›

Khóa luận Tổng quan về đa hình gen IL28B và sự ảnh hưởng của đa hình gen tới đáp ứng thuốc

pdf 70 trang thiennha21 18/04/2022 3550
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Tổng quan về đa hình gen IL28B và sự ảnh hưởng của đa hình gen tới đáp ứng thuốc", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_tong_quan_ve_da_hinh_gen_il28b_va_su_anh_huong_cua.pdf

Nội dung text: Khóa luận Tổng quan về đa hình gen IL28B và sự ảnh hưởng của đa hình gen tới đáp ứng thuốc

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC TRẦN NHÂN PHAN TỔNG QUAN VỀ ĐA HÌNH GEN IL28B VÀ SỰ ẢNH HƯỞNG CỦA ĐA HÌNH GEN TỚI ĐÁP ỨNG THUỐC KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC Hà Nội – 2020
  2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC Người thực hiện: TRẦN NHÂN PHAN TỔNG QUAN VỀ ĐA HÌNH GEN IL28B VÀ SỰ ẢNH HƯỞNG CỦA ĐA HÌNH GEN TỚI ĐÁP ỨNG THUỐC KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC (NGÀNH DƯỢC) Khóa: QH.2015.Y Người hướng dẫn: 1. ThS. PHẠM THỊ HỒNG NHUNG 2. PGS.TS ĐINH ĐOÀN LONG Hà Nội – 2020 Hà Nội – 2020
  3. LỜI CẢM ƠN Trước tiên, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới PGS.TS. Đinh Đoàn Long và ThS. Phạm Thị Hồng Nhung – Giảng viên Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội. Hai thầy cô đã luôn tận tình hướng dẫn chỉ bảo, cho tôi những lời khuyên và kiến thức chuyên môn để thực hiện được nghiên cứu này. Tôi xin dành lời cảm ơn sâu sắc tới các thầy cô ở Bộ môn Y dược học cơ sở, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội. Các thầy cô đã luôn chia sẻ kinh nghiệm, hỗ trợ về nhiều mặt và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian thực hiện khóa luận của mình. Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô và cán bộ hỗ trợ ở Khoa Y Dược đã không chỉ chỉ bảo kiến thức chuyên ngành mà còn cả về định hướng nghề nghiệp, truyền lửa đam mê, giúp tôi có thêm động lực, niềm tin không chỉ trong học tập mà còn trong quá trình phát triển nghề nghiệp trong tương lai của mình. Tôi cũng trân trọng cảm ơn sự tài trợ kinh phí của Đại học quốc gia Hà Nội cho đề tài mã số QG.18.60 do PGS.TS Đinh Đoàn Long chủ trì để thực hiện nghiên cứu này. Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè, những người luôn yêu quý, dành thời gian động viên, hỗ trợ tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện và hoàn thành khóa luận này. Hà Nội, ngày 10 tháng 6 năm 2020 Sinh viên Trần Nhân Phan
  4. DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1. Phân loại interferon 6 Hình 1.2. Mô hình liên kết disulfit của một số interferon 7 Hình 1.3. Trình tự protein của một số interferon 7 Hình 1.4. Con đường truyền tín hiệu của 3 loại interferon. 10 Hình 1.5. Vị trí các gen mã hóa cho IFN loại I ở người 11 Hình 1.6. Cấu trúc gen IFN loại 2 12 Hình 1.7. Gen mã hóa cho IL28B nằm trên nhiễm sắc thể số 19 13 Hình 1.8. Các biến thể của IFN-λ3 và IFN-λ4 trên nhiễm sắc thể 19. 13 Hình 1.9. Vị trí trên nhiễm sắc thể và cấu trúc gen mã hóa cho các thành viên của họ IFN- λ 14 Hình 2.1. Vị trí của 2 đa hình rs12979860 và rs8099917 17 Hình 3.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng thuốc 20 Hình 3.2. Vai trò của rs12979860 trong dự đoán đáp ứng điều trị HCV kiểu gen 1 và 6 ở Việt Nam 27
  5. DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1. Từ khóa tìm kiếm 3 Bảng 1.2. So sánh đặc điểm của 3 loại IFN 8 Bảng 2.1. Tần số alen của các đa hình thuộc các nhóm quần thể khác nhau 16 Bảng 3.1. Bảng các thuốc có chứa thông tin dược di truyền liên quan đến IL28B trong nhãn thuốc. 21 Bảng 3.2. Ảnh hưởng của 3 đa hình với đáp ứng phác đồ PEG-IFN + RBV trong điều trị viêm gan C mạn tính 29 Bảng 3.3. Ảnh hưởng của một số đa hình IL28B khác lên đáp ứng với phác đồ PEG-IFN trên bệnh nhân HCV mạn tính 31 Bảng 3.4. Ảnh hưởng của đa hình gen IL28B tới phác đồ 3 thuốc (PEG-IFN + RBV + DAA) trong điều trị viêm gan C mạn tính 34 Bảng 3.5. Khuyến cáo với các phác đồ chứa IFN dựa trên kiểu gen IL28B 36 Bảng 3.6. Ảnh hưởng của đa hình gen IL28B tới các thuốc chống virut tác dụng trực tiếp trong điều trị viêm gan C mạn tính 39 Bảng 3.7. Ảnh hưởng của đa hình IL28B tới phác đồ PEG-IFN trên bệnh nhân viêm gan C đồng nhiễm HIV 41 Bảng 3.8. Ảnh hưởng của đa hình IL28B đến đáp ứng điều trị với IFN ở bệnh nhân MPN 46
  6. DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt aOR adjusted odds ratios Hệ số OR điều chỉnh Các tế bào trình diện kháng APCs Antigen presenting cell nguyên Amplification-refractory ARMS- Hệ thống đột biến chịu nhiệt mutation system-polymerase PCR khuếch đại ARMS-PCR chain reaction Hepatitis C virus - Ribonucleic ARN HCV ARN của virut viêm gan C acid BOC Boceprevir Boceprevir cEVR complete EVR Đáp ứng virut sớm toàn phần Clinical Pharmacogenetics Hiệp hội thực hiện dược di truyền CPIC Implementation Consortium học lâm sàng Complete hematologic Tỷ lệ lui bệnh huyết học hoàn CR remissions toàn DAAs Direct acting antivirals Các thuốc kháng virut trực tiếp DC Dendritic cells Tế bào tua Denaturing high performance DHPLC Sắc ký lỏng hiệu năng cao DNA liquid chromatography DSV Dasabuvir Dasabuvir EMA European Medicines Agency Cơ quan Dược phẩm Châu Âu Đáp ứng virut kết thúc khi kết EOTVR End of treatment virus response thúc điều trị ET Essential thrombocythemia Tăng tiểu cầu tiên phát EVR Early Virological Response Đáp ứng virut sớm Cục quản lý Thực phẩm và Dược FDA Food and Drug Administration phẩm Hoa Kỳ GAF IFN-γ activation factor Yếu tố hoạt hóa interferon gamma GAS gamma-activated sequence Trình tự hoạt hóa gamma Kháng nguyên liên quan đến lõi HBcrAg Hepatitis B core-related antigen của virut viêm gan B
  7. Kháng nguyên e của virut viêm HBeAg Hepatitis B envelope Antigen gan B Kháng nguyên bề mặt virut viêm HBsAg Hepatitis B surface antigen gan B HBV Hepatitis B Virus Virut viêm gan B HCC Hepatocellular carcinoma Ung thư tế bào gan HCSC Health Canada (Santé Canada) Hệ thống Y tế Canada HCV Hepatitis C Virus Virut viêm gan C Human Immunodeficiency HIV Virut suy giảm miễn dịch ở người Virus IFN Interferon Interferon IL Interleukin Interleukin IL10R interleukin-10 receptor Thụ thể interleukin 10 IRF9 IFN-regulatory factor 9 Yếu tố điều hòa interferon 9 IRS Insulin receptor substrate Chất nền thụ thể insulin ISG IFN -stimulated gene Gen kích thích Interferon ISGF3 IFN-stimulated gene factor 3 Yếu tố gen kích thích IFN 3 IFN-stimulated response Các yếu tố đáp ứng được kích ISRE elements thích bằng IFN JAK1 Janus kinase 1 Janus kinase 1 mDCs Myeloid dendritic cells Các tế bào tua myeloid MF Myelofibrosis Xơ hóa tủy xương MPN Myeloproliferative neoplasms Tăng sinh tủy ác tính NR Null Response Không đáp ứng với điều trị pDCs Plasmacytoid dendritic cells Các tế bào tua plasmacytoid PEG-IFN Pegylated Interferon Pegylated Interferon pEVR partial EVR Đáp ứng virut sớm một phần Pharmaceuticals and Medical Cơ quan Dược phẩm và Thiết bị PMDA Devices Agency, Japan Y tế Nhật Bản PV Polycythemia vera Bệnh đa hồng cầu nguyên phát RBV Ribavirin Ribavirin Restriction fragment length RFLP Đa hình độ dài đoạn cắt giới hạn polymorphism RNA Ribonucleic acid Axit Ribonucleic
  8. Ribonuclease L- Một loại enzym RNase L Ribonuclease L được kích hoạt tạo ra bởi interferon RVR Rapid Virological Response Đáp ứng virut nhanh Single nucleotide SNP Đa hình đơn nucleotit polymorphism SVR Sustained virological response Đáp ứng virut bền vững Signal transducer and Activator Protein chuyển đổi tín hiệu và STAT of transcription kích hoạt phiên mã Swiss Agency of Therapeutic Cơ quan quản lý dược phẩm Thụy Swissmedic Products Sĩ TPR Telaprevir Telaprevir TYK2 Tyrosine kinase 2 Tyrosine kinase 2
  9. MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ 1 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 3 1. Đối tượng nghiên cứu 3 2. Phương pháp nghiên cứu 3 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN VỀ INTERFERON VÀ GEN IL28B 4 1.1. Giới thiệu chung về interferon 4 1.1.1. Cytokin 4 1.1.2. Interferon 4 1.1.3. Phân loại và danh pháp interferon 6 1.1.4. Con đường truyền tín hiệu bởi interferon 8 1.2. Cấu trúc và vị trí của các gen mã hóa cho IFN 11 1.2.1. IFN loại I 11 1.2.2. IFN loại II 11 1.2.3. IFN loại III 12 CHƯƠNG 2. TỔNG QUAN VỀ ĐA HÌNH GEN IL28B 15 2.1. Các đa hình gen IL28B 15 2.2. Tần số phân bố alen và tỷ lệ kiểu gen của IL28B 15 2.3. Các đa hình quan trọng của IL28B 16 2.4. Các cách xác định kiểu gen IL28B 17 CHƯƠNG 3. TỔNG QUAN VỀ ẢNH HƯỞNG CỦA ĐA HÌNH GEN IL28B TỚI ĐÁP ỨNG THUỐC 19 3.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng thuốc 19 3.2. Đáp ứng các thuốc ảnh hưởng bởi IL28B 20 3.2.1. Thuốc điều trị viêm gan C mạn tính 21 3.2.1.1. HCV không đồng nhiễm HIV 23 3.2.1.1.1. Phác đồ PEG-IFN-α 23 3.2.1.1.2. Phác đồ PEG-IFN-λ 36 3.2.1.1.3. Phác đồ không IFN 37
  10. 3.2.1.2. HCV đồng nhiễm HIV 40 3.2.2. Thuốc điều trị viêm gan B 41 3.2.2.1. Phác đồ PEG-IFN 42 3.2.2.2. Phác đồ PEG-IFN + adefovir 44 3.2.3. Thuốc điều trị tăng sinh tủy ác tính 44 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO
  11. ĐẶT VẤN ĐỀ Để đạt kết quả tối ưu khi sử dụng thuốc để điều trị cho bệnh nhân, cần đến sự hiểu biết về dược động học, dược lực học và dược di truyền của thuốc. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng, đáp ứng thuốc giữa các cá thể với cùng một loại thuốc rất khác nhau. Trong đó, đáp ứng kém/gặp phản ứng có hại khi dùng thuốc chiếm tới 25 - 50% số bệnh nhân. Có nhiều yếu tố tác động và gây nên sự khác biệt về đáp ứng thuốc giữa các cá thể như kiểu gen, tuổi tác, giới tính, nhịp sinh học, các bệnh mắc kèm, chế độ ăn, hành vi thói quen, Các nghiên cứu dược di truyền cho thấy 20 - 30% sự khác biệt về đáp ứng thuốc là do các đa hình di truyền [53, 104]. Chính vì vậy, y học cá thể hóa dựa vào kiểu gen của từng bệnh nhân là xu hướng điều trị được giới y học hướng đến trong tương lai, với mong muốn tăng hiệu quả điều trị và giảm thiểu các tác dụng phụ ở bệnh nhân [41]. Một số đa hình gen IL28B đã được nghiên cứu và chứng minh là yếu tố tiên lượng có ý nghĩa với kết quả điều trị, đặc biệt là ở các bệnh nhân viêm gan C mạn tính [51]. Viêm gan virut C (HCV) hiện là một vấn đề sức khỏe mang tính toàn cầu, với ước tính tỉ lệ người mắc chiếm khoảng 3% dân số thế giới (120 - 180 triệu người). Trong đó, chỉ 1 lượng nhỏ bệnh nhân mắc HCV cấp tính có khả năng đào thải virut một cách tự nhiên, còn lại (khoảng 70 - 80%) trở thành dạng viêm gan mạn tính, là nguyên nhân của các bệnh lý khác về gan như xơ gan hay ung thư biểu mô tế bào gan [60]. Phác đồ tiêu chuẩn trước đây được sử dụng là Pegylated Interferon alfa (PEG- IFN-α) và ribavirin (RBV). Tuy nhiên, phác đồ này có nhiều hạn chế, như chi phí cao, có nhiều tác dụng phụ và thời gian điều trị kéo dài. Do đó, việc dự đoán kết quả điều trị dựa trên kiểu gen IL28B mang lại nhiều ý nghĩa, giúp bệnh nhân và bác sĩ có cơ sở để đưa ra quyết định trị liệu phù hợp [69]. Nhiều tổ chức trên thế giới như Hiệp hội thực hiện dược di truyền học lâm sàng (CPIC), Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA), Cơ quan Dược phẩm Châu Âu (EMA), Cơ quan quản lý Dược phẩm Thụy Sĩ (Swissmedic), Cơ quan Dược phẩm và Thiết bị Y tế Nhật Bản (PMDA) và Hệ thống Y tế Canada (HCSC) đã đưa ra các hướng dẫn điều trị trên lâm sàng, các khuyến cáo trên nhãn thuốc dựa trên kiểu gen IL28B [69, 115]. Interferon (IFN) loại I (thường nhắc đến IFN-α và β) được sử dụng trên lâm sàng để điều trị các bệnh do virut, các loại ung thư khác nhau và bệnh đa xơ cứng. Tuy nhiên, các tác dụng phụ nghiêm trọng liên quan đến điều trị bằng IFN loại I như ức chế tạo máu, ảnh hưởng đến thần kinh và các triệu chứng giống cúm, cho thấy 1
  12. nhu cầu cần phải tìm ra các liệu pháp điều trị hiệu quả hơn và ít độc tính hơn. Theo đó, nhiều nghiên cứu được tiến hành và chỉ ra, IFN-λ khi dùng trên lâm sàng để điều trị các bệnh do virut có thể biểu hiện độc tính ít hơn so với IFN-α. Điều này cho thấy những tiềm năng mới của IFN-λ trong điều trị lâm sàng [27]. Trong khi đó, tại Việt Nam, các thông tin về IFN-λ nói chung và các nghiên cứu về ảnh hưởng của đa hình gen IL28B (mã hóa IFN-λ ) tới đáp ứng thuốc vẫn còn mới và chưa nhiều. Từ những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Tổng quan về đa hình gen IL28B và sự ảnh hưởng của đa hình gen tới đáp ứng thuốc” với các nội dung chính: 1. Tổng quan về Interferon và gen IL28B 2. Tổng quan về đa hình gen IL28B và ảnh hưởng của đa hình gen tới đáp ứng thuốc 2
  13. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu - Các nghiên cứu trên cơ sở dữ liệu PubMed, các báo cáo, sách, tài liệu, giáo trình, về gen, đa hình gen IL28B, ảnh hưởng của đa hình IL28B tới đáp ứng thuốc. - Các guideline hướng dẫn về thuốc có ảnh hưởng bởi IL28B và ảnh hưởng của đa hình gen tới đáp ứng lâm sàng. - Các bài báo, công trình nghiên cứu khoa học y dược được đăng tải trên tạp chí trong nước. - Các trang web: 2. Phương pháp nghiên cứu Tìm kiếm tài liệu: Sử dụng từ khóa “IL28B”, “PEG-IFN α”, “polymorphism”, “Drug response” và các từ đồng nghĩa trình bày trong Bảng 1.1. Sử dụng phương pháp tìm kiếm nâng cao, với các toán tử “OR” và “AND” để thiết lập cụm từ khóa tìm kiếm tài liệu. Đọc nhanh tóm tắt để tìm tài liệu phù hợp. Tìm bản toàn văn và đọc tài liệu. Bảng 1.1. Từ khóa tìm kiếm Từ khóa Các từ khóa đồng nghĩa/liên quan IFN lambda, IL28B, interleukin 28B, IL-28C, IFN-lambda-3, IL28B interleukin-28C, IFN-λ3 Polymorphisms, Genetic Polymorphisms, Single Nucleotide Polymorphism Polymorphism, SNP, genetic variation, variant, đa hình, biến thể, đa hình đơn nucleotit, đa hình gen Predictive, predict, response, therapeutic response, drug Drug response metabolism, dự đoán, đáp ứng thuốc, đáp ứng điều trị Tổng hợp, phân tích các tài liệu tìm được và viết báo cáo tổng quan. 3
  14. CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN VỀ INTERFERON VÀ GEN IL28B 1.1. Giới thiệu chung về interferon 1.1.1. Cytokin Trong cơ thể, các tế bào tương tác với nhau qua tín hiệu hóa học, điều này đặc biệt thể hiện rõ trong các đáp ứng miễn dịch. Một chất hóa học do 1 tế bào tiết ra để kích hoạt hay kìm hãm tác dụng của 1 tế bào khác là cytokinin, hay còn được gọi là cytokin. Tên gọi này là sự kết hợp của: Cyto (tế bào) và kinin (chất gây tác dụng). Từ những năm 1950 đến 1979 của thế kỷ 20, người ta phát hiện ra những cytokin đầu tiên. Chúng là sản phẩm của quá trình viêm và miễn dịch, có trọng lượng phân tử thấp, đóng vai trò truyền tin và tác động lên các tế bào khác nhau [3]. Cytokin là các protein do các tế bào hoạt hóa tiết ra, tác dụng đa hướng, đa năng, có thể tác dụng lên chính các tế bào tiết ra chúng và nhiều loại tế bào khác. Do đó, ngoài tên cytokin, chúng còn được gọi với nhiều tên khác: - Tên gọi theo chức năng sinh học của cytokin: interleukin (chất tác động giữa các bạch cầu), hoạt hóa lympho bào (lymphocyte activating factor), kích thích phân bào (mitogenic protein), - Tên gọi theo các tế bào tiết ra chúng: lymphokin, monokin, - Tên gọi theo một số tên đã quen dùng từ trước: interferon, yếu tố hoại tử khối u (tumor necrosis factor), [3] 1.1.2. Interferon Interferon (IFN) là các cytokin loại II giúp cơ thể chống lại các tác nhân ngoại lai như virut, vi khuẩn, ký sinh trùng và tế bào ung thư. Sau khi phát hiện bởi Isaacs và Lindenmann vào năm 1957, IFN đã thu hút sự chú ý của cộng đồng khoa học trên toàn thế giới. Tuy nhiên, ban đầu các nhà nghiên cứu chỉ có thể xác minh sự tồn tại và chức năng của chúng mà chưa thể tạo ra đủ số lượng IFN cho các ứng dụng lâm sàng và nghiên cứu tiếp theo. Năm 1986, 29 năm sau khi phát hiện ra IFN, sự phát triển của công nghệ sinh học đã cho phép sản xuất một lượng lớn IFN. Điều này cho phép ứng dụng phổ biến và rộng rãi IFN trong cả nghiên cứu và lâm sàng, mở ra một kỷ nguyên mới cho IFN [106]. Năm 2003, hai phòng thí nghiệm đã độc lập phát hiện ra loại IFN thứ ba là IFN-lamda (IFN-λ). IFN-λ có ba dạng phụ là IFN-λ1, IFN-λ2 và IFN-λ3 hay còn được gọi tên lần lượt là IL-29, IL-28A và IL-28B [47, 88]. Những IFN mới này sau đó đã được chứng minh là có tác dụng chống virut, được chính thức 4
  15. phân loại là IFN loại III. Chỉ bảy năm sau, lần đầu tiên các chế phẩm có bản chất là IFN loại III được phát triển bởi công ty BMS và Zymo Genetic bước vào thử nghiệm lâm sàng giai đoạn ba. Vào tháng 1 năm 2013, một loại IFN mới là IFNL4 được báo cáo và tạo ra một sự bùng nổ mới trong lĩnh vực nghiên cứu IFN [78]. Các IFN là một nhóm glycoprotein được sản xuất bởi các tế bào của hệ miễn dịch ở hầu hết động vật, có hoạt tính chống lại virut, vi khuẩn hoặc ký sinh trùng hoặc tế bào ung thư một cách không đặc hiệu. Nó chỉ được sản xuất khi có mặt các chất sinh IFN (còn gọi là interferonogen). Để chống lại virut, IFN ức chế quá trình sao chép RNA thông tin của virut, dẫn đến ức chế sự sinh sản của virut, ảnh hưởng đến sinh trưởng và phân hóa của các tế bào khối u và tế bào bình thường nhất định nào đó [3]. Chính bởi vậy, IFN được sử dụng như một chất điều trị không đặc hiệu cho mọi nhiễm trùng do virut. Tuy nhiên, IFN không phải chỉ sinh ra trong các tế bào bị nhiễm virut, IFN còn được tạo ra khi tế bào bị kích thích bởi một số chất lạ khác như: axit nucleic, vi khuẩn, độc tố của vi khuẩn, rikettsia, nguyên sinh động vật. Trong các tế bào không bị nhiễm virut, các gen chịu trách nhiệm tổng hợp IFN luôn ở trạng thái không hoạt động, do đó ở tế bào bình thường không tạo ra IFN. Khi virut xâm nhập hoặc các chất kích thích ngoại lai khác vào tế bào, chúng giải tỏa sự kìm hãm và hoạt hóa các gen này, dẫn đến tổng hợp IFN. IFN một phần ở lại trong tế bào, còn phần lớn ngấm qua màng tế bào để tác động vào các tế bào khác. Thông thường, IFN bao gồm 130-170 axit amin với trọng lượng phân tử 20∼100 kD và dễ bị phân hủy bởi các protease, diethyl, chloroform và ketone. Độ ổn định nhiệt của IFN khác nhau tùy thuộc nguồn gốc của chúng [31]. Ở nhiệt độ cao, hoạt tính của IFN ở người thường kém ổn định hơn so với các loài khác. Trong hầu hết các trường hợp, sự giảm hoạt tính của các IFN được quan sát sau 1 giờ ở 56 đến 60° C. Tuy nhiên, các IFN có độ ổn định trên khoảng pH rộng [107]. Phần lớn RNA và DNA của virut đều nhạy cảm với IFN nhưng cơ chế và cường độ tác động thay đổi tùy loại virut. IFN chỉ có tác dụng chống virut ở bên trong tế bào, không có tác dụng chống virut bên ngoài tế bào và không trực tiếp tác động làm phân giải virut. IFN cảm ứng tế bào chủ sản xuất ra các ptotein quan trọng giúp chống lại virut như các protein kinase phụ thuộc RNA, 2 ′, 5′-oligoadenylate synthetase, RNase L và Mx GTPase. Qua đó, ức chế tổng hợp hoặc phân hủy mRNA và các protein của virut, [84]. Interferon đóng vai trò là hàng rào bảo vệ đầu tiên của cơ thể chống lại virut và sự phát triển bất thường của tế bào. Nhìn chung, IFN có các hoạt tính sau: kháng virut; điều hòa miễn dịch; chống tăng sinh khối u; kích thích 5
  16. sự biệt hóa tế bào; điều hòa sinh trưởng tế bào; giải độc; kháng đột biến. Từ các hoạt tính này, con người đã vận dụng vào việc bào chế các loại thuốc chữa bệnh an toàn và hiệu quả. 1.1.3. Phân loại và danh pháp interferon Hình 1.1. Phân loại interferon Trước đây, IFN được phân loại dựa trên nguồn gốc tế bào của chúng. Theo đó, IFN được phân thành 3 loại là α, β, và γ, có nguồn gốc tương ứng từ bạch cầu bị nhiễm virut, nguyên bào sợi bị nhiễm virut và tế bào T hoạt hóa. Tuy nhiên, vào năm 2003, IFN-λ đã được phát hiện, là một loại IFN mới không phù hợp với bất kỳ loại nào trong ba loại trước đó và sử dụng một thụ thể riêng biệt [47, 88]. Để phù hợp với loại IFN mới này, IFN-α, -β, -γ và -λ mới được phát hiện đã được sắp xếp và phân nhóm lại thành IFN loại I, II và III phù hợp với các thụ thể của chúng (Hình 1.1). IFN loại I bao gồm các IFN-α/β của hệ thống phân loại trước đó, có thể được phân loại thành 17 loại phụ khác nhau dựa trên tính kháng nguyên khác nhau của chúng. Những nhóm nhỏ phân loại này được biểu thị bằng các chữ cái Hy Lạp và có thể được chia thành các loại nhỏ hơn. Ví dụ: IFN-α chứa 13 loại phụ nhỏ hơn, được biểu thị bằng các chữ số (như IFNα-1, IFNα-2, IFNα-3, ) và có thể được phân loại nhỏ hơn nữa (như IFNα-1a, IFNα-1b, IFNα-1c, ) [106]. IFN loại II và loại III lần lượt là IFN-γ và IFN-λ. 6
  17. IFN có cấu trúc chung gồm 6 chuỗi xoắn kí hiệu từ A đến F (Hình 1.2). Các loại IFN khác nhau có trình tự axit amin khác nhau và vị trí hình thành các cầu disulfit đặc trưng khác nhau (Hình 1.2 và 1.3). Hình 1.2. Mô hình liên kết disulfit của một số interferon Hình 1.3. Trình tự protein của một số interferon 7
  18. 1.1.4. Con đường truyền tín hiệu bởi interferon Ở người, khi IFN được biểu hiện, chúng đóng vai trò như các phối tử, bám vào thụ thể chuyên biệt cho từng loại IFN trên màng tế bào. Các IFN bám lên các phức hợp thụ thể và kích thích con đường tín hiệu thông qua con đường protein Janus tyrosine kinase (JAK) và protein chuyển đổi tín hiệu và kích hoạt phiên mã (Signal transducer and Activator of transcription, viết tắt là STAT) [84]. Thông tin về nguồn gốc, tế bào đích, yếu tố cảm ứng sinh IFN, thụ thể, phân tử tín hiệu và vị trí gắn yếu tố phiên mã của từng loại IFN được trình bày trong Bảng 1.2. Bảng 1.2. So sánh đặc điểm của 3 loại IFN [16] IFN loại I IFN loại II IFN loại III Thành viên 13 loại IFN-α, IFN-γ IFN-λ1, IFN-λ2, trong nhóm IFN-β, IFN-κ, IFN- IFN-λ3, IFN-λ4 ω, IFN-ε Tế bào sản xuất Tất cả tế bào có Tế bào T, Tế bào B, Tất cả tế bào có ra IFN nhân tế bào diệt tự nhiên nhân, chủ yếu là (NK), tế bào T tiêu tế bào đuôi gai diệt tự nhiên (NKT) có nguồn gốc và các tế bào trình monocyte diện kháng nguyên (moDC), tế bào (APCs) đuôi gai plasmacytoid (pDC), tế bào biểu mô Tế bào đích của Tất cả tế bào có Tất cả tế bào có Tế bào phổi, IFN nhân nhân ruột, biểu mô gan Yếu tố cảm ứng Phân tử liên quan Interleukin (IL)12, Phân tử liên sản sinh IFN đến tổn thương, IL15, IL18, IFN loại quan đến tổn các phân tử liên I, các phân tử liên thương, các quan đến bệnh quan đến bệnh phân tử liên nguyên nguyên quan đến bệnh nguyên Thụ thể của Thụ thể số 1 và số Thụ thể số 1 và số 2 Thụ thể số 1 IFN 2 của Interferon α của Interferon γ Interferon λ (IFNαR1 và (IFNγR1 và (IFN-λR1) và IFNαR2) IFNγR2) thụ thể số 2 interleukin 10 (IL10R2) 8
  19. Phân tử tín - Tyrosine kinase 2 - Janus kinase 1 và 2 - Tyrosine hiệu (TYK2) (JAK1 và JAK2) kinase 2 (TYK2) - Janus kinase 1 - Bộ chuyển đổi tín - Janus kinase 1 (JAK1) hiệu và bộ kích hoạt (JAK1) - Các bộ chuyển phiên mã 1 và 3 - Bộ chuyển đổi đổi tín hiệu và bộ (STAT1 và STAT3) tín hiệu và bộ kích hoạt phiên mã kích hoạt phiên (STATs) mã 1 và 2 - CT10 regulator of (STAT1 và kinase-like STAT2) (CRKL) - Yếu tố điều - Chất nền thụ thể hòa interferon 9 insulin (IRS) (IRF9) Vị trí gắn yếu - Các yếu tố đáp - Trình tự hoạt hóa - Các yếu tố đáp tố phiên mã ứng được kích gamma (GAS) (điển ứng được kích thích bởi IFN hình) thích bởi IFN (ISRE) (điển hình) - Các yếu tố đáp ứng (ISRE) - Trình tự hoạt hóa được kích thích bởi gamma (GAS) IFN (ISRE) (không (không điển hình) điển hình) Chức năng Chống virut, đáp Chống virut, chống Đáp ứng virut, ứng chống đông đông máu, đáp ứng miễn dịch niêm máu, điều hòa quá chống khối u, điều mạc trình chết theo chu hòa miễn dịch trình tế bào, điều hòa miễn dịch Con đường truyền tín hiệu của 3 loại interferon được mô tả trong Hình 1.4. IFN loại I bám vào thụ thể IFNαR1 và IFNαR2, sau đó hai thụ thể này sẽ lần lượt kết hợp với TYK2 và JAK1 để phosphoryl hóa STAT1 và STAT2. Các phân tử STAT này kết hợp với IRF9 tạo thành ISGF3. Phức hợp này di chuyển vào nhân để biểu hiện các gen kích thích biểu hiện IFN (ISG). Với IFN loại II, phức hợp thụ thể IFNG1 và IFNG2 được tạo thành từ 2 chuỗi IFNG1 và 2 chuỗi IFNG2 để trở thành phức hợp tetramer. Hai phân tử IFN-γ bám vào thụ thể sẽ phosphoryl hóa các phân tử JAK2 và JAK1. JAK1 sẽ hoạt hóa STAT1. Hai phân tử STAT1 kết hợp với nhau và di chuyển vào nhân phiên mã ra các phân tử GAS để kích hoạt hệ miễn dịch. 9
  20. Hình 1.4. Con đường truyền tín hiệu của 3 loại interferon. IFN: interferon, IFNAR1 và IFNAR2: thụ thể số 1 và số 2 của IFN-α, IFNL1: thụ thể số 1 của IFN- λ, IL10R2: thụ thể số 2 của IFN- λ, IFNG1 và IFNG2: thụ thể số 1 và số 2 của IFNγ, ISG: gen kích thích inteferon, JAK1: Janus kinase 1, JAK2: Janus kinase 2, TYK2: Tyrosine kinase 2, STAT: bộ chuyển đổi tín hiệu và bộ kích hoạt phiên mã, IRF9: yếu tố điều hòa interferon 9, GAF: yếu tố hoạt hóa interferon gamma, GAS: trình tự hoạt hóa gamma, ISRE: các yếu tố đáp ứng được kích thích bởi IFN, IFGF3: yếu tố gen kích thích IFN 3. Với IFN-λ, mặc dù cơ chế biểu hiện của IFN-λ tương tự IFN-α/β nhưng sử dụng phức hợp thụ thể khác - thụ thể cytokin loại II (Là phức hợp thụ thể không đồng nhất, gồm 2 tiểu đơn vị: IFNLR và IL10R2). IFN loại III liên kết với thụ thể IFN- LR1 dẫn đến thay đổi về hình dạng, tạo điều kiện cho việc thêm IL10R2 để tạo phức hợp thụ thể. Sau khi phức hợp gồm IFN loại III, IFNLR1 và IL10R2 hình thành, các tyrosine kinase liên kết với nhau, gồm JAK1 và TYK2, được kích hoạt để điều hòa quá trình phosphoryl tyrosine miền nội bào của chuỗi IFNLR1. Điều này dẫn đến hình thành các peptide chứa phosphotyrosine, tạo vị trí lắp ghép cho protein STAT. 10
  21. Đối với IFN loại III, tín hiệu dẫn đến sự hình thành phức hợp yếu tố gen kích thích IFN 3 (ISGF3) được kích thích bằng IFN, bao gồm STAT1, STAT2 và IRF9. Sau khi được lắp ráp, ISGF3 chuyển từ tế bào chất vào nhân để liên kết với các các yếu tố đáp ứng được kích thích bởi IFN (ISRE) trong các vùng khởi đầu của nhiều ISG. Các protein được mã hóa bởi các ISG này làm trung gian cho nhiều hoạt động chống virut và chống tăng sinh [72]. 1.2. Cấu trúc và vị trí của các gen mã hóa cho IFN 1.2.1. IFN loại I IFN loại I ở người được mã hóa bởi một họ đa gen, tập hợp trên một vùng dài 350 kb ở nhiễm sắc thể số 9 (9p21.1- 9p21.2) giữa các gen IFNB1 và IFNE (Hình 1.5). Gen IFNK là ngoại lệ, nằm phía bên kia tâm động, cách IFNE khoảng 6,4 Mb [65]. Hình 1.5. Vị trí các gen mã hóa cho IFN loại I ở người CEN: tâm động, TEL: đầu mút nhiễm sắc thể. Mũi tên chỉ hướng phiên mã của gen. Mũi tên đen biểu thị gen IFN chức năng, mũi tên màu xám đậm chỉ các gen giả và mũi tên màu xám nhạt chỉ các gen không mã hóa IFN khác nằm trong cụm [65]. 1.2.2. IFN loại II Trình tự gen IFN loại 2 (IFN-γ) và cDNA thu từ gen này của người được báo cáo lần đầu vào đầu những năm 1980. Gen này nằm trên nhiễm sắc thể 12. Phân tích trình tự gen IFN-γ từ nhiều loài cho thấy cấu trúc gen chung là gồm bốn exon và ba intron (Hình 1.6) [65]. Trình tự DNA ít có tính bảo thủ, xét về trình tự axit amin được dịch mã từ người và chuột chỉ có 40% tương đồng. Ở người, trình tự mã hóa IFN-γ là bất biến; chỉ có một số đa hình nucleotit đơn ở vùng promoter, intron 1 và đầu 3’ không dịch mã. 11
  22. Hình 1.6. Cấu trúc gen IFN loại 2 Exons I-IV được mô tả bằng các khung hình hộp, CNS: vùng trình tự không mã hóa bảo thủ. Các vị trí gắn các yếu tố thay đổi hoạt tính (cả xác định và chưa xác định) được mô tả bằng các mũi tên dọc theo vùng khởi động và và vùng intron của IFN-γ [65]. 1.2.3. IFN loại III Các IFN loại III (hay IFN-λ) được phát hiện độc lập vào năm 2003 bởi các nhóm của Sheppard [88] và Kotenko [47]. Sheppard và đồng nghiệp ban đầu đã áp dụng danh pháp interleukin (IL-28 và 29) dựa trên lập luận phát sinh gen. Trong khi đó, Kotenko và đồng nghiệp đã sử dụng danh pháp IFN nhằm đề cập đến hoạt tính chống virut mạnh của các cytokin này. Danh pháp IFN-λ hiện là danh pháp được đề xuất để sử dụng đến nay. IFN- λ1, 2, và 3 lần lượt được mã hóa bởi 3 gen IL29, IL28A và IL28B nằm trên nhiễm sắc thể 19 [47, 88]. IL28B có vị trí gần với IL28A và IL29 (Hình 1.7). Các gen IL29, IL28A và IL28B lần lượt mã hóa cho IFN-λ1, 2, và 3 [44]. Năm 2013, tại vùng ngược dòng của gen IL28B trên nhiễm sắc thể 19q13.13, Prokunina-Olsson và cộng sự đã phát hiện dạng biến thể mất nucleotit ss469415590 (TT/ΔG), liên kết chặt với đa hình rs12979860. Đột biến dịch khung ss469415590-ΔG đã tạo ra một gen mới mã hóa cho IFN-λ4 (IFNL4), cho thấy có mối liên quan đến khả năng đào thải virut tự nhiên ở những bệnh nhân HCV [79] (Hình 1.8). 12
  23. Hình 1.7. Gen mã hóa cho IL28B nằm trên nhiễm sắc thể số 19 Hình 1.8. Các biến thể của IFN-λ3 và IFN-λ4 trên nhiễm sắc thể 19. IL: Interleukin, SNP: đa hình đơn nucleotit [82]. Tên IFNL4 được đặt bởi Ủy ban danh pháp của Tổ chức bộ gen người (HUGO) và Ủy ban danh pháp của Hiệp hội Cytokin và Interferon quốc tế, trên cơ sở tương tự về trình tự giữa IFN-λ4 và các protein IFN-λ khác, cũng như bằng chứng cho thấy IFN-λ4 có thể kích hoạt phản ứng chống virut thông qua Janus kinase (JAK) và kích hoạt con đường phiên mã (STAT) và biểu hiện của gen kích thích IFN (ISGs). Cùng 13
  24. với đó, kết hợp với việc cấp tên chính thức và ký hiệu gen cho IFNL4, Ủy ban Danh pháp HUGO đã thay đổi các ký hiệu chính thức cho các gen của họ IFN III từ IL29, IL28A và IL28B thành IFNL1, IFNL2 và IFNL3 [72]. Hình 1.9. Vị trí trên nhiễm sắc thể và cấu trúc gen mã hóa cho các thành viên của họ IFN- λ. A: Vị trí gen trên nhiễm sắc thể 19 (Ch19). B: Kích thước gần đúng của các gen và khoảng cách giữa các gen (tính bằng kb). Các đoạn gen mã hóa cho IFN-λ được mô tả ở dạng chuỗi, vùng gen mã hóa (exon) là các hình hộp, vùng gen không mã hóa (intron) là các dòng kẻ. Các gen IFN-λ2, 3 có thêm exon 1a [65]. Các gen mã hóa cả ba thành viên của họ IFN-λ nằm trên nhiễm sắc thể người 19 (vùng 19q13.13) (Hình 1.9). Vùng mã hóa của mỗi gen được chia thành năm exon (exon 1-5). Tuy nhiên, các gen IFN- λ2 và - λ3 có thêm một exon (exon 1a) nằm ở vùng ngược dòng của các exon mã hóa đầu tiên của chúng (exon 1). Exon 1a chứa một codon ATG ngược dòng với codon ATG được mã hóa trong exon 1. Dịch mã từ codon ATG ngược dòng này tạo ra bốn axit amin bổ sung trong peptide tín hiệu của IFN- λ2 và - λ3 [65]. Mức độ tương đồng cao giữa các IFN-λ của người cho thấy các gen của chúng có thể có nguồn gốc chung. Một số nghiên cứu cho rằng, sau sự phân ly của gen IFN- λ1 và IFN-λ2, đã xảy ra một sự kiện sao chép, trong đó một đoạn chứa gen IFN-λ1 và -λ2 được sao chép và tích hợp trở lại vào bộ gen với 2 phân đoạn cũ. Sự sao chép này đã tạo ra gen IFN-λ3, nó gần giống với gen IFN-λ2 không chỉ trong khu vực mã hóa, mà còn trong các chuỗi ở vùng xuôi dòng và ngược dòng. Trong khi các gen IFN-λ1 và -λ2 được phiên mã theo hướng về phía đầu mút, gen IFN-λ3 được phiên mã theo hướng ngược lại. Các gen IFN-λ1, -λ2 và -λ3 được phân tách với nhau với khoảng cách lần lượt là 26 và 23 kb [65]. 14
  25. CHƯƠNG 2. TỔNG QUAN VỀ ĐA HÌNH GEN IL28B 2.1. Các đa hình gen IL28B Đa hình gen được định nghĩa là sự thay đổi trong chuỗi DNA với tần số alen từ 1% trở lên trong quần thể, bao gồm nhiều dạng như thêm nucleotit, mất nucleotit, đa hình thay đổi trình tự nucleotit, Các đa hình di truyền đơn giản và phổ biến nhất liên quan đến sự thay đổi ở 1 cặp bazơ được gọi là đa hình đơn nucleotit (SNP) [66]. Có khoảng 60 triệu SNP nằm rải rác trong toàn bộ bộ gen, với 50% trên vùng mã hóa [40]. Bộ gen ở người giống nhau đến 99,9% và chỉ với 0,1% còn lại đã tạo ra nhiều điểm khác biệt giữa các cá thể. Trong 0,1% này, chiếm tới hơn 90% là các đa hình đơn nucleotit (SNP). Cùng với sự phát triển của công nghệ giải trình tự gen, nhiều SNP đang dần được phát hiện và làm sáng tỏ vai trò, không chỉ liên quan đến bệnh mà còn đến đáp ứng thuốc. Các thông tin về đa hình này được sử dụng trong quá trình phòng ngừa, chẩn đoán, điều trị bệnh của mỗi các thể và dần trở thành nền tảng cho sự phát triển của y học cá thể hóa. Dựa trên thông tin từ xét nghiệm di truyền, các bác sĩ lâm sàng có cơ sở để lựa chọn phác đồ và thuốc phù hợp cho từng bệnh nhân. Cá thể hóa trong điều trị mang lại nhiều lợi ích, giúp nâng cao hiệu quả của các phác đồ, làm giảm thiểu các phản ứng phụ của thuốc và ngày càng trở thành xu hướng phổ biến trong y học [40, 66]. Theo thống kê từ cơ sở dữ liệu Ensembl, IL28B có tất cả trên 1500 biến thể khác nhau, thuộc nhiều dạng gồm có: 1304 đa hình đơn nucleotit, 8 biến thể chèn thêm nucleotit, 10 biến thể mất nucleotit, 50 biến thể thêm-bớt nucleotit, 208 biến thể SNV soma, 2 biến thể chèn soma, 2 biến thể xóa soma [117]. Trong số các đa hình gen IL28B, không phải đa hình nào cũng biểu hiện và gây ra các sai khác về chức năng. Có 12 SNP của IL28B (rs11881222, rs12979860, rs8099917, rs12980275, rs4803217, rs10853728, rs8113007, rs7248668, rs8105790, rs28416813, rs8103142, rs4803219) được xác định có liên quan đến kiểu hình bệnh lý và đáp ứng thuốc trong điều trị [115]. 2.2. Tần số phân bố alen và tỷ lệ kiểu gen của IL28B Theo số liệu nghiên cứu của Dự án giải mã 1000 hệ gen pha III, tần số alen của các đa hình IL28B thuộc các nhóm quần thể khác nhau được đưa ra tại Bảng 2.1. Tần số alen giữa các nhóm dân tộc khác nhau là khác nhau và là nguyên nhân gây ra 15
  26. sự khác biệt về tỷ lệ đáp ứng điều trị HCV mạn tính giữa các nhóm quần thể. Các alen C thuận lợi của rs12979860 thường xuất hiện nhiều nhất ở Đông Á (tần số alen 0,92), tiếp theo lần lượt giảm dần là người Nam Á, Châu Âu, Châu Mỹ (tần số alen tương ứng 0,767, 0,691, 0,601) và thấp nhất là Châu Phi (tần số alen 0,331) [116]. Bảng 2.1. Tần số alen của các đa hình thuộc các nhóm quần thể khác nhau Đa hình Tần số của alen đột biến Châu Phi Châu Mỹ Đông Á Châu Âu Nam Á Việt Nam (n=1322) (n= 694) (n=1008) (n=1006) (n=978) (n=198) rs12979860 0,669 0,399 0,08 0,309 0,233 0,091 (C>T) rs8099917 0,042 0,277 0,076 0,168 0,167 0,076 (T>G) rs12980275 0,556 0,396 0,089 0,303 0,219 0,106 (A>G) rs4803217 0,66 0,399 0,082 0,308 0,225 0,096 (C>A) rs11881222 0,307 0,372 0,084 0,293 0,219 0,096 (A>G) rs7248668 0,042 0,277 0,076 0,168 0,165 0,076 (G>A) rs8105790 0,176 0,303 0,079 0,174 0,171 0,091 (T>C) rs28416813 0,663 0,399 0,082 0,311 0,222 0,096 (C>G) rs8103142 0,695 0,405 0,083 0,312 0,237 0,096 (T>C) rs4803219 0,268 0,367 0,082 0,291 0,2 0,096 (C>T) rs8113007 0,269 0,362 0,081 0,290 0,213 0,091 (A>T) rs10853728 0,730 0,612 0,224 0,696 0,506 0,253 (C/A/G/T) 2.3. Các đa hình quan trọng của IL28B Có hai đa hình quan trọng được chứng minh liên quan đến đáp ứng các thuốc chống virut là rs12979860 và rs8099917. Vị trí của 2 đa hình này trên nhiễm sắc thể 19 được mô tả trong Hình 2.1. 16
  27. Hình 2.1. Vị trí của 2 đa hình rs12979860 và rs8099917 rs12979860 rs12979860 là một biến thể nằm ở vùng không mã hóa intron, xuất hiện tại nhiễm sắc thể số 19 tại vị trí 39248147. Alen kiểu dại là C và alen biến thể phổ biến nhất là T. Ở người Việt Nam, theo dữ liệu từ Dự án giải mã 1000 hệ gen với 198 cá thể được khảo sát, alen kiểu dại C gặp với tần số lớn hơn rõ rệt so với kiểu biến thể T (0,909 so với 0,091) [116]. Tại Việt Nam, theo số liệu khảo sát trên 407 bệnh nhân nhiễm HCV với đa hình rs12979860, cho thấy kiểu gen CC chiếm 78,1%, kiểu gen CT và TT tương ứng là 19,9% và 2%. Như vậy trong nhóm nghiên cứu này, tỉ lệ alen C là 88,1% và alen T là 11,9%. rs8099917 rs8099917 là một biến thể ở vị trí 39252525. Alen kiểu dại là T và alen biến thể phổ biến nhất là G. Tại Việt Nam, theo số liệu khảo sát trên 214 bệnh nhân nhiễm HCV với đa hình rs 8099917, kiểu gen TT chiếm 79%, kiểu gen GT và GG tương ứng là 16,8% và 4,2%. Như vậy trong nhóm nghiên cứu này, tỉ lệ alen T là 87,4% và alen G là 12,6% [6]. 2.4. Các cách xác định kiểu gen IL28B Kiểu gen IL28B có thể được xác định bằng các phương pháp khác nhau, như giải trình tự DNA, Realtime PCR, đa hình độ dài đoạn cắt giới hạn (RFLP, restriction fragment length polymorphism) và Sắc ký lỏng hiệu năng cao biến tính (DHPLC, Denaturing High Performance Liquid Chromatography). Mỗi phương pháp có ưu và nhược điểm riêng, yêu cầu thiết bị, chi phí và kỹ thuật khác nhau. Những phương pháp yêu cầu chi phí thực hiện cao như giải trình tự toàn bộ hệ gen/exon làm hạn chế khả năng ứng dụng của chúng trong lâm sàng, đặc biệt là ở các nước đang phát triển. Hiện nay, công nghệ khuếch đại đặc hiệu alen đột biến (ARMS, Amplification refractory mutation system), đa hình độ dài đoạn cắt giới hạn RFLP, Realtime PCR, 17
  28. giải trình tự Sanger là những kỹ thuật phổ biến nhất được ứng dụng trong lâm sàng bởi ưu thế về tính đặc hiệu, chi phí và thời gian chạy. Trong số bốn phương pháp trên, Realtime PCR là nhanh nhất, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao do công nghệ đầu dò Taqman. Realtime PCR là kỹ thuật ít tốn kém thứ hai trong số 4 loại. Tuy nhiên, phương pháp này đòi hỏi một máy PCR đặc biệt và đắt tiền, không có sẵn trong nhiều phòng thí nghiệm. Giải trình tự trực tiếp được coi là tiêu chuẩn vàng và được sử dụng trong nhiều nghiên cứu để xác nhận kết quả thu được với các kỹ thuật khác. Phương pháp này tốn nhiều thời gian nhất, cần có kiến thức tốt về các chương trình giải trình tự, phân tích dữ liệu. Thiết bị giải trình tự cũng rất đắt tiền với chi phí bảo trì cao. Phân tích lợi ích chi phí chỉ ra ARMS-PCR là phương pháp cho kết quả tốt nhất. Đây là một phương pháp đơn giản, nhanh chóng và hiệu quả, chi phí chỉ liên quan đến một phản ứng PCR duy nhất, sau đó là điện di trên gel. Kỹ thuật này dễ sử dụng trong các chẩn đoán phân tử thông thường, với yêu cầu thiết bị tối thiểu. Điều này đặc biệt quan trọng đối với các nước đang phát triển nơi các phòng thí nghiệm thường có nguồn tài chính khan hiếm [24]. 18
  29. CHƯƠNG 3. TỔNG QUAN VỀ ẢNH HƯỞNG CỦA ĐA HÌNH GEN IL28B TỚI ĐÁP ỨNG THUỐC 3.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng thuốc Nguyên tắc cơ bản khi sử dụng thuốc để điều trị trên lâm sàng là chỉ sử dụng thuốc khi lợi ích lớn hơn nhiều so với rủi ro. Tuy nhiên, việc đánh giá lợi ích/rủi ro không thực sự rõ ràng. Rất khó để một thuốc đảm bảo an toàn, hiệu quả với tất cả mọi người, và mỗi bệnh nhân thường thể hiện sự thay đổi nhất định trong đáp ứng thuốc, đòi hỏi liều thuốc khác với liều trung bình. Các nghiên cứu về hiệu quả sử dụng thuốc cho thấy đáp ứng đạt được 80% đối với thuốc ức chế Cox-2, nhưng đáp ứng thuốc chỉ là 25% đối với hóa trị ung thư, cho thấy ở hầu hết bệnh nhân ung thư, việc điều trị sẽ chỉ tạo ra tác dụng phụ nghiêm trọng mà không đem lại nhiều tác dụng điều trị bệnh [81, 93]. Tỷ lệ đáp ứng với điều trị bằng thuốc chỉ là 30 - 60% trong hầu hết các bệnh phổ biến, cho thấy chiến lược “một loại thuốc phù hợp với tất cả mọi người” cần được thay đổi theo từng cá thể nhất định [93]. Khoảng 7% bệnh nhân nhập viện và nhiều lần rút thuốc sau khi đưa ra thị trường là do các phản ứng có hại của thuốc. Sự khác biệt giữa đáp ứng thuốc là do sự kết hợp của các yếu tố di truyền và môi trường cũng như các đặc điểm của bệnh nhân, tạo ra các ảnh hưởng đến dược động học và/hoặc dược lực học của thuốc (Hình 3.1). Tác động của các yếu tố này có thể dễ dàng quan sát được (ví dụ, không tuân thủ điều trị) hoặc có thể điều chỉnh, giải quyết được (ví dụ: điều chỉnh liều ở bệnh nhân bị suy thận, chế độ dinh dưỡng, tập luyện, ), trong khi các cơ chế của nhiều ảnh hưởng khác đối với đáp ứng thuốc vẫn chưa giải thích được. Dữ liệu nghiên cứu cho thấy, các cá nhân không thuộc cùng một gia đình có mức độ khác biệt về đáp ứng thuốc cao hơn những cá nhân sinh đôi/cùng thuộc một gia đình. Điều này cho thấy vai trò của các yếu tố di truyền trong việc xác định sự khác biệt trong đáp ứng thuốc [103]. Đối với kiểu hình đáp ứng thuốc, người ta ước tính rằng 20 - 95% trạng thái và tác dụng của thuốc có thể do yếu tố di truyền [46] . Những tiến bộ nhanh chóng trong sinh học phân tử và nghiên cứu hệ gen đang dần hé lộ những khác biệt trong từng nhóm quần thể, trong các điều kiện lâm sàng nhất định, có thể phù hợp với các liệu pháp cụ thể khác nhau. Việc phân loại bệnh nhân thành các phân nhóm bệnh bằng cách sử dụng các dấu hiệu chẩn đoán di truyền sẽ bổ sung thêm những thông tin hữu ích cho quá trình trị liệu. Hầu hết các biến đổi di truyền trong đáp ứng thuốc là đa yếu tố, bị ảnh hưởng bởi nhiều gen có vai trò bù 19
  30. đắp hoặc chồng chéo lên nhau. Do đó, dược di truyền học đã phát triển thành dược lý hệ gen, sử dụng phương pháp tiếp cận toàn bộ bộ gen, bao gồm đánh giá biểu hiện gen và tất cả các con đường đáp ứng để phân tích cơ sở của sự thay đổi trong đáp ứng thuốc [28]. Việc xác định biến thể di truyền ảnh hưởng đến đáp ứng thuốc đang có những tiến bộ nhanh chóng, theo đó, cho đến nay, FDA đã đưa thông tin dược di truyền về 38 gen khác nhau vào nhãn thuốc [76]. Hình 3.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng thuốc 3.2. Đáp ứng các thuốc ảnh hưởng bởi IL28B Cùng với sự phát triển của các nghiên cứu dược di truyền học, các tương tác gen – thuốc được tìm hiểu và áp dụng trên lâm sàng ngày càng nhiều. Dựa trên các nghiên cứu được báo cáo về ảnh hưởng của đa hình gen IL28B lên đáp ứng thuốc, nhiều tổ chức trên thế giới như Cơ quan quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA), Cơ quan quản lý Dược phẩm Châu Âu (EMA), Cơ quan quản lý Dược phẩm Thụy Sĩ (Swissmedic) đã đưa ra các hướng dẫn điều trị trên lâm sàng, các khuyến cáo trên nhãn thuốc dựa trên kiểu gen IL28B [109]. 20
  31. Bảng 3.1. Bảng các thuốc có chứa thông tin dược di truyền liên quan đến IL28B trong nhãn thuốc. FDA: Cơ quan quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ, EMA: Cơ quan quản lý dược phẩm Châu Âu, Swissmedic: Cơ quan quản lý dược phẩm Thụy Sĩ, HCSC: Hệ thống Y tế Canada Thuốc/ nhóm thuốc điều trị FDA EMA Swissmedic HCSC Pegylated interferon α-2b ✓ Telaprevir ✓ ✓ Boceprevir ✓ ✓ ✓ Dasabuvir ✓ Ombitasvir / paritaprevir / ritonavir ✓ Sofosbuvir ✓ ✓ Daclatasvir ✓ ✓ Dasabuvir / ombitasvir / ✓ paritaprevir / ritonavir Elbasvir / grazoprevir ✓ Ledipasvir / sofosbuvir ✓ Ombitasvir / paritaprevir / ritonavir ✓ Simeprevir ✓ ✓ Sofosbuvir / velpatasvir ✓ Sofosbuvir / velpatasvir / ✓ voxilaprevir 3.2.1. Thuốc điều trị viêm gan C mạn tính Viêm gan virut C là bệnh truyền nhiễm do virut viêm gan C (HCV) gây ra. HCV có cấu trúc di truyền là sợi đơn RNA, thuộc họ Flaviviridae. HCV có 6 kiểu gen: 1, 2, 3, 4, 5, 6. Mỗi kiểu gen lại chia thành nhiều dưới nhóm kí hiệu bằng các chữ cái như a, b. Ở Việt Nam, các kiểu gen thường gặp là 1, 6, 2 và 3. Tỷ lệ nhiễm HCV trên thế giới khoảng 1-3% dân số. HCV có thể gây viêm gan cấp, viêm gan mạn, tiến triển thành xơ gan, ung thư tế bào gan (HCC). HCV là một trong những căn 21
  32. nguyên hàng đầu gây bệnh gan mạn tính. Bệnh lây nhiễm qua đường máu, tình dục, mẹ truyền sang con. Mục tiêu chính của điều trị là loại bỏ HCV khỏi cơ thể người bệnh. Khả năng loại bỏ HCV được thể hiện qua đáp ứng virut bền vững (SVR) [2]. Một bệnh nhân được coi là khỏi bệnh/có tỷ lệ mắc lại và tử vong thấp hơn khi bệnh nhân đó đạt được đáp ứng virut bền vững SVR, bệnh nhân không phát hiện được RNA virut trong huyết thanh sau khi kết thúc điều trị 12-24 tuần [100]. Hàm lượng RNA của HCV dưới ngưỡng phát hiện (< 15 IU/ml) ở tuần thứ 12 sau khi kết thúc điều trị, gọi là SVR 12. Hàm lượng RNA của HCV dưới ngưỡng phát hiện ở tuần thứ 24 sau khi kết thúc điều trị gọi là SVR 24 khi người bệnh sử dụng phác đồ điều trị có pegylated interferon (PEG-IFN) [2]. Trước năm 2011, tiêu chuẩn điều trị cho bệnh nhân mắc HCV mạn tính là liệu pháp phối hợp PEG-IFN-α 2a hoặc 2b với ribavirin (RBV) trong 48 tuần đối với kiểu gen HCV 1, 4 , 5 và 6 hoặc 24 tuần đối với kiểu gen 2 và 3. Tuy nhiên, các liệu pháp kết hợp này mang lại tỷ lệ đáp ứng virut bền vững chỉ 40-50% ở bệnh nhân HCV kiểu gen 1 [83]. Trong khi đó, tỷ lệ SVR cho kiểu gen 2 và 3 là khoảng 70-80% [83] [62]. Việc điều trị phối hợp có chi phí cao, trong khi lại gây ra một số tác dụng phụ từ trung bình đến nặng (triệu chứng giống cúm, trầm cảm, giảm tiểu cầu và tan máu), và chống chỉ định ở nhiều bệnh nhân (suy gan mất bù, tăng huyết áp, hội chứng lách to, suy yếu nhiều cơ quan và mang thai) [29]. Vào năm 2011, khi các thuốc chống virut tác dụng trực tiếp (DAA) đầu tiên được phê duyệt để điều trị HCV kiểu gen 1, sự kết hợp giữa PEG-IFN và RBV không còn là tiêu chuẩn trị liệu ở nhiều nơi trên thế giới. Telaprevir và boceprevir là các chất ức chế protease HCV làm tăng tỷ lệ đạt SVR gần gấp 2 lần [42]. Các thuốc ức chế protease thế hệ thứ hai simeprevir (được FDA chấp thuận năm 2013) có khả năng làm tăng tỷ lệ SVR lên khoảng 80% [26]. Sofosbuvir cũng đã cho thấy tiềm năng trong việc cải thiện và cho tỷ lệ SVR cao hơn, như trong liệu pháp kết hợp với PEG-IFN và RBV [48, 54] hoặc khi sofosbuvir là một phần của liệu pháp không có IFN [35, 55]. Các thử nghiệm của phác đồ không có IFN được FDA phê chuẩn gần đây bao gồm paritaprevir (ABT - 450) được tăng cường bởi ritonavir, ombitasvir, dasabuvir và ribavirin, đã chỉ ra: Với HCV kiểu gen 1 và không có xơ gan, cả bệnh nhân chưa từng điều trị hoặc thất bại trong điều trị trước đó đều có tỷ lệ đáp ứng virut cao hơn 95% [30, 111]. Theo đó, tại Việt Nam, theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Viêm gan C của Bộ Y Tế, lựa chọn điều trị ban đầu là các phác đồ sử dụng DAA, các phác đồ có PEG-IFN nên là lựa chọn thay thế [2]. 22
  33. 3.2.1.1. HCV không đồng nhiễm HIV 3.2.1.1.1. Phác đồ PEG-IFN-α a. Phác đồ 2 thuốc (PEG-IFN + RBV) Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối liên hệ giữa đa hình gen IL28B với các kiểu hình lâm sàng, trong đó nổi bật nhất là về ảnh hưởng của đa hình IL28B đến đáp ứng các thuốc điều trị viêm gan C. Hầu hết các nghiên cứu lâm sàng xác nhận mối liên quan giữa kiểu gen IL28B và đáp ứng điều trị bằng PEG-IFN và RBV đều thử nghiệm một trong hai SNPs rs12979860 và rs8099917. Hai đa hình này ở trạng thái liên kết mạnh ở người da trắng và người châu Á. Do đó, chúng cung cấp thông tin gần tương tự nhau cho các bác sĩ lâm sàng. Tuy nhiên, ở bệnh nhân có nguồn gốc châu Phi, rs12979860 và rs8099917 có mức độ liên kết yếu hơn và rs12979860 liên quan chặt chẽ hơn với kết quả điều trị với IFN [37]. Một số nghiên cứu cho thấy độ chính xác của dự đoán kết quả lâm sàng có thể tăng lên bằng cách thử nghiệm cả hai SNP, nhưng điều này đòi hỏi cần phải có sự khảo sát ở các nhóm dân tộc khác nhau [32]. Ảnh hưởng bởi rs12979860 (C>T) HCV kiểu gen 1 Một phân tích tổng hợp trên 20 nghiên cứu được tiến hành bởi Luo Yueqiu và cộng sự trên những người bị viêm gan C mạn tính kiểu gen 1 được điều trị bằng PEG- IFN + RBV đã chỉ ra kiểu gen CC của đa hình rs12979860 có liên quan đến việc tăng tỷ lệ đáp ứng SVR so với kiểu gen CT + TT (OR= 4,473, 95% CI= 3,814-5,246) [60]. Một phân tích tổng hợp khác, tiến hành trên 11871 bệnh nhân có đa hình rs12979860 của Cariani E và cộng sự cũng cho kết luận tương tự: bệnh nhân kiểu gen CC có liên quan đến tăng đáp ứng virut bền vững (SVR) so với kiểu gen CT/TT. Đa hình rs12979860 có liên quan chặt chẽ với tỷ lệ SVR (OR= 4,09). Đáp ứng virut nhanh (RVR) được xác định khi không phát hiện ARN virut trong huyết thanh ở tuần điều trị thứ 4. RVR là yếu tố dự đoán tốt nhất cho khả năng đạt SVR trong quá trình điều trị, trong khi kiểu gen IL28B là yếu tố dự đoán trước điều trị hiệu quả [18]. Nghiên cứu của Phạm Thị Thu Thủy và cộng sự tiến hành trên 103 bệnh nhân HCV kiểu gen 1 người Việt Nam cho thấy: người mang kiểu gen CC so với kiểu gen CT/TT có tỉ lệ RVR cao hơn (80% so với 57,14%, p= 0,036), tỉ lệ SVR cũng cao hơn (80% so với 53,57%, p= 0,015). Bệnh nhân kiểu gen CT có tỉ lệ tái phát cao hơn (33,33% so với 16%, p= 0,10), nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Phân tích đa biến (kiểu gen, tuổi, BMI, giới tính, tỉ lệ AST/ALT, lượng siêu vi ban đầu, 23
  34. EVR, RVR và độ xơ hóa gan) cho thấy RVR, EVR và BMI là yếu tố tiên lượng có ý nghĩa cho SVR, trong khi kiểu gen rs12979860 không có ảnh hưởng đến tỷ lệ đạt SVR. HCV kiểu gen 2, 3 Nghiên cứu của Scherzer và cộng sự trên 72 bệnh nhân HCV kiểu gen 3 cho thấy không có sự khác biệt về khả năng đạt SVR giữa các kiểu gen IL28B (CC là 76% so với CT/TT là 77,3%) [85]. Một nghiên cứu khác trên bệnh nhân HCV kiểu gen 2 và 3 cũng chỉ ra không có liên quan giữa kiểu gen IL28B và SVR. Tỷ lệ RVR ở nhóm có kiểu gen CC và không CC lần lượt là 74% và 67% (p= 0,41). Ở những bệnh nhân đạt được RVR, tỷ lệ SVR cao (97%) và độc lập với kiểu gen IL28B. Ở những bệnh nhân không đạt được RVR, tỷ lệ đạt SVR ở nhóm có kiểu gen CC so với kiểu gen CT/TT lần lượt là 64% và 67% [94]. Một nghiên cứu khác về ảnh hưởng của đa hình rs12979860 trên 281 bệnh nhân người châu Âu nhiễm HCV kiểu gen 3 cho thấy kiểu gen IL28B CC có liên quan đến tăng tỷ lệ đạt đáp ứng virut nhanh RVR so với kiểu gen CT/TT (p= 3 × 10-5). Tuy nhiên, không có mối liên quan giữa kiểu gen IL28B với khả năng đạt SVR [67]. Trái với các kết quả trên, một nghiên cứu khác tiến hành trên 1002 bệnh nhân HCV kiểu gen 2 và 3 người da trắng của Mohammed Eslam và cộng sự, cho thấy kết quả khác biệt: tỷ lệ đạt SVR đối với người mang kiểu gen CC, CT và TT lần lượt là 81,9%, 67,9%, và 57,8%, p = 0,0001. Đa hình rs12979860 là yếu tố dự đoán độc lập cho khả năng đạt SVR với OR= 2,39 (95% CI= 1,19 - 3,81, p= 0,0001) [68]. Tuy nhiên mối liên quan giữa kiểu gen IL28B và đáp ứng điều trị ở bệnh nhân HCV kiểu gen 2, 3 chưa thực sự rõ ràng. Ví dụ trong nghiên cứu của Mangia và cộng sự, tiến hành với quần thể gồm 268 bệnh nhân, chỉ ra kiểu gen IL28B rs12979860 chỉ liên quan đến SVR ở bệnh nhân không đạt được RVR [63]. Giữa các nghiên cứu vẫn chưa có sự đồng nhất về kết luận. Sự khác biệt về kết quả có thể phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó có cỡ mẫu nghiên cứu, hay đặc điểm dân tộc của quần thể nghiên cứu. Kiểu gen 2, 3 có OR = 1,52, kiểu gen 1 có OR = 4,59, kiểu gen 4 có OR = 3,66 [18]. Như vậy, ở bệnh nhân HCV kiểu gen 2 và 3, mối liên quan giữa kiểu gen IL28B và đáp ứng điều trị thấp hơn so với bệnh nhân HCV kiểu gen 1 và 4. Sự suy giảm mối liên quan này có thể bị ảnh hưởng do những người mang HCV kiểu gen 2, 3 cho đáp ứng điều trị tốt hơn so với kiểu gen 1, 4 (70 - 80% so với 40 - 50%) [83]. 24
  35. HCV kiểu gen 4 HCV kiểu gen 4 là loại HCV phổ biến nhất ở Trung Đông và Châu Phi, đặc biệt là ở Ai Cập, có tỷ lệ nhiễm HCV cao nhất trên toàn thế giới (15%) và HCV 4 chiếm 90% các trường hợp HCV. Mặc dù sự phát triển của các thuốc chống virut trực tiếp mới như thuốc ức chế protease đã cải thiện đáp ứng điều trị nói chung, nhưng HCV 4 lại cho thấy đáp ứng kém hiệu quả với các thuốc điều trị mới này. Điều này càng cho thấy tầm quan trọng của việc dự đoán đáp ứng điều trị với liệu pháp PEG- IFN + RBV ở bệnh nhân HCV kiểu gen 4 [25]. Nghiên cứu trên 82 bệnh nhân HCV kiểu gen 4 thực hiện bởi Asselah và cộng sự, cho thấy tỷ lệ đáp ứng lần lượt là 81,8%, 46,5% và 29,4% đối với kiểu gen CC, CT và TT. Kiểu gen CC cho tỷ lệ đáp ứng SVR cao hơn so với kiểu gen CT và TT (OR= 6,3, 95% CI= 1,83–21,6) [12]. Trong một nghiên cứu khác của De Nicola và cộng sự trên 103 bệnh nhân HCV kiểu gen 4, bệnh nhân kiểu gen CC cho tỷ lệ đáp ứng SVR cao hơn so với bệnh nhân mang kiểu gen CT/TT (88% so với 37%, p< 0,0001), tỷ lệ đáp ứng virut nhanh (RVR) cao hơn so với bệnh nhân kiểu gen CT/ TT (12,50% so với 23,29%; p= 0,08) và cũng cho thấy tỷ lệ tái phát thấp hơn (0% so với 36%, p= 0,0013). Ở những bệnh nhân không có RVR, tỷ lệ SVR ở bệnh nhân kiểu gen CC cao hơn so với bệnh nhân CT/TT (75% so với 23%, p= 0,001). Kiểu gen IL28B rs12979860 CC được chỉ ra là yếu tố dự đoán độc lập của SVR với tỷ lệ OR là 8,0 (95% CI= 2,00-32,01; p= 0,003) [22]. Nghiên cứu trên 201 bệnh nhân HCV kiểu gen 4 của Derbala và cộng sự cho thấy, những người mang kiểu gen rs12979860 CC có tỷ lệ SVR cao hơn xấp xỉ 6 lần so với người mang kiểu gen TT (aOR= 5,92; 95% CI= 2,09-16,76). Tương tự, kiểu gen CT cũng có tỷ lệ SVR cao hơn so với kiểu gen TT (OR= 2,48; 95% CI= 0,94-6,52). Những người mang ít nhất một bản sao của alen C (kiểu gen CT và CC ) có tỷ lệ SVR cao hơn gấp khoảng 3 lần so với những người có kiểu gen TT (OR= 3,46; 95% CI= 1,37-8,74) [25]. Ở bệnh nhân HCV kiểu gen 4, mối liên quan giữa kiểu gen IL28B và đáp ứng điều trị cao hơn so với ở bệnh nhân HCV kiểu gen 2, 3 (OR tương ứng lần lượt là 3,66 và 1,52) [18]. HCV kiểu gen 5 Theo nghiên cứu trên 49 bệnh nhân HCV kiểu gen 5 tại Syria, Antaki Nabil và cộng sự đã chỉ ra, đa hình rs12979860 không phải là yếu tố dự đoán cho đáp ứng điều trị viêm gan C mạn tính. Cụ thể, kiểu gen CC không liên quan đến tăng đáp ứng với điều trị (cả về đáp ứng virut sớm, đáp ứng virut kết thúc điều trị và đáp ứng virut bền vững) so với kiểu gen CT/TT khi sử dụng phác đồ PEG-IFN + RBV (với đáp ứng 25
  36. virut sớm OR= 1,19, (95% CI= 0,07-20,21), p= 0,9, với đáp ứng virut khi kết thúc điều trị OR= 0,77 (95% CI= 0,12-5,06), p= 0,8, với đáp ứng virut bền vững OR=1,2 (95% CI= 0,38-3,75), p= 0,8). Trong đó, đáp ứng virut sớm (EVR) xảy ra khi không phát hiện RNA của HCV sau 12 tuần điều trị. Đáp ứng virut kết thúc điều trị (EOTVR) xảy ra khi không phát hiện ARN của HCV khi kết thúc điều trị. Mặc dù cần có thêm các nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn để kết luận chính xác nhưng kết quả từ nghiên cứu này cũng cần được lưu ý bởi HCV kiểu gen 5 là kiểu gen ít được thấy trên thế giới. Các bệnh nhân HCV kiểu gen 5 thường xuất hiện tại các vùng địa lý như Nam Phi, Tây Ban Nha, Bỉ, miền trung nước Pháp và miền bắc Syria. Nguồn gốc và sự phân bố của kiểu gen này vẫn chưa được giải thích rõ ràng. Tỷ lệ đáp ứng với điều trị bằng phác đồ tiêu chuẩn ở bệnh nhân HCV kiểu gen 5 được báo cáo là ngang bằng hoặc có phần cao hơn một chút so với HCV 1, cho thấy liệu trình điều trị với bệnh nhân thuộc 2 kiểu gen nên giống nhau. Tuy nhiên, không như HCV 1, kiểu gen IL28B không có giá trị dự đoán đáp ứng ở HCV 5 [11]. HCV kiểu gen 6 Kiểu gen IL28B có liên quan đến động lực học virut. Trong 4 tuần điều trị đầu tiên, mức giảm virut trung bình ở bệnh nhân HCV kiểu gen 6 tương đương với bệnh nhân HCV kiểu gen 3 và cao hơn đáng kể so với bệnh nhân HCV kiểu gen 1. Trong nhóm HCV kiểu gen 6, sự suy giảm virut giai đoạn đầu (ngày 0-2) cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân có kiểu gen CC [9]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Phạm Thị Thu Thủy và cộng sự, tiến hành trên 89 bệnh nhân viêm gan C mạn tính kiểu gen 6, cho thấy kiểu gen rs12979860 có liên quan đến đáp ứng virut nhanh RVR nhưng không liên quan đến đáp ứng virut bền vững SVR [5]. Một nghiên cứu khác của Phạm Thị Thu Thủy và cộng sự tiến hành trên 102 bệnh nhân HCV kiểu gen 6 chỉ ra: những người mang kiểu gen CC so với kiểu gen CC và CT có tỉ lệ RVR cao hơn (84,09% so với 50%, p= 0,010), nhưng tỉ lệ đạt SVR thì tương đương (87,5% so với 71,4%, p= 0,20). Bệnh nhân với kiểu gen CT có tỉ lệ tái phát cao hơn (28,57% so với 9%, p= 0,09) nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê [4]. Số liệu của nghiên cứu này được thể hiện trong Hình 3.2. Tóm lại trong nghiên cứu này, ở cả HCV kiểu gen 1 và 6, những người mang kiểu gen CC cho tỷ lệ đạt RVR cao hơn so với kiểu gen CT/TT. Trong khi đó, kiểu gen CC dự đoán cho tỷ lệ đạt SVR cao hơn so với kiểu gen CT/TT chỉ quan sát được ở HCV kiểu gen 1 và không được chỉ ra ở HCV kiểu gen 6. Tỉ lệ tái phát với kiểu gen CT của SNP rs 12979860 có thể cao hơn kiểu gen CC trong cả 2 kiểu gen 1 và 6 [4]. 26
  37. Hình 3.2. Vai trò của rs12979860 trong dự đoán đáp ứng điều trị HCV kiểu gen 1 và 6 ở Việt Nam [4] Ảnh hưởng bởi rs8099917 (G>T) HCV kiểu gen 1 Trong một phân tích tổng hợp từ 20 nghiên cứu, Luo Yueqiu và cộng sự đã chỉ ra kiểu gen TT liên quan đến khả năng đạt tỷ lệ SVR so với kiểu gen GG/GT (OR= 5,171, 95% CI= 4,372 - 6,117) [60]. HCV kiểu gen 2, 3 Nghiên cứu của Bucci và đồng nghiệp trên 158 bệnh nhân HCV kiểu gen 3a chỉ ra, rs8099917 có liên quan đến tỷ lệ đạt RVR, không liên quan đến SVR: 79% bệnh nhân có alen TT có RVR, so với chỉ 41% những người có alen GG hoặc GT (p= 0,0001) [14]. Một nghiên cứu khác trên 281 bệnh nhân HCV kiểu gen 3 người da trắng cho thấy kiểu gen rs12979860 liên quan đến đáp ứng virut sớm, nhưng không liên quan đến đáp ứng virut bền vững. Kiểu gen TT cho thấy khả năng đạt RVR cao hơn so với kiểu gen TG/GG (P= 3×10-4) [67]. Ở một nghiên cứu khác, trên 482 bệnh nhân HCV kiểu gen 2 người châu Á, những bệnh nhân có kiểu gen TT có tỷ lệ đạt được RVR cao hơn đáng kể so với bệnh nhân có kiểu gen GT/GG (85,2% so với 72,0%, p= 0,017). Các đáp ứng điều trị khác bao gồm tỷ lệ EVR (99,1% so với 98,0%, p= 0,48), EOTVR (97,2% so với 94,0%, p= 0,2), SVR (89,4% so với 86,0%, p= 0,47) và tái phát (8.1% so với 8,5%, p= 0,78) không khác biệt giữa các bệnh nhân có kiểu gen TT hoặc GT/GG [109]. Tỷ lệ SVR ở bệnh nhân mang kiểu gen TT (74,4%) so 27
  38. với kiểu gen GT/GG (80%) không có sự khác biệt ý nghĩa [85]. Nghiên cứu trên 1002 bệnh nhân HCV kiểu gen 2 và 3 người da trắng, tỷ lệ đạt SVR đối với người mang kiểu gen TT, TG và GG lần lượt là 78%, 68,7%, và 46,3% (p = 0,0001). Kiểu gen đa hình rs8099917 là yếu tố dự đoán độc lập cho khả năng đạt SVR, với OR= 1,85 (1,15– 2,23), p = 0,0001 [68]. Kiểu gen IL28B liên quan đến tăng tỷ lệ đạt RVR, trong khi mối liên quan với các thông số đáp ứng khác chưa có sự đồng nhất giữa các nghiên cứu. HCV kiểu gen 4 Trong nghiên cứu của Shaker và cộng sự trên 100 bệnh nhân ở Ai Cập, đa hình gen rs8099917 có liên quan đến đáp ứng điều trị. Cụ thể, alen T cho thấy tỷ lệ đạt SVR cao hơn alen G. Tỷ lệ alen T trong nhóm bệnh nhân có đáp ứng cao hơn so với nhóm không đáp ứng (80,96% so với 39,15%, p G) Zheng và cộng sự đã tiến hành một phân tích tổng hợp trên 19 nghiên cứu, trong đó có 1952 trường hợp bệnh nhân đạt SVR và 1271 bệnh nhân không đạt được SVR, đưa ra kết luận: Kiểu gen AA của đa hình rs12980275 có khả năng đạt được SVR cao hơn so với kiểu gen AG/GG, với OR= 3,118, 95% CI. Khi phân tích nhóm phụ dựa trên kiểu gen HCV, OR= 3,976 ở bệnh nhân HCV kiểu gen 1 và 4, và OR= 1,489 ở bệnh nhân HCV kiểu gen 2 và 3. Kiểu gen rs12980275 có vai trò dự đoán đáp ứng bền vững khi điều trị ở bệnh nhân HCV kiểu gen 1 và 4, trong khi mối liên quan kém hơn ở kiểu gen 2 và 3, tương tự như kết quả được chỉ ra đối với 2 đa hình rs12979860 và rs8099917 [114]. Như vậy, vai trò của kiểu gen IL28B trong dự đoán 28
  39. đáp ứng điều trị có sự khác biệt với từng kiểu gen HCV khác nhau (tóm lược trong Bảng 3.2). Bảng 3.2. Ảnh hưởng của 3 đa hình với đáp ứng phác đồ PEG-IFN + RBV trong điều trị viêm gan C mạn tính Đa hình Kiểu gen HCV Ảnh hưởng đến đáp ứng điều trị TLTK rs12979860 HCV 1 Kiểu gen IL28B là yếu tố dự đoán đáp [18, ứng trước điều trị hiệu quả nhất. Kiểu gen 60] rs12979860 CC liên quan đến việc tăng tỷ lệ đáp ứng SVR so với kiểu gen CT/TT. HCV 2, 3 Kiểu gen IL28B có khả năng dự đoán đáp [18, ứng điều trị ở bệnh nhân HCV 2, 3, nhưng 45, 67, mức độ kém hơn so với ở bệnh nhân HCV 68, 85, 1, 4. Mối liên quan giữa kiểu gen IL28B 94] với đáp ứng RVR rõ ràng hơn so với đáp ứng SVR. Những người có kiểu gen CC có xu hướng cho đáp ứng điều trị tốt hơn so với những người có kiểu gen CT/TT. HCV 4 Mối liên quan giữa kiểu gen IL28B và đáp [12, ứng điều trị cao hơn so với ở bệnh nhân 18, 22, HCV kiểu gen 2, 3. Bệnh nhân kiểu gen 25] CC có khả năng đạt tỷ lệ SVR, RVR cao hơn so với kiểu gen CT/TT và cũng cho thấy tỷ lệ tái phát thấp hơn. Những người mang ít nhất một bản sao của alen C (CT/CC) có tỷ lệ SVR cao hơn gấp khoảng 3 lần so với những người có kiểu gen TT. HCV 5 Kiểu gen IL28B không có giá trị dự đoán [11] đáp ứng điều trị. HCV 6 Kiểu gen IL28B có liên quan đến động [9] lực học virut sớm. Người mang kiểu gen 29
  40. CC thuận lợi cho thấy sự suy giảm virut giai đoạn đầu (ngày 0-2) cao hơn đáng kể so với kiểu gen không thuận lợi. rs8099917 HCV 1 Kiểu gen TT có liên quan đến việc tăng [60] khả năng đạt SVR so với kiểu gen GG/GT. HCV 2, 3 Mối liên quan giữa kiểu gen IL28B với [14, đáp ứng RVR rõ ràng hơn so với đáp ứng 67, 68, SVR. Những người có kiểu gen CC có xu 85, hướng cho đáp ứng điều trị tốt hơn so với 109] những người có kiểu gen CT/TT. HCV 4 Alen T cho thấy tỷ lệ đạt SVR cao hơn so [87] với không alen T HCV 5 Kiểu gen TT không liên quan đến các đáp [11] ứng virut khi so sánh với kiểu gen TG/GG HCV 6 Kiểu gen TT có liên quan đến tăng đáng [86] kể tỷ lệ SVR so với kiểu gen TG rs12980275 HCV 1, 4 Kiểu gen AA có khả năng đạt được SVR [114] cao hơn so với kiểu gen AG/GG HCV 2, 3 Không có mối liên quan đáng kể giữa [114] kiểu gen và tỷ lệ đạt SVR Một số đa hình IL28B khác liên quan đến đáp ứng điều trị Bên cạnh ba đa hình được nghiên cứu phổ biến như trên, 7 đa hình IL28B khác (rs11881222, rs28416813, rs8105790, rs8103142, rs4803219, rs7248668, rs10853728) cũng chỉ ra mối liên quan giữa kiểu gen với đáp ứng điều trị với liệu pháp PEG-IFN + RBV (chi tiết ở Bảng 3.3) 30
  41. Bảng 3.3. Ảnh hưởng của một số đa hình IL28B khác lên đáp ứng với phác đồ PEG-IFN trên bệnh nhân HCV mạn tính Đa hình Ảnh hưởng của đa hình đến đáp ứng thuốc TLTK rs11881222 Alen A có liên quan đến tăng đáp ứng điều trị với [20, 89, 96] so với alen G Alen C có liên quan đến tăng đáp ứng điều trị so [36, 96] rs28416813 với alen G Alen C có liên quan đến giảm đáp ứng điều trị so [20, 96] rs8105790 với alen T rs8103142 Alen T có liên quan đến tăng đáp ứng điều trị so [36, 89, 96] với alen C Alen C có liên quan với tăng đáp ứng điều trị so [20, 96] rs4803219 với alen T Alen G có liên quan đến tăng đáp ứng điều trị so [20, 96] rs7248668 với alen A Kiểu gen CG + GG có liên quan đến việc giảm [20] rs10853728 đáp ứng điều trị so với kiểu gen CC b. Phác đồ 3 thuốc (PEG-IFN + RBV + 1 DAA) b1. PEG-IFN + RBV + telaprevir Ảnh hưởng bởi rs12979860 (C>T) Nghiên cứu trên 256 bệnh nhân da trắng mắc HCV kiểu gen 1 đã từng điều trị trước đây, chỉ ra đa hình rs12979860 có liên quan đến đáp ứng virut bền vững SVR (OR= 2,35, 95% CI (1,50-3,70, p= 2x10-4). Ảnh hưởng của đa hình IL28B đối với đáp ứng SVR bị hạn chế hơn đối với những bệnh nhân tái phát với phác đồ PEG-IFN + RBV trước đó (OR= 3,80, 95% CI (1,82-8,92), p= 8x10-4) [7]. Một nghiên cứu khác nhằm đánh giá giá trị của các đa hình rs12979860 và rs8099917 đơn lẻ và kết hợp trong việc dự đoán đáp ứng SVR12 sau khi ngừng điều trị với phác đồ 3 thuốc với telaprevir hoặc boceprevir trong một nhóm 105 bệnh nhân HCV kiểu gen 1. Đa hình rs12979860 CC có liên quan đáng kể với SVR12 trong tất cả bệnh nhân chưa từng điều trị trước đây và những bệnh nhân đã điều trị (ngoại trừ những bệnh nhân đáp 31
  42. ứng một phần và không đáp ứng với điều trị HCV trước đó). Xét nghiệm kiểu gen rs12979860 vẫn hữu ích trong việc dự đoán đáp ứng với liệu pháp ba thuốc ở những bệnh nhân chưa từng điều trị trước đây và những bệnh nhân đã điều trị (trừ những bệnh nhân đáp ứng một phần và không đáp ứng với điều trị HCV trước đó) [16]. Đa hình rs12979860 liên quan đến đáp ứng virut bền vững ở bệnh nhân HCV kiểu gen 1, 3 và 4, trong khi không cho thấy mối liên quan ở bệnh nhân HCV kiểu gen 2 [95]. Ảnh hưởng bởi rs8099917 (T>G) Nghiên cứu của Tsubota Akihito và cộng sự nhằm đánh giá tác động của đa hình rs8099917 trên bệnh nhân HCV mạn tính kiểu gen 1b ở Nhật Bản đối với liệu pháp phối hợp telaprevir 12 tuần và PEG-IFN + RBV trong 24 tuần. Trong số 87 bệnh nhân kiểu gen TT, có tới 84 bệnh nhân (97%) đạt được SVR. Trái lại, chỉ có 25/50 (56%) bệnh nhân kiểu gen TG/GG đạt được SVR (p= 3,29 × 10-9). Trong phân tích đa biến, đa hình rs8099917 là yếu tố độc lập, có liên quan đáng kể đến khả năng đạt SVR (p= 6,90 × 10-5). Đa hình rs8099917 được đánh giá có vai trò dự báo của liệu pháp phối hợp ba thuốc (có chứa telaprevir) trong 24 tuần ở bệnh nhân bị nhiễm virut viêm gan C 1b [97]. Đa hình TT có liên quan đáng kể với SVR12 trong các nhóm bệnh nhân, tuy nhiên giá trị dự đoán của rs12979860 CC mạnh hơn rs8099917 TT và chỉ riêng một rs12979860 CC vẫn có thể dự đoán đáng kể về tỷ lệ thành công điều trị. Ở những bệnh nhân có biến thể rs12979860 CC, việc xác định thêm kiểu gen rs8099917 không có ý nghĩa [16]. Đa hình rs8099917 liên quan đến đáp ứng virut bền vững ở bệnh nhân HCV kiểu gen 1, 3 và 4, trong khi không cho thấy mối liên quan ở bệnh nhân HCV kiểu gen 2. Ở bệnh nhân HCV kiểu gen 1, rs8099917 TT là yếu tố dự báo mạnh nhất cho SVR (p= 0,026) [95]. b2. PEG-IFN + RBV + simprevir Ảnh hưởng bởi rs12979860 (C>T) Trong một nghiên cứu sử dụng phác đồ simeprevir với PEG-IFN + RBV ở 257 bệnh nhân chưa từng điều trị trước đây, bị nhiễm HCV mạn tính kiểu gen 1 cho thấy kiểu gen CC có liên quan đến việc tăng đáp ứng điều trị so với kiểu gen CT + TT. Tỷ lệ SVR đạt được ở nhóm có kiểu gen CC, CT và TT lần lượt là 96%, 80% và 58% [61]. Một thử nghiệm pha 3 khác nghiên cứu tính an toàn và hiệu quả của simeprevir kết hợp PEG-IFN + RBV trên 260 bệnh nhân nhiễm HCV kiểu gen 1 bị tái phát sau khi điều trị với phác đồ IFN trước đó chỉ ra kiểu gen CC có liên quan đến việc tăng 32
  43. đáp ứng với điều trị so với kiểu gen CT + TT. Tỷ lệ SVR ở những bệnh nhân kiểu gen CC, CT và TT lần lượt là 88,7%, 78,4% và 64,5% [33]. Ảnh hưởng bởi rs8099917 (T>G) Nghiên cứu của Masahiko Nakayama và cộng sự nhằm xác định các yếu tố dự đoán cho đáp ứng virut kéo dài SVR và khả năng tái phát virut ở những bệnh nhân HCV kiểu gen 1 cho thấy ở những bệnh nhân chưa từng điều trị trước đây hoặc tái phát virut, rs8099917 là yếu tố dự đoán có ý nghĩa cho SVR24, OR của kiểu gen TT so với TG + GG là 4,106 (95% CI 1,601-11,046, p= 0,004). Ở những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị trước đó, kiểu gen IL28B không có ý nghĩa dự đoán kết quả trị liệu [70]. b3. PEG-IFN + RBV + boceprevir Nghiên cứu sử dụng boceprevir sau 4 tuần điều trị bằng PEG-IFN và RBV, (tổng thời gian điều trị từ 28 đến 48 tuần) chỉ ra hầu hết các bệnh nhân (76%-89%) có kiểu gen rs12979860 CC được điều trị bằng liệu pháp 3 thuốc đều không phát hiện RNA của HCV vào tuần thứ 8 và đủ điều kiện để điều trị rút ngắn thời gian điều trị. Ở những bệnh nhân chưa từng điều trị trước đây, kiểu gen rs12979860 CC có liên quan chặt chẽ hơn với khả năng đạt SVR so với kiểu gen TT và CT (OR= 2,6, p= 0,06 và OR= 2,1, p= 0,01). Trong khi ở những bệnh nhân thất bại với điều trị trước đó, kiểu gen IL28B không có ý nghĩa trong dự đoán khả năng đạt SVR, nhưng vẫn có ý nghĩa trong dự đoán đáp ứng IFN (hàm lượng virut giảm ở tuần thứ 4). Bổ sung boceprevir vào phác đồ điều trị giúp tăng đáng kể tỷ lệ SVR so với điều trị bằng PEG- IFN + RBV đơn thuần. Ở những người không đáp ứng/tái phát trước đó có kiểu gen rs12979860 CC, bổ sung boceprevir giúp tăng tỷ lệ SVR đạt 77% [77]. b4. PEG-IFN + RBV + daclatavir Phác đồ 3 thuốc chứa daclatavir kết hợp PEG-IFN + RBV cho tỷ lệ đáp ứng virut bền vững SVR cao hơn so với phác đồ chỉ có PEG-IFN + RBV, bất kể kiểu gen IL28B hay kiểu gen virut. Với nhóm điều trị bằng phác đồ 3 thuốc, những bệnh nhân có kiểu gen rs12979860 CC cho tỷ lệ đạt đáp ứng SVR cao hơn so với kiểu gen CT và TT (80% so với 43% và 36%) [38]. Với sự có mặt của DAA, vai trò dự đoán đáp ứng của kiểu gen IL28B đã bị giảm bớt và đặt ra câu hỏi về sự cần thiết của các xét nghiệm di truyền liên quan đến IL28B trong điều trị lâm sàng. Xét nghiệm kiểu gen IL28B có nên được thực hiện hay không, phụ thuộc vào nhiều yếu tố như kiểu gen virut (ở HCV 2, 3, hay 5, kiểu gen 33
  44. IL28B cho ít liên quan hay không liên quan đến đáp ứng điều trị), tình trạng hiện tại của bệnh nhân [2], khả năng chi trả, mức độ chịu đựng các tác dụng phụ của bệnh nhân và thời gian điều trị. Điều trị bằng liệu pháp 3 thuốc yêu cầu chi phí cao hơn và dẫn đến nhiều tác dụng phụ, khiến nhiều trường hợp phải ngừng điều trị. Do đó, kiểu gen IL28B vẫn có vai trò quan trọng trong việc lựa chọn những bệnh nhân có xác suất đáp ứng cao với điều trị phác đồ kép tiêu chuẩn PEG-IFN + RBV, đặc biệt là ở những quốc gia chưa được phê duyệt sử dụng các DAA hay các quốc gia đang/kém phát triển, chi phí sử dụng các DAA vượt quá khả năng của bệnh nhân [99]. Bảng tóm tắt ảnh hưởng của đa hình gen IL28B tới phác đồ 3 thuốc (PEG-IFN + RBV + DAA) trong điều trị viêm gan C mạn tính được trình bày trong Bảng 3.4. Trong điều trị HCV mạn tính dựa trên kiểu gen IL28B với boceprevir hay telaprevir, những người mắc HCV được phân thành 2 nhóm chính (chưa từng điều trị trước đây và không đáp ứng với điều trị PEG-IFN trước đó. Trong nhóm chưa điều trị, tùy từng điều kiện kinh tế, thể trạng bệnh, người bệnh có thể chọn điều trị bằng PEG-IFN trước hoặc điều trị ngay bằng phác đồ phối hợp DAA (cho đáp ứng tốt hơn nhưng chi phí lại cao hơn). Nếu chọn điều trị bằng phác đồ PEG-IFN tiêu chuẩn, bệnh nhân cần xác định kiểu gen IL28B trước điều trị: Nếu có kiểu gen đáp ứng kém, bệnh nhân chuyển sang dùng phác đồ có chứa DAA, còn nếu có kiểu gen đáp ứng tốt, bệnh nhân tiến hành bắt đầu điều trị bằng PEG-IFN nhưng vẫn phải theo dõi và kiểm tra RVR (tức có hay không phát hiện được ARN virut vào tuần thứ 4 điều trị) bởi kiểu gen IL28B là yếu tố dự đoán đáp ứng trước điều trị, trong khi RVR lại là yếu tố dự đoán khả năng đạt SVR có ý nghĩa trong quá trình điều trị. Nếu có RVR, bệnh nhân tiếp tục điều trị theo khuyến cáo. Ngược lại, nếu không có RVR, bệnh nhân chuyển sang phác đồ có chứa DAA. Cụ thể về chẩn đoán và điều trị dựa trên kiểu gen IL28B, xem thêm tại Phụ lục 1 [59]. Bảng 3.4. Ảnh hưởng của đa hình gen IL28B tới phác đồ 3 thuốc (PEG-IFN + RBV + DAA) trong điều trị viêm gan C mạn tính Phác đồ Đa hình Ảnh hưởng của đa hình tới đáp ứng điều trị TLTK IL28B PEG-IFN rs12979860 Kiểu gen CC liên quan đến khả năng đạt tỷ lệ [7, 16, +RBV SVR cao hơn các kiểu gen còn lại. Ảnh hưởng 95] +telaprevir của đa hình với đáp ứng SVR hạn chế hơn với những bệnh nhân tái phát với phác đồ PEG- 34
  45. IFN + RBV trước đó. Đa hình rs12979860 liên quan đến SVR ở bệnh nhân HCV 1, 3 và 4, không cho thấy mối liên quan ở HCV 2. rs8099917 Kiểu gen TT cho tỷ lệ đạt SVR cao hơn so với [16, kiểu gen TG/GG. Đa hình rs8099917 liên quan 95, 97] đến SVR ở bệnh nhân HCV 1, 3 và 4, không cho thấy mối liên quan ở HCV 2. PEG-IFN rs12979860 Kiểu gen CC có liên quan đến việc tăng đáp [33, + RBV+ ứng điều trị so với kiểu gen CT + TT 61] simprevir rs8099917 Ở bệnh nhân chưa từng điều trị trước đây hoặc [70] tái phát virut, kiểu gen TT cho khả năng dự đoán SVR tốt hơn so với kiểu gen TG/GG. Ở bệnh nhân không đáp ứng với điều trị trước đó, kiểu gen IL28B không có ý nghĩa dự đoán. PEG-IFN rs12979860 Ở bệnh nhân chưa từng điều trị trước đây, kiểu [77] + RBV + gen CC liên quan chặt chẽ hơn với khả năng boceprevir đạt SVR so với kiểu gen TT/CT. Ở bệnh nhân thất bại với điều trị trước đó, kiểu gen IL28B không có ý nghĩa trong dự đoán khả năng đạt SVR, nhưng vẫn có ý nghĩa trong dự đoán đáp ứng IFN (tải lượng virut giảm ≥1 log10 ở tuần thứ 4). PEG-IFN rs12979860 Kiểu gen thuận lợi CC cho tỷ lệ đạt đáp ứng [38] + RBV + SVR cao hơn so với kiểu gen CT và TT. daclatavir c. Phác đồ 4 thuốc (PEG-IFN + RBV + 2 DAA) Phác đồ 4 thuốc chứa 2 thuốc DAA kết hợp với PEG-IFN + RBV đang được nghiên cứu phát triển. Bệnh nhân mang kiểu gen đáp ứng tốt IL28B có thể được điều trị bằng DAA kép cộng với PEG-IFN + RBV trong thời gian ngắn (6-12 tuần) [98]. 35
  46. d. Hướng dẫn của CPIC về phác đồ IFN dựa trên kiểu gen IL28B Phác đồ PEG-IFN là phác đồ tiêu chuẩn trong điều trị viêm gan C mạn tính kiểu gen 1. Kiểu gen của IL28B yếu tố dự đoán cơ bản về đáp ứng với điều trị PEG- IFN-α và RBV ở những bệnh nhân chưa được điều trị trước đây và có thể được sử dụng bởi các bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng, làm cơ sở cho việc lựa chọn chiến lược điều trị. Hướng dẫn của Hiệp hội Dược lâm sàng (CPIC) cung cấp thông tin về việc sử dụng các phác đồ có chứa PEG-IFN-α và RBV dựa trên kiểu gen IL28B. Khuyến cáo được đưa ra trong thời điểm các thuốc kháng virut trực tiếp mới được chấp thuận đưa vào sử dụng tại một số quốc gia trên thế giới, trong khi những nơi khác chưa được phê duyệt vẫn phải tiếp tục sử dụng phác đồ PEG-IFN [69]. Bảng 3.5. Khuyến cáo với các phác đồ chứa IFN dựa trên kiểu gen IL28B Liệu pháp PEG- Thuốc ức chế protease + PEG-IFN α + RBV IFN α + RBV* Kiểu gen Khoảng 70% cho Khoảng 90% cho SVR sau 24-48 tuần điều trị. thuận lợi SVR sau 48 tuần Khoảng 80-90% bệnh nhân đủ điều kiện được điều trị. rút ngắn điều trị (24-28 tuần so với 48 tuần) Kiểu gen Khoảng 30% cho Khoảng 60% cho SVR sau 24-48 tuần điều trị. không SVR sau 48 tuần Khoảng 50% bệnh nhân đủ điều kiện được rút thuận lợi điều trị. ngắn điều trị (24 - 28 tuần) * Trong trường hợp các thuốc kháng virut trực tiếp không sẵn có. Bệnh nhân điều trị bằng boceprevir đủ điều kiện rút ngắn điều trị xuống còn 24 - 28 tuần thay vì 48 tuần tiêu chuẩn nếu ARN virut không phát hiện được ở tuần thứ 8. Bệnh nhân điều trị bằng telaprevir đủ điều kiện rút ngắn điều trị xuống còn 24 tuần nếu ARN virut không phát hiện được ở tuần thứ 4. 3.2.1.1.2. Phác đồ PEG-IFN-λ Trong một nghiên cứu giai đoạn IIb đánh giá mức độ an toàn và hiệu quả của PEG-IFN-λ so với PEG-IFN-α ở các đối tượng HCV chưa từng điều trị. Có 346/526 bệnh nhân đã được xác định kiểu gen IL28B với đa hình rs12979860. Đáp ứng điều trị được cải thiện tốt hơn trong nhóm PEG-IFN-λ so với nhóm PEG-IFN-α trên tất cả các kiểu gen IL28B. Cho thấy tiềm năng lớn của PEG-IFN-λ trong ứng dụng điều trị 36
  47. trên lâm sàng. Trong nhóm PEG-IFN-λ, đáp ứng được cải thiện rõ rệt ở kiểu gen CC so với kiểu gen không CC (ở liều 120 µg, 73% so với 45,7%; liều 180 µg, 81,8% so với 42,1%; liều 240 µg, 82, 4% so với 50%) cho thấy vai trò của kiểu gen IL28B được mở rộng hơn và có thể vẫn sẽ tiếp tục đóng vai trò tiên lượng điều trị cho các phác đồ chứa PEG-IFN-λ [110]. 3.2.1.1.3. Phác đồ không IFN Liệu pháp DAA làm mối liên quan giữa kiểu gen IL28B và đáp ứng điều trị HCV giảm đi rõ rệt, nhưng những dữ liệu mới cho thấy, kiểu gen IL28B sẽ vẫn phù hợp với chiến lược điều trị mới, bao gồm cả liệu pháp không có IFN [76]. a. Deleobuvir, faldaprevir Trong một nghiên cứu về liệu pháp không có IFN, đánh giá sự kết hợp của faldaprevir, deleobuvir ± RBV. 362 bệnh nhân chưa từng điều trị trước đây được phân bổ ngẫu nhiên vào một trong năm nhóm: faldaprevir 120 mg mỗi ngày một lần và deleobuvir với liều 600 mg ba lần mỗi ngày, cộng với ribavirin, trong 16, 28 hoặc 40 tuần; faldaprevir với liều 120 mg mỗi ngày một lần và deleobuvir với liều 600 mg hai lần mỗi ngày, cộng với ribavirin, trong 28 tuần; hoặc faldaprevir với liều 120 mg mỗi ngày một lần và deleobuvir với liều 600 mg ba lần mỗi ngày, không có ribavirin, trong 28 tuần. Kết quả đã chứng minh sự khác biệt rõ ràng về SVR12 theo kiểu gen IL28B rs12979860 (58-84% ở người có kiểu gen CC so với 33-64% trong số những người có kiểu gen CT+TT) [112]. b. Ledipasvir, sofosbuvir Ảnh hưởng bởi rs12979860 (C>T) Một nghiên cứu nhằm đánh giá sự khác biệt của các phân nhóm trong đáp ứng điều trị với 8 tuần của phác đồ Ledipasvir, Sofosbuvir ở bệnh viêm gan C mạn tính kiểu gen 1 không xơ gan. Dữ liệu từ 423 bệnh nhân được tiến hành phân tích và chỉ ra, kiểu gen CC cho tỷ lệ đạt SVR cao hơn so với kiểu gen CT/TT (98,2% so với 95,1% và 90,9%). Một nghiên cứu khác cũng chỉ ra, bệnh nhân có kiểu gen TT có khả năng tái phát cao gấp 4,5 lần so với những người mang kiểu gen CC [71, 73]. Ảnh hưởng bởi rs8099917 (T>G) Nghiên cứu thực hiện trên 175 bệnh nhân HCV mạn tính kiểu gen 1 ở Nhật Bản, điều trị bằng ledipasvir, sofosbuvir, cho thấy kiểu gen TT có liên quan đáng kể đến tỷ lệ đạt SVR12 (p= 0,022) [10]. 37
  48. c. Sofosbuvir, velpatasvir, voxilaprevir Ảnh hưởng bởi rs12979860 (C>T) Trong số 501 bệnh nhân điều trị bằng sofosbuvir, velpatasvir và voxilaprevir trong 8 tuần, tỷ lệ tái phát chỉ có 2/166 bệnh nhân (1,2%) ở kiểu gen CC, trong khi là 15/253 (5,9%) ở kiểu gen CT và 4/82 (4,9%) ở kiểu gen TT. Do đó, những bệnh nhân kiểu gen không thuận lợi (CT hoặc TT) có khả năng tái phát cao hơn khoảng 5 lần so với những người mang kiểu gen CC (p= 0,02) [74]. d. Daclatasvir, sofosbuvir Trong phác đồ phối hợp daclatasvir và sofosbuvir trong điều trị ở 250 bệnh nhân viêm gan C mạn tính kiểu gen 3 cho thấy kiểu gen CC ở đa hình rs12979860 và kiểu gen TT ở đa hình rs8099917 có liên quan đến tỷ lệ đạt được SVR cao hơn, trong khi kiểu gen TT ở đa hình rs12979860 và kiểu gen GG ở đa hình rs8099917 liên quan đến tỷ lệ mắc virut HCV và tái phát cao hơn [49]. e. Ombitasvir, paritaprevir, ritonavir + dasabuvir + RBV Dù các phác đồ DAA cho đáp ứng virut tốt hơn, nhưng RBV đã được chứng minh là cần thiết để tối đa hóa tỷ lệ SVR, do đó RBV vẫn được khuyến nghị sử dụng kết hợp với một số phác đồ DAA để điều trị cho các nhóm bệnh nhân cụ thể. Đặc biệt, RBV có khả năng sẽ vẫn quan trọng trong điều trị bệnh nhân xơ gan mất bù, vì việc sử dụng chung các thuốc ức chế protease HCV không được khuyến cáo ở những bệnh nhân này. Mặc dù việc bổ sung RBV vào phác đồ DAA giúp cải thiện hiệu quả ở một số nhóm bệnh nhân, việc sử dụng RBV cũng liên quan đến các tác dụng phụ như thiếu máu tán huyết. Một nghiên cứu đánh giá vai trò của kiểu gen rs12979860 và sự ảnh hưởng đến bệnh thiếu máu do RBV ở bệnh nhân nhiễm HCV được điều trị bằng phác đồ DAA không có IFN. Kết quả chỉ ra có một mối liên quan đáng kể giữa kiểu gen rs12979860 và sự thay đổi Hb, sự hiện diện của ít nhất một alen T không thuận lợi trong đa hình rs12979860 khiến bệnh nhân có nguy cơ thiếu máu cao hơn so với kiểu gen CC [102]. f. Elbasvir, grazoprevir Phân tích tổng hợp trên 6 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, trên 1297 bệnh nhân viêm gan C kiểu gen 1 điều trị bằng phác đồ phối hợp grazoprevir + elbasvir với đa hình rs12979860, bệnh nhân mang kiểu gen CC cho tỷ lệ đạt SVR cao hơn so với nhóm có kiểu gen CT+TT (97,2% so với 96,2%). Điều trị trong thời gian 12 tuần cho tỷ lệ đáp ứng SVR cao và việc bổ sung RBV vào phác đồ không mang 38
  49. lại nhiều lợi ích trị liệu [8]. Ảnh hưởng của đa hình gen IL28B tới các thuốc chống virut tác dụng trực tiếp trong điều trị viêm gan C mạn tính được tổng kết trong Bảng 3.6. Bảng 3.6. Ảnh hưởng của đa hình gen IL28B tới các thuốc chống virut tác dụng trực tiếp trong điều trị viêm gan C mạn tính Phác đồ Đa hình Ảnh hưởng TLTK Deleobuvir, rs12979860 Kiểu gen CC cho tỷ lệ đạt SVR12 cao hơn so [112] faldaprevir với kiểu gen không CC. Ledipasvir, rs12979860 Kiểu gen CC cho tỷ lệ đạt SVR cao hơn so [71, sofosbuvir với kiểu gen CT/TT. Những người có kiểu 73] gen TT có khả năng tái phát cao gấp 4,5 lần so với những người có rs12979860 CC rs8099917 Kiểu gen TT có liên quan đáng kể đến tỷ lệ [10] đạt SVR12. Sofosbuvir, rs12979860 Những bệnh nhân kiểu gen không thuận lợi [74] velpatasvir, (CT/TT) có khả năng tái phát cao hơn voxilaprevir khoảng 5 lần so với kiểu gen CC. Daclatasvir, rs12979860 Kiểu gen CC liên quan đến tỷ lệ đạt SVR cao [49] sofosbuvir hơn. Kiểu gen TT cho thấy tỷ lệ mắc virut HCV và tái phát cao hơn rs8099917 Kiểu gen TT liên quan đến tỷ lệ đạt SVR cao [49] hơn. Kiểu gen GG cho thấy tỷ lệ mắc virut HCV và tái phát cao hơn. Ombitasvir, rs12979860 Có liên quan đáng kể giữa kiểu gen IL28B và [102] paritaprevir, sự thay đổi Hb, sự có mặt của ít nhất một alen ritonavir + dasabuvir + T không thuận lợi khiến bệnh nhân ít được RBV bảo vệ khỏi nguy cơ thiếu máu hơn so với kiểu gen CC thuận lợi. Elbasvir, rs12979860 Kiểu gen CC cho tỷ lệ đạt SVR cao hơn so [8] grazoprevir với nhóm có kiểu gen không CC. 39
  50. Với các phác đồ chỉ chứa các thuốc chống virut tác dụng trực tiếp, vai trò của kiểu gen IL28B suy giảm đáng kể. Tuy nhiên, kiểu gen IL28B không sử dụng đơn thuần để dự đoán đáp ứng điều trị, mà cần đặt trong mô hình với các đặc điểm như tải lượng virut, kiểu gen HCV và kèm theo nhiều yếu tố có tác dụng dự đoán khác như IP10, bổ sung vitamin D, để cung cấp thêm nhiều thông tin có ý nghĩa cho dự đoán đáp ứng. Những bệnh nhân có kiểu gen thuận lợi có thể cho đáp ứng tốt với cả phác đồ có hay không có IFN và có thể được điều trị với thời gian ngắn hơn, chịu ít ảnh hưởng của các tác dụng phụ hơn. Bệnh nhân có kiểu gen thuận lợi cũng có thể được tiến hành điều trị ngay, trong khi với những bệnh nhân kiểu gen không thuận lợi (hoặc có thể có thêm các yếu tố bệnh lý khác như xơ gan) chưa thể điều trị và buộc phải trì hoãn để chờ đợi các phác đồ mới mạnh hơn, hiệu quả hơn, phù hợp với thể trạng bệnh nhân hơn và tối ưu về chi phí [75]. Sử dụng các thuốc chống virut tác dụng trực tiếp giúp tăng tỷ lệ đáp ứng SVR với thời gian điều trị ngắn hơn so với phác đồ tiêu chuẩn PEG-IFN + RBV. Như khi sử dụng phác đồ ledipasvir / sofosbuvir, trên 90% bệnh nhân đạt được đáp ứng điều trị với thời gian trị liệu từ 8 đến 24 tuần. Hay như ở 25 bệnh nhân dùng ledipasvir/sofosbuvir + RBV trong 6 tuần và cho tỷ lệ đạt SVR là 68% [34]. 3.2.1.2. HCV đồng nhiễm HIV Trong số những bệnh nhân nhiễm virut suy giảm miễn dịch HIV, bệnh nhân đồng nhiễm với HCV tương đối phổ biến (chiếm 15-40%) [105]. Ở những bệnh nhân này, sự tiến triển của bệnh gan liên quan đến HCV diễn ra nhanh hơn, khiến HCV trở thành nguyên nhân gây suy giảm sức khỏe và tử vong quan trọng ở những người nhiễm HIV [15]. Đồng thời, bệnh nhân đồng nhiễm HIV-HCV cũng ít có khả năng đáp ứng với liệu pháp PEG-IFN α + RBV hơn so với bệnh nhân nhiễm HCV đơn thuần [105]. Do đó, các yếu tố dự đoán đáp ứng với liệu pháp PEG-IFN α + RBV trở nên hữu ích trong việc xác định các phác đồ tốt nhất cho điều trị hiện tại. Một nghiên cứu ở 197 bệnh nhân người da trắng đồng nhiễm HCV/HIV được điều trị bằng PEG- IFN + RBV, cho thấy 7 đa hình gen IL28B có liên quan đến đáp ứng điều trị [21]. Ảnh hưởng của đa hình IL28B tới phác đồ PEG-IFN trên bệnh nhân viêm gan C đồng nhiễm HIV được tóm tắt trong Bảng 3.7. 40
  51. Bảng 3.7. Ảnh hưởng của đa hình IL28B tới phác đồ PEG-IFN trên bệnh nhân viêm gan C đồng nhiễm HIV Đa hình Ảnh hưởng của đa hình đến đáp ứng điều trị rs8099917 Kiểu gen TT liên quan đến tăng đáp ứng so với kiểu gen GG/GT rs4803217 Kiểu gen CC liên quan đến tăng đáp ứng so với kiểu gen AA/AC rs11881222 Kiểu gen AA liên quan đến tăng đáp ứng so với kiểu gen AG/ GG rs12979860 Kiểu gen CC liên quan đến tăng đáp ứng so với kiểu gen CT/TT rs8103142 Kiểu gen TT liên quan đến tăng đáp ứng so với kiểu gen CC/CT rs28416813 Kiểu gen CC liên quan đến tăng đáp ứng so với kiểu gen CG/GG rs8113007 Kiểu gen AA liên quan đến tăng đáp ứng so với kiểu gen AT/TT 3.2.2. Thuốc điều trị viêm gan B Viêm gan virut B là bệnh truyền nhiễm phổ biến trên toàn cầu, do virut viêm gan B (HBV) gây ra. Theo Báo cáo Toàn cầu về Viêm gan virut 2017 của Tổ chức Y tế Thế giới WHO, ước tính năm 2015 có khoảng 257 triệu người nhiễm HBV và 884.400 người tử vong, phần lớn do các biến chứng xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan (HCC). HBV lây nhiễm qua đường máu, quan hệ tình dục và từ mẹ sang con. Việt Nam nằm trong vùng dịch tễ lưu hành cao của HBV (tỉ lệ nhiễm HBV > 8%) với đường lây chủ yếu là từ mẹ truyền sang con. HBV thuộc họ Hepadnaviridae, có cấu trúc di truyền DNA, được chia thành 10 kiểu gen ký hiệu từ A đến J. HBV có 3 loại kháng nguyên chính: HBsAg, HBeAg và HBcAg, tương ứng với 3 loại kháng thể lần lượt là: Anti-HBs, Anti-HBe và Anti- HBc. Xét nghiệm phát hiện các kháng nguyên, kháng thể này có ý nghĩa quan trọng trong việc xác định bệnh, thể bệnh cũng như diễn biến bệnh. HBV có thể gây viêm gan tối cấp, viêm gan cấp và viêm gan mạn tính, tiến triển thành xơ gan, HCC. HBV là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh viêm gan mạn và HCC tại Việt Nam. Tiêm vắc xin là biện pháp dự phòng lây nhiễm HBV hiệu quả và an toàn. Hiện tại, có hai chiến lược điều trị khác nhau cho bệnh nhân HBV mạn. Một là điều trị với thuốc nucleot(s)ide analogues (NA) thời gian điều trị kéo dài, có thể suốt đời. Hai là điều trị với PEG-IFN, thời gian điều trị là 48 tuần. Nguyên tắc điều trị: Lựa chọn ban 41
  52. đầu là các thuốc NAs, chỉ nên dùng các phác đồ có PEG-IFN đối với một số trường hợp đặc biệt [1]. So với NA, điều trị với IFN được coi là một phác đồ chống HBV hiệu quả bởi nó cho tỷ lệ tái phát thấp hơn và có khả năng thải trừ kháng nguyên bề mặt viêm gan B (HBsAg) [108]. Mặc dù vậy, liệu pháp IFN không tạo ra đáp ứng không giống nhau ở tất cả các bệnh nhân. Đáp ứng hiệu quả chỉ xảy ra ở 30-40% bệnh nhân CHB được điều trị bằng IFN trong 4 tháng 6 tháng, kết quả này còn rất nhỏ so với mong muốn điều trị [19, 43, 52]. Hơn nữa, IFN có thể gây ra một số tác dụng phụ trong quá trình điều trị, như hội chứng giống cúm hay các bất thường về huyết học và các phản ứng bất lợi khác nhau này thường dẫn đến yêu cầu phải giảm liều, hoặc khoảng một phần mười bệnh nhân không thể chịu đựng được các tác dụng phụ và buộc phải dừng thuốc trước khi kết thúc điều trị [80, 101]. Do đó, lựa chọn bệnh nhân có xác suất đáp ứng cao là cần thiết, nhằm áp dụng thành công phác đồ IFN trong thực hành lâm sàng. Kết quả điều trị ở bệnh nhân HBV không chỉ liên quan đến nhiều yếu tố phụ thuộc virut mà còn cả yếu tố vật chủ, trong đó có đa hình gen IL28B. Đã có nhiều nghiên cứu về ảnh hưởng của đa hình gen IL28B đến đáp ứng điều trị HBV mạn tính, song các kết quả vẫn chưa thực sự nhất quán [113]. 3.2.2.1. Phác đồ PEG-IFN Một nghiên cứu của Sonneveld MJ và cộng sự trên 205 bệnh nhân HBV từ 11 bệnh viện ở châu Âu và châu Á, có HBeAg dương tính, điều trị với PEG-IFN. Đáp ứng điều trị được xác định khi không còn HBeAg và có sự xuất hiện của kháng thể Anti HbeAg, có sự thải trừ kháng nguyên bề mặt virut viêm gan B (HbsAg) trong thời gian theo dõi sau đó. Kết quả của nghiên cứu chỉ ra kiểu gen IL28B có mối liên quan đáng kể với sự thay đổi HBeAg huyết thanh khi kết thúc điều trị (p< 0,001) và khi so sánh kiểu gen AA với kiểu gen AG/GG ở đa hình rs12980275, hệ số OR điều chỉnh cho sự thay đổi HBeAg huyết thanh là 3,16, 95%CI= 1,26-8,52, p= 0,013. Kiểu gen IL28B cũng liên quan đến tăng thay đổi HBeAg huyết thanh trong thời gian theo dõi ở kiểu gen AA so với kiểu gen AG/GG. Kết quả tương tự cũng được chỉ ra với đa hình rs12979860. Kiểu gen IL28B cũng liên quan đến khả năng thải trừ kháng nguyên bề mặt virut viêm gan B [92]. Một nghiên cứu khác của Pietro Lampertico và cộng sự cũng chỉ ra đa hình rs12979860 là một yếu tố dự đoán về HBsAg liên quan đến phác đồ chứa IFN được sử dụng trong điều trị ở bệnh nhân HBV mạn tính kiểu gen D có HBeAg âm tính. Tỷ lệ thải trừ HBsAg ở người mang kiểu gen CC cao hơn so kiểu gen CT+TT (29% so với 13%, p= 0,039) [50]. Tương tự như các kết quả trên, 42
  53. nghiên cứu của Lucio Boglione và cộng sự trên 190 bệnh nhân có HBeAg âm tính được điều trị bằng PEG-IFN α-2a trong 48 tuần đánh giá ảnh hưởng của 3 đa hình rs12979860 , rs8099917 và rs12980275 tới đáp ứng điều trị. Kết quả cho thấy trong đa hình rs12979860, kiểu gen CC có liên quan đáng kể với đáp ứng huyết thanh học và đáp ứng virut (p< 0,001); kiểu gen rs8099917 TT và kiểu gen rs12980275 AA chủ yếu liên quan đến đáp ứng virut (p< 0,001). Trong phân tích đa biến, rs12979860 CC cho khả năng dự đoán về đáp ứng virut (OR= 4,290; CI= 1,589-11,580, p= 0,004) và đáp ứng huyết thanh học (OR= 10,129; CI= 2,440 -42,044; p< 0,001). Còn đa hình rs8099917 kiểu gen TT chỉ mang tính dự đoán về đáp ứng virut (OR= 3,746, CI= 1,235-11,355; p= 0,020) [13]. Tuy nhiên, cũng tồn tại những nghiên cứu khác phủ nhận mối liên quan giữa đa hình IL28B và đáp ứng điều trị viêm gan B, như nghiên cứu của Holmes JA và cộng sự trên 96 bệnh nhân HBV chỉ ra rằng không có mối liên quan nào giữa đa hình rs12979860 và đáp ứng với điều trị bằng IFN [39]. Việc so sánh kết quả giữa các nghiên cứu về ảnh hưởng của đa hình IL28B đến đáp ứng điều trị viêm gan B có thể bị ảnh hưởng bởi sự không đồng nhất về nhóm nghiên cứu hay phác đồ điều trị. Yếu tố chủng tộc có mối liên quan chặt chẽ với kiểu gen virut viêm gan B và tần số phân bố alen IL28B. Quần thể nghiên cứu của Holme và cộng sự là quần thể người châu Á và người châu Á được chứng minh là có kiểu gen IL28B thuận lợi CC cao hơn đáng kể so với nhóm người châu Âu. Sự có mặt của biến thể IL28B thuận lợi với tần số cao trở thành hạn chế trong nghiên cứu của Holme, bởi nó làm hạn chế khả năng quan sát những ảnh hưởng của một nhóm nhỏ bệnh nhân mang alen không thuận lợi. Vì vậy vẫn cần những nghiên cứu với số lượng bệnh nhân nhiều hơn để làm rõ kết luận. Năm 2019, một phân tích tổng hợp của Zhongyi Zhao và cộng sự tiến hành trên 12 nghiên cứu ở 1645 bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính đã cung cấp thêm nhiều thông tin, đưa ra những kết luận có độ tin cậy cao hơn. Kết quả cho thấy, đa hình rs12979860 có liên quan đến đáp ứng ở bệnh nhân HBV điều trị bằng phác đồ IFN (OR = 2,35, 95% CI: 1,61–3,42 khi so sánh giữa alen C với alen T). Đa hình rs8099917 cũng cho kết quả tương tự (OR = 1,57, 95% CI: 1,03–2,40 khi so sánh kiểu gen TT với TG/GG; và OR= 1,88, 95% CI: 1,21–2,90 khi so sánh alen T với alen G). Khi phân nhóm bệnh nhân dựa trên yếu tố dương tính hay âm tính với HBeAg, hiệu quả của đáp ứng chống virut bị ảnh hưởng rõ rệt bởi cả hai SNP trong nhóm dương tính HbeAg. Với rs12979860, kiểu gen CC liên quan đến khả năng cho đáp ứng tốt hơn so với kiểu gen CT/TT (OR= 1,90, KTC 95%: 1,31-2,76) và alen C 43
  54. liên quan đến khả năng cho đáp ứng tốt hơn so với alen T (OR = 2,07, KTC 95%:1,26- 3,41). Với rs8099917, kiểu gen TT liên quan đến khả năng cho đáp ứng tốt hơn kiểu gen TG/GG (OR= 1,67, KTC 95%: 1,04-2,67) và alen T liên quan đến khả năng cho đáp ứng tốt hơn so với alen G (OR= 1,77, KTC 95%: 1,10-2,85). Hai đa hình rs12979860 và rs8099917 của IL28B có thể đóng vai trò quan trọng trong điều trị HBV với phác đồ IFN, đặc biệt là ở nhóm dương tính với HBeAg [113]. 3.2.2.2. Phác đồ PEG-IFN + adefovir Nghiên cứu của De Niet và cộng sự tiến hành trên 95 bệnh nhân viêm gan B mạn tính, được điều trị bằng PEG-IFN và adefovir trong 1 năm đã không tìm thấy mối liên quan nào giữa đa hình rs12979860 và sự thay đổi HBeAg huyết thanh hoặc khả năng thải trừ HBsAg [23]. Kết quả này phù hợp với một báo cáo trước đó, trong đó 226 bệnh nhân viêm gan B cấp tính có sự tồn tại của HBV được so sánh với 384 bệnh nhân có khả năng hồi phục HBV tự nhiên và không tìm thấy mối liên quan nào giữa tần số alen rs12979860 C và khả năng thải trừ virut tự nhiên trong nhóm bệnh nhân này [64]. Kết quả tương tự đã được tìm thấy trong một nghiên cứu khác ở Trung Quốc, trong đó 3 đa hình rs12979860, rs12980275 và rs8099917 không liên quan đến sự tồn tại của HBV ở bệnh nhân viêm gan B cấp tính [56]. Ở nghiên cứu của De Niet, tác giả cho rằng dù số lượng bệnh nhân hạn chế và quần thể nghiên cứu không đồng nhất có thể hạn chế khả năng đưa ra kết luận một cách chắc chắn, nhưng trong nghiên cứu vẫn có 14 trong số 46 bệnh nhân dương tính với HBeAg và 14 trong số 95 bệnh nhân đã đạt được sự thay đổi HBeAg huyết thanh hoặc HBsAg tương ứng. Theo đó, nhóm tác giả cho rằng, nếu có tồn tại mối quan hệ giữa IL28B và kết quả điều trị, thì ít nhất điều này cũng phải được quan sát thấy dưới dạng một xu hướng nhất định nào đó. Vẫn chưa có nhiều các nghiên cứu đủ độ mạnh để phân tích ảnh hưởng của kiểu gen IL28B đến kết quả điều trị hay động lực học virut. Không giống như các nghiên cứu HCV với số lượng lớn các cá thể bị nhiễm HCV kiểu gen 1, các quần thể bệnh nhân nhiễm HBV kém đồng nhất với sự dao động lớn về các yếu tố virut và vật chủ. Cần có thêm các nghiên cứu bổ sung để mở rộng kích thước cỡ mẫu ở cả nhóm HBeAg dương tính và âm tính, để có cái nhìn tổng quan, rõ ràng và ổn định hơn về đáp ứng thuốc liên quan đến kiểu gen IL28B [23]. 3.2.3. Thuốc điều trị tăng sinh tủy ác tính Bệnh đa hồng cầu nguyên phát (Polycythemia vera, viết tắt là PV), tăng tiểu cầu tiên phát (Essential thrombocythemia, viết tắt là ET) và xơ hóa tủy xương (Myelofibrosis, viết tắt là MF) thuộc nhóm bệnh tăng sinh tủy ác tính (Philadelphia- 44
  55. negative myeloproliferative neoplasms, viết tắt là MPN). Các bệnh này liên quan đến các biến chứng mạch máu và có nguy cơ tiến triển lâu dài thành bệnh bạch cầu cấp tính [17]. Trong MPN, IFN-α cho thấy tiềm năng trong việc điều chỉnh bệnh hiệu quả, được chứng minh có tác dụng trong việc cảm ứng các đáp ứng huyết học và phân tử, làm giảm các biến cố về mạch máu [90, 91]. Tuy nhiên, do lo ngại về khả năng dung nạp của bệnh nhân, các IFN-α vẫn chưa được sử dụng phổ biến trong MPN [58]. Trong khi nhiều nghiên cứu trên bệnh nhân viêm gan C mạn tính đã phát hiện ảnh hưởng của đa hình di truyền gần gen IL28B đến đáp ứng với điều trị bằng IFN-α. Theo đó, các nhà nghiên cứu đã tìm cách đánh giá tác động tiên lượng của đa hình IL28B đến đáp ứng điều trị bằng IFN-α trong MPN. Một nghiên cứu trên 20 bệnh nhân mắc PV và ET điều trị bằng IFN-α chỉ ra tỷ lệ lui bệnh huyết học hoàn toàn (complete hematologic remissions-CR) ở những bệnh nhân mang kiểu gen rs12979860 CC cao hơn so với những người mang kiểu gen không CC [57]. Một nghiên cứu khác với số lượng mẫu lớn hơn được tiến hành bởi Marie Lindgren và cộng sự, đánh giá vai trò của kiểu gen IL28B đến đáp ứng huyết học khi sử dụng IFN-α. Tổng cộng có 100 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu (PV n=47, ET n=43, MF n=10) và đa hình rs12979860, rs8099917 và rs12980275 được xác định ở tất cả các bệnh nhân. Nghiên cứu này cho thấy kiểu gen CC của rs12979860 có liên quan đáng kể với đáp ứng huyết học trong nhóm bệnh nhân PV và ET kết hợp, với tỷ lệ CR cao hơn (31/38; 82%) khi so sánh với kiểu gen CT+TT (28/52; 46%), (p= 0,007). Trong nhóm bệnh nhân PV, kiểu gen CC cho tỷ lệ CR cao hơn so với kiểu gen CT+TT (79% (15/19) so với 48% (13/28), p= 0,036). Trong khi đó, ở nhóm bệnh nhân ET, tỷ lệ CR ở nhóm mang kiểu gen CC cao hơn so với nhóm CT+TT (84% so với 63%) nhưng không có ý nghĩa thống kê (p= 0,174). Với rs12980275, kiểu gen AA cũng cho thấy liên quan với tỷ lệ CR cao hơn khi so sánh với kiểu gen khác trong nhóm bệnh nhân PV (p= 0,036) và trong nhóm kết hợp PV và ET (p= 0,011). Trong nhóm ET, không có sự khác biệt đáng kể được tìm thấy giữa các kiểu gen. Với rs8099917, mối liên quan giữa kiểu gen và tỷ lệ đạt CR ít hơn và không đạt được ý nghĩa thống kê, cả ở nhóm bệnh nhân PV, ET hay kết hợp PV với ET. Trong nghiên cứu này, nhóm bệnh nhân MF không được đưa vào phân tích do số lượng nhỏ và thiếu dữ liệu về đáp ứng [59]. Ảnh hưởng của đa hình IL28B đến đáp ứng điều trị với IFN ở bệnh nhân MPN được tóm tắt trong Bảng 3.9. 45
  56. Bảng 3.8. Ảnh hưởng của đa hình IL28B đến đáp ứng điều trị với IFN ở bệnh nhân MPN. PV: Bệnh đa hồng cầu nguyên phát. ET: Tăng tiểu cầu tiên phát Đa hình Nhóm bệnh Ảnh hưởng của đa hình nhân rs12979860 PV + ET Kiểu gen CC liên quan đến đạt tỷ lệ CR cao hơn so với kiểu gen không CC PV Kiểu gen CC liên quan đến đạt tỷ lệ CR cao hơn so với kiểu gen không CC ET Liên quan giữa đa hình với tỷ lệ CR không có ý nghĩa thống kê rs12980275 PV + ET Kiểu gen AA liên quan đến đạt tỷ lệ CR cao hơn so với kiểu gen không AA PV Kiểu gen AA liên quan đến đạt tỷ lệ CR cao hơn so với kiểu gen không AA ET Liên quan giữa đa hình với tỷ lệ CR không có ý nghĩa thống kê rs8099917 PV + ET, PV, Liên quan giữa đa hình với tỷ lệ CR không có ý nghĩa ET thống kê 46
  57. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 3.1. Kết luận Sau khi tổng quan về đa hình gen IL28B và sự ảnh hưởng của đa hình gen đến đáp ứng thuốc, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: Về gen và đa hình gen IL28B: - IL28B là gen nằm trên nhiễm sắc thể 19, mã hóa cho IFN-λ-3, là phối tử liên kết với phức hợp thụ thể cytokin loại II, kích hoạt con đường truyền tín hiệu JAK/STAT, hoạt hóa các gen kích thích biểu hiện IFN, có vai trò trong bảo vệ cơ thể chống lại sự xâm nhiễm của virut. - Có 12 đa hình gen IL28B liên quan đến đáp ứng thuốc: rs12979860, rs8099917, rs12980275, rs4803217, rs11881222, rs7248668, rs8105790, rs28416813, rs8103142, rs4803219, rs10853728, rs8113007. Tần số các alen đột biến có sự khác biệt giữa các nhóm dân tộc khác nhau, là cơ sở giải thích cho sự khác biệt về đáp ứng thuốc giữa các nhóm dân tộc. - Hai đa hình IL28B được nghiên cứu phổ biến nhất là rs12979860 và rs8099917. Hai đa hình này liên kết chặt với nhau, nhưng mức độ liên kết bị ảnh hưởng bởi nhóm dân tộc: liên kết chặt ở người da trắng và người châu Á, trong khi liên kết yếu hơn ở người châu Phi. Khi so sánh giữa xét nghiệm cả 2 loại đa hình và chỉ 1 đa hình, sự khác biệt về khả năng dự đoán đáp ứng lâm sàng là chưa rõ ràng. Với đa hình rs12979860, tần số alen đột biến T (alen cho đáp ứng kém) ở tất cả quần thể là 0,356, cao nhất là ở người châu Phi (0,669) và thấp nhất ở người Đông Á (0,08). Ở người Việt Nam, tần số alen T thấp (0,091), có sự tương đồng với quần thể người Đông Á. Với đa hình rs8099917, tần số alen đột biến G (alen cho đáp ứng kém) ở tất cả các quần thể là 0,131, cao nhất ở người châu Âu (0,168) và thấp nhất ở người châu Phi (0,042). Ở Việt Nam, tần số alen G là 0,076, tương đồng với quần thể Đông Á (0,076). Về ảnh hưởng của đa hình gen đến đáp ứng thuốc: - Đa hình gen IL28B ảnh hưởng đến đáp ứng của 2 nhóm thuốc: Thuốc chứa IFN (gồm PEG-IFN-α (2a/2b) và PEG-IFN-λ) và thuốc chống virut tác dụng trực tiếp (DAA). Những cá thể mang kiểu gen không thuận lợi (thường là kiểu gen của alen đột biến) cho đáp ứng điều trị kém hơn so với kiểu gen thuận lợi. Các nhóm thuốc trên liên quan đến điều trị các bệnh lý như viêm gan C mạn tính (có hoặc không đồng 47
  58. nhiễm HIV), viêm gan B và tăng sinh tủy ác tính. Trong đó, mối liên quan giữa đa hình IL28B và đáp ứng điều trị phổ biến nhất ở bệnh nhân viêm gan C mạn tính, đặc biệt là với phác đồ có chứa IFN. - Hiện có 14 thuốc có chứa thông tin liên quan đến đa hình gen IL28B trên nhãn thuốc, được phê duyệt bởi Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA), Cơ quan Dược phẩm Châu Âu (EMA), Cơ quan Điều trị Sản phẩm Thụy Sĩ (Swissmedic), Cơ quan Dược phẩm và Thiết bị Y tế, Nhật Bản (PMDA) và Y tế Canada (HCSC). - Hiện chưa có khuyến cáo liên quan đến điều chỉnh liều dựa trên kiểu gen IL28B. Kiểu gen IL28B có ý nghĩa trong việc dự đoán đáp ứng thuốc trước điều trị, là cơ sở để lựa chọn chiến lược điều trị phù hợp (bao gồm thành phần phác đồ và thời gian trị liệu). - Phối hợp các thuốc chống virut tác dụng trực tiếp với phác đồ PEG-IFN + RBV cho hiệu quả đáp ứng tốt hơn so với phác đồ PEG-IFN + RBV đơn thuần, không phụ thuộc kiểu gen IL28B hay kiểu gen virut. Với từng phác đồ: phác đồ tiêu chuẩn PEG-IFN + RBV, phác đồ tiêu chuẩn phối hợp DAA (3 thuốc hay 4 thuốc), phác đồ không IFN (chỉ chứa các thuốc kháng virut trực tiếp), vai trò dự đoán đáp ứng của kiểu gen IL28B giảm dần. Thêm các DAA vào phác đồ khiến vai trò dự đoán đáp ứng của kiểu gen IL28B giảm đi, nhưng tạo điều kiện thuận lợi cho việc rút ngắn thời gian điều trị. Điều này có ý nghĩa rất lớn, giúp bệnh nhân giảm bớt gánh nặng chi phí và hạn chế nguy cơ tác dụng phụ. - Kiểu gen virut ảnh hưởng đến khả năng dự đoán đáp ứng của đa hình IL28B. Đặc biệt là ở phác đồ tiêu chuẩn PEG-IFN + RBV, vai trò của kiểu gen IL28B ở những người nhiễm HCV kiểu gen 1, 4 rõ ràng hơn so với HCV kiểu gen 2, 3. 3.2. Đề xuất - Tiến hành thêm các nghiên cứu để làm rõ hơn các ảnh hưởng của đa hình IL28B trên các đối tượng viêm gan B mạn tính và tăng sinh tủy ác tính. - Cần tiến hành các nghiên cứu lâm sàng về ảnh hưởng của đa hình IL28B đối với các phác đồ điều trị viêm gan C mạn tính ở những kiểu gen virut phổ biến của người Việt Nam. 48
  59. TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 1. Bộ Y Tế (2019), Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh viêm gan vi rút B, Bộ Y Tế, Hà Nội. 2. Bộ Y Tế (2016), Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh viêm gan vi rút C, Bộ Y Tế, Hà Nội. 3. Nguyễn Ngọc Lanh, Văn Đình Hoa (2006), Miễn dịch học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 4. Phạm Thị Thu Thủy (2014), "Ảnh hưởng khác nhau của IL28B trong điều trị bệnh nhân Việt Nam viêm gan siêu vi C kiểu gen 1 và 6", Tạp chí gan mật Việt Nam, 29, 108 – 109 5. Phạm Thị Thu Thủy, Hồ Tấn Đạt (2013), "Ảnh hưởng của đa dạng của đơn nucleotid rs12979860 trên vùng IL28B trong đáp ứng điều trị bền vững ở bệnh nhân Việt Nam viêm gan siêu vi C kiểu gen 6", Tạp chí Gan mật Việt Nam, 23. 6. Lê Bảo Trân, Phạm Hoàng Phiệt và cộng sự (2012), "Đa dạng của đơn nucleotide (NSP=Single Nucleotide Polymorphism) rs 12979860 và rs 8099917 trên vùng IL28B của bệnh nhân nhiễm HCV ở phía nam Việt Nam", Tạp chí Gan Mật Việt Nam, 21, 9-16. TIẾNG ANH 7. About Frédégonde, Tiphaine Oudot-Mellakh, Jonathan Niay và các cộng sự. (2015), "Impact of IL28B, APOH and ITPA polymorphisms on efficacy and safety of TVR-or BOC-based triple therapy in treatment-experienced HCV-1 patients with compensated cirrhosis from the ANRS CO20-CUPIC Study", PloS one, 10(12). 8. Ahmed Hussien, Abdelrahman Ibrahim Abushouk, Amr Menshawy và các cộng sự. (2018), "Meta-analysis of grazoprevir plus elbasvir for treatment of hepatitis C virus genotype 1 infection", Annals of hepatology, 17(1), 18-32. 9. Akkarathamrongsin Srunthron, Sunchai Payungporn, Vo Duy Thong và các cộng sự. (2014), "Early viral kinetics during hepatitis C virus genotype 6 treatment according to IL28B polymorphisms", World Journal of Gastroenterology: WJG, 20(30), 10599. 10. Akuta Norio, Hitomi Sezaki, Fumitaka Suzuki và các cộng sự. (2017), "Retreatment efficacy and predictors of ledipasvir plus sofosbuvir to HCV genotype 1 in Japan", Journal of medical virology, 89(2), 284-290.