›

Khóa luận Nghiên cứu việc sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 của bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Hà Đông

pdf 80 trang thiennha21 18/04/2022 13986
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Nghiên cứu việc sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 của bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Hà Đông", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_nghien_cuu_viec_su_dung_thuoc_dieu_tri_dai_thao_du.pdf

Nội dung text: Khóa luận Nghiên cứu việc sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 của bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Hà Đông

  1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ NGA KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 DẠNG UỐNG TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HÀ ĐÔNG, HÀ NỘI luËn VĂN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I Chuyên nghành : Dược lý - Dược lâm sàng Mã số : 627305 Nơi thực hiện : Trường ĐH Dược Hà Nội Thời gian thực hiện : Từ 5/2013 đến 9/2013 Hướng dẫn khoa học : 1. TS. Nguyễn Hoàng Anh 2. BSCK2. Đặng Thị Nga Hà Nội 2013
  2. LỜI CẢM ƠN Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc đến: TS. Nguyễn Hoành Anh - Bộ môn Dược lực Trường Đại học Dược Hà Nội BSCK2. Đặng Thị Nga - Khoa Khám bệnh, Bệnh viện Hà Đông - Hà Nội những người đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các thày cô trong Bộ môn Dược lực, Dược lâm sàng Trường Đại học Dược Hà Nội đã cho tôi những lời khuyên quý báu trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu Trường Đại học Dược Hà Nội, Bệnh viện đa khoa Hà Đông - Hà Nội, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận văn này. Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè và đồng nghiệp, những người đã luôn bên tôi, động viên khích lệ để tôi đạt được kết quả như ngày hôm nay. Hà Nội, Tháng 9 năm 2013 Nguyễn Thị Nga
  3. MỤC LỤC TRANG BÌA CHÍNH TRANG BÌA PHỤ LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 2 1.1. BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 2 1.1.1. Định nghĩa đái tháo đường 2 1.1.2. Phân loại đái tháo đường 2 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2 3 1.1.4. Chẩn đoán 3 1.1.5. Biến chứng 5 1.1.5.1. Các biến chứng cấp tính 5 1.1.5.2. Các biến chứng mạn tính 5 1.2. ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 7 1.2.1. Mục tiêu điều trị đái tháo đường typ 2 7 1.2.2. Chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 8 1.2.2.1 Chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 theo Nhóm chính sách ĐTĐ typ 2 châu Á Thái Bình Dương và Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế 8 1.2.2.2 Chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 theo ADA và EASD 9 1.2.3. Các biện pháp điều trị không dùng thuốc 10 1.2.3.1 Chế độ ăn uống 10 1.2.3.2 Luyện tập 12 1.2.4. Các thuốc điều trị đái tháo đường dạng uống 13 1.2.4.1. Các sulfonylure (SU) 13 1.2.4.2. Các biguanid 16 1.2.4.3. Glitazon (thiazolidinedion – TZD) 18 1.2.4.4. Các thuốc ức chế α–glucosidase 20 1.2.4.5. Các glinid hay meglitinides 21 1.2.4.6. Benfluorex 22
  4. 1.2.4.7. Các thuốc mới điều trị ĐTĐ typ 2 dùng đường uống 22 1.2.4.8. Cách lựa chọn và phối hợp thuốc 23 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 24 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 24 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.2.1. Phương pháp lấy mẫu 24 2.2.2. Nội dung nghiên cứu 24 2.2.2.1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 24 2.2.2.2. Khảo sát việc dùng thuốc ĐTĐ dạng uống 25 2.2.2.3. Đánh giá hiệu quả điều trị 25 2.2.3. Phương pháp thu thập dữ liệu nghiên cứu 25 2.2.4. Các chỉ tiêu đánh giá 26 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29 3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 29 3.1.1. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi và giới 29 3.1.2. Thể trạng bệnh nhân 29 3.1.3 Các chỉ số xét nghiệm máu 30 3.1.4. Các biến chứng ĐTĐ và bệnh lý mắc kèm 33 3.2. KHẢO SÁT VIỆC DÙNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG . 34 3.2.1. Các thuốc được sử dụng trong mẫu nghiên cứu 34 3.2.2. Các phác đồ được sử dụng 35 3.2.3. Liều lượng các thuốc được dùng 37 3.2.4. Lựa chọn thuốc và chức năng gan thận của bệnh nhân 38 3.3. KHẢO SÁT HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ 39 3.3.1. Sự thay đổi glucose huyết sau điều trị 39 3.3.1.1. Đánh giá sự thay đổi nồng độ glucose huyết lúc đói (FPG) 39 3.3.1.2 Đánh giá hiệu quả của từng phác đồ dựa trên chỉ số FPG 40 3.3.2. Đánh giá hiệu quả điều trị dựa trên sự thay đổi thể trạng 42 3.3.3. Mức độ kiểm soát các bệnh mắc kèm 42 3.3.3.1. Đánh giá mức độ kiểm soát huyết áp 42 3.3.3.2. Đánh giá mức độ kiểm soát các chỉ số lipid máu 43 3.3.4. Đánh giá sự thay đổi các chỉ số chức năng gan, thận 44
  5. 3.3.5. Theo dõi các tác dụng không mong muốn 45 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 47 4.1. ĐẶC ĐIỂM VỀ BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 47 4.2. VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG DẠNG UỐNG 49 4.2.1. Bàn luận về nhóm thuốc 49 4.2.2. Bàn luận về phác đồ điều trị 50 4.2.3. Bàn luận về liều dùng 50 4.2.4. Lựa chọn thuốc theo thể trạng ( dựa vào bảng 1.5) 51 4.3. HIỆU QUẢ TRONG ĐIỀU TRỊ ĐTĐ VÀ CÁC RỐI LOẠN BỆNH LÝ MẮC KÈM KHÁC 51 4.3.1. Về chỉ số glucose huyết 51 4.3.1.1. Sự thay đổi nồng độ glucose huyết 52 4.3.1.2. Mức độ kiểm soát glucose sau điều trị 52 4.3.2. Về các chỉ số lipid huyết. 54 4.3.3. Về các chỉ số huyết áp 55 4.3.4. Về chức năng gan, thận 55 4.3.5. Tác dụng không mong muốn 55 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 57 KẾT LUẬN 57 KIẾN NGHỊ 58 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ PHỤ 1: PHIẾU KHẢO SÁT BỆNH NHÂN PHỤ PHỤ 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN
  6. DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ADA : Hiệp hội Đái Tháo Đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association ) ALAT : Alanin Amino Transferase ASAT : Aspartat Amino Transferase BMI : Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index) BN : Bệnh nhân ĐTĐ : Đái tháo đường EASD : Hiệp hội nghiên cứu ĐTĐ châu Âu FPG : Nồng độ glucose huyết tương lúc đói (Fasting plasma glucose) FDA : Cục quản lý thuốc và thực phẩm Mỹ(Food and Drug Administration) HbA1c : Hemoglobin gắn glucose IDF : Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế(International Diabetes Federation) n : Số bệnh nhân Mean : Giá trị trung bình TZD : Các thuốc nhóm thiazolidinedion SU : Sulfonylure hay Sulfonylureas THA : Tăng huyết áp T0 : Thời điểm ban đầu T1 : Thời điểm sau 1 tháng điều trị T2 : Thời điểm sau 2 tháng điều trị T3 : Thời điểm sau3 tháng điều trị VN : Việt nam SD : Độ lệch chuẩn WHO : Tổ chức Y Tế Thế Giới (World Health Organization)
  7. DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Tiêu chuẩn phân biệt ĐTĐ typ 1 và 2 theo IDF (2005) 4 Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 7 Bảng 1.3. Tỷ lệ năng lượng từ các thành phần thức ăn 11 Bảng 1.4. Nhu cầu năng lượng điều chỉnh theo giới và mức độ lao động nhẹ 12 Bảng 1.5. Chọn thuốc uống đái tháo đường typ 2: 23 Bảng 1.6. Phối hợp thuốc trong điều trị đái tháo đường typ 2 23 Bảng 2.1. Phân loại thể trạng theo tiêu chuẩn của WHO 2000 áp dụng cho khu vực Châu Á – Thái Bình Dương 27 Bảng 2.2. Chỉ tiêu đánh giá kết quả xét nghiệm chức năng gan, thận 27 Bảng 2.3. Phân loại dựa trên tiêu chuẩn của hội nội tiết và đái tháo đường Việt Nam 28 Bảng 3.1. Phân bố số bệnh nhân đái tháo đường theo tuổi/giới 29 Bảng 3.2. Phân bố thể trạng bệnh nhân 30 Bảng 3.3. Kết quả xét nghiệm máu của bệnh nhân 31 Bảng 3.4. Phân loại các chỉ số glucose huyết và lipid huyết của bệnh nhân 32 Bảng 3.5. Phân loại các chỉ số ASAT, ALAT, creatinin, ure của bệnh nhân . 32 Bảng 3.6. Các biến chứng ĐTĐ và bệnh lý mắc kèm trên bệnh nhân 33 Bảng 3.7. Các thuốc sử dụng cho bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 34 Bảng 3.8. Các phác đồ được sử dụng trong mẫu nghiên cứu 35 Bảng 3.9. Tỷ lệ sử dụng các phác đồ trong mẫu nghiên cứu 36 Bảng 3.10. Liều dùng hàng ngày các thuốc điều trị đái tháo đường 37 Bảng 3.11. Sử dụng thuốc ở các BN có chức năng gan/thận bất thường tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu 38 Bảng 3.12. Phân loại chỉ số FPG của bệnh nhân 39 Bảng 3.13. Chỉ số glucose huyết lúc đói của bệnh nhân 40 Bảng 3.14.Thay đổi chỉ số FPG của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 41 Bảng 3.15. Sự thay đổi BMI của bệnh nhân sau ba tháng điều trị 42
  8. Bảng 3.16. Đánh giá mức độ kiểm soát huyết áp sau ba tháng 42 Bảng 3.17. Số lượng/tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số lipid huyết đạt mục tiêu điều trị . 43 Bảng 3.18. Đánh giá sự thay đổi chỉ số lipid sau ba tháng điều trị 44 Bảng 3.19. Thay đổi các chỉ số ASAT, ALAT, creatinin, ure 45 Bảng 3.20. Các TDKMM gặp trong mẫu nghiên cứu 46
  9. DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 theo Nhóm chính sách ĐTĐ typ 2 châu Á Thái Bình Dương và IDF (2005) [36], [45] 8 Hình 1.2. chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 theo ADA và EASD (2009) 9
  10. ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường hiện nay đang là vấn đề xã hội mang tính toàn cầu, là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư hoặc thứ năm ở các nước phát triển và được xếp vào nhóm bệnh không lây phát triển nhanh nhất thế giới [26]. Theo ước tính của Tổ chức y tế Thế giới (WHO), tới năm 2025 thế giới sẽ có 300 – 330 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, chiếm 5,4% dân số toàn cầu [24]. Trong số 4 loại chính của ĐTĐ, tỷ lệ ĐTĐ typ 2 chiếm khoảng 85-95% tổng số người mắc bệnh và hậu quả nặng nề của tăng glucose huyết kéo dài, kèm theo sự phát triển của các bệnh lý về thận, võng mạc, thần kinh và tim mạch, gây gánh nặng rất lớn về kinh tế cho bệnh nhân và toàn xã hội [10]. Cho đến nay các thuốc sử dụng trong điều trị mới chỉ có tác dụng làm giảm các triệu chứng, biến chứng do tăng glucose huyết gây ra trên các cơ quan đích. Sự ra đời của các hướng dẫn điều trị chuẩn dựa trên kinh nghiệm đúc kết từ các thử nghiệm lâm sàng lớn đã có, quan trọng trong điều trị bệnh lý này. Tuy nhiên việc áp dụng các phác đồ này như thế nào, mang lại hiệu quả ra sao trong điều kiện thực tế tại Việt Nam vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ. Bệnh viện đa khoa Hà Đông, một bệnh viện tuyến 1 trực thuộc Sở y tế Hà Nội được định danh trên khu vực dân cư khoảng 380.000 dân ở phía tây thành phố đô thị hoá nhanh với mức sống khá cao, đang phải quản lý theo dõi điều trị cho một lượng lớn bệnh nhân đái tháo đường, chủ yếu là đái tháo đường typ 2. Việc khảo sát, đánh giá một cách hệ thống tình hình các thuốc điều trị đái tháo đường trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện vẫn chưa được thực hiện. Xuất phát từ thực tế này, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu việc sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 của bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Hà Đông” với 2 mục tiêu: 1. Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 được điều trị ngoại trú tại bệnh viện. 2. Đánh giá hiệu quả của việc dùng thuốc sau 3 tháng điều trị ngoại trú Từ đó đề xuất tăng cường việc sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 hợp lý, an toàn tại Bệnh viện đa khoa Hà Đông. 1
  11. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 1.1.1. Định nghĩa đái tháo đường Đái tháo đường là một rối loạn mạn tính có những đặc điểm sau: (1) tăng glucose huyết; (2) kết hợp với những bất thường về chuyển hóa carbonhydrat, lipid và protein; (3) bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch khác [26] 1.1.2. Phân loại đái tháo đường Theo ADA, ĐTĐ chia thành 4 loại: [38], [48]  ĐTĐ typ 1 (ĐTĐ phụ thuộc insulin): tế bào beta của tiểu đảo tụy bị hủy hoại, không thể sản xuất insulin thường dẫn tới thiếu insulin tuyệt đối.  ĐTĐ typ 2 (ĐTĐ không phụ thuộc insulin): là kết quả của sự giảm bài tiết insulin tương đối của tiểu đảo tụy phối hợp với hiện tượng kháng insulin ở mô.  ĐTĐ thai kỳ: là tình trạng rối loạn dung nạp glucose được phát hiện lần đầu tiên trong thai kỳ.  Các typ đặc hiệu khác: – Giảm chức năng của tế bào beta hoặc giảm hoạt tính của insulin do khiếm khuyết gen. – Bệnh lý tụy ngoại tiết, tụy nội tiết. – Bệnh lý tăng glucose huyết do thuốc (corticoid, thiazid, hormone tuyến giáp ), hóa chất. – Bệnh nhiễm khuẩn. – Các thể ĐTĐ qua trung gian miễn dich không phổ biến. – Một số bệnh gen đôi khi kết hợp với ĐTĐ. 2
  12. 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2 Bình thường insulin có vai trò quan trọng trong việc duy trì sự hằng định của glucose huyết. Ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có hiện tường rối loạn tiết insulin đồng thời với đề kháng insulin [24]. Rối loạn tiết insulin: khi mới bị ĐTĐ typ 2, insulin có thể bình thường hoặc tăng lên, nhưng tốc độ tiết insullin chậm và không tương xứng với mức tăng của glucose huyết. Nếu glucose huyết vẫn tiếp tục tăng, thì ở giai đoạn sau tiết insulin đáp ứng với glucose sẽ trở nên giảm sút hơn. Nguyên nhân là do ảnh hưởng độc của tăng glucose huyết đối với tế bào beta. Kháng insulin: kháng insulin là tình trạng giảm hoặc mất tính nhạy cảm của cơ quan đích với insulin. Kháng insullin có thể do bất thường tại các vị trí trước, sau và ngay tại thụ thể insulin ở mô đích. 1.1.4. Chẩn đoán  Tiêu chuẩn chẩn đoán của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2006 [2]: chẩn đoán xác định ĐTĐ dựa trên một trong hai chỉ tiêu sau: – Mức glucose huyết lúc đói lớn hơn hoặc bàng 126mg/dl (7,0mmol/l) (glucose huyết lúc đói được định nghĩa là nồng độ glucose huyết khi đo ở thời điểm nhịn đói ít nhất 8 giờ) – Mức glucose huyết đo ở thời điểm 2 giờ sau khi cho người bệnh uống 75g glucose cao hơn 200mg/dl (11,1mmol/l)  Năm 2010 ADA đã đưa ra thêm 1 tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ dựa trên HbA1c [38]: bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ khi có HbA1c không được phổ biến rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới, chưa thống nhất được việc đo lường trên toàn cầu, và kết quả HbA1c chịu ảnh hưởng bới một số yếu tố bao gồm cả thiếu máu và bất thường của hemoglobin. Tuy nhiên sau khi tổng hợp kết quả từ rất nhiều nghiên cứu, hiện nay WHO đã chấp nhận sử dụng HbA1c như là một tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ.  Tiêu chuẩn phân biệt ĐTĐ typ 1 và 2: Theo Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế (IDF) năm 2005 [2], [29], [5] 3
  13. Bảng 1.1. Tiêu chuẩn phân biệt ĐTĐ typ 1 và 2 theo IDF (2005) Đặc điểm ĐTĐ typ 1 ĐTĐ typ 2 Tuổi khởi phát 40 Thể trạng Gầy Béo hoặc bình thường Tiền sử gia đình Thường không có Thường có Insulin huyết Thấp hoặc không đo được Bình thường hoặc cao Triệu chứng Khởi phát đột ngột, rầm rộ Khởi phát chậm, Hội chứng tăng glucose huyết: thường không rõ các ăn nhiều, uống nhiều, tiểu triệu chứng nhiều, gầy sút nhanh. Biến chứng cấp Nhiễm toan ceton Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu máu C-peptid Thấp Bình thường hoặc tăng Kháng thể Kháng thể tiểu đảo (+) Kháng thể tiếu đảo (-) Kháng thể kháng Glutamic Kháng thể kháng acid decarboxylase (+) Glutamic acid decarboxylase (-) Bệnh tự miễn khác Thường mắc kèm Không Insulin Bắt buộc dùng insulin Thay đổi lối sống, thuốc uống hoặc dùng insulin 4
  14. 1.1.5. Biến chứng Bệnh nhân ĐTĐ nếu không được chẩn đoán kịp thời và quản lý điều trị chặt sẽ xuất hiện nhiều biến chứng [2], [24] 1.1.5.1. Các biến chứng cấp tính ♦ Nhiễm toan ceton và hôn mê nhiễm toan ceton do đái tháo đường Do chuyển hoá không hoàn toàn protid, glucid, lipid vì thiếu insulin tạo ứ đọng Ace–CoA, dẫn đến tăng tạo ra các thể cetonic trong máu. Nhiễm toan ceton còn có thể do nhịn đói kéo dài, do rượu. Biến chứng này chủ yếu xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1, khi mà nồng độ glucose huyết ≥ 13,9mmol/L (≥ 250mg/dL) [5]. ♦ Nhiễm toan acid lactic Là một rối loạn chuyển hoá nặng, tỷ lệ tử vong cao do thiếu oxy tổ chức vì bất kỳ nguyên nhân nào hoặc do các thuốc ĐTĐ nhóm biguanid, hoặc tổn thương gan. Biến chứng này thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 [5]. ♦ Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu Khi glucose huyết ≥ 33,3 mmol/L (hay ≥ 600mg/dL) làm tăng áp lực thẩm thấu máu dẫn đến mất nước tế bào, làm rối loạn cân bằng điện giải. ♦ Hôn mê do hạ glucose huyết Là biến chứng thường gặp trong quá trình điều trị đái tháo đường cả typ 1 và typ 2. Nguyên nhân chủ yếu do các thuốc hạ glucose huyết gây ra như insulin, sulfonylure. ♦ Các bệnh nhiễm trùng cấp tính Khi glucose tăng cao sẽ làm chậm khả năng di chuyển của các bạch cầu hạt dẫn đến sức đề kháng kém nên dễ bị nhiễm trùng. Ngược lại nhiễm trùng lại là nguy cơ gây tăng glucose tạo vòng luẩn quẩn nhiễm trùng nặng hơn. 1.1.5.2. Các biến chứng mạn tính Liên quan chặt chẽ tới tổn thương hệ mạch. Bao gồm hai nhóm bệnh là tổn thương trên vi mạch và tổn thương trên mạch máu lớn: 5
  15. Tổn thương trên vi mạch Tình trạng tăng nồng độ glucose huyết mạn tính dẫn đến tăng quá trình glucosyl hoá của hemoglobin (tạo ra HbA1c), của albumin (tạo ra fructosamin) sinh ra các gốc tự do phá hủy tế bào và vi mạch. Một giả thuyết khác: trong ĐTĐ, glucose phải chuyển hoá polyol tạo ra fructose + sorbitol. Và chính sorbitol gây ra bệnh lý thần kinh mạch máu phá huỷ mô [14], [47]. ♦ Tổn thương mắt Bao gồm: đục thuỷ tinh thể, tăng nhãn áp, tổn thương đáy mắt. ♦ Bệnh lý cầu thận, thận Thường xuất hiện sau 3 – 5 năm mắc bệnh ĐTĐ. Biểu hiện trước tiên là sự tăng bài tiết microalbumin niệu, dần dần giảm khả năng lọc của cầu thận dẫn đến giữ nước và phù xuất hiện [23], [24]. ♦ Bệnh lý thần kinh Thường xuất hiện rất sớm và có tác giả cho rằng đó là một triệu chứng chứ không phải biến chứng. Tổn thương thần kinh đặc hiệu nhất là tổn thương ngoại vi, tỷ lệ tăng theo tuổi và thời gian bị bệnh. Đó là các triệu chứng đau, nóng rát ở bàn chân, cẳng tay, cảm giác tê bì, kiến bò, liệt dương [28]. Tổn thương trên mạch máu lớn ♦ Bệnh tim mạch Chính quá trình tăng sinh gốc tự do của ĐTĐ đã làm giảm tổng hợp nitơ oxyd (NO), từ đó phá hủy lớp tế bào nội mạc. Tỷ lệ mắc các bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ cao gấp 2,5 lần người không ĐTĐ [22]. ♦ Tổn thương bàn chân Là do sự phối hợp tổn thương mạch máu và thần kinh: loét bàn chân, nhiễm trùng, hoại tử đầu chi, căng phồng mạch máu ở mu bàn chân. ♦ Tổn thương răng miệng Do glucose huyết tăng cao đã gây viêm, hoại tử các tổ chức quanh răng dẫn đến viêm lợi, sâu răng, rụng răng. 6
  16. 1.2. ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 1.2.1. Mục tiêu điều trị đái tháo đường typ 2 Xuất phát từ những hiểu biết ngày càng rõ hơn về ĐTĐ và các biến chứng của bệnh, mục tiêu điều trị không những dựa vào các chỉ số glucose huyết mà còn bao gồm nhiều chỉ tiêu khác Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 Chỉ tiêu Hướng dẫn châu Á, Thái Hiệp hội Đái tháo đường Bình Dương (2005) [36] và Hoa Kỳ (2009, 2010) [37], Hội Nội tiết và ĐTĐ Việt [38] Nam (2009) [27] Glucose HbA1c 1 mmol/L HDL > 1 mmol/L ở nam HDL > 1,3 mmol/L ở nữ BMI 18,5 – 23 Nam: BMI < 25 kg/m2 Nữ: BMI < 24 kg/m2 Ghi chú: HbA1c: hemoglobin A1c LDL: lipoprotein tỷ trọng cao – cholesterol HDL: lipoprotein tỷ trọng thấp - cholesterol 7
  17. 1.2.2. Chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 1.2.2.1 Chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 theo Nhóm chính sách ĐTĐ typ 2 châu Á Thái Bình Dương và Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế Theo tài liệu hướng dẫn về mục tiêu và chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2, do nhóm chính sách ĐTĐ typ 2 châu Á Thái Bình Dương, thuộc liên đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF) xuất bản năm 2005 [36], dựa trên cơ sở “Hướng dẫn toàn cầu về đái tháo đường typ 2” của IDF [45] Theo đó bệnh nhân mới mắc ĐTĐ typ 2, sau 3 – 6 tháng áp dụng biện pháp thay đổi lối sống mà không đạt được mục tiêu glucose huyết sẽ phải kết hợp với sử dụng thuốc. Bệnh nhân được chuẩn đoán ĐTĐ typ 2 Chế độ ăn uống tập luyện và kiểm soát cân nặng (3 – 6 tháng) Không đạt mục tiêu điều trị Bệnh nhân có cân nặng bình Bệnh nhân thừa cân hoặc béo thường (BMI < 23) phì (BMI ≥ 23) Thêm 1 hoặc 2 thuốc trong số: Thêm metformin • Metformin • Thiazolidinedion Không đạt mục tiêu điều trị • Sulfonylurea* • Glinid Thêm 1 hoặc vài thuốc trong số • Ức chế α-glucosidase • Thiazolidinedion • Sulfonylurea* • Không đạt mục tiêu điều trị Glinid • Ức chế α-glucosidase Thêm insulin Không đạt mục tiêu điều trị Ghi chú: * không phối hợp sulfonylurea với glinid Thêm insulin một số nước không cho phép phối hợp insulin với thiazolidinedion Hình 1.1. Chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 theo Nhóm chính sách ĐTĐ typ 2 châu Á Thái Bình Dương và IDF (2005) [36], [45] 8
  18. 1.2.2.2 Chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 theo ADA và EASD Chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 theo đồng thuận của Hiệp hội ĐTĐ Mỹ (ADA) và Hiệp hội nghiên cứu ĐTĐ châu Âu (EASD) đưa ra vào năm 2009 như sau [50] Loại 1: Điều trị cơ bản, đầy đủ bằng chứng TĐLS + Met + Sul TĐLS + Met + Ins tích cực TĐLS + Met + Ins nền Chẩn đoán ĐTĐ: TĐLS + Met Loại 2: Ít có bằng chứng hơn TĐLS + Met + Pio TĐLS Không hạ glucose huyết + Met Gây phù, suy tim, mất xương + Pio + Sul TĐLS + Met + chủ vận GLP-1 TĐLS Không hạ glucose huyết + Met Giảm cân, nôn, buồn nôn + Ins nền BƯỚC 1 BƯỚC 2 BƯỚC 3 Ghi chú: TĐLS: Thay đổi lối sống, Met: Metformin, Sul: Sulfonylurea, Pio: Pioglytazone, Ins: Insulin Hình 1.2. chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 theo ADA và EASD (2009) [50] Phác đồ loại 1 là phác đồ điều trị hiệu quả và kinh tế nhất. Các phác đồ này được đưa ra căn cứ vào các kết quả thử nghiệm lâm sàng, và đã được chứng minh là giúp đạt được HbA1c đích nên được lựa chọn cho hầu hết bệnh nhân. Phác đồ loại 2 khác với loại 1 ở bước thứ 2 và thứ 3. Phác đồ này được áp dụng ít phổ biến hơn phác đồ loại 1. 9
  19. Trường hợp đặc biệt: Khi bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có những triệu chứng rầm rộ như: o Glucose huyết lúc đói trên 13,9 mmol/L o Glucose huyết bất kỳ trên 16,7 mmol/L o HbA1c trên 10% o Hoặc có ceton trong nước tiểu Khi đó bệnh nhân được cho sử dụng phác đồ điều trị bằng insulin kết hợp thay đổi lối sống. Sau một thời gian điều trị, nếu nồng độ glucose huyết của bệnh nhân giảm xuống tốt thì có thể ngừng sử dụng insulin và cho bệnh nhân chuyển sang dùng thuốc điều trị ĐTĐ dạng uống, hoặc thuốc điều trị ĐTĐ dạng uống kết hợp insulin 1.2.3. Các biện pháp điều trị không dùng thuốc Trong điều trị ĐTĐ typ 2 cần có sự kết hợp giữa biện pháp dùng thuốc và không dùng thuốc theo hướng dẫn điều trị. Biện pháp không dùng thuốc bao gồm: điều chỉnh chế độ ăn uống và tập luyện hợp lý 1.2.3.1 Chế độ ăn uống Bệnh nhân ĐTĐ cần kiểm soát tốt chế độ ăn chứ không phải ăn kiêng. Chế độ ăn thích hợp sẽ làm giảm 4 – 5% thể trọng sau 3 – 6 tháng với những người thừa cân hoặc béo phì, đồng thời tránh tăng cân trở lại nhờ giảm lượng calo cung cấp một cách phù hợp. Với những bệnh nhân gầy cần có chế độ ăn nhằm tăng lượng calo, tránh thoái hóa protid và lipid của cơ thể làm gầy thêm. Nếu bệnh nhân đảm bảo được chế độ dinh dưỡng hợp lý sẽ giúp kiểm soát đồng thời glucose huyết, huyết áp, lipid máu, cân nặng và nâng cao toàn bộ sức khỏe [36] Thành phần thức ăn: tỷ lệ các thành phần thức ăn khuyến cáo cho bệnh nhân ĐTĐ được trình bày trong bảng sau: 10
  20. Bảng 1.3. Tỷ lệ năng lượng từ các thành phần thức ăn [12] Nhóm chính Hiệp hội ĐTĐ sách ĐTĐ châu Đề nghị của Việt Thành phần của Mỹ [48] Á Thái Bình Nam [26] Dương [37] Glucid (%) 50 - 60 50 – 55 60 – 65 Protid (%) 10 – 20 15 – 20 15 – 20 Lipid (%) 35 < 30 15 - 20 Theo khuyến cáo của WHO bệnh nhân ĐTĐ cần: [12] o Chọn thức ăn có chỉ số glucose huyết thấp o Hạn chế muối, đường o Tăng lượng rau, quả o Sử dụng rượu, bia vừa phải o Đảm bảo sự hằng định trong chế độ ăn Mục đích của việc thực hiện chế độ ăn: o Không để tạo ra dư thừa năng lượng. o Duy trì được lượng glucose huyết phù hợp, không gây thừa, gây nhiễm độc đường hoặc không gây ra hạ glucose huyết. Tỷ lệ các chất dinh dưỡng: o Protein: lý tưởng nhất là lượng protein 0,8g/kg/ngày. o Lipid: thường chiếm tỷ lệ 15–20%, tuỳ theo tập quán ăn uống và điều kiện địa lý. Nhưng lượng acid béo bão hoà luôn< 10%. o Glucid: Tỷ lệ chung có thể từ 60–65%. Sử dụng tối đa đường đa hạn chế đường đơn. Nhu cầu năng lượng: o Theo nhiều nghiên cứu nhu cầu năng lượng đảm bảo cho hoạt động của một người bình thường là 30–35calo/kg/ngày đối với nữ và 35–40 calo/kg/ngày đối với nam giới [25]. 11
  21. o Trong một số trường hợp cần điều chỉnh mức năng lượng cho phù hợp với đặc điểm nghề nghiệp: Bảng 1.4. Nhu cầu năng lượng điều chỉnh theo giới và mức độ lao động nhẹ [25] Mức lao động Nam Nữ Tĩnh tại 30Kcal/kg 25Kcal/kg Vừa 35Kcal/kg 30Kcal/kg Nặng 45Kcal/kg 40Kcal/kg Khi lập chế độ ăn cần lưu ý: Tuỳ theo tuổi, tuỳ theo công việc, tuỳ theo thể trạng. Phân bố bữa ăn trong ngày : Cần tuần thủ chế độ 3 bữa chính mỗi ngày. Bổ sung bữa phụ vào giữa buổi sáng, giữa buổi chiều và trước khi đi ngủ. Bữa ăn nhẹ trước khi đi ngủ giúp hạn chế tai biến hạ glucose huyết ban đêm và hiệu ứng Somogyi vào buổi sáng hôm sau [26] 1.2.3.2 Luyện tập Nguyên tắc: – Phải coi luyện tập là một phương pháp điều trị. – Phải thực hiện nghiêm túc theo trình tự được hướng dẫn. – Phải phù hợp với lứa tuổi, tình trạng sức khỏe và sở thích các nhân. – Nên tập những môn rèn luyện dẻo dai bền bỉ hơn là những môn cần sử dụng nhiều thể lực. Mục đích: Điều chỉnh glucose huyết thông qua việc làm giảm tình trạng kháng insulin nhờ: – Giảm cân nặng, nhất là những đối tượng thừa cân, béo phì. – Giảm kháng insulin. Theo dõi chặt chẽ nồng độ glucose huyết hàng ngày, hàng tuần cũng như các chỉ tiêu cân nặng, huyết áp, các chỉ số lipid máu. 12
  22. 1.2.4. Các thuốc điều trị đái tháo đường dạng uống Hiện nay trong điều trị ĐTĐ cả typ 1 và typ 2 có hai nhóm cơ bản [1], [4], [42], [54] + Nhóm thuốc dạng tiêm: insulin và chế phẩm. + Nhóm thuốc dạng uống: sulfonylure, biguanid, glitazon, các thuốc ức chế α–glucosidase, benfluorex, glinid, gliptin Nhóm bào chế dạng uống trên (trừ nhóm ức chế α–glucosidase) chỉ dùng cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2. Insulin dùng được cho cả bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và typ 2. 1.2.4.1. Các sulfonylure (SU) Tác dụng hạ glucose huyết của các SU được Janbon cùng đồng nghiệp phát hiện năm 1942, đến năm 1950 thì bắt đầu được đưa vào sử dụng. Và chúng trở thành nhóm thuốc điều trị chủ lực ĐTĐ typ 2 từ cuối những năm 1970 [43], [44]. ♦ Tác dụng và cơ chế Các sulfonylure tác động vào nhiều khâu khác nhau để làm tăng nồng độ insulin trong máu [3], [15], [52]. Đó là: Kích thích tụy tiết insulin: thông qua các kênh kali phụ thuộc ATP (gọi tắt là kênh K–ATP) và kênh calci phụ thuộc điện thế nằm trên màng tế bào β của tụy. Các SU liên kết với thụ thể của chúng định vị trên màng tế bào tụy, hoạt động của phức hợp thụ thể này sẽ đóng kênh K–ATP, gây khử cực màng tế bào β; sự khử cực này cho phép mở kênh calci phụ thuộc điện thế, đưa Ca2+ vào trong tế bào liên kết với calmodulin gây phóng thích insulin từ các bọc ra ngoài tế bào [15]. Các phân tử glucose cũng gây tăng tiết insulin tương tự SU: glucose vào nội bào được phosphoryl hoá bởi glucokinase và chuyển hoá trong ty lạp thể, tại đây ATP được tạo ra từ ADP, khi nồng độ ATP cao và ADP thấp hoặc khi glucose huyết tăng sẽ làm kênh K–ATP đóng lại, ion K+ tích luỹ trong nội bào tăng cao gây khử cực, kênh calci phụ thuộc điện thế lại mở ra, cho ion Ca2+ 13
  23. vào trong tế bào, nồng độ cao Ca2+ nội bào làm di chuyển các hạt chứa insulin ra bề mặt tế bào và phóng thích insulin ra ngoài [4]. – Ức chế giải phóng glucagon từ tụy. – Tăng ái lực gắn insulin với receptor. – Giảm chiết xuất insulin qua gan. – Giảm sự kết tập của tiểu cầu [52]. – Giảm stress oxy hoá [24]. Nhóm glinid cũng cùng cơ chế tác dụng với sulfonylure. Tỷ lệ ATP/ADP tăng cao cũng làm đóng kênh K–ATP. ♦ Phân loại, đặc điểm Đến nay, các SU được chia ra làm hai thế hệ: – Thế hệ 1 gồm: acetohexamid, carbatamid, clopropamid, tolazamid, tolbutamid. – Thế hệ 2 gồm: glibenclamid, glibomurid, gliclazid, glimepirid, glipizid, gliquidon, glyburid [15]. Các thế hệ khác nhau về nguy cơ gây hạ glucose huyết, độc tính với gan thận, xương, tác dụng phụ trên tim mạch, tương tác thuốc. Nói chung thế hệ 1 nhiều hạn chế. Carbatamid là SU đầu tiên được đưa vào sử dụng song do có tác dụng không mong muốn ức chế tủy xương nên đã nhanh chóng bị loại bỏ. Clopropamid là một SU có thời gian bán thải dài nhất và tác dụng phụ nhiều nhất nên cũng đã lãng quên, tolbutamid gây tác dụng phụ trên tim mạch. Chính do cơ chế tăng bài tiết insulin bằng việc đóng kênh K–ATP nên các SU nói chung gây nhiều tác dụng phụ trên tim mạch, vì khi kênh K–ATP trên tim bị đóng sẽ làm giảm sự co cơ tim gây thiếu máu cục bộ cơ tim. Riêng gliclazid và glimepirid gắn đặc hiệu với tế bào β tụy hơn trên tim nên tác dụng phụ trên tim ít hơn, ngoài ra glimepirid còn có thời gian bán thải dài có thể 14
  24. dùng 1 lần/ngày, cũng đã có nghiên cứu cho rằng glimepirid có tỷ lệ gây nguy cơ hạ glucose huyết quá mức thấp hơn các SU khác mặc dù hiệu quả tương tự, vậy nên gliclazid và glimepirid hiện đang được xem là thế hệ mới. Riêng glimepirid, có tác giả xếp vào thế hệ 3 [8], [21], [41]. Các SU hấp thu tốt qua đường tiêu hoá, tuy vậy thức ăn và tình trạng tăng glucose huyết có thể làm giảm hấp thu. Tỷ lệ gắn với protein huyết tương cao (90 – 99%), gắn ít nhất là clopropramid, gắn nhiều nhất là glyburid. Thể tích phân bố của hầu hết các SU là vào khoảng 0,2L/kg [44]. Trong cơ thể, tất cả các SU được chuyển hoá qua gan thành những chất không còn hoạt tính hoặc hoạt tính yếu (tolbutamid, tolazamid, glipizid và glyburid), an toàn hơn với bệnh nhân suy thận [52]. ♦ Chỉ định, cách dùng – ĐTĐ typ 2 trên bệnh nhân gầy hoặc bình thường (BMI < 23) [24]. – Khởi đầu với liều thấp nhất có thể sau đó tăng dần sau mỗi hai tuần dựa trên mức độ kiểm soát glucose huyết và các triệu chứng. Khi dùng liều thấp uống 1 lần/ngày vào trước bữa ăn sáng, liều cao hơn sẽ chia ra dùng 2 – 3 lần/ngày. Việc sử dụng liều thấp đặc biệt quan trọng với người già vì họ thường ăn ít và chức năng thận kém nên dễ bị hạ glucose quá mức [43], [52]. ♦ Tác dụng phụ – Nói chung tần suất xảy ra với SU là thấp, thường gặp nhất với nhóm này là nguy cơ gây hạ glucose huyết quá mức, đặc biệt là người già và những người suy chức năng gan thận. Tỷ lệ này phụ thuộc vào từng thuốc, vào bệnh nhân và nhiều yếu tố khác [18], [49]. – Rối loạn tiêu hoá (< 2%): hạn chế bằng cách uống cùng bữa ăn, ngoại trừ glipizid. Phản ứng da (< 2%), tim mạch, tăng cân. 15
  25. 1.2.4.2. Các biguanid ♦ Tác dụng và cơ chế – Ức chế quá trình tân tạo glucose (từ glycogen, lactat tại gan). – Ức chế hấp thu carbohydrat qua ruột. – Tăng độ nhạy cảm của insulin, không làm tăng tiết insulin như sulfonylure mà làm tăng hiệu quả của insulin có sẵn trong cơ thể, tức làm giảm tính kháng insulin. – Kích thích sử dụng glucose tại các mô. – Đã có nghiên cứu chứng minh metformin có còn khả năng cải thiện tình trạng của lớp nội mạc. Metformin còn làm giảm nồng độ chất ức chế hoạt hoá plasminogen typ 1 (PAI–1: Plasminogen Activator Inhibitor typ 1), tăng adiponectin. PAI–1 và adiponectin là những chất do tế bào mô mỡ tiết, trong ĐTĐ và nhồi máu cơ tim thì nồng độ adiponectin giảm hơn bình thường. Vì vậy metformin còn có tác dụng trên tim mạch [13]. ♦ Phân loại, đặc điểm Hiện tại có 3 thuốc: phenformin, buformin và metformin. Các biguanid đã được đề xuất đưa vào nghiên cứu ứng dụng điều trị ĐTĐ từ những năm 1920, song do sự phát minh vĩ đại ra insulin thời kỳ đó đã làm các nhà khoa học xao lãng. Mãi đến năm 1957 phenformin là biguanid đầu tiên mới được dùng, tuy nhiên đến năm 1970 phải ngừng sử dụng do tỷ lệ tử vong cao do tim mạch (nghiên cứu UGDP – University Group Diabetes Program bị gián đoạn do dùng phenformin) [44], [50]. Metformin được Cục quản lý thuốc và thực phẩm Mỹ (FDA) cấp phép năm 1995 và hiện đang là thuốc dùng phổ biến nhất, trở thành thuốc đầu tay trong các phác đồ, là một biguanid có tỷ lệ nhiễm toan lactic rất ít (5 –9/100.000). Metformin không bị chuyển hoá, không gắn vào protein huyết tương, bài xuất chủ yếu qua ống 16
  26. thận. Tuy nhiên, metformin hấp thu không cao, sinh khả dụng chỉ khoảng 50 – 60%. Do những cơ chế tác dụng như trên nên biguanid không gây hạ glucose huyết quá mức nếu dùng đơn trị liệu. Không gây tăng cân, một số trường hợp còn giảm cân nhẹ. ♦ Chỉ định, cách dùng – ĐTĐ typ 2, ưu tiên người béo phì, người mắc hội chứng chuyển hoá. – Uống cùng bữa ăn và bắt đầu với liều thấp rồi tăng dần để hạn chế tác dụng phụ. Metformin nên bắt đầu với liều 500mg/lần/ngày x 1 tuần, sau đó 500mg/lần với 2 lần/ngày dùng trong 1 tuần, cứ điều chỉnh như vậy trong khoảng liều đến khi đạt hiệu quả kiểm soát glucose. Ngưỡng hiệu quả lâm sàng trong khoảng 1500mg đến 2000mg/ngày, và liều tối đa là 3000 mg/ngày [43]. – Chụp cản quang động tĩnh mạch phải ngừng metformin trước 48 giờ. ♦ Tác dụng phụ – Rối loạn tiêu hoá: tiêu chảy, buồn nôn thường xảy ra khi mới bắt đầu điều trị, sau giảm dần. – Nhiễm toan acid lactic. Do buformin gây tỷ lệ nhiễm toan lactic cao nên đã không còn dùng trên lâm sàng. Phenformin ngoài gây tác dụng phụ trên tim mạch cũng gây tỷ lệ nhiễm toan lactic cao (64/100.000). Vì vậy, hiện nay nhóm biguanid chỉ có metformin được dùng điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 [43], [44]. – Gây thiếu vitamin B12, acid folic nếu sử dụng biguanid kéo dài, do biguanid làm giảm hấp thu vitamin B12 và acid folic [13], [44], [51]. – Không dùng cho bệnh nhân suy tim nặng, bệnh gan (kể cả nghiện rượu), bệnh thận (creatinin máu > 160 µmol/l) 17
  27. 1.2.4.3. Glitazon (thiazolidinedion – TZD) ♦ Tác dụng và cơ chế – Tăng độ nhạy cảm, giảm tính kháng của insulin. Tác động của nó chủ yếu là vào các mô cơ (nơi mà glucose được sử dụng), gan (nơi mà glucose được tạo ra) và tổ chức mỡ. Thuốc làm tăng tính nhạy cảm insulin với các cơ quan trên bằng cách hoạt hoá PPARγ (Peroxisome Proliferator Activated Receptor gamma) vì vậy làm tăng thu nạp glucose từ máu vào cơ [44]. – Bộc lộ một vài protein có tác dụng thực hiện chức năng của insulin trong vận chuyển glucose như GLUT1, GLUT4 [13]. – Ngăn cản giải phóng TNFα, leptin từ tế bào mỡ. Các nghiên cứu cho thấy TNFα và leptin thường tăng cao ở những bệnh nhân ĐTĐ. – Tăng nồng độ adiponectin (glimepirid, một thuốc thuộc nhóm sulfonylure cũng có tác dụng này). Adiponectin là chất được tế bào mỡ tiết ra nhưng lại có tác dụng ức chế lại tế bào mỡ tiết TNFα và leptin. Người ta nhận thấy, những người có nồng độ adiponectin máu thấp là những bệnh nhân bị ĐTĐ, bị nguy mắc các bệnh tim mạch cao. Vì vậy, các thuốc này còn có vai trò quan trọng trong phòng ngừa biến cố tim mạch [24]. Vì vậy, glitazon có thể có vai trò trong hạn chế bệnh tim mạch, song còn nhiều tranh cãi [13]. – TZD còn có tác dụng ngăn cản quá trình tân tạo glucose tại gan. – Ngoài tác dụng chính là hạ glucose huyết còn giảm triglycerid (10 – 20%), tăng HDL (khoảng 19%). Mặc dù tăng cả LDL (tới 12%) song các nghiên cứu cho thấy cải thiện rõ rệt các biến cố ở mạch máu lớn khi dùng pioglitazone cho ĐTĐ typ 2 [32], [46]. Tuy nhiên, một thuốc khác trong nhóm TZD là rosiglitazone lại đang có một số đánh giá sơ bộ (chưa có kết luận chính thức) cho thấy nguy cơ gây suy tim và nhồi máu cơ tim tăng nên cũng khuyến cáo không dùng ở bệnh nhân suy tim sung huyết [2]. 18
  28. ♦ Phân loại, đặc điểm Nhóm TZD ra đời vào năm 1997, được xem là nhóm thứ hai có tác dụng tăng mức độ nhạy cảm insulin (nhóm thứ nhất là biguanid). Troglitazon là thuốc đầu tiên trong nhóm TZD được dùng nhưng đến năm 2000, Mỹ đã rút giấy phép lưu hành do tỷ lệ biến chứng nhiễm độc gan nặng. Hiện tại nhóm TZD còn các thuốc được sử dụng là rosiglitazone (biệt dược Avandia), pioglitazone (biệt dược Actos). Và ciglitazone có liên quan đến suy tim sung huyết nên một số quốc gia không cho dùng. ♦ Chỉ định, cách dùng Đái tháo đường typ 2. Không nên phối hợp cùng insulin vì nhiều tác dụng phụ. Mặc dù xét về mặt lý thuyết phối hợp là hợp lý vì TZD làm tăng tính nhạy cảm của insulin nhưng do cả 2 nhóm thuốc này đều gây giữ nước nên dễ dẫn đến suy tim. Hơn nữa, cả hai thuốc đều có thể gây tăng cân → dễ tạo vòng xoắn bệnh lý của đái tháo đường. ♦ Tác dụng phụ – Có thể gây giữ nước, rối loạn chức năng gan, thiếu máu. – Tăng cân, tuy nhiên có một tỷ lệ lớn bệnh nhân chỉ tăng cân nhẹ thời điểm ban đầu rồi trở về bình thường sau một vài tháng [31]. – Trên tim mạch: xảy ra với rosiglitazone. Đây là một phản ứng phụ đang còn gây nhiều tranh luận, bắt đầu từ công bố của Nissen vào ngày 21 tháng 05 năm 2007 về ảnh hưởng của rosiglitazone trên nguy cơ nhồi máu cơ tim và tử vong do nguyên nhân tim mạch. Tuy chưa rõ nguyên nhân cũng như chưa có kết luận cụ thể, nên mặc dù FDA vẫn cho rosiglitazone (biệt dược Avandia – GlaxoSmithKline sản xuất) tiếp tục được lưu hành nhưng kể từ tháng 11 năm 2007 cần có “khung đen” cảnh báo là thuốc có thể làm tăng nguy cơ đau tim [32], [33]. 19
  29. 1.2.4.4. Các thuốc ức chế α–glucosidase ♦ Tác dụng và cơ chế Enzym α–glucosidase nằm ở riềm bàn chải ruột non, cùng với α– amylase tuỵ có chức năng thuỷ phân tinh bột, oligosaccharid, trisaccharid, và disaccharid. Các thuốc ức chế α–glucosidase làm giảm tiêu hoá các hợp chất carbohydrat, làm chậm hấp thu glucose từ ruột vào máu, do vậy hạn chế tăng glucose huyết sau ăn [6], [43]. ♦ Phân loại, đặc điểm Bao gồm: acarbose, iglibose, miglitol, moglibose, voglibose. Miglitol ngoài tác dụng tương tự acarbose là hạn chế tăng glucose huyết sau ăn còn hiệu quả trong việc kiểm soát glucose huyết sau ăn. ♦ Chỉ định, cách dùng Đến nay là thuốc uống duy nhất mà có thể dùng cho cả ĐTĐ typ 1 và typ 2. Nhóm này rất phù hợp với những người hay có nguy cơ bị tăng cao glucose huyết sau ăn. Dùng khởi đầu liều thấp, acarbose 50mg/ngày từ 1 – 2 tuần rồi tăng dần sau mỗi 1 – 2 tuần. Uống ngay trong khi ăn. Mặc dù nếu dùng đơn trị liệu các thuốc nhóm này thì không gây nguy cơ hạ glucose huyết nhưng nếu dùng cùng các thuốc nhóm khác như SU hay insulin thì có thể xảy ra. Khi dùng phối hợp thuốc ức chế α–glucosidase với các thuốc trên mà xảy ra nguy cơ hạ đường quá mức thì phải uống glucose chứ dùng các đường khác thì không thể tiêu hoá và hấp thu được. ♦ Tác dụng phụ Rất hay gặp tiêu chảy, ngoài ra có thể tăng transaminase gan. 20
  30. 1.2.4.5. Các glinid hay meglitinides ♦ Tác dụng và cơ chế Kích thích các tế bào β đảo Langerhans tiết insulin. Cơ chế kích thích tụy tiết insulin tương tự các SU mặc dù công thức cấu tạo của các glinid (dẫn xuất acid benzoic) không liên quan gì đến SU. Do kênh K–ATP được cấu tạo bởi 2 tiểu đơn vị: 1 tiểu đơn vị Kir 6.2 hay tiểu đơn vị tạo lỗ xuyên thấu, chuyển K+ về phía trong; và 1 tiểu đơn vị điều hoà SUR1, tức thụ thể sulfonylure, có chức năng kiểm soát trạng thái hoạt động của kênh K–ATP. Cả 2 tiểu đơn vị đều cần thiết cho hoạt động kênh K–ATP. Tiểu đơn vị SUR1 không chỉ nhận diện (có ái lực) được sulfonylure mà còn cả một số chất khác như ATP, các chất nhóm glinid. Vì vậy, khi glinid kết hợp vào thụ thể SUR1 sẽ tạo ra phức hợp làm đóng kênh kali ở màng phụ thuộc ATP. Sự đóng các kênh kali này chẹn luồng kali ngoại bào, dẫn đến khử cực màng, sau đó mở các kênh calci chậm phụ thuộc điện thế và calci đi vào trong tế bào. Sự tăng calci nội bào cuối cùng làm cho các hạt chứa insulin bị đẩy ra ngoài (tiết insulin). Tiểu đơn vị điều hoà (tức thụ thể của sulfonylure) nằm ở tế bào β tụy được gọi là SUR1, còn ở tế bào cơ tim gọi là SUR2A, ở tế bào mạch máu gọi là SUR2B [15], [20]. ♦ Phân loại, đặc điểm Năm 1997, rapeglinide là thuốc đầu tiên trong nhóm này được sử dụng. Đến nay có thêm một thuốc nữa là nateglinide. Các glinid có tác dụng nhanh, ngắn, mức độ tác dụng trung bình. ♦ Chỉ định, cách dùng Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 hay có nguy cơ tăng glucose huyết sau bữa ăn. Nên uống trước bữa ăn để tránh tăng glucose huyết ngay sau ăn. ♦ Tác dụng phụ Tăng cân và nguy cơ gây hạ glucose huyết khi đói. 21
  31. 1.2.4.6. Benfluorex Ngoài tác dụng hạ glucose huyết còn có tác dụng hạ lipid máu, đặc biệt là triglycerid. Khi dùng metformin gây dị ứng hoặc ỉa chảy nhiều có thể thay thế bằng benfluorex. Cơ chế hạ glucose huyết chưa thật rõ, có giả thuyết cho rằng thuốc làm giảm sự đề kháng insulin ở gan và ngoại biên nên tăng nhạy cảm của mô ngoại biên với insulin hơn [15]. Liều dùng: Tuần đầu tiên dùng 150mg/tối; tuần thứ 2: 150mg/trưa, 150mg/tối; từ tuần thứ 3 trở đi 150mg/lần x 3 lần/ngày (sáng, trưa, tối). Uống vào bữa ăn. Tuy nhiên do benfluorex có tác dụng phụ gây tổn thương van tim. Tại Việt Nam, ngày 30/8/2010 Cục Quản lý Dược đã có quyết định về việc rút số đăng ký đối với biệt dược mediator có hoạt chất là benfluorex do những tác dụng không mong muốn của thuốc [55] 1.2.4.7. Các thuốc mới điều trị ĐTĐ typ 2 dùng đường uống * Các chất ức chế dipeptidyl peptidase-4 ( nhóm gliptin) Đây là nhóm thuốc mới, có tác dụng kéo dài hoạt tính của GLP và GIP nội sinh dẫn đến hạ thấp glucose huyết, tuy nhiên thuốc không gây hạ glucose huyết quá mức. Hai thuốc trong nhóm này đang được dùng hiện nay là vidagliptin và sitagliptin. Thuốc được chỉ định phối hợp với metformin, sulfonylurea hoặc TZD khi dùng các thuốc này đơn độc không đạt mục tiêu điều trị [41], [45]. 22
  32. 1.2.4.8. Cách lựa chọn và phối hợp thuốc Bảng 1.5. Chọn thuốc uống đái tháo đường typ 2 [26]: Nên chọn Không nên chọn Metfomin/glitazon – Béo phì – Tình trạng nhiễm – Rối loạn lipid toan lactic Sulfonylurea – Glucose huyết lúc đói> 13,7 – Hạ glucose huyết mmol/L – Tăng cân trở lại – Glucose huyết bất kỳ>16,5 – Dị ứng thuốc mmol/L Acarbose – Tăng glucose huyết sau ăn. – Rối loạn tiêu hóa Thiazolidinedines– – Béo phì – Bệnh mạch vành glitazon –Rối loạn lipid huyết, điều trị – Bệnh gan metformin không kết quả. Bảng 1.6. Phối hợp thuốc trong điều trị đái tháo đường typ 2 [26]: Nên chọn Không nên chọn Metfomin/ – Béo phì – Tình trạng nhiễm Sulfonylurea – Rối loạn lipid toan lactic – Glucose huyết lúc đói > 13,7 – Thiếu oxy tổ chức mmol/L – Hạ glucose huyết – Glucose huyết bất kỳ > 16,5 – Dị ứng thuốc mmol/L Thiazolidinedines- – Béo phì – Hạ glucose huyết Sulfonylurea – Rối loạn lipid – Tăng cân trở lại – Không dung nạp với meformin – Dị ứng thuốc – Glucose huyết bất kỳ > 16,5 mmol/L Acarbosse– – Tăng glucose huyết sau ăn. – Rối loạn tiêu hóa Sulfonylurea – Glucose huyết lúc đói > 13,7 – Hạ glucose huyết mmol/L – Dị ứng thuốc – Glucose huyết bất kỳ >16,5 mmol/L – Glucose huyết sau kiểm soát kém –Sulfonylurea/ – Glucose huyết lúc đói > 13,7 – Hạ glucose huyết insulin mmol/L – Dị ứng thuốc – Glucose huyết bất kỳ >16,5 mmol/L. 23
  33. CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Là các bệnh nhân ĐTĐ typ 2 mới được chẩn đoán điều trị lần đầu và bệnh nhân bỏ thuốc sau quay lại điều trị, đang được khám và điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Hà Đông từ ngày 1/1/2011 đến 30/10/2011 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn – BN đã được điều trị ngoại trú ít nhất 3 tháng trước thời điểm lấy vào nghiên cứu – BN điều trị liên tục 3 tháng trong thời gian nghiên cứu, có đầy đủ kết quá xét nghiệm cần lấy. – BN có bảo hiểm y tế, điều trị bằng thuốc ĐTĐ dạng uống 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ – Bệnh án bệnh nhân chưa điều trị chưa đủ 3 tháng. – Bệnh nhân không tuân thủ điều trị, dùng thuốc không đúng chỉ định. – Bệnh nhân có dùng insulin trong phác đồ điều trị 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu hồi cứu, dựa trên những dữ liệu được ghi trong bệnh án điều trị đái tháo đường ngoại trú của bệnh nhân trong ba tháng liên tục. Bệnh nhân khám lại hàng tháng. Tổng cộng mỗi bệnh nhân được khám 4 lần trong thời gian nghiên cứu. 2.2.1. Phương pháp lấy mẫu Lấy toàn bộ bệnh nhân đạt tiêu chuẩn vào nghiên cứu trong khoảng thời gian từ tháng 1 đến hết tháng 10 năm 2011 2.2.2. Nội dung nghiên cứu 2.2.2.1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu – Tuổi/giới. 24
  34. – Thể trạng bệnh nhân – Các chỉ số liên quan tại thời điểm chẩn đoán. – Các biến chứng ĐTĐ và bệnh lý mắc kèm ở bệnh nhân 2.2.2.2. Khảo sát việc dùng thuốc ĐTĐ dạng uống – Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 có tại Bệnh viện. – Các phác đồ điều trị trong mẫu nghiên cứu. – Liều dùng của các thuốc –Lựa chọn thuốc dựa trên chức năng gan thận của bệnh nhân 2.2.2.3. Đánh giá hiệu quả điều trị – Đánh giá hiệu quả dựa trên nồng độ glucose huyết lúc đói. – Đánh giá sự thay đổi thể trạng – Đánh giá sự thay đổi các chỉ số lipid huyết – Đánh giá sự thay đổi chỉ số huyết áp – Đánh giá sự thay đổi các chỉ số hóa sinh chức năng gan thận – Ghi nhận các tác dụng không mong muốn. 2.2.3. Phương pháp thu thập dữ liệu nghiên cứu – Dựa vào nội dung cần nghiên cứu, lập phiếu khảo sát (Phụ lục 1) bệnh nhân để thu thập các thông tin cần cho nghiên cứu từ hồ sơ lưu của bệnh nhân – Cập nhật thông tin vào phiếu theo dõi bệnh nhân. – Chỉ số glucose huyết: theo dõi hàng tháng. – Chỉ số cân nặng, chiều cao, và các chỉ số hoá sinh máu: theo dõi ở lần khám đầu tiên (lúc bắt đầu bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ) và lần khám cuối cùng (sau khi bệnh nhân điều trị được ba tháng). Qui ước: + Lần khám thứ nhất (thời điểm ban đầu) gọi là thời điểm T0 + Lần khám thứ hai (sau khi BN điều trị một tháng) gọi là thời điểm T1 25
  35. + Lần khám thứ ba (sau khi BN điều trị hai tháng) gọi là thời điểm T2 + Lần khám thứ tư (sau khi BN điều trị ba tháng) gọi là thời điểm T3 * Lần khám T0 Thu thập các thông tin về : –Tuổi, chiều cao, cân nặng, huyết áp, thu thập bệnh lý kèm theo và biến chứng của ĐTĐ . – Các chỉ số xét nghiệm hóa sinh: + Nồng độ glucose huyết tĩnh mạch lúc đói (FPG) + Nồng độ lipid huyết : cholesterol toàn phần, triglycerid + ASAT, ALAT, creatinin, ure máu * Lần khám T1 , T2 Thu thập các thông tin về : – Các chỉ số xét nghiệm hóa sinh: + Nồng độ glucose huyết tĩnh mạch lúc đói (FPG) + Nồng độ lipid huyết : cholesterol toàn phần, triglycerid + ASAT, ALAT, creatinin, ure máu * Lần khám T3 Thu thập các thông tin về : – Cân nặng, huyết áp – Các chỉ số xét nghiệm hóa sinh: + Nồng độ glucose huyết tĩnh mạch lúc đói (FPG) + Nồng độ lipid huyết : cholesterol toàn phần, triglycerid + ASAT, ALAT, creatinin, ure máu 2.2.4. Các chỉ tiêu đánh giá  Chỉ tiêu đánh giá mức độ kiểm soát glucose huyết và lipid huyết 26
  36. Đánh giá mức độ kiểm soát glucose huyết lúc đói, lipid máu theo mục tiêu điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ phù hợp với người Việt Nam của Hội nội tiết – ĐTĐ Quốc gia Việt Nam 2009 đã được trình bày ở bảng 1.2 (trang 7). [27].  Chỉ tiêu đánh giá chỉ số khối cơ thể Chỉ số khối cơ thể BMI (Body Mass Index) được tính theo công thức: BMI = Cân nặng (kg)/[chiều cao (m)]2 Bảng 2.1. Phân loại thể trạng theo tiêu chuẩn của WHO 2000 áp dụng cho khu vực Châu Á – Thái Bình Dương [26] Phân loại BMI Gầy 120 > 110 > 7,5 > 37 > 40  Chỉ tiêu đánh giá huyết áp 27
  37. Mục tiêu điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ là đưa mức huyết áp xuống dưới 130/80 mmHg [26] Bảng 2.3. Phân loại dựa trên tiêu chuẩn của hội nội tiết và đái tháo đường Việt Nam [26] Chỉ tiêu cần đạt Mục tiêu Huyết áp (tâm thu/tâm trương; mmHg) 1g/24giờ < 125/75 2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu Số liệu nghiên cứu được xử lý theo phương pháp thống kê y học bằng phần mềm Microsoft Office Excel. Test T- Student được sử dụng để so sánh các giá trị TB, test χ2 được sử dụng để so sánh các tỷ lệ.Test Wilcoxon được sử dụng để so sánh các mẫu không tuân theo phân bố chuẩn. Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê nếu p < 0,05. 28
  38. CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU Trong thời gian 10 tháng có tổng số 230 bệnh nhân đạt các tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu 3.1.1. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi và giới Căn cứ vào tuổi của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, phân làm 5 nhóm tuổi: một nhóm nhỏ hơn 40 tuổi, một nhóm lớn hơn 70 tuổi, các nhóm còn lại cách nhau 10 tuổi Bảng 3.1. Phân bố số bệnh nhân đái tháo đường theo tuổi/giới Giới Nam Nữ Tổng Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Tuổi (năm) < 40 2 0,8 5 2,2 7 3,0 40 -49 13 5,7 12 5,2 25 10,9 50 - 59 22 9,6 36 15,6 58 25,2 60 - 69 46 20,0 82 35,7 128 55,7 ≥ 70 5 2,2 7 3,0 12 5,2 Tổng 88 38,3 142 61,7 230 100 Trung bình 62,57 ± 9,28 Nhận xét: Tuổi trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 62,57 ± 9,28 Số lượng bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ cao nhất ở lứa tuổi 60 – 69, chiếm tỷ lệ 55,7%. Nhóm tuổi dưới 40 có tỷ lệ thấp nhất chiếm 3,0%. Tỷ lệ bệnh nhân nữ mắc bệnh ĐTĐ nhiều hơn nam (61,7% so với 38,3%) 3.1.2. Thể trạng bệnh nhân Bệnh nhân trước khi điều trị đều được kiểm tra cân nặng và chiều cao. Dựa vào hai thông số này để tính chỉ số khối cơ thể (BMI) của bệnh nhân. Phân loại dựa trên chỉ số BMI, thu được kết quả trình bày ở bảng sau: 29
  39. Bảng 3.2. Phân bố thể trạng bệnh nhân BMI (kg/m2) Nữ nam Tổng n % n % n % Gầy 5 2,2 3 1,3 8 3,5 Bình thường 86 37,4 38 16,5 124 53,9 Nguy cơ béo phì 33 14,4 30 13,0 63 27,4 Béo phì độ I 13 5,7 15 6,6 28 12,2 Béo phì độ II 5 2,2 2 0,8 7 3,0 Tổng 142 61,9 88 38,1 230 100 Bệnh nhân có thể trạng bình thường chiếm tỷ lệ cao nhất (53,9%) Bệnh nhân có thể trạng béo phì độ II chiếm tỷ lệ thấp nhất (3,0%) 3.1.3 Các chỉ số xét nghiệm máu Khi đến khám mỗi bệnh nhân được làm nhiều xét nghiệm. Trong phần này chỉ trình bày các chỉ số xét nghiệm có liên quan đến đề tài. Các chỉ số xét nghiệm của bệnh nhân tại thời điểm ban đầu được tổng hợp và trình bày trong bảng sau: 30
  40. Bảng 3.3. Kết quả xét nghiệm máu của bệnh nhân STT Chỉ số Đơn vị Giá trị các chỉ số Nhỏ nhất Lớn nhất Mean ± SD 1 FPG mmol/L 6,6 14,6 8,24` ± 2,11 2 Cholesterol TP mmol/L 3,8 11 4,75 ± 1,20 3 Triglycerid mmol/L 0,4 23 2,60 ± 1.45 4 Creatinin μmol/L 48 145 81,26 ± 13,6 5 Ure mmol/L 1,7 6,8 6,3 ± 1,2 6 ASAT U/L 21 100 29,40 ± 7,88 7 ALAT U/L 25 98 32,13 ± 9,75 Nhận xét: Trị số glucose huyết lúc đói trung bình của bệnh nhân tại thời điểm ban đầu đều cao hơn ngưỡng phát hiện ĐTĐ. Giá trị trung bình các chỉ số lipid huyết tại thời điểm ban đầu không được tốt: cả 2 chỉ số cholesterol toàn phần và triglycerid đều không đạt mục tiêu điều trị của bệnh ĐTĐ. Giá trị trung bình của các chỉ số thể hiện chức năng gan ( ASAT, ALAT) và thận (ure, creatinin) đều nằm trong giới hạn bình thường. Để hiểu rõ hơn về tình trạng bệnh nhân tại thời điểm ban đầu chúng tôi tiến hành phân loại các chỉ số xét nghiệm của bệnh nhân dựa trên mục tiêu điều trị. Kết quả được trình bày ở bảng 3.4 và bảng 3.5 31
  41. Bảng 3.4. Phân loại các chỉ số glucose huyết và lipid huyết của bệnh nhân Chỉ số Đạt mục tiêu điều trị Không đạt mục tiêu điều trị n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) Glucose huyết 0 0 230 100 Cholesterol TP 73 31,7 157 68,3 Triglycerid 52 22,6 178 77,4 Nhận xét: Tại thời điểm ban đầu tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đều được chẩn đoán mắc bệnh ĐTĐ và được điều trị Tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số lipid huyết đạt mục tiêu điều trị cao hơn so với chỉ số glucose huyết. Tuy nhiên chỉ số cholesterol toàn phần và triglycerid đều có dưới 50% số bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị. Bảng 3.5. Phân loại các chỉ số ASAT, ALAT, creatinin, ure của bệnh nhân Chỉ số Bình thường Cao n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) ASAT 198 86,1 32 13,9 ALAT 214 93,1 16 6,9 Creatinin 218 94,8 12 5,2 Ure 202 87,8 28 12,2 Nhận xét Tại thời điểm ban đầu có nhiều bệnh nhân có các chỉ số ASAST, ALAT, creatinin, ure cao vượt mức bình thường. Tuy nhiên trong mẫu nghiên cứu không có bệnh nhân nào có chỉ số cao ở mức bệnh lý. 32
  42. 3.1.4. Các biến chứng ĐTĐ và bệnh lý mắc kèm Ghi nhận tất cả các biến chứng và bệnh lý mắc kèm tại lần khám ban đầu của bệnh nhân gặp trong bệnh án. Thống kê số lượng bệnh nhân gặp ở mỗi biến chứng hoặc bệnh lý mắc kèm, thu được kết quả trình bày ở bảng 3.6 Bảng 3.6. Các biến chứng ĐTĐ và bệnh lý mắc kèm trên bệnh nhân Các biến chứng và bệnh lý mắc kèm n Tỷ lệ (%) Tăng huyết áp 102 44,3 Biến chứng thần kinh: đau, nóng rát ở 60 26,1 tat chân, tê bì, kiến bò Mắt 2 0,9 Loét bàn chân 1 0,4 Rối loạn lipid máu 72 31,3 Viêm loét dạ dày tá tràng 19 8,2 Viêm khớp, thoái hóa khớp 14 6,0 Hen phế quản 12 5,2 Thiểu năng tuần hoàn não 7 3,0 Nhịp tim nhanh 7 3,0 Thoái hóa cột sống 5 2,2 Thoát vị cột sống 5 2,2 Gout 2 0,9 Lao phổi 1 0,4 Nhận xét Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ trong mẫu nghiên cứu mắc kèm các bệnh tim mạch chiếm tỷ lệ cao. Trong đó cao nhất là bệnh tăng huyết áp (44,35%), sau đó đến rối loạn lipid máu (31,3%) và cuối cùng là nhịp tim nhanh (3,0%) 33
  43. Biến chứng thần kinh là biến chứng thường gặp chiếm tỷ lệ 26,1% Các biến chứng và các bệnh mắc kèm khác gặp với tỷ lệ thấp 3.2. KHẢO SÁT VIỆC DÙNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 3.2.1. Các thuốc được sử dụng trong mẫu nghiên cứu Thống kê thông tin thu được từ phiếu khảo sát bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu chúng tôi thu được danh mục các thuốc sử dụng, và tỷ lệ bệnh nhân sử dụng mỗi thuốc. Kết quả được trình bày ở bảng sau: Bảng 3.7. Các thuốc sử dụng cho bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Tỷ lệ bệnh Dạng bào Nơi sản nhân sử dụng Nhóm Hoạt chất Biệt dược chế - hàm xuất lượng Viên nén United 30,2% 78,5% Nhóm Gliclazid Clazic SR TDKD Pharm sunfonyl 30mg Việt Nam urea Viên nén Getz 52,3% Glimepiride Getlim 2mg pharma 45,7% 81,4% United Fordia Viên nén Pharm 500mg Việt Nam Nhóm Kyung 13,7% Metformin Viên nén biguanid Daimit dong 850mg pharma Merck 27,6% Viên nén Glucophase Sante - 500mg pháp Nhóm Viên nén Getz 12,1% Pioglitazon Pioglite glitazon 15mg pharma Nhận xét: Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ dạng uống được sử dụng tại Bệnh viện Hà Đông có 3 nhóm thuốc sunfonyl urea, biguanid và glitazon. Trong các nhóm 34
  44. thuốc, metformin được dùng nhiều nhất với tỷ lệ bệnh nhân sử dụng là 87%. Tiếp theo là nhóm sunfonyl urea với tỷ lệ bệnh nhân sử dụng là 82,5%. Còn lại nhóm glitazon được sử dụng ít nhất với tỷ lệ bệnh nhân sử dụng là 12,1%. 3.2.2. Các phác đồ được sử dụng Các phác đồ thuốc sử dụng cho mỗi BN có thể được thay đổi theo từng tháng cả về loại thuốc và liều lượng dùng tùy theo tình trạng kiểm soát ĐH của BN và đáp ứng với thuốc điều trị (bảng 3.8). Bảng 3.8. Các phác đồ được sử dụng trong mẫu nghiên cứu STT Phác đồ Phác đồ đơn 1 Metformin 2 Gliclazid 3 Glimepirid 4 Pioglitazon Phác đồ đôi 5 Metformin + gliclazid 6 Metformin + glimepirid 7 Metformin + pioglitazon 8 Gliclazid + pioglitazon 9 Glimepirid + pioglitazon Phác đồ ba 10 Metformin + gliclazid + pioglitazon 11 Metformin + glimepirid + pioglitazon Nhận xét: Các phác đồ sử dụng cho bệnh nhân tương đối phong phú, bao gồm 11 phác đồ, trong đó có 4 phác đồ đơn, 5 phác đồ đôi và 2 phác đồ ba 35
  45. Bảng 3.9. Tỷ lệ sử dụng các phác đồ trong mẫu nghiên cứu Tháng thứ Tháng thứ Tháng thứ nhất hai ba Phác đồ Số Tỷ lệ % Số Tỷ lệ % Số Tỷ lệ BN BN BN % Phác đồ đơn 153 66,5 151 65,6 148 64,3 Metformin 87 37,8 86 37,4 84 36,5 Sulfonylurea 58 25,2 57 24,7 56 24,3 Pioglitazon 8 3,5 8 3,5 8 3,5 Phác đồ đôi 77 33,5 79 34,4 73 31,8 Sulfonylurea + 64 27,8 66 28,7 60 26,1 Metformin Sulfonylurea + Pio 5 2,2 5 2,2 5 2,2 Met + Pio 8 3,5 8 3,5 8 3,5 Phác đồ ba 0 0 0 0 9 3,9 Sulfonylurea + Metformin + 0 0 0 0 9 3,9 Pioglitazon Tổng 230 100 230 100 230 100 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng mỗi phác đồ thay đổi không đáng kể trong 3 tháng. Tuy nhiên cũng có thể nhận thấy tỷ lệ sử dụng phác đồ đơn có xu hướng giảm nhẹ từ tháng thứ nhất (66,5%) đến tháng thứ 3 (64,3%). 36
  46. Trong các phác đồ đơn, metformin được sử dụng nhiều nhất(37,8%), tiếp theo là sulfonylurea(25,2%) Trong các phác đồ đôi, phác đồ sulfonylurea phối hợp metformin có tỷ lệ bệnh nhân dùng cao nhất(27,8%) Phác đồ ba được sử dụng ít nhất 3.2.3. Liều lượng các thuốc được dùng Căn cứ liều dùng bác sĩ chỉ định cho BN, chúng tôi tổng hợp số BN trên mỗi mức liều, số BN ở mỗi mức liều trong các tháng được quy ra tỷ lệ phần trăm so với tổng số BN trong mẫu nghiên cứu, kết quả được thể hiện trong bảng 3.10. Bảng 3.10. Liều dùng hàng ngày các thuốc điều trị đái tháo đường Thuốc – liều Liều Tỷ lệ sử dụng (%) khuyến cáo dùng/ngày Tháng thứ 1 Tháng thứ 2 Tháng thứ 3 Metformin 500 – 1000mg 65,1 62,4 60,2 Liều khuyến cáo: 1000mg < liều 2,9 6,1 8,7 500 – 2550 < 2000mg mg/ngày [7] 2000 – 2550mg 1,1 1,1 1,1 Gliclazid Liều 40mg 3,9 3,9 3,9 khuyến cáo: 80 – 320 mg/ngày [7] 160mg 11,3 11,3 11,3 Glimepirid < 4mg 9,5 8,7 8,7 Liều khuyến cáo: 4 – 6mg 30,4 30 30 1 – 8 [7] Pioglitazon 15 – 30mg 2,2 2,2 2,2 Liều khuyến cáo: 30 – 45mg 2,0 2,0 2,0 15 – 45mg [53] 37
  47. Nhận xét: Các thuốc trong nghiên cứu được sử dụng ở nhiều mức liều khác nhau, trong đó metformin chủ yếu được dùng ở liều thấp. Các thuốc còn lại sử dụng chủ yếu ở mức liều trung bình. Không có thuốc nào được sử dụng chủ yếu ở mức liều tối đa. So sánh bệnh nhân sử dụng ở mỗi mức liều ở tháng thứ nhất, tháng thứ hai và tháng thứ ba nhận thấy: có sự tăng lên về tỷ lệ bệnh nhân sử dụng metformin ở mức liều trung bình đồng thời giảm tỷ lệ bệnh nhân sử dụng metformin ở mức liều thấp. Các thuốc còn lại hầu như không có sự thay đổi mức liều sử dụng trong 3 tháng. 3.2.4. Lựa chọn thuốc và chức năng gan thận của bệnh nhân Trong phần này chúng tôi chỉ thống kê các thuốc sử dụng ở bệnh nhân có chỉ số thể hiện chức năng gan thận cao hơn mức bình thường Bảng 3.11. Sử dụng thuốc ở các BN có chức năng gan/thận bất thường tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu Tăng Tăng cratinin Tăng ASAT (creatinin/ure) Phác đồ và/hoặc ure và/hoặc ALAT thuốc và (ASAT/ALAT) n Tỷ lệ n Tỷ lệ n Tỷ lệ (%) (%) (%) Metformin 0 0 12 5,2 0 0 Sulfonylurea 39 17,0 34 14,9 0 0 Pioglitazon 1 0,4 2 0,8 0 0 Tổng số 40 17,4 48 20,9 0 0 Nhận xét: Dựa vào bảng trên nhận thấy không có bệnh nhân nào trong mẫu nghiên cứu bị bất thường cả chức năng gan và thận. Trong tổng số 40 bệnh nhân có bất thường về chức năng thận, không có bệnh nhân được kê đơn metformin. 38
  48. Có 48 bệnh nhân bất thường về chức năng gan, có 12 bệnh nhân trong nhóm này được chỉ định dùng metformin. 3.3. KHẢO SÁT HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ 3.3.1. Sự thay đổi glucose huyết sau điều trị - Hiệu quả kiểm soát glucose huyết được đánh giá thông qua chỉ số glucose huyết lúc đói - Glucose huyết được đo hàng tháng nên trong quá trình nghiên cứu, mỗi BN đều có bốn giá trị glucose huyết. Nồng độ glucose huyết tại thời điểm T0 lúc bắt đầu nghiên cứu, và nồng độ glucose huyết ở các thời điểm T1, T2, T3 sẽ là căn cứ đánh giá hiệu quả kiểm soát glucose huyết. 3.3.1.1. Đánh giá sự thay đổi nồng độ glucose huyết lúc đói (FPG) Phân loại nồng độ glucose huyết lúc đói của bệnh nhân dựa trên Hướng dẫn của Hội Nội Tiết và Đái Tháo Đường Việt Nam (2009), thu được kết quả trong bảng 3.12 Bảng 3.12. Phân loại chỉ số FPG của bệnh nhân Thời điểm T0 Thời điểm T3 Chênh lệch Mục tiêu Tỷ lệ Tỷ lệ Tỷ lệ điều trị n n n (%) (%) (%) Đạt 0 0 110 47,8 110 47,8 Không 230 100 120 52,2 110 47,8 đạt Nhận xét: Sau 3 tháng điều trị, tỷ lệ bệnh nhân đạt chỉ số FPG mục tiêu là 47,8(%). Thống kê từ chỉ số glucose huyết lúc đói của 230 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, thu được kết quả sau: 39
  49. Bảng 3.13. Chỉ số glucose huyết lúc đói của bệnh nhân Trung Thời Nhỏ Lớn TT bình± độ P điểm nhất nhất lệch chuẩn 1 T0 6,6 14,6 8,24 ± 2,11 2 T1 3,8 15,2 6,90 ± 0,47 PT1-T0 0,05* PT3-T0 0,05* Sử dụng kiểm định T-student để so sánh giữa các mẫu, chúng tôi nhận thấy: Nồng độ glucose huyết lúc đói của bệnh nhân đạt 7,11 ± 1,55 sau điều trị 3 tháng Nồng độ glucose huyết lúc đói của bệnh nhân sau khi điều trị 1 tháng, 2 tháng và 3 tháng đều giảm có ý nghĩa thống kê so với thời điểm ban đầu (p 0,05), 2 tháng và 3 tháng (p > 0,05) 3.3.1.2 Đánh giá hiệu quả của từng phác đồ dựa trên chỉ số FPG Khi đánh giá hiệu quả của từng phác đồ, chỉ lấy số liệu trên các bệnh nhân duy trì một phác đồ trong ba tháng 40
  50. Bảng 3.14.Thay đổi chỉ số FPG của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Phác đồ n FPG (mmol/L) p Lần khám Lần khám ∆ FPG T0 T3 Phác đồ đơn Metformin 84 7,70 ± 1,05 7,60 ± 2,50 -0,10 ± 2,20 > 0,05* Sunfonylurea 56 8,13 ± 1,30 6,25 ± 1,45 -1,88 ± 1,93 0,05* Phác đồ đôi Metformin + 60 7,98 ± 1,72 6,83 ± 0,98 -1,15 ± 1,02 0,05* Pioglitazon Sulfonylurea + 5 8,15 ± 0,68 7,85 ± 1,06 -0,3 ± 0,77 > 0,05* Pioglitazon Hiệu quả điều trị chung Thuốc ĐTĐ 230 8,24 ± 2,11 7,11 ± 1,55 -1,13 ± 0,97 < 0,05* dạng uống Ghi chú: ∆ FPG = FPG(T3) – FPG(T0) *: Kiểm định Wilcoxon Nhận xét: Xét từng phác đồ riêng lẻ nhận thấy: Có 2 phác đồ làm giảm chỉ số glucose huyết lúc đói có ý nghĩa thống kê ( p < 0,05) sau 3 tháng là:Sunfonylurea với mức giảm là 1,88 ± 1,93 mmol/L và metformin + sunfonylurea với mức giảm là 1,15 ± 1,02 Các phác đồ còn lại đều có chỉ số FPG trung bình sau điều trị thấp hơn trước điều trị, tuy nhiên sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê. 41
  51. Xét hiệu quả chung của việc điều trị trên chỉ số glucose huyết lúc đói nhận thấy sau 3 tháng điều trị chỉ số glucose huyết lúc đói của bệnh nhân đạt 7,11 ± 0,47 mmol/L, giảm 1,13 ± 0,97 mmol/L có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) 3.3.2. Đánh giá hiệu quả điều trị dựa trên sự thay đổi thể trạng Chúng tôi tiến hành so sánh sự thay đổi BMI của bệnh nhân sau ba tháng điều trị, kết quả thu được trình bày trong bảng 3.15 Bảng 3.15. Sự thay đổi BMI của bệnh nhân sau ba tháng điều trị BMI Trước điều trị (T0) Sau điều trị (T3) p Giá trị nhỏ nhất 16,0 16,3 Giá trị lớn nhất 32,5 29,4 Giá trị trung bình 23,4 ± 2,1 21,6 ± 2,1 Chênh lệch T3 – T0 1,2 ± 0,11 p < 0,05 Nhận xét: Như vậy thể trạng(BMI) của bệnh nhân sau 3 tháng điều trị đã giảm có ý nghĩa thống kê so với trước điều trị (p < 0,05) 3.3.3. Mức độ kiểm soát các bệnh mắc kèm 3.3.3.1. Đánh giá mức độ kiểm soát huyết áp Tại mỗi lần tái khám, bệnh nhân đều được kiểm tra huyết áp. Đánh giá mức độ kiểm soát huyết áp tại hai thời điểm bắt đầu và kết thúc nghiên cứu theo các mức độ đạt và không đạt, kết quả được thể hiện trong bảng 3.16 Bảng 3.16. Đánh giá mức độ kiểm soát huyết áp sau ba tháng Thời điểm T Thời điểm T Chênh lệch Mục tiêu 0 3 Tỷ lệ Tỷ lệ Tỷ lệ điều trị n n n (%) (%) (%) Đạt 128 55,65 162 70,43 34 14,78 Không đạt 102 44,35 68 29,57 34 14,78 Nhận xét: Sau 3 tháng điều trị có tới 162 bệnh nhân đạt mức độ kiểm soát huyết áp tốt, so với 128 bệnh nhân trước điều trị, tỷ lệ đã tăng thêm là 14,78%. Số BN 42
  52. có mức kiểm soát kém giảm từ 102 bệnh nhân trước điều trị, còn 68 bệnh nhân sau điều trị 3.3.3.2. Đánh giá mức độ kiểm soát các chỉ số lipid máu Một số BN mắc kèm RLLP có được bác sĩ kê đơn thuốc điều trị. Ở đây chúng tôi tính chung hiệu quả kiểm soát bệnh sau quá trình điều trị, không cụ thể là hiệu quả thu được nhờ tác dụng của thuốc cụ thể nào. Thống kê số lượng bệnh nhân đạt chỉ số lipid huyết mục tiêu dựa trên hướng dẫn của Hội nội tiêt – Đái tháo đường Việt Nam (2009), thu được kết quả trình bày ở bảng sau: Bảng 3.17. Số lượng/tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số lipid huyết đạt mục tiêu điều trị Thời điểm T0 Thời điểm T3 ∆ Chỉ số n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) Cholesterol toàn 74 32,2 104 45,2 ↑30 ↑13 phần Triglycerid 59 25,6 78 33,9 ↑19 ↑8,3 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị ở các chỉ số cholesterol toàn phần, triglicerid đều tăng lên sau 3 tháng điều trị với tỷ lệ tương ứng là 13%, 8,3% Sự thay đổi các chỉ số lipid máu, tính trung bình cho các BN được thể hiện trong bảng 3.18 43
  53. Bảng 3.18. Đánh giá sự thay đổi chỉ số lipid sau ba tháng điều trị Nồng độ (mmol/l) mean ± SD Chỉ số p Trước điều trị Sau điều trị T3 ∆ T0 Cholesterol toàn 4,75 ± 1,20 4,34 ± 0,75 -0,41 ± 0,92 p < 0,05* phần Triglycerid 2,60 ± 1,45 2,31 ± 1,79 -0,29 ± 1,06 p < 0,05* Ghi chú: *: Kiểm định Wilcoxon ∆CholesterolTP = CholesterolTP (T3) – CholesterolTP (T0) ∆Triglycerid = Triglycerid(T3) – Triglycerid(T0) Nhận xét: Sau 3 tháng điều trị chỉ số cholesteron toàn phần và đều giảm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), với mức giảm tương ứng là 0,41 ± 0,92 mmol/L và 0,29 ± 1,06 mmol/L 3.3.4. Đánh giá sự thay đổi các chỉ số chức năng gan, thận Thống kê các chỉ số ASAT, ALAT, creatinin, ure của bệnh nhân trước và sau 3 tháng điều trị, thu được kết quả trình bày ở bảng sau: 44
  54. Bảng 3.19. Thay đổi các chỉ số ASAT, ALAT, creatinin, ure Giá trị trung bình của các chỉ số: mean ± SD Chỉ số p Thời điểm Thời điểm T0 ∆ T3 ASAT (U/L) 29,40 ± 7,88 29,02 ± 9,75 -0,38 ± 7,64 > 0,05* ALAT (U/L) 32,13 ± 9,75 31,68 ± -0,45 ± 10,02 > 0,05* 10,05 Creatinin (μmol/L) 81,26 ± 13,6 79,44 ± 9,42 -1,82 ± 11,32 > 0,05* Ure (mmol/L) 6,30 ± 1,20 6,55 ± 2,23 0,25 ± 1,55 > 0,05* Ghi chú: *: Kiểm định Wilcoxon Nhận xét: Giá trị trung bình của các chỉ số ASAT, ALAT, creatinin đều giảm sau điều trị, tuy nhiên sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Giá trị trung bình của chỉ số ure tăng sau điều trị, tuy nhiên sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). 3.3.5. Theo dõi các tác dụng không mong muốn Chúng tôi ghi nhận tất cả các TDKMM xuất hiện ở BN trong thời gian nghiên cứu. Toàn bộ BN trong mẫu nghiên cứu được sử dụng thuốc tại nhà theo phiếu cấp thuốc điều trị ngoại trú. Các TDKMM thu thập bằng cách phỏng vấn BN mỗi khi đến khám bệnh và ghi lại theo mẫu, kết quả về số TDKMM được tổng hợp tại bảng 3.20. 45
  55. Bảng 3.20. Các TDKMM gặp trong mẫu nghiên cứu Số BN TT Tác dụng không mong muốn Tỷ lệ (%) (n = 230 ) 1 Đau đầu, chóng mặt 12 4,8 2 Đau bụng, đi ngoài 10 4,3 3 Hạ glucose huyết 8 3,5 4 Buồn nôn, nôn 7 2.8 5 Nổi ban, mề đay 3 1,3 Nhận xét: Các TDKMM thường gặp là đau đầu, chóng mặt, hạ glucose huyết, đau bụng - đi ngoài, buồn nôn và có một số BN nổi ban mề đay, nhưng đều ở thể nhẹ, có thể tự khỏi hoặc tự hết sau khi thay đổi phác đồ điều trị. 46
  56. CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM VỀ BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU Trong 230 bệnh nhân của mẫu nghiên cứu, bệnh nhân trên 40 tuổi chiếm đến 97%. Tỷ lệ này phù hợp với đặc điểm của bệnh nhân ĐTĐ typ II (tuổi khởi phát trên 40 tuổi). Trong đó bệnh nhân ở lứa tuổi 60-69 chiếm tỷ lệ cao nhất (55,7%). Nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở nữ cao hơn nam (nữ 61,7% và nam 38,3%). Tỷ lệ nam nữ trong nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Hoàng Thái Hòa (nữ 57,84% và nam 42,16%) [11] và hơi khác so với nghiên cứu của Nguyễn Văn Đặng (nữ 69% và nam 31%) [19] Chỉ số khối cơ thể: Có 53,9% bệnh nhân có thể trạng bình thường; 3,5% có thể trạng gầy, còn lại 42,6% bệnh nhân có BMI lớn hơn 23, nằm trong nhóm nguy cơ béo phì và béo phì. So sánh với các nghiên cứu trước đó, có sự tương đồng giữa nghiên cứu của chúng tôi và nghiên cứu của Nguyễn Văn Đặng về phân loại thể trạng. BMI trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 23,4 ± 2,1 thuộc nhóm thừa cân, cao hơn so với nghiên cứu Nguyễn Văn Đặng (22,99 ± 2,83) [19] và Nguyễn Bá Việt (21,80 ± 2,7) [16]. Điều này có thể do hai nguyên nhân: thứ nhất là do nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành tại thời điểm gần đây, do dời sống kinh tế tăng nên BMI bình quân của bệnh nhân cũng tăng lên, thứ hai là do nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành tại Bệnh viên đa khoa Hà Đông, với đặc điểm là bệnh viện tuyến thành phố đa số bệnh nhân là người thuộc thành phố Hà Đông nay là nội thành Hà Nội, có đời sống cao hơn và ít lao động phổ thông hơn nên chỉ số BMI cao hơn. Mức glucose huyết tại thời điểm chẩn đoán đều cao so với ngưỡng phát hiện ĐTĐ (glucose huyết lúc đói ≥ 7mmol/L), gấp hai lần giá trị bình thường, trung bình là 7,8 ± 2,11 mmol/L, cá biệt có bệnh nhân lên tới 14,6 mmol/L. Điều đó khiến phải lo ngại về các biến chứng của đái tháo đường. Việc phát hiện ra bệnh đái tháo đường là quá muộn, rất có thể đã có các biến chứng đã xảy ra rồi do tình trạng tăng glucose huyết kéo dài trước đây chưa được biết. 47
  57. Như chúng ta đã biết insulin nội sinh có ảnh hưởng đến mức glucose huyết rất mạnh, khi insulin giảm thì chỉ số glucose huyết tăng, sự biến đổi chỉ số glucose huyết là sớm hơn so với các chỉ số sinh hoá khác (creatinin, ASAT, ALAT, triglycerid ). Đánh giá trên từng bệnh nhân (bảng 3.5) cho thấy có 40 bệnh nhân tăng creatinin và/hoặc ure, 48 bệnh nhân tăng ASAT và/hoặc ALAT. Theo khuyến cáo số 7 của Uỷ ban phối hợp quốc gia Hoa Kỳ (2003) có khoảng 50% bệnh nhân ĐTĐ có kèm theo tăng huyết áp. ĐTĐ vừa là yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp vừa là tổn thương do tăng huyết áp. ĐTĐ và tăng huyết áp có liên quan mật thiết với nhau tạo thành vòng xoắn bệnh lý, yếu tố này làm tăng nặng thêm yếu tố kia và ngược lại. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp là 44,35% , tỷ lệ bệnh nhân bị rối loạn lipid là 31,3%. So sánh với nghiên cứu của Trần Thị Huyền Châu tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương (tăng huyết áp 22%, rối loạn lipid 59%) [30], nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ mắc kèm bệnh huyết áp trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỷ lệ cao hơn. Tỷ lệ bệnh nhân bị biến chứng thần kinh ngoại vi là 26,1% tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Văn Đặng (30%) [19]. Tỷ lệ gặp các biến chứng khác của ĐTĐ (như biến chứng về mắt, loét bàn chân ) trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn các nghiên cứu khác. Kết quả này phù hợp với đặc điểm mẫu của chúng tôi là bệnh nhân tại thời điểm ban đầu là bệnh nhân mới và có chỉ số glucose huyết không quá cao (FPG là 8,24 ± 2,11 mmol/L). Như vậy, tại thời điểm chẩn đoán, ngoài mức glucose huyết cao còn đi kèm với đó là những biến chứng trên chức năng gan, thận, huyết áp và rối loạn lipid máu. Nhưng biểu hiện của bệnh chưa thật rõ ràng qua triệu chứng lâm sàng, cùng với chỉ số BMI chủ yếu ở mức bình thường (53,9%) cho thấy khó khăn trong việc phát hiện sàng lọc bệnh. Đái tháo đường typ 2 là bệnh thường có diễn biến âm thầm và thực tế nghiên cứu cũng cho thấy phần lớn bệnh nhân khi được phát hiện có biểu hiện bên ngoài bình thường, họ đi khám vì những căn bệnh khác. Việc phát hiện đái tháo đường rất ngẫu nhiên, chúng tôi nhận thấy chẩn đoán đái tháo đường của Bệnh viện đa khoa Hà Đông nói riêng và các cơ sở khám chữa bệnh nói 48
  58. chung là đã muộn so với diễn biến của bệnh. Theo một số nghiên cứu, khi có các biểu hiện rầm rộ triệu chứng để có thể phát hiện qua thăm khám lâm sàng thì đái tháo đường đã mắc từ trước đó nhiều năm rồi [26]. 4.2. VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG DẠNG UỐNG 4.2.1. Bàn luận về nhóm thuốc Trong điều trị đái tháo đường, việc lựa chọn các thuốc cho bệnh nhân phụ thuộc rất lớn vào đặc điểm từng cá thể. Thống kê từ 230 bệnh án sử dụng trong nghiên cứu nhận thấy các thuốc được sử dụng đa dạng bao gồm 6 biệt dược, 4 hoạt chất thuộc 3 nhóm thuốc điều trị ĐTĐ dạng uống là sunfonylurea, biguanid, thiazolidinedion. Tất cả các thuốc này đều có trong danh mục thuốc bảo hiểm của viện, trong 6 biệt dược thì có 4 biệt dược của các công ty nước ngoài sản xuất. Việc sử dụng nhiều loại thuốc tốt thường đem lại hiệu quả điều trị cao hơn cho bệnh nhân, nhưng nếu xét về hiệu quả kinh tế thì sẽ làm tăng chi phí trong điều trị. Metformin là thuốc điều trị ĐTĐ có nhiều ưu điểm như làm giảm chỉ số glucose huyết hiệu quả, không gây tăng cân, không gây hạ glucose huyết, tác động tốt đến các chỉ số lipid huyết, giá cả chấp nhận được Trong nghiên cứu của chúng tôi metformin là thuốc có tỷ lệ bệnh nhân sử dụng cao nhất (81,4%), đây là tỷ lệ khá cao. Nhưng nếu so sánh chiến lược điều trị ĐTĐ typ II theo đồng thuận của hiệp hội ĐTĐ Mỹ (ADA) và hiệp hội nghiên cứu ĐTĐ Châu Âu (EASD) đưa ra vào năm 2009 [50] thì tỷ lệ này chưa phải là cao vì theo tài liệu này, tất cả các bệnh nhân ĐTĐ đều được dùng metformin trừ trường hợp bị chống chỉ định. Sunfonylurea cũng được sử dụng với tỷ lệ rất cao (78,5%). Trong nhóm này có 2 hoạt chất là gliclazid và glimepiride được sử dụng. Đây là 2 hoạt chất được coi là tốt nhất trong nhóm sunfonylurea hiện nay, có ưu điểm tác dụng chọn lọc trên thụ thể SUR 1 của tụy, giúp giảm thiểu các tác dụng không mong muốn. Glimepiride có thời gian bán thải dài có thể dùng 1 lần trong ngày nên được xếp vào nhóm sunfonylurea thê hệ ba. Gliclazid không có thời gian bán thải dài tuy nhiên lại được bào chế dưới dạng viên nén tác dụng kéo 49
  59. dài vì vậy cũng được dùng một lần trong ngày rất thuận tiện cho bệnh nhân cho việc sử dụng. 4.2.2. Bàn luận về phác đồ điều trị Trong thời gian nghiên cứu phác đồ điều trị kết hợp gliclazid và metformin luôn chiếm tỷ lệ lớn trong các phác đồ áp dụng. Đây là phối hợp được sử dụng phổ biến nhất trong điều trị, giữa một thuốc kích thích tiết insulin và một thuốc làm tăng nhạy cảm insulin, có tác dụng điều chỉnh hai rối loạn chủ yếu trong cơ chế bệnh sinh ĐTĐ typ 2. Các phối hợp giữa gliclazid và pioglitazon cũng đã được áp dụng trong điều trị, đây là hai thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau nhưng có thể tăng hiệu quả lâm sàng, cơ chế chủ yếu của gliclazid là kích thích sản xuất insulin tạ tế bào β tụy, còn pioglitazon tác dụng trước hết là làm giảm tình trạng kháng insulin ở tổ chức cơ và mô. Phác đồ phối hợp ba loại thuốc chưa được sử dụng trong tháng thứ nhất và tháng thứ 2 nhưng đã tăng lên 9 bệnh nhân ở tháng thứ 3. Đây cũng là phác đồ được ứng dụng ngày càng nhiều trong lâm sàng. Tuy nhiên việc dùng nhiều loại thuốc sẽ nảy sinh các vấn đề thích ứng, tuân thủ điều trị bởi các bệnh nhân ở giai đoạn này thường đã phải dùng thêm các thuốc điều trị RLLP máu, tăng huyết áp vốn đã là một gánh nặng đối với các bệnh nhân đái tháo đường. 4.2.3. Bàn luận về liều dùng Sau ba tháng điều trị vẫn còn tổng cộng 120 bệnh nhân kiểm soát glucose huyết ở mức kém (bảng 3.12) là yếu tố làm chúng ta phải xem xét đến liều lượng các thuốc đái tháo đường đã được sử dụng. Qua bảng 3.10, thấy rõ ràng cả hai thuốc uống metformin và gliclazid đều mới chỉ dùng ở liều tương đối thấp. Theo khuyến cáo, liều gliclazid có thể dùng tới 320 mg (tức 4 viên 80mg/ngày), metformin có thể dùng tới liều 2000mg/ngày [7], [44]. Vậy chúng tôi cho rằng nên tăng thêm liều, nhất là những tháng thứ hai, thứ ba trở đi, bởi có lẽ liều điều trị thực tế chưa đạt mức cần thiết với một số bệnh nhân. Eric T. Herfindal đã tổng kết thực tế là với đơn trị liệu, sau một tháng metformin có thể giảm glucose lúc đói 3,2 mmol/L (58mg/dL) [43] trong khi thực tế chúng ta mới chỉ giảm được -1,13 ± 0,97 mmol/L sau ba tháng điều trị. 50
  60. Nếu như sự tăng liều và phối hợp hai thuốc chưa hiệu quả thì có thể phối hợp ba thuốc. Một vấn đề khác nữa về liều lượng là thời gian bệnh nhân sau một tháng mới được quay lại khám để bác sĩ điều chỉnh lại liều có thể là quá lâu, cần rút ngắn thời gian xét nghiệm lại chỉ số glucose để điều chỉnh liều lượng của thuốc kịp thời hơn. Tỷ lệ bệnh nhân dùng đơn độc thuốc giảm và phải dùng phối hợp tăng mà hiệu quả giảm glucose huyết không nhiều, điều này có thể là nguy cơ đái tháo đường nặng dần lên. 4.2.4. Lựa chọn thuốc theo thể trạng ( dựa vào bảng 1.5) Phác đồ metformin đơn độc tại thời điểm ban đầu được sử dụng cho 26 BN béo phì chiếm tỷ lệ cao nhất (74,3%). Ngoài ra, còn có thêm 8 BN béo phì sử dụng metformin trong phác đồ phối hợp với gliclazid, đưa tổng số BN béo phì được dùng metformin lên 34 BN, chiếm 97,1% tổng số BN béo phì. Số BN dùng metformin chiếm đa số như vậy phù hợp với quan điểm trước đây là luôn ưu tiên metformin cho những người có thể trạng béo phì vì metformin ít gây tác dụng phụ tăng cân [15], [24]. Tuy nhiên, xét trên tổng số bệnh nhân được chỉ định metformin (87 đơn độc và 81 phối hợp) thì vẫn còn thấp so với xu hướng hiện nay là sử dụng metformin ngay từ đầu cho cả những bệnh nhân đái tháo đường typ 2 không kèm theo béo phì [13], [41]. 4.3. HIỆU QUẢ TRONG ĐIỀU TRỊ ĐTĐ VÀ CÁC RỐI LOẠN BỆNH LÝ MẮC KÈM KHÁC Từ những hiểu biết ngày càng rõ hơn về ĐTĐ và các biến chứng của bệnh, đánh giá hiệu quả điều trị không những dựa vào chỉ số glucose huyết mà còn bao gồm chỉ số huyết áp và lipid huyết. Bên cạnh 3 chỉ số quan trọng này cũng cần quan tâm sự thay đổi chức năng gan thận, chỉ số khối cơ thể của bệnh nhân sau 3 tháng dùng thuốc. 4.3.1. Về chỉ số glucose huyết Mục tiêu của điều trị bệnh ĐTĐ là giữ cho bệnh nhân có mức glucose huyết ổn định nhằm ngăn ngừa biến chứng của bệnh. Một trong những chỉ số 51
  61. giúp bác sĩ kiểm tra mức độ ổn định glucose huyết là HbA1c, nhưng vướng mắc tại bệnh viện Hà Đông chưa làm được HbA1c . 4.3.1.1. Sự thay đổi nồng độ glucose huyết Sau ba tháng điều trị nồng độ trung bình glucose huyết đã giảm được từ mức 8,24 ± 2,11 mmol/L ở thời điểm ban đầu xuống còn 7,11 ± 0,47 mmol/L (bảng 3.13) sau ba tháng điều trị, tức là đã giảm được 1,13 ± 0,97 mmol/L. Cụ thể như sau: – Tháng thứ nhất đưa nồng độ glucose huyết từ 8,24 ± 2,11 mmol/L xuống mức 6,90 ± 0,47 mmol/L (bảng 3.13), giảm 1,34 ± 0,42 mmol/L – Tháng thứ hai đưa nồng độ glucose huyết từ 6,90 ± 0,47 mmol/L lên mức 6,98 ± 1,66 mmol/L (bảng 3.13), tăng 0,08 ± 0,31 mmol/L – Tháng thứ ba nồng độ glucose huyết tiếp tục tăng từ 6,98 ± 1,66 mmol/L lên mức 7,11 ± 0,47 mmol/L (bảng 3.13), tăng 0,13 ± 0,25 mmol/L Rõ ràng, tháng đầu tiên nồng độ glucose huyết giảm, đến tháng thứ hai và thứ ba không giảm mà còn tăng nhẹ. Điều này cho thấy mức độ đáp ứng của cơ thể với thuốc giảm nhanh chóng theo thời gian. 4.3.1.2. Mức độ kiểm soát glucose sau điều trị Phân loại nồng độ glucose huyết lúc đói theo hướng dẫn Châu Á – Thái Bình Dương (2005) và Hội nội tiết – Đái tháo đường quốc gia (2009) nhận thấy để đánh giá việc giảm glucose huyết hiệu quả hay không, ngoài việc giảm nồng độ trung bình glucose huyết thì việc quan trọng hơn nữa là cần đánh giá tỷ lệ số bệnh nhân đạt và không đạt được mục tiêu kiểm soát (bảng 3.12). Đánh giá chỉ tiêu này trên mẫu bệnh nhân của chúng tôi cho thấy: sau ba tháng điều trị số bệnh nhân đạt mục tiêu kiểm soát glucose huyết là 110 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 47,8%. So với nghiên cứu của Nguyễn Văn Đặng thì tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số FPG đạt mục tiêu điều trị sau ba tháng trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn (47,8% so với 38%) [19]. Xét về mức giảm glucose huyết lúc đói sau 3 tháng nhận thấy: chỉ số FPG trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu giảm từ 8,24 ± 2,11mmol/L xuống còn 7,11 ± 0,47 mmol/L, so sánh với nghiên cứu của Nguyễn Văn Đặng có FPG giảm từ 9,56 ± 2,79 xuống còn 6,8 ± 1,8 mmol/L [19] 52
  62. Hiệu quả giảm chỉ số glucose huyết sau 3 tháng điều trị trong nghiên cứu của chúng tôi chưa cao và cũng thấp hơn trong nghiên cứu của Nguyên Văn Đặng có thể là do : o Nghiên cứu của chúng tôi chỉ thống kê trên các bệnh nhân dùng thuốc điều trị ĐTĐ dạng uống, nghiên cứu của Nguyễn Văn Đặng thống kê trên tất cả các thuốc điều trị ĐTĐ (bao gồm cả insulin) o Các thuốc trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu được dùng ở mức liều thấp và trung bình. Về chỉ số FPG trung bình tại các lần khám chúng tôi nhận thấy, chỉ số này tại lần khám T1 của bệnh nhân giảm và có ý nghĩa thống kê so với lần khám T0. Tuy nhiên không nhận thấy có sự khác biệt về chỉ số này giữa các lần khám T1, T2 và T3. Tìm hiểu mối tương quan giữa phác đồ điều trị và chỉ số FPG nhận thấy sau khi dùng thuốc 1 tháng chỉ số FPG của bệnh nhân giảm xuống rõ và có ý nghĩa thống kê. Do đó việc tiếp tục sử dụng phác đồ ban đầu để điều trị cho bệnh nhân trong tháng thứ 2 là rất hợp lý. Tuy nhiên chỉ số FPG của bệnh nhân sau 2 tháng điều trị gần như không thay đổi so với thời điểm sau 1 tháng. Điều này có lẽ do các phác đồ được lựa chọn đã phát huy tối đa hiệu quả điều trị và không thể làm giảm chỉ số glucose huyết thêm nữa. Nhận định này đã được khẳng định lại qua việc chỉ số FPG trung bình của bệnh nhân sau 2 tháng, 3 tháng lại hơi tăng so với tháng thứ nhất. Xét về hiệu quả kiểm soát glucose huyết lúc đói của từng phác đồ sau 3 tháng nhận thấy: chỉ có 2 trong 6 phác đồ làm giảm FPG có ý nghĩa thống kê, đó là sunfonylurea (mức giảm 1,88 ± 1,93 mmol/L) và metformin + sunfonylurea (mức giảm 1,15 ± 1,02 mmol/L). Trong 2 phác đồ này, phác đồ sulffonylurea có tác dụng giảm FPG nhiều hơn phác đồ phối hợp metformin + sunfonylurea. Điều này có thể giải thích là do các bệnh nhân được kê dơn phác đồ phối hợp bị ĐTĐ nặng hơn thời gian mắc bệnh lâu hơn nên đáp ứng với thuốc cũng kém hơn. 53
  63. Các phác đồ còn lại làm thay đổi chỉ số FPG không có ý nghĩa thống kê do số lượng mẫu trong mỗi phác đồ không đủ lớn. Trong đó phác đồ metformin có giá trị trung bình của FPG sau 3 tháng điều trị có giảm. Tuy chưa thể kết luận được gì về phác đồ này, do sự khác biệt vể chỉ số FPG trước và sau điêu trị là không có ý nghĩa thống kê, hơn nữa trị số FPG không phản ánh được nồng độ glucose huyết trong một khoảng thời gian dài. 4.3.2. Về các chỉ số lipid huyết. Các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ngoài việc dùng thuốc điều trị ĐTĐ còn dùng nhiều thuốc khác, trong đó có thuốc hạ lipid huyết. Do đó không thể đánh giá được ảnh hưởng của các thuốc điều trị ĐTĐ đến chỉ số lipid huyết. Tuy nhiên theo mục tiêu điều trị của bệnh nhân ĐTĐ typ II, bên cạnh việc kiểm soát tốt chỉ số glucose huyết, cần phải kiểm soát tốt cả chỉ số lipid huyết. Vì vậy việc so sánh chỉ số lipid huyết trước và sau điều trị chung cho cả mẫu nghiên cứu là không thể thiếu, nhằm đánh giá hiệu quả kiểm soat chỉ số lipid huyết trên bệnh nhân ĐTĐ. Dựa vào kết quả được trình bày trong phần kết quả nghiên cứu nhận thấy: sau 3 tháng điều trị các chỉ số cholesterol toàn phần, triglicerid của bệnh nhân đều giảm có ý nghĩa thống kê, với mức giảm tương ứng là 0,41 ± 0,92 mmol/L và 0,29 ± 1,06 mmol/L. So sánh với một số nghiên cứu khác nhận thấy: sau 3 tháng điều trị giá trị trung bình của các chỉ số lipid huyết trong nghiên cứu của chúng tôi (cholesterol toàn phần 4,34 ± 0,75mmol/L, triglycerid 2,31 ± 1,79) tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Văn Đặng (cholesterol toàn phần 4,39 ± 1,04 mmol/L, triglycerid 2,38 ± 0,56) [19], thấp hơn nghiên cứu của Hoàng Thái Hòa (cholesterol toàn phần 5,12 ± 0,68 mmol/L, triglycerid 3,03 ± 0,49) [11] Phân loại chỉ số lipid huyết dựa trên hướng dẫn của Hội nội tiết – Đái tháo đường Quốc Gia Việt Nam (2009), nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị với các chỉ số cholesterol toàn phần, triglycerid sau 3 tháng điều trị đều tăng lên với tỷ lệ tương ứng là 13% và 8,3%. 54
  64. 4.3.3. Về các chỉ số huyết áp Tương tự chỉ số lipid huyết, sự thay đổi về chỉ số huyết áp của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu chủ yếu là do sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp, chứ không phải do thuốc điều trị ĐTĐ. Tuy nhiên theo mục tiêu điều trị của bệnh ĐTĐ typ II, bên cạnh việc kiểm soát tốt chỉ số glucose huyết, cần phải kiểm soát tốt cả chỉ số huyết áp. Vì vậy việc so sánh chỉ số huyết áp trước và sau điều trị chung cho cả mẫu nghiên cứu là cần thiết, nhằm đánh giá hiệu quả kiểm soát huyết áp trên bệnh nhân ĐTĐ. Phân loại theo hướng dẫn Châu Á – Thái Bình Dương (2005) và Hội nội tiết – Đái tháo đường Việt Nam (2009) nhận thấy: sau 3 tháng điều trị tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu tăng từ 55,65% trước điều trị lên 70,43% sau điều trị. Điều này cho thấy việc điều trị và có tác động tốt đến kiểm soát chỉ số huyết áp. 4.3.4. Về chức năng gan, thận ĐTĐ typ 2 là một bệnh mãn tính, do đó việc điều trị bằng thuốc là liên tục và kéo dài. Hầu hết các thuốc sau khi vào cơ thể đều được chuyển hóa và đào thải ra ngoài qua gan và thận. Vì vậy bên cạnh việc dùng thuốc để hạn chế sự phát triển của bệnh và giảm thiểu các biến chứng, cần thường xuyên kiểm tra các chỉ số ASAT, ALAT, creatinin, ure nhằm phát hiện sớm sự suy giảm chức năng gan thận, để điều chỉnh thuốc kịp thời. Qua phân tích sự thay đổi các chỉ số ASAT, ALAT, creatinin, ure trước và sau điều trị của mẫu nghiên cứu, nhận thấy việc điều trị có ảnh hưởng nhỏ đến các chỉ số chức năng gan thận của bệnh nhân sau 3 tháng điều trị như sau: giá trị trung bình của các chỉ số ASAT, ALAT, creatinin đều giảm sau điều trị, tuy nhiên sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Giá trị trung bình của chỉ số ure tăng sau điều trị, tuy nhiên sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). 4.3.5. Tác dụng không mong muốn Các tác dụng không mong muốn biểu hiện trên lâm sàng là tương đối ít, nhiều nhất là đau đầu chóng mặt với 12 bệnh nhân và 8 bệnh nhân hạ glucose 55
  65. huyết khi dùng gliclazid. Có 10 bệnh nhân đau bụng, đi ngoài có thể là do metformin làm giảm hấp thu glucose tại ruột. Các tác dụng phụ khác tỷ lệ ít và đa số tự khỏi sau một thời gian dùng thuốc thì dung nạp bình thường Cùng với kết quả đánh giá trung bình nồng độ các chỉ số chức năng gan thận sau điều trị ở bảng 3.19 có thể nói những tác dụng không mong muốn biểu hiện trên lâm sàng và chức năng gan thận đều mới chỉ ở mức độ nhẹ và vừa. Điều này có thể do các thuốc dùng liều còn thấp nên số lượng các tác dụng không mong muốn ít hơn, mức độ nhẹ hơn. 56
  66. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN Qua phân tích 230 bệnh án của bệnh nhân ĐTĐ được điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Hà Đông thu được kết quả như sau: 1. Việc sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường dạng uống Trong mẫu nghiên cứu đã có 6 biệt dược thuộc các nhóm sunfonylurea, biguanid, glitazon . Các thuốc được sản xuất ở trong và ngoài nước . Phác đồ sử dụng đa dạng, ít thay đổi giữa các tháng có11 phác đồ được sử dụng, với 4 phác đồ đơn và 7 phác đồ phối hợp. Metfomin, metfomin + sufonylurea là 2 phác đồ được dùng nhiều nhất ở mỗi nhóm phác đồ (đơn, đôi).Việc lựa chọn phác đồ phù hợp với chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 của IDF (2005), ADA và EASD (2009). Các thuốc sử dụng chủ yếu ở liều trung bình và thấp, ít có sự thay đổi liều. Việc lựa chọn phác đồ thuốc phù hợp với chức năng gan thận của bệnh nhân. 2. Hiệu quả của việc điều trị Sau 3 tháng điều trị bằng thuốc điều trị đái tháo đường dạng uống: nồng độ glucose huyết giảm 1,13 ± 0,97 mmol/L. Có 47,8% bệnh nhân đạt chỉ số glucose huyết mục tiêu. Có 2 phác đồ làm giảm chỉ số FPG có ý nghĩa thống kê là sulfonylurea và metformin + sulfonylurea. Cholesterol toàn phần và triglycerid thay đổi có ý nghĩa thống kê Quá trình điều trị làm tăng tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị về chỉ số lipid huyết và huyết áp, đồng thời không làm ảnh hưởng đến chức năng gan thân của bệnh nhân. Đã phát hiện 5 nhóm tác dụng không mong muốn biểu hiện trên lâm sàng trong quá trình điều trị: đau bụng đi ngoài, đau đầu chóng mặt, nôn và buồn nôn, nổi ban mề đay, hạ đường huyết. 57
  67. KIẾN NGHỊ Bệnh viện nên bổ sung thêm danh mục thuốc điều trị đái tháo đường typ 2, thuốc sản xuất trong nước cho bác sĩ lựa chọn phù hợp với những bệnh nhân khác nhau. Nên triển khai kỹ thuật xét nghiệm HbA1c, LDL và HDL thuận tiện cho theo dõi đánh giá hiệu quả điều trị. Cần khám lâm sàng tỉ mỉ, các xét nghiệm đầy đủ theo khuyến cáo của Hội nội tiết – Đái tháo đường Việt Nam cho tất cả các bệnh nhân ĐTĐ, để phát hiện sớm các yếu tố nguy cơ, biến chứng của bệnh, tình trạng của người bệnh để lựa chọn phác đồ phù hợp nhất Cần sớm điều chỉnh liều với bệnh nhân chưa đạt chỉ số glucose huyết mục tiêu, nhằm tăng hơn nữa tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số glucose huyết đạt mục tiêu điều trị, giảm thiểu các biến chứng Cần tăng cường kiểm soát tương tác thuốc và tác dụng phụ cho bệnh nhân đái tháo đường chặt chẽ hơn thông qua hợp tác hiệu quả giữa bác sĩ – dược sĩ lâm sàng – người bệnh. 58
  68. TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tiếng Việt 1. Bộ môn Dược lâm sàng trường Đại học Dược Hà Nội (2001), Dược lâm sàng và điều trị, NXB Y học, tr.150-172 2. Bộ môn Dược lý Trường đại học Y Hà Nội (1999), Dược lý học, NXB Y học; Tr 461 – 467. 3. Bộ môn Dược lý Trường đại học Y Hà Nội (1999), Dược lý học, NXB Y học; Tr 461 – 467. 4. Bộ môn Dược lý Trường đại học Y Hà Nội (2005), Dược lý học lâm sàng, NXB Y học, tr.516-524, 593-596 5. Bộ môn Hoá sinh Trường đại học Dược Hà Nội (2003), Hoá sinh lâm sàng Biện giải cas lâm sàng (Tài liệu sau đại học), TTTT Thư viện đại học Dược Hà Nội; Tr 37 – 38, 108 – 128, 209–212. 6. Bộ môn Hoá sinh Trường đại học Dược Hà Nội (2004), Hoá sinh học, TTTT Thư viện đại học Dược Hà Nội; Tr 288 – 338. 7. Bộ y tế (2007), Dược thư Quốc gia Việt Nam – Bản bổ sung, NXB Y học 8. Clive Cockram, Tạ Văn Bình (2006), Sinh hoạt chuyên đề: Những tiến bộ hiện nay trong điều trị bệnh Đái tháo đường typ 2, Hội Nội tiết & Đái Tháo Đường Việt Nam – GS.TS Clive Cockram, phó chủ tịch IDF, làm chủ toạ. 9. Đàm Trung Bảo (2008), “Rosiglitazone và nguy cơ bệnh tim mạch”, Thông tin Dược Lâm Sàng (số 3), Đại học Dược Hà Nội; Tr 23 – 24. 10. Đỗ Trung Quân (2006), Đái tháo đường và điều trị, NXB Y học 11. Hoàng Thái Hoà (2008), Đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 tại Bệnh viện đa khoa Đức Giang, Luận văn thạc sỹ dược học, Trường đại học dược Hà Nội. 12. Hoàng Thị Kim Huyền (2010), Chăm sóc dược, NXB Y học, tr.112-144
  69. 13. Hội Nội Tiết – Đái Tháo Đường Việt Nam (2007), Báo cáo toàn văn các đề tài khoa học Hội nghị toàn quốc chuyên ngành nội tiết & chuyển hoá lần thứ ba – Hà Nội ngày 9–10/11/2007, NXB Y học; Tr 328 – 333, 913 – 926. 14. Lê Đức Trình (2006), Hóa sinh cho thầy thuốc lâm sàng (dịch từ Biochimie pour le clinicien – J.P.Borel), NXB Y học, tr.247-261 15. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2003), Nội tiết học đại cương, NXB Y học chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh; Tr 335 – 408, 543 – 562. 16. Nguyễn Bá Việt (2004), “Nghiên cứu nồng độ HbA1c ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2”, luận văn thạc sĩ y khoa-Học viện Quân Y 17. Nguyễn Huy Cường (2002), Bệnh đái tháo đường – Những quan điểm hiện đại, NXB Y học. 18. Nguyễn Ngọc Minh (2006), “Hiệu quả và tính an toàn của Gliclazid trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 mới được chẩn đoán”, Thời sự y học, (11); Tr 6 – 8. 19. Nguyễn Văn Đặng (2010), “ Đánh giá thực trạng sử dụng thuốc và hiệu quả điều trị ĐTĐ typ 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh”, luận án dược sĩ chuyên khoa cấp 2, trường Đại học Dược Hà Nội 20. Nguyễn Xuân Thắng (2003), Hoá sinh dược lý phân tử, NXB Khoa học và Kỹ thuật; Tr 319 – 332. 21. P. Passa (2004), “Điều trị insulin hay sulfonylure cho những bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có bệnh mạch vành”, Tạp chí Quốc tế về chuyển hoá – International Journal of Metabolism – (bản dịch, Volume V); Tr 16. 22. Phạm Gia Khải (2004), “Điều trị can thiệp bệnh động mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ: những thách thức và tiến bộ”, tạp chí tim mạch học Việt Nam, tr.37-45 23. Tạ Văn Bình (2005), Bệnh lý thận ở bệnh nhân Đái tháo đường, Viện Nội tiết-chuyên đề cập nhật cùng giáo sư Carl Erick Mogensen
  70. 24. Tạ Văn Bình (2006), Bệnh Đái tháo đường tăng glucose máu, NXB Y học, tr.24,25,273,595 25. Tạ Văn Bình (2007), Làm gì để phòng chống bệnh đái tháo đường và biến chứng, NXB Y học 26. Tạ Văn Bình (2007), Những nguyên lý nền tảng bệnh Đái tháo đường tăng glucose máu, NXB Y học, tr.16-25, 117,134,135, 289-301, 431-437 27. Tạ Văn Bình (2009), “Mục tiêu điều trị bệnh Đái tháo đường”, khuyến cáo về bệnh ĐTĐ, Hội Nội tiết và ĐTĐ Việt Nam, NXB Y học, tr.93, 94 28. Tạ Văn Bình, Nguyễn Huy Cường (2008), Phòng và điều trị Đái tháo đường, NXB Y học 29. Thái Hồng Quang (2009), Bệnh nội tiết, NXB Y học, tr.218-384 30. Trần Thị Huyền Châu (2007), “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ cho bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết trung ương”, Khóa luận tốt nghiệp dược sĩ đại học-Trường Đại học Dược Hà Nội 31. Trần Thị Thanh Hoá (2008), Những tiến bộ mới trong điều trị kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2, Đại học y Hà Nội 32. Trần Văn Huy (2007), “Hiệu quả của các thiazolidinedione trong điều trị đái tháo đường typ 2 – Những chứng cứ mới cho việc ứng dụng thực hành”, Thời sự Tim mạch học (số 112); Tr 26 – 29 33. Viện thông tin Y học Trung ương (2008), “Công ty Glaxo đã không báo cáo cho FDA về dữ liệu thuốc Avandia”, Tuần tin tức Y Dược (số 14); Tr 9. 34. Vũ Đình Vinh (2001), Hướng dẫn sử dụng các xét nghiệm sinh hoá, NXB Y học; Tr 401 – 411. 35. Vụ khoa học và Đào tạo – Bộ y tế (2002), Hoá sinh lâm sàng, NXB y học; Tr 55 – 61.
  71. Tài liệu tiếng Anh 36. Acian Pacific Type 2 Diabetes Policy Group (2005), “Type 2 Detes Practical Target and treatment”, International Diabetes Federetion Western Pacific and International Diabetes Institute, p.20-28,45 37. American Diabetes Asociation (2009), “Standards of medical care in diabetes”, Diabetes Care, volume 34, supplement 1 38. American Diabetes Asociation (2010), “Standards of medical care in diabetes”, Diabetes Care, volume 33, supplement 1, p.11-33 39. American Diabetes Association (2008), “Standards of Medical Care in Diabetes – 2008”, Diabetes Care (31); S11 – S52. 40. Asian–Pacific Type 2 Diabetes Policy Group (2002, Third Edition), Type 2 Diabetes- Practical Targets and Treatments, International Diabetes Federation Western Pacific and International Diabetes Institute; pp 1 – 35. 41. Brian M. Frier, Miles Fisher (2007), Hypoglycaemia in Clinical Diabetes, John Wiley & Sons; pp 239 – 257. 42. Donna Zazworsky, Jane Nelson Bolin, Vicki B. Gaubeca(2006), Handbook of diabetes management, Springer 43. Eric T. Herfindal, Dick R.Gourley (7th Edition), Textbook of Therapeutics – Drug and Disease Management, Lippincott Williams & Wilkins; pp 377 – 406. 44. Harman J.G., Limbird L.E. (2001 – 10th Edition), Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, McGraw–Hill; Tr 1679 – 1713. 45. International Diabetes Federation (2005) , “Global guideline for type 2 diabetes” 46. John A Dormandy & colleagues (2005), “Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events): a randomised control trial”, The Lancet (Volume 366); pp 1279 – 1289.
  72. 47. Kenneth M. Shaw and Micheal H. Cummings (2005-2ndEdition), Diabetes-Choronic Complications, John Wiley & Sons 48. Laurence L.Brunton, Keith L.Parker, Donald K.Blumenthal, Iain L.O Buxton (2008), Goodman & Gilman’s – Manual of Pharmacology and Therapeutics, Mc Graw Hill Medical, p.1037-1058 49. Mark N. Feinglos, M. Angelyn Bethel (2008), Type 2 Diabetes Mellitus – An Evidence Based Approach to Practical Management, Humana Press; pp 85 – 94. 50. Nathan D.M, Buse J.B, Davidson M.B, Ferrannini E, Holman R.R, Sherwin R., Zinman B. (2009), “Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the study of diabetes”, Diabetes care, 32(1), p.193-203 51. Peter J. Watkins, Stephanie A. Amiel, Simon L. Howell, Eileen Turner (2003 – 6thEdition), Diabetes and its Management, Blackwell Publishing; pp 49 – 65. 52. Roger Walker, Clive Edwars (1999), Clinical Pharmacy and Therapeutics, Churchill Livingstone; pp 633 – 652. 53. Sean C Sweetman (2009), “Martindale thirty six edition”, p. 456, 457 54. WHO (2006), Definition and Diagnosis of Diabetes Mellitus and Intermediate Hyperglycaemia – Report of a WHO/IDF Consultation, WHO Document Production Services, Geneva, Switzerland; pp 1 – 40. Tài liệu tham khảo trên internet 55. Cục quản lý Dược, Quyết định số 13691/QĐ – CL ngày 18/11/2010 về việc sử dụng thuốc Mediator
  73. PHỤ LỤC 1 PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN Số bệnh án (mã bệnh nhân) Họ và tên bệnh nhân: Giới tính (nam/nữ): Ngày sinh: / / Ngày nhập viện: / / , ngày kết thúc nghiên cứu: I. Tiền sử + Bản thân + Gia đình: II. Khám - Huyết áp + Lần khám đầu( T0): + Lần khám cuối (T3): - Chiều cao (m): - Cân nặng (kg): + Lần khám đầu( T0): + Lần khám cuối (T3): - Mắt: - Tim: - Hô hấp: - Thần kinh: - Da: - Các chi:
  74. - Các xét nghiệm sinh hóa máu: Lần Khám T0 T1 T2 T3 Chỉ số Glucose huyết lúc đói mmol/L Cholesterol toàn phần mmol/L Triglycerid mmol/L Ure mmol/L Creatinin µmol/L ASAT U/L ALAT U/L - Các thăm dò đặc biệt khác Lần Tên, hàm lượng, cách dùng thuốc ĐTĐ Thuốc khác khám Thuốc 1 Thuốc 2 Thuốc 3 T0 T1 T2 T3 Ghi chú
  75. Phiếu theo dõi tác dụng không mong muốn Họ tên bệnh nhân: Địa chỉ Tuổi Giới Thuốc sử dụng Các tác dụng không mong muốn gặp phải trong điều trị + Buồn nôn, nôn : + Đau bụng: + Đi ngoài: + Đau đầu, chóng mặt: + Nổi ban, mề đay: + Run chân tay: Các tác dụng không mong muốn khác (nếu có): Cách xử trí các tác dụng không mong muốn gặp phải
  76. PHỤ LỤC 2 Danh s¸ch bÖnh nh©n ®¸I th¸o ®­êng typ 2 ®­îc qu¶n lý vµ ®iÒu trÞ t¹i BÖnh viÖn §a khoa Hµ §«ng (Tõ 1/1/ 2012 - 30/12/2012) STT Hä vµ tªn bÖnh nh©n Sè BÖnh N¨m §Þa chØ th­êng tró ¸n sinh 1 Ph¹m V¨n V. 545 1946 Mé Lao - Hµ §«ng - Hµ Néi 2 §ç ThÞ Kim T. 86 1943 V¹n Phóc - Hµ §«ng - Hµ Néi 3 §ç ThÞ M. 87 1933 V¹n Phóc - Hµ §«ng - Hµ Néi 4 Vò ThÞ S. 398 1949 La Khª - Hµ §«ng - Hµ Néi 5 NguyÔn ThÞ Ch. 505 1947 La Khª - Hµ §«ng - Hµ Néi 6 NguyÔn V¨n Tr. 730 1953 Yªn NghÜa - Hµ §«ng - Hµ Néi 7 NguyÔn V¨n C. 582 1937 §«ng La - Hoµi §øc - Hµ Néi 8 NguyÔn ThÞ §. 818 1948 Phóc La - Hµ §«ng - Hµ Néi 9 L­¬ng ChÝ C. 117 1964 Mé Lao - Hµ §«ng - Hµ Néi 10 Tr­¬ng V¨n M. 289 1941 Quang Trung - Hµ §«ng - Hµ Néi 11 §µo ThÞ H. 160 1948 Phóc La - Hµ §«ng - Hµ Néi 12 §µo ThÞ H. 194 1942 NguyÔn Tr·I - Hµ §«ng - Hµ Néi 13 §ç ThÞ V. 130 1939 V¹n Phóc - Hµ §«ng - Hµ Néi 14 D­¬ng Thanh N. 141 1961 V¨n Qu¸n - Hµ §«ng - Hµ Néi 15 NguyÔn ThÞ T. 430 1942 YÕt Kiªu - Hµ §«ng - Hµ Néi 16 §µo QuÝ H. 171 1954 An Th«ng - Hoµi §øc - Hµ Néi 17 NguyÔn ThÞ Nh. 438 1944 V¹n Phóc - Hµ §«ng - Hµ Néi 18 NguyÔn ThÞ B. 597 1939 Hµ §«ng - Hµ Néi 19 NguyÔn Hång Ng. 115 1945 NguyÔn Tr·i - Hµ §«ng - Hµ Néi 20 Hoµng ThÞ Kim C. 680 1947 Phóc La - Hµ §«ng - Hµ Néi 21 Lª Xu©n N. 758 1945 KiÕn H­ng - Hµ §«ng - Hµ Néi 22 L­u ThÞ L. 561 1945 Quang Trung - Hµ §«ng - Hµ Néi 23 NguyÔn ThÞ Thanh B. 95 1954 V¹n Phóc - Hµ §«ng - Hµ Néi 24 Qu¸ch §øc S. 98 1949 Cao D­¬ng - Thanh Oai - Hµ §«ng 25 NguyÔn ThÞ H. 310 1951 V¹n Phóc - Hµ §«ng - Hµ Néi 26 NguyÔn ThÞ Kh. 792 1937 YÕt Kiªu - Hµ §«ng - Hµ Néi 27 NguyÔn Trung S. 436 1956 YÕt Kiªu - Hµ §«ng - Hµ Néi 28 TrÇn ThÞ Minh Ph. 90 1941 Quang Trung - Hµ §«ng - Hµ Néi 29 §ç Quang B. 59 1947 V¹n Phóc - Hµ §«ng - Hµ Néi 30 NguyÔn Hµ Tr. 526 1945 Phóc La - Hµ §«ng - Hµ Néi 31 NguyÔn §øc M. 554 1943 YÕt Kiªu - Hµ §«ng - Hµ Néi 32 NguyÔn ThÞ Ch. 766 1948 Biªn Giang - Hµ §«ng - Hµ Néi 33 NguyÔn ThÞ Ch. 819 1933 Xu©n Mai - Ch­¬ng Mü - Hµ Néi 34 Ph¹m ThÞ C. 83 1942 Hµ Cçu - Hµ §«ng - Hµ Néi 35 B¹ch ThÞ Th. 489 1930 NguyÔn Tr·i - Hµ §«ng - Hµ Néi 36 §Æng Thanh Nh. 197 1950 V¨n Qu¸n - Hµ §«ng - Hµ Néi 37 NguyÔn ThÞ L. 139 1944 Quang Trung - Hµ §«ng - Hµ Néi 38 NguyÔn Du Ch. 368 1940 KiÕn H­ng - Hµ §«ng - Hµ Néi 39 NguyÔn ThÞ §. 81 1945 Quang Trung - Hµ §«ng - Hµ Néi
  77. 40 NguyÔn ThÞ S. 226 1943 YÕt Kiªu - Hµ §«ng - Hµ Néi 41 Hoµng V¨n L. 722 1955 KiÕn H­ng - Hµ §«ng - Hµ Néi 42 §Æng ThÞ H. 344 1940 Phóc La - Hµ §«ng - Hµ Néi 43 NguyÔn V¨n L. 60 1940 La Khª - Hµ §«ng - Hµ Néi 44 D­¬ng Quang S. 467 1956 Phóc La - Hµ §«ng - Hµ Néi 45 Bïi ThÞ T. 469 1955 Quang Trung - Hµ §«ng - Hµ Néi 46 NguyÔn Thä Ph. 297 1940 Phóc La - Hµ §«ng - Hµ Néi 47 TrÇn Thä K. 104 1936 YÕt Kiªu - Hµ §«ng - Hµ Néi 48 Hå Quang D. 284 1941 Ch­¬ng Mü - HN 49 §Æng ThÞ C. 222 1953 Hµ CÇu - Hµ §«ng - Hµ Néi 50 §ç Thµnh C. 797 1945 Quang Trung - Hµ §«ng - Hµ Néi 51 NguyÔn ThÞ H. 539 1953 Phóc La - Hµ §«ng - Hµ Néi 52 NguyÔn ThÞ T. 188 1950 YÕt Kiªu - Hµ §«ng - Hµ Néi 53 Vò ThÞ Hång S. 586 1937 YÕt Kiªu - Hµ §«ng - Hµ Néi 54 Ph¹m Thanh §. 131 1937 Hµ §«ng - Hµ Néi 55 §ç V¨n Tri. 202 1946 Hµ §«ng - Hµ Néi 56 §µo ThÞ Kim T. 792 1949 Hµ §«ng - Hµ Néi 57 NguyÔn ThÞ T. 572 1960 Hµ §«ng - Hµ Néi 58 NguyÔn ThÞ Thu B. 414 1947 La Khª - Hµ §«ng - Hµ Néi 59 NguyÔn ThÞ T. 795 1937 Phóc La - Hµ §«ng - Hµ Néi 60 NguyÔn ThÞ L. 750 1938 Phóc La - Hµ §«ng - Hµ Néi 61 §inh Kim M. 142 1938 YÕt Kiªu - Hµ §«ng - Hµ Néi 62 D­¬ng ThÞ L. 452 1948 La Khª - Hµ §«ng - Hµ Néi 63 T¹ Thi U. 490 1939 La Khª - Hµ §«ng - Hµ Néi 64 Vò Xu©n Th. 578 1974 Hoµi §øc - Hµ Néi 65 T¹ Tr­êng T. 731 1955 La Khª - Hµ §«ng - Hµ Néi 66 NguyÔn H÷u H. 749 1947 V¹n Th¸i - øng Hßa - Hµ Néi 67 NguyÔn ThÞ Th. 387 1946 YÕt Kiªu - Hµ §«ng - Hµ Néi 68 NguyÔn ThÞ Minh H. 114 1954 NguyÔn Tr·I - Hµ §«ng - Hµ Néi 69 Ph¹m ThÞ Th. 118 1955 Quang Trung - Hµ §«ng - Hµ Néi 70 Ph¹m ThÞ N. 821 1932 Thanh Oai - Hµ Néi 71 D­¬ng ThÞ Ch. 327 1949 Phó L·m - Hµ §«ng - Hµ Néi 72 Ph¹m Thanh §. 131 1938 Quang Trung - Hµ §«ng - Hµ Néi 73 Ng« V¨n Kh. 311 1931 V¹n Phóc - Hµ §«ng - Hµ Néi 74 Phïng B¸ Ph. 169 1962 Phó L·m - Hµ §«ng - Hµ Néi 75 Ph¹m V¨n S. 184 1946 Thanh Oai - Hµ Néi 76 T¹ ThÞ Ch. 139 1960 Hoµi §øc - Hµ Néi 77 NguyÔn ThÞ Kh. 389 1955 §inh Xuyªn - Mü §øc - Hµ Néi 78 NguyÔn V¨n Y. 187 1960 NguyÔn Tr·i - Hµ §«ng - Hµ Néi 79 Hoµng ThÞ Ph. 363 1945 Phó L·m - Hµ §«ng - Hµ Néi 80 TrÇn ThÞ H. 336 1945 V¹n Kim - Mü §øc - Hµ Néi 81 NguyÔn ThÞ D. 802 1962 Mü §øc - Hµ Néi 82 NguyÔn ThÞ Th. 811 1965 YÕt Kiªu - Hµ §«ng - Hµ Néi 83 NguyÔn ThÞ T. 91 1943 Quang Trung - Hµ §«ng - Hµ Néi 84 NguyÔn ThÞ Y. 798 1955 NguyÔn Tr·i - Hµ §«ng - Hµ Néi 85 NguyÔn ThÞ §. 599 1951 NguyÔn Tr·i - Hµ §«ng - Hµ Néi 86 Lª ThÞ L. 643 1955 Quang Trung - Hµ §«ng - Hµ Néi 87 §ç V¨n T. 202 1946 Hµ §«ng - Hµ Néi 88 NguyÔn Quang Tr. 593 1973 D­¬ng Néi - Hµ §«ng - Hµ Néi 89 §Æng ThÞ C. 154 1946 Phóc La - Hµ §«ng - Hµ Néi