Khóa luận Đá nh giá trị số iCa đo bằng phương pháp đo bằng điên cực chọn lọc trực tiếp và phương pháp tính gián tiếp

Nội dung text: Khóa luận Đá nh giá trị số iCa đo bằng phương pháp đo bằng điên cực chọn lọc trực tiếp và phương pháp tính gián tiếp

1. ĐAỊ HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC  NGUYỄN THỊ HƯƠNG ĐÁNH GIÁ TRỊ SỐ CANXI ION HÓA ĐO BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐIỆN CỰC CHỌN LỌC ION (ISE) TRƯC̣ TIẾ P VÀ PHƯƠNG PHÁ P TÍNH GIÁ N TIẾ P KHÓ A LUÂṆ TỐ T NGHIÊP̣ ĐAỊ HOC̣ NGÀ NH: BÁ C SI ̃ ĐA KHOA HÀ NỘI – 2019
2. ĐAỊ HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC  NGUYỄN THỊ HƯƠNG ĐÁNH GIÁ TRỊ SỐ CANXI ION HÓA ĐO BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐIỆN CỰC CHỌN LỌC ION (ISE) TRƯC̣ TIẾ P VÀ PHƯƠNG PHÁ P TÍNH GIÁ N TIẾ P KHÓ A LUÂṆ TỐ T NGHIÊP̣ ĐAỊ HOC̣ NGÀ NH BÁ C SI ̃ ĐA KHOA Khóa: QH.2013Y Ngườ i hướ ng dẫn: 1. TS.BS. Bùi Tuấ n Anh 2. TS. Vũ Thi Thơṃ HÀ N Ộ@I – School 2019 of Medicine and Pharmacy, VNU
3. LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập và thực hiện khóa luận tốt nghiệp, tôi đã nhận được sự quan tâm giúp đỡ của các thầy cô, nhà trường, cơ quan, bệnh viện, gia đình và bè bạn. Lờ i đầu tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới TS.BS. Bùi Tuấ n Anh – Trưở ng Khoa Hóa sinh – Bênḥ viêṇ Bacḥ Mai và TS. Vũ Thi Thơṃ đã luôn quan tâm giúp đỡ và hướng dẫn tôi, để tôi có thể hoàn thành bản khóa luận tốt nghiệp này. Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ của các bác si,̃ nhân viên Khoa Hóa sinh – Bênḥ viêṇ Bacḥ Mai đã hết sức hỗ trợ và tạo điều kiện cho tôi thực hiện đề tài này. Bên cạnh đó, tôi xin gửi tới các thầy cô Khoa Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội, đặc biệt là các thầy cô Bộ môn Y dược học cơ sở lòng biết ơn sâu sắc. Sự dìu dắt, quan tâm, dạy dỗ, chỉ bảo tận tình và chu đáo của các thầy cô trong suốt 6 năm học vừa qua đã giúp tôi có thêm hành trang kiến thức, bản lĩnh và nhiệt huyết để có thể thực hiện thật tốt công tác thực tế sau này. Cuối cùng, tôi xin dành lời cảm ơn của mình tới gia đình và bạn bè, những người đã luôn ở bên động viên, giúp đỡ và cho tôi sự hỗ trợ tuyệt vời nhất. Bản khóa luận còn có những thiếu sót, tôi rất mong nhận được sự chỉ bảo, đóng góp ý kiến của các thầy cô để đề tài được hoàn thiện hơn. Trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 05 tháng 06 năm 2019 Sinh viên Nguyêñ Thi ̣Hương @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
4. DANH MỤC CÁ C CHỮ VIẾT TẮT iCa Canxi ion hóa ICU Intensive care unit – Khoa hồ i sứ c cấ p cứ u CaT Canxi toàn phầ n huyết thanh Ca Nguyên tố canxi 1,25(OH)2D 1,25 – dihydroxy vitamin D, calcitriol PTH Parathyroid hormon – Hormon tuyến cận giáp 25OHD 25 – hydroxy vitamin D, calcidiol ISE Ion Selective Electrode – Phương pháp điện cực chọn lọc ion IFCC The International Federation of Clinical Chemistry – Liên đoàn Quốc tế về Hóa sinh lâm sàng CKD – MBD Metabolic Bone Disease in Chronic Kidney Disease – Rố i loaṇ chuyển hóa xương và khoáng chấ t ở bênḥ nhân mắ c bênḥ thâṇ maṇ tính KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes – Hôị Thâṇ hoc̣ Quố c tế eGFR Estimated Glomerular Filtration Rate – Mứ c loc̣ cầ u thâṇ @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
5. DANH SÁCH CÁC BẢNG Bảng 1.1 Các công thứ c sử dung̣ tính chỉ số canxi ion hóa huyết thanh Bảng 2.1 Khoảng tham chiếu của canxi ion hóa, canxi toàn phầ n, protein toàn phầ n, albumin và creatinin Bảng 2.2 Phân đô ̣suy thâṇ theo KDIGO 2012 Bảng 2.3 Các công thứ c sử dung̣ tính chỉ số canxi ion hóa huyết thanh Bảng 2.4 Công thức tính mức lọc cầu thận theo CKD-EPI 2009 Bảng 2.5 Phân nhóm bênḥ nhân Bảng 2.6 Mứ c đô ̣tương hơp̣ theo Alman 1991 dưạ trên chỉ số kappa Bảng 3.1 Tỷ lê ̣bênḥ nhân phân bố theo nhóm Bảng 3.2 Sư ̣khác biêṭ giá tri iCạ giữa đo bằ ng ISE và tính bằ ng công thứ c Bảng 3.3 Đô ̣xác thưc̣ kết quả của công thứ c so với đo bằ ng ISE trực tiếp Bảng 3.4 Đô ̣nhay,̣ đô ̣đăc̣ hiêu,̣ giá tri ḍ ư ̣đoán dương tính, giá tri ḍ ư ̣đoán âm tính của các công thứ c trong chẩn đoán ha ̣canxi máu Bảng 3.5 Đô ̣nhay,̣ đô ̣đăc̣ hiêu,̣ giá tri ḍ ư ̣đoán dương tính, giá tri ḍ ư ̣đoán âm tính của các công thứ c trong chẩn đoán tăng canxi máu Bảng 3.6 So sánh sư ̣ khác biêṭ giá tri ̣iCa giữa các công thứ c và đo bằ ng ISE trực tiếp ở nhóm chứng Bảng 3.7 So sánh sư ̣ khác biêṭ giá tri ̣iCa giữa các công thứ c và đo bằ ng ISE trực tiếp ở những bênḥ nhân mắ c bênḥ thâṇ maṇ tính Bảng 3.8 So sánh mứ c đô ̣ phù hơp̣ giữa công thứ c tính và đo bằ ng ISE trực tiếp ở nhóm bênḥ nhân mắc bệnh thận mạn tính Bảng 3.9 So sánh sư ̣ khác biêṭ giá tri ̣iCa hóa giữa các công thứ c và đo bằ ng ISE trực tiếp ở những bênḥ nhân có giảm albumin Bảng 3.10 So sánh mứ c đô ̣ phù hơp̣ giữa công thứ c tính và đo bằ ng ISE trực tiếp ở nhóm bênḥ nhân có giảm albumin máu @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
6. DANH SÁCH CÁC HÌNH Hình 1.1 Phân bố của canxi, phospho, magie trong cơ thể Hình 1.2 Các dang̣ tồ n taị của canxi trong cơ thể Hình 1.3 Điều hòa nồ ng đô ̣canxi huyết thanh của hormon PTH Hình 1.4 Sơ đồ cấ u taọ của điêṇ cưc̣ choṇ loc̣ ion canxi Hình 1.5 Sơ đồ cấ u taọ phương pháp điêṇ cưc̣ choṇ loc̣ ion Hình 2.1 Máy phân tích điêṇ giải 9180 hãng Roche Hình 2.2 Hệ thống máy phân tích hóa sinh Roche (COBAS 8000) Hình 2.3 Quy trình xét nghiệm các chỉ số hóa sinh trong nghiên cứu Hình 2.4 Sơ đồ nghiên cứu Biểu đồ Bland - Altman so sánh sư ̣ khác biêṭ kết quả giữa Hình 3.1 công thứ c và đo bằ ng ISE trực tiếp của công thứ c 1,2,3,4 Biểu đồ Bland - Altman so sánh sư ̣ khác biêṭ kết quả giữa Hình 3.2 công thứ c và đo bằ ng ISE trực tiếp của công thứ c 5,6,7,8 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
7. MỤC LỤC LỜ I CẢ M ƠN DANH SÁ CH CÁ C CHỮ VIẾ T TẮ T DANH SÁ CH CÁ C BẢ NG DANH SÁ CH CÁ C HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3 1.1. Đại cương 3 1.1.1. Canxi trong tự nhiên và trong các tổ chức sống. 3 1.1.2. Phân loại các dạng tồn tại của canxi trong cơ thể 4 1.1.3. Điều hòa nồng độ canxi trong cơ thể. 5 1.1.4. Ý nghĩa lâm sàng của canxi 7 1.1.4.1. Tăng canxi máu 7 1.1.4.2. Hạ canxi máu 8 1.1.4.2.1. Bênḥ thâṇ maṇ tính 8 1.1.4.2.2. Giảm albumin máu 9 1.2. Phương pháp đo điêṇ cưc̣ choṇ loc̣ canxi ion trưc̣ tiếp 10 1.2.1. Khái niệm chung 10 1.2.2. Cấu tạo chung 11 1.2.3. Nguyên lí hoạt động 11 1.3. Phương phá p tính bằng công thứ c 13 1.4. Cá c nghiên cứ u trên thế giớ i và ở Viêṭ Nam 14 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16 2.1. Đố i tương̣ nghiên cứ u 16 2.2. Phương phá p nghiên cứ u 16 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 16 2.2.2. Các chỉ số nghiên cứu 16 2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu 17 2.2.4. Phương tiện nghiên cứu 18 2.2.5. Xử lý số liệu 20 2.2.6. Đạo đức nghiên cứu 21 2.2.7. Sơ đồ nghiên cứu 21 CHƯƠNG 3: KẾ T QUẢ @ School of Medicine and 23 Pharmacy, VNU
8. 3.1. Đặc điểm chung của quần thể nghiên cứu 23 3.2. Đánh giá độ chính xác và độ các thực của công thức tính so với phương pháp đo điện cực chọn lọc. 23 3.1.1. Đô ̣chính xác và đô ̣xác thưc̣ của các công thứ c so với đo bằ ng điêṇ cưc̣ choṇ loc̣ ion trên tấ t cả các đố i tương̣ bệnh nhân. 23 3.1.2. So sánh trên nhóm chứng 28 3.1.3. So sánh trên bênḥ nhân mắ c bênḥ thâṇ maṇ tính 29 3.1.4. So sánh trên đố i tương̣ có giảm albumin máu 30 CHƯƠNG IV: BÀ N LUÂṆ 32 4.1. Về đô ̣chính xác và độ xác thực củ a cá c công thứ c tính toá n canxi ion hó a so vớ i đo điện cực chọn lọc ion trưc̣ tiếp 32 4.1.1. Đánh giá đô ̣ chính xác và đô ̣ xác thưc̣ của công thứ c tính canxi ion hóa 32 4.1.2. Đánh giá đô ̣nhay,̣ đô ̣đăc̣ hiêu,̣ giá tri ḍ ư ̣đoán âm tính và giá tri ḍ ư ̣đoán dương tính trong chẩn đoán ha ̣canxi má và tăng canxi máu. 33 4.2. Về đá nh giá đô ̣chính xá c củ a cá c công thứ c trên đối tương̣ mắ c bênḥ thâṇ maṇ tính và đối tương̣ có giảm albumin má u. 34 4.2.1. Đánh giá đô ̣chính xác các công thứ c tính toán trên đố i tương̣ mắ c bênḥ thâṇ maṇ tính 34 4.2.2. Đánh giá đô ̣ chính xác các công thứ c tính toán trên đố i tương̣ giảm albumin máu. 35 KẾ T LUÂṆ 37 KIẾ N NGHI ̣ 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
9. ĐẶT VẤN ĐỀ Canxi là môṭ chấ t khoáng phong phú trong cơ thể con ngườ i có vai trò quan trong̣ trong nhiều enzyme, hoaṭ đông̣ thầ n kinh – cơ, là môṭ chấ t truyền tin thứ hai và cầ n thiết cho nhiều hoaṭ đông̣ sinh lý của cơ thể [29]. Canxi đươc̣ tìm thấ y chủ yếu ở trong xương [5, 30]. Trong huyết thanh, canxi tồ n taị ở ba dang̣ chính là: (a) Canxi ion hóa (canxi tư ̣ do, ký hiêụ là iCa) – là dạng hoạt động sinh lý và chịu trách nhiệm cho một loạt các hoạt động trao đổi chất và cân bằ ng nôị môi, (b) dang̣ liên kết với protein, (c) dang̣ taọ phứ c vớ i các anion như citrat, lactat hoăc̣ phosphat [5, 8, 29]. Sư ̣ thay đổi của nồ ng đô ̣ canxi ion hóa trong máu đa ̃ dâñ đến tình trang̣ bênḥ lý phổ biến là biểu hiêṇ của tăng canxi máu hay ha ̣canxi máu trên lâm sàng. Vì vây,̣ viêc̣ đinḥ lương̣ nồ ng đô ̣ iCa là rấ t cầ n thiết ở những cơ sở y tế điều tri ̣nôị trú, đăc̣ biêṭ là các cơ sở y tế chăm sóc đăc̣ biêṭ như hồ i sứ c cấ p cứ u (ICU). Trong hơn 50 năm qua, phương pháp phổ biến nhất để đánh giá tình trạng canxi là đo nồng độ canxi toàn phầ n (CaT) trong huyết tương [25]. Sau đó, Moore cùng Mc-Lean và Hastings đa ̃ chỉ ra rằ ng dang̣ hoaṭ đông̣ của canxi trong cơ thể chỉ là iCa [30]. Vì vây,̣ viêc̣ sử dung̣ nồ ng đô ̣ CaT để chẩn đoán không còn chính xác trên lâm sàng, thay vào đó đa ̃ có môṭ số nghiên cứ u đưa ra các công thứ c ướ c tính nồ ng đô ̣ iCa dưạ trên các chỉ số là CaT và protein toàn phầ n. Năm 1967, phương pháp đo nồng độ iCa lầ n đầu tiên được báo cáo bởi Ross [39], sử dung̣ các điêṇ cưc̣ choṇ loc̣ ion và dưạ vào sư ̣ thay đổi điêṇ thế thu đươc̣ để tính toán nồ ng đô ̣của iCa, phương pháp này đa ̃ giúp cho viêc̣ đinḥ lương̣ iCa đươc̣ dê ̃ dàng và chính xác hơn. Tuy nhiên, vì nhiều lý do bao gồm chi phí mua trang thiết bi,̣ ky ̃ thuâṭ phân tích, vấn đề tiêu chuẩn hóa viêc̣ lấ y và xử lý mẫu nên môṭ số bênḥ viên,̣ nhiều phòng xét nghiêṃ không thể đo trưc̣ tiếp nồ ng đô ̣ iCa [21, 34]. Môṭ loaṭ các công thứ c tính gián tiếp iCa dưạ trên các chỉ số hóa sinh thông thườ ng với phương pháp đinḥ lương̣ đơn giản đươc̣ xây dưng̣ . Măc̣ dù vâỵ , sử dụng các công thức này vâñ có những sai số dâñ đến viêc̣ chẩn đoán sai tình trang̣ bênh,̣ đăc̣ biêṭ trong môṭ số bênḥ lý có yếu tố ảnh hưởng đến sư ̣ phân bố cũng như tình trang̣ iCa thưc̣ tế trong cơ thể như bênḥ thâṇ maṇ tính, bệnh hạ albumin huyết, hay viêm tuỵ cấ p Trên thế giớ i đa ̃ có những nghiên cứ u đánh giá về đô ̣ chính xác của các công thứ c tính toán so với phương pháp ISE trực tiế p@. T uySchool nhiên, đế ofn nay Medicine vâñ chưa có mandôṭ sư Pharmacy, ̣ VNU 1
10. thố ng nhấ t nào đươc̣ đưa ra về công thứ c phù hơp̣ sử dung̣ trên lâm sàng cho từng đối tượng bệnh nhân nói trên. Taị Viêṭ Nam, hiêṇ nay chưa có nhiều nghiên cứ u đánh giá về chỉ số iCa, viêc̣ áp dung̣ các công thứ c còn phu ̣thuôc̣ vào bác si ̃ cận lâm sàng. Các nghiên cứ u lâm sàng đánh giá về rố i loaṇ nồ ng đô ̣ canxi máu đa số sử dung̣ chỉ số CaT. Chính vì vây,̣ chúng tôi tiến hành nghiên cứ u “Đá nh giá tri ̣số iCa đo bằng phương phá p đo bằng điêṇ cưc̣ choṇ loc̣ ion trưc̣ tiếp và phương phá p tính giá n tiếp” với hai muc̣ tiêu: 1. Đá nh giá được kết quả tri ̣số iCa huyết tương của phương phá p tính bằng công thứ c so vớ i phương phá p đo ISE trưc̣ tiếp. 2. Xá c đinḥ được đô ̣ chính xá c và đô ̣ xá c thưc̣ của phương phá p tính bằng công thứ c so vớ i phương phá p đo ISE trưc̣ tiếp và mứ c đô ̣ phù hơp̣ trên đối tương̣ bênḥ nhân mắc bênḥ thâṇ maṇ tính và đối tương̣ có giảm albumin má u. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 2
11. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Đại cương 1.1.1. Canxi trong tự nhiên và trong các tổ chức sống Trong tự nhiên, canxi (Ca) là kim loại phong phú đứng thứ ba sau nhôm và natri chiếm khoảng 3% vỏ trái đất [10]. Cation canxi có trong muối của các hỗn hợp khác nhau [10, 36]. Ion canxi là một cation phổ biến thứ năm trong cơ thể, nó đóng vai trò quan trọng trong các quá trình sinh lý và sinh hóa của tế bào. Tổng lượng canxi trong cơ thể người trưở ng thành khoảng 1kg [8, 33, 41]. Canxi cùng với các khoáng chấ t khác là phospho và magie được tìm thấy ở 3 khu vưc̣ chính: xương, mô mềm và dịch ngoại bào (Hình 1.1) [5]. Bộ xương chứa 99% canxi của cơ thể dưới dạng hợp chất hydroxyapatit. Mô mềm và dịch ngoại bào chứa khoảng 1% canxi của cơ thể [5, 8, 36, 41]. Có rất ít canxi trong bào tương các tế bào, nồng độ canxi trong máu cao hơn gấ p 5,000 đến 10.000 lần trong bào tương của các tế bào cơ tim và tế bào cơ trơn [4]. Hinh̀ 1.1: Phân bố củ a canxi, phospho, magie trong cơ thể [5] @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 3
12. 1.1.2. Phân loại các dạng tồn tại của canxi trong cơ thể Canxi huyết thanh tồ n taị dưới 3 dạng: (a) iCa chiếm khoảng 50%, (b) phức chất của canxi (liên kết với phosphat, bicarbonate, sulfate ) chiếm khoảng 10% và (c) dạng gắn với protein chiếm khoảng 40%, trong đó 80% gắn với albumin và 20% gắn với globulin (Hình 1.2) [5, 8, 10, 29, 33]. Canxi có thể tái phân bố giữa 3 dạng phụ thuộc vào sự thay đổi của nồng độ protein và các anion, thay đổi pH hoặc thay đổi số lượng của iCa và CaT. Canxi được chia ra ở cả khu vực ngoại bào và nội bào trong đó canxi nội bào có vai trò quyết định trong nhiều chức năng sinh lý, bao gồm: co cơ, bài tiết hormon, chuyển hóa glycogen và phân chia tế bào. Canxi ngoại bào giúp duy trì tính ổn định của canxi nội bào, quá trình khoáng hóa xương, đông máu, điện thế màng tế bào. Ngoài ra, nó cũng giúp ổn định màng bào tương, ảnh hưởng đến tính thấm và tính kích thích màng. Canxi hòa tan trong cơ thể chủ yếu nằm ở dịch ngoại bào với nồng độ tương đương trong huyết thanh và dịch kẽ [5]. Canxi tạo phức 10% Canxi gắn Canxi albumin gắn Canxi ion hóa 80% Canxi gắn protein 50% globulin 40% 20% Hinh̀ 1.2: Cá c dang̣ tồn taị củ a canxi trong cơ thể [5] Nồ ng đô ̣ canxi tổng số (CaT) bao gồ m tấ t cả các dang̣ của canxi huyết thanh là một xét nghiệm thường quy trong hóa sinh lâm sàng. Sự ra đời của các máy hóa sinh tự động giúp viêc̣ đinḥ lương̣ CaT trở nên nhanh chóng, dễ dàng và chi phí thấ p. Định lượng CaT phu ̣thuôc̣ vào nhiều yếu tố bao gồ m albumin, các anion, pH máu [18]. Chỉ số CaT có giá trị trong chẩn đoán một số bệnh lý liên quan tới các dạng tồn tại phức @hợp Schoolcủa canxi (nhưof Medicineliên kết protein). and Tuy Pharmacy, VNU 4
13. nhiên, một số bệnh lý khác như hạ canxi huyết, các nhà khoa học chứng minh rằng chỉ số iCa có giá trị cho chẩn đoán lâm sàng hơn là chỉ số CaT [18]. Bên cạnh đó, iCa là dạng hoạt động sinh lý của canxi và nồng độ của nó rất quan trọng với nhiều chức năng sinh lý khác. Chính vì vậy, việc định lượng iCa là điều rất cần thiết. Trước đây, việc đo nồng độ iCa rất khó khăn, đòi hỏi trang thiết bị đắt tiền, thời gian lâu, độ chính xác thấp và yêu cầu các biện pháp xử lý mẫu đặc biệt. Tuy nhiên, trong những năm gần đây tại nhiều khoa xét nghiêṃ , iCa huyết thanh được định lượng bằng phương pháp đo điêṇ cưc̣ choṇ loc̣ ion. Điều này đã mở ra những khả năng chẩn đoán chính xác các bệnh lý liên quan tới rối loạn canxi, đặc biệt là canxi ở dạng ion hóa. 1.1.3. Điều hòa nồng độ canxi trong cơ thể. Cân bằ ng nồ ng đô ̣canxi trong máu đươc̣ điều hòa chủ yếu nhờ hệ thống nội tiết thông qua 3 cơ chế khác nhau, đó là sư ̣ hấp thu taị đường ruột, sự tái hấp thu ở ố ng thận và sự tái hấp thu taị xương. Các yếu tố tham gia các quá trình này bao gồm hormon tuyến câṇ giáp và thu ̣ thể của nó, 1,25- dihydroxy vitamin D (1,25(OH)2D) và thu ̣thể vitamin D cũng như nồ ng đô ̣iCa và thu ̣thể của canxi [33]. iCa điều chỉnh cân bằ ng nôị môi bằng cách gắn với thụ thể của nó trên màng tế bào. Nồng độ iCa huyết thanh được kiểm soát bằng cơ chế điều hòa ngược âm tính phụ thuộc nồ ng đô ̣ iCa, phospho, hormon parathyroid hormon (PTH), calcitriol, calcitonin và vitamin D. Các cơ chế điều hòa này giúp duy trì nồng độ iCa huyết thanh ở nồng độ ổn định [40]. Hormon tuyến cận giáp (PTH) có tác dụng làm tăng iCa huyết thanh, điều hòa canxi tại xương (Hình 1.3) thông qua việc giúp tái hấp thu canxi từ xương, tăng khả năng tái hấp thu canxi và bài tiết phospho tại thận, tăng hoaṭ đông̣ của enzym 1-α- hydroxylase chuyển 25- hydroxy vitamin D (25OHD) thành chất chuyển hóa hoạt tính là 1,25(OH)2D (calcitriol) và tăng hấp thu canxi ở ruột. Bên cạnh PTH, calcitonin là một hormon tiết ra ở tế bào cạnh nang của tuyến giáp hay còn được gọi là tế bào C, có tác dụng đối lập với PTH, làm giảm nồng độ iCa trong huyết tương [38, 40]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 5
14. Hinh̀ 1.3: Điều hòa nồng đô ̣canxi ion hó a huyết thanh củ a hormon PTH [25] Trong các loại protein huyết thanh, canxi chủ yếu gắn với albumin tại 30 vị trí liên kết trên phân tử này. Khi liên kết, phức hệ canxi-albumin hoạt động như một hệ đệm canxi giúp duy trì nồng độ iCa ổn định. iCa ở trạng thái cân bằng với canxi liên kết protein nên nếu có sự thay đổi về nồng độ iCa thì sẽ có sự giải phóng đồng thời từ một trong số 30 vị trí liên kết của canxi trên phân tử albumin. Hệ đệm iCa/canxi-albumin có độ nhạy cao với pH, những thay đổi về độ pH làm thay đổi điện tích trên các nhóm chức của axit amin trên albumin, dẫn đến thay đổi số lượng canxi ion hóa hay iCa. Trong trường hợp pH tăng như nhiễm kiềm đường hô hấp gây ra do tăng thông khí thì sẽ dẫn đến iCa bị giảm do albumin tích điêṇ âm, nên tăng lương̣ ion canxi gắ n albumin và ngược lại khi pH giảm sẽ làm cho nồng độ iCa tăng [8]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 6
15. 1.1.4. Ý nghĩa lâm sàng của canxi Nồng độ canxi trong máu luôn được điều hòa bằng những yếu tố như hormon theo cơ chế điều hòa ngược nên nó luôn được giữ ở mức ổn định. Tuy nhiên, trong một số trường hợp sinh lý hay bệnh lý dẫn đến những rối loạn chuyển hóa canxi, được chia ra: tăng canxi máu và hạ canxi máu [5]. Các bấ t thường về nồ ng đô ̣ canxi huyết thườ ng găp̣ ở bênḥ nhân bi ̣bênḥ cấ p tính. Hạ canxi máu và tăng canxi máu là các thuật ngữ được sử dụng trên lâm sàng để chỉ nồng độ canxi huyết thanh thấp hay cao bất thường. Tăng canxi máu hay hạ canxi máu đều cho thấy sự rối loạn nghiêm trọng của sự cân bằng nội môi canxi. Mặc dù cơ chế lâm sàng rất phức tạp, rối loạn cân bằng nội môi canxi có thể được phân loại dưạ trên ba cơ chế chính của cân bằng nồ ng đô ̣canxi máu [33]. Dưới đây trình bày một số bệnh lý rối loạn canxi huyết thường gặp. 1.1.4.1. Tăng canxi máu Tỷ lê ̣ tăng canxi máu chiếm từ 1% đến 2% dân số nói chung và 15% trong số bênḥ nhân điều tri ̣nôị trú [20]. Khoảng 90% các trường hơp̣ là tăng canxi máu thứ phát sau cường câṇ giáp nguyên phát và tăng canxi máu liên quan đến bênḥ lý ác tính. Ở người trưởng thành, tỷ lê ̣ tăng canxi máu trong bênḥ cường câṇ giáp nguyên phát dao đông̣ từ 0,2% đến 0,8%, tăng theo tuổi và chiếm khoảng 2% trong số các bênḥ ung thư, đố i vớ i nhi khoa thì tỉ lê ̣này là 0,4% đến 1,3%. Ở bênḥ nhân điều tri ṇ ôị trú thì tỷ lê ̣ nhập viện vì cườ ng câṇ giáp nguyên phát là 60% và bênḥ lý ác tính là 30-40% (Hình 5) [20, 32]. Nguyên nhân chính gây tăng canxi máu là do hormon tuyến câṇ giáp dư thừ a hoăc̣ do lượng canxi đầu vào lớn hơn lượng canxi đào thải ra ngoài. Các nguyên nhân gây tăng canxi máu khác như suy thân,̣ nhiêm̃ đôc,̣ nhiêm̃ kim loaị năng̣ như lithium, các thuố c như Tamoxifen, Thiazide, môṭ số nguyên nhân hiếm găp̣ như tăng canxi máu gia đình, ngộ độc vitamin D. Trong đó, dùng thuốc lơị tiểu Thiazid gây tăng bài tiết canxi ở quai Henle dâñ đến sư ̣ phát triển của sỏi thâṇ và ung thư thâṇ [7]. Tăng canxi máu thườ ng dâñ đến các triêụ chứ ng phổ biến là mêṭ mỏi, khó chiu,̣ chán ăn, buồ n nôn, nôn, đau bung̣ và táo bón. Ngoài ra do ứ c chế khử cưc̣ thầ n kinh cơ và cơ tim nên xuấ t hiêṇ yếu cơ và rố i loaṇ dâñ truyền ở tim. Môṭ nguyên nhân khác gây tăng canxi máu có thể do viêc̣ hủy xương nhanh gây loang̃ xương, biểu hiêṇ bằ ng đau mỏi @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 7
16. xương, đo mâṭ đô ̣xương thấ y t-score nhỏ hơn -2,5 [2, 3]. Tăng canxi máu tiên lương̣ tố t nếu xảy ra sau môṭ rố i loaṇ lành tính và tiên lương̣ kém nếu khi nguyên nhân là thứ phát như khố i u và những trường hơp̣ này cầ n phải nhâp̣ viêṇ thường xuyên [5, 32]. 1.1.4.2. Hạ canxi máu Ha ̣canxi máu găp̣ ở 15% đến 88% bênḥ nhân nhâp̣ viêṇ điều tri ̣nôị trú [24]. Nồng độ canxi máu thấp có thể do tăng canxi gắn albumin, giảm iCa hoặc cả hai. Giảm albumin máu là nguyên nhân thường gặp nhất của ha ̣canxi máu giả. Ha ̣canxi máu gây ra các triêụ chứ ng phổ biến là cơn tetani, chuôṭ rút, yếu cơ, đau cơ, khó nuố t, mêṭ mỏi, trầ m cảm, lú lâñ và đôi khi gây ra rố i loaṇ nhip̣ tim. Nguyên nhân gây ha ̣canxi máu bao gồm các nguyên nhân sau [5, 17, 20]: − Thiếu vitamin D hoăc̣ kháng vitamin D − Suy tuyến câṇ giáp: tư ̣ miêñ hoăc̣ sau phâũ thuâṭ − Kháng PTH − Bênḥ thâṇ hoăc̣ bênḥ gan giai đoaṇ cuố i − Thiếu hoăc̣ tăng cao magie máu − Truyền phosphat hoăc̣ truyền máu − Thuố c: biphosphonate tiêm tinh̃ macḥ liều cao, thuố c điều tri ̣ung thư, thuố c kháng nấ m, kháng sinh, thuố c chố ng co giât,̣ thuố c lơị tiểu quai. − Hôị chứ ng Fanconi − Số c nhiêm̃ trùng hoăc̣ vết bỏng năng̣ − Giảm albumin máu. 1.1.4.2.1. Bênḥ thâṇ maṇ tính Thâṇ có vai trò quan trong̣ trong viêc̣ điều hòa nồ ng đô ̣canxi máu thông qua sư ̣tái hấ p thu, bài tiết canxi qua ố ng thâṇ và tiết men 1 α – hydrolase chuyển 25OHD thành dang̣ hoaṭ đông̣ là 1,25(OH)2D. Ở bênḥ nhân mắ c bênḥ thâṇ maṇ tính, do giảm chứ c năng bài tiết, tái hấ p thu của ố ng thâṇ cũng như chứ c năng nôị tiết dâñ đến hiêṇ tương̣ cường câṇ giáp trang̣ thứ phát gây ra rố i loaṇ cân bằ ng canxi trong máu xảy ra gây tăng tỷ lê ̣mắ c bênḥ và tử vong. Trên bênḥ nhân mắ c bênḥ thâṇ man,̣ tình trang̣ tăng yếu tố tăng trưở ng Fibroblast 23 gây ứ c chế enzym 1 α- hydrolase làm giảm chuyển 25OHD thành 1,25(OH)2D dâñ đến giảm hấ p thu canxi ở ruôt,̣ giảm t@ái h ấSchoolp thu canxi of từ xươngMedicine và ố ng th andân,̣ tư ̀Pharmacy, VNU 8
17. đó làm giảm nồ ng đô ̣canxi máu [25, 32, 48, 51]. Có bằ ng chứ ng cho thấ y các protein liên kết chăṭ che ̃ của tế bào biểu mô ruôṭ bi ̣thay đổi trong bênḥ nhân suy thâṇ maṇ dâñ đến ảnh hưở ng đến sư ̣ vâṇ chuyển nôị bào của tế bào [50]. Bênḥ nhân mắ c bênḥ thâṇ maṇ tính bi ṛ ố i loaṇ chuyển hóa muố i khoáng (CKD – MBD) – yếu tố dư ̣ báo tỷ lê ̣mắ c bênḥ và tỷ lê ̣tử vong, thường xảy ra ở giai đoaṇ sớ m của suy thâṇ maṇ và năng̣ dầ n lên. Bênḥ nhân có thể bi ḥ a ̣canxi máu dê ̃ dâñ đến mấ t xương, loang̃ xương, tăng nguy cơ gaỹ xương, ngươc̣ lai,̣ tăng canxi máu gây ra vôi hóa mô mềm, đông̣ mach,̣ van tim [8, 9, 25]. Một nguyên nhân khác gây ra tình trạng rối loạn canxi máu là việc mất protein qua đường nước tiểu trong một số nguyên nhân gây ra bệnh lý thận mạn tính như suy thận cấp, mạn, hội chứng thận hư, viêm cầu thận cấp Năm 2012, theo KDIGO chia thành 5 giai đoaṇ suy thâṇ man,̣ trong đó giai đoaṇ 3 tách thành 3a và 3b và sư ̣ thay đổi nồ ng đô ̣canxi máu đươc̣ phát hiêṇ bắ t đầ u từ giai đoaṇ sớ m của bênḥ [20]. 1.1.4.2.2. Giảm albumin má u Canxi gắ n với albumin là môṭ dang̣ của canxi trong máu, nồ ng đô ̣ albumin biến thiên có ảnh hưởng đến nồ ng đô ̣ canxi trong máu. Trong trườ ng hơp̣ toan máu, làm albumin tích điêṇ dương, dâñ đến giảm gắ n với canxi gây ra tình trang̣ tăng canxi máu và ngươc̣ laị vớ i pH máu giảm. Một số bệnh lý thường gây giảm albumin máu như bệnh lý về gan, bệnh lý về thận, ngoài ra, một số tình trạng nhiễm trùng, bỏng cũng gây giảm albumin máu. Suy dinh dưỡng cũng là một nguyên nhân quan trọng gây giảm albumin máu. Gan là cơ quan chịu trách nhiệm của sản xuất albumin chính trong cơ thể, việc giảm tổng hợp albumin có thể dẫn đến việc giảm gắn canxi với albumin, tuy nhiên không phải trường hợp nào cũng gây ra rối loạn canxi máu do cơ thể tự thích nghi, điều hòa nồng độ iCa trong máu để không gây ra biểu hiện nào trên lâm sàng. Khi cơ thể mất albumin máu qua đường niệu trong các bệnh lý về thận như suy thận cấp, mạn, hội chứng thận hư, viêm cầu thận cấp .dẫn đến canxi mất theo albumin ra ngoài cơ thể. Ngoài ra, trong trường hợp bệnh nhân có sang chấn, stress nặng, nhiễm trùng nặng, bỏng cũng dẫn đến tình trạng giảm protein do sử dụng nhiều để tổng hợp các protein pha cấp điều này cũng dẫn đến giảm một phần albumin máu [8, 18]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 9
18. 1.2. Phương pháp đo điêṇ cưc̣ choṇ loc̣ canxi ion trưc̣ tiếp Hiện nay, định lượng iCa được chỉ định rất hạn chế tại một số khoa chăm sóc đặc biệt như khoa ICU, khoa cấp cứu hay phòng mổ. Duy trì cân bằ ng nôị môi iCa máu đóng vai trò quan trọng trong việc quản lý các bệnh nhân nặng. Do đó, để định lượng iCa, mẫu máu cần được thu thập, xử lý đúng cách và phân tích một cách chính xác. Một trong những lý do mà định lượng iCa không đươc̣ chỉ định xét nghiệm thường quy đó là yêu cầu về việc thu thập và bảo quản mâũ máu đòi hỏi chính xác hơn nhiều so với xét nghiệm định lượng CaT [25]. Sư ̣ra đời của phương pháp đo điêṇ cưc̣ choṇ loc̣ ion đa ̃ cho phép phân tích nhanh chóng, trực tiếp iCa trong huyết thanh, kết quả chính xác và giảm thời gian phân tích. 1.2.1. Khái niệm chung Phương pháp đo nồng độ canxi ion hóa huyết thanh đầu tiên được báo cáo vào năm 1967 bởi Ross và được dựa trên trao đổi ion phospho hữu cơ. Phương pháp điện cực chọn lọc ion sau đó được cải tiến và tính chọn lọc của nó được hoàn thiện trong khoảng thời gian từ năm 1967 đến 1975 [15, 39]. Sau đó, Moore đã nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng phép đo canxi ion và nhận thấy rằng phương pháp điện cực chọn lọc ion chỉ phản ứng với các ion canxi tự do trong huyết thanh chứ không phải các ion canxi liên kết với protein và canxi phức hợp. Phương pháp điện cực chọn lọc ion là một phương pháp phân tích điện hóa hiện đại, phương pháp sử dụng các điện cực chọn lọc ion – các điện cực màng tạo ra một điện thế nhờ sự chuyển động của ion có trong dung dịch và thể hiện mức độ chọn lọc nhất định đối với ion. Điện thế có thể được đo bằng dụng cụ đo pH hoặc Vôn kế. Điện cực chọn lọc ion đầu tiên là điện cực thủy tinh được phát minh bởi Cremer in 1906 [27]. Liên đoàn Quốc tế về hóa học lâm sàng (IFCC) đa ̃ có những khuyến cáo về quy trình xét nghiệm ISE trực tiếp đố i với ion canxi [11]. Có hai phương pháp xác đinḥ nồ ng đô ̣iCa là phương pháp đo bằ ng ISE trưc̣ tiếp và gián tiếp, trong đó phương pháp đo trưc̣ tiếp không đòi hỏi pha loang̃ mâũ bênḥ phẩm, đo lường ion canxi trong huyết tương vì vâỵ các chấ t hòa tan như lipid, protein khi tăng cao không ảnh hưở ng đến phép đo. Phương pháp gián tiếp chỉ cầ n môṭ lương̣ mâũ nhỏ, khi pha loang̃ dưạ trên thể tích toàn phầ n của mâũ vì thế khi protein hay lipid máu cao se ̃ ảnh hưở ng đến kết quả [6]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 10
19. 1.2.2. Cấu tạo chung Cấu tạo chung bao gồm điện cực chọn lọc ion và màng chọn lọc ion (Hình 1.4) [15, 19]. Điện cực chọn lọc ion và màng chọn lọc nằm trên cùng một trục, để đo được canxi ion hóa người ta cần dùng điện cực canxi. Điện cực canxi là một điện cực màng được sử dụng để đo sự có mặt của ion canxi có trong mẫu chất lỏng. Màng là thiết bị cảm ứng, có tính chọn lọc do nó chỉ cho phép ion canxi bám trên bề mặt của vỏ điện cực. Có nhiều loại màng như màng thủy tinh, màng chất rắn, chất lỏng và màng chất liệu tổng hợp [8, 11]. Màng chọn lọc ion canxi có gắn chấ t mang ion canxi, do đó chỉ ion canxi được phép đi qua màng, còn các ion khác thì không thể đi qua. Hinh̀ 1.4: Sơ đồ cấ u taọ củ a điêṇ cưc̣ choṇ loc̣ ion canxi [15, 19]. 1.2.3. Nguyên lí hoạt động Nguyên lý hoạt động của điện cực chọn lọc ion phụ thuộc vào tương tác giữa các ion chuyển động tự do trong mẫu với màng vật liệu làm cảm biến. Màng chọn lọc ion có tác dụng ngăn cách giữa dung dịch mẫu và dung dịch chất điện ly, trong đó nồng độ của ion đó trong dung dịch chất điện ly đã biết còn nồng độ trong dung dịch mẫu là chưa biết. Màng chọn lọc ion có cấu trúc đặc biệt, nó phản ứng với những chất nằm trong dung dịch chất điện ly mà có mặt trong dung dịch mẫu. Màng hoạt động như một bộ trao đổi ion. Thế của điêṇ cưc̣ chuẩn đa ̃ biết và điêṇ cưc̣ cầ n đo là chưa biết. Để xác định giá trị chênh lệch điện thế giữa bên trong và bên ngoài màng người ta sử dụng một dụng cụ đo điện thế Galvanic với các điện cự c@ Calomel School (Hình of 1.5) Medicine. Bằng cách s ửand dụng Pharmacy, VNU 11
20. một dung dịch chuẩn, một đường kết nối giữa mẫu và điện cực được thiết lập, thế chuyển tiếp được hình thành tại lớp tiếp giáp giữa mẫu và dung dịch chuẩn. Từ đó tính toán đươc̣ nồ ng đô ̣trong dung dicḥ mâũ [6, 19, 31]. Điện cực chọn lọc ion cũng bị ảnh hưởng bởi nồng độ của ion đo được. Tuy nhiên, điện cực chuẩn được xây dựng để tạo ra điện thế mà không phụ thuộc vào thành phần mẫu cần đo. Sự chênh lệch của các điện thế này được ghi lại bằng vôn kế, có thể mô tả bằng phương trình Nernst: Phương trình Nernst : 푅 푅 = 표 + 푙푛 표 ℎ = 표 − 푙푛 ℎ 푛퐹 ℎ 푛퐹 표 aox (akh) = [Ox]([Kh]) x fox(fkh) bằ ng tích nồ ng đô ̣của chấ t oxy hóa (chấ t khử ) và hoạt độ của dạng oxi hóa (khử). Eo: thế điện cực chuẩn F: hằng số Faraday (96.500 C) Coulomb T: nhiệt độ tuyệt đối K R: hằng số lí tưởng (= 8,331) n: số electron trao đổi. Hinh̀ 1.5: Sơ đồ cấ u taọ củ a phương phá p đo điêṇ cưc̣ choṇ loc̣ ion [6] @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 12
21. 1.3. Phương phá p tính bằng công thứ c Hiện nay, chỉ số canxi ion hóa là môṭ chỉ số quan trong̣ và tố t nhấ t để đánh giá tinh̀ trang̣ canxi hoaṭ đông̣ trong cơ thể. Các tài liệu y khoa đã nghiên cứu đưa ra các công thức dự đoán nồng độ iCa trong cơ thể kể từ năm 1935. Phương pháp hiêụ quả nhấ t để đinḥ lương̣ iCa là phương pháp đo bằ ng ISE trực tiếp. Tuy nhiên, phương pháp này có những nhươc̣ điểm bao gồ m chi phí cao, quy trình nghiêm ngăṭ trong ky ̃ thuâṭ xử lý và lấ y mâũ vì vâỵ ở rấ t nhiều phòng thí nghiêṃ với những điều kiêṇ không phù hơp,̣ không thể thưc̣ hiêṇ đinḥ lương̣ iCa bằ ng phương pháp này. Do đó, các bác si ̃ lâm sàng đa ̃ đưa ra các công thứ c tính toán để nhằ m dư ̣ đoán về nồ ng đô ̣ iCa trong máu [34]. Môṭ số công thứ c đươc̣ sử dung̣ rông̣ raĩ và xem như là môṭ phương pháp thay thế để chẩn đoán tình trang̣ canxi hoaṭ đông̣ trong máu. Các công thức được sử dụng để dư ̣ đoán iCa dựa trên các thông số có thể đo được là canxi toàn phầ n, protein toàn phần, albumin huyết thanh và creatinin máu. Trong đó, đinḥ lương̣ canxi toàn phầ n hiêṇ nay sử dung̣ các phương pháp là đo mâṭ đô ̣ quang, phương pháp hấ p thu ̣ nguyên tử , phương pháp đo điểm cuối [5]. Protein toàn phần được đo bằng phương pháp biuret trên máy phân tích tự động và albumin máu được phân tích bằng phương pháp sử dụng chất chỉ thị pH đỏ tía bromocresol [26]. Các công thứ c tính gián tiếp canxi ion hóa đươc̣ tìm kiếm trên các bài báo công bố trướ c đây. Các công thức đã công bố bị hạn chế do chỉ xây dựng dựa trên cơ sở dữ liệu của người bệnh trưởng thành và không tính riêng cho từng bệnh cụ thể. Tính đến nay, có 8 công thứ c đươc̣ sử dung̣ trong nghiên cứ u (Bảng 4), trong đó, công thứ c 1 và 2 thường đang đươc̣ các bác si ̃ lâm sàng sử dung̣ taị Bênḥ viêṇ Bacḥ Mai hiện nay. Bảng 1.1: Cá c công thứ c sử dung̣ tính canxi ion hóa huyết thanh Công Tá c giả, Công thứ c TLTK thứ c năm 𝑖 = 0,25 × (0,9 + (2,2 × ) 1 Bộ Y Tế [1] − (0,03 × 푙 )) 2 Bộ Y Tế 𝑖 = − (푃 표 × 0,017) [1] 3 Hana, 1967 𝑖 = (118 × )⁄(118 + 푃 표 ) [24] @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 13
22. 𝑖 = 0,25 × (24 × − 4 Potgen, 1976 (퐾⁄3))⁄(퐾 + 6) [35] 퐾 = 0,1 × ((0,19 × 푃 표 ) + 푙 ) 5 Butter, 1984 𝑖 = 0,005 × 푙 + 0,98 [12] 6 𝑖 = 0,815 × 0,5 𝑖 = 0,813 × 0,5 7 − 0,006 × 푙 0,75 Antonio, 2016 [29] 𝑖 = 0,826 × 0,5 8 − 0,023 × 푒 퐹푅 × 0,0167 Cá c chỉ số đươc̣ tính vớ i đơn vi:̣ CaT: canxi toà n phầ n (mmol/L); iCa: canxi ion hóa (mmol/L); ProT: protein toà n phầ n (g/L); Alb: albumin huyế t thanh (g/L); eGFR (ml/s/1,73m2) là công thứ c tính mứ c loc̣ cầ u thâṇ theo CKI- EPI 2009 [28]. 1.4. Cá c nghiên cứ u trên thế giớ i và ở Viêṭ Nam Măc̣ dù trên thế giớ i viêc̣ sử dung̣ ISE trực tiếp để đo nồ ng đô ̣iCa là phổ biến hơn nhiều so với ở Viêṭ Nam, tuy nhiên các nhà nghiên cứ u vâñ đưa ra môṭ số báo cáo đánh giá về đô ̣ chính xác của các công thứ c tính toán so vớ i phương pháp đo ISE trực tiếp. Năm 2004, Dickerson và công̣ sư ̣ đa ̃ đánh giá trên 100 đố i tương̣ bênḥ nhân đa chấ n thương năng̣ đươc̣ hỗ trơ ̣dinh dưỡng, kết luâṇ rằ ng các công thứ c dư ̣đoán ha ̣canxi máu ở nhóm đố i tương̣ này thiếu đô ̣nhaỵ và thườ ng cho tỷ lê ̣ âm tính giả không chấ p nhâṇ đươc̣ và đưa ra khuyến nghi ̣không nên sử dung̣ các công thứ c dư ̣ đoán nồ ng đô ̣ iCa mà nên đo bằ ng ISE trực tiếp trên nhóm đố i tương̣ này [14]. Năm 2005, Byrnes và công̣ sư ̣kết luâṇ trên đố i tương̣ năng̣ sau mổ, các công thứ c hiêụ chỉnh CaT không thể phân loaị chính xác ở 38% trườ ng hơp̣ [13]. Năm 2005, Sava và công̣ sư ̣ đa ̃ kết luâṇ có sư ̣ khác biêṭ có ý nghiã thố ng kê kết quả giữa đo bằ ng ISE trực tiếp và công thứ c tính iCa [37], kết quả giố ng với nghiên cứ u của Mir và công̣ sư ̣ năm 2016 trên đố i tương̣ có nồ ng đô ̣albumin khác nhau [30] và tương tư ̣ như nghiên cứ u của Jafri và công̣ sư ̣ năm 2014 [26]. Năm 2011, Gourin và Dekaken đưa ra kết luâṇ các công thứ c hiêụ chỉnh nồ ng đô ̣CaT không thể phân loaị chính xác tình trang̣ canxi ở 41% trườ ng hơp̣ và đô ̣ nhay,̣ đô ̣ đăc̣ hiêụ của các công @ th Schoolứ c này để đofánh Medicine giá ha ̣ canxi mandáu l aPharmacy,̀ VNU 14
23. 53% và 85% trên đố i tương̣ bênḥ nhân suy thâṇ maṇ tính [23]. Năm 2013, nghiên cứ u trên 50 đố i tương̣ trẻ sơ sinh, Basseto và công̣ sư ̣ kết luâṇ không có sư ̣ khác biêṭ giữa 2 phương pháp này [9]. Năm 2016, Antonio đưa ra 3 công thứ c mớ i có khả năng dư ̣ đoán chính xác hơn các công thứ c đưa ra trướ c đó, giúp dư ̣ đoán ban đầ u nhưng không thể thay thế hoàn toàn phương pháp ISE trực tiếp ở những bênḥ nhân điều tri ̣nôị trú [29]. Như vây,̣ các nghiên cứ u hiêṇ nay trên thế giới vâñ chưa có sư ̣ thố ng nhấ t về viêc̣ sử dung̣ công thứ c nào trên đố i tương̣ bênḥ nhân nào măc̣ dù có nhiều nghiên cứ u đưa ra các công thứ c mớ i nhằ m tăng đô ̣ chính xác dư ̣ đoán nồ ng đô ̣ iCa trên tấ t cả đố i tương̣ bênḥ nhân nói chung và trên các đố i tương̣ riêng như bênḥ nhân năng,̣ bênḥ nhân suy thâṇ hay bênḥ nhân có thay đổi nồ ng đô ̣albumin. Ở Viêṭ Nam, viêc̣ sử dung̣ máy đo ISE trực tiếp là chưa phổ biến, tuy vâỵ chưa có nghiên cứ u đánh giá viêc̣ sử dung̣ công thứ c tính toán thay cho viêc̣ đo bằ ng ISE trực tiếp trong thưc̣ hành lâm sàng, tuy vây,̣ hiêṇ nay taị các cơ sở y tế tuyến dướ i trung ương, môṭ số phòng thí nghiêṃ tư nhân chưa có điều kiêṇ đo nồ ng đô ̣iCa bằ ng ISE trực tiếp vâñ sử dung̣ các công thứ c để dư ̣ đoán. Chính vì vây,̣ nghiên cứ u này là cầ n thiết để đánh giá đô ̣ chính xác của các công thứ c dư ̣ đoán trên đố i tương̣ người Viêṭ Nam. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 15
24. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đố i tương̣ nghiên cứ u Các bệnh nhân (140) được lựa chọn vào nghiên cứu theo phương pháp choṇ mâũ thuâṇ tiêṇ từ tháng 6 năm 2018 đến tháng 12 năm 2018 tại Khoa Hóa sinh, Bệnh viện Bạch Mai. Các bệnh nhân này được lựa chọn về ba nhóm nghiên cứu là bệnh thận mạn tính (nhóm 2), giảm albumin máu (nhóm 3) và nhóm chứng (nhóm 1) với các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ dưới đây: Tiêu chuẩn lựa chọn − Bệnh nhân từ độ tuổi 18 đến 80 tuổi. − Được làm xét nghiệm hóa sinh bao gồ m nồng độ canxi ion hóa, canxi toàn phần, albumin máu, protein máu và creatinin máu taị khoa Hóa sinh, Bênḥ viêṇ Bacḥ Mai. − Bênḥ nhân có mứ c loc̣ cầ u thâṇ giảm < 90 ml/phút/1,73m2 đươc̣ xếp vào nhóm 2. − Bênḥ nhân có giảm albumin máu < 35g/L đươc̣ xếp vào nhóm 3. Tiêu chuẩn loại trừ − Bệnh nhân không được làm xét nghiệm đầy đủ các chỉ số trên. − Bênḥ nhân thuôc̣ các khoa điều tri ̣hồ i sứ c cấ p cứ u, hồ i sứ c tích cưc,̣ sau phâũ thuât.̣ 2.2. Phương phá p nghiên cứ u 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô hình hỗn hợp từ tháng 6 năm 2018 đến tháng 12 năm 2018. 2.2.2. Các chỉ số nghiên cứu Bảng 2.1: Khoảng tham chiếu củ a canxi ion hó a, canxi toàn phần, protein toàn phần, albumin và creatinin trong máu [1] Mứ c đô ̣ Thấ p Trung binh̀ Cao Chỉ số Canxi ion hóa (mmol/L) < 1,17 1,17 – 1,29 ≥ 1,29 Canxi toan phầ n ̀ < 2,15 2,15 – 2,55 ≥ 2,55 (mmol/L) Protein toàn phầ n (g/L) < 66 66 – 87 ≥ 87 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 16
25. Albumin (g/L) < 35 35 – 52 ≥ 52 Creatinin (µmol/L) < 59 59 – 104 ≥ 104 Bảng 2.2: Phân đô ̣suy thâṇ theo KDIGO 2012 [16] Giai đoaṇ Mứ c loc̣ cầu thâṇ (ml/phú t/1,73m2) I ≥ 90 II 60-89 IIIa 45-59 IIIb 30-44 IV 15-29 V < 15 2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu Các thông tin chung được thu thập taị phầ n mềm quản lý bênḥ nhân; các xét nghiệm hóa sinh được thực hiện và thu thập dữ liệu tại Khoa hóa sinh, Bênḥ viêṇ Bacḥ Mai. Công thức tính toán iCa được sử dụng trong nghiên cứu này được trình bày ở bảng 2.3. Bảng 2.3: Cá c công thứ c sử dung̣ tính canxi ion hóa huyết thanh Công Tá c giả, Công thứ c TLTK thứ c năm 𝑖 = 0,25 × (0,9 + (2,2 × ) 1 Bộ Y Tế [1] − (0,03 × 푙 )) 2 Bộ Y Tế 𝑖 = − (푃 표 × 0,017) [1] 3 Hana, 1967 𝑖 = (118 × )⁄(118 + 푃 표 ) [24] 𝑖 = 0,25 × (24 × − 4 Potgen, 1976 (퐾⁄3))⁄(퐾 + 6) [35] 퐾 = 0,1 × ((0,19 × 푃 표 ) + 푙 ) 5 Butter, 1984 𝑖 = 0,005 × 푙 + 0,98 [12] 6 𝑖 = 0,815 × 0,5 𝑖 = 0,813 × 0,5 7 − 0,006 × 푙 0,75 Antonio, 2016 [29] 𝑖 = 0,826 × 0,5 8 − 0,023 × 푒 퐹푅 × 0,0167 Cá c chỉ số đươc̣ tính vớ i đơn vi:̣ CaT: canxi toà n phầ n (mmol/L); iCa: canxi ion hóa (mmol/L); ProT: protein toà n phầ n (g/L); Alb: albumin huyế t thanh (g/L); eGFR (ml/s/1,73m2) là công thứ c tính mứ c loc̣ cầ u thâṇ theo CKI- EPI 2009 [16, 28]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 17
26. Bảng 2.4: Công thứ c tính mứ c loc̣ cầu thâṇ theo CKD-EPI 2009 [16] Creatinin Giơi Công thưc ́ (µmol/L) ́ ≤ 62 푒 푅퐹 = 144 × ( 푒 × 0,0113⁄0,7)−0,329 × 0,993푡 ô 𝑖̉ Nữ > 62 푒 푅퐹 = 144 × ( 푒 × 0,0113⁄0,7)−1,209 × 0,993푡 ô 𝑖̉ ≤ 80 푒 푅퐹 = 141 × ( 푒 × 0,0113⁄0,9)−0,411 × 0,993푡 ô 𝑖̉ Nam > 80 푒 푅퐹 = 141 × ( 푒 × 0,0113⁄0,9)−1,209 × 0,993푡 ô 𝑖̉ Cre: Creatinin huyế t thanh (µmol/L) và đổi đơn vi ̣ eGRF từ ml/phú t/1,73m2 sang ml/s/1,73m2 là nhân vớ i 0,0167. 2.2.4. Phương tiện nghiên cứu Trang thiết bị − Máy phân tích điện giải tư ̣ đông̣ 9180, hang̃ Roche (Thụy Sĩ) sử dung̣ để đo nồ ng đô ̣iCa bằ ng phương pháp ISE trực tiếp (hình 5.2). Hinh̀ 2.1. Má y phân tích điêṇ giải 9180 hãng Roche − Hệ thống máy phân tích hóa sinh COBAS 8000, hãng Roche (Thụy sĩ) @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 18
27. Hình 2.2. Hệ thống máy phân tích hóa sinh Roche (COBAS 8000) Hóa chất − Hóa chất định lượng canxi toàn phần, canxi ion hóa, protein toàn phần, albumin, creatinin của công ty Roche (Thụy Sĩ). − Huyết thanh kiểm tra mức 1 và mức 2 của Randox. − Ống nghiệm chống đông bằng Heparin, nước chất, nước RO. Nguyên lý của phương pháp phân tích − Canxi toàn phần được định lượng theo phương pháp màu thông qua phương trình: 𝑖ề 2+ + 표 − 푒푠표푙 ℎ푡 푙푒𝑖푛 표 푙푒 표푛푒 → ℎứ 푙 𝑖 − 푃 − Canxi ion hóa được đo bằng phương pháp ISE trực tiếp. − Albumin định lượng theo phương pháp so màu: =4.1 푙 𝑖푛 + → 푙 𝑖푛 표 푙푒 − Protein toàn phần được định lượng theo phương pháp so màu dựa trên nguyên tắc phản ứng Biure. Độ đậm của màu tỷ lệ với nồng độ protein trong mẫu. 𝑖ề 푃 표푡푒𝑖푛 + 2+ → 푃 표푡푒𝑖푛 − 2+(푃ℎứ à 푛ℎ 푡í ) − Creatinin được định lượng theo phương pháp Jaffe (đo điểm đầu và cuối): 푙 푙𝑖푛푒 푒 푡𝑖푛𝑖푛 + 𝑖 𝑖 → ℎứ ℎợ 푣à푛𝑔 Quy trình phân tích @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 19
28. Hình 2.3. Quy trình xét nghiệm các chỉ số hóa sinh trong nghiên cứu 2.2.5. Xử lý số liệu Các số liêụ đươc̣ lưu trữ taị phầ n mềm quản lý khám chữa bênḥ của Bênḥ viêṇ Bacḥ Mai, làm sacḥ và xử lý số liêụ trên Excel 2013 và phầ n mềm SPSS 20.0. Trong đó sử dung̣ các phép phân tích thống kê: Đánh giá đô ̣ chính xác: kiểm đinḥ sư ̣ khác biêṭ trung bình bằ ng test-t ghép căp̣ , biểu đồ Bland – Altman khảo sát sư ̣ tương hơp̣ giữa 2 phương pháp ở biến liên tuc̣ . Hê ̣số kappa khảo sát sư ̣ tương hơp̣ các nhóm ha ̣ canxi máu, tăng canxi máu giữa 2 phương pháp, phân đô ̣ manḥ theo Alman (1991) (Bảng 2.5). Giá trị p thể hiện sai khác có ý nghĩa khi p 0,05. Bảng 2.5: Phân nhóm bênḥ nhân Đo ISE Có bênḥ Không bênḥ Tổng Công thứ c Có bênḥ a b a+b Không bênḥ c d c+d Tổng a+c b+d a+b+c+d 표− 푒 Công thứ c tính hê ̣số kappa: = 1 −@ 푒 School of Medicine and Pharmacy, VNU 20
29. + Trong đó: po = là xác xuấ t tương hơp̣ quan sát. + + + ( + )( + )+( + )( + ) pe = là xác xuấ t tương hơp̣ kỳ vong.̣ ( + + + )2 Bảng 2.6: Mứ c đô ̣tương hơp̣ theo Alman 1991 dưạ trên chỉ số kappa Chỉ số Kappa Đô ̣manḥ < 0,20 Kém 0,21 – 0,40 Trung bình 0,41 – 0,60 Khá 0,61 – 0,80 Tố t 0,81 – 1,00 Rấ t tố t Để đánh giá đô ̣ xác thưc̣ của công thứ c so vớ i phép đo ISE trực tiếp sử ̅̅̅̅̅̅̅̅̅̅ | 0− |×100 dung̣ công thứ c tính đô ̣xác thưc̣ (1 – d%) = 1 – 0 Trong đó: d% là đô ̣kém xác thưc̣ (hay sư ̣ khác biêṭ phầ n trăm); là giá tri ̣ trung bình đo bằ ng công thứ c; 0 là giá tri ̣trung bình đo bằ ng ISE. Kết quả khi tính theo công thứ c đươc̣ đánh giá đô ̣nhay,̣ đô ̣đăc̣ hiêu,̣ giá trị dự đoán dương tính, giá trị dự đoán âm tính trong chẩn đoán ha ̣canxi máu và tăng canxi máu theo phương pháp đo ISE trực tiếp, các chỉ số này tính theo công thứ c sau dưạ trên bảng 2.5: ×100 ×100 Đô ̣nhaỵ (%) = Đô ̣đăc̣ hiêụ (%) = + + ×100 Giá tri ̣tiên lương̣ dương tinh (%) = ́ + ×100 Giá tri ̣tiên lương̣ âm tinh (%) = ́ + 2.2.6. Đạo đức nghiên cứu Thông tin cá nhân của đố i tương̣ nghiên cứ u đươc̣ bảo mâṭ trong quá trinh̀ thưc̣ hiêṇ nhằ m đảm bảo vấ n đề y đứ c. Số liêụ đa ̃ đươc̣ Khoa Hóa sinh- Bênḥ viêṇ Bacḥ Mai cho phép công bố dướ i dang̣ khóa luân.̣ 2.2.7. Sơ đồ nghiên cứu @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 21
30. Hình 2.4. Sơ đồ nghiên cứu @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 22
31. CHƯƠNG 3: KẾ T QUẢ 3.1. Đặc điểm chung của quần thể nghiên cứu Khảo sát trên 140 bệnh nhân trong quần thể nghiên cứu, số lượng và tỷ lệ phần trăm các nhóm nghiên cứu được mô tả trong bảng 3.1. Bảng 3.1. Tỷ lê ̣bênḥ nhân phân bố theo nhó m Đăc̣ điểm Số lương̣ (Phần trăm) Nhóm 1 (Nhóm chứng) 79 (56,4%) Nhóm 2 (Mắ c bênḥ thâṇ maṇ tính) 37 (25,6%) Nhóm 3 (Giảm albumin máu) 14 (10%) Nhâṇ xét: Khảo sát trên 140 bệnh nhân thấy tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính chiếm 25,6% và tỷ lệ có giảm albumin máu là 10%, tỷ lệ bệnh nhân trong nhóm chứng, không mắc bệnh thận mạn tính và không có giảm albumin máu là 56,4%. 3.2. Đánh giá độ chính xác và độ các thực của công thức tính so với phương pháp đo điện cực chọn lọc. 3.1.1. Đô ̣ chính xá c và đô ̣ xá c thưc̣ của cá c công thứ c so vớ i đo bằng điêṇ cưc̣ choṇ loc̣ ion trên tất cả cá c đối tương̣ bệnh nhân. Để đánh giá độ chính xác và độ xác thực trên tất cả bệnh nhân, so sánh sự khác biệt giá trị trung bình giữa các công thức tính toán và phương pháp đo ISE trực tiếp được mô tả ở bảng 3.2. Bảng 3.2: Sư ̣ khá c biêṭ giá tri iCạ giữa đo bằng ISE trực tiếp và tính bằng cá c công thứ c Đo bằng ISE Khac biêṭ trung Công 푿̅ ± 푺푫 (mmol/L) ́ (mmol/L) binh̀ (mmol/L) p thứ c (n=140) (n=140) (Công thứ c – ISE) 1 1,143 ± 0,064 -0,045 ± 0,098 < 0,001 2 1,013 ± 0,099 -0,175 ± 0,111 < 0,001 3 1,384 ± 0,060 0,196 ± 0,089 < 0,001 4 1,134 ± 0,054 -0,054 ± 0,090 < 0,001 1,188 ± 0,075 5 1,178 ± 0,017 -0,010 ± 0,077 0,120* 6 1,211 ± 0,037 0,023 ± 0,084 0,002 7 1,192 ± 0,034 0,003 ± 0,083 0,630* 8 1,190 ± 0,039 0,001 ± 0,085 0,863* ISE: Phương pháp đo điện cực chọn lọc ion trực tiếp; *: Sư ̣ khá c biêṭ không có ý nghiã thố ng kê @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 23
32. Nhâṇ xét: Kết quả của mỗi công thứ c đươc̣ so sánh vớ i giá tri ̣phép đo bằ ng ISE trực tiếp, kiểm đinḥ test-t ghép căp̣ cho kết quả như bảng 3.2. Sư ̣ khác biêṭ có ý nghiã thố ng kê giữa kết quả tính toán của công thứ c 1, 2, 3, 4 và 6 vớ i giá tri đọ đươc̣ bằ ng ISE trực tiếp vớ i p 0,05). Công thức 7 và 8 có xu hướng cho kết quả cao hơn so với giá trị phép đo và công thức 5 cho kết quả thấp hơn phép đo. Sử dụng chỉ số d% để đánh giá độ xác thực của các công thức so với phương pháp đo ISE trực tiếp, kết quả được mô tả ở bảng 3.3. Bảng 3.3. Đô ̣xá c thưc̣ kết quả củ a công thứ c so vớ i đo bằng ISE trực tiếp Công thưc ́ d% p (n=140) 1 3,43 0,05)) Biểu đồ Bland – Altman của các công thức số 1, 2, 3 ,4 được mô tả lần lượt ở các hình 3.1 cho thấy mức độ đồng thuận của các công thức với phương pháp đo ISE. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 24
33. (a) (b) (c) (d) Hinh̀ 3.1: Biểu đồ Bland – Altman so sá nh sư ̣ khá c biêṭ giữa cá c công thứ c vớ i đo bằng ISE trực tiếp, biểu đồ (a), (b), (c), (d) theo thứ tư ̣ từ công thứ c 1 đến 4 Chú thích: Truc̣ tung biểu thi ̣cho khác biêṭ của 2 phương pháp và truc̣ hoành là trung binh̀ công̣ của 2 phương pháp với đường màu xanh lá: y = 0; đườ ng màu đỏ: y = giá tri trung̣ bình , 2 đườ ng ngang chấm đen lầ n lươṭ là y = +1,96SD và y = - 1,96SD; 2 đườ ng chấm dọc màu xanh dương lầ n lươṭ là giá tri x̣ =1,17 và x=1,29 Nhâṇ xét: Dưạ vào biểu đồ Bland – Altman của 4 công thứ c 1, 2, 3, 4 ta thấ y sư ̣ chênh lêcḥ đáng kể giữa phương pháp tính bằ ng công thứ c so với phương pháp đo ISE trưc̣ tiếp và các có các giá tri kḥ ác biêṭ nằ m ngoài khoảng từ – 1,96SD đến + 1,96SD. Khác biê ṭ@ giư ̃aSchool phép đo v ơof́ i công Medicine thứ c 1, 2, 3, and 4 lớ nPharmacy, VNU 25
34. trong đó, công thứ c 3 là lớn nhấ t vớ i 0,196 mmol/L (16,872%) tiếp là công thứ c số 2, số 4 và số 1. Biểu đồ Bland – Altman của các công thức số 5, 6, 7, 8 được mô tả lần lượt ở các hình 3.1 cho thấy mức độ đồng thuận của các công thức với phương pháp đo ISE. (e) (f) (g) (h) Hinh̀ 3.2: Biểu đồ Bland – Altman so sá nh sư ̣ khá c biêṭ kết quả giữa cá c công thứ c vớ i đo bằng ISE trực tiếp, biểu đồ (e), (f), (g), (h) theo thứ tư ̣ từ công thứ c 5 đến 8 Chú thích: Truc̣ tung biểu thi ̣cho khác biêṭ của 2 phương pháp và truc̣ hoành là trung binh̀ công̣ của 2 phương pháp với đường màu xanh lá: y = 0; đương mau đo: y = gia tri ̣trung binh, 2 đương ngang chấm mau đen lầ n lươṭ ̀ ̀ ̉ ́ ̀ @ School̀ of Medicinè and Pharmacy, VNU 26
35. là y = +1,96SD và y = - 1,96SD; 2 đường dọc màu xanh dương lầ n lươṭ là giá tri x̣ =1,17 và x=1,29. Nhâṇ xé t: Dưạ vào biểu đồ Bland – Altman đánh giá đô ̣ tin cây,̣ khác biêṭ trung bình và khác biêṭ phầ n trăm giữa phép đo vớ i công thứ c 5, 7, 8 là ít nhấ t tương ứ ng - 0,01 mmol/L (-0,461%), 0,003 mmol/L (0,683%) và 0,001 mmol/L (0,5045%). Sư ̣ khác biêṭ theo thứ tư ̣ giảm dầ n là công thứ c 6, 5, 7 và 8. Các giá tri ḥ ầ u hết đều nằ m trong khoảng từ - 1,96SD đến + 1,96SD. Giá tri ̣ canxi ion hóa tính bằ ng các công thứ c này đều cao hơn so vớ i phương pháp đo ở những bênḥ nhân trong nhóm ha ̣canxi máu. Để đánh giá khả năng chẩn đoán hạ canxi máu trên tất cả các bệnh nhân của 8 công thức trên thông qua độ nhạy và độ đặc hiệu được mô tả ở bảng 3.4. Bảng 3.4: Đô ̣nhay,̣ đô ̣đăc̣ hiêu,̣ giá trị dự đoán dương tính, giá trị dự đoán âm tính củ a cá c công thứ c trong chẩn đoá n ha ̣canxi má u Công thứ c Đô ̣nhaỵ Đô ̣đăc̣ Giá tri ḍ ư ̣ đoá n Giá tri ḍ ư ̣ đoá n (n=52) (%) hiêụ (%) dương tính (%) âm tính (%) 1 65,4 34,6 37 62,5 2 98,1 9,1 38,9 88,9 3 0 100 0 62,9 4 82,7 31,8 41,7 75,7 5 15,4 78,4 29,6 61,1 6 9,6 92 41,7 63,3 7 48,2 73,9 39,2 60,7 8 50,1 70,5 40,1 60,2 Nhâṇ xét: Trong 8 công thứ c trên, công thứ c 4 dường như là tố t hơn cả về đô ̣nhaỵ cao 82,7%, đô ̣đăc̣ hiêụ 31,8%, giá tri ḍ ư ̣đoán dương tính 41,7% và dư ̣ đoán âm tính 75,7% so với các công thứ c còn lai.̣ Công thứ c 5, 7 và 8 có đô ̣ đăc̣ hiêụ cao trên 70% nhưng đô ̣ nhaỵ thấ p trong đó công thứ c 5 và 7 có đô ̣ nhaỵ dướ i 50% và công thứ c 8 là 50,1%. Các công thứ c đều có giá tri ̣dư ̣ đoán âm tính trung binh̀ trên 60%. Để đánh giá khả năng chẩn đoán tăng canxi máu trên tất cả các bệnh nhân của 8 công thức trên thông qua độ nhạy và độ đặc hiệu được mô tả ở bảng 3.5. Bảng 3.5: Đô ̣nhay,̣ đô ̣đăc̣ hiêu,̣ giá trị dự đoán dương tính, giá trị dự đoán âm tính củ a cá c công thư ́ @c trong School chẩn đo ofá n Medicinetăng canxi m aand́ u Pharmacy, VNU 27
36. Công thứ c Đô ̣nhaỵ Đô ̣đăc̣ Giá tri ḍ ư ̣ đoá n Giá tri ḍ ư ̣ đoá n (n=12) (%) hiêụ (%) dương tính (%) âm tính (%) 1 8,3 98,4 33,3 9,2 2 0 100 0 9,1 3 100 5,5 9 100 4 0 99,2 0 9,1 5 0 100 0 9,1 6 8,3 100 100 9,2 7 0 100 0 9,1 8 8,3 100 100 9,2 Nhận xét: Tất cả các công thức đều có độ nhạy rất thấp trong chẩn đoán tăng canxi máu, ít có giá trị trong việc chẩn đoán tăng canxi máu. 3.1.2. So sánh trên nhóm chứng So sánh sự khác biệt giá trị trung bình của các công thức với phương pháp đo ISE trực tiếp trên nhóm chứng gồm 79 bệnh nhân không có giảm albumin máu và không mắc bệnh thận mạn tính được mô tả ở bảng 3.6. Bảng 3.6: So sánh sự khác biệt giá trị iCa giữa các công thức và đo bằng ISE trực tiếp ở nhóm chứng 푿̅ ± 푺푫 Đo bằng ISE Khac biêṭ trung Công ́ (mmol/L) (mmol/L) binh̀ (mmol/L) p thứ c (n=79) (n=79) (Công thứ c – ISE) 1 1,138 ± 0,056 - 0,048 ± 0,099 0,05 trên bênḥ nhân mắ c bênḥ thâṇ maṇ tính. Sư ̣ khác biêṭ ở công thứ c 8 là ít nhấ t so với các công thức khác. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 28
37. 3.1.3. So sá nh trên bênḥ nhân mắc bênḥ thâṇ maṇ tính So sánh sự khác biệt giá trị trung bình của các công thức với phương pháp đo ISE trực tiếp trên nhóm chứng gồm 37 bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính có mức lọc cầu thận dưới 90ml/phút/1,73m2 da được mô tả ở bảng 3.7. Bảng 3.7: So sá nh sư ̣ khá c biêṭ giá tri iCạ giữa cá c công thứ c và đo bằng ISE trực tiếp ở nhóm bênḥ nhân mắ c bênḥ thâṇ maṇ tính 푿̅ ± 푺푫 Đo bằng ISE Khac biêṭ trung Công ́ (mmol/L) (mmol/L) binh̀ (mmol/L) p thứ c (n=37) (n=37) (Công thứ c – ISE) 1 1,165 ± 0,070 - 0,029 ± 0,102 0,091* 2 0,997 ± 0,124 - 0,196 ± 0,127 0,000 3 1,386 ± 0,069 0,193 ± 0,093 0,000 4 1,145 ± 0,057 - 0,048 ± 0,090 0,000 1,194 ± 0,081 5 1,181 ± 0,018 - 0,013 ± 0,084 0,354* 6 1,223 ± 0,043 0,030 ± 0,089 0,049 7 1,204 ± 0,038 0,010 ± 0,087 0,481* 8 1,211 ± 0,042 0,017 ± 0,090 0,249* ISE: Phương pháp đo điện cực chọn lọc ion trực tiếp; * Sư ̣ khá c biêṭ không có ý nghiã thố ng kê Nhâṇ xét: Sư ̣ khác biêṭ không có ý nghiã thố ng kê ở kết quả giữa công thứ c 1, 5, 7, 8 với kết quả đo bằ ng điêṇ cưc̣ choṇ loc̣ vớ i p > 0,05 trên bênḥ nhân mắ c bênḥ thâṇ maṇ tính. Sư ̣ khác biêṭ ở công thứ c 7 là ít nhấ t so với các công thức khác. Để đánh giá mức độ phù hợp của các công thức so với phép đo ISE trực tiếp trên đối tượng bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính sử dụng hệ số kappa, cho kết quả như bảng 3.8. Bảng 3.8: So sá nh mứ c đô ̣phù hơp̣ giữa công thứ c tính và đo bằng ISE trực tiếp ở nhó m bênḥ nhân mắc bệnh thận mạn tính Công thứ c Hê ̣số kappa (k) p 1 < 0,1 0,921 2 < 0,1 0,493 3 < 0,1 0,489 4 0,1 0,428 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 29
38. 5 0,05. 3.1.4. So sá nh trên đố i tương̣ có giảm albumin má u So sánh sự khác biệt giá trị trung bình của các công thức với phương pháp đo ISE trực tiếp trên nhóm chứng gồm 14 bệnh nhân có giảm albumin máu được mô tả ở bảng 3.9. Bảng 3.9: So sá nh sư ̣ khá c biêṭ giá tri iCạ hóa giữa cá c công thứ c và đo bằng ISE trực tiếp ở những bênḥ nhân có giảm albumin 푿̅ ± 푺푫 Đo bằng ISE Khac biêṭ trung Công ́ (mmol/L) (mmol/L) binh̀ (mmol/L) p thứ c (n=14) (n=14) (Công thứ c – ISE) 1 1,127 ± 0,071 - 0,067 ± 0,068 0,003 2 1,034 ± 0,118 - 0,160 ± 0,097 0,000 3 1,370 ± 0,077 0,176 ± 0,069 0,000 4 1,159 ± 0,069 - 0,036 ± 0,065 0,062* 1,194 ± 0,072 5 1,147 ± 0,005 - 0,047 ± 0,072 0,029 6 1,179 ± 0,037 - 0,015 ± 0,061 0,373* 7 1,172 ± 0,036 - 0,022 ± 0,060 0,192* 8 1,160 ± 0,037 - 0,034 ± 0,064 0,067* ISE: Phương pháp đo điện cực chọn lọc ion trực tiếp; * Sư ̣ khá c biêṭ không có ý nghiã thố ng kê Nhâṇ xét: Ở những bênḥ nhân có giảm albumin máu, các công thứ c đều cho kết quả thấ p hơn so với đo bằ ng điêṇ cưc̣ choṇ loc,̣ công thứ c 4, 6, 7, 8 sư ̣ khác biêṭ không có ý nghiã (p > 0,05) trong đó công thứ c thứ 6 chỉ phu ̣ thuôc̣ albumin có sư ̣ khác biêṭ ít nhất. Để đánh giá mức độ phù hợp của các công thức so với phép đo ISE trực tiếp trên đối tượng bệnh nhân có giảm albumin máu sử dụng hệ số kappa, cho kết quả như bảng 3.10. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 30
39. Bảng 3.10: So sá nh mứ c đô ̣phù hơp̣ giữa công thứ c tính và đo bằng ISE trực tiếp ở nhó m bênḥ nhân có giảm albumin má u Công thứ c Hê ̣số kappa (k) p 1 0,276 0,134 2 0,125 0,334 3 < 0,1 0,469 4 0,571 0,018* 5 < 0,1 0,451 6 0,571 0,018* 7 0,462 0,040* 8 0,462 0,040* * Có ý nghiã thố ng kê Nhâṇ xét: Bảng 2.10 cho thấ y công thứ c 4 và 6 có hê ̣số kappa k = 0,571 (p < 0,05) và công thứ c 7, 8 có hê ̣số kappa k = 0,462 (p < 0,05) đều cho biết đô ̣ tương hơp̣ giữa các công thứ c này vớ i phép đo ISE trực tiếp là ở mứ c độ khá. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 31
40. CHƯƠNG 4: BÀ N LUÂṆ 4.1. Về đô ̣chính xác và độ xác thực củ a cá c công thứ c tính toá n canxi ion hó a so vớ i đo điện cực chọn lọc ion trưc̣ tiếp 4.1.1. Đá nh giá đô ̣ chính xá c và đô ̣ xá c thưc̣ của công thứ c tính canxi ion hóa Từ năm 1967, sư ̣ ra đờ i của phương pháp đo nồ ng đô ̣iCa bằ ng ISE trực tiếp đa ̃ đánh dấ u môṭ bướ c phát triển trong chẩn đoán và theo dõi bênḥ nhân có bấ t thườ ng về nồ ng đô ̣ canxi hoaṭ đông̣ sinh lý trong máu. Phương pháp này giúp đinḥ lương̣ chính xác nồ ng đô ̣iCa. Tuy nhiên, không phải bấ t kỳ cơ sở y tế nào cũng có trang thiết bi ̣và thưc̣ hiêṇ đươc̣ các ky ̃ thuâṭ về chuẩn bi ̣mâu,̃ bảo quản và chaỵ mâũ đươc̣ quy đinḥ trong khuyến cáo của Liên đoàn Quố c tế về hóa hoc̣ lâm sàng (IFCC) [11]. Khảo sát trên 140 bệnh nhân, nghiên cứ u của chúng tôi cho thấ y kết quả công thứ c số 5 của Butter (1984) và hai công thứ c số 7 và 8 của Antonio (2016) có đô ̣ chính xác và đô ̣ xác thưc̣ cao hơn so với các công thứ c khác (p > 0,05), điều này cũng thấy khi khảo sát ở nhóm chứng. Khi quan sát sư ̣ khác biêṭ trên biểu đồ Bland – Altman cho thấ y ở cả 3 công thứ c này các giá trị khác biêṭ đều nằ m trong khoảng từ – 1,96SD đến + 1.96SD trong đó công thứ c số 8 của Antonio (2016) sử dung̣ mứ c loc̣ cầ u thâṇ có sư ̣ khác biêṭ ít hơn so vớ i các công thứ c còn laị với khác biêṭ 0,001 ± 0,085 mmol/L (p > 0,05) khi so với kết quả đo bằ ng ISE trực tiếp, có sự tương đồng tương đối chính xác của 2 phương pháp này (có dưới 10% giá trị nằm ngoài khoảng ± 1,96SD). Sư ̣ khác biêṭ này có thể giải thích do sư ̣ thay đổi của các thành phầ n trong công thứ c tính toán dẫn đến kết sai khác kết quả giá trị iCa. Cân bằng nội môi canxi phụ thuộc vào một số yếu tố như protein trong máu, pH máu, nồng độ hormone PTH, calcitonin, 1,25(OH)2D, protein vận chuyển canxi đường ruột và hoạt động của một số cơ quan và hệ thống [29]. Ngoài ra, các phức hợp canxi với một số yếu tố khác như albumin, globulin, bicarbonate, phosphate, lactate, citrate và canxi cũng bị ảnh hưởng bởi khoảng trống anion. Sự biến thiên của các thành phầ n này làm cho độ chính xác của iCa khi tính bằ ng công thứ c se ̃ thấp hơn công thứ c dự đoán các chỉ số sinh học khác. Các công thứ c dư ̣ đoán chính xác cho iCa thường bao gồm nhiều tham số nhằm mục đích giảm sai số khi có sự chuyển đổi giữa các dạng của canxi tuy nhiên điều này sẽ không thực tế trong thưc̣ hành lâm sàng vi ̀ m@ôt ̣ Schoolsố chỉ số r ấoft kh Medicineó thưc̣ hiên.̣ Bi andểu đ ồPharmacy, VNU 32
41. Bland – Altman của cả 3 công thứ c này cũng cho thấ y ở những bênḥ nhân có ha ̣canxi máu, đa số các bênḥ nhân có kết quả cao hơn so vớ i phép đo ISE trực tiếp, đố i vớ i công thứ c 5 thì những bênḥ nhân có chỉ số canxi ion hóa bình thường có xu hướng thấ p hơn phép đo, kết quả này cũng giố ng vớ i nghiên cứ u của Sava và công̣ sư ̣ năm 2005 [37]. Như vây,̣ có thể dâñ đến các trường hơp̣ bỏ sót chẩn đoán trong trường hơp̣ bênḥ nhân bi ̣ha ̣canxi máu. Quan sát trên tấ t cả các đố i tương̣ nghiên cứ u cho thấ y, măc̣ dù có sư ̣ khác biêṭ giữa công thứ c tính gián tiếp và phương pháp đo ISE trưc̣ tiếp nhưng sư ̣ khác biêṭ này không có ý nghiã thố ng kê, có thể chấ p nhâṇ đươc̣ đố i với công thứ c số 5, 7 và 8. Trong ba công thứ c trên công thứ c số 8 có đô ̣chính xác cao hơn tuy nhiên chứ a chỉ số mứ c loc̣ cầ u thân,̣ có thể phứ c tap̣ hơn hai công thứ c còn lai,̣ ngươc̣ lai,̣ công thứ c số 5 đơn giản hơn nhiều chỉ phu ̣ thuôc̣ vào chỉ số albumin máu, nhưng đô ̣ chính xác thấ p hơn hai công thứ c trên. Công thứ c số 7 sử dung̣ hai tham số là canxi máu toàn phầ n và albumin máu, mặc dù chứ a số mũ của canxi toàn phầ n là 0,5 và albumin là 0,75 nhưng có nghiên cứ u cho rằ ng số mũ này cũng thường đươc̣ tìm thấ y trong các công thứ c dư ̣ đoán các chỉ số sinh hoc̣ khác nhưng vâñ gây khó khăn trong tính toán trên lâm sàng. [29] Sư ̣so sánh này có ý nghiã trên lâm sàng, tuy không thể thay thế hoàn toàn cho phương pháp đo bằ ng ISE trực tiếp nhưng trong trườ ng hơp̣ không thưc̣ hiêṇ đươc̣ phép đo ISE trực tiếp hay sử dung̣ để sàng loc̣ ha ̣canxi máu hay tăng canxi máu trong công̣ đồ ng, các bác si ̃ lâm sàng có thể sử dung̣ ba công thứ c này để tính toán nhằ m đưa ra chẩn đoán đố i với tình trang̣ canxi máu của bênḥ nhân. Trong đó, công thứ c nên đươc̣ ưu tiên sử dung̣ hơn hẳn là công thứ c số 7 của Antonio (2016) vì đô ̣chính xác, đơn giản trong phép tính, dê ̃ sử dung̣ hơn 2 công thứ c còn lai.̣ 4.1.2. Đá nh giá đô ̣ nhay,̣ đô ̣ đăc̣ hiêu,̣ giá tri ̣dư ̣ đoá n âm tính và giá tri ̣dư ̣ đoá n dương tính trong chẩn đoá n ha ̣ canxi má và tăng canxi máu. Tình trang̣ ha ̣canxi máu phổ biến hơn tăng canxi máu [35]. Nghiên cứ u của Dickerson và công̣ sư ̣ năm 2004 chỉ ra rằ ng kết quả của các công thứ c tính toán là không chính xác và có xu hướng cao hơn so vớ i thưc̣ tế ở những bênḥ nhân năng̣ có ha ̣canxi máu. Các phương pháp dự đoán hạ canxi máu thiếu độ nhạy và thường liên quan đến tỷ lệ âm tính giả không được chấp nhận và đưa ra lời khuyên không nên sử dụng các @ phương School pháp dofự đoán Medicine để ước tính and nồng Pharmacy, VNU 33
42. độ trong huyết thanh bị ion hóa. Đo trực tiếp nồng độ canxi huyết thanh được chỉ định để đánh giá tình trạng canxi cho đố i tương̣ này [17]. Phân tích số liêụ trên đố i tương̣ ha ̣canxi máu thấ y các công thứ c có khả năng chẩn đoán hạ canxi máu ở mức khá nhưng rất kém trong chẩn đoán tăng canxi máu. Các công thứ c có đô ̣ đăc̣ hiêụ khá tố t, giá tri ̣dư ̣ đoán âm tính trên 60%. Trong 8 công thứ c, công thứ c 7 và 8 có đô ̣đăc̣ hiêụ trên 70% nhưng đô ̣nhaỵ thấ p tương ứ ng 48,2% và 50,1%, nghiên cứ u của chúng tôi cho kết quả tương đương về đô ̣nhaỵ và độ đặc hiệu so với nghiên cứ u của Antonio năm 2016 [35]. Công thứ c số 4 cho đô ̣ nhaỵ cao đến 82,7% và giá tri ̣dư ̣ đoán âm tính là 71,7% tuy nhiên đô ̣đăc̣ hiêụ thấ p dưới 50%, nghiên cứ u này của chúng tôi cao hơn nghiên cứ u của Antonio năm 2016 [35] và tương tư ̣kết quả nghiên cứ u của Dicskerson và công̣ sư ̣năm 2004 ở những bênḥ nhân năng̣ sau phâũ thuâṭ [17]. So với các công thứ c khác thì công thứ c số 7 và 8 có khả năng chấ p nhâṇ đươc̣ để sử dung̣ trên thưc̣ tế lâm sàng taị các cơ sở không có điều kiêṇ thưc̣ hiêṇ phép đo ISE trực tiếp, giúp bác si ̃ lâm sàng đinḥ hướng chẩn đoán tố t hơn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, các công thức đều có giá trị rất thấp trong việc chẩn đoán tăng canxi máu, kết quả này cũng được báo cáo bởi Dicskerson và cộng sự năm 2016 [17], tuy nhiên, điều này có thể là do số lượng bệnh nhân tăng canxi máu trong nghiên cứu của chúng tôi là nhỏ (12 bệnh nhân), với số lượng bệnh nhân này chúng tôi hạn chế việc đánh giá trong chẩn đoán tăng canxi do không đưa lại được sự thuyết phục cao. 4.2. Về đá nh giá đô ̣chính xá c củ a cá c công thứ c trên đối tương̣ mắ c bênḥ thâṇ maṇ tính và đối tương̣ có giảm albumin má u. 4.2.1. Đá nh giá đô ̣ chính xá c cá c công thứ c tính toá n trên đố i tương̣ mắc bênḥ thâṇ maṇ tính Thâṇ có vai trò quan trong̣ trong viêc̣ điều hòa nồ ng đô ̣canxi trong máu, bênḥ thâṇ maṇ tính là môṭ trong những nguyên nhân thường găp̣ gây ra ha ̣canxi máu. Bênḥ nhân mắ c bênḥ thâṇ maṇ tính thườ ng xuyên đi khám đinḥ kỳ taị các cơ sở y tế tuyến xa,̃ tuyến huyêṇ vì vâỵ viêc̣ đươc̣ quản lý về chứ ng rố i loaṇ xương và khoáng chấ t không được chú trọng. Do khó khăn trong đánh giá nồ ng đô ̣iCa trong máu nên bênḥ nhân thường bi ̣bỏ sót chẩn đoán và lâu dài gây ra các hâụ quả nghiêm trong.̣ Chính vì vâỵ nghiên cứ u của chúng tôi đánh giá trên bênḥ nhân mắ c bênḥ thâṇ maṇ tính mong @ School muố n sàng of lo c,̣ Medicine phát hiêṇ sớ mand bênḥ Pharmacy, VNU 34
43. nhân có kèm theo rố i loaṇ canxi máu để có kế hoacḥ điều tri ṭ ố t nhấ t cho bênḥ nhân. Kết quả nghiên cứ u của chúng tôi cho thấ y, các công thứ c tính gián tiếp iCa có sư ̣ khác biêṭ so với kết quả đo bằ ng ISE trực tiếp, tuy nhiên công thứ c số 1, 5, 7, 8 có sư ̣ khác biêṭ không có ý nghiã thố ng kê ( p > 0,05) so với phép đo ISE trực tiếp. Kết quả của công thứ c số 8 chênh lêcḥ khoảng 0,017 ± 0,090 mmol/L (1,9%). Mặc dù vậy, mức độ phù hợp giữa 2 phương pháp ở tất cả các công thức đều ở mức kém, vì vậy, việc sử dụng các công thức trên đối tượng này cần phải được cân nhắc kỹ. Công thứ c số 8 của Antonio (2016) có sử dung̣ chỉ số mứ c loc̣ cầ u thâṇ có thể đánh giá tốt hơn trên bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính, các công thứ c còn laị phu ̣ thuôc̣ chủ yếu vào chỉ số canxi máu toàn phầ n, protein và albumin. Ở bênḥ nhân mắ c bênḥ thâṇ maṇ tính maṇ thường có tình trang̣ cường câṇ giáp thứ phát do hạ canxi máu cũng như bệnh lý rối loạn chuyển hóa xương và khoáng chất, tuy nhiên kết quả của công thứ c 7 và 8 đều cho kết quả canxi máu cao hơn so với phép đo vì vâỵ dê ̃ dâñ đến chẩn đoán sai tình trạng rối loạn canxi máu của bệnh nhân. Các nguyên nhân làm tổn thương cầ u thâṇ gây ra triêụ chứ ng protein niệu, lương̣ protein mấ t qua nướ c tiểu có thể gây giảm nồ ng đô ̣ protein trong máu mà chủ yếu là albumin máu cũng là nguyên nhân dâñ đến ha ̣canxi máu trên những đố i tương̣ này. Tóm laị trên đố i tương̣ bênḥ nhân mắ c bênḥ thâṇ maṇ tính, viêc̣ theo dõi nồ ng đô ̣ iCa là luôn cầ n thiết, trong đó, các công thức có xu hướng cho kết quả cao hơn so với phép đo ISE trực tiếp và công thức 8 chứa tham số là mức lọc cầu thận nên được ưu tiên sử dụng trong trường hợp này ở những cơ sở y tế không có điều kiện thực hiện phép đo ISE trực tiếp. 4.2.2. Đá nh giá đô ̣ chính xá c cá c công thứ c tính toá n trên đố i tương̣ giảm albumin má u. Ở nhiều bênḥ nhân có bênḥ lý gây giảm albumin máu như bênḥ lý về gan, bênḥ lý thân,̣ bênḥ tim mach,̣ suy dinh dưỡng, ha ̣đường huyết [22] có thể dâñ đến viêc̣ dư ̣đoán sai kết quả của canxi ion hóa vì hầ u hết các công thứ c đươc̣ đưa ra đều sử dung̣ chỉ số albumin. Kết quả phân tích số liêụ cho thấ y sư ̣ khác biêṭ giữa công thứ c 4, 6, 7 và 8 và đo bằ ng điêṇ cưc̣ choṇ loc̣ không có ý nghiã thố ng kê (p > 0,05). Trong đó, công thứ c 6 của Antonio (2016) có sư ̣ khác biêṭ ít nhấ t, thấ p hơn kết quả đo bằ ng ISE trực tiếp khoảng 0,015 ± 0,061 mmol/L (1%). Các công thứ c đều cho @ kế tSchool quả thấ p hơn of phươngMedicine pháp đo, and điề uPharmacy, VNU 35
44. này có thể giải thích là do khi có giảm albumin máu dâñ đến sư ̣ giảm lương̣ canxi gắ n albumin gây nên tình trang̣ giảm CaT măc̣ dù lương̣ iCa vâñ không đổi, vì vâỵ khi tính toán bằ ng công thứ c có sử dung̣ chỉ số albumin máu thi ̀ không may tình trang̣ giảm albumin máu laị cho kết quả kéo theo là ha ̣canxi máu giả nhưng thưc̣ tế là lương̣ iCa hoàn toàn bình thường, vì vâỵ thườ ng bi ̣ chẩn đoán nhầ m trên lâm sàng. Canxi gắn với protein đến 40% trong đó 80% gắ n albumin và 20% gắ n globulin [2, 3, 17, 26, 30], canxi có 30 vi ̣trí liên kết trên phân tử albumin vì vậy trong trường hợp giảm albumin do mất qua đường niệu trong bệnh lý thận, hoặc mất albumin do bỏng sẽ làm mất đi lượng canxi gắn với albumin đó gây ra hạ canxi máu thứ phát [8]. Môṭ nghiên cứ u cho thấ y bênḥ nhân có giảm albumin máu có tỷ lê ̣ha ̣canxi máu cao hơn so với những người có albumin máu bình thường hoăc̣ tăng [14]. Nghiên cứ u của Sava và công̣ sư ̣ (2005) kết luận công thứ c tính canxi ion hóa có thể không phản ánh chính xác tình trang̣ canxi trong trường hơp̣ có giảm albumin [37]. Khi quan sát tình trang̣ canxi máu ở bênḥ nhân giảm albumin máu thấ y hầ u hết các công thứ c đều đưa ra số lương̣ bênḥ nhân ha ̣canxi máu nhiều hơn so vớ i kết quả thưc̣ tế đo đươc.̣ Hê ̣số kappa thể hiêṇ mứ c đô ̣phù hơp̣ giữa hai phương pháp chẩn đoán cho thấ y các công thứ c 4, 6, 7 và 8 đều có chỉ số phù hơp̣ ở mứ c đô ̣khá, chỉ số này cao hơn trong nghiên cứ u của Antonio năm 2016 [29]. Như vây,̣ phương pháp ưu tiên để đánh giá tình trang̣ canxi cho bênḥ nhân hàng đầ u vâñ là phương pháp đo bằ ng ISE trực tiếp, tuy nhiên, trong trườ ng hơp̣ không thể thưc̣ hiêṇ đươc̣ phép đo và chẩn đoán tình trạng canxi máu ở bênḥ nhân có giảm albumin máu, chúng ta có thể sử dung̣ công thứ c số 6 của Antonio (2016) [29]. Có nhiều ưu điểm ủng hô ̣ viêc̣ sử dung̣ công thứ c số 6 trong trườ ng hơp̣ này vì sư ̣ khác biêṭ giữa nó và phép đo là thấ p nhấ t, mứ c phù hơp̣ vớ i phép đo ở mứ c đô ̣ khá và công thứ c đơn giản, dê ̃ nhớ măc̣ dù số mũ của albumin trong công thứ c là 0,75 nhưng cũng đươc̣ áp dung̣ thường xuyên [29]. Ở môṭ trườ ng hơp̣ khác, nếu bênḥ nhân mắ c bênḥ thâṇ maṇ tính kèm theo giảm albumin máu thi ̀ nên sử dung̣ công thứ c số 8, vì ở cả hai trường hơp,̣ công thứ c này đều có sư ̣khác biêṭ ít so với phép đo ISE trực tiếp. Tuy nhiên, đố i với cỡ mâũ như trong nghiên cứ u của chúng tôi còn nhỏ, vì vâỵ viêc̣ kiểm đinḥ có thể chưa thuyết phuc,̣ chính vì vây,̣ cầ n phải so sánh trên môṭ cỡ mâũ lớ n hơn để đưa ra môṭ kết quả chính xác khách @ quan School hơn. of Medicine and Pharmacy, VNU 36
45. KẾ T LUÂṆ Qua nghiên cứ u đánh giá chỉ số canxi ion hóa bằ ng hai phương pháp đo điêṇ cưc̣ choṇ loc̣ ion và tính bằ ng công thứ c gián tiếp trên 140 bênḥ nhân taị Khoa Hóa Sinh – bênḥ viêṇ Bacḥ Mai, chúng tôi đưa ra môṭ số kết luâṇ sau: 1. Kết quả trị số canxi ion hóa tính theo công thứ c và đo ISE trực tiếp Phương pháp tố t nhấ t để đánh giá nồ ng đô ̣canxi ion hóa là phương pháp đo bằ ng điêṇ cưc̣ choṇ loc̣ ion trưc̣ tiếp. Các công thứ c tính iCa không thể thay thế hoàn toàn cho phương pháp đo điêṇ cưc̣ choṇ loc̣ trưc̣ tiếp mà chỉ có giá tri ̣ gơị ý cho bác si ̃ lâm sàng. Các công thứ c đều có sư ̣ khác biêṭ so với phương pháp đo ISE trưc̣ tiếp, tuy nhiên công thứ c số 5, 7 và 8 có sư ̣ khác biêṭ không có ý nghiã thố ng kê (p > 0,05). Các công thức có giá trị tương đối trong chẩn đoán hạ canxi máu nhưng hạn chế trong việc chẩn đoán tăng canxi máu. 2. Độ chính xá c và đô ̣xá c thưc̣ khi tính bằng công thứ c so vớ i đo ISE trưc̣ tiếp và mứ c đô ̣phù hơp̣ củ a công thứ c trên đố i tương̣ bênḥ nhân mắ c bênḥ thâṇ maṇ tính và đối tương̣ giảm albumin má u. Trên tấ t cả các đố i tương̣ bênḥ nhân, độ chính xác và độ xác thực khi tính bằ ng công thứ c so vớ i đo ISE trưc̣ tiếp đươc̣ sắ p xếp theo thứ tư ̣ giảm dầ n là công thứ c: 8, 7, 5, 6, 1, 4, 2, 3. Ở tại các tuyến cơ sở chưa có điều kiện thực hiện phép đo ISE trực tiếp và vẫn sử dụng các công thức để tính nồng độ iCa máu thì công thứ c 7 nên đươc̣ sử dung.̣ Đối với bênḥ nhân mắ c bênḥ thâṇ maṇ tính có mức lọc cầu thận dưới 90 ml/phút/1,73m2, công thứ c 8 nên đươc̣ ưu tiên sử dung̣ để tính nồ ng đô ̣ iCa máu. Trên bênḥ nhân có giảm albumin máu dưới 35 g/L, để tính nồ ng đô ̣iCa máu nên sử dung̣ công thứ c số 6. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 37
46. KIẾ N NGHI ̣ Có thể áp dung̣ cả 2 phương pháp đo ISE trưc̣ tiếp và tính toàn bằ ng công thứ c ở các tuyến, tuy nhiên ưu tiên hàng đầ u vâñ là phương pháp đo ISE. Trong đó, khi sử dung̣ công thứ c tính toán cầ n phải cân nhắ c cho phù hơp̣ vớ i tiêu chuẩn của phòng thí nghiêṃ cũng như trên đố i tương̣ bênḥ nhân. Do thờ i gian thưc̣ hiêṇ ngắ n, chúng tôi chưa thể khảo sát trên môṭ quầ n thể nghiên cứ u với cỡ mâũ lớ n hơn, vì vâỵ kiến nghi nghiêṇ cứ u trên môṭ quầ n thể nghiên cứ u có cỡ mâũ lớn hơn và khảo sát trên nhiều bênḥ lý khác nhau để tăng đô ̣thuyết phuc̣ cho nghiên cứ u. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 38
47. TÀ I LIÊỤ THAM KHẢ O Tiếng Viêṭ 1. Bộ Y Tế (2017), Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Hóa sinh, Bộ Y Tế, Hà Nội, 96-99. 2. Bộ Y Tế (2014), Hướ ng dâñ chẩn đoá n và điề u tri ̣cá c bênḥ cơ xương khớ p, Bộ Y Tế, Hà Nội, 169-175. 3. Ngô Quý Châu và công̣ sư ̣ (2012), Bệnh học nội khoa, Nhà xuấ t bản Y hoc,̣ 322-347. 4. Nguyễn Nghiêm Luật (2012), Hóa sinh, Nhà xuấ t bản Y hoc,̣ 250-265. 5. Tạ Thành Văn (2013), Hóa sinh lâm sàng, Nhà xuấ t bản Y hoc,̣ 95-100. 6. Nguyêñ Bá Vương (2018), Thẩm đinḥ phương phá p xé t nghiêṃ trên má y hóa sinh tư ̣ đông̣ Beckman Coulter AU680 taị Khoa xét nghiêṃ Bênḥ viêṇ 74 Trung ương, Khoa xét nghiêṃ -Bênḥ viêṇ 74 Trung ương, Đề tài nghiên cứ u khoa hoc̣ cấ p cơ sở , 15-20. Tiếng Anh 7. Uri S Alon (2018), "The Effects of Diuretics on Mineral and Bone Metabolism", Pediatric endocrinology reviews: PER, 15(4), 291-297. 8. Geoffrey S Baird (2011), "Ionized calcium", Clinica chimica acta, 412(9-10), 696-701. 9. Thaís P Basseto, et al. (2013), "Comparison between two methods of ionized calcium measurement in newborns", Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial, 49(5), 317-319. 10. Marisa Brini, et al. (2013), "Calcium in health and disease", Interrelations between essential metal ions and human diseases, 81-137. 11. Robert W Burnett, et al. (2000), "IFCC recommended reference method for the determination of the substance concentration of ionized calcium in undiluted serum, plasma or whole blood", Clinical chemistry and laboratory medicine, 38(12), 1301-1314. 12. SJ Butler, et al. (1984), "Correlation between serum ionised calcium and serum albumin concentrations in two hospital populations", Br Med J (Clin Res Ed), 289(6450), 948-950. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
48. 13. Matthew C Byrnes, et al. (2005), "A comparison of corrected serum calcium levels to ionized calcium levels among critically ill surgical patients", The American journal of surgery, 189(3), 310-314. 14. Roland N Dickerson, et al. (2004), "Accuracy of methods to estimate ionized and “corrected” serum calcium concentrations in critically ill multiple trauma patients receiving specialized nutrition support", Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 28(3), 133-141. 15. Goce Dimeski, Tony Badrick, and Andrew St John (2010), "Ion selective electrodes (ISEs) and interferences—a review", Clinica Chimica Acta, 411(5-6), 309-317. 16. Garabed Eknoyan, et al. (2013), "KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease", Kidney Int, 3(1), 5-14. 17. Jeremy Fong and Aliya Khan (2012), "Hypocalcemia: updates in diagnosis and management for primary care", Canadian family physician, 58(2), 158-162. 18. DT Forman and L Lorenzo (1991), "Ionized calcium: its significance and clinical usefulness", Annals of Clinical & Laboratory Science, 21(5), 297-304. 19. Henry Freiser (2012), Ion-selective electrodes in analytical chemistry, Springer Science & Business Media, 1-79, 272-278. 20. Sarah French, Jose Subauste, and Stephen Geraci (2012), "Calcium abnormalities in hospitalized patients", Southern medical journal, 105(4), 231-237. 21. Paul Glendenning (2013), It is time to start ordering ionized calcium more frequently: preanalytical factors can be controlled and postanalytical data justify measurement, SAGE Publications Sage UK: London, England, 191-193. 22. Verena Gounden and Ishwarlal Jialal (2018), "Hypoalbuminemia", StatPearls [Internet], 212-231. 23. Adel Gouri and Aoulia Dekaken (2012), "A comparison of corrected serum calcium levels to ionized calcium levels in haemodialysis patients", Annales de biologie clinique@ School, 70(2), of210 -Medicine212. and Pharmacy, VNU
49. 24. Ed A Hanna, HO Nicholas, and James Allen Chamberlin (1964), "Nomogram for estimating diffusible serum calcium", Clinical chemistry, 10(3), 235-240. 25. Chris Higgins (2007), "Ionized calcium", Acturecaretesting, 116-119. 26. Lena Jafri, Aysha Habib Khan, and Saba Azeem (2014), "Ionized calcium measurement in serum and plasma by ion selective electrodes: comparison of measured and calculated parameters", Indian Journal of Clinical Biochemistry, 29(3), 327-332. 27. Kalwinder Kaur (2013), "Basics of an Ion-Selective Electrode", Asosensors, New Mexico State University. 28. Andrew S Levey, et al. (2009), "A new equation to estimate glomerular filtration rate", Annals of internal medicine, 150(9), 604-612. 29. Javier Mateu-de Antonio (2016), "New Predictive Equations for Serum Ionized Calcium in Hospitalized Patients", Medical Principles and Practice, 25(3), 219-226. 30. Altaf Ahmad Mir, et al. (2016), "Comparison between measured and calculated free calcium values at different serum albumin concentrations", Journal of laboratory physicians, 8(2), 71. 31. Werner E Morf (2012), The principles of ion-selective electrodes and of membrane transport, Elsevier. 32. Srividya Naganathan and William G Gossman (2017), "Hypercalcemia", StatPearls [Internet], 161-170. 33. Munro Peacock (2010), "Calcium metabolism in health and disease", Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 5(1), 23-30. 34. Pierre Pfitzenmeyer, et al. (2007), "A new formula for correction of total calcium level into ionized serum calcium values in very elderly hospitalized patients", Archives of gerontology and geriatrics, 45(2), 151-157. 35. P Pottgen and ER Davis (1976), "Why measure total serum Ca?", Clinical chemistry, 22(10), 1752-1753. 36. Fan Pu, Ning Chen, and Shenghui Xue (2016), "Calcium intake, calcium homeostasis and health", Food Science and Human Wellness, 5(1), 8-16. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
50. 37. Laxmayya Sava, et al. (2005), "Serum calcium measurement: total versus free (ionized) calcium", Indian Journal of Clinical Biochemistry, 20(2), 158-161. 38. Patricia A Schenck and Dennis J Chew (2008), "Calcium: total or ionized?", Veterinary Clinics: Small Animal Practice, 38(3), 497-502. 39. Salvador F Sena and George N Bowers Jr (1988), "[23] Measurement of ionized calcium in biological fluids: Ion-selective electrode method", Methods in enzymology, 15(8), 320-334. 40. Jennie Walker (2015), "Diagnosis and management of patients with hypercalcaemia", Nursing older people, 27(4), 155-157. 41. Connie M Weaver and Munro Peacock (2019), "Calcium", Advances in Nutrition, 1-20. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
51. PHU ̣ LUC̣ DANH SÁ CH BÊNḤ NHÂN NGHIÊN CỨ U Đề tài: Đánh giá tri ̣số canxi ion hóa đo bằ ng phương pháp điêṇ cưc̣ choṇ loc̣ ion (ISE) trưc̣ tiếp và phương pháp tính gián tiếp STT Mã số BN Ho ̣và tên Giớ i Tuổi 01 8844 Bùi Đứ c L. Nam 50 02 8876 Bùi Đứ c Th. Nam 60 03 8868 Bùi Thi ̣H. Nữ 47 04 8846 Bùi Thi ̣L. Nữ 52 05 8884 Bùi Thì Th. Nữ 68 06 8895 Bùi Thi ̣Th. Nữ 59 07 8880 Bùi Thi ̣V. Nữ 49 08 8981 Bùi Văn Th. Nam 47 09 8913 Chử Thi ̣Ch. Nữ 59 10 8920 Dương Bích V. Nữ 39 11 9088 Dương Văn L. Nam 80 12 9100 Đào Quang L. Nam 67 13 8918 Đào Thi ̣V. Nữ 63 14 8874 Đào Văn L. Nam 61 15 9621 Đào Văn Ngh. Nam 58 16 8866 Đăng̣ Quang C. Nam 63 17 8907 Đăng̣ Thế Tr. Nam 48 18 8889 Đăng̣ Thi ̣Thu A. Nữ 47 19 9671 Đăng̣ Trung K. Nam 18 20 8914 Đăng̣ Trung T. Nam 40 21 8899 Đinh Thi ̣T. Nữ 25 22 8904 Đoàn Văn Ngh. Nam 58 23 9531 Đỗ Đăng L. Nam 43 24 9444 Đỗ Đứ c Th. Nam 55 25 8900 Đỗ Thanh Th. Nữ 18 26 8849 Đỗ Thi ̣H. Nữ 56 27 9526 Đỗ Thi ̣Thu Th. Nữ 22 28 8902 Đỗ Tuấ n A. Nam 42 29 8905 Đỗ Văn H. Nam 40 30 8897 Đỗ Xuân H. Nam 67 31 9465 Hà Quang L. Nam 69 32 8906 Hoàng Quố c L. Nam 63 33 8898 Hoàng Thi ̣Th. Nữ 27 34 8873 Hoàng Thi ̣T. Nữ 48 35 8869 Hoàng Ti @ến B. School of MedicineNam and54 Pharmacy, VNU
52. 36 8875 Hoàng Văn H. Nam 32 37 9471 Hoàng Văn Q. Nam 31 38 8903 Hồ Thi ̣G. Nữ 28 39 8915 Hồ Thi ̣H. Nữ 54 40 9495 Hồ Thi ̣Q. Nữ 40 41 8882 Khúc Manḥ H. Nam 63 42 9532 Kiều Minh A. Nữ 18 43 9446 Lan Thi ̣H. Nữ 43 44 9578 Lê Đình Th. Nam 45 45 9042 Lê Đình T. Nam 66 46 9672 Lê Manḥ D. Nam 65 47 9546 Lê Quỳnh A. Nữ 18 48 8901 Lê Quỳnh N. Nữ 19 49 8845 Lê Thanh H. Nam 44 50 8876 Lê Thi ̣H. Nữ 43 51 8870 Lê Thi ̣Ngoc̣ A. Nam 27 52 8871 Lê Thi ̣X. Nữ 45 53 8847 Lê Văn T. Nam 56 54 8919 Lê Văn V. Nam 70 55 8885 Lương Đình D. Nam 59 56 8887 Lương Ngoc̣ V. Nam 56 57 8886 Lưu Thi ̣Th. Nữ 25 58 9547 Lý Thi ̣Q. Nữ 23 59 9046 Mai Anh S. Nam 46 60 9045 Nguyêñ Hồ ng Q. Nam 69 61 9048 Nguyêñ Manḥ C. Nam 54 62 9412 Nguyêñ Manḥ Đ. Nam 26 63 8892 Nguyêñ Minh T. Nam 61 64 9078 Nguyêñ Thanh V. Nam 60 65 9466 Nguyêñ Thi ̣Thu H. Nữ 48 66 8848 Nguyêñ Văn Th. Nam 51 67 9559 Ngô Văn Đ. Nam 31 68 9552 Nguyêñ Bích Ng. Nữ 20 69 9616 Nguyêñ Duy H. Nam 41 70 8888 Nguyêñ Đứ c T. Nam 63 71 8890 Nguyêñ Hải Y. Nữ 43 72 9632 Nguyêñ Hữu V. Nam 71 73 9686 Nguyêñ Kim Ng. Nam 18 74 8917 Nguyêñ Minh T. Nam 57 75 8867 Nguyêñ Quố c T. Nam 54 76 8883 Nguyêñ Th@ế Ph.School of MedicineNam and64 Pharmacy, VNU
53. 77 8916 Nguyêñ Thế Q. Nam 25 78 8881 Nguyêñ Thi ̣B. Nữ 39 79 9510 Nguyêñ Thi ̣C. Nữ 61 80 8872 Nguyêñ Thi ̣Ch. Nữ 50 81 8891 Nguyêñ Thi ̣H. Nữ 56 82 9670 Nguyêñ Thi ̣H. Nữ 50 83 9052 Nguyêñ Thi ̣H. Nữ 55 84 9036 Nguyêñ Thi ̣H. Nữ 39 85 8896 Nguyêñ Thi ̣H. Nữ 32 86 9577 Nguyêñ Thi ̣Kiều A. Nữ 38 87 9678 Nguyêñ Thi ̣L. Nữ 50 88 103561 Nguyêñ Thi ̣L. Nữ 50 89 103563 Nguyêñ Thi ̣L. Nữ 37 90 103565 Nguyêñ Thi ̣M. Nữ 68 91 103567 Nguyêñ Thi ̣Nh. Nữ 35 92 103569 Nguyêñ Thi ̣Q. Nữ 61 93 103571 Nguyêñ Thi ̣T. Nữ 48 94 103573 Nguyêñ Thi ̣Th. Nữ 38 95 103575 Nguyêñ Thi ̣Thu Th. Nữ 37 96 103577 Nguyêñ Thi ̣Thùy L. Nữ 18 97 103579 Nguyêñ Thi ̣Th. Nữ 62 98 103581 Nguyêñ Thi ̣T. Nữ 59 99 103583 Nguyêñ Văn H. Nam 52 100 103585 Nguyêñ Văn M. Nam 37 101 103587 Nguyêñ Văn Ph. Nam 75 102 103589 Nguyêñ Văn Q. Nam 31 103 103591 Nguyêñ Văn Th. Nam 58 104 103593 Nguyêñ Văn T. Nam 38 105 103595 Nguyêñ Văn T. Nam 52 106 103597 Nguyêñ Văn V. Nam 55 107 103599 Nguyêñ Viết L. Nam 61 108 103601 Ninh Đứ c T. Nam 30 109 103603 Phaṃ Doañ Đ. Nam 78 110 103605 Phaṃ Đình Ph. Nam 57 111 103607 Phaṃ Hoài Th. Nữ 41 112 103609 Phaṃ Quang H. Nam 45 113 103611 Phaṃ Thi ̣Đ. Nữ 58 114 103613 Phaṃ Thi ̣L. Nữ 56 115 103615 Phaṃ Thi ̣L. Nữ 53 116 103617 Phaṃ Thi ̣T. Nữ 48 117 103619 Phan Đình @ V. School of MedicineNam and47 Pharmacy, VNU
54. 118 103621 Quách Thi ̣Ch. Nữ 63 119 103623 Ta ̣Đăng Th. Nam 46 120 103625 Tào Thi ̣Hồ ng Q. Nữ 41 121 103627 Trầ n Hải N. Nam 27 122 103629 Trầ n Quang H. Nam 58 123 103631 Trầ n Thi ̣Minh H. Nữ 47 124 103633 Trầ n Thi ̣T. Nữ 46 125 103635 Trầ n Trung M. Nam 49 126 103637 Trầ n Tú H. Nam 55 127 103639 Trinḥ Hồ ng Th. Nam 69 128 103641 Trinḥ Thi ̣Lan Ph. Nữ 46 129 103643 Trinḥ Xuân Ng. Nam 46 130 103645 Võ Ca D. Nam 40 131 103651 Vũ Hữu H. Nam 44 132 103653 Vũ Phương H. Nữ 28 133 103657 Vũ Quang Đ. Nam 50 134 103659 Vũ Thi ̣A. Nữ 60 135 103661 Vũ Thi ̣V. Nữ 39 136 103663 Vũ Thiêṇ Ng. Nam 54 137 103665 Vũ Tuấ n C. Nam 50 138 103667 Vũ Văn S. Nam 35 139 103669 Vũ Văn S. Nam 36 140 103671 Xuân Thi ̣T. Nữ 43 Hà Nôi,̣ ngày 09 tháng 05 năm 2019 Xác nhâṇ của Khoa Hóa sinh Bênḥ viêṇ Bacḥ Mai @ School of Medicine and Pharmacy, VNU