Luận án Nghiên cứu ảnh hưởng của phương thức khoán quỹ định suất đến chi phí và một số chỉ số khám chữa bệnh bảo hiệm y tế thuộc bốn bệnh viện huyện – tỉnh Thanh Hóa

Nội dung text: Luận án Nghiên cứu ảnh hưởng của phương thức khoán quỹ định suất đến chi phí và một số chỉ số khám chữa bệnh bảo hiệm y tế thuộc bốn bệnh viện huyện – tỉnh Thanh Hóa

1. 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG TRẦN QUANG THÔNG NGHIÊN CỨU ẢNH HƯỞNG CỦA PHƯƠNG THỨC KHOÁN QUỸ ĐỊNH SUẤT ĐẾN CHI PHÍ VÀ MỘT SỐ CHỈ SỐ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỆM Y TẾ THUỘC BỐN BỆNH VIỆN HUYỆN – TỈNH THANH HÓA Chuyên ngành: Y tế công cộng Mã số : 62.72.03.01 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG Hà Nội – 2012
2. 2 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI: VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG Người hướng dẫn khoa học: 1. GS. TS Trương Việt Dũng 2. PGS.TS Nguyễn Thị Hồng Hạnh Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án sẽ được bảo vệ trước hội đồng chấm luận án cấp Viện tại Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương vào hồi giờ, ngày tháng năm 2012. Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện Quốc gia 2. Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương
3. 3 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ 1. Trần Quang Thông, Trương Việt Dũng, Nguyễn Thị Hồng Hạnh (2011), “Nghiên cứu ảnh hưởng của phương thức thanh toán theo định suất đến chi phí và chất lượng khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế tại Bệnh viện Đa khoa Mường Lát – Thanh Hóa”, Tạp chí Y học dự phòng, Tập XXI, số 7 (125), Tr.194-200. 2. Trần Quang Thông, Trương Việt Dũng, Nguyễn Thị Hồng Hạnh (2011), “Nghiên cứu ảnh hưởng của phương thức thanh toán theo định suất đến chi phí và chất lượng khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế tại Bệnh viện Đa khoa Hà Trung – Thanh Hóa”, Tạp chí Y – Dược học Quân sự, số 9-2011, Tr. 52-58.
4. 4 ĐẶT VẤN ĐỀ Bảo hiểm y tế Việt Nam ra đời từ năm 1992, đến năm 2010, BHYT đã bao phủ khoảng 60% dân số Việt Nam. Luật BHYT được ban hành cuối năm 2008, có hiệu lực từ tháng 7/2009 đã đề ra lộ trình tiến tới BHYT toàn dân vào năm 2014 và tạo hành lang pháp lý quan trọng cho việc triển khai chính sách BHYT. Việt Nam, phương thức thanh toán được áp dụng chủ yếu là phí dịch vụ. Đây là phương thức tiềm ẩn nhiều rủi ro nhất trong các phương thức thanh toán. Hệ quả là làm gia tăng tình trạng lạm dụng, leo thang chi phí y tế và chi phí quản lý hành chính dẫn tới mất cân đối thu chi quỹ BHYT. Liên tục trong những năm qua (2005-2009), quỹ BHYT ở Việt Nam đã bị bội chi hàng ngàn tỷ đồng mà một trong những nguyên nhân được xác định là do thanh toán theo phí dịch vụ. Các nước đã từng bước thay thế phương thức thanh toán theo phí dịch vụ (FDV) bằng các phương thức thanh toán trọn gói, trả trước hiệu quả hơn như khoán quỹ định suất, thanh toán theo trường hợp bệnh hay nhóm chẩn đoán đối với bệnh nhân nội trú. Theo lộ trình thực hiện Luật BHYT, đến năm 2015 tất cả các cơ sở đăng ký ban đầu phải áp dụng khoán quỹ định suất (ĐS). Tuy nhiên, cho đến nay chưa có nghiên cứu nào chuyên sâu về phương thức khoán quỹ định suất. Để góp phần cung cấp bằng chứng cho việc xây dựng, hoàn thiện phương thức khoán quỹ định suất để có thể áp dụng ở phạm vi lớn hơn, đảm bảo tính khoa học và thực tế, nghiên cứu này được thực hiện nhằm các mục tiêu sau: 1. Đánh giá ảnh hưởng của phương thức khoán quỹ định suất đến chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế thuộc bốn bệnh viện huyện - tỉnh Thanh Hóa. 2. Đánh giá ảnh hưởng của phương thức khoán quỹ định suất đến một số chỉ số khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế thuộc bốn bệnh viện huyện - tỉnh Thanh Hóa. NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN 1. Bằng số liệu cụ thể đã chứng minh được rằng: khi áp dụng phương thức khoán quỹ định suất dẫn đến giảm mức gia tăng chi phí, chủ yếu do giảm một số chi phí xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, tiền thuốc, dịch truyền và có kiểm soát chuyển bệnh nhân lên tuyến trên; 2. So với phương thức thanh toán theo phí dịch vụ, phương thức khoán quỹ định suất tại địa bàn nghiên cứu chưa thấy ảnh hưởng tới một số chỉ số về chất lượng, quyền lợi trong khám chữa bệnh và sự hài lòng của người bệnh.
5. 5 Ngoài ra, kết quả nghiên cứu còn cho thấy tính phù hợp và khả thi của khoán quỹ định suất tại địa bàn huyện làm cơ sở mở rộng áp dụng khoán quỹ định suất theo lộ trình mà Luật Bảo hiểm Y tế đã đề ra. CẤU TRÚC LUẬN ÁN Luận án gồm 123 trang (không kể tài liệu tham khảo và phụ lục), ngoài phần Đặt vấn đề: 2 trang, Kết luận: 2 trang; Khuyến nghị: 1 trang; luận án có 4 chương: Chương 1: 37 trang; Chương 2: 17 trang; Chương 3: 36 trang; Chương 4: 29 trang. Trong luận án có 44 bảng, 4 biểu đồ và 154 tài liệu tham khảo (tiếng Việt: 89 ; tiếng Anh: 65). Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh 1.1.1. Chi phí trực tiếp theo chế độ BHYT Chí phí y tế cơ bản nằm trong phạm vi quyền lợi của người có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) là: khoản chi cho thuốc, hóa chất, dịch truyền, máu các thủ thuật, kỹ thuật y tế, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, vật tư y tế (VTYT) trong phạm vi quyền lợi BHYT được liên Bộ quy định và được BHYT thanh toán. 1.1.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí khám chữa bệnh Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến chi phí KCB như: quy mô sử dụng dịch vụ KCB của người dân; mức độ sử dụng thuốc, trang thiết bị và công nghệ y tế; giá DVYT, mức đóng, phương thức thanh toán và chi phí bình quân một đợt điều trị ngoại trú và nội trú Trong quá trình phát triển BHYT, một số xu hướng đáng quan tâm như: - Quy mô sử dụng dịch vụ KCB có xu hướng tăng: Trong giai đoạn 2002- 2006, trung bình cứ 100 người dân thì có khoảng 9 lượt người nhập viện tại BVcông lập trong một năm. Đến năm 2009, tỷ lệ này đã tăng lên 12 lượt/100 người dân nhập viện/năm. Tỷ lệ này là khá cao so với nhiều nước trên thế giới, kể cả các nước phát triển như Mỹ (11,7), Canada (7,8), Singapore (9,39). - Mức chi phí trung bình lượt KCB ngoại trú và đợt điều trị nội trú tăng : trong giai đoạn 2003- 2009, mức chi phí điều trị ngoại trú và nội trú cho BN BHYT tăng tại tất cả các tuyến. - Đầu tư trang thiết bị y tế, thiết bị xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh có xu hướng gia tăng rõ rệt: số liệu chi phí KCB BHYT cho thấy tỷ trọng chi cho xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh trong chi phí KCB BHYT đang có xu hướng gia tăng nhanh, nhất là tại các BV tuyến trung ương và tỉnh.
6. 6 - Chi cho thuốc luôn chiếm tỷ trọng cao trong tổng chi cho y tế: Theo Niên giám thống kê Y tế các năm cho thấy, chi thuốc bình quân đầu người tăng nhanh và đạt mức gần 17 USD bình quân đầu người năm 2008 và thuốc chiếm tỷ trọng khoảng 61% tổng chi KCB BHYT vào năm 2009. - Sự gia tăng của những bệnh không lây nhiễm gây ra sự gia tăng nhanh chóng chi phí KCB: Chi phí điều trị cho bệnh không lây nhiễm cao gấp nhiều lần so với điều trị các bệnh lây nhiễm do đòi hỏi kỹ thuật cao, thuốc đặc trị đắt tiền, thời gian điều trị lâu, dễ biến chứng Chi phí y tế bình quân đầu người của Việt Nam năm 2008 là 1,1 triệu đồng và tính theo giá thực tế thì tăng gấp 4,6 lần so với năm 1998 (hoặc 2,3 lần nếu điều chỉnh theo chỉ số lạm phát). Đây là một dấu hiệu tốt, thể hiện sự gia tăng đầu tư cho y tế. Song mức tăng cao so với tổng chi toàn xã hội cho y tế cũng có thể là điều đáng lo ngại, nếu do sự gia tăng chi phí cho những dịch vụ không hợp lý. * Các yếu tố về tổ chức mạng lưới KCB: Tình trạng vượt tuyến trong KCB diễn ra khá phổ biến: Do tình trạng vượt tuyến, nhiều người sử dụng dịch vụ KCB tuyến tỉnh, thậm chí tuyến Trung ương để KCB thông thường. Tình hình này có thể gây ra sự lãng phí đáng kể về nguồn lực tài chính và các hậu quả không mong muốn khác. 1.2. Chỉ số khám bệnh, chữa bệnh Chỉ số đánh giá quá trình (hoạt động) và đầu ra cho phép người ta có thể đo lường chất lượng dịch vụ đã cung cấp.Việc đánh giá này sẽ được thực hiện thông qua việc xây dựng các chỉ số đánh giá quá trình và đầu ra của từng loại bệnh cụ thể và dựa vào đó người ta có thể biết được dịch vụ đã được cung cấp cho bệnh nhân có đảm bảo chất lượng và chuẩn mực chăm sóc hay không. 1.2.1. Khái niệm chất lượng khám, chữa bệnh 1.2.2. Đánh giá chất lượng khám chữa bệnh 1.2.2.1. Đánh giá chất lượng KCB Mục đích của đánh giá chất lượng KCB là cải tiến, nâng cao hiệu quả của quá trình CSSK ở giai đoạn tiếp theo. Đánh giá chất lượng KCB phải dựa vào mục tiêu và các chỉ số - bằng chứng. Đánh giá chất lượng KCB thường dựa trên lý thuyết, đánh giá kết quả đạt được dựa theo quá trình – cơ cấu đầu vào. Đầu vào ở đây được hiểu là nguồn lực của hệ thống KCB, đó là nhân lực, vật lực , tài lực, công nghệ y tế. Về đánh giá chất lượng KCB, điều quan trọng là phải cụ thể hoá các tiêu chuẩn và chuẩn mực phản ánh đầy đủ cơ cấu, quá trình và kết quả cuối cùng. Trên thực tế thông tin từ hồ sơ bệnh án thường không đầy đủ và rất hay thiếu những yếu tố quan trọng để đánh giá về kỹ thuật và quan hệ giao tiếp. Dù sao đi
7. 7 chăng nữa thì việc sử dụng hồ sơ bệnh án vẫn là một trong những phương pháp đánh giá chủ yếu. Trong KCB, sự hài lòng của BN được xác định là sự kỳ vọng của BN về số và chất lượng dịch vụ cung ứng cho họ của cơ sở y tế. Sự hài lòng là một biến đa lĩnh vực có thể liên quan đến (thời gian chờ đợi, thời gian khám bệnh, thái độ phục vụ, kết quả điều trị ) 1.2.2.2. Các chỉ số đánh giá chất lượng KCB - Các chỉ số đầu vào: nhân lực; trang thiết bị; tài chính; quy trình kỹ thuật; sự sẵn có của thuốc, vật tư y tế; mục tiêu của chất lượng KCB - Các chỉ số quá trình: môi trường làm việc; tổ chức chỉ đạo và quản lý thực hiện (tiến độ, chất lượng, mức độ thực hiện ); đánh giá quá trình; hỗ trợ thúc đẩy - Các chỉ số đầu ra: tuân thủ quy trình điều trị; kết quả sức khỏe; các chỉ số sức khỏe được cải thiện; sự hài lòng của người bệnh; nâng cao năng lực chuyên môn cho cán bộ; tăng cường trang thiết bị 1.3. Các phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Cán bộ Lãnh đạo Vụ BHYT-Bộ Y tế, BHXH Việt Nam; Cán bộ Lãnh đạo Sở Y tế, BHXH tỉnh Thanh Hóa; Cán bộ lãnh đạo các bệnh viện, BHXH huyện; các trưởng TYT xã và người bệnh BHYT KCB nội trú tại các BV; hồ sơ bệnh án và báo cáo thanh quyết toán chi phí KCB theo quý/năm. 2.2. Địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu tại bốn bệnh viện huyện tỉnh Thanh Hóa, khu vực đồng bằng là: BV Hà Trung thí điểm khoán quỹ định suất – đối chứng là BV Đông Sơn thanh toán theo phí dịch vụ; khu vực miền núi là BV Mường Lát thí điểm khoán quỹ định suất – đối chứng là BV Quan Sơn thanh toán theo phí dịch vụ. 2.3. Thời gian nghiên cứu - Từ 01/01 – 31/12/2008 thực hiện thanh toán theo phí dịch vụ; - Từ 01/01 – 31/12/ 2009 thực hiện thí điểm khoán định suất. 2.4. Phương pháp nghiên cứu 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu Phương pháp mô tả, so sánh trước sau (trước và sau khi thực hiện thanh toán theo định suất), có đối chứng (thực hiện thanh toán theo phí dịch vụ), sử dụng hai phương pháp hồi cứu số liệu thứ cấp và điều tra xã hội về y tế. Kết hợp định tính và định lượng.
8. 8 2.4.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu - Ngoại trú: chọn toàn bộ phiếu tổng hợp chi phí và đơn thuốc ngoại trú (03 bệnh) hay gặp theo Niên giám thống kê của Bộ Y tế và thống kê của các bệnh viện có chẩn đoán là: viêm phế quản cấp; viêm dạ dày – tá tràng cấp; tăng huyết áp nguyên phát. Thực tế thu thập 3.073 phiếu. - Nội trú: nghiên cứu chọn toàn bộ phiếu tổng hợp chi phí và bệnh án (05 bệnh) hay gặp theo Niên giám thống kê của Bộ Y tế và thống kê của các bệnh viện có chẩn đoán ra viện là: viêm phế quản cấp; viêm dạ dày – tá tràng cấp; cao huyết áp nguyên phát; viêm ruột thừa cấp (mổ cổ điển); mổ lấy thai một thai. Thực tế thu thập 2.080 phiếu. - Sự hài lòng của người bệnh điều trị nội trú: chọn mẫu tối thiểu (30 BN) để mẫu lớn hơn phỏng vấn có chủ đích mỗi BV cho tới đủ 50 bệnh nhân. 2.4.3. Phương pháp thu thập số liệu Nghiên cứu định tính - Phỏng vấn trực tiếp 06 cuộc các đối tượng nghiên cứu là cán bộ Lãnh đạo Vụ BHYT, Ban thực hiện chính sách BHYT, Lãnh đạo BV Hà Trung, Mường Lát, Lãnh đạo BHXH huyện Hà Trung, Mường Lát. Thảo luận nhóm tập trung 06 cuộc: cán bộ, lãnh đạo Sở Y tế; cán bộ, lãnh đạo BHXH tỉnh Thanh Hóa; cán bộ lãnh đạo khoa, phòng và bác sĩ trực tiếp điều trị cho người bệnh BHYT và trưởng các trạm y tế xã. Nghiên cứu định lượng - Số liệu về chi phí KCB từ báo cáo thống kê chi phí KCB hai năm 2008 và 2009. - Phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân điều trị nội trú khi ra viện theo bộ câu hỏi có cấu trúc (mỗi BV 50 người). Phỏng vấn trực tiếp cán bộ là lãnh đạo từ Phó trưởng phòng (khoa) trở lên bằng câu hỏi có cấu trúc tại hai BV thí điểm thanh toán định suất (BV Hà Trung 17 người, BV Mường Lát 20 người). 2.4.4. Nội dung nghiên cứu Các chỉ số đánh giá trong nghiên cứu ¾ Mục tiêu 1. Đánh giá ảnh hưởng của phương thức khoán quỹ định suất đến chi phí KCB BHYT thuộc bốn bệnh viện huyện - Tỷ lệ gia tăng chi phí TB/lượt KCB tại tuyến xã; ngoại trú, nội trú tuyến huyện; tuyến tỉnh, tuyến TW; - Tỷ lệ gia tăng tổng chi phí tuyến xã; ngoại trú, nội trú tuyến huyện; tuyến tỉnh; tuyến TW; - Tỷ lệ gia tăng TB/01 thẻ/năm theo đối tượng BHYT; - Tỷ lệ gia tăng chi phí thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh TB/lượt KCB ngoại trú tuyến huyện;
9. 9 - Tỷ lệ gia tăng chi phí thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh TB/lượt KCB nội trú tuyến huyện; - Tỷ lệ gia tăng tổng chi phí thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh ngoại trú tuyến huyện; - Tỷ lệ gia tăng chi phí thuốc TB/lượt KCB nội trú tuyến huyện; - Tỷ lệ gia tăng chi phí xét nghiệm TB/lượt KCB nội trú tuyến huyện; - Tỷ lệ gia tăng chi phí chẩn đoán hình ảnh TB/lượt KCB nội trú tuyến huyện; - Tỷ lệ gia tăng tổng chi phí thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán nội trú tuyến huyện; - Các chỉ số tác động đến chi phí tại bệnh viện khoán quỹ định suất ¾ Mục tiêu 2.Đánh giá ảnh hưởng của phương thức khoán quỹ định suất đến một số chỉ số KCB BHYT. - So sánh tỷ lệ tuân thủ điều trị theo bệnh; - So sánh tỷ lệ kết quả điều trị; - So sánh tỷ lệ hài lòng của người bệnh; - Tần suất khám chữa bệnh; - Ngày điều trị nội trú trung bình/đợt điều trị; - Một số yếu tố ảnh hưởng khoán quỹ đến chất lượng KCB và công tác bệnh viện 2.4.5 Các biến số nghiên cứu và một số định nghĩa được dùng trong nghiên cứu - Công thức tính chi phí trung bình: ∑ i X = x n Trong đó: X: là chi phí trung bình; xi: Số tiền chi cho (đợt điều trị, thuốc, máu, ) đợt điều trị (hoặc lượt KCB); n: số đợt điều trị (hoặc lượt KCB) theo năm. - Công thức tính tỷ lệ gia tăng chi phí năm 2009 so với năm 2008: Tỷ lệ gia tăng chi phí (%) = {(năm 2009 – năm 2008)/năm 2008}*100. 2.4.6 Phương pháp phân tích số liệu: Số liệu thu thập từ các báo cáo và bộ công cụ. Phần mềm Excell sử dụng cho nhập liệu; phần mềm SPSS được sử lý và phân tích số liệu. Chi phí năm 2008 đã được điều chỉnh về giá trị năm 2009 sử dụng chỉ số giá tiêu dùng (gso org.vn). Với chỉ số CPI năm 2008 là 100 thì năm 2009 chỉ số CPI là 106,9. Thống kê phân tích sử dụng kiểm định Z test (Prtesti n1 p1 n2 p2) xác định sự khác biệt mang tính thống kê của hai tỷ lệ. Giá trị p {p(Ztest)} kiểm định sự khác biệt, với p<0,05 thì sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. 2.5. Đạo đức trong nghiên cứu
10. 10 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Ảnh hưởng của khoán quỹ định suất đến gia tăng chi phí KCB BHYT 3.1.1. Ảnh hưởng khoán quỹ định suất đến gia tăng chi phí KCB BHYT Bảng 3.1. Chi phí trung bình/lượt KCB BHYT theo tuyến. Khu vực đồng bằng Đơn vị: 1000 VNĐ Hà Trung Đông Sơn Tuyến FDV ĐS Gia tăng FDV FDV Gia tăng P (2008) (2009) (%) (2008) (2009) (%) Tuyến xã 25 22 -11,2 18 22 22,0 0,05 huyện Tuyến tỉnh 1.451 1.511 4,2 1.204 1.336 11,0 0,05 huyện Tuyến tỉnh 1.371 1.574 14,9 1.275 1.571 23,3 <0,05 Tuyến TW 1.381 6.594 377,7 3.487 3.209 -8,0 <0,05 Chung các 162,4 163 0,4 140 189 35,0 <0,05 tuyến * Chi phí năm 2008 đã được điều chỉnh về giá trị năm 2009 sử dụng chỉ số giá tiêu dùng (gso org.vn). Bảng 3.1 cho thấy tỷ lệ gia tăng chi phí trung bình một lượt KCB các tuyến ở BV thí điểm khoán quỹ định suất (ĐS) ít hơn so với BV thanh toán theo FDV, khác biệt có ý nghĩa thống kê ở cả khu vực đồng bằng cũng như miền núi tại tuyến xã, ngoại trú, nội trú tuyến huyện và tuyến tỉnh. Thậm chí, tỷ lệ gia tăng chi phí ở tuyến xã, nội trú tuyến huyện khu vực đồng bằng và tuyến xã, chi KCB ngoại trú tuyến huyện miền núi còn giảm. Riêng tỷ lệ gia tăng tuyến Trung ương lại tăng 377,4% ở Mường Lát thuộc BV thí điểm khoán quỹ định
11. 11 suất. Bên cạnh đó, sự khác biệt gia tăng chi phí TB/lượt nội trú tuyến huyện Mường Lát so với Quan Sơn lại không có ý nghĩa thống kê. Sự khác biệt rất rõ ràng là ở tuyến xã, ngoại trú tuyến huyện và chung các tuyến cả ở khu vực đồng bằng và miền núi. Bảng 3.2. Tổng chi phí bảo hiểm y tế theo tuyến. Khu vực đồng bằng Đơn vị: triệu VNĐ Hà Trung Đông Sơn Tuyến FDV ĐS Gia tăng FDV FDV Gia tăng P (2008) 2009) (%) (2008) (2009) (%) Tuyến xã 490 429 -12,4 608 806 32,8 <0,05 Ngoại trú 2.506 3.176 26,9 3.505 4.312 23,1 <0,05 tuyến huyện Nội trú tuyến 4.669 5.907 26,6 3.587 4.768 33,0 <0,05 huyện Tuyến tỉnh 1.736 2.457 41,7 7.709 11.780 53,0 <0,05 Tuyến TW 2.237 2.484 11,1 2.614 3.371 29,1 <0,05 Chung các 11.639 14.454 24,3 18.023 25.037 39,1 <0,05 tuyến Khu vực miền núi Mường Lát Quan Sơn Tuyến xã 97 102,2 5,8 422 516,7 22,7 <0,05 Ngoại trú 1.487 1.196 -19,5 1.210 1.395 15,4 <0,05 tuyến huyện Nội trú tuyến 1.684 1.694 0,6 1.098 1.802 64,4 <0,05 huyện Tuyến tỉnh 429 563 31,0 778 1.438 84,9 <0,05 Tuyến TW 26 112 327,4 237 275,9 16,4 <0,05 Chung các 3.723 3.665 -1,5 3.745 5.428 45,1 <0,05 tuyến Bảng 3.2. cho thấy tỷ lệ gia tăng tổng chi phí theo tuyến năm 2009 so với năm 2008 BV áp dụng thí điểm khoán quỹ định suất ít hơn so với BV thanh toán theo FDV, khác biệt có ý nghĩa thống kê ở cả khu vực đồng bằng và miền núi, cả tuyến xã, ngoại trú tuyến huyện, nội trú tuyến huyện, tuyến tỉnh và trung ương. Cũng như bảng 3.1, tỷ lệ gia tăng tổng chi phí ở tuyến xã khu vực đồng bằng và ngoại trú tuyến huyện, tổng chi chung các tuyến miền núi thậm chí còn giảm. Tỷ lệ gia tăng tổng chi phí ở tuyến trung ương của BN chuyển từ Mường Lát là 327,2%. Sự khác biệt thay đổi tổng chi phí nội trú tuyến huyện lại có ý nghĩa thống kê.
12. 12 Bảng 3.3. Chi phí trung bình/thẻ/năm theo đối tượng. Khu vực đồng bằng Đơn vị: 1000 VNĐ Hà Trung Đông Sơn Đối tượng FDV ĐS Gia tăng FDV FDV Gia tăng P (2008) 2009) (%) 2008) (2009) (%) Bắt buộc 399 501 25,7 733 855 16,7 <0,05 Người nghèo 123 123 -0,2 177 256 44,6 <0,05 Học sinh 54 95 77,6 77 95 23,1 <0,05 Nhân dân 594 598 0,6 629 720 14,5 <0,05 Chung 205 252 22,9 352 476 35,3 <0,05 Khu vực miền núi Mường Lát Quan Sơn Bắt buộc 416 246 -40,9 556 416 -25,2 <0,05 Người nghèo 129 116 -10,5 93 121 30,7 <0,05 Chung 147 126 -14,7 129 155 20,0 <0,05 Kết quả bảng 3.3 cho thấy tỷ lệ gia tăng chi phí trung bình 01 thẻ/năm BV áp dụng thí điểm khoán quỹ định suất ít hơn so với BV thanh toán theo FDV, khác biệt có ý nghĩa thống kê ở cả khu vực đồng bằng và miền núi, cả đối tượng bắt buộc, người nghèo, nhân dân và chung các đối tượng. Riêng có đối tượng học sinh khu vực đồng bằng tăng cao 77,6%. Mức độ gia tăng chi phí trung bình/01 thẻ/năm ở các đối tượng người nghèo rõ rệt hơn so với các nhóm đối tượng khác. 3.1.3. Chi phí khám chữa bệnh tại tuyến huyện Bảng 3.8. Tổng chi phí KCB nội trú và ngoại trú BV huyện. Khu vực đồng bằng Đơn vị: triệu VNĐ Hà Trung Đông Sơn FDV ĐS Gia FDV FDV Gia P Đối tượng (2008) (2009) tăng (2008) (2009) tăng (%) (%) Ngoại trú 2.504 3.176 26,9 3.502 4.312 23,1 <0,05 Nội trú 4.665 5.907 26,6 3.584 4.768 33,0 <0,05 Tổng chi 7.169 9.084 26,7 7.086 9.080 28,1 <0,05 Khu vực miền núi Mường Lát Quan Sơn Ngoại trú 1.485 1.196 -19,5 1.209 1.395 15,4 <0,05 Nội trú 1.683 1.604 -4,7 1.097 1.803 64,4 <0,05 Tổng chi 3.168 2.799 -11,6 2.306 3.198 38,7 <0,05
13. 13 Kết quả bảng 3.8 cho thấy: - Tỷ lệ gia tăng tổng chi phí KCB ngoại trú và nội trú tại tuyến huyện với BV áp dụng thí điểm khoán quỹ định suất tăng ít hơn so với BV thanh toán theo FDV, khác biệt có ý nghĩa thống kê ở cả khu vực đồng bằng và miền núi, ở cả ngoại trú và nội trú. Đối với ngoại trú và tổng chi ở BV huyện Mường Lát thậm chí còn giảm. Riêng tỷ lệ gia tăng tổng chi ngoại trú tại BV Hà Trung tăng nhiều hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê ( p<0,05). - Sự chênh lệch về mức độ gia tăng ở nhóm điều trị nội trú rõ rệt hơn so với nhóm điều trị ngoại trú. * Chi phí khám chữa bệnh theo khoản mục: Bảng 3.10. Tổng chi ngoại trú tại tuyến huyện theo khoản mục. Khu vực đồng bằng Đơn vị: triệu VNĐ Hà Trung Đông Sơn Khoản mục FDV ĐS Gia FDV FDV Gia P chi (2008) (2009) tăng (2008) (2009) tăng (%) (%) Công khám 61 66 8,1 69 69,3 0,1 <0,05 Thuốc 1.322 1.824 38,0 2.116 2.593 22,5 <0,05 Xét nghiệm 457 572 25,1 526 675 28,4 <0,05 CĐ hình ảnh 532 599 12,6 762 940 23,5 <0,05 Thủ thuật 132 115 -12,5 28 34 19,1 <0,05 Tổng chi 2.504 3.176 26,9 3.502 4.312 23,1 <0,05 Khu vực miền núi Mường Lát Quan Sơn Công khám 31 27 -15,2 21 20,9 1,5 <0,05 Thuốc 1.258 1.011 -19,6 819 896 9,3 <0,05 Xét nghiệm 115 90 -21,4 293 391 33,2 <0,05 CĐ hình ảnh 80 62 -22,5 75 88 16,3 <0,05 Thủ thuật 735 5.059 587,9 0 0 0 <0,05 Tổng chi 1.485 1.196 -19,5 1.209 1.395 15,4 <0,05 Qua bảng 3.10 cho thấy, tỷ lệ gia tăng tổng chi phí KCB ngoại trú tuyến huyện BV áp dụng thí điểm khoán quỹ định suất tăng ít hơn so với BV thanh toán theo FDV, khác biệt có ý nghĩa thống kê ở cả khu vực đồng bằng và miền núi, ở xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và tổng chi phí. Đối với công khám, thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và tổng chi tại Mường Lát thậm chí còn giảm. Riêng đối với công khám, thuốc và tổng chi tại Hà Trung tăng tỷ lệ gia tăng nhiều hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê ( p<0,05).
14. 14 Bảng 3.13. Phân tích tổng chi phí KCB nội trú tuyến huyện theo khoản mục. Khu vực đồng bằng Đơn vị:triệu VNĐ Hà Trung Đông Sơn Khoản mục FDV ĐS Gia tăng FDV FDV Gia tăng P chi (2008) (2009) (%) (2008) (2009) (%) Tiền giường 312 338 8,3 213 296 38,9 <0,05 Thuốc 2.089 2.831 35,5 2.125 2.834 33,4 <0,05 Máu 5,8 3,9 -33,2 0 1,3 0 NA Xét nghiệm 762 946 24,0 575 776 35,1 <0,05 CĐ hình ảnh 428 472 10,3 229 323 41,5 <0,05 Thủ thuật, PT 942 1.214 28,9 318 338 6,4 <0,05 Vật tư y tế 126 103 -18,4 125 198 58,8 <0,05 Tổng chi 4.665 5.907 26,6 3.584 4.768 33,0 <0,05 Khu vực miền núi Mường Lát Quan Sơn Tiền giường 110 90 -17,9 85 121 42,9 <0,05 Thuốc 897 942 5,0 611 1.030 68,6 <0,05 Máu 0 520 0! 0 0 0! NA Xét nghiệm 329 302 -8,4 125 212 70,1 <0,05 CĐ hình ảnh 86 70 -18,7 68 118 72,5 <0,05 Thủ thuật, PT 136 156 14,8 149 214 44,2 <0,05 Vật tư y tế 124 133 6,8 59 107 81,0 <0,05 Tổng chi 1.683 1.694 0,6 1.097 1.802 64,4 <0,05 Bảng 3.13 cho thấy, tỷ lệ gia tăng tổng chi phí KCB nội trú tuyến huyện, BV thí điểm khoán quỹ định suất tăng ít hơn so với BV thanh toán FDV, khác biệt có ý nghĩa thống kê ở cả khu vực đồng bằng và miền núi tiền giường, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, vật tư y tế và tổng chi phí. Đối với tiền giường bệnh, tiền xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh tại bệnh viện Mường Lát thậm chí còn giảm. Riêng đối với tổng chi thuốc tại Hà Trung tăng nhiều hơn nhóm chứng (35,5% so với 33,4%) có ý nghĩa thống kê. Sự gia tăng ít hơn là do giảm chi ở các khoản mục: tiền giường bệnh, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và vật tư y tế.
15. 15 3.1.7. Một số chỉ số liên quan đến chi phí KCB BHYT. Bảng 3.21. Một số chỉ số ảnh hưởng định suất đến chi phí KCB Hà Trung Mường Lát Tổng số Nội dung n = 17 % n = 20 % n = 37 % BV chủ động sử dụng 17 100 20 100 37 100 hiệu quả nguồn tài chính BV tiết giảm chi phí xét 17 100 19 95,0 36 97,3 nghiệm không cần thiết Hạn chế lạm dụng quỹ 13 76,5 20 100 33 89,2 Kiểm soát được việc 17 100 16 80,0 33 89,2 chuyển tuyến Được thưởng khi làm tốt 11 64,7 17 85,0 28 75,7 và dư quỹ Cơ quan BHXH biết trước lượng kinh phí phải 17 100 17 85,0 34 91,9 chi Đỡ phải giám sát chống 10 58,8 12 60,0 22 59,5 lạm dụng Chi phí hành chính thanh toán ĐS giảm hơn 16 94,1 18 90,0 34 91,9 FDV Qua bảng 3. 21 thấy 100% cán bộ lãnh đạo tại hai BV thí điểm khoán quỹ ĐS cho rằng BV được chủ động sử dụng hiệu quả nguồn tài chính. Việc sử dụng hiệu quả này là do tiết giảm chi phí xét nghiệm không cần thiết (97,3%), hạn chế lạm dụng quỹ (89,2%), kiểm soát được việc chuyển tuyến (89,2%) và sẽ giảm chi phí hành chính (91,9%). 3.2. ẢNH HƯỞNG KHOÁN ĐỊNH SUẤT ĐẾN MỘT SỐ CHỈ SỐ KHÁM CHỮA BỆNH 3.2.1. Ảnh hưởng đến chất lượng khám chữa bệnh BHYT Về chất lượng KCB trong nghiên cứu này, được đánh giá dựa trên một số các chỉ số được hồi cứu căn cứ trên bệnh án điều trị nội trú 5 bệnh có chẩn đoán ra viện là: viêm phế quản cấp, viêm dạ dày cấp, THA nguyên phát, viêm ruột thừa cấp, mổ lấy thai (một thai), và phỏng vấn trực tiếp về việc đảm bảo quyền lợi và sự hài lòng của 50 bệnh nhân điều trị nội trú mỗi bệnh viện khi ra viện, kết quả như sau:
16. 16 3.2.1.1. Tuân thủ điều trị Bảng 3.22. Tỷ lệ tuân thủ điều trị một số bệnh nội khoa Khu vực đồng bằng Đơn vị: % BV Hà Trung BV Đông Sơn Tuân thủ FDV p FDV (2008) ĐS (2009) FDV (2008) (2009) Viêm phế n = 129 n = 74 n = 156 n = 95 >0,05 quản cấp 124 96,1 72 97,3 150 96,2 92 96,8 Viêm dạ n = 74 n = 110 n = 77 n = 54 >0,05 dày cấp 71 95,9 107 97,3 76 98,7 53 98,1 THA n = 95 n = 180 n = 72 n = 52 nguyên >0,05 93 97,9 178 98,9 69 95,8 52 100 phát Khu vực miền núi Đơn vị: % Mường Lát Quan Sơn Viêm phế n = 22 n = 37 n = 98 n = 27 >0,05 quản cấp 21 95,5 36 97,3 93 94,9 26 96,3 Viêm dạ n = 24 n = 56 n = 98 n = 23 >0,05 dày cấp 23 95,8 55 98,2 95 96,9 22 95,7 THA n = 13 n = 18 n = 20 n = 51 nguyên <0,05 10 76,9 16 88,9 19 95,0 47 92,2 phát Kết quả ở bảng 3.22 cho thấy tỷ lệ tuân thủ điều trị các bệnh nội khoa (viêm phế quản cấp, viêm dạ dày cấp, THA nguyên phát) ở BV thí điểm khoán quỹ định suất (BV Hà Trung: 97,3%- 98,9%; BV Mường Lát: 88,9%- 98,2%) không khác biệt so với BV thanh toán FDV (BV Đông Sơn: 96,8%- 100,0%; BV Quan Sơn: 92,2%- 96,3%). Riêng có tỷ lệ tuân thủ điều trị bệnh THA nguyên phát ở khu vực miền núi là khác biệt có ý nghĩa thống kê.
17. 17 Bảng 3.23. Tỷ lệ tuân thủ phác đồ điều trị một số bệnh ngoại khoa Khu vực đồng bằng Đơn vị: % BV Hà Trung BV Đông Sơn Chẩn đoán FDV FDV FDV p ĐS (2009) (2008) (2008) (2009) Viêm ruột thừa n = 32 n = 15 n = 40 n = 36 >0,05 cấp 29 90,6 14 93,3 37 92,5 34 94,4 Mổ đẻ một thai n = 31 n = 60 n = 49 n = 52 >0,05 30 96,8 58 96,7 48 98,0 49 94,2 Khu vực miền núi Đơn vị: % BV Mường Lát BV Quan Sơn Viêm ruột thừa n = 10 n = 18 n = 13 n = 8 >0,05 cấp 9 90,0 17 94,4 11 84,6 7 87,5 Mổ đẻ một thai n = 13 n = 17 n = 14 n = 17 >0,05 11 84,6 16 94,1 12 85,7 16 94,1 Kết quả ở bảng 3.23 cho thấy tỷ lệ tuân thủ điều trị một số bệnh ngoại khoa (viêm ruột thừa cấp, mổ đẻ một thai) ở BV thí điểm khoán quỹ ĐS (BV Hà Trung: 93,3% và 96,7%; BV Mường Lát: 94,4% và 94,1%) không khác biệt so với BV thanh toán FDV (BV Đông Sơn: 94,4% và 94,2%; BV Quan Sơn: 87,5% và 94,1%). 3.2.1.2. Kết quả điều trị Bảng 3.24. Kết quả điều trị bệnh viêm phế quản cấp Khu vực đồng bằng BV Hà Trung BV Đông Sơn Kết quả FDV (2008) ĐS (2009) FDV (2008) FDV (2009) p điều trị n=129 % n= 74 % n=156 % n= 95 % Khỏi 116 89,9 70 94,6 138 88,5 85 89,5 >0,05 Ổn định 11 8,5 3 4,1 16 10,3 9 9,5 NA Chuyển 2 1,6 1 1,4 2 1,3 1 1,1 NA viện Khu vực miền núi BV Mường Lát BV Quan Sơn n= 22 % n= 37 % n= 98 % n= 27 % Khỏi 19 86,4 33 89,2 85 86,7 23 85,2 >0,05 Ổn định 2 9,1 3 8,1 12 12,2 3 11,1 NA Chuyển viện 1 4,5 1 2,7 1 1,0 1 3,7 NA Qua bảng 3.24 thấy tỷ lệ điều trị khỏi bệnh viêm phế quản cấp ở BV thí điểm khoán quỹ ĐS (BV Hà Trung: 94,6%; BV Mường Lát: 89,2%) không khác biệt so với BV thanh toán theo FDV (BV Đông Sơn: 89,5%; BV Quan Sơn: 85,2%).
18. 18 Bảng 3.25. Kết quả điều trị viêm dạ dày cấp. Khu vực đồng bằng BV Hà Trung BV Đông Sơn Kết quả FDV (2008) ĐS (2009) FDV (2008) FDV (2009) p điều trị n= 74 % n=110 % n= 77 % n= 54 % Ổn định 67 90,5 99 90,0 70 90,9 50 92,6 >0,05 Đỡ 6 8,1 9 8,2 6 7,8 3 5,6 NA Chuyển 1 1,4 2 1,8 1 1,3 1 1,9 NA viện Khu vực miền núi BV Mường Lát BV Quan Sơn n= 24 % n = 56 % n= 98 % n= 23 % Ổn định 21 87,5 50 89,3 87 88,8 21 91,3 >0,05 Đỡ 2 8,3 5 8,9 10 10,2 2 8,7 NA Chuyển NA 1 4,2 1 1,8 1 1,0 0 0 viện Qua bảng 3.25 thấy tỷ lệ điều trị ổn định bệnh viêm dạ dày cấp ở BV thí điểm khoán quỹ ĐS (BV Hà Trung: 90,0%; BV Mường Lát: 89,3%) không khác biệt so với BV thanh toán theo FDV (BV Đông Sơn: 92,6%; BV Quan Sơn: 91,3%). Bảng 3.26. Kết quả điều trị tăng huyết áp nguyên phát Khu vực đồng bằng BV Hà Trung BV Đông Sơn Kết quả FDV (2008) ĐS (2009) FDV (2008) FDV (2009) p điều trị n = 95 % n= 180 % n = 72 % n= 52 % Ổn định 84 88,4 166 92,2 66 91,7 48 92,3 >0,05 Đỡ 10 10,5 13 7,2 5 6,9 3 5,8 NA Chuyển 1 1,1 1 0,6 1 1,4 1 1,9 NA viện Khu vực miền núi BV Mường Lát BV Quan Sơn n = 13 % n = 18 % n = 20 % n= 51 % Ổn định 11 84,6 16 88,9 18 90,0 44 86,3 >0,05 Đỡ 2 15,4 2 11,1 1 5,0 7 13,7 NA Chuyển NA 0 0 0 0 1 5,0 0 0 viện Qua bảng 3.26 thấy tỷ lệ điều trị ổn định bệnh THA nguyên phát ở BV thí điểm khoán ĐS (BV Hà Trung: 92,2%; BV Mường Lát: 88,9%) không khác biệt so với BV thanh toán FDV (BV Đông Sơn: 92,3%; BV Quan Sơn: 86,3%), (p>0,05).
19. 19 Bảng 3.27. Kết quả điều trị bệnh viêm ruột thừa cấp. Khu vực đồng bằng BV Hà Trung BV Đông Sơn Kết quả FDV (2008) ĐS (2009) FDV (2008) FDV (2009) p điều trị n= 32 % n =15 % n= 40 % n= 36 % Khỏi 31 96,9 15 100,0 39 97,5 35 97,2 >0,05 Ổn định 1 3,1 0 0 1 2,5 1 2,8 NA Khu vực miền núi BV Mường Lát BV Quan Sơn n= 10 % n= 18 % n= 13 % n= 8 % Khỏi 10 100,0 18 100,0 13 100,0 8 100,0 >0,05 Ổn định 0 0 0 0 0 0 0 0 NA Qua bảng 3.27 thấy tỷ lệ điều trị khỏi viêm ruột thừa cấp ở hai nhóm thí điểm khoán ĐS và thanh toán FDV khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Bảng 3.28. Kết quả điều trị mổ thai 1 thai. Khu vực đồng bằng BV Hà Trung BV Đông Sơn Kết quả FDV (2008) ĐS (2009) FDV (2008) FDV (2009) p điều trị n= 31 % n = 60 % n= 49 % n= 52 % Khỏi 31 100,0 60 100,0 48 98,0 52 100,0 >0,05 Ổn định 0 0 0 0 1 2,0 0 0 NA Khu vực miền núi BV Mường Lát BV Quan Sơn n= 13 % n = 17 % n= 14 % n= 17 % Khỏi 12 92,3 16 94,1 14 100,0 17 100,0 >0,05 Ổn định 1 7,7 1 5,9 0 0 0 0 NA Qua bảng 3.28 thấy tỷ lệ điều trị khỏi mổ thai một thai ở BV thí điểm khoán quỹ ĐS và BV thanh toán theo FDV khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
20. 20 3.2.1.5. Sự hài lòng của người bệnh Bảng 3.32. Sự hài lòng của người bệnh điều trị nội trú (n=50). Đồng bằng Miền núi Hà Mường Quan Nội dung Đông Sơn p Trung Lát Sơn (FDV) (ĐS) (ĐS) (FDV) Hài lòng về thủ tục 94,0 94,0 96,0 96,0 >0,05 KCB Hài lòng về thái độ 96,0 96,0 98,0 97,0 >0,05 phục vụ Hài lòng về thời gian 98,0 96,0 96,0 96,0 >0,05 chờ đợi KCB Hài lòng về kết quả 94,0 94,0 98,0 98,0 >0,05 điều trị Kết quả ở bảng 3.32 cho thấy sự hài lòng của bệnh nhân điều trị nội trú về thủ tục KCB, thái độ phục vụ, thời gian chờ đợi KCB và kết quả điều trị ở BV khoán ĐS và thanh toán FDV đều đạt từ 94% đến 98,0%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). 3.2.3. Một số chỉ số liên quan đến chất lượng KCB BHYT Bảng 3.34. Ảnh hưởng cơ chế khoán định suất đến chất lượng KCB BHYT. Hà Trung Mường Lát Tổng số Nội dung n = 17 % n = 20 % n = 37 % Khuyến khích BV nâng cao năng lực chuyên 17 100,0 14 70,0 31 83,8 môn Khuyến khích BV đầu 17 100,0 15 75,0 32 86,5 tư trang thiết bị Nhân viên y tế cư xử 17 100,0 18 90,0 35 94,6 với người bệnh tốt hơn Cán bộ BHYT đảm bảo 16 94,1 20 100,0 36 97,3 quyền lợi người có thẻ Đảm bảo, đáp ứng nhu 17 100,0 20 100,0 37 100 cầu KCB người có thẻ
21. 21 Qua bảng 3.34 thấy 100% cán bộ lãnh đạo tại hai BV thí điểm khoán ĐS cho rằng BV đã bảo đảm, đáp ứng nhu cầu KCB người có thẻ. Ngoài ra, với phương thức khoán ĐS, cán bộ BHYT đảm bảo quyền lợi người có thẻ (97,3%), nhân viên y tế cư xử với người bệnh tốt hơn (94,6%); khuyến khích BV đầu tư trang thiết bị (86,5%) và nâng cao năng lực chuyên môn (83,8%). 3.2.3. Ảnh hưởng của khoán quỹ định suất đến công tác bệnh viện Bảng 3.37. Cân đối quỹ định suất tại BV Hà Trung và Mường Lát Đơn vị: triệu đồng Tổng chi phí theo tuyến Mường Lát Hà Trung Tại tuyến xã 102 429 Tại tuyến huyện 2.889 9.084 Đa tuyến nội tỉnh 562 2.457 Đa tuyến ngọai tỉnh 112 2.484 Tổng chi 3.665 14.454 Quỹ định suất 4.346 12.438 Cân đối quỹ định suất 681 - 2.015 Kết quả ở bảng 3.37 cho thấy, năm 2009 thí điểm khoán quỹ định suất BV Mường Lát kết dư 681 triệu đồng và BV Hà Trung thâm hụt quỹ định suất là 2.015 tỷ đồng. Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Ảnh hưởng của khoán quỹ định suất đến chi phí KCB BHYT Khoán quỹ định suất được thí điểm là phương thức chi trả trọn gói, theo đó quỹ BHYT cấp cho cơ sở y tế một khoản tiền căn cứ vào số người có BHYT
22. 22 đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở y tế nhân với định suất phí theo khu vực. Ngân sách này được gọi là quỹ BHYT theo định suất tại cơ sở y tế và được sử dụng để thanh toán các chi phí KCB tổng thể của các đối tượng đăng ký tại cơ sở y tế đó. Chi phí trong nghiên cứu này đề cập là chi phí trực tiếp cho người bệnh trong phạm vi quyền lợi BHYT, bao gồm: chi phí tiền công khám, tiền giường bệnh, tiền dịch vụ kỹ thuật, tiền xét nghiệm, tiền chẩn đoán hình ảnh, tiền thuốc, máu, vật tư y tế. Nghiên cứu đánh giá thông qua so sánh tỷ lệ gia tăng chi phí TB/lượt, tổng chi KCB BHYT theo các tuyến và cơ cấu chi KCB ngoại trú và nội trú tại tuyến huyện nơi ảnh hưởng trực tiếp của phương thức khoán quỹ đem lại. Kết quả nghiên cứu cho thấy: - Ở cả khu vực đồng bằng cũng như miền núi: tỷ lệ gia tăng chi phí trung bình/lượt KCB và tổng chi phí tại các tuyến của BV thí điểm khoán quỹ định suất ít hơn so với BV thanh toán theo FDV, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05; tỷ lệ gia tăng chi phí trung bình/thẻ/năm ở các nhóm đối tượng, BV thí điểm khoán quỹ định suất ít hơn BV thanh toán theo phí dịch vụ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05. Ở cả khu vực đồng bằng cũng như miền núi các ý kiến được hỏi đều cho là khoán quỹ định suất giúp bệnh viện chủ động sử dụng có hiệu quả nguồn tài chính. Như vậy cả ở khu vực đồng bằng và miền núi tỷ lệ gia tăng chi phí ở BV thí điểm khoán quỹ định suất ít hơn BV thanh toán theo phí dịch vụ. Vấn đề là thanh toán định suất giảm chi ở nội dung nào? Xét kết quả về tỷ lệ gia tăng theo cơ cấu chi phí ngoại trú và nội trú tại tuyến huyện, cho thấy: chi phí trung bình/lượt khám chữa bệnh và tổng chi ngoại trú mục chi cho xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh tuyến huyện thí điểm khoán quỹ định suất, ít hơn so với thanh toán theo FDV; tỷ lệ gia tăng chi phí TB/lượt khám chữa bệnh và tổng chi nội trú mục chi cho xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh tuyến huyện BV thí điểm
23. 23 khoán quỹ định suất ít hơn so với BV thanh toán theo FDV, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05; tỷ lệ gia tăng chi phí trung bình/lượt điều trị nội trú và tổng chi phí tiền giường bệnh tuyến huyện BV thí điểm khoán quỹ định suất ít hơn so với BV thanh toán theo FDV, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05. Mặt khác, kết quả nghiên cứu định tính cho thấy: 100% số cán bộ lãnh đạo hai bệnh viện thí điểm khoán quỹ định suất được hỏi cho là “Bệnh viện được chủ động sử dụng hiệu quả nguồn tài chính”, có tới 97,3% người được hỏi cho là việc sử dụng hiệu quả quỹ là tiết giảm chi phí xét nghiệm không cần thiết, 89,2% cho là hạn chế việc lạm dụng quỹ từ phía cán bộ y tế và người có thẻ và 89,2% cho là kiểm soát việc chuyển tuyến trên không hợp lý. Việc chủ động và sử dụng hiệu quả nguồn tài chính là do cơ chế khoán quỹ định suất chuyển quyền chủ động tài chính sang cơ sở KCB và nếu làm tốt có kết dư bệnh viện được sử dụng như phần thu viện phí và được chích thưởng theo quy định tại Nghị định số 43/NĐ/CP về tự chủ tài chính BV (có 75,7% người được hỏi cho là do cơ chế này). Ngoài ra các ý kiến được hỏi còn cho là khoán quỹ định suất tổ chức BHYT đỡ phải tốn công kiểm soát chi phí so với phí dịch vụ (59,5%) và 91,9% người được hỏi cho là chi phí hành chính trong khoán quỹ định suất sẽ giảm hơn phí dịch vụ. Vậy phương thức khoán quỹ định suất có ảnh hưởng làm giảm về chi phí, là do hạn chế lạm dụng ở mục chi xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và tiền giường bệnh, ngoài ra có kiểm soát việc chuyển tuyến nên hạn chế chi phí tuyến trên không cần thiết so với BV áp dụng thanh toán theo phí dịch vụ. 4.2 Ảnh hưởng của khoán quỹ định suất đến một số chỉ số khám, chữa bệnh BHYT 4.2.1 Đánh giá chất lượng khám chữa bệnh Nghiên cứu đánh giá một số chỉ số chất lượng KCB BHYT thông qua việc so sánh sự tuân thủ điều trị, kết quả điều trị nội trú theo bệnh, ngày điều trị
24. 24 trung bình và sự hài lòng của người bệnh Kết quả cho thấy: tỷ lệ tuân thủ điều trị và kết quả điều trị các nhóm bệnh viêm phế quản cấp, viêm dạ dày cấp, tăng huyết áp nguyên phát, viêm ruột thừa cấp, mổ lấy thai đều đạt trên 85% và không tìm thấy có sự khác biệt giữa hai phương thức khoán quỹ định suất và phí dịch vụ; tỷ lệ các bệnh nhân (94% - 98%) được phỏng vấn đều hài lòng về thủ tục KCB, thái độ phục vụ, thời gian chờ đợi khám chữa bệnh và kết quả điều trị. Một số chỉ số về quyền lợi khám chữa bệnh của người bệnh bảo hiểm y tế đều đạt từ 92% trở lên và không thấy có sự khác biệt giữa hai phương thức khoán quỹ định suất và phí dịch vụ; khoán quỹ định suất tại bệnh viện huyện đã khuyến khích bệnh viện nâng cao năng lực chuyên môn (83,8%), tăng đầu tư trang thiết bị (86,5%) nhằm đảm bảo quyền lợi và đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của người có thẻ bảo hiểm y tế; ngày điều trị trung bình thanh toán theo định suất giảm 08 ngày/đợt. Kết quả nghiên cứu cho thấy khoán quỹ định suất đẫn đến sự giảm về tỷ lệ gia tăng chi phí (giảm về chi phí) do giảm lạm dụng xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, tiền thuốc (Mường Lát), vật tư y tế và tiền giường bệnh, kiểm soát chuyển tuyến trên không cần thiết mà không ảnh hưởng đến các chỉ số về chất lượng KCB và đảm bảo quyền lợi người bệnh Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu tại hai BV thí điểm này cũng cho thấy khoán quỹ định suất với thẻ đăng ký ban đầu tại tuyến huyện là phù hợp. Sự thành công của phương thức khoán quỹ định suất phụ thuộc vào nhiều yếu tố như cách tính định suất phí, nguyên tắc/cơ chế khoán quỹ, khả năng quản lý và công tác kiểm tra, giám sát.
25. 25 KẾT LUẬN 1. Phương thức khoán quỹ định suất có ảnh hưởng rõ rệt là giảm gia tăng chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế so với phương thức thanh toán theo phí dịch vụ - Ở khu vực đồng bằng cũng như miền núi: tỷ lệ gia tăng chi phí trung bình/lượt khám chữa bệnh và tổng chi phí tại các tuyến ở bệnh viện thí điểm khoán quỹ định suất (tăng 0,4% - 12,9% và tăng -1,5% -24,3%) ít hơn so với BV thanh toán theo phí dịch vụ (tăng 30,2% - 35,0% và tăng 39,1% - 45,1%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05; tỷ lệ gia tăng chi phí trung bình/thẻ/năm chung các nhóm đối tượng, bệnh viện thí điểm khoán quỹ định suất (đồng bằng: 22,9%; miền núi: -14,7%) ít hơn so với bệnh viện thanh toán theo phí dịch vụ (đồng bằng: 35,3%; miền núi: 20,0%) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05. - Ở bệnh viện thí điểm khoán quỹ định suất khu vực đồng bằng cũng như miền núi các ý kiến được hỏi đều cho là khoán quỹ định suất đã giúp bệnh viện chủ động sử dụng có hiệu quả nguồn tài chính. - Ở khu vực đồng bằng cũng như miền núi: tỷ lệ gia tăng chi phí trung bình/lượt khám chữa bệnh và tổng chi ngoại trú- mục chi cho xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh tuyến huyện ở BV thí điểm khoán quỹ định suất {tăng (- 15,4%) – (8,3%) và tăng (-22,5%) – (25,1%)} ít hơn so với BV thanh toán theo phí dịch vụ {tăng (6,5%) – (36,8%) và tăng (16,3%) – (33,2%)}; tỷ lệ gia tăng chi phí trung bình/lượt khám chữa bệnh và tổng chi nội trú mục chi cho xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh tuyến huyện nhóm thí điểm khoán quỹ định suất {tăng (-14,8%) – (-2,5%) và tăng (-18,7%) – (24,0%)} ít hơn so với nhóm thanh toán theo phí dịch vụ {tăng (0,4%) – (13,1%) và tăng (35,1%) – (72,5%)} sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05; tỷ lệ gia tăng chi phí trung bình/lượt điều trị nội trú và tổng chi phí tiền giường bệnh tuyến huyện nhóm
26. 26 thí điểm khoán quỹ định suất {tăng (-16,4%) – (-12,6%) và tăng (-19,7%) – (8,3%)} ít hơn so với nhóm vẫn áp dụng phí dịch vụ {tăng (-6,3%) – (3,3%) và tăng (38,9%) – (42,9%)} sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05. - Ở bệnh viện thí điểm khoán quỹ định suất khu vực đồng bằng cũng như miền núi các ý kiến được hỏi cho rằng khoán quỹ định suất đã tiết giảm chi phí xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh không cần thiết, tiền giường bệnh và hạn chế lạm dụng, có kiểm soát việc chuyển bệnh nhân lên tuyến trên. 2. So với phí dịch vụ, phương thức khoán quỹ định suất chưa ảnh hưởng đến các chỉ số khám chữa bệnh bảo hiểm y tế - Tỷ lệ tuân thủ điều trị và kết quả điều trị các nhóm bệnh viêm phế quản cấp, viêm dạ dày cấp, tăng huyết áp nguyên phát, viêm ruột thừa cấp, mổ lấy thai đều đạt trên 85% và không thấy có sự khác biệt giữa hai phương thức khoán quỹ định suất và phí dịch vụ. - Tỷ lệ các bệnh nhân (94% - 98%) được phỏng vấn đều hài lòng về thủ tục KCB, thái độ phục vụ, thời gian chờ đợi khám chữa bệnh và kết quả điều trị. Một số chỉ số về quyền lợi khám chữa bệnh của người bệnh bảo hiểm y tế đều đạt từ 92% trở lên và không thấy có sự khác biệt giữa hai phương thức khoán quỹ định suất và phí dịch vụ. - Khoán quỹ định suất tại bệnh viện huyện đã khuyến khích bệnh viện nâng cao năng lực chuyên môn (83,8%), đầu tư trang thiết bị (86,5%) nhằm đảm bảo quyền lợi và đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của người có thẻ bảo hiểm y tế.
27. 27 KHUYẾN NGHỊ Từ kết quả nghiên cứu ở 4 bệnh viện, trong đó có 2 bệnh viện thí điểm khoán quỹ định suất, cho dù kết quả nghiên cứu chưa có tính đại diện, chúng tôi xin đưa ra một số khuyến nghị sau đây: 1. Tính phí định suất căn cứ vào chi phí đầy đủ năm trước, chi tiết theo nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (suất phí không bao gồm những bệnh nặng quá khả năng của cơ sở nhận định suất); 2. Có quy định cụ thể giải quyết tình trạng cơ sở nhận định suất dư hay thiếu hụt quỹ, gắn cơ chế thưởng khuyến khích với việc đảm bảo số lượng và chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh; 3. Mở rộng áp dụng khoán quỹ định suất với người có thẻ đăng ký ban đầu tại địa bàn huyện (bao gồm cả thẻ bảo hiểm tại tuyến xã); 4. Tiếp tục nghiên cứu thêm ở các địa phương khác, tổng kết có điều chỉnh để suất phí và cơ chế định suất phù hợp với thực tiễn Việt Nam theo từng thời kỳ.
28. 28 24,1,2,23,22,3,4,21,20,5,6,19,18,7,8,17,16,9,10,15,14,11,12,13