Đề tài Nghiên cứu điều trị cắm lại răng cửa vĩnh viễn hàm trên bật khỏi huyệt ổ răng do chấn thương

Nội dung text: Đề tài Nghiên cứu điều trị cắm lại răng cửa vĩnh viễn hàm trên bật khỏi huyệt ổ răng do chấn thương

1. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương răng là một cấp cứu hay gặp trong thực hành nha khoa. Trên thế giới, khoảng 1/4 số tai nạn gây tổn thương ở răng [1]. Trong đó, chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng chiếm 0,5 - 16% trong chấn thương răng, tổn thương thường gặp ở nhóm răng cửa hàm trên và tập trung chủ yếu ở 2 răng cửa giữa với tỷ lệ 87,1%, độ tuổi thường gặp từ 7 - 18 tuổi [1], [2]. Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Phú Thắng, tỷ lệ này là 5,6% [3]. Khi răng bị bật khỏi huyệt ổ răng, có hai thái độ xử lý: một là chấp nhận mất răng, sau này khắc phục bằng các loại phục hình như làm răng giả tháo lắp, răng giả cố định, cắm implant Hai là cắm lại răng vào huyệt ổ răng. Trong hai giải pháp trên, cắm lại răng là lựa chọn điều trị tốt nhất, trả lại cho bệnh nhân chức năng, thẩm mỹ, đảm bảo giữ nguyên vẹn thể tích xương hàm xung quanh, đặc biệt trong trường hợp bệnh nhân đang tuổi phát triển mà không loại phục hình nào làm được, không phải mài răng, gây ảnh hưởng đến răng lân cận, tiết kiệm kinh phí khi phải làm răng giả. Việc điều trị cắm lại răng đã được thực hiện từ rất lâu trong lịch sử. Từ năm 1749, Fauchard [4] đã thực hiện ca cắm lại răng đầu tiên ở một răng bị nhổ nhầm cho kết quả tốt. Đến Hunter 1978 cho rằng răng được cắm lại phải là răng chết, ông tiến hành làm sạch tế bào dây chằng quanh răng bằng nước sôi trước khi cắm lại răng [5]. Ngày nay, quan điểm về cắm lại răng đã thay đổi rất nhiều, thành công của một răng được cắm lại phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố, trong đó đặc biệt quan trọng là sự sống của dây chằng quanh răng [6]. Andreasen [7], Davis và Knott [8], Liew và Daly [9] đều cho kết quả điều trị thành công cao ở nhóm răng còn giữ được sự sống của dây chằng quanh răng. Đã có nhiều báo cáo về thành công trong điều trị cắm lại răng ngay lập tức: răng tồn tại trong miệng sau 14 năm theo dõi (Mandoza A. [10]), Martins theo dõi có những răng tồn tại tới 27 năm sau điều trị cắm lại răng [11],
2. 2 Keklikoglu báo cáo trường hợp răng cắm lại ngay lập tức, tồn tại tới 49 năm [12]. Trong khi đó, nếu thời gian răng khô nằm ngoài HOR kéo dài trên 60 phút mà không được bảo quản, dây chằng quanh răng hầu như bị hoại tử hết [13], [14], [15], quá trình lành thương sau điều trị sẽ là tiêu thay thế và dính khớp [16], [17], [18]. Thực tế hiện nay ở Việt Nam, các bệnh nhân đến cấp cứu thường muộn, khi thời gian khô ngoài huyệt ổ răng lớn hơn 60 phút (chiếm 84,48% [19]). Khó khăn gặp phải trong các trường hợp này là dây chằng quanh răng đã hoại tử, do đó quá trình tiêu chân răng diễn ra nhanh chóng. Thái độ điều trị của các bác sỹ trong các trường hợp này đóng vai trò quan trọng đến thành công của điều trị. Trong khi đó ở Việt Nam, các công trình nghiên cứu sâu, có hệ thống về điều trị cắm lại răng bị bật khỏi huyệt ổ răng còn ít, đặc biệt chưa có công trình nghiên cứu nào đưa ra bằng chứng mô học về điều trị cắm lại răng muộn trên thực nghiệm. Do đó, nhằm xác định hiệu quả điều trị cắm lại răng muộn trên lâm sàng, đưa ra được những bằng chứng mô học về lành thương sau khi cắm lại răng muộn trên thực nghiệm, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu điều trị cắm lại răng cửa vĩnh viễn hàm trên bật khỏi huyệt ổ răng do chấn thương” với ba mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, X.quang các bệnh nhân có răng cửa hàm trên bật khỏi huyệt ổ răng do chấn thương, thời gian răng khô ngoài huyệt ổ răng lớn hơn hoặc bằng 60 phút. 2. Đánh giá kết quả điều trị cắm lại răng trong số bệnh nhân trên. 3. Mô tả quá trình lành thương sau cắm lại răng muộn trên thực nghiệm.
3. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu ứng dụng răng và vùng quanh răng 1.1.1. Các giai đoạn phát triển của chân răng vĩnh viễn Năm 1963, tác giả Coenraad F.A. Moorrees và cộng sự đã đưa ra cách phân chia các giai đoạn hình thành răng vĩnh viễn dựa trên sự hình thành thân răng và hình thành chân răng. Quá trình hình thành chân răng vĩnh viễn được chia làm 7 giai đoạn như sau: Hình 1.1. Các giai đoạn phát triển của chân răng [20] Các răng giai đoạn 1 và 2 thường chưa mọc lên trong khoang miệng. Khi răng xuất hiện trong khoang miêng, chân răng thường bước sang giai đoạn 3. Trong điều trị cắm lại răng sớm, những răng đang hình thành chân có
4. 4 tiên lượng tốt hơn răng đã đóng chóp hoàn toàn (giai đoạn 7) do chóp răng mở rộng nên răng có khả năng lành thương tủy cao. Ngược lại, trong trường hợp cắm lại răng muộn, khi dây chằng quanh răng và tủy hoại tử, những răng chưa đóng chóp lại có tiên lượng kém hơn do chân răng chưa phát triển hoàn toàn, ống tủy rộng, lớp ngà chân răng mỏng, do vậy mà quá trình tiêu viêm và tiêu thay thế diễn ra rất nhanh, trong một vài năm chân răng bị tiêu hết. Trong khi đó, những răng đã phát triển hoàn toàn, quá trình tiêu chân răng thay thế diễn ra chậm, răng có thể tồn tại trên cung hàm nhiều năm sau cắm lại muộn [21]. 1.1.2. Mô học vùng quanh răng Tổ chức quanh răng bắt nguồn từ túi quanh răng [22]. Các tế bào bắt nguồn từ túi quanh răng biệt hoá thành tạo xê măng bào và tạo xơ bào dưới ảnh hưởng của protein tạo khuôn men răng, khi đó xê măng lắng đọng lên bề mặt chân răng và các sợi dây chằng Sharpey bám vào lớp xê măng mới này. Đồng thời tạo cốt bào biệt hoá từ túi răng hình thành xương ổ răng ở mặt trong của mỏm ổ răng. Các sợi dây chằng Sharpey cũng đồng thời bám vào xương ổ răng. Bởi vậy, dây chằng Sharpey đóng vai trò liên kết giữa răng và tổ chức xương xung quanh [23], [24], [25]. Ở phía chóp của một chân răng đang phát triển có bao biểu mô Hertwig, bao này giúp cho quá trình hình thành tiếp tục của chân răng [27]. Trong quá trình cắm lại răng ngay lập tức, ngay kể cả khi tủy răng không lành thương mà vẫn giữ được bao Hertwig còn sống lành mạnh ở vùng chóp răng, chân răng vẫn có khả năng tiếp tục phát triển. Do vậy, trong những trường hợp cắm lại ngay lập tức răng đang phát triển, cần theo dõi sát sao sự sống của tủy răng, khi bắt đầu có biểu hiện tủy hoại tử, cần kịp thời điều trị tủy, tránh cho quá trình viêm lan rộng xuống vùng chóp, gây nhiễm trùng bao biểu mô Hertwig, làm ảnh hưởng đến quá trình tiếp tục phát triển của chân răng [28].
5. 5 Hình 1.2. Sơ đồ vùng quanh răng của răng đang phát triển [26] Sau khi chân răng hình thành xong, các tế bào biểu mô của bao Hertwig tiêu đi, để lại các mảnh biểu mô Malassez còn sót. Những tế bào này tạo thành một mạng lưới tồn tại trong dây chằng quanh răng dưới dạng đám các tế bào biệt lập kết lại với nhau.
6. 6 Hình 1.3. Các tế bào biểu mô Malassez còn sót lại giống như một mạng lưới bao quanh chân răng [29] Khi chân răng bị tiêu, các tế bào Malassez còn sót tham gia vào quá trình sửa chữa bằng cách hoạt hóa khả năng tiết lưới protein (khung protein) giống như sự hình thành men răng, bao protein [29], [30]. 1.1.3. Giải phẫu vùng quanh răng Vùng quanh răng là vùng nâng đỡ răng, làm tăng vẻ đẹp và chức năng của răng. Vùng này bao gồm lợi, dây chằng quanh răng, xê măng và xương ổ răng. 1.1.3.1. Lợi Lợi gồm lợi tự do và lợi dính. Lợi tự do là phần lợi không dính xương, ôm sát vào cổ răng và cùng với cổ răng tạo nên một khe sâu khoảng 0,5 - 1,5mm gọi là rãnh lợi. Lợi dính là lợi bám dính vào chân răng ở trên và mặt ngoài XOR ở dưới [31], [32].
7. 7 Hình 1.4. Giải phẫu vùng quanh răng [33] (1) sợi quanh chóp, (2) Sợi chéo, (3) sợi ngang, (4) sợi mào xương ổ, (5) sợi xuyên vách, (6) nhóm lợi. 1.1.3.2. Dây chằng quanh răng Dây chằng quanh răng là tổ chức liên kết, có cấu trúc đặc biệt nối liền khoảng trống giữa răng và XOR. Cấu trúc tổ chức dây chằng quanh răng gồm những sợi keo sắp xếp thành những bó sợi mà một đầu dính vào xê măng, một đầu dính vào XOR. Dây chằng quanh răng tạo ra sự kết nối giữa răng và xương ổ răng xung quanh. Ngoài ra, DCQR cũn cú cỏc mạch mỏu giỳp cung cấp dinh dưỡng cho các tế bào trong DCQR, các tế bào của xê măng và xương ổ răng [32], [33], [34]. Chức năng dây quanh răng - Chịu lực cắn. - Truyền lực cắn tới xương. - Cấu tạo và tái tạo chức năng. - Dinh dưỡng và cảm giác. - Điều tiết khoảng dây chằng quanh răng (khe dây chằng quanh răng). - Chức năng dinh dưỡng và cảm giác:
8. 8 + Dây chằng quanh răng giàu mạch máu. + Cung cấp dinh dưỡng cho xê măng, xương, lợi qua mạch máu và đồng thời cũng dẫn lưu bạch huyết. + Dây chằng quanh răng có các sợi thần kinh có khả năng dẫn truyền cảm giác xúc giác, áp lực, đau qua dây thần kinh sinh ba. 1.1.3.3. Xê măng Xê măng là tổ chức vôi hóa bao phủ lớp ngà chân răng. Trên bề mặt của nó có những bó sợi của dây chằng quanh răng bám vào [31], [32]. Xê măng là lớp bảo vệ chân răng, đề kháng với các quá trình tiêu chân răng. Khi có các yếu tố tác động như sang chấn khớp cắn, di chuyển răng trong chỉnh nha, áp lực do răng mọc không đúng trục, nang hay u, bệnh lý vùng quanh cuống hoặc quanh răng quá trình tiêu xê măng xảy ra. Tiêu xê măng không phải là quá trình liên tục. Nó thay đổi phụ thuộc vào giai đoạn sửa chữa và lắng đọng xê măng mới. Quá trình sửa chữa xê măng: - Xảy ra ở cả răng sống và răng chết. - Tế bào Malassez còn sót tham gia vào quá trình sửa chữa bằng cách hoạt hóa khả năng tiết lưới protein (khung protein) giống như sự hình thành men răng, bao protein [30]. - Các yếu tố phát triển như protein tạo hình xương, yếu tố phát triển từ tiểu cầu, yếu tố phát triển giống insulin cũng tham gia vào quá trình sửa chữa. Khi lớp xê măng bị tổn thương, đặc biệt trong trường hợp cắm lại răng, quá trình dính khớp răng và tiêu thay thế xảy ra. Dính khớp răng là sự hợp nhất của xê măng với xương ổ răng, xóa khoảng dây chằng quanh răng, chân răng bị tiêu đi và sẽ được thay thế dần dần bằng tổ chức xương hàm. Trên lâm sàng, những răng dính khớp và tiêu thay thế có biểu hiện [30]: - Giảm lung lay sinh lý hoặc không lung lay so với răng bình thường.
9. 9 - Răng phát ra âm thanh kim loại đặc biệt khi gõ vào. Khi lớp xê măng bị tổn thương, quá trình tiêu chân răng diễn ra nhanh chóng. Như vậy, vai trò của xê măng rất quan trọng, cần phải chú ý bảo tồn lớp xê măng trong quá trình điều trị cắm lại răng. Trong chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng, chúng ta cần phải bảo vệ lớp xê măng cẩn thận, tránh gây tổn thương bằng việc tuyệt đối không cầm vào chân răng, ngay kể cả trong trường hợp cắm lại răng muộn, nếu phải lấy bỏ dây chằng quanh răng đã hoại tử thì chúng ta cũng cần phải làm hết sức nhẹ nhàng, tránh gây tổn hại đến lớp xê măng [35]. 1.1.3.4. Xương ổ răng Xương ổ răng là một bộ phận của xương hàm, nâng đỡ răng vững chắc trên xương hàm. Xương ổ răng gồm lá xương thành trong huyệt ổ răng và tổ chức xương chống đỡ xung quanh huyệt ổ răng. Trên bề mặt của lá xương có những bó sợi của dây chằng quanh răng bám vào. Khi xương ổ răng bị tổn thương, quá trình lành thương sơ khởi bắt đầu từ tuần thứ hai, tuy nhiên sang đến tuần thứ tám mới có sự hình thành của xương mới. Trải qua quá trình từ 3 đến 6 tháng, quá trình lành xương mới hoàn toàn và quan sát được trên X.quang. Do vậy khi có gãy xương ổ răng kèm theo, thời gian cố định răng cần kéo dài từ 6 đến 8 tuần để đảm bảo cho quá trình lành xương sơ khởi diễn ra tốt [31], [32]. 1.1.4. Động mạch cấp máu nuôi dưỡng cho răng và vùng quanh răng Động mạch nuôi dưỡng cho răng và vùng quanh răng rất phong phú. Bắt đầu từ động mạch hàm trên và dưới, đi đến cấp máu cho răng và vùng quanh răng từ ba nguồn: - Mạch vùng chóp. - Mạch xuyên từ xương ổ răng. - Mạch từ lợi.
10. 10 Mạch cung cấp tới vách gian răng vào qua ống nuôi cùng với tĩnh mạch, thần kinh và bạch huyết. Động mạch nhỏ (nhánh của động mạch huyệt ổ răng) cho nhánh tới khoang tủy của xương qua lá sàng. Nhờ hệ thống nuôi dưỡng phong phú, các chấn thương vùng hàm mặt nói chung và vùng quanh răng nói riêng, quá trình lành thương diễn ra tương đối nhanh. 1.2. Chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng 1.2.1. Định nghĩa Chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng là tình trạng sau chấn thương răng bật hoàn toàn ra khỏi huyệt ổ răng, huyệt ổ răng trống rỗng [28]. Hình 1.5. Chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng [28] 1.2.2. Dịch tễ, nguyên nhân chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng 1.2.2.1. Dịch tễ Chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng gặp dao động từ 0,5% đến 16% trong các chấn thương răng tùy theo nghiên cứu. Tỷ lệ này thay đổi phụ thuộc nhiều yếu tố như nghiên cứu được tiến hành trong hay ngoài giờ hành chính hay cả hai? địa điểm nghiên cứu? vùng, lãnh thổ nghiên cứu? York và cộng sự [36] nghiên cứu trên 72 trẻ chấn thương răng thấy 3% các trường hợp răng bị rơi ra ngoài. Ngược lại, Andreasen nghiên cứu trên 1298 trẻ bị chấn thương
11. 11 răng thấy có tới 16% răng rơi [17]. Ông giải thích những trường hợp lâm sàng này gặp ở bệnh viện, bị chấn thương nặng thì bệnh nhân mới đến bệnh viện nên tỷ lệ này cao. Martin và cộng sự cũng đưa ra tỷ lệ 13% khi nghiên cứu ở bệnh viện [37]. Davis và Knott [8] nghiên cứu 313 trường hợp trong giờ hành chính gặp 5,2% răng rơi. Liew và Daly [9] nghiên cứu những bệnh nhân được điều trị chấn thương răng ngoài giờ hành chính gặp 11,2% trường hợp răng bị rơi và kết luận: tỷ lệ gặp ngoài giờ hành chính cao hơn. Tác giả Ousama báo cáo tỷ lệ gặp chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng tại bệnh viện lên tới 28% các trường hợp chấn thương răng [38]. Sự khác biệt về tỷ lệ của răng rơi ở trên phụ thuộc nhiều yếu tố như: các tiêu chuẩn ghi chép, nghiên cứu hồi cứu hay tiến cứu. Sự sẵn có của dữ liệu. Như đã được nhắc đến, khả năng đa dạng cũng có thể tồn tại cho yếu tố trong giờ hay ngoài giờ hành chính, nghiên cứu ở bệnh viện hay phòng khám. Tất cả các tác giả đều nhận thấy: chấn thương chủ yếu gặp ở nam, tỷ lệ nam : nữ = 2,4 : 1 [39], [40]. Vị trí chấn thương thường ở răng cửa trên, trong đó tập trung chủ yếu ở 2 răng cửa giữa. Hàm trên : dưới = 10 : 1, tỷ lệ gặp 2 răng cửa giữa trên chiếm hơn 80% [41], [42]. Chấn thương bật răng thường gặp ở một răng. Andreasen cho rằng răng rơi thường gặp ở 1 răng, chiếm tới 78,8%, nhưng những trường hợp gặp nhiều răng cũng có thể xảy ra [7]. Theo Krinion: 86,7% gặp chấn thương ở một răng, chỉ có 13,3% gặp chấn thương bật từ hai răng trở lên [43]. Schazt JP thông báo tỷ lệ gặp chấn thương ở 1 răng là 68,8% [44]. Theo Petrovic B tỷ lệ này là 82,3% [45]. Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Phú Thắng, tỷ lệ răng rơi do chấn thương chiếm 5,6% các trường hợp chấn thương răng [3].
12. 12 1.2.2.2. Nguyên nhân chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng Chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau như: tai nạn giao thông (tai nạn xe máy, xe đạp, ô tô, tàu hỏa và các phương tiện giao thông khác), tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, tai nạn thể thao, yếu tố bạo lực (đánh nhau ). Một số nguyên nhân khác như cắn phải vật cứng hay chỉnh nha không đúng phương pháp. Tai biến trong gây mê nội khí quản Grossman và Ship [16], [42] thấy rằng nguyên nhân hay gặp nhất ở nam là đánh nhau. Nữ là tai nạn xe đạp và ngã. Theo Andreasen, nguyên nhân chủ yếu là đánh nhau và tai nạn thể thao [7], [17]. Theo các nghiên cứu trên thế giới, nguyên nhân gây chấn thương răng thường gặp là do ngã, tai nạn thể thao, sau đó là các nguyên nhân khác như đánh nhau, tai nạn giao thông. Các yếu tố thuận lợi [6]: - Khớp cắn loại II tiểu loại 1. - Độ cắn chìa 3 - 6mm. Tỷ lệ chấn thương gấp đôi so với độ cắn chìa 0 - 3mm ở răng cửa. Độ cắn chìa hơn 6mm gấp 3 lần nguy cơ. - Độ che phủ của môi cũng là yếu tố thuận lợi khi xảy ra chấn thương răng [7]. - Nhóm trẻ em sống trong điều kiện xã hội kinh tế thấp thường hay chấn thương hơn những nhóm trẻ có điều kiện kinh tế cao hơn [17]. - Một yếu tố quan trọng nữa làm tăng nguy cơ chấn thương răng đó là trong khi chơi thể thao mà không sử dụng bảo hiểm đủ và đúng [17].
13. 13 1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến lành thương sau điều trị 1.2.3.1. Tuổi bệnh nhân Tuổi của bệnh nhân ảnh hưởng đến quá trình lành thương của răng được cắm lại. Trong trường hợp điều trị cắm lại răng muộn, dây chằng quanh răng đã bị hoại tử hết, do vậy quá trình lành thương không còn là lành thương dây chằng nữa mà là quá trình liền xương - xương, quá trình này dẫn đến răng bị dính khớp, trong khi đó xương hàm của trẻ vẫn tiếp tục phát triển, dẫn đến hiện tượng thấp khớp cắn làm ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ của bệnh nhân. Ngoài ra, quá trình liền xương chính là quá trình tiêu chân răng thay thế, chân răng được thay thế bằng xương ổ răng và kết quả cuối cùng là mất răng. Quá trình này nhanh hay chậm phụ thuộc vào giai đoạn phát triển của cơ thể. Bệnh nhân ở độ tuổi đang phát triển, quá trình tiêu thay thế diễn ra rất nhanh, trong vòng vài năm chân răng đã bị tiêu hết, do vậy mà phải có kế hoạch cho các điều trị phục hình tiếp theo trong phác đồ điều trị cắm lại răng muộn, ở bệnh nhân đang độ tuổi phát triển [21], [28], [46]. 1.2.3.2. Giải phẫu phát triển răng Giai đoạn phát triển của răng có ảnh hưởng rất lớn đến lựa chọn phương pháp điều trị, bởi vì quá trình lành thương của răng sau khi được cắm trở lại huyệt ổ răng có sự khác biệt giữa răng đã đóng chóp và răng chưa đóng chóp. Những răng chưa đóng chóp, sau khi bị chấn thương, thời gian răng nằm ngoài huyệt ổ răng dưới 60 phút vẫn có khả năng nối lại tuần hoàn tủy răng [47]. Do vậy, sau khi răng được cắm trở lại, phải theo dõi tính sống của tủy thật sát sao, nếu răng chắc chắn hoại tử tủy, mới tiến hành điều trị tủy. Khi điều trị tủy cho những răng này cần phải lưu ý là răng chưa đóng chóp nên phải tạo nút chặn chóp bằng MTA hoặc canxi hydroxit trước khi tiến hành hàn tủy [46], [48].
14. 14 Những răng đã đóng chóp, không còn khả năng tái lập lại tuần hoàn tủy, do vậy, kể cả khi thời gian răng nằm ngoài huyệt ổ răng ngắn, cũng phải chủ động tiến hành điều trị tủy sau khi răng cắm lại từ 7 - 10 ngày, để tránh tình trạng tủy răng bị hoại tử dẫn đến quá trình tiêu viêm chân răng [49]. Như vậy, tuy cùng thời gian răng nằm ngoài huyệt ổ răng nhưng phác đồ điều trị lại khác nhau, phụ thuộc vào răng chấn thương đã đóng chóp chân răng hay chưa [50]? 1.2.3.3. Thời gian răng khô nằm ngoài huyệt ổ răng Là yếu tố quan trọng nhất quyết định thành công của cắm lại răng. Nếu thời gian nằm ngoài huyệt ổ răng kéo dài, tế bào dây chằng quanh răng sẽ bị khô và chết, kết quả răng sẽ bị tiêu thay thế khi được cắm lại. Rất nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng dây chằng quanh răng chỉ sống được khi tiếp xúc với không khí khoảng 30 phút đầu, sau 30 phút, sự sống của dây chằng quang răng giảm nhiều và sau 60 phút thì gần như bị hoại tử hết. Do vậy, những răng được cắm trong vòng 30 phút đầu tiên, chiếm tỷ lệ cao không bị tiêu chân răng thay thế [12], [51], [52]. 1.2.3.4. Môi trường bảo quản răng Yếu tố chính quyết định sự sống của dây chằng quanh răng là tính thẩm thấu của dung dịch. Độ pH và nhiệt độ của dung dịch cũng đóng vai trò quan trọng. Vì vậy, lý tưởng nhất là cắm lại răng ngay lập tức [53], [54]. Tuy cách làm này đảm bảo cho răng được bảo quản trong môi trường tốt nhất nhưng lại mang đến nguy cơ nhiễm trùng rất lớn, đặc biệt là nhiễm trùng uốn ván. Do vậy, tuỳ vị trí răng rơi xuống, nếu không sạch, tốt nhất không nên áp dụng [28]. Trong trường hợp không thể cắm lại răng ngay, cần phải bảo quản răng trong các dung dịch bảo quản nhằm duy trì mức cao nhất sự sống của dây chằng quanh răng [55], [56], [57]. Những dung dịch bảo quản nào có tính thẩm thấu, độ pH tương tự máu người và đảm bảo vô trùng thì được coi là dung dịch lý tưởng để bảo quản
15. 15 răng. Theo tiêu chuẩn này, một số dung dịch được khuyến cáo sử dụng, bao gồm [58], [59], [60]: - Dung dịch bảo quản sinh lý như: Hank’s Balanced Salt Solution (HBSS), Ricetral, Vispan có thể bảo quản răng lên tới 7 ngày. - Sữa tươi vô trùng, tốt nhất là để lạnh, bảo quản răng trong 24 giờ. - Nước muối sinh lý có thể bảo quản răng trong 6 giờ. - Nước bọt, nhược trương, lại có vi khuẩn. Không phải là môi trường tốt để bảo quản răng. Tuy nhiên, khi không có bất kỳ dung dịch bảo quản nào phù hợp, có thể bảo quản răng trong nước bọt, tốt hơn để khô. Nước bọt có thể bảo quản răng trong 2 giờ [61]. Không bảo quản răng trong nước lã và để khô [62], [63]. Hiện nay ở các nước phát triển như Mỹ, Canada, Úc, Đức đã phát triển những hộp bảo quản răng, trong hộp chứa sẵn dung dịch bảo quản sinh lý. Những hộp này được cung cấp sẵn ở những nơi dễ xảy ra chấn thương răng như trường học, gia đình có trẻ nhỏ, các cơ sở y tế ban đầu và tại các phòng khám chuyên khoa. Hộp này có tên là “Save a tooth”, “DENTOSAFE” Hình 1.6. Hộp bảo quản răng [64]
16. 16 1.2.3.5. Vai trò của cục máu đông và huyệt ổ răng Cục máu đông: cục máu đông nếu để lại trong huyệt ổ răng có thể gây cản trở đến việc cắm lại răng. Điều này làm tăng sự phá hủy chân răng, dẫn đến tăng nguy cơ tiêu chân răng. Vì vậy, cần lấy đi cục máu đông trước khi cắm răng trở lại. Việc lấy đi các sợi fibrin trong cục máu đông sẽ làm giảm quá trình lành thương xương và tăng sự sinh sôi của các tế bào liên kết quanh răng. Kết quả làm giảm nguy cơ dính khớp răng [19], [26], [65]. Huyệt ổ răng: các tác giả Adreasen, Hammastrom, Klinge đều thống nhất quan điểm: bảo vệ thành huyệt ổ răng là cần thiết để bảo vệ sự sống của dây chằng quanh răng. Sự can thiệp vào thành HOR như nạo thành HOR chỉ làm gia tăng nguy cơ bị tiêu chân răng sau khi răng được cắm lại [7], [66], [67]. 1.2.3.6. Những yếu tố trên bề mặt chân răng Trong các trường hợp răng nằm ngoài huyệt ổ răng hơn 60 phút mà không được bảo quản, quá trình lành thương sẽ là tiêu chân răng thay thế, kết quả cuối cùng là mất răng. Các điều trị sẽ nhằm vào xử lý bề mặt chân răng sao cho đề kháng tốt nhất với quá trình tiêu chân răng. Các điều trị hiện nay bao gồm [49]: ngâm răng trong dung dịch natri florua 2% [68], [69] hoặc dùng Emdogain (một dạng Drotein của men răng) bôi vào bề mặt chân răng trước khi răng được cắm lại [70], dùng huyết thanh giàu tiểu cầu bôi vào chân răng [71]. 1.2.4. Kết quả điều trị cắm lại răng qua các nghiên cứu 1.2.4.1. Việt Nam Ở Việt Nam, nhiều tác giả đã thực hiện phương pháp điều trị cắm lại răng, tuy nhiên rất ít công trình nghiên cứu được công bố. Tác giả Mai Đình Hưng cho biết tỷ lệ thành công của phẫu thuật cắm lại răng sớm khoảng 80% đến 90%, nhưng khi cắm lại răng muộn thì tỷ lệ thành công chỉ khoảng 50 - 60% [72]. Nguyễn Đăng Tiến (1983) thấy tỷ lệ thành công ở nhóm cắm lại răng sớm là trên 90%, nhóm cắm lại muộn là 65 - 70% [73].
17. 17 1.2.4.2. Trên thế giới Điều trị cắm lại răng đã có lịch sử gần 300 năm. Năm 1749, Fauchard là người đầu tiên mô tả một trường hợp cắm lại răng ngay lập tức do bị nhổ nhầm, sau đó kết quả của răng được cắm lại tốt [74]. Hunter (1788) cho rằng đối với một răng bị tổn thương vùng quanh răng nhiều thì cần được nhổ ra và trồng lại, răng được làm sạch với nước đun sôi để làm sạch và loại bỏ các tổ chức sống và ông cho rằng, việc điều trị này ngăn chặn phá hủy răng tiếp theo do răng là tổ chức chết và không thể nhiễm bệnh [5]. Sau đó, đã có nhiều báo cáo trên thế giới về điều trị cắm lại răng. Tuy vậy, cho tới tận thập niên 60 của thế kỷ XX, hầu hết các tác giả đều quan niệm: điều trị cắm lại răng chỉ là giải pháp mang tính chất tạm thời, sẽ được điều trị thay thế bằng phục hình răng giả. Chỉ đến cuối năm 1966, Andreasen đã công bố nghiên cứu cắm lại 110 răng bật khỏi HOR cho kết quả: 90% răng cắm lại trong vòng 30 phút ít bị tiêu chân răng, trong đó những răng được cắm trong vòng 15 phút cho một kết quả tiên lượng tốt đẹp, dài lâu. Những răng có chóp mở rộng, có khả năng lành thương tủy, tuy nhiên phải theo dõi tủy cẩn thận, nếu có biểu hiện hoại tử, phải điều trị tủy ngay để tránh tiêu viêm. Những răng có thời gian khô ngoài HOR lớn hơn 60 phút, thường sẽ phát triển tiêu viêm và tiêu thay thế khi cắm lại răng [13]. Sau đó, ông đã tiến hành rất nhiều nghiên cứu thực nghiệm quá trình lành thương sau cắm lại răng và sự sống của DCQR [14], [51], [75]. Năm 1995, Adreasen tiếp tục công bố nghiên cứu cắm lại 400 răng chấn thương bật khỏi huyệt ổ răng [7] và ông đi đến kết luận: “Thành công của răng được cắm lại phụ thuộc rất nhiều vào sự sống của dây chằng quanh răng”. Do vậy, ông đưa ra 2 quy trình điều trị: quy trình 1: cắm lại răng ngay lập tức ứng với trường hợp răng để khô ngoài miệng dưới 60 phút ứng với DCQR còn sống; quy trình 2: cắm lại răng muộn,
18. 18 điều trị tuỷ ngoài miệng rồi mới cắm lại với trường hợp răng để khô ngoài miệng lớn hơn 60 phút ứng với DCQR và tủy đã bị hoại tử [6]. Cũng trong năm 1995, Schatz JP và cộng sự công bố kết quả nghiên cứu cắm lại 34 răng, được chia thành hai nhóm: 13 răng cắm lại trong vòng 1 giờ (nhóm A) và 21 răng sau 1 giờ hoặc hơn (nhóm B). Thời gian theo dõi trung bình 2,9 năm. Kết quả cho thấy một tỷ lệ cao lành thương DCQR trong nhóm A (66,7%), trong khi nhóm B thể hiện một tỷ lệ cao (83,3%) của cả tiêu viêm và tiêu thay thế. Tác giả kết luận: sự xâm nhập của vi khuẩn trong suốt thời gian răng khô ngoài HOR dường như là quan trọng nhất [44]. Knirion và Donaldson năm 1999 điều trị cắm lại 84 răng thấy tiêu viêm gặp 26,2%, 47,6% gặp tiêu thay thế. Ông kết luận tiêu chân răng thay thế có liên quan chặt chẽ đến thời gian khô ngoài huyệt ổ răng và thời gian cố định răng. Những răng cố định trong vòng 10 ngày chỉ có 16,7% tiêu chân răng thay thế, trong khi đó, tỷ lệ này lên tới 59,3% khi thời gian cố định lớn hơn 20 ngày, 90% cắm lại trong vòng 30 phút không tiêu chân răng, những răng cắm lại sau 60 phút, hầu hết bị tiêu thay thế và dính khớp [43]. Năm 2005, Pohl và cộng sự nghiên cứu cắm lại 28 răng cho 24 bệnh nhân từ 7 đến 17 tuổi thấy những răng cắm lại muộn, lấy tủy muộn sau cắm lại răng, tỷ lệ gặp đổi màu răng 58,3% trong đó đổi màu nặng chiếm tới 34,9%, gặp nguy cơ cao tiêu viêm và phải nhổ bỏ sớm sau 2 năm theo dõi. Trong đó, nếu được điều trị tủy ngoài miệng tiêu viêm ít hơn, răng không bị đổi màu hoặc đổi màu ít, ông kết luận: điều trị tủy ngoài miệng giảm nguy cơ tiêu viêm, những răng chưa trưởng thành quá trình tiêu viêm diễn ra nhanh hơn [76]. Petrovic P. báo cáo kết quả nghiên cứu từ 1998 đến 2006với 32 răng cửa được điều trị cắm lại sau khi bảo quản khô. Thời gian cho đến khi cắm lại dao động trong khoảng 15 phút - 9 giờ (trung bình 60 phút). Thời gian quan
19. 19 sát dao động từ 1 đến 6 năm (trung bình 2 năm). Lành thương DCQR được quan sát trong 5/32 trường hợp, tiêu viêm gặp trong 20/32 và tiêu thay thế gặp 7/32 răng cửa. Mười răng bị nhổ trong 5 năm quan sát đều là răng chưa trưởng thành. Ông kết luận: răng chưa trưởng thành, các biến chứng nhiều hơn đáng kể so với răng trưởng thành [45]. Ousaman H.R., 2012 nghiên cứu điều trị cắm lại 105 răng trên 72 bệnh nhân với thời gian theo dõi 5 năm thấy: tỷ lệ thành công là 53,4%, thành công tạm thời là 35,6%, trong khi tỷ lệ thất bại điều trị là 11%. Răng đã hoàn thành chân răng đầy đủ bị thất bại cao hơn (21,6%) so với răng đang hình thành chân (10,8%). Thời gian khô ngoài huyệt ổ răng là yếu tố ảnh hưởng quan trọng tới kết quả điều trị [38]. Ngày nay, dựa trên nền tảng kinh nghiệm điều trị trong quá khứ và sự hiểu biết đầy đủ về quá trình lành thương của răng được cắm lại. Các nhà lâm sàng trên thế giới đi đến thống nhất ở những điểm chính trong điều trị cắm lại răng bị bật khỏi huyệt ổ răng [64], [77], [78]: - Không điều trị cắm lại răng sữa [79], [80], [81]. - Phác đồ điều trị phụ thuộc vào: + Răng đã đóng chóp hay chưa? + Thời gian răng khô nằm ngoài huyệt ổ răng. + Môi trường bảo quản răng. 1.2.4.3. Một số nghiên cứu trên thực nghiệm Nghiên cứu cắm lại răng trên thực nghiệm được nhiều tác giả trên thế giới tiến hành trên khỉ, chó, chuột cống và thỏ [82]. Nghiên cứu thực nghiệm đầu tiên được Andreasen JO tiến hành trên khỉ năm 1975 về ảnh hưởng của nẹp đối với lành thương dây chằng quanh răng sau khi cắm lại răng ở khỉ. Kết quả là trong tất cả các răng được cắm lại sau 120 phút thì sự dính khớp không phụ thuộc vào phương pháp nẹp. Trong
20. 20 nhóm cắm lại răng sớm, tần số và mức độ tiêu thay thế thấp hơn đáng kể trong các răng không nẹp so với răng được nẹp. Kết luận rằng nẹp không cải thiện được sự lành thương của dây chằng nha chu sau cắm lại răng ở khỉ và dường như gây ảnh hưởng có hại đến tiến trình lành thương của dây chằng nha chu đối với những răng được cắm lại sớm [15]. Năm 1978, Carlos Nasjleti nghiên cứu cắm lại răng trên 10 con khỉ mà không điều trị nội nha. Kết quả: nhóm cắm lại răng không điều trị nội nha có biến chứng tiêu chân răng và dính khớp trong khi nhóm có nội nha thì không [83]. Năm 1981 Andreason JO tiếp tục nghiên cứu về sự lành thương của dây chằng quanh răng và hoạt động tiêu chân răng sau khi cắm lại răng ở răng cửa của khỉ. Kết quả: tiêu bề mặt xuất hiện đầu tiên sau một tuần và rõ hơn sau 2 tuần, tăng ở tuần 4 và tuần 8. Tiêu viêm xuất hiện đầu tiên sau 1 tuần và nhanh chóng lan rộng. Tiêu thay thế xuất hiện đầu tiên sau 2 tuần. Nhóm cắm lại muộn cho thấy tiêu thay thế và tiêu viêm nhiều hơn so với nhóm cắm lại ngay [75]. Năm 1984 Bjorn Klinge nghiên cứu về ảnh hưởng của thời gian khô ngoài HOR đối với quá trình lành thương sau cắm lại răng trên chó. Kết quả: nhóm 1 cắm lại ngay cho thấy sự tái sinh hoàn chỉnh của dây chằng nha chu và ngược lại, một tỷ lệ cao của dính khớp, tiêu viêm và tiêu bề mặt của nhóm 2 để khô ngoài huyệt ổ răng 45 phút mới cắm lại. Kết luận: thời gian khô ngoài huyệt ổ răng ảnh hưởng tới quá trình lành thương của dây chằng nha chu [84]. Năm 1992 Martin Trope nghiên cứu trên chó về sự ảnh hưởng của việc điều trị nội nha đến sự lành thương của dây chằng quanh răng và sự tiêu chân răng sau cắm lại răng trên chó. Kết quả: nhóm 1 cắm lại răng ngay thấy sự sửa chữa bề mặt trong tất cả các răng, nhóm 2 được điều trị nội nha ngay lập tức và nhóm 3 điều trị nội nha sau 1 tuần thì sự sửa chữa bề mặt kém hơn nhóm 1, nhóm 4 không được điều trị nội nha thì không thấy có sự sửa chữa bề mặt [85].
21. 21 Năm 2000 Yanpiset K., Trope M. nghiên cứu về sự tái lập mạch máu trong răng chó sau khi cắm lại răng. Kết quả: sự xuất hiện của tái lập mạch máu theo nhóm điều trị là 29,4%, 60%, 60%, 36,8% ở nhóm 1, 2, 3 và 4 tương ứng. Ngâm răng trong doxycycline 5 phút tăng đáng kể tỷ lệ tái lập mạch máu [86]. Năm 2008 Negri M.R. nghiên cứu trên chuột, phân tích quá trình lành thương của răng cắm lại muộn sau khi đã điều trị nội nha với canxi hydroxit, Sealapex và Endofill. Kết quả: tiêu thay thế, tiêu viêm và dính khớp đã quan sát được ở trong tất cả các nhóm. Mặc dù sự xuất hiện của tiêu viêm ít gặp hơn trong nhóm 1, không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm [87]. Năm 2006 Sottovia tiến hành nghiên cứu trên 24 con chuột. Kết quả cho thấy việc lấy bỏ dây chằng quanh răng bằng cách cạo sạch với dung dịch hypoclorit không ảnh hưởng đến quá trình tiêu chân răng. Nhóm lấy bỏ dây chằng nha chu với dung dịch nước muối sinh lý hay dung dịch florua cho kết quả tỷ lệ tiêu chân răng như nhau [88]. Năm 2008 Gulinelli nghiên cứu ảnh hưởng của điều trị florua với quá trình lành thương sau khi cắm lại răng trên chuột, phân tích mô học và miễn dịch. Kết quả: tiêu viêm và tiêu thay thế quan sát được ở tất cả các nhóm. Dính khớp thường gặp hơn trong cắm lại răng muộn. Xử lý chân răng và xương ổ răng với điều điều trị florua cải thiện quá trình lành thương sau cắm lại răng ngay và cắm lại răng muộn ở chuột [68]. 1.3. Lành thương sau điều trị cắm lại răng Quá trình lành thương có sự tham gia của nhiều tế bào như: nguyên bào tạo xê măng, nguyên bào tạo sợi, tạo cốt bào, huỷ cốt bào, tế bào Mallassez còn sót lại
22. 22 Hình 1.7. Một số tế bào tham gia vào quá trình lành thương [28] 1.3.1. Sự lành thương của dây chằng quanh răng Sự lành thương của hệ thống dây chằng quanh răng bao gồm: tái bám dính, bám dính mới [64], [89], [90]. 1.3.1.1. Tái bám dính Tái bám dính được định nghĩa là “sự tái hợp nhất của mô liên kết và bề mặt chân răng sau khi bị chia cắt do rạch đứt hoặc do chấn thương” [90]. Đây là sự lành thương lý tưởng nhất của dây chằng quanh răng, diễn ra khi răng bị bật ra hoặc răng cấy chuyển được cắm trở lại vào huyệt ổ răng ngay lập tức.
23. 23 Khi răng bị bật khỏi ổ răng, Khi răng được cắm lại ngay Sau quá trình lành thương DCQR chia đôi, 1 phần nằm lập tức, có sự tái bám dính trên XOR, 1 phần dính trên giữa phần DCQR nằm trên bề mặt CR CR và phần nằm trên XOR Hình 1.8. Minh họa sự tái bám dính [89] Quá trình lành thương bằng tái bám dính của dây chằng quanh răng trong cắm lại răng sớm diễn ra như sau [89], [90]: - 3 ngày sau cắm lại: fibrin và hồng cầu khuyếch tán vào giữa dây chằng quanh răng bám trên bề mặt răng và huyệt ổ răng. Một số vùng thấy cục máu đông. - 1 đến 2 tuần sau cắm lại: xuất hiện các tế bào tạo xơ và các sợi collagen chứng tỏ sự sửa chữa của dây chằng quanh răng bắt đầu. - 3 đến 4 tuần sau cắm lại: các tế bào tạo xơ tăng trưởng và các bó sợi collagen bắt đầu xếp thẳng hàng chứng tỏ sự sắp xếp theo hướng để đảm nhận chức năng của dây chằng quanh răng đang bắt đầu. - 8 tuần sau cắm lại: dây chằng quanh răng gần như bình thường và sự sắp xếp thẳng hàng của các bó sợi collagen đã quan sát thấy.
24. 24 Hình a: 3 ngày sau cắm lại răng. Có thể thấy dây chằng quanh răng bám vào cả bề mặt chân răng và thành huyết ổ răng; bắt đầu xuất hiện lưới sợi xơ trong cục máu đông. Hình b: Ảnh hiển vi điện tử bề mặt chân răng ở hình 3-2a. Các sợi collagen chạy vuông góc với tế bào xê măng và các tế bào đang thoái triển. Hình c: 1 tuần sau cắm lại răng. Thấy khoảng trống giữa dây chằng quanh răng bề mặt chân răng ở huyệt ổ răng. Xuất hiện các ổ tiêu xương và hủy cốt bào trên thành huyệt ở răng. Hình d: Ảnh hiển vi điện tử bề mặt chân răng ở hình 3-2c. Các bó sợi collagen bám vào xê măng răng, bên trong rải rác các tạo xê măng bào. Hình e: 2 tuần sau cắm lại răng. Thấy tạo xê măng bào trên bề mặt chân răng, các sợi dây chằng quanh răng chạy vuông góc từ bề mặt chân răng tới thành huyệt ổ răng, các sợi tạo xơ bào nằm dọc theo các bó sợi. Hình f: Ảnh hiển vi điện tử về mặt chân răng ở hình 3-2e. Thấy các bó sợi collagen có tỷ trọng cao chạy vuông góc với lớp xê măng răng. Hình g: 4 tuần sau cắm lại răng tạo xê măng bào nằm dọc theo bề mặt chân răng và tạo cốt bào dọc theo thành xương ổ răng. Giữa hai bề mặt này có dây chằng quanh răng sắp xếp chức năng kèm theo nhiều tạo xơ bào. Hình h: Ảnh hiển vi điện tử bề mặt chân răng trong hình 3-2g. Các bó sợi collagen chạy vuông góc với lớp xê măng có rải rác tạo xê xăng bào và tế bào xơ. Hình 1.9. Hình ảnh mô học cắm lại răng trên khỉ tại các thời điểm khác nhau [90]
25. 25 1.3.1.2. Bám dính mới Bám dính mới là: “Sự tái tạo và bám dính của dây chằng quanh răng vào bề mặt chân răng đã bị mất dây chằng do bệnh lý hoặc do cơ học” [90]. Kích thước vùng khiếm khuyết dây chằng quanh răng trên bề mặt chân răng ảnh hưởng đến sự sửa chữa tạo bám dính mới [64], [89], [90]. Hình 1.10. Sơ đồ minh họa sự bám dính mới [90] (a): 3 đến 9 ngày. Sự tăng trưởng dây chằng quanh răng từ mô dây chằng bị cắt đứt. (b): 14 đến 21 ngày. Dây chằng quanh răng mới hình thành lấp đầy khoảng trống và xê măng mới phủ lên ngà răng. Đồng thời các khiếm khuyết xương được sửa chữa bằng xương mới hình thành. (c): 28 đến 42 ngày. Lành thương xương. (d): 60 đến 470 ngày. Khe dây chằng quanh răng được tái lập tốt giữa xương và bề mặt chân răng mới. Như vậy, thành công của cắm lại răng phụ thuộc chủ yếu vào sự sống của dây chằng quanh răng bám trên bề mặt chân răng cắm lại [7], [13], [75]. Lớp dây chằng bám trên bề mặt chân răng có chứa các tế bào (tạo xê măng bào, tạo xơ bào, tế bào trụ bì, tế bào biểu mô Malassez) đóng vai trò quan trọng phòng tiêu chân răng [6], [28], [90].
26. 26 1.3.1.3. Tiêu chân răng Tiêu chân răng xuất hiện khi dây chằng quanh răng cắm lại bị mất một phần hoặc toàn bộ [89], [90], [91]. Tiêu chân răng được chia làm 3 loại: tiêu bề mặt, tiêu thay thế và tiêu viêm [89]. Hình a. Tiêu bề mặt Hình b. Tiêu thay thế Hình c. Tiêu viêm Hình 1.11. Phân loại tiêu chân răng [89] a) Tiêu bề mặt Tiêu bề mặt là tiêu giới hạn ở xê măng và sự sửa chữa xảy ra trong quá trình sửa chữa của tái bám dính. Đây là thuật ngữ chỉ sự tiêu chân răng thoáng qua. Hình 1.12. Minh hoạ hiện tượng tiêu bề mặt [6]
27. 27 Tiêu bề mặt thường do tổn thương dây chằng quanh răng một phần và chỉ nhất thời trong quá trình lành thương [64], [90], [92]. b) Tiêu thay thế Tiêu thay thế xuất hiện khi răng cắm lại bị mất quá nhiều tổ chức dây chằng quanh răng sống, chủ yếu liên quan đến thời gian răng nằm ngoài huyệt ổ răng khô, kéo dài hơn 60 phút mà không được bảo quản trong dung dịch phù hợp [28], [64], [90]. Hình 1.13. Minh hoạ quá trình tiêu chân răng thay thế [6] Cơ chế của tiêu thay thế là quá trình sửa chữa cùng với mô cứng. Nói một cách khác, nó là sự xảy ra đồng thời của hai hiện tượng: chân răng bị tiêu bởi hủy cốt bào và sự lắng đọng của xương bởi các tạo cốt bào. Tốc độ tiêu chân răng tương ứng với tốc độ tạo xương (nhanh ở người trẻ và chậm ở người trưởng thành). Hầu như 50% tiêu thay thế xảy ra trong 1 năm ở trẻ em (trước tuổi dậy thì), trong khi đó chỉ có 2% ở người trưởng thành. Như vậy, tuổi có ảnh hưởng rất lớn tới tỷ lệ thành công của cắm lại răng muộn [75], [93], [94]. Trên lâm sàng, có thể phát hiện ra răng bị dính khớp và tiêu thay thế bằng tiếng gõ nghe có âm thanh kim loại, răng không di chuyển khi thăm khám. Trên phim X.quang thấy mất hình ảnh khoảng sáng dây chằng quanh răng giữa chân răng và xương. Dính khớp một phần thường khó phát hiện do các răng này có
28. 28 thể lung lay nhẹ và đáp ứng bình thường với các thử nghiệm gõ. Đánh giá bằng chụp X.quang thường xuyên là cách xác định xem có dính khớp một phần không, nếu tiếp tục tiến triển sẽ mất hoàn toàn chân răng [28], [75], [89]. Hình 1.14. Hình ảnh mô học răng khỉ sau khi cắm lại mà dây chằng quanh răng đã bị lấy bỏ hoàn toàn khỏi bề mặt chân răng [95] Hình bên trái: 4 tuần sau cấy ghép. Xương mới hình thành cả trên bề mặt chân răng và thành xương huyệt ổ răng, xuất hiện nhiều huỷ cốt bào trong ổ tiêu xương. Hình bên phải: Ảnh hiển vi điện tử của chân răng trong hình g. Các huỷ cốt bào Porykaryotic có những vùng sáng hoặc bờ gợn sóng quan sát thấy ở vùng tiêu xương nặng kề cận với bề mặt chân răng. Điều trị làm ngừng quá trình tiêu thay thế không hiệu quả, kết quả là cuối cùng răng sẽ mất do quá trình tiêu. Mọi điều trị tập trung vào làm cho quá trình tiêu diễn ra chậm nhất có thể [28], [89], [96]. Nếu dính khớp xảy ra trên bệnh nhân trong độ tuổi phát triển (trước 16 tuổi), thẩm mỹ và chức năng có thể bị ảnh hưởng bởi hiện tượng thấp khớp cắn (infraocclusion) [97]. Thấp khớp cắn là hiện tượng xương ổ răng tại vị trí răng tổn thương không phát triển tiếp. Mức độ thấp khớp cắn phụ thuộc vào sự phát triển của khớp cắn và sự phát triển của khuôn mặt. Tuổi càng trẻ mức độ thấp khớp cắn càng nặng nề [98]. Khi bị thấp khớp cắn, xương hàm vẫn giữ được thể tích theo bề ngang nhưng mất chiều cao đường viền xương ổ răng [99], [100].
29. 29 Hình 1.15. Hình ảnh thấp khớp cắn răng 21 [64], [101] Răng 21 bị dính khớp và tiêu chân răng thay thế sau khi được cắm lại răng ở bệnh nhân đang độ tuổi phát triển, trong khi đó các răng bên cạnh vẫn tiếp tục phát triển c) Tiêu chân răng do viêm Tiêu chân răng do viêm gặp ở răng bị nhiễm trùng tuỷ và dây chằng quanh răng bị mất một phần. Quá trình tiêu bắt đầu tại bề mặt chân răng có lớp xê măng tiếp xúc với huỷ cốt bào. Vi khuẩn và các sản phẩm của nó sẽ đi qua các ống ngà ra bề mặt chân răng và gây nên đáp ứng viêm trên mô vật chủ [74], [95], [100]. Hình 1.16. Minh hoạ quá trình tiêu viêm [74]
30. 30 Tuổi của bệnh nhân không ảnh hưởng đến tốc độ tiêu chân răng do viêm. Không giống như tiêu chân răng thay thế, tiêu chân răng do viêm có thể dừng lại nhờ chữa tuỷ tốt nếu được tiến hành sớm. Sau khi chữa tuỷ, tổ chức hạt được thay thế bằng dây chằng quanh răng xâm lấn vào và lành thương bằng tạo bám dính mới. Nếu vùng tiêu rộng, có nguy cơ là hoạt động thực bào sẽ xảy ra. Vì vậy, lớp xê măng mới và các sợi dây chằng quanh răng bám dính không xuất hiện, kết quả là tiêu xương thay thế. Hình 1.17. Lành thương tiêu chân răng do viêm sau điều trị tuỷ [90] Hình a: Lành thương bằng cách tạo bám dính mới. Tiêu chân răng dừng lại sau khi hình thành lớp xê măng phủ lên bề mặt ngà răng bị tiêu. Các sợi dây chằng Sharpey bám vào lớp xê măng mới và dây chằng quanh răng hình thành bình thường. Xương mới sẽ lấp đầy ổ tiêu chân răng và khe dây chằng quanh răng bình thường ngăn cách giữa chân răng và xương ổ răng. Hình b: Lành thương bằng quá trình tiêu chân răng thay thế. Kết quả không mong muốn này là do các tạo xê măng bào không thể bám vào bề mặt lớp xê măng răng trước khi huỷ cốt bào gây tiêu tổ chức cứng là một phần của quá trình sửa chữa xương bình thường. 1.3.2. Lành thương của mô lợi Quá trình lành thương của mô lợi diễn ra nhanh chóng sau cắm lại răng. Nếu lợi không bị tổn thương trong chấn thương, thường sau 2 tuần, mô lợi đã lành thương bình thường [89]. Để cho quá trình lành thương lợi tốt, đối với răng cắm lại, đặt lại răng đúng vị trí giải phẫu, nếu răng đặt bị cao hơn, cần lấy răng ra, bơm rửa kỹ huyệt ổ răng xem có mảnh xương vỡ hoặc cục máu đông gây cản trở không? Cần phải khâu lợi trong trường hợp tổn thương lợi, lợi không bám vào cổ răng để đảm bảo cho liền thương lợi tốt [64], [90].
31. 31 1.3.3. Lành thương của xương ổ răng Quá trình lành thương của xương ổ răng kéo dài hơn lành thương dây chằng quanh răng. Khoảng 2 - 3 tuần bắt đầu có lắng đọng xương, nhưng khoảng 6 - 8 tuần mới bắt đầu lành thương xương sơ khởi. Do vậy, khi có kèm theo tổn thương xương ổ răng, thời gian cố định cần lâu hơn, từ 6 - 8 tuần để đảm bảo cho xương ổ răng lành thương [28]. 1.3.4. Sự lành thương của tủy răng và tiếp tục hình thành chân răng 1.3.4.1. Sự lành thương của tủy răng: tủy răng bị thu hẹp lại Sự lành thương của tuỷ chỉ có thể xảy ra trong trường hợp răng bị tổn thương chưa đóng chóp và thời gian răng nằm ngoài huyệt ổ răng ngắn, hoặc răng được bảo quản trong các dung dịch phù hợp. Trong trường hợp này, bao biểu mô Hertwig còn tồn tại ở chân răng nên mao mạch và các tế bào tủy nằm trong bao Hertwig tăng sinh nhanh chóng và xâm nhập qua lỗ chóp răng còn rộng vào trong ống tủy. Quá trình sinh sôi này đạt khoảng 0,5mm mỗi ngày, ống tủy sẽ được lấp đầy mô sống sau khi được cắm lại vài tuần [102]. Răng bị bật ra chưa đóng kín Sau khi răng được cắm lại, Sau lành thương, mô tủy bị chóp, tủy bị thiếu máu tạm các mao mạch sinh sôi nhanh canxi hóa nhanh chóng, ống thời. Nếu răng được cắm lại chóng và xâm nhập vào ống tủy trở nên bít đặc. ngay lập tức, quá trình lành tủy qua lỗ chóp, phát triển thương tuỷ được bắt đầu. dần theo bề ngang. Hình 1.18. Quá trình lành thương của tuỷ răng [89]
32. 32 Sự canxi hoá xuất hiện nhanh chóng ở thời gian này và ống tuỷ sớm bị thu hẹp lại. Khi có bít tắc tuỷ bán phần, trên phim vẫn nhìn thấy buồng tuỷ và ống tuỷ. Sau khi tuỷ bị bít tắc, các răng cấy ghép vẫn đáp ứng bình thường với thử nghiệm điện. Tuy nhiên, tuỷ răng bị bít tắc toàn bộ có xu hướng mất đáp ứng dương tính theo thời gian. 1.3.4.2. Chân răng ảo và dây chằng phát triển vào trong Khi có chấn thương vào vùng quanh chóp của một chân răng chưa trưởng thành, răng ảo có thể phát triển. Những tế bào biểu mô Herwig biệt hóa và tái cấu trúc lại để sinh ra mầm răng mới, bởi vậy xuất hiện một răng ảo. Dây chằng phát triển vào trong có thể xảy ra trong quá trình lành thương sau cấy chuyển vị trí răng hoặc cắm lại răng đang phát triển. Hiện tượng lành thương này là do sự xâm lấn và tái tạo của dây chằng quanh răng và mô xương vào trong lòng ống tuỷ, nguyên nhân là do cơ chế dịch chuyển của biểu mô Hertwig quanh chân răng. Biểu mô này có vai trò như một barrie, cho phép xương tăng trưởng vào trong lòng ống tuỷ. Do răng có dây chằng phát triển vào trong vẫn giữ được chức năng bình thường sau lành thương nên không cần điều trị gì, nhưng trong một số trường hợp hiện tượng dính khớp sẽ thay thế hiện tượng dây chằng phát triển vào trong [6], [89], [90]. Hình 1.19. Hiện tượng XOR và dây chằng quanh răng phát triển vào trong [90]
33. 33 1.3.4.3. Sự phát triển tiếp tục của chân răng Trong cắm ghép răng đang phát triển, chân răng có thể tiếp tục hình thành khi tuỷ răng được lành thương hoặc tủy không lành thương nhưng bao Hertwig còn hoạt động. Sự phát triển tiếp tục của chân răng có thể phân loại như sau: hoàn toàn không phát triển, phát triển một phần và phát triển đầy đủ [28], [89], [90]. Hình 1.20. Phân loại sự phát triển tiếp tục của chân răng [90] (a) Trước khi cấy răng đang phát triển có biểu mô Hertwig lành ở chân răng. (b) Hoàn toàn không phát triển. (c) Phát triển một phần. (d) Phát triển đầy đủ. Đối với sự lành thương của tuỷ răng, các răng cắm lại đang trong giai đoạn phát triển sớm có tiên lượng tốt hơn. Ngược lại, các răng cắm lại đang trong giai đoạn phát triển muộn lại có tiên lượng hình thành chân răng tiếp tục tốt hơn. Vì vậy, các răng cắm lại ở giai đoạn 4 hoặc 5, thời gian răng nằm ngoài huyệt ổ răng < 60 phút có tiên lượng tốt nhất [7].
34. 34 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu gồm hai phần: nghiên cứu trên lâm sàng và nghiên cứu trên thực nghiệm. Nghiên cứu trên lâm sàng giải quyết mục tiêu 1 và 2. Nghiên cứu trên thực nghiệm giải quyết mục tiêu 3. 2.1. Nghiên cứu hiệu quả điều trị cắm lại răng trên người 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu Trong số các bệnh nhân chấn thương răng đến khám tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội, từ tháng 9/2009 đến tháng 5/2013, lấy các bệnh nhân theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ dưới đây. Mỗi bệnh nhân được thực hiện điều trị cắm lại ít nhất một răng. 2.1.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Bệnh nhân bị chấn thương rơi răng ra khỏi huyệt ổ răng, đến khám tại phòng khám cấp cứu – Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội thỏa mãn các tiêu chuẩn: - Răng bị chấn thương là răng cửa vĩnh viễn hàm trên. - Thời gian răng khô ngoài miệng ≥ 60 phút. - Răng rơi ra ngoài còn nguyên vẹn chân răng. - Có sự phù hợp của huyệt ổ răng, huyệt ổ răng không bị vỡ hoặc bị vỡ mà có thể nắn trở lại, có thể đặt lại răng vào huyệt ổ răng. - Bệnh nhân và gia đình đồng thuận tham gia nghiên cứu.
35. 35 2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Thời gian răng khô ngoài huyệt ổ răng nhỏ hơn 60 phút. - Gãy chân răng kèm theo. - Vỡ thành huyệt ổ răng mà không thể cắm lại. - Bệnh lý quanh răng giai đoạn tiến triển. - Chấn thương hàm mặt, chấn thương toàn thân nặng. - Bệnh nhân mắc các bệnh toàn thân như: bệnh tâm thần, bệnh tim, bệnh máu, bệnh tiểu đường không kiểm soát được - Bệnh nhân và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.1.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành tại phòng khám cấp cứu, khoa Điều trị và nội nha - Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội. Thời gian nghiên cứu từ tháng 09/2009 đến tháng 05/2013. 2.1.2. Phương pháp nghiên cứu 2.1.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu can thiệp lâm sàng mở, không đối chứng nhằm đánh giá hiệu quả can thiệp theo mô hình trước sau, theo dõi kết quả, so sánh trước và sau điều trị [103], [104]. 2.1.2.2. Cỡ mẫu Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho việc kiểm định tỷ lệ phần trăm một nhóm can thiệp [103]:
36. 36 Trong đó: n: cỡ mẫu tối thiểu pa: là tỷ lệ thành công ước lượng của cắm lại răng bật khỏi HOR trong nghiên cứu này (ước lượng pa = 0,9), qa = 1- pa po: là tỷ lệ thành công của cắm lại răng muộn trong nghiên cứu của Schatz JP và cộng sự năm 1995 (po = 0,72) [44], qo = 1- po α: là mức ý nghĩa thống kê, chọn α = 0,05; tra bảng Z1-α/2 = 1,96 1-β: lực mẫu (= 90%); tra bảng Z1-β = 1,28 Từ đó: Như vậy, cỡ mẫu tối thiểu cần có là 50 răng Trên thực tế, chúng tôi đã chọn được 54 răng trên 38 bệnh nhân để điều trị. 2.1.2.3. Kỹ thuật chọn mẫu nghiên cứu Sử dụng kỹ thuật lấy mẫu không xác suất: mẫu thuận tiện. Với thiết kế nghiên cứu như trên, chúng tôi đã lựa chọn được 38 bệnh nhân với 54 răng bị chấn thương bật khỏi huyệt ổ răng. 2.1.3. Quy trình tiến hành nghiên cứu Nghiên cứu sinh trực tiếp tiến hành nghiên cứu các bước sau 2.1.3.1. Lập phiếu thu thập thông tin Phiếu thu thập thông tin được lập theo mẫu thiết kế sẵn (phụ lục 1) gồm các phần sau: 1) Hành chính. 2) Bệnh sử, tiền sử. 3) Nguyên nhân chấn thương răng. 4) Khám lâm sàng và cận lâm sàng.
37. 37 5) Thực hiện phẫu thuật cắm lại răng. 6) Khám lại sau 1 tuần trên lâm sàng. 7) Khám lại sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm và sau 2 năm trên lâm sàng và X.quang. 2.1.3.2. Thu thập thông tin trước phẫu thuật Các bước thực hiện theo phụ lục 1. - Khi bệnh nhân mang răng đến, ngay lập tức bác sỹ tiến hành bảo quản răng trong môi trường nước muối sinh lý, rồi mới tiến hành các biện pháp thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng. - Giải thích cho bệnh nhân về tổn thương, chỉ định điều trị, ý nghĩa của nghiên cứu để thuyết phục bệnh nhân đồng thuận tham gia vào nghiên cứu. * Thông tin chung - Phần hành chính, giới, tuổi bệnh nhân, chia 2 nhóm tuổi là nhỏ hơn hoặc bằng 18 tuổi và từ 18 tuổi trở lên. - Nguyên nhân chấn thương: TNGT, bạo lực, TNSH. - Địa điểm chấn thương. - Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc điều trị * Khám lâm sàng - Đặc điểm răng chấn thương. + Vị trí răng chấn thương. + Giai đoạn phát triển của răng: xác định theo phân loại. + Răng còn nguyên vẹn hay có tổn thương thân răng kèm theo. + Thời gian răng khô ngoài huyệt ổ răng. + Dung dịch bảo quản răng: sữa, nước muối sinh lý - Đặc điểm tổn thương răng lân cận. + Tổn thương phần mềm: mô lợi, niêm mạc. + Tổn thương răng lân cận: tổn thương tổ chức cứng của răng, tổn thương nha chu.
38. 38 * Cận lâm sàng - Phim panorama: được dùng để đánh giá tổng quát tình trạng tổn thương, qua đó định hướng cho các phim chi tiết. - Phim cận chóp: xác định tình trạng tổn thương xương ổ răng của răng rơi và tình trạng các răng lân cận. * Ghi lại thông tin vào phiếu thu thập thông tin. * Lập kế hoạch điều trị. 2.1.3.3. Các bước tiến hành phẫu thuật cắm lại răng Chúng tôi thực hiện các bước phẫu thuật cắm lại răng muộn theo tổ chức chấn thương răng quốc tế (IADT, 2008) [46] có cải tiến chi tiết: thay nẹp cố định răng là nẹp thép thông thường bằng nẹp polyethylene fiber. Ưu điểm của nẹp polyethylene fiber so với nẹp dây thép thông thường: - Thẩm mỹ: màu nẹp giống màu răng, mang lại sự tự tin cho bệnh nhân trong suốt thời gian cố định răng. - Mang lại sự thoải mái cho bệnh nhân: độ dầy của nẹp là 0,4mm nên trước khi gắn composit nẹp rất mềm dẻo, dễ dàng uốn theo bề mặt cung răng. Do đó, không gây kích thích môi, đặc biệt trong trường hợp có vết thương ở môi. - Nẹp đàn hồi, đảm bảo cho răng hoạt động sinh lý trong suốt thời gian cố định.
39. 39 Nẹp composit và dây thép Nẹp sợi polyethylene fiber (Bn Ng.Văn C.) Hình 2.1. Hình ảnh nẹp cố định răng a) Chuẩn bị dụng cụ và vật liệu - Dụng cụ gồm thuốc tê xylocain 2%, bơm kim tiêm, máy khoan, tay khoan và mũi khoan, nước muối sinh lý, kim chỉ khâu, thước đo nội nha. - Dụng cụ chữa tuỷ răng: bộ trâm xoay tay Protaper, côn gutta percha, lentulo, Ca(OH)2 và chất hàn tuỷ AH26 của Densply. - Dụng cụ cố định răng: nẹp polyethylene fiber, composit lỏng Tetrics ceram của Vivadent, đèn quang trùng hợp. - Máy ảnh, gương soi trong miệng và các dụng cụ phẫu thuật chung. b) Phẫu thuật cắm lại răng muộn Bước 1: Xử lý răng chấn thương: - Bơm rửa chân răng nhẹ nhàng bằng nước muối sinh lý để loại bỏ các cặn bẩn. - Dùng gạc mềm tẩm nước muối sinh lý xoa nhẹ chân răng, để lấy bỏ DCQR bị hoại tử mà không làm tổn thương lớp xê măng bao quanh chân răng. - Mở tủy, lấy tuỷ hoại tử trước khi cắm lại răng. - Ngâm răng trong dung dịch natri florua 2% trong 20 phút. - Rửa lại răng bằng nước muối sinh lý, làm khô ống tuỷ, đặt canxi hydroxit vào trong ống tuỷ, hàn miệng ống tuỷ.
40. 40 Bước 2: Xử lý HOR và các tổn thương khác trong miệng: - Sát khuẩn khoang miệng bằng Betadine pha với nước muối sinh lý với tỷ lệ 1 : 1. - Thăm khám huyệt ổ răng. Nếu có gãy thành huyệt ổ răng thì nắn lại bằng dụng cụ phù hợp. Bơm rửa nhẹ nhàng huyệt ổ răng để lấy bỏ cục máu đông. Bước 3: Đặt lại răng vào HOR - Đặt lại răng nhẹ nhàng vào huyệt ổ răng với áp lực ấn của ngón tay. - Khâu vết thương phần mềm nếu có. - Kiểm tra lại vị trí của răng bằng lâm sàng và X.quang. Bơm rửa chân răng nhẹ nhàng Lấy bỏ DCQR hoại tử Mở tủy, lấy bỏ tủy hoại tử Ngâm răng trong natri florua Cắm lại răng vào HOR Cố định răng 2% Hình 2.2. Các bước phẫu thuật cắm lại răng [46] Bước 4: Cố định răng - Thời gian cố định là 4 tuần. Nếu có kèm theo vỡ thành xương ổ răng thời gian cố định là 6 - 8 tuần [64], [46].
41. 41 - Nẹp cố định răng: dùng nẹp mềm, đàn hồi. Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dung nẹp polyethylene fiber. - Các bước cố định răng [46], [105], [106]: + Làm sạch răng và tổ chức xung quanh. + Đặt dụng cụ chặn môi và cách ly vùng răng cần cố định. + Etching 1/3 ngoài của thân răng cần cố định bao gồm răng bị rơi ra và ít nhất 2 răng bình thường ở hai bên. Sau 15 giây, rửa sạch và thổi khô, bôi primer và bonding lên vùng răng đã etching, chiếu đèn 20 giây cho từng đôi răng. + Đặt cung chạy theo 1/3 mặt ngoài thân răng. Cố định răng không sang chấn ở 2 đầu trước bằng composit, khi cung đã chắc chắn ở 2 đầu, nắn chỉnh nhẹ nhàng răng bị chấn thương ở giữa đúng vị trí, đảm bảo thăng bằng khớp cắn, đặt composit lỏng lên phần dây cung và thân răng, rồi chiếu đèn composit. + Kiểm tra mài chỉnh khớp cắn. Đặt răng đúng vị trí giải phẫu Etching bề mặt răng Đo dây cố định, bôi bond Đặt dây lên bề mặt răng cố định Đặt composit, chiếu đèn Sau cố định Hình 2.3. Các bước cố định răng, BN Nguyễn Văn C, MS:
42. 42 Bước 5: Chăm sóc hậu phẫu và hẹn điều trị tiếp ♦ Điều trị hậu phẫu: - Kháng sinh toàn thân: Tetracycline là lựa chọn đầu tay (Doxycycline 2 lần/ngày trong 7 ngày, liều lượng tùy theo tuổi và cân nặng. Đối với trẻ dưới 12 tuổi, dùng Penicilline V để tránh nguy cơ bị nhiễm màu răng do Tetracycline) [41], [107]. - Tiêm phòng uốn ván. - Hướng dẫn bệnh nhân: + Chế độ ăn mềm trong 2 tuần. + Chải răng bằng bàn chải mềm sau mỗi bữa ăn. + Súc miệng bằng Chlohexidine 0,1%, 2 lần/ngày trong 1 tuần. ♦ Tháo bỏ cố định: sau phẫu thuật 4 đến 8 tuần tùy trường hợp lâm sàng có kèm theo vỡ xương ổ răng hay không [108]. ♦ Điều trị tủy tiếp: Đối với trường hợp răng đã đóng kín chóp: điều trị tuỷ ngoài miệng, đặt canxi hydroxit vào ống tuỷ, cắm lại răng. Sau một tháng, thay canxi hydroxit trong ống tuỷ, sau mỗi 3 tháng thay canxi hydroxit một lần trong 12 tháng. Sau đó hàn vĩnh viễn ống tuỷ bằng gutta percha, hàn phía trên bằng composit [109], [110], [111]. Đối với trường hợp răng chưa đóng kín chóp: điều trị tuỷ ngoài miệng, đặt canxi hydroxit vào ống tuỷ, cắm lại răng. Sau một tháng, thay canxi hydroxit trong ống tuỷ, sau mỗi 3 tháng thay canxi hydroxit một lần trong 12 - 24 tháng cho đến khi quan sát thấy hình ảnh nút chặn canxi ở vùng chóp răng trên X.quang, tiến hành hàn vĩnh viễn ống tuỷ bằng gutta percha, hàn phía trên bằng composit. Hoặc đặt canxi hydroxit vào ống tuỷ mỗi tháng một lần trong ba tháng đầu sau đó sử dụng MTA hàn phía chóp răng, hàn ống tuỷ phía trên bằng gutta percha. Hàn vĩnh viễn trên bằng composit [112], [113]. ♦ Khám định kỳ sau 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm, sau đó mỗi năm một lần.
43. 43 2.1.4. Đánh giá hiệu quả điều trị Tại các thời điểm tái khám sau 1 tuần, sau khi tháo cố định răng, sau 3 tháng, 6 tháng, 1 năm và sau 2 năm thực hiện đánh giá hiệu quả điều trị. Đánh giá hiệu quả điều trị dựa vào các tiêu chí lâm sàng và X.quang, chúng tôi chia ra kết quả tốt, khá và kém. Các tiêu chí trên lâm sàng và trên X.quang được xây dựng dựa trên phương pháp đánh giá của tác giả Adreasen 2007 [28], Ousama 2012 [38]. Mỗi bệnh nhân có một phiếu theo dõi quá trình điều trị riêng và được ghi chép sau mỗi lần khám theo dõi. ♦ Sau 1 tuần: Đánh giá dựa vào sự lành thương trên lâm sàng Dùng khay khám nha khoa để khám và đánh giá theo các tiêu chí sau: - Toàn thân đánh giá nhiễm trùng sau mổ. - Tại vị trí cắm lại răng, quan sát mức độ viêm lợi. Không đánh giá độ lung lay vì đang cố định răng. - Sử dụng thang điểm đánh giá đau VAS (Visual Anlogue Scale) để phân loại mức độ đau như hình minh họa. Hình 2.4. Thước đo mức độ đau VAS
44. 44 Kẻ một thước đo dài 10 cm trên giấy, yêu cầu bệnh nhân đánh dấu thể hiện mức độ đau khi bệnh nhân ăn nhai và khi thực hiện thử nghiệm gõ theo Czochrowska E.M (2002) [114]. Không đau Đau rất nhiều + Nếu mức độ 0: qui ước không đau. + Nếu mức độ 1 - 5: qui ước đau nhẹ. + Nếu mức độ ≥ 6: qui ước đau nhiều. Bảng 2.1. Tiêu chí đánh giá sự lành thương sau phẫu thuật 1 tuần Tốt Khá Kém Toàn Không sốt Không sốt Biểu hiện nhiễm trùng thân Hết đau Thỉnh thoảng còn đau Đau liên tục Cơ Ăn đồ mềm không đau Ăn mềm đau nhẹ Không ăn nhai được năng Cắn hai hàm bình thường Cảm giác trồi răng Cắn hai hàm rất đau Lợi nề nhẹ Lợi nề đỏ, láng bóng Lợi loét, hoại tử Thực Thăm không chảy máu Thăm chảy máu Thăm túi lợi có mủ thể Niêm mạc ổ răng bình Niêm mạc ổ răng xung Niêm mạc ổ răng sưng thường huyết tấy, ấn có mủ Đánh giá kết quả là tốt khi có đầy đủ các tiêu chí tốt, nếu có ≥1 tiêu chí kém hơn thì kết quả được đánh giá ở mức độ thấp hơn tương đương.
45. 45 ♦ Phần đánh giá này áp dụng cho các thời điểm tái khám sau 1 tháng, sau 3 tháng, 6 tháng, 1 năm và 2 năm - Lâm sàng: + Đánh giá sự lành thương của lợi: dựa vào chỉ số lợi (GI) của Loe và Silness: GI = 0: Lợi và niêm mạc xung quanh bình thường, lợi săn chắc, hồng nhạt GI = 1: Lợi viêm nhẹ, nề nhẹ, màu thay đổi ít, không chảy máu khi khám GI = 2: Lợi viêm trung bình, nề đỏ, láng bóng, chảy máu khi thăm sond GI = 3: Lợi viêm nặng, nề đỏ, loét, chảy máu khi thăm, chảy máu tự nhiên hoặc có mủ. + Đánh giá độ chắc của răng: sau khi đã tháo cố định, dùng gắp cặp vào thân răng, lung lay răng theo các chiều, phân 4 mức theo Bauss (2002) Độ 0: Không lung lay, thể hiện tình trạng dính khớp răng. Độ 1: Lung lay sinh lý, chỉ cảm nhận được bằng tay. Độ 2: Lung lay dưới 1mm và thấy được bằng mắt thường. Độ 3: Lung lay trên 1mm theo chiều trong ngoài. Độ 4: Lung lay theo chiều trong ngoài, gần xa và theo trục của răng. + Gõ răng: dùng cán gương gõ nhẹ vào thân răng, so sánh với răng lành xem có đau không và đánh giá mức đau theo thang điểm VAS nêu trên. Bên cạnh đó, đánh giá âm thanh khi gõ. Tiếng gõ chắc như răng bình thường thể hiện kết quả tốt. Tiếng gõ đanh như gõ vào kim loại thể hiện tình trạng dính khớp hoặc tiêu thay thế. Tiếng gõ trầm đục hơn gõ vào răng bình thường thể hiện tình trạng viêm dây chằng quanh răng. + Bệnh lý vùng cuống răng: sưng đau hoặc có lỗ dò mủ vùng cuống răng + Tiếp xúc cắn với răng đối: hụt khớp cắn, tiếp xúc tốt hoặc răng bị trồi cao.
46. 46 + Chức năng ăn nhai: chia làm các mức độ: ăn nhai bình thường, ăn nhai được nhưng không bằng trước hoặc không ăn được. + Màu sắc răng: chia làm 3 mức độ: Bình thường. Đổi màu nhẹ: khi giảm ≤ 2 mức độ theo thang điểm màu Vita. Đổi màu rõ: Khi giảm > 2 mức độ theo thang điểm màu Vita. - X.quang: + Hiện tượng tiêu chân răng: tiêu thay thế, tiêu do viêm, tiêu bề mặt. + Hình ảnh bệnh lý vùng cuống răng: hình ảnh u hạt là hình sáng quanh cuống răng tròn, bầu dục hoặc hình liềm và các hình ảnh khác. + Khoảng cách mào xương ổ răng (XOR) đến đường nối men - xê măng (CEJ): khoảng cách bình thường từ 1 đến 1,5mm. + Hình ảnh tiêu XOR: tiêu xương ngang, tiêu xương dọc và tiêu hỗn hợp. + Hình 2.5. Mô phỏng các dạng tiêu chân răng [77]
47. 47 Cách thức đánh giá: Trong suốt quá trình nghiên cứu, trừ lần đánh giá sau phẫu thuật 1 tuần, sau 1 tháng, thống nhất tiêu chí đánh giá tại thời điểm sau 3 tháng, sau 6 tháng, 1 năm, 2 năm. Bảng 2.2. Tiêu chí đánh giá lành thương sau 1 tháng Tốt Khá Kém Chức năng Ăn mềm, không Ăn mềm, đau nhẹ Không ăn được đồ đau mềm Màu sắc răng Bình thường Đổi màu nhẹ Đổi màu rõ Gõ răng Không đau Đau nhẹ Đau nhiều Độ chắc của Độ 0, 1 Độ 2 Độ 3, 4 răng Lợi Bình thường Viêm nhẹ (GI=1) Viêm nặng (GI=2,3) Tổ chức (GI=0) quanh Ấn vùng cuống Ấn vùng cuống Ấn vùng cuống đau, Vùng răng không đau tức nhẹ, không có thể sưng cuống sưng Chân Không tiêu Tiêu bề mặt Tiêu viêm răng XOR không tiêu Mào XOR ngang Tiêu XOR hỗn hợp X.quang hoặc không thay đổi mức 1/3 trên chân Mào XOR ngang XOR răng, tiêu tăng lên mức 1/3 giữa chân răng trở xuống Cũng như tiêu chí đánh giá sau 1 tuần, nhận định là kết quả tốt khi có đủ các tiêu chí tốt, nếu có lớn hơn hoặc bằng 1 tiêu chí kém hơn thì kết quả được đánh giá ở mức độ thấp hơn tương đương.
48. 48 Bảng 2.3. Tiêu chí đánh giá lành thương trên lâm sàng sau 3 tháng, 6 tháng, 1 năm, 2 năm Tốt Khá Kém Màu sắc bình thường Đổi màu nhẹ Đổi màu rõ Răng lung lay độ 0, 1 Lung lay độ 2 Lung lay độ 3, 4 Răng Gõ răng không đau Gõ răng đau nhẹ Gõ răng đau nhiều Tiếng gõ bình thường Tiếng gõ đanh hơn Tiếng gõ trầm hơn Chỉ số lợi GI = 0 Chỉ số lợi GI = 1 Chỉ số lợi GI = 2, 3 Mô Không tụt lợi cổ răng Tụt lợi hở cổ < 2mm Tụt lợi hở cổ ≥ 2mm quanh Ấn vùng cuống không Ấn vùng cuống tức Ấn vùng cuống đau, răng đau nhẹ, không sưng có thể sưng Chức Ăn nhai bình thường Ăn nhai được nhưng Ăn nhai đau, không năng không bằng trước ăn được Bảng 2.4. Tiêu chí đánh giá trên X.quang sau 3 tháng, 6 tháng, 1 năm, 2 năm Tốt Khá Kém Khe DCQR liên tục hoặc Khe DCQR rải rác Khe DCQR không thấy rải rác, không tăng lên Dính khớp, tiêu thay thế Tiêu chân răng do viêm Chân răng không tiêu tăng lên Tiêu XOR hỗn hợp hoặc tiêu không thay đổi Mào XOR ngang mức Mào XOR ngang mức XOR không tiêu hoặc 1/3 trên chân răng, tiêu 1/3 giữa chân răng trở không thay đổi tăng lên xuống
49. 49 Kết quả chung: Đánh giá kết quả điều trị tổng hợp: - Kết quả tốt: khi đạt được 3 tốt hoặc 2 tốt và 1 khá. - Kết quả khá: khi đạt được 1 tốt 2 khá hoặc 3 khá. - Kết quả kém khi có ít nhất 1 kém. - Tốt + Dấu hiệu lâm sàng tốt + X.quang tốt và khá. + Bệnh nhân ăn nhai bình thường. + Thẩm mỹ đẹp giống răng lành. - Khá: + Dấu hiệu lâm sàng khá + X.quang khá. + Bệnh nhân ăn nhai bình thường. + Thẩm mỹ kém, tụt lợi, hở cổ răng 18. * Giới: Nam và nữ. * Loại răng cắm lại: đã đóng chóp, chưa đóng chóp. * Răng cắm lại: còn nguyên vẹn, có chấn thương tổ chức cứng. * Thời gian răng khô ngoài huyệt ổ răng: < 120 phút, ≥ 120 phút. * Vỡ xương ổ răng: có, không. + Biến dạng mục * Nguyên nhân chấn thương. * Loại răng chấn thương: răng cửa giữa, răng cửa bên.
50. 50 - Biến định lượng: * Tuổi bệnh nhân. * Thời gian răng nằm ngoài miệng. * Số lượng răng chấn thương. 2.1.5.2. Biến phụ thuộc Biến phụ thuộc là biến dùng để mô tả kết quả nghiên cứu, gồm các biến sau: - Kết quả: tốt, khá, kém (biến thứ hạng). - Phân loại kết quả: tốt, chưa tốt (biến nhị phân). - Tồn tại: còn tồn tại, không tồn tại (biến nhị phân). 2.1.6. Xử lý số liệu Các số liệu thu thập được xử lý bằng phương pháp thống kê y học với các thuật toán kiểm định khi bình phương, kiểm định giá trị trung bình, phân tích hồi quy đơn biến bằng chương trình SPSS 16.0. Một số khái niệm dùng để thống kê trong nghiên cứu [103], [104]: - Tỷ lệ thành công (success rate) là tỷ lệ các răng cắm lại đạt kết quả tốt và khá trên tổng số răng được điều trị. - Tỷ lệ tồn tại (survival rate) là tỷ lệ các răng còn tồn tại trên miệng đến thời điểm tái khám cuối cùng. - Giá trị p được tính nhằm biểu thị sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê của kết quả cắm lại răng bật khỏi huyệt ổ răng. - Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. - Tỷ suất chênh (OR - odd ratio) là tỷ số nguy cơ dùng để đo lường khả năng một sự kiện sẽ xảy ra. + Cách tính: tỷ suất chênh = số lần 1 sự kiện xảy ra/số lần sự kiện đó không xảy ra. + Đánh giá:
51. 51 * Tỷ suất chênh = 1 cho thấy không có sự khác biệt về nguy cơ giữa các nhóm, nghĩa là số chênh cho các nhóm bằng nhau. * Nếu tỷ suất chênh > 1 tức là tỷ suất sự kiện đó gia tăng ở những bệnh nhân phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ. * Nếu tỷ suất chênh < 1 tức là tỷ suất sự kiện đó giảm đi ở những bệnh nhân phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ. 2.2. Nghiên cứu thực nghiệm trên thỏ 2.2.1. Đối tượng nghiên cứu trên thực nghiệm 12 con thỏ đực, khỏe mạnh, giống Newzealand, khoảng 3 tháng tuổi, cân nặng từ 1,8 - 2kg, nguồn gốc từ trung tâm giống dê và thỏ Sơn Tây. Điều kiện nuôi: 12h chiếu sáng, 12h tối, nhiệt độ 250C ± 50C. Các con thỏ được đánh số từ 1 đến 12. Thỏ nghiên cứu Răng thỏ X.quang răng thỏ [115] Hình 2.6. Hình ảnh thỏ và răng thỏ Ở mỗi con thỏ, lựa chọn răng cửa hàm dưới bên trái để thực hiện phẫu thuật cắm lại răng, giữ răng cửa hàm dưới bên phải để cố định răng. Răng cửa hàm trên quá cong, dễ gãy khi phẫu thuật nhổ răng, vì vậy chúng tôi không lựa chọn làm nghiên cứu. 2.2.2. Địa điểm nghiên cứu Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt - Trường Đại học Y Hà Nội, Bộ môn Mô Phôi - Trường Đại học Y Hà Nội, Khoa Hình thái học, viện 69 - Bộ Tư lệnh Lăng.
52. 52 2.2.3. Phương pháp nghiên cứu Là nghiên cứu invivo - nghiên cứu thực nghiệm trên động vật nhằm xác định những bằng chứng lành thương về mặt mô học của những răng được cắm lại muộn khi dây chằng quanh răng đã bị hoại tử. Mô tả hình thái dưới kính hiển vi quang học và kính hiển vi điện tử quét. 2.2.4. Quy trình tiến hành nghiên cứu 2.2.4.1. Vật liệu và công cụ thu thập thông tin - Dụng cụ và vật liệu phẫu thuật cắm lại răng thỏ + Bộ khám: khay, gắp, gương, thám trâm. + Dụng cụ nhổ răng: bơm tiêm, thuốc tê, kim tiêm. Bẩy, kìm nhổ răng, banh miệng. + Dụng cụ, vật liệu chữa tủy: hộp file điều trị tủy, canxi hydroxit, lentulo, cây lèn. + Dụng cụ và vật liệu cố định răng: etching, bond, composit, dây cố định, đèn quang trùng hợp. + Găng tay, khẩu trang, mũ, toan, bông, gạc. - Dụng cụ và vật liệu trong phòng thí nghiệm + Kính hiển vi quang học. + Kính hiển vi điện tử quét. + Lọ thủy tinh nút mài đựng hóa chất, cốc thủy tinh. + Panh dài, ngắn, dao, kẹp phẫu tích, lam kính, lamen (lá kính mỏng) giá cắm tiêu bản, giá nhuộm Inox. + Máy cắt lát mỏng. - Hóa chất + Thuốc gây mê thỏ Ketamin clohydrat. + Nước muối sinh lý, thuốc kháng sinh Penicilin benzathine G 40,000UI. + Cồn 700, 800, 900, 960, 1000 I, 1000 II, 1000 III. + Dung dịch vừa cố định vừa khử khoáng axit Tricloacetic. + Thuốc nhuộm màu Hematoxylin – Eosin (HE). + Vàng (deskII, Dentor Moorestown, NJ, United States).
53. 53 2.2.4.2. Phẫu thuật cắm lại răng trên thỏ Trước phẫu thuật, các con thỏ được tiêm Xylazine hydrochlorite với liều 0,03ml/100g trọng lượng cơ thể để giãn cơ. Sau đó các con vật được gây mê bằng Ketamin clohydrat với liều 0,07ml/100g trọng lượng cơ thể. Thỏ được cố định trên bàn phẫu thuật chuyên dụng, sát khuẩn vị trí phẫu thuật bằng cồn iode. Răng cửa hàm dưới bên trái được nhổ ra khỏi huyệt ổ răng bằng kìm. Nhổ răng Răng được nhổ ra Răng khô ngoài HOR > 60 phút Ngay sau nhổ răng X.quang sau nhổ răng, HOR X.quang ngay sau cắm lại trống, không có răng răng, ống tủy cản quang do đặt canxi hydroxit Hình 2.7. Phẫu thuật nhổ răng thỏ Răng để khô trong 60 phút. Lấy bỏ tổ chức DCQR hoại tử trên bề mặt chân răng bằng gạc vô trùng ngâm trong 25ml dung dịch nước muối sinh lý. Sau đó, răng được lấy tuỷ bằng trâm gai (số 45 - Densply), ống tuỷ được bơm rửa bằng dung dịch natri hypoclorit 1%, bơm rửa lại bằng nước muối sinh lý. Ngâm răng trong dung dịch natri florua 2,4%, pH 5,5 trong 20 phút. Tất cả các răng này được thấm khô ống tuỷ bằng côn giấy, đặt canxi hydroxit vào ống tuỷ bằng cây chuyên dụng (typ canxi hydroxit chuyên dụng Ultra sx của
54. 54 hãng Ultradent). Bơm rửa huyệt ổ răng bằng nước muối sinh lý, cắm lại răng vào huyệt ổ răng nhẹ nhàng bằng áp lực ngón tay. Cố định răng bằng cung composit trong 1 tuần. Lấy tủy Đặt canxi hydroxit Đặt lại răng vào HOR Răng đặt đúng vị trí Bond chuẩn bị cố định răng Răng đã cố định xong Hình 2.8. Điều trị tủy ngoài miệng và cắm lại răng thỏ Ngay sau phẫu thuật, mỗi con thỏ được tiêm tĩnh mạch 1 liều duy nhất Penicillin benzathine G 40,000UI. Thỏ được cho ăn chế độ ăn mềm trong 1 tuần, tháo nẹp cố định sau một tuần. 2.2.5. Các bước làm tiêu bản mô học Tại thời điểm 2 tuần, 4 tuần, 8 tuần, 12 tuần, mỗi thời điểm giết 3 con thỏ bằng cách tiêm một xilanh không khí vào tĩnh mạch để gây tắc mạch não. Sau khi thỏ chết, chụp X.quang răng thỏ trước khi phẫu tích cắt rời khối xương hàm dưới. Hình 2.9. X.quang răng thỏ
55. 55 Ở mỗi con thỏ, xương hàm dưới được phẫu tích cả khối để lấy được răng theo cả mảng xương hàm. Mảnh cắt được ngâm trong dung dịch axít tricloacetic 7,5% trong 24 giờ để cố định. Chạy nước từ 1 - 3 ngày để làm sạch thuốc cố định. Khử canxi trong dung dịch HNO3 7,5% từ 1 – 2 tuần. Hàng ngày thay dung dịch khử canxi, kiểm tra độ mềm của mảnh cắt. Trung hòa axit bằng dung dịch natri sulfat 5% trong 4 giờ. Chạy nước 1 ngày để làm sạch dung dịch trung hòa (Đánh kí hiệu cho mỗi lọ theo quy ước mẫu răng thỏ). Phẫu tích bộc lộ xương hàm Lấy mảnh cắt ở 1/3 giữa Cố định trong axit chân răng tricloacetic 7,5% Khử khoáng trong HNO3 7,5% Chạy cồn qua bảy loại cồn Các mẫu được phủ paraffin Các tiêu bản chuẩn bị đọc sau khi nhuộm HE Hình 2.10. Các bước làm tiêu bản
56. 56 - Chuyển đúc block: chạy cồn qua bảy loại cồn: 700, 800, 900, 960, 1000 I, 1000 II, 1000 III. Mỗi lọ chạy trong 1 giờ. Chạy Toluen qua ba loại: Toluen I, II, III. Mỗi lọ 1 giờ. Sau đó chuyển ngâm nến, ngâm qua 2 bát nến, mỗi bát 1 giờ và cuối cùng là đúc block bằng parafin. - Tiến hành cắt lát và nhuộm tiêu bản: mỗi răng cắt 3 mẫu, mỗi mẫu dày 3 micromet và cách nhau 1mm. Các mẫu được nhuộm Hematoxilin– Eosin (H.E). Mô tả siêu cấu trúc quá trình lành thương sau cắm lại răng Các mẫu ở giai đoạn 4 tuần được cắt ra làm đôi, một phần làm tiêu bản mô học, một phần được làm siêu cấu trúc để mô tả quá trình lành thương sau cắm lại răng. Mô tả sự lành thương trên siêu cấu trúc của bề mặt răng, bề mặt xương ổ răng và DCQR. Quy trình: - Xử lí mẫu xương nghiên cứu pha khoáng. + Cưa đôi XOR, bóc tách lấy chân răng và XOR. + Rửa mẫu dưới vòi nước ấm 3 - 5 phút để loại bỏ mạt cưa. + Khử chất hữu cơ xương bằng dung dịch natri hypoclorit 5% trong 5 – 7 phút. + Rửa mẫu dưới vòi nước chảy 12 – 24 giờ. + Rửa lại mẫu dưới vòi nước ấm 3 – 5 phút. + Khử nước trong các mẫu bằng cồn có nồng độ tăng dần theo quy trình sau: * Cồn 500 x 5 phút/lần x 1 lần. * Cồn 700 x 20 phút/lần x 1 lần. * Cồn 850 x 2 phút/lần x 1 lần. * Cồn 960 x 20 phút/lần x 1 lần. * Cồn 1000 x 20 phút/lần x 2 lần.
57. 57 + Khử cồn trong các mẫu xương bằng cồn T-Butyl theo quy trình * Ngâm các mẫu xương trong cồn T-Butyl x 30 phút/lần x 3 lần. Sau lần 3 để trong ngăn đá tủ lạnh 30 phút đến 1h. * Bốc bay cồn T-Butyl trong máy JFD 100 trong 2 - 5 giờ. + Mạ phủ mẫu bằng máy JFC-1200. + Nghiên cứu mẫu dưới kính hiển vi điện tử quét JSM-5410LV. - Xử lí mẫu xương nghiên cứu pha hữu cơ. Các bước làm tương tự như quy trình xử lí mẫu xương ở trên pha khoáng, chỉ khác bước loại bỏ các dây chằng quanh răng, tủy xương bằng cách ngâm trong dung dịch tripsin 1,5% trong 4 - 5 ngày, hàng ngày thay dung dịch 1 lần. Cố định mẫu bằng dung dịch axit osmic 1% pha đệm cocadylat (pH = 7,2 - 7,4) trong 4 – 6 giờ. - Xử lí mẫu xương nghiên cứu mô xương, răng, hệ thống DCQR. Các bước làm tương tự như pha khoáng, chỉ khác là khử chất khoáng mô xương bằng dung dịch axit nitric 5% x 5 – 7 ngày. 2.2.6. Đánh giá kết quả sau cắm lại răng trên thỏ 2.2.6.1. Đại thể Đánh giá kết quả sau phẫu thuật 1 tuần, sau 2 tuần, 4 tuần, 8 tuần, 12 tuần. ♦ Sau 1 tuần: đánh giá sự lành thương trên lâm sàng và X.quang. - Lâm sàng: + Toàn thân đánh giá nhiễm trùng sau cắm lại răng bằng cách theo dõi xem thỏ có sốt không (cặp nhiệt độ), chức năng ăn nhai. + Tại vị trí răng cắm lại, quan sát mức độ viêm lợi, tình trạng lung lay răng sau tháo cố định - X.quang: hình ảnh khe DCQR: giãn rộng, thu hẹp, bình thường, mất khe DCQR.
58. 58 ♦ Sau 2 tuần, 4 tuần, 8 tuần, 12 tuần: đánh giá dựa trên lâm sàng và X.quang. - Lâm sàng: + Sự lành thương lợi: dựa vào chỉ số lợi (GI): Loe và Silness đưa ra năm 1963. + Độ lung lay răng: sau khi đã tháo cố định răng, dùng gắp cặp vào thân răng, lung lay theo các chiều, phân 4 mức theo Bauss (2002). + Gõ răng: dùng cán gương gõ nhẹ vào thân răng và so sánh với răng lành xem âm thanh khi gõ. + Khả năng ăn nhai: bình thường hoặc giảm. - X.quang: + Hiện tượng tiêu chân răng: tiêu thay thế, tiêu do viêm, tiêu bề mặt. + Hình ảnh tiêu XOR: tiêu xương ngang, tiêu xương dọc và tiêu hỗn hợp. 2.2.6.2. Vi thể Đánh giá dưới kính hiển vi quang học có sử dụng phần mềm KS. 400 và kính hiển vi điện tử quét, quan sát: - Dây chằng quanh răng: sự có mặt hoặc không có mặt của DCQR trên bề mặt chân răng, sự sắp xếp của DCQR. Những vị trí không có DCQR, hiện tượng tái bám dính sợi DCQR đến bề mặt chân răng. - Xương ổ răng. - Xê măng, ngà răng. - Sự xuất hiện các hiện tượng tiêu chân răng: + Dính khớp răng: sự xuất hiện của tổ chức xương trong khoảng dây chằng quanh răng được coi là bằng chứng của dính khớp răng. + Tiêu thay thế được xác định khi chân răng bị tiêu được thay thế bằng tổ chức giống như xương hàm. + Tiêu viêm được đánh dấu bởi sự xuất hiện của các tổ chức liên kết và vùng nhiễm trùng bên cạnh vùng tiêu.
59. 59 2.2.7. Các biến số sử dụng trong nghiên cứu thực nghiệm Phân loại Biến số Đánh giá biến Sử dụng gương, cây thăm nha nhu, bông, Viêm lợi Định tính đèn xác định viêm lợi theo chỉ số lợi Loe và Sliness ĐẠI Lợi vùng cuống Định tính Nhìn, sờ THỂ Màu sắc răng Định tính Nhìn Khám bằng gắp, xác định độ lung lay răng Độ lung lay răng Định tính theo Bauss (2002) Dùng cán gương gõ nhẹ vào thân răng và Âm thanh khi gõ Định tính so sánh với răng lành Xương ổ răng Định tính X.quang Lành thương Định tính DCQR X.quang VI Tiêu bề mặt Định tính THỂ Tiêu thay thế Định tính Quan sát dưới kính hiển vi quang học Dính khớp răng Định tính Quan sát dưới kính hiển vi điện tử quét Tiêu viêm Định tính 2.3. Sai số và phương pháp hạn chế sai số 2.3.1. Sai số - Sai số ngẫu nhiên: do cách chọn mẫu. - Sai số hệ thống: + Nhập số liệu sai. + Trong quá trình làm nghiên cứu, chưa đảm bảo đúng quy trình tiến hành nghiên cứu. + Đọc kết quả mô học thiếu sót.
60. 60 2.3.2. Cách khắc phục - Thực hiện đúng quy trình tiến hành nghiên cứu. - Dùng biểu mẫu bệnh án thống nhất thu thập thông tin. - Lựa chọn bệnh nhân chặt chẽ theo tiêu chuẩn đã định. - Nghiên cứu sinh trực tiếp khám, phẫu thuật và đánh giá kết quả. - Số liệu được nhập 2 lần bởi 2 nhập liệu viên độc lập, sau đó so sánh để đối chiếu kết quả. - Đọc kết quả bởi chuyên gia mô học. Mỗi tiêu bản đều có hai người đọc độc lập, nếu kết quả giống nhau, được ghi nhận vào phiếu kết quả, nếu không giống nhau, cả hai đều phải đọc lại và mời người thứ ba đọc để so sánh kết quả, ghi nhận kết quả nào có ít nhất hai người giống nhau. 2.4. Đạo đức nghiên cứu Chẩn đoán bệnh đã rõ ràng, điều trị cắm lại răng đã có lịch sử trên 300 năm. Đã được nhiều nước trên thế giới công nhận là biện pháp điều trị tối ưu trong chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng. Việc nghiên cứu được tiến hành theo đúng đề cương nghiên cứu đã được thông qua hội đồng của Viện đào tạo Răng Hàm Mặt – Trường Đại học Y Hà Nội. Nghiên cứu được sự đồng ý của Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Ban lãnh đạo Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt, Ban giám đốc Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội. Tất cả các bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được giải thích đầy đủ về lợi ích của việc được cắm lại răng và các nguy cơ có thể xảy ra. Bệnh nhân đồng thuận và ký vào biên bản đồng thuận tham gia nghiên cứu trước khi được đưa vào nhóm nghiên cứu.
61. 61 Các trường hợp không đồng thuận cắm lại răng sẽ được điều trị các thương tổn khác nếu có, riêng vị trí răng mất, sẽ chờ đợi cho đến khi vết thương liền để làm răng giả. Không phân biệt đối xử hay gây khó dễ. Bệnh nhân được quyền rút khỏi nghiên cứu bất kỳ thời gian nào. Các thông tin của bệnh nhân được bảo mật. Chỉ dùng phục vụ mục đích nghiên cứu, không phục vụ bất kỳ mục đích nào khác. Đối với nghiên cứu trên thực nghiệm - Nghiên cứu được sự chấp thuận của địa điểm nghiên cứu. - Tuân thủ các quy định của labo nghiên cứu áp dụng cho động vật. - Phân tích tối ưu hóa dữ liệu để hạn chế số lượng động vật dùng thí nghiệm. - Khi tiến hành thí nghiệm không gây đau đớn hoặc hạn chế đau đớn bằng thuốc giảm đau, gây tê và gây mê. - Nuôi thỏ trong điều kiện nuôi dưỡng tốt nhất.
62. 62 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm lâm sàng, X.quang bệnh nhân chấn thương bật răng khỏi HOR 3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 29% 71% Nam Nữ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới Nhận xét: Trong số 38 bệnh nhân nghiên cứu, chấn thương chủ yếu gặp ở nam với 27/38 người, chiếm tỷ lệ 71,10%, nữ 11 người, chiếm 28,90%, tỷ lệ nam/nữ = 2,45/1. Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới Giới Nam Nữ Tổng Tuổi n % n % N % ≤ 18 18 66,7 8 72,7 26 68,4 >18 9 33,3 3 27,3 12 31,6 Tổng 27 100,0 11 100,0 38 100,0 p > 0,05 Nhận xét: - Bệnh nhân nghiên cứu có độ tuổi nhỏ nhất là 7, cao nhất là 34, tuổi trung bình: 17,61 ± 7,027. - Chấn thương bật răng gặp chủ yếu ở nhóm ≤ 18 tuổi (68,4%). - Ở mỗi nhóm tuổi, tỷ lệ chấn thương ở nam cao gần gấp 3 lần so với nữ (nhóm ≤ 18: 18/8, nhóm > 18: 9/3). - Tuy nhiên, sự phân bố tuổi giữa 2 giới không có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê.
63. 63 Bảng 3.2. Phấn bố nguyên nhân theo nhóm tuổi Nguyên nhân TNXM TNXĐ TNSH Bạo lựcTổng p Nhóm tuổi n 3 6 9 7 25 ≤ 18 % 12,0 24,0 36,0 28,0 100,0 n 6 0 2 5 13 18 % 42,2 0,0 15,4 38,5 100,0 n 9 6 11 12 38 Tổng % 23,7 15,8 28,9 31,6 100,0 Nhận xét: - Nguyên nhân do bạo lực chiếm tỷ lệ cao nhất với 31,6%, tiếp đến là nguyên nhân do TNSH là 28,9%. - Nhóm từ 18 tuổi trở xuống, nguyên nhân hay gặp là tai nạn sinh hoạt (36,0%), tiếp đến là bạo lực (28,0%). - Nhóm trên 18 tuổi, nguyên nhân chủ yếu là tai nạn xe máy (42,2%) và bạo lực (38,5%). - Sự khác biệt về nguyên nhân tại nạn theo nhóm tuổi có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
64. 64 Bảng 3.3. Phân bố nguyên nhân chấn thương răng theo giới Nguyên nhân Bạo TNXM TNXĐ TNSH Tổng p Nhóm tuổi lực n 8 3 7 9 27 Nam % 29,6 11,1 25,9 33,3 100,0 > 0,05 n 1 3 4 3 11 Nữ % 9,1 27,3 36,4 27,3 100,0 n 9 6 11 12 38 Tổng % 23,7 15,8 28,9 31,6 100,0 Nhận xét: - Nguyên nhân gây chấn thương ở nam cao nhất là bạo lực chiếm 33,3%, tiếp đến là tai nạn xe máy chiếm 29,6%, do TNSH chiếm 26,6%. - Ở nữ, nguyên nhân gây chấn thương cao nhất là TNSH với 36,4%, tiếp đó là nguyên nhân chấn thương liên quan tới bạo lực (27,3%) và TNXĐ (27,3%). - Tuy nhiên, sự khác biệt về nguyên nhân chấn thương răng theo giới không có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
65. 65 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của răng bị bật khỏi huyệt ổ răng Trên 38 bệnh nhân được điều trị cắm lại 54 răng với các đặc điểm sau: 37,0% 63,0% 1 răng > 1 răng Biểu đồ 3.2. Số lượng răng bật ra trên một bệnh nhân Nhận xét: Bệnh nhân bị bật nhiều nhất 3 răng, ít nhất 1 răng, số răng bật trung bình trên một bệnh nhân là 1,37 ± 0,489. Trong đó, số bệnh nhân bật 1 răng gặp ở 24/38 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 63,2%, cao hơn số bệnh nhân bị bật từ 2 răng trở lên (37%). Bảng 3.4. Phân bố răng chấn thương theo vị trí Tổng Răng n % N % Răng 11 24 44,4 Răng cửa giữa 47 87,0 Răng 21 23 42,6 Răng 12 4 7,4 Răng cửa bên 7 13,0 Răng 22 3 5,6 Tổng 54 100,0 54 100,0 Nhận xét: - Chấn thương gặp chủ yếu ở 2 răng cửa giữa với tỷ lệ 87%, tỷ lệ gặp ở 2 răng cửa bên chỉ có 13%. - Tỷ lệ gặp giữa răng cửa giữa bên phải và bên trái, răng cửa bên bên phải và răng cửa bên bên trái tương đương nhau.
66. 66 Bảng 3.5. Phân bố vị trí răng chấn thương theo tuổi Giới Răng cửa giữa Răng cửa bên Tổng Tuổi n % N % N % ≤ 18 29 61,7 4 57,1 33 61,1 > 18 18 38,3 3 42,8 21 38,9 P > 0,05 Tổng 47 100,0 7 100,0 54 100,0 Nhận xét: - Tỷ lệ bị bật răng cửa giữa ở nhóm ≤ 18 tuổi lớn hơn nhóm trên 18 tuổi. - Tuy nhiên, phân bố loại răng bật giữa 2 nhóm tuổi không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Bảng 3.6. Phân bố vị trí răng chấn thương theo giới Giới Răng cửa giữa Răng cửa bên Tổng Răng n % n % N % Nam 33 86,8 5 13,2 38 100,0 Nữ 14 87,5 2 12,5 16 100,0 Tổng 47 87,0 7 13,0 54 100,0 P > 0,05 Nhận xét: - Ở cả hai giới, tỷ lệ chấn thương răng cửa giữa cao hơn hẳn răng cửa bên. - Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về sự phân bố loại răng bật giữa hai giới (p > 0,05).
67. 67 Bảng 3.7. Thời gian răng khô ngoài huyệt ổ răng Thời gian răng khô ngoài huyệt ổ răng Tổng 60 – 120 phút > 120 phút N 16 38 54 % 29,6 70,4 100,0 Thời gian trung 167,5 ± 116,933 phút bình Nhận xét: - Mẫu nghiên cứu là các bệnh nhân đến muộn, với thời gian răng khô ngoài huyệt ổ răng từ 60 phút đến 600 phút, thời gian trung bình là 167,5 ± 116,933 phút. - Để cho tiện theo dõi, chúng tôi chia các răng nghiên cứu thành 2 nhóm với thời gian răng khô ngoài huyệt ổ răng từ 60 - 120 phút và nhóm trên 120 phút. Kết quả cho thấy: nhóm có thời gian trên 120 phút chiếm tỷ lệ cao hơn (70,4%). Để khô 4% 9% Nước đá Sữa tươi 87% Biểu đồ 3.3. Bảo quản răng ngoài huyệt ổ răng Nhận xét: Hầu hết các trường hợp răng để khô ngoài miệng, không được bảo quản, gặp ở 47/54 răng, chiếm 87%. Chỉ có 2 răng, chiếm 4% được bảo quản trong sữa tươi.
68. 68 1,90% 1,90% Giai đoạn 3 9,30% Giai đoạn 5 Giai đoạn 6 Giai đoạn 7 87,00% Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ răng cắm lại theo giai đoạn phát triển của chân răng Nhận xét: Theo phân loại của Moorrees về giai đoạn hình thành chân răng thấy: - Răng cắm lại đã đóng kín cuống hoàn toàn là nhiều nhất, gặp ở 47/54 răng chiếm 87,0% (47 răng). - Các răng đang hình thành chân răng chiếm tỷ lệ 13,0% (7 răng). Nguyên vẹn Gãy thân răng 11,10% 88,90% Biểu đồ 3.5. Tình trạng răng bật khỏi huyệt ổ răng Nhận xét: Hầu hết răng bật ra còn nguyên vẹn hình thể chân răng (88,9%).
69. 69 3.1.3. Đặc điểm tổn thương trong miệng Bảng 3.8. Tổn thương phần mềm trong miệng Loại chấn thương n (%) N (%) Không chấn thương 14 (25,9) Rách niêm mạc 7 (13,0) Có chấn Rách môi 16 (29,6) 40 54 (100,0) (74,1) thương Đụng dập môi 12 (22,2) Tổn thương phối hợp 5 (9,3) Nhận xét: - Phần lớn chấn thương bật răng kèm theo tổn thương phần mềm, chiếm 74,1%. - Trong đó, chủ yếu là các tổn thương liên quan đến môi như rách môi (29,6%), đụng dập môi (22,2%). Bảng 3.9. Tỷ lệ các loại chấn thương của răng lân cận Loại chấn thương n (%) N (%) Không chấn thương 9 (16,7) Gãy thân răng 7 (13,0) Có chấn Lung lay răng 28 (51,9) 45 (83,3) 54 (100,0) thương Lún răng 5 (9,3) Trồi răng 5 (9,3) Nhận xét: - 83,3% các trường hợp răng bật khỏi huyệt ổ răng có chấn thương các răng lân cận kèm theo. - Loại chấn thương hay gặp nhất là lung lay răng, chiếm 51,9%, tiếp đó là gãy thân răng chiếm 13,0%.
70. 70 Bình thường Gãy 27,8% 72,2% Biểu đồ 3.6. Tình trạng xương ổ răng tại vị trí bật răng Nhận xét: Huyệt ổ răng tại vị trí răng chấn thương hầu hết là bình thường, tỷ lệ này chiếm tới 72,2% (39/54 răng). Bảng 3.10. Liên quan giữa tuổi và tổn thương xương ổ răng Huyệt ổ răng Vỡ xương ổ Bình thường Tổng Nhóm tuổi răng n 29 4 33 ≤ 18 % 87,9 12,1 100,0 n 10 11 21 > 18 % 47,6 52,4 100,0 P < 0,05 n 39 15 54 Tổng % 72,2 27,8 100,0 Nhận xét: - Ở nhóm bệnh nhân ≤ 18 tuổi, hầu hết chấn thương bật răng nhưng không kèm vỡ xương ổ răng (87,9%). Ngược lại, ở nhóm trên 18 tuổi, tỷ lệ có vỡ xương ổ răng tương đối cao, chiếm 52,4%. - Sự khác biệt về tình trạng vỡ xương ổ răng ở hai nhóm tuổi có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
71. 71 Tỷ lệ 73,7% Nam 68,8% 80 Nữ 70 60 50 31,2% 40 26,3% 30 20 10 0 Bình thường Gãy xương ổ răng Biểuđồ 3.7. Liên quan giữa giới và tổn thương xương ổ răng Nhận xét: - Cả hai giới, tỷ lệ huyệt ổ răng bình thường ở vị trí bật răng đều cao hơn so với tình trạng có kèm vỡ xương ổ răng. - Không có sự khác biệt về giới đối với tình trạng vỡ xương ổ răng kèm theo (p > 0,05). 3.2. Kết quả điều trị cắm lại răng bật khỏi huyệt ổ răng. 3.2.1. Kết quả lâm sàng 3.2.1.1. Kết quả theo các thời điểm đến khám Bảng 3.11: Kết quả lâm sàng sau phẫu thuật 1 tuần. Tốt Khá Kém Tổng số Sau 1 tuần n % n % N % răng Cơ Cảm giác tại chỗ 12 22,2 40 74,1 2 3,7 năng Ăn nhai mềm 0 0,0 32 59,3 22 40,7 54 Lành thương lợi 11 20,4 34 63,0 9 16,6 (100%) Dấu hiệu toàn thân 54 100 0 0,0 0 0,0 Kết luận 11 20,4 34 63,0 9 16,6
72. 72 Nhận xét: - Sau phẫu thuật 1 tuần, 38 bệnh nhân đều tái khám, 100% bệnh nhân có dấu hiệu toàn thân tốt, còn tại chỗ các chỉ số lành thương hầu hết ở mức độ khá nhiều hơn tốt. - Có 22 răng chiếm 40,7% chưa ăn nhai được, gặp ở những bệnh nhân có vỡ xương ổ răng kèm theo hoặc bật nhiều răng. - 16,6% lành thương lợi kém do có tổn thương rách lợi nhiều. Bảng 3.12. Kết quả lâm sàng sau phẫu thuật 1 tháng Tốt Khá Kém Tổng số Sau 1 tháng n % n % n % răng Răng Màu sắc 54 100,0 0 0,0 0 0,0 Gõ 23 42,6 31 57,4 0 0,0 Mô Lành thương lợi 32 59,3 20 37,0 2 3,7 54 quanh (100%) rang Lành thương cuống 36 66,7 18 33,3 0 0,0 Chức năng ăn nhai 18 33,3 30 55,6 6 11,1 Kết luận 18 33,3 30 55,6 6 11,1 Nhận xét: - Sau phẫu thuật 1 tháng có 38 bệnh nhân tái khám với tổng số 54 răng cắm lại, quá trình lành thương lợi tốt 59,3%, cuống răng ấn không đau, không có lỗ dò tăng lên đến 66,67%. 100% các răng cắm lại không bị đổi màu. - Chỉ có 2 răng (3,7%) lành thương lợi chưa tốt, 6 răng (11,1%) vẫn chưa ăn được.
73. 73 Bảng 3.13. Kết quả lâm sàng sau phẫu thuật 3 tháng Tốt Khá Kém Tổng số Sau 3 tháng n % n % n % răng Màu sắc 50 94,3 3 5,7 0 0,0 Răng Độ chắc 44 71,5 9 16,71 1,9 Gõ 36 67,9 17 32,10 0,0 Mô Lành thương lợi 32 60,4 19 35,82 3,8 53 quanh (100%) Lành thương cuống 44 83,0 9 17,0 0 0,0 rang Chức năng ăn nhai 32 60,4 20 37,7 1 1,9 Kết luận 32 60,4 19 35,5 2 3,8 Nhận xét: - Sau 3 tháng có 37 bệnh nhân tái khám với tổng số 53 răng được cắm lại. Lành thương cuống tốt tăng lên 83,0%, tỷ lệ ăn nhai tốt đạt 60,4%. Tỷ lệ bệnh nhân tốt chung trên mọi tiêu chí là 60,4%. - Tuy nhiên, bắt đầu xuất hiện 3 trường hợp răng đổi màu, 1 trường hợp răng lung lay độ 3; 5,7% gõ đau nhiều. Bảng 3.14. Kết quả lâm sàng sau phẫu thuật 6 tháng Tốt Khá Kém Tổng số Sau 6 tháng n % n % n % răng Màu sắc 41 82,0 8 16,0 1 2,0 Răng Độ chắc 49 98,0 0 0,0 1 2,0 Gõ 46 92,0 3 6,0 1 2,0 50 Mô Lành thương lợi 37 74.0 12 24,0 1 2,0 (100%) quanh Lành thương cuống 47 94,0 2 4,0 1 2,0 răng Chức năng ăn nhai 43 86,0 6 12,0 1 2,0 Kết luận 36 72,0 12 24,0 2 4,0
74. 74 Nhận xét: - Sau 6 tháng có 35 bệnh nhân đến khám với 50 răng cắm lại, 3 bệnh nhân còn lại có 2 bệnh nhân bỏ khám sau khi tháo cố định và một bệnh nhân chấn thương mất răng lại sau 3 tháng, 2 tuần. - Hầu hết các tiêu chí đều tăng lên mức độ tốt: Độ chắc của răng, lành thương cuống đều đạt kết quả tốt trên 90%, 86% các răng ăn nhai như bình thường. 72,0% các răng cắm lại tốt ở mọi tiêu chí. - Tuy nhiên, đã xuất hiện 1 răng kém ở mọi tiêu chí. Bảng 3.15. Kết quả lâm sàng sau phẫu thuật 1 năm Tốt Khá Kém Tổng số Sau 1 năm n % n % n % răng Màu sắc răng 31 72,1 11 25,6 1 2,3 Răng Độ chắc 43 100,0 0 0,0 0 0,0 Gõ 40 93,0 3 7,0 0 0,0 43 Mô quanh Lành thương lợi 32 74,4 11 25,6 0 0,0 (100%) rang Lành thương cuống 40 93,0 3 7,0 0 0,0 Chức năng ăn nhai 43 100,0 0 0,0 0 0,0 Kết luận 26 60,5 16 37,2 1 2,3 Nhận xét: - Sau 1 năm có 30 bệnh nhân tái khám với tổng số 43 răng cắm lại, hầu hết các tiêu chí đánh giá có kết quả tốt tăng lên. Độ chắc của răng, chức năng ăn nhai đạt 100% tốt. - Tuy nhiên, màu sắc răng tiếp tục giảm mức tốt, tăng mức khá.
75. 75 Bảng 3.16. Kết quả lâm sàng sau phẫu thuật 2 năm Tốt Khá Kém Tổng số Sau 2 năm n % n % n % răng Màu sắc răng 16 59,3 1037,0 1 3,7 Răng Độ chắc 27 100,00 0,0 0 0,0 Gõ 27 100,00 0,0 0 0,0 27 Mô quanh Lành thương lợi 23 85,2 4 14,80 0,0 (100%) răng Lành thương cuống 27 100,0 0 0,0 0 0,0 Chức năng ăn nhai 27 100,0 0 0,0 0 0,0 Kết luận 16 59,3 10 37,0 1 3,7 Nhận xét: - Sau 2 năm chỉ có 16 bệnh nhân đủ thời gian tái khám với tổng số răng cắm lại là 27 răng, lành thương cuống, chức năng ăn nhai, độ chắc của răng đều đạt kết quả tốt 100%. - Tuy nhiên, tiêu chí về màu sắc răng tiếp tục giảm mức tốt và tăng mức khá lên tới 37,0%. 100% 5,7 16,0 25,6 80% 37,0 60% Đổi màu rõ 100,0 94,3 82,0 40% 72,1 Đổi màu nhẹ 59,0 Bình thường 20% 0% 1 tháng 3 tháng 6 tháng 1 năm2 năm Biểu đồ 3.8. Sự thay đổi màu sắc răng qua các thời điểm tái khám
76. 76 Nhận xét: - Răng bắt đầu xuất hiện đổi màu từ tháng thứ 3, sự đổi màu răng gia tăng theo thời gian. - Thường gặp đổi màu nhẹ, đổi màu nặng chiếm tỷ lệ rất ít, chỉ gặp ở 1 răng, chiếm 4% sau 2 năm. Biểu đồ 3.9. Kết quả lành thương lợi qua các thời điểm tái khám Nhận xét: Lành thương lợi được đánh giá với 3 mức độ tốt, khá, kém. Theo biểu đồ trên, tỷ lệ lành thương tốt dần theo thời gian, từ 20,4% sau 1 tuần đến 85,2% sau 2 năm. Nếu đánh giá kết quả lành thương lợi với mức độ tốt và khá là lành thương bình thường, còn ngược lại là lành thương kém thì ta có kết quả sau:
77. 77 Bảng 3.17. Kết quả lành thương lợi qua các thời điểm tái khám Lành thương lợi Thời điểm tái khám sau Bình Kém Tổng (%) Giá trị p phẫu thuật thường n % n % 1 tuần 45 83,4 9 16,6 54 (100,0) 1 tháng 52 96,3 2 3,7 54 (100,0) 3 tháng 51 96,2 2 3,8 53 (100,0) p > 0,05 6 tháng 50 100,0 0 0,0 50 (100,0) 1 năm 43 100,0 0 0,0 43 (100,0) 2 năm 27 100,0 0 0,0 27 (100,0) Nhận xét: Hầu hết sau 1 tuần, tổ chức lợi đã bắt đầu lành thương, sau 1 tháng lành thương bình thường đạt tới 96,3%. Từ tháng thứ 6 trở đi, 100% lành thương lợi như bình thường. Biểu đồ 3.10. Sự thay đổi độ chắc của răng qua các thời điểm tái khám Nhận xét: Sau tháo nẹp bắt đầu đánh giá độ chắc của răng, tỷ lệ các răng lung lay độ 0 tăng dần từ 0% vào thời điểm tháo nẹp đến 97,7% sau 1 năm và 100% sau 2 năm. Các răng lung lay độ 1 lại giảm dần từ 79,7% đến 0% sau 2 năm. Chỉ có 1 răng lung lay độ 3 vào thời điểm 6 tháng và phải nhổ vào thời điểm 8 tháng, không có răng nào lung lay độ 4. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
78. 78 Bảng 3.18. Kết quả gõ răng qua các thời điểm tái khám Thời điểm tái Đáp ứng khi gõ răng Tổng khám sau Gõ không đau Gõ đau N (%) Giá trị p phẫu thuật n % n % 1 tháng 23 42,6 31 57,4 54 (100) 3 tháng 36 67.9 17 32.1 53 (100) 6 tháng 46 92,0 4 8,0 50 (100) p < 0,05 1 năm 40 93.0 3 7,0 43 (100) 2 năm 27 100 0 0,0 27 (100) Nhận xét: Tỉ lệ gõ răng không đau tăng dần theo thời gian, tại thời điểm 1 tháng chỉ có 42,6% gõ răng không đau, tỉ lệ này tăng lên 92% ở thời điểm 6 tháng. Đến 2 năm, 100% các răng tái khám gõ không đau. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Biểu đồ 3.11. Sự thay đổi âm thanh gõ răng qua các thời điểm tái khám Nhận xét: Tỷ lệ răng có tiếng gõ bình thường đạt cao nhất tại thời điểm 3 tháng với 81,1%, sau đó giảm dần còn 2,3% tại thời điểm 1 năm và 0% sau 2 năm tái khám. Các răng có tiếng gõ trầm hơn giảm dần từ 29,6% sau 1 tháng đến 2% sau 6 tháng và 0% sau 1 năm. Các răng có âm đanh hơn tăng từ 13,2% ở tháng thứ 3 đến 97,7% sau 1 năm và gặp ở 100% sau 2 năm.
79. 79 Bảng 3.19. Chức năng nhai qua các thời điểm tái khám Thời điểm Chức năng ăn nhai tái khám Tốt Khá Kém Tổng Giá trị sau phẫu N (%) p n % n % n % thuật 1 tuần 0 0,0 32 59,3 22 40,7 54 (100) 1 tháng 18 33,3 30 55,6 6 11,1 54 (100) 3 tháng 32 60,4 20 37,7 1 1,9 53 (100) 6 tháng 43 86,0 6 12,0 1 2,0 50 (100) < 0,05 1 năm 43 100,0 0 0,0 0 0,0 43 (100) 2 năm 27 100,0 0 0,0 0 0,0 27 (100) Nhận xét: - Tỷ lệ các răng cắm lại có thể ăn nhai như răng bình thường (kết quả tốt) tăng dần từ 0% sau 1 tuần đến 100% từ 1 năm trở đi. - Tỷ lệ các răng không ăn được (kết quả kém) giảm dần từ 40,7% sau 1 tuần đến 2,0% sau 6 tháng và 0% kể từ 1 năm trở đi, sự khác biệt giữa hai kết quả trên có ý nghĩa thống kế với p < 0,05.
80. 80 3.2.2. Kết quả X.quang Trong 54 răng cắm lại, có chụp phim cận chóp sau phẫu thuật tại các thời điểm 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm, 2 năm. Kết quả thu được trên phim như sau: Biểu đồ 3.12. Hiện tượng tiêu chân răng theo thời gian tái khám Nhận xét: Hiện tượng tiêu bề mặt chân răng được coi là kết quả tốt, còn các răng bị tiêu thay thế vẫn thực hiện được chức năng ăn nhai tốt. Do đó, kết quả kém ở đây là hiện tượng tiêu chân răng do viêm. - Tại tháng thứ nhất: 72,2% các trường hợp chân răng không bị tiêu, hai hiện tượng tiêu chân răng quan sát được là tiêu viêm và tiêu bề mặt. - Tiêu thay thế tăng dần từ 17% tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật, tới 57,4% ở tháng thứ 6. 100% các răng có biểu hiện dính khớp và tiêu thay thế tại thời điểm 2 năm sau phẫu thuật. - Tiêu viêm gặp nhiều nhất tại thời điểm 1 tháng với 11,1%, sang tháng thứ 3 chỉ còn 2 trường hợp, chiếm 3,8%, tháng thứ 6 còn 1 răng, chiếm 1,9%. Từ 1 năm trở đi, không răng nào có hiện tượng tiêu viêm.
81. 81 Bảng 3.20. Hình ảnh khe DCQR theo thời gian tái khám Thời điểm Hình ảnh khe DCQR tái khám Bình Rải rác, hẹp Tổng Giá trị Không sau phẫu thường khe DCQR N (%) p thuật n % n % n % 1 tháng 51 94,4 3 5,6 0 0,0 54 (100) 3 tháng 32 62,3 21 37,7 0 0,0 53 (100) 6 tháng 8 16,0 36 72,0 6 12,0 50 (100) < 0,05 1 năm 0 0,0 9 20,9 34 79,1 43 (100) 2 năm 0 0,0 0 0,0 27 100,0 27 (100) Nhận xét: Hình ảnh khe DCQR thay đổi nhanh theo thời gian tái khám: Tháng thứ nhất, 94,4% bình thường, tháng thứ 3 tỷ lệ này còn 62,3%, tháng thứ 6 còn 16%, từ 2 năm trở đi 100% các trường hợp không còn quan sát thấy khe DCQR. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Biểu đồ 3.13. Tỷ lệ tiêu xương ổ răng theo thời gian sau phẫu thuật
82. 82 Nhận xét: Tỷ lệ tiêu xương ổ răng cao nhất tại thời điểm sau phẫu thuật 3 tháng chiếm 41,5%, trong đó tiêu xương chéo và ngang chiếm tỷ lệ tương đương nhau. Tỷ lệ không tiêu xương ổ răng thấp nhất tại thời điểm 3 tháng (58,5%), sau đó tăng dần theo thời gian đến 66,7% sau 2 năm. Tuy nhiên, sự khác biệt ở đây không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. 3.2.3. Kết quả chung Bảng 3.21. Tổng hợp thông tin chung nghiên cứu điều trị cắm lại răng bật khỏi huyệt ổ răng Chỉ số nghiên cứu Số liệu Ghi chú Số bệnh nhân 38 Nam 17, nữ 11 Tuổi bệnh nhân Từ 7 đến 34 Trung bình: 17,61 ± 7,027 Thời gian theo dõi Từ 1- 46 tháng Trung bình: 19,29 ± 12,681 Số lượng răng cắm lại 54 răng Răng cửa giữa: 47 Răng cửa bên: 7 Số răng còn tồn tại sau 2 năm 27/29 Tỷ lệ tồn tại 93,10% Số răng mất sau phẫu thuật 2 1 răng do chấn thương lại 1 răng không lành thương Nhận xét: - Thời gian theo dõi trung bình là 19,29 ± 12,681 tháng. - Tỷ lệ tồn tại sau hai năm ở những răng có tái khám là 27/29 răng, chiếm 93,6%.
83. 83 45,0% 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15 Bn 15,0% 12 Bn 10,0% 8 Bn 5,0% 3 Bn 0,0% 2 năm 7,9% 21,1% 31,6% 39,5% Biểu đồ 3.14. Số bệnh nhân được theo dõi với các khoảng thời gian Nhận xét: Trong số 38 bệnh nhân, chỉ có 27 người được theo dõi tương đối đầy đủ với khoảng thời gian từ 1 năm trở lên, chiếm 71%. Bảng 3.22. Kết quả chung thay đổi theo thời gian tái khám Thời điểm Tốt Khá Kém Tổng tái khám n % n % n % N (%) 1 tuần 11 20,4 34 63,0 9 16,6 54 (100) 1 tháng 18 33,3 30 55,6 6 11,1 54 (100) 3 tháng 32 60,4 19 35,5 2 3,8 53 (100) 6 tháng 36 72,0 12 24,0 2 4,0 50 (100) 1 năm 26 60,5 16 37,2 1 2,3 43 (100) 2 năm 16 59,3 10 37,0 1 3,7 27 (100) Nhận xét: Kết quả tốt cao nhất là 72,0% tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật. Kết quả kém cao nhất vào tuần thứ nhất, sau đó có xu hướng giảm dần. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
84. 84 Nếu coi kết quả tốt và khá là thành công, còn kết quả kém và mất răng là thất bại, kết quả thành công của cắm lại răng tại thời điểm tái khám cuối cùng được trình bày trong biểu đồ dưới đây: 3,7% 13,0% 3,7% 46,3% 33,3% Tốt Khá Kém Bỏ theo dõi Mất răng Biểu đồ 3.15. Kết quả điều trị tại thời điểm tái khám cuối cùng Nhận xét: Tại thời điểm thăm khám lần cuối cùng với tất cả các răng, thu được kết quả: - Tỷ lệ các răng cắm lại thành công đạt 79,6% (gồm 46,3% tốt và 33,3% khá). - Thất bại 7,4% gồm: 3,7% mất răng và 3,7% kết quả kém. - 13% bỏ theo dõi. 3.2.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị Để đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị, chúng tôi chọn thời điểm sau phẫu thuật 1 năm, các kết quả phía trên chỉ ra, sau 1 năm kết quả điều trị tương đối ổn định. Đến thời điểm 2 năm, chỉ còn 16 bệnh nhân với 27 răng được theo dõi, số lượng răng ít, khó phân nhóm để so sánh. Phân kết quả thành hai nhóm: Kết quả tốt và kết quả chưa tốt. Sử dụng 2 nhóm kết quả tốt và kết quả chưa tốt để tính tỷ suất chênh OR. Phân tích hồi quy đơn biến giúp xác định mối liên quan giữa các nhóm yếu tố đến kết quả cắm lại răng. Kết quả này được trình bày trong các bảng sau:
85. 85 Bảng 3.23. Liên quan giữa kết quả với nhóm độ tuổi Tuổi Tốt Chưa tốt OR Khoảng tin cậy p ≤ 18 15 11 0,744 0,210 - 2,630 0,646. > 18 11 6 1 Nhận xét: Kết quả phân tích hồi quy đơn biến cho thấy nhóm tuổi ≤ 18 có kết quả tốt với số chênh bằng 0,744 lần nhóm > 18 tuổi.Tuy nhiên, yếu tố tuổi chưa thực sự ảnh hưởng tới kết quả nghiên cứu vì p > 0,05. Bảng 3.24. Liên quan giữa kết quả với thời gian khô răng ngoài huyệt ổ răng Thời gian Khoảng tin Tốt Chưa tốt OR p ngoài HOR cậy ≤ 120 10 1 10 1,143 - 87,520 0,017 > 120 16 16 1 Nhận xét: Thời gian khô răng ngoài HOR ≤ 120 cho kết quả tốt có số chênh lệch gấp 10 lần khoảng thời gian > 120 phút với độ tin cậy 95%. Bảng 3.25. Liên quan giữa kết quả với sự nguyên vẹn của răng chấn thương Khoảng tin Thân răng Tốt Chưa tốt OR p cậy (CI) Nguyên vẹn 25 14 5,357 0,508 - 56,502 0,163 Gãy men ngà 1 3 1 Nhận xét: Thân răng còn nguyên vẹn có kết quả tốt chênh gấp 5,357 lần so với trường hợp có kèm gãy men ngà. Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
86. 86 Bảng 3.26. Liên quan giữa kết quả với tình trạng XOR tại vị trí chấn thương bật răng Tình trạng Khoảng tin Tốt Chưa tốt OR p XOR cậy(CI) Bình thường 20 7 4,762 1,261 - 17,980 0,018 Vỡ XOR 6 10 1 Nhận xét: Răng chấn thương không kèm theo vỡ XOR, kết quả điều trị tốt chênh gấp 4,762 lần nhóm có kèm vỡ XOR. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Bảng 3.27. Liên quan giữa kết quả và tình trạng lỗ chóp răng Lỗ chóp Tốt Chưa tốt OR CI p răng Đóng kín 26 13 0,018 Chưa đóng 0 4 Nhận xét: Không tính được OR vì có một ô kết quả bằng 0. Trong cắm lại răng muộn, những răng chưa đóng kín cuống, kết quả điều trị kém hơn nhóm răng đóng kín cuống. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Như vậy, các yếu tố có ảnh hưởng đến kết quả điều trị cắm lại răng muộn bao gồm: Thời gian răng khô ngoài huyệt ổ răng, tình trạng vỡ xương ổ răng, răng chấn thương đã đóng chóp hay chưa?
87. 87 3.3. Kết quả lành thương cắm lại răng muộn trên thực nghiệm. 3.3.1. Lành thương đại thể sau cắm lại răng 3.3.1.1. Đặc điểm lành thương trên lâm sàng Bảng 3.28. Đặc điểm lâm sàng cắm lại răng trên thực nghiệm sau 1 tuần Thỏ Đặc điểm lâm sàng nghiên cứu Toàn thân Ăn nhai Viêm lợi Lung lay răng BT Sốt BT Giảm Có Không Không Có (độ) Thỏ 1 x x x Độ 1 Thỏ 2 x x x Độ 1 Thỏ 3 x x x Độ 1 Thỏ 4 x x x Độ 2 Thỏ 5 x x x Độ 1 Thỏ 6 x x x Độ 2 Thỏ 7 x x x Độ 1 Thỏ 8 x x x Độ 1 Thỏ 9 x x x Độ 1 Thỏ 10 x x x Độ 1 Thỏ 11 x x x Độ 1 Thỏ 12 x x x Độ 1 BT: bình thường Nhận xét: Không con thỏ nào có dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân. Tất cả các con thỏ đều giảm ăn, lợi nề nhẹ, màu đỏ hơn so với răng lành, 10 răng cắm lại lung lay độ 1, 2 con có răng lung lay độ 2.
88. 88 Bảng 3.29. Đặc điểm lâm sàng cắm lại răng trên thực nghiệm sau 2 tuần Thỏ Đặc điểm lâm sàng nghiên Ăn nhai Viêm lợi Lung lay răng Màu sắc răng cứu BT Giảm Có Không Không Có (độ) BT Thay đổi Thỏ 1 x X 1 x Thỏ 2 x X 1 x Thỏ 3 x X 1 x Thỏ 4 x X 1 x Thỏ 5 x X 1 x Thỏ 6 x X 1 x Thỏ 7 x X 1 x Thỏ 8 x X 1 x Thỏ 9 x X 1 x Thỏ 10 x X 1 x Thỏ 11 x X 1 x Thỏ 12 x X 1 x Nhận xét: 12 con thỏ toàn thân khỏe mạnh, ăn uống bình thường, đã bắt đầu ăn đồ cứng. Tất cả các răng đều có độ lung lay như răng bình thường, màu sắc răng bình thường, lợi bình thường, không nề đỏ.