Khóa luận Đánh giá khả năng dự báo biến cố của thang điểm TIMI và GRACE trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp

69 trang thiennha21 18/04/2022 5610

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Đánh giá khả năng dự báo biến cố của thang điểm TIMI và GRACE trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

khoa_luan_danh_gia_kha_nang_du_bao_bien_co_cua_thang_diem_ti.pdf

Nội dung text: Khóa luận Đánh giá khả năng dự báo biến cố của thang điểm TIMI và GRACE trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN KHÁNH LINH ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG DỰ BÁO BIẾN CỐ CỦA THANG ĐIỂM TIMI VÀ GRACE TRÊN BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Hà Nội – 2021
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN KHÁNH LINH ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG DỰ BÁO BIẾN CỐ CỦA THANG ĐIỂM TIMI VÀ GRACE TRÊN BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH.2015.Y Người hướng dẫn: 1. ThS. BS. Vũ Ngọc Trung 2. ThS. BS. Đỗ Thị Quỳnh Hà Nội - 2021
LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập và thực hiện khóa luận tốt nghiệp, tôi đã nhận được sự quan tâm giúp đỡ của các thầy cô, nhà trường, cơ quan, bệnh viện, gia đình và bạn bè. Đầu tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới ThS. BS. Đỗ Thị Quỳnh và ThS.BS Vũ Ngọc Trung đã luôn quan tâm giúp đỡ và hướng dẫn tôi, để tôi có thể hoàn thành bản khóa luận tốt nghiệp này một cách tốt nhất. Tôi trân trọng gửi lời cảm ơn tới Trung tâm Tim Mạch – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội và Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai đã hết sức hỗ trợ và tạo điều kiện cho tôi thực hiện đề tài này. Bên cạnh đó, tôi xin gửi tới các thầy cô Trường Đại học Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội, đặc biệt là các thầy cô Bộ môn Y dược học cơ sở lòng biết ơn sâu sắc. Sự dìu dắt, quan tâm, dạy dỗ, chỉ bảo tận tình và chu đáo của các thầy cô trong suốt 6 năm học vừa qua đã giúp tôi có thêm hành trang kiến thức, bản lĩnh và nhiệt huyết để có thể thực hiện thật tốt công tác thực tế sau này. Cuối cùng, tôi xin dành lời cảm ơn của mình tới gia đình và bạn bè, những người đã luôn ở bên động viên, giúp đỡ và cho tôi sự hỗ trợ tuyệt vời nhất. Bản khóa luận còn có những thiếu sót, tôi rất mong nhận được sự chỉ bảo, đóng góp ý kiến của các thầy cô để đề tài được hoàn thiện hơn. Trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 28 tháng 05 năm 2021 Nguyễn Khánh Linh
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AUC Diện tích dưới đường cong BMI Chỉ số khối cơ thể BMV Bệnh mạch vành BTM Bệnh tim mạch ĐMV Động mạch vành ĐTĐ Đái tháo đường ĐTNKÔĐ Đau thắt ngực không ổn định GRACE Global Registry of Acute Coronary Events HATT Huyết áp tâm thu HCMVC Hội chứng mạch vành cấp KSTCL Không ST chênh lên KTC Khoảng tin cậy NMCT Nhồi máu cơ tim NMCTC Nhồi máu cơ tim cấp RLMM Rối loạn mỡ máu STCL ST chênh lên THA Tăng huyết áp TIMI Thrombolysis in Myocardial Infarction WHO Tổ chức Y tế thế giới
DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 1. 1. Thang điểm GRACE cho bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp 11 Bảng 1. 2. Phần trăm rủi ro theo mức điểm của GRACE 11 Bảng 1. 3. Phân tầng nguy cơ của GRACE trên hội chứng vành cấp không ST chênh lên 12 Bảng 1. 4. Phân tầng nguy cơ của GRACE trên hội chứng vành cấp ST chênh lên 12 Bảng 1. 5. Thang điểm TIMI cho bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên 13 Bảng 1. 6. Thang điểm TIMI cho bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp ST chênh lên 15 Bảng 3. 1. Đặc điểm nhân trắc học của nhóm đối tượng nghiên cứu 23 Bảng 3. 2. Các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp 24 Bảng 3. 3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng tại thời điểm nhập viện 25 Bảng 3. 4. Tỷ lệ biến cố xảy ra trong các nhóm đối tượng nghiên cứu 28 Bảng 3. 5. Phân tầng nguy cơ của thang điểm GRACE với các biến cố trên bệnh nhân HCMVC KSTCL 29 Bảng 3. 6. Khả năng dự báo biến cố của thang điểm GRACE trên bệnh nhân HCMVC KSTCL 29 Bảng 3. 7. Phân tầng nguy cơ của thang điểm TIMI với các biến cố trên bệnh nhân HCMVC KSTCL 30 Bảng 3. 8. Khả năng dự báo biến cố của thang điểm TIMI trên bệnh nhân HCMVC KSTCL 30 Bảng 3. 9. Phân tầng nguy cơ của thang điểm GRACE với các biến cố trên bệnh nhân HCMVC STCL 31 Bảng 3. 10. Khả năng dự báo biến cố của thang điểm GRACE trên bệnh nhân HCMVC STCL 32
Bảng 3. 11. Phân tầng nguy cơ của thang điểm TIMI với các biến cố trên bệnh nhân HCMVC STCL 32 Bảng 3. 12. Khả năng dự báo biến cố của thang điểm TIMI trên bệnh nhân HCMVC STCL 33 Bảng 3. 13. Phân tích tương quan giữa hai thang điểm và biến cố chính ở nhóm HCMVC KSTCL 33 Bảng 3. 14. So sánh khả năng dự báo biến cố chính của hai thang điểm TIMI và GRACE trên đối tượng HCMVC KSTCL 34 Bảng 3. 15. Phân tích tương quan giữa hai thang điểm và biến cố chính xảy ra trong 12 tháng ở nhóm HCMVC STCL 35 Bảng 3. 16. So sánh khả năng dự báo biến cố chính của hai thang điểm TIMI và GRACE trên đối tượng HCMVC STCL 35 Bảng 4. 1. So sánh đặc điểm nhân trắc học với các nghiên cứu khác 37 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1. 1. Phân loại hội chứng động mạch vành cấp 3 Hình 1. 2. Kết cục tối ưu cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp 6 Hình 1. 3. Những tiến bộ trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp 7 Hình 1. 4. Tỷ lệ biến cố xảy ra theo mức điểm TIMI trên đối tượng HCMVC KSTCL 14 Hình 1. 5. Tỷ lệ tử vong theo mức điểm TIMI trên đối tượng HCMVC STCL 15 Hình 3. 1. Điểm TIMI và GRACE trên nhóm hội chứng mạch vành cấp 26 Hình 3. 2. Các biến cố chính xảy ra trên đối tượng nghiên cứu trong 12 tháng sau xuất viện 27 Hình 3. 3. So sánh diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm TIMI và GRACE ở đối tượng HCMVC KSTCL 34 Hình 3. 4. So sánh diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm TIMI và GRACE ở đối tượng HCMVC STCL. 36
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 3 1.1. Hội chứng mạch vành cấp 3 1.1.1. Dịch tễ học 4 1.1.2. Chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp 4 1.1.3. Tiên lượng của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp 6 1.2. Phân tầng nguy cơ trong hội chứng mạch vành cấp 8 1.2.1. Tầm quan trọng của phân tầng nguy cơ trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp 8 1.2.2. Các mô hình tiên lượng nguy cơ cho bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp 9 1.3. Các nghiên cứu kiểm chứng thang điểm TIMI và GRACE trên hội chứng mạch vành cấp trong nước và thế giới 16 1.3.1. Nghiên cứu so sánh giá trị tiên lượng của thang điểm TIMI và GRACE trên bệnh nhân HCMVC KSTCL 16 1.3.2. Nghiên cứu so sánh giá trị tiên lượng của thang điểm TIMI và GRACE trên bệnh nhân HCMVC STCL 16 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1. Đối tượng nghiên cứu 18 2.2. Thiết kế nghiên cứu 18 2.3. Phương pháp thu thập số liệu 19 2.4. Xử lý số liệu và phân tích số liệu 22 2.5. Đạo đức nghiên cứu 22
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ 23 3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 23 3.1.1. Đặc điểm nhân trắc học bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp 23 3.1.2. Các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp 23 3.1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp 25 3.1.4. Điểm TIMI và GRACE cho đối tượng hội chứng mạch vành cấp 26 3.2. Khả năng dự báo biến cố của thang điểm TIMI và GRACE trên nhóm hội chứng mạch vành cấp 27 3.2.1. Đặc điểm biến cố xảy ra ở nhóm đối tượng hội chứng mạch vành cấp 27 3.2.2. Khả năng dự báo của thang điểm GRACE và TIMI trên nhóm hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên 28 3.2.3. Khả năng dự báo của thang điểm GRACE và TIMI trên nhóm hội chứng mạch vành cấp ST chênh lên 31 3.3. So sánh khả năng dự báo biến cố của hai thang điểm TIMI và GRACE 33 3.3.1. So sánh hai thang điểm TIMI và GRACE trên đối tượng hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên 33 3.3.2. So sánh hai thang điểm TIMI và GRACE trên đối tượng hội chứng mạch vành cấp ST chênh lên 35 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 37 KẾT LUẬN 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO 47 PHỤ LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới. Ước tính có khoảng 17,9 triệu người chết vì bệnh tim mạch mỗi năm, chiếm 31% tổng số ca tử vong trên toàn cầu và 75% xảy ra ở các nước thu nhập thấp và trung bình [41]. Trong đó, hội chứng mạch vành cấp là một trong những nguyên nhân tử vong tim mạch hàng đầu. Nếu không được điều trị, 30% bệnh nhân sẽ tử vong nhưng nếu được phát hiện và điều trị kịp thời, tỉ lệ tử vong có thể giảm xuống từ 6 đến 10% [41]. Các biến cố tim mạch nặng mà bệnh nhân có thể gặp là tử vong, tái can thiệp động mạch vành, tái nhồi máu cơ tim, đột quỵ. Theo nhiều nghiên cứu xác nhận, việc sử dụng các mô hình dự đoán và phân tầng nguy cơ cho các bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp là một công cụ hữu ích giúp nhân viên y tế phân loại, quản lý và lập kế hoạch điều trị sớm [19,20]. Hiện nay, nhiều thang điểm dự báo nguy cơ cho bệnh nhân HCMVC đã được thiết lập nhằm phân tầng nguy cơ bệnh nhân [35,57]. Trong đó phổ biến nhất là thang điểm TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infacrtion), được thiết lập dựa trên một nghiên cứu điều trị thuốc làm tan huyết khối và được kiểm chứng trên lượng lớn bệnh nhân cho kết quả tốt [28]. Đối với bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp ST chênh lên, điểm TIMI dựa trên tám chỉ số lâm sàng thu được khi bệnh nhân nhập viện với điểm số từ 0 đến 14 và được chứng minh có khả năng tiên lượng tử vong do mọi nguyên nhân trong 30 ngày. Đối với hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên, điểm TIMI xây dựng bảy chỉ số lâm sàng với điểm số từ 0 đến 7 và được chứng minh có khả năng dự báo tử vong trong 14 ngày [19]. Một thang điểm khác cũng được các nhà lâm sàng sử dụng cho bệnh nhân HCMVC là GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) được xây dựng dựa trên dữ liệu đa quốc gia nhằm đánh giá nguy cơ trên tất cả bệnh nhân có hội chứng vành cấp, có giá trị tiên lượng tốt [24]. Thang điểm này đã được chứng minh có giá trị tiên lượng tử vong tại thời điểm nhập viện và 6 tháng sau xuất viện, với giá trị thực tiễn cao. Hai thang điểm này được xây dựng trên dân số chủ yếu từ các nước phương Tây như các quốc gia ở Bắc Mỹ, Nam Mỹ và Châu Âu, Úc và New Zealand [44]. Do vậy, nhiều quốc gia đã tiến hành kiểm chứng các thang điểm nguy cơ nhằm áp dụng vào trong thực hành lâm sàng. 1
Tại Việt Nam, hiện nay còn ít nghiên cứu về giá trị tiên lượng của hai thang điểm TIMI và GRACE cho bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp. Một số tác giả cho thấy giá trị tiên lượng của các thang điểm này thay đổi tùy thuộc vào từng nhóm bệnh nhân với những đặc điểm khác nhau [4,5,9]. Để cung cấp thêm một số bằng chứng về giá trị tiên lượng của hai thang điểm này cho các nhà lâm sàng, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá khả năng dự báo biến cố của thang điểm TIMI và GRACE trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp” với hai mục tiêu sau đây: 1. Mô tả một số đặc điểm nhân trắc học, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp. 2. So sánh khả năng dự báo biến cố của thang điểm TIMI và GRACE trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp. 2
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. Hội chứng mạch vành cấp Thuật ngữ Hội chứng động mạch vành cấp hay còn gọi tắt là Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) bao gồm: (1) Nhồi máu cơ tim cấp (NMCTC) có đoạn ST chênh lên trên điện tim đồ; (2) Hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên (HCMVC KSTCL) [1]. HCMVC KSTCL bao gồm hai dạng bệnh cảnh: NMCT không ST chênh lên và Đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ). Về lâm sàng và điện tim đồ không có sự khác biệt giữa hai bệnh cảnh này, sự phân biệt là NMCT không ST chênh lên có sự tăng dấu ấn sinh học cơ tim trên các xét nghiệm, còn ĐTNKÔĐ thì không có. Việc điều trị Hội chứng mạch vành cấp không có ST chênh lên có sự khác biệt cơ bản so với NMCT có ST chênh lên ở cách tiếp cận, các yếu tố thời gian và phương thức điều trị không hoặc có thuốc tiêu sợi huyết [1]. Hội chứng mạch vành cấp là biến cố nặng, cấp cứu của bệnh lý động mạch vành (ĐMV), là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tim mạch và các biến chứng nặng về sau. Trong đó, HCMVC KSTCL vẫn chiếm tỷ lệ hàng đầu trong các biến cố mạch vành cấp ở các nước đã phát triển và trên thế giới [1]. Hiện đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị hiệu quả HCMVC, nhưng vẫn là một thể bệnh rất nặng và cần được quan tâm. Đau thắt ngực cấp Hội chứng ĐMV cấp Hội chứng ĐMV cấp Nhồi máu cơ tim cấp có không ST chênh lên ST chênh lên Đau thắt ngực NMCT không ST không ổn định chênh lên Hình 1. 1. Phân loại hội chứng động mạch vành cấp[1] 3
1.1.1. Dịch tễ học Hội chứng mạch vành cấp là tình trạng do lượng máu đến cơ tim bị giảm đột ngột. Đây là nguyên nhân chính gây tử vong và bệnh tật ở khu vực Châu Á - Thái Bình Dương trong đó có Việt Nam và chiếm khoảng một nửa gánh nặng toàn cầu, tức khoảng bảy triệu ca tử vong và 129 triệu năm sống bị mất đi do bệnh tật và tử vong hàng năm từ 1990 đến 2010 [47]. Tại Việt Nam, nghiên cứu MEDI – ACS thu thập dữ liệu tại 11 trung tâm (từ tháng 10/2008 đến tháng 12/2009) thống kê trong số bệnh nhân HCMVC có 60,8% bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp [6]. Hơn 50% bệnh nhân NMCTC sẽ tử vong trong vòng một giờ đầu trước khi được đưa đến bệnh viện. 1/3 các trường hợp nhập viện trong bệnh cảnh hội chứng vành cấp là nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên. Nếu không được điều trị 30% bệnh nhân sẽ tử vong nhưng nếu được điều trị tỉ lệ tử vong giảm còn 6 – 10%; nếu có biến chứng cơ học thì tỉ lệ tử vong lên đến hơn 90% [1]. Do đó, hội chứng mạch vành cấp là một bệnh cảnh cấp cứu cần được chẩn đoán sớm và điều trị tích cực, kịp thời [42]. 1.1.2. Chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp 1.1.2.1. Chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên Những bệnh nhân với đau ngực cấp nhưng không có ST chênh lên trên điện tâm đồ. Thay đổi trên điện tâm đồ bao gồm ST chênh xuống kéo dài hoặc thoáng qua, sóng T nghịch đảo, sóng T dẹt hoặc sóng T giả bình thường hoặc điện tim có thể bình thường. Có thể dao động từ bệnh nhân không có triệu chứng ở hiện tại cho tới bệnh nhân có thiếu máu cục bộ tiến triển, hoạt động điện trên điện tâm đồ hoặc huyết động không ổn định hoặc ngừng tim [48]. Biến đổi điện tâm đồ với đoạn ST chênh xuống và/hoặc thay đổi sóng T: ST mới chênh xuống nằm ngang hoặc chênh xuống ≥ 0,5 mm ở hai chuyển đạo liên tiếp; và/hoặc sóng T đảo ngược ≥ 1mm ở hai chuyển đạo với sóng R cao hoặc R/S > 1. Việc phân biệt ĐTNKÔĐ với HCMVC không ST chênh lên chủ yếu là xem có sự thay đổi của các chất chỉ điểm sinh học cơ tim hay không [1]. Đau thắt ngực không ổn định: Chất chỉ điểm sinh học cơ tim Troponin T hs hoặc I hs bình thường. 4
Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên: Chất chỉ điểm sinh học cơ tim Troponin T hs hoặc I hs tăng.  Biểu hiện chính của đau ngực ở bệnh nhân HCMVC KSTCL [48]: Đau ngực xảy ra khi nghỉ và kéo dài, thường trên 20 phút. Cơn đau thắt ngực mới khởi phát và mức độ nghiêm trọng từ mức 3 trở lên theo phân độ của Hiệp hội Tim Mạch Canada. Mức độ đau thắt ngực tăng hơn, tức là đau thắt ngực được chẩn đoán trước đó đã trở nên rõ ràng thường xuyên hơn, trầm trọng hơn, kéo dài hơn, hoặc thấp hơn ngưỡng (nghĩa là tăng ít nhất một mức theo phân độ của Hiệp hội Tim mạch Canada và tới mức 3 trở lên). 1.1.2.2. Chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp ST chênh lên Bệnh nhân với đau ngực cấp và ST chênh lên trên điện tâm đồ (>20 phút). Bệnh lý này còn gọi là nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (NMCTC STCL), thường là tắc cấp tính hoàn toàn dòng chảy động mạch vành. Hầu hết bệnh nhân cuối cùng phát triển thành nhồi máu cơ tim cấp ST chênh [1,42]. Thay đổi trên điện tâm đồ với đoạn ST chênh lên ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp nhau với: điểm J ≥ 1 mm ở tất cả các chuyển đạo; Tại chuyển đạo V2 và V3: Nam < 40 tuổi: J ≥ 2,5mm; Nam ≥ 40 tuổi: J ≥ 2 mm; Nữ: J ≥ 1,5 mm. Chất chỉ điểm sinh học cơ tim Troponin T hs hoặc I hs tăng. 1.1.2.3. Định nghĩa toàn cầu lần thứ tư về nhồi máu cơ tim cấp Dựa theo định nghĩa toàn cầu lần thứ 4: Thuật ngữ nhồi máu cơ tim được sử dụng khi có tình trạng tổn thương cơ tim cấp với bằng chứng lâm sàng của thiếu máu cơ tim cục bộ cấp và sự tăng troponin với ít nhất một giá trị trên bách phân vị thứ 99, kèm theo ít nhất một trong các yếu tố sau [59]: Triệu chứng cơ năng của thiếu máu cơ tim cục bộ. Thay đổi điện tâm đồ kiểu thiếu máu cục bộ mới. Có sóng Q bệnh lý. Có bằng chứng hình ảnh mới của cơ tim mất chức năng sống hoặc rối loạn vận động vùng trong bệnh cảnh phù hợp với thiếu máu cục bộ. Ghi nhận có huyết khối động mạch vành khi chụp mạch vành hoặc khi tử thiết. 5
NMCT có thể được chia thành các thể (Type) như sau: Tuýp 1: Thiếu máu cơ tim do các biến cố tại mạch vành. Tuýp 2: Thiếu máu cơ tim do tăng cầu hoặc giảm cung oxy. Tuýp 3: Đột tử do tim. Tuýp 4: NMCT liên quan đến can thiệp ĐMV qua ống thông với ngưỡng tăng Troponin độ nhạy cao cần tăng trên 5 lần so với ngưỡng bình thường. Tuýp 5: NMCT liên quan đến phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành với ngưỡng tăng troponin độ nhạy cao cần trên 10 lần so với ngưỡng bình thường. 1.1.3. Tiên lượng của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp 1.1.3.1. Tiên lượng hậu quả của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp Tiên lượng hậu quả của bệnh nhân nhồi máu cơ tim tùy thuộc 3 yếu tố: phân tầng nguy cơ chính xác, hiệu quả chăm sóc của hệ thống y tế và những liệu pháp được áp dụng. Hình 1. 2. Kết cục tối ưu cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp “Nguồn: White H.D, Chew D.P, 2008”[31] 6
Tử vong NMCTC giảm dần theo những tiến bộ trong điều trị. Từ trước những năm 80, phương thức điều trị chủ yếu nhằm vào phòng ngừa những biến chứng sinh tồn của NMCTC, gồm suy bơm và rối loạn nhịp nặng. Đến những thập niên 90, khi tái tưới máu mạch vành được đưa vào thực hành, từ dùng thuốc tiêu sợi huyết cho đến can thiệp mạch vành qua da, chiến lược lúc này nhằm vào tái lưu thông sớm ĐMV bị tắc nghẽn, giảm lan rộng vùng nhồi máu và phòng ngừa tái nhồi máu. Nghiên cứu của Kortis, tỷ lệ tử vong trong bệnh viện giai đoạn từ 1986 – 2007 giảm từ 16,9% xuống còn 7,9% [26]. Tương tự như vậy, nghiên cứu trên 2,5 triệu bệnh nhân NMCTC trong nghiên cứu NRMI giai đoạn 1994 – 2006 tử vong trong bệnh viện giảm từ 10,4% còn 6,3% [29]. Hình 1. 3. Những tiến bộ trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp “Nguồn: White H.D, Chew D.P, 2008”[31] 1.1.3.2. So sánh tỷ lệ tử vong giữa hội chứng mạch vành cấp ST chênh lên và không ST chênh lên Mặc dù có những tiến bộ trong điều trị HCMVC nói chung và NMCTC nói riêng, tuy nhiên nhìn chung kết quả đạt được chủ yếu trên nhóm bệnh nhân HCMVC STCL [27]. Dữ liệu nghiên cứu GRACE từ năm 1999 – 2006 cho thấy tỷ lệ tử vong trong bệnh viện giảm tuyệt đối 3,9% nhóm HCMVC STCL, tuy nhiên vẫn còn 1/3 số bệnh nhân đủ điều kiện không được tái tưới máu theo hướng dẫn. Tương tự như vậy, nghiên cứu của Gitt và cộng sự cho thấy tỷ lệ tử 7
vong trên bệnh nhân HCMVC STCL tại Đức giai đoạn 2002 – 2006 giảm từ 9,3% còn 5,8%, tuy nhiên nhóm HCMVC KSTCL tỷ lệ này không giảm [55]. Nghiên cứu GUSTO – IIb, thực hiện trong những năm đầu thập niên 90, trên 12142 bệnh nhân HCMVC, tỷ lệ tử vong 30 ngày nhóm HCMVC KSTCL thấp hơn so với nhóm HCMVC STCL (3,8% so với 6,1%). Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong 1 năm giữa hai nhóm tương đương nhau (8,8% so với 9,6%) [11]. Dựa trên kết quả phân tích gộp 23 nghiên cứu trên bệnh nhân HCMVC từ sau năm 2000 đến nay, tác giả Marceau và cộng sự cũng đi đến nhận xét HCMVC STCL có tỷ lệ tử vong 30 ngày cao hơn HCMVC KSTCL (OR = 1,55, p = 0,025) trong khi tử vong sau 1 năm là như nhau. HCMVC STCL thường liên quan đến tình trạng huyết khối tắc nghẽn động mạch vành lớn và có tỷ lệ tử vong trong 30 ngày cao hơn nhóm HCMVC KSTCL [45]. Một số nghiên cứu tại Canada và Hoa Kỳ cho thấy, trong thực hành lâm sàng có xu hướng bảo tồn và điều trị không đúng mức nhóm HCMVC KSTCL, mức nghịch lý này nhiều hơn trong nhóm nguy cơ khi tính theo các thang điểm TIMI và GRACE. Những bệnh nhân có nguy cơ cao nhất lại không được nhận những lợi ích của việc điều trị theo chứng cứ hoặc điều trị xâm lấn tích cực trong suốt thời gian nằm viện [17]. Một trong những lý do của nghịch lý này là do bác sĩ lâm sàng đánh giá dưới mức nguy cơ của bệnh nhân vì thế đánh giá thấp lợi ích của việc điều trị tích cực trên nhóm HCMVC KSTCL [44]. 1.2. Phân tầng nguy cơ trong hội chứng mạch vành cấp 1.2.1. Tầm quan trọng của phân tầng nguy cơ trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp  Xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao nhất Ngày nay, với sự phát triển của các phương pháp điều trị mới cho bệnh nhân HCMVC, phân tầng nguy cơ đã trở thành trung tâm của việc đánh giá ban đầu nhằm xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao nhất, những bệnh nhân này sẽ được hưởng lợi ích cao nhất từ một chiến lược điều trị tích cực. Thậm chí trong những trường hợp được áp dụng những phương pháp điều trị tích cực, việc phân tầng nguy cơ cũng cho thấy lợi ích trên nhóm bệnh nhân nguy cơ cao hơn bệnh nhân nguy cơ thấp. 8
Nghiên cứu của tác giả Brodie và cộng sự cho thấy việc trì hoãn thời gian cửa – bóng có ảnh hưởng mạnh trên nhóm bệnh nhân nguy cơ cao và những bệnh nhân nhập viện sớm sau khi triệu chứng khởi phát, tuy nhiên không có mối liên hệ giữa nhóm bệnh nhân nguy cơ thấp và nhóm nhập viện muộn. Phát hiện của Brodie và cộng sự nhấn mạnh vai trò của việc phân tầng nguy cơ cho nhóm bệnh nhân HCMVC STCL được can thiệp động mạch vành [49].  Cân bằng giữa nguy cơ và lợi ích của việc điều trị Một vấn đề quan trọng khi đưa ra quyết định về việc chăm sóc lâm sàng cho bệnh nhân là phải cân nhắc những lợi ích tiềm năng như: giảm tử vong tim mạch, tái nhồi máu và can thiệp động mạch vành cấp cứu so với các biến chứng tiềm ẩn và có thể tăng chi phí điều trị. Nhiều bằng chứng cho thấy rằng việc điều trị tích cực có khả năng thay đổi tiên lượng bệnh nhân HCMVC mặc dù hiệu quả này thường có nguy cơ đi kèm theo như biến chứng của can thiệp ĐMV, chảy máu do dùng thuốc chống đông, [4].  Sử dụng nguồn lực hợp lý Trong những nước đang phát triển, khi nguồn lực còn hạn chế, áp lực kinh tế ngày càng tăng đã thúc đẩy nhu cầu về việc sử dụng thang điểm nguy cơ để hướng dẫn điều trị theo nguy cơ cụ thể của từng cá nhân. Việc phân tầng nguy cơ giúp phát hiện các bệnh nhân nguy cơ thấp để tránh các điều trị xâm lấn tích cực làm tăng biến chứng, giúp đánh giá xuất viện sớm nhằm giảm chi phí và thời gian nằm viện [36].  Cung cấp thông tin tiên lượng và tái hòa nhập cuộc sống Phân tầng nguy cơ nhằm đưa thông tin cho bệnh nhân cũng như người thân của họ, giúp họ nắm được tiên lượng và từ đó chuẩn bị tốt cho điều trị. Ngoài ra, phân tầng nguy cơ giúp bệnh nhân lên kế hoạch tái hòa nhập cuộc sống và ngăn ngừa thứ phát sau hội chứng mạch vành cấp [4]. 1.2.2. Các mô hình tiên lượng nguy cơ cho bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp Phân tầng nguy cơ (nguy cơ xảy ra biến cố liên quan đến thiếu máu cơ tim kể cả tử vong) là một phần cơ bản và quan trọng trong tiếp cận để xử trí hội 9
chứng vành cấp/NMCT trong đó nguy cơ cao hay thấp khi phân tầng sẽ giúp quyết định chiến lược chụp hay can thiệp động mạch vành sớm hay muộn [3]. HCMVC STCL luôn là nhóm có nguy cơ tử vong cao, đòi hỏi phải tiến hành tái thông động mạch vành (bằng thuốc hay can thiệp qua đường ống thông) càng sớm càng tốt. Việc phân tầng nguy cơ có ý nghĩa tiên lượng chứ không làm thay đổi (nhanh/chậm) chỉ định và quy trình tái thông mạch vành. Nguy cơ tử vong sẽ cao rõ rệt nếu HCMVC có kèm biểu hiện của sốc tim, khi độ killip tăng cao, khi tuổi càng cao, nhịp tim càng nhanh (>100 chu kì/phút) và khi huyết áp càng tụt (<90 mmHg). Trên lâm sàng có thể sử dụng một số thang điểm để đánh giá nguy cơ tử vong trong viện hoặc sau 30 ngày đối với bệnh nhân HCMVC STCL như thang điểm TIMI, PAMI, GRACE, chỉ số nguy cơ TIMI, chỉ số nguy cơ Zwolle khi can thiệp cấp, thang điểm CADILLAC khi can thiệp ĐMV cấp qua đường ống thông [3]. Khác với HCMVC STCL bệnh nhân HCMVC KSTCL là nhóm rất đa dạng về bệnh lý và nguy cơ nên việc phân tầng nguy cơ có vai trò hết sức quan trọng, để định hướng thời điểm chụp và can thiệp ĐMV nên là sớm, muộn hay trì hoãn. Tương tự như HCMVC STCL, có nhiều thang điểm để ước tính nguy cơ biến cố liên quan đến tắc mạch vành (kể cả tử vong) như TIMI – NSTEMI, GRACE 2.0, CRUSADE, PURSUIT, GUSTO, [3] 1.2.2.1. Thang điểm nguy cơ GRACE Nghiên cứu GRACE là nghiên cứu đầu tiên thực hiện trên bệnh nhân HCMVC với số lượng bệnh nhân ở 14 quốc gia ở Bắc Mỹ, Nam Mỹ, Châu Âu, Úc và New Zealand. Kết quả nghiên cứu đã cho một cái nhìn toàn diện về đặc điểm bệnh nhân HCMVC, bên cạnh đó nghiên cứu đã cung cấp dữ liệu để xây dựng một mô hình tiên lượng tử vong hoặc kết hợp tử vong và NMCT cả trong bệnh viện và sáu tháng sau xuất viện và có thể ngoại suy cho các bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp trong khu vực nghiên cứu này tiến hành [24,52]. Do cỡ mẫu lớn và sử dụng cách chọn mẫu ngẫu nhiên, nên kết quả nghiên cứu này đã được nhiều nhóm nghiên cứu trên các quần thể dân số khác sử dụng. 10
Bảng 1. 1. Thang điểm GRACE cho bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp[15] Thông số Điểm Tuổi cao 1,7 cho mỗi 10 tuổi Độ Killip 2,0 cho mỗi độ Huyết áp tâm thu 1,4 cho mỗi 20 mmHg tăng Thay đổi ST 2,4 Có ngừng tuần hoàn 4,3 Mức creatinin 1,2 cho mỗi 1 mg/dL tăng Men tim tăng 1,6 Nhịp tim 1,3 cho mỗi 30 nhịp/ph tăng Bảng 1. 2. Phần trăm rủi ro theo mức điểm của GRACE [15] Phạm vi điểm GRACE Rủi ro tử vong 0-87 0-2% 88-128 3-10% 129-149 10-20% 150-173 20-30% 174-182 40% 183-190 50% 191-199 60% 200-207 70% 208-218 80% 219-284 90% ≥ 285 99% 11
Bảng 1. 3. Phân tầng nguy cơ của GRACE trên hội chứng vành cấp không ST chênh lên[18] Nguy cơ Điểm Xác suất tử vong (%) Thấp 1 – 88 8 Bảng 1. 4. Phân tầng nguy cơ của GRACE trên hội chứng vành cấp ST chênh lên[18] Nguy cơ Điểm Xác suất tử vong (%) Thấp 27 – 99 11 Nghiên cứu phát triển mô hình tiên lượng GRACE dự đoán tử vong trong bệnh viện cho thấy giá trị tiên lượng tốt cho toàn bộ dân số HCMVC (diện tích dưới đường cong ROC là 0,83), trên các phân nhóm HCMVC STCL và HCMVC KSTCL vẫn giữ nguyên khả năng tiên lượng tốt (AUC lần lượt là 0,83 và 0,82). Ngoài ra, thang điểm GRACE được kiểm chứng trên dữ liệu của nghiên cứu GUSTO – IIb với giá trị c thống kê bằng 0,79 [24]. Khả năng phân biệt nguy cơ tử vong hoặc kết hợp tử vong và nhồi máu cơ tim cấp tính của thang điểm GRACE đã được kiểm chứng cho cả 6 tháng và thậm chí kéo dài đến 4 năm [40]. Dựa trên những bằng chứng của các nghiên cứu kiển chứng và so sánh trực tiếp từ năm 2007 thang điểm nguy cơ GRACE được Hiệp hội Tim Châu Âu khuyến cáo sử dụng trong phân tầng nguy cơ bệnh nhân HCMVC (bằng chứng I mức B) [43]. 12
1.2.2.2. Thang điểm nguy cơ TIMI  Thang điểm TIMI cho hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên Thang điểm TIMI cho nhóm ĐTNKÔĐ và HCMVC KSTCL được xây dựng từ đối tượng thử nghiệm lâm sàng TIMI 11B[23]. Mô hình được thiếp lập từ một nghiên cứu với cỡ mẫu gồm 1957 bệnh nhân, kết quả cho thấy tỷ lệ biến cố được ghi nhận là 16,7% trong 14 ngày. Dựa trên những phân tích đa biến Antman và cộng sự đã xây dựng thang điểm dự đoán cho tử vong, NMCT hoặc thiếu máu cơ tim tái phát nặng cần tái tưới máu khẩn cấp trong 14 ngày. Ban đầu, chỉ số nguy cơ TIMI do Antman và cộng sự phát triển gồm 7 yếu tố đánh giá dành cho HCMVC không có ST chênh (Bảng 5). Bảng 1. 5. Thang điểm TIMI cho bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên [19] Yếu tố Điểm Tuổi trên 65 1 Có ít nhất 3 yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành 1 Tiền sử hẹp động mạch vành ≥ 50% 1 Sử dụng Aspirin trong 7 ngày trước đó 1 Tăng men tim 1 Có thay đổi đoạn ST lúc nhập viện 1 Có ít nhất 2 cơn đau thắt ngực trong 24h trước 1 Tổng điểm 7 0 – 2: Nguy cơ thấp 3 – 4: nguy cơ vừa >4: nguy cơ cao 13
45 40,9 40 Heparin không phân đoạn 35 Enoxaparin 28,8 30 26,2 25 19,9 20 20 14,1 14,9 15 13,2 10 8,3 8,6 4,7 5 3,5 Biến cố trong 14 ngày (%) ngày 14 trongcố Biến 0 0/1 2 3 4 5 6/7 Điểm TIMI Hình 1. 4. Tỷ lệ biến cố xảy ra theo mức điểm TIMI trên đối tượng HCMVC KSTCL [19,23] Đây là một mô hình đơn giản dự đoán nguy cơ dựa trên sự hiện diện kết hợp của bảy đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân HCMVC. Khi kiểm chứng thang điểm TIMI trong các thử nghiệm lâm sàng TIMI IIB và ESSENCE, mô hình này cho thấy có thể áp dụng khi chỉ tính biến cố là tử vong đơn thuần (giá trị AUC từ 0,72 đến 0,78). Còn khả năng phân tầng của TIMI với biến cố kết hợp là tử vong và NMCT tái phát thì khả năng tiên lượng của thang điểm TIMI giảm (giá trị AUC là 0,65). Tóm lại, TIMI cho thấy là một mô hình tiên lượng đơn giản giúp phân loại nguy cơ tử vong và các biến cố thiếu máu cục bộ của bệnh nhân, cung cấp cơ sở cho việc đưa quyết định điều trị [19].  Thang điểm TIMI cho hội chứng mạch vành cấp ST chênh lên Được xây dựng từ dữ liệu của thử nghiệm lâm sàng thuốc tiêu sợi huyết IN TIME II, thang điểm nguy cơ TIMI dùng để dự đoán tử vong 30 ngày nhưng vẫn cho thấy khả năng dự đoán ổn định cho đến sau xuất viện 1 năm (diện tích dưới đường cong AUC = 0,725) [20], sau đó được áp dụng trên dân số NRMI - 3 (84.029 bệnh nhân HCMVC STCL lấy từ 1529 bệnh viện ở Hoa Kì) với trường hợp có dùng thuốc tiêu sợi huyết cho thấy giá trị tiên lượng tử vong cao (AUC = 0,79) [28]. 14
Bảng 1. 6. Thang điểm TIMI cho bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp ST chênh lên [28] Yếu tố Điểm Tuổi 65 – 74 2 >75 3 Trọng lượng 100 lần/phút 2 Killip 2 – 4 2 ST chênh lên vùng trước, hoặc Block nhánh trái 1 Đái tháo đường, tiền sử đau ngực hoặc THA 1 Thời gian trước khi điều trị > 4 giờ 1 Tổng điểm 0 - 14 Nguy cơ thấp: 0 - 3 Nguy cơ vừa: 4 – 6 Nguy cơ cao: >6 40 35,9 35 30 26,8 25 23,4 20 16,1 15 12,4 10 7,3 4,4 5 0,8 1,6 2,2 Tử vong trong 30 ngày (%) ngày 30 trong vongTử 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 >8 Điểm TIMI Hình 1. 5. Tỷ lệ tử vong theo mức điểm TIMI trên đối tượng HCMVC STCL [28] 15
Thang điểm TIMI xây dựng từ 8 biến số lâm sàng độc lập trong thử nghiệm IN TIMI II và đã chứng minh là một thang điểm đánh giá nguy cơ thuận tiện để dự đoán tử vong cho đối tượng HCMVC STCL. Điểm TIMI cho HCMVC STCL được sử dụng dễ dàng tại giường bệnh giúp phân loại, quản lý và cân nhắc giữa nguy cơ/lợi ích của thuốc (như chống đông máu) hoặc các thủ thuật xâm lấn khác, bằng cách đánh giá nguy cơ cho từng bệnh nhân. 1.3. Các nghiên cứu kiểm chứng thang điểm TIMI và GRACE trên hội chứng mạch vành cấp trong nước và thế giới 1.3.1. Nghiên cứu so sánh giá trị tiên lượng của thang điểm TIMI và GRACE trên bệnh nhân HCMVC KSTCL Ở Việt Nam nghiên cứu của Trần Như Hải và Trương Quang Bình trên 136 bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp ở bệnh viện Chợ Rẫy và Đại học Y Dược TP.HCM năm 2009 về giá trị tiên lượng của ba thang điểm TIMI, GRACE, PURSUIT trong HCMVC. Kết quả nghiên cứu cho thấy diện tích dưới đường cong ROC của 3 thang điểm TIMI, GRACE, PURSUIT tại thời điểm 14 ngày lần lượt là 0,5428; 0,6617; 0,6382 và tại thời điểm 30 ngày lần lượt là 0,5040; 0,6136; 0,5835. Từ đây cho thấy rằng thang điểm GRACE tiên đoán phù hợp hơn hai thang điểm TIMI và PURSUIT[9]. Nghiên cứu của Goncalves và cộng sự tại Bồ Đào Nha, so sánh giá trị tiên lượng của thang điểm nguy cơ GRACE, TIMI, PURSUIT trên 460 bệnh nhân HCMVC KSTCL, tại một trung tâm riêng lẻ. Nghiên cứu cho thấy ưu thế của thang điểm tiên lượng GRACE so với TIMI trong tử vong hoặc HCMVC dài hạn. Theo tác giả biến số ảnh hưởng đến tiên lượng dài hạn hay ngắn hạn là tuổi và creatinin lúc nhập viện[35]. Nghiên cứu của Ramsay và cộng sự tại Anh trên 347 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp, cho thấy kết quả thang điểm GRACE có khả năng dự báo chính xác hơn thang điểm TIMI đối với các biến cố tim mạch chính trong 1 năm trên bệnh nhân HCMVC KSTCL. 1.3.2. Nghiên cứu so sánh giá trị tiên lượng của thang điểm TIMI và GRACE trên bệnh nhân HCMVC STCL Ở Việt Nam, nghiên cứu của Ngô Tuấn Hiệp trên 527 trường hợp 16
HCMVC, trong đó có 305 bệnh nhân HCMVC STCL tại Viện Tim mạch Thành phố Hồ Chí Minh, cho kết quả cả hai thang điểm đều có khả năng tiên lượng tử vong tốt. Nhưng GRACE có độ đặc hiệu cao hơn, phù hợp hơn TIMI ở tiên lượng trong 30 ngày và 1 năm[4]. Nghiên cứu thực hiện tại Brazil của tác giả Correia năm 2014, so sánh giá trị tiên lượng tử vong trong bệnh viện trên 152 bệnh nhân HCMVC STCL tại một trung tâm riêng lẻ, kết quả cho thấy cả 2 thang điểm GRACE và TIMI đều cho khả năng tiên lượng tốt với AUC=0,87 và tính hiệu chuẩn tốt [51]. Nghiên cứu tại Tây Ban Nha của tác giả Elizabet Mendez-Eirin cho thấy cả hai thang điểm có giá trị tiên lượng tử vong 30 ngày và 1 năm là tương đương nhau [10]. Tại Ba Lan, kết quả nghiên cứu trên đối tượng bệnh nhân HCMVC STCL được can thiệp động mạch vành cho thấy giá trị tiên lượng của thang điểm GRACE và TIMI tương đương nhau trong dự đoán tử vong 30 ngày, 1 năm và cả 5 năm [53]. Nghiên cứu của Scruth và cộng sự thực hiện tại Bắc California, trên nhóm bệnh nhân HCMVC STCL được can thiệp động mạch vành cho thấy thang điểm nguy cơ GRACE có giá trị dự báo biến cố chung và tử vong trong 1 năm thấp hơn thang điểm TIMI (AUC tương ứng 0,53 so với 0,56; 0,64 so với 0,76). Tuy nhiên, trong nghiên cứu này các tác giả đã loại ra những bệnh nhân nặng, điều này có thể ảnh hưởng đến khả năng tiên lượng của thang điểm GRACE [ 32] Tóm lại, giá trị tiên lượng của thang điểm nguy cơ GRACE và TIMI thay đổi qua các nghiên cứu khác nhau, tùy thuộc vào đặc điểm đối tượng nghiên cứu. Tại Việt Nam hiện nay, chưa nhiều nghiên cứu so sánh giá trị tiên tượng của hai thang điểm này. 17
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp và điều trị nội trú tại Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai và Trung tâm Tim Mạch – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội. Chia thành hai nhóm: Hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên và Hội chứng mạch vành cấp ST chênh lên.  Tiêu chuẩn chẩn đoán Chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp theo Hiệp hội Tim mạch châu Âu, Hoa Kì năm 2015 [1]:  Chẩn đoán HCMVC bao gồm: HCMVC KSTCL và HCMVC STCL. Chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên: Những bệnh nhân với đau ngực cấp nhưng không có ST chênh lên trên điện tâm đồ. Biến đổi điện tâm đồ với đoạn ST chênh xuống ≥ 0,5 mm ở hai chuyển đạo liên tiếp và/hoặc sóng T đảo ngược ≥ 1 mm ở hai chuyển đạo với R cao hoặc R/S>1. Đau thắt ngực không ổn định: Chất chỉ điểm sinh học cơ tim Troponin T hs hoặc I hs bình thường. Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên: Chất chỉ điểm sinh học cơ tim Troponin T hs hoặc I hs tăng. Chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp ST chênh lên: Bệnh nhân với đau ngực cấp và ST chênh lên trên điện tâm đồ (> 20 phút). Biến đổi trên điện tâm đồ với đoạn ST chênh lên ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp nhau với: điểm J ≥ 1 mm ở tất cả các chuyển đạo; Tại chuyển đạo V2 và V3: Nam < 40 tuổi: J ≥ 2,5 mm; Nam ≥ 40 tuổi: J ≥ 2 mm; Nữ: J ≥ 1,5 mm. Chất chỉ điểm sinh học cơ tim Troponin T hs hoặc I hs tăng.  Tiêu chí loại trừ Không đủ biến số để đánh giá các thang điểm nguy cơ Bệnh nhân xảy ra biến cố vì lý do ngoài tim mạch (Chấn thương, tai nạn giao thông ) 2.2. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả, theo dõi biến cố xảy ra trong 12 tháng sau khi bệnh 18
nhân ra viện.  Kỹ thuật chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện 2.3. Phương pháp thu thập số liệu 2.3.1. Các biến số  Các yếu tố nhân trắc học Tuổi Giới tính Cân nặng Chiều cao Chỉ số khối cơ thể (BMI)  Các yếu tố nguy cơ trong tiền sử: Tăng huyết áp Đái tháo đường Tiền sử hút thuốc lá Tiền sử tăng cholesterol máu Tiền sử đột quỵ Tiền sử tai biến mạch máu não Tiền sử suy tim Tiền sử bệnh thận mạn Tiền sử nhồi máu cơ tim Tiền sử can thiệp động mạch vành  Yếu tố lâm sàng: Mạch, huyết áp, cân nặng, chiều cao: đo tại thời điểm nhập viện Độ Killip: gồm 4 độ, phân chia như sau: o Độ I: Không có ran ở phổi hay T3 o Độ II: Ran ở dưới 50% phế trường có hay không có T3 o Độ III: Ran ở trên nửa phế trường và có T3 o Độ IV: Sốc tim  Các yếu tố cận lâm sàng Điện tâm đồ Tăng men tim: giá trị của Troponin T, CK – MB Phân suất tống máu thất trái: dựa vào siêu âm tim 19
Creatinin, Glucose, 2.3.2. Phương pháp và công cụ thu thập 2.3.2.1. Phương pháp Tất cả bệnh nhân HCMVC tại Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai và Trung tâm tim mạch – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ năm 2015 đến 2018, theo dõi biến cố trong 1 năm, đến tháng 01/2019 kết thúc quá trình lấy số liệu. Tất cả bệnh nhân được thu thập các biến số cần cho thang điểm TIMI, GRACE, bao gồm các chỉ số nhân trắc học, tiền sử với các yếu tố nguy cơ, bệnh sử đợt nhập viện, các thông số lâm sàng và cận lâm sàng. Sử dụng dữ liệu của từng bệnh nhân tính điểm nguy cơ TIMI, GRACE.  Biến số TIMI cho hội chứng mạch vành cấp ST chênh lên o Tuổi 65 – 74 hoặc trên 75 o Tiền sử ĐTĐ, THA, đau thắt ngực o HATT 100l/p o Độ Killip II – IV o Cân nặng 4h. Điểm nguy cơ TIMI HCMVC STCL được phân làm 3 nhóm: o Nguy cơ thấp: 0 – 3 điểm o Nguy cơ trung bình: 4 – 6 điểm o Nguy cơ cao: >6 điểm  Biến số TIMI cho HCMVC KSTCL o Dựa vào tuổi trên 65 o Có từ 3 yếu tố động mạch vành trở lên o Hẹp ĐMV từ 50% trở lên o Có ít nhất 2 cơn đau ngực xuất hiện trong 24h o Có thay đổi ST trên điện tâm đồ o Có tăng men tim (Troponin T, I) o Đã được dùng Aspirin ít nhất 7 ngày 20
Điểm nguy cơ TIMI HCMVC KSTCL được phân làm 3 nhóm: o Nguy cơ thấp: 0 – 2 điểm o Nguy cơ trung bình: 3 – 4 điểm o Nguy cơ cao: >4 điểm  Biến số GRACE cho hội chứng mạch vành cấp o Tuổi o Phân độ Killip (I, II, III, IV) o Huyết áp tâm thu o ST thay đổi o Có ngừng tuần hoàn o Giá trị Creatinin o Có tăng men tim o Nhịp tim. Dựa trên phần mềm Mdcalc ( mortality-calculator, ngày truy cập 05/11/2020, chúng tôi đưa các thông số của từng bệnh nhân để tính điểm GRACE. Điểm thu được sẽ được phân tầng nguy cơ thành 3 nhóm như sau: HCMVC STCL HCMVC KSTCL o Nguy cơ thấp 27 – 99 1 – 88 o Nguy cơ trung bình 100 – 127 89 – 118 o Nguy cơ cao 128 – 263 119 - 263 2.3.2.2. Tiêu chí đánh giá Các biến cố tim mạch chính xảy ra trong 12 tháng: Tử vong, tái can thiệp động mạch vành, tái nhập viện, chảy máu do dùng thuốc, đột quỵ. Biến cố xảy ra vì lý do tim mạch. Tất cả các bệnh nhân đều được đánh giá tiên lượng sau 1 năm nhập viện. Theo dõi biến cố sau 1 năm được hoàn tất bằng phỏng vấn qua điện thoại. Các biến cố được xác định bởi cơ sở y tế, người nhà bệnh nhân hoặc chính quyền địa phương, dựa vào hồ sơ bệnh án, biên bản kiểm thảo tử vong. 21
2.3.2.3. Công cụ sử dụng Bảng thu thập số liệu soạn sẵn (Phụ lục 1). 2.4. Xử lý số liệu và phân tích số liệu Các bệnh nhân được khám và hỏi bệnh sử chi tiết, các dữ liệu được nghiên cứu viên thu thập vào bệnh án nghiên cứu. Sau thu thập, dữ liệu được làm sạch và phân tích với phần mềm SPSS 20.0 và phần mềm MedCalc 4.2. Các kiểm định Anova được sử dụng để so sánh các giá trị trung bình hoặc tỷ lệ giữa các nhóm. Phân tích đường cong ROC (thống kê C), phép kiểm Delong được sử dụng để đánh giá và so sánh khả năng dự báo của hai thang điểm thông qua giá trị AUC (diện tích dưới đường cong ROC), Delta AUC, độ nhạy, độ đặc hiệu. Chọn giá trị p < 0,05 là ngưỡng cho giá trị có ý nghĩa thống kê (khoảng tin cậy 95%). 2.5. Đạo đức nghiên cứu Các bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu sau khi nhận được đầy đủ thông tin về mục đích nghiên cứu. Các thông tin cá nhân của bệnh nhân được bảo mật và chỉ sử dụng vì mục đích nghiên cứu. 22
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ 3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 3.1.1. Đặc điểm nhân trắc học bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp Nghiên cứu thực hiện trên 195 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp (HCMVC), trong đó 86 bệnh nhân HCMVC STCL và 109 bệnh nhân HCMVC KSTCL. Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu được thu thập các biến số nghiên cứu chính, kết quả chi tiết về một số đặc điểm nhân trắc học được trình bày trong bảng 7. Bảng 3. 1. Đặc điểm nhân trắc học của nhóm đối tượng nghiên cứu HCMVC HCMVC HCMVC Đặc điểm (n = 195) STCL KSTCL p (n=86) (n=109) Tuổi (năm) 64,03 ± 11,24 64,62 ± 12,51 63,56 ± 10,17 0,516 Giới nam 150 (76,9%) 68 (79,1%) 82 (75,2%) 0,609 Giới nữ 45 (23,1%) 18 (20,9%) 27 (24,8%) BMI (kg/m2) 22,07 ± 2,82 22,09 ± 2,86 22,05 ± 2,79 0,481 Phân tích kết quả từ bảng 7, chúng tôi thấy rằng tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân HCMVC là 64,03 ± 11,24, bệnh nhân trẻ nhất là 30 và lớn nhất là 89 tuổi. Tuổi trung bình của 2 nhóm HCMVC STCL và HCMVC KSTCL không có nhiều khác biệt lần lượt là 64,62 và 63,56 tuổi (p = 0,516). Nam giới chiếm đa số trong nhóm HCMVC với tỷ lệ chiếm 76,9%. Chỉ số khối cơ thể trung bình của đối tượng nghiên cứu là 22,07 ± 2,82 kg/cm2. Không có sự khác biệt nhiều về chỉ số khối cơ thể giữa hai nhóm HCMVC (p = 0,481). 3.1.2. Các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu được phỏng vấn và điều tra các yếu tố nguy cơ và tiền sử bệnh lý can thiệp tim mạch. Kết quả được thể hiện trong bảng 8. 23
Bảng 3. 2. Các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp HCMVC HCMVC HCMVC p Yếu tố nguy cơ STCL KSTCL Tăng huyết áp 111 (56,9%) 47 (54,7%) 64 (58,7%) 0,662 Đái tháo đường 37 (19%) 13 (15,1%) 24 (22%) 0,272 Hút thuốc lá 103 (52,8%) 44 (51,2%) 59 (54,1%) 0,680 Rối loạn mỡ máu 51 (26,2%) 19 (22,1%) 32 (29,4%) 0,252 Tiền sử nhồi máu cơ tim 40 (20,5%) 10 (11,6%) 30 (27,5%) 0,007 Tiền sử thông tim 8 (4,1%) 0 8 (7,3%) 0,010 Tiền sử can thiệp ĐMV 47 (24,1%) 16,3% 30,3% 0,023 qua da Tiền sử đau thắt ngực 56 (28,7%) 19,8% 35,8% 0,017 Tiền sử suy tim 4 (2,1%) 2 (2,3%) 2 (1,8%) 0,81 Tiền sử tai biến mạch 6 (3,1%) 2 (2,3%) 4 (3,7%) 0,688 máu não Tiền sử đột quỵ 9 (4,6%) 4 (4,7%) 5 (4,6%) 0,983 Kết quả cho thấy, trong số các tiền sử bệnh lý được hỏi, tiền sử tăng huyết áp chiếm 56,9%, trong đó nhóm HCMVC STCL có 54,7%, nhóm HCMVC KSTCL có 58,7%, tuy nhiên sự chênh lệch này chưa có ý nghĩa thống kê với p = 0,662. Tỷ lệ bệnh nhân HCMVC có tiền sử đái tháo đường trong nghiên cứu chiếm 19%, trong đó nhóm HCMVC KSTCL (22%) cao hơn nhóm HCMVC STCL (15,1%) với p = 0,272. Bệnh nhân HCMVC được ghi nhận có hút thuốc lá chiếm 52,8% và tỷ lệ hút thuốc không có sự chênh lệnh nhiều giữa hai nhóm HCMVC STCL và HCMVC KSTCL (p = 0,680). Tỷ lệ rối loạn mỡ máu chiếm 26,2% trong đó nhóm HCMVC KSTCL (29,4%) cao hơn nhóm HCMVC STCL (22,1%) với p = 0,252. 24
Tiền sử nhồi máu cơ tim ở nhóm HCMVC KSTCL có tỷ lệ cao hơn nhóm HCMVC STCL với 27,5% và 11,6% tương ứng (p = 0,007). Về tiền sử thông tim, chỉ có 4,1% bệnh nhân HCMVC của nghiên cứu có tiền sử thông tim và tất cả bệnh nhân này đều thuộc nhóm HCMVC KSTCL, với p = 0,01. Nhóm HCMVC KSTCL có tiền sử can thiệp động mạch vành qua da cao hơn nhóm HCMVC STCL với tỷ lệ lần lượt là 30,3% và 16,3% (p = 0,023). Tiền sử đau thắt ngực được ghi nhận ở nhóm HCMVC KSTCL (35,8%) cao hơn so với nhóm NMCT STCL (19,8%), với p = 0,017. 3.1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp Các bệnh nhân tham gia đề tài nghiên cứu được tiến hành khám lâm sàng và xét nghiệm các chỉ số: Troponin T*, Creatinin, men CK, CK-MB. Kết quả chi tiết thể hiện trong bảng 9. Bảng 3. 3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng tại thời điểm nhập viện HCMVC HCMVC HCMVC Đặc điểm p STCL KSTCL Huyết áp tâm thu 133,46 129,59 136,51 0,028 (mmHg) ± 21,9 ± 23,05 ± 20,54 80,56 83,06 78,59 Nhịp tim (Lần/phút) 0,015 ± 12,79 ± 14,78 ± 10,63 Độ Killip ≥ II (%) 2 2,3 1,8 0,249 Troponin T* 19,54 94,1 5,1 0,002 94,17 97,62 91,45 Creatinin (mmol/L) 0,218 ± 34,63 ± 45,82 ± 22,02 CK* (UI/L) 163 310 119 <0,001 CK – MB* (UI/L) 20,5 35,5 17 <0,001 *Lấy giá trị trung vị 25
Phân tích kết quả từ bảng 9 thấy rằng: Nhóm đối tượng HCMVC của nghiên cứu có mức huyết áp tâm thu trung bình khá cao 133,46 ± 21,9. Trong đó, huyết áp tâm thu của nhóm HCMVC KSTCL là 136,51 ± 20,54 cao hơn nhóm HCMVC STCL là 129,59 ± 23,05, với p = 0,028. Nhịp tim ở nhóm HCMVC STCL là 83.06 ± 14.78 cao hơn nhịp tim của nhóm HCMVC KSTCL khi nhập viện (78.59 ± 10.63), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p = 0,015. Nồng độ của Troponin T và CK - MB lúc nhập viện cùa nhóm HCMVC STCL cao hơn hẳn nhóm HCMVC KSTCL tính theo giá trị trung vị, có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. 3.1.4. Điểm TIMI và GRACE cho đối tượng hội chứng mạch vành cấp Dựa vào kết quả từ các bảng đặc điểm nhân trắc, yếu tố nguy cơ và bảng đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chúng tôi tính toán được điểm TIMI và GRACE cho từng nhóm đối tượng HCMVC, kết quả thể hiện ở hình 6. Hình 3. 1. Điểm TIMI và GRACE trên nhóm hội chứng mạch vành cấp TIMI sử dụng cách tính điểm riêng biệt cho hai nhóm đối tượng HCMVC KSTCL và HCMVC STCL. Ở nhóm đối tượng HCMVC KSTCL điểm TIMI đạt giá trị cao nhất là 6, thấp nhất là 1 và mức trung bình là 3,42 ± 1,03 điểm. Ở nhóm HCMVC STCL, điểm trung bình của TIMI ghi nhận được là 5,02 ± 1,76 điểm, giá trị cao nhất đạt được là 10 điểm, thấp nhất là 1 điểm. 26
Điểm GRACE trung bình của đối tượng HCMVC nói chung là 102,72 ± 25,85 điểm. Trong đó, GRACE tính điểm nhóm đối tượng HCMVC KSTCL thu được giá trị trung bình là 93,53 ± 23,83 điểm, giá trị cao nhất là 165, thấp nhất là 46. Nhóm bệnh nhân HCMVC STCL, giá trị trung bình GRACE là 114,36 ± 24,85 với giá trị nhỏ nhất là 43 và lớn nhất là 192. GRACE sử dụng cùng một thang điểm cho cả hai nhóm HCMVC KSTCL và HCMVC STCL, do đó so sánh kết quả hai nhóm thu được thấy rằng: Điểm GRACE trung bình của nhóm HCMVC STCL là 114,36 ± 24,849 cao hơn nhóm HCMVC KSTCL là 93,53 ± 22,831 với p<0,001. 3.2. Khả năng dự báo biến cố của thang điểm TIMI và GRACE trên nhóm hội chứng mạch vành cấp 3.2.1. Đặc điểm biến cố xảy ra ở nhóm đối tượng hội chứng mạch vành cấp Nghiên cứu của chúng tôi xét trên năm biến cố chính xảy ra trong 12 tháng bao gồm tử vong, tái can thiệp động mạch vành, tái nhập viện, chảy máu do dùng thuốc, đột quỵ được thể hiện dưới hình 7 và bảng 10. 2,27% Tử vong 6,82% 18,18% Tái can thiệp động mạch vành 27,27% Tái nhập viện Chảy máu do dùng 45,45% thuốc Đột quỵ Hình 3. 2. Các biến cố chính xảy ra trên đối tượng nghiên cứu trong 12 tháng sau xuất viện Trong 195 bệnh nhân, biến cố chính xảy ra ở 44 bệnh nhân với tử vong 8 trường hợp (18,18%), tái can thiệp động mạch vành 20 trường hợp (45,45%), 27
chảy máu do dùng thuốc 3 trường hợp (6,82%), đột quỵ 1 trường hợp (2,27%), tái nhập viện 12 trường hợp (27,27%). Như vậy biến cố tái can thiệp động mạch vành là biến cố xảy ra nhiều nhất đối với các bệnh nhân HCMVC ở nghiên cứu. Tỷ lệ biến cố xảy ra ở nhóm đối tượng HCMVC trong 12 tháng sau khi xuất viện được ghi nhận trong các nhóm bệnh lý thể hiện chi tiết trong bảng 10. Bảng 3. 4. Tỷ lệ biến cố xảy ra trong các nhóm đối tượng nghiên cứu Biến cố HCMVC STCL KSTCL p Tử vong 8 (4,1%) 5 (5,81%) 3 (2,75%) 0,285 Tái can thiệp ĐMV 20 (10,26%) 9 (10,47%) 11 (10,09%) 0,932 Chảy máu do dùng thuốc 3 (1,54%) 0 3 (2,75%) Tái nhập viện 12 (6,15%) 8 (9,3%) 4 (3,67%) 0,104 Đột quỵ 1 (0,05%) 1 (1,16%) 0 Tổng biến cố 44 (22,56%) 23 (26,74%) 21 (19,26%) 0,215 Tỷ lệ xảy ra biến cố chung cho đối tượng HCMVC trong 12 tháng là 22,56%. Tỷ lệ biến cố chung xảy ra ở nhóm HCMVC STCL là 26,74% cao hơn nhóm HCMVC KSTCL là 19,26%, với p = 0,215. Tỷ lệ xảy ra biến cố tử vong, tái can thiệp động mạch vành, tái nhập viện, đột quỵ trong 12 tháng ở nhóm HCMVC STCL cao hơn nhóm HCMVC KSTCL, với p > 0,05. Biến cố chảy máu do dùng thuốc chỉ xảy ra ở nhóm HCMVC KSTCL. 3.2.2. Khả năng dự báo của thang điểm GRACE và TIMI trên nhóm hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên 3.2.2.1. Thang điểm nguy cơ GRACE trên nhóm hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên Để hiểu rõ hơn về khả năng dự báo của thang điểm GRACE, chúng tôi tiếp tục phân tích khả năng phân tầng nguy cơ của thang điểm với các biến cố ở đối tượng HCMVC KSTCL sau 12 tháng. Kết quả thể hiện trong bảng 11. 28
Bảng 3. 5. Phân tầng nguy cơ của thang điểm GRACE với các biến cố trên bệnh nhân HCMVC KSTCL Thang điểm GRACE Loại biến cố Thấp Trung bình Cao Tử vong 1 (33,3% ) 2 (66,7%) 0 Tái can thiệp ĐMV 5 (45,5%) 5 (45,5%) 1 (9,1%) Chảy máu do dùng thuốc 0 3 (100%) 0 Tái nhập viện 1 (25%) 3 (75%) 0 Đột quỵ 0 0 0 Có biến cố 7 (33,3%) 13 (61,9%) 1 (4,8%) Tổng Không có biến cố 41 (46,6%) 36 (40,9%) 11 (12,5%) Phân tích bảng trên chúng tôi thấy rằng: Đa số bệnh nhân xảy ra biến cố chủ yếu được xếp vào nhóm nguy cơ thấp và nguy cơ trung bình với tỷ lệ lần lượt là 33,3% và 61,9%. Trong đó các trường hợp tử vong được phân tầng vào nhóm nguy cơ thấp và nguy cơ trung bình, không có bệnh nhân nào được nhận định thuộc nguy cơ cao. Các biến cố còn lại đều được xếp vào các mức nguy cơ thấp và trung bình. Chỉ có 1 trường hợp tái can thiệp động mạch vành được nhận định đúng vào nguy cơ cao (9,1%). Để đánh giá khả năng tiên lượng của thang điểm GRACE chúng tôi sử dụng thống kê C tính diện tích dưới đường cong ROC (AUC) và kết quả được thể hiện ở bảng 12. Bảng 3. 6. Khả năng dự báo biến cố của thang điểm GRACE trên bệnh nhân HCMVC KSTCL Thống kê C GRACE AUC Khoảng tin cậy 95% Giá trị p 12 tháng 0,501 0,364 – 0,638 0,988 Thang điểm GRACE có AUC = 0,501 với p = 0,988, cho thấy thang điểm GRACE có khả năng dự báo biến cố xảy ra kém trong thời gian 12 tháng sau 29
khi ra viện trên nhóm HCMVC KSTCL. 3.2.2.2. Thang điểm nguy cơ TIMI trên nhóm hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên Thang điểm TIMI được đánh giá trên 109 bệnh nhân HCMVC KSTCL, khả năng phân tầng và dự báo nguy cơ xảy ra biến cố của thang điểm TIMI được thể hiện ở các bảng dưới đây: Bảng 3. 7. Phân tầng nguy cơ của thang điểm TIMI với các biến cố trên bệnh nhân HCMVC KSTCL Thang điểm TIMI Loại biến cố Thấp Trung bình Cao Tử vong 1 (33,3%) 2 (66,7%) 0 Tái can thiệp ĐMV 1 (9,1%) 9 (81,8%) 1 (9,1%) Đột quỵ 0 0 0 Chảy máu do dùng thuốc 0 2 (66,7%) 1 (33,3%) Tái nhập viện 0 2 (50%) 2 (50%) Có biến cố 2 (9,5%) 15 (71,4%) 4 (19%) Tổng Không có biến cố 14 (15,9%) 63 (71,6%) 11 (12,5%) Từ bảng 13 chúng tôi thấy rằng, đa số trường hợp xảy ra biến cố được xếp nhóm nguy cơ trung bình 71,4%, nguy cơ cao chiếm 19%, nguy cơ thấp chiếm tỷ lệ nhỏ 9,5%. Để đánh giá khả năng dự báo của thang điểm TIMI chúng tôi tính diện tích dưới đường cong ROC và kết quả được thể hiện ở bảng 14. Bảng 3. 8. Khả năng dự báo biến cố của thang điểm TIMI trên bệnh nhân HCMVC KSTCL Thống kê C TIMI AUC Khoảng tin cậy 95% Giá trị p 12 tháng 0,563 0,426 – 0,701 0,369 30
Trên nhóm bệnh nhân HCMVC KSTCL thang điểm TIMI có khả năng tiên lượng kém về biến cố chính xảy ra trong 12 tháng sau xuất viện với AUC=0,563 0,05. 3.2.3. Khả năng dự báo của thang điểm GRACE và TIMI trên nhóm hội chứng mạch vành cấp ST chênh lên 3.2.3.1. Thang điểm GRACE trên nhóm hội chứng mạch vành cấp ST chênh lên Để thấy rõ việc phân tầng nguy cơ của thang điểm GRACE và các biến cố quan sát được trong 12 tháng, chúng tôi thể hiện ở bảng 15. Bảng 3. 9. Phân tầng nguy cơ của thang điểm GRACE với các biến cố trên bệnh nhân HCMVC STCL Thang điểm GRACE Loại biến cố Thấp Trung bình Cao Tử vong 0 3 (60%) 2 (40%) Tái can thiệp ĐMV 4 (44,4%) 1 (11,1%) 4 (44,4%) Chảy máu do dùng thuốc 0 0 0 Tái nhập viện 2 (25%) 4 (50%) 2 (25%) Đột quỵ 0 1 (100%) 0 Có biến cố 6 (26,1%) 9 (39,1%) 8 (34,8%) Tổng Không có biến cố 16 (25,4%) 30 (47,6%) 17 (27%) Trong 23 trường hợp xảy ra biến cố của nhóm HCMVC STCL, các bệnh nhân được nhận định thuộc nguy cơ cao chiếm tỷ lệ 34,8%, nhóm nguy cơ trung bình chiếm 39,1% và chỉ có 26,1% phân tầng nguy cơ thấp. Đa phần đối tượng xảy ra biến cố được xếp vào nhóm nguy cơ cao và nguy cơ trung bình, nhóm nguy cơ thấp chiếm tỷ lệ ít nhất. Để đánh giá khả năng tiên lượng biến cố xảy ra của thang điểm GRACE đối với nhóm đối tượng HCMVC STCL chúng tôi phân tích bảng 16. 31
Bảng 3. 10. Khả năng dự báo biến cố của thang điểm GRACE trên bệnh nhân HCMVC STCL Thống kê C GRACE AUC Khoảng tin cậy 95% Giá trị p 12 tháng 0,542 0,412 – 0,672 0,555 Thang điểm GRACE có khả năng tiên lượng kém về các biến cố xảy ra trong 12 tháng sau ra viện ở nhóm đối tượng HCMVC STCL, với AUC = 0,542 và p = 0,555. 3.2.3.2. Thang điểm TIMI trên nhóm hội chứng mạch vành cấp ST chênh lên Với thang điểm TIMI, chúng tôi cũng phân tích khả năng phân tầng nguy cơ của thang điểm này với kết quả xảy ra biến cố ở đối tượng HCMVC STCL sau 12 tháng. Kết quả chi tiết thể hiện trong bảng 17. Bảng 3. 11. Phân tầng nguy cơ của thang điểm TIMI với các biến cố trên bệnh nhân HCMVC STCL Thang điểm TIMI Loại biến cố Thấp Trung bình Cao Tử vong 0 4 (80%) 1 (20%) Tái can thiệp ĐMV 2 (22,2%) 4 (44,4%) 3 (33,3%) Đột quỵ 0 1 0 Chảy máu do dùng thuốc 0 0 0 Tái nhập viện 2 (25%) 5 (62,5%) 1 (12,5%) Có biến cố 4 (17,4%) 14 (60,9%) 5 (21,7%) Tổng Không có biến cố 17 (27%) 34 (54%) 12 (19%) Phân tích kết quả từ bảng 17 chúng tôi thấy rằng: Ở nhóm HCMVC STCL, nhóm nguy cơ cao chiếm 21,7%, nhóm nguy cơ trung bình chiếm tỷ lệ 32
cao nhất là 60,9%, nhóm nguy cơ thấp chiếm 17,4%. Đa phần biến cố xảy ra được xếp vào nhóm nguy cơ trung bình và cao. Chúng tôi sử dụng thống kê C tính diện tích dưới đường cong ROC (AUC) để đánh giá khả năng tiên lượng của thang điểm TIMI và kết quả được thể hiện ở bảng 18. Bảng 3. 12. Khả năng dự báo biến cố của thang điểm TIMI trên bệnh nhân HCMVC STCL Thống kê C TIMI AUC Khoảng tin cậy 95% Giá trị p 12 tháng 0,582 0,449 – 0,714 0,248 Thang điểm TIMI có khả năng tiên lượng kém về các biến cố xảy ra trong 12 tháng sau ra viện ở nhóm đối tượng HCMVC STCL, với AUC = 0,582 và p = 0,248. 3.3. So sánh khả năng dự báo biến cố của hai thang điểm TIMI và GRACE 3.3.1. So sánh hai thang điểm TIMI và GRACE trên đối tượng hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên Trước khi so sánh hai thang điểm, chúng tôi muốn xác định mối tương quan giữa chúng với các biến cố xảy ra ở nhóm đối tượng HCMVC KSTCL, thể hiện dưới bảng 19. Bảng 3. 13. Phân tích tương quan giữa hai thang điểm và biến cố chính ở nhóm HCMVC KSTCL Thang điểm Hệ số β p Khoảng tin cậy 95% TIMI 0,094 0,332 -0,252 – 0,740 GRACE -0,46 0,633 -13,696 – 8,367 Phân tích kết quả bảng trên, chúng tôi chưa xác nhận được mối tương quan giữa TIMI và GRACE với kết quả xảy ra biến cố sau 12 tháng (p lần lượt là 0,332 và 0,633) trên bệnh nhân HCMVC KSTCL. 33
Bảng 3. 14. So sánh khả năng dự báo biến cố chính của hai thang điểm TIMI và GRACE trên đối tượng HCMVC KSTCL Thang AUC Độ nhạy Độ đặc Delta AUC p điểm (KTC 95%) % hiệu % (KTC 95%) 0,563 TIMI 52,38 55,68 (0,426 – 0,701) 0,062 0,311 0,501 (-0,058 – 0,183) GRACE 80,95 3,41 (0,364 – 0,638) Hình 3. 3. So sánh diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm TIMI và GRACE ở đối tượng HCMVC KSTCL Phân tích kết quả từ bảng 20 thấy rằng: TIMI có AUC = 0,563 với p = 0,369; GRACE có AUC = 0,501 với p = 0,988. Điều này cho thấy cả hai thang điểm có khả năng dự báo biến cố cho nhóm HCMVC KSTCL trong 12 tháng sau ra viện (do AUC > 0,5). Thang điểm TIMI có độ nhạy, độ đặc hiệu tương 34
đương nhau ở mức trung bình (52,38% và 55,68%). Thang điểm GRACE cho thấy độ nhạy khá cao 80,95% nhưng độ đặc hiệu lại rất thấp 3,41%. Thang điểm GRACE có độ nhạy cao hơn hẳn TIMI nhưng độ đặc hiệu lại rất kém. Phân tích bảng 20 và hình 8, chúng tôi thấy TIMI có khả năng dự báo tốt hơn GRACE với delta AUC = 0,062. Tuy nhiên, với AUC 0,05 thì chưa có ý nghĩa thống kê trong việc dự đoán biến cố. 3.3.2. So sánh hai thang điểm TIMI và GRACE trên đối tượng hội chứng mạch vành cấp ST chênh lên Chúng tôi phân tích tương quan đơn biến giữa hai thang điểm TIMI và GRACE với nguy cơ xảy ra biến cố chung trong 12 tháng trên nhóm đối tượng HCMVC STCL. Kết quả thể hiện trong bảng 21: Bảng 3. 15. Phân tích tương quan giữa hai thang điểm và biến cố chính xảy ra trong 12 tháng ở nhóm HCMVC STCL Thang điểm Hệ số β p Khoảng tin cậy 95% TIMI 0,142 0,191 -0,285 – 1,409 GRACE 0,067 0,542 -8,361 – 15,805 Chúng tôi chưa xác nhận được mối tương quan giữa thang điểm TIMI và GRACE với biến cố xảy ra trong 12 tháng sau khi ra viện ở nhóm HCMVC STCL (p>0,05). Bảng 3. 16. So sánh khả năng dự báo biến cố chính của hai thang điểm TIMI và GRACE trên đối tượng HCMVC STCL Thang AUC Độ nhạy Độ đặc Delta AUC p điểm (KTC 95%) % hiệu% (KTC 95%) 0,582 TIMI 69,57 46,03 (0,449 – 0,714) 0,04 0,422 0,542 (-0,058 – 0,138) GRACE 69,57 46,03 (0,412 – 0,672) 35
Hình 3. 4. So sánh diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm TIMI và GRACE ở đối tượng HCMVC STCL. Phân tích hình 9 và bảng 22 thấy rằng: TIMI có AUC = 0,582; GRACE có AUC = 0,542. Điều này cho thấy cả hai thang điểm có khả năng dự báo biến cố cho nhóm HCMVC STCL trong 12 tháng sau ra viện (do AUC > 0,5), tuy nhiên khả năng dự báo chưa tốt do AUC 0,05. 36
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên 195 bệnh nhân HCMVC tại Viện Tim Mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai và Trung tâm Tim Mạch – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội. Trong đó tỷ lệ bệnh nhân HCMVC KSTCL (55,9%) cao hơn so với nhóm HCMVC STCL (44,1%) ở nghiên cứu chúng tôi. Tỷ lệ này khác với nghiên cứu đa trung tâm GRACE và nghiên cứu sổ bộ MEDI – ACS tại Việt Nam với tỉ lệ bệnh nhân có HCMVC STCL cao hơn HCMVC KSTCL [6,24].  Đặc điểm nhân trắc học Đặc điểm nhân trắc học của các đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi khá tương đồng với các nghiên cứu trong nước, đặc biệt là nghiên cứu MEDI - ACS của tác giả Phạm Nguyễn Vinh và cộng sự năm 2011 [4,6,8,9]. Bảng 4. 1. So sánh đặc điểm nhân trắc học với các nghiên cứu khác Đặc điểm Chúng tôi MEDI-ACS[6] GRACE[24] Tuổi (năm) 64,03 67 66,3 Giới nam (%) 76,9 61 66,5 BMI (kg/m2) 22,07 22,6 26,9 Nghiên cứu của chúng tôi có độ tuổi trung bình là 64,03 tuổi so với nghiên cứu MEDI – ACS là 67 tuổi và nghiên cứu GRACE là 66,3 tuổi. Kết quả này cũng tương đồng với các nghiên cứu trong nước khác như của tác giả: Trần Như Hải, Phạm Quang Tuấn, Hồ Văn Phước[2,7,9]. Giới nam chiếm tỉ lệ 76,9% cao hơn giới nữ, điều này cũng được ghi nhận ở các nghiên cứu trong và ngoài nước[2,6,24]. Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có chỉ số BMI trung bình là 22,07 kg/m2 kết quả này tương tự nghiên cứu sổ bộ MEDI – ACS, nhưng thấp hơn nghiên cứu GRACE với BMI là 26,9 kg/m2 [6,24]. 37
 Các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp Nghiên cứu của chúng tôi và nghiên cứu GRACE có tỉ lệ tăng huyết áp tương tự nhau [24]. Tăng huyết áp được cho là yếu tố nguy cơ quan trọng gây nên bệnh tim mạch và đột quỵ ở các nước châu Á[13]. Tỉ lệ đái tháo đường, hút thuốc lá, rối loạn mỡ máu ở nghiên cứu chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu GRACE. Điều này có thể lý giải bởi đối tượng nghiên cứu của GRACE lấy dân số từ 14 quốc gia chủ yếu là các nước phương Tây (như Bắc và Nam Mỹ, châu Âu, Úc, ) với chế độ ăn nhiều chất béo bão hòa, thói quen sử dụng rượu quá mức và lượng hút thuốc cao[13]. Ngoài ra, nghiên cứu của INTERHEART về nguy cơ nhồi máu cơ tim đầu tiên của người châu Á đã chứng minh rằng mức LDL – C trung bình ở người châu Á thấp hơn khoảng 10 mg/dl so với người không phải là người châu Á[14]. Từ nghiên cứu chúng tôi thấy rằng, nhóm đối tượng HCMVC KSTCL có tỉ lệ tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn mỡ máu, tiền sử nhồi máu cơ tim, tiền sử tái thông ĐVM qua da cao hơn nhóm HCMVC STCL, nhận xét này cũng tương tự nghiên cứu của Aragam và cộng sự, nghiên cứu Abdelmoneim và cộng sự [33,43]. Các yếu tố nguy cơ trên cũng chính là các tiêu chí đánh giá của thang điểm TIMI ở nhóm HCMVC KSTCL. Vì vậy, việc tỉ lệ các yếu tố nguy cơ trên tập trung cao ở nhóm HCMVC KSTCL có thể ảnh hưởng đến điểm TIMI ở nhóm đối tượng đó và giá trị tiên lượng của thang điểm TIMI so với thang điểm GRACE (cách tính điểm của GRACE không bao gồm yếu tố nguy cơ).  Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Huyết áp tâm thu trung bình của đối tượng HCMVC ở nghiên cứu của chúng tôi cao hơn nghiên cứu MEDI – ACS của tác giả Phạm Nguyễn Vinh và cộng sự [6]. Trong đó nhóm HCMVC KSTCL có huyết áp tâm thu trung bình cao hơn nhóm HCMVC STCL (p = 0,028), kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Aragam và cộng sự [43]. Nhịp tim ở nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu MEDI – ACS nhưng cao hơn nghiên cứu sổ bộ GRACE [6,24]. Nhịp tim, men tim (Troponin T, CK, CK-MB) ở nhóm HCMVC STCL cao hơn nhóm HCMVC KSTCL khi 38
nhập viện (p<0,05) khác với nghiên cứu của Aragam và cộng sự [43]. Nhìn chung, chúng tôi nhận thấy rằng những khác biệt về đặc điểm đối tượng (nhân trắc học, yếu tố nguy cơ, lâm sàng, cận lâm sàng) có thể dẫn đến tính điểm khác nhau cho từng đối tượng trong các nghiên cứu khi sử dụng các thang điểm TIMI, GRACE. Từ đó, ảnh hưởng đến kết quả phân tầng nguy cơ hay giá trị tiên lượng của thang điểm TIMI và GRACE.  Điểm TIMI và điểm GRACE Đối với HCMVC STCL, điểm TIMI trung bình ở nghiên cứu của chúng tôi là 5,02 điểm cao hơn trong nghiên cứu thử nghiệm IN TIME II là 3 điểm, trong NRMI – 3 là 4 điểm nhưng tương đồng với nghiên cứu MEDI – ACS là 5,2 điểm [27], [28], [6]. Đối với bệnh nhân HCMVC KSTCL, điểm TIMI trung bình của nghiên cứu chúng tôi là 3,42 điểm, tương đồng nghiên cứu của Antman và cộng sự [19]. Điểm GRACE trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 102,72 thấp hơn nhiều so với nghiên cứu sổ bộ GRACE là 138 [24]. Nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy rằng, điểm GRACE trung bình của nhóm đối tượng HCMVC STCL cao hơn hẳn nhóm HCMVC KSTCL (p<0,05). Thể hiện nguy cơ xảy ra các biến cố chính ở nhóm HCMVC STCL cao hơn nhóm HCMVC KSTCL. Thang điểm TIMI do sử dụng cách tính điểm riêng biệt cho hai nhóm HCMVC KSTCL và HCMVC STCL nên chưa thể sử dụng riêng điểm số này để so sánh nguy cơ xảy ra biến cố ở hai nhóm.  Bàn luận về biến cố xảy ra trong 12 tháng Xét về các biến cố xảy ra trong 12 tháng, nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ tử vong chiếm 4,1% thấp hơn đa phần các nghiên cứu khác như nghiên cứu trên dân số GRACE trong 6 tháng (9,1%), nghiên cứu OPERA (6%)[24, 46]. Giải thích cho kết quả này chúng tôi cho rằng bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi không có nhiều tình trạng bệnh lý nặng và yếu tố tăng nặng bệnh. Thêm vào đó, nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận các trường hợp tử vong ngoài lý do tim mạch, trong khi các nghiên cứu khác ghi nhận tử vong với bất kỳ nguyên nhân nào. Các lí do này có thể dẫn đến tỷ lệ tử vong trong các nghiên cứu khác cao hơn nghiên cứu của chúng tôi. Một lí do khác có thể là do nghiên cứu của chúng tôi lấy mẫu nghiên cứu tại hai bệnh viện hàng đầu của Việt Nam 39
nên có thể bệnh nhân được điều trị và can thiệp kịp thời với các phương pháp điều trị tốt nhất, từ đó hạn chế nguy cơ xảy ra biến cố cho bệnh nhân sau khi xuất viện. Xét về các biến cố xảy ra giữa hai nhóm HCMVC STCL và HCMVC KSTCL theo bảng 10, chúng tôi thấy tỉ lệ tử vong và tái nhập viện ở nhóm HCMVC STCL cao hơn nhóm HCMVC KSTCL. Nhận xét tương tự như nghiên cứu của Roger và cộng sự, nhưng khác với nghiên cứu GUSTO II (tỉ lệ tử vong tương tự nhau không có sự khác biệt) [29]. 4.2. Khả năng phân tầng nguy cơ và dự báo biến cố của thang điểm GRACE và TIMI 4.2.1. Bàn luận về thang điểm nguy cơ GRACE trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp  Đối với hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên Nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng chỉ có 4,8% (1 trên 21 trường hợp) được thang điểm GRACE xếp vào nhóm nguy cơ cao, tức GRACE đánh giá điểm thấp ở những bệnh nhân xảy ra biến cố thực sự. Dẫn đến việc bỏ sót hay không dự đoán được những bệnh nhân có biến cố nặng (tử vong, ) để kịp thời xử trí và điều trị. Tình trạng này không gặp ở các nghiên cứu của Abu – Assi trong nghiên cứu MASCARA(44%), nghiên cứu của Yan và cộng sự (33%) và nghiên cứu của Hoàng Văn Sỹ và cộng sự [17, 37, 39]. Có thể giải thích do nhóm đối tượng xảy ra biến cố trong nghiên cứu của chúng tôi có đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng khác với các nghiên cứu trên: với mức Creatinin thấp; nhịp tim (78,59 ± 10,63) đa phần trong giới hạn bình thường, tỉ lệ sốc tim và độ Killip thấp, trong khi đây lại là các yếu tố chính để GRACE đánh giá tăng điểm phân tầng nguy cơ. Trong việc dự báo biến cố trong 1 năm, GRACE thể hiện khả năng dự báo còn kém với AUC = 0,501với độ đặc hiệu 3,41% và độ nhạy 80,95%. Với mức AUC này, GRACE chưa đủ điều kiện để được áp dụng vào thực tiễn lâm sàng. Độ nhạy cao trong khi độ đặc hiệu thấp dẫn đến có thể dự báo sai nguy cơ xảy ra biến cố cho các đối tượng. Các nghiên cứu trong nước và nước ngoài GRACE đều thể hiện khả năng 40
dự báo khá tốt trong 1 năm sau khi xuất viện như: Nghiên cứu của Hoàng Văn Sỹ và cộng sự tại bệnh viện Chợ Rẫy với AUC = 0,71, độ nhạy 100% [39]. Nghiên cứu của Gonçalves và cộng sự với AUC = 0,715, độ nhạy và độ đặc hiệu cao[35]. Với những dữ liệu trên, chúng tôi tạm kết luận rằng GRACE chưa chứng minh được khả năng và tính hữu ích trong việc dự báo biến cố cho đối tượng HCMVC KSTCL tại Viện Tim mạch Việt Nam và Trung tâm Tim mạch – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.  Đối với hội chứng mạch vành cấp ST chênh lên Điểm nguy cơ GRACE trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 114,36 điểm thấp hơn đa phần các nghiên cứu trong nước và nghiên cứu xây dựng thang điểm GRACE[24]. Sử dụng thang điểm GRACE phân tầng nguy cơ trên nhóm HCMVC STCL cho thấy đa số bệnh nhân xảy ra biến cố được xếp vào nhóm nguy cơ trung bình và cao, tương đồng với nghiên cứu của Koonsiripaipon ở Thái Lan (49,3%) và nghiên cứu MASCARA tại Tây Ban Nha (46,7%)[34,58]. Với các biến cố xảy ra trong 1 năm, thang điểm GRACE có khả năng dự báo biến cố còn thấp với AUC = 0,542, độ nhạy và độ đặc hiệu chưa cao lần lượt là 69,57% và 46,03%. Khả năng dự báo biến cố của GRACE cho đối tượng HCMVC STCL trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của Fujii và cộng sự tại Nhật Bản (AUC = 0,92)[54]. Mặc dù đặc điểm nhân trắc học của các đối tượng trong nghiên cứu chúng tôi và nghiên cứu của Fujii khá tương đồng, tuy nhiên tình trạng lâm sàng của đối tượng trong nghiên cứu Nhật Bản lại nặng nề hơn, với số lượng lớn bệnh nhân nguy kịch (ngừng tim phổi 7%, Killip IV 23%). Dẫn đến sự khác biệt về khả năng phân tầng và dự báo biến cố của thang điểm GRACE trên hai nghiên cứu. 4.2.2. Bàn luận về thang điểm nguy cơ TIMI trên bệnh nhân hội chứng động mành vành cấp  Đối với hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên TIMI cho thấy khả năng phân tầng nguy cơ khá tốt khi hơn 90% đối tượng xảy ra biến cố đều được xếp vào nhóm nguy cơ trung bình và cao. Có 41
thể do đặc điểm đối tượng trong nghiên cứu phù hợp với các tiêu chí đánh giá của TIMI (như hầu hết các bệnh nhân đều có tiền sử bệnh lý và yếu tố nguy cơ liên quan đến tim mạch). Khả năng dự báo của TIMI còn thấp thể hiện ở AUC = 0,563, độ nhạy và độ đặc hiệu ở mức trung bình (52,38% và 55,68%). Kết quả này khá tương đồng với nghiên cứu của Gonçalves và cộng sự, Trần Như Hải và cộng sự nhưng thấp hơn nghiên cứu như của Ramsay và cộng sự xét trên nhóm biến cố khá tương đồng, với AUC = 0,74 [9,16,35]. Nói chung, TIMI vẫn chưa thể hiện được khả năng dự báo biến cố tốt cho nhóm đối tượng HCMVC KSTCL của nghiên cứu trong 1 năm sau ra viện.  Đối với hội chứng mạch vành cấp ST chênh lên Đối với thang điểm TIMI, kết quả phân tầng nguy cơ thấy rằng trên 80% biến cố được xếp vào nhóm nguy cơ cao và trung bình (nguy cơ cao chiếm 21,7%). Trong đó biến cố tử vong, đột quỵ đều nằm trong nhóm nguy cơ trung bình và cao. Điều này thể hiện TIMI phân tầng khá tốt ở nhóm đối tượng HCMVC STCL. Quan điểm này tương đồng với nghiên cứu của Ramsay và cộng sự [16]. Xét về khả năng dự báo biến cố của TIMI, kết quả cho thấy TIMI có khả năng dự báo chưa tốt với AUC = 0,582, độ nhạy 69,57% cao hơn độ đặc hiệu 46,03%. Diện tích dưới đường cong ROC của chúng tôi thấp hơn các nghiên cứu của Kozieradzka và cộng sự với AUC = 0,809, nghiên cứu của Elizabet Mendez – Eirin và cộng sự, nghiên cứu của Chen AUC = 0,701 và nghiên cứu của Ngô Tuấn Hiệp (AUC = 0,85)[4,10,22,50]. Giải thích kết quả này chúng tôi cho rằng đặc điểm đối tượng (độ tuổi trung bình; tỷ lệ Killip ≥ II; tiền sử nguy cơ, ) không tương đồng và cỡ mẫu nhỏ hơn ở nghiên cứu của chúng tôi đã tạo ra sự khác biệt này. 42
4.3. So sánh khả năng dự báo biến cố của hai thang điểm TIMI và GRACE trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp 4.3.1. So sánh thang điểm nguy cơ GRACE và TIMI trên nhóm hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên Từ các kết quả thu được ở trên ta thấy rằng thang điểm TIMI có AUC = 0,563 so với thang điểm GRACE có AUC = 0,501, với Delta AUC = 0,062, sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê p = 0,311 (phép DeLong), tuy nhiên độ đặc hiệu của TIMI cao hơn hẳn GRACE (lần lượt là 55,68% và 3,41%). Từ đó cho thấy thang điểm TIMI có khả năng dự báo biến cố tốt hơn thang điểm GRACE. Kết quả này không tương đồng với hầu hết các nghiên cứu trước đây cho rằng GRACE có giá trị tiên lượng tốt hơn TIMI như: Tại Bồ Đào Nha, nghiên cứu của Goncalves và các cộng sự đã cho thấy khả năng tiên lượng của thang điểm GRACE tốt hơn TIMI trong vòng 12 tháng (AUC = 0,715 và 0,558) và có ý nghĩa thống kê với p = 0,004 [35]. Nghiên cứu của Ramsay và cộng sự về tiên lượng dài hạn của hai thang điểm đối với tất cả biến cố trong 1 năm cũng cho thấy GRACE dự báo biến cố xảy ra tốt hơn TIMI (AUC = 0,73 so với 0,69)[16]. Nghiên cứu của Yan và cộng sự cũng cho thấy thang điểm GRACE có khả năng dự báo biến cố tốt hơn TIMI sau khi xuất viện 1 năm (AUC = 0,79 so với 0,69). Giải thích cho sự khác biệt này chúng tôi cho rằng có thể do thang điểm TIMI xây dựng các biến liên quan đến các tổn thương mạch vành và các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành (như đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu, ) những tiêu chí mà GRACE không có. Và những tiêu chí này lại chiếm một tỷ lệ khá cao trong nhóm đối tượng nghiên cứu của chúng tôi, dẫn đến kết quả thang điểm TIMI dự báo nguy cơ xảy ra biến cố tốt hơn thang điểm GRACE. Vì không xác định được tính khách quan nên luận điểm TIMI dự báo biến cố tốt hơn GRACE mà nghiên cứu chỉ ra, cần được xem xét lại ở một nghiên cứu với cỡ mẫu rộng hơn. 43
4.3.2. So sánh thang điểm nguy cơ GRACE và TIMI trên nhóm hội chứng mạch vành cấp ST chênh lên Chúng tôi nhận thấy rằng hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy tiên lượng của thang điểm GRACE tốt hơn TIMI hoặc tương đương nhau về dự đoán biến cố trên nhóm HCMVC STCL trong 1 năm như nghiên cứu của Chen và cộng sự, Filipiak và cộng sự, Mendez – Eirin và cộng sự, nghiên cứu của Ngô Tuấn Hiệp[4,10,50,53]. Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi lại chỉ ra rằng thang điểm TIMI có khả năng tiên lượng biến cố dài hạn tốt hơn GRACE trên nhóm HCMVC STCL. Thang điểm TIMI có khả năng phân biệt biến cố xảy ra tốt hơn GRACE với Delta AUC = 0,04, sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê p = 0,422 nhưng cả hai thang điểm đều có độ nhạy, độ đặc hiệu như nhau. Giải thích cho kết quả này chúng tôi thấy rằng điểm khác biệt chính giữa thang điểm GRACE và TIMI là có creatinine huyết thanh khi nhập viện. Nồng độ creatinin máu của nghiên cứu chúng tôi đa phần thấp hoặc nằm trong mức bình thường, tỉ lệ suy thận rất thấp ngoài ra tỉ lệ sốc tim cũng thấp. Đây đều là các biến số chỉ có ở thang điểm GRACE, dẫn đến việc tính điểm phân tầng nguy cơ chưa đúng với thực tế [45]. Mà nồng độ creatinin hay mức độ suy thận đã được chứng minh là một yếu tố dự báo độc lập quan trọng cho tiên lượng tử vong dài hạn của HCMVC và là yếu tố chính gây các biến chứng tim mạch sau nhồi máu cơ tim[12,21]. Từ đó góp phần dẫn đến khả năng dự báo biến cố kém của thang điểm GRACE trong nhóm đối tượng HCMVC STCL. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Scruth và cộng sự thực hiện trên nhóm bệnh nhân HCMVC STCL đã được can thiệp ĐMV cho thấy TIMI có giá trị tiên lượng các biến cố tim mạch lớn và tử vong tốt hơn GRACE trong 1 năm (lần lượt AUC = 0,56 so với 0,53; AUC = 0,76 so với 0,64). Tác giả giải thích kết quả này có thể liên quan đến việc nghiên cứu đã loại trừ các trường hợp sốc tim và tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đều có đoạn ST chênh lên và tăng men tim. Điều này có thể đã góp phần vào giá trị tiên lượng kém của GRACE trong việc đánh giá biến cố ở nhóm HCMVC STCL[30]. Nghiên cứu của Kao và cộng sự trên nhóm bệnh nhân đái tháo đường bị 44
HCMVC STCL tại Đài Loan cũng cho thấy khả năng dự đoán biến cố tim mạch lớn của TIMI tốt hơn GRACE trong 1 năm sau khi xuất viện (AUC = 0,74 so 0,72). Tác giả giải thích cho việc tiên lượng kém của GRACE là bởi số lượng bệnh nhân Killip III/IV tương đối thấp [32]. Tóm lại, TIMI có khả năng dự đoán biến cố nhạy hơn GRACE ở cả hai nhóm đối tượng HCMVC KSTCL và HCMVC STCL thuộc Viện Tim Mạch Việt Nam và Trung tâm Tim mạch – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội. Thang điểm TIMI với các biến số đơn giản dễ tính điểm có thể được thực hiện dễ dàng tại giường, trong khi GRACE phức tạp, phải dùng phần mềm tính toán. Tuy nhiên, để đưa ra quyết định sử dụng thang điểm nào vào ứng dụng lâm sàng thường ngày thì cần có nhiều nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn và đa trung tâm trên đối tượng là người Việt Nam. 4.4. Hạn chế của nghiên cứu Do các vấn đề về nguồn lực hạn chế của nghiên cứu này là cỡ mẫu chưa đủ lớn, cách chọn mẫu thuận tiện nên chưa thể ngoại suy kết quả nghiên cứu cho quần thể bệnh nhân HCMVC tại Việt Nam. Để giải quyết hạn chế này, trong các nghiên cứu tiếp theo, nếu nguồn lực cho phép, chúng tôi sẽ tiến hành trên cỡ mẫu lớn, với các bệnh nhân được lựa chọn ngẫu nhiên tại các bệnh viện, trung tâm nghiên cứu khác tại Việt Nam. 45
KẾT LUẬN 1. Đặc điểm nhân trắc học, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp. - Độ tuổi trung bình của bệnh nhân HCMVC là 64,03 ± 11,24 tuổi, nam giới chiếm đa số. - Tiền sử nhồi máu cơ tim, tiền sử thông tim, tiền sử can thiệp động mạch vành qua da, tiền sử đau thắt ngực xảy ra ở nhóm HCMVC KSTCL cao hơn nhóm HCMVC STCL (p < 0,05). - Nhóm HCMVC KSTCL có huyết áp tâm thu trung bình cao hơn nhóm HCMVC STCL. Nhịp tim trung bình của nhóm HCMVC STCL cao hơn nhóm HCMVC KSTCL (p < 0,05). - Nồng độ Troponin T, CK, CK – MB lúc nhập viện của nhóm HCMVC STCL cao hơn nhóm HCMVC KSTCL (p < 0,05). - Đối với nhóm HCMVC STCL, điểm TIMI trung bình ở nghiên cứu của chúng tôi là 5,02 ± 1,76 điểm và 3,42 ± 1,03 điểm với nhóm đối tượng HCMVC KSTCL. Điểm GRACE trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 102,72 ± 25,85 điểm, trong đó điểm GRACE trung bình của nhóm đối tượng HCMVC STCL cao hơn nhóm HCMVC KSTCL (p<0,05). 2. Khả năng dự báo biến cố của thang điểm TIMI và GRACE trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp. - Thang điểm TIMI có khả năng dự báo biến cố xảy ra tốt hơn thang điểm GRACE trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp (bao gồm HCMVC STCL và HCMVC KSTCL) trong 12 tháng sau ra viện. - Hai thang điểm TIMI và GRACE thể hiện được khả năng dự báo biến cố với mức độ thấp trên nhóm đối tượng HCMVC STCL và HCMVC KSTCL trong 12 tháng sau ra viện (AUC < 0,6). 46
TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 1. Bộ Y Tế (2019), Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hội chứng mạch vành cấp, Bộ Y Tế. 2. Hồ Văn Phước, Phạm Văn Hùng (2014), "Khảo sát tuổi động mạch ở bệnh nhân bị hội chứng vành cấp tại Bệnh viện Đà Nẵng", Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, Số 68, Tr.234–40. 3. Ngô Quý Châu, Nguyễn Lân Việt, Nguyễn Đạt Anh, Phạm Quang Vinh (2020), Bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr 227. 4. Ngô Tuấn Hiệp (2018), So sánh giá trị của các thang điểm nguy cơ trong tiên lượng bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, Luận Án tiến sĩ, Đại học Y Dược TPHCM. 5. Nguyễn Hải Cường (2005), Giá trị của thang điểm nguy cơ TIMI trong phân tầng bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên, Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Dược TP.HCM. 6. Phạm Nguyễn Vinh, Nguyễn Lân Việt, Trương Quang Bình (2011), "Nghiên cứu quan sát điều trị bệnh nhân nhập viện do hội chứng động mạch vành cấp (MEDI - ACS study)", Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, (58), Tr.12–25. 7. Phạm Quang Tuấn (2019), Nghiên cứu vai trò chẩn đoán của IMA (Ischemia Modified Albumin) huyết thanh phối hợp với hs - Troponin T ở bệnh nhân hội chứng vành cấp, Luận án Tiến sĩ, Đại học Y Dược - Đại học Huế. 8. Tạ Thị Thanh Hương (2010), Khảo sát nồng độ của Troponin I Tim trong nhồi máu cơ tim cấp, Luận án Tiến sĩ, Đại học Y Dược TP.HCM. 9. Trần Như Hải, Trương Quang Bình (2009), "So sánh giá trị tiên lượng của ba thang điểm phân tầng nguy cơ TIMI, PURSUIT, GRACE trong hội chứng vành cấp", Y Học TP Hồ Chí Minh, Số 13(1), Tr.56–7 47
TIẾNG ANH 10. Méndez-Eirín E và cộng sự (2012), "Comparison of the Prognostic Predictive Value of the TIMI, PAMI, CADILLAC, and GRACE Risk Scores in STEACS Undergoing Primary or Rescue PCI", Revista Española de Cardiología, ElsevierSố 65(3), Tr.227–33. 11. Armstrong PW và cộng sự (1998), "Acute coronary syndromes in the GUSTO-IIb trial: prognostic insights and impact of recurrent ischemia. The GUSTO-IIb Investigators", Circulation, Số 98(18), Tr.1860–8. 12. Santopinto JJ và cộng sự (2003), "Creatinine clearance and adverse hospital outcomes in patients with acute coronary syndromes: findings from the global registry of acute coronary events (GRACE)", Heart (British Cardiac Society), Số 89(9), Tr.1003–8. 13. Yusuf S, Reddy S, Ounpuu S, Anand S (2001), "Global burden of cardiovascular diseases: Part II: variations in cardiovascular disease by specific ethnic groups and geographic regions and prevention strategies", Circulation, Số 104(23), Tr.2855–64. 14. Karthikeyan G và cộng sự (2009), "Lipid profile, plasma apolipoproteins, and risk of a first myocardial infarction among Asians: an analysis from the INTERHEART Study", Journal of the American College of Cardiology, Số 53(3), Tr.244–53. 15. Fox KAA và cộng sự (2006), "Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE)", BMJ (Clinical research ed), Số 333(7578), Tr.1091. 16. Ramsay G, Podogrodzka M, McClure C, Fox K a. A (2007), "Risk prediction in patients presenting with suspected cardiac pain: the GRACE and TIMI risk scores versus clinical evaluation", QJM: monthly journal of the Association of Physicians, Số 100(1), Tr.11–8. 48
17. Yan AT và cộng sự (2007), "Risk scores for risk stratification in acute coronary syndromes: useful but simpler is not necessarily better", European Heart Journal, Số 28(9), Tr.1072–8. 18. Fox KAA và cộng sự (2014), "Should patients with acute coronary disease be stratified for management according to their risk? Derivation, external validation and outcomes using the updated GRACE risk score", BMJ open, Số 4(2), Tr.4425. 19. Antman EM và cộng sự (2000), "The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: A method for prognostication and therapeutic decision making", JAMA, Số 284(7), Tr.835–42. 20. Morrow DA và cộng sự (2000), "TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction: A convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation: An intravenous nPA for treatment of infarcting myocardium early II trial substudy", Circulation, Số 102(17), Tr.2031–7. 21. Anavekar NS và cộng sự (2004), "Relation between renal dysfunction and cardiovascular outcomes after myocardial infarction", The New England Journal of Medicine, Số 351(13), Tr.1285–95. 22. Anna Kozieradzka, Kamiński K, Dobrzycki S, Nowak K, Musiał W (2007), "TIMI Risk Score accurately predicts risk of death in 30-day and one-year follow-up in STEMI patients treated with primary percutaneous coronary interventions", Kardiologia Polska, Số 65(7), Tr.788–95; discussion 796-797. 23. Antman EM và cộng sự (1999), "Enoxaparin prevents death and cardiac ischemic events in unstable angina/non-Q-wave myocardial infarction. Results of the thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) 11B trial", Circulation, Số 100(15), Tr.1593–601. 24. Granger CB và cộng sự (2003), "Predictors of hospital mortality in the global registry of acute coronary events", Archives of Internal Medicine, Số 163(19), Tr.2345–53. 49
25. Hanley JA, McNeil BJ (1982), "The meaning and use of the area under a receiver operating characteristic (ROC) curve", Radiology, Số 143(1), Tr.29–36. 26. Kostis WJ, Deng Y, Pantazopoulos JS, Moreyra AE, Kostis JB, Myocardial Infarction Data Acquisition System (MIDAS14) Study Group (2010), "Trends in mortality of acute myocardial infarction after discharge from the hospital", Circulation Cardiovascular Quality and Outcomes, Số 3(6), Tr.581–9. 27. McManus DD, Gore J, Yarzebski J, Spencer F, Lessard D, Goldberg RJ (2011), "Recent trends in the incidence, treatment, and outcomes of patients with STEMI and NSTEMI", The American Journal of Medicine, Số 124(1), Tr.40–7. 28. Morrow DA và cộng sự (2001), "Application of the TIMI risk score for ST-elevation MI in the National Registry of Myocardial Infarction 3", JAMA, Số 286(11), Tr.1356–9. 29. Rogers WJ và cộng sự (2008), "Trends in presenting characteristics and hospital mortality among patients with ST elevation and non-ST elevation myocardial infarction in the National Registry of Myocardial Infarction from 1990 to 2006", American Heart Journal, Số 156(6), Tr.1026–34. 30. Scruth EA, Cheng E, Worrall-Carter L (2013), "Risk score comparison of outcomes in patients presenting with ST-elevation myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention", European Journal of Cardiovascular Nursing, Số 12(4), Tr.330–6. 31. White HD, Chew DP (2008), "Acute myocardial infarction", Lancet (London, England), Số 372(9638), Tr.570–84. 32. Kao Y-T và cộng sự (2020), "Comparison of the TIMI, GRACE, PAMI and CADILLAC risk scores for prediction of long-term cardiovascular outcomes in Taiwanese diabetic patients with ST-segment elevation myocardial infarction: From the registry of the Taiwan Society of Cardiology", PloS One, Số 15(2). 50
33. Abdelmoneim HM, Hasan-Ali H, Abdulkader SS (2014), "Demographics of Acute Coronary Syndrome (ACS) Egyptian patients admitted to Assiut University Hospital: Validation of TIMI and GRACE scores", The Egyptian Journal of Critical Care Medicine, Số 2(1), Tr.3–11. 34. Abu-Assi E và cộng sự (2010), "“Do GRACE (Global Registry of Acute Coronary events) risk scores still maintain their performance for predicting mortality in the era of contemporary management of acute coronary syndromes?”", American Heart Journal, Số 160(5), Tr.826- 834.e3. 35. Gonçalves P, Ferreira J, Aguiar C, Seabra-Gomes R (2005), "TIMI, PURSUIT, and GRACE risk scores: sustained prognostic value and interaction with revascularization in NSTE‐ACS", European Heart Journal, Oxford AcademicSố 26(9), Tr.865–72. 36. Borzak S và cộng sự (1998), "Effects of Prior Aspirin and Anti-Ischemic Therapy on Outcome of Patients With Unstable Angina 11This study was supported by Biogen, Inc., Cambridge, Massachusetts. Manuscript received July 28, 1997; revised manuscript received and accepted December 1, 1997.", The American Journal of Cardiology, Số 81(6), Tr.678–81. 37. Emad Abu-Assi, José M. García-Acuña, Carlos Peña-Gil, José R. González-Juanatey (2010), "Validation of the GRACE Risk Score for Predicting Death Within 6 Months of Follow-Up in a Contemporary Cohort of Patients With Acute Coronary Syndrome", Revista Española de Cardiología (English Edition), ElsevierSố 63(6), Tr.640–8. 38. Naqvi SHR và cộng sự (2019), "Diagnostic accuracy of TIMI versus GRACE score for prediction of death in patients presenting with Acute Non-ST Elevation Myocardial Infarction (NSTEMI)", Journal of Cardiology and Cardiovascular Medicine, Số 4(1), Tr.001–5. 39. Sy HV, Kha NM (2020), "The value of the Global Registry of Acute Coronary Events and Gensini scores in predicting long term outcomes of 51
Vietnamese patients with non - ST - elevation acute coronary syndrome", Biomedical Research and Therapy, Số 2(8), Tr.4233–41. 40. Tang EW, Wong C-K, Herbison P (2007), "Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) hospital discharge risk score accurately predicts long-term mortality post acute coronary syndrome", American Heart Journal, Số 153(1), Tr.29–35. 41. World Health Organization (2017), Cardiovascular diseases (CVDs), UR: diseases-(cvds). 42. Ibanez B và cộng sự (2018), "2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)", European Heart Journal, Số 39(2), Tr.119–77. 43. Aragam KG và cộng sự (2009), "Does Simplicity Compromise Accuracy in ACS Risk Prediction? A Retrospective Analysis of the TIMI and GRACE Risk Scores", PLoS ONE, Số 4(11) UR: 44. Brophy JM (2007), "Risk stratification following non-ST segment elevation myocardial infarction: Is the glass half-full or half-empty?", The Canadian Journal of Cardiology, Số 23(13), Tr.1080–1. 45. Marceau A, Jean-Michel S, Laflamme Nathalie, Rinfret Stéphane (2013), "Short and long-term mortality after stemi versus non-stemi: a systematic review and meta-analysis", Journal of the American College of Cardiology, American College of Cardiology FoundationSố 61(10_Supplement), Tr.E96–E96. 46. Montalescot G và cộng sự (2007), "STEMI and NSTEMI: are they so different? 1 year outcomes in acute myocardial infarction as defined by the ESC/ACC definition (the OPERA registry)†", European Heart Journal, Số 28(12), Tr.1409–17. 52
47. World Health Organization (2015), Catastrophic health expenditure on acute coronary events in Asia: a prospective study, UR: 48. Amsterdam AE và cộng sự (2014), "2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes", Circulation, American Heart AssociationSố 130(25), Tr.e344–426. 49. Brodie Bruce R. và cộng sự (2006), "Door-to-Balloon Time With Primary Percutaneous Coronary Intervention for Acute Myocardial Infarction Impacts Late Cardiac Mortality in High-Risk Patients and Patients Presenting Early After the Onset of Symptoms", Journal of the American College of Cardiology, American College of Cardiology FoundationSố 47(2), Tr.289–95. 50. Chen Y-H, Huang S-S, Lin S-J (2018), "TIMI and GRACE Risk Scores Predict Both Short-Term and Long-Term Outcomes in Chinese Patients with Acute Myocardial Infarction", Acta Cardiologica Sinica, Số 34(1), Tr.4–12. 51. Correia LCL và cộng sự (2014), "Prognostic Value of TIMI Score versus GRACE Score in ST-segment Elevation Myocardial Infarction", Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Số 103(2), Tr.98–106. 52. Eagle KA và cộng sự (2004), "A Validated Prediction Model for All Forms of Acute Coronary SyndromeEstimating the Risk of 6-Month Postdischarge Death in an International Registry", JAMA, Số 291(22), Tr.2727–33. 53. Filipiak KJ và cộng sự (2011), "Prospective Comparison of the 5 Most Popular Risk Scores in Clinical Use for Unselected Patients With Acute Coronary Syndrome", Circulation Journal, Số 75(1), Tr.167–73. 54. Fujii T và cộng sự (2014), "Diagnostic Accuracy of Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) Risk Score in ST-Elevation Myocardial Infarction for In-Hospital and 360-Day Mortality in Japanese Patients", Circulation Journal. 53
55. Gitt AK và cộng sự (2010), "The role of cardiac registries in evidence- based medicine", European Heart Journal, Số 31(5), Tr.525–9. 56. Hajian-Tilaki K (2013), "Receiver Operating Characteristic (ROC) Curve Analysis for Medical Diagnostic Test Evaluation", Caspian Journal of Internal Medicine, Số 4(2), Tr.627–35. 57. Jakimov T và cộng sự (2017), "Comparison of RISK-PCI, GRACE, TIMI risk scores for prediction of major adverse cardiac events in patients with acute coronary syndrome", Croatian Medical Journal, Số 58(6), Tr.406– 15. 58. Koonsiripaiboon E, Tungsubutra W (2013), "Validation of the GRACE risk score to predict in-hospital mortality in patients with ST segment elevation myocardial infarction in Thailand", J Med Assoc Thai, Số 96 Suppl 2, Tr.S139-45. 59. Thygesen K và cộng sự (2019), "Fourth universal definition of myocardial infarction (2018)", European Heart Journal, Số 40(3), Tr.237–69. 54
PHỤ LỤC 1: Bảng thu thập số liệu Mã bệnh án: Tên bệnh nhân: Năm sinh: Địa chỉ: Điện thoại (người nhà): SĐT (bệnh nhân): A. Thông tin cơ bản Giới tính: 2. Cân nặng: (kg) 3. Chiều cao: (cm) B. Tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu Chẩn đoán NMCTC có ST chênh lên NMCTC không ST chênh lên Đau thắt ngực không ổn định C. Nhập viện Thông tin Giá trị 1.Triệu chứng khởi phát (thời gian): 2. Nhập viện (thời gian): 3. Huyết áp: 4. Mạch: 5. Ngưng tim lúc nhập viện: 6. Đau ngực trên 2 cơn trong 24h: 7. Độ Killip: 55
D. Tiền sử Có Không Có Không 1. Tiền sử đau ngực 7. Tăng huyết áp 2. Tiền sử nhồi máu cơ tim 8. Hút thuốc lá 3. Tiền sử suy tim 9. Đái tháo đường 4. Tiền sử được chẩn 10. Suy chức năng đoán bệnh mạch thận vành 5. Tiền sử phẫu thuật 11. Tiền sử gia đình bắc cầu bệnh mạch vành 6. Tiền sử can thiệp 12. Tiền sử tăng lipid động mạch vành máu E. Điện tâm đồ lúc nhập viện Thời gian: Có Không Q bệnh lý ST chênh lên ST chênh lên thành trước (V1 – V6) Block nhánh trái hoàn toàn Thay đổi điện tâm đồ (so với điện tâm đồ ban đầu) ST chênh lên ≥ 1mm ST chênh xuống ≥ 0,5mm ST chênh xuống ≥ 1mm 56
F. Xét nghiệm Chỉ số Giá trị Creatinin nhập viện Troponin T CK/ CK - MB Hemoglobin Hct nhập viện G. Tình trạng trong 12 tháng sau ra viện Biến cố Thời gian cụ thể Tử vong Tái can thiệp động mạch vành Tái nhập viện Chảy máu do dùng thuốc Đột quỵ H. Tính điểm nguy cơ bằng thang điểm TIMI cho HCMVC KSTCL Yếu tố Điểm Có Không Tuổi trên 65 1 Có ít nhất 3 yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành 1 Tiền sử hẹp động mạch vành ≥ 50% 1 Sử dụng Aspirin trong 7 ngày trước đó 1 Tăng men tim 1 Có thay đổi đoạn ST lúc nhập viện 1 Có ít nhất 2 cơn đau thắt ngực trong 24h trước 1 Tổng điểm 57
I. Tính điểm nguy cơ bằng thang điểm TIMI cho HCMVC STCL Yếu tố Điểm Có Không Tuổi 65 – 74 2 >75 3 Trọng lượng 100 lần/phút 2 Killip 2 – 4 2 ST chênh lên vùng trước, hoặc Block nhánh trái 1 Đái tháo đường, tiền sử đau ngực hoặc THA 1 Thời gian trước khi điều trị > 4 giờ 1 Tổng điểm J. Tính điểm nguy cơ bằng thang điểm GRACE cho HCMVC Thông số Giá trị Tuổi cao Độ Killip Huyết áp tâm thu Thay đổi ST Có Không Có ngừng tuần hoàn Có Không Mức creatinin Men tim tăng Có Không Nhịp tim Tổng điểm Sử dụng phần mềm MdCal trên Wedsite: risk-mortality-calculator để tính điểm cho bệnh nhân. 58
PHỤ LỤC 2 1. Quyết định: “Về việc Trao giải thưởng cho nhóm nghiên cứu đạt giải trong các cuộc thi tại Ngày hội Khoa học Công nghệ Tuổi trẻ Y Dược năm 2020”. 59
2. Poster nghiên cứu tham gia Ngày hội Khoa học Công nghệ Tuổi trẻ Y Dược năm 2020 60