›

Khóa luận Đánh giá hiệu quả điều trị của phương pháp plasma lạnh trên một số bệnh nhân có tổn thương da

pdf 49 trang thiennha21 18/04/2022 4591
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Đánh giá hiệu quả điều trị của phương pháp plasma lạnh trên một số bệnh nhân có tổn thương da", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_danh_gia_hieu_qua_dieu_tri_cua_phuong_phap_plasma.pdf

Nội dung text: Khóa luận Đánh giá hiệu quả điều trị của phương pháp plasma lạnh trên một số bệnh nhân có tổn thương da

  1. Hả ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HÀ MINH HOÀN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA PHƯƠNG PHÁP PLASMA LẠNH TRÊN MỘT SỐ BỆNH NHÂN CÓ TỔN THƯƠNG DA KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH: BÁC SĨ ĐA KHOA Hà Nội – 2021
  2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HÀ MINH HOÀN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA PHƯƠNG PHÁP PLASMA LẠNH TRÊN MỘT SỐ BỆNH NHÂN CÓ TỔN THƯƠNG DA KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH BÁC SĨ ĐA KHOA Khóa: QHY.2015 NgườiLời cảm hướng ơn dẫn: 1. ThS. NGUYỄN ĐÌNH MINH LỜI CẢM ƠN 2. ThS. ĐỖ THỊ QUỲNH LỜI CẢM ƠN Hà Nội – 2021
  3. LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập và thực hiện khóa luận tốt nghiệp, tôi đã nhận được sự quan tâm giúp đỡ của các thầy cô, nhà trường, cơ quan, bệnh viện, gia đình và bè bạn. Đầu tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới ThS. Nguyễn Đình Minh, ThS. Đỗ Thị Quỳnh đã luôn quan tâm giúp đỡ và hướng dẫn tôi, để tôi có thể hoàn thành bản khóa luận tốt nghiệp này. Tôi trân trọng cảm ơn đề tài “Nghiên cứu hiệu quả điều trị của plasma lạnh áp suất khí quyển (CAP) trên 1 số bệnh nhân có tổn thương da tại Bệnh viện E, năm 2020” – mã số: CS.20.06 đã cho phép tôi tham gia nghiên cứu. Bên cạnh đó, tôi xin gửi tới các thầy cô Trường Đại học Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội, đặc biệt là các thầy cô Bộ môn Y dược học cơ sở lòng biết ơn sâu sắc. Sự dìu dắt, quan tâm, dạy dỗ, chỉ bảo tận tình và chu đáo của các thầy cô trong suốt 6 năm học vừa qua đã giúp tôi có thêm hành trang kiến thức, bản lĩnh và nhiệt huyết để có thể thực hiện thật tốt công tác thực tế sau này. Cuối cùng, tôi xin dành lời cảm ơn của mình tới gia đình và bạn bè, những người đã luôn ở bên động viên, giúp đỡ và cho tôi sự hỗ trợ tuyệt vời nhất. Bản khóa luận còn có những thiếu sót, tôi rất mong nhận được sự chỉ bảo, đóng góp ý kiến của các thầy cô để đề tài được hoàn thiện hơn. Trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 28 tháng 05 năm 2021 Hà Minh Hoàn
  4. DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CAP Plasma lạnh áp suất khí quyển ROS, RNS Gốc oxy hóa hoạt động chứa oxy, nitro ECM Chất nền ngoại bào
  5. DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU Bảng 3.1: Một số đặc điểm vết thương của bệnh nhân áp dụng điều trị plasma lạnh trong nghiên cứu 21 Bảng 3.2. Tiến triển vết thương hoại tử đầu ngón tay trong quá trình điều trị plasma lạnh 23 Bảng 3.3: Tiến triển của vết thương hàm mặt trong quá trình điều trị plasma lạnh 25 Bảng 3.4: Tiến triển vết thương lóc da cẳng tay phải trong quá trình điều trị plasma lạnh 26 Bảng 3.5: Tiến triển vết thương loét sau phẫu thuật của trong quá trình điều trị plasma lạnh 28 Bảng 3.6: Tiến triển vết thương loét tỳ đè vùng cùng cụt trong quá trình điều trị plasma lạnh 31 Bảng 3.7: Tiến triển vết thương loét hoại tử sau phẫu thuật tháo khớp bàn ngón chân trong quá trình điều trị plasma lạnh 33 Bảng 3.8: Tiến triển vết thương loét lộ gân mu bàn chân trái của bệnh nhân trong quá trình điều trị plasma lạnh 34 .
  6. DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH Hình 1.1: Cấu trúc đại thể của da 3 Hình 1.2: Cấu trúc vi thể của biểu bì 4 Hình 1.3: Sơ đồ cấu tạo biểu bì 5 Hình 1.4: Quá trình liền thương ở vết thương thông thường 8 Hình 1.5: Sơ đồ minh họa một thiết bị plasma lạnh 14 Hình 3.2: Tiến triển của vết thương hoại tử đầu ngón tay trong quá trình điều trị plasma lạnh 23 Hình 3.4: Tiến triển của vết thương lóc da cẳng tay phải của trong quá trình điều trị plasma lạnh 27 Hình 3.5: Tiến triển của vết thương loét sau phẫu thuật trong quá trình điều trị plasma lạnh 29 Hình 3.6: Hình ảnh tiến triển trong quá trình điều trị của vết thương loét tỳ đè vùng cùng cụt 31 Hình 3.7: Hình ảnh tiến triển trong quá trình điều trị của vết thương loét hoại tử hậu phẫu tháo ngón I bàn chân trái 34 Hình 3.8: Hình ảnh tiến triển trong quá trình điều trị của vết thương loét lộ gân mu bàn chân chân trái 35
  7. MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 3 1.1. Đại cương về tổn thương da 3 1.1.1. Mô học da: 3 1.1.2. Chức năng của da: 6 1.1.3. Cơ chế liền thương: 7 1.1.4. Phân loại vết thương da: 9 1.1.5. Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền thương: 10 1.1.6. Một số phương pháp chăm sóc vết thương tiêu chuẩn: 12 1.2. Đại cương về plasma lạnh: 13 1.2.1. Khái niệm plasma lạnh: 13 1.2.2. Sự hình thành của plasma lạnh: 13 1.2.3. Tác dụng sinh học của plasma trong quá trình liền thương: 14 1.3. Nghiên cứu về điều trị plasma lạnh trong chữa lành vết thương trên lâm sàng: 15 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 2.1. Đối tượng nghiên cứu: 17 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu: 17 2.3. Phương pháp nghiên cứu: 17 2.4. Biến số và chỉ số nghiên cứu: 17 2.5. Quy trình thu thập dữ liệu: 18
  8. 2.6. Xử lý và phân tích số liệu: 19 2.7. Đạo đức nghiên cứu: 20 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 21 3.1. Mô tả một số đặc điểm vết thương của một số bệnh nhân được điều trị plasma lạnh tại Bệnh viện E 21 3.2. Mô tả kết quả điều trị của phương pháp plasma lạnh trên một số tổn thương da tại Bệnh viện E. 22 KẾT LUẬN 36 TÀI LIỆU THAM KHẢO
  9. ĐẶT VẤN ĐỀ Da là cấu trúc bao bọc toàn bộ diện tích bên ngoài cơ thể đóng vai trò quan trọng trong việc bảo vệ và duy trì các hoạt động sống của môi trường bên trong của cơ thể . Khi cấu trúc hoặc chức năng của da bị tổn thương, cơ thể sẽ xuất hiện các phản ứng hóa sinh, sinh lý liên quan đến quá trình liền vết thương với mục đích khôi phục tính toàn vẹn của mô da. Cơ chế liền vết thương là một cơ chế phức tạp bao gồm giai đoạn cầm máu, viêm, tăng sinh, di cư tế bào và hình thành mô liên kết nhằm hàn gắn và sửa chữa tổn thương. Đối với các vết thương mạn tính đặc trưng bởi giai đoạn viêm kéo dài quá mức, nhiễm trùng dai dẳng kéo theo nguy cơ nhiễm trùng cơ hội, dẫn đến vết thương không thể chữa lành. Đây là một trong những thách thức lớn đối với việc chăm sóc bệnh nhân, đặc biệt là những bệnh nhân mắc bệnh lý nền mạn tính như đái tháo đường, gút hay tim mạch đi kèm với các tổn thương da chậm liền [7]. Hiện nay, với sự phát triển của khoa học công nghệ, nhiều thành tựu khoa học đa lĩnh vực đã bước đầu được áp dụng cho y tế và cho những kết quả khả quan. Plasma được coi như là “trạng thái thứ tư của vật chất”, đã được ứng dụng vào nhiều lĩnh vực y tế liên quan đến khử khuẩn và tiệt trùng. Tuy nhiên gần đây, dạng plasma lạnh tồn tại trong điều kiện áp suất khí quyển (CAP) đã được chứng minh là duy trì được khả năng diệt khuẩn, virus, nha bào, nấm và không gây thương tổn đến các tế bào và mô trong cơ thể [24, 26]. Nhiều nghiên cứu in vitro, in vivo được thực hiện gần đây đã cho thấy CAP có hiệu quả khử khuẩn rất tốt với nhiều chủng vi khuẩn khác nhau so với các chất khử trùng hóa học thông thường [17, 43]. Thêm vào đó, CAP còn cho thấy khả năng kích thích sự phát triển các tế bào nguyên bào sợi và tế bào biểu mô da trên nhiều loại tổn thương da khác nhau [35, 42]. Đã có nhiều nghiên cứu lâm sàng trên bệnh nhân được thực hiện tại nhiều nước với các thiết bị chiếu CAP khác nhau, kết quả điều trị cho thấy CAP có hiệu quả làm giảm tải lượng vi khuẩn tại giường vết thương của những tổn thương da khác nhau, tăng tốc độ chữa lành vết thương, làm giảm thời gian điều trị và không ghi nhận thấy tác dụng phụ không mong muốn trên bệnh nhân bao gồm cả những bệnh nhân có các bệnh lý nền như đái tháo đường [33]. 1
  10. Hiện nay tại các cơ sở y tế, việc điều trị và chăm sóc vết thương đã có nhiều chuyển biến tích cực. Sử dụng và phối hợp nhiều phương pháp điều trị vết thương góp phần hỗ trợ sự phục hồi của bệnh nhân tốt hơn, đi kèm với đó là thời gian điều trị được rút ngắn, giảm thời gian nằm viện, giúp tránh các biến chứng phát sinh trong quá trình điều trị. Từ sử dụng các phương pháp phổ thông như phẫu thuật ghép da, băng vết thương cho đến những phương pháp trị liệu mới hiện đại như ghép tế bào tự thân, tuy nhiên với mỗi phương pháp trên đều có hạn chế riêng [22]. Nhằm đóng góp những bằng chứng chứng minh hiệu quả điều trị plasma lạnh trong chữa lành vết thương da, để bổ sung thêm một phương pháp điều trị hiệu quả cho bệnh nhân, đặc biệt là trên những loại tổn thương da chậm liền với thiết bị chiếu tia CAP được sản xuất trong nước, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá hiệu quả điều trị của phương pháp plasma lạnh trên một số bệnh nhân có tổn thương da” với mục tiêu: 1. Mô tả kết quả điều trị trên một số bệnh nhân có tổn thương da được điều trị plasma lạnh tại Bệnh viện E. 2
  11. CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. Đại cương về tổn thương da 1.1.1. Mô học da: Da là một trong những cơ quan lớn, chiếm tới khoảng 16% trong lượng cơ thể. Da bao bọc toàn bộ diện tích mặt ngoài cơ thể, gồm ba lớp chính: lớp biểu bì, trung bì và hạ bì. Cả ba lớp này khác nhau đáng kể về mặt giải phẫu cũng như chức năng của chúng. Cấu trúc của da được tạo thành từ một mạng lưới phức tạp, đóng vai trò như hàng rào ban đầu của cơ thể chống lại các tác nhân gây bệnh, tia UV, hóa chất và các tổn thương cơ học. Hình 1.1: Cấu trúc đại thể của da [1] Chú thích ảnh: A. Biểu bì; B. Trung bì; C: Hạ bì; D. Cơ 1. Nhú chân bì, 2. Lớp lưới, 3. Lớp mỡ ở hạ bì Lớp biểu bì: Biểu bì là loại biểu mô lát tầng sừng hóa, gồm 2 dòng tế bào khác nhau: dòng tế bào sừng hóa và dòng tế bào không sừng hóa. Phần lớn tế bào biểu mô sừng hóa hình thành những lớp trên mặt của da. Các tế bào được sinh ra từ 3
  12. ngoại bì lợp mặt ngoài của phôi. Những tế bào nằm ở lớp sâu của biểu bì không sừng hóa. Biểu bì bao gồm hàng chục lớp tế bào tạo thành, từ trong ra ngoài, biểu bì được phân thành 5 lớp: lớp đáy, lớp sợi, lớp hạt, lớp bóng và lớp sừng. Hình 1.2: Cấu trúc vi thể của biểu bì [1] Chú thích ảnh: 1. Nhú chân bì; 2. Màng đáy, 3. Lớp đáy, 4. Lớp sợi, 5. Cầu nối, 6. Lớp hạt, 7. Lớp bóng, 8. Lớp sừng, 9. Lớp bong vẩy Lớp đáy được tạo thành bởi một hàng tế bào nằm trên màng đáy. Tế bào lớp này có khả năng sinh sản nền lớp này còn được gọi là lớp sinh sản. Những tế bào mới sinh sẽ di chuyển dần lên trên, do vậy biểu bì luôn luôn được đổi mới. Lớp sợi (hay còn gọi lớp gai) có nhiều hàng tế bào. Giữa các tế bào thuộc lớp này, có thể nhìn thấy rõ những cầu nối bào tương. Trong bào tương của những tế bào thuộc lớp sợi và lớp đáy có thể thấy các hạt sắc tố đen mà chúng thu nhân từ hắc tố bào tiết ra. Các tế bào thuộc lớp đáy và lớp sợi có khả năng phân chia cao bằng gián phân nên biểu bì được đổi mới rất nhanh. Lớp hạt gồm các hàng tế bào đa diện dẹt. Bào tương của các tế bào này chứa nhiều các hạt keratohyalin. Các hạt keratohyalin chứa các tiền chất 4
  13. keratin cuối cùng tập hợp lại, liên kết chéo và tạo thành các bó. Các hạt phiến chứa các glycolipid được tiết ra bề mặt của tế bào và hoạt động như một chất keo, giữ cho các tế bào dính lại với nhau. Các tế bào lớp bóng 2-3 lớp tế bào, chỉ có ở lòng bàn tay và lòng bàn chân, là một lớp mỏng trong suốt bao gồm eleidin là sản phẩm biến đổi của keratohyalin. Lớp sừng, 20-30 lớp tế bào, là lớp trên cùng, được tạo thành từ keratin và vảy sừng được tạo thành từ các tế bào sừng chết. Đây là lớp có độ dày thay đổi nhiều nhất, đặc biệt là ở vùng da bị chai. Lớp sừng đảm bảo tính không thấm nước và ngăn cản sự bốc hơi nước qua da. Hình 1.3: Sơ đồ cấu tạo biểu bì [1] Chú thích ảnh: 1. Lớp đáy; 2. Lớp sợi; 3. Lớp hạt; 4. Lớp bóng; 5. Lớp sừng; 6. Lớp bong vẩy; 7. Cấu trúc cầu nối; 8. Tế bào hắc tố Các loại tế bào của biểu bì: - Tế bào sừng là loại tế bào chiếm đa số của biểu bì và bắt nguồn từ lớp đáy, sản xuất keratin và chịu trách nhiệm hình thành hàng rào nước của biểu bì bằng cách tạo và tiết lipid. Tế bào sừng cũng điều chỉnh sự hấp thụ canxi bằng cách kích hoạt các tiền chất cholesterol bởi ánh sáng UVB để tạo thành vitamin D. 5
  14. - Tế bào hắc tố có nguồn gốc từ các tế bào mào thần kinh và chủ yếu tạo ra sắc tố melanin, quyết định đến sắc tố của da. Chúng được tìm thấy giữa các tế bào của tầng đáy và tạo ra sắc tố melanin. - Tế bào Langerhans, tế bào đuôi gai, là tuyến đầu bảo vệ của da và đóng một vai trò quan trọng trong việc trình diện kháng nguyên. Các tế bào này bắt nguồn từ các tế bào gốc tạo máu CD34+ của tủy xương và là một phần của hệ thống thực bào đơn nhân. Các tế bào này có cả hai phân tử MHC I và MHC II, thu thập các kháng nguyên trong da và vận chuyển đến hạch bạch huyết. - Tế bào Merkel, là tế bào biểu mô đã biệt hóa thành thụ thể cảm giác. Tế bào Merkel phân bố không đồng đều ở các vùng khác nhau trên cơ thể, chúng được tìm thấy chủ yếu ở các đầu ngón tay, lòng bàn tay, lòng bàn chân, niêm mạch miệng và bộ phận sinh dục. Lớp trung bì: Lớp trung bì được kết nối với lớp biểu bì ở mức của màng đáy và bao gồm hai lớp, mô liên kết, lớp nhú và lớp lưới hợp nhất với nhau mà không có sự phân chia rõ ràng. Lớp nhú là lớp trên, mỏng hơn, được cấu tạo bởi mô liên kết lỏng lẻo và tiếp xúc với biểu bì. Lớp lưới là lớp sâu hơn, dày hơn, ít tế bào hơn và bao gồm các mô/bó sợi collagen liên kết dày đặc. Lớp trung bì chứa các tuyến mồ hôi, tóc, nang lông, cơ, tế bào thần kinh cảm giác và mạch máu. Lớp hạ bì: Lớp hạ bì nằm sâu đến lớp hạ bì và còn được gọi là lớp dưới da. Đây là lớp da sâu nhất và chứa các tiểu thùy mỡ cùng với một số phần phụ của da như nang lông, tế bào thần kinh cảm giác và mạch máu. 1.1.2. Chức năng của da: Da hoạt động như hàng rào bảo vệ chống lại các tác động cơ học và hóa học, ngăn cản các loại vi sinh vật và tác hại của tia UV cũng như là vật liệu chống thấm nước, chống bay hơi nước. Da cũng là nơi hàng rào miễn dịch đầu tiên của cơ thể do hoạt động của các tế bào Langerhans ở lớp biểu bì, là tế bào lympho T biểu bì đuôi gai và là một phần của hệ thống miễn dịch thích ứng. 6
  15. Chức năng nội tiết bao gồm sản xuất vitamin D, tế bào sừng có vai trò chuyển hóa 7-dehydrocholesterol trong lớp biểu bì thành vitamin D, với sự hỗ trợ của tia UV từ mặt trời. Tế bào sừng có các thụ thể vitamin D và cũng chứa các enzym cần thiết để chuyển đổi vitamin D thành dạng hoạt động của nó là 1, 25-dihydroxy vitamin D. Chức năng ngoại tiết của da là do các tuyến mồ hôi và bã nhờn. Một vai trò quan trọng khác của da là tiếp nhận các cảm giác xúc giác, nhiệt và đau qua thụ thể cảm giác nông. Ngoài ra, da cũng tạo nên ngoại hình, dáng vẻ và các phẩm chất khác cũng cho ta cái nhìn sâu sắc về sức khỏe chung của cơ thể [1, 23]. 1.1.3. Cơ chế liền thương: Thông thường, sự chữa lành vết thương là một quá trình sửa chữa mô được thực hiện bởi nhiều yếu tố bao gồm tiểu cầu, tế bào sừng, tế bào vi mạch và nguyên bào sợi cùng các chất trung gian hóa học đóng vai trò quan trọng trong việc khôi phục tính toàn vẹn của mô. Quá trình này có thể được chia thành 4 giai đoạn chính xảy ra chồng chéo: Giai đoạn cầm máu, giai đoạn viêm , giai đoạn tăng sinh, giai đoạn sửa chữa. 7
  16. Hình 1.4: Quá trình liền thương ở vết thương thông thường. Chú thích ảnh: Quá trình lành thương sinh lý được chia thành 4 giai đoạn chính: giai đoạn cầm máu/viêm (A), tăng sinh (B) và sửa chữa (C).[7]. Giai đoạn cầm máu/viêm: Giai đoạn cầm máu và giai đoạn xảy ra đồng thời và chồng chéo lên nhau. Cầm máu là một quá trình ngăn ngừa xuất huyết bằng cách giữ và giữ máu trong thành mạch bị tổn thương. Khi mạch máu bị tổn thương làm lộ thành phần collagen ra và sau khi tiếp xúc với dòng máu sẽ giải phóng các chất trung gian gây viêm thu hút đại thực bào, kích thích tiểu cầu bám dính, kết tập tạo thành nút tiểu cầu ngăn chặn máu tiếp tục chảy qua vị trí mạch bị tổn thương. Các tiểu cầu trong máu giải phóng các yếu tố tăng trường, cytokine và hàng loạt các tác nhân gây quá trình chết tế bào theo chương trình. Sự phân giải của giai đoạn viêm đi kèm với sự chết đi của các tế bào viêm, xảy ra dần dần trong vài ngày sau khi bị thương [7]. 8
  17. Giai đoạn tăng sinh: Khi giai đoạn viêm giảm đi, giai đoạn tăng sinh bắt đầu. Ở giai đoạn này, các yếu tố tăng trưởng được tạo ra bởi tế bào viêm còn lại, các tế bào biểu bì và hạ bì di cư để gây ra và duy trì sự tăng sinh tế bào. Khi các tế bào biểu bì và hạ bì di cư và tăng sinh bên trong vết thương cần có nguồn cung cấp máu nuôi dưỡng dồi dào, do đó cần phải duy trì sự tăng sinh mạch máu một cách mạnh mẽ. Quá trình hình thành mạch máu chữa lành vết thương bắt đầu ngay sau khi bị thương, khi xảy ra tình trạng thiếu oxy cục bộ thứ phát do vỡ mạch. Qua một loạt cơ chế phối hợp phức tạp của các chất trung gian truyền tín hiệu điều chỉnh quá trình hình thành mạch máu làm lành vết thương diễn ra bình thường [7]. Hình thành sẹo: Việc tái lập nguồn cung cấp máu bình thường tạo nên một môi trường vi mô có lợi cho sự di cư và tăng sinh tế bào. Đổi lại, điều này dẫn đến tái biểu mô vết thương và phục hồi tính toàn vẹn của biểu bì. Nguyên bào sợi tăng sinh trong vết thương và tổng hợp ECM tạo thành mô hạt được tưới máu với các mạch máu tân sinh. Cuối cùng, quá trình chết theo chương trình của các tế bào nguyên bào sợi xảy ra, dấn đến một mô sẹo. Sự chết theo chương trình không kịp thời của nguyên bào sợi có liên quan đến các bệnh lý lành thương bao gồm cả sẹo phì đại và sự hình thành sẹo lồi [34]. 1.1.4. Phân loại vết thương da: Vết thương có thể được phân loại thành vết thương cấp tính và vết thương mạn tính. Vết thương cấp tính nói chung được định nghĩa là vết thương diễn tiến thông qua các giai đoạn của quá trình liền thương thông thường và thời gian chữa lành trong vòng chưa đầy 4 tuần. Các vết thương cấp tính thường là vết thương phẫu thuật, vết thương chấn thương hoặc vết bỏng và tiến triển qua các giai đoạn chữa lành một cách kịp thời và có trật tự [36]. Vết thương mạn tính là những vết thương không tuân theo quá trình liên thương thông thường và không có dấu hiệu chữa lành trong 4 tuần. Tất cả các vết thương mạn tính bắt đầu như một vết thương cấp tính thông thường nhưng thay vì bất cứ lý do gì, thay vì tiến triển qua các giai đoạn của quá trình liền thương bình thường, vết thương mạn tính trở nên mắc kẹt trong giai đoạn 9
  18. viêm kéo dài dẫn đến không thể lành lại được [44]. Các hình thái của vết thương mạn tính đa dạng bao gồm loét do mạch máu, loét do tỳ đè, loét bàn chân do bệnh đái tháo đường. Đặc điểm chung của các loại tổn thương này là tình trạng viêm kéo dài, nồng độ cytokine, gốc tự do oxy hóa trong nền vết thương cao. Việc huy động quá nhiều tế bào viêm vào vị trí vết thương dẫn đến tích tụ nhiều sản phẩn gốc oxy hóa ROS khác nhau làm hỏng các yếu tố cấu trúc của ECM và màng tế bào, dẫn đến lão hóa tế bào trước khi trưởng thành [36]. Không giống như vết thương cấp tính, có thể tự lành mà không cần can thiệp đáng kể, tất cả các loại vết thương mạn tính đều là những thách thức lớn đối với bệnh nhân và người chăm sóc. Việc chẩn đoán đúng nguyên nhân, lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp và ngăn ngừa tái phát đóng quan trọng ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị nhưng đó vẫn là một vấn đề đối với những bác sĩ lâm sàng và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe. 1.1.5. Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền thương: Việc chữa lành vết thương chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khác nhau. Các yếu tố ảnh hưởng này có thể được phân loại thành yếu tố tại chỗ và yếu tố toàn thân. Yếu tố tại chỗ là những yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến đặc điểm của vết thương, bao gồm nhiễm trùng, dị vật. Trong khi đó yếu tố toàn thân là tình trạng sức khỏe hoặc cơ thể trên nền một loại bệnh tật nào đó làm ảnh hưởng đến khả năng chữa lành của người đó, có thể kể đến tuổi tác, hormon giới tính, các bệnh lý nền như đái tháo đường, béo phì, suy giảm miễn dịch Nhiễm trùng Khi da bị thương, các vi sinh vật thường được cô lập ở bề mặt da sẽ tiếp cận được các mô bên dưới. Viêm là một phần bình thường của quá trình chữa lành vết thương và rất quan trọng đối với việc loại bỏ các vi sinh vật gây ô nhiễm. Tuy nhiên, trong trường hợp không có biện pháp kiểm soát hiệu quả, tình trạng viêm có thể kéo dài do quá trình loại bỏ vi sinh vật không hoàn toàn. Cả vi khuẩn và nội độc tố đều có thể dẫn đến sự gia tăng kéo dài của các cytokine tiền viêm và kéo dài giai đoạn viêm. Nếu điều này tiếp tục, vết thương có thể chuyển sang trạng thái mãn tính và không thể chữa lành [44]. Thiếu oxy: Oxy đóng vai trò rất quan trọng đối với sự trao đổi chất tế bào, đặc biệt là sản xuất năng lượng dưới dạng ATP, và rất quan trọng đối với gần như tất 10
  19. cả các quá trình chữa lành vết thương. Nó ngăn ngừa vết thương bị nhiễm trùng, gây ra sự hình thành mạch, tăng sự biệt hóa tế bào sừng, di chuyển và tái biểu mô, tăng cường sự tăng sinh nguyên bào sợi và tổng hợp collagen, và thúc đẩy sự co lại của vết thương. Mức oxy thích hợp là rất quan trọng để chữa lành vết thương tối ưu, tình trạng thiếu oxy tạm thời sau khi bị thương sẽ kích hoạt quá trình lành vết thương, nhưng tình trạng thiếu oxy kéo dài hoặc mãn tính sẽ làm chậm quá trình lành vết thương [32]. Ở các vết thương thông thường, các gốc tự do chứa oxy ROS được coi là tác nhân kích thích quá trình lành vết thương. Cả tình trạng thiếu oxy và tăng nồng độ oxy tại vết thương đều làm tăng sản xuất ROS, nhưng mức độ tăng ROS vượt quá tác dụng có lợi sẽ gây thêm tổn thương mô [2]. Tuổi: Nhiều nghiên cứu lâm sàng và động vật ở cấp độ tế bào đã xem xét những thay đổi liên quan đến tuổi tác các vết thương chậm liền. Người ta thường công nhận rằng, ở người lớn tuổi khỏe mạnh, sự lão hóa gây nên sự chậm trễ của quá trình liền thương. Chậm lành vết thương ở người già có liên quan đến phản ứng viêm bị thay đổi, chẳng hạn như sự xâm nhập chậm của tế bào T vào vùng vết thương với sự thay đổi trong sản xuất chemokine và giảm khả năng thực bào của đại thực bào [37]. Một số phương pháp điều trị để giảm sự suy giảm khả năng chữa bệnh do tuổi tác đã được nghiên cứu. Một điều thú vị là, tập thể dục đã được báo cáo để cải thiện quá trình chữa lành vết thương trên da ở người lớn tuổi cũng như chuột già và sự cải thiện này có liên quan đến việc giảm mức độ cytokine gây viêm trong mô vết thương [9]. Bệnh đái tháo đường: Bệnh đái tháo đường ảnh hưởng đến hàng trăm triệu người trên toàn thế giới. Những người mắc bệnh tiểu đường có biểu hiện suy giảm khả năng chữa lành vết thương cấp tính đã được ghi nhận. Hơn nữa, dân số này có xu hướng bị loét chân do đái tháo đường không lành ước tính xảy ra ở 15% tổng số người mắc bệnh đái tháo đường. Loét bàn chân là một biến chứng nghiêm trọng của bệnh đái tháo đường, và dẫn đến 84% trường hợp cắt cụt chân dưới liên quan đến bệnh đái tháo đường [4]. Ở bệnh nhân đái tháo đường, sự cân bằng giữa việc thúc đẩy hình thành mạch máu và sự trưởng thành của chúng cũng bị xáo trộn. Sự hình thành mạch bị rối loạn chức năng tế bào nội mô tiếp 11
  20. xúc với lượng glucose cao và mật độ mao mạch ở vùng vết thương không đủ. Tăng đường huyết ảnh hưởng đến sự ổn định và hoạt hóa yếu tố cảm ứng do sự thiếu oxy máu HIF-1α – một yếu tố phiên mã quan trọng trong việc chữa lành vết thương. Ngoài ra, một số chức năng tế bào bị rối loạn có liên quan đến các vết thương do đái tháo đường gây ra, chẳng hạn như khả năng miễn dịch tế bào T bị suy giảm, bạch cầu suy giảm khả năng thực bào và khả năng diệt khuẩn, và rối loạn chức năng của nguyên bào sợi và tế bào biểu bì [44]. Béo phì: Béo phì được biết đến là nguyên nhân làm tăng nguy cơ mắc nhiều bệnh và tình trạng sức khỏe, bao gồm bệnh tim mạch, đái tháo đường tuýp II, ung thư, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đột quỵ, ngưng thở khi ngủ, các vấn đề về hô hấp và khó chữa lành vết thương. Những người béo phì thường phải đối mặt với các biến chứng vết thương, bao gồm nhiễm trùng vết thương trên da, mất máu, tụ máu, loét tỳ đè và loét tĩnh mạch [41]. 1.1.6. Một số phương pháp chăm sóc vết thương tiêu chuẩn: Ghép da: Ghép da là việc chuyển mô da từ phần này sang phần khác của cơ thể, thường được sử dụng để che các vết thương lớn. Cơ sở lý luận của việc ghép da là lấy da từ nơi cho có khả năng lành và chuyển da đến vùng cần thiết. Sau khi kết hợp, da được ghép giúp bảo vệ vết thương, tránh nhiễm trùng và không bị mất nước tương tự da bình thường. Mặc dù phương pháp này được sử dụng phổ biến nhưng nó thường liên quan đến một số vấn đề về biến chứng co rút và tạo sẹo vết thương. Ngoài ra, hạn chế về số lượng da ghép của người cho cũng như đối với những vết thương rộng gây khó khăn trong tìm kiếm nguồn da ghép phù hợp [22]. Băng vết thương: Phương pháp này được áp dụng phổ biến hiện nay tại các cơ sở y tế. Mục đích của phương pháp này nhằm giữ nước trong vết thương nhằm tối ưu hóa quá trình tái tạo, bào vệ chống nhiễm trùng và tránh phá vớ nền vết thương. Băng vết thương hiện được sử dụng với nhiều loại vật liệu khác nhau, đặc biệt đáng chú ý đến các vật liệu sinh học như acid hyaluronic, collagen, heparin, gelatin [8]. 12
  21. Ghép tế bào tự thân: Phương pháp được thiết kế để giảm đau và đẩy nhanh quá trình lành thương ở các vết thương mạn tính, được sử dụng lần đầu tiên trên lâm sàng bởi O’Connor và cộng sự trong điều trị bỏng vào năm 1981 [15, 30]. Phương pháp này liên quan đến việc lấy các tế bào qua sinh thiết đục lỗ, nuôi cấy chúng trong ống nghiệm với trong môi trường kích thích tăng trưởng. Vị trí sinh thiết đục lỗ thường được tiến hành ở da đầu bởi nó chưa nhiều nang tóc, dẫn đến dễ biểu mô hóa tốt hơn. Do đó, ưu điểm của phương pháp này là tránh được một vết thương thứ da thứ hai cho bệnh nhân, tránh gây các biến chứng như đau, nhiễm trùng, chậm làn, tạo sẹo. Nhược điểm của phương pháp này là chi phí cao và thời gian nuôi cấy tế bào lâu dẫn đến thời gian điều trị của bệnh nhân bị kéo dài [5]. 1.2. Đại cương về plasma lạnh: 1.2.1. Khái niệm plasma lạnh: Plasma là một trong bốn trạng thái cơ bản của vật chất, được mô tả lần đầu tiên bởi nhà hóa học Irving Langmuir trong những năm 1920 [12]. Nó là trạng thái ion hóa chất khí sinh ra một hỗn hợp các phần tử năng lượng cao bao gồm các các ion, electron tự do, các phần tử có hoạt tính hóa học cao (gốc tự do), bức xạ UV và thường đi kèm với lượng nhiệt lớn. Tuy nhiên các plasma này được tạo ra trong chân không và rất nóng, do đó không phù hợp được sử dụng trên mô cơ thể người. Các phương pháp tiếp cận gần đây trong khoa học plasma hướng tới tạo ra plasma hoạt động được ở điều kiện nhiệt độ phòng (còn có tên gọi khác là plasma lạnh áp suất khí quyển – CAP). Trong những năm trở lại đây, plasma đã được ứng dụng trong lĩnh vực y học với nhiều mục đích khác nhau như khử trùng, điều trị vết thương, đông – cầm máu, thậm chí sử dụng trong lĩnh vực thẩm mỹ [18, 39]. 1.2.2. Sự hình thành của plasma lạnh: Plasma lạnh được tạo ra bởi một hệ thống đầu vào bao gồm hai điện cực kim loại được phủ vật liệu điện môi được nối với nguồn điện xoay chiều và dòng khí thường được sử dụng các đơn chất khí như Argon, Heli thậm chí có thể là hỗn hợp khí, không khí. Nguyên lý tạo ra plasma lạnh bằng cách đưa các electron năng lượng cao đi qua dòng khí, các electron này đập vào các 13
  22. nguyên tử và phân tử khí với năng lượng lớn đến mức làm văng các electron lớp ngoài cùng của nguyên tử, phân tử chất khí ra ngoài, tạo ra một hỗn hợp phức tạp của các electron tự do, các ion, gốc tự do RONS và tia UV. Nhiệt độ của dòng khí vẫn dao động xung quanh nhiệt độ phòng vì năng lượng cần thiết để tách các electrion ra khỏi nguyên tử của chúng nhanh chóng bị phân tán khiến các ion khí nguội đi [21]. Hình 1.5: Sơ đồ minh họa một thiết bị plasma lạnh 1.2.3. Tác dụng sinh học của plasma trong quá trình liền thương: Tác dụng tiêu diệt vi sinh vật: Các nghiên cứu cho thấy hiệu quả diệt khuẩn của CAP đã được nghiên cứu và cho thấy tác dụng trên nhiều loại vi khuẩn khác nhau, bao gồm vi khuẩn Gram dương, Gram âm, vi khuẩn kỵ khí, hiếu khí hoặc vi khuẩn kỵ khí tùy nghi [33]. Được biết, hơn 60% các ổ nhiễm trùng gây ra bởi vi khuẩn có thể trở nên kháng trị và tiến triển thành ổ nhiễm trùng mạn tính. Nghiên cứu Koban và cộng sự cho thấy phương pháp điều trị bằng CAP làm giảm đáng kể các khuẩn lạc so với các chất khử trùng hóa học [20]. Ngoài ra plasma lạnh có tác dụng diệt nấm và virus [24, 26]. 14
  23. Tác động của plasma tới mô liên quan đến da: Plasma lạnh là một trạng thái vật chất chứa nhiều tác nhân hoạt động hóa học, nó gây ra những thay đổi vật lý và hóa học trên mô sinh học. Sự tương tác giữa plasma và tế bào người chủ yếu phụ thuộc vào nguồn plasma, liều lượng plasma cũng như loại tế bào. Người ta thường chấp nhận rằng điều trị plasma lạnh liều thấp có thể kích thích khả năng sống của tế bào và tăng cường tăng sinh, biệt hóa tế bào và sự di cư tế bào, trong khi sử dụng liều cao gây ra sự chết tế bào theo chương trình hoặc hoại tử tế bào [27, 35]. Người ra đã tìm thấy các loại tế bào liên quan đến chữa lành vết thương chủ yếu là nguyên bào sợi và tế bào sừng trong đó các tế bào sừng đóng góp vào quá trình chữa lành chính và các tế bào nguyên bào sợi đóng vai trò điều hướng [13]. Nghiên cứu trên lâm sàng của Haertel và cộng sự (2012) cho thấy điều trị plasma lạnh tăng tỷ lệ chữa lành vết thương, tăng nồng độ gốc tự do chứa oxy nội bào, tăng biểu hiện các gen liên quan đến sự hình thành mạch [14]. 1.3. Nghiên cứu về điều trị plasma lạnh trong chữa lành vết thương trên lâm sàng: Đã có nhiều nghiên cứu trên lâm sàng về hiệu quả điều trị của phương pháp CAP đối với quá trình liên thương. Isbary và cộng sự (2012) đã thực hiện chiếu plasma Argon ở các bệnh nhân có vết thương nhiễm trùng mạn tính, kết quả cho thấy tải lượng vi khuẩn giảm đi đáng kể so với nhóm chứng [16]. Nghiên cứu của Brehmer và các cộng sự (2015) cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có sự giảm kích thước vết thương ở hai nhóm điều trị CAP và nhóm chứng tương đương nhau, tuy vậy sự giảm kích thước vết loét ở nhóm điều trị CAP tốt hơn so với nhóm chứng. Ngoài ra nghiên cứu cũng cho rằng điều trị bằng phương pháp plasma lạnh có hiệu quả liền thương tốt hơn và cải thiện cảm giác đau tốt hơn điều trị chăm sóc vết thương thông thường trên nhóm bệnh nhân loét tĩnh mạch [3]. Mirpour và các cộng sự (2020) đã thực hiện các bệnh nhân đái tháo đường tuýp II và có tiền sử sử dụng kháng sinh trước đây, kết quả cho thấy tỷ lệ giảm kích thước vết thương của hai nhóm bệnh và nhóm chứng tương tự nhau, nhưng tốc độ giảm của nhóm điều trị CAP cao hơn. Ngoài ra, tải lượng vi khuẩn ở vết thương có điều trị CAP giảm đáng kể so 15
  24. với thời điểm bắt đầu điều trị [25]. Điều này chứng tỏ CAP có hiệu quả làm giảm kích thước vết thương, tải lượng vi khuẩn cả trên bệnh nhân đái tháo đường. 16
  25. CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân có tổn thương da được điều trị bằng plasma lạnh tại Khoa Phẫu thuật thẩm mỹ tạo hình, Bệnh viện E. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân có tổn thương da cấp tính hoặc mạn tính trong các loại sau: - Tổn thương da cấp tính do thiếu máu tại mô gây hoại tử - Tổn thương da cấp tính do chấn thương cơ học - Tổn thương da mạn tính sau tiến hành phẫu thuật - Tổn thương da mạn tính ở bệnh nhân có bệnh lý nền Bệnh nhân hoặc người giám hộ giám hộ đồng ý và tự nguyện tham gia nghiên cứu. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: Các bệnh nhân có vết thương da đưọc điều trị bằng nhiều phương pháp kết hợp. 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu: Thời gian nghiên cứu: từ tháng 11/2018 đến tháng 12/2019 Địa điểm nghiên cứu: Khoa Phẫu thuật thẩm mỹ tạo hình, Bệnh viện E. 2.3. Phương pháp nghiên cứu: 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả trên chùm ca bệnh 2.3.2. Cách chọn mẫu nghiên cứu: Chọn mẫu thuận tiện 2.4. Biến số và chỉ số nghiên cứu: Chúng tôi tiến hành thu thập các nhóm biến số và chỉ số nghiên cứu sau: 17
  26. Đặc điểm của bệnh nhân: tuổi, giới, tiền sử bệnh lý của bệnh nhân Đặc điểm vết thương: loại vết thương (phẫu thuật, loét, dập nát mô, bỏng ), bờ vết thương, tính chất tiết dịch, màu sắc dịch tiết, mùi dịch tiết Đặc điểm tiến triển tại vết thương: tình trạng viêm mô tế bào, màu sắc tại mô tổn thương, tỷ lệ biểu mô hóa. 2.5. Quy trình thu thập dữ liệu: 2.5.1. Mô tả vết thuơng: Bệnh nhân sau điều trị được theo dõi và mô tả tiến triển tại vùng tổn thương hàng ngày. 2.5.2. Quy trình điều trị CAP: Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng máy PlasmaMed (là thiết bị đã được Bộ Y tế cấp phép sử dụng cho hoạt động điều trị bệnh lý da) có thể hoạt động được ở cả hai chế độ, bao gồm chế độ liên tục (Continous) và chế độ xung (Pulse). Đây là chế độ hoạt động mà thời gian phát tia plasma theo chu kỳ được cài đặt trước. Mỗi một chu kỳ bao gồm thời gian phát plasma và thời gian nghỉ. Máy sẽ tự động dừng lại khi chương trình chạy hết số chu kỳ được cài đặt. Nghiên cứu viên sẽ tối ưu điều kiện chiếu tia trên từng loại tổn thương da khác nhau, sau đó ghi chép lại các thông số nghiên cứu trong mẫu bệnh án nghiên cứu. 2.5.3. Quy trình lấy số liệu nghiên cứu: Ghi nhận toàn trạng, mô tả tổng thể thương tổn của bệnh nhân ngày 0 (ngày chưa được điều trị plasma). Đánh giá và ghi nhận tình trạng tổn thương ngày 1 (lần đầu tiền điều trị plasma) sau khi đã lấy bỏ phần biểu mô hay hoại tử lặp lại mỗi 4 ngày (Thời gian cần thiếu để tiến trình liền vết thương thể hiện rõ bằng quan sát lâm sàng) cho đến khi kết thúc điều trị plasma. Ghi nhận các diễn biến bất thường tại chỗ và vùng lân cận nếu có. 18
  27. 2.5.4. Chụp ảnh vùng nghiên cứu: Chụp 3 loại ảnh cho mỗi vùng tổn thương: (1) ảnh thể hiện vị trí giải phẫu của diện bỏng; (2) ảnh cận cảnh để mô tả được mức độ tổn thương; (3) ảnh mô tả mức độ và màu sắc dịch/mủ trên gạc. Thống nhất sử dụng cùng một loại máy ảnh trong các lần chụp, thống nhất thông số chế độ chụp cho từng loại ảnh giữa các lần chụp cho các bệnh nhân tham gia nghiên cứu. Yêu cầu với ảnh thể hiện vị trí giải phẫu: Mỗi tổn thương cần chụp ở hai thời điểm, thời điểm thứ nhất khi bệnh nhân bắt đầu vào nghiên cứu và thời điểm thứ hai khi bệnh nhân hoàn thành nghiên cứu. Chỉ chụp ảnh sau khi đã rửa vết thương. Ảnh được chụp ở tư thế vuông góc với trục cơ thể (trước, sau, trên, dưới, trái, phải) và phải lấy được ít nhất hai mốc giải phẫu xung quanh vết thương. Trong trường hợp cần thiết để mô tả đầy đủ tổn thương, có thể phải chụp ở nhiều tư thế khác nhau. Yêu cầu đối với ảnh cận cảnh để mô tả được mức độ tổn thương: Chỉ chụp ảnh sau khi đã rửa vết thương Chụp vuông góc với vùng tổn thương cần mô tả, ảnh chụp phải lấy được trọn vẹn vùng cần chụp Phông nền cho ảnh chụp là draf một màu Ảnh phải có đầy đủ các thông số (mã bệnh nhân, bảng màu, thước đo, thời gian thực khi chụp và ngày điều trị của bệnh nhân) trên tomy dán kèm theo drap. 2.6. Xử lý và phân tích số liệu: Sau khi tiến hành nghiên cứu, các bảng kiểm theo dõi vết thương được nhập và theo dõi làm sạch trên phần mềm excel (phiên bản 2010). Dữ liệu ảnh chụp tổn thương của bệnh nhân được lưu dưới dạng file JPG được đọc và phân tích bởi 2 nghiên cứu viên độc lập. 19
  28. 2.7. Đạo đức nghiên cứu: Nghiên cứu được sự cho phép của Hội đồng Khoa học tại Bệnh viện E. Phương pháp điều trị CAP đã được sự cho phép của Bộ Y Tế Việt Nam, các bệnh nhân được nghiên cứu viên giải thích rõ mục đích nghiên cưu và tự nguyên tham gia nghiên cứu. Các thông tin và ảnh chụp dữ liệu bệnh nhân được bảo mật và chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu. 20
  29. CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.1. Mô tả một số đặc điểm vết thương của một số bệnh nhân được điều trị plasma lạnh tại Bệnh viện E Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành trên 4 bệnh nhân đã được điều trị bằng phương pháp plasma lạnh tại khoa Phẫu Thuật thẩm mỹ tạo hình - Bệnh viện E từ tháng 11/2018 đến tháng 12/2019. Các tổn thương này được chúng tôi quan sát và ghi nhận trong suốt quá trình điều trị. Một số đặc điểm vết thương của bệnh nhân được mô tả trong bảng 3.1 dưới đây. Bảng 3.1: Một số đặc điểm vết thương của bệnh nhân áp dụng điều trị plasma lạnh trong nghiên cứu Tình Ca Bệnh lý Loại vết Kích thước vết trạng Tuổi Giới bệnh nền thương thương nhiễm trùng Vết thương Không 1 2 Nữ Không có 1cm2 hoại tử có Đái tháo Vết thương - Vết thương đường và phần mềm hàm mặt: 10 cm2 Không 2 62 Nam tai nạn do tai nạn - Vết thương có giao thông giao thông cẳng tay: 50cm2 Vết thương Không 2 3 26 Nam U sọ hầu loét sau 50 cm có phẫu thuật - Loét vùng cụt: Đái tháo Loét tỳ đè, 50cm2 4 72 Nữ Có đường loét hoại tử - Loét bàn chân: 5cm2 21
  30. Trong 4 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, độ tuổi của bệnh nhân rất đa dạng gồm lứa tuổi nhỏ là bệnh nhân nhi (2 tuổi) với vết thương hoại tử ngón tay do thiếu máu, 02 bệnh nhân là người cao tuổi gồm một bệnh nhân nam 62 tuổi và 1 bệnh nhân nữ 72 tuổi và 01 bệnh nhân trong tuổi thanh niên (26 tuổi). Chúng tôi hy vọng với sự đa dạng về lứa tuổi trên 4 ca bệnh có thể mô tả bước đầu kết quả điều trị của CAP trên các lứa tuổi khác nhau. Đáng chú ý, có 2 bệnh nhân trong các ca bệnh chúng tôi nghiên cứu có bệnh lý nền là đái tháo đường tuýp II, với các tổn thương cấp tính và mạn tính. Tổn thương cấp tính ở bệnh nhân nam mắc đái tháo đường là tổn thương diện rộng ở vùng cẳng tay và mặt. Trong khi đó, bệnh nhân nữ cao tuổi mắc đái tháo đường có tổn thương loét mạn tính ở vùng cùng cụt (loét tỳ đè) và tổn thương loét bàn chân đái tháo đường đã được tháo khớp bàn ngón chân, là những biến chứng tổn thương da rất trầm trọng của bệnh lý đái tháo đường. Theo các thống kê gần đây, bệnh đái tháo đường đang là một trong những vấn đề sức khỏe có sự gia tăng ở nhiều nước trên thế giới, trong đó có Việt Nam. Năm 2020, ước tính có khoảng 5,76 triệu người mắc bệnh đái tháo đường tại Việt Nam (số liệu năm 2017). Do đó được dự báo Đái tháo đường sẽ là một trong bảy căn bệnh có khả năng gây tử vong và tàn tật hàng đầu ở Việt Nam vào năm 2030 [28]. Với việc mô tả kết quả điều trị CAP trên 2 bệnh nhân đái tháo đường tại Bệnh viện E chúng tôi hy vọng có thể bước đầu nhận định về kết quả điều trị CAP, tạo tiền đề cho một phương pháp điều trị hiệu quả tổn thương da cho bệnh nhân đái tháo đường. 3.2. Mô tả kết quả điều trị của phương pháp plasma lạnh trên một số tổn thương da tại Bệnh viện E. 3.2.1. Kết quả điều trị plasma lạnh trên ca bệnh với vết thương cấp tính do thiếu máu mô gây hoại tử. Trong các bệnh nhân tham gia nghiên cứu, ca bệnh có vết thương cấp tính do thiếu máu mô gây hoại tử là một bệnh nhân nhi (2 tuổi) có tiền sử khỏe mạnh, bị vết thương hoại tử đầu ngón II tay trái cách vào viện 1 tuần. Bệnh nhân được buộc chun cầm máu tại nhà, sau 1 tuần đầu ngón sưng đỏ, chảy dịch, vào viện với tình trạng viêm tấy hoại tử chồi xương ngón II tay trái. Sau đó bệnh được điều trị nội khoa kiểm soát nhiễm trùng, phẫu thuật sửa mỏm cụt kết hợp chiếu CAP bắt đầu ngày điều trị thứ 10 (D0). Bệnh nhân 22
  31. được chiếu CAP với thời gian chiếu 180 giây, 1 lần trong ngày. Sau 20 ngày điều trị liên tục, chúng tôi ghi nhận tiến triển vết thương của bệnh nhân trong hình và bảng 3.2. Bảng 3.2. Tiến triển vết thương hoại tử đầu ngón tay trong quá trình điều trị plasma lạnh Tỷ lệ Tình trạng Bờ vết Tỷ lệ Tỷ lệ Số lượng biểu viêm thương hoại tử mô hạt dịch tiết mô hóa Ngày 0 Viêm nhiều, Ít dịch Sạch 80% 0% 0% (D0) sưng nặng vàng Ngày 7 Viêm ít, Sạch 0% 90% 10% Ít dịch mô (D7) sưng nhẹ Hết viêm Ngày 15 Không mô tế bào, Sạch 0% 0% 70% (D15) chảy dịch không sưng Hết viêm Ngày 20 Không mô tế bào, Sạch 0% 0% 100% (D20) chảy dịch không sưng Hình 3.2: Tiến triển của vết thương hoại tử đầu ngón tay trong quá trình điều trị plasma lạnh Trong 20 ngày điều trị, kết quả cho thấy tình trạng viêm, số lượng dịch tiết tại vết hoại tử của bệnh nhân cải thiện đáng kể, đặc biệt là trong vòng 1 tuần đầu tiên sau điều trị. Đáng chú ý, tỷ lệ mô hoại tử đã không còn và tỷ lệ 23
  32. tăng sinh mô hạt đạt khoảng 90% tại vết thương sau 1 tuần điều trị CAP. Sau 4 tuần điều trị CAP, vết thương hoại tử ngón tay của bệnh nhân đã phục hồi hoàn toàn, không còn hiện tương viêm và chảy dịch. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Jing Gao và cộng sự (2019) thực hiện điều trị CAP trên một số loại tổn thương da đặc biệt, trong đó có tổn thương da do nguyên nhân chấn thương. Trong đó vết thương do chấn thương không được xử trí đúng và kịp thời, dẫn đên hậu quả viêm, hoại tử, tổn thương thứ phát. Bệnh nhân được điều trị plasma 02 lần/ngày. Sau điều trị CAP ngày thứ 03 tình trạng viêm, dịch tiết giảm dần rõ rệt và vết thương liền hoàn toàn vào ngày thứ 04 [11]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, đối tượng là bệnh nhi nhỏ tuổi, có đặc điểm sinh lý khác so với người trưởng thành, và phác đồ điều trị có sự khác biệt nên thời gian liền thương của bệnh nhi kéo dài hơn. Tuy vậy, ca bệnh này cũng bước đầu xác nhận điều trị plasma lạnh có hiệu quả hỗ trợ liền thương trên các đối tượng có độ tuổi khác nhau, kể cả bệnh nhân nhỏ tuổi với liều điều trị thấp. 3.2.2. Kết quả điều trị Plasma lạnh trên ca bệnh với tổn thương da cấp tính do chấn thương cơ học. Ca bệnh tham gia nghiên cứu của chúng tôi là một bệnh nhân nam 62 tuổi, có tiền sử đái tháo đường, vào viện vì đa vết thương phần mềm phức tạp vùng hàm mặt, cánh tay sau tai nạn giao thông. Bệnh nhân được tiến hành cắt lọc, làm sạch vết thương. Tiến triển vết thương vùng hàm mặt của bệnh nhân trong quá trình điều trị CAP được mô tả chi tiết trong Bảng 3.3. 24
  33. Bảng 3.3: Tiến triển của vết thương hàm mặt trong quá trình điều trị plasma lạnh Tình Khả Tỷ lệ Thời Tình trạng năng Bờ vết biểu Số lượng gian trạng Biến phục hồi thương mô dịch tiết theo dõi viêm dạng cơ vùng hóa mặt mắt Viêm Gọn, Tuần 1 nhiều, Ít dịch mô rách Nhiều 0% 0% (D1) sưng lẫn máu phức tạp nặng Tuần 2 Viêm ít, Gọn, Giảm 0% 10% Ít dịch mô (D7) sưng nhẹ sạch Viêm ít, Tuần 3 Không không Sạch Ít 15% 40% (D13) chảy dịch sưng Hết Tuần 4 viêm , Không Sạch Không 30% 90% (D17) không chảy dịch sưng Hết Tuần 5 viêm, Không Sạch 0% 100% 100% (D33) không chảy dịch sưng Hình 3.3: Tiến triển của vết thương hàm mặt trong quá trình điều trị plasma lạnh 25
  34. Vết thương hàm mặt của bệnh nhân có kích thước lớn với diện rách rộng, phức tạp và đáy vết thương sâu gây nên biến dạng mặt của bệnh nhân nhiều (Ảnh D1). Sau khi được phẫu thuật cắt lọc, khâu vết thương, bệnh nhân được tiến hành điều trị plasma lạnh ngay khi nhập viện. Kết quả điều trị cho thấy vết thương của bệnh nhân tiến triển tích cực, tình trạng viêm nhanh, lượng dịch tiết giảm nhanh ở tuần thứ 2 trở đi, tỷ lệ biểu mô hóa của bệnh nhân tăng dần đạt 40% sau 02 tuần điều trị và đến tuần thứ 05 đã đạt biểu mô hóa hoàn toàn. Đặc biệt, đi liền với khả năng lành vết thương là sự phục hồi cơ vùng mặt của bệnh nhân diễn tiến tốt, sau 05 tuần điều trị các cơ vùng mặt đã phục hồi cơ năng hoàn toàn (Ảnh D33). Hình ảnh tiến triển vết thương lóc da diện rộng trên cẳng tay phải của bệnh nhân được chúng tôi ghi nhận trong suốt 5 tuần điều trị CAP (Hình 3.4) và Bảng 3.4 dưới đây: Bảng 3.4: Tiến triển vết thương lóc da cẳng tay phải trong quá trình điều trị plasma lạnh Tỷ lệ Tình trạng Bờ vết Tỷ lệ Tỷ lệ Số lượng biểu mô viêm thương hoại tử mô hạt dịch tiết hóa Viêm Nhiều dịch Tuần 0 Nham nhiều, sưng 30% 0% 0% mô lẫn (D1) nhở nặng máu Tuần 1 Viêm ít, Sạch 0% 30% 20% Ít dịch mô (D7) sưng nhẹ Tuần 2 Viêm ít, Sạch 0% 80% 30% Ít dịch mô (D11) không sưng Hết viêm Tuần 3 Không mô tế bào, Sạch 0% 15% 90% (D14) chảy dịch không sưng Hết viêm Tuần 5 Không mô tế bào, Sạch 0% 0% 100% (D33) chảy dịch không sưng 26
  35. Hình 3.4: Tiến triển của vết thương lóc da cẳng tay phải của trong quá trình điều trị plasma lạnh Vết thương lóc da cẳng tay của bệnh nhân cũng có tiến triển tích cực trong quá trình điều trị CAP. Ngay trong tuần điều trị đầu tiên, tỷ lệ mô hoại tử đã giảm rất nhanh và hoàn toàn không còn khi bước sang tuần thứ 02. Tình trạng viêm cũng như dịch tiết giảm sau 02 tuần, đồng thời tỷ lệ mô hạt tăng nhanh lên đến 80%. Tỷ lệ biểu mô hóa cũng tăng dần trong quá trình điều trị và đạt tối đa sau 05 tuần. Mặc dù trên nền bệnh đái tháo đường nhiều năm, có yếu tố nguy cơ bất lợi cho việc điều trị của bệnh nhân, tuy vậy quá trình lành các vết thương đã diễn ra thuận lợi, điều này được giải thích bởi các vết thương phần mềm của bệnh nhân là các vết thương cấp tính, được xử trí, điều trị plasma kịp thời kết hợp với điều kiện chăm sóc vết thương tốt tại cơ sở y tế và kiểm soát bệnh lý nền của bệnh nhân. 3.2.3. Kết quả điều trị Plasma lạnh trên ca bệnh với tổn thương da mạn tính sau phẫu thuật: Bệnh nhân nam 26 tuổi, tiền sử phát hiện u sọ hầu, đã được phẫu thuật mổ cắt u, lấy khối máu tụ. Sau 1 năm bệnh nhân vào viện để phẫu thuật tạo hình khuyết hổng xương sọ tự thân, ghép vạt da đầu. Sau phẫu thuật vài ngày, vạt da ghép của bệnh nhân xuất hiện tình trạng thiểu dưỡng, vết loét lớn, bắt đầu hoại tử đen, có tình trạng viêm mô tế bào, tiết nhiều dịch vàng lẫn máu (Ảnh W1). Bệnh nhân được điều trị plasma lạnh và tiến triển của vết thương trong quá trình điều trị được mô tả trong bảng 3.5. 27
  36. Bảng 3.5: Tiến triển vết thương loét sau phẫu thuật của trong quá trình điều trị plasma lạnh Tình Tỷ lệ Bờ vết Tỷ lệ Tỷ lệ Số lượng trạng biểu mô thương hoại tử mô hạt dịch tiết viêm hóa Nhiều Viêm Tuần 1 Nham dịch, nhiều, 50% 5% 5% (W1) nhở vàng lẫn sưng nặng máu Tuần 5 Viêm ít, Ít dịch Sạch 30% 30% 20% (W5) sưng nhẹ mô Viêm ít, Tuần 10 Ít dịch không Sạch 20% 15% 60% (W12) mô sưng Hết viêm Không Tuần 20 mô tế bào, Sạch 5% 5% 90% chảy (W20) không dịch sưng Hết viêm Không Tuần 23 mô tế bào, Sạch 0% 0% 100% chảy (W23) không dịch sưng 28
  37. Hình 3.5: Tiến triển của vết thương loét sau phẫu thuật trong quá trình điều trị plasma lạnh Ghép da là một trong những can thiệp tạo hình phổ biến. Sự thất bại của các mảnh da ghép tự thân có nhiều nguyên nhân, phổ biến nhất là tụ máu, tăng sinh mạch kém hoặc nhiễm trùng [38]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân có tiền sử đã phát hiện bệnh lý ngoại khoa thần kinh, đã được thực hiện phẫu thuật và tạo hình lại xương sọ, ghép vạ da đầu tự thân nhưng đã thất bại sau vài ngày. Lý do ban đầu mà chúng tôi cho rằng là do tình trạng thiểu dưỡng, tăng sinh mạch kém. Bệnh nhân đã được điều trị CAP, kết quả liền thương tại vùng da ghép cho thấy vết loét đã được cải thiện tốt. Tình trạng viêm giảm dần, diện tích mô hoại tử thu hẹp, dịch tiết thuyên giảm và biểu mô hóa hoàn toàn sau 23 tuần điều trị. Tình trạng nhiễm trung trên bệnh nhân này không xảy ra có thể do quá trình chăm sóc vết thương vô khuẩn tốt đồng thời nhờ tác dụng kháng diệt khuẩn của CAP khiến cho mảnh da ghép sống sót và phát triển tốt [29]. Nghiên cứu hiệu quả điều trị của CAP trên các vết thương da do rối loạn tuần hoàn của Brehmer và cộng sự (2014) trên 14 bệnh nhân cũng cho thấy có sự giảm đáng kể tải lượng vi khuẩn tại vùng tổn thương (p = 0,04) và ghi nhận sự tăng tốc độ biểu mô hóa nhiều hơn ở nhóm bệnh nhân được điều trị CAP so với nhóm chứng. Sau 7 tuần theo dõi điều trị, duy nhất có 1 trường hợp bệnh nhân được điều trị CAP hoàn toàn phục hồi mô tổn 29
  38. thương mà không ghi nhận bất kỳ tác dụng phụ nào [3]. Bổ sung thêm bằng chứng cho việc hỗ trợ tuần hoàn của CAP tại mô tổn thương, nhóm nghiên cứu của Kisch và cộng sự (2016) đã tiến hành đánh giá tác động với điều chỉnh lưu lượng vi tuần hoàn tại mô da của CAP trên 20 người tình nguyện khỏe mạnh [19]. Kết quả nghiên cứu này cho thấy sau khi áp dụng điều trị CAP, độ bão hòa oxy trong mô ngay lập tức tăng 24% (p <0,001) và tăng đáng kể trong 8 phút điều trị. Lưu lượng máu qua da tăng 73% (p <0,001) và duy trì điều hòa trong 11 phút. Hơn nữa, lưu lượng máu qua da cho thấy hai đỉnh ở 14 phút (p = 0,049) và 19 phút (p = 0,048) sau khi điều trị. Kết quả này có thể là minh chứng hỗ trợ giải thích cho việc CAP có thế cải thiện quá trình liền vết thương tại mô bị tổn thương do rối loạn tuần hoàn và loét sau vết mổ hậu phẫu là một trường hợp như vậy. 3.2.4. Kết quả điều trị plasma lạnh trên ca bệnh với tổn thương da mạn tính ở bệnh nhân có bệnh lý nền. Bệnh nhân nữ 72 tuổi, tiền sử hoại tử nhiễm trùng ngón I bàn chân trái đã phẫu thuật tháo ngón – đái tháo đường tuýp II, đang điều trị tại khoa Hồi sức tích cực xuất hiện vết loét tỳ đè vùng cùng cụt (hình 3.6), nhiễm trùng chảy mủ vết thương hậu phẫu tháo ngón I bàn chân trái (hình 3.7) và vết thương lộ gân mu bàn chân trái (Hình 3.8). Lấy dịch mủ và nuôi cấy ở các vết thương cho kết quả nhiễm Acinetobacter Baumannii và Klebsiella Pneumoniae. Bệnh nhân được điều trị tích cực kháng sinh liều cao, thay băng chăm sóc các vết thương và kết hợp với điều trị chiếu plasma tia tại bệnh phòng trong 25 ngày (ảnh D1 – D25), Quá trình tiến triển của các vết thương được mô tả trong các bảng 3.6, 3.7 và 3.8. 30
  39. Bảng 3.6: Tiến triển vết thương loét tỳ đè vùng cùng cụt trong quá trình điều trị plasma lạnh Tình Tỷ lệ Bờ vết Tỷ lệ Tỷ lệ mô Số lượng trạng biểu mô thương hoại tử hạt dịch tiết viêm hóa Ngày 1 Nham Dịch mủ, Nặng 30% 45% 0% (D1) nhở máu Ngày 10 Gọn, Vừa 0% 65% 10% Dịch mô (D10) sạch Ngày 15 Gọn, Vừa 0% 60% 15% Dịch mô (D15) sạch Ngày 20 Gọn, Vừa 0% 50% 30% Dịch mô (D20) sạch Ngày 25 Gọn, Nhẹ 0% 30% 40% Dịch mô (D25) sạch Hình 3.6: Hình ảnh tiến triển trong quá trình điều trị của vết thương loét tỳ đè vùng cùng cụt Khi bắt đầu bước vào điều trị plasma, tình trạng vết thương loét tỳ đè của bệnh nhân tương đối nặng, bờ vết thương loét nham nhờ, tỷ lệ mô hoại tử cao chiếm đến 30% diện tích vết thương, lượng dịch mủ ra khá nhiều và hoàn toàn không có biểu mô hóa. Xét nghiệm nuôi cấy dịch vết thương cho kết quả dương tính với Acinetobacter Baumannii và Klebsiella Pneumoniae, là những vi khuẩn thường gặp trong nhiễm trùng bệnh viện hiện nay và có tỷ lệ kháng thuốc cao. Kết quả tiến triển của vết thương cho thấy tình trạng viêm, số lượng dịch tiết tại vết thương có cải thiện, không còn dịch mủ, đặc biệt là các mô hoại tử đã bị loại bỏ hoàn toàn trong 10 ngày điều trị đầu tiên. Sau 25 31
  40. ngày điều trị, diện tích vết thương thu hẹp còn ½ diện tích khi bắt đầu và tỷ lệ biểu mô hóa của bệnh nhân chỉ đạt 40%. Khác với quá trình liền thương sinh lý, ở bệnh nhân đái tháo đường thường xảy ra rối loạn liền thương được cho là do nồng độ các cytokine gây viêm như Interleukin-1β và yếu tố hoại tử khối u TNF-α không chỉ trong giai đoạn sửa chữa cấp tính ban đầu mà còn duy trì nồng độ cao trong một thời gian dài, điều này chỉ ra sự duy trì phản ứng viêm kéo dài [40]. Ngoài ra, trên bệnh nhân đái tháo đường ghi nhận sự giảm sản xuất các yếu tố tăng trưởng giống Insulin IGF-1 và yếu tố tăng trưởng biến đổi TGF-β, các yếu tố này có vai trò quan trọng trong quá trình tạo mô hạt, tái biểu mô hóa, tăng sinh mạch máu và hình thành ECM [31]. Do đó, bệnh nhân đái tháo đường thường có rất nhiều tổn thương da khác nhau có xu hướng chậm liền thương, kéo theo nhiễm trùng cơ hội, đặc biệt nguy hiểm là nhiễm trùng huyết, gây ảnh hưởng lớn về sức khỏe cũng như chi phí điều trị và chăm sóc bệnh nhân. Cùng với đó các phương pháp điều trị và hỗ trợ liền vết thương cho bệnh nhân đái tháo đường cũng được quan tâm và phát triền như: sử dụng băng gạc cải tiến, sử dụng tế bào gốc hoặc sản phẩm từ tế bào gốc, tia laser Các nghiên cứu gần đây trên động vật và người cũng cho thấy hiệu quả của CAP trên điều trị liền vết thương ở bệnh lý đái tháo đường. Nghiên cứu của Fathollah và cộng sự thực hiện trên chuột được gây bệnh đái tháo đường cho thấy tỷ lệ chữa lành vết thương ở nhóm chuột đái tháo đường so với nhóm chuột không mang bệnh, ngoài ra việc điều trị plasma thúc đẩy giảm mức đường huyết, nâng cao tỷ lệ chữa lành vết thương ở nhóm chuột bị bệnh [10]. Mirpour và các cộng sự đã thực hiện các bệnh nhân đái tháo đường type II và có tiền sử sử dụng kháng sinh trước đây, kết quả cho thấy tỷ lệ giảm kích thước vết thương của hai nhóm bệnh và nhóm chứng tương tự nhau, nhưng tốc độ giảm của nhóm điều trị CAP cao hơn. Ngoài ra, tải lượng vi khuẩn ở vết thương có điều trị CAP giảm đáng kể so với thời điểm bắt đầu điều trị [25]. Nghiên cứu của Chuangsuwanich và cộng sự (2016) thực hiện trên nhóm bệnh nhân có vết thương loét do tỳ đè được chọn ngẫu nhiên cho thấy tốc độ giảm kích thước vết thương trung bình 19,2% sau tuần đầu tiên và 46,2% sau tuần thứ 02 khi được điều trị với CAP [6]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tốc độ giảm kích thước vết thương thấp hơn. Điều này có thể được giải thích bởi có sự khác biệt để đối tượng nghiên cứu, cụ thể ca bệnh của 32
  41. chúng tôi có bệnh lý nền tương đối phức tạp, đái tháo đường nhiều năm kèm theo tình trạng nhiễm trùng cơ hội, đây là những yếu tố gây sự chậm trễ trong quá trình liền các vết thương mạn tính [7]. Một lý do khác có thể được đưa là bởi sự khác biệt giữa thiết bị được sử dụng trong nghiên cứu. Chuangsuwanich và cộng sự sử dụng thiết bị Bioplasma Jet, dòng khí argon với công suất đầu ra được thiết lập là 0,682 W/cm2, chùm tia dài 2mm, tần số dòng điện đầu vào 50Hz. Trong nghiên cứu của chúng tôi dùng thiết bị PlasmaMed đã được Bộ Y tế cấp phép sử dụng cho trị liệu bệnh lý da với dòng khí argon, công suất tống khí 8 lít/phút, chiều dài chùm tia 2cm. Qua so sánh sơ bộ, về chất lượng dòng khí, chiều dài tia chiếu, tần số hoạt động của hai thiết bị giống nhau, do đó sự khác biệt này có thể đến từ các thông số kỹ thuật khác của hai dòng thiết bị này. Bảng 3.7: Tiến triển vết thương loét hoại tử sau phẫu thuật tháo khớp bàn ngón chân trong quá trình điều trị plasma lạnh Tình Tỷ lệ Bờ vết Tỷ lệ Tỷ lệ mô Số lượng trạng biểu mô thương hoại tử hạt dịch tiết viêm hóa Ngày 1 Nham Nặng 40% 5% 0% Dịch mủ (D1) nhở Ngày 5 Nham Nặng 30% 10% 5% Dịch mủ (D5) nhở Ngày 10 Vừa Gọn 10% 10% 10% Dịch mô (D10) Ngày 15 Vừa Gọn 10% 15% 15% Dịch mô (D15) Ngày 20 Vừa Gọn 10% 20% 20% Dịch mô (D20) Ngày 25 Nhẹ Gọn 5% 5% 40% Dịch mô (D25) 33
  42. Hình 3.7: Hình ảnh tiến triển trong quá trình điều trị của vết thương loét hoại tử hậu phẫu tháo ngón I bàn chân trái Đối với vết loét sau phẫu thuật tháo ngón do đái tháo đường của bệnh nhân sau điều trị CAP cho thấy đã tiến triển theo hướng tích cực. Tình trạng viêm, tỷ lệ hoại tử đã thuyên giảm, tỷ lệ mô hạt tăng nhẹ nhưng không nhiều, chỉ đạt 20% sau ngày thứ 20. Tỷ lệ biểu mô hóa tăng dần đạt 40% sau 25 ngày điều trị. Lượng dịch tiết ban đầu là dịch mủ do nhiễm trùng, chỉ sau 5 ngày điều trị, dịch tiết ra chỉ là dịch mô, chứng tỏ tình trạng nhiễm trùng tại vị trí vết thương ngón đã giảm. Bảng 3.8: Tiến triển vết thương loét lộ gân mu bàn chân trái của bệnh nhân trong quá trình điều trị plasma lạnh Tình Tỷ lệ Bờ vết Tỷ lệ Tỷ lệ Số lượng trạng biểu mô thương hoại tử mô hạt dịch tiết viêm hóa Ngày 1 Dịch mô, Nặng Gọn 0% 0% 0% (D1) máu Ngày 5 Nặng Gọn 0% 5% 0% Dịch mô (D5) Ngày 10 Vừa Gọn 0% 5% 0% Dịch mô (D10) Ngày 15 Vừa Gọn 0% 5% 5% Dịch mô (D15) Ngày 20 Nhẹ Gọn 0% 0% 5% Dịch mô (D20) Ngày 25 Nhẹ Gọn 0% 0% 10% Dịch mô (D25) 34
  43. Hình 3.8: Hình ảnh tiến triển trong quá trình điều trị của vết thương loét lộ gân mu bàn chân chân trái Vết thương lộ gân do đái tháo đường có tiển triển không nhiều. Trong 25 ngày điều trị, tình trạng viêm của vết thương có giảm, mô hoại tử không có và cũng không xuất hiện thêm. Tỷ lệ mô hạt phát triển tương đối ít, tốc độ biểu mô hóa rất chậm, lượng dịch tiết hầu như dịch mô không thay đổi, không có dịch mủ. Trong nghiên cứu này, chúng tôi điều trị cho 2 bệnh nhân có bệnh lý đái tháo đường có tổn thương da với mức độ khác nhau. Bệnh nhân nam có tổn thương cấp tính do chấn thương, được điều trị ngay CAP khi vừa mới có tổn thương tiến triển liền thương tốt, trong vòng 5 tuần đã phục hồi mô hoàn toàn mặc dù diện tích tổn thương rất lớn (lóc da toàn bộ vùng cằng tay và chấn thương mô mềm vùng hàm mặt). Trong khi đó, bệnh nhân nữ được điều trị CAP ở giai đoạn muộn với tổn thương loét da phức tạp ở nhiều nơi (loét vùng cùng cụt do thiểu dưỡng, biến chứng bàn chân đái tháo đường) kèm nhiễm khuẩn cho thấy tốc độ liền thương chậm hơn, tuy nhiên chỉ sau khoảng 4 tuần bệnh tỷ lệ biểu mô đạt được khoảng 10% đến 40%, hiện tượng viêm và sung huyết giảm rõ rệt. Đáng tiếc là bệnh nhân không có đủ điều kiện để lưu trú tại viện và tiếp tục điều trị nên chúng tôi không thể theo dõi tiến triển lành thương đến giai đoạn biểu mô hoàn toàn. Tuy nhiên, chúng tôi hy vọng rằng phương pháp điều trị plasma lạnh sẽ trở thành một trong những phương pháp chủ đạo nhằm điều trị và kiểm soát biến chứng của bệnh đái tháo đường, hỗ trợ bệnh nhân hồi phục sớm, ngăn ngừa biến chứng nhiễm trùng và cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân. 35
  44. KẾT LUẬN Sau khi tiến hành nghiên cứu chúng tôi rút ra được một số kết luận chính sau: - Phương pháp Plasma lạnh bước đầu cho thấy hiệu quả ở 4 trường hợp bệnh nhân với các loại tổn thương da khác nhau: tổn thương cấp tính do thiếu máu gây hoại tử mô hay do chấn thương cơ học, tổn thương da mạn tính sau phẫu thuật và tổn thương mạn tính ở bệnh nhân có bệnh lý nền. - Với các trường hợp được điều trị bằng plasma lạnh ngay sau khi có tổn thương, đem lại kết quả biểu mô hóa nhanh, phục hồi mô tốt, chưa ghi nhận tác dụng phụ. - Ghi nhận hiệu quả điều trị tích cực của plasma lạnh trên tổn thương chậm liền, phức tạp ở bệnh nhân mắc đái tháo đường như loét bàn chân đái tháo đường hoặc loét tỳ đè vùng cùng cụt. 36
  45. TÀI LIỆU THAM KHẢO TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT: 1. Trịnh Bình (2004), Mô - phôi, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. TÀI LIỆU TIẾNG ANH: 2. A Bishop (2008), "Role of oxygen in wound healing", Journal of wound care. 17(9), tr. 399-402. 3. F Brehmer và các cộng sự. (2015), "Alleviation of chronic venous leg ulcers with a hand‐held dielectric barrier discharge plasma generator (PlasmaDerm® VU‐2010): results of a monocentric, two‐armed, open, prospective, randomized and controlled trial (NCT 01415622)", Journal of the European Academy of Dermatology Venereology. 29(1), tr. 148-155. 4. Harold Brem và Marjana Tomic-Canic (2007), "Cellular and molecular basis of wound healing in diabetes", The Journal of clinical investigation. 117(5), tr. 1219-1222. 5. Inga Brockmann và các cộng sự. (2018), "Skin-derived stem cells for wound treatment using cultured epidermal autografts: clinical applications and challenges", Stem cells international. 2018. 6. Apirag Chuangsuwanich, Tananchai Assadamongkol và Dheerawan Boonyawan (2016), "The healing effect of low-temperature atmospheric-pressure plasma in pressure ulcer: a randomized controlled trial", The international journal of lower extremity wounds. 15(4), tr. 313-319. 7. Tatiana N Demidova-Rice, Michael R Hamblin và Ira M Herman (2012), "Acute and impaired wound healing: pathophysiology and current methods for drug delivery, part 1: normal and chronic wounds: biology, causes, and approaches to care", Advances in skin wound care. 25(7), tr. 304.
  46. 8. Michael B Dreifke, Amil A Jayasuriya và A. C Jayasuriya (2015), "Current wound healing procedures and potential care", Materials Science Engineering: C. 48, tr. 651-662. 9. Charles F Emery và các cộng sự. (2005), "Exercise accelerates wound healing among healthy older adults: a preliminary investigation", The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences Medical Sciences. 60(11), tr. 1432-1436. 10. S Fathollah và các cộng sự. (2016), "Investigation on the effects of the atmospheric pressure plasma on wound healing in diabetic rats", Scientific reports. 6(1), tr. 1-9. 11. Jing Gao và các cộng sự. (2019), "Cold atmospheric plasma promotes different types of superficial skin erosion wounds healing", International wound journal. 16(5), tr. 1103-1111. 12. RJ Goldston và PH Rutherford (1995), Introduction to Plasma Physics, 1. izd, chủ biên, Taylor & Francis Group. str. 13. Richard Grose và Sabine Werner (2004), "Wound-healing studies in transgenic and knockout mice", Molecular biotechnology. 28(2), tr. 147-166. 14. Beate Haertel và các cộng sự. (2012), "Surface molecules on HaCaT keratinocytes after interaction with non‐thermal atmospheric pressure plasma", Cell biology international. 36(12), tr. 1217-1222. 15. John M Hefton và các cộng sự. (1986), "Grafting of skin ulcers with cultured autologous epidermal cells", Journal of the American Academy of Dermatology. 14(3), tr. 399-405. 16. G Isbary và các cộng sự. (2012), "Successful and safe use of 2 min cold atmospheric argon plasma in chronic wounds: results of a randomized controlled trial", British Journal of Dermatology. 167(2), tr. 404-410. 17. Jonathan C Joaquin và các cộng sự. (2009), "Is gas-discharge plasma a new solution to the old problem of biofilm inactivation?", Microbiology. 155(3), tr. 724-732.
  47. 18. Suzanne Kilmer và các cộng sự. (2007), "A pilot study on the use of a plasma skin regeneration device (Portrait® PSR 3) in full facial rejuvenation procedures", Lasers in medical science. 22(2), tr. 101-109. 19. Tobias Kisch và các cộng sự. (2016), "Improvement of cutaneous microcirculation by cold atmospheric plasma (CAP): results of a controlled, prospective cohort study", Microvascular research. 104, tr. 55-62. 20. Ina Koban và các cộng sự. (2010), "Treatment of Candida albicans biofilms with low-temperature plasma induced by dielectric barrier discharge and atmospheric pressure plasma jet", New Journal of Physics. 12(7), tr. 073039. 21. Mounir Laroussi và các cộng sự. (2008), "The plasma pencil: a source of hypersonic cold plasma bullets for biomedical applications", IEEE Transactions on plasma science. 36(4), tr. 1298-1299. 22. IM Leigh và PE Purkis (1986), "Culture grafted leg ulcers", Clinical experimental dermatology. 11(6), tr. 650-652. 23. Wilfredo Lopez-Ojeda và Amarendra Pandey (2020), "Anatomy, Skin (Integument)", StatPearls. 24. Tim Maisch và các cộng sự. (2012), "Contact-free inactivation of Candida albicans biofilms by cold atmospheric air plasma", Applied environmental microbiology. 78(12), tr. 4242-4247. 25. Shahriar Mirpour và các cộng sự. (2020), "Cold atmospheric plasma as an effective method to treat diabetic foot ulcers: A randomized clinical trial", Scientific Reports. 10(1), tr. 1-9. 26. Gayathri Nagaraj và các cộng sự. (2007), Mechanism of Blood Coagulation by Non-Thermal Atmospheric Pressure Dielectric Barrier Discharge Plasma, chủ biên, American Society of Hematology. 27. Naoya Nakai và các cộng sự. (2014), "Retardation of C2C12 myoblast cell proliferation by exposure to low-temperature atmospheric plasma", The Journal of Physiological Sciences. 64(5), tr. 365-375.
  48. 28. Nguyen Bich Ngoc, Zhou Lu Lin và Waqas Ahmed (2020), "Diabetes: What challenges lie ahead for Vietnam?", Annals of global health. 86(1). 29. Ly Nguyen và các cộng sự. (2018), "Cold atmospheric plasma is a viable solution for treating orthopedic infection: a review", Biological chemistry. 400(1), tr. 77-86. 30. NicholasE O'Connor và các cộng sự. (1981), "Grafting of burns with cultured epithelium prepared from autologous epidermal cells", The Lancet. 317(8211), tr. 75-78. 31. Anita B Roberts (1995), "Transforming growth factor‐β: activity and efficacy in animal models of wound healing", Wound Repair Regeneration. 3(4), tr. 408-418. 32. Paola G Rodriguez và các cộng sự. (2008), "The role of oxygen in wound healing: a review of the literature", Dermatologic surgery. 34(9), tr. 1159-1169. 33. Vladimir Scholtz và các cộng sự. (2015), "Nonthermal plasma—A tool for decontamination and disinfection", Biotechnology advances. 33(6), tr. 1108-1119. 34. Oliver Seifert và Ulrich Mrowietz (2009), "Keloid scarring: bench and bedside", Archives of dermatological research. 301(4), tr. 259-272. 35. Alan Siu và các cộng sự. (2015), "Differential effects of cold atmospheric plasma in the treatment of malignant glioma", PloS one. 10(6), tr. e0126313. 36. Marcia Spear (2013), "Acute or chronic? What's the difference?", Plastic Surgical Nursing. 33(2), tr. 98-100. 37. Mari E Swift và các cộng sự. (2001), "Age-related alterations in the inflammatory response to dermal injury", Journal of Investigative Dermatology. 117(5), tr. 1027-1035. 38. James F Thornton và AA Gosman (2004), "Skin grafts and skin substitutes", Selected readings in plastic surgery. 10(1), tr. 1-24.
  49. 39. KS Venkatesh và P Ramanujam (2002), "Endoscopic therapy for radiation proctitis-induced hemorrhage in patients with prostatic carcinoma using argon plasma coagulator application", Surgical endoscopy. 16(4), tr. 707-710. 40. Christian Wetzler và các cộng sự. (2000), "Large and sustained induction of chemokines during impaired wound healing in the genetically diabetic mouse: prolonged persistence of neutrophils and macrophages during the late phase of repair", Journal of Investigative Dermatology. 115(2), tr. 245-253. 41. Joyce A Wilson và Jan J Clark (2004), "Obesity: impediment to postsurgical wound healing", Advances in skin wound care. 17(8), tr. 426-432. 42. Zilan Xiong và các cộng sự. (2014), "Selective neuronal differentiation of neural stem cells induced by nanosecond microplasma agitation", Stem Cell Research. 12(2), tr. 387-399. 43. L. Xu và các cộng sự. (2011), "Augmented survival of Neisseria gonorrhoeae within biofilms: exposure to atmospheric pressure non- thermal plasmas", European journal of clinical microbiology infectious diseases. 30(1), tr. 25-31. 44. S al Guo và Luisa A DiPietro (2010), "Factors affecting wound healing", Journal of dental research. 89(3), tr. 219-229.