Luận án Thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum

266 trang yendo 4150

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Luận án Thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

luan_an_thanh_toan_chi_phi_kham_chua_benh_bao_hiem_y_te_theo.pdf

Nội dung text: Luận án Thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum

i BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG LÊ TRÍ KHẢI THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ THEO ĐỊNH SUẤT TẠI MỘT SỐ TRẠM Y TẾ XÃ THUỘC HUYỆN ĐĂK TÔ TỈNH KON TUM LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG HÀ NỘI - 2014
i BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG LÊ TRÍ KHẢI THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ THEO ĐỊNH SUẤT TẠI MỘT SỐ TRẠM Y TẾ XÃ THUỘC HUYỆN ĐĂK TÔ TỈNH KON TUM Chuyên ngành: Y tế công cộng Mã số: 62.72.03.01 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG Người hướng dẫn khoa học: 1. GS.TS. Nguyễn Công Khẩn 2. TS. Trần Văn Tiến HÀ NỘI - 2014
ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. Tác giả luận án Lê Trí Khải
iii Lời cảm ơn Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đối với hai thầy hướng dẫn là GS.TS. Nguyễn Công Khẩn và TS. Trần Văn Tiến đã hết lòng hướng dẫn tận tình, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình học tập và viết luận án. Tôi xin trân trọng cảm ơn lãnh đạo Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương; các cán bộ của các khoa, phòng; các cán bộ phòng Đào tạo Sau đại học thuộc khoa Đào tạo và Quản lý khoa học đã luôn quan tâm, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập tại Cơ sở Đào tạo của Viện. Tôi xin chân thành cảm ơn lãnh đạo Tỉnh ủy, Ủy ban nhân dân tỉnh và Sở Y tế tỉnh Kon Tum đã tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất, động viên, khích lệ và ủng hộ để tôi tham dự khóa học và hoàn thành luận án. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Hoàng Văn Minh, Phó Viện trưởng Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế Công cộng Trường Đại học Y Hà Nội đã gợi mở cho tôi nhiều ý tưởng nghiên cứu cũng như những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn chỉnh luận án. Tôi xin trân trọng cảm ơn Dự án HEMA đã hỗ trợ kinh phí để triển khai mô hình thí điểm; cảm ơn lãnh đạo và nhân viên Sở Y tế, Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum, Trung tâm Y tế, Bảo hiểm xã hội 2 huyện Đăk Tô và Kon Rẫy, 6 Trạm Y tế xã Ngọc Tụ, Đăk Rơ Nga, Đăk Trăm - huyện Đăk Tô và Đăk Tre, Đăk Pne, Đăk Kôi - huyện Kon Rẫy đã tạo điều kiện thuận lợi để triển khai nghiên cứu và tích cực tham gia vào nghiên cứu; xin trân trọng cảm ơn người dân tại 6 xã nghiên cứu đã hợp tác tham gia vào nghiên cứu rất nhiệt tình và có trách nhiệm.
iv Thành quả nghiên cứu này có được cũng nhờ sự ủng hộ và giúp đỡ tích cực của các bạn đồng nghiệp trong ngành Y tế tỉnh Kon Tum đã dành cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin cảm ơn chân thành tới các bạn đồng nghiệp là CN Hoàng Long Quân, BS.CKII. Lê Vũ Thức, ThS.BS. Phạm Minh, ThS.BS. Lê Hữu Lợi, CN. Nguyễn Đức Hiền, CN. Phạm Thành Tú, NHSTH. Lê Thị Hoàng Linh, ĐDTH. Tạ Công Tuấn, YS. Trần Thị Kim Liên và KS. Đặng Trần Huân đã trực tiếp giúp tôi trong quá trình triển khai nghiên cứu, thu thập thông tin, xử lý và nhập số liệu. Sự thành công của tôi không thể có được nếu không có bố, mẹ tôi đã sinh thành, nuôi dạy, yêu thương và luôn sẵn lòng giúp đỡ tôi vượt qua mọi khó khăn trong cuộc sống. Nhân dịp này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu nặng đối với bố, mẹ và các anh, chị, em tôi. Cuối cùng, tôi cảm ơn sâu sắc tới vợ, các con yêu quý của tôi là nguồn động lực và chỗ dựa về mọi mặt cho tôi trong cuộc sống, giúp tôi vượt qua mọi khó khăn trong quá trình học tập và nghiên cứu. Hà Nội, ngày 28 tháng 12 năm 2014 Lê Trí Khải
v MỤC LỤC ___ Trang LỜI CAM ĐOAN ii LỜI CẢM ƠN iii MỤC LỤC v DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT ix DANH MỤC BẢNG x DANH MỤC HÌNH xiii ĐẶT VẤN ĐỀ 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3 Chương 1. TỔNG QUAN 4 1.1. BẢO HIỂM Y TẾ 4 1.1.1. Khái niệm về bảo hiểm y tế 4 1.1.2. Vai trò và ý nghĩa của BHYT xã hội 5 1.1.3. Những nguyên tắc cơ bản của BHYT xã hội 6 1.1.4. Tiêu chí đánh giá hoạt động BHYT 7 1.1.5. Chính sách BHYT xã hội ở Việt Nam và việc đưa BHYT về tuyến xã 11 1.2. PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ DỊCH VỤ Y TẾ 20 1.2.1. Vai trò của phương thức thanh toán 20 1.2.2. Các phương thức thanh toán chi phí DVYT trên thế giới 22 1.2.3. Thực trạng áp dụng các PTTT chi phí DVYT ở Việt Nam 36 1.2.4. Bối cảnh của chính sách y tế trong áp dụng PTTT theo định suất 37 1.2.5. Các nghiên cứu và kinh nghiệm về PTTT theo định suất 43 1.3. KHUNG LÝ THUYẾT VÀ MỘT SỐ KHÁI NIỆM DÙNG TRONG NGHIÊN CỨU 49 1.3.1. Khung lý thuyết nghiên cứu 49 1.3.2. Một số khái niệm được dùng trong nghiên cứu 51 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 52
vi 2.1. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 52 2.1.1. Huyện, xã can thiệp 52 2.1.2. Huyện, xã đối chứng 53 2.2. THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 53 2.3. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 53 2.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ ĐÁP ỨNG MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU, HOẠT ĐỘNG CAN THIỆP VÀ CÔNG THỨC ĐỊNH SUẤT ÁP DỤNG TRONG MÔ HÌNH 54 2.4.1. Các phương pháp nghiên cứu được sử dụng 54 2.4.2. Hoạt động can thiệp và công thức định suất áp dụng trong mô hình 56 2.5. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 62 2.6. CỠ MẪU 63 2.6.1. Nghiên cứu mô tả 63 2.6.2. Nghiên cứu kê đơn thuốc hợp lý 63 2.6.3. Nghiên cứu sự hài lòng của người bệnh 63 2.6.4. Nghiên cứu định tính về hiệu quả can thiệp của mô hình thí điểm 64 2.6.5. Nghiên cứu chi phí đầy đủ của dịch vụ KCB tại TYT xã 65 2.7. PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU 65 2.8. BIẾN SỐ, CHỈ SỐ VÀ NỘI DUNG NGHIÊN CỨU CHÍNH 66 2.9. QUY TRÌNH THU THẬP SỐ LIỆU 74 2.9.1. Nghiên cứu mô tả 74 2.9.2. Nghiên cứu kê đơn thuốc hợp lý 74 2.9.3. Nghiên cứu sự hài lòng của người bệnh 74 2.9.4. Nghiên cứu định tính về hiệu quả can thiệp của mô hình thí điểm 75 2.9.5. Nghiên cứu chi phí đầy đủ của dịch vụ KCB tại TYT xã 75 2.10. PHƯƠNG PHÁP QUẢN LÝ, XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 75 2.11. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 77 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 78
vii 3.1. Thông tin chung về các xã nghiên cứu 78 3.2. Thực trạng thanh toán chi phí KCB BHYT theo phương thức dịch vụ tại một số TYT xã thuộc tỉnh Kon Tum năm 2011-2012 78 3.3. Hiệu quả của phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất tại một số TYT xã thuộc huyện Đăk Tô 83 3.3.1. Kê đơn thuốc hợp lý 83 3.3.2. Sự hài lòng của người bệnh 88 3.3.3. Một số chỉ số KCB BHYT 96 3.3.4. Chi phí KCB BHYT 99 3.3.5. Nghiên cứu định tính về hiệu quả can thiệp của mô hình thí điểm 107 3.3.6. Chi phí đầy đủ của dịch vụ KCB tại TYT xã 114 Chương 4. BÀN LUẬN 118 4.1. BÀN LUẬN CHUNG 118 4.2. BÀN LUẬN THEO MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 122 4.2.1. Thực trạng thanh toán chi phí KCB BHYT theo phương thức dịch vụ tại một số TYT xã thuộc tỉnh Kon Tum năm 2011-2012 122 4.2.2. Hiệu quả của phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất tại một số TYT xã thuộc huyện Đăk Tô 125 4.3. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 145 KẾT LUẬN 148 KHUYẾN NGHỊ 150 DANH MỤC CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ 151 TÀI LIỆU THAM KHẢO 152 PHỤ LỤC Phụ lục 1: Thực trạng áp dụng các phương thức thanh toán chi phí dịch vụ y tế ở Việt Nam 162 Phụ lục 2: Mục tiêu của hệ thống thanh toán CSSKBĐ theo định suất cho các nước thu nhập thấp và trung bình 175
viii Phụ lục 3: Hiệu quả của phương thức thanh toán theo định suất 177 Phụ lục 4: Một số thông tin về địa điểm nghiên cứu 182 Phụ lục 5: Một số nội dung chính của mô hình thí điểm định suất tại TYT xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum 184 Phụ lục 6: Bản đồ mạng lưới y tế cơ sở tỉnh Kon Tum 189 Phụ lục 7: Các bên liên quan, mối quan tâm và hình thức phổ biến kết quả nghiên cứu 190 Phụ lục 8: Một số kết quả nghiên cứu 192 Phụ lục 9: Hướng dẫn thu thập số liệu tính toán chi phí dịch vụ y tế tại trạm y tế xã 212 BỘ CÔNG CỤ THU THẬP THÔNG TIN Mẫu số 01 217 Mẫu số 02 218 Mẫu số 03 222 Mẫu số 04 223 Mẫu số 05 224 Mẫu số 06 227 Mẫu số 07 229 Mẫu số 08 231 Mẫu số 09 233 Mẫu số 10 235 Mẫu số 11 238 Mẫu số 12 241 Mẫu số 13 244
ix DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT ___ BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế BQ Bình quân CMKT Chuyên môn kỹ thuật CSSK Chăm sóc sức khỏe CSSKBĐ Chăm sóc sức khỏe ban đầu CSVC Cơ sở vật chất DRG Diagnosis-related group: Thanh toán theo nhóm chẩn đoán DVKT Dịch vụ kỹ thuật DVYT Dịch vụ y tế ĐS Định suất ĐT-KT Điều tiết - khen thưởng GGT Giấy giới thiệu KBCB Khám bệnh, chữa bệnh KCB Khám chữa bệnh KS Kháng sinh KT-XH Kinh tế - xã hội MLNS Mục lục ngân sách NCS Nghiên cứu sinh NSNN Ngân sách nhà nước NVYT Nhân viên y tế PTTT Phương thức thanh toán PVS Phỏng vấn sâu TB Trung bình TLN Thảo luận nhóm TTB Trang thiết bị TTYT Trung tâm Y tế TYT Trạm Y tế VTYT Vật tư y tế VTYTTH Vật tư y tế tiêu hao YTCC Y tế công cộng YTDP Y tế dự phòng
x DANH MỤC BẢNG ___ Bảng Tên bảng Trang 1.1 Đặc điểm và tác động của các PTTT CSSKBĐ 23 1.2 Đặc điểm và tác động của các PTTT bệnh viện 30 2.1 Phương pháp nghiên cứu được sử dụng để đáp ứng mục tiêu 55 2.2 Các biến số và chỉ số nghiên cứu mô tả 66 2.3 Các biến số khảo sát kê đơn thuốc hợp lý 68 2.4 Các biến số khảo sát sự hài lòng của người bệnh 69 3.1 Tình hình KCB BHYT tại 3 TYT xã huyện Kon Rẫy 78 3.2 Chi phí KCB BHYT tại 3 TYT xã huyện Kon Rẫy 79 3.3 Chi phí KCB BQ theo nhóm đối tượng tại 3 TYT huyện Kon Rẫy 81 3.4 Chi phí KCB BQ theo giới tính tại 3 TYT huyện Kon Rẫy 82 3.5 Chi phí KCB BQ theo nhóm tuổi tại 3 TYT huyện Kon Rẫy 82 3.6 Tình hình kê đơn thuốc tại các TYT xã 2 huyện trước can thiệp 83 Tình hình kê đơn thuốc tại 3 TYT xã huyện Đăk Tô trước 3.7 (2011) và sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất (2012) 84 3.8 Tình hình kê đơn thuốc tại 3 TYT xã huyện Kon Rẫy 85 So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 của một số 3.9 chỉ số về kê đơn thuốc giữa các TYT xã 2 huyện 86 Một số chỉ số tổng hợp về kê đơn thuốc tại 3 TYT huyện Đăk 3.10 Tô trước và sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất 87 3.11 Một số chỉ số tổng hợp về kê đơn thuốc tại 3 TYT huyện Kon Rẫy 87 So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 của một số 3.12 chỉ số tổng hợp về kê đơn thuốc giữa các TYT xã 2 huyện 88 3.13 Thông tin chung về đối tượng được phỏng vấn 88
xi Bảng Tên bảng Trang Lý do chọn TYT xã để khám bệnh, thời gian chờ đợi và 3.14 người khám 89 Tình hình hướng dẫn sử dụng thuốc, cấp thuốc, trả thêm tiền 3.15 và kết quả điều trị 90 Thái độ của NVYT, thủ tục KCB, sự hài lòng, nguyên nhân, quay lại lần 3.16 sau khi có bệnh và nguyện vọng chọn nơi đăng ký KCB 92 Mô hình hồi quy logistic đa biến phân tích mối liên quan giữa 3.17 sự hài lòng của người bệnh với một số yếu tố liên quan 94 3.18 Tình hình KCB BHYT tại các TYT 2 huyện trước can thiệp 96 Tình hình KCB BHYT tại 3 TYT xã huyện Đăk Tô trước và 3.19 sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất 97 So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 với năm 2011 của một số chỉ 3.20 số KCB BHYT giữa các TYT xã 2 huyện 98 3.21 Chi phí KCB BHYT tại các TYT xã 2 huyện trước can thiệp 99 Chi phí KCB BHYT tại 3 TYT xã huyện Đăk Tô trước và sau 3.22 khi áp dụng mô hình thí điểm định suất 100 So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 của chi phí 3.23 KCB BHYT giữa các TYT xã 2 huyện 101 Chi phí KCB BQ theo nhóm đối tượng tại 3 TYT huyện Đăk 3.24 Tô trước và sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất 102 So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 của chi phí 3.25 KCB BQ theo nhóm đối tượng giữa các TYT xã 2 huyện 103 Chi phí KCB BQ theo giới tính tại 3 TYT huyện Đăk Tô 3.26 trước và sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất 103 So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 của chi phí 3.27 KCB BQ theo giới tính giữa các TYT xã 2 huyện 104 Chi phí KCB BQ theo nhóm tuổi tại 3 TYT huyện Đăk Tô 3.28 trước và sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất 104 So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 của chi phí 3.29 KCB BQ theo nhóm tuổi giữa các TYT xã 2 huyện 105
xii Bảng Tên bảng Trang 3.30 Cân đối quỹ định suất năm 2012 của 3 TYT xã huyện Đăk Tô 106 Ý kiến về hiệu quả của PTTT chi phí KCB BHYT theo định 3.31 suất tại TYT xã 113 Đặc điểm cơ bản và thống kê hoạt động của 6 TYT xã nghiên 3.32 cứu năm 2012 114 3.33 Chi chí đơn vị lượt KCB ngoại trú tại 6 TYT xã 116 3.34 Cơ cấu chi phí đơn vị lượt KCB ngoại trú tại 6 TYT xã 116 3.35 So sánh giữa chi phí đơn vị và mức phí cho phép tối đa 117
xiii DANH MỤC HÌNH ___ Hình Tên hình Trang 1.1 Khái niệm không gian 3 chiều của bao phủ BHYT toàn dân 10 1.2 Sơ đồ khung lý thuyết nghiên cứu 50 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 54 Chi phí đơn vị lượt KCB ngoại trú tại 6 TYT xã (3 thành phần chi 3.1 114 phí) Chi phí đơn vị lượt KCB ngoại trú tại 6 TYT xã (5 thành phần chi 3.2 115 phí) Chi phí đơn vị lượt KCB ngoại trú tại 6 TYT xã (7 thành phần chi 3.3 115 phí)
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phương thức thanh toán (PTTT) là một trong năm thành phần quan trọng (Tài chính, PTTT, Cung ứng dịch vụ, Công cụ quản lý của Nhà nước và Tuyên truyền thay đổi hành vi) nhằm nâng cao hiệu quả và tính công bằng của hệ thống y tế [82]. PTTT có vai trò kết nối giữa 2 thành phần là tài chính y tế và cung ứng dịch vụ y tế (DVYT), với nhiệm vụ chủ chốt là kiểm soát chi phí và chất lượng dịch vụ bằng việc tạo ra các cơ chế khuyến khích phù hợp [98]. Tại Việt Nam, một vấn đề quan trọng đối với cơ chế tài chính tại các cơ sở cung ứng DVYT là PTTT và cho đến hiện nay thanh toán theo dịch vụ vẫn là PTTT chủ yếu được áp dụng chung đối với DVYT nói chung cũng như đối với dịch vụ khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) nói riêng. Với PTTT này, việc kiểm soát chi phí là vô cùng khó khăn do bản chất của PTTT theo dịch vụ là khuyến khích cơ sở cung ứng càng nhiều dịch vụ càng có lợi, nhất là trong bối cảnh các cơ sở y tế đang thực hiện tự chủ như hiện nay [23]. Các cơ sở KCB được thanh toán chi phí cho dịch vụ mà họ cung cấp, do đó, càng lên tuyến trên kinh phí mà các cơ sở y tế được thanh toán càng lớn vì nó tỷ lệ thuận với dịch vụ được cung cấp chứ không tính đến nhu cầu KCB của người bệnh. Từ đó dẫn đến xu hướng lạm dụng DVYT và gây nên tình trạng lạm chi quỹ BHYT. Trong bối cảnh đó, PTTT theo định suất, một PTTT mới và tiên tiến, lần đầu tiên được đưa vào Luật BHYT do Quốc hội thông qua ngày 14/11/2008 và có hiệu lực từ ngày 01/7/2009 [10]. Luật BHYT quy định 3 phương thức cơ bản thanh toán chi phí KCB BHYT là thanh toán theo định suất, thanh toán theo dịch vụ và thanh toán theo trường hợp bệnh [39]. Liên Bộ Y tế và Bộ Tài chính xác định lộ trình áp dụng thanh toán theo định suất là đến năm 2015 tất cả cơ sở y tế đăng ký KCB ban đầu tại địa phương thực hiện PTTT theo định suất [21]. Trạm y tế (TYT) tuyến xã là một trong những cơ sở y tế đăng ký KCB ban đầu chính ở địa phương. Trên thế giới, PTTT chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ) tiên tiến nhất và ưu việt nhất hiện nay là PTTT theo định suất, bởi vì phương thức này hướng hoạt động chăm sóc sức khỏe (CSSK) cho người dân tới các hoạt động y tế dự phòng (YTDP), nâng cao sức khỏe và quản lý các bệnh mạn tính tại cộng đồng [74].
2 Mặc dù Luật BHYT đã xác định thanh toán theo định suất là một phương thức cơ bản, nhưng việc hoàn thiện cơ chế này cần có thời gian để xác định cụ thể nguyên tắc, điều kiện và phạm vi áp dụng trên cơ sở các luận chứng khoa học và thực tiễn. Năm 2011, có 786/1.951 cơ sở KCB ban đầu tại 59/63 tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương áp dụng thanh toán theo định suất, đạt tỷ lệ 40,3% [23]. Tuy nhiên, hầu hết các cơ sở y tế nói trên đều thuộc tuyến huyện, có một số đơn vị thuộc tuyến tỉnh và trung ương [4], [13]. Trong khi đó, theo quy định của Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thực hiện Luật, PTTT theo định suất được dùng để áp dụng cho tuyến huyện và xã [21], [28], [39]. PTTT theo định suất hiện đang áp dụng tại Việt Nam còn nhiều điểm bất cập về cả thiết kế cũng như triển khai thực hiện và tác động. Thiết kế thanh toán theo định suất của Việt Nam có nhiều điểm không phù hợp với nguyên tắc của thiết kế định suất nói chung cũng như thực tiễn triển khai định suất thành công trên thế giới. Theo đó, nguyên tắc của thiết kế thanh toán theo định suất chủ yếu sử dụng cho điều trị ngoại trú và CSSKBĐ, hay nói cách khác, chủ yếu là hoạt động dự phòng sức khỏe tại cộng đồng. Trong khi đó, thiết kế định suất tại Việt Nam bao gồm cả cho điều trị nội trú, không bao gồm CSSKBĐ và điều này sẽ làm nảy sinh nhiều hệ quả bất cập [68]. Nhằm cung cấp bằng chứng khoa học cập nhật phục vụ cho việc xây dựng và hoàn thiện PTTT chi phí KCB BHYT theo định suất tại trạm y tế tuyến xã để có thể áp dụng ở phạm vi lớn hơn, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum”. Đây là nghiên cứu về PTTT chi phí KCB BHYT theo định suất tại TYT tuyến xã được hoàn thành trước năm 2015, thời điểm mà tất cả các cơ sở y tế đăng ký KCB ban đầu tại địa phương thực hiện PTTT theo định suất theo quy định của liên Bộ Y tế và Bộ Tài chính. Các kết quả của nghiên cứu được hy vọng có thể đóng góp nhất định đối với việc điều chỉnh và triển khai thực hiện Luật BHYT nói chung và thực hiện PTTT theo định suất tại tuyến xã nói riêng.
3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả thực trạng thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo phương thức dịch vụ tại một số trạm y tế xã thuộc tỉnh Kon Tum năm 2011-2012. 2. Đánh giá hiệu quả đối với một số chỉ số khám chữa bệnh, kê đơn thuốc hợp lý và việc kiểm soát chi phí khám chữa bệnh của phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum.
4 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. BẢO HIỂM Y TẾ 1.1.1. Khái niệm về bảo hiểm y tế BHYT xã hội là chương trình BHYT do nhà nước tổ chức thực hiện, trong đó mức phí bảo hiểm thường được tính theo tỷ lệ thu nhập của người lao động, trong khi quyền lợi KCB được hưởng không theo mức đóng góp mà theo nhu cầu KCB. Đây là định nghĩa được sử dụng trong các tài liệu của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) cũng như Ngân hàng Thế giới và Tổ chức Lao động quốc tế [61], [70], [71]. Quỹ BHYT xã hội được hình thành từ nguồn đóng góp của người lao động, chủ sử dụng lao động và Chính phủ. Chương trình BHYT xã hội được thực hiện bắt buộc theo luật định, nên còn gọi là BHYT bắt buộc. Nguồn tài chính từ quỹ BHYT xã hội được coi là nguồn tài chính công, có vai trò đặc biệt quan trọng để bảo đảm công bằng trong đóng góp tài chính y tế thông qua cơ chế chia sẻ rủi ro [25]. Theo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật BHYT để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện [40]. Khái niệm BHYT ở đây được hiểu là BHYT xã hội. BHYT toàn dân là chương trình BHYT xã hội bao phủ được toàn bộ dân số. Trong một số trường hợp, có thể công bố đạt được mục tiêu bao phủ toàn dân khi tỷ lệ bao phủ dưới 100%, nhưng với điều kiện những người chưa có BHYT phải được bảo vệ trước rủi ro bệnh tật bằng những cơ chế tài chính y tế an toàn khác [25]. BHYT thương mại, BHYT tư nhân là hoạt động kinh doanh BHYT vì lợi nhuận; mức phí BHYT được xác định theo xác suất rủi ro mắc bệnh của người hoặc nhóm người tham gia BHYT. Khác với BHYT xã hội, quyền lợi của người tham gia BHYT thương mại tùy thuộc vào mức phí BHYT đã đóng. Nhà nước thường không tổ chức kinh doanh loại hình BHYT thương mại mà để cho tư nhân kinh doanh, nên còn gọi là BHYT tư nhân. BHYT thương mại là hình thức BHYT tự nguyện, nên ở một số nước, BHYT thương mại còn được gọi là BHYT tự nguyện [25].
5 BHYT tự nguyện ở Việt Nam là chương trình BHYT được thực hiện đến khi Luật BHYT có hiệu lực năm 2009, phi lợi nhuận với phí bảo hiểm đồng mức cho từng nhóm đối tượng ở từng khu vực, do BHXH Việt Nam thực hiện. Chương trình BHYT này thực hiện theo nguyên tắc tự nguyện và hoàn toàn khác với khái niệm BHYT tự nguyện - thương mại ở nước ngoài [25]. Hiện nay, BHYT tự nguyện chính là BHYT thương mại và được thực hiện theo Luật Kinh doanh bảo hiểm. 1.1.2. Vai trò và ý nghĩa của BHYT xã hội Việc chi trả cho DVYT nói chung có thể chia làm hai loại: Chi trả trước và chi trả trực tiếp từ tiền túi khi sử dụng DVYT. Trong đó, hình thức chi trả trước có thể thực hiện qua việc đóng thuế hoặc đóng phí tham gia BHYT xã hội. Ngân sách nhà nước (NSNN) thu từ thuế hoặc nguồn thu BHYT xã hội sẽ được dùng để chi trả cho các DVYT cung cấp cho người tham gia đóng góp khi có nhu cầu sử dụng. Theo phương thức này, nguồn lực và rủi ro của các thành viên tham gia được gom lại, do đó giảm rủi ro và tăng sự bảo vệ về tài chính đối với mỗi cá nhân trước nguy cơ tổn thất tài chính do ốm đau, bệnh tật. Nguyên tắc của phương thức tài chính này là đóng góp theo khả năng và hưởng thụ theo nhu cầu. WHO đã tỏ rõ quan điểm ủng hộ các hệ thống tài chính y tế dựa trên cơ chế chi trả trước, coi đây là lựa chọn hàng đầu nhằm thực hiện mục tiêu CSSK toàn dân [62]. Hệ thống y tế dựa trên thuế hoặc BHYT xã hội giúp giảm thiểu việc chi trả trực tiếp của hộ gia đình khi phải sử dụng DVYT, bảo vệ người dân trước rủi ro rơi vào bẫy đói nghèo do phải chi trả quá lớn khi đau ốm, đồng thời loại bỏ rào cản về tài chính giúp tăng khả năng tiếp cận sử dụng DVYT khi cần cho người dân. Nghị quyết số 58.33 của Đại Hội đồng Y tế thế giới lần thứ 57 đã khẳng định chi trả trước và chia sẻ rủi ro là nguyên tắc cơ bản trong thiết lập cơ chế bảo vệ trước các nguy cơ về tài chính cho CSSK. Nghị quyết này đã kêu gọi các nước thành viên của WHO xây dựng hệ thống tài chính y tế dựa trên chi trả trước nhằm chia sẻ rủi ro, bảo vệ người dân trước các chi phí y tế lớn và nguy cơ rơi vào đói nghèo do chi trả DVYT khi đau ốm [100]. Ngày 24/5/2011, WHO lại có Nghị quyết số 64.9 về xây dựng hệ thống tài chính y tế bền vững theo phương thức chi trả trước nhằm thực
6 hiện mục tiêu CSSK toàn dân [93]. Theo đó, để tiến tới mục tiêu CSSK toàn dân, các quốc gia có thể dựa vào tài chính từ thuế hoặc BHYT xã hội [61], [92]. Một số chuyên gia cho rằng so với phương thức huy động nguồn tài chính từ thuế, BHYT xã hội minh bạch, rõ ràng hơn khi người tham gia biết rõ mình đang góp tiền cho CSSK cũng như gói quyền lợi mình được hưởng. Ngoài ra, thông qua BHYT xã hội, gánh nặng chi phí y tế không chỉ tập trung vào nhà nước mà chia sẻ cho các tổ chức và cá nhân trong xã hội. Đây chính là lý do khiến lãnh đạo chính phủ các nước ngày nay ngày càng quan tâm hơn đến việc phát triển hệ thống BHYT xã hội. Khoảng một phần hai các nước công nghiệp đã chọn BHYT xã hội làm phương thức cung cấp tài chính y tế [60]. Mặc dù vậy, vẫn có nhiều ý kiến cho rằng BHYT xã hội hay tài chính dựa vào thuế đều có hạn chế nhất định, do đó nên theo hướng kết hợp cả hai phương thức tài chính này nhằm đạt CSSK toàn dân [63]. Tuy nhiên, thực tế tại các nước đang phát triển cho thấy việc thiết lập một hệ thống y tế dựa trên thuế không hề đơn giản do tỷ lệ người lao động khu vực phi chính thức (không có lương) khá cao, tính tuân thủ đối với quy định nộp thuế hạn chế trong khi năng lực của hệ thống quản lý và thu thuế còn yếu. Mặt khác, BHYT xã hội là phương thức trong đó áp dụng chế độ BHYT bắt buộc đối với mọi người dân, thông thường trước tiên là trong khu vực lao động chính thức hưởng lương. Như vậy, việc mở rộng BHYT xã hội ra khu vực lao động phi chính thức là một vấn đề bức thiết để thực hiện BHYT toàn dân nhưng cũng đầy khó khăn, thách thức khi một tỷ lệ lớn người lao động thuộc khu vực phi chính thức tại các nước có thu nhập thấp và trung bình. Trong bối cảnh đó, một lựa chọn khác được đưa ra là BHYT cộng đồng, tức là hình thức BHYT tự nguyện tổ chức tại cộng đồng dân cư [60]. 1.1.3. Những nguyên tắc cơ bản của BHYT xã hội Cũng như các loại hình bảo hiểm khác, BHYT xã hội cũng phải tuân thủ nguyên lý số đông hay nguyên tắc về tính cộng đồng trong tổ chức thực hiện nhằm chia sẻ rủi ro khi không may bị ốm đau, bệnh tật. Ngoài ra, BHYT xã hội còn được thực hiện theo những nguyên tắc cơ bản sau nhằm bảo đảm sự công bằng và hiệu
7 quả, giúp phân biệt BHYT xã hội với các loại hình BHYT kinh doanh (hay BHYT thương mại) [32]. 1.1.3.1. Nguyên tắc về tính phi lợi nhuận BHYT xã hội được tổ chức thực hiện không vì mục tiêu lợi nhuận là một trong những nguyên tắc cơ bản để phân biệt với các loại hình BHYT thương mại khác. Theo đó, mọi nguồn thu của quỹ BHYT xã hội, kể cả số tiền lãi thu được từ hoạt động đầu tư tăng trưởng quỹ (nếu có) cũng được dùng để chi trả chi phí KCB cho cộng đồng tham gia BHYT. 1.1.3.2. Đảm bảo sự hỗ trợ chéo giữa những nhóm người tham gia BHYT - Nhóm người khỏe, có nguy cơ bệnh tật thấp hỗ trợ nhóm người yếu, có nguy cơ mắc bệnh cao. - Nhóm có thu nhập cao hỗ trợ nhóm người có thu nhập thấp và nhóm người còn đang ở độ tuổi lao động hỗ trợ cho nhóm người chưa hoặc không còn ở độ tuổi lao động, v.v 1.1.3.3. Đóng góp theo thu nhập, sử dụng dịch vụ y tế theo nhu cầu Theo đó, mức đóng BHYT xã hội của mỗi cá nhân được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương cơ sở của khu vực hành chính theo quy định của Chính phủ. Mức hưởng BHYT xã hội theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT xã hội. 1.1.3.4. Chi trả trước Theo đó, người tham gia BHYT xã hội có trách nhiệm đóng góp trước vào quỹ BHYT khi chưa ốm đau để được hưởng quyền lợi khi bị đau ốm. 1.1.4. Tiêu chí đánh giá hoạt động BHYT BHYT là một phương thức tài chính y tế, vì vậy BHYT vẫn có ba chức năng cơ bản của tài chính y tế, đó là: Huy động nguồn thu, gom quỹ chia sẻ rủi ro và chi trả DVYT. Việc đánh giá mỗi chức năng được dựa trên các chỉ số cụ thể như sau: 1.1.4.1. Huy động nguồn thu
8 Mức độ tham gia: Là tỷ lệ người dân tham gia BHYT trên tổng số đối tượng đích. Đối với BHYT tự nguyện, một vấn đề thường gặp phải là lựa chọn bất lợi hay lựa chọn ngược xảy ra khi toàn người ốm tham gia BHYT. Điều này sẽ đẩy chi phí KCB BHYT và mức phí tham gia BHYT tăng cao dẫn đến sự đổ vỡ của BHYT. Do đó, tỷ lệ tham gia cao là một yếu tố quyết định tính bền vững của BHYT. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự tham gia BHYT bao gồm: - Khả năng chi trả mức phí đóng góp của người dân: Đây được xem là yếu tố quyết định sự tham gia BHYT. Đối với cùng một mức đóng góp nhưng khả năng tham gia của các hộ nghèo sẽ hạn chế hơn nhiều so với hộ khá giả. - Đơn vị tham gia BHYT: Có thể là hộ gia đình, làng hay hợp tác xã. Việc lựa chọn đơn vị tham gia BHYT là một biện pháp hạn chế tình trạng lựa chọn ngược. Có thể áp dụng việc đăng ký tham gia BHYT theo hộ gia đình hoặc thậm chí quy định một tỷ lệ tối thiểu các hộ gia đình trong làng tham gia BHYT. - Khoảng cách từ hộ gia đình đến cơ sở y tế gần nhất cung cấp DVYT cũng là một yếu tố ảnh hưởng đến sự tham gia BHYT. - Thời gian thu phí BHYT phù hợp: Các nghiên cứu của WHO cho thấy đối với các quỹ BHYT tại khu vực thành thị, thời điểm thu phí phù hợp là hàng tháng hoặc hàng quý vì như vậy phù hợp với thời điểm trả lương, trong khi đối với các quỹ BHYT tại vùng nông thôn, việc thu phí theo năm tỏ ra phù hợp hơn [60]. Tuy nhiên, nhiều quỹ BHYT áp dụng thời gian thu phí linh hoạt, hàng tháng, hàng quý hoặc nửa năm. - Chất lượng DVYT: Là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới quyết định tham gia BHYT của các thành viên. Chất lượng DVYT được nhìn nhận theo các khía cạnh bao gồm: Hồi phục nhanh, nhân viên y tế (NVYT) bảo đảm chất lượng, thuốc tốt và thái độ tiếp đón niềm nở. - Sự tin tưởng vào cách thức quản lý quỹ. Tỷ lệ mức đóng góp so với chi phí DVYT: Trong hoạt động BHYT, việc thu đủ nguồn quỹ để chi trả cho chi phí DVYT là yếu tố quan trọng không kém gì so với mức độ tham gia. Mức đóng góp càng cao càng bảo đảm người tham gia tránh
9 được các chi phí DVYT từ tiền túi của mình. Khi mức đóng góp thấp so với chi phí DVYT, người tham gia BHYT sẽ phải chi trả tiền túi khi đi KCB cho các khoản khấu trừ (deductives), cùng chi trả (copayment) và các khoản chi phí ngoài phạm vi thanh toán của BHYT [60]. Tuy nhiên, ngoài hộ gia đình, nhà nước và các nguồn viện trợ cũng có thể tham gia đóng góp quỹ BHYT. 1.1.4.2. Mức độ góp quỹ, chia sẻ rủi ro (pooling): Đây là một tiêu chí quan trọng bởi nó cho phép nguồn tài chính được chia sẻ giữa người khỏe và người ốm, điều này đặc biệt có ý nghĩa trong bảo vệ hộ gia đình trước các chi phí y tế lớn (catastrophic expenditures). Mặc dù ý nghĩa và vai trò của việc gom quỹ chia sẻ rủi ro là rõ ràng như vậy nhưng trên thực tế không phải lúc nào tiêu chí này cũng được bảo đảm thực hiện. Trên thực tế, trong một quốc gia, một vùng hoặc một huyện có thể tồn tại nhiều quỹ BHYT khác nhau cho các đối tượng khác nhau, có mức đóng góp và quyền lợi được hưởng điều chỉnh theo nguy cơ đau ốm. Việc gom quỹ chia sẻ rủi ro không nhất thiết bắt buộc phải thực hiện duy nhất một quỹ BHYT. Mặc dù có nhiều quỹ BHYT nhưng nếu có cơ chế kết nối các quỹ này với nhau thì nguyên tắc chia sẻ rủi ro vẫn có thể được bảo đảm. Việc thành lập một quỹ cân đối chính là một cơ chế như vậy. Quỹ này được đóng góp từ các quỹ có kết dư và được chuyển đến cho các quỹ bị bội chi. Một cơ chế khác có thể áp dụng là các quỹ tham gia bảo hiểm đối với các chi phí y tế lớn đối với một tổ chức tái bảo hiểm. Việc xác định phạm vi của quỹ BHYT cũng là một cách để thực hiện chia sẻ rủi ro, ví dụ thiết lập quỹ BHYT trong phạm vi một huyện thay vì một làng sẽ tạo ra một quỹ lớn hơn để chia sẻ rủi ro. 1.1.4.3. Chi trả dịch vụ y tế một cách chiến lược, bài bản từ việc lựa chọn dịch vụ tốt nhất, lựa chọn đơn vị cung ứng dịch vụ tốt nhất đến sử dụng PTTT tốt nhất. Việc thực hiện chi trả DVYT một cách chiến lược, bài bản là cách bảo đảm tiếp cận DVYT phù hợp và có tính chi phí hiệu quả cao. PTTT phù hợp là yếu tố then chốt trong chi trả DVYT. Có các PTTT khác nhau bao gồm: Theo mục lục ngân sách, theo dịch vụ, theo định suất, theo ngày điều trị, theo tổng ngân sách, theo nhóm chẩn đoán Bên cạnh đó, việc phân tuyến cung ứng DVYT cũng là một yếu tố
10 quan trọng trong xem xét chi trả DVYT. Để khống chế tình trạng lựa chọn ngược, một số quỹ BHYT áp dụng quy định người tham gia BHYT phải chờ một thời gian nhất định kể từ khi tham gia BHYT mới được hưởng quyền lợi từ BHYT khi sử dụng một số dịch vụ nhất định [63]. Trước đây, khi nói về một hệ thống BHYT, ta thường hay quan tâm đến độ bao phủ mà ít đề cập đến chiều sâu của độ bao phủ, tức là mức độ bảo vệ về tài chính trước các nguy cơ chi phí lớn do CSSK của chương trình BHYT. Tuy nhiên, gần đây vấn đề này ngày càng được quan tâm hơn. Theo WHO, có ba vấn đề cần quan tâm đối với một hệ thống tài chính y tế nhằm mục tiêu CSSK toàn dân, đó là: Tỷ lệ người dân được bao phủ (chiều rộng bao phủ), phạm vi và chất lượng dịch vụ được cung cấp (chiều sâu của độ bao phủ) và tỷ lệ chi phí y tế được chi trả (chiều cao của độ bao phủ) (Hình 1.1) [72], [99]. 2. Mở rộng gói 3. Tăng tỷ lệ chi dịch trả 1. Tăng tỷ lệ Mức độ bao phủ hiện tại bao phủ Hình 1.1: Khái niệm không gian 3 chiều của bao phủ BHYT toàn dân Khi thiết kế một chương trình tài chính cho CSSK toàn dân, ngoài các chiến lược để mở rộng độ bao phủ đến các nhóm dân cư, việc xây dựng gói quyền lợi đóng vai trò đặc biệt quan trọng. Không một quốc gia nào đủ nguồn lực tài chính chi trả cho tất cả DVYT. Tuy nhiên, có một số vấn đề thường gặp phải khi xây dựng gói quyền lợi [63]. Thứ nhất đó là khó khăn khi phải lựa chọn để đưa vào gói dịch
11 vụ giữa các dịch vụ chi phí - hiệu quả, ít tốn kém và các dịch vụ ít chi phí - hiệu quả hơn nhưng là gánh nặng chi phí lớn cho những người có nhu cầu sử dụng dịch vụ này đứng trước nguy cơ rơi vào chi phí y tế thảm hoạ, dịch vụ chạy thận nhân tạo là một ví dụ. Một giải pháp cho vấn đề này là sự trợ giúp của mạng an sinh xã hội đối với các hộ gia đình khi phải sử dụng các DVYT chi phí lớn. Thứ hai, việc bảo đảm người cung ứng dịch vụ tuân thủ theo nội dung gói quyền lợi không phải là dễ dàng. Người cung ứng dịch vụ luôn muốn đáp ứng tốt nhất yêu cầu KCB của người bệnh trong điều kiện trình độ chuyên môn, cơ sở vật chất kỹ thuật cho phép. Một vấn đề khác của gói quyền lợi đó là không đáp ứng nhu cầu của một số nhóm dân cư có khả năng tiếp cận các dịch vụ đắt tiền, chất lượng cao hơn. Thực tế này có thể diễn ra theo hai hướng, hoặc tồn tại các chế độ quyền lợi khác nhau theo các chương trình BHYT khác nhau cho các nhóm đối tượng nhất định hoặc những người có điều kiện kinh tế sẽ mua thêm các dịch vụ ngoài gói quyền lợi. 1.1.5. Chính sách BHYT xã hội ở Việt Nam và việc đưa BHYT về tuyến xã Ở Việt Nam, với sự ra đời của Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) ban hành Điều lệ BHYT đã chính thức đánh dấu sự ra đời của chính sách BHYT xã hội. Quá trình phát triển của chính sách BHYT xã hội và việc đưa BHYT về tuyến xã tính tới thời điểm hiện tại bao gồm các giai đoạn chính như sau: 1.1.5.1. Giai đoạn 1992-1998 Giai đoạn này được đánh dấu với sự ra đời của Nghị định số 47/CP ngày 06/6/1994 sửa đổi, bổ sung một số điều của Điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định 299/HĐBT. Các đối tượng tham gia bảo hiểm trong giai đoạn này chủ yếu là các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc bao gồm: cán bộ, công chức, viên chức, cán bộ hưu trí, mất sức lao động ở các khu vực hành chính sự nghiệp, người lao động khu vực sản xuất, kinh doanh của nhà nước Các đối tượng khác tham gia BHYT theo khả năng và nhu cầu, trên cơ sở tự nguyện. Chỉ một năm sau khi Điều lệ BHYT được ban hành, số người tham gia BHYT năm 1993 là 3,79 triệu (chiếm khoảng 5,4% dân số). Hai năm tiếp theo (năm 1995) số
12 người tham gia BHYT tăng lên đáng kể (gần gấp đôi so với năm 1993) và đến năm 1998 đạt trên 9,89 triệu, tăng gần gấp 3 lần năm 1993 [11]. Tuy nhiên, do hệ thống văn bản pháp luật về BHYT chưa đồng bộ nên đã phát sinh một số khó khăn, vướng mắc, bất cập như: (i) Chủ sử dụng lao động tìm cách không mua bảo hiểm cho người lao động, số người tham gia BHYT còn rất thấp; (ii) Quỹ BHYT không được quản lý tập trung thống nhất mà do các địa phương tự quản lý dẫn đến tình trạng quyền lợi BHYT không thống nhất; chưa có cơ chế điều tiết quỹ BHYT giữa các tỉnh, thành phố và ngành; quỹ tại một số địa phương được sử dụng không đúng mục đích, kém hiệu quả. Công tác KCB BHYT tại tuyến xã không được đề cập trong quy định về cơ sở KCB BHYT, do vậy giai đoạn này chưa triển khai thực hiện KCB tại tuyến xã. Người có thẻ BHYT đăng ký KCB tại các bệnh viện. 1.1.5.2. Giai đoạn 1998-2005 Ngày 13/8/1998, Điều lệ BHYT mới được Chính phủ ban hành theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP để thực hiện chính sách BHYT thống nhất trên phạm vi cả nước. Tổ chức BHYT được thành lập theo hệ thống dọc và quản lý tập trung, thống nhất từ Trung ương đến địa phương, đối tượng tham gia BHYT, phạm vi quyền lợi KCB BHYT được mở rộng hơn, đồng thời bổ sung quy định về trách nhiệm cùng chi trả chi phí KCB của người bệnh [30]. Trong giai đoạn này có sự thay đổi về tổ chức bộ máy, hệ thống BHYT Việt Nam được chuyển giao từ Bộ Y tế sang BHXH Việt Nam [47]. Quỹ BHYT trở thành một quỹ thành phần của quỹ BHXH, được quản lý tập trung, thống nhất toàn diện theo Quy chế quản lý tài chính đối với BHXH Việt Nam. Ngày 08/8/2005, Vụ Bảo hiểm y tế thuộc Bộ Y tế được thành lập để tăng cường thực hiện chức năng quản lý nhà nước về BHYT. Sau 7 năm thực hiện Nghị định số 58/1998/NĐ-CP, đến cuối năm 2004 diện bao phủ BHYT đã đạt được 23% dân số; số thu từ BHYT chiếm khoảng 28% - 32% tổng chi ngân sách nhà nước cấp cho cơ sở KCB, vừa bảo đảm nguồn thu ổn định cho hoạt động KCB vừa bảo đảm tính công bằng thông qua cơ chế BHYT. Tuy nhiên, bên cạnh những kết quả đã
13 đạt được, chính sách BHYT trong giai đoạn này cũng đã bộc lộ một số bất cập là: (i) Một số nhóm đối tượng thuộc diện phải tham gia BHYT bắt buộc nhưng chưa được quy định trong Điều lệ BHYT. Loại hình BHYT tự nguyện mới chỉ thực hiện cho học sinh, sinh viên, chưa mở rộng sang các đối tượng khác; (ii) Chưa quy định rõ phạm vi quyền lợi mà người tham gia BHYT được hưởng phù hợp với sự phát triển, tiến bộ về khoa học và công nghệ trong y học, một số dịch vụ kỹ thuật (DVKT) cao, chi phí lớn chưa được BHYT thanh toán (chụp cộng hưởng từ, nội soi, các loại vật tư tiêu hao, vật tư thay thế đặc biệt ); (iii) Phương thức cùng chi trả (20%) mới chỉ thực hiện được ở một số đối tượng là những người có mức đóng góp cao (cán bộ, công chức, viên chức, người lao động trong các doanh nghiệp ) nhưng lại ít sử dụng DVKT cao tạo nên sự không bình đẳng giữa các nhóm đối tượng; (iv) PTTT theo dịch vụ vừa tăng chi phí hành chính, vừa chứa đựng rủi ro cao đối với sự an toàn của quỹ BHYT, không đảm bảo tiết kiệm và chưa nâng cao hiệu quả chi phí; (v) Trách nhiệm của các cơ quan quản lý nhà nước về BHYT chưa rõ ràng, chưa đầy đủ sau khi chính sách BHYT được giao cho BHXH Việt Nam tổ chức thực hiện [19]. Trong giai đoạn này, công tác KCB BHYT ở tuyến xã cũng đã được đề cập trong Thông tư số 17/1998/TT-BYT ngày 19/12/1998 của Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện việc KCB, sử dụng quỹ KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT. Tuy nhiên việc triển khai KCB BHYT tại tuyến xã giai đoạn này vẫn còn nhiều hạn chế. 1.1.5.3. Giai đoạn 2005-2009 Để khắc phục một phần những bất cập của Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP, ngày 16/5/2005, Chính phủ ban hành Điều lệ BHYT mới kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP. Đối tượng tham gia BHYT bắt buộc được mở rộng đến cả những người có hợp đồng lao động từ đủ 3 tháng trở lên, giáo viên trong các cơ sở bán công lập, tư thục, đặc biệt là các đối tượng chính sách xã hội và người nghèo với sự hỗ trợ từ ngân sách nhà nước, đồng thời mở rộng hơn loại hình tham gia BHYT tự nguyện (ngoài đối tượng là học sinh, sinh viên còn triển khai BHYT tự nguyên theo hộ gia đình, hội viên hội đoàn thể);
14 mở rộng quyền lợi KCB BHYT, thanh toán cho một số dịch vụ như xét nghiệm chẩn đoán sàng lọc HIV, thanh toán trong trường hợp KCB tự chọn; tổ chức hợp đồng KCB BHYT với cơ sở y tế tư nhân; thay đổi cơ chế cùng chi trả; bổ sung các PTTT mới với cơ sở KCB như theo định suất, theo nhóm bệnh và các hình thức thanh toán thích hợp khác [29]. Với các điều chỉnh như trên, sau hơn 2 năm thực hiện, số đối tượng tham gia BHYT tiếp tục được gia tăng nhanh chóng, nhất là đối tượng tự nguyện và người nghèo, người dân tộc thiểu số được NSNN hỗ trợ 100% mức phí BHYT. Năm 2006, số người tham gia BHYT đạt hơn 36,78 triệu người, chiếm khoảng 42% dân số; tổng thu quỹ BHYT vào khoảng 4.812 tỷ đồng [5]. Vấn đề bất cập lớn nhất khi thực hiện Nghị định số 63/2005/NĐ-CP là không có sự tương đồng giữa mức đóng và mức hưởng BHYT. Trong khi mức phí BHYT không thay đổi thì quyền lợi của người tham gia BHYT được mở rộng gần như tối đa. Người tham gia BHYT không thực hiện cùng chi trả chi phí KCB, được thanh toán cả chi phí điều trị do tai nạn giao thông; một số đối tượng được thanh toán chi phí vận chuyển. Người bệnh cũng được thanh toán các chi phí điều trị kỹ thuật cao (chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật, can thiệp tim mạch ), quỹ BHYT chi trả cho cơ sở KCB theo giá viện phí không có trần khống chế. Hệ quả là quỹ BHYT đã bị mất cân đối nghiêm trọng, tính đến tháng 12/2009 số bội chi quỹ BHYT đã là trên 3.000 tỷ đồng, đòi hỏi phải sớm có sự điều chỉnh chính sách [24], [25]. Công tác KCB BHYT tại tuyến xã đã có bước phát triển đột phá trong giai đoạn này. Có tới 60% số TYT xã có hợp đồng KCB BHYT. Việc mở rộng KCB BHYT tại tuyến xã đã góp phần củng cố và phát triển y tế cơ sở, nâng cao chất lượng CSSKBĐ và KCB thông thường tại tuyến y tế cơ sở, đồng thời tạo điều kiện thuận lợi cho việc tiếp cận các DVYT của người có thẻ BHYT. Trong năm 2004-2006, khoảng 40% tổng số KCB BHYT là ở tuyến huyện (bao gồm cả KCB tại TYT xã) [34]. 1.1.5.4. Giai đoạn từ 2009 tới nay Năm 2008, Quốc hội thông qua Luật BHYT, chính sách BHYT và lộ trình thực hiện BHYT toàn dân được quy định trong văn bản pháp lý cao nhất. Theo đó,
15 từ 01/7/2009 ngoài các nhóm đối tượng thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc theo các quy định trước đây thì trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc hộ cận nghèo được đưa ngay vào diện tham gia BHYT bắt buộc với sự hỗ trợ mức phí BHYT từ NSNN. Học sinh, sinh viên tham gia BHYT bắt buộc từ 01/01/2010 và các nhóm đối tượng còn lại (hộ gia đình nông, lâm, ngư, diêm nghiệp; hộ kinh doanh cá thể, thân nhân người lao động) tiếp tục tham gia vào những năm sau đó. Luật cũng quy định cụ thể phạm vi quyền lợi được BHYT bao gồm cả một số bệnh được khám sàng lọc, chẩn đoán sớm theo danh mục do Bộ Y tế quy định. Quỹ BHYT sẽ thanh toán 100% chi phí KCB cho các đối tượng là người có công, trẻ em dưới 6 tuổi và cho mọi đối tượng khác nếu KCB tại TYT tuyến xã hoặc chi phí cho 1 lần KCB không vượt quá 15% mức lương cơ sở; mở rộng việc thanh toán các kỹ thuật và thuốc sử dụng trong điều trị, thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện trở lên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi điều trị nội trú cho một số nhóm đối tượng thuộc diện ưu đãi xã hội, thanh toán một phần chi phí cho người tham gia BHYT khi KCB ở nước ngoài. Mức thanh toán tối đa cho chi phí thuốc, vật tư y tế (VTYT), DVKT cao chi phí lớn, DVKT phục hồi chức năng được tăng từ mức 20 triệu đồng lên mức bằng 40 tháng lương cơ sở. Quỹ BHYT thanh toán theo tỷ lệ nhất định cho các trường hợp KCB (kể cả DVKT cao chi phí lớn) không đúng cơ sở đăng ký KCB ban đầu hoặc không theo tuyến CMKT. Quy định cụ thể mức đóng BHYT theo nhóm đối tượng và thực hiện cùng chi trả của người bệnh. Mức đóng BHYT hàng tháng của các đối tượng tham gia BHYT tăng lên 4,5% mức tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp thất nghiệp được áp dụng từ ngày 01/01/2010. Phương thức cùng chi trả được áp dụng với các tỷ lệ linh hoạt theo các nhóm đối tượng khác nhau, cụ thể là 5% đối với cán bộ hưu trí, mất sức lao động, bảo trợ xã hội, người nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội (KT-XH) khó khăn, đặc biệt khó khăn và 20% cho các đối tượng khác. Vấn đề đổi mới PTTT chi phí KCB BHYT cũng được chú trọng khi Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT- BTC giữa Bộ Y tế và Bộ Tài chính đưa ra lộ trình cho việc áp dụng PTTT theo
16 định suất là đến năm 2015 tất cả các cơ sở y tế đăng ký KCB ban đầu tại địa phương đều thực hiện PTTT theo định suất [21], [28], [39]. Gần đây, Ban Bí thư đã ban hành Chỉ thị số 38-CT/TW ngày 07/9/2009 về đẩy mạnh công tác BHYT trong tình hình mới và Bộ Chính trị đã ban hành Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012-2020, trong đó nhấn mạnh vai trò bảo đảm an sinh xã hội và công bằng trong CSSK của BHYT và yêu cầu các cấp ủy đảng, chính quyền, mặt trận tổ quốc và các đoàn thể nhân dân quán triệt và thực hiện đồng bộ, có hiệu quả các chính sách về BHYT [3], [7]. Ngày 29/3/2013, Thủ tướng Chính phủ đã ký Quyết định số 538/QĐ-TTg phê duyệt Đề án thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012 - 2015 và 2020. Với Đề án được phê duyệt, mục tiêu trên 80% dân số tham gia BHYT vào năm 2020 đã mang tính khả thi và hiện hữu với các giải pháp cụ thể, cùng nguồn lực đầu tư cho từng giai đoạn của lộ trình [48]. Tuy nhiên, lộ trình thực hiện bao phủ BHYT toàn dân theo Luật BHYT mới tập trung vào bao phủ dân số mà chưa đề cập tới các chiều còn lại của bao phủ CSSK toàn dân. Về kết quả thực hiện mở rộng BHYT, năm 2012 số người tham gia BHYT là 59,31 triệu người đạt tỷ lệ bao phủ 66,8% dân số. Trong số những người tham gia BHYT, các nhóm lớn được NSNN hỗ trợ toàn bộ hoặc một phần kinh phí tham gia BHYT chiếm tỷ trọng 60% [6]. Năm 2013 có trên 61 triệu người tham gia BHYT, đưa diện bao phủ BHYT lên gần 70% dân số cả nước tạo tiền đề vững chắc cho mục tiêu phát triển BHYT bền vững, tiến tới BHYT toàn dân [18]. Với mục tiêu bao phủ BHYT toàn dân và phát triển hệ thống CSSK theo định hướng công bằng, hiệu quả, chất lượng và phát triển bền vững, công tác KCB BHYT tại tuyến ban đầu ngày càng được chú trọng và triển khai mạnh mẽ. TYT tuyến xã được quy định là cơ sở KCB BHYT trong Luật BHYT và được hướng dẫn chi tiết việc tổ chức thực hiện tại Thông tư liên tịch số 09 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính. Số TYT xã tham gia KCB BHYT tăng nhanh. Năm 2011, số TYT xã thực
17 hiện KCB BHYT là 8.656 trạm, chiếm khoảng 80% tổng số TYT xã trên cả nước, tăng 28% so với năm 2010 [36]. Hiện nay, phần lớn người tham gia BHYT đều đăng ký KCB ban đầu tại TYT tuyến xã, nhất là ở vùng nông thôn, miền núi, vùng sâu, vùng xa. PTTT chi phí KCB BHYT tại TYT tuyến xã chủ yếu là theo dịch vụ hoặc theo định suất được quy định tại Thông tư liên tịch số 09. Tuy nhiên, còn tồn tại nhiều cản trở trong thực hiện lộ trình BHYT toàn dân. Các báo cáo đánh giá việc thực hiện Luật BHYT đã chỉ rõ các vấn đề vướng mắc, bất cập trong công tác BHYT. Những cản trở này liên quan đến những thiếu hụt trong quy định chính sách pháp luật cũng như những hạn chế trong triển khai thực hiện. Đó là việc thiếu các quy định pháp lý bảo đảm tính tuân thủ quy định tham gia BHYT bắt buộc; chưa có quy định để cơ quan BHXH thực thi được vai trò người mua DVYT đáp ứng các tiêu chí an toàn, hiệu quả, chất lượng và giá chấp nhận được; việc quản lý, sử dụng quỹ BHYT còn hạn chế về tính bền vững và hiệu quả; PTTT DVYT chưa phù hợp; năng lực quản lý của cơ quan BHXH chưa đáp ứng yêu cầu; hệ thống thông tin quản lý yếu Những cản trở này ảnh hưởng tới cả ba khía cạnh bao phủ của BHYT bao gồm tỷ lệ tham gia, phạm vi DVYT được thụ hưởng và mức độ giảm tỷ lệ chi trả từ tiền túi của người sử dụng DVYT. Chưa thực hiện hiệu quả cải cách thủ tục mua, cấp thẻ và thanh toán BHYT để tạo điều kiện thuận lợi cho người có BHYT trong quá trình sử dụng DVYT [6], [16], [51], [53]. Ngày 13/6/2014, kỳ họp thứ 7 Quốc hội khóa XIII đã biểu quyết thông qua Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT với 82,73% đại biểu tán thành. Đây là dự thảo Luật được dư luận xã hội quan tâm vì có nhiều nội dung liên quan trực tiếp đến cơ chế tài chính cho CSSK và an sinh xã hội. Theo đó, nhiều điểm trong Luật BHYT đã được thay đổi theo chiều hướng tạo thuận lợi và thu hút người dân tham gia BHYT. Luật BHYT vẫn tiếp tục bảo đảm tính chất xã hội của BHYT, đó là chính sách an sinh xã hội do Nhà nước chịu trách nhiệm tổ chức thực hiện với sự tham gia của người dân và định hướng tiến tới BHYT toàn dân, đây là quan điểm đã được thống nhất trong quá trình xây dựng và ban hành Luật BHYT.
18 So với Luật BHYT hiện hành (năm 2008), Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT có một số điểm quan trọng có tính đột phá mạnh mẽ để khắc phục những hạn chế, bất cập của Luật hiện hành, tạo cơ chế pháp lý bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT và tính bền vững của quỹ BHYT để thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân, cụ thể như sau: Một là, quy định bắt buộc tham gia BHYT: Đây là một trong những giải pháp đột phá hết sức quan trọng thể hiện quyết tâm chính trị nhằm thúc đẩy thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân theo tinh thần của Hiến pháp 2013 và Nghị quyết 21 của Bộ Chính trị. Nhà nước sử dụng cơ chế hỗ trợ ngân sách trực tiếp cho một bộ phận người dân tham gia BHYT, cũng như cơ chế chính sách về giá DVYT để thúc đẩy toàn dân tham gia BHYT. Hai là, quy định khuyến khích tham gia BHYT theo hộ gia đình với cơ chế giảm dần mức đóng từ thành viên thứ hai trở đi, đến người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất. Quy định này sẽ khắc phục tình trạng cấp trùng thẻ BHYT, hạn chế tình trạng chỉ có người ốm mới tham gia BHYT, bảo đảm sự chia sẻ ngay trong hộ gia đình. Ba là, mở rộng phạm vi quyền lợi BHYT và mức hưởng BHYT: Việc sửa đổi bổ sung Luật lần này quan tâm nhiều đến quyền lợi của người tham gia BHYT nhằm giảm gánh nặng chi phí KCB, tăng khả năng tiếp cận DVYT đối với một số đối tượng chính sách, cụ thể là: - Bổ sung người đang sinh sống tại vùng có điều kiện KT-XH đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo được cấp thẻ BHYT miễn phí từ nguồn NSNN bảo đảm. - Bỏ quy định cùng chi trả 5% đối với người nghèo, bảo trợ xã hội, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện KT-XH khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện KT-XH đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo. - Bỏ quy định cùng chi trả 20% đối với thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ, người có công nuôi
19 dưỡng liệt sỹ; giảm mức cùng chi trả từ 20% xuống còn 5% với thân nhân khác của người có công và người thuộc hộ gia đình cận nghèo. - Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. - Quy định cụ thể mức hưởng BHYT đối với các trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến và bổ sung quy định quỹ BHYT thanh toán trong các trường hợp tự tử, tự gây thương tích, tai nạn giao thông, tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp. Bốn là, mở thông tuyến KCB BHYT: Cùng với việc cải cách thủ tục, quy trình KCB, đây là quy định hết sức quan trọng tạo điều kiện thuận lợi tối đa cho người tham gia BHYT trong việc tiếp cận các DVYT. Từ ngày 01/01/2016 sẽ mở thông tuyến KCB BHYT giữa tuyến xã và tuyến huyện trên cùng địa bàn tỉnh. Mở thông tuyến KCB BHYT đến tuyến tỉnh và tuyến trung ương trong phạm vi cả nước đối với người thuộc hộ gia đình nghèo và người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện KT-XH khó khăn, đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại các xã đảo, huyện đảo. Từ ngày 01/01/2021, quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng cho người tham gia BHYT khi KCB không đúng tuyến tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước. Năm là, quy định cụ thể việc quản lý và sử dụng quỹ BHYT: Luật vẫn thống nhất nguyên tắc: Quỹ phải quản lý tập trung, thống nhất ở cấp quốc gia để tập trung nguồn lực, điều tiết chung trong phạm vi cả nước, bảo đảm thực hiện đúng mục tiêu chia sẻ rủi ro giữa các đối tượng. Tuy nhiên, trong giai đoạn hiện nay, do chưa có sự đồng đều về tỷ lệ tham gia BHYT và dịch vụ KCB giữa các tỉnh (có nơi đạt gần 100%, nhưng có tỉnh mới đạt 50-60% dân số tham gia BHYT, có tỉnh đầy đủ DVKT y tế hiện đại nhưng có tỉnh còn thiếu nhiều trang thiết bị y tế) nên Luật cho phép các địa phương có kết dư quỹ BHYT được sử dụng 20% để sử dụng theo thứ tự ưu tiên: Hỗ trợ quỹ KCB cho người nghèo; hỗ trợ mức đóng BHYT cho một số nhóm đối tượng phù hợp với điều kiện KT-XH của địa phương; mua trang thiết bị (TTB) y tế phù hợp với năng lực, trình độ của NVYT; mua
20 phương tiện vận chuyển người bệnh ở tuyến huyện. Từ ngày 01/01/2021, khi tỷ lệ tham gia BHYT của các địa phương đã ở mức cao, chất lượng DVYT đã khá đồng đều, không còn sự khác biệt nhiều về kết dư hay bội chi quỹ BHYT giữa các tỉnh sẽ thực hiện quản lý quỹ BHYT theo hướng quản lý tập trung hoàn toàn, thống nhất và điều tiết chung trong phạm vi cả nước, đảm bảo thực hiện đúng mục tiêu chia sẻ rủi ro giữa các đối tượng. Ngoài những điểm mới quan trọng như trên, để khắc phục những bất cập trong tổ chức thực hiện, Luật bổ sung đối tượng thuộc lực lượng quân đội và công an tham gia BHYT, bổ sung quyền lợi đối với trẻ em dưới 6 tuổi Đồng thời Luật cũng quy định rõ trách nhiệm của các bên liên quan trong tổ chức thực hiện chính sách, đặc biệt là: (i) Trách nhiệm của Bộ trưởng Bộ Y tế trong việc quy định thống nhất giá dịch vụ KCB BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc, quy định Gói DVYT cơ bản do BHYT chi trả, ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, VTYT, DVKT y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT; (ii) Trách nhiệm Ủy ban nhân dân cấp xã trong việc lập danh sách để cấp thẻ BHYT cho các đối tượng, lập danh sách đề nghị cấp thẻ BHYT cho trẻ em đồng thời với việc cấp giấy khai sinh; (iii) Trách nhiệm của BHXH Việt Nam trong việc kiểm tra, rà soát để tránh trùng thẻ BHYT cho các đối tượng, tổ chức để người dân có thể tiếp cận và đóng BHYT theo hộ gia đình được thuận lợi tại tất cả các địa bàn trên phạm vi cả nước. 1.2. PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ DỊCH VỤ Y TẾ 1.2.1. Vai trò của phương thức thanh toán PTTT được các học giả Harvard nhìn nhận như một trong 5 nút điều khiển hệ thống y tế (Tài chính, PTTT, Cung ứng dịch vụ, Công cụ quản lý của Nhà nước và Tuyên truyền thay đổi hành vi) [82]. Thông qua tác động khuyến khích về tài chính và phi tài chính, PTTT có thể làm thay đổi hành vi của các tổ chức và cá nhân cung ứng dịch vụ và người sử dụng dịch vụ. Đáng chú ý là tác động khuyến khích đó có thể làm nảy sinh tình trạng mà các nhà kinh tế gọi là “rủi ro đạo đức” (“moral hazard”), khi bên có ưu thế về thông tin có động cơ hành động theo hướng làm lợi cho bản thân bất kể hành động đó có thể làm hại cho bên kém ưu thế thông tin [73].
21 Các ưu đãi được tạo ra bởi PTTT và sự đáp ứng của cơ sở cung ứng dịch vụ đối với những ưu đãi đó, hệ thống thông tin quản lý để hỗ trợ các PTTT và cơ chế trách nhiệm được thiết lập giữa cơ sở cung ứng dịch vụ và người mua dịch vụ có thể có ảnh hưởng sâu sắc đến cách thức phân bổ các nguồn lực CSSK và các dịch vụ được cung cấp. PTTT sẽ giúp đạt được mục tiêu chính sách y tế bằng cách khuyến khích khai thác các DVYT cần thiết cho người bệnh, các dịch vụ chăm sóc chất lượng cao và cải thiện sự công bằng, đồng thời thúc đẩy việc sử dụng hiệu quả và hiệu suất các nguồn lực một cách thích hợp và tiết kiệm chi phí [74]. Cải thiện chất lượng DVYT được coi là biện pháp tích cực để nâng cao hiệu suất sử dụng nguồn lực tài chính và đem lại chi phí - hiệu quả cao [90]. Mặt khác, các công cụ tài chính, đặc biệt là PTTT cho cơ sở cung ứng dịch vụ có vai trò đặc biệt quan trọng khuyến khích, thúc đẩy cải thiện chất lượng DVYT. Để thực hiện bao phủ CSSK toàn dân, cần áp dụng các PTTT với các yếu tố khuyến khích hợp lý, nhằm sử dụng nguồn lực theo cách công bằng và với hiệu quả cao nhất, đồng thời tạo động lực để hạn chế các “rủi ro đạo đức”, “hớt váng”, thu phí không chính thức của người bệnh và hướng việc cung ứng dịch vụ tới các mục tiêu bao phủ về chiều rộng, chiều sâu cũng như bảo vệ tài chính trong CSSK. Ngoài ra, PTTT cần đáp ứng các yêu cầu kiềm chế gia tăng chi phí không hợp lý, trong đó có sự kết hợp hài hòa các PTTT thích hợp cho các nhóm dịch vụ ưu tiên [33]. Trên thế giới có 6 PTTT chi phí DVYT chính, đó là theo mục lục ngân sách, theo dịch vụ, theo định suất, theo ngày điều trị, theo trường hợp bệnh và theo tổng ngân sách. Trong đó có 3 PTTT chính dành cho CSSKBĐ bao gồm theo mục lục ngân sách, theo dịch vụ và theo định suất; 5 PTTT chính dành cho bệnh viện bao gồm theo mục lục ngân sách, theo dịch vụ, theo ngày điều trị, theo trường hợp bệnh và theo tổng ngân sách. Việc lựa chọn, thiết kế PTTT phù hợp phụ thuộc rất nhiều vào điều kiện KT-XH của mỗi quốc gia cũng như phụ thuộc vào khả năng cung ứng DVYT, chất lượng dịch vụ và năng lực quản lý của cơ quan BHXH và các cơ sở y tế. Theo kinh nghiệm quốc tế, các nước thường kết hợp sử dụng hỗn hợp các PTTT khác nhau thay vì chỉ sử dụng thuần túy một phương pháp. Việc kết hợp này giúp tận dụng những mặt mạnh và hạn chế mặt tiêu cực của mỗi phương pháp. Nhìn chung, PTTT dựa trên kết quả hoạt động đang ngày càng trở nên một
22 xu hướng và được áp dụng rộng rãi hơn, theo đó, cơ sở cung ứng dịch vụ được chi trả theo kết quả và chất lượng dịch vụ. Đây là điểm thay đổi quan trọng so với PTTT thông thường. Các cơ quan quản lý y tế, bên chi trả - quỹ BHYT, bên sử dụng dịch vụ và nhất là các nhà hoạch định chính sách y tế ngày càng có những quan tâm lớn hơn về chất lượng DVYT. Điều này đặt ra yêu cầu quan trọng cho những chính sách, những cơ chế khuyến khích, quản lý và giám sát chất lượng để chất lượng DVYT không ngừng được cải thiện. Trong điều kiện thực tế hệ thống y tế nước ta, các câu hỏi chính đang được đặt ra là khung chính sách chi trả dịch vụ và các PTTT đang áp dụng có tác động như thế nào đến chất lượng DVYT, những tác động tích cực nào cần được phát huy và những tác động bất lợi nào cần được giải quyết; cần làm gì để phát triển và áp dụng những PTTT tiến bộ, góp phần thúc đẩy chất lượng và hiệu quả DVYT ở những khía cạnh cơ bản, như tinh giản thủ tục, giảm chi phí, đề cao các giá trị tinh thần và hiệu suất, tăng sự hài lòng của người bệnh; khuyến khích liên tục nâng cao trình độ chuyên môn và năng lực quản lý chất lượng DVYT 1.2.2. Các phương thức thanh toán chi phí DVYT trên thế giới Trong phần dưới đây giới thiệu các PTTT chi phí DVYT phổ biến cho cả người bệnh ngoại trú (đặc biệt là CSSKBĐ) và người bệnh nội trú. Tất cả các PTTT chi phí DVYT đều có thể được áp dụng trong thanh toán chi phí KCB BHYT. 1.2.2.1. PTTT CSSKBĐ (Primary Health Care Payment Methods) Có ba PTTT chính dành cho CSSKBĐ (bao gồm cả người bệnh ngoại trú): Thanh toán theo mục lục ngân sách (Line-item budget), thanh toán theo dịch vụ (Fee-for-service, có hoặc không có một biểu phí cố định) và thanh toán theo định suất (Per capita hoặc Capitation) được trình bày tại Bảng 1.1. Cũng có thể chi trả cho cơ sở cung ứng dịch vụ CSSKBĐ theo trường hợp bệnh hoặc đợt điều trị, nhưng các PTTT như vậy hiếm khi được sử dụng cho các dịch vụ CSSKBĐ bởi vì nó không tương ứng với sự thiết lập các dịch vụ CSSKBĐ cơ bản, trong đó các dịch vụ này cần được hướng tới nâng cao sức khỏe, phòng bệnh và quản lý các ca bệnh. Ngoài ra, PTTT theo trường hợp bệnh là quá phức tạp để thiết kế cho CSSKBĐ và chăm sóc người bệnh ngoại trú, sẽ đặt một gánh nặng hành chính quá mức vào người mua dịch vụ và hầu hết các bệnh mạn tính không có thời điểm khỏi bệnh riêng biệt và như vậy sẽ phải phát triển một hệ thống thanh toán riêng biệt cho dịch vụ phòng bệnh.
23 Bảng 1.1: Đặc điểm và tác động của các PTTT CSSKBĐ Đặc điểm Thanh Thiết lập Phương toán cho Thanh tỷ lệ Tác động đối với cơ sở cung ứng thức thanh cơ sở toán thanh dịch vụ toán cung ứng dựa toán dịch vụ trên theo theo Cung cấp dịch vụ dưới mức cần thiết, tham khảo các cơ sở cung ứng dịch vụ khác, tăng đầu vào, không Theo mục Tương Đầu khuyến khích hoặc không có cơ chế lục ngân Tương lai lai vào để nâng cao hiệu suất của sự kết sách hợp đầu vào, khuyến khích chi tiêu tất cả số tiền còn lại vào cuối năm ngân sách Theo dịch Tăng số lượng các dịch vụ bao gồm vụ (biểu phí Tương Quá khứ Đầu ra cả trên mức cần thiết, giảm đầu vào cố định và lai cho mỗi dịch vụ gói dịch vụ) Theo dịch vụ (không Đầu Tăng số lượng dịch vụ, tăng đầu Quá khứ Quá khứ có biểu phí vào vào cố định) Nâng cao hiệu suất của hỗn hợp đầu vào, thu hút người tham gia bổ sung, giảm đầu vào, cung cấp dịch vụ dưới mức cần thiết, tham khảo Theo định Tương Tương lai Đầu ra các cơ sở cung ứng dịch vụ khác, suất lai tập trung vào nâng cao sức khỏe và phòng bệnh ít tốn kém, cố gắng để lựa chọn người tham gia mạnh khỏe hơn Đây là ba PTTT phổ biến nhất, đặc điểm của các phương thức này và tác động mà nó có khả năng tạo ra cho cơ sở cung ứng dịch vụ được trình bày trong Bảng 1.1. Mỗi PTTT đều có các biến thể có thể tạo ra những tác động khác nhau;
24 các PTTT có thể được sử dụng kết hợp để tăng cường hoặc giảm thiểu các tác động mà nó được tạo ra bởi mỗi phương thức riêng biệt.  Thanh toán theo mục lục ngân sách (Line-item budget) PTTT cho cơ sở cung ứng dịch vụ theo mục lục ngân sách (một số tài liệu gọi phương thức này là theo dòng ngân sách hoặc theo mục ngân sách) là việc phân bổ một số tiền cố định cho cơ sở cung ứng dịch vụ để trang trải các mục chi cụ thể (hoặc chi phí đầu vào), chẳng hạn như nhân viên, các tiện ích, thuốc và vật tư trong một thời gian nhất định. Do đó, cả việc thiết lập và thực hiện PTTT theo mục lục ngân sách dựa trên chi phí đầu vào đều là cho thời gian sắp tới (tương lai). Nó cung cấp kiểm soát hành chính mạnh, thường có giá trị trong hệ thống của nhà nước. Về lý thuyết, hiệu suất kỹ thuật và phân bổ của các can thiệp y tế có thể được tối ưu hóa bằng cách điều chỉnh mục lục ngân sách nhà nước theo thời gian để tăng cung cấp các can thiệp y tế chi phí - hiệu quả và giảm cung cấp các can thiệp ít chi phí - hiệu quả. Điều này giả định rằng chính phủ có thể theo dõi và hiểu sự kết hợp đúng để đạt được những kết quả này. Nhưng trên thực tế, họ thường không thể thực hiện được vì thiếu thông tin giám sát tốt. Thông thường, có các quy định hạn chế khả năng của cơ sở cung ứng dịch vụ để chuyển tiền qua lại giữa các mục chi, do đó cơ sở cung ứng dịch vụ không có động cơ hoặc cơ chế để đạt được sự kết hợp đầu vào hiệu suất nhất. Bởi vì cơ sở cung ứng dịch vụ không chịu trách nhiệm về các quyết định phân bổ nguồn lực của họ, thậm chí họ không có động lực để xác định những gì sẽ là kết hợp hiệu suất nhất. Một khi ngân sách được phân bổ, cơ sở cung ứng dịch vụ thường có ít trách nhiệm về khối lượng và chất lượng dịch vụ được cung cấp. Mức độ thanh toán không liên quan đến đầu ra (chẳng hạn như ngày giường hoặc các ca bệnh), mặc dù ngân sách có thể được điều chỉnh trong năm hiện tại để phản ánh những thay đổi trong sử dụng đầu vào hay đầu ra (gọi là "mục lục ngân sách bỏ ngỏ"), hoặc trong những năm tiếp theo để phản ánh mức độ đầu vào và đầu ra trong những năm trước đó. Do đó, các động lực có thể mơ hồ, tùy thuộc vào khoảng thời gian mà cơ sở cung ứng dịch vụ đáp ứng và mức độ mà ngân sách được điều chỉnh dựa trên cơ sở chi phí hiện tại hoặc lịch sử và kết quả đầu ra. Ví dụ, nếu ngân sách năm tới phản ánh những thay đổi trong chi phí hoặc đầu ra, cơ sở cung
25 ứng dịch vụ có thể làm tăng đầu vào hoặc đầu ra trong năm hiện tại để được cấp nhiều ngân sách hơn trong tương lai. PTTT theo mục lục ngân sách phổ biến ở Vương quốc Anh trong những năm 1980, trong khối Đông Âu và các nước cộng hòa của Liên Xô trước đây và hiện nay vẫn còn phổ biến ở nhiều nước khác như Ai Cập, Philippines, Việt Nam và một số nước ở châu Phi. Ngày nay, phương thức này còn thấy trong nhiều hệ thống nhà nước tại tất cả các vùng trên thế giới, bất kể mức thu nhập như thế nào (như Bahrain, Bangladesh, Mozambique và Saudi Arabia) [74].  Thanh toán theo dịch vụ (Fee-for-service) Trong PTTT theo dịch vụ (một số tài liệu gọi phương thức này là theo phí dịch vụ hoặc phí theo dịch vụ hoặc thực thanh thực chi, còn Luật BHYT ngày 14/11/2008 gọi là theo giá dịch vụ), cơ sở cung ứng dịch vụ được hoàn trả cho mỗi dịch vụ đơn lẻ được cung cấp. Phương thức này có thể dựa trên đầu vào hay đầu ra. Dựa trên đầu vào nếu không có biểu phí cố định và các dịch vụ không theo gói (có nghĩa là nơi các DVYT không được nhóm lại thành một đơn vị tổng hợp cao hơn). Trong trường hợp này, cơ sở cung ứng dịch vụ được phép cấp hóa đơn cho người mua dịch vụ tất cả các chi phí phát sinh để cung cấp cho mỗi dịch vụ. Điều này thường được gọi là thanh toán "dựa trên chi phí hồi tố", một thuật ngữ thường được dùng ở Mỹ. Phương thức này cũng có thể dựa trên kết quả đầu ra nếu có một biểu phí cố định (như ở Canada, Đức và Nhật Bản) và các dịch vụ được đóng gói ở một số mức độ: Cơ sở cung ứng dịch vụ được thanh toán khoản phí cố định cho dịch vụ được xác định trước không phụ thuộc vào chi phí phát sinh. Trong PTTT theo dịch vụ này, cơ sở cung ứng dịch vụ có động cơ để tăng số lượng các dịch vụ trong tổng thể các lần KCB và làm giảm đầu vào sử dụng cho mỗi dịch vụ. Dịch vụ có thể được cung cấp một cách hiệu suất nhất và tạo ra số dư một cách nhanh chóng nhất. Mức phí có thể được thiết lập để trả cho cơ sở cung ứng dịch vụ là phù hợp với chi phí tạo ra các dịch vụ đó, như vậy số dư sẽ không quá cao. Tuy nhiên, trên thực tế nhiều dịch vụ riêng lẻ được cung cấp, sẽ là khó khăn và không cần thiết để có được thông tin chính xác về chi phí mỗi dịch vụ. Các dịch vụ càng được đóng gói nhiều thì
26 phạm vi chi phí sản xuất càng lớn và càng ít hy vọng giá cả của các dịch vụ sẽ phù hợp với chi phí thực tế cho mỗi lần KCB riêng lẻ. PTTT theo dịch vụ được đánh giá là có nhiều bất cập, tạo nên rào cản tài chính, cản trở khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ CSSK cơ bản cần thiết của người dân [69], [80], nhất là nhóm thu nhập thấp. Khi phải chi trả tiền túi cho dịch vụ CSSK, người dân phải đối diện với nguy cơ chịu chi phí quá mức và bị đẩy vào bẫy nghèo đói [103]. Với các chương trình BHYT, PTTT theo dịch vụ là một trong những nguyên nhân chủ yếu làm gia tăng chi phí CSSK [58]. Mặc dù PTTT theo dịch vụ đã được thu hẹp kể từ đầu thế kỷ hai mươi, nhưng phương thức này vẫn còn phổ biến ở các nước như Canada, Trung Quốc, Nhật Bản và Hàn Quốc; trong số các công ty bảo hiểm tư nhân ở các nước vùng Vịnh như Saudi Arabia; Mỹ (theo kế hoạch bồi thường); và các phần của Tây Âu (như Áo và Đức). Kinh nghiệm trong các nền kinh tế công nghiệp và ngày càng mở rộng ra các nơi trên thế giới, đó là PTTT theo dịch vụ tương quan với một sự gia tăng rõ rệt về khối lượng và chi phí y tế tổng thể, như đã thấy ví dụ như tại Cộng hòa Séc và Đài Loan - Trung Quốc. Một phản ứng ngắn hạn đối với sự gia tăng chi tiêu này để giới hạn chi tiêu tổng thể về mặt cung (Croatia, Nhật Bản) và khuyến khích một số người bệnh chia sẻ chi phí để giảm thiểu rủi ro đạo đức (Philippines, một số tỉnh ở Canada). Tuy nhiên, miễn là người mua DVYT (hoặc công ty bảo hiểm) có tất cả các rủi ro và sẵn sàng trả tiền, chi phí của cơ sở cung ứng dịch vụ có khả năng tiếp tục tăng. Động cơ cung cấp nhiều dịch vụ và sử dụng chi phí đầu vào tốn kém làm cho PTTT này không bền vững trong hầu hết các hệ thống y tế. Tuy nhiên, PTTT theo dịch vụ có lợi thế. Thứ nhất, nó có thể dễ dàng được phát triển và thực hiện với yêu cầu về năng lực không đáng kể. Biểu phí có sẵn rất nhiều. Mô hình tài chính cộng đồng ở châu Á và châu Phi đã sử dụng phương thức này lúc khởi động. Thứ hai, nó phản ánh chính xác hơn các công việc thực sự thực hiện và những nỗ lực mở rộng hơn những công việc này so với PTTT theo mục lục ngân sách, do đó khuyến khích cơ sở cung ứng dịch vụ làm việc nhiều giờ hơn và/hoặc cung cấp nhiều dịch vụ hơn. Thứ ba, PTTT theo dịch vụ được cho là cải thiện sự tiếp cận và sử dụng cho các vùng dưới mức phục vụ (chẳng hạn như các
27 vùng nông thôn ở Philippines), cho dân số dưới mức phục vụ (người nghèo) như ở Vương quốc Campuchia và Cộng hòa Dân chủ Nhân dân Lào và cho các dịch vụ ưu tiên cao (Cộng hòa Séc, Đan Mạch, Haiti, Vương quốc Anh). Thứ tư, nếu những chi phí này được hiểu một cách thấu đáo, mức phí dự kiến có thể được thiết lập để khuyến khích việc cung cấp các dịch vụ chi phí - hiệu quả như ở Nhật Bản. Tuy nhiên, nếu chi phí không tương quan với mức thu phí, những tác động ngược lại là có thể, chẳng hạn như chú trọng vào dịch vụ kỹ thuật cao liên quan đến CSSKBĐ như ở Trung Quốc.  Thanh toán theo định suất (Per capita hoặc Capitation) Theo thuật ngữ giải thích trong tài liệu “Chiến lược về tài chính y tế cho các quốc gia thuộc khu vực Tây Thái Bình Dương và khu vực Đông Nam Á (2006-2010)” của WHO thì “Thanh toán theo định suất được hiểu là một phương thức trả trước (trước khi dịch vụ được thực hiện) cho cơ sở cung ứng dịch vụ, theo đó tổng quỹ mà cơ sở cung ứng dịch vụ nhận được phụ thuộc vào số người đăng ký và mức phí cố định theo mỗi đầu thẻ tại đó nhưng không phụ thuộc vào số lượng dịch vụ đã thực hiện” [55]. Theo từ điển Y khoa capitation thì “Thanh toán theo định suất là một PTTT cho các DVYT. Các cơ sở y tế được trả một mức phí theo thỏa thuận tính cho từng thành viên đăng ký, cho một khoảng thời gian thường là một năm bất luận số lượng và chủng loại dịch vụ đã thực hiện là dịch vụ nào. Mức thỏa thuận theo hợp đồng thường dựa trên các yếu tố về tuổi, giới, bệnh tật và vùng miền” [76]. Thông thường cách tính phí trong PTTT theo định suất được thực hiện dưới hai hình thức, hoặc (i) Tính theo tỷ lệ phần trăm cố định của số thu mà cơ quan bảo hiểm đã thu được hoặc (ii) Tính theo giá chi phí thực tế cho từng thẻ đăng ký tại cơ sở cung ứng dịch vụ dựa vào mức giá viện phí, giới tính, phạm vi quyền lợi, mức cùng chi trả, số lượng người đăng ký, tính chất đăng ký là tự đăng ký hay đăng ký theo tập thể [66]. Theo AusAID thì “Thanh toán theo định suất là cơ chế thanh toán, theo đó cơ sở cung ứng dịch vụ được trả trước với mức phí cố định cho một khoảng thời gian nào đó thường là một năm tính cho mỗi người đăng ký KCB với các gói quyền
28 lợi đã được xác định. Cơ chế thanh toán này là cơ chế dựa vào giám sát đầu ra. Nguyên tắc thực hiện chính của PTTT này là tiền trả cho cơ sở cung ứng dịch vụ không phụ thuộc vào số lượng dịch vụ cung cấp cũng như các đầu vào đã sử dụng”. Theo Joseph S. Coyne, Stuart D. Simon, thanh toán theo định suất là một cơ chế thanh toán cho cơ sở cung ứng dịch vụ một khoản tiền nào đó để cơ sở đó thực hiện CSSK cho người tham gia BHYT đăng ký tại đó trong một khoảng thời gian nào đó. Tổng số tiền được trả trước cho cơ sở cung ứng dịch vụ có nghĩa rằng nó đã bao hàm một dự báo hoặc ít nhất cũng là một thỏa thuận về những yêu cầu mà cơ sở cung ứng dịch vụ phải thực hiện khi cung cấp DVYT thông qua hợp đồng với cơ quan bảo hiểm. Việc hai bên - Cơ quan BHYT và cơ sở cung ứng dịch vụ ký hợp đồng tự thân nó đã nói rằng đây là một cơ chế cung ứng dịch vụ có kiểm soát [66]. Theo Luật BHYT ngày 14/11/2008 của Quốc hội thì “Thanh toán theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KBCB) và mức đóng tính trên mỗi thẻ BHYT được đăng ký tại cơ sở KBCB BHYT trong một khoảng thời gian nhất định”[39], sau này được Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT ngày 13/6/2014 của Quốc hội quy định lại là “Thanh toán theo định suất là thanh toán theo mức phí được xác định trước theo phạm vi dịch vụ cho một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở cung ứng DVYT trong một khoảng thời gian nhất định” [40]. Trong hệ thống thanh toán theo định suất, cơ sở cung ứng dịch vụ được chi trả trước một tỷ lệ kinh phí cố định được xác định trước để cung cấp các dịch vụ đã được xác định cho mỗi cá nhân đăng ký với cơ sở cung ứng dịch vụ trong một khoảng thời gian cố định. Hệ thống thanh toán theo định suất dựa trên kết quả đầu ra và đơn vị đầu ra là phạm vi bao phủ của tất cả các dịch vụ được xác định trước cho một cá nhân trong một thời gian cố định, thường là một tháng hoặc một năm. Nguyên tắc chính là thanh toán cho cơ sở cung ứng dịch vụ không liên quan tới đầu vào mà cơ sở cung ứng dịch vụ sử dụng hoặc khối lượng dịch vụ được cung cấp. Vì vậy, một số rủi ro được chuyển từ người mua dịch vụ sang cho cơ sở cung ứng dịch vụ. Nếu cơ sở cung ứng dịch vụ phải chịu chi phí lớn hơn ngân sách theo định suất, cơ sở cung ứng dịch vụ phải tự chịu trách nhiệm. Nếu cơ sở cung ứng dịch vụ đạt
29 được hiệu suất và chi phí thấp hơn so với ngân sách theo định suất, số dư này thường có thể được giữ lại và tái đầu tư. Trong một hệ thống thanh toán theo định suất, cơ sở cung ứng dịch vụ có động cơ tăng kết quả đầu ra hoặc thu hút nhiều người bệnh đến đăng ký, làm tăng tổng thanh toán của mình nhận được. Nó có thể thu hút những người tham gia thông qua cải thiện chất lượng chăm sóc, các dịch vụ bổ sung mà thường không được chi trả, hoặc các biện pháp khác mà người bệnh có thể cảm nhận như tăng lợi ích của người đăng ký với cơ sở cung ứng dịch vụ đó so với các cơ sở cung ứng dịch vụ khác. Bởi vì cơ sở cung ứng dịch vụ không nhận được thanh toán bổ sung cho các cải tiến dịch vụ này, đó là nguy cơ cho tất cả các yếu tố đầu vào, và do đó họ có động cơ để làm giảm đầu vào sử dụng cho mỗi cá nhân được bảo hiểm. Điều này có thể được thực hiện bằng cách cải thiện sự kết hợp đầu vào để giảm chi phí nhằm cung cấp cùng một mức độ dịch vụ và chất lượng; bằng cách chuyển các dịch vụ đến các hoạt động nâng cao sức khỏe và phòng bệnh ít tốn kém để giữ cho các cá nhân tham gia mạnh khỏe và làm giảm nhu cầu của họ về các dịch vụ chữa bệnh tốn kém hơn, hoặc bằng cách giảm chất lượng chăm sóc hoặc cung cấp các dịch vụ dưới mức cần thiết. Cơ sở cung ứng dịch vụ cũng có thể làm giảm đầu vào và chi tiêu bằng việc thực hiện các biện pháp thu hút những người mạnh khỏe hơn đăng ký tham gia (được gọi là lựa chọn rủi ro hoặc "hái quả anh đào" hoặc hớt váng), trừ khi một số hình thức điều chỉnh rủi ro được thêm vào hệ thống thanh toán theo định suất để bù đắp cho cơ sở cung ứng dịch vụ đối với các biến thể trong dự đoán nhu cầu CSSK giữa các nhóm dân cư khác nhau, chẳng hạn như nhóm tuổi và giới tính. 1.2.2.2. PTTT bệnh viện (Hospital Payment Methods) Có năm PTTT bệnh viện chính. Hai phương thức đã được trình bày ở trên (PTTT theo mục lục ngân sách và theo dịch vụ) có thể được áp dụng cho các dịch vụ điều trị nội trú. Ba phương thức khác là theo ngày điều trị (per diem), theo trường hợp bệnh (case-based) và tổng ngân sách (global budget). Các PTTT mở rộng, đặc điểm và tác động mà chúng có khả năng tạo ra được trình bày trong Bảng 1.2. Mỗi PTTT có các biến thể có thể tạo ra các tác động khác nhau và các phương thức có thể được sử dụng kết hợp để tăng cường hoặc giảm thiểu các tác động được tạo ra bởi mỗi phương pháp riêng biệt.
30 Bảng 1.2: Đặc điểm và tác động của các PTTT bệnh viện Đặc điểm Thanh Phương Thiết lập Thanh toán cho Tác động đối với cơ sở cung ứng thức thanh tỷ lệ toán cơ sở cung dịch vụ toán thanh dựa ứng dịch toán theo trên vụ theo Cung cấp dịch vụ dưới mức cần thiết, tham khảo các cơ sở cung ứng dịch vụ khác, tăng đầu vào, Theo mục Tương Đầu không khuyến khích hoặc không lục ngân Tương lai lai vào có cơ chế để nâng cao hiệu suất sách của sự kết hợp đầu vào, khuyến khích chi tiêu tất cả số tiền còn lại vào cuối năm ngân sách Theo dịch Tăng số lượng các dịch vụ bao vụ (biểu phí Tương Quá khứ Đầu ra gồm cả trên mức cần thiết, giảm cố định và lai đầu vào cho mỗi dịch vụ gói dịch vụ) Theo dịch vụ (không Đầu Tăng số lượng dịch vụ, tăng đầu Quá khứ Quá khứ có biểu phí vào vào cố định) Tăng số ngày (nhập viện và thời Theo ngày Tương gian lưu trú), giảm đầu vào mỗi Quá khứ Đầu ra điều trị lai ngày điều trị, nâng cao công suất sử dụng giường Tăng số ca bệnh, bao gồm cả nhập viện không cần thiết; giảm đầu vào cho mỗi ca bệnh; khuyến khích Theo trường Tương Quá khứ Đầu ra nâng cao hiệu suất của sự kết hợp hợp bệnh lai đầu vào; giảm thời gian lưu trú; chuyển chăm sóc phục hồi chức năng sang điều trị ngoại trú Cung cấp dịch vụ dưới mức cần Đầu thiết, tham khảo các cơ sở cung Theo tổng Tương vào Tương lai ứng dịch vụ khác, tăng đầu vào, có ngân sách lai hoặc cơ chế để nâng cao hiệu suất của đầu ra sự kết hợp đầu vào
31  Thanh toán theo ngày điều trị (Per diem) Trong một cách tiếp cận theo ngày điều trị (trên ngày giường), tác động chi phối là nâng cao số ngày bệnh viện trong quá trình tăng sử dụng giường bệnh. Có thể có tác dụng phụ của tăng công suất sử dụng giường bệnh là chuyển người bệnh ngoại trú và các dịch vụ phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng vào các bệnh viện. Đồng thời, cơ sở cung ứng dịch vụ có động cơ để giảm cường độ của các dịch vụ cho mỗi ngày giường. Tỷ lệ sử dụng giường bệnh cao đạt được thông qua việc thúc đẩy nhập viện và thời gian lưu trú trung bình. Tác động để kéo dài thời gian lưu trú có thể sẽ mạnh hơn so với tác động để tăng nhập viện vì đó cũng là một tác động để làm giảm đầu vào mỗi ngày và ngày bệnh viện có xu hướng đắt hơn trong những ngày đầu lưu trú so với những ngày sau đó. Tỷ lệ bình quân (BQ) ngày điều trị thường được tính toán dễ dàng và nhanh chóng bởi vì nó thường dựa trên căn cứ đầu tiên là tổng chi phí bệnh viện năm trước chia cho tổng số ngày giường. Tỷ lệ có thể được điều chỉnh để phản ánh đặc điểm của người bệnh, chuyên khoa lâm sàng và các biến thể trong nhóm chẩn đoán giữa các bệnh viện (ví dụ như ở Estonia trong những năm đầu của thập kỷ này). Tuy nhiên, những điều chỉnh tỷ lệ theo ngày điều trị ảnh hưởng đến các ưu đãi. Ví dụ, điều chỉnh tỷ lệ thanh toán cao hơn tương đối cho những ngày đầu điều trị nội trú có thể làm giảm tác động tăng BQ ngày điều trị nội trú, nhưng có thể tăng cường khuyến khích tăng số lượng người bệnh nhập viện. Thật vậy, PTTT theo ngày điều trị ở Brazil được thiết lập từ giữa những năm 1971 và 1981, số người bệnh nhập viện đã tăng lên gấp 3 lần. Áp dụng phương thức thanh toán theo ngày điều trị của Đức dẫn đến số ngày điều trị nội trú dài hơn (13,1 ngày vào năm 1987) so với các nước công nghiệp khác. So với PTTT theo dịch vụ, hệ thống này có thể làm việc tốt hơn khi kết hợp với một quỹ ngân sách cho các dịch vụ bệnh viện (như ở Estonia và các bộ phận của Liên bang Nga). Chất lượng và thời gian điều trị nội trú có thể được giám sát bởi chuyên gia phản biện. Điều chỉnh tỷ lệ thanh toán theo ngày điều trị dựa trên nhóm chẩn đoán có thể như một cơ chế chuyển đổi hữu ích từ một hệ thống thanh toán theo ngày điều
32 trị sang một hệ thống thanh toán theo trường hợp bệnh thì sau đó cần thêm thời gian, thông tin và năng lực kỹ thuật. Trong thực tế, một hệ thống thanh toán theo ngày điều trị bệnh viện có thể là một bước trung gian thích hợp trong việc chuyển đổi sang một hệ thống thanh toán theo trường hợp bệnh, bởi vì nó đơn giản về mặt hành chính để thực hiện và nó có thể được sử dụng để bắt đầu thu thập các dữ liệu cần thiết nhằm thiết kế một hệ thống thanh toán theo trường hợp bệnh.  Thanh toán theo trường hợp bệnh (Case-based) Hệ thống thanh toán bệnh viện theo trường hợp bệnh đồng thời tạo ra các khuyến khích để tăng số lượng người bệnh và giảm thiểu các yếu tố đầu vào sử dụng cho từng người bệnh. Bởi vì cơ sở cung ứng dịch vụ kiểm soát nhiều hơn về nguồn lực sử dụng cho mỗi trường hợp bệnh hơn so với tổng số các trường hợp được điều trị, tác động sau này thường mạnh mẽ hơn (về sự sẵn có của các thao tác của cơ sở cung ứng dịch vụ) và do đó hệ thống thanh toán bệnh viện theo trường hợp bệnh đã được sử dụng như một cơ chế để kiểm soát chi phí và giảm công suất sử dụng giường bệnh trong lĩnh vực bệnh viện. Phương thức này được thực hiện ở Brazil, Cộng hòa Kyrgyzstan, Thái Lan và ở một số nước ở châu Âu như Hungary và Slovenia. Chúng đang được thí điểm trong các bộ phận của Trung Quốc, Indonesia, Hàn Quốc và Nga. Bằng chứng trên toàn thế giới cho thấy rằng thanh toán bệnh viện theo trường hợp bệnh liên quan đến việc giảm BQ ngày điều trị nội trú. Ví dụ, trong hệ thống Medicare của Mỹ cung cấp DVYT cho người cao tuổi, BQ ngày điều trị nội trú giảm 15% trong ba năm sau khi nhóm chẩn đoán (DRG) của hệ thống thanh toán theo trường hợp bệnh được giới thiệu và các nhà nghiên cứu phát hiện ra rằng việc giảm BQ ngày điều trị nội trú lên tới 24% đối với một số chẩn đoán, chẳng hạn như bệnh tim và gãy xương hông. Một sự giảm thô (không trọng số) BQ ngày điều trị nội trú từ 4,5-6,0% mỗi năm tại Cộng hòa Kyrgyzstan sau khi hệ thống thanh toán dựa trên trường hợp bệnh được thực hiện. Sự giảm thời gian nằm viện được quan sát có ý nghĩa thống kê chủ yếu cho các bệnh mạn tính và nhập viện tự chọn; BQ ngày điều trị nội trú các bệnh cấp tính không bị ảnh hưởng đáng kể.
33 Tuy nhiên, một hệ thống thanh toán theo trường hợp bệnh có thể làm tăng cả số người bệnh nhập viện và cho người bệnh nhập lại viện không cần thiết. Ở Hungary, Nga và nhiều nước khác, số người bệnh nhập viện tăng đáng kể sau khi một hệ thống như vậy được giới thiệu. Trong một hệ thống thanh toán theo trường hợp bệnh, tất cả các trường hợp bệnh nằm trong một số loại thanh toán được xác định trước. Loại thường được xác định theo mức độ sử dụng nguồn lực BQ. Tất cả các trường hợp bệnh nằm trong một thể loại riêng lẻ được hoàn trả ở tỷ lệ như nhau. Kết quả là, nó có lợi cho các bệnh viện để cố gắng nhận các trường hợp ít tốn kém hơn trong một loại thanh toán, tránh các trường hợp tốn kém hơn và để phân chia các trường hợp đắt tiền thành nhiều đợt nằm viện (hai cách tiếp cận cuối cùng đôi khi tạo ra những rào cản nhập viện đối với những người bệnh nặng). Để chống lại những tác động bất lợi này, phương pháp tinh vi để phân biệt giữa các trường hợp có mức độ nguồn lực khác nhau, chẳng hạn như DRG đã được phát triển và liên tục được hoàn thiện. Hệ thống thanh toán theo trường hợp bệnh có một số nhược điểm khác, bao gồm: • "Chuyển dịch mã bệnh", trong đó cơ sở cung ứng dịch vụ có khả năng mã người bệnh vào một nhóm với điểm (hoặc chỉ số) cao để có được sự bồi hoàn lớn hơn (như đã thấy ở Croatia, Hungary và Slovenia). • "Chuyển dịch chi phí", trong đó cơ sở cung ứng dịch vụ thay đổi mô hình chăm sóc và chi phí cho những người bệnh không thuộc nhóm chẩn đoán và các thiết lập không thuộc nhóm chẩn đoán, khiến tổng chi phí cho người mua dịch vụ không thay đổi. • Khuyến khích xuất viện sớm, trong đó chi phí được chuyển sang dịch vụ ngoại trú, chăm sóc tại nhà và chăm sóc tại nhà dưỡng lão (làm giảm chất lượng chăm sóc do gián đoạn) hoặc cung cấp dịch vụ dưới mức cần thiết. * Tác động trong thanh toán theo ngày điều trị và theo trường hợp bệnh Một nguyên tắc của cả hai phương thức này là chúng đang được dự định để cung cấp cho các bệnh viện với thanh toán phản ánh chi phí BQ sản sinh ra một đơn
34 vị sản phẩm trong một bệnh viện trung bình và có thể sẽ được điều chỉnh để tính toán cho các điều kiện kinh tế khu vực. Thanh toán chi phí BQ trên một đơn vị sản phẩm này, chẳng hạn như một trường hợp xuất viện, tạo ra động lực cho cơ sở cung ứng dịch vụ để tăng hiệu suất, trong khi đó thanh toán chi phí thực tế cho từng trường hợp bệnh tạo ra ít hoặc không có động cơ để tăng hiệu suất. Chúng ta không mong đợi việc thanh toán sẽ phù hợp với chi phí điều trị của mỗi người bệnh và một bệnh viện hiệu suất sẽ tạo ra một số dư trên một số trường hợp bệnh và phải chịu một mức thâm hụt trên một số trường hợp bệnh khác. Định giá dựa trên chi phí BQ cũng là mong muốn về mặt hành chính, bởi vì sự đa dạng của các yêu cầu của người bệnh là quá rộng lớn, trong khi hệ thống y tế phát triển công nghệ CSSK thay đổi một cách nhanh chóng mà bất kỳ nỗ lực để phù hợp sự thanh toán với điều trị được cung cấp cho mỗi người bệnh sẽ là cồng kềnh về mặt hành chính. Hệ thống thanh toán theo ngày điều trị và theo trường hợp bệnh dựa trên chi trả một tỷ lệ được xác định trước cho một đơn vị sản phẩm xác định có thể là một động lực để kích thích sự cạnh tranh giữa các bệnh viện, bởi vì các bệnh viện hiệu suất hơn sẽ tạo ra số dư nhiều hơn và do đó có thể cạnh tranh thu hút nhiều người bệnh hơn bằng cách đầu tư số dư của họ trong việc cải thiện chất lượng các dịch vụ. Tuy nhiên, tỷ lệ thanh toán dựa trên chi phí BQ cho mỗi trường hợp bệnh cũng tạo ra một số động lực để giảm chi phí đối với các ca bệnh đắt tiền hơn. Tuy nhiên, hai động lực này (nâng cao chất lượng và giảm đầu vào cho mỗi ca bệnh) không phải lúc nào cũng mâu thuẫn với nhau. Ví dụ, tại Hàn Quốc, chi phí BQ cho mỗi ca bệnh trong bệnh viện giảm 14% BQ trong giai đoạn thí điểm hệ thống thanh toán dựa trên trường hợp bệnh mới và một số sự giảm đó được giải thích là do sử dụng kháng sinh một cách hợp lý hơn. Ở một số nước Mỹ La tinh (như Argentina và Mexico), sự phân loại theo nhóm chẩn đoán được sử dụng trong các hệ thống thanh toán dựa trên trường hợp bệnh đã được phát triển để theo dõi khối lượng công việc và chất lượng chăm sóc, cũng như giúp các chính phủ và công ty bảo hiểm thiết lập số tiền thanh toán cho bệnh viện.
35  Thanh toán theo tổng ngân sách (Global budget) PTTT theo tổng ngân sách (một số tài liệu gọi phương thức này là khoán tổng quỹ) ở tuyến bệnh viện được thiết lập trước để trang trải các chi phí tổng hợp của một bệnh viện trong một thời gian nhất định (thường là một năm) để cung cấp một tập hợp các dịch vụ đã được nhất trí rộng rãi giữa bệnh viện và người mua dịch vụ. Nó là một mục tiêu chi tiêu tổng thể hoặc giới hạn đó sẽ hạn chế giá cả và thiết lập chất lượng của các dịch vụ được cung cấp. Trong khi khái niệm này là đơn giản, các loại tổng ngân sách thay đổi theo ngân sách một cách linh hoạt, chủng loại và số lượng cơ sở cung ứng dịch vụ, số lượng người mua dịch vụ, mục tiêu quỹ ngân sách và khả năng đáp ứng ngân sách. Theo mức độ linh hoạt, tổng ngân sách có thể được chia thành hai loại - mềm và cứng. Trong loại mềm, người mua giả định chi phí vượt; trong loại cứng, cơ sở cung ứng dịch vụ giả định rủi ro tài chính. Tổng ngân sách cũng có thể được nhóm lại theo dịch vụ bệnh viện, dịch vụ thầy thuốc, dược phẩm và cả dịch vụ và thuốc. Chúng cũng có thể được phân loại bằng cách một hoặc nhiều người mua dịch vụ. Tổng ngân sách có thể dựa trên một trong hai yếu tố đầu vào hoặc đầu ra hoặc kết hợp cả hai. Ví dụ, Canada và Đan Mạch xác định tổng ngân sách chủ yếu trên cơ sở chi phí lịch sử trong những năm 1990, trong khi Pháp và Đức kết hợp các biện pháp đầu ra, chẳng hạn như số ngày giường hoặc ca bệnh vào trong tổng ngân sách bệnh viện. Ai-len đã giới thiệu một điều chỉnh theo nhóm chẩn đoán cho tổng ngân sách đối với các dịch vụ bệnh viện cấp tính trong năm 1993 và kể từ đó gần như tất cả các nước EU áp dụng phương thức tổng ngân sách với một số điều chỉnh theo nhóm chẩn đoán [74]. Vì cả hai việc thiết lập và thanh toán cho cơ sở cung ứng dịch vụ đều thuộc về tương lai, nên các tác động của phương thức này tương tự như phương thức thanh toán theo mục lục ngân sách. Tuy nhiên, tổng ngân sách cho phép sự linh hoạt trong việc chuyển tiền qua lại giữa các hạng mục chi phí, để có một cơ chế nâng cao hiệu suất của sự kết hợp đầu vào, mặc dù có thể không phải là một động cơ để làm như vậy. Ví dụ, hệ thống tổng ngân sách tại Pháp làm cho chi phí bệnh viện tổng
36 thể tăng trưởng chậm hơn, nhưng điều này là kết quả của khối lượng các dịch vụ thấp hơn chứ không phải là giảm chi phí cho mỗi dịch vụ). Tóm lại, mỗi PTTT có những ưu điểm và hạn chế riêng, không có phương thức nào là hoàn hảo [79]. Các nỗ lực đổi mới có xu hướng cân bằng các mục tiêu khác nhau theo hướng kết hợp hài hòa các phương thức khác nhau [67]. Các phương thức thường được áp dụng đồng thời với sự lồng ghép theo những mục tiêu xác định, trong từng điều kiện, theo từng lĩnh vực dịch vụ, với những ưu tiên và những mục tiêu chính sách để đáp ứng thực tế yêu cầu CSSK tại mỗi quốc gia, mỗi khu vực KT-XH khác nhau. PTTT CSSKBĐ ưu việt nhất hiện nay trên thế giới là thanh toán theo định suất. Đối với PTTT bệnh viện, cần lưu ý tới cơ cấu của các nguồn tài chính bệnh viện và phân bố tỷ lệ người sử dụng có và chưa có BHYT hiện nay (trong đó khoảng 60% là từ ngân sách nhà nước và quỹ BHYT, khoảng gần 40% từ thu phí trực tiếp từ người chưa có BHYT) [1], PTTT được lựa chọn cần đáp ứng đặc điểm của hai nhóm. Những phương thức yêu cầu nguồn lực tập trung phù hợp với phần chi từ nguồn NSNN hoặc từ quỹ BHYT nhưng lại không đáp ứng tốt với nguồn chi trả trực tiếp từ cá nhân người sử dụng dịch vụ. Để có thể đáp ứng yêu cầu của cả hai nhóm người sử dụng dịch vụ, báo cáo khảo sát "Phí dịch vụ bệnh viện và phương thức chi trả trọn gói theo trường hợp bệnh" [2] đã phân tích những ưu điểm, hạn chế của từng PTTT và đề xuất sự kết hợp phương thức tổng ngân sách với phương thức thanh toán theo trường hợp bệnh như một lựa chọn phù hợp cho hệ thống KCB ở nước ta. Phương thức tổng ngân sách trên cơ sở định suất áp dụng cho phần ngân sách bao cấp được phân bổ từ NSNN và ngân sách cho dịch vụ KCB ngoại trú. Phương thức theo trường hợp bệnh áp dụng cho dịch vụ KCB nội trú. Phương thức kết hợp này có thể đáp ứng yêu cầu chi trả trực tiếp, trong ngắn hạn, của nhóm chưa có BHYT để dần thay thế phương thức theo dịch vụ cho cả người bệnh có hoặc không có BHYT. 1.2.3. Thực trạng áp dụng các PTTT chi phí dịch vụ y tế ở Việt Nam PTTT chi phí DVYT ở nước ta đã trải qua một thời gian dài áp dụng phân
37 bổ kinh phí theo mục lục ngân sách (giường bệnh cho khu vực điều trị/bệnh viện và số biên chế cho khu vực YTDP). Từ khi có chính sách thu một phần viện phí năm 1989 [35], thanh toán theo dịch vụ là phương thức kết hợp, được áp dụng song song với phần phân bổ kinh phí theo mục lục ngân sách nhà nước và dần trở thành PTTT chính trong mạng lưới KCB. Thanh toán theo định suất mới được áp dụng thí điểm từ năm 2005, với quy mô ngày càng lớn về số địa phương và số cơ sở cung ứng dịch vụ. Thanh toán theo trường hợp bệnh mới chỉ áp dụng thí điểm cho một số nhóm bệnh và hiện đang trong giai đoạn chuẩn bị cơ sở dữ liệu cần thiết cho việc phát triển và áp dụng ở phạm vi lớn hơn. Thanh toán dựa trên kết quả hoạt động cũng chỉ đang ở giai đoạn bắt đầu thí điểm tại một số xã của tỉnh Nghệ An. Nhìn chung, thanh toán cho các cơ sở cung ứng dịch vụ vẫn dựa chủ yếu theo dịch vụ. Theo định hướng chung, các nỗ lực phát triển, hoàn thiện các PTTT khác nhau nhằm bổ sung và dần thay thế cho PTTT theo dịch vụ đang được triển khai thực hiện (xem thêm ở Phụ lục 1, trang 162). 1.2.4. Bối cảnh của chính sách y tế trong áp dụng PTTT theo định suất Những năm gần đây, chủ đề “bao phủ chăm sóc sức khoẻ toàn dân” được thảo luận rộng rãi trên các diễn đàn quốc tế và được nhìn nhận như một quá trình có tính quyết định để thực hiện tốt hơn sự nghiệp CSSK và như một mục tiêu nhất quán phát triển hệ thống y tế [89]. Theo Liên Hiệp Quốc, "Bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân có nghĩa là tất cả mọi người dân đều được tiếp cận các DVYT cơ bản về nâng cao sức khoẻ, dự phòng, điều trị, phục hồi chức năng và các loại thuốc thiết yếu, an toàn, bảo đảm chất lượng, với mức chi phí có thể chi trả được, bảo đảm người sử dụng dịch vụ, đặc biệt là người nghèo và các đối tượng thiệt thòi, không phải đối mặt với khó khăn về tài chính". Quan niệm này của Liên Hiệp Quốc cũng trùng hợp với quan niệm của WHO: “Bao phủ toàn dân (Universal Coverage), hoặc bao phủ CSSK toàn dân (Universal Health Coverage), được định nghĩa là sự bảo đảm để mọi người dân khi cần đều có thể sử dụng các dịch vụ nâng cao sức khỏe, dự phòng, điều trị, phục hồi chức năng và chăm sóc giảm nhẹ (palliative care) có chất lượng và
38 hiệu quả, đồng thời bảo đảm rằng việc sử dụng các dịch vụ này không làm cho người sử dụng gặp phải khó khăn tài chính” [97]. Nói đến bao phủ dịch vụ CSSK là nói đến khả năng người dân nhận được các can thiệp CSSK có hiệu quả khi họ cần [56]. Đó không chỉ đơn thuần là việc cung ứng dịch vụ mà còn là một quá trình bao gồm từ phân bổ nguồn lực tới kết quả thực hiện mục tiêu đề ra. Bao phủ dịch vụ CSSK cần được đo lường một cách toàn diện dưới nhiều góc độ khác nhau, cả về tính sẵn có của DVYT, khả năng tiếp cận, khả năng chấp nhận, việc sử dụng DVYT của người dân cũng như tính hiệu quả của việc cung ứng dịch vụ [83]. Cụ thể là cần xem xét, đánh giá: (i) Dịch vụ có đến với người dân không (khả năng sử dụng dịch vụ, tiếp cận về địa lý, tiếp cận về tài chính); (ii) Các loại dịch vụ nào (tính thích hợp, tính hiệu quả); (iii) Dịch vụ được cung ứng như thế nào (hiệu suất, tính liên tục; sự hài lòng của người sử dụng). Việc đo lường về mức độ bao phủ cho biết mối tương tác giữa DVYT được cung ứng và nhóm đối tượng đích được nhận dịch vụ. Để thực hiện bao phủ dịch vụ CSSK, nhiều nước đã bắt đầu bằng việc ưu tiên phát triển các dịch vụ CSSKBĐ hoặc CSSK cơ bản [75]. Dịch vụ CSSK cơ bản (còn gọi là gói dịch vụ CSSK thiết yếu, hay tối thiểu, hay gói lợi ích) được xây dựng với mục tiêu nhằm tập trung nguồn lực hạn hẹp vào các DVYT mà có thể mang lại hiệu quả đầu tư cao nhất. Dịch vụ CSSK cơ bản là những dịch vụ thiết yếu được xác định dựa trên những định hướng ưu tiên trong hệ thống y tế của một quốc gia cũng như tính sẵn có của nguồn lực. Nó được mong đợi có thể bảo đảm thực hiện được mục tiêu công bằng, cải thiện hiệu suất và hiệu quả của hoạt động CSSK [96]. Các DVYT cơ bản thường được xác định dựa trên một số tiêu chí cụ thể (hiệu quả chi phí của dịch vụ/can thiệp, gánh nặng bệnh tật, tính sẵn có của nguồn lực ) với sự thống nhất cao của tất cả các bên liên quan trong đó có các nhà hoạch định chính sách, cơ sở cung ứng DVYT cũng như của xã hội [101]. Theo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT thì “Gói dịch vụ y tế cơ bản do quỹ bảo hiểm y tế chi trả là những dịch vụ y tế thiết yếu để chăm sóc sức khỏe, phù hợp với khả năng chi trả của quỹ bảo hiểm y tế” [40].
39 Mặc dù được xác định khác nhau giữa các quốc gia, phụ thuộc vào điều kiện kinh tế, xã hội và dịch tễ học của mỗi nước, tuy nhiên, theo khuyến cáo thì dịch vụ CSSK cơ bản cần bao gồm cả các dịch vụ y tế công cộng (YTCC) và dịch vụ lâm sàng. Đối với các dịch vụ YTCC, cần chú trọng tới những dịch vụ thúc đẩy sự thay đổi hành vi con người (như các chương trình truyền thông, giáo dục sức khỏe) cũng như những dịch vụ kiểm soát rủi ro về môi trường (như chương trình phun thuốc diệt muỗi phòng bệnh sốt rét) và các dịch vụ phòng bệnh (như tiêm chủng mở rộng, CSSK bà mẹ trẻ em, sàng lọc bệnh, sử dụng thuốc để phòng một số bệnh, quản lý bệnh mạn tính). Đối với dịch vụ lâm sàng, thông thường là các dịch vụ KCB ban đầu hoặc các dịch vụ được xác định riêng cho từng tuyến dựa vào năng lực chẩn đoán và điều trị của cơ sở y tế từng tuyến (phòng khám đa khoa, trung tâm y tế, bệnh viện huyện và cả bệnh viện tuyến trên trong tiếp nhận người bệnh chuyển tuyến). Ở các nước có thu nhập thấp, dịch vụ CSSK cơ bản thường được cung ứng ở các đơn vị y tế thuộc tuyến CSSKBĐ là tuyến xã và tuyến huyện. Đáng lưu ý rằng, thiết kế và thực hiện gói DVYT cơ bản/thiết yếu không phải là một giải pháp trong điều kiện quản lý còn yếu kém. Nó đòi hỏi phải có sự cam kết chính trị và thể chế, các quyết định về cấp tài chính và tổ chức mạng lưới cung ứng dịch vụ, xây dựng danh mục thuốc thiết yếu; đào tạo và phân bố cán bộ, và phát triển hệ thống thông tin y tế [96]. Y tế dự phòng, y tế công cộng và chăm sóc sức khỏe ban đầu cùng có chung mục tiêu là nâng cao sức khỏe và chất lượng sống, giảm thiểu nguy cơ mắc bệnh của cộng đồng, không chỉ với các bệnh truyền nhiễm hay suy dinh dưỡng, mà cả các bệnh mạn tính như: tim mạch, đái tháo đường, tăng huyết áp, ung thư, Đầu tư cho YTDP, YTCC, CSSKBĐ được công nhận là một cách cải thiện sức khỏe cộng đồng hiệu quả với chi phí thấp và đó là con đường tối ưu để thực hiện bao phủ CSSK toàn dân. Y tế công cộng là tổng hòa các hoạt động phòng bệnh, kéo dài tuổi thọ và tăng cường sức khỏe cho người dân thông qua những cố gắng có tổ chức của cộng đồng. YTCC nhấn mạnh việc cải thiện và nâng cao sức khỏe ở cấp độ tổng thể cộng
40 đồng, đòi hỏi sự tham gia và nỗ lực của các cá nhân, các tổ chức, cộng đồng và toàn xã hội với sự chỉ đạo chung của Chính phủ. YTCC mang tính chuyên môn đa ngành với các chuyên ngành chính như dịch tễ học, thống kê y sinh học, khoa học môi trường, hành vi sức khỏe, dinh dưỡng, quản lý y tế, [81], [95]. Hoạt động YTCC dựa trên việc theo dõi, chẩn đoán, phân tích các vấn đề sức khỏe của cộng đồng từ đó đề ra các biện pháp dự phòng bệnh tật, truyền thông giáo dục sức khoẻ khuyến khích các hành vi lối sống lành mạnh, thúc đẩy các hoạt động nâng cao sức khoẻ. Y tế dự phòng là các can thiệp phòng bệnh nhằm bảo vệ, tăng cường, duy trì sức khỏe và chất lượng sống, dự phòng bệnh tật, tàn tật và tình trạng tử vong sớm [57] ở cấp độ cá nhân hay nhóm cộng đồng nhất định. YTDP cộng thêm với những nỗ lực nhằm tăng cường cơ sở hạ tầng như cải thiện môi trường, nhà ở, cung cấp nước sạch và công trình vệ sinh, ứng dụng phương pháp dịch tễ học, ưu tiên cho phòng chống các bệnh dịch, chú trọng đến người nghèo và các nhóm dân cư có nhu cầu CSSK đặc thù sẽ chuyển sang cách tiếp cận của YTCC, có sự tham gia liên ngành và có tính chất xã hội cao hơn. Chăm sóc sức khỏe ban đầu là sự CSSK thiết yếu, dựa trên các phương pháp và kỹ thuật có tính thực tiễn, có cơ sở khoa học và được xã hội chấp nhận, phổ cập đến mọi cá nhân và gia đình trong cộng đồng, qua sự tham gia tích cực của họ với một phí tổn mà cộng đồng và quốc gia có thể chi trả được ở bất cứ giai đoạn phát triển nào, trên tinh thần tự lực và tự quyết [94]. Quan niệm hiện đại về CSSKBĐ [91] nhấn mạnh việc đổi mới hệ thống y tế nhằm bảo đảm khả năng tiếp cận toàn dân, mở rộng sự quan tâm tới tất cả các nguy cơ và bệnh tật, có sự đầu tư thỏa đáng hơn, kết hợp dự phòng và điều trị, thay vì tiếp cận gói can thiệp y tế cơ bản và thuốc thiết yếu cho người nghèo; tập trung chăm sóc bà mẹ và trẻ em; tập trung chủ yếu vào bệnh truyền nhiễm và cấp tính; đối lập với chăm sóc bệnh viện Tuy nhiên, CSSKBĐ vẫn được coi là nơi tiếp xúc đầu tiên của người dân với hệ thống y tế và là yếu tố đầu tiên của quá trình bao phủ CSSK toàn dân. Lĩnh vực CSSKBĐ là phần dễ thấy và dễ sử dụng nhất của hệ thống CSSK. Nó cũng là một phần của hệ thống tiềm năng có tác động lớn nhất đối với sức khỏe
41 của người dân. Bằng chứng quốc tế xác nhận rằng lĩnh vực CSSKBĐ mạnh mẽ hơn, đặc biệt là ở các nước có thu nhập thấp, có liên quan đến công bằng và tiếp cận chăm sóc y tế cơ bản lớn hơn, sự hài lòng của người bệnh cao hơn và chi tiêu tổng hợp cho cùng một công việc thấp hơn hoặc kết quả đầu ra tốt hơn. Do đó, tài chính của CSSKBĐ và hệ thống thanh toán cho cơ sở cung ứng dịch vụ được sử dụng đóng một vai trò quan trọng trong việc thay đổi hệ thống y tế tốt hơn dựa trên các ưu đãi tài chính. Đối với hệ thống thanh toán CSSKBĐ theo định suất điều quan trọng là nó được thiết kế trong bối cảnh các mục tiêu chính sách y tế rộng hơn, năng lực hiện tại của hệ thống và những thay đổi mong muốn trong hệ thống. Ngoài ra, một hệ thống thanh toán dịch vụ CSSKBĐ mới sẽ kích thích những thay đổi trong CSSKBĐ sẽ được nhận thấy trong các phần khác của CSSK toàn dân. Ví dụ, nếu hệ thống mới tạo ra động lực để giữ cho người dân khỏe mạnh thông qua việc tăng các dịch vụ dự phòng và quản lý bệnh mạn tính, tỷ lệ nhập viện có thể giảm, đặc biệt là đối với các tình trạng nhất định có thể ngăn ngừa hoặc quản lý ở tuyến CSSKBĐ. Một giao diện mới và liên tục giữa lĩnh vực chăm sóc ban đầu, chăm sóc chuyên khoa người bệnh ngoại trú và các dịch vụ người bệnh nội trú sẽ phát triển, có thể cải thiện sử dụng nguồn lực và chất lượng chăm sóc, nhưng cũng có thể tạo ra sự căng thẳng giữa các chuyên gia và các cơ sở cung ứng dịch vụ chăm sóc ban đầu. Vì vậy, việc lập kế hoạch triển khai hệ thống thanh toán CSSKBĐ mới nên bao gồm một phân tích về tác động dự kiến và tác động tiềm tàng ngoài ý muốn không chỉ trong lĩnh vực chăm sóc ban đầu, mà còn ở các phần khác của hệ thống CSSK và cộng đồng [74]. Như vậy hoạt động YTDP, YTCC và CSSKBĐ đều lấy phòng bệnh làm cốt lõi, tuy mức độ và phạm vi tiếp cận khác nhau, trong đó CSSKBĐ chú trọng hơn vào chăm sóc và nâng cao sức khỏe trực tiếp cho người dân một cách toàn diện đầu tiên không chỉ bằng các DVYT thiết yếu mà còn có sự tham gia của các ban ngành, các tổ chức xã hội cũng như cộng đồng trong phòng ngừa các nguy cơ ảnh hưởng đến sức khỏe. YTCC tiếp cận rộng hơn trong đó mục tiêu là phòng bệnh và nâng cao sức khỏe cho toàn thể cộng đồng. Cả hai cách tiếp cận này đều mang tính đa
42 ngành và đòi hỏi sự cam kết và tham gia của chính phủ, của các ban ngành và cộng đồng cao hơn so với cách tiếp cận YTDP đơn thuần [23]. Nếu nhìn từ góc độ tổ chức và quản lý cung ứng dịch vụ thì việc tổ chức quản lý và cung ứng các dịch vụ YTDP, CSSKBĐ sẽ phải bao trùm tất cả các cấp độ phòng bệnh từ cấp độ không cho yếu tố nguy cơ xảy ra cho đến không để tàn phế hay tử vong. Và như vậy các hoạt động phòng bệnh sẽ phải bao gồm cả các hoạt động cung ứng dịch vụ thuộc lĩnh vực YTCC, dịch vụ phòng bệnh không để xảy ra bệnh (cả bệnh lây nhiễm và không lây nhiễm) và điều trị sớm không để bệnh nặng lên, gây tàn phế hoặc tử vong [23]. Đại hội đồng Liên Hiệp Quốc gần đây đã chỉ rõ, để thực hiện được hiệu quả và bền vững bao phủ CSSK toàn dân, cần có một hệ thống y tế “nhạy bén, có tính đáp ứng cao, cung cấp dịch vụ CSSKBĐ một cách toàn diện ” và phải bảo đảm cho “tất cả mọi người dân đều được tiếp cận các DVYT cơ bản về nâng cao sức khoẻ, dự phòng, điều trị, phục hồi chức năng và các loại thuốc thiết yếu, an toàn, bảo đảm chất lượng, với mức giá có thể chi trả được, bảo đảm người sử dụng dịch vụ, đặc biệt là người nghèo và các đối tượng thiệt thòi, không phải đối mặt với khó khăn về tài chính” [86]. Như vậy, để thực hiện mục tiêu "bao phủ CSSK toàn dân", cần thiết phải xác định các DVYT cơ bản, nhằm khẳng định nội dung ưu tiên về CSSK của quốc gia trong điều kiện nguồn lực còn hạn hẹp. Các DVYT cơ bản này cần được thiết kế theo hướng hợp nhất các dịch vụ để cung cấp một cách toàn diện và tích hợp/lồng ghép, dựa trên cách tiếp cận của CSSKBĐ [65]. Nghị quyết số 15-NQ/TW ngày 01/6/2012 của Ban Chấp hành Trung ương khoá XI về một số vấn đề về chính sách xã hội giai đoạn 2012-2020 nêu rõ mục tiêu "Bảo đảm y tế tối thiểu", trong đó có một số nội dung liên quan đến các DVYT cơ bản như: cải thiện dịch vụ CSSK nhân dân ở các tuyến cơ sở, ưu tiên các huyện nghèo, xã nghèo, vùng sâu, vùng xa, vùng đồng bào dân tộc thiểu số; nâng cao chất lượng công tác CSSK bà mẹ và trẻ em; đến năm 2020, trên 90% trẻ dưới 1 tuổi