›

Khóa luận Vai trò của MSCT trong chẩn đoán sỏi thận - niệu quản

pdf 48 trang thiennha21 18/04/2022 7312
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Vai trò của MSCT trong chẩn đoán sỏi thận - niệu quản", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_vai_tro_cua_msct_trong_chan_doan_soi_than_nieu_qua.pdf

Nội dung text: Khóa luận Vai trò của MSCT trong chẩn đoán sỏi thận - niệu quản

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC TRẦN THANH NHÀN VAI TRÒ CỦA MSCT TRONG CHẨN ĐOÁN SỎI THẬN - NIỆU QUẢN KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Hà Nội – 2020
  2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC Người thực hiện: TRẦN THANH NHÀN VAI TRÒ CỦA MSCT TRONG CHẨN ĐOÁN SỎI THẬN - NIỆU QUẢN KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH.2014.Y Người hướng dẫn: 1. TS. BS Hoàng Đình Âu 2. PGS. TS Nguyễn Văn Sơn Hà Nội – 2020
  3. LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành khóa luận này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Ban giám hiệu, phòng Đào tạo Khoa Y-Dược ĐH Quốc Gia Hà Nội, các thầy cô ở Bộ môn Kỹ Thuật Y Học, Khoa Y-Dược ĐH Quốc Gia Hà Nội, các anh chị Bác sĩ, Điều dưỡng, Kỹ thuật viên ở khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong thời gian lấy số liệu và hoàn thành khóa luận. Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới PGS.TS.Nguyễn Văn Sơn – Chủ nhiệm bộ môn Kỹ thuật y học, khoa Y-Dược, người Thầy đã quan tâm, góp ý cho tôi trong quá trình hoàn thành khóa luận. Tôi gửi lời cảm ơn sâu sắc đến TS.BS.Hoàng Đình Âu, người Thầy đã dành rất nhiều thời gian để trực tiếp hướng dẫn tôi, đưa ra nhiều lời khuyên quý giá cũng như tạo điều kiện tốt nhất giúp tôi hoàn thành khóa luận. Cuối cùng, con xin cảm ơn gia đình đã luôn bên con, ủng hộ động viên và giúp đỡ con trong suốt thời gian qua. Tôi xin trân trọng cảm ơn! Hà nội, ngày 18 tháng 05 năm 2020 Sinh viên Trần Thanh Nhàn
  4. LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoạn toàn bộ số liệu và kết quả thu được trong khóa luận này là trung thực và chưa từng được sử dụng hay công bố trong bất kì tài liệu nào khác. Tôi xin chịu mọi trách nhiệm về những thông tin và số liệu đưa ra. Hà Nội, ngày 18 tháng 05 năm 2020 Sinh viên
  5. DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CĐHA : Chẩn đoán hình ảnh CLVT : Cắt lớp vi tính CT: cắt lớp điện toán cs : Cộng sự ĐM : Động mạch HU : Hounsfield Unit (đơn vị đo tỷ trọng) MSCT: Cắt lớp vi tính đa dãy PNCL: tán sỏi nội soi qua da SÂ : Siêu âm SWL: tán sỏi ngoài cơ thể TM : Tĩnh mạch UIV: Niệu đồ tĩnh mạch SWL: tán sỏi ngoài cơ thể PNCL: tán sỏi nội soi qua da
  6. MỤC LỤC CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 3 Tổng quan về cắt lớp vi tính đa dãy 3 Giải phẫu thận và niệu quản 4 Giải phẫu thận và niệu quản trên MSCT 6 Tổng quan về sỏi thận niệu quản và các phương pháp điều trị 7 CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15 Địa điểm và thời gian nghiên cứu: 15 Đối tượng và phương tiện nghiên cứu 15 Phương pháp nghiên cứu 15 Các nội dung và biến số nghiên cứu : 16 Phân tích và xử lý số liệu 17 Đạo đức nghiên cứu 17 CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 18 Chẩn đoán sỏi thận, niệu quản trên phim chụp MSCT 18 Đánh giá ảnh hưởng của sỏi thận, niệu quản đến đường bài xuất trên bằng MSCT 24 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 26 Chẩn đoán sỏi thận niệu quản trên phim chụp MSCT 26 Đánh giá ảnh hưởng của sỏi thận niệu quản đến đường bài xuất trên bằng MSCT 31 KẾT LUẬN 35 Chẩn đoán sỏi thận niệu quản trên phim MSCT 35 Đánh giá ảnh hưởng của sỏi thận niệu quản đến đường bài xuất trên bằng MSCT 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO
  7. DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. phân bố tuổi của bệnh nhân sỏi thận, niệu quản 18 Bảng 3.2. Kích thước thận bên có sỏi đo được trên phim chụp MSCT 19 Bảng 3.3 Tỷ lệ mắc số lượng sỏi trên bệnh nhân sỏi thận 21 Bảng 3.4 . Đặc điểm phân bố vị trí sỏi thận trên MSCT 21 Bảng 3.5 Tỷ lệ mắc số lượng sỏi trên bệnh nhân sỏi niệu quản 22 Bảng 3.6 Đặc điểm phân bố vị trí sỏi niệu quản trên MSCT 23 Bảng 3.7 Phân bố thâm nhiễm mỡ quanh thận 25
  8. DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. phân bố mắc sỏi thận niệu quản theo giới 18 Biểu đồ 3.2 Chức năng thận của bệnh nhân sỏi thận, niệu quản 19 Biểu đồ 3.3 Phân bố tỷ lệ kết quả siêu âm và Xquang 20 Biểu đồ 3.4 Phân bố vị trí sỏi 20 Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ phân bố kích thước sỏi thận 22 Biểu đồ 3.6 Kích thước sỏi niệu quản 23 Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ phân bố mức độ giãn đài bể thận 24 Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ giãn niệu quản 24 Biểu đồ 3.9 Thời gian chụp phim thì bài xuất 25
  9. DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Sự phát triển của kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đa dãy [18] 3 Hình 1.2 Giải phẫu và định khu thận niệu quản [11] 4 Hình 1.3 Hình ảnh thận trên các mặt phẳng và các thì chụp trên MSCT [16] 7 Hình 1.4. Hình ảnh sỏi thận quan sát trên siêu âm: hình ảnh tăng âm kèm bóng cản ở vị trí bể thận [14] 10 Hình 1.5 : Hình ảnh X quang nốt cản quang trùng với vị trí nhóm đài dưới thận trái [4] 11 Hình 1.6. Phim chụp UIV trước và sau tiêm thuốc cản quang 45 phủt, sỏi khúc nối bể thận niệu quản gây tắc nghẽn đường bài xuất [22] 12 Hình 4.1 Hình ảnh sỏi thận bệnh nhân Trần Văn L ( Mã BN 1911006037) Thận trái kích thước lớn chiều dọc 143mm, đài bể thận giãn độ 4, sỏi san hô kích thước 40x42mm 27 Hình 4.2. Hình ảnh sỏi niệu quản trái đoạn 1/3 trên kích thước 11x5 mm, niệu giãn 9 mm, ở phim chụp MSCT dựng hình trên mặt phẳng coronal và sagittal thì trước tiêm bệnh nhân Lê Ngọc V ( Mã BN 1911004610) 27 Hình 4.3 Hình ảnh giãn đài bể thận bệnh nhân Trịnh Thị M 32 Hình 4.4. Hình ảnh giãn niệu quản bệnh nhân Lê Văn M (Mã BN 1910053051) 33 Hình 4.5 Hình ảnh thâm nhiễm mỡ quanh thận bệnh nhân Lê Văn M (Mã BN 1910053051) 33 Hình 4.6 MSCT thì trước tiêm hình ảnh sỏi niệu quản phải đoạn 1/3 dưới kích thước 5x8mm, và thì muộn ( sau tiêm 1h 15 phút) có hình ảnh thuốc bài xuất ít vào bể thận phải của bệnh nhân Lê Văn M (Mã BN 1910053051) 34
  10. ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu là một bệnh phổ biến trên toàn thế giới và ảnh hưởng đến một phạm vi rộng của dân số, không phân biệt chủng tộc, văn hóa hay địa lý. Trong vài thập kỷ qua, tỷ lệ mắc bệnh sỏi tiết niệu ngày càng tăng ở cả các quốc gia phát triển và đang phát triển. Theo một nghiên cứu ở Mỹ tỷ lệ mắc sỏi thận tiết niệu chiếm khoảng 2 -3 % trong dân số nói chung và tỷ lệ ở những người có nguy cơ cao vào khoảng 12% , và nguy cơ tái phát ước tính suốt đời trên 50%.[1, 2] Trên thế giới người ta thấy có những vùng gọi là vành đai sỏi của thế giới và Việt Nam là nước nằm trên vành đai này. Người ta thấy rằng tỷ lệ sỏi đường tiết niệu cao ở các nước công nghiệp phát triển và thấp hơn ở các nước có nền kinh tế chủ yếu từ nông nghiệp. Ở Việt Nam theo PGS. TS Hoàng Long tỷ lệ sỏi tiết niệu chiếm 45-50% tổng số các bệnh lý ở hệ tiết niệu và có tần suất mắc là 0,5-2% nghìn dân số. Bệnh cảnh lâm sàng thường gặp bệnh nhân đến viện với triệu chứng đau âm ỉ vùng thắt lưng, hay cơn đau quặn thận 1 số trường hợp sỏi thận – niệu quản tồn tại không có triệu chứng, người bệnh vô tình phát hiện khi đi khám sức khỏe định kì hay phát hiện đồng thời với các bệnh của các tạng trong ổ bụng. Sỏi thận tiết niệu nếu không phát hiện và điều trị sớm có thể gây ra các biến chúng như nhiễm trùng suy thận cấp hoặc suy thận mạn tính. Ngày nay các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp phim X quang, chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV), cắt lớp vi tính phát triển mạnh đã giúp cho việc chẩn đoán sỏi tiết niệu sớm hơn ngay cả khi chưa có các triệu chứng lâm sàng. Đặc biệt là vai trò của chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) hệ tiết niệu không chỉ giúp chẩn đoán xác định bệnh mà còn cho phép đánh giá đường bài xuất, các biến chứng do sỏi gây ra, theo dõi sau điều trị. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) là cơ sở quan trọng trong việc chọn lựa phương pháp điều trị sỏi tiết niệu hiệu quả [8]. Trong những năm gần đây, chụp phim cắt lớp vi tính đa dãy chẩn đoán sỏi tiết niệu được áp dụng ngày càng nhiều trong thực hành lâm sàng. Theo nghiên cứu của Smith RC và cộng sự, cắt lớp vi tính đa dãy ( MSCT) trong chẩn đoán sỏi tiết niệu có độ nhạy cao (lên tới 98%) và độ đặc hiệu (96 - 100%) và là phương thức chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn để đánh giá ban đầu bệnh nhân nghi ngờ sỏi tiết niệu, phát hiện các dấu hiệu trực tiếp và gián tiếp của giãn đường bài xuất và thâm nhiễm mỡ quanh thận trong sỏi niệu quản với tỷ lệ gần 98% và 91%.[13] 1
  11. Bên cạnh việc chẩn đoán, cắt lớp vi tính đa dãy là một lựa chọn cần thiết trước khi đưa ra phương thức điều trị phù hợp. Theo khuyến cáo của Hội tiết niệu châu Âu, phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể ( SWL) là lựa chọn hàng đầu cho sỏi kích thước nhỏ hơn 1 cm và tán sỏi qua da (PNCL) là phương pháp ưu tiên cho sỏi kích thước lớn hơn 2 cm.[13] Với sỏi kích thước từ 1 đến 2 cm liệu pháp đầu tay vẫn còn gây tranh cãi. Mặc dù, tán sỏi ngoài cơ thể là phương pháp ít xâm lấn, an toàn, và ít biến chứng hơn so với tán sỏi qua da, tuy nhiên nó có thể không hiệu quả với một số loại sỏi có thành phần như Cystein, monohydrat calci Một nghiên cứu của Bellin và các đồng nghiệp đã chỉ ra rằng các phép đo HU trên phim chụp MSCT có độ chính xác từ 64-81% trong việc dự đoán thành phần sỏi tiết niệu, qua đó giúp bác sỹ lâm sàng lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. [8] Ở Việt Nam, tại Bệnh Viện đại học Y Hà Nội sử dụng phổ biến chụp cắt lớp vi tính 128 dãy trong chẩn đoán và làm bilan trước khi tán sỏi thận niệu quản nội soi qua da. Vì vậy, tôi nghiên cứu đề tài “Vai trò của MSCT trong chẩn đoán sỏi thận - niệu quản” với 2 mục tiêu: 1. Chẩn đoán sỏi thận niệu quản trên phim MSCT 2. Đánh giá ảnh hưởng của sỏi thận, niệu quản đến đường bài xuất bằng MSCT 2
  12. CHƯƠNG I: TỔNG QUAN Tổng quan về cắt lớp vi tính đa dãy Máy MSCT cấu thành từ một dãy bóng X quang quay quanh bệnh nhân nhưng có tới 2, 4, 8 64, 128, 256, 320 dãy đầu thu nhận tín hiệu, làm tăng số hình và độ mỏng thu được trong cùng một đơn vị thời gian chụp, cho phép ghi hình bộ phận chụp ở các mặt phẳng khác nhau thăm khám các cơ quan bộ phận của cơ thể, với các trường hợp có bơm thuốc cản quang có thể khảo sát được tưới máu khối u, hình thái đường đi của mạch máu, đánh giá chức năng của một số cơ quan như thận [1] Nguyên lý hoạt động Chùm tia X rất hẹp được phát ra từ bóng X quang bị suy giảm sau đi xuyên qua một phần của cơ thể được thu nhận bởi đầu tiếp nhận. Đầu tiếp nhận này được cấu tạo bằng các tinh thể nhấp nháy hoặc bằng các buồng ion hóa cho phép lượng hóa số đo, độ nhạy của các đầu tiếp nhận này cao hơn rất nhiều so với phim X quang.[1,12,18] Hình 1.1 Sự phát triển của kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đa dãy [18] Hiện nay trên thế giới, các hãng sản xuất máy CT đã ngừng chế tạo loại máy CT một lát cắt (single-slice CT) hay một dãy đầu thu. Máy có cấu hình thấp nhất hiện nay là CT hai dãy đầu thu (dual-slice CT) và trong tương lai gần sẽ chỉ sản xuất CT 4 dãy đầu thu trở lên. 3
  13. Nếu căn cứ vào số lượng dãy đầu thu mà phân loại máy CT thì sẽ có rất nhiều loại. Tuy nhiên, theo Fergus V.Coakly và Bonnie N. Joe, Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Đại học Tổng hợp San Francisco, California, Hoa Kỳ thì máy CT được chia thành 3 nhóm chính sau đây, dựa vào ứng dụng lâm sàng [17]: CT 4 dãy đầu thu (bao gồm cả 6, 8 dãy): Dùng để chụp cho tất cả các bệnh lý thông thường ở vùng đầu, mặt, cổ, ngực, bụng và tứ chi. CT 4 dãy vẫn dùng để chụp mạch nhưng chất lượng hình ảnh không cao như CT 16 hay 64 dãy. CT 16 dãy đầu thu: Dùng để chụp cho tất cả các bệnh lý thông thường, ngoài ra ưu thế chụp cho các mạch máu ngoài tim. CT ≥64 dãy đầu thu: Được dùng cho mọi ứng dụng của CT nhờ tốc độ chụp cao, đặc biệt ưu thế trong chẩn đoán bệnh lý tim và mạch vành, chụp các cơ quan chuyển động như phổi, đường ống tiêu hóa, chụp tưới máu (não, gan, thận) hoặc bệnh nhân đa chấn thương (cần phải chụp nhanh, nhiều cơ quan một lúc và bệnh nhân giãy giụa). Để chụp được tim và mạch vành, máy cần phải chọn hai thời điểm trùng nhau để chụp: (1) Thời điểm tim ngừng đập (giai đoạn tâm trương), (2) Thời điểm thuốc cản quang ngấm tối đa vào tim và mạch vành.[12] Giải phẫu thận và niệu quản Hình 1.2 Giải phẫu và định khu thận niệu quản [11] 4
  14. Giải phẫu và định khu thận: Thận nằm sau phúc mạc dọc hai bên cột sống, có kích thước khoảng 11x6x3 cm thận phải thấp hơn thận trái khoảng 1,25 cm. Cực trên thận phải ngang mức bờ dưới xương sườn XI. Cực trên thận trái ngang mức bờ trên xương sườn XI. Ở tư thế nằm và chiếu lên mặt trước cơ thể, trung tâm rốn thận ngang qua môn vị cách đường giữa khoảng 5cm và ở mặt sau nang mức bờ dưới mỏm gai đốt sống L1. cực trên thận cách đường giữa khoảng 2,5 cm, còn cực dưới cách khoảng 7,5 cm. Thận dịch chuyển lên hay xuống 1 chút trong lúc hít thở. Thận được bọc trong một bao cân mỏng gọi là cân Gérota, giữa bao thận và bao cân Gérota có lớp mỡ quanh thận, lớp mỡ bên ngoài cân Gérota gọi là lớp mỡ cạnh thận. Các liên quan của thận với các tạng trong ổ bụng: Mặt trước: Thận phải nửa trên liên quan với gan và tuyến thượng thận. Nửa dưới liên quan với đại tràng góc gan và ruột non. Thận trái: rễ mạc treo đại tràng ngang nằm bắt chéo, chia mặt trước thận làm 2 phần, phần trên trong liên quan với tuyến thượng thận, tiếp theo xa hơn là động mạch chủ bụng. Phần dưới liên quan với mặt sau dạ dày qua hậu cung mạc nối, liên quan với đuôi tụy, lách, đại tràng góc lách, phần trên đại tràng xuống và ruột non Mặt sau: Tầng ngực liên quan chủ yếu với xương sườn XI và XII, cơ hoành và góc sườn hoành của màng phổi. Tầng thắt lưng liên quan với khối cơ cạnh cột sống và khối cơ rộng thành bụng sau bên. Thận phải liên quan với tĩnh mạch chủ dưới và bó mạch thận, tuyến thượng thận, phần trên niệu quản và bó mạch sinh dục,Thận trái liên quan với ĐM chủ bụng và cuống thận, tuyến thượng thận, phần trên niệu quản, bó mạch sinh dục. Động mạch thận xuất phát trực tiếp từ động mạch chủ, ở ngay dưới chỗ tách của động mạch mạc treo tràng trên, ngang mức đốt sống L1. Tĩnh mạch chạy ở mặt trước bể thận chiếm 95% và chỉ 5% tĩnh mạch chạy sau bể thận. Tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ dưới thấy rõ trên phim chụp CLVT ở thì TM sau tiêm. Bạch mạch của thận đổ vào các hạch động mạch chủ bụng gần nơi phát nguyên của động mạch tĩnh mạch thận.Thần kinh: đám rối thận chạy vào thận và cho các nhánh nhỏ quây xung quanh động mạch thận. 5
  15. Giải phẫu và định khu niệu quản Niệu quản là những ống dẫn nước tiểu từ bể thận tới bàng quang bằng các co thắt nhu động của chúng, mỗi niệu quản có kích thước từ 25-28cm đi từ chỗ nối với bể thận tới lỗ niệu quản của bàng quang, đường đi của nó chia làm 2 đoạn bằng nhau là đoạn bụng và đoạn chậu hông. Đường kính niệu quản khoảng 3 mm nhưng hẹp ở 3 nơi: chỗ nối bể thận niệu quản, chỗ bắt chéo động mạch chậu ( bên phải là động mạch chậu ngoài, bên trái là động mạch chậu chung ), đoạn xuyên qua thành bàng quang. Thông thường sỏi từ thận rơi xuống niệu quản hay bị kẹt ở ba chỗ này. Mạch máu : Niệu quản được cấp máu bởi các nhánh niệu quản của động mạch thận, động mạch sinh dục, động mạch bàng quang dưới hoặc động mạch tử cung. Máu tĩnh mạch từ niệu quản đổ vào tĩnh mạch bang quang, tĩnh mạch chậu ở dưới hoặc tĩnh mạch thận ở trên. Bạch huyết từ 1/3 trên niệu quản cũng như các đài bể thận đổ vào các hạch thắt lưng, từ 1/3 giữa niệu quản đổ vào các hạch chậu gốc hoặc hạ vị, từ 1/3 dưới đổ vào hạch hạ vị bàng quang Các nhánh thần kinh của niệu quản xuất phát từ đám rối hạ vị và đám rối thận Giải phẫu thận và niệu quản trên MSCT Chụp CLVT định khu thận niệu quản thường được thực hiện ở thì không tiêm và có kết hợp với tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch chỉ khi cần xác định thay đổi giải phẫu hệ mạch máu, hệ hạch bạch huyết và đường bài xuất trên. Chụp CLVT xoắn ốc từ ngang mức vòm hoành tới mào chậu với độ dày lát cắt 3-5mm, theo mặt phẳng ngang (axial), tái tạo và dựng hình trên các mặt phẳng đứng dọc (sagiatal), đứng ngang (coronal). 6
  16. Hình 1.3 Hình ảnh thận trên các mặt phẳng và các thì chụp trên MSCT [16] Tổng quan về sỏi thận- niệu quản và các phương pháp điều trị Dịch tễ Trên thế giới: Theo một nghiên cứu ở Mỹ tỷ lệ mắc sỏi thận tiết niệu chiếm khoảng 2 -3 % trong dân số nói chung và tỷ lệ ở những người có nguy cơ cao vào khoảng 12%, nam giới mắc nhiều hơn nữ từ 2-3 lần, gặp ở người trưởng thành nhiều hơn là trẻ em và người già. Những người sinh sống nơi khí hậu nóng và khô cằn tỷ lệ mắc sỏi cao hơn.[21] Ở Việt Nam theo PGS. TS Hoàng Long tỷ lệ sỏi tiết niệu chiếm 45-50% tổng số các bệnh lý ở hệ tiết niệu và có tần suất mắc là 0,5-2% nghìn dân số. Trong đó tỷ lệ bệnh nhân nam (60%) nhiều hơn nữ (40%) và lứa tuổi thường gặp là 30-60 tuổi (75-80%). Các yếu tố địa dư khí hậu và chế độ ăn uống ảnh hưởng đến sự hình thành sỏi.[4] Sỏi thận hay sỏi đài bể thận chiếm tỷ lệ 70-75% sỏi tiết niệu và có cấu trúc đa số là sỏi calci (calci oxalat, calci photphat hay hỗn hợp ) chiếm tỷ lệ 65-70%. Sỏi photphat amoni magnesi chiếm 15-20%. Sỏi đài thận hình tròn hay đa giác thường găp một hoặc nhiều viên nằm ở đài dưới hay đài giữa thận. sỏi bể thận hình tam giác hay đa diện kích thước từ 1-3 cm khuôn theo hình bể thận đầu nhọn quay về hướng cột sống. sỏi lấp kín cả đài bể thận gọi là sỏi san hô kích thước thường là 3-4 cm. 7
  17. Sỏi niệu quản: 80% sỏi niệu quản là do sỏi đài bể thận di chuyển xuống còn 20% là được hình thành tại chỗ. Cấu trúc của sỏi giống với sỏi đài bể thận, sỏi thường có hình bầu dục nhẵn hay xù xì và thường gặp ở đoạn 1/3 dưới niệu quản ( 60-65%) có thể gặp 1 hay nhiều viên sỏi xếp thành chuỗi. Các yếu tố thuận lợi cho quá trình tạo sỏi Sỏi tiết niệu do nhiều nguyên nhân và yếu tố phức tạp gây nên. Quá trình hình thành sỏi thường bắt nguồn từ các muối khoáng hòa tan trong nước tiểu. khi có các rối loạn về sinh bệnh học và những yếu tố thuận lợi như giảm lưu lượng nước tiểu, nhiễm khuẩn tiết niệu, hoặc dị dạng đường tiết niệu hoặc yếu tố di truyền thì các muối khoáng hòa tan sẽ kết tinh từ một nhân nhỏ rồi lớn dần thành sỏi. 1.4.2.1 Yếu tố thuận lợi pH nước tiểu thấp, uống ít nước, một số sản phẩm chuyển hóa của vi khuẩn hoặc các nguyên nhân dẫn đến cô đặc nước tiểu là những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến quá trình hình thành sỏi. Một số loại thuốc như acetazolamid ( Diamox), lợi tiểu quai, glucocorticoid, theophylin, vitamin D và C thúc đẩy quá trình hình thành sỏi calci, lợi tiểu nhóm thiazid, salicilate, probenecid, allopurinol là những tác nhân thúc đẩy hình thành sỏi acid uric. Khi sử dụng các thuốc như triamterin, acyclovir, indinavir lắng đọng lên sỏi đã hình thành từ trước và làm sỏi phát triển to hơn 1.4.2.2 Một số loại sỏi hay gặp Sỏi calci: Nguyên nhân chính là tình trạng nước tiểu bị quá bão hòa về muối calci, do tăng hấp thu calci ở ruột, hặc tăng tái hấp thu calci ở ống thận Sỏi acid uric: Nguyên nhân do nước tiểu quá bão hòa acid uric tại điều kiện gây sỏi urat thường có tăng acid uric niệu đi kèm, thường gặp trong bệnh tăng acid uric máu, bệnh gout, trong một số trường hợp di truyền. Sỏi struvit: Nguyên nhân do nhiễm khuẩn tiết niệu lâu dài vi khuẩn giải phóng men urease phân giải ure gây tổng hợp amoniac trong nước tiểu giảm dẫn đến giảm hòa tan struvit tạo điều kiện hình thành sỏi. Sỏi cystin: Nguyên nhân do cystine bị đào thải nhiều qua thận nhưng ít hòa tan hình thành sỏi. 8
  18. Triệu chứng lâm sàng 1.4.3.1 Sỏi thận Đau âm ỉ vùng thắt lưng khi sỏi đài thận hay sỏi san hô chưa gây tắc nghẽn. Cơn đau quặn thận điển hình khi sỏi gây tắc nghẽn bể thận niệu quản cơn đau lan xuống hố chậu, bìu kèm theo nôn và bụng chướng. Đái ra máu do sỏi di chuyển khi vận động hay do nhiễm khuẩn gây tổn thương niêm mạc đài bể thận gây chảy máu. Khi có nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh nhận sốt 38 – 39 thận to, đau, đi tiểu đục, đôi khi gặp tình trạng sốc nhiễm trùng 1.4.3.2 Sỏi niệu quản - Triệu chứng cơ năng điển hình là cơn đau quặn thận bệnh nhân đau từng cơn dữ dội vùng thắt lưng trong vòng vài phút đến hàng giờ. Nếu không điều trị giảm đau bệnh nhân khó mà chịu đựng. cơn đau thường lan rõ rệt thông thường sỏi đoạn 1/3 trên lan xuống bộ phận sinh dục ngoài, 1/3 giữa lan xuống hố chậu. - Bụng chướng, nôn đi kèm cơn đau như tắc ruột cơ năng. - Đái máu toàn bãi nhẹ, thoáng qua. - Đái rắt đái buốt do kích thích khi sỏi niệu quản sát trong thành bàng quang - Triệu chứng toàn thân ít thay đổi khi có sỏi niệu quản 1 bên, sốt cao khi sỏi gây tắc nghẽn và nhiễm khuẩn tiết niệu. - Sỏi niệu quả 2 bên hay sỏi niệu quản 1 bên kèm sỏi thận bên còn lại khiến toàn trạng suy sụp nhanh, bệnh nhân có thiểu niệu, vô niệu, thận căng to. Triệu chứng cận lâm sàng Nhằm mục đích chẩn đoán xác định sỏi, chẩn đoán biến chứng do sỏi gây ra và phát hiện nguyên nhân thuận lợi tạo ra sỏi như nhiễm khuẩn tiết niệu, tăng acid Uric niệu, dị dạng đường tiết niệu. 1.4.4.1 Xét nghiệm: Tổng phân tích nước tiểu: là chỉ định rất cần thiết cho bệnh nhân nghi ngờ có sỏi tiết niệu. Có thể thấy pH nước tiểu thấp ở những bệnh nhân mắc sỏi acid Uric, còn pH cao ở những bệnh có sỏi hình thành do quá trình nhiễm khuẩn tiết niệu. Ngoài ra có thể có hồng cầu niệu, bạch cầu niệu. 9
  19. Các xét nghiệm máu nhằm tìm các biến chứng do sỏi gây ra bao gồm bạch cầu tăng, chủ yếu là bạch cầu đa nhân, xét nghiệm đánh giá chức năng thận như nồng độ Ure, Creatinin và điện giải đồ. Các xét nghiệm Calci, photpho gợi ý các nguyên nhân rối loạn chuyển hóa như cường cận giáp 1.4.4.2 Chẩn đoán hình ảnh 1. Siêu âm Siêu âm là biện pháp tiện lợi, dễ làm và nhanh chóng phát hiện các bệnh lý thận tiết niệu nói chung và đặc biệt là bệnh lý sỏi tiết niệu, cụ thể siêu âm cho biết tình trạng nhu mô thận và phát hiện sỏi nhu mô, sỏi bể thận, khó phát hiện được sỏi niệu quản với hình ảnh điển hình là viên sỏi tăng âm kèm bóng cản. nhưng khó phát hiện sỏi kích thước dưới 5mm, một số tác giả cho rằng, mặc dù siêu âm và Xquang có thể bỏ sót những viên sỏi nhỏ như vậy nhưng chúng có thể thoát ra ngoài một cách tự nhiên. Do đó chúng không quá quan trọng về mặt lâm sàng. Siêu âm cho phép đánh giá gián tiếp tình trạng tắc nghẽn do sỏi niệu quản như thận to( hình ảnh ứ nước ứ mủ thận, niệu quản trên chỗ tắc giãn ). Hình 1.4. Hình ảnh sỏi thận quan sát trên siêu âm: hình ảnh tăng âm kèm bóng cản ở vị trí bể thận [14] 10
  20. Theo Society of Fetal Ultrasound, SFU, Phân độ thận ứ nước trên siêu âm Độ Đặc điểm 0 Không có sự giãn I Có giãn nhẹ của bể thận, không kèm theo giãn đài thận, không có teo nhu mô II Có giãn nhẹ đài, bể thận ( tuy nhiên cấu trúc đài bể thận vẫn được bảo tồn) III Có giãn vừa đài bể thận, mỏng vỏ nhẹ có thể nhìn thấy IV Giãn lớn đài bể thận, mất ranh giới giữa đài bể thận, teo thận với hình ảnh vỏ thận mỏng 2. X quang Chụp X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị cho phép phát hiện vị trí, kích thước sỏi cản quang ( thường sỏi calci ). Tuy nhiên có thể bỏ sót khi bụng nhiều hơi, sỏi nằm trên các đốt sống, đôi khi có thể chẩn đoán nhầm với hạch lympho vôi hóa, sỏi túi mật, Còn đối với sỏi không cản quang như sỏi acid Uric đơn thuần hay sỏi thành phần chính là Cystein hặc Magie Amonium Photphat phim Xquang hầu như không phát hiện được. Hình 1.5 : Hình ảnh X quang nốt cản quang trùng với vị trí nhóm đài dưới thận trái [4] 3. Chụp phim niệu đồ tĩnh mạch (UIV) Là phương pháp chụp hệ tiết niệu có tiêm thuốc cản quang qua đường tĩnh mạch rất có giá trị trong chẩn đoán sỏi tiết niệu những năm trước đây. Ngoài ra cung 11
  21. cấp thông tin có giá trị như hình thái đài bể thận, phát hiện các dị dạng của thận và niệu quản, mức độ tắc nghẽn cũng như khả năng bài tiết của thận. Tuy nhiên ngày nay ít sử dụng phương pháp này do tác dụng phụ của việc dùng thuốc cản quang như dị ứng, độc cho thận . . . Hình 1.6. Phim chụp UIV trước và sau tiêm thuốc cản quang 45 phủt, sỏi khúc nối bể thận niệu quản gây tắc nghẽn đường bài xuất [22] 4. Cắt lớp vi tính Cắt lớp vi tính được sử dụng trong đánh giá thận từ năm 1973. Là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có độ chính xác cao phát hiện được tất cả các loại sỏi và xác định được vị trí, kích thước, số lượng sỏi. Giúp phát hiện các bệnh lý khác như sỏi mật, phình tách động mạch, chẩn đoán phân biệt sỏi gây nhiễm trùng, áp xe thận hay khối u thận. [8, 9,10] Phân độ thận ứ nước trên phim chụp MSCT Độ Đặc điểm 0 Không có sự giãn I Có giãn nhẹ của bể thận, không kèm theo giãn đài thận, không có teo nhu mô II Có giãn nhẹ đài, bể thận ( tuy nhiên cấu trúc đài bể thận vẫn được bảo tồn) III Có giãn vừa đài bể thận, mỏng vỏ nhẹ có thể nhìn thấy IV Giãn lớn đài bể thận, mất ranh giới giữa đài bể thận, teo thận với hình ảnh vỏ thận mỏng 12
  22. Chẩn đoán 1.4.5.1 Chẩn đoán xác định Một số thông tin và triệu chứng gợi ý - Tiền sử bệnh - Biểu hiện lâm sàng: cơn đau quặn thận điển hình hoặc đau vùng hông lưng - Đái máu - Các triệu chứng của biến chứng do sỏi gây nên như: ứ nước, ứ mủ bể thận, suy thận cấp, suy thận mạn - Thấy bệnh nhân đái ra sỏi, nhưng không phải bao giờ cũng gặp - Chủ yếu chẩn đoán xác định sỏi dựa vào chẩn đoán hình ảnh các thăm dò cận lâm sàng như siêu âm, X quang bụng, UIV, chụp bể thận niệu quản xuôi dòng, ngược dòng, cắt lớp vi tính. - Xét nghiệm sinh hóa máu nước tiểu có giá trị bổ sung. 1.4.5.2 Chẩn đoán phân biệt - Nhiễm calci thận, lắng đọng calci ở cầu thận, ống thận - Vôi hóa thận do tổn thương cũ ( lao, chấn thương ) [4,15] 1.4.5.3 Chẩn đoán biến chứng - Viêm đài bể thận: bệnh nhân biểu hiện sốt cao rét run, đau hông lưng 1 hoặc 2 bên, đái buốt đái rắt xét nghiệm máu tăng BCĐNTT, xét nghiệm nước tiểu có bạch cầu niệu, vi khuẩn niệu, đôi khi có nhiễm khuẩn huyết, ngoài ra còn có thể gặp viêm thận kẽ, viêm hẹp cổ đài bể thận, viêm quanh thận xơ hóa. - Ứ nước thận: là biến chứng cấp tính nặng, nếu tắc nghẽn hoàn toàn niệu quản , bể thận giãn to và sau 6 tuần nhu mô thận có thể không phục hồi hậu quả dẫn đến hủy hoại về cấu trúc dẫn đến hủy hoại về chức năng. - Ứ mủ thận: là cấp cứu nội khoa nặng có thể hủy hoại nhanh nhu mô thận cần dược chẩn đoán và điều trị sớm và tích cực. Biểu hiện lâm sàng đau vùng thận, thận to, sốt nước tiểu đục, siêu âm đài bể thận giãn, xét nghiệm nước tiểu có bạch cầu niệu, vi khuẩn. - Tăng huyết áp do sỏi san hô gây thiếu máu nhu mô thận, teo thận. - Suy thận cấp do sỏi 2 bên gây tắc nghẽn, cũng có thể xảy ra ở sỏi niệu quản 1 bên gây phản xạ co thắt mạch cả 2 bên, dẫn đến tình trạng giảm chúc năng đột ngột và kéo dài trong vài ngày, vài giờ, dẫn dến giảm mức lọc cầu thận. hiện nay các nhà thận học trên thế giới chưa đưa ra được một định nghĩa thống nhất về tiêu chuẩn chẩn đoán suy thận cấp. chẩn đoán suy thận cấp thường dựa trên tốc độ gia tăng nồng độ 13
  23. creatinin huyết thanh so với nồng độ creatinin nền của chính bệnh nhân đó để chẩn đoán suy thận cấp. - Suy thận mạn: là hậu quả của viêm thận bể thận hoặc ứ nước bể thận do sỏi bể thận hoặc niêu quản kéo dài không điều trị. Dẫn đến tình trạng suy giảm chức năng thận mạn tính không hồi phục theo thời gian nhiều tháng, nhiều năm, do tổn thương không hồi phục về số lượng và chức năng neuphron. Tiêu chuẩn chẩn đoán: Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh thận mạn khi thỏa mãn một trong hai tiêu chuản sau: a. Có tổn thương cấu trúc và chức năng thận tồn tại kéo dài lớn hơn hoặc bằng 3 tháng kèm theo hoặc không kèm theo giảm mức lọc cầu thận biểu hiện bằng - Tồn thương tại nhu mô thận phát hiện bang sinh thiết thận - Có bằng chứng của tổn thương thận qua xét nghiệm máu, nước tiểu, hoặc chẩn đoán hình ảnh b. Mức lọc cầu thận GFR giảm dưới 60ml/ph/1,73m2 da, kèm hoặc không kèm theo bằng chứng của tổn thương thận Suy thận mạn tương ứng với bệnh thận mạn giai đoạn III, IV, V ( ứng với mức lọc cầu thận <60 ml/phút) Các phương pháp điều trị 1.4.6.1 Nội khoa Với sỏi kích thước nhỏ, ở đài dưới hay sỏi niệu quản nhỏ thường là dưới 5mm có thể điều trị nội khoa để sỏi rơi xuống bàng quang một cách tự nhiên. 1.4.6.2 Ngoại khoa a. Tán sỏi ngoài cơ thể với sỏi đài bể thận kích thước dưới 20mm, Sỏi niệu quản kích thước dưới 10 mm. b. Tán sỏi nội soi qua da với sỏi thận kích thước trên 2cm, Sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên, hoặc 1/3 dưới lớn hơn 1cm, đối với sỏi 1/3 giữa cần đặt sonde bơm nước đẩy sỏi lên đoạn trên rồi tán. c. Tán sỏi nội soi ngược dòng với sỏi thận kích thước dưới 2cm, Sỏi niệu quản đoạn 1/3 giữa d. Mổ mở lấy sỏi với sỏi đài bể thận có biến chứng, sỏi san hô nhiều múi cạnh, có biến chứng, sỏi niệu quản kích thước trên 20mm, xù xì có thể kèm dị dạng niệu quản, sau các can thiệp khác thất bại. [4,13] 14
  24. CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Địa điểm và thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội bắt đầu từ tháng 9 năm 2019 đến tháng 1 năm 2020 Đối tượng và phương tiện nghiên cứu 2.2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn Tất cả các bệnh nhân nghi ngờ có sỏi thận, niệu quản trên lâm sàng, siêu âm, chụp X Quang thường quy, đến khám ở Bệnh viện đại học Y Hà Nội Có chỉ định (không có cơ địa dị ứng nặng, không có suy thận nặng) và đồng ý tiêm thuốc cản quang. Đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Các trường hợp không đáp ứng tiêu chuẩn ở trên Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả đánh giá một phương pháp chẩn đoán Chọn mẫu nghiên cứu: chọn mẫu thuận tiện, cỡ mẫu 100 Phương tiện nghiên cứu: Chụp MSCT hệ tiết niệu trên máy OPTIMA 128GE độ dày lớp cắt 0.625mm tái tạo MPR theo các chương trình MIP, VRT trước và sau tiêm thuốc cản quang Chuẩn bị bệnh nhân Bệnh nhân cần được tháo bỏ tất cả các vật bằng kim loại trên cơ thể Bệnh nhân và người thân cần ký vào bản cam kết tiêm thuốc nếu cần tiêm thuốc cản quang. Quy trình chụp: 15
  25. Thì trước tiêm: Chụp trước tiêm thực hiện lát cắt từ ngang mức trên vòm hoành đến hết tiểu khung Sử dụng thuốc cản quang tan với liều 1,4ml/kg cân nặng, loại thuốc có nồng độ 300- 350 mg I/ml và tốc độ tiêm 3 – 4 ml/giây, tiêm tĩnh mạch. Thì động mạch: thực hiện các lát cắt ở giây thứ 15-25 Thì tĩnh mạch: thực hiện các lát cắt ở giây thứ 30-40 Thì nhu mô: thực hiện các lát cắt ở giây thứ 80-120 Thì muộn: thực hiện các lát cắt từ giây thứ 180 trở đi Các nội dung và biến số nghiên cứu : Nội dung nghiên cứu Biến số nghiên cứu Đặc điểm chung của đối tượng nghiên Tuổi cứu Giới Kích thước thận bên có sỏi Các kết quả cận lâm sàng đã có Chức năng thận Kết quả siêu âm Kết quả Xquang Đặc điểm hình ảnh sỏi thận, niệu Vị trí sỏi ở đường bài xuất trên quản trên phim chụp MSCT Số lượng sỏi thận/niệu quản Vị trí sỏi thận/niệu quản Kích thước sỏi thận/niệu quản Ảnh hưởng của sỏi lên đường bài xuất Giãn đài bể thận trên phim chụp MSCT Giãn niệu quản Thâm nhiễm mỡ quanh thận Thời gian chụp phim thì bài xuất (chức năng bài xuất nước tiểu ) 16
  26. Phân tích và xử lý số liệu Số liệu thu thập được xử lý bằng phần mềm thống kê y học spss 22. Các biến định tính được mô tả bằng tần suất, tỷ lệ phần trăm, các biến liên tục được mô tả bằng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn. Đạo đức nghiên cứu Đề tài nghiên cứu ứng dụng phương pháp chẩn đoán xác định sỏi thận, niệu quản, đánh giá chức năng hệ tiết niệu nhằm mục đích lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu và có giá trị tiên lượng bệnh 17
  27. CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Chẩn đoán sỏi thận niệu quản trên phim chụp MSCT Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 3.1.1.1 Tuổi mắc bệnh Bảng 3.1. phân bố tuổi của bệnh nhân sỏi thận, niệu quản Độ tuổi Số lượng ( người ) Tỷ lệ (%) Dưới 30 tuổi 5 5 30-60 tuổi 77 77 Trên 60 tuổi 18 18 Tổng 100 100 Nhận xét: Nghiên cứu được tiến hành trên 100 bệnh nhân mắc sỏi thận, niệu quản đủ tiêu chuẩn lựa chọn, người cao tuổi nhất mắc bệnh là 89 tuổi, người nhỏ tuổi nhất là 24 tuổi. Tuổi trung bình mắc bệnh là 51,2 ± 11,7 tuổi, Tỷ lệ người mắc sỏi đường tiết niệu trên hay gặp nhất là trong nhóm tuổi 30 đến 60 tuổi, chiếm 77%, sau đó là đến nhóm tuổi trên 60 tuổi chiếm 18% và tỷ lệ mắc bệnh thấp nhất ở nhóm tuổi dưới 30 chiếm chỉ 5%. 3.1.1.2 Giới 70 60 50 40 người 30 20 10 0 nam nữ Biểu đồ 3.1. phân bố mắc sỏi thận niệu quản theo giới 18
  28. Nhận xét: Trong tổng số 100 bệnh nhân có sỏi đường tiết niệu trên, tỷ lệ mắc bệnh của nam giới chiếm 63%, còn nữ giới chỉ chiếm 37% và tỷ lệ giữa nam và nữ tương ứng là 1,7/1. 3.1.1.3 Kích thước thận bên có sỏi Bảng 3.2. Kích thước thận bên có sỏi đo được trên phim chụp MSCT Kích thước Chiều dọc Chiều ngang Chiều trước sau Bề dày nhu mô (mm) (mm) (mm) (mm) Giá trị trung 98,2 ± 12 55± 10,9 54,8±9,4 8,2± 3,7 bình Nhận xét: Tiến hành đo lường kích thước thận bên bệnh lý thấy kích thước trung bình của chiều dọc là 98,2 ± 12 mm, chiều trước sau là 55± 10,9 mm, chiều ngang là 54,8±9,4 mm, bề dày nhu mô trung bình đo được là 8,2± 3,7 mm, thận có kích thước lớn nhất là 143x 95x 92 mm, nhỏ nhất là 67x38x27mm, trường hợp bề dày nhu mô mỏng nhất chỉ còn mỗi bao thận 3.1.1.4 Chức năng thận ( nồng độ creatinine) 18% bình thường 82% giảm Biểu đồ 3.2 Chức năng thận của bệnh nhân sỏi thận, niệu quản 19
  29. Nhận xét: Trong 100 bệnh nhân sỏi thận, niệu quản, tỷ lệ bệnh nhân có suy giảm chức năng thận biểu hiện bằng tăng nồng độ creatinin trong máu là 18 bệnh nhân chiếm 18% và còn lại 82% bệnh nhân chỉ số creatinine trong ngưỡng bình thường. 3.1.1.5 Kết quả siêu âm và Xquang 100% 90% 80% 70% 60% 89% 84% 50% phát hiện 40% 30% 20% 10% 11% 16% 0% siêu âm xquang Biểu đồ 3.3 Phân bố tỷ lệ kết quả siêu âm và Xquang Nhận xét: Tiến hành chụp phim Xquang bụng không chuẩn bị và siêu âm ổ bụng cho thấy, trong 100 bệnh nhân sỏi thận, niệu quản có 11 bệnh nhân siêu âm không phát hiện sỏi, và 16 bệnh nhân trên phim chụp Xquang không chẩn đoán được sỏi Đặc điểm sỏi thận niệu quản trên phim cắt lớp vi tính 3.1.2.1 Vị trí sỏi đường bài xuất trên 34% 32% sỏi thận sỏi niệu quản 34% sỏi thận và niệu quản Biểu đồ 3.4 Phân bố vị trí sỏi 20
  30. Nhận xét: Khi phân tích 100 bệnh nhân có sỏi tiết niệu trên, số trường hợp có sỏi niệu quản đơn thuần là 34%, sỏi thận đơn thuần là 32%, và có đồng thời cả sỏi thận và sỏi niệu quản là 34%. 3.1.2.2 Đặc điểm phân bố vị trí sỏi thận,số lượng sỏi thận, kích thước sỏi thận a. Số lượng sỏi thận Bảng 3.3 Tỷ lệ mắc số lượng sỏi trên bệnh nhân sỏi thận Số lượng sỏi thận Số lượng ( Bệnh nhân ) Tỷ lệ % 1 14 21,2 >=2 52 78,8 Tổng số BN 66 100 Nhận xét: Khi phân tích 100 bệnh nhân có sỏi tiết niệu trên, có 66 bệnh nhân có sỏi thận, trong đó số trường hợp có nhiều sỏi thận chiếm chủ yếu với tỷ lệ 78,8%, còn lại có 14 bệnh nhân chỉ có 1 viên sỏi thận chiếm tỷ lệ 21,2%. b. Vị trí sỏi thận Bảng 3.4 . Đặc điểm phân bố vị trí sỏi thận trên MSCT Vị trí sỏi thận Số lượng ( bệnh nhân) Tỷ lệ % Bể thận 4 6,1 Đài thận trên 0 0 Đài thận giữa 3 4,5 Đài thận dưới 17 25,8 Nhiều vị trí 42 63,6 Tổng số BN 66 100 Nhận xét: Trong tổng số 66 bệnh nhân có sỏi thận, Sỏi thận ở nhiều vị trí chiếm chủ yếu với tỷ lệ 63,6%. Ở sỏi thận chỉ có ở 1 vị trí, ta nhận thấy có sự chênh lệch về tần suất xuất hiện của sỏi. Cụ thể, tôi thấy không có bệnh nhân nào có sỏi ở đài 21
  31. thận trên, có 4 bệnh nhân có sỏi ở vị trí bể thận chiếm 6,1%, nhóm đài giữa chiếm tỷ lệ cũng khá thấp là 4,5%, và nhiều nhất là sỏi ở nhóm đài thận giữa là 25,8%. c. Kích thước sỏi thận 17.39% 30.43% dưới 5mm từ 5-20mm 52.17% trên 20mm Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ phân bố kích thước sỏi thận Nhận xét: Trong tổng số 66 bệnh nhân có sỏi thận, tỷ lệ sỏi có kích thước từ 5- 20mm chiếm chủ yếu là 52,17%, kích thước trên 20mm chiếm tỷ lệ cũng khá cao là 30,43% và ít nhất là sỏi có kích thước dưới 5mm 17,39% 3.1.2.3 Đặc điểm phân bố vị trí sỏi niệu quản, số lượng sỏi niệu quản, kích thước sỏi niệu quản a. Số lượng sỏi niệu quản Bảng 3.5 Tỷ lệ mắc số lượng sỏi trên bệnh nhân sỏi niệu quản Số sỏi niệu quản Số lượng ( bệnh nhân) Tỷ lệ % 1 53 77,9 >= 2 15 22,1 Tổng số BN 68 100 Nhận xét: Khi phân tích 100 bệnh nhân có sỏi tiết niệu trên, có 68 bệnh nhân có sỏi niệu quản, trong đó số trường hợp có chỉ có 1 sỏi là 53 người tương ứng với tỷ lệ 77,9% ,còn lại có 15 bệnh nhân có nhiều sỏi chiếm tỷ lệ thấp hơn rất nhiều chỉ với 22,1% các trường hợp. 22
  32. b. Vị trí sỏi niệu quản Bảng 3.6 Đặc điểm phân bố vị trí sỏi niệu quản trên MSCT Vị trí sỏi niệu quản Số lượng (bệnh nhân) Tỷ lệ % 1/3 trên 37 54,4 1/3 giữa 6 8,8 1/3 dưới 17 25,0 Nhiều vị trí 8 11,8 Tổng số BN 68 100 Nhận xét: Trong tổng số 68 bệnh nhân có sỏi niệu quản, tỷ lệ bệnh nhân có sỏi nằm vị trí 1/3 trên chiếm chủ yếu là 37 bệnh nhân ứng với tỷ lệ 54,4%, tiếp đó là 1/3 dưới chiếm tỷ lệ 25%, sỏi ở vị trí 1/3 giữa chiếm ít nhất chỉ có 8,8%, còn lại là sỏi ở nhiều vị trí chiếm 11,8%. c. Kích thước sỏi niệu quản 11.94% 34.33% dưới 5mm từ 5-10mm 53.73% trên 10mm Biểu đồ 3.6 Kích thước sỏi niệu quản Nhận xét: Trong tổng số 68 bệnh nhân có sỏi niệu quản, tỷ lệ sỏi có kích thước từ 5-10mm chiếm chủ yếu là 53,73% , tiếp đến hay gặp sỏi có kích thước trên 10 mm với tỷ lệ 34,33% và và sỏi kích thước dưới 5mm chiếm tỷ lệ thấp nhất là 11,94 %. 23
  33. Đánh giá ảnh hưởng của sỏi thận niệu quản đến đường bài xuất trên bằng MSCT Ảnh hưởng của sỏi lên đường bài xuất quan sát được trên CLVT thì trước tiêm 3.2.1.1 Thận ứ nước biểu hiện bằng giãn đài bể thận và teo nhu mô trên MSCT 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 33% 29% 12% 18% 0% 8% Độ 0 Độ I Độ II Độ III Độ IV Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ phân bố mức độ giãn đài bể thận 3.2.1.2 Nhận xét: Nghiên cứu trên phim chụp MSCT ở 100 bệnh nhân có sỏi đường tiết niệu trên thấy tỷ lệ bệnh nhân không có biếng chứng Thận ứ nước biểu hiện bằng giãn đài bể thận và teo nhu mô trên MSCT là 12%, độ I chiếm 18% , độ II chiếm 33%, độ III chiếm 29%, và độ IV chiếm tỷ lệ là 8%. 3.2.1.3 Giãn niệu quản 49% 51% có giãn không giãn Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ giãn niệu quản 24
  34. Nhận xét: Nghiên cứu trên phim chụp MSCT ở 100 bệnh nhân có sỏi đường tiết niệu trên cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có giãn niệu quản là 51%. Bên cạnh đó, có 49% bệnh nhân trên phim chụp MSCT không thấy hình ảnh giãn niệu quản. kích thước trung bình của niệu quản là 7.5 ± 4.1 mm 3.2.1.4 Thâm nhiễm mỡ quanh thận, niệu quản Bảng 3.7 Phân bố thâm nhiễm mỡ quanh thận Thâm nhiễm mỡ quanh thận Số lượng ( bệnh nhân) Tỷ lệ % Có 24 24 Không 76 76 Tổng số bệnh nhân 100 100 Nhận xét: Trong tổng số 100 bệnh nhân nghiên cứu có 24 bệnh nhân trên phim chụp MSCT quan sát thấy hình ảnh thâm nhiễm lớp mỡ quanh thận, niệu quản, chiếm tỷ lệ 24%. Đánh giá chức năng thận trên cắt lớp vi tính thì bài xuất 32% dưới 1h 68% trên 1h Biểu đồ 3.9 Thời gian chụp phim thì bài xuất Nhận xét: Quan sát trên phim chụp MSCT của 100 bệnh nhân sỏi thận, niệu quản ở thì bài xuất, có 68 bệnh nhân chức năng thận có khả năng bài xuất hết thuốc trong vòng 1h. Số bệnh nhân sau hơn 1h vẫn còn thấy hình ảnh bài xuất thuốc vào bể thận chiếm tỷ lệ khá cao là 32%. Tỷ lệ giữa 2 nhóm này là 2.2/1. 25
  35. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN Chẩn đoán sỏi thận niệu quản trên phim chụp MSCT Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu được thực hiện trên 100 bệnh nhân sỏi thận, niệu quản đủ tiêu chuẩn lựa chọn, chúng tôi nhận thấy số bệnh nhân nam chiếm 63% trong khi tỷ lệ này ở giới nữ là 37%. Tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ tương ứng là 1,7/1. Sự chênh lệch về tỷ lệ mắc giữa 2 giới trong nghiên cứu của chúng tôi tương đối phù hợp với tác giả Panisa Fani và cộng sự đã công bố là 2/1 [19] và gần giống với kết quả của PGS. TS Hoàng Long tỷ lệ nam / nữ là 1.5/ 1. [4] Trong một đánh giá về các khía cạnh cụ thể của nam và nữ có liên quan đến nguồn gốc của sỏi tiết niệu, Seitz và cs nhấn mạnh rằng độ thẩm thấu nước tiểu ở nam giới cao hơn nữ giới. Hơn nữa, đáp ứng của cơ thể với vasopressin ( hormone chống bài niệu ) là khác nhau giữa các giới, ở nam giới đáp ứng với hormone này mạnh mẽ hơn, có thể ảnh hưởng đến nồng độ nước tiểu và do đó nguy cơ hình thành sỏi tiết niệu cao hơn.[16] Mặt khác, sự khác nhau giữa nam và nữ với các yếu tố như môi trường, thói quen ăn uống và lối sống phần nào ảnh hưởng đến sự phân hóa này. Nam giới có đặc thù công việc tiếp xúc với môi trường thời tiết nóng nhiều hơn và thường phải tham gia vào các công việc lao động nặng nhọc hơn khiến họ mất nước nhiều hơn phụ nữ , điều này dẫn đến tăng độ thẩm thấu niệu và tăng nguy cơ hình thành sỏi tiết niệu . Bên cạnh đó chế độ ăn của nam giới chứa nhiều protein động vật và natri cao hơn so với phụ nữ , một trong những yếu tố nguy cơ dẫn đến bệnh sỏi tiết niệu. Thống kê tỷ lệ mắc sỏi đường tiết niệu trên theo tuổi ở 100 bệnh nhân. Sự phân tán về tuổi mắc sỏi thận, niệu quản khá rộng, người lớn tuổi nhất là 89 và nhỏ nhất là 24, Tuổi trung bình mắc sỏi thận, niệu quản là 51,2 ± 11,7. Tỷ lệ người mắc sỏi đường tiết niệu trên hay gặp nhất là trong nhóm tuổi 30 đến 60 tuổi, chiếm 77%. So sánh với các tác giả nước ngoài, theo nghiên cứu của Parisa Fani và cs tuổi trung bình mắc bệnh là 55,2 tuổi, dao động từ 19-90 tuổi. So sánh với các nghiên cứu khác ở Việt Nam, theo PGS. TS Hoàng Long, lứa tuổi thường gặp là 30-60 tuổi (chiếm 75-80%). [4] Như vậy tỷ lệ người mắc sỏi thận, niệu quản trong nghiên cứu của tôi có nhóm tuổi thường gặp, độ tuổi trung bình và tỷ lệ mắc theo giới tương tự với các tác giả nước ngoài cũng như các tác giả trong nước. 26
  36. Có thể giải thích cho việc thường gặp bệnh lý sỏi tiết niệu ở lứa tuổi 30-60 do đây là lứa tuổi lao động, cũng như lứa tuổi mà quá trình chuyển hóa các chất diễn ra mạnh mẽ trong cơ thể, và chế độ ăn ở lứa tuổi này cũng nhiều protein và natri hơn hẳn các lứa tuổi khác. Hình 4.1 Hình ảnh sỏi thận bệnh nhân Trần Văn L ( Mã BN 1911006037) Thận trái kích thước lớn chiều dọc 143mm, đài bể thận giãn độ 4, sỏi san hô kích thước 40x42mm Hình 4.2. Hình ảnh sỏi niệu quản trái đoạn 1/3 trên kích thước 11x5 mm, niệu giãn 9 mm, ở phim chụp MSCT dựng hình trên mặt phẳng coronal và sagittal thì trước tiêm bệnh nhân Lê Ngọc V ( Mã BN 1911004610) 27
  37. Tiến hành đo lường kích thước thận bên có sỏi trên phim chụp MSCT ở các mặt phẳng coronal và axial thấy kích thước trung bình của chiều dọc là 98,2 ± 12 mm, chiều trước sau là 55± 10,9 mm, chiều ngang là 54,8±9,4 mm, bề dày nhu mô trung bình đo được là 8,2± 3,7 mm, thận có kích thước lớn nhất là 143x 95x 92 mm, trường hợp bề dày nhu mô mỏng nhất quan sát được chỉ còn mỗi bao thận Sử dụng máy MSCT cho phép dựng hình thận trên các mặt phẳng, cho thông tin về kích thước thận, cấu trúc giải phẫu, hình thể ngoài của thận giúp phát hiện tốt các trường hợp dị dạng đường tiết niệu như thận đôi, niệu quản đôi, thận lạc chỗ, thận móng ngựa ở nghiên cứu này không phát hiện trường hợp nào có dị dạng đường tiết niệu. Trong 100 bệnh nhân sỏi thận, niệu quản qua kết quả xét nghiệm máu thấy tỷ lệ bệnh nhân có suy giảm chức năng thận biểu hiện bằng tăng nồng độ creatinin trong máu chiếm 18% và còn lại 82% bệnh nhân có chỉ số creatinine trong ngưỡng bình thường. Kết quả này cho thấy rằng, ở các bệnh nhân sỏi thận, niệu quản, trong kết quả xét nghiệm máu bilan chức năng thận ở giai đoạn sớm thường ít thay đổi, giai đoạn muộn biểu hiện suy giảm chức năng thận thông qua sự tăng nồng độ creatinine hay sự giảm mức lọc cầu thận. Do đó đặt ra vấn đề chẩn đoán sớm và điều trị sớm sỏi tiết niệu giúp phần ngăn chặn biến chứng bệnh thận mạn, một trong những bệnh lý mạn tính hiện nay đang không chỉ gây tổn thất về mặt sức khỏe và kinh tế của bệnh nhân mà còn là gánh nặng về kinh tế cho toàn cầu. Tiến hành chụp phim Xquang bụng không chuẩn bị cho thấy, trong 100 bệnh nhân được chẩn đoán sỏi thận, niệu quản có 16% bệnh nhân trên phim chụp Xquang không phát hiện được sỏi. Theo nghiên cứu của Levine JA và cộng sự, mặc dù X quang KUB đã được công nhận là phương pháp thường được sử dụng trong chẩn đoán sỏi tiết niệu, có khả năng định vị tốt, nhưng nó có độ nhạy với sỏi tiết niệu thấp (58% - 62%) do có thể không phát hiện được khi bụng bị chướng bởi khí đường ruột và khó phân biệt được với xương cột sống, vôi hóa của hạch, mạch máu, sỏi túi mật [17] . Mặt khác Xquang cho hình ảnh có độ phân giải thấp hơn nhiều so với phim chụp MSCT do đó việc phát hiện sỏi cũng kém hơn. Còn đối với sỏi không cản quang như sỏi acid Uric đơn thuần hay sỏi thành phần chính là Cystein hoặc Magie Amonium Photphat phim Xquang hầu như không phát hiện được. Cũng ở 100 bệnh nhân này, tôi nhận thấy siêu âm đã bỏ sót 11% trường hợp. Tuy là hiện nay bên cạnh X quang, siêu âm cũng được đề xuất như một phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiệu quả trong sàng lọc tắc nghẽn đường tiết niệu do sỏi bởi chi phí thấp, nhanh chóng, không xâm lấn, sẵn có và bệnh nhân không phải tiếp xúc với 28
  38. phóng xạ. Tuy nhiên, độ nhạy của siêu âm với sỏi tiết niệu chỉ từ 24% - 60% [17] Siêu âm có thể giúp chẩn đoán do gián tiếp phát hiện tình trạng ứ nước của đài bể thận. Tuy nhiên, ở một số trường hợp có thể khó phát hiện sự hiện diện của sỏi niệu quản đặc biệt là sỏi đoạn sát thành bàng quang và không thể xác định chính xác kích thước viên đá. Bụng bị chướng hơi thì siêu âm hạn chế đánh giá các tạng trong ổ bụng nói chung và sỏi đường tiết niệu nói riêng Hiện nay trên thế giới, MSCT được xem là công cụ hình ảnh có độ nhạy cao nhất trong chẩn đoán sỏi tiết niệu, và độ nhạy của nó cao tới 97%. [17] Ở nghiên cứu của tôi, trên 100 bệnh nhân, tỷ lệ phát hiện sỏi trên phim chụp MSCT là 100%. Sở dĩ MSCT có độ nhạy cao với sỏi đường tiết niệu do phim chụp có độ phân giải không gian cao và hai chiều (2D) và hình ảnh hậu xử lý ba chiều (3D), MSCT có thể hiển thị tốt hơn vị trí, hình dạng và kích thước của sỏi nhờ việc dựng hình hệ tiết niệu trên các mặt phẳng coronal và sagittal giúp quan sát được toàn bộ đường tiết niệu trên bằng việc hiển thị đường viền của thận, niệu quản và cả bàng quang, khắc phục được các hạn chế của siêu âm và Xquang, So với chụp X quang thông thường, MSCT cho phép phát hiện và định vị chính xác các vị trí sỏi niệu quản, phân biệt sỏi với xương cột sống, nốt vôi hóa trong ổ bụng, so với siêu âm cho biết được chính xác kích thước sỏi, dễ dàng phát hiện sỏi niệu quản bằng phim dựng hình, hầu như không bị hạn chế bơi hơi trong ổ bụng như siêu âm và X quang. Tuy nhiên, việc áp dụng rộng rãi MSCT trong chẩn đoán hoặc theo dõi bệnh nhân sỏi đường tiết niệu còn phải cân nhắc đến việc tiếp xúc với bức xạ và gánh nặng tài chính. Mặc dù đã đề xuất liều thấp, phác đồ MSCT giảm liều phóng xạ đến một mức độ nào đó, nhưng chụp cắt lắp vi tính đa dãy đầu thu vẫn chưa được coi là phương pháp được ưa thích trong chẩn đoán và theo dõi sỏi tiết niệu. Đặc điểm của sỏi thận niệu quản trên phim chụp MSCT Hiện nay, việc sử dụng các trang thiết bị chẩn đoán hình ảnh hiện đại đã cải thiện đáng kể chẩn đoán sỏi đường tiết niệu nói chung và sỏi thận, niệu quản nói riêng. Tuy nhiên việc chẩn đoán xác định vị trí, số lượng , kích thước sỏi luôn được quan tâm. Trong nghiên cứu của chúng tôi, ở biểu đồ 3.4 cho thấy trong 100 bệnh nhân được chỉ định chụp CLVT đa dãy hệ tiết niệu có tiêm thuốc cản quang, xác định tỷ lệ mắc sỏi thận đơn thuần chiếm 32%, sỏi niệu quản đơn thuần là 34% và tỷ lệ bệnh nhân có đồng thời cả sỏi thận niệu quản là 34%. 29
  39. Với kết quả trên cho thấy tỷ lệ phân bố vị trí sỏi ở hệ thống đường tiết niệu trên ở 100 bệnh nhân chúng tôi nghiên cứu dường như không có sự chênh lệch quá nhiều. Việc đưa ra chẩn đoán vị trí sỏi ở đường bài xuất trên giúp các bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị tốt nhất, ưu việt nhất cho bệnh nhân. Khi phân tích trên 66 bệnh nhân có sỏi thận hoặc là đơn thuần hoặc là kèm theo sỏi niệu quản trong tổng số 100 bệnh nhân nghiên cứu, kết quả cho thấy số trường hợp có nhiều hơn hoặc bằng 2 sỏi chiếm chủ yếu với tỷ lệ 78,8%, còn lại chỉ có 21,2% bệnh nhân có duy nhất 1 sỏi. Trong đó không có bệnh nhân nào có sỏi ở đài thận trên, chỉ có 4,5% bệnh nhân có sỏi ở vị trí đài giữa, sỏi ở vị trí bể thận chiếm 6,1%, và đài dưới chiếm 25,8%. Sỏi thận ở nhiều vị trí chiếm chủ yếu với tỷ lệ 63,6%. Kết quả này khá tương đồng với các nghiên cứu khác sỏi thận ít khi gặp đơn độc ở các nhóm đài thận trên, đài thận giữa mà hay gặp ở nhóm đài dưới. Kích thước sỏi thận chủ yếu nằm trong khoảng từ 5-20mm chiếm 53%, sỏi và trên 20mm chiếm khoảng 31% còn lại là sỏi dưới 5mm, kích thước trung bình là 15,5 ± 10,9 mm. Ở nghiên cứu của Alessandro Furlan và cs kích thước sỏi thường gặp trong nghiên cứu của ông dao động từ 1 đến 15 mm (trung bình là 3 mm). Sở dĩ có sự khác biệt này là do trong nghiên cứu của ông Alessandro Furlan chỉ chọn những bệnh nhân sỏi thận không gây tắc nghẽn trên lâm sàng.[19] Việc chẩn đoán chính xác vị trí, số lượng, cũng như kích thước sỏi thận đã trở nên dễ dàng hơn trước đây rất nhiều, việc định vị chính xác sỏi ở đài trên, giữa, dưới hay bể thận, biết rõ số lượng nhiều hay ít, kích thước to hay bé giúp bác sĩ có thể lựa chọn phương pháp điều trị tốt nhất đối với tình trạng của mỗi bệnh nhân (cá thể hóa trong điều trị), tránh nguy cơ sót sỏi, theo dõi sau điều trị cũng như đưa ra kế hoạch để dự phòng sỏi tái phát. Cụ thể, với sỏi đài bể thận dưới 20mm tán sỏi ngoài cơ thể, sỏi từ 20-30mm có thể tán ngoài cơ thể và đặt sonde JJ dự phòng tắc sỏi, với sỏi đài bể thận trên 30mm có thể tán sỏi nội soi qua da.[4] Mặt khác, khi phân tích 100 bệnh nhân có sỏi tiết niệu trên, có 68 bệnh nhân có sỏi niệu quản, trong đó số trường hợp có chỉ có 1 sỏi niệu quản chiếm chủ yếu là 53 người tương ứng với tỷ lệ 77,9% ,còn lại có 15 bệnh nhân có nhiều hơn 1 sỏi chiếm tỷ lệ 22,1%. Còn về vị trí, nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có sỏi nằm ở 1/3 trên chiếm đa số với tỷ lệ 54,4%, tiếp đó là 1/3 dưới chiếm tỷ lệ 25%, sỏi ở vị trí 1/3 giữa chiếm ít nhất chỉ có 8,8%, còn lại là sỏi ở nhiều vị trí chiếm 11,8%. Về kích thước sỏi 30
  40. niệu quản đo được trên MSCT có kích thước 5- 10mm chiếm đa số với tỷ lệ 54%, tiếp đến là sỏi có kích thước trên 10mm chiếm 34%, sỏi kích thước dưới 5mm ít gặp hơn, kích thước sỏi niệu quản trung bình là 9,1 ± 3,6 mm. Theo nghiên cứu của Sunchan Kim, trong số 92 bệnh nhân có sỏi niệu quản đơn độc và trải qua phẫu thuật nội soi tán sỏi niệu quản, 59 bệnh nhân nam, 33 bệnh nhân nữ. Các trường hợp được phân loại theo vị trí sỏi: tỷ lệ mắc nhiều nhất là 50% ở niệu quản dưới sau đó mới đến sỏi niệu quản trên là 34%, và ít nhất là 16% ở niệu quản giữa. [20]. Cũng trong nghiên cứu này, tác giả đã chỉ ra kích thước trung bình của sỏi niệu quản là 6.6 ± 3.0 mm. Có thể dễ dàng nhận thấy sự khác biệt về tỷ lệ mắc theo vị trí giải phẫu giữa 2 nghiên cứu. Sự khác biệt này có thể do là cỡ mẫu chưa đủ lớn, và tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu. Tương tự sỏi thận, việc chẩn đoán chính xác vị trí, kích thước sỏi niệu quản là một trong những yếu tố quan trọng để đưa ra quyết định lựa chọn điều trị giữa tán sỏi qua da, tán sỏi ngược dòng hay tán ngoài cơ thể. Cụ thể, với sỏi đoạn 1/3 trên tán ngoài cơ thể, sỏi ở đoạn 1/3 giữa cần đặt ống thông bơm nước đẩy sỏi lên đoạn trên hoặc bẻ thận để tán ngoài cơ thể, với đoạn 1/3 dưới tán sỏi có thể lựa chọn nội soi ngược dòng hoặc tán ngoài cơ thể, với sỏi kích thước trên 20mm xù xì thì tốt hơn là phẫu thuật mở lấy sỏi. [4] Đánh giá ảnh hưởng của sỏi thận niệu quản lên đường bài xuất trên phim chụp MSCT Thì trước tiêm 4.2.1.1 Thận ứ nước biểu hiện bằng giãn đài bể thận và teo nhu mô Trong quá trình nghiên cứu cắt lớp vi tính đa dãy cho 100 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn, tiến hành đo lường, kích thước bể thận thấy kích thước giãn lớn nhất là khoảng 70mm, tỷ lệ bệnh nhân không có biếng chứng thận ứ nước biểu hiện bằng giãn đài bể thận và teo nhu mô trên MSCT là 12%, độ I chiếm 18% , độ II chiếm 33%, độ III chiếm 29%, và độ IV chiếm tỷ lệ là 8%. Theo nghiên cứu của Sunchan Kim, trong số 92 bệnh nhân có sỏi niệu quản đơn độc và trải qua phẫu thuật nội soi tán sỏi niệu quản, liên quan đến biến chứng ứ nước thận được quan sát trong phim CLVT không tiêm thuốc, 27% bệnh nhân không có ứ nước thận , có 42% người mức độ nhẹ (I,II), 24% mức độ trung bình (III)và 7% mức độ nặng( IV). [20] 31
  41. Về biến chứng giãn niệu quản, ở nghiên cứu của tôi, giãn niệu quản chiếm tỷ lệ 51% trong tất cả bệnh nhân nghiên cứu. Kích thước trung bình của niệu quản là 7.5 ± 4.1 mm. Theo nghiên cứu của Natalie Zelenko, ở 212 bệnh nhân bị đau thất lưng cấp mà MSCT cho thấy sỏi niệu quản. Đường kính niệu quản trung bình được xác định là kích thước ngang lớn nhất dọc theo đường niệu quản bắt đầu 1-2 cm dưới khúc nối bể thận niệu quản bên bị tắc nghẽn là 7 ± 3,2 mm.[14] Có sự khác biệt không quá lớn giữa các nghiên cứu có thể do cỡ mẫu không đủ lớn và sự khác nhau về tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng của các nghiên cứu. Hình 4.3 Hình ảnh giãn đài bể thận bệnh nhân Trịnh Thị M Một ưu thế của MSCT là có thể tái tạo hình ảnh đường bài xuất, giúp các bác sĩ có thể quan sát toàn bộ hệ thống thận, niệu quản trên các phim dựng hình theo các mặt phẳng đứng dọc, đứng ngang, giúp đánh giá được mức độ giãn đài bể thận, niệu quản, đo lường chính xác đước kích thước bể thận, niệu quản giãn, bề dày nhu mô thận, tốt hơn nhiều so với siêu âm hay Xquang. Trên siêu âm có thể hạn chế quan sát thận nếu ổ bụng chướng hơi nhiều, việc phân mức độ trên siêu âm còn bị hạn chế bởi tùy vào khả năng của bác sĩ siêu âm, trên X quang chỉ quan sát thấy bóng thận to trong trường hợp đài bể thận giãn nhiều, tăng kích thước thận. Việc phát hiện biến chứng giãn bể thận, niệu quản, cùng với lâm sàng giúp phát hiện tình trạng ứ nước, ứ mủ thận trên MSCT, thực sự ảnh hưởng đến quyết định lựa chọn phương pháp điều trị. 32
  42. Hình 4.4. Hình ảnh giãn niệu quản bệnh nhân Lê Văn M (Mã BN 1910053051) 4.2.1.2 Thâm nhiễm mỡ quanh thận, niệu quản Trên phim chụp MSCT tôi quan sát được có 24 bệnh nhân có thâm nhiễm lớp mỡ quanh thận, niệu quản chiếm tỷ lệ 24%. Theo nghiên cứu của Sunchan Kim, trên 92 bệnh nhân có sỏi niệu quản đơn độc được chỉ đinh phẫu thuận tán sỏi nội soi, tỷ lệ bệnh nhân có thâm nhiễm lớp mỡ quanh thận, niệu quản chiếm 65% và có 35% trên phim chụp không thấy hình ảnh này.[20] Sự khác biệt này có thể do sự khác nhau về tiêu chuẩn lựa chọn, hoặc do người đọc chưa đủ kinh nghiệm để phát hiện Hình 4.5 Hình ảnh thâm nhiễm mỡ quanh thận bệnh nhân Lê Văn M (Mã BN 1910053051) Thì bài xuất Quan sát trên phim chụp MSCT của 100 bệnh nhân sỏi thận, niệu quản ở thì bài xuất, có 68 bệnh nhân chức năng thận còn đủ khả năng thải hết thuốc trong vòng 1h sau khi tiêm thuốc cản quang chiếm 68%, Số bệnh nhân thận bài xuất thuốc ra ngoài 33
  43. trong khoảng thời gian lớn hơn 1h chiếm tỷ lệ khá cao là 32%. Tỷ lệ giữa 2 nhóm này là 2.2/1. Hình 4.6 MSCT thì trước tiêm hình ảnh sỏi niệu quản phải đoạn 1/3 dưới kích thước 5x8mm, và thì muộn ( sau tiêm 1h 15 phút) có hình ảnh thuốc bài xuất ít vào bể thận phải của bệnh nhân Lê Văn M (Mã BN 1910053051) Có thể tiến hành đánh giá chức năng thận thông qua phim chụp MSCT tiêm thuốc cản quang, cho phép quan sát tổng thể hình ảnh không chỉ sỏi mà còn hình ảnh hệ tiết niệu . Thông thường ở thì bài xuất tính từ 3 phút sau khi tiêm thuốc cản quang trở đi, phim chụp lúc 3-5 phút thuốc xuất hiện ở hệ thống ống góp, rồi thể hiện hình ảnh của các đài bể thận, 10-15 phút để xem niệu quản và 25-30 phút để xem bàng quang, để xem rõ hình ảnh bàng quang có thể chụp chậm lúc 45 hoặc 60 phút sau tiêm thuốc. Ở nghiên cứu này phát hiện 32% bệnh nhân thận vẫn còn bài xuất thuốc sau hơn 1 giờ tiêm thuốc cản quang cho thấy có sự suy giảm chức năng thận, cũng ở 100 bệnh nhân này, với xét nghiệm sinh hóa máu chỉ có 18% bệnh nhân có giảm chức năng thận biểu hiện bằng tăng nồng độ creatinin. Do đó MSCT cho biết sớm hơn tình trạng suy giảm chức năng thận trên bệnh nhân sỏi đường tiết niệu trên trong khi các xét nghiệm máu vẫn trong chỉ số bình thường, do đó giúp các bác sĩ chẩn đoán sớm và có thái độ điều trị kịp thời. 34
  44. KẾT LUẬN Nghiên cứu tiến cứu thực hiện ở 100 bệnh nhân mắc sỏi thận, niệu quản đủ tiêu chuẩn lựa chọn, chụp cắt lớp vi tính đa dãy tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 9 năm 2019 đến tháng 1 năm 2020, tôi rút ra kết luận sau: Chẩn đoán sỏi thận niệu quản trên phim MSCT Tuổi trung bình mắc sỏi thận, niệu quản là 51,2 ± 11,7 và hay gặp nhất ở nhóm tuổi từ 30-60. Tỷ lệ giữa nam/nữ là 1,7/1. Tỷ lệ bệnh nhân có suy giảm chức năng thận biểu hiện bằng tăng nồng độ creatinin trong xét nghiệm sinh hóa máu là 18% Siêu âm có 11% và X quang là 16% trường hợp không phát hiện được sỏi Sỏi thận chiếm 32%, sỏi niệu quản chiếm 34%, sỏi thận và niệu quản chiếm 34% Sỏi thận ở nhiều vị trí chiếm chủ yếu với tỷ lệ 63,6%, thường gặp sỏi ở nhóm đài thận dưới, 78,8% bệnh nhân có từ 2 sỏi trở lên, sỏi thận duy nhất chiếm tỷ lệ 21,2% , kích thước nhỏ nhất là 3mm, lớn nhất là 45mm, kích thước trung bình là 15,5 ± 10,9 mm. Với sỏi niệu quản thường gặp sỏi niêu quản đoạn 1/3 trên chiếm 54.4%, ở niệu quản giữa và dưới ít gặp hơn là, số lượng thường là một viên chiếm chủ yếu với tỷ lệ 77,9%, kích thước sỏ niệu quản nhỏ nhất đo được trên phim chụp MSCT là 4 mm, lớn nhất là 21 mm, kích thước trung bình là 9,1 ± 3,6 mm. Đánh giá ảnh hưởng của sỏi thận, niệu quản đến đường bài xuất trên bằng MSCT Tỷ lệ sỏi gây biến chứng giãn đài bể thận chiếm tỷ lệ 82% trong tổng số 100 bệnh nhân nghiên cứu, hay gặp giãn độ II, độ III Trong nghiên cứu này, biến chứng giãn niệu quản chiếm tỷ lệ 51% ở các bệnh nhân sỏi đường tiết niệu trên, còn lại 49% bệnh nhân trên phim chụp MSCT không phát hiện giãn niệu quản. Tỷ lệ thâm nhiễm mỡ quanh thận trên phim chụp MSCT là 24% Đánh giá chức năng thận bằng phim chụp MSCT có tiêm thuốc cản quang ở thì bài xuất cho thấy có 32% bệnh nhân bài xuất thuốc kéo dài trên 1 giờ, còn lại 68% bệnh nhân bài xuất thuốc trong vòng 1 giờ. 35
  45. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Duy Huề ( 2010), Đại cương các phương pháp chẩn đoán hình ảnh, Chẩn đoán hình ảnh, Nhà xuất bản Y học.Bartoletti R, et al (2007), "Epidemiology and risk factors in urolithiasis". Urol Int, 79 (1), p 3-7. 2. Nguyễn Kỳ (2007), Phương pháp điều trị ngoại khoa hiện nay về sỏi đường tiết niệu, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất bản Y học. 3. Bùi Văn Lệnh ( 2007), Chẩn đoán hình ảnh bộ máy tiết niệu, Bài giảng chẩn đoán hình ảnh, Nhà xuất bản Y học. 4. Hoàng Long (2016), Sỏi tiết niệu. Bài giảng bệnh học ngoại khoa, Nhà xuất bản Y học 5. Đỗ Gia Tuyển (2016), Sỏi tiết niệu. Bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản Y học. 6. Alessandro Furlan, (2008) ''Nonobstructing Renal Stones on Unenhanced CT, A Real Cause for Renal Colic?'', American Journal of Roentgenology. 7. Andrabi, Y et al (2015), "Advances in CT imaging for urolithiasis", Indian J Urol 31(3), p 185-93. 8. Bartoletti R, et al (2007), "Epidemiology and risk factors in urolithiasis". Urol Int, 79 (1), p 3-7. 9. Dhar, M. and J.D. Denstedt (2009), "Imaging in diagnosis, treatment, and follow-up of stone patients", Adv Chronic Kidney Dis, 16(1), p 39-47. 10. Ege, G et al (2003), "Acute ureterolithiasis: incidence of secondary signs on unenhanced helical CT and influence on patient management". Clin Radiol, 58(12), p 990-4 11. Frank H Netter, (2014) , '' Bụng'', Atlas giải phẫu người, 240-330 12. Ham, H et al (2012), "Negative predictive value of intravenous contrast-enhanced CT of the abdomen for patients presenting to the emergency department with undifferentiated upper abdominal pain", Emerg Radiol, 19(1), p 19-26. 13. Magrill, Patel, and K. Anson (2013), "Impact of imaging in urolithiasis treatment planning", Curr Opin Urol, 23(2), p 158-63 14. Natalie Zelenko ,(2004), ''Normal Ureter Size on Unenhanced Helical CT'', AJR Am J Roentgenol,182(4), 1039-41 15. Rosen, M.P et al (2003), "Value of abdominal CT in the emergency department for patients with abdominal pain". Eur Radiol, 13(2), p 418-24 16. Seitz C, Fajkovic H, (2013), ''Epidemiological gender-specific aspects in urolithiasis'', World J Urol, 31(5), p 1087-92.
  46. 17. Shifeng Liu, et al (2020), "Application of Digital Tomosynthesis in the Diagnosis of Urolithiasis: Comparison with MDCT'' 18. Slavik Tabakov, ''Basic principles of CT scanners and image reconstruction '' 19. Smith RC, Rosenfield AT, Choe KA, et al, (1995), ''Acute flank pain: comparison of non-contrast-enhanced CT and intravenous urography''. Radiology , p194:789–794 20. Sunchan Kim, (2013), '' Predictive Value of Preoperative Unenhanced Computed Tomography During Ureteroscopic Lithotripsy: A Single Institute's Experience '', Korean J Urol, 54(11), p 772-777 21. Thornton, Re: Charles D, Scales Jr, Alexandria C. Smith, Janet M. Hanley, Christopher S. Saigal (2012), "Urologic Diseases in America Project", "Prevalence of kidney stones in the United States", Eur Uro 62(3), p e67. 22. Wang, L.J et al (2004), "Diagnosis of acute flank pain caused by ureteral stones: value of combined direct and indirect signs on IVU and unenhanced helical CT". Eur Radiol,14(9), p 1634-40. 23. Zarse, C.A et al (2007), "CT visible internal stone structure, but not Hounsfield unit value, of calcium oxalate monohydrate (COM) calculi predicts lithotripsy fragility in vitro", Urol Res, 35(4), p 201-6.
  47. BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I. Hành chính Họ và tên bệnh nhân: Tuổi: Giới tính:  Nam  Nữ Địa chỉ: Ngày chụp phim: Mã bệnh nhân: II. Đặc điểm cận lâm sàng nhóm nghiên cứu Xét nghiệm máu: Nồng độ creatinin 1. Tăng 2. Không tăng Nồng độ ure 1. Tăng 2. Không tăng X quang 1. phát hiện sỏi 2. Không phát hiện sỏi Siêu âm 1. phát hiện sỏi 2. Không phát hiện sỏi III. Kết quả MSCT A. Kích thước thận Chiều dọc: Chiều trước sau: Chiều ngang qua rốn thận: Bề dày nhu mô: B. Chẩn đoán sỏi Vị trí sỏi đường bài xuất trên : 1. Sỏi thận 2. Sỏi niệu quản 3. Sỏi thận và niệu quản a) Sỏi thận: i. Vị trí: 1. Sỏi bể thận 2. Sỏi nhóm đài trên
  48. 3. Sỏi nhóm đài giữa 4. Sỏi đài thận dưới 5. Sỏi nhiều vị trí ii. Số lượng sỏi: 1. Một sỏi 2. Lớn hơn hoặc bằng 2 sỏi iii. Kích thước sỏi: b) Sỏi niệu quản i. Vị trí: 1. Sỏi đoạn 1/3 trên 2. Sỏi đoạn 1/3 giữa 3. Sỏi đoạn 1/3 giữa 4. Sỏi nhiều vị trí trên niệu quản ii. Số lượng sỏi: 1. Một sỏi 2. Lớn hơn hoặc bằng 2 sỏi iii. Kích thước sỏi: C. Đánh giá ảnh hưởng của sỏi tới đường bài xuất a) Giãn đài bể thận: 1. Độ I 3. Độ III 2. Độ II 4. Độ IV b) Giãn niệu quản: 0- Không, 1 – Có Đường kính niệu quản: c) Thâm nhiễm mỡ quanh thận niệu quản 0. Có 1. Không d) Thời gian chụp phim thì bài xuất 1. Trong vòng 1h 2. Trên 1h