›

Khóa luận Nghiên cứu tình trạng động mạch lớn chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại khoa Chăm sóc bàn chân - Bệnh viện Nội tiết Trung Ương

pdf 89 trang thiennha21 18/04/2022 6740
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Nghiên cứu tình trạng động mạch lớn chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại khoa Chăm sóc bàn chân - Bệnh viện Nội tiết Trung Ương", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_nghien_cuu_tinh_trang_dong_mach_lon_chi_duoi_o_ben.pdf

Nội dung text: Khóa luận Nghiên cứu tình trạng động mạch lớn chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại khoa Chăm sóc bàn chân - Bệnh viện Nội tiết Trung Ương

  1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN HỮU CHỨC NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG ĐỘNG MẠCH LỚN CHI DƯỚI BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER MÀU Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 TẠI KHOA CHĂM SÓC BÀN CHÂN BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG LUậN VĂN BáC Sỹ NộI TRú Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: NT 62 72 20 50 Hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Kim Lương Thái Nguyên 2010 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  2. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hoá hydratcarbon mạn tính do hậu quả của tình trạng thiếu hụt insulin tuyệt đối hoặc tương đối, bệnh được đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết cùng với các rối loạn chuyển hoá đường, đạm, mỡ, chất khoáng. Rối loạn này có thể dẫn đến biến chứng cấp tính, và lâu dài gây ra biến chứng mạn tính là biến chứng mạch máu nhỏ và mạch máu lớn [3],[21]. Các biến chứng mạch máu nhỏ gồm biến chứng mắt, thần kinh, thận. Đột quỵ, nhồi máu cơ tim, bệnh mạch máu ngoại vi thuộc nhóm mạch máu lớn [23]. Bệnh lý tim mạch và đái tháo đường ngày nay được thế giới đặc biệt quan tâm. Tỷ lệ tử vong do đái tháo đường và tim mạch chỉ đứng sau ung thư. Nguy cơ tử vong ở người mắc bệnh tim mạch đơn thuần từ 15 - 20% nhưng nếu phối hợp với đái tháo đường týp 2 thì nguy cơ này là 65% [17]. Ngược lại, biến chứng tim mạch là nguyên nhân gây tử vong từ 40 - 70% trên người bệnh bị đái tháo đường týp 2. Bệnh lý động mạch vành, não nguy hiểm nhất là đột quỵ tim và não được biết đến nhiều hơn bệnh lý động mạch biên. Tuy nhiên, bệnh lý động mạch ngoại biên là một trong 3 yếu tố chính tham gia vào bệnh lý bàn chân ở người bệnh đái tháo đường - một trong những nguyên nhân gây ra tàn phế cho người bệnh [3],[21],[40]. Tổn thương mạch máu với đái tháo đường có liên quan phức tạp với nhau của các thành phần trong hội chứng chuyển hoá. Nguy cơ bệnh xơ vữa động mạch ở người đái tháo đường gấp từ 2 - 6 lần người không bị đái tháo đường. Chủ yếu gặp và thăm dò được ở các động mạch lớn như động mạch vành, các động mạch não và động mạch ngoại biên. Trong các nghiên cứu về tổn thương mạch máu để xác định cấu trúc, hình thái tổn thương mạch máu người ta sử dụng siêu âm Doppler mạch. Siêu Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  3. 2 âm cho phép thấy được vị trí hẹp, phình, tắc, mảng xơ vữa từ các mạch máu trung tâm đến ngoại vi [46],[51]. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề biến chứng mạch máu bằng siêu âm Doppler trên đối tượng bệnh nhân đái tháo đường. Ở Việt Nam cũng có nhiều tác giả như Nguyễn Hải Thuỷ, Nguyễn Khoa Diệu Vân, Bùi Minh Đức . nghiên cứu hình ảnh mạch máu lớn ngoại vi nói chung qua hình ảnh siêu âm ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2, nhưng chưa có tác giả nào nghiên cứu riêng lẻ hình ảnh siêu âm Doppler mạch máu lớn chi dưới trên đối tượng đái tháo đường có nguy cơ biến chứng tại vùng mà hệ mạch máu chi dưới nuôi dưỡng một cách hệ thống. Do đó chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu tình trạng động mạch lớn chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại khoa Chăm sóc bàn chân - bệnh viện Nội tiết Trung Ương" với mục tiêu: 1. Mô tả hình thái tổn thương động mạch lớn chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 bằng siêu âm Doppler màu. 2. Xác định mối liên quan giữa tình trạng tổn thương động mạch lớn chi dưới với các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  4. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Dịch tễ học bệnh đái tháo đƣờng Đái tháo đường là một bệnh không lây có tốc độ phát triển nhanh nhất. Bệnh được xem như đại dịch và là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư, thứ năm ở các nước đang phát triển. Cứ 10 người bị đái tháo đường thì có đến 9 người là đái tháo đường týp 2. Theo thống kê của hiệp hội đái tháo đường quốc tế (IDF): Năm 1994 cả thế giới có 110 triệu người mắc bệnh đái tháo đường. Năm 1995 cả thế giới có 135 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, chiếm 4% dân số toàn cầu. Năm 2000 có 151 triệu người mắc bệnh đái tháo đường. Năm 2006 có 246 triệu người mắc bệnh đái tháo đường. WHO và Quỹ đái tháo đường thế giới dự báo năm 2025 sẽ có 300 - 339 triệu người mắc, trong đó ở các nước phát triển tăng 42% và các nước đang phát triển là 170% [3],[8],[48]. Tại Việt Nam, năm 2002 - 2003 tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường toàn quốc là 2,7 trong đó đái tháo đường nữ chiếm 3,7%, nam 3,3%. Vùng núi cao chiếm 2,1%, trung du 2,2%, đồng bằng ven biển 2,7%, vùng đô thị, khu công nghiệp 4,4%. Riêng tại các thành phố lớn Hà Nội, Hải Phòng, Huế, thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ này là 4% [4],[3]. Đái tháo đường là một bệnh rối loạn chuyển hoá mạn tính mang tính chất xã hội, có số người mắc bệnh lớn và ngày càng gia tăng mạnh mẽ , đồng thời có nhiều biến chứng kèm theo nên chi phí cho điều trị tăng. Theo thống kê, chi phí cho người đái tháo đường cao gấp 2,5 lần so với người không bị Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  5. 4 đái tháo đường. Tuy nhiên gánh nặng xã hội do bệnh tạo ra còn lớn hơn nhiều lần [3]. 1.2 Định nghĩa, chẩn đoán, phân loại bệnh ĐTĐ 1.2.1 Định nghĩa Hiện nay thế giới đang công nhận định nghĩa theo Ủy ban chẩn đoán và phân loại bệnh đái tháo đường Hoa Kỳ: "Đái tháo đường là một nhóm các bệnh chuyển hoá có đặc điểm là tăng glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin, khiếm khuyết trong hoạt động của insulin hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính thường kết hợp với sự huỷ hoại, sự rối loạn chức năng và sự suy yếu chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu" [3]. 1.2.2 Chẩn đoán đái tháo đường Tổ chức y tế thế giới WHO đã đưa ra tiêu chuẩn để giúp chẩn đoán đái tháo đường (1965 - 1979 - 1980 - 1985). Hiện nay tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường, được hiệp hội Đái tháo đường Mỹ kiến nghị vào năm 1997 được các nhóm chuyên gia về bệnh Đái tháo đường công nhận và năm 1998, tuyên bố áp dụng năm 1999, có ít nhất một trong ba tiêu chí: - Glucose máu bất kỳ thời điểm nào ≥ 11,1 mmol/lít (200mg/dl). - Glucose máu lúc đói ≥7,0 mmol/lít (126mg/dl). - Glucose máu sau làm nghiệm pháp tăng đường huyết 2giờ ≥11,1 mmol/l (200mg/dl). Kèm theo trên lâm sàng có triệu chứng đái tháo đường [3]. 1.2.3 Phân loại đái tháo đường * Đái tháo đường týp 1 Do tế bào bêta ở tiểu đảo tuỵ bị huỷ hoại nên không sản xuất được insulin, cơ thể bị thiếu hụt insulin hoàn toàn. * Đái tháo đường týp 2 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  6. 5 Thiếu hụt một phần hoặc hoàn toàn insulin do hiện tượng kháng insulin hoặc giảm tiết insulin của cơ thể. * Đái tháo đường thai kỳ Xảy ra trong thời kỳ mang thai ở người phụ nữ. Do tình trạng tăng cân và thay đổi nội tiết tố dẫn đến tình trạng kháng insulin. *Một số thể khác - Khiếm khuyết chức năng tế bào bêta do gen (MODY 1, 2, 3, 4). - Giảm hoạt tính của insulin do gen. - Bệnh lý tuỵ ngoại tiết. - Do các bệnh nội tiết khác. - Do nhiễm trùng. -Do thuốc, hoá chất. - Đáp ứng gen và trung gian miễn dịch. 1.2.4 Các yếu tố nguy cơ của ĐTĐ týp 2 Đái tháo đường týp 2 là thuật ngữ chỉ tình trạng tăng đường huyết mạn tính, là hậu quả của hiện tượng kháng insulin, giảm chế tiết insulin hoặc cả 2 hiện tượng trên. Nguyên nhân do sự tác động giữa các yếu tố gen với môi trường. Các yếu tố nguy cơ gồm có: - Yếu tố di truyền. - Yếu tố về mặt dân số học: giới, tuổi, chủng tộc. - Yếu tố liên quan đến hành vi, lối sống: Béo phì, ít hoạt động thể lực, chế độ ăn, stress, lối sống hiện đại. 1.3 Các biến chứng của đái tháo đƣờng týp 2 1.3.1 Biến chứng cấp tính Biến chứng cấp tính của đái tháo đường là hậu quả của việc được chẩn đoán muộn, điều trị không thích hợp mà nếu hiểu biêt về bệnh thì có thể giảm Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  7. 6 được mức độ trầm trọng cũng như tỷ lệ tử vong do biến chứng này gây ra. Bao gồm: - Nhiễm toan ceton và hôn mê do toan ceton gây ra. - Hạ đường huyết và hôn mê do hạ đường huyết. - Hôn mê do tăng đường huyết không do toan ceton (hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu). - Các nhiễm khuẩn cấp tính nặng nề: lao phổi, nhiễm khuẩn huyết [3] 1.3.2 Biến chứng mạn tính Tất cả các biến chứng của đái tháo đường đều phụ thuộc vào thời gian mắc bệnh và tình trạng kiểm soát glucose máu. Chủ yếu và nguy hiểm nhất là các biến chứng về mạch máu lớn và mạch máu nhỏ. ĐÁI THÁO ĐƢỜNG BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU Biến chứng mạch máu lớn Biến chứng mạch máu nhỏ Bệnh Bệnh Bệnh mạch Bệnh Bệnh Bệnh mạch mạch não ngoại vi võng mạc thận thần kinh vành Sơ đồ1: Biến chứng mạch máu ở bệnh nhân đái tháo đường Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  8. 7 Đối với biến chứng mạch máu nhỏ tổn thương mao mạch dẫn đến thiếu oxy và giảm dinh dưỡng ở mô, hủy hoại vi tuần hoàn. Còn đối với biến chứng mạch máu lớn chủ yếu là tổn thương xơ vữa động mạch mà đái tháo đường là yếu tố thúc đẩy và làm nặng lên mức độ tổn thương mạch máu [50],[57],[59]. 1.3.2.1 Bệnh lý mắt do đái tháo đường Tổn thương cơ bản là phù hoàng điểm (trung tâm võng mạch dày lên) làm thị lực của người bệnh giảm sút đột ngột thậm chí có thể mù hoàn toàn. Ngoài ra, đái tháo đường còn gây ra bệnh lý võng mạc tiến triển qua 3 giai đoạn: - Bệnh lý võng mạc không tăng sinh. - Bệnh lý võng mạc tiền tăng sinh. - Bệnh lý võng mạc tăng sinh. Hậu quả cuối cùng của bệnh võng mạc là giảm thị lực hoặc Glaucoma. Hay gặp là Glaucoma góc đóng. Dần dần dẫn đến mù lòa. [3]. Theo tác giả Thái Hồng Quang và Nguyễn Kim Lương năm 2000 biến chứng mắt chung là 34,16% và biến chứng võng mạc là 22,22% trong đó ngay từ thời điểm đái tháo đường đã có 6,25% tổn thương võng mạc[23]. 1.3.2.2 Biến chứng thận Tỷ lệ biến chứng này dao động từ 6 - 27%. Theo nghiên cứu của 2 tác giả Thái Hồng Quang và Nguyễn Kim Lương (năm 2000) tỷ lệ biến chứng thận là 23,07%, Lê Huy Liệu (1990 - 1994) là 7,98% [3],[23]. Có 3 loại hình tổn thương mô bệnh học ở thận đó là: - Xơ cứng tiểu cầu thận. - Thay đổi cấu trúc mạch đặc biệt là tiểu động mạch. - Bệnh ống thận kẽ. Cuối cùng bệnh nhân dẫn đến tứ chứng Widal và tử vong vì suy thận [3]. 1.3.2.3. Biến chứng thần kinh Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  9. 8 Thường biểu hiện cùng với bệnh khi được chẩn đoán. Tổn thương mô bệnh học là mất bao Myelin của sợi thần kinh lớn nhỏ, sự tăng sinh mô liên kết, dày màng đáy vi mạch. Cũng theo nghiên cứu trên thì 2 tác giả Thái Hồng Quang và Nguyễn Kim Lương thấy 35% có biến chứng này ngay từ khi mới phát hiện bệnh [3],[23]. Biến chứng này được các tác giả phân loại bao gồm: - Bệnh lý đa dây thần kinh - bệnh lý thần kinh lan toả. - Bệnh lý thần kinh ổ. - Bệnh lý thần kinh tự động (tim mạch, tiêu hoá, tiết niệu - sinh dục, bài tiết ) [3]. 1.3.2.4 Biến chứng tim mạch Là biến chứng hàng đầu gây tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2. Đái tháo đường là một trong những yếu tố nguy cơ cao gây bệnh tim mạch, gấp 2 - 4 lần so với người bình thường. Người đái tháo đường bệnh tim mạch là 45% (so với người bình thường là 25%) và tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch chung chiếm 70% ở người bệnh đái tháo đường [3]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thu Minh, Vũ Kim Hải, Nguyễn Kim Lương thì biến chứng tim mạch chiếm 72,2% trong đó 67,6% có biểu hiện thiếu máu cơ tim [26]. Biểu hiện lâm sàng của bệnh tim mạch được chia ra 3 nhóm [3],[21], [30]. - Bệnh mạch vành. - Bệnh mạch máu não. - Bệnh mạch máu ngoại vi chủ yếu là bệnh mạch máu chi dưới. Quá trình đái tháo đường dẫn đến bệnh tim mạch là một quá trình lâu dài gồm 2 yếu tố là xơ vữa mạch máu và tăng huyết áp đan xen lẫn nhau, chúng vừa là nguyên nhân, vừa là hậu quả của nhau, thúc đẩy nhau tiến triển. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  10. 9 Hậu quả của quá trình xơ vữa mạch sẽ phá vỡ lớp áo giữa của mạch máu lớn [3]. Bảng1.1. Biểu hiện lâm sàng của bệnh tim mạch người bệnh đái tháo đường Bệnh mạch vành Bệnh mạch máu não Mạch máu ngoại vi - Cơn đau thắt ngực - Đột quỵ - Hoại tử - Chết đột ngột - Thiếu máu thoáng - Đau cách hồi, đi khập - Suy tim qua khễnh. - Ngất xỉu - Mất trí nhớ. - Loét chân. * Bệnh mạch máu ngoại vi Bệnh nhân đái tháo đường có tỷ lệ mắc cao gấp 4-5 lần so với người bình thường và đặc biệt trở nên nghiêm trọng khi có hẹp và tắc nghẽn xảy ra. Sự khác nhau này thể hiện ở những điểm sau: Bảng 1.2. Sự khác nhau giữa tổn thương động mạch ở bệnh nhân đái tháo đường so với người không mắc [21] Bệnh mạch máu Đái tháo đường Không đái tháo đường ngoại vi Giới Nam = Nữ Nam > Nữ Tuổi Trẻ hơn Người già Tiến triển Nhanh Dần dần Tổn thương Hai bên Một bên Động mạch dưới gối Động mạch trên gối Tắc hẹp nhiều đoạn Một đoạn Tuần hoàn bàng hệ Bị hư hại Không hoặc ít ảnh hưởng * Biểu hiện lâm sàng của bệnh mạch máu ngoại vi Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  11. 10 Đau cách hồi, ngọn chi tím lạnh, loét khô hoặc ướt màu da nhợt khi gác chân lên cao. Bắt động mạch đùi, chày sau, mu chân không nảy hoặc nảy yếu [21]. * Các yếu tố ảnh hưởng đến mạch máu ngoại vi - Các yếu tố nguy cơ truyền thống: + Tăng huyết áp + Rối loạn chuyển hoá lipid + Béo phì + Hút thuốc lá. - Các yếu tố không truyền thống: + Rối loạn tiêu sợi huyết (fibrinogen, PAI -1) + Vi đạm niệu (microalbuminuria) + Rối loạn chức năng nội mạc + Các marker viêm (CRP, TNF-α, IL-6) + Tăng đông máu + Hormocystein [40],[35]. * Đặc điểm, cơ chế bệnh sinh gây tổn thương mạch máu ngoại vi Sự tiến triển của xơ vữa và tổn thương động mạch xảy ra rất sớm. Ngay từ giai đoạn tiền đái tháo đường. Rối loạn chức năng nội mạc là biểu hiện điển hình và sớm nhất của giai đoạn này. Tổn thương lớp nội mạc liên quan đến tăng glucose máu, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid, đề kháng insulin. Rối loạn chức năng nội mạc là dấu hiệu biến chứng sớm của biến chứng vi mạch và mạch máu lớn ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 [40]. Tổn thương nội mạc là một điểm nổi bật của ĐTĐ, gắn bó chặt chẽ với một loạt các quá trình, mà tự nó hoặc phối hợp với nhau, có thể dẫn đến xơ vữa và tổn thương động mạch. Quá trình này bao gồm các thay đổi trong sao chép gien, giải phóng các cytokines, các yếu tố phát triển và các tế bào kết tập, thay đổi chuyển hoá lipids và tình trạng ô xy hoá, tăng sản xuất các gốc ô Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  12. 11 xy hoá hoạt động, như là các gốc ô xy hoá tự do. Sự sản xuất các gốc ô xy hoá tự do là yếu tố chìa khoá cho sự phát triển xơ vữa và tổn thương động mạch. Các gốc ô xy hoá tự do sẽ ô xy hoá Lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL), yếu tố này kích thích tế bào nội mạc tiếp nhận các tế bào ngưng kết như monocyt và lymphocyt tuần hoàn trong lòng mạch. Các LDL bị ôxy hoá được tích luỹ trong các đại thực bào tại chỗ để tạo nên các tế bào bọt, đồng thời có độc tính với các tế bào nội mạc. Vai trò đó của các lipoprotein tỷ trọng thấp trong sự phát triển xơ vữa và tổn thương động mạch tạo cơ sở hợp lý cho việc tác động đến quá trình sản xuất các gốc ô xy hoá tự do để làm chậm lại tiến trình bệnh lý [11]. Như vậy, về phương diện sinh học, đái tháo đường týp 2 có sự thay đổi chức năng nội mạc mạch máu đa dạng bao gồm: - Giảm sản xuất Nitric Oxit. - Gia tăng bất hoạt do phản ứng oxy hóa. - Rối loạn sự sao chép. Sau giai đoạn rối loạn chức năng nội mạc mạch máu sẽ có hiện tượng tăng hoạt động tiểu cầu, tăng sinh tế bào và lắng đọng cơ chất, tái tạo mạch bất lợi dẫn đến các tổn thương xơ vữa, hẹp, tắc lòng mạch [40]. Việc hình thành mảng xơ vữa và tổn thương động mạch thường diễn biến lâu dài, thậm chí lên đến vài chục năm [36]. 1.3.2.5 Biến chứng bàn chân đái tháo đường Bệnh lý bàn chân đái tháo đường ngày càng được quan tâm bởi tính phổ biến của bệnh. Ở Mỹ, theo nghiên cứu của Smith và cộng sự cho thấy 23% số người bệnh đái tháo đường vào viện vì lý do bàn chân. Ở Ấn Độ, có 10% bệnh đái tháo đường có tổn thương bàn chân. Và trong số 70% người đái tháo đường có biến chứng tại bàn chân thì 40% buộc phải cắt cụt ngón hoặc cắt cụt chi. Ở Anh, trên 50% số người phải nằm viện do biến chứng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  13. 12 cẳng chân, bàn chân. Cắt cụt chi do đái tháo đường chiếm tới 50% cắt cụt không do chấn thương. Theo thông báo của WHO tháng 3/3005 về bệnh lý bàn chân đái tháo đường thì có đến 15% số người mắc bệnh đái tháo đường liên quan đến bệnh lý bàn chân, 20% số người đái tháo đường phải nhập viện do nguyên nhân loét chân. Trên toàn cầu cứ 30 giây lại có 1 bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng bàn chân buộc phải cắt cụt chi [3]. Ở Việt Nam số lượng bệnh nhân có biến chứng bàn chân ngày càng tăng. Nghiên cứu trên những bệnh nhân đến khám lần đầu tại viện Nội tiết 2004 cho thấy 1,2% có loét bàn chân. Tổn thương chân ở người đái tháo đường là hậu quả của nhiều nguyên nhân: tổn thương đa dây thần kinh, bệnh lý mạch máu, chấn thương, nhiễm trùng. Trong bệnh lý bàn chân 3 yếu tố: tổn thương thần kinh, mạch máu và nhiễm trùng luôn kết hợp với nhau chặt chẽ. Trong đó tổn thương thần kinh đóng vai trò quan trọng nhất vì bệnh nhân bị mất cảm giác đau là yếu tố dẫn đến mức độ chấn thương, loét, nhiễm trùng tăng lên [3],[33],[60],[47]. Có nhiều cách phân loại biến chứng bàn chân, hiện nay hay dùng phân loại biến chứng bàn chân theo độ sâu - thiếu máu của W.Brodsky [3]: *Phân loại độ sâu loét bàn chân - Độ 0: Bàn chân có yếu tố nguy cơ. Độ này không loại trừ các loét trước đã lành hoặc có biến chứng thần kinh kềm theo những biến dạng có thể gây ra loét mới. - Độ 1: Loét nông không nhiễm trùng. - Độ 2: Loét sâu, loét sâm lấn đến gân, cơ và khớp. - Độ 3: Loét nặng, tổn thương xương, nhiễm trùng sâu. * Phân loại thiếu máu bàn chân - Độ A: Tổn thương nhưng không có thiếu máu. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  14. 13 - Độ B: Tổn thương có thiếu máu nhưng không có hoại tử. - Độ C: Tổn thương thiếu máu và hoại tử cục bộ phần trước của bàn chân. - Độ D: Tổn thương thiếu máu và hoại tử toàn bộ bàn chân. 1.4.2.6. Các biến chứng khác Đái tháo đường còn gây ra nhiều biến chứng khác như rối loạn chức năng tình dục, rối loạn cương dương ở nam, biến chứng nhiễm khuẩn: da, viêm lợi, viêm quanh răng [3] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  15. 14 1.4 Nhắc lại về giải phẫu và mô học động mạch lớn vùng chi dƣới 1.4.1 Giải phẫu [52],[5] Động mạch đùi Động mạch Động mạch - ĐM chậu ngoài khi đến phía sau đùi chung điểm giữa đây chắng bẹn thì đổi tên thành ĐM đùi. - ĐM đùi đi ở mặt trước đùi, dần đi vào trong, sau đó chui qua vòng gân cơ khép rồi đổi tên thành ĐM khoeo. Động - Đường kính trung bình: 6 - 7 mm. mạch đùi - Đi qua dây chắng bẹn 4cm tách ra 1 sâu nhánh lớn cung cấp máu cho toàn bộ Động vùng đùi là ĐM đùi sâu. mạch đùi ĐM đùi sâu nông - Xuất phát từ phía sau ngoài ĐM đùi - Đường kính tại gốc 5mm. ĐM đùi nông - Tiếp theo động mạch đùi chung, Động Động đường kính 5 - 6 mm. Ở khá nông mạch theo đường nối từ cung đùi đến trên khoeo lồi cầu xương đùi - Khi đi qua vòng cơ khép thứ 3 trong ống đùi Hunter thì đổi tên thành ĐM khoeo Hình 1. Giải phẫu động mạch đùi chung, đùi sâu, đùi nông, khoeo Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  16. 15 ĐM chày trước - Đường kính: 3mm - Ở 2/3 trên nằm trên màng gian cốt, ở 1/3 dưới nằm ở trên xương chày và khớp cổ chân. Động - Đến cổ chân thì đổi tên thành mạch chày ĐM mu chân. trước - Trên da, đường đi của ĐM chày trước là một đường vạch từ lồi củ đến điểm giữa 2 mắt cá. Động ĐM mu chân mạch - Chiếu trên da: đi từ giữa 2 mắt mu chân cá chân đến kẽ giữa ngón chân thứ nhất và ngón chân thứ 2. - Đến nền xương đốt bàn thứ nhất thì cho nhánh ĐM cung và nối với ĐM gan chân ngoài. Hình 2. Giải phẫu động mạch chày trước và động mạch mu chân Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  17. 16 ĐM khoeo Động - Đường kính 5mm mạch khoeo - Nằm ở phía trong khoeo, tĩnh mạch nằm ngoài. - ĐM khoeo đến bờ dưới cơ khoeo thì chia thành 2 nhánh là ĐM chày trước và ĐM chày sau. ĐM chày sau Động - Đường kính 3mm mạch - Đi giữa hai lớp cơ vùng cẳng chân chày sau sau, lúc đầu ĐM đi giữa 2 xương chày và mác. Sau đó đi vào trong và ra nông. Ở 1/3 dưới ĐM đi ngay cạnh trong gân gót. - Trên da, ĐM chày đi theo 1 đường vạch từ góc dưới trám khoeo đến điểm Động giữa mắt cá chân và gân gót. mạch mác ĐM mác - Tách ra từ ĐM chày sau khoảng 2,5cm bờ dưới cơ khoeo - Đường kính trung bình 2mm - Đi chếch ra phía ngoài xương mác, lúc đầu nằm giữa các lớp cơ, sau đó càng đi sâu dưới màng gian cốt. Hình 3. Giải phẫu động mạch khoeo chày sau, động mạch mác Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  18. 17 1.4.2 Mô học động mạch lớn chi dưới: Về mô học, cấu tạo động mạch gồm 3 lớp áo: - Lớp áo trong : từ trong ra ngoài có 3 lớp: + Lớp nội mô (nội mạc): Là một hàng tế bào dẹt nhân lồi vào trong lòng động mạch, bào tương mỏng. + Lớp dưới nội mô (màng cơ bản): mô liên kết thưa có ít sợi cơ trơn. + Màng ngăn chun trong (lớp đàn hồi): Là màng ngăn cách giữa áo giữa và áo trong. - Lớp áo giữa (lớp cơ trơn): Là lớp dầy nhất của động mạch, cấu tạo bởi những sợi cơ trơn xen kẽ những sợi chun, sợi colagen. Được ngăn cách với áo ngoài bởi màng ngăn chun ngoài (lớp đàn hồi). - Lớp áo ngoài: Mô liên kết chứa nhiều sợi colagen và sợi chun, chứa mạch máu và thần kinh [6] * Chức năng của tế bào nội mạc: - Điều hòa dòng máu - bao gồm trương lực mạch. - Hằng định nội môi mạch máu. - Trao đổi chất dinh dưỡng. - Điều khiển sự di chuyển bạch cầu. - Tăng sinh và di chuyển các tế bào cơ trơn mạch máu [40]. 1.5 Siêu âm Doppler trong chẩn đoán biến chứng mạch máu lớn ngoại vi ở bệnh nhân đái tháo đƣờng 1.5.1 Ưu điểm của siêu âm Doppler trong chẩn đoán bệnh lý mạch máu Năm 1842 lần đầu tiên nhà vật lý học người Áo Johann Christian Doppler đã phát hiện và thiết lập một cách khoa học giữa hiện tượng sóng và tốc độ di chuyển tương đối của nguồn phát sóng so với người quan sát. Ngày nay nguyên lý này được áp dụng rất nhiều trong y học để thăm dò các tổn thương bệnh lý tim mạch. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  19. 18 Phương pháp siêu âm màu là một dạng của Doppler xung. Nó sử dụng nguyên lý xung nhiều cửa để thu tín hiệu Doppler trên một mặt cắt cho biết cả một "bản đồ màu" về tốc độ dòng chảy tại một thời điểm. Có thể đánh dấu tín hiệu ghi nhận được với những màu sắc khác nhau tuỳ theo sự thay đổi của các yếu tố được tìm thấy. Ví dụ: Màu đỏ: hướng về đầu dò Màu xanh: Chiều ngược lại Màu đen, trắng: di chuyển theo ý nghĩa trước - sau. Phương pháp này có ưu điểm và nhiều tiện lợi hơn phương pháp siêu âm thông thường. Nó cho phép: - Nhìn thấy và đánh giá tốt các tổn thương: Xơ vữa động mạch không bị canxi hoá, xơ, huyết khối thành mạch. - Định vị nhanh chóng vùng bị rối loạn. - Định vị khu trú chỗ hẹp nhẹ. Đánh giá chính xác các chỗ hẹp. - Phát hiện dễ dàng các thương tổn có nguy cơ tiến triển trong những vùng chỉ điểm (ngã ba động mạch chậu, đùi, khuỷu, cảnh ) - Phát hiện huyết khối thành hay ở giữa các phình mạch. - Đánh giá dễ dàng cấu trúc mạch máu (sâu, nhỏ, bất thường, mạch máu các cơ quan) - Phát hiện và đánh giá rất khách quan nhờ đánh giá chính xác và nhanh chóng vị trí rối loạn tối đa (hẹp, nghẽn, phình mạch, giả phình mạch, dò động - tĩnh mạch). - Phát hiện các tổn thương nhiều lớp hoặc các tổn thương tiếp xúc với calcium mà không phát hiện qua siêu âm, để cho tia siêu âm đi qua [39]. 1.5.2 Siêu âm Doppler màu động mạch lớn chi dưới - Hình ảnh siêu âm mạch máu bình thường: Có cấu trúc hình ống bờ đều, nhẵn, trong lòng không có âm vang. Với đầu dò tần số cao có 3 lớp: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  20. 19 trong cùng là màu xám giảm âm là gianh giới giữa dòng chảy và lớp nội mạc,lớp giữa tăng âm là gianh giới giữa nội mạc và lớp cơ, lớp ngoài giảm âm gần như trống âm là gianh giới giữa lớp cơ và lớp ngoại mạc. Thực tế khi đo chiều dày thành mạch bao gồm chiều dày của lớp nội mạc và trung mạc. - Một số chẩn đoán bệnh lý động mạch qua siêu âm Doppler + Chẩn đoán hẹp động mạch: Tăng vận tốc bất thường xảy ra ở vị trí hẹp, cho hình ảnh Aliasing trên Doppler màu. Phổ Doppler trở thành một pha với kháng trở thấp vào thì tâm trương. Sau chỗ hẹp giảm vận tốc tâm thu và sóng trở thành hai pha với trở kháng cao vào thì tâm trương. + Chẩn đoán tắc mạch: Không có tín hiệu dòng chảy trên siêu âm tại vùng mạch tắc. Nếu có huyết khối: Hình ảnh thay đổi và đa dạng. Thường nơi tắc huyết khối ở nhiều giai đoạn khác nhau và phối hợp mảng xơ vữa và huyết khối. + Chẩn đoán xơ vữa: Cấu trúc có thể tăng âm, đồng âm, giảm âm hoặc rỗng âm tuỳ theo. Có thể đồng đều âm hoặc không đều. Cần đo được kích thước mảng xơ vữa theo nhiều bình diện khác nhau. 1.6.3 Tình hình nghiên cứu siêu âm động mạch lớn chi dưới trên thế giới và Việt Nam Tình hình nghiên cứu, sử dụng siêu âm thăm dò động mạch lớn chi dưới thường gắn liền với siêu âm mạch máu ngoại vi nói chung như động mạch cảnh, động mạch chủ, động mạch chậu 1.5.3.1 Thế giới Theo Cattin và cộng sự (1993) với đầu dò 7,5MHz cho phép thấy chính xác hình thái các mảng xơ vữa động mạch chi dưới, động mạch cảnh. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  21. 20 Guilmot.L, Diot E, Boisier - C năm 1995 làm siêu âm cho thấy các tổn thương thực thể và cho phép xác định bản chất và sự lan tràn thương tổn khi siêu âm động mạch chi dưới. Priollet P (1988) thăm dò thương tổn mạch máu hai chi dưới ở bệnh nhân tiểu đường cho thấy siêu âm có thể phát hiện hẹp, tắc động mạch, phối hợp với Doppler để đánh giá tình trạng khi nghỉ ngơi và khi gắng sức. Cormier J.M, Cormier F (1995) khảo sát động mạch chi dưới ở bệnh nhân tiểu đường cho thấy: siêu âm là một yếu tố cơ bản về thăm dò, đánh giá tìn trạng thành mạch, đặc biệt thấy tầm quan trọng trong các tổn thương xơ vữa động mạch và calci hoá, qua đó thuận lợi cho việc điều trị . Gần đây kỹ thuật siêu âm phát triển, người ta đã ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị cho những bệnh nhân bị bệnh lý mạch máu hoặc biên chứng mạch máu ở các bệnh lý khác mang lại những thành công bước đầu to lớn để cải thiện tình trạng mạch máu cho người bệnh [49]. 1.5.3.2 Tình hình nghiên cứu dộng mạch lớn chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường bằng siêu âm Doppler tại Việt Nam Đã có nhiều tác giả đi đầu trong việc nghiên cứu ứng dụng của siêu âm nói chung và siêu âm Doppler trong chẩn đoán, điều trị bệnh lý mạch máu ngoại vi. Bao gồm các động mạch ngoại vi nói riêng như động mạch cảnh, động mạch chủ bụng, động mạch chậu, động mạch chi dưới.Cụ thể: Tác giả Nguyễn Hải Thuỷ nghiên cứu "phương pháp thăm dò thành động mạch bằng siêu âm B - Mode để phát hiện sớm các thương tổn động mạch cảnh và động mạch chi dưới bệnh nhân tiểu đường không phụ thuộc Insulin" phát hiện tần xuất tổn thương động mạch chi dưới là 27,5% (năm 1996) với p < 0,01. Tỷ lệ tổn thương các động mạch là: ĐM đùi: 60,34% ĐM thượng chân: 24,13% [41] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  22. 21 Tác giả Nguyễn Hồng Nghị nghiên cứu hình thái và vận tốc dòng chảy của động mạch đùi trên đối tượng tăng huyết áp bằng siêu âm Doppler tại bệnh viện Quân y 108 [28]. Ngoài ra còn một số tác giả khác, song chưa có tác giả nào nghiên cứu vế siêu âm Doppler mạch máu lớn chi dưới riêng lẻ trên đối tượng bệnh nhân đái tháo đường có biểu hiện bệnh lý ở chi dưới. Qua tìm hiểu bệnh học, yếu tố nguy cơ, các biến chứng của đái tháo đường chúng tôi tiến hành nghiên cứu tình trạng động mạch lớn chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị tại khoa bàn chân để đánh giá tỷ lệ và mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng trong thể bệnh góp phần hiểu biết hơn về bệnh lý đái tháo đường týp 2. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  23. 22 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh: Chọn các bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị tại khoa Chăm sóc bàn chân - bệnh viện nội tiết Trung Ương. Theo tiêu chuẩn WHO khuyến cáo áp dụng từ năm 1999 [3], chẩn đoán đái tháo đường khi có ít nhất một trong 3 tiêu chí sau: - Glucose máu bất kỳ thời điểm nào ≥ 11,1 mmol/lít (200mg/dl). - Glucose máu lúc đói ≥7,0 mmol/lít ( 126mg/dl)1. - Glucose máu sau 2 giờ làm nghiệm pháp tăng đường huyết 2giờ ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl). Kèm theo lâm sàng có triệu chứng của đái tháo đường. * Chẩn đoán đái tháo đường týp 2: Căn cứ vào tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường như trên, kèm theo có các yếu tố: Tuổi bệnh nhân trên 30, khởi phát chậm, không rõ triệu chứng, thể trạng béo, có yếu tố gia đình, tiền sử đã được điều trị bằng thuốc kích thích tụy tiết insulin [3]. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: Loại trừ khỏi nghiên cứu những bệnh án mà bệnh nhân bị đái tháo đường týp 1, đái tháo đường thai kỳ, đái tháo đường týp khác; các bệnh nhân cắt cụt chi hoặc tháo khớp từ khớp cổ chân trở lên, bệnh lý rối loạn đông cầm máu nặng. 2.2 Thời gian và dịa điểm nghiên cứu Tại bệnh viện Nội tiết Trung Ương. Thời gian từ tháng 4/2010 đến tháng 9/2010. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  24. 23 2.3 Phƣơng pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Mô tả tiến cứu, thiết kế cắt ngang. Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu có chủ đích, cỡ mẫu thuận tiện. 2.3.1 Các chỉ tiêu nghiên cứu: 2.3.1.1 Các thông tin chung: - Tuổi. - Giới. - Tiền sử: Tăng huyết áp, bệnh mạch vành, mạch não. - Thời gian mắc bệnh đái tháo đường. 2.3.1.2 Các chỉ tiêu lâm sàng: - Huyết áp lúc vào. - Chỉ số BMI. - Biến chứng mắt. - Biến chứng thận. - Bệnh mạch vành. - Bệnh mạch não. - Triệu chứng lâm sàng biến chứng bàn chân: Phân loại độ sâu - thiếu máu. 2.3.1.3 Các chỉ tiêu cận lâm sàng: * Xét nghiệm máu: - Glucose máu lúc đói. - HbA1c. - Triglycerid, Cholesterol, HDL - C, LDL - C. - Creatinin máu. * Xét nghiệm nước tiểu: - Protein nước tiểu. * Siêu âm Doppler động mạch lớn chi dưới: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  25. 24 Động mạch đùi nông (phải, trái). Động mạch đùi sâu (phải, trái). Động mạch khoeo (phải, trái). Động mach chầy trước (phải, trái). Động mạch chầy sau(phải, trái). Động mạch mác (phải, trái). Động mạch mu chân (phải, trái). 2.4 Các bƣớc nghiên cứu - cách thu thập số liệu Tiến hành thu thập số liệu theo các bước như sau: 2.4.1. Hỏi bệnh và khám lâm sàng: Tất cả các bệnh nhân được hỏi bệnh, khai thác tiền sử, khám lâm sàng tỷ mỷ. * Huyết áp: Khai thác tiền sử chẩn đoán và điều trị huyết áp. Đo chỉ số huyết áp tại thời điểm lúc vào viện: bệnh nhân được ngồi nghỉ khoảng 10 - 15 phút sau đó mới tiến hành đo. Đo huyết áp bằng huyết áp kế Nhật Bản. Khi bệnh nhân có tiền sử chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp hoặc đo huyết áp ≥ 140/90 được xác định là tăng huyết áp [16]. * Chỉ số khối cơ thể (BMI): Tiến hành cân bệnh nhân bằng cân tại khoa đạt tiêu chuẩn. Đo chiều cao bằng thước dây. Tính chỉ số khối cơ thể theo công thức của tiểu ban dinh dưỡng Liên hợp Quốc 1990: P P: Cân nặng (kilogam) BMI = Trong đó: H2 H: Chiều cao (mét). , Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  26. 25 Từ đó xác định mức độ và phân độ BMI của bệnh nhân theo tiêu chuẩn của IOTF. Bảng 2.1. Tiêu chuẩn phân độ BMI của IOTF cho người châu Á - Thái Bình Dương [3] BMI(kg/m) Phân độ 300mg/l (+ +) và/hoặc có biểu hiện suy thận Creatinin ≥ 130 µmol/l [38]. - Bệnh mạch vành: Thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim căn cứ vào tiêu chuẩn chẩn đoán trên điện tâm đồ: + Thiếu máu cơ tim: Điện tâm đồ có hình ảnh: Sóng T: Dương, cao nhọn, đối xứng hoặc dẹt âm Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  27. 26 Đoạn ST: Ở tất cả các chuyển đạo (trừ aVR) chênh xuống ≥ 1mm. Chênh lên ≥ 2mm ở V1 đến V4 và ≥ 1mm ở các chuyển đạo khác. + Nhồi máu cơ tim: Sóng vòm Padee, T âm sâu, nhọn, đối xứng. Xuất hiện sóng Q bệnh lý, QT kéo dài, ST chênh lên. Nếu nhồi máu cơ tim giai đoạn sẹo hoá: ST đã đồng điện, T dương hay âm, Q bệnh lý tồn tại vĩnh viễn [44]. - Biến chứng não: Chẩn đoán biến chứng não khi có ít nhất 1 trong các tiêu chí sau: + Khai thác tiền sử tai biến mạch máu não có hoặc không để lại di chứng: liệt nửa người, nói ngọng, rối loạn cơ tròn. + Hoặc thăm khám thấy biểu hiện của tai biến mạch máu não mới xuất hiện. + Hoặc căn cứ vào kết quả chụp CT - Scanner. - Chỉ tiêu biến chứng bàn chân [58] [33] [3]: Khám bàn chân, đánh giá tổn thương loét theo phân loại độ sâu của James W.Brodsky [3]. Bảng 2.2: Phân loại độ sâu loét bàn chân theo James W.Brodsky [3]: Loét Tiêu chuẩn Bàn chân có yếu tố nguy cơ. Độ này không loại trừ các Không 0 loét trước đã lành hoặc có biến chứng thần kinh kèm theo loét những biến dạng có thể gây ra loét mới. Loét nông không nhiễm trùng: Loét chưa thâm nhiễm đến Loét 1 gân, cơ. thực sự 2 Loét sâu, loét sâm lấn đến gân, cơ và khớp 3 Loét nặng, tổn thương xương, nhiễm trùng sâu. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  28. 27 Xem màu sắc, bàn chân và vết thương: Xác định thiếu máu khi da xanh tím, đỏ tím hoặc tím đen. Bàn chân trắng nhợt khi nhấc lên cao. Bắt mạch đùi, khoeo, chày sau, mu chân xem có nảy tốt không để nhận định và phân loại thiếu máu bàn chân. Bảng 2.3. Phân loại thiếu máu bàn chân theo James W.Brodsky [3] Thiếu máu Tiêu chuẩn bàn chân Không A Tổn thương nhưng không có thiếu máu. B Tổn thương có thiếu máu, nhưng không có hoại tử. Có C Tổn thương thiếu máu kèm theo hoại tử cục bộ phần trước của bàn chân. D Tổn thương thiếu máu kèm theo hoại tử toàn bộ. 2.4.2 Chỉ tiêu cận lâm sàng: - Xét nghiệm máu: Tất cả các bệnh nhân được lấy máu tĩnh mạch xét nghiệm lúc đói (lấy máu vào buổi sáng, thời gian nhịn ăn ít nhất 8 giờ. Các xét nghiệm được làm trên máy sinh hóa tự động Olympus AU 400 của Nhật Bản. Bảng 2.4. Tiêu chuẩn đánh giá kiểm soát glucose máu lúc đói và HbA1c của người bệnh ĐTĐ theo WHO (2002) [4] [3]: Đánh giá Tốt Trung bình Kém Chỉ số Glucose máu lúc 4,4 - 6,1 7,5 đói (mmol/l) HbA1c (%) 7,5 - Các chỉ số lipid máu: Gồm Triglycerid, Cholesterol, HDL - C, LDL - C. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  29. 28 Bảng 2.5. Giới hạn bệnh lý thành phần lipid máu theo WHO 1998 [3]: Chỉ số Đơn vị Giới hạn bệnh lý Triglycerid mmol/l > 5,2 Cholesterol mmol/l > 2,3 HDL - C mmol/l 3,4 - Creatinin máu: Xác định có tổn thương thận khi chỉ số Creatinin máu ≥130µmol/l. - Xét nghiệm nước tiểu (chỉ số Protein niệu): Lấy nước tiểu vào buổi sáng, lấy giữa bãi cho vào ống nghiệm. Được chạy tự động trên máy sinh hóa nước tiểu 10 thông số. Xác định có tổn thương thận khi Protein niệu ≥ 300mg/l (+ +). 2.4.3 Siêu âm Doppler động mạch lớn chi dưới: 2.4.3.1 Các động mạch được thăm dò: Thăm dò đối xứng 2 bên: Động mạch đùi chung (phải, trái). Động mạch đùi nông (phải, trái) Động mạch đùi sâu (phải, trái) Động mạch khoeo (phải, trái) Động mach chầy trước (phải, trái) Động mạch chầy sau(phải, trái) Động mạch mác (phải, trái). Động mạch mu chân (phải, trái). 2.4.3.2 Chỉ tiêu nghiên cứu: Hình thái động mạch lớn chi dưới. - Bình thường - Tổn thương thu thập trong nghiên cứu gồm: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  30. 29 + Tắc động mạch + Hẹp động mạch + Xơ vữa động mạch. 2.4.3.3 Tiêu chuẩn đánh giá hình thái động mạch trên hình ảnh siêu âm [39] [56]: - Hình ảnh động mạch bình thường: Cấu trúc hình ống, bờ đều nhẵn, trong lòng không có âm vang. Có 3 lớp: + Trong cùng là màu xám giảm âm, ranh giới giữa dòng chảy và lớp nội mạc. + Lớp giữa: tăng âm là ranh giới giữa nội mạc và lớp cơ. + Lớp ngoài: Giảm âm gần như trống âm, là ranh giới giữa lớp cơ và ngoại mạc. Trên thực tế đo độ dày thành mạch bao gồm cả lớp nội mạc và trung mạc. - Hình ảnh tắc động mạch: Hình ảnh sẫm, tối, mất tín hiệu màu trong lòng động mạch bị tắc. Sự lan truyền sóng ĐM và sự phản hồi tại vị trí tắc gây ra hình ảnh siêu âm xen kẽ hai màu đỏ và xanh. Sự đảo ngược phổ màu nói trên ngay sát vị trí tắc được thăm dò kỹ vì có thể là sự thay đổi dòng chảy liên quan đến hướng của một nhánh tuần hoàn bàng hệ. - Hình ảnh hẹp động mạch: Dấu hiệu trực tiếp và gián tiếp: + Trước chỗ hẹp: Tốc độ dòng chảy giảm, sức cản tăng. + Tại chỗ hẹp: Tăng tốc dòng chảy, dòng chảy rối (dòng chảy theo nhiều véctơ và cường độ khác nhau) + Sau chỗ hẹp: Tốc độ dòng chảy giảm, thời gian tăng tốc kéo dài, sức cản thấp. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  31. 30 - Hình ảnh xơ vữa động mạch: Cấu trúc mảng xơ vữa có thế là đồng âm, giảm âm hoặc rỗng âm, tăng âm. Các mảng xơ vữa được mô tả có thể có bóng cản âm hay không có bóng cản âm. Hoặc mảng xơ vữa đồng đều âm hay không đồng đều âm: + Mảng đồng âm, đồng đều bám vào thành tương ứng với lớp lipid bán thành không có thâm nhiễm xơ hay vôi hóa. + Mảng có âm không có bóng cản là tổ chức mỡ biến đổi xơ hóa. + Mảng tăng âm có bóng cản có vôi hóa trong mảng xơ vữa. + Mảng xơ vữa không đều, có bờ gồ ghề hay lồi lõm thường gặp ở mảng xơ vữa có chảy máu hoặc loét bên trong. 2.4.3.3 Kỹ thuật tiến hành siêu âm Doppler động mạch lớn chi dưới: - Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa thả lỏng người. Bên chân thăm dò hơi gấp và xoay ra phía ngoài. Đối với động mạch khoeo có thể nằm sấp. . Hình 4: Tư thế và vị trí siêu âm động mạch vùng đùi Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  32. 31 Hình 5: Tư thế và vị trí siêu âm động mạch vùng cẳng chân - Kỹ thuật thăm dò: Thăm dò từ gốc chi đến đoạn xa gốc chi, đối chiếu 2 chân theo nguyên tắc: cùng một vị trí giải phẫu, đầu dò đặt một góc tới so với mặt da khoảng 450 , với cùng một bậc thang vận tốc. Thăm dò ở mặt cắt trục ngang và trục dọc. Thăm dò bằng siêu âm màu, đo kích thước trên siêu âm 2D, đánh giá phổ vận tốc trên phổ Doppler xung [39],[56]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  33. 32 - Vị trí đặt đầu dò: Theo sơ đồ: Sơ đồ 2: Vị trí đặt đầu dò siêu âm động mạch lớn chi dưới [53] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  34. 33 2.4.3.4 Người làm siêu âm động mạch lớn chi dưới: Được thực hiện và khẳng định kết quả bởi các bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh theo cùng một phương pháp thống nhất. 2.5 Vật liệu nghiên cứu - Huyết áp kế đồng hồ Nhật bản, ống nghe Nhật Bản. - Cân bàn đo cân nặng, thước dây vải đo chiều cao. - Máy ghi điện tim. - Máy phân tích sinh hoá, nước tiểu. - Bệnh án điều trị tại khoa chăm sóc bàn chân. - Mẫu bệnh án nghiên cứu. - Máy siêu âm ACUSON X500 hãng Siemens đầu dò 7,5MHz. 2.6 Xử lý số liệu Số liệu được tổng hợp và xử lý thống kê y học bằng phần mềm Epi Info 6.04. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  35. 34 Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Một số đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới Giới Nam Nữ Tổng p Nhóm tuổi n % n % n % 40-49 4 4,9 5 6,1 9 11 50-59 10 12,2 13 15,9 23 28,1 60-69 11 13,4 15 18,3 26 31,7 p > 0,05 ≥70 7 8,5 17 20,7 24 29,2 Tổng số 32 39 50 61 82 100 Nhận xét: - Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường giữa nam và nữ không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. - Nhóm tuổi gặp nhiều nhất là 60 - 69 tuổi chiếm 31,7% trong đó nam chiếm 13,4% nữ chiếm 18,3% - Nhóm tuổi gặp ít nhất là 5 52 63,4 Tổng 82 100% Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  36. 35 14.6 5 Biểu đồ 1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian phát hiện ĐTĐ Nhận xét: - Nhóm phát hiện trên 5 năm chiếm chủ yếu (63,5%). Thấp nhất dưới 1 năm (14,6%). Bảng 3.3. Thể trạng nhóm nghiên cứu BMI Số lượng % Gầy < 18,5 11 13,4 Bình thường 18,5 - 22,9 50 61,0 74,4 Thừa cân 23,0 - 24,9 12 14,6 Béo phì độ 1 25,0 - 29,9 8 9,8 25,6 Béo phì độ 2 ≥ 30 1 1,2 Tổng 82 100% Nhận xét: - BMI thuộc nhóm trung bình có tỷ lệ cao nhất chiếm 61%. - BMI thuộc nhóm béo phì và thừa cân (BMI ≥ 23) chiếm 25,6%. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  37. 36 Bảng 3.4. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân bị tăng huyết áp Tăng huyết áp Số lượng % Tăng HA 37 45,1 Không tăng HA 45 54,9 Tổng 82 100% Nhận xét: - Nhóm đái tháo đường týp 2 có tăng huyết áp chiếm 45,1% - Nhóm đái tháo đường týp 2 không có tăng huyết áp chiếm 54,9%. Bảng 3.5. Tỷ lệ biến chứng ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu Biến chứng Số lượng Tỷ lệ % Mắt 47 54,8 Thận 26 31,7 Mạch vành 19 23,2 Mạch não 7 8,5 Nhận xét: - Biến chứng mạch máu nhỏ (mắt 54,8%, thận 31,7%) có tỷ lệ cao hơn biến chứng mạch máu lớn (mạch vành 23,2%, mạch não 8,5%). Bảng 3.6. Phân loại biến chứng bàn chân theo độ sâu Loét Số lượng Tỷ lệ % Tổng(%) Không có loét Độ 0 38 46,3 46,3 Độ 1 19 23,2 Loét thực sự Độ 2 10 12,2 53,7 Độ 3 15 18,3 Tổng số 82 100 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  38. 37 Nhận xét: - Nhóm loét thực sự chiếm 53,7% trong nhóm nghiên cứu. Trong đó nhiều nhất là loét độ 1 (23,2%). - Nhóm chưa có loét chiếm 46,3%. Bảng 3.7. Phân loại biến chứng bàn chân theo mức độ thiếu máu trên lâm sàng Thiếu máu bàn chân Số lượng Tỷ lệ % Tổng (%) Không Độ A 75 91,5 91,5 Độ B 2 2,4 Có Độ C 5 6,1 8,5 Độ D 0 0 Tổng số 82 100 Nhận xét: - Nhóm không thiếu máu trên lâm sàng chiếm tỷ lệ cao 91,5%. - Nhóm thiếu máu phát hiện được thấp chiếm 8,5% trong đó chủ yếu là độ C. Không gặp bệnh nhân nào ở mức độ D vì đa phần những bệnh nhân đó vào khoa Ngoại mổ cấp cứu. Bảng 3.8. Chỉ số glucose máu lúc đói Đường máu lúc đói Số lượng Tỷ lệ % ( mmol/lít) 7 66 80,5 Tổng 82 100 X ± SD 12,6 ± 6,1 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  39. 38 Nhận xét: - Đa số các bệnh nhân vào viện trong tình trạng đường huyết kiểm soát kém chiếm 80,5%. - Bệnh nhân được kiểm soát glucose máu tốt thấp chiếm 11%. - Glucose trung bình lúc đói là 12,6 ± 6,1 mmol/l ở mức kiểm soát kém. Bảng 3.9. Chỉ số HbA1c HbA1c (%) Số lượng Tỷ lệ % 7,5 64 78,0 Tổng 82 100 X ± SD 9,26 ± 2,16 Nhận xét: - HbA1c nhóm kiểm soát kém chiếm tỷ lệ cao nhất chiếm 78,0% - Kiểm soát mức trung bình chiếm 12,2% - Kiểm soát tốt chiếm 9,8%. - HbA1c trung bình nhóm nghiên cứu là: 9,26 ± 2,16% ở mức kiểm soát kém. Bảng 3.10. Chỉ số giới hạn lipid máu bệnh lý nhóm bệnh nhân nghiên cứu Lipid máu bệnh lý (mmol/lít) Số lượng Tỷ lệ % X ± SD Triglycerid > 2,3 43 52,4 2,81 ± 1,86 Cholesterol > 5,2 29 35,4 4,64 ± 1,68 HDL - C 3,4 21 25,6 2,59 ± 0,25 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  40. 39 Nhận xét: - Tỷ lệ rối loạn các thành phần lipid máu tương đối cao chiếm từ 25,6% đến 56,1% số lượng bệnh nhân nghiên cứu. Trong đó cao nhất là bệnh lý giảm HDL - C là 56,1%. 3.2 Triệu chứng siêu âm Doppler động mạch lớn chi dƣới Bảng 3.11. Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương động mạch phát hiện trên siêu âm TTĐM Số lượng Tỷ lệ % Có 28 34,1 Không 54 65,9 Tổng số 82 100 Nhận xét: - Có 28 bệnh nhân có biểu hiện tổn thương động mạch lớn chi dưới chiếm 34,1%. Bảng 3.12. Hình thái tổn thương động mạch lớn chi dưới trên siêu âm TTĐM Số lượng Tỷ lệ % Tắc mạch 42 13,9 Hẹp lòng mạch 70 23,2 Xơ vữa 190 62,9 Tổng số 302 100 Nhận xét: - Trong các loại tổn thương động mạch chi dưới: tổn thương xơ vữa chiếm chủ yếu (62,9%), tắc mạch chiếm ít nhất với 13,9% tổng số vị trí tổn thương. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  41. 40 Bảng 3.13. Phân bố vị trí động mạch tổn thương (n = 28) Hình thái Tắc Hẹp Xơ vữa Bình n = 28 Động mạch thường Đùi chung trái 0 1 19 8 28 Đùi chung phải 0 2 23 3 28 Đùi nông trái 2 2 13 11 28 Đùi nông phải 0 3 15 10 28 Đùi sâu trái 1 1 13 13 28 Đùi sâu phải 0 3 16 9 28 Khoeo trái 4 6 12 6 28 Khoeo phải 2 4 14 8 28 Chầy trước trái 4 7 11 6 28 Chầy trước phải 3 5 12 8 28 Chầy sau trái 3 5 13 7 28 Chầy sau phải 5 4 9 10 28 Mác trái 4 6 13 5 28 Mác phải 5 7 9 7 28 Mu chân trái 5 5 11 7 28 Mu chân phải 4 7 9 8 28 Tổng 42 70 190 146 448 Nhận xét: - Trên 28 người có tổn thương động mạch xơ vữa mạch là nhiều nhất có 190/448 vị trí. Tắc mạch ít nhất chiếm 42/448 vị trí. - Tổn thương tắc chủ yếu từ động mạch khoeo trở xuống. - Tổn thương hẹp và xơ vữa rải rác dọc theo các động mạch lớn chi dưới. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  42. 41 Bảng 3.14. Đặc điểm của tổn thương động mạch lớn chi dưới trên từng bệnh nhân Bệnh nhân Số lượng Tỷ lệ % TTĐM Dưới 3 ĐM 2 7,1 Từ 3 ĐM trở lên 26 92,9 Tổng 28 100 Nhận xét: - Tỷ lệ tổn thương từ 3 động mạch lớn chi dưới trở lên chiếm chủ yếu (92,9%). Bảng 3.1 5. Tỷ lệ tổn thương các động mạch vùng đùi và vùng cẳng chân TTĐM Tắc Hẹp Xơ vữa n % n % n % Vùng đùi 3 2,6 12 10,5 99 86,9 Vùng cẳng chân 39 20,7 58 30,9 91 48,4 Tổng 42 - 70 - 190 - Nhận xét: - Tổn thương động mạch vùng đùi: Chủ yếu là xơ vữa chiếm 86,9%. Tắc mạch chiếm tỷ lệ nhỏ nhất (2,6%). - Tổn thương động mạch vùng cẳng chân: Tổn thương đồng đều, tổng dạng tắc và hẹp (51,6%)chiếm tỷ lệ cao hơn xơ vữa. - Tổn thương tắc, hẹp: Gặp nhiều ở vùng cẳng chân (tắc 20,7%, hẹp 30,9%) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  43. 42 3.3 Mối liên quan giữa tổn thƣơng động mạch lớn chi dƣới với các yếu tố Bảng 3.16. Liên quan giữa giới tính với tổn thương động mạch lớn chi dưới TTĐM Có Không Giới n % n % Nam 15 46,9 17 53,1 Nữ 13 26,0 37 74,0 p p 0,05 Nhận xét: - Tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường nhóm BMI ≥23 có tổn thương động mạch lớn chi dưới trên siêu âm là 23,8%,thấp hơn nhóm BMI 0,05. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  44. 43 Bảng 3.18. Mối liên quan giữa THA với tổn thương động mạch lớn chi dưới TTĐM Có Không THA n % n % Có 19 51,3 18 48,7 Không 9 20,0 36 80,0 p p 5 năm 23 44,3 29 55,7 ≤5 năm 5 16,7 25 83,3 p p < 0,05 Nhận xét: - Có sự khác biệt giữa thời gian mắc bệnh đái tháo đường với tổn thương động mạch lớn chi dưới. Theo bảng trên thời gian phát hiện đái tháo đường nhóm trên 5 năm (44,3%) có tỷ lệ TTĐM cao hơn nhóm dưới 5 năm. (16,7%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  45. 44 Bảng 3.20. Mối liên quan giữa biến chứng mắt với tổn thương động mạch chi dưới TTĐM Có Không BC Mắt n % n % Có 22 48,9 23 51,1 Không 6 16,2 31 83,8 p p < 0,05 Nhận xét: - Nhóm bệnh nhân có biến chứng mắt có tỷ lệ 48,9% có tổn thương động mạch lớn chi dưới trên siêu âm, cao hơn so với nhóm không có biến chứng mắt (16,2%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Bảng 3.21. Liên quan giữa biến chứng thận với tổn thương động mạch lớn chi dưới TTĐM Có Không BC thận n % n % Có 20 50,0 20 50,0 Không 8 19,0 34 81,0 p p < 0,05 Nhận xét: - Nhóm bệnh nhân có biến chứng thận có tỷ lệ tổn thương động mạch phát hiện trên siêu âm là 50,0%, cao hơn nhóm không có biến chứng thận ( chiếm 19,0%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  46. 45 Bảng 3.22. Liên quan giữa bệnh mạch vành với tổn thương động mạch chi dưới TTĐM Có Không Bệnh mạch vành n % n % Có 12 63,2 7 36,8 Không 16 25,4 47 74,6 p p < 0,05 Nhận xét: - Nhóm bệnh nhân có biến chứng não có tổn thương động mạch lớn chi dưới trên siêu âm chiếm tỷ lệ 63,2% cao hơn nhớm không có biến chứng não(25,4%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Bảng 3.23. Liên quan giữa biến chứng não với tổn thương động mạch lớn chi dưới TTĐM Có Không BC não n % n % Có 5 71,4 2 38,6 Không 23 30,7 52 69,3 p p < 0,05 Nhận xét: - Nhóm bệnh nhân có biến chứng não có tổn thương động mạch lớn chi dưới trên siêu âm chiếm tỷ lệ 71,4% cao hơn nhớm không có biến chứng não (chiếm tỷ lệ 30,7%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  47. 46 Bảng 3.24. Mối liên quan giữa tổn thương động mạch lớn chi dưới với loét bàn chân Loét Loét thực sự Không loét TTĐM n % n % Có 20 71,4 8 38,6 Không 24 44,4 30 55,6 p p < 0,05 Nhận xét: - Nhóm bệnh nhân tổn thương động mạch lớn chi dưới có loét bàn chân chiếm tỷ lệ 71,4%, cao hơn nhóm không có tổn thương động mạch lớn chi dưới (tỷ lệ 44,4%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Bảng 3.25. Mối liên quan giữa tổn thương động mạch lớn chi dưới với tình trạng thiếu máu bàn chân trên lâm sàng TMBC Có Không TTĐM n % n % Có 7 25,0 21 75,0 Không 0 0 54 100 p p < 0,05 Nhận xét: - Nhóm bệnh nhân tổn thương động mạch lớn chi dưới có tỷ lệ thiếu máu bàn chân trên lâm sàng là 25,0% cao hơn tình trạng không tổn thương động mạch lớn chi dưới (0%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  48. 47 Bảng 3.26. Mối liên quan giữa tình trạng glucose máu lúc đói với tổn thương động mạch lớn chi dưới TTĐM Có Không Glucose máu n % n % >7(mmol/l) 22 33,3 44 66,7 6,1 - 7 (mmo/l) 2 28,6 5 71,4 0,05 Nhận xét : - Tỷ lệ tổn thương động mạch lớn chi dưới ở nhóm bệnh nhân có glucose máu lúc đói > 7 mmol/l (33,3%) thấp hơn so với nhóm kiểm soát tốt(44,4%) và cao hơn nhóm kiểm soát trung bình (28,6%). Tuy nhiên sự khác biệt giữa các nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Bảng 3.27. Liên quan giữa HbA1c với tổn thương động mạch lớn chi dưới TTĐM Có Không HbA1c(%) n % n % >7,5 21 32,8 43 77,2 6,5 - 7,5 4 40,0 6 60,0 0,05 Nhận xét: - Tỷ lệ tổn thương động mạch lớn chi dưới ở nhóm có HbA1c trên 7,5% là 32,8% thấp hơn 2 nhóm còn lại (40,0% và 37,5%). Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  49. 48 Bảng 3.28. Liên quan giữa Cholesterol với tổn thương động mạch lớn chi dưới TTĐM Có Không Cholesterol n % n % >5,2 mmol/l 15 51,7 14 48,3 ≤5,2 mmol/l 13 24,5 40 75,5 p p 2,3 (mmol/l) 19 44,2 24 55,8 ≤2,3 (mmol/l) 9 23,1 30 76,9 p p < 0,05 Nhận xét: - Nhóm bệnh nhân tăng Triglycerid có tỷ lệ tổn thương động mạch lớn chi dưới trên siêu âm là 44,2% cao hơn nhóm không tăng Triglycerid (23,1%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  50. 49 Bảng 3.30. Liên quan giữa HDL - Cholesterol với tổn thương động mạch lớn chi dưới TTĐM Có Không HDL - C n % n % 3,4 (mmol/l) 11 52,3 10 47,7 ≤3,4 (mmol/l) 17 27,9 44 72,1 p p < 0,05 Nhận xét: - Nhóm bệnh nhân tăng LDL - C có tỷ lệ tổn thương động mạch lớn chi dưới trên siêu âm là 52,3%, cao hơn nhóm không tăng LDL - C (27,9%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  51. 50 Chƣơng 4 BÀN LUẬN 1. Đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu *Tuổi: Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nhóm tuổi gặp nhiều nhất là 60 - 69 chiếm tỷ lệ 31,7%. Sự khác biệt giữa các nhóm tuổi và 2 giới không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi giống một số tác giả về độ tuổi gặp nhiều nhất từ 61 - 69 tuổi như tác giả Nguyễn Kim Lương nghiên cứu tại bệnh viện Quân đội 108 và 103 tuổi trung bình là 63,3 [22]. Tác giả Bùi Minh Đức, Trần Đức Thọ tại viện lão khoa là 61,65 ± 12,08 tuổi [10]. Tác giả Nguyễn Thu Minh nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa Trung Ương Thái Nguyên tuổi trung bình 62,8 ± 11,2 chủ yếu ở độ tuổi 61 - 70 chiếm 35,2%. Vũ Tiến Thăng là 63,4 ± 7,1. Một số nghiên cứu khác của tác giả khác như Phạm Thị Thuý tại bệnh viện tỉnh Hải Dương, Trần Hữu Dàng, Đỗ Thị Tính tại Huế và Hải Phòng cũng cho kết quả tương tự [42],[25],[9],[43],[37]. Đây là những nghiên cứu mà đối tượng nghiên cứu được điều trị nội trú trong các bệnh viện. Do đó bệnh thường ở giai đoạn muộn, nhiều biến chứng nên độ tuổi trung bình của nhóm đối tượng nghiên cứu thường cao hơn so với các nghiên cứu ở cộng đồng hoặc bệnh nhân ngoại trú như trong nghiên cứu của tác giả Tạ Văn Bình, Nguyễn Khoa Diệu Vân, Nguyễn Thu Thảo thấy nhóm tuổi 50 - 59 chiếm đa số [3],[45],[38]. Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng giống các tác giả trong nước là lứa tuổi mắc bệnh chủ yếu là trên 50 tuổi. Theo nghiên cứu của WHO Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  52. 51 lứa tuổi trên 70 có tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường gấp 3 đến 4 lần tỷ lệ đái tháo đường chung ở người lớn. * Giới tính Đa số các nghiên cứu khác nhau về tỷ lệ giới tính mắc bệnh đái tháo đường týp 2 do đối tượng, mục đích và phương pháp nghiên cứu khác nhau. Ngoài ra có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến phân bố giới tính trong bệnh lý đái tháo đường týp 2 như: yếu tố địa dư, dân tộc, điều kiện sống, Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu đều có điểm chung là sự khác biệt giữa giới tính và bệnh đái tháo đường không có ý nghĩa thống kê. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường týp 2 ở nữ (61%) cao hơn so với nam giới (39%). Sự khác biệt trong phân bố giới tính và nhóm tuổi không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Một số nghiên cứu có cùng kết quả tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở nữ cao hơn nam như: Điều tra của tác giả Tạ Văn Bình nữ chiếm 3,7%, nam 3,3% [3]. Nguyễn Ngọc Anh, Phan Xuân Hoàng tại bệnh viện Hoàn Mỹ thành phố Hồ Chí Minh có tỷ lệ nữ 66,9% và nam là 33,1% [1]. Nữ 58,1 và nam 41,9 trong nghiên cứu của Nguyễn Thu Minh và cộng sự tại Thái Nguyên năm 2003 [26]. Ngược lại một số tác giả nghiên cứu thấy nam cao hơn nữ như: Tô Văn Hải điều tra tại Hà Nội nam chiếm 3,95% so với nữ chiếm 3,46%. Nguyễn Kim Lương, Thái Hồng Quang tại bệnh viện quân đội 103, 108, Bùi Thế Bừng (2004), Trương Văn Sáu (2007) tại bệnh viện tỉnh Bắc Giang đều thấy nam cao hơn nữ [4] [23] [7] [34]. * Chỉ số khối cơ thể BMI Béo phì là là một yếu tố nguy cơ của hội chứng chuyển hoá và đái thao đường, thường gặp ở các nước phát triển. Các nước đang phát triển như Việt Nam tỷ lệ béo phì chưa cao. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  53. 52 Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy: tỷ lệ thừa cân - béo phì nói chung là 25,6 (BMI ≥ 23). Riêng béo phì độ 1, 2 là 11%. 74,4% số bệnh nhân có thể trạng gầy và trung bình trong đó trung bình chiếm nhiều hơn 61% so với 13,4% bệnh nhân gầy. Kết quả này phù hợp với nhiều tác giả trong nước. Có lẽ do yếu tố chủng tộc. Nguyễn Thị Thu Nhạn là 21,66 ± 2,97 [29], Bùi Thế Bừng là 22,63 ± 3,2 trong đó thể trạng trung bình chiếm 63,3% [7]. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Kim Lương BMI trung bình chiếm đa số 53,4% [22] Với các nghiên cứu nước ngoài cũng có tỷ lệ khác nhau do yếu tố chủng tộc, địa dư, điều kiện sống, thời gian khác nhau. * Thời gian mắc bệnh đái tháo đường Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường chủ yếu là trên 5 năm với tỷ lệ 63,4%. Đây là một tỷ lệ cao hơn so với các tác giả trong nước. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Kim Lương thì bệnh nhân có thời gian mắc bệnh dưới 5 năm chiếm đến 83,4%, mắc bệnh trên 5 năm chiếm 16,6% trong nghiên cứu [22]. Tác giả Đỗ Trung Quân nghiên cứu trên 1370 bệnh nhân thấy thời gian mắc bệnh đái tháo đường týp 2 từ 1 đến 5 năm chiếm 51,9% [22],[31]. Trong nghiên cứu của tôi, đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân vào điều trị tại khoa Chăm Sóc bàn chân, bệnh viện Nội tiết Trung ương. Vì đây là chuyên khoa điều trị biến chứng của đái tháo đường nên đa phần người bệnh phải mắc lâu năm, biến chứng ở nhiều cơ quan. Cũng giống tác giả Nguyễn Thu Quỳnh nghiên cứu tại bệnh viện Nội tiết Trung Ương năm 2006 thời gian mắc bệnh đái tháo đường týp 2 trên vào điều trị nội trú là 50%, tuổi trung bình là 7,5 ± 5,8 [32]. * Tỷ lệ tăng huyết áp Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  54. 53 Tăng huyết áp có thể là bệnh độc lập đi kèm với đái tháo đường hoặc là biến chứng của bệnh đái tháo đường. Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ tăng huyết áp là: 45,1%. Các tác giả trong nước có nhiều kết quả khác nhau nhưng đều có đặc điểm chung là chiếm tỷ lệ cao. Thường trên 40% như trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Minh là 41,9%, Vũ Thị Bắc Hà là cộng sự là 44,1%, Vũ Tiến Thăng là 55,6%, Hoàng Trung Vinh là 60,59%, Võ Thị Hà Hoa là 62,3% [37],[12],[25],[15], [22]. 2. Biến chứng của đái tháo đƣờng týp 2 2.1 Biến chứng mạch máu 2.1.1 Biến chứng mạch máu lớn * Biến chứng mắt: Được các tác giả xem như là biến chứng mạch máu nhỏ. Chúng tôi thấy có 54,8% bệnh nhân có biến chứng mắt. So với một số nghiên cứu khác tỷ lệ này tương đương. Theo tác giả Nguyễn Thu Minh và cộng sự (2003) tỷ lệ này ở Thái Nguyên là 70,2% tổn thương võng mạc chiếm 47,3% [26]. Nguyễn Thị Hồng Hoa (1999) biến chứng mắt là 60%, Bùi Thế Bừng là 57% [14],[7]. * Biến chứng thận: Trong nghiên cứu của chúng tôi biến chứng thận chiếm 31,7% số bệnh nhân. Tỷ lệ biến chứng thận cũng khác nhau giữa các tác giả. Có thể do tiêu chuẩn đánh giá biến chứng thận khác nhau ở mỗi nghiên cứu. Theo Bùi Thế Bừng (2004) tỷ lệ này là 39,2%. Nguyễn Kim Lương (2000) tỷ lệ biến chứng thận là 23,7%. Nguyễn Thu Minh nghiên cứu tại Thái Nguyên là 56,7% [26],[23],[7]. Tỷ lệ các nghiên cứu tuy khác nhau nhưng cũng ở mức cao trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  55. 54 2.1.2 Biến chứng mạch máu lớn: * Biến chứng mạch vành: Đây là biến chứng thường gặp trong đái tháo đường týp 2, hay gặp ở những bệnh nhân cao tuổi, có tình trạng tăng huyết áp đi kèm. Và được coi là một dạng biến chứng mạch máu lớn. Trong nghiên cứu của chúng tôi biến chứng mạch vành chiếm tỷ lệ 23,2%. Kết quả nghiên cứu cũng tương tự như của chúng tôi như tác giả Nguyễn Kim Lương (2000) tỷ lệ này là 27,27%. Gần đây nghiên cứu tại Thái Nguyên của Vũ Tiến Thăng (năm 2004) là 38,9%, Nguyễn Thị Thu Thảo(2005) là 30,8%, Nguyễn Thị Khang (năm 2009) là 36,1% [23],[20],[37] [38],[18]. Điều này chứng tỏ xu hướng của bệnh mạch vành ngày càng tăng. Tỷ lệ của chúng tôi còn thấp hơn có thể do tiêu chí đánh giá bệnh mạch vành khác nhau ở mỗi nghiên cứu, độ chính xác của điện tâm đồ, và theo các tác giả Nguyễn Kim Lương (2001), Nguyễn Hải Thuỷ (2001) triệu chứng thiếu máu cơ tim ở bệnh nhân đái tháo đường thường thầm lặng. * Biến chứng não Chúng tôi gặp ở 8,5% bệnh nhân nhóm nghiên cứu có biểu hiệu biến chứng ở não. Kết quả của tác giả Nguyễn Kim Lương là 11,66% [23]. Theo chúng tôi, biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ ở bệnh nhân đái tháo đường diễn ra đồng thời với nhau và cùng chiếm tỷ lệ cao. Tuy nhiên trong nghiên cứu này biến chứng mạch máu nhỏ (biến chứng mắt và thận) chiếm tỷ lệ cao hơn vì kỹ thuật phát hiện đơn giản và có độ chính xác cao (soi đáy mắt và định lượng protein niệu là đủ tiêu chuẩn chẩn đoán), còn đối với biến chứng mạch máu lớn (biến chứng mạch vành và mạch não) thì độ nhạy của điện tâm đồ và khai thác tiền sử và khám lâm sàng không cao. Nếu có điều kiện các bệnh nhân được chụp mạch vành, siêu âm mạch vành, mạch Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  56. 55 não và chụp CT - Scaner mạch não thì tỷ lệ biến chứng mạch máu lớn sẽ tăng lên và chính xác hơn. 2.2 Biến chứng bàn chân Nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân chia thành 2 nhóm: Nhóm loét thực sự và nhóm không loét. Tỷ lệ 2 nhóm gần tương đương nhau 53,7% so với 46,3%. Trong nhóm loét thực sự ở độ I và độ III gặp nhiều nhất chiếm 23,2% và 18,3% tổng số bệnh nhân tương đương với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thu Quỳnh (2006) phân loại theo Wagner tỷ lệ giai đoạn 1 và 4 của loét là 24,1% và 25,9% [32]. Nhóm không có loét ở đây thực sự là nhóm có nguy cơ loét cao. Họ vào khoa chăm sóc bàn chân điều trị vì có triệu chứng bất thường ở bàn chân như tê bì, dị cảm, giảm cảm giác, thay đổi màu sắc da, Do đó cần can thiệp điều trị, kiểm soát glucose máu tốt để hạn chế sự tiến triển nhóm nguy cơ dẫn đến loét. Nghiên cứu về tình trạng thiếu máu bàn chân chúng tôi thấy chủ yếu không thấy biểu hiện lâm sàng: chiếm 91,5% trường hợp (độ A). Biểu hiện thiếu máu trên lâm sàng chỉ gặp ở 8,5% trường hợp. Không gặp tình trạng thiếu máu hoại tử nặng nhất (độ D). Do nghiên cứu về biến chứng bàn chân còn ít nên khó so sánh giữa các chỉ số. Theo các nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Kim Lương (2000) không gặp trường hợp hoại tử chi nào [23]. Nguyễn Thu Thảo (2005) biến chứng bàn chân là 4,35%[38]. Tỷ lệ của chúng tôi rất cao do bệnh nhân nghiên cứu được điều trị tại chuyên khoa bàn chân. 3. Các chỉ số cận lâm sàng 3.1 Chỉ số glucose máu lúc vào viện Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  57. 56 Đa số các bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú tỷ lệ kiểm soát đường máu kém. Trong nghiên cứu của chúng tôi glucose lúc vào viện trung bình là 12,6 ± 6,1. Chỉ số trung bình ở mức cao, thuộc nhóm có tình trạng kiểm soát đường huyết kém (nhóm này chiếm 80,8% số bệnh nhân nghiên cứu). Nghiên cứu của chúng tôi giống như của tác giả Nguyễn Thu Quỳnh (2006), tác giả thấy glucose máu lúc vào viện trung bình là 12,0 ± 6,5 mmol/l, kiểm soát đường huyết kém 71,4% số bệnh nhân [32]. Bùi Minh Đức và cộng sự (2005) tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát kém là 92,6% [10]. Tình trạng không kiểm soát được đường máu dẫn đến nhiều biến chứng trong đó có biến chứng bàn chân bắt buộc bệnh nhân phải vào viện điều trị nội trú. 3.2 Chỉ số HbA1c Phản ánh mức độ tăng glucose máu mạn tính trước đó trong vòng 3 tháng. Là xét nghiệm có vai trò trực tiếp trong đánh giá kiểm soát Glucose máu. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ HbA1c trung bình là 9,26 ± 2,16% cao hơn ngưỡng đánh giá mức độ kiểm soát kém (HbA1c = 7,5%) mức độ này chiếm tỷ lệ cao 78%. Theo các nghiên cứu khác như của Vũ Tiến Thăng là 11,27 ± 2,63%, Nguyễn Thu Quỳnh là 9,9 ± 2,7% nhóm kiểm soát kém chiếm 83,6% [37],[32]. Chỉ số HbA1c phụ thuộc nhiều yếu tố như thời điểm lấy máu xét nghiệm, chế độ điều trị, chế độ dùng thuốc và sinh hoạt của bệnh nhân trước đó. 3.3 Xét nghiệm các thành phần Lipid máu ĐTĐ týp 2 và rối loạn chuyển hoá lipid nằm trong bệnh cảnh của hội chứng chuyển hoá, ĐTĐ týp2 có thể là nguyên nhân gây ra rối loạn chuyển Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  58. 57 hoá lipid hoặc có thể độc lập. Nhìn chung các bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có tỷ lệ rối loạn chuyển hoá lipid cao. 3.3.1. Tryglycerid máu Nghiên cứu của chúng tôi hàm lượng triglycerid máu trung bình là: 2,81 ± 1,86 mmol/l cao hơn ngưỡng triglycerid bệnh lý theo WHO (> 2,3 mmol/l) chiếm tỷ lệ bệnh lý 52,4%. Tỷ lệ này trong nghiên cứu của một số tác giả trong nước: Nguyễn Thu Minh là 39,2%, Tô Văn Hải 40,28%. Bùi thế Bừng là 2,51 ± 0,86 mmol/l và chiếm tỷ lệ 41,8% [25],[13],[7]. Một số tác giả nước ngoài cho thấy tỷ lệ tăng triglycerid từ ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 chiếm từ 30 đến trên 50% [55]. 3.3.2. Cholesterol toàn phần máu Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi hàm lượng Cholesterol toàn phần là 4,64 ± 1,68 mmol/l. Tỷ lệ vượt ngưỡng bệnh lý là 35,4%. Kết quả của chúng tôi tương tự như các tác giả trong nước khác. Theo các nghiên cứu của Bùi Thế Bừng tỷ lệ này là 5,23 ± 0,73 mmol/l giới hạn bệnh lý chiếm 39,2%. Nghiên cứu của Phạm Hoài Anh 5,15 ± 1,19 mmol/l, tác giả Nguyễn Kim Lương là 5,28 ± 1,19 mmol/l [7],[2]. 3.3.3 HDL - C Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi hàm lượng trung bình là: 1,25 ± 0,83 mmol/l giới hạn bệnh lý là 56,1%. Tỷ lệ của chúng tôi giống một số nghiên cứu khác: Lê Huy Liệu 36% HDL - C bệnh lý, Tô Văn Hải có 34,72%. Bùi Thế Bừng 0,94 ± 0,21 mmol/l giới hạn bệnh lý 35,4% [13],[7]. 3.3.4 LDL - C Nghiên cứu của chúng tôi hàm lượng LDL - C trung bình là 2,59 ± 0,85 mmol/l, nhóm bệnh lý 25,6%. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  59. 58 Tỷ lệ này cũng giống một số nghiên cứu của các tác giả trong nước khác: Bùi Thế Bừng là 2,76 ± 0,67 mmol/l, nhóm bệnh lý 17,7%. Phạm Hoài Anh là 2,84 ± 1,19 mmol/l [7],[2]. Các tác giả khác tỷ lệ bệnh lý chiếm 11,1% - 27,8% [27], [24]. 3.4. Kết quả siêu âm động mạch chi dƣới Kết quả nghiên cứu siêu âm động mạch lớn chi dưới (Từ ĐM Đùi chung đến ĐM mu chân) của chúng tôi cho thấy: Trong 82 bệnh nhân thuộc 2 nhóm loét và nguy cơ loét có 28 bệnh nhân tổn thương động mạch, chiếm tỷ lệ 34,1%. Tỷ lệ nghiên cứu của chúng tôi cũng gần tương đương với một số tác giả trong nước. Theo tác giả Nguyễn Hải Thuỷ tần xuất gặp tổn thương là 27% tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường cao hơn hẳn so với nhóm chứng với p < 0,01. Theo tác giả Mai Thế Trạch (1993) khảo sát Doppler cho 97 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có đến 44,3% có tổn thương động mạch 2 chi dưới [41]. Nghiên cứu của Nguyễn Thu Quỳnh bệnh mạch máu ngoại vi chiếm 31,4% [32]. Về hình thái tổn thương, chủ yếu là xơ vữa động mạch chiếm 62,9%, hẹp lòng mạch chiếm tỷ lệ ít hơn 23,2%, tắc mạch ít nhất chiếm 13,9% trên tổng số mạch máu tổn thương phát hiện trên siêu âm. Theo tổng kết của tác giả Bùi Minh Đức và cộng sự tại bệnh viện Lão khoa Hà nội xơ vữa chiếm 57,1% mảng xơ vữa ở nhóm có hoại tử chi và 34,9% ở nhóm có hoại tử chi. Tỷ lệ hẹp, tắc động mạch không đồng đều giữa 2 nhóm [10]. Tỷ lệ xơ vữa tương đối đồng đều trong các mạch máu xơ vữa. Nhưng tỷ lệ hẹp và tắc mạch gặp chủ yếu ở các động mạch dưới gối (ĐM khoeo đến ĐM mu chân). Các động mạch lớn hơn như ĐM đùi ít gặp tỷ lệ hẹp hơn, hầu như không thấy tắc ở động mạch đùi chung và động mạch đùi sâu vì đây là những động mạch lớn và áp lực dòng chảy mạnh. Chủ yếu tổn thương ở các động mạch đùi là xơ vữa động mạch. Đồng thời trên một bệnh nhân, đa số Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  60. 59 phát hiện tổn thương từ 3 động mạch trở lên chiếm 92,9% tổng số bệnh nhân có tổn thương. Điều này chứng tỏ tổn thương động mạch lớn chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường có tính chất lan tỏa. Tỷ lệ nghiên cứu cũng khác nhau ở các tác giả. Theo tác giả Nguyễn Hải Thuỷ thì xơ vữa gặp chủ yếu ở động mạch đùi hơn là động mạch nhượng chân. Theo nghiên cứu của tác giả Bùi Minh Đức (2005) hẹp và tắc động mạch chủ yếu từ động mạch khoeo trở xuống, ít gặp hẹp tắc động mạch đùi [10]. Theo các tác giả Pernot nghiên cứu 58 bệnh nhân ĐTĐ bị viêm tắc ĐM 2 chi dưới có 29,3% động mạch gốc chi. Khảo sát của Rubba bệnh nhân viêm tắc động mạch chi dưới thường là động mạch đùi và động mạch chày. Cormier J.M 45% thương tổn động mạch chi dưới ở vùng đùi và cẳng chân [41]. Như vậy, tổn thương động mạch lớn chi dươi ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 do có sự phối hợp đan xen giữa các yếu tố nên tổn thương đa dạng, đa hình thái, lan toả. 4. Liên quan giữa tổn thƣơng động mạch chi dƣới với các yếu tố 4.1. Liên quan đến giới Trong nghiên cứu của chúng tôi có sự liên quan giữa giới nam với tổn thương động mạch ở bệnh nhân đái tháo đường với p < 0,05. Theo tác giả Nguyễn Thị Loan thì tỷ lệ Nam và nữ bị tổn thương động mạch là như nhau [21]. Tình trạng hút thuốc lá có liên quan đến nam giới mà chúng tôi không khảo sát trong nghiên cứu này có lẽ là nguyên nhân gây ra sự khác biệt về tỷ lệ tổn thương động mạch lớn chi dưới. Điều này đã được đề cập trong nhiêu y văn trong và ngoài nước [3],[21],[40]. 4.2. Liên quan đến thể trạng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  61. 60 Sự khác biệt giữa tổn thương động mạch chi dưới và BMI không có ý nghĩa thống kê. Đa số các tác giả nhận định là tình trạng béo phì có liên quan đến xơ vữa, tổn thương động mạch [3],[21]. Tuy nhiên trong nhóm nghiên cứu chủ yếu là bệnh nhân có thể trạng trung bình. Đó là mô hình đái tháo đường týp 2 ở Việt Nam và các nước đang phát triển nên tỷ lệ béo phì thấp do đó không thấy sự tương quan giữa tổn thương, xơ vữa động mạch chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường theo BMI trong nghiên cứu này. 4.3. Liên quan đến tình trạng tăng huyết áp Tăng huyết áp là một thành phần của hội chứng chuyển hóa. Tăng huyết áp là nguy cơ đáng kể các bệnh về mạch máu lớn và mạch máu nhỏ. Nhiều nghiên cứu cho thấy huyết áp cứ tăng lên 10mmHg thì nguy cơ tim mạch tăng lên 20% [trích theo [30]. Ngược lại, theo Vicenza Snow, Théophile Dimo và cộng sự (2002) cứ giảm đi mỗi 10 mmHg cứ giảm đi mỗi 10 mm Hg huyết áp tâm thu sẽ giảm đi 12% mọi biến chứng của bệnh (dẫn theo [41]) Trong nghiên cứu của chúng tôi có sự tương quan khá chặt chẽ giữa tăng huyết áp và tổn thương động mạch chi dưới phát hiện trên siêu âm với p < 0,05. Nghiên cứu tổn thương động mạch đùi ở bệnh nhân tăng huyết áp của tác giả Nguyễn Hồng Nghị tại viện Quân y 108 cho thấy có sự liên quan của tăng huyết áp đến hình thái và tổn thương động mạch đùi. Do đó, bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có tăng huyết áp cần được làm siêu âm động mạch chi dưới sớm để chẩn đoán tổn thương động mạch lớn chi dưới sớm. 4.4. Liên quan đến thời gian phát hiện đái tháo đường Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  62. 61 Thời gian mắc bệnh đái tháo đường càng cao, tỷ lệ biến chứng khác trong đó có mạch máu càng nhiều. Trong nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt giữa tổn thương mạch máu lớn chi dưới với thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường: Nhóm phát hiện bệnh ĐTĐ trên 5 năm có tỷ lệ tổn thương động mạch lớn chi dưới cao hơn nhóm dưới 5 năm với p < 0,05. Do thời gian mắc bệnh càng lâu, sẽ xuất hiện nhiều biến chứng, yếu tố nguy cơ bệnh lý tim mạch tăng. Do đó, những bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường týp 2 nhiều năm cần được siêu âm động mạch chi dưới sớm để phát hiện các tổn thương động mạch lớn chi dưới. 4.5. Liên quan đến các biến chứng mạch máu lớn, nhỏ Biến chứng mạch máu nhỏ ở bệnh nhân đái tháo đường có liên quan đến tổn thương động mạch 2 chi dưới. Cụ thể: Khi có biến chứng mắt nhận thấy tỷ lệ tổn thương động mạch lớn chi dưới cao hơn nhóm không có biến chứng mắt với p < 0,05. Khi có biến chứng thận nhận thấy tỷ lệ tổn thương động mạch chi dưới 2 bên cao hơn so với nhóm chưa có biến chứng thận với p < 0,05. Khi có biến chứng bệnh mạch vành nhận thấy tỷ lệ tổn thương động mạch chi dưới 2 bên cao hơn so với nhóm chưa có bệnh mạch vành với p < 0,05. Khi có biến chứng não nhận thấy tỷ lệ tổn thương động mạch chi dưới 2 bên cao hơn so với nhóm chưa có biến chứng não với p < 0,05. Biến chứng mạch máu đặc biệt là xơ vữa động mạch là một quá trình diễn ra từ từ, song song và ở hầu hết các mạch máu trong cơ thể không kể mạch máu lớn hay nhỏ. Khi phát hiện đã có tổn thương mạch máu có nghĩa là tổn thương cả mạch máu lớn và nhỏ. Trong thực hành lâm sàng xác có thể xác định một cách tương đối biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ thông qua xác định các biến chứng mạch vành, mạch não, mắt và thận. Nên Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  63. 62 khi có một trong các biến chứng trên phải nghĩ đến tổn thương hệ mạch máu nói chung và mạch máu ngoại vi nói riêng. Việc siêu âm động mạch lớn chi dưới là cần thiết để góp phần chẩn đoán sớm biến chứng tổn thương mạch máu. 4.6. Liên quan đến biến chứng bàn chân Tỷ lệ tổn thương động mạch lớn chi dưới ở bệnh nhân có loét bàn chân cao hơn so với nhóm không có loét với p < 0,05. Nghiên cứu cũng cho có sự khác biệt giữa 2 nhóm trong phân độ thiếu máu bàn chân với tổn thương động mạch 2 chi dưới. Khi khám lâm sàng thấy màu sắc da bàn chân khô tím, vết loét khô, bắt mạch không thấy mạch nảy hầu hết có tổn thương mạch máu lớn chi dưới. Ngược lại khi có tổn thương động mạch lớn chi dưới sẽ làm tỷ lệ loét và thiếu máu bàn chân tăng lên. Thông thường các tổn thương nặng dẫn đến giảm cấp máu bàn chân, thiếu máu bàn chân. Trên lâm sàng thường phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn. Trong nghiên cứu này khám lâm sàng phát hiện được 8,5% số lượng bệnh nhân. So với siêu âm phát hiện tổn thương là 34,1% thấy có sự chênh lệch đáng kể. Do đó, phương pháp siêu âm giúp chẩn đoán sớm tổn thương động mạch lớn chi dưới hơn khám lâm sàng và ít bỏ sót tổn thương. Như vậy giữa biến chứng bàn chân với động mạch lớn chi dưới có sự liên quan. Biến chứng bàn chân là sự kết hợp giữa 3 yếu tố: Tổn thương đa dây thần kinh, bệnh lý mạch máu, nhiễm trùng. Thực chất động mạch cấp máu cho chi dưới khi tổn thương sẽ có biểu hiện lâm sàng tại bàn chân ở các mức độ khác nhau. Ngược lại khi loét chân dễ tổn thương động mạch chi dưới do có dòng tâm trương mang các yếu tố viêm đến. Gần đây cơ chế tổn thương, xơ vữa mạch được nói đến nhiều với các yếu tố viêm CRP, nhiễm khuẩn [3],[35]. 4.7. Liên quan đến tình hình kiểm soát glucose máu và HbA1c Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  64. 63 Qua đánh giá 2 yếu tố glucose lúc vào và HbA1c chúng tôi thấy không có sự khác biệt giữa nhóm kiểm soát đường huyết tốt và kém với p > 0,05. Do tình trạng kiểm soát đường máu của bệnh nhân phụ thuộc vào bệnh nhân (chế độ ăn uống, sinh hoạt, dùng thuốc, bệnh kèm theo ), thời điểm xét nghiệm, chế độ điều trị của thầy thuốc. Hơn nữa các xét nghiệm này đánh giá mức độ kiểm soát ở thời gian ngắn (trong vòng 3 tháng gần đây) còn tổn thương động mạch là quá trình diễn biến lâu dài [11]. 4.8. Liên quan đến rối loạn Lipid máu Nhóm tăng triglycerid bệnh lý có tỷ lệ tổn thương động mạch lớn chi dưới cao hơn nhóm không tăng với p < 0,05. Nhóm tăng Cholesterol máu bệnh lý có tỷ lệ tổn thương động mạch chi dưới cao hơn nhóm không tăng với p < 0,05. Nhóm giảm HDL - C có tỷ lệ tổn thương động mạch chi dưới hơn nhóm tăng với p < 0,05. Nhóm tăng LDL - C có tỷ lệ tổn thương động mạch cao hơn nhóm không tăng với p < 0,05. Các thành phần lipid máu tham gia vào cơ chế xơ vữa động mạch, trong đó quan trọng nhất là sự giảm yếu tố chống xơ vữa động mạch (HDL - C) và tăng yếu tố gây xơ vữa động mạch (Cholesterol, LDL - C) [54],[19],[3],[40]. Như vậy, kết quả nghiên cứu hoàn toàn phù hợp với các nghiên cứu về biến chứng tim mạch có liên quan với tình trạng rối loạn lipid máu [3],[21]. Thực chất rôi loạn chuyển hóa lipid, đái tháo đường, tăng huyết áp nằm trong bệnh cảnh chung của hội chứng chuyển hóa. Các thành phần này đan xen, gây ra nhiều biến chứng phức tạp đặc biệt là trên mạch máu gây xơ vữa và tổn thương động mạch. Do đó cần làm siêu âm động mạch chi dưới sớm ở các đối tượng này. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  65. 64 KẾT LUẬN Nghiên cứu tình trạng động mạch lớn chi dưới bằng siêu âm Doppler màu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại khoa Chăm sóc bàn chân - bệnh viện Nội tiết Trung ương, 82 bệnh nhân chia làm 2 nhóm có loét và không có loét bàn chân, chúng tôi có một số nhận xét sau đây: 1. Hình thái tổn thƣơng động mạch lớn 2 chi dƣới qua siêu âm: - Tỷ lệ tổn thương động mạch lớn chi dưới chiếm 34,1%. - Tổn thương xơ vữa động mạch chiếm 62,9%, hẹp lòng mạch 23,2%, tắc mạch chiếm tỷ lệ 13,9%. - Tổn thương động mạch 2 chi dưới có tính chất lan toả: 92,1% số bệnh nhân có tổn thương từ 3 động mạch trở lên, 7,1% số bệnh nhân tổn thương dưới 3 động mạch. - Các tổn thương nặng (tắc 20,7%, hẹp 30,9%) chủ yếu gặp ở các động mạch vùng cẳng chân từ ĐM khoeo xuống ĐM mu chân. Các động mạch vùng đùi ít gặp tổn thương nặng (tắc 2,6%, hẹp 10,5%) mà chủ yếu gặp tình trạng xơ vữa (86,4%). 2. Mối liên quan giữa tổn thƣơng động mạch lớn chi dƣới 2 bên với các yếu tố lâm sàng - cận lâm sàng: - Tổn thương động mạch lớn chi dưới ở bệnh nhân nam cao hơn bệnh nhân nữ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05. - Nhóm bệnh nhân tăng huyết áp có tỷ lệ tổn thương động mạch lớn chi dưới cao hơn nhóm bệnh nhân không tăng huyết áp với p < 0,05. - Liên quan đến thời gian phát hiện đái tháo đường: nhóm mắc bệnh đái tháo đường trên 5 năm có tỷ lệ tổn thương động mạch lớn chi dưới cao hơn nhóm dưới 5 năm với p < 0,05. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  66. 65 - Liên quan đến các biến chứng mạch máu lớn và nhỏ: Khi có biến chứng mắt, thận, mạch vành, mạch não thì tỷ lệ tổn thương động mạch lớn chi dưới trên siêu âm cao hơn nhóm không có biến chứng với p < 0,05. - Nhóm bệnh nhân có tổn thương động mạch lớn chi dưới có tỷ lệ loét bàn chân cao hơn nhóm không có tổn thương động mạch lớn chi dưới với p < 0,05. - Nhóm bệnh nhân có tổn thương động mạch lớn chi dưới có tỷ lệ thiếu máu bàn chân cao hơn nhóm không có tổn thương với p < 0,05. - Tỷ lệ tổn thương động mạch lớn chi dưới ở nhóm có rối loạn chuyển hóa lipid (tăng cholesterol, tăng triglycerid, tăng LDL - C, giảm HDL - C) cao hơn nhóm không có rối loạn chuyển hóa lipid với p < 0,05. - Không có sự liên quan giữa tình trạng tổn thương động mạch lớn chi dưới với tình trạng thừa cân, béo phì, glucose máu lúc đói và HbA1c. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  67. 66 KIẾN NGHỊ Trên cở sở kết luận trên chúng tôi có một số kiến nghị sau: 1. Nên sử dụng rộng rãi siêu âm Doppler động mạch lớn chi dưới trong việc chẩn đoán sớm biến chứng tổn thương động mạch lớn chi dưới. 2. Ưu tiên làm siêu âm Doppler động mạch lớn chi dưới sớm ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 trong các trường hợp: Bệnh nhân có thời gian mắc bệnh nhiều năm, hoặc tăng huyết áp kèm theo, hoặc có một hoặc nhiều biến chứng, hoặc có rối loạn một hoặc nhiều thành phần lipid máu, hoặc có loét bàn chân kèm theo. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  68. BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số: Họ và tên bệnh nhân: Tuổi: Giới: Địa chỉ: Ngày vào viện: Số bệnh án: Chẩn đoán: *Các chỉ số nhân trắc - lâm sàng: - Cân nặng: kg - Chiều cao: cm - BMI: - Tiền sử tăng huyết áp: Có □ Không □ - Huyết áp đo được lúc vào viện: mmHg - Thời gian phát hiện đái tháo đường: - Biến chứng bàn chân Độ : - Biến chứng mắt: Đo thị lực: MP: MT: Soi đáy mắt: MP: MT: - Biến chứng thận: Creatinin: Protein niệu: - Bệnh mạch vành: Kết quả điện tim: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  69. - Biến chứng mạch máu não: * Các chỉ số xét nghiệm khác: - Glucose máu lúc đói: mmol/l - HbA1c: % - Xét nghiệm lipid máu: Triglycerid: mmol/l Cholesterol: mmol/l HDL - Cholesterol: mmol/l LDL - Cholesterol: mmol/l - Kết quả siêu âm động mạch chi dưới: 1. Bình thường □ 2. Bất thường □ □ Động mạch đùi chung trái □ Động mạch đùi chung phải □ Tắc mạch □ Tắc mạch □ Hẹp ĐM □ Hẹp ĐM □ Xơ vữa mạch □ Xơ vữa mạch □ Động mạch đùi nông trái □ Động mạch đùi nông phải □ Tắc mạch □ Tắc mạch □ Hẹp ĐM □ Hẹp ĐM □ Xơ vữa mạch □ Xơ vữa mạch □ Động mạch đùi sâu trái □ Động mạch đùi sâu phải □ Tắc mạch □ Tắc mạch □ Hẹp ĐM □ Hẹp ĐM □ Xơ vữa mạch □ Xơ vữa mạch □ Động mạch khoeo trái □ Động mạch khoeo phải Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  70. □ Tắc mạch □ Tắc mạch □ Hẹp ĐM □ Hẹp ĐM □ Xơ vữa mạch □ Xơ vữa mạch □ Động mạch chầy trước trái □ Động mạch chầy trước phải □ Tắc mạch □ Tắc mạch □ Hẹp ĐM □ Hẹp ĐM □ Xơ vữa mạch □ Xơ vữa mạch □ Động mạch chầy sau trái □ Động mạch chầy sau phải □ Tắc mạch □ Tắc mạch □ Hẹp ĐM □ Hẹp ĐM □ Xơ vữa mạch □ Xơ vữa mạch □ Động mạch mác trái □ Động mạch mác phải □ Tắc mạch □ Tắc mạch □ Hẹp ĐM □ Hẹp ĐM □ Xơ vữa mạch □ Xơ vữa mạch □ Động mạch mu chân trái □ Động mạch mu chân phải □ Tắc mạch □ Tắc mạch □ Hẹp ĐM □ Hẹp ĐM □ Xơ vữa mạch □ Xơ vữa mạch Ngày tháng năm 2010 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  71. DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU STT Họ và tên Tuổi Địa chỉ Ngày Mã số Số vào viện BN BA 1 Phạm Sinh D 76 Hải Phòng 10/06/10 10223967 58592 2 Nguyễn Thị P 64 Hà Nội 16/06/10 10224967 58659 3 Nguyễn Văn T 62 Hưng Yên 16/06/10 10226239 58744 4 Nguyến Sơn H 42 Hà Giang 17/06/10 10227119 58761 5 Hoàng Văn S 56 Hà Nội 28/06/10 10231885 59040 6 Đỗ Hữu T 41 Nam Định 11/05/10 10209382 57785 7 Nguyễn Thị M 65 Nam Định 25/05/10 10215360 58166 8 Vũ Thị P 79 Nam Định 01/06/10 10219150 58347 9 Nguyễn Thị H 45 Th. Hoá 15/06/10 10225701 58693 10 Vũ Thị H 52 Hưng Yên 14/07/10 10239643 59936 11 Nguyễn Thị M 67 Hà Nội 02/07/10 10234405 59142 12 Đinh Thị L 50 Điện Biên 08/07/10 10237181 59404 13 Vi Văn P 66 Bắc Giang 08/07/10 10236738 59402 14 Nguyễn Văn C 54 Q. Ninh 29/06/10 10232505 59056 15 Phạm Văn N 53 Hải Phòng 14/06/10 10225256 58663 16 Đỗ Đình Q 50 Hà Nội 01/06/10 10218882 58332 17 Nguyễn Văn M 55 Hà Nội 10/06/10 10223936 58593 18 Đinh Công M 61 Nam Định 10/05/10 10208526 57727 19 Trần Thị N 64 Hà Nội 24/05/10 10215123 20 Nguyễn Thị T 73 Nam Định 05/06/10 10221148 58466 21 Trần Thị P 90 Vĩnh Phúc 01/06/10 10219029 58333 22 Phạm Văn N 58 H. Dương 01/06/10 10218718 58329 23 Đặng Thị Thảo 70 Hà Tĩnh 21/06/10 10228410 58836 24 Từ Trọng Đ 68 Lạng Sơn 25/06/10 10231200 58956 25 Đỗ Thị B 80 Hưng Yên 28/06/10 10232188 59038 26 Trần Thị Đ 74 Hà Nam 14/06/10 10225157 58660 27 Vũ Thị L 74 Thái Bình 05/05/10 10206191 57596 28 Nguyễn Thị Q 84 Hà Nội 27/05/10 10217197 29 Nghiêm Văn X 62 Q. Ninh 10/05/10 10208624 57751 30 Nguyễn T.H.T 45 Điện Biên 10/05/10 10208637 57777 31 Trần Thị T 77 T. Nguyên 12/05/10 10209885 57839 32 Phạm Văn M 57 H. Dương 12/05/10 10209927 57822 33 Vũ Thị C 55 Hưng Yên 28/04/10 10203869 57470 34 Nguyễn Thị L 49 Hà Nội 24/05/10 10215185 58232 35 Lều Thị S 61 Hải Phòng 20/05/10 10213620 58044 36 Trần Thị C 54 Hà Nội 20/05/10 10213256 58038 37 Vũ Thị Th 66 Yên Bái 07/05/10 10207860 57722 38 Phạm T.T.H 46 Hà Nội 10/05/10 10208337 57718 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  72. 39 Lương Minh S 65 Hải Phòng 31/05/10 10217292 58319 40 Nguyễn Thị H 60 Nam Định 05/05/10 10205804 57631 41 Đoàn Thị M 52 Nam Định 22/06/10 10228083 58848 42 Hoàng Thị L 48 Nghệ An 16/06/10 10226170 58720 43 Phan Văn P 69 Ninh Bình 27/05/10 10217051 58240 44 Phạm Văn S 58 Thái Bình 19/06/10 10227688 58810 45 Nguyễn Thị H 68 Phú Thọ 14/05/10 10210912 57877 46 Lê Thị H 55 Hà Nội 20/05/10 10213243 58039 47 Nguyễn Thị B 64 Hà Nội 26/05/10 10216566 58212 48 Lê Thị Cắt 74 Nam Định 05/07/10 10234449 59207 49 Phạm Quỳnh D 43 Q. Ninh 05/07/10 10235094 59023 50 Đặng Thị S 53 Hà Nội 13/08/10 10255858 51 Tạ Thế Uông 57 Nam Định 04/08/10 10230268 60106 52 Dương Minh L 66 Nam Định 20/06/10 10232884 59085 53 Nguyễn Đức L 82 Q. Ninh 30/06/10 10233105 59088 54 Mai Thị H 58 Nam Định 14/07/10 10239602 59523 55 Đặng Văn T 71 Th. Hoá 07/07/10 10236578 59276 56 Võ Thị G 58 Q. Bình 21/06/10 10228029 58830 57 Mai Thị Th 56 Hải Phòng 17/08/10 10257451 58 Dương Thị Đ 74 Hà Nội 24/08/10 10260534 60692 59 Khuất Văn P 81 Hà Nội 25/08/10 10261193 60759 60 Phạm Thị C 62 Q. Ninh 13/08/10 10255494 60364 61 Lê Thị T 73 Sơn La 09/08/10 10252771 60225 62 Trần Thị H 70 Q. Ninh 24/08/10 10260471 60688 63 Nguyễn Thị V 62 Cao Bằng 18/08/10 10256573 60442 64 Nguyễn Thị T 63 Lạng Sơn 20/07/10 10241960 59690 65 Hoàng Văn C 54 Cao Bằng 22/06/10 10228888 58841 66 Đinh Thị L 70 Hà Nội 21/08/10 10259642 60712 67 Nguyễn Bắc K 62 Hưng Yên 13/08/10 10255534 60366 68 Nguyễn Thị C 68 Hà Nội 12/08/10 10254543 69 Nguyễn Thị M 72 Hưng Yên 08/07/10 10237219 59412 70 Vũ Thị Th 83 Thái Bình 11/08/10 10254089 60301 71 Trịnh Văn P 80 Hà Nội 29/07/10 10247521 59963 72 Nguyễn Hữu L 57 Ninh Bình 03/08/10 10249688 60100 73 Nguyễn Thị H 51 Hà Nam 16/07/10 10240873 59572 74 Nguyễn Văn P 68 Hà Nam 12/07/10 10238483 59480 75 Ng. Công N 64 Nghệ An 24/05/10 10242964 59740 76 Nguyễn Thị B 78 Q. Ninh 02/08/10 10249148 60051 77 Nguyễn Thị Tr 81 Hà Nội 04/08/10 10250146 60104 78 Phạm Thị L 69 Vĩnh Phúc 03/08/10 10249362 60097 79 Nguyễn Thị M 84 Bắc Giang 16/07/10 10241023 59576 80 Hà K 48 Sơn La 25/07/10 10247040 59949 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  73. 81 Vũ Thị V 54 Nam Định 25/07/10 10240401 59557 82 Vũ Thị H 61 Nam Định 07/07/10 10221507 58464 Hà Nội, ngày tháng năm 2010 Xác nhận của CNK CsBc Xác nhận của Bv Nội Tiết Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  74. TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt 1. Nguyễn Ngọc Anh và cộng sự (2006), "Tỷ lệ mắc và các yếu tố nguy cơ mắc của bệnh võng mạc tiểu đường trên bệnh nhân ĐTĐ ở bệnh viện Hoàn Mỹ," Tạp chí y học thực hành, Số 548,tr. 34 - 42. 2. Phạm Hoài Anh (2003), "Nghiên cứu rối loạn chuyển hóa Lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị tại bệnh viện đa khoa Trung Ương Thái Nguyên," Luận thạc sỹ y học, Đại học y khoa Thái Nguyên. 3. Tạ Văn Bình (2006), "Bệnh đái tháo đường tăng glucose máu," Nxb y học, Hà Nội. 4. Tạ Văn Bình và cộng sự (2001), "Dịch tễ học bệnh đái tháo đường ở Việt Nam các phương pháp điều trị và biện pháp dự phòng," Nxb Y học, Hà Nội. 5. Bộ môn Giải Phẫu học - Trường đại học y khoa Thái Nguyên (2008), "Bài giảng giải phẫu học", tập 1, tr. 114 - 174. 6. Bộ Môn Mô - Phôi thai học - Trường Đại học Y Hà Nội (2004), "Mô học", Nhà xuất bản y học. 7. Bùi Thế Bừng (2004), "Nghiên cứu hàm lượng một số thành phần lipid máu và mối liên quan với biến chứng mạn tính thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2," Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Thái Nguyên. 8. Nguyễn Huy Cường (2005), "Bệnh đái tháo đường - những quan điểm hiện đại," nhà xuất bản Y học, Tái bản lần 3. 9. Trần Hữu Dàng và cộng sự (2003), "Bước đầu tìm hiểu hội chứng chuyển hoá ở bệnh viện Trung Ương Huế," Hội nghị khoa học toàn quốc lần thứ 2, Hội nội tiết và đái tháo đường Việt Nam, hội nội tiết và đái tháo đường Thành Phố Hồ Chí Minh,, tr. 43 - 47. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  75. 10. Bùi Minh Đức và cộng sự (2005), "Nghiên cứu các tổn thương loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường", Tạp chí y học thực hành,, 507 - 508, tr. 723 - 730. 11. Phạm Tử Dương (2002), "Bệnh xơ vữa động mạch", Bài giảng sau đại học, Cục quân y, tr. 125 - 132. 12. Vũ Thị Bắc Hà và cộng sự (2003), "Thay đổi lipid máu trước và sau ăn ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2," Hội nghị khoa học toàn quốc lần thứ 2, Hội Nội tiết và đái tháo đường Việt Nam, tr. 282-286. 13. Tô Văn Hải, Nguyễn Thị Phúc (2003), "Rối loạn chuyển hóa lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường;" Hội nghị KH toàn quốc chuyên ngành nội tiết và chuyển hoá lần thứ 2,Nxb y học, Hà Nội, tr. 262 - 266. 14. Phạm Hồng Hoa và cộng sự (2001), "Nghiên cứu tổn thương mắt trong bệnh nhân đái tháo đường ", Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học. Đại hội nội tiết ĐTĐ lần thứ nhất. 15. Võ Thị Hà Hoa và cộng sự (2007), "Yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có điện tim găng sức dương tính, " Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học, Hội nghị đài tháo đường - nội tiết - rối loạn chuyển hóa Miền trung mở rộng lần thứ IV, tr. 889-895. 16. Hội tim mạch Việt Nam (2008), "Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp ở người lớn," Nhà xuất bản y học, tr. 1 - 20. 17. Phạm Gia Khải (2002), "Các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch", Hội thảo khoa học, Hà Nội, tr. 1 - 65. 18. Nguyễn Thị Khang (2009), "Đánh giá kết quả điều trị đái tháo đường týp 2 bằng Diamicron Mr phối hợp với Metformin tại Bệnh viện C Thái Nguyên ", Luận văn Bác sĩ chuyên khoa cấp II. 19. Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dương (2005), "Xét nghiệm sử dụng trên lâm sàng", Nhà xuất bản y học, tr. 55 - 59. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  76. 21. Nguyễn Thị Hồng Loan (2008 ), "Bệnh đái tháo đường týp 2," Chuyên đề nội tiết - chuyển hoá, Nhà xuất bản Y học, tr. 197 -214. 22. Nguyễn Kim Lương (2001), "Nghiên cứu rối loạn chuyển hoá lipid ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2, không tăng huyết áp và có tăng huyết áp", Luận văn tiến sỹ y học, Học viện Quân Y, Hà Nội. 23. Nguyễn Kim Lương .Thái Hồng Quang (2000), " Bệnh mạch máu và rối loạn chuyển hoá lipid ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2," Kỷ yếu công trình Nội tiết và các rối loạn chuyển hoá, Nxb Y học, tr. 411 - 417. 24. Hoàng Thị Mến (2003), "Nghiên cứu thực trạng và một số yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh đái tháo đường tại khoa khám bệnh Bệnh viện đa khoa Trung Ương Thái Nguyên", Luận thạc sỹ y học, Đại học y khoa Thái Nguyên. 25. Nguyễn Thị Thu Minh (2003), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số biến chứng mạn tính ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện đa khoa Trung Ương Thái Nguyên", Luận văn thạc sỹ y học, Đại học y khoa Thái Nguyên. 26. Nguyễn Thu Minh và cộng sự (2003), "Nghiên cứu một số biến chứng mạn tính thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2, " Tạp chí Y học thực hành, Số 1 (439)/2003, tr. 69 - 71. 27. Lương Văn Một và cộng sự (2003), "Tình trạng rối loạn lipid máu ở những người có rối loạn glucose máu lúc đói và rối loạn dung nạp Glucose," Hội nghị khoa học toàn quốc chuyên ngành nội tiết và chuyển hoá lần thứ 2,Nxb y học, Hà Nội, tr. 272 - 281. 28. Nghị Trần Hồng Nghị (2005), "Nghiên cứu những biến đổi về hình thái và vận tốc dòng chảy của động mạch đùi ở bệnh nhân tăng huyết áp bằng siêu âm Doppler mạch," Luận văn tiến sỹ y học, Học viện Quân Y, Hà Nội. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  77. 29. Nguyễn Thi Thu Nhạn (2004), "Nhận xét một số trường hợp đái tháo đường có tăng huyết áp," Hội nghị KH toàn quốc chuyên ngành nội tiết và chuyển hoá lần thứ 2, tr. 462 - 467. 30. Đỗ Trung Quân (2007), "Đái tháo đường và điều trị," Nxb Y học , Hà Nội , tr. 257 - 267. 31. Đỗ Trung Quân (2003), "Một số đặc điểm bệnh đái tháo đường trong 3 năm (1998 - 2000) tại khoa Nội tiết đái tháo đường Bệnh viện Bạch Mai," Hội nghị khoa học toàn quốc lần thứ 2, Hội nội tiết và đái tháo đường Việt Nam, Nxb Y học Hà Nội, tr. 30 - 35. 32. Nguyễn Thu Quỳnh (2007), "Nghiên cứu đặc điểm của bệnh nhân đái tháo đường có loét chân điều trị nội trú tại bệnh viện Nội Tiết từ tháng 5 năm 2006 đến tháng 12 năm 200", Kỷ yếu công trình nột tiết và chuyển hoá, Nxb y học, tr. 574 - 582. 33. Nguyễn Thu Quỳnh (2008), "Bệnh lý bàn chân đái tháo đường", Chuyên đề nội tiết - chuyển hoá, Nhà xuất bản Y học, tr. 241 - 264. 34. Trương Văn Sáu (2007), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang," Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Thái Nguyên. 35. Thạch Nguyễn (2005), "Những biểu hiện tim mạch của hội chứng chuyển hoá (1) xơ vữa động mạch không dự đoán, (2) mất tính ổn định của mảng xơ vữa, (3) tiền huyết khối, (4) ứ đọng dịch", Tạp chí y học thực hành, Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học, 507 - 508, tr. 261 - 279. 36. Phạm Thắng (1999), "Bệnh động mạch chi dưới", Nxb Y học, Hà Nội. 37. Vũ Tiến Thăng (2004), "Nghiên cứu hàm lượng HbA1c, insulin huyết thanh và mối liên quan chỉ số sinh hoá, lâm sàng ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2", Luận văn thạc sỹ y học, Đại học y khoa Thái Nguyên. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  78. 38. Nguyễn Thị Thu Thảo Nguyễn Thy Khuê (2005), "Biến chứng mạn tính trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 mới chẩn đoán", tạp chí Y học thực hành, 507 - 508, tr. 679 - 692. 39. Phạm Minh Thông (2001), "Nguyên lý siêu âm mạch máu", tr. 232 - 261. 40. Nguyễn Hải Thủy (2005), "Bệnh lý động mạch đái tháo đường týp 2 ", tạp chí Y học thực hành, Số 507 - 508, tr. 91 - 97. 41. Nguyễn Hải Thủy (1996), "Nghiên cứu tổn thương động mạch cảnh và động mạch 2 chi dưới bệnh nhân đái tháo đường thể 2 bằng siêu âm nhằm phát hiện sớm xơ vữa động mạch." Luận án phó tiến sĩ. Đại học Y Hà Nội. 42. Phạm Thị Thuý (2003), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số thành phần lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương", Luận văn thạc sĩ y học, Đại học y khoa Thái Nguyên. 43. Đỗ Thị Tính và cộng sự (2003), "Tình hình đái tháo đường điều trị nội trú tại khoa Nội Tiết bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng trong 5 năm (1997 - 2001)", Hội nghị khoa học toàn quốc lần thứ 2, Hội nội tiết và đái tháo đường Việt Nam, hội nội tiết và đái tháo đường Thành Phố Hồ Chí Minh,, tr. 48 - 57. 44. Trần Đỗ Trinh, Trần Văn Đồng (2002), "Hướng dẫn đọc điện tim" Nxb Y học, Hà Nội. 45. Nguyễn Khoa Diệu Vân và cộng sự (2005), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, sinh hoá và các xét nghiệm thăm dò mạch máu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 mới phát hiện," Tạp chí Y học Việt Nam 10/2005 (315), tr. 8 - 14. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  79. Tiếng Anh 46. Arbeille P Bouin, Pineau M. H, Herault S (1999), "Accuracy of the main Doppler methods for evaluating the degree of carotid stenoses (continuous wave, pulsed wave, and color Doppler)”", Ultrasound in Med, Biol. Vol. 25. No. 1, pp. 65 - 73. 47. David Camphell (2005), "Infection, neuropathy and arterial Insufficiency in the Diabetic foot", Tạp chí Y học thực hành, kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học, số 507 - 508, pp. 247 - 252. 48. Fauci etal (2008), "Harrison' s principles of internal medicin", 17th edition, Part 15, (Section 338). 49. Harshorne ATT (2005), "Peripheral vascular ultrasound how, why and when," second editon. 50. Melidonis A. Ioannis A. Kyriazis I. A. et al (2003), "Prognostic value of the artery intima-media thickness for the presence and severity of coronary artery disease in type 2 diabetic patients", Diabetes Care, 26, pp. 3189 - 3190. . 51. Nederkoorn P .J Hunink M. G (2002), "Duplex ultrasound and magnetic resonance angiography compared with digital subtraction angiography in carotid artery stenosis: a systematic review", Stroke 33 (224). 52. Netter FH (2007), "Atlas giải phẫu người", Vietnamese Eddition,h 500 - 531. 53. Polak JF (2004), "Peripheral vascular sonography: A practical guide", Lippincott William and Winkins, second Edition. 54. Rober. W M, Karl.H, Weigraber etal (1998), "Dissorder of lipid metabolism ", Wiliam text blood of endocrinlogy, No23, pp. 1099 - 1153. 55. Ronal M. Krauss (2004), "Lipids and lipoproteins in patients with type 2 diabetes", Diabetes Care vol. 27 no. 6 pp. 1496-1504. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  80. 56. Schaberle W (2005), "Ultrasonography in vascular diagnosis", A therapy - Oriented text book and atlas. 57. Shaw K. M.Cummings M. H (2005), "Diabetes chronic complications", John Wiley Sons, Ltd. 58. Shigeo Kono (2008), "Foot management for diabetic patients". 59. Steven P (2004), "Diabetes and cardiovascular disease". 60. Thomas E.Lyons D.P.M (2005), "Diabetic foot complication: The role of the podiatrist and local wound care", Tạp chí Y học thực hành, kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học, số 507-508, pp. 253 - 260. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  81. LỜI CẢM ƠN Để có được luận văn này, tôi xin trân trọng cảm ơn tới: Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Khoa Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên - Đại học Thái Nguyên đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập. Ban giám đốc, Tập thể phòng Đào tạo và nghiên cứu khoa học, Khoa Chăm sóc bàn chân, khoa chẩn đoán hình ảnh, khoa sinh hoá Bệnh viện Nội tiết Trung Ương đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hành lâm sàng và thu thập số liệu nghiên cứu. Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn Ts. Nguyễn Kim Lương - Phó trưởng bộ môn Nội trường Đại học Y Dược Thái Nguyên - Đại học Thái Nguyên, người thầy đã tận tình chỉ bảo, trực tiếp hướng dẫn từ những bước đầu tiên đến khi hoàn thành luận văn này. Xin trân thành cảm ơn Ban lãnh đạo Sở y tế, Ban giám đốc, phòng tổ chức cán bộ, khoa hồi sức tích cức và chống độc bệnh viện A tỉnh Tuyên Quang, bạn bè, đồng nghiệp và gia đình đã tạo điều kiện, giúp đỡ, động viên tôi trong suốt thời gian học tập và hoàn thành khoá học. Xin trân trọng cảm ơn ! Thái Nguyên, ngày 30 tháng 11 năm 2010 Học viên Nguyễn Hữu Chức Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  82. CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN BC Biến chứng. BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể). ĐTĐ Đái tháo đường. ĐM Động mạch. IOTF International Obesity Taskforce (Tổ chức chống béo phì quốc tế). HDL - C High Density Lipoprotein Cholesterol (Cholesterol của lipoprotein có tỷ trọng cao). LDL-C Low Density Lipoprotein Cholesterol (Cholesterol của lipoprotein có tỷ trọng thấp). LDL Low Density Lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng thấp). MV Mạch vành. TGPHĐTĐ Thời gian phát hiện đái tháo đường. THA Tăng huyết áp. TTĐM Tổn thương động mạch. WHO World Health Organigation (Tổ chức y tế thế giới). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  83. MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN 3 1.1 Dịch tễ học ĐTĐ 3 1.2 Định nghĩa, , chẩn đoán, phân loại bệnh ĐTĐ 4 1.3 Các biến chứng của ĐTĐ 5 1.4 Nhắc lại về giải phẫu - mô học động mạch lớn chi dưới 14 1.5 Siêu âm Doppler trong chẩn đoán biến chứng mạch máu 17 lớn ngoại vi ở bênh nhân đái tháo đường Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 22 2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 22 2.3 Phương pháp nghiên cứu 23 2.4 Các bước nghiên cứu - cách thu thập số liệu. 2 4 2.5 Vật liệu nghiên cứu 33 2.6 Xử lý số liệu 33 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 34 3.2 Triệu chứng siêu âm Doppler động mạch lớn chi dưới 39 3.3 Mối liên quan giữa tổn thương động mạch lớn chi dưới 42 với các yếu tố Chƣơng 4: BÀN LUẬN 50 KẾT LUẬN 64 KIẾN NGHỊ 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  84. DANH MỤC BẢNG Trang Bảng: Bảng1.1 Biểu hiện lâm sàng của bệnh tim mạch người bệnh đái 9 tháo đường. Bảng 1.2 Sự khác nhau giữa tổn thương động mạch ở bệnh nhân 9 đái tháo đường so với người không mắc. Bảng 2.1 Tiêu chuẩn phân độ béo phì của IOTF 25 Bảng 2.2 Phân loại độ sâu loét bàn chân theo James W.Brodsky 26 Bảng 2.3 Phân loại thiếu máu bàn chân theo James W.Brodsky 27 Bảng 2.4 Tiêu chuẩn đánh giá kết kiểm soát đường huyết của người 27 bệnh ĐTĐ theo WHO (2002) Bảng 2.5 Giới hạn bệnh lý thành phần lipid máu theo WHO (1998) 28 Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới 34 Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian phát hiện 34 bệnh ĐTĐ Bảng 3.3 Thể trạng nhóm nghiên cứu 35 Bảng 3.4 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân bị tăng huyết áp 36 Bảng 3.5 Tỷ lệ biến chứng ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 36 Bảng 3.6 Phân loại biến chứng bàn chân theo độ sâu 36 Bảng 3.7 Phân loại biến chứng bàn chân theo mức độ thiếu máu 37 trên lâm sàng Bảng3.8 Chỉ số Glucose máu lúc vào viện 37 Bảng 3.9 Chỉ số HbA1c 38 Bảng3.10 Chỉ số giới hạn bệnh lý lipid máu nhóm bệnh nhân 38 nghiên cứu Bảng 3.11 Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương động mạch phát hiện trên 39 siêu âm Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  85. Bảng 3.12 Hình thái tổn thương động mạch lớn chi dưới trên siêu âm 39 Bảng 3.13 Phân bố vị trí động mạch tổn thương (n=28) 40 Bảng 3.14 Đặc điểm của tổn thương động mạch lớn chi dưới trên 41 từng bệnh nhân Bảng 3.15 Tỷ lệ tổn thương động mạch vùng đùi và vùng cẳng chân 41 Bảng 3.16 Liên quan giữa giới tính với tổn thương động mạch lớn 42 chi dưới Bảng 3.17 Liên quan giữa BMI với tổn thương động mạch lớn chi dưới 42 Bảng 3.18 Mối liên quan giữa THA với tổn thương động mạch lớn 43 chi dưới Bảng 3.19 Mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh ĐTĐ với tổn 43 thương động mạch chi dưới Bảng 3.20 Mối liên quan giữa biến chứng mắt với tổn thương động 44 mạch lớn chi dưới Bảng 3.21 Mối liên quan giữa biến chứng thận với tổn thương động 44 mạch lớn chi dưới Bảng 3.22 Mối liên quan giữa bệnh mạch vành với tổn thương động 45 mạch lớn chi dưới Bảng 3.23 Mối liên quan giữa biến chứng não với tổn thương động 45 mạch lớn chi dưới Bảng 3.24 Mối liên quan giữa tổn thương động mạch lớn chi dưới 46 với loét bàn chân Bảng 3.25 Mối liên quan giữa tổn thương động mạch lớn chi dưới 46 với tình trạng thiếu máu bàn chân phát hiện trên lâm sàng Bảng 3.26 Mối liên quan giữa tình trạng đường máu lúc đói với tổn 47 thương động mạch lớn chi dưới Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN