›

Khóa luận Phân tích tình hình sử dụng acid salicylic trong điều trị bệnh vẩy nến tại Viện da Liễu Trung ương

pdf 60 trang thiennha21 18/04/2022 4071
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Phân tích tình hình sử dụng acid salicylic trong điều trị bệnh vẩy nến tại Viện da Liễu Trung ương", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_phan_tich_tinh_hinh_su_dung_acid_salicylic_trong_d.pdf

Nội dung text: Khóa luận Phân tích tình hình sử dụng acid salicylic trong điều trị bệnh vẩy nến tại Viện da Liễu Trung ương

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC VŨ LINH THÀNH PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG ACID SALICYLIC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH VẨY NẾN TẠI VIỆN DA LIỄU TRUNG ƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC HÀ NỘI - 2017
  2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC VŨ LINH THÀNH PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG ACID SALICYLIC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH VẨY NẾN TẠI VIỆN DA LIỄU TRUNG ƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC Khóa: QH-2012 Người hướng dẫn: TS. NGUYỄN THỊ KIM THU TS. BÙI THANH TÙNG HÀ NỘI - 2017
  3. LỜI CẢM ƠN Sau một quá trình học tập và nghiên cứu, đến nay tôi đã hoàn thành khóa luận tốt nghiệp và chương trình đào tạo dược sỹ đại học của khoa Y Dược trường Đại học Quốc Gia Hà Nội. Trong quá trình học tập tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô giáo, anh chị và các bạn đồng nghiệp. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Thị Kim Thu - Trưởng khoa Dược, bệnh viện Da Liễu Trung Ương và TS. Bùi Thanh Tùng - Giảng viên bộ môn Dược lý, Dược lâm sàng Khoa Y Dược, Đại học Quốc Gia Hà Nội đã nhiệt tình giảng dạy, trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này. Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo Bộ môn Dược lý và Dược lâm sàng, các thầy cô bộ môn khác, các cán bộ, các phòng ban Khoa Y Dược - Đại học Quốc Gia Hà Nội đã chuẩn bị cho tôi hành trang kiến thức và truyền cho tôi tình yêu, lòng nhiệt huyết với nghề, tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tới toàn bộ các bác sĩ, điều dưỡng, cán bộ nhân viên bệnh viện Da Liễu Trung Ương đã giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi nhất để tôi hoàn thành khóa luận này. Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng yêu thương, biết ơn tới gia đình và bạn bè đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận. Hà Nội, tháng 6 năm 2017 Vũ Linh Thành
  4. DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ADR Adverse Drug Reaction - Phản ứng có hại của thuốc ASLO Antistreptolysin O - Xét nghiệm huyết thanh đo lượng kháng thể kháng liên cầu khuẩn trong máu BN Bệnh nhân BSA Body Surface Area - Diện tích bề mặt cơ thể HIV Human Immuno-deficiency Virus - Virus gây suy giảm miễn dịch ở người HLA Human Leucocyte Antigen - Kháng nguyên bạch cầu người IGA Investigator’s Global Assessment - Đánh giá tổng thể của nghiên cứu viên IL Interleukin INF-γ Interferon gamma KN Kháng nguyên PUVA Phương pháp quang trị liệu: sử dụng chất nhạy cảm ánh sáng (psoralen) và tia bức xạ không ion hóa có bước sóng dài (UVA) SA Salicylic acid TNF-α Tumor necrosis factor alpha
  5. MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH VẼ ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN 3 1.1. Đại cương bệnh vẩy nến 3 1.1.1. Định nghĩa 3 1.1.2. Dịch tễ học bệnh vẩy nến 3 1.1.3. Căn nguyên và sinh bệnh học vẩy nến 3 1.1.4. Chẩn đoán bệnh 5 1.1.5. Công cụ giúp đánh giá tình trạng bệnh 6 1.1.6. Điều trị bệnh 8 1.1.7. Tiến triển và biến chứng 12 1.1.8. Dự phòng 12 1.2. Hiệu quả điều trị của acid salicylic 13 1.2.1. Sơ lược về acid salicylic 13 1.2.2. Tác dụng không mong muốn của acid salicylic 14 1.2.3. Hiệu quả sử dụng thuốc trong điều trị bệnh vẩy nến 16 CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1. Phương pháp nghiên cứu 18 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu 18 2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 18 2.1.3. Phương pháp nghiên cứu 18 2.2. Xử lý số liệu 19 2.3. Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu 19
  6. CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 20 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 20 3.1.1. Đặc điểm phân bố tuổi 20 3.1.2. Đặc điểm về giới 20 3.1.3. Tỷ lệ mắc các loại thể bệnh 21 3.1.4. Thời gian điều trị 22 3.1.5. Bệnh mắc kèm 23 3.2. Đặc điểm sử dụng thuốc trong điều trị bệnh vẩy nến 24 3.2.1. Các phương pháp điều trị 24 3.2.2. Các loại thuốc điều trị tại chỗ 24 3.2.3. Các thuốc điều trị toàn thân 25 3.2.4. Theo dõi bệnh bằng các xét nghiệm thường quy 25 3.3. Phân tích thực trạng sử dụng acid salicylic 26 3.3.1. Đặc điểm sử dụng acid salicylic 26 3.3.2. Kết quả điều trị 27 3.3.3. Tốc độ khỏi bệnh 28 3.3.4. Mức độ thương tổn (chỉ số IGA) 29 3.3.5. Đánh giá hiệu quả điều trị của SA qua tình trạng thương tổn 30 3.3.6. Đánh giá hiệu quả điều trị thông qua chỉ số bạch cầu 32 3.4. Tác dụng không mong khi sử dụng salicylic acid 32 3.4.1. Biểu hiện không mong muốn khi dùng thuốc 32 3.4.2. Ảnh hưởng của bệnh mắc kèm 33 Nhận xét: Khi sử dụng thuốc SA, không có bệnh nhân nào gặp tác dụng không mong muốn do bệnh mắc kèm gây ra. 33 3.4.3. Tình trạng quá liều 33 CHƯƠNG 4 - BÀN LUẬN 34
  7. 4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 34 4.2. Đặc điểm sử dụng thuốc trong quá trình điều trị 36 4.3. Phân tích thực trạng sử dụng acid salicylic 38 4.4. Tác dụng không mong muốn của SA 41 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
  8. DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Đo diện tích vùng da bệnh (BSA) bằng quy luật số 9. 6 Bảng 1.2. Chỉ số IGA 2011 7 Bảng 1.3. Các thuốc tại chỗ sử dụng trong điều trị vẩy nến 9 Bảng 1.4. Ưu điểm và tác dụng phụ của phương pháp quang trị liệu 10 Bảng 3.1. Phân bố nhóm tuổi mắc vẩy nến 20 Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân vẩy nến theo giới tính 20 Bảng 3.3. Phân bố các loại thể bệnh vẩy nến 21 Bảng 3.4. Phân bố thời gian điều trị của bệnh nhân vẩy nến 22 Bảng 3.5. Phân bố bệnh mắc kèm 23 Bảng 3.6. Các phương pháp điều trị vẩy nến 24 Bảng 3.7. Phân bố các thuốc điều trị tại chỗ vẩy nến 24 Bảng 3.8. Phân bố các thuốc điều trị vẩy nến toàn thân 25 Bảng 3.9. Các xét nghiệm trong quá trình điều trị 25 Bảng 3.10. Đặc điểm sử dụng salicylic acid 26 Bảng 3.11. Thời gian dùng acid salicylic 26 Bảng 3.12. Kết quả điều trị 27 Bảng 3.13. Phân bố tốc độ khỏi bệnh trong quá trình điều trị 28 Bảng 3.14. Trung bình độ giảm chỉ số IGA 29 Bảng 3.15. Trung bình độ giảm chỉ số BSA 30 Bảng 3.16. Phân bố độ dầy vẩy khi bôi thuốc acid salicylic 31 Bảng 3.17. Chỉ số bạch cầu trung bình 32 Bảng 3.18. Những biểu hiện không mong muốn khi dùng salicylic acid 32 Bảng 3.19. Ảnh hưởng của bệnh mắc kèm đến việc sử dụng thuốc 33 Bảng 3.20. Tình trạng quá liều không mong muốn khi dùng aid salicylic 33
  9. DANH MỤC HÌNH VẼ Hình 1.1. Sơ đồ chuẩn đoán và điều trị vẩy nến 8 Hình 1.2. Công thức cấu tạo của salicylic acid 13 Hình 3.1. Phân bố bệnh nhân vẩy nến theo giới tính 21 Hình 3.2. Phân bố các loại thể bệnh vẩy nến 22 Hình 3.3. Phân bố bệnh mắc kèm 23 Hình 3.4. Kết quả điều trị 27 Hình 3.5. Phân bố tốc độ khỏi bệnh trong quá trình điều trị 28 Hình 3.6. Trung bình độ giảm chỉ số IGA sau các ngày điều trị 29 Hình 3.7. Trung bình độ giảm chỉ số BSA sau các ngày điều trị 30 Hình 3.8. Phân bố độ dầy vẩy khi bôi thuốc acid salicylic 31 Hình 3.9. Trung bình độ giảm chỉ số bạch cầu sau quá trình điều trị 32
  10. ĐẶT VẤN ĐỀ Vẩy nến là một bệnh viêm mạn tính qua trung gian miễn dịch rất hay gặp ở Việt Nam cũng như các nước khác trên thế giới [11]. Với tính chất là một bệnh mạn tính thường gặp, tiến triển dai dẳng, tái phát thất thường, liên quan đến cơ chế miễn dịch dị ứng, được đặc trưng bởi sự xuất hiện các mảng đỏ, dày, có vẩy trên da; Gây ảnh hưởng nhiều tới thẩm mỹ cũng như tâm lý, sinh hoạt và khả năng lao động của người bệnh. Cơ chế bệnh sinh của vẩy nến vẫn còn nhiều vấn đề chưa rõ. Tuy nhiên hầu hết các tác giả đều thống nhất đây là một bệnh có liên quan đến yếu tố di truyền và cơ chế miễn dịch dưới tác động của một số yếu tố khởi phát như stress, nhiễm khuẩn khu trú, sang chấn cơ học [5]. Các tổn thương do bệnh gây ra là hậu quả của quá trình tăng sản và biệt hóa không hoàn chỉnh của lớp biểu bì, sự thay đổi mạch máu, sự di chuyển và hoạt hoá bạch cầu trung tính và lympho T đến lớp bì và lớp biểu bì. Điều trị bệnh vẩy nến đã và đang trở thành thách thức lớn trong thực hành da liễu [1,15]. Cho đến nay, bệnh vẩy nến chưa có thuốc điều trị đặc hiệu. Các phương pháp điều trị chỉ nhằm mục tiêu làm giảm, sạch thương tổn và kéo dài thời gian ổn định, trong khi đó số lượng người mắc các bệnh về da liễu (đặc biệt là bệnh vẩy nến) trên thế giới cũng như là ở Việt Nam ngày càng tăng do các yếu tố thời tiết thường biến đổi và do môi trường hay quá trình đô thị hóa có nhiều yếu tố xúc tác bệnh, vì vậy cần nghiên cứu những phương pháp và đánh giá tác dụng của các thuốc để có phương hướng tốt nhất trong sử dụng thuốc để điều trị và hạn chế tình trạng bệnh [5]. Hiện nay, một số phác đồ điều trị bệnh vẩy nến đã sử dụng acid salicylic và hiệu quả sử dụng cho kết quả khả quan [1,5]. Việc phân tích tình hình sử dụng acid salicylic trong phác đồ là rất cần thiết. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài : “Phân tích tình hình sử dụng acid salicylic trong điều trị bệnh vảy nến tại viện Da Liễu Trung Ương” nhằm mục tiêu: 1- Phân tích thực trạng sử dụng acid salicylic của bệnh nhân mắc vẩy nến điều trị nội trú tại viện. 1
  11. 2- Phân tích các tác dụng không mong muốn trong quá trình sử dụng acid salicylic. Với mong muốn những kết luận thu được sẽ tạo cơ sở cho việc sử dụng acid salicylic một cách hợp lý, hiệu quả trong phác đồ điều trị bệnh vẩy nến, hạn chế các tác dụng hay tương tác không mong muốn, mang lại kết quả tốt nhất cho bệnh nhân. Điều trị bệnh còn nan giải, có rất nhiều loại thuốc và phương pháp được áp dụng, song chưa có cách nào chữa bệnh khỏi hoàn toàn, mới dừng lại ở mức đỡ, tạm khỏi về lâm sàng và hạn chế tái phát, ngoài ra một số loại thuốc còn có nhiều tác dụng phụ độc hại, đắt tiền [5]. Vì vậy, việc tiến hành nghiên cứu này cũng sẽ là cơ sở cung cấp dữ liệu cho việc phát triển và nghiên cứu ra các biện pháp điều trị bệnh hiệu quả, không chỉ dừng lại ở mức độ tạm khỏi, hạn chế tái phát mà còn phải hướng tới mục tiêu lớn hơn là có thể tìm ra cách chấm dứt hẳn triệu chứng bệnh, mang lại cuộc sống bình thường cho người bệnh. 2
  12. CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN 1.1. Đại cương bệnh vẩy nến 1.1.1. Định nghĩa Vẩy nến là một bệnh đỏ da bong vẩy, tiến triển mạn tính, là bệnh thường gặp ở Việt Nam và trên thế giới [17]. 1.1.2. Dịch tễ học bệnh vẩy nến Vẩy nến là bệnh mạn tính, tiến triển từng đợt, dai dẳng, căn nguyên của bệnh chưa rõ, có khi tăng giảm theo mùa. Bệnh thường gặp ở Việt Nam và các nước trên thế giới. Bệnh vẩy nến chiếm khoảng 2-3% dân số thế giới, tuy nhiên cũng có sự khác nhau tùy theo địa phương và chủng tộc [6,16]. Tỷ lệ mắc trung bình ở Châu Á khoảng 0,4%, ở Bắc Âu là 2%, ở Mỹ là 2,2-2,6%, trong đó người da trắng có tỷ lệ mắc gấp đôi người da đen, và người ta đã không phát hiện ra trường hợp vẩy nến nào khi khám tầm soát 26.000 người da đỏ ở Nam Mỹ [17]. Ở Việt Nam, theo số liệu thống kê tại Bệnh viên Da liễu Trung Ương năm 2010, tỷ lệ bệnh nhân vẩy nến chiếm khoảng 2,2% tổng số bệnh nhân đến khám bệnh [6]. Bệnh liên quan đến giới và ảnh hưởng theo mùa. Đa số các tác giả cho rằng bệnh mắc ở nam nhiều hơn nữ, người lớn nhiều hơn trẻ em. Thời tiết cũng liên quan rõ rệt tới phát triển bệnh, đặc biệt mùa xuân-hè (khi độ ẩm tăng) [2,14]. 1.1.3. Căn nguyên và sinh bệnh học vẩy nến Căn nguyên của bệnh vẩy nến chưa rõ. Người ta cho rằng, nguyên nhân gây bệnh liên quan đến rối loạn miễn dịch và yếu tố di truyền, thương tổn bùng phát khi gặp những yếu tố thuận lợi. Yếu tố di truyền: bệnh vẩy nến thường gặp ở những người có gen HLA-DR7, B13, B17, BW57 và CW6; Đặc biệt gen HLA-CW6 gặp ở 87% bệnh nhân vẩy nến. Các yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong bệnh, tuy nhiên ảnh hưởng của các yếu tố này vẫn còn chưa hoàn toàn chắc chắn. Một số nghiên cứu đã cho thấy sự phát triển và mức độ nghiêm trọng của bệnh vẩy nến bị ảnh hưởng bởi gen được thừa hưởng từ cha mẹ. Phân tích 3
  13. mối liên hệ cũng cho thấy rằng các gen nhạy cảm có thể đóng một vai trò quan trọng trong việc khởi phát bệnh [27]. Các yếu tố thuận lợi (yếu tố ngoại sinh): đến nay vẫn chưa được hiểu biết một cách đầy đủ. Một số yếu tố ngoại sinh bao gồm: thời tiết, stress, rượu, thuốc lá, nhiễm khuẩn, chấn thương và một số thuốc Các yếu tố ngoại sinh làm khởi phát bệnh ở những người có sẵn yếu tố di truyền tiềm tàng. Các yếu tố này còn làm cho bệnh nặng thêm hoặc tái phát nặng nề [8,20]. Cơ chế bệnh sinh chính xác và chuỗi tương tác giữa các tế bào miễn dịch của bệnh hiện vẫn chưa được hiểu một các đầy đủ [7,15]. Tuy nhiên nhiều bằng chứng cho thấy các tế bào lympho T hoạt hóa là những tế bào có thẩm quyền miễn dịch chủ yếu trong cơ chế bệnh sinh của vẩy nến [8,20,32]. Cơ chế miễn dịch: ban đầu các kháng nguyên (KN) bên ngoài (vi khuẩn, vi rút ) được các tế bào nhận diện KN xử lý và di chuyển đến các hạch bạch huyết lân cận gây hoạt hoá các tế bào lympho T. Các tế bào T bị hoạt hóa sản xuất ra nhiều loại cytokine bao gồm: IL-12, TNF-α, IL-2 và INF- γ, gọi là tế bào Th1 và sẽ khởi động đáp ứng miễn dịch theo hướng miễn dịch trung gian tế bào. Ngoài ra, các tế bào T sản xuất IL-4, IL-5 và IL-10 được gọi là các thế bào Th2 và góp phần tham gia miễn dịch thể. Các cytokine Th1 là những chất tiền viêm, còn các cytokine Th2 là những chất chống viêm. Trong vẩy nến, loại Th1 chiếm ưu thế còn Th2 ít hơn. Sau đó, lympho T phát triển và biệt hóa thành tế bào “T nhớ” và các tế bào loại Th1 bộc lộ thụ thể hướng da, là phân tử kết dính mới có tác dụng dẫn đường trực tiếp cho các tế bào lympho “T nhớ” vào mạch máu và quay lại vị trí da bị viêm, nơi tồn đọng những KN đã tiếp xúc lúc ban đầu để gây đáp ứng miễn dịch đặc hiệu. Tại vùng da viêm, bạch cầu T tiếp xúc với tế bào trình diện KN sẽ được hoạt hóa lại và tiết ra các cytokine như TNF-α, INF-γ làm kích thích các tế bào sừng phát triển, quá sản, rối loạn biệt hóa gây ra các triệu chứng lâm sàng vẩy nến [13,18]. 4
  14. 1.1.4. Chẩn đoán bệnh 1.1.4.1. Dựa vào lâm sàng Chủ yếu dựa vào thăm khám lâm sàng với tổn thương là các dát đỏ, có vẩy trắng, có giới hạn rõ hay gặp ở vùng tỳ đè. Tổn thương được xác định qua cạo vẩy theo phương pháp Brocq dương tính [1,15]. Trường hợp lâm sàng không điển hình có thể dựa vào hình ảnh mô bệnh học của da với những biểu hiện đặc trưng là á sừng, mất lớp hạt, tăng gai và thâm nhiễm viêm [5]. Cạo vẩy theo phương pháp của Brocq: dùng thìa nạo cùn (curette) cạo trên thương tổn vẩy nến từ vài chục đến hàng trăm lần thì thấy đầu tiên là vẩy da bong thành lát mỏng có màu trắng đục. Tiếp tục cạo sẽ thấy một màng mỏng bong ra (gọi là màng bong). Dưới lớp màng bong bề mặt đỏ, nhẵn, bóng, có những điểm rớm máu gọi là hạt sương máu (dấu hiệu Auspitz) [6]. 1.1.4.2. Xét nghiệm Xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu, đặc biệt là xem xét chỉ số bạch cầu và định lượng calci máu. Xét nghiệm ASLO hay nuôi cấy vi khuẩn (ngoáy họng) đối với bệnh nhân mắc vẩy nến thể giọt [6]. 1.1.4.3. Chẩn đoán xác định Chẩn đoán xác định vẩy nến thường dựa vào lâm sàng. Trong một số trường hợp bệnh sử và thăm khám lâm sàng không đủ chẩn đoán mới có chỉ định sinh thiết làm giải phẫu bệnh để chẩn đoán xác định (Hình 1.1). Đa số các trường hợp rơi vào 3 nhóm chính là vẩy nến giọt, vẩy nến mủ/đỏ da toàn thân, và vẩy nến mảng, trong đó loại thứ 3 thường gặp nhất[16,22]. 1.1.4.4. Phân thể Tùy theo kích thước, số lượng, hình thái thương tổn, vị trí giải phẫu có nhiều cách phân loại vảy nến khác nhau. Thể thông thường, biểu hiện trên da là một sẩn đỏ, có vẩy thường hình tròn và thường nổi lên khỏi mặt da so với xung quanh. Theo kích thước thương tổn có vẩy nến: thể chấm hoặc thể giọt (dưới 1 cm), thể đồng tiền (từ 1-3 cm), thể mảng (từ 5-10cm). Theo vị trí tổn thương có: vẩy nến ở các nếp 5
  15. gấp (vẩy nến đảo ngược), vẩy nến ở da đầu và ở mặt, vẩy nến lòng bàn tay và lòng bàn chân, vẩy nến thể móng, vẩy nến niêm mạc (rất ít gặp) [2,14]. Thể đặc biệt: Vẩy nến thể mủ: có một số dạng lâm sàng của vẩy nến mủ như vẩy nến mủ toàn thân, vẩy nến mủ hình vòng, chốc dạng herpes, và 2 thể của vẩy nến mủ khu trú (mụn mủ lòng bàn tay lòng bàn chân và viêm đầu chi liên tục); Tất cả các thể lâm sàng của vẩy nến đều có chứa bạch cầu trung tính ở lớp sừng, khi tích tụ đủ nhiều thì biểu hiện lâm sàng là vẩy nến mủ. Vẩy nến thẻ khớp: gặp nhiều hơn ở những bệnh nhân vẩy nến tương đối nặng; Những yếu tố nguy cơ làm cho vẩy nến khớp có diễn tiến nặng là: xuất hiện sớm, ở nữ giới, tổn thương đa khớp, có tính chất di truyền, tổn thương sớm trên X- quang khớp. Vẩy nến đỏ da toàn thân: là dạng lan rộng của bệnh, tác động lên khắp cơ thể gồm mặt, bàn tay, bàn chân, móng, thân mình và chi; Hồng ban là đặc điểm nổi bật nhất; Vẩy nông, khác với vẩy nến mảng mạn tính; Bệnh nhân đỏ da toàn thân mất nhiệt nhiều do giãn mạch toàn thân, điều này có thể dẫn đến hiện tượng hạ thân nhiệt [22,29]. 1.1.5. Công cụ giúp đánh giá tình trạng bệnh 1.1.5.1. Diện tích bề mặt cơ thể (Body Surface Area - BSA) Trong thực hành lâm sàng hàng ngày, diện tích vùng da bệnh được đo bằng quy luật số 9 và sử dụng lòng bàn tay bệnh nhân tương ứng với 1% diện tích cơ thể [31]. Với BSA của vùng da bệnh dưới 10% là vẩy nến mức độ nhẹ, 10-30% ở mức độ vừa và trên 30% ở mức độ nặng [22,31]. Bảng 1.1. Đo diện tích vùng da bệnh (BSA) bằng quy luật số 9. STT Bộ phận BSA 1 Đầu, cổ 9% 2 Thân mình 36% 3 Chi trên (tính cả nách) 18% 4 Chi dưới (tính cả mông) 36% 5 Sinh dục 1% Tổng cộng 100% 6
  16. 1.1.5.2. Chỉ số IGA (Investigator’s Global Assessment) IGA là một công cụ đơn giản để đánh giá tổng quát mức độ thương tổn của vẩy nến. Chỉ số này đã được sử dụng trong các thử nghiệm lâm sàng trên 35 năm nay, bắt đầu với những nghiên cứu về tình trạng sức khỏe tâm thần. IGA phiên bản năm 2011 (IGA 2011) thường dùng trong các thử nghiệm pha 3, đánh giá thương tổn vẩy nến gồm có 5 mức độ từ 0-4 bao gồm: sạch (0), gần sạch (1), nhẹ (2), trung bình (3), và nặng (4) [24]. Chỉ số IGA được đánh giá phân loại như bảng 1.2 [24]. Bảng 1.2. Chỉ số IGA 2011 Điểm số Phân loại Mô tả chi tiết 0 Sạch Không có dấu hiệu vẩy nến; có thể có tăng sắc tố sau viêm. 1 Gần sạch Không dày da; màu tổn thương từ bình thường đến hồng; vẩy tại chỗ không có hoặc tối thiểu. 2 Nhẹ Dày ở ngưỡng phát hiện hoặc mức độ nhẹ; màu hồng đến đỏ nhạt; vẩy mịn chiếm ưu thế. 3 Trung bình Dày rõ rệt cho tới mức trung bình; ban đỏ rực, phân biệt được rõ; vẩy mức trung bình. 4 Nặng Dày nhiều có bờ cứng; màu đỏ tươi cho đến đỏ sậm; vẩy nhiều/thô bao phủ hầu như tất cả tổn thương. 1.1.5.3. Tốc độ khỏi bệnh Dựa vào kết quả điều trị của BN qua các ngày điều trị, người ta chia tốc độ khỏi bệnh của BN thành các mức độ: Kém: Thời gian điều trị tại viện lâu (>40 ngày), triệu chứng bệnh giảm chậm, khi ra viện vẫn còn tình trạng bệnh vẫn còn. Trung bình: Thời gian điều trị tại viện trung bình (30-40 ngày), triệu chứng bệnh giảm từ từ. Tốt: Thời gian điều trị tại viện ngắn (15-30 ngày), triệu chứng và tình trạng bệnh giảm nhanh. 7
  17. Rất tốt: Thời gian điều trị tại viện ngắn (<15 ngày), khỏi bệnh nhanh ra viện sớm, triệu chứng bệnh giảm nhanh và rõ rệt và khi ra viện biểu hiện của bệnh như vẩy, mủ, gần như hết. Theo thang điểm 10, tốc độ khỏi bệnh của bệnh nhân được phân độ như sau: 0-2: Kém; 3-5: Trung bình; 6-8: Tốt; 9-10: Rất tốt [5,20]. 1.1.6. Điều trị bệnh Hình 1.1. Sơ đồ chuẩn đoán và điều trị vẩy nến 1.1.6.1. Chiến lược Điều trị vẩy nến gồm hai giai đoạn: Giai đoạn tấn công có thể lựa chọn các phương pháp điều trị tại chỗ, toàn thân hoặc phối hợp các phương pháp điều trị nhằm xoá sạch thương tổn. Giai đoạn duy trì sự ổn định, giữ cho bệnh không bùng phát. Tư vấn cho bệnh nhân hiểu rõ về bệnh, phối hợp với thầy thuốc khi điều trị cũng như dự phòng bùng phát bệnh [6,11]. 8
  18. 1.1.6.2. Các thuốc điều trị tại chỗ Bảng 1.3. Các thuốc tại chỗ sử dụng trong điều trị vẩy nến Tác dụng không STT Tên thuốc Tác dụng mong muốn 1 Chất làm dịu Làm dịu da, giảm kích ứng, sử Viêm nang lông, da (kẽm oxyd) dụng kết hợp với các thuốc bạt viêm da dị ứng, sừng bong vẩy mạnh. Dùng viêm da tiếp xúc. khoảng 4 lần/ngày 2 Salicylic acid Thuốc có tác dụng bạt sừng, Kích ứng, loét ăn (SA) bong vẩy. Kết hợp với mòn da, ngộ độc corticoid vừa có tác dụng bạt salicylat. sừng vừa chống viêm. Ngày bôi 2-3 lần 3 Corticosteroid Dùng điều trị tấn công, tác Phì đại tại chỗ, teo dụng nhanh giảm các triệu da, làm mỏng lớp chứng đỏ, bong vẩy. Thường biểu bì, bội nhiễm bôi 2-4 lần/ngày vi khuẩn hoặc virus, dễ tái phát bệnh. 4 Calcipotrien Giảm biệt hóa và ức chế tăng Gây kích ứng, cảm (một dẫn chất sinh tế bào sừng. Kết hợp với giác bỏng dát, có của vitamin corticoid, bôi ngày 1 lần, dùng thể gây viêm da dị D3) điều trị tấn công. Ngày bôi 1-2 ứng do tiếp xúc. lần, không quá 100g/tuần 5 Anthralin Điều trị tấn công hoặc điều trị Làm nhuộm màu da Dithranol củng cố, rất có hiệu quả đối và kích ứng da. với vẩy nến thể mảng, đặc biệt Chống chỉ định với với những trường hợp chỉ có những trường hợp một vài mảng tổn thương lớn. vẩy nến đỏ da toàn Dùng 1 lần/ngày, vào buối tối, thân, thể mủ. trong khoảng thời gian ngắn. 6 Tazaroten Là một tiền chất của retinoid, Bị nổi mụn, bỏng chỉ có tác dụng sinh học khi dát, ban đỏ da. Có chuyển hóa trên da thành acid thể sinh quái thai. tazarotenic. Tác dụng điều biến và tăng sinh tế bào. Bôi lần/ ngày, thường sử dụng vào buổi tối 9
  19. Bảng 1.4. Ưu điểm và tác dụng phụ của phương pháp quang trị liệu Quang trị liệu Ưu điểm Tác dụng phụ UVA Cho phép thoái lui Tổn thương da do ánh sáng, lão nhanh các tổn thương. hóa da sớm, tăng nguy cơ ung thư. UVB Khỏi bệnh kéo dài, tỉ Tổn thương da do ánh sáng, phát (Goeckerman) lệ sạch thương tổn ban ánh sáng đa dạng, tăng nguy cao cơ lão hóa và ung thư da. PUVA Khỏi bệnh nhanh. Tổn thương da do ánh sáng, lão hóa da sớm, tăng nguy cơ. Có nhiều loại thuốc được sử dụng tại chỗ trong điều trị bệnh vảy nến. Việc lựa chọn các thuốc điều trị tại chỗ dựa theo mức độ nặng của bệnh. Các thuốc và phương pháp điều trị bệnh tại chỗ được đều được phối hợp sử dụng trong phác đồ một cách hợp lý mang lại hiệu quả tốt nhất cho bệnh nhân [5,7,13,20]. 1.1.6.3. Các thuốc điều trị toàn thân Điều trị toàn thân hay được sử dụng trong điều trị vảy nến trung bình và vảy nến nặng khi mà sử dụng đơn độc thuốc tác dụng tại chỗ ít hiệu quả. Methotrexat: là thuốc kháng chuyển hóa, được sử trong vài thập niên gần đây để điều trị bệnh vảy nến. Thuốc có cấu trúc tương tự acid folic nên ức chế quá trình chuyển acid folic thành acid tetrahydrofolic, do có ái lực với enzym dihydrofolat redutase mạnh hơn acid folic nội sinh. Hiện tượng này can thiệp vào sự tổng hợp acid thymidilic và các base nhân purin, như vậy sẽ ức chế sự tổng hợp AND, sự sinh sản của tế bào và ức chế ở mức độ ít hơn sự tổng hợp protein, ARN. Do đó, thuốc được sử dụng để điều trị các tổn thương của vẩy nến, nơi có tốc độ sinh sản của tế bào biểu mô da mạnh hơn tế bào bình thường rất nhiều. Tác dụng không mong muốn: Nôn, buồn nôn, loét niêm mạc, viêm dạ dày, mệt mỏi, đau đầu, thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ, giảm tế bào máu, dùng dài ngày có thể gây tăng enzym gan, viêm gan, xuất hiện u lympho. Không sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai, suy thận hay bệnh nhân đang có nhiễm trùng tiến triển. Cần theo dõi chức năng gan, thận 10
  20. hàng tháng trong quá trình điều trị bằng methotrexat. Liều dùng: Uống khởi đầu mỗi tuần uống 3 lần từ 2,5 – 5mg, mỗi liều cách nhau 12h. Nếu cần có thể tăng 2.5 mg mỗi lần sau 2-4 tuần tăng 1 lần, cho tới tối đa 25mg/tuần. Hoặc ban đầu dùng 10mg mỗi tuần 1 lần, nếu cần có thể tăng tới 25mg mỗi tuần 1 lần. Có thể dùng liều này với tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch. Acitretin: là một dẫn chất retinoid điều trị toàn thân kinh điển, giúp bình thường hóa quá trình biệt hóa tế bào, làm mỏng lớp sừng ở biểu bì do làm giảm tốc độ tăng sinh của tế bào sừng. Tác dụng chống viêm, chống tăng sinh của acitretin giúp làm giảm viêm ở da và biểu bì, giảm bong biểu bì, ban đỏ và độ dày của các tổn thương vẩy nến. Tác dụng toàn thân làm tróc lớp sừng da của acitretin được cho là do thuốc ngăn cản giai đoạn biệt hóa cuối cùng của lớp tế bào sừng. Tác dụng không mong muốn: Viêm quanh móng, tăng tiết mồ hôi, bong tróc da ở mí mắt, dị cảm , u hạt sinh mủ. Môi khô nứt nẻ, kích ứng niêm mạc mũi, đau cơ, chứng dày cơ, đau khớp. Cần sử dụng phương pháp tránh thai hiệu quả liên tục ít nhất 1 tháng trước khi bắt đầu điều trị, trong điều trị và 3 năm sau khi ngừng điều trị bằng acitretin. Do rượu làm kéo dài thời gian bán thải của acitretin nên không được uống rượu trong suốt thời gian dùng thuốc và 2 tháng sau khi đã ngừng thuốc. Liều dùng: Khởi đầu thông thường là 25-30mg (có thể cho phép tới 50mg) 1lần/ ngày, dùng trong 2-4 tuần. Liều hàng ngày sau đó được điều chỉnh tùy theo đáp ứng lâm sàng của người bệnh và tác dụng KMM gặp phải. Kết quả tối ưu thường đạt được với liều 25- 50mg/ngày dùng thêm trong vòng 6-8 tuần. Cyclosporin: Cyclosporin là thuốc ức chế miễn dịch, có khả năng ức chế giai đoạn đầu tiên của quá trình hoạt hoá tế bào lympho T. Ngoài ra thuốc còn có khả năng ức chế sự giải phóng chất trung gian hóa học gây viêm từ dưỡng bào, bạch cầu ưa bazơ, bạch cầu đa nhân trung tính. Tác dụng không mong muốn: Độc với thận, gây xơ thận kẽ và phì đại ống thận, tăng huyết áp và nguy cơ xuất hiện ung thư. Trong quá trình điều trị nếu nồng độ creatinin tăng lớn hơn 30% so với trước khi điều trị thì cần ngừng sử dụng cyclosporin. Ngoài ra có thể gây giảm magiê, tăng canxi, ảnh hưởng đến chức năng gan, tăng lipid máu, rối loạn tiêu hóa. Liều dùng: Uống bắt đầu 2,5mg/kg mỗi 11
  21. ngày, chia 2 lần. Dựa vào đáp ứng lâm sàng trên người bệnh sau 4 tuần có thể tăng dần liều đến mức liều tối đa 4mg/kg mỗi ngày. Các thuốc trên có nhiều tác dụng phụ, vì vậy phải thận trọng khi chỉ định và phải theo dõi nghiêm ngặt trong quá trình điều trị [9,10]. Corticoid: sử dụng khi thật sự cần thiết và phải cân nhắc lợi, hại. Không nên lạm dụng và dùng kéo dài vì sẽ gây nhiều biến chứng nguy hiểm. Sinh học trị liệu: các thuốc có bản chất sinh học là nhóm thuốc có hiệu quả cao nhất hiện nay trong điều trị vảy nến tuy nhiên việc sử dụng còn hạn chế do hạn chế về giá thành cho một đợt điều trị. Các thuốc giá thành thấp hiện vẫn đang được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng. Các thuốc kháng sinh, kháng histamin, chống viêm, được sử dụng để diệt khuẩn và chống nhiếm khuẩn cho bệnh nhân. Ngoài ra còn sử dụng các thuốc để nâng cao thể trạng như: các vitamin B , C, [1,5,6]. 1.1.7. Tiến triển và biến chứng Bệnh tiến triển từng đợt, xen kẽ những đợt bùng phát là thời kỳ tạm lắng. Khi thương tổn biến mất hoàn toàn gọi là “vẩy nến yên lặng”. Khi chỉ còn một vài mảng thương tổn khu trú ở vị trí nào đó, tồn tại dai dẳng trong nhiều tháng, nhiều năm gọi là “vẩy nến ổn định ”. Vì vậy, khi sạch thương tổn da cũng không thể coi là bệnh đã khỏi hoàn toàn. Bệnh diễn biến lâu ngày có thể gây chàm hóa, lichen hoá, bội nhiễm; ung thư da hiếm gặp; đỏ da toàn thân; vẩy nến thể khớp có thể làm biến dạng khớp, cứng khớp, nhất là cột sống. 1.1.8. Dự phòng Hiện nay chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu nào chữa bệnh khỏi hoàn toàn. Nếu vận dụng và phối hơp các phương pháp điều trị một cách hợp lý, tư vấn cho người bệnh hiểu về bệnh để tuân thủ các chỉ định của thầy thuốc và thực hiện chế độ sinh hoạt điều độ, tránh những yếu tố khởi động thì có thể duy trì được sự ổn định của bệnh, hạn chế được các đợt bùng phát, cải thiện được chất lượng cuộc sống [5]. 12
  22. 1.2. Hiệu quả điều trị của acid salicylic 1.2.1. Sơ lược về acid salicylic Salicylic acid (SA): C7H6O3. Khối lượng phân tử: 138,121 g/mol. Hình 1.2. Công thức cấu tạo của salicylic acid SA là acid 2-hydroxybenzencarboxylic, phải chứa từ 99,0 đến 100,5% C7H6O3, tính theo chế phẩm đã làm khô. Tính chất: Tinh thể hình kim màu trắng hoặc không màu hay bột kết tinh trắng. Khó tan trong nước, dễ tan trong ethanol 96% và ether, hơi tan trong cloroform. Dung dịch chế phẩm có phản ứng acid. Loại thuốc: Thuốc tróc lớp sừng da, bong vẩy, chống bài tiết bã nhờn, trị vẩy nến; là chất ăn da. SA được sử dụng tại chỗ cho tác dụng keratolytic và ăn da của nó trong việc kiểm soát bệnh viêm da tiết bã nhờn, bệnh vẩy nến, gàu, và trong việc loại bỏ các mụn cóc, ngô, và những vết chai thông thường. SA cũng được sử dụng trong điều trị tăng sừng khu trú, xảy ra trên gan bàn tay và gan bàn chân. Nồng độ SA 0,5-2% là an toàn và hiệu quả trong việc điều trị mụn trứng cá,mụn cóc, Còn SA 3-6% trong thuốc mỡ giúp điều trị gàu, viêm da tiết bã, và bệnh vẩy nến [4,23,25,30]. Dược lý học và cơ chế tác dụng : SA có tác dụng làm tróc mạnh lớp sừng da và sát khuẩn nhẹ khi bôi trên da. Ở nồng độ thấp ( 1%) thuốc có tác dụng làm tróc lớp sừng. SA làm mềm và phá hủy lớp sừng bằng cách hydrat hóa nội sinh, có thể do làm giảm pH, làm cho lớp biểu mô bị sừng hóa phồng lên, sau đó bong tróc ra. Khi bôi quá nhiều, thuốc có thể gây hoại tử da bình thường. Ở nồng độ quá cao (ví dụ 20%), SA gây hiện tượng ăn mòn da. Môi trường ẩm là cần thiết để SA có tác 13
  23. dụng làm bạt và làm bong tróc mô biểu bì. Ngoài ra, thuốc có tác dụng chống nấm yếu, nhờ làm bong lớp sừng ngăn chặn nấm phát triển và giúp cho các thuốc chống nấm thấm vào da. Khi phối hợp SA và lưu huỳnh có tác dụng hợp lực làm tróc lớp sừng. Không dùng SA đường toàn thân, vì tác dụng kích ứng rất mạnh trên niêm mạc tiêu hóa và các mô khác [3]. Dược động học: SA được hấp thu dễ dàng qua da và bài tiết chậm qua nước tiểu, do vậy đã có trường hợp bị ngộ độc cấp salicylat sau khi dùng quá nhiều SA trên diện rộng của cơ thể [3]. Chỉ định và chống chỉ định: Chỉ định: SA được dùng tại chỗ dưới dạng đơn chất hoặc phối hợp với thuốc khác để điều trị triệu chứng các trường hợp: Viêm da tiết bã nhờn, vẩy nến ở mình hoặc da đầu; vẩy da đầu và các trường hợp bệnh da tróc vảy khác như bệnh vẩy nến, viêm da cơ địa ; Loại bỏ các hạt mụn cơm thông thường và ở bàn chân; Chứng tăng sừng khu trú ở gan bàn tay và gan bàn chân; Trứng cá thường. Chống chỉ định: Mẫn cảm với thuốc hay bất kỳ thành phần nào trong chế phẩm; Người dễ bị mẫn cảm với salicylat; Không dùng trên diện da rộng, da bị nứt nẻ, dễ nhạy cảm hoặc trên niêm mạc [3,4]. Liều lượng cách dùng: Bôi SA tại chỗ trên da, 1-3 lần/ngày. Dạng thuốc mỡ, thuốc nước hoặc kem bôi: bôi lượng vừa đủ lên vùng da cần điều trị, xoa nhẹ [3]. 1.2.2. Tác dụng không mong muốn của acid salicylic Thường gặp (ADR > 1/100): Kích ứng da nhẹ, cảm giác như châm đốt. Ít gặp (1/1000 < ADR < 1/100): Kích ứng da, trung bình đến nặng. Loét hoặc ăn mòn da, đặc biệt khi dùng chế phẩm có acid salicylic nồng độ cao. Dùng dài ngày SA trên diện rộng có thể bị ngộ độc salicylat (với các triệu chứng: lú lẫn, chóng mặt, đau đầu nặng hoặc liên tục, thở nhanh, tiếng rung hoặc tiếng vo vo trong tai liên tục). Ðiều trị các mụn cơm với thuốc nồng độ cao có thể gây ăn da, và do đó làm các mụn cơm dễ lan rộng. Hướng dẫn cách xử trí ADR: Nếu bị dính thuốc ở mắt, niêm mạc, phải rửa ngay với nước sạch 15 phút. Rửa tay ngay sau khi bôi thuốc, trừ khi phải 14
  24. bôi thuốc ở tay. Nếu ngộ độc salicylat: kiềm hoá nước tiểu, tăng bài niệu ép buộc nếu nồng độ salicylat trong huyết tương trên 500 mg/lít ở người lớn hoặc 300 mg/lít ở trẻ em [3,25]. Các triệu chứng khi dùng quá liều SA:Cần gọi bác sĩ ngay lập tức để xử trí khi gặp các tình trạng quá liều không mong muốn sau [3,25]: 1. Lẫn lộn 2. Bệnh tiêu chảy 3. Chóng mặt 4. Thở nhanh hay sâu 5. Đau đầu (nặng hoặc tiếp tục) 6. Mất thính lực 7. Lâng lâng 8. Buồn nôn 9. Thở nhanh 10. Chuông hoặc ù tai 11. Buồn ngủ nghiêm trọng 12. Đau dạ dày 13. Nôn Khi sử dụng thuốc cho trẻ em cần hết sức lưu ý và cẩn thận. Trẻ nhỏ có thể tăng nguy cơ mắc các tác dụng không mong muốn do tăng hấp thu SA qua da. Trẻ nhỏ cũng có thể có nhiều khả năng bị kích thích da từ SA. Không nên dùng thuốc cho các vùng rộng lớn của cơ thể, trong thời gian dài, hoặc dùng dưới quần áo kín (phủ kín mít, như áo bếp) ở trẻ em. Sử dụng SA cho trẻ em dưới 2 tuổi thì không được khuyến cáo. Với người lớn luổi, các nghiên cứu thích hợp đã thực hiện cho đến nay chưa chứng minh được các vấn đề cụ thể hạn chế tính hữu ích của thuốc này ở người lớn tuổi. Tuy nhiên, bệnh nhân lớn tuổi có nhiều khả năng bị các bệnh về mạch máu liên quan đến tuổi tác, đòi hỏi bệnh nhân phải thận trọng khi dùng thuốc này. Vẫn chưa có đầy đủ các nghiên cứu để xác định rủi ro khi dùng thuốc này trong thời kỳ mang thai hoặc cho con bú. Trước khi dùng thuốc, hãy luôn 15
  25. hỏi ý kiến bác sĩ để cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ. Thuốc này thuộc nhóm thuốc có thể có nguy cơ đối với thai kỳ [4,25,30]. Tình trạng sức khỏe của BN có thể ảnh hưởng đến việc sử dụng SA, như: - Bệnh về mạch máu. - Đái tháo đường: Sử dụng một cách thận trọng, có thể gây tấy đỏ hoặc loét, đặc biệt là ở bàn tay hoặc bàn chân. - Viêm, ngứa ngáy, hoặc nhiễm trùng da: Sử dụng các thuốc này có thể gây kích ứng nặng nếu dùng cho vùng da bị viêm, kích thích, hoặc nhiễm. - Bệnh cúm, thủy đậu: Không được dùng cho trẻ em và thanh thiếu niên bị cúm hoặc thủy đậu. Nguy cơ mắc hội chứng reye. - Bệnh thận, bệnh gan: Dùng thuốc này trong một thời gian dài trên diện rộng có thể gây ra hậu quả không mong muốn [4,30]. Thận trọng: Các chế phẩm của SA chỉ được dùng ngoài, tránh bôi vào miệng, mắt, niêm mạc, tránh vùng da nứt nẻ; không nên bôi thuốc lên mặt, vùng hậu môn sinh dục, hoặc trên diện rộng. Mặc dù salicylat dùng tại chỗ ít được hấp thu hơn nhiều so với uống nhưng vẫn có thể xảy ra phản ứng phụ; để hạn chế sự hấp thu SA, không nên dùng thời gian dài, nồng độ cao, bôi trên diện rộng hay trên vùng da bị viêm. Thời kỳ mang thai, không hạn chế dùng, SA có thể được hấp thu toàn thân nhưng rất ít. Thời kỳ cho con bú, không hạn chế dùng , tuy nhiên không bôi thuốc xung quanh vú để tránh trẻ nuốt phải thuốc [3]. 1.2.3. Hiệu quả sử dụng thuốc trong điều trị bệnh vẩy nến Việc điều trị bệnh là cả một thách thức, hiện nay tất cả các thuốc trị vẩy nến đều với mục đích là chống viêm và ức chế phân bào tế bào thượng bì da, làm gián đoạn sự tăng sinh quá nhanh của tế bào biểu bì, giảm viêm da. Nhóm thuốc bạt sừng bong vẩy cũng là nhóm chiếm tỷ lệ cao trong điều trị và thường kết hợp với nhóm corticosteroid vì thuốc làm bạt các lớp sừng dày bên ngoài biểu bì. Ngoài việc hạn chế triệu chứng bong vẩy của bệnh mà nó còn làm lộ ra lớp biểu bì mới làm cho các corticosteroid dễ thấm qua da, làm tăng hiệu quả điều trị của nhóm thuốc này. Tuy nhiên các thuốc bạt sừng được 16
  26. khuyến cáo chỉ nên phối hợp với corticosteroid hoạt lực yếu và trung bình, để giảm tối đa các tác dụng không mong muốn của chúng [28]. SA thường được sử dụng trong điều trị vẩy nến tại chỗ do khả năng làm bạt sừng bong vẩy của nó rất hiệu quả. Cơ chế bạt sừng của SA là do phá vỡ sự kết dính của các tế bào sừng với nhau trên vùng tổn thương của vẩy nến vì vậy SA có tác dụng ở vùng da có lớp màng dày xuất hiện. Tác dụng bạt sừng của SA còn làm tăng tính thấm của corticosteroid do đó để tăng hiệp đồng tác dụng có thể kết hợp hai loại này. Tác dụng không mong muốn của SA bao gồm: kích ứng và hội chứng salicylic toàn thân (buồn nôn, nôn, tăng thông khí); Ngoài ra còn có nguy cơ nhiễm toan chuyển hóa, vì vậy cần chú ý khi sử dụng [25]. 17
  27. CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Phương pháp nghiên cứu 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu Là hồ sơ bệnh án của BN mắc bệnh vẩy nến được điều trị nội trú tại viện Da liễu Quốc Gia từ tháng 1 đến tháng 6 năm 2016, được lựa chọn theo tiêu chuẩn dưới đây: Tiêu chuẩn lựa chọn: BN mắc bệnh vẩy nến được điều trị nội trú cùng với SA và không được điều trị với SA. Tiêu chuẩn loại trừ: Phụ nữ có thai, cho con bú; Bệnh nhân có mắc HIV, lao phổi và các bệnh nhiễm trùng cơ hội khác; Bệnh nhân đã sử dụng các thuốc vitamin A acid trong vòng 3 tháng trước khi nhập viện; Các bệnh án không ghi nhận đầy đủ thông tin. 2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu Địa điểm nghiên cứu: bệnh viện Da liễu Quốc gia. Thời gian nghiên cứu: từ tháng 7/2016 - 5/2017. 2.1.3. Phương pháp nghiên cứu Sử dụng phương pháp nghiên cứu hồi cứu: dựa vào các kết quả trên các bệnh án và so sánh, tìm ra sự khác biệt giữa 2 nhóm bệnh nhân để đưa ra đánh giá hiệu quả nhất. Các bước tiến hành nghiên cứu: 1. Chọn bệnh án nghiên cứu. 2. Điều tra thông tin người bệnh. 3. Nhập, xử lý số liệu và thu thập kết quả nghiên cứu. 4. Đánh giá, nhận xét kết quả Trên mẫu bệnh án hồi cứu tiến hành ghi nhận các thông tin trong phiếu khảo sát (Phụ lục 1). Sử dụng các công cụ tính toán để đưa ra tiêu chuẩn giúp cho việc định hình tình trạng bệnh, kết quả điều trị được rõ hơn và đánh giá hiệu quả sử 18
  28. dụng SA trong hỗ trợ điều trị bệnh thông qua hồ sơ bệnh án. Các thông số đánh giá: Kết quả điều trị: Khỏi; Đỡ giảm; Không thay đổi; Nặng hơn; Tử vong; Chuyển viện. Tốc độ khỏi bệnh: Kém; Trung bình; Tốt; Rất tốt. Mức độ thương tổn: dựa vào Bảng 1.2 để phân độ, chỉ số IGA: 0-Sạch; 1-Gần sạch; 2-Nhẹ; 3-Trung bình; 4-Nặng. Diện tích vùng da bệnh (BSA): dựa vào Bảng 1.1 để đánh giá bệnh: Nhẹ (BSA 30%). Độ dầy vẩy: trắng dầy, mỏng nhiều, mỏng ít, sạch vẩy. Đánh giá các tác dụng không mong muốn. 2.2. Xử lý số liệu Chuẩn bị: kiểm tra lại toàn bộ các phiếu ghi nhận thông tin, loại trừ các phiếu không phù hợp Nhập số liệu: Các số liệu thu thập được nhập và lưu trữ bằng phần mềm Microsoft Excel 2010. Sau đó làm sạch số liệu bằng cách xem xét lại toàn bộ và hiệu chỉnh các sai sót trong quá trình nhập số liệu. Xử lý và phân tích số liệu: phép toán thống kê được thực hiện với sự trợ giúp của phần mềm SPSS 16.0. Số liệu được biểu hiện dưới dạng số đếm, tỷ lệ %, hoặc trung bình ± độ lệch chuẩn. Kiểm định: So sánh giá trị trung bình giữa các nhóm bằng test one-way ANOVA với p<0,05 thì sự khác biệt giữa các nhóm được xem như có ý nghĩa thống kê. 2.3. Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu Nghiên cứu này không có can thiệp trên người bệnh và mọi thông tin của đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật. Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ, nâng cao và cải thiện tình trạng sức khỏe cho người bệnh và cộng đồng, không có mục đích nào khác. 19
  29. CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Trong mẫu nghiên cứu chúng tôi tiến hành khảo sát 80 bệnh án tương ứng với 80 BN nhập viện trong năm 2016. Trong đó có 60 BN có sử dụng SA để hỗ trợ điều trị bệnh, và 20 BN không sử dụng. 3.1.1. Đặc điểm phân bố tuổi Bảng 3.1. Phân bố nhóm tuổi mắc vẩy nến STT Nhóm tuổi Số BN Tỷ lệ (%) 1 60 32 40 5 Tổng số 80 100 Tuổi trung bình Tuổi nhỏ nhất:13 51,4±16,5 (năm) Tuổi lớn nhất: 77 Nhận xét: Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu này là 51,4±16,5. Trong đó, nhóm tuổi mắc bệnh vẩy nến cao nhất là 18-59 tuổi (57,5%), kế đến là nhóm >60 tuổi (40%). Thấp nhất là nhóm <17 tuổi (2,5%). Kết quả này cho thấy bệnh vẩy nến thường gặp ở người trưởng thành. 3.1.2. Đặc điểm về giới Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân vẩy nến theo giới tính STT Giới tính Số BN Tỷ lệ (%) 1 Nam 72 90 2 Nữ 8 10 Tổng 80 100 20
  30. Hình 3.1. Phân bố bệnh nhân vẩy nến theo giới tính Nhận xét: Đa số BN mắc bệnh vẩy nến là nam giới (90%) và nữ chỉ chiếm 10%. Tỷ lệ nam/nữ = 9/1. 3.1.3. Tỷ lệ mắc các loại thể bệnh Bảng 3.3. Phân bố các loại thể bệnh vẩy nến STT Thể bệnh Số BN Tỷ lệ (%) 1 Thể mảng 30 37,5 2 Thể mủ toàn thân 14 17,5 3 Thể khớp 4 5 4 Thể đỏ da toàn thân 32 40 5 Thể đồng tiền 0 0 6 Thể giọt 0 0 Tổng 80 100 21
  31. Hình 3.2. Phân bố các loại thể bệnh vẩy nến Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu gặp nhiều nhất là vẩy nến thể đỏ da toàn thân (40%), thể mảng và thể mủ là những thể nặng và chiếm tỷ lệ khá cao tương ứng là 37,5% và 17,5%. Thấp nhất là thể khớp chỉ chiếm 5%. Vẩy nến thể đồng tiền và thể giọt không thấy trong quá trình khảo sát. 3.1.4. Thời gian điều trị Bảng 3.4. Phân bố thời gian điều trị của bệnh nhân vẩy nến STT Thời gian (ngày) Số BN Tỷ lệ ( % ) 1 30 18 22,5 Tổng số 80 100 Thời gian điều trị trung bình Nhỏ nhất: 1 ngày 21,1±12,0 ngày Lớn nhất: 52 ngày 22
  32. Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, đa số BN điều trị tại viện lớn hơn 20 ngày (65%), từ 10-20 ngày chiếm 20%, chỉ có 15% BN nằm viện dưới 10 ngày. Số ngày điều trị trung bình là 21,1±12,0 ngày, trong đó lâu nhất là 52 ngày và nhanh nhất là 1 ngày. Như vậy thời gian BN nằm viện tương đối lâu. 3.1.5. Bệnh mắc kèm Bảng 3.5. Phân bố bệnh mắc kèm STT Đặc điểm Số BN Tỷ lệ (%) 1 Có bệnh mắc kèm 10 12,5 2 Không có bệnh mắc kèm 70 87,5 Tổng 80 100 Hình 3.3. Phân bố bệnh mắc kèm Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu, BN có bệnh mắc kèm theo chiếm rất ít (12,5%), đa số BN (87,5%) chỉ điều trị đơn thuần bệnh vẩy nến, quá trình điều trị không bị ảnh hưởng bởi các bệnh khác. 23
  33. 3.2. Đặc điểm sử dụng thuốc trong điều trị bệnh vẩy nến 3.2.1. Các phương pháp điều trị Bảng 3.6. Các phương pháp điều trị vẩy nến STT Phương pháp Số BN Tỷ lệ (%) 1 Điều trị tại chỗ đơn thuần 8 10 2 Điều trị toàn thân đơn thuần 4 5 3 Điều trị tại chỗ + toàn thân 68 85 4 Điều trị PUVA +tại chỗ + toàn thân 0 0 Tổng 80 100 Nhận xét: trong tổng số 80 BN thì có tới 85% được sử dụng phối hợp thuốc điều trị tại chỗ và thuốc toàn thân để nâng cao hiệu quả điều trị. Sử dụng đơn độc thuốc tại chỗ chỉ chiếm 10% và sử dụng đơn độc thuốc toàn thân chiếm tỷ lệ thấp nhất (5%) trong các phương pháp điều trị. 3.2.2. Các loại thuốc điều trị tại chỗ Bảng 3.7. Phân bố các thuốc điều trị tại chỗ vẩy nến STT Loại thuốc Số BN Tỷ lệ (%) 1 Làm dịu da 68 85 2 Bạt sừng 60 75 3 Corticosteroid 64 80 4 Dẫn chất vitamin D 58 72,5 Thời gian dùng thuốc tại chỗ trung Số ngày dùng thuốc dài nhất: 59 ngày bình: 20,8±12,8 ngày Số ngày dùng thuốc ngắn nhất: 0 ngày Nhận xét: Hầu hết BN dùng thuốc làm dịu da (85%), corticosteroid tại chỗ (80,0%) và thuốc có tác dụng bạt sừng (75%). Dẫn chất của vitamin D (calcipotriol) được sử dụng ở 72,5% số BN khảo sát. Số ngày sử dụng thuốc 24
  34. tại chỗ trung bình 20,8±12,8 ngày gần với số ngày nằm viện 21,1±12,0, chứng tỏ đa số BN được điều trị bằng thuốc tại chỗ trong suốt quá trình điều trị. 3.2.3. Các thuốc điều trị toàn thân Bảng 3.8. Phân bố các thuốc điều trị vẩy nến toàn thân STT Loại thuốc Số BN Tỷ lệ (%) 1 Acitretin 20 25 2 Methotrexat 30 37,5 3 Methylprednisolon 2 2,5 4 Kháng sinh 74 92,5 5 Kháng histamin 72 90 Nhận xét: Thuốc kháng sinh và kháng histamin được chỉ định với tỷ lệ cao nhất lần lượt là 92,5% và 90%. Methotrexat và acitretin cũng được sử dụng với tỷ lệ tương đối lần lượt là 37,5% và 25%. Chỉ có 2,5% số BN được sử dụng coticosteroid đường toàn thân (Methylprednisolon), nhóm thuốc không được khuyến cáo trong quá trình điều trị vẩy nến. 3.2.4. Theo dõi bệnh bằng các xét nghiệm thường quy Bảng 3.9. Các xét nghiệm trong quá trình điều trị STT Xét nghiệm Số BN Tỷ lệ (%) 1 Sinh hóa máu 80 100 2 Công thức máu 80 100 3 Phân tích nước tiểu 32 40 4 Miễn dịch 8 10 Nhận xét: Trong quá trình điều trị, việc thực hiện các xét nghiệm thường quy là đầy đủ, hầu hết các chỉ số đều được kiểm tra. 100% BN đều được làm xét nghiệm trong đó: 100% BN được làm xét nghiệm công thức 25
  35. máu và sinh hóa máu; 40% BN được phân tích nước tiểu và 10% BN xét nghiệm miễn dịch trước điều trị như test nhanh HbsAg, IgE toàn phần (tình trạng dị ứng), test nhanh HIV, 3.3. Phân tích thực trạng sử dụng acid salicylic 3.3.1. Đặc điểm sử dụng acid salicylic Bảng 3.10. Đặc điểm sử dụng salicylic acid STT BN Số Tỷ lệ Thời gian điều trị ( ngày ) BN ( %) Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình 1 BN có dùng SA 60 75 4 52 23,8±10,5 2 BN không dùng SA 20 25 1 38 13,0±13,2 Tổng số 80 100 1 52 21,1±12,0 Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu này có 75% BN sử dụng SA có số ngày điều trị trung bình (23,8±10,5 ngày) cao hơn bệnh nhân không sử dụng thuốc SA (13,0±13,2 ngày). Bảng 3.11. Thời gian dùng acid salicylic STT Thời gian (ngày) Số BN Tỷ lệ (%) 1 20 20 33,33 Tổng 60 100 Thời gian dùng SA trung bình: Thời gian dùng SA ngắn nhất: 3 ngày 14,1±7,05 ngày Thời gian dùng SA dài nhất: 28 ngày Nhận xét: Trong 60 BN có sử dụng SA, đa số dùng SA lớn hơn 10 ngày (73,33%). Chỉ có 26,67% BN dùng SA <10 ngày. Thời gian dùng SA trung bình 14,1±7,05 ngày. 26
  36. 3.3.2. Kết quả điều trị Bảng 3.12. Kết quả điều trị STT Kết quả điều trị Số lượng BN Tỷ lệ (%) 1 Khỏi 0 0 2 Đỡ, giảm 74 92,5 3 Không thay đổi 4 5 4 Nặng hơn 0 0 5 Tử vong 0 0 6 Chuyển viện 2 2,5 Tổng 80 100 Hình 3.4. Kết quả điều trị Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu này kết quả điều trị đỡ, tình trạng bệnh của BN giảm chiếm tỷ lệ cao nhất (92,5 %). Có 4 trường hợp (5%) kết quả điều trị không thay đổi và 2 trường hợp (2,5%) chuyển viện. Không có trường hợp nào nặng hơn, tử vong hay khỏi bệnh hoàn toàn. 27
  37. 3.3.3. Tốc độ khỏi bệnh Bảng 3.13. Phân bố tốc độ khỏi bệnh trong quá trình điều trị Tốc độ khỏi bệnh Rất tốt Tốt Trung bình Kém Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Nhóm BN BN (%) BN (%) BN (%) BN (%) Có dùng SA (n=60) 12 20 42 70 4 6,7 2 3,3 Không dùng SA (n=20) 2 10 12 60 2 10 4 20 P 0,03 0,04 0,34 0,01 Nhóm BN dùng SA Nhóm BN không dùng SA 80 70 70 60 60 50 40 Tỷ lệ bệnh nhân (%)nhânTỷbệnh lệ 30 20 20 20 10 10 10 6.7 3.3 0 Kém Trung bình Tốt Rất tốt Tốc độ khỏi bệnh Hình 3.5. Phân bố tốc độ khỏi bệnh trong quá trình điều trị Nhận xét: Nhóm BN dùng SA có tỷ lệ BN với tốc độ khỏi bệnh tốt, rất tốt cao hơn nhóm không dùng, còn với tốc độ khỏi bệnh kém thì thấp hơn, sự khác nhau này đạt mức ý nghĩa thống kê (p<0,05). 28
  38. 3.3.4. Mức độ thương tổn (chỉ số IGA) Bảng 3.14. Trung bình độ giảm chỉ số IGA STT Thời gian Trung bình độ giảm chỉ số IGA P Nhóm dùng SA Nhóm không dùng SA 1 Sau 5 ngày 0,70±0,75 0,50±1,07 0,55 2 Sau 10 ngày 1,41±1,05 0,60±0,55 0,10 3 Sau 20 ngày 1,77±1,07 0,60±0,55 0,02 4 Sau 30 ngày 2,00±0,87 1,00+0,71 0,04 Trước điều trị 2,93±0,64 2,30±0,95 ̅̅ ̅̅̅ ̅ Ra viện 1,10±0,80 1,30±0,67 Nhóm có dùng SA Nhóm không dùng SA 2.5 2 2 1.77 1.5 1.41 1 1 0.7 Biến thiên chỉ số IGA thiênIGA số chỉ Biến 0.6 0.6 0.5 0.5 0 Sau 5 ngày Sau 10 ngày Sau 20 ngày Sau 30 ngày Hình 3.6. Trung bình độ giảm chỉ số IGA sau các ngày điều trị Nhận xét: Trung bình độ giảm chỉ số IGA ở nhóm có sử dụng SA cao hơn nhóm không sử dụng, sự khác biết này sau 20 ngày và 30 ngày điều trị đạt mức khác nhau, có ý nghĩa thống kê (p<0,05). 29
  39. 3.3.5. Đánh giá hiệu quả điều trị của SA qua tình trạng thương tổn a) Diện tích vùng da bệnh (BSA) Bảng 3.15. Trung bình độ giảm chỉ số BSA STT Thời gian Trung bình độ giảm chỉ số BSA (%) P Nhóm dùng SA Nhóm không dùng SA 1 Sau 5 ngày 17,83±22,65 14,00±20,74 0,73 2 Sau 10 ngày 35,86±26,76 24,00±26,08 0,36 3 Sau 20 ngày 48,68±17,53 26,00±25,10 0,02 4 Sau 30 ngày 56,78±24,16 26,00±25,10 0,04 Trước điều trị 80,93±10,98 70,60± 20,74 ̅̅̅ ̅̅ ̅ Ra viện 27,53± 16,17 31,80±16,50 Nhóm BN dùng SA Nhóm BN không dùng SA 60 56.78 48.68 50 40 35.86 30 26 26 24 20 17.83 14 Biến thiên chỉ số BSA (%) thiênBSA số chỉ Biến 10 0 Sau 5 ngày Sau 10 ngày Sau 20 ngày Sau 30 ngày Hình 3.7. Trung bình độ giảm chỉ số BSA sau các ngày điều trị Nhận xét: Nhóm BN dùng SA có trung bình độ giảm chỉ số BSA cao hơn nhóm không dùng, sự khác nhau này đạt mức ý nghĩa thống kê (p<0,05) sau 20 và 30 ngày điều trị. 30
  40. b) Độ dày vẩy Bảng 3.16. Phân bố độ dầy vẩy khi bôi thuốc acid salicylic STT Độ dầy vẩy Trước điều trị Sau điều trị Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) 1 Trắng dầy 42 70 0 0 2 Mỏng nhiều 12 20 10 16,7 3 Mỏng và ít 6 10 18 30 4 Sạch vẩy 0 0 32 53,3 Tổng 60 100 60 100 Trắng dầy Mỏng nhiều Mỏng ít Sạch vẩy 80 70 70 60 53.3 50 40 30 30 Tỷ lệ lệ Tỷ bệnh nhân (%) 20 20 16.7 10 10 0 0 0 Trước điều trị Sau điều trị Độ dầy vẩy Hình 3.8. Phân bố độ dầy vẩy khi bôi thuốc acid salicylic Nhận xét: Ban đầu, có tới 70% BN có vẩy trắng dầy, 20% vẩy mỏng nhiều và 10% vẩy mỏng ít. Sau quá trình điều trị, có hơn nửa BN (53,3%) sạch vẩy và 30% BN với ít vẩy mỏng, chỉ còn 16,7% BN nhiều vẩy mỏng. Như vậy kết quả thu được khá tốt, độ dầy của vẩy sau khi điều trị phối hợp với SA đều giảm. 31
  41. 3.3.6. Đánh giá hiệu quả điều trị thông qua chỉ số bạch cầu Bảng 3.17. Chỉ số bạch cầu trung bình STT Thời gian Chỉ số bạch cầu trung bình (g/l) P Nhóm dùng SA Nhóm không dùng SA 1 Vào viện 13,26±5,18 14,32±6,77 2 Ra viện 9,04±2,40 10,98±3,38 3 Độ giảm 4,22±3,94 3,34±5,31 0,58 4.5 4.22 4 3.5 3.34 3 2.5 2 1.5 1 Biến thiênbạch số chỉ cầu Biến 0.5 0 Nhóm BN dùng SA Nhóm BN không dùng SA Hình 3.9. Trung bình độ giảm chỉ số bạch cầu sau quá trình điều trị Nhận xét: Sau quá trình điều trị hầu hết BN có chỉ số bạch cầu bình thưởng, không thấy có sự khác nhau về trung bình độ giảm chỉ số bạch cầu giữa 2 nhóm BN có sử dụng và không sử dụng SA (p>0,05). 3.4. Tác dụng không mong khi sử dụng salicylic acid 3.4.1. Biểu hiện không mong muốn khi dùng thuốc Bảng 3.18. Những biểu hiện không mong muốn khi dùng salicylic acid STT Biểu hiện không mong muốn Số BN Tỷ lệ (%) 1 Kích ứng da nhẹ ( cảm giác châm đốt) 33 55 2 Loét hoặc ăn mòn da xung quanh tổn thương 0 0 3 Ngộ độc salicylat 0 0 32
  42. Nhận xét: Khi bôi SA có tình trạng kích ứng nhẹ (cảm giác châm đốt) chiếm 55%. Không có trường hợp nào gặp tình trạng không mong muốn mạnh như ngộ độc salicylat hoặc loét, ăn mòn da xung quanh tổn thương 3.4.2. Ảnh hưởng của bệnh mắc kèm Bảng 3.19. Ảnh hưởng của bệnh mắc kèm đến việc sử dụng thuốc Bệnh nhân dùng SA Số BN Tỷ lệ (%) Gặp tác dụng không mong muốn do 0 0 bệnh mắc kèm Nhận xét: Khi sử dụng thuốc SA, không có bệnh nhân nào gặp tác dụng không mong muốn do bệnh mắc kèm gây ra. 3.4.3. Tình trạng quá liều Bảng 3.20. Tình trạng quá liều không mong muốn khi dùng aid salicylic STT Tình trạng Số BN Tỷ lệ (%) 1 Lẫn lộn 0 0 2 Bệnh tiêu chảy, đau dạ dày 0 0 3 Chóng mặt, buồn nôn, nôn 0 0 4 Đau đầu, lâng lâng 0 0 5 Mất thính lực, chuông hoặc ù tai 0 0 6 Thở nhanh, hay sâu 0 0 7 Buồn ngủ nghiêm trọng 0 0 Nhận xét: Không có BN nào gặp tình trạng quá liều khi sử dụng thuốc gây ra tác dụng không mong muốn. 33
  43. CHƯƠNG 4 - BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Nghiên cứu bệnh vẩy nến phân bố theo tuổi (bảng 3.1), tuổi trung bình của BN trong nhóm nghiên cứu này là 51,4±16,5, tuổi thấp nhất là 13 và cao nhất là 77. Kết quả này cho thấy, bệnh vẩy nến tập trung nhiều nhất trong độ tuổi lao động từ 18 đến 59 tuổi chiếm 57,5%, gần như tương tự với nghiên cứu của Đặng Văn Em tại viện quân y 108 là 62,1% [9] và cao hơn so với Trần Văn Tiến (2000) với nhóm tuổi <60 chiếm 44,03% [17]. Nói chung nhận xét của các tác giả đều cho rằng BN mắc vẩy nến đa phần là ở độ tuổi lao động và bệnh cũng đã ảnh hưởng ít nhiều tới sức lao động của họ. Theo ước tính ở Châu Âu nơi vẩy nến chiếm đến 2% dân số, bệnh đã làm thiệt hại không nhỏ đến lực lượng lao động của cộng đồng [19]. Tuy nhiên xét về tính chất nghiêm trọng thì bệnh vẩy nến không ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe, trừ trường hợp đặc biệt, thể nặng có biến chứng. Vẩy nến thông thường chủ yếu làm mất thẩm mỹ, gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh. Nhiều tác giả chỉ ra tuổi khởi phát bệnh vẩy nến đều tăng cao ở tuổi lao động [18]. Có thể ở lứa tuổi này con người có nhiều biến động trong cuộc sống gây ảnh hưởng đến thể chất và tinh thần, những biến động này đến ngưỡng đã trở thành yếu tố khởi động làm bùng phát bệnh vẩy nến trên một số cơ địa bệnh nhân sẵn có gen di truyền; Hoặc do trình độ nhận thức, khả năng tiếp cận dịch vụ y tế cao hơn, quan tâm đến sức khỏe nhiều hơn nên tỷ lệ BN trong độ tuổi này đến khám bệnh cao hơn làm cho tỷ lệ phát hiện bệnh vẩy nến ở độ tuổi này nhiều hơn. Theo một số tài liệu, giới tính không ảnh hưởng đến việc phát sinh và phát triển bệnh vẩy nến, tức là tỷ lệ nam và nữ bị bệnh vẩy nến không có nhiều khác biệt. Tuy nhiên cũng có những nghiên cứu cho thấy tỷ lệ này là khác nhau [17]. Nghiên cứu về giới (bảng 3.2) chúng tôi thấy tỷ lệ nam rất cao chiếm tới 90% gấp khoảng 9 lần so với nữ. Kết quả này gần giống với báo cáo của Trần Văn Tiến năm 2000 [17] và một số báo cáo khoa học khác, các tác giả đều cho thấy nam giới bị bệnh gấp 2-3 lần nữ giới. Tuy nhiên, chưa giải thích được lý do gì đã làm vẩy nến hay xảy ra ở nam giới hơn, liệu 34
  44. có phải do nam giới thường xuyên sinh hoạt không điều độ, hay uống rượu, có nhiều stress trong cuộc sống hơn nữ giới hay là có một lý do nào khác? Bệnh vẩy nến có số lượng BN ngày càng tăng, sự đa dạng trong biểu hiện bệnh ngày càng nhiều. Ngoài những thể thông thường, tỷ lệ những loại vẩy nến thể nặng như thể mủ, thể khớp, thể đỏ da toàn thân có xu hướng gia tăng (bảng 3.3). Bệnh nhân vẩy nến thể thông thường nếu điều trị không đúng cách như dùng corticosteroid toàn thân không đúng có thể chuyển sang thể nặng như vẩy nến thể mủ, thể đỏ da toàn thân [2,18]. Kết quả trong nghiên cứu của Trần Văn Tiến năm 2000 [17] cho thấy tỷ lệ BN mắc vẩy nến thể mủ, thể khớp, thể đỏ da toàn thân lần lượt là 4,5%; 2,2%; 21,6%. Còn năm 2016, khảo sát 80 bệnh án của BN vẩy nến điều trị nội trú tại viện Da liễu Quốc Gia cho thấy tỷ lệ mắc các thể mủ, thể khớp, thể đỏ da toàn thân có xu hướng gia tăng, lần lượt là 17,5%; 5%; 40%. Như vậy, diễn biến bệnh ngày càng phức tạp, khó điều trị, dễ biến chứng sang thể khác nặng hơn. Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.4), thời gian điều trị nội trú trung bình là 21,1±12,0 ngày và đa số BN nằm viện nhiều hơn 20 ngày (65%). Trong đó lâu nhất là 52 ngày và thấp nhất là 1 ngày rồi ra viện ngay với lí do như: xin ra viện luôn tự về nhà chữa hoặc chuyển viện do xuất hiện tình trạng bệnh nặng khác hay gặp tình trạng dị ứng không thuộc chuyên môn điều trị của khoa. Như vậy thời gian điều trị bệnh tương đối lâu, sau khi ra viện BN tiếp tục dùng thuốc và thực hiện các biện pháp giúp giảm hoặc ổn định tình trạng bệnh theo sự hướng dẫn của bác sĩ để tránh tái phát bệnh. Kết quả này khá phù hợp với tình hình thực tế vì những BN mắc vẩy nến phải nhập viện phần lớn là mắc các thể bệnh nặng như đỏ da toàn thân, thể mảng, thể mủ, thể khớp (bảng 3.3) và họ đều trong tình trạng bệnh nặng, cụ thể: mức độ tổn thương thể hiện qua chỉ số IGA trung bình lớn hơn 3 (tham khảo: bảng 1.2 và bảng 3.14) và diện tích vùng da bệnh qua chỉ số BSA thì có 100% BN ở mức độ nặng (BSA>30%) (tham khảo bảng 1.1 và bảng 3.15) [22,24,31]. Hơn nữa vẩy nến là một loại bênh phức tạp khó chữa, điều trị bệnh luôn là một thách thức với cả bác sĩ và BN, chưa có phương pháp chữa dứt điểm, chỉ có thể điều trị làm gián đoạn sự tăng sinh quá nhanh của tế bào 35
  45. biểu bì, giảm viêm da, giảm triệu chứng và cải thiện tình trạng bệnh. Vì vậy cần nhiều thời gian và kiên nhẫn để điều trị bệnh [6,11]. Hầu hết BN trong nghiên cứu không có bệnh lý đi kèm, chỉ có 12,5% là có bệnh lý kèm theo (Hình 3.3), gặp nhiều nhất là tăng huyết áp và đái tháo đường, số ít mắc gan nhiễm mỡ, suy thận, mỡ máu, bệnh tim. Những trường hợp này đều chỉ có 1 bệnh mắc kèm, và ít ảnh hưởng đến quá trình điều trị bệnh vẩy nến, chỉ có 2 trường hợp do bệnh mắc kèm tiến triển nặng hơn trong quá trình điều trị bệnh vẩy nến nên phải chuyển viện cấp cứu ở bệnh viện khác có chuyên môn hơn. Kết quả này khác nghiên cứu của Đặng Văn Em (1999) với 33,3% BN có bệnh lý mắc kèm [8]. Sự khác nhau này có thể do nghiên cứu của Đặng Văn Em tập trung nghiên cứu trên đối tượng người cao tuổi, và thường đối tượng này mắc các bệnh lý nhiều hơn. 4.2. Đặc điểm sử dụng thuốc trong quá trình điều trị Các thuốc được sử dụng trong điều trị vẩy nến rất đa dạng, từ cách thức, đến số lượng các loại thuốc được sử dụng, chứng tỏ sự phức tạp trong điều trị bệnh. Với những bệnh nhân nhẹ hoặc vừa thì có thể chỉ sử dụng một trong hai loại thuốc là tại chỗ hoặc toàn thân [2,26]. Đa số BN vẩy nến khi phải nhập viện để điều trị thường là nặng. Do đó, kết quả thu được trong (bảng 3.6) cho thấy phối hợp thuốc điều trị tại chỗ với thuốc điều trị toàn thân được áp dụng ở hầu hết các bệnh nhân (85%), nhằm mang lại hiệu quả cộng hợp giữa hai phương thức trên. Trên một số bệnh nhân rất nặng, có số lượng thương tổn nhiều, ngoài việc sử dụng đồng thời cả 2 loại thuốc thì còn được dùng kết hợp quang trị liệu nhằm tối đa hóa hiệu quả điều trị, việc kết hợp này sẽ rút ngắn thời gian điều trị, giảm thời gian và liều sử dụng thuốc nên không những làm giảm thời gian phơi nhiễm, giảm tác dụng không mong muốn mà còn giảm bớt gánh nặng kinh tế cho bệnh nhân; Tuy nhiên trong nghiên cứu này, không có trường hợp nào sử dụng phương pháp kết hợp trên. Kết quả thu được từ nghiên cứu cho thấy đa số BN dùng thuốc tại chỗ trong suốt thời gian điều trị, các thuốc được dùng để điều trị tại chỗ rất đa dạng, phong phú từ số lượng, chủng loại. Có 4 nhóm hoạt chất chính được sử dụng để điều trị tại chỗ (bảng 3.7). 36
  46. Nhóm thuốc được sử dụng phổ biến nhất là thuốc làm dịu da (85%), thường dùng sau một đợt điều trị bằng thuốc bạt sừng. Trong trường hợp này lớp sừng sau một thời gian liên tục bị bạt, lớp biểu bì mới thường đỏ, ngứa, dễ nề nên thuốc dịu da làm ổn định, làm dịu, làm cho lớp biểu bì mới tái tạo tốt hơn. Ngoài ra, thuốc làm dịu cũng được kết hợp với dẫn chất của vitamin D (calcipotriol), để giảm tác dụng không mong muốn làm khô da, gây cảm giác bỏng rát của nhóm thuốc này. Nhóm thuốc corticosteroid cũng được sử dụng khá nhiều (80%), trong đó chủ yếu là các corticosteroid có hoạt lực cực mạnh. Kết quả này phù hợp với các hướng dẫn điều trị vẩy nến sử dụng các thuốc tại chỗ trong y văn [26,28]. Tỷ lệ khỏi hoặc giảm sau khi điều trị bằng corticosteroid tại chỗ đạt từ 58- 92% [26]. Đây là kết quả đáng quan tâm khi vẩy nến là bệnh khó điều trị và dễ tái phát. Lưu ý, ngừng đột ngột corticosteroid bôi một cách đột ngột cũng có thể gây vẩy nến thể mủ hoặc bùng phát nặng tình trạng vẩy nến thể mảng [33]. Cần sử dụng một cách hợp lý. Nhóm thuốc bạt sừng bong vảy cũng là nhóm chiếm tỷ lệ cao trong điều trị (75%) và thường kết hợp với nhóm corticosteroid vì thuốc làm bạt các lớp sừng dày bên ngoài biểu bì. Ngoài việc hạn chế triệu chứng bong vẩy của bệnh mà nó còn làm lộ ra lớp biểu bì mới làm cho các corticosteroid dễ thấm qua da, làm tăng hiệu quả điều trị của nhóm thuốc này. Hiệu quả của các thuốc toàn thân kinh điển trong điều trị vẩy nến (methotrexat, acitretin và cyclosporin) và gần đây là của các thuốc có bản chất sinh học đã được thống nhất khẳng định trong y văn [17,28]. Các tài liệu đều khuyến cáo không sử dụng corticosteroid toàn thân để điều trị vẩy nến [18], do khả năng làm rút ngắn thời gian giữa hai lần phát bệnh, làm bệnh trầm trọng hơn đồng thời dễ gây vẩy nến thể mủ hoặc đỏ da toàn thân là những thể nặng của bệnh vẩy nến [2,18]. Trong nghiên cứu này (bảng 3.8), tỷ lệ sử dụng corticosteroid đường toàn thân (Methylprednisolon) thấp (2,5%); Các thể hay sử dụng corticosteroid đường toàn thân để điều trị là vẩy nến thể mủ, đỏ da toàn thân là những thể nặng, thường là biến chứng của vẩy nến thể thông thường khi dùng corticosteroid không hợp lý trước đó. Trong số các thuốc điều trị toàn thân khác, mẫu khảo sát của chúng tôi có methotrexat và 37
  47. acitretin được sử dụng. Methotrexat là thuốc để điều trị vẩy nến từ hơn 50 năm nay [28], với hiệu quả đã được khẳng định trên y văn trong nước và nước ngoài [2,13,20,26,28]; Điều này phản ánh tỷ lệ sử dụng khá cao methotrexat (37,5%) trong nghiên cứu. Bên cạnh methotrexat có tới 25% số BN trong mẫu hồi cứu được sử dụng acitretin. Trong nghiên cứu chưa ghi nhận được trường hợp nào sử dụng cyclosporin hay các thuốc có bản chất sinh học mặc dù cyclosporin và các thuốc có bản chất sinh học là những thuốc đã được chứng minh có hiệu quả cao [28], được sử dụng rộng rãi trong điều trị vẩy nến tại nhiều nước trên thế giới [21]. Những thuốc có bản chất sinh học cho đến nay là những thuốc duy nhất được đánh giá là có khả năng thay đổi tiên lượng bệnh. Có thể, giá thành của thuốc là lí do chính cản trở cho việc đưa thuốc vào điều trị rộng rãi trong điều kiện của Việt Nam. Ngoài ra thuốc kháng sinh và kháng histamin được chỉ định với hẩu hết các BN (>90%) để chống viêm diệt khuẩn làm tăng hiệu quả điều trị. Theo dõi các xét nghiệm thường quy trước khi bắt đầu điều trị và trong quá trình sử dụng thuốc đóng vai trò quan trọng. Hơn thế, các thuốc đặc hiệu dùng trong điều trị toàn thân của bệnh vẩy nến như methotrexat và acitretin đều là các thuốc có phạm vi điều trị hẹp.Vì vậy cần theo dõi tình trạng bệnh bằng các xét nghiệm thường quy để có phương hướng điều trị tốt nhất dựa vào hướng dẫn điều trị vẩy nến của Hội Da liễu Đức [28] và Tổ chức Quốc gia về vẩy nến của Hoa kỳ [26], quy định khoảng thời gian làm xét nghiệm và các thông số xét nghiệm cần làm. Ngoài ra cũng cần theo dõi chỉ số bạch cầu để đánh giá tình trạng viêm nhiễm khi mắc bệnh. Trong mẫu nghiên cứu 100% BN đều được làm các xét nghiệm để theo dõi diễn biến của bệnh (bảng 3.9). 4.3. Phân tích thực trạng sử dụng acid salicylic Trong nghiên cứu, 100% thuốc bạt sừng được sử dụng là salicylic acid (SA) - loại thuốc được dùng phổ biến trong điều trị tại chỗ vẩy nến có tác dụng bạt sừng bong vẩy, thời gian điều trị của nhóm BN có dùng SA lâu hơn so với nhóm không dùng (bảng 3.10), sự chênh lệch này chưa có lý giải hay chứng mình rõ ràng nào khi dùng SA, nhưng cũng có thể tạm giải thích là do phần lớn BN nhập viện đều ở tình trạng bệnh nặng, có vẩy trắng dầy nên 38
  48. được dùng SA để hỗ trợ điều trị cho kết quả tốt hơn [4], vì là bệnh nặng nên thời gian nằm viện của nhóm BN này cũng có thể lâu hơn và cần thời gian để bong sừng bạt vẩy. Trong nghiên cứu này (bảng 3.11, thời gian dùng SA trung bình 14,1±7,05 ngày, lâu nhất là 28 ngày và ngắn nhất là 3 ngày, cho thấy thời gian dùng SA tương đối phù hợp để hỗ trợ điều trị bệnh, không quá lâu để dễ gặp các tác dụng không mong muốn của thuốc [11] làm ảnh hưởng đến tình trạng bệnh mà vẫn phát huy được tác dụng có lợi của thuốc. Cho tới thời điểm hiện tại, hiệu quả điều trị vẩy nến chỉ đánh giá ở mức độ đỡ và giảm, chưa thấy trường hợp nào khỏi bệnh hoàn toàn, nếu vận dụng và phối hơp tốt các phương pháp điều trị chỉ có thể duy trì được sự ổn định của bệnh, hạn chế được các đợt bùng phát, cải thiện được chất lượng cuộc sống người bệnh [6]. Điều này tương đương với kết quả nghiên cứu thu được (bảng 3.12), cho thấy hiệu quả điều trị đỡ, tình trạng của BN giảm chiếm tỷ lệ rất cao (92,5%). Không có trường hợp nào tử vong hay bệnh tiến triển nặng hơn. Tuy không có trường hợp nào hoàn toàn khỏi bệnh, nhưng kết quả thu được là khá tốt đối với việc điều trị một bệnh chưa có thuốc đặc trị và dễ tái phát như vẩy nến. Tốc độ khỏi bệnh: kết quả ở bảng 3.13 và hình 3.5 cho thấy tốc độ khỏi bệnh khi điều trị của nhóm có sử dụng SA tốt hơn nhóm không sử dụng. Cụ thể tốc độ khỏi bệnh rất tốt, tốt ở nhóm BN có sử dụng SA là 20% và 70% còn ở nhóm không sử dụng là 10% và 60%; và chỉ có 3,3% BN ở nhóm dùng SA có tốc độ khỏi bệnh kém, trong khi ở nhóm không dùng là 20%; sự khác biệt này đạt mức ý nghĩa thống kê (p<0,05). Đặc biệt các mảng vẩy da dầy trắng của nhóm BN có sử dụng SA, sau khi bôi thì vẩy giảm, sạch khá nhanh và tình trạng bong vẩy cũng dần giảm đi. Mức độ thương tổn [24]: dựa theo tiêu chuẩn quy định đánh giá mức độ tổn thương IGA (bảng 1.2),và nhìn vào bảng 3.14 thấy rằng, hiệu quả điều trị bệnh tương đối tốt theo chỉ số IGA, mức độ thương tổn giảm theo thời gian điều trị (hình 3.6), và trung bình độ giảm của chỉ số IGA sau các ngày điều trị ngày càng tăng, với nhóm BN có dùng SA cao hơn nhóm không dùng, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05 sau 20 và 30 ngày điều trị. Như vậy mức độ thương tổn ở nhóm có dùng SA giảm nhiều hơn so với nhóm 39
  49. không dùng khi điều trị dài ngày (>20 ngày). Sau quá trình điều trị, chỉ số IGA trung bình ban đầu của nhóm BN có dùng và không dùng SA lần lượt là 2,93±0,6và 2,30±0,95 giảm xuống còn 1,10±0,80 và 1,30±0,67. Kết quả này cho thấy mức độ tổn thương trung bình ban đầu của cả 2 nhóm đang ở tình trạng từ nhẹ đến nặng (như vẩy ở ngưỡng phát hiện cho đến dày rõ rệt, tổn thương có màu hồng hay đỏ tươi đến đỏ sậm) thì sau quá trình điều trị đã đạt được tình trạng sạch, gần sạch hoặc nhẹ như không thấy dấu hiệu vẩy nến, hay không dày da, ít vẩy, tổn thương có màu bình thường đến hồng. Tình trạng vùng da bệnh và vẩy: được đánh giá dựa vào tiêu chuẩn đo diện tích bề mặt cơ thể của vùng da bệnh (BSA) [22,31] (bảng 1.1) và trung bình độ giảm chỉ số BSA sau các ngày điều trị và chỉ số BSA trung bình của mẫu nghiên cứu (bảng 3.15). Nhận thấy rằng diện tích vùng da tổn thương ngày càng giảm trong quá trình điều trị, với nhóm BN có sử dụng SA giảm nhiều hơn so với nhóm không sử dụng khi điều trị. Cụ thể, trung bình độ giảm chỉ số BSA của nhóm dùng SA cao hơn nhóm không dùng SA, sau 20 ngày điều trị trung bình độ giảm của nhóm dùng và không dùng lần lượt là 48,68±17,53 và 26±25,10; sau 30 ngày là 56,78±24,16 và 26±25,10; sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Đặc biệt độ dầy vẩy của BN cũng giảm khá tốt sau quá trình điều trị phối hợp với thuốc bôi SA (hình 3.8). Chỉ số bạch cầu: chỉ số bạch cầu cao ở một số BN vẩy nến phần lớn do có tình trạng viêm nhiễm khi mắc bệnh hoặc có thể là do bệnh mắc kèm khác gây ra, đặc biệt chỉ số này đa phần cao ở BN mắc vẩy nến thể mủ, số ít ở thể đỏ da toàn thân; còn lại các BN khác chỉ số này thường không thay đổi ít bị ảnh hưởng. Trong mẫu nghiên cứu hồi cứu (bảng 3.17), ban đầu khi nhập viện chỉ số bạch cầu trung bình của 2 nhóm BN có sử dụng và không sử dụng SA tương đối cao, lần lượt là 13,26±5,18 (g/l) và 14,32±6,77 (g/l); sau quá trình điều trị thì hầu hết BN của 2 nhóm này có chỉ số bạch cầu bình thường lần lượt là 9,04±2,40 (g/l) và 10,98±3,38 (g/l), chỉ còn rất ít BN có chỉ số bạch cầu vẫn cao, có thể do bệnh mắc kèm gây ra và chưa được điều trị dứt điểm và/hoặc do BN không tuân thủ điều trị, không chú ý giữ gìn vệ sinh tốt cho vùng da tổn thương. Kết quả chỉ số bạch cầu được cải thiện khá tốt trong quá trình điều trị bệnh vẩy nến, nhưng không có sự khác biệt giữa trung bình 40
  50. độ giảm chỉ số bạch cầu của 2 nhóm có dùng và không dùng SA. Do đó, SA mặc dù là một chất chống viêm sát khuẩn nhẹ nhưng không tác động nhiều đến điều trị tình trạng viêm nhiễm ở bệnh nhân vẩy nến. Tóm lại: để đánh giá hiệu quả sử dụng của salicylic acid trong hỗ trợ điều trị vẩy nến, chúng tôi đã chia mẫu nghiên cứu thành 2 nhóm BN có dùng SA và nhóm không dùng SA để phân tích và so sánh kết quả điều trị thông qua các yếu tố như tốc độ khỏi bệnh, mức độ tổn thương, tình trạng vùng da bệnh, hay chỉ số bạch cầu. Với những đánhgiá thu được, có thể sơ bộ nhận xét rằng : khi sử dụng SA với tác dụng chính là bong sừng bạt vẩy trong phác đồ điều trị bệnh đã mang lại kết quả tốt, có hiệu quả trong việc hỗ trợ điều trị bệnh vẩy nến. 4.4. Tác dụng không mong muốn của SA Biểu hiện kích ứng da: trong số 60 BN điều trị bằng SA thì cảm giác châm đốt sau khi bôi thuốc có 33 trường hợp (bảng 3.18), hầu hết các bệnh nhân bị kích ứng nhẹ thường bôi thuốc ra ngoài vùng thương tổn, lan vào cả vùng da lành ở xung quanh, trường hợp bôi thuốc vào đúng vị trí tổn thương thì ít thấy có biểu hiện này hoặc thường gặp ở những BN có vẩy mỏng. Hiện tượng kích ứng nhẹ này thường xảy ra ở những ngày đầu bôi thuốc do thuốc có tác dụng tróc sừng, sau đó không thấy xuất hiện mặc dù thuốc vẫn được sử dụng. Mức độ kích ứng nhẹ này cũng thường xảy ra, nhưng không ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe BN và hiệu quả điều trị bệnh [30]. Các tình trạng không mong muốn khác hiếm gặp như loét hoặc ăn mòn da xung quanh tổn thương hay ngộ độc salicylat không thấy xuất trong mẫu nghiên cứu này. Chứng tỏ SA đã được sử dụng gần như hợp lý trong phác đồ điều trị bệnh vẩy nến. Một số tác giả đã ghi nhận có một số bệnh mắc kèm gặp phải ở bệnh nhân mắc vẩy nến làm ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị của SA, gây ra một số tác dụng phụ bất lợi cho BN. Các bệnh gây ảnh hưởng thường là: Bệnh về mạch máu, đái tháo đường,viêm, ngứa ngáy, hoặc nhiễm trùng da, bệnh cúm, thủy đậu, bệnh thận, bệnh gan, [30]. Ở bảng 3.19 thấy rằng: Trong tất cả BN có sử dụng acid salicylic để hỗ trợ điều trị bệnh thì không có BN nào bị ảnh hưởng bởi bệnh mắc kèm, có thể do BN đã được hướng dẫn và chỉ định sử dụng thuốc một cách hợp lý hoặc do bệnh mắc kèm gây ra không nặng quá 41
  51. hay một số bệnh mắc kèm gặp phải vốn không ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc. Có thể ghi nhận rằng, trong nghiên cứu này hầu hết các BN có sử dụng SA để hỗ trợ điều trị bệnh đã có liều dùng thuốc một cách hợp lý. Cụ thể ở bảng 3.20 cho thấy không có bệnh nhân nào gặp tác dụng không mong muốn của việc sử dụng SA quá liều. Các tình trạng gặp phải khi quá liều sử dụng thuốc thường rất nặng ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe của bệnh nhân, vì vậy cần chú ý cẩn thận khi sử dụng thuốc, cân nhắc liều và thời gian sử dụng sao cho phù hợp, đặc biệt là với trẻ nhỏ, người già, phụ nữ có thai và cho con bú [4,30]. 42
  52. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT Kết luận: Về cơ bản, đề tài đã hoàn thành các mục tiêu đề ra: Mục tiêu 1: Phân tích thực trạng sử dụng acid salicylic của bệnh nhân mắc vẩy nến điều trị nội trú tại viện. Mục tiêu 2: Phân tích các tác dụng không mong muốn trong quá trình sử dụng acid salicylic Qua nghiên cứu 80 hồ sơ bệnh án của BN mắc vẩy nến điều trị nội trú tại Viện Da liễu Quốc gia năm 2016, chúng tôi rút ra được một số kết luận sau: - Về đặc điểm BN: Bệnh vẩy nến tập trung cao ở độ tuổi lao động; Bệnh nhân mắc bệnh phần lớn là nam giới. Tỷ lệ BN mắc vẩy nến với thể bệnh nặng như thể đỏ da toàn thân, thể mủ hay thể khớp ngày càng tăng, với diễn biến phức tạp sự đa dạng trong biểu hiện bệnh ngày càng nhiều. Cần nhiều thời gian, kiên nhẫn để điều trị bệnh. Thời gian điều trị trung bình thường là 20-30 ngày (42,5%). - Về đặc điểm sử dụng thuốc: Thuốc điều trị tại chỗ và thuốc điều trị toàn thân là 2 nhóm thuốc chính được sử dụng nhiều trong điều trị vẩy nến. Tỷ lệ phối hợp 2 loại thuốc này là 85%. Methotrexat là thuốc được sử dụng với tỷ lệ tương đối (37,5%), sau đó là acitretin (25%). Tỷ lệ sử dụng corticosteroid toàn thân vẫn chiếm tới 2,5%. Corticosteroid là nhóm thuốc chủ yếu trong các thuốc dùng tại chỗ (80%), trong đó thường sử dụng corticosteroid có hoạt lực cực mạnh. BN được làm đầy đủ các xét nghiệm thường quy trước, trong và sau quá trình điều trị để theo dõi tình trạng bệnh. - Về phân tích thực trạng sử dụng salicylic acid: SA là thuốc thuộc nhóm bong sừng bạt vẩy được sử dụng phổ biến khi điều trị tại chỗ bệnh vẩy nến (75%), làm tăng hiệu quả chữa bệnh. Chưa có trường hợp BN nào khỏi bệnh hoàn toàn, chỉ điều trị làm giảm tình trạng bệnh. Kết quả điều trị đỡ, tình trạng bệnh giảm chiếm 92,5%. Salicylic acid có hiệu quả khá tốt trong hỗ trợ điều trị bệnh vẩy nến: 43
  53. Tốc độ khỏi bệnh của nhóm BN dùng SA ở mức độ tốt và rất tốt cao hơn nhóm không dùng, sự khác nhau này đạt mức ý nghĩa thống kê p<0,05. Mức độ và diện tích tổn thương thông qua chỉ số IGA và BSA của nhóm BN dùng SA giảm nhanh hơn nhóm không dùng; sự khác biệt của 2 nhóm này có ý nghĩa thống kê (p<0,05) sau 20 và 30 ngày điều trị. Độ dầy vẩy của BN sau khi dùng thuốc SA giảm đáng kể. Không có sự khác biệt về điều trị tình trạng viêm nhiễm gây tăng chỉ số bạch cầu do vẩy nến ở 2 nhóm BN, chứng tỏ SA tuy là một chất sát khuẩn nhẹ nhưng khả năng giảm viêm nhiễm trong vẩy nến khá thấp. Như vậy: so với BN không dùng SA thì nhóm BN có dùng SA đạt kết quả điều trị tốt hơn. SA với vai trò chính là bong sừng bạt vẩy đã có tác dụng tốt và ảnh hưởng tích cực trong việc điều trị bệnh vẩy nến. - Về tác dụng không mong muốn trong quá trình sử dụng SA: thường xuất hiện kích ứng da nhẹ, cảm giác châm đốt, nhưng không ảnh hưởng gì đến sức khỏe cũng như hiệu quả điều trị của BN. Đề xuất: Để nâng cao hiệu quả sử dụng SA và kết quả điều trị bệnh vẩy nến cần hướng dẫn BN sử dụng thuốc và vệ sinh vùng tổn thương đúng cách để tránh tình trạng bệnh nặng thêm do bị nhiễm khuẩn, vì khi dùng SA lớp sừng của da bị bào mòn làm da mỏng hơn dễ bị các kháng nguyên bên ngoài xâm nhập tấn công hơn. Không sử dụng SA quá lâu, dễ gây ra tình trạng bệnh không mong muốn hoặc thậm chí là gây loét, hoại tử da hay ngộ độc salicylat. Vì vậy cần có 1 phác đồ điều trị kết hợp với SA một cách hợp lý để đạt được kết quả tốt nhất. BN phải cẩn thận, tránh xa các yếu tố nguy cơ để không bị tái phát bệnh sau quá trình điều trị. Nghiên cứu này chỉ mang tính chất hỗ trợ, làm cơ sở để đánh giá hiệu quả khi sử dụng của SA, vì vậy cần tiếp tục có những nghiên cứu khác chuyên sâu hơn về việc phối hợp sử dụng SA với các thuốc khác như thế nào để có một hướng dẫn cụ thể về phác đồ điều trị mang lại hiệu quả tốt nhất. Hạn chế của nghiên cứu: 44
  54. Mặc dù nghiên cứu đã cho kết quả chính liên quan đến đánh giá hiệu quả sử dụng SA, tuy nhiên vẫn còn những hạn chế nhất định như: Phương pháp nghiên cứu hồi cứu chỉ sử dụng hồ sơ bệnh án tại bệnh viện tuyến trung ương, vì vậy chưa có những kết quả mang tính quốc gia cũng như sự khác biệt về hiệu quả sử dụng SA của các bệnh nhân khác tại các tuyến y tế khác nhau. Việc đánh giá chủ yếu thông qua cảm quan (nhìn, sờ, ) được ghi lại trong mẫu bệnh án, vì vậy số liệu có thể có những hạn chế do sai số ghi chép hoặc đánh giá cảm quan. Các nghiên cứu về acid salicylic còn hạn chế nên không có nhiều cơ hội để có thể so sánh các kết quả thu được. 45
  55. TÀI LIỆU THAM KHẢO TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT: 1. Bộ môn Da liễu - Học viện Quân y (2001), Giáo trình bệnh da và hoa liễu, Nhà xuất bản Quân đội nhân dân, Hà Nội, 335- 344. 2. Bộ môn Da liễu - Trường đại học Y Hà Nội (1994), Bài giảng da liễu, Nhà xuất bản Y học, 41- 44. 3. Bộ Y tế (2002), Dược thư quốc gia Việt Nam, Nhà xuất bản Y học. 4. Bộ Y tế (2009), Dược thư quốc gia Việt Nam, Nhà xuất bản y học, 87-91. 5. Bộ Y tế (2010), Da liễu học, Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam, 57-62. 6. Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh da liễu, 161- 166. 7. Lê Kinh Duệ (1997), “Một số kiến thức mới về căn sinh bệnh học bệnh vảy nến”, Nội san Da liễu, (4), 1-6. 8. Đặng Văn Em(1999), Nghiên cứu một số yếu tố khởi động, cơ địa và một số thay đổi miễn dịch trong bệnh vẩy nến thông thường, Luận án tiến sỹ y học trường Đại học y Hà Nội. 9. Đặng Văn Em (2005), “Hiệu quả methotrexat (MTX) liều hàng ngày trong điều trị vẩy nến tại khoa Da liễu, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108”, Tạp chí Y học thực hành, (6), 21-23. 10. Đặng Văn Em và cộng sự (2005), “So sánh hiệu quả và tác dụng KMM của 2 phương pháp dùng methotrexat trong điều trị vẩy nến”, Tạp chí Y Dược học Quân sự, (4), 94-100. 11. Đặng Văn Em (2009), “Các phương pháp điều trị bệnh vảy nến hiện nay”, Thầy thuốc Việt Nam, (1), 37-40. 12. Đặng Văn Em (2013), Sinh bệnh học và chiến lược điều trị bệnh vảy nến, Nhà xuất bản Y học. 13. Phạm Văn Hiển (2009), Da liễu học, Nhà xuất bản Giáo dục Việt nam, 57-62.
  56. 14. Nguyễn Xuân Hiền, Nguyễn Cảnh Cầu, Trương Mộc Lợi (1992), Bệnh vảy nến, Nhà xuất bản Y học, 11-55. 15. Đặng Vũ Hỷ, Lê Kinh Duệ, Lê Tử Vân, Nguyễn Thị Đào (1992), Bệnh da liễu, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 123-139. 16. Lê Đình Sáng (2010), Bệnh học da liễu, Đaị học Y Hà Nội. 17. Trần Văn Tiến, Phạm Văn Hiển, Trần Hậu Khang (2000), “So sánh hiệu quả điều trị bệnh vảy nến bằng Daivonex với phương pháp điều trị cổ điển”, Nội san da liễu, (3), 14 - 22. 18. Trần Văn Tiến (2004), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và miễn dịch tại chỗ của vảy nến thể thông thường, Luận án Tiến sĩ Y học chuyên ngành Da liễu. TÀI LIỆU NƯỚC NGOÀI: 19. David JG (1997), “Psoriasis-Epidemiology, Pathophysiology and Presentation”, An illustrated colour text-Dermatology, London, 26-27. 20. Dennis P et al (2008), “Psoriasis”, Dermatologic Disorders, 1603-1616. 21. Eedy DJ et al (2008), “Case of patients with psoriasis: an audit of U.K. services in secondary case”, British Journal of Dermatology, 160(3), 557- 564. 22. Gudjonsson JE, Elder JT (2012), “Psoriasis”, Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine, 197-231. 23. Haynes WM (2011), CRC Handbook of Chemistry and Physics, Boca Raton, 300-306. 24. Langley RG, Feldman SR, Nyirady J et al (2015), “The 5-point Investigator’s Global Assessment (IGA) scale: A modified tool for evaluating plaque psoriasis severity in clinical trials”, J Dermatolog Treat, 26(1), 23-31. 25. Madan RK, Levitt J (April 2014), "A review of toxicity from topical salicylic acid preparations", J Am Acad Dermatol, 70(4), 788-792.
  57. 26. Menter A et al (2009), “Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis, Section 4. Guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with traditional systemic agents”, J Am Acad Dermatol, 61(3), 451-485. 27. Michael P et al (2009), “Medical progress Psoriasis”, The New England Journal of Medicine, 1899-1911. 28. Nast A, Kopp I, Augustin M et al (2007), “German evidence – based guidelines for treatment of Psoriasis vulgaris”, Arch Dermatol, 299(3), 111-138. 29. Radtke MA, Reich K, Blome C, et al (2009), “Prevalence and clinical features of psoriatic arthritis and joint complaints in 2009 patients with psoriasis: results of a German national survey”, J Eur Acad Dermatol Venereol, 23(6), 683-691. 30. “Salicyclic acid”, 31. Spuls PI, Lecluse LL et al (2010), “How good are clinical severity and outcome measures for psoriasis? Quantitative evaluation in a systematic review”, J Invest Dematol, 130(4), 933-943. 32. Timothy J, Kathryn L (2009), “Psoriasis”, Applied therapeutics: the clinical Use of Drugs, 1- 27. 33. Van de Kerkhof PCM, Nestlé FO (2012), “Psoriasis”, Dermatology, Elsevier Saunders, 135-156.
  58. PHỤ LỤC 1 PHIẾU KHẢO SÁT BỆNH NHÂN VẨY NẾN I. Thông tin chung Họ tên: Tuổi: . Giới: Ngày vào viện: Ngày ra viện: TS ngày nằm viện: Chẩn đoán lúc vào viện + thể bệnh: Chẩn đoán lúc ra viện: Thời gian bị bệnh: Thời gian điều trị gần nhất: Bệnh mắc kèm: II. Điều trị Phương pháp điều trị: - Thuốc điều trị: Thời Số ngày STT Tên Biệt dược Tên gốc gian Liều dùng dùng Tại chỗ
  59. Toàn thân - Các xét nghiệm Sau điều trị Chỉ số Trước STT Các xét nghiệm bình điều trị Đợt 1 Đợt 2 Đợt 3 thường
  60. - Hiệu quả điều trị: Kết quả Tốc độ Độ dầy Ngày IGA BSA TDKMM điều trị khỏi bệnh vẩy