Khóa luận Nhận xét tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF trên bệnh nhân ung thư đại trực tràng tại Bệnh viện Bạch Mai

67 trang thiennha21 18/04/2022 4470

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Nhận xét tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF trên bệnh nhân ung thư đại trực tràng tại Bệnh viện Bạch Mai", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

khoa_luan_nhan_xet_tinh_trang_dot_bien_gen_kras_nras_braf_tr.pdf

Nội dung text: Khóa luận Nhận xét tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF trên bệnh nhân ung thư đại trực tràng tại Bệnh viện Bạch Mai

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC VŨ THỊ NHUNG NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG ĐỘT BIẾN GEN KRAS, NRAS, BRAF TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI - 2018
LỜI CẢM ƠN Đầu tiên, em xin chân thành cảm ơn TS. Nguyễn Thuận Lợi và ThS. Huỳnh Thị Nhung là người hướng dẫn đã tận tình giúp đỡ, truyền đạt kiến thức cũng như kinh nghiệm quý báu giúp em hoàn thành khóa luận tốt nghiệp. Trong quá trình nghiên cứu, các thầy cô đã luôn hỗ trợ và tạo mọi điều kiện tốt nhất để em thực hiện tốt đề tài và khóa luận này. Em xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy cô đang công tác tại Khoa Y – Dược, đặc biệt em xin chân thành cảm ơn PGS. TS. Lê Thị Luyến là chủ nhiệm bộ môn liên chuyên khoa và Ban lãnh đạo Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, đặc biệt GS. TS. Mai Trọng Khoa, PGS. TS. Trần Đình Hà và PGS. TS. Phạm Cẩm Phương cùng toàn thể các bác sĩ và điều dưỡng trong Trung tâm, đã luôn quan tâm, tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình thực hiện luận án. Em cũng xin cảm ơn toàn thể thầy cô, anh chị, các nghiên cứu viên của Đơn vị Gen - Trung Tâm YHHN và Ung bướu Bệnh Viện Bạch Mai đã giúp đỡ em trong quá trình thu thập số liệu phụ vụ cho nghiên cứu. Cuối cùng, em xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn vè và người thân đã quan tâm, động viên tinh thần trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn tốt nghiệp. Tuy nhiên, vì kiến thức chuyên môn còn hạn chế và bản thân còn thiếu nhiều kinh nghiệm thực tiễn nên nội dung của khóa luận không tránh khỏi thiếu xót, em rất mong nhận sự góp ý để khóa luận này được hoàn thiện hơn. Hà Nội, ngày 25 tháng 4 năm 2018 Vũ Thị Nhung
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƢƠNG 1- TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. TỔNG QUAN VỀ UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG. 3 1.1.1. Giới thiệu chung 3 1.1.2. Các yếu tố nguy cơ của ung thư đại trực tràng 3 1.1.3. Chẩn đoán giai đoạn ung thư đại trực tràng 5 1.1.4. Chẩn đoán mô bệnh học ung thư đại trực tràng 8 1.1.5. Các chất chỉ điểm u thường dùng 9 1.1.6. Điều trị trong ung thư đại trực tràng 10 1.2. TỔNG QUAN VỀ CÁC GEN KRAS, NRAS, BRAF TRONG UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG 13 1.2.1. Con đường tín hiệu MAPK (Mitogen activated protein kinase) trong ung thư đại trực tràng 13 1.2.2. Đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF trong ung thư đại trực tràng. 14 1.2.3. Tình hình nghiên cứu đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF ở Việt Nam 15 CHƢƠNG 2 – ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 2.1. ĐỐI TƢỢNG, ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 17 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu 17 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu 17 2.1.3. Thời gian nghiên cứu 17 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 17 2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 17 2.2.3. Nội dung nghiên cứu 18 2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu 23 2.2.5. Xử lý số liệu 23 2.2.6. Đạo đức trong nghiên cứu 23 CHƢƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24 3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG – CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG 24 3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 24 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
3.1.2. Vị trí khối u nguyên phát 25 3.1.3. Lý do vào viện 25 3.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng 26 3.1.5. Giai đoạn bệnh và tình trạng di căn xa 27 3.2. TÌNH TRẠNG ĐỘT BIẾN GEN KRAS, NRAS, BRAF CỦA BỆNH NHÂN UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG 28 3.2.1. Tỷ lệ đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF 28 3.2.2. Tỷ lệ các dạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF 29 3.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA TÌNH TRẠNG ĐỘT BIẾN GEN KRAS, NRAS, BRAF VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG – CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG 31 3.3.1. Mối liên quan giữa tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với đặc điểm về tuổi và giới tính 31 3.3.2. Mối liên quan giữa tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với đặc điểm khối u đại trực tràng 32 3.3.3. Mối liên quan giữa tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với xét nghiệm CEA và CA19-9 trong huyết thanh 33 3.3.4. Mối liên quan giữa tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với giai đoạn bệnh và tình trạng di căn xa 34 CHƢƠNG 4 – BÀN LUẬN 35 4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG – CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG 35 4.1.1. Đặc điểm phân bố nhóm tuổi và giới tính 35 4.1.2. Vị trí khối u nguyên phát 36 4.1.3. Lý do vào viện 36 4.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng 37 4.1.5. Giai đoạn bệnh và tình trạng di căn xa 38 4.2. TÌNH TRẠNG ĐỘT BIẾN GEN KRAS, NRAS, BRAF CỦA BỆNH NHÂN UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG 39 4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA TÌNH TRẠNG ĐỘT BIẾN GEN KRAS, NRAS, BRAF VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG – CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG 40 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
4.3.1. Mối liên quan giữa tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với đặc điểm tuổi và giới tính 41 4.3.2. Mối liên quan giữa tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với đặc điểm khối u đại trực tràng 42 4.3.3. Mối liên quan giữa tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với xét nghiệm CEA và CA19-9 trong huyết thanh 43 4.3.4. Mối liên quan giữa tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với giai đoạn bệnh và tình trạng di căn 43 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 45 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1. MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU PHỤC LỤC 2. DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
DANH MỤC HÌNH Hình 1. Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGFR) và con đường tín hiệu MAPK 14 Hình 2. Vị trí khối u đại trực tràng nguyên phát 25 Hình 3. Lý do vào viện của bệnh nhân 25 Hình 4. Phân loại giai đoạn bệnh ung thư đại trực tràng 27 Hình 5. Tỷ lệ các dạng đột biến gen KRAS theo vị trí phát hiện 29 Hình 6. Tỷ lệ các dạng đột biến gen NRAS theo vị trí phát hiện 29 Hình 7. Tỷ lệ các dạng đột biến gen BRAF theo vị trí phát hiện 30 DANH MỤC BẢNG Bảng 1. Phân loại của Dukes cải tiến (Astler – Coller) 6 Bảng 2. Phân chia giai đoạn theo hệ thống TNM của AJCC 7 Bảng 3. Phân tích kết quả đột biến gen KRAS 20 Bảng 4. Phân tích kết quả đột biến gen NRAS 22 Bảng 5. Phân tích kết quả đột biến gen BRAF 23 Bảng 6. Đặc điểm chung của bệnh nhân 24 Bảng 7. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân 26 Bảng 8. Các vị trí di căn xa của ung thư đại trực tràng 28 Bảng 9. Tỷ lệ phát hiện đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF 28 Bảng 10. Các loại đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF theo vị trí phát hiện 30 Bảng 11. Mối liên quan giữa tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với tuổi và giới tính 31 Bảng 12. Mối liên quan giữa tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với đặc điểm khối u đại trực tràng 32 Bảng 13. Mối liên quan giữa tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với xét nghiệm CEA và CA19-9 trong huyết thanh 33 Bảng 14. Mối liên quan giữa tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với giai đoạn bệnh và di căn xa 34 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT STT Từ ắ T n T n An T n T n V 1 CA 19-9 Cancer Antigen 19-9 háng nguyên ung thư biểu 2 CEA Carcinoembryonic Antigen mô phôi 3 CT Computed Tomography Chụp c t lớp vi tính 4 DNA Deoxyribonucleic Acid 5 EGF Epidermal Growth Factor Yếu tố tăng trưởng biểu bì Epidermal Growth Factor Thụ thể yếu tố tăng trưởng 6 EGFR Receptor biểu bì The Food and Drug Cục quản lý Thực phẩm và 7 FDA Administration Dược phẩm Hoa Kỳ Formalin-Fixed Paraffin- Mô cố định formalin vùi 8 FFPE Embedded parafin Mitogen-Activated Protein 9 MAPK Kinase 10 MRI Magnetic resonance imaging Chụp cộng hưởng t Mammalian Target of 11 mTOR Rapamycin Positron Emission Chụp xạ hình c t lớp 12 PET/CT Tomography/ Computed Positron Tomography 13 PI3K Phosphotidylinositol–3 Kinase Phosphatase And Tensin 14 PTEN Homolog Khối u - Hạch vùng – Di căn 15 TNM Tumor - Nodule - Metastasis xa 16 UTĐTT Ung thư đại trực tràng Vascular Endothelial Growth Yếu tố phát triển nội mô 17 VEGF Factor mạch máu @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng là một trong những ung thư phổ biến trên thế giới. Hàng năm, hơn một triệu người được chẩn đoán ung thư đại trực tràng và đây là nguyên nhân xếp thứ tư gây ra tử vong do ung thư trên thế giới [48]. Theo GLOBOCAN 2012, Việt Nam có khoảng 8800 trường hợp mới m c và dự kiến đến năm 2020 có khoảng hơn 11000 trường hợp/ năm [49]. Chẩn đoán sớm và lựa chọn phác đồ điều trị đúng sẽ giúp tăng khả năng sống sót của bệnh nhân. Hiện nay, các phương pháp điều trị ung thư đại trực tràng bao gồm phẫu thuật, xạ trị, hóa chất và điều trị đích. Tuy nhiên, phẫu thuật, điều trị hóa chất và xạ trị đơn thuần có hiệu quả ở giai đoạn sớm của bệnh nhưng lại kém hiệu quả hơn ở những giai đoạn tiến triển. Trong những năm gần đây, phương pháp điều trị đích sinh học bao gồm các kháng thể đơn dòng g n với yếu tố phát triển nội mô mạch máu (VEGF - vascular endothelial growth factor) và thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGFR - epidermal growth factor receptor) đã cải thiện đáng kể kết quả điều trị ở những bệnh nhân m c ung thư đại trực tràng [34]. Các thuốc điều trị đích ức chế thụ thể EGFR (cetuximab, panituximab) ra đời đã được chứng minh có hiệu quả trong điều trị ung thư đại trực tràng. Sử dụng riêng lẻ hoặc kết hợp những thuốc này với các phác đồ hóa trị chuẩn đã cải thiện thời gian sống sót trung bình ở những bệnh nhân ung thư đại trực tràng [97, 98]. Sự kích hoạt EGFR bằng các chất g n đóng vai trò chủ chốt gây ra sự tăng sinh tế bào, tăng sinh mạch máu, di căn và ức chế sự chết theo chương trình (apotosis) thông qua các hệ thống tín hiệu RAS/RAF/MAPK và PI3K/AKT/m-TOR. Các đột biến các gen KRAS, NRAS, BRAF ở hạ lưu thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì sẽ hoạt hóa các con đường tín hiệu độc lập với thụ thể. Do đó, các đột biến gen này sẽ làm cho khối u kém hoặc không đáp ứng với các thuốc ức chế EGFR. Như vậy, xét nghiệm đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF có vai trò rất quan trọng và cần thiết để lựa chọn phác đồ điều trị ban đầu phù hợp nhất cho bệnh nhân, t đó nâng cao hiệu quả điều trị, chất lượng sống của bệnh nhân và tránh chi phí điều trị không cần thiết. Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu các đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF. Tuy nhiên, tại Việt Nam, gen KRAS và BRAF đã được triển khai thực hiện thường quy ở một số bệnh viện lớn, gen NRAS bước đầu được triển khai và mới có tác giả Trịnh Lê Huy nghiên cứu trên 39 bệnh nhân UTĐT được điều trị tại khoa Ung @1 School of Medicine and Pharmacy, VNU
bướu và Chăm sóc giảm nhẹ Bệnh viện Đại học Y Hà Nội nhưng không phát hiện được trường hợp nào có đột biến NRAS. Qua tìm hiểu và phân tích tình hình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam, chúng tôi thấy các gen KRAS, NRAS, BRAF là những dấu ấn sinh học rất có ý nghĩa trong điều trị ung thư đại trực tràng. Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Nhận xét tình trạn đột bi n gen KRAS, NRAS, BRAF trên b n n ân un ƣ đại trực tràng tại B nh vi n Bạch Mai” với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng và tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF trên bệnh nhân ung thư đại trực tràng tại Bệnh viện Bạch Mai. 2. Mô tả mối liên quan giữa tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với một số đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng trên bệnh nhân ung thư đại trực tràng tại Bệnh viện Bạch Mai. @2 School of Medicine and Pharmacy, VNU
CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. TỔNG QUAN VỀ UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG. 1.1.1. Giới thi u chung Ung thư đại trực tràng là ung thư nguyên phát t đại tràng hoặc trực tràng và được gọi tên tùy thuộc vào vị trí xuất hiện của ung thư. Tùy thuộc vào vị trí khối u trên khung đại tràng hay trực tràng cùng mức độ lan rộng của khối u sang các tạng hay các cơ quan khác (di căn) sẽ biểu hiện những triệu chứng khác nhau. Các triệu chứng thường gặp nhất là có máu trong phân, thay đổi thói quen đại tiện, thay đổi khuôn phân, đau vùng hạ vị, cảm giác đi ngoài không hết phân, mệt mỏi, sút cân Tuy nhiên, các triệu trứng này không đặc hiệu, có thể gặp trong nhiều bệnh khác nhau. Ung thư đại trực tràng là loại ung thư phổ biến thứ ba ở nam giới (sau ung thư phổi, ung thư tiền liệt tuyến) và đứng thứ hai ở nữ giới. (chỉ sau ung thư vú) [31]. Hàng năm, hơn một triệu người được chẩn đoán ung thư đại trực tràng và đây là nguyên nhân xếp thứ tư gây ra tử vong do ung thư trên thế giới [48]. Ở những nước phát triển, bệnh khá phổ biến (chiếm 55% trường hợp), nhưng lệ m c và tỷ lệ tử vong giữ ổn định và có xu hướng giảm nhẹ, tuy nhiên ở những nước có thu nhập thấp và trung bình tỷ lệ này ngày càng tăng nhanh chóng. Theo dữ liệu của GLOBOCAN 2012, Việt Nam có khoảng 8800 trường hợp mới m c, gần 6000 trường hợp tử vong và dự kiến đến năm 2020 có khoảng hơn 11000 trường hợp mới m c/ năm [49]. 1.1.2. Các y u tố n uy cơ của un ƣ đại trực tràng Hiện nay, vẫn còn nhiều tranh cãi về nguyên nhân chính xác gây ra bệnh ung thư đại trực tràng, tuy nhiên có một số yếu tố làm tăng khả năng hình thành và phát triển bệnh đã được nghiên cứu trong nhiều thập kỉ qua. 1.1.2.1. Yếu tố lối sống và dinh dưỡng Hơn 75 – 95% người m c ung thư đại trực tràng có rất ít hoặc gần như không liên quan đến những nguy cơ về di truyền [41, 104]. Các yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi cao, giới tính nam [41] và các yếu tố khác liên quan tới lối sống và chế độ dinh dưỡng như ăn nhiều chất béo, ăn thịt đỏ, thực phẩm đóng hộp, uống rượi, hút thuốc lá, ít hoạt động thể chất [39, 104]. Thực phẩm nhiều mỡ, thịt động vật làm tăng hàm lượng acid mật và thúc đẩy các vi khuẩn trong lòng ruột phát triển, đặc biệt là các vi khuẩn yếm khí như Clostridia. Acid mật dưới tác dụng của các vi khuẩn này sẽ biến đổi thành các @3 School of Medicine and Pharmacy, VNU
chất chuyển hóa có khả năng tác động tới sự phân chia và sinh sản của các tế bào ruột. Những người uống rượu nhiều có nguy cơ ung thư đại trực tràng cao hơn 60% so với những người không uống rượu hoặc uống rất ít [58]. Và khoảng 10% trường hợp m c bệnh liên quan đến việc thiếu hoạt động thể lực hằng ngày [68]. 1.1.2.2. Tuổi Tuổi là một yếu tố quan trọng làm phát triển ung thư đại trực tràng. Khoảng 90% các trường hợp mới m c được chẩn đoán ở những bệnh nhân trên 50 tuổi với độ tuổi trung bình là 69 tuổi [56], ngoài ra, tỷ lệ m c bệnh cũng tăng dần theo độ tuổi ở bất kì giới tính hay chủng tộc nào và tỷ lệ này gần gấp đôi ở độ tuổi t 40 dến 80 [84]. Vì vậy, các biện pháp sàng lọc được khuyến cáo b t đầu t độ tuổi 50 đến 75 có thể đem lại nhiều lợi ích đáng kể [30]. 1.1.2.3. Các tổn thương tiền ung thư Các polyp đại trực tràng là tiền thân của ung thư đại trực tràng [102]. Có nhiều loại polyp như polyp tuyến, polyp tăng sản, polyp loạn sản phôi. Trong đó, các polyp tuyến được chia làm ba loại dựa theo đặc tính mô học: polyp tuyến thường là những polyp có cuống, vi thể có những cấu trúc nhung mao 50% cấu trúc nhung mao; polyp tuyến ống nhung mao có 25-50% nhung mao. Khả năng ác tính hóa phụ thuộc vào kích thước và bản chất mô bệnh học của polyp, các polyp có kích thước dưới 1cm hiếm khi ung thư hóa [14, 92]. Trong các loại polyp tiền ung thư, polyp tuyến và những polyp tuyến tiến triển (advanced adenomatous polyps – là những polyp có kích thước trên 1cm có thể có cấu trúc nhung mao hoặc loạn sản nặng làm tăng tỷ lệ m c ung thư đại trực tràng ở những người cao tuổi [70, 80]. Thực tế, so với những người trong độ tuổi 40 – 49 tuổi, polyp tuyến và polyp tuyến tiến triển ở người trong độ tuổi 70 – 75 có tỷ lệ gần gấp đôi [59, 70, 94]. Viêm loét đại trực tràng và bệnh Crohn cũng là những tổn thương tiền ung thư được nghiên cứu trong nhiều năm. Ung thư đại trực tràng được Crohn và Rosenberg công nhận lần đầu tiên là một biến chứng của viêm loét đại tràng vào năm 1925 [40]. Bệnh Crohn cũng được nghiên cứu, xác định là một yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ m c ung thư đại trực tràng [33]. Weedon và cộng sự [105] đã báo cáo có 8 bệnh nhân m c ung thư đại trực tràng trong số 449 bệnh nhân bị bệnh Crohn, khoảng 1,2% (tức là nguy cơ cao hơn 20 lần so với nhóm chứng). Tương tự, Gyde và cộng sự [51] đã mô tả nguy cơ m c bệnh tăng xấp xỉ 4 lần ở bệnh nhân bị bệnh Crohn. Ở châu Á, bệnh Crohn @4 School of Medicine and Pharmacy, VNU
ngày càng tăng lên thì ung thư đại trực tràng được phát hiện với tỷ lệ cao, đặc biệt là vùng trực tràng và hậu môn [54]. 1.1.2.4. Yếu tố di truyền Yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng đối với sự phát sinh và phát triển ung thư đại trực tràng. Với những người có t hai người trở lên trong gia đình thuộc họ hàng đời thứ nhất (first-degree relatives – như cha mẹ, anh chị em ruột hoặc con) có nguy cơ m c bệnh cao gấp 2 – 3 lần so với người không có tiền sử gia đình và nhóm này chiếm khoảng 20% các trường hợp [77]. Một số hội chứng di truyền liên quan đến nguy cơ m c bệnh, trong đó phổ biến nhất là ung thư đại trực tràng di truyền không có polyp (HNPCC: hereditary nonpolyposis colorectal cancer hay Hội chứng Lynch) xuất hiện ở khoảng 3% người bị ung thư đại trực tràng [41]. Các hội chứng khác liên quan chặt chẽ đến ung thư đại trực tràng bao gồm hội chứng Gardner và đa polyp đại trực tràng gia đình (FAP: familial adenomatous polyposis) [62]. Nếu m c các hội chứng này thì khả năng cao sẽ m c bệnh và chiếm khoảng 1% các trường hợp [52]. 1.1.3. Chẩn đoán a đoạn un ƣ đại trực tràng Xác định sớm và chính xác giai đoạn bệnh rất quan trọng và cần thiết, t đó có thể phương hướng điều trị thích hợp và tiên lượng bệnh. Chẩn đoán giai đoạn dựa vào các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như chụp X-quang ngực, siêu âm ổ bụng, chụp c t lớp vi tính ổ bụng và lồng ngực, chụp cộng hưởng t , xạ hình xương và gần đây nhất là PET/CT với độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn hẳn các phương pháp chẩn đoán như CT và MRI [43].  Phân loạ a đoạn của Dukes Năm 1932, Cuthbert Esquire Dukes lần đầu tiên đưa ra hệ thống phân loại giai đoạn cho ung thư trực tràng bao gồm 4 giai đoạn: - Giai đoạn A: khối u xâm lấn tới lớp cơ, còn giới hạn ở thành trực tràng, chưa di căn hạch. - Giai đoạn B: khối u xâm lấn thanh mạc tới tổ chức xung quanh nhưng chưa di căn hạch. - Giai đoạn C: có di căn hạch. - Giai đoạn D: có di căn xa. Tiếp đó, hệ thống phân loại này đã được áp dụng rộng rãi và được nhiều tác giả cải tiến. Năm 1967 Turnbull R.B.D cải tiên phân loại Dukes thành 4 giai đoạn, áp dụng @5 School of Medicine and Pharmacy, VNU
cho cả ung thư trực tràng và đại tràng [96]. Năm 1954 Astler V.B và Coller F.A. cải tiến Hệ thống phân loại Dukes chi tiết hơn [25]. ng 1. Phân loại của Dukes c i tiến (Astler – Coller)[25] G a đoạn Tình trạng khối u A Khối u còn giới hạn ở niêm mạc ruột B1 Khối u xâm lấn tới lớp cơ nhưng chưa qua lớp thanh mạc, chưa di căn hạch. B2 Khối u xâm lấn qua lớp thanh mạc, chưa di căn hạch. C1 Khối u giai đoạn B1, có di căn hạch. C2 Khối u giai đoạn B2, có di căn hạch. D Có di căn xa.  Phân loạ a đoạn theo h thống TNM. Hệ thống phân chia giai đoạn phổ biến nhất là hệ thống TMN của hiệp hội ung thư Hoa ỳ năm 2010 (AJCC) dựa trên 3 yếu tố: T (tumor) – khối u, N (node) – hạch, M (metastasis) - di căn xa. T - K ố u n uy n p á Tx: Không thể đánh giá khối u nguyên phát. T0: Không có bằng chứng của khối u nguyên phát. Tis: Ung thư tại chỗ. Tế bào ung thư chỉ được tìm thấy trong lớp niêm mạc và lớp hạ niêm mạc. T1: Khối u xâm nhập vào lớp dưới niêm mạc. T2: Khối u đã phát triển đến lớp cơ nằm phía dưới của lớp dưới niêm mạc. T3: Khối u đã phát triển xuyên qua lớp cơ vào trong lớp thanh mạc. T4: Khối u xâm lấn trực tiếp vào cơ quan khác hoặc cấu trúc kế cận và/hoặc thủng phúc mạc tạng. T4a: Khối u đã phát triển vào trong bề mặt của phúc mạc tạng. T4b: Khối u đã xâm lấn trực tiếp hoặc dính trực tiếp vào cơ quan kê cận. N - Hạch vùng Nx: hông đánh giá được hạch di căn. @6 School of Medicine and Pharmacy, VNU
N0: Không có hạch di căn hạch vùng. N1: Di căn 1-3 hạch vùng: N1a: Di căn 1 hạch vùng. N1b: Di căn 2-3 hạch vùng. N1c: Khối u đi vào lớp dưới thanh mạc, mạc treo ruột, hoặc mô quanh trực tràng mà không có di căn hạch vùng. N2: Di căn ≥ 4 hạch vùng: N2a: Di căn được tìm thấy trong 4-6 hạch vùng. N2b: Di căn được tìm thấy ≥ 7 hạch vùng. M - D căn xa Mx: Không thể đánh giá được di căn xa. M0: hông có di căn xa M1: Di căn xa: M1a: di căn đến 1 cơ quan hay 1 vùng M1b: di căn đến nhiều hơn 1 cơ quan hay 1 vùng hoặc di căn lan tràn phúc mạc. ng 2. Phân chia giai đoạn theo hệ thống TNM của AJCC [26] G a đoạn T N M 0 Tis N0 M0 T1 N0 M0 I T2 N0 M0 IIA T3 N0 M0 IIB T4a N0 M0 IIC T4b N0 M0 T1-T2 N1/N1c M0 IIIA T1 N2a M0 @7 School of Medicine and Pharmacy, VNU
T3-T4a N1/N1c M0 IIIB T2-T3 N2a M0 T1-T2 N2b M0 T4a N2a M0 IIIC T3-T4a N2b M0 T4b N1-N2 M0 IVA Bất kỳ T Bất kỳ N M1a IVB Bất kỳ T Bất kỳ N M1b Kết hợp các thông số T, N, M sẽ xác định được giai đoạn của bệnh t giai đoạn I đến giai đoạn IV với mức độ tiến triển khối u và tiên lượng bệnh càng xấu hơn. 1.1.4. Chẩn đoán mô b nh học un ƣ đại trực tràng Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2000 ung thư đại trực tràng gồm các loại sau [55]: Un ƣ b ểu mô - Ung thư biểu mô tuyến: tuỳ thuộc mức độ biến đổi các cấu trúc ống, tuyến, ung thư biểu mô tuyến được chia ra các loại sau: + Ung thư biểu mô tuyến biệt hoá cao: tổn thương có sự hình thành các tuyến lớn và rõ ràng với các tế bào biểu mô hình trụ. + Ung thư biểu mô tuyến biệt hoá v a: tổn thương chiếm ưu thế trong khối u là trung gian giữa ung thư biểu mô tuyến biệt hoá cao và ung thư biểu mô tuyến biệt hoá thấp. + Ung thư biểu mô tuyến biệt hoá thấp: tổn thương là các tuyến không rõ ràng với các tế bào biểu mô kém biệt hoá. - Ung thư biểu mô tuyến nhày: các tế bào u sản xuất nhiều chất nhầy ra ngoài tế bào tạo thành các nốt hay các hồ chứa đầy chất nhầy. - Ung thư biểu mô tế bào nhẫn: các tế bào có dạng hình vòng nhẫn chứa nhiều chất nhầy, ít có khuynh hướng tạo thành tuyến hay ống. @8 School of Medicine and Pharmacy, VNU
- Ung thư biểu mô tế bào nhỏ. - Ung thư biểu mô tế bào vảy. - Ung thư biểu mô tuyến vảy. - Ung thư biểu mô tuỷ. - Ung thư biểu mô không biệt hoá. Các loại u khác: carcinoide, ung thư biểu mô tuyến hỗn hợp, ung thư cơ trơn, ung thư hạch, u lympho ác tính. 1.1.5. Các chất chỉ đ ểm u ƣờng dùng CEA (Carcinoembryonic antigen – k án n uy n un ƣ b ểu mô phôi): là một nhóm glycoprotein được sản xuất ở tế bào ruột trong quá trình phát triển của thai nhi và ng ng sản xuất trước khi sinh, do đó, CEA thường chỉ có trong huyết thanh của người khỏe mạnh với nồng độ rất thấp. CEA tăng trong các bệnh ung thư, đặc biệt là trong ung thư đại trực tràng [83]. Giá trị CEA được coi là tăng khi trên 5 ng/ml. Với mỗi bệnh nhân, giá trị CEA ban đầu được xác định làm nền để theo dõi diễn biến bệnh, sau phẫu thuật c t khối u đại trực tràng, giá trị này sẽ giảm xuống dần và trở về mức bình thường sau 4-6 tuần, nếu kéo dài dai dẳng trên 2 tháng có khả năng ung thư bị tái phát [28]. Xét nghiệm CEA trong huyết thanh được sử dụng chủ yếu để theo dõi đáp ứng điều trị, phát hiện tái phát và tiên lượng bệnh ung thư đại trực tràng. Xét nghiệm CEA có thể tăng lên ở một số bệnh ung thư khác như ung thư biểu mô dạ dày, ung thư tụy, ung thư phổi, ung thư vú, ung thư tuyến giáp cũng như một số bệnh lành tính như trong bệnh phổi (viêm phổi, khí phế thũng), bệnh gan (viêm gan, xơ gan), bệnh đường tiêu hóa (viêm loét dạ dày tá tràng, viêm loét đại tràng, polyp trực tràng), các bệnh vú lành tính gây nên hiện tượng dương tính giả [73]. Ngoài ra, CEA huyết thanh cũng có thể tăng ở những người hút thuốc lá [45]. Vì vậy. xét nghiệm CEA không đủ độ tin cậy để chẩn đoán ung thư hay xét nghiệm sàng lọc phát hiện sớm ung thư [46]. CA 19 – 9 (Cancer Antigen 19-9 hay Carbohydrate Antigen 19-9): Giá trị CA 19 -9 được sử dụng làm chất chỉ điểm ung thư bổ sung để theo dõi quá trình diến biến bệnh ở những người m c ung thư đại trực tràng không có tăng CEA [93]. Ngoài ra, chất chỉ điểm u này cũng được dùng để tiên lượng bệnh. Với những bệnh nhân có tăng nồng độ CA 19 – 9 trước phẫu thuật có tỷ lệ sống sót sau 5 năm thấp hơn so với những người chỉ tăng CEA trước phẫu thuật [93]. CA 19 -9 có thể tăng trong nhiều loại @9 School of Medicine and Pharmacy, VNU
ung thư của đường tiêu hóa như ung thư đại trực tràng, ung thư thực quản, ung thư biểu mô tế bào gan cũng như một số bệnh không phải ung thư như viêm tụy, xơ gan, bệnh đường mật (t c nghẽn đường mật) [50, 82]. 1.1.6. Đ ều trị ron un ƣ đại trực tràng 1.1.6.1. Điều trị phẫu thuật ung thư đại trực tràng - Phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu UTĐTT bao gồm phẫu thuật triệt căn cho những ung thư mổ được, phẫu thuật tạm thời như làm hậu môn nhân tạo hoặc nối t t cho những ung thư giai đoạn muộn, để chống t c ruột, và trong một số trường hợp đặc biệt như ung thư tái phát tại chỗ, mổ c t tổ chức tái phát, ung thư có di căn đơn độc, mổ c t khối di căn. Phẫu thuật với mục đích dự phòng ung thư, áp dụng cho những thương tổn tiền ung thư như polyp. - Nguyên t c chính trong phẫu thuật UTĐTT triệt căn là phẫu thuật rộng rãi đạt mục đích lấy bỏ triệt để khối ung thư, kể cả các khối di căn. C t bỏ triệt để khối ung thư phẫu thuật phải đảm bảo c t đoạn đại tràng có u với khoảng cách an toàn trên, dưới u 5cm và các tổ chức bị xâm lấn, di căn. C t bỏ mạc treo chứa các mạch máu nuôi dưỡng đoạn ruột chứa u và các hệ thống, hạch bạch huyết tương ứng một cách rộng rãi. Lập lại lưu thông tiêu hoá, giảm thiểu các hậu quả tâm sinh lý cho người bệnh. 1.1.6.2. Xạ trị trong ung thư đại trực tràng  Chỉ định - Xạ trị được chỉ định trong các trường hợp ung thư trực tràng, giai đoạn T3 hoặc T4 và/hoặc di căn hạch [79]. - Xạ trị tiền phẫu được chỉ định cho các trường hợp u lớn, ít di động để làm giảm thể tích khối u và tăng mức độ di động, tạo thuận lợi cho phẫu thuật và làm tăng tỉ lệ bảo tồn cơ tròn trong ung thư trực tràng trung bình hoặc thấp. Theo dõi lâu dài của Tổ chức điều trị ung thư Châu Âu (EORTC) thấy rằng xạ trị trước mổ làm giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ một cách có ý nghĩa [79]. - Xạ trị hậu phẫu được chỉ định cho các trường hợp khối u đã vượt qua thanh mạc và/hoặc di căn hạch trong ung thư trực tràng [79]. @10 School of Medicine and Pharmacy, VNU
 Nguyên tắc xạ trị - Trường chiếu xạ bao gồm: Khối u, với 2-5 cm rìa khối u, mặt trước xương cùng và hạch chậu trong. - Xạ trị nhiều trường chiếu: Có thể sử dụng 3-4 trường chiếu - Đối với các trường hợp đã được phẫu thuật c t bỏ trực tràng qua đường bụng- tầng sinh môn (phẫu thuật Miles), trường chiếu phải bao gồm tầng sinh môn. - Liều xạ + 45-50 Gy trong 25-28 buổi, chiếu cho toàn khung chậu + Các trường hợp c t bỏ được, xạ trị hậu phẫu 45 Gy, nâng liều vào diện u 6-10 Gy. Khối u nhỏ có thể xạ trị liều tối thiểu 45 Gy. - Các trường hợp không c t bỏ được: Xạ trị liều cao trên 54 Gy. - Hoá trị 5-FU đồng thời với xạ trị. 1.1.6.3. Điều trị nội khoa ung thư đại trực tràng  Điều trị hoá chất bổ trợ trong ung thư đại trực tràng Hoá trị có vai trò trong điều trị bổ trợ UTĐTT giai đoạn II nhóm nguy cơ cao và UT đã có di căn hạch cải thiện t 2-8% tỉ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm tùy theo giai đoạn bệnh. Một số phác đồ điều trị UTĐTT: - P ác đồ 2LV5FU: cho tới nay phác đồ 2LV5FU được coi là một phác đồ chủ yếu trong điều trị bổ trợ UTĐTT[53]. - Fluoropyrimidine uống Capecitabine: So với phác đồ 5-FU/LV (Mayo clinic), kết quả thời gian sống thêm 3 năm không bệnh và toàn bộ so sánh giữa 2 nhóm lần lượt là (64% so với 61%, p = 0,05); (81% so với 78%, p = 0,07) [107]. Tuy nhiên tác dụng phụ của capecitabine nhẹ hơn so với 5-FU/LV, nhưng hội chứng tay chân của capecitabine nặng nề, thận trọng khi sử dụng capecitabine cho người già [53]. - P ác đồ có oxaliplatin Thử nghiệm MOSAIC (FOLFOX 4), thử nghiệm NSABP C-07 (FLOX) đều cho thấy vai trò của oxaliplatin trong điều trị bổ trợ giúp cải thiện thời gian sống thêm không bệnh ở nhóm BN giai đoạn II, III đã phẫu thuật triệt căn [107]. Hiện nay người ta vẫn ưu tiên lựa chọn phác đồ FOLFOX hơn FLOX, do tính tiện lợi, dễ sử dụng, ít độc tính hơn. @11 School of Medicine and Pharmacy, VNU
Phác đồ XELOX (CAPOX) gồm oxaliplatin và capecitabine được xem là một lựa chọn thay thế cho phác đồ FOLFOX, do dễ sử dụng nhƣng độc tính nặng nề hơn.  Vai trò của thuốc điều trị trúng đích trong ung thư đại trực tràng - Bevaxizumab: là một kháng thể đơn dòng người g n vào thụ thể yếu tố phát triển nội mô mạch máu (VEGF), qua đó nó ngăn chặn sự hình thành các mạch máu mới, do vậy bevacizumab ngăn cản sự phát triển của khối u. Bevacizumab đã được chứng minh có giá trị khi thêm vào các phác đồ 5-FU, LV và irinotecan hoặc oxaliplatin trong UTĐTT giai đoạn muộn, cho kết quả cải thiện tỉ lệ đáp ứng cũng như thời gian sống thêm qua thử nghiệm NSABP C-08 [87]. - Li u p áp đ ều trị ức ch EGFR Trong những năm gần đây với sự thành công trong nghiên cứu của chuyên ngành sinh học phân tử đối với bệnh lý ung thư đã mở ra những phương pháp điều trị mang lại nhiều hy vọng cho người bệnh ung thư nói chung và UTĐTT nói riêng. Sự phát hiện ra EGFR và các con đường tín hiệu tế bào đã giúp cho các nhà khoa học làm sáng tỏ các cơ chế phát sinh và phát triển của tế bào ung thư. Những thành tựu khoa học này đã thúc đẩy quá trình tìm ra các loại thuốc chống ung thư mới. Có hai loại thuốc cetuximab (Erbitux) và panitumumab (Vectibix) được cơ quan quản lý dược phẩm và thực phẩm Mỹ chấp nhận để điều trị cho người bệnh UTĐTT vào năm 2009 [101]. + Cetuximab là một kháng thể đơn dòng có thành phần một phần ở người và một phần ở chuột, nó g n vào thụ thể yếu tố phát triển biểu mô (EGFR), qua đó ngăn chặn sự truyền thông tin vào trong tế bào cho sự sao chép của nhân tế bào, vì vậy tế bào không gián phân, và chết theo chương trình. Cetuximab (Erbitux) được sử dụng lần đầu năm 2004 và được FDA chấp thuận 2009 [53]. Cetuximab được chứng minh có hiệu quả trong điều trị UTĐTT giai đoạn di căn, có gen RAS wild-type [101]. + Panitumumab là một kháng thể đơn dòng có nguồn gốc hoàn toàn t người, đặc hiệu cho phần ngoài màng của thụ thể EGFR, được phê duyệt bởi cơ quan dược phẩm Châu âu (EMA) tháng 12 năm 2007, Cơ quan y tế Canada năm 2008 và FDA năm 2009, chỉ định cho UTĐTT giai đoạn tiến triển, di căn không có đột biến gen KRAS. Lợi ích của cetuximab hoặc panitumumab kết hợp với hoá trị giúp cải thiện tỉ lệ đáp ứng, thời gian sống thêm bệnh không tiến triển thời gian sống thêm toàn bộ. Đặc @12 School of Medicine and Pharmacy, VNU
biệt đối với những bệnh nhân có gen KRAS wild type cho tỉ lệ đáp ứng cao hơn nhóm bệnh nhân có gen KRAS (17% so với 0%) [43]. Sự không đáp ứng với các thuốc ức chế EGFR của những người bệnh UTĐTT có gen KRAS đột biến đã đặt ra cho thấy những vấn đề cần phải được nghiên cứu làm rõ [69]. 1.2. TỔNG QUAN VỀ CÁC GEN KRAS, NRAS, BRAF TRONG UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG 1.2.1. Con đƣờng tín hi u MAPK (Mitogen activated protein kinase) trong ung ƣ đại trực tràng Các quá trình biến đổi ở mức độ phân tử là cơ sở gây ra ung thư đại trực tràng. Những sự biến đổi này có thể do chính sự mất ổn định của bộ gen (như đột biến các gen sữa chữa ghép cặp DNA hay sự methyl hóa DNA bất thường) hoặc do các đột biến làm bất hoạt các gen ức chế khối u (như APC, TP53, STK11(LKB1), PTEN ) gây ức chế sự chết theo chương trình (apoptosis) và dẫn đến sự phát triển bất thường của tế bào bình thường. Bên cạnh đó, sự hoạt hóa các con đường sinh ung thư, trong đó, con đường tín hiệu MAPK là một trong những con đường tín hiệu quan trọng nhất trong sự phát triển tế bào. EGFR là một protein tyrosin kinase có cấu trúc gồm 3 phần: phần ngoại bào có khả năng g n kết với các phối tử, vùng xuyên màng đặc hiệu và phần nội bào là protein kinase có khả năng tự phosphoryl hóa tyrosin của protein (hoạt tính tyrosin kinase). Yếu tố tăng trưởng biểu bì EGF có ái lực cao với thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì EGFR trên bề mặt tế bào sẽ g n với thụ thể này, làm kích hoạt phần nội bào của thụ thể có hoạt tính tyrosin kinase. Sự hoạt hóa thụ thể bằng các phổi tử đặc biệt này sẽ khởi động dòng thác tín hiệu là một chuỗi các phản ứng của con đường tín hiệu RAS/RAF/MAP và con đường PI3K/AKT/m-TOR, đóng vai trò quan trọng gây ra sự tăng sinh tế bào, tăng sinh mạch máu, di căn và ức chế sự chết theo chương trình (apoptosis) [37]. Cetuximab và panituximab là những kháng thể đơn dòng kháng EGFR có tác dụng cạnh tranh với EGF làm phối tử này không g n được vào vùng ngoại bào của thụ thể, ức chế dòng tín hiệu của thụ thể vào trong tế bào, t đó sẽ ức chế quá trình tăng trưởng của tế bào. @13 School of Medicine and Pharmacy, VNU
Hình 1. Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGFR) và con đường tín hiệu MAPK [66]. Con đường MAPK nằm ở hạ lưu thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì EGFR, hoạt động thông qua các protein trung gian truyền tín hiệu gồm EGFR, RAS, RAF và MEK. Khi các gen RAS hoặc RAF bị đột biến làm cho các protein được quy định bới các gen này bị thay đổi cấu trúc, thúc đẩy sự tăng sinh quá mức của tế bào. Do đó, các thuốc kháng EGFR không còn tác dụng khi bệnh nhân xuất hiện những đột biến gen RAS, RAF. 1.2.2. Đột bi n gen KRAS, NRAS, BRAF ron un ƣ đại trực tràng.  Đột biến gen KRAS, NRAS Họ gen ung thư RAS ở người bao gồm KRAS, NRAS, HRAS mã hóa cho protein RAS. Các protein này có hoạt tính kinase, chức năng truyền tín hiệu nội bào xuôi dòng t các thụ thể bề mặt đến các tín hiệu tiếp theo trong con đường MAPK. Khi protein RAS g n với phân tử GTP, nó sẽ được hoạt hóa, truyền thông tin đến nhân tế bào làm tế bào tăng sinh. Quá trình truyền tín hiệu của protein RAS bị bất hoạt nhờ protein @14 School of Medicine and Pharmacy, VNU
GAPs (GTPase-activating proteins) có chức năng hoạt hóa GTPase, chuyển GTP thành GDP. Khi các gen KRAS và NRAS bị đột biến sẽ tạo ra các protein RAS biến đổi có khả năng làm mất hoạt tính GTPase của GAPs, GTP g n với protein RAS bị biến đổi không bị thủy phân. Do đó, các protein RAS tạo ra do gen đột biến giữ nguyên trạng thái hoạt hóa, kích hoạt con đường tín hiệu xuôi dòng với nó dù có sự hoạt hóa của thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì hay không. Trong các đột biến gen RAS, đột biến gen KRAS phổ biến, chiếm 30-45% các trường hợp ung thư đại trực tràng [106] và đột biến NRAS xuất hiện khoảng 2-10% [61, 78, 89]  Đột biến gen BRAF Gen BRAF mã hóa cho protein BRAF có hoạt tính kinase, là một protein trung gian với chức năng truyền tín hiệu xuôi dòng t sau protein RAS của con đường MAP . Đột biến gen BRAF làm tăng hoạt tính kinase t protein BRAF đến nhân tế bào, kích hoạt sự tăng sinh tế bào dù không có những tín hiệu hoạt hóa t phía trước BRAF, do đó làm tăng khả năng kháng thuốc ức chế EGFR của tế bào ung thư [74, 75]. Dạng đột biến thường gặp nhất là 1799T>A (p. V600E) chuyển acid amin Valin thành acid amin Glycin.  Đặc điểm các gen KRAS, NRAS, BRAF: - Gen KRAS: là gen mã hóa cho protein KRAS (ở người gồm 2 isoform là KRAS4A và KRAS4B), nằm trên cánh ng n của nhiễm s c thể số 12, độ dài khoảng 46Kb, gồm 8 exon. Trong UTĐTT, vùng dễ biến đổi là vị trí codon 12 - 13 - 61 và 146 (exon 2, 3 và 4). - Gen NRAS: là gen mã hóa cho protein NRAS, nằm trên cánh ng n của nhiễm s c thể số 1, độ dài khoảng 12Kb, gồm 9 exon. Trong UTĐTT, vùng dễ biến đổi là vị trí codon 12 - 13 và 61(exon 2, 3) - Gen BRAF: là gen mã hóa cho protein BRAF, nằm trên cánh dài của nhiễm s c thể số 7, độ dài khoảng 208Kb, gồm 34 exon. Trong UTĐTT, vùng dễ biến đổi là vị trí codon 600 (exon 15). 1.2.3. Tình hình nghiên cứu đột bi n gen KRAS, NRAS, BRAF ở Vi t Nam Hiện nay, xét nghiệm đột biến gen KRAS và BRAF là những xét nghiệm thường quy được thực hiện trong các phòng xét nghiệm sinh học phân tử tại nhiều bệnh viện trong cả nước. Một số công trình nghiên cứu gần dây đã đưa ra các kết quả về đột biến hai gen này. Năm 2013, nghiên cứu của Lê Văn Thiệu và cộng sự trên 79 bệnh nhân @15 School of Medicine and Pharmacy, VNU
ung thư đại trực tràng được phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng xét nghiệm đột biến gen KRAS bằng phương pháp giải trình tự trực tiếp cho kết quả: tỷ lệ đột biến gen KRAS là 58,2%, phát hiện 2 dạng đột biến gen KRAS tại codon 12 là GGT thành GAT (93,5%) và GGT thành GTT (6,5%), không có sự khác biệt về tỷ lệ đột biến gen KRAS ở bệnh nhân nam và nữ [15]. Năm 2017, Nguyễn Kiến Dụ và cộng sự nghiên cứu 145 bệnh nhân ung thư đại trực tràng xét nghiệm gen KRAS và BRAF bằng phương pháp giải trình tự trực tiếp: tỷ lệ đột biến gen KRAS là 33,7% (44/145), tỷ lệ đột biến gen BRAF là 3,4% (5/145) và chiếm 4,9% (5/101) số bệnh nhân không đột biến gen KRAS, không phát hiện bệnh nhân nào đột biến đồng thời cả hai gen KRAS và BRAF [5]. Đột biến gen NRAS đã có nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới nhưng tại Việt Nam mới có tác giả Trịnh Lê Huy nghiên cứu về đột biến gen NRAS trên 39 bệnh nhân UTĐT được điều trị tại khoa Ung bướu và Chăm sóc giảm nhẹ Bệnh viện Đại học Y Hà Nội nhưng không phát hiện được trường hợp nào có đột biến NRAS [11]. @16 School of Medicine and Pharmacy, VNU
CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƢỢNG, ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 2.1.1. Đố ƣợng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu gồm 73 bệnh nhân được chẩn đoán xác định bằng kết quả mô bệnh học là ung thư đại trực tràng và được chỉ định xét nghiệm đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF.  Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân đồng ý xét nghiệm cả 3 gen KRAS, NRAS, BRAF. - Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu. - Được chẩn đoán xác định là ung thư đại tràng hoặc trực tràng bằng xét nghiệm mô bệnh học. - Có đầy đủ hồ sơ bệnh án lưu trữ.  Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân bị ung thư t cơ quan khác di căn đến đại tràng hoặc trực tràng. - Bệnh nhân không làm đủ cả 3 xét nghiệm đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF. - Bệnh nhân không tự nguyện tham gia nghiên cứu. - hông có đầy đủ hồ sơ bệnh án lưu trữ. 2.1.2. Địa đ ểm nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành tại Đơn vị Gen – Tế bào gốc, Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai. 2.1.3. Thời gian nghiên cứu Nghiên cứu thực hiện t tháng 1 năm 2017 đến tháng 12 năm 2017. 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thi t k nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu mô tả c t ngang 2.2.2. Cỡ mẫu à p ƣơn p áp c ọn mẫu - Cỡ mẫu: 73 bệnh nhân. - Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện: chọn tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ung thư đại trực tràng bằng kết quả mô bệnh học thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn tại bệnh viện Bạch Mai và được chỉ định xét nghiệm đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF t tháng 01 năm 2017 đến tháng 12 năm 2017. @17 School of Medicine and Pharmacy, VNU
2.2.3. Nội dung nghiên cứu 2.2.2.1. Một số đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng a. Lý do vào viện Là triệu chứng cơ năng gây khó chịu nhất để bệnh nhân đi khám. - Đau bụng - Rối loạn đại tiện: bất thường thói quen đại tiện như đi ngoài phân lỏng hoặc táo bón hoặc phân có nhầy máu. - Triệu chứng toàn thân: Sốt, mệt mỏi, gầy sút cân b. Vị trí và kích thước khối u: Vị trí và kích thước khối u đại trực tràng xác định dựa vào phẫu thuật, bệnh nhân không phẫu thuật dựa vào kết quả nội soi đại trực tràng, chụp c t lớp vi tính, chụp PET/CT. Vị trí khối u chia theo 3 vị trí: - Đại tràng phải: t manh tràng đến giữa đại tràng ngang - Đại tràng trái: t giữa đại tràng ngang đến hết đại tràng sigma - Trực tràng: t đại tràng sigma đến rìa ống hậu môn. c. Xét nghiệm CEA CEA bình thường: < 4,3 ng/ml CEA tăng: ≥ 4,3 ng/ml. d. Xét nghiệm CA19-9 CA19-9 bình thường: < 27 U/ml CA19-9 tăng: ≥ 27 U/ml e. Xét nghiệm mô bệnh học Dựa trên quan sát hình thái tế bào, phân độ mô bệnh học của ung thư đại trực tràng được chia thành: - Ung thư biểu mô tuyến: tuỳ thuộc mức độ biến đổi các cấu trúc ống, tuyến, ung thư biểu mô tuyến được chia ra các loại sau: + Biệt hóa cao: Trên 95% có cấu trúc tuyến. + Biệt hóa v a: t 50% đến 95% có cấu trúc tuyến. + Biệt hóa kém: dưới 50% có cấu trúc tuyến. + Không biệt hóa: không thấy cấu trúc tuyến. - Ung thư biểu mô tuyến nhày. @18 School of Medicine and Pharmacy, VNU
- Ung thư biểu mô tế bào nhẫn. - Ung thư biểu mô tế bào nhỏ. - Ung thư biểu mô tế bào vảy. - Ung thư biểu mô tuyến vảy. - Ung thư biểu mô tuỷ. - Ung thư biểu mô không biệt hoá. f. Hình ảnh nội soi Bệnh nhân được nội soi toàn bộ đại trực tràng bằng ống soi mềm, các tổn thương được ghi nhận về kích thước khối u và dạng tổn thương trên nội soi: - ích thước khối u so với chu vi đại trực tràng: chia làm 04 loại: + ích thước khối u dưới 1/4 chu vi đại trực tràng. + ích thước khối u t 1/4 đến dưới 1/2 chu vi đại trực tràng. + ích thước khối u t 1/2 đến dưới 3/4 chu vi đại trực tràng. + ích thước khối u t 3/4 chu vi đại trực tràng trở lên. - Dạng tổn thương khối u trên nội soi: gồm 6 loại theo phân loại Pari 2002 [78]: + Type 0: Tổn thương dạng ung thư dạng nhú lồi, phẳng; + Type 1: Tổn thương ung thư dạng sùi; + Type 2: Tổn thương ung thư dạng loét; + Type 3: Tổn thương ung thư dạng dạng loét và sùi kết hợp; + Type 4: Tổn thương ung thư dạng thâm nhiễm; + Type 5: Tổn thương ung thư dạng không thể phân loại được. g. Giai đoạn bệnh Giai đoạn bệnh dựa trên 3 yếu tố: T (tumor) – khối u, N (node) – hạch, M (metastasis) - di căn xa được xác định bằng kết quả xét nghiệm mô bệnh học, siêu âm, chụp c t lớp vi tính, xạ hình xương, SPECT, PET/CT. h. Di căn Di căn xa đến các tạng khác xác định dựa vào phẫu thuật, siêu âm ổ bụng, chụp c t lớp vi tính, chụp PET/CT. Di căn tới các tạng gan, phổi, buồng trứng, phúc mạc, bàng quang, niệu quản, xương. @19 School of Medicine and Pharmacy, VNU
2.2.2.2. Xét nghiệm đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF a. Phương pháp thu thập mẫu Mẫu mô để phân tích được lấy t tổ chức khối u trong phẫu thuật hoặc qua sinh thiết bằng nội soi, được bảo quản bằng cố định formalin – vùi paraffin (FFPE) cho đến khi được đưa ra phân tích. b. Quy trình xét nghiệm đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF Quy trình thực hiện của kỹ thuật gồm 4 giai đoạn chính: - Tách DNA t mô cố định formalin – vùi paraffin (FFPE) - Khuếch đại đoạn gen quan tâm bằng phản ứng PCR theo kit KRAS XL StripAssay®, NRAS XL StripAssay® và BRAF600/601 StripAssay® – ViennaLab. - Lai sản phẩm khuếch đại với đầu dò đặc hiệu được phân bố trên Test strip theo kit KRAS XL StripAssay®, NRAS XL StripAssay® và BRAF600/601 StripAssay® – ViennaLab. - Phân tích kết quả bằng cách so sánh cách vạch trên tetstrip với thang chuẩn. Tách DNA 1. Thu mẫu: Dùng dao c t phần mô chứa nhiều tế bào u, chuyển vào ống ly tâm 1,7 ml. 2. Loại paraffin: Thêm 200 μl Deparaffinization Solution, vortex trong 10 giây và ủ 56oC trong 3 phút (có thể sử dụng xylen thay thế deparaffinization solution). 3. Ly giải tế bào: Thêm 180 μl dung dịch đệm phân tách mô, bổ sung 20 μl proteinase K, vortex trong 10 giây. Ủ 56oC trong 1 giờ hoặc đến khi tế bào bị ly giải hoàn toàn, ủ tiếp 90oC trong 1 giờ. 4. Cố định DNA lên cột và loại tạp chất: Thêm 200 μl dung dịch đệm phá màng tế bào, bổ sung 200 μl ethanol 96–100% và trộn đều bằng vortex. Chuyển toàn bộ dịch ly giải tế bào lên cột thu DNA, ly tâm 6.000 ×g trong 1 phút, chuyển cột lên ống 2 ml sạch khác. 5. Rửa cột: Thêm 500 μl đệm rửa, đậy n p và ly tâm 6.000 ×g trong 1 phút, chuyển cột lên ống 2 ml sạch khác. Lặp lại bước rửa. Ly tâm 20.000 ×g trong 3 phút để làm khô màng của cột. 6. Rửa giải cột và thu DNA: Chuyển cột lên ống ly tâm 1,7 ml sạch, mở n p cẩn thận và thêm 20–100 μl đệm thu DNA vào chính giữa màng, ủ 1-5 phút ở nhiệt độ phòng, sau đó ly tâm 20.000 ×g trong 1 phút. @20 School of Medicine and Pharmacy, VNU
7. Xác định hàm lượng DNA: Định lượng DNA theo phương pháp huỳnh quang. Nồng độ DNA sử dụng cho phản ứng PCR là 1–10 μg/ml. Khu c đại gen bằng PCR: sử dụng theo kit KRAS XL StripAssay®, NRAS XL StripAssay® và BRAF600/601 StripAssay® – ViennaLab. 1. Chuẩn bị enzyme Taq DNA Polymerase: Pha Taq DNA Polymerase trong Taq Dilution Buffer theo tỷ lệ thể tích tương ứng là 1:25 (nồng độ sử dụng 0.25 U/ul). 2. Chuẩn bị phản ứng: Chuẩn bị ống PCR cho mỗi phản ứng, đặt lên đá, lấy hoá chất cho mỗi phản ứng khuếch đại: 15 μl Amplification Mix 5 μl Taq DNA polymerase v a chuẩn bị 5 μl DNA khuôn tổng hợp. 3. Chuyển ống vào máy PCR và chạy theo chế độ sau: Trước chu kỳ đầu tiên: 37oC – 10 phút 94oC – 2 phút Chu kỳ nhiệt (35 chu kỳ): 94oC – 60 giây 70oC – 50 giây 58oC – 50 giây 60oC – 60 giây Sau chu kỳ cuối cùng: 60oC – 3 phút Giữ trên đá hoặc lưu ở 2–8oC. 4. Điện di kiểm tra khả năng khuếch đại của phản ứng trên gel agarose 3%. Lai vớ đầu dò đặc hi u (theo kit KRAS XL StripAssay®, NRAS XL StripAssay® và BRAF600/601 StripAssay® – ViennaLab) 1. Biến tính sản phẩm PCR: Mix 10 μl DNAT với 10 μl sản phẩm PCR trong giếng trên Typing Tray, ủ 5 phút ở nhiệt độ phòng. 2. Lai với đầu dò trên Teststrip: Thêm 1ml Hybridization Bufer, đưa Teststrip vào giếng, ủ 30 phút ở 45oC, loại dịch. Rửa qua Wash Solution A, ủ l c cùng 1ml Wash Solution A ở 45oC trong 15 phút, loại dịch (x2 lần). 3. Phản ứng enzyme: Thêm 1ml Conjugate Solution, ủ l c ở nhiệt độ phòng trong 15 phút, loại dịch. Rửa qua Wash Solution B, ủ l c cùng 1ml Wash Solution B ở nhiệt độ phòng trong 5 phút, loại dịch (x2 lần). @21 School of Medicine and Pharmacy, VNU
4. Phát triển màu: Thêm 1ml Color Deverloper, ủ l c 15 phút ở nhiệt độ phòng trong bóng tối. Rửa Test strip vài lần bằng nước sạch, để khô trong bóng tối. Phân tích k t quả Sau quá trình lai, các test strip được so sánh với thang chuẩn để đánh giá kết quả. Vạch tương ứng trên thang chuẩn cho phép xác định mẫu phân tích có đột biến hay không, nếu có thì ở những vị trí nào. Việc nhận định kết quả cũng có thể được xác định thông qua phần mềm StripAssay Evaluator® được cung cấp bởi ViennaLab. ng 3. Phân tích kết qu đột biến gen KRAS [100] Độ b n en KRAS Đố c ứn âm Đố c ứn dƣơn K luận ( ạc 1 – 29) ( ạc 30 – 33) ( ạc 34) 1 hoặc nhiều vạch Có đột biến gen Âm tính Dương tính dương tính tương ứng Âm tính Âm tính Dương tính hông có đột biến Âm tính hoặc dương Dương tính Dương tính Độ nhạy giảm tính Đối chứng âm hoặc Âm tính Âm tính Âm tính xét nghiệm lỗi ng 4. Phân tích kết qu đột biến gen NRAS [100] Độ b n en NRAS Đố c ứn âm Đố c ứn dƣơn K luận ( ạc 1 – 22) ( ạc 23-25) ( ạc 26) 1 hoặc nhiều vạch Có đột biến gen Âm tính Dương tính dương tính tương ứng Âm tính Âm tính Dương tính hông có đột biến Âm tính hoặc dương Dương tính Dương tính Độ nhạy giảm tính Đối chứng âm hoặc Âm tính Âm tính Âm tính xét nghiệm lỗi @22 School of Medicine and Pharmacy, VNU
ng 5. Phân tích kết qu đột biến gen BRAF [99] Độ b n en BRAF Đố c ứn âm Đố c ứn dƣơn K luận ( ạc 1 – 9) ( ạc 10) ( ạc 11) Có đột biến gen 1 hoặc nhiều vạch dương tính Âm tính Dương tính tương ứng Âm tính Âm tính Dương tính hông có đột biến Âm tính hoặc dương tính Dương tính Dương tính Độ nhạy giảm Đối chứng âm hoặc Âm tính Âm tính Âm tính xét nghiệm lỗi 2.2.4. P ƣơn p áp u ập số li u Thông tin chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu, đặc điểm khối u, tình trạng đột biến được thu thập theo mẫu thống nhất bằng phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân/người nhà bệnh nhân và khai thác hồ sơ bệnh án lưu trữ. 2.2.5. Xử lý số li u - Số liệu được nhập trên phần mềm Epi data 3.1 - Dữ liệu được phân tích trên phần mềm STATA 12.0 với các test thống kê y học. Các Test thống kê được sử dụng trong nghiên cứu: - Phép kiểm định Chi bình phương (Chi-squared test): để khảo sát mối liên quan giữa các yếu tố liên quan với đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF. - Phép kiểm định chính xác Fisher (Fisher’s exact test): để khảo sát các yếu tố liên quan với đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF. - Các yếu tố được xem như có mối liên quan với đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF có ý nghĩa khi giá trị p <0,05. 2.2.6. Đạo đức trong nghiên cứu - Nghiên cứu được tiến hành khi có sự chấp nhận nghiên cứu của lãnh đạo Trung tâm y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai. - Nghiên cứu không làm ảnh hưởng tới uy tín của bệnh viện hay nhân viên y tế, không gây khó khăn cho bệnh nhân, tất cả các thông tin chỉ phục vụ mục đích nghiên cứu. - Số liệu thu thập một cách khách quan, trung thực, kết quả đảm bảo tính khoa học, tin cậy và chính xác. @23 School of Medicine and Pharmacy, VNU
CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tổng số 73 bệnh nhân ung thư đại trực tràng điều trị tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu và được thực hiện xét nghiệm đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF tại đơn vị Gen – Tế bào gốc t tháng 01 năm 2017 đến tháng 12 năm 2017 đủ tiêu chuẩn chọn mẫu. 3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG – CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG 3.1.1. Đặc đ ểm chung của đố ƣợng nghiên cứu ng 6. Đặc điểm chung của bệnh nhân Đặc đ ểm b nh nhân n % < 40 tuổi 9 12,3 40 – 69 tuổi 48 65,8 Nhóm tuổi ≥ 70 tuổi 16 21,9 Trung bình 57,0 ± 14,4 Nam 36 49,3 Giới tính Nữ 37 50,7 Tổng 73 100 Độ tuổi trung bình của bệnh nhân tham gia nghiên cứu là 57,0 ± 14,4, trong đó độ tuổi chủ yếu là trên 40 tuổi, chiếm 87,7%, gấp 4 lần so với nhóm tuổi < 40 tuổi với tỷ lệ nam/nữ = 0,97/1. @24 School of Medicine and Pharmacy, VNU
3.1.2. Vị trí khối u nguyên phát Trực ràn Đạ ràn 30,1% p ả 31,5% Đạ ràn trái 38,4% Hình 2. Vị trí khối u đại trực tràng nguyên phát Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy khối u tại đại tràng chiếm tỷ lệ cao hơn khối u tại trực tràng: ung thư đại tràng là 69,9% (51/73), ung thư trực tràng là 30,1% (22/73). 3.1.3. Lý do vào vi n 100 90 81.8 80 74.5 70 60 54.6 50 40.9 39.2 40 37.3 30 27.5 27.3 20 10 0 Đau bụn Đ n oà p ân máu Rố loạn đạ n Tr u c ứn oàn Đạ ràn Trực ràn thân Hình 3. Lý do vào viện của bệnh nhân Đau bụng là lý do vào viện phổ biến nhất với 64,4% (47/73), sau đó là triệu chứng về tiêu hóa: đi ngoài phân máu (43,8%) và rối loạn đại tiện (42,5%). @25 School of Medicine and Pharmacy, VNU
Đau bụng là triệu chứng hay gặp nhất của ung thư đại tràng (74,5%), trong khi đi ngoài phân máu là triệu chứng hay gặp nhất của ung thư trực tràng (81,8%). 3.1.4. Đặc đ ểm cận lâm sàng ng 7. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân Đại tràng Đại tràng Trực Tổng Đặc đ ểm b nh nhân phải trái tràng n (%) n (%) n (%) n (%) 38 Bình thường 12 (52,2%) 16 (57,1%) 10 (45,5%) (52,1%) CEA 35 Tăng 11 (47,8%) 12 (42,9%) 12 (54,5%) (47,9%) 56 Bình thường 17 (73,9%) 22 (78,6%) 17 (77,3%) (76,7%) CA 19-9 17 Tăng 6 (26,1%) 6 (21,4%) 5 (22,7%) (23,3%) Ung thư biểu mô 64 18 (78,3%) 26 (92,9%) 20 (90,9%) tuyến (87,7%) Mô bệnh Ung thư biểu mô 4 (17,4%) 2 (7,1%) 2 (9,1%) 8 (10,9%) học tuyến nhày Ung thư biểu mô 1 (4,3%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 1 (1,4%) tế bào nhẫn Biệt hóa cao 2 (11,1%) 2 (7,7%) 1 (5,0%) 5 (7,8%) Mức độ 54 Biệt hóa v a 16 (88,9%) 21 (80,8%) 17 (85,0%) biệt hóa (84,4%) Biệt hóa thấp 0 (0%) 3 (11,5%) 2 (10,0%) 5 (7,8%) Kích 20 >1/4 – 1/2 2 (8,7%) 6 (21,4%) 12 (54,5%) thước u (27,4%) trong 18 >1/2 – 3/4 6 (26,1%) 8 (28,6%) 4 (18,2%) lòng đại (24,7%) @26 School of Medicine and Pharmacy, VNU
trực tràng 35 >3/4 15 (65,2%) 14 (50,0%) 6 (27,3%) (47,9%) Nhú, lồi 1 (4,3%) 0 (0%) 0 (0,0%) 1 (1,4%) 40 Sùi 12 (52,2%) 14 (50,0%) 14 (63,6%) (54,8%) Dạng tổn Loét 2 (8,7%) 3 (10,7%) 1 (4,6%) 6 (8,2%) thương 22 Loét sùi 6 (26,1%) 9 (32,1%) 7 (31,8%) (30,1%) Thâm nhiễm 2 (8,7%) 2 (7,2%) 0 (0,05) 4 (5,5%) Trong tổng số 73 bệnh nhân ung thư trong nghiên cứu chỉ có 35 bệnh nhân (chiếm 47,9%) tăng CEA và chỉ có 17 bệnh nhân (chiếm 23,3%) tăng CA19-9. Đa số các bệnh nhân (87,7%) có chẩn đoán mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến; trong đó, mức độ biệt hóa v a chiếm tỷ lệ cao nhất là 84,4% (54/64). Qua nội soi đại trực tràng, kích thước khối u chủ yếu >3/4 chu vi đại trực tràng (47,9%). Trong đó, tổn thương u dạng sùi hay gặp nhất, chiếm 54,8%. 3.1.5. G a đoạn b nh và tình trạn d căn xa  Giai đoạn bệnh ung thư đại trực tràng G a đoạn I 1,4% G a đoạn II 19,2 % G a đoạn IV 42,4% G a đoạn III 37% Hình 4. Phân loại giai đoạn bệnh ung thư đại trực tràng Bệnh nhân giai đoạn IV chiếm tỷ lệ cao nhất 31 bệnh nhân (42,4%), sau đó là giai đoạn III có 27 bệnh nhân (37,00%), giai đoạn II 14 bệnh nhân (19,2%) và chỉ có 1 bệnh nhân giai đoạn I (1,4%). @27 School of Medicine and Pharmacy, VNU
 Tình trạng di căn xa ng 8. Các vị trí di căn xa của ung thư đại trực tràng Vị rí d căn n % Gan 17 43,7 Phổi 8 20,5 Phúc mạc 7 17,9 Khác 7 17,9 Tổng 39 100% Gan là vị trí di căn hay gặp nhất với 43,7%, sau đó là di căn phổi 20,5%, các vị trí di căn khác như não, buồng trứng, bàng quang, niệu quản chiếm tỷ lệ rất thấp. 3.2. TÌNH TRẠNG ĐỘT BIẾN GEN KRAS, NRAS, BRAF CỦA BỆNH NHÂN UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG 3.2.1. Tỷ l đột bi n gen KRAS, NRAS, BRAF ng 9. Tỷ lệ phát hiện đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF Tình trạng đột KRAS NRAS BRAF Tổng bi n n (%) n (%) n (%) n (%) Có đột biến 32 (43,8%) 3 (4,1%) 5 (6,9%) 40 (54,8%) hông đột biến 41 (56,2%) 70 (95,9%) 68 (93,1%) 33 (45,2%) Tổng 73 (100%) 73 (100%) 73 (100%) 73 (100%) Trong 73 bệnh nhân nghiên cứu, đột biến gen KRAS được phát hiện ở 32 bệnh nhân (43,8%), đột biến gen NRAS phát hiện trên 3 bệnh nhân (4,1%) và đột biến gen BRAF phát hiện trên 5 bệnh nhân (6,9%). @28 School of Medicine and Pharmacy, VNU
3.2.2. Tỷ l các dạn đột bi n gen KRAS, NRAS, BRAF  Tỷ lệ các dạng đột biến KRAS A146T K117N Q61H 3% 3% 12% G12D 41% G13D 23% G12R 3% G12V G12S 9% 6% Hình 5. Tỷ lệ các dạng đột biến gen KRAS theo vị trí phát hiện Trong 32 bệnh nhân phát hiện đột biến gen KRAS, đột biến tại codon 12 dạng G12D chiếm tỷ lệ cao nhất là 41,2%, đứng thứ hai là đột biến tại codon 13 dạng G13D là 23,6%. Có 2 bệnh nhân mang đột biến ở cả 2 codon, 1 bệnh nhân đột biến condon 12-13 và 1 bệnh nhân đột biến codon 12-146.  Tỷ lệ các dạng đột biến NRAS Q61H G12C 33% 34% G13D 33% Hình 6. Tỷ lệ các dạng đột biến gen NRAS theo vị trí phát hiện Trong 3 bệnh nhân phát hiện đột biến gen NRAS, 1 bệnh nhân mang đột biến tại codon 12 dạng G12C, 1 bệnh nhân đột biến tại codon 13 dạng G13D, có 1 bệnh nhân đột biến tại codon 61 dạng Q61H @29 School of Medicine and Pharmacy, VNU
 Tỷ lệ các dạng đột biến BRAF V600E 100% Hình 7. Tỷ lệ các dạng đột biến gen BRAF theo vị trí phát hiện Đột biến gen BRAF chỉ phát hiện duy nhất trên exon 15 tại codon 600, là loại đột biến V600E.  Các loại đột biến theo vị trí phát hiện: ng 10. Các loại đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF theo vị trí phát hiện % (trên tổng số Exon Condon Loạ đột bi n n Gen 73 BN) G12R, G12D, G12S, 2 12,13 28 38,4 G12V, G13D KRAS 3 61 Q61H 4 5,5 4 117 K117N, A146T 2 2,7 2 12, 13 G12C, G13D 2 2,7 NRAS 3 61 Q61H 1 1,4 BRAF 15 600 V600E 5 6,8 Trong tổng số 32 bệnh nhân mang đột biến KRAS, đột biến trên codon 12,13 chiếm ưu thế với 28 bệnh nhân. Phát hiện 3 trường hợp đột biến NRAS, trong đó có 2 trường hợp có đột biến trên codon 12,13 và 1 đột biến trên codon 61. Có 5 bệnh nhân mang đột biến BRAF trên condon 600. @30 School of Medicine and Pharmacy, VNU
3.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA TÌNH TRẠNG ĐỘT BIẾN GEN KRAS, NRAS, BRAF VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG – CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG 3.3.1. Mối liên quan giữa tình trạng đột bi n gen KRAS, NRAS, BRAF với đặc đ ểm về tuổi và giới tính ng 11. Mối liên quan giữa tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với tuổi và giới tính BRAF đột bi n Đặc đ ểm b nh KRAS đột bi n NRAS đột bi n n nhân n (%) p-value n (%) p-value n (%) p-value 2 1 3 0,05). @31 School of Medicine and Pharmacy, VNU
3.3.2. Mối liên quan giữa tình trạng đột bi n gen KRAS, NRAS, BRAF với đặc đ ểm khố u đại trực tràng ng 12. Mối liên quan giữa tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với đặc điểm khối u đại trực tràng KRAS đột bi n NRAS đột bi n BRAF đột bi n Đặc đ ểm khối u n n (%) p-value n (%) p-value n (%) p-value Đại tràng 11 3 24 0 (0%) phải (45,8%) (12,5%) Vị trí Đại tràng 11 1 27 0,920* 0,391 1 (3,7%) 0,511 khối u trái (40,7%) (3,7%) 10 2 Trực tràng 22 1 (4,6%) (45,5%) (9,1%) Ung thư 28 3 biểu mô 64 3 (4,7%) Mô (43,8%) (4,7%) bệnh tuyến 1 1 0,112 học 4 2 Khác 9 0 (0%) (44,4%) (22,2%) Biệt hóa 24 3 54 3 (5,6%) 45,8Mứ v a (44,4%) (5,6%) c độ 1 1 1 4 biệt hóa Khác 10 0 (0%) 0 (0%) (40,0%) *Kiểm định Chi bình phương. Kiểm định Fisher. Không thấy có mối liên quan giữa tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với đặc điểm của khối u như vị trí u nguyên phát, loại mô bệnh học và mức độ biệt hóa của khối u. @32 School of Medicine and Pharmacy, VNU
3.3.3. Mối liên quan giữa tình trạng đột bi n gen KRAS, NRAS, BRAF với xét nghi m CEA và CA19-9 trong huy t thanh ng 13. Mối liên quan giữa tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với xét nghiệm CEA và CA19-9 trong huyết thanh KRAS đột bi n NRAS đột bi n BRAF đột bi n Chỉ số marker n n (%) p-value n (%) p-value n (%) p-value 20 2 Bình thường 38 1 (2,6%) (52,6%) (5,3%) CEA 0,115* 1 0,187 12 1 4 Tăng 35 (34,3%) (2,9%) (11,4%) 26 2 Bình thường 56 3 (5,4%) CA (46,4%) (3,6%) 0,418* 0,554 0,330 19-9 6 1 Tăng 17 2 (6,9%) (35,3%) (5,9%) *Kiểm định Chi bình phương. Kiểm định Fisher. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ CEA và CA19-9 với tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF. @33 School of Medicine and Pharmacy, VNU
3.3.4. Mối liên quan giữa tình trạng đột bi n gen KRAS, NRAS, BRAF với giai đoạn b nh và tình trạng d căn xa ng 14. Mối liên quan giữa tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với giai đoạn bệnh và di căn xa KRAS đột bi n NRAS đột bi n BRAF đột bi n Đặc đ ểm n n (%) p-value n (%) p-value n (%) p-value Giai 6 1 đoạn I 15 0 (0%) (18,8%) (33,3%) Giai và II đoạn 0,737* 0,504 0,576 Giai bệnh 26 3 5 đoạn III 58 (81,2%) (66,7%) (100%) và IV 5 Gan 17 0,171* 1 (5,9%) 0,554 1 (5,9%) 1 (29,4%) Vị trí 1 1 1 Phổi 8 0,072 0,298 0,450 di căn (12,5%) (12,5%) (12,5%) Phúc 4 2 7 0,692 0 (0%) 1 0,069 mạc (57,1%) (28,6%) *Kiểm định Chi bình phương. Kiểm định Fisher. Bệnh nhân ở giai đoạn III và IV có tỷ lệ đột biến các gen KRAS, NRAS, BRAF cao hơn so với những bệnh nhân giai đoạn I và II, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Bệnh nhân di căn phúc mạc có tỷ lệ đột biến gen KRAS và BRAF cao hơn; trong khi đó, đột biến gen NRAS thường gặp ở bệnh nhân di căn phổi. @34 School of Medicine and Pharmacy, VNU
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG – CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG 4.1.1. Đặc đ ểm phân bố nhóm tuổi và giới tính Tuổi là một yếu tố quan trọng làm phát triển ung thư đại trực tràng. Trong nhiều nghiên cứu đã cho thấy, tỷ lệ m c bệnh có xu hướng tăng dần theo tuổi, chiếm tỷ lệ cao ở độ tuổi sau 40 [7, 8, 10, 11] hay theo nghiên cứu của Rabeneck và cộng sự trên hơn 140 nghìn bệnh nhân cho thấy tỷ lệ m c bệnh gần gấp đôi ở độ tuôỉ t 40 đến 80 [84]. Nghiên cứu của tôi tiến hành trên 73 bệnh nhân ung thư đại trực tràng cho thấy độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 57,0 ± 14,4 tuổi, trong đó độ tuổi chủ yếu là trên 40 tuổi, chiếm 87,7%, gấp 4 lần so với nhóm tuổi < 40 tuổi (Bảng 4). Kết quả của nghiên cứu này tương đồng với một số các nghiên cứu khác. Theo nghiên cứu của Nguyễn Kiến Dụ (2017), tuổi trung bình cả nam và nữ là 57,6 tuổi với 78,6% bệnh nhân trong nhóm tuổi 40 – 69 tuổi [5]; Lê Quang Minh (2012), độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 56 ± 12,3 tuổi[12]; Trần Quốc Tiến (2007) nội soi trên 107 bệnh nhân UTĐTT và 96 trường hợp polyp đại trực tràng cho kết quả tuổi trung bình m c ở cả hai giới là 53,6 [16]. Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy, tỷ lệ m c bệnh khá tương đồng giữa hai giới nam và nữ (tỷ lệ nam/nữ = 0,97/1). Tỷ lệ này tương đương với nghiên cứu của Lê Quang Minh (2012), tỷ lệ nam/nữ là 0,93/1 [12]. Tuy nhiên, trong một số nghiên cứu khác, tỷ lệ m c bệnh ở nam cao hơn ở nữ. Kết quả nghiên cứu của Hoàng Anh Vũ (2013) cho thấy tỷ lệ m c bệnh nam/nữ là 1,2/1, tuổi m c bệnh trung bình là 54 tuổi [19]; Nguyễn Kiến Dụ (2017), tỷ lệ nam/nữ là 1,13/1 [5]. Chalya và cộng sự nghiên cứu 332 bệnh nhân ung thư đại trực tràng tại Tanzania thấy tỷ lệ nam giới chiếm 60,8% và tỷ lệ nữ giới chiếm 39,2%, tỷ lệ nam/nữ 1,6/1, nhóm tuổi gặp nhiều nhất là 41-50 và tuổi trung bình là 46 [35]. Qua các nghiên cứu trên cũng như kết quả nghiên cứu của tôi, có thể nhận thấy rằng tuổi là yếu tố quan trọng đánh giá nguy cơ m c ung thư đại trực tràng và là một thông tin làm cơ sở góp phần xây dựng chiến lược sàng lọc ung thư đại trực tràng ở nước ta. Vì vậy, các biện pháp sàng lọc có thể khuyến cáo cho người trên 40 tuổi. Tuy @35 School of Medicine and Pharmacy, VNU
nhiên, một số nghiên cứu chỉ ra rằng các biện pháp sàng lọc được khuyến cáo b t đầu t độ tuổi 50 đến 75 có thể đem lại nhiều lợi ích đáng kể [30]. 4.1.2. Vị trí khối u nguyên phát Ung thư đại trực tràng là loại ung thư biểu mô tuyến có thể gặp ở bất cứ vị trí nào. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy khối u tại đại tràng chiếm tỷ lệ cao hơn khối u tại trực tràng: ung thư đại tràng là 69,9% (51/73), ung thư trực tràng là 30,1% (22/73). Phân bố về trị trí khối u nguyên phát trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự với nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước. Nghiên cứu của Hoàng Anh Vũ và Hứa Thị Ngọc Hà cho thấy ung thư đại tràng chiếm 70,5% và ung thư trực tràng chiếm 29,5% [19]; nghiên cứu của Bùi Ánh Tuyết và cộng sự (2016), 74% ung thư đại tràng và 26% ung thư trực tràng [18]. Kết quả này tương tự như nghiên cứu của Kodaz và cộng sự thấy trong 189 bệnh nhân UTĐTT chiếm 34,4% (65/189), ung thư đại tràng chiếm 65,6% (124/189) [64]. 4.1.3. Lý do vào vi n Ung thư đại trực tràng thường tiến triển âm thầm không có triệu chứng đặc hiệu. Các triệu chứng có thể gặp trên lâm sàng bao gồm đau bụng, đi ngoài phân lỏng, phân táo, đi ngoài phân có máu, chán ăn, sụt cân Trong nghiên cứu này, đau bụng là lý do vào viện phổ biến nhất với 64,4%% (47/73), sau đó là triệu chứng về tiêu hóa: đi ngoài phân máu (43,8%) và rối loạn đại tiện (42,5%). Tỷ lệ này cũng tương đương với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Kiến Dụ cho thấy, đau bụng là triệu chứng lâm sàng phổ biến nhất chiếm 68,1% (79/116) [5], hay nghiên cứu của Trịnh Lê Huy trên 137 bệnh nhân cũng cho kết luận tương tự với tỷ lệ đau bụng là 61,5% [11]. Trên thực tế lâm sàng, các triệu chứng của UTĐTT tương đối đa dạng, phụ thuộc vào nhiều yếu tố như vị trí u, giai đoạn bệnh Thay đổi thói quen đi ngoài và đau bụng là dấu hiệu thường gặp ở ung thư đại tràng nhưng ở trực tràng, dấu hiệu phân có máu là hay gặp nhất [85]. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy đau bụng là triệu chứng hay gặp nhất của ung thư đại tràng (74,5%), trong khi đi ngoài phân máu là triệu chứng hay gặp nhất của ung thư trực tràng (81,8%). Tương tự với kết quả nghiên cứu của Luy và cộng sự thấy trong ung thư đại tràng đau bụng chiếm đa số 59,4% và cao hơn hẳn so với ung thư trực tràng; trong ung thư trực tràng phân có máu chiếm 29,2% cao hơn so với ung thư đại tràng [72]. Nghiên cứu của một số tác giả khác như Lê @36 School of Medicine and Pharmacy, VNU
Quang Minh lại có sự đánh giá triệu chứng cơ năng của bệnh theo cách nhìn khác, theo đó tác giả gặp nhiều nhất là thay đổi thói quen đại tiện 87,3%, cảm giác đi ngoài không hết phân 56,4%, đi ngoài khó 42,7%, phân táo 42,7%, phân lỏng 25,5%, sống phân 19,1%, chướng hơi 40% và đầy bụng 25,5% [12]. Nghiên cứu của Đào Thị Thanh Bình (2010) trên 45 bệnh nhân cho thấy các triệu chứng cơ năng xuất hiện với tần suất tương ứng là đau bụng 68,9%; đại tiện nhày máu 66,7%; rối loạn tiêu hóa 35,6% [2]. 4.1.4. Đặc đ ểm cận lâm sàng Trong tổng số 73 bệnh nhân ung thư đại trực tràng trong nghiên cứu chỉ có 35 bệnh nhân (chiếm 47,9%) tăng CEA và chỉ có 17 bệnh nhân (chiếm 23,3%) tăng CA19-9. Kết quả này tương đồng với kết quả nghiên cứu của Bùi Ánh Tuyết, tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ CEA tăng cao chiếm 43,1% [17]. Như vậy, nếu sử dụng CEA và CA19-9 để phát hiện ung thư đại trực tràng có thể bỏ sót nhiều trường hợp. Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy, đa số các bệnh nhân (87,7%) có chẩn đoán mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến; trong đó, mức độ biệt hóa v a chiếm tỷ lệ cao nhất là 84,4% (54/64). Kết quả cũng thấy tương tự qua nghiên cứu của Bùi Diệu và cs (2013) cũng cho rằng UTBM tuyến là thể mô học phổ biến nhất với tỉ lệ 75,2% [4]; nghiên cứu của Nguyễn Ngân (2002), ung thư biểu mô tuyến chiếm 87,4% [13]. Theo Chu Văn Đức, Đặng Tiến Hoạt (2007) thì UTBM tuyến biệt hóa cao chiếm 16,3%, UTBM tuyến biệt hóa v a chiếm tỷ lệ cao nhất là 58,1%[6]. Qua nội soi đại trực tràng, kích thước khối u chủ yếu >3/4 chu vi đại trực tràng (47,9%), trong đó tổn thương u dạng sùi hay gặp nhất, chiếm 54,8%. Kết quả này tương tự với một số nghiên cứu khác. Theo tác giả Trịnh Lê Huy, tỷ lệ bệnh nhân có kích thước u chiếm toàn bộ chu vi lòng ruột chiếm tỷ lệ cao nhất với 86,4% và thể sùi hay gặp nhất (72,7%) [11]; nghiên cứu của Nguyễn Văn Hiếu cũng cho kết quả tương tự với tỷ lệ u chiếm toàn bộ lòng ruột là 75,8%, trong đó ung thư thể sùi và sùi loét chiếm 81% [9]. Tuy nhiên, kết quả của Lê Quang Minh cho thấy kích thước u gặp theo thứ tự là loại 3/4 chu vi chiếm 37,3%; toàn bộ chu vi chiếm 26,4%; 1/2 chu vi chiếm 22,7% và loại 1/4 chu vi chiếm 13,6% [12]. Chúng tôi cho rằng, kích thước u so với chu vi đại trực tràng có sự khác nhau do phụ thuộc vào nhiều yếu tố như thời gian phát hiện u sớm hay muộn, vị trí u, thể u hối u thể sùi sẽ gây chít hẹp lòng đại trực tràng hơn khối u thể loét do có xu hướng phát triển theo thành và lòng của đại trực tràng, @37 School of Medicine and Pharmacy, VNU
trong khi khối u ở manh tràng và trực tràng có kích thước lớn hơn nên sẽ hạn chế gây hẹp hơn phần còn lại của đại tràng. 4.1.5. G a đoạn b nh và tình trạn d căn xa Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, bệnh nhân giai đoạn IV chiếm tỷ lệ cao nhất 42,4%, sau đó là giai đoạn III (37,0%), giai đoạn II (19,2%) và chỉ có 1 bệnh nhân giai đoạn I (1,4%). Nghiên cứu của tác giả Bùi Ánh Tuyết (2017) cũng cho tỷ lệ tương tự, có 58,5% bệnh nhân ở giai đoạn IV, giai đoạn I, II, III tương ứng là 3,1%, 16,9% và 21,5% [17]. Ngược lại với nghiên cứu này, Bùi Diệu đánh giá trên 906 bệnh nhân UTĐTT được điều trị tại Bệnh viện K t 2010 - 2012 cho thấy có tới 55,8% ở giai đoạn III, 37,2% giai đoạn II, giai đoạn IV chỉ chiếm 4,8% [4]. Nguyễn Đại Bình (2012) nghiên cứu trên 169 bệnh nhân ung thư đại tràng cho kết quả về giai đoạn bệnh I, II, III, IV tương ứng là 10%, 29%, 29,6%, 26,6% và còn 4,7% là không xếp loại [3]. Về giải phẫu, tĩnh mạch của toàn bộ đại tràng và trực tràng cao đổ về hai tĩnh mạch: tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, cuối cùng đổ về hệ tĩnh mạch cửa qua gan. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, gan là vị trí di căn hay gặp nhất với 43,7%, sau đó là di căn phổi 20,5%, các vị trí di căn khác như não, buồng trứng, bàng quang, niệu quản chiếm tỷ lệ rất thấp. Các tác giả khác đều có chung nhận định là tỷ lệ di căn gan cao hơn các vị trí khác. Nghiên cứu của Nguyễn Kiến Dụ có 61,8% di căn gan; 16,2% di căn phổi [5]; Trịnh Lê Huy cho kết quả các vị trí di căn theo thứ tự: gan (64,1%), hạch sau phúc mạc (30,8%), phúc mạc (25,6%), phổi (17,9%), buồng trứng (2,6%) [11]. Nghiên cứu của Hugen N và cộng sự thấy trong số bệnh nhân có di căn tạng, di căn gan chiếm tỷ lệ cao nhất là 73%, đứng thứ hai là di căn phổi chiếm 34% [57]. Qua đánh giá của Chương trình quốc gia phòng chống ung thư trên 1.266 bệnh nhân UTĐTT ở một số tỉnh thành cho thấy có tới 67,85% người bệnh đến khám chữa bệnh ở giai đoạn III và IV. Như vậy, mặc dù tỷ lệ giai đoạn bệnh có khác nhau giữa nhiều nghiên cứu do số lượng mẫu và mục đích nghiên cứu khác nhau, nhưng người bệnh chủ yếu phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn, đã có di căn hạch hay di căn xa. @38 School of Medicine and Pharmacy, VNU
4.2. TÌNH TRẠNG ĐỘT BIẾN GEN KRAS, NRAS, BRAF CỦA BỆNH NHÂN UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG Qua các nghiên cứu, người ta thấy rằng có khoảng 30% - 50% số bệnh nhân có đột biến gen KRAS [42, 67, 78, 106, 109]. Đột biến gen KRAS tại codon 12 và codon 13 đã được chứng minh đóng một vai trò quan trọng trong quá trình tiến triển ung thư và nguy cơ kháng thuốc ức chế EGFR của khối [22, 97]. Đột biến gen KRAS tại các vị trí khác như tại codon 61 và codon 146 cũng đã được báo cáo nhưng thường chiếm tỷ lệ nhỏ và ảnh hưởng của những dạng đột biến này trên lâm sàng chưa được làm sáng tỏ [23, 32]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ đột biến gen KRAS là 43,8%, kết quả này cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu trên thế giới. Karapetis và cộng sự (2008) nghiên cứu trên 572 bệnh nhân ung thư, trong đó có 394 bệnh nhân UTĐTT, thấy tỷ lệ đột biến gen KRAS là 41,6% [63]. Nghiên cứu của Stefanius (2011) cho thấy tỷ lệ đột biến gen KRAS là 45% [91]. Một số nghiên cứu khác lại có tỷ lệ đột biến gen KRAS thấp hơn. Shuji Ogino và cộng sự công bố tỉ lệ đột biến gen KRAS là 35% [81]; Li W ghi nhận tỷ lệ là 36,6% và Teipar là 39% [69, 95]. Trong 32 bệnh nhân có phát hiện đột biến gen KRAS, chúng tôi đánh giá tổng cộng 8 loại đột biến của gen KRAS trên các codon 12, 13, 61, 117, 146. Trong đó, đột biến tại codon 12 dạng G12D chiếm tỷ lệ cao nhất là 41,2%, đứng thứ hai là đột biến tại codon 13 dạng G13D là 23,6% (Hình 6). Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Nguyễn Kiến Dụ (2016) cho thấy đột biến gen KRAS tại codon 12 dạng G12D chiếm tỷ lệ cao nhất 45,4% (20/44), đứng thứ hai là đột biến gen KRAS tại codon 13 dạng G13D chiếm tỷ lệ là 25,0% (11/44) [5]. Amado và cộng sự (2008) nghiên cứu trên 463 bệnh nhân cho tỷ lệ đột biến dạng G12D là 38,0% và dạng G13D là 15,8% [22]. Trong khi đó, Zahrani và cộng sự (2014) ghi nhận có 31,0% đột biến trên codon 12 dạng G12D và 11,9% đột biến trên codon 13 dạng G13D [108]. Bên cạnh các đột biến KRAS xuất hiện với tần suất cao trong UTĐTT, đột biến gen NRAS hiếm gặp hơn. Theo một số báo cáo trên thế giới, tỷ lệ đột biến gen NRAS trong khoảng 2,2% - 10% [60, 78, 89, 106]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi phát hiện 3 trường hợp (chiếm 4,1%) đột biến gen NRAS với 3 loại đột biến trên codon 12 dạng G12C, trên codon 13 dạng G13D và trên codon 61 dạng Q61H (Hình 6). Tại Việt Nam, mới có tác giả Trịnh Lê Huy nghiên cứu trên về đột biến gen NRAS nhưng không phát hiện được trường hợp nào có đột biến [11]. Trên thế giới, nghiên cứu của Modest và @39 School of Medicine and Pharmacy, VNU
cộng sự (2016) phân tích 664 trường hợp, tỷ lệ đột biến gen NRAS là 5,8% [76]; Luisa (2015) phát hiện 7/194 (3,6%) trường hợp xuất hiện đột biến gen NRAS [71]. Trong quá trình điều trị bằng thuốc nh m đích EGFR cho bệnh nhân UTĐTT, có một số bệnh nhân không đột biến gen KRAS nhưng không đáp ứng với thuốc điều trị đích như mong đợi [106]. Nhiều nghiên cứu khác đã chứng minh đột biến gen BRAF là nguyên nhân gây kháng thuốc điều trị đích ở những bệnh nhân này giống như những bệnh nhân có đột biến gen KRAS [29, 97, 98]. Nghiên cứu này phát hiện 5 trường hợp đột biến gen BRAF (chiếm 6,9%) tổng số bệnh nhân, trong đó chỉ phát hiện duy nhất đột biến trên exon 15 tại codon 600, là loại đột biến V600E. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Stec và cộng sự thấy tỷ lệ đột biến gen BRAF dạng V600E là 7,7% [90]; nghiên cứu của Luisa (2015) phát hiện 10/194 trường hợp đột biến gen BRAF và tất cả đều là dạng đột biến V600E [71]. Tuy nhiên, tác giả Nguyễn Kiến Dụ cho kết quả thấp hơn với tỷ lệ đột biến BRAF là 3,4%. Trong khi đó, một số nghiên cứu của các tác giả khác lại cho tỷ lệ cao hơn hẳn. Nicolantonio và cộng sự phát hiện được 11 trường hợp đột biến BRAF trong tổng số 79 người bệnh không có đột biến gen KRAS, chiếm 13,9% c[44]. Ahlquist và đồng nghiệp phân tích đột biến của gen BRAF thấy 14 mẫu chiếm 22% trong 64 người bệnh có đột biến, cao nhất trong số này là đột biến dạng V600E có 11 trường hợp chiếm 17,2%; còn lại 03 mẫu đột biến dạng D594G, L597Q, và G469R [20]. Như vậy, tỷ lệ đột biến và các dạng đột biến gen KRAS. NRAS, BRAF ở bệnh nhân UTĐTT chưa có sự thống nhất giữa các nghiên cứu. Theo chúng tôi, sự khác biệt này có lẽ do cách chọn mẫu có sự khác nhau cũng như đối tượng nghiên cứu có sự khác biệt về chủng tộc. Ngoài ra, mỗi nghiên cứu lại sử dụng các kỹ thuật xét nghiệm khác nhau và thời điểm thực hiện nghiên cứu cũng không trùng khớp. Tuy nhiên, có thể thấy hầu hết các tác giả cho rằng đột biến gen KRAS dao động trong khoảng 30% - 50%, đột biến gen NRAS và BRAF hiếm gặp hơn với tần xuất dưới 10%. 4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA TÌNH TRẠNG ĐỘT BIẾN GEN KRAS, NRAS, BRAF VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG – CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG Trong thực hành lâm sàng, các yếu tố giúp đánh giá và tiên lượng bệnh luôn là mối quan tâm hàng đầu. Hiện nay, nhiều nghiên cứu đã cho thấy rằng đột biến KRAS, @40 School of Medicine and Pharmacy, VNU
NRAS, BRAF là một yếu tố tiên đoán đáp ứng với các thuốc kháng EGFR [38, 42, 106]. Vì vậy, trong nghiên cứu này chúng tôi khảo sát mối liên quan của tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF vơi các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng để tìm hiểu các yếu tố có ý nghĩa tiên lượng này. 4.3.1. Mối liên quan giữa tình trạn đột bi n gen KRAS, NRAS, BRAF vớ đặc đ ểm tuổi và giới tính Hiện nay, cùng với sự phát triển của các kỹ thuật sàng lọc, các bệnh lý ung thư ngày càng được phát hiện sớm hơn. Tuy nhiên, lứa tuổi m c bệnh UTĐTT hay gặp nhất t 50 – 70 tuổi, tuổi trung bình khoảng 60 tuổi [5, 35, 65]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy đột biến gen KRAS tăng dần theo tuổi của bệnh nhân và cao nhất ở nhóm tuổi trên 70 tuổi với 56,3%, trong khi đó đột biến gen NRAS và BRAF chủ yếu tăng ở nhóm tuổi dưới 40 tuổi; nghiên cứu cũng cho thấy mối liên quan giữa tuổi với đột biến gen BRAF (p 40 là 53,1%; sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 [15]. Mặt khác, kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác với một số nghiên cứu khác, tuy nhiên những nghiên cứu đã công bố này cũng có sự khác biệt. Trong nghiên cứu của Berg và cộng sự, 181 bệnh nhân ung thư đại trực tràng được phân tích và chia thành ba nhóm tuổi, trẻ hơn 50, 51-70 và lớn hơn 70 tuổi. Đột biến gen KRAS đã được xác định chiếm 32%, gen BRAF 16%. Trong nhóm bệnh nhân lớn tuổi nhất, tỷ lệ đột biến BRAF tăng cao so với các nhóm tuổi khác và tần số đột biến gen KRAS, BRAF tăng theo tuổi bệnh nhân [27]. Feng Q và cộng sự nghiên cứu trên khoảng 300 bệnh nhân, chia làm nhiều nhóm tuổi khác nhau dưới 55, t 55-69 và t 70 tuổi trở lên, sau đó so sánh tình trạng đột biến gen tuy nhiên, có sự khác biệt giữa nhóm tuổi ≥ 70, tuổi cao nếu m c UTĐTT thì nguy cơ bị đột biến gen KRAS thấp hơn, p = 0,026. Tuy nhiên không có sự khác biệt so phân bố theo tuổi ở nhóm tuổi thấp hơn [47]. Như vậy, có thể thấy, trong UTĐTT mối liên quan giữa tuổi và tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF không thực sự rõ ràng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ đột biến KRAS và BRAF ở nữ cao hơn ở nam, trong khi đột biến gen NRAS ở nam cao hơn; tuy nhiên, sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Kết quả này cũng tương tự như một số tác giả khác đã công @41 School of Medicine and Pharmacy, VNU
bố. Nghiên cứu của Nguyễn Kiến Dụ, ở nam giới tỷ lệ đột biến gen KRAS (23,4%) và BRAF (2,6%) thấp hơn ở nữ giới với đột biến KRAS là 38,2% và BRAF là 4,4% [5]. Wangefjord và cộng sự phát hiện đột biến gen KRAS không liên quan tới giới tính và trong tổng số 78 bệnh nhân có đột biến gen BRAF tỷ lệ nữ giới là 64,1% cao hơn tỷ lệ nam giới 35,9% [103]. Brault và cộng sự phát hiện trong số 78 trường hợp đột biến gen BRAF thì nữ giới chiếm 70,5% cao hơn tỷ lệ nam giới là 29,5% [26]. Tỷ lệ đột biến gen KRAS và BRAF cao hơn ở nữ so với ở nam giới, cho thấy rằng con đường tín hiệu RAS-RAF-MAPK có thể liên quan trực tiếp hoặc gián tiếp đến hormon [110]. 4.3.2. Mối liên quan giữa tình trạn đột bi n gen KRAS, NRAS, BRAF vớ đặc đ ểm khố u đại trực tràng Vị trí khối u có liên quan tới triệu chứng lâm sàng của UTĐTT nhưng mối liên quan giữa vị trí u với tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF còn nhiều tranh cãi. Samowitz khi nghiên cứu 1413 trường hợp UTĐTT, ông đã nhận thấy các khối u đại tràng bên phải có tỷ lệ đột biến gen KRAS cao hơn hẳn so với các khối u bên trái (29,1% so với 20,5%, p<0,05) [86]. Ngược lại, Akman, năm 2016, lại nhận thấy rằng chính các khối u bên phải th ờng không đột biến gen KRAS [21]. Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy tỷ lệ đột biến gen KRAS và BRAF xảy ra ở đại tràng phải và trực tràng cao hơn ở đại tràng trái, trong khi đột biến NRAS chỉ xảy ra ở đại tràng trái và trực tràng, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (Bảng 10). Kết quả này tương tự một số nghiên cứu đã công bố như: Brink và cộng sự, nghiên cứu của Artale và nghiên cứu của odaz đều không thấy có sự liên quan về tỷ lệ và các dạng đột biến gen KRAS, BRAF với vị trí khối ung thư đại trực tràng [24, 32, 64]. Một nghiên cứu của các tác giả Nhật Bản Natsumi và cộng sự cho thấy đột biến NRAS đều nằm ở đại tràng trái và trực tràng [60]. Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy không có mối liên quan giữa tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với type mô bệnh học và mức độ biệt hóa của khối u. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Kiến Dụ, Bùi Ánh Tuyết và Trịnh Lê Huy cũng không tìm thấy mối liên quan giữa tình trạng đột biến gen với thể mô bệnh học và phân độ ác tính khối u [5, 11, 17]. Trên thế giới, nghiên cứu của Feng và cộng sự cũng không tìm thấy đột biến gen KRAS, BRAF liên quan đến phân độ mô bệnh học của khối u [47]. Mặt khác, Zhang và cộng sự phát hiện đột biến gen KRAS, NRAS có liên quan @42 School of Medicine and Pharmacy, VNU
với biệt hóa tế bào mức độ cao và v a, ngược lại đột biến BRAF thường xảy ra trong các khối u có phân độ biệt hóa thấp [109]. 4.3.3. Mối liên quan giữa tình trạn đột bi n gen KRAS, NRAS, BRAF với xét nghi m CEA và CA19-9 trong huy t thanh CEA và CA19-9 là hai kháng nguyên ung thư hay tăng trong ung thư đại trực tràng. CEA và CA19-9 thường được dùng để tiên lượng cũng như theo dõi đáp ứng điều trị. Nghiên cứu của May Cho và cộng sự thấy rằng đột biến BRAF cao hơn ở người có nồng độ CEA tăng, ngược lại, tỷ lệ đột biến KRAS và NRAS cao hơn trên những bệnh nhân có nồng độ CEA bình thường, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [36]. Ngược lại, nghiên cứu của Selcukbiricik và cộng sự cho thấy đột biến gen KRAS xảy ra nhiều hơn ở những bệnh nhân có nồng độ CEA tăng và CA19-9 tăng [88]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy đột biến gen KRAS thường gặp ở những bệnh nhân có nồng độ CEA và CA19-9 trong giới hạn bình thường hơn, trong khi đó tỷ lệ đột biến gen BRAF lại cao hơn ở những người có tăng 2 chỉ số này. Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Kết quả này tương tự với tác giả Nguyễn Tuấn Anh (2016), chỉ ra rằng đột biến gen BRAF có xu hướng xuất hiện nhiều hơn khá rõ ở những bệnh nhân có CEA tăng (36,4% so với 13,6%, p = 0,082) và CA 19-9 tăng (46,2% so với 16,1%, p = 0,057) [1]. 4.3.4. Mối liên quan giữa tình trạn đột bi n gen KRAS, NRAS, BRAF với giai đoạn b nh và tình trạn d căn Giai đoạn bệnh UTĐTT cũng như hầu hết các bệnh ung thư khác được đánh giá theo Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (AJCC) dựa trên 3 yếu tố: giai đoạn khối u (T), giai đoạn hạch vùng (N) và giai đoạn di căn xa (M). Giai đoạn bệnh là một yếu tố tiên lượng độc lập, quan trọng đối với bệnh và kết quả điều trị. Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân ở giai đoạn III và IV có tỷ lệ đột biến các gen KRAS, NRAS, BRAF cao hơn so với những bệnh nhân giai đoạn I và II, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Kết quả này cũng tương tự với kết quả của tác giả Zhang và cộng sự khi nghiên cứu trên 1110 bệnh nhân cho thấy rằng tỷ lệ đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF cao hơn ở bệnh nhân giai đoạn III và IV, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 [109]. Webin Li cũng khảo sát mối liên quan giữa tình trạng đột biến gen so với giai đoạn TNM, cho thấy đột biến ở codon 12 hay gặp hơn ở nhóm bệnh nhân được chẩn @43 School of Medicine and Pharmacy, VNU
đoán giai đoạn III-IV, đột biến codon 12 cũng hay gặp di căn hạch hơn, do đột biến codon 12 hay gặp ở giai đoạn muộn nên đem lại tiên lượng xấu cho bệnh nhân. Tuy nhiên tình trạng đột biến codon 13 lại không liên quan đến giai đoạn bệnh [69]. Tuy nhiên, Irahara nghiên cứu về đột biến gen NRAS cho thấy các bệnh nhân giai đoạn II có tỷ lệ đột biến cao hơn hẳn bệnh nhân ở giai đoạn III và IV, nhưng không có bệnh nhân nào giai đoạn I mang đột biến NRAS, tuy nhên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê [60]. Như vậy, có thể thấy trong UTĐTT, đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF thường gặp ở những bệnh nhân giai đoạn muộn và thường có tiên lượng xấu hơn, qua đó cũng thấy quá trình tích lũy những biến đổi ở mức phân tử ở những bệnh nhân UTĐTT. Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy rằng những bệnh nhân di căn phúc mạc có tỷ lệ đột biến gen KRAS và BRAF cao hơn; trong khi đó, đột biến gen NRAS thường gặp ở bệnh nhân di căn phổi. Kết quả này khác biệt với các nghiên cứu khác, tuy nhiên những nghiên cứu đã công bố này cũng không có sự thống nhất. Modest và cộng sự nghiên cứu thấy đột biến KRAS hay gặp ở bệnh nhân di căn phổi, trong khi đó đột biến NRAS và BRAF thường gặp ở những trường hợp có di căn gan [76]. Tác giả Cho lại thấy đột biến gen RAS (KRAS và NRAS) thường di căn gan, đột biến gen BRAF thường di căn phúc mạc [36]. Như vậy, mối liên quan giữa sự đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với vị trí di căn xa chưa có sự thống nhất giữa các nghiên cứu. Chúng tôi cho rằng sự khác biệt này có thể là do phương pháp xác định đột biến, những kỹ thuật xác định tổn thương di căn cũng như sự khác biệt về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu như chủng tộc, các yếu tố di truyền, phân bố địa lý. Ngoài ra, một nguyên nhân chính là cỡ mẫu trong nghiên cứu này chưa đủ lớn để đại diện cho quần thể người Việt Nam. @44 School of Medicine and Pharmacy, VNU
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Nghiên cứu thực hiện trên 73 bệnh nhân UTĐTT tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu và được thực hiện xét nghiệm đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF tại đơn vị Gen – Tế bào gốc t tháng 01 năm 2017 đến tháng 12 năm 2017 cho thấy: 1. Một số đặc đ ểm lâm sàng – cận lâm sàng và tình trạn đột bi n gen KRAS, NRAS, BRAF  Một số đặc đ ểm lâm sàng – cận lâm sàng - UTĐTT hay gặp ở độ tuổi trên 40 tuổi, chiếm 87,7%, gấp 4 lần so với nhóm tuổi 3/4 chu vi đại trực tràng với tổn thương dạng sùi hay gặp nhất (chiếm 54,8%). - Bệnh nhân UTĐTT giai đoạn IV chiếm tỷ lệ cao nhất 42,4% và thường di căn đến gan (43,7%) và phổi (20,5%).  Tỷ l đột bi n gen KRAS, NRAS, BRAF - Đột biến gen KRAS được phát hiện ở 32 bệnh nhân (43,8%), đột biến gen NRAS phát hiện trên 3 bệnh nhân (4,1%) và đột biến gen BRAF phát hiện trên 5 bệnh nhân (6,9%). - Đột biến gen KRAS thường gặp tại codon 12 và 13 với 2 dạng hay gặp nhất là G12D (41,2%) và G13D (23,6%). Phát hiện đột 3 dạng biến gen NRAS là G12C, G13D, Q61H với tỷ lệ tương đương nhau và chỉ phát hiện duy nhất 1 loại đột biến BRAF là V600E tại codon 600 trên exon 15. 2. Mối liên quan giữa tình trạn đột bi n gen KRAS, NRAS, BRAF với một số đặc đ ểm lâm sàng – cận lâm sàng - Đột biến gen KRAS cao nhất ở nhóm tuổi trên 70 tuổi với 56,3%, trong khi đó đột biến gen NRAS và BRAF chủ yếu tăng ở nhóm tuổi dưới 40 tuổi và có mối liên quan giữa tuổi với tỷ lệ đột biến gen BRAF (p 0,05). @45 School of Medicine and Pharmacy, VNU
- Không có sự khác biệt về giới tính, vị trí u nguyên phát, loại mô bệnh học, mức độ biệt hóa u cũng như nồng độ CEA và CA19-9 giữa nhóm phát hiện và không phát hiện đột biến KRAS, NRAS, BRAF (p<0,05). Từ kết qu nghiên cứu, chúng tôi đưa ra một số kiến nghị sau: - Do cỡ mẫu hạn chế nên một số kết luận chưa có ý nghĩa thống kê, nên cần tiến hành nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn và thời gian nghiên cứu dài hơn để khảo sát có ý nghĩa thống kê. - Khảo sát tình trạng đột biến các gen khác trong ung thư đại trực tràng để đánh giá toàn diện mối liên quan giữa tình trạng đột biến trong ung thư đại trực tràng. @46 School of Medicine and Pharmacy, VNU
TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Tuấn Anh (2016), Bước đầu khảo sát một số gen có tiềm năng ứng dụng trong hỗ trợ điều trị ung thư đại trực tràng, Luận văn Thạc sỹ, Đại học Khoa học tự nhiên. 2. Đào Thị Thanh Bình (2010), Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xác định một số yếu tố nguy cơ tái phát, di căn trong ung thư đại tràng tại bệnh viện K, Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội. 3. Nguyễn Đại Bình (2010), "Đánh giá thời gian sống thêm sau điều trị ung thư đại trực tràng tại Khoa ngoại Tam Hiệp Bệnh viện K", Tạp chí Ung thư học Việt Nam. 1, 369-342. 4. Bùi Diệu và Trần Văn Thuấn (2013), Ung thư đại trực tràng. Thực hành điều trị nội khoa bệnh ung thư, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 5. Nguyễn Kiến Dụ (2017), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đột biến gen KRAS, BRAF ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội. 6. Chu Văn Đức và Đặng Tiến Hoạt (2007), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và bộc lộ dấu ấn hóa mô miễn dịch CK7, CK20, f53 của ung thư trực tràng", Tạp chí Y học thực hành. 11(589), 47-51. 7. Nguyễn Thị Hằng (2016), Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư đại trực tràng giai đoạn IV, Khóa luận tốt nghiệp Bác sĩ y khoa, Đại học Y Hà Nội. 8. Phan Văn Hạnh (2004), Nhận xét tổn thương ung thư đại tràng qua nội soi ống mềm đối chiếu với lâm sàng và giải phẫu bệnh tại bệnh viện K từ 2000 đến 2004, Luận văn Bác sĩ chuyên khoa acấp II, Đại học Y Hà Nội. 9. Nguyễn Văn Hiếu (2016), "Đánh giá kết quả điều trị phác đồ Folfox4 kết hợp Bevacizumab trong ung thư đại trực tràng di căn", Tạp chí Nghiên cứu Y học. 3(101), 25-27. 10. Nguyễn Quang Hùng (2006), Nghiên cứu mức xâm lấn của ung thư trực tràng qua lâm sàng và chụp cộng hưởng từ tại Bệnh viện K, Luận văn Bác sĩ nội trú, Đại học Y Hà Nội. 11. Trịnh Lê Huy (2018), Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư đại tràng di căn bằng hóa chất phác đồ FOLFOXIRI, Luận án Tiến sĩ, Đại học Y Hà Nội. 12. Lê Quang Minh (2012), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học và biến đổi biểu hiện gen của ung thư biểu mô đại trực tràng bằng phương pháp Microarray, Luận án Tiến sĩ Y học, Học viện Quân y. 13. Nguyễn Ngân (2002), Nghiên cứu đặc điểm hình thái học - lâm sàng ung thư đại trực tràng tại bệnh viện 103 từ năm 1997 đến năm 2002, Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội. 14. Nguyễn Thúy Oanh, Quách Trọng Đức, Lê Quang Nhân (2011), "Đặc điểm lâm sàng – nội soi của nhóm có tiền căn gia đình ung thư đại trực tràng", Y học TP. Hồ Chí Minh. 15(1), 26-30. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
15. Lê Văn Thiệu (2013), Nghiên cứu sự đột biến gen KRAS và mối liên quan đột biến gene KRAS với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh ung thư đại trực tràng, Luận án Tiến sỹ Y học, Học viện Quân Y. 16. Trần Quốc Tiến (2007), Đánh giá kết quả nội soi nhuộm màu Indigo Carmin để làm rõ tổn thương chỉ điểm sinh thiết trong ung thư và polyp đại trực tràng, Luận văn Bác sĩ chuyên khoa cấp II, Đại học Y Hà Nội. 17. Bùi Ánh Tuyết (2017), Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng đột biến gen KRAS trong ung thư đại trực tràng tại Bệnh viện K, Luận án Tiến sĩ, Đại học Y Hà Nội. 18. Bùi Ánh Tuyết và Trần Văn Thuấn (2016), "Tỉ lệ đột biến gen KRAS và mối liên quan với một số đặc điểm bệnh học ung thư đại trực tràng", Y học Việt Nam. 2, 123-127. 19. Hoàng Anh Vũ và Hứa Thị Ngọc Hà (2013), "Phát hiện đột biến gen KRAS trong ung thư đại trực tràng bằng kỹ thuật COLD-PCR và giải trình tự DNA", Y học TP. Hồ Chí Minh. 17(3), 50-54. 20. Ahlquist T, Bottillo I, Danielsen SA, et al (2008), "RAS Signaling in Colorectal Carcinomas through Alteration of RAS, RAF, NF1, and/or RASSF1A", Neoplasia. 7(10), 680-6. 21. Akman T, Oztop I, Baskin Y, et al (2016), "The association of clinicopathological features and survival in colorectal cancer patients with KRAS mutation status", Journal of Cancer Research and Therapeutics. 12(1), 234-237. 22. Amado RG, Wolf M, Peeters M, et al (2008), "Wild-type KRAS is required for panitumumab efficacy in patients with metastatic colorectal cancer", J Clin Oncol. 10(26), 1626-34. 23. Andreyev HJ, Norman AR, Cunningham D, et al (2001), "Kirsten ras mutations in patients with colorectal cancer: the 'RASCAL II' study", Br J Cancer. 5(85), 695-6. 24. Artale A and Sartore-Bianchi A (2013), "Mutations of KRAS and BRAF in primary and matched metastatic sites of colorectal cancer", J Clin Oncol. 25(26), 4217-4219. 25. Astler VB and Coller FA (1954), "The prognostic significance of direct extension of carcinoma of the colon and rectum", Ann Surg. 139(846). 26. Barault L, Veyrie N, Jooste V, et al (2008), "Mutations in the RASMAPK, PI(3)K (phosphatidylinositol-3-OH kinase) signaling network correlate with poor survival in a population-based series of colon cancers", Int J Cancer. 10(122), 2255-9. 27. Berg M, Danielsen SA, Ahlquist T, et al (2010), "DNA sequence profiles of the colorectal cancer critical gene set KRAS-BRAF-PIK3CAPTEN- TP53 related to age at disease onset", PLoS One. 11(5), e13978. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
28. Berkovich L, Shpitz B, Ghinea R, et al (2014), "Evaluation of peritoneal CEA levels following colorectal cancer surgery", Journal of Surgical Oncology. 110(4), 458-462. 29. Berlin J (2013), "Beyond exon 2 the developing story of RAS mutations in colorectal cancer", N Engl J Med. 11(369), 1059-60. 30. Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, et al (2016), "Screening for colorectal cancer: US preventive services task force recommendation statement", Journal of the American Medical Association. 315(23), 2564-2575. 31. Bray F, Ren JS, Masuyer E, et al (2013), "Estimates of global cancer prevalence for 27 sites in the adult population in 2008", Int J Cancer. 132(5), 1133-45. 32. Brink M, De Goeij AF, Weijenberg MP, et al (2003), "K-ras oncogene mutations in sporadic colorectal cancer in The Netherlands Cohort Study", Carcinogenesis. 4(24), 703-10. 33. Canavan C, Abrams KR, Mayberry J, et al (2006), "Meta-analysis: colorectal and small bowel cancer risk in patients with Crohn's disease", Aliment Pharmacol Ther. 23(8), 1097-104. 34. Cao Y (2014), "VEGF-targeted cancer therapeutics-paradoxical effects in endocrine organs", Nat Rev Endocrinol. 10(9), 530-9. 35. Chalya PL, Mchembe MD, Mabula JB, et al (2013), "Clinicopathological patterns and challenges of management of colorectal cancer in a resource- limited setting: a Tanzanian experience", World J Surg Oncol. 11, 88-92. 36. Cho M, Akiba C, Lau C, et al (2016), "Impact of RAS and BRAF mutations on carcinoembryonic antigen production and pattern of colorectal metastases", World J Gastrointest Oncol. 8(1), 128-135. 37. Ciardiello F and Tortora G (2008), "EGFR antagonists in cancer treatment", N Engl J Med. 358(11), 1160-74. 38. Cohen AM and Minsky BB (2015), "Cancer of the colon", trong Julie Goolsby, chủ biên, Cancer: Principles and practice of Oncology, LippincottRaven, New York. 39. Colorectal Cancer 2011 Report (2011), Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Colorectal Cancer, World Cancer Research Fund & American Institute for Cancer Research. 40. Crohn B and Rosenberg H (1925), "The sigmoidoscopic picture of chronic ulcerative colitis (non- specific)", The American Journal of the Medical Sciences. 170, 220-8. 41. Cunningham D, Atkin W, Lenz HJ, et al (2010), "Colorectal cancer", Lancet. 375(9719), 1030-47. 42. De Roock W, Claes B, Bernasconi D, et al (2010), "Effects of KRAS, BRAF, NRAS, and PIK3CA mutations on the efficacy of cetuximab plus chemotherapy in chemotherapy-refractory metastatic colorectal cancer: a retrospective consortium analysis", Lancet Oncol. 11(8), 753-762. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
43. Denecke T, Rau B, Hoffmann KT, et al (2005), "Comparison of CT, MRI and FDG-PET in response prediction of patients with locally advanced rectal cancer after multimodal preoperative therapy: Is there a benefit in using functional imaging? ", European Radiology. 15, 1658-1666. 44. Di Nicolantonio. F, Martini. M, Molinari F, et al (2008), "Wild-type BRAF is required for response to panitumumab or cetuximab in metastatic colorectal cancer", J Clin Oncol. 35(26), 5705-12. 45. Duffy MJ (2001), "Carcinoembryonic Antigen as a Marker for Colorectal Cancer: Is It Clinically Useful? ", Clinical Chemistry. 47(4), 624–630. 46. Duffy MJ, Van Dalen A, Haglund C, et al (2003), "Clinical utility of biochemical markers in colorectal cancer: European Group on Tumour Markers (EGTM) guidelines", European journal of cancer. 39(6), 718-727. 47. Feng Q, Liang L, Ren L, et al (2015), "A specific KRAS codon 13 mutation is an independent predictor for colorectal cancer metachronous distant metastases", Am J Cancer Res. 5(2), 674-688. 48. Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, et al (2014), "Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012", International Journal of Cancer. 136(5), 359-386. 49. Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M (2013), GLOBOCAN 2012 V1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC Cancerbase No. 11 [internet]. , truy cập ngày, tại trang web 50. Goonetilleke KS and Siriwardena AK (2007), "Systematic review of carbohydrate antigen (CA 19-9) as a biochemical marker in the diagnosis of pancreatic cancer", Eur J Surg Oncol. 33(3), 266-70. 51. Gyde SN, Prior P, Macartney J, et al (1980), "Malignancy in Crohn's disease", Gut. 21(12), 1024-9. 52. Half E, Bercovich D, Rozen P, et al (2009), "Familial adenomatous polyposis", Orphanet Journal of Rare Diseases. 4(22). 53. Haller DG, Catalano PJ, Macdonald JS, et al (2005), "Clinical and pharmacokinetic studies of high-dose levamisole in combination with 5- fluorouracil in patients with advanced cancer", Cancer Chemother Pharmacol. 41(6), 477-484. 54. Higashi D, Futami K, Kawahara K, et al (2007), "Study of colorectal cancer with Crohn’s disease", Anticancer Res. 27, 3771–3774. 55. Howard W, Bruckne R and Pitrell IJ (2000), "Section 20: Neoplasms of the alimentary cancal, chaper 103: Adenocarcinoma of the colon and rectum", Cancer Medicine, B.C. Decker Inc, tr. 1472-520. 56. Howlader N, Krapcho M and Garshell J (2013), SEER cancer statistics review, 1975–2010 [Internet]. Bethesda: National Cancer Institute [cited 2013 Jul 20], truy cập ngày, tại trang web @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
57. Hugen N, Van De Velde CJ, de Wilt JH, et al (2014), "Metastatic pattern in colorectal cancer is strongly influenced by histological subtype", Ann Oncol. 3(25), 651-657. 58. Huxley RR, Ansary AM, Clifton P, et al (2009), "The impact of dietary and lifestyle risk factors on risk of colorectal cancer: A quantitative overview of the epidemiological evidence", Int. J. Cancer. 125, 171-180. 59. Imperiale TF, Wagner DR, Lin CY, et al (2002), "Results of screening colonoscopy among persons 40 to 49 years of age", N Engl J Med. 346, 1781– 1785. 60. Irahana N, Baba Y, Nosho K, et al (2010), "NRAS mutations are rare in colorectal cancer", Diagn Mol Pathol. 19(3), 157-163. 61. Jancik S, Drabek J, Jitka B, et al (2012), "A comparison of Direct sequencing, Pyrosequencing, High resolution melting analysis, TheraScreen DxS, and the K- ras StripAssay for detecting KRAS mutations in non-small cell lung carcinomas", J Exp Clin Cancer Res. 31(1), 79. 62. Juhn E and Khachemoune A (2010), "Gardner syndrome: skin manifestations, differential diagnosis and management", American Journal of Clinical Dermatology. 11(2), 117-22. 63. Karapetis CS, Khambata S, Jonker DJ, et al (2008), "K-ras mutations and benefit from cetuximab in advanced colorectal cancer.", N Engl J Med. 359(17), 1757-1765. 64. Kodaz H, Hacibekiroglu I, Erdogan B, et al (2015), "Association between specific KRAS mutations and the clinicopathological characteristics of colorectal tumors", Mol Clin Oncol. 1(3), 179-184. 65. Koo HY, Park KJ, Oh JH, et al (2013), "Investigation of clinical manifestations in korean colorectal cancer patients", Ann Coloproctol. 4(29), 139-43. 66. Krasinskas AM (2011), "EGFR Signaling in Colorectal Carcinoma", Pathology Research International. 2011, 932932. 67. Kwon MJ, Lee SE, Kang SY, et al (2011), "Frequency of KRAS, BRAF, and PIK3CA mutations in advanced colorectal cancers: Comparison of peptide nucleic acid-mediated PCR clamping and direct sequencing in formalin-fixed, paraffin-embedded tissue", Pathol Res Pract. 207(12), 762-768. 68. Lee IM, Shiroma EJ, Lobelo F, et al (2012), "Effect of physical inactivity on major non-communicable diseases worldwide: an analysis of burden of disease and life expectancy", The Lancet. 380(9838), 219-29. 69. Li W, Qiu T, Zhi W, et al (2015), "Colorectal carcinomas with KRAS codon 12 mutation are associated with more advanced tumor stages", BMC Cancer. 15, 340. 70. Lieberman DA, Weiss DG, Bond JH, et al (2000), "Use of colonoscopy to screen asymptomatic adults for colorectal cancer: Veterans Affairs Cooperative Study Group 380", N Engl J Med. 343, 162-168. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
71. Luisa F, Giovanna DM, Pella N, et al (2015), "Prognostic role of KRAS, NRAS, BRAF and PIK3CA mutations in advanced colorectal cancer", Future Oncol. 11(4), 629-640. 72. Luy LG, Maldonado LG, Chinga AE, et al (2000), "Clinical characteristics in colon cancer E. Rebaglitati Martins Hospital 1995-1999", Rev Gastroenterol Peru. 4(20), 406-413. 73. Mais DD (2009), ASCP Quick Compendium of Clinical Pathology, ASCP Press, Chicago. 74. Mao C, Liao RY, Chen Q, et al (2010), "BRAF mutation predicts resistance to anti-EGFR monoclonal antibodies in wild-type KRAS metastatic colorectal cancer", J Cancer Res Clin Oncol. 136(8), 1293-4. 75. Mao C, Liao RY, Qiu LX, et al (2011), "BRAF V600E mutation and resistance to anti-EGFR monoclonal antibodies in patients with metastatic colorectal cancer: a meta-analysis", Mol Biol Rep. 38(4), 2219-23. 76. Modest DP, Ricard I, Heinemann V, et al (2016), "Outcome according to KRAS-, NRAS- and BRAF-mutation as well as KRAS mutation variants: pooled analysis of five randomized trials in metastatic colorectal cancer by the AIO colorectal cancer study group", Annals of Oncology. 27(9), 1746-1753. 77. Murtaza M, Jayaram M, Muniandy RK, et al (2016), "Colorectal Cancer: Pathogenesis, Management and Prevention", IOSR Journal of Dental and Medical Sciences. 15(5), 94-100. 78. Negru S, Papadopoulou E, Angela A, et al (2014), "KRAS, NRAS and BRAF mutations in Greek and Romanian patients with colorectal cancer: a cohort study", BMJ Open. 4(5), 004652. 79. Nelson H, Petrelli N, Carlin A, et al (2001), "Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery", Natl Cancer Inst. 93(8), 583-596. 80. Neugut AI, Jacobson JS, De Vivo I, et al (1993), "Epidemiology of colorectal adenomatous polyps", Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2, 159-176. 81. Ogino S, Meyerhardt JA, Irahara N, et al (2009), "KRAS mutation in stage III colon cancer and clinical outcome following intergroup trial CALGB 89803", Clin Cancer Res. 15(23), 7322-7329. 82. Perkins G, Slater E, Sanders G, et al (2003), "Serum tumor markers", American family physician. 68(6), 1057-1082. 83. Perkins GL, Slater ED, Sanders GK, et al (2003), "Serum tumor markers", Am Fam Physician. 68(6), 1075-1082. 84. Rabeneck L, El-Serag HB, Davila JA, et al (2003), "Outcomes of colorectal cancer in the United States: no change in survival (1986–1997)", Am J Gastroenterol. 98, 471-477. 85. Saidi HS, Karuri D, Nyaim EO, et al (2008), "Correlation of clinical data, anatomical site and disease stage in colorectal cancer", East Afr Med J. 6(85), 259-262. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU