›

Khóa luận Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị u buồng trứng bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

pdf 65 trang thiennha21 18/04/2022 4193
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị u buồng trứng bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_dac_diem_lam_sang_can_lam_sang_va_ket_qua_dieu_tri.pdf

Nội dung text: Khóa luận Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị u buồng trứng bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC HOÀNG THỊ LINH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U BUỒNG TRỨNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI- 2020
  2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC Người thực hiện: HOÀNG THỊ LINH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U BUỒNG TRỨNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH2014.Y Người hướng dẫn: 1. PGS.TS NGUYỄN DUY ÁNH 2. TS.BS NGUYỄN THANH PHONG HÀ NỘI- 2020
  3. LỜI CẢM ƠN Trước hết em xin trân trọng cảm ơn Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội đã cho phép và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận. Em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới: PGS.TS. Nguyễn Duy Ánh và TS.BS. Nguyễn Thanh Phong, ThS.BS. Nguyễn Thị Minh Thanh là những người thầy đã tận tâm dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu, đóng góp những ý kiến quý báu và giúp em hoàn thành đề tài này. Em xin gửi lời cảm ơn đến tập thể cán bộ nhân viên Khoa Phụ - Ngoại A5, tập thể cán bộ nhân viên khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình thu thập số liệu phục vụ cho nghiên cứu. Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia đình, bạn bè đã luôn động viên, chia sẻ với em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tuy nhiên vì kiến thức chuyên môn còn hạn chế và bản thân còn thiếu nhiều kinh nghiệm thực tiễn nên nội dung khóa luận không tránh khỏi thiếu sót, em rất mong nhận sự góp ý để khóa luận được hoàn thiện hơn. Hà Nội, tháng 6 năm 2020 Hoàng Thị Linh
  4. LỜI CAM ĐOAN Em là Hoàng Thị Linh, sinh viên khoá QH.2014.Y, ngành Y đa khoa, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan: 1. Đây là khóa luận do bản thân em trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Nguyễn Duy Ánh và TS.BS Nguyễn Thanh Phong. 2. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 6 tháng 6 năm 2020 Sinh viên Hoàng Thị Linh
  5. DANH MỤC TỪ VÀ THUẬT NGỮ VIẾT TẮT Ký hiệu/từ viết tắt Viết đầy đủ/ý nghĩa Tiếng việt BN Bệnh nhân BT Buồng trứng PP Phần phụ PPPT Phương pháp phẫu thuật PTNS Phẫu thuật nội soi UBT U buồng trứng LNMTC Lạc nội mạc tử cung Tiếng Anh CA-125 Cancer antigen 125/ Carcinoma antigen 125/ Carbohydrate antigen 125 beta human Chorionic β hCG Gonadotropin
  6. DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Một số nghiên cứu trước phát hiện u qua khám phụ khoa và siêu âm 9 Bảng 1.2. Một số triệu chứng gợi ý có tính đặc hiệu trong mỗi loại u buồng trứng 10 Bảng 3.1. Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu 24 Bảng 3.2. Tiền sử sản khoa 26 Bảng 3.3. Tiền sử mổ bụng 26 Bảng 3.4. Hoàn cảnh phát hiện khối u 27 Bảng 3.5. Hình thái của u buồng trứng 27 Bảng 3.6. Vị trí khối u buồng trứng trên siêu âm 28 Bảng 3.7. Kích thước khối u buồng trứng trên siêu âm 28 Bảng 3.8. Tính chất khối u trên siêu âm 29 Bảng 3.9. Nồng độ CA-125 29 Bảng 3.10. Kết quả giải phẫu bệnh 30 Bảng 3.11. Hướng xử trí 30 Bảng 3.12. Phương pháp phẫu thuật 31 Bảng 3.13. Phương pháp phẫu thuật và tuổi 31 Bảng 3.14. Phương pháp phẫu thuật và số con 32 Bảng 3.15. Kết quả xử trí biến chứng 32 Bảng 3.16. Tỉ lệ phẫu thuật nội soi thành công 33 Bảng 3.17. Nguyên nhân chuyển mổ mở 33 Bảng 3.18. Biến chứng sau mổ 34 Bảng 3.19. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 34
  7. DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nơi ở 25 Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiêp 25 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Các tạng trong chậu hông nữ 4 Hình 1.2. Nang trứng bình thường ở tuổi sinh sản 12 Hình 1.3. Hình ảnh u bì trên siêu âm 11 Hình 1.4. Bóc u không chọc hút trước 14 Hình 1.5. Chọc vỏ u bằng trocart 5 mm 14 Hình 1.6. Dùng 2 kìm có mấu kẹp và kéo 2 mép nhu mô buồng trứng lành ngược nhau, bộc lộ u buồng trứng bên trong 15 Hình 1.7. Đốt các nốt lạc nội mạc tử cung trên vỏ u lạc nội mạc tử cung 16 Hình 1.8. U buồng trứng sau phúc mạc: mở phúc mạc bóc u 16
  8. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG I 3 TỔNG QUAN 3 1.1. Giải phẫu, sinh lý buồng trứng 3 1.1.1. Giải phẫu buồng trứng 3 1.1.2. Đặc điểm cấu tạo của buồng trứng 5 1.1.3. Sinh lý buồng trứng 6 1.2. Lâm sàng và cận lâm sàng u buồng trứng 6 1.2.1. Phân loại khối u buồng trứng 6 1.2.2. Lâm sàng 9 1.2.3. Cận lâm sàng 11 1.3. Điều trị u buồng trứng bằng phẫu thuật nội soi 13 1.3.1. Chỉ định và chống chỉ định 13 1.3.2. Các phương pháp điều trị u buồng trứng bằng phẫu thuật nội soi 13 1.3.3. Các tai biến có thể xẩy ra do phẫu thuật nội soi 17 1.4. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về u buồng trứng 17 1.4.1. Các nghiên cứu trong nước 17 1.4.2. Các nghiên cứu nước ngoài 18 CHƯƠNG 2 19 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1. Đối tượng nghiên cứu 19 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 19 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 19 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 19 2.3. Phương pháp nghiên cứu 19 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 19 2.3.2. Cỡ mẫu 20
  9. 2.3.3. Công cụ thu thập thông tin 20 2.3.4. Các biến số nghiên cứu 20 2.3.5. Phương pháp thu thập số liệu 22 2.4. Sai số và cách khống chế sai số 22 2.4.1. Sai số chọn 22 2.4.2. Sai số phỏng vấn 22 2.4.3. Sai số tham khảo hồ sơ bệnh án 22 2.5. Xử lý số liệu 22 2.6. Đạo đức nghiên cứu 23 CHƯƠNG 3 24 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24 3.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu 24 3.1.1. Tuổi 24 3.1.2. Nơi ở 25 3.1.3. Nghề nghiệp 25 3.1.4. Tiền sử sản khoa 26 3.1.5. Tiền sử vết mổ cũ ổ bụng 26 3.2. Lâm sàng và cận lâm sàng 27 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng 27 3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng 28 3.3. Kết quả điều trị 30 3.3.1. Hướng xử trí 30 3.3.2. Phương pháp phẫu thuật 31 3.3.3. Xử trí biến chứng 32 3.3.4. Tỉ lệ phẫu thuật nội soi thành công 33 3.3.5. Nguyên nhân chuyển mổ mở 33 3.3.6. Biến chứng sau mổ 34 3.3.7. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 34
  10. CHƯƠNG 4 35 BÀN LUẬN 35 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 35 4.1.1. Tuổi 35 4.1.2. Nơi ở 35 4.1.3. Nghề nghiệp 35 4.1.4. Tiền sử sản khoa 36 4.1.5. Tiền sử vết mổ cũ ổ bụng 36 4.2. Lâm sàng và cận lâm sàng u buồng trứng 37 4.2.1. Lâm sàng 37 4.2.2. Cận lâm sàng 37 4.3. Kết quả phẫu thuật nội soi 39 4.3.1. Hướng xử trí 39 4.3.2. Cách thức phẫu thuật 39 4.3.3. Phương pháp phẫu thuật và độ tuổi, số con. 40 4.3.4. Xử lý biến chứng 40 4.3.5. Thất bại trong mổ nội soi 40 4.3.6. Biến chứng sau mổ 41 4.3.7. Số ngày nằm viện 42 CHƯƠNG 5 43 KẾT LUẬN 43 5.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của u buồng trứng 43 5.1.1. Đặc điểm lâm sàng 43 5.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng 43 5.2. Kết quả phẫu thuật nội soi 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO
  11. ĐẶT VẤN ĐỀ U buồng trứng (UBT) là loại khối u hay gặp nhất trong các khối u cơ quan sinh dục nữ, chỉ đứng thứ 2 sau u xơ tử cung. Tại miền Bắc Việt Nam, UBT chiếm tỷ lệ 3,6% các khối u sinh dục [9]. Buồng trứng là một tạng nằm sâu trong chậu hông nên khối u thường khó phát hiện khi kích thước còn nhỏ vì không có triệu chứng hoặc các triệu chứng rất mơ hồ trong khi đó rất dễ dẫn đến biến chứng phải can thiệp kịp thời như xoắn nang, vỡ nang, có thể gây ra hậu quả nghiêm trọng. Đặc biệt ung thư hóa là biến chứng nguy hiểm nhất trong các trường hợp UBT. Việc chẩn đoán UBT không khó nhưng thái độ xử trí trong từng trường hợp cũng là vấn đề các nhà phụ khoa quan tâm. Trước đây xử trí UBT bằng phẫu thuật mở bụng, qua phẫu thuật mở bụng có thể cắt bỏ hoặc bóc tách khối UBT bảo vệ mô lành [3]. Những năm gần đây nhờ sự tiến bộ của phẫu thuật nội soi (PTNS), đặc biệt là trong phẫu thuật phụ khoa cho nên phần lớn các bệnh nhân UBT đã được phẫu thuật qua nội soi ở nhiều nước trên thế giới đặc biệt là các nước Châu Âu. PTNS có thể thực hiện cắt UBT, bóc tách khối u bảo tồn buồng trứng lành [20]. Ở Việt Nam, PTNS cắt UBT được áp dụng đầu tiên tại Bệnh viện Từ Dũ năm 1993, Bệnh viện Phụ sản Trung Ương áp dụng từ năm 1996. Năm 1999 Bệnh viện Phụ sản Hà Nội ứng dụng PTNS trong điều trị UBT và số lượng bệnh nhân UBT được PTNS cũng tăng theo thời gian, phẫu thuật an toàn, ít đau đớn, sau mổ hồi phục nhanh, chi phí điều trị thấp và có tính thẩm mỹ cao [14]. Tuy vậy vẫn còn những trường hợp PTNS phải chuyển mổ mở bụng và phẫu thuật nọi soi UBT là cần thiết đối với các cơ sở y tế trong đó có Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. Bệnh viện Phụ sản Hà Nội là một trong hai bệnh viện đầu ngành về sản phụ khoa tại miền Bắc, vì vậy việc có một nghiên cứu về PTNS UBT trong năm 2020 sẽ giúp có thêm những bằng chứng khoa học cho các bác sĩ trong điều trị. 1
  12. Xuất phát từ thực tiễn trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị u buồng trứng bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội” nhằm mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân có u buồng trứng được chỉ định điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội từ tháng 1 năm 2020 đến tháng 4 năm 2020. 2. Nhận xét kết quả điều trị u buồng trứng bằng phẫu thuât nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội từ tháng 1 năm 2020 đến tháng 4 năm 2020. 2
  13. CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu, sinh lý buồng trứng 1.1.1. Giải phẫu buồng trứng 1.1.1.1. Vị trí, hình thể, kích thước buồng trứng * Đại cương Buồng trứng (BT) nằm áp vào thành bên chậu hông (trong hố BT) thuộc cánh sau của dây chằng rộng, dưới eo trên 10 mm. Khi phẫu thuật có thể tiếp cận BT từ điểm giữa đường nối gai chậu trước trên với khớp mu. * Vị trí, hình thể, kích thước buồng trứng Buồng trứng hình hạt thị, hơi dẹt, có 2 mặt: trong - ngoài và có 2 đầu: trên - dưới. Bình thường BT nằm dọc, hơi chếch vào trong và ra trước, màu trắng hồng, kích thước BT trưởng thành là 3,5 x 2 x 1 cm và cũng có thể thay đổi theo lứa tuổi. 1.1.1.2. Các dây chằng Buồng trứng được cố định bởi mạc treo và dây chằng: - Mạc treo buồng trứng: là nếp phúc mạc nối BT vào mặt sau dây chằng rộng. - Dây chằng tử cung – buồng trứng: nối sừng từ cung vào đầu dưới BT cùng bên. - Dây chằng vòi – buồng trứng: đi từ loa tới đầu trên BT. - Dây chằng thắt lưng – buồng trứng: dính BT vào thành chậu hông. 1.1.1.3. Liên quan của buồng trứng * Mặt ngoài Mặt ngoài của BT liên quan với thành bên chậu hông: - Ở trên là động mạch chậu ngoài. - Ở sau là động mạch chậu trong. - Ở dưới là một nhánh của động mạch chậu trong. 3
  14. - Ở trước là nơi mà dây chằng rộng bám vào thành bên chậu hông, có dây thần kinh bịt chạy ở đáy hố nên gây đau khi viêm BT. * Mặt trong Liên quan giữa buồng trứng và các đoạn ruột: - Bên trái BT liên quan với đại tràng trái - đại tràng xích ma. - Bên phải BT liên quan với khối manh tràng. Hình 1.1. Các tạng trong chậu hông nữ [27] 1.1.1.4. Mạch máu và thần kinh buồng trứng * Động mạch: buồng trứng được cấp máu từ hai nguồn động mạch: - Động mạch buồng trứng: Tách ra từ động mạch chủ bụng ở ngang mức các động mạch thận. - Động mạch tử cung: Tách ra các nhánh tận tiếp nối với các nhánh của động mạch BT tạo thành cung mạch máu nuôi dưỡng BT. 4
  15. - Tại rốn buồng trứng: Động mạch BT chia ra 10 nhánh tiến sâu vào vùng tuỷ. - Tại vùng chuyển tiếp: Các động mạch và tiểu động mạch tạo thành một đám rối, từ đó tạo ra các mạch thẳng nhỏ hơn tiến vào vùng vỏ BT, ở lớp vỏ trong của nang noãn có một mạng lưới mao mạch dày đặc. * Tĩnh mạch - Tĩnh mạch BT phải đổ về tĩnh mạch chủ dưới. - Tĩnh mạch BT trái đổ về tĩnh mạch thận trái. * Bạch mạch Các mạch bạch huyết của BT đổ vào các hạch cạnh ĐM chậu ở ngang mức các mạch thận và tuân theo quy luật chung là: đường dẫn lưu bạch huyết của một cơ quan đi kèm theo đường dẫn lưu tĩnh mạch của cơ quan đó. * Thần kinh Thần kinh của BT tách ở đám rối liên mạc treo và đám rối thận. 1.1.2. Đặc điểm cấu tạo của buồng trứng Trên diện cắt qua rốn BT, người ta thấy BT được chia làm hai vùng rõ rệt: vùng vỏ và vùng tuỷ được bao bọc xung quanh bởi lớp biểu mô mầm. 1.1.2.1. Lớp biểu mô mầm Lớp biểu mô mầm được cấu tạo bởi một lớp tế bào biểu mô hình vuông hay hình trụ liên tục với lớp phúc mạc ổ bụng ở mạc treo BT. Ở trẻ nhỏ lớp biểu mô này có cấu tạo liên tục và toàn vẹn, tuy nhiên ở những giai đoạn trưởng thành lớp biểu mô này có thể không còn liên tục và đôi khi không được tìm thấy. 1.1.2.2. Vùng vỏ Vùng vỏ là tổ chức nằm ngay sát dưới lớp biểu mô mầm chiếm từ 1/3 đến 2/3 chiều dày của BT. Chiều dày của lớp vỏ tỷ lệ thuận với thời kỳ hoạt động sinh dục, trong giai đoạn mãn kinh lớp vỏ rất mỏng. 5
  16. Lớp vỏ được tạo lên bởi một mô đệm rất đặc biệt. Mô này được cấu tạo bởi tế bào hình thoi, bên trong mô đệm này là các nang noãn ở các giai đoạn phát triển và thoái triển khác nhau. Bề mặt mô đệm dày đặc lại tạo thành lớp vỏ trắng. 1.1.2.3. Vùng tuỷ Vùng tuỷ là vùng trung tâm hẹp, nằm trong cùng của BT, là đường đi của mạch và thần kinh của BT. Vùng tuỷ được cấu tạo bởi các liên kết xơ nằm bao quanh các mạch máu và các mạch bạch huyết của BT. Vùng tuỷ còn chứa một cấu chúc như tổ chức lưới và các tế bào vùng rốn, là nơi sản sinh androgen. 1.1.3. Sinh lý buồng trứng Buồng trứng là tuyến sinh dục nữ có hai chức năng quan trọng: chức năng ngoại tiết - sinh ra noãn, chức năng nội tiết - tiết ra hormon, dưới sự chỉ huy trực tiếp của các hormon hướng sinh dục do tuyến yên bài tiết. Hoạt động chức năng sinh dục - sinh sản nữ chịu sự điều khiển của trục nội tiết: Vùng dưới đồi - tuyến yên - BT. Rối loạn hoạt động của trục nội tiết này không chỉ gây ảnh hưởng đến hoạt động chức năng mà cả sự phát triển về hình thái - cấu tạo của các cơ quan sinh dục nữ. Chính vì BT luôn có những thay đổi rất rõ rệt về mặt hình thái cũng như chức năng trong suốt cuộc đời người phụ nữ, cho nên những thay đổi đó có thể dẫn tới những rối loạn không hồi phục, phát triển thành bệnh lý, đặc biệt là sự hình thành các khối u. 1.2. Lâm sàng và cận lâm sàng u buồng trứng 1.2.1. Phân loại khối u buồng trứng [2], [24] 1.2.1.1. Các u nang cơ năng Là hậu quả của tổn thương chức năng buồng trứng, u thường lớn nhanh nhưng mất đi sớm, chỉ tồn tại vài chu kỳ kinh và thường có vỏ mỏng, kích thước thường không vượt quá 10cm thường gây rối loạn kinh nguyệt nhẹ. 6
  17. * U nang bọc noãn Do nang De Graff vỡ muộn tiếp tục giải phóng estrogen, hoàng thể không được thành lập, dịch nang thường có màu vàng chanh. * U nang hoàng tuyến Hay gặp ở người chửa trứng hay chorio, là hậu quả β hCG quá cao [2], u thường có ở cả hai bên buồng trứng, kích thước u to, nhiều thùy, vỏ mỏng và trong chứa nhiều lutein. * U nang hoàng thể Sinh ra từ hoàng thể, chỉ gặp trong thời kỳ thai nghén nhất là chửa nhiều thai hoặc nhiễm độc thai nghén. Nang có chứa nhiều estrogen và progesteron [2]. 1.2.1.2. Các khối u thực thể * U của tế bào biểu mô buồng trứng Chiếm 60% các trường hợp u buồng trứng và 90% các khối u ác tính bao gồm: - U nang nước: U thường có kích thước nhỏ, gồm một hay nhiều thuỳ chứa dịch trong. Là loại u nang hay gặp nhất và tỷ lệ khác nhau tùy theo tác giả, theo nghiên cứu của tác giả Đinh Thế Mỹ là 25% [12], còn tỷ lệ này ở tác giả Nguyễn Quốc Tuấn là 38% [17]. U ở hai bên thường gặp khoảng 20% các trường hợp. - U nhầy: Chiếm từ 15 – 20% tổng các loại u nang BT lành tính. Dạng u nang nhầy thường có kích thước lớn, với một hoặc nhiều thùy, gặp ở hai bên là 5% chỉ có 1% là ác tính [29]. - U nang dạng nội mạc tử cung: Chứa dịch nâu đen, tỷ lệ ung thư loại này vào khoảng 10% và chiếm 10% trong các ung thư BT [29]. - U Brenner: là những khối u thường là lành tính, mật độ chắc, nó có thể kèm theo một hội chứng nội tiết chức năng. - U tế bào sáng. 7
  18. Các u nang buồng trứng được chia làm 3 loại: U lành tính, u ác tính và u ác tính giới hạn về mặt giải phẫu bệnh lý. Cấu trúc của khối u ác tính giới hạn được coi là dạng trung gian giữa một u túi tuyến thanh dịch lành tính và carcinoma nhưng u có tính chất tại chỗ và tiên lượng bệnh tốt hơn nhiều so với khối u ác tính. * Các u xuất phát từ tế bào mầm Có khoảng 25% u của buồng trứng xuất phát từ tế bào mầm nhưng chỉ có 3% ác tính. Ở phụ nữ dưới 20 tuổi u tế bào mầm buồng trứng chiếm 70% trong đó 1/3 mang tính chất ác tính [4]. - U loạn phát tế bào mầm (Dysgerminoma) - U nguyên bào sinh dục (Gonadoblastoma): xảy ra ở trường hợp có nhiễm sắc thể Y, tuyến sinh dục bất sản. - Chorio carcinoma: ung thư nguyên bào nuôi nguyên phát của buồng trứng. - U quái non hay u quái bào thai: Trong u có thể có răng, xương. Nếu chỉ có tế bào tuyến giáp gọi là u tuyến giáp buồng trứng xuất phát từ lá thai ngoài thường có lông, da, tuyến mồ hôi, tuyến bã gọi là u bì. * Các u tế bào đệm của dây sinh dục Chiếm tỷ lệ 6% các khối u buồng trứng, được chia làm 2 loại: - Khối u lớp vỏ và lớp hạt - U tế bào Sertoli – Leydig (khối u nam tinh hóa) * Các u xuất phát từ tổ chức liên kết của buồng trứng Hiếm gặp, gồm u xơ lành tính hoặc Sarcoma. * Các u di căn đến buồng trứng Thường do các khối u của ống tiêu hóa di căn tới, nhất là ung thư dạ dày. 8
  19. 1.2.2. Lâm sàng 1.2.2.1. Cơ năng Nang nhỏ: triệu chứng nghèo nàn, phần nhiều được phát hiện tình cờ khi đi khám sản phụ khoa, siêu âm hoặc khám vô sinh. Theo một số nghiên cứu trước phát hiện u qua khám phụ khoa và siêu âm: Bảng 1.1. Một số nghiên cứu trước phát hiện u qua khám phụ khoa và siêu âm Siêu âm Tác giả Khám phụ khoa 23,5% số trường hợp Đỗ Khắc Huỳnh [5] 47,0% số trường hợp Đỗ Thị Ngọc Lan [7] 29,7% số trường hợp 27,7% số trường hợp Nguyễn Bình An [1] 24,5% số trường hợp 25,0% số trường hợp Phùng Văn Huệ [4] 12,5% số trường hợp 40,2% số trường hợp Nguyễn Văn Tuấn [14] 37,22% số trường hợp 21,67% số trường hợp U buồng trứng lớn: bệnh nhân có cảm giác tức, nặng bụng dưới, đôi khi có rối loạn đại - tiểu tiện khi khối UBT to chèn ép bàng quang, trực tràng. Bệnh nhân có thể tự sờ thấy u. Đau bụng là triệu chứng hay gặp, theo nghiên cứu của Nguyễn Bình An [1] 42,5%, Đỗ Thị Ngọc Lan [7] 30,4%, Đỗ Khắc Huỳnh [5] 17,6%. Đặc biệt trên nhóm trẻ dưới 15 tuổi, đau bụng là lý do chủ yếu bệnh nhân vào viện chiếm 84,1% [11]. Rối loạn kinh nguyệt: không thường gặp, tùy vào nghiên cứu tỷ lệ này giao động từ 3% - 10,6% [1], [5]. Nhiều trường hợp phát hiện khi u có biến chứng xoắn, vỡ. 1.2.2.2. Khám thực thể Thăm âm đạo kết hợp khám bụng để xác định: - Vị trí u và số lượng u 9
  20. - Kích thước u - Độ di động của u - Bề mặt u: nhẵn hay gồ ghề - Mật độ u: tùy loại u - Ấn đau hay không đau - Dịch cổ trướng Dấu hiệu nghĩ tới u lành tính: bề mặt nhẵn, di động tốt, không có dịch cổ trướng. Dấu hiệu nghi ngờ ác tính: bề mặt u gồ ghề lổn nhổn, di động kém, dính vào các tạng xung quanh, mật độ chắc, có dịch cổ trướng. Theo Sarah Tully Marks và cộng sự, một số triệu chứng gợi ý có tính đặc hiệu trong mỗi loại UBT, được tóm tắt dưới bảng sau: Bảng 1.2. Một số triệu chứng gợi ý có tính đặc hiệu trong mỗi loại u buồng trứng [26] Dấu hiệu thực thể có Tình trạng Triệu chứng gợi ý thể tìm thấy Lạc nội mạc tử Chảy máu tử cung bất Khối phần phụ hoặc ấn cung thường, có khó thở, đau dữ đau vùng dây chằng tử dội hơn trong kỳ kinh cung nguyệt. U nang BT Đau vùng chậu, đau nhiều Khối phần phụ chức năng hơn vào giữa chu kỳ kinh nguyệt, đau khi giao hợp Ung thư BT Đau vùng chậu hoặc đau Khối khi khám bụng bụng, đầy bụng, chướng hơi, hoặc khối phần phụ gồ chán ăn, tăng kích thước ghề, di động kém, cổ bụng, khó tiêu, khó thở, tiểu trướng, nổi hạch, tràn rắt, tiểu không tự chủ dịch màng phổi 10
  21. Dấu hiệu thực thể có Tình trạng Triệu chứng gợi ý thể tìm thấy Xoắn BT Đột ngột đau bụng hoặc đau Khối phần phụ, ấn đau vùng chậu, đau dữ dội kèm buồn nôn hoặc nôn 1.2.3. Cận lâm sàng 1.2.3.1. Siêu âm Qua đường bụng, đường âm đạo hoặc kết hợp cả hai đường có thể phân biệt vị trí, số lượng, kích thước và bản chất khối u qua siêu âm, nghi ngờ ác tính có thể siêu âm doppler mạch máu BT. - Nang nước: một thùy, thành mỏng, ranh giới rõ, dịch thuần nhất. - Nang nhầy: nhiều thùy, thành dày, dịch thuần nhất. - Nang bì: không thuần nhất do có các mảnh sụn, răng, tóc, tổ chức nhày - Nang lạc nội mạc tử cung: thành dày, có dấu hiệu kính mờ. - U ác tính: có nhiều tổ chức đặc hơn dịch, có vách và sùi trong hay ngoài u, có hiện tượng tăng sinh mạch máu trên siêu âm doppler. Có thể có cổ trướng. Hình 1.2. Nang trứng bình thường Hình 1.3. Hình ảnh u bì trên siêu ở tuổi sinh sản [19] âm [19] 11
  22. 1.2.3.2. Soi ổ bụng Xác định lại chẩn đoán: có u hay không, UBT hay tổn thương cơ quan khác. Xác định bản chất khối u: nang cơ năng hay thực thể, lành tính hay nghi ngờ ác tính. 1.2.3.3. Chọc dò túi cùng Douglas Lấy dịch ổ bụng, làm tế bào học, tìm tế bào ung thư, 90% ung thư BT giai đoạn muộn có tế bào ung thư dương tính. 1.2.3.4. CA-125 CA-125 là chất chỉ điểm khối u, có giá trị chẩn đoán trong ung thư BT. Giá trị bình thường: < 35UI/ml (99% ở người khỏe mạnh), 80% ung thư BT trong giai đoạn III và IV có nồng độ CA-125 tăng cao. Tuy vậy CA-125 cũng có thể tăng trong một số ung thư khác như ung thư cổ tử cung, ung thư niêm mạc tử cung, ung thư vú. CA-125 còn có vai trò trong theo dõi tái phát ung thư BT, thông thường sau phẫu thuật CA-125 trở về bình thường sau 3 tháng. 1.2.3.5. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng Xác định vị trí, kích thước, số lượng, bản chất khối u. Cắt lớp vi tính hiện nay đươc áp dụng rộng rãi. 1.2.3.6. Chụp cộng hưởng từ Là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại Giúp đánh giá vị chí, cấu trúc, mức độ xâm lấn của khối u một cách chi tiết, rõ nét. Sự chi tiết của cộng hưởng từ làm cho nó trở thành công cụ vô giá trong chẩn đoán thời kỳ đầu và trong đánh giá các khối u trong cơ thể. 12
  23. 1.3. Điều trị u buồng trứng bằng phẫu thuật nội soi Khối UBT được chia làm hai loại là u cơ năng và u thực thể. Các khối u cơ năng thì điều trị bằng nội khoa và theo dõi trong vòng 3 tháng, các khối u thực thể thì phải phẫu thuật. Trước khi PTNS ra đời, chọc hút u dưới siêu âm và phẫu thuật mở bụng là 2 phương pháp chính điều trị các khối UBT thực thể. Hiện nay chọc hút u dưới siêu âm không còn được áp dụng, trường hợp u dính hoặc nghi ngờ ác tính thì có thể phải mở bụng để xử lý triệt để. 1.3.1. Chỉ định và chống chỉ định 1.3.1.1. Chỉ định - U buồng trứng lành tính có kích thước ≤ 10 cm. - U buồng trứng kích thước > 10 cm: hiện nay vẫn có chỉ định PTNS, tùy thuộc vào bản chất khối u, trình độ của phẫu thuật viên và điều kiện của từng cơ sở phẫu thuật. 1.3.1.2. Chống chỉ định + Chống chỉ định của gây mê: - Mắc các bệnh tim, gan, phổi, thận cấp tính - Béo phì - Đái đường + Chống chỉ định của phẫu thuật: - Lao phúc mạc - Sẹo mổ cũ ổ bụng dính nhiều - Ung thư hoặc nghi ngờ ung thư 1.3.2. Các phương pháp điều trị u buồng trứng bằng phẫu thuật nội soi 1.3.2.1. Bóc u trong ổ bụng * Bóc bỏ u buồng trứng để lại buồng trứng lành Có hai kỹ thuật - Đối với u nhỏ thì để nguyên u và bóc tách u. 13
  24. Đối với lớn lớn thì chọc hút trước khi bóc u. Dùng trocart 5 mm chọc vào chỗ không có mạch máu, cách xa mạc treo vòi tử cung, hút rửa hết tổ chức trong u rồi bóc tách u. Hình 1.4. Bóc u không chọc hút trước [1] Hình 1.5. Chọc vỏ u bằng trocart 5 mm [1] * Kỹ thuật bóc u Cố định vỏ BT bằng một kìm có mấu, dùng dao điện một cực đốt vỏ UBT đường dài khoảng 1cm, sâu 1- 2 mm, dùng 2 kìm có mấu kéo 2 mép nhu mô vỏ u lành ngược chiều nhau; hoặc một kìm có mấu kẹp vào phần BT lành, một kìm không có mấu kẹp vào u và kéo ngược chiều nhau để bóc tách u ra khỏi phần BT lành. Nếu chảy máu thì dùng dao điện 2 cực cầm máu. 14
  25. Phần BT lành còn lại có thể để nguyên hoặc khâu bằng 1- 2 mũi chỉ vicryl hoặc chữ X hoặc bằng clip. Lấy u bằng túi qua lỗ chọc trocart 10 mm hoặc mở rộng thành bụng qua một lỗ trocart, hoặc mở cùng đồ sau lấy khối u. Rửa lại vùng tiểu khung bằng nước muối sinh lý ấm. Hình 1.6. Dùng 2 kìm có mấu kẹp và kéo 2 mép nhu mô buồng trứng lành ngược nhau, bộc lộ u buồng trứng bên trong [1] 1.3.2.2. Bóc u qua thành bụng - Áp dụng: u bì, teratome lành tính, u to. - Kỹ thuật: có thể rạch một đường ngắn ở thành bụng, dùng kìm kéo u qua thành bụng dưới sự kiểm soát của nội soi rồi tiến hành bóc u ở ngoài thành bụng. Cầm máu và khâu phục hồi lại phần BT lành rồi đưa lại BT vào trong ổ bụng. 1.3.2.3. Cắt buồng trứng hay cắt phần phụ - Áp dụng: u chiếm hết cả BT hay đối với phụ nữ đã mạn kinh. - Kỹ thuật: đầu tiên dùng dao điện 2 cực đốt cầm máu rồi cắt dây chằng thắt lưng – buồng trứng, hoặc khâu buộc hoặc bằng clip. Tiếp đó đốt và cắt dây chằng tử cung – buồng trứng rồi đến mạc treo vòi tử cung. 15
  26. Nếu bệnh nhân không còn nguyện vọng đẻ thì cắt cả vòi tử cung. Lấy u bằng túi qua thành bụng hoặc qua túi cùng sau âm đạo. Đối với u lạc nội mạc tử cung (LNMTC) có tính chất vỏ mỏng, dễ vỡ, khó bóc tách thì chọc hút, rửa kỹ rồi dùng dao điện lưỡng cực hoặc laser CO2 đốt kỹ tất cả các thành của vỏ u. Hình 1.7. Đốt các nốt lạc nội mạc tử cung trên vỏ u lạc nội mạc tử cung [1] Hình 1.8. U buồng trứng sau phúc mạc: mở phúc mạc bóc u [1] 16
  27. 1.3.3. Các tai biến có thể xẩy ra do phẫu thuật nội soi [15], [21] * Các tai biến của bơm hơi ổ bụng - Tắc mạch hơi - Tràn khí các khoang ngoài ổ bụng * Tai biến của chọc kim bơm hơi ổ bụng - Chọc phải các mạch máu lớn: động mạch, tĩnh mạch chủ, động mạch, tĩnh mạch chậu. - Chọc vào ruột non, đại tràng. - Chọc vào mạc nối lớn. * Tai biến do chọc trocart: thường ít gặp nhưng là tai biến nặng nề. - Vết thương mạch máu lớn: Các mạch máu bị tổn thương thường là động mạch và tĩnh mạch chủ bụng, động mạch và tĩnh mạch chậu. - Thủng tạng rỗng như ruột, bàng quang. * Tai biến trong khi phẫu thuật nội soi - Vết thương ruột: Xẩy ra do kỹ thuật thao tác, dính học do dao điện. - Chảy máu trong mổ: Có thể do tổn thương tới mạch máu khi đang phẫu tích. - Tổn thương tiết niệu bao gồm bàng quang và niệu quản gặp trong khối u dính, hoặc khối u trong dây chằng rộng nhưng vẫn cố gắng mổ nội soi. 1.4. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về u buồng trứng 1.4.1. Các nghiên cứu trong nước Nhóm nghiên cứu Huỳnh Thị Uyển Trang và cộng sự (2015) [13] đã đưa ra một số đặc điểm lâm sàng của UBT: tuổi phụ nữ thường gặp UBT lành tính là 20 – 39 tuổi (74,6%), đau bụng là triệu chứng hay gặp nhất chiếm 50,7%, đa số là u một bên 88%, bên phải gặp nhiều hơn bên trái (phải: 49,3%, trái: 37,7%), u thường có kích thước <6 cm (46,7%), di động dễ trên lâm sàng (76%). 17
  28. Nghiên cứu về giá trị của siêu âm trong chẩn đoán khối UBT, Phùng Văn Huệ (2010) [4] đưa ra kết quả chung cho thấy 69.6% trường hợp chẩn đoán trên siêu âm phù hợp với kết quả giải phẫu bệnh. Nghiên cứu này cũng chỉ ra 40.2% trường hợp UBT được phát hiện tình cờ nhờ siêu âm. Nguyễn Văn Tuấn (2012) [14] khi nghiên cứu về PTNS UBT tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội kết luận: phương pháp phẫu thuật (PPPT) được tiến hành nhiều nhất là bóc u bảo tồn BT, chiếm tỉ lệ 81,76% và PPPT UBT phụ thuộc có ý nghĩa thống kê với tuổi, kích thước u, số lượng con, mức độ dính của khối u [14]. Trong nghiên cứu của Đỗ Khắc Huỳnh [5] tại bệnh viện phụ sản Hà Nội từ năm 1999 - 2001: 85 trường hợp PTNS u nang BT, tỷ lệ thành công của PTNS rất cao, 96,5%, thời gian hậu phẫu trung bình là 2,8 ± 0,9 ngày, giúp giảm chi phí nằm viện và rút ngắn thời gian hồi phục sức khỏe cho người bệnh. 1.4.2. Các nghiên cứu nước ngoài Nghiên cứu của Eltabbakh trên 31 trường hợp UBT có kích thước trên 10 cm được tiến hành PTNS, tỷ lệ thành công rất cao (93,9%), 6,1% trường hợp chuyển mổ mở do dính. Không có tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ [17]. Aviad Cohen nghiên cứu về biến chứng xoắn buồng trứng trên 44 bệnh nhân đưa ra kết luận: đau âm ỉ liên tục là triệu chứng biểu hiện phổ biến nhất ở nhóm sau mãn kinh (57%), trong khi đau nhói cấp tính khởi phát là triệu chứng chủ yếu ở nhóm tiền mãn kinh (86%). Phẫu thuật nội soi được thực hiện ở 84,5% các trường hợp trong nhóm tiền mãn kinh, trong khi đó chỉ được thực hiện trong 50% các trường hợp trong nhóm sau mãn kinh [16]. Fan-Hlan Koo [18] nghiên cứu phẫu thuật nội soi UBT trên đối tượng phụ nữ có thai, xác định rằng u bì (26%), u nang thanh dịch (20%) và lạc nội mạc tử cung (16%) là ba phát hiện bệnh lý phổ biến nhất. Can thiệp phẫu thuật trong thai kỳ là an toàn. 18
  29. CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân được chẩn đoán u buồng trứng, điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn + Bệnh nhân được chẩn đoán u buồng trứng qua các triệu chứng cơ năng, thực thể và cận lâm sàng: - Triệu chứng cơ năng: đau bụng, rối loạn kinh nguyệt, tự sờ thấy u buồng trứng, phát hiện qua khám sức khỏe định kỳ. - Triệu chứng thực thể: thăm âm đạo kết hợp nắn bụng sờ thấy khối u. - Cận lâm sàng: Siêu âm có hình ảnh khối u buồng trứng, được làm CA- 125 và giải phẫu bệnh. + Tuổi: trên 12 tuổi. + Được chỉ định điều trị bằng phẫu thuật nội soi. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Không có đủ thông tin nghiên cứu trong hồ sơ bệnh án. - Bệnh nhân không có khả năng trả lời phỏng vấn. - Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu. 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu - Địa điểm nghiên cứu: khoa Phụ - Ngoại (A5) – Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội. - Thời gian nghiên cứu: từ tháng 1 năm 2020 đến tháng 4 năm 2020. 2.3. Phương pháp nghiên cứu 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu. 19
  30. 2.3.2. Cỡ mẫu Lấy mẫu nghiên cứu thuận tiện. Lấy toàn bộ bệnh nhân đủ điều kiện nghiên cứu trong thời gian từ tháng 1 năm 2020 đến tháng 4 năm 2020. Trong thời gian nghiên cứu, nhóm nghiên cứu thu thu thập được 62 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn mẫu. 2.3.3. Công cụ thu thập thông tin Phiếu nghiên cứu được thiết kế sẵn để phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân và ghi thông tin hồ sơ bệnh án. 2.3.4. Các biến số nghiên cứu 2.3.4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu - Tuổi: chia thành 5 nhóm: dưới 19 tuổi, từ 20 tuổi đến 29 tuổi, từ 30 tuổi đến 39 tuổi, từ 40 tuổi đến 49 tuổi và trên 50 tuổi. - Nơi ở hiện tại: chia thành 2 vùng nông thôn và thành thị. - Nghề nghiệp: chia thành 5 nhóm: Học sinh, sinh viên; cán bộ; công nhân; nông dân; nghề khác (kinh doanh, buôn bán, nội trợ, ) - Tiền sử: vết mổ cũ ổ bụng, số con (chưa có con, 1 con, 2 con, nhiều hơn 2 con), rối loạn kinh nguyệt. 2.3.4.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng * Triệu chứng lâm sàng + Hoàn cảnh đến khám: đau bụng, khám phụ khoa, tình cờ qua siêu âm, rối loạn kinh nguyệt, tự sờ thấy, đáp án khác (khám vô sinh, sảy thai, ) + Triệu chứng cơ năng - Đau bụng - Rối loạn kinh nguyệt - Ra khí hư nhiều - Tăng thân nhiệt - Gầy sút trên 2kg/tháng - Triệu chứng khác ( ) 20
  31. + Triệu chứng thực thể - Sờ thấy khối u vùng bụng dưới - Thăm âm đạo kết hợp khám bụng xác định vị trí khối u, mật độ. * Triệu chứng cận lâm sàng - Vị trí khối u: bên phải, bên trái, cả 2 bên. - Kích thước khối u: chia thành 4 nhóm: nhỏ hơn 5cm, 5cm đến 7 cm, 7.1cm đến 10 cm, trên 10cm. - Tính chất khối u trên siêu âm: chia thành 5 nhóm: trống âm, giảm âm, tăng âm, âm hỗn hợp, có vách. - Hình thái khối u: xoắn, vỡ, không biến chứng, hoặc đáp án khác (xâm lấn xung quanh, ) - CA-125: <35IU/ml, 35IU/ml. - Giải phẫu bệnh: u nang thanh dịch, u nang nhầy, u nang bì, lạc nội mạc tử cung, ung thư BT, đáp án khác (nang hoàng thể, nang hoàng tuyến, ) 2.3.4.3. Điều trị u buồng trứng - Hướng xử trí: phẫu thuật cấp cứu hay phẫu thuật kế hoạch. - Cách thức phẫu thuật: bóc u, cắt buồng trứng, cắt u và cả phần phụ, hoặc cách thức khác. - Biến chứng trong khi phẫu thuật. - Chuyển mổ mở. - Biến chứng sau mổ. - Thời gian nằm viện: chia thành 3 nhóm: dưới 3 ngày, 3 đến 5 ngày, trên 5 ngày. 21
  32. 2.3.5. Phương pháp thu thập số liệu 2.3.5.1. Phỏng vấn Bệnh nhân được mời tham gia và giải thích mục đích nghiên cứu. Bệnh nhân được phỏng vấn về: - Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu: tuổi, nơi ở hiện tại, nghề nghiệp. - Tiền sử vết mổ cũ ổ bụng, tiền sử mãn kinh, số con. - Hoàn cảnh phát hiện khối u. - Một số triệu chứng cơ năng của bệnh nhân khi vào viện. 2.3.5.2. Tham khảo hồ sơ bệnh án. Tham khảo bệnh án: kết quả siêu âm khối u buồng trứng, điều trị phẫu thuật, điều trị sau phẫu thuật, số ngày nằm viện, kết quả giải phẫu bệnh. 2.4. Sai số và cách khống chế sai số 2.4.1. Sai số chọn Sai số chọn được khống chế bằng các tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng đã được định nghĩa ở trên. 2.4.2. Sai số phỏng vấn Nghiên cứu viên giải thích rõ mục đích các câu hỏi. 2.4.3. Sai số tham khảo hồ sơ bệnh án Sai số tham khảo hồ sơ bệnh án được khống chế bằng cách: - Chọn bệnh án đủ điều kiện. - Lấy thông tin hồ sơ bệnh án chính xác. 2.5. Xử lý số liệu Số liệu được nhập và xử lý theo chương trình SPSS. Sử dung thuật toán T - test (student) và χ2 để kiểm định kết quả. 22
  33. 2.6. Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu được hội đồng của Khoa Y Dược Đại học Quốc Gia Hà Nội và Bệnh viện Phụ sản Hà Nội cho phép thực hiện. Những thông tin cá nhân chỉ sử dụng trong luận văn, nên được giữ bí mật và không công bố với bất kể cá nhân hoặc tổ chức nào khác. Nghiên cứu với mục đích phục vụ chăm sóc người bệnh tốt hơn, không nhằm mục đích kinh doanh hoặc mục đích khác. 23
  34. CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu 3.1.1. Tuổi Bảng 3.1. Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu Độ tuổi Số lượng BN Tỉ lệ (%) ≤19 7 11,3 20 – 29 25 40,3 30 – 39 17 27,4 40 – 49 10 16,1 50 3 4,8 Tổng số 62 100% Tuổi trung bình 31,2 ± 11,3 Nhận xét: Bảng 3.1 cho thấy nhóm tuổi hay gặp nhất từ 20 - 29 chiếm 40,3%, tiếp theo là nhóm tuổi từ 30 – 39 chiếm 27,4%. Ít gặp nhất là nhóm tuổi ≥ 50, chiếm 4,8%. Bệnh nhân ít tuổi nhất là 13, cao tuổi nhất là 70 tuổi. 24
  35. 3.1.2. Nơi ở 37% Thành Thị 63% Nông thôn Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nơi ở Nhận xét: nhóm bệnh nhân sống tại thành thị chiếm nhiều hơn 63% so với nhóm bệnh nhân sống tại nông thôn chiếm 37%. 3.1.3. Nghề nghiệp TỈ LỆ (%) 32.3 19.4 21 12.9 14.5 H Ọ C S I N H , C Á N B Ộ C Ô N G N H Â N N Ô N G D Â N KHÁC S I N H V I Ê N Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiêp Nhận xét: Bệnh nhân có thuộc nhóm nghề nghiệp là cán bộ, hay gặp nhất chiếm 32,3%, nhóm ít gặp nhất là công nhân chiếm 12,9%. 25
  36. 3.1.4. Tiền sử sản khoa Bảng 3.2. Tiền sử sản khoa Tiền sử sinh đẻ Số lượng BN Tỉ lệ (%) Chưa đẻ 23 37,1 01 con 16 25,8 02 con 17 27,4 > 2 con 6 9,7 Tổng số 62 100% Nhận xét: Kết quả bảng 3.2 cho thấy bệnh nhân trong nhóm chưa đẻ con có tỉ lệ mắc bệnh cao nhất (37,1%), sau đó lần lượt đến nhóm đẻ 2 con (27,4%), nhóm đẻ 1 con (25,8%) và nhóm nhiều hơn 2 con (9,7%). 3.1.5. Tiền sử vết mổ cũ ổ bụng Bảng 3.3. Tiền sử mổ bụng Vết mổ cũ ổ bụng Số lượng BN Tỉ lệ (%) Không 57 91,9 Có 5 8,1 Tổng số 62 100 Nhận xét: Bệnh nhân gặp chủ yếu không có tiền sử mổ cũ (91,9%). 26
  37. 3.2. Lâm sàng và cận lâm sàng 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng 3.2.1.1. Hoàn cảnh phát hiện khối u Bảng 3.4. Hoàn cảnh phát hiện khối u Hoàn cảnh Số lượng BN Tỉ lệ (%) Khám phụ khoa 24 38,7 Đau bụng 17 27,4 Rối loạn kinh nguyệt 5 8,1 Tự đi siêu âm 16 25,8 Tổng 62 100 Nhận xét: Bệnh nhân được phát hiện UBT khi đi khám phụ khoa chiếm tỉ lệ cao nhất với 38,7%, tình cờ qua siêu âm khi khám các bệnh nội khoa, ngoại khoa, cuộc kiểm tra sức khỏe định kỳ, chiếm tỉ lệ 25,8%, đến viện khi có triệu chứng cơ năng là đau bụng hoặc rối loạn kinh nguyệt lần lượt chiếm tỉ lệ 27,4% và 8,1%. Đặc biệt không có trường hợp nào tự sờ thấy khối u. 3.2.1.2. Hình thái của u buồng trứng Bảng 3.5. Hình thái của u buồng trứng Hình thái Số lượng BN Tỉ lê (%) Xoắn 4 6,5 Không biến chứng 58 93,5 Tổng 62 100 27
  38. Nhận xét: UBT ít gặp biến chứng (6,5%), trong đó tỷ lệ biến chứng xoắn nang là chủ yếu, nghiên cứu của chúng tôi không gặp biến chứng vỡ nang. 3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng 3.2.2.1. Vị trí khối u buồng trứng Bảng 3.6. Vị trí khối u buồng trứng trên siêu âm Vị trí Số lượng BN Tỉ lệ (%) Bên phải 32 51,6 U một bên Bên trái 25 40,3 Hai bên 5 8,1 Tổng 62 100 Nhận xét: U buồng trứng một bên gặp nhiều hơn hai bên (91,9% so với 8,1%), trong đó tỉ lệ mắc UBT bên phải (51,6%) cao hơn so với bên trái (40,3%). Số lượng UBT trên 62 bệnh nhân là 67 u. 3.2.2.2. Kích thước khối u buồng trứng Bảng 3.7. Kích thước khối u buồng trứng trên siêu âm Tỷ lệ Kích thước Số lượng u (%) ≤ 5 cm 20 29,8 10 cm 1 1,5 Tổng 67 100 Nhận xét: Ít gặp những khối u có kích thước > 10cm (1,5%), đa phần khối u có đường kính ≤5 cm (29,8%) và < 5 – ≤ 7 cm (44,8%). 28
  39. 3.2.2.3. Tính chất khối u trên siêu âm Bảng 3.8. Tính chất khối u trên siêu âm Tính chất Số lượng u Tỉ lệ (%) Trống âm 12 17,9 Giảm âm 9 13,4 Tăng âm 4 6,0 Hỗn hợp 38 56,7 Vách, nhú 4 6,0 Tổng 67 100 Nhận xét: Trên siêu âm gặp nhiều nhất các UBT với tính chất phản âm hỗn hợp (56,7%), tiếp theo là giảm và trống âm (13,4% và 17,9%), các khối u tăng âm và khối u có nhú, vách là ít gặp nhất (6%). 3.2.2.4. Nồng độ CA-125 Bảng 3.9. Nồng độ CA-125 Nồng độ CA-125 Số lượng BN Tỉ lệ (%) < 35 UI/ml 54 87,1 ≥ 35UI/ml 8 12,9 Tổng số 62 100 Nhận xét: Bệnh nhân có nồng độ CA-125 ≥ 35UI/ml là 12,9%. 29
  40. 3.2.2.5. Kết quả giải phẫu bệnh Bảng 3. 10. Kết quả giải phẫu bệnh Kết quả giải phẫu bệnh Số lượng u Tỉ lệ (%) U nang bì lành tính 40 59,7 U nang thanh dịch lành tính 11 16,4 U lạc nội mạc lành tính 9 13,4 U nang nhầy lành tính 5 7,5 Ung thư: u nhầy giáp biên 1 1,5 Khác: viêm mạn tính vòi tử cung 1 1,5 Tổng số 67 100 Nhận xét: Kết quả giải phẫu bệnh cho thấy u nang bì lành tính hay gặp nhất chiếm 59,7%. Ung thư xảy ra 1 trường hợp. Chẩn đoán sai UBT chiếm 1,5%. 3.3. Kết quả điều trị 3.3.1. Hướng xử trí Bảng 3.11. Hướng xử trí Hướng xử trí Số lượng BN Tỷ lệ (%) Phẫu thuật cấp cứu 5 8,1 Phẫu thuật kế hoạch 57 91,9 Tổng 62 100 30
  41. Nhận xét: PTNS cấp cứu chiếm tỷ lệ rất thấp (8,1%), trong khi phẫu thuật có kế hoạch là phương án lựa chọn cho đại đa số ca mắc (91,9%). 3.3.2. Phương pháp phẫu thuật Bảng 3.12 . Phương pháp phẫu thuật PPPT Số lượng u Tỉ lệ (%) Bóc u 47 70,1 Cắt BT 15 22,4 Cắt u và phần phụ 5 7,5 Tổng 67 100 Nhận xét: PPPT được tiến hành nhiều nhất là bóc u bảo tồn BT chiếm tỉ lệ 70,1%. Bảng 3.13. Phương pháp phẫu thuật và tuổi Tuổi ≤ 19 20 – 29 30 – 39 40 - 49 50 Tỉ lệ Tỉ lệ Tỉ lệ Tỉ lệ Tỉ lệ Số u Số u Số u Số u Số u PPPT % % % % % Bóc u 7 100 24 92,3 14 66,7 2 20,0 0 0 Cắt BT 0 0 2 7,7 4 19,0 8 80,0 1 33,3 Cắt u và PP 0 0 0 0 3 14,3 0 0 2 66,7 Tổng 7 100 26 100 21 100 10 100 3 100 Nhận xét: Tỉ lệ bóc u bảo tồn BT trong nhóm bệnh nhân có độ tuổi ≤19 là 100%, tỉ lệ bóc u giảm dần ở nhóm tuổi cao hơn 20 – 29; 30 – 39 và 40 – 49 lần lượt là 92,3%; 66,7% và 20,0%. Ngược lại cắt cả u và phần phụ có tỉ lệ cao ở nhóm tuổi từ 50 trở lên là 66,7%. 31
  42. Bảng 3.14. Phương pháp phẫu thuật và số con Số con Chưa có con Có 01 con Có 02 con Tỉ lệ Tỉ lệ Tỉ lệ Số u Số u Số u PPPT (%) (%) (%) Bóc u 22 91,7 13 76,5 12 46,2 Cắt BT 2 8,3 1 6,0 12 46,2 Cắt u và PP 0 0 3 17,5 2 7,6 Tống số 24 100 17 100 26 100 Nhận xét: Nhóm bệnh nhân chưa có con tỉ lệ bóc u cao, chiếm 91,7% và không có trường hợp nào cắt phần phụ. Tỉ lệ bóc u giảm ở nhóm bệnh có 01 con là 76,5% và đến nhóm bệnh nhân đã đủ con ( ≥ 2 con) thì tỉ lệ bóc u giảm còn 46,2%. 3.3.3. Xử trí biến chứng Bảng 3.15. Kết quả xử trí biến chứng Xoắn Không biến chứng Xử trí Số u Tỉ lệ (%) Số u Tỉ lệ (%) Bóc u 2 50,0 45 71,4 Cắt BT 2 50,0 13 20,6 Cắt u và PP 0 0 5 8,0 Tổng 4 100 63 100 Nhận xét: Trong 4 u biến chứng xoắn BT, 50% được bóc u, 50% cắt buồng trứng. 32
  43. 3.3.4. Tỉ lệ phẫu thuật nội soi thành công Bảng 3.16. Tỉ lệ phẫu thuật nội soi thành công Kết quả Số lượng BN Tỉ lệ (%) Thành công 58 93,5 Chuyển mổ mở 4 6,5 Tổng số 62 100 Nhận xét: theo Bảng 3.13 tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công cao (93,5%), chuyển mổ mở 6,5%, và không ghi nhận ca biến chứng trong phẫu thuật. 3.3.5. Nguyên nhân chuyển mổ mở Bảng 3.17. Nguyên nhân chuyển mổ mở Nguyên nhân Số lượng Tỉ lệ (%) Khối u xâm lấn 1 25,0 Dính nhiều do vết mổ cũ ổ bụng 3 75,0 Tổng 4 100 Nhận xét: Ghi nhận 4 ca chuyển mổ mở, cả 4 ca đều do dính, trong đó 3 ca liên quan đến vết mổ bụng cũ (75%), và 1 ca do khối u xâm lấn (25%). 33
  44. 3.3.6. Biến chứng sau mổ Bảng 3.18. Biến chứng sau mổ Biến chứng Số lượng BN Tỉ lệ (%) Không biến chứng 61 98,4 Nhiễm trùng vết mổ 1 1,6 Tổng số 62 100 Nhận xét: Tỉ lệ biến chứng sau mổ gặp 1 trường hợp (1,6%). 3.3.7. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật Bảng 3.19. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật Thời gian nằm viện sau mổ Số lượng BN Tỉ lệ (%) 5 ngày 2 3,2 Tổng số 62 100 Ngày trung bình 2,2 ± 1,7 Nhận xét: Kết quả từ bảng 3.23 cho thấy, tỉ lệ bệnh nhân có thời gian nằm viện sau mổ < 3 ngày là 75,8% chiếm đa số. 34
  45. CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 4.1.1. Tuổi Kết quả nghiên cứu tại bảng 3.1 cho thấy người bệnh nhóm tuổi 20 – 29 và nhóm tuổi 30 – 39 là hai nhóm tuổi hay gặp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 40,3% và 27,4%. Kết quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu của Huỳnh Thị Uyển Trang và cộng sự [13]. Tuổi trung bình của nhóm đối tượng nghiên cứu trong nghiên cứu này là 31,2 ± 11,3. Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của Park [23] (33,6 ± 6,5) do chúng tôi không thường xuyên gặp những bệnh nhân trên 50 tuổi (độ tuổi ≥ 50 là 4,8% ), song nhóm tuổi hay gặp nhất trong nghiên cứu thì tương tự. Kết quả cho thấy UBT đa số gặp ở nhóm đối tượng đang trong độ tuổi hoạt động sinh dục cao. 4.1.2. Nơi ở Biểu đồ 3.1 thể hiện bệnh nhân sống ở thành thị (chủ yếu tại Hà Nội) có tỉ lệ 63,0% cao hơn nhiều so với số bệnh nhân đến từ nông thôn là 37,0%. Do nghiên cứu tiến hành tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội - nơi khám và điểu trị sản phụ khoa tuyến cuối cho đại bộ phận sản phụ ở thủ đô, các tỉnh khác thường khám thai tại cơ sở y tế gần nơi sinh sống, chỉ khi được phát hiện bệnh lý trong quá trình mang thai hoặc có tiên lượng nặng mới chuyển lên Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. 4.1.3. Nghề nghiệp Về nghề nghiệp, 32,3% bệnh nhân nằm trong nhóm cán bộ, trong khi nông dân, công nhân chỉ chiếm 14,5% và 12,0%, còn lại là các nghề khác với 21,0%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của Phùng Văn Huệ [4] nhóm nghề cán bộ chiếm 36,6%. Có thể giải thích rằng: do Hà Nội 35
  46. là một trung tâm lớn tập trung nhiều văn phòng, công ty nên tỷ lệ cán bộ công chức cao hơn. 4.1.4. Tiền sử sản khoa Kết quả nghiên cứu từ bảng 3.2 cho thấy 37,1% bệnh nhân chưa có con, bệnh nhân có 1 con chiếm 25,8%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi gần với kết quả nghiên cứu của Đỗ Khắc Huỳnh [5], 25.9% chưa có con, 30.6% có 1 con và Đỗ ngoc Lan [7], 37.8% chưa có con hoặc có 1 con. Điều này cho thấy nhu cầu có con ở bệnh nhân u buồng trứng còn rất cao. Trong số này đa phần bệnh nhân tuổi còn trẻ và còn nhu cầu sinh đẻ. Phẫu thuật nội soi đã bóc u bảo tồn buồng trứng 100% ở nhóm bệnh nhân ≤ 19 tuổi và 92,0% ở nhóm tuổi 20 – 29. Qua đó cũng thấy được sự quan tâm và hiểu biết của bệnh nhân về PTNS UBT, một phẫu thuật vừa mang tính thẩm mỹ cao vừa đảm bảo được chức năng sinh sản. 4.1.5. Tiền sử vết mổ cũ ổ bụng Nhiều nghiên cứu khác trên thế giới phẫu thuật nội soi ổ bụng trên bệnh nhân có vết mổ cũ đã được các phẫu thuật viên thực hiện từ rất sớm [44], [48]. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Tuấn [14] tất cả 30 trường hợp có vết mổ cũ đều được chỉ định PTNS. Kết quả nghiên cứu bảng 3.3 cho thấy trong nghiên cứu chúng tôi gặp 5 bệnh nhân có vết mổ cũ ổ bụng (chiếm 8,0%) được chỉ định phẫu thuật nội soi. Các vết mổ liên quan đến mổ đẻ, mổ UBT, cắt bán phần tử cung, mổ viêm ruột thừa. Như vậy có thể thấy hiện nay các trường hợp bệnh nhân tiền sử vết mổ cũ ổ bụng vẫn có thể chỉ định PTNS rộng rãi. Có thể giải thích điều này do PTNS ngày một phát triển hiện đại, kỹ thuật, chuyên môn các bác sĩ ngày càng cao [22]. 36
  47. 4.2. Lâm sàng và cận lâm sàng u buồng trứng 4.2.1. Lâm sàng Kết quả nghiên cứu từ bảng 3.4 chúng tôi nhận thấy: bệnh nhân đi khám khi đã có biểu hiện lâm sàng đau tức bụng dưới chiếm 27,4%, biểu hiện rối loạn kinh nguyệt gặp ít hơn là 8,1% trong khi đó tỉ lệ rất cao, 64,5% phát hiện UBT tình cờ qua siêu âm hoặc khám phụ khoa khác, đặc biệt không gặp trường hợp người bệnh tự sờ thấy khối u. Kết quả nghiên cứu của tôi không phù hợp với Huỳnh Thị Uyển Trang và cộng sự: Đau bụng là lý do hay đến viện nhất của bệnh nhân UBT, chiếm 50,7%. Qua đó chúng tôi thấy có sự khác biệt giữa nghiên cứu của chúng tôi về nhóm bệnh nhân đến viện khi đã có triệu chứng cơ năng. Do đối tượng nghiên cứ chủ yếu sống ở thành phố nên nhu cầu khám phụ khoa và sức khỏe cao, tỷ lệ phát hiện UBT sớm hơn. Qua đây chúng tôi muốn nhấn mạnh tầm quan trọng của khám phụ khoa định kỳ cho những phụ nữ đang trong độ tuổi hoạt động sinh dục để sớm phát hiện bệnh lý phụ khoa nói chung và bệnh lý u nang buông trứng nói riêng để phòng tránh những biến chứng nguy hiểm có thể xảy ra như: xoắn, vỡ u, ung thư hóa buồng trứng. 4.2.2. Cận lâm sàng 4.2.2.1. Số lượng, vị trí và kích thước u trên siêu âm Bảng 3.6 cho thấy UBT một bên gặp nhiều hơn hai bên 91,9% so với 8,1%. Trong UBT một bên, tỷ lệ UBT bên phải là 51,6% cao hơn so với bên trái 40,3%. Như vậy UBT bên phải và bên trái là khác nhau. Kết quả này phù hợp với tác giả Huỳnh Thị Uyển Trang [13], phải: 49,3%, trái: 37,7% và tác giả Phùng Văn Huệ [4] bên phải là 53.6%, bên trái là 41%. Về kích thước trong nghiên cứu của chúng tôi khối UBT nhỏ hơn 7cm chiếm tỷ lệ cao 75,5%, chúng tôi chỉ gặp 1 u lớn hơn 10 cm, chính là khối u nhầy giáp biên. Vì khối u dính, xâm lấn xung quanh nên trường hợp này đã 37
  48. được chuyển sang mổ mở. Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Park [23], đa phần chỉ gặp UBT có kích thước < 8cm. Phát hiện sớm UBT qua khám phụ khoa và siêu âm đã góp phần ngăn chặn sự phát triển quá mức các khối u có thể gây chèn ép, biến chứng. 4.2.2.2. Hình thái của u buồng trứng Dựa vào kết quả bảng 3.5, UBT chủ yếu gặp hình thái không biến chứng (93,5%), xoắn buồng trứng gặp ở 6,5% và không có trường hợp biến chứng vỡ nang. Kết quả của chúng tôi không phù hợp với nghiên cứu của Phùng Văn Huệ, tỉ lệ gặp khối UBT xoắn lên tới 26,8%, biến chững vỡ nang là 4,5%. Sự khác biệt kết quả này chúng tôi giải thích do cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ nên trong nghiên chưa gặp được nhiều hình thái có biến chứng. Nguyên nhân thứ hai chúng tôi nghĩ đến do UBT được phát hiện sớm qua khám phụ khoa và siêu âm đã góp phần giảm tỷ lệ đến viện khi đã có biến chứng. 4.2.2.3. Tính chất u trên siêu âm Tại bảng 3.8 thể hiện trên siêu âm khối u có tính chất phản âm hỗn hợp chiếm tỉ lệ cao nhất 54,8%, khối u có tính chất trống âm và giảm âm có tỉ lệ là 20,0% và 14,5%, có tính chất tăng âm chiếm 4,8%, còn lại BT có vách nhú chiếm 6,4 % . Kết quả siêu âm khá phù hợp với kết quả giải phẫu bệnh khi tỉ lệ u bì gặp cao nhất chiếm 58,1%, đây là những khối u có tính phản âm hỗn hợp hoặc tăng âm trên siêu âm [8]. 4.2.2.4. Nồng độ CA- 125 Từ bảng 3.9 thấy tỷ lệ nồng độ CA-125 ≥ 35UI/ml chiếm 12,9%. Trường hợp u nhầy giáp biên trong nghiên cứu của chúng tôi có nồng độ CA-125 là 38 UI/ml, tuy không tăng quá cao nhưng CA-125 sẽ có giá trị trong việc theo dõi tiến triển của ung thư BT. Vũ Bá Quyết “tạp chí y học thực hành (715) số 5 - 2010” tất cả 148 bệnh nhân trước mổ ung thư BT đều có CA-125 trên 38 UI/ml. 38
  49. 4.2.2.5. Kết quả giải phẫu bệnh Qua bảng 3.10 u nang bì chiếm tỉ lệ cao nhất (58,1%), sau đó là u thanh dịch (17,7%), u lạc nội mạc (12,9%), u nhầy (8,1%), u nhầy giáp biên (1,6%) và 1 trường hợp chẩn đoán nhầm viêm mạn tính vòi tử cung (1,6%). Kết quả chúng tôi có sự khác biệt so với tác giả khác. Tác giả Đỗ khắc Huỳnh [5] u nang thanh dịch 60%, u nang nhầy 18.8%, u nang bì 14.1%. Nguyễn Thị Ngọc Phượng tỷ lệ u nang bì BT 40%, u nang dạng nhầy 25.9%, u nang thanh dịch 18.4%, u lạc nội mạc tử cung 8.6% [10]. Giải thích cho sự khác biệt này có thể do mô hình khối u đã thay đổi trên các nhóm đối tượng, hoặc do nghiên cứu của chúng tôi có cỡ mẫu chưa đủ lớn, gây ra sai lệch trong thống kê. 4.3. Kết quả phẫu thuật nội soi 4.3.1. Hướng xử trí Kết quả nghiên cứu của Đinh thế Mỹ, biến chứng mổ cấp cứu chiếm 21.61% [9]. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Quốc Tuấn biến chứng mổ cấp cứu chiếm 20.8% [19]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ UBT được mổ kế hoạch cao hơn nhiều so với mổ cấp cứu (91,9% với 8,1%). Cả 5 bệnh nhân mổ cấp cứu đều không ghi nhận biến chứng trong và sau cuộc phẫu thuật. Có thể do cỡ mẫu nhỏ đã gây ra sai số trong nghiên cứu. Qua bảng 3.4 bệnh nhân phát hiện u chủ yếu qua khám phụ khoa , siêu âm và kích thước u <7 cm chiếm đa số, ít có biến chứng phải mổ cấp cứu. Do vậy tuyên truyền bệnh nhân đi khám phụ khoa định kỳ nhằm phát hiện UBT lành tính để xử trí kịp thời ngăn chặn các biến chứng là điều cần thiêt. 4.3.2. Cách thức phẫu thuật Qua bảng 3.12 chúng tôi thấy bóc u bảo tồn BT chiếm tỉ lệ lớn, chiếm 71,0%, cắt cả phần phụ thấp nhất 7,5%. Kết quả nghiên cứu chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Phùng Văn Huệ [4] bóc u chiếm 63,4% cắt u và phần phụ 39
  50. chiếm 8.0%, và Huỳnh Thị Uyển Trang và cộng sự tỷ lệ bóc u bảo tồn BT là 72%.[13] Như vậy hầu hết bệnh nhân UBT được điều trị bằng bóc u bảo tồn BT phù hợp với nhiều tác giả và phù hợp với bảng 3.1: bệnh nhân UBT chủ yếu gặp ở nhóm trong độ tuổi sinh đẻ và việc bảo tồn BT là rất quan trọng. 4.3.3. Phương pháp phẫu thuật và độ tuổi, số con. Bảng 3.12 cho thấy, trong các nghiên cứu tỉ lệ bóc u khá cao, chiếm 70,1%, cắt buồng trứng là 22,4%, cắt cả u và phần phụ 7,5%. Bảng 3.13 cho thấy tỉ lệ bóc u theo nhóm tuổi rất cao: ≤ 19 là 100%; 20 -29 là 92,3%; 30 – 39 là 66,7%; đến nhóm tuổi 40 – 49 chỉ còn 20,0% và nhóm tuổi ≥ 50 thì không có trường hợp nào được bóc u. Bảng 3.14 cũng cho thấy số lượng con có ảnh hưởng đến thái độ xử trí trong quá trình phẫu thuật. Tỉ lệ bóc u với nhóm bệnh nhân chưa có con, có 01 con, có ≥ 02 con lần lượt có tỉ lệ là: 91,7%; 76,5% và 46,2%. Điều này nói nên tính ưu việt của PTNS trong bảo tồn BT duy trì chức năng sinh sản. Qua những phân tích trên có thể rút ra nhận xét trong nghiên cứu của chúng tôi PPPT phụ thuộc vào tuổi, số lượng con. 4.3.4. Xử lý biến chứng Qua bảng 3.15 chúng tôi thấy trong 4 ca xoắn có 2 trường hợp tháo xoắn (50%) bóc u bảo tồn BT và 2 trường hợp cắt buồng trứng. Theo tác giả Nguyễn văn Thanh [12] tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương năm 2007 tỉ lệ tháo xoắn chiếm 24.4%. 4.3.5. Thất bại trong mổ nội soi Bàn luận về thất bại trong phẫu thuật nội soi chúng tôi muốn nói tới những trường hợp đã có chỉ định mổ nội soi nhưng khi phẫu thuật không thể thực hiện được mà phải chuyển sang mở bụng. 40
  51. Qua bảng 3.16 chúng tôi thấy tỉ lệ phẫu thuật nội soi thành công là 93,5%, 4 trường hợp chuyển phẫu thuât mở chiếm 6,5%,. So sánh với một số nghiên cứu khác có kết quả như sau: nghiên cứu của Đỗ Ngọc Lan [6] có tỷ lệ thành công của phẫu thuật là 98.2%, tỷ lệ thất bại là 1.8% ; theo Wallwiener- DV [25] tỷ lệ thành công là 97%, tỷ lệ thất bại là 3%; nghiên cứu của Đỗ Khắc Huỳnh [5] tỷ lệ thành công 96.46%, tỷ lệ thất bại là 3.54%. Qua đó chúng tôi nhận thấy tỷ lệ thất bại của chúng tôi cao hơn các nghiên cứu trên. Giải thích cho kết quả này, chúng tôi đã thống kê nguyên nhân chuyển mổ mở của 4 bệnh nhân. 1 bệnh nhân trong số đó là do có khối u nhầy giáp biên xâm lấn, không thể mổ bằng PTNS, còn lại 3 trường hợp đều liên quan đến tiền sử vết mổ cũ. Bảng 3.3 cho thấy nghiên cứu của chúng tôi có 5 bệnh nhân có tiền sử vết mổ bụng, như vậy tỉ lệ thất bại tính riêng trong nhóm có tiền sử vết mổ bụng là 3/5 ca (tương đương 60%). Từ đó để hạn chế tỉ lệ chuyển mổ mở trong PTNS, cần đánh giá chính xác tình trạng dính, xâm lấn khối UBT trên lâm sàng và cận lâm sàng để có phương pháp điều trị thích hợp từ ban đầu cho bệnh nhân. 4.3.6. Biến chứng sau mổ Từ bảng 3.18 sau mổ gặp 1 trường hợp biến chứng nhiễm trùng vết mổ (1,12%), nhưng đây là trường hợp chuyển mổ mở do vết mổ cũ gây dính. 58 trường hợp được mổ nội soi không ghi nhận biến chứng sau mổ. Theo chúng tôi để hạn chế tối đa tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ nội soi nói chung thiết nghĩ cần có chỉ định đúng, không nên cố phẫu thuật những trường hợp khó, dính nhiều, vượt khả năng của phẫu thuật viên Những trường hợp mổ u khó, có dính nhiều cần phải cân nhắc chuyển mổ mở ngay để hạn chế tai biến. Sau mổ cần theo dõi sát bệnh nhân nhằm phát hiện sớm biến chứng để xử lý kịp thời. 41
  52. 4.3.7. Số ngày nằm viện Qua bảng 3.19 cho thấy 75,8% bệnh nhân được ra viện sau phẫu thuật dưới 3 ngày, 21,0% bệnh nhân sau phẫu thuật nằm viên 3 – 5 ngày, 3,2% bệnh nhân nằm viện sau phẫu thuật > 5 ngày. Một trường hợp chuyển mổ mở nằm 13 ngày điều trị, bệnh nhân sớm nhất 24h sau mổ. Trung bình ngày điều trị của chúng tôi là 2,2 ± 1,7 Theo Đỗ Ngọc Lan [7] thời gian trung bình là 2 – 5 ngày. Theo Park – KH [23] thời gian nằm viện trung bình là < 2 ngày. Theo Đỗ Khắc Huỳnh [5] thời gian nằm viện trung bình là < 3 ngày. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt so với tác giả khác do yếu tố khách quan mang lại. Tuy nhiên chúng tôi nhân thấy PTNS có thời gian nằm viện ngắn tiết kiệm tiền bạc cho bệnh nhân, mang lại hiệu quả kinh tế cho cả người bệnh và người phục vụ. 42
  53. CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 62 trường hợp được chẩn đoán u buồng trứng và điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội chúng tôi rút ra những kết luận sau: 5.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của u buồng trứng 5.1.1. Đặc điểm lâm sàng - U buồng trứng hay gặp trong độ tuổi 20 - 30: 40,3%. - Đa số phát hiện tình cờ qua siêu âm và khám phụ khoa: 64,5%. - Triệu chứng cơ năng hay gặp là đau bụng: 27,4 %. - Biến chứng hay gặp là xoắn u, chiếm 6,1%. 5.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng - Vị trí u trên siêu âm: 91.9% gặp u 1 bên, bên phải (51,6%) chiếm tỷ lệ cao hơn so với bên trái (40,3%). - Kích thước u thường < 7cm chiếm 72,5%. - Chủ yếu gặp u bì (59,7%), u nang thanh dịch (16,4%) u lạc nội mạc (13,4%). - Tỉ lệ u buồng trứng ác tính: 1,5% (u nhầy giáp biên). 5.2. Kết quả phẫu thuật nội soi - Phương pháp phẫu thuật được tiến hành nhiều nhất là bóc u bảo tồn buồng trứng chiếm tỉ lệ 70,1%. - Tỉ lệ thành công của phẫu thuật nội soi trong nghiên cứu chiếm đa số là 93,5%. - Thời gian nằm viện ngắn: trung bình 2,2 ± 1,7. 43
  54. KIẾN NGHỊ Phẫu thuật nội soi có hiệu quả cao trong điều trị u buồng trứng, vì vậy Bệnh viện Phụ sản Hà Nội và các bệnh viện cần tiếp tục phát triển kỹ thuật phẫu thuật nội soi nâng cao chất lượng điều trị cho người bệnh. 44
  55. TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt 1. Nguyễn Bình An (2008). Nhận xét về kết quả điều trị u nang buồng trứng bằng PTNS 06 tháng đầu năm 2008 tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương, Luận văn thạc sĩ y học. 2. Bộ môn Giải phẫu bệnh (2000). Bệnh của buồng trứng, Nhà xuất bản Y học, 390-408. 3. Phan Trường Duyệt (1998). Phẫu thuật sản phụ khoa, NXB Y học, 321-326. 4. Phùng Văn Huệ (2011). Nghiên cứu phẫu thuật nội soi trong điều trị u buồng trứng lành tính tại Bệnh viện 198 trong năm năm từ 1/2006 đến 12/2010, Luận án thạc sĩ y học. 5. Đỗ Khắc Huỳnh (2001). Đánh giá tình hình phẫu thuật nội soi đối với u nang buồng trứng tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội từ 1/1/1999 đến 31/5/2001, Luận văn thạc sỹ y học. 6. Đỗ Ngọc Lan, Nguyễn Đức Hinh (2000). Nhận xét kết quả áp dụng PTNS tại viện PSTW (1996 - 1999), 55 - 58. 7. Đỗ Thị Ngọc Lan (2003). Nghiên cứu áp dụng phẫu thuật nội soi cắt u nang buồng trứng lành tính tại Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II. 8. Phạm Văn Mẫn (2006). Nhận xét chẩn đoán, điều trị u và nang thực thể buồng trứng lành tính tại BVPSTW trong 2 năm 1996 và 2006, Luận văn thạc sỹ y học 9. Đinh Thế Mỹ (1998). Khối u buồng trứng, Nhà xuất bản Y học, 458-470.
  56. 10. Nguyễn Thị Ngọc Phượng (1998). Ứng dụng PTNS tại bệnh viện Từ Dũ TP HCM, Hội ngoại khoa Việt Nam, 46 - 52. 11. Vũ Bá Quyết, Ngô Phan Thanh Thúy (2019). "Phẫu thuật nội soi u buồng trứng ở trẻ dưới 15 tuổi tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương". Tạp Chí Phụ sản, 17 (1), 42-45. 12. Nguyễn Văn Thanh (2008). So sánh chẩn đoán và điều trị u buồng trứng trong 2 năm 2002 và 2007 tại Bệnh viện PSTW, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II Y Hà Nội. 13. Huỳnh Thị Uyển Trang, Võ Đông Hải, Phạm Văn Năng (2016). "Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật nội soi khối u buồng trứng lành tính tại bệnh viện trường Đại học Y Dược Cần Thơ". Tạp chí Y Dược học Cần Thơ, 9 (6), 127-130. 14. Nguyễn Văn Tuấn (2012). Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi u buồng trứng tại Bệnh viên Đại Học Y Hà Nội, Luận văn thạc sĩ y học. Tiếng Anh 15. Bruhat - MA, G M-, Pouly - JL (1989). Accidents et incidents, 16. Cohen A, Solomon N, Almog B, et al (2017). "Adnexal Torsion in Postmenopausal Women: Clinical Presentation and Risk of Ovarian Malignancy". J Minim Invasive Gynecol, 24 (1), 94-97. 17. Eltabbakh G H, Charboneau A M, Eltabbakh N G (2008). "Laparoscopic surgery for large benign ovarian cysts". Gynecol Oncol, 108 (1), 72-76. 18. Koo F H, Wang K C, Chen C Y, et al (2013). "An 11-year experience with ovarian surgery during pregnancy". J Chin Med Assoc, 76 (8), 452-457. 19. Levine D, Brown D L, Andreotti R F, et al (2010). "Management of asymptomatic ovarian and other adnexal cysts imaged at US: Society of
  57. Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement". Radiology, 256 (3), 943-954. 20. Lopez - Rivadeneyra - E G-G-V, Barron - Vallejo - J, Von, - der – Meden - Alarcon - W M-L-A (1998). "Diaglostic annd Therapeutic usefulness of laparoscopic surgery in acute abdonmen of gynecologic origin". Gynecol - Obstet - Mex, 6 (6), 377 - 380. 21. Mane - S , Penketh - R (1999). "Laparoscoopic management of benign ovarian dissease". Semin - laparosc - Surg, 6 (2), 104-111. 22. Minig L, Otano L, Cruz P, et al (2016). "Laparoscopic surgery for treating adnexal masses during the first trimester of pregnancy". J Minim Access Surg, 12 (1), 22-25. 23. Park Ki Hyun (1999). "Operative laparoscopy in treating benign ovarian cysts". Yonsei Medical Jounal, 40 (6), 608 - 612. 24. Philip B Clement MD, Robert H Young (2000). Atlas of gynecologic surgical pathology, W.B.Saunders company Philadelphia, 25. Wang - PH, Lee - WL; Yuan - CC, Chao - HT (2000). "A prospective, randomized comparison of port wound and culdotomy for extracting mature teratomas laparoscopically". J - Am - Assoc - Gynecol - Laparosc, 6 (4), 483 - 486. 26. Wendy S. Biggs M, Sarah Tully Marks, (2016). "Diagnosis and Management of Adnexal Masses". American Family Physician, 93 (8), 676-681. 27. Frank H. Netter.MD (1997). Atlas giải phẫu người, Nhà xuất bản Y học.
  58. PHỤ LỤC PHỤ LỤC 1 PHIẾU NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U BUỒNG TRỨNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI STT NỘI DUNG CÂU TRẢ LỜI 1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 1.1 Họ tên bệnh nhân: 1.2 Mã số bệnh án: 1.3 Tuổi: 1.4 Địa chỉ: 1. Thành thị 1.5 Nơi ở hiện tại: 2. Nông thôn 1. Học sinh, sinh viên 2. Cán bộ 1.6 Nghê nghiệp: 3. Công nhân 4. Nông dân 5. Khác (ghi rõ) 2. TIỀN SỬ 2.1 Tiền sử bản thân 2.1.1 Tiền sử sản phụ khoa 1. Chưa có con 2. Có 1 con 2.1.1.1 Số con 3. Có 2 con 4. Nhiều hơn 2 con Rối loạn kinh 2.1.1.2 1. Có 2. Không nguyệt 2.1.1.3 Mãn kinh 1. Đã mãn kinh 2. Chưa Viêm nhiễm sinh 2.1.1.8 1. Có 2. Không dục 2.1.1.9 Bệnh phụ khoa khác 1. Có 2. Không Tiền sử bệnh nội 2.1.2 Ghi cụ thể: khoa
  59. 1. Có 2. Không 2.1.3 Tiền sử mổ bụng Ghi cụ thể: 2.2 Tiền sử gia đình Tiền sử gia đình có 1. Có 2. Không khối u sinh dục (u 2.2.1 Ghi cụ thể: buồng trứng, khối u tử cung, u tuyến vú) 2.2.2 Bệnh khác 3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 1. Đau bụng Hoàn cảnh phát 2. Khám bệnh phụ khoa khác 3.1 hiện khối u 3. Tình cờ qua siêu âm 4. Đáp án khác: 3.2 Triệu chứng cơ năng lúc vào viện 3.2.1 Đau bụng 1. Có 2. Không 3.2.2 Buồn nôn, nôn 1. Có 2. Không Biểu hiện chèn ép - Tiểu tiện khó 1. Có 2. Không 3.2.3 - Đại tiện khó 1. Có 2. Không - Biểu hiện khác 3.2.4 Ra khí hư nhiều 1. Có 2. Không Tăng thân nhiệt 3.2.5 1. Có 2. Không (sốt, gai rét) Gầy sút trên 3.2.6 1. Có 2. Không 2kg/tháng. 3.2.7 Triệu chứng khác 3.3 Triệu chứng thực thể Sờ thấy khối u bụng 3.3.1 1. Có 2. Không dưới 3.3.2 Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng 1. Bên phải 2. Bên trái 3.3.2.1 Vị trí khối u 3. Cả 2 bên 4. Sờ không thấy 1. Chắc 2. Mềm 3. Không đồng 3.3.2.2 Mật độ đều 4. Khó đánh giá.
  60. 1. Có 2. Không 3. Khó đánh 3.3.2.3 Di động dễ giá Ranh giới rõ với tử 1. Có 2. Không 3.3.2.4 cung 3. Khó đánh giá 3.3.2.5 Đau khi ấn vào 1. Có 2. không 3.3.2.6 Triệu chứng khác 4. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG 4.1 Siêu âm 1. Bên phải 4.1.1 Vị trí khối u 2. Bên trái 3. cả 2 bên 1 Nhỏ hơn 5cm 2. 5 đến7 cm 4.1.2 Kích thước khối u 3. 7.1 đến 10 cm 4. Trên 10cm 1. Trống âm 2. Âm vang hỗn hợp 3. Giảm âm 4.1.3 Tính chất khối u 4. Tăng âm 5. Có vách 5. Đáp án khác: 1. U nang thanh dịch 2. U nang nhầy Chẩn đoán trên siêu 3. U nang bì 4.1.4 âm 4. U lạc nội mạc tử cung 5. Ung thư buồng trứng 6. Đáp án khác: 1. Xoắn 2. Vỡ 4.1.5 Hình thái u 3. Không biến chứng 4. Đáp án khác: 1. ≤ 35 U/Ml 4.2 CA-125 2. > 35 U/Ml 1. U nang thanh dịch 2. U nang nhầy 4.4 Giải phẫu bệnh 3. U nang bì 4. U lạc nội mạc tử cung
  61. 5. Ung thư buồng trứng 6. Đáp án khác: 5. ĐIỀU TRỊ 1. Phẫu thuật cấp cứu 5.1 Hướng xử trí 2. Phẫu thuật kế hoạch 1. Bóc u 2. Cắt buồng trứng 5.2 Cách phẫu thuật 3. Cắt cả phần phụ 4. Đáp án khác: 1. Có 2. Không Biến chứng trong 5.3 Ghi cụ thể: phẫu thuật 5.4 Chuyển mổ mở 1. Có 2. Không 1. Có 2. Không 5.6 Biến chứng sau mổ Ghi cụ thể: Sử dụng thuốc giảm 5.7 1. Có 2. Không đau sau mổ Sử dụng kháng sinh 1. Liều dự phòng 5.8 sau mổ 2. Liều điều trị 5.9 Thời gian nằm viện .
  62. PHỤ LỤC 2 DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU STT Họ và tên Năm sinh Mã bệnh án 1 Trần Thị H. 1981 19139095 2 Đỗ Huyền Tr. 1992 17025338 3 Nguyễn Thị Th. 1992 19154753 4 Đỗ Thị Tr. 1997 19150645 5 Nguyễn Thị M. 1958 20002445 6 Lê Thị Kim L. 1988 20029320 7 Nguyễn Thị H. 1995 15034776 8 Trịnh Thị Y. 1987 20031100 9 Trần Thị H. 1979 17147273 10 Lê Thị Mai Ch. 1996 20029407 11 Trần Thị H. 1950 20029329 12 Trịnh Thị H. 1998 19137388 13 Nguyễn Thị Th. 1984 20027819 14 Nguyễn Thị L. 1995 19046521 15 Nguyễn Thị Th. 1971 17083390 16 Ngô Thị Th. 1956 20005296 17 Bùi Huyền Tr. 1996 19153363 18 Phạm Như Q. 1994 19141921
  63. 19 Đỗ Huyền Tr. 1992 17025338 20 Nguyễn Thị Nh. 1971 20201971 21 Đặng Thị Ph. 1987 19155879 22 Nguyễn Thị Nh. 1990 12116434 23 Hoàng T. Hồng Nh. 1993 19008425 24 Nguyễn Thị Th. 1980 13109002 25 Trần Thị X. 1975 06101932 26 Trịnh Ngọc Minh Ch. 2006 19115696 27 Trần Thị Kim H. 1999 10818519 28 Đặng Thị Ph. 1987 19155879 29 Bùi Thị Kim A. 2001 19196336 30 Lê Thị Đ. 1992 20000105 31 Đặng Thị Ph. 1987 19155879 32 Phạm Linh Đ. 2001 20001719 33 Ngô Thị Minh Ng. 1987 20005520 34 Nguyễn Thị Tr. 1996 20007638 35 Nguyễn Thùy L. 1996 19140476 36 Nguyễn Thị Quỳnh H. 1980 16154431 37 Nguyễn Thị Ngọc L. 1994 19153196 38 Lã Thị T. 1992 19151206 39 Lê Thị Minh Th. 1989 20001491 40 Lương Thị Thu H. 1994 19135235
  64. 41 Hà Thị Ph. 2007 20000322 42 Trịnh Minh Tr. 1998 19168587 43 Nguyễn Thị Tr. 1976 20002095 44 Đồng Thị H. 1987 14037028 45 Đào Thị Thanh T. 1994 20006551 46 Kiều Thị D. 1972 20000344 47 Phạm Thị Kiều D. 1987 20000392 48 Nguyễn Thị Hồng H. 1988 13078228 49 Nguyễn Hoài Ph. 1992 17020524 50 Hoàng Lan A. 1999 20005255 51 Nguyễn Thị H. 1982 17014411 52 Phùng Thị Tuyết Nh. 2000 19151399 53 Lương Thùy L. 1997 19290697 54 Nguyễn Linh Ch. 2001 19157476 55 Đỗ Thị Tuyết M. 1977 19152022 56 Ngô Thị B. 1985 08126468 57 Bùi Thị L. 1988 11181580 58 Hán Thị Thu H. 2004 19158700 59 Cẩm Thị L. 2005 19158763 60 Lê Thị T. 1974 12016365 61 Phạm Thị X. 1990 17002622 62 Ngô Thị Kim Ch. 1995 20000155
  65. Hà Nội, ngày 6/6/2020 Giảng viên hướng dẫn 1 Giảng viên hướng dẫn 2 PGS.TS Nguyễn Duy Ánh TS.BS Nguyễn Thanh Phong Sinh viên Xác nhận Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội