›

Khóa luận Kết quả điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật Longo tại Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên

pdf 75 trang thiennha21 18/04/2022 6603
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Kết quả điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật Longo tại Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_ket_qua_dieu_tri_benh_tri_bang_phau_thuat_longo_ta.pdf

Nội dung text: Khóa luận Kết quả điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật Longo tại Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên

  1. 1 = BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC HOÀNG LÊ MINH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ BẰNG PHẪU THUẬT LONGO TẠI BỆNH VIỆN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN THÁI NGUYÊN – NĂM 2015 ĐẶT VẤN ĐỀ ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  2. 2 Bệnh trĩ là một bệnh thường gặp và đã được biết đến từ lâu trong lịch sử. Đây là bệnh lý lành tính, không gây tử vong nhưng lại ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng cuộc sống của người bệnh. Bệnh trĩ là tập hợp những rối loạn có liên quan đến biến đổi cấu trúc của mạng mạch trĩ và các tổ chức tiếp xúc với mạng mạch này [17], [36]. Bệnh trĩ chiếm khoảng 45-50% dân số, thường gặp ở người trên 50 tuổi [17]. Chẩn đoán và phân độ bệnh trĩ tương đối đơn giản dựa vào thăm trực tràng và soi trực tràng. Điều trị bệnh trĩ có thể bằng nội khoa, thủ thuật hay phẫu thuật. Với những thể bệnh nặng hoặc đã điều trị nội khoa hay thủ thuật thất bại thì phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị hiệu quả. Một số phương pháp phẫu thuật để điều trị bệnh trĩ được biết đến như phương pháp Milligan- Morgan, Parks A. G., Ferguson J.A., Toupe A., Whitehead [46], [63], [66], [73], [75] Các phương pháp kinh điển này có hiệu quả chữa bệnh cao nhưng còn tồn tại nhược điểm là đau nhiều sau mổ, chăm sóc sau mổ phức tạp, thời gian điều trị sau mổ lâu. Đó chính là lý do khiến bệnh nhân e ngại đến bệnh viện phẫu thuật. Tháng 8/1998, tại hội nghị phẫu thuật nội soi quốc tế lần thứ 6 ở Rome phẫu thuật viên người Italia, Antony Longo đã trình bày tổng kết phương pháp phẫu thuật điều trị bệnh trĩ với nội dung cơ bản là cắt một khoanh niêm mạc, trên đường lược khoảng 3 cm, nhằm kéo búi trĩ và niêm mạc trực tràng sa trở về vị trí cũ đồng thời loại bỏ nguồn máu đi từ niêm mạc đến các búi trĩ [61]. Phẫu thuật Longo được đánh giá có nhiều ưu điểm như an toàn, hiệu quả, kỹ thuật dễ thực hiện, đặc biệt ít đau sau mổ và bệnh nhân sớm trở về sinh hoạt bình thường. Hiện nay, phẫu thuật Longo được áp dụng ở hầu hết các trung tâm phẫu thuật tại các nước có nền kinh tế phát triển. ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  3. 3 Tại Việt Nam, đến nay, phương pháp phẫu thuật Longo đã được áp dụng rộng rãi ở nhiều cơ sở y tế như: Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức áp dụng từ năm 2001, Bệnh viện đa khoa trung ương Huế, Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên áp dụng từ năm 2008 [10], [11], [30]. Đã có nhiều đề tài, nghiên cứu theo dõi, đánh giá hiệu quả của phương pháp này tại các bệnh viện khác nhau. Tuy nhiên thời gian đánh giá kết quả sau phẫu thuật còn ngắn, có rất ít nghiên cứu đánh giá kết quả xa và phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả của điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật Longo. Để góp phần đánh giá kết quả xa của phương pháp này và tìm hiểu mối liên quan của một số yếu tố đến kết quả điều trị, chúng tôi thực hiện đề tài: “Kết quả điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật Longo tại Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên” Với 2 mục tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật Longo tại Bệnh viện Trƣờng Đại học Y khoa Thái Nguyên giai đoạn 01/2010- 7/2013. 2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị bệnh trĩ bằng phƣơng pháp Longo. ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  4. 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu và sinh lý hậu môn trực tràng Hậu môn có vai trò khá đặc biệt, đảm bảo sao cho việc đại tiện được điều hoà, khi thì phải giữ kín phân và hơi trong cơ thể, khi khác lại phải tống được phân ra dễ dàng, thuận lợi (không đau, không ứ đọng, không phải rặn nhiều ) Tất cả những phẫu thuật, thủ thuật nhằm điều trị các bệnh ở vùng hậu môn ngoài việc chữa khỏi bệnh đều cần phải đảm bảo tôn trọng các cấu trúc giải phẫu và chức năng sinh lý của hậu môn, sao cho sau khi điều trị người bệnh vẫn có được tự chủ hậu môn [17]. 1.1.1. Giải phẫu hậu môn trực tràng Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa, ống hậu môn là phần thấp nhất của trực tràng. Trực tràng dài khoảng 12cm, chia làm hai đoạn: Đoạn trên phình to là bóng trực tràng, nằm trong tiểu khung được phúc mạc phủ Đoạn dưới nhỏ là ống hậu môn, nằm trong đáy chậu và không có phúc mạc phủ [20]. 1.1.1.1. Giải phẫu ống hậu môn Ống hậu môn hay còn gọi là đoạn trực tràng tầng sinh môn, là phần trực tràng đi ngang qua phần sau của tầng sinh môn. Được giới hạn ở trên bởi dải mu - trực tràng của cơ nâng hậu môn, phía dưới là bó dưới da của cơ thắt ngoài. Ống hậu môn hợp với phần thấp của trực tràng một góc 900- 1000, chạy xuống dưới ra sau và đổ ra da ở lỗ hậu môn thuộc tam giác đáy chậu sau. Ống hậu môn dài 3 - 4 cm, đường kính khoảng 3 cm, đóng mở chủ động. Từ ngoài ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  5. 5 vào trong, ống hậu môn được cấu tạo bởi các lớp cơ, lớp niêm mạc và hệ thống mạch máu thần kinh [14]. 1.1.1.2. Cơ vùng hậu môn OHM có hai cơ vòng là cơ thắt trong, cơ thắt ngoài và một cơ dọc. Các cơ vùng HM có tác dụng nâng và thắt OHM. Cơ thắt trong ( cơ tròn trong) thuộc hệ cơ trơn, là vòng của thành ruột ở chỗ nối tiếp hậu môn trực tràng, dày lên tới 5 – 8mm, bao quanh 3/4 trên ống hậu môn và tận hết ở ngang mức đường trắng. Cơ thắt ngoài (cơ tròn ngoài) thuộc hệ cơ vân, bao quanh toàn bộ chiều dài của OHM, gồm có 3 phần là phần dưới da, phần nông và phần sâu. Goligher cho rằng không có sự tách biệt rõ ràng giữa 3 phần của cơ thắt ngoài HM. Ở chỗ nối tiếp hậu môn trực tràng, cơ mu – trực tràng, phần sâu cơ thắt ngoài và cơ thắt trong cùng phối hợp tạo một vòng cơ hậu môn – trực tràng có chức năng quan trọng trong tự chủ hậu môn [20]. Cơ dọc của trực tràng đi từ trên xuống, đến chỗ nối tiếp HMTT hoà lẫn với các sợi mu – cụt của cơ nâng HM và các mô sợi đàn hồi tạo nên cơ dọc kết hợp nằm giữa các cơ thắt trong và ngoài. Từ cơ dọc kết hợp của OHM có các sợi xơ – cơ xuyên qua cơ thắt trong rồi bám chặt vào lớp biểu mô của niêm mạc OHM ở vùng lược (vùng Pecten). Các sợi xơ – cơ này được gọi là dây chằng Parks, phân cách vùng lỏng lẻo dưới niêm mạc OHM (khoang dưới niêm mạc) và vùng lỏng lẻo dưới da HM (khoang quanh HM) làm cho các đám rối tĩnh mạch (TM) trĩ trong không thông nối với đám rối TM trĩ ngoài [15], [17], [20]. 1.1.1.3. Lớp niêm mạc hậu môn Lòng ống hậu môn được phủ bởi lớp biểu mô với cấu trúc thay đổi dần từ trong ra ngoài, thực chất đây là sự chuyển tiếp giữa niêm mạc trực tràng và da quanh lỗ hậu môn, bắt đầu bằng lớp tế bào trụ đơn giống biểu mô tuyến ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  6. 6 của trực tràng chuyển dần qua biểu mô vuông tầng, lát tầng và kết thúc là biểu mô giả da ở đoạn cuối cùng của ống hậu môn. Bên cạnh sự chuyển tiếp cấu trúc là sự thay đổi về chức năng sinh lý trong lòng ống hậu môn [15]. * Đường lược: là mốc quan trọng trong phẫu thuật hậu môn - trực tràng, cách rìa hậu môn da khoảng 1,5 - 2 cm, đường lược được tạo nên bởi sự tiếp nối các van hậu môn, xen giữa là các cột hậu môn, vì vậy nhìn đường lược có hình răng cưa. Các van hậu môn là những nếp niêm mạc nối liền hai chân cột hậu môn liền nhau, góp phần thực hiện chức năng đóng kín hậu môn, dưới mỗi van này là hốc hậu môn, nơi các tuyến hậu môn giải phóng chất tiết. Đường lược chia ống hậu môn làm hai phần trên van và dưới van có sự khác biệt mô học rõ rệt [20]. Phần trên van là biểu mô trụ đơn, giống biểu mô của trực tràng, niêm mạc lỏng lẻo có màu đỏ thẫm. Lớp dưới niêm mạc có đám rối tĩnh mạch trĩ trong, gồm ba bó ở vị trí 3h, 8h và 11h, khi đám rối này bị giãn sẽ tạo ra búi trĩ nội. Phần dưới van là biểu mô không sừng hoá, không có tuyến bã và nang lông gọi là niêm mạc Herman, ở dưới có đám rối tĩnh mạch trĩ ngoại. Phần dưới van lại chia làm hai vùng: vùng lược và vùng da. Niêm mạc Herman có cấu trúc 3 - 6 lớp tế bào, rất giàu các đầu mút thần kinh là các thụ thể cảm giác tự do (Meissner, Golgi, Paccini, Krauss) để nhận cảm với các tác nhân đau, nóng, lạnh, áp lực và nhận biết tính chất phân (rắn, lỏng, khí). Do vậy vùng niêm mạc này rất quan trọng trong việc duy trì chức năng sinh lý của ống hậu môn. Ứng dụng trong lâm sàng khi thực hiện các thủ thuật, phẫu thuật điều trị bệnh trĩ: để không gây đau đớn cho người bệnh, tất cả can thiệp nên được thực hiện ở phần trên của ống hậu môn nghĩa là trên đường lược ít nhất 0,5 cm [20], [22]. ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  7. 7 Hình 1.1. Thiết đồ đứng ngang qua giữa hậu môn trực tràng [9] 1.1.1.4. Mạch máu của hậu môn – trực tràng * Động mạch: có ba động mạch cấp máu cho vùng này. ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  8. 8 Hình 1.2. Động mạch vùng hậu môn trực tràng [9] Động mạch trực tràng trên (động mạch trĩ trên): là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dưới. Động mạch này chia 3 nhánh; nhánh phải trước, nhánh phải sau và nhánh trái bên (trùng với vị trí ba búi trĩ chính thường gặp trên lâm sàng) 11h, 8h, 3h [16], [17] , [63]. Các nhánh này nối thông với nhau và nối thông với các tĩnh mạch qua shunt. Động mạch trực tràng giữa (động mạch trĩ giữa): động mạch trực tràng giữa bên phải và bên trái xuất phát từ động mạch hạ vị, cấp máu cho phần dưới bóng trực tràng và phần trên của ống hậu môn [16], [20]. Động mạch trực tràng dưới (động mạch trĩ dưới): động mạch trực tràng dưới bên phải và bên trái xuất phát từ động mạch thẹn trong cấp máu cho hệ thống cơ thắt, các nhánh tận cấp máu cho 1/3 dưới hậu môn và vùng da hậu môn. ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  9. 9 * Tĩnh mạch: gồm đám rối tĩnh mạch trĩ trong và đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài. Hình 1.3: Tĩnh mạch vùng hậu môn trực tràng [55] Đám rối tĩnh mạch trĩ trong: máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ trong được dẫn về tĩnh mạch trực tràng trên, đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới (hệ cửa). Khi đám rối tĩnh mạch trĩ trong giãn tạo nên trĩ nội. Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài: máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài đổ vào tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới rồi đổ vào tĩnh mạch hạ vị (hệ chủ) qua tĩnh mạch thẹn. Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài giãn tạo ra trĩ ngoại. Hai đám rối này được phân cách nhau bởi dây chằng Parks, khi dây chằng này thoái hoá mất độ bền chắc sẽ chùng ra, hai đám rối sát liền nhau, trĩ nội sẽ liên kết với trĩ ngoại tạo nên trĩ hỗn hợp. Khi trĩ hỗn hợp to ra, không nằm riêng rẽ nữa mà liên kết nhau tạo nên trĩ vòng [22], [36]. 1.1.1.5. Thần kinh ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  10. 10 Hậu môn trực tràng được chi phối bởi thần kinh sống và thần kinh thực vật [16]. Hoạt động bài xuất phân thực hiện được tự chủ thông qua sự chi phối của hai hệ thần kinh này. * Thần kinh sống: hệ thần kinh sống có dây thần kinh hậu môn, tách từ dây cùng III và dây cùng IV. Dây này vận động cơ thắt hậu môn và cảm giác vùng quanh lỗ hậu môn, phẫu thuật làm tổn thương dây này sẽ gây nên mất tự chủ khi đại tiện [28]. * Thần kinh thực vật: hệ thần kinh thực vật có các sợi thần kinh tách từ đám rối hạ vị. Các dây giao cảm từ các hạch giao cảm thắt lưng. Các sợi phó giao cảm xuất phát từ hai nguồn. Các sợi tận cùng của dây thần kinh X đi qua đám rối mạc treo tràng dưới, qua dây cùng trước và dây hạ vị đi xuống. Các nhánh này vận động và chỉ huy việc tiết dịch trực tràng [20], [28]. Các dây cương tách ra từ đoạn cùng của tuỷ sống và mượn đường đi của rễ trước thần kinh cùng II, III, IV tới đám rối hạ vị chi phối cho các tạng niệu dục, điều này giải thích cho việc rối loạn tiểu tiện ở các bệnh nhân có phẫu thuật ở vùng hậu môn trực tràng do sự chi phối của thần kinh thực vật. 1.1.2. Sinh lý hậu môn trực tràng 1.1.2.1. Chức năng sinh lý của ống hậu môn Chức năng sinh lý của ống hậu môn là đào thải phân bằng động tác đại tiện, bình thường đây là một hoạt động tự chủ. Đại tiện, trung tiện là chức năng sinh lý đặc biệt quan trọng của hậu môn. Chức năng tự chủ của hậu môn phụ thuộc vào nhu động đẩy phân của đại tràng, sự co giãn của bóng trực tràng, vai trò của hoành chậu hông, bó mu trực tràng của cơ nâng hậu môn, động tác rặn làm thẳng góc giữa trực tràng và ống hậu môn, cuối cùng là sự đáp ứng của hệ thống cơ thắt hậu môn với kích thích về áp lực. Áp lực trong ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  11. 11 bóng TT trung bình 5 - 20mmHg, cao hơn áp lực ở đại tràng sigma nên phân được tập trung ở đại tràng sigma, phân chỉ bị đẩy xuống trực tràng khi có những cơn co bóp mạnh đặc biệt. Theo Nguyễn Đình Hối [18] và Nguyễn Mạnh Nhâm [27], khả năng tự chủ của hậu môn do áp suất cao trong ống hậu môn lúc nghỉ (25 - 120 mmHg) tạo ra rào cản chống lại áp suất trong trực tràng (5- 20 mm Hg). Khi phân tụt xuống trực tràng làm tăng áp lực ở đó, kích thích những bộ phận nhạy cảm áp lực phát động một chuỗi phản xạ giúp tự chủ HM bao gồm phản xạ ức chế và phản xạ bảo vệ. Phản xạ ức chế bắt đầu bằng việc cơ thắt trong giãn ra để phân tiếp xúc với các tế bào nhạy cảm ở phần trên ống hậu môn, từ đó cơ thể nhận cảm được khối lượng và tính chất phân, sự nhận biết này có thể là vô thức. Phản xạ bảo vệ được mở đầu bằng việc cơ tròn ngoài co thắt không cho phân ra ngoài, sau đó cơ thể đã nhận biết sự xuất hiện của phân nên chỉ đạo cơ tròn ngoài tiếp tục co thắt, đồng thời TT giãn ra để làm giảm áp lực và cảm giác buồn đại tiện triệt tiêu do các bộ phận nhận cảm không còn bị kích thích. Phản xạ đó là vô thức, có sự chỉ huy của trung tâm phía dưới vỏ não tuỷ sống. Nhưng nếu phân nhiều, áp lực mạnh vượt khả năng chứa của trực tràng, cơ tròn ngoài chỉ có thể chống đỡ được một thời gian ngắn (40 - 60 giây) tạo điều kiện chuẩn bị đại tiện. Theo Toupet [73], lúc này có một ức chế do phản xạ hậu môn – đại tràng sigma làm giảm áp lực ở đại tràng sigma hỗ trợ thêm. Khi áp lực trong trực tràng đến ngưỡng (45mmHg) sẽ gây cảm giác muốn đại tiện, nếu cơ thể quyết định đại tiện sẽ gây phản xạ ức chế cơ tròn ngoài và bó mu trực tràng của cơ nâng hậu môn, làm giảm góc hậu môn – trực tràng. Theo Parks A. G. [66], góc hậu môn – trực tràng bình thường là 90o, khi áp lực ổ bụng tăng, bó mu trực tràng co lại làm thành trước và thành sau của trực tràng ép chặt vào nhau, đóng đầu trên ống hậu môn lại, Parks A. G. gọi đó là hiệu ứng van; khi đại tiện, động tác rặn gây tăng áp lực trong ổ bụng tác động đẩy phân xuống, kết hợp với tư thế đùi ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  12. 12 gấp 90o, hiệu ứng van sẽ bị triệt tiêu, áp lực trong TT lên rất cao từ 100 - 200 mmHg, vượt quá sức cản của OHM, phân bị tống ra ngoài. 1.2. Sinh bệnh học bệnh trĩ Kết quả các công trình nghiên cứu về mạch máu và mô học cho thấy trĩ là một cấu trúc mạng mạch bình thường được nhiều tác giả công nhận [27]. Thomson .W (1975) cho rằng trĩ có vai trò trong việc khép kín lòng hậu môn và tìm ra lớp đệm HM, đó chính là vị trí các búi trĩ có độ dày không đều sắp xếp không đối xứng tại các vị trí 3 giờ - 8 giờ - 11 giờ (tư thế sản khoa) [72]. Trĩ tạo ra lớp đệm vùng ống hậu môn có vai trò trong cơ chế tự chủ hậu môn. Khi lòng ống hậu môn rỗng, xẹp thì các búi trĩ tạo thành chữ Y lộn ngược. Sự sắp xếp này là lý tưởng để lớp dưới niêm mạc có thể thích nghi được kích thước luôn thay đổi của ống hậu môn. Trong một số điều kiện bệnh lý nào đó, một trục ĐM bị tắc nghẽn chẳng hạn thì mạng mạch trĩ sẽ đóng vai trò bù trừ mà bình thường vai trò của nó ít được biết đến. Khi mất khả năng bù trừ đó sẽ sinh ra khủng hoảng mạch trĩ và xuất hiện triệu chứng chảy máu gặp trong bệnh trĩ [22], [44]. Hiện nay có hai thuyết về cơ chế phát sinh bệnh trĩ được nhiều người chấp nhận là thuyết tuần hoàn và thuyết cơ học. Theo thuyết tuần hoàn, sự rối loạn điều hoà thần kinh vận mạch gây phản ứng quá mức điều chỉnh bình thường của mạng mạch trĩ và vai trò của các shunt động tĩnh mạch; khi các yếu tố khởi bệnh tác động làm các shunt mở rộng, máu ĐM chảy vào ồ ạt làm các đám rối TM bị đầy giãn quá mức; nếu lúc đó lại có một nguyên nhân gây cản trở máu về (như rặn mạnh vì táo bón ) thì các mạch máu phải tiếp nhận một lượng máu quá khả năng chứa đựng nên giãn ra (xung huyết) và nếu quá trình này tiếp tục sẽ gây chảy máu. Thuyết cơ học lại cho rằng, dưới tác dụng của áp lực tăng cao khi rặn đại tiện, các bộ phận nâng đỡ tổ chức trĩ bị giãn dần và trở nên lỏng lẻo; các búi trĩ sa xuống dưới và dần dần nằm ở ngoài lỗ ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  13. 13 hậu môn, luồng máu tĩnh mạch trở về bị cản trở, trong khi đó luồng máu từ động mạch vẫn tới do áp lực cao. Quá trình đó tạo thành một vòng luẩn quẩn, lâu dài làm mức độ sa giãn trĩ càng nặng lên [17], [22], [51]. Có một số yếu tố thuận lợi làm phát sinh bệnh trĩ như rặn mạnh khi đại tiện do táo bón, rặn tiểu do u phì đại tuyến tiền liệt, ho mạn tính; ngồi lâu, đứng lâu, mang vác nặng, làm công việc nặng nhọc, thể thao nặng; chèn ép khung chậu do mang thai, u sinh dục, ung thư đại trực tràng [17] 1.3. Chẩn đoán và phân loại trĩ 1.3.1. Chẩn đoán 1.3.1.1. Lâm sàng Ba triệu chứng thường gặp: Ỉa máu tươi: là triệu chứng sớm nhất và thường gặp nhất. Chính vì thế mà người Hy Lạp gọi bệnh trĩ là Haimorrhois, người Anh gọi là Hemorrhoids (hemo có nghĩa là chảy máu ). Hình thức chảy máu thường biểu hiện ở các mức độ khác nhau như chảy thành tia, rỏ giọt, dính máu theo phân hoặc giấy vệ sinh, nếu mất máu kéo dài gây tình trạng thiếu máu mãn tính [17]. Sa trĩ: búi trĩ sa ra ngoài ống hậu môn là mức độ nặng của trĩ nội. Trĩ nội lúc đầu nằm hoàn toàn trong ống hậu môn. Tuỳ theo độ lớn của búi trĩ, tuỳ theo trương lực của cơ thắt hậu môn, tuỳ theo tình trạng của mô nâng đỡ và dây chằng parks mà búi trĩ lòi ra ngoài ít hoặc nhiều. Sa từng búi hay sa cả vòng trĩ khi đi ngoài hoặc gắng sức, búi trĩ sa nặng nhẹ tùy mức độ có thể tự co được, phải dùng tay đẩy vào hậu môn, hoặc sa tụt hẳn ra ngoài lỗ hậu môn. Búi trĩ sa làm bệnh nhân khó chịu, đau rát hậu môn, tiết dịch gây ẩm ướt, viêm loét hậu môn [8], [17]. Trĩ tắc mạch: bình thường trĩ không gây đau, đau là do biến chứng tắc mạch sa nghẹt búi trĩ. 15% số bệnh nhân có những đợt tắc mạch. ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  14. 14 Trĩ ngoại tắc mạch: kích thước búi trĩ thường nhỏ đơn độc, nằm dưới da hậu môn, đa số tự tiêu để lại miếng da thừa ở rìa hậu môn. Trĩ nội tắc mạch: hiếm gặp hơn, biểu hiện bằng những cơn đau dữ dội trong ống hậu môn. Sa trĩ tắc mạch: đau dữ dội vùng hậu môn, khó có thể đẩy búi trĩ vào lòng hậu môn, thường kèm theo phù nề nếu tiếp tục tiến triển sẽ hoại tử. Trong nghiên cứu của tác giả, Beattie G. C. (2000) thấy 51% ỉa máu, 19% sa trĩ và 30% ngứa và chảy dịch ở hậu môn ở nhóm có 43 bệnh nhân được điều trị phẫu thuật. Trịnh Hồng Sơn thấy 58% bệnh nhân trĩ có đại tiện từng đợt ra máu tươi và sa trĩ ở hậu môn [34], [40]. 1.3.1.2. Thăm khám Thăm trực tràng: thăm hậu môn trực tràng rất khó xác định búi trĩ nhưng là một thăm khám bắt buộc để loại trừ các bệnh khác của hậu môn trực tràng, như ung thư hậu môn - trực tràng hay nhận định biến chứng tắc mạch, đánh giá tình trạng cơ thắt hậu môn. Soi hậu môn trực tràng: soi hậu môn là động tác bắt buộc khi lâm sàng có triệu chứng gợi ý là bệnh trĩ mà không thể khẳng định bằng nhìn, bằng thăm hậu môn trực tràng, thường sử dụng ống soi của Bensaud. Hiện nay có ống soi gắn đèn theo tiêu chuẩn của bệnh viện St.Marks London cho phép đánh giá tổn thương trĩ, các tổn thương phối hợp và sinh thiết những thương tổn nghi ngờ [18]. Hiện nay có nhiều phương tiện soi hậu môn đại trực tràng hiện đại, giúp việc đánh giá bệnh trĩ và các bệnh khác vùng hậu môn trực tràng chính xác hơn. 1.3.2. Phân loại bệnh trĩ 1.3.2.1. Theo nguyên nhân, bệnh sinh Trĩ triệu chứng: trĩ là hậu quả của một bệnh đã được biết rõ như tăng áp lực tĩnh mạch cửa, ung thư trực tràng ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  15. 15 Trĩ bệnh: còn gọi là trĩ vô căn. 1.3.2.2. Theo vị trí giải phẫu Theo vị trí giải phẫu lấy đường lược làm mốc chia ra: Trĩ nội: gốc búi trĩ ở trên đường lược, niêm mạc tuyến của trực tràng phủ búi trĩ. Trĩ ngoại: gốc búi trĩ ở dưới đường lược, da ống hậu môn phủ búi trĩ. Trĩ hỗn hợp: có cả búi trĩ ở trên, dưới đường lược và có sự thông thương với nhau. Trĩ vòng: thông thường vị trí của búi trĩ là vị trí của các đám rối tĩnh mạch trĩ. Lúc mới phát sinh, các búi trĩ còn nhỏ, phân cách riêng biệt. Về sau, giữa các búi trĩ chính có búi trĩ phụ tụt ra và gặp nhau tạo thành trĩ vòng. Tuy là vòng nhưng có chỗ to, chỗ nhỏ. Chỗ to chỗ nhỏ là dấu hiệu tốt để phân biệt trĩ vòng với sa trực tràng [30]. 1.3.2.3. Theo mức độ sa (áp dụng với trĩ nội) Độ I: trĩ ở giai đoạn khởi đầu, búi trĩ nổi lên ở trong ống hậu môn, khi đại tiện hoặc rặn thì búi trĩ cương to lên, nhưng chưa lòi ra khỏi ống hậu môn, dễ chảy máu. Độ II: trĩ to thành búi rõ rệt, búi trĩ lòi ra khỏi lỗ hậu môn khi đại tiện hoặc rặn, khi thôi rặn tự co vào được, có chảy máu hậu môn. Độ III: các búi trĩ khá lớn, sa ra ngoài khi gắng sức hoặc rặn, không tự co vào được, phải đẩy lên; có búi trĩ phụ, có chảy máu hậu môn, có thể thiếu máu toàn thân. Độ IV: các búi trĩ lớn, ngoài các búi chính còn có các búi phụ, sa thường xuyên nằm ngoài ống hậu môn, các búi trĩ liên kết với nhau tạo thành vòng trĩ; có thể chảy máu gây thiếu máu mãn tính [17]. ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  16. 16 Hình 1.4: Phân độ trĩ nội [17] 1.3.2.3. Theo tiến triển và biến chứng Trĩ chảy máu kéo dài gây thiếu máu: là biến chứng hay gặp, nhiều bệnh nhân đến viện với các triệu chứng thiếu máu nặng. Trĩ có huyết khối và viêm tắc tĩnh mạch trĩ: do ứ máu, chấn thương búi trĩ. Vỡ búi trĩ: gây tụ máu cấp tính ở rìa hậu môn, màu đỏ sẫm và đau dữ dội. Trĩ nghẹt: do trĩ nội sa ra ngoài, cơ thắt co bóp làm nghẹt, phù nề thiếu máu nuôi dưỡng dẫn tới hoại tử, viêm và chảy máu. Trĩ có rối loạn chức năng cơ thắt: Yếu cơ thắt hậu môn: do trĩ sa lâu ngày, sa thường xuyên làm yếu cơ thắt và bệnh nhân không giữ được phân, hơi (trung - đại tiện mất tự chủ). ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  17. 17 Tăng trương lực cơ thắt: gây co thắt dẫn tới đau hậu môn Trĩ có các bệnh kèm theo: nứt kẽ hậu môn, viêm nhiễm hậu môn trực tràng ở các hốc tuyến, áp xe quanh hậu môn, rò hậu môn [17], [30]. 1.4. Điều trị bệnh trĩ Việc điều trị trĩ có triệu chứng phải được cân nhắc trên từng bệnh nhân cụ thể. Mục tiêu điều trị là: Chỉ điều trị trĩ bệnh lý. Làm mất đi các triệu chứng của bệnh mà không để lại các biến chứng. Khi có ảnh hưởng đến sinh hoạt, lao động. Chỉ phẫu thuật khi điều trĩ nội và làm thủ thuật thất bại hay có biến chứng [51]. 1.4.1. Điều trị nội khoa Thuốc có tác dụng điều hòa lưu thông ruột: Chống táo bón bằng thuốc nhuận tràng, chế độ ăn chống táo bón, kiêng ớt, rượu, bia Chống ỉa lỏng. Thuốc đạn và mỡ: đặt hoặc bôi ở hậu môn, có tác dụng che phủ bảo vệ niêm mạc búi trĩ, chống viêm, giảm phù nề và bôi trơn cho phân đi qua dễ. Thuốc làm tăng trương lực, bền vững thành mạch: Daflon, Ginkor - fort, cyclofort 3 . Các thuốc chống viêm và thuốc kháng sinh đường ruột khi có chỉ định. Y học cổ truyền: Các bài thuốc uống: hòe hoa tán, quy tỳ thang, bổ trung ích khí, tỷ vật đào hồng, huyết phủ trục ứ, tả hỏa lương huyết, thanh nhiệt nhuận táo. Thuốc ngâm trĩ, thuốc bôi ngoài, châm cứu: sử dụng các huyệt toản trúc, yến khẩu, ngân giao, bạch hoàn du, trường cường, thừa sơn [19]. Thể dục liệu pháp: đại tiện theo giờ nhất định, tránh ngồi lâu 1.4.2. Điều trị bệnh trĩ bằng thủ thuật và các liệu pháp vật lý ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  18. 18 Điều trị bệnh trĩ bằng can thiệp thủ thuật chủ yếu áp dụng cho trĩ độ 2 và độ 3 có búi riêng rẽ (nhỏ). Hầu hết các phương pháp điều trị bằng thủ thuật đều tiến hành phía trên đường lược nên không phải dùng biện pháp vô cảm. Điều trị ngoại trú, thao tác dễ, nhanh, không đau hay đau rất ít, kết quả tốt 70 – 90%. Nhược điểm là không điều trị được trĩ ngoại, trĩ mức độ nặng (độ 3, độ 4) và tỷ lệ tái phát cao hơn phẫu thuật. Mục đích của điều trị bệnh trĩ bằng thủ thuật và các liệu pháp vật lý là nhằm giải quyết búi trĩ bằng cách tấn công vào cuống mạch cấp máu cho búi trĩ và giải quyết sa búi trĩ bằng cách tạo nên tổ chức xơ cố định lớp niêm mạc ống hậu môn. Một số phương pháp thường dùng gồm tiêm xơ búi trĩ, thắt búi trĩ bằng vòng cao su, nong hậu môn (phương pháp Lord), liệu pháp lạnh, đốt tia hồng ngoại, liệu pháp đốt điện, chiếu tia laser Nd – YAG hoặc laser CO2 và dòng điện cao tần [5], [35]. 1.4.3. Điều trị phẫu thuật Phẫu thuật (PT) điều trị bệnh trĩ có từ rất sớm đây là phương pháp điều trị triệt để nhất có tỷ lệ tái phát thấp. 1.4.3.1. Phẫu thuật cắt trĩ theo từng búi riêng lẻ Phẫu thuật Milligan – Morgan (1937): phẫu thuật này được các tác giả Milligan, Morgan và Jones thực hiện vào năm 1937 tại bệnh viện Saint Marks ở Anh. Vì thế PT này còn có tên là “ Phẫu thuật bệnh viện Saint Marks” hoặc “Kỹ thuật người Anh” [63]. Phẫu thuật Milligan – Morgan cắt bỏ một cách hệ thống 3 búi trĩ chính ở 3 giờ, 7 giờ và11 giờ. Phẫu tích bắt đầu từ da rìa HM, lên trên và vào trong phía trong cơ thắt trong cho tới cuống mạch trĩ, cuống này sẽ được thắt và cắt bỏ cùng với các búi trĩ; vết mổ không được đóng kín. Điều cơ bản trong PT này là để lại các cầu da – niêm mạc giữa các diện cắt, để tái tạo lại niêm mạc ống hậu môn sau này [31], [63]. ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  19. 19 Phẫu thuật Shackelford (1955): khâu buộc trên cuống búi trĩ trước, cắt búi trĩ từ bên trong ra ngoài, vừa cắt vừa khâu vắt liên tục cho đến khi cắt hết búi trĩ thì để lại một đoạn ngoài da để dẫn lưu dịch tiết [69]. Phẫu thuật Parks (1956): Parks A. G. trình bày kỹ thuật cắt trĩ dưới niêm mạc với mục đích giảm đau sau PT vào năm 1956, điểm chính của kỹ thuật này là rạch niêm mạc OHM từ trong ra ngoài theo hình chữ Y lộn ngược, phẫu tích cắt bỏ búi trĩ sau đó khâu phủ lại niêm mạc trong OHM [66]. Phẫu thuật Ferguson (1959): Ferguson J. A. và Heaton J. R. đề xuất phẫu thuật này năm 1959 [23], [46]. Đây là phẫu cắt trĩ kiểu búi rời nhưng sau đó khâu kín toàn bộ vết rạch nên còn được gọi là cắt trĩ kín; sau khi cắt bỏ các búi trĩ như phương pháp Milligan –Morgan thì khâu kín lại niêm mạc ở ống hậu môn. Năm 2009, Bệnh viện Việt Đức bắt đầu áp dụng phẫu thuật Ferguson điều trị bệnh trĩ; Nguyễn Xuân Hùng báo cáo 22 trường hợp trĩ độ 3, độ 4 áp dụng phẫu thuật Ferguson (từ 03/11/2009 đến 30/01/2010), kết quả rất tốt 72,7%, có 81,8% bệnh nhân sau phẫu thuật đau ít và vừa [25]. Hình 1.5: Phẫu thuật Ferguson [76] A. Rạch vùng da niêm mạc sát búi trĩ B. Cắt búi trĩ tới gốc C. Khâu buộc gốc búi trĩ D. Khâu da và niêm mạc OHM ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  20. 20 Phẫu thuật Arnous – Parnaud – Denis (bệnh viện Léopold Bellan, Paris – 1989): về cơ bản cũng như phương pháp Milligan – Morgan nhưng có thể cắt thêm các búi trĩ khác ngoài 3 búi trĩ cơ bản nhưng bao giờ cũng kèm theo cắt bán phần cơ thắt và tạo hình HM ở phía sau (vị trí 6 giờ) [23]. 1.4.3.2. Phẫu thuật cắt bỏ vòng niêm mạc ống hậu môn Phẫu thuật Whitehead (1882): nội dung cơ bản của phương pháp là cắt một vòng tròn niêm mạc ống hậu môn, đường cắt trên vào niêm mạc, đường cắt dưới vào da.Toàn bộ niêm mạc giữa hai đường cắt được lấy bỏ, ở đó có các búi trĩ. Sau đó kéo niêm mạc từ trên xuống khâu với da bằng mũi rời [75]. Phẫu thuật Buie (1932): rạch da hai bên búi trĩ, sau đó rạch vòng theo đường lược đến vị trí 6 giờ và 12 giờ. Bên đối diện cũng tương tự, hai đường rạch này không được liên tục nhau. Từ hai bên, bóc tách niêm mạc ra khỏi cơ thắt và lên cao đến khi hết trĩ, khâu niêm mạc phía trên vào đường lược [42]. Phẫu thuật Toupet (1969): cải biên phương pháp Whitehead, điểm cơ bản là đường rạch ở trên cao ngay trên đường lược. Bảo tồn vùng nhận cảm của ống hậu môn [73]. 1.4.3.3. Phẫu thuật cắt bỏ một khoanh niêm mạc trên đường lược Phẫu thuật Longo (1998): tháng 6/1998 tại Hội nghị phẫu thuật nội soi quốc tế lần thứ 6 ở Rome (Italy), Antony Longo đã trình bày tổng kết một phương pháp phẫu thuật để điều trị bệnh trĩ (cho 144 BN từ năm 1993 đến 1996). Nội dung cơ bản của phương pháp này là cắt một khoanh niêm mạc, dưới niêm mạc trực tràng trên đường lược khoảng 3 cm bằng kỹ thuật khâu nối máy, nhằm kéo búi trĩ và niêm mạc trực tràng sa trở về vị trí cũ đồng thời loại bỏ nguồn máu tới các búi trĩ [8], [30], [61]. Tháng 7/2001 tại Missillac, Pháp, các chuyên gia ở NewYork, Chicago, Florida, Illinois, Weston, Burlinton (Mỹ), Italia, Pháp, Thụy Điển, Anh, Đức, Thụy Sỹ, Singapore, Scotland và Australia đã thống nhất và đưa ra chỉ định, ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  21. 21 chống chỉ định của phương pháp điều trị trĩ bằng phương pháp Longo. Hội nghị thống nhất không dùng thuật ngữ ”Stapled hemorroidectomy” mà đặt tên cho kỹ thuật là ”Stapled Hemorroidopexy” vì phẫu thuật này không phải là phẫu thuật cắt trĩ [30]. Cũng có thể gọi tên phẫu thuật này là ”Kỹ thuật Longo”. Hội nghị đã thống nhất: Chỉ định: trĩ vòng, trĩ độ nội III độ IV, trĩ nội độ II đã được điều trị các phương pháp khác thất bại, trĩ kèm theo những bệnh vùng hậu môn khác cần phẫu thuật như (nứt kẽ, da thừa, rò, u nhú, tắc mạch, sa niêm mạc trực tràng ). Chống chỉ định: áp xe hậu môn, hoại thư, hẹp hậu môn, sa toàn bộ trực tràng. Hình 1.6: Phẫu thuật Longo [48] A. Nong hậu môn và đặt van B. Khâu vòng niêm mạc trên đường lược 3 cm C. Đặt máy stappler, buộc chỉ D. Đóng máy từ từ đến vạch quy định E. Sau bấm máy cắt khoanh niêm mạc ống hậu môn ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  22. 22 1.5. Các nghiên cứu về điều trị bệnh trĩ phẫu thuật Longo 1.5.1. Nghiên cứu trên thế giới Trong thời gian từ tháng 9/2001 đến 3/2003 Jai Bikhchandani (Ấn Độ) và cộng sự đã điều trị trĩ độ 3 và độ 4 cho 84 bệnh nhân được chia làm 2 nhóm (nhóm 1 phẫu thuật theo phương pháp Longo, nhóm 2 phẫu thuật theo phương pháp Milligan - Morgan), kết quả thu được: phẫu thuật Longo đơn giản, an toàn trong điều trị, là phẫu thuật ít xâm hại, ít đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn hơn so với mổ theo phương pháp Milligan - Morgan, tuy nhiên việc đánh giá kết quả xa của phẫu thuật Longo theo tác giả cần phải được theo dõi thêm [54]. Năm 2001, Arnaud J. P. và cộng sự áp dụng PT Longo trên 140 BN, kết quả 95,7% BN hoàn toàn hài lòng sau 18 tháng theo dõi, tác giả kết luận đây là phương pháp an toàn, hiệu quả, nhanh, ít biến chứng và tỷ lệ bệnh nhân đau sau mổ thấp [39]. Theo Ganio E., năm 2001, tại vương quốc Anh, tỉ lệ tái phát trĩ sau mổ Longo là 20% [47]. Năm 2001, nghiên cứu hồi cứu của Ganio E. và cộng sự về kết quả và biến chứng 56 bệnh nhân có trĩ độ 2, 3, 4 được điều trị phương pháp Longo, theo dõi thời gian trung bình 33 tháng; ngắn nhất 5 tháng, dài nhất 120 tháng. Kết quả: toàn bộ các cuộc mổ đều thành công. Sau mổ không có bệnh nhân nào đau khi đi ngoài, chảy máu vết mổ, ngứa hoặc ỉa không tự chủ, không có triệu chứng tái phát [47]. Năm 2004, Lienert M., người Đức, nghiên cứu hồi cứu 219 trường hợp được phẫu thuật Longo, thời gian theo dõi trung bình là 281 ngày. Theo dõi cho thấy hẹp hậu môn ở 9 bệnh nhân chiếm 3,1% [59]. Nhóm tác giả Arnaud J. P. và cộng sự khi đo áp lực hậu môn sau mổ cho 112/140 bệnh nhân (80%), áp lực nghỉ trung bình trước mổ là 61 mmHg (trong ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  23. 23 khoảng 43 - 111mmHg) và 59 mmHg sau mổ (p >0,05), áp lực hậu môn co bóp trung bình trước mổ là 139 mmHg (trong 90-229mmHg) sau mổ là 143 mmHg (84-189 mmHg) [39]. Trong một thông báo của Ravo B. và cộng sự, kết quả xa sau mổ bằng phương pháp Longo thấy 0,5% trường hợp còn mảnh da thừa, 2,3% còn tồn tại búi trĩ. Qua nghiên cứu, tác giả thấy có sự liên quan giữa thói quen đại tiện sau mổ với vấn đề tái phát bệnh trĩ [68]. Shalaby R. và Desoky A. (2001) nghiên cứu 200 bệnh nhân. Khi so sánh ngẫu nhiên phẫu thuật Longo và Milligan - Morgan cho thấy. Sau 1 năm theo dõi có 1% trĩ tái phát, 2% hẹp hậu môn trong nhóm PT Longo so với 2% tái phát, 5% hẹp hậu môn ở nhóm cắt trĩ theo phương pháp Miligan – Morgan [70]. Năm 2011, Aerny S. và cộng sự đánh giá hồi cứu phẫu thuật Longo cho 750 bệnh nhân, từ tháng 01năm 2000 đến tháng 12 năm 2009. Thời gian theo dõi dao động từ 3 tháng đến 3,5 năm. Kết quả giai đoạn hậu phẫu sớm biến chứng xảy ra trên 76 BN chiếm 10,1%, biến chứng muộn phát hiện ở 52 bệnh nhân chiếm 6,9% [37]. Nhóm tác giả Bharati Hiremath, năm 2012, tại Ấn Độ có 60% bệnh nhân mắc bệnh là nam giới, 40% mắc bệnh là nữ giới, thời gian phẫu thuật trung bình là 29 phút. Tình trạng búi trĩ và các phẫu thuật đi kèm như cắt polyp, cắt da thừa hậu môn có ảnh hưởng đến yếu tố đau sau mổ của bệnh nhân [41]. Theo nghiên cứu của Ammaturo C. và cộng sự (Italia), năm 2012, thấy các bệnh nhân được phẫu thuật bằng phương pháp Longo thời gian nằm viện sau mổ ngắn hơn so với phương pháp Milligan- Morgan (trung bình là 1,3 ngày so với 2,5 ngày) [43]. ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  24. 24 Theo nghiên cứu của các tác giả Ahmet Pergel, Ahmet Fikret Yucel tại Thổ Nhĩ Kỳ, năm 2012, thời gian mổ trung bình là 37,6 ± 8,1 (từ 24 đến 55 phút) [38]. Theo nghiên cứu của Zanella S. và cộng sự năm 2014, thấy tuổi trung bình ở 320 bệnh nhân được chỉ định điều trị bằng phẫu thuật Longo là 45 ± 11,5 phút [77]. 1.5.2. Nghiên cứu tại Việt Nam Tại Việt Nam, năm 2001, giáo sư Descottes mổ trình diễn phương pháp Longo trên 3 bệnh nhân tại bệnh viện Việt Đức. Cho đến nay phần lớn cơ sở y tế trong nước áp dụng phẫu thuật phẫu thuật Longo [1], [24], [32]. Nguyễn Mạnh Nhâm (2004), cải tiến kỹ thuật Longo khâu gấp niêm mạc trực tràng trên đường lược 2 - 3 cm, đồng thời buộc cố định một phần niêm mạc (bị sa ra ngoài) có tác dụng sửa chữa cả sa niêm mạc. Theo tác giả kết quả điều trị hậu phẫu nhẹ nhàng, bệnh nhân đau ít [26]. Thông báo của Trịnh Hồng Sơn và cộng sự (2005) về kết quả bước đầu trong điều trị trĩ bằng phẫu thuật Longo tại bệnh viện Việt Đức, 100% bệnh nhân có trĩ nội ngoại độ 3 hoặc độ 4. Kết quả bước đầu của phẫu thuật tốt, bệnh nhân đau rất ít, thời gian nằm viện ngắn (trung bình 2 ngày), không có biến chứng chảy máu hoặc ỉa không tự chủ [32]. Theo Nguyễn Hoàng Diệu, năm 2007, qua nghiên cứu trên 65 bệnh nhân trĩ được điều trị bằng phẫu thuật Longo tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2005 – 2007. Thấy thời gian phẫu thuật trung bình là 24,7 ± 9,4 phút. Đa số bệnh nhân đau ít, có tới 27,7% sau mổ không phải dùng giảm đau, đau nhẹ và vừa chiếm 46,15%. Thời gian nằm viện ngắn, trung bình là 1,91 ± 0,88 ngày. Kết quả tốt đạt 93,8%, trung bình 6,2%, không có kết quả xấu. 93,8% bệnh nhân hài lòng với kết quả điều trị. Phẫu thuật xử trí các bệnh lý kèm theo như da ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  25. 25 thừa hậu môn, polyp hậu môn, nứt kẽ hậu môn có ảnh hưởng đến vấn đề đau sau mổ của bệnh nhân [2]. Trịnh Hồng Sơn và cộng sự (2007) báo cáo kết quả điều trị các trường hợp trĩ tắc mạch cấp cứu bằng phẫu thuật Longo, điểm nổi bật trong nghiên cứu này tác giả không can thiệp lấy bỏ búi trĩ tắc mạch, không lấy máu cục của búi trĩ. Theo dõi sau mổ dài nhất 14 tháng, ngắn nhất hơn 1 tháng thấy kết quả tốt, không bệnh nhân nào trở lại viện vì ngứa hậu môn, không đau hậu môn, không ỉa máu, không hẹp hậu môn, không sa niêm mạc trực tràng và không són phân [33]. Nguyễn Trung Học (2009) nghiên cứu trên 88 BN so sánh kết quả điều trị PT bệnh trĩ theo hai phương pháp Longo và Milligan – Morgan tại Bệnh viện Việt Đức kết luận nhóm PT Milligan – Morgan mức độ đau nhiều hơn, thời gian hết đau và lượng thuốc giảm đau nhiều hơn nhóm PT Longo. Có liên quan giữa tình trạng đau sau mổ và xử trí các bệnh lý đi kèm như cắt da thừa hậu môn, cắt polyp ống hậu môn [14]. Nông Thái Sơn Hà (2009) nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật Longo trên 97 BN tại Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên, thấy thời gian phẫu thuật trung bình là 29,49±14,24 phút. Sau mổ, đa số bệnh nhân đau ít và vừa, chỉ phải dùng thuốc giảm đau đường uống chiếm 82,5%. 11,3% không đau, đau nhiều chiếm 6,2%. Mất tự chủ hậu môn độ 1 là 1,03%, kết quả tốt 95,9%, trung bình 4,1%, không có kết quả xấu. Phân độ trĩ trước mổ có liên quan đến kết quả phẫu thuật. Tuổi và nghề nghiệp bệnh nhân không liên quan đến kết quả phẫu thuật, xử trí bệnh lý bổ xung liên quan đến mức độ đau sau mổ của bệnh nhân [11]. Nguyễn Thành Quang (2012) nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật Longo trên 90 BN tại Bệnh viện Việt Đức từ 21/07/2005 - 18/03/2010. Thấy ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  26. 26 thời gian nằm viện trung bình 2,13 ± 0,1 ngày, tỷ lệ khám lại đạt 83,3%, tỷ lệ tái phát trĩ là 4,0% [29]. Năm 2013, tại Bệnh viện Trung ương Huế, Lê Mạnh Hà áp dụng phẫu thuật longo trên 426 bệnh nhân. Nghiên cứu trong thời gian nằm viện và xa nhất sau 03 tháng ra viện thấy 87,6% bệnh nhân có kết quả tốt, không còn búi trĩ, 0,46% BN bị hẹp hậu môn cần phẫu thuật lại [10]. Tạ Quang Minh (2014) tổng kết trên 61 bệnh nhân được phẫu thuật Longo nhận thấy tỉ lệ đau ít sau mổ là 50,8%, đau dữ dội phải dùng giảm đau nhóm á phiện là 16,39% [21]. Nguyễn Hoàng Diệu (2015) thông báo 4 trường hợp mổ lại do chảy máu sau phẫu thuật Longo tại một số bệnh viện tỉnh miền núi phía bắc [3]. ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  27. 27 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Gồm các bệnh nhân bị bệnh trĩ được điều trị bằng phẫu thuật Longo tại Bệnh viện Trường đại học Y khoa Thái Nguyên từ 01/2010 đến 7/2013 với các tiêu chuẩn. - Tuổi và giới: tất cả các bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật thuộc cả 2 giới và mọi lứa tuổi. - Trĩ nội độ III, IV, trĩ vòng. - Trĩ nội độ II chảy máu điều trị nội khoa không đỡ. Bệnh nhân có thể kèm theo trĩ tắc mạch, nứt kẽ hậu môn, da thừa hậu môn, polyp hậu môn. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân mắc: áp xe hậu môn, hoại thư hậu môn, hẹp hậu môn, sa toàn bộ trực tràng. Ung thư trực tràng 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả 2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu - Căn cứ vào công thức tính cỡ mẫu mô tả tỷ lệ 2 2 n= Z 1-α/2 x pq/d Trong đó: n: là cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu α: là sai lầm loại I, chấp nhận bằng 5% (0,05), tương ứng có hệ 2 2 số tin cậy Z 1-α/2 = (1,96) = 3,84 ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  28. 28 p: là tỷ lệ kết quả tốt của các bệnh nhân điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật Longo, theo nghiên cứu của Nguyễn Thành Quang [28] là 93,3% (0,933) q: q = 1- p = 0,067 d: là độ chính xác mong muốn tuyệt đối = 0,05 Thay vào công thức tính được n= 96,01 cỡ mẫu tối thiểu phù hợp với nghiên cứu là 97 trường hợp - Chọn mẫu thuận tiện 2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu 2.2.3.1. Chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 1 * Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu - Tuổi và giới: ghi nhận theo hồ sơ bệnh án, phân chia theo các nhóm tuổi ≤ 50 tuổi, > 50 tuổi do bệnh trĩ thường gặp ở nhóm người trên 50 tuổi. - Nghề nghiệp: phân chia theo các nhóm nghề; cán bộ, hưu trí, công nhân, làm ruộng, tự do. - Tiền sử: thời gian mắc bệnh trĩ (năm) và các phương pháp điều trị trước khi được phẫu thuật. - Một số yếu tố liên quan tới phát sinh bệnh trĩ như táo bón, viêm đại tràng, sinh đẻ - Lý do vào viện: sa búi trĩ, đau hậu môn, chảy máu khi đại tiện - Vị trí, số lượng búi trĩ. - Phân độ sa trĩ qua thăm khám hậu môn trực tràng, chúng tôi ghi nhân các triệu chứng thức thể căn cứ vào bệnh án, mô tả trong quá trình phẫu thuật, phân loại trong phẫu thuật của phẫu thuật viên. Cụ thể trĩ nội được phân làm 4 độ theo hệ thống phân loại của Goligher J. E. (1984) [49]. Độ 1: búi trĩ không bị sa ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  29. 29 Độ 2: búi trĩ sa khi đại tiện nhưng tự co lên được Độ 3: búi trĩ sa khi đại tiện và phải đẩy vào Độ 4: búi trĩ sa và không thể đẩy vào - Các tổn thương khác kèm theo: polyp hậu môn, da thừa hậu môn - Chỉ định phẫu thuật bệnh trĩ được ghi nhận theo hồ sơ bệnh án: phẫu thuật có kế hoạch, phẫu thuật cấp cứu. - Lý do phẫu thuật cấp cứu: chảy máu búi trĩ, tắc mạch trĩ. * Kết quả điều trị Kết quả trong mổ - Thời gian phẫu thuật trung bình (phút): tính từ lúc bắt đầu đến khi kết thúc phẫu thuật. - Bước khó khăn trong mổ và cách xử trí - Các phẫu thuật kết hợp với phẫu thuật bệnh trĩ được ghi nhận theo cách thức và trình tự phẫu thuật Kết hợp với cắt bỏ polyp Kết hợp với cắt da thừa hậu môn Kết hợp với lấy ổ nứt kẽ tạo hình hậu môn Kết quả gần (sau khi phẫu thuật đến khi bệnh nhân ra viện) - Chảy máu sau mổ: được coi là có biến chứng chảy máu sau mổ khi bệnh nhân có triệu chứng đại tiện ra máu tươi lẫn máu cục sau phẫu thuật. chúng tôi ghi nhận lại và đánh giá: Chảy máu sớm: là chảy máu trong 72 giờ đầu sau phẫu thuật. Chảy máu muộn: là chảy máu sau 72 giờ sau phẫu thuật. Chảy máu chỉ can thiệp điều trị nội khoa. Chảy máu phải can thiệp phẫu thuật lại để cầm máu. - Rối loạn tiểu tiện sau phẫu thuật, chúng tôi ghi nhận lại và chia thành hai mức độ ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  30. 30 Không bí tiểu: không phải đặt sonde tiểu Bí tiểu: phải đặt sonde tiểu - Đau sau mổ: dựa theo phân loại 5 mức độ đau sau mổ của tác giả Goligher J. E. [49]. Không đau (độ A), đau nhẹ (độ B), đau vừa (độ C), đau nhiều (độ D) và đau dữ dội (độ E). Chúng tôi dựa trên nhận xét mức độ đau trong bệnh án và loại thuốc giảm đau đã dùng để chia làm 5 mức độ. Độ A: không đau Độ B: đau nhẹ. Bệnh nhân chịu được, dùng thuốc giảm đau dạng uống. Độ C: đau vừa. Khó chịu, cần dùng một liều thuốc giảm đau dạng tiêm loại không gây nghiện. Độ D: đau nhiều. Khó chịu, cần dùng trên 2 liều thuốc giảm đau dạng tiêm loại không gây nghiện. Độ E: đau dữ dội. Bệnh nhân đau nhiều cần dùng thuốc giảm đau thuộc nhóm á phiện - Đại tiện lần đầu sau phẫu thuật: chia làm hai nhóm ≤ 24 giờ, 25–48 giờ. Tính chất phân: lỏng, thành khuôn. Phân kèm theo máu tươi hay kèm máu nâu đen. - Thời gian điều trị hậu phẫu (ngày): tính từ ngày phẫu thuật đến khi ra viện - Thời gian trở lại sinh hoạt bình thường (ngày): tính từ ngày phẫu thuật đến khi bệnh nhân tự đi lại, sinh hoạt, ăn uống vệ sinh cá nhân, còn đau nhẹ khi đại tiện và đi lại. Kết quả xa ( ≥ 24 tháng sau phẫu thuật) Đánh giá kết quả xa thông qua trực tiếp khám lại bệnh nhân hoặc phỏng vấn qua điện thoại. - Trĩ tái phát sau mổ: theo Watts J. (1964) [74], đối với phẫu thuật cắt trĩ, chỉ gọi là tái phát nếu 6 tháng sau phẫu thuật xuất hiện các búi trĩ có kèm theo ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  31. 31 triệu chứng bệnh trĩ; khối sa hậu môn, chảy máu khi đại tiện, đau rát hậu môn - Hẹp hậu môn: theo tiêu chuẩn phân loại hẹp của Watts J. [74]. Hẹp nhẹ: đại tiện khó, khuôn phân nhỏ. Dễ dàng đưa lọt ngón trỏ qua lỗ hậu môn, bệnh nhân đau khi thăm khám. Hẹp vừa: khó đút lọt ngón trỏ qua lỗ hậu môn. Hẹp nặng: bệnh nhân táo bón thường xuyên, đi ngoài lâu, đau, khuôn phân bé, không thể đút lọt ngón trỏ qua lỗ hậu môn. - Đánh giá mức độ mất tự chủ hậu môn theo tiêu chuẩn của Watts J. (1964) [74]. Độ 1: khả năng tự chủ được việc đại tiện với phân rắn, lỏng, không có khả năng giữ được hơi trong lòng trực tràng. Độ 2: còn khả năng tự chủ với phân rắn nhưng không còn khả năng giữ được hơi và phân lỏng. Độ 3: không còn khả năng giữ được hơi, phân lỏng và cả phân rắn bình thường, mất khả năng nhận cảm và kìm hãm việc đi ngoài theo ý muốn. - Sự hài lòng của bệnh nhân về kết quả phẫu thuật chúng tôi dựa trên một số tiêu chuẩn phân loại lâm sàng của Thomson J.P.S. chia làm 4 loại [71]. (bệnh nhân tự chấm điểm theo thang điểm 10) chia theo mức độ: Xấu: dưới 5 điểm; trung bình: 5 - 6 điểm; tốt: 7 - 8 điểm, rất tốt: 9 - 10. Kết quả rất tốt: bệnh nhân rất hài lòng với kết quả điều trị, mất hoàn toàn các triệu chứng trước mổ tại hậu môn, không có tai biến phẫu thuật, không có biến chứng, không di chứng, không đau, không hẹp hậu môn, khả năng nhận cảm hậu môn bình thường, đại tiện tự chủ dễ dàng. Kết quả tốt: bệnh nhân hài lòng với kết quả điều trị, không có tai biến phẫu thuật, không có biến chứng, không có di chứng, trương lực cơ thắt bình thường, cảm nhận hậu môn bình thường, đại tiện dễ dàng không đau, không ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  32. 32 hẹp hậu môn, không mất tự chủ hậu môn. Nhưng còn một số triệu chứng nhẹ không ảnh hưởng đến hình thể chức năng hậu môn như; chảy máu khi đại tiện, nứt kẽ hậu môn, da thừa hậu môn, trung tiện mất tự chủ. Kết quả trung bình: bệnh nhân có một trong các biểu hiện sau; có tai biến chảy máu phải mổ lại, biến chứng nhiễm trùng nặng vùng hậu môn và toàn thân, còn một trong các triệu chứng như đau, ỉa máu, lòi khối. Hẹp nhẹ hậu môn nhưng không cần can thiệp phẫu thuật, nhận cảm hậu môn giảm một phần, đại tiện không giữu được phân lỏng, có lộ niêm mạc trực tràng ít. Kết quả xấu: di chứng nặng như hẹp hậu môn năng phải chỉ định mổ, đại tiện mất tự chủ không còn khả năng giữ được hơi, phân lỏng và cả phân đặc bình thường, lộn niêm mạc, mất hoàn toàn cảm nhận hậu môn, trĩ tái phát phải mổ lại. - Kết quả phẫu thuật, dựa trên phân loại của Trịnh Hồng Sơn [30]. Kết quả tốt: bệnh nhân rất hài lòng với kết quả điều trị, chức năng tự chủ bình thường, không hẹp hậu môn, không tồn tại các triệu chứng như trước mổ. Kết quả trung bình: bệnh nhân còn phàn nàn với kết quả điều trị, rối loạn tự chủ hậu môn độ 1, hẹp nhẹ hậu môn nhưng không cần can thiệp, không tồn tại các triệu chứng như trước mổ. Kết quả xấu: còn các triệu chứng như trước mổ, kèm biến chứng (tắc mạch, chảy máu), mất chức năng tự chủ hậu môn, hẹp hậu môn nặng phải mổ lại. 2.2.3.2. Chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 2 * Phân tích các yếu tố liên quan đến mức độ đau sau mổ của bệnh nhân Mức độ đau sau mổ, dựa theo phân loại 5 mức độ đau sau mổ của tác giả Goligher J. E. [49] liên quan với các yếu tố: - Nghề nghiệp của bệnh nhân trước phẫu thuật: làm ruộng, công nhân, cán bộ, hưu trí, nghề tự do. - Tuổi của bệnh nhân: phân chia làm 2 nhóm tuổi ≤ 50 tuổi, > 50 tuổi. ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  33. 33 - Phân độ búi trĩ trước phẫu thuật: trĩ nội độ 2, trĩ nội độ 3, trĩ nội độ 4. - Các xử trí bổ xung bệnh lý phối hợp: lấy da thừa hậu môn, cắt polyp ống hậu môn * Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả sau mổ của bệnh nhân Kết quả phẫu thuật chúng tôi dựa trên phân loại của Trịnh Hồng Sơn [30] chia làm 3 mức độ: tốt, trung bình, xấu. Liên quan đến các yếu tố: - Nghề nghiệp của bệnh nhân trước phẫu thuật: làm ruộng, công nhân, cán bộ, hưu trí, nghề tự do. - Tuổi của bệnh nhân: phân chia làm 2 nhóm tuổi ≤ 50 tuổi, > 50 tuổi. - Phân độ búi trĩ trước phẫu thuật: trĩ nội độ 2, trĩ nội độ 3, trĩ nội độ 4. - Thói quen đại tiện của bệnh nhân sau phẫu thuật: đại tiện ngày 1 lần, đại tiện ngày 2 lần, đại tiện 2-3 ngày 1 lần. 2.3. Quy trình phẫu thuật Longo 2.3.1. Dụng cụ và phương tiện Hình 2.1: Bộ dụng cụ phẫu thuật Longo PPH03 (Procedure for Prolapse and Hemorrhoids) - Johnson&Johnson 1. Máy nối 2. Móc luồn chỉ 3. Ống soi hậu môn 4. Ống nong hậu môn 5. Van hậu môn ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  34. 34 Hình 2.2: Bộ dụng cụ phẫu thuật và vật tư tiêu hao kèm theo 1. Ba Kẹp răng chuột 2. Dầu Paraphin 3. Một Khay đựng dung dịch sát trùng 4. Pince sát trùng 5. Dung dịch sát trùng (PVP-Iodine 10%) 6. Hai Pince 7. Kim chỉ phẫu thuật 8. Hai Farabeuf 9. Dao điện 10.Một kéo cắt chỉ 11.Một kìm kẹp kim 12.Hai disséquer 2.3.2. Phương pháp phẫu thuật Chỉ định phẫu thuật Longo - Trĩ độ 3, độ 4 một hoặc nhiều búi, trĩ vòng. - Trĩ kèm theo những bệnh vùng hậu môn khác cần phẫu thuật (ví dụ: nứt kẽ, da thừa, rò, u nhú, tắc mạch, sa niêm mạc trực tràng ). - Trĩ độ 2 chảy máu điều trị nội khoa không kết quả. - Trĩ được điều trị bằng những phương pháp khác thất bại. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ - Vệ sinh vùng tầng sinh môn. ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  35. 35 - Tẩy sạch đại tràng bằng thụt hoặc uống thuốc tẩy Fortrans trước mổ một ngày. - Ăn nhẹ ngày hôm trước. - An thần: uống Seduxen 5mg x hai viên tối hôm trước mổ. Phương pháp vô cảm: tê tủy sống, mê nội khí quản Tư thế bệnh nhân - Bệnh nhân nằm tư thế phụ khoa hai chân được đặt lên giá đỡ, đùi dạng tối đa, cẳng chân giơ cao. - Đặt mông bệnh nhân thò ra ngoài mép bàn mổ 10cm. Dưới mông đặt một đệm cao từ 5 - 10cm để nâng cao mông. Vô khuẩn - Sát trùng tầng sinh môn, quanh hậu môn bằng dung dịch Betadin 10% hoặc cồn 700- 900. - Bên trong hậu môn trực tràng có thể sát trùng bằng Betadin hoặc cồn trắng 700. Tiến hành phẫu thuật theo quy trình 8 bước của Trịnh Hồng Sơn và Nguyễn Xuân Hùng [30]. - Bước 1: nong hậu môn, đánh giá lại tình trạng búi trĩ, niêm mạc trực tràng, cơ thắt hậu môn - Bước 2: đặt van hậu môn (ống nong hậu môn). - Bước 3: khâu vòng niêm mạc trên đường lược khoảng 2 cm bắt đầu từ vị trí 3h- 4h- 5h- 6h- 7h- 8h- 9h- 10h- 11h- 12h- 1h- 2h. - Bước 4: đặt đầu máy trên vòng khâu, xiết chỉ, buộc túi, móc luồn chỉ, đóng máy từ từ đến giới hạn vạch quy định. - Bước 5: kiểm tra thành sau âm đạo (nếu là nữ giới), bỏ chốt an toàn và bấm máy (bấm một lần dứt khoát). - Bước 6: sau bấm máy (cắt) để 1 phút tại chỗ, tháo máy kiểm tra vòng cắt. ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  36. 36 - Bước 7: kiểm tra miệng nối, nếu có chảy máu ở miệng nối khâu tăng cường bằng chỉ PDS 4/0 hoặc Vicryl 3/0- 4/0. - Bước 8: phẫu thuật phối hợp (có thể lấy da thừa, u nhú hoặc polip rìa hậu môn). 2.4. Phƣơng pháp thu thập và xử lý số liệu - Thu thập theo mẫu bệnh án thống nhất. - Các số liệu về đặc điểm chung, kết quả trong và sau mổ được ghi nhận theo hồ sơ bệnh án lưu trữ. - Kết quả khám lại nghiên cứu viên trực tiếp hỏi và khám. - Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0, các biến định tính được tính toán theo tỷ lệ %, các biến định lượng được tính bằng giá trị trung bình. - Các chỉ tiêu được so sánh từng cặp, sự khác biệt được kiểm định ý nghĩa thống kê bằng kiểm định (test) khi bình phương (χ2). Kiểm định (test) Fisher Exact. - Sự khác biệt của các giá trị có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. 2.5. Đạo đức trong nghiên cứu - Những thông tin riêng của bệnh nhân về bệnh tật hoàn toàn được bảo mật và chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu. - Mỗi bệnh nhân tham gia nghiên cứu, đều được tư vấn phù hợp, kịp thời về điều trị và phòng bệnh trĩ. ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  37. 37 Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiến hành trên 120 bệnh nhân được phẫu thuật bệnh trĩ bằng phương pháp Longo tại Bệnh viện Trường đại học Y khoa Thái Nguyên giai đoạn 01/2010 đến 07/2013 kết quả thu được như sau. 3.1. Một số đặc điểm chung Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới Giới Nam Nữ Tổng Tuổi n % n % n % ≤ 50 45 37,5 41 34,2 86 71,7 > 50 23 19,2 11 9,1 34 28,3 Tổng số 68 56,7 52 43,3 120 100 Trung bình ± SD 46,5 ± 14,1 40,6 ± 12,4 43,9 ± 13,6 Nhỏ nhất 22 22 22 Lớn nhất 79 71 79 Nhận xét: Tuổi trung bình là 43,9 ± 13,6 tuổi, nhỏ nhất là 22 tuổi, lớn nhất là 79 tuổi. Có 68 bệnh nhân nam chiếm 56,7%, 52 bệnh nhân nữ chiếm 43,3%. Tỷ lệ nam/nữ 1,3. ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  38. 38 Bảng 3.2 Thời gian mắc bệnh Thời gian mắc bệnh Số lƣợng BN Tỷ lệ (%) (năm) ≤5 69 57,5 6 – 10 42 35,0 11 – 20 9 7,5 Tổng 120 100 Trung bình ± SD 5,6 ± 3,5 Nhận xét: Thời gian mắc bệnh trĩ chiếm tỷ lệ cao nhất ở nhóm ≤5 năm với 69 bệnh nhân (57,5%). Thời gian mắc bệnh trung bình là 5,6 ± 3,5 năm 26,6% 36,7% Cán bộ Hưu trí Công nhân 17,5% Tự do 12,5% 6,7% Làm ruộng Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp Nhận xét: Tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm cán bộ là 36,7%, nhóm công nhân có tỷ lệ mắc bệnh là 6,7%. ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  39. 39 Bảng 3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng tới phát sinh bệnh trĩ Yếu tố liên quan Số lƣợng BN Tỷ lệ (%) Táo bón 33 27,5 Viêm đại tràng 26 21,7 Sau đẻ 15 12,5 Cao huyết áp 4 3,3 Không có yếu tố ảnh hưởng 42 35,0 Tổng 120 100 Nhận xét: Bệnh nhân mắc táo bón chiếm 33 bệnh nhân (27.5%). Bệnh nhân mắc viêm đại tràng chiếm 21,7%. Bảng 3.4. Các phương pháp điều trị trước phẫu thuật Longo Các phƣơng pháp điều trị Số lƣợng BN Tỷ lệ (%) Nội khoa 51 42,5 Thủ thuật 8 6,7 Phẫu thuật 2 1,7 Đông y 1 0,8 Chưa điều trị 58 48,3 Tổng 120 100 Nhận xét: Bệnh nhân chưa điều trị chiếm 48,3% với 58 trường hợp, bệnh nhân điều nội khoa chiếm tỷ lệ cao 51 trường hợp (42,5%). ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  40. 40 100% 90% 80% 70% 70.8 60% 90.8 (85BN) 100 tỷ lệ 50% (109 BN) (120BN) 40% 30% 20% 29.2 10% (35 BN) 9.2 (11 BN) 0% Đau Chảy máu sa búi trĩ triệu chứng có không Biểu đồ 3.2. Lý do vào viện Nhận xét: 100% số bệnh nhân vào viện với triệu chứng sa búi trĩ, chảy máu kèm sa búi trĩ là 35 bệnh nhân chiếm 29,2%. 2,5% 33,3% Trĩ nội độ 2 Trĩ nội độ 3 64,2% Trĩ nội độ 4 Biểu đồ 3.3. Phân độ trĩ nội Nhận xét: Bệnh nhân mắc trĩ nội độ 3 chiếm 64,2%. Bệnh nhân mắc trĩ độ 2 chỉ chiếm 2,5%. ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  41. 41 Biểu đồ 3.4. Số lượng búi trĩ Nhận xét: Bệnh nhân có 2 búi trĩ chiếm 48,4% (58 bệnh nhân). Bệnh nhân có ≥4 búi trĩ chiếm 6,6%. Bảng 3.5. Bệnh lý phối hợp ở vùng hậu môn Bệnh phối hợp Số lƣợng BN Tỷ lệ (%) Polyp hậu môn 14 11,7 Da thừa hậu môn 8 6,7 Không có bệnh phối hợp 98 81,6 Tổng 120 100 Nhận xét: Polyp hậu môn chiếm 11,7%. Da thừa hậu môn chiếm 6,7% ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  42. 42 3.2. Kết quả phẫu thuật 3.2.1. Kết quả trong phẫu thuật Bảng 3.6. Tính chất phẫu thuật Tính chất Phẫu thuật Số lƣợng BN Tỷ lệ (%) Phẫu thuật có kế hoạch 116 96,7 Chảy máu trĩ 4 3,3 Cấp cứu Tắc mạch trĩ 0 0 Tổng 120 100 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật có kế hoạch là 96,7% (116 bệnh nhân) Bảng 3.7. Thời gian phẫu thuật Thời gian (phút) Số lƣợng BN Tỷ lệ (%) 10- 20 11 9,2 21- 30 75 62,5 31- 40 33 27,5 41- 50 1 0,8 Tổng 120 100 Trung bình ± SD 30,2 ± 5,7 Nhận xét: Thời gian phẫu thuật trung bình là 30,2 ± 5,7 phút, nhóm thời gian phẫu thuật 21- 30 phút chiếm 62,5%. ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  43. 43 Bảng 3.8. Khó khăn và thuận lợi trong phẫu thuật Thao tác Bƣớc 1 Bƣớc 2 Bƣớc 3 Bƣớc 4 => 8 Thuận lợi 120 109 114 120 Khó khăn 0 11 6 0 Tổng 120 Nhận xét: Khó khăn gặp nhiều nhất ở bước 2 là 11 bệnh nhân chiếm 9,2% Bảng 3.9. Số mũi khâu tăng cường diện cắt nối Số mũi khâu tăng cƣờng Số lƣợng BN Tỷ lệ (%) 1 mũi 19 15,8 2 mũi 8 6,7 ≥3 mũi 2 1,7 Không khâu 91 75,8 Tổng 120 100 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân không khâu tăng cường diện cắt nối là 75,8%. Có 19 bệnh nhân khâu tăng cường một mũi chiếm 15,8%. Bảng 3.10. Xử trí bổ sung bệnh lý phối hợp Xử trí bổ sung Số lƣợng BN Tỷ lệ (%) Cắt polip 14 63,6 Cắt da thừa 8 36,4 Tổng 22 100 Nhận xét: 14 bệnh nhân cắt polyp phối hợp chiếm 63,6 %. ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  44. 44 3.2.2. Kết quả sớm sau phẫu thuật Biểu đồ 3.5. Mức độ đau sau mổ theo phân loại của Goligher Nhận xét: Bệnh nhân không đau (độ A) chiếm 28,3%. Bệnh nhân đau nhiều phải dùng giảm đau nhóm á phiện (độ E) chiếm 5,0%. Bảng 3.11. Biến chứng sau phẫu thuật Biến chứng Có Không Loại biến chứng n % n % Bí tiểu sau mổ 67 55,8 53 44,2 Chảy máu sau mổ 0 0 120 100 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân bí tiểu sau mổ chiếm 55,8%. ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  45. 45 33,3% ≤24 giờ 66,7% 25- 48 giờ Biểu đồ 3.6. Thời gian đại tiện lần đầu sau phẫu thuật Nhận xét: Bệnh nhân chủ yếu đại tiện trong vòng 25-48h sau mổ chiếm 66,7% (80 bệnh nhân). Bảng 3.12. Tính chất phân lần đầu đại tiện sau phẫu thuật Tính chất phân Số lƣợng BN Tỷ lệ (%) Phân lỏng Kèm máu tươi 0 0 Kèm máu nâu đen 2 1,7 Không có máu 45 37,5 Phân thành Kèm máu tươi 0 0 khuôn Kèm máu nâu đen 3 2,5 Không có máu 70 58,3 Tổng 120 100 Nhận xét: Sau phẫu thuật bệnh nhân đại tiện lần đầu phân thành khuôn chiếm 60,8% (73 bệnh nhân). Bệnh nhân đại tiện phân kèm máu nâu đen chiếm 4,2% (5 bệnh nhân). ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  46. 46 Bảng 3.13. Thời gian hậu phẫu Thời gian hậu phẫu (ngày) Số lƣợng BN Tỷ lệ (%) 01 4 3,3 02 47 39,2 03 33 27,5 04 19 15,8 ≥ 5 17 14,2 Tổng 120 100 Trung bình ± SD 3,1 ± 1,3 Nhận xét: Thời gian hậu phẫu trung bình là 3,1 + 1,3 ngày. Số bệnh nhân nằm viện 2 đến 3 ngày chiếm 66,5%. Bảng 3.14. Thời gian trở lại công việc bình thường Thời gian trở lại công việc (ngày) Số lƣợng BN Tỷ lệ (%) ≤7 ngày 58 71,6 8- 14 ngày 23 28,4 Tổng 81 100 Trung bình ± SD 6,3 ± 1,9 Nhận xét: Thời gian trở lại công việc trung bình là 6,3 ± 1,9 ngày. Nhóm bệnh nhân trở lại công việc ≤7 ngày là 71,6% (58 bệnh nhân). 3.2.3. Kết quả xa sau phẫu thuật Bảng 3.15. Phân loại kết quả điều trị theo Trịnh Hồng Sơn Phân loại kết quả Số lƣợng BN Tỷ lệ (%) Tốt 76 93,8 Trung bình 5 6,2 Tổng 81 100 Nhận xét: Bệnh nhân đạt kết quả tốt chiếm 93,8%, kết quả trung bình chiếm 6,2%. ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  47. 47 Bảng 3.16. Thời gian theo dõi sau mổ của bệnh nhân Thời gian theo dõi (tháng) Số lƣợng BN Tỷ lệ (%) 24 – 36 31 38,3 37 – 48 16 19,8 49 – 60 26 32,1 > 60 8 9,9 Tổng 81 100 Trung bình ± SD 42,6 ± 12,3 Nhận xét: Bệnh nhân được theo dõi ngắn nhất là 24 tháng, dài nhất là 67 tháng, bệnh nhân theo dõi trong khoảng 24-35 tháng chiếm tỷ lệ cao nhất 38,3%. Thời gian theo dõi trung bình 42,6 ± 12,3 tháng. Bảng 3.17. Đánh giá của bệnh nhân về kết quả điều trị Điểm đánh giá của BN Số lƣợng BN Tỷ lệ (%) 9-10 44 54.3 7-8 32 39.5 5-6 5 6.2 < 5 0 0 Tổng 81 100 Nhận xét: Bệnh nhân tự chấm điểm về kết quả phẫu thuật, điểm 9-10 (kết quả rất tốt) là 54,3%, điểm 5-6 (kết quả trung bình) là 6,2%. ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  48. 48 100% 100% 100% 1,2 1,2 99% (1 BN) (1 BN) 99% Tỷ lệ 99% 99% 99% 98,8 98,8 98% (80 BN) (80 BN) 98% Hẹp hậu môn Mất tự chủ hậu môn biến chứng Không Có Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật Nhận xét: Hẹp nhẹ hậu môn là 1,2%, mất tự chủ hậu môn độ 1 là 1,2%. Bảng 3.18. Tái phát bệnh trĩ Tái phát bệnh trĩ Số lƣợng BN Tỷ lệ (%) Có 4 4,9 Không 77 95,1 Tổng 81 100 Nhận xét: Có 4 bệnh nhân tái phát trĩ chiếm tỷ lệ 4,9% ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  49. 49 3.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị Bảng 3.19. Liên quan giữa đau sau mổ và nghề nghiệp của bệnh nhân Mức độ đau Độ A Độ B Độ C Độ D Độ E n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Nhóm nghề Cán bộ 14 (31,8) 8 (18,2) 7 (15,9) 11 (25,0) 4 (9,1) Hưu trí 2 (13,3) 3 (20,0) 5 (33,3) 5 (33,3) 0 Làm ruộng 11 (34,4) 3 (9,4) 7 (21,9) 10 (31,2) 1 (3,1) Tự do 5 (23,8) 4 (19,0) 5 (23,8) 6 (28,6) 1 (4,8) Công nhân 2 (25,0) 1 (12,5) 3 (37,5) 2 (25,0) 0 Tổng 34 (28,3) 19 (15,8) 27 (22,5) 34 (28,3) 6 (5,0) P 0,911 Nhận xét: 9,1% bệnh nhân có nghề là cán bộ đau mức độ E (đau dữ dội) sau mổ. Bảng 3.20. Liên quan giữa đau sau mổ và tuổi của bệnh nhân Mức độ đau Độ A Độ B Độ C Độ D Độ E n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Nhóm tuổi ≤50 23 (26,7) 15 (17,4) 17 (19,8) 25 (29,1) 6 (7,0) >50 11 (32,4) 4 (11,8) 10 (29,4) 9 (26,5) 0 Tổng 34 (28,3) 19 (15,8) 27 (22,5) 34 (28,3) 6 (5,0) P 0,379 Nhận xét: Tỷ lệ nhóm tuổi ≤50 đau mức độ E sau phẫu thuật là 7,0%. ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  50. 50 Bảng 3.21. Liên quan giữa đau sau mổ và phân độ trĩ Mức độ đau Độ A Độ B Độ C Độ D Độ E n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Phân độ trĩ Trĩ độ2 0 1 (33,3) 1 (33,3) 1 (33,3) 0 Trĩ độ 3 25 (32,5) 14 (18,2) 16 (20,8) 20 (26,0) 2 (2,6) Trĩ độ 4 9 (22,5) 4 (10,0) 10 (25,0) 13 (32,5) 4 (10,0) Tổng 34 (28,3) 19 (15,8) 27 (22,5) 34 (28,3) 6 (5,0) P 0,501 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân trĩ nội độ 4 đau mức độ E chiếm 10,0%. Bảng 3.22. Liên quan giữa đau sau mổ và xử trí bệnh lý phối hợp Mức độ đau Độ A Độ B Độ C Độ D Độ E n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Xử trí Bệnh lý Lấy da thừa 2 (25,0) 2 (25,0) 2 (25,0) 2 (25,0) 0 Cắt polyp 1 (7,1) 3 (21,4) 6 (42,9) 3 (21,4) 1 (7,1) Không xử trí bổ xung 31 (31,6 14 (14,3) 19 (19,4) 29 (29,6) 5 (5,1) Tổng 34 (28,3) 19 (15,8) 27 (22,5) 34 (28,3) 6 (5,0) 2 P (χ Fisher test) 0,385 Nhận xét: Tỷ lệ không đau: ở nhóm không xử trí bổ xung 31,6%, nhóm cắt polyp ống hậu môn 7,1% . ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  51. 51 Bảng 3.23. Liên quan giữa kết quả phẫu thuật và nghề nghiệp của bệnh nhân Kết quả Tốt Trung bình Nhóm nghề N % n % Cán bộ 25 30,9 3 3,7 Hưu trí 9 11,1 0 0 Làm ruộng 22 27,2 0 0 Công nhân 4 4,9 1 1,2 Tự do 16 19,8 1 1,2 Tổng số 76 93,8 5 6,2 p 0,321 Nhận xét: Nhóm nghề cán bộ có kết quả phẫu thuật trung bình chiếm tỷ lệ cao nhất 3,7% (sự khác biệt không có ý nghĩa với p> 0,05). Bảng 3.24. Liên quan giữa kết quả phẫu thuật và tuổi bệnh nhân Kết quả Tốt Trung bình Tuổi N % n % ≤ 50 55 94,8 3 5,2 > 50 21 91,3 2 8,7 Tổng 76 93,8 5 6,2 p 0,552 Nhận xét: Nhóm tuổi ≤ 50 có tỷ lệ kết quả phẫu thuật trung bình là 75,2%. Nhóm > 50 tuổi kết quả phẫu thuật trung bình 8,7%. (sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p >0,05). ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  52. 52 Bảng 3.25. Liên quan giữa kết quả phẫu thuật và phân độ trĩ nội trước mổ Kết quả Tốt Trung bình Phân độ trĩ N % n % Trĩ độ2 2 100 0 0 Trĩ độ 3 53 98,1 1 1,9 Trĩ độ 4 21 84 4 16,0 Tổng 76 93,8 5 6,2 2 P (χ Fisher test) 0,049 Nhận xét: Bệnh nhân trĩ nội độ 4 có kết quả phẫu thuật trung bình là 16,0% (Sự khác biệt có ý nghĩa với p<0,05). Bảng 3.26. Liên quan giữa kết quả phẫu thuật và thói quen đại tiện sau mổ Kết quả Tốt Trung bình Thói quen đại tiện N % n % 1 lần / ngày 64 100 0 0 2 lần / ngày 7 70,0 3 30,0 2-3 ngày / lần 5 71,4 2 28,6 Tổng 76 93,8 5 6,2 2 P (χ Fisher test) 0,001 Nhận xét: Bệnh nhân có thói quen đại tiện ngày 1 lần 100% đạt kết quả phẫu thuật tốt (sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05). ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  53. 53 Chƣơng 4 BÀN LUẬN Qua nghiên cứu một số đặc điểm chung, kết quả điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật Longo và các yếu tố liên quan đến kết quả của phẫu thuật, chúng tôi xin bàn luận những nội dung sau. 4.1. Kết quả nghiên cứu 4.1.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Trong 120 bệnh nhân chúng tôi nghiên cứu thấy nam giới có 68 bệnh nhân chiếm 56,7%, nữ giới có 52 bệnh nhân chếm 43,3%. Tỷ lệ nam/nữ là 1,3 (bảng 3.1). Tỷ lệ này cũng đương đương với nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Diệu năm 2007, kết quả có 55,4% bệnh nhân là nam, 44,6% nữ [2]. Nghiên cứu của Bharati Hiremath và Sandeep Gupta năm 2012, tại Ấn Độ, có 60% bệnh nhân mắc bệnh là nam giới, 40% mắc bệnh là nữ giới [41]. Nghiên cứu của chúng tôi thấy bệnh chủ yếu gặp ở nhóm người trưởng thành trong độ tuổi lao động, trong đó gặp nhiều nhất ở đối tượng từ tuổi ≤ 50 chiếm 71,7%. Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 43,9 ± 13,6, nhỏ nhất là 22 tuổi, lớn nhất là 79 tuổi (Bảng 3.1), độ tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Nhâm và Nguyễn Xuân Hùng tuổi trung bình là 45,2 ± 14,94 và độ tuổi cao nhất 30- 60 gặp 68% [26]. Theo nghiên cứu của Zanella S. và cộng sự năm 2014 thấy tuổi trung bình ở 320 bệnh nhân được chỉ định điều trị bằng phẫu thuật Longo là 45 ± 11,5 [77]. Về đặc điểm nghề nghiệp, chúng tôi nhận thấy có đầy đủ các nghành nghề trong xã hội nhưng tập trung vào nhóm cán bộ hành chính chiếm 36,7%. Chỉ có 6,7% bệnh nhân là công nhân (Biểu đồ 3.1). Có thể nói rằng tính chất ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  54. 54 công việc như phải đứng nhiều, ngồi lâu, căng thẳng về tinh thần là yếu tố thuận lợi gây ra bệnh. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương với nghiên cứu của Nguyễn Trung Học năm 2009 nhóm bệnh nhân có nghề nghiệp là cán bộ chiếm 39,7% [14]. Các bệnh nhân đến viện với thời gian trung bình bị bệnh là 5,6±3,5 năm, số mắc bệnh ≤ 5 năm chiếm tỷ lệ cao nhất là 57,5% (Bảng 3.2). Kết quả này cũng tương tự với nghiên cứu của Nguyễn Thành Quang năm 2012 số bệnh nhân mắc bệnh ≤ 5 năm là 56,6% [29], nghiên cứu Nguyễn Hoàng Diệu, năm 2007, tỷ lệ mắc bệnh ≤ 5 năm là 56,9% [2]. Trong số các bệnh nhân vào viện trước khi được điều trị bằng phẫu thuật Longo có 52,7% bệnh nhân đã tìm cho mình nhiều cách điều trị như đông y, nội khoa, các thủ thuật như tiêm xơ hay thắt vòng cao su, có 2 bệnh nhân chiếm 1,7% đã được phẫu thuật cắt trĩ ở tuyến trước nhưng tái phát bệnh trĩ (Bảng 3.4). Như vậy phẫu thuật Longo trong nghiên cứu này được áp dụng cho các bệnh nhân đã điều trị trĩ bằng các phương pháp khác thất bại, đó cũng là chỉ định của phẫu thuật nói chung và phẫu thuật Longo nói riêng. Trong nghiên cứu này những bệnh nhân bị táo bón và viêm đại tràng thì nguy cơ bị bệnh trĩ cao hơn so với các nhóm bệnh khác chiếm 49,2% (Bảng 3.3). Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thành Quang năm 2012 là 50% [29]. Các lý do bệnh nhân đến viện điều trị chủ yếu là sa búi trĩ, đại tiện phân máu và đau hậu môn. Trong nghiên cứu, 100% bệnh nhân vào viện có sa búi trĩ, đại tiện phân máu là 35 bệnh nhân chiếm 29,2% (Biểu đồ 3.2), có 4 bệnh nhân phải mổ cấp cứu chiếm 3,3% (Bảng 3.6) Nghiên cứu của chúng tôi có 33,3% trĩ nội độ 4, 64,2% trĩ nội độ 3 và trĩ nội độ 2 có 2,5% (Biểu đồ 3.3). Nghiên cứu của Zanella S. và cộng sự năm 2014 có 68,1% bệnh nhân mắc trĩ độ 3, 31,9% bệnh nhân mắc trĩ độ 4 [77]. ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  55. 55 Về số lượng búi trĩ, chúng tôi thấy số bệnh nhân có 2 búi trĩ chiếm 48,4% hầu hết nằm ở vị trí 5h, 11h. Có 40% trường hợp có 3 búi trĩ và 10,8% chỉ có 1 búi trĩ (Biểu đồ 3.4). Theo tác giả Triệu Triều Dương, Nguyễn Trung Học tương ứng với các điểm gốc búi trĩ là vị trí thường gặp chảy máu khi kiểm tra vòng ghim [6], [14]. Khi điều trị trĩ có thể xử trí các thương tổn phối hợp như nứt kẽ, polip, da thừa cùng với phẫu thuật Longo [30]. Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh phối hợp gồm da thừa 8 bệnh nhân chiếm 6,7%, polyp hậu môn chiếm 11,7% (Bảng 3.5). Chúng tôi không nhất trí với nhóm tác giả Singapore khi đưa thêm chỉ định điều trị trĩ có kèm rò hậu môn bằng phẫu thuật Longo [58], khi phối hợp phẫu thuật Longo với một quá trình viêm nhiễm sẽ là con đường lan truyền nhiễm khuẩn lên tiểu khung gây biến chứng nặng nề. Việc chỉ định phẫu thuật kết hợp cho các trường hợp có da thừa rìa hậu môn chúng tôi rất cân nhắc, nếu da thừa quá dài, chân rộng và khu trú hay da thừa ảnh hưởng nhiều tới sinh hoạt, thẩm mỹ thì có chỉ định cắt bỏ, bao giờ chúng tôi cũng giải thích rõ cho người bệnh về biến chứng cũng như mức độ đau sau mổ, nếu bệnh nhân đồng ý chúng tôi mới thực hiện. 4.1.2. Kết quả gần sau phẫu thuật Longo 4.1.2.1. Thời gian và các bước trong phẫu thuật Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi phẫu thuật ở tư thế sản khoa, có đệm một gối nhỏ kê cao mông, mông bệnh nhân thò ra ngoài mép bàn mổ, phụ mổ có thể đứng bên phải hay bên trái phẫu thuật viên. Nguyên cứu của tác giả trường Southern California (Mỹ) để bệnh nhân ở tư thế nằm sản khoa, theo các tác giả bệnh nhân ở tư thế này thuận lợi cho cả phẫu thuật viên cũng như phụ mổ. Các bệnh nhân của chúng tôi được sử dụng phương pháp vô cảm là tê tủy sống (100%), trong khi tất cả các bệnh nhân của Shalaby R. đều được gây mê ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  56. 56 nội khí quản [70]. Trong nghiên cứu của Arnaud J. P. các bệnh nhân được gây mê nội khí quản và tê tủy sống để vô cảm khi mổ [39]. Theo chúng tôi dù các biện pháp vô cảm có khác nhau trong từng nghiên cứu thì cũng đều với mục đích đảm bảo an toàn cho cuộc mổ. Thời gian trung bình để phẫu thuật cho bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 30,2 ± 5,7 phút, nhanh nhất 20 phút, lâu nhất là 50 phút, số bệnh nhân có thời gian mổ từ 21 - 30 phút chiếm 62,5% (Bảng 3.7). Theo nghiên cứu của các tác giả Ahmet Pergel, Ahmet Fikret Yucel tại Thổ Nhĩ Kỳ năm 2012, thời gian mổ trung bình là 37,6 ± 8,1 (từ 24 đến 55 phút) [38], theo Bharati Hirmath và Sandeep Gupta, tại Ấn Độ năm 2012 thì thời gian phẫu thuật trung bình là 29 phút [41], của Nguyễn Thành Quang năm 2012 là 22,34 ± 8,2 phút [29]. Thời gian trung bình phẫu thuật ở nghiên cứu của chúng tôi có dài hơn so với các tác giả khác có thể do việc xử trí bổ xung các thương tổn đi cùng với trĩ như lấy da thừa, cắt polyp hậu môn, khâu tăng cường vị trí nối máy Theo Trịnh Hồng Sơn thời gian phẫu thuật kéo dài là do việc khâu cầm máu bổ xung tại các điểm rỉ máu trên vòng ghim và quá trình xử lý các thương tổn kèm theo [30]. Trong từng bước phẫu thuật chúng tôi đều ghi nhận các khó khăn và thuận lợi. Nhìn chung trong 8 bước phẫu thuật các khó khăn xuất hiện ở bước 2 (đặt ống nong hậu môn) chiếm: 9,2% (11 bệnh nhân), bước 3 (khâu vòng niêm mạc) chiếm: 5% (6 bệnh nhân) (Bảng 3.8). Bước 1 tiến hành thuận lợi không gặp khó khăn nào, đánh giá tình trạng hậu môn, các tổn thương phối hợp để quyết định có xử trí các thương tổn phối hợp. Bước 2 chúng tôi gặp khó khăn chủ yếu ở những bệnh nhân có búi trĩ lớn, nhiều búi, có tiền sử mổ cũ, quá trình đặt ống nong vừa kéo các búi trĩ ra ngoài, vừa đẩy vừa xoay ống nhẹ nhàng. Ở bước này Shalaby R. cho rằng sự thay đổi về tự chủ hậu môn cũng như áp lực ống hậu môn sau mổ có thể do ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  57. 57 bước nong hậu môn gây nên, việc bôi trơn ống nong có thể làm giảm nguy cơ tổn thương cơ thắt [70]. Tại bước 3 khâu vòng niêm mạc trên đường lược, khó khăn chủ yếu do viêm ống hậu môn, phù nề niêm mạc trực tràng nên rất dễ mủn và tụ máu, chảy máu khi khâu. Chúng tôi thường khâu trên đường lược 2,5-3cm bằng chỉ Vicryl 2.0 có bôi parafin. Theo Trịnh Hồng Sơn [30], nếu đường khâu túi quá cao có thể cắt phải các tạng trong ổ bụng khi đóng máy, còn nếu khâu quá gần đường lược tuy nâng được các búi trĩ trở lại ống hậu môn rất tốt, nhưng khiến bệnh nhân có nguy cơ rất đau sau mổ. Tác giả cũng đưa ra gợi ý đối với vị trí khâu túi từ 2 cm tính từ đỉnh búi trĩ sẽ tạo ra đường ghim cách đường lược 2 cm đến 4 cm, nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với đề xuất này. Các bước 4, bước 5 và bước 6 chúng tôi không gặp khó khăn nào. Bước 7, ở các vị trí nối máy khi phát hiện có dấu hiệu rỉ máu chúng tôi đều khâu tăng cường, có 29 bệnh nhân phải khâu tăng cường chiếm 24,2%. Trong đó số bệnh nhân khâu tăng cường một mũi chiếm 15,8% (bảng 3.12). Vị trí khâu tăng cường chủ yếu là ở gốc các búi trĩ. Chúng tôi không sử dụng đốt điện để cầm máu như tác giả Triệu Triều Dương. Chúng tôi đồng quan điểm với Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Xuân Hùng khi nhận thấy rằng đốt điện tại đường ghim có thể gây hoại tử, lỏng và tuột ghim, gây các biến chứng nguy hiểm khác. Bước 8 chúng tôi tiến hành thuận lợi. Lấy bỏ polyp cho 14 bệnh nhân có kèm polyp hậu môn chiếm 63,6%. Lấy bỏ da thừa cho 8 trường hợp có da thừa (bảng 3.10). Theo Pernice L. M. thực hiện phẫu thuật bổ xung như nứt kẽ, hay sa niêm mạc trực tràng cũng không làm thay đổi kỹ thuật [67]. ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  58. 58 Chúng tôi cho rằng các bước phẫu thuật có ảnh hưởng rất lớn tới kết quả hậu phẫu như đau, bí tiểu, chảy máu, nhiễm trùng khoang sau phúc mạc, thủng thành sau âm đạo đã được nêu trong y văn [30], [58]. 4.1.2.2. Đau sau mổ Đau sau mổ trĩ luôn là mối quan tâm chính của các phẫu thuật viên và là lý do bệnh nhân từ chối phẫu thuật. Có rất nhiều biện pháp hỗ trợ để làm giảm đau sau mổ: dùng dao siêu âm, dao Ligasure, Laser Cho tới các phương pháp gây mê tại chỗ hay toàn thân, kháng sinh, thuốc giảm đau sau mổ kết hợp với các phẫu thuật như cắt cơ thắt trong phía bên để giảm co bóp của cơ thắt sau mổ, nhưng kết quả mang lại không được như ý muốn do các phẫu thuật này đều tác động đến vùng nhạy cảm với cảm giác đau vẫn gây đau nhiều cho bệnh nhân [31], [32], [71]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% các bệnh nhân được gây tê tủy sống trước phẫu thuật. Sau mổ chúng tôi nhận thấy có 34 bệnh nhân chiếm 28,3% không đau, không phải dùng thuốc giảm đau sau mổ (độ A). Bệnh nhân đau nhẹ và đau vừa sau mổ (độ B và C) là 46 bệnh nhân chiếm 38,4%. Có 34 bệnh nhân đau nhiều (độ D) chiếm 28,3% phải dùng thuốc giảm đau đường tiêm, truyền. Số bệnh nhân đau dữ dội sau mổ phải dùng thuốc giảm đau nhóm á phiện (độ E) là 6 trường hợp chiếm 5% (Biểu đồ 3.5). Tác giả Trịnh Hồng Sơn và Nguyễn Thành Quang (2012) nghiên cứu trên 90 trường hợp sau phẫu thuật Longo cho thấy kết quả 56,7% bệnh nhân đau nhẹ và vừa, chỉ sử dụng thuốc giảm đau đường uống. Có 18,9% bệnh nhân đau nhiều phải sử dụng thuốc giảm đau đường truyền và có 24,4% không sử dụng thuốc giảm đau [34]. Tác giả Tạ Quang Minh (2014) tổng kết trên 61 bệnh nhân được phẫu thuật Longo nhận thấy tỉ lệ đau ít sau mổ là 50,8%, đau dữ dội phải dùng giảm đau nhóm á phiện là 16,39% [21]. Nguyễn Hoàng Diệu (2007) thấy 46,15% bệnh nhân chỉ phải dùng thuốc giảm đau ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  59. 59 đường uống, bệnh nhân đau phải dùng giảm đau đường truyền (mức độ D) là 26,15% [2]. Tác giả Nguyễn Trung Học (2009) khi nghiên cứu so sánh mức độ đau giữa nhóm sử dụng phẫu thuật Longo và nhóm sử dụng phẫu thuật Milligan- Morgan thì nhận thấy có tới 8,8% bệnh nhân ở nhóm Longo thấy đau dữ dội. Đau nhiều chiếm 6,6%, đau ít và vừa chiếm 84,2%. Ở nhóm phẫu thuật Miligan-Morgan thì nhận thấy có 18,6% bệnh nhân đau dữ dội sau mổ [14]. Tác giả Nguyễn Mạnh Nhâm (2006) nghiên cứu trên 98 trường hợp thì có 18,36% bệnh nhân phải giảm đau bằng nhóm á phiện [25]. Lê Văn Điềm (2006) 23,33% dùng thuốc giảm đau đường tĩnh mạch [7]. Theo các tác giả nước ngoài như Arnaud J. P., trên các bệnh nhân sử dụng phẫu thuật theo phương pháp Longo thì sau mổ chỉ cần dùng thuốc giảm đau đường uống. Thời gian dùng thuốc giảm đau cũng ngắn, chỉ dưới 2 ngày chiếm tới 59,3%, 2-7 ngày là 32,1% [39]. Theo F. Seow- Chen đau do nhiều nguyên nhân, do co thắt hậu môn sau mổ, do phân đi qua kích thích vùng can thiệp còn chưa lành, đau do đặt vị trí mối khâu túi sát đường lược hoặc do kỹ thuật nong hậu môn trước mổ làm chấn thương cơ thắt [45]. Theo chúng tôi ngoài những yếu tố kể trên thì do đau là cảm giác chủ quan của người bệnh nên để đánh giá khách quan là rất khó. Nó còn phụ thuộc vào thể trạng, tuổi, giới, tâm lý 4.1.2.3. Bí tiểu sau mổ Bí tiểu sau mổ là biến chứng hay gặp sau phẫu thuật vùng hậu môn trực tràng. Theo Marc Singer nguyên nhân bí tiểu do gây tê tủy sống, do dùng nhiều dịch truyền trong và sau mổ, do đau gây co thắt cơ niệu đạo [62]. Trong gây tê tủy sống theo Green N. M., bí tiểu do các thuốc tê ức chế các sợi tiền hạch phó giao cảm chi phối cơ thắt bàng quang [50]. ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  60. 60 Bí tiểu sau phẫu thuật Longo, nghiên cứu của Pernice có 13% trường hợp [67], theo Mushtaq Chalkoo và cộng sự năm 2015 nghiên cứu trên 42 bệnh nhân tại Ấn Độ thấy 19% bí tiểu phải đặt sonde [64]. Thông báo của Triệu Triều Dương bí tiểu ngày đầu sau mổ tới 79,4% [6]. Trong 120 bệnh nhân của chúng tôi có 100% trường hợp được gây tê tủy sống, 100% trường hợp truyền dịch trong và sau mổ có 67 bệnh nhân bí tiểu phải đặt thông tiểu chiếm 55,8% (Bảng 3.11). 4.1.2.4. Chảy máu sau mổ Các trường hợp chảy máu trong vòng 24 giờ hay từ 24 đến 48 giờ sau mổ, chúng tôi xếp vào biến chứng sớm. Theo các tác giả Trung Quốc chảy máu thường xuất hiện trong vòng 48 giờ đầu hay sau 7- 10 ngày [60]. Chảy máu thường bắt nguồn từ động mạch trĩ nơi có các đường ghim, đôi khi gây mất máu nghiêm trọng buộc phải truyền máu hay mổ lại để cầm máu. Không có bệnh nhân nào trong nghiên cứu của chúng tôi phải mổ lại để cầm máu (Bảng 3.11), bởi vì các đường ghim luôn được kiểm tra cẩn thận, chúng tôi khâu tăng cường vào vị trí nối máy khi có biểu hiện rỉ máu. Beattie G. C. trong nghiên cứu có 40% bệnh nhân có chảy máu trong mổ tại các đường ghim phải khâu tăng cường [40], Kanellos I. (2006), có 104 bệnh nhân (86,6%) khâu cầm máu bổ xung [57]. Nghiên cứu của các tác giả trong nước cũng ít gặp chảy máu sau mổ, phần lớn kiểm soát được trong mổ. Triệu Triều Dương gặp 1 trường hợp chảy máu ở giờ thứ 8 sau mổ (0,9%) [6], Nguyễn Hoàng Diệu năm 2015 thông báo 4 trường hợp mổ lại do chảy máu sau phẫu thuật Longo tại một số bệnh viện tỉnh miền núi phía bắc [3]. Theo Ravo B. và cộng sự hồi cứu lại 1107 hồ sơ bệnh nhân sau phẫu thuật Longo ở Italia thấy có 2 trường hợp chảy máu nặng, chảy máu thường xuất hiện ở tuần đầu tiên sau mổ. Nguyên nhân do nhiễm khuẩn và hoại tử đã ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  61. 61 phá vỡ đường ghim [68]. Để hạn chế biến chứng này Shalaby R. khuyến cáo nên dùng kháng sinh dự phòng trước mổ [70]. Trong 120 bệnh nhân chúng tôi ghi nhận 100% bệnh nhân được dùng kháng sinh dự phòng và sau mổ tiếp tục điều trị kháng sinh đến khi ra viện. 4.1.2.5. Đại tiện sau mổ Đại tiện sau mổ có thể xem là trạng thái phục hồi sinh lý của hậu môn ở tất cả các bệnh nhân được điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật. Đây cũng là một trong các cơ sở cho các bệnh nhân xuất viện sớm ở nghiên cứu của chúng tôi. Trong nghiên cứu bệnh nhân của chúng tôi chủ yếu đại tiện trong vòng 24- 48 giờ sau mổ: 66,7%, thời gian đại tiện dưới 24 giờ chiếm 33,3% (Biểu đồ 3.6), nguyên nhân có thể xuất phát từ tâm lý ngại đại tiện ở lần đi đầu tiên. Đại tiện phân lỏng sau phẫu thuật Longo cũng được nhiều tác giả đề cập, theo chúng tôi có thể do rối loạn vận động của đại tràng và thay đổi áp lực của bóng đại tràng ở giai đoạn đầu sau mổ. Nghiên cứu chúng tôi gặp 47 trường hợp có đại tiện lỏng (39,2%) (bảng 3.12). Nghiên cứu của Kanellos I. chỉ có 13,3% (16 bệnh nhân) [57]. Thì tỷ lệ này là 25% ở nghiên cứu của Triệu Triều Dương năm 2005 [6]. Nguyên nhân của đại tiện phân lỏng theo Triệu Triều Dương, Nguyễn Hoàng Diệu là do thay đổi áp lực của bóng trực tràng và sự rối loạn vận động của cơ thắt [2]. 4.1.2.6 Thời gian điều trị hậu phẫu Thời gian điều trị hậu phẫu là một tiêu chí đánh giá khách quan kết quả điều trị của một phương pháp phẫu thuật, thực tiễn mà phẫu thuật viên quan tâm, nhằm hạn chế thấp nhất chi phí cho việc điều trị đồng thời đánh giá sự phục hồi sức khỏe sau mổ của bệnh nhân. Phẫu thuật Longo được xem như đạt được tiêu chí này, đó là rút ngắn được thời gian nằm viện. Thời gian điều trị hậu phẫu của các bệnh nhân trong nghiên cứu tính từ lúc mổ đến khi ra viện. Nghiên cứu của chúng tôi thời gian hậu phẫu của ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  62. 62 bệnh nhân trung bình là 3,08 ± 1,3 ngày. Bệnh nhân điều trị sau mổ ngắn nhất là 1 ngày, dài nhất là 8 ngày (Bảng 3.13). Bệnh nhân nằm viện sau mổ trong vòng 2 ngày chiếm đa số 39,2%. Kết quả này tương đương với nghiên cứu của Nguyễn Trung Học thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 2,78 ± 0,93 ngày [14]. Nghiên cứu của Lê Mạnh Hà năm 2013 thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 3,1 ± 1,82 ngày [10]. Ở những nghiên cứu so sánh với phương pháp phẫu thuật điều trị bệnh trĩ khác. Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Diệu và cộng sự năm 2015 tại một số bệnh viện tỉnh biên giới và miền núi phía bắc: nhóm phẫu thuật Longo thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 3,01 ± 1,2 ngày, nhóm Milligan- Morgan trung bình là 3,7 ± 2,8 ngày [4]. Theo nghiên cứu của Ammaturo C. và cộng sự (Italia) năm 2012 thấy các bệnh nhân được phẫu thuật bằng phương pháp Longo thời gian nằm viện sau mổ ngắn hơn so với phương pháp Milligan- Morgan (trung bình là 1,3 ngày so với 2,5 ngày) [43]. Đây cũng chính là ưu điểm của phẫu thuật Longo. Nguyên nhân chính là bệnh nhân không đau hoặc ít đau và không phải chăm sóc vết thương ở hậu môn. 4.1.2.7. Thời gian trở lại công việc bình thường Thời gian trở lại công việc bình thường là khi bệnh nhân giảm đau, có thể tự vận động, vệ sinh cá nhân, tự ăn uống được bình thường. Thời gian trở lại lao động là khi bệnh nhân bình phục và có thể trở lại lao động theo công việc của mình. Thời gian này còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tính chất công việc, độ tuổi, thể trạng và phụ thuộc rất lớn vào phương pháp phẫu thuật. Nghiên cứu của Pernice L. M., theo dõi 1 tuần sau mổ đa số bệnh nhân đau ít hoặc không đau, đại tiện có ít máu kèm theo, không thấy nứt đường ghim, nhiễm trùng vết mổ hay chậm liền. Hai tuần sau mổ tất cả các bệnh nhân đều trở lại sinh hoạt bình thường [67]. ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  63. 63 Nghiên cứu của Beattie G.C. (Anh), thời gian trở lại hoạt động bình thường là 4 ngày, thậm chí có một số trở lại công việc ở ngày thứ 2 sau mổ [40]. Một số nghiên cứu tuy không cho thấy sự khác biệt về thời gian nằm viện, nhưng rút ngắn thời gian nghỉ việc lại rất có ý nghĩa ở các bệnh nhân được phẫu thuật bằng phương pháp Longo so với Milligan- Morgan, theo nghiên cứu của Bikhchandani, trung bình là 8,12 ± 2,48 ngày so với 17,62 ± 5,59 ngày [54]. Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Diệu, năm 2007, trên 65 bệnh nhân mắc bệnh trĩ được điều trị bằng phẫu thuật Longo, thời gian bệnh nhân trở lại công việc bình thường trung bình là 8,40 ± 4,01 ngày [2]. Nghiên cứu của Nguyễn Thành Quang năm 2012 thời gian trở lại với công việc bình thường là 8,2 ± 3,15 ngày [29]. Tác giả Nguyễn Trung Học so sánh thấy thời gian trở lại sinh hoạt của bệnh nhân phẫu thuật Longo là 8,0±3,17 ngày, Milligan-Morgan là 19,84±5,43 ngày [14]. Nghiên cứu của chúng tôi, thời gian bệnh nhân trở lại công việc bình thường trung bình là 6,3 ± 1,9 ngày (Bảng 3.14) ngắn hơn so với các tác giả trên. Điều này cũng có thể do số bệnh nhân thuộc nhóm có trình độ văn hóa làm công việc trí não là chính nên có thể trở về với công việc nhanh chóng hơn. 4.1.3. Kết quả xa sau phẫu thuật Longo Trong 120 bệnh nhân đã phẫu thuật Longo điều trị bệnh trĩ tại Bệnh viện Trường đại học Y khoa Thái Nguyên giai đoạn từ 01/2010 đến 7/2013. Chúng tôi khám lại được 81 bệnh nhân qua hình thức khám lại trực tiếp hay lấy thông tin qua điện thoại. Có 2 bệnh nhân đã tử vong, một bệnh nhân tử vong do tự tử, một bệnh nhân tử vong do bệnh u trung thất. Còn lại, 37 bệnh nhân đã thay đổi địa chỉ, số điện thoại nên chúng tôi không liên lạc được. Tỷ lệ khám lại của chúng tôi là 81/120 bệnh nhân đạt 67,5%. Thời gian theo dõi sau mổ trung bình là 42,6 ± 12,3 tháng. Theo dõi trong khoảng 24- ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  64. 64 35 tháng chiếm tỷ lệ cao nhất 38,3%. Bệnh nhân khám lại sớm nhất sau mổ là 24 tháng, khám lại lâu nhất là 67 tháng (bảng 3.16). Thời gian theo dõi sau mổ và đánh giá kết quả sau mổ của chúng tôi đều lâu hơn so với các tác giả Nguyễn Hoàng Diệu thời gian theo dõi sau mổ sớm nhất là 1 tháng, xa nhất là 28 tháng, thời gian theo dõi trung bình là 14,26 ± 7,245 tháng [2], theo nghiên cứu của Nông Thái Sơn Hà thời gian khám lại sớm nhất là 1 tháng, muộn nhất là 27 tháng, trung bình là 11,6 tháng [11]. 4.1.3.1. Trĩ tái phát Theo Watts J. (1964), đối với phẫu thuật cắt trĩ, chỉ gọi là tái phát nếu 6 tháng sau phẫu thuật xuất hiện các búi trĩ có kèm theo các triệu chứng của trĩ. Tỷ lệ tái phát trĩ sau mổ ở các phẫu thuật kinh điển dao động từ 3 - 5% [74]. Trong một số thông báo về kết quả xa sau mổ bằng phương pháp Longo, Ravo B. và cộng sự (2002) thấy 0,5% trường hợp còn mảnh da thừa, 2,3% còn tồn tại búi trĩ [65]. Shalaby R. và Desoky A. thấy 1/95 trường hợp tái phát [70]. Theo Ortiz H. tỷ lệ trĩ tái phát chủ yếu ở bệnh nhân trĩ độ 4 [65], còn Ganio E. và cộng sự lại thấy trong nghiên cứu của mình tỷ lệ tái phát trĩ là 20% [46]. Theo các tác giả nghiên cứu trên thế giới, khi đề cập đến tái phát trĩ sau mổ bằng phương pháp Longo đều không thấy đề cập đến tiêu chuẩn cụ thể, mà chỉ thấy đưa ra các số liệu khác nhau ở từng nghiên cứu [47], [67]. Vì phẫu thuật Longo không phải là cắt trĩ, cho nên nói đến tái phát trĩ sau mổ Longo, theo chúng tôi, là nói đến sự tồn tại các triệu chứng như trước mổ như còn sa búi trĩ, còn chảy máu trĩ. Đối chiếu với những tiêu chí này, trong nghiên cứu thấy có 4 bệnh nhân bị tái phát trĩ chiếm 4,9% (Bảng 3.18). Trong đó có 3 bệnh nhân tái phát trĩ độ 3, một bệnh nhân tái phát trĩ độ 2. Các bệnh nhân này chúng tôi tư vấn và đặt vấn đề phẫu thuật lại cho các bệnh nhân trĩ ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  65. 65 nội tái phát độ 3. Tuy nhiên các bệnh nhân chưa đồng ý phẫu thuật muốn điều trị nội khoa vì vậy chúng tôi kê đơn thuốc và hẹn bệnh nhân khám lại. 4.1.3.2. Hẹp hậu môn Hẹp hậu môn sau mổ trĩ theo các phẫu thuật kinh điển khá thường gặp. Theo thông báo của nhiều tác giả: nghiên cứu của Lê Xuân Huệ (1999) gặp 4% hẹp nhẹ , không có hẹp hậu môn mức độ nặng [12]. Nghiên cứu của Goligher J. E. phẫu thuật Milligan-Morgan gặp 4% [49]. Nguyên nhân hẹp hậu môn thường do sự sẹo hóa hình thành ở phần niêm mạc, da hậu môn, bị lấy bỏ, không còn niêm mạc bao phủ. Hẹp hậu môn sau phẫu thuật Longo cũng đã được đề cập đến trong một vài thông báo, nghiên cứu của Ho Y. và cộng sự năm 2000 tỷ lệ biến chứng hẹp hậu môn là 3,5% xuất hiện ở 4 tháng đầu sau mổ [52], Shalaby R. và Desoky A. lại thấy tỷ lệ hẹp là 2% [70]. Năm 2004 Lienert M., Ulrich B., người Đức. Nghiên cứu hồi cứu 219 trường hợp được tiến hành phẫu thuật Longo, thời gian theo dõi trung bình là 281 ngày. Kết quả: hẹp hậu môn ở 9 bệnh nhân chiếm 3,1%, nghiên cứu chỉ ra rằng những bệnh nhân trĩ tái phát có nguy cơ hẹp hậu môn cao [59]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có một bệnh nhân hẹp nhẹ hậu môn chiếm 1,2% (biểu đồ 3.7), không có hẹp vừa và hẹp nặng hậu môn sau mổ. Sau khi khám lại chúng tôi tiến hành nong hậu môn trực tiếp cho bệnh nhân một đợt và hướng dẫn bệnh nhân cách nong tại nhà bằng tay kết hợp. Hiện tại, sau 4 tháng, kiểm tra lại thấy bệnh nhân có tiến triển tốt đại tiện dễ hơn, khuôn phân to gần như trước mổ, thăm khám dễ dàng đưa lọt ngón trỏ qua lỗ hậu môn bệnh nhân không đau. Để tránh hẹp hậu môn sau mổ cần phải nong hậu môn sớm sau mổ và nong hàng ngày liên tục 4-6 tuần. Nhiều nhà hậu môn học như Watts J. (1964), Goligher J. E. (1984), chủ trương nong hậu môn lúc đầu bằng ngón tay sau đó ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  66. 66 nong bằng dụng cụ [49], [74]. Nong bằng ngón tay vừa giãn cơ thắt, vừa tránh dạn nứt vết thương về sau có biểu hiện hẹp hậu môn sẽ sử dụng dụng cụ để nong. Hẹp hậu môn sau phẫu thuật Longo cũng được một số tác giả đề cập như các tác giả bệnh viện Zhongshan Trung Quốc cho rằng nguyên nhân có nhiễm khuẩn ở lớp dưới niêm mạc gây co kéo, theo tác giả việc sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ có thể giảm nguy cơ hẹp hậu môn [60]. 4.1.3.3. Tự chủ hậu môn Một trong những biến chứng nặng nề và ảnh hưởng lớn đến sinh hoạt của người bệnh sau phẫu thuật điều trị bệnh trĩ là tình trạng mất tự chủ hậu môn. Có nhiều nguyên nhân gây nên biến chứng này và một trong những nguyên nhân chính là phẫu thuật vùng hậu môn trực tràng. Phẫu thuật Longo là một trong số phẫu thuật đó nên biến chứng này hoàn toàn có thể xảy ra. Trong nghiên cứu của chúng tôi sau phẫu thuật có một bệnh nhân mất tự chủ hậu môn độ 1 chiếm 1,2% (Biểu đồ 3.7). Bệnh nhân này không giữ được hơi nhưng vẫn có khả năng làm chủ được với việc đại tiện với phân lỏng và phân rắn. Thông báo của Ho Y. và cộng sự năm 2000, về chấn thương cơ thắt sau phẫu thuật Longo, theo Ho Y. độ rộng của ống nong hậu môn và nong hậu môn một cách đột ngột là nguyên nhân gây tổn thương cơ thắt, các thay đổi trong áp lực trung bình của hậu môn lúc nghỉ, và hình ảnh của siêu âm nội soi cho thấy sự thay đổi cơ thắt sau mổ cũng được thông báo trong nghiên cứu . Theo tác giả đo áp lực hậu môn có vai trò lớn trong đánh giá ảnh hưởng của các phẫu thuật có tác động đến hậu môn nói chung và phẫu thuật Longo nói riêng. Kết quả nghiên cứu cho thấy sự khác biệt của chức năng hậu môn không có ý nghĩa nhiều giữa trước và sau mổ ở giai đoạn 12 tuần [52]. ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  67. 67 Tác giả Nguyễn Hoàng Diệu cũng tiến hành đo áp lực hậu môn cho 20/65 bệnh nhân được phẫu thuật Longo và cho thấy kết quả lúc nghỉ là 80,0±15,275 mmHg, lúc co bóp là 150,0±32,301 mmHg [2]. Nhóm tác giả Arnaud J. P. khi đo áp lực hậu môn cho 112/140 bệnh nhân (80%) được phẫu thuật Longo, thấy áp lực hậu môn nghỉ trung bình trước mổ là 61 mmHg (trong khoảng 43-111mmHg) và 59 mmHg sau mổ (p >0,05), áp lực hậu môn co bóp trung bình trước mổ là 139 mmHg (trong 90-229mmHg) sau mổ là 143 mmHg (84-189mmHg) [39]. Shalaby R. và Desoky A. (2001), trong loạt nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên 200 bệnh nhân giữa phẫu thuật Longo và Milligan- Morgan cho thấy áp lực trong ống hậu môn và sự tự chủ đối với dịch ở nhóm cắt trĩ Milligan – Morgan thấp hơn so với nhóm Longo [70]. Chúng tôi cũng mong muốn thực hiện được đo áp lực hậu môn trong nghiên cứu này nhưng do trang thiết bị hạn chế nên chưa thực hiện được. 4.1.4. Đánh giá kết quả điều trị 4.1.4.1. Tự đánh giá của bệnh nhân về kết quả điều trị Sau khi liên lạc với bệnh nhân và yêu cầu bệnh nhân tự đánh giá về kết quả phẫu thuật, chúng tôi thấy có 93,5% bệnh nhân đánh giá phẫu thuật rất tốt và tốt, trong đó rất tốt đạt 54,3%, tốt đạt 39,2%. Chỉ có 5 bệnh nhân đánh giá trung bình cho phẫu thuật này chiếm 6,5%. Không có kết quả xấu (Bảng 3.17). Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các tác giả Nguyễn Hoàng Diệu, Nguyễn Trung Học [2], [14]. Tác giả nước ngoài cũng nhận định tương tự, như theo tác giả Jasim Amin và cộng sự năm 2012 thấy có 88% bệnh nhân đánh giá kết quả phẫu thuật rất tốt và tốt [59]. Đa số các bệnh nhân đều rất hài lòng với sự lựa chọn phẫu thuật của mình. Phẫu thuật ít đau, nhanh chóng, nằm viện ngắn và về người thân ít phải lo lắng, chăm sóc đỡ vất vả. Sau phẫu thuật thấy hết các triệu chứng như ỉa ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  68. 68 máu, sa búi trĩ, đau rát hậu môn Có 5 bệnh nhân đánh giá điểm trung bình cho phẫu thuật có một bệnh nhân có triệu chứng mất tự chủ hậu môn độ 1, một bệnh nhân hẹp nhẹ hậu môn và tái phát trĩ, ba bệnh nhân còn lại có tái phát trĩ. 4.1.4.2 Phân loại kết quả điều trị Qua nghiên cứu trên 81 bệnh nhân được phẫu thuật điều trị trĩ theo phương pháp Longo, chúng tôi thấy kết quả tốt đạt 93,5% (76 bệnh nhân), kết quả trung bình là 6,5% (5 bệnh nhân), không có kết quả xấu (Bảng 3.15). Có thể thấy Kết quả tốt của chúng tôi cũng tương đồng với các tác giả như Arnaud (95,7%), Nguyễn Hoàng Diệu (93,8%) , Nguyễn Trung Học (97,7%), Nguyễn Thành Quang (93,3%) [2], [14], [29], [39] 4.2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 4.2.1. Liên quan nghề nghệp đến kết quả điều trị Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm nghề là cán bộ có 44/120 bệnh nhân chiếm 36,7%. Trong 6 trường hợp đau dữ dội (mức độ E) phải dùng thuốc giảm đau nhóm á phiện có 4 bệnh nhân thuộc nhóm cán bộ chiếm. Tỷ lệ bệnh nhân của nhóm nghề là cán bộ đau dữ dội chiếm tỷ lệ cao nhất 9,1%. Các nhóm nghề khác tỷ lệ bệnh nhân đau dữ dội đều thấp hơn (Bảng 3.19). Sự khác biệt về mức độ đau trong từng nhóm có ý nghĩa p 0,05. Kết quả phẫu thuật sau khám lại bệnh nhân thì nhóm nghề là cán bộ kết quả tốt đạt 30,9% trung bình 3,7%. Các Nhóm nghề khác kết quả tốt đạt 63,2%, trung bình đạt 2,4% (Bảng 3.23). Sự khác biệt về nhóm nghề và kết quả phẫu thuật không có ý nghĩa với p>0,05. Có thể các bệnh nhân trong nhóm cán bộ có tình trạng đau sau mổ lớn hơn so với các nhóm nghề khác. Có lẽ một phần do đặc điểm nghề nghiệp, ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  69. 69 những người lao động khác như công nhân, làm ruộng, nghề tự do thường phải làm những công việc nặng nhọc, thường đối diện với các tác nhân gây đau nhiều hơn nên họ có ngưỡng chịu đau cao hơn so với những người làm việc trí óc. 4.2.2. Đặc điểm tuổi và giới Để nghiên cứu độ tuổi có ảnh hưởng đến mức độ đau hay không, chúng tôi chia nhóm nghiên cứu thành 2 nhóm tuổi. Kết quả được thể hiện ở (Bảng 3.20) cho thấy ở nhóm tuổi > 50 tuổi chủ yếu là bệnh nhân không đau (mức độ A) chiếm 32,4%, bệnh nhân đau ít (mức độ B và C) chiếm 41,2% không có bệnh nhân nào phải dùng đến giảm đau nhóm á phiện (mức độ E). Ở nhóm tuổi từ ≤ 50 tuổi thì có 7 % số bệnh nhân phải dùng thuốc giảm đau nhóm á phiện (mức độ E). Sự khác biệt giữa không có ý nghĩa với p >0,05. Tỷ lệ đau ít ở tuổi và giới còn có ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật như bí tiểu sau mổ, thời gian nằm viện, thời gian trở lại sinh hoạt, thời gian trở lại làm việc Chúng tôi gặp 67 trường hợp phải đặt thông tiểu thì có tới 40 trường hợp là nam giới, chiếm 59,7%. Theo chúng tôi, sở dĩ nam giới phải đặt thông tiểu nhiều hơn là do đường niệu đạo dài, có 2 hệ thống cơ thắt nên khi bí tiểu chườm thường ít kết quả. Phẫu thuật Longo có biến chứng gặp ở nữ giới là rò trực tràng âm đạo, xảy ra khi vòng cắt quá sâu, cắt qua lớp cơ trực tràng và cả cơ âm đạo. Trên thế giới đã có y văn thông báo về biến chứng này [30], tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi không gặp trường hợp nào. Tuổi và kết quả phẫu thuật được thể hiện ở (Bảng 3.24) cho thấy ở nhóm tuổi từ > 50 thì 91,3% bệnh nhân đạt kết quả phẫu thuật tốt. Nhóm tuổi ≤ 50 có 94,8% kết quả tốt, kết quả trung bình là 5,2%. Khác biệt này không có ý nghĩa với p>0,05. 4.2.3. Xử trí bổ xung bệnh lý phối hợp ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  70. 70 Xử trí bổ xung bệnh lý phối hợp với bệnh trĩ như: cắt polyp ống hậu môn, da thừa hậu môn có ảnh hưởng đến việc dùng thuốc giảm đau của bệnh nhân và phân loại mức độ đau sau mổ. Theo Trịnh Hồng Sơn nếu da thừa cạnh hậu môn khu trú có thể lấy bỏ nhưng hạn chế vì lấy da thừa làm cho bệnh nhân đau sau mổ. Vì vậy cần giải thích rõ cho bệnh nhân biết [30]. Trong một số nghiên cứu của các tác giả như: Nguyễn Hoàng Diệu, Nông Thái Sơn Hà đều nhắc đến vấn đề xử trí bổ xung bệnh lý phối hợp có ảnh hưởng đến đau sau mổ của bệnh nhân. Nhưng mới dừng lại ở đặt ra giả thuyết chưa có bảng phân tích mối liên quan cụ thể [2], [11]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi phân tích yếu tố liên quan giữa mức độ đau sau mổ và xử trí bổ xung bệnh ý phối hợp thấy. Tỷ lệ không đau: ở nhóm không xử trí bổ xung chiếm cao nhất 31,6%, nhóm có xử trí cắt da thừa hậu môn phối hợp là 25%, nhóm cắt polyp ống hậu môn là 7,1% (bảng 3.22). Tuy nhiên mối liên quan này không có ý nghĩa với p >0,05. 4.2.4. Tình trạng búi trĩ Tình trạng búi trĩ có ảnh hưởng rất lớn đến kết quả phẫu thuật. Nó ảnh hưởng trực tiếp đến kỹ thuật và các kết quả sau phẫu thuật. Tác giả Triệu Triều Dương nghiên cứu trên 224 bệnh nhân, trong đó tác giả còn phân ra nhóm bị trĩ độ 4 đến sớm và nhóm bị trĩ độ 4 đến muộn. Kết quả thời gian mổ của nhóm độ 4 sớm trong khoảng 14-20 phút, nhóm đến muộn là 20-40 phút. Còn độ 3 thì chỉ mất từ 10-12 phút. Tác giả kết luận phân độ trĩ có ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật [6]. Chúng tôi không phân chia mức độ trĩ như tác giả Triệu Triều Dương nhưng qua thực tế trên khám lâm sàng, phẫu thuật, chúng tôi nhận thấy kích thước búi trĩ sẽ gây khó khăn đáng kể cho phẫu thuật. Các búi trĩ có kích thước hơn 3cm đều khiến cho thao tác kỹ thuật bị ảnh hưởng, cụ thể là bước 2 ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  71. 71 (đặt van hậu môn), bước 7 (khâu cầm máu) tăng cường. Trường hợp búi trĩ quá to, khi đặt van hậu môn sẽ chèn ép trực tiếp vào búi trĩ hoặc không thể đặt được nếu đẩy búi trĩ vào trong, khi đó chúng tôi thường kéo búi trĩ ra ngoài rồi đặt van hậu môn. Khi thực hiện đến bước 7, búi trĩ đã được kéo lên một phần nhưng vì to quá nên che lấp đoạn gốc búi trĩ. Các điểm chảy máu lại hay gặp ở vị trí này nên khi khâu cầm máu rất khó khăn do khó quan sát được điểm chảy máu. Kết quả sau mổ cho thấy có một trường hợp trĩ độ III chiếm 1,9% và bốn trường hợp trĩ độ IV chiếm 16,0% có kết quả trung bình, còn lại là kết quả tốt (Bảng 3.25) sự khác biệt về kết quả phẫu thuật ở nhóm phân độ trĩ nội có ý nghĩa với p 0,05. 4.2.5. Thói quen đại tiện sau mổ của bệnh nhân Đã có nhiều công trình nghiên cứu khác nhau về nguyên nhân cơ chế bệnh sinh và tái phát bệnh trĩ. Theo thuyết cơ học thì dưới tác dụng của áp lực tăng cao khi rặn đại tiện, các bộ phận nâng đỡ tổ chức trĩ bị giãn dần và trở nên lỏng lẻo; các búi trĩ sa xuống dưới và dần dần nằm ở ngoài lỗ HM, luồng máu TM trở về bị cản trở, trong khi đó luồng máu từ ĐM vẫn tới do áp lực cao. Quá trình đó tạo thành một vòng luẩn quẩn, lâu dài làm mức độ sa giãn trĩ càng nặng lên. Thói quen đại tiện của bệnh nhân hàng ngày có liên quan đến tái phát bệnh trĩ và kết quả sau phẫu thuật. Trong nghiên cứu của chúng tôi với 81 ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  72. 72 bệnh nhân qua khám lại trực tiếp hoặc phỏng vấn qua điện thoại (Bảng 3.26). Kết quả thu được bệnh nhân có thói quen đại tiện ngày một lần thì 100% đạt kết quả tốt sau phẫu thuật và không có tái phát trĩ. Nhóm bệnh nhân có thói quen đại tiện ngày 2 lần kết quả trung bình là 30%, nhóm bệnh nhân đại tiện 2-3 lần / ngày thì kết quả trung bình chiếm 28,6% và có 2 bệnh nhân tái phát trĩ độ 3. ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  73. 73 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 120 trường hợp mắc bệnh trĩ được điều trị phẫu thuật theo phương pháp Longo tại Bệnh viện Trường đại học Y khoa Thái Nguyên giai đoạn 01/2010 đến 7/2013 chúng tôi rút ra các kết luận sau: 1. Kết quả điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật Longo Phẫu thuật Longo là một phương pháp điều trị bệnh trĩ có kết quả tốt đạt tỷ lệ cao 93,8%. Kết quả gần sau phẫu thuật Tuổi trung bình: 43,9 ± 13,6 tuổi, nhỏ nhất 22 tuổi, lớn nhất 79 tuổi. Thời gian phẫu thuật trung bình: 30,0 ± 5,7 phút. Đau sau mổ: 66,7% bệnh nhân đau ít và vừa chiếm, bệnh nhân đau dữ dội chiếm 5%. Không có biến chứng chảy máu sau mổ. Thời gian nằm viện trung bình: 3,08 ± 1,3 ngày. Thời gian trở lại công việc bình thường: 6,3 ± 1,9 ngày. Kết quả xa sau phẫu thuật Tỷ lệ khám lại là 67,5%, thời gian khám lại trung bình là 42,6 ± 12,3 tháng, ngắn nhất 24 tháng, dài nhất 67 tháng. Tỷ lệ tái phát bệnh trĩ: 4,9%, tỷ lệ hẹp nhẹ hậu môn: 1,2%. Mất tự chủ hậu môn độ 1: 1,2% Bệnh nhân tự đánh giá kết quả: rất tốt chiếm 54,3%, tốt chiếm 39,5%, trung bình 6,2%. 2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị Phân độ trĩ có liên quan đến kết quả phẫu thuật của bệnh nhân: trĩ nội độ 4 có kết quả trung bình sau mổ chiếm 16 %, trĩ nội độ 3 kết quả trung bình 1,9%. Khác biệt có ý nghĩa với p<0,05. ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  74. 74 Thói quen đại tiện sau mổ của bệnh nhân liên quan đến kết quả phẫu thuật: đại tiện ngày 1 lần kết quả phẫu thuật tốt đạt 100% (p 0,05). Tuổi của bệnh nhân không liên quan đến kết quả phẫu thuật và mức độ đau sau mổ (p>0,05). Phân độ trĩ trước mổ, xử trí bổ xung bệnh lý phối hợp (cắt polyp hậu môn, cắt da thừa hậu môn ) không liên quan đến mức độ đau sau mổ (p>0,05). ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN
  75. 75 KHUYẾN NGHỊ 1. Phẫu thuật điều trị bệnh trĩ theo phương pháp Longo có nhiều ưu điểm như ít đau sau mổ, thời gian phẫu thuật và nằm viện ngắn, kết quả điều trị tốt ít biến chứng sau phẫu thuật Vì vậy cần đào tạo đội ngũ phẫu thuật viên chuyên sâu, triển khai rộng rãi ở bệnh viện các tuyến để bệnh nhân được hưởng lợi ích trong điều trị bệnh trĩ. 2. Khi phát hiện bệnh trĩ bệnh nhân nên đến viện điều trị sớm để đạt được kết quả phẫu thuật tốt hơn hạn chế biến chứng sau mổ. 3. Sau mổ bệnh nhân cần được theo dõi và khám lại định kỳ để phát hiện và xử trí kịp thời các biến chứng có thể gặp. ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN