›

Khóa luận Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng trên bệnh nhân phẫu thuật tại Bệnh viện E năm 2021

pdf 75 trang thiennha21 18/04/2022 7012
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng trên bệnh nhân phẫu thuật tại Bệnh viện E năm 2021", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_phan_tich_tinh_hinh_su_dung_khang_sinh_du_phong_tr.pdf

Nội dung text: Khóa luận Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng trên bệnh nhân phẫu thuật tại Bệnh viện E năm 2021

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC  HOÀNG PHƢƠNG LOAN PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN E NĂM 2021 KH A LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƢỢC HỌC Hà Nội – 2021
  2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC  HOÀNG PHƢƠNG LOAN PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN E NĂM 2021 KH A LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƢỢC HỌC Khóa: QH.2016.Y Ngƣời hƣớng dẫn: TS. Vũ Thị Thu Hƣơng TS. Vũ Ngọc Hà Hà Nội – 2021
  3. LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu Trƣờng Đại học Y Dƣợc - Đại học Quốc gia Hà Nội, Ban Giám đốc Bệnh viện E đã cho phép, tạo điều kiện thuận lợi giúp tôi học tập và hoàn thành khóa luận này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Thầy/Cô Giảng viên hƣớng dẫn: TS. Vũ Thị Thu Hƣơng và TS. Vũ Ngọc Hà ngƣời đã trực tiếp hƣớng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu và hoàn thành luận khóa luận. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc và các anh chị đang công tác tại Khoa Ngoại tổng hợp, Bệnh viện E đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi học tập và hoàn thành khóa luận. Cuối cùng tôi xin đƣợc gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, các cô chú anh chị đồng nghiệp đã động viên, ủng hộ tôi rất nhiều trong quá trình hoàn thành khóa luận. Hà Nội, ngày 29 tháng 5 năm 2021 Sinh viên Hoàng Phƣơng Loan
  4. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN 2 1.1. Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ. 2 1.1.1. Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ 2 1.1.2. Phân loại 2 1.1.3. Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ: 4 1.1.4. Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ 5 1.1.5. Đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn trên bệnh nhân 8 1.1.6. Các biện pháp phòng tránh nhiễm khuẩn vết mổ 9 1.2. Tổng quan về kháng sinh dự phòng 9 1.2.1. Khái niệm kháng sinh dự phòng 9 1.2.2. Chỉ định sử dụng kháng sinh dự phòng 9 1.2.3. Lựa chọn kháng sinh dự phòng 10 1.2.4. Liều kháng sinh dự phòng 10 1.2.5. Đƣờng dùng kháng sinh dự phòng 10 1.2.6. Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng 11 1.2.7. Lƣu ý khi sử dụng KSDP 12 1.3. Một số nghiên cứu liên quan 12 1.3.1. Trên Thế giới: 12 1.3.2. Tại Việt Nam 13 1.4. Vài nét về bệnh viện E: 14 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 2.1. Đối tƣợng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 17 2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu 17 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu 18 2.1.3. Thời gian nghiên cứu 18 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu, cỡ mẫu và phƣơng pháp chọn mẫu 18 2.2.1. Phƣơng pháp nghiên cứu 18 2.2.2. Cỡ mẫu và phƣơng pháp chọn mẫu 18
  5. 2.3. Phƣơng pháp thu thập số liệu: 18 2.4. Biến số và chỉ số nghiên cứu: 18 2.5. Nhập liệu và xử lý số liệu: 20 2.6. Nội dung nghiên cứu 20 2.6.1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân đƣợc chỉ định phẫu thuật tại Bệnh viện 20 2.6.2. Phân tích việc sử dụng kháng sinh dự phòng của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 20 2.7. Các tiêu chí đánh giá và quy trình đánh giá 20 2.7.1. Đánh giá bệnh nhân nhiễm khuẩn trƣớc phẫu thuật. 20 2.7.2. Đánh giá bệnh nhân nhiễm khuẩn trong phẫu thuật 21 2.7.3. Đánh giá bệnh nhân nhiễm khuẩn sau phẫu thuật 21 2.7.4. Đánh giá tính hợp lý của kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật 21 2.8. Đạo đức nghiên cứu 22 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23 3.1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân của mẫu nghiên cứu 23 3.1.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 23 3.1.2. Đăc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu 25 3.2. Phân tích sử dụng kháng sinh dự phòng trên bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 29 3.2.1. Lựa chọn kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật 29 3.2.2. Liều dùng, đƣờng đùng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật 32 3.2.3. Thời điểm sử dụng liều đầu của kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật 33 3.2.4. Thời điểm dừng kháng sinh dự phòng 34 3.2.5. Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh dự phòng trên mẫu nghiên cứu 34 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN 36 4.1. Đặc điểm bệnh nhân đƣợc chỉ định phẫu thuật tại Bệnh viện E từ 01/03/2021 đến 30/04/2021. 36 4.2. Phân tích việc sử dụng kháng sinh dự phòng tại Bệnh viện E từ 01/03/2021 đến 30/04/2021. 38 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 44
  6. A. KẾT LUẬN 44 1. Đặc điểm bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật 44 2. Phân tích sử dụng kháng sinh dự phòng trên bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật44 B. KIẾN NGHỊ 45
  7. DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT ADR Adverse drug reaction - Phản ứng có hại của thuốc ASA American Society of Anesthegiologists - Hội Gây mê Hoa Kỳ American Society of Health-System Pharmacists - Hội Dƣợc sĩ ASHP bệnh viện Hoa Kỳ BMI Body mass index - Chỉ số khối cơ thể Centers for Disease Control and Prevention - Trung tâm Kiểm soát CDC và Phòng chống bệnh tật Hoa Kỳ CG Cephalosporin C2G Cephalosporin thế hệ 2 C3G Cephalosporin thế hệ 3 C4G Cephalosporin thế hệ 4 CI Khoảng tin cậy FQ Fluoroquinolon HSBA Hồ sơ bệnh án KS Kháng sinh KSDP Kháng sinh dự phòng NKVM Nhiễm khuẩn vết mổ National Nosocomial Infection Surveillance - Hệ thống Giám sát NNIS quốc gia về Nhiễm khuẩn bệnh viện Tỷ số chênh lệch điều chỉnh OR SD Standard deviation - Độ lệch chuẩn
  8. Systemic inflammatory response syndrome - Hội chứng đáp ứng SIRS viêm toàn thân WHO World Health Organization - Tổ chức Y tế Thế giới
  9. DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Tác nhân gây bệnh thƣờng gặp trong NKVM4 4 Bảng 1.2. Điểm ASA đánh giá tình trạng ngƣời bệnh trƣớc phẫu thuật 6 Bảng 1.3. Phân loại phẫu thuật 7 Bảng 2.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 18 Bảng 2.2. Đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu 19 Bảng 2.3. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật 19 Bảng 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 23 Bảng 3.2. Tỉ lệ các bệnh lý mắc kèm 24 Bảng 3.3. Tỷ lệ BMI theo giới tính 24 Bảng 3.4. Đặc điểm phẫu thuật của đối tƣợng nghiên cứu 25 Bảng 3.5. Các yếu tố nguy cơ NKVM 27 Bảng 3.6. Thang điểm NISS trong mấu nghiên cứu . 28 Bảng 3.7. Tỷ lệ lựa chọn kháng sinh dự phòng 29 Bảng 3.8. Lựa chọn kháng sinh dự phòng theo từng nhóm phẫu thuật 30 Bảng 3.9. Liều dùng, đƣờng dùng kháng sinh dự phòng . 32 Bảng 3.10. Số lần đƣa thêm kháng sinh dự phòng trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật 33 Bảng 3.11. Tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh dự phòng trên bệnh nhân phẫu thuật theo từng tiêu chí 34
  10. DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ 3 Hình 2.1. Quy trình lựa chọn mẫu nghiên cứu 17 Hình 2.2. Quy trình đánh giá tính phù hợp chung của KSDP 22 Hình 3.1. Tính phù hợp chung của việc sử dụng KSDP 35 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Thời điểm lần đầu dùng kháng sinh dự phòng trong mẫu nghiên cứu.33 Biểu đồ 3.2. Thời điểm dừng kháng sinh dự phòng trong mẫu nghiên cứu .34
  11. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là hậu quả không mong muốn thƣờng gặp nhất và là nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở bệnh nhân phẫu thuật trên toàn thế giới. Tỷ lệ ngƣời bệnh phẫu thuật mắc NKVM thay đổi từ 2% - 15% tùy theo loại phẫu thuật. Ở một số bệnh viện khu vực châu Á cũng nhƣ tại một số nƣớc châu Phi, NKVM gặp ở 8,8% - 24% ngƣời bệnh sau phẫu thuật. Tại Việt Nam, NKVM xảy ra ở 5% – 10% trong khoảng 2 triệu ngƣời bệnh đƣợc phẫu thuật hàng năm [2]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng tại một số tỉnh phía Bắc, tỷ lệ NKVM chung là 10.5% [5]. NKVM gây kéo dài thời gian nằm viện của bệnh nhân, tăng tỷ lệ tử vong và tăng chi phí điều trị [14]. Ƣớc tính khoảng một nửa số ca NKVM có thể phòng tránh đƣợc nếu sử dụng đúng các chiến lƣợc can thiệp dựa trên bằng chứng [15]. Sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) trong phẫu thuật là biện pháp hiệu quả nhất để kiểm soát NKVM [22]. Sử dụng hợp lý KSDP giúp giảm chi phí điều trị, đồng thời, hạn chế tình trạng kháng thuốc [16]. Tại Việt Nam, Bộ Y tế cũng đã ban hành Hƣớng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ năm 2012 [2] và Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh năm 2015 [3]. Bệnh viện E là bệnh viện tuyến Trung ƣơng tại Hà Nội, bệnh viện đã và đang thực hiện hàng nghìn ca phẫu thuật mỗi năm. Việc sử dụng kháng sinh dự phòng góp phần tăng cƣờng tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý trên bệnh nhân phẫu thuật tại bệnh viện. Các tổng kết về việc tuân thủ theo Hƣớng dẫn và các khó khăn khi triển khai Hƣớng dẫn là căn cứ quan trọng để có chiến lƣợc quản lý sử dụng kháng sinh phù hợp với thực tế tại bệnh viện. Trên có sở đó, chúng tôi thực hiện đề tài “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng trên bệnh nhân phẫu thuật tại Bệnh viện E năm 2021”, với các mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật tại Bệnh viện E từ ngày 01/03/2021 - 30/04/2021; 2. Phân tích việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu. 1
  12. CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ. 1.1.1. Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant) [2]. 1.1.2. Phân loại Theo vị trí xuất hiện nhiễm khuẩn, NKVM đƣợc chia thành 3 loại gồm: NKVM nông. NKVM sâu. Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể. 1.1.2.1. Nhiễm khuẩn vết mổ nông: NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dƣới da tại vị trí rạch da. NKVM nông phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: - Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật; - Chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dƣới da tại đƣờng mổ; - Có ít nhất một trong những triệu chứng sau: • Chảy mủ từ vết mổ nông. • Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô đƣợc lấy vô trùng từ vết mổ. • Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sƣng, nóng, đỏ và cần mở bung vết mổ, trừ khi cấy vết mổ âm tính. • Bác sĩ chẩn đoán NKVM nông. 1.1.2.2. Nhiễm khuẩn vết mổ sâu: NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da. NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ. NKVM sâu phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: - Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay một năm đối với đặt implant; - Xảy ra ở mô mềm sâu cân/cơ của đƣờng mổ; - Có ít nhất một trong các triệu chứng sau: • Chảy mủ từ vết mổ sâu nhƣng không từ cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật. 2
  13. • Vết thƣơng hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thƣơng khi bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt > 380C, đau, sƣng, nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm tính. • Áp xe hay bằng chứng NKVM sâu qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh. • Bác sĩ chẩn đoán NKVM sâu. 1.1.2.3. Nhiễm khuẩn cơ quan/ khoang cơ thể Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể gồm nhiễm khuẩn ở bất kỳ khoang giải phẫu/ cơ quan trong cơ thể khác với nhiễm khuẩn tại vị trí rạch ra. NKVM tại cơ quan/khoang phẫu thuật phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: - Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với đặt implant; - Xảy ra ở bất kỳ nội tạng, loại trừ da, cân, cơ, đã xử lý trong phẫu thuật; - Có ít nhất một trong các triệu chứng sau: • Chảy mủ từ dẫn lƣu nội tạng. • Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô đƣợc lấy vô trùng ở cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật. • Áp xe hay bằng chứng khác của nhiễm trùng qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh • Bác sĩ chẩn đoán NKVM tại cơ quan/khoang phẫu thuật [2]. Phân loại NKVM theo vị trí đƣợc thể hiện trong Hình 1.1. Hình 1.1. Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ [2]. 3
  14. 1.1.3. Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ: Tác nhân gây bệnh: Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm. Rất ít bằng chứng cho thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM. Các vi khuẩn chính gây NKVM thay đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh, tùy theo từng vị trí phẫu thuật và loại phẫu thuật. Các tác nhân gây NKVM thƣờng gặp theo loại phẫu thuật đƣợc trình bày trong Bảng 1.1 [2]: Bảng 1.1. Tác nhân gây bệnh thường gặp trong NKVM [2] Phẫu thuật Vi khuẩn có thể gặp S. aureus, S. epidermidis Tai – mũi – họng Vi khuẩn kỵ khí ở miệng S. aureus, S. epidermidis Tim mạch E. coli và các vi khuẩn Enterobacteriaceae khác, Corynebacterium Chỉnh hình S. aureus, S. epidermidis S. aureus, E. coli và các vi khuẩn Túi mật Enterobacteriaceae khác, cầu khuẩn ruột, Ống mật Clostridia. Vi khuẩn kỵ khí (nếu có tắc mật) Đại tràng E. coli và các vi khuẩn Enterobacteriaceae khác Trực tràng Cầu khuẩn ruột. Vi khuẩn kỵ khí đặc biệt B. fragilis E. coli và các vi khuẩn Enterobacteriaceae khác, kỵ Ruột thừa chƣa vỡ khí, cầu khuẩn ruột Sản – phụ khoa E. coli và trực khuẩn G- khác, cầu khuẩn ruột, kỵ khí, liên cầu nhóm B Nguồn tác nhân gây bệnh và cơ chế lây truyền: Có 2 nguồn tác nhân gây NKVM gồm: 4
  15. Vi sinh vật trên người bệnh (nội sinh): Là nguồn tác nhân chính gây NKVM, gồm các vi sinh vật thƣờng trú có ngay trên cơ thể ngƣời bệnh. Các vi sinh vật này thƣờng cƣ trú ở tế bào biểu bì da, niêm mạc hoặc trong các khoang/tạng rỗng của cơ thể nhƣ: khoang miệng, đƣờng tiêu hóa, đƣờng tiết niệu - sinh dục Vi sinh vật ngoài môi trường (ngoại sinh): Là các vi sinh vật ở ngoài môi trƣờng xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật hoặc khi chăm sóc vết mổ. Các tác nhân gây bệnh ngoại sinh thƣờng bắt nguồn từ: môi trƣờng khu phẫu thuật, bề mặt phƣơng tiện, thiết bị, không khí buồng phẫu thuật, nƣớc và phƣơng tiện vệ sinh tay ngoại khoa, Tuy nhiên, vi sinh vật xâm nhập vào vết mổ theo đƣờng này thƣờng gây NKVM nông, ít gây hậu quả nghiêm trọng [2]. 1.1.4. Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ Có 4 nhóm yếu tố nguy cơ gây NKVM gồm: yếu tố ngƣời bệnh, yêu tố môi trƣờng, yếu tố phẫu thuật và tác nhân gây bệnh. Yếu tố ngƣời bệnh Ngƣời bệnh béo phì hoặc suy dinh dƣỡng. Nồng độ albumin trƣớc phẫu thuật dƣới 35 g/L. Đang nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật hoặc tại vị trí khác ở xa vị trí rạch da nhƣ phổi, tai-mũi-họng, đƣờng tiết niệu hay trên da. Đái tháo đƣờng: Do lƣợng đƣờng cao trong máu tạo thuận lợi để vi khuẩn phát triển khi sâm nhập vào vết mổ. Tăng đƣờng huyết trƣớc phẫu thuật. Nghiện thuốc lá/lào tăng nguy cơ NKVM do co mạch và thiểu dƣỡng tại chỗ. Suy giảm miễn dịch, hoặc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch (VD sử dụng steroid). Thời gian tiền/hậu phẫu kéo dài làm tăng lƣợng vi sinh vật định cƣ trên bệnh nhân. Có chủng vi sinh vật kháng thuốc cƣ trú [14]. Tình trạng ngƣời bệnh trƣớc phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM càng cao. Theo phân loại của Hội Gây Mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthegiologists - ASA), ngƣời bệnh phẫu thuật có điểm ASA 4 điểm và 5 điểm có tỷ lệ NKVM cao nhất đƣợc trình bày trong Bảng 1.2 [2]. 5
  16. Bảng 1.2. Điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật [2] Điểm ASA Tiêu chuẩn phân loại 1 điểm Ngƣời bệnh khoẻ mạnh, không có bệnh toàn thân 2 điểm Ngƣời bệnh khoẻ mạnh, có bệnh toàn thân nhẹ 3 điểm Ngƣời bệnh có bệnh toàn thân nặng nhƣng vẫn hoạt động bình thƣờng 4 điểm Ngƣời bệnh có bệnh toàn thân nặng, đe dọa tính mạng 5 điểm Ngƣời bệnh trong tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử vong cao cho dù đƣợc phẫu thuật Yếu tố môi trƣờng Những yếu tố môi trƣờng dƣới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM: Vệ sinh tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc không đúng kỹ thuật, không dùng hoá chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn. Chuẩn bị ngƣời bệnh trƣớc mổ không tốt: Ngƣời bệnh không đƣợc tắm hoặc không đƣợc tắm bằng xà phòng khử khuẩn, vệ sinh khử khuẩn vùng rạch da không đúng quy trình, cạo lông không đúng chỉ định, thời điểm và kỹ thuật. Thiết kế buồng phẫu thuật không bảo đảm nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn. Điều kiện khu phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn: Không khí, nƣớc cho vệ sinh tay ngoại khoa, bề mặt thiết bị, bề mặt môi trƣờng buồng phẫu thuật bị ô nhiễm hoặc không đƣợc kiểm soát chất lƣợng định kỳ. Dụng cụ y tế: Không đảm bảo vô khuẩn do chất lƣợng tiệt khuẩn, khử khuẩn hoặc lƣu giữ, sử dụng dụng cụ không đúng nguyên tắc vô khuẩn. Nhân viên tham gia phẫu thuật không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong buồng phẫu thuật làm tăng lƣợng vi sinh vật ô nhiễm: Ra vào buồng phẫu thuật không đúng quy định, không mang hoặc mang phƣơng tiện che chắn cá nhân không đúng quy định, không vệ sinh tay/không thay găng sau mỗi khi tay đụng chạm vào bề mặt môi trƣờng, [2] 6
  17. Yếu tố phẫu thuật Thời gian phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơ NKVM càng cao. Theo Hệ thống Giám sát quốc gia về Nhiễm khuẩn bệnh viện (National Nosocomial Infection Surveillance - NNIS) của Trung tâm Kiểm soát và Phòng chống bệnh tật Hoa Kỳ (Centers for Disease Control and Prevention - CDC), trong trƣờng hợp thời gian cuộc phẫu thuật vƣợt quá tứ phân vị 75% của thời gian phẫu thuật cùng loại thì nguy cơ NKVM sẽ tăng lên. Tứ phân vị 75% (hay còn gọi là T- cut point) của một số loại phẫu thuật đƣợc trình bày trong Phụ lục 2 [26]. Loại phẫu thuật: Phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật nhiễm và bẩn có nguy cơ NKVM cao hơn các loại phẫu thuật khác. Phân loại phẫu thuật dựa trên nguy cơ nhiễm trùng ngoại khoa của của Altemeier đƣợc trình bày trong Bảng 1.3. [2]. Bảng 1.3. Phân loại phẫu thuật [2] Loại Định nghĩa Nguy cơ phẫu NKVM thuật (%) Sạch Là những phẫu thuật không có nhiễm khuẩn, không mở 1-5 vào đƣờng hô hấp, tiêu hóa, sinh dục và tiết niệu. Các vết thƣơng sạch đƣợc đóng kín kỳ đầu hoặc đƣợc dẫn lƣu kín. Các phẫu thuật sau chấn thƣơng kín. Sạch Là các phẫu thuật mở vào đƣờng hô hấp, tiêu hoá, sinh 5-10 nhiễm dục và tiết niệu trong điều kiện có kiểm soát và không bị ô nhiễm bất thƣờng. Trong trƣờng hợp đặc biệt, các phẫu thuật đƣờng mật, ruột thừa, âm đạo và hầu họng đƣợc xếp vào loại vết mổ sạch nhiễm nếu không thấy có bằng chứng nhiễm khuẩn/ không phạm phải lỗi vô khuẩn trong khi mổ. Nhiễm Các vết thƣơng hở, chấn thƣơng có kèm vết thƣơng mới 10-15 hoặc những phẫu thuật để xảy ra lỗi vô khuẩn lớn hoặc phẫu thuật để thoát lƣợng lớn dịch từ đƣờng tiêu hoá. Những phẫu thuật mở vào đƣờng sinh dục tiết niệu, đƣờng mật có nhiễm khuẩn, phẫu thuật tại những vị trí có nhiễm khuẩn cấp tính nhƣng chƣa hóa mủ. 7
  18. Bẩn Các chấn thƣơng cũ kèm theo mô chết, dị vật hoặc ô >25 nhiễm phân. Các phẫu thuật có nhiễm khuẩn rõ hoặc có mủ. Thao tác phẫu thuật: Phẫu thuật làm tổn thƣơng, bầm dập nhiều mô tổ chức, mất máu nhiều hơn 1500ml trong phẫu thuật, vi phạm nguyên tắc vô khuẩn trong phẫu thuật làm tăng nguy cơ mắc NKVM [2], [16]. Yếu tố vi sinh vật Mức độ ô nhiễm, độc lực và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn càng cao xảy ra ở ngƣời bệnh đƣợc phẫu thuật có sức đề kháng càng yếu thì nguy cơ mắc NKVM càng lớn. Sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng ở ngƣời bệnh phẫu thuật là yếu tố quan trọng làm tăng tình trạng vi khuẩn kháng thuốc, qua đó làm tăng nguy cơ mắc NKVM [2]. 1.1.5. Đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn trên bệnh nhân Để đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn trên bệnh nhân, có thể sử dụng thang điểm NNIS. Đây đƣợc coi là phƣơng pháp dự đoán tốt hơn rõ rệt so với phân loại phẫu thuật truyền thống và có thể áp dụng trên phạm vi rộng các nhóm phẫu thuật. Thang điểm NNIS bao gồm ba nhóm yếu tố nguy cơ thành phần: tình trạng bệnh nhân (điểm ASA càng cao nguy cơ NKVM càng lớn); loại phẫu thuật (nguy cơ NKVM tăng dần theo thứ tự phẫu thuật sạch, phẫu thuật sạch - nhiễm, phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn.); độ dài phẫu thuật (nguy cơ NKVM cao trên các ca phẫu thuật kéo dài hơn T – cutpoint của loại phẫu thuật đó) Điểm số NNIS đƣợc tính bằng tổng các điểm số thành phần theo quy ƣớc sau: - ASA ≥ 3 (1 điểm); ASA < 3 (0 điểm); - Phẫu thuật sạch và sạch nhiễm (0 điểm); Phẫu thuật bẩn và nhiễm (1 điểm); - Thời gian phẫu thuật nhỏ hơn T-cut point (0 điểm); lớn hơn hoặc bằng T-cut point (1 điểm). Với nhiều nhóm phẫu thuật tỷ lệ NKVM tăng rõ rệt khi điểm NNIS tăng từ 0 – 3 [20], [22]. 8
  19. 1.1.6. Các biện pháp phòng tránh nhiễm khuẩn vết mổ Kiểm soát tốt NKVM làm giảm rõ rệt tỷ lệ nhiễm khuẩn chung của toàn bệnh viện, qua đó cải thiện chất lƣợng khám chữa bệnh ở một bệnh viện. Theo hƣớng dẫn của Bộ Y tế các biện pháp cần thực hiện để phòng tránh NKVM, bao gồm: - Chuẩn bị ngƣời bệnh trƣớc phẫu thuật - Sử dụng KSDP trong phẫu thuật. - Các biện pháp phòng ngừa trong phẫu thuật - Chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật - Giám sát phát hiện NKVM - Kiểm tra giám sát tuân thủ quy trình vô khuẩn ở nhân viên y tế - Bảo đảm các điều kiện, thiết bị, phƣơng tiện và hóa chất thiết yếu cho phòng ngừa NKVM. Triển khai đồng bộ và nghiêm ngặt các biện pháp phòng ngừa đƣợc nêu ở trên có thể làm giảm 40% - 60% NKVM, giảm tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật, rút ngắn hời gian nằm viện, đồng thời hạn chế sự xuất hiện các chủng vi khuẩn đa kháng kháng sinh [2]. 1.2. Tổng quan về kháng sinh dự phòng 1.2.1. Khái niệm kháng sinh dự phòng Kháng sinh dự phòng (KSDP) là kháng sinh đƣợc sử dụng trong vòng 60 phút trƣớc rạch da (120 phút với vancomycin hoặc fluoroquinolon) [16]. KSDP nhằm giảm tần suất nhiễm khuẩn tại vị trí hoặc cơ quan đƣợc phẫu thuật, không dự phòng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc vị trí cách xa nơi đƣợc phẫu thuật [3]. 1.2.2. Chỉ định sử dụng kháng sinh dự phòng Theo Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế (2015), KSDP đƣợc chỉ định cho: tất cả các can thiệp phẫu thuật thuộc phẫu thuật sạch-nhiễm; trong phẫu thuật sạch, liệu pháp KSDP nên áp dụng với một số can thiệp ngoại khoa nặng, có thể ảnh hƣởng tới sự sống còn và/hoặc chức năng sống (phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật tim và mạch máu, phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật nhãn khoa); phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn: kháng sinh đóng vai trò trị liệu. KSDP không ngăn ngừa nhiễm khuẩn mà ngăn ngừa nhiễm khuẩn đã xảy ra không phát triển [3]. Theo hƣớng dẫn của Hội Dƣợc sĩ bệnh viện Hoa Kỳ (American Society of Health-System Pharmacists - ASHP) (2013) KSDP đƣợc chỉ định trên các phẫu 9
  20. thuật sạch kèm theo có yếu tố nguy cơ tùy theo loại phẫu thuật, tất cả các phẫu thuật sạch nhiễm và phẫu thuật nhiễm [16]. Theo CDC, KSDP nên đƣợc chỉ định cho tất cả các loại phẫu thuật trong đó KSDP đã chứng minh đƣợc hiệu quả làm giảm tỷ lệ NKVM trên các nghiên cứu lâm sàng. Phân tầng nguy cơ NKVM theo thang điểm nguy cơ NNIS đƣợc áp dụng rộng rãi cho nhiều nhóm phẫu thuật [26]. 1.2.3. Lựa chọn kháng sinh dự phòng KSDP lý tƣởng nhất cần đạt các mục tiêu (1) dự phòng đƣợc NKVM, (2) phòng bệnh và tử vong liên quan đến NKVM, (3) giảm thời gian và chi phí nằm viện, (4) không gây tác dụng không mong muốn, (5) không tác dụng bất lợi đến hệ vi khuẩn bình thƣờng trên ngƣời bệnh [16]. Để đạt đƣợc các mục tiêu này cần lựa chọn KSDP tác dụng trên căn nguyên vi khuẩn có thể gây NKVM. Thuốc đƣợc lựa chọn cần đảm bảo an toàn, dùng trong thời gian ngắn nhất để giảm tối thiểu tác dụng không mong muốn, giảm chi phí và giảm tác động trên vị hệ bình thƣờng của bệnh nhân. Nội dung chi tiết của khuyến cáo này đƣợc trình bày trong Phụ lục 3 [3]. 1.2.4. Liều kháng sinh dự phòng KSDP cần sử dụng với liều thích hợp để đảm bảo đƣợc nồng độ trong máu, tại vị trí phẫu thuật đủ để làm giảm tối đa sự khả năng xâm nhiễm vi khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong suốt khoảng thời gian thực hiện phẫu thuật. Khuyến cáo cụ thể về liều từng loại KSDP thƣờng dùng đƣợc trình bày trong Phụ lục 4 [23]. 1.2.5. Đƣờng dùng kháng sinh dự phòng Đƣờng dùng KSDP đƣợc khuyến cáo khác nhau theo loại phẫu thuật. Tuy nhiên, phần lớn phẫu thuật KSDP đƣợc khuyến cáo dùng đƣờng tĩnh mạch do khi sử dụng qua đƣờng này, thuốc đƣợc hấp thu nhanh vào trong huyết tƣơng và vị trí phẫu thuật với nồng độ có thể dự đoán đƣợc [16]. Đƣờng tiêm bắp cũng có thể sử dụng nhƣng không đảm bảo về tốc độ hấp thu của thuốc và không ổn định. Đƣờng uống chỉ đƣợc dùng khi chuẩn bị phẫu thuật trực tràng, đại tràng. Đối với đƣờng dùng tại chỗ, hiệu quả thay đổi theo từng loại phẫu thuật (trong phẫu thuật thay khớp, sử dụng chất xi măng tẩm kháng sinh) [3]. 10
  21. 1.2.6. Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng Theo Hƣớng dẫn sử dụng KSDP của ASHP (2013), kháng sinh nên bắt đầu trong vòng 60 phút trƣớc rạch da (120 phút với vancomycin hoặc fluoroquinolon). Đa số phẫu thuật thƣờng sử dụng một liều dự phòng là đủ, thời gian dùng KSDP phẫu thuật nên dƣới 24 giờ. Trƣờng hợp KSDP có thời gian bán thải ngắn, nên bổ sung liều nếu thời gian phẫu thuật dài hơn 2 lần t1/2 của thuốc hoặc trong trƣờng hợp mất một lƣợng máu lớn hoặc có yếu tố khác ảnh hƣởng đến dƣợc động học của thuốc (bỏng nặng). Không nên bổ sung liều trong trƣờng hợp ngƣời bệnh có thể bị kéo dài t1/2 của thuốc [16]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization - WHO), thời điểm sử dụng liều đầu KSDP muộn nhất trong vòng 120 phút trƣớc thời điểm rạch da. KSDP đƣa trƣớc 120 phút trƣớc rạch da tăng nguy cơ gặp NKVM đáng kể so với đƣa trong vòng 120 phút trƣớc rạch da. Sự khác nhau về nguy cơ NKVM là không đáng kể ở các khoảng thời gian: trong vòng 120 đến 60 phút trƣớc rạch da, 60 đến 30 phút trƣớc rạch da và trong vòng 30 phút trƣớc rạch da. Thời gian bán thải của thuốc ảnh hƣởng đến thời gian sử dụng KSDP trong phẫu thuật (ví dụ các thuốc có thời gian bán thải ngắn nên dùng trong khoảng 60 phút trƣớc phẫu thuật thay vì 120 phút). Với phẫu thuật lấy thai, KSDP nên bắt đầu trƣớc khi rạch da để giảm nguy cơ NKVM ở ngƣời mẹ [23]. Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật thƣờng đƣợc sử dụng trong việc cấy ghép hoặc thay thế máy tạo nhịp tim vĩnh viễn, tất cả các thủ thuật đƣợc thực hiện trong phòng thí nghiệm khi đặt ống thông, và kháng sinh dự phòng trƣớc phẫu thuật đƣợc dùng trong vòng 1 giờ trƣớc khi làm thủ thuật. Tất cả các bệnh nhân đều đƣợc tẩm dung dịch povidone iodine 10% / cồn 75% và quấn khăn vô trùng thông thƣờng [24]. Trong điều trị viêm ruột thừa cấp chƣa biến chứng tại Bệnh viên đa khoa trung tâm tỉnh An Giang, khi ở phòng mổ, bệnh nhân đƣợc tiêm mạch chậm céfoxitin 2g (hoặc 30-40 mg/kg ở trẻ em) trƣớc rạch da 30 phút, nếu thời gian mổ quá 2 giờ sẽ đƣợc tiêm mạch nhắc lại céfoxitin 1g [11]. Mặc dù các Hƣớng dẫn điều trị dựa vào các nghiên cứu vết rạch da, phẫu thuật sạch nhiễm hay nhiễm trên các phẫu thuật tiêu hóa, nhƣng những nguyên lý này có thể áp dụng trên phẫu thuật tiết niệu. Thời gian tối ƣu cho kháng sinh dự 11
  22. phòng là 1-2 h trƣớc khi can thiệp. Một số nghiên cứu về phẫu thuật đƣờng ruột cho thấy kết quả kéo dài lên tới 3h sau khi bắt đầu can thiệp. Thực tế, kháng sinh đƣờng uống nên đƣợc thực hiện khoảng 1 giờ trƣớc can thiệp trong khi kháng sinh đƣờng tĩnh mạch nên đƣợc thực hiện khoảng 30 phút trƣớc khi rạch da, ví dụ: thời điểm lúc dẫn mê. Những khoảng thời gian này cho phép các kháng sinh có thể đạt đƣợc nồng độ đỉnh vào thời điểm nguy cơ cao nhất của cuộc phẫu thuật, và nồng độ hiệu quả ngay sau đó [6]. Trong một số trƣờng hợp, cần bổ sung liều kháng sinh trong thời gian phẫu thuật. Trong phẫu thuật tim kéo dài hơn 4 giờ, cần bổ sung thêm một liều kháng sinh. Trong trƣờng hợp mất máu với thể tích trên 1500ml ở ngƣời lớn, và trên 25ml/kg ở trẻ em, nên bổ sung liều KSDP sau khi bổ sung dịch thay thế [3]. 1.2.7. Lƣu ý khi sử dụng KSDP Không dùng kháng sinh để dự phòng cho các nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc sau mổ và những nhiễm khuẩn xảy ra trong lúc mổ. Một số nguy cơ khi sử dụng KSDP, bao gồm: dị ứng thuốc, bao gồm cả sốc phản vệ, tiêu chảy do kháng sinh, nhiễm khuẩn do vi khuẩn Clostridium difficile, vi khuẩn đề kháng kháng sinh và lây truyền vi khuẩn đa kháng [3]. 1.3. Một số nghiên cứu liên quan 1.3.1. Trên Thế giới: Trong bài báo Khảo sát tỷ lệ về các bệnh nhiễm trùng phổ biến liên quan đến chăm sóc sức khỏe, Magill.S.S cùng cộng sự đã tiến hành khảo sát tại 183 bệnh viện, 11.282 bệnh nhân, trong đó, 452 ngƣời có 1 hoặc nhiều bệnh nhiễm trùng (4,0%, p<0,05). Các loại bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất là viêm phổi (21,8%), nhiễm trùng vết mổ (21,8%) và nhiễm trùng đƣờng tiêu hóa (17,1%). Clostridium difficile là tác nhân gây bệnh đƣơc báo cáo phổ biến nhất (12,1%). Nhiễm trùng liên quan đến thiết bị chiếm 25,6% [25]. Tại một bài báo khác Stijin Willem de Jonge và cộng sự đã tiến hành Khảo sát thời điểm dùng kháng sinh trƣớc phẫu thuật và nguy cơ nhiễm trùng vết mổ trên 54.552 bệnh nhân. Trong một phân tích định lƣợng, không có sự khác biệt đáng kể khi sử dụng kháng sinh dự phòng trƣớc phẫu thuật 120-60 phút so với 60-0 phút trƣớc rạch da. Nguy cơ NKVM tăng gần gấp đôi khi KSDP đƣợc dùng sau thời điểm rạch da (OR=1,89; CI=95% (1.05-3.40) và cao hơn 5 lần khi tiêm trên 120 12
  23. phút trƣớc thời điểm rạch da (OR=5,26; CI=95% (3,29-8,39). Dùng kháng sinh dự phòng trên 120 phút trƣớc thời điểm rạch da hoặc sau rạch da có nguy cơ NKVM cao hơn so với dùng trƣớc 120 phút trƣớc rạch da [19]. Rami Sommerstein và cộng sự đã tiến hành Phân tích Dự phòng kháng sinh và ngăn ngừa nhiễm trùng vết mổ trong phẫu thuật tim trên 21.007 bệnh nhân ở Thụy Sĩ. Trong tổng số đó, tỷ lệ mắc NKVM là 5,5%. Sử dụng KSDP trong vòng 30 phút trƣớc khi rạch làm giảm tỷ lệ NKVM (OR=0,73, CI= 95% (0,54-0,98); P = 0,035) so với sử dụng KSDP 60-120 phút trƣớc rạch da. Các kháng sinh cefazolin (OR=0,64, CI=95% (0,49-0,84); P=0,001) nhƣng không phối hợp vancomycin/cefuroxime (OR=1,05, CI=95% (0,82-1,34); P=0,689) làm giảm đáng kể nguy cơ MKVM so với cefuroxime [28]. 1.3.2. Tại Việt Nam Trong một nghiên cứu về Đặc điểm dịch tễ học nhiễm khuẩn vết mổ và tình hình sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân phẫu thuật tại một số bệnh viện tỉnh phía Bắc (2010), Nguyễn Việt Hùng và cộng sự đã xác định tỷ lệ NKVM trên mẫu nghiên cứu là 10,5%. Qua phân tích hồi quy logistics, các yếu tố nguy cơ gây NKVM gồm: Vết mổ sạch nhiễm (OR=2,7; p<0,01), vết mổ nhiễm (OR=4,6; p<0,01), vết mổ bẩn (OR=6,0; p<0,01); các bệnh kèm theo khi nhập viện (OR=2,4; p<0,01), thời gian phẫu thuật ≥120 phút (OR=1,7; p<0,05), không điều trị KSDP (OR=1,7; p<0,05). Tác nhân chính gây NKVM: Escherichia coli: 20,5% và P. aeruginosa: 20,5%. Tỷ lệ bệnh nhân đƣợc sử dụng KSDP là 20,6% [5]. Tại nghiên cứu khác về Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa Nà Trì, tỉnh Hà Giang của Nông Văn Hoành đã chỉ ra rằng bệnh nhân phẫu thuật mềm và phẫu thuật xƣơng khớp chiếm tỷ lệ cao nhất, lần lƣợt là 38,05% và 36,28%. Phẫu thuật viêm ruột thừa cũng chiếm tỷ lệ đáng kể là 21,24%. Các phẫu thuật khác chiếm tỷ lệ nhỏ không đáng kể. Bệnh viên chỉ thực hiện đƣợc mổ mở. Bệnh nhân phẫu thuật nhiễm chiếm tỷ lệ tƣơng đối lớn 37,17%, không có bệnh nhân phẫu thuật bẩn. Trƣớc phẫu thuật có tới 30,09% bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng, chỉ có 15,93% bệnh nhân sử dụng kháng sinh và chủ yếu dùng liều đơn độc. Kháng sinh sử dụng cho bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đa dạng trong đó nhóm cephalosporin dùng đƣờng tiêm tĩnh mạch đƣợc sử dụng nhiều nhất. Bệnh nhân sử dụng kháng sinh trƣớc thời điểm rạch da từ 30 đến 60 phút là chủ yếu chiếm 94,6% [4]. 13
  24. Trong số 247 bệnh án đƣợc đƣa vào nghiên cứu về Phân tích sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tại Bệnh viện Đa khoa Phố Nối của tác giả Nguyễn Văn Mạnh đã chỉ ra trong đó phần lớn là nữ giới (60,7%) ở độ tuổi trung niên. Bệnh nhân có bệnh mắc kèm chiếm tỷ lệ nhỏ 11,3%, trong đó, phổ biến nhất là các bệnh lý tim mạch (4,9%). Tỷ lệ bệnh nhân có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ NKVM ở nhóm phẫu thuật lấy thai là 95,9% và ở các nhóm phẫu thuật khác là 75,1%. Trong mẫu nghiên cứu, có 245 bệnh nhân (99,2) sử dụng kháng sinh dự phòng, phần lớn đƣợc kê phác đồ đơn độc (58,4%), phác đồ hai kháng sinh và ba kháng sinh lần lƣợt là 34,7% và 13,9%. Tất cả bệnh nhân sử dụng kháng sinh dự phòng theo đƣơng tiêm tĩnh mạch (46,1%) và đƣờng uống (2,0%), phần lớn dùng liều thƣờng dùng. Thời điểm dùng liều đầu kháng sinh dự phòng chủ yếu trong 1 giờ sau phẫu thuật (66,1%) [9]. Tại khoa Sản Bệnh viện Đa khoa khu vực Cẩm Phả, Trần Thị Hƣơng Ngát đã tiến hành Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật mổ lấy thai. Kết quả phân tích cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình là 50 phút. Có 100% bệnh nhân sử dụng kháng sinh trong mổ hoặc sau mổ, kháng sinh đƣợc sử dụng sau mổ chỉ ngừng khi bệnh nhân ra viện. Bệnh nhân đƣợc lựa chọn sử dụng cefazolin làm KSDP chỉ chiếm 6,7%, cefoperazon là kháng sinh đƣợc sử dụng nhiều nhất. Bệnh nhân đƣợc bắt đầu sử dụng KSDP trong vòng 2 giờ trƣớc thời điểm rạch da chỉ chiếm 34,1%. Đa số đƣợc dùng kháng sinh sau khi đóng vết mổ tối thiểu 1 giờ. Tất cả sử bệnh nhân đều sử dụng kháng sinh dự phòng theo đƣờng tĩnh mạch và 100% bệnh nhân có liều dùng kháng sinh phù hợp [10]. Trong một nghiên cứu khác Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng trên bệnh nhân phẫu thuật, Ngô Thu Trang đã tiến hành phân tích tại bệnh viện Hữu Nghị. Kết quả nghiên cứu ghi nhận 75% bệnh nhân lựa chọn kháng sinh dự phòng phù hợp, 25% bệnh nhân chƣa lựa chọn kháng sinh dự phòng phù hợp. Có 95% bệnh nhân dùng kháng sinh trƣớc thời điểm rạch da, tăng so với hƣớng dẫn ban hành (52,6%). Về liều dùng, có 87,5% bệnh nhân phù hợp liều dùng so với khuyến cáo [13]. 1.4. Vài nét về bệnh viện E: Bệnh viện E là bệnh viện đa khoa Trung Ƣơng hạng I trực thuộc Bộ Y tế, đƣợc thành lập từ năm 1967. Đến nay, bệnh viện đã phát triển với quy mô hơn 1.000 giƣờng bệnh trên diện tích khoảng 41.000 m2 (gồm 4 trung tâm: Trung tâm Tim mạch, Trung tâm Tiêu hóa, Trung tâm Cơ xƣơng khớp, Trung tâm Ung bƣớu 14
  25. và 55 khoa phòng chức năng).Với truyền thống 53 năm thành lập, phát triển, Bệnh viện E có đội ngũ cán bộ giàu kinh nghiệm, các bác sĩ có có trình độ sau đại học chiếm 70% gồm các Giáo sƣ, Phó giáo sƣ, Tiến sĩ, Thạc sĩ, Trung bình mỗi năm bệnh viện khám và điều trị gần 300.000 lƣợt bệnh nhân ngoại trú và hơn 20.000 bệnh nhân nội trú. Với phƣơng châm: “Chăm sóc ngƣời bệnh toàn diện bằng những phƣơng pháp khoa học kỹ thuật tiên tiến và hiệu quả nhất với tấm lòng thầy thuốc nhƣ mẹ hiền” Bệnh Viện E đã và đang thực hiện tốt sứ mệnh của mình. Phạm vi hoạt động và các dịch vụ: Khám chữa bệnh đa khoa (nội, ngoại, sản, nhi, ung bƣớu, y học cổ truyền, phục hồi chức năng) chuyên khoa (tai mũi họng, răng hàm mặt, mắt ) cho ngƣời bệnh BHYT và khám theo yêu cầu. Đặc biệt tiếp nhận bệnh nhân BHYT tuyến cuối từ khắp cả nƣớc. Khám và cấp giấy chứng nhận sức khỏe cho ngƣời Việt Nam đi học tập lao động tại nƣớc ngoài, ngƣời nƣớc ngoài làm việc tại Việt Nam. Khám tuyển lái xe, khám tuyển dụng và khám định kỳ cho các cơ quan, trƣờng học theo hợp đồng. Điều trị tuyến cuối các bệnh lý phức tạp về tim mạch (ngoại và nội khoa), tiêu hóa, chấn thƣơng chỉnh hình, cơ xƣơng khớp, ung bƣớu, sản phụ khoa. Tiêm vaccin phòng bệnh cho tất cả các đối tƣợng. Tƣ vấn sức khỏe trực tuyến, đặt khám online tại bệnh viện. Khám và lấy máu xét nghiệm tại cộng đồng. Cở sở đào tạo và thực hành của một số trƣờng đại học, cao đẳng chuyên ngành y, dƣợc khoa: Đại học Y Hà Nội, Đại học Quốc gia, Học viện Y học cổ truyền Việt Nam, Cao đẳng y tế Hà Nội [1] Bệnh viện đã tạo dựng đƣợc tên tuổi và niềm tin ở ngƣời dân khi đã thực hiện thành công nhiều kĩ thuật khó trong khám và điều trị một số bệnh nhƣ: phẫu thuật tim kín và hở, sử dụng xi măng tạo hình thân đốt sống, thay khớp háng, Đƣợc trang bị đầy đủ các trang, thiết bị tiên tiến, hiện đại phục vụ cho việc khám và chẩn đoán bệnh đƣợc hiệu quả và chính xác. Đến nay, bệnh viện đã có thể thực hiện đƣợc nhiều kĩ thuật cao khác nhau: - Các loại phẫu thuật PHACO, chỉnh hình hàm mặt; - Ứng dụng máy Dexa trong đo mật độ xƣơng; hệ thống phục hồi chức năng tiên tiến; 15
  26. - Nội soi mật – tụy ngƣợc dòng (ERCP); đặt Stent đƣờng mật; - Nội soi – Siêu âm hệ tiêu hóa nhằm mục đích phát hiện sớm ung thƣ; - Sử dụng Laser, sóng cao tần để tán sỏi tiết niệu; - Chụp cộng hƣởng từ 1,5 Tesla; - Chụp X – quang kỹ thuật số; X – quang tuyến vú; X-quang can thiệp; - Các loại xét nghiệm chẩn đoán sớm ung thƣ (Market ung thƣ), Chính vì vây, Bệnh viện E là một trong những bệnh viện đa khoa Trung Ƣơng đƣợc sự tín nhiệm của ngƣời dân trên địa bàn TP. Hà Nội cũng nhƣ ở các tỉnh khu vực miền Bắc. Bệnh viện mỗi ngày tiếp nhận hơn hàng trăm lƣợt khám, chữa bệnh. Khoa Ngoại Tổng hợp là cơ sở trực thuộc Bệnh viện E và là một trong những địa chỉ uy tín cung cấp các dịch vụ Ngoại Cơ Xƣơng Khớp khu vực Hà Nội. 16
  27. CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu Bệnh án của các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật và thực hiện phẫu thuật tại khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện E có thời gian từ tháng 01/03/2021 đến tháng 30/04/2021. Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh án điều trị của bệnh nhân đƣợc chỉ định, thực hiện phẫu thuật và đã ra viện tại khoa Ngoại Tổng hợp từ ngày 01/03/2021 đến ngày 30/4/2021. - Bệnh án của bệnh nhân có sử dụng kháng sinh. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh án của bệnh nhân không đủ thông tin (thời điểm phẫu thuật không rõ ràng). - Bệnh án của bệnh nhân tử vong sau vào khoa 72 giờ. - Bệnh án của bệnh nhân dƣới 18 tuổi. Kết quả: Trong khoảng thời gian nghiên cứu từ ngày 01/03/2021 đến ngày 30/04/2021, có 218 bệnh án ra viện tại khoa Ngoại Tổng Hợp, trong đó có 85 bệnh án đáp ứng đƣợc tiêu chuẩn đƣa vào nghiên cứu. Quy trình lựa chọn mẫu nghiên cứu đƣợc trình bày trong Hình 2.1. Loại 5 bệnh án dƣới 18 tuổi Hình 2.1. Quy trình lựa chọn mẫu nghiên cứu 17
  28. 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu - Địa điểm nghiên cứu: Khoa Ngoại Tổng hợp - Bệnh viện E. 2.1.3. Thời gian nghiên cứu - Thời gian nghiên cứu: từ tháng 09/2020 đến 05/2021 - Thời gian số liệu nghiên cứu: từ ngày 01/03/2021 đến 30/04/2021. 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu, cỡ mẫu và phƣơng pháp chọn mẫu 2.2.1. Phƣơng pháp nghiên cứu Mô tả cắt ngang, hồi cứu dữ liệu bệnh án đã ra viện của các bệnh nhân. 2.2.2. Cỡ mẫu và phƣơng pháp chọn mẫu - Cỡ mẫu: Chọn toàn bộ bệnh án đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian trên. - Phƣơng pháp chọn mẫu: Chúng tôi chọn theo phƣơng pháp chọn mẫu không xác suất, chọn mẫu thuận tiện cho nghiên cứu. Bao gồm những hồ sơ bệnh án thỏa mãn điều kiện nghiên cứu đƣợc lấy từ tháng 03/2021 đến tháng 04/2021 tại Bệnh viện E. 2.3. Phƣơng pháp thu thập số liệu: Tiến hành lấy mẫu toàn bộ hồ sơ bệnh án (HSBA) thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu theo mẫu thu thập số liệu (Phụ lục I). 2.4. Biến số và chỉ số nghiên cứu: - Đối với mục tiêu 1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu và cách phân loại biến đƣợc trình bày trong Bảng 2.1 Bảng 2.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu STT Tên biến số, chỉ số Phân loại biến Cách thu thập 1 Tuổi Biến định lƣợng HSBA 2 Giới tính Biến định tính HSBA 3 BMI Chỉ số HSBA 4 Tiền sử bệnh kèm theo Biến định tính HSBA 18
  29. Đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu và cách phân loại biến đƣợc trình bày trong Bảng 2.2 Bảng 2.2. Đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu STT Tên biến Phân loại biến Cách thu thập 1 Bệnh chính Biến định tính HSBA 2 Loại phẫu thuật Biến định tính HSBA 3 Thời gian phẫu thuật Biến định lƣợng HSBA 4 Nhóm phẫu thuật Biến định tính HSBA 5 Tình trạng bệnh nhân ra viện Biến định tính HSBA - Đối với mục tiêu 2 Phân tích việc sử dụng kháng sinh dự phòng của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu khi thu thập hồ sơ bệnh án và phân loại biến đƣợc trình bày trong Bảng 2.3. Bảng 2.3. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật STT Tên biến Phân loại biến Cách thu thập 1 Lựa chọn KS Biến định tính HSBA 2 Liều dùng, đƣờng dùng KS Biến định tính HSBA 3 Thời điểm đƣa KS Biến định lƣợng HSBA 4 Số lần dùng KS trong vòng Biến định lƣợng HSBA 24 giờ sau phẫu thuật 5 Thời điểm dừng KS Biến định lƣợng HSBA 6 Tính phù hợp của sử dụng Biến định lƣợng HSBA KS 19
  30. 2.5. Nhập liệu và xử lý số liệu: Số liệu đƣợc làm sạch trƣớc khi nhập trên phần mềm Epidata 3.1. Số liệu đƣợc mã hóa, chỉ thành viên trực tiếp nghiên cứu đƣợc quyền tiếp cận số liệu. Dữ liệu đƣợc phân tích trên phần mềm Stata/SE 11.1. 2.6. Nội dung nghiên cứu 2.6.1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân đƣợc chỉ định phẫu thuật tại Bệnh viện Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu: - Tuổi: độ tuổi trung bình; - Giới tính: Bệnh nhân nam hay nữ; - Chiều cao, cân nặng: chỉ số BMI; - Tiền sử: tiền sử bệnh. Đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu: - Bệnh chính; - Bệnh mắc kèm; - Loại phẫu thuật; - Nhóm phẫu thuật: Mô tả bệnh theo ICD; - Thời gian phẫu thuật; - Tình trạng bệnh nhân ra viện. 2.6.2. Phân tích việc sử dụng kháng sinh dự phòng của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu - Lựa chọn kháng sinh dự phòng; - Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng; - Liều dùng, đƣờng dùng kháng sinh dự phòng; - Thời điểm dừng kháng sinh dự phòng; - Tính phù hợp của sử dụng kháng sinh dự phòng. 2.7. Các tiêu chí đánh giá và quy trình đánh giá 2.7.1. Đánh giá bệnh nhân nhiễm khuẩn trƣớc phẫu thuật. Bệnh nhân đƣợc xem là có nhiễm khuẩn trƣớc phẫu thuật khi: Đƣợc bác sĩ chẩn đoán có ổ nhiễm khuẩn trên cơ thể trƣớc phẫu thuật trong bệnh án. Đánh giá bệnh nhân theo thang điểm NNIS, thang điểm NNIS càng cao thì nguy cơ NKVM càng lớn. 20
  31. 2.7.2. Đánh giá bệnh nhân nhiễm khuẩn trong phẫu thuật Bệnh nhân đƣợc xem là có nhiễm khuẩn trong phẫu thuật dựa vào các tiêu chí về phân loại phẫu thuật và thời gian phẫu thuật. 2.7.3. Đánh giá bệnh nhân nhiễm khuẩn sau phẫu thuật Bệnh nhân có nhiễm khuẩn sau phẫu thuật khi: Có các biểu hiện NKVM nông, hoặc NKVM sâu, nhiễm khuẩn khoang/cơ quan theo tiêu chuẩn chẩn đoán NKVM của CDC [2]. Có xuất hiện nhiễm khuẩn xa. 2.7.4. Đánh giá tính hợp lý của kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật - Tiêu chí đánh giá Các tiêu chí đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng KSDP bao gồm: lựa chọn loại KSDP đƣợc khuyến cáo trong Phụ lục 3. Thời gian dùng KSDP đƣợc đánh giá là phù hợp khi liều này đƣợc dùng trƣớc phẫu thuật trong vòng 120 phút trƣớc khi rạch da [23]. Đƣờng dùng KSDP đƣợc khuyến cáo khác nhau theo loại phẫu thuật. Tuy nhiên, phần lớn phẫu thuật KSDP đƣợc khuyến cáo dùng đƣờng tĩnh mạch [16]. Đƣờng tiêm bắp cũng có thể sử dụng nhƣng không đảm bảo về tốc độ hấp thu của thuốc và không ổn định. Đƣờng uống chỉ đƣợc dùng khi chuẩn bị phẫu thuật trực tràng, đại tràng [3]. Các tiêu chí liều dùng, bổ sung liều nhóm nghiên cứu áp dụng theo hƣớng dẫn dự phòng NKVM của WHO 2016 (Phụ lục 4). - Quy trình đánh giá: Bƣớc 1: Xác định số bệnh nhân đƣợc sử dụng KSDP dự phòng trong mẫu nghiên cứu. Đánh giá tiêu chí lựa chọn thuốc phù hợp. Bƣớc 2: Các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chí lựa chọn phù hợp tiếp tục đƣợc đánh giá thời gian sử dụng phù hợp. Bƣớc 3: Bệnh nhân đƣợc dùng thuốc với thời gian dùng phù hợp xác định sau bƣớc 2 đƣợc đánh giá tiêu chí liều dùng, đƣờng sử dụng phù hợp. Bƣớc 4: Bệnh nhân đƣợc dùng thuốc với liều dùng, đƣờng dùng phù hợp đƣa vào đánh giá tiêu chí bổ sung liều phù hợp. Số bệnh nhân còn lại sau khi đánh giá ở bƣớc 5 là số bệnh nhân sử dụng KSDP phù hợp chung. 21
  32. Hình 2.2. Quy trình đánh giá tính phù hợp chung của KSDP 2.8. Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu đƣợc tiến hành khi đƣợc thông qua bởi Hội đồng chấm Đề cƣơng Trƣờng Đại học Y Dƣợc – ĐHQG Hà Nội và sự cho phép nghiên cứu của ban lãnh đạo Bệnh viện E. Nghiên cứu chỉ tiến hành thu thập thông tin từ HSBA, không can thiệp trên ngƣời bệnh, không làm sai lệch kết quả điều trị của ngƣời bệnh. Nghiên cứu này chỉ nhằm khảo sát đặc điểm bệnh nhân đƣợc chỉ định phẫu thuật tại Bệnh viện và phân tích việc sử dụng kháng sinh dự phòng của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu. Đảm bảo quy định về đạo đức nghiên cứu y học của Bộ Y tế đã quy định. Các thông tin về đối tƣợng nghiên cứu sẽ đƣợc đảm bảo bí mật và chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu khoa học. Kết quả nghiên cứu đảm bảo tính khoa học, tin cậy, chính xác. 22
  33. CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân của mẫu nghiên cứu 3.1.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Bảng 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu (n=85) Thông tin chung Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%) Các nhóm tuổi 18 - 59 55 64,71 Nhóm tuổi ≥ 60 30 35,29 Trung bình ± SD (GTNN – GTLN) 48,92±20,09 (19-95) Nam 50 58,82 Giới tính Nữ 35 41,18 Có 45 52,94 Bệnh mắc kèm Không 40 47,06 Nhận xét: Trong 85 bệnh nhân của mẫu nghiên cứu, bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ chủ yếu (50 ca, chiếm 58,82%). Độ tuổi của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu trung bình là 48,9±20,09 tuổi với số tuổi nhỏ nhất là 19 và lớn nhất là 95 tuổi. Có 45 bệnh nhân có tiền sử bệnh kèm theo chiếm 52,94%. 23
  34. Bảng 3.2. Tỉ lệ các bệnh lý mắc kèm Bệnh mắc kèm Số lƣợng Tỷ lệ (%) (n) COPD 3 5,45 Đái tháo đƣờng type 2 4 7,27 Tăng huyết áp 10 18,18 Tim mạch 5 9,09 Gan-mật-tụy 6 10,90 Tiêu hóa 14 25,45 Nhóm bệnh khác 13 23,66 Tổng 55* 100 * Một số trường hợp bệnh nhân mắc nhiều bệnh kèm theo. Nhận xét: Trong 45 bệnh nhân có bệnh lý mắc kèm của mẫu nghiên cứu có những trƣờng hợp bệnh nhân mắc ≥2 bệnh, phổ biến nhất là các bệnh lý tiêu hóa, với 14 trƣờng hợp chiếm 25,45% tổng số bệnh nhân của mẫu nghiên cứu. Bệnh sử ít gặp trong mẫu nghiên cứu là COPD, với 3 trƣờng hợp chiếm 5,45%. Bảng 3.3. Tỷ lệ BMI theo giới tính (n=85) Mức độ Nam Nữ Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%) Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%) 25 (20%) 11 22 6 17,14 Tổng 50 100 35 100 Nhận xét: Trong 85 bệnh nhân của mẫu nghiên cứu, mức độ BMI trong ngƣỡng bình thƣờng chiếm đa số, trong đó có 35 bệnh nhân nam và 25 bệnh nhân nữ. Bệnh nhân suy dinh dƣỡng chiếm 9,41%. Bệnh nhân béo phì chiếm 20%. 24
  35. 3.1.2. Đăc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu 3.1.2.1. Đặc điểm chung Bảng 3.4. Đặc điểm phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu (n=85) Đặc điểm Số lƣợng Tỷ lệ (%) (n) Bệnh chính Thoát vị bẹn nghẹt 4 4,70 Bệnh đại tràng 2 2,35 Bệnh phổi 2 2,35 Viêm ruột thừa cấp 32 37,65 Trĩ 14 16,47 Hậu môn 7 8,24 Túi mật 13 15,29 Dạ dày 7 8,24 Polyp rực tràng 1 1,18 Viêm phúc mạc 3 3,53 Loại phẫu thuật Sạch 1 1,18 Sạch – nhiễm 44 51,76 Nhiễm 40 47,06 Bẩn 0 0 Thời gian phẫu 30- 39 21 24,71 thuật (phút) 40 - 59 6 7,06 60 35 41,18 >60 23 27,06 Nhóm phẫu thuật Đại tràng 2 2,35 Gan-mật-tụy 13 15,29 Đƣờng niệu sinh dục 25 29,41 25
  36. Ruột thừa 32 37,65 Tiêu hóa khác 12 14,12 Lồng ngực 1 1,18 Tình trạng bệnh Đỡ - khỏi 82 96,47 nhân ra viện Chuyển tuyến 2 2,35 Nặng – tử vong 1 1,18 Nhận xét: Trong nghiên cứu, bệnh chính rải rác khắp các bộ phận. Một số bệnh chính có tỷ lệ lớn nhƣ: Viêm ruột thừa cấp có 32 ca chiếm 37,65%; trĩ (các cấp độ II, III, IV, ) có 14 ca chiếm 16,47%; bệnh liên quan đến túi mật có 13 ca chiếm 15,29%; các bệnh liên quan đến hậu môn và dạ dày đều có 7 ca và đều chiếm 8,24%. Một số bệnh khác chiếm tỷ lệ nhỏ <5%. Trong các loại phẫu thuật, phẫu thuật sạch-nhiễm chiếm tỷ lệ lớn nhất, với 44 ca chiếm 51,76%. Tiếp theo là phẫu thuật nhiễm, với 40 ca chiếm 47,06%. Phẫu thuật sạch chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ và không có loại phẫu thuật bẩn. Độ dài phẫu thuật của các bênh nhân kéo dài 60 phút chiếm đa số trong mẫu nghiên cứu, tỷ lệ là 41,18%. Thời gian nằm viện của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu kéo dài khoảng 1 tuần chiếm đa sô với 45 ca chiếm 52,94% số ngày nằm viện ít nhất là 3 ngày và nhiều nhất là 29 ngày. Đa số bệnh nhân phẫu thuật trong ngày đầu nhập viện. Thời gian sử dụng kháng sinh trong vòng 1 tuần chiếm đa số với 55 ca (64,71%). Từ bảng kết quả có thể thấy số ngày sử dụng kháng sinh của bệnh nhân ít hơn số ngày nằm viện. Nhóm phẫu thuật theo hệ cơ quan trong mẫu nghiên cứu rất đa dạng. Trong đó, các nhóm phẫu thuật chiểm tỷ lệ lớn, bao gồm: phẫu thuật cắt ruột thừa đứng đầu, với 32 ca chiếm 37,65%; Tiếp theo là nhóm phẫu thuật đƣờng niệu sinh dục với 23 ca chiếm 29,41%, phẫu thuật gan-mật-tụy với 13 ca chiếm 15,29%, phẫu thuật nhóm tiêu hóa khác với 12 ca chiếm 14,12%. Các nhóm phẫu thuật khác, bao gồm phẫu thuật đại tràng và phẫu thuật lồng ngực chiếm tỷ lệ nhỏ (≤5%). Đa số bệnh nhân xuất viện đều khỏi bệnh hoặc tình trạng bệnh đỡ giảm (96,47%). Chỉ có 2 bệnh nhân chuyển tuyến, với 1 bệnh nhân (1,18%) xin về với tình trạng bệnh nặng. 26
  37. 3.1.2.2. Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ Bảng 3.5. Các yếu tố nguy cơ NKVM (n=85) Nguy cơ NKVM (n=56) Số lƣợng Tỷ lệ (%) Nguy cơ Có 56 65,88 Không 29 34,12 Các yếu tố nguy cơ Suy dinh dƣỡng (BMI 1500 ml trong phẫu thuật 0 0 Nhận xét: Có 56 bệnh nhân có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ NKVM. Các yếu tố nguy cơ phổ biến bao gồm: có ổ nhiễm khuẩn trên cơ thể (24,71%), béo phì (20%) bao gồm 11 bệnh nhân nam và 6 bệnh nhân nữ, bệnh nhân nằm viện trên 7 ngày trƣớc phẫu thuật (12,50%), suy dinh dƣỡng (9,41%). Các yếu tố nguy cơ khác chỉ gặp ở một số lƣợng nhỏ bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu. 27
  38. Bảng 3.6. Thang điểm NISS trong mấu nghiên cứu Đặc điểm Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%) Điểm ASA ≥3 0 0 <3 85 100 Thang điểm NISS 1 điểm: T-cut ≥ 3 hoặc 41 48,24 phẫu thuật nhiễm, bẩn 2 điểm; T-cut ≥3 và phẫu 11 12,94 thuật nhiễm, bẩn 3 điểm 0 0 Tổng nguy cơ NKVM 52 61,18 Nhận xét: Theo thang điểm NISS, có 52 bệnh nhân (61,18%) có yếu tố nguy cơ NKVM. Trong đó, NISS = 1 điểm sẽ đƣợc đánh giá trên điểm T-cut hoặc loại phẫu thuật nhiễm và bẩn, từ đó tìm ra 41 bệnh nhân (48,24%). NISS = 2 điểm sẽ đƣợc đánh giá trên điểm T-cut cộng với loại phẫu thuật nhiễm và bẩn, từ đó tìm ra 11 bệnh nhân (12,94 %) có cả 2 tiêu chí nêu trên. Không có điểm NISS = 3 vì điểm ASA ≥3 là không có. 28
  39. 3.2. Phân tích sử dụng kháng sinh dự phòng trên bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 3.2.1. Lựa chọn kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật Bảng 3.7. Tỉ lệ lựa chọn kháng sinh dự phòng (n=85) Kháng sinh Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%) Penicillin: Amoxcillin 2 2,35 Cephalosporin Cephalosporin thế hệ 2 10 11,76 (CG) (C2G): Cefoxitin Cephalosporin thế hệ 3 85 100 (C3G): Cefoperazon/sulbactam Cephalosporin thế hệ 4 1 1,18 (C4G): Cefepime Fluoroquinolon Ofloxacin 80 94,12 (FQ) Moxifloxacin 2 2,35 Levofloxacin 2 2,35 Metronidazol 24 28,24 Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu, kháng sinh C3G và ofloxacin hầu nhƣ đƣợc sử dụng trên tất cả bệnh nhân chiếm tỷ lệ lần lƣợt là 100% và 94,12%. Sau đó là metronidazole với 28,24%. Còn lại các kháng sinh khác chiếm tỷ lệ trong khoảng từ 2,35% đến 11, 76%. 29
  40. Bảng 3.8. Lựa chọn kháng sinh dự phòng theo từng nhóm phẫu thuật (n=85) Nhóm phẫu thuật Số lƣợng (n) Tỷ lệ Đại tràng (n=2) 2 Cefoperazon/sulbactam 2 2/2 Metronidazol 2 2/2 Ofloxacin 2 2/2 Levofloxacin 1 1/2 Gan-mật-tụy 13 Amoxcillin 1 1/13 Cefoperazon/sulbactam 13 13/13 Cefoxitin 1 1/13 Metronidazol 2 2/13 Ofloxacin 13 13/13 Moxifloxacin 1 1/13 Đƣờng niệu sinh dục 25 Amoxcillin 1 1/25 Cefoperazon/sulbactam 25 25/25 Cefoxitin 3 3/25 Ofloxacin 24 24/25 Ruột thừa 32 Cefoperazon/sulbactam 32 32/32 Cefoxitin 4 4/32 Cefepime 1 1/32 Metronidazol 14 14/32 Ofloxacin 30 30/32 Tiêu hóa khác 12 30
  41. Cefoperazon/sulbactam 12 12/12 Cefoxitin 1 1/12 Metronidazo 6 6/12 Ofloxacin 10 10/12 Moxifloxacin 1 1/12 Lồng ngực 1 Cefoperazon/sulbactam 1 1 Cefoxitin 1 1 Ofloxacin 1 1 Levofloxacin 1 1 Nhận xét: Với các nhóm phẫu thuật, kháng sinh dự phòng đƣợc lựa chọn phổ biến bao gồm các kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 (cefoperazon/sulbactam), kháng sinh nhóm fluoroquinolon (ofoxacin) và kháng sinh metronidazol. Kháng sinh cephalosporin thế hệ 2, 4, nhóm fluoroquinolon khác (moxifloxacin, levofloxacin) và nhóm penicillin (amoxcillin) cũng đƣợc lựa chọn cho bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu nhƣng chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ. 31
  42. 3.2.2. Liều dùng, đƣờng đùng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật Bảng 3.9. Liều dùng, đường dùng kháng sinh dự phòng Tên kháng sinh Liều dùng 1 lần Số lƣợng Tỷ lệ (%) (n) Đƣờng uống: Amoxicillin 500mg 2 2,35 Đƣờng tiêm tĩnh mạch 85 100 Cefoperazon/sulbactam 1000/1000mg 85 100 Cefoxitin 1000mg 10 11,76 Cefepime 1000mg 1 1,18 Đƣờng truyền tĩnh mạch 82 96,47 Metronidazol 500mg 24 28,24 Ofloxacin 200mg/100ml 80 94,12 Moxifloxacin 400mg 2 2,35 Levofloxacin 500mg 2 2,35 Nhận xét: Toàn bộ bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều có sử dụng kháng sinh dự phòng theo đƣờng tiêm tĩnh mạch. Ngoài ra, có 82 bệnh nhân (96,47%) đƣợc sử dụng cả kháng sinh theo đƣờng truyền tĩnh mạch và 2 bệnh nhân (2,35%) sử dụng thêm kháng sinh đƣờng uống. Đa số bệnh nhân dùng kháng sinh dự phòng ở mức liều thƣờng dùng, thậm chí một số trƣờng hợp còn dùng liều thấp hơn liều thƣờng dùng nhƣ ofloxacin truyền tĩnh mạch 200mg trên 80 bệnh nhân (94,12%) hoặc cefoxitin tiêm tĩnh mạch 1000mg trên 10 bệnh nhân (11,76%). 32
  43. 3.2.3. Thời điểm sử dụng liều đầu của kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật Biểu đồ 3.1. Thời điểm lần đầu dùng kháng sinh dự phòng trong mẫu nghiên cứu Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đƣợc sử dụng liều kháng sinh dự phòng đầu sau phẫu thuật, trong số đó, hầu hết đƣợc dùng trong vòng 1 giờ sau phẫu thuật, chiếm 60% mẫu nghiên cứu. Với các bệnh nhân đƣợc đƣa liều đầu trƣớc thời điểm rạch da, thời điểm đƣa kháng sinh chủ yếu trƣớc rạch da trên 2 giờ. Chỉ có khoảng 2-8% đƣợc đƣa thuốc trong vòng 120 phút trƣớc khi rạch da. Bảng 3.10. Số lần đưa thêm kháng sinh dự phòng trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật Số lần đƣa Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%) Không đƣa thêm 1 1,20 1 lần đƣa thêm 7 8,24 2 lần đƣa thêm 43 50,59 3 lần đƣa thêm 34 39,97 Tổng 85 100 Nhận xét: Đa số bệnh nhân sử dụng kháng sinh dự phòng đƣợc đƣa thuốc thêm 2 lần trong vòng 1 ngày sau phẫu thuật, với 43 trƣờng hợp chiếm 50,59%. 33
  44. 3.2.4. Thời điểm dừng kháng sinh dự phòng Biểu đồ 3.2. Thời điểm dừng kháng sinh dự phòng trong mẫu nghiên cứu Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân sử dụng kháng sinh dự phòng có thời gian dùng thuốc kéo dài đến hơn 4 ngày, chiếm 24% mẫu nghiên cứu. Không có bệnh nhân ngừng kháng sinh trong vòng 2 ngày sau phẫu thuật. 3.2.5. Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh dự phòng trên mẫu nghiên cứu 3.2.5.1. Đánh giá tính phù hợp theo từng tiêu chí Bảng 3.11. Tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh dự phòng trên bệnh nhân phẫu thuật theo từng tiêu chí Tiêu chí phù hợp Số lƣợng Tỷ lệ (%) (n) Lựa chọn KSDP (n=85) 0 0 Thời gian dùng KSDP (n=85) 9 10,59 Liều dùng KSDP (n=85) 26 30,59 Đƣờng dùng KSDP (n=85) 21 24,71 Bổ sung liều (có khuyến cáo và có bổ sung) (n=0)* 0 0 * Không đánh giá trên bệnh nhân không được khuyến cáo bổ sung liều 34
  45. Nhận xét: Trong 85 bệnh nhân đƣợc sử dụng kháng sinh dự phòng, không có bệnh nhân đƣợc lựa chọn kháng sinh dự phòng phù hợp theo khuyến cáo của ASHP. Thời gian dùng kháng sinh cũng chỉ phù hợp ở 9 bệnh nhân chiếm 10,59%. Liều của kháng sinh dự phòng đƣợc tuân thủ theo WHO ở 26 bệnh nhân chiếm 30,59%. Hầu nhƣ tất cả bệnh nhân đều đƣợc tiêm tĩnh mạch nhƣng chỉ 24,71% bệnh nhân phù hợp về đƣờng dùng. Không có bệnh nhân cần bổ sung liều trong phẫu thuật. 3.2.5.2. Đánh giá tính phù hợp chung Hình 3.1. Tính phù hợp chung của việc sử dụng kháng sinh Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu có 85 bệnh nhân sử dụng kháng sinh dự phòng, không có bệnh nhân nào đáp ứng toàn bộ bộ tiêu chí, xuất phát từ việc không có bệnh nhân nào đƣợc lựa chọn kháng sinh dự phòng phù hợp theo khuyến cáo của ASHP. 35
  46. CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN Nhiễm khuẩn vết mổ là biến chứng thƣờng gặp trên bệnh nhân đƣợc phẫu thuật. Có nhiều yêu tố nguy cơ thuộc về ngƣời bệnh, phẫu thuật, môi trƣờng hoặc vi sinh vật làm tăng nguy cơ NKVM [2]. Tuy nhiên, phần lớn NKVM có thể phòng tránh đƣợc. Một trong những biện pháp quan trọng đƣợc chứng minh làm giảm tỷ lệ NKVM là sử dụng KSDP hợp lý [15] [23]. Tại Bệnh viện E trong những năm gần đây, số lƣợng bệnh nhân đƣợc thực hiện phẫu thuật ngày càng tăng và phần lớn các bệnh nhân này đều đƣợc chỉ định dùng kháng sinh. Tuy nhiên hiện chƣa có nghiên cứu phân tích nào đánh giá tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh dự phòng tại đây. Do đó, đề tài này đƣợc thực hiện nhắm khảo sát đặc điểm bệnh nhân đƣợc chỉ định phẫu thuật tại Bệnh viện E năm 2021, đồng thời phân tích việc sử dụng kháng sinh dự phòng của những bệnh nhân trên. Từ đó, chúng tôi mong muốn tìm ra một số điểm liên quan đến việc sử dụng kháng sinh dự phòng trên các bệnh nhân có can thiệp phẫu thuật tại bệnh viện và đề xuất các biện pháp giúp cải thiện tình hình và nâng cao hiệu quả sử dụng KSDP nói riêng cũng nhƣ kháng sinh nói chung. 4.1. Đặc điểm bệnh nhân đƣợc chỉ định phẫu thuật tại Bệnh viện E từ 01/03/2021 đến 30/04/2021. Đặc điểm chung - Giới tính: Với 85 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, tỷ lệ giữa nam và nữ có sự khác biệt: nam chiếm 58,82%, nữa chiếm 41,18%. Tỷ lệ này không chênh lệch quá lớn. - Tuổi: Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỷ lệ NKVM tăng lên trên các bệnh nhân cao tuổi. Tại Việt Nam nghiên cứu của Trần Văn Châu cho thấy tỷ lệ NKVM tăng lên với những bệnh nhân trên 60 tuổi [7]. Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi số bệnh nhân có độ tuổi ≥60 tuổi là 30 chiếm 35,39% mẫu nghiên cứu, các nhóm tuổi từ 18-34 tuổi và từ 35-59 tuổi lần lƣợt là 32,94% và 31,29%, do đó nguy cơ NKVM liên quan đến tuổi bệnh nhân chiếm tỷ lệ tƣơng đối nhỏ. - Bệnh mắc kèm Có 45 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có bệnh mắc kèm, trong đó, bệnh mắc kèm phổ biến nhất là các bệnh lý tiêu hóa và các nhóm bệnh khác (mổ đẻ, tăng huyết áp, thoát vị rốn, suy dinh dƣỡng, rung nhĩ điển hình, tràn dịch màng phổi, mạch máu, ). Nồng độ glucose cao trong huyết thanh ở bệnh nhân đái tháo đƣờng tạo thuận lợi để vi khuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ [2]. Kết luận từ một 36
  47. phân tích gộp và tổng quan hệ thống nhằm xác định mối tƣơng quan độc lập giữa đái tháo đƣờng và NKVM cũng tiếp tục ủng hộ quan điểm đái tháo đƣờng là một yếu tố nguy cơ độc lập gây NKVM trên nhiều loại phẫu thuật [27]. Trong nghiên cứu, có 4 bệnh nhân (7,27%) đƣợc chẩn đoán có bệnh mắc kèm là đái tháo đƣờng, nhƣng có tới 26 bệnh nhân (30,59%) có nồng độ glucose trong máu cao hơn ngƣỡng bình thƣờng, do vậy nguy cơ NKVM liên quan đến nồng độ glucose trong máu cao chiếm tỷ lệ tƣơng đối lớn. Yếu tố nguy cơ NKVM Với nhiều nhóm phẫu thuật, bệnh nhân có NKVM sau phẫu thuật thƣờng có thời gian phẫu thuật dài hơn khoảng 30 phút so với các bệnh nhân không gặp NKVM [18]. Một nghiên cứu về nhiếm khuẩn vết mổ ở Việt Nam xác định thời gian phẫu thuật dài hơn 120 phút là một trong các yếu tố nguy cơ của NKVM [21]. Kết quả từ mẫu nghiên cứ cho thấy thời gian phẫu thuật từ 30-39 phút gồm 21 bệnh nhân (24,71%); từ 40-59 phút gồm 6 bệnh nhân (7,06%); 60 phút gồm 35 bệnh nhân (41,18%); trên 60 phút gồm 23 bệnh nhân (27,06%). Thời gian dài nhất trong mẫu nghiên cứu là 180 phút, đây là khoảng thời gian khá dài, cần lƣu ý đến việc bổ sung thêm liều KSDP để đảm bảo nồng độ kháng sinh diệt khuẩn trong huyết thanh và mô/tổ chức đối với những kháng sinh có thời gian bán thải ngắn. Thời gian nằm viện trƣớc phẫu thuật cũng có ảnh hƣởng đến khả năng xuất hiện NKVM. Ngƣời bệnh nằm lâu trong bệnh viện trƣớc mổ làm tăng lƣợng vi sinh vật định cƣ. Trong mẫu nghiên cứu, hơn 50% bệnh nhân mổ trong ngày đầu nhập viện. Tỷ lệ này tƣơng đƣơng với tỷ lệ bệnh nhân có chỉ định mổ cấp cứu [2]. Tuy nhiên đáng lƣu ý, có những bệnh nhân nằm viện lên đến 29 ngày và thời gian sử dụng kháng sinh lên đến 25 ngày. Bệnh nhân phải nằm viện dài ngày ảnh hƣởng đên sức khỏe và tốn kém về kinh tế cho bệnh nhân. Theo bảng phân loại phẫu thuật dựa trên nguy cơ nhiễm trùng ngoại khoa của Altemeier, nguy cơ NKVM trên bệnh nhân phẫu thuật đƣợc phân loại vết mổ loại sạch-nhiễm là từ 5 đến 10%, loại vết mổ nhiễm là từ 10 đến 15%, với vết mổ loại bẩn nguy cơ tăng lên đến hơn 25% [2]. Việc phân loại phẫu thuật đƣợc nhóm nghiên cứu thực hiện dựa trên các thông tin thu thập đƣợc trong bệnh án. Trong mẫu nghiên cứu, có 44 bệnh nhân đƣợc phân loại vết mổ sạch-nhiễm (51,76%), 40 bệnh nhân đƣợc phân loại vết mổ nhiễm (47,06%), không có bệnh nhân đƣợc phân loại vết mổ bẩn. Tuy nhiên, hiện nay, tại Bệnh viện E, việc phân loại phẫu thuật dựa 37
  48. trên nguy cơ NKVM chƣa đƣợc tiến hành thƣờng quy bởi các bác sĩ ngoại khoa. Một tỷ lệ lớn phẫu thuật tại bệnh viện có nguy cơ NKVM cao cho thấy tính cần thiết của việc đánh giá, phân loại nguy cơ phù hợp, từ đó, tiến hành các biện pháp dự phòng để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân. Nhóm phẫu thuật trong mẫu nghiên cứu đa dạng, các nhóm phẫu thuật chiếm tỷ lệ lớn bao gồm ruột thừa (37,65%), đƣờng niệu sinh dục (29,41%), gan-mật-tụy (15,29%) và nhóm tiêu hóa (14,12%). Số bệnh nhân có nguy cơ NKVM là 56 trên tổng số 85 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 65,88%. Trong đó, các yếu tố nguy cơ NKVM thƣờng gặp là béo phì (20%), nằm viện trên 7 ngày trƣớc phẫu thuật (12,5%), suy sinh dƣỡng (9,41%). Đặc điểm bệnh nhân trƣớc phẫu thuật Bệnh nhân có nhiễm khuẩn trƣớc phẫu thuật, đặc biệt tại vị trí phẫu thuật, có khả năng NKVM cao hơn so với các bệnh nhân không nhiễm khuẩn. Trong mẫu nghiên cứu có 24,71% bệnh nhân đƣợc chẩn đoán nhiễm khuẩn trƣớc phẫu thuật, 56 bệnh nhân (65,88%) có biểu hiện liên quan đến nhiễm khuẩn. 4.2. Phân tích việc sử dụng kháng sinh dự phòng tại Bệnh viện E từ 01/03/2021 đến 30/04/2021. Tỷ lệ tuân thủ hƣớng dẫn sử dụng KSDP có sự khác biệt lớn giữa nhiều nghiên cứu. Một tổng quan hệ thống về việc tuân thủ hƣớng dẫn sử dụng KSDP cho kết quả, tỷ lệ chỉ định KSDP hợp lý từ 70,3 - 95%, tỷ lệ KSDP đƣợc sử đúng thời điểm khuyến cáo từ 12,73 - 100%, tỷ lệ lựa chọn KSDP hợp lý từ 22-95%, tỷ lệ dừng KSDP hợp lý từ 5,8 - 91,4% và tỷ lệ sử dụng KSDP hợp lý chung từ 0,3 – 84,5% [20]. Tính phù hợp theo từng tiêu chí của việc sử dụng KSDP không đánh giá trên bệnh nhân phẫu thuật bẩn và bệnh nhân có nhiễm khuẩn trƣớc đó. Không đánh giá trên bệnh nhân không đƣợc khuyến cáo bổ sung. Kết quả nghiên cứu cho thấy tất cả bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu (85 bệnh nhân, 100%) đều đƣợc chỉ định sử dụng kháng sinh nhƣng chỉ có 9 bệnh nhân (10,59%) đƣợc chỉ định thời gian dùng kháng sinh dự phòng phù hợp (trƣớc thời điểm rạch da 120 phút). Liều của kháng sinh dự phòng đƣợc tuân thủ theo WHO trên 26 bệnh nhân (30,59%). Hầu hết bệnh nhân đều đƣợc tiêm tĩnh mạch chậm. Không có bệnh nhân nào đƣợc lựa chọn loại kháng sinh dự phòng hợp lý theo khuyến cáo của ASHP. Nhƣ vậy, xét trong toàn bộ tiêu chí chung, không có bệnh nhân nào đƣợc sử dụng KSDP phù hợp toàn bộ các tiêu chí. Bộ tiêu chí đánh giá sử dụng kháng sinh dự phòng chúng tôi 38
  49. xây dựng chủ yếu dựa trên khuyến cáo của ASHP [16] và WHO [23]. Tuy nhiên, trong trƣờng hợp căn cứ trên Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế (2015), vẫn không có bệnh nhân nào đƣợc đánh giá là phù hợp chung. - Lựa chọn kháng sinh dự phòng Kháng sinh dự phòng thƣờng đƣợc dùng trong mẫu nghiên cứu bao gồm: cefoperazon/sulbactam (100%), ofloxacin (94,12%), metronidazole (28,24%). Kết quả so sánh lựa chọn kháng sinh dự phòng trong mẫu nghiên cứu với khuyến cáo của ASHP (2013) cho thấy không có bệnh nhân nào đƣợc lựa chọn kháng sinh phù hợp hoàn toàn theo tài liệu này [16]. Cefoperazon/sulbactam đƣợc sử dụng dự phòng phổ biến nhất tại bệnh viện nhƣng không nằm trong cả khuyến cáo của ASHP (2013) và Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế (2015) [3], [16]. Ngoài ra, nhóm nghiên cứu cũng không tìm thấy hƣớng dẫn nào khuyến cáo sử dụng cefoperazon/sulbactam trong dự phòng NKVM. Tờ hƣớng dẫn sử dụng của biệt dƣợc đƣợc sử dụng tại viện cũng không có chỉ định này. Theo ASHP, C3G chỉ đƣợc khuyến cáo dự phòng trong phẫu thuật ghép gan (cefotaxim phối hợp với ampicillin) hoặc trong phẫu thuật cắt túi mật, phẫu thuật đƣờng mật có viêm cấp (ceftriaxon) [16]. Theo Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế (2015) C3G chỉ đƣợc khuyến cáo trong các thủ thuật qua xƣơng bƣớm của nhóm phẫu thuật thần kinh và dự phòng trong sinh thiết tuyến tiền liệt dựa vào kết quả nội soi trực tràng (ceftriaxon) [3]. Do đó, cần xem xét lại việc sử dụng kháng sinh cefoperazon/sulbactam với chỉ định KSDP. Theo ASHP (2013), metronidazol đƣợc sử dụng trong trƣờng hợp phẫu thuật có nguy cơ nhiễm vi khuẩn kỵ khí nhƣ phẫu thuật ở đƣờng mật, nội soi ổ bụng, cắt ruột thừa nội soi, phẫu thuật ruột non có tắc nghẽn, đại trực tràng, phẫu thuật sạch – nhiễm vùng đầu và cổ, phẫu thuật sạch nhiễm đƣờng tiết niệu [16]. Trong số bệnh nhân sử dụng kháng sinh dự phòng, có 14 bệnh nhân phẫu cắt ruột thừa nội soi (14/32), 2 bệnh nhân phẫu thuật đƣờng mật (2/13), 2 bệnh nhân phẫu thuật đại trực tràng (2/2) đƣợc lựa chọn metronidazol phù hợp với khuyến cáo của ASHP. Theo ASHP (2013) và Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế (2015), các FQ đƣợc khuyến cáo chủ yếu khi bệnh nhân có dị ứng với kháng sinh beta- lactam nhƣng mẫu nghiên cứu không ghi nhận trƣờng hợp nào dị ứng beta-lactam [3], [16]. Theo ASHP (2013) các FQ có thể gây tăng tỷ lệ đề kháng Escherichia coli và tăng nguy cơ gặp tác dụng bất lợi nặng nề nhƣ viêm gân, đứt gân. Vì vậy, khi sử 39
  50. dụng FQ là KSDP chỉ nên dùng 1 liều trƣớc phẫu thuật, trong khi đó, tất cả các trƣờng hợp sử dụng FQ của mẫu nghiên cứu đều lặp lại nhiều lần [16]. Vì vậy, cần xem lại chỉ định kháng sinh dự phòng với FQ. Nhìn chung, không có bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đƣợc lựa chọn kháng sinh dự phòng phù hợp. Trong nghiên cứu của Phạm Thị Kim Huệ tại bệnh viện Đại học Y Dƣợc TP.HCM và Nguyễn Thị Linh tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang, tỷ lệ lựa chọn KSDP hợp lý lần lƣợt là 54,5% và 77,4 % [8], [12]. Sự khác biệt rất lớn giữa nghiên cứu của chúng tôi so với các bệnh viện khác có thể đƣợc giải thích một phần do đánh giá sử dụng KSDP hợp lý trong nghiên cứu này dựa vào khuyến cáo của ASHP (2013) trong khi các các bệnh viện khác dựa trên hƣớng dẫn KSDP do bệnh viện xây dựng. - Thời gian dùng kháng sinh dự phòng Thời điểm dùng liều đầu của KSDP là yếu tố then chốt quyết định hiệu quả dự phòng NKVM của KSDP trên ngƣời bệnh phẫu thuật. Thời điểm dùng không hợp lý sẽ không đảm bảo nồng độ thuốc đủ để ức chế vi khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian tiến hành phẫu thuật [16]. Hƣớng dẫn hiện tại của các Hiệp hội chuyên nghành trong lĩnh vực ngoại khoa trên thế giới cũng nhƣ Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế đều khuyến cáo KSDP dùng trong vòng 60 phút trƣớc phẫu thuật (120 phút với vancomycin và các fluoroquinolon) [3], [19]. Do đó, WHO khuyến cáo thời điểm sử dụng KSDP nên đƣợc thực hiện trong vòng 120 phút trƣớc thời điểm rạch da [23]. Trong thực hành lâm sàng, do nhiều yếu tố ảnh hƣởng, việc sử dụng kháng sinh trong vòng 120 phút trƣớc phẫu thuật cũng dễ tuân thủ hơn. Phần lớn bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đƣợc chỉ định dùng kháng sinh dự phòng sau phẫu thuật. Chỉ có khoảng 2-8% đƣợc đƣa KSDP trong vòng 120 phút trƣớc thời điểm rạch da. Đây là một tỷ lệ rất nhỏ khi so sánh với kết quả nghiên cứu tại nhiều bệnh viện khác. Nghiên cứu của Phạm Thị Kim Huệ và Đặng Nguyễn Đoan Trang về khảo sát sử dụng KSDP trong phẫu thuật sạch, sạch nhiễm tại bệnh viện Đại học Y Dƣợc TP.HCM cho kết quả 91,9% bệnh nhân đƣợc sử dụng KSDP tại thời điểm hợp lý [12]. Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi có đến 60% bệnh nhân dùng liều khởi đầu kháng sinh sau phẫu thuật, chủ yếu là trong vòng 1 giờ đầu, 22,0% bệnh nhân dùng liều đầu trƣớc thời điểm rạch da nhiều hơn 120 phút. 40
  51. Kết quả này có thể dẫn đến tỷ lệ xuất hiện NKVM sau phẫu thuật cao, đặc biệt là các NKVM sau khi bệnh nhân ra viện không theo dõi đƣợc. - Liều dùng của kháng sinh dự phòng Để đạt đƣợc đƣợc mục tiêu dự phòng NKVM kháng sinh dự phòng cần đƣợc sử dụng với liều phù hợp sao cho nồng độ trong máu và tại mô đủ để ức chế vi khuẩn tại vị trí rạch da không phát triển thành nhiễm khuẩn [26]. Liều dùng của KSDP thƣờng tƣơng đƣơng với liều điều trị một lần cao nhất của đƣợc khuyến cáo của kháng sinh đó (phụ lục 3). Trong nghiên cứu này, đa số kháng sinh dự phòng đƣợc sử dụng với liều thƣờng dùng và không thay đổi trong giai đoạn trƣớc hay sau phẫu thuật. Thậm chí, một số trƣờng hợp còn dùng liều thấp hơn liều thƣờng dùng đƣợc khuyến cáo nhƣ ofloxacin truyền tĩnh mạch với liều 200mg trên 80 bệnh nhân (96,47%) hoặc cefoxitin tiêm tĩnh mạch 1000mg trên 10 bệnh nhân (11,76%). Việc sử dụng kháng sinh với liều thấp hơn so với khuyến cáo có thể không đủ đem lại hiệu quả dự phòng NKVM cho bệnh nhân. Nhìn chung, tỷ lệ bệnh nhân có liều dùng kháng sinh dự phòng phù hợp là 30,59%. Trong số các bệnh nhân có chỉ định kháng sinh dự phòng hợp lý, không có bệnh nhân nào phẫu thuật kéo dài quá 3,75 giờ. Không bổ sung liều KSDP hợp lý làm giảm nồng độ kháng sinh trong quá trình phẫu thuật, dẫn đến giảm hiệu quả ngăn ngừa NKVM [16]. - Đường dùng của kháng sinh dự phòng Đối với hầu hết các phẫu thuật, KSDP thƣờng đƣợc khuyến cáo sử dụng theo đƣờng tiêm tĩnh mạch do thuốc hấp thu nhanh, đạt nồng độ cao trong máu và tại vị trí phẫu thuật và có thể dự đoán đƣợc, đồng thời, ít bị ảnh hƣởng bởi các yếu tố ảnh hƣởng đến hấp thu hơn đƣờng uống [16]. Trong số 85 bệnh nhân đƣợc chỉ định dùng kháng sinh, hầu hết bệnh nhân đƣợc đƣa kháng sinh theo đƣờng tiêm tĩnh mạch vì thế đem lại hiệu quả dự phòng cao . Tuy nhiên, cùng với đƣờng tiêm tĩnh mạch, bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu còn đƣợc kết hợp sử dụng kháng sinh theo đƣờng truyền tĩnh mạch và đƣờng uống. Trong đó, đƣờng truyền tĩnh mạch đƣợc thực hiện trên 96,47% số bệnh nhân và đƣờng uống trên 2,35% số bệnh nhân. Đối với kháng sinh sử dụng theo đƣờng truyền tĩnh mạch, việc truyền cần hoàn thành trƣớc khi rạch da. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, các thuốc metronidazol, ofloxacin, moxifloxacin, levoflocaxin đƣợc sử dụng theo đƣờng truyền tĩnh mạch nhƣng đều không đáp ứng đƣợc tiêu chí thời gian sử dụng này. 41
  52. KSDP đƣờng uống đã đƣợc đánh giá, chứng minh hiệu quả và chỉ khuyến cáo dự phòng trong phẫu thuật đại trực tràng [16]. Nhƣng nhóm nghiên cứu không ghi nhận đƣợc trƣờng hợp nào bệnh nhân phẫu thuật đại trực tràng có sử dụng kháng sinh đƣờng uống. Do đó, 2,35% số bệnh nhân sử dụng kháng sinh dự phòng đƣờng uống chƣa phù hợp. Vì vậy, 85 bệnh nhân đƣợc chỉ định kháng sinh đƣờng tiêm tĩnh mạch trong mẫu nghiên cứu chỉ đáp ứng 24,71% tỷ lệ phù hợp chung về đƣờng dùng trong mẫu nghiên cứu. - Thời gian dừng kháng sinh dự phòng Đa số phẫu thuật thƣờng sử dụng một liều dự phòng là đủ, thời gian dùng KSDP phẫu thuật nên dƣới 24 giờ. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, không có bệnh nhân dừng kháng sinh dự phòng trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật. Theo hƣớng dẫn của ASHP, đối với phẫu thuật bẩn, kháng sinh còn đóng vai trò điều trị [16]. Theo hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế, kháng sinh đóng vai trò điều trị đƣợc mở rộng hơn trên cả phẫu thuật nhiễm [3]. Trên các đối tƣợng này có thể sử dụng KSDP kéo dài hơn 24h sau phẫu thuật. Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu thuộc phẫu thuật nhiễm chiếm khoảng 40,06%. Từ đó, có thể ƣớc tính một tỷ lệ khá lớn bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu (hơn 30%) dùng kháng sinh dự phòng quá thời gian cần thiết để dự phòng NKVM. Tuy nhiên, cũng có nhiều ý kiến tranh cãi liên quan đến thời gian sử dụng KSDP sau phẫu thuật. Với các bệnh nhân thực hiện phẫu thuật chấn thƣơng chỉnh hình, các phẫu thuật viên cho rằng nên sử dụng KSDP đến khi rút sonde hoặc ống dẫn lƣu. Tuy nhiên, cũng lại có ý kiến cho rằng, trên bệnh nhân phẫu thuật chấn thƣơng chỉnh hình, thời gian dùng KSDP ngắn, dùng một liều cũng có tác dụng tƣơng đƣơng dùng kéo dài trong dự phòng NKVM. Nguyên nhân dẫn đến tình trạng trên có thể do các tâm lý chung các bác sỹ cho rằng kéo dài sử dụng kháng sinh đối với hầu hết các phẫu thuật là cần thiết. Kéo dài thời gian sử dụng kháng sinh với vai trò dự phòng quá mức cần thiết gây lãng phí kinh phí sử dụng thuốc tại bệnh viện, đồng thời tăng nguy cơ vi khuẩn đề kháng kháng sinh và nguy cơ gặp tác dụng không mong muốn của thuốc [17]. Kết quả nghiên cứu đã phản ánh thực trạng và một số điểm tồn tại liên quan đến việc sử dụng kháng sinh dự phòng trên các bệnh nhân có can thiệp phẫu thuật tại Bệnh viện E, đặc biệt về thời điểm đƣa kháng sinh, thời gian ngừng sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật và lựa chọn loại KSDP phù hợp. Điều này cho thấy tính cần thiết của việc xây dựng hƣớng dẫn sử dụng KSDP và áp dụng đồng bộ với các 42
  53. quy trình phẫu thuật trong bệnh viện để nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc và đảm bảo an toàn cho bệnh nhân. 43
  54. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ A. KẾT LUẬN Qua khảo sát đặc điểm bệnh nhân và phân tích sử dụng kháng sinh dự phòng của bệnh nhân đƣợc phẫu thuật tại khoa Ngoại Tổng Hợp, Bệnh viện E trong khoảng thời gian từ 01/03/2021 đến 30/04/2021, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: 1. Đặc điểm bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật Trong số 85 bệnh án đƣợc đƣa vào nghiên cứu, phần lớn là nam giới (58,82%),độ tuổi trung bình là 48,9±20,09 tuổi với số tuổi nhỏ nhất là 19 và lớn nhất là 95 tuổi. Bệnh nhân có bệnh mắc kèm chiếm tỷ lệ tƣơng đối lớn (43,53%), trong đó, phổ biến nhất là các bệnh lý tiêu hóa (21,18%). Thời gian phẫu thuật trong mẫu nghiên cứu chủ yếu là 60 phút. Đa phần bệnh nhân phẫu thuật trong ngày đầu nhập viện. Bệnh nhân chủ yếu thuộc loại phẫu thuật sạch-nhiễm (51,76%) và phẫu thuật nhiễm (47,06%). Tỷ lệ bệnh nhân có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ NKVM là 65,88% Trƣớc phẫu thuật có 24,71% bệnh nhân đƣợc chẩn đoán nhiễm khuẩn. Đa số bệnh nhân xuất viện đều khỏi bệnh hoặc tình trạng bệnh đỡ giảm (96,47%). Chỉ có 2 bệnh nhân chuyển tuyến, với 1 bệnh nhân (1,18%) xin về với tình trạng bệnh nặng. 2. Phân tích sử dụng kháng sinh dự phòng trên bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật Tỷ lệ bệnh nhân đƣợc đánh giá phù hợp ở mỗi tiêu chí khác nhau: tất cả bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu (85 bệnh nhân, 100%) đều đƣợc chỉ định sử dụng kháng sinh, có 9 bệnh nhân (10,59%) đƣợc chỉ định thời gian dùng kháng sinh dự phòng phù hợp. Liều của kháng sinh dự phòng đƣợc tuân thủ theo WHO trên 26 bệnh nhân (30,59%). Hầu hết bệnh nhân đều đƣợc tiêm tĩnh mạch chậm và không có bệnh nhân nào đƣợc lựa chọn loại kháng sinh dự phòng hợp lý. Không có bệnh nhân nào phù hợp chung với toàn bộ bộ tiêu chí đánh giá, bắt đầu từ việc không có bệnh nhân nào đƣợc lựa chọn kháng sinh dự phòng phù hợp theo khuyến cáo của ASHP (2013). 44
  55. B. KIẾN NGHỊ Kết quả nghiên cứu thu đƣợc trong mẫu nghiên cứu cho thấy bệnh viện vẫn còn tình trạng lạm dụng kháng sinh và sử dụng kháng sinh dự phòng kéo dài do đó cần: - Xây dựng hƣớng dẫn sử dụng KSDP để áp dụng thƣờng quy cùng với các quy trình phẫu thuật tại bệnh viện - Xây dựng chƣơng trình quản lý kháng sinh và phác đồ kháng sinh tại bệnh viện dành cho bệnh nhân có can thiệp phẫu thuật nhắm thúc đẩy sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn và hiệu quả. - Bác sỹ điều trị, phẫu thuật viên cần đánh giá bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật, phân tầng nguy cơ NKVM và chỉ định KSDP hợp lý. 45
  56. TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt 1. Bệnh Viện E (2017), Giới Thiệu Bệnh Viện E. 2. Bộ Y Tế (2012), Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ, Nhà Xuất Bản Y Học. 3. Bộ Y Tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, Nhà xuất bản Y học, pp. 17- 55, 258-259. 4. Nông Văn Hoành (2017), "Khảo sát Tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa Nà Trì, tỉnh Hà Giang", Luận án Dƣợc sĩ chuyên khoa cấp 1. 5. Nguyễn Việt Hùng (2010), "Đặc điểm dịch tễ học nhiễm khuẩn vết mổ và tình hình sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân phẫu thuật tại một số bệnh viện tỉnh phía Bắc ", Hà Nội . 6. Thƣ Viện Y Khoa (2019), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng. 7. Trần Văn Châu, Đinh Trung Kiên (2005), "Nhận xét về kháng sinh dự phòng trong một số phẫu thuật nội soi ổ bụng tại bệnh viện quân y 211", Y học Việt Nam, pp. 242-250. 8. Nguyễn Thị Linh (2015), "Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên các bệnh nhân phẫu thuật tại bệnh viện đa khoa Đức Giang", Luận văn thạc sỹ Dƣợc học, Đại học Dƣợc Hà Nội. 9. Nguyễn Văn Mạnh (2018), "Phân tích sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tại Bệnh viện Đa khoa Phố Nối", Luận án Dƣợc sĩ chuyên khoa cấp 1. 10. Trần Thị Hƣơng Ngát (2019), "Phân tích Tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật mổ lấy thai tại khoa Sản Bệnh viện Đa khoa khu vực Cẩm Phả", Luận án Dƣợc sĩ chuyên khoa cấp 1. 11. Lê Huy Cƣờng, Nguyễn Thành Phúc, Vanh Phi Run, Lê Chí Thanh (2017), "Kết quả sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẩu thuật cắt ruột thừa viêm chưa biến chứng", Khoa Ngoại Tổng Hợp, BV ĐK An Giang. 12. Phạm Thị Kim Huệ, Đặng Nguyễn Đoan Trang (2018), "Khảo sát việc dử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật Sạch, Sạch nhiễm tại bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh", Y Học TP Hồ Chí Minh, pp. 83-88. 13. Ngô Thu Trang (2020), "Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng trên bệnh nhân phẫu thuật tại bệnh viện Hữu Nghị", Luận văn tốt nghiệp dƣợc sĩ Đại học. 46
  57. Tiếng Anh 14. Badia J M, Casey A L, Petrosillo N, Hudson P M, et al (2017), "Impact of surgical site infection on healthcare costs and patient outcomes: a systematic review in six European countries", Journal of Hospital Infection, 96 (1), pp. 1- 15. 15. Berrios-Torres S I, Umscheid C A, Bratzler D W, Leas B, et al (2017), "Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017", JAMA Surg, 152 (8), pp. 784-791. 16. Bratzler D W, Dellinger E P, Olsen K M, Perl T M, et al (2013), "Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery", Am J Health Syst Pharm, 70 (3), pp. 195-283. 17. Bratzler D W, Houck P M, Richards C, Steele L, et al (2005), "Use of antimicrobial prophylaxis for major surgery: baseline results from the National Surgical Infection Prevention Project", Arch Surg, 140 (2), pp. 174-182. 18. Cheng H, Chen B P, Soleas I M, Ferko N C, et al (2017), "Prolonged Operative Duration Increases Risk of Surgical Site Infections: A Systematic Review", Surg Infect (Larchmt), 18 (6), pp. 722-735. 19. de Jonge S W, Gans S L, Atema J J, Solomkin J S, et al (2017), "Timing of preoperative antibiotic prophylaxis in 54,552 patients and the risk of surgical site infection: A systematic review and meta-analysis", Medicine (Baltimore), 96 (29), pp. e6903. 20. Gouvea M, Novaes Cde O, Pereira D M, Iglesias A C (2015), "Adherence to guidelines for surgical antibiotic prophylaxis: a review", Braz J Infect Dis, 19 (5), pp. 517-524. 21. Hung N V, Thu T A, Anh N Q, Quang N N, et al (2011), "Surgical site infections in Vietnamese hospitals: incidence, pathogens and risk factors", BMC Proceedings, 5 (S6). 22. Lamont R F, Sobel J D, Kusanovic J P, Vaisbuch E, et al (2011), "Current debate on the use of antibiotic prophylaxis for caesarean section", BJOG, 118 (2), pp. 193-201. 23. Leaper D J, Edmiston C E (2017), "World Health Organization: global guidelines for the prevention of surgical site infection", J Hosp Infect, 95 (2), pp. 135-136. 24. Lee W H, Huang T C, Lin L J, Lee P T, et al (2017), "Efficacy of postoperative prophylactic antibiotics in reducing permanent pacemaker infections", Clin Cardiol, 40 (8), pp. 559-565. 25. Magill S S, Edwards J R, Bamberg W, Beldavs Z G, et al (2014), "Multistate point-prevalence survey of health care-associated infections", N Engl J Med, 370 (13), pp. 1198-1208. 47
  58. 26. Mangram A J, Horan T C, Pearson M L, Silver L C, et al (1999), "Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee", Infect Control Hosp Epidemiol, 20 (4), pp. 250-278; quiz 279-280. 27. Martin E T, Kaye K S, Knott C, Nguyen H, et al (2016), "Diabetes and Risk of Surgical Site Infection: A Systematic Review and Meta-analysis", Infect Control Hosp Epidemiol, 37 (1), pp. 88-99. 28. Sommerstein R, Atkinson A, Kuster S P, Thurneysen M, et al (2019), "Antimicrobial prophylaxis and the prevention of surgical site infection in cardiac surgery: an analysis of 21 007 patients in Switzerland†", Eur J Cardiothorac Surg, 56 (4), pp. 800-806. 48
  59. PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH ÁN SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ TRONG PHÂU THUẬT A. Thông tin hành chính Mã bệnh án: a1. Họ và tên: a2. Tuổi: . Giới tính: Nam Nữ a3. Địa chỉ: a4. Chiều cao: cm Cân nặng: kg BMI: a5. Tiền sử: Tiền sử bệnh: . Tiền sử dị ứng thuốc: ☐ Có. Cụ thể: ☐ Không a6. Nồng độ glucose máu: µmol/l a7. Nồng độ albumin huyết tƣơng: .g/L a8. Kháng sinh sử dụng trƣớc khi nhập viện : ☐ Có. Cụ thể: ☐ Không ☐Không rõ a9. Lý do nhập viện: Thời gian điều trị: Số ngày Ngày vào viện Ngày ra viện Số ngày nằm viện sử dụng kháng sinh 49
  60. a10. Điểm ASA: B. Đặc điểm BN trƣớc phẫu thuật b1. Bệnh chính: b2. Bệnh mắc kèm ☐ Có. Cụ thể: ☐ Không b3. Mô tả bệnh theo ICD: b4. Một số đặc điểm khác: Đặc điểm Có Không Bệnh nhân đƣợc giải thích trƣớc phẫu thuật Vùng da mổ có vết thƣơng Có ổ nhiểm khuẩn trên cơ thể Vệ sinh lông, tóc, móng, thụt tháo trƣớc phẫu thuật Tắm trƣớc phẫu thuật Thay quần áo sạch trƣớc phẫu thuật Dùng kháng sinh trƣớc phẫu thuật Sát khuẩn da bằng cồn iod, băng lại bằng gạc vô khuẩn Sử dụng kháng sinh trƣớc phẫu thuật C. Đặc điểm BN phẫu thuật c1. Nhóm phẫu thuật: c2. Phân loại phẫu thuật ☐ Sạch ☐ Sạch nhiễm ☐ Nhiễm ☐ Bẩn 50
  61. c3. Phƣơng pháp mổ: ☐ Mổ mở ☐ Mổ nội soi c4. Thời điểm phẫu thuật: c5. Thời gian phẫu thuật: phút c6. Thời điểm rạch da . Thời điểm đóng vết mổ Mất máu: ☐ Có ☐ Không D. Đặc điểm BN sau phẫu thuật d1. Vết mổ khô hoàn toàn? Có Không Nếu không, điền thông tin trong bảng dưới đây: Tình trạng Ngày xuất hiện ☐Chân chỉ tấy đỏ, không chảy dịch mủ ☐Thấm máu và dịch từ vế mổ ☐Chảy mủ từ vết mổ ☐Biểu hiện đau, sƣng, nóng, đỏ và có mở vết thƣơng ☐Xuất hiện nhiễm khuẩn xa ☐Biểu hiện khác: d2. Bệnh nhân có các xét nghiệm về bạch cầu (BC) sau mổ hay không? Có Không 51
  62. Nếu có, xin điền tiếp thông tin dưới đây: Số BC tổng: Số BC trung tính: d3. Tình trạng bệnh nhân ra viện: Đỡ - khỏi Chuyển tuyến Nặng – tử vong E. Đặc điểm sử dụng kháng sinh e1. Tiền sử dị ứng kháng sinh: Có Không Không rõ e2. Tên kháng sinh dị ứng: STT Ngày tháng Tên kháng Liều dùng Đƣờng dùng Thời gian năm sinh trong ngày (Tiêm tĩnh dùng mạch, truyền (giờ/ngày) tĩnh mạch, uống) 1 2 3 52
  63. e3. Kháng sinh điều trị STT Ngày Tên kháng Liều Đƣờng Thời gian Tác dụng tháng năm sinh dùng dùng dùng không trong mong ngày muốn 1 2 3 4 5 6 Có thay thế kháng sinh ☐ Có ☐ Không Lý do thay thế: ☐ Không cần ☐ Sai loại ☐ Sai liều ☐ Sai thời gian ☐ Sai cách sử dụng ☐ Khác: . 53
  64. Tên Lần/ Ngày Ngày kháng Hoạt Hàm Liều/lần Đƣờng STT ngày bắt kết sinh chất lƣợng (mg) dùng (lần) đầu thúc thay thế 1 2 3 54
  65. PHỤ LỤC 2: T-CUT CỦA MỘT SỐ LOẠI PHẪU THUẬT Nhóm phẫu thuật T cut-point (giờ) Gan, tụy, mật 4 Đầu và cổ 4 Lồng ngực 3 Cắt tuyến vú 3 Tiêu hóa khác 3 Xƣơng khớp khác 3 Đại tràng 3 Thay thế bộ phận nhân tạo khác 3 Ghép da 3 Phẫu thuật tim mạch khác 2 Đƣờng niệu sinh dục khác 2 Tai mũi họng 2 Thay khớp gối, háng 2 Chấn thƣơng hở 2 Cắt bỏ tử cung qua đƣờng âm đạo 2 Thoát vị 2 Ruột thừa 1 Cắt chi 1 Sản khoa khác 1 55
  66. PHỤ LỤC 3. HƢỚNG DẪN SỬ DỤNG KHÁNG SINH CỦA BỘ Y TẾ 2015 Các loại phẫu thuật –thủ thuật Khuyến cáo dự Kháng sinh thay phòng thế nếu dị ứng Penicillin Các phẫu thuật, thủ thuật tiết niệu Sinh thiết tuyến tiền liệt qua trực Cefazolin Ciprofloxacin tràng1 HOẶC gentamycin2 Phẫu thuật qua niệu đạo (Ví dụ: Cắt Cefazolin Gentamycin2 tuyến tiền liệt qua niệu đạo - TURP, cắt u bàng quang qua niệu đạo - TURBT, nội soi niệu quản, nội soi bàng quang niệu quản) Tán sỏ Cefazolin Gentamycin2 Cắt thận hoặc cắt bỏ tuyến tiền liệt Cefazolin Clindamycin triệt căn Cắt bàng quang triệt căn; phẫu thuật Cefotetan Clindamycin VÀ hồi tràng; cắt bàng quang và tuyến gentamycin2 tiền liệt hoặc cắt bàng quang, niệu đạo, âm đạo, tử cung và các mô ở thành tiểu khung. Liên quan dƣơng vật hoặc các phẫu [Cefazolin HOẶC [Clindamycin thuật thay thế bộ phận giả khác. vancomycin] VÀ HOẶC gentamycin2 vancomycin] VÀ 2 gentamycin Phẫu thuật tim Mở xƣơng ức đƣờng giữa, ghép tim3 Cefazolin Vancomycin Mở xƣơng ức đƣờng giữa, ghép tim Cefazolin VÀ Vancomycin 56
  67. ở ngƣời bệnh có tiền sử dùng dụng vancomycin cụ hỗ trợ thất (VAD) hoặc có tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) xâm nhập/nhiễm khuẩn3 Đặt máy tạo nhịp hoặc máy khử rung Cefazolin Clindamycin tim (ICD) HOẶC vancomycin Đặt máy tạo nhịp hoặc máy khử rung Cefazolin VÀ Vancomycin tim (ICD) ở ngƣời bệnh có tụ cầu vancomycin vàng kháng methicillin (MRSA) xâm nhập/nhiễm khuẩn Đặt các dụng cụ hỗ trợ thất (VAD) Cefazolin Vancomycin Đặt các dụng cụ hỗ trợ thất (VAD) Cefazolin VÀ Vancomycin VÀ ngực hở vancomycin đến khi ciprofloxacin đến đóng ngực khi đóng ngực Phẫu thuật mạch máu Thủ thuật mạch cảnh và mạch cánh Không khuyến cáo dự Không khuyến tay đầu không đặt graft phòng cáo dự phòng Thủ thuật mạch chi trên có đặt graft Cefazolin Clindamycin và thủ thuật mạch chi dƣới HOẶC vancomycin Thủ thuật liên quan động mạch chủ Cefotetan Vancomycin + bụng hoặc rạch da vùng bẹn gentamycin2 Phẫu thuật lồng ngực Cắt thùy phổi, cắt phổi, mở ngực, nội Cefazolin Clindamycin soi lồng ngực hỗ trợ video Các phẫu thuật thực quản Cefotetan Clindamycin Phẫu thuật thần kinh 57
  68. Mở hộp sọ, đặt dẫn lƣu dịch não tủy, Cefazolin Clindamycin cấy bơm dƣới mạc tủy Mở cung sau đốt sống Cefazolin Clindamycin Gắn đốt sống Cefazolin Clindamycin HOẶC vancomycin Gắn đốt sống ở ngƣời bệnh có tụ cầu Cefazolin VÀ Vancomycin vàng kháng methicillin (MRSA) xâm vancomycin nhập/nhiễm khuẩn Các thủ thuật qua xƣơng bƣớm Ceftriaxone Moxifloxacin 400mg trong 60 phút Phẫu thuật chỉnh hình Các phẫu thuật sạch vùng bàn tay, Không khuyến cáo dự Không khuyến gối hoặc bàn chân, nội soi khớp phòng cáo dự phòng Thay khớp toàn bộ Cefazolin Vancomycin Thay khớp toàn bộ ở ngƣời bệnh có Cefazolin VÀ Vancomycin tụ cầu vàng kháng methicillin vancomycin (MRSA) xâm nhập/nhiễm khuẩn Nắn xƣơng gãy bên ngoài hoặc cố Cefazolin Clindamycin định bên trong HOẶC vancomycin Cắt cụt chi dƣới Cefotetan Clindamycin VÀ gentamycin2 Gắn đốt sống Cefazolin Clindamycin HOẶC vancomycin Gắn đốt sống ở ngƣời bệnh có tụ cầu Cefazolin VÀ Vancomycin vàng kháng methicillin (MRSA) xâm vancomycin 58
  69. nhập/nhiễm khuẩn Mở cung sau đốt sống Cefazolin Clindamycin Phẫu thuật chung Thủ thuật xâm nhập vào đƣờng tiêu Cefotetan Clindamycin ± hóa trên, cầu nối dạ dày, cắt tụy tá gentamycin2 tràng, cắt thần kinh phế vị chọn lọc cao, nội soi cuộn đáy vị Nissen Thủ thuật đƣờng mật (Ví dụ: cắt túi Cefotetan Clindamycin ± mật, mở thông mật, ruột) gentamycin2 Cắt gan Cefotetan Clindamycin ± gentamycin2 Phẫu thuật Whipple hoặc cắt tụy Cefotetan Clindamycin VÀ ciprofloxacin Ruột non Cefotetan Clindamycin VÀ gentamycin2 Mở dạ dày ra da qua nội soi (PEG) Cefazolin HOẶC Clindamycin cefotetan ±gentamycin2 Cắt ruột thừa (nếu biến chứng hoặc Cefotetan Clindamycin VÀ hoại tử, điều trị nhƣ viêm phúc mạc gentamycin2 thứ phát) Đại trực tràng, chấn thƣơng bụng hở Cefotetan Clindamycin VÀ gentamycin Mổ thoát vị bẹn Cefazolin Clindamycin Thoát bị bẹn có biến chứng, mổ cấp Cefotetan Clindamycin ± cứu hoặc tái phát gentamycin2 Cắt tuyến vú Không khuyến cáo dự Không khuyến phòng cáo dự phòng 59
  70. Cắt tuyến vú có nạo vét hạch Cefazolin Clindamycin VÀ gentamycin Phẫu thuật sản khoa Mổ đẻ Cesarean Cefazolin Clindamycin VÀ gentamycin2 Cắt tử cung (đƣờng âm đạo hoặc Cefazolin HOẶC Clindamycin VÀ bụng) cefotetan gentamycin2 Phẫu thuật ung thƣ Cefotetan Clindamycin VÀ gentamycin2 Phẫu thuật sa bàng quang hoặc sa Cefazolin Clindamycin trực tràng Phẫu thuật vùng đầu và mặt Cắt tuyến mang tai, cắt tuyến giáp, Không khuyến cáo dự Không khuyến cắt amydal phòng cáo dự phòng Phẫu thuật tạo hình có thay thế các Cefazolin Clindamycin bộ phận Cắt VA, tạo hình mũi, phẫu thuật Cefotetan HOẶC Clindamycin giảm thể tích khối u hoặc gãy xƣơng clindamycin hàm dƣới Đại phẫu vùng cổ Cefazolin Clindamycin Phẫu thuật tạo hình Phẫu thuật sạch có yếu tố nguy cơ Cefazolin Clindamycin hoặc hỗn hợp sạch – nhiễm bẩn Đặt/cấy/tất cả vạt ghép mô Cefazolin Clindamycin 60
  71. Tạo hình mũi Không dự phòng Không dự phòng HOẶC cefazolin HOẶC clindamycin Phẫu thuật ghép tạng vùng bụng Ghép tụy hoặc tụy/thận Cefotetan Clindamycin VÀ ciprofloxacin Ghép thận/ngƣời cho sống Cefazolin Clindamycin Ghép gan Cefotetan Clindamycin VÀ ciprofloxacin Thủ thuật X – quang can thiệp Đƣờng mật/đƣờng tiêu hóa; nút hóa Cefotetan Dị ứng Penicilin: chất/cắt gan dƣới da (tiền sử phẫu clindamycin VÀ thuật/đặt dụng cụ đƣờng mật; mở gentamycin thông manh tràng. Nút hóa chất; gây tắc động mạch Không khuyến cáo dự trong u xơ tử cung; phòng cắt gan/thận/phổi qua da4 ; nút dị dạng mạch5 Thủ thuật tiết niệu (trừ cắt thận) Cefazolin Dị ứng Penicilin: gentamycin Chụp/gây tắc mạch bạch huyết Cefazolin Dị ứng Penicilin: clindamycin Đặt ống thông (Ví dụ: tĩnh mạch Không khuyến cáo dự trung tâm); thủ thuật can thiệp phòng động/tĩnh mạch. 61
  72. Đặt buồng tiêm cấy dƣới da (Ví dụ Cefazolin Dị ứng Penicilin: Mediport®) clindamycin 62
  73. PHỤ LỤC 4: LIỀU DÙNG MỘT SỐ KHÁNG SINH SỬ DỤNG TRONG DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT THEO WHO. Kháng sinh Liều dùng T½ ở ngƣời Khoảng Ngƣời lớn Trẻ ema lớn có thời gian chức năng nhắc lại thận bình kể từ khi thƣờng dùng liều (giờ) đầu tiên trƣớc PTb Ampicillin/sulbactam(2 3 g 50mg/kg tính 0,8-1,3 2 :1) theo ampicillin Ampicillin 2 g 50mg/kg 1-1,9 2 Aztreonam 2 g 30kg/mg 1,3-2,4 4 *Cefazolin 2 g 30mg/kg 1,2-2,2 4 Hoặc 3g với BN ≥ 120kg Cefuroxim 1,5 g 50mg/kg 1-2 4 Cefotaxim 1 g 50mg/kg 0,9-1,7 3 Cefoxitin 2 g 40mg/kg 0,7-1,1 2 Ceftriaxon 2 g 50-75mg/kg 5,4-10,9 NA Ciprofloxacind 400 mg 10mg/kg 3-7 NA Clindamycin 900 mg 10mg/kg 2-4 6 Ertapenem 1 g 15mg/kg 3-5 NA Fluconazole 400 mg 6mg/kg 30 NA *Gentamycine 5 mg/kg (liều 2,5mg/kg DW 2-3 NA duy nhất) Levofloxacind 500 mg 10mg/kg 6-8 NA 63
  74. Metronidazol 500 mg 15mg/kg 6-8 NA Trẻ sơ sinh 9 tháng và ≤40kg: 100mg/kg theo piperacillin *Vancomycin 15mg/kg 15mg/kg 4-8 NA KS đƣờng uống cho phẫu thuật đại trực tràng (kết hợp với việc thụt tháo) Erythromycin base 1 g 20mg/kg 0,8-3 NA Metronidazole 1 g 15mg/kg 6-10 NA Neomycin 1 g 15mg/kg 2-3 NA 64
  75. aLiều của trẻ em không đƣợc vƣợt quá liều tối đa liều ngƣời lớn. bBổ sung liều với các ca phẫu thuật vƣợt quá hai lần thời gian bán thải của thuốc và các trƣờng hợp mất máu quá nhiều trong quá trình phẫu thuật. NA: không sử dụng cKhi sử dụng liều duy nhất phối hợp với metronidazole trong phẫu thuật đại trực tràng. dCác fluoroquinolon có nguy cơ gây tác dụng phụ trên gân cơ, sử dụng một liều thƣờng an toàn. eGentamicin dự phòng phẫu thuật nên dùng một liều duy nhất cho trƣớc phẫu thuật. Liều dùng dựa trên trọng lƣợng cơ thể bệnh nhân. Nếu trọng lƣợng thực tế của bệnh nhân trên 20% so với trọng lƣợng cơ thể lý tƣởng (IBW) thì liều lƣợng DW có thể đƣợc xác định nhƣ sau: DW = IBW + 0.4 (trọng lƣợng thực tế - IBW) *Chú ý cân nặng bệnh nhân khi tính liều kháng sinh. 65