›

Khóa luận Khảo sát chất lượng cuộc sống và chi phí điều trị trên bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2 tại bệnh viện E

pdf 57 trang thiennha21 18/04/2022 6523
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Khảo sát chất lượng cuộc sống và chi phí điều trị trên bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2 tại bệnh viện E", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_khao_sat_chat_luong_cuoc_song_va_chi_phi_dieu_tri.pdf

Nội dung text: Khóa luận Khảo sát chất lượng cuộc sống và chi phí điều trị trên bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2 tại bệnh viện E

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC PHẠM MINH NGỌC KHẢO SÁT CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG VÀ CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 TẠI BỆNH VIỆN E KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC HÀ NỘI - 2021
  2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC Người thực hiện: PHẠM MINH NGỌC KHẢO SÁT CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG VÀ CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 TẠI BỆNH VIỆN E KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC Khóa: QH.2016.Y Người hướng dẫn: THS. BÙI THỊ XUÂN THS.BS. ĐINH THỊ MỸ DUNG HÀ NỘI - 2021
  3. LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, em xin chân thành cảm ơn tất cả các Quý thầy cô trong Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc Gia Hà Nội, những người đã dạy dỗ, truyền đạt kiến thức và tạo điều kiện cho em học tập suốt 5 năm học vừa qua. Em bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới cô giáo – ThS Bùi Thị Xuân đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn trực tiếp và tạo điều kiện tốt nhất giúp em hoàn thành đề tài khóa luận này. Em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy cô, cán bộ tại Bệnh viện E đã cho phép và giúp đỡ em tiến hành đề tài khóa luận tại Khoa Nội Tổng Hợp – Bệnh viện E. Em cũng xin cảm ơn tất cả các Quý thầy cô, các bạn cộng tác viên và toàn thể gia đình, bạn bè đã tham gia hỗ trợ, động viên, quan tâm em trong suốt quá trình thực hiện đề tài khóa luận này. Mặc dù đã rất cố gắng, song do kiến thức và kinh nghiệm còn hạn chế nên nội dung đề tài không thể tránh khỏi nhứng thiếu sót, em rất mong nhận được sự góp ý, chỉ bảo của Quý thầy cô để khóa luận đươc hoàn thiện hơn.
  4. DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Từ viết tắt Tiếng Việt Tiếng Anh BN Bệnh nhân BMI Chỉ số thể trọng Body Mass Index BYT Bộ Y tế CLCS Chất lượng cuộc sống CPSDT Chi phí sử dụng thuốc ĐH Đường huyết ĐTĐ Đái tháo đường Liên đoàn Đái tháo đường International Diabetes IDF Thế giới Federation STT Số thứ tự VNĐ Việt Nam đồng WHO Tổ chức Y tế Thế Giới World Health Organization
  5. DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Một số nghiên cứu đánh giá chất lượng cuộc sống trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 11 Bảng 1.2: Một số nghiên cứu về chi phí điều trị của bệnh nhân đái tháo đường type 2 12 Bảng 2.1: Các biến số nghiên cứu chất lượng cuộc sống trên bệnh nhân điều trị đái tháo đường type 2 14 Bảng 3.1: Đặc điểm chung của bệnh nhân 17 Bảng 3.2: Mức độ các vấn đề theo thang đo 19 Bảng 3.3: Chất lượng cuộc sống theo nhóm đặc điểm bệnh nhân 22 Bảng 3.4: Chất lượng cuộc sống theo thuốc sử dụng điều trị 26 Bảng 3.5: Chi phí sử dụng thuốc theo nhóm đặc điểm bệnh nhân 29 Bảng 3.6: Chi phí sử dụng thuốc theo thuốc sử dụng điều trị 30
  6. DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị 5 Hình 3.1: Biểu đồ ANOVA một chiều phân tích thay đổi chất lượng cuộc sống theo chỉ định thuốc đái tháo đường 27 Hình 3.2: Cơ cấu chi phí sử dụng thuốc 28
  7. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 3 1.1. Bệnh đái tháo đường 3 1.1.1. Định nghĩa 3 1.1.2. Phân loại đái tháo đường 3 1.1.3. Diễn biến bệnh 4 1.1.4. Biến chứng 4 1.1.5. Cơ chế bệnh sinh 4 1.2. Điều trị bệnh đái tháo đường type 2 5 1.2.1. Insulin 5 1.2.2. Các thuốc hạ đường huyết dạng uống: 6 1.3. Đánh giá chất lượng cuộc sống trong nghiên cứu Kinh tế Dược 7 1.3.1. EQ-5D 8 1.3.2. EQ-5D-5L 9 1.3.3. Sử dụng bộ công cụ EQ-5D-5L tại Việt Nam 9 1.4. Chi phí và phân loại chi phí 10 1.5. Một số nghiên cứu đánh giá chất lượng cuộc sống và chi phí điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 10 1.5.1. Nghiên cứu đánh giá chất lượng cuộc sống 11 1.5.2. Nghiên cứu về chi phí điều trị 12 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 13 2.1. Đối tượng nghiên cứu 13 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 13 2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu 13 2.4. Các biến số nghiên cứu 14 2.5. Phương pháp nghiên cứu 15
  8. 2.5.1. Thiết kế nghiên cứu 15 2.5.2. Phương pháp thu thập số liệu 15 2.5.3. Phương pháp phân tích số liệu 16 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 17 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân 17 3.2. Phân tích chất lượng cuộc sống 19 3.2.1. Phân tích mức độ các vấn đề theo thang đo 19 3.2.2. Phân tích chất lượng cuộc sống theo nhóm đặc điểm bệnh nhân . 22 3.2.3. Phân tích chất lượng cuộc sống của bệnh nhân theo thuốc sử dụng điều trị 26 3.3. Phân tích chi phí sử dụng thuốc 28 3.3.1. Cơ cấu chi phí sử dụng thuốc 28 3.3.2. Phân tích chi phí sử dụng thuốc theo nhóm đặc điểm bệnh nhân 29 3.3.3. Phân tích chi phí sử dụng thuốc theo thuốc sử dụng điều trị 31 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 33 4.1. Về chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ĐTĐ type 2 33 4.2. Về chi phí sử dụng thuốc của bệnh nhân ĐTĐ type 2 34 4.3. Hạn chế của đề tài 36 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 37 A. KẾT LUẬN 37 B. ĐỀ XUẤT 38
  9. ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường type 2 là bệnh phải điều trị suốt đời và ngày càng phổ biến, có nhiều nguy cơ để lại nhiều biến chứng nguy hiểm và ảnh hưởng lâu dài. Theo Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF), năm 2015 toàn thế giới có 415 triệu người (trong độ tuổi 20-79) bị bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), tương đương cứ 11 người có 1 người bị ĐTĐ, đến năm 2040 con số này sẽ là 642 triệu, tương đương cứ 10 người có 1 người bị ĐTĐ [5]. Bên cạnh đó, cùng với việc tăng sử dụng thực phẩm không thích hợp, ít hoặc không hoạt động thể lực ở trẻ em, bệnh ĐTĐ type 2 đang có xu hướng tăng ở cả trẻ em, trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng. Bệnh ĐTĐ gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận và cắt cụt chi [4]. Ở Việt Nam, năm 1990 của thế kỷ trước, tỷ lệ bệnh ĐTĐ chỉ là 1,1% (ở thành phố Hà nội), 2,25% (ở thành phố Hồ Chí Minh), 0,96% (thành phố Huế). Nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết trung ương cho thấy tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5,42%, tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose toàn quốc 7,3%, rối loạn glucose máu lúc đói toàn quốc 1,9%, năm 2003 [2]. Theo kết quả điều tra STEPwise về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ Y tế thực hiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ 18-69, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6% [5]. Có thể nói những con số trên là không nhỏ, gây gánh nặng lớn về sức khỏe và kinh tế lên bệnh nhân và toàn xã hội. Chính vì vậy, cần có những nghiên cứu Kinh tế dược về chi phí – hiệu quả, cung cấp bằng chứng nhằm lựa chọn thuốc hợp lý, hiệu quả và tiết kiệm, đồng thời thực hiện mục tiêu cung cấp cho toàn dân các loại thuốc có hiệu lực, chất lượng tốt, giá thành hợp lý, phần nào giảm được gánh nặng cho quỹ bảo hiểm nói riêng và cho toàn xã hội nói chung. Để cung cấp những thông tin quan trọng cho các phân tích chi phí - hiệu quả trong tương lai, cần có những khảo sát ban đầu nhằm nắm bắt được tình trạng sử dụng thuốc, phân tích được các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả 1
  10. điều trị và các gánh nặng chi phí cụ thể với từng đối tượng bệnh nhân. Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Khảo sát chất lượng cuộc sống và chi phí điều trị trên bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2 tại bệnh viện E” với các mục tiêu cụ thể như sau: 1. Khảo sát chất lượng cuộc sống bằng bảng câu hỏi và thang điểm đo lường chất lượng cuộc sống tại Việt Nam trên bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2 tại bệnh viện E. 2. Khảo sát chi phí sử dụng thuốc của bệnh nhân điều trị đái tháo đường type 2 tại bệnh viện E. 2
  11. CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. Bệnh đái tháo đường 1.1.1. Định nghĩa Theo định nghĩa của WHO: Bệnh đái tháo đường là một bệnh mãn tính xảy ra khi tuyến tụy không sản xuất đủ insulin hoặc khi cơ thể không thể sử dụng hiệu quả insulin. Insulin là một loại hormone điều chỉnh lượng đường trong máu. Tăng đường huyết, hoặc tăng lượng đường trong máu là ảnh hưởng phổ biến của bệnh đái tháo đường không kiểm soát được và theo thời gian sẽ dẫn đến tổn thương nghiêm trọng cho nhiều hệ thống của cơ thể, đặc biệt là các dây thần kinh và mạch máu [20]. Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường type 2 của Bộ Y tế: Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [4]. 1.1.2. Phân loại đái tháo đường - Đái tháo đường type 1 (do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối). - Đái tháo đường type 2 (do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin). - Đái tháo đường thai kỳ (là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ type 1, type 2 trước đó). - Thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ sơ sinh hoặc ĐTĐ do sử dụng thuốc và hoá chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô [4]. 3
  12. 1.1.3. Diễn biến bệnh ĐTĐ type 2, các triệu chứng trên không điển hình, bệnh thường thể hiện rõ ở giai đoạn có biến chứng. Mức đường huyết trong máu cao lâu dài có thể dẫn đến các bệnh nghiêm trọng ảnh hưởng đến tim, mạch máu, mắt, thận, thần kinh và răng. Ngoài ra, những người đái tháo đường cũng có nguy cơ cao mắc các bệnh nhiễm khuẩn [4]. 1.1.4. Biến chứng Biến chứng cấp tính là tăng thẩm thấu do tăng glucose huyết dẫn tới mất nước nội và ngoại bào, sốt, hôn mê sâu. Biến chứng mạn tính tại các vị trí bao gồm: tim, mắt, thận, não, cùng với các biến chứng trong thời kỳ mang thai [4]. 1.1.5. Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ type 2 hay “ĐTĐ không phụ thuộc Insulin”, chiếm 90 – 95% số trường hợp ĐTĐ. Hai yếu tố kết hợp để hình thành bệnh là sự kháng Insulin của các tế bào đích (tế bào cơ) và sự giảm tiết Insulin của tế bào beta đảo tụy. Về sự kháng Insulin: do nồng độ cao các acid béo tự do và cytokine tiền viêm trong máu, dẫn đến sự giảm nhạy cảm của Insulin với thụ thể tại tế bào đích, khiến tế bào đích không thể sử dụng Insulin để vận chuyển Glucose, làm nồng độ Glucose huyết tăng. Tại tụy có sự mất cân bằng trong bài tiết: tế bào alpha (tiết Glucagon gây kích thích sản sinh Glucose) hoạt động mạnh hơn tế bào beta (tiết Insulin giúp vận chuyển Glucose vào tế bào đích), cũng làm tăng nồng độ Glucose huyết. Sự thiếu hụt Glucose trong tế bào đích và quá thừa Glucose trong máu kích thích tụy phải bài tiết thêm Insulin. Điều này dẫn đến suy kiệt tại tuyến tụy. Bệnh nhân ĐTĐ lâu dài (trên 15 năm) có thể dẫn đến teo tụy. Nguyên nhân gây ra ĐTĐ type 2 là sự kết hợp của nhiều yếu tố: kiểu gen, môi trường và lối sống. Một lối sống không tích cực: nạp quá nhiều calo so với lượng tiêu thụ, béo phì, trầm cảm hoặc một số chất gây ô nhiễm môi trường, đi cùng với một kiểu gen nhạy cảm có thể gây nên bệnh [4]. 4
  13. 1.2. Điều trị bệnh đái tháo đường type 2 Mục tiêu điều trị ĐTĐ type 2 là kiểm soát đường huyết và ngăn ngừa biến chứng. Các loại thuốc điều trị ĐTĐ bao gồm: Metformin, thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose (SGLT2i), Sulfonylurea, Glinides, Pioglitazon, Ức chế enzym alpha glucosidase, Ức chế enzym DPP- 4, Đồng vận thụ thể GLP-1, Insulin [4]. Giảm cân nếu thừa cân + dinh dưỡng + luyện tập +/- Metformin Sau 3 tháng không đạt mục tiêu HbA1c Metformin nếu chưa dùng, hoặc Metformin + thuốc Luyện nhóm khác (có thể là thu ốc viên hoặc insualin, đồng tập, vận thụ thể GLP-1) dinh dưỡng thụ thể GLP-1) theo Sau 3 tháng không đạt mục tiêu HbA1c khuyến cáo Metformin + 2 thuốc nhóm khác Sau 3 tháng không đạt mục tiêu HbA1c Thuốc viên + insualin tiêm nhiều lần +/- thuốc không phải insualin Hình 1.1: Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị Insulin 1.2.1. Insulin Insulin là thuốc điều trị ĐTĐ duy nhất được sử dụng rộng rãi cho cả ĐTĐ typ 1 và typ 2, hạ ĐH nhanh, mạnh, ngay cả khi các thuốc điều trị ĐTĐ dạng uống đã không còn tác dụng. Cơ chế insulin: thúc đẩy vận chuyển glucose vào nội bào ở tế bào đích và ức chế phân hủy glycogen ở gan, qua đó làm giảm glucose huyết tương. Tác dụng không mong muốn: hạ ĐH quá mức, 5
  14. dị ứng với insulin động vật, teo mô mỡ tại nơi tiêm, gây tăng cân. Insulin được phân loại theo thời gian bắt đầu có tác dụng sau khi tiêm, hoặc theo thời gian đạt đỉnh nồng độ trong máu, thời gian duy trì tác dụng: insulin tác dụng nhanh, tác dụng ngắn, tác dụng trung bình, tác dụng kéo dài, insualin hỗn hợp [11,13]. 1.2.2. Các thuốc hạ đường huyết dạng uống: - Nhóm sulfonylurea: Gồm 2 thế hệ: thế hệ 1 (tolbutamid, chlorpropamid, ) ra đời từ những năm 1950, thế hệ 2 (glyburid, gliclazid, glimepirid, ) được sử dụng phổ biến ngày nay, do giá thành rẻ, ít tác dụng không mong muốn và có kinh nghiệm điều trị lâu năm so với các thuốc hạ ĐH khác. Cơ chế: kích thích tế bào beta đảo tụy tiết Insulin, tăng số lượng receptor Insulin ở tế bào đích. Tác dụng không mong muốn: hạ ĐH quá mức, mỏi cơ, vàng da, gây tăng cân [11]. - Nhóm biguanid: Đây là nhóm thuốc hạ ĐH đa cơ chế: ức chế hấp thu glucose ở ruột, tăng nhạy cảm của tế bào đích với glucose, kích thích phân hủy và ức chế tái tạo glucose ở gan. Tác dụng không mong muốn bao gồm miệng có vị kim loại, tiêu chảy, buồn nôn, nhiễm toan lactic. Metformin là một biguanid được sử dụng rộng rãi, là chỉ định đầu tay và xuyên suốt trong quá trình điều trị ĐTĐ, do các ưu điểm: giá rẻ, không gây tăng cân, ít gây hạ ĐH quá mức, có kinh nghiệm điều trị lâu năm [11]. - Nhóm ức chế alpha glucosidase: Tác dụng theo cơ chế ức chế enzyme alpha glucosidase ở ruột non, làm giảm hấp thu glucose sau ăn. Do đó, thuốc chỉ chống tăng ĐH sau ăn, không có tác dụng hạ ĐH, thường dùng phối hợp thuốc khác trong điều trị ĐTĐ. Tác dụng không mong muốn: làm chậm quá trình hấp thu cacborhydrat gây đầy bụng, tiêu chảy. Thuốc đại diện: Acarbose (Glucobay) [11]. - Nhóm chủ vận receptor GLP-1(glucagon like peptide 1): Nhóm chủ vận GLP-1 gây giảm cân và ít gây hạ ĐH quá mức, nên có thể phối hợp với các thuốc hạ ĐH gây tăng cân. GLP-1là hormone do tế bào 6
  15. ruột bài tiết, có tác dụng kích thích tiết Insulin, giảm tiết glucagon ở tụy. Thuốc chủ vận receptor GLP-1 có tác dụng tương tự GLP-1 trên receptor của nó. Do đó, thuốc làm hạ ĐH. Tác dụng không mong muốn: buồn nôn, nôn, chán ăn. Một số thuốc đại diện như: Exenatid, Liraglutid [7,11]. - Nhóm ức chế enzyme DPP-4 (dipeptidyl peptidase 4): Nhóm ức chế DPP-4 là nhóm thuốc mới, bắt đầu được phê duyệt năm 2006 bởi FDA. Enzyme DPP-4 gây phân cắt làm mất hoạt tính của GLP-1 nội sinh. Thuốc ức chế enzyme này giúp bảo toàn tác dụng của GLP-1, làm hạ ĐH, ít gặp tác dụng không mong muốn, tuy nhiên có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng tiết niệu, hô hấp hoặc viêm tụy. Hiện nay có 4 thuốc được sử dụng trong điều trị: Sitagliptin, Vildagliptin, Saxagliptin, và Linagliptin [7,11]. - Nhóm thiazolidindion: Tác dụng theo cơ chế làm tăng nhạy cảm Insulin ở tế bào đích. Một số thuốc đại diện như: Pioglitazon, Rosiglitazon. Tác dụng không mong muốn bao gồm: gây tăng cân, phù, suy tim, gãy xương, tăng nguy cơ ung thư bàng quang. Vì những tác dụng không mong muốn nặng nề, Pioglitazon đã bị tạm ngừng cấp số đăng kí tại Việt Nam từ năm 2012 [3,11]. 1.3. Đánh giá chất lượng cuộc sống trong nghiên cứu Kinh tế Dược Đánh giá chất lượng cuộc sống và chi phi điều trị được sử dụng trong các nghiên cứu so sánh về chi phí – hiệu quả của một can thiệp y tế. Để thực hiện các đánh giá công nghệ y tế (đặc biệt là phương pháp phân tích chi phí - hiệu quả), cần có số liệu về chi phí và số liệu về hiệu quả của các công nghệ y tế (can thiệp y tế). Đối với phương pháp CUA, hiệu quả của các công nghệ y tế (can thiệp y tế) thường được đo dưới dạng QALY (số năm sống được điều chỉnh theo chất lượng hay số năm sống hoàn toàn khỏe mạnh) tăng thêm. QALY được đo lường dựa trên hệ số (mức độ) chất lượng cuộc sống của từng cá nhân. 7
  16. 1.3.1. EQ-5D Đầu ra của tiện ích sức khỏe có nhiều loại đơn vị khác nhau, vì vậy các bảng điểm đã được phát triển để đánh giá đầu ra của các can thiệp. Đó là các bảng đánh giá chất lượng cuộc sống. Có ba loại thường được sử dụng là: - Chất lượng thoải mái (QWB: Quality of Well Being). - Chất lượng cuộc sống châu Âu (Euro QOL = Euro Quality of Life). - Chỉ số thỏa dụng sức khỏe (HUI = Health Ulilities Index). Công cụ đo lường hệ số (mức độ) chất lượng cuộc sống phổ biến nhất hiện nay trên thế giới là bộ câu hỏi EQ-5D do Hiệp hội khoa học Châu Âu (The EuroQol Research Foundation) xây dựng [14]. EQ-5D được nhóm các nhà khoa học thực hiện điều tra và xây dựng với 6 thuộc tính ban đầu, sau đó được sửa đổi với 5 thuộc tính: sự di chuyển, tự chăm sóc, sinh hoạt bình thường, đau/khó chịu và lo lắng/suy sụp. Mỗi thuộc tính có nhiều cấp độ khác nhau tương ứng với điểm tiện ích, tùy vào biến thể của bộ giá trị. Điểm số rơi vào thang giá trị từ 0,0 (chết) đến 1,0 (sức khỏe hoàn hảo) [17]. EQ-5D có thể được sử dụng trong các thử nghiệm lâm sàng, khảo sát sức khỏe dân số, trong đo lường kết quả thường quy và nhiều loại nghiên cứu khác mà một thước đo chung về tình trạng sức khỏe được cho là hữu ích. Trong các thử nghiệm lâm sàng: Hiệu quả điều trị có thể được đánh giá bằng cách đo tình trạng sức khỏe với EQ-5D tại các thời điểm khác nhau, ví dụ như trước và sau khi điều trị, sau đó điều tra những lợi ích (hoặc tổn thất) trong tình trạng sức khỏe được báo cáo. Trong điều tra sức khỏe dân số: Dữ liệu thu thập bằng EQ-5D có thể được sử dụng để đánh giá và so sánh tình trạng sức khỏe giữa các nhóm bệnh nhân, giữa bệnh nhân và dân số chung, hoặc giữa các nhóm dân số chung của các quốc gia khác nhau. Đo lường kết quả định kỳ: Dữ liệu dọc được thu thập bằng EQ-5D có thể được sử dụng ở cấp độ cá nhân để theo dõi tình trạng sức khỏe của bệnh 8
  17. nhân theo thời gian, ở cấp cơ sở (ví dụ: bệnh viện) để theo dõi hoạt động của viện với tư cách là nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoặc ở cấp quốc gia mức độ theo dõi sức khoẻ của dân số theo thời gian [14]. 1.3.2. EQ-5D-5L Phiên bản EQ-5D 5 mức (EQ-5D-5L) đã được EuroQol Group giới thiệu vào năm 2009 để cải thiện độ nhạy của thiết bị so với EQ-5D-3L. EQ- 5D-5L về cơ bản bao gồm 2 phần: hệ thống mô tả EQ-5D và thang đo hình ảnh EQ-VAS. Hệ thống mô tả bao gồm 5 khía cạnh: khả năng vận động, tự chăm sóc, các hoạt động thông thường, đau/khó chịu và lo lắng/trầm cảm. Mỗi khía cạnh có 5 cấp độ: không có vấn đề, vấn đề nhẹ, vấn đề vừa phải, vấn đề nghiêm trọng và vấn đề cực đoan. Bệnh nhân được yêu cầu cho biết tình trạng sức khỏe của mình bằng cách đánh dấu vào ô bên cạnh câu mô tả thích hợp nhất của mỗi vấn đề. Lựa chọn này sẽ cho kết quả là một giá trị thể hiện mức độ được mô tả cho vấn đề đó. Các điểm số cho năm cấp độ có thể được kết hợp thành một số mô tả tình trạng sức khỏe của bệnh nhân. EQ-VAS ghi lại sức khỏe tự đánh giá của bệnh nhân trên thang điểm trực quan dọc, trong đó các điểm đầu và cuối thang được gắn nhãn “Sức khỏe tốt nhất có thể hình dung” và “Sức khỏe tồi tệ nhất có thể hình dung”, được sử dụng như một thước đo định lượng về kết quả sức khỏe phản ánh đánh giá của chính bệnh nhân [14]. 1.3.3. Sử dụng bộ công cụ EQ-5D-5L tại Việt Nam Mặc dù bộ giá trị từ các quốc gia khác có thể được sử dụng trong tình huống quốc gia không có bộ giá trị riêng nào, nhưng việc có sẵn và sử dụng bộ giá trị EQ-5D của từng quốc gia cụ thể được coi là phương pháp tốt nhất. Do đó, nhóm nghiên cứu của Trường Đại học Y tế công cộng, Trường Đại học Y Hà Nội và Trường Đại học Umea, Thụy Điển đã xây dựng một bộ giá trị EQ-5D-5L dựa trên đánh giá của xã hội đối với tình trạng sức khỏe ở Việt Nam. Nghiên cứu này thực hiện theo giao thức chuẩn hóa do EuroQol Group phát triển (EQ-VT 2.1 tiếng Việt). Điều tra thực địa được thực hiện trong khoảng thời gian từ ngày 20 tháng 11 đến ngày 25 tháng 12 năm 2017. Những 9
  18. người phỏng vấn được đào tạo đã thực hiện phỏng vấn trực tiếp. Nghiên cứu được thực hiện theo quy định, tiêu chuẩn và dưới sự giám sát của các chuyên gia của Euroqol. Nghiên cứu có hệ số Cronbach’s alpha = 0,8 cho thấy độ tin cậy cao. Kết quả nghiên cứu và thang điểm đo lường chất lượng cuộc sống tại Việt Nam đã được Euroqol phê chuẩn [17]. 1.4. Chi phí và phân loại chi phí Chi phí là giá trị của các nguồn lực (ví dụ nhân sự, nhà xưởng, trang thiết bị, vật tư tiêu hao, điện nước và quản lý, ) rõ ràng và không rõ ràng được sử dụng để sản xuất ra một loại hàng hoá hoặc dịch vụ. Có thể phân loại thành chi phí trực tiếp cho y tế, chi phí trực tiếp không cho y tế và chi phí gián tiếp. - Chi phí trực tiếp cho y tế là các chi phí trực tiếp cho người được can thiệp y tế, như: chi phí thuốc, dịch vụ khám, nằm viện, - Chi phí trực tiếp không cho y tế chi phí đi lại, chi phí cho người chăm sóc, chi phí đóng bảo hiểm, - Chi phí gián tiếp: Chi phí gián tiếp được định nghĩa là ảnh hưởng kinh tế chung với cuộc đời người bệnh: mất thu nhập do nằm viện, sự giúp đỡ không được chi trả của người nhà bệnh nhân trong chăm sóc người bệnh [6], 1.5. Một số nghiên cứu đánh giá chất lượng cuộc sống và chi phí điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 Hiện nay, trên thế giới đã có các nghiên cứu về bệnh ĐTĐ type 2 được công bố tại nhiều quốc gia như Việt Nam, Nhật Bản, Trung Quốc, Châu Âu, Hoa Kì, Dưới đây sẽ là tổng hợp một số nghiên cứu trước đây về chi phí và hiệu quả điều trị ĐTĐ type 2. 10
  19. 1.5.1. Nghiên cứu đánh giá chất lượng cuộc sống Bảng 1.1: Một số nghiên cứu đánh giá chất lượng cuộc sống trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 STT Tác giả Quốc gia Tên đề tài Năm Đo lường chất lượng cuộc sống H. Sakamaki, liên quan đến sức khỏe bằng 1 S. Ikeda và cộng Nhật Bản 2006 EQ-5D ở bệnh nhân đái tháo sự đường type 2 ở Nhật Bản [19]. Ting Zhou, Chất lượng cuộc sống của Haijing Guan, Trung người dân Trung Quốc mắc các 2 2018 Jiaqi Yao và Quốc bệnh mãn tính không lây theo cộng sự EQ-5D-3L [21]. Chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe và sự hài Redekop WK và 3 Hà Lan lòng trong điều trị ở bệnh nhân 2002 cộng sự Hà Lan mắc bệnh tiểu đường type 2 [18]. Chất lượng cuộc sống liên Nguyễn Thị Thu quan đến sức khỏe ở bệnh nhân 4 Hương và cộng Việt Nam 2018 đái tháo đường cao tuổi ngoại sự trú tại Việt Nam [15]. Kiều Thị Tuyết Đánh giá chất lượng cuộc sống Mai, Nguyễn của bệnh nhân đái tháo đường 5 Việt Nam 2019 Phương Chi và type 2 trên địa bàn tỉnh Bắc cộng sự Ninh [8].nh giá chất lượng 11
  20. 1.5.2. Nghiên cứu về chi phí điều trị Bảng 1.2: Một số nghiên cứu về chi phí điều trị của bệnh nhân đái tháo đường type 2 STT Tác giả Quốc gia Tên đề tài Năm Chi phí y tế trực tiếp của bệnh Phạm Huy Tuấn tiểu đường và các biến chứng Kiệt, Kiều Thị 1 Việt Nam của nó ở Việt Nam: Nghiên 2020 Tuyết Mai và cứu cơ sở dữ liệu bảo hiểm y cộng sự tế quốc gia [16]. Nguyễn Thi Chi phí trực tiếp cho y tế của Bích Thủy, Vũ người bệnh đái tháo đường tại 2 Xuân Phú và Việt Nam Khoa Nội tiết, Bệnh viện 2013 Nguyễn Quỳnh Thanh Nhàn – Hà nội, năm Anh 2013 [10]. Nghiên cứu chi phí đợt điều Nguyễn Thị trị nội trú của người bệnh đái Tuyết Nhung và 3 Việt Nam tháo đường tại Khoa Nội tiết 2011 Nguyễn Hoành Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Cường Định năm 2011 [9]. 12
  21. CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân đang điều trị đái tháo đường type 2 tại bệnh viện E và hồ sơ bệnh án của mỗi bệnh nhân được lựa chọn với các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ như sau: Tiêu chuẩn lựa chọn: - Bệnh nhân được chẩn đoán và đang điều trị đái tháo đường type 2 nội trú tại bệnh viện E, các thông tin được ghi nhận trong thời gian khảo sát. - Bệnh nhân và bệnh án cung cấp đầy đủ thông tin, bệnh án không bị mất hay mờ, rách. Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân ngưng dùng thuốc hoặc không dùng liên tục trong thời gian khảo sát. - Bệnh nhân không đồng ý tham gia khảo sát và trả lời bộ câu hỏi. 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu - Thời gian nghiên cứu: từ ngày 01/9/2020 đến 31/5/2021. - Thời gian lấy số liệu nghiên cứu: từ ngày 01/10/2020 đến 31/3/2021. - Địa điểm nghiên cứu: Khoa Nội Tổng Hợp Bệnh viện E Hà Nội. 2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu Công thức tính cỡ mẫu: n = Trong đó: n: cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu. α: sai sót loại I. β: sai sót loại II. Z: giá trị thống kê tương ứng với độ tin cậy. 13
  22. ES: hệ số ảnh hưởng. Chọn α = 0.01 cho độ tin cậy 99% và β = 0,05, ta có =19,84. Vì thời gian nghiên cứu ngắn và quy mô nghiên cứu nhỏ, không có nghiên cứu thử và kết quả dựa trên đánh giá chủ quan của người bệnh nên chưa xác định được chính xác hệ số ảnh hưởng. Nghiên cứu sẽ lấy hệ số ảnh hưởng trung bình ES = 0,5 để tính toán cỡ mẫu [1,12]. Cỡ mẫu nghiên cứu có thể tính như sau: n = ≈ 79 Cỡ mẫu lý thuyết là 79, tuy nhiên trên thực tế đề tài đã thu thập được 102 mẫu khảo sát đủ tiêu chuẩn để đưa vào kết quả. 2.4. Các biến số nghiên cứu Đối với mục tiêu 1: Bảng 2.1: Các biến số nghiên cứu chất lượng cuộc sống trên bệnh nhân điều trị đái tháo đường type 2 Nguồn số STT Tên biến Định nghĩa Phân loại liệu 1 Tuổi Tuổi tính theo năm Định tính Bệnh án 2 Giới tính Nam/Nữ Định tính Bệnh án Tính bằng cân nặng 3 BMI chia bình phương Định lượng Bệnh án chiều cao 4 Bệnh mắc kèm Có/Không Định tính Bệnh án Số năm mắc Tính từ khi phát hiện Phỏng vấn 5 Định tính ĐTĐ đến nay bệnh nhân Chỉ định dùng Tên thuốc, hàm lượng 6 Định tính Bệnh án thuốc đường dùng, liều dùng 14
  23. Đánh giá theo bộ chỉ Mức độ sức Phỏng vấn 7 số EQ-5D-5L và thang Định lượng khỏe trong ngày bệnh nhân EQ-VAS Mức độ sức Đánh giá theo bộ chỉ Phỏng vấn 8 khỏe trước khi Định lượng số EQ-5D-5L bệnh nhân vào viện Đối với mục tiêu 2: CPSDT là biến định lượng, thu thập từ bệnh án của bệnh nhân, danh sách đơn giá thuốc được công bố trên trang web bệnh viện E và giá bán tại nhà thuốc bệnh viện E. Công thức: Chi phí mỗi thuốc = Đơn giá*Số lượng; CPSDT mỗi nhóm bằng tổng chi phí các thuốc thuộc nhóm đó. 2.5. Phương pháp nghiên cứu 2.5.1. Thiết kế nghiên cứu Đề tài được nghiên cứu dựa trên phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang. 2.5.2. Phương pháp thu thập số liệu - Nguồn cung cấp: Số liệu lấy từ: Hồ sơ bệnh án bệnh nhân. Đánh giá sức khỏe bản thân của bệnh nhân bằng bộ câu hỏi EQ-5D-5L và thang đo EQ-VAS (phụ lục 2). Giá thuốc được công bố trên trang web bệnh viện và giá bán tại nhà thuốc bệnh viện. - Phương pháp thu thập: Tiến hành lấy mẫu toàn bộ hồ sơ bệnh án và phỏng vấn bệnh nhân trong giai đoạn từ tháng 10 năm 2020 đến khi đủ cỡ mẫu cần lấy, trên thực tế 15
  24. nghiên cứu lấy mẫu hết tháng 3 năm 2021 thu được 109 mẫu nghiên cứu. Sau khi lọc mẫu theo các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, thu được 102 mẫu đạt tiêu chuẩn nghiên cứu, thỏa mãn yêu cầu cỡ mẫu lý thuyết đã đề ra. Điền các thông tin thu được vào phiếu thu thập số liệu thống nhất (phụ lục 1), và nhập thông tin vào phần mềm xử lý số liệu. 2.5.3. Phương pháp phân tích số liệu Các số liệu thu được nhập vào phần mềm, thống kê, tổng hợp, lập bảng, phân loại trên Excel 2016 (tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, bệnh mắc kèm, số năm mắc đái tháo đường, mức độ đánh giá chất lượng sức khỏe, chỉ định thuốc, ). Tính toán, xử lý, phân tích thống kê (tỷ lệ, trung bình, lớn nhất, nhỏ nhất, ), các thông tin chưa có sẵn được tính bằng công thức và điền vào bảng tổng hợp (BMI, chi phí sử dụng thuốc, ). Kiểm định các giả thuyết thống kê sử dụng t-test và ANOVA One-Way. Biểu đồ được vẽ trên Microsoft Word 2016. Kết quả đã qua xử lý sẽ được so sánh với các nghiên cứu trước đó. 16
  25. CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân Các đặc điểm bệnh nhân về: tuổi, giới tính, số năm mắc đái tháo đường, bệnh mắc kèm và BMI đã được tổng hợp ở Bảng 3.1 dưới đây. Phân loại BMI trong bảng dựa theo thang phân loại của IDF 2005 [3]. Bảng 3.1: Đặc điểm chung của bệnh nhân Số lượng Đặc điểm Tỷ lệ (%) (người) Nam 53 51,96 Giới tính Nữ 49 48,04 80 8 7,84 Trung bình (tuổi) 67,82 0-5 32 31,37 Số năm mắc 6-10 43 42,16 ĐTĐ (năm) >10 27 26,47 Trung bình (năm) 8,07 30 4 3,92 Trung bình 22,94 17
  26. Có 75 73,53 Bệnh mắc kèm Không có 27 26,47 Nhận xét: Từ bảng 3.1, có thể thấy sự chênh lệch tỷ lệ giới tính trong nghiên cứu bao gồm 102 bệnh nhân là không nhiều (53 bệnh nhân nam và 49 bệnh nhân nữ). Tuy nhiên, lại có sự chênh lệch về tỷ lệ ở các nhóm theo tuổi, BMI, số năm mắc đái tháo đường và bệnh mắc kèm. Cụ thể, số bệnh nhân độ tuổi từ 66 đến 80 chiếm tỷ lệ cao nhất, số năm mắc đái tháo đường phổ biến cũng là 6-10 năm. BMI trung bình là 22,94 kg/ , với nhóm BMI phổ biến là 18,5 - 22,9 (40,2%) và 23,0 - 24,9 (30,39%), nghĩa là nhiều nhất ở nhóm bình thường đến hơi có nguy cơ béo phì theo IDF 2005 [3]. Bệnh mắc kèm của bệnh nhân được xác định dựa trên HSBA. Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh mắc kèm cũng chiếm đa số (73,53%). Sự chênh lệch này là phù hợp với nhóm đối tượng có nguy cơ mắc ĐTĐ type 2 theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y Tế [4]. 18
  27. 3.2. Phân tích chất lượng cuộc sống 3.2.1. Phân tích mức độ các vấn đề theo thang đo Mỗi trạng thái sức khỏe của bệnh nhân đều được đánh giá theo 5 mức: không khó khăn(1), hơi khó khăn(2), khá khó khăn(3), rất khó khăn(4) và không thể/cực kỳ khó khăn(5). Bảng 3.2: Mức độ các vấn đề theo thang đo EQ-5D-5L sau điều trị EQ-5D-5L trước điều trị Loại sức khỏe Số lượng Tỷ lệ Số lượng Tỷ lệ (người) (%) (người) (%) Sự đi lại Không khó khăn 67 65,05 44 42,72 Hơi khó khăn 18 17,48 17 16,50 Khá khó khăn 13 12,62 28 27,18 Rất khó khăn 3 2,91 12 11,65 Không thể 1 0,97 1 0,97 Tự chăm sóc Không khó khăn 50 48,54 31 30,1 Hơi khó khăn 29 28,16 32 31,07 Khá khó khăn 18 17,48 27 26,21 Rất khó khăn 4 3,88 7 6,80 Không thể 1 0,97 5 4,85 Sinh hoạt thường lệ Không khó khăn 57 55,34 37 35,92 Hơi khó khăn 28 27,18 31 30,1 Khá khó khăn 13 12,62 25 24,27 19
  28. Rất khó khăn 3 2,91 8 7,77 Không thể 1 0,97 1 0,97 Đau/khó chịu Không đau/khó chịu 40 38,83 25 24,27 Hơi đau/khó chịu 30 29,13 28 27,18 Khá đau/khó chịu 17 16,50 29 28,16 Rất đau/khó chịu 12 11,65 14 13,59 Cực kỳ đau/khó chịu 3 2,91 6 5,83 Lo lắng/u sầu Không lo/u sầu 74 71,84 54 52,43 Hơi lo/u sầu 21 20,39 26 25,24 Khá lo/u sầu 4 3,88 18 17,48 Rất lo/u sầu 2 1,94 3 2,91 Cực kỳ lo/u sầu 1 0,97 1 0,97 Nhận xét: Kết quả bảng 3.2 cho thấy mức độ của tất cả các vấn đề đều có sự cải thiện sau đợt điều trị. Các mức độ vấn đề sau điều trị là kết quả khảo sát sức khỏe bệnh nhân trong ngày bằng bộ câu hỏi, và mức độ trước điều trị là kết quả khảo sát hồi cứu bệnh nhân trước khi được nhập viện điều trị nội trú. Trước đợt điều trị, nhìn chung đánh giá nằm chủ yếu từ mức không có vấn đề gì đến mức khá khó khăn. Về vấn đề đi lại, sinh hoạt thường lệ và lo lắng u sầu, tỷ lệ đánh giá không khó khăn là cao nhất, lần lượt là 42,72%, 35,92% và 52,43%. Tỷ lệ đánh giá vấn đề tự chăm sóc ở mức hơi khó khăn và tỷ lệ đánh giá vấn đề đau đớn/khó chịu ở mức rất đau/khó chịu là cao nhất (31,07% và 28,16%). Đánh giá ở mức cực kì tồi tệ ở tất cả các vấn đề đều rất ít, chỉ có 6 bệnh nhân ở vấn đề đau đớn/khó chịu và 5 bệnh nhân ở vấn đề tự chăm sóc, các vấn đề còn lại chỉ có 1 bệnh nhân. 20
  29. Sau đợt điều trị, mức độ các vấn đề sức khỏe còn thấp chủ yếu là đau đớn khó chịu, tự chăm sóc và sinh hoạt thường lệ. Ở cả 5 vấn đề, bệnh nhân đánh giá là không có vấn đề gì chiếm tỷ lệ cao nhất, ở vấn đề đi lại là 65,05%, tự chăm sóc là 48,54%, sinh hoạt thường lệ là 55,34%, đau đớn khó chịu là 38,83% và cao nhất là lo lắng u sầu 71,84%, đều tăng so với trước đợt điều trị. Tỷ lệ giảm dần từ mức không có vấn đề gì cho đến mức cực kì tồi tệ. Đánh giá cực đoan ở mức cực kì tồi tệ tuy vẫn còn nhưng thấp, và có giảm đi so với trước đợt điều trị. Chỉ có 3 bệnh nhân đánh giá là cực kì đau đớn và ở mỗi vấn đề còn lại chỉ có 1 bệnh nhân. Có thể thấy, đau đớn là tình trạng xấu thường gặp nhất ở bệnh nhân đái tháo đường và tình trạng ít gặp nhất là lo lắng/u sầu. Khi đánh giá về mức độ đau đớn, phản ánh thường gặp nhất của bệnh nhân là đau tại các khớp hoặc loét ngoài da tại chân, cùng mệt mỏi toàn thân. Đây là những biểu hiện và biến chứng thường thấy ở bệnh nhân mắc đái tháo đường. Đánh giá về mức độ lo lắng, bệnh nhân bên cạnh thể hiện sự lo lắng về tình trạng sức khỏe, cũng có nhiều bệnh nhân thể hiện cả sự lo lắng về chi phí điều trị. Điều này cho thấy vấn đề chi phí vẫn luôn là một trong những mối quan tâm hàng đầu, ảnh hưởng tới tình trạng sức khỏe và chất lượng sống của bệnh nhân. 21
  30. 3.2.2. Phân tích chất lượng cuộc sống theo nhóm đặc điểm bệnh nhân Bảng 3.3: Chất lượng cuộc sống theo nhóm đặc điểm bệnh nhân X (SD) EQ-5D-5L Tỷ lệ Đặc điểm Thay (%) Sau điều Trước EQ-VAS đổi trị điều trị CLCS 0,7880 0,6818 0,1062 71,0377 Nam 51,96 (0,1882) (0,1908) (0,0385) (16,6514) Giới 0,8039 0,6746 0,1293 69,1837 tính Nữ 48,04 (0,1488) (0,1654) (0,0298) (16,9972) p-value 0,6387 0,8410 0,0011 0,5793 0,8364 0,7190 0,1174 64 80 7,84 (0,1696) (0,1542) (0,0268) (17,6144) p-value 0,8352 0,8395 0,9646 0,8577 0,8297 0,7144 0,1153 72,6563 0-5 31,37 Số năm (0,1417) (0,1379) (0,0265) (17,3663) mắc 0,7929 0,6773 0,1156 68,1395 6-10 42,16 ĐTĐ (0,1407) (0,1605) (0,0378) (16,9742) (năm) 0,7596 0,6373 0,1222 70,3704 >10 26,47 (0,2307) (0,2359) (0,0441) (15,8676) 22
  31. p-value 0,2862 0,2558 0,7136 0,5166 0,7923 0,6758 0,1166 68,7500 30 3,92 (0,0283) (0,0304) (0,0103) (11,8145) p-value 0,7114 0,7555 0,9817 0,0327 0,7934 0,6769 0,1165 70,4667 Có 73,53 Bệnh (0,1774) (0,1857) (0,0381) (16,3197) mắc Không 0,8019 0,6824 0,1195 69,2593 26,47 kèm có (0,1495) (0,1584) (0,0276) (18,2242) p-value 0,8264 0,8924 0,7173 0,7480 0,7956 0,6784 0,1173 70,1471 Trung bình (0,1698) (0,1782) (0,0363) (16,7606) Max 1 0,9536 0,2397 90 Min -0,1761 -0,2727 -0,0123 30 Nhận xét: Bảng 3.3 cho thấy kết quả điểm CLCS trước và sau đợt điều trị của các nhóm bệnh nhân, được khảo sát bằng bộ câu hỏi EQ-5D-5L và thang đo EQ- VAS. Trước đợt điều trị, điểm CLCS trung bình là 0,6784, cao nhất là 0,9536 và thấp nhất là -0,2727. Sau đợt điều trị, điểm CLCS trung bình là 0,7956, cao nhất là 1 và thấp nhất là -0,1761. Chỉ có 1 người trong số 102 bệnh nhân đánh giá tình trạng sức khỏe nhỏ hơn 0, tức là còn tồi tệ hơn cái chết, ở cả trước và 23
  32. sau đợt điều trị. Thay đổi chất lượng cuộc sống được tính bằng điểm CLCS sau đợt điều trị trừ đi điểm CLCS trước đợt điều trị. Thay đổi trung bình là 0,1173, nhiều nhất là 0,2397 và thấp nhất là -0,0123. Chỉ có 1 bệnh nhân có thay đổi điểm CLCS nhỏ hơn 0, tức là cảm nhận về tình trạng sức khỏe sau đợt điều trị còn tồi tệ hơn ban đầu. Nguyên nhân của chất lượng sức khỏe trở nên xấu hơn ở bệnh nhân này là do đánh giá về sinh hoạt thường lệ đã tăng từ mức hơi khó khăn lên khá khó khăn. Tuy nhiên đánh giá về các khía cạnh sức khỏe khác đều ở mức hoàn hảo không có vấn đề gì. Có thể thấy, điều kiện sinh hoạt tại bệnh viện không thể so sánh được với điều kiện sinh hoạt tại gia đình bệnh nhân. Vì vậy, nếu bệnh nhân sức khỏe ổn định và có khả năng tiếp tục điều trị mà không cần nhập viện, việc điều trị tại nhà sẽ tạo điều kiện tốt hơn nhằm cải thiện sức khỏe cho bệnh nhân và giảm đi các gánh nặng không đáng có. Kết quả cho thấy có sự khác biệt trong thay đổi CLCS giữa nam và nữ khi đánh giá bằng bộ câu hỏi EQ-5D-5L. Trước đợt điều trị, điểm CLCS trung bình ở nữ được đánh giá thấp hơn ở nam (0,6746 so với 0,6818), tuy nhiên sau đợt điều trị, điểm CLCS trung bình ở nữ lại cao hơn. Vì vậy thay đổi chất lượng cuộc sống giữa trước và sau đợt điều trị ở nữ nhiều hơn ở nam (0,1293 so với 0,1062), sự thay đổi này là có ý nghĩa thống kê với p 0,05). 24
  33. Khi đánh giá chất lượng cuộc sống bệnh nhân sau đợt điều trị bằng thang đo EQ-VAS, nhóm bệnh nhân có BMI > 30 có điểm chất lượng cuộc sống thấp hơn hẳn so với các nhóm còn lại (48,75), và sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê với p 30 lớn hơn các nhóm khác (0,8936). Sự không thống nhất này có thể do nhiều nguyên nhân. Đánh giá bằng thang đo EQ-VAS dựa trên cảm nhận chủ quan của bệnh nhân về tổng thể chất lượng sức khỏe của bản thân, trong khi EQ-5D-5L lại đánh giá dựa trên cảm nhận về 5 vấn đề cụ thể. Vì vậy, cảm nhận tổng thể của bệnh nhân có thể chịu những ảnh hưởng khác ngoài 5 vấn đề đang được đánh giá, hoặc cũng có thể mức độ ảnh hưởng thực tế của 5 vấn đề sức khỏe trên có sự khác biệt so với mức độ theo các trọng số của bộ công cụ EQ-5D-5L. Bên cạnh đó, số bệnh nhân thuộc nhóm có BMI > 30 là 4 bệnh nhân trên tổng số 102 bệnh nhân được khảo sát, con số này là khá nhỏ, có thể chưa phản ánh được chính xác kết quả thực tế. 25
  34. 3.2.3. Phân tích chất lượng cuộc sống của bệnh nhân theo thuốc sử dụng điều trị Bảng 3.4: Chất lượng cuộc sống theo thuốc sử dụng điều trị X (SD) Số EQ-5D-5L Tỷ lệ Thuốc ĐTĐ lượng Thay (%) Sau Trước EQ-VAS (người) đổi điều trị điều trị CLCS 0,8039 0,6870 0,1169 68,0952 Insulin 42 41,18 (0,1318) (0,1336) (0,0160) (14,9370) 0,8168 0,7343 0,0825 67,5000 Gliclazide 6 5,88 (0,1339) (0,1476) (0,0604) (16,0468) 0,7190 0,6287 0,0903 69,1667 Metformin 12 11,76 (0,3195) (0,3389) (0,0696) (18,4432) Insulin với 0,6568 0,5094 0,1474 70,0000 2 1,96 Gliclazide (0,0821) (0,1280) (0,0459) (14,1421) Insulin với 0,8215 0,6905 0,1309 74,5000 30 29,41 Metformin (0,1231) (0,1295) (0,0133) (17,4865) Metformin 0,7524 0,6222 0,1302 63,1250 với 8 7,84 (0,2274) (0,2419) (0,0515) (21,2027) Gliclazide Insulin, Gliclazide 0,9422 0,8380 0,1042 90,0000 2 1,96 với (0,0161) (0,0006) (0,0156) (0,0000) Metformin p-value 0,3668 0,4343 0,0026 0,3189 (ANOVA) 26
  35. Nhận xét: Kết quả bảng 3.4 cho thấy đánh giá chất lượng cuộc sống bệnh nhân thay đổi theo thuốc sử dụng điều trị. Bệnh nhân sử dụng phối hợp cả 3 thuốc ĐTĐ có điểm CLCS cao nhất cả trước điều trị đến sau đợt điều trị, và cả khi đánh giá tổng thể bằng thang điểm EQ-VAS. Tuy nhiên số mẫu khảo sát nhóm này khá thấp chỉ có 2 bệnh nhân và sử dụng phân tích ANOVA một chiều không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nào giữa các nhóm. Hình 3.1: Biểu đồ ANOVA một chiều phân tích thay đổi chất lượng cuộc sống theo chỉ định thuốc đái tháo đường Nhận xét: Kiểm định bằng ANOVA một chiều với độ tin cậy 95% cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trong thay đổi điểm chất lượng cuộc sống trước và sau điều trị giữa các nhóm sử dụng thuốc đái tháo đường khác nhau với p<0,05 (hình 3.1). Nhóm sử dụng Insulin với Gliclazide đem lại cải thiện chất 27
  36. lượng sống cao nhất (0,1474), trong khi nhóm sử dụng Gliclazide đơn độc đem lại cải thiện chất lượng sống thấp nhất (0,0825). Kiểm định bằng t-test theo cặp giữa các nhóm cho thấy thay đổi chất lượng cuộc sống khi dùng Insualin đơn độc ít hơn so với khi dùng Insualin kết hợp với Gliclazide hoặc Metformin, tuy nhiên lại nhiều hơn khi dùng đơn độc Gliclazide hoặc Metformin. Ngoài ra, dùng phối hợp Insulin với Metformin cũng làm thay đổi chất lượng cuộc sống nhiều hơn so với khi dùng từng loại đơn độc và khi dùng phối hợp cả Insulin, Gliclazide và Metformin. Các sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê với p<0,05. 3.3. Phân tích chi phí sử dụng thuốc 3.3.1. Cơ cấu chi phí sử dụng thuốc Trong 1 ngày điều trị nội trú, 1 bệnh nhân trung bình phải chi trả 62.712,26 VNĐ cho chi phí thuốc. Bệnh nhân có chi phí cao nhất là 825.088 VNĐ và thấp nhất là 5.844 VNĐ. Trong đó, chi phí cho thuốc điều trị đái tháo đường là 6.201,88 VNĐ, với 3 loại thuốc điều trị ĐTĐ được chỉ định bao gồm: Insulin, Glicazide và Metformin. Chi phí trung bình 1 ngày cho từng thuốc lần lượt là 2.893,74 VNĐ, 723,77 VNĐ và 2.584,46 VNĐ. Hình 3.1 dưới đây sẽ trình bày rõ hơn về cơ cấu chi phí sử dụng thuốc: 4.61% 1.15% 4.12% Insulin Glicazide Metformin Thuốc khác 90.12% Hình 3.2: Cơ cấu chi phí sử dụng thuốc 28
  37. Nhận xét: Có thể thấy, chi phí cho thuốc điều trị đái tháo đường chỉ chiếm một phần nhỏ của tổng chi phí sử dụng thuốc (9,88%), chi phí dịch truyền và các thuốc khác gấp gần 9 lần chi phí thuốc ĐTĐ. Điều này có thể lý giải được vì đây là bệnh có nhóm bệnh nhân có độ tuổi cao, có nhiều biến chứng và bệnh mắc kèm. Thuốc ĐTĐ có tỷ lệ chi phí cao nhất là Insulin, chiếm 4,61% với 76 bệnh nhân được chỉ định. Tiếp theo là Metformin chiếm 4,12% với 52 bệnh nhân và thấp nhất là Glicazide 1,15% với 18 bệnh nhân. Tỷ lệ này là hoàn toàn phù hợp với phương án lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ type 2 theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế [4]. 3.3.2. Phân tích chi phí sử dụng thuốc theo nhóm đặc điểm bệnh nhân Bảng 3.5: Chi phí sử dụng thuốc theo nhóm đặc điểm bệnh nhân Chi phí sử Chi phí thuốc Tỷ lệ Đặc điểm dụng thuốc ĐTĐ (%) (VNĐ/ngày) (VNĐ/ngày) Nam 51,96 68.513,79 5.855,60 Giới tính Nữ 48,04 56.437,00 6.576,94 p-value 0,58 0,48 80 7,84 44.823,47 5.503,81 p-value 0,85 0,63 Không có 26,47 23.355,18 5.812,34 Bệnh mắc Có 73,53 76.880,82 6.342,45 kèm p-value 0,028 0,647 29
  38. Nhận xét: Kết quả Bảng 3.5 cho thấy cả chi phí sử dụng thuốc và chi phí thuốc điều trị ĐTĐ đều không có sự chênh lệch nhiều ở nam và nữ. Tổng chi phí sử dụng thuốc ở nam cao hơn ở nữ (68.513,79 VNĐ/ngày so với 56.437 VNĐ/ngày) trong khi chi phí cho thuốc điều trị ĐTĐ lại thấp hơn (5.855,6 VNĐ/ngày so với 6.576,94 VNĐ/ngày). Có thể hiểu điều này là do không có sự khác biệt trong phác đồ điều trị ĐTĐ cho bệnh nhân nam và nữ, cũng như không có khác biệt nhiều về biểu hiện bệnh và bệnh mắc kèm giữa 2 giới. Có sự khác nhau về chi phí thuốc giữa các nhóm tuổi. Nhóm có độ tuổi thấp hơn lại có chi phí cao hơn. Nhóm bệnh nhân ít hơn 50 tuổi có chi phí sử dụng thuốc cao hơn các nhóm còn lại: 95.624,6 VNĐ/ngày cho tất cả các thuốc điều trị trong ngày và 7.502,8 VNĐ/ngày cho các thuốc điều trị ĐTĐ. Tuy nhiên, số liệu của nhóm bệnh nhân theo tuổi không đồng đều, một số nhóm có mẫu nghiên cứu khá nhỏ, độ lệch chuẩn có nhóm cao hơn 100%, hơn nữa kiểm định bằng ANOVA một chiều cũng không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05).Vì vậy không thể kết luận sự ảnh hưởng của độ tuổi đối với chi phí thuốc. Kiểm định bằng t-test cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa chi phí thuốc ở bệnh nhân có và không có bệnh mắc kèm (p<0,05): tổng chi phí thuốc điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có bệnh mắc kèm cao hơn nhiều so với bệnh nhân không có bệnh mắc kèm (76.880,82 VNĐ/ngày so với 23.355,18 VNĐ/ngày), gấp 3,29 lần. Chi phí cho thuốc ĐTĐ ở nhóm có bệnh mắc kèm cũng cao hơn nhưng không nhiều (6.342,45 VNĐ/ngày so với 5.812,34 VNĐ/ngày). 30
  39. 3.3.3. Phân tích chi phí sử dụng thuốc theo thuốc sử dụng điều trị Bảng 3.6: Chi phí sử dụng thuốc theo thuốc sử dụng điều trị Số Chi phí sử Chi phí thuốc Tỷ lệ Thuốc ĐTĐ lượng dụng thuốc ĐTĐ (%) (người) (VNĐ/ngày) (VNĐ/ngày) Insulin 42 41,18 45.574,72 4.655,76 Gliclazide 6 5,88 32.006,50 5.069,17 Metformin 12 11,76 101.767,30 5.209,08 Insulin với 2 1,96 475.386,80 4.204,50 Gliclazide Insulin với 30 29,41 47.967,41 8.375,02 Metformin Metformin với 8 7,84 32.648,75 7.287,91 Gliclazide Insulin, Gliclazide với 2 1,96 209.140,10 13.094,00 Metformin p-value 8,84. 0,023 (ANOVA) Nhận xét: Kiểm định bằng ANOVA một chiều cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về chi phí giữa các nhóm sử dụng thuốc. Nhóm bệnh nhân sử dụng Insulin với Gliclazide có chi phí thuốc cao nhất là 475.386,8 VNĐ/ngày, gấp 14,85 lần nhóm thấp nhất sử dụng Gliclazide đơn độc là 32.006,5 VNĐ/ngày. Chi phí thuốc ĐTĐ giữa các nhóm cũng chênh lệch nhau: cao nhất là nhóm sử dụng phối hợp cả 3 thuốc Insulin, Gliclazide với Metformin là 13.094 VNĐ/ngày, chi phí này là phù hợp với chỉ định nhiều thuốc ĐTĐ. Nhóm sử dụng Insulin với Gliclazide có chi phí các thuốc cao nhất nhưng lại có chi phí cho thuốc ĐTĐ thấp nhất là 4.204,5 VNĐ/ngày, vì vậy chi phí dành 31
  40. cho dịch truyền và các thuốc điều trị bệnh mắc kèm của nhóm này cao hơn hẳn các nhóm còn lại (471.182,3 VNĐ/ngày) chiếm 99,12% chi phí các thuốc. Tuy nhiên số bệnh nhân được khảo sát ở nhóm này chỉ là 2 bệnh nhân, khá nhỏ để cho một kết quả chung đáng tin cậy. 32
  41. CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 4.1. Về chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ĐTĐ type 2 Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Nội Tổng hợp của Bệnh viện E thành phố Hà Nội, là cơ sở y tế thuộc tuyến trung ương, nơi khám chữa bệnh cho lượng lớn bệnh nhân đái tháo đường trên địa bàn Hà Nội. Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện chất lượng cuộc sống cũng như giảm nhẹ các gánh nặng của bệnh tật. Nhìn chung, sức khỏe bệnh nhân đều có những thay đổi tích cực sau đợt điều trị, CLCS thay đổi theo xu hướng tích cực và ở mức trung bình là 0,1173 (SD = 0,0363). Đau đớn là vấn đề gây ảnh hưởng xấu nhất tới tình trạng bệnh nhân, tuy nhiên khác với các nghiên cứu trước, vấn đề lo âu trầm cảm không gây nhiều ảnh hưởng, có thể do sự khác biệt trong điều kiện điều trị nội trú, được tư vấn thường xuyên và thời gian được chăm sóc dài hơn ở Bệnh viện E [8,18]. Đánh giá sau đợt điều trị, điểm CLCS trung bình của nghiên cứu là 0,80 (SD = 0,17) theo thang điểm EQ-5D và 70,15 (SD = 16,76) theo thang đánh giá trực quan EQ-VAS. Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trong nước tại tỉnh Bắc Ninh (0,87 và 69,49) [8] và Bệnh viện Lão khoa Trung ương (0,80 và 57,5) [15]. So với các nghiên cứu trên thế giới, kết quả nghiên cứu này có thấp hơn so với nghiên cứu từ các nước châu á: Trung Quốc (0,79 - 0,94 và 61,5 - 78,6) [21], Nhật Bản (0,86 và 74,3) [19], nhưng lại cao hơn kết quả nghiên cứu tại Châu Âu như Hà Lan (0,74 và 68) [18]. Tuy nhiên có thể thấy được một số nguyên nhân ảnh hưởng đến sự khác biệt này. Đầu tiên, nghiên cứu từ mỗi nước đều sử dụng một bộ giá trị EQ-5D-5L riêng, nên các trọng số có thể có sự khác biệt. Thứ hai là ảnh hưởng từ yếu tố nhân khẩu học. Độ tuổi trung bình của nghiên cứu cao hơn so với tại Trung Quốc và Nhật Bản có thể làm giảm CLCS (67,82 so với 50,7 - 68,3 tại Trung Quốc và 63,3 tại Nhật Bản) [19,21]. Nghiên cứu tại Bệnh viện E được thực hiện trên bệnh nhân điều trị nội trú nên nhóm bệnh nhân có tính chất bệnh có phức tạp hơn với tỷ lệ có bệnh mắc kèm lên tới 73,53%. Bệnh nhân cũng không được thực hiện chế độ ăn kiêng và tập luyện hỗ trợ như các nghiên cứu trước. 33
  42. Các yếu tố nhân khẩu học như tuổi, thời gian mắc bệnh và phác đồ điều trị cho thấy có sự khác biệt về CLCS và hiệu quả điều trị của bệnh nhân mắc ĐTĐ. Nhóm bệnh nhân cao tuổi hoặc có thời gian mắc ĐTĐ dài hơn thì chất lượng sức khỏe cũng thấp hơn. Kết quả này là phù hợp với các nghiên cứu trước đây. So sánh với CLCS đánh giá trước đợt điều trị, bệnh nhân cao tuổi cũng có cải thiện CLCS ít hơn, hồi phục kém hơn so với bệnh nhân có độ tuổi thấp. Khác với các nghiên cứu trước, nhóm sử dụng insulin CLCS sau điều trị không thấp hơn mà còn cao hơn. Có thể giải thích là do số bệnh nhân phải điều trị bệnh mắc kèm ở nhóm sử dụng insulin thấp hơn so với các nhóm còn lại (69,74% so với 84,62%). Chất lượng cuộc sống ở các nhóm giới tính cũng không có nhiều khác biệt và tình trạng béo phì không cho thấy mối liên hệ với CLCS sau điều trị. Kết quả nghiên cứu không cho thấy có sự khác biệt nào về đặc điểm nhân khẩu học có thể giải thích cho kết quả này. Cần có những nghiên cứu sâu hơn trên các nhóm bệnh nhân khác nhau để tìm hiểu ảnh hưởng của những tác nhân khác, một trong số đó là tìm hiểu việc điều trị các bệnh mắc kèm và biến chứng có ảnh hưởng như thế nào đến kết quả điều trị đái tháo đường. 4.2. Về chi phí sử dụng thuốc của bệnh nhân ĐTĐ type 2 Theo kết quả nghiên cứu, chi phí sử dụng thuốc cho một ngày nằm viện của bệnh nhân ĐTĐ tại Bệnh viện E là 62.712,26 VNĐ, chi phí cho thuốc hạ đường huyết là 6.201,88 VNĐ chiếm 9,88%. Chi phí sử dụng thuốc chủ yếu nằm ở chi phí điều trị kiểm soát, tuy nhiên hiệu quả cải thiện CLCS không có khác biệt nhiều giữa các nhóm có hoặc không có điều trị bệnh mắc kèm và kiểm soát các biến chứng, nhưng lại có sự khác biệt giữa các nhóm sử dụng thuốc ĐTĐ. Có thể thấy, chi phí sử dụng cho thuốc điều trị chính chiếm tỷ lệ khá nhỏ trong tổng chi phí sử dụng thuốc, nhưng lại có ảnh hưởng lớn đến hiệu quả điều trị. Vì vậy, nếu điều trị kiểm soát tốt, bệnh nhân không cần nhập viện thì sẽ giảm được đáng kể gánh nặng chi phí cho cả bệnh nhân cũng như quỹ bảo hiểm y tế. 34
  43. Chi phí sử dụng thuốc cho bệnh nhân điều trị ĐTĐ type 2 tại Bệnh viện E theo nghiên cứu này thấp hơn so với chi phí theo nghiên cứu tại Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2013 là 118.276,18 VNĐ [10], nhưng lại cao hơn chi phí theo nghiên cứu trên bệnh nhân ĐTĐ tại Việt Nam năm 2017 là 9.812,12 VNĐ, với chi phí cho thuốc hạ đường huyết là 2.612,32 VNĐ chiếm 26,62% [16]. So với nghiên cứu tại Việt Nam năm 2017 được nghiên cứu trên cả bệnh nhân nội trú và ngoại trú, nghiên cứu chỉ tính chi phí điều trị nội trú ở Bệnh viện E và Bệnh viện Thanh Nhàn tất nhiên sẽ cao hơn. Bên cạnh đó, Bệnh viện E là bệnh viện tuyến trung ương, có chi phí sử dụng thuốc thấp hơn so với ở Bệnh viện Thanh Nhàn là phù hợp với kết quả nghiên cứu chung tại Việt Nam năm 2017: bệnh viện tuyến tỉnh và bệnh viện huyện chi cho thuốc điều trị cao hơn đáng kể so với bệnh viện tuyến trung ương và trạm y tế xã [16]. Theo kết quả nghiên cứu, chi phí sử dụng thuốc ở bệnh nhân nam cao hơn ở nữ nhưng không chênh lệch quá nhiều (68.513,79 VNĐ/ngày so với 56.437 VNĐ/ngày). Kết quả này tương tự như các nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định và nghiên cứu chung tại Việt Nam năm 2017 [9,16]. Chi phí sử dụng thuốc cũng giảm theo tuổi tương tự như nghiên cứu tại Bình Định, tuy nhiên tổng chi phí y tế trực tiếp thì không có sự khác biệt theo độ tuổi [9]. Điều này chứng tỏ điều trị cho người bệnh cao tuổi cần nhiều hơn các chăm sóc sức khỏe khác bên cạnh việc sử dụng thuốc. Chi phí y tế tăng lên ở nhóm người cao tuổi không nằm ở chi phí sử dụng thuốc mà nằm ở các chi phí khác như chi phí chi phí xét nghiệm, khám chữa bệnh, giường bệnh, chi phí vật tư y tế, Chi phí thuốc điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có bệnh mắc kèm cao hơn nhiều so với bệnh nhân không có bệnh mắc kèm (76.880,82 VNĐ so với 23.355,18 VNĐ), tương tự với các nghiên cứu trước đây [9,10,16]. Các thuốc hạ đường huyết điều trị ĐTĐ chỉ chiếm một phần nhỏ, chi phí sử dụng thuốc phần lớn là các thuốc hỗ trợ điều trị. Người bệnh có biến chứng và bệnh mắc kèm chi cho các thuốc không liên quan đến ĐTĐ gấp 4 lần bệnh nhân chỉ mắc ĐTĐ. Tỷ lệ này ở nghiên cứu tại Việt Nam năm 2017 là 2 lần. Điều này cho thấy rằng một số tiền đáng kể đã được chi cho các 35
  44. loại thuốc được sử dụng để kiểm soát các biến chứng. Bên cạnh đó bệnh nhân phải điều trị nội trú sẽ có tình trạng bệnh phức tạp hơn, cần nhiều nỗ lực hơn trong kiểm soát các biến chứng, vì vậy chi phí sử dụng thuốc sẽ tăng cao tương ứng. Nhóm bệnh nhân được chỉ định Insulin với Gliclazide có mức chi phí sử dụng thuốc cao nhất: 475.386,80 VNĐ/ngày, gấp 7,58 lần mức chi phí trung bình. Cũng chính nhóm này có cải thiện về chất lượng sức khỏe tốt nhất: 0,15 điểm theo đánh giá bằng bộ câu hỏi EQ-5D-5L, gấp 1,26 lần mức cải thiện trung bình. Tuy nhiên chi phí cho thuốc hạ đường huyết nhóm này lại thấp nhất: 4.204,50 VNĐ/ngày. Kết quả nghiên cứu cho thấy chất lượng cuộc sống bệnh nhân có sự khác biệt giữa các nhóm bệnh nhân sử dụng thuốc hạ đường huyết khác nhau, và cũng có sự khác biệt trong chi phí cho các nhóm thuốc, nhưng các khác biệt này là không tương ứng. 4.3. Hạn chế của đề tài Đề tài đã thực hiện đánh giá chất lượng cuộc sống và chi phí sử dung thuốc của bệnh nhân điều trị ĐTĐ type 2 tại Khoa Nội Tổng hợp của Bệnh viện E. Đề tài có sử dụng bộ chỉ số đánh giá chất lượng sức khỏe EQ-5D của nhóm nghiên cứu Đại học Y tế Công cộng áp dụng tại Việt Nam. Tuy nhiên đề tài còn nhiều hạn chế như sau: Thời gian nghiên cứu ngắn, chưa thể tiếp cận được đầy đủ nguồn thông tin của bệnh viện, vì vậy chưa đánh giá được đầy đủ chi phí và tình trạng sức khỏe bệnh nhân xuyên suốt đợt điều trị. Đánh giá còn mang yếu tố chủ quan của bệnh nhân, chưa đánh giá được bằng các chỉ số cận lâm sàng do WHO và hướng dẫn do Bộ Y tế khuyến cáo. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu còn thủ công, chưa áp dụng được các phần mềm hiện đại và thủ thuật thống kê. 36
  45. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT A. KẾT LUẬN 1. Về tình hình chất lượng sức khỏe Điểm đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau đợt điều trị tăng trung bình là 0,1173, với tỷ lệ bệnh nhân có cải thiện sức khỏe tích cực là 97,06%. Theo đánh giá CLCS bằng bộ câu hỏi, vấn đề đau đớn là vấn đề ảnh hưởng xấu nhất đến CLCS của người bệnh, kèm theo là các khó khăn về đi lại và khả năng tự chăm sóc. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về CLCS giữa các nhóm bệnh nhân theo độ tuổi, số năm ĐTĐ và bệnh mắc kèm, nhưng tình trạng béo phì có ảnh hưởng đến CLCS của bệnh nhân. Bệnh nhân BMI > 30 có đánh giá tổng thể bằng thang đo EQ-VAS là 48,75 điểm, thấp hơn so với các nhóm khác. Chất lượng sức khỏe ban đầu của bệnh nhân nữ có thấp hơn, nhưng đáp ứng với điều trị ở nữ tốt hơn so với ở nam. Đánh giá CLCS ban đầu ở bệnh nhân nữ là 0,6746 điểm, thấp hơn ở nam là 0,6818 điểm. Sau đợt điều trị đánh giá CLCS ở nữ tăng thêm 0,1293, cao hơn so với ở nam là 0,1062. Chỉ định thuốc hạ đường huyết có ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị. Nhóm sử dụng Insulin với Gliclazide đem lại cải thiện chất lượng sống cao nhất (0,1474) trong khi nhóm sử dụng Gliclazide đơn độc đem lại cải thiện chất lượng sống thấp nhất (0,0825). Thay đổi chất lượng cuộc sống khi dùng Insualin đơn độc (0,1169) ít hơn so với khi dùng Insualin kết hợp với Gliclazide (0,1474 ) hoặc Insulin với Metformin (0,1309), và nhiều hơn so với khi dùng đơn độc Gliclazide (0,0825 ) hoặc Metformin (0,0903). Dùng phối hợp Insulin với Metformin làm thay đổi chất lượng cuộc sống nhiều hơn so với khi dùng từng loại đơn độc hoặc khi dùng phối hợp cả Insulin, Gliclazide và Metformin (0,1042). 2. Về chi phí sử dụng thuốc Chi phí sử dụng thuốc trung bình 1 ngày là 62.712,26 VNĐ. Trong đó, chi phí trung bình cho thuốc hạ đường huyết là 6.201,88 VNĐ, với 3 loại thuốc điều trị ĐTĐ được chỉ định bao gồm: Insulin, Glicazide và Metformin, lần lượt là 2.893,74 VNĐ, 723,77 VNĐ và 2.584,46 VNĐ. Chi phí cho thuốc 37
  46. hạ đường huyết chiếm tỷ trọng không cao, chỉ chiếm 9,88% tổng chi phí sử dụng thuốc. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nào giữa chi phí sử dụng thuốc ở các nhóm tuổi. Chi phí sử dụng thuốc ở nam cao hơn ở nữ nhưng không nhiều (68.513,79 VNĐ/ngày so với 56.437 VNĐ/ngày). Người bệnh có biến chứng và bệnh mắc kèm chi cho các thuốc không liên quan đến ĐTĐ gấp hơn 4 lần so với bệnh nhân chỉ mắc ĐTĐ (70.538,37 VNĐ/ngày so với 17.542,84 VNĐ/ngày). Nhóm sử dụng phối hợp cả 3 thuốc Insulin, Gliclazide với Metformin có CLCS cao nhất từ đầu đến sau đợt điều trị, và có chi phí cho thuốc ĐTĐ cao nhất (13.094 VNĐ/ngày). Nhóm bệnh nhân sử dụng Insulin với Gliclazide có hiệu quả cái thiện CLCS tích cực nhất, tương ứng với chi phí sử dụng thuốc cao nhất (471.182,3 VNĐ/ngày), chủ yếu là chi phí cho các thuốc ngoài ĐTĐ, chiếm 99,12%. B. ĐỀ XUẤT 1. Với đề tài nghiên cứu Trong tương lai đề tài có thể triển khai theo hướng mở rộng đối tượng nghiên cứu, kéo dài thời gian và đánh giá trong cả quá trình bệnh để có cái nhìn toàn diện và chi tiết hơn. Kết hợp đánh giá CLCS bằng các chỉ số lâm sàng song song với bộ câu hỏi. Đánh giá chi phí sẽ bao gồm cả chi phí y tế gián tiếp và toàn bộ chi phí trực tiếp. Áp dụng các phương pháp xử lý số liệu mới, thực hiện các phân tích tương quan và so sánh với thu nhập bình quân để có một phân tích chi phí – hiệu quả hoàn chỉnh. 2. Với bệnh viện Thường xuyên cập nhật các khuyến cáo, các chỉ định thuốc, bổ sung các thuốc mới trên thị trường đạt ưu thế về chi phí - hiệu quả để quá trình điều trị đạt hiệu quả cao nhất và giảm gánh nặng chi phí đến thấp nhất. 38
  47. 3. Với bệnh nhân Thường xuyên theo dõi và kiểm tra tình trạng sức khỏe. Nếu phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm, kiểm soát và tuân thủ điều trị tốt, có thể giảm số lần nhập viện và giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân. Cần tự nâng cao kiến thức bản thân và gia đình để có thể phối hợp điều trị hiệu quả, phát hiện các bất thường sớm để được điều trị sớm. 39
  48. TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 1. Đinh Bá Hùng Anh (2017), Nghiên cứu khoa học trong kinh tế- xã hội và hướng dẫn viết luận văn, Nhà xuất bản Kinh tế Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh, 30-44. 2. Bệnh viện Nội tiết Trung ương (2013), Báo cáo Hội nghị tổng kết hoạt động của Dự án phòng chống đái tháo đường quốc gia năm 2012 và triển khai kế hoạch năm 2013, Hà Nội. 3. Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết - chuyển hóa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 183-187. 4. Bộ Y tế (2020), Quyết định số 5481/QĐ-BYT về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2”, Hà Nội. 5. Bộ Y tế và WHO (2015), Điều tra quốc gia yếu tố nguy cơ bệnh không lây nhiễm năm 2015 (STEP 2015), Việt Nam. 6. Nguyễn Thị Kim Cúc (2007), Kinh tế y tế và bảo hiểm y tế, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 31-48. 7. Lê Tuyết Hoa (2012), “Hiểu thêm về những chế phẩm thuộc nhóm ức chế DPP-4 trong điều trị đái tháo đường týp 2 hiện nay”, Thời sự Y học, 6/2012(69), 12-15. 8. Kiều Thị Tuyết Mai, Nguyễn Phương Chi, Phan Thị Thúy và Nguyễn Thanh Bình (2019), “Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 trên địa bàn tỉnh Bắc Ninh”, Nghiên cứu Dược và Thông tin thuốc,10(2), 31-37. 9. Nguyễn Thị Tuyết Nhung và Nguyễn Hoành Cường (2017), Phân tích chi phí đợt điều trị nội trú của người bệnh đái tháo đường tại khoa nội tiết bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định năm 2011, Khoa Nội tiết Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định, viet/nghien-cuu-chi-phi-dot-dieu-tri-noi-tru-cua-nguoi-benh-dai-thao- duong-tai-khoa-noi-tiet-benh-vien-da-khoa-tinh-binh-dinh-nam-2011.
  49. 10. Nguyễn Thị Bích Thủy, Vũ Xuân Phú và Nguyễn Quỳnh Anh (2013), “Chi phí trực tiếp cho y tế và ngoài y tế của người bệnh đái tháo đường tại Khoa Nội tiết, Bệnh viện Thanh Nhàn - Hà Nội, năm 2013”, Tạp chí Y học thực hành, 893(11), 6-10. 11. Mai Tất Tố và Vũ Thị Trâm (2007), Dược lý học tập 2, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 296-304. 12. Nguyễn Văn Tuấn (2008), Phương pháp ước tính cỡ mẫu, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 75-106. TIẾNG ANH 13.ADA (2013), Insulin Basic, living/medication-treatments/insulin-other-injectables/insulin-basics. 14. EuroQol Group (2009), EuroQol - EQ-5D, instruments. 15. Nguyen Thi Thu Huong, Mackenzie PI. Moir, Nguyen Thanh Xuan et al (2018), “Health-related quality of life in elderly diabetic outpatients in Vietnam”, Patient Preference and Adherence, 12, 1347-1354. 16. Pham Huy Tuan Kiet, Kieu Thi Tuyet Mai, Duong Tuan Duc et al (2020), “Direct medical costs of diabetes and its complications in Vietnam: A national health insurance database study”, Diabetes Research and Clinical Practice, 162(3), 108051. 17. Vu Quynh Mai, Sun Sun, Hoang Van Minh et al (2020), “An EQ-5D-5L Value Set for Vietnam”, Qual Life Res, 29(7), 1923-1933. 18. W. Ken Redekop, Marc A. Koopmanschap, Ronald P. Stolk et al (2002), “Health-Related Quality of Life and Treatment Satisfaction in Dutch Patients With Type 2 Diabetes”, Diabetes Care, 25(3), 458-463. 19. Hiroyuki Sakamaki, Shunya Ikeda, Naoki Ikegami et al (2006), “Measurement of HRQL Using EQ-5D in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus in Japan”, Value in Health, 9(1), 47-53. 20. WHO (2015), Diabetes mellitus,
  50. 21. Ting Zhou, Haijing Guan, Jiaqi Yao et al (2018), “The quality of life in Chinese population with chronic non-communicable diseases according to EQ-5D-3L: a systematic review”, Qual Life Res, 27(11), 2799-2814.
  51. PHỤ LỤC 1: BẢNG KHẢO SÁT THÔNG TIN BỆNH NHÂN Thông tin Tên bệnh nhân bệnh nhân Ngày khảo sát Tuổi Giới tính Chiều cao Cân nặng Thời gian mắc ĐTĐ Thời gian trung bình 1 đợt tái khám Huyết áp (mmHg) Bẹnh mắc kèm hoặc biến chứng khác (nếu có) Chi phí khám Chi phí xét nghiệm Thuốc (tên+liều) Chi phí thuốc Thông tin khác
  52. PHỤ LỤC 2: BỘ CÂU HỎI SỨC KHỎE PHIÊN BẢN TIẾNG VIỆT DÀNH CHO VIỆT NAM Dưới mỗi đề mục, xin đánh dấu vào MỘT ô diễn tả chính xác nhất tình trạng sức khoẻ của anh/chị NGÀY HÔM NAY: SỰ ĐI LẠI Tôi đi lại không khó khăn  Tôi đi lại hơi khó khăn  Tôi đi lại khá khó khăn  Tôi đi lại rất khó khăn  Tôi không thể đi lại được  TỰ CHĂM SÓC Tôi thấy không khó khăn gì khi tự tắm rửa hay khi tự mặc quần áo  Tôi thấy hơi khó khăn khi tự tắm rửa hay khi tự mặc quần áo  Tôi thấy khá khó khăn khi tự tắm rửa hay khi tự mặc quần áo  Tôi thấy rất khó khăn khi tự tắm rửa hay khi tự mặc quần áo  Tôi không thể tự tắm rửa hay không thể tự mặc quần áo  SINH HOẠT THƯỜNG LỆ (ví dụ: làm việc, học hành, làm việc nhà, các hoạt động trong gia đình, vui chơi giải trí) Tôi thấy không khó khăn khi thực hiện các sinh hoạt thường lệ của tôi  Tôi thấy hơi khó khăn khi thực hiện các sinh hoạt thường lệ của tôi  Tôi thấy khá khó khăn khi thực hiện các sinh hoạt thường lệ của tôi  Tôi thấy rất khó khăn khi thực hiện các sinh hoạt thường lệ của tôi  Tôi không thể thực hiện các sinh hoạt thường lệ của tôi 
  53. ĐAU / KHÓ CHỊU Tôi không đau hay không khó chịu  Tôi hơi đau hay hơi khó chịu  Tôi khá đau hay khá khó chịu  Tôi rất đau hay rất khó chịu  Tôi cực kỳ đau hay cực kỳ khó chịu  LO LẮNG / U SẦU Tôi không lo lắng hay không u sầu  Tôi thấy hơi lo lắng hay hơi u sầu một chút  Tôi thấy khá lo lắng hay khá u sầu  Tôi thấy rất lo lắng hay rất u sầu  Tôi thấy cực kỳ lo lắng hay cực kỳ u sầu 
  54. Chúng tôi muốn biết sức khoẻ của anh/chị NGÀY HÔM Sức khỏe tốt nhất NAY tốt hay xấu. mà anh/chị có thể hình dung được Thang điểm này được đánh số từ 0 đến 100. 100 tương ứng với sức khỏe tốt nhất mà anh/chị có thể hình dung được. 0 tương ứng với sức khỏe xấu nhất mà anh/chị có thể hình dung được. Xin đánh một dấu X trên thang điểm để thể hiện sức khoẻ của anh/chị NGÀY HÔM NAY. Bây giờ, xin viết số mà anh/chị đã đánh dấu trên thang điểm vào ô bên dưới. SỨC KHOẺ ANH/CHỊ NGÀY HÔM NAY = Sức khỏe xấu nhất mà anh/chị có thể hình dung được
  55. PHỤ LỤC 3: BẢNG HỆ SỐ TÍNH ĐIỂM CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG SỬ DỤNG BỘ CÂU HỎI EQ-5D-5L Khía cạnh sức khỏe Hệ số SỰ ĐI LẠI (MO) Tôi đi lại hơi khó khăn (2) 0,06920 Tôi đi lại khá khó khăn (3) 0,07852 Tôi đi lại rất khó khăn (4) 0,20640 Tôi không thể đi lại được (5) 0,37608 TỰ CHĂM SÓC (SC) Tôi thấy hơi khó khăn khi tự tắm rửa hay khi tự mặc quần áo (2) 0,04275 Tôi thấy khá khó khăn khi tự tắm rửa hay khi tự mặc quần áo (3) 0,04595 Tôi thấy rất khó khăn khi tự tắm rửa hay khi tự mặc quần áo (4) 0,14703 Tôi không thể tự tắm rửa hay không thể tự mặc quần áo (5) 0,23114 SINH HOẠT THƯỜNG LỆ (UA) (Ví dụ: làm việc, học hành, làm việc nhà, các hoạt động trong gia đình, vui chơi giải trí) Tôi thấy hơi khó khăn khi thực hiện các sinh hoạt thường lệ của 0,04642 tôi (2) Tôi thấy khá khó khăn khi thực hiện các sinh hoạt thường lệ của 0,05873 tôi (3) Tôi thấy rất khó khăn khi thực hiện các sinh hoạt thường lệ của 0,17349 tôi (4) Tôi không thể thực hiện các sinh hoạt thường lệ của tôi (5) 0,29892
  56. ĐAU / KHÓ CHỊU (PD) Tôi hơi đau hay hơi khó chịu (2) 0,08392 Tôi khá đau hay khá khó chịu (3) 0,15212 Tôi rất đau hay rất khó chịu (4) 0,27002 Tôi cực kỳ đau hay cực kỳ khó chịu (5) 0,36657 LO LẮNG / U SẦU (AD) Tôi thấy hơi lo lắng hay hơi u sầu một chút (2) 0,06377 Tôi thấy khá lo lắng hay khá u sầu (3) 0,11255 Tôi thấy rất lo lắng hay rất u sầu (4) 0,17132 Tôi thấy cực kỳ lo lắng hay cực kỳ u sầu (5) 0,23881