›

Khóa luận Đánh giá đáp ứng điều trị ở bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị thông qua các chỉ số lâm sàng và vi sinh

pdf 75 trang thiennha21 18/04/2022 3860
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Đánh giá đáp ứng điều trị ở bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị thông qua các chỉ số lâm sàng và vi sinh", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_danh_gia_dap_ung_dieu_tri_o_benh_nhan_lao_phoi_moi.pdf

Nội dung text: Khóa luận Đánh giá đáp ứng điều trị ở bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị thông qua các chỉ số lâm sàng và vi sinh

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC TRẦN THỊ THANH ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI MỚI VÀ LAO PHỔI TÁI TRỊ THÔNG QUA CÁC CHỈ SỐ LÂM SÀNG VÀ VI SINH KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI – 2019
  2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC TRẦN THỊ THANH ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI MỚI VÀ LAO PHỔI TÁI TRỊ THÔNG QUA CÁC CHỈ SỐ LÂM SÀNG VÀ VI SINH KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. LÊ THỊ LUYẾN HÀ NỘI – 2019 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  3. LỜI CẢM ƠN Đề tài “Đánh giá đáp ứng điều trị ở bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị thông qua các chỉ số lâm sàng và vi sinh” là nội dung tôi chọn để nghiên cứu và làm luận văn tốt nghiệp sau sáu năm theo học chương trình đại học chuyên ngành Y Đa khoa tại Khoa Y- Dược trường Đại học Quốc gia Hà Nội. Để hoàn thành quá trình nghiên cứu và hoàn thiện luận văn này, lời đầu tiên tôi xin chân thành cảm ơn sâu sắc đến PGS.TS Lê Thị Luyến thuộc Khoa Y Dược Đại học Quốc gia Hà Nội. Cô đã trực tiếp chỉ bảo và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu để tôi hoàn thiện luận văn này. Ngoài ra tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy, Cô trong Khoa Y Dược đã đóng góp những ý kiến quý báu cho luận văn. Nhân dịp này, tôi cũng xin cảm ơn tới các nghiên cứu viên của nghiên cứu “Phân tích dược động học - dược lực học để lựa chọn liều điều trị tối ưu cho bệnh nhân lao phổi điều trị thất bại và tái phát” cũng như tới các bác sĩ và các cán bộ tại Bệnh viện K74 Trung ương và Bệnh viện Phổi Hà Nội, Bệnh viện Phổi Trung ương đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi thực hiện nghiên cứu này. Cuối cùng, tôi xin cảm ơn những người thân, bạn bè đã luôn bên tôi, động viên tôi hoàn thành khóa học và bài luận văn này. Trân trọng cảm ơn! Tháng 5 năm 2019 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  4. DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AFB Vi khuẩn lao kháng cồn, kháng a xít (Acid Fast Baccilli) CTCLQG Chương trình chống lao quốc gia HIV Vi rút gây suy giảm miễn dịch (Human Immuno deficiency Virus) MDR - TB Bệnh lao đa kháng thuốc (Multi Drug Resistant Tuberculosis) MGIT/ Nuôi cấy trên môi trường lỏng (Mycobacteria growth indicator tube) MGIT BACTEC MTB Vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) NTM Vi khuẩn lao không điển hình (Non-tuberculous Mycobacteria) Xpert MTB/RIF Xét nghiệm ứng dụng công nghệ sinh học phân tử để nhận diện vi khuẩn lao kể cả vi khuẩn lao kháng Rifampicin ZN Ziehl – Neelsen WHO Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization) @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  5. MỤC LỤC Trang MỞ ĐẦU 1 NỘI DUNG Chương 1: TỔNG QUAN 3 1.1. ĐẠI CƯƠNG BỆNH LAO 3 1.1.1. Dịch tễ bệnh lao 3 1.1.1.1 Trên thế giới 3 1.1.1.2 Ở Việt Nam 3 1.1.2. Đặc điểm bệnh lao 4 1.1.2.1. Vi khuẩn lao 4 1.1.2.2. Phân loại bệnh lao 5 1.1.2.3. Lâm sàng và cận lâm sàng 6 1.1.2.4. Chẩn đoán bệnh lao 9 1.1.2.5. Điều trị bệnh lao 9 1.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 10 1.2.1. Các phương pháp đánh giá kết quả điều trị 10 1.2.1.1. Lâm sàng 10 1.2.1.2. Cận lâm sàng 10 1.2.2. Một số nghiên cứu về đánh giá kết quả điều trị lao 11 1.2.2.1. Nghiên cứu sự thay đổi lâm sàng trong điều trị 11 1.2.2.2. Nghiên cứu sự thay đổi trên vi sinh 12 1.2.2.3. Kết quả điều trị lao phổi 15 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  6. 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 16 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 17 2.2.2. Quy trình, phương pháp nghiên cứu 18 2.2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu 18 2.2.4. Xử lí và phân tích số liệu 19 2.3. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 19 2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 20 Chương 3: KẾT QUẢ 22 3.1. ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ THÔNG QUA BIỂU HIỆN LÂM SÀNG 22 CỦA BỆNH NHÂN LAO PHỔI MỚI VÀ TÁI TRỊ 3.1.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 22 3.1.2. Sự thay đổi về cân nặng 22 3.1.2.1. Mức độ tăng cân trong quá trình điều trị 23 3.1.2.2. Tỷ lệ tăng cân trong điều trị 24 3.1.3. So sánh sự thay đổi về các triệu chứng lâm sàng của bệnh 24 nhân lao phổi mới và tái trị 3.1.3.1. Sự cải thiện các triệu chứng lâm sàng 24 3.1.3.2. Thay đổi số lượng triệu chứng lâm sàng ở nhóm lao mới 28 và tái trị 3.2. ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI MỚI VÀ TÁI 28 TRỊ THÔNG QUA SỰ THAY ĐỔI TRÊN XÉT NGHIỆM VI SINH 3.2.1. Sự thay đổi kết quả xét nghiệm AFB bằng nhuộm soi trực tiếp 30 3.2.2. Sự thay đổi trên nuôi cấy MGIT BACTEC 32 3.2.2.1. Kết quả nuôi cấy MGIT BACTEC của từng nhóm lao 32 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  7. 3.2.2.2. So sánh kết quả nuôi cấy giữa hai nhóm lao 33 3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 35 Chương 4: BÀN LUẬN 37 4.1. SỰ THAY ĐỔI VỀ LÂM SÀNG 37 4.1.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 37 4.1.2. Sự thay đổi về cân nặng 37 4.1.3. Sự thay đổi của các triệu chứng lâm sàng 39 4.2. SỰ THAY ĐỔI TRÊN XÉT NGHIỆM VI SINH 40 4.2.1. Sự thay đổi trên xét nghiệm vi khuẩn lao bằng nhuộm soi trực 40 tiếp 4.2.2. Sự thay đổi trên nuôi cấy MGIT BACTEC 42 4.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 43 KẾT LUẬN 45 KIẾN NGHỊ 47 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  8. MỤC LỤC HÌNH Tên hình Trang Hình 1.1. Hình ảnh vi khuẩn lao trên kính hiển vi điện tử 4 Hình 1.2: Hình ảnh nhuộm ZN và nhuộm huỳnh quang 7 Hình 1.3: Kết quả nuôi cấy và nhuộm soi trực tiếp (AFB) 14 Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu 20 Hình 3.1: So sánh tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng của hai nhóm lao tại 26 các thời điểm Hình 3.2: Kết quả nhuộm soi trực tiếp tại các thời điểm 30 Hình 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân có MGIT BACTEC dương tính trong 8 tuần 33 đầu Hình 3.4: Sự thay đổi MGIT BACTEC: so sánh trước điều trị - sau 8 34 tuần và kết thúc điều trị @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  9. MỤC LỤC BẢNG Tên bảng Trang Bảng 3.1: Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 21 Bảng 3.2: Mức độ tăng cân sau 8 tuần và kết thúc điều trị so với trước 22 điều trị Bảng 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi cân nặng sau 8 tuần và sau kết thúc 23 điều trị Bảng 3.4: Sự cải thiện các triệu chứng ở nhóm bệnh nhân lao mới 24 Bảng 3.5: Sự cải thiện các triệu chứng ở nhóm bệnh nhân lao tái trị 25 Bảng 3.6: Thay đổi số lượng triệu chứng ở từng bệnh nhân sau 8 tuần 28 đầu và kết thúc điều trị Bảng 3.7: Kết quả xét nghiệm AFB 29 Bảng 3.8: Kết quả nuôi cấy nhóm lao mới 31 Bảng 3.9: Kết quả nuôi cấy của nhóm lao tái trị 32 Bảng 3.10: Kết quả điều trị ở hai nhóm bệnh nhân lao mới và lao tái trị 35 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  10. ĐẶT VẤN ĐỀ Lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis gây nên. Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất (chiếm 80 – 85% số ca bệnh) và là nguồn lây chính cho người xung quanh [3]. Phương pháp điều trị bệnh lao hiện tại là đa hóa trị liệu, thường sử dụng từ 4 đến 5 loại thuốc và thời gian trị liệu kéo dài [1]. Các thuốc chống lao thiết yếu được sử dụng là: Rifampicin, Isoniazid, Ethambutol, Pyrazinamide, Streptomycin. Phác đồ điều trị lao thường kéo dài và được chia thành 2 giai đoạn là giai đoạn tấn công và giai đoạn duy trì. Giai đoạn tấn công kéo dài trong vòng 2-3 tháng đầu, trong đó sử dụng phối hợp ít nhất là ba loại thuốc. Ở những bệnh nhân lao phổi, giai đoạn duy trì kéo dài từ 4-5 tháng tiếp theo và phối hợp ít nhất hai loại thuốc. Việc đánh giá điều trị được tiến hành dựa trên sự cải thiện các triệu chứng lâm sàng, tăng cân trong quá trình điều trị và kết quả âm hóa đờm trên xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy [3]. Bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị không đa kháng thuốc đều được sử dụng các thuốc chống lao hàng 1 mặc dù phác đồ điều trị cho bệnh nhân lao tái trị kéo dài hơn. Kết quả báo cáo điều trị hàng năm cho thấy tỷ lệ điều trị thành công ở bệnh nhân lao tái trị thấp hơn so với bệnh nhân lao mới [2]. Do đặc điểm của quần thể vi khuẩn lao ở người mắc lao mới và lao tái trị có thể khác nhau, dẫn đến sự đáp ứng trên lâm sàng và cận lâm sàng của hai nhóm bệnh nhân này sẽ có sự khác biệt. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá đáp ứng điều trị ở bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị thông qua các chỉ số lâm sàng và vi sinh” với các mục tiêu sau: 1. So sánh đáp ứng điều trị thông qua biểu hiện lâm sàng của 2 nhóm lao mới và lao tái trị tại thời điểm sau 8 tuần và khi kết thúc quá trình điều trị. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 1
  11. 2. So sánh đáp ứng điều trị thông qua kết quả xét nghiệm vi sinh của 2 nhóm lao mới và lao tái trị tại thời điểm sau 8 tuần và sau khi kết thúc quá trình điều trị. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 2
  12. Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. ĐẠI CƯƠNG BỆNH LAO 1.1.1. Dịch tễ bệnh lao 1.1.1.1 Trên thế giới Bệnh lao (TB) là một trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới. Theo ước tính của WHO, năm 2017 có khoảng 10,4 triệu ca mắc lao mới và có khoảng 1,6 triệu người tử vong do lao. Trong đó, có 87% số bệnh nhân và 99% bệnh nhân tử vong do lao thuộc về các nước có thu nhập vừa và thấp, 90% bệnh nhân là người trưởng thành (độ tuổi ≥ 15) [32]. Tình hình dịch tễ bệnh lao gây ảnh hưởng tới sự phát triển của kinh tế và chỉ số phát triển con người của nhiều quốc gia trên thế giới, đặc biệt là các nước thuộc khu vực Đông Nam Á. Hiện nay, dữ liệu về kết quả điều trị mới nhất (năm 2017) cho thấy tỷ lệ điều trị thành công trên toàn cầu là 83%, tương đương với những năm gần đây [44]. Cũng theo WHO, mới năm có khoảng 1% dân số thế giới nhiễm lao mới. Bên cạnh đó, tỷ lệ kháng thuốc ngày càng có chiều hướng gia tăng và diễn biến phức tạp. Sự kháng thuốc đã khiến cho việc kiểm soát và thanh toán bệnh lao gặp nhiều khó khăn. 1.1.1.2 Ở Việt Nam Mặc dù có nhiều nỗ lực, Việt Nam hiện vẫn là nước có gánh nặng bệnh lao cao, đứng thứ 16 trong 30 nước có gánh nặng bệnh nhân lao cao trên thế giới và đứng thứ 15 trong 30 nước có gánh nặng bệnh lao đa kháng thuốc cao nhất thế giới [2]. Ước tính tỉ lệ lao mới mắc ( bao gồm HIV+) là 129/ 100000 dân và có khoảng 14000 người chết mỗi năm vì lao [31]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 3
  13. Bên cạnh những thành tựu đáng kể của Chương trình phòng chống lao Quốc gia, chúng ta vẫn phải đối mặt với thách thức lớn là số bệnh nhân lao kháng thuốc ngày một gia tăng [2]; đặc biệt là lao phổi đa kháng thuốc, ước tính khoảng 5500 - 6600 bệnh nhân (4,1% bệnh nhân lao mới và 26% bệnh nhân lao đã điều trị) [31]. Ngoài ra, hiệu quả của các thuốc chống lao hàng 1 cũng như tác dụng phụ của thuốc lao cũng là những vấn đề nổi cộm. 1.1.2. Đặc điểm bệnh lao 1.1.2.1. Vi khuẩn lao Năm 1882, Robert Koch tìm ra vi khuẩn lao là nguyên nhân gây bệnh lao, do đó vi khuẩn lao còn được gọi là Bacillus Koch, hay viết tắt là BK[32, 9]. . Hình 1.1. Hình ảnh vi khuẩn lao trên kính hiển vi điện tử Vi khuẩn lao thuộc họ Mycobacteria; trong đó Mycobacterium tuberculosis là chủng vi khuẩn chủ yếu gây bệnh lao ở người trên toàn thế giới, các loài khác gây bệnh trên những vật chủ khác nhau [5]. BK là một trực khuẩn hiếu khí, không chuyển hóa trong điều kiện kỵ khí; chúng có thể tồn tại được trong tự nhiên 3-4 tháng [9]. Đây là một trực khuẩn kháng cồn- kháng acid có màu đỏ trên nền xanh ở tiêu bản nhuộm bằng phương pháp Ziehl-Neelsen [3, 29]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 4
  14. 1.1.2.2. Phân loại bệnh lao • Phân loại theo giải phẫu: - Lao phổi: bệnh lao tổn thương ở phổi – phế quản, bao gồm cả lao kê. Trường hợp tổn thương phối hợp cả ở phổi và cơ quan ngoài phổi được phân loại là lao phổi. - Lao ngoài phổi: bệnh lao tổn thương ở các cơ quan ngoài phổi như: màng phổi, hạch, màng bụng, sinh dục tiết niệu, da, xương, khớp, màng não, màng tim, Nếu lao nhiều bộ phận, thì bộ phận có biểu hiện tổn thương nặng nhất (lao màng não, xương, khớp, ) được ghi là chẩn đoán chính [3]. • Phân loại theo kết quả nhuộm soi trực tiếp: - Lao phổi AFB (+) và lao phổi AFB (-) [11] . • Phân loại theo tiền sử điều trị lao: - Lao mới: người bệnh chưa bao giờ dùng thuốc chống lao hoặc mới dùng thuốc chống lao dưới 1 tháng. - Bệnh nhân điều trị lại: là người bệnh đã dùng thuốc chống lao từ 1 tháng trở lên. Bệnh nhân điều trị lại bao gồm: Tái phát, thất bại, điều trị lại sau bỏ trị, điều trị lại khác. Các nhóm bệnh nhân này được xác định dựa vào kết quả của lần điều trị lao gần nhất. - Bệnh nhân không rõ về tiền sử điều trị: là các bệnh nhân không rõ tiền sử điều trị, không thể xếp vào một trong các loại trên [3], [10]. • Phân loại theo tình trạng kháng thuốc: Dựa theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới và các phân loại này không loại trừ lẫn nhau: - Kháng đơn thuốc - Kháng nhiều thuốc - Lao kháng Rifampicin - Đa kháng thuốc (MDR-TB) @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 5
  15. - Tiền siêu kháng - Siêu kháng thuốc (XDR-TB) Ngoài các phân loại chính bên trên, còn một số cách phân loại khác như: phân loại theo kết quả vi khuẩn, phân loại theo tình trạng nhiễm HIV, [3]. 1.1.2.3. Lâm sàng và cận lâm sàng a, Các triệu chứng lâm sàng Trong bệnh lao phổi, các triệu chứng thường diễn biến lâu và không đặc hiệu, dễ nhầm lẫn với triệu chứng của các bệnh hô hấp khác. Các triệu chứng lao phổ biến là: mệt mỏi chán ăn, gầy sút cân; sốt kéo dài, thường là sốt nhẹ về chiều tối; đau tức ngực, khó thở; ho kéo dài, có thể ho đờm hoặc ho khan; ho ra máu; ra mồ hôi trộm vào ban đêm Ở các trường hợp nặng, tổn thương phổi rộng có thể thấy tiếng ran [3, 11]. Đối với các thể lao khác ngoài phổi, có thể thấy xuất hiện các triệu chứng khác như: hạch sưng to, dính vào nhau và nhuyễn hóa trong lao hạch; biến dạng cột sống trong lao cột sống; xưng đau và biến dạng khớp trong lao xương khớp; khàn tiếng trong lao thanh quản; buồn nôn, nôn trong lao màng não; đau bụng, rối loạn tiêu hóa trong lao hệ thống tiêu hóa; tràn dịch màng phổi trong lao màng phổi [3]. b. Cận lâm sàng • Chẩn đoán hình ảnh Chụp X-quang là phương pháp không thể thiếu trong chẩn đoán lao phổi, giúp phát hiện những tổn thương của phổi. Các dạng tổn thương thường gặp là: tổn thương hình nốt, đám thâm nhiễm, hang lao, dải xơ mờ, u lao, nốt vôi hóa. Ngoài ra còn có thể thấy xuất hiện tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi [11]. • Tìm vi khuẩn lao: o Nhuộm soi trực tiếp: @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 6
  16. Đây là kỹ thuật đơn giản và cho kết quả nhanh cho phép phát hiện trực khuẩn kháng cồn kháng acid thuộc họ Mycobacteria. Chương trình chống lao quốc gia quy định lấy ba mẫu đờm để xét nghiệm vào các thời điểm: khi bệnh nhân đến khám, sáng hôm sau khi bệnh nhân mới ngủ dậy và lấy ngay tại chỗ khi bệnh nhân mang mẫu thứ hai đến. Xét nghiệm được coi là dương tính khi có ít nhất một trong ba mẫu đờm cho kết quả dương tính. Hai phương pháp này cho kết quả nhanh, chi phí thấp, độ đặc hiệu cao tuy nhiên chúng có độ nhạy thấp [3, 29, 11]. Kỹ thuật nhuộm soi trực tiếp hiện tại có hai phương pháp nhuộm soi trực tiếp là nhuộm ZN và nhuộm huỳnh quang. Nguyên lý hoạt động của hai phương pháp này là dựa vào đặc điểm cấu trúc của lớp vỏ và tính kháng cồn kháng acid của lao dẫn đến sự bắt màu đặc trưng sau nhuộm; sau đó sử dụng kính hiển vi huỳnh quang hoặc quang học để tìm vi khuẩn lao. Hình 1.2: Hình ảnh nhuộm ZN và nhuộm huỳnh quang Trong hai phương pháp này, nhuộm huỳnh quang tỏ ra là tốt hơn vì kính hiển vi huỳnh quang có ưu điểm soi nhanh hơn kính hiển vi quang học và phương pháp này cũng có độ nhạy cao hơn ở những mẫu bệnh phẩm ít vi khuẩn vì số vi trường được quan sát nhiều hơn [3, 30]. o Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao: Kỹ thuật nuôi cấy cho phép xác định chắc chắn là vi khuẩn lao M. tuberculosis, xác định được các chủng Mycobacteria ngoài ra còn cho phép @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 7
  17. phân lập và định danh vi khuẩn lao, làm kháng sinh đồ, đồng thời phản ánh được vi khuẩn lao trong bệnh phẩm còn sống hay đã chết. Phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với phương pháp nhuộm soi trực tiếp, tuy nhiên thời gian chờ kết quả nuôi cấy kéo dài. Các phương pháp nuôi cấy ngày càng được hoàn thiện với độ chính xác cao và cho kết quả nhanh hơn như kĩ thuật MGIT BACTEC. MGIT BACTEC là kỹ thuật nuôi cấy trên môi trường lỏng, tất cả các loại bệnh phẩm từ phổi và ngoài phổi (trừ máu và nước tiểu) được đưa vào một môi trường đặc biệt thích hợp cho sự phát triển của vi khuẩn. Khi vi khuẩn phát triển oxy trong môi trường sẽ bị tiêu thụ, nồng độ oxy giảm, chất màu huỳnh quang thoát ức chế sẽ phát quang trong tube MGIT, có thể quan sát bằng tia UV. Cường độ phát quang tương ứng với mức độ tiêu thụ oxy, tương ứng nồng độ vi khuẩn phát triển trong tube môi trường. Máy tự động giám sát sự phát quang 60 phút một lần. Vi khuẩn mọc càng nhiều càng tăng độ phát quang [8]. • Các kỹ thuật đánh giá tính kháng thuốc của vi khuẩn lao: Kháng sinh đồ được làm trên những vi khuẩn phân lập được bằng phương pháp nuôi cấy trên môi trường đặc hoặc môi trường lỏng (MGIT). Tuy nhiên thời gian cho kết quả thường lâu, gây khó khăn trong việc điều trị. Ngày nay, kỹ thuật sinh học phân tử (PCR) cũng được áp dụng để nâng cao hiệu quả chẩn đoán bệnh lao phổi. Hiện nay kỹ thuật X-pert gen là kỹ thuật có thể xác định được vi khuẩn lao chỉ sau 2 giờ và còn cho biết vi khuẩn có kháng Rifampicin hay không [8], tuy nhiên do là kỹ thuật sinh học phân tử nên phương pháp này không cho chúng ta biết vi khuẩn lao còn sống hay không. • Phương pháp miễn dịch: Đây là phương pháp phát hiện kháng nguyên hoặc kháng thể của vi khuẩn lao. Hai phản ứng thường được tiến hành là Mantoux và xét nghiệm QuantiFERON-TB. Tuy nhiên do giá thành cao, thời gian thực hiện cũng như độ chính xác của những phương pháp xét nghiệm kháng nguyên kháng thể của vi khuẩn lao chưa được khẳng định chắc chắn. Do đó các kỹ thuật phát hiện @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 8
  18. kháng nguyên, kháng thể không được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán bệnh lao [3], [11]. 1.1.2.4. Chẩn đoán bệnh lao • Khi nhuộm soi trực tiếp tìm thấy AFB trong đờm: Chẩn đoán xác định trong các trường hợp sau: - Có tối thiểu 2 tiêu bản AFB (+) từ 2 mẫu đờm khác nhau. - Có một tiêu bản AFB (+) và có hính ảnh tổn thương nghi lao trên Xquang phổi. - Một tiêu bản đờm AFB (+) và nuôi cấy có vi khuẩn lao. • Khi soi kính trực tiếp không có AFB trong đờm: - Cần làm thêm nuôi cấy hoặc các kỹ thuật chẩn đoán khi có ít vi khuẩn lao trong bệnh phẩm (PCR, MGIT-BACTEC, Gen Xpert). - Dựa vào lâm sàng, đặc điểm của tổn thương trên X-quang phổi, các xét nghiệm và không đáp ứng với điều trị kháng sinh, đáp ứng với điều trị thuốc lao để chẩn đoán cho từng trường hợp. 1.1.2.5. Điều trị bệnh lao Việc điều trị bệnh lao bắt buộc phải tuân thủ 4 nguyên tắc sau: • Phối hợp các thuốc chống lao. • Phải dùng thuốc đúng liều. • Phải dùng thuốc đều đặn. • Phải dùng thuốc đủ thời gian và theo hai giai đoạn tấn công và duy trì [3]. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo phác đồ 6 tháng bao gồm 2HRZE/4HR đối với bệnh lao nhạy cảm với thuốc hoạt động, với rifampicin, isoniazid, pyrazinamide và ethambutol trong 2 tháng đầu (giai đoạn điều trị tích cực), sau đó là isoniazid và rifampicin cho 4-5 tháng sau đó (giai đoạn tiếp tục) [33]. Tuy nhiên, ở các quốc gia có tỷ lệ kháng INH cao như nước ta cần dùng phác đồ 2HRZE/4HRE vì EMB sẽ bảo vệ RMP trong các trường hợp có kháng INH [10]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 9
  19. Đối với bệnh nhân lao tái trị, phác đồ điều trị của bệnh nhân sẽ được thay đổi thành 8 tháng 2SHRZE/RHZE/5HRE . Trong đó giai đoạn tấn công sẽ kéo dài 3 tháng bao gồm 2 tháng đầu sử dụng 5 thuốc (thêm Streptomycin so với nhóm lao mới), một tháng tiếp theo sẽ sử dụng 4 thuốc; giai đoạn duy trì kéo dài 5 tháng với 3 thuốc như phác đồ lao điều trị lao mới [10]. Hiệu quả và tiến triển điều trị thường được theo dõi bằng nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy và chụp X-quang ngực . 1.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 1.2.1. Các phương pháp đánh giá kết quả điều trị 1.2.1.1. Lâm sàng Lao phổi được coi là thuyên giảm khi các triệu chứng toàn thân: sốt, gầy yếu, sút cân, mệt mỏi, chán ăn v.v giảm bớt, người bệnh lên cân, ăn uống ngon miệng, hết sốt v.v Ngoài ra các triệu chứng về hô hấp: đau ngực, khó thở, ho kéo dài, khạc đờm, ho ra máu giảm hoặc mất đi. Vì vậy, sự cải thiện của các triệu chứng lâm sàng là một trong những tiêu chí để đánh giá hiệu quả của quá trình điều trị [3]. Bên cạnh sự cải thiện của các triệu chứng lâm sàng, tăng cân cũng được coi là đáp ứng với điều trị. Tăng >5% trọng lượng cơ thể trong giai đoạn tấn công được coi là một dấu hiệu tốt để tiên lượng kết quả điều trị lao [20]. 1.2.1.2. Cận lâm sàng a, X- quang Bên cạnh đó, các tổn thương trên X-quang thường diễn biến, thay đổi chậm so với các thay đổi biểu hiện trên lâm sàng và qua xét nghiệm. Khi bệnh nhân có đáp ứng điều trị tốt có thể thấy hình ảnh tổn thương phổi giảm đi. Tuy nhiên ít khi thấy được sự thay đổi hình ảnh X-quang trước hai tuần, thường để có được sự thay đổi trên phim X-quang phải trải qua hàng tháng, ít nhất là một tháng, do đó chỉ có giá trị tham khảo hoặc để so sánh sau này. Trong một số @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 10
  20. trường hợp, các tổn thương trên phim vẫn tồn tại hoặc có chiều hướng tăng lên, lan rộng ngay cả khi bệnh nhân đang được điều trị [3]. b, Vi sinh: Hiện nay tại nước ta, nhuộm soi tìm vi khuẩn lao là phương pháp phổ biến được sử dụng để đánh giá đáp ứng điều trị lao. Xét nghiệm đờm theo dõi: người bệnh lao phổi cần phải xét nghiệm đờm theo dõi 3 lần: + Phác đồ 6 tháng: xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 2, 5 và 6. + Phác đồ 8 tháng: xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 3, 5, 7 (hoặc 8) [3]. Tùy thuộc vào kết quả của xét nghiệm đờm tại các thời điểm mà bác sĩ lâm sàng có những điều chỉnh trong quá trình điều trị. Bên cạnh đó, chúng ta có thể tiến hành các kỹ thuật nuôi cấy bệnh phẩm trên môi trường rắn hoặc lỏng để tìm vi khuẩn lao, phương pháp này giúp ta chẩn đoán chính xác hơn, tuy nhiên thời gian cho kết quả lâu hơn. Trong trường hợp tiến hành nuôi cấy MGIT BACTEC, cần ít nhất 40 ngày để khẳng định mẫu bệnh phẩm âm tính [33],[31],[30]. Thêm vào đó, giá thành chi phí cho quá trình nuôi cấy cũng cao hơn nhiều lần so với phương pháp nhuộm soi trực tiếp, vì vậy việc tiến hành nuôi cấy bệnh phẩm để theo dõi điều trị chưa thật sự phổ biến ở Việt Nam. 1.2.2. Một số nghiên cứu về đánh giá kết quả điều trị lao 1.2.2.1. Nghiên cứu sự thay đổi lâm sàng trong điều trị Bành Đức Lâm và Lê Thị Luyến (2010) đã tiến hành một nghiên cứu tiến cứu so sánh hai thời điểm trước điều trị và sau giai đoạn điều trị tấn công trên 101 bệnh nhân lao phổi (81 bệnh nhân lao mới và 20 bệnh nhân lao tái trị) có kết quả AFB(+) được điều trị tại Bệnh viện Lao và bệnh phổi Thái Nguyên. Sau 8 tuần điều trị, có 92,08% bệnh nhân tăng cân; mức độ tăng cân trung bình @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 11
  21. 1,99 ± 0,79 kg và không có sự khác biệt giữa nhóm lao mới và lao tái trị [1]. Tác giả Nguyễn Bình Hòa và Lauritsen JM (2013) tiến hành khảo sát trên 2609 bệnh nhân đến từ 30 cơ sở điều trị trên cả nước cho thấy kết quả điều trị thành công đạt 91,6% ( 2506 bệnh nhân). Ở nhóm bệnh nhân lao mới có AFB (+), trung bình trọng lượng cơ thể tăng 2,6 kg sau quá trình điều trị [20]. Trong nghiên cứu của Bành Đức Lâm, các triệu chứng hay gặp nhất trước điều trị là sốt (90,1%) và đau ngực (91,09%) hết hoàn toàn sau giai đoạn điều trị tấn công; triệu chứng giảm ít nhất sau giai đoạn này là ho khan, tỉ lệ bệnh nhân vẫn còn ho khan là 15,84% [1]. Trong một nghiên cứu khác của Lê Thị Luyến (2005), các triệu chứng còn sau hai tháng tấn công là sốt, ho khan và ho ra máu với tỉ lệ lần lượt là 5,1%; 28,98% và 4,3%. Ngoài ra, nghiên cứu này còn cho thấy có sự khác biệt trong đáp ứng lâm sàng giữa hai nhóm lao mới và lao tái trị [6]. Theo Feleke BE và cộng sự (2018), thời gian đạt được đáp ứng trên lâm sàng của bệnh nhân lao trung bình là 21 ngày. Tỉ lệ đáp ứng trên lâm sàng của bệnh nhân lao phổi là 25% sau 2 tuần điều trị, 50% vào ngày thứ 21 và đạt 75% vào ngày thứ 31. Nghiên cứu này được tiến hành trên 1608 bệnh nhân lao với tỉ lệ đáp ứng là 99,5%. Đáp ứng trên lâm sàng của bệnh nhân lao chịu ảnh hưởng của các yếu tố như tuổi, giới, tiền sử bệnh lao, sự tăng cân trong quá trình điều trị [18]. Ngoài ra, sự đáp ứng trên lâm sàng còn dựa vào các bệnh mắc kèm như kí sinh trùng đường ruột, nồng độ huyết sắc tố và tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân [16, 20]. 1.2.2.2. Nghiên cứu sự thay đổi trên vi sinh Thay đổi về vi sinh là yếu tố quan trọng trong đánh giá đáp ứng điều trị. Các thay đổi về vi sinh được khảo sát qua nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy hoặc dùng công nghệ sinh học phân tử [3, 33]. Các phương pháp này giúp đánh giá kết quả điều trị cũng như theo dõi tình trạng kháng thuốc trong quá trình điều trị. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 12
  22. Năm 2014, Al-Moamary MS và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu hồi cứu trên 428 trường hợp mắc lao phổi có AFB(+) trong 7 năm (từ 1999 đến 2005) tại Phòng quản lí bệnh lao trung tâm của British Columbia Division of Control. Qua việc hồi cứu lại hồ sơ bệnh án của 428 bệnh nhân này, các tác giả đã đưa ra kết luận: xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp cho kết quả đương tính ở 205 bệnh nhân (48%) sau 4 tuần, 30 bệnh nhân (7%) sau 20 tuần và ở 12 bệnh nhân (3%) sau 36 tuần điều trị. Trong số những bệnh nhân có kết quả phết tế bào dương tính kéo dài sau 20 tuần, 23 (77%) có kết quả nuôi cấy đờm âm tính và 7 (23%) có kết quả nuôi cấy đờm dương tính (nghĩa là họ thất bại trong điều trị). Vì vậy, các tác giả đã đưa ra kết luận, các kết AFB dương tính liên tục ở các bệnh nhân đến từ các nước phát triển phần lớn cho kết quả nuôi cấy đờm âm tính hơn là thất bại trong điều trị [13]. Một nghiên cứu so sánh hai phương pháp nhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy tìm vi khuẩn do Fortun J và Martin-Davila P tiến hành năm 2007. Đây là một nghiên cứu hồi cứu, các kết quả của hai phương pháp tìm vi khuẩn được xác định ở tuần 2, 4, 8 và 16 sau khi bắt đầu trị liệu ở những bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu. Trong 184 trường hợp được đưa vào nghiên cứu, thời gian trung bình để hai phương pháp nuôi cấy đờm và nhuộm soi trực tiếp cho kết quả âm tính lần lượt là 4,8 +3,7 tuần và 5,5 +4,6 tuần. Gần 40% số bệnh nhân cho kết quả nhuộm soi trực tiếp âm tính và 53% cho kết quả nuôi cấy âm tính tại thời điểm sau 4 tuần điều trị. Chỉ có 22% và 53% bệnh nhân có kết quả nuôi cấy âm tính sau 2 và 4 tuần điều trị (Hình 3). Thời gian cách ly trung bình tại bệnh viện là 3,28 +2,2 tuần hoặc ít hơn một tuần so với thời gian trung bình cần thiết để đạt được chuyển đổi nuôi cấy đờm [19]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 13
  23. Hình 1.3: Kết quả nuôi cấy và nhuộm soi trực tiếp (AFB) [19]. Nhằm đạt được những kết quả tốt hơn trong chẩn đoán và điều trị lao, Wilber Sabiiti và cộng sự (2019) đã tiến hành một nghiên cứu nhằm so sánh kết quả của hai phương pháp MLBA và MGIT sau 2,4,6,8 và 12 tuần, từ đó đưa ra những khuyến cáo trong công tác chẩn đoán và điều trị lao. Đây là một nghiên cứu tiến cứu, trong số 213 bệnh nhân chưa từng được điều trị lao đăng kí tham gia, có 178 (83,6%) bệnh nhân hoàn thành việc theo dõi và được đưa vào phân tích. Sau 12 tuần điều trị, mẫu đờm được lấy hàng tuần và phân tích bằng hai phương pháp MBLA và MGIT. Kết quả của các mẫu đối chứng cao và thấp đã xác nhận độ tái lập giữa các vị trí. Trong 12 tuần điều trị đã có sự suy giảm đều đặn tải lượng vi khuẩn được đo bằng MBLA tương ứng với kết quả dương tính (TTP) trong MGIT. Cả MBLA và MGIT đều cho kết quả âm tính ở thời gian tương tự nhau. Tuy nhiên, cùng với sự kéo dài của thời gian điều trị, các mẫu đờm càng tăng nguy cơ bị ô nhiễm, điều này làm ảnh hưởng đến kết quả của MGIT nhưng không ảnh hưởng đến kết quả của MBLA. Các tác giả đã đưa ra kết luận MBLA tạo ra một phép đo có thể lặp lại về số lượng vi khuẩn lao và kết quả này tương đương với kết quả của MGIT khi mẫu bệnh phẩm không bị ô nhiễm bởi môi trường. Mặt khác, MLBA có bản chất là một xét nghiệm sinh học phân tử, vì vậy kết quả có thể sẵn sàng trong vòng 4 giờ, điều này cho phép @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 14
  24. xác định sớm các bệnh nhân đang thất bại điều trị. Từ các kết quả trên, các tác giả khuyến cáo nên dùng MLBA để thay thế cho các phương pháp xét nghiệm tìm vi khuẩn lao đang được sử dụng hiện nay [38]. Do điều kiện kinh tế cũng như cơ sở vật chất, ở nước ta hiện đang dùng kĩ thuật nhuộm soi trực tiếp để theo dõi quá trình điều trị bên cạnh những thay đổi trên lâm sàng. Nhằm nâng cao sự chính xác trong quá trình theo dõi và chẩn đoán sự kháng thuốc cũng như thất bại trong điều trị, nghiên cứu này của chúng tôi tiến hành song song hai kĩ thuật nhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy MGIT BACTEC. 1.2.2.3. Kết quả điều trị lao phổi Năm 2010 tác giả Trần N.Bửu và các cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 1106 bệnh nhân (1010 bệnh nhân lao mới và 96 bệnh nhân lao tái trị), tỷ lệ điều trị thất bại là 33 (2,98%) bệnh nhân trên cơ sở nuôi cấy, 29 (2,62%) bệnh nhân trên cơ sở nhuộm soi trực tiếp và ở 39 (3,53%) dựa trên một trong hai cơ sở [41]. Theo tác giả Nguyễn Thị Hương (2007), tỷ lệ bệnh nhân tử vong trong quá trình điều trị là 4,4% (82 trong số 1881 bệnh nhân) [47]. Tỷ lệ lao phổi AFB (+) điều trị thành công trong nghiên cứu của tác giả Wen Y và các cộng sự (2018) là 95,02%. Kết quả điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tình trạng dinh dưỡng, mức độ tăng cân trong điều trị, thói quen sinh hoạt của bệnh nhân (nghiện rượu, hút thuốc ), các bệnh mắc kèm @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 15
  25. Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được tiến hành trên 136 bệnh nhân lao phổi bao gồm 78 bệnh nhân lao mới và 58 bệnh nhân lao tái trị đang điều trị tại Bệnh viện K74 Trung ương, Bệnh viện Phổi Trung ương và Bệnh viện Phổi Hà Nội đáp ứng các tiêu chuẩn sau: - Chẩn đoán lao phổi có bằng chứng vi khuẩn học. - Xét nghiệm AFB (+) hoặc MGIT BACTEC dương tính. - Xác định không đa kháng thuốc bằng xét nghiệm GenXpert MTB+/RIF- - Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên. - Có kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao trước điều trị và sau điều trị tấn công, khi kết thúc điều trị. - Chấp thuận tình nguyện tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ: phụ nữ có thai và cho con bú; những bệnh nhân nuôi cấy nhưng không mọc vi khuẩn; suy gan, suy thận nặng, thiếu máu nặng (Hb< 6g/dL), bệnh nhân ngừng điều trị do tác dụng không mong muốn, không tuân thủ điều trị, kết quả DST cho thấy kháng RMP và INH. Nghiên cứu này nằm trong nghiên cứu “Phân tích dược động học - dược lực học để lựa chọn liều điều trị tối ưu cho bệnh nhân lao phổi điều trị thất bại và tái phát” nên số lượng bệnh nhân của nghiên cứu phụ thuộc vào cỡ mẫu của nghiên cứu lớn. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 16
  26. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Quy trình, phương pháp nghiên cứu Tuyển chọn bệnh nhân lao vào nghiên cứu, lấy chấp thuận tham gia nghiên cứu, theo dõi diễn biến điều trị và ghi nhận các dữ liệu lâm sàng, lấy mẫu tiến hành xét nghiêm vi sinh và đánh giá đáp ứng điều trị. 1. Tuyển chọn đối tượng nghiên cứu Địa điểm tuyển chọn đối tượng nghiên cứu bao gồm: ▪ BV Phổi Trung ương. ▪ BV Phổi Hà Nội. ▪ BV Lao K74. Thời gian tuyển chọn bệnh nhân: tháng 3 năm 2017 tới tháng 4 năm 2018. 2. Lấy chấp thuận tham gia nghiên cứu 3. Lấy mẫu đờm tiến hành nhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy tìm vi khuẩn lao ➢ Lấy mẫu đờm trước, trong và sau điều trị. ➢ Thu thập mẫu đờm từ bệnh nhân nghiên cứu: Cách lấy mẫu đờm tuân theo Hướng dẫn của CTCLQG đảm bảo lấy được mẫu đờm đùng tiêu chuẩn. Các thời điểm lấy mẫu và số mẫu đờm - Trước điều trị. - Trong 8 tuần đầu (2 tuần/mẫu/bệnh nhân) và tiến hành nuôi cấy tìm vi khuẩn lao bằng kỹ thuật MGIT BACTEC. - Kết thúc giai đoạn tấn công. - Kết thúc điều trị : bệnh nhân lao mới (sau 6 tháng) và bệnh nhân lao tái trị (sau 8 tháng). 4. Thu thập dữ liệu trước, trong và sau điều trị: Theo dõi đánh giá diễn biến lâm sàng: Ghi nhận các dữ liệu lâm sàng trước, trong và sau điều trị: triệu chứ ng@ lâm School sàng, cân of nặ ng,Medicine phác đồ và li andều điề uPharmacy, VNU 17
  27. trị, kết quả xét nghiệm vi sinh (soi trực tiếp, kết quả nuôi cấy MGIT BACTEC), chụp Xquang phổi, kết quả theo dõi chức năng gan, thận trong và sau điều trị. 2.2.2. Chỉ tiêu nghiên cứu Bệnh nhân được làm xét nghiệm khi nhập viện và trong quá trình điều trị, sau khi kết thúc điều trị. Sau 8 tuần (hoàn thành đợt điều trị tấn công) và sau khi kết thúc điều trị (6 tháng đối với lao mới và 8 tháng đối với lao tái trị), chúng tôi thu thập các dữ liệu của bệnh nhân theo mẫu câu hỏi nghiên cứu và kết quả xét nghiệm vi sinh bao gồm các thông tin sau: • Đặc điểm lâm sàng: + Cân nặng của bệnh nhân trước điều trị, sau 8 tuần đầu và sau đợt điều trị tấn công, khi kết thúc điều trị + Các triệu chứng lâm sàng: trước điều trị, sau đợt điều trị tấn công và sau khi kết thúc điều trị bao gồm: gầy sút, sốt, mệt mỏi, ho kéo dài, ho đờm, ho ra máu, đau ngực, khó thở, ra mồ hôi đêm, phổi có ran. • Vi sinh: + Kết quả xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp tìm AFB trước điều trị, sau giai đoạn điều trị tấn công và sau khi kết thúc điều trị. (âm tính hoặc dương tính) + Kết quả nuôi cấy bằng kỹ thuật MGIT BACTEC trước điều trị, sau mỗi hai tuần trong quá trình điều trị tấn công và sau khi kết thúc điều trị. (MTB, NTM, Mix MTB & NTM hoặc âm tính). Phương pháp thu thập dữ liệu: - Thu thập các thông tin, triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân từ phiếu lâm sàng do các bác sĩ trực tiếp điều trị cho bệnh nhân tiến hành ghi nhận. . - Ghi nhận các dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng, vi sinh từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân vào phiếu theo dõi. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 18
  28. - Lập kế hoạch theo dõi và tái khám cụ thể cho từng bệnh nhân, giám sát tuân thủ điều trị. - Trong trường hợp bệnh nhân không tuân thủ kế hoạch tái khám, cần có sự tác động từ phía các bác sĩ lâm sàng cũng như các giám sát nghiên cứu. 2.2.3. Xử lí và phân tích số liệu - Số liệu sau khi thu thập sẽ được làm sạch và nhập vào máy tính bằng phần mềm SPSS 23. - Các số liệu được xử lí bằng toán thống kê y học, chương trình Microsoft Excel 6.0 và SPSS 23. + Thống kê mô tả: số lượng; tỷ lệ phần trăm; mode; mean; độ lệch chuẩn + Thống kê suy luận đều được thực hiện, với mức ý nghĩa thống kê p < 0,05 sẽ được sử dụng trong thống kê suy luận. 2.3. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu mô tả tiến cứu, phân tích và so sánh các triệu chứng lâm sàng và kết quả xét nghiệm vi sinh trước điều trị, sau giai đoạn điều trị tấn công và kết thúc điều trị giữa hai nhóm bệnh nhân lao mưới và lao tái trị. Quá trình nghiên cứu được mô tả trong sơ đồ (Hình 2.1): @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 19
  29. GĐ tấn công: MGIT GĐ duy trì: Trước Lao mới: 2RHZE Kết quả Lao mới: 4RHE điều trị. điều trị Lao tái trị: Lao tái trị: 5RHE 2SRHZE+1HRZE Đápứng điều trị LS: Triệu chứng, cân LS: Triệu chứng, cân LS: Triệu chứng, cân nặng nặng. nặng X-quang Vi sinh:MGIT (2 tuần Vi sinh: AFB, MGIT Có bằng chứng VK lao một lần), AFB • MGIT - nuôi cấy vi khuẩn lao bằng kỹ thuật MGIT-BACTEC • AFB - Xét nghiệm tìm AFB bằng nhuộm soi trực tiếp Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu 2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được triển khai sau khi được Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Khoa Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội chấp thuận. Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học nêu trên có mã số IRB-VN01016 do Bộ Y tế cấp và IRB0001047 School of Medicine and Pharmacy VNU do HHS-OHRP Hoa Kỳ cấp mã số hoạt động. Bệnh nhân tuyển chọn vào nghiên cứu đều được thực hiện đầy đủ quy trình lấy chấp thuận tham gia nghiên cứu và ký vào Bản chấp thuận tham gia nghiên cứu. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 20
  30. Đối tượng nghiên cứu được giải thích về mục đích và nội dung của nghiên cứu trước khi tiến hành phỏng vấn và chỉ tiến hành khi có sự chấp thuận tham gia của đối tượng nghiên cứu bằng văn bản. Mọi thông tin cá nhân về đối tượng nghiên cứu được giữ kín. Các số liệu, thông tin thu thập được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho mục đích nào khác. Nguyên tắc đạo đức của Helsinki và ICH được áp dụng. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 21
  31. Chương 3 KẾT QUẢ 3.1. ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ THÔNG QUA BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN LAO PHỔI MỚI VÀ TÁI TRỊ 3.1.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.1: Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu Đặc điểm Số bệnh nhân N (Tỷ lệ %) Tuổi Thấp nhất 18 Cao nhất 94 Trung vị 47 Mode 47 Giới tính Nam 101 (74,26%) Nữ 35 (25,74%) Thể lao phổi Lao mới 78 (57,35%) Lao tái trị 58 (42,65%) Nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu gồm 136 bệnh nhân, trong đó có 78 (57,35%) bệnh nhân lao mới và 58 (42,65%) bệnh nhân lao tái trị. Các bệnh nhân này bao gồm cả hai giới nam và nữ với tỉ lệ nam /nữ ≈ 3:1. Độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu là 47 tuổi, trong đó cao nhất là 94 tuổi và thấp nhất là 18 tuổi. Tất cả các bệnh nhân đều có ít nhất một bằng chứng về vi khuẩn lao trong chẩn đoán. 3.1.2. Sự thay đổi về cân nặng Cân nặng là một trong những dấu hiệu lâm sàng được theo dõi để đánh giá đáp ứng điều trị. Trong số 136 bệnh nhân được tuyển chọn vào nghiên cứu @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 22
  32. có 15 bệnh nhân lao mới và 30 bệnh nhân lao tái trị không có đủ dữ kiện cân nặng tại 3 thời điểm. 3.1.2.1. Mức độ tăng cân trong quá trình điều trị Sau 8 tuần điều trị và sau khi kết thúc điều trị, cân nặng trung bình của hai nhóm bệnh nhân được thể hiện ở Bảng 3.2. Bảng 3.2: Mức độ tăng cân sau 8 tuần và kết thúc điều trị so với trước điều trị Thể lao Lao mới Lao tái trị Cân nặng Thời điểm (n=78) (n= 58) 95% CI p-value Cân nặng trung Trước điều trị 50 ± 7,5 49,9 ± 8,3 -2,58 ÷ 2,82 0,331 bình Sau 8 tuần 51,9 ± 7,6 50,5 ± 7,5 -1,4 ÷ 4,06 0,712 (TB± SD, kg) Kết thúc 53,7 ± 8 53,8 ± 9,1 -3,77 ÷ 3,63 0,401 Mức độ tăng cân Sau 8 tuần 1,8 ± 2 1,2 ± 3 >0,05 (TB ± SD) Kết thúc 3,3 ± 3,2 3,1 ± 3,6 >0,05 Sau 8 tuần điều trị, cân nặng trung bình của nhóm lao mới cao hơn nhóm lao tái trị, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Tại thời điểm kết thúc điều trị, không có sự khác biệt rõ rệt về cân nặng trung bình giữa hai nhóm (53,7 kg ở nhóm lao mới và 53,8 kg ở nhóm lao tái trị). Cân nặng tăng nhiều hơn ở nhóm lao mới trong 2 tháng đầu điều trị, cân nặng trung bình ở hai nhóm tăng so với trước điều trị là 1,8 kg và 1,2 kg lần lượt ở hai nhóm lao mới và lao tái trị. Sự tăng cân ở cả hai nhóm đều có ý nghĩa thống kê (p 0,05). @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 23
  33. 3.1.2.2. Tỷ lệ tăng cân trong điều trị Tỷ lệ số bệnh nhân tăng có cân nặng thay đổi trong quá trình điều trị như Bảng 3.3. Bảng 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi cân nặng sau 8 tuần và sau kết thúc điều trị Lao mới Lao tái trị Sự thay đổi cân nặng Sau 8 tuần Kết thúc Sau 8 tuần Kết thúc n (%) n (%) n (%) n (%) Tăng cân 57 (76,00) 54 (84,38) 36 (67,92) 23 (79,31) Không thay đổi 12 (16,00) 7 (10,94) 8 (15,09) 2 (6,90) Giảm cân 6 (8,00) 3 (4,69) 9 (16,98) 4 (13,79) Tổng 75 (100) 64 (100) 53 (100) 29 (100) p*>0,05: so sánh tỷ lệ tăng cân giữa hai nhóm sau 8 tuần p >0,05: so sánh tỷ lệ tăng cân giữa hai nhóm sau kết thúc điều P-value trị Tỉ lệ tăng cân của nhóm lao mới cao hơn nhóm lao tái trị tại cả hai thời điểm sau 8 tuần điều trị và kết thúc điều trị (76% và 84,38% của nhóm lao mới so với 67,92% và 79,31% của nhóm lao tái trị), nhưng sự khác biệt tại cả hai thời điểm này đều không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Bên cạnh đó, nhóm lao tái trị có tỉ lệ bệnh nhân giảm cân tại hai thời điểm cao hơn nhóm lao mới, sự khác biệt này cũng không có ý nghĩa. Trong số 57 và 36 bệnh nhân tăng cân của 2 nhóm lao mới và lao tái trị có 22 (29,33%) và 14 (26,41%) bệnh nhân tăng cân >5% trọng lượng cơ thể trước điều trị. 3.1.3. So sánh sự thay đổi về các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân lao phổi mới và tái trị 3.1.3.1. Sự cải thiện các triệu chứng lâm sàng @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 24
  34. a. Sự cải thiện triệu chứng lâm sàng trong quá trình điều trị ở nhóm bệnh nhân lao mới Sau 8 tuần và khi kết thúc điều trị, tỷ lệ triệu chứng của nhóm lao mới được thể hiện trong bảng 3.4 Bảng 3.4: Sự cải thiện các triệu chứng ở nhóm bệnh nhân lao mới Triệu chứng Trước điều trị Sau 8 tuần Kết thúc n (%) n (%) điều trị n (%) Gầy sút cân 62 (79,49) 3 (3,85) 0 (0,00) Sốt 54 (69,23) 1 (1,28) 0 (0,00) Mệt mỏi 68 (87,18) 3 (3,85) 0 (0,00) Ho kéo dài 74 (94,87) 31 (39,74) 3 (4,23) Ho đờm 76 (97,44) 21 (26,92) 2 (2,82) Ho ra máu 13 (16,67) 1 (1,28) 0 (0,00) Đau ngực 37 (47,44) 5 (6,41) 2 (2,82) Khó thở 17 (21,79) 1 (1,28) 0 (0,00) Ra mồ hôi đêm 32 (41,03) 1 (1,28) 0 (0,00) Phổi có ran 55 (70,51) 8 (10,26) 0 (0,00) Trước điều trị, ho đờm và ho kéo dài là hai triệu chứng xuất hiện ở hầu hết các bệnh nhân lao mới với tỉ lệ lần lượt là 97,44% và 94,87%; ho ra máu gặp ít nhất với tỉ lệ 16,67%. Sau 8 tuần, mệt mỏi là triệu chứng giảm nhiều nhất @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 25
  35. (giảm 83,33%). Khi kết thúc điều trị, ho kéo dài vẫn còn ở 4,23% bệnh nhân, và ho đờm, đau ngực vẫn còn ở 2,82% bệnh nhân. b.Sự cải thiện triệu chứng lâm sàng trong quá trình điều trị ở nhóm bệnh nhân lao tái trị Bảng 3.5 thể hiện sự thay đổi triệu chứng của nhóm lao tái trị trong quá trình điều trị. Bảng 3.5: Sự cải thiện các triệu chứng ở nhóm bệnh nhân lao tái trị Trước điều trị Sau 8 tuần Kết thúc điều Triệu chứng n (%) n (%) trị n (%) 0 (0,00) Gầy sút cân 41(70,69) 5 (9,26) 0 (0,00) 0 (0,00) Sốt 38 (65,52) 46 (79,31) 13 (24,07) 1 (3,45) Mệt mỏi 48 (82,76) 15 (27,78) 2 (6,90) Ho kéo dài 51 (87,93) 16 (29,63) 1 (3,45) Ho đờm 19 (32,76) 3 (5,56) 0 (0,00) Ho ra máu 39 (67,24) 6 (11,11) 2 (6,90) Đau ngực 26 (44,83) 0 (0,00) 0 (0,00) Khó thở 40 (68,97) 1 (1,85) 0 (0,00) Ra mồ hôi đêm 20 (34,48) 0 (0,00) 0 (0,00) Phổi có ran Ở nhóm lao tái trị, nhóm triệu chứng ho kéo dài, ho đờm là những triệu chứng tường gặp nhất với tỷ lệ lần lượt là 82,76% và 87,93%. Sau 8 tuần điều trị, các triệu chứng giảm nhiều, không còn bệnh nhân nào sốt, khó thở và có ran; triệu chứng giảm nhiều nhất là ra mồ hôi đêm (giảm 67,12%). Kết thúc @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 26
  36. điều trị, vẫn còn 2 (6,9%) bệnh nhân đau ngực và 2 (6,9%) bệnh nhân ho kéo dài, các triệu chứng mệt mỏi và ho đờm vẫn còn ở 1 bệnh nhân. c. So sánh triệu chứng của hai nhóm lao mới và tái trị tại các thời điểm 1. Gầy sút cân 2. Sốt 3. Mệt mỏi 4. Ho kéo dài 5. Ho có đờm 6. Ho ra máu* 7. Đau ngực* 8. Khó thở* 9. Ra mồ hôi* 10. Phổi có ran* a)Trước điều trị 100.00 1. Gầy sút cân 90.00 2. Sốt Lao mới 80.00 3. Mệt mỏi* 70.00 Lao tái trị 4. Ho kéo dài 60.00 5. Ho có đờm 50.00 6. Ho ra máu 40.00 30.00 7. Đau ngực 20.00 8. Khó thở Tỷ Tỷ lệ củacác triệu chứng 10.00 9. Ra mồ hôi 0.00 10. Phổi có ran 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 b)Sau 8 tuần @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 27
  37. 100.00 1. Gầy sút cân 90.00 2. Sốt Lao mới 80.00 3. Mệt mỏi 70.00 Lao tái trị 4. Ho kéo dài 60.00 5. Ho có đờm 50.00 6. Ho ra máu 40.00 7. Đau ngực 30.00 8. Khó thở 20.00 Tỷ Tỷ lệ củacác triệu chứng 9. Ra mồ hôi 10.00 10. Phổi có ran 0.00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 c)Kết thúc điều trị Hình 3.1: So sánh tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng của hai nhóm lao tại các thời điểm @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 28
  38. Trước điều trị, các triệu chứng ho có đờm và ho kéo dài xuất hiện ở hầu hết bệnh nhân (lao mới lần lượt 97,4% và 94,8% còn ở nhóm lao tái trị là 87,9% và 82,7%), tiếp đến là các triệu chứng sốt, mệt mỏi, gầy sút cân. Tỷ lệ nhóm triệu chứng mệt mỏi, gầy sút cân, sốt , ho đờm, ho kéo dài và phổi có ran ở nhóm lao mới cao hơn lao tái trị; sự chênh lệch tỷ lệ giữa hai nhóm 10% và sự chệnh lệch này có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Nhìn chung, tất cả các triệu chứng đều có sự cải thiện rõ rệt sau 8 tuần. Các triệu chứng sốt, khó thở, ra mồ hôi đêm gần như hết hoàn toàn (chỉ còn một vài bệnh nhân) ở nhóm lao mới và hết hoàn toàn ở nhóm lao tái trị. Tỉ lệ bệnh nhân còn mệt mỏi nhiều ở nhóm lao tái trị cao hơn nhóm lao mới, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p< 0,001). Ở nhóm lao mới, triệu chứng còn nhiều nhất sau khi điều trị 8 tuần là ho kéo dài (39,7%); trong khi đó ở nhóm lao tái trị là triệu chứng ho có đờm (29,6%). Cả hai nhóm bệnh nhân đều không còn bệnh nhân nào sốt, gầy sút cân, ho ra máu, khó thở, phổi có ran sau khi kết thúc điều trị. Nhóm bệnh nhân lao tái trị còn nhiều bệnh nhân vẫn còn những triệu chứng lâm sàng hơn so với nhóm lao mới (17,2% so với 5,6%), nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p= 0,067). Sự thay đổi hầu hết các triệu chứng ở nhóm lao tái trị thấp hơn nhóm lao mới tại cả hai thời điểm sau 8 tuần (trừ triệu chứng ho kéo dài) và sau khi kết thúc điều trị. 3.1.3.2. Thay đổi số lượng triệu chứng lâm sàng ở nhóm lao mới và tái trị Trước điều trị các triệu chứng hay gặp nhất ở cả hai thể là ho đờm và ho kéo dài kết hợp với các triệu chứng toàn thân khác. Sau 8 tuần điều trị các triệu chứng giảm nhiều; sau khi kết thúc điều trị vẫn còn một vài bệnh nhân còn triệu chứng cho thấy sự thất bại của điều trị. Đánh giá sự thay đổi số lượng triệu chứng lâm sàng trên từng bệnh nhân giữa hai nhóm lao mới và lao tái trị được thể hiện trong Bảng 3.6. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 29
  39. Bảng 3.6: Thay đổi số lượng triệu chứng ở từng bệnh nhân sau 8 tuần đầu và kết thúc điều trị. Lao mới Lao tái trị Thay đổi số lượng triệu 8 tuần Kết thúc 8 tuần Kết thúc chứng lâm sàng n (%) n (%) n (%) n (%) 0 0 3 2 Tăng số triệu chứng (0.00) (0.00) (5,17) (3,45) Không thay đổi số triệu 0 2 0 2 chứng (0.00) (2,56) (0.00) (3,45) 47 2 37 1 Giảm triệu chứng (60,26) (2,56) (63,79) (1,72) 31 67 14 24 Không còn triệu chứng (39,74) (85,9) (24,14) (41,38) 0 7 4 29 Không đến khám lại (0.00) (8,98) (6,90) (50,00) Tổng 78 (100) 78 (100) 58 (100) 58 (100) Nhóm lao mới có 7 (8,98%) bệnh nhân không tới khám lại sau kết thúc điều trị, nhóm lao tái trị có 4 bệnh nhân không tái khám lại sau 8 tuần và 50% bệnh nhân không tái khám sau kết thúc điều trị. Hầu hết các bệnh nhân đều có biểu hiện đáp ứng với điều trị bằng giảm hoặc hết triệu chứng. Giảm số lượng hoặc hết hoàn toàn triệu chứng lâm sàng xảy ra ở 100% bệnh nhân lao mới sau 8 tuần điều trị và sau khi kết thúc điều trị. Ở nhóm bệnh nhân lao tái trị, 94,44% bệnh nhân giảm hoặc mất triệu chứng sau 8 tuần điều trị; tuy nhiên tại thời điểm kết thúc điều trị tỷ lệ nàycòn 86,2%. Không thấy sự khác biệt rõ ràng về sự thay đổi số lượng triệu chứng giữa hai nhóm lao mới và lao tái trị (p>0,05). 3.2. ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI MỚI VÀ TÁI TRỊ THÔNG QUA SỰ THAY ĐỔI TRÊN XÉT NGHIỆM VI SINH @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 30
  40. Thay đổi về vi sinh là yếu tố quan trọng trong đánh giá đáp ứng điều trị. Sự thay đổi về vi sinh được đánh giá bằng kết quả xét nghiệm AFB bằng nhuộm soi trực tiếp và kết quả nuôi cấy MGIT BACTEC. 3.2.1. Sự thay đổi kết quả xét nghiệm AFB bằng nhuộm soi trực tiếp Theo phác đồ điều trị của chương trình chống lao quốc gia, bệnh nhân lao mới được làm xét nghiệm AFB bằng soi trực tiếp ở thời điểm sau 2 tháng điều trị và khi kết thúc điều trị; trong khi đó bệnh nhân lao phổi tái trị được xét nghiệm sau 3 tháng điều trị, 5 tháng điều trị và khi kết thúc điều trị. Kết quả xét nghiệm ở hai nhóm thể hiện trong Bảng 3.7 Bảng 3.7: Kết quả xét nghiệm AFB. Lao mới Lao tái trị Trước Sau điều Sau điều Kết thúc Trước điều Kết thúc Kết quả điều trị trị tấn trị tấn điều trị trị điều trị n (%) công công n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) 76 12 0 58 7 0 Dương tính (97,44) (15,38) (0,00) (100) (12,07) (0,00)_ 2 56 69 0 32 29 Âm tính (2,56) (71,79) (88,64) (0,00) (55,17) (50,00) Không xét 0 10 9 0 19 29 nghiệm (0,00) (12,83) (11,36) (0,00) (32,76) (50,00) Tổng 78 (100) 78 (100) 78 (100) 58 (100) 58 (100) 58 (100) p-value *p 0.05 so sánh hai nhóm sau điều trị tấn công Trước điều trị, tất cả các bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được làm xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp; trong đó nhóm lao mới có 2 (2,56%) bệnh nhân cho kết quả AFB âm tính còn nhóm lao tái trị 100% bệnh nhân có kết quả dương tính. Tại thời điểm sau điều trị tấn công, nhóm lao mới có 10 bệnh nhân và nhóm lao tái trị có 19 bệnh nhân không được làm xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp. Kết @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 31
  41. thúc quá trình điều trị có 9 bệnh nhân thuộc nhóm lao mới và 29 (50%) bệnh nhân thuộc nhóm lao tái trị không làm xét nghiệm, tất cả các bệnh nhân thuộc hai được tiến hành làm xét nghiệm đều cho kết quả AFB âm tính. Lao tái trị 0 100 Kết Kết thúc Lao mới 0 100 Lao tái trị 17.95 82.05 Lao mới 17.65 82.35 Sau Sau công tấn Lao tái trị 100 0 Lao mới 97.44 2.56 Trước điều trị 0% 20% 40% 60% 80% 100% Dương tính Âm tính Hình 3.2: Kết quả nhuộm soi trực tiếp tại các thời điểm Sau điều trị tấn công trong số 68 bệnh nhân lao mới được làm xét nghiệm AFB, có 12 (17,65%) bệnh nhân cho kết quả AFB (+); bên cạnh đó nhóm lao tái trị cũng có 17,50% trên tổng số 39 bệnh nhân cho kết quả nhuộm soi dương tính; các kết quả này cho thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ xét nghiệm AFB dương tính giữa hai nhóm (p=0,97). Trong tổng số 19 bệnh nhân dương tính của cả hai nhóm thì lao mới có 12 bệnh nhân lao mới chiếm 63,16%. Kết thúc điều trị, cả hai nhóm đều cho kết quả xét nghiệm AFB (-) ở 100% số bệnh nhân được làm xét nghiệm. Ở cả hai nhóm đều cho thấy tỉ lệ bệnh nhân dương tính sau 8 tuần điều trị giảm mạnh (79,79% ờ nhóm lao mới và 82,05% ở nhóm lao tái trị). @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 32
  42. 3.2.2. Sự thay đổi trên nuôi cấy MGIT BACTEC 3.2.2.1. Kết quả MGIT BACTEC trong quá trình điều trị a. Kết quả MGIT BACTEC của nhóm lao mới trong quá trình điều trị Kết quả nuôi cấy MGIT BACTEC của 78 bệnh nhân lao mới tại các thời điểm được thể hiện trong bảng 3.8. Bảng 3.8: Kết quả MGIT BACTEC nhóm lao mới Kết quả nuôi cấy MGIT BACTEC (N= 78) Tổng Thời điểm Dương tính n (%) Kết hợp Không Dương Âm tính NTM MTB thực hiện (MTB) NTM 72 3 2 1 0 78 Trước điều trị (92,31) (3,85) (2,56) (1,28) (0,00) (100) 21 3 0 44 10 78 Sau 8 tuần (26,92) (3,85) (0,00) (56,41) (12,82) (100) 0 5 0 64 9 78 Kết thúc (0,00) (6,41) (0,00) (82,05) (11,54) (100) Nhóm lao mới trước điều trị có kết quả nuôi cấy là MTB dương tính đạt 92,31%. Sau 8 tuần điều trị, tỷ lệ dương tính giảm 65,39%, tỷ lệ bệnh nhân cho kết quả nuôi cấy dương tính là 30,88% trong tổng số 68 bệnh nhân được tiến hành xét nghiệm nuôi cấy. Kết thúc điều trị, có 69 bệnh nhân được tiến hành nuôi cấy và có 5 bệnh nhân cho kết quả là NTM, không còn bệnh nhân nào cho kết quả MGIT BACTEC dương tính. b. Kết quả MGIT BACTEC của nhóm lao tái trị trong quá trình điều trị @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 33
  43. Bảng 3.9 thể hiện kết quả nuôi cấy MGIT BACTEC của các bệnh nhân nhóm lao tái trị tại các thời điểm. Bảng 3.9: Kết quả MGIT BACTEC của nhóm lao tái trị. Kết quả nuôi cấy (n= 58) Dương tính Thời điểm Tổng Không Kết hợp Âm tính Dương thực hiện NTM MTB (MTB) NTM 55 1 1 1 0 58 Trước điều trị (94,83) (1,72) (1,72) (1,72) (0,00) (100) 20 1 0 27 10 58 Sau 8 tuần (34,48) (1,72) (0,00) (46,55) (17,24) (100) 2 0 1 29 26 58 Kết thúc (3,45) (0,00) (1,72) (50,00) (44,83) (100) Ở nhóm lao tái trị trước điều trị có kết quả nuôi cấy là MTB dương tính đạt 94,83%. Sau 8 tuần điều trị, tỷ lệ dương tính giảm 60,35%, tỷ lệ bệnh nhân cho kết quả nuôi cấy dương tính là 41,67% trong tổng số 48 bệnh nhân được tiến hành xét nghiệm nuôi cấy. Kết thúc điều trị vẫn còn 2 bệnh nhân cho kết quả MGIT BACTEC dương tính. 3.2.2.2. So sánh kết quả MGIT BACTEC giữa nhóm lao mới và lao tái trị a. So sánh kết quả MGIT BACTEC trong 2 tháng đầu điều trị Trong 8 tuần đầu điều trị, nuôi cấy vi khuẩn lao từ bệnh phẩm đờm bằng kỹ thuật MGIT BACTEC được thực hiện mỗi hai tuần để theo dõi sự chuyển đổi đờm của các bệnh nhân. Tỉ lệ kết quả dương tính trong 8 tuần điều trị và tại thời điểm kết thúc điều trị của cả hai nhóm lao được thể hiện trong Hình 3.3. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 34
  44. 100.00 90.00 Lao mới 80.00 Lao tái trị 70.00 60.00 50.00 40.00 30.00 Tỷ lệ nuôi cấy cấy nuôi lệ tính dương Tỷ 20.00 10.00 0.00 Trước điều trị 2 tuần 4 tuần 6 tuần 8 tuần Hình 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân có MGIT BACTEC dương tính trong 8 tuần đầu. Sự âm hóa đờm trên xét nghiệm nuối cấy MGIT BACTEC tăng dần sau mỗi hai tuần điều trị. Tỷ lệ dương tính ở các thời điểm 2 tuần, 4 tuần và 8 tuần của nhóm lao tái trị đều cao hơn nhóm lao mới; riêng tại thời điểm 6 tuần, tỉ lệ dương tính ở nhóm lao mới cao hơn (46,75% so với 44,23%). Sự chênh lệch tỷ lệ dương tính của xét nghiệm nuôi cấy thể cao nhất tại thời điểm 2 tuần (12,38%) tuy nhiên sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê (p>0,05). b. So sánh kết quả nuôi cấy sau 8 tuần và khi kết thúc điều trị Kết quả nuôi cấy bệnh phẩm đờm của hai nhóm lao mới và lao tái trị tại các thời điểm trước điều trị, sau 8 tuần và kết thúc điều trị được thể hiện trong Hình 3.4. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 35
  45. 100% 90% 80% 70% 60% 50% Âm tính 40% Dương tính 30% 20% 10% 0% Mới Tái trị Mới Tái trị Mới Tái trị Trước điều trị Sau 8 tuần Kết thúc Hình 3.4: Sự thay đổi MGIT BACTEC: so sánh trước điều trị - sau 8 tuần và kết thúc điều trị. Sau 8 tuần điều trị, tỉ lệ dương tính ở nhóm lao tái trị (41,67%) cao hơn nhóm lao mới (30,88%) 11,23%, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Đáp ứng điều trị của cả hai nhóm lao được thể hiện rõ trên kết quả nuôi cấy MGIT BACTEC sau kết thúc điều trị. Trong số 69 bệnh nhân lao mới được làm xét nghiệm, có 5 bệnh nhân cho kết quả nuôi cấy dương tính, tuy nhiên khi tiến hành định danh vi khuẩn đã cho kết quả là NTM; vì vậy 100% bệnh nhân lao mới cho kết quả âm tính với MTB. Sau khi kết thúc điều trị, ở nhóm lao tái trị chỉ có 32 (55,17%) bệnh nhân tới khám và làm xét nghiệm nuôi cấy MGIT BACTEC, trong số 32 bệnh nhân tới khám này có 2 (6,25%) bệnh nhân cho kết quả nuôi cấy dương tính. 3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Dựa vào quá trình theo dõi điều trị và các kết quả xét nghiệm vi sinh sau khi kết thúc điều trị, kết quả điều trị của hai nhóm lao được thể hiện ở Bảng 3.10. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 36
  46. Bảng 3.10: Kết quả điều trị ở hai nhóm bệnh nhân lao mới và lao tái trị Lao mới Lao tái trị Kết quả (n = 78) (n = 58) Khỏi 64 ( 82,06%) 29 (50,00%) Hoàn thành 5 (6,41%) 1 (1,72%) (NTM trên nuôi cấy) Thất bại 0 (0,00%) 2 (3,45%) Tử vong 1 (1,28%) 3 (5,17%) Chuyển phác đồ 1 (1,28%) 4 (6,9%) Không đánh giá 7 (8,97%) 19 (32,76%) Tỷ lệ bệnh nhân điều trị thành công của cả hai nhóm (bao gồm những bệnh nhân điều trị khỏi và những bệnh nhân hoàn thành điều trị) lần lượt là 88,47% ở nhóm lao mới và 51,72% ở nhóm lao tái trị. Trong quá trình điều trị, có 4 bênh nhân tử vong (1 bệnh nhân lao mới và 3 bệnh nhân lao tái trị) chiếm tỷ lệ 2,94%, trong đó có 1 bệnh nhân được xác định là có các triệu chứng của lao nặng lên thuộc nhóm lao tái trị. Trong số 136 bệnh nhân tham gia nghiên cứu có 93 (68,38%) bệnh nhân được xác định là điều trị khỏi và 6 (4,41%) bệnh nhân được xác định hoàn thành điều trị. Nhóm bệnh nhân tử vong, chuyển phác đồ hoặc nuôi cấy MGIT BACTEC cho kết quả dương tính MTB chiếm tỷ lệ 8,08%. Ngoài ra, có 7 bệnh nhân lao mới và 19 bệnh nhân lao tái trị chiếm tỷ lệ 19,12% tổng số bệnh nhân không tới khám lại sau khi kết thúc điều trị. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 37
  47. Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. SỰ THAY ĐỔI VỀ LÂM SÀNG 4.1.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành trên những bệnh nhân có kết quả xét nghiệm AFB (+) hoặc nuôi cấy MGIT BACTEC dương tính mới hoặc tái trị. Tuổi thấp nhất là 18 tuổi và cao nhất là 94 tuổi, độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân là 46-47 tuổi. Kết quả này cao hơn so với các bệnh nhân thuộc nghiên cứu tại Ấn Độ do N Joseph và cộng sự (2011) khảo sát trên 286 bệnh nhân có độ tuổi trung bình của tất cả bệnh nhân là 38,78 ± 14,17 tuổi [43]. Những bệnh nhân trong nghiên cứu này phần lớn là nam giới, tỷ lệ cao hơn so với nữ giới gấp 3 lần (Bảng 3.1). Tỷ lệ này cũng tương đương với các nghiên cứu khác về tỷ lệ bệnh nhân lao phổi AFB(+) giữa hai giới như nghiên cứu của Lê Thị Luyến (2005) [6]. Tỷ lệ bệnh nhân lao mới tham gia vào nghiên cứu này là 57,35%, còn lao tái trị là 42,65%. 4.1.2. Sự thay đổi về cân nặng Bảng 3.2 cho ta thấy sự thay đổi của cân nặng trung bình sau quá tình điều trị. Cả hai nhóm bệnh nhân đều có sự tăng cân rõ rệt sau 8 tuần điều trị; mức độ tăng cân của nhóm lao mới là 1,8 ± 2 kg và nhóm lao tái trị là 1,2 ± 3 kg, trung bình nhóm lao mới tăng nhiều hơn nhóm lao tái trị 0,6 kg nhưng sự chênh lệch này không có ý nghĩa thống kê. Mức tăng của nhóm lao mới thấp hơn nghiên cứu của Lê Thị Luyến [6] với mức tăng cân 2,09 ± 0,43 kg nhưng cao hơn nghiên cứu của Chu Thị Minh [4] có mức tăng cân là 1,7 ± 0,1 kg. Trong khi đó, nhóm lao tái trị có mức tăng cân thấp hơn cả hai nghiên cứu trên với mức tăng của nghiên cứu [6] là 1,61 ± 0,72 kg và nghiên cứu [4] là 1,6 ± 0,2 kg. Trong 8 tuần đầu, nhóm lao mới tăng cân nhiều hơn nhóm lao tái trị, ngược lại trong giai đoạn duy trì cân nặng trung bình của nhóm lao tái trị lại tăng @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 38
  48. nhiều hơn. Tại thời điểm kết thúc điều trị, cân nặng trung bình của cả hai nhóm lao gần bằng nhau với 53,7 ± 8 kg của nhóm lao mới và 53,8 ± 9,1 kg của nhóm lao tái trị và kết quả này cao hơn kết quả của K.Rohini và các cộng sự đã báo cáo năm 2013 là 47,13 ± 3,99 kg [46]. Mức độ tăng cân trung bình của hai nhóm mới và tái trị sau quá trình điều trị lần lượt là 3,3 ± 3,2 kg và 3,1 ± 3,6 kg; không có sự khác biệt về cân nặng trung bình cũng như mức độ tăng cân của hai nhóm sau quá trình điều trị. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của tác giả M. Vasantha và cộng sự tiến hành, theo các tác giả mức tăng cân trung bình cho tất cả các bệnh nhân đạt 3,22 kg [12]. Một số nghiên cứu lại cho thấy mức độ tăng cân trung bình trong thời gian điều trị lao cao hơn so với nghiên cứu này, các báo cáo ấy bao gồm 4,9 kg ở Indonesia [23], 5,7 kg ở Guinea-Bissau [39] và 6,9 kg ở Tanzania [36]. Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi cân nặng ở từng nhóm được thể hiện rõ trong Bảng 3.3. Theo đó, sau 8 tuần điều trị tỷ lệ bệnh nhân lao tái trị không tăng cân cao hơn so với nhóm lao mới 32,08% so với 24%, sự khác biệt này không có ý nghĩa . Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của Bành Đức Lâm năm 2005 với tỷ lệ không tăng cân ở hai nhóm lần lượt là 7,92% và 0% [1]. Bên cạnh đó, có 29,33% bệnh nhân lao mới và 26,41% bệnh nhân lao tái trị tăng >5% cân nặng trước điều trị, tỷ lệ này cao hơn báo cáo của Nguyễn Bình Hòa và Lauritsen JM (2013) là 15,3% cho tất cả các bệnh nhân lao [20]. Sau khi kết thúc điều trị, tỷ lệ tăng cân ở cả hai nhóm đều tăng, trung bình cho cả hai nhóm đạt 82,8% thấp hơn báo cáo tại Ấn Độ là 89,3% [12]. Các bệnh nhân không tăng cân sau quá trình điều trị ở cả hai nhóm có nguy cơ thất bại trong điều trị cao hơn so với bệnh nhân tăng cân, đặc biệt là những bệnh nhân tăng >5% cân nặng trước điều trị [24]. Do đó chúng ta cần quan sát kỹ 17,2% bệnh nhân không tăng cân trong nghiên cứu này, đặc biệt là 3 bệnh nhân lao mới và 4 bệnh nhân lao tái trị có cân nặng giảm sau quá trình điều trị để xác định sớm thất bại trong điều trị. Nhìn chung, sự tăng cân của cả hai nhóm sau 8 tuần điều trị cũng như sau quá trình điều trị là như nhau. Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân không tăng cân của @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 39
  49. nhóm lao tái trị luôn cao hơn nhóm lao mới cho thấy sự đáp ứng trong điều trị của nhóm lao mới tốt hơn so với nhóm lao tái trị. 4.1.3. Sự thay đổi của các triệu chứng lâm sàng Bảng 3.4 và 3.5 cho thấy những biến đổi của các triệu chứng lâm sàng trong điều trị của hai nhóm lao mới và lao tái trị. Các triệu chứng gặp nhiều nhất ở các bệnh nhân lao phổi ở cả hai nhóm là ho có đờm, ho kéo dài và tiếp đến là mệt mỏi, gầy sút cân. Sau hai tháng điều trị một số bệnh nhân vẫn còn các triệu chứng trên như ho kéo dài ở 39,74% bệnh nhân lao mới và 27,78% bệnh nhân lao tái trị; ho đờm ở 26,92% và 29,62% bệnh nhân của nhóm lao mới và lao tái trị; kết quả này cao hơn báo cáo của Lê Thị Luyến (2005) có tỷ lệ hai triệu chứng lần lượt là 28,98% và 18,10% [6]. Hầu hết các bệnh nhân ở cả hai nhóm đều giảm số lượng các triệu chứng lâm sàng và không thấy sự khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê về số lượng triệu chứng sau 8 tuần điều trị. Theo Hình 3.1 ta thấy rõ sự thay đổi của từng triệu chứng tại các thời điểm ở hai nhóm lao mới và lao tái trị. Sau 8 tuần điều trị, tất cả các triệu chứng đều có sự cải thiện rõ rệt ở hai nhóm. Trong đó, thể hiện rõ nhất là các triệu chứng như sốt, mệt mỏi, gầy sút cân ở nhóm lao mới và các triệu chứng sốt, ra mồ hôi đêm của nhóm lao tái trị; các triệu chứng này cũng là các triệu chứng thay đổi nhiều nhất trong nghiên cứu của C.M. Bark và R. Dietze (2017) [15]. So với nhóm lao mới, nhóm lao tái trị vẫn còn nhiều bệnh nhân còn triệu chứng mệt mỏi, tỷ lệ chênh lệch là 20,23% và sự chênh lệch này có ý nghĩa thống kê kết hợp với các triệu chứng khác của nhóm lao tái trị thay đổi ít hơn so với nhóm lao mới một phần thể hiện đáp ứng điều trị trong hai tháng đầu của nhóm lao tái trị kém hơn. Kết thúc điều trị, còn một tỷ lệ rất nhỏ các triệu chứng ở nhóm lao mới. Các triệu chứng ấy là đau ngực, ho có đờm và ho kéo dài với tỷ lệ đều < 5%. Bên cạnh đó, ở nhóm lao tái trị còn thêm triệu chứng mệt mỏi với tỉ lệ của các triệu chứng đều <10%. Các tỷ lệ này thấp hơn so với kết quả trong báo cáo của C.M. Bark với tỷ lệ ho kéo dài là 13% [15]. Nhóm triệu chứng còn lại như sốt, @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 40
  50. gầy sút cân, ho ra máu, khó thở, ra mồ hôi đêm đều không ở cả hai nhóm bệnh nhân. Các bệnh nhân vẫn còn triệu chứng đa phần nằm trong nhóm bệnh nhân lớn tuổi, cân nặng thấp nên đáp ứng điều trị với phác đồ chống lao sẽ không tốt bằng các bệnh nhân khác. Sự cải thiện các triệu chứng ở từng bệnh nhân được thể hiện rõ ở qua Bảng 3.6. Theo đó 100% các bệnh nhân lao mới giảm hoặc không còn triệu chứng sau 8 tuần và sau khi kết thúc điều trị có 94,37% bệnh nhân tới khám không còn các triệu chứng lâm sàng. Bên cạnh đó nhóm lao tái trị vẫn có một tỷ lệ nhỏ các bệnh nhân tăng số lượng các triệu chứng ở cả hai thời điểm sau 8 tuần điều trị và sau khi kết thúc điều trị, các triệu chứng này thường là ho kéo dài và đau ngực báo hiệu sự thất bại trong điều trị của các bệnh nhân. Tỷ lệ bệnh nhân còn triệu chứng là 9% chung cho cả hai lao trong đó 5,6% cho nhóm lao mới và 17,24% ở nhóm lao tái trị và không có sự khác biệt giữa hai nhóm (p=0,065); Jindani A và các cộng sự (2004) đã đưa ra các kết quả thấp hơn so với nghiên cứu này, trong đó tỷ lệ không thuận lợi trong điều trị của hai nhóm trên lần lượt là 5% và 10% [21]. Trong số các bệnh nhân còn triệu chứng sau kết thúc điều trị, có 2 (2,8%) bệnh nhân thuộc nhóm lao mới và 3 (10,34%) bệnh nhân thuộc nhóm lao tái trị còn 2-3 triệu chứng. Nhóm bệnh nhân này thường phối hợp với không tăng cân và có kết quả vi sinh dương tính với vi khuẩn lao và thường là các bệnh nhân thất bại trong điều trị. 4.2. SỰ THAY ĐỔI TRÊN XÉT NGHIỆM VI SINH 4.2.1. Sự thay đổi trên xét nghiệm vi khuẩn lao bằng nhuộm soi trực tiếp Kết quả xét nghiệm AFB dương tính ở cả hai nhóm lao là 98,53% (97,44% ở nhóm lao mới và 100% ở nhóm lao tái trị). Sau khi điều trị tấn công, tỷ lệ nhuộm soi trực tiếp dương tính ở nhóm lao mới là 17,50 % và ở nhóm lao tái trị là 17,65% các bệnh nhân được tiến hành xét nghiệm của hai nhóm. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 41
  51. Tỷ lệ âm tính trên xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp tìm AFB của cả hai nhóm lao sau điều trị tấn công là 82,24%. Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Lê Văn Chi (2013) [7] cho tỷ lệ 83,87%, nghiên cứu của R.Muttath (2017) [35] là 86,27% và của C.Lienhardt [26] là 90%; đồng thời cao hơn nghiên cứu của P. Padma (2014) [34] cho kết quả 78,4%. Sự chênh lệch của kết quả giữa nghiên cứu này và nghiên cứu của các tác giả khác [34], [35], [26], [7] có thể do trong nghiên cứu này có một số lượng không nhỏ (12,82% lao mới và 32,76% lao tái trị) bệnh nhân không làm xét nghiệm để đánh giá, bên cạnh đó nhóm lao tái trị chỉ có kết quả AFB tại thời điểm 3 tháng còn nhóm lao mới là 2 tháng sau khi bắt đầu điều trị. Đây là điểm hạn chế của nghiên cứu này. Trong tổng số 19 bệnh nhân vẫn còn kết quả nhuộm soi trực tiếp dương tính sau điều trị tấn công của cả hai nhóm có 12 bệnh nhân thuộc nhóm lao mới chiếm 63,13 %, kết quả này tương đương với kết quả của Lê Văn Chi với tỷ lệ 60% [7]. Ngược lại theo Lê Thị Luyến (2005) [6] thì tỷ lệ AFB(+) sau điều trị tấn công của nhóm lao tái trị là 65,38% tổng số bệnh nhân dương tính của cả hai nhóm. Có sự khác biệt giữa kết quả nghiên cứu này và nghiên cứu [7] so với nghiên cứu [6] có thể là do sự chênh lệch tỷ lệ số bệnh nhân giữa hai nhóm lao mới và lao tái trị trong các nghiên cứu cũng như tổng số bệnh nhân của các nghiên cứu. Sau khi kết thúc điều trị, cả hai nhóm đều đạt kết quả nhuộm soi trực tiếp âm tính ở 100% bệnh nhân cho thấy khả năng âm hóa đờm tốt ở các nhóm bệnh nhân. Kết quả này tương đương với kết quả của E.Rutta và cộng sự (2001) đưa ra là 99% bệnh nhân chuyển đổi đờm sau kết thúc quá trình hóa trị liệu [37] và lớn hơn kết quả của Sanjay Rajpal (2002) [45] đưa ra là 91,19% bệnh nhân có kết quả nhuộm soi trực tiếp đờm âm tính sau khi kết thúc điều trị. Nghiên cứu này và nghiên cứu [37] cho kết quả tốt có thể là do số lượng vi khuẩn trong mẫu đờm thấp hơn; ngoài ra ở nghiên cứu [45] các bệnh nhân không chuyển đổi đờm sau điều trị đa phần là cá bệnh nhân có kết quả nhuộm soi trực tiếp ban đầu là 3+ (tương đương với số lượng AFB >10 trong mỗi vi trường). @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 42
  52. 4.2.2. Sự thay đổi trên nuôi cấy MGIT BACTEC Hình 3.3 cho thấy tỷ lệ dương tính nuôi cấy MGIT BACTEC mỗi 2 tuần trong giai đoạn điều trị tấn công. Tỷ lệ nuôi cấy MGIT BACTEC dương tính chung cho cả hai nhóm trước điều trị là 93,38% (trong đó lao mới là 92,31% và lao tái trị là 94,83%). Tỷ lệ dương tính của nhóm lao tái trị cao hơn nhóm lao mới tại thời điểm 2,4 và 8 tuần. Tỷ lệ dương tính của cả hai nhóm đều có xu hướng giảm dần theo thời gian; sự chênh lệch về tỷ lệ của hai nhóm luôn <13%. Trung bình sau mỗi hai tuần nhóm lao tái trị lại có thêm 13,29% bệnh nhân cho kết quả nuôi cấy âm tính, tỷ lệ này ở nhóm lao mới cao hơn và là 15,36%. Kết quả này thấp hơn so với báo cáo của Jesús Fortún (2007) [19] với tốc độ nuôi cấy âm tính sau 2 và 4 tuần lần lượt là 22% và 53% cho tất cả các bệnh nhân. Kết thúc 8 tuần điều trị, tỉ lệ bệnh nhân có kết quả nuôi cấy âm tính ở nhóm lao mới là 69,12% có xu hướng cao hơn nhóm lao tái trị (58,33%), sự chênh lệch tỷ lệ âm tính giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê nhưng có thể cho thấy sự đáp ứng với điều trị của nhóm lao mới là tốt hơn. Tỷ lệ dương tính chung cho cả hai nhóm sau 2 tháng tấn công là 35,34%; tỷ lệ này cao hơn rất nhiều so với các nghiên cứu của C-S. Lim và C-H. Lee (2010) [27] đưa ra kết quả là 4,06% và của nhóm các tác giả đến từ Hàn Quốc [25] với kết quả 9,9% bệnh nhân nuôi cấy dương tính. Có sự khác biệt rất rõ rệt giữa kết quả của nghiên cứu này và các nghiên cứu [25] và [27] là do có một nhóm các bệnh nhân không tới khám và lấy mẫu bệnh phẩm theo thời gian quy định – một trong các hạn chế của nghiên cứu tiến cứu. Sau khi kết thúc điều trị, nhóm bệnh nhân lao mới cho kết quả nuôi cấy MGIT BACTEC âm tính với MTB ở 100% bệnh nhân, tuy nhiên ở nhóm bệnh nhân lao tái trị vẫn còn 2 trong số 32 bệnh nhân được làm xét nghiệm nuôi cấy cho kết quả dương tính. Tỷ lệ dương tính ở đây đạt 6,25%% là một con số đáng báo động; các bệnh nhân có kết quả dương tính này thường đi kèm các triệu chứng lâm sàng kéo dài cũng như cân nặng giảm hoặc không tăng trong quá @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 43
  53. trình điều trị, khi đó cần chẩn đoán lại sự kháng thuốc đối với các bệnh nhân này để có những điều trị hợp lí. 4.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Trong quá trình điều trị, có 4 bệnh nhân lao tử vong (1 lao mới và 3 lao tái trị) chiếm tỷ lệ 2,94% tổng số bệnh nhân, kết quả này tương đương với kết quả của K.E.Dooley (2011) với 2% bệnh nhân [17] đồng thời thấp hơn nghiên cứu của A.Asres (2016), Subbanna Jonnalagada và các cộng sự (2011) và nghiên cứu của C. H. Lin năm 2014 với tỷ lệ lần lượt là 5,8%, 6% và 12,3% bệnh nhân [14], [22], [28]. Trong số 4 bệnh nhân tử vong này có một bệnh nhân nam 48 tuổi thuộc nhóm tái trị có các triệu chứng lao nặng lên như ho ra máu, đau ngực, khó thở, tràn dịch màng phổi, sốt kềm theo suy nhược cơ thể, xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp cho kết quả 3+; các bệnh nhân còn lại không thấy các biểu hiện trên lâm sàng rõ rệt. Trong quá trình theo dõi điều trị, nhóm nghiên cứu còn ghi nhận có 5 (3,68%) bệnh nhân (1 lao mới và 4 lao tái trị) được chẩn đoán là MDR thuốc lao và được đổi phác đồ điều trị, kết quả này tương đương với báo cáo của Wen Y (2018) và các cộng sự với 2,23% bệnh nhân phải chuyển phác đồ điều trị [40]. Trong 5 bệnh nhân này, có 1 bệnh nhân được xác định MDR thuốc lao vào tuần thứ 4 và những bệnh nhân còn lại là sau kết thúc giai đoạn điều trị tấn công. Nhóm bệnh nhân lao tái trị có số bệnh nhân kháng thuốc cao hơn vì đặc điểm của quần thể lao kháng thuốc đáp ứng với thuốc kém hơn và tỉ lệ kháng thuốc cao hơn nhóm lao mới ( 17% so với 4,1% [31]). Dựa vào kết quả nuôi của xét nghiệm vi sinh (nhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy MGIT BACTEC) cho kết quả điều trị thành công chung của cả hai nhóm lao 68,38%. Kết quả này thấp hơn so với báo cáo của Adama Diallo (2018) và Wen Y (2018) với tỷ lệ thành công lần lượt là 80,05% [42] và 94,35% [40]. Sự khác biệt giữa kết quả của nghiên cứu này và hai nghiên cứu [40], [42] do sự chênh @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 44
  54. lệch lớn về cỡ mẫu và sự khác biệt giữa phác đồ điều trị cho bệnh nhân của từng nghiên cứu. Độ nhạy của phương pháp nuôi cấy cao hơn phương pháp soi trực tiếp, bên cạnh đó kĩ thuật nuôi cấy cho phép xác định chính xác vi khuẩn lao, vi khuẩn thuộc họ Mycobateria không lao (NTM) và có thể phân biệt được vi khuẩn trong bệnh phẩm còn sống hay đã chết nên rất có giá trị trong đánh giá kết quả điều trị. Đánh giá tại thời điểm sau 2 tháng điều trị tấn công có 17,76% bệnh nhân dương tính trên xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp và tỷ lệ nuôi cấy dương tính là 35,34%. Tại thời điểm kết thúc điều trị, 100% bệnh nhân cả hai nhóm cho kết quả nhuộm soi trực tiếp âm tính nhưng có 3 bệnh nhân nhóm lao tái trị vẫn cho kết quả nuôi cấy dương tính. Các kết quả này cho thấy phương pháp nuôi cấy tìm vi khuẩn vừa có tính đặc hiệu cao và độ nhạy cũng cao hơn so với nhuộm soi tìn AFB. Đáp ứng trên lâm sàng và vi sinh cho những kết quả tương tự nhau. Nhóm lao mới 100% bệnh nhân giảm triệu chứng lâm sàng đồng thời âm tính trong kết quả nuôi cấy và nhuộm soi trực tiếp tìm vi khuẩn lao. Ở nhóm lao tái trị, sau khi kết thúc điều trị có 5 bệnh nhân còn triệu chứng lâm sàng (trong số đó có 2 bệnh nhân tăng số triệu chứng) trong khi có 3 bệnh nhân cho kết quả dương tính sau khi nuôi cấy MGIT BACTEC; 3 bệnh nhân này được xác định là thất bại trong điều trị, 2 bệnh nhân còn lại có thể mắc một bệnh lí mạn tính nào khác ở phổi như COPD, hen phế quản nên các triệu chứng ho, đau ngực, mệt mỏi vẫn còn tồn tại. Trong nghiên cứu này, thời gian điều trị cũng như theo dõi kéo dài đối với nhóm lao mới là 6 tháng, nhóm lao tái trị là 8 tháng đãn đến việc theo dõi điều trị trở lên khó khăn. Do đó có nhiều bệnh nhân không quay lại khám ở thời điểm kết thúc điều trị (nhóm lao mới là 9 bệnh nhân và nhóm lao tái trị là 19 bệnh nhân) dẫn đến những hạn chế trong kết quả nghiên cứu. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 45
  55. KẾT LUẬN Qua quá trình theo dõi sự đáp ứng điều trị trên lâm sàng và vi sinh ở 136 bệnh nhân lao phổi (78 mới và 58 tái trị) điều trị tại Bệnh viện 74 Trung ương, Bệnh viện Phổi Hà Nội và Bệnh viện Phổi Trung ương chúng tôi rút ra những kết luận sau: 1. Sự thay đổi về lâm sàng Phần lớn bệnh nhân đáp ứng với điều trị: triệu chứng lâm sàng giảm mạnh về tỷ lệ cũng như số triệu chứng của từng bệnh nhân giảm hoặc hết ở 97,79% bệnh nhân sau 2 tháng điều trị tấn công và sau khi kết thúc điều trị là 98,53%. Kết thúc điều trị, nhóm lao mới có 100% bệnh nhân giảm hoặc hết triệu chứng, nhóm lao tái trị vẫn còn 2 (6,7%) bệnh nhân tăng số triệu chứng. Đa số bệnh nhân tăng cân (tỷ lệ ở hai nhóm lao mới và lao tái trị lần lượt là 84,38% và 79,31%), trung bình hai nhóm tăng 3,3 ± 3,2 kg và 3,1 ± 3,6 kg lần lượt nhóm lao mới và lao tái trị, không có sự khác biệt giữa cân nặng hai nhóm tại các thời điểm. 2. Sự thay đổi về vi sinh Xét nghiệm AFB bằng nhuộm soi trực tiếp sau giai đoạn điều trị tấn công ở lao phổi mới và lao phổi tái trị có tỉ lệ âm hóa đờm lần lượt là 82,5% và 82,35%. Kết thúc điều trị 100% bệnh nhân đến khám lại cả hai nhóm đều cho kết quả xét nghiệm AFB âm tính. Nuôi cấy vi khuẩn lao trong đờm bằng MGIT BACTEC kết quả sau 8 tuần điều trị âm tính nhóm lao mới (69,12%) cao hơn nhóm lao tái trị (58,33%). Khi kết thúc điều trị, 100% bệnh nhân lao mới đạt kết quả nuôi cấy âm tính, trong khi ở nhóm lao tái trị có 16,67% bệnh nhân dương tính. 3. Kết quả điều trị Tỷ lệ bệnh nhân điều trị khỏi đạt 68,38%. Tỷ lệ thất bại trong điều trị là 8,08% trong đó bao gồm 2,94% bệnh nhân tử vong, 3,68% bệnh nhân chuyển @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 46
  56. phác đồ điều trị. Ngoài ra còn 19,12% bệnh nhân không xác định được kết quả điều trị do không tới khám lại sau khi kết thúc điều trị. Đáp ứng lâm sàng tương ứng với biểu hiện trên kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao trong đờm. Nhìn chung, đáp ứng điều trị của nhóm bệnh nhân lao phổi mới tốt hơn nhóm lao tái trị trên lâm sàng cũng như xét nghiệm vi sinh tại các thời điểm sau 8 tuần đầu điều trị tấn công cũng như kết thúc điều trị. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 47
  57. ĐỀ XUẤT Nhóm lao tái trị có tỷ lệ bệnh nhân kháng thuốc, tử vong và bỏ điều trị cao hơn nhóm lao mới. Vì vậy, cần có những kế hoạch cụ thể trong việc tư vấn, giáo dục nâng cao tuân thủ điều trị cho bệnh nhân điều trị lao và đặc biệt là nhóm lao tái trị giúp làm giảm tình trạng kháng thuốc cũng như thất bại trong điều trị lao. Dựa vào các kết quả trên lâm sàng và nhuộm soi trực tiếp cho thấy kết quả điều trị thành công ở tất cả các bệnh nhân đến khám, tuy nhiên vẫn còn một nhóm bệnh nhân lao tái trị cho kết quả nuôi cấy MGIT BACTEC dương tính. Vì vậy ngoài đánh giá kết quả điều trị bằng nhuộm soi trực tiếp có thể tiến hành nuôi cấy bệnh phẩm để có kết quả chính xác hơn, giúp phát hiện các trường hợp điều trị thất bại. . @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 48
  58. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bành Đức Lâm và Lê Thị Luyến (2010), "Đánh giá kết quả điều trị trong giai đoạn tấn công ở bệnh nhân lao phổi AFB(+) điều trị tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên", Y học thực hành. 11(741), tr. 32-34. 2. Bộ Y Tế (2018), "Báo cáo sơ kết hoạt động chương trình chống lao 6 tháng đầu năm 2018", Chương trình chống lao quốc gia 3. Bộ Y Tế (2018), Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh Lao, Chương trình chống lao quốc gia Việt Nam, Nhà xuất bản Y học. 4. Chu Thị Minh (2008), Nghiên cứu khảo sát và hiệu chỉnh nồng độ rifampicin, isoniazid, pyrazynamid trong huyết tương bệnh nhân lao phổi, Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội. 5. Lê Huy Chính (2007), Trực khuẩn lao, Vi sinh vật Y học, Nhà xuất bản Y học, tr. 197-200. 6. Lê Thị Luyến (2005), Nghiên cứu sinh khả dụng của rifampicin trên người tình nguyện và nồng độ rifampicin trong huyết tương bệnh nhân lao phổi AFB(+) mới và điều trị lại, Luận án Tiến sĩ y học, Đại học Y Hà Nội. 7. Lê Văn Chi và Dương Đình Phú (2013), "Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến âm hóa đờm sau giai đoạn tấn công ở bệnh nhân lao phổi AFB(+)", Y Học Tp.Hồ Chí Minh. 17(3), tr. 50-55. 8. Ngô Thanh Bình (2013), "Tổng quan nhuộm soi AFB, cấy vi khuẩn lao", Y Học Tp.Hồ Chí Minh. 17(1), tr. 26-37. 9. Trần Văn Sáng và Lê Ngọc Hưng (2017), Đặc điểm của bệnh lao, Bệnh học lao, Nhà xuất bản Y học, tr.19-28. 10. Trần Văn Sáng và Lê Ngọc Hưng (2017), Điều trị bệnh lao, Bệnh học lao, Nhà xuất bản Y học, tr.134-152. 11. Trần Văn Sáng và Lê Ngọc Hưng (2017), Lao phổi, Bệnh học lao, Nhà xuất bản Y học, tr. 42-56. 12. Vasantha M., Gopi P., and Subramani R. (2009), "Weight gain in patients with tuberculosis treated under directly observed treatment short-course (DOTS)", Indian Journal of Tuberculosis. 56(1), pp. 5-9. 13. Al-Moamary M. S., Black W., Bessuille E., et al. (1999), "The significance of the persistent presence of acid-fast bacilli in sputum smears in pulmonary tuberculosis", Chest. 116(3), pp. 726-31. 14. Asres A., Jerene D., and Deressa W. (2016), "Tuberculosis treatment outcomes of six and eight month treatment regimens in districts of Southwestern Ethiopia: a comparative cross-sectional study", BMC Infect Dis. 16(1), pp. 653. 15. Bark C. M., Dietze R., Okwera A., et al. (2011), "Clinical symptoms and microbiological outcomes in tuberculosis treatment trials", Tuberculosis (Edinb). 91(6), pp. 601-4. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 49
  59. 16. Borkow G., Weisman Z., Leng Q., et al. (2001), "Helminths, human immunodeficiency virus and tuberculosis", Scandinavian journal of infectious diseases. 33(8), pp. 568-571. 17. Dooley K. E., Lahlou O., Ghali I., et al. (2011), "Risk factors for tuberculosis treatment failure, default, or relapse and outcomes of retreatment in Morocco", BMC Public Health. 11, pp. 140. 18. Feleke B. E., Alene G. D., Feleke T. E., et al. (2018), "Clinical response of tuberculosis patients, a prospective cohort study", PLoS One. 13(1), pp. e0190207. 19. Fortún J., Martín-Davila P., Molina A., et al. (2007), Sputum conversion among patients with pulmonary tuberculosis: Are there implications for removal of respiratory isolation?, Vol. 59, pp. 794-8. 20. Hoa N., Lauritsen J., and Rieder H. (2013), "Changes in body weight and tuberculosis treatment outcome in Viet Nam", The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. 17(1), pp. 61-66. 21. Jindani A., Nunn A. J., and Enarson D. A. (2004), "Two 8-month regimens of chemotherapy for treatment of newly diagnosed pulmonary tuberculosis: international multicentre randomised trial", Lancet. 364(9441), pp. 1244-51. 22. Jonnalagada S., Harries A. D., Zachariah R., et al. (2011), "The timing of death in patients with tuberculosis who die during anti-tuberculosis treatment in Andhra Pradesh, South India", BMC public health. 11(1), pp. 921. 23. Karyadi E., West C. E., Schultink W., et al. (2002), "A double-blind, placebo- controlled study of vitamin A and zinc supplementation in persons with tuberculosis in Indonesia: effects on clinical response and nutritional status", The American journal of clinical nutrition. 75(4), pp. 720-727. 24. Khan A., Sterling T. R., Reves R., et al. (2006), "Lack of weight gain and relapse risk in a large tuberculosis treatment trial", Am J Respir Crit Care Med. 174(3), pp. 344-8. 25. Lee H. Y., Chae K. O., Lee C. H., et al. (2014), "Culture conversion rate at 2 months of treatment according to diagnostic methods among patients with culture- positive pulmonary tuberculosis", PLoS One. 9(8), pp. e103768. 26. Lienhardt C., Manneh K., Bouchier V., et al. (1998), "Factors determining the outcome of treatment of adult smear-positive tuberculosis cases in The Gambia", Int J Tuberc Lung Dis. 2(9), pp. 712-8. 27. Lim C. S., Lee C. H., Chien Y. J., et al. (2010), "Culture result of smear-positive sputum samples after 2 months of antituberculous treatment", Eur Respir J. 35(1), pp. 218-20. 28. Lin C. H., Lin C. J., Kuo Y. W., et al. (2014), "Tuberculosis mortality: patient characteristics and causes", BMC Infect Dis. 14, pp. 5. 29. Lumb R., Van Deun A., Bastian I., et al. (2013), "The handbook: laboratory diagnosis of tuberculosis by sputum microscopy", Global edition. SA Pathology, Adelaide, Australia. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 50
  60. 30. Namukwaya E., Nakwagala F. N., Mulekya F., et al. (2011), "Predictors of treatment failure among pulmonary tuberculosis patients in Mulago hospital, Uganda", Afr Health Sci. 11 Suppl 1, pp. S105-11. 31. Organization W. H. (2018), Global tuberculosis report 2018, World Health Organization, 210. 32. Organization W. H. (2018), Global tuberculosis report 2018, World Health Organization, 23. 33. Organization W. H. and Initiative S. T. (2010), Treatment of tuberculosis: guidelines, World Health Organization. 34. Prasad P., Gounder S., Varman S., et al. (2014), "Sputum smear conversion and treatment outcomes for tuberculosis patients with and without diabetes in Fiji", Public health action. 4(3), pp. 159-163. 35. Radhika Muttath M. A., Dinesa Prabhu (2017), "Treatment outcome in new smear positive pulmonary tuberculosis patients with and without immunosuppression on RNTCP regimen: a comparative observational study", International Journal of Research in Medical Sciences. 5(2), pp. 384-387. 36. Range N., Changalucha J., Krarup H., et al. (2006), "The effect of multi- vitamin/mineral supplementation on mortality during treatment of pulmonary tuberculosis: a randomised two-by-two factorial trial in Mwanza, Tanzania", British Journal of Nutrition. 95(4), pp. 762-770. 37. Rutta E., Kipingili R., Lukonge H., et al. (2001), "Treatment outcome among Rwandan and Burundian refugees with sputum smear-positive tuberculosis in Ngara, Tanzania", Int J Tuberc Lung Dis. 5(7), pp. 628-32. 38. Sabiiti W., Azam K., Kuchaka D., et al. (2019), "Improving diagnosis and monitoring of treatment response in pulmonary tuberculosis using the molecular bacterial load assay (MBLA)", bioRxiv. 555, pp. 1-14. 39. Wejse C., Gomes V. F., Rabna P., et al. (2009), "Vitamin D as supplementary treatment for tuberculosis: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial", American journal of respiratory and critical care medicine. 179(9), pp. 843-850. 40. Wen Y., Zhang Z., Li X., et al. (2018), "Treatment outcomes and factors affecting unsuccessful outcome among new pulmonary smear positive and negative tuberculosis patients in Anqing, China: a retrospective study", BMC Infect Dis. 18(1), pp. 104. 41. Buu T. N., Huyen M. N., Van Soolingen D., et al. (2010), "The Mycobacterium tuberculosis Beijing genotype does not affect tuberculosis treatment failure in Vietnam", Clinical Infectious Diseases. 51(8), pp. 879-886. 42. Diallo A., Dahourou D. L., Tassembedo S., et al. (2018), "Factors associated with tuberculosis treatment failure in the Central East Health region of Burkina Faso", Pan African Medical Journal. 30(1). 43. Joseph N., Nagaraj K., Bhat J., et al. (2011), "Treatment outcomes among new smear positive and retreatment cases of tuberculosis in Mangalore, South India - a descriptive study", Australas Med J. 4(4), @ pp.School 162-7. of Medicine and Pharmacy, VNU 51
  61. 44. Organization W. H. (2018), Global tuberculosis report 2018, World Health Organization. 45. Rajpal S., Dhingra V., and Aggarwal J. (2002), "Sputum grading as predictor of treatment outcome in pulmonary tuberculosis", Indian Journal of Tuberculosis. 49(3), pp. 139-142. 46. Rohini K., Bhat S., Srikumar P., et al. (2013), "Body weight gain in pulmonary tuberculosis during chemotherapy", International Journal of Collaborative Research on Internal Medicine & Public Health. 5(4), pp. 247. 47. Vree M., Huong N. T., Duong B. D., et al. (2007), "High mortality during tuberculosis treatment does not indicate long diagnostic delays in Vietnam: a cohort study", BMC Public Health. 7(1), pp. 210. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 52
  62. Phụ lục 1 PHIẾU THÔNG TIN TRƯỚC ĐIỀU TRỊ Mã bệnh án: Bệnh viện: Họ tên bệnh nhân: Ngày vào viện: Số điện thoại liên hệ: ĐT Di động: ĐT Nhà riêng: ĐT người thân: Ghi rõ tên: Địa chỉ liên hệ (ghi rõ số nhà, ngõ/thôn, xã/phường, quận/huyện, tỉnh/thành phố): 1 THÔNG TIN CHUNG 11 Ngày tháng năm sinh ./ / . 12 Giới tính Nam 1 Nữ 2 2 THÔNG TIN LÂM SÀNG (khám và xem hồ sơ bệnh án) 21 Chiều cao cm 22 Cân nặng kg 23 Nhiệt độ OC 24 Huyết áp Tối đa mmHg Tối thiểu mmHg 25 Thể lao phổi Mới 1 Tái trị (do tái phát) 2 Tái trị (do điều trị thất bại) 3 26 Các triệu chứng lao phổi hiện có? Gầy sút cân 1 Sốt 2 Mệt mỏi, chán ăn 3 Kho kéo dài 4 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 53
  63. Ho có đờm 5 Ho ra máu 6 Đau ngực 7 Khó thở 8 Đổ mồ hôi đêm 9 Phổi có ran 10 Triệu chứng khác (ghi rõ: . . ) 27 Các triệu chứng lao ngoài phổi hiện có Không có 0 Tràn dịch màng phổi 1 Hạch ngoại vi 2 Tràn dịch màng ngoài tim 3 Dấu hiệu màng não 4 Triệu chứng lao xương khớp 5 Triệu chứng lao thận, tiết niệu 6 Triệu chứng lao màng bụng 7 Triệu chứng lao sinh dục 8 Triệu chứng lao cơ quan khác (ghi rõ: ) 9 3 TIỀN SỬ ĐIỀU TRỊ LAO (lấy thông tin bằng cách hỏi bệnh nhân và xem hồ sơ bệnh án) 31 Tiền sử điều trị lao Không 0 Có 1 -> câu 32-34 Không rõ 99 32 Năm điều trị . Không rõ 99 33 Số tháng đã điều trị . Tháng Không rõ 99 34 Kết quả điều trị (Có thể khoanh nhiều lựa chọn phù hợp) Khỏi 1 Hoàn thành 2 Thất bại 3 Không hoàn thành 4 Chuyển 5 Không rõ 99 4 XÉT NGHIỆM VI SINH (ghi nhận các dữ liệu xét nghiệm thường quy) 41 Xét nghiệm soi AFB đờm – Mẫu tại chỗ 1 Không thực hiện 99 Nếu có, ngày thực hiện . ./ / . Kết quả âm tính 1 1-9 AFB 2 1+ 3 2+ 4 3+ 5 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 54
  64. 42 Xét nghiệm soi AFB đờm – Mẫu tại chỗ 2 Không thực hiện 99 Nếu có, ngày thực hiện / / Âm tính 1 1-9 AFB 2 1+ 3 2+ 4 3+ 5 43 Xét nghiệm soi AFB đờm – Mẫu buổi sáng Không thực hiện 99 Nếu có, ngày thực hiện / / Âm tính 1 1-9 AFB 2 1+ 3 2+ 4 3+ 5 44 Xét nghiệm nuôi cấy MGIT BACTEC Không thực hiện 99 Nếu có, ngày thực hiện / / Âm tính 1 MTB 2 NTM 3 Kết hợp NTM và MTB 4 Nhiễm 5 45 Xét nghiệm GeneXpert Ngày xét nghiệm / / Không có vi khuẩn lao (MTB-/ RIF-) 1 Có vi khuẩn lao nhưng không kháng RIF (MTB+/ RIF-) 2 Có vi khuẩn lao và kháng RIF (MTB+/ RIF+) 3 Có vk lao nhưng không xác định được kháng RIF hay không (MTB+/ RIF?) 4 Không xác định được có vk lao và có kháng RIF hay không (MTB?/ RIF?) 5 Chưa có kết quả (ghi ngày gửi mẫu / / ) 0 5. ĐIỀU TRỊ 51. Phác đồ điều trị lao: 52. Ngày bắt đầu điều trị: Ngày hoàn thành phiếu: / / Nghiên cứu viên thực hiện @ School of Medicine(ký, họ tên and) Pharmacy, VNU 55
  65. Phụ lục 1 PHIẾU THÔNG TIN SAU 8 TUẦN VÀ KẾT THÚC ĐIỀU TRỊ Mã bệnh án: Bệnh viện: Họ tên bệnh nhân: Ngày vào viện: Số điện thoại liên hệ: ĐT Di động: ĐT Nhà riêng: ĐT người thân: Ghi rõ tên: Địa chỉ liên hệ (ghi rõ số nhà, ngõ/thôn, xã/phường, quận/huyện, tỉnh/thành phố): 1 THÔNG TIN LÂM SÀNG (khám và xem hồ sơ bệnh án) 11 Chiều cao cm 12 Cân nặng kg 13 Nhiệt độ OC 14 Huyết áp Tối đa mmHg Tối thiểu mmHg 15 Thể lao phổi Mới 1 Tái trị (do tái phát) 2 Tái trị (do điều trị thất bại) 3 16 Các triệu chứng lao phổi hiện có? Gầy sút cân 1 Sốt 2 Mệt mỏi, chán ăn 3 Kho kéo dài 4 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 56
  66. Ho có đờm 5 Ho ra máu 6 Đau ngực Khó thở 7 Đổ mồ hôi đêm 8 Phổi có ran 9 Triệu chứng khác (ghi rõ: . . ) 10 17 Các triệu chứng lao ngoài phổi hiện có Không có 0 Tràn dịch màng phổi 1 Hạch ngoại vi 2 Tràn dịch màng ngoài tim Dấu hiệu màng não 3 Triệu chứng lao xương khớp 4 Triệu chứng lao thận, tiết niệu 5 Triệu chứng lao màng bụng 6 Triệu chứng lao sinh dục Triệu chứng lao cơ quan khác (ghi rõ: ) 7 8 9 2 XÉT NGHIỆM VI SINH (ghi nhận các dữ liệu xét nghiệm thường quy) 21 Xét nghiệm soi AFB đờm – Mẫu tại chỗ 1 Không thực hiện 99 Nếu có, ngày thực hiện . ./ / . Kết quả âm tính 1 1-9 AFB 2 1+ 3 2+ 4 3+ 5 22 Xét nghiệm soi AFB đờm – Mẫu tại chỗ 2 Không thực hiện 99 Nếu có, ngày thực hiện / / Âm tính 1 1-9 AFB 2 1+ 3 @ School of Medicine2+ 4 and Pharmacy, VNU 3+ 5 57
  67. 23 Xét nghiệm soi AFB đờm – Mẫu buổi sáng Không thực hiện 99 Nếu có, ngày thực hiện / / Âm tính 1 1-9 AFB 2 1+ 3 2+ 4 3+ 5 24 Xét nghiệm nuôi cấy MGIT BACTEC Không thực hiện 99 Nếu có, ngày thực hiện / / Âm tính 1 MTB 2 NTM 3 Kết hợp NTM và MTB 4 Nhiễm 5 Ngày hoàn thành phiếu: / / Nghiên cứu viên thực hiện (ký, họ tên) @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 58
  68. Phụ lục 2 DANH SÁCH BỆNH NHÂN BỆNH VIỆN K74 TRUNG ƯƠNG STT Họ và tên Mã bệnh án Bệnh viện 1 Nguyễn Thị H 01888/17 K 74 Trung Ương 2 Nguyễn Văn K 01843/17 K 74 Trung Ương 3 Nguyễn Văn L 02102/17 K 74 Trung Ương 4 Lâm Thanh C 01638/17 K 74 Trung Ương 5 Hoàng Thị B 01755/17 K 74 Trung Ương 6 Phùng Văn M 02178/17 K 74 Trung Ương 7 Hoàng Công K 02506/17 K 74 Trung Ương 8 Nguyễn Văn N 02743/17 K 74 Trung Ương 9 Nguyễn Danh B 02838/17 K 74 Trung Ương 10 Nguyễn Thị T 03073/17 K 74 Trung Ương 11 Nguyễn văn T 03113/17 K 74 Trung Ương 12 Nguyễn Văn B 03174/17 K 74 Trung Ương 13 Nguyễn Thị H 03220/17 K 74 Trung Ương 14 Hoàng Thị Thu H 03420/17 K 74 Trung Ương 15 Nguyễn Văn Khánh 03494/17 K 74 Trung Ương 16 Nguyễn Văn T 03533/17 K 74 Trung Ương 17 Chu Văn L 03562/17 K 74 Trung Ương 18 Nguyễn Văn H 03779/17 K 74 Trung Ương @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  69. 19 Trần Văn T 03418/17 K 74 Trung Ương 20 Phạm Xuân H 03796/17 K 74 Trung Ương 21 Nguyễn Văn C 04171/17 K 74 Trung Ương 22 Dương Văn T 4083/17 K 74 Trung Ương 23 Đỗ Văn L 03761/17 K 74 Trung Ương 24 Tạ Thị Y 05047/17 K 74 Trung Ương 25 Bùi Ngọc T 0706/17 K 74 Trung Ương 26 Nguyễn Thị T 05148/17 K 74 Trung Ương 27 Mai Công T 05155/17 K 74 Trung Ương 28 Hoàng Phú D 05205/17 K 74 Trung Ương 29 Văn Đình P 05346/17 K 74 Trung Ương 30 Lâm Văn L 05941/17 K 74 Trung Ương 31 Đinh Quang L 5781/17 K 74 Trung Ương 32 Khổng Thị Đ 05338/17 K 74 Trung Ương 33 Trần Quang T 05974/17 K 74 Trung Ương 34 Lương Văn T 6120/17 K 74 Trung Ương 35 Lê Quang M 6118/17 K 74 Trung Ương 36 Lưu Văn C 06165/17 K 74 Trung Ương 37 Kiều Quang H 06507/17 K 74 Trung Ương 38 Nguyễn Văn H 06901/17 K 74 Trung Ương 39 Nguyễn Xuân K 01572/18 K 74 Trung Ương 40 Phạm Ngọc H 10534/18 K 74 Trung Ương 41 Nguyễn Văn H 06253/18 K 74 Trung Ương @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  70. 42 Nguyễn Thị T 06279/18 K 74 Trung Ương 43 Nguyễn Thị L 08282/17 K 74 Trung Ương 44 Phạm Mạnh H 08670/17 K 74 Trung Ương 45 Vương Đình N 08627/17 K 74 Trung Ương 46 Đinh Quang T 00400/18 K 74 Trung Ương 47 Dương Văn T 09005/17 K 74 Trung Ương 48 TRần Hợp T 06700/18 K 74 Trung Ương 49 Nguyễn Văn L 07707/18 K 74 Trung Ương 50 Lê Văn C 07724/18 K 74 Trung Ương 51 Nguyễn Đình H 02492/18 K 74 Trung Ương @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  71. Phụ lục 2 DANH SÁCH BỆNH NHÂN BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG STT TÊN BỆNH NHÂN MÃ BA BỆNH VIỆN 1 Trần Văn H 1707938 Phổi Trung ương 2 Nguyễn Thị Thu H 1714939 Phổi Trung ương 3 Phạm Văn D 1700002 Phổi Trung ương 4 Lê Ánh N 1714850 Phổi Trung ương 5 Vũ Ngọc N 1700005 Phổi Trung ương 6 Nguyễn Thị P 1715422 Phổi Trung ương 7 Nguyễn Tiến P 1700001 Phổi Trung ương 8 Tạ trọng C 1716650 Phổi Trung ương 9 Phan Văn Đ 1716024 Phổi Trung ương 10 Nguyễn Vân A 1803716 Phổi Trung ương 11 Đỗ Văn M 1718435 Phổi Trung ương 12 Nguyễn Thị T 1800867 Phổi Trung ương 13 Nghiêm Xuân P 1805117 Phổi Trung ương 14 Nguyễn Văn X 1805617 Phổi Trung ương @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  72. Phụ lục 2 DANH SÁCH BỆNH NHÂN BỆNH VIỆN PHỔI HÀ NỘI STT TÊN BỆNH NHÂN MÃ BA BỆNH VIỆN 1 Hà Kiều T 1023 Phổi Hà Nội 2 Phạm Gia H 1053 Phổi Hà Nội 3 Vũ Minh Q 1413 Phổi Hà Nội 4 Tô Bích T 1521 Phổi Hà Nội 5 Nguyễn Huy T 1538 Phổi Hà Nội 6 Bùi Thanh T 1587 Phổi Hà Nội 7 Nguyễn Đức H 1615 Phổi Hà Nội 8 Nguyễn Văn Đ 1730 Phổi Hà Nội 9 Nguyễn Văn K 1657 Phổi Hà Nội 10 Vũ Xuân G 1873 Phổi Hà Nội 11 Nguyễn Minh T 1851 Phổi Hà Nội 12 Nghiêm Xuân T 1766 Phổi Hà Nội 13 Nguyễn Văn Đ 1834 Phổi Hà Nội 14 Nguyễn Văn T 1928 Phổi Hà Nội 15 Nguyễn Văn T 2074 Phổi Hà Nội 16 Phạm Quỳnh N 2157 Phổi Hà Nội 17 Nguyễn Thiện N 2247 Phổi Hà Nội @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  73. 18 Nguyễn Văn P 2334 Phổi Hà Nội 19 Nguyễn Thị H 2448 Phổi Hà Nội 20 Vũ Minh H 2135 Phổi Hà Nội 21 Hoàng Quang D 2202 Phổi Hà Nội 22 Nguyễn Thanh C 2461 Phổi Hà Nộ 23 Lâm Quang T 2816 Phổi Hà Nội 24 Triệu Nguyễn V 2866 Phổi Hà Nội 25 Chu Đình T 2870 Phổi Hà Nội 26 Đỗ Xuân Đ 2994 Phổi Hà Nội 27 Phạm Hoàng D 3109 Phổi Hà Nội 28 Nguyễn Văn C 3094 Phổi Hà Nội 29 Đỗ Mạnh H 3122 Phổi Hà Nội 30 Nguyễn Phạm V 3152 Phổi Hà Nội 31 Đinh Đức L 3360 Phổi Hà Nội 32 Nguyễn Thị B 3769 Phổi Hà Nội 33 Tống Thị D 4140 Phổi Hà Nội 34 Trần Lương X 4355 Phổi Hà Nội 35 Nguyễn Đức P 4481 Phổi Hà Nội 36 Trần Mai L 4249 Phổi Hà Nội 37 Chu Thị Thuý K 4516 Phổi Hà Nội 38 Nguyễn Thị M 4825 Phổi Hà Nội 39 Nguyễn Văn C 4802 Phổi Hà Nội 40 Lê Văn T 4867 Phổi Hà Nội @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  74. 41 Trần Thị M 5006 Phổi Hà Nội 42 Dương Thị Thu H 5091 Phổi Hà Nội 43 Nguyễn Thị C 5069 Phổi Hà Nội 44 Vũ Diễm L 5184 Phổi Hà Nội 45 Lê Thị Bích H 5173 Phổi Hà Nội 46 Nguyễn Văn N 5235 Phổi Hà Nội 47 Triệu Thị Ánh H 5419 Phổi Hà Nội 48 Lâm Thị Thu T 5370 Phổi Hà Nội 49 NGuyễn Tất H 4849 Phổi Hà Nội 50 NGuyễn Viết M 5131 Phổi Hà Nội 51 Trần Văn N 5273 Phổi Hà Nội 52 Nguyễn Văn H 5223 Phổi Hà Nội 53 Nguyễn Thị Minh T 5479 Phổi Hà Nội 54 Trần công T 5725 Phổi Hà Nội 55 Nguyễn Quang T 5933 Phổi Hà Nội 56 Nguyễn Xuân T 6044 Phổi Hà Nội 57 Nguyễn Thị C 3117 Phổi Hà Nội 58 Lê Văn T 6346 Phổi Hà Nội 59 Nguyễn Hữu H 6717 Phổi Hà Nội 60 Trần Quang V 7073 Phổi Hà Nội 61 Bùi Minh T 22 Phổi Hà Nội 62 Đặng Văn T 50 Phổi Hà Nội 63 Dương Văn P 183 Phổi Hà Nội @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  75. 64 Đỗ Quang T 493 Phổi Hà Nội 65 Nguyễn Minh H 1391 Phổi Hà Nội 66 Phạm Thị T 1453 Phổi Hà Nội 67 Trần Văn L 1331 Phổi Hà Nội 68 Lương Xuân Đ 1677 Phổi Hà Nội 69 Đặng Xuân P 2695 Phổi Hà Nội 70 Nguyễn Văn C 3869 Phổi Hà Nội 71 Nguyễn Thị Kim D 712 Phổi Hà Nội @ School of Medicine and Pharmacy, VNU