›

Khóa luận Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả thai nghén của thai phụ song thai một bánh rau hai buồng ối tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2019

pdf 61 trang thiennha21 18/04/2022 3732
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả thai nghén của thai phụ song thai một bánh rau hai buồng ối tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2019", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_nhan_xet_dac_diem_lam_sang_can_lam_sang_ket_qua_th.pdf

Nội dung text: Khóa luận Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả thai nghén của thai phụ song thai một bánh rau hai buồng ối tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2019

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC NGUYỄN THỊ PHƯƠNG LIÊN NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ THAI NGHÉN CỦA THAI PHỤ SONG THAI MỘT BÁNH RAU HAI BUỒNG ỐI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2019 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Hà Nội – 2020
  2. Đ ẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC NGUYỄN THỊ PHƯƠNG LIÊN NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ THAI NGHÉN CỦA THAI PHỤ SONG THAI MỘT BÁNH RAU HAI BUỒNG ỐI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2019 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH.2014.Y Người hướng dẫn: 1. TS.BS NGUYỄN THỊ THU HÀ 2. Ths.BS PHAN THỊ HUYỀN THƯƠNG Hà Nội – 2020
  3. LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập nghiên cứu để hoàn thành khóa luận, em đã nhận được nhiều sự giúp đỡ của thầy cô bạn bè. Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cám ơn tới: Ban chủ nhiêm, thầy/cô bộ môn phụ sản, khoa y dược, đại học quốc gia Hà Nội. Ban giám đốc bệnh viện, phòng kế hoạch tổng hợp, bệnh viện phụ sản Hà Nội. Đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu. Em xin gửi lời cảm ơn tới các thầy/cô giáo sư, phó giáo sư, tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông qua đề cương, hội đồng khoa học bảo vệ khóa luận đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho em trong quá trình nghiên cứu, hoàn chỉnh khóa luận tốt nghiệp chuyên ngành y đa khoa. Em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới: TS.BS Nguyễn Thị Thu Hà, người cô giáo kính yêu đã tận tâm dìu dắt, giúp đỡ hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Ths.BS Phan Thị Huyền Thương, cô đã luôn quan tâm, hết lòng giúp đỡ, chỉ bảo ân cần trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ với em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Hà Nội, ngày 15 tháng 06 năm 2020 Nguyễn Thị Phương Liên
  4. LỜI CAM ĐOAN Em là Nguyễn Thị Phương Liên, sinh viên khoá QH.2014.Y, ngành Y đa khoa, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân em trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS.BS Nguyễn Thị Thu Hà và Ths.BS. Phan Thị Huyền Thương. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 15 tháng 06 năm 2020 Người cam đoan Nguyễn Thị Phương Liên
  5. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 2 1.1 Đại cương về song thai 2 1.1.1 Tỷ lệ song thai 2 1.1.2 Phân loại song thai 2 1.1.3 Đặc điểm của bánh rau trong đẻ song thai 4 1.2 Song thai một bánh rau, hai buồng ối 4 1.2.1 Tỷ lệ 4 1.2.2 Lâm sàng 4 1.2.3 Cận lâm sàng 5 1.2.4 Sinh lý bệnh 7 1.2.5 Biến chứng của song thai một bánh rau, hai buồng ối 8 1.2.6 Ảnh hưởng lên mẹ và thai nhi 14 1.3 Thái độ xử trí. 16 1.3.1 Quản lý song thai một bánh rau, hai buồng ối 16 1.3.2 Chỉ định thời điểm kết thúc thai kỳ 17 1.3.3 Phương pháp kết thúc thai kỳ 18 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1. Địa điểm nghiên cứu 20 2.2. Đối tượng nghiên cứu 20 2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 20 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ 20 2.3. Phương pháp nghiên cứu 20 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 20 2.3.2. Mẫu nghiên cứu 20 2.3.3. Các bước tiến hành nghiên cứu 20 2.3.4. Các biến số nghiên cứu 20 2.4. Xử lý và phân tích số liệu 23 2.5. Yếu tố đạo đức trong nghiên cứu 23 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24
  6. 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 24 3.1.1. Tổng số đối tượng nghiên cứu 24 3.1.2. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 24 3.1.3. Đặc điểm trên siêu âm phần phụ của thai 26 3.2. Đặc điểm kết quả thai nghén của đối tượng nghiên cứu 27 3.2.1. Đặc điểm kết quả thai nghén của mẹ 27 3.2.2. Đặc điểm kết quả thai nghén của sơ sinh 29 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 33 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 33 4.1.1. Tổng số đối tượng nghiên cứu 33 4.1.2. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 33 4.1.3. Đặc điểm trên siêu âm của đối tượng nghiên cứu 36 4.2. Đặc điểm kết quả thai nghén của đối tượng nghiên cứu 38 4.2.1. Đặc điểm kết quả thai nghén của mẹ 38 4.2.2. Đặc điểm kết quả của sơ sinh 40 KẾT LUẬN 44 TÀI LIỆU THAM KHẢO 45
  7. DANH MỤC HÌNH VẼ Hình 1.1. Thời điểm phân chia của phôi và các loại song thai trong song thai một noãn 3 Hình 1.2. Song thai 5 tuần siêu âm đầu dò âm đạo 6 Hình 1.3. Màng ngăn giữa hai thai mỏng, dấu hiệu chữ T 6 Hình 1.4. Hội chứng truyền máu song thai 9 Hình 1.5. Hai cặp song thai không tim cho thấy sự kém phát triển hay không phát triển của thai nhận 11 Hình 1.6. Bánh rau có 2 màu sắc khác nhau 12 Hình 1.7. Cặp song thai phát triển bất cân xứng vì không có ổ nhớp 14 Hình 1.8. Quản lý song thai một bánh rau, hai buồng ối 17
  8. DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Tỷ lệ số sản phụ được chẩn đoán song thai một bánh rau hai buồng ối. 24 Bảng 3.2. Tuổi của sản phụ 24 Bảng 3.3. Phân bố sản phụ theo nơi ở. 24 Bảng 3.4. Địa điểm quản lý thai nghén của sản phụ. 24 Bảng 3.5. Số lần sinh đẻ của sản phụ. 25 Bảng 3.6. Tiền sử vô sinh của sản phụ 25 Bảng 3.7. Cách thức có thai của sản phụ 25 Bảng 3.8. Tiền sử thai nghén của sản phụ. 25 Bảng 3.9. Bệnh lý của mẹ trước sinh. 26 Bảng 3.10. Tình trạng ối của sản phụ song thai một bánh rau hai buồng. 26 Bảng 3.11. Tỷ lệ các biến chứng của song thai một bánh rau, hai buồng ối 26 Bảng 3.12. Tình trạng chuyển dạ của sản phụ. 27 Bảng 3.13. Tuổi thai khi đẻ của sản phụ. 27 Bảng 3.14. Tình trạng ối của sản phụ khi chuyển dạ 27 Bảng 3.15. Các phương pháp đẻ của sản phụ 27 Bảng 3.16. Tỷ lệ chảy máu sau đẻ và đờ tử cung 28 Bảng 3.17. Phương pháp xử trí khi có chảy máu sau đẻ 28 Bảng 3.18. Tỷ lệ rách phức tạp tầng sinh môn sau đẻ 28 Bảng 3.19. Tỷ lệ nhiễm trùng hậu sản 28 Bảng 3.20. Tỷ lệ giới tính song thai 29 Bảng 3.21. Trọng lượng song thai sau sinh 29 Bảng 3.22. Thai chậm phát triển trong tử cung 30 Bảng 3.23. Tỷ lệ trẻ sau đẻ nhập khoa sơ sinh 30 Bảng 3.24. Các phương pháp hỗ trợ hô hấp sơ sinh 30 Bảng 3.25. Tình trạng bệnh màng trong ở trẻ sơ sinh 31
  9. Bảng 3.26. Tình trạng nhiễm nhiễm trùng sơ sinh 31 Bảng 3.27. Tỷ lệ dị tật sơ sinh 32 Bảng 3.28. Tỷ lệ tử vong sơ sinh 32
  10. DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân loại cân nặng sơ sinh 29 Biểu đồ 3.2. Điểm Apgar 1 phút sau sinh 30
  11. THUẬT NGỮ VIẾT TẮT Từ viết tắt Nghĩa BVPSHN Bệnh viện phụ sản Hà Nội BVPSTW Bệnh viện phụ sản trung ương CPTTTC Chậm phát triển trong tử cung ĐM Động mạch ĐM-ĐM Động mạch – Động mạch ĐM-TM Động mạch – Tĩnh mạch ĐTĐ Đái tháo đường FDA Cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ Hội chứng truyền máu (Twin-twin transfusion HCTM (TTTS) syndrome -TTTS) KTBT Đường kính khoang ối lớn nhất Hội chứng thiếu máu đa hồng cầu (Twin Anemia TAPS Polycythemia Sequence) Thai chậm phát triển trong tử cung (Intrauterine TCPTTTC (IUGR) Growth Restriction) TĐMTC Thắt động mạch tử cung TM-TM Tĩnh mạch – Tĩnh mạch Song thai không tim (Twin Reversed Arterial TRAP Perfusion) TSG Tiền sản giật
  12. ĐẶT VẤN ĐỀ Song thai là sự phát triển đồng thời cả hai thai trong buồng tử cung, đây không phải là 1 bệnh lý nhưng là thai nghén có nguy cơ cao, có thể gây nhiều hậu quả không tốt đến sức khỏe cho mẹ và thai trong cả quá trình mang thai cũng như sinh đẻ. Đặc biệt tỷ lệ song thai đã tăng lên trong một vài thập kỷ qua trên toàn thế giới. Điều này chủ yếu do việc sử dụng rộng rãi các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. Song thai có hai loại: song thai một noãn và song thai hai noãn[6,19]. Tùy theo thời điểm phân chia của phôi mà song thai một noãn phát triển thành ba loại khác nhau: song thai một noãn hai bánh rau, hai buồng ối; song thai một noãn một bánh rau, hai buồng ối và song thai một noãn một bánh rau, một buồng ối. Song thai một noãn, một bánh rau, hai buồng ối chiếm tỷ lệ khoảng 70% của song thai một noãn [75]. Việc tồn tại các tiếp nối tuần hoàn giữa hai thai trong hầu hết các trường hợp song thai một bánh rau đã làm cho sự phát triển của hai thai trong song thai một bánh rau, hai buồng ối có nhiều đặc điểm riêng cũng như có nhiều biến chứng như song thai hội chứng truyền máu, song thai không tim, hội chứng đa hồng cầu, thai chậm phát triển chọn lọc trong buồng tử cung. Hội chứng truyền máu trong loại song thai này là biến chứng nguy hiểm nhất, chiếm khoảng 15% trong song thai một bánh rau hai buồng ối, thường có tiên lượng rất xấu đặc biệt khi chẩn đoán trước 24 tuần [55,75]. Tỷ lệ tử vong sơ sinh thường rất cao do những biến chứng của hội chứng truyền máu gây ra, những trẻ sống sót thường tiên lượng không tốt vì tỷ lệ bệnh tật sơ sinh cũng cao hơn bình thường, đặc biệt những di chứng thần kinh như hoại tử chất trắng, bại não. Việc chẩn đoán, theo dõi sự phát triển cũng như phát hiện sớm các dấu hiệu của các biến chứng có vai trò đặc biệt quan trọng trong theo dõi, tiên lượng và xử trí đối với song thai một bánh rau, hai buồng ối. Để tìm hiểu thêm về song thai một bánh rau hai buồng ối tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả thai nghén của thai phụ song thai một bánh rau hai buồng ối tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2019” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thai phụ song thai một bánh rau hai buồng ối tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2019. 2. Nhận xét về kết quả thai nghén của song thai một bánh rau hai buồng ối tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2019. 1
  13. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về song thai 1.1.1 Tỷ lệ song thai Ở Việt Nam, đẻ song thai chiếm tỷ lệ khoảng 1% - 2% tổng số đẻ [2]. Trên thế giới, tỷ lệ đẻ song thai phụ thuộc vào chủng tộc: - Phụ nữ da trắng tỷ lệ song thai khoảng 1%. - Phụ nữ da đen tỷ lệ song thai khoảng 1,3%. Tỷ lệ song thai còn thay đổi theo tuổi mẹ và lần đẻ. Song thai hay gặp ở phụ nữ trẻ, tuổi trung bình dưới 28, gặp ở người đẻ con rạ (1/60) nhiều hơn ở người đẻ con so khoảng 1%. Tỷ lệ song thai cũng có tính chất gia đình [3]. 1.1.2 Phân loại song thai Song thai được chia làm hai loại chính theo phôi thai [6,8]. Song thai hai noãn Song thai một noãn 1.1.2.1 Song thai hai noãn (còn gọi là song thai thật) Chiếm 70% các trường hợp song thai, 6/1000 – 7/1000 tổng số ca đẻ sống. Hai thai nhi là kết quả sự thụ tinh của hai noãn với hai tinh trùng khác nhau. Hai noãn có thể từ một buồng trứng hoặc từ hai buồng trứng. Hai tinh trùng có thể từ cùng một người đàn ông hoặc từ hai người đàn ông khác nhau. Hai sự thụ tinh có thể xảy ra trong một lần giao hợp, hoặc hai lần giao hợp khác nhau nhưng trong cùng một chu kỳ kinh nguyệt. Hiện tượng này gọi là sự bội thụ tinh đồng kỳ [2]. Hai thai nằm trong hai buồng ối riêng, có bánh rau và màng ối riêng nên có vách ngăn hai buồng ối gồm bốn lớp: hai màng ối (nội sản mạc), hai màng rau (trung sản mạc) [1]. Mỗi thai nhi có một bánh rau với hệ tuần hoàn thai nhi riêng biệt. Hai bánh rau có thể nằm tách biệt trong buồng tử cung nếu hai vị trí làm tổ của thai cách xa nhau hoặc nằm sát thành một khối, nếu hai vị trí làm tổ của thai gần nhau. Tuy nhiên trong trường hợp hai thai làm tổ gần nhau, giữa hai bánh rau không có sự nối thông tuần hoàn và quan sát mặt rau về phía mẹ ta thấy có một đường phân cách giữa hai bánh rau [1]. Song thai hai noãn có thể cùng hoặc khác giới tính và luôn khác nhau về đặc tính di truyền học [1]. 1.1.2.2 Song thai một noãn (còn gọi là song thai giả) Chiếm khoảng 30% các trường hợp song thai, khoảng 3/1000 – 5/1000 tổng số ca đẻ sống. 2
  14. Hai thai nhi là kết quả từ sự thụ tinh của một noãn với một tinh trùng. Song thai một noãn luôn luôn cùng giới tính và giống nhau về các đặc tính di truyền [6]. Trong quá trình phân chia và biệt hóa tế bào, hợp tử phát triển, phân đôi thành hai thai. Tùy theo thời điểm phân đôi sớm hay muộn mà có các loại song thai khác nhau [15]. - Song thai một noãn, hai bánh rau, hai buồng ối Chiếm 24 – 27% số song thai một noãn Sự phân chia xảy ra rất sớm, trong vòng 3 ngày sau khi thụ thai, trước khi khối tế bào trong thành lập và lớp tế bào ngoài của phôi nang biệt hóa thành rau thai. Loại song thai này có thể tiến triển như song thai hai noãn [12]. Hình 1.1. Thời điểm phân chia của phôi và các loại song thai trong song thai một noãn [7] - Song thai một noãn, một bánh rau, hai buồng ối Chiếm khoảng 70 % song thai một noãn. Sự phân chia của phôi xảy ra vào khoảng ngày thứ 4 đến ngày thứ 8 sau thụ tinh, hai khối tế bào trong đã thành lập và khối tế bào ngoài đã biệt hóa nhưng túi ối chưa xuất hiện. Mỗi thai nhi nằm trong một buồng ối riêng nhưng vách ngăn giữa hai buồng ối chỉ gồm hai lớp màng ối (nội sản mạc). Hai thai nhi có một bánh rau chung với hai hệ tuần hoàn có thể riêng biệt hoặc có thể có các tiếp nối tuần hoàn trong nhu mô rau. Khi hai hệ tuần hoàn có sự nối thông với nhau thì xảy ra hiện tượng truyền máu giữa hai thai [6]. - Song thai một noãn, một bánh rau, một buồng ối 3
  15. Chiếm khoảng 2% song thai một noãn. Sự phân chia của phôi xảy ra muộn, khoảng ngày thứ tám đến ngày thứ mười ba sau thụ tinh, lúc túi ối bắt đầu xuất hiện. Hai thai nhi nằm trong một buồng ối, không có màng nào ngăn cách giữa hai thai. Hai dây rốn cùng đi vào một bánh rau chung. Hai hệ tuần hoàn thai nhi thông thương nhau [6,8]. - Song thai dính nhau Chiếm khoảng 1% song thai một noãn. Sự phân chia của phôi không hoàn toàn do xảy ra muộn, sau ngày thứ mười ba. Hai thai bị dính nhau ở một phần thân thể hoặc có chung một cơ quan nào đó nên có rất nhiều dạng song thai dính nhau [6,8]. 1.1.3 Đặc điểm của bánh rau trong đẻ song thai 1.1.3.1 Song thai một bánh rau - Một bánh rau chung cho cả hai thai. - Hệ thống tuần hoàn có thể riêng biệt hoặc chung nhau. - Có thể có một buồng ối hoặc hai buồng ối [5,8]. 1.1.3.2 Song thai hai bánh rau - Hai bánh rau riêng biệt hoặc dính với nhau. - Hệ tuần hoàn riêng biệt. - Luôn tồn tại hai buồng ối, vách ngăn giữa hai buồng ối gồm bốn lớp: hai lớp nội sản mạc, hai lớp trung sản mạc [5,8]. 1.2 Song thai một bánh rau, hai buồng ối 1.2.1 Tỷ lệ Song thai một bánh rau, hai buồng ối là loại phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ khoảng 70% song thai một noãn [75]. 1.2.2 Lâm sàng - Triệu chứng cơ năng + Dấu hiệu nghén: nghén nhiều hơn so với thai kỳ lần trước hoặc với người cùng có thai. + Tử cung to nhanh: tử cung to nhanh hơn so với những người cùng tuổi thai, bụng to lên, có thể có cảm giác khó thở, đi lại khó khăn. + Thai máy: cảm giác thai máy ở nhiều vị trí. + Phù: có thể phù, thường phù hai chi dưới sớm [2,11]. - Triệu chứng thực thể + Nhìn 4
  16. Vẻ mặt mệt mỏi, khó thở, bụng căng to, thành bụng có nhiều vết rạn, con so vết rạn màu nâu, con rạ vết rạn màu trắng. Nhìn bụng to hơn so với bụng của người có cùng tuổi thai [12]. + Khám ngoài Đo kích thước tử cung: chiều cao tử cung lớn hơn so với tuổi thai. Khi thai đủ tháng, chiều cao tử cung có thể tới 35 – 40 cm, chu vi bụng có thể tới 100 cm hoặc hơn [12]. Sờ nắn: có thể thấy bốn cực: hai cực đầu, hai cực mông; hoặc ba cực: hai cực đầu, một cực mông hoặc nắn thấy nhiều chi khác nhau ở các vị trí khác nhau trên bụng. Nếu kèm theo tình trạng đa ối thì việc sờ nắn các phần của thai là rất khó [12]. Nghe: thấy hai ổ tim thai ở hai vị trí khác nhau, khoảng cách giữa hai ổ trên 10 cm, khoảng giữa hai ổ là một khoảng im lặng, tần số hai ổ tim thai chênh lệch nhau trên 10 nhịp trong một phút. Tim thai nghe sẽ mờ và xa xăm trong trường hợp có đa ối kèm theo [2,11]. + Khám trong Khi chưa chuyển dạ, thăm âm đạo thấy đoạn dưới căng phồng, cổ tử cung hé, đầu ối căng phồng. Khi chuyển dạ cổ tử cung đã mở có thể xác định được các phần của thai, xác định ngôi thai [2,11]. 1.2.3 Cận lâm sàng Phương pháp siêu âm là một thăm dò rất quan trọng trong chẩn đoán song thai. Nó không chỉ có giá trị chẩn đoán xác định mà còn có giá trị chẩn đoán phân loại song thai. Việc chẩn đoán phân loại song thai là rất quan trọng trong việc quyết định phương pháp theo dõi cũng như có thái độ xử trí đúng đắn đối với song thai. Để làm được việc này thì siêu âm phải được làm từ rất sớm để chẩn đoán phân loại phôi và bánh rau. Chẩn đoán phân loại song thai tốt nhất khi được làm vào quý đầu của thai kỳ, chính xác nhất vào tuổi thai 7 – 12 tuần, tối đa là 14 tuần. Sau tuổi thai này việc chẩn đoán sẽ giảm độ chính xác đi rất nhiều [6]. - Siêu âm chẩn đoán trong quý đầu Siêu âm giai đoạn tuổi thai 7 – 12 tuần có thể chẩn đoán phân loại phôi và bánh rau chính xác 100% [6]. 5
  17. Hình 1.2. Song thai 5 tuần siêu âm đầu dò âm đạo [6] + Nếu thấy hình ảnh một túi thai có hai phôi thì cần phải quan sát xem có vách ngăn trong túi thai không. Hình ảnh của vách ngăn trong túi thai rất có giá trị chẩn đoán phân loại phôi và bánh rau [6]. + Vách ngăn trong túi thai mỏng, có hai lớp và có một bánh rau thì đó là song thai một bánh rau, hai buồng ối (song thai một noãn) [6] + Dấu hiệu chữ T: vách ngăn buồng ối mảnh và đi vuông góc với mặt phẳng của bánh rau. Đây là dấu hiệu đặc trưng của song thai một bánh rau, hai buồng ối [6]. Hình 1.3. Màng ngăn giữa hai thai mỏng, dấu hiệu chữ T [6] + Ngoài việc siêu âm để xác định phôi và bánh rau thì siêu âm trong giai đoạn này còn có ý nghĩa để sàng lọc và chẩn đoán trước sinh. Đó là đo khoảng sáng sau gáy hay phát hiện một số bất thường về hình thái khác như thai vô sọ, không phân chia não trước .[6]. - Siêu âm chẩn đoán trong quý hai và quý ba 6
  18. Ở tuổi thai này, việc chẩn đoán phân loại phôi và bánh rau là hết sức khó khăn. Tuy nhiên siêu âm vẫn cần phải tìm: vị trí rau bám, số lượng bánh rau, vách ngăn buồng ối và bề dầy của nó, đặc biệt là tìm giới tính của thai [6]. Song thai một bánh rau, hai buồng ối + Hai thai cùng giới tính + Chỉ có một khối rau + Đo vách ngăn buồng ối dầy dưới 2 mm có giá trị chẩn đoán đúng 82% [6]. - Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán song thai trong thai kỳ Siêu âm có giá trị chẩn đoán song thai chính xác nhất trong 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén. Độ nhạy của phương pháp chẩn đoán này là 90% trong tháng đầu và ba tháng giữa, tuy nhiên độ đặc hiệu giảm xuống từ 99% trong ba tháng đầu xuống còn 95% trong 3 tháng giữa của thời kỳ thai nghén. Trong toàn bộ thai kỳ, chẩn đoán đặc điểm bánh rau qua siêu âm có độ nhạy 88,9%, độ đặc hiệu 97,7%, giá trị chẩn đoán dương tính là 92,6%, giá trị chẩn đoán âm tính là 96,5%[48]. Khi quan sát thấy một bánh rau trên siêu âm trong ba tháng cuối của thời kỳ thai nghén, giá trị chẩn đoán song thai một bánh rau là 42% vì nhiều trường hợp hai bánh rau dính liền thành một bánh rau chung [49]. 1.2.4 Sinh lý bệnh Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng khoảng 96% số trường hợp song thai một bánh rau có tồn tại các mạch máu tiếp nối hệ tuần hoàn giữa hai thai [52,66]. Song thai hai bánh rau, hai buồng ối không có những mạch máu này ngay cả khi hai bánh rau dính sát với nhau tạo thành một bánh rau chung. Chính vì vậy, song thai một bánh rau, hai buồng ối có những đặc điểm riêng trong sự phát triển thai, là loại song thai có nhiều biến chứng nhất và một trong những biến chứng đặc trưng đó là hội chứng truyền máu giữa hai thai. Sự tiếp nối tuần hoàn giữa các mạch máu trong nhu mô rau có thể là động mạch – động mạch (ĐM – ĐM), tĩnh mạch – tĩnh mạch (TM – TM) và động mạch – tĩnh mạch (ĐM – TM) trong đó tiếp nối ĐM – ĐM và TM – TM chỉ gặp trên bề mặt bánh rau, tiếp nối ĐM – TM thường nằm sâu trong nhu mô bánh rau [53,75]. Trong những tiếp nối ĐM – ĐM và TM – TM, dòng máu được bơm theo hai chiều, phụ thuộc vào áp lực thủy tĩnh trong mạch máu của từng thai. Trong những tiếp nối giữa ĐM và TM, dòng máu sẽ được bơm từ phía thai có ĐM sang phía thai bên đối diện. Như vậy, nếu số lượng tiếp nối ĐM – TM giữa 2 thai cân bằng, sự truyền máu giữa hai thai cân bằng, hai thai phát triển đều nhau. Nếu số lượng tiếp nối ĐM – TM giữa hai thai không bằng nhau, sự 7
  19. truyền máu giữa hai thai sẽ mất cân bằng. Thai nhi chứa nhiều tiếp nối ĐM – TM hơn sẽ trở thành thai cho máu, thai nhi còn lại là thai nhận máu [53,75]. Thai nhi cho máu bị giảm thể tích tuần hoàn mà hậu quả tiếp theo là tình trạng thiếu máu, hạ kali máu, thiểu niệu, thiểu ối và chậm phát triển trong tử cung. Biểu hiện của chậm phát triển trong tử cung tùy thuộc vào mức độ truyền máu nhiều hay ít. Theo thời gian, lượng nước ối giảm hết khiến cho thai bị màng ối bọc sát lấy thân. Nếu quan sát trên siêu âm, thai nhi bị áp sát vào thành tử cung, không có cử động thai cũng như không thay đổi tư thế (còn được gọi là “stuck” twin) [28,51]. Thai nhi nhận máu bị tăng quá mức thể tích tuần hoàn, tăng số lượng hồng cầu (thừa hồng cầu) biểu hiện bằng các dấu hiệu đa niệu, bàng quang căng to, đa ối, phù thai, suy tim [51,53]. Hậu quả cuối cùng của sự mất cân bằng tuần hoàn của hai thai là nguy cơ làm chết thai. Tuy nhiên, thai nhi còn sống sót tiên lượng cũng rất xấu vì những hậu quả do thai chết mang lại. Khoảng 25 – 30 % thai sống sót có nguy cơ bị di chứng thần kinh như bệnh lý hoại tử trắng quanh não thất (periventricular leukomalacia), có thể quan sát thấy trên phim chụp cắt lớp vi tính hoặc phim cộng hưởng từ [36]. 1.2.5 Biến chứng của song thai một bánh rau, hai buồng ối 1.2.5.1 Hội chứng truyền máu song thai Khi sự truyền máu giữa hai thai không cân bằng, hai thai sẽ phát triển không đồng đều. Nếu sự mất cân bằng trong truyền máu giữa hai thai ở mức độ nhẹ thì chỉ thấy hai thai phát triển không cân đối. Nếu tình trạng này nặng hơn, hội chứng truyền máu giữa hai thai có thể xảy ra. Mặc dù, hầu hết song thai một bánh rau, hai buồng ối có tồn tại các tiếp nối tuần hoàn giữa hai bánh rau nhưng chỉ khoảng 5 – 24% số này xuất hiện hội chứng truyền máu [52,66]. 8
  20. Hình 1.4. Hội chứng truyền máu song thai [29] - Tỷ lệ Theo một số nghiên cứu trên thế giới, hội chứng truyền máu trong song thai chiếm khoảng 1/60-1/40 song thai [56,66] và 5 – 24% song thai một bánh rau hai buồng ối [52,66]. Kết quả nghiên cứu của Hà Thị Tiểu Di và cộng sự, tỷ lệ này là 11,5% trong tổng số song thai một bánh rau [7]. - Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định và phân độ HCTM Tác giả Quintero chẩn đoán HCTM qua siêu âm, chia mức độ nặng của HCTM song thai thành năm giai đoạn. Theo thời gian, nếu giai đoạn của HCTM tiến triển đến giai đoạn cao hơn thì khả năng sống sót của thai càng giảm đi [35]. Bảng 1.1. Các giai đoạn của HCTM [63] ĐKKOLN quanh thai nhi cho máu ≤ 2 cm và ĐKKOLN quanh thai Giai đoạn 1 nhi nhận máu ≥ 8 cm. Còn quan sát thấy bàng quang của thai nhi cho máu. ĐKKOLN quanh thai nhi cho máu ≤ 2 cm và ĐKKOLN quanh thai Giai đoạn 2 nhi nhận máu ≥ 8 cm. Không quan sát thấy bàng quang của thai nhi cho máu. ĐKKOL quanh thai nhi cho máu ≤ 2 cm và ĐKKOLN quanh thai nhi nhận máu ≥ 8 cm, không quan sát thấy bàng quang của thai nhi Giai đoạn 3 cho máu, kèm theo bất thường trong kết quả Doppler: • Động mạch rốn: mất phù hợp tâm trương hoặc xuất hiện dòng 9
  21. chảy ngược chiều (thai cho). • Ống tĩnh mạch: có sóng đảo ngược (thai nhận). • Tĩnh mạch rốn: có sóng kiểu mạch đập (thai nhận). Phù 1 hoặc cả 2 thai (ở thai nhận và là bằng chứng của suy tim): Giai đoạn 4 phù ở da đầu, tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim. Giai đoạn 5 Tử vong 1 hoặc cả 2 thai. - Chẩn đoán phân biệt HCTM trong song thai Chẩn đoán phân biệt HCTM trong song thai với một số trường hợp song thai có biểu hiện khác nhau về sự phát triển của hai thai và về lượng nước ối giữa hai buồng ối [66]: + Thiểu năng bánh rau. + Dị tật bẩm sinh: một thai không có thận + Bất thường vị tri bám dây rốn. + Nhiễm trùng trong tử cung: nhiễm cytomegalovirus. + Vỡ ối non hoặc vỡ ối sớm của một trong hai buồng ối [55] - Tiên lượng của HCTM trong song thai một bánh rau, hai buồng ối Chẩn đoán hội chứng truyền máu là 1 dấu hiệu tiên lượng rất xấu cho song thai một bánh rau hai buồng ối. Tiên lượng phụ thuộc vào thời điểm xảy ra HCTM và các dấu hiệu xuất hiện trong quá trình theo dõi [55]. HCTM xuất hiện càng sớm thì tiên lượng càng nặng. Tỷ lệ tử vong 80 – 100% nếu được chẩn đoán song thai HCTM trước tuần thứ 24 của thai kỳ nếu không được điều trị [55,75]. Nếu một trong hai thai bị chết trong tử cung, khoảng 20% số thai nhi sống sót sẽ bị tổn thương thần kinh: bại não, hoại tử chất trắng quanh não thất [60]. Các dấu hiệu tiên lượng nặng: thời điểm xuất hiện HCTM song thai sớm, Doppler động mạch rốn ở thai cho thấy mất phù hợp tâm trương hoặc xuất hiện dòng chảy ngược chiều, phù thai [55]. 1.2.5.2 Song thai không tim- TRAPS ( Twin Reversed Arterial Perfusion Sequence) Dị tật song thai không tim (acardiac twin) hay còn gọi là hội chứng đảo ngược tưới máu động mạch trong song thai (TRAP) là một biến chứng đặc thù và rất hiếm gặp trong song thai cùng màng ối, trong đó có một thai không có tim hoặc có tim nhưng không hoạt động (gọi là thai không tim), được tưới máu nuôi dưỡng bởi thai còn lại (gọi là thai bơm máu), thông qua lồng nối bất thường từ động mạch thai này qua động mạch thai kia ở nhau thai. Thai không tim thường có đầu, phần trên cơ thể và tim phát triển không hoàn 10
  22. chỉnh. Thai bơm máu lại có nguy cơ bị suy tim, thiểu ối và bị tử vong trong hơn 50% - 75% trường hợp nếu không được điều trị [57]. Tỷ lệ TRAP theo các nghiên cứu trước năm 1953 báo cáo khoảng 1% song thai 1 noãn, 1/35000 tống số đẻ [35]. Tuy nhiên, một nghiên cứu vào năm 2015 cho thấy do sự phát triển của siêu âm giúp cho chẩn đoán sớm các trường hợp song thai nên tuần suất dị tật song thai không tim này vào khoảng 2,6% các trường hợp song thai cùng màng nuôi, ước tính khoảng 1/9500- 1/1000 thai kỳ tính chung [79]. Sinh lý bệnh của TRAP là thai nhi bơm máu vẫn có hệ thống tuần hoàn bình thường trong cơ thể. Tuy nhiên, một phần lượng máu của nó bơm qua động mạch rốn lại đi qua những cầu nối (shunt) bất thường tại vị trí nhau thai và đi vào động mạch của thai nhi thứ hai (thai nhi không có tim) và cuối cùng đi vào hệ tuần hoàn chính của thai, tạo ra một vòng tuần hoàn đảo ngược ở trong cơ thể thai nhi này. Điều này hoàn toàn có thể được bởi vì nó không có tim hoặc có tim nhưng không hoạt động, do đó, không có dòng máu bơm đi như bình thường, thuận chiều và với áp lực tâm thu cao. Sự hiện diện của các luồng thông nối bất thường từ động mạch thai cho sang động mạch nhận cho phép máu được bơm qua nhưng bỏ qua tuần hoàn mao mạch.Ngoài ra, tại nhau tai còn có thể có những thông nối TM-TM hoặc ĐM-TM khác nữa. Kết quả là máu được thai bơm máu- bơm tới nuôi thai nhận máu là máu nghèo oxy, đi đến phần thấp của cơ thể thai nhận máu thông qua các động mạch chậu, tuy nhiên đầu và phần cao của cơ thể lại được kém tưới máu nuôi dưỡng. Sự nuôi dưỡng không đồng đều đó có thể góp phần vào nguyên nhân làm xuất hiện nhiều bất thường cấu trúc ở thai nhi nhận máu [77]. Hình 1.5. Hai cặp song thai không tim cho thấy sự kém phát triển hay không phát triển của thai nhận [7] 11
  23. 1.2.5.3 Hội chứng thiếu máu đa hồng cầu- TAPS (Twin anemia- polythemia sequence) Hội chứng song thai thiếu máu đa hồng cầu là một trong các biến chứng có thể gặp ở song thai một bánh nhau, do sự thông nối các mạch máu nhỏ <1 mm giữa hai thai trong vòng tuần hoàn rốn. Đây là một dạng truyền máu mãn tính, xảy ra tự nhiên (tỷ lệ 5% trong song thai một bánh nhau) hoặc xảy ra sau điều trị laser truyền máu song thai (tỷ lệ 13%) [46]. Cơ chế sinh bệnh học của TAPS đặc trưng bởi sự truyền máu diễn ra lâu dài qua những ĐM-TM nhỏ ngoại biên, có sự chênh lệch hemoglobine giữa thai cho và thai nhận. Điều này có nghĩa cặp song sinh bị mất cân bằng về hồng cầu và huyết sắc tố. Trẻ sinh đôi cho máu có nguy cơ mất máu tiến triển, hay gọi là thiếu máu. Ngược lại, trẻ sinh đôi nhận máu có nguy cơ tăng lượng máu liên tiếp, hay gọi là đa hồng cầu. Khác với TTTS, nước ối trong quá trình thai kỳ vẫn bình thường. Trong TTTS có sự mất cân bằng giữa truyền máu song thai kết hợp với mất cân bằng nội tiết thai nhi. Tuy nhiên rối loạn nội tiết của TAPS là không rõ ràng, TAPS có thể dẫn đến chủ yếu là do truyền máu song thai chậm mà không mất cân bằng nội tiết tố [70]. Hình 1.6. Bánh rau có 2 màu sắc khác nhau [7] (Phần nhau của thai cho nhạt màu, phù nề và dày, phần nhau của thai nhận sậm màu và mỏng.) Các dấu hiệu và triệu chứng liên quan đến TAPS có lưu lượng máu nhiều hơn bình thường ở trẻ nhận máu, thậm chí có thể bị tắc nghẽn mạch (huyết khối) và thiếu máu ở trẻ cho máu. Chẩn đoán TAPS dựa vào siêu âm 12
  24. doppler kiểm tra lưu thông máu. Nếu có sự giảm lưu lượng máu bất thường trong động mạch não giữa của một thai nhi và đồng thời tăng lưu lượng máu ở thai nhi khác [70]. Tuy nhiên, theo nghiên cứu của Fishel- Barta cho thấy giảm PSVMCA và Hematocrit ở thai nhận thường không rõ trong một số trường hợp [39]. Một số tác giả sử dụng mức PSVMCA 1.7 [70]. Một số kết quả nghiên cứu hiện nay: tác giả Soichiro Nakayama và cộng sự tỷ lệ song thai có hội chứng thiếu máu đa hồng cầu là 0,8% trong số song thai một bánh rau, hai buồng ối [71]. Theo nghiên cứu của Hà Thị Tiểu Di và cộng sự, không có song thai nào được chẩn đoán có hội chứng thiếu máu đa hồng cầu trong tổng số song thai một bánh rau [7]. 1.2.5.4 Thai chậm phát triển trong tử cung- IUGR (Intrauterine growth restriction ) Định nghĩa: Thai chậm phát triển trong tử cung khi trọng lượng trẻ sơ sinh khi sinh ít hơn đường bách phân vị thứ 10. Theo định nghĩa này thì khoảng 10% số trẻ sơ sinh trong cộng đồng bị chẩn đoán nhầm là chậm phát triển trong tử cung do sự phân bố cân nặng của trẻ sơ sinh trong quần thể [31]. Nguyên nhân của chênh lệch cân nặng giữa 2 thai trong song thai thường không rõ ràng. Trong song thai 1 nhau, sự chênh lệch cân nặng thường do sự thông nối mạch máu trong bánh nhau dẫn tới sự mất cân bằng về huyết động học. Thai cho với tình trạng giảm áp lực máu và tưới máu dẫn tới bánh nhau không phát triển. Thai cho máu thường nhận ít máu, chậm phát triển trong tử cung. Mức độ nặng hay nhẹ của chậm phát triển trong tử cung phụ thuộc vào sự truyền máu nhiều hay it từ thai cho máu sang thai nhận máu. Đôi khi, song thai 1 nhau có sự phát triển bất cân xứng do bởi những bất thường không đồng đều về cấu trúc [31]. Theo một số nghiên cứu trên thế giới, tỷ lệ thai chậm phát triển trong tử cung trong song thai nằm trong khoảng 15 – 25% [26,67]. Khi sự chênh lệch cân nặng giữa 2 thai tăng lên, tỉ lệ bệnh suất cũng tăng tỉ lệ thuận theo. Sự phát triển bất cân xứng giữa 2 thai càng sớm, hậu quả cho thai càng nhiều. 13
  25. Weissman và cộng sự chẩn đoán sự chênh lệch cân nặng vào tuần 6-11 trong 5 cặp song thai, thì tất cả các thai nhỏ đều bị dị tật nặng [81] Hình 1.7. Cặp song thai phát triển bất cân xứng vì không có ổ nhớp [71] Một số các nghiên trong và ngoài nước: nghiên cứu của Soichiro Nakayama và cộng sự, tỷ lệ IUGR chiếm 10% [71], của Shazia Masheer năm 2015 chiếm 19,4% song thai chung [68]. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Lê Hoài Chương và cộng sự, tỷ lệ này là 77,3% trong đó tỷ lệ số trường hợp chỉ có một thai chậm phát triển trong tử cung là 43,7%, tỷ lệ cả hai thai chậm phát triển trong tử cung là 33,6% [4]. 1.2.6 Ảnh hưởng lên mẹ và thai nhi 1.2.6.1 Đối với người mẹ - Tiền sản giật + Tỷ lệ TSG tăng cao trong song thai. TSG trong song thai thường xuất hiện sớm hơn, nặng hơn và triệu chứng thường không điển hình so với TSG ở những thai kỳ bình thường [23,42]. + Tỷ lệ TSG trong song thai dao động từ 10 – 20% [42,49,72]. Theo nghiên cứu của Cheung, Boking, Dasilva năm 1989 – 1992 tỷ lệ TSG là 12,2% trong tổng số đẻ song thai [33]. + Tại Việt Nam, tỷ lệ TSG trong song thai theo Trần Thị Phúc năm 1978 – 1979 là 24,3% [16], theo Nguyễn Thị Hạnh năm 2003 – 2004 là 14,9% tổng số đẻ song thai [8]. - Một số biến chứng khác + Thiếu máu: Nồng độ hemoglobin và dung tích hồng cầu giảm nhẹ trong thai kỳ. Nồng độ hemoglobin dưới 110g/L trong 3 tháng đầu và 3 tháng cuối, dưới 105g/L trong 3 tháng giữa của thai kỳ 14
  26. được coi là thiếu máu [32]. Theo nghiên cứu khoảng 20 – 60% số phụ nữ có thai bị thiếu máu trong suốt thai kỳ [45]. + Đái tháo đường thai nghén: tỷ lệ sản phụ mắc đái tháo đường thai nghén chiếm tỷ lệ từ 3 – 9% tổng số đẻ [23]. 1.2.6.2 Đối với thai - Đẻ non + Đẻ non là hiện tượng là một cuộc chuyển dạ xảy ra từ tuần 22 đến tuần thứ 37 của thai kỳ tính từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng [12]. + Tỷ lệ đẻ non đối với song thai nói chung theo nghiên cứu của Kovacs và cộng sự là trên 40% [49]; theo Vintrileos là 54,7% [80]. + Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Trần Thị Phúc năm 1978 – 1979, tỷ lệ đẻ non đối với song thai là 43% [16]; theo Lê Hoàng – Nguyễn Quốc Tuấn năm 1995 - 1996 là 44,2% [10], theo Nguyễn Thị Bích Vân năm 1997 – 1998 là 49,7% [21]. - Thai chết trong tử cung (Intrauterine Fetal Demise) Theo nghiên cứu của Landy HJ, Weiner S và Corson SL, song thai một thai sống một thai chết lưu xảy ra khá phổ biến trong 3 tháng đầu của thai kỳ, chiếm 21% tổng số song thai [50]. Trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối của thai kỳ, hiện tượng này ít xảy ra hơn, chiếm 2% đến 5% tổng số song thai [35]. Trong một nghiên cứu của Soichiro Nakayama cho biết tỷ lệ một thai chết lưu trước 22 tuần chiếm 6,3%, tỷ lệ một thai chết lưu một thai sống chiếm 1,6% trong tổng số song thai một bánh rau hai buồng ối [71]. Hiện tượng một thai chết lưu trong song thai gây ra hậu quả nặng nề hơn cho song thai một bánh rau so với song thai hai bánh rau. Trong song thai một bánh rau, nếu thai thứ nhất chết lưu, nguy cơ chết lưu của thai còn lại là 12%, cao hơn so với trong song thai hai bánh rau là 4% [60]. Tuổi thai trung bình tại thời điểm đình chỉ thai nghén trong song thai một bánh rau là 30,6 còn trong song thai hai bánh rau là 32,9 [37]. Trong song thai một bánh rau, sau khi một thai chết lưu, thai thứ hai có nguy cơ cao mắc những tổn thương thần kinh, trong khi đó, điều này không xảy ra trong song thai hai bánh rau. Theo nghiên cứu của Pharoah PO và Adi Y, tỷ lệ bại não của thai sống sót là 10,6 %, tỷ lệ những tổn thương thần kinh khác là 11,4% [61]. Theo một nghiên cứu khác của Nicolini U và Poblete A, 9% thai sống sót chết trong tử cung, 10% tử vong trong thời kỳ sơ sinh, 24% mắc một số bệnh như nhũn não, xơ hóa thận, không có hậu môn [59]. Tổn thương thần kinh ở thai sống sót là hậu quả của hiện tượng thiếu máu cấp ở thai sống sau khi thai thứ nhất bị chết lưu. Mặc dù sau khi một thai chết lưu, thai còn lại có nguy cơ cao bị tổn thương thần kinh nhưng can thiệp sản khoa sớm thường không được khuyến cáo vì những hậu quả của thai non tháng đối với thai còn lại cũng rất nghiêm trọng. Thai sống sót cần được theo dõi sát. 15
  27. Thời điểm đình chỉ thai nghén được khuyến cáo là tuần thứ 37 hoặc sau khi thuốc trưởng thành phổi có tác dụng [54]. - Chênh lệch trọng lượng giữa hai thai Phát triển bất cân xứng giữa hai thai là đặc điểm riêng biệt của song thai một bánh rau, hai buồng ối. Nguyên nhân của hiện tượng này là do sự truyền máu không đồng đều qua các mạch máu nối thông hệ tuần hoàn hai thai trong bánh rau. Sự chênh lệch trọng lượng hai thai được tính bằng % theo công thức [34]: Trong đó: A: Trọng lượng thai lớn B: Trọng lượng thai bé. Việc xác định sự chênh lệch trọng lượng giữa hai thai trong song thai có thể thực hiện được khi thai còn nằm trong tử cung bằng siêu âm [33]. Trong những trường hợp song thai có HCTM, mức chênh lệch trọng lượng hai thai được quy định là trên 20% [73]. Sự chênh lệch trọng lượng hai thai có thể là một dấu hiệu đe dọa đến tính mạng của trẻ sơ sinh [82]. Tỷ lệ chênh lệch trọng lượng hai thai trên 20% trong song thai nói chung theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hạnh năm 2003 – 2004 là 16% [8], theo nghiên cứu của Hollier, McIntire, Leveno năm 1988 – 1996 là 14% [44]. Theo tác giả Nguyễn Thị Hạnh năm 2003 – 2004, tỷ lệ đẻ non của song thai tăng dần theo mức độ bất tương xứng trọng lượng hai thai: chênh lệch dưới 10% là 46,3%, chênh lệch 10 – 15% là 48,9%, chênh lệch 16 – 20% là 48,8%, chênh lệch 21 – 25% là 23,5%, chênh lệch 26 – 30% là 66,7%, chênh lệch trên 30% là 72,2% [8]. - Bệnh lý của thai Một số bệnh lý của thai là hậu quả trực tiếp của hội chứng truyền máu trong song thai một bánh rau, hai buồng ối: + Thai cho máu: thiếu máu, thiểu sản phổi, khiếm khuyết trong sự phát triển ống thận [28]. + Thai nhận máu: đa huyết, suy tim cung lượng cao, hoại tử chất trắng quanh não thất, phù thai [29,78]. 1.3 Thái độ xử trí. 1.3.1 Quản lý song thai một bánh rau, hai buồng ối 16
  28. Quản lý song thai một bánh rau, hai buồng ối. • Siêu âm đo độ mờ da gáy kết hợp với dấu ấn huyết thanh (sàng lọc kết hợp kiểm tra) từ 11-13 tuần tuổi thai. Theo dõi Sàng lọc bất siêu âm thai 2 tuần/ lần. thường NST • Siêu âm tử 16 tuần trở đi, đánh giá góc ối lớn nhất (DVP), chỉ Sàng lọc số xung PI của ĐM rốn. HCTM • Siêu âm doppler ĐM não giữa đánh giá sự chênh lệch vận tốc đỉnh tâm thu ĐM não giữa (PSV-MCA). Sàng lọc • Theo dõi, cắt đốt laser trong trường hợp có HCTM. TAPS • Siêu âm từ tuần 20 trở đi đánh giá chỉ số EFW. • Đo chỉ số DVP để phân biệt với HCTM. Sàng lọc IUGR • Siêu âm doppler ĐM rốn tiên lượng bệnh tiềm tàng. Hình 1.8. Quản lý song thai một bánh rau, hai buồng ối (Theo hướng dẫn của Figo 2018) [41] 1.3.2 Chỉ định thời điểm kết thúc thai kỳ 1.3.2.1 Song thai một bánh rau, hai buồng ối không biến chứng Hướng dẫn của NICE 2019 chỉ ra rằng phần lớn (58%) sản phụ mang song thai một bánh rau, hai buồng ối không có biến chứng có chuyển dạ tự nhiên trước 37 tuần. Một đánh giá vào năm 2013 đã kết luận sinh đôi một bánh rau, hai buồng ối không biến chứng có nguy cơ thai chết lưu cao trong 3 tháng cuối thai kỳ, cao hơn nhiều lần trong mang thai song sinh. Hiệp hội NICE khuyến cáo đối với song thai một rau, hai ối không có biến chứng kết thúc thai kỳ từ tuần thứ 36 và điều này đã được chứng minh dường như không có liên quan đến việc làm tăng các kết quả bất lợi nhiêm trọng, việc tiếp tục mang thai sau 38 tuần làm tăng nguy cơ tử vong cho thai nhi [58]. 1.3.2.2 Song thai một bánh rau, hai buồng ối có biến chứng HCTM Theo hướng dẫn của RCOG năm 2016, song thai một bánh rau, hai buồng ối có HCTM nên được cân nhắc kết thúc thai kỳ trong khoảng từ 34 tuần đến 36 tuần hoặc sớm hơn nếu có nhiều nguy cơ. Hướng dẫn của RCOG và NICE năm 2019 cũng khuyến cáo nên sử dụng corticosteroid trước sinh [58]. 17
  29. 1.3.2.3 Song thai một bánh rau, hai buồng ối có biến chứng TAPS Có rất ít bằng chứng liên quan đến kết quả và quản lý tối ưu TAPS. Do đó việc quản lý, theo dõi song thai một bánh rau, hai buồng ối được chẩn đoán có hội chứng TAPS là chưa đầy đủ. Kết quả chu sinh trong TAPS cũng không được mô tả rõ (có hoặc không điều trị) và cũng khác nhau theo mức độ nghiêm trọng. Vì vậy theo hướng dẫn của RCOG năm 2016, khi phát hiện hội chứng TAPS trong song thai một bánh rau, hai buồng ối cần được lựa chọn quản lý theo từng cá nhân, thường khuyến cáo kết thúc thai kỳ ở tuần 34 tuy nhiên việc kết thúc thai kỳ phụ thuộc tuổi thai, có hay không biểu hiện thiếu máu nặng của một thai [58]. 1.3.2.4 Song thai một bánh rau, hai buồng ối có biến chứng TRAP Mặc dù không có dữ liệu mạnh mẽ về thời điểm sinh đẻ tối ưu cho thai kỳ phức tạp có biến chứng TRAP, dựa trên kinh nghiệm lâm sàng của Russell Miller MD, cách tiếp cận hợp lý là xem xét các trường hợp không biến chứng mà không trải qua liệu pháp thai nhi ở 34 tuần đến 36 tuần tuổi thai, và có khả năng sớm hơn nếu các biến chứng như thai bơm (pump twin) và thai thiếu tim (acardiac twin) hoặc xuất hiện các tiêu chuẩn sinh non xảy ra. Sau khi điều trị tắc dây rốn thành công với theo dõi siêu âm chặt chẽ sau đấy, có thể sinh đủ tháng nếu không xuất hiện biến chứng [64]. 1.3.2.5 Song thai một bánh rau, hai buồng có biến chứng IUGR Thời điểm kết thúc thai kỳ thích hợp của song thai một bánh rau, hai buồng ối có biến chứng IUGR theo hướng dẫn của RCOG năm 2016 là 32 đến 34 tuần. Nếu việc sinh đẻ dưới 32 tuần phải phụ thuộc vào đánh giá tim thai qua monitor sản khoa hoặc siêu âm doppler động mạch rốn [58]. 1.3.3 Phương pháp kết thúc thai kỳ - Đẻ đường âm đạo Tổ chức tốt kíp đỡ đẻ và chăm sóc trẻ sơ sinh. Trong quá trình theo dõi chuyển dạ đẻ luôn phải theo dõi sát tình trạng sản phụ và thai nhi để phát hiện sớm các biến cố và có thái độ xử trí kịp thời [23,50]. + Đỡ đẻ thai thứ nhất Nếu thai thứ nhất là ngôi chỏm hoặc ngôi mông thì xử trí giống như trường hợp đỡ ngôi chỏm và ngôi mông trong đẻ một thai. Sau khi thai sổ phải dùng kẹp cặp dây rốn cả hai phía (người mẹ và thai thứ nhất) để đề phòng thai thứ hai có chung tuần hoàn với thai thứ nhất [50]. + Đỡ đẻ thai thứ hai Trì hoãn cho thai thứ hai sổ sẽ gây ra nguy cơ làm cho thai tử vong vì diện bám của bánh rau bị co lại cùng với hiện tượng sổ thai thứ nhất, kích thước tử cung giảm đi cũng làm biến đổi hệ thống mạch máu của tử cung. Vì 18
  30. vậy, sau khi thai thứ nhất sổ xong phải kiểm tra lại ngay ngôi thế, kiểu thế và tim thai của thai thứ hai: Nếu là ngôi vai: Bấm ối nội xoay thai rồi đại kéo thai ra ngay [2,50]. Nếu là ngôi chỏm hay ngôi mông có hai thái độ xử trí: tôn trọng giai đoạn nghỉ ngơi sinh lý, chờ sau 10 – 15 phút cơn co tử cung xuất hiện trở lại lúc đó sẽ bấm ối để cố định ngôi thứ hai sau đó cuộc đẻ sẽ tiến triển như bình thường. Bấm ối ngay không chờ cơn co tử cung xuất hiện để cố định ngôi thứ hai tránh tình trạng cổ tử cung thu lại và suy thai [50]. + Sổ rau Sau khi đẻ xong thai thứ hai có một thời gian nghỉ ngơi sinh lý ngắn, rau sẽ sổ ra cùng một lúc, hoặc hai bánh rau sẽ sổ ra liên tiếp. Tiến hành đỡ rau và kiểm tra bánh rau ngay vì diện rau bám rộng dễ gây sót rau, chảy máu sau đẻ [8,14,50]. Do tử cung bị căng giãn quá mức, cơ tử cung yếu nên dễ bị đờ tử cung sau đẻ do đó cho thuốc tăng co oxytocin và ecgometrin sau khi kiểm tra rau để đề phòng đờ tử cung. Hiện nay việc sử dụng prostaglandin để đề phòng chảy sau đẻ do đờ tử cung rất có hiệu quả. Có thể dùng misoprostol đặt trực tràng sau khi sổ rau đẻ đề phòng chảy máu do đờ tử cung [12]. + Kiểm tra bánh rau Sau khi sổ rau cần kiểm tra kỹ bánh rau và màng rau để xác định là song thai một noãn hay nhiều noãn (tỷ lệ tử vong chu sinh của hai loại song thai này khác nhau), phát hiện các dị dạng của bánh rau có thể liên quan đến những dị tật thai nhi để xử trí sớm [2,50]. - Mổ lấy thai Chỉ định mổ lấy thai thường được thấy trong các trường hợp sau [12] + Hai cực đầu của hai ngôi chỏm cùng xuống một lúc chèn nhau làm cho cuộc chuyển dạ bị ngừng lại. + Thai thứ nhất là ngôi mông, thai thứ hai là ngôi chỏm. - Thai thứ nhất là ngôi ngang, ngôi trán, ngôi mặt + Suy thai. + Sa dây rau không đẩy lên được. + Hai thai dính nhau. + Một số bệnh lý của mẹ: tiền sản giật, suy tim + Rau tiền đạo, tử cung có sẹo mổ cũ, con hiếm 19
  31. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Địa điểm nghiên cứu Bệnh viện Phụ sản Hà Nội 2.2. Đối tượng nghiên cứu 2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn Đối tượng nghiên cứu gồm tất cả những thai phụ đẻ song thai một bánh rau, hai buồng ối tại BVPSHN từ 01/01/2019-31/12/2019. Trong 1 năm có 278 hồ sơ bệnh án đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu. 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ Sản phụ đẻ đơn thai. Sản phụ đẻ song thai hai bánh rau, hai buồng ối. Sản phụ đẻ song thai một bánh rau, một buồng ối. 2.3. Phương pháp nghiên cứu 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu Sử dụng phương pháp mô tả hồi cứu. 2.3.2. Mẫu nghiên cứu Đây là một mẫu nghiên cứu không xác suất. 2.3.3. Các bước tiến hành nghiên cứu Chọn các hồ sơ với chẩn đoán là chuyển dạ đẻ song thai một bánh rau, hai buồng ối tại phòng KHTH của BVPSHN trong thời gian từ 1/1/2019- 31/12/2019. Phiếu thu thập số liệu được xây dựng trên mục tiêu nghiên cứu, biến số nghiên cứu. Thu thập số liệu nghiên cứu: dựa vào ghi chép hồ sơ bệnh án. 2.3.4. Các biến số nghiên cứu Số trường hợp sản phụ được chẩn đoán song thai một bánh rau, hai buồng ối tại BVPSHN: Dựa vào tổng số đẻ song thai trong thời gian 1/1/2019-31/12/2019 qua số liệu của phòng Kế hoạch tổng hợp BVPSHN để tìm ra tỷ lệ song thai một bánh rau, hai buồng ối. - Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu + Tuổi mẹ. + Nơi ở: thành thị, nông thôn. + Quản lý thai nghén: phòng khám tư, bệnh viện + Loại song thai: tự nhiên, IVF, IUI. + Tiền sử sản khoa: 20
  32. Sinh con rạ, con so. Tiền sử vô sinh: Vô sinh I, vô sinh II. Tiền sử thai nghén: khoẻ mạnh, đẻ non, tiền sản giật, rau tiền đạo, chảy máu sau đẻ. + Bệnh lý mẹ: Ra máu 3 tháng đầu Thiếu máu Đái tháo đường Điều trị doạ đẻ non Rau tiền đạo Tiền sản giật + Đặc điểm trên siêu âm của thai: Đặc điểm hai buồng ối: Đa ối khi đo bể nước ối lớn nhất trên 80 mm khi tuổi thai dưới 20 tuần, trên 100mm khi tuổi thai từ 20 đến 22 tuần, trên 120 mm ở tuổi thai sau 22 tuần. Thiểu ối khi đo bể nước ối lớn nhất nhỏ hơn 20 mm ở bất kỳ tuổi thai nào. Các biến chứng của song thai một bánh rau, hai buồng ối: HCTM, TAPS, TRAP. Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân độ HCTM [63] ĐKKOLN quanh thai nhi cho máu ≤ 2 cm và ĐKKOLN quanh thai Giai đoạn 1 nhi nhận máu ≥ 8 cm. Còn quan sát thấy bàng quang của thai nhi cho máu. ĐKKOLN quanh thai nhi cho máu ≤ 2 cm và ĐKKOLN quanh thai Giai đoạn 2 nhi nhận máu ≥ 8 cm. Không quan sát thấy bàng quang của thai nhi cho máu. ĐKKOL quanh thai nhi cho máu ≤ 2 cm và ĐKKOLN quanh thai nhi nhận máu ≥ 8 cm, không quan sát thấy bàng quang của thai nhi cho máu, kèm theo bất thường trong kết quả Doppler: Giai đoạn 3 • Động mạch rốn: mất phù hợp tâm trương hoặc xuất hiện dòng chảy ngược chiều (thai cho). • Ống tĩnh mạch: có sóng đảo ngược (thai nhận). • Tĩnh mạch rốn: có sóng kiểu mạch đập (thai nhận). Phù 1 hoặc cả 2 thai (ở thai nhận và là bằng chứng của suy tim): Giai đoạn 4 phù ở da đầu, tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim. Giai đoạn 5 Tử vong 1 hoặc cả 2 thai. Hội chứng song thai không tim (TRAP) được chẩn đoán trước sinh dựa trên các kết quả siêu âm đặc trưng được mô tả ở trên. Ba dấu hiệu chính là: + Đa thai chung một bánh rau 21
  33. + Một thai nhi không có tim hoặc cấu trúc tim thô sơ không hoạt động + Hình ảnh doppler động mạch rốn có hình ảnh dòng máu động mạch chảy ngược đến thai không tim [18]. Chẩn đoán TAPS dựa vào: + Chẩn đoán trước sinh: dựa vào sự chênh lệch vận tốc đỉnh tâm thu động mạch não giữa (PSVMCA) của hai thai: thai cho > 1.5 MoM và thai nhận 1.7 [70]. - Đặc điểm kết quả thai nghén của mẹ + Tình trạng chuyển dạ của sản phụ: chuyển dạ, chưa chuyển dạ + Tuổi thai khi đẻ của sản phụ: 37 tuần + Tình trạng ối của sản phụ khi chuyển dạ: vỡ ối sớm, nhiễm trùng ối + Phương pháp đẻ của sản phụ: đẻ thường, đẻ mổ + Tình trạng chảy máu sau đẻ của sản phụ: có, không + Tình trạng đờ tử cung sau đẻ của sản phụ: có, không + Phương pháp xử trí khi có chảy máu sau đẻ: thắt ĐMTC, B-lynch, chèn bóng, cắt tử cung, không xử trí + Tình trạng rách phức tạp tầng sinh môn sau đẻ: có, không + Tình trạng nhiễm trùng hậu sản: có, không - Đặc điểm kết quả thai nghén của sơ sinh + Giới tính song thai: Thai 1: trai, gái Thai 2: trai, gái + Trọng lượng trung bình của thai 1 và thai 2 + Phân loại cân nặng sơ sinh: < 1000g 1000 - < 1500g 1500- < 2500g ≥ 2500g + Thai chậm phát triển trong tử cung: trọng lượng trẻ sơ sinh khi sinh ít hơn đường bách phân vị thứ 10. Chỉ có 1 thai chậm phát triển trong tử cung Cả 2 thai chậm phát triển trong tử cung 22
  34. + Tỷ lệ thai, thai 2 nhập khoa sơ sinh sau đẻ + Điểm Apgar 1 phút sau sinh: Điểm Lâm sàng 0 1 2 Nhịp tim 100 lần/phút Thở không đều, Hô hấp Không thở Thở không đều, khóc yếu khóc to Trương lực cơ Mềm nhũn Vận động yếu Vận động tốt Phản ứng tốt, cử Phản xạ Không có Phản ứng yếu, nhăn mặt động tứ chi Màu da Toàn thân tím Thân hồng, chân tay tím Toàn thân hồng + Phương pháp hỗ trợ hô hấp sơ sinh: không sử dụng, thở oxy, CPAP, NKQ + Tình trạng bệnh màng trong ở thai 1 và thai 2 + Tình trạng nhiễm trùng sơ sinh ở thai 1 và thai 2 + Tình trạng dị tật sơ sinh ở thai 1 và thai 2 + Tỷ lệ tử vong sơ sinh ở thai 1 và thai 2 2.4. Xử lý và phân tích số liệu Các số liệu thu thập sẽ được xử lý trên máy vi tính theo phương pháp thống kê y học với chương trình phần mềm: SPSS 20.0 Các thuật toán được sử dụng: Tính tỷ lệ %, test χ2 test Fisher chính xác (trong trường hợp phép tính toán không đủ điều kiện sử dụng được test χ2). 2.5. Yếu tố đạo đức trong nghiên cứu Việc nghiên cứu được Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Hà Nội cho phép tiến hành nghiên cứu tại Bệnh viện. Đây là một Nghiên cứu Hồi cứu dựa trên Hồ sơ Bệnh án nên được phép nghiên cứu. Các Thông tin về đặc trưng cá nhân, tiền sử Sản phụ khoa của các đối tượng nghiên cứu đều được giữ bảo mật. Các Thông tin thu được chỉ sử dụng cho nghiên cứu, không được sử dụng với bất kỳ mục đích nào khác. Bệnh án nghiên cứu được lưu giữ cẩn thận và bảo mật 23
  35. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 3.1.1. Tổng số đối tượng nghiên cứu Bảng 3.1. Tỷ lệ số sản phụ được chẩn đoán song thai một bánh rau hai buồng ối Song thai một bánh rau hai buồng ối Tổng số sản phụ song thai n % 1088 278 25,55% Nhận xét: Tổng số đối tượng nghiên cứu là 278, chiếm tỷ lệ 25,55% tổng số song thai. 3.1.2. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu Bảng 3.2. Tuổi của sản phụ Tuổi trung bình Độ lệch chuẩn Giá trị lớn nhất Giá trị nhỏ nhất 28,57 4,8 50 19 Bảng 3.3. Phân bố sản phụ theo nơi ở Nơi sống n % Thành thị 204 73,38 Nông thôn 74 26,62 Tổng 278 100 Nhận xét: Đa phần sản phụ sống ở thành thị, chiếm 73,38%. Bảng 3.4. Địa điểm quản lý thai nghén của sản phụ Quản lý thai nghén n % Bệnh viện 68 24,46 Phòng khám tư 210 75,54 Tổng 278 100 Nhận xét: Về quản lý thai nghén, sản phụ quản lý thai nghén tại phòng khám tư cao gấp 3 lần so với quản lý thai nghén ở bệnh viện. 24
  36. Bảng 3.5. Số lần sinh đẻ của sản phụ Số lần đẻ n % Con so 126 45,32 Con rạ 152 54,68 Tổng 278 100 Nhận xét: Trong tổng số đối tượng nghiên cứu, sản phụ đẻ con so là 58,4%, con rạ là 41,6%. Bảng 3.6. Tiền sử vô sinh của sản phụ Tiền sử vô sinh n % Có thai tự nhiên 235 84,53 Vô sinh I 28 10,07 Vô sinh II 15 5,40 Tổng 278 100 Nhận xét: 84,5% sản phụ có thai tự nhiên, chỉ có 15,5% có tiền sử vô sinh, trong đó 10,07% là vô sinh I và 5,39% là vô sinh II. Bảng 3.7. Cách thức có thai của sản phụ Cách thức có thai n % Có thai tự nhiên 235 84,53 IUI 02 0,72 IVF 41 14,75 Tổng 278 100 Nhận xét: Phần lớn đối tượng nghiên cứu có thai tự nhiên (chiếm 84,53%). Trong số sản phụ có thai nhờ phương pháp hỗ trợ sinh sản thì IVF chiếm chủ yếu và chỉ có 2 sản phụ mang thai nhờ phương pháp IUI. Bảng 3.8. Tiền sử thai nghén của sản phụ Tiền sử thai nghén n % Khoẻ mạnh 268 96,4 Đẻ non 5 1,8 Tiền sản giật 5 1,8 Rau tiền đạo 0 0 Chảy máu sau đẻ 0 0 Tổng 278 100 25
  37. Nhận xét: Trong 278 sản phụ, chủ yếu các sản phụ có tiền sử thai nghén khoẻ mạnh, chỉ có 5 sản phụ có tiền sử đẻ non, 5 sản phụ bị tiền sản giật trong thai kỳ trước. Bảng 3.9. Bệnh lý của mẹ trong thai kỳ Có bệnh Không bệnh Bệnh lý mẹ n % n % Ra máu 3 tháng đầu 23 8,27 255 91,73 ĐTĐ 16 5,76 262 94,24 Thiếu máu 98 35,25 180 64,75 Điều trị doạ đẻ non 49 17,63 229 82,37 Rau tiền đạo 3 1,08 275 98,92 Tiền sản giật 11 3,96 267 96,04 Nhận xét: Thiếu máu là bệnh thường gặp nhất với tỷ lệ 35,25%, tiếp đấy là doạ đẻ non chiếm 17,63%, sản phụ có ra máu trong 3 tháng đầu chiếm 8,27%, ĐTĐ có 16 sản phụ chiếm 5,76%, tiền sản giật có 11 sản phụ với tỷ lệ 3,96%, rau tiền đạo có 3 sản phụ chiếm 1,08%. 3.1.3. Đặc điểm trên siêu âm phần phụ của thai Bảng 3.10. Tình trạng ối của sản phụ song thai một bánh rau hai buồng Có Không Tình trạng ối n % n % Đa ối 8 2,88 270 97,12 Thiểu ối 7 2,52 271 97,48 Nhận xét: Đa ối và thiểu ối chiếm tỷ lệ xấp xỉ nhau (lần lượt là 2,88% và 2,52%). Bảng 3.11. Tỷ lệ các biến chứng của song thai một bánh rau, hai buồng ối Có Không Các biến chứng n % n % HCTM 7 2,52 271 97,5 TAPS 3 1,08 275 98,92 TRAP 2 0,72 276 99,28 Nhận xét: Tỷ lệ song thai có hội chứng truyền máu thường gặp nhất trong song thai một bánh rau, hai buồng ối chiếm 2,55%, hội chứng song thai 26
  38. thiếu máu đa hồng cầu có 3 ca chiếm 1,08%, hội chứng song thai không tim là 0,72%. 3.2. Đặc điểm kết quả thai nghén của đối tượng nghiên cứu 3.2.1. Đặc điểm kết quả thai nghén của mẹ Bảng 3.12. Tình trạng chuyển dạ của sản phụ n % Chuyển dạ 176 63,31 Chưa chuyển dạ 102 36,69 Tổng 278 100 Nhận xét: Có 63,31% sản phụ chuyển dạ đẻ. Bảng 3.13. Tuổi thai khi đẻ của sản phụ Tuổi thai n % 37 tuần 167 60,07 Tổng 278 100 Nhận xét: 60,07% sản phụ sinh đủ tháng, 35,85% sản phụ sinh non, trong đấy số sản phụ sinh từ 28-34 tuần chiếm 25,54%, 14,03% sinh từ 34-37 tuần, có 1 sản phụ sinh trước 28 tuần. Bảng 3.14. Tình trạng ối của sản phụ khi chuyển dạ Có Không Tình trạng ối n % n % Vỡ ối sớm 44 15,38 234 84,17 Nhiễm trùng ối 1 0,36 277 99,64 Nhận xét: Vỡ ối sớm chiếm tỷ lệ 15,38% và chỉ có 1 sản phụ có nhiễm trùng ối chiếm 0,36%. Bảng 3.15. Các phương pháp đẻ của sản phụ Phương pháp đẻ Mổ lấy thai Đẻ thường Tổng n 212 66 278 % 76,26 23,74 100 Nhận xét: Đa số sản phụ mổ lấy thai chiếm 76,26%. 27
  39. Bảng 3.16. Tỷ lệ chảy máu sau đẻ và đờ tử cung Chảy máu sau đẻ Đờ tử cung Có Không Có Không n 42 236 35 243 % 15,11 84,89 12,59 87,41 Nhận xét: Có 42 sản phụ chảy máu sau đẻ, chiếm 15,11% tổng đối tượng nghiên cứu. Trong đó có 35 sản phụ đờ tử cung sau đẻ, chiếm 12,59% tổng đối tượng nghiên cứu. Bảng 3.17. Phương pháp xử trí khi có chảy máu sau đẻ Phương pháp xử trí (n=42) n % Thắt ĐMTC 18 42,86 B-lynch 1 3,38 Chèn bóng 2 4,76 Phương pháp nội khoa 21 50 Tổng 42 100 Nhận xét: Trong 42 sản phụ có chảy máu sau sinh, 42,86% số sản phụ phải thắt ĐMTC, có 2 sản phụ phải chèn bóng (chiếm 4,76). Bảng 3.18. Tỷ lệ rách phức tạp tầng sinh môn sau đẻ Rách phức tạp Có Không Tổng tầng sinh môn n 1 65 66 % 1,52 98,48 100 Nhận xét: Trong 66 sản phụ đẻ thường chỉ có 1 sản phụ có rách phức tạp tầng sinh môn chiếm tỷ lệ 1,52%. Bảng 3.19. Tỷ lệ nhiễm trùng hậu sản Nhiễm trùng hậu sản Có Không Tổng n 1 277 278 % 0,36 99,64 100 Nhận xét: Trong tổng số đối tượng nghiên cứu, chỉ có 1 sản phụ bị nhiễm trùng hậu sản, chiếm tỷ lệ 0,36%. 28
  40. 3.2.2. Đặc điểm kết quả thai nghén của sơ sinh Bảng 3.20. Tỷ lệ giới tính song thai Giới tính Thai 1 Thai 2 n % n % Trai 153 55,04 153 55.04 Gái 125 44,96 125 44,96 Nhận xét: Tỷ lệ giới tính ở thai 1 và thai 2 là như nhau, tỷ lệ sinh trẻ nam cao hơn so với trẻ nữ (lần lượt là 55,04% và 44,96%). Bảng 3.21. Trọng lượng song thai sau sinh Trung bình Trọng lượng thai n (x̅ ± SD) Thai 1 278 2269,77 ± 495,04 Thai 2 278 2290,29 ± 489,71 Nhận xét: Trọng lượng trung bình sau khi sinh của thai thứ nhất và thứ hai lần lượt là 2269,77 ± 495,94 gram và 2290,29 ± 489,71 gram. 60.00% 56.12% 53.60% 50.00% 39.21% 40.00% 37.41% 30.00% 20.00% 10.00% 6.12% 6.12% 0.36% 1.08% 0.00% <1000g 1000-<1500g 1500-<2500g từ 2500g Thai 1 Thai 2 Biểu đồ 3.1. Phân loại cân nặng sơ sinh Nhận xét: Trên 50% thai 1 và thai 2 có cân nặng chủ yếu trong khoảng 1500-<2500g (lần lượt là 56,12% và 53,60%). Cân nặng từ 2500g trở lên của thai 1 là 37,41% và của thai 2 là 39,21%. Tỷ lệ cân nặng của 2 thai bằng nhau trong khoảng 1000-<1500g, đều chiếm 17%. Dưới 1000g chỉ có duy nhất trường hợp thai 1 (0,36%) và có 3 trường hợp thai 2 (1,08%). 29
  41. Bảng 3.22. Thai chậm phát triển trong tử cung Thai chậm phát triển trong tử cung n % Chỉ một thai 120 43,17 Hai thai 81 29,14 Không 77 22,7 Tổng 278 100 Nhận xét: Tỷ lệ song thai một bánh rau, hai buồng ối có thai chậm phát triển trong tử cung là 77,3%, chỉ có 1 thai chậm phát triển trong tử cung chiếm 43,17%, hai thai cùng chậm phát triển trong tử cung là 29,14%. Bảng 3.23. Tỷ lệ trẻ sau đẻ nhập khoa sơ sinh Có Không Song thai n % n % Thai 1 146 52,52 132 47,48 Thai 2 126 45,32 152 54,68 p 8 4 - 7 1 - 3 Điểm Apgar 1 phút sau sinh Biểu đồ 3.2. Điểm Apgar 1 phút sau sinh Nhận xét: Trẻ sơ sinh chủ yếu có Apgar >8 chiếm 69,42%. Trong khi đó, Apgar từ 4-7 chiếm 29,05%, và còn lại trẻ có điểm Apgar từ 1-3 chỉ chiếm tỷ lệ thấp (chiếm 1,08%). 30
  42. Bảng 3.24. Các phương pháp hỗ trợ hô hấp sơ sinh Phương pháp hỗ Thai 1 Thai 2 trợ hô hấp n % n % Không 216 77,7 211 75,9 Thở oxy 40 14,39 47 16,91 NKQ 15 5,4 9 9 CPAP 7 2,52 11 3,96 Tổng 278 100 278 100 Nhận xét: Trẻ sơ sinh sau đẻ ở cả thai 1 và thai 2 chủ yếu không phải sử dụng các phương pháp hỗ trợ hô hấp ( thai 1 chiếm 77,7%, thai 2 chiếm 75,9%). Có 14,9% thai 1 phải sử dụng phương pháp thở oxy và ở thai 2 là 16,91%. Chỉ một phần nhỏ trẻ sơ sinh phải thở qua NKQ và CPAP. Bảng 3.25. Tình trạng bệnh màng trong ở trẻ sơ sinh Bệnh màng Thai 1 Thai 2 Trung bình trong n % n % n % Có bệnh 10 3,60 0 0 10 1,8 Không bệnh 268 96,40 278 100 546 98,2 p>0,05 Nhận xét: Trong đối tượng nghiên cứu, có 10 trẻ sơ sinh là thai 1 có bệnh màng trong (chiếm 3,6%) và không có trẻ sơ sinh thứ 2 nào có bệnh. Tuy nhiên, sự khác nhau này không có ý nghĩa thống kê. Bảng 3.26. Tình trạng nhiễm nhiễm trùng sơ sinh Nhiễm trùng Thai 1 Thai 2 Trung bình sơ sinh n % n % n % Có bệnh 25 8,99 24 8,63 49 8,8 Không bệnh 253 91,01 254 91,37 507 91,2 p>0,05 Nhận xét: Thai 1 và thai 2 có tỷ lệ có nhiễm trùng sơ sinh tương đương nhau (lần lượt chiếm 8,99% và 8,63%) nhưng không có ý nghĩa thống kê p>0,05. 31
  43. Bảng 3.27. Tỷ lệ dị tật sơ sinh Thai 1 Thai 2 Trung bình Dị tật sơ sinh n % n % n % Có 6 2,16 4 1,44 10 1,8 Không 272 97,84 274 98,56 546 98,2 p>0,05 Nhận xét: Có tỷ lệ nhỏ trẻ dị tật sơ sinh, ở thai 1 là 2,16% cao hơn thai 2 là 1,44%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Bảng 3.28. Tỷ lệ tử vong sơ sinh Thai 1 Thai 2 Trung bình n % n % n % Tử vong 3 1,08 3 1,08 6 1,08 Còn sống 275 98,92 275 98,92 550 98,92 p>0,05 Nhận xét: Trong đối tượng nghiên cứu có 3 trường hợp tử vong sơ sinh ở cả 2 thai, tỷ lệ tử vong thai 1 và thai 2 bằng nhau đều chiếm 1,08%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. 32
  44. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 4.1.1. Tổng số đối tượng nghiên cứu Theo nghiên cứu của các tác giả Trevett T, Johnson A song thai một bánh rau, hai buồng ối chiếm khoảng 18% - 20% của song thai nói chung [75]. Một nghiên cứu khác của Shazia Masheer và cộng sự cho tỷ lệ song thai một bánh rau, hai buồng ối là 29,6% tổng song thai [69]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của các tác giả Lê Hoài Chương và cộng sự trong 6 năm 2006- 2011 tại BVPSTW, tỷ lệ song thai một bánh rau, hai buồng ối là 14,4% trong song thai chung [4]. Như trong bảng 3.1 của nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ song thai một bánh rau, hai buồng ối trong năm 2019 tại BVPSHN chiếm tỷ lệ 25,55 % tổng số đẻ song thai. Kết quả của nghiên cứu này cao hơn so với kết quả của Trevett T, Johnson A và nghiên cứu của Lê Hoài Chương nhưng thấp hơn của Shazia Masheer và cộng sự. 4.1.2. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu - Đặc điểm cá nhân đối tượng nghiên cứu Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của sản phụ là 28,57 ± 4,80, độ tuổi thấp nhất là 18 tuổi và cao nhất là 50 tuổi. Theo tác giả Nguyễn Thị Hạnh, tuổi trung bình của sản phụ đẻ song thai là 27,9 ± 4,6 [8]. Như vậy sản phụ song thai vẫn trong độ tuổi sinh đẻ là chủ yếu. Theo kết quả của bảng 3.3, đối tượng nghiên cứu tập trung đa số ở khu vực thành thị (73,38%), số còn lại đến từ nông thôn (26,62%). Bảng 3.4 cho thấy sản phụ chủ yếu quản lý thai nghén ở phòng khám tư là 75,54%, chỉ có 26,46% quản lý thai tại bệnh viện. Điều này có thể thấy sự phát triển về dịch vụ cũng như chuyên môn ở các tuyến cơ sở và các phòng khám hiện nay giúp nhiều sản phụ tin tưởng, tránh được tình trạng quá tải, đổ dồn về các tuyến trên. Theo bảng 3.5, số sản phụ đẻ con so chiếm tỷ lệ 58,4%, số sản phụ đẻ con rạ chiếm 41,6%. Kết quả này tương đồng với kết quả của tác giả Nguyễn Thị Hạnh nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương từ năm 2003 – 2004 trên đối tượng song thai nói chung[8]. Tỷ lệ sản phụ song thai con so là tương đối cao trong các nghiên cứu, kết quả này có thể ảnh hưởng đến quyết định của bác sĩ trong việc lựa chọn phương pháp đẻ an toàn hơn cho sản phụ và thai nhi. - Tiền sử vô sinh và phương pháp điều trị vô sinh 33
  45. Nghiên cứu của chúng tôi đã chỉ ra trong bảng 3.6 về tiền sử vô sinh của sản phụ. Theo bảng 3.6 và 3.7, phần lớn sản phụ có thai tự nhiên (84,53%). Ở nghiên cứu của Soichiro Nakayama và cộng sự năm 2012, tỷ lệ này là 87,2% tổng số song thai một bánh rau, hai buồng ối [71]. Điều này tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi.Trong các sản phụ có sử dụng phương pháp hỗ trợ sinh sản thì chủ yếu là IVF, chỉ có 1 bệnh nhân mang song thai do IUI. Chúng ta có thể thấy song thai 1 bánh rau hai buồng ối trong nghiên cứu của chúng tôi hay là cũng như các nghiên cứu khác, sản phụ thường có thai tự nhiên, do khi sử dụng các biện pháp hỗ trợ sinh sản thì tỷ lệ gặp song thai hai bánh rau hai buồng ối nhiều hơn là một bánh rau hai buồng ối. - Tiền sử thai nghén Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số sản phụ có tiền sử thai nghén khoẻ mạnh (96,4%). Chỉ có 5 sản phụ có tiền sử đẻ non và 5 sản phụ có tiền sử tiền sản giật (đều chiếm 1,8%). Không có sản phụ nào có tiền sử rau tiền đạo hay chảy máu sau đẻ. Song thai là thai nghén có nhiều nguy cơ. Sản phụ luôn được các bác sĩ tư vấn, thăm khám thường xuyên, phát hiện những bất thường, đưa ra hướng xử trí kịp thời, đặc biệt là những sản phụ đã có tiền sử thai kỳ nguy cơ cao ở những lần mang thai trước. Quá trình mang song thai gây ra nhiều những biến chứng cho cả mẹ có tiền sử thai nghén khoẻ mạnh. - Bệnh lý của mẹ trong thai kỳ Nhằm mục đích tìm ra sự ảnh hưởng của việc chửa song thai đối với mẹ trong quá trình thai nghén nên nghiên cứu này tập trung vào một số bệnh lý của mẹ bị ảnh hưởng bởi việc chửa song thai như: rau máu 3 tháng đầu, thiếu máu, tiền sản giật, đái tháo đường thai nghén, rau tiền đạo và điều trị doạ đẻ non trong thai kỳ này. Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.9 cho thấy thiếu máu là bệnh lý phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ 35,25% tổng số trường hợp song thai một bánh rau, hai buồng ối, điều trị doạ đẻ non là 17,63%, sản phụ bị ra máu trong 3 tháng đầu chiếm 8,27%, đái tháo đường thai nghén 5,76%, tiền sản giật là 3,96% và rau tiền đạo là 1,08%. Thiếu máu là một bệnh lý phổ biến trong thai kỳ đặc biệt trong những trường hợp chửa song thai. Theo nghiên cứu của các tác giả Bencaiova G, Burkhardt T, Breymann C, tỷ lệ thiếu máu trong thai kỳ bình thường là 18,5% [30]. Theo một nghiên cứu khác trên đối tượng phụ nữ mang thai tại tỉnh Anatolian của Thổ Nhĩ Kỳ của các tác giả Karaoglu L, Pehlivan E, Egri M, 34
  46. Deprem C, Gunes G, Genc MF, Temel I, tỷ lệ thiếu máu trong thai kỳ bình thường là 27,1% [48]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Lê Hoài Chương và cộng sự, tỷ lệ sản phụ song thai một bánh rau, hai buồng ối thiếu máu là 29,4%[4]. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ thiếu máu của các sản phụ chửa song thai là 35,25%, cao hơn của các tác giả nói trên. Điều này cho thấy rằng, tỷ lệ thiếu máu trong thai kỳ của những sản phụ chửa song thai cao hơn so với những thai kỳ bình thường. Do khi chửa song thai, nhu cầu của người mẹ đối với sắt, acid folic và một số nguyên tố vi lượng khác nhiều hơn so với khi chửa một thai nên nếu không được cung cấp chế độ dinh dưỡng tốt thì tỷ lệ thiếu máu ở những sản phụ này sẽ rất cao. Có nhiều nguyên nhân dẫn tới tình trạng doạ sinh non, một trong những nguyên nhân hay gặp đó là tình trạng đa thai, mà trong đó hay gặp hơn cả là song thai. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương năm 2018 tại BVPSHN, tỷ lệ doạ đẻ non trong song thai chiếm 10,5%[17], thấp hơn với nghiên cứu của chúng tôi là 17,63%. Kết quả này cho thấy tình trạng doạ đẻ non ở sản phụ song thai một bánh rau rau, hai buồng ối cao hơn so với song thai nói chung. Trong nhiều nghiên cứu, sản phụ ra máu trong 3 tháng đầu như doạ sảy thai, nhiễm khuẩn đường sinh dục, dị dạng tử cung, các bệnh nội tiết Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 8,27% sản phụ ra máu trong 3 tháng đầu. Theo nghiên cứu của Apichart Chittacharoen MD và cộng sự, tỷ lệ này là 1,9% tổng số song thai chung [25]. Điều này cho thấy, sản phụ song thai một bánh rau, hai buồng ối có nguy cơ ra máu trong 3 tháng đầu cao hơn so với song thai thường, có thể do tỷ lệ doạ sảy tăng cao ở nhóm song thai một bánh rau hai buồng ối. Trong số 278 sản phụ của nhóm nghiên cứu, có 16 sản phụ được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ, chiếm tỷ lệ 5,76%. Theo Hiệp hội đái tháo đường của Hoa Kỳ, tỷ lệ sản phụ mắc đái tháo đường trong thai kỳ chiếm dao động từ 3 – 9% [24]. Tại Việt Nam, theo số liệu nghiên cứu của Hirst JE, Tran TS, Do MA, Morris JM, Jeffery HE trên 2702 phụ nữ mang thai tại thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ đái tháo đường thai nghén được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ là 6,1% [43]. Kết quả của nghiên cứu này phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả nói trên và bước đầu cho thấy không có sự khác biệt giữa tỷ lệ đái tháo đường thai nghén trong thai kỳ bình thường và trong những trường hợp chửa song thai. 35
  47. TSG trong song thai thường xuất hiện sớm hơn, nặng hơn và triệu chứng thường không điển hình so với TSG ở những thai kỳ bình thường [23,29]. Tỷ lệ TSG trong song thai dao động từ 10 – 20% [42,49,72]. Theo kết quả nghiên cứu của của các tác giả Cheung, Boking, Dasilva năm 1989 – 1992 với tỷ lệ TSG là 12,2% [33]. Tại Việt Nam, so sánh với các tác giả Lê Hoài Chương và cộng sự năm 2006-2011 là 11,9% [4] và tác giả Nguyễn Thanh Hiền, Nguyễn Vũ Quốc Huy năm 2016 là 18,3% [9]. Tỷ lệ tiền sản giật trong nghiên cứu này là 3,96% tổng số đẻ song thai một bánh rau, hai buồng ối, thấp hơn so với các tác giả trên. Có nhiều yếu tố thuận lợi dẫn đến rau tiền đạo trong đó có đa thai. Biến chứng rau tiền đạo trong nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hiền, Nguyễn Vũ Quốc Huy là 4,3% [9], của Lê Thị Bích Ngọc là 3,39% tổng số song thai [13]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ này thấp hơn, chỉ có 3 sản phụ có rau tiền đạo chiếm 1,08%. 4.1.3. Đặc điểm trên siêu âm của đối tượng nghiên cứu - Tình trạng ối Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả của bảng 3.9 tỷ lệ đa ối là 2,88%, thiểu ối là 2,52%. Tỷ lệ đa ối và thiểu ối tương đương nhau. Trong song thai một rau, hai ối lượng nước ối của hai buồng ối không cân đối, một thai đa ối, một thai thiểu ối là một trong những tiêu chuẩn của hội chứng truyền máu song thai. Ngoài ra, nguyên nhân phổ biến của tình trạng đa ối là dị tật ở thai (thường liên quan đến bất thường di truyền, hay mẹ bị đái đường thai kỳ thường liên quan đến đa ối nhẹ. Các nguyên nhân của thiểu ối có thể từ phía mẹ như có tiền sử tăng huyết áp, tiền sản giật, từ phía thai có thể do bất thường nhiễm sắc thể, thai chậm phát triển trong tử cung - Hội chứng truyền máu song thai (TTTS) Theo bảng 3.11, tỷ lệ song thai được chẩn đoán hội chứng truyền máu song thai chiếm 2,52%. Theo một số nghiên cứu trên thế giới, hội chứng truyền máu trong song thai chiếm khoảng 1/60-1/40 song thai [56,66] và 5 – 24% song thai một bánh rau hai buồng ối [52,66]. Kết quả nghiên cứu của Hà Thị Tiểu Di và cộng sự, tỷ lệ này là 11,5% trong tổng số song thai một bánh rau [7]. Tỷ lệ song thai một bánh rau, hai buồng ối trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của các tác giải trên. Hội chứng truyền máu song thai là một trong những biến chứng nguy hiểm của song thai một bánh rau, hai buồng ối. Ngày nay, với sự phát triển 36
  48. của siêu âm, HCTM có thể được chẩn đoán sớm trong 3 tháng đầu. Theo nghiên cứu của M.Sueter có 13% tăng khoảng sáng sau gáy ở một thai trong trường hợp hội chứng truyền máu, 26% có dấu hiệu “folding membrane” nhưng chỉ 17% phát triển thành hội chứng truyền máu [74]. BVPSHN luôn đi đầu trong việc sàng lọc phát hiện sớm, chẩn đoán và điều trị HCTM bằng các kỹ thuật tiên tiến hiện nay. - Hội chứng thiếu máu đa hồng cầu (TAPS) Kết quả bảng 3.11 cho biết tỷ lệ song thai được chẩn đoán thiếu máu đa hồng cầu chiếm 1,08% trong nghiên cứu của chúng tôi. Kết quả này cao hơn nghiên cứu của tác giả Soichiro Nakayama và cộng sự tỷ lệ này là 0,8% trong số song thai một bánh rau, hai buồng ối [71]. Theo nghiên cứu của Hà Thị Tiểu Di và cộng sự, không có song thai nào được chẩn đoán có hội chứng thiếu máu đa hồng cầu trong tổng số song thai một bánh rau [7]. - Song thai không tim (TRAP) Kết quả từ bảng 3.11 cho biết tỷ lệ song thai không tim trong nghiên cứu của chúng tôi là 0,72%. Trong lịch sử, dị tật TRAP thường được báo cáo với tần suất khoảng 1% các trường hợp song thai 1 bánh rau và với tần suất 1/35000 thai kỳ tính chung (Gili và Hendrichks, 1953). Tuy nhiên, trong sản khoa hiện đại, tần suất trong dị tật này cao hơn vì việc sử dụng siêu âm 3 tháng đầu phổ biến phát hiện được nhiều trường hợp song thai chết sớm trong thai kỳ. Đồng thời việc sử dụng phương pháp hỗ trợ sinh sản làm tăng tỷ lệ song thai, trong đó có song thai 1 bánh rau. Theo nghiên cứu của Gemert MJ và cộng sự vào năm 2015, song thai không tim xảy ra 2,6% trong song thai một bánh rau và 1/9500-1/1000 thai kỳ [40]. Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi. TRAP là một biến chứng hiếm gặp trong song thai một bánh rau, hai buồng ối. Nguyên nhân gây bệnh cho đến nay chưa có tài liệu nào hướng đến một nguyên nhân gây bệnh rõ rệt nào. Cơ chế bệnh sinh do hai giả thuyết: giả thuyết thứ nhất do sự hình thành những cầu nối động mạch bất thường trong quá trình tạo phôi sớm cung cấp máu khử oxy cho thai nhi không tim mà không cần tưới máu trực tiếp từ rau thai. Giả thuyết thứ hai: thai không tim với sự phát sinh phôi tim sớm bị khiếm khuyết có áp lực động mạch hệ thống thấp, cho phép dòng chảy ngược của máu từ thai đồng sinh đôi của nó (thai 37
  49. bơm máu). Bất kể nguyên nhân chính xác là gì, kết quả cuối cùng là thai không tim phụ thuộc vào thai bơm máu để hỗ trợ tuần hoàn từ đầu trong ba tháng đầu. Các nghiên cứu trong y văn thế giới chưa cho thấy có mối liên quan nào được ghi nhận giữa dị tật này với các tiền sử bệnh lý bất thường nào của mẹ hay của bố [18]. 4.2. Đặc điểm kết quả thai nghén của đối tượng nghiên cứu 4.2.1. Đặc điểm kết quả thai nghén của mẹ - Tình trạng đẻ non Tỷ lệ đẻ non trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi là 39,93%, tỷ lệ đẻ non dưới 34 tuần là 25,9%. Tỷ lệ đẻ non đối với song thai nói chung theo nghiên cứu của Vintrileos là 54,7% [80], theo Yalcin, Zorlu là 45,3% [82]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Trần Thị Phúc năm 1978 – 1979, tỷ lệ đẻ non đối với song thai là 43% [16], theo Lê Hoàng – Nguyễn Quốc Tuấn năm 1995 - 1996 là 44,2% [10], theo Nguyễn Thị Bích Vân năm 1997 – 1998 là 49,7% [21], theo Nguyễn Quốc Tuấn năm 2001 – 2002 là 50,9% [20]. So sánh với tỷ lệ đẻ non trong song thai một bánh rau, hai buồng ối của Lê Hoài Chương và cộng sự năm 2006-2011 là 62,8% [4], của Soichiro Nakayama và cộng sự năm 2012 là 42% song thai một bánh rau, hai buồng ối [71]. Tỷ lệ đẻ non của tác giả Hà Thị Tiểu Di và cộng sự năm 2019 là 73,8% tổng số song thai một bánh rau [7]. So với các tác giả nói trên, tỷ lệ đẻ non trong song thai một bánh rau, hai buồng ối trong nghiên cứu này thấp hơn. Tỷ lệ đẻ non dưới 34 tuần của song thai nói chung theo nghiên cứu của Nguyễn Quốc Tuấn năm 2001 – 2002 là 25,7% [20], theo Nguyễn Thị Hạnh năm 2003 – 2004 là 24,3% [8], So với hai tác giả trên, tỷ lệ đẻ non dưới 34 tuần trong song thai một bánh rau hai buồng ối trong nghiên cứu này là cao hơn nhiều. Nghiên cứu của Lê Hoài Chương và cộng sự về tỷ lệ đẻ non dưới 34 tuần là 39,2% tổng số song thai một bánh rau, hai buồng ối [4]. Tỷ lệ này cao hơn nghiên cứu của chúng tôi. Từ những kết quả trên cho thấy song thai một bánh rau, hai buồng ối là một trong những yếu tố nguy cơ làm tăng nguy cơ đẻ non trong song thai, đặc biệt là đẻ non trước 34 tuần. Tuy nhiên quản lý tốt song thai một bánh rau, hai buồng ối có thể giảm thiểu tỷ lệ sinh non gây nhiều biến chứng cho thai nhi. - Tình trạng ối của sản phụ khi chuyển dạ 38
  50. Theo kết quả của bảng 3.14 cho thấy tỷ lệ ối vỡ sớm là 15,38%, có 1 trường hợp nhiễm trùng ối chiếm 0,36%. So sánh với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hiền, Nguyễn Vũ Quốc Huy tỷ lệ ối vỡ sớm là 22,6%, nhiễm trùng ối là 0,4% trong tổng số song thai. Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi, sự kiểm soát tốt các biến chứng trước sinh như vỡ ối sớm, nhiễm trùng ối của các bác sĩ tại BVPSHN, làm giảm các yếu tố nguy cơ đặc biệt là sinh non ở sản phụ song thai một bánh rau, hai buồng ối. - Phương pháp kết thúc thai kỳ Bảng 3.15 cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai gấp ba lần so với đẻ thường đường âm đạo (76,26% sản phụ mổ lấy thai và 23,74% sản phụ đẻ thường). Tại Việt Nam, tỷ lệ mổ lấy thai có xu hướng tăng dần lên trong những năm gần đây. Theo nghiên cứu của Lê Hoàng – Nguyễn Quốc Tuấn (1995 - 1996) là 14,9% [10], theo Nguyễn Bích Vân (1998 – 1999) là 35,2% [21], theo Nguyễn Quốc Tuấn (2001 – 2002) là 47,2% [20], theo Nguyễn Thị Hạnh (2003 – 2004) là 47,3% [8], theo Nguyễn Thị Kiều Oanh (2004 – 2006) là 47% [15] và của Phùng Đức Nhật Nam (2014-2015) là 93,5% [12]. Xu hướng tăng tỷ lệ mổ lấy thai trong song thai cũng thấy trong một số nghiên cứu trên thế giới. Tác giả Tsenov, Dacheva đã nghiên cứu trên 174 trường hợp song thai đã đẻ tại bệnh viện Machine Dome (tại Sophia) trong thời gian từ năm 1995 đến năm 1998 cho thấy tỷ lệ mổ đẻ là 48,6% [76]. Theo Juhas, Krasznai và cộng sự, tỷ lệ mổ đẻ trong song thai ở khoa Phụ sản Trường đại học Debreceni (Hungary) từ tháng 1/2002 đến tháng 12/2003 là 68,6% [47]. Kết quả của nghiên cứu này cao hơn kết quả của các tác giả trên. Điều này có thể được lý giải bằng một số lý do sau. Ngày nay, chỉ định mổ lấy thai ngày càng được mở rộng như đối với song thai con so, thai non tháng Mặt khác, các chỉ định mổ lấy thai trong song thai một bánh rau hai buồng ối còn có thêm một số chỉ định như mổ lấy thai trong song thai hội chứng truyền máu, hội chứng TAPS, TRAP, song thai một thai sống, một thai chết lưu, song thai chậm phát triển trong tử cung . Những lý do này đã làm cho tỷ lệ mổ lấy thai trong nghiên cứu này cao hơn so với những nghiên cứu khác. - Chảy máu sau đẻ Theo bảng 3.16, 3.17 tỷ lệ chảy máu sau đẻ chiếm 15,11%, trong đấy chủ yếu chảy máu do đờ tử cung (35/45 ca). Chảy máu do đờ tử cung chiếm 12,59% tổng số đối tượng nghiên cứu. So sánh trong nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hiền, Nguyễn Vũ Quốc Huy, tỷ lệ chảy máu sau đẻ là 5,5%, đờ tử 39
  51. cung là 6% trong tổng số sản phụ song thai nói chung [9]. Trong nghiên cứu của Apichart Chittacharoen MD và cộng sự, tỷ lệ chảy máu sau đẻ là 5,6% trong song thai [25]. Từ kết quả này cho thấy tỷ lệ chảy máu sau đẻ và đờ tử cung trong song thai một bánh rau, hai buồng ối cao hơn so với một số nghiên cứu khác. - Phương pháp xử trí khi có chảy máu sau đẻ Trong số 278 sản phụ mang song thai ở nghiên cứu của chúng tôi, có 42 sản phụ chảy máu sau đẻ, trong số đó 50% sản phụ xử lý nội khoa (xoa bóp đáy tử cung và dùng các loại thuốc tăng co), 42,86% sản phụ phải thắt ĐMTC, chèn bóng chiếm 4,76%, khâu B-lynch là 3,38%, không có ca nào phải cắt tử cung (bảng 3.18). So sánh với nghiên cứu của Phùng Đức Nhật Nam, tỷ lệ sản phụ không phải xử trí sau đẻ là 86,4%, sản phụ phải thắt ĐMTC chiếm 4,6%, tỷ lệ sản phụ khâu B-lynch là 0,82%, và cũng không có sản phụ nào phải cắt tử cung [12]. Từ kết quả trên cho thấy, sản phụ song thai một bánh rau, hai buồng ối trong nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ chảy máu sau sinh cao hơn so với song thai chung ở một số nghiên cứu khác. Do đó, việc phải xử trí biến chứng sau đẻ cũng tăng cao hơn với nhóm song thai. Và có thể thấy xử trí thắt ĐMTC là xử trí biến chứng thường gặp. Ngoài ra trong nghiên cứu của tôi và Phùng Đức Nhật Nam không có ca nào phải cắt tử cung [12]. - Rách tầng sinh môn và nhiễm trùng hậu sản Theo kết quả của bảng 3.19, 3.20, chỉ có 1 sản phụ rách phức tạp tầng sinh môn chiếm 1,52% sản phụ đẻ thường, 1 sản phụ có nhiễm trùng hậu sản chiếm 0,36%. Trong nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hiền, Nguyễn Vũ Quốc Huy có 1 sản phụ nhiễm trùng hậu sản chiếm 0,4% tổng sản phụ song thai [9]. Trong nghiên cứu khác của Abigail AD, Ford MD và cộng sự trên 6555 sản phụ song thai cho biết có 88 sản phụ nhiễm trùng hậu sản chiếm 1,43%, 74 sản phụ rách phức tạp tầng sinh môn chiếm 1,13% [22]. So sánh với 2 nghiên cứu trên, tỷ lệ nhiễm trùng hậu sản trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn, tỷ lệ sản phụ rách tầng sinh môn tương đương với đẻ song thai nói chung. 4.2.2. Đặc điểm kết quả của sơ sinh - Giới tính song thai Trong bảng 3.21 cho thấy, tỷ lệ giới tính ở 2 thai là như nhau. Do sinh lý về sự phân chia của phôi mà song thai một bánh rau, hai buồng ối có cùng giới tính và cũng cùng với tỷ lệ nam nữ theo tự nhiên của đơn thai. 40
  52. - Cân nặng sơ sinh Kết quả nghiên cứu của chúng tôi trong bảng 3.22 cho biết trọng lượng trung bình sau khi sinh của thai thứ nhất và thứ hai lần lượt là 2269,77 ± 495,94 gram và 2290,29 ± 489,71 gram. Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Kiều Oanh [15]. Trong đó, thai thứ nhất có trọng lượng trung bình 2545,7 gram, còn thai thứ hai nặng trung bình 2486,1 gram. Tỷ lệ trẻ sơ sinh nhẹ cân là yếu tố nguy cơ tử vong cao của trẻ, có thể dẫn đến suy dinh dưỡng về sau ảnh hưởng sự phát triển của trẻ. Theo như biểu đồ 3.1, tỷ lệ trẻ dưới 2500g ở thai 1 là 62,6%, thai 2 là 60,8%, trẻ dưới 1500g ở thai 1 chiếm 6,48%, thai 2 chiếm 7,2%. Kết quả này thấp hơn của Soichiro Nakayama và cộng sự 67% trẻ sơ sinh nặng dưới 2500g, dưới 1500g là 11% trẻ song thai một bánh rau, hai buồng ối [71]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hiền, Nguyễn Vũ Quốc Huy, cân nặng trẻ sơ sinh dưới 2500g là 60,2%, dưới 1500g chiếm 4,9% [9]. So sánh các kết quả nghiên cứu có thể thấy, song thai một bánh rau, hai buồng ối có tỷ lệ sơ sinh nhẹ cân cao hơn so với các nghiên cứu song thai nói chung khác. Điều này được giải thích do song thai một bánh rau đã được xác định có nhiều biến chứng thai kỳ hơn, đặc biệt là thai chậm phát triển trong tử cung, song thai HCTM, song thai không tim hay TAPs. - Thai chậm phát triển trong tử cung (IUGR) Theo một số nghiên cứu trên thế giới, tỷ lệ thai chậm phát triển trong tử cung trong song thai nằm trong khoảng 15 – 25% [57,59]. Trong nghiên cứu của Soichiro Nakayama và cộng sự, tỷ lệ IUGR chiếm 10% [71], của Shazia Masheer năm 2015 chiếm 19,4% song thai chung [68]. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Lê Hoài Chương và cộng sự, tỷ lệ này là 77,3% trong đó tỷ lệ số trường hợp chỉ có một thai chậm phát triển trong tử cung là 43,7%, tỷ lệ cả hai thai chậm phát triển trong tử cung là 33,6% [4]. Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ IUGR là 77,3%, trong đó chỉ có 1 thai là 43,17%, cả hai thai đều chậm phát triển trong tử cung là 29,14%. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Lê Hoài Chương và cộng sự. Tỷ lệ thai chậm phát triển trong tử cung trong song thai một bánh rau, hai buồng ối cao hơn so với trong song thai nói chung. Một đặc điểm riêng biệt của song thai một bánh rau, hai buồng ối là thường chỉ có 1 thai chậm phát triển trong tử cung (thường là thai cho máu). Ngoài ra, sự phát triển các cầu nối mạch bất thường trong song thai chung một bán rau có thể gây ra tình trạng phân bố máu không đều đến hai thai, gây ra tình trạng chậm phát triển chọn lọc một thai hay cả hai thai. 41
  53. - Trẻ nhập NICU sau đẻ và các bệnh lý sơ sinh Theo bảng 3.24 cho thấy tỷ lệ số trẻ sau đẻ phải nhập khoa sơ sinh chiếm 48,9%. Tỷ lệ thai 1 phải nhập khoa sơ sinh có ý nghĩa thống kê cao hơn so với thai 2. So với kết quả của một vài nghiên cứu khác, của Soichiro Nakayama và cộng sự tỷ lệ này là 25% [71], của Shazia Masheer và cộng sự là 28,8% [68], đều thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi. Điều này giải thích khi bệnh lý sơ sinh cũng tăng. Theo biểu đồ 3.2, điểm Apgar sau 1 phút của trẻ nhỏ hơn 7 điểm chiếm 30,13%. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Hà Thị Tiểu Di và các cộng sự là 29,3% [7]. Trong một nghiên cứu khác của Huỳnh Nguyễn Khánh Trang và cộng sự: trong 228 song thai nghiên cứu với số trường hợp chênh lệch cân nặng giữa 2 thai trên 25% là một thai kỳ có nguy cơ cao, tăng tỷ lệ tử vong trong tử cung, gia tăng tỉ lệ Apgar thấp sau sinh. Hậu quả xấu cho thai tập trung chủ yếu trên thai chậm phát triển trong tử cung. Trong nhóm này tỷ lệ Apgar dưới 7 điểm sau 1 phút là 71,2%. Kết quả của các tác giả này cho thấy chỉ số Apgar thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi. Có thể giải thích điều này do nhóm nghiên cứu này tập trung vào nhóm thai chậm tăng trưởng trong tử cung. Theo thống kê của Fetal Medicine Foundation cũng đã cho thấy những thai có chậm tăng trưởng trong tử cung sinh ra có chỉ số Apgar thấp hơn nhóm chứng [38]. Bảng 3.25 cho biết tỷ lệ trẻ phải sử dụng các phương pháp hỗ trợ hô hấp là 23,2% cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hiền, Nguyễn Vũ Quốc Huy là 6% trong tổng số trẻ song thai [9]. Bảng 3.26, 3.27, 3.28 cho biết tỷ lệ trẻ mắc bệnh màng trong là 1,8%, tỷ lệ trẻ nhiễm trùng sơ sinh là 8,8%, tỷ lệ trẻ dị tật bẩm sinh là 1,8%. Kết quả này cao với kết quả nghiên của Nguyễn Thanh Hiền, trẻ nhiễm trùng sơ sinh là 8,6%, dị tật bẩm sinh chiếm 0,6%, không có trẻ mắc bệnh màng trong tổng số trẻ song thai được nghiên cứu [9]. Điều này có thể cho thấy trẻ song thai một bánh rau, hai buồng ối có tỷ lệ mắc các bệnh sơ sinh cao hơn so với trẻ song thai nói chung. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thai 1 có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn thai 2, tuy nhiên không có ý nghĩa thống kê. Trẻ mắc bệnh màng trong chỉ thấy ở thai 1 chiếm 1,8%, trẻ nhiễm trùng sơ sinh ở thai 1 tương đương thai 2, lần lượt chiếm 8,99% và 8,63%. Có 6 trẻ dị tật bẩm sinh là thai 1 chiếm 2,16%, 4 trẻ dị tật bẩm sinh là thai 2 chiếm 1,44%. - Tử vong sơ sinh 42
  54. Bảng 3.29 là kết quả tỷ lệ trẻ tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi, trẻ tử vong chiếm 1,08%. Kết quả nghiên cứu của Hà Thị Tiểu Di và cộng sự, tỷ lệ này là 6,6% song thai một bánh rau, cao hơn nghiên cứu của chúng tôi vì có thể tỷ lệ tử vong tăng lên bởi các biến chứng của song thai một bánh một buồng ối [7]. Theo nghiên cứu của Phùng Đức Nhật Nam chỉ có 1 trẻ tử vong do dị tật bẩm sinh, chiếm 0,14% tổng số song thai [12]. Kết quả này thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi, điều này có thể thấy tỷ lệ tử vong của song thai một bánh rau, hai buồng ối cao hơn song thai thường do những biến chứng sơ sinh. 43
  55. KẾT LUẬN 1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng - Tổng số đối tượng nghiên cứu là 278, chiếm tỷ lệ 25,55% tổng số song thai. - Đa số đối tượng nghiên cứu có tiền sử thai nghén khoẻ mạnh - Bệnh lý của mẹ thường gặp trong thai kỳ: Thiếu máu chiếm tỷ lệ cao nhất 35,25%, doạ đẻ non, ra máu trong 3 tháng đầu, đái tháo đường, tiền sản giật số ít có rau tiền đạo. - Các biến chứng của song thai 1 bánh rau 2 buồng ối: HCTM 2,52%, HC TAPs 1,08%, TRAPs 0,72%. 2. Đặc điểm kết quả thai nghén 2.1. Đặc điểm kết quả thai nghén của mẹ - Tỷ lệ sinh non: 35,85% - Chủ yếu sản phụ mổ lấy thai - Sản phụ chảy máu sau đẻ chiếm 15,11%, chủ yếu nguyên nhân do đờ tử cung. - Tỷ lệ sản phụ rách tầng sinh môn là 1,52%, nhiễm trùng hậu sản là 0,36%. 2.2. Đặc điểm kết quả thai nghén của sơ sinh - Trọng lượng trung bình sau khi sinh của thai thứ nhất và thứ hai lần lượt là 2269,77 ± 495,94 gram và 2290,29 ± 489,71 gram. - Tỷ lệ thai chậm phát triển trong tử cung là 77,3%, chỉ có 1 thai chậm phát triển trong tử cung chiếm 43,17%, hai thai cùng chậm phát triển trong tử cung là 29,14%. - Trẻ sơ sinh chủ yếu có Apgar >8 chiếm 69,42%, Apgar từ 4-7 chiếm 29,05%, Apgar từ 1-3 chiếm 1,08%. - Tỷ lệ trẻ mắc bệnh màng trong là 1,8%; nhiễm trùng sơ sinh là 8,81%; dị tật sơ sinh là 1,8%, trong đó thai 1 có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn thai 2, tuy nhiên không có ý nghĩa thống kê. - Tỷ lệ tử vong sơ sinh: tỷ lệ tử vong thai 1 và thai 2 bằng nhau chiếm 1,08%. 44
  56. TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tiếng Việt 1. Bộ môn Phụ Sản – Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (1998), Đa thai, Sản phụ khoa, Nhà xuất bản TP Hồ Chí Minh, 371- 379. 2. Bộ môn Phụ sản – Trường Đại học Y Hà Nội (1992), Sinh đôi, Bài giảng Sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 99-150. 3. Trần Ngọc Can (2005), Sinh đôi, Sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 137-42. 4. Lê Hoài Chương, Nguyễn Thị Thuỳ Dương, Nguyễn Thị Ninh (2013), "Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng của song thai một bánh rau, hai buồng ối", Tạp chí phụ sản, 11 (2), 13-15. 5. Dương Thị Cương (2002), Đỡ đẻ sinh đôi, Thủ thuật sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 73 – 74. 6. Trần Danh Cường (2005), Siêu âm song thai bằng phương pháp 2D, Thực hành siêu âm 3 chiều (3D) trong sản khoa, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 5-25. 7. Hà Thị Tiểu Di, Võ Tá Sơn, Lê Đức Vĩnh (2019), "Nghiên cứu các đặc điểm siêu âm và kết quả xử trí thai kỳ song thai một bánh nhau tại bệnh viện phụ sản nhi Đà Nẵng", Tạp chí sản khoa, 16 (4), 56-65. 8. Nguyễn Thị Hạnh (2004), Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ của đẻ non trong song thai và cách xử trí song thai khi chuyển dạ tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương từ tháng 1/2003 đến tháng 6/2004, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa 2, Trường Đại học Y Hà Nội, 3-49. 9. Nguyễn Thanh Hiền, Nguyễn Vũ Quốc Huy (2016), "Nghiên cứu tỷ lệ và một số yếu tố liên quan và kết quả kết thúc thai kỳ ở các sản phụ song thai", Tạp chí sản khoa, 14 (4), 28-34. 10. Lê Hoàng, Nguyễn Quốc Tuấn (1997), Một số nhận xét về đẻ sinh đôi tại Viện BVBMTSS trong hai năm 1995-1996, Công trình nghiên cứu khoa học viện BVBMTSS, 69-73. 11. Đinh Quang Minh, Dương Thị Cương (2004), Chửa đa thai và các biến chứng khác trước sinh, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 223 – 249. 12. Phùng Đức Nhật Nam (2016), Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến xử trí song thai đủ tháng chuyển dạ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội, 65-67. 13. Lê Thị Bích Ngọc (2003), Nghiên cứu tình hình đa thai tại Khoa Phụ sản Bệnh viện Trung ương Huế, Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y Dược Huế, 60-62. 45
  57. 14. Nguyễn Minh Nguyệt (2008), Nghiên cứu tỷ lệ các phương pháp xử trí và kết quả đẻ song thai tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong hai giai đoạn năm 1996 – 1997 và năm 2006 – 2007, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa 2, Trường Đại học Y Hà Nội, 71. 15. Nguyễn Thị Kiều Oanh (2006), Tình hình song thai tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 7/2004 đến tháng 6/2006, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, 3-50. 16. Trần Thị Phúc (1979), Tổng kết 144 trường hợp đẻ song thai tại Viện BVBMTSS trong hai năm 1978-1979, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội, 3-30. 17. Nguyễn Thị Phương (2018), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị doạ đẻ non tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2017, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ đa khoa, Khoa y dược ĐHQGHN, 42. 18. Nguyễn Thị Sim (2020), Đánh giá hiệu quả điều trị trước sinh hội chứng song thai không tim tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội, Đề tài cấp cơ sở bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, 16-20. 19. Nguyễn Viết Tiến (2004), Đa thai, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 87-89. 20. Nguyễn Quốc Tuấn (2004), Nhận xét về thái độ xử trí đối với các trường hợp đẻ đa thai tại BVPSTƯ trong 2 năm 2001 – 2002, Nội san sản phụ khoa, Hội nghị đại biểu hội phụ sản Việt Nam khóa XV kỳ họp thứ hai, 40-46. 21. Nguyễn Thị Bích Vân (1999), Nghiên cứu về thái độ xử trí đối với sinh đôi khi chuyển dạ, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội, 3-30. 22. Abigail A.D, Ford M.D, Brian T., Bateman M.D, et al (2006), "Vaginal birth after cesarean delivery in twin gestations: A large, nationwide sample of deliveries", American Journal of Obstetrics and Gynecology, 195 (4), 1138-1142. 23. American College of Obstetricians and Gynecologists (2004), "Multiple Gestation: Complicated Twin, Triplet, and High-Order Multifetal Pregnancy", Practice Bulletin Washington, 56. 24. American Diabetes Association (1997), "Clinical practice recommendations'2007: Diagnosis and classification of diabetes", Diabetes Care 30 (1), 42-47. 25. Apichart Chittacharoen MD, Duangtip Singhakun MD , Nathpong Israngura Na Ayudhya MD (2006), "The pregnancy result of twins Ramathibodi Hospital", J Med PGS Thai, 89 (4), 26. Arbuckle TE, Wilkins R, Sherman GJ (1993), "Birth weight percentiles by gestational age in Canada", Obstet Gynecol, 39-81. 46
  58. 27. Assaf SA, Benirschke K, Chmait RH (2011), "Spontaneous twin anemia- polycythemia sequence complicated by recipient placental vascular thrombosis and hydrops fetalis", J Matern Fetal Neonatal Med, 24-549. 28. Bajoria R, Ward S, Sooranna SR, et al (2004), "Influence of Vasopressin in the pathogenesis of oligohydramnios – polyhydramnios in monochorionic twins", Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 49-113. 29. Barrea C, Alkazaleh F, Ryan G, et al (2005), "Prenatal cardiovascular manifestations in the twin – twin transfusion syndrome recipients and the impact of therapeutic amnioreduction", Am J Obstet Gynecol, 192- 892. 30. Bencaiova G, Burkhardt T, Breymann C (2012), "Anemia-prevalence and risk factors in pregnancy", Eur J Intern Med, 23 (6), 33-529. 31. Benirschke K (1993), "Intrauterine death of a twin: Mechanisms, implications for surviving twin, and placental pathology", Semin Diagn Pathol, 150-167. 32. Centers for Disease Control and Prevention (1989), "Current trends: CDC criteria for anemia in children and childbearing-aged woman", MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 400-404. 33. Cheung VY, Bocking AD, Dasilva OP (1995), "Preterm discordant twins: what birth weight different is significant?", Am J Obstet Gynecol, 172 (2), 9-955. 34. Cooperstock MS, Tummaru R, Bakewell J, et al (2000), "Twin birth weight discordance and risk of preterm birth", Am J Obstet Gynecol, 183 (1), 7-63. 35. D’Alton ME, Simpson LL (1995), "Syndrome in twins", Semin Perinatol, 19-375. 36. De Lia JE, Cruikshank DP, Keye WR, JR (1990), "Fetoscopic neodymium: YAG laser occlusion of placental vessel in severe twin – twin transfusion syndrome", Obstet Gynecol, 75-1046. 37. Eglowstein MS, D’Alton ME (1993), "Single intra-uterine demise in twin gestation", J Maternal Fetal Med, 2-272. 38. Fetal Medicine Foundation (2018), "Fetal abnormalities", Multipl pregnancies, 39. Fishel- Bartal, et al (2012), "Can middle cerebral artery peak systolic velocity predict polycythemia in monochorionic-diamniotic twin ? Evidence from a prospective cohort study", Ultrasound Obstet Gynecol, 48 (4), 470-475. 40. Gemert MJ, W.J.a.a (2015), "Twin reversed arterial perfusion sequence is more common than generally accepted", Birth Defects Res A Clin Mol Teratol, 107 (7), 3-641. 47
  59. 41. Gian Carlo Di Renzo (2018), "Good Clinical Practice Consultants: Management of twin pregnancy", REPORT U COMM BAN FIGO, 4-6. 42. Hardardottir H, Kelly K, Bork MD, et al (1996), "Atypical presentation of preeclampsia in high-order multifetal gestations", Obstet Gynecol, 87-370. 43. Hirst JE, Tran TS, Do MA, Morris JM, et al (2012), "Consequences of gestational diabetes in an urban hospital in viet nam: a prospective cohort study", PLoS Med, 9 (7), 270-272. 44. Hollier L.M, McIntire D.D, Leveno K.J (1999), "Out come of twin pregnancies according to intrapair birth weight differences", Obstet Gynecol, 94 (6), 10-1006. 45. In: Laros Jr RK (1986), "Blood Disorders in Pregnancy", Philadelphia: Lea & Febiger, 56-58. 46. ISUOG practice guidelines (2016), "Role of ultrasound in twin pregnancy", Ultrasound Obstet Gynecol, (47), 247- 263. 47. Juhas AG, Krasznai Z, Davago P, Zatik J, et al (2004), "Management of twin births", Or Hetil, 145 (49), 9-2485. 48. Karaoglu L, Pehlivan E, Egri M, Deprem C, et al (2010), "The prevalence of nutritional anemia in pregnancy in an east Anatolian province Turkey", BMC Public Health, 10-329. 49. Kovac BW, Kirschbaum TH, Paul RH (1989), "Twin gestations. I: Antenatal care and complications", Obstet Gynecol, 74-313. 50. Landy HJ, Weiner S, Corson SL, et al (1986), "The “vanishing twin: Ultrasonographic assessment of fetal disappearance in the first trimester", Am J Obstet Gynecol, 14-155. 51. Lewi L, Jani J, Boes AS, et al (2007), "The natural history of monochorionic twins and the role of prenatal ultrasound scan", Ultrasound Obstet Gynecol, 30-401. 52. Lutfi S, Allen VM, Fahey J, et al (2004), "Twin – twin transfusion syndrome: a population – based study", Obstet Gynecol, 104-1289. 53. Mahieu – Caputo D, Dommergues M, Delazoide AL, et al (2000), "Twin to twin transfusion syndrome. Role of the fetal rennin– angiotensin system", Am J Pathol, 156-629. 54. Malone FD, D’Alton ME (1997), "Management of multiple gestations complicated by a single anomalous fetus", Curr Opin Obstet Gynecol, 9-213. 55. Mari G, Roberts A, Detti L, al e (2001), "Perinatal morbidity and mortality rates in severe twin-twin transfusion syndrome: Results of the International Amnioreduction Registry", Am J Obstet Gynecol, 185- 708. 48
  60. 56. Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, et al (2007), "Births: the final data for 2005", Natl Vital Stat Rep, 56 1. 57. Moore TR, Gale S, Benirschke K (1990), "Perinatal outcome of fortynine pregnancies complicated by acardiac twinning", Am J Obstet Gynecol, 163-907. 58. NICE clinical guidelines (2019), "Multiple pregnancy: twins andtriple pregnancy", wwwniceorguk/guidance/qs46, 20-23. 59. Nicolini U, Poblete A (1999), "Single intrauterine death in monochorionic twin pregnancies", Ultrasound Obstet Gynecol, 14-297. 60. Ong SS, Zamora J, Khan KS, et al (2006), "Prognosis for the co-twin following single-twin death: A systematic review", BJOG, 113-992. 61. Pharoah PO, Adi Y (2000), "Consequences of in-utero death in a twin pregnancy", Lancet, 355-1597. 62. Robyr R, Lewi L, Salomon LJ, et al (2006), "Prevalence and management of late fetal complications following successful selective laser coagulation of chorionic plate anastomoses in twin-to-twin transfusion syndrome", Am J Obstet Gynecol, 174-796. 63. Rubén A Quintero MD, Walter J Morales MD PhD, Mary H Allen RN, Patricia W Bornick RN MSN, et al (1999), "Staging of Twin-Twin Transfusion Syndrome", Journal of Perinatology volume, 550-555. 64. Russell Miller (2019), "Diagnosis and management of twin reversed arterial perfusion (TRAP) sequence", Obstet Gynecol, 250-255. 65. Sainz JA, Romeo C, Garcia- Mejido J, et al (2014), "Analysis of middle cerebral artery peak systolic velocity in monochorionic twin pregnancies as a method for identifying spontaneous twin anemia- polycythemia sequence", J Matern Fetal Neonatal Med, 27-1174. 66. Sebire NJ, Snijders RJ, Hughes K, et al (1997), "The hidden mortality of monochorionic twin pregnancies", Br J Obstet Gynaecol, 104-1203. 67. Secher NJ, Kaern J, Hansen PK (1985), "Intrauterine growth in twin pregnancies: Prediction of fetal growth retardation", Obstet Gynecol, 63-66. 68. Shazia Masheer, Humaira Maheen, Shama Munim (2015), "Perinatal results of twin pregnancies over time: An observational study from university care hospitals", J Neonatal birth J, 28 (1), 23-25. 69. Shazia Masheer, Humaira Maheen, Shama Munim (2015), "Perinatal results of twin pregnancies over time:An observational study from university care hospitals", J Neonatal birth J, 28 (1), 23-25. 70. Slaghekke F, Kist W J, Oepkes D, Pasman S A, et al (2010), "Twin anemia-polycythemia sequence: diagnostic criteria, classification, perinatal management and outcome", Fetal Diagn Ther, 181–190. 49
  61. 71. Soichiro Nakayama, Kesuke Ishii, Haruna Kawaguchi, Ryo Yamamoto, et al (2014), "Perinatal complications of diamniotic monochrome Twins gesture with unusual length dermined in the first three months", J Obstet Gynaecol, 40 (2), 418-423. 72. Spellacy WN, Handler A, Ferre CD (1990), "A case-control study of “A case-control study of 1253 twin pregnancies from a 1982-1987 perinatal data base", Obstet Gynecol, 75-168. 73. Sueters M, Middeldorp, JM, Lopriore E, et al (2006), "Timely diagnosis of twin to twin transfusion syndrome in monochorionic twin pregnancies by biweekly sonography combined with patient instruction to report onset of symtoms", Ultrasound Obstet Gynecol, 28-659. 74. Sueters M, Middeldorp JM, Lopriore E, et al (2006), "Timely diagnosis of twin to twin transfusion syndrome in monochorionic twin pregnancies by biweekly sonography combined with patient instruction to report onset of symtoms", Ultrasound Obstet Gynecol, 28 659. 75. Trevett T, Johnson A (2005), "Monochorionic twin pregnancies", Clin Perinatol, 32-475. 76. Tsenov D, Dachevas (2000), "Choice of delivery method in multiple pregnancy in twin", Akusk Ginekol 39 (3), 2-10. 77. Van Allen MI, Smith DW, Shepard TH (19883), "Twin reversedarterial perfusion (TRAP) sequence: a study of 14 twin pregnancies with acardius", Semin Perinatol, 7-285. 78. Van den, Wijngaard JP, Umur A, Krediet RT, et al (2005), "Modeling a hydropic recipient twin in twin – twin transfusion syndrome syndrome", Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol, 288-799. 79. Van Gemert MJ, Van den Wijngaard JP, Vandenbussche FP (2015), "Twin reversed arterial perfusion sequence is more common than generally accepted", Birth Defects Res A Clin Mol Teratol, 64-103. 80. Vintzileos A.M, Ananth C.V, Smulian J.C, W.E S (2003), "The impact of prenatal care on preterm births among twin gestrations in the United States", Am J Obstet Gynecol, 189 (3), 23-818. 81. Weissman A, et al (1994), "The first- trimester growth- discordant twin: An ominous prenatal finding", Obstet Gynecol, 84-110. 82. Yalcin HR, Zorlu CG, Lembet A, et al (1998), "The significance of birth weight diffirence in discordant twins: a level to standardize?", Acta Obstet Gynecol Scand, 77 (1), 28-31. 50