›

Khóa luận Nghiên cứu tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân xơ gan điều trị tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên

pdf 98 trang thiennha21 18/04/2022 6621
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Nghiên cứu tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân xơ gan điều trị tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_nghien_cuu_tinh_trang_khang_insulin_o_benh_nhan_xo.pdf

Nội dung text: Khóa luận Nghiên cứu tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân xơ gan điều trị tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên

  1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN ĐINH THỊ ÁNH NGUYỆT NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG KHÁNG INSULIN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ THÁI NGUYÊN - NĂM 2013 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  2. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN ĐINH THỊ ÁNH NGUYỆT NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG KHÁNG INSULIN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: NT 62.72.20.50 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC PGS. TS. DƢƠNG HỒNG THÁI THÁI NGUYÊN - NĂM 2013 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  3. LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình khoa học nào khác. Thái Nguyên, tháng 11 năm 2013 Tác giả Đinh Thị Ánh Nguyệt Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  4. LỜI CẢM ƠN Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ quý báu của các thầy cô, các anh chị, bạn bè đồng nghiệp và gia đình. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới: Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Ban giám đốc, Ban lãnh đạo cùng tập thể Khoa Tiêu hóa - Tiết niệu - Huyết học lâm sàng Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thiện luận văn. Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô giáo trong Bộ môn Nội Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thiện luận văn. Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong Hội đồng bảo vệ đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin chân thành cảm ơn PGS. TS Dương Hồng Thái, người thầy đã trực tiếp dạy dỗ, hướng dẫn tôi thực hiện luận văn này. Thầy luôn hết lòng giúp đỡ, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn. Tôi xin trân trọng cảm ơn bạn bè đồng nghiệp và đặc biệt ghi nhớ công lao của bố, mẹ, gia đình đã luôn động viên và là chỗ dựa vững chắc về mọi mặt cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Thái Nguyên, tháng 11 năm 2013 Tác giả Đinh Thị Ánh Nguyệt Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  5. DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADA American Diabetes Association (Hội Đái tháo đường Mỹ) ADP Adenosine Diphosphate Akt Serine - threonin kinase ALTMC Áp lực tĩnh mạch cửa AMP Adenosine Monophosphat Anti HCV Antibodies against hepatitis C virus (Kháng thể chống virus viêm gan C) ATP Adenosine Triphosphate BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể) DNA Acid Deoxyribo Nucleic EDTA Ethylen diamin tetra acetic EHC Euglycaemic hyperinsulinaemic clamp (Kẹp đẳng glucose huyết - cường insulin) G0 Glucose máu lúc đói GGT Gamma Glutamyl Transferase GLTU Glucose Transporter (Chất vận chuyển glucose) GMBT Glucose máu bình thường HBsAg Hepatitis B surface antigen (Kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B) HBV Hepatitis B Virus (Virus viêm gan B) HCV Hepatitis C Virus (Virus viêm gan C) HOMA Homeostasis Model Assessment (Đánh giá mẫu hằng định nội môi) HOMA - IR Homeostasis Model Assessment Insulin Resistance (Đánh giá kháng insulin theo mẫu hằng định nội môi) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  6. I0 Insulin máu lúc đói IL Interleukin IR Insulin Receptor (Thụ thể Insulin) IRS Insulin receptor substrate (C ) NAD Nicotinamide adenine dinucleotide OGTT Oral glucose tolerance test (Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống) PI3K Phosphatidylinositol - 3 kinase QUICKI Quantitative Insulin Sensitivity Check Index (Chỉ số kiểm tra độ nhạy insulin định lượng) RLDNG SGOT Aspartate aminotransferase SGPT Alanin aminotransferase TGF - β Transforming growth factor - β (Nhân tố tăng trưởng chuyển hóa β) TIPS TNF - α Tumour necrosis factor - alpha (Yếu tố hoại tử u) UI International Unit (Đơn vị Quốc tế) WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  7. MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Danh mục các chữ viết tắt Mục lục Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 3 1.1. Đại cương về xơ gan 3 1.2. Insulin 8 1.3. Kháng insulin 10 1.4. Chuyển hóa glucose ở bệnh gan mạn tính - xơ gan 20 1.5. Các phương pháp xác định sự kháng insulin 21 1.6. Nghiên cứu về kháng insulin và rối loạn dung nạp glucose ở bệnh nhân xơ gan tại Việt Nam và trên thế giới 25 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1. Đối tượng nghiên cứu 29 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 29 2.3. Phương pháp nghiên cứu 29 2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu 30 2.5. Phương pháp thu thập số liệu 30 2.6. Phương pháp xử lý số liệu 37 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu 37 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  8. 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 39 3.2. Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu với RLDNG và kháng insulin 43 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 51 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 51 4.2. Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu với RLDNG 60 4.3. Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu với tình trạng kháng insulin theo chỉ số HOMA - IR 67 KẾT LUẬN 74 KHUYẾN NGHỊ 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  9. DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu 39 Bảng 3.2. Đặc điểm về thời gian phát hiện bệnh của đối tượng nghiên cứu 40 3.3. 40 3.4. 41 Bảng 3.5. Nguyên nhân xơ gan của đối tượng nghiên cứu 41 Bảng 3.6. Mức độ xơ gan theo Child - Pugh của đối tượng nghiên cứu 42 Bảng 3.7. - 43 Bảng 3.8. Liên quan giữa nhóm tuổi với rối loạn dung nạp glucose 43 Bảng 3.9. Liên quan rối loạn dung nạp glucose theo giới 44 Bảng 3.10. Liên quan giữa thời gian phát hiện bệnh với rối loạn dung nạp glucose 44 Bảng 3.11. Liên quan nguyên nhân xơ gan với rối loạn dung nạp glucose 45 Bảng 3.12. Liên quan giữa mức độ xơ gan theo Child - Pugh với rối loạn dung nạp glucose 45 Bảng 3.13. 46 3.14. 46 3.15. Liên quan giữa nhóm tuổi và kháng insulin 47 3.16. 47 Bảng 3.17. 48 Bảng 3.18. 48 Bảng 3.19. - insulin 49 Bảng 3.20. 49 Bảng 3.21. Tương quan giữa các xét nghiệm sinh hóa với chỉ số kháng insulin ở đối tượng nghiên cứu 50 4.1. 66 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  10. DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về giới của đối tượng nghiên cứu 39 Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose của đối tượng nghiên cứu 42 Biểu đồ 3.3. Biểu đồ tương quan giữa HOMA - IR với insulin máu lúc đói 50 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  11. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ a lipid, [57], [70], [73]. Xơ gan là bệnh phổ biến ở Việt Nam và trên thế giới, bệnh có xu hướng phát triển nhanh, song cho đến nay vẫn chưa có con số thống kê chính xác trên phạm vi toàn cầu. Bệnh do nhiều nguyên nhân gây nên, trong đó nguyên nhân thường gặp là do rượu và do nhiễm virus viêm gan B, C. Đây là bệnh có nhiều biến chứng nguy hiểm, tiên lượng nặng, đặc biệt khi xơ gan ở giai đoạn muộn thì tỷ lệ tử vong rất cao dù đã được điều trị tích cực. . Theo một số nghiên cứu gần đây hầu hết bệnh nhân xơ gan có kháng insulin ở các mức độ khác nhau. 60 - 80% có rối loạn dung nạp g insulin được xem là giai đoạn sớm trong quá trình tiến triển của bệnh, do [36], [49]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  12. 2 Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về kháng insulin và bệnh gan mạn tính, xơ gan bằng các phương pháp như kẹp insulin, HOMA 1, HOMA 2 [22], [38] Tuy nhiên, ở Việt Nam còn rất ít nghiên cứu về kháng insulin ở bệnh nhân xơ gan dựa vào phương pháp HOMA 1. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài "Nghiên cứu tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân xơ gan điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên" nhằm hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tình trạng rối loạn dung nạp glucose và kháng insulin ở bệnh nhân xơ gan. 2. Xác định mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân xơ gan với rối loạn dung nạp glucose và kháng insulin. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  13. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Đại cƣơng về xơ gan Xơ gan được xác định như một quá trình xơ hóa lan tỏa và sự hình thành các khối tăng sinh (nodules) với cấu trúc bất thường. Đây được gọi là kết quả cuối cùng của quá trình tăng sinh xơ xuất hiện cùng với tổn thương gan mạn tính [12]. 1.1.1. Dịch tễ học của xơ gan Từ năm 1819 Laennec đã mô tả xơ gan là bệnh mạn tính tiến triển với dấu hiệu suy chức năng gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Bệnh xơ gan khá phổ biến trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh giữa các nước rất khác nhau. Ở các nước phương Tây như Anh, Pháp, Đức, Mỹ có thói quen uống nhiều rượu mạnh và kéo dài 5 - 10 năm thì có 10 - 15% người bị xơ gan. Ở Mỹ mỗi năm có 26.000 - 35.000 trường hợp tử vong do viêm gan mạn tính và xơ gan, trong đó xơ gan là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 9 chiếm 1,2%. Thống kê cũng cho thấy nhiều bệnh nhân xơ gan chết ở tuổi 50, 60 và nguyên nhân hàng đầu là do rượu [18]. Ở các nước Đông Nam Á, nam Châu Phi viêm gan virus B, C là nguyên nhân chủ yếu đưa đến xơ gan. Khoảng 15% dân số nhiễm virus viêm gan B và khoảng 1/4 số người này bị chuyển thành viêm gan mạn tính và xơ gan. Cứ 100.000 người bị nhiễm virus viêm gan B có 10.000 dẫn đến viêm gan mạn và 4.000 người xơ gan. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  14. 4 khoa [19]. Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do xơ gan gia tăng một cách nhanh chóng. Những năm gần đây và dự báo trong thời gian tới, bệnh có khuynh hướng tăng lên do tình trạng sử dụng bia, rượu tăng ở nhiều khu vực của các châu lục. Ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 800.000 trường hợp chết vì xơ gan [12]. 1.1.2. Phân loại xơ gan theo nguyên nhân [12] Xơ gan do nhiều nguyên nhân gây nên, trong đó nguyên nhân thường gặp là do rượu và do nhiễm virus viêm gan B, C. Đây là những nguyên nhân chính chiếm trên 90% các trường hợp xơ gan. Ngoài ra có thể gặp một số nguyên nhân khác như: - Nhiễm khuẩn: sán máng, giang mai, HIV gây viêm đường mật xơ hóa. - Các bệnh chuyển hóa, bệnh di truyền: bệnh Wilson, bệnh gan ứ đọng glycogen, bệnh gan xơ hóa dạng nang, tăng tyrosin, tăng galactose máu, thiếu hụt alpha 1 - antitripsin - Do bệnh đường mật: tắc mật trong và ngoài gan. - Do bệnh tự miễn: viêm gan tự miễn, xơ gan mật tiên phát, viêm đường mật xơ hóa tiên phát. - Bệnh mạch máu: hội chứng Budd - Chiari, suy tim. - Do thuốc và nhiễm độc: Isoniazide, Diclofenac, Aflatoxin, Halouracil, Methotrexate. - Các nguyên nhân khác: suy dinh dưỡng, thiếu máu, sarcoidosis. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  15. 5 1.1.3. Chẩn đoán xác định xơ gan: dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng [12]. 1.1.3.1. Lâm sàng * Xơ gan còn bù - Cơ năng: + Mệt mỏi, giảm cân, chán ăn, đau hạ sườn phải. + Có thể có các đợt chảy máu mũi hay các đám bầm tím dưới da. + Khả năng làm việc cũng như hoạt động tình dục kém. - Thực thể: + Có thể có vàng da hoặc sạm da. + Giãn mao mạch dưới da - thường thấy ở cổ, mặt, lưng, ngực dưới dạng tĩnh mạch chân chim hoặc sao mạch. + Gan có thể to, mật độ chắc hoặc cứng, bờ sắc, lách mấp mé bờ sườn. * Xơ gan mất bù - Hội chứng suy tế bào gan: + Sức khỏe sa sút, ăn kém. + Xuất huyết dưới da. + Chảy máu mũi, chảy máu chân răng. + Vàng da từ nhẹ đến nặng. + Phù hai chi: phù mềm, ấn lõm. + Rối loạn tiêu hóa: đầy bụng, chướng hơi, ăn uống kém. + Có thể có sốt nhẹ kéo dài do tổn thương gan tiến triển. + Gan nếu sờ thấy - mật độ cứng. - Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: + Cổ trướng ở các mức độ. + Lách to: với các mức độ khác nhau - phần lớn giới hạn ở độ 1 và 2. + Tuần hoàn bàng hệ cửa - chủ, chủ - chủ. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  16. 6 + Giãn tĩnh mạch thực quản với các mức độ khác nhau (thường phát hiện qua nội soi hoặc khi bệnh nhân nôn nhiều máu). + Có thể có các rối loạn về thần kinh và tâm thần: run tay, chậm chạp, mất ngủ. 1.1.3.2. Cận lâm sàng - SGOT/AST và SGPT/ALT: có thể bình thường hoặc cao vừa phải. - GGT: thường cao trong xơ gan, nhất là những trường hợp nghiện rượu hoặc vàng da. - Albumin thấp, gamaglobulin tăng, IgG, IgM tăng. - Tỷ lệ prothrombin giảm. - Công thức máu: thường có thiếu máu nhược sắc, tiểu cầu giảm. - Siêu âm: + Bờ gan không đều, gan to hay teo nhỏ, phần thùy dưới to. + Tĩnh mạch cửa giãn rộng, đường kính > 1,2 cm. Tĩnh mạch lách, tĩnh mạc mạc treo tràng trên bị giãn. + Lách tăng kích thước, có thể có cổ trướng. + Tràn dịch màng phổi. - Nội soi thực quản - dạ dày: giãn tĩnh mạch thực quản từ độ 1 đến độ 3. Giãn tĩnh mạch tâm vị và phình vị (thường ít gặp). Bệnh lý dạ dày do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, có vằn đỏ trên niêm mạc dạ dày. - Chụp cắt lớp vi tính: vừa có giá trị chẩn đoán vừa giúp phát hiện ung thư gan. - Sinh thiết gan: thường được dùng với các trường hợp xơ gan giai đoạn sớm để chẩn đoán xác định hoặc để phân biệt với các khối tăng sinh trong xơ gan với ung thư gan. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  17. 7 1.1.4. Chẩn đoán giai đoạn xơ gan: Theo bảng điểm Child - Pugh [3] Tiêu chuẩn để đánh giá 1 điểm 2 điểm 3 điểm Bilirubin huyết thanh (µmol/l) 50 Albumin huyết thanh (g/l) > 35 28 - 35 60 40 - 60 250/mm3. - Hội chứng gan - thận: là tình trạng suy thận xuất hiện ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng xét nghiệm creatinin > 133 mmol/l và không có bệnh lý thận phát hiện trước đó. - Ung thư biểu mô tế bào gan: xơ gan được coi là yếu tố hàng đầu gây Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  18. 8 ung thư gan nguyên phát. Có khoảng > 80% các trường hợp ung thư gan xuất hiện trên nền gan xơ. - Huyết khối tĩnh mạch cửa: có khoảng gần 40% bệnh nhân xơ gan có nguy cơ gặp biến chứng này, trong khi chảy máu tiêu hóa chỉ khoảng 10%. - Rối loạn glucose máu: Tăng glucose máu nhẹ thường gặp trong xơ gan do tăng kháng thứ phát ở ngoại biên với insulin. Điều trị tăng glucose máu này khó, chống chỉ định dùng sulfamid hạ glucose máu và biguanid vì có nguy cơ hạ glucose máu và nhiễm toan acid lactic. Trên thực tế chỉ thực hiện chế độ ăn bệnh lý và tiêm insulin. 1.2. Insulin 1.2.1. Sinh tổ Insulin . - - . Ở người, gen điều hòa bài tiết insulin nằm trên nhánh ngắn của nhiễm sắc thể 11. Quá trình sinh tổng hợp insulin có thể tóm tắt qua các bước sau: - Đầu tiên ở ribosom tổng hợp chất preproinsulin, một polypeptid có đoạn gồm 23 acid amin ở đầu N - tận, có trọng lượng phân tử khoảng 11.500. Chuỗi này có tác dụng như một chuỗi tín hiệu, giúp protein được tổng hợp bởi Polyribosom. - Chất preproinsulin được chuyển đến lưới nội nguyên sinh và chuyển thành proinsulin có trọng lượng phân tử khoảng 9.000. - Tiếp đó, phần lớn các proinsulin được chuyển đến bộ Golgi, ở đó xảy ra quá trình cắt chuỗi peptid nối gồm 31 acid amin, tức C - peptid. Sự tạo Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  19. 9 thành insulin từ proinsulin tiếp tục ở nang bài tiết. Dưới tác dụng của ion Ca++, các nang bài tiết được chuyển đến sát màng tế bào, những nang này sẽ giải phóng insulin và C - peptid bởi hiện tượng ngoại thực bào. Như vậy preproinsulin và proinsulin không hoạt động và là những tiền thân của insulin hoạt động. Có khoảng 1/6 sản phẩm được bài tiết dưới dạng proinsulin. Ở trong máu insulin chủ yếu ở dưới dạng tự do, phần nhỏ ở dạng kết hợp với protein kiềm, dạng tự do là dạng hoạt động còn dạng kết hợp và proinsulin là dạng không hoạt động. Do đó một số trường hợp dạng kết hợp của insulin có nồng độ bình thường, nhưng dạng insulin tự do giảm vẫn gây nên bệnh đái tháo đường [1], [2]. - Cơ chế kích thích tổng hợp insulin Nhiều kích thích tham gia vào sự tổng hợp insulin, quá trình tổng hợp insulin chậm hơn so với quá trình đẩy những hạt bài tiết insulin ra ngoài tế bào. Glucagon từ tế bào alpha của tiểu đảo Langerhans kết hợp với những thụ thể màng của tế bào bêta, những thụ thể này (sau khi kết hợp với hormon) hoạt hóa protein G, protein G được hoạt hóa, hoạt hóa hệ thống adenylat - cyclase (AC), tạo ra AMP vòng (AMPc). Những yếu tố peptid khác bà - tăng lên bởi sự tiêu hóa. Cholecystokinin tạo thành bởi tế bào tá tràng hoạt hóa sự tổng hợp và bài tiết insulin. Những yếu tố trên (Glucagon, Cholecystokinin) hoạt hóa adenylat - cyclase và hoạt hóa protein - kinase A của tế bào bêta. Nhiều protein được phosphoryl hóa bởi kinase trên có thể một số yếu tố phiên mã như HNF - 1 (Hepatic nuclear factor - 1) được phosphoryl hóa, tới nhân, ở đó yếu tố phiên mã kết hợp với những trình tự đặc hiệu của DNA, có thể hoạt hóa sự phiên mã của gen insulin [1]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  20. 10 1.2.2. Tiết insulin Tuyến tụy của người bình thường bài tiết khoảng 30 đơn vị insulin/ngày. Nồng độ insulin cơ bản trong máu ở người khi đói trung bình là 10 UI/mL (0,4 ng/mL hoặc 61 pmol/L). Ở nhóm chứng khỏe mạnh, nồng độ insulin hiếm khi tăng vượt quá 100 UI/mL (610 pmol/L) sau một bữa ăn chuẩn. Nồng độ insulin ở ngoại vi tăng lên sau ăn 8 - 10 phút và đạt đỉnh sau 30 - 45 phút. Kéo theo đó là sự giảm nhanh chóng của nồng độ glucose sau ăn và trở về giá trị cơ bản bình thường sau 90 - 120 phút [17]. 1.3. Kháng Insulin (Insulin resistance) Kháng insulin là sự suy giảm hiệu quả tác dụng sinh học của insulin trên tế bào đích, biểu hiện thông thường bằng gia tăng nồng độ insulin trong máu. Có thể nói cách khác kháng insulin xảy ra khi tế bào của mô đích không đáp ứng hoặc bản thân các tế bào chống lại sự tăng insulin máu. Một trong những tác dụng chính của insulin là giúp chuyển hóa glucose, vì thế bất thường về tác dụng của insulin sẽ đưa đến một số biểu hiện bệnh lý lâm sàng. Insulin từ tế bào bêta lưu hành trong máu tác dụng đến tế bào đích, các biến cố xảy ra ở bất cứ khâu nào cũng sẽ ảnh hưởng tác dụng của hormon này [1], [2], [20]. 1.3.2. Kháng insulin ở bệnh nhân xơ gan Kháng insulin máu xảy ra khi tế bào của mô đích không đáp ứng hoặc bản thân các tế bào này chống lại sự tăng insulin máu. Kháng insulin được xem là giai đoạn sớm trong quá trình tiến triển của bệnh. Giai đoạn này thường kết hợp với các rối loạn khác. Kháng insulin dẫn đến tăng glucose máu, tăng insulin máu và một số rối loạn chuyển hóa khác. Người ta đã đặt ra giả thuyết là liệu có sự suy giảm hoạt động của insulin nội sinh. Sự suy giảm này có thể xảy ra ở các khâu: giảm độ nhạy của insulin, giảm đáp ứng trong bài tiết insulin và cuối cùng vừa giảm độ nhạy, vừa giảm đáp ứng. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  21. 11 Vị trí kháng insulin tồn tại cả ở gan và các mô ngoại vi. Hình thức kháng insulin cũng rất phong phú bao gồm: giảm khả năng ức chế sản xuất glucose (ở gan), giảm khả năng thu nạp glucose (ở mô ngoại vi) và giảm khả năng sử dụng glucose (ở các cơ quan). Sau khi ăn, glucose máu tăng, insulin máu được tiết ra sẽ ức chế glucose được sản xuất từ gan. Ở người bình thường vào ban đêm, khi người bệnh đã ngủ, lượng glucose cần với tỷ lệ từ 1,8 - 2,0 mg/kg/phút. Lượng glucose cung cấp chủ yếu cho não và các mô thần kinh khác, trong đó não chiếm 50 - 60% tổng số năng lượng. Khi nồng độ insulin máu lúc đói tăng cao gấp hai lần bình thường sẽ ức chế mạnh sản xuất glucose từ gan. Chính điều này buộc phải có tình trạng kháng insulin tại gan thì gan mới tiếp tục sản xuất glucose để đáp ứng theo yêu cầu của cơ thể. Mặt khác khi glucose máu lúc đói (GMLĐ) tăng lên, từ mức nhẹ đến mức trung bình (7,8 - 11,0 mmol/l), lượng các sản phẩm glucose từ gan sẽ tăng khoảng 0,5 mg/kg/phút. Chính tình trạng tăng gánh glucose máu này buộc gan phải có phản ứng kháng lại tăng insulin máu. Từ đó gây ra các hậu quả: - Làm nặng lên quá trình giảm khả năng ức chế sản xuất glucose tại gan. - Những khiếm khuyết trong việc ức chế sản xuất glucose tại gan vẫn tiếp tục. Tăng sản xuất glucose tại gan được thực hiện theo hai con đường là tăng sản xuất glucose mới và tăng phân hủy glycogen [16]. Một trong những yếu tố có thể đóng vai trò kháng insulin rõ rệt đó là sự giảm tuyệt đối khả năng của gan trong chuyển hóa một lượng glucose lớn vì giảm số lượng lớn tế bào gan chức năng. Cũng có bằng chứng cho rằng có sự giảm đáp ứng của insulin do thiếu hụt của cả thụ thể (receptor) và hậu thụ thể trong các tế bào gan của bệnh nhân xơ gan. Thêm nữa, cả việc tăng insulin Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  22. 12 máu và tăng glycogen máu ở bệnh nhân xơ gan đều có thể xuất hiện do gan giảm thanh thải các hormon này, hậu quả của luồng thông cửa - chủ. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân bị nhiễm sắt, nồng độ insulin có thể thực sự thấp do sự lắng đọng sắt ở tụy và đôi khi là đồng phát với bệnh đái tháo đường. Các bệnh nhân xơ gan cũng có thể gặp hạ glucose máu nhưng thường gặp trong xơ gan giai đoạn cuối, có thể do giảm dự trữ glycogen, giảm độ nhạy glucagon hoặc giảm khả năng tổng hợp glycogen do sự phá hủy nhu mô lan rộng. Năm 1985 Cavalloperin P và cộng sự đã tìm ra cơ chế kháng insulin ở bệnh nhân xơ gan, nêu ra được bằng chứng của sự khiếm khuyết receptor và hậu receptor [27]. Một số tác giả lại cho rằng kháng insulin ở bệnh nhân xơ gan là hậu quả của thoái hóa mỡ và xơ hóa ở gan có nguyên nhân từ viêm gan virus C. Kháng insulin còn liên quan đến yếu tố viêm [34]. Michael F và cộng sự đã nghiên cứu và thấy rằng rối loạn dung nạp glucose (RLDNG) là đặc điểm nổi bật ở bệnh nhân xơ gan, đó có thể là kết quả từ việc sản xuất glucose quá mức, giảm sử dụng glucose, thiếu hụt sự bài tiết insulin hoặc kết hợp tất cả các yếu tố trên. Ở người khỏe mạnh, nồng độ glucose hiếm khi vượt quá 8 mmol/l. Ở bệnh nhân xơ gan sự chuyển hóa cacbohydrat làm tăng glucose máu một cách bền vững. Có một vài rối loạn có thể chứng minh được điều này, đó là sự bài tiết insulin có thể bị chậm lại hoặc bị giảm. Hơn nữa ở người xơ gan có đặc điểm là kháng insulin, làm thay đổi dung nạp glucose [58]. Khi glucose máu lúc đói cao ở bệnh nhân xơ gan đồng nghĩa với đái tháo đường. Những bệnh nhân xơ gan có nồng độ insulin lúc đói cao bất thường và sau khi uống glucose thể hiện tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân xơ gan, phản ánh độ tập trung của insulin và C - peptid huyết thanh ở máu ngoại vi. Gan bình thường chuyển hóa 5 m , nhưng ở người xơ gan thì phần lớn insulin được bài tiết ra tuần Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  23. 13 hoàn ngoại vi. Bất cứ nguyên nhân gì dẫn đến tăng ALTMC hoặc tăng insulin máu thì bệnh nhân xơ gan đều có nguy cơ tăng glucose máu phản ứng và sự kháng insulin có thể là chuyển hóa thích nghi cho việc chống lại giảm glucose máu. 1.3.2.1. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa và kháng insulin (trích từ [67]) - ng. - - - - Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  24. 14 - . 1.3.2.2. (trích từ [67]) - - . ển hoá Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  25. 15 . . - - - . Tuy Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  26. 16 - - - - - - - . (trích từ [67]) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  27. 17 - - - - . - - - - - - . . Paradis Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  28. 18 . . [53]. - [48]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  29. 19 - α, IL - 6, TGF - β TNF- α - [75]. IRS - 1 4 3 [61 1 [53]. [46], [51], [52], [77] . Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  30. 20 1.4. Chuyển hóa glucose ở bệnh gan mạn tính - xơ gan 1,7 - - - - - . . - Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  31. 21 2 - . [67]. " (hepatogenous diabetes). Rối loạn chuyển hóa glucose trở nên trầm trọng hơn trong tiến trình 60 - 80% 7 - [26], [67]. 1.5. Các phƣơng pháp xác định sự kháng insulin Nhiều phương pháp được dùng để xác định sự kháng insulin [24]. Mỗi phương pháp đều có những ưu điểm và hạn chế riêng. Người ta chia các phương pháp đánh giá sự kháng insulin ra làm 3 nhóm: - Các kỹ thuật trong trạng thái tĩnh (steady - state): truyền tĩnh mạch insulin liên tục có kèm theo hoặc không kèm theo glucose cho tới khi đạt được nồng độ glucose huyết tương gần hằng định. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  32. 22 - Các phương pháp động học (dynamic): sử dụng một lượng lớn insulin tĩnh mạch hoặc glucose uống hoặc tĩnh mạch, cho phép hấp thụ glucose được chuyển hóa từ những biến đổi trong nồng độ glucose huyết tương. - Các phương pháp trong trạng thái cơ bản (basal - state): tính mức kháng insulin bằng nồng độ glucose và insulin đồng thời. 1.5.1. Các phương pháp trạng thái tĩnh - Kẹp đẳng glucose huyết - cường insulin (Euglycaemic - hyperinsulinaemic clamp, viết tắt: EHC): De Fronzo và cộng sự (1979) giới thiệu phương pháp này và nhanh chóng trở thành "tiêu chuẩn vàng" để đánh giá sự nhạy cảm insulin [31]. Nguyên tắc của phương pháp này là truyền tĩnh mạch insulin và ngăn cản hạ glucose máu bằng cách truyền liên tục glucose. Glucose máu được duy trì ổn định như một tụy tạng nhân tạo. Phương pháp này còn gọi là phương pháp kìm, giữ, cố định (clamp, fixer). Sự nhạy cảm insulin dựa vào lượng glucose cần truyền để đảm bảo glucose máu ở tình trạng ổn định. Có thể nói đây là một phương pháp lý tưởng, được dùng để đánh giá một cách chính xác, nhưng hạn chế trong ứng dụng lâm sàng. - Đo lượng glucose sản xuất từ gan (Measurement of hepatic glucose output, viết tắt: HGO): thường được tiến hành cùng EHC, phương pháp này giả định rằng gan là nguồn duy nhất sản xuất glucose nội sinh trong khi truyền glucose ở trạng thái tĩnh, như vậy lượng glucose sản xuất từ gan được tính bằng hiệu số giữa glucose có trong máu ngoại vi (Ga) và glucose sử dụng (Gd) bằng thuật toán của Steele: HGO = Ga - Gd Người ta truyền một lượng glucose hằng định được đánh dấu bởi đồng vị phóng xạ tritium ở vị trí C3 (3-3H-glucose) vào tĩnh mạch ngoại vi. Khi glucose bị oxy hóa, C3 sẽ không tái sinh, vì vậy tritium sẽ không tái nhập vào glucose nữa. Người ta lấy máu ở khoảng thời g Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  33. 23 . - Các nghiệm pháp đánh giá sự nhạy cảm của insulin (Insulin sensitivity tests, viết tắt: ISTSs): gồm nhiều phương pháp trong đó đồng thời truyền cả insulin và glucose ở những liều cố định cho tới khi đạt đến một trạng thái tĩnh, kết hợp truyền epinephrin để ngăn chặn tiết insulin nội sinh và propranolon để ức chế tác dụng phụ của epinephrin. Sự nhạy cảm của insulin được ước tính qua nồng độ glucose máu trạng thái tĩnh giữa phút 90 và 150. Nhược điểm của phương pháp này khó đánh giá các đối tượng kháng insulin nhiều hơn, vì đạt tới mức glucose máu ở trạng thái tĩnh cao hơn. Bởi vậy phương pháp đánh giá thấp sự kháng đối với tiêu thụ glucose được kích thích bởi tiết insulin. - Nghiệm pháp truyền glucose tĩnh mạch liên tục với phương pháp định mẫu (Continuous infusion of glucose wit . Nghiệm pháp này đánh giá đáp ứng sinh lý của insulin đối với truyền glucose tĩnh mạch, việc đo độ nhạy insulin và chức năng tế bào bêta được tính toán theo mẫu. Sự kháng insulin được tính là tỷ lệ insulin huyết tương cho thấy với insulin chuẩn ở người bình thường. Tuy nhiên phương pháp đòi hỏi trang thiết bị kỹ thuật, không được áp dụng phổ biến trong lâm sàng. 1.5.2. Các phương pháp động - Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (Oral glucose tolerance test, viết tắt: OGTT): là phương pháp định lượng nồng độ insulin và glucose trước và sau khi làm OGTT. Người ta đánh giá kháng insulin khi có sự gia tăng bất thường nồng độ insulin và/hay glucose máu đói và/hay sau khi uống Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  34. 24 glucose so với nhóm chứng. Đây là phương pháp sử dụng đầu tiên và cho đến nay vẫn còn áp dụng trong nghiên cứu dịch tễ học cũng như trên lâm sàng vì đơn giản, không tai biến, có thể lập lại nếu cần. Sự hạn chế của phương pháp này là nồng độ insulin và glucose bị ảnh hưởng bởi các yếu tố nội sinh. - Nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường tĩnh mạch lấy máu liên tục (Frequently sampled intravenous glucose tolerance test, viết tắt: FSIVGTT): nhanh một lượng glucose. Để cải thiện đánh giá độ nhạy insulin, người ta có thể cải biên nghiệm pháp này bằng truyền tĩnh mạch một lượng insulin hoặc tolbutamid. Hạn chế của phương pháp này là thời gian kéo dài, phải lấy máu nhiều lần để đo glucose và insulin máu, có nguy cơ hạ glucose huyết cao nếu thực hiện theo cải biên. - Nghiệm pháp dung nạp insulin (Insulin tolerance test - ITT): được sử dụng đánh giá độ nhạy insulin qua tỷ lệ nồng độ glucose máu bị kéo xuống sau khi truyền tĩnh mạch một lượng insulin. Phương pháp này có nhược điểm là tỷ lệ và khoảng hạ thấp của glucose máu không kiểm soát được và hay thay đổi. Mặc dù là phương pháp đơn giản nhưng hiện nay ít dùng vì nguy cơ hạ glucose máu thứ phát và có thể khởi phát các đáp ứng ngược của hormon. 1.5.3. Các phương pháp trong trạng thái cơ bản - Nghiệm pháp đánh giá mẫu nội môi hằng định (Homeostasis Model Assessment, viết tắt: HOMA): là phương pháp được sử dụng rộng rãi hiện nay do Matthews và các cộng sự đưa ra [55]. Người ta đo nồng độ glucose và insulin máu khi đói để tính các chỉ số của cả độ nhạy insulin và chức năng tế bào bêta. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  35. 25 Công thức tính chỉ số kháng insulin (Homeostasis Model Assessment Insulin Resistance, HOMA - IR): I0 x G0 HOMA - IR = 22,5 I0 : nồng độ insulin máu lúc đói, đơn vị đo là µU/ml. G0 : nồng độ glucose máu lúc đói, đơn vị đo là mmol/l. - Chỉ số kiểm tra độ nhạy insulin định lượng (Quantitative Insulin Sensitivity Check Index - QUICKI): Katz và cộng sự đề xuất một tiêu chuẩn khác xuất phát từ sự liên quan giữa nồng độ insulin và glucose khi đói với công thức sau: QUICKI = 1 / [ log(I0) + log(G0)] Ở người bình thường chỉ số QUICKI có tính chất tham khảo dựa trên một số nghiên cứu như ở Nhật: 0,389 ± 0,054; Ở Newzeland: 0,42 ± 0,01; Ở Mỹ: 0,0382 ± 0,007. Theo WHO quy định có kháng insulin khi chỉ số QUICKI nhỏ hơn tứ phân vị dưới của nhóm chứng. Trong một số nghiên cứu các tác giả đã lấy chỉ số QUICKI nhỏ hơn 0,33 là có kháng insulin. Tóm lại, để chọn một phương pháp khả thi trên lâm sàng, chúng tôi chọn nghiệm pháp HOMA với mục đích phát hiện kháng insulin trong bệnh xơ gan. 1.6 và rối loạn dung nạp glucose nhân xơ gan tại Việt Nam và trên thế giới * Trên thế giới Năm 2002, Holstein A, Hinze S và cộng sự nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của đái tháo đường có nguyên nhân từ gan ở bệnh nhân xơ gan. Các tác giả nghiên cứu ở 52 bệnh nhân được chẩn đoán là xơ gan (trong đó 4% là Child A, 37% Child B, 19% Child C). Tiến hành kiểm tra toàn bộ về tiền sử, Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  36. 26 HbA1c, test dung nạp glucose, C - peptid huyết thanh, xác định tổn thương võng mạc trên những bệnh nhân này. Kết quả cho thấy 25% bệnh nhân xơ gan có giảm dung nạp glucose, 71% có biểu hiện đái tháo đường, và chỉ có 4% dung nạp glucose bình thường. Trong vòng 5,6 ± 4,5 năm sau khi được chẩn đoán là xơ gan có 52% bệnh nhân đái tháo đường bị chết, chủ yếu do các biến chứng của xơ gan, không có tử vong do bệnh đái tháo đường [44]. Năm 2003, Maeno T và cộng sự đã tìm ra cơ chế kháng insulin ở bệnh nhân viêm gan virus C. Các nhà nghiên cứu tập trung vào những bệnh nhân viêm gan virus C mạn tính chưa có đái tháo đường và chưa có xơ gan và đánh giá các yếu tố làm tăng tình trạng kháng insulin. Nghiên cứu tiến hành trên 56 bệnh nhân viêm gan mạn tính, thu thập các thông tin và các xét nghiệm sinh hóa gồm: BMI, AST, ALT, HbA1c, insulin miễn dịch hoạt động, TNF - α, HCV - RNA các xét nghiệm được làm vào lúc đói. Hằng định nội môi của kháng insulin đã được tính toán. Mối liên quan giữa giai đoạn của xơ hóa và hằng định nội môi của kháng insulin, yếu tố lâm sàng làm gia tăng hằng định nội môi của kháng insulin ở bệnh nhân không có đái tháo đường đã được điều tra. Kết quả: đánh giá hằng định nội môi của kháng insulin và mức độ insulin miễn dịch hoạt động liên quan đến tình trạng xơ hóa. Xơ gan giai đoạn trung bình, BMI, AST và TNF-α có liên quan đến hằng định nội môi của kháng insulin. Như vậy xơ hóa gan đóng vai trò then chốt làm tăng tình trạng kháng insulin ở những bệnh nhân nhiễm virus viêm gan C [54]. . - Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  37. 27 nhân của tiến trình xơ hóa và thoái hóa mỡ ở viêm gan C mạn tính [34]. Năm 2006, Taura N và cộng sự đã điều tra mối liên quan giữa xơ gan và không dung nạp glucose ở bệnh nhân nhiễm virus viêm gan C bằng cách đo tính nhạy cảm của insulin và chức năng tế bào bêta. Trong 83 bệnh nhân có nhiễm virus viêm gan C nghiên cứu đã tiến hành đánh giá tính nhạy cảm của insulin và chức năng tế bào bêta của tất cả bệnh nhân vào lúc đói, xác định hằng định nội môi của kháng insulin (HOMA - IR) và hằng định nội môi của chức năng tế bào bêta, sau uống 75 gram glucose. Kết quả: xơ gan giai đoạn cuối là yếu tố liên kết độc lập với kháng insulin và sự phát triển của xơ gan được liên kết với kháng insulin ở những bệnh nhân nhiễm virus viêm gan C [74]. (2006) nghiên c , thấy 75 gam glucose th được chẩn đoán (23%), (38%), 94,7% trong 5 năm, xơ ga , prot - [65]. * Tại Việt Nam Trong những năm gần đây ở Việt Nam có rất nhiều công trình nghiên cứu về kháng insulin và rối loạn chuyển hóa glucose ở bệnh nhân đái tháo Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  38. 28 đường, tăng huyết áp, bệnh mạch vành, tai biến mạch máu não cũng đã có một số báo cáo về kháng insulin ở bệnh nhân xơ gan dựa vào các phương pháp xác định kháng insulin khác nhau. Có rất ít công trình nghiên cứu về rối loạn dung nạp glucose ở bệnh nhân xơ gan. Năm 2008, Nguyễn Hoàng Hội đã tiến hành nghiên cứu rối loạn dung nạp glucose ở 83 bệnh nhân xơ gan bằng nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống. Kết quả cho thấy có 29 trường hợp rối loạn dung nạp glucose, chiếm tỷ lệ 34,9%, 36 trường hợp có glucose máu bình thường (43,4%) và 18 trường hợp có đái tháo đường (21,7%) [11]. Như vậy vấn đề rối loạn dung nạp glucose và kháng insulin ở bệnh nhân xơ gan vẫn còn cần thiết nghiên cứu, bổ sung những hiểu biết giúp cho quá trình chẩn đoán, điều trị bệnh xơ gan. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  39. 29 CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu - - . 2.1.1. Tiêu ch - , có hai hội chứng lớn là hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hội chứng suy tế bào gan. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - . - Bệnh nhân xơ gan có ung thư hóa hoặc nghi ngờ ung thư. - Bệnh nhân hôn mê gan hoặc xơ gan có hôn mê nghi ngờ do nguyên nhân khác như: tai biến mạch máu não, ngộ độc. - Bệnh nhân xơ gan có kèm theo một nhiễm trùng khác. - Bệnh nhân không đồng ý nghiên cứu. 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu - - - . - Thời gian nghiên cứu: tháng 04 năm 2013 đến tháng 10 năm 2013. 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu - Sử dụng phương pháp mô tả, thiết kế nghiên cứu cắt ngang. - Chọn mẫu có chủ đích. - Cỡ mẫu thuận tiện: chọn tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn, không bị loại trừ vào nghiên cứu. Đã chọn - - khoa Trung ương Thái Nguyên. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  40. 30 2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu * Chỉ tiêu chung : - Tuổi - Giới - Thời gian phát hiện bệnh: 3 năm. * Chỉ tiêu lâm sàng: - Tinh thần: tỉnh, lơ mơ, hôn mê. - Triệu chứng lâm sàng: vàng da, vàng mắt, sao mạch, lòng bàn tay son, phù, cổ trướng, xuất huyết dưới da, gan to, lách to, tuần hoàn bàng hệ, xuất huyết tiêu hóa. * Chỉ tiêu cận lâm sàng: - Huyết học: hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit, thể tích trung bình hồng cầu (MCV), bạch cầu, tiểu cầu. - Xét nghiệm viêm gan virus B, C. - Xét nghiệm đông máu cơ bản: tỷ lệ prothrombin. - Sinh hóa: định lượng insulin lúc đói, glucose lúc đói, SGOT/AST, SGPT/ALT, GGT, bilirubin toàn phần, protein, albumin. - Siêu âm gan: kích thước gan, kích thước lách, đường kín . - Nội soi dạ dày, thực quản. - Đánh giá mức độ xơ gan dựa vào bảng điểm phân loại của Child – Pugh. 2.5. 2.5.1. Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng * Hỏi bệnh: - Hỏi tên, tuổi của bệnh nhân: hiện nay một số nghiên cứu trong nước áp dụng chia tuổi của bệnh nhân xơ gan thành ba nhóm: 60 tuổi [11] vì xơ gan gặp nhiều ở lứa tuổi 40 - 60 và ít hơn ở lứa Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  41. 31 tuổi 60. Để tiện so sánh, tham khảo chúng tôi cũng áp dụng cách chia tuổi thành ba nhóm 60 tuổi. - Hỏi kỹ về bệnh sử và các triệu chứng của bệnh như mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, rối loạn tiêu hóa, gày sút cân, xuất huyết tiêu hóa - Hỏi tiền sử của bệnh nhân đã được chẩn đoán xơ gan, đái tháo đường trước khi vào viện không để chọn hoặc loại trừ bệnh nhân đưa vào đối tượng nghiên cứu. - Hỏi bệnh nhân về thói quen uống rượu, nếu bệnh nhân uống ≥ 30 ml rượu mạnh/ngày và uống liên tục kéo dài ≥ 6 tháng, thèm rượu khi không uống được coi là nghiện rượu (theo ICD - 10). * Khám lâm sàng: tất cả các đối tượng đồng ý tham gia nghiên cứu được khám lâm sàng tỷ mỉ, đánh giá trạng thái tinh thần, khám vàng da, khám phù, cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ, gan to, lách to để bổ sung cho hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, hội chứng suy tế bào gan và để phân mức độ xơ gan theo Child - Pugh. 2.5.2. Xét nghiệm cận lâm sàng - Công thức máu: lấy 1ml máu tĩnh mạch có chất chống đông EDTA, , huyết sắc tố, hematocrit, bạch cầu, tiểu cầu bằng máy đếm Laser. Đánh giá kết quả theo hằng số bình thường của người Việt Nam. + Hồng cầu: giới hạn bình thường từ 3,8 - 6,2 x 1012/ l. + Bạch cầu: giới hạn bình thường từ 4 - 10 x 109/ l. + Huyết sắc tố: giới hạn bình thường từ 110 - 180 g/l. + Hematocrit: giới hạn bình thường > 45%. + Tiểu cầu: giới hạn bình thường từ 150 - 500 x 109 /l. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  42. 32 - Sinh hóa máu: lấy 2ml máu tĩnh mạch có chất chống đông Heparin, ly tâm lấy huyết thanh. Các xét nghiệm này được thực hiện trên máy sinh hóa tự động AU - 640 (Beckman Coulter) và máy miễn dịch INMULITE 1000 (SIMENS). + Định lượng Bilirubin toàn phần: phương pháp enzym so màu (bromocel green), giới hạn bình thường ≤ 17,1 µmol/l. + Định lượng Albumin: phương pháp enzym so màu (bromocel green), giới hạn bình thường 35 - 50 g/l. + Định lượng SGOT, SGPT, GGT: theo phương pháp động học enzym, bình thường SGOT ≤ 37 U/l/370C (nam), ≤ 31 U/l/370C (nữ). SGPT ≤ 40 U/l/370C (nam), ≤ 31 U/l/370C (nữ). GGT ≤ 11 - 49 U/l/370C (nam), 7 - 32 U/l/370C (nữ). + Định lượng Glucose: phương pháp enzym so màu (hexokinase), bình thường 3,9 - 5,5 mmol/l. + Định lượng Insulin: phương pháp hóa phát quang trực tiếp. - Định lượng tỷ lệ prothrombin (PT): giới hạn bình thường 75 - 140%. - Virus viêm gan B, C: + HBsAg dương tính: có kháng nguyên virus viêm gan B trong máu. + Anti HCV dương tính: có kháng thể kháng virus viêm gan C trong máu. Các xét nghiệm được làm tại khoa Sinh hóa, Huyết học Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. - Siêu âm ổ bụng: do các bác sỹ khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên thực hiện. Kết quả siêu âm: + Gan: kích thước bình thường, to hay teo nhỏ. + Tĩnh mạch cửa: > 12mm). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  43. 33 + Lách: to, đường kính tĩnh mạch lách > 9mm. + Dịch ổ bụng: ít, vừa hay nhiều. Xác định dịch ổ bụng trong trường hợp ít, trên lâm sàng không xác định được để có chỉ tiêu đánh giá mức độ xơ gan. - Nội soi thực quản - dạ dày: do các bác sỹ khoa Tiêu hóa và khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên thực hiện. Đánh giá giãn tĩnh mạch thực quản hay không giãn để bổ sung cho hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. 2.5.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan Chẩn đoán xơ gan khi có các triệu chứng của hai hội chứng: tăng áp lực tĩnh mạch cửa và suy tế bào gan. - Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa + Lách to từ độ 1 đến độ 4. + Tuần hoàn bàng hệ cửa - chủ, chủ - chủ: tĩnh mạch ở thành bụng, vùng từ rốn trở lên, nhìn rõ khi bệnh nhân ngồi, ho hay rặn. + Cổ trướng tự do ở các mức độ. + Giãn tĩnh mạch thực quản từ độ 1 đến độ 3. - Hội chứng suy tế bào gan + Mệt mỏi, đầy bụng, chậm tiêu, ăn kém. + Xuất huyết dưới da và niêm mạc. + Chảy máu mũi, chảy máu chân răng. + Vàng da từ nhẹ đến nặng. + Sao mạch ở cổ, ngực, lòng bàn tay son. + Phù hai chi dưới: phù mềm, ấn lõm. + Gan nếu sờ thấy - mật độ cứng. 2.5.4. Đánh giá kháng insulin theo phương pháp HOMA 1 Hiện nay có nhiều phương pháp được sử dụng để đánh giá tình trạng kháng insulin như phương pháp kẹp insulin, HOMA 1, HOMA 2, QUICKI Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  44. 34 Trong nghiên cứu chúng tôi sử dụng phương pháp HOMA 1 vì phương pháp này đơn giản, dễ thực hiện trên lâm sàng và có độ chính xác cao. - Chuẩn bị đối tượng: trước khi tiến hành lấy máu làm xét nghiệm đối tượng nghiên cứu được thông báo trước về mục đích, yêu cầu của nghiệm pháp, đảm bảo không ăn uống gì 8 giờ trước đó. - Tiến hành: lấy 2,5 ml máu tĩnh mạch có chống đông (Heparin) của đối tượng nghiên cứu theo đúng quy trình về vô trùng và kỹ thuật. - Định lượng glucose huyết tương: + Phương pháp định lượng: phương pháp enzym so màu (hexokinase). + Nguyên lý: đường bị phosphoryl hoá bởi hexokinase với sự có mặt của ATP và Mg tạo thành glucose - 6 - phosphate và ADP. Glucose - 6 - phosphate tiếp tục bị oxy hoá bởi glucose - 6 - phosphat dehdrogenase tạo thành glucose - 6 - phosphat, đồng thời NAD chuyển thành NADH. Sự tăng lên của độ hấp thụ tại bước sóng 340 mm tỷ lệ với nồng độ glucose trong mẫu bệnh phẩm. + Độ nhạy: đạt tới 0,04 mmol/l. Hoá chất của hãng Olympus (Nhật Bản). - Định lượng insulin huyết tương: + Phương pháp: hóa phát quang trực tiếp. + Tiến hành: kháng nguyên (insulin) có trong mẫu cần được phân tích kết hợp với một kháng thể insulin được gắn cố định trên hạt nhựa trong test unit, và một kháng thể kháng insulin khác được gắn với một loại enzyme oxy hoá trong thuốc thử, khi cho thêm cơ chất phát quang vào hỗn dịch, phản ứng oxy hoá sẽ xảy ra đồng thời ánh sáng sẽ phát ra từ phản ứng. Nồng độ insulin tỷ lệ thuận với cường độ ánh sáng đo được. Hoá chất sử dụng: test unit chứa hạt nhựa có gắn kháng thể kháng insulin, thuốc thử insulin chứa kháng thể kháng insulin liên kết phosphatase kiềm, insulin mẫu (huyết thanh chuẩn), insulin kiểm tra (huyết thanh kiểm tra), dung dịch hoà tan insulin, cơ chất phát quang. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  45. 35 Chuẩn máy: cài đặt thông số xét nghiệm, chuẩn máy và chạy huyết thanh kiểm tra theo đúng quy trình. Các bước phản ứng: hút bệnh phẩm và thuốc thử insulin vào test unit, test unit được ủ 37 độ C trong vòng 60 phút. Hỗn dịch được đưa vào buồng quay và rửa bỏ chất thừa, cho thêm cơ chất phát quang vào hỗn dịch, hỗn dịch được đưa vào buồng đo quang, đo cường độ ánh sáng phát ra từ hỗn dịch, suy ra nồng độ insulin cần đo. Phương pháp này có độ đặc hiệu cao so với các phương pháp khác như phương pháp miễn dịch phóng xạ (RIA). Đơn vị biểu thị: µU/ml. - Tính độ kháng insulin theo mẫu nội môi hằng định (HOMA - IR): I0 x G0 HOMA - IR = 22.5 I0 : nồng độ insulin máu lúc đói, đơn vị đo là µU/ml. G0 : nồng độ glucose máu lúc đói. đơn vị đo là mmol/l. + Đánh giá: theo WHO gọi là có kháng insulin nếu chỉ số HOMA - IR lớn hơn tứ phân vị cao nhất của nhóm chứng (HOMA - IR nhóm chứng được sắp xếp theo thứ tự từ thấp đến cao tương ứng với giá trị thứ 0,75 × n + 1). Thông Nguyên năm 2010 là 1,48. Như vậy chúng tôi lấy chỉ số HOMA - IR từ mức > 1,48 được gọi là có kháng insulin [13], [14]. 2.5.5. Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (Oral Glucose Tolerance Test) Bệnh nhân có glucose máu lúc đói < 7,0 mmol/l đã được biết trước, nhịn đói qua đêm (ít nhất 8 giờ), sáng ngày hôm sau được cho uống 75 gram glucose pha trong 200 ml nước đun sôi để nguội. - Đánh giá xơ gan có rối loạn dung nạp glucose: chẩn đoán xác định xơ gan và có glucose máu vào thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp ≥ 7,8 mmol/l và < 11,1 mmol/l (theo tiêu chuẩn của Hội Đái tháo đường Mỹ năm 2013) [23]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  46. 36 2.5.6. Phân loại đối tượng nghiên cứu theo mức độ xơ gan: dựa vào thang điểm Child - Pugh Tiêu chuẩn để đánh giá 1 điểm 2 điểm 3 điểm Bilirubin huyết thanh (µmol/l) 50 Albumin huyết thanh (g/l) > 35 28 - 35 60 40 - 60 < 40 Hội chứng não gan Không có Tiền hôn mê Hôn mê Cổ trướng Không có Ít Nhiều Child - Pugh A: 5 - 6 điểm, xơ gan còn bù . Child - Pugh B: 7 - 9 điểm, xơ gan mất bù . Child - Pugh C: 10 - 15 điểm, xơ gan mất bù . 2.5.7. Phân loại đối tượng nghiên cứu theo nguyên nhân - Xơ gan do virus: không có tiền sử uống rượu, xét nghiệm các dấu ấn về virus dương tính (HBsAg dương tính, anti HCV dương tính). - Xơ gan do rượu: có tiền sử uống rượu nhiều năm, không có tiền sử viêm gan virus, xét nghiệm các dấu ấn về virus âm tính (HBsAg âm tính, anti HCV âm tính). - Xơ gan : có tiền sử nghiện rượu, xét nghiệm virus viêm gan B và/hoặc C dương tính. - . 2.5.8. Phân loại đối tượng nghiên cứu theo tình trạng glucose máu - . - Xơ gan có . Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  47. 37 2.6. Phƣơng pháp xử lý số liệu - Tất cả các số liệu thu được từ nghiên cứu xử lý theo phương pháp thống kê y học bằng phần mềm SPSS 16.0. - Tính hệ số tương quan: r (+) tương quan thuận, r (-) tương quan nghịch. + r ≥ 0,7: tương quan rất chặt chẽ. + 0,5 ≤ r < 0,7: tương quan khá chặt chẽ. + 0,3 ≤ r < 0,5: tương quan vừa. + r < 0,3: ít tương quan. - Giá trị p < 0,05 tính toán trong các so sánh được coi là có ý nghĩa thống kê. 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu - Bệnh nhân hoàn toàn tự nguyện tham gia vào nghiên cứu. - Mọi thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật. - Nghiên cứu được sự đồng ý của hội đồng khoa học. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  48. 38 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU (n = 62) Hỏi bệnh, khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống Xơ gan có RLDNG Xơ gan có GMBT Tính chỉ số HOMA - IR Xơ gan có kháng insulin Xơ gan không kháng insulin Xử lý và phân tích số liệu Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  49. 39 CHƢƠNG 3 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu Số bệnh nhân Tỷ lệ Đặc điểm (n = 62) (%) 60 16 25,8 Nhận xét: - Nhóm tuổi 40 - 60 chiếm tỷ lệ cao nhất (64,5%), thấp nhất ở nhóm tuổi < 40 (9,7%). 93,5% Nam Nữ 6,5% Biểu đồ 3.1: Đặc điểm về giới của đối tượng nghiên cứu Nhận xét: - Bệnh nhân xơ gan nam chiếm ưu thế so với nữ, tỷ lệ nam/nữ ≈ 14/1. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  50. 40 Bảng 3.2. Đặc điểm về thời gian phát hiện bệnh của đối tượng nghiên cứu (n = 62) (%) 3 năm 12 19,4 Nhận xét: - - (19,4%). (n = 62 ) (%) 56 90,3 8 12,9 55 88,7 41 61,1 55 88,7 50 80,6 51 82,3 Gan to 19 30,6 18 29,0 Nhận xét: - T , v , p , c . Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  51. 41 Max Min X ± SD Prothrombin (%) 118 22 55,9 ± 18,7 (µmol/l) 571,9 5,0 78,9 ± 104,1 Albumin (g/l) 40,6 14,3 24,8 ± 5,4 SGOT (U/l) 688,4 22,3 155,9 ± 120,9 SGPT (U/l) 492,0 12,9 89,4 ± 99,8 GGT (U/l) 893,0 18,0 212,5 ± 201,1 (T/l) 5,7 1,7 3,28 ± 0,84 (g/l) 160,0 43,0 97,4 ± 25,0 (G/l) 15,5 2,1 6,31 ± 3,21 (G/l) 336,0 24 96,95 ± 51,12 Glucose (mmol/l) 6,9 3,4 5,72 ± 0,86 Insulin (µU/ml) 143 2 18,22 ± 24,42 Nhận xét: - . Bảng 3.5. Nguyên nhân xơ gan của đối tượng nghiên cứu Số bệnh nhân Tỷ lệ Nguyên nhân xơ gan (n = 62) (%) Rượu 38 61,3 Virus 12 19,4 Rượu và virus 12 19,4 Nhận xét: - (61,3%). - Xơ gan do virus và do rượu phối hợp virus chiếm tỷ lệ tương đương nhau (19,4%). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  52. 42 Bảng 3.6. Mức độ xơ gan theo Child - Pugh của đối tượng nghiên cứu Child - Pugh Số bệnh nhân (n = 62) Tỷ lệ (%) A 8 12,9 B 23 37,1 C 31 50,0 Nhận xét: - , 50,0%. Bệnh nhân xơ gan Child A gặp với tỷ lệ ít hơn 12,9%. Xơ gan có GMBT 69,4% Xơ gan có RLDNG 30,6% Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose của đối tượng nghiên cứu Nhận xét: - Xơ gan có rối loạn dung nạp glucose chiếm tỷ lệ cao hơn hẳn so với xơ gan có glucose máu bình thường (69,4% so với 30,6%). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  53. 43 Bảng 3.7. - Số bệnh nhân Tỷ lệ HOMA - IR (n = 62) (%) > 1,48 (Kháng insulin) 33 53,2 ≤ 1,48 (Không kháng insulin) 29 46,8 Nhận xét: - Bệnh nhân xơ gan có tỷ lệ kháng insulin là 53,2%, cao hơn so với bệnh nhân xơ gan không kháng insulin (46,8%). 3.2. Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu với rối loạn dung nạp glucose và kháng insulin 3.2.1. Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu với rối loạn dung nạp glucose Bảng 3.8. Liên quan giữa nhóm tuổi với rối loạn dung nạp glucose (n = 43) (n = 19) p (%) (%) 0,05 > 60 11 68,8 5 31,2 X ± SD 52,42 ± 10,08 51,16 ± 12,37 > 0,05 Nhận xét: - Các nhóm tuổi đều có tỷ lệ RLDNG cao, cao nhất ở nhóm tuổi 40 - 60 (70%). Tuy nhiên không có sự khác biệt giữa các nhóm tuổi với rối loạn dung nạp glucose (p > 0,05). - Tuổi trung bình giữa hai nhóm nghiên cứu là tương đương (p > 0,05). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  54. 44 Bảng 3.9. Liên quan rối loạn dung nạp glucose theo giới MBT (n = 43) (n = 19) p n % n % Nam 40 93,0 18 94,7 > 0,05 3 7,0 1 5,3 Nhận xét: - Không có sự khác biệt về tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose theo giới ở bệnh nhân xơ gan với p > 0,05. Bảng 3.10. Liên quan giữa thời gian phát hiện bệnh với rối loạn dung nạp glucose Thời gian (n = 43) (n = 19) p (%) (%) 0,05 > 3 năm 6 50 6 50 Nhận xét: - Thời gian phát hiện bệnh xơ gan không ảnh hưởng đến tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose (p > 0,05). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  55. 45 Bảng 3.11. Liên quan nguyên nhân xơ gan với rối loạn dung nạp glucose Nguyên (n = 43) (n = 19) p nhân xơ gan (%) (%) Rượu 26 68,4 12 31,6 Virus 8 66,7 4 33,3 > 0,05 Rượu + Virus 9 75 3 25 Nhận xét: - Xơ gan do rượu phối hợp virus có tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose cao (75%). - Không có sự khác biệt về các nguyên nhân xơ gan với tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose với p > 0,05. Bảng 3.12. Liên quan giữa mức độ xơ gan theo Child - Pugh với rối loạn dung nạp glucose Child - Pugh (n = 43) (n = 19) p (%) (%) A 4 50 4 50 B 16 69,6 7 30,4 > 0,05 C 23 74,2 8 25,8 Nhận xét: - Tỷ lệ RLDNG tăng lên cùng với mức độ xơ gan theo Child - Pugh. Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  56. 46 Bảng 3.13. Xơ gan có Xơ gan có Đặc điểm về siêu âm RLDNG GMBT p n % n % Có 35 70,0 15 30,0 Cổ trướng > 0,05 Không 8 66,7 4 33,3 Giãn 26 72,2 10 27,8 Tĩnh mạch cửa > 0,05 Không giãn 17 65,4 9 34,6 Có 13 72,2 5 27,8 Gan teo > 0,05 Không 30 68,2 14 31,8 Nhận xét: - Không có mối liên quan giữa cổ trướng, tĩnh mạch cửa và hình thái gan teo với rối loạn dung nạp glucose (p > 0,05). p (n = 43) (n = 19) Glucose (mmol/l) 5,98 ± 0,60 5,14 ± 1,09 < 0,05 Insulin (µU/ml) 22,57 ± 27,66 8,39 ± 9,41 < 0,05 : - < 0,05. - < 0,05. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  57. 47 3.2.2. Liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu với tình trạng kháng insulin 3.15. Liên quan giữa nhóm tuổi và kháng insulin p n % n % 0,05 > 60 5 31,2 11 68,8 : - ưới - 60%. - > 0,05. 3.16. p n % n % Nam 32 55,2 26 44,8 > 0,05 1 25,0 3 75,0 : - 25%). Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê > 0,05. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  58. 48 Bảng 3.17. p gan (năm) n % n % 0,05 > 3 năm 6 50 6 50 : - T 1 năm cao h 1 - 3 năm. - Không có mối liên quan giữa thời gian phát hiện bệnh xơ gan và kháng insulin (p > 0,05). Bảng 3.18. Nguyên nhân xơ gan insulin p n % n % 20 52,6 18 47,4 Virus 5 41,7 7 58,3 > 0,05 + Virus 8 66,7 4 33,3 Nhận xét: - T 66,7%). - Các nguyên nhân xơ gan không liên quan với kháng insulin (p > 0,05). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  59. 49 Bảng 3.19. - Child - Pugh insulin p n % n % Child A 1 12,5 7 87,5 Child B 12 52,2 11 47,8 0,05 Không 6 50,0 6 50,0 Giãn 23 63,9 13 36,1 Tĩnh mạch cửa 0,05). - Đa số bệnh nhân giãn tĩnh mạch cửa có tình trạng kháng insulin (63,9%). < 0,05. - < 0,05. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  60. 50 Bảng 3.21. Tương quan giữa các xét nghiệm sinh hóa với chỉ số kháng insulin ở đối tượng nghiên cứu Các chỉ số xét nghiệm r Phƣơng trình p Albumin (g/l) 0,064 Y = 2,83 + 0,07*X 0,310 Bilirubin TP (µmol/l) 0,21 Y = 4,74 + 0,01*X 0,437 Prothrombin (%) 0,22 Y = 0,65 + 0,07*X 0,045 HOMA - IR SGOT (U/l) 0,10 Y = 3,84 + 0,005*X 2,216 SGPT (U/l) 0,03 Y = 4,82 - 0,002*X 0,401 Insulin (µU/ml) 0,99 Y = 0,07 + 0,25*X < 0,0001 Glucose (mmol/l) 0,08 Y = - 1,23 + 0,6*X 0,258 Biểu đồ 3.3: Biểu đồ tương quan giữa HOMA - IR với insulin máu lúc đói Nhận xét: - Có mối tương quan chặt chẽ giữa Insulin máu lúc đói với chỉ số HOMA - IR. - Chưa thấy có sự tương quan giữa chỉ số HOMA - IR với các chức năng gan và glucose máu. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  61. 51 CHƢƠNG 4 * Về tuổi Kết quả nghiên cứu từ bảng 3.1 cho thấy nhóm tuổi 40 - 60 có tỷ lệ xơ gan cao nhất (64,5%), trong khi đó nhóm tuổi dưới 40 chỉ chiếm có 9,7% và nhóm tuổi trên 60 chiếm 25,8%. Có nhiều cách chia tuổi của đối tượng nghiên cứu thành các nhóm khác nhau, tuy nhiên chúng tôi áp dụng cách chia tuổi thành 3 nhóm chính ( 60) để tiện lợi cho quá trình so sánh, đánh giá tuổi của bệnh nhân trong quá trình nghiên cứu. Hiện nay một số nghiên cứu trong nước cũng áp dụng cách chia tuổi của bệnh nhân xơ gan thành 3 nhóm như vậy [11]. Qua 9,7%). - 12,1% [11] - 5 - dưới 9,2% [4] - - Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  62. 52 31,7%; trong khi đó nhóm tuổi dưới 40 chỉ chiếm 13,3% [6] , - (61,3%) [5] . * Về giới Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện trên 62 bệnh nhân, trong đó tổng số nam giới là 58 chiếm tỷ lệ 93,5% và nữ giới là 4 chiếm tỷ lệ 6,5% (biểu đồ 3. 94,4%/5,6% [7]. Nghiên cứu của Đồng Đức Hoàng có 97,05% bệnh nhân xơ gan là nam giới, trong khi đó nữ giới chỉ có 2,95% [10]. Còn theo Phạm Thị Thùy nam giới có tỷ lệ xơ gan là 88% cao hơn hẳn so với nữ giới là 12% [19]. Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả khác. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  63. 53 - 51,6%, ti nh nhân xơ gan trên - 19,3% [11]. (bảng 3.3, bảng 3.4). gan. . 29,0%. Cố trướng là biểu hiện thường gặp ở bệnh nhân xơ gan, đặc biệt là xơ gan giai đoạn mất bù. Cổ trướng được định nghĩa là sự tích tụ của chất lỏng bệnh lý trong các khoang phúc mạc. Theo thống kê ở Mỹ có khoảng 85% bệnh nhân xơ gan có cổ trướng [74]. . Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  64. 54 Như vậy các đặc điểm về sinh hóa, huyết học phán ánh đúng tình trạng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu. Điển hình là nồng độ bilirubin toàn phần tăng cao, trung bình 78,9 ± 104,1 phù hợp với số lượng bệnh nhân vàng da chiếm tỷ lệ cao trên lâm sàng (88,7%). Ngoài ra tỷ lệ prothrombin (PT) cũng có sự suy giảm rõ rệt. Tỷ lệ PT bình thường từ 70 - 140%, dưới 70% là giảm. Ở bệnh nhân xơ gan do dinh dưỡng kém và giảm hấp thu mỡ làm giảm đi nồng độ muối mật ở ruột gây kém hấp thu vitamin K, vì vậy làm giảm nồng độ prothrombin trong máu, do đó có bệnh nhân tỷ lệ PT chỉ còn 22%. Một số chỉ số xét nghiệm huyết học, sinh hóa khác cũng có sự thay đổi nhiều vì phần lớn các bệnh nhân xơ gan trong nghiên cứu của chúng tôi ở giai đoạn nặng. là đa số bệnh nhân xơ gan khi vào viện đều có những biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng điển hình [10], [11], do đó tạo điều kiện thuận lợi cho chúng tôi trong chẩn đoán bệnh xơ gan. 4.1.4. Đặc điểm về nguyên nhân xơ gan của đối tượng nghiên cứu Xơ gan có rất nhiều nguyên nhân, trong đó hai nguyên nhân thường gặp là nghiện rượu và viêm gan virus. Các nguyên nhân khác (xơ gan mật, xơ gan do các nguyên nhân chuyển hóa ) gặp với tỷ lệ ít hơn. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ xem xét đến nguyên nhân nghiện rượu và virus. Có những bệnh nhân nghiện rượu và xét nghiệm virus viêm gan (+), có những bệnh nhân nghiện rượu và xét nghiệm virus viêm gan (-). , chiếm tỷ lệ 61,3%. Tiếp đến là xơ gan do rượu và do rượu phối hợp virus chiếm tỷ lệ tương đương nhau 19,4%. K 60%, xơ gan do virus 13,3% và xơ gan do rượu phối hợp virus là 23,3% [6]; nghi Hoàng [10] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  65. 55 69,1%, do virus B và C là 23,5%; 55%, xơ gan do virus là 31,5% [19], n chiếm tỷ lệ là 39,8%, do virus B và C là 60,2%. . Những năm gần đây hiểu biết về viêm gan virus đã tăng lên nhiều. Qua các kênh thông tin khác nhau người dân đã biết về đường lây và mức độ nguy hiểm của bệnh nên có ý thức phòng tránh tốt. Các phương pháp điều trị cũng đã hiệu quả hơn chính vì thế tỷ lệ bệnh nhân mang virus viêm gan đã giảm hơn so với trước. 4.1.5. Để đánh giá mức độ nặng nhẹ của xơ gan chúng tôi dựa vào bảng điểm phân loại của Child - Pugh. Tiêu chuẩn phân loại này được áp dụng lần đầu năm 1964, đến năm 1973 thì được sửa đổi bổ sung và được sử dụng rộng rãi cho đến nay. Sau khi thu thập thông tin theo 5 tiêu chí của bảng điểm chúng tôi đã tính toán, phân loại và thấy rằng các bệnh nhân xơ nh 3.6). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  66. 56 . 8,8%, Child B 31,3%, Child C 60% [19]. [15] 43,4%. 44,3 46,8% [39]. , . 4.1.6. Đặc điểm về tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose Trong nghiên cứu này chúng tôi chẩn đoán rối loạn dung nạp glucose dựa vào tiêu chuẩn của ADA (2013): nồng độ glucose máu sau 2 giờ uống 75g glucose pha trong 200 ml nước đun 30,6% (biểu đồ 3.2 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  67. 57 . Như vậy trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân xơ gan có tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose khá cao và rối loạn dung nạp glucose có thể xảy ra từ rất sớm trước khi có xơ gan, tuy nhiên thường không có biểu hiện lâm sàng thậm chí ngay cả khi đã có đái tháo đường. Chính vì vậy, việc đánh giá và phát hiện rối loạn dung nạp glucose ở bệnh nhân xơ gan chủ yếu dựa vào nghiệm pháp dung nạp đường huyết. Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose ở bệnh nhân xơ gan có khác nhau trong các nghiên cứu. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Alexander S. Petrides là có 60 - 80% bệnh nhân xơ gan có rối loạn dung nạp glucose [22]. Nhưng khác với nghiên cứu của một số tác giả khác như: . [44]. 35% [63]. , vì rối loạn dung nạp Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  68. 58 glucose ở bệnh nhân xơ gan có liên quan đến nhiều yếu tố khác nhau, bao gồm yếu tố căn nguyên, tình trạng dinh dưỡng, điều trị, mức độ xơ gan 4.1.7. Đặc điểm về kháng insulin ở bệnh nhân xơ gan theo chỉ số HOMA - IR Kháng insulin có mặt ở gần như tất cả các bệnh nhân xơ gan, nhưng nguyên nhân của nó vẫn chưa được biết rõ [22 insulin - - [39]. ) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  69. 59 - , có độ chính xác cao. - IR - - glucose. - - Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  70. 60 - . : 33 b 53,2% và 29 bệnh nhân xơ gan không kháng insulin chiếm tỷ lệ 46,8%. Như vậy, cách xác định tình trạng kháng insulin dựa vào chỉ số HOMA - IR trong nghiên cứu của chúng tôi đã chứng minh được sự hiện diện của kháng insulin ở bệnh nhân xơ gan và kháng insulin chiếm tỷ lệ tương đối cao trong : Garcia (48,7%), Takumi Kawaguchi (57%) [36], [72]. 4.2. Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu với rối loạn dung nạp glucose 4.2.1. Liên quan giữa tuổi và giới với rối loạn dung nạp glucose * Về tuổi Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.8 cho thấy các nhóm tuổi có tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose cao, trong đó cao nhất ở nhóm tuổi 40 - 60 (70%), tuy nhiên không có sự khác biệt về tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose giữa các nhóm tuổi dưới 40, 40 - 60 và trên 60 với p > 0,05. So sánh với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Hội trên 83 bệnh nhân xơ gan thì tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose cũng không có mối liên quan với các nhóm tuổi [11]. Phân tích hồi quy trong nghiên cứu của tác giả Jung Won Yun trên 75 bệnh nhân được chẩn đoán gan nhiễm mỡ không do rượu cho thấy tuổi là yếu tố độc lập với rối loạn dung nạp glucose [47]. Nhưng khác với nghiên cứu của Muller và cộng sự trên 108 bệnh nhân xơ gan, trong nghiên cứu này tác giả đã tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa giữa tuổi cao với tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose, trong đó tuổi cao làm tăng tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose và bệnh nhân tuổi cao tỷ lệ rối loạn dung nạp Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  71. 61 glucose gặp nhiều hơn tuổi trẻ [63]. Sở dĩ có kết quả khác nhau như vậy là do cách lựa chọn đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân xơ gan tuổi cao (trên 60 tuổi) có tỷ lệ gặp ít hơn bệnh nhân xơ gan lứa tuổi trung niên (40 - 60 tuổi), kèm theo sự khác nhau về màu da, chủng tộc, và chế độ ăn uống, luyện tập nên chúng tôi khó tìm thấy mối liên quan giữa các nhóm tuổi với rối loạn dung nạp glucose. * Về giới Đối với bệnh nhân xơ gan, các nghiên cứu cũng cho thấy không có mối liên quan giữa giới và tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose. Nghiên cứu của Custro N và cộng sự trên 145 bệnh nhân xơ gan do viêm gan virus B và C cho thấy tỷ lệ giảm dung nạp glucose tăng lên ở các đối tượng nghiên cứu nhưng không phụ thuộc vào giới tính [30]. Nghiên cứu của Shuvankar Mukherjee trên 161 bệnh nhân có bệnh gan mạn tính, trong đó có 71 nam (60,7%), 8 nữ (42,1%) có tình trạng suy giảm dung nạp glucose. Kết quả cũng đã chứng minh suy giảm dung nạp glucose không liên quan với giới tính của bệnh (p = 0,303) [71]. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose ở nam giới là 93% cao hơn hẳn so với ở nữ giới 7%, tuy nhiên sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Kết quả này có thể do sự chênh lệch về tỷ lệ mắc bệnh giữa hai giới trong đó tỷ lệ bệnh nhân nữ trong nghiên cứu còn quá ít (4 bệnh nhân). 4.2.2. Liên quan giữa thời gian phát hiện bệnh xơ gan với rối loạn dung nạp glucose Qua nghiên cứu trên 62 bệnh nhân chúng tôi nhận thấy rằng tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose giảm dần theo thời gian phát hiện bệnh xơ gan. Bệnh nhân phát hiện xơ gan sớm (dưới 1 năm) có tỷ lệ RLDNG 88,9% cao hơn hẳn so với bệnh nhân phát hiện xơ gan từ 1 - 3 năm (65,6%) và trên 3 năm (50%), nhưng không tìm thấy mối liên quan giữa thời gian phát hiện bệnh với tình Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  72. 62 trạng rối loạn dung nạp glucose (p > 0,05). Có kết quả như vậy là do trong nghiên cứu của chúng tôi số bệnh nhân khởi phát bệnh sớm đa phần là bệnh nặng, gây ảnh hưởng nhiều đến các chức năng chuyển hóa của gan và của toàn bộ cơ thể, trong đó có chức năng chuyển hóa glucose, vì vậy tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose cao nhất ở nhóm bệnh nhân phát hiện bệnh dưới 1 năm. Một số nghiên cứu cũng cho kết quả tương tự là rối loạn dung nạp glucose không có mối liên quan với thời gian phát hiện bệnh xơ gan. Nghiên cứu của Muller và cộng sự đã đi đến kết luận rối loạn dung nạp glucose không phụ thuộc vào thời gian mắc bệnh xơ gan [63]. Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Shuvankar Mukherjee và cộng sự ở các bệnh nhân bị bệnh gan mạn tính cho thấy thời gian mắc bệnh và suy giảm dung nạp glucose không có mối liên quan với nhau với p = 0,243 [71]. Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như các tác giả trên. 4.2.3. Liên quan giữa nguyên nhân xơ gan với rối loạn dung nạp glucose Kết quả nghiên cứu của chúng tôi không chỉ ra được sự khác biệt về các nguyên nhân gây xơ gan với tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose (p > 0,05). Trong nghiên cứu chúng tôi thấy tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose cao nhất ở nhóm nguyên nhân do rượu phối hợp virus (75%), sau đó là nguyên nhân do rượu (68,4%) và do virus (66,7%). Đa số các tác giả nhận định là tình trạng rối loạn dung nạp glucose không có mối liên quan với nguyên nhân xơ gan. Trong nghiên cứu trên 108 bệnh nhân xơ gan tại Đức của Muller và cộng sự cũng cho kết quả là rối loạn dung nạp glucose có thể thay đổi trong xơ gan và không liên quan với nguyên nhân gây xơ gan [63]. Xơ gan do rượu được coi là một bệnh chuyển hóa và ảnh hưởng trực tiếp đến chuyển hóa glucose. Nghiên cứu của chúng tôi xơ gan do rượu và do Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  73. 63 virus có tỷ lệ RLDNG cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hoàng Hội (42,4%) [11]. Sự khác biệt này có thể do cách chọn đối tượng nghiên cứu. Mối liên quan giữa rối loạn dung nạp glucose với nguyên nhân xơ gan do virus (B, C) đã được đề cập trong nhiều công trình nghiên cứu nhưng vẫn còn gây tranh cãi. Tuy nhiên nghiên cứu của Mavrogiannaki và cộng sự trên 189 bệnh nhân nhiễm virus viêm gan B, C có so sánh với nhóm đối chứng đã đánh giá được sự phổ biến của rối loạn dung nạp glucose ở những bệnh nhân nhiễm virus viêm gan B hoặc C. Kết quả cho thấy tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose ở bệnh nhân nhiễm virus viêm gan C là 37% cao hơn so với nhiễm virus viêm gan B 13,6%, có ý nghĩa thống kê với p = 0,037 [56]. Nghiên cứu của Custro N trên 145 bệnh nhân xơ gan do viêm gan virus B và C cũng đã chứng minh xơ gan do viêm gan virus làm tăng tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose [30]. Như vậy kết quả này khác với nghiên cứu của chúng tôi là do số bệnh nhân viêm gan virus trong nghiên cứu còn ít (12 bệnh nhân). 4.2.4. Liên quan giữa mức độ xơ gan theo Child - Pugh với rối loạn dung nạp glucose Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose tăng lên cùng với mức độ xơ gan theo Child - Pugh, trong đó cao nhất ở các bệnh nhân xơ gan Child - Pugh C (74,2%). Như vậy bệnh xơ gan càng nặng thì tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose càng tăng cao. Nhưng mức độ xơ gan không có mối liên quan với rối loạn dung nạp glucose với p > 0,05. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Shuvankar Mukherjee và cộng sự trên 161 bệnh nhân có bệnh gan mạn tính, trong đó bệnh nhân Child - Pugh A chiếm 51,9%, Child - Pugh B 57,0% và Child - Pugh C 69,6%. Kết quả cho thấy không có mối liên quan giữa giảm dung nạp glucose với mức độ nghiêm trọng của bệnh theo thang điểm Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  74. 64 Child - Pugh (p = 0,512) [71]. Nhưng khác với các tác giả khác là tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose có liên quan chặt chẽ với mức độ xơ gan theo Child - Pugh. Nghiên cứu của Custro N đã chứng minh tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose có liên quan với mức độ bệnh xơ gan với p = 0,037 [30]. Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Hội cho kết quả về tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose ở bệnh nhân Child A là 14,3%, Child B 40,4%, Child C 46,7%, trong đó ở bệnh nhân xơ gan Child C là cao hơn có ý nghĩa (p 0,05). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như kết quả nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Hội trên 83 bệnh nhân xơ gan [11]. Qua nghiên cứu tác giả chỉ thấy có mối liên quan giữa gan teo với đái tháo đường nhưng cũng chưa chỉ ra được mối liên quan giữa rối loạn dung nạp glucose và hình thái gan teo, cũng như sự biến đổi tĩnh mạch cửa và các mức độ cổ trướng ở bệnh nhân xơ gan (p > 0,05). Nghiên cứu của Gentile S và cộng sự cho thấy tăng áp lực tĩnh mạch cửa không có bất kỳ ảnh hưởng gì về tần suất của sự thay đổi dung nạp glucose [37]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  75. 65 4.2.6. Liên quan giữa nồng độ insulin máu trung bình với rối loạn dung nạp glucose 22,57 ± 27,66 µU/ml 8,39 ± 9,41 µU/ml . - . . :. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  76. 66 Năm Chen H [28] 2005 15,7 ± 2,5 µU/ml Gupta AK [42] 2006 13,3 ± 8,8 µU/ml Kim MG [50] 2006 23,2 ± 11,6 µU/ml Muhammad A. Abdul - Ghani [62] 2007 22,0 ± 18,0 µU/ml Naoki Kumashiro [64] 2011 21,1 ± 7,8 µU/ml Ranganath Muniyappa [68] 2010 10,0 ± 6,4 µU/ml Valter Donadon [76] 2009 17,6 ± 11,2 µU/ml [8] 2009 10,83 ± 9,78 µU/ml [9] 2008 10,01 ± 7,17 µU/ml 4.2.7. Liên quan giữa nồng độ glucose máu trung bình với rối loạn dung nạp glucose Kết quả nghiên cứu từ bảng 3.14 cho thấy nồng độ glucose máu trung bình ở bệnh nhân xơ gan có rối loạn dung nạp glucose cao hơn so với bệnh nhân xơ gan có glucose máu bình thường, có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Kết quả nghiên cứu khẳng định rối loạn dung nạp glucose ở bệnh nhân xơ gan có mối liên quan với nồng độ glucose máu. Bình thường ở trạng thái đói gan đóng vai trò chính trong việc trong việc bài xuất glucose vào máu nhờ quá trình ly giải glycogen dự trữ trong gan thành glucose và tân tạo glucose từ các acid amin và acid béo tự do. Hệ thống điều hòa glucose máu lúc đói giúp cho nồng độ glucose trong máu được duy trì trong giới hạn bình thường. Khi xơ gan, đặc biệt là xơ gan nặng, thể tích càng nhỏ thì rối loạn dung nạp glucose càng nhiều do khả năng dự trữ, điều tiết glucose của gan giảm. Sau ăn glucose máu tăng lên. Khi đói glucose máu giảm xuống. Tăng glucose máu thực sự cũng như giảm glucose là kết quả của Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  77. 67 việc thiếu kiểm soát glucose máu do thiếu hấp thu glucose máu trong trạng thái sau ăn và bài tiết glucose bởi gan trong trạng thái đói. Do vậy rối loạn chuyển hóa glucose phát triển như là một biến chứng của xơ gan [49]. Điều này đã khẳng định xơ gan gây tăng glucose máu, dẫn đến rối loạn dung nạp glucose. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của Muller và cộng sự trên 108 bệnh nhân xơ gan, các bệnh nhân xơ gan được làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống, kết quả cho thấy rối loạn dung nạp glucose có mối liên quan với nồng độ glucose huyết tương nền [63]. 4.3. Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu với kháng insulin theo chỉ số HOMA - IR 40 - 60 > 0,05. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  78. 68 . xơ gan - (p > 005) [21]. - (55,2%), . xơ gan do nguyên nhân . Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  79. 69 [42]. C - gan C [51], [52], [77]. Do nguyên nhân xơ gan có sự khác nhau ở các vùng địa lý nh Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  80. 70 nhân gây xơ gan còn chưa được thống nhất. - 64, - - - Pugh [38]. Binay K De - (r = 0,87, p < 0,00001) [25]. Một số nghiên cứu khác lại cho thấy kháng insulin không liên quan với Child - Pugh [42]. ng Child - Pugh [39 liên quan xơ gan. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  81. 71 , điều này có thể do cách lựa chọn đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi khác với nghiên cứu của các tác giả khác vì đa số bệnh nhân xơ gan khi nhập viện đã ở giai đoạn nặng của bệnh (Child - Pugh B và C). êu âm với - (p > 0,05), (p < 0,05). Kết quả nghiên cứu này cũng phù hợp với nghiên cứu của Erice E và cộng sự trên 49 bệnh nhân xơ gan có tăng áp lực tĩnh mạc cửa đã cho thấy kháng insulin liên quan trực tiếp với tăng áp lực tĩnh mạch cửa và liên quan gián tiếp với giãn tĩnh mạch thực quản. Kháng insulin đóng vai trò tiên phong cho sự phát triển của tăng áp lực tĩnh mạch cửa trên lâm sàng [33]. Xơ gan teo Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  82. 72 [45], [59]. 4.3.5. Mối tương quan giữa các xét nghiệm sinh hóa với chỉ số kháng insulin của đối tượng nghiên cứu ). (SGOT, SGPT) [35]. c năng gan với r 0,05. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  83. 73 Croquet và cộng sự đã chứng minh rằng thời gian prothrombin cũng tương quan với mức độ bệnh lý của xơ gan và . [29]. Khi khảo sát mối tương quan giữa chỉ số kháng insulin (HOMA - IR) với insulin máu lúc đói ở bệnh nhân xơ gan chúng tôi nhận thấy có mối tương quan chặt chẽ với r = 0,99 và p < 0,0001 (biểu đồ 3.3). Chỉ số HOMA - IR được tính theo công thức HOMA - IR = (Gucose máu lúc đói x Insulin máu lúc đói)/22,5. Khi nồng độ insulin máu tăng cao thì chỉ số HOMA - IR cũng tăng theo. Kết quả nghiên cứu này cũng phù hợp với kết quả của Valter Donadol là chỉ số HOMA - IR và nồng độ insulin trung bình (5,4 ± 4,5 và 17,6 ± 11,2) cùng tăng ở những bệnh nhân bị bệnh gan mạn tính, xơ gan [76]. Nghiên cứu của Maeno T và cộng sự trên 56 bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh gan mạn tính có liên quan đến nhiễm virus viêm gan C cho thấy chỉ số HOMA - IR và nồng độ insulin tăng song song trong xơ gan [54]. Như vậy kết quả nghiên cứu đã đánh giá được mối tương quan giữa kháng insulin và tăng insulin máu, đây là những biểu hiện đặc trưng ở các đối tượng nghiên cứu của chúng tôi. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  84. 74 KẾT LUẬN 1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tình trạng rối loạn dung nạp glucose và kháng insulin ở bệnh nhân xơ gan - Nhóm tuổi 40 - 60 chiếm tỷ lệ cao nhất với 64,5%. Bệnh nhân xơ gan nam chiếm ưu thế hơn hẳn so với nữ, tỷ lệ nam/nữ ≈ 14/1. - Thời gian phát hiện bệnh xơ gan từ 1 - 3 năm chiếm tỷ lệ cao nhất 51,6%. - Các triệu chứng lâm sàng thường gặp: mệt mỏi 90,3%, vàng da 88,7%, phù chân 88,7%, cổ trướng 80,6%, tuần hoàn bàng hệ 82,3%. - Kết quả cận lâm sàng: giá trị trung bình các chỉ số bilirubin toàn phần, men transaminase và insulin máu tăng cao, chỉ số prothrombin, albumin giảm nhiều. - Nguyên nhân xơ gan chủ yếu là do rượu, chiếm tỷ lệ 61,3%. - Xơ gan mức độ nặng (Child C) chiếm một nửa các bệnh nhân với tỷ lệ là 50,0%. - Bệnh nhân xơ gan có tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose cao 69,4%. Tỷ lệ kháng insulin là 53,2%. 2. Mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của xơ gan với RLDNG và kháng insulin - Rối loạn dung nạp glucose không có mối liên quan với tuổi, giới, thời gian mắc bệnh cũng như nguyên nhân xơ gan và mức độ xơ gan (p > 0,05). - Không có mối liên quan giữa cổ trướng, sự biến đổi tĩnh mạch cửa và hình thái gan teo với rối loạn dung nạp glucose ở bệnh nhân xơ gan (p > 0,05). - Có mối liên quan giữa nồng độ trung bình glucose và insulin với rối loạn dung nạp glucose (p < 0,05). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  85. 75 - Mức độ xơ gan theo phân loại Child - Pugh có liên quan đến kháng insulin (p 0,05). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  86. 76 KHUYẾN NGHỊ Kháng insulin và rối loạn dung nạp glucose ở bệnh nhân xơ gan chiếm tỷ lệ cao (53,2% và 69,4%). Trong điều trị bệnh nhân xơ gan phải chú ý cung cấp glucose đúng mức, đúng thời điểm tránh làm cho tình trạng rối loạn dung nạp glucose và kháng insulin nặng hơn. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  87. 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt (2007), . (2006), - , tr. 214 - 284. - ch Mai (2012), "Xơ gan". , , tr. 494 - 495. (2007), - . (2006), . 6 (2008), - . 7 (2008), , . 8 (2009), , , tr. 83. 9 (2008), , , tr. 75. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  88. 78 10. Đồng Đức Hoàng (2012), Dự phòng chảy máu tái phát do vỡ tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan bằng thắt búi giãn phối hợp propranolon tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên. 11. Ng (2008), nhân xơ gan, . 12. Đào Văn Long (2012), "Xơ gan", Bệnh học Nội khoa tập, Nhà xuất bản Y học, tr. 9 - 15. 13 (2010), ", , tr. 100. 14 (2010), Nghiên cứu tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 và một số thay đổi sau điều trị bằng simvastatin tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, Luận án chuyên khoa II, Đại học Y Dược Thái Nguyên. 15 (2009), ", , 27, tr. 1771 - 1776. 16 (2008), Bệnh Nội tiết, , tr. 336 - 339. 17. Đỗ Trung Quân (2011), "Tuyến tụy Nội tiết", Bệnh Nội tiết chuyển hóa, Nhà xuất bản Giáo dục Việt Nam, tr. 256. 18 (2002), , Hà , tr. 239 - 240. 19 (2004), , . Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  89. 79 20 (2003), , , tr. 336 - 355. Tiếng Anh 21. Akha O, et at (2010), "Evaluation of the correlation between non - alcoholic fatty liver disease and insulin resistance", Iranian Red Crescent Medical Journal, 12(3): 282 - 286. 22. Alexander S. Petrides, Timmye Stanley, et al (1998), "Insulin resistance in cirrhosis: prolonged reduction of hyperinsulinemia normalizes insulin sensitivity", Hepatology, 28(1): 141 - 149. 23. American Diabetes Association (2013), "Standards of medical care in diabetes", Diabetes Care, 36(1): S11 - S66. 24. Anwar Borai, et al (2011), "Selection of the appropriate method for the assessment of insulin resistance", BMC Medical Research Methodology, 11: 158. 25. Binay K De, et al (2010), "Cryptogenic cirrhosis: metabolic liver disease due to insulin resistance", Indian Journal of medical sciences, 64(11), pp. 508 - 519. 26. Buyse S, Valla D (2007), "Carbohydrate metabolism dysregulation in cirrhosis: pathophysiology, prosnostic impact and therapeutic implications", Gastroenterol Clin Biol, 31(3): 266 - 73. 27. Cavallo - Perin, et al (1985), "Mechanism of insulin resistance in human liver cirrhosis. Evidence of a combined receptor and post receptor defect", J Clin Invest, pp. 1659 - 1665. 28. Chen H, et al (2005), "Assessing the predictive accurary of Quicki as a surrogate index for insulin sensitivity using a calibration model", Diabetes, 54(7): 1914 - 25. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  90. 80 29. Croquet V, Vuillemin E, Temisien C, et al (2002), "Prothrombin index is an indirect market of severe liver fibrosis", Eur Gastroenterol Hepatol, 14: 1133 - 1141. 30. Custro N, et al (2001), "Glycemic homeostasis in chronic viral hepatitis and liver cirrhosis", Diabetes Metab, 27(4): 476 - 81. 31. DeFronzo RA, Tobin JD, Andres R (1979), "Glucose clamp technique: a method for quantifying insulin secretion and resistance", Am J Physiol, 273(3): E 214 - 223. 32. El Ray A, et al (2013), "Insulin resistance: a major factor associated with significant liver fibrosis in Egyptian patients with genotype 4 chronic hepatitis C", Eur J Gastroenterol Hepatol, 25(4): 421 - 7. 33. Erice E, et al (2012), "Insulin resistance in patients with cirrhosis and portal hypertension", Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol, 302(12): G1458 - 65. 34. Fartoux L, Poujol - Robert A, et al (2005), "Insulin resistance is a cause of steatosis and fibrosis progression in chronic and fibrosis progression in chronic hepatitis C", Gut, 54, pp. 1003 - 1008. 35. Fraser A, et al (2007), "A comparision of associations of alanine aminotransferase and gamma - glutamyltransferase with fasting glucose, fasting insulin, and glycated hemoglobin in women with and without diabetes", Hepatology, 46(1): 158 - 65. 36. Garcia - Compean D, Jaquez - Quintana JO, et al (2009), "Liver cirrhosis and diabetes: risk factors, pathophysiology, clinical implications and management", World J Gastroenterol, 15(3): 280 - 8. 37. Gentile S, et al (1993), "Incidence of altered glucose tolerance in liver cirrhosis", Diabetes Res Clin Pract, 22(1): 37 - 44. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  91. 81 38. Gharavi, Hajagha Mohammadi AA, et al (2008), "Investigation of insulin resistance in patients with liver cirrhosis and its relationship of severity of disease", The Journal of Qazvin. Of Med. Sci, 12(1), pp. 27 - 32. 39. Goral V, Atalay R, Kucukoren M (2010), "Insulin resistance in liver cirrhosis", Hepato - Gastroenterology, 57(98), pp. 309 - 315. 40. Greco AV, et al (2002), "Mechanism of hyperinsulinaemia in Child's disease grade B liver cirhosis investigated in free living conditions", Gut, 51(6): 870 - 875. 41. Gundling F, Seidl H, et al (2010), "Metabolic disturbances in liver cirrhosis (part 2), hepatogenous diabetes: diagnostic aspects and treatment", Dtsch Med Wochenschr, 135(1 - 2): 22 - 4. 42. Gupta AK, Jain SK (2006), "A study of insulin resistance and its clinico - metabolic correlates by modified Harano's method in euglycemic cirrhotics", JK science, 8(4), pp. 208 - 213. 43 - Grobbe Y, et al (2011), "Viral hepatitis infection and insulin resistance: a review of the pathophysiological machanisms", Salud Publica Mex, 53 (Suppl. 1): S46 - 51. 44. Holstein A, et al (2002), "Clinical implications of hepatogenous diabetes in liver cirrhosis", J Gastroenterol Hepatol, 17(6): 677 - 81. 45. Hui JM, et al (2003), "Insulin resistance is associated with chronic hepatitis C virus infection and fibrosis progression", Gastroenterology, 125(6): 1695 - 704. 46. Jas CF, Chen CJ, Chiu YH, et al (2006), "A population - based study investigating the association between metabolic sydrome and hepatitis B/C infection", Int J Obes, 30: 794 - 799. 47. Jung Won Yun, et al (2009), "Abnormal glucose tolerance in young male patients with nonalcoholic fatty liver disease ", Liver Int, 29(4): 525 - 529. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  92. 82 48. Kawaguchi T, Yoshida T, Harada M, et al (2004), "Hepatitis C virus down - regulates insulin receptor substrates 1 and 2 up - regulation of suppressor of cytokine signaling 3", Am J Pathol, 165: 1499 - 1508. 49. Kei Nakajima, Toshitaka Muneyuki, et al (2011), "Pathogenesis features of insulin resistance and critical organ damage in the liver, muscle and lung", Intech, pp. 303 - 322. 50. Kim MG, Choi WC (2006), "Differential diagnosis of diabetes mellitus by liver cirrhosis and other type 2 diabetes mellitus", Korean J Hepatol, 12, pp. 524 - 529. 51. Kumar M, Choudhury A, Manglik N, et al (2009), "Insulin resistance in chronic hepatitis B virus infection", Am J Gastroenterol, 104: pp 76 - 82. 52. Luo B, Wang Y, Wang K (2007), "Association of metabolic syndrome and hepatitis B infection in Chinese population", Clin Chim Acta, 380: 238 - 240. 53. Machado MV, Cortez - Pinto H (2009), "Insulin resistance and steatosis in chronic hepatitis C", Ann Hepatol, 8 (Suppl. 1): S67 - S75. 54. Maeno T, Okumura A, et al (2003), "Mechanism of increased insulin resistance in non - cirrhotic patients with chronic hepatitis C virus infection", J Gastroenterol Hepatol, 8(12), pp. 1358 - 63. 55. Matthews DR, et al (1985), "Homeostasis model assessment: insulin resistance and beta - cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man", Diabetologia, 28(7): 412 - 419. 56. Mavrogiannaki A, et al (2009), "Prevalence of glucose intolerance in patients with chronic hepatitis B or C: a prospective case - control study", J Viral Hepat, 16(6): 430 - 6. 57. Meshkani R, Adeli K (2009), "Hepatic insulin resisrance, metabolic syndrome and cardiovascular disease", Clin Biochem, 42(13 - 14): 1331 - 46. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  93. 83 58. Michael F. Nielsen, et al (2005), "Contribution of defects in glucose uptake to carbohydarte intolerance in liver cirrhosis: assessment during physiological glucose and insulin concentrations", American Journal of Physiology - Gastrointestinal and Liver Physiology, 288(6): G1135 - 1143. 59. Mohamed HR, et al (2009), "Relation of insulin resistance and liver fibrosis progression in patients with chronic hepatitis C virus infection", Int J Health Sci, 3(2): 177 - 186. 60. Moro E, et al (1994), "Decrease of insulin resistance after splenectomy in a diabetic patient with liver cirrhosis and portal hypertension. Physiopathologic evaluation", Minerva Gastroenterol Dietol, 40(4): 213 - 8. 61. Moucari R, Asselah T, Cazals - Hatem D, et al (2008), "Insulin resistance in chronic hepatitis C: association with genotypes 1 and 4, serum HCV - RNA level and liver fibrosis", Gastroenterology, 134: 416 - 423. 62. Muhammad A. Abdul - Ghani, et al (2007), "What is best prediction of future type 2 diabetes", Diabetes Care, 30(6), 1544 - 8. 63. Muller MJ, Pirlich M, Balks HJ, Selberg O (1994), "Glucose intolerance in liver cirrhosis: role of hepatic and non - hepatic influences", Eur J Clin Chem Clin Biochem, 32(10): 749 - 58. 64. Naoki Kumashiro, et al (2011), "Cellular mechanism of insulin resistance in nonalcoholic fatty liver disease", Proc Natl Acad Sci USA, 108(39): 16381 - 16385. 65. Nishida T, Tsuju S, et al (2006), "Oral glucose tolerance test predicts prognosis of patients with liver cirrhosis", Am J Gastroenterol, 101(1), pp. 70 - 5. 66. Paradis V, Perlemuter G, Bonvoust F, et al (2001), "High glucose and hyperinsulinemia stimulate connective tissue growth factor expression: a potential mechanism involved in progression to fibrosis in nonalcoholic steatohepatitis", Hepatology, 34: 738 - 744. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  94. 84 67. Pircardi A, et al (2006), "Diabetes in chronic liver disease: from old concepts to new evidence", Diabetes Metab Res Rev, 22(4): 274 - 83. 68. Ranganath Muniyappa, et al (2010), "Limited predictive ability of surrogate indices of insulin sensitivity/resistance in Asian - Indian men", Am J Physiol Endocrinol Metab, 299(6): E1106 - E1112. 69. Runyon BA (2009), "Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: an update", Hepatology, 49: 2087. 70. Samuel VT, Petersen KF, Shulman GI (2010), "Lipid - induced insulin resistance: unravelling the mechanism", Lancet, 375(9733): 2267 - 77. 71. Shuvankar Mukherjee, et al (2013), "A cross - sectional study on occurrence of type 2 diabetes among patients admitted with chronic liver disease in a medical college in Kolkata", International Journal of Medicine and Public Health, 3(1): 44 - 47. 72. Takumi Kawaguchi, Eitaro Taniguchi, et al (2011), "Insulin resistance and chronic liver disease", World J Hepatol, 3(5): 99 - 107. 73. Tarantino G, Savastano S, Colao A (2010), "Hepatitis steatosis, low - grade chronic imflammation and hormon/growth factor/adipokine imbalance", World J Gastroenterol, 16(38): 4773 - 83. 74. Taura N, Ichikawa T, Hamasaki K, Nakao K, et al (2006), "Association between liver fibrosis and insulin sensitivity chronic hepatitis C patients", Am J Gastroenterol, 101(12), pp. 2752 - 9. 75. Te H, Jensen DM (2010), "Epidemiology of hepatitis B and C viruses: a global overview", Clin Liv Dis, 14: 1 - 21. 76. Valter Donadon, et al (2009), "Insulin resistance and hyperinsulinemia in patients with chronic liver disease and hepatocellular carcinoma", Endocrinology and Diabetes, 2: 25 - 33. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  95. 85 77. Wang CC, Hsu CS, Liu CJ, et al (2008), "Association of chronic hepatitis B virus infection with insulin resistance and hepatic steatosis", J Gastroenterol Hepatol, 23(5): 779 - 82. 78. Yagmur E, Trautwein C, Gressner AM, Tacke F (2006), "Resistin serum levels are associated with insulin resistance, disease severity, clinical complications, and prognosis in patients with chronic liver disease", Am J Gastroenterol, 101(6), pp. 1244 - 52. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  96. 86 PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC A. Hành chính - Họ và tên: Tuổi: Nam/Nữ - Địa chỉ: Dân tộc: - Nghề nghiệp: - Ngày vào viện: Ngày ra viện: - Mã bệnh án: B. Phần chuyên môn I. Lý do vào viện: II. Tiền sử * Tiền sử bản thân - Nghiện rượu: - Viêm gan: - Nghiện rượu + viêm gan: - Đái tháo đường: - Các bệnh khác * Tiền sử gia đình: - Có ai mắc bệnh gan, đái tháo đường không: III. Khám lâm sàng - Tinh thần: Tỉnh Lơ mơ Hôn mê - Phù hai chân: Không Nhẹ Phù to - Vàng da, vàng mắt: Không Nhẹ Nặng - Cổ trướng: Ít Vừa Nhiều Không - Tuần hoàn bàng hệ: Có Không Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  97. 87 - Lách to: Có Không - Gan to: Có Không - Sao mạch, bàn tay son: Có Không - Xuất huyết tiêu hóa: Có Không IV. Xét nghiệm 1. Huyết học - Công thức máu: + Số lượng hồng cầu: T/l. + Huyết sắc tố: g/l + Số lượng bạch cầu G/l + Số lượng tiểu cầu: G/l - Tỷ lệ prothrombin: 2. Sinh hóa - Protein toàn phần - Albumin - SGOT/SGPT - Bilirubin TP/TT/GT - HBsAg: Dương tính Âm tính - Anti HCV: Dương tính Âm tính - Glucose máu lúc đói (mmol/l) - Insulin máu lúc đói (µU/ml) - Nghiệm pháp dung nạp glucose: G0 G2. 3. Siêu âm - Gan - Tĩnh mạch cửa - Lách - Tĩnh mạch lách - Dịch ổ bụng 4. Nội soi thực quản - dạ dày Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
  98. 88 - Tĩnh mạch thực quản: Giãn Không giãn Ngày tháng năm Ngƣời làm bệnh án Đinh Thị Ánh Nguyệt Số hóa bởi Trung tâm Học liệu