›

Khóa luận Khảo sát chi phí ngoài dịch vụ y tế của bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối tại Bệnh viện E năm 2020

pdf 61 trang thiennha21 18/04/2022 4411
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Khảo sát chi phí ngoài dịch vụ y tế của bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối tại Bệnh viện E năm 2020", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_khao_sat_chi_phi_ngoai_dich_vu_y_te_cua_benh_nhan.pdf

Nội dung text: Khóa luận Khảo sát chi phí ngoài dịch vụ y tế của bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối tại Bệnh viện E năm 2020

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN THÙY TRANG KHẢO SÁT CHI PHÍ NGOÀI DỊCH VỤ Y TẾ CỦA BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI TẠI BỆNH VIỆN E NĂM 2020 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC Hà Nội – 2021
  2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN THÙY TRANG KHẢO SÁT CHI PHÍ NGOÀI DỊCH VỤ Y TẾ CỦA BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI TẠI BỆNH VIỆN E NĂM 2020 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC Khóa: QH.2016.Y Người hướng dẫn: ThS. NGUYỄN XUÂN BÁCH ThS. NGUYỄN THÀNH TRUNG Hà Nội – 2021
  3. LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu Trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội, Bộ môn Y Dược cộng đồng và Y Dự phòng đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi giúp tôi học tập và hoàn thành khóa luận này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến ThS. Nguyễn Xuân Bách và ThS. Nguyễn Thành Trung là người đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu và hoàn thành khóa luận. Tôi cũng xin cảm ơn Ban Giám đốc và các cán bộ công tác tại Bệnh viện E đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi được học tập và nghiên cứu. Cuối cùng, tôi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, thầy cô, bạn bè đã động viên, ủng hộ tôi rất nhiều trong quá trình hoàn thành khóa luận. Hà Nội, ngày 29 tháng 5 năm 2021 Sinh viên Nguyễn Thùy Trang
  4. DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT APD Lọc màng bụng tự động CP Chi phí BHYT Bảo hiểm y tế BTMGĐC Bệnh thận mạn giai đoạn cuối CAPD Lọc màng bụng liên tục ngoại trú CCPD Lọc màng bụng chu kỳ liên tục CPNDVYT Chi phí ngoài dịch vụ y tế ĐTNC Đối tượng nghiên cứu GFR Mức lọc cầu thận LMB Lọc màng bụng NIPD Lọc màng bụng gián đoạn về đêm STM Suy thận mạn TNT Thận nhân tạo TPCN Thực phẩm chức năng
  5. DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Các giai đoạn của suy thận mạn Bảng 1.2. Thực trạng suy thận mạn giai đoạn cuối trên thế giới Bảng 1.3. Phân loại chi phí y tế Bảng 2.1 Biến số và chỉ số nghiên cứu Bảng 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Bảng 3.2. Thu nhập của đối tượng nghiên cứu Bảng 3.3. Tình trạng điều trị bệnh thận của bệnh nhân Bảng 3.4. Chi phí ngoài y tế/đợt điều trị của bệnh nhân khám bệnh ngoại trú Bảng 3.5. Chi phí ngoài y tế trung bình một đợt điều trị của bệnh nhân nằm viện nội trú Bảng 3.6. Tiền lãi bệnh nhân phải trả mỗi tháng để vay khám chữa bệnh Bảng 3.7. Mối liên hệ giữa nhóm tuổi, giới tính, nghề nghiệp và chi phí ngoài dịch vụ y tế Bảng 3.9. Mối liên hệ giữa biện pháp thay thế thận và chi phí ngoài dịch vụ y tế Bảng 3.10. Mối liên hệ giữa biến chứng bệnh thận và chi phí ngoài dịch vụ y tế Bảng 3.11. Mối liên hệ giữa thu nhập bình quân/tháng và chi phí ngoài dịch vụ y tế Bảng 3.12. Kết quả phân tích hồi quy tuyến tính đa biến
  6. DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ Hình 1.1. Sơ đồ quá trình lọc máu bằng thận nhân tạo Hình 1.2. Sơ đồ quá trình lọc màng bụng Hình 1.3. Chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp Hình 3.1. Mối liên hệ giữa mức lọc cầu thận và chi phí ngoài dịch vụ y tế Hình 3.2. Mối liên hệ giữa thời gian mắc bệnh thận và chi phí ngoài dịch vụ y tế Biếu đồ 3.1. Biến chứng bệnh thận của bệnh nhân Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân phải vay lãi để trang trải tiền khám chữa bệnh
  7. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3 1.1 Khái quát về suy thận mạn 3 1.1.1 Định nghĩa suy thận mạn 3 1.1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của suy thận mạn 3 1.1.3 Biến chứng của suy thận mạn 4 1.1.4 Tiến triển của suy thận mạn 5 1.1.5 Điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối 6 1.1.6 Tình hình suy thận mạn trên thế giới và Việt Nam 8 1.2 Khái quát về chi phí y tế 10 1.2.1 Khái niệm 10 1.2.2. Mục đích phân tích chi phí trong chăm sóc sức khỏe 10 1.2.3 Phân loại chi phí y tế 11 1.3 Một số nghiên cứu về chi phí y tế của bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối 14 1.3.1 Trên thế giới 14 1.3.2 Tại Việt Nam 15 1.4 Khái quát về Bệnh viện E 17 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 18 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 18 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 18 2.1.3 Thời gian nghiên cứu 18 2.2 Phương pháp nghiên cứu 18 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 18 2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 18 2.3 Phương pháp thu thập số liệu 19 2.4 Biến số và chỉ số nghiên cứu 19 2.5 Phương pháp phân tích dữ liệu 24 2.6 Đạo đức nghiên cứu 24
  8. CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 26 3.1 Thực trạng chi phí ngoài dịch vụ y tế của bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối tại Bệnh viện E năm 2020 26 3.1.1. Đặc điểm thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 26 3.1.2 Thực trạng chi phí ngoài dịch vụ y tế của bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối tại Bệnh viện E năm 2020 30 3.2 Xác định một số yếu tố liên quan đến chi phí ngoài dịch vụ y tế của bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối tại Bệnh viện E năm 2020 34 3.2.1 Mối liên hệ giữa nhóm tuổi, giới tính, nghề nghiệp và chi phí ngoài dịch vụ y tế 34 3.2.2 Mối liên hệ giữa biện pháp thay thế thận và chi phí ngoài dịch vụ y tế 35 3.2.3 Mối liên hệ giữa biến chứng bệnh thận và chi phí ngoài dịch vụ y tế 36 3.2.4 Mối liên hệ giữa thu nhập bình quân/tháng và chi phí ngoài dịch vụ y tế 36 3.2.5 Mối liên hệ giữa mức lọc cầu thận và chi phí ngoài dịch vụ y tế 38 3.2.6 Mối liên hệ giữa thời gian mắc bệnh thận và chi phí ngoài dịch vụ y tế 39 3.2.7 Phương trình hồi quy tuyến tính các yếu tố liên quan tới chi phí ngoài dịch vụ y tế của bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối 40 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 42 3.1. Thực trạng chi phí ngoài dịch vụ y tế của bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối tại Bệnh viện E năm 2020 42 3.1.1. Chi phí ngoài dịch vụ y tế của bệnh nhân khám bệnh ngoại trú liên quan đến bệnh thận 42 3.1.2. Chi phí ngoài dịch vụ y tế của bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối nằm viện nội trú 42 3.1.3. Nguồn tài chính của bệnh nhân 43 KẾT LUẬN 46 KIẾN NGHỊ 46
  9. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thận mạn giai đoạn cuối (BTMGĐC) là vấn đề sức khỏe toàn cầu. Tuy không nằm trong nhóm bệnh lây nhiễm nhưng tỷ lệ mắc bệnh thận mạn tính ngày càng gia tăng. Theo thống kê của Hội Thận học Quốc tế, hiện trên thế giới có hơn 10% dân số (khoảng 2,6 triệu người) bị bệnh thận mạn tính và cứ 10 người thì có một người mắc bệnh. Dự báo con số này sẽ tăng gấp đôi vào năm 2030 [5]. Hầu hết những bệnh nhân này sớm hay muộn cũng tiến triển đến BTMGĐC và cần phải điều trị thay thế bằng ghép thận hoặc lọc máu (thận nhân tạo và lọc màng bụng). Trong số các bệnh lý về thận thì bệnh thận mạn tính có tỷ lệ mắc cao, mức độ trầm trọng và gây ra nhiều hệ lụy nặng nề cho người bệnh và xã hội hơn cả. Khi mắc bệnh thận mạn tính có nghĩa là thận không thể lọc bỏ được các chất thải cũng như mất chức năng kiểm soát lượng nước của cơ thể, lượng muối trong máu và canxi. Các chất thải sẽ tồn đọng trong cơ thể và gây nguy hại cho người bệnh. Người mắc bệnh nếu muốn kéo dài sự sống cần phải điều trị thận thay thế và chăm sóc suốt đời. Hầu như người bệnh sẽ phải đối mặt với nguy cơ tử vong sớm vì không có điều kiện chữa trị bởi chi phí mỗi lần chạy thận nhân tạo khá cao. Ở các nước có thu nhập thấp và trung bình, chi phí hàng năm cho mỗi người bệnh chạy thận dao động từ 3.424 đến 42.785 đô la. Ở Việt Nam con số đó là từ 800 nghìn đến một triệu đồng/lần, mỗi tháng 2-3 lần. Mức chi trả này đặt một gánh nặng tài chính đáng ểk lên hệ thống chăm sóc sức khỏe [5,10]. Tại Việt Nam, hiện nay có khoảng 26.000 người bị suy thận mạn tính giai đoạn cuối phải chạy thận nhân tạo và 8.000 ca mắc mới. Tuy nhiên chỉ có khoảng 5.000 người được điều trị và người nghèo có bảo hiểm y tế chỉ chiếm 10% [5]. Có nhiều người dù được bảo hiểm chi trả nhưng vẫn không có điều kiện trang trải các chi 1
  10. phí đi ạl i, ăn uống, chăm sóc, thuê nhà Hơn thế, sức khỏe của người mắc bệnh thận mạn tính bị suy giảm rất nhanh, không thể lao động nên chi phí này thực sự là gánh nặng cho người thân và gia đình. Những chi phí này là ngoài y tế nhưng là những chi phí thực tế bệnh nhân phải chi trả mỗi khi đi khám chữa bệnh. Nếu người bệnh không đủ khả năng chi trả cho những chi phí đó có thể khiến họ phải ngừng điều trị. Vì vậy mà bệnh nhân chạy thận được điều trị chỉ chiếm 10%, còn lại 90% chấp nhận cái chết do không có điều kiện [5]. Vì những lý do trên, việc đánh giá chi phí ngoài dịch vụ y tế là cần thiết nhằm tạo cơ sở ước lượng gánh nặng kinh tế của bệnh, từ đó đưa ra các biện pháp hỗ trợ giảm chi phí cho bệnh nhân. Tuy nhiên tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về chi phí ngoài y tế của bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối. Xuất phát từ nhận thức trên, đề tài “Khảo sát chi phí ngoài dịch vụ y tế của bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối tại Bệnh viện E năm 2020” được thực hiện nhằm 02 mục tiêu sau: 1. Phân tích thực trạng chi phí ngoài dịch vụ y tế của bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối tại Bệnh viện E năm 2020. 2. Xác định một số yếu tố liên quan đến chi phí ngoài dịch vụ y tế của những đối tượng trên. 2
  11. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Khái quát về suy thận mạn 1.1.1 Định nghĩa suy thận mạn Suy thận mạn (STM) là hội chứng biểu hiện hậu quả của các bệnh thận mãn tính, gây giảm sút từ từ số lượng nephron chức năng, làm giảm dần mức lọc cầu thận. Khi mức lọc cầu thận giảm xuống dưới 50% so với mức bình thường (120 ml/phút) thì được coi là có suy thận mạn. Suy thận mạn tiến triển từ từ, không thể đảo ngược, có thể kéo dài 5 – 10 năm hoặc lâu hơn tùy theo từng trường hợp [2,4]. Bệnh thận giai đoạn cuối là một giai đoạn của STM, khi thận tích tụ chất độc, dịch và chất điện giải thường được thận bài tiết, dẫn đến tử vong trừ khi chất độc được loại bỏ bằng liệu pháp thay thế thận, sử dụng lọc máu hoặc ghép thận [22]. 1.1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của suy thận mạn Hầu hết các bệnh thận mạn tính đều có thể dẫn tới suy thận mạn như: viêm cầu thận mạn, viêm thận - bể thận mạn, bệnh mạch thận, bệnh thận bẩm sinh, bệnh thận do rối loạn chuyển hóa [2]. Hơn một nửa trường hợp STM là do đái tháo đường (khoảng 30%) và tăng huyết áp (khoảng 25%). Viêm cầu thận, bệnh lý bàng quang và các bệnh khác của hệ tiết niệu chiếm khoảng 20-25%. Còn lại khoảng 1/6 số bệnh nhân STM không rõ nguyên nhân [18]. Khi tổn thương ở cầu thận, hệ mạch thận hay kẽ thận, những nephron bị tổn thương nặng sẽ bị loại bỏ. Khi số lượng nephron bị tổn thương quá nhiều, số còn lại không đủ để duy trì cân bằng nội môi sẽ gây rối loạn về nưóc, điện giải, tuần hoàn, hô hấp tiêu hóa, thần kinh tạo nên hội chứng suy thận mạn [2]. 3
  12. 1.1.3 Biến chứng của suy thận mạn Bệnh thận mạn tính tùy theo từng giai đoạn mà có biến chứng khác nhau. Suy thận càng nặng, biến chứng càng nhiều. Có những biến chứng liên quan trực tiếp đến sự giảm sút chức năng thận, nhưng cũng có những biến chứng lại do các phương pháp điều trị thay thế gây ra [7,17]: - Biến chứng tim mạch: những biến chứng tim mạch ở bệnh nhân suy thận chiếm tỷ lệ cao và là một trong những nguyên nhân gây tử vong chính, gồm có: tăng huyết áp, viêm và tràn dịch ngoài màng tim, phì đại thất trái, suy tim, bệnh mạch vành, bệnh lý van tim, rối loạn nhịp tim. - Biến chứng ở phổi: Phù phổi, viêm phế quản, viêm phổi và tràn dịch màng phổi. - Rối loạn nước, điện giải và thăng bằng kiềm toan: rất thường gặp trong STM, tăng kali máu nếu không điều trị kịp thời sẽ dẫn tới tử vong. - Thay đổi về huyết học trong suy thận mạn: Thiếu máu, rối loạn đông máu và xuất huyết tiêu hóa. - Biến chứng tiêu hóa: Chán ăn, buồn nôn, nôn, xuất huyết tiêu hóa, viêm loét dạ dày và tăng tiết gastrin. - Biến chứng thần kinh: Tổn thương thần kinh trung ương như phù não, tai biến mạch não do tăng huyết áp; rối loạn ý thức, lú lẫn thứ phát sau rối loạn điện giải nặng nề như hạ natri máu và tổn thương thần kinh ngoại biên như viêm đa dây thần kinh. - Ngoài ra còn các biến chứng khác như rối loạn dinh dưỡng, rối loạn nội tiết, rối loạn lipid máu, loạn dưỡng xương. 4
  13. 1.1.4 Tiến triển của suy thận mạn Suy thận mạn có thể kéo dài 5 - 10 năm hoặc lâu hơn tùy trường hợp. Dựa vào đánh giá theo mức lọc cầu thận, có thể chia suy thận mạn thành 4 giai đoạn từ I đến IV như sau: suy thận nhẹ, suy thận vừa, suy thận nặng và suy thận giai đoạn cuối [4]. Sơ đồ 4 giai đoạn của suy thận mạn được tóm tắt như sau: Bảng 1.1. Các giai đoạn của suy thận mạn [4] Giai đoạn Mức lọc Creatinin máu Lâm sàng Điều trị suy thận cầu thận μmol/l mg/dl (ml/phút) Bình 120 70-106 0,8-1,2 Bình thường thường I 60-41 900 >10 Hội chứng ure máu Lọc máu bắt cao, bắt buộc lọc buộc hoặc máu ghép thận Trong thực tế, bệnh thường chuyển giai đoạn đột ngột hoặc quá sớm do nhiều yếu tố gây nên. Đó là những yếu tố gây nặng bệnh, thường là: tăng huyết áp, nhiễm khuẩn, rối loạn nước điện giải [4] 5
  14. 1.1.5 Điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối Từ 1/3 đến 1/2 số bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối là có thể thích hợp để ghép thận. 2/3 số thận ghép là lấy từ người đã chết, 1/3 còn lại là do người trong gia đình hiến tặng. Tuy nhiên, do hạn chế nguồn hiến, có một tỷ lệ rất thấp trong đa số bệnh nhận STM giai đoạn cuối được ghép thận. Do đó, biện pháp để duy trì sự sống của những bệnh nhân không được ghép thận là lọc máu ngoài thận. Có 2 phương pháp lọc máu ngoài thận là điều trị thận nhân tạo và lọc màng bụng [7,17]. 1.1.5.1 Điều trị thận nhân tạo Điều trị thận nhân tạo (TNT) là việc sử dụng máy thận nhân tạo và màng lọc nhân tạo để lọc bớt nước và các sản phẩm chuyển hóa ra ngoài cơ thể, đào thải nhanh các chất độc và sản phẩm chuyển hóa. Trong quá trình thực hiện, máu sẽ đi qua một ống dẫn đến bộ lọc nhân tạo, lọc hết chất thải và nước thừa ra ngoài. Sau đó, máu sạch sẽ được đưa lại cơ thể thông qua một ống dẫn khác. Bệnh nhân điều trị bằng phương pháp này phải mổ cầu tay, nối động mạch quay với tĩnh ạm ch quay để tạo áp lực lớn ở tay để lấy máu ra để lọc. Lúc lọc bệnh nhân được chọc kim FAV vào cầu tay để lấy máu lọc chảy vào những ống dẫn của máy lọc thận. Máu sẽ tiếp xúc với dung dịch lọc được máy tuần hoàn qua một màng nhân tạo, để thẩm phân chất độc. Máu lại được tiêm trả lại cho bệnh nhân. Máy lọc cũng tự động rút khỏi cơ thể một lượng nước nhất định. Mỗi lần chạy thận kéo dài 4-5 giờ. Nếu suy thận mạn giai đoạn cuối, bệnh nhân phải lọc máu 3 lần mỗi tuần. Chạy thận nhân tạo thường chỉ được thực hiện tại cơ sở y tế, cần cán bộ y tế có chuyên môn thực hiện và giám sát [7,17]. 6
  15. Hình 1.1. Sơ đồ quá trình lọc máu bằng thận nhân tạo 1.1.5.2 Lọc màng bụng (thẩm phân phúc mạc) Lọc màng bụng (LMB) là sử dụng chính màng bụng của bệnh nhân làm màng lọc để đào thải các sản phẩm chuyển hóa ra hàng ngày thông qua dịch lọc. Bệnh nhân được bơm 1-3 lít dịch lọc chứa Glucose vào trong khoang màng bụng qua ống thông được phẫu thuật cố định vào thành bụng và lại rút dịch ra sau 2- 4 giờ. Cũng như chạy thận nhân tạo, các chất độc được lấy đi qua màng bụng bởi siêu lọc và khuếch tán do độ chênh nồng độ. Tốc độ lọc giảm dần theo thời gian giữ dịch lọc trong ổ bụng và ngừng hẳn khi có cân bằng các thành phần giữa huyết tương và dịch lọc. Các chất tan, nước hấp thụ từ khoang màng bụng qua phúc mạc vào tuần hoàn mao mạch màng bụng. Có 4 hình thức lọc màng bụng chính tùy theo từng trường hợp cụ thể để chỉ định, đó là: lọc màng bụng liên tục ngoại trú (CAPD), lọc màng bụng chu kỳ liên tục (CCPD), lọc màng bụng gián đoạn về đêm (NIPD), lọc màng bụng tự động (APD). 7
  16. So với chạy thận nhân tạo, lọc màng bụng mang đến cho bệnh nhân nhiều tự do hơn, không cần đến các cơ sở chạy thận để điều trị. Bệnh nhân có thể duy trì những sinh hoạt hàng ngày trong quá trình điều trị. Phương pháp này cũng có thể thể thích hợp cho trẻ em [7,17]. Hình 1.2. Sơ đồ quá trình lọc màng bụng 1.1.6 Tình hình suy thận mạn trên thế giới và Việt Nam 1.1.6.1 Trên thế giới Nghiên cứu Gánh nặng toàn cầu (GBD) năm 2017, tỷ lệ hiện đang mắc bệnh STM trên toàn cầu là 9,1% (697,5 triệu trường hợp), tăng 29,3% từ năm 1990 đến năm 2017. Tỷ lệ mắc bệnh STM trên toàn cầu ở phụ nữ (9,5%) cao hơn so với nam giới (7,3%). Gần một phần ba tổng số ca STM là ở Trung Quốc (132,3 triệu) 8
  17. hay Ấn Độ (115,1 triệu), có đến 10 quốc gia (trong đó có Việt Nam) có trên 10 triệu ca và 79 quốc gia có trên 1 triệu ca. Năm 2017, STM dẫn đến 1,2 triệu ca tử vong và là nguyên nhân tử vong thứ 12 trên toàn thế giới. Tỷ lệ chạy thận và ghép thận trên toàn cầu theo mọi lứa tuổi cũng tăng trong giai đoạn 1990-2017 (lần lượt là 43,1% đối với lọc máu và 34,4% đối với ghép thận), phản ánh sự phổ biến ngày càng tăng của những liệu pháp này [21]. Aileen Grassmann, Stephen Moeller, Simona Gioberge cùng cộng sự sau khi phân tích số liệu ở 122 quốc gia đã đưa ra một bức tranh toàn cầu về thực trạng STM giai đoạn cuối từ năm 2002-2005 như sau: Bảng 1.2. Thực trạng suy thận mạn giai đoạn cuối trên thế giới [17] (Đơn vị: Số bệnh nhân/1 triệu dân) Vùng địa lý Năm 2001 Năm 2004 122 quốc gia nghiên cứu 235 208 Bắc Mỹ 1402 1505 Châu Âu 784 850 Nhật Bản 1827 2045 Châu Á (trừ Nhật Bản) 53 70 Châu Mỹ latinh 304 308 1.1.6.2 Tại Việt Nam Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu thống kê về thực trạng số bệnh nhân suy thận mạn. Theo tác giả Nguyễn Hữu Dũng, khoa Thận nhân tạo Bệnh viện Bạch Mai, ở Việt Nam số người bệnh suy thận mạn trên toàn quốc hiện đang chiếm 9
  18. khoảng 6,73% dân số tương đương khoảng 6.000.000 người, trong đó khoảng 80.000 người bệnh (0,09% dân số cả nước) đang ở suy thận giai đoạn cuối. Những năm gần đây, suy thận do biến chứng của các bệnh chuyển hóa như đái tháo đường, gút cũng không ngừng gia tăng [5,10]. 1.2 Khái quát về chi phí y tế 1.2.1 Khái niệm Chi phí là giá trị của nguồn lực được sử dụng để sản xuất ra hàng hóa và dịch vụ. Trong lĩnh vực y tế, chi phí là giá trị của nguồn lực được sử dụng để tạo ra một sản phẩm hay dịch vụ y tế cụ thể hoặc tất cả các dịch vụ [9,12]. 1.2.2. Mục đích phân tích chi phí trong chăm sóc sức khỏe Việc biết chính xác chi phí của dịch vụ chăm sóc sức khoẻ giúp người cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ [8]: - Xác định được mức giá phù hợp cho dịch vụ chăm sóc sức khoẻ. - Giám sát thực hiện kế hoạch và ngân sách của cơ sở y tế, thông qua tính toán cho biết được nguồn kinh phí sẵn có được sử dụng như thế nào, cho phép so sánh sự khác biệt giữa chi tiêu thực và dự trù ngân sách để đảm bảo rằng những chi tiêu thực đều được sử dụng theo dự kiến, điều chỉnh kịp thời những chi phí tăng đột biến. - Đánh giá hiệu quả cung cấp dịch vụ của đơn vị. Thông qua phân tích chi phí từng phần, bao gồm số lượng chi và tỷ lệ phần trăm của từng phần chi so với tổng chi phí, từ đó có thể xác định được phần nào chi có khả năng tiết kiệm. - Trong trường hợp so sánh chi phí của hai hay nhiều phương thức cung cấp dịch vụ khác nhau, lựa chọn được phương thức có hiệu quả cao nhất. 10
  19. - Tính chi phí là bước quan trọng trong lập dự toán ngân sách. Lập kế hoạch bằng cách lập ra các dự trù về chi phí tương lai và để ước tính các hoạt động cần chi phí trong khuôn khổ nguồn lực dành cho loại dịch vụ y tế đó. - Trong một số trường hợp, tính toán chi phí giúp cho các nhà hoạch định chính sách có được bằng chứng rõ ràng về gánh nặng kinh tế của các vấn đề sức khoẻ. 1.2.3 Phân loại chi phí y tế Tùy vào mục đích khi phân tích chi phí mà lựa chọn cách phân loại chi phí cho phù hợp. Các cách phân loại chi phí là: Bảng 1.3. Phân loại chi phí y tế [8] Căn cứ phân loại Loại chi phí Theo đầu vào - Chi phí cố định và chi phí biến đổi - Chi phí vốn và chi phí thường xuyên Theo bản chất của chi phí - Chi phí trực tiếp - Chi phí gián tiếp Theo mức độ - Chi phí cấp Trung ương - Chi phí cấp tỉnh - Chi phí cấp huyện - Chi phí cấp xã Theo nguồn kinh phí - Bộ Y tế - Tổ chức phi Chính phủ - Uỷ ban nhân dân các cấp 11
  20. - Các nhà tài trợ Theo góc độ người chịu chi phí - Chi phí bên trong (chi phí do người tổ chức) - Chi phí bên ngoài (chi phí của người bệnh) Phân loại theo bản chất thì chi phí được chia thành chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp. Chi phí trực tiếp Chi phí trực tiếp là những chi phí nảy sinh cho hệ thống y tế, cho cộng đồng và gia đình người bệnh trong giải quyết trực tiếp bệnh tật. Chi phí này chia thành 2 loại: + Chi phí trực tiếp cho y tế: là những chi phí liên hệ trực tiếp đến việc, điều trị, chăm sóc sức khỏe như thuốc men, giường bệnh, khám, xét nghiệm, [10,17] + Chi phí trực tiếp không cho y tế: là những chi phí trực tiếp không liên quan đến khám chữa bệnh nhưng liên quan đến quá trình khám và điều trị như chi phí đi lại, ăn uống, ở trọ, thuê người chăm sóc Những chi phí này có thể không do người cung cấp dịch vụ gánh chịu trực tiếp nhưng đó là những chi phí thực tế mà bệnh nhân phải trả cho chăm sóc y tế. Nếu bệnh nhân không đủ khả năng gánh chịu những chi phí đó thì có thể dẫ đến nhiều tác hại. Ví dụ chi phí đi lại cao khiến cho người bệnh có thể bỏ các buổi khám theo dõi sau đó và điều này có thể làm tăng nguy cơ biến chứng, điều trị thất bại hay làm tăng chi phí điều trị. Những chi phí này có thể được sử dụng trong những tình huống để cảnh báo cho người cung cấp dịch vụ những ảnh hưởng kinh tế tiềm ẩn của những chi phí đó [9,17]. 12
  21. Chi phí gián tiếp Chi phí gián tiếp là những chi phí thực tế không chi trả. Chi phí này được định nghĩal à mất khả năng sản xuất do mắc bệnh mà bệnh nhân, gia đình và xã hội phải gánh chịu. Chi phí gián tiếp nảy sinh dưới 2 hình thức: chi phí do mắc bệnh và chi phí do tử vong. Chi phí mắc bệnh bao gồm giá trị của mất khả năng sản xuất của những người phải nghỉ việc hoặc thất nghiệp do bệnh. Chi phí tử vong được tính là giá trị hiện tại của mất khả năng sản xuất do chết sớm hoặc mất khả năng vận động vĩnh viễn do bị bệnh [3]. Cũng như chi phí không cho y tế, chi phí gián tiếp là một khoản thực tế bệnh nhân phải gánh chịu, có thể có ảnh hưởng đến quá trình điều trị và chi phí điều trị. Ví dụ bệnh nhân không có việc làm có thể họ sẽ không có khả năng chi trả cho điều trị dẫn đến việc bỏ điều trị. Các chi phí (CP) trực tiếp và gián tiếp được biểu diễn qua sơ đồ sau: Hình 1.3. Chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp [3] Phạm vi của đề tài này nghiên cứu về chi phí ngoài dịch vụ y tế của bệnh nhân như đi lại, ăn ở, thuê người chăm sóc, thu nhập bị mất 13
  22. 1.3 Một số nghiên cứu về chi phí y tế của bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối 1.3.1 Trên thế giới Một nghiên cứu phân tích về chi phí – hiệu quả trong điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối đã được công bố từ rất sớm từ năm 1988 bởi Croxson và Ashton. Kết quả nghiên cứu cho thấy chi phí hàng năm tính trênộ m t bệnh nhân (được tính bằng đô la New Zealand năm 1988) cho TNT tại cơ sở y tế là 35.270 đô la, cho TNT tại nhà là 28.175 đô la, cho LMB được quản lý bởi Bệnh viện Middlemore là 26.390 đô la và được quản lý bởi bệnh viện Auckland là 25.395 đô la và cho ghép thận là 18.463 đô la. Đề xuất giảm tỷ lệ bệnh nhân được điều trị bằng TNT và đồng thời tăng tỷ lệ bệnh nhân được ghép thận và điều trị LBM ở New Zealand sẽ giúp giảm chi phí hệ thống trong điều trị bệnh nhân STM giai đoạn cuối [19]. Năm 1998, nhóm nghiên cứu của G. Ardine de Wit, Paul G. Ramsteijn, Frank Th. de Charro tiến hành đánh giá kinh tế điều trị bệnh thận giai đoạn cuối ở Hà Lan. Sử dụng mô hình chuỗi Markov dự đoán hiệu quả chi phí và tiện ích chi phí của lọc máu và cấy ghép trong giai đoạn 5 năm 1997-2001. Tổng chi phí hàng năm lên tới 650 triệu DFL (1,1% ngân sách chăm sóc sức khỏe). Trong đó phương pháp LMB và ghép thận giúp tiết kiệm chi phí hơn TNT. Đề xuất dùng các phương pháp LMB hoặc ghép thận thay thế ở những quốc gia mà chạy thận nhân tạo vẫn là lựa chọn điều trị duy nhất hoặc chủ yếu cho bệnh nhân BTMGĐC [20]. Một nghiên cứu khác đã phân tích chi phí chăm sóc sức khỏe của việc chạy thận nhân tạo tại một bệnh viện tư nhân ở Nam Ấn Độ năm 2012. Ba mươi bệnh nhân và tổng số 2160 lần lọc máu đã được nghiên cứu trong vòng 6 tháng. Cả chi phí trực tiếp và gián tiếp đều được phân tích, bao gồm chi phí lọc máu, kiểm tra, erythropoietin, thực phẩm, đi lại, tiền lương bị mất Tình trạng kinh tế xã hội của 14
  23. bệnh nhân cũng được nghiên cứu. Kết quả cho thấy tổng chi phí cho mỗi lần khám chữa vào khoảng 4500 Rs (khoảng 61.5$). Trong đó 56% đóng góp chi phí y tế trực tiếp trong khi 20% đóng góp chi phí trực tiếp ngoài y tế, 24% là cho chi phí gián tiếp. Vì bệnh nhân tự trả tiền túi của họ, nên chỉ những bệnh nhân thuộc tầng lớp thượng lưu hoặc trung lưu mới có thể chạy thận nhân tạo thường xuyên. Kết luận: Cần thực hiện thêm các nghiên cứu cần thiết để nhận ra rằng chính phủ phải chủ động cung cấp bảo hiểm hoặc bồi hoàn cho người dân [24]. Một nghiên cứu của Kassa DA, Mekonnen S, Kebede A, Haile TG về chi phí điều trị chạy thận nhân tạo và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối tại các bệnh viên hạng ba ở thành phố Addis Ababa và vùng Amhara, Ethiopia vừa được công bố mới đây năm 2020. Nghiên cứu đã chỉ ra chi phí điều trị chạy thận nhân tạo trung bình hàng năm là 121.089,27 ETB (4466,59$) ± 33,244,99 (1226,29$). Chi phí trực tiếp và gián tiếp lần lượt chiếm 77,0% và 23,0% tổng chi phí. Tuổi, tình trạng giàu nghèo, số lần khám trên một tháng, thiếu máu và bệnh mắc kèm là các yếu tố liên quan đến chi phí điều trị chạy thận nhân tạo. Vì vậy, hệ thống y tế phải nỗ lực rất nhiều để giảm chi phí, giảm bệnh nhân mắc bệnh thận trước khi họ chuyển sang giai đoạn cuối [23]. 1.3.2 Tại Việt Nam Những nghiên cứu đánh giá chi phí và hiệu quả của các can thiệp, gánh nặng của bệnh tật về khía cạnh kinh tế đã bắt đầu được thực hiện ở Việt Nam khoảng 15 năm trở lại đây. Tuy nhiên có rất ít các nghiên cứu liên quan đến chi phí y tế của bệnh suy thận mạn. Một nghiên cứu vào năm 2016 của tác giả Phan Văn Báu đã phân tích chi phí – hiệu quả trong điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối. Kết quả cho thấy tổng chi phí trực tiếp ngoài y tế của nhóm bệnh nhân điều trị LMB liên tục ngoại trú tại nhà 15
  24. là 1,402 triệu đồng, thấp hơn mức 1,733 triệu đồng của nhóm bệnh nhân điều trị TNT chu kỳ tại bệnh viện. Tổng chi phí gián tiếp hàng tháng của bệnh nhân điều trị LMB là trên 1,120 triệu đồng, thấp hơn mức gần 2,997 triệu đồng của nhóm bệnh nhân điều trị TNT. Các chi trả thêm hàng tháng cho y tế của nhóm bệnh nhân điều trị LMB là 2,460 triệu đồng, cũng thấp hơn mức 4,438 triệu đồng của nhóm bệnh nhân điều trị TNT. Ở cả hai nhóm điều trị LMB và TNT, bệnh nhân vẫn phải chi tiêu nhiều hơn khả năng thu nhập của họ, dao động từ 500 nghìn – 1 triệu đồng/tháng. Nghiên cứu cũng chỉ ra tính kinh tế, ưu việt hơn của LMB liên tục ngoại trú tại nhà so với điều trị TNT chu kỳ tại bệnh viện. Bộ Y tế/Bảo hiểm Y tế cần có chính sách khuyến khích LMB trong điều trị bệnh nhân STM giai đoạn cuối [17]. Một nghiên cứu khác với đề tài “Nghiên cứu chi phí điều trị nội trú của bệnh thận mạn tính giai đoạn 4 tại bệnh viện đa khoa Khu vực Ngọc Lặc, tỉnh Thanh Hoá năm 2019” của tác giả Lê Thị Ngọc Mai mới được công bố năm 2020. Đề tài đã ghi nhận tổng chi phí trung bình cho gói điều trị nội trú bệnh thận mạn tính giai đoạn 4 là 2.235.210 đồng, trong đó chi phí trực tiếp chiếm 90,9%. Trong chi phí gián tiếp ở gói khám nội trú, chi phí về nhân lực gián tiếp chiếm tỷ lệ cao nhất với khoảng 69,41%. Trung bình chi phí điều trị bệnh thận mạn giai đoạn 4 trên quan điểm của nhà cung cấp dịch vụ cao hơn chi phí mà cơ quan bảo hiểm thanh toán 794.601 đồng. Cuối cùng, đề tài khuyến nghị cơ quan BHYT cần có thêm các chính về thanh toán BHYT với bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 4 và tăng thêm danh mục thuốc được bảo hiểm thanh toán [11]. Một nghiên cứu khác cũng về chi phí y tế của bệnh nhân đái tháo đường tại khoa Nội tiết, bệnh viện Thanh Nhàn được công bố năm 2013. Nghiên cứu thu được một số kết quả: Trung bình tổng chi phí cho một đợt điều trị nội trú (bao gồm chi phí trực tiếp cho y tế và chi phí trực tiếp ngoài y tế) xấp xỉ 4,5 triệu đồng; trong 16
  25. đó, chi phí thuốc chiếm tỷ trọng lớn nhất trong các khoản mục cho chi phí trực tiếp chi cho y tế chiếm 56,4%, chi phí ăn uống chiếm tỷ trọng lớn nhất trong các khoản mục chi phí trực tiếp ngoài y tế chiếm 56,8%. Chi phí điều trị tăng theo biến chứng bệnh. Chi phí điều trị nội trú cho người bệnh đái tháo dường khá cao so với mức sống của người dân. Biến chứng mạn tính đóng vai trò quan trọng trong bệnh cảnh lâm sàng và trong giá thành điều trị [13]. 1.4 Khái quát về Bệnh viện E Bệnh viện E là bệnh viện đa khoa trung ương hạng I trực thuộc Bộ Y tế, được thành lập từ năm 1967. Đến nay, bệnh viện đã phát triển với quy mô hơn 1.000 giường bệnh (gồm 4 trung tâm: Trung tâm Tim mạch, Trung tâm Tiêu hóa, Trung tâm Cơ xương khớp, Trung tâm Ung bướu và 55 khoa phòng chức năng), với đầy đủ các chức năng của một bệnh viện đa khoa trung ương về công tác khám chữa bệnh, phát triển kỹ thuật y học chuyên sâu, nghiên cứu khoa học, đào tạo và chỉ đạo tuyến phục vụ công tác chăm sóc sức khoẻ nhân dân. số lượng người bệnh đến khám chữa bệnh tại bệnh viện đều tăng lên hàng năm. Trung bình mỗi năm bệnh viện khám và điều trị gần 300.000 lượt bệnh nhân ngoại trú và hơn 20.000 bệnh nhân nội trú [1,6]. 17
  26. CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn lựa chọn: - Bệnh nhân đang điều trị bệnh thận mạn giai đoạn cuối tại Bệnh viện E. - Có đủ khả năng giao tiếp để trả lời phỏng vấn và đồng ý tham gia nghiên cứu. - Đối tượng tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ: - Người bệnh có biến chứng nặng không thể tham gia nghiên cứu được. - Người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu Địa điểm thực hiện nghiên cứu tại Bệnh viện E. 2.1.3 Thời gian nghiên cứu Tiến hành nghiên cứu từ tháng 10/2020 đến tháng 6/2021. 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang 2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu Cỡ mẫu 18
  27. Trong khi thực hiện nghiên cứu, chúng tôi thu thập được 97 bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu đang điều trị tại Bệnh viện E trung ương trong thời gian nghiên cứu. Phương pháp chọn mẫu Tất cả bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu đang điều trị suy thận mạn tại Bệnh viện E Trung ương trong thời gian nghiên cứu. 2.3 Phương pháp thu thập số liệu - Số liệu được thu thập qua phiếu câu hỏi (Xem phần phụ lục 1) 2.4 Biến số và chỉ số nghiên cứu Biến số và chỉ số nghiên cứu cụ thể như sau: Bảng 2.1 Biến số và chỉ số nghiên cứu STT Biến số Định nghĩa biến Phân loại Phương biến pháp thu thập I. Thông tin người bệnh 1 Tuổi Tuổi trung bình của Định Phỏng vấn ĐTNC tính theo năm lượng sinh dương lịch 2 Giới % giới tính của ĐTNC: Định Phỏng vấn nam hoặc nữ lượng 3 Trình độ học vấn % trình độ học vấn cao Định Phỏng vấn nhất của ĐTNC lượng 19
  28. 4 Nghề nghiệp % phân bố nghề nghiệp Định Phỏng vấn của ĐTNC ở thời điểm lượng hiện tại và tạo ra thu nhập cao nhất 5 Hiện đang đi làm % ĐTNC còn đi làm hay Định Phỏng vấn không? lượng 6 Lý do nghỉ làm % lý do nghỉ làm của Định Phỏng vấn ĐTNC lượng 7 Thu nhập bình % phân bố thu nhập của Định Phỏng vấn quân 1 tháng ĐTNC ở thời điểm hiện lượng tại tính theo tháng 8 Số người trong gia Định Phỏng vấn đình lượng 9 Thu nhập bình % phân bố thu nhập của Định Phỏng vấn quân của cả gia cả gia đình ĐTNC ở thời lượng đình điểm hiện tại tính theo tháng 10 Thời gian mắc % thời gian ĐTNC mắc Định Phỏng vấn bệnh thận bệnh thận tính theo tháng lượng đến thời điểm hiện tại 11 Thời gian sử dụng % thời gian ĐTNC sử Định Phỏng vấn TNT dụng TNT tính theo lượng tháng đến thời điểm hiện tại 20
  29. 12 Thời gian sử dụng % thời gian ĐTNC sử Định Phỏng vấn LMB dụng LMB tính theo lượng tháng đến thời điểm hiện tại 13 Mức lọc cầu thận Mức lọc cầu thận của Định Phỏng vấn ĐTNC ở thời điểm hiện lượng tại 14 Biến chứng Các biến chứng của bệnh Định tính Phỏng vấn STM II. Chi phí ngoài y tế khám bệnh ngoại trú liên quan đến thận 15 Số lần khám bệnh Số lần đi khám bệnh Định Phỏng vấn ngoại trú của ĐTNC lượng trong 6 tháng qua tính từ ngày phỏng vấn 16 Tiền ở trọ Số tiền ở trọ trung bình 1 Định Phỏng vấn ngày mỗi lần đi khám lượng ngoại trú của ĐTNC 17 Chi phí đi lại Chi phí đi lại mỗi lần đi Định Phỏng vấn khám bệnh của ĐTNC lượng 18 Tiền ăn uống Tiền ăn uống trung bình Định Phỏng vấn 1 ngày của ĐTNC và lượng người thân mỗi lần đi khám (nếu có) 21
  30. 19 Tiền thuốc và Tiền thuốc và khám bệnh Định Phỏng vấn khám bệnh ngoài BHYT đối tượng lượng phải tự trả (nếu có) 20 Chi phí thực phẩm Chi phí trung bình 1 Định Phỏng vấn chức năng (TPCN) tháng ĐTNC chi cho các lượng loại TPCN hỗ trợ điều trị bệnh (nếu có) 21 Người đi cùng % tần suất ĐTNC cần Định Phỏng vấn chăm sóc người đi cùng chăm sóc lượng mỗi lần đi khám 22 Tiền trả người Số tiền 1 ngày ĐTNC Định Phỏng vấn chăm sóc phải trả cho người đi lượng cùng chăm sóc (nếu có) 23 Thu nhập bị mất Thu nhập bị mất đi trung Định Phỏng vấn của người chăm bình 1 ngày của người đi lượng sóc cùng chăm sóc của ĐTNC (nếu có) III. Chi phí trong thời gian điều trị nội trú 24 Thời gian đi viện Số ngày ĐTNC phải nghỉ Định Phỏng vấn làm để đi viện trong 6 lượng tháng qua tính từ ngày phỏng vấn 25 Thời gian nghỉ Số ngày ĐTNC phải nghỉ Định Phỏng vấn ngơi ở nhà làm để nghỉ ngơi ở nhà lượng 22
  31. do bệnh thận trong 6 tháng qua tính từ ngày phỏng vấn 26 Số lần nằm viện Số lần nằm viện nội trú Định Phỏng vấn của ĐTNC trong 6 tháng lượng qua tính từ ngày phỏng vấn 27 Chi phí đi lại Chi phí đi lại mỗi lần đi Định Phỏng vấn nằm viện của ĐTNC lượng 28 Tiền thuốc và Tiền thuốc và khám bệnh Định Phỏng vấn khám bệnh ngoài BHYT đối tượng lượng phải tự trả (nếu có) 29 Tiền ăn uống Tiền ăn uống trung bình Định Phỏng vấn 1 ngày của ĐTNC và lượng người thân mỗi lần nằm viện (nếu có) 30 Tiền ở trọ của Số tiền ở trọ trung bình 1 Định Phỏng vấn người chăm sóc ngày của người đi cùng lượng chăm sóc ĐTNC 31 Tiền trả người Số tiền 1 ngày ĐTNC Định Phỏng vấn chăm sóc phải trả cho người đi lượng cùng chăm sóc (nếu có) 23
  32. 32 Thu nhập bị mất Thu nhập bị mất đi trung Định Phỏng vấn của người chăm bình 1 ngày của người đi lượng sóc cùng chăm sóc của ĐTNC (nếu có) IV. Nguồn tài chính 33 Tiền lãi Tiền vay lãi mỗi tháng Định Phỏng vấn ĐTNC phải trả để trang lượng trải tiền khám chữa bệnh 2.5 Phương pháp phân tích dữ liệu - Sau khi thu thập thông tin, dữ liệu được nhập, quản lý bằng phần mềm EpiData 3.1 - Dữ liệu được làm sạch và phân tích bằng phần mềm Stata/SE 11.1 với các test thống kê dùng trong nghiên cứu: Phương pháp thống kê tỷ lệ phần trăm đối với các biến số định tính, giá trị trung bình với các biến số định lượng. Dùng test Skewness-Kurtosis để kiểm tra số liệu định lượng có tuân theo phân bố chuẩn hay không. Kiểm định giá trị trung bình để so sánh giữa các nhóm của một biến số. Sự so sánh có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. Xây dựng phương trình hồi quy tuyến tính đa biến. 2.6 Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện khi đã có sự đồng ý cho phép của cơ cở nghiên cứu. 24
  33. Nghiên cứu được sự đồng ý tự nguyện của đối tượng nghiên cứu và tham khảo bệnh án nghiên cứu, không can thiệp trực tiếp vào đối tượng, vì vậy không ảnh hưởng đến sức khỏe bệnh nhân. Trước khi tham gia, đối tượng được cung cấp đầy đủ và rõ ràng toàn bộ thông tin liên quan đến nghiên cứu. Tất cả thông tin về người bệnh đều được mã hóa, giữ bí mật và chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu khoa học. Số liệu đảm bảo tính khoa học, tin cậy và độ chính xác. 25
  34. CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 3.1 Thực trạng chi phí ngoài dịch vụ y tế của bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối tại Bệnh viện E năm 2020 3.1.1. Đặc điểm thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 3.1.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Bảng 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu (n=97) Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%) Tuổi ≤ 18 tuổi 2 2,06 19-35 9 9,28 36-60 41 42,27 ≥ 60 45 46,39 Giới tính Nam 56 57,73 Nữ 41 42,27 Trình độ học vấn Dưới trung học phổ thông 27 27,84 Trung học phổ thông 36 37,11 Đại học/Cao đẳng/Trung 27 27,84 cấp Sau đại học 7 7,22 Tình trạng làm Đang đi làm 12 12,37 việc Không đi làm 85 87,63 26
  35. Lý do nghỉ làm Do bệnh thận làm sức 52 61,18 khỏe suy yếu Lý do khác 33 38,82 Tổng 85 100 Nghề nghiệp Viên chức, văn phòng 10 10,31 Nông dân 9 9,28 Lao động tự do 32 32,99 Nghỉ hưu 29 29,90 Khác 17 17,52 Độ tuổi trung bình là 57,56 (SD = 16,46), nhỏ nhất là 17 tuổi và lớn nhất là 88 tuổi. Nhóm tuổi trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ nhiều nhất, phù hợp với đặc điểm dịch tễ của bệnh suy thận mạn. Tỷ lệ bệnh nhân nam là 57,73% và nữ là 42,27%. Tỷ lệ nam:nữ xấp xỉ 1,37:1. Về trình độ học vấn, đa số bệnh nhân có trình độ trung học phổ thông (37,11%), sau đó là trình độ dưới trung học phổ thông và đại học/cao đẳng/trung cấp có tỷ lệ tương đương nhau (27,84%). Về tình trạng làm việc, tỷ lệ bệnh nhân đang đi làm và không đi làm là 12,37% và 87,63%, trong đó đa số bệnh nhân nghỉ làm do bệnh thận làm sức khỏe suy yếu (chiếm 61,18%). Về nghề nghiệp, phần lớn bệnh nhân là lao động tự do (32,99%) hoặc đã nghỉ hưu (29,90%). 3.1.1.2 Thu nhập của đối tượng nghiên cứu 27
  36. Bảng 3.2. Thu nhập của đối tượng nghiên cứu (n=97) Thu nhập hàng tháng (VNĐ) Số lượng (n) Tỷ lệ (%) 5 triệu 13 13,40 Trung bình thu nhập: 2.668.680 ± 2.362.812 퐗̅ ± SD (GTNN – GTLN) (0 – 8.892.000) Nhóm thu nhập có tỷ lệ nhiều nhất là dưới 3 triệu với 51 người (52,58%), tiếp theo là nhóm bệnh nhân có thu nhập từ 3 – 5 triệu với 33 người (34,02%), và thấp nhất là nhóm thu nhập trên 5 triệu với 13 người (13,4%). Thu nhập bình quân 1 tháng của đối tượng nghiên cứu trung bình là 2.668.680 đồng. Trong đó thu nhập cao nhất là 8.892.000 đồng và có ếđ n 26 bệnh nhân (26,8%) không có thu nhập, các bệnh nhân này chủ yếu là lao động tự do hoặc đã không còn đi làm do bệnh thận làm sức khỏe suy yếu. 3.1.1.3 Tình trạng điều trị bệnh thận của bệnh nhân Mức lọc cầu thận, thời gian mắc bệnh thận: Bảng 3.3. Tình trạng điều trị bệnh thận của bệnh nhân Nội dung N 푿 ± SD GTNN GTLN Mức lọc cầu thận 97 7,65 ± 2,81 3 15 Thời gian mắc 97 105,74 ± 74,33 2 480 bệnh thận (tháng) 28
  37. Thời gian sử dụng thận nhân tạo 92 65,35 ± 64,94 2 480 (tháng) Thời gian sử dụng lọc màng bụng 12 59,67 ± 42,10 6 160 (tháng) Mức lọc cầu thận trung bình là 7,65 (SD = 2,81), là đặc điểm mức lọc cầu thận của bệnh thận mạn giai đoạn cuối (GFR<15). Thời gian mắc bệnh thận trung bình là 105,74 tháng, gần nhất là 2 tháng và lâu nhất là 480 tháng. Đa số bệnh nhân đang sử dụng biện pháp thay thế thận nhân tạo (92 bệnh nhân) với thời gian sử dụng trung bình là 65,35 tháng. Có 12 bệnh nhân đã và đang sử dụng biện pháp thay thế lọc màng bụng, với thời gian sử dụng trung bình là 59,67 tháng. Trong đó có 8 người từng sử dụng cả thận nhân tạo và lọc màng bụng. Biến chứng bệnh thận: Theo số liệu đã ghi nhận, có 36 bệnh nhân (37,11%) có mắc biến chứng và 61 bệnh nhân (62,89%) không mắc biến chứng liên quan đến bệnh thận mạn. Các biến chứng bệnh nhân mắc phải được mô tả như sau: 29
  38. Biểu đồ 3.1. Biến chứng bệnh thận của bệnh nhân 50 47.22 45 38.89 40 35 30 25 19.44 20 15 11.11 8.33 8.33 10 5 0 Huyết học Tim mạch Thần kinh Phổi Tiêu hóa Khác % Nhìn vào biểu đồ ta có thể thấy biến chứng chiếm đa số là biến chứng tim mạch (47,22%) và ít nhất là biến chứng phổi, tiêu hóa với tỷ lệ mắc ngang nhau là 8,33%. Theo số liệu đã thu thập, có một số bệnh nhân mắc từ 2 biến chứng trở lên. 3.1.2 Thực trạng chi phí ngoài dịch vụ y tế của bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối tại Bệnh viện E năm 2020 3.1.2.1 Chi phí ngoài dịch vụ y tế của bệnh nhân khám bệnh ngoại trú liên quan đến bệnh thận Bảng 3.4. Chi phí ngoài y tế/đợt điều trị của bệnh nhân khám bệnh ngoại trú (đơn vị: nghìn VNĐ, n=97) Nội dung Trung bình Trung vị GTNN - GTLN Chi phí ở trọ mỗi lần đi khám 58,25 0 0 – 1.200 Chi phí đi lại mỗi lần đi khám 95,15 50 0 – 1.000 Chi phí ăn uống 91,96 80 0 – 500 30
  39. Tiền khám và tiền thuốc ngoài 504,29 166 0 – 7.000 BHYT Chi phí hàng tháng cho TPCN 791,30 0 0 – 25.000 Chi phí trả cho người đi cùng 27,84 0 0 – 500 chăm sóc Thu nhập bị mất của người đi 116,91 0 0 – 460 cùng chăm sóc Tổng chi phí ngoài y tế của bệnh nhân khám bệnh ngoại 1.685,69 850 0 – 25.680 trú Kết quả cho thấy tổng chi phí ngoài dịch vụ y tế của bệnh nhân khám bệnh ngoại trú là 1.685.690 đồng, trong đóth ấp nhất là 0 đồng với 8 bệnh nhân (8,25%) và cao nhất là 25.680.000 đồng. Trong các chi phí ngoài dịch vụ y tế của bệnh nhân khám bệnh ngoại trú, chiếm tỷ trọng nhiều nhất là chi phí hàng tháng cho TPCN với 46,94% (791,3 nghìn đồng), tiếp theo là tiền khám và tiền thuốc ngoài BHYT với 29,92% (504,29 nghìn đồng), thu nhập bị mất của người đi cùng chăm sóc 6,94% (116,91 nghìn đồng), chi phí đi lại 5,64% (95,15 nghìn đồng), chi phí ăn uống 5,45% (91,96 nghìn đồng), chi phí ở trọ mỗi lần đi khám 3,46% (58,25 nghìn đồng) và thấp nhất là chi phí trả cho người đi cùng chăm sóc 1,65% (27,84 nghìn đồng). 3.1.2.2 Chi phí ngoài dịch vụ y tế của bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối nằm viện nội trú 31
  40. Bảng 3.5. Chi phí ngoài y tế trung bình một đợt điều trị của bệnh nhân nằm viện nội trú (đơn vị: nghìn VNĐ, n=97) Nội dung Trung bình Trung vị GTNN – GTLN Chi phí đi lại mỗi lần nhập 618,04 200 0 – 10.000 viện Chi phí ăn uống 139,07 100 0 – 700 Tiền khám và tiền thuốc ngoài 857,22 500 0 – 10.000 BHYT Chi phí trả cho người đi cùng 492,78 0 0 – 15.000 chăm sóc Tiền trọ cho người chăm sóc 141,75 0 0 – 6.000 Thu nhập bị mất của người đi 1.408,24 0 0 – 21.600 cùng chăm sóc Tổng chi phí ngoài y tế của 3.657,11 2.400 0 – 41.200 bệnh nhân nằm viện nội trú Kết quả cho thấy tổng chi phí ngoài dịch vụ y tế của bệnh nhân điều trị nội trú là 3.657.110 đồng, trong đó thấp nhất là 0 đồng với 3 bệnh nhân và cao nhất là 41.2000.000 đồng. Trong các chi phí ngoài dịch vụ y tế của bệnh nhân điều trị nội trú, chiếm tỷ trọng nhiều nhất là thu nhập bị mất của người đi cùng chăm sóc với 38,51% (1.408,24 nghìn đồng), tiếp đến là tiền khám và tiền thuốc ngoài BHYT với 32
  41. 23,44% (857,22 nghìn đồng), chi phí đi lại mỗi lần nằm viện 16,9% (618,04 nghìn đồng), chi phí trả cho người đi cùng chăm sóc 13,47% (492,78 nghìn đồng), tiền trọ cho người chăm sóc 3,88% (141,75 nghìn đồng) và thấp nhất là chi phí ăn uống 3,80% (139,07 nghìn đồng). 3.1.2.3 Nguồn tài chính của bệnh nhân Biểu đồ 3.2. Tỷlệ bệnh nhân phải vay lãi để trang trải tiền khám chữa bệnh 23.71 76.29 Có vay lãi Không vay lãi Bảng 3.6. Tiền lãi bệnh nhân phải trả mỗi tháng để vay khám chữa bệnh (đơn vị: nghìn VNĐ) Nội dung Trung bình Trung vị GTNN – GTLN Tiền lãi bệnh nhân phải trả 960,87 300 15 – 5.000 mỗi tháng (n= 23) 33
  42. Có 23 trên tổng 97 bệnh nhân (23,71%) phải vay lãi để trang trải tiền khám chữa bệnh. Số tiền lãi mỗi tháng trung bình mỗi bệnh nhân phải trả là 960.870 đồng, trong đó thấp nhất là 15.000 đồng và cao nhất là 5 triệu đồng. 3.2 Xác ịđ nh một số yếu tố liên quan đến chi phí ngoài dịch vụ y tế của bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối tại Bệnh viện E năm 2020 3.2.1 Mối liên hệ giữa nhóm tuổi, giới tính, nghề nghiệp và chi phí ngoài dịch vụ y tế Bảng 3.7. Mối liên hệ giữa nhóm tuổi, giới tính, nghề nghiệp và chi phí ngoài dịch vụ y tế (đơn vị: nghìn VNĐ) Nội dung Trung bình Trung vị GTNN – GTLN ≤ 18 tuổi 8.045 8.045 830 – 15.260 19 - 35 6.382,22 4.160 1.700 – 14.800 Nhóm tuổi 36 - 60 5.209,41 3.330 200 – 27.700 ≥ 60 5.136,36 3.100 166 – 44.400 p 0,41 Nam 5.103,96 3.330 166 – 30.980 Giới tính Nữ 5.669,02 3.430 240 – 44.400 p 0,75 Viên chức, văn 4.290,6 4.730 166 – 10.080 phòng Nghề Nông dân 6.635 4.890 200 – 15.600 nghiệp Lao động tự do 4.187,69 3.220 200 – 14.150 Nghỉ hưu 5.861,9 2.400 200 – 44.400 34
  43. Khác 6.566,47 3.430 830 – 27.700 p 0,7 Kết quả cho thấy có sự chênh lệch về chi phí ngoài dịch vụ y tế giữa các nhóm tuổi. Cao nhất là nhóm dưới 18 tuổi với 8.045.000 đồng và thấp nhất là nhóm tuổi trên 60 với 5.136.360 đồng. Kiểm định sự khác biệt chi phí giữa các nhóm tuổi bằng test Kruskal-Wallis với độ tin cậy 95% ghi nhận không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,41). Có thể thấy tổng chi phí ngoài dịch vụ y tế ở nữ cao hơn nam, tuy nhiên chênh lệch không nhiều. Kiểm định sự khác biệt chi phí giữa hai nhóm nam và nữ bằng test Mann-Whitney với độ tin cậy 95%, kết quả thu được p = 0,75, suy ra sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Về nghề nghiệp, nhóm nông dân có chi phí ngoài dịch vụ y tế cao nhất (6.635.000 đồng) và nhóm có chi phí thấp nhất là nhóm lao động tự do (4.187.690 đồng), các nhóm còn lại chênh lệch không nhiều. Kiểm định Kruskal-Wallis với độ tin cậy 95% thu được p = 0,7, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. 3.2.2 Mối liên hệ giữa biện pháp thay thế thận và chi phí ngoài dịch vụ y tế Bảng 3.9. Mối liên hệ giữa biện pháp thay thế thận và chi phí ngoài dịch vụ y tế Chi phí Trung bình Trung vị GTNN – GTLN Biện pháp Thận nhân tạo 5.325,51 3.330 166 – 44.400 Lọc màng bụng 5.745 3.990 200 – 14.800 p 0,90 35
  44. Bệnh nhân lọc màng bụng có tổng chi phí ngoài dịch vụ y tế cao hơn không nhiều so với bệnh nhân thận nhân tạo. Kiểm định sự khác biệt chi phí giữa hai nhóm bệnh nhân bằng test Mann-Whitney với độ tin cậy 95%, kết quả thu được p = 0,9, suy ra sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. 3.2.3 Mối liên hệ giữa biến chứng bệnh thận và chi phí ngoài dịch vụ y tế Bảng 3.10. Mối liên hệ giữa biến chứng bệnh thận và chi phí ngoài dịch vụ y tế Chi phí Trung bình Trung vị GTNN – GTLN Biến chứng Có biến chứng 7.237,11 5.060 166 – 44.400 Không có biến chứng 4.224,85 3.100 200 – 30.980 p 0,04 Có thể thấy tổng chi phí ngoài dịch vụ y tế ở bệnh nhân có mắc biến chứng cao hơn 1,7 lần so với bệnh nhân không có biến chứng . Kiểm định Mann-Whitney test với độ tin cậy 95%, kết quả thu được p = 0,04, ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. 3.2.4 Mối liên hệ giữa thu nhập bình quân/tháng và chi phí ngoài dịch vụ y tế Bảng 3.11. Mối liên hệ giữa thu nhập bình quân/tháng và chi phí ngoài dịch vụ y tế (đơn vị: nghìn VNĐ) 36
  45. Chi phí Trung bình Trung vị GTNN – GTLN Thu nhập < 3 triệu VNĐ 5.841,27 3.450 200 – 44.400 3 – 5 triệu VNĐ 5.376,27 3.270 166 – 30.980 ≥ 5 triệu VNĐ 3.302,31 3.100 200 – 9.500 p 0,49 Kết quả cho thấy có sự chênh lệch về chi phí ngoài dịch vụ y tế giữa các nhóm thu nhập. Cao nhất là nhóm thu nhập dưới 3 triệu với 5.841.270 đồng và thấp nhất là nhóm thu nhập trên 5 triệu với 3.302.310 đồng. Kiểm định sự khác biệt chi phí giữa các nhóm bằng test Kruskal-Wallis với độ tin cậy 95% ghi nhận sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,49). 37
  46. 3.2.5 Mối liên hệ giữa mức lọc cầu thận và chi phí ngoài dịch vụ y tế Hình 3.1. Mối liên hệ giữa mức lọc cầu thận và chi phí ngoài dịch vụ y tế (đơn vị đơn vị trục tung: mL/phút/1,73 m2, đơn vị trục hoành: nghìn VNĐ) Hình 3.1 cho thấy khi mức lọc cầu thận tăng lên thì chi phí ngoài dịch vụ y tế giảm đi. Sử dụng phân tích tương quan spearman với độ tin cậy 95% để phân tích, đề tài nhận thấy chi phí ngoài dịch vụ y tế và thời gian mắc bệnh thận có tương quan yếu và không có ý nghĩa thống kê (r= -0,13, p=0,19). 38
  47. 3.2.6 Mối liên hệ giữa thời gian mắc bệnh thận và chi phí ngoài dịch vụ y tế Hình 3.2. Mối liên hệ giữa thời gian mắc bệnh thận và chi phí ngoài dịch vụ y tế (đơn vị trục tung: tháng, đơn vị trục hoành: nghìn VNĐ) Hình 3.2 cho thấy khi thời gian mắc bệnh thận tăng lên thì chi phí ngoài dịch vụ y tế giảm đi. Sử dụng phân tích tương quan spearman với độ tin cậy 95% để phân tích, đề tài nhận thấy chi phí ngoài dịch vụ y tế và thời gian mắc bệnh thận có tương quan ếy u và không có ý nghĩa thống kê (r= -0,16, p=0,12). 39
  48. 3.2.7 Phương trình hồi quy tuyến tính các yếu tố liên quan tới chi phí ngoài dịch vụ y tế của bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối Đề tài đã tiến hành xây dựng phương trình hồi quy tuyến tính đa biến, trong đó tổng chi phí ngoài dịch vụ y tế là biến phụ thuộc, 8 biến độc lập khác bao gồm: nhóm tuổi, giới tính, nghề nghiệp, mức lọc cầu thận, biện pháp thay thế thận, thời gian mắc bệnh thận, biến chứng và mức thu nhập. Sau khi tiến hành phân tích, đề tài thu được phương trình sau: Tổng chi phí ngoài dịch vụ y tế = 13989,57 – 290,06*(nhóm tuổi) + 1106*(giới tính) + 415,39*(nghề nghiệp) – 313,84*(mức lọc cầu thận) – 1025,82*(biện pháp thay thế thận) – 10,26*(thời gian mắc bệnh thận) – 3148,2*(biến chứng) – 671,58*(mức thu nhập) Bảng 3.12. Kết quả phân tích hồi quy tuyến tính đa biến Biến độc lập Hệ số hồi quy p R2 Nhóm tuổi -290,06 0,77 Giới tính 1106 0,45 Nghề nghiệp 415,39 0,41 Mức lọc cầu thận -313,84 0,23 Biện pháp thay thế -1025,82 0,78 thận 0.099 Thời gian mắc bệnh -10,26 0,29 thận Biến chứng -3148,2 0,03 Mức thu nhập bình -671,58 0,52 quân/tháng 40
  49. 13.064,34 0,04 Từ bảng trên, có thể thấy chỉ có giá trị p của yếu tố “biến chứng” có liên quan có ý nghĩa thống kê với tổng chi phí ngoài dịch vụ y tế (p = 0,03). 7 yếu tố còn lại bao gồm “nhóm tuổi”, “giới tính”, “nghề nghiệp”, “mức lọc cầu thận”, “biện pháp thay thế thận”, thời gian mắc bệnh thận” và “mức thu nhập bình quân/tháng” không có ý nghĩa thống kê. Hệ số R2 bằng 0,099 cho thấy 9,9% sự thay đổi của chi phí ngoài dịch vụ y tế được giải thích bởi sự thay đổi của 8 biến số trong mô hình. 41
  50. CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 3.1. Thực trạng chi phí ngoài dịch vụ y tế của bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối tại Bệnh viện E năm 2020 3.1.1. Chi phí ngoài dịch vụ y tế của bệnh nhân khám bệnh ngoại trú liên quan đến bệnh thận Kết quả cho thấy tổng chi phí ngoài dịch vụ y tế của bệnh nhân khám bệnh ngoại trú là 1.685.690 đồng. Mức chi phí này nằm trong khả năng chi trả so với thu nhập bình quân 1 tháng của bệnh nhân (2.668.680 đồng). Trong đó, chiếm tỷ trọng nhiều nhất là chi phí hàng tháng cho TPCN với 46,94% (791.300 đồng). Điều này có thể giải thích là do nhu cầu dùng các sản phẩm để hỗ trợ điều trị của bệnh nhận và giá thành của các sản phẩm TPCN tương đối cao. Chi phí thấp nhất là chi phí trả cho người đi cùng chăm sóc 27.840 đồng (1,65%), do thời gian khám bệnh ngoại trú thường chỉ diễn ra trong ngày nên nhiều bệnh nhân có thể tự đi khám mà không cần người đi cùng chăm sóc. Hiện ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào liên quan đến chi phí y tế khám bệnh ngoại trú của bệnh nhân bệnh thận mạn nên không có dữ liệu để so sánh kết quả này với các nghiên cứu liên quan. 3.1.2. Chi phí ngoài dịch vụ y tế của bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối nằm viện nội trú Kết quả cho thấy tổng chi phí ngoài dịch vụ y tế trên một đợt điều trị của bệnh nhân điều trị nội trú bệnh thận mạn là 3.657.110 đồng. Mức chi phí này cao gấp hơn 2 lần chi phí ngoài dịch vụ y tế của bệnh nhân khám bệnh thận ngoại trú. Trong các chi phí ngoài dịch vụ y tế của bệnh nhân điều trị nội trú, chiếm tỷ trọng nhiều nhất là thu nhập bị mất của người đi cùng chăm sóc với 38,51% (1.408,24 nghìn đồng). Những điều này có thể giải thích là do một đợt điều trị nằm viện nội trú thường kéo dài nhiều ngày hơn so với khám bệnh ngoại trú, do đó các chi phí 42
  51. như ăn uống, thuê người chăm sóc, thu nhập bị mất, cũng tăng theo. Một đợt khám ngoại trú thường chỉ diễn ra trong ngày trong khi nằm viện nội trú phải mất vài ngày đến vài tháng, do vậy bệnh nhân cần phải nhờ người thân hoặc thuê người đi cùng chăm sóc. Kết quả nghiên cứu này có điểm tưởng đồng với nghiên cứu của tác giả Lê Thị Ngọc Mai năm 2020 tại Bệnh viện đa khoa Ngọc Lặc, tỉnh Thanh Hóa. Theo đó, chi phí chiếm tỷ lệ nhiều nhất trong chi phí gián tiếp là chi phí lương, thưởng, phụ cấp, các khoản đóng góp (chi phí nhân lực) với khoảng 64,3% [11]. Tuy nhiên kết quả nghiên cứu này lại không tương đồng với kết quả nghiên cứu của tác giả Phan Văn Báu thực hiện tại Bệnh viện Nhân dân 115 năm 2011-2012. Theo kết quả của nghiên cứu này, tổng chi phí trực tiếp ngoài y tế hàng tháng của bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối là 1.402.360 đồng đối với bệnh nhân LMB và 1.733.470 đồng đối với bệnh nhân TNT, trong đó chiếm tỉ trọng nhiều nhất ở cả hai nhóm bệnh nhân là chi phí trung bình cho ngủ, nghỉ khi đến viện [17]. 3.1.3. Nguồn tài chính của bệnh nhân Có 23 trên tổng 97 bệnh nhân (23,71%) phải vay lãi để trang trải tiền khám chữa bệnh. Số tiền lãi trung bình mỗi bệnh nhân phải trả là 960.870 đồng/tháng. Số tiền này chiếm một tỷ lệ không nhỏ (khoảng hơn 36%) so với thu nhập bình quân một tháng của bệnh nhân. Kết quả này cũng có sự khác biệt với kết quả nghiên cứu của tác giả Phan Văn Báu. Nghiên cứu ghi nhận có 48,7% và 47,6% bệnh nhân phải trả vay lãi ở hai nhóm LMB và TNT. Số tiền lãi bệnh nhân phải trả hàng tháng cũng có sự chênh lệch giữa hai nhóm bệnh nhân với 474.810 đồng ở bệnh nhân LMB và 1.174.450 đồng ở bệnh nhân TNT [17]. 43
  52. 3.2. Xác định một số yếu tố liên quan đến chi phí ngoài dịch vụ y tế của những đối tượng trên. Khi xét riêng lẻ các yếu tố nhóm tuổi, giới tính, nghề nghiệp, mức lọc cầu thận, biện pháp thay thế thận, biến chứng bệnh thận, thời gian mắc bệnh thận và mức thu nhập bình quân tháng, đề tài ghi nhận chỉ có yếu tố biến chứng bệnh thận có liên quan có ý nghĩa thống kê với chi phí ngoài dịch vụ y tế. Khi xét chung tất cả các yếu tố bằng phương trình hồi quy tuyến tính đa biến, đề tài cũng ghi nhận kết quả như vậy. Biến chứng bệnh thận sẽ có ảnh hưởng đến chi phí ngoài dịch vụ y tế bởi vì khi mắc thêm các biến chứng, bệnh nhân sẽ phải điều trị biến chứng bên cạnh điều trị bệnh thận mạn. Do đó, ắm c thêm biến chứng sẽ làm tăng số ngày đi khám và điều trị, kéo theo tăng các chi phí như chi phí đi lại, ăn uống, tiền khám và tiền thuốc ngoài BHYT, chi phí cho TPCN, chi phí cho người chăm sóc. Như đã mô tả trên mục 3.1, biến chứng đa số bệnh nhân mắc phải là biến chứng tim mạch. Biến chứng này gồm có những bệnh như tăng huyết áp, suy tim, bệnh lý van tim, bệnh mạch vành Trong đó điển hình nhất là biến chứng tăng huyết áp. Theo một nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thu Thủy cùng cộng sự năm 2017 về chi phí điều trị tăng huyết áp, số ngày nhập viện điều trị tăng huyết áp trung bình là 5,2 ngày, chi phí điều trị trung bình cho 1 đợt nhập viện là 627.718,9 ± 184.267,3 VNĐ [14]. Một biến chứng khác ghi nhận ở nhiều bệnh nhân là biến chứng đái tháo đường. Một nghiên cứu về chi phí y tế của người bệnh đái tháo đường tại Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2013 cho thấy rằng số ngày điều trị trung bình chung cho một đợt điều trị đái tháo đường là 12,93 ngày. Chi phí trung bình 1 đợt điều trị nội trú của người bệnh là 4.540.846 đồng. Trong đó, chi phí trực tiếp chi cho y tế trung bình 1 đợt là 2.709.978 đồng, chi phí trực tiếp ngoài y tế trung bình 1 đợt là 44
  53. 1.830.869 đồng [13]. Một nghiên cứu khác của Trung tâm nghiên cứu và đánh giá kinh tế y tế chỉ ra rằng số lượt đi khám trung bình trong năm của bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 là 8,3 lần, chi phí y tế trung bình là 3.167.531 đồng [16]. Thiếu máu cũng là một biến chứng được ghi nhận nhiều ở các bệnh nhân. Đối với bệnh nhân mắc biến chứng này cần được điều trị trực tiếp nhằm cải thiện chức năng thận và tăng sản xuất hồng cầu. Bệnh nhân thường phải điều trị 1 – 3 lần/tuần và thường kéo dài từ 3 – 4 tuần [15]. Từ những ví dụ trên, chúng ta có thể thấy hầu như các biến chứng phổ biến bệnh thận mạn đều có thời gian điều trị dài, số lượt đi khám nhiều, kèm theo đólà chi phí y tế bao gồm cả các khoản chi phí như ăn ở, đi lại, chăm sóc phát sinh thêm. 45
  54. KẾT LUẬN - Thực trạng chi phí ngoài dịch vụ y tế của bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối tại Bệnh viện E năm 2020: Tổng chi phí ngoài dịch vụ y tế của bệnh nhân khám bệnh ngoại trú là 1.685.690 đồng, trong đó chiếm tỷ trọng nhiều nhất là chi phí hàng tháng cho TPCN với 46,94%. Tổng chi phí ngoài dịch vụ y tế của bệnh nhân điều trị nội trú là 3.657.110 đồng, trong đó chiếm tỷ trọng nhiều nhất là thu nhập bị mất của người đi cùng chăm sóc với 38,51%. Có 23,71% bệnh nhân phải vay lãi để trang trải tiền khám chữa bệnh. Số tiền lãi trung bình mỗi bệnh nhân phải trả là 960.870 đồng/tháng. - Chi phí ngoài dịch vụ y tế của bệnh nhân bệnh thận mạn bị ảnh hưởng bởi yếu tố biến chứng bệnh thận. KIẾN NGHỊ - Bệnh viện cần có các biện pháp để hỗ trợ giảm chi phí ngoài dịch vụ y tế cho bệnh nhân như: xây dựng các khu nhà lưu trú, căn tin với giá rẻ để phục vụ bệnh nhân và người nhà bệnh nhân; xây dựng đội ngũ hộ lý chuyên nghiệp để chăm sóc tốt cho bệnh nhân và giảm gánh nặng cho người nhà bệnh nhân; kiến nghị đưa một số TPCN hay được bác sỹ khuyên dùng vào danh mục BHYT. - Tương tự, phía Nhà nước cần có thêm các chính sách như: xem xét xây dựng các bệnh viện ở khu vực ngoại thành rộng lớn để có khu lưu trú tổ hợp rộng lớn cho bệnh nhân; xem xét thêm các chế độ BHYT. - Bệnh viện cần nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị biến chứng kịp thời, nhằm tiết kiệm thời gian và chi phí cho bệnh nhân. Khuyến khích bệnh nhân cần 46
  55. thường xuyên theo dõi, kiểm tra sức khỏe nhằm phát hiện sớm các biến chứng để điều trị, giảm gánh nặng chi phí. 47
  56. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. benhviene.com. Giới thiệu. 2. Bộ Y Tế (2007), Bệnh học, Nhà xuất bản Y học, pp. 197-200. 3. Bộ Y Tế (2007), Kinh tế y tế và bảo hiểm y tế, Nhà xuất bản Y học, pp. 37-38. 4. Các Bộ môn Nội, Trường Đại học Y Hà Nội (2004), Bài giảng bệnh học nội khoa, tập 1, Nhà xuất bản Y học, pp. 326-337 5. Cổng thông tin điện tử, Bộ Y Tế. Ngày Thận học Thế giới: Hãy bảo vệ bộ máy lọc tự nhiên của cơ thể, 2019. 6. Cổng thông tin điện tử, Bộ Y tế. Xây dựng Bệnh viện E lớn mạnh - Địa chỉ khám chữa bệnh tin cậy của nhân dân 2019. 7. Đại học Y Hà Nội (2012), Bệnh học nội khoa, Tập 1, Nhà xuất bản Y học, pp. 412-425. 8. Đại học Y khoa Thái Nguyên (2007), Kinh tế y tế, Nhà xuất bản Y học, pp. 32-37. 9. Hoàng Văn Hùng (2019), "Phân tích chi phí trực tiếp điều trị viêm phổi ở trẻ em tại bệnh viện Bạch Mai Hà Nội từ tháng 10/2018 đến tháng 3/2019". 10. Lê Thị Huyền, Ngô Huy Hoàng (2016), "Chất lượng cuộc sống của người bệnh suy thận mạn điều trị tại bệnh viện Hữu nghị Việt Nam - Cu Ba Đồng Hới năm 2016". 11. Lê Thị Ngọc Mai (2020), "Nghiên cứu chi phí điều trị nội trú của bệnh thận mạn tính giai đoạn 4 tại bệnh viện đa khoa Khu vực Ngọc Lặc, tỉnh Thanh Hoá năm 2019". 12. Nguyễn Đức Cảnh (2014), "Phân tích chi phí trực tiếp điều trị bệnh ung thư tại khoa A6-Bệnh viện Trung Ương quân đội 108 năm 2011". 13. Nguyễn Thị Bích Thuỷ, Vũ Xuân Phú, Nguyễn Quỳnh Anh (2013), "Chi phí trực tiếp cho y tế và ngoài y tế của người bệnh đái tháo đường tại khoa Nội tiết, bệnh viện Thanh Nhàn - Hà Nội, năm 2013". 14. Nguyễn Thị Thu Thủy, Nguyễn Hữu Nghị, Nguyễn Thanh Vy, Trần Minh Khang (2017), "Chi phí điều trị tăng huyết áp nội trú: nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa khu vực Trần Văn Thời". 15. PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm (2010), Thận học lâm sàng, Nhà xuất bản Y học. 16. PGS.TS. Phạm Huy Tuấn Kiệt, TS. Kiều Thị Tuyết Mai, ThS. Lê Hồng Minh (2017), "Chi phí trực tiếp cho y tế trong điều trị đái tháo đường týp 2 của người bệnh sử dụng bhyt tại tuyến huyện của việt nam năm 2017". 17. Phan Văn Báu (2015), "Nghiên cứu chi phí - hiệu quả trong điều trị suy thận mạn tính giai đoạn cuối bằng thận nhân tạo tại bệnh viện và lọc màng bụng ngoại trú".
  57. 18. Tierney L.M, McPhee S.J, Papadakis MA (2001), Chẩn đoán và điều trị y học hiện đại, tập 2 (dịch từ tiếng Anh), Nhà xuất bản Y học. 19. Croxson B E, Ashton T (1990), "A cost effectiveness analysis of the treatment of end stage renal failure", N Z Med J, 103 (888), pp. 171-174. 20. de Wit G A, Ramsteijn P G, de Charro F T (1998), "Economic evaluation of end stage renal disease treatment", Health Policy, 44 (3), pp. 215-232. 21. GBD Chronic Kidney Disease Collaboration (2017), "Global, regional, and national burden of chronic kidney disease, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017". 22. J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, et al Harrison's Principles of Internal Medicine, 20e. 23. Kassa D A, Mekonnen S, Kebede A, Haile T G (2020), "Cost of Hemodialysis Treatment and Associated Factors Among End-Stage Renal Disease Patients at the Tertiary Hospitals of Addis Ababa City and Amhara Region, Ethiopia", Clinicoecon Outcomes Res, 12 pp. 399-409. 24. Suja A, Anju R, Anju V, Neethu J, et al (2012), "Economic evaluation of end stage renal disease patients undergoing hemodialysis", J Pharm Bioallied Sci, 4 (2), pp. 107-111.
  58. Phụ lục 1 BỘ CÂU HỎI NGHIÊN CỨU CHI PHÍ CỦA BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI Bệnh viện: Ngày phỏng vấn: Thời gian phỏng vấn: giờ phút A. Thông tin tra cứu trong bệnh án/sổ khám bệnh Mức lọc cầu thận: Bệnh nhân có mắc biến chứng nào không? 1- Có 2- Không Nếu có, biến chứng mắc phải là: Biện pháp thay thế thận bệnh nhân đang sử dụng: 1- Thận nhân tạo 2- Lọc màng bụng B. Thông tin người bệnh 1. Họ và tên: 2. Tuổi: 3. Giới tính: 1- Nam 2- Nữ 4. Trình độ học vấn: 1- Dưới trung học phổ thông 2- Trung học phổ thông 3- Đại học/Cao đẳng/ Trung cấp 4- Sau đại học 5. Ông/bà hiện có còn đi làm hay không? 1- Có (Sang câu 7) 2- Không 6. Tại sao ông bà nghỉ làm? 1- Do bệnh thận làm sức khỏe suy yếu 2- Lý do khác 7. Nghề nghiệp:
  59. 1- Viên chức, văn phòng 2- Nông dân 3- Lao động tự do 4- Công nhân 5- Khác: 8. Thu nhập bình quân 1 tháng của ông/bà: đồng 9. Gia đình ông/bà hiện đang chung sống có mấy người: 10. Thu nhập bình quân 1 tháng của cả gia đình là: đồng 11. Thời gian mắc bệnh thận: tháng Trong đó, thời gian sử dụng thận nhân tạo: tháng; lọc màng bụng: tháng C. Chi phí ngoài y tế Khám bệnh ngoại trú liên quan tới bệnh thận 12. Trong vòng 6 tháng qua, ông bà đã phải đi khám thận bao nhiêu lần? lần 13. Mỗi lần đi khám, ông/bà mất bao nhiêu tiền ở trọ? nghìn đồng 14. Mỗi lần đi khám ông/bà mất bao nhiêu tiền đi lại? nghìn đồng 15. Đi khám bệnh có làm tốn thêm tiền ăn uống của ông/bà và người thân đi cùng không? 1- Có 2-Không Nếu có thì số tiền thêm là: nghìn đồng/ngày 16. Ông/bà có được bảo hiểm chi trả toàn bộ tiền khám và tiền thuốc không? 1- Có 2- Không Nếu không, mỗi lần đi khám trung bình ông/bà phải tự trả: nghìn đồng 17. Ông/bà hiện có sử dụng thực phẩm chức năng hay chế độ ăn đặc biệt nào hỗ trợ điều trị bệnh không? 1- Có 2- Không Chi phí hàng tháng cho các loại thực phẩm này là: nghìn đồng/tháng. 18. Trong 6 tháng gần đây, mỗi lần đi khám ông/bà có cần người đi cùng?
  60. 1- Luôn luôn (100%) 2- Thỉnh thoảng (50%) 3- Không bao giờ (Sang câu 23) 19. Ông/bà có phải trả tiền cho người đi cùng chăm sóc không? 1- Có 2- Không (Sang câu 21) 20. Ông/bà phải trả họ bao nhiêu tiền một ngày? nghìn đồng/ngày 21. Người chăm sóc có bị mất thu nhập khi đi cùng ông/bà không? 1- Có 2- Không 22. Thu nhập bị mất đi của người chăm sóc ông/bà là? nghìn đồng/ngày Nằm viện nội trú 23. Trong 6 tháng qua, ông/bà có phải nghỉ làm vì sức khỏe yếu do bệnh thận không? Đi viện: ngày Nghỉ ngơi tại nhà: ngày 24. Trong 1 năm qua, ông/bà đã phải nằm viện bao nhiều lần? lần 25. Chi phí đi lại của ông/bà mỗi lần nhập viện là: nghìn đồng 26. Ông/bà có được bảo hiểm chi trả toàn bộ tiền khám và tiền thuốc không? 1- Có 2- Không Nếu không, mỗi lần nhập viện trung bình ông/bà phải tự trả: nghìn đồng 27. Trong lần nhập viện gần đây nhất có bao nhiêu người đi theo chăm sóc ông/bà? người 28. Họ ở lại chăm sóc ông/bà bao nhiêu ngày? ngày 29. Mỗi ngày nằm viện có tốn thêm tiền ăn uống của ông/bà và người thân đi cùng không? 1- Có 2- Không Nếu có thì tốn thêm số tiền là: nghìn đồng/ngày Tiền ở trọ cho người chăm sóc: nghìn đồng/ngày 30. Ông/bà có phải trả tiền cho người đi cùng chăm sóc không?
  61. 1- Có 2- Không (Sang câu 32) 31. Ông/bà phải trả cho họ bao nhiêu tiền một ngày? nghìn đồng 32. Người chăm sóc có bị mất thu nhập khi đi cùng ông/bà không? 1- Có 2- Không 33. Thu nhập bị mất đi của người chăm sóc ông/bà là? nghìn đồng/ngày D. Nguồn tài chính 34. Ông/bà có phải vay lãi để trang trải tiền khám chữa bệnh không? 1- Có 2- Không 35. Tiền lãi ông bà phải trả là: nghìn đồng/tháng hoặc % của nghìn đồng/tháng