›

Khóa luận Nghiên cứu hình ảnh siêu âm Doppler năng lượng khớp cổ tay bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

pdf 78 trang thiennha21 18/04/2022 5871
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Nghiên cứu hình ảnh siêu âm Doppler năng lượng khớp cổ tay bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_nghien_cuu_hinh_anh_sieu_am_doppler_nang_luong_kho.pdf

Nội dung text: Khóa luận Nghiên cứu hình ảnh siêu âm Doppler năng lượng khớp cổ tay bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

  1. 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC NGUYỄN CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU HÌNH ẢNH SIÊU ÂM DOPPLER NĂNG LƢỢNG KHỚP CỔ TAY BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  2. 2 THÁI NGUYÊN - 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC NGUYỄN CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU HÌNH ẢNH SIÊU ÂM DOPPLER NĂNG LƢỢNG KHỚP CỔ TAY BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số : NT 62.72.20.50 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Giáo viên hƣớng dẫn: TS. Lƣu Thị Bình THÁI NGUYÊN - 2015 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  3. 3 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh lý khớp viêm tự miễn có tổn thương mạn tính. Thường gặp ở nữ giới (75%), lứa tuổi từ 30 - 60 tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh: Trên thế giới VKDT chiếm 1 - 3% dân số người lớn. Ở Việt Nam khoảng 0,55% dân số người lớn. Vị trí khớp thường xuất hiện sớm nhất và có tổn thương nhiều nhất, hay gặp nhất là khớp cổ tay (chiếm khoảng 80% - 90%). Ban đầu là viêm màng hoạt (MHD) dẫn tới tăng sinh mạch tạo màng Pannus, sau đó phá hủy sụn và tổ chức dưới sụn làm biến dạng khớp, gây ra những hậu quả ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh [3]. Biểu hiện đặc trưng của hiện tượng viêm MHD ăn mòn ở các khớp ngoại biên, đối xứng, diễn biến kéo dài, tiến triển từng đợt, xu hướng tăng dần, dẫn đến tổn thương sụn khớp, ăn mòn xương gây biến dạng khớp, dính khớp và mất chức năng vận động của khớp. Ban đầu thường là các khớp nhỏ, nhỡ, sau có thể gây tổn thương toàn thân (gan, thận ), gây biến chứng nặng nề và để lại hậu quả xấu cho người bệnh. Chính vì vậy, đánh giá được mức độ tổn thương MHD có ý nghĩa rất quan trọng trong tiên lượng và điều trị VKDT [3], [4]. Siêu âm là kỹ thuật trong việc chẩn đoán, điều trị bệnh lý cơ xương khớp. Siêu âm có thể phát hiện viêm MHD, bào mòn xương, tổn thương phần mềm và tràn dịch khớp tốt hơn hẳn thăm khám lâm sàng và Xquang (XQ) [3],[57]. Các tác giả nghiên cứu đã chứng minh siêu âm rất nhạy trong việc phát hiện sự tăng sinh tân tạo mạch, một đặc trưng của quá trình viêm, nên có thể được sử dụng như một phương pháp đo lường trực tiếp mức độ hoạt động bệnh [5], [9], [7], [57]. Đặc biệt trên siêu âm Doppler phản ánh được mức độ hoạt động bệnh có ý nghĩa vô cùng quan trọng trong quản lý và điều trị VKDT [5], [7, [9]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  4. 4 Nó giúp đo lường mức độ tàn phá khớp, theo dõi tình trạng bệnh giữa các lần thăm khám, đánh giá được hiệu quả sau các liệu pháp điều trị, giúp tối ưu hoá quá trình điều trị theo đích. Và đặc biệt, đánh giá mức độ hoạt động bệnh chính xác giúp đưa ra các quyết định điều trị hợp lý, kịp thời [5], [6], [42]. Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên hiện đang tiếp nhận một tỉ lệ đáng kể bệnh nhân VKDT. Mặt khác, kỹ thuật siêu âm đã được ứng dụng trong chẩn đoán bệnh lý xương khớp nói chung và VKDT nói riêng. Tuy nhiên, đánh giá tổn thương trên siêu âm Doppler năng lượng ở các bệnh nhân VKDT vẫn chưa được theo dõi một cách đầy đủ và khoa học. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu hình ảnh siêu âm Doppler năng lƣợng khớp cổ tay bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tại Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên” nhằm hai mục tiêu sau: 1. Mô tả hình ảnh siêu âm mode 2D và Doppler năng lượng khớp cổ tay bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. 2. Xác định một số yếu tố liên quan giữa hình ảnh tổn thương khớp cổ tay trên siêu âm Doppler năng lượng với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  5. 5 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Đại cƣơng về bệnh viêm khớp dạng thấp 1.1.1. Khái niệm VKDT là bệnh lý khớp viêm tự miễn mạn tính, đặc trưng bởi sưng đau nhiều khớp nhỏ, nhỡ, đối xứng với tổn thương cơ bản là màng hoạt dịch (MHD), [1], [2], [3]. Bệnh thường gặp ở nữ giới, tỉ lệ nữ/nam rất khác nhau tuỳ theo các nghiên cứu nhưng không thấp hơn 3/1. Tuổi trung niên (30 – 65 tuổi) là lứa tuổi hay gặp nhất. Bệnh có tính chất gia đình trong một số trường hợp. Nữ giới, tuổi trung niên là những đặc điểm dịch tễ học đặc thù của bệnh VKDT. Tại Việt Nam, VKDT chiếm khoảng 0.5% trong cộng đồng và là bệnh lý chiếm trên 20% số bệnh nhân mắc bệnh khớp phải nằm điều trị nội trú tại bệnh viện, [3], [5], [9]. 1.1.2. Nguyên nhân Cho đến nay, nguyên nhân gây bệnh trong VKDT vẫn còn nhiều điều chưa sáng tỏ. Hầu hết các tác giả cho rằng VKDT là bệnh lý tự miễn với nhiều yếu tố tham gia. Virus và các vi khuẩn thường gặp có thể đã tác động vào yếu tố cơ địa thận lợi hoặc yếu tố môi trường làm khởi phát bệnh, [2], [35]. Yếu tố di truyền đã được tìm thấy từ lâu. Gần đây, nhiều tác giả nhận thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa VKDT và yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA-DR4. Khoảng 60 – 70% bệnh nhân VKDT dương tính với yếu tố này, trong khi quần thể người bình thường chỉ có khoảng 15% người có HLA-DR4 [18]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  6. 6 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh Khi kháng nguyên xâm nhập vào cơ thể. Nó sẽ được các tế bào trình diện kháng nguyên (đại thực bào, các tế bào đuôi gai, tế bào diệt tự nhiên) bắt và xử lý kháng nguyên rồi trình diện cho các tế bào lympho T và B. Các tế bào lympho T CD4 (T help) sẽ được kích hoạt sản xuất các lymphokin (Inteleukin-4, 10, 13) kích thích các tế bào lympho B tăng sinh và biệt hoá thành các tương bào sản xuất ra các imunoglobulin có bản chất là các tự kháng thể [1], [3]. Tại mô đích, kháng nguyên kết hợp với kháng thể tạo phức hợp miễn dịch lắng đọng trên bề mặt MHD. Phức hợp miễn dịch này thu hút các bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào, tế bào mastocyt tập chung đến thực bào phức hợp miễn dịch. Đến lượt, chính các tế bào này lại tiết ra một loạt các cytokin khác như TNF-α, IL-1,2,6, interferon, yếu tố phát triển nội mạc mạch máu (VEGF) và các yếu tố hoá ứng động khác tạo vòng xoắn bệnh lý thúc đẩy quá trình viêm [1], [2], [3]. Sự tăng sinh mạch dưới tác dụng của VEGF cùng sự xâm nhập một loạt các tế bào viêm khác hình thành nên màng viêm pannus. Màng này xâm lấn vào đầu xương, sụn khớp làm quá trình viêm MHD ngày một tăng lên. Một loạt các enzym tiêu huỷ tổ chức do các tế bào viêm giải phóng như stromelysin, elastase, collagenase cùng sự xâm nhập các nguyên bào xơ gây phá huỷ khớp, dính khớp và hậu quả cuối cùng là tàn tật [1], [2], [3], [35]. Sự tăng sinh tân tạo mạch trong màng viêm pannus là nguyên chính gây ra một loạt các quá trình sinh bệnh học trong VKDT. Nó là đặc trưng không thể thiếu được của quá trình viêm và liên quan mật thiết mức độ nặng hay nhẹ của đáp ứng viêm. Vì vậy, siêu âm Doppler năng lượng là phương pháp tối ưu để phát hiện được tín hiệu các dòng chảy có Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  7. 7 vận tốc chậm ở các mạch máu nhỏ, nên rất có giá trị phản ánh mức độ hoạt động trong VKDT [4], [8], [56]. Hình 1.1. Cơ chế bệnh sinh trong viêm khớp dạng thấp 1.1.4. Triệu chứng lâm sàng Sưng, nóng, đau có thể có đỏ ở nhiều khớp nhỏ, nhỡ ngoại vi có tính chất đối xứng hai bên là những triệu chứng lâm sàng điển hình, hay gặp trong VKDT. Các khớp hay gặp là khớp cổ tay, các khớp bàn ngón, khớp ngón gần, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân là các khớp hay gặp. Khớp vai, khớp háng là các khớp ít gặp và thường khi bệnh đã diễn biến nhiều năm. Sưng đau các khớp kiểu viêm, diễn biến thường kéo dài trên 6 tuần và nhiều đợt tái phát là các chỉ điểm tin cậy của bệnh VKDT. Ngoài ra, cứng khớp buổi sáng (CKBS) cũng thường gặp trong các đợt tiến triển của bệnh [1], [2], [3]. Toàn thân bệnh nhân VKDT thường bị ảnh hưởng nghiêm trọng. Gầy sút, thiếu máu, chán ăn là những dấu hiệu phù hợp với diễn biễn mạn tính Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  8. 8 của bệnh. Các triệu chứng ngoài khớp như hạt dưới da (rất đặc hiệu trong VKDT nhưng ít gặp tại Việt Nam), viêm gân, dây chằng và phần mềm cạnh khớp cũng có thể gặp. Một số trường hợp tổn thương nội tạng như màng tim, màng phổi, não thường rất nặng cần chẩn đoán sớm và điều trị tích cực [1], [2], [3]. 1.1.5. Triệu chứng xét nghiệm Các yếu tố phản ánh đáp ứng viêm cấp trong bilan viêm gồm CRP (C protein reaction) và tốc độ máu lắng (ESR) thường dương tính [1], [2], [3]. Các xét nghiệm miễn dịch gồm yếu tố dạng thấp RF (Rheumatoid factor) và Anti CCP (anti cyclic citrullinated protein) thường dương tính. Mức độ dương tính của RF và Anti CCP càng cao thì mức độ tàn phá khớp càng lớn [1], [2], [3]. Các xét nghiệm dịch khớp thường biểu hiện dịch viêm cấp với tăng bạch cầu đa nhân không thoái hoá, ngoài ra giảm lượng muxin (test muxin dương tính) nhưng ngày nay ít có giá trị sử dụng [1], [2], [3]. Nội soi khớp có thể được chỉ định trong những trường hợp khó chẩn đoán hoặc với những thể 1 khớp. Hình ảnh điển hình trên nội soi là sự tăng sinh hình lông MHD với nhiều mạch máu ngoằn ngoèo. Sinh thiết làm giải phẫu bệnh sẽ giúp ích chẩn đoán [1], [2], [3]. 1.1.6. Tổn thương Xquang Mất chất khoáng đầu xương là tổn thương hay gặp nhất nhưng không đặc hiệu. Ngoài ra có thể gặp tăng mức độ cản quang phần mềm cạnh khớp chứng tỏ có viêm phần mềm [53]. Bào mòn xương (erosion) là tổn thương dạng khuyết xuất hiện ở rìa bờ xương hoặc đầu xương dưới sụn nơi bám của MHD. Bào mòn xương là tổn thương rất đặc hiệu trong VKDT nhưng thường xuất hiện muộn [53]. Hẹp khe khớp khi bệnh tiến triển muộn, đặc trưng trong VKDT là Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  9. 9 hẹp đồng đều và mép vỏ xương dưới sụn còn nguyên vẹn [53]. Dính khớp, biến dạng khớp thường biểu hiện ở giai muộn của bệnh [53]. Năm 1944, Steinbrocker chia tổn thương Xquang thành 4 giai đoạn [53]: - Giai đoạn I: Xquang chưa thay đổi, hình ảnh tổn thương mất chất khoáng. - Giai đoạn II: Khe khớp hẹp nhẹ, có hình bào mòn xương, hốc xương. - Giai đoạn III: Khe khớp hẹp, nham nhở, dính khớp một phần. - Giai đoạn IV: Dính khớp, biến dạng khớp trầm trọng. Hình 1.2: Hình ảnh bào mòn xương và hẹp khe khớp trên Xquang [9]. 1.1.7. Chẩn đoán xác định * Thường áp dụng theo tiêu chuẩn ACR1987 [2]. Tiêu chuẩn này được áp dụng thống nhất ở nhiều quốc gia gồm 7 tiêu chuẩn sau: - Cứng khớp buổi sáng trên 1 giờ - Sưng đau ít nhất 3 trong 14 vị trí khớp: ngón gần, bàn ngón, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân và bàn ngón chân 2 bên. - Sưng đau ít nhất 1 trong 3 vị trí khớp đặc hiệu: khớp cổ tay, khớp bàn ngón, khớp ngón gần. Sưng đau có tính chất đối xứng. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  10. 10 - Có hạt thấp dưới da. - Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính. - Trên Xquang có hình ảnh tổn thương điển hình Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4 tiêu chuẩn với điều kiện thời gian diễn biến bệnh kéo dài trên 6 tuần. * Với những trường hợp khó như VKDT thể 1 khớp hoặc VKDT giai đoạn sớm dưới 6 tuần có thể áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của ACR/EULAR 2010 [2]: Khớp tổn thƣơng Điểm + 1 khớp lớn: 0 + Khớp lớn: 1 + 1-3 khớp nhỏ: 2 + 4-10 khớp nhỏ: 3 +> 10 khớp nhỏ 5 Xét nghiệm miễn dịch Điểm Xét nghiệm miễn dịch (Ít nhất phải thực hiện một xét nghiệm) + Cả RF và Anti CCP âm tính 0 + RF hoặc Anti CCP dương tính thấp 2 + RF hoặc Anti CCP dương tính cao 3 - Phản ứng viêm cấp tính + Cả CPR và tốc độ máu bình thường 0 + CRP hoặc tốc độ máu lắng tăng 1 - Thời gian bị bệnh Điểm + = 6 tuần 1 Chẩn đoán viêm khớp dạng thấp khi đạt ≥6/10 điểm Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  11. 11 Lưu ý - Khớp lớn bao gồm: Khớp háng, khớp gối, cổ chân, khớp khuỷu, khớp vai - Khớp nhỏ: Khớp cổ tay, bàn ngón, khớp ngón gần - Âm tính: RF ≤ 14 UI/ml; Anti CCP ≤17 UI/ml - Dương tính thấp: Giá trị xét nghiệm ≤3 lần mức bình thường - Dương tính cao: Giá trị xét nghiệm ≥ 3 lần mức bình thường 1.1.8. Đánh giá mức độ hoạt động bệnh Đánh giá mức độ hoạt động bệnh có ý nghĩa vô cùng quan trọng trong quản lý và điều trị VKDT. Nó giúp đo lường mức độ tàn phá khớp, theo dõi tình trạng bệnh giữa các lần thăm khám, đánh giá được hiệu quả sau các liệu pháp điều trị, giúp tối ưu hoá quá trình điều trị theo đích. Và đặc biệt, đánh giá mức độ hoạt động bệnh chính xác giúp đưa ra các quyết định điều trị hợp lý, kịp thời và hiệu quả. Từ những năm 1950 đến nay đã có hàng loạt các bảng điểm ra đời nhằm tăng độ nhạy và độ đặc hiệu trong đo lường các thay đổi mức độ hoạt động bệnh [6], [8], [48]. Năm 1994 hội thấp khớp học Mỹ và hội thấp học châu Âu (ACR/EULAR) cũng như tổ chức y tế thế giới đã đưa ra bộ biến số chuẩn để thống nhất các bảng điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh trên toàn thế giới [14]. Năm 2012, Jaclyn Anderson và cộng sự đã tập hợp các bảng điểm hiện có, áp dụng các tiêu chuẩn loại trừ và ý kiến các hội đồng chuyên gia hàng đầu về thấp khớp học. Kết quả trên 60 bảng điểm tập hợp đã lọc ra được 6 bảng điểm mà ACR khuyến cáo áp dụng. Trên lâm sàng thường áp dụng 3 bảng điểm DAS28 (CRP hoặc ESR), SDAI, CDAI [11], [14]. 1.1.9. Điều trị Mục tiêu cuối cùng trong quản lý điều trị VKDT là đạt được sự lui bệnh hoàn toàn (remission). Sự lui bệnh hoàn toàn được định nghĩa là sự Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  12. 12 vắng mặt của các yếu tố sau: - Triệu chứng sưng đau khớp viêm hoạt động (khác với đau do thoái hoá) [1], [2], [3]. - Cứng khớp buổi sáng [1], [2], [3]. - Chán ăn [1], [2], [3]. - Viêm màng hoạt dịch khi thăm khám khớp [1], [2], [3]. - Hình ảnh tổn thương trên phim Xquang tiến triển giữa các lần thăm khám [1], [2], [3]. - Tăng tốc độ máu lắng hoặc CRP [1], [2], [3]. Nếu sự lui bệnh hoàn toàn không đạt được thì mục tiêu quản lý bệnh là kiểm soát sự hoạt động của bệnh, giảm đau, duy trì chức năng vận động khớp trong các hoạt động sinh hoạt thường ngày và công việc. Nâng cao tối đa chất lượng cuộc sống [1], [2], [3], [47]. Để đạt được các mục tiêu trên, cần sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ chuyên khoa khớp với mạng lưới y tế cơ sở cũng như các chuyên gia về vật lý trị liệu, phục hồi chức năng cũng như các chuyên gia tâm lý, hướng nghiệp và đặc biệt là bản thân bệnh nhân. Cần có một kế hoạch lâu dài xuyên suốt quá trình điều trị VKDT và người bệnh cần được tham dự cùng xây dựng kế hoạch điều trị. Thầy thuốc và bệnh nhân nên thảo luận về tiên lượng bệnh, các lựa chọn điều trị, sự liên quan đến chi phí, tác dụng phụ, thời gian mong đợi đáp ứng thuốc cũng như các yếu tố nguy cơ [1], [47]. Vấn đề tâm lý như niềm tin bệnh tật, sự tự đánh giá của người bệnh cho thấy có ảnh hưởng đến kết quả các liệu pháp điều trị nên cũng cần được chú ý. Các phương pháp điều trị chính được tóm tắt như sau: - Các thuốc giảm đau: được chỉ định theo sơ đồ bậc thang của Tổ chức Y tế Thế giới: bậc 1 giảm đau đơn thuần (Paracetamol ); bậc 2 giảm đau kết hợp (Paracetamol kết hợp với Codein hoặc Tramadol) như Efferalgan Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  13. 13 Codein, Ultracet; bậc 3 Morphin [1], [2], [3]. - Các thuốc chống viêm Glucocorticoids đường toàn thân hoặc tại chỗ có hiệu quả nhanh nhưng hay gây phụ thuộc. Các thuốc chống viêm non-steroid khi sử dụng cần chú ý tác dụng phụ trên đường tiêu hoá và tim mạch [1], [2], [3]. - Các thuốc chống thấp khớp thay đổi cơ địa bệnh (DMARDs) như Methotrexat, Hydrocloroquin, Salazopyrin cần chỉ định ngay khi có chẩn đoán và phải theo dõi các tác dụng phụ chặt chẽ [1], [2], [3]. - Các tác nhân sinh học (Remicade, Actemra, Mabthera ) được chỉ định khi thất bại với các DMARDs kinh điển hoặc mức độ hoạt động bệnh nặng. Các thuốc này mở ra một triển vọng mới trong điều trị VKDT nhưng cần chú ý loại trừ Lao và các bệnh nhiễm khuẩn tiềm tàng cũng như các bệnh lý ác tính khác [1], [2], [3]. - Phẫu thuật chỉnh hình, nội soi rửa khớp, cắt bỏ MHD có thể được cân nhắc tới trong bất kỳ thời điểm nào trong quá trình quản lý bệnh [1], [2]. - Vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, hướng nghiệp, tái hoà nhập với cộng đồng cũng như các trị liệu tâm lý khác cần được chú ý để đạt được kết quả điều trị tốt nhất, [1], [2], [3]. 1.2. Siêu âm 2D và Doppler năng lƣợng trong viêm khớp dạng thấp 1.2.1. Nguyên lý – kỹ thuật siêu âm 1.2.1.1. Siêu âm 2D - Siêu âm 2D: Hay còn gọi là siêu âm 2 bình diện, kiểu siêu âm này hiện nay đang được sử dụng phổ biến nhất trong tất cả các chuyên khoa. Có thể nói chính siêu âm 2D là một cuộc cách mạng trong ngành siêu âm chẩn đoán. Vì đây là lần đầu tiên chúng ta có thể nhìn được các cấu trúc bên trong của cơ thể và sự vận động của chúng, chính vì vậy nó đã mở ra thời kỳ ứng dụng rộng rãi của siêu âm trên lâm sàng. Nguyên lý của siêu âm 2D như sau: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  14. 14 những tín hiệu siêu âm phản xạ được đầu dò tiếp nhận sẽ biến thành dòng điện xoay chiều, dòng điện này sẽ mang theo 2 thông tin về mức độ chênh lệch trở kháng tại biên giới giữa các cấu trúc khác nhau và khoảng cách của các cấu trúc này so với đầu dò. Dòng điện sau đó được xử lý biến thành các chấm sáng có mức độ sáng khác nhau tuỳ theo dòng điện lớn hay nhỏ và vị trí của chúng theo đúng khoảng cách từ đầu dò đến mặt phân cách có phản hồi âm. Như vậy các thông tin này sẽ được thể hiện trên màn hình thành vô vàn những chấm sáng với cường độ khác nhau, được sắp xếp theo một thứ tự nhất định tái tạo nên hình ảnh của các cơ quan, cấu trúc mà chùm tia đã đi qua. Để nghiên cứu các cấu trúc có vận động trong cơ thể như tim và các mạch máu người ta chế tạo các đầu dò có thể ghi lại rất nhiều hình ảnh vận động của chúng ở các thời điểm khác nhau trong một đơn vị thời gian (> 24 hình/ giây) và như vậy những vận động của các cơ quan này sẽ được thể hiện liên tục giống như vận động thực của nó trong cơ thể và người ta gọi là siêu âm hình ảnh thời gian thực (real time). Tất cả các máy siêu âm hiện nay đều là hình ảnh thời gian thực [17], [18], [57]. 1.2.1.2. Siêu âm Doppler năng lượng Nguyên lý của siêu âm Doppler dựa vào hiệu ứng Doppler. Hiệu ứng Doppler được tìm ra vào năm 1842 bởi nhà toán học người Áo Christian Johann Doppler. Lúc đó ông dùng nó để giải thích hiện tượng lệch màu sắc của các ngôi sao đang chuyển động. - Hiệu ứng Doppler được phát biểu như sau: + Nếu sóng được phát ra từ một nguồn phát cố định đến một đầu thu cố định thì tần số thu bằng tần số phát. + Nếu khoảng cách giữa đầu thu và đầu phát thay đổi trong khoảng thời gian thu sóng thì bước sóng lamda sẽ dài ra hoặc ngắn lại: ngắn lại trong trường hợp đầu thu và đầu phát lại gần nhau và dài ra trong trường hợp ra xa nhau. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  15. 15 gian thu sóng thì bước sóng lamda sẽ dài ra hoặc ngắn lại: ngắn lại trong trường hợp đầu thu và đầu phát lại gần nhau và dài ra trong trường hợp ra xa nhau. - Hiệu ứng Doppler đúng với tất cả các loại sóng và do đó đúng với cả sóng siêu âm. - Hiệu ứng Dopller được sử dụng trong phương pháp siêu âm Doppler xảy ra khi sóng siêu âm được phản hồi từ các vật thể chuyển động như các tế bào hồng cầu, thành mạch, cơ co khi đó tần số của sóng phản hồi sẽ khác tần số của sóng tới, và hiệu của hai tần số được gọi là độ lệch Doppler hay tần số Doppler. Các kiểu siêu âm Doppler + CW - Doppler (continuous wave) Doppler sóng liên tục: người ta sử dụng đầu dò với 2 tinh thể làm hai nhiệm vụ khác nhau: một làm nhiệm vụ phát sóng âm liên tục, một làm nhiệm vụ thu liên tục. Bất lợi chính của CW - Doppler là nó không thể lựa chọn được vị trí hoặc độ sâu của vùng lấy mẫu. Do CW - Doppler gửi và nhận sóng âm liên tục từ hai tinh thể khác nhau nên nó không có khả năng ghi hình hoặc đặt cửa sổ vị trí lấy mẫu. “Tinh thể truyền” gửi đi liên tục các sóng âm dạng hình sin còn “tinh thể nhận” phát hiện ra những thay đổi tần số giữa sóng gửi đi với sóng nhận về. Hiệu số giữa tần số sóng gửi đi với tần số sóng nhận về được gọi là tần số Doppler, và nó nằm trong dải tần có thể nghe được bằng tai thường và được máy siêu âm hiển thị dưới dạng âm thanh được phát qua loa hoặc dưới dạng phổ được hiển thị trên màn hình. Trong cách hiển thị dạng phổ, máy sẽ tách tín hiệu ra thành những thành phần riêng biệt rồi quy cho chúng những mức quan trọng tương đối. Ích lợi chính của CW - Doppler là khả năng đo được chính xác những dòng máu có vận tốc cao [57]. + PW- Doppler (Pulsed wase) Doppler xung: trên đầu dò PW-Doppler người ta chỉ sử dụng một tinh thể vừa làm nhiệm vụ phát vừa làm nhiệm vụ thu. Sóng âm được phát đi theo từng chuỗi xung dọc theo hướng quét của Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  16. 16 đầu dò, song chỉ những xung phản hồi tại vị trí lấy mẫu là được ghi nhận và xử lý. Kích thước và độ sâu vùng lấy mẫu có thể thay đổi được. Nhờ đó PW- Doppler cho phép phân biệt tín hiệu Doppler tại các độ sâu khác nhau [57]. + Doppler màu là dùng màu biểu hiện sự di chuyển của các phân tử, dòng máu được thể hiện là đỏ hoặc xanh tuỳ chúng ở gần hay xa đầu dò. Dòng chảy hướng về phía đầu dò được mã hoá màu đỏ và dòng chảy rời xa đầu dò được mã hoá màu xanh [57]. + Power-Doppler (Doppler năng lượng): có ưu điểm khảo sát những dòng chảy cực chậm của vi tuần hoàn, đánh giá mức độ tưới máu mô. Do vậy sẽ rất hữu ích trong đánh giá mức độ tăng sinh mạch ở màng viêm pannus trong VKDT. Ngoài ra, có thể đánh giá hình thái học của mạch máu nhờ vào phân định rõ vùng có dòng chảy với vùng không có dòng chảy. Tuy nhiên PDUS không cho phép xác định chiều dòng chảy [36], [57]. 1.2.2. Siêu âm trong chẩn đoán bệnh lý cơ xương khớp Siêu âm là phương pháp thăm dò không xâm lấn, có tính chính xác cao, dễ dàng vận hành, chi phí thấp, không gây nhiễm xạ, có thể thực hiện nhiều lần nên ngày càng được sử dụng rộng rãi trong y học nói chung và các bệnh lý cơ xương khớp nói riêng. Với một loạt các ưu điểm vượt trội so với các phương pháp thăm dò chẩn đoán hình ảnh khác, trong chuyên ngành cơ xương khớp siêu âm được sử dụng phát hiện các tổn thương sau: * Tổn thương gân (viêm gân, thoái hoá, đứt gân) Bình thường, gân biểu hiện tăng âm với độ dày nhất định, thấy rõ các thớ sợi tăng âm đồng nhất và có viền âm sắc nét liên tục rõ ràng. Mất các tính chất này là biểu hiện các tổn thương như viêm gân (gân to hơn bình thường, tăng hoặc giảm âm, có thể có dịch trong bao gân), đứt gân (mất tính liên tục vỏ bao gân cũng như các thớ sợi gân bên trong) [36], [57]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  17. 17 * Thay đổi khoang khớp (tràn dịch khớp, dày MHD, u sụn MHD) Siêu âm cho phép phát hiện sự hẹp lại hoặc rộng ra của khoang khớp, có thể phát hiện chính xác tổn thương thuộc khoang khớp hay phần mềm ngoài khớp. Các tổn thương tràn dịch khớp, viêm MHD hay u sụn MHD có thể phân biệt rõ trên siêu âm [8], [28], [57]. * Tổn thương sụn khớp (thoái hoá khớp) Siêu âm có thể phát hiện mất độ trong suốt, giảm độ nét đường viền sụn, loét, trợt sụn, giảm bề dày sụn, calci hoá [8], [28], [57]. * Tổn thương cơ (viêm cơ, áp xe cơ, sarcoma cơ )[8], [28], [57]. * Tổn thương xương, màng xương (bào mòn xương, gai xương) [8], [28]. * Các ổ dịch khu trú Siêu âm có thể phát hiện kén khoeo, kén MHD, phân biệt được với các tổn thương khác như u mạch, dị dạng mạch, u phần mềm [36], [57]. * Các dây thần kinh ngoại vi Các đầu dò cao tần (20 MHz) cho phép thăm dò các dây thần kinh ngoại biên cũng như các tổn thương có thể gặp [36], [57]. * Tổn thương da và phần mềm dưới da * Siêu âm can thiệp Siêu âm còn đặc biệt hữu ích sử dụng trong định hướng các can thiệp: sinh thiết, chọc hút dịch, tiêm nội khớp [36], [57]. 1.2.3. Ứng dụng siêu âm trong chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp Siêu âm được ứng dụng để chẩn đoán những tổn thương viêm màng hoạt dịch trong VKDT bắt đầu từ những năm 1978 bởi tác giả Cooperberg [23]. Ông đã sử dụng siêu âm để xác định tình trạng viêm màng hoạt dịch và tràn dịch khớp gối so sánh với lâm sàng trước và sau điều trị bằng yttrium-90 dạng tiêm. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  18. 18 Năm 1988 De Flaviis mô tả chi tiết viêm màng hoạt dịch và viêm bao gân trong VKDT ở bàn tay, lần đầu tiên những hình ảnh bào mòn xương trong VKDT cũng được ông mô tả bằng siêu âm [26]. Sự xuất hiện của Doppler năng lượng đã mô tả sự tăng sinh mạch trong tổ chức phần mềm của bệnh lý cơ-xương năm 1994 bởi Newman [41]. Bước vào thế kỷ 21, cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các đầu dò nhỏ, cao tần ra đời giúp đánh giá chính xác các tổn thương ở các khớp nhỏ, nhỡ đặc trưng trong VKDT. Siêu âm được sử dụng một cách thường quy trong chẩn đoán và theo dõi viêm màng hoạt dịch trong bệnh lý xương khớp [34], [41]. Siêu âm có độ nhậy gấp 7 lần so với Xquang trong chẩn đoán sớm bào mòn xương [57], phát hiện viêm MHD với độ nhạy 90%, độ đặc hiệu 88% tương tự như MRI [57] . Đặc biệt, siêu âm còn được sử dụng để theo dõi những thay đổi của viêm màng hoạt dịch và sự bào mòn xương theo thời gian để đánh giá hiệu quả điều trị của thuốc [37]. Siêu âm Doppler năng lượng phát hiện sự tăng sinh tân tạo mạch, một đặc trưng của quá trình viêm, làm tăng độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm 2D trong phát hiện tổn thương viêm MHD [43]. Những thay đổi tín hiệu Doppler tương ứng với mức độ tăng sinh mạch rất nhạy với các thay đổi của phản ứng viêm và phản ánh chính xác nhất mức độ viêm khớp nên ngày càng được sử dụng rộng rãi trong đánh giá mức độ hoạt động bệnh cũng như ứng dụng theo dõi sau các liệu pháp điều trị [57]. 1.3. Tình hình nghiên cứu về siêu âm ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 1.3.1. Trên thế giới Siêu âm Doppler năng lượng ngoài khả năng phát hiện các đặc điểm viêm màng hoạt dịch từ rất sớm, nó thậm chí còn phát hiện cả các trường hợp viêm MHD tiềm ẩn trên lâm sàng chưa có biểu hiện nên rất có ý nghĩa trong quá trình quản lý điều trị VKDT để đạt được sự lui bệnh thật sự [57]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  19. 19 Trong thời gian gần đây, một loạt các nghiên cứu đã thừa nhận giá trị của siêu âm Doppler trong đánh giá mức độ hoạt động bệnh, các tác giả thấy rằng đánh giá siêu âm trên một số lượng khớp nhất định có giá trị như đánh giá toàn bộ các khớp [33], [41]. Thậm chí, năm 2009, Ellegaard và cộng sự công bố rằng siêu âm Doppler một khớp cổ tay rất khả thi và tiện lợi, có thể sử dụng như một phương pháp hiệu quả đo lường mức độ hoạt động bệnh trong VKDT [28]. Tất cả các nghiên cứu trên thế giới về siêu âm khớp cổ bàn tay đều kết luận rằng siêu âm rất có giá trị trong việc phát hiện sớm các tổn thương viêm MHD, bào mòn xương trong bệnh VKDT, có ý nghĩa theo dõi hiệu quả của thuốc điều trị. Đặc biệt, siêu âm Doppler năng lượng rất có giá trị trong đánh giá mức độ hoạt động bệnh VKDT. 1.3.2. Tại Việt Nam Năm 2006, Nguyễn Thị Ngọc Lan và Lê Thị Liễu, nghiên cứu vai trò của siêu âm trong đánh giá tổn thương khớp cổ tay ở bệnh nhân VKDT. Tác giả nghiên cứu trên 76 bệnh nhân, có so sánh với lâm sàng, Xquang và giai đoạn bệnh theo Steinbrocker thấy siêu âm phát hiện bào mòn xương 22.4%, viêm MHD 100%, và độ dày MHD giảm dần theo giai đoạn bệnh [7]. Năm 2012, Nguyễn Vĩnh Ngọc và Lại Thuỳ Dương, nghiên cứu đặc điểm MHD khớp gối trên siêu âm Doppler năng lượng trên 68 bệnh nhân VKDT thấy rằng tỷ lệ tăng sinh mạch trên PDUS là 100% trong đó 53.5% tăng sinh mạch mức độ trung bình (độ 2) [4]. Có mối liên quan giữa mức độ tăng sinh mạch và VAS khớp gối, đồng thời có mối tương quan tuyến tính chặt chẽ giữa mức độ tăng sinh mạch trên PDUS với bề dày MHD, số lượng dịch khớp và nồng độ CRP. Nhưng chưa thấy có mối tương quan tuyến tính giữa mức độ tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler năng lượng với DAS28-CRP [4]. Như vậy, tại Việt Nam còn quá ít các nghiên cứu về vai trò của siêu âm Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  20. 20 Doppler năng lượng trong phát hiện các tổn thương VKDT, cũng như chưa hề có công trình nào nghiên cứu ứng dụng siêu âm Doppler để đánh giá mức độ hoạt động bệnh. Trong khi giá trị của nó trên thế giới đã được khẳng định và áp dụng rộng rãi như một xét nghiệm thường quy. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này với mong muốn bước đầu mô tả các tổn thương phát hiện trên siêu âm Doppler năng lượng ở khớp cổ tay, một khớp hay gặp các tổn thương nhất trong VKDT, và tìm hiểu mối liên quan giữa mức độ tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler năng lượng với các chỉ số đánh giá mức độ hoạt động bệnh VKDT [4], [5], [6], [7]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  21. 21 CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu Gồm 68 bệnh nhân đến khám và điều trị tại khoa Cơ Xương Khớp - bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên từ tháng 5 năm 2014 đến tháng 8 năm 2015 đáp ứng đủ các tiêu chuẩn lựa chọn sau: 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: - Được chẩn đoán xác định là viêm khớp dạng thấp theo tiêu chuẩn ACR 1987 và/hoặc EULAR 2010 [2]. - Đồng ý tham gia nghiên cứu. * Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ACR1987: - Cứng khớp buổi sáng trên 1 giờ - Sưng đau ít nhất 3 trong 14 vị trí khớp: ngón gần, bàn ngón, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân và bàn ngón chân 2 bên. - Sưng đau ít nhất 1 trong 3 vị trí khớp : cổ tay, bàn ngón tay, ngón gần. - Sưng đau có tính chất đối xứng. - Có hạt thấp dưới da. - Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính (độ đặc hiệu > 95%) - Trên Xquang có hình ảnh tổn thương điển hình (mất chất khoáng, khuyết xương ) Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4 tiêu chuẩn với điều kiện thời gian diễn biến bệnh trên lâm sàng kéo dài trên 6 tuần. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  22. 22 * Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ACR/EULAR 2010: Khớp tổn thƣơng Điểm + 1 khớp lớn: 0 + 2-10 khớp lớn: 1 + 1-3 khớp nhỏ: 2 + 4-10 khớp nhỏ: 3 + > 10 khớp nhỏ: 5 - Xét nghiệm miễn dịch (ít nhất phải thực hiện một xét nghiệm) + RF và Anti CCP âm tính 0 + RF hoặc Anti CCP dương tính thấp 2 + RF hoặc Anti CCP dương tính cao 3 - Phản ứng viêm cấp tính + CRP và tốc độ máu lắng bình thường 0 + CRP hoặc tốc độ máu lắng tăng 1 - Thời gian bị bệnh + = 6 tuần 1 Chẩn đoán viêm khớp dạng thấp khi đạt ≥ 6/10 điểm 2.1.2. Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu: - Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu. - Bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có kèm theo bệnh lý ung thư, bệnh tự miễn hệ thống (Lupus ban đỏ ). - Bệnh nhân được tiêm corticoid vào khớp cổ tay và/hoặc dùng corticoid liều cao (≥ 10 mg/ngày prednisolon hoặc tương đương) trong 1 tháng trước khi đưa vào nghiên cứu. 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu - Địa điểm nghiên cứu: bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên, Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  23. 23 tỉnh Thái Nguyên - Thời gian nghiên cứu: Tháng 5/2014 đến 08/2015. 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu - Phương pháp nghiên cứu: mô tả; thiết kế nghiên cứu cắt ngang, phân tích từng trường hợp. - Phương pháp chọn mẫu: thuận tiện - Cỡ mẫu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả: p (1-p) 2 n = Z (1-α/2) d2 Trong đó: n = Cỡ mẫu nghiên cứu 2 Z (1-α/2): Hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% (=1,96) p: Tỷ lệ bệnh nhân VKDT có hình ảnh viêm MHD trên siêu âm cổ tay 2 bên. Theo nghiên cứu của Vreju và cộng sự (2011) hình ảnh tăng sinh màng hoạt dịch trên siêu âm Doppler năng lượng là 90,7% [57]. Ở nghiên cứu này chúng tôi ước tính tỉ lệ bệnh nhân VKDT có hình ảnh tổn thương viêm màng hoạt dịch khớp cổ tay 2 bên là 80%. d: Độ chính xác mong muốn (trong nghiên cứu này chúng tôi chọn d = 0,07). Tính vào công thức trên sẽ được: 0,80 x 0,20 n = 1,96 x = 64 bệnh nhân. 0,072 Chúng tôi chọn được vào nghiên cứu 68 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  24. 24 2.4. Nội dung nghiên cứu 2.4.1. Các biến và chỉ tiêu nghiên cứu 2.4.1.1. Chỉ tiêu chung của nhóm nghiên cứu * Lâm sàng - Các biến số về chỉ số nhân trắc: + Tuổi + Giới + Nghề nghiệp - Các chỉ tiêu nghiên cứu về tiền sử bệnh VKDT: + Thời gian mắc bệnh + Thuốc điều trị - Các biến nghiên cứu về triệu chứng VKDT hiện tại: + Vị trí khớp viêm + Số lượng khớp viêm + Số lượng khớp sưng + Số lượng khớp đau - Các biến nghiên cứu về khớp cổ tay 2 bên: + Đang viêm cấp + Tràn dịch + Biến dạng khớp + Điểm VAS của từng khớp cổ tay + Thời gian cứng khớp buổi sáng (CKBS) tại thời điểm nghiên cứu cho từng khớp cổ tay 2 bên - Mức độ hoạt động bệnh theo DAS28. * Cận lâm sàng: - Xét nghiệm máu: + RF Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  25. 25 + Anti CCP + Máu lắng giờ đầu - Xquang cổ bàn tay hai bên thẳng, nghiêng: + Hình ảnh mất chất khoáng + Hình ảnh khuyết xương + Hình ảnh hẹp khe khớp + Hình ảnh dính khớp + Phân loại giai đoạn bệnh trên Xquang theo Steinbrocker [53]. 2.4.1.2. Chỉ tiêu siêu âm khớp cổ tay: - Siêu âm 2D khớp cổ tay hai bên đánh giá: + Hình ảnh viêm màng họat dịch + Độ dày màng hoạt dịch + Vị trí viêm MHD + Hình ảnh tràn dịch + Bề dày lớp dịch + Hình ảnh bào mòn xương + Vị trí bào mòn xương - Siêu âm Doppler năng lượng khớp cổ tay hai bên đánh giá: + Hình ảnh tăng sinh mạch MHD phân độ theo Vreju F(2011) [57]. 2.4.1.3. Xác định một số yếu tố liên quan với hình ảnh tổn thương khớp cổ tay trên siêu âm Doppler năng lượng: * Đặc điểm lâm sàng: - Số khớp viêm, số khớp sưng, số khớp đau. - Thang điểm VAS. - Chỉ số DAS28. - Thời gian mắc bệnh. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  26. 26 * Đặc điểm cận lâm sàng: - Tốc độ máu lắng giờ đầu. - Yếu tố miễn dịch (RF, Anti CCP). - Siêu âm mode 2D (Dày màng hoạt dịch, tràn dịch, bào mòn xương, viêm gân). - Giai đoạn hoạt động bệnh theo Steinbroker [53]. 2.5. Phƣơng pháp thu thập số liệu Tất cả các bệnh nhân nghi ngờ bệnh VKDT sẽ được khám lâm sàng, chỉ định làm xét nghiệm máu (sinh hóa, huyết học), chụp Xquang cổ bàn tay 2 bên (thẳng, nghiêng), siêu âm khớp bàn cổ tay 2 bên theo một quy trình thống nhất. Các dữ liệu thu được sẽ được ghi đầy đủ, chính xác vào bệnh án nghiên cứu (phụ lục 1). 2.5.1. Khám lâm sàng - Hỏi bệnh: tất cả các đối tượng nghiên cứu đều được hỏi bệnh: khai thác tiền sử, bệnh sử, thời gian phát hiện bệnh, khai thác triệu chứng. + Tuổi: đối tượng nghiên cứu được phân làm 4 nhóm tuổi: < 50, 50 đến 59; 60 đến 69; ≥ 70 tuổi. + Giới: Nam và Nữ. + Nghề nghiệp: Làm ruộng, cán bộ viên chức, cán bộ hưu, khác (ghi rõ). - Các chỉ tiêu nghiên cứu về tiền sử bệnh VKDT + Thời gian mắc bệnh: tính từ lúc khởi phát đau khớp cổ tay lần đầu tiên đến hiện tại, tính theo đơn vị tháng. + Thuốc điều trị: có hay không điều trị thuốc cơ bản (Methotrexat, Salazopirin ). - Các biến nghiên cứu về triệu chứng VKDT hiện tại + Vị trí, số lượng khớp viêm: khớp cổ tay trái hoặc/ và khớp cổ tay phải. + Số lượng khớp sưng: được đếm trên 28 vị trí khớp theo DAS28 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  27. 27 (5 khớp bàn ngón, 5 khớp ngón gần, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp vai và khớp gối 2 bên). + Số lượng khớp đau: được đếm trên 28 vị trí khớp theo DAS28 (5 khớp bàn ngón, 5 khớp ngón gần, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp vai và khớp gối 2 bên). - Các biến nghiên cứu về khớp cổ tay 2 bên + Đang viêm cấp: có sưng, nóng, đỏ, đau không? + Thời gian cứng khớp buổi sáng (CKBS) tại thời điểm nghiên cứu cho từng khớp cổ tay 2 bên tính bằng phút + Tràn dịch: có thấy trên lâm sàng không? + Biến dạng khớp: có lệch trục không (trong hay ngoài)? Bàn tay hình lưng lạc đà, hình cổ cò . + Điểm VAS của từng khớp cổ tay Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS (0 là không đau; 1- 4 điểm là đau nhẹ; 5 – 6 điểm là đau vừa; ≥ 7 điểm là đau nặng) [3]. Hình 2.1: 28 vị trí khớp và thước đánh giá thang điểm VAS[4] - Đánh giá mức độ hoạt động bệnh DAS28 Đánh giá mức độ đau theo thang điểm DAS28 = [ 0,56 √(Số khớp đau) + 0,28√(Số khớp sưng)+ 0,70ln(máu lắng 1giờ)]1,08 + 0,16 [13] + 2,9 ≤ DAS 28 < 3,2: Hoạt động bệnh mức độ nhẹ + 3,2 ≤ DAS 28 ≤ 5,1: Hoạt động bệnh mức độ trung bình Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  28. 28 + DAS 28 >5,1: Bệnh hoạt động mạnh 2.5.2. Cận lâm sàng Bệnh nhân sẽ được lấy máu để định lượng tốc độ máu lắng( ESR). Ngoài ra yếu tố dạng thấp (RF) và Anti CCP được chỉ định. - Tốc độ máu lắng được đánh giá bằng phương pháp Westergren, xét nghiệm thống nhất là tăng khi máu lắng ở nam giới: > 15mm/giờ ( 20mm/h (>50 tuổi) ở nữ giới: > 20mm/giờ ( 30mm/h (>50 tuổi). - Anti CCP được thực hiện tại khoa Sinh Hóa - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, định lượng theo phương pháp ELISA, nồng độ Anti CCP > 5 UI/ml thống nhất là dương tính. - Yếu tố dạng thấp (RF) được thực hiện tại khoa Vi Sinh - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, định lượng theo phương pháp đo độ đục. RF > 8 UI/ml thống nhất là dương tính. * Xquang khớp cổ tay Được thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, sử dụng máy Shimaru (Nhật Bản), bàn tay bệnh nhân đặt trên mặt phẳng của phim, cách nguồn phát 1m, chụp theo 2 tư thế thẳng - nghiêng. Kết quả do bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh đọc. Tất cả các phim đều được đọc theo một quy trình thống nhất gồm các thông số sau: * Khuyết xương, hủy xương: khuyết xương là mất một phần mô xương ở phần đầu hoặc thân xương. Hình khuyết xương lớn dần tạo nên hình hủy xương rộng, xung quanh có những vệt vôi hoá. Hình ảnh cơ bản là hình khuyết xương trong đó không có calci mà chứa mô sống hoặc đã chết [19], [28], [53]. * Khe khớp hẹp: hình ảnh bờ không đều, biểu hiện bằng chiều cao của khoang gian đốt giảm[19], [53]. * Dính khớp : hai khớp dính liền nhau, mất ranh giới giữa hai khớp [19], [53]. Các tổn thương trên Xquang cùng với lâm sàng sẽ được sử dụng để đánh giá giai đoạn bệnh theo Steinbrocker [28], [53]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  29. 29 2.5.3. Siêu âm khớp cổ tay Siêu âm được thực hiện tại khoa Thăm dò chức năng - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên bởi bác sĩ chuyên sâu siêu âm khớp hoàn toàn không biết kết quả trên thăm khám lâm sàng và xét nghiệm. Máy siêu âm Philips Envisor C với đầu dò thẳng tần số 7,5-10 MHz. Các thông số mặc định trong chương trình Doppler năng lượng được giữ nguyên, không điều chỉnh trong tất cả các lần thăm khám: gain màu được cài đặt sát mức nhiễu để tăng độ nhạy phát hiện tín hiệu tăng sinh mạch (giới hạn Nyquist 0.014 m/s, mức lọc tường thấp nhất và tần số Doppler là 7,5 MHz). - Tiến hành siêu âm khớp cổ tay 2 bên: * Chuẩn bị bệnh nhân: Giải thích người bệnh, xắn tay áo bộc lộ vùng siêu âm ở khớp bàn cổ tay hai bên. * Tư thế: Bàn tay bệnh nhân được đặt trên nền cứng. Tại mỗi khớp cổ tay, các lát cắt chuẩn mực được thực hiện gồm 2 mặt cắt [19]. + Cắt dọc khớp cổ tay (mặt mu tay) + Cắt ngang qua khớp cổ tay(mặt gan tay) Siêu âm đánh giá tại 3 vị trí: khớp quay trụ xa, khớp quay cổ tay và khớp cổ bàn tay theo guidelines hướng dẫn của Backhaus và cộng sự [19]. Đánh giá các tổn thương bắt đầu trên lát cắt mode 2D sau đó mới chuyển sang mode Doppler năng lượng để đánh giá tình trạng tăng sinh mạch. Mức độ tăng sinh mạch lớn nhất và độ dày MHD lớn nhất được lấy tại 1 trong 3 vị trí trên. Hình 2.2: Các lớp cắt siêu âm ở cổ tay[2] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  30. 30 c: Cắt dọc khớp cổ tay (mặt mu tay) d: Cắt ngang qua khớp cổ tay mặt mu tay Trên lát cắt 2D các thông số sau được đánh giá: - Bào mòn xương: là hình khuyết mất liên tục trên bề mặt xương thấy trên 2 lát cắt vuông góc với nhau [19]. - Viêm MHD: theo tiêu chuẩn của Backhaus và cộng sự, MHD được định nghĩa là viêm khi bề dày MHD > 3mm hoặc chênh lệch 2 bên > 1mm hoặc có dịch ổ khớp [12], [17], [19]. - Tràn dịch khớp là hình ảnh giảm âm hoặc trống âm trong ổ khớp, có thể di chuyển khi đè ép đầu dò và không có tín hiệu Doppler trên PDUS [17], [19]. - Viêm gân: hình ảnh gân to hơn bình thường, tăng hoặc giảm âm, có thể có dịch trong bao gân, đứt gân (mất tính liên tục vỏ bao gân cũng như các thớ sợi gân bên trong) [17], [19]. Trên lát cắt PDUS, mức độ tăng sinh mạch được phân độ theo thang điểm bán định lượng Vreju F (2011) như hình dưới đây [57]: Hình 2.3: Mức độ tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler năng lượng [57] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  31. 31 - Độ 0: không có tín hiệu mạch. - Độ 1: biểu hiện bởi 1 hoặc 2 chấm mạch đơn độc – xung huyết nhẹ. - Độ 2: biểu hiện hợp lưu các chấm mạch nhỏ hơn ½ khu vực màng hoạt dịch trên lát cắt – xung huyết vừa (trung bình). - Độ 3: biểu hiện hợp lưu các chấm mạch trên ½ khu vực màng hoạt dịch trên lát cắt – xung huyết nặng. Chúng tôi đặc biệt lưu ý không ép đầu dò quá mức, những vị trí giải phẫu khó, gồ ghề (mỏm châm quay, mỏm châm trụ) chúng tôi sử dụng nhiều gel siêu âm hơn để đạt được sự tiếp xúc âm tốt nhất thay vì phải đè ép đầu dò. Các hình ảnh được bắt khi đầu dò được cố định trong tối thiểu 2 giây để tránh nhiễu. Tất cả các yếu tố phản ánh mức độ hoạt động bệnh trên lâm sàng và xét nghiệm sẽ được đối chiếu so sánh với kết quả của siêu âm Doppler năng lượng để đánh giá mối liên quan. Các tổn thương được đối chiếu như bảng mô tả sau: Tổn thƣơng Lâm sàng Xquang PDUS Viêm MHD Bào mòn xương Tràn dịch Viêm gân Tăng sinh mạch Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  32. 32 2.6. Sơ đồ nghiên cứu SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 68 bệnh nhân VKDT (chẩn đoán theo tiêu chuẩn ACR1987/EULAR2010) Xác định đặc điểm lâm sàng - Xét nghiệm máu ( RF, Anti chính, đánh giá mức độ hoạt CCP, Vss ). động bệnh (DAS28-ESR) - Xquang đánh giá giai đoạn theo Steinbroker. Siêu âm mode 2D + siêu âm doppler năng lượng khớp cổ tay 1. Mô tả hình ảnh siêu âm mode 2D và siêu âm doppler năng lượng khớp cổ tay ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. 2. Xác định một số yếu tố liên quan giữa hình ảnh tổn thương khớp cổ tay trên siêu âm doppler năng lượng với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  33. 33 2.7. Xử lý số liệu Xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 với các test thống kê thường dùng trong y học. Kết quả nghiên cứu được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. Để tìm hiểu mối tương quan giữa siêu âm Doppler năng lượng với các yếu tố phản ánh mức độ hoạt động bệnh toàn thân, chỉ 1 khớp cổ tay được lựa chọn. Đó là khớp có mức điểm tăng sinh mạch lớn nhất, nếu 2 khớp có mức tăng sinh mạch giống nhau thì khớp cổ tay nào có bề dày MHD lớn hơn trên siêu âm màu sẽ được lựa chọn. Nếu cả 2 khớp có cùng mức độ tăng sinh mạch và cùng độ dày MHD thì khớp cổ tay thuận của bệnh nhân sẽ được lựa chọn. 2.8. Đạo đức trong nghiên cứu - Tất cả các bệnh nhân đều được tư vấn và tự nguyện tham gia nghiên cứu. - Các thông tin cá nhân của bệnh nhân được giữ bí mật. - Đề tài chỉ nhằm phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho bất kì lợi ích nào của người nghiên cứu. - Được thông qua Hội đồng Đạo đức của nhà trường. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  34. 34 CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 3.1.1. Đặc điểm chung Bảng 3.1. Phân bố nhóm tuổi Nhóm tuổi Số bệnh nhân (n=68) Tỉ lệ % < 50 6 8,8 50 - 59 21 30,9 60 - 69 16 23,5 ≥ 70 25 36,8 Tuổi trung bình 63,1 ± 10,7 X SD (min = 32, max = 83) Nhận xét: Nhóm tuổi ≥ 70 chiếm 36.8%, tuổi trung bình 63,1 ± 10,7 tuổi (từ 32 - 83 tuổi). 20 Nữ 80% 80 Nam 20% n=68 Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới Nhận xét: Nữ giới chiếm 80%. Tỉ lệ nữ/ nam: 4/1. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  35. 35 Bảng 3.2. Đặc điểm thời gian mắc bệnh và chế độ điều trị của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Đặc điểm Số bệnh nhân (n = 68) Tỉ lệ % Điều trị cơ bản Không 55 80,9 Có 13 19,1 Thời gian mắc 60 phút Cứng khớp 45- 60 Cứng khớp < 45 phút phút Biểu đồ 3.2. Phân bố thời gian cứng khớp buổi sáng Nhận xét: Đa số bệnh nhân (78%) có thời gian cứng khớp buổi sáng ≥ 60 phút, thời gian cứng khớp buổi sáng trung bình 99,8 ± 99,6 phút (từ 30- 600 phút) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  36. 36 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng khớp cổ tay bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Đặc điểm Số khớp Tỉ lệ % ( n = 136) Viêm Có 74 54,4 Không 62 45,6 Tràn dịch Có 4 2,9 Không 132 97,1 ≤ 4 16 11,8 VAS 4 5,1 25 36,8 ± SD 4,58 ± 0,89 ( min = 2,51 ; max = 6,02) Nhận xét: 92,6% máu lắng giờ đầu tăng trung bình 49,76 ± 23,1(từ 10 đến 99mm) với DAS28 trung bình 4,58 ± 0,89 ( từ 2,51 đến 6,02). Bệnh nhân chủ yếu hoạt động ở mức độ vừa (57,4%). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  37. 37 Tổn thương xương khớp cổ tay trên Xquang 100 80 97,1 60 40 51,5 52,9 Tỉ lệ % lệ Tỉ 20 27,9 0 Mất chất khoáng Khuyết xương Hẹp khe khớp Dính khớp Biểu đồ 3.3. Đặc điểm tổn thương xương trên Xquang Nhận xét: Tổn thương mất chất khoáng chiếm 132/136 khớp (97,1%), khuyết xương 70/136 khớp (51,5%), hẹp khe khớp 72/136 (52,9%) và 38/136 dính khớp (27,9%). Bảng 3.5. Đặc điểm tổn thương khớp trên Xquang theo giai đoạn Steinbroker Xquang giai đoạn Số khớp Tỉ lệ % Steinbroker 1 32 22,5 2 53 39,0 3 36 26,5 4 15 11 Tổng 136 100 Nhận xét: Giai đoạn 2 chiếm phần lớn với 53 khớp (39%). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  38. 38 3.2. Đặc điểm siêu âm khớp cổ tay 2 bên ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Bảng 3.6. Đặc điểm tổn thương khớp cổ tay trên siêu âm 2D và siêu âm Doppler năng lượng bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Đặc điểm siêu âm Số lƣợng bệnh nhân Số khớp (n=68) (n=136) Dày MHD 66 (97,1) 131 (96,3) Bào mòn xương 31 (45,6) 62 (45,6) Tràn dịch 16 (23,5) 25 (18,4) Viêm gân 7 (10,3) 10 (7,4) Tăng sinh MHD 67 (98,5) 132 (97,1) Nhận xét: 97,1% bệnh nhân có tổn thương dày, 45,6% bào mòn xương, 10,3% viêm gân, 98,5% tăng sinh MHD. Tràn dịch chiếm 16/68 (23,5%) bệnh nhân với bề dày lớp dịch trung bình 6,03 4,08mm. Tỉ lệ % Xương bàn cổ tay 25 Xương trụ 25 Xương quay 28.7 23 24 25 26 27 28 29 n = 136 Biểu đồ 3.4. Vị trí bào mòn xương trên siêu âm mode 2D Nhận xét: Xương quay có tỉ lệ bào mòn xương cao nhất với 39/136 khớp (28,7%). Xương bàn cổ tay và xương trụ có 34/136 khớp bào mòn xương (25%). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  39. 39 Bảng 3.7. Đối chiếu hình ảnh khuyết xương trên Xquang với hình ảnh bào mòn xương trên siêu âm khớp cổ tay Khuyết xƣơng Siêu âm Tổng Có Không Xquang Có 46 24 70 (51,5) Không 16 50 66 (48,5) Tổng 62 74 136 (45,6%) (54,4%) (100) Nhận xét: Xquang phát hiện tổn thương khuyết xương cao hơn siêu âm (51,5% so với 46,5%) Bảng 3.8. Độ dày MHD trên siêu âm mode 2D Độ dày MHD Số khớp Tỉ lệ % (n=136) ≤ 3 mm 2 3,7 > 3mm 131 96,3 X ± SD (mm) 4,04±0,89 (min = 0,6; max = 6,3) Nhận xét: Đa số bệnh nhân MHD dày > 3 mm (96,3%) với độ dày trung bình MHD là 4,04±0,89 ( từ 0,6 đến 6,3 mm). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  40. 40 Bảng 3.9. Chênh lệch độ dày MHD khớp cổ tay 2 bên cùng 1 bệnh nhân trên siêu âm mode 2D Chênh lệch độ dày Số bệnh nhân Tỉ lệ % MHD (n=68) < 1 mm 55 80,9 ≥ 1 mm 13 19,1 Tổng 68 100 Nhận xét: Chênh lệch độ dày MHD khớp cổ tay 2 bên chủ yếu <1mm(80,9%). Bảng 3.10. Vị trí viêm MHD khớp cổ tay trên siêu âm mode 2D Viêm MHD khớp cổ tay Bên phải Bên trái Tổng % (n=68) (n=68) (n=136) Có Quay - trụ 57 52 109 80,1 Quay - cổ tay 52 47 99 72,8 Cổ - bàn ngón 34 30 64 47,1 tay Không 2 3 5 3,6 Nhận xét: Khớp quay trụ viêm nhiều nhất với 109 khớp (80,1%). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  41. 41 Mức độ tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler năng lượng 60 Độ 3 (tăng sinh mạnh), 56.7 50 40 Độ 2 (tăng sinh 30 trung bình), 33 Tỉ Tỉ % lệ 20 Series 1 10 Độ 1 (tăng sinh nhẹ), 7.3 0 0 1 2 3 Phân độ Biểu đồ 3.5. Phân bố mức độ tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler năng lượng Nhận xét: Tăng sinh mạch độ 3 nhiều nhất với 77/132 khớp (52,71%), tiếp đến với độ 2 với 45/136 khớp (33%), độ 1 với 10/136 (7,3%). Bảng 3.11. Mối tương quan giữa siêu âm mode 2D với một số đặc điểm lâm sàng Lâm sàng VAS DAS28 Số khớp Số TG mắc Viêm Siêu sƣng khớp bệnh MHD âm 2D đau trên LS Độ dày r 0,051 0,048 0,055 0,143 0,184 0,874 MHD p 0,048 0,7 0,656 0,224 0,113 0,001 Bề dày r 0,111 0,091 0,239 0,277 0,043 0,55 lớp dịch p 0,048 0,737 0,037 0,3 0,725 0,027 Nhận xét: Độ dày MHD có mối tương quan với thang điểm, viêm MHD trên lâm sàng với p < 0,05. Bề dày lớp dịch có mối tương quan với chỉ số VAS và viêm MHD trên lâm sàng với p < 0,05. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  42. 42 Bảng 3.12. Mối tương quan giữa siêu âm mode 2D với yếu tố cận lâm sàng Cận lâm sàng RF Anti CCP Tốc độ máu Siêu âm lắng giờ đầu mode 2D Độ dày MHD r 0,048 0,025 0,125 p 0,024 0,041 0,031 r 0,88 0,795 0,451 Bề dày lớp dịch p 0,96 0,96 0,049 Nhận xét: Độ dày MHD có mối tương quan với chỉ số RF, Anti CCP, tốc độ máu lắng giờ đầu với p < 0,05. Trong đó máu lắng có mối tương quan với tốc độ máu lắng giờ đầu với p < 0,05. 3.3. Mối liên quan giữa hình ảnh tổn thƣơng trên siêu âm Doppler năng lƣợng với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Bảng 3.13. Mối tương quan giữa tăng sinh mạch trên PDUS với các đặc điểm lâm sàng Lâm sàng Số khớp Số khớp Viêm MHD Thời gian sƣng đau trên lâm mắc bệnh PDUS sàng Tăng sinh r 0,649 0,638 0,031 0,208 mạch MHD p 0,001 0,001 0,039 0,089 Nhận xét: Tăng sinh mạch MHD có tương quan với số khớp sưng, số khớp đau, viêm màng hoạt dịch trên lâm sàng với p< 0,05. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  43. 43 Bảng 3.14. Mối tương quan giữa tăng sinh mạch trên PDUS với các chỉ số đánh giá mức độ hoạt động của bệnh Mức độ HĐ VAS Máu lắng giờ DAS28 PDUS đầu tăng Tăng sinh r 0,539 0,349 0,909 mạch MHD p 0,001 0,004 0,001 Nhận xét: Tương quan mức độ tăng sinh MHD trên siêu âm Doppler năng lượng với DAS28, thang điểm VAS, máu lắng giờ đầu tăng có ý nghĩa thống kê. Bảng 3.15. Liên quan giữa các yếu tố phản ánh mức độ hoạt động của bệnh với mức độ tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler năng lượng Tăng sinh Độ 1 Độ 2 Độ 3 p MHD MĐ HĐB Số khớp sưng < 0,05 2 ± 2 2,3 ± 1,2 4,6 ± 1,4 ( X SD) Số khớp đau < 0,05 4 ± 2 3,6 ± 1,7 6,5 ± 1,6 ( SD) Điểm VAS 4,83 ± 0,7 5,45 ± 0,3 6,6 ± 0,2 < 0,05 ( SD) DAS28 3,4 ± 0,1 3,9 ± 0,3 5,3 ± 0,4 < 0,05 ( SD) Vss giờ đầu 48,3 ± 16,1 38,6 ± 22,6 57,4 ± 21,8 < 0,05 ( SD) mm Nhận xét: Mức độ tăng sinh mạch MHD trên siêu âm Doppler năng lượng có ý nghĩa thống kê với số khớp sưng, số khớp đau, thang điểm VAS, máu lắng giờ đầu, DAS28 với p < 0,05. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  44. 44 Bảng 3.16. Mối tương quan giữa tăng sinh mạch trên PDUS với các xét nghiệm miễn dịch dương tính Miễn dịch RF Anti CCP PDUS dƣơng tính dƣơng tính Tăng sinh mạch r 0,539 0,649 MHD p 0,061 0,034 Nhận xét: Tương quan mức độ tăng sinh MHD trên siêu âm Doppler năng lượng với Anti CCP có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Bảng 3.17. Mối tương quan giữa hình ảnh siêu âm mode 2D với hình ảnh tăng sinh mạch trên PDUS Hình ảnh siêu âm Hình ảnh tăng sinh màng hoạt dịch mode 2D r p Dày MHD 0,34 0,04 Tràn dịch 0,353 0,01 Nhận xét: Mối tương quan giữa mức độ tăng sinh mạch và độ dày màng hoạt dịch, tràn dịch có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Bảng 3.18. Đối chiếu hình ảnh siêu âm với giai đoạn bệnh theo Steinbrocker trên Xquang GĐ bệnh trên XQ 1 2 3 4 p Siêu âm Viêm MHD 30 50 36 15 0,734 Tăng sinh mạch 30 52 36 14 0,01 Tràn dịch 7 8 7 3 0,854 Bào mòn xương 5 19 26 12 0,01 Viêm gân 2 2 4 2 0,481 Nhận xét: Hình ảnh bào mòn xương trên siêu âm có ý nghĩa thống kê với giai đoạn bệnh theo Steinbrocker trên Xquang với p < 0,05. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  45. 45 Bảng 3.19. Đối chiếu các tổn thương phát hiện trên lâm sàng, Xquang và PDUS Tổn thƣơng Lâm sàng Xquang PDUS Bào mòn xương - + + (51,6) (45,5) Viêm MHD - - + (54,4) (96,3) Viêm gân +/- - + (7,6) Tràn dịch +/- - + (2,9) (18,4) Tăng sinh mạch - - + (97,1) Nhận xét: PDUS đánh giá chính xác được tất cả các tổn thương trên, hơn hẳn lâm sàng và Xquang truyền thống. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  46. 46 CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu * Đặc điểm về tuổi và giới Viêm khớp dạng thấp thường gặp ở nữ giới, độ tuổi trung niên. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 68 bệnh nhân với tuổi trung bình là 63,1 ± 10,7 tuổi (từ 32 - 83 tuổi), trong đó ≥ 70 tuổi nhóm là hay gặp nhất, chiếm tới 36,8% (bảng 3.1). Năm 2006, Lê Thị Liễu nghiên cứu vai trò của siêu âm 2D khớp cổ tay bệnh nhân VKDT thấy tuổi trung bình 54,7 ± 12,8, nhóm tuổi trung niên (26 - 65) chiếm tới 73,7% [7]. Trong nghiên cứu của Nguyễn Thu Hiền về tình hình bệnh tật tại khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai từ 1991-2000, bệnh nhân VKDT có tuổi trung bình là 49,2 tuổi, trong đó nhóm tuổi trung niên (36 - 45) chiếm tỷ lệ cao nhất 72,6% [6]. Năm 2012, Lại Thuỳ Dương nghiên cứu đặc điểm MHD khớp gối 68 bệnh nhân VKDT trên siêu âm âm 2D và siêu âm Doppler năng lượng thấy tuổi trung bình 54,8 ± 12,8 [7]. Theo tổng kết của Avouac 2006 về VKDT trên 8206 bệnh nhân thấy tuổi trung bình là 55,5 tuổi [16]. Như vậy, tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các nghiên cứu trong và ngoài nước khác. Lý do là bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh kéo dài, thời gian mắc bệnh trung bình lên tới 65,81 ± 65,1 tháng, thường khởi phát ở độ tuổi trung niên. Với lứa tuổi trung niên (36 - 65) chiếm phần lớn. Đây là nhóm tuổi quan trọng, có sự ổn định về nghề nghiệp, sản xuất ra phần lớn của cải, vật chất. Do vậy, hậu quả bệnh VKDT sẽ gây tổn hại lớn cho bệnh nhân, gia đình và xã hội. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nữ gặp 84.8 %, tỷ lệ nữ : nam là 4:1 (biểu đồ 3.1). Trong nghiên cứu của Nguyễn Thu Hiền 2001, tỷ lệ nữ gặp 92,3% [6]. Lại Thuỳ Dương năm 2012 nghiên cứu 68 bệnh nhân VKDT thấy nữ gặp 86,8%, tỷ lệ nữ/nam là 6,6/1 [4]. Botar-Jid và cộng sự, năm 2010 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  47. 47 nghiên cứu vai trò siêu âm 2D và siêu âm Doppler năng lượng trên 34 bệnh nhân VKDT thấy nữ gặp tới 91,2%, nữ/nam là 10,3/1 [21]. Hầu hết các nghiên cứu đều thấy nữ chiếm chủ yếu [5], [7], [40], [57]. Đây là yếu tố dịch tễ giúp người bác sĩ lâm sàng định hướng chẩn đoán bệnh. * Thời gian mắc bệnh Thời gian mắc bệnh được tính từ khi khởi phát các triệu chứng cho tới thời điểm nghiên cứu. Thời gian mắc bệnh càng dài thì giai đoạn bệnh càng muộn. Trong nghiên cứu này, thời gian mắc bệnh trung bình là 65,81 ± 65,9 tháng (từ 2 - 240 tháng), đa số bệnh nhân ở giai đoạn muộn > 12 tháng (72%) (bảng 3.2). Thời gian mắc bệnh có sự biến thiên lớn, có những bệnh nhân ở giai đoạn sớm của bệnh, có những bệnh nhân ở giai đoạn muộn. Tuy nhiên, bệnh nhân thường khám và phát hiện bệnh muộn. Điều này cũng phù hợp với tính chất của bệnh: diễn biến mạn tính, tiến triển từng đợt và nặng dần theo thời gian. Nghiên cứu của Lê Thị Liễu năm 2006 về giá trị của siêu âm 2D khớp cổ tay bệnh nhân VKDT thấy thời gian mắc bệnh trung bình là 55,4 ± 66,5 (từ 1,5 - 360 tháng) [7]. Nghiên cứu của Đỗ Thị Su về hình ảnh Xquang khớp bàn tay ở 33 bệnh nhân VKDT cũng có thời gian mắc bệnh trung bình là 54,2 ± 14,3 tháng (từ 3 - 372 tháng) [9]. Vreju (2011), nghiên cứu giá trị siêu âm Doppler năng lượng ở 65 bệnh nhân VKDT giai đoạn sớm (dưới 12 tháng) thấy thời gian mắc bệnh trung bình là 7,8 ± 2,4 tháng [57]. Như vậy, tuỳ theo mục đích nghiên cứu của mình mà các tác giả lựa chọn nhóm bệnh nhân có thời gian mắc bệnh khác nhau hoặc theo dõi dọc tiến triển của bệnh trong nhiều năm. * Chế độ điều trị VKDT là bệnh lý mạn tính tiến triển từng đợt và nặng dần theo thời gian, do vậy, mục đích cuối cùng của quá trình quản lý điều trị bệnh là phòng ngừa và kiểm soát tổn thương khớp, ngăn chặn sự mất chức năng các khớp Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  48. 48 và giảm đau [1]. Để đạt được mục đích này thì việc bắt đầu sớm bằng các thuốc chống thấp khớp thay đổi bệnh (DMARD) là rất cần thiết. Vì các DMARDs kiểm soát bệnh chứ không phải chữa khỏi được bệnh, do đó việc duy trì các DMARDs liên tục là vô cùng quan trọng để kiểm soát bệnh [1]. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, việc duy trì điệu trị cơ bản liên tục chỉ đạt được ở 19,1% bệnh nhân, có tới 80,9% bệnh nhân không được điều trị cơ bản (bảng 3.2). Glucocorticoid sẽ rất hữu ích khi được chỉ định đúng bởi bác sĩ chuyên khoa khớp trong thời gian chờ đợi các DMARDs phát huy tác dụng. Tuy nhiên, thực tế trong các đợt sưng đau khớp, bệnh nhân thường tự đến các quầy thuốc tìm mua corticoid hoặc được “dược sỹ” tự kê cho bệnh nhân corticoid, thậm chí các loại thuốc lá cây, thuốc bột có thành phần corticoid hay không cũng chưa kiểm soát được, dẫn đến tình trạng bệnh nhân VKDT lạm dụng corticoid do cố ý hoặc vô tình. Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng loại trừ đối tượng bệnh nhân này, tuy nhiên tình trạng lạm dụng corticoid rất khó kiểm soát nên có thể ảnh hưởng đến sự phát hiện tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler năng lượng. * Cứng khớp buổi sáng (CKBS) Cứng khớp buổi sáng là một triệu chứng thường gặp trong VKDT, trên lâm sàng biểu hiện khó cử động, các ngón chi co cứng, khó cầm nắm. CKBS khác với dấu hiệu phá rỉ khớp trong bệnh lý thoái hoá khớp (bệnh nhân thường cứng, khó vận động các khớp sau khi ngủ dậy và sau 1 thời gian ngắn 45 phút giờ là một trong các yếu tố chẩn đoán giai đoạn hoạt động bệnh VKDT [9], [16], [25]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian CKBS trung bình là Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  49. 49 99,8 ± 99,6 phút (từ 30 - 600 phút). Đa số bệnh nhân (92%) có thời gian CKBS ≥ 45 phút (biểu đồ 3.2). * Đặc điểm khớp viêm trên lâm sàng VKDT là bệnh lý hệ thống đặc trưng bởi sưng đau nhiều khớp với tổn thương cơ bản là màng hoạt dịch. Trên lâm sàng lâm sàng biểu hiện sưng, đau, nóng, có thể có đỏ các khớp với tính chất kéo dài, nhiều đợt tái phát. Ở giai đoạn sớm của bệnh, tổn thương mới chỉ khu trú ở màng hoạt dịch nên biểu hiện lâm sàng chủ yếu là sưng, đau các khớp. Ở các giai đoạn muộn hơn, khi màng hoạt dịch bị tổn thương, sự xâm lấn màng viêm Pannus gây phá huỷ xương, sụn khớp và trên lâm sàng sẽ biểu hiện dính khớp, biến dạng khớp [35], [53]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tình trạng viêm khớp cổ tay gặp ở 74/136 khớp, chiếm tỷ lệ 54,4% (bảng 3.5). Vị trí khớp khởi phát bệnh hay gặp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là khớp cổ tay với 69,1% (bảng 3.2). Nghiên cứu của Lê Thị Liễu năm 2006 trên 76 bệnh nhân VKDT thấy vị khớp khởi phát hay gặp nhất là khớp cổ tay 51,3%, sau đó đến khớp gối 14,4%, khớp ngón gần 13,2% [7]. Đỗ Thị Su (2007) nghiên cứu hình ảnh Xquang bàn tay trên 35 bệnh nhân VKDT thấy khớp cổ tay hay gặp tổn thương nhất (94,3%), sau đó đến khớp ngón gần (85,7%) và khớp bàn ngón (80%) [9]. Hầu hết các tác giả khác đều thấy rằng khớp cổ tay là vị trí hay gặp tổn thương nhất (>70%) xuất hiện sớm nhất [24], [30], [57]. Vì vậy chúng tôi lựa chọn siêu âm Doppler năng lượng khớp cổ tay là rất hợp lý và có ý nghĩa. Tràn dịch khớp xảy ra do tích tụ quá nhiều dịch trong một khớp. Trong VKDT tràn dịch khớp cổ tay xuất hiện khi có phản ứng viêm của màng hoạt dịch. Khám trên lâm sàng chúng tôi phát hiện ra 4/136 khớp có hiện tượng tràn dịch (chiếm 2,9%) với biểu hiện khớp cổ tay sưng, mất nếp nhăn, ấn lõm, vết lõm mất nhanh Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  50. 50 Thang điểm đau VAS có ý nghĩa rất lớn trong thực hành lâm sàng, giúp người thầy thuốc đánh giá nhanh chóng được mức độ đau của người bệnh từ đó đưa ra chỉ định phù hợp. Do tính dễ thực hiện và có thể định lượng được mức độ đau có tính chủ quan của người bệnh nên thang điểm đau VAS được sử dụng rất thường xuyên trong các bảng điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh [6], [48]. Ngoài ra, thang điểm VAS có thể là biến số độc lập khi so sánh giữa các thời điểm khác nhau của quá trình bệnh cũng như đánh giá hiệu quả sau các liệu pháp điều trị [13], [36], [56]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi đánh giá thang điểm VAS tại chỗ, 136 khớp cổ tay trong nghiên cứu của chúng tôi có điểm VAS trung bình là 5,65 ± 1,2 điểm (từ 2 - 8 điểm) trong đó số khớp cổ tay có mức điểm đau VAS 5 - 6 (đau vừa) chiếm tỷ lệ 69,1% (bảng 3.3). Như vậy, có sự khác biệt giữa điểm đau tổng thể và điểm đau khớp cổ tay hoàn toàn phù hợp với tính chất sưng đau nhiều khớp trong bệnh VKDT. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Quý (2014) trên 166 khớp cổ tay của 83 bệnh nhân VKDT thấy điểm VAS cổ tay trung bình là 4,9 ± 2,9 điểm [8]. Kết quả này tương đương trong nghiên cứu của chúng tôi. * Các yếu tố phản ánh mức độ hoạt động bệnh Yếu tố viêm cấp (ESR) phản ánh tình trạng đáp ứng viêm của cơ thể với các tác nhân gây bệnh khác nhau của quá trình viêm nói chung và VKDT nói riêng. Yếu tố viêm cấp có mặt trong các chỉ số đo lường mức độ hoạt động bệnh cũng như các tiêu chuẩn đánh giá cải thiện bệnh theo ACR [5], [6], [36], [48]. Sự tăng các yếu tố viêm cấp có ý nghĩa giúp định hướng chẩn đoán bệnh và cũng là một trong các tiêu chẩn chẩn đoán sớm VKDT theo ACR/EULAR 2010. Ngoài ra, yếu tố viêm cấp còn được dùng để theo dõi tiến triển bệnh cũng như hiệu quả các liệu pháp điều trị. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tốc độ máu lắng giờ đầu là 49,76 ± 23,1 mm. Đa số bệnh nhân Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  51. 51 đang ở giai đoạn viêm cấp với tăng tốc độ máu lắng giờ đầu tăng 92,6% (bảng 3.4). Nghiên cứu của Lê Thị Liễu trên 76 bệnh nhân VKDT thấy tốc độ máu lắng giờ đầu trung bình là 89.8 ± 29.8 mm, trong đó đa số các bệnh nhân có tăng ESR (97,4%) [33]. Nghiên cứu của Ribbens và cộng sự (2003) theo dõi những thay đổi viêm màng hoạt dịch khớp bàn tay bằng siêu âm Doppler năng lượng trên 11 bệnh nhân VKDT điều trị bằng thuốc kháng TNF alpha có tốc độ máu lắng giờ đầu 37 mm/h (từ 15-72 mm/h) [41]. Vreju F và cộng sự nghiên cứu giá trị siêu âm Doppler trên 65 bệnh nhân VKDT giai đoạn sớm thấy tốc độ máu lắng giờ đầu trung bình là 48,5 ± 18,6 mm [57]. Sự đa dạng trong các nghiên cứu có thể do lựa chọn đối tượng bệnh nhân khác nhau với thời gian bị bệnh khác nhau hoặc do kỹ thuật xét nghiệm khác nhau giữa các trung tâm xét nghiệm. Gần đây, các tác giả nhận thấy rằng sự thay đổi các yếu tố viêm cấp là không song hành với nhau và không đủ độ nhạy để phản ánh các thay đổi mức độ hoạt động bệnh [5], [34], [49]. Các yếu tố viêm cấp ngày càng ít có vai trò trong các bảng điểm đo lường mức độ hoạt động bệnh do nhiều nguyên nhân khác nhau. Đầu tiên, cần thời gian chờ đợi để có kết quả xét nghiệm, sẽ làm quá trình đánh giá mức độ hoạt động bị trì hoãn, chậm lại. Thứ hai, giá trị các yếu tố viêm cấp có mối liên quan với hầu hết các thành phần biến số trong bảng điểm đo lường mức độ hoạt động bệnh như số khớp sưng, đau, thang điểm VAS nên vài trò của nó trở nên trùng lặp, không cần thiết. Cuối cùng, trong tiêu chuẩn cải thiện bệnh ACR20, ACR50 hoặc ACR70 không bắt buộc phải có cải thiện về yếu tố viêm cấp [5], [6], [49]. Aletaha và cộng sự nghiên cứu sự hợp thức hoá các chỉ số đo lường mức độ hoạt động bệnh thấy rằng khoảng 15% các trường hợp DAS hoặc DAS28 không giải thích được nếu thiếu vắng ESR [5]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  52. 52 Đánh giá mức độ hoạt động bệnh trong VKDT đã có lịch sử từ lâu, hơn 50 năm [14]. Năm 1994 ACR cùng với EULAR và WHO/ILAR đã tổng hợp và giới thiệu bộ biến số chuẩn để xây dựng các bảng điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh gồm: số khớp sưng, số khớp đau, VAS toàn thể, đánh giá về mức độ hoạt động toàn thân của bệnh nhân và thầy thuốc, một yếu tố của quá trình đáp ứng viêm cấp (CRP hoặc tốc độ máu lắng), và đánh giá về mức độ tàn tật chức năng [8]. Năm 2012, Jaclyn Anderson và cộng sự tổng hợp được hơn 60 bảng điểm đo lường mức độ hoạt động bênh. Sau khi phân tích áp dụng các tiêu chuẩn loại trừ các biến số và sự góp ý của các chuyên gia hàng đầu về khớp, 6 bảng điểm đo lường mức độ hoạt động bệnh được ACR khuyến nghị áp dụng trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu gồm: DAS28 (CRP hoặc ESR), SDAI, CDAI, PAS (patient activity scale), PAS-II và RAPID3 (routine assessment of patient index data with 3 measures) [13]. Trong thực hành lâm sàng, 3 chỉ số đánh giá mức độ hoạt động bệnh hay được sử dụng là DAS28, SDAI và CDAI [13]. Tuy có nhiều ưu điểm, chỉ số CDAI và SDAI chưa được hợp thức hoá và công bố rộng rãi như chỉ số DAS [13]. Vì vậy trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ sử dụng DAS28 để đánh giá mức độ hoạt động bệnh. Đánh giá mức độ hoạt động bệnh có ý nghĩa quan trọng giúp đo lường mức độ tàn phá của bệnh, đánh giá được nguy cơ tổn thương phá huỷ khớp, so sánh được mức độ hoạt động bệnh giữa các lần thăm khám khác nhau, đánh giá mức độ hiệu quả của các liệu pháp điều trị và giúp thuận lợi cho quá trình điều trị theo đích [36], [57]. Thêm nữa, kết quả đánh giá mức độ hoạt động bệnh được cụ thể hoá bằng một con số cụ thể giúp bản thân người bệnh hiểu biết hơn về tình trạng bệnh của mình, từ đó có ý thức hơn trong quá trình điều trị bệnh giúp làm cải thiện kết quả điều trị, giống như bệnh nhân Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  53. 53 cao huyết áp cần biết con số huyết áp của mình, hay bệnh nhân tiểu đường cần biết mức đường huyết cũng như chỉ số HbA1C của mình [14]. Chỉ số DAS28 được tính dựa trên số khớp sưng, số khớp đau tại 28 vị trí khớp (5 khớp ngón gần, 5 khớp bàn ngón, khớp cổ tay, khớp khuỷ, khớp vai và khớp gối 2 bên). Yếu tố tự đánh giá của người bệnh có mặt trong chỉ số này. Ở DAS28 nó được định nghĩa là tình trạng sức khoẻ chung theo thang điểm VAS (global health on VAS – GH) [13]. Cụm từ tình trạng sức khoẻ chung (global health) bao gồm rất nhiều yếu tố và các chỉ số về sức khoẻ nên nó không đặc hiệu hoặc không trực tiếp liên quan đến mức độ hoạt động bệnh. Do vậy, đánh giá toàn thể của bệnh nhân về mức độ hoạt động bệnh (PGA) thường xuyên được sử dụng thay thế cho tình trạng sức khoẻ chung (GH) khi tính toán chỉ số DAS28 từ trước đến nay mặc dù cách phân loại ban đầu của DAS không phải như vậy [13]. Chỉ số DAS28 ra đời thay thế chỉ số DAS nguyên thuỷ thể hiện ưu việt của mình khi được hợp thức hoá, công bố rộng rãi và được áp dụng ở hầu hết các nước cũng như hầu hết các nghiên cứu [36], [46], [57]. Nhược điểm ban đầu của chỉ số này là phức tạp, khó khăn khi tính toán và cần phải có máy tính, nhưng hiện nay đã có nhiều phần mềm tính chỉ số DAS28 có sẵn trên web và điện thoại, chúng ta chỉ phải nhập các thông số sẽ cho ra kết quả, rất tiện lợi. Trong nghiên cứu của chúng tôi, theo DAS28, đa số bệnh nhân (57,4%) có mức độ hoạt động bệnh DAS28 trung bình 4,58 ± 0,89 (bảng 3.4). * Chẩn đoán giai đoạn bệnh theo Steinbrocker VKDT là bệnh lý tự miễn diễn biến mạn tính với nhiều đợt cấp tính và nặng dần theo thời gian. Lúc mới khởi phát, tổn thương mới chỉ khu trú ở MHD, chức năng vận động của người bệnh gần như bình thường. Càng về sau, các khớp bị tổn thương phá huỷ, dính khớp, biến dạng khớp làm tàn phế người bệnh. Năm 1949, Steinbrocker và cộng sự phân loại giai đoạn bệnh Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  54. 54 thành 4 giai đoạn phụ thuộc vào mức độ tổn thương khớp trên Xquang và mức độ vận động chức năng của các khớp [53]. Đến năm 1992, ACR đã sửa đổi và đưa ra tiêu chẩn phân loại giai đoạn bệnh mới Steinbrocker vẫn gồm 4 giai đoạn trên cơ sở đánh giá các hoạt động phục vụ sinh hoạt hàng ngày, các hoạt động nghề nghiệp và các hoạt động vui chơi, giải trí [53]. Ngày nay, cách phân loại giai đoạn này mặc dù không thương xuyên được sử dụng nhưng vẫn có những giá trị nhất định. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 22,5% bệnh nhân ở giai đoạn I, 39% bệnh nhân ở giai đoạn II, 26,5% bệnh nhân ở giai đoạn III và 11% ở giai đoạn IV (bảng 3.5) với tổn thương mất chất khoáng trên Xquang chiếm tỉ lệ cao nhất với 97,1% (biểu đồ 3.3) 4.2. Đặc điểm siêu âm khớp cổ tay bệnh nhân viêm khớp dạng thấp * Các tổn thương khớp cổ tay trên siêu âm mode 2D Chúng tôi chọn tiêu chuẩn chẩn đoán viêm màng hoạt dịch của tác giả Backhaus và CS (2002) [19]. Các tác giả này đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán viêm màng hoạt dịch khớp cổ tay rất rõ ràng, các mặt cắt siêu âm chuẩn, dễ thực hiện, đảm bảo tính chính xác cao. Màng hoạt dịch khớp cổ tay được đánh giá là viêm khi có bề dày lớn hơn hoặc bằng 3mm, hoặc chênh lệch giữa bên phải và bên trái trên 1mm, hoặc có dịch ổ khớp [19]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ viêm MHD là 131/136 khớp (96,3%) (bảng 3.6), bề dày MHD trung bình là 4,04±0,89 (từ 0.6 – 6,3 mm), viêm MHD trên siêu âm mode 2D tại khớp quay - trụ chiếm tỉ lệ cao nhất với 109/136 khớp (80,1%) (bảng 3.8). Điều này lý giải được do đây và khớp vận động nhiều nhất ở cổ tay [19], [36],[57]. Nghiên cứu của Lê Thị Liễu, 2006 trên 76 khớp cổ tay bệnh nhân VKDT thấy bề dày MHD trung bình là 3,7±0,7 (từ 3 – 6 mm) và 100% bệnh nhân có viêm MHD [7]. Kết quả này cũng tương ứng với kết quả của chúng tôi. Năm 1978, Coperberg và cộng sự lần đầu tiên ứng dụng siêu âm trong VKDT để đánh giá tình trạng viêm MHD khớp gối [23]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  55. 55 Một thập kỷ sau, năm 1988, De Flaviis và cộng sự mô tả các tổn thương khớp cổ tay bệnh nhân VKDT bằng siêu âm. Tác giả nhấn mạnh rằng siêu âm có thể phát hiện các tổn thương viêm MHD, bào mòn xương và viêm bao gân [26]. Cuối thế kỷ 20 đến nay, với sự phát triển vượt bậc của khoa học công nghệ, sự ra đời các đầu dò thẳng với tần số cao và kích thước nhỏ gọn giúp đánh giá các khớp nhỏ nhỡ trong VKDT thuận lợi và chính xác hơn. Rất nhiều nghiên cứu đã công bố chứng minh rằng siêu âm có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn nhiều so với thăm khám lâm sàng cũng như Xquang truyền thống khi đánh giá các tổn thương VKDT, [6], [9], [27], [57]. Có rất nhiều tác giả trên thế giới đã nghiên cứu và đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán viêm màng hoạt dịch trên siêu âm [18], [52], [57]. Bào mòn xương được định nghĩa là sự khuyết, mất liên tục trên bề mặt xương thấy trên 2 lát cắt vuông góc với nhau, đây là triệu chứng đặc hiệu của VKDT [19], [57]. Nó giúp phân biệt với các tổn thương xương trong các bệnh lý hệ thống khác (viêm khớp do Lupus không có tổn thương bào mòn xương, xơ cứng bì hiếm khi gặp bào mòn xương, nếu có chỉ ở đốt ngón xa) và cũng khác biệt với các tổn thương khớp do viêm khớp nhiễm khuẩn (tổn thương thường nham nhở, đối xứng). Bào mòn xương thường xuất hiện ở rìa bờ xương nơi bám của màng hoạt dịch. Trước đây, Xquang là phương pháp chính để phát hiện các tổn thương xương và bào mòn xương. Ngày nay, siêu âm và cộng hưởng từ có thể phát hiện các tổn thương bào mòn xương từ rất sớm và chính xác. Siêu âm với đầu dò tần số cao (13 – 20 MHz) cho phép phát hiện các tổn thương bào mòn xương với độ nhạy và độ đặc hiệu cao tương tự như MRI. Theo một số chuyên gia siêu âm khớp, độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm và MRI trong phát hiện viêm MHD và bào mòn xương ở khớp cổ tay và ngón tay là 66% và 88% theo thứ tự [46], [57]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ tổn thương khuyết xương trên Xquang là 51,5% Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  56. 56 (biểu đồ 3.3) trong khi siêu âm là 45,6% chứng tỏ vấn đề kỹ thuật siêu âm có những hạn chế nhất định, có thể do sự quá tải bệnh nhân nên bác sĩ siêu âm không có nhiều thời gian thăm khám kỹ càng, tỷ mỷ để tìm tổn thương này. Trong nghiên cứu này, 45,6% phát hiện tổn thương bào mòn xương (bảng 3.6), trong đó xương quay chiến tỉ lệ cao nhất với 28,7% (biểu đồ 3.4). Tỷ lệ phát hiện bào mòn xương trên siêu âm trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu khác có thể do các nguyên nhân sau: Thứ nhất, khớp cổ tay là khớp có giải phẫu phức tạp, gồm nhiều xương nhỏ, bề mặt các xương này gồ ghề không đều nên rất khó phân biệt giải phẫu bình thường hay là bào mòn xương. Trong khi đa số nghiên cứu các tác giả thường siêu âm ở các khớp bàn ngón, khớp ngón gần có bề khớp tương đối bằng phẳng và số lượng khớp đánh giá cũng nhiều hơn hẳn chỉ 1 khớp cổ tay [19], [41], [57]. Thứ 2, các tác giả nước ngoài thường sử dụng đầu dò nhỏ, tần số cao (13 – 20 MHz) rất thuận lợi cho thăm khám các khớp nhỏ nhỡ. Trong khi đầu dò của chúng tôi có tần số 7- 10 MHz. Thứ 3, theo Vreju F, siêu âm tại khớp cổ tay chỉ đạt được sự đồng thuận ở mức trung bình (hệ số kappa = 0.59), tức là các tổn thương ở khớp cổ tay là không đồng nhât giữa các chuyên gia siêu âm khác nhau, giữa các trung tâm khác nhau [57]. Khi đối chiếu hình ảnh khuyết xương trên Xquang với hình ảnh bào mòn xương trên siêu âm khớp cổ tay chúng tôi nhận thấy Xquang có khả năng phát hiện khuyết xương cao hơn siêu âm (51,5% so với 46,5%). Điều này có thể lý giải được do siêu âm phụ thuộc nhiều vào người đọc (bác sĩ thường chỉ đọc trên ba xương lớn là quay, trụ, bàn cổ tay), ngoài ra còn chất lượng đầu dò, kỹ thuật đặt đầu dò. Trên Xquang, bác sĩ còn đọc khuyết xương ở những xương nhỏ (thuyền, nguyệt, tháp, đậu .). Tràn dịch khớp và viêm gân gặp với tỷ lệ thấp (18,4% và 7,4%) trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.6). Điều này có thẻ lý giải được do đa số Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  57. 57 bệnh nhân trong nghiên cứu này tổn thương khớp cổ tay ở mức độ trung bình. Trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Quý và cộng sự (2014), tỉ lệ tràn dịch trên siêu âm là 1,4%, không có viêm gân [9]. * Đặc điểm siêu âm Doppler năng lượng khớp cổ tay Siêu âm Doppler được ứng dụng mô tả sự tăng sinh mạch ở tổ chức phần mềm bệnh lý cơ - xương - khớp từ năm 1994 bởi Newman [41]. Sau đó, từ cuối thế kỷ 20 và đầu thế kỷ 21 có sự gia tăng một cách bùng nổ các nghiên cứu ứng dụng siêu âm Doppler trong bệnh lý cơ xương khớp [37], [57]. Siêu âm Doppler có thể phát hiện các tổn thương viêm MHD và phần mềm cạnh khớp có độ nhạy và độ đặc hiệu tương tự như MRI trong khi phương pháp Xquang truyền thống không thể phát hiện được [57]. Siêu âm có khả năng phát hiện các tổn thương bào mòn xương nhạy gấp 8 lần so với Xquang thông thường thậm chí còn vượt trội hơn hẳn so với Xquang khi đánh giá các tổn thương viêm MHD, bào mòn xương, viêm gân, dây chằng và sự tràn dịch ổ khớp trong VKDT giai đoạn sớm. Sự thay đổi tín hiệu Doppler trên siêu âm Doppler rất nhạy khi đánh giá mức độ hoạt động bệnh cũng như theo dõi sau các liệu pháp điêu trị VKDT [36], [41], [57]. Mặc dù có một loạt các ưu điểm vượt trội, người ta vẫn còn hoài nghi về tính hiệu quả cũng như mức độ tin cậy của siêu âm bởi chưa có sự thống nhất về kỹ thuật thực hiện, các kỹ thuật đo lường cũng như sự chuẩn mực trong định nghĩa các tổn thương phát hiện trên siêu âm. Ngoài ra còn thiếu các dữ kiện ở nhóm người bình thường để so sánh. Chính vì vậy, hội nghị các chuyên gia hàng đầu về siêu âm đã được EULAR tổ chức năm 2004 nhằm thống nhất về kỹ thuật thực hiện cũng như định nghĩa các tổn thương, siêu âm Doppler năng lượng đặt được sự đồng thuận cao nhất giữa các tác giả, cũng như đánh giá tổn thương tại các vị trí khớp khác nhau. Chỉ số đồng thuận là 1 (sự thống nhất tuyệt đối) với đánh giá sự tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler năng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  58. 58 lượng ở dạng định tính (có tăng sinh mạch hay không), và mức tuyệt vời (0,94 – 1) đối với thang điểm bán định lượng mức độ tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler năng lượng [57]. Ngoài ra, siêu âm Doppler năng lượng có độ nhạy cao hơn so với siêu âm Doppler màu trong việc phát hiện tín hiệu các dòng chảy có tốc độ chậm hoặc các mạch máu nhỏ (vi mạch). Vì vậy chúng tôi sử sụng siêu âm Doppler năng lượng thay vì siêu âm Doppler màu là hoàn toàn hợp lý khi đánh giá sự tăng sinh mạch trong VKDT. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thăm khám siêu âm Doppler năng lượng 136 khớp cổ tay ở 68 bệnh nhân VKDT thấy sự tăng sinh mạch phát hiện ở 132/136 khớp (97,1%). Mức độ tăng sinh mạch cụ thể là 13,2% độ 1 (tăng sinh mạch mức độ nhẹ), 34,09% độ 2 (tăng sinh mạch mức độ trung bình) và 52,71% ở mức độ 3 (tăng sinh mức độ nặng) (biểu đồ 3.5). Schmidt và cộng sự nghiên cứu giá trị siêu âm trên 204 khớp cổ tay ở 102 người hoàn toàn khoẻ mạnh không thấy khớp nào có tình trạng dày MHD hay tăng sinh mạch [48]. Năm 2001, Szkudlarek và cộng sự nghiên cứu đánh giá viêm MHD trên siêu âm Doppler năng lượng trên 54 khớp bàn ngón ở 15 bệnh nhân VKDT có so sánh với MRI thấy 17/54 khớp (31,5%) có tăng sinh mạch trên PDUS [54]. Năm 2011, Vreju và cộng sự nghiên cứu vai trò của PDUS so sánh với lâm sàng, xét nghiệm, yếu tố phát triển nội mạc mạch máu (VEGF1) và các receptor của nó trên 65 khớp gối của 65 bệnh nhân VKDT giai đoạn sớm (dưới 12 tháng) thấy PDUS phát hiện tăng sinh mạch 59/65 trường hợp (90,7%) [7]. Như vậy, tỷ lệ phát hiện tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler năng lượng ở bệnh nhân VKDT rất khác nhau giữa vị trí các khớp, giữa các giai đoạn khác nhau và giữa cách lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu. Ngoài ra, trong nghiên cứu của chúng tôi, tình trạng bệnh nhân sử dụng corticoid không kiểm soát được có thể làm giảm sự phát hiện tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler năng lượng. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  59. 59 * Mối tương quan giữa siêu âm khớp cổ tay mode 2D với một số yếu tố lâm sàng Giá trị đặc biệt của siêu âm 2D trong VKDT ngoài phát hiện tổn thương viêm MHD còn có ý nghĩa vô cùng quan trọng trong việc đánh giá mức độ hoạt động bệnh. Trong bảng 3.11, chúng tôi nghiên cứu mối tương quan giữa siêu âm mode 2D với một số đặc điểm lâm sàng chúng tôi nhận thấy độ dày MHD trên siêu âm và thang điểm VAS, viêm MHD trên lâm sàng có mối tương quan có ý nghĩa thống kê với p 1mm) và chỉ số bề dày MHD cộng dồn (các khớp có bề dày MHD > 1mm) so sánh trước và 6 tuần điều trị bằng Infliximab có so sánh với DAS28 thấy rằng chỉ số viêm MHD và chỉ số bề dày MHD cộng dồn thay đổi một cách có ý nghĩa trước và sau điều trị. Ngoài ra, sự thay đổi 2 chỉ số này có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với chỉ số hoạt động bệnh DAS28 [44]. Năm 2005, Scheel và cộng sự nghiên cứu hệ thống tính điểm chỉ số viêm MHD trên siêu âm 2D [46]. Tác giả thực hiện siêu âm 3136 khớp bàn ngón và ngón gần ở 46 bệnh nhân VKDT từ ngón 2 đến ngón 5, chỉ số viêm MHD trên siêu âm được tính theo thang điểm định lượng (bề dày MHD tính bằng mm) và bán định lượng (0: không dày MHD/không tràn dịch; 1: dày Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  60. 60 nhẹ MHD/tràn dịch ít; 2: dày MHD trung bình/tràn dịch mức độ vừa; 3: dày MHD nhiều/tràn dịch nhiều) có so sánh với 80 khớp bàn ngón và ngón gần ở 10 người khoẻ mạnh và đối chiếu với kết quả MRI. Tác giả công bố rằng chỉ số viêm MHD trên siêu âm theo thang điểm định lượng và thang điểm bán định lượng có giá trị như nhau và đều có mối tương quan chặt chẽ với chỉ số DAS28 [46]. * Mối tương quan giữa siêu âm khớp cổ tay mode 2D với một số yếu tố cận lâm sàng Mặc dù xét nghiệm RF có giá trị để chẩn đoán trong VKDT và một số bệnh tự miễn dịch khác. Nhưng nó có thể dương tính trong một số trường hợp: người già, suy giảm miễn dịch Theo phương pháp đo độ đục, RF > 8 UI/ml được coi là dương tính, trong một số nghiên cứu, khoảng 75% những người bị VKDT có xét nghiệm RF dương tính. [2], [41]. Tốc độ máu lắng là một bằng chứng biểu hiện tình trạng viêm, tuy nhiên chúng tôi đã loại trừ các tình trạng bệnh lý khác làm tăng tốc độ máu lắng (Lupus, nhiễm khuẩn ). Kháng thể kháng CCP (Anti-CCP) là tự kháng thể được sản xuất bởi hệ thống miễn dịch, nó trực tiếp chống lại peptide citrullinated vòng. Citrulline là chất được sản xuất tự nhiên trong cơ thể trong quá trình chuyển hóa arginine, arginine là một acid amin [2], [41]. Theo ACR và một số nghiên cứu khác, Anti-CCP có thể được phát hiện trong khoảng 80% những người có viêm khớp dạng thấp sớm, có giá trị đặc hiệu hơn RF. Hiện nay bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã xét nghiệm được Anti CCP thế hệ 2. Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ dày MHD có mối tương quan với chỉ số RF, Anti CCP, tốc độ máu lắng giờ đầu với p < 0,05 (bảng 3.12). Trong đó bề dày lớp dịch có mối tương quan với tốc độ máu lắng giờ đầu với p < 0,05 (bảng 3.12). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  61. 61 4.3. Mối liên quan giữa hình ảnh tổn thƣơng trên siêu âm Doppler năng lƣợng với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng * Mối tương quan giữa siêu âm Doppler năng lượng khớp cổ tay với một số đặc điểm lâm sàng Trong nghiên cứu của chúng tôi, như các tác giả khác đã công bố, mức độ tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler năng lượng khớp cổ tay có mối liên quan thật sự có ý nghĩa với số khớp sưng, số khớp đau và viêm màng hoạt dịch trên lâm sàng (bảng 3.14), với thang điểm VAS toàn thể, tốc độ máu lắng giờ đầu, DAS28 (bảng 3.15). Năm 2009, Ellegaard và cộng sự ứng dụng siêu âm Doppler lần đầu tiên đánh giá tại một khớp duy nhất là khớp cổ tay như một phương pháp đo lường mức độ hoạt động bệnh [28]. Tác giả nghiên cứu trên 109 khớp cổ tay của 109 bệnh nhân VKDT, mặc dù sử dụng siêu âm Doppler màu, nhưng tác giả thấy rằng phân số màu (CF) cũng có mối tương quan thật sự với chỉ số DAS28, với số khớp sưng và tốc độ máu lắng [28]. Điều này càng làm tăng mức độ tin cậy cho kết quả nghiên cứu của chúng tôi. Khi đối chiếu các giai đoạn tăng sinh mạch trên PDUS với các yếu tố phản ánh mức độ hoạt động của bệnh, ta thấy mối tương quan có ý nghĩa với số khớp đau, số khớp sưng, thang điểm VAS, máu lắng giờ đầu và DAS28 với p< 0,05 (bảng 3.15). Điều này chứng tỏ mức độ hoạt động bệnh càng mạnh thì mức độ tăng sinh mạch trên PDUS càng cao. * Mối tương quan giữa tăng sinh mạch trên PDUS với các đặc điểm cận lâm sàng Sự tăng sinh mạch màng viêm pannus gây ra một loạt các quá trình sinh bệnh học trong VKDT [35]. Siêu âm Doppler năng lượng đã được chứng minh có độ nhạy cao trong việc phát hiện sự tăng sinh mạch, một dấu hiệu rất đặc trưng của đáp ứng quá trình viêm và mức độ tăng sinh mạch có thể được sử dụng như là một phương pháp đo lường trực tiếp mức độ hoạt động bệnh Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  62. 62 [28], [57]. Rất nhiều nghiên cứu cho thấy có sự tương xứng giữa sự tăng sinh tín hiệu Doppler và các tác nhân sinh hoá trong đánh giá mức độ hoạt động bệnh VKDT. Có mối tương quan lớn giữa tín hiệu Doppler MHD và giá trị của cả tốc độ máu lắng và CRP, [41], [46], [57]. Tương tự, mối liên quan khác cũng quan sát được giữa tín hiệu Doppler và các yếu tố đánh giá sự hoạt động bệnh ví dụ như mức độ đau và mức độ sưng của khớp cổ tay, số khớp sưng và số khớp đau trong DAS 28 [15], [36], [57]. Câu hỏi đặt ra là cần đánh giá siêu âm Doppler bao nhiêu khớp là hợp lý để đánh giá mức độ hoạt động bệnh trong VKDT? Năm 2008, Naredo và cộng sự nghiên cứu đánh giá siêu âm Doppler năng lượng 12 khớp so sánh với trên 44 khớp trước và sau điều trị 6 tháng các tác nhân sinh học thấy rằng: đánh giá mức độ hoạt động trên siêu âm 12 khớp có mối liên quan chặt chẽ với siêu âm trên 44 khớp cũng như DAS28, không những vậy còn phát hiện các thay đổi sau điều trị nhạy hơn chỉ số DAS28 [39]. Cùng năm 2008, Naredo nghiên cứu giá trị của PDUS theo dõi sau điều trị 367 bệnh nhân VKDT sau 1 năm dùng thuốc kháng TNF-α, tác giả đánh giá mức độ hoạt động bệnh siêu âm Doppler trên 28 khớp có so sánh với DAS28 thấy có mối liên quan mật thiết giữa mức độ tăng tín hiệu PDUS với DAS28 cũng như có sự giảm song hành 2 chỉ số trên giữa trước và sau điều trị. Đặc biệt, sự thay đổi tín hiệu Doppler có độ nhạy cao hơn chỉ số DAS28 [40]. Năm 2011, Hammer và Kvien nghiên cứu đánh giá siêu âm Doppler năng lượng trên sự phối hợp 7 khớp, 12 khớp, 28 khớp, 48 khớp và 78 khớp so sánh trước và sau 1 năm điều trị bằng adalimumab. Tác giả kết luận rằng đánh giá siêu âm Doppler năng lượng trên số khớp giảm hơn có hiệu lực tương tự như đánh giá toàn bộ các khớp [35]. Do khớp cổ tay là khớp hay gặp tổn thương nhất và xuất hiện sớm nhất trong VKDT. Nên nếu 1 khớp được lựa chọn đại diện cho sự hoạt động bệnh có tính chất toàn thân thì nghiên cứu siêu âm khớp cổ tay là hợp lý nhất. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  63. 63 Mức độ tăng sinh mạch được phân độ theo thang điểm bán định lượng Vreju F (2011) [57], với độ 1: biểu hiện bởi 1 hoặc 2 chấm mạch đơn độc – xung huyết nhẹ. Độ 2: biểu hiện hợp lưu các chấm mạch nhỏ hơn ½ khu vực màng hoạt dịch trên lát cắt – xung huyết vừa (trung bình). Độ 3: biểu hiện hợp lưu các chấm mạch trên ½ khu vực màng hoạt dịch trên lát cắt - xung huyết nặng. Ta nhận thấy ở bảng 3.15, các yếu tố phản ánh mức độ hoạt động bệnh : số khớp sưng, số khớp đau, thang điểm VAS, tốc độ máu lắng giờ đầu, chỉ số DAS28 có mối tương quan với mức độ tăng sinh mạch trên PDUS và có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Theo ACR, Anti CCP có thể được phát hiện trong khoảng 80% những người có viêm khớp dạng thấp sớm, sớm nhất là 3-6 tháng sau khi bắt đầu có triệu chứng [13]. Phát hiện và chẩn đoán viêm khớp dạng thấp sớm cho phép các bác sĩ bắt đầu điều trị tích cực của tình trạng này, giảm thiểu các biến chứng kèm theo và tổn thương mô. Trong nghiên cứu của chúng tôi, Anti CCP có mối tương quan chặt với tăng sinh mạch MHD trên PDUS với p < 0,05 (bảng 3.16). Ngoài ra ta cũng thấy tăng sinh MHD trên PDUS có mối tương quan chặt với yếu tố dày MHD và tràn dịch trên siêu âm mode 2D với p< 0,05 (bảng 3.17). Tổn thương cơ bản trong VKDT là màng hoạt dịch. Ở các giai đoạn muộn của bệnh, khi đã dính khớp, biến dạng khớp, bề dày màng hoạt dịch giảm đi, tổn thương MHD không còn rõ ràng và đặc trưng nữa thì lâm sàng cũng như siêu âm 2D hầu như không thể đánh giá được. Trong khi đó, kết quả bảng 3.18 cho thấy siêu âm Doppler năng lượng vẫn phát hiện được tình trạng tăng sinh mạch, dấu hiệu đặc trưng của quá trình viêm ở tất cả các giai đoạn bệnh theo Steinbrocker. Siêu âm Doppler năng lượng, ngoài các ưu điểm của siêu âm 2D còn phát hiện tín hiệu tăng sinh mạch tỏ rõ ưu thế vượt Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  64. 64 trội trong việc phát hiện tổn thương viêm MHD. Tỷ lệ này lên tới (97,1%) (bảng 3.12) hơn hẳn siêu âm 2D cũng như thăm khám lâm sàng. Đây thật sự là một phương pháp thăm dò không xâm lấn tuyệt vời để đánh giá các tổn thương VKDT ngay cả khi bệnh đã ở giai đoạn muộn. Khi đối chiếu hình ảnh siêu âm với giai đoạn bệnh theo Steinbrocker trên Xquang, ta cũng thấy mối tương quan chặt chẽ giữa giai đoạn bệnh theo Steinbrocker với tăng sinh mạch và bào mòn xương với p < 0,05 (bảng 3.18). * Đối chiếu các tổn thƣơng phát hiện trên PDUS với lâm sàng và Xquang Khi đối chiếu các tổn thương phát hiện trên siêu âm Doppler năng lượng với lâm sàng và Xquang chúng ta dễ dàng thấy được giá trị vượt trội của siêu âm Doppler năng lượng. Biểu hiện viêm khớp (sưng, nóng, đau) có thể do nhiều nguyên nhân gây ra như viêm MHD, nhiễm khuẩn khớp, tràn dịch hoặc viêm gân lâm sàng không thể phân biệt được nhưng siêu âm có thể phát hiện chính xác các tổn thương (bảng 3.19). Bào mòn xương có thể phát hiện trên Xquang nhưng thường ở giai đoạn muộn của bệnh trong khi siêu âm đã được chứng minh có thể phát hiện bào mòn xương từ giai đoạn sớm và nhạy hơn cả Xquang [29], [36], [57]. Năm 2010, Sparchez, Daniela Fodor và cộng sự, nghiên cứu giá trị siêu âm Doppler năng lượng trên 40 bệnh nhân viêm khớp thiếu niên tự phát, so sánh với các yếu tố viêm cấp và thăm khám trên lâm sàng. Tác giả cũng phát hiện ra 2 trường hợp không hề có biểu hiện viêm trên lâm sàng và không có viêm MHD trên siêu âm 2D nhưng vẫn có tăng sinh mạch [52]. Tình trạng viêm MHD dưới lâm sàng còn được nhiều tác giả khác phát hiện và mô tả [36], [46]. Trên thực tế, cũng như các tác giả khác khuyến cáo, nếu chúng tôi siêu âm Doppler năng lượng một cách thường quy trên nhiều khớp, kể cả không có triệu chứng viêm khớp trên lâm sàng, số lượng khớp viêm MHD “dưới lâm sàng” có thể phát được nhiều hơn [49], [52]. Vì mục đích cuối Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  65. 65 cùng của điều trị VKDT là đạt được sự lui bệnh (remission), tức là không có tình trạng viêm MHD [1], [2], [36]. Nhưng với sự phát hiện tình trạng viêm MHD dưới lâm sàng này làm cho chiến lược quản lý điều trị VKDT cũng như định nghĩa về sự thuyên giảm bệnh cần phải thay đổi. Các liệu pháp can thiệp điều trị cần phải tích cực hơn, mạnh mẽ hơn, và cần theo dõi lâu dài nhóm khớp này có thể phát hiện những thay đổi mới mang tính cách mạng trong điều trị [49]. Điều này hoàn toàn được ủng hộ bởi trong thực tế điều trị lâm sàng, rất nhiều tác giả công bố rằng, mặc dù tình trạng viêm MHD đã khống chế được, bệnh nhân không hề có triệu chứng trên lâm sàng nhưng các tổn thương, đặc biệt là bào mòn xương vẫn xuất hiện và nặng dần theo thời gian, [12], [29], [43]. Năm 2002, Backhaus và cộng sự nghiên cứu giá trị của siêu âm so sánh với MRI khi theo dõi 14 khớp (bàn ngón, ngón gần và ngón xa) ở bàn tay bị tổn thương nặng hơn của 49 bệnh nhân VKDT sau 2 năm điều trị thấy rằng: mặc dù tình trạng lâm sàng cải thiện, các tổn thương phần mềm giảm hoặc ngừng tiến triển nhưng các tổn thương bào mòn xương vẫn tiếp tục xuất hiện [19]. Scheel và CS (2005) thực hiện một nghiên cứu dọc theo dõi 16 bệnh nhân VKDT trong 7 năm (từ 1998-2005) thấy rằng tổn thương xương khớp phát hiện được trên siêu âm và Xquang sau 7 năm tăng rất cao mặc dù quá trình quản lý bệnh vẫn đạt được sự ổn định. Lúc đầu tỉ lệ bào mòn xương phát hiện trên Xquang và siêu âm là 4% và 9%, sau 7 năm tỉ lệ này tăng lên là 26% và 49% [46]. Như vậy, siêu âm Doppler năng lượng khớp cổ tay có thể được sử dụng như một phương pháp đo lường mức độ hoạt động bệnh có giá trị trong VKDT. Bằng cách lựa chọn khớp hay bị tổn thương nhất để siêu âm thay vì kiểm tra một loạt các khớp xác định trước sẽ tiết kiệm được rất nhiều thời gian trong thăm khám siêu âm. Tuy nhiên, cần thêm các nghiên cứu để làm sáng tỏ số khớp cần đánh giá, phương pháp cần đánh giá và loại máy cần sử dụng để đạt được hiệu quả cao nhất của siêu âm Doppler trong VKDT. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  66. 66 KẾT LUẬN Nghiên cứu siêu âm Doppler năng lượng khớp cổ tay trên 68 bệnh nhân VKDT điều trị nội trú tại khoa Cơ xương khớp - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên từ tháng 5 năm 2014 đến tháng 8 năm 2015, chúng tôi thu được một số kết quả sau: * Đặc điểm chung - Tỉ lệ nữ/nam: 4/1, tuổi trung bình 63,1 ± 10,7 tuổi. - 80,9% bệnh nhân không tuân thủ điều trị cơ bản, thời gian mắc bệnh trung bình 65,8 65,9 tháng. 1. Đặc điểm siêu âm mode 2D và siêu âm Doppler năng lượng khớp cổ tay - Tổn thương màng hoạt dịch: + 97,1% khớp có tăng sinh MHD. + 96,3 % khớp cổ tay có dày MHD, độ dày trung bình 4,04±0,89 mm. + 80,1% viêm MHD gặp ở khớp quay - trụ, 72,8% khớp quay - cổ tay và 47,2% ở khớp cổ - bàn ngón tay. + Bề dày màng hoạt dịch khớp cổ tay trung bình là 4,04 ± 0,89 mm + 97,1% khớp cổ tay có tăng sinh mạch MHD trên siêu âm Doppler năng lượng với tỉ lệ độ 3: 52,7%; độ 2: 33%; độ 1: 7,3%. + Độ dày MHD có liên quan với chỉ số mức độ hoạt động bệnh DAS28 và viêm MHD trên lâm sàng. - Phát hiện tổn thương khác trên siêu âm: + 45,6% khớp cổ tay có tổn thương bào mòn xương, với 28,7% tổn thương xương quay, 25% xương bàn cổ tay và xương trụ. + 18,4% khớp có tràn dịch, với bề dày trung bình 6,03 4,08mm. Bề dày lớp dịch có liên quan với thang điểm VAS, số khớp sưng, viêm MHD trên lâm sàng và tốc độ máu lắng giờ đầu tăng. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  67. 67 2. Một số yếu tố liên quan với hình ảnh tổn thƣơng khớp cổ tay trên siêu âm Doppler năng lƣợng - Liên quan với đặc điểm lâm sàng: + Hình ảnh tăng sinh mạch MHD trên PDUS có liên quan với viêm khớp, mức độ đau khớp trên lâm sàng và chỉ số DAS28 có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. + Số lượng, mức độ khớp sưng đau càng nhiều, chỉ số hoạt động bệnh càng mạnh thì mức độ tăng sinh mạch MHD càng nặng. - Liên quan với đặc điểm cận lâm sàng: + Hình ảnh tăng sinh mạch MHD trên PDUS có liên quan với hình ảnh dày MHD và tràn dịch trên siêu âm mode 2D có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. + Hình ảnh tăng sinh mạch MHD trên PDUS liên quan với kết quả xét nghiệm Anti CCP dương tính, tốc độ máu lắng giờ đầu và các giai đoạn bệnh theo Steinbroker có ý nghĩa thống kê. KHUYẾN NGHỊ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  68. 68 Siêu âm khớp nói chung và siêu âm Doppler năng lượng nói riêng nên được chỉ định một cách thường quy đánh giá khớp cổ tay và các khớp khác trong viêm khớp dạng thấp vì: Siêu âm mode 2D giúp phát hiện tổn thương dày MDH, bào mòn xương, tràn dịch và viêm gân. Siêu âm Doppler năng lượng có khả năng phát hiện tăng sinh màng hoạt dịch từ giai đoạn sớm, giúp chẩn đoán, tiên lượng và điều trị trong VKDT. TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tiếng Việt Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  69. 69 1. Trần Ngọc Ân (2001), “Viêm khớp dạng thấp”, Các bệnh cơ xương khớp - Chẩn đoán và điều trị Y học hiện đại, I, Nhà xuất bản Y học, pp. 1182 - 1192 2. Bộ Y tế (2014), “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh về cơ xương khớp”, pp. 7-14. 3. Bộ Y tế, Bộ Giáo Dục (2013), “Bệnh học cơ xương khớp nội khoa”, Nhà xuất bản giáo dục, pp. 9-33. 4. Lại Thuỳ Dương (2012)," Nghiên cứu đặc điểm màng hoạt dịch khớp gối ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp trên siêu âm, siêu âm Doppler năng lượng và các yếu tố liên quan", Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ Y khoa, Đại học Y Hà Nội. 5. Lê Thị Hải Hà(2006)," Nghiên cứu thương tổn khớp cổ tay trong bệnh viêm khớp dạng thấp trên lâm sàng, X quang quy ước và cộng hưởng từ", Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Đại học Y Hà Nội. 6. Nguyễn Thu Hiền (2001), "Nghiên cứu mô hình bệnh tật tại khoa cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai trong 10 năm (1991 - 2000)", Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ Y khoa 1995-2001, Đại học Y Hà Nội. 7. Lê Thị Liễu (2006), "Nghiên cứu các giai đoạn tiến triển của bệnh viêm khớp dạng thấp qua lâm sàng và siêu âm khớp cổ tay", Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội. 8. Nguyễn Văn Quý, Nguyễn Văn Hùng (2013), “Nghiên cứu đặc điểm siêu âm Doppler năng lượng khớp cổ tay bệnh nhân viêm khớp dạng thấp”, Luận văn thạc sỹ Y học, , Đại học Y Hà Nội. 9. Đỗ Thị Su(1997), Nghiên cứu hình ảnh X quang khớp bàn tay trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, Luận văn thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội. 10. Đỗ Thị Thanh Thuỷ (2000), Bước đầu nghiên cứu nồng độ protein C phản ứng trong huyết thanh bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, Luận văn thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội. Tài liệu Tiếng Anh Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  70. 70 11. (2002), “Guidelines for the management of rheumatoid arthritis: 2002 Update”, Arthritis Rheum, 46 (2), pp. 328-46. 12. Aletaha D., Nell V. P., Stamm T., Uffmann M., Pflugbeil S., Machold K., Smolen J. S. (2010), “The 2010 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism classification criteria for rheumatoid arthritis: Phase 2 methodological report”, Arthritis Rheum, 7 (4), pp. 2582-91. 13. Aletaha D., Smolen J. (2010), “2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative”, Arthritis Rheum, 23 (5 Suppl 39), pp. 2569-81. 14. Anderson J., Caplan L., Yazdany J., Robbins M. L., Neogi T., Michaud K., Saag K. G., O'Dell J. R., Kazi S. (2012), “Rheumatoid arthritis disease activity measures: American College of Rheumatology recommendations for use in clinical practice”, Arthritis Care Res (Hoboken), 64 (5), pp. 640-7. 15. Arnett F. C., Edworthy S. M., Bloch D. A., McShane D. J., Fries J. F., Cooper N. S., Healey L. A., Kaplan S. R., Liang M. H., Luthra H. S., et al. (1988), “The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis”, Arthritis Rheum, 31 (3), pp. 315-24. 16. Avouac J., Gossec L., Dougados M. (2006), “Diagnostic and predictive value of anti-cyclic citrullinated protein antibodies in rheumatoid arthritis: a systematic literature review”, Ann Rheum Dis, 65 (7), pp. 845-51. 17. Backhaus M, Burmester G-R, Gerber T, Grassi W, Machold K P, Swen W A, Wakefield R J, Manger B (2012), “Biomarkers in rheumatology. Biomarkers and imaging for the diagnosis and stratification of rheumatoid arthritis and spondylarthritis in the ArthroMark network funded by the Federal Ministry of Education and Research”, Z Rheumatol, 60 (7), pp. 1435-1250. 18. Backhaus M., Burmester G. R., Sandrock D., Loreck D., Hess D., Scholz A., Blind S., Hamm B., Bollow M. (2010), “Ultrasound and arthritis”, Z Rheumatol, 61 (10), pp. 889-901. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
  71. 71 19. Backhaus M., Schmidt W. A., Mellerowicz H., Bohl-Buhler M., Banzer D., Braun J., Sattler H., Hauer R. W., Arbeitskreis "bildgebende Diagnostik in der Rheumatologie" des Regionalen Rheumazentrums Berlin e V. (2002), “[Technique and diagnostic value of musculoskeletal ultrasonography in rheumatology. Part 6: ultrasonography of the wrist/hand]”, Z Rheumatol, 61 (6), pp. 674-87. 20. Boers M., Tugwell P., Felson D. T., van Riel P. L., Kirwan J. R., Edmonds J. P., Smolen J. S., Muirden K. D. (2010), “Non-overlapping American College of Rheumatology response rates: a better way to report response in rheumatoid arthritis clinical trials”, Arthritis Rheum, 41, pp. 3524-7. 21. Botar-Jid C., Bolboaca S., Fodor D., Bocsa C., Tamas M. M., Micu M., Dudea S. M., Vasilescu D., Badea R. (2010), “Gray scale and power Doppler ultrasonography in evaluation of early rheumatoid arthritis”, Med Ultrason, 12 (4), pp. 300-5. 22. Chikanza I. C., Stein M., Lutalo S., Gibson T. (1994), “The clinical, serologic and radiologic features of rheumatoid arthritis in ethnic black Zimbabwean and British Caucasian patients”, J Rheumatol, 21 (11), pp. 2011-5. 23. Cooperberg P. L., Tsang I., Truelove L., Knickerbocker W. J. (1978), “Gray scale ultrasound in the evaluation of rheumatoid arthritis of the knee”, Radiology, 126 (3), pp. 759-63. 24. Dadoniene J., Uhlig T., Stropuviene S., Venalis A., Boonen A., Kvien T. K. (2010), “Gender, body mass index and rheumatoid arthritis disease activity: results from the QUEST-RA Study”, Clin Exp Rheumatol, 62 (3), pp. 454-61. 25. Dalbeth N., Milligan A., Doyle A. J., Clark B., McQueen F. M. (2012), “Characterization of new bone formation in gout: a quantitative site-by-site analysis using plain radiography and computed tomography”, Arthritis Res Ther, 14 (4), pp. R165. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN