Khóa luận Đặc điểm chỉ số sức cản động mạch thận ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có tổn thương thận tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

95 trang thiennha21 18/04/2022 4070

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Đặc điểm chỉ số sức cản động mạch thận ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có tổn thương thận tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

khoa_luan_dac_diem_chi_so_suc_can_dong_mach_than_o_benh_nhan.pdf

Nội dung text: Khóa luận Đặc điểm chỉ số sức cản động mạch thận ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có tổn thương thận tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

i BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ĐỖ THỊ MINH TRANG ĐẶC ĐIỂM CHỈ SỐ SỨC CẢN ĐỘNG MẠCH THẬN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 CÓ TỔN THƯƠNG THẬN TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Thái Nguyên, năm 2019 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
ii BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ĐỖ THỊ MINH TRANG Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
iii Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
iv BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ĐỖ THỊ MINH TRANG ĐẶC ĐIỂM CHỈ SỐ SỨC CẢN ĐỘNG MẠCH THẬN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 CÓ TỔN THƯƠNG THẬN TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: NT 62 72 20 50 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS PHẠM KIM LIÊN Thái Nguyên, năm 2019 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
v LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan toàn bộ số liệu trong luận văn này là kết quả trung thực do tôi tiến hành nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Những số liệu này chưa được sử dụng và công bố trong bất kỳ một tài liệu và tạp chí khoa học nào. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những số liệu mà tôi đã đưa ra. Thái Nguyên, tháng 12 năm 2019 Người làm luận văn Đỗ Thị Minh Trang Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
vi LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này tôi đã nhận được sự giúp đỡ nhiệt tình của các thầy cô, đồng nghiệp, bạn bè và gia đình. Nhân dịp này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: Ban giám hiệu, phòng Đào tạo, Bộ môn Nội và các bộ môn trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi được học tập và nghiên cứu trong những năm tháng vừa qua. Tôi xin trân trọng cảm ơn: Đảng ủy, Ban giám đốc bệnh viện, tập thể các bác sĩ, cán bộ nhân viên: Khoa nội Nội tiết, khoa Thăm dò chức năng, phòng Kế hoạch tổng hợp và các khoa phòng thuộc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập, điều tra, nghiên cứu. Xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn : PGS.TS. Phạm Kim Liên – Phó trưởng Bộ môn Nội – Trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên, người đã tận tình chỉ bảo, dìu dắt và trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện đề tài. Xin chân thành cảm ơn: Ths.BS Phạm Mai Phương khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, người đã không quản ngại khó khăn, vất vả, trực tiếp siêu âm cho tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu của tôi. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất đến gia đình tôi và bạn bè thân yêu- đặc biệt tập thể lớp BSNT Nội K10- những người đã đồng hành cùng tôi trong suốt thời gian qua. Tôi cũng xin cảm ơn những bệnh nhân – một phần không thể tách rời trong công tác nghiên cứu của tôi. Xin gửi đến tất cả mọi người lòng biết ơn chân thành ! Thái Nguyên, ngày tháng năm 2019 Đỗ Thị Minh Trang DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
vii ACCORD : Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (Thử nghiệm lâm sàng hành động kiểm soát nguy cơ tim mạch trong bệnh đái tháo đường) ADVANCE : Action in Diabetes and vascular disease preterax and miamicron MR Control and Evaluation (Đánh giá hiệu quả phối hợp giữa Preterax và Diamicron MR trong bệnh lý đái tháo đường và mạch máu) ADA : American Diabetes Association (Hội đái tháo đường Hoa Kỳ BN : Bệnh nhân DCCT : Diabetes Control and Complications Trial (Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng về kiểm soát bệnh và biến chứng đái tháo đường) BMI :Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể) BTĐTĐ : Bệnh thận đái tháo đường ĐTĐ : Đái tháo đường HA : Huyết áp HbA1C : Hemoglobin A1c HDL-C : High density lipoprotein- cholesterol (Cholesterol tỷ trọng cao) LDL-C : Low density lipoprotein- Cholesterol(Cholesterol tỷ trọng thấp) KDIGO : Kidney Disease Improving Global Outcomes (Cải thiện kết quả bệnh thận toàn cầu) MLCT : Mức lọc cầu thận MDRD : Modification of Diet in Renal Disease THA : Tăng huyết áp UKPDS : :United Kingdom Prospective Diabetes Study (Nghiên cứu về đái tháo đường của Vương quốc Anh). RI : Resistive index (chỉ số sức cản) WHO : World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới) MỤC LỤC Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
viii LỜI CAM ĐOAN i LỜI CẢM ƠN ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iii MỤC LỤC iv DANH MỤC BẢNG vi DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ viii ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: TỔNG QUAN 3 1.1. Đại cương đái tháo đường 3 1.2. Tổn thương thận ở bệnh nhân đái tháo đường phẫu bệnh 4 1.3. Sức cản động mạch thận 13 1.4. Một số nghiên cứu về chỉ số sức cản động mạch thận 20 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1. Đối tượng nghiên cứu 23 2.2. Phương pháp nghiên cứu 24 2.3. Địa điểm, thời gian nghiên cứu 25 2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu 25 2.5. Chỉ tiêu nghiên cứu 25 2.6. Phương pháp, kỹ thuật thu thập số liệu 27 2.7. Định nghĩa biến và tiêu chuẩn đánh giá 29 2.8. Xử lý số liệu 33 2.9. Đạo đức nghiên cứu 34 2.10. Sơ đồ nghiên cứu 35 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 36 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 37 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
ix 3.3. Mối liên quan giữa RI động mạch thận và một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 44 Chương 4: BÀN LUẬN 51 4.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 51 4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 52 4.3. Mối liên quan giữa chỉ số RI động mạch thận và một đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 60 KẾT LUẬN 68 KHUYẾN NGHỊ 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
x DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại tổn thương cầu thận trên giải phẫu bệnh 6 Bảng 1.2: Thang điểm đánh giá tổn thương kẽ và mạch máu thận trên giải . 7 Bảng 2.1. Bảng xếp loại BMI 29 Bảng 2.2: Phân loại THA theo ESH/ ESC 2013 30 Bảng 2.3 Phân độ bệnh thận mạn 31 Bảng 2.4. Phân độ thiếu máu 32 Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới 36 Bảng 3.2: Đặc điểm chỉ số khối cơ thể 36 Bảng 3.3. Đặc điểm thời gian phát hiện đái tháo đường 37 Bảng 3.4: Đặc điểm thời gian phát hiện tăng huyết áp 37 Bảng 3.5: Đặc điểm kiểm soát đường huyết trong 3 tháng gần nhất của các bệnh nhân đang điều trị ĐTĐ 39 Bảng 3.6: Đặc điểm rối loạn lipid máu của nhóm đối tượng nghiên cứu 39 Bảng 3.7: Đặc điểm sinh hóa nước tiểu theo mức lọc cầu thận của đối tượng nghiên cứu 39 Bảng 3.8: Phân bố bệnh nhân theo phân độ bệnh thận mạn 40 Bảng 3.9: Đặc điểm kích thước thận 40 Bảng 3.10: Mối liên quan giữ xơ vữa và giảm MLCT 41 Bảng 3.11: Đặc điểm hemoglobin của BN nghiên cứu theo MLCT 42 Bảng 3.12: So sánh giá trị RI động mạch thận hai bên tại vị trí gốc, thân, rốn 43 Bảng 3.13: Giá trị RI tại các vị trí gốc, thân và rốn động mạch thận so sánh từng cặp 43 Bảng 3.14: Mối liên quan giữa RI động mạch thận và giới 44 Bảng 3.15: Mối liên quan giữa RI và chỉ số khối cơ thể 45 Bảng 3.16: Mối tương quan giữa RI trung bình động mạch thận với một số đặc điểm lâm sàng 45 Bảng 3.17: Mối liên quan RI và phân độ THA 46 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
xi Bảng 3.18: Mối liên quan giữa RI và kiểm soát huyết áp lúc vào 46 Bảng 3.19: Mối tương quan giữa RI trung bình động mạch thận và một số đặc điểm huyết học, sinh hóa 47 Bảng 3.20: Mối liên quan giữa RI và rối loạn chuyển hóa lipid 48 Bảng 3.21: Mối tương quan giữa RI trung bình động mạch thận và kích thước thận 49 Bảng 3.22: Mối liên quan giữa RI động mạch thận và xơ vữa 50 Bảng 4.1: Biến đổi kích thước thận trên siêu âm. 57 Bảng 4.2: Giá trị RI động mạch thận tại các vị trí 59 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
xii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biều đồ 3.1: Đặc điểm THA của nhóm BN nghiên cứu 38 Biểu đồ 3.2: Đặc điểm kiểm soát huyết áp của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 38 Biểu đồ 3.3: Đặc điểm xơ vữa động mạch thận 41 Biểu đồ 3.4 : Đặc điểm RI của nhóm đối tượng nghiên cứu 42 Biểu đồ 3.5: Mối tương quan giữa RI trung bình động mạch thận và tuổi 44 Biểu đồ 3.6: Mối tương quan giữa RI trung bình động mạch thận và MLCT 49 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh mạn tính gây tổn thương nhiều cơ quan và có tỉ lệ mắc bệnh ngày một tăng. Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization- WHO) tính từ năm 1980 đến 2014 số bệnh nhân đái tháo đường trên thế giới tăng lên gấp 4 lần, trong đó tỉ lệ tăng cao ở các nước đang phát triển [89]. Theo Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF) năm 2017 Việt Nam có 3,53 triệu người đang chung sống với bệnh đái tháo đường, dự kiến tới năm 2045 sẽ tăng lên khoảng 6,13 triệu người [79]. Đái tháo đường gây biến chứng nghiêm trọng tại nhiều cơ quan như tim mạch, mắt, thần kinh, thận trong đó biến chứng tại thận là một biến chứng thường gặp và gây ảnh hưởng tới người bệnh, gia đình và làm tăng gánh nặng với ngành y. Tiến triển của bệnh thận đái tháo đường diễn ra âm thầm, không biểu hiện triệu chứng trong nhiều năm, cuối cùng dẫn tới suy thận. Thay đổi sớm nhất trong mô bệnh học của bệnh thận đái tháo đường là sự dày lên của màng đáy cầu thận [15], sau đó là mất cấu trúc lớp nội mạc, mất chân của các tế bào có chân, mở rộng lỗ lọc của tế bào nội mô điều này làm tăng kích thước các lỗ lọc dẫn tới việc các chất thông thường không qua được lỗ lọc cầu thận như albumin nay có thể đi qua [20] [60]. Kèm theo là các tổn thương khác như hyalin hóa mạch máu, xơ hóa cầu thận, ống, kẽ thận dẫn tới những biến đổi về huyết động tại nhu mô thận và ngoài thận, trong đó tăng chỉ số sức cản động mạch thận (renal resistive index - RI) được xác định bởi siêu âm Doppler mạch là biến đổi được nhiều nhà khoa học quan tâm. Siêu âm Doppler mạch thận là kỹ thuật đã được áp dụng từ lâu tại Việt Nam và có vai trò quan trọng trong sàng lọc, chẩn đoán các bệnh liên quan đến mạch máu thận. Chỉ số sức cản động mạch thận đã được nghiên cứu trên nhiều nhóm đối tượng có bệnh lý thận khác nhau như: hẹp động mạch thận, ghép thận, tổn thương thận cấp, bệnh thận mạn kết quả cho thấy chỉ số sức cản có Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
2 ý nghĩa, vai trò trong chẩn đoán và theo dõi tiến triển của tổn thương thận [25], [40], [51], [96]. . Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, đái tháo đường là bệnh lý thường gặp nhất trong nhóm bệnh lý nội tiết và tổn thương thận ở bệnh nhân đái tháo đường cũng chiếm tỉ lệ cao ở các bệnh nhân điều trị tại khoa Nội tiết và khoa thận- tiêt niệu. Vậy đặc điểm chỉ số sức cản động mạch thận ở bệnh nhân đái tháo đường có tổn thương thận như thế nào và liên quan gì với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh, đó là lý do chúng tôi thực hiện nghiên cứu : “ Đặc điểm chỉ số sức cản động mạch thận ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có tổn thương thận tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” Mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ số sức cản động mạch thận trên siêu âm doppler ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tổn thương thận. 2. Phân tích mối liên quan giữa chỉ số sức cản động mạch thận với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở đối tượng nghiên cứu. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Đại cương đái tháo đường 1.1.1. Định nghĩa Theo WHO (1999): "Đái tháo đường là một tình trạng rối loạn chuyển hóa đa nguyên nhân đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu mạn tính với các rối loạn chuyển hóa carbohydrate, mỡ, protein do hậu quả của khiếm khuyết tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin hoặc cả hai" [86]. Tới năm 2002 tổ chức này đã định nghĩa lại: “Đái tháo đường là một bệnh mạn tính gây ra do thiếu sản xuất insulin của tụy hoặc tác dụng insulin không hiệu quả do nguyên nhân mắc phải và/hoặc do di truyền với hậu quả tăng glucose máu. Tăng glucose máu gây tổn thương nhiều hệ thống trong cơ thể, đặc biệt mạch máu và thần kinh” [88]. Như vậy trong lần thay đổi này WHO đã nhắc tới biến chứng tại nhiều cơ quan của ĐTĐ. Năm 2004 Hội đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association - ADA) đã đưa ra định nghĩa như sau: “Đái tháo đường là một nhóm các bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết tiết insuline, khiếm khuyết hoạt động insuline, hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính trong đái tháo đường sẽ gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu” [73]. Định nghĩa này nhấn mạnh về các tổn thương của ĐTĐ đặc biệt là các tổn thương tại thận. 1.1.2. Dịch tễ Theo WHO (2015) toàn cầu có 422 triệu người được chẩn đoán ĐTĐ trong năm 2014 [89]. Năm 2012 thế giới có 3,7 triệu người chết có liên quan đến đường máu cao trong đó có 1,5 triệu người chết do bệnh ĐTĐ và 2,2 triệu người chết do các bệnh lý tim mạch, bệnh thận mạn do tình trạng đường máu cao. ĐTĐ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 8 ở cả hai giới. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
4 ĐTĐ là một gánh nặng bệnh tật đang gia tăng tại Việt Nam. Theo Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF) năm 2007 ước tính 2,5% dân số ở độ tuổi trên 20 tại Việt Nam mắc ĐTĐ typ 2, dự kiến năm 2025 sẽ tăng lên 3,5% [76] . Tuy nhiên, theo báo cáo của IDF (2017) Việt Nam có 3,53 triệu người đang chung sống với bệnh ĐTĐ, chiếm tỉ lệ 5,5 % ở người trưởng thành. Dự kiến tới năm 2045 tỉ lệ này sẽ tăng lên 7,7% với số BN ĐTĐ ước tính khoảng 6,13 triệu người [79]. Như vậy tỉ lệ BN ĐTĐ năm 2017 đã vượt con số dự kiến của năm 2025 và tỉ lệ BN ĐTĐ tiếp tục có xu hướng tăng nhanh. Theo nghiên cứu của Đỗ Thị Ngọc Diệp và cộng sự tỉ lệ ĐTĐ tại Thành phố Hồ Chí Minh năm 2008 là 7% tăng gần gấp đôi so với năm 2001. Bên cạnh đó tỉ lệ tăng đường huyết lúc đói và rối loạn dung nạp glucose cũng tăng, lần lượt chiếm tỉ lệ 16,4 % và 10,8 % [2]. 1.2. Tổn thương thận ở bệnh nhân đái tháo đường 1.2.1. Dịch tễ Trong tiến trình tiến triển của khoảng 20 - 40% trường hợp ĐTĐ có biến chứng thận. Tuy nhiên tỷ lệ mắc bệnh thận có sự khác nhau giữa các quốc gia, châu lục tùy thuộc đặc điểm, đối tượng quan sát. Theo số liệu quan sát của các tác giả châu Á công bố trên Diabcare Asia-2008 một số biến chứng mạch máu thường gặp với các tỷ lệ như sau: Thần kinh ngoại biên: 67,7%; võng mạc: 10,1%; thận: 8,2%; bàn chân: 6,8%. Khảo sát của các tác giả Ấn Độ ở 3043 BN ĐTĐ typ 2 trong một nghiên cứu đa trung tâm cho thấy 48,8% có biểu hiện bệnh thận mạn. Trong tổng số các BN có 61,3% BN có albumin/creatinin raio (ACR) từ bình thường đến tăng nhẹ; 25,6 % tăng mức trung bình; 7,2 % tăng mức độ nặng. Nếu phân chia theo phân độ bệnh thận mạn sẽ có các tỉ lệ tương ứng: 28,1% độ 1; 47,8 % độ 2; 15,1% độ 3a; 6,3% độ 3b; 1,8% độ 4; 0,7% độ 5 [93]. Theo báo cáo về gánh nặng bệnh tật năm 2017, bệnh thận đái tháo đường (BTĐTĐ) là nguyên nhân tử vong ở 34 % bệnh nhân nam và 36% bệnh nhân nữ trong số các bệnh nhân tử vong do bệnh thận mạn, cao hơn so với tỉ lệ 29% Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
5 và 32% của năm 1990 [63]. Ở Việt Nam đã có một số tác giả nghiên cứu nhiều khía cạnh biến chứng thận ở BN ĐTĐ, tuy nhiên chưa có số liệu thống kê chung về tỷ lệ bệnh thận mạn ở BN ĐTĐ trên toàn quốc mà chỉ là những quan sát đơn lẻ tại một số địa dư hoặc bệnh viện. Kết quả nghiên cứu của Hồ Hữu Hóa trên 116 BN ĐTĐ typ 2 tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên nhận thấy tỉ lệ microalbumin niệu (+) chiếm 45,7% [5]. Nghiên cứu của Lê Đình Tuân nhằm xác định tỉ lệ tổn thương thận ở nhóm BN ĐTĐ typ 2 mới phát hiện tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương cũng cho thấy tại thời điểm được chẩn đoán ĐTĐ có 20,6% BN có biến chứng tại thận [11]. Tỉ lệ BN ĐTĐ có tổn thương thận trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Nga tại Bệnh viện Nguyễn Trãi - Thành phố Hồ Chí Minh cao hơn, chiếm 74,1% [7]. 1.2.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh thận đái tháo đường có albumin niệu Mối liên quan giữa ĐTĐ và bệnh thận đã được mô tả từ những năm 1552 trước công nguyên, nhưng phải đển đầu thế kỷ 19 thì ĐTĐ mới được nhìn nhận là một trong những nguyên nhân gây ra suy thận. Cho tới nay những tổn thương thận ở BN ĐTĐ ngày được một quan tâm hơn. Sự tiến triển của BTĐTĐ có liên quan nhiều đến sự thay đổi trong trong cấu trúc cầu thận. Thay đổi sớm nhất trong mô bệnh học là sự dày lên của màng đáy cầu thận, điều này xuất hiện trong vòng 1,5 năm kể từ khi chẩn đoán ĐTĐ typ 1. Đối với BN ĐTĐ typ 2 thời gian khởi phát bệnh và thời gian phát hiện có thể cách xa nhau, nên tổn thương có thể xuất hiện ngay tại thời điểm phát hiện bệnh [15]. Những thay đổi khác thường gặp như: mất cấu trúc lớp nội mạc, mất chân của các tế bào có chân, mở rộng lỗ lọc của tế bào nội mô điều này làm tăng kích thước các lỗ lọc dẫn tới việc các chất thông thường không qua được lỗ lọc cầu thận như albumin nay có thể đi qua [20] [60]. Thay đổi cấu trúc thận ở BN ĐTĐ typ 2 tương tự như typ 1, nhưng thời điểm xuất hiện các tổn thương không có tiến trình rõ ràng và có thể dự đoán được như typ 1. Các yếu tố khiến cho tổn thương thận ở BN ĐTĐ typ 2 khác Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
6 so với typ 1 bao gồm: Thời gian tăng đường máu trước thời gian chẩn đoán lâu hơn; nhóm BN lớn tuổi hơn, nguy cơ xơ vữa mạch cao hơn. Ngoài ra các BN còn có thể được điều trị THA trước đó bằng thuốc ức chế hệ renin-angiotensin. Nhóm đồng thuận quốc tế đã đưa ra hệ thống phân loại giải phẫu bệnh trong BTĐTĐ như sau [68]: Bảng 1.1: Phân loại tổn thương cầu thận trên giải phẫu bệnh [68] Phân loại Mô tả Tiêu chí Thay đổi nhẹ hoặc Sinh thiết không đáp ứng với bất kỳ không đặc hiệu trên kính tiêu chí nào được đề cập cho phân hiển vi quang học và có loại II, III hoặc IV I biểu hiện dày lên của màng đáy cầu thận trên Màng đáy cầu thận > 395 nm ở nữ kính hiển vi điện tử và > 430 nm ở nam trong cùng một Sinh thiết không đáp ứng với bất kỳ tiêu chí nào được đề cập cho phân IIa Mở rộng trung mô nhẹ loại III hoặc IV Mở rộng trung mô nhẹ ở > 25% số lượng tế bào mesangium quan sát được Sinh thiết không đáp ứng với bất kỳ tiêu chí nào được đề cập cho phân loại III hoặc IV IIb Mở rộng trung mô nặng Mở rộng trung mô nặng ở > 25% số lượng tế bào mesangium quan sát được Sinh thiết không đáp ứng với bất kỳ Xơ cứng hạch (tổn tiêu chí nào được đề cập cho phân III thương Kimmelstiel- loại IV Wilson) Có ít nhất một tổn thương dạng Kimmelstiel-Wilson Xơ cứng toàn bộ cầu thận ở > 50% Bệnh cầu thận đái tháo IV số cầu thận đường tiến triển Tổn thương từ phân loại từ I đến III Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
7 Bảng 1.2: Thang điểm đánh giá tổn thương kẽ và mạch máu thận trên giải phẫu bệnh [68] Tổn thương Tiêu chí Điểm Không có xơ hóa và teo ống thận 0 Xơ hóa và teo ống thận 50 % 3 Không có viêm kẽ 0 Liên quan đến xơ hóa và teo ống thận 1 Viêm kẽ Xuât hiện ở vùng không có xơ hóa và teo ống thận 2 Không có 0 Hyalinosis động mạch Có một động mạch hyaline hóa 1 Hơn một động mạch hyaline hóa 2 Không có hình ảnh dày lên của nội mạc 0 Xơ cứng động mạch Hình ảnh dày lên của nội mạc nhưng độ 1 (tổn thương nặng nhất dày thấp hơn lớp áo giữa của động mạch) Hình ảnh dày lên của nội mạc cao hơn 2 lớp áo giữa Biểu hiện trên thực hành của BTĐTĐ được đặc trưng là sự xuất hiện của protein niệu và hoặc thay đổi mức lọc cầu thận. Diễn tiến tự nhiên của BTĐTĐ trải qua các giai đoạn như sau: Tăng đường máu dẫn tới tổn thương tế bào, song song với quá trình này là tăng mức lọc cầu thận, sau đó xuất hiện microalbumin niệu ở giai đoạn này mức lọc cầu thận bình thường tiếp đến là xuất hiện macroalbumin niệu, lúc này mức lọc cầu thận bắt đầu giảm và nhanh chóng dẫn tới bệnh thận mạn giai đoạn cuối, đòi hỏi phải sử dụng các biện pháp thay thế [20]. Nghiên cứu về đái tháo đường của Vương quốc Anh (United Kingdom Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
8 Prospective Diabetes Study – UKPDS) cho thấy ở BN ĐTĐ typ 2 có albumin niệu âm tính thì cứ mỗi năm lại xuất hiện 2% trường hợp microalbumin niệu dương tính và 2,8% số trường hợp có microalbumin niệu dương tính chuyển sang macroalbumin niệu. Nếu tại thời điểm được chẩn đoán là ĐTĐ typ 2, tỷ lệ microalbumin niệu dương tính vào khoảng 7,3% thì sau 10 năm tỷ lệ này là 25% và sau 10 năm mắc bệnh tỷ lệ BN có macroalbumin niệu là 5,3%. Trong vòng 15 năm kể từ khi xuất hiện bệnh tỉ lệ xuất hiện albumin niệu khoảng 30 % BN ĐTĐ typ 1 và khoảng 40 % BN ĐTĐ typ 2 [61]. 1.2.3. Bệnh thận đái tháo đường không có albumin niệu Mặc dù albumin niệu được coi là dấu hiệu của BTĐTĐ và được coi là tiêu chuẩn chẩn đoán trên lâm sàng. Tuy nhiên trong một số nghiên cứu về tổn thương thận ở BN ĐTĐ gần đây đã cho thấy có những BN có giảm mức lọc cầu thận nhưng lại không có xuất hiện protein niệu. Trong nghiên cứu UKPDS, sau thời gian theo dõi trung bình 15 năm ở 4 006 BN có albumin niệu âm tính tại thời điểm chẩn đoán, kết quả cho thấy 1 544 (38%) BN xuất hiện albumin niệu, 1 132 (28%) có giảm mức lọc cầu thận, trong đó có 575 BN không xuất hiện albumin niệu. Theo kết quả nghiên cứu khảo sát về sức khỏe và Dinh dưỡng quốc gia (The national health and nutrition examination survey – NHANES) từ năm 2001-2008 tiến hành trên 2 798 BN ĐTĐ, kết quả cho thấy trong số 575 BN có mức lọc cầu thận dưới 60ml/ phút có 48% BN có albumin niệu còn lại 52% BN không có albumin niệu [49]. Tương tự kết quả của nghiên cứu suy thận và các biến cố tim mạch (Renal Insufficiency And Cardiovascular Events – RIACE) gồm 15 733 BN ĐTĐ cũng cho thấy trong số 2 959 BN có mức lọc cầu thận dưới 60 ml/phút có 57% không có albumin niệu, 30,8% xuất hiện microalbumin niệu và 12,6 % xuất hiện marcoalbumin niệu. Trong 258 BN có mức lọc dưới 30 ml/p có 26,8% không có albumin niệu, 33,7% xuất hiện microalbumin niệu và 39,5% có marcoalbumin niệu [55]. Tổn thương trên mô Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
9 bệnh học của các BN BTĐTĐ không có albumin niệu chủ yếu là tổn thương xơ hóa, hyalin hóa mạch, trong khi các ống và kẽ thận ít có biến đổi[74], [27]. Tổn thương thận ở BN ĐTĐ dù có albumin niệu hay không có đều làm tăng nguy cơ tử vong cho người bệnh bởi các biến chứng tim mạch. Chức năng thận giảm dần, dẫn tới bệnh thận mạn giai đoạn cuối, người bệnh phải sử dụng các biện pháp thay thế thận. 1.2.4. Một số yếu tố liên quan tới bệnh thận đái tháo đường - Tăng đường máu Vai trò của tăng glucose máu mạn tính đến tổn thương thận đã được biết thông qua các thực nghiệm và thử nghiệm lâm sàng. Có nhiều cơ chế tương tác với nhau tác động gây tổn thương thận. Đường máu cao được chứng minh là một yếu tố nguy cơ độc lập dẫn tới bệnh thận mạn giai đoạn cuối [21]. Kiểm soát đường máu chặt chẽ làm giảm nguy cơ xuất hiện cũng như tiến triển của albumin niệu [11], [62]. Kết quả nghiên cứu UKPDS 33 cho thấy cứ giảm 1% HbA1c thì giảm được hàng loạt nguy cơ các biến chứng của ĐTĐ, giảm được 21% nguy cơ tử vong do ĐTĐ, 37% biến chứng mạch máu nhỏ nói chung, 43% trường hợp cắt cụt chi hoặc tử vong do bệnh mạch máu ngoại biên, giảm 16% suy tim, 14% nhồi máu cơ tim [66]. Một nghiên cứu quy mô lớn khác là nghiên cứu đánh giá hiệu quả phối hợp giữa Preterax và Diamicron MR trong bệnh lý đái tháo đường và mạch máu (Action in Diabetes and vascular disease preterax and Diamicron MR Control and Evaluation - ADVANCE) được thực hiện trên 11 140 BN ĐTĐ typ 2 từ châu Âu, Úc, Á, và Bắc Mỹ với thời gian theo dõi 5 năm cho thấy kiểm soát đường máu chặt chẽ với mức HbA1c < 6,5 % sẽ làm giảm 21% biến chứng thận [80]. Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng về kiểm soát bệnh và biến chứng đái tháo đường (Diabetes Control and Complications Trial – DCCT) từ năm 1983 đến năm 1993 đã chỉ ra rằng kiểm soát tích cực glucose máu làm giảm 63% biến chứng võng mạc, 54% biến chứng thận, 60% biến chứng thần kinh, 41% các biến cố tim mạch ở BN ĐTĐ typ 1 [50]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
10 - Tăng huyết áp Ở ĐTĐ typ 2, THA nhiều khi được phát hiện ngay tại thời điểm phát hiện bệnh. Rất khó phân biệt THA có trước hay ĐTĐ gây tổn thương bệnh thận dẫn tới THA. Trong nghiên cứu UKPDS tại thời điểm chẩn đoán có 38% BN THA trong đó 21% BN có microalbumin niệu. Việc kiểm soát HA chặt (144/82mmHg) giảm được 24% nguy cơ phát triển biến chứng liên quan đến ĐTĐ so với nhóm không được kiểm soát HA chặt (154/80mmHg), giảm 32% các nguy cơ tử vong liên quan đến ĐTĐ. Trong nghiên cứu về ức chế thụ thể angiotensin II ở BN ĐTĐ (Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan - RENAAL) ở 1513 BN ĐTĐ typ 2 có THA cho thấy kiểm soát HA chặt làm giảm 25 % nguy cơ tăng gấp đôi creatinin huyết thanh, giảm 28% nguy cơ tiến triển đến bệnh thận mạn giai đoạn cuối [22]. Trong thử nghiệm lâm sàng ADVANCE hạ huyết áp tâm thu xuống mức trung bình 135 mmHg giảm có ý nghĩa các biến chứng mạch máu của BN ĐTĐ typ 2 (so với nhánh chứng có huyết áp tâm thu trung bình 141 mmHg) [54]. Còn trong thử nghiệm lâm sàng kiểm soát các yếu tô nguy cơ tim mạch ở BN ĐTĐ (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes – ACCORD) hạ huyết áp tâm thu xuống < 120 mmHg không giảm tử vong/biến cố tim mạch nặng so với điều trị qui ước (huyết áp tâm thu < 140 mmHg) [24]. - Rối loạn chuyển hóa lipid Rối loạn lipid máu rất thường gặp ở BN ĐTĐ. Người mắc ĐTĐ có tỉ lệ rối loạn chuyển hoá lipid cao gấp 2-3 lần người không mắc ĐTĐ. Nghiên cứu của Hồ Hữu Hóa trên 116 BN ĐTĐ khi so sánh giữa nhóm BN có microalbumin niệu (+) và nhóm microalbumin niệu (-) thấy có sự khác biệt có ý nghĩa về tỉ lệ tăng triglycerid. Những trường hợp tăng triglycerid có nguy cơ microalbumin niệu (+) cao gấp 3,0 lần những trường hợp triglycerid bình thường (p < 0,05) . Những trường hợp HDL-C giảm có nguy cơ microalbumin niệu (+) cao gấp 2,4 lần những trường hợp HDL – C bình thường [5]. Tương tự nghiên cứu của Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
11 Sabitha Palazhy và cộng sự tiến hành trên 89 BN BTĐTĐ và 92 BN ĐTĐ không có tổn thương thận, các BN có cùng lứa tuổi và thời gian mắc ĐTĐ kết quả cho thấy tỉ lệ rối loạn chuyển hóa lipid ở BN ĐTĐ có tổn thương thận cao hơn so với BN không có tổn thương thận 75,25% so với 56,52% [53]. Các nghiên cứu thực nghiệm ở động vật ĐTĐ và lâm sàng cho thấy rối loạn lipid cũng có thể là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với tiến triển của bệnh thận. Các nghiên cứu cho thấy rối loạn lipid máu gây ra tổn thương tế bào nội mô của mao mạch cầu thận, làm giảm yếu các yếu tố bảo vệ,từ đó dẫn đến xơ hoá cầu thận [82]. Nghiên cứu UKPDS 74 cho thấy bên cạnh các yếu tố như: nồng độ đường máu cao, tăng huyết áp, chu vi vòng eo thì rối loạn chuyển hóa lipid cũng là một yếu tố liên quan tới sự xuất hiện, tiến triển albumin niệu ở BN ĐTĐ typ 2 [61]. - Béo phì Theo nghiên cứu NHANES 1999 đến 2010 có 55% BN ĐTĐ béo phì và 84% BN thừa cân. Béo phì làm tăng nguy cơ tiến triển thành ĐTĐ typ 2 [71]. Cơ chế của tổn thương thận của béo phì chưa hoàn toàn rõ ràng. Một số nghiên cứu cho thấy cả béo phì và ĐTĐ đều thúc đẩy sự thâm nhiễm các đại thực bào vào thận. Các đại thực bào sẽ sản xuất các yếu tố tiền viêm như yếu tố hoại tử u (tumor necrosis factor-α - TNF-α), interleukin-6 (IL-6), protein phản ứng C (C-reactive protein - CRP) và monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1). Bên cạnh đó, lớp mỡ tạng sẽ giải phóng các adipokines như adipopectin và leptin vào trong tuần hoàn, đó cũng là một cơ chế gây tổn thương thận [48]. Hơn nữa đề kháng insulin – một đặc điểm thường thấy ở BN béo phì- cũng có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện albumin niệu [38]. - Di truyền Tính nhạy cảm di truyền là một yếu tố quan trọng quyết định tỉ lệ và mức độ nghiêm trọng của bệnh thận ĐTĐ . Khả năng phát triển bệnh thận ĐTĐ tăng đáng kể ở những BN với anh chị em mắc bệnh ĐTĐ hoặc cha mẹ những người Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
12 có BTĐTĐ, những quan sát này đã được thấy trong cả hai typ. Hiện nay với sự phát triển của sinh học phân tử giúp chúng ta có một cái nhìn sâu sắc hơn về vai trò của di truyền trong bệnh lý thận ở BN ĐTĐ. Đã có rất nhiều nghiên cứu về di truyền trong bệnh thận ĐTĐ, trong hơn 10 năm qua có khoảng 33 gen đã được tìm thấy có mối liên quan đến bệnh thận ĐTĐ [30]. Trong đó có những gen được xác định có lên quan rõ ràng như: CNDP1 một gen nằm ở 18q22.3; FRMD3 ở 9q21.32; MMP9 ở 20q13.12. Di truyền học biểu sinh – một ngành di truyền học nghiên cứu về biểu hiện gen có thể di truyền mà không phụ thuộc vào trình tự DNA- bao gồm nghiên cứu về quá trình methyl hóa DNA, các RNA không mã hóa, chuyển đổi histon đã cho thấy mối quan hệ giữa các quá trình biểu sinh và cơ chế bệnh sinh của bệnh thận ĐTĐ [44]. - Giới Sự khác biệt về nhiễm sắc thể giới tính, các gen đặc trưng cho giới tại nhiễm sắc thể thường, hormon giới tính và tác động của chúng tới các cơ quan tạo ra sự khác biệt sinh học giữa nam và nữ. Một số nghiên cứu cho thấy rằng giới nam là yếu tố nguy cơ cho sự xuất hiện và tiến triển của microalbumin niệu, còn giới nữ lại có tỉ lệ giảm mức lọc cầu thận ước tính cao hơn [81]. Tỉ lệ mắc và tỉ lệ tiến triển của bệnh thận nói chung cao hơn ở nữ giới, giới tính nữ được coi như một yếu tố nguy cơ tiến triển tới bệnh thận giai đoạn cuối [78]. Để chứng minh vai trò của hormon giới tính một số nghiên cứu về sử dụng liệu pháp Estrogen thay thế ở phụ nữ mãn kinh mắc ĐTĐ đã cho thấy hiệu quả làm giảm albumin niệu[75]. Tương tự liệu pháp thay thế hormon androgen ở nam giới ĐTĐ typ 2 cũng được nghiên cứu tuy nhiên hiệu quả chưa rõ ràng [75]. - Tình trạng hút thuốc Hút thuốc lá gây tổn thương thận do tác dụng của nicotin có trong thuốc lá gây nên. Nicotin tác động trực tiếp và gián tiếp thông qua nhiều quá trình làm giảm tổng hợp và hoạt động của nitoric oxy dẫn tới xơ hóa màng đáy, dày màng đáy, mở rộng lỗ lọc, hơn nữa nicotin làm tăng stress oxy hóa kéo dài (-NOS), Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
13 tích lũy lipid, cuối cùng gây tổn thương cầu thận [26]. Các nghiên cứu hầu hết đều nhận thấy hút thuốc là yếu tố nguy cơ độc lập cho sự xuất hiện và tiến triển của bệnh thận mạn ở BN ĐTĐ cả 2 typ, độc lập với protein niệu [37], [43]. 1.3. Sức cản động mạch thận 1.3.1. Tổng quan về sức cản động mạch thận RI lần đầu tiên được Pourrcelot đưa ra vào năm 1971 trong siêu âm động mạch cảnh, sau đó nó được áp dụng cho những mạch máu khác. RI phản ánh độ giãn nở hay độ cứng của thành mạch [13]. Trong siêu âm Doppler mạch máu chỉ số sức cản được xác định dựa vào công thức: 푠 − 푅 = 푠 Trong đó: RI: chỉ số sức cản Vs: Tốc độ tâm thu: đo ở đỉnh cao nhất của sóng tâm thu Vd: Tốc độ tâm trương: đo ở cuối thì tâm trương, trước lúc xuất phát 1 sóng tâm thu tiếp theo. 1.3.2. Ý nghĩa của chỉ số sức cản động mạch thận trong một số bệnh lý * Trong hẹp động mạch thận Hẹp động mạch thận nằm trong nhóm bệnh lý động mạch thận thường gặp trên lâm sàng và là một trong những nguyên nhân gây THA ở các BN trẻ tuổi, THA kháng trị. Nguyên nhân hẹp động mạch thận có thể nguyên phát (do bẩm sinh) hoặc thứ phát (do các nguyên nhân khác như: xơ vữa, loạn sản xơ cơ, huyết khối động mạch thận, do chèn ép từ bên ngoài ). Hiện nay có nhiều phương pháp chẩn đoán hẹp động mạch thận như: đo nồng độ renin huyết tương, xạ hình thận với captopril, chụp cắt lớp vi tính động mạch thận trong đó nếu như chụp động mạch thận chọn lọc bằng kỹ thuật xóa nền điện toán được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán, thì siêu âm Doppler động mạch Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
14 thận được chọn lựa là phương pháp chẩn đoán sàng lọc do phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao và không xâm lấn. Ở BN bị hẹp động mạch thận, THA nặng kéo dài, sự kích hoạt hệ renin- angiotensin-aldossterol và các yếu tố nguy cơ khác như ĐTĐ, LDL-C, thuốc lá có thể gây xơ hóa tổ chức thận làm tổn thương thứ phát tại các tiểu động mạch làm THA càng trầm trọng. RI phản ánh trở kháng của toàn bộ hệ mạch máu thận bao gồm các mạch máu nhỏ và tiểu động mạch thận. RI càng cao càng nguy cơ tổn thương các nhánh nhỏ và các tiểu động mạch càng lớn. Ở BN bị hẹp động mạch thận, RI cao còn có giá trị tiên lượng nguy cơ tiến triển suy thận. Radermacher và Ellis nghiên cứu các yếu tố liên quan với tiến triển của bệnh thận ở 162 BN bị hẹp trên 50% động mạch thận, các tác giả ghi nhận có hai yếu tố tiên đoán tiến triển suy thận quan trọng nhất là RI > 0,8 và protein niệu > 1g/L [59]. Crrutchley và Pearce nghiên cứu 86 BN được tái thông động mạch thận bằng phẫu thuật hoặc can thiệp bằng đặt stent ghi nhận: + Ở nhóm bệnh có RI > 0,8 độ lọc cầu thận xấu đi sau can thiệp. + Không có sự khác biệt về mức độ cải thiện HA ở nhóm có RI > 0,8 và nhóm có RI ≤ 0,8. + Trong 22 Bn bị tử vong muộn do tất cả các nguyên nhân sau tái thông, phân tích đa biến cho thấy RI > 0,8 là yếu tố nguy cơ chính cùng với bệnh mạch vành nhiều nhánh [25]. Trong một công trình nghiên cứu khác của Radermacher và Chavn với 138 BN được can thiệp qua da, ghi nhận nhóm có RI > 0,8, HA và chức năng không cải thiện sau can thiệp [58]. Nghiên cứu của Lê Văn Cường cho thấy ở nhóm BN có chỉ số RI < 0,8 có nồng độ creatinin máu thấp hơn và mức lọc cầu thận ước tính cao hơn tại thời điểm trước tái thông. Sau tái thông 42 BN trong nhóm RI < 0,8 có cải thiện chức năng thận, chỉ có 2 BN diễn biến xấu hơn. Trái lại ở nhóm RI ≥ 0,8 có Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
15 đến 21 BN chức năng thận diễn biến xấu sau tái thông. Các tác giả đưa ra giả thuyết RI 0,7 liên quan tới tử vong do mọi nguyên nhân ở 428 BN [96]. Để so sánh chỉ số RI của động mạch thận trên những người tình nguyện khỏe mạnh với những BN THA và suy thận mạn cũng như nghiên cứu mối tương quan giữa chỉ số này với chức năng thận và huyết động của thận, Petersen [91] đã thực hiện nghiên cứu trên 10 người tình nguyện khỏe mạnh và 25 BN có mức lọc cầu thận ước tính 140/90 mmHg. Kết quả cho thấy RI có mối tương quan có ý nghĩa với tốc độ dòng máu tới thận và phân số lọc, độ thanh thải creatinine và đặc biệt với GFR nhưng không có tương quan với creatinine huyết thanh hoặc HA động mạch trung bình. Vì vậy các tác giả của nghiên cứu đã kết luận rằng RI có một mối tương quan gần với các thông số của huyết động thận và độ thanh thải creatinine ở BN suy thận mạn có THA. * Trong tổn thương thận cấp Tổn thương thận cấp là tình trạng suy giảm chức năng thận đột ngột. Nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị tích cực chức năng thận sẽ suy giảm Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
16 không hồi phục, để lại hậu quả nặng nề. Gần đây, một số nghiên cứu đánh giá những rối loạn huyết động thận trong chẩn đoán và tiên lượng tổn thương thận cấp đã được tiến hành. Trong đó nghiên cứu của Haistma Muller nhằm đánh giá ý nghĩa của RI động mạch thận trong xác định sớm tổn thương thận cấp cũng như nguy cơ tử vong ở các BN ICU. Kết quả phân tích 99 trường hợp cho thấy chẩn đoán suy thận cấp của giá trị RI tại điểm cutoff 0,74 có giá trị dưới đường cong là 0,72 độ nhạy là 53% và độ đặc hiệu là 87% [32]. Tương tự nghiên cứu của Schnell so sánh giá trị chẩn đoán suy thận cấp của RI động mạch thận với cystatin C niệu và huyết thanh nhận thấy các BN có giá trị RI > 0,07 trong ngày đầu tiên nhập viện có nguy cơ tiến triển thành tổn thương thận cấp giai đoạn 2,3 sau 3 ngày. RI có giá trị tiên đoán tốt hơn so với cystatin C – một xét nghiệm chủ yếu đánh giá chức năng thận tại thời điểm lấy mẫu [63]. Ngoài ra tác giả Oliveira cũng nhận thấy RI tăng cao có giá trị tiên lượng suy thận cấp dai dẳng so với suy thận cấp thoáng qua [51]. Tổn thương thận cấp sau sử dụng thuốc cản quang là một trong những biến chứng làm tăng nguy cơ tử vong ở các BN chụp, can thiệp mạch vành. Trong nghiên cứu của Maciej và cộng sự cho thấy giá trị RI động mạch thận > 0,69 sau dùng thuốc cản quan có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 78% và 81% trong chẩn đoán tổn thương thận cấp do thuốc cản quang [69]. Cùng với giá trị RI tương tự nghiên cứu của Zheng-rong Xu thấy có độ nhạy và độ đặc hiệu là 67,7% và 67% [70]. * Trong hội chứng gan thận Hội chứng gan thận là một trong những biến chứng nặng nề có tiên lượng tử vong cao ở các BN suy gan. Sau khi nghiên cứu chỉ số RI ở 30 BN suy gan có tăng creatinin, tác giả Mohsin đã cho thấy các BN có RI tăng (> 0,77) có giá trị creatinin cao hơn. 15 BN tiếp tục được theo dõi trong đó có 4/8 BN có RI tăng tử vong ngoại viện, 2/8 BN tiếp tục tăng giá trị RI và chỉ có 1/7 BN trong nhóm có RI bình thường xuất hiện tăng RI trong thời gian theo dõi. Tác giả đã Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
17 đưa ra kết luận rằng có thể sử dụng RI động mạch thận như một thông số không xâm lấn để chẩn đoán và theo dõi hội chứng gan thận [72]. Tương tự như vậy, nghiên cứu của Goyal và các cộng sự thực hiện trên 100 BN xơ gan, các BN được chia làm 2 nhóm có cổ trướng và không có cổ trướng, mỗi nhóm 50 BN. Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm BN có cổ trướng có RI động mạch thận cao hơn so với nhóm không có cổ trướng (0,70 so với 0,62; p = 0,006). Đồng thời các BN có RI > 0,70 có nguy cơ tiến triển thành hội chứng gan thận vì vậy các tác giả đưa ra kết luận có thể sử dụng RI động mạch thận như một chỉ số theo dõi tiến triển tổn thương thận ở các BN xơ gan [29]. * Trong theo dõi bệnh nhân sau ghép thận Thận là một trong những tạng được ghép nhiều nhất trong cơ thể. Sau ghép thận có thể xuất hiện các tình trạng thải ghép cấp, hoại tử ống thận cấp, hẹp vị trí nối mạch máu Một số nghiên cứu về giá trị của chỉ số sức cản động mạch thận thằm theo dõi và dự đoán thải ghép, hoại tử ống thận cấp sau ghép đã được tiến hành. Tác giả Shebel cùng các cộng sự đã sử dụng siêu âm Doppler ở 67 người nhận thận ghép từ người hiến thận còn sống đánh giá RI và tưới máu vỏ thận so với sinh thiết thận. Kết quả cho thấy RI có giá trị trong chẩn đoán thải ghép và hoại tử ống thận, trong đó giá trị chẩn đoán xác định là 80%, chẩn đoán loại trừ là 38,8 và diện tích dưới đường cong là 57,5%. Độ nhạy 52% và độ đặc hiệu 70% [65]. Tác giả Kolonko đã theo dõi mỗi liên quan giữa RI ở thận ghép với tỷ lệ tử vong do tim mạch dài hạn ở BN ghép thận. Sau thời gian theo dõi trung bình 109 ± 37 tháng ở 133 cặp (266 BN ghép thận) nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong do tim mạch (8,3% so với 2,3%; p= 0,02) và tử vong do mọi nguyên nhân (14% so với 7,5%; p= 0,06) ở những BN có RI cao cao hơn so với những BN có RI thấp hơn. Những BN có RI cao hơn có nguy cơ tử vong gấp 4,88 lần so với BN có RI thấp hơn [40]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
18 1.3.3. Cơ chế tăng chỉ số sức cản động mạch thận ở bệnh nhân đái tháo đường Cơ chế tăng RI động mạch thận chưa thật sự được hiểu rõ, tuy nhiên có một số giả thuyết được đưa ra như sau: - Tổn thương mạch máu: ĐTĐ ảnh hưởng tới cả mạch máu lớn và mạch máu nhỏ. Đầu tiên, động mạch thận cũng như hệ thống mạch máu lớn trong toàn cơ thể bị ảnh hưởng bởi nồng độ đường huyết cao, tình trạng kháng insulin dẫn tới làm tăng giải phóng các acid béo tự do, làm tăng sản xuất các gốc tự do, kích thích các yếu tố viêm hệ thống, rối loạn chức năng nội mạc từ đó dẫn tới hiện tượng xơ cứng thành mạch. Khi thành mạch giảm độ đàn hồi, lưu lượng máu tới thận giảm, tình trạng này kéo dài sẽ dẫn tới tổn thương các mô thận làm giảm thể tích thận và tăng RI [34].Cũng như những rối loạn chức năng thận, những thay đổi về chức năng và giải phẫu của vi mạch thận ở BN ĐTĐ sẽ làm tăng RI động mạch thận. - Hệ renin-angiotensin- aldosterol (RAS): Cơ chế của hệ RAS trong việc tăng RI mạch thận ở BN ĐTĐ typ 2 cũng được một số tác giả đề cập tớ. Rất nhiều các nghiên cứu đã chỉ ra rằng hệ RAS có vai trò trong cơ chế bệnh sinh của BTĐTĐ. Nghiên cứu của Taniwaki nhằm xác định mối liên quan giữa captopril và RI mạch thận ở BN ĐTĐ đã được tiến hành. Nghiên cứu gồm 40 BN ĐTĐ typ 2 được chia làm 2 nhóm có và không có microalbumin niệu cùng với nhóm chứng gồm 15 người khỏe mạnh. Tất cả các đối tượng đều không có THA. Tiến hành đo RI mạch thận trước và sau khi sử dụng captopril cho thấy RI mạch thận ở nhóm BN ĐTĐ có hoặc không có microalbumin niệu sau sử dụng thuốc thấp hơn trước dùng và độ chênh lệch RI có tương quan với HbA1c [67]. - Tổn thương ống thận và kẽ thận: Đã có nhiều nghiên cứu xác định tổn thương ống thận ở BN ĐTĐ, một số tác giả cho rằng tăng RI mạch thận có thể có liên quan tới các tổn thương ở ống thận. Để xác định vai trò của RI trong dự đoán tổn thương ống thận Prabahar đã tiến hành siêu âm và sinh thiết 71 BN Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
19 được chẩn đoán mắc bệnh lý cầu thận. Kết quả của nghiên cứu này cho thấy với giá trị RI từ 0,6 trở lên có ý nghĩa dự đoán tổn thương ống thận với độ nhạy là 82,72 % , độ đặc hiệu là 92% và RI có tương quan với bảng phân độ tổn thương cầu thận (p = 0,307) [57]. Tương tự nghiên cứu của Antoniette cũng cho thấy mối tương quan giữa xơ hóa ống thận và RI mạch thận [31]. - Các rối loạn chuyển hóa: Hội chứng chuyển hóa được đặc trưng bởi tăng lớp mỡ nội tạng và tình trạng kháng insulin, cả hai đặc điểm này đều liên quan tới tăng các yếu tố nguy cơ phát triển thành ĐTĐ typ 2 và bệnh lý mạch vành. Xơ vữa mạch máu là một tình trạng diễn ra âm thầm và kéo dài mà không có dấu hiệu báo trước cho tới khi xuất hiện triệu chứng tại các cơ quan đích, vì thế hội chứng chuyển hóa thường được chẩn đoán sau khi chẩn đoán bệnh lý tại cơ quan. Như vậy giả thuyết về mối liên quan giữa hội chứng rối loạn chuyển hóa và RI – một chỉ số đánh giá độ cứng của thành mạch- là hoàn toàn có thể xảy ra. Hiện tại có rất ít số liệu đề cập tới vấn đề này, tuy nhiên có nghiên cứu của Lamacchia và các cộng sự nhằm điều tra mối quan hệ giữa các chỉ số nhân trắc học với RI động mạch thận ở các BN ĐTĐ typ 2. Các kết quả phân tích đơn biến cho thấy RI động mạch thận liên quan chặt chẽ với chu vi vòng eo và chỉ số khối cơ thể. Đặc biệt khi phân tích đa biến, loại bỏ các yếu tố nhiễu thì chỉ có chỉ số vòng eo có liên quan tới RI động mạch thận ở BN ĐTĐ typ 2 [41]. Buscemi và cộng sự đã nghiên cứu các thông số huyết động thận ở các BN có hội chứng chuyển hóa, các BN được chia làm 3 nhóm gồm 87 BN có hội chứng chuyển hóa, 36 BN có hội chứng chuyển hóa/ ĐTĐ typ 2 và nhóm chứng gồm 123 người khỏe mạnh không mắc hội chứng chuyển hóa. Kết quả cho thấy cả nhóm có hội chứng chuyển hóa và hội chứng chuyển hóa/ ĐTĐ typ 2 đều có RI động mạch thận và tình trạng kháng insulin tăng cao hơn so với nhóm chứng. Tác giả đưa kết luận rằng hội chứng chuyển hóa, đặc biệt ĐTĐ là nguyên nhân gây tăng RI [23]. Tương tự trong nghiên cứu của Afsa trước đây đã nghiên cứu về chỉ số RI động mạch thận và tình trạng kháng insulin (dựa vào chỉ số Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
20 HOMA) kết quả cho thấy tình trạng kháng insulin có liên quan với tăng RI động mạch thận ở BN ĐTĐ typ 2 [19]. 1.4. Một số nghiên cứu về chỉ số sức cản động mạch thận Đã có một số nghiên cứu về động mạch thận ở BN ĐTĐ typ 2. Ishimura Eiji và cộng sự đánh giá chỉ số huyết động ở động mạch liên thùy thận ở 112 BN ĐTĐ typ 2 (gồm 65 BN nam, 47 nữ, độ tuổi trung bình 58 ± 13) người Nhật Bản bằng duplex Doppler. Kết quả RI ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có creatinin huyết thanh ≥ 1,5mg/dl cao hơn các nhóm BN ĐTĐ typ 2 có microalbumin niệu âm tính, microalbumin niệu dương tính, và nhóm có macroalbumin niệu dương tính có ý nghĩa thống kê (p < 0,00001). Chỉ số RI liên quan tới cretinin huyết thanh, mức lọc cầu thận ước tính và nồng độ albumin niệu [36]. Nghiên cứu của Shirin M và các cộng sự tiến hành trên 53 BN ĐTĐ có BTĐTĐ, độ tuổi trung bình 52,66 ± 7,4, với 45,3% BN nằm trong lứa tuổi từ 51-60. Trong các BN nghiên cứu tỉ lệ nam/nữ là 29/24 (54,7/45,3 %) với 39 (73,6 %) BN có RI ≥ 0,7 và 14 (26,4%) BN có RI < 0,7. Kết quả nghiên cứu cho thấy có mối tương quan thuận giữa RI và creatinin (r = 0,581, p < 0,01) albumin niệu (r= 0,725, p < 0,01)[94]. Hamano Kumiko và cộng sự nghiên cứu ở 150 BN ĐTĐ typ 2 bằng siêu âm Doppler để đo chỉ số RI ở vùng rốn thận. Các BN có độ tuổi trung bình là 66,1 ± 10,2, nồng độ HbA1c trung bình là 8,01 ± 1,81 %, mức lọc cầu thận trung bình ước tính 77,6 ± 22,0 ml/phút/m2, các BN đều kiểm soát tốt huyết áp. Kết quả những BN có albumin niệu đại thể thì chỉ số RI là 0,745 ± 0,077 cao hơn có ý nghĩa thống kê ở những BN albumin niệu âm tính (0,707 ± 0,067) với p < 0,01. RI động mạch thận có tương quan thuận với tuổi (r = 0,398, p < 0,001), tương quan nghịch với mức lọc cầu thận ước tính (r = - 0,373, p < 0,001), huyết áp tâm trương (r = - 0,398 , p < 0,001) [33]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
21 Mancini và cộng sự nghiên cứu chỉ số RI ở 88 BN ĐTĐ typ 2 trong đó có 44 BN nam và 44 BN nữ với 78 người không mắc ĐTĐ kết quả cho thấy các BN ĐTĐ có chỉ số RI là 0,70 ± 0,05 cao hơn nhóm chứng 0,59 ± 0,06 với p 0,75 ở nhóm có protein niệu trung bình 37,9 mg/g với p 30 ml/phút; không hút thuốc hoặc đã bỏ thuốc lá ít nhất 5 năm; không uống rượu trong vòng ít nhất 6 tháng trước đó; kiểm soát tốt huyết áp (HA < 140/90 mmHg) nếu có tăng huyết áp. Các BN được đánh giá BMI, các chỉ số lipid máu, kiểm soát glucose máu, microalbumin niệu. Các đối tượng nghiên cứu được chia làm 2 nhóm RI động mạch thận < 0,7 (45 BN) và RI ≥ 0,7 (56 BN). Kết quả cho thấy nhóm RI ≥ 0,7 có số lượng hồng cầu, thời gian điều trị ĐTĐ, nồng độ hs-CRP cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm RI < 0,7 với giá trị lần lượt là 106,92 ± 12,67 với 102,6 ± 7,92 ; 13,85 ± 5,11 với 9,77 ± 4,51; 4,33 ± 3,34 với 3,67 ± 3,12. Đồng thời không nhận thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê các chỉ số triglycreid, HDL-C, LDL-C, cholesterol TP, Ure, Creatinin, HbA1c, BMI, Huyết áp, giữa 2 nhóm. Ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về RI ở các nhóm đối tượng khác nhau như: nghiên cứu của Nguyễn Vĩnh Hưng và cộng sự thực hiện trên 197 BN tăng huyết áp nguyên phát và 136 người khỏe mạnh ở cùng độ tuổi tương Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
22 đương cho thấy RI tương quan nghịch với mức lọc cầu thận và lưu lượng dòng máu thận [6]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị An Thúy cùng các cộng sự nhằm đánh giá chỉ số RI ở 63 BN bệnh thận mạn do viêm cầu thận kết quả cho thấy có mối tương quan nghịch khá chặt chẽ giữa RI và kích thước thận và mức lọc cầu thận [14]. Hoàng Văn Ngoạn cùng các cộng sự đã nghiên cứu về những biến đổi chức năng thanh lọc cầu thận và chỉ số trở kháng của động mạch thận ở người cao tuổi kết quả cho thấy chỉ số trở kháng tăng dần theo lứa tuổi và có mối tương quan nghịch chặt chẽ với mức lọc cầu thận [9]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
23 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Gồm 62 BN ĐTĐ typ 2 có tổn thương thận điều trị nội trú tại khoa Nội tiết Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân ĐTĐ được chẩn đoán theo tiêu chuẩn ADA 2015 khi có một trong 4 tiêu chí sau : 1) Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L). Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ). 2) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). 3) HbA1c ≥ 6,5%. Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế. 4) Ở BN có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). - BN được chẩn đoán typ 2 dựa vào hướng dẫn chẩn đoán của Bộ Y tế năm 2017 [17]: +) Tuối xuất hiện: Tuổi trưởng thành +) Khởi phát: Chậm, thường không rõ triệu chứng +) Biểu hiện lâm sàng: Bệnh diễn biến âm ỉ, ít triệu chứng; Thể trạng béo, thừa cân; Tiền sử gia đình có người mắc ĐTĐ typ 2; Đặc tính dân tộc, có tỉ lệ mắc bệnh cao; Dấu gai đen; Hội chứng buồng trứng đa nang +) Nhiễm ceton, tăng ceton trong máu, nước tiểu: Thường không có +) C- peptid: Bình thường hoặc tăng +) Các kháng thể: Âm tính +) Điều trị: Thay đổi lối sống, thuốc viên có đáp ứng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
24 +) Cùng hiện diện với bệnh tự miễn khác: Hiếm +) Thường gặp cùng các bệnh lý khác khi mới chẩn đoán: Tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid Vận dụng trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng các tiêu chuẩn sau: - Đối với các BN đã được chẩn đoán ĐTĐ trước đó: Đã từng kiểm soát được đường huyết bằng bằng thay đổi lối sống và dùng thuốc viên - Đối với các BN lần đầu phát hiện: Tuổi phát hiện ở tuổi trưởng thành; Thể trạng béo, thừa cân; Thường có các bệnh lý khác kèm theo như THA, rối loạn chuyển hóa lipid - BN có tổn thương thận được xác định khi có một trong các tiêu chí sau [16]: 1. Giảm mức lọc cầu thận ước tính (tính theo công thức MDRD) 2. Có protein niệu 3. Có microalbumin niệu - BN đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ BN có tiền sử bệnh lý thận được phát hiện trước khi phát hiện đái tháo đường. BN mắc các bệnh hệ thống như: lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì, BN mắc các bệnh ác tính BN đang có các biến chứng cấp tính như: Hôn mê nhiễm toan ceton,hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu, các nhiễm trùng cấp tính (sốc nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu) BN có các đợt cấp của suy tim. 2.2. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu: Mô tả Thiết kế: Cắt ngang Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
25 2.3. Địa điểm, thời gian nghiên cứu Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 9 năm 2018 đến tháng 7 năm 2019 2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu 2.4.1. Cỡ mẫu Sử dụng công thức tính mẫu trong các nghiên cứu ước tính hệ số tương quan (coefficient of correlation) [12] C 푛 = + 3 1 1 + 휌 2 [log ] 4 푒 (1 − 휌) Trong đó: 휌 là hệ số tương quan C là hằng số liên quan tới sai sót. C được tính bằng công thức C = 2 ( + ) với α là mức ý nghĩa và β là độ chính xác mong muốn. ⁄2 Chọn α = 0,05 và β = 0,1 ta có Zα/2 = 1,960 và Zβ = 1,282. Thay vào công thức ta tính được C = 13 Dựa trên kết quả nghiên cứu Genov cho thấy có mối tương quan giữa RI động mạch thận và mức lọc cầu thận ước tính với hệ số tương quan r = -0,413. Thay vào công thức chúng ta được 13 ≈ 57 푛 = 1 1+0,413 2 + 3 [log ( )] 4 푒 1−0,413 Vậy cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu là 57. 2.4.2. Phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu có chủ đích. Trong nghiên cứu này chúng tôi lựa chọn được 62 BN 2.5. Chỉ tiêu nghiên cứu 2.5.1. Các chỉ tiêu nghiên cứu để mô tả đặc điểm chung của các bệnh nhân - Tuổi Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
26 - Giới - Chỉ số khối cơ thể 2.5.2. Các chỉ tiêu để mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và sức cản động mạch thận của đối tượng nghiên cứu - Đặc điểm lâm sàng: + Thời gian phát hiện ĐTĐ + Tình trạng đường huyết trong 3 tháng gần nhất: HbA1c + Thời gian phát hiện THA + Phân độ THA + Mức kiểm soát HA - Đặc điểm sinh hóa : + Rối loạn chuyển hóa lipid: HDL-C, LDL-C, cholesterol TP, trigycerid + Ure, creatinin, mức lọc cầu thận ước tính + microalbumin niệu, protein niệu - Đặc điểm huyết học: hemoglobin - Đặc điểm siêu âm doppler động mạch thận + Kích thước thận + Xơ vữa động mạch thận + RI tại gốc, thân, rốn động mạch thận 2.5.3. Các chỉ tiêu để phân tích mối liên quan giữa chỉ số sức cản động mạch thận với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu - Mối liên quan giữa RI và giới, xơ vữa động mạch thận, rối loạn chuyển hóa lipid, chỉ số khối cơ thể - Mối tương quan giữa RI và tuổi, thời gian phát hiện ĐTĐ,thời gian phát hiện THA, tình trạng đường huyết trong 3 tháng gần nhất, mức lọc cầu thận ước tính, ure máu, creatinin máu, kích thước thận, hemoglobin. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
27 2.6. Phương pháp, kỹ thuật thu thập số liệu - Phương pháp khám lâm sàng thường qui: Đối tượng nghiên cứu được học viên hỏi, khám lâm sàng thường qui để ghi nhận các đặc điểm lâm sàng, tiền sử và ghi vào mẫu bệnh án nghiên cứu. - Các xét nghiệm huyết học: Máu được điều dưỡng viên tại khoa lấy tại thời điểm BN nhập viện. Lấy 2ml máu cho vào ống màu tím, chống đông bằng EDTA. Các thông số huyết học được thực hiện tại phòng tế bào khoa Huyết học truyền máu Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên bằng máy CelltacF (500). - Các xét nghiệm sinh hóa: Máu được điều dưỡng viên tại khoa lấy tại thời điểm BN nhập viện. Máu được lấy vào ống xét nghiệm sinh hóa, không có chất chống đông. Các xét nghiệm sinh hóa máu được thực hiện tại khoa Sinh hóa bệnh viện Trung ương Thái Nguyên và thực hiện trên máy AU 5800. - Xét nghiệm nước tiểu: Lấy mẫu tổng phân tích nước tiểu vào buổi sáng. Mẫu được phân tích tại khoa Sinh hóa bệnh viện Trung ương Thái Nguyên và thực hiện trên máy U 601. Định lượng microalbumin niệu, lấy mẫu nước tiểu trong nước tiểu 24 giờ. Xét nghiệm nước tiểu được thực hiện tại khoa Sinh hóa bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Định lượng microalbumin niệu bằng phương pháp định lượng trực tiếp trên máy Au400. - Siêu âm Doppler động mạch thận: Được thực hiện trên máy siêu âm Vivid 6 đặt tại khoa Thăm dò chức năng bệnh viện Trung ương Thái Nguyên bởi bác sĩ thăm dò chức năng có kinh nghiệm siêu âm mạch. Sử dụng đầu dò phẳng tần số 7,5 Mhz. + Chuẩn bị BN: BN được giải thích kỹ và hợp tác để tiến hành siêu âm. BN được nhịn ăn 6h trước khi làm siêu âm Doppler để tránh hơi trong đường tiêu hóa. Trường hợp có quá nhiều hơi trong đường tiêu hóa gây hạn chế thăm khám cần phải thay đổi tư thế BN hoặc cho BN uống nhiều nước. + Đo kích thước thận bằng cách thực hiện lớp cắt theo trục dọc thận và ngang thận; Nhận định các cấu trúc thận trên kiểu siêu âm hai chiều: xoang Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
28 thận, các tháp Malpighi, vỏ thận. + Phương pháp đo các thông số và chỉ số Doppler của động mạch thận ở đoạn gốc động mạch thận, thân động mạch thận và động mạch rốn thận: BN nằm ngửa khi đo các thông số Doppler của động mạch thận ở đoạn gốc và thân. Xác định vị trí gốc và thân động mạch thận theo các mốc giải phẫu. Đặt khung màu vào vùng động mạch thận để nhận định tính chất Doppler màu của động mạch thận và giúp phân biệt dễ dàng hơn mạch máu thận với các mạch máu và tổ chức xung quanh. Đặt cửa ghi Doppler và yêu cầu bệnh nhân nín thở tránh gây trượt cửa ghi Doppler khỏi lòng mạch để có được hình phổ Doppler ổn định. Sau khi thu được phổ Doppler có chất lượng tốt, đặt lại đường chuẩn góc (angle bar) cho trùng với trục của lòng mạch, và góc α phải dưới 600 thì mới tiến hành đo các thông số cần thiết. Cho BN nằm nghiêng về bên đối diện với phía cần đo (ví dụ muốn đo động mạch thận bên phải thì cho BN nằm nghiêng người về bên trái) khi đo các thông số và chỉ số ở rốn thận. Đặt khung Doppler màu vào vùng rốn thận, nhận định chung về tính chất Doppler màu của mạch máu rốn thận. Ở tư thế này ĐM có màu đỏ và tĩnh mạch có màu xanh. Đặt cửa ghi Doppler vào động mạch vùng rốn thận. Cần yêu cầu BN nín thở tránh gây trượt cửa ghi Doppler khỏi lòng mạch để có được hình phổ Doppler ổn định. Sau khi thu được phổ Doppler có chất lượng tốt, đặt lại đường chuẩn góc (angle bar) cho trùng với trục của lòng mạch và góc θ phải < 60º thì mới tiến hành đo các thông số cần thiết. + Đo các chỉ số định lượng: Vs: Tốc độ tâm thu: đo ở đỉnh cao nhất của sóng tâm thu Vd: Tốc độ tâm trương: đo ở cuối thì tâm trương, trước lúc xuất phát 1 sóng tâm thu tiếp theo. Tính chỉ số sức cản RI của Pourcelot theo công thức (trên máy siêu âm đã có tích hợp phần mềm tính toán tự động): 푠 − 푅 = 푠 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
29 2.7. Định nghĩa biến và tiêu chuẩn đánh giá - Tuổi: Tính theo năm + Chia theo nhóm tuổi 10 năm. + Là biến liên tục để xác định mối tương quan với RI - Thời gian phát hiện THA: + Thời gian từ khi phát hiện THA cho tới hiện tại, tính theo năm và được chia thành các khoảng: 0, 1 - 10 năm, >10 năm. + Là biến liên tục để xác định mối tương quan với RI - Chỉ số khối cơ thể BMI(Body Mass Index): + Được tính theo công thức: BMI= Cân nặng(kg) / (Chiều cao)2 m + Đánh giá chỉ số BMI để mô tả đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu, theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới đề nghị cho khu vực Châu Á- Thái Bình Dương 2004 như sau [87]: Bảng 2.1: Bảng xếp loại BMI Phân loại BMI (kg/m2) Thiếu cân < 18,5 Bình thường 18,5 - 22,9 Dư cân 23 - 24,9 Béo độ 1 25 - 29,9 Béo độ 2 ≥ 30 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
30 + Được chia 2 nhóm: nhóm thiếu cân và bình thường khi BMI 6,20 mmol/L) và/ hoặc tăng triglyceride (> Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
31 2,26 mmol/L) và/ hoặc tăng LDL-C (> 4,13 mmol/L) và/ hoặc giảm LDL-C ( = 90 thường hoặc tăng GFR 2 Giảm nhẹ GFR 60-89 3a GFR giảm mức độ nhẹ đến trung bình 45-59 3b GFR giảm mức độ trung bình đến nặng 30-44 4 GFR giảm nặng 15-29 5 Suy thận < 15 + Xác định BN có MLCT bình thường khi MLCT ≥ 60 ml/phút/1,73m2 da và giảm MCLT khi MLCT < 60 ml/phút/1,73m2 da. Để mô tả phân bố của protein niệu, microalbumin niệu của đối tượng nghiên cứu và xác định mối liên quan với xơ vữa động mạch thận. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
32 + Là biến liên tục để xác định mối tương quan với RI - Microalbumin niệu: Dựa trên kết quả xét nghiệm chia làm 2 nhóm âm tính khi albumin niệu 24h 8,3 mmol/L để mô tả đặc điểm đối tượng nghiên cứu + Là biến liên tục để xác định mối tương quan với RI - Creatinin máu: + Dựa trên kết quả xét nghiệm xác định: Bình thường khi giá trị nằm trong khoảng 44- 106 micromol/L và tăng khi giá trị > 106 micromol/L. Để mô tả đặc điểm đối tượng nghiên cứu. + Là biến liên tục để xác định mối tương quan với RI - Hemoglobin: + Dựa trên kết quả xét nghiệm xác định có và không có thiếu máu để mô tả đặc điểm đối tượng nghiên cứu, dựa trên phân độ thiếu máu của KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) 2012 Bảng 2.4: Phân độ thiếu máu [39] Bình thường Thiếu máu (Nồng độ Hb g/L) Giới (Nồng độ Hb g/L) Nhẹ Vừa Nặng Nam >120 100-120 80-100 110 90-110 70-90 <70 + Là biến liên tục để xác định mối tương quan với RI - Kích thước thận: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
33 + Sau khi siêu âm, được xác định kích thước dọc thận bình thường nằm trong khoảng 90 -120 mm, giảm kích thước dọc thận khi chiều dài dọc thận < 90 mm. Kích thước ngang thận bình thường trong khoảng 40 – 60 mm, giảm kích thước ngang thận khi < 40 mm. Để mô tả đặc điểm đối tượng nghiên cứu. + Là biến liên tục để xác định mối tương quan với RI - Xơ vữa động mạch thận: Sau khi siêu âm xác định có và không có xơ vữa động mạch thận - Chỉ số sức cản động mạch thận (RI): + Sau khi siêu âm được xác định RI động mạch thận bình thường và tăng RI động mạch thận. RI bình thường khi giá trị RI < 0,7 và tăng khi ≥ 0,7. Bệnh nhân được xác định tăng RI động mạch thận khi có ít nhất 1 trong 6 vị trí (gốc, thân, rốn động mạch thận bên phải, trái) có tăng RI. + Là biến liên tục để xác định mối liên quan với các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu. RI trung bình động mạch thận được xác định là trung bình cộng của RI các vị trí (gốc, thân, rốn 2 bên) 2.8. Xử lý số liệu Sử dụng phần mềm SPSS 23.0 để nhập và xử lý số liệu. Các thuật toán áp dụng: - So sánh giá trị trung bình của 2 nhóm độc lập. - Các giá trị trung bình, phương sai, độ lệch chuẩn được ứng dụng để tính các thông số thực nghiệm. - Sử dụng thuật toán T - test để đánh giá và so sánh các thông số thực nghiệm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. - So sánh sự khác biệt giữa hai tỷ lệ bằng test Khi bình phương (χ2). Trong trường hợp điều kiện (χ2) không thỏa mãn (trên 20% số ô có tần số mong đợi nhỏ hơn 5), sử dụng test Fissher’s Exact cho bảng 2x2 hoặc test Phi and Cramer’s V cho bảng lớn hơn 2x2. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p ≤ 0,05 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
34 - Tìm mối tương quan giữa 2 biến bằng tương quan pearson đối với các biến tuân theo qui luật chuẩn(-1 ≤ r ≤ 1). - Tìm mối tương quan giữa 2 biến bằng tương quan spearman đối với các biến không tuân theo qui luật chuẩn(-1 ≤ r ≤ 1). +) | r | ≥ 0,7 tương quan rất chặt chẽ. +) 0,5 ≤ | r | < 0,7 tương quan khá chặt chẽ. +) 0,3 ≤ | r | < 0,5 tương quan vừa. +) | r | < 0,3 ít tương quan. +) Nếu r dương tương quan thuận. +) Nếu r âm tương quan nghịch. - Bảng biểu, đồ thị được vẽ tự động trên máy vi tính. 2.9. Đạo đức nghiên cứu - Nghiên cứu được Hội đồng đạo đức phê duyệt đề cương của Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên thông qua. - Nghiên cứu được sự đồng ý của Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên (nơi thực hiện nghiên cứu) - Nghiên cứu được sự đồng thuận của BN. Các thông tin chỉ phục vụ cho mục tiêu nghiên cứu và hoàn toàn được giữ bí mật. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
35 2.10. Sơ đồ nghiên cứu BN ĐTĐ có tổn thương thận n = 62 Khám lâm sàng: Cận lâm sàng: Siêu âm Doppler động - Toàn thân - Huyết học mạch thận - Cơ năng - Sinh hóa máu - Thực thể - Sinh hóa nước tiểu Mục tiêu 1 Mục tiêu 2 Kết luận Khuyến nghị Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
36 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới Nam Nữ Tổng Nhóm tuổi N % n % n % < 50 2 3,2 1 1,6 3 4,8 50-59 1 1,6 3 4,8 4 6,4 60-69 14 22,6 10 16,1 24 38,7 70-79 12 19,4 11 17,8 23 37,2 ≥ 80 3 4,8 5 8,1 8 12,9 n 32 30 62 Tổng % 51,6 48,4 100 X ± SD 68,85 ± 10,16 Max- Min 88 - 36 Nhận xét: Trong nhóm BN nghiên cứu, nhóm tuổi từ 60 tới 69 và từ 70 đến 79 chiếm tỉ lệ cao nhất, lần lượt là 38,7% và 37,2%. Tuổi trung bình là 68,85 ± 10,16 với BN trẻ tuổi nhất là 36 và BN lớn tuổi nhất là 88. Trong nhóm nghiên cứu có 51,6 % là BN nam và 48,4 % là nữ. Sự khác biệt về giới không có ý nghĩa thống kê. Bảng 3.2: Đặc điểm chỉ số khối cơ thể Chỉ số BMI n % <18,5 5 8,1 18,5 -22,9 33 53,2 23 -24,9 15 24,2 25 -29,9 9 14,5 ± SD 22,00 ±2 ,84 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
37 Nhận xét: 53,2 % BN có BMI nằm trong giới hạn bình thường, bên cạnh các BN thừa cân, béo phì độ 1 còn có những BN suy dinh dưỡng chiếm 8,1%. 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu Bảng 3.3. Đặc điểm thời gian phát hiện đái tháo đường Thời gian phát hiện n % đái tháo đường Lần đầu phát hiện 11 17,8 1- 10 năm 26 41,9 > 10 năm 25 40,3 Tổng 62 100 Nhận xét: Tổn thương thận xuất hiện từ ngay lần đầu chẩn đoán ĐTĐ ở 17,7% đối tượng nghiên cứu. Tỉ lệ BN phát hiện ĐTĐ từ 1-10 năm và > 10 năm gần tương đương nhau chiếm 41,9 và 40,3%. Bảng 3.4: Đặc điểm thời gian phát hiện tăng huyết áp Tăng huyết áp n % Không 10 16,2 Có 1-10 năm 34 38,7 >10 năm 18 29,1 Tổng 62 100 Nhận xét: Trong nhóm các BN nghiên cứu có 10 BN không có tăng huyết áp chiếm 16,2%; Các BN chủ yếu THA từ 1- 10 năm chiếm 54,9% Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
38 16.1 3.2 Bình thường 46.8 THA độ 1 THA độ 2 33.9 THA độ 3 Biều đồ 3.1: Đặc điểm THA của nhóm BN nghiên cứu Nhận xét: Trong nhóm BN nghiên cứu có 16,1% BN huyết áp nằm trong giới hạn bình thường, trong số các BN có tăng huyết áp chủ yếu là tăng huyết áp độ 2 và độ 3 chiếm 33,9% và 46,8%. 29% 71% Đạt mục tiêu Không đạt mục tiêu Biểu đồ 3.2: Đặc điểm kiểm soát huyết áp của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Nhận xét: Tỉ lệ kiểm soát HA của các BN nghiên cứu tại thời điểm lúc vào thấp, chiếm 29 %. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
39 Bảng 3.5: Đặc điểm kiểm soát đường huyết trong 3 tháng gần nhất của các bệnh nhân đang điều trị ĐTĐ Kiểm soát đường huyết n % Tốt 2 3,9 Kém 49 96,1 Tổng 51 100 Nhận xét: Trong nhóm các BN đang điều trị ĐTĐ chỉ có 2 BN đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết tốt chiếm tỉ lệ %. Bảng 3.6: Đặc điểm rối loạn lipid máu của nhóm đối tượng nghiên cứu Rối loạn lipid máu n % Không 4 6,5 Tăng cholesterol TP (>5,2 mmol/L) 43 69,4 Tăng triglycerid (> 2,3 mmol/L) 39 62,9 Có Giảm HDL-C ( 3,1 mmol/L) 43 69,4 Nhận xét: Trong nhóm BN nghiên cứu có 6,5% BN không có rối loạn lipid máu, còn lại có 43 BN có tăng cholesterol TP chiếm 69,4 %, số BN tăng LDL-C cũng tương tự. Số BN có tăng triglycerid, giảm LDL-C thấp hơn lần lượt là 39 và 26 BN chiếm 62,9% và 41,9 %. Bảng 3.7: Đặc điểm sinh hóa nước tiểu theo mức lọc cầu thận của đối tượng nghiên cứu MLCT Giảm Bình thường Tổng Sinh hóa niệu n % n % n % Protein niệu (+) 18 29,1 10 16,1 28 45,2 Microalbumin niệu (+) 7 11,3 21 33,9 28 45,2 Protein niệu (-) và 6 9,6 0 0 6 9,6 microalbumin niệu (-) Tổng n 31 31 62 100 % 50 50 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
40 Nhận xét: Trong số 31 BN giảm MLCT có 18 BN (29,1%) có protein niệu (+), 7 BN (11,3%) có microalbumin niệu (+) và BN chỉ giảm MLCT đơn thuần chiếm 9,6%. Trong số BN có MLCT bình thường có 10 BN có protein niệu (+) còn lại là microlabumin niệu (+). Số BN có Protein niệu (+) trong nghiên cứu là 28 và bằng với số BN có microalbumin niệu (+) chiếm 45,2%. Bảng 3.8: Phân bố bệnh nhân theo phân độ bệnh thận mạn Phân độ bệnh thận mạn n % Độ I 5 8,1 Độ II 26 41,9 Độ IIIa 21 33,9 Độ IIIb 8 12,9 Độ IV 2 3,2 Tổng 62 100 Nhận xét: Trong nhóm BN nghiên cứu chủ yếu mắc bệnh thận mạn giai đoạn II với 26 BN chiếm 41,9% và giai đoạn IIIa 21 BN chiếm 33,9 %. Bảng 3.9: Đặc điểm kích thước thận Bình Giảm Chỉ số Thận thường X ± SD p (%) (%) 23 39 93,32 ± Phải (1) Kích thước (37,1) (62,9) 9,02 dọc thận 16 46 94,45 ± Trái (2) p (1 và 2) > (25,8) (74,2) 7,44 0,05 13 49 46,08 ± p (3 và 4) > Phải (3) (21) Kích thước (79) 5,76 0,05 ngang thận 6 56 47,29 ± Trái (4) (9,7) (90,3) 5,21 Nhận xét: Tỉ lệ BN có giảm kích thước dọc thận cao hơn kích thước ngang thận. Kích thước thận phải và thận trái có sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
41 Có Không Biểu đồ 3.3: Đặc điểm xơ vữa động mạch thận Nhận xét: Trong nhóm BN nghiên cứu có 31% có xơ vữa động mạch thận. Bảng 3.10: Mối liên quan giữa xơ vữa và giảm MLCT MLCT Bình thường Giảm Xơ vữa n (%) n (%) 28 15 p < 0,05 Không (65,1) (34,9) OR = 9,956 3 16 CI: 2,496 – Có (15,8) (84,2) 39,708 Nhận xét: Trong nhóm BN có xơ vữa ĐMT tỉ lệ BN có giảm MLCT chiếm 84,2%. Xơ vữa động mạch thận làm tăng nguy cơ giảm mức lọc cầu thận lên 9,956 lần. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
42 Bảng 3.11: Đặc điểm hemoglobin của BN nghiên cứu theo MLCT Thiếu máu Không Có MLCT n (%) n (%) 27 4 p > 0,05 Bình thường (87,1) (12,9) OR = 1 27 4 CI: 0,22 – 4,415 Giảm (87,1) (12,9) Nhận xét: Số BN có thiếu máu và không thiếu máu ở cả 2 nhóm có và không có giảm mức lọc cầu thận không có sự khác biệt 21% 79% RI bình thường RI tăng Biểu đồ 3.4 : Đặc điểm RI của nhóm đối tượng nghiên cứu Nhận xét: Trong nhóm đối tượng nghiên cứu có 79% BN có RI tăng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
43 Bảng 3.12: So sánh giá trị RI động mạch thận hai bên tại vị trí gốc, thân, rốn Thận phải Thận trái Vị trí Bình Bình Tăng Tăng RI thường X ± SD thường ± SD n (%) n (%) n (%) n (%) 28 34 0,697 ± 21 41 0,709 ± Gốc (45,2) (54,8) 0,054 (33,9) (66,1) 0,068 30 32 0,690 ± 27 35 0,690 ± Thân (48,4) (52,6) 0,058 (43,5) (56,5) 0,060 44 18 0,670 ± 46 16 0,655 ± Rốn (71,0) (29,0) 0,057 (74,2) (25,8) 0,065 Nhận xét: Trong nhóm đối tượng nghiên cứu, số BN có RI tăng ở gốc và thân động mạch thận cao hơn so với vị trí rốn động mạch thận Bảng 3.13: Giá trị RI tại các vị trí gốc, thân và rốn động mạch thận so sánh từng cặp Vị trí Giá trị RI p Gốc 0,703 ± 0,057 Cặp 1 RI tại thân > RI tại rốn động mạch thận. Có sự khác biệt thành từng cặp giữa RI tại gốc, thân, rốn động mạch thận có ý nghĩa thống kê Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
44 3.3. Mối liên quan giữa RI động mạch thận với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Biểu đồ 3.5: Mối tương quan giữa RI trung bình động mạch thận và tuổi Nhận xét: Có mối tương quan thuận tương đối chặt chẽ giữa tuổi và RI trung bình động mạch thận. Bảng 3.14: Mối liên quan giữa RI động mạch thận và giới RI Bình thường n Tăng (%) n (%) Giới Nam 5 27 (38,5) (55,1) p > 0,05 OR = 0,509 Nữ 8 22 CI: 0,146 – 1,780 (61,5) (44,9) Nhận xét: Tỉ lệ BN nam có RI tăng cao hơn so với nữ 55,1% so với 44,9%. Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
45 Bảng 3.15: Mối liên quan giữa RI và chỉ số khối cơ thể RI Bình thường n Tăng (%) n (%) BMI Thiếu cân và 9 28 bình thường (69,2) (57,1) P > 0,05 OR = 1,688 Dư cân và béo 4 21 CI: 0,457 – 6,233 phì độ 1 (30,8) (42,9) Nhận xét: Trong nhóm BN có RI tăng BN có chỉ số khối cơ thể ở mức thiếu cân và bình thường cao hơn so với BN có dư cân và béo phì độ 1, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Bảng 3.16: Mối tương quan giữa RI trung bình động mạch thận với một số đặc điểm lâm sàng Đặc điểm Hệ số tương quan (r) p Thời gian phát hiện ĐTĐ 0, 324 < 0,05 Thời gian phát hiện THA 0,339 < 0,05 Nhận xét: Có mối tương quan thuận giữa RI trung bình động mạch thận và thời gian phát hiện ĐTĐ, THA với hệ số tương quan lần lượt là 0,324 và 0,339. Như vậy thời gian tăng đường máu, THA càng dài RI càng tăng. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
46 Bảng 3.17: Mối liên quan RI và phân độ THA RI Bình thường Tăng n (%) n (%) Phân độ THA 3 7 Không (23,0) (14,3) 2 0 Độ 1 (15,4) (0,0) p (Phi and Cramer’s) 0,05 Không đạt 9 35 OR = 1,111 (69,2) (71,4) CI: 0,2948 4,205 Nhận xét: Trong nhóm RI tăng tỉ lệ BN không đạt mục tiêu kiểm soát lúc vào cao hơn so với nhóm đạt mục tiêu 71,4 % so với 28,6 % Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
47 Bảng 3.19: Mối tương quan giữa RI trung bình động mạch thận và một số đặc điểm huyết học, sinh hóa Hệ số tương quan r rs p Chỉ số Hemoglobin -0,268 0,05 Ure 0,428 < 0,01 Creatinin 0,478 < 0,01 Nhận xét: Có mối tương quan nghịch có ý nghĩa thống kê giữa Hemoglobin và RI trung bình động mạch thận với hệ số tương quan r = -0,284. Có mối tương quan thuận giữa ure, creatinin và RI trung bình động mạch thận với r = 0,428, r = 0,478. Không có mối tương quan giữa HbA1c và RI trung bình động mạch thận. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
48 Bảng 3.20: Mối liên quan giữa RI và rối loạn chuyển hóa lipid RI Bình thường Tăng Rối loạn Lipid máu n (%) n (%) p > 0,05 2 17 Không OR 0,342 Tăng (15,4) (34,7) cholesterol CI: 0,068 – TP 11 32 Có 1,725 (84,6) (65,3) Tăng p (Fissher’s 6 17 Không Exact) > 0,05 triglycerid (46,2) (34,7) OR 1,613 7 32 CI: 0,467 – Có (53,8) (65,9) 5,570 Tăng LDL- 4 15 p (Fissher’s Không C (30,8) (30,6) Exact) > 0,05 OR 1,007 9 34 Có CI: 0,268 – (69,2) (69,4) 3,791 Giảm HDL- p > 0,05 10 26 Không OR = 2,949 C (76,9) (53,1) CI: 0,722 – 3 23 12,041 Có (23,1) (46,9) Nhận xét: BN rối loạn cholesterol TP có tăng RI chiếm tỉ lệ cao hơn so với BN không có rối loạn cholesterol. Tương tự các BN tăng LDL-C và triglycreid cũng chiếm tỉ lệ lớn hơn trong nhóm tăng RI. Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
49 Biểu đồ 3.6: Mối tương quan giữa RI trung bình động mạch thận và MLCT Nhận xét: Có mối tương quan nghịch giữa RI trung bình động mạch thận và MLCT với R2 là 0,413 Bảng 3.21: Mối tương quan giữa RI trung bình động mạch thận và kích thước thận Kích thước thận Hệ số tương quan (r) p Dọc thận phải -0,406 < 0,05 Ngang thận phải - 0,259 < 0,05 Dọc thận trái - 0,308 < 0,05 Ngang thận trái - 0,275 < 0,05 Nhận xét: Có mối tương quan nghịch có ý nghĩa thống kê giữa kích thước thận và RI trung bình động mạch thận. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
50 Bảng 3.22: Mối liên quan giữa RI động mạch thận và xơ vữa RI Bình thường Tăng n (%) n (%) Xơ vữa 13 30 Không (30,2) (69,8) p (Fissher’s Exact) 0 19 Có < 0,05 (0) (100) Nhận xét: Tất cả các BN có xơ vữa động mạch thận đều có tăng RI. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
51 Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Đã có những nghiên cứu về mối liên quan giữa giới tính và tổn thương thận ở BN ĐTĐ, kết quả một số nghiên cứu người ta nhận thấy giới nam là yếu tố nguy cơ cho sự xuất hiện và tiến triển của microalbumin niệu, trong khi đó giới nữ lại là yếu tố nguy cơ cho suy thận. Tuy nhiên, ảnh hưởng của giới hay là ảnh hưởng của hormon giới tính lên sự xuất hiện và tiến triển của bệnh thận mạn vẫn còn nhiều bàn cãi. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ BN nam chiếm 51,6% và nữ chiếm 48,4% sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Tương tự một số nghiên cứu khác về BTĐTĐ ở Việt Nam như nghiên cứu của Hồ Hữu Hóa tại bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên nam (53,4%), nữ (46,6%) [5]; nghiên cứu của Lê Đình Tuân trên 160 BN tại bệnh viện Nội tiết Trung ương nam (53,8%), nữ (46,2%) [11]; Nghiên cứu của Mancini với tỉ lệ nam/nữ là 1/1. Tỉ lệ giới tính trong nghiên cứu của chúng tôi khác với một số nghiên cứu như: nghiên cứu của Shirin M với số BN nữ chiếm 54,7% (29 BN), nam 45,3% (24 BN); nghiên cứu Kumiko Hamano với tỉ lệ nam/nữ là 2,125/1. ĐTĐ type 2 thường khởi phát ở tuổi trưởng thành. Trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi trung bình của các BN là 68,85 ± 10, tương tự như nghiên cứu của Hamno (66,1± 10,2 ) [33] và cao hơn các nghiên cứu của Genov (62,66 ± 10,081) [77]và Ishimura (58 ± 13) [36]. Các BN trong nghiên cứu chủ yếu nằm trong nhóm từ 60 đến 69 tuổi (24 BN chiếm 38,71%) và từ 70 đến 79 tuổi (23 BN chiếm 37,10%.) cao hơn so với nghiên cứu của Hồ Hữu Hóa chủ yếu các BN có microalbumin niệu (+) nằm trong nhóm từ 50- 60 tuổi [54]. Sở dĩ có sự khác biệt này do đối tượng nghiên cứu của các tác giả khác nhau, Diyan Genov chọn các BN kiểm soát đường máu tốt (HbA1c < 7,0 %), Hồ Hữu Hóa chọn lựa các BN ĐTĐ nhằm xác định tỉ lệ BN có microalbumin niệu (+) còn trong Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
52 nghiên cứu của chúng tôi chọn lựa các BN đều đã có tổn thương thận. Trong nghiên cứu của chúng tôi BN trẻ tuổi nhất là 36 tuổi và BN lớn tuổi nhất là 88. Kết quả này phù hợp với đặc điểm bệnh lý ĐTĐ hiện nay, có xu hướng tăng lên ở người trẻ tuổi do chế độ ăn, bệnh béo phì, lối sống ít hoạt động [42]. Béo phì làm tăng nguy cơ tiến triển thành ĐTĐ typ 2, và hầu hết các BN ĐTĐ typ 2 đều có thừa cân hoặc béo phì. Tuy nhiên trong nhiên cứu của chúng tôi các BN chủ yếu đạt BMI trong giới hạn bình thường 33 BN (chiếm 53,2 %) số BN thừa cân và béo phì lần lượt là 15 và 9 BN (chiếm 24,2 và 14,5%) bên cạnh đó còn có 5 BN (chiếm 8,1%) suy dinh dưỡng. Kết quả này tương tự như nghiên cứu của Vũ Thị Ngát về tình trạng dinh dưỡng và một số yếu tố liên quan ở BN ĐTĐ typ 2 khi nhập viện tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương với tỷ lệ đối tượng thiếu năng lượng trường diễn chiếm 5%, tỷ lệ đối tượng có BMI bình thường chiếm 41,7%, tỷ lệ đối tượng thừa cân béo phì là 53,3% trong đó thừa cân là 27,2%, tiền béo phì, béo phì (BMI ≥ 30) lần lượt là 23,9% và 2,2% [8]. Nhóm đối tượng nghiên cứu của chúng tôi có BMI trung bình là 22,00 ±2 ,84 thấp hơn hẳn so với các nghiên cứu của Mancini 28,9 [47]. Sở dĩ có sự khác biệt như vậy là do đặc điểm rối loạn chuyển hóa ở người châu Á có một số điểm khác biệt như: trị số BMI không quá cao nhưng tỉ lệ mỡ tạng cao [45]. 4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng ĐTĐ typ 2 là bệnh mạn tính, đa số tiến triển âm thầm nhiều năm không có triệu chứng vì vậy không xác định được chính xác thời gian mắc bệnh. Vì vậy trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng thời gian phát hiện và điều trị ĐTĐ để ước tính thời gian mắc bệnh. BN ĐTĐ type 2 có thể có tình trạn tăng đường máu kéo dài trước đó mà không được phát hiện do đó tại thời điểm chẩn đoán bệnh lần đầu tiên các BN đã có thể có các biến chứng mạn tính của bệnh, trong đó có tổn thương thận. Trong tổng số 62 BN nghiên cứu của chúng tôi có 11 BN (chiếm 17,8 %) có tổn thương thận ngay lần đầu phát hiện bệnh ĐTĐ. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
53 Tương tự kết quả nghiên cứu của tác giả Lê Đình Tuân và cộng sự thực hiện trên 160 BN ĐTĐ typ 2 chẩn đoán lần đầu tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho thấy số BN ngay tại thời điểm được chẩn đoán ĐTĐ có biến chứng thận là 20,6%, tỷ lệ microalbumin niệu dương tính là 7,5%[11]. Tổn thương thận ở BN ĐTĐ do nhiều yếu tố tác động, bên cạnh cơ chế tăng đường huyết gây tổn thương mạch máu ngoài thận và trong nhu mô thận thì tác động của THA lên mạch máu toàn cơ thể và tại thận cũng là một trong những nguyên nhân gây suy giảm chức năng thận. Đái tháo đường typ 2 là bệnh chuyến hóa thường hay đi kèm với THA hoặc chính THA lại là hậu quả của ĐTĐ, tình trạng tăng glucose máu làm thay đổi chức năng mạch máu và thúc đẩy tính nhậy cảm của mạch máu với huyết áp động mạch và ngược lại trên BN THA tình trạng đề kháng insulin rất hay gặp và nguy cơ xuất hiện đái tháo đường cao hơn so với người không có THA. THA là yếu tố thúc đẩy nhanh quá trình xơ hóa cầu thận làm tăng tốc độ tiến triển bệnh thận mạn đến giai đoạn cuối. Nghiên cứu của Hồ Hữu Hóa với tỉ lệ THA kèm theo 46,6 % ở BN ĐTĐ nói chung và 66% ở BN ĐTĐ có microalbumin niệu (+) [5]. Tương tự, tác giả Lê Duy Đạo nhận thấy tỉ lệ THA ở nhóm BN có tổn thương thận cao hơn so với nhóm còn lại, đặc biệt với những BN đã có suy thận tỉ lệ THA cao và chiếm chủ yếu là THA độ II (theo phân độ JNC VII) [4]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 83,8% BN ĐTĐ có tổn thương thận có THA kèm theo, trong đó THA độ 2 và độ 3 chiếm tỉ lệ lớn (33,9 % và 46,8 %). Tỉ lệ này cao hơn so nghiên cứu của Hamano với tỉ lệ BN tăng huyết áp kèm theo là 72% [33]. Kiểm soát THA ở BN ĐTĐ là một trong những mục tiêu quan trọng nhằm làm giảm các biến chứng mạn tính, trong đó có biến chứng thận. Theo nghiên cứu RENAAL cho thấy kiểm soát HA chặt làm giảm 25 % nguy cơ tăng gấp đôi creatinin huyết thanh, giảm 28% nguy cơ tiến triển đến bệnh thận mạn giai đoạn cuối [22]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ BN đạt HA mục tiêu ( < 140/ 90 mmHg) tại thời điểm vào viện chỉ có 29%. Trong Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
54 nghiên cứu của Lê Duy Đạo tỉ lệ kiểm soát HA tốt (< 130/80 mmHg) và chấp nhận được (130/80 mmHg– 140/90 mmHg) ở nhóm có suy thận là 6,7% và 24,4% thấp hơn so với nhóm chưa có tổn thương thận là 40,0% và 44,4% [4]. Như vậy tỉ lệ kiểm soát HA ở các BN ĐTĐ còn thấp đặc biệt các BN đã có tổn thương thận, khi này THA vừa là nguyên nhân vừa là triệu chứng của tổn thương thận và khó kiểm soát hơn. Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị An Thủy trong số 30 BN viêm cầu thận mạn được điều trị THA bằng thuốc hạ áp có 63,3% BN không đạt HA mục tiêu ( <140/90 mmHg) [14]. 4.2.2. Đặc điểm một số xét nghiệm, sinh hóa, huyết học Tăng đường máu gây tổn thương thận thông qua nhiều cơ chế khác nhau và là một yếu tố nguy cơ độc lập dẫn tới bệnh thận mạn giai đoạn cuối. Đã có nhiều nghiên cứu chứng minh kiểm soát đường máu tốt giúp hạn chế nguy cơ tổn thương các cơ quan đích, trong đó có thận. Trong nghiên cứu của chúng tôi 96,1 % BN đang điều trị ĐTĐ không đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết, cao hơn so với các nghiên cứu của Hồ Hữu Hóa 71,7 % BN có microalbumin niệu không đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết [5]; nghiên cứu của Lê Duy Đạo 82,2 % BN có suy thận và 54,5% BN có microalbumin niệu [4]. Sự khác biệt này có thể do đặc điểm tổn thương thận của nhóm đối tượng nghiên cứu khác nhau, chúng tôi chọn tất cả các BN ĐTĐ có tổn thương thận, tác giả Hồ Hữu Hóa chỉ xác định tỉ lệ microalbumin niệu (+). Bên cạnh tăng đường máu thì rối loạn chuyển hóa lipid máu cũng là một trong những yếu tố gây ảnh hưởng tới chức năng thận của người bệnh. Rối loạn lipid máu rất thường gặp ở BN ĐTĐ. Người mắc ĐTĐ có tỉ lệ rối loạn chuyển hoá lipid cao gấp 2-3 lần người không mắc ĐTĐ. Các nghiên cứu trên thế giới cũng như Việt Nam đều có chung một nhận xét có thể gặp 70- 100% BN ĐTĐ có bất thường một hoặc nhiều thành phần lipid. Đặc điểm nổi bật cả bất thường lipid máu BN ĐTĐ týp 2 là tăng cholesterol toàn phần, tăng hàm lượng triglycerid, giảm hàm lượng HDL-C, tăng tỉ số cholesterol toàn phần Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
55 trên HDL-C. Trong nghiên cứu của chúng tôi 6,5% BN không có rối loạn chuyển hóa lipid, còn lại các BN đều rối loạn ít nhất một thành phân lipid máu. Tỉ lệ BN tăng cholesterol TP, tăng trigycerid và tăng HDL-C gần tương đương nhau 63,9% và 69,4 %. Tương tự trong nghiên cứu của Hồ Hữu Hóa 57% BN có microalbumin niệu tăng cholesterol TP, 62% tăng triglycerid [5]. Như vậy tỉ lệ rối loạn chuyển hóa lipid ở các BN ĐTĐ là rất cao. Có nhiều giả thuyết cho rằng tổn thương nội mạc mao mạch cầu thận có thể cũng có tổn thương ban đầu như trong xơ vữa động mạch và xơ hóa cầu thận. Vì vậy trên thực hành lâm sàng, bên cạnh việc kiểm soát đường huyết, huyết áp thì kiểm soát lipid máu cũng cần được quan tâm để dự phòng biến chứng tim mạch và các cơ quan khác. Sinh bệnh học của BT ĐTĐ đã mô tả cơ chế tổn thương cầu thận của tăng đường huyết như sự dày lên của màng đáy cầu thận, mất chân của các tế bào có chân, mở rộng lỗ lọc cầu thận . từ đó xuất hiện các microalbumin niệu, khi các tổn thương nặng lên các protein cũng có thể thoát ra khỏi cầu thận và đi vào trong nước tiểu. Dựa trên diễn tiến tự nhiên của BT ĐTĐ ở các BN ĐTĐ typ 1 các giai đoạn của BT ĐTĐ gồm tăng MLCT, xuất hiện microalbumin niệu, xuất hiện protein niệu, giảm mức lọc cầu thận và cuối cùng lá suy thận. Tuy nhiên, trên thực tế, một số nghiên cứu lớn như NHANES [49], UKDPS [61] đã cho thấy có một tỉ lệ BN có giảm mức lọc cầu thận mà không xuất hiện microalbumin niệu hoặc protein niệu. Nghiên cứu RIACE gồm 15 733 BN ĐTĐ cũng cho thấy trong số 2 959 BN có mức lọc cầu thận dưới 60 ml/phút có 57% không có albumin niệu, 30,8% xuất hiện microalbumin niệu và 12,6 % xuất hiện marcoalbumin niệu. Trong 258 BN có mức lọc dưới 30 ml/p có 26,8% không có albumin niệu, 33,7% xuất hiện microalbumin niệu và 39,5% có marcoalbumin niệu [55]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 9,6% BN giảm MLCT mà không xuất hiện microalbumin hay protein niệu. Mặc dù hiện nay cơ chế và các yếu tố ảnh hưởng tới tình trạng này còn chưa thật sự được hiểu Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
56 rõ và còn nhiều tranh luận. Một số yếu tố có liên quan tới tình trạng này đã được đề cập như: tổn thương xơ vữa động mạch thận lan tỏa dẫn tới hẹp, tắc động mạch thận làm thiếu máu thận; nhồi máu thận; hội chứng thuyên tắc cholesterol; tổn thương xơ hóa ống thận [56], ngoài ra tuổi cao và giới tính nữ cũng được cho là một trong những yếu tố liên quan tới tình trạng này [18]. Thiếu máu là dấu hiệu thường gặp ở các BN suy thận mạn tính. Nguyên nhân thiếu máu trong suy thận mạn do nhiều yếu tố phối hợp, như thiếu hụt erythropoietin, BN chán ăn, suy dinh dưỡng, bệnh lý đường tiêu hóa phối hợp, chế độ ăn sai hoặc quá nghiêm ngặt. Nghiên cứu các BN ĐTĐ có tổn thương thận chúng tôi thấy mức độ thiếu máu tăng lên theo mức độ nặng của suy thận. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi không nhận thấy sự khác biệt về tình trạng thiếu máu của các BN ở nhóm MLCT bình thường và giảm MLCT. Có thể vì các BN trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu có bệnh thận mạn độ II và độ IIIa. Một nghiên cứu của tác giả Võ Tam về mối liên quan giữa tình trạng thiếu máu và MLCT nhận thấy nồng độ hemoglobin giảm dần theo mức độ suy thận, tuy nhiên sự khác biệt có ý nghĩa thống kê chỉ nhận thấy khi so sánh nhóm suy thận giai đoạn III và giai đoạn IV, còn khi so sánh nhóm suy thận giai đoạn I và II, II và III thì sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê [10]. Có thể khi suy thận ở những giai đoạn đầu chức năng nội tiết của thận vẫn có khả năng hoạt động bù trừ dẫn tới tình trạng thiếu máu chưa rõ ràng. 4.2.3. Đặc điểm siêu âm thận và RI động mạch thận Siêu âm thận là một trong những thăm dò được áp dụng thường xuyên để đánh giá kích thước cũng như tính chất của nhu mô thận qua đó gián tiếp đánh giá mức độ suy thận mạn, đặc biệt là ở BN có bệnh thận mạn ở những giai đoạn nặng. Trên thực tế đã chứng minh rằng quá trình tổn thương thận mạn diến biến qua nhiều năm tháng hậu quả sẽ dẫn đến xơ hóa dần các cầu thận gây giảm dần kích thước thận trên siêu âm. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
57 Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy kích thước trung bình các chiều ngang thận phải, dọc thận phải, ngang thận trái, dọc thận trái của nhóm nghiên lần lượt là 46,08 ± 5,76; 93,32 ± 9,02; 47,29 ± 5,21; 94,45 ± 7,44 (mm). Bảng 4.1: Biến đổi kích thước thận trên siêu âm Thận phải (X ± SD) Thận trái (X ± SD) Nghiên cứu Dài (mm) Rộng (mm) Dài (mm) Rộng (mm) Nghiên cứu của Đỗ Văn 97,60 ± 9,32 48,27 ± 7,10 96,02 ± 10,34 48,78 ± 5,57 Dụng và cộng sự [3] Nghiên cứu 93,32 ± 46,08 ± 5,76 94,45 ± 7,44 47,29 ± 5,21 của chúng tôi 9,02; So với nghiên cứu của Đỗ Văn Dung cùng các cộng sự tiến hành trên BN ĐTĐ typ 2 thì nhóm BN nghiên cứu của chúng tôi có kích thước thận nhỏ hơn. Điều này có thể lý giải được do nhóm nghiên cứu của tác giả Đỗ Văn Dụng gồm các BN ĐTĐ có và không có tổn thương thận (microalbumin niệu < 20 mg/l) trong khi đấy nghiên cứu của chúng tôi lựa chọn nhóm đối tượng đã có tổn thương thận gồm giảm mức lọc cầu thận, xuất hiện macroalbumin hiệu hoặc microalbumin niệu. ĐTĐ, THA và rối loạn chuyển hóa đều là những tình trạng bệnh lý tác động lên mạch máu toàn thân bao gồm mạch máu lớn và mạch máu nhỏ. Bên cạnh những tổn thương mạch lớn thường gặp như động mạch cảnh, động mạch vành, động mạch ngoại vi thì tổn thương động mạch thận cũng đang trở thành một vấn đề đáng quan tâm. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 31% BN có xơ vữa động mạch thận, và xơ vữa động mạch thận làm tăng nguy cơ giảm MLCT. Trong nghiên cứu của Postma và các cộng sự tiến hành chẩn đoán hẹp động mạch thận do xơ vữa ở 54 BN ĐTĐ typ 2 bằng chụp cộng hưởng từ động mạch thận cho kết quả 18 BN chiếm 33% có hẹp động mạch thận. Trong đó Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
58 có 12 BN hẹp trên 50% và 6 BN hẹp ít hơn 50% khẩu kính lòng mạch. Khi so sánh với nhóm không có hẹp động mạch thận tác giả nhận thấy MLCT của các BN hẹp động mạch thận do xơ vữa thấp hơn có ý nghĩa thống kê, và hẹp động mạch thận là nguy cơ làm giảm MLCT [92]. Siêu âm Doppler là một phương pháp thăm dò mạch máu không thâm nhập, có độ chính xác cao và dễ áp dụng, vì vậy đã có nhiều nghiên cứu này sử dụng siêu âm Doppler mạch máu để đánh giá RI động mạch thận ở các đối tượng BN khác nhau. Trong nghiên cứu này RI động mạch thận được chúng tôi đo tại 3 vị trí gốc, thân và động mạch thận tại rốn thận ở mỗi bên thận. Kết quả cho thấy có 79% BN có tăng RI. Vị trí tăng RI thường gặp nhất là tại gốc và thân động mạch với 54,8 % BN có tăng RI gốc phải, 66,1% tăng RI gốc trái, 52,6 % BN tăng RI thân phải và 56,5% BN tăng RI thân trái. Giá trị RI tại các vị trí gốc, thân, rốn hai bên khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên khi so sánh RI tại các vị trí gốc-thân, thân- rốn, gốc- rốn động mạch thận ta thấy RI tại các vị trí khác nhau có ý nghĩa thống kê. Trong đó RI tại gốc > thân > rốn động mạch thận với các giá trị lần lượt là 0,703 ± 0,057; 0,690 ± 0,056; 0,662 ± 0,056. So với một số nghiên cứu về RI tại động mạch thận trên các nhóm đối tượng khác nhau của các tác giả Nguyễn Thị An Thủy (BN viêm cầu thận mạn); Nguyễn Vĩnh Hưng (BN tăng huyết áp) đều cho thấy giá trị RI tại các vị trí gốc, thân, rốn, nhu mô của động mạch thận có xu hướng giảm dần. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
59 Bảng 4.2: Giá trị RI động mạch thận tại các vị trí Vị trí Gốc Thân Rốn Nhu mô Nghiên cứu Nghiên cứu của 0,703 ± 0,057 0,690 ± 0,662 ± chúng tôi 0,056 0,056 Nghiên cứu của 0.74 ± 0.05 0.73 ± 0.05 0.68 ± Nguyễn Thị An 0.06 Thủy [14] Nghiên cứu của 0,63 ± 0,06 0,59 ± Nguyễn Vĩnh 0,61 ± 0,07 0,08 Hưng [6] Nghiên cứu của 0,720 ± Hamano [33] 0,006 Nghiên cứu của 0,70 ± Mancini [47] 0,05 Nghiên cứu của 0,71 Shirin [94] ±0,04 Trong nghiên cứu của chúng tôi RI động mạch thận thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thị An Thủy và cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Vĩnh Hưng. Sở dĩ có sự khác biệt như vậy do nhóm đối tượng nghiên cứu của Nguyễn Thị An Thủy là các BN viêm cầu thận mạn chủ yếu có bệnh thận mạn giai đoạn IV và V còn tác giả Nguyễn Vĩnh Hưng lại lựa chọn các BN tăng huyết áp có mức lọc cầu thận > 60ml/phút. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
60 4.3. Mối liên quan giữa chỉ số RI động mạch thận và một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 4.3.1. Mối liên quan giữa RI với đặc điểm chung Trong nghiên cứu này của chúng tôi không nhận thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa BN nam và nữ trong tổn thương thận ở BN ĐTĐ. Đồng thời không nhận thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa giới tính và RI động mạch thận. Kết quả này tương tự một số nghiên cứu trong nước thực hiện trên các nhóm đối tượng khác nhau Hoàng Văn Ngoạn thực hiện ở người cao tuổi, Nguyễn Vĩnh Hưng ở các BN THA, và Nguyễn Thị An Thủy ở các BN viêm cầu thận mạn. Một số nghiên cứu về chỉ số RI động mạch thận ở BN BTĐTĐ cũng nhận thấy không có mối quan hệ giữa RI và giới. Đã có nhiều nghiên cứu về thay đổi RI động mạch thận ở các lứa tuổi khác nhau. Tác giả Hoàng Văn Ngoạn đã nghiên cứu những biến đổi chức năng thanh lọc cầu thận, chỉ số trở kháng của động mạch thận trên 360 đối tượng khỏe mạnh không mắc các bệnh lý thận, ĐTĐ, tăng huyết áp,các đối tượng nghiên cứu chia làm 4 nhóm tuổi 18-44; 45-59; 60-74; 75-90 mỗi nhóm gồm có 45 nam và 45 nữ. Kết quả nghiên cứu cho thấy RI ở từng lứa tuổi khác nhau và tăng dần khi độ tuổi tăng lên. Giá trị RI ở các nhóm tuổi 18-44; 45-59; 60-74; 75-90 lần lượt là: 0,590 ± 0,048; 0,608 ± 0,008; 0,631 ± 0,004; 0,660 ± 0,009. So với độ tuổi thanh niên thì chỉ số trở kháng trung bình của động mạch thận bắt đầu biến đổi từ độ tuổi trung niên tăng 3,05%, người nhiều tuổi biến đổi tăng rõ 6,95%, người già tăng rõ rệt nhất tăng 11,9 %, các sự biến đổi này có ý nghĩa thống kê với p< 0,01. Tác giả cũng nhận định rằng mối tương quan thuận giữa chi số trở kháng ở động mạch thận và tuổi là rất chặt chẽ với r = 0,92; p< 0,001 [9]. Điều này nói lên ở độ tuổi càng cao thì các tổ chức của thành mạch càng bị tổn thương, xơ hóa lòng mạch ngày càng dày lên, mạch máu thận bị xơ teo, diện tích vùng hoạt động của thận giảm. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
61 Qua nghiên cứu 62 BN ĐTĐ có tổn thương thận chúng tôi nhận thấy tuổi của các đối tượng nghiên cứu có tương quan thuận với RI trung bình động mạch thận với R2 = 0,339. Kết quả này cũng tương tự nghiên cứu của Ishimura với r = 0,523 p < 0,001 [36] và nghiên cứu của Hamano với r= 0,398, p < 0,001 [33]. Như vậy RI của các BN ĐTĐ đều có xu hướng tăng dần theo tuổi. Béo phì là đặc điểm thường thấy ở BN ĐTĐ. Để nghiên cứu mối liên quan giữa béo phì và RI tác giả Genov thực hiện nghiên cứu trên 47 BN ĐTĐ typ 2, các BN được chia làm 2 nhóm RI động mạch thận ≥ 0,7 và RI động mạch thận < 0,7 tác giả nhận thấy BIM của 2 nhóm trên không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (30,34 ± 3,678 so với 29,90 ± 6,395)[77]. Kết quả này cũng tương tự với kết quả nghiên cứu của tác giả Ozmen thực hiện trên 101 BN ĐTĐ với 56 BN có RI ≥ 0,7 (BMI = 29,6 ± 5,06) và 45 BN có RI < 0,7 (BMI = 28,7 ± 4,37)[52] . Tác giả Richard J. MacIsaac [83] trên 325 BN ĐTĐ typ 2 cho thấy không có mối tương quan giữa RI động mạch thận và BMI của nhóm BN nghiên cứu. Tương tự như vậy kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tăng RI động mạch thận không liên quan với BMI. Kết quả này cũng được thấy trong các nghiên cứu của Ishimura và nghiên cứu của Masulli. Thừa cân, béo phì là nguy cơ cho ĐTĐ và các BN ĐTĐ có tỉ lệ thừa cân, béo phì cao hơn so với nhóm dân số còn lại. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi cũng như nghiên cứu của một số tác giả khác không nhận thấy mối liên quan giữa BMI và RI động mạch thận. Điều này có thể do chế độ dinh dưỡng của người bệnh thay đổi theo tình trạng bệnh lý, ăn kiêng không hợp lý, mệt mỏi chán ăn ở các giai đoạn bệnh thận mạn giai đoạn cuối. Điều này cũng được thể hiện ở tỉ lệ BMI trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu nằm trong giới hạn bình thường phù hợp với đặc điểm thể trạng người châu Á thường có mỡ tạng cao trong khi đó BMI lại nằm trong giới hạn bình thường. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
62 4.3.2. Mối liên quan giữa RI với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hoá mạn tính đặc biệt ĐTĐ typ 2 thường diễn biến âm thầm trong thời gian dài trước khi được phát hiện. Như vậy, thời gian phát hiện bệnh càng dài thì nguy cơ tổn thương các cơ quan càng lớn càng cao. Nghiên cứu của Genov gồm 19 BN ĐTĐ typ 2 có RI động mạch thận < 0,7 và 28 BN có RI ≥ 0,7 khi so sánh về thời gian ĐTĐ của 2 nhóm tác giả nhận thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (97,95 ± 57,56 tháng so với 135,21 ± 100,81 với p = 0,246 )[77]. Tuy nhiên trong nghiên cứu của Ozmen tác giả cũng chia các đối tượng nghiên cứu thành hai nhóm tương tự thì tác giả này lại cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm với nhóm RI ≥ 0,7 ( 13,85 ± 5,11 năm) và RI < 0,7 (9,77 ± 4,51 năm) [52]. Kết quả nghiên cứu của Maclsaac và cộng sự thực hiện trên 325 BN ĐTĐ trong đó có 93 BN có giảm mức lọc cầu thận cho thấy có mối tương quan thuận giữa RI động mạch thận và thời gian phát hiện ĐTĐ (r = 0,28; p < 0,05). Lý giải kết quả nghiên cứu của Genov cho thấy sự khác biệt về thời gian nhưng chưa có ý nghĩa thống kê có thể do cỡ mẫu của nghiên cứu này chưa đủ lớn. Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng nhận thấy có mối tương quan thuận giữa thời gian phát hiện ĐTĐ và RI trung bình động mạch thận r = 0,324; p < 0,05. Nghiên cứu của Mancini cũng cho kết quả tương tự. Điều này cho thấy thời gian điều trị ĐTĐ càng lâu tổn thương cơ quan đích càng lớn. Do vậy, việc thăm khám toàn diện một cách định kỳ cho các BN ĐTĐ týp 2 là một việc làm đặc biệt quan trọng phát hiện sớm các biến chứng và có biện pháp kiểm soát glucose, các yếu tố gây tăng glucose chặt chẽ hơn. Ngoài ra, trong nghiên cứu của chúng tôi cũng nhận thấy mối tương quan tương đối chặt giữa thời gian THA và RI trung bình động mạch thận với hệ số tương quan r =0,339 và p < 0,05. Như vậy thời gian tăng huyết áp càng kéo dài tổn thương thận càng lớn. Bên cạnh đó, chúng tôi nhận thấy các BN có mức THA càng cao (phân độ THA thuộc độ 2, độ 3) có tỉ lể tăng RI cao hơn các BN không có THA và THA độ 1. Đồng thời, khi xác định mối liên Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN