›

Tóm tắt luận án Nghiên cứu căn nguyên gây nhiễm trùng hô hấp cấp tính ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Nha Trang, năm 2009

pdf 28 trang yendo 5760
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Tóm tắt luận án Nghiên cứu căn nguyên gây nhiễm trùng hô hấp cấp tính ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Nha Trang, năm 2009", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdftom_tat_luan_an_nghien_cuu_can_nguyen_gay_nhiem_trung_ho_hap.pdf

Nội dung text: Tóm tắt luận án Nghiên cứu căn nguyên gây nhiễm trùng hô hấp cấp tính ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Nha Trang, năm 2009

  1. 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG VŨ VĂN THÀNH NGHIÊN CỨU CĂN NGUYÊN GÂY NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP CẤP TÍNH Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI TẠI NHA TRANG, NĂM 2009 Chuyên ngành: Vi sinh y học Mã số: 62.72.01.15 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2012
  2. 2 Công trình được hoàn thành tại: VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. ĐẶNG ĐỨC ANH 2. PGS.TS. PHAN LÊ THANH HƯƠNG Phản biện 1: PGS.TS. Lê Thị Oanh-Trường Đại học Y Hà Nội Phản biện 2: PGS.TS. Lê Thị Luân-Trung tâm Khoa học Sản xuất vắc xin Sabin Phản biện 3: PGS.TS. Nguyễn Vũ Trung-Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Viện tổ chức tại: VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG Vào hồi: giờ ngày tháng năm 2012 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia. - Thư viện Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương.
  3. 3 BẢNG NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT cDNA Complimentary deoxiribonucleotid acid CFU Colony Forming Unit (Đơn vị dạng khuẩn lạc) ELISA Enzyme Linked Immunosorbent Assay (Phản ứng miễn dịch tìm enzyme) H. influenzae Haemophilus influenzae M. catarrhalis Moraxella catarrhalis MIC Minimum Inhibitory Concentration (Nồng độ ức chế tối thiểu) PBP Penicillin Binding Protein (Penicillin kết hợp với protein) PCR Polymerase Chain Reaction (Phản ứng chuỗi khuyếch đại gen) RSV Respiratory Syncytial Virus (Vi rút hợp bào hô hấp) RT-PCR Reveser Transcriptation - Polymerase Chain Reaction (Phiên mã ngược) S. pneumoniae Streptococcus pneumoniae (Phế cầu) WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)
  4. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng hô hấp cấp (NTHHC) là nhóm bệnh rất phổ biến ở trẻ em các nước đang phát triển và cả các nước đã phát triển. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), hàng năm có khoảng 15 triệu trẻ em chết trên toàn thế giới, trong đó 95% ở các nước đang phát triển, thì có tới 4 triệu trẻ chết vì NTHHC. Do vậy, WHO coi việc xác định và phòng chống căn nguyên gây NTHHC là một trong những chiến lược mang tính nền tảng, nhằm nâng cao sức khoẻ trẻ em. Ở Việt Nam, NTHHC hiện đang có tỷ lệ mắc và tử vong cao, đứng đầu trong nhóm bệnh nhiễm trùng cấp tính. Căn nguyên gây NTHHC rất đa dạng: do vi khuẩn, vi rút hoặc ký sinh vật. Đối với các nước phát triển, căn nguyên gây bệnh chủ yếu do vi rút, chiếm 80 - 90%; các vi rút gây bệnh hay gặp là cúm, hợp bào đường hô hấp, Rhinovirus và Adenovirus. Ở các nước đang phát triển, căn nguyên gây bệnh lại chủ yếu do vi khuẩn chiếm 75%; các vi khuẩn gây bệnh hay gặp là S. pneumoniae, H. influenzae và M. catarrhalis. Đây là những vi khuẩn thuộc hệ vi khuẩn bình thường và gây bệnh có điều kiện, nên khi tìm thấy chúng vẫn chưa khẳng định chắc chắn đó là tác nhân gây bệnh. Vì vậy, tìm ra giới hạn nền để biết được đó là vi khuẩn thuộc hệ vi khuẩn bình thường hay tác nhân của bệnh là rất cần thiết. WHO đã rất nỗ lực trong việc phòng chống NTHHC ở phạm vi toàn cầu, nhưng tỷ lệ mắc và tử vong giảm chậm, do vi khuẩn thay đổi tính kháng kháng sinh, hạn chế hiệu quả điều trị. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện luận án: "Nghiên cứu căn nguyên gây nhiễm trùng hô hấp cấp tính ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Nha Trang, năm 2009". MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định giới hạn nền một số căn nguyên gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ dưới 5 tuổi. 2. Xác định căn nguyên gây nhiễm trùng hô hấp cấp ở trẻ dưới 5 tuổi và tính nhạy cảm với kháng sinh của các vi khuẩn thường gặp. 3. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến căn nguyên gây nhiễm trùng hô hấp cấp ở trẻ dưới 5 tuổi. CÁC ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN 1. Nêu ra được giới hạn nền về mật độ vi khuẩn có trong bệnh phẩm họng mũi, làm cơ sở cho việc phân tích, đánh giá kết quả xét nghiệm chẩn đoán nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em. 2. Xác định được sự phân bố tỷ lệ vi khuẩn, vi rút có khả năng gây bệnh ở trẻ lành và trẻ dưới 5 tuổi mắc nhiễm trùng hô hấp cấp tính. 3. Cập nhật được thông tin về mức độ nhạy cảm với kháng sinh của một số vi khuẩn gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em và cho biết một số yếu tố liên quan đến nhiễm trùng hô hấp cấp tính ở trẻ em.
  5. 2 CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án dày 125 trang không kể phần tài liệu tham khảo và phụ lục; gồm 4 chương, 38 bảng, 10 biểu đồ, 3 hình; 125 tài liệu tham khảo trong và ngoài nước. Bố cục luận án gồm: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan 35 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 26 trang, kết quả 31 trang, bàn luận 28 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang; 2 bài báo có liên quan đến luận án đã được công bố. Chương 1. TỔNG QUAN 1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý, miễn dịch bộ máy hô hấp và hệ vi khuẩn bình thường ở trẻ em 1.1.1. Đặc điểm về giải phẫu: Bộ máy hô hấp được hình thành từ ngày thứ 20 - 22 của thời kỳ phôi thai; tiếp tục phát triển về cấu tạo, chức năng cho đến khi trẻ ra đời và bộ máy hô hấp hoạt động được. Nhưng về mặt cấu tạo và chức năng chưa hoàn chỉnh; nên bộ máy hô hấp của trẻ còn tiếp tục phát triển đến tuổi trưởng thành. 1.1.2. Đặc điểm về sinh lý: Các đường dẫn khí ngắn, nhiễm trùng đường hô hấp trên dễ lan xuống đường hô hấp dưới. Sức cản đường hô hấp rất lớn, sự giãn nở của lồng ngực kém. Bệnh lý đường hô hấp do niêm mạc có nhiều mạch máu; nên dễ bị xung huyết, phù nề, xuất tiết càng làm hẹp đường thở; nên sức cản tăng lên, gây rối loạn thông khí. 1.1.3. Cơ chế miễn dịch bảo vệ đường hô hấp trẻ em: Vi sinh vật gây bệnh xâm nhập vào cơ thể qua đường hô hấp, chúng gặp phải hệ thống bảo vệ đường hô hấp gồm: hàng rào niêm mạc, các yếu tố thể dịch và các tế bào thực bào. 1.1.4. Hệ vi khuẩn bình thường ở trẻ em: - Vi khuẩn ở mũi: ở mũi có các vi khuẩn giả bạch hầu và tụ cầu, trong đó đáng chú ý là tụ cầu vàng. Có tới 20-50% người lành mang tụ cầu vàng trong mũi và tỷ lệ này cao hơn ở những người làm việc trong môi trường bệnh viện. - Vi khuẩn ở họng mũi: ở họng số lượng và chủng loại vi khuẩn khá phong phú do từ miệng lan truyền như phế cầu, H. influenzae, M. catarhalis, S. viridans. Tuy vậy, tuỳ vị trí mà vi khuẩn có khả năng gây bệnh, đặc biệt ở tuyến hạnh nhân thường có liên cầu nhóm A thường gây viêm họng và bệnh thấp tim. - Vi khuẩn ở khí quản và phế quản: do đặc điểm cấu tạo, sinh lý có chất niêm dịch, đại thực bào nên ở đường hô hấp dưới thường không có vi khuẩn.
  6. 3 1.2. Căn nguyên gây nhiễm trùng hô hấp cấp ở trẻ dưới 5 tuổi và tính nhạy cảm với kháng sinh 1.2.1. Tình hình nghiên cứu NTHHC ở trẻ dưới 5 tuổi: 1.2.1.1. Nghiên cứu NTHHC ở trẻ dưới 5 tuổi trên thế giới: NTHHC ở trẻ dưới 5 tuổi, chiếm vị trí hàng đầu về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong trên toàn thế giới. Tỷ lệ tử vong do NTHHC ở các nước đang phát triển cao gấp 30 - 50 lần ở các nước phát triển. Các nghiên cứu cho thấy: ở các nước phát triển, căn nguyên gây NTHHC chủ yếu do vi rút chiếm 80 - 90%. Còn ở các nước đang phát triển, căn nguyên lại chủ yếu do vi khuẩn chiếm 75%. 1.2.1.2. Nghiên cứu NTHHC ở trẻ dưới 5 tuổi tại Việt Nam: Việt Nam NTHHC hiện có tỷ lệ mắc và tử vong cao chủ yếu ở trẻ dưới 5 tuổi. Theo báo cáo của chương trình quốc gia, phòng chống NTHHC năm 2000: tỷ lệ mắc NTHHC của trẻ em nước ta là 65,8%, chiếm tỷ lệ cao nhất trong các bệnh mắc phải ở cộng đồng. 1.2.2. Căn nguyên vi rút gây NTHHC ở trẻ dưới 5 tuổi: 1.2.2.1. Vi rút cúm: Vai trò gây bệnh: vi rút cúm lây truyền từ người sang người qua đường hô hấp. Triệu chứng lâm sàng hay gặp: sốt nhẹ, hắt hơi, đau đầu, ho, xuất tiết nhiều. Ở trẻ nhỏ bệnh có biểu hiện với các triệu chứng: sốt cao, co giật, viêm dạ dày - ruột. Bệnh ở trẻ sơ sinh còn nặng hơn với các triệu chứng: viêm cơ tim, viêm phổi và có thể đưa đến biến chứng viêm não, dẫn tới tử vong. Chẩn đoán phòng thí nghiệm: - Cách lấy bệnh phẩm: bệnh phẩm cần được lấy trong giai đoạn sớm khi bệnh mới khởi phát. Bệnh phẩm tốt nhất cho chẩn đoán cúm là bệnh phẩm họng mũi, kết hợp với bệnh phẩm họng miệng. - Bệnh phẩm cho chẩn đoán huyết thanh: máu ở giai đoạn cấp tính được thu nhận càng sớm càng tốt. Máu ở giai đoạn hồi phục được lấy sau 14-28 ngày kể từ khi lấy máu cấp tính. Huyết thanh được bảo quản ở -200C cho tới khi làm xét nghiệm. - Phương pháp chẩn đoán: + Phân lập và định loại vi rút: bệnh phẩm trong môi trường vận chuyển cấy vào khoang ối của phôi gà 9 ngày tuổi, ủ 48 giờ ở 330C, ủ ở 40C qua đêm, thu dịch ối, xác định hiệu giá HA, nếu dương tính thì làm HI để xác định týp và phân týp. + Phát hiện vật liệu di truyền của vi rút: vật liệu di truyền của vi rút là ARN sợi âm. Kỹ thuật phân tử được sử dụng nhiều nhất để phát hiện vật liệu di truyền của vi rút cúm là RT-PCR. + Các kỹ thuật miễn dịch được sử dụng trong chẩn đoán huyết thanh và nghiên cứu cúm: phản ứng kết hợp bổ thể, phản ứng ức chế ngưng kết hồng cầu, kỹ thuật ELISA
  7. 4 1.2.2.2. Vi rút hợp bào đường hô hấp: Vai trò gây bệnh: RSV lây qua đường hô hấp do hít phải các giọt chất tiết có vi rút. Bệnh thường gặp ở trẻ từ 6 tuần đến 6 tháng tuổi. Khởi phát với các dấu hiệu của viêm đường hô hấp trên: sốt, ho, chảy mũi. Ở trẻ lớn, nhiễm RSV thường có bệnh cảnh của nhiễm lạnh hoặc rất ít triệu chứng; do vậy, chẩn đoán lâm sàng gặp rất nhiều khó khăn. Chẩn đoán phòng thí nghiệm: bệnh phẩm là dịch họng mũi nuôi cấy trong tế bào cảm thụ để tìm tế bào khổng lồ. Ngoài ra, chẩn đoán xác định bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang, PCR. 1.2.2.3. Adenovirus: Vai trò gây bệnh: vi rút gây ra nhiễm trùng cấp tính với đặc điểm: thời gian ủ bệnh ngắn, đào thải vi rút kéo dài, bệnh thường nhẹ, nhưng viêm phổi ở trẻ nhỏ có thể gây tử vong. Vi rút không nhân lên mà tồn tại lâu dài trong tế bào, khi sức đề kháng cơ thể giảm mới nhân lên và gây bệnh. Chẩn đoán phòng thí nghiệm: sử dụng tế bào Hep 2 là tế bào cảm thụ đặc hiệu với Adenovirus. Các phiến nhựa nuôi cấy tế bào Hep 2, đã được gây nhiễm bằng bệnh phẩm, nếu thấy hủy hoại tế bào trên 25%, tiến hành kỹ thuật PCR hoặc miễn dịch huỳnh quang để xác định Adenovirus. 1.2.2.4. Rhinovirus: Vai trò gây bệnh: Rhinovirus xâm nhập vào cơ thể do hít phải những hạt dịch tiết đường hô hấp của người bệnh hoặc gián tiếp qua bàn tay, khăn tay, đồ dùng, đồ chơi trẻ em bị nhiễm dịch tiết đường hô hấp có chứa vi rút. Vi rút xâm nhập vào cơ thể qua đường hô hấp trên và thường chỉ giới hạn gây bệnh ở đây. Chẩn đoán phòng thí nghiệm: chẩn đoán phòng thí nghiệm dựa vào phân lập vi rút từ dịch tiết họng mũi, trên nuôi cấy tế bào. Sử dụng kỹ thuật PCR để xác định gen đặc hiệu của vi rút. 1.2.3. Căn nguyên vi khuẩn gây NTHHC ở trẻ dưới 5 tuổi: 1.2.3.1. Phế cầu (S. pneumoniae): Vai trò gây bệnh: S. pneumoniae thường cư trú ở vùng tỵ hầu của người lành, với tỷ lệ cao từ 40 đến 70%; vi khuẩn có thể gây viêm đường hô hấp, điển hình là viêm phổi. Viêm phổi do S. pneumoniae xảy ra sau khi đường hô hấp bị tổn thương do nhiễm vi rút hoặc hoá chất. S. pneumoniae còn gây viêm tai, viêm xoang, viêm họng; nhiễm khuẩn huyết và gây viêm màng não ở trẻ em. Chẩn đoán phòng thí nghiệm: * Nhuộm Gram: bệnh phẩm họng mũi ít có giá trị xác định căn nguyên gây bệnh; vì lẫn nhiều loại vi khuẩn và nếu xác định được vi khuẩn, có thể đó là vi khuẩn thuộc hệ vi khuẩn bình thường.
  8. 5 * Nuôi cấy phân lập: theo thường quy của Tổ chức Y tế Thế giới. Tiêu chuẩn xác định phế cầu: - Khuẩn lạc trên môi trường thạch máu 5%: nhỏ, ướt, có xu hướng lõm giữa, tan huyết alpha. - Tính chất vi khuẩn: Song cầu hình ngọn nến hay cặp mắt kính, bắt màu Gram (+) và nhạy cảm optochin (đường kính vòng vô khuẩn ≥14mm) hoặc ít nhạy cảm optochin, nhưng tan trong muối mật. Không phải là phế cầu khuẩn khi: - Không nhạy cảm với optochin - Hoặc có vùng ức chế phát triển bởi optochin với đường kính < 14mm, không tan trong muối mật. 1.2.3.2. H. influenzae: Vai trò gây bệnh: H. influenzae ký sinh bắt buộc ở niêm mạc đường hô hấp của người; khoảng 75% trẻ lành có mang H. influenzae ở họng mũi như là một thành viên của hệ vi khuẩn bình thường; người lớn thì tỷ lệ này thấp hơn. H. influenzae có 2 loại chính: loại có vỏ có týp huyết thanh và loại không vỏ không týp huyết thanh. Loại không vỏ thường gây nhiễm khuẩn nhẹ ở đường hô hấp trên như viêm amiđan, viêm tai giữa. Loại có vỏ gây ra các nhiễm trùng nặng như viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết. Chẩn đoán phòng thí nghiệm: * Nhuộm Gram: đánh giá số lượng các tế bào viêm và vi khuẩn ở trong, ngoài tế bào theo +, ++, +++. * Nuôi cấy, phân lập: theo thường quy của Tổ chức Y tế Thế giới. Tiêu chuẩn xác định H. influenzae: - Cầu trực khuẩn nhỏ, bắt màu Gram (-), khuẩn lạc trong xám nhẹ, óng ánh, không gây tan huyết. - Phát triển thuần nhất trên môi trường chọn lọc. - Phát triển được cần có đủ yếu tố X và V. - Định týp sinh học với các phản ứng sinh hóa: ODC, URE và IND. - Định týp huyết thanh: chủng gây bệnh hầu hết thuộc typ b. 1.2.3.3. Moraxella catarrhalis: Vai trò gây bệnh: M. catarrhalis là một trong ba căn nguyên thường gặp gây viêm tai giữa ở trẻ em, chiếm từ 10-15%. M. catarrhalis là vi khuẩn gây nhiễm trùng cơ hội cư trú ở đường hô hấp trên của trẻ khoẻ, viêm tai giữa thường xuất hiện sau khi tăng tiếp xúc trực tiếp với vi khuẩn từ nơi cư trú; viêm phổi bắt đầu từ nhánh phế quản nhỏ của phổi. 85% số chủng M. catarrhalis phân lập được ở Mỹ, sinh β - lactamase. Chẩn đoán phòng thí nghiệm: * Nhuộm Gram: bệnh phẩm là các chất dịch, mủ, máu tuỳ từng thể nhiễm trùng. Nhuộm Gram có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán M. catarrhalis.
  9. 6 * Nuôi cấy, phân lập: theo thường quy của Tổ chức Y tế Thế giới. Tiêu chuẩn để xác định M. catarrhalis: - Song cầu bắt mầu Gram (-) - Không mọc trên Mac Conkey - Không phân giải các loại đường - ONPG (-), oxidase (+), catalase (+), DNase (+) 1.2.4. Tình hình kháng thuốc của vi khuẩn gây NKHHC ở trẻ dưới 5 tuổi và các kỹ thuật xác định mức nhạy cảm với kháng sinh: 1.2.4.1. Tình hình kháng thuốc của vi khuẩn gây NKHHC ở trẻ dưới 5 tuổi: Tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về độ nhạy cảm với kháng sinh của các vi khuẩn gây NKHHC, nhất là kháng sinh khuyến cáo trong điều trị NKHHC cho thấy: mức đề kháng kháng sinh ngày một gia tăng. 1.2.4.2. Các phương pháp kỹ thuật kháng sinh đồ:  Kỹ thuật khoanh giấy kháng sinh khuyếch tán (Kirby-Bauer): * Nguyên lý: các chủng vi khuẩn khác nhau có độ nhạy cảm với các loại kháng sinh ở mức độ khác nhau và được biểu hiện ở sự khác nhau về đường kính vòng vô khuẩn xung quanh khoanh giấy kháng sinh có chứa một đậm độ xác định khi có sự tiếp xúc giữa vi khuẩn với kháng sinh. * Mục đích: tìm hiểu về tính nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh giúp cho lâm sàng phương hướng điều trị đúng với những kháng sinh đặc hiệu, góp phần đánh giá tình hình kháng thuốc của vi khuẩn. * Các bước thực hiện: theo thường quy của Tổ chức Y tế Thế giới.  Kỹ thuật xác định nồng độ kháng sinh tối thiểu ức chế vi khuẩn: (Minimum Inhibitory Concentration: MIC) * Nguyên lý: nồng độ kháng sinh tăng dần trong môi trường nuôi cấy, khi đạt đến một nồng độ nhất định nó sẽ ức chế được sự phát triển của vi khuẩn và bằng mắt thường có thể xác định được điều này. * Mục đích: kỹ thuật nhằm xác định chính xác nồng độ kháng sinh nhỏ nhất ức chế sự phát triển của một chủng vi khuẩn trong môi trường nuôi cấy, từ đó xác định mức độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh. * Các bước thực hiện: theo thường quy của Tổ chức Y tế Thế giới. Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu: - Nhóm chứng: 350 mẫu bệnh phẩm là dịch họng mũi lấy ở 350 trẻ khỏe mạnh dưới 5 tuổi sống trên địa bàn 2 xã Vĩnh Thạnh và Vĩnh Phương của thành phố Nha Trang. - Nhóm bệnh: 441 mẫu bệnh phẩm là dịch họng mũi lấy ở 441 bệnh nhi dưới 5 tuổi mắc nhiễm trùng hô hấp cấp tính tại khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa tỉnh Khánh hòa.
  10. 7 2.2. Phương pháp nghiên cứu: 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: sử dụng phương pháp dịch tễ học mô tả cắt ngang có phân tích. 2.2.2. Nội dung các bước nghiên cứu: 2.2.2.1. Đối với 350 mẫu bệnh phẩm lấy từ trẻ dưới 5 tuổi khỏe mạnh: - Sử dụng phương pháp PCR và PCR định lượng xác định vi khuẩn có trong bệnh phẩm. 2.2.2.2. Đối với 441 mẫu bệnh phẩm lấy từ trẻ dưới 5 tuổi mắc NTHHC: - Nuôi cấy, phân lập và xác định căn nguyên vi khuẩn. - Sử dụng phương pháp PCR và PCR định lượng xác định căn nguyên vi khuẩn. - Xác định mức độ nhạy cảm vi khuẩn với kháng sinh bằng phương pháp nồng độ ức chế tối thiểu (MIC). - Sử dụng phương pháp PCR xác định gen kháng thuốc của S. pneumoniae và H. influenzae. - Sử dụng phương pháp Multiplex RT-PCR và Heminested PCR xác định căn nguyên vi rút. 2.2.3. Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu: 2.2.3.1. Kỹ thuật lấy bệnh phẩm họng mũi: theo thường qui của Tổ chức Y tế Thế giới. 2.2.3.2. Nuôi cấy, phân lập và xác định căn nguyên vi khuẩn: theo thường qui của Tổ chức Y tế Thế giới và Viện Y học Nhiệt đới thuộc Đại học Nagasaki - Nhật Bản. 2.2.3.3. Xác định S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis bằng phương pháp PCR và PCR định lượng * Mục tiêu của phương pháp: thiết lập một xét nghiệm nhanh, nhậy và có độ đặc hiệu cao để phát hiện và định lượng S. pneumoniae, H. influenzae và M. catarrhalis ở bệnh phẩm họng mũi trẻ khoẻ mạnh và trẻ dưới 5 tuổi mắc NKHHC dựa vào hệ thống PCR; xét nghiệm này sẽ được ứng dụng trong các phòng thí nghiệm chẩn đoán vi khuẩn gây bệnh đường hô hấp ở Việt Nam. Phản ứng PCR đa mồi để phát hiện ba loại vi khuẩn S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis và ba phản ứng PCR định lượng dựa trên nguyên lý Syber Green để định lượng từng loại vi khuẩn có trong bệnh phẩm họng mũi. * Các chủng vi khuẩn:Các chủng vi khuẩn thường hiện diện ở đường hô hấp được thu thập và làm mẫu tham chiếu để phân tích tính đặc hiệu. * Các mẫu bệnh phẩm họng mũi: 350 mẫu bệnh phẩm họng mũi lấy ở trẻ dưới 5 tuổi khoẻ mạnh thuộc 2 xã Vĩnh Thạnh, Vĩnh Phương của thành phố Nha Trang và 441 mẫu bệnh phẩm họng mũi của bệnh nhi dưới 5 tuổi mắc NKHHC tại khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa tỉnh Khánh Hoà. Bệnh phẩm được lấy
  11. 8 theo thường quy của WHO. Bệnh phẩm ngay sau khi lấy được cất trong 1ml môi trường STTG (sữa tách kem, đậu nành tryptone, glycerol, glucose) và được lưu trữ ở -800C cho đến khi làm xét nghiệm. * Tách DNA: theo quy trình kit thương mại QIA mini kit. DNA của các chủng vi khuẩn tham chiếu cũng được tách bằng kít QIAamp. Sau khi tách, DNA của vi khuẩn được xác định nồng độ và độ sạch bằng máy đo quang của hãng Eppendorf AG của Đức. Các mẫu DNA sau khi tách được bảo quản ở -300C. * Thiết kế mồi: Sử dụng 3 bộ mồi cho cả phản ứng PCR đa mồi và PCR định lượng; trong đó, có 2 bộ mồi để phát hiện S. pneumoniae và M. catarrhalis được công bố bởi các nghiên cứu trước và một bộ mồi để phát hiện H. influenzae do phòng thí nghiệm chúng tôi thiết kế. Tất cả được liên kết, so sánh độ tương đồng bằng phần mềm MEGA 4.0 và trình tự primer mới được lựa chọn sao cho có ít nhất 1-4 cặp bases đầu tiên ở đầu 3’ đặc hiệu cho H. influenzae. Bộ primer sau đó được kiểm chứng lại bằng BLAST để xác định độ đặc hiệu. * Thực hiện PCR và PCR định lượng xác định S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis: Trước tiên thực hiện phản ứng PCR đa mồi để phát hiện đồng thời S. pneumoniae, H. influenzae và M. catarrhalis. Những mẫu bệnh phẩm âm tính với PCR đa mồi, được thẩm định lại bằng PCR đơn mồi. Đối với những mẫu bệnh phẩm dương tính được tiến hành xét nghiệm PCR định lượng để xác định số lượng ba loại vi khuẩn S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis. * Nhận định kết quả: đối với nhóm chứng các mẫu bệnh phẩm có vi khuẩn được coi là dương tính; nhóm bệnh các mẫu bệnh phẩm có vi khuẩn ≥ 107 CFU /1ml được coi là dương tính. 2.2.3.4. Phương pháp multiplex RT-PCR và heminested PCR xác định căn nguyên vi rút: * Sinh phẩm: - Hệ thống mồi sử dụng để phát hiện vật liệu di truyền vi rút gây bệnh đường hô hấp bằng phương pháp multiplex RT-PCR và heminested PCR. - Bộ sinh phẩm tách chiết ARN: QIAamp viral RNA Mini Kit, 250 preps, Cat No 52904, Qiagen. - Bộ sinh phẩm dùng cho phương pháp RT - PCR: QIAGEN Onestep RT- PCR kit, Cat. No 210212. - RNase inhibitor (40U/µ) – Invitrogen. ♦ Phương pháp multiplex RT-PCR: Bệnh phẩm dịch họng mũi được thu thập tại thời điểm trẻ nhập viện và cho ngay vào ống đựng môi trường vận chuyển. Mẫu bệnh phẩm được bảo quản tại -800C cho đến khi làm xét nghiệm. Tách chiết ARN trong các
  12. 9 mẫu bệnh phẩm thực hiện bằng bộ kit QIAamp Viral ARN minikit (QIAGEN Inc., Valencia, CA). Sử dụng 4 phản ứng multiplex PCR để phát hiện 13 vi rút gây bệnh đường hô hấp có trong bệnh phẩm: Rhinovirus, vi rút hợp bào đường hô hấp, vi rút cúm A và B, vi rút á cúm týp 1-4, Humanmetapneumovirus, Adenovirus, Bocavirus, Coronavirus 229E & OC 43. * Tách chiết ARN: theo quy trình kit thương mại QIAgen (CHLB Đức). * Phương pháp Multiplex RT-PCR: * Mồi: Tùy thuộc vào các phản ứng PCR để sử dụng mồi. * Phản ứng PCR: 940C/5phút, 940C/30giây, 560C/30giây, 720C/90giây X 35 chu kỳ, 720C/5phút; giữ ở 40C. * Điện di sản phẩm PCR: Điện di sản phẩm PCR trên thạch 2% có ethidium bromide (10 l/100ml dung dịch agarose), hiệu điện thế 100V trong 30 phút. Sử dụng thang trọng lượng phân tử 1000 bp. Các băng DNA có thể quan sát và được chụp ảnh dưới tia UV. * Nhận định kết quả: Rhinovirus – 254 bp Adenovirus – 193 bp * Kết quả chỉ đọc được khi: Chứng dương là vi rút cúm, Rhinovirus, Adenovirus, RSV Chứng âm phản ứng, chứng âm tách chiết: âm tính. Âm tính: xuất hiện sản phẩm PCR ở vị trí không đặc hiệu hoặc không có sự hiện diện sản phẩm. Dương tính: sản phẩm PCR đặc hiệu có độ dài bằng chứng dương. ♦ Phương pháp Heminested PCR: * Mồi: Tùy thuộc vào các phản ứng PCR để sử dụng mồi. * Phản ứng PCR: 940C/5phút, 940C/30giây, 550C/30giây, 720C/90giây X 30 chu kỳ, 720C/5phút; giữ ở 40C. * Nhận định kết quả: - Vi rút cúm A – 151 bp - Vi rút hợp bào đường hô hấp – 201bp - Những mẫu dương tính với cả 2 lần chạy PCR được coi là dương tính. 2.3.5.Phương pháp xác định nồng độ kháng sinh tối thiểu ức chế vi khuẩn (MIC): - Mục đích: kỹ thuật này nhằm mục đích xác định chính xác nồng độ nhỏ nhất của kháng sinh có tác dụng ức chế sự phát triển của một chủng vi khuẩn trong môi trường nuôi cấy. - Nguyên lý: nồng độ kháng sinh tăng dần trong môi trường nuôi cấy, khi đạt đến một nồng độ nhất định sẽ ức chế được sự phát triển của vi khuẩn và bằng mắt thường có thể xác định được điều này.
  13. 10 - Chủng vi khuẩn cần xác định MIC: 152 chủng S. pneumoniae và 104 chủng H. influenzae đã được định danh và thuần khiết. Chọn ngẫu nhiên 89 chủng S. pneumoniae và 37 chủng H. influenzae làm thử nghiệm MIC và phương pháp PCR xác định gen kháng thuốc. - Các bước tiến hành: theo thường quy của tổ chức Y tế Thế giới. - Đọc kết quả: đọc kết quả lần lượt từ đĩa thạch có nồng độ kháng sinh thấp nhất. Nồng độ MIC được xác định ở đĩa môi trường mà ở đó các vi khuẩn bị ức chế phát triển. Kết quả MIC được so sánh với nồng độ ranh giới kháng sinh, để phân biệt thành 3 mức độ nhạy cảm, kháng hay ở mức trung gian. 2.4. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu: Kết quả nghiên cứu, được thu thập và xử lý theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 16.0, Microsoft Office Excel 2009. Thuật toán thống kê được sử dụng trong nghiên cứu để tính tỷ lệ %, Chi- square test, Fisher′s exact test được sử dụng để kiểm định mối liên quan giữa các biến số định tính với mức ý nghĩa thống kê 95% (p 0,05. Ở 7 nồng độ 10 CFU/1ml bệnh phẩm tỷ lệ S. pneumoniae phân lập được
  14. 11 giữa 3 nhóm trẻ khác biệt có ý nghĩa thông kê với p 0,05. Ở nồng độ 10 CFU/1ml bệnh phẩm tỷ lệ H. influenzae phân lập được giữa 3 nhóm trẻ khác biệt có ý nghĩa thông kê với p < 0,05. Trong đó, sự chênh lệch về tỷ lệ H. influenzae phân lập giữa nhóm viêm phế quản với nhóm khỏe mạnh là 2,1 lần. 3.2. Kết quả xác định căn nguyên gây NTHHC ở trẻ dưới 5 tuổi 3.2.1. Kết quả xác định căn nguyên vi khuẩn gây NKHHC ở trẻ dưới 5 tuổi 3.2.1.1. Kết quả xác định vi khuẩn ở trẻ khoẻ mạnh dưới 5 tuổi: Bảng 3.4. Kết quả xác định các loài vi khuẩn ở trẻ khoẻ mạnh dưới 5 tuổi: Âm tính Dương tính Loài vi khuẩn Số lượng Tỷ lệ Số lượng Tỷ lệ Tổng cộng (n) (%) (n) (%) S. pneumoniae 174 49,7 176 50,3 350 (100,0) H. influenzae 240 68,6 110 31,4 350 (100,0) M. catarrhalis 147 42,0 203 58,0 350 (100,0) Tổng số 350 mẫu bệnh phẩm họng mũi ở trẻ khoẻ mạnh dưới 5 tuổi xác định được tỷ lệ các loài vi khuẩn: S. pneumoniae là 50,3%, H. influenzae là 31,4% và M. catarrhalis là 58,0%. 3.2.1.2. Kết quả xác định căn nguyên vi khuẩn gây NKHHC ở trẻ dưới 5 tuổi: Bảng 3.9. Tỷ lệ căn nguyên vi khuẩn gây NKHHC ở 441 bệnh phẩm họng mũi của trẻ dưới 5 tuổi: Bệnh phẩm Số lượng Tỷ lệ (%) Bệnh phẩm có vi khuẩn 328 74,4 S. pneumoniae 171 38,8 H. influenzae 227 51,5 M. catarrhalis 139 31,5
  15. 12 Số mẫu bệnh phẩm họng mũi xác định được căn nguyên vi khuẩn gây bệnh là 74,4%, số mẫu bệnh phẩm không có vi khuẩn gây bệnh là 25,6%. Trong đó, H. influenzae chiếm 51,5%, S. pneumoniae chiếm 38,8% và M. catarrhalis chiếm 31,5%. Bảng 3.10. Tỷ lệ phân lập được H. influenzae týp b ở trẻ dưới 5 tuổi NKHHC: STT H. influenzae Số lượng (n) Tỷ lệ (%) 1 Không có vỏ 100 96,1 2 Có vỏ là týp b 4 3,9 3 Tổng cộng 104 100 Trong số 104 chủng H. influenzae gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp chủ yếu là các chủng không có vỏ chiếm 96,1%, chỉ có 4 chủng có vỏ và đều là H.influenzae týp b chiếm 3,9%. Bảng 3.11. Tỷ lệ đồng nhiễm hai loài vi khuẩn ở trẻ NKHHC theo tuổi: Vi khuẩn SP + HI SP + MC MC + HI Dương Dương Dương Âm tính Âm tính Âm tính Tuổi tính tính tính 0,05. 3.2.1.3. So sánh kết quả xác định căn nguyên vi khuẩn ở trẻ khoẻ mạnh và trẻ mắc NKHHC: Tỷ lệ % 100 80 48.9 52.6 60 <12 tháng 26.7 24.4 24.6 40 22.8 12 - 23 tháng 24 - <60 tháng 20 0 S.pneumoniae trẻ lành S.pneumoniae trẻ bệnh Tuổi Biểu đồ 3.4. So sánh tỷ lệ S. pneumoniae ở trẻ khoẻ mạnh và trẻ mắc NKHHC theo tuổi
  16. 13 Tỷ lệ S. pneumoniae xác định được ở trẻ khoẻ mạnh chủ yếu gặp ở nhóm tuổi 24- 128 >128 >128 10,1 5,6 84,3 7 Chloramphenicol 0,5-32 4 8 65,2 23,6 11,2 8 Co - trimoxazole 4->128 64 >128 5,6 0 94,4 9 Clindamycin 0,004->128 128 >128 20,2 0 79,8 10 Ofloxacin 0,5-4 2 2 92,1 7,9 0 11 Tetracycline 0,125-128 32 64 11,2 0 88,8 12 Rifampicin 0,032-0,25 0,125 0,25 100 0 0 Trong 152 chủng S. pneumoniae xác định được ở trẻ dưới 5 tuổi mắc NKHHC, chọn ngẫu nhiên 89 chủng thử nghiệm kháng sinh đồ theo phương pháp MIC. Kết quả cho thấy: tỷ lệ S. pneumoniae nhạy cảm với kháng sinh rifampicin là 100%, ofloxacin 92,1%; nhưng kháng các kháng sinh co-trimoxazole 94,4%, tetracycline 88,8%, erythromycin 84,3%, penicillin G 9,0% nhưng ở trạng thái trung gian là 83,1%, kháng ampicillin 5,6% nhưng ở trạng thái trung gian là 77,5%. Bảng 3.18. Tỷ lệ các chủng S. pneumoniae gây NKHHC có đột biến gen pbp kháng penicillin: STT Tỷ lệ các pbp đột biến Số lượng (n) Tỷ lệ (%) 1 3 pbp đột biến 139 91,5 2 1 pbp đột biến 11 7,2 3 2 pbp đột biến 1 0,7 4 3 pbp bình thường 1 0,7 5 Tổng cộng 152 100
  17. 14 Từ 152 chủng S. pneumoniae gây NKHHC ở trẻ dưới 5 tuổi phân lập được, sử dụng kỹ thuật PCR xác định sự đột biến các gen pbp kháng penicillin. Kết quả thu được: 139 chủng có 3 pbp đột biến chiếm 91,5%, 11 chủng có 1 pbp đột biến chiếm 7,2%, 1 chủng có 2 pbp đột biến chiếm 0,7%, 1 chủng có 3 pbp bình thường chiếm 0,7%. Bảng 3.19. Tỷ lệ các chủng S. pneumoniae mang gen kháng macrolide: STT Gen kháng macrolide Số lượng (n) Tỷ lệ (%) 1 Âm tính 5 3,3 2 1 gen ermB 93 61,2 3 1 gen mefA 5 3,3 4 2 gen ermB+mefA 49 32,2 5 Tổng cộng 152 100,0 Trong số 152 chủng S. pneumoniae gây NKHHC phân lập được, có 5 chủng không mang gen kháng kháng sinh dòng macrolide chiếm 3,3%, 93 chủng mang 1 gen ermB chiếm 61,2%, 5 chủng mang 1 gen mefA chiếm 3,3% và 49 chủng mang cả 2 gen ermB + mefA chiếm 32,2%. Bảng 3.20. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của 37 chủng H. influenzae gây NKHHC ở trẻ dưới 5 tuổi: Khoảng dao MIC MIC Tỷ lệ (%) STT Kháng sinh động MIC 50 90 S I R 1 Ampicillin 0.125 - 64 >64 >64 40,5 0 59,5 2 Amoxycillin/Cla 0.125 - 8 1 3 97,3 0 2,7 3 Ampicillin/Sul 0.063 - 16 0,5 8 78,4 0 21,6 4 Cefuroxime 0.5 - 64 2 32 63,8 16,7 19,4 5 Cfotaxime 0.008 - 2 0,032 0,5 100 0 0 6 Ceftriaxone 0.004 - 0.25 0,008 0,125 100 0 0 7 Ceftazidime 0.063 - 2 0,125 1 100 0 0 8 Cefepime 0.063 - 2 0,125 1 100 0 0 9 Azithromycin 1,0-4,0 2 2 100 0 0 10 Clazithromycin 2,0-16 4 8 91,2 8,8 0 11 Chloramphenicol 0,25-16 1 16 56,8 0 43,2 12 Tetracycline 0,25-32 0,5 16 62 0 38 13 Ciprofloxacin 0,008-0,016 0,016 0,016 100 0 0 14 Co - trimoxazole 0,5->128 >128 >128 13,5 0 86,5 15 Rifampicin 0,25-1 0,5 0,5 100 0 0 H. influenzae nhạy cảm 100% với kháng sinh Cfotaxime, ceftriazone, ceftazidime, cefepime, rifampicin; đề kháng với các kháng sinh co – trimoxazole 86,5%, ampicillin 59,5%, chloramphenicol 43,2%.
  18. 15 Bảng 3.21. Tỷ lệ các chủng H. influenzae mang gen kháng β - lactam: STT Loại gen kháng β- lactam Số lượng (n) Tỷ lệ (%) 1 Âm tính 53 51 2 TEM – 1 51 49 3 ROB – 1 0 0 4 Tổng cộng 104 100 Kết quả có 53 chủng không mang gen kháng kháng sinh β- lactam chiếm 51%, 51 chủng mang gen blaTEM-1 kháng kháng sinh dòng β- lactam chiếm 49%, không có chủng nào mang gen blaROB-1. 3.2.2. Kết quả xác định căn nguyên vi rút gây NTHHC ở trẻ dưới 5 tuổi: Bảng 3.23. Tỷ lệ căn nguyên vi rút gây NTHHC ở trẻ dưới 5 tuổi: Bệnh phẩm Số lượng Tỷ lệ (%) Bệnh phẩm có vi rút 307 69,6 Vi rút cúm A 69 15,6 RSV 96 21,8 Rhinovirus 124 28,1 Vi rút Á cúm 28 6,3 Adenovirus 25 5,7 HMPV 18 4,1 Bocavirus 12 2,7 Vi rút cúm B 2 0,5 307 mẫu bệnh phẩm xác định có vi rút; trong đó, vi rút cúm A chiếm 15,6%, RSV chiếm 21,8%, Rhinovirus chiếm 28,1%, vi rút á cúm chiếm 6,3%, Adenovirus chiếm 5,7%. Bảng 3.30. Tỷ lệ đồng nhiễm H. influenzae và vi rút gây NTHHC theo tuổi: HI và vi rút HI và vi rút cúmA HI và RSV HI và Rhinovirus HI và vi rút khác Tuổi Dương Dương Dương Dương Âm tính Âm tính Âm tính Âm tính tính tính tính tính < 12 126 6 121 11 115 17 125 7 tháng (30,9%) (18,2%) (30,7%) (23,4%) (31,4%) (22,7%) (31,5%) (15,9%) 12-23 175 17 171 21 148 44 168 24 tháng (42,9%) (51,5%) (43,4%) (44,7%) (40,5%) (58,6%) (42,3%) (54,6%) 24- 107 10 102 15 103 14 104 13 <60 (26,2%) (30,3%) (25,9%) (31,9%) (28,1%) (18,7%) (26,2%) (29,5%) tháng Tổng 408 33 394 47 366 75 397 44 cộng (100,0) (100,0) (100,0) (100,0) (100,0) (100,0) (100,0) (100,0) P =0,308 =0,512 =0,015 =0,094
  19. 16 Tỷ lệ đồng nhiễm H. influenzae và Rhinovirus hay gặp ở nhóm tuổi 12-23 tháng chiếm 58,6%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 0,05. Bảng 3.32. Tỷ lệ đồng nhiễm H. influenzae và vi rút gây NTHHC theo mùa: HI và vi rút HI và vi rút cúmA HI và RSV HI và Rhinovirus HI và vi rút khác Mùa Dương Dương Dương Dương Âm tính Âm tính Âm tính Âm tính tính tính tính tính Mùa 266 15 243 38 231 50 251 30 khô (65,2%) (45,5%) (61,7%) (80,9%) (63,1%) (66,7%) (63,2%) (68,2%) Mùa 142 18 151 9 135 25 146 14 mưa (34,8%) (54,5%) (38,3%) (19,1%) (36,9%) (33,3%) (36,8%) (31,8%) Tổng 408 33 394 47 366 75 397 44 cộng (100,0) (100,0) (100,0) (100,0) (100,0) (100,0) (100,0) (100,0) P =0,023 =0,010 =0,560 =0,516 Tỷ lệ đồng nhiễm H. influenzae và vi rút cúm A hay gặp vào mùa mưa chiếm 54,5%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 0,05. 3.3. Kết quả xác định yếu tố liên quan đến NTHHC ở trẻ dưới 5 tuổi: 3.3.1. Kết quả xác định căn nguyên gây NTHHC theo tuổi Tỷ lệ % 100 Dương tính. <12 tháng 80 64.1 49.6 60 46.9 Dương tính 12 - 31.8 33.3 34.8 31.8 31.6 23 tháng 40 31.1 Dương tính 24 - 20 <60 tháng 0 S.pneumoniae H.influenzae M.catarrhalis Tuổi Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ xác định căn nguyên vi khuẩn gây NKHHC theo tuổi Tỷ lệ S. pneumoniae gây NKHHC xác định được cao nhất ở nhóm tuổi 12-23 tháng chiếm 46,9%, sự khác biệt các nhóm tuổi có ý nghĩ thống kê với P < 0,05; tỷ lệ H. influenzae hay gặp ở nhóm tuổi 12-23 tháng chiếm 64,1%, sự khác biệt các nhóm tuổi có ý nghĩa thống kê với p < 0,05; tỷ lệ M.catarrhalis hay gặp ở nhóm tuổi 12-23 tháng chiếm 31,8%, sự khác biệt giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
  20. 17 3.3.2. Kết quả xác định căn nguyên gây NTHHC theo giới Bảng 3.37. Tỷ lệ xác định căn nguyên vi rút gây NTHHC theo giới: Vi rút Vi rút cúmA RSV Rhinovirus Adenovirus Âm Dương Âm Dương Âm Dương Âm Dương Giới tính tính tính tính tính tính tính tính Trẻ 147 24 130 41 126 45 162 9 gái (39,5%) (34,8%) (37,7%) (42,7%) (39,7%) (36,3%) (38,9%) (36,0%) Trẻ 225 45 215 55 191 79 254 16 trai (60,5%) (65,2%) (62,3%) (57,3%) (60,3%) (63,7%) (61,1%) (64,0%) Tổng 372 69 345 96 317 124 416 25 cộng (100,0) (100,0) (100,0) (100,0) (100,0) (100,0) (100,0) (100,0) P =0,285 =0,371 =0,503 =0,769 Tỷ lệ căn nguyên vi rút gây NTHHC ở trẻ dưới 5 tuổi xác định được theo giới khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. 3.3.3. Kết quả xác định căn nguyên gây NTHHC theo mùa Bảng 3.38. Tỷ lệ xác định căn nguyên vi rút gây NTHHC theo mùa: Vi rút Vi rút cúmA RSV Rhinovirus Adenovirus Âm Dương Âm Dương Dương Dương Âm tính Âm tính Mùa tính tính tính tính tính tính Mùa 246 35 203 78 202 79 264 17 khô (66,1%) (50,7%) (58,8%) (81,2%) (63,7%) (63,7%) (63,5%) (68,0%) Mùa 126 34 142 18 115 45 152 8 mưa (33,9%) (49,3%) (41,2%) (18,8%) (36,3%) (36,3%) (36,5%) (32,0%) Tổng 372 69 345 96 317 124 416 25 cộng (100,0) (100,0) (100,0) (100,0) (100,0) (100,0) (100,0) (100,0) P =0,015 =0,0001 =0,998 =0,647 Tỷ lệ vi rút cúm A xác định được ở mùa khô là 50,7% cao hơn mùa mưa, sự khác biệt về mùa có ý nghĩa thống kê với P 0,05. Chương 4. BÀN LUẬN 4.1. Giới hạn nền của một số vi khuẩn gây NKHHC ở trẻ dưới 5 tuổi: S. pneumoniae vừa là tác nhân gây NKHHC ở trẻ dưới 5 tuổi, nhưng đồng thời lại là thành phần thuộc hệ vi khuẩn bình thường. Vì vậy, khi xét nghiệm tìm thấy S. pneumoniae chưa khẳng định chắc chắn đó là tác nhân gây bệnh. Nghiên cứu của chúng tôi trên 3 nhóm trẻ dưới 5 tuổi gồm: nhóm viêm phổi có X quang (+); nhóm viêm phế quản và nhóm khoẻ 7 mạnh. Ở nồng độ 10 CFU/1ml bệnh phẩm tỷ lệ S. pneumoniae phân lập được giữa 3 nhóm trẻ khác biệt có ý nghĩa thông kê với p < 0,05. Trong đó, sự chênh lệch về tỷ lệ S. pneumoniae phân lập giữa nhóm viêm phổi có X quang (+) với nhóm khỏe mạnh là 4,8 lần.
  21. 18 7 Tóm lại: ở nồng độ 10 CFU/1ml bệnh phẩm tỷ lệ S. pneumoniae phân lập được giữa 3 nhóm trẻ khác biệt có ý nghĩa thông kê với p < 0,05. Trong đó, sự chênh lệch về tỷ lệ S. pneumoniae phân lập giữa nhóm viêm phổi có X quang (+) với nhóm khỏe mạnh là 4,8 lần. Đây là giới hạn được coi là trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính. Tỷ lệ người lành mang Hib từ 1 đến 5%, có vùng lên tới 10%. H. influenzae vừa là tác nhân gây NKHHC ở trẻ dưới 5 tuổi, nhưng đồng thời lại là thành phần thuộc hệ vi khuẩn bình thường. Vì vậy, khi xét nghiệm tìm thấy H.influenzae chưa khẳng định chắc chắn đó là tác nhân gây bệnh. Nghiên cứu của chúng tôi trên 3 nhóm trẻ dưới 5 tuổi gồm: nhóm viêm phổi có X quang (+); nhóm viêm phế quản và nhóm khoẻ mạnh. Ở nồng 7 độ 10 CFU/1ml bệnh phẩm tỷ lệ H. influenzae phân lập được giữa 3 nhóm trẻ khác biệt có ý nghĩa thông kê với p < 0,05. Trong đó, sự chênh lệch về tỷ lệ H. influenzae phân lập giữa nhóm viêm phế quản với nhóm khỏe mạnh là 2,1 lần. 7 Tóm lại: ở nồng độ 10 CFU/1ml bệnh phẩm tỷ lệ H. influenzae phân lập được giữa 3 nhóm trẻ khác biệt có ý nghĩa thông kê với p < 0,05. Trong đó, sự chênh lệch về tỷ lệ H. influenzae phân lập giữa nhóm viêm phế quản với nhóm khỏe mạnh chỉ là 2,1 lần. Vì vậy, chưa khẳng định đây là giới hạn được coi là trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính. M. catarrhalis vừa là tác nhân gây NKHHC ở trẻ dưới 5 tuổi, nhưng đồng thời lại là thành phần thuộc hệ vi khuẩn bình thường. Vì vậy, khi xét nghiệm tìm thấy M. catarrhalis chưa khẳng định chắc chắn đó là tác nhân gây bệnh. Tỷ lệ mang M. catarrhalis mà chúng tôi xác định được là 58,0%, đây là một tỷ lệ khá cao. Nghiên cứu của chúng tôi trên 3 nhóm trẻ dưới 5 tuổi gồm: nhóm viêm phổi có X quang (+); nhóm viêm phế quản và 7 nhóm khoẻ mạnh. Ở nồng độ 10 CFU/1ml bệnh phẩm tỷ lệ M. catarrhalis phân lập được giữa 3 nhóm trẻ khác biệt có ý nghĩa thông kê với p < 0,05. Trong đó, sự chênh lệch về tỷ lệ M. catarrhalis phân lập giữa nhóm viêm phế quản với nhóm khỏe mạnh là 2,1 lần. 7 Tóm lại: ở nồng độ 10 CFU/1ml bệnh phẩm tỷ lệ M. catarrhalis phân lập được giữa 3 nhóm trẻ khác biệt có ý nghĩa thông kê với p < 0,05. Trong đó, sự chênh lệch về tỷ lệ M. catarrhalis phân lập giữa nhóm viêm phế quản với nhóm khỏe mạnh chỉ là 2,1 lần. Vì vậy, chưa khẳng định đây là giới hạn được coi là trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính. 4.2. Căn nguyên gây NTHHC ở trẻ dưới 5 tuổi 4.2.1. Căn nguyên vi khuẩn có khả năng gây NKHHC ở trẻ dưới 5 tuổi: * Tỷ lệ S. pneumoniae xác định ở trẻ khoẻ mạnh dưới 5 tuổi: Tỷ lệ S. pneumoniae ở trẻ khoẻ mạnh dưới 5 tuổi chúng tôi xác định được là 50,3%. Tỷ lệ này so với các tác giả trong nước, kết quả của chúng tôi cao hơn: Phạm Văn Ca và Lê Đăng Hà (2003) tại Vị Xuyên 10,7%, Vân Đồn 15%.
  22. 19 Kết quả của chúng tôi thu được so với các tác giả nước ngoài như: Morrissey và cộng sự tại Hồng Kông, nghiên cứu trên 1455 trẻ khoẻ mạnh dưới 5 tuổi, tỷ lệ S. pneumoniae xác định được là 36%; Revai K. và cộng sự nghiên cứu trên 1214 trẻ khoẻ mạnh tại Mỹ tỷ lệ S. pneumoniae xác định được là 44%, kết quả của chúng tôi cao hơn các tác giả này. Có sự khác biệt về tỷ lệ S. pneumoniae xác định ở trẻ khoẻ mạnh dưới 5 tuổi là do: Việt Nam là nước đang phát triển, vấn đề môi sinh còn nhiều bất cập, điều kiện chăm sóc, nuôi dưỡng, vệ sinh chưa phù hợp góp phần làm tăng tỷ lệ mắc các bệnh do S. pneumoniae. * Tỷ lệ S. pneumoniae xác định được ở trẻ dưới 5 tuổi mắc NTHHC: Từ 441 mẫu bệnh phẩm là dịch họng mũi ở trẻ dưới 5 tuổi mắc NTHHC, tỷ lệ xác định được S. pneumoniae là 38,8%. Masuda K. và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu 156 mẫu bệnh phẩm là dịch họng mũi lấy ở 156 bệnh nhi trong độ tuổi 1 đến 59 tháng mắc NTHHC thu được kết quả: tỷ lệ S. pneumoniae phân lập được là 60,3%. Đặng Đức Anh và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu: xác định căn nguyên vi khuẩn gây viêm đường hô hấp cấp tính tại Viện nhi Trung ương, trong thời gian năm 2002-2003. Kết quả thu được: tỷ lệ S. pneumoniae phân lập được là 48%. Kết quả của chúng tôi so với các tác giả trong nước, cũng như ngoài nước thì tỷ lệ S. pneumoniae mà chúng tôi xác định được thấp hơn các tác giả này. Sự khác biệt do: các nghiên cứu được tiến hành ở thời gian, địa điểm và phương pháp xét nghiệm khác nhau. * Tỷ lệ H. influenzae xác định ở trẻ khoẻ mạnh dưới 5 tuổi: Tỷ lệ H.influenzae mà chúng tôi xác định ở trẻ khoẻ mạnh dưới 5 tuổi là 31,4%. So với một số nghiên cứu trước đây của các tác giả trong nước như: Phạm Văn Ca và Lê Đăng Hà (2003) tại Vị Xuyên 24%, tại Vân Đồn 14,7%, thì tỷ lệ về H.influenzae chúng tôi xác định cao hơn các tác giả này. Tỷ lệ mang vi khuẩn H. influenzae ở đường hô hấp trên thay đổi theo lứa tuổi: người lớn khoẻ mạnh 20 - 40 %, trẻ em khoẻ mạnh 75 - 80%. Tỷ lệ người khoẻ mạnh mang Hib dao động từ 1 - 5%, có nơi 10%; nhưng ở nhà trẻ nơi có trẻ bị viêm màng não do Hib, tỷ lệ trẻ khoẻ mạnh mang vi khuẩn này lên tới 70%. Nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ H.influenzae xác định ở trẻ khoẻ mạnh là 31,4%. * Tỷ lệ H. influenzae xác định ở trẻ dưới 5 tuổi mắc NTHHC: 441 mẫu bệnh phẩm là dịch họng mũi của trẻ dưới 5 tuổi mắc NTHHC, tỷ lệ chúng tôi xác định được H. influenzae là 51,5%. Masuda K. và cộng sự nghiên cứu 156 mẫu bệnh phẩm là dịch họng mũi của 156 bệnh nhi trong độ tuổi 1 đến 59 tháng mắc NTHHC thu được kết quả: tỷ lệ H. influenzae là 53,2%. Đặng Đức Anh và cộng sự nghiên cứu: xác định căn nguyên vi khuẩn gây viêm đường hô hấp cấp tại Viện nhi Trung ương năm 2002-2003. Kết quả: tỷ lệ H. influenzae xác định được là 44%.
  23. 20 Kết quả của chúng tôi so sánh với tác giả nước ngoài thì tỷ lệ H. influenzae mà chúng tôi phân lập được thấp hơn. Còn so với tác giả trong nước, thì kết quả H. influenzae xác định được lại cao hơn. Nghiên cứu của chúng tôi, trẻ ở nhóm tuổi 12-23 tháng tỷ lệ H. influenzae cao nhất là 54,2%. Sự khác biệt do lượng kháng thể mẹ truyền cho con giảm dần từ tháng thứ 6; mặt khác, hệ miễn dịch của cơ thể trẻ, đặc biệt là kháng thể dịch thể, lượng IgA trong dịch tiết ở bề mặt niêm mạc đường hô hấp chưa hoàn chỉnh và rất thấp. Sự có mặt của vỏ là yếu tố độc lực giúp cho các chủng H. influenzae týp b chống lại sự thực bào. Nghiên cứu của chúng tôi hầu hết các chủng H. influenzae xác định được từ dịch họng mũi đều không có vỏ chiếm tới 96,1%, số chủng có vỏ chỉ chiếm 3,9% và đều là H.influenzae týp b. * Tỷ lệ M. catarrhalis xác định ở trẻ lành dưới 5 tuổi: Các nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy, có tới 75% số trẻ em có M. catarrhalis cư trú ở đường hô hấp, tỷ lệ này ở người lớn chỉ là 1 đến 3%. * Tỷ lệ M. catarrhalis xác định ở trẻ dưới 5 tuổi mắc NTHHC: Từ 441 mẫu bệnh phẩm là dịch họng mũi trẻ dưới 5 tuổi mắc NKHHC, tỷ lệ chúng tôi xác định được M. catarrhalis là 31,5%. Masuda K. và cộng sự nghiên cứu 156 mẫu bệnh phẩm là dịch họng mũi của trẻ 1- 59 tháng mắc NTHHC thu được kết quả: tỷ lệ M. catarrhalis xác định được là 34,6%. Đặng Đức Anh và cộng sự tiến hành nghiên cứu: xác định căn nguyên vi khuẩn gây viêm đường hô hấp cấp tính tại Viện nhi Trung ương năm 2002-2003. Kết quả thu được: tỷ lệ M. catarrhalis xác định được là 25,5%. Kết quả của chúng tôi so với Masuda K., thì tỷ lệ M. catarrhalis phân lập được thấp hơn và so với tác giả trong nước, kết quả M.catarrhalis xác định được lại cao hơn. Nghiên cứu của chúng tôi còn cho thấy: tỷ lệ M.catarrhalis xác định được ở nhóm tuổi 12-23 tháng chiếm 31,8%. Sự khác biệt về nhóm tuổi xác định được M.catarrhalis có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. 4.2.2. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng vi khuẩn gây NKHHC ở trẻ dưới 5 tuổi: * Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của S.pneumoniae: Nghiên cứu của chúng tôi ở 89 chủng S. pneumoniae phân lập được, thử nghiệm kháng sinh đồ bằng phương pháp MIC. Kết quả thu được: S. pneumoniae nhạy cảm 100% với rifampicin, 92,1% với ofloxacin và 85,4% với amoxycillin/clavulanate. Đối với penicillin G, S. pneumoniae có 7,9% nhạy cảm, chỉ có 9,0% là đề kháng thật sự, nhưng lại có tới 83,1% giảm tính nhạy cảm. Mức đề kháng với các kháng sinh khác khá cao: kháng co-trimoxazole là 94,4% và kháng erythromycin là 84,3%. Độ nhạy cảm với co-trimoxazole chỉ là 5,6%, thấp hơn nhiều so với số liệu của chương trình giám sát sự kháng kháng sinh của vi khuẩn năm 2002 (42,5%) và năm 2003 (85,4%), Nguyễn Thị Thanh Hà năm 2000 (24%).
  24. 21 Kết quả này lại cao hơn một điều tra của chương trình ASTS tại bệnh viện Trung ương Huế năm 2003 (0%). Sự khác biệt là do: các nghiên cứu được tiến hành ở thời gian, địa điểm khác nhau; mặt khác, co-trimoxazole là kháng sinh có hoạt phổ rộng nhưng chỉ có tác dụng kìm khuẩn, nên sau một thời gian dài sử dụng rộng rãi, độ nhạy cảm ngày càng giảm là điều tất nhiên. Việc sử dụng kháng sinh rộng rãi và không đúng đã làm tăng khả năng đề kháng kháng sinh của S.pneumoniae. Về cơ chế kháng thuốc: S. pneumoniae kháng penicillin là do vi khuẩn thay đổi cấu trúc đích, dẫn đến giảm tính cảm thụ đối với các penicillin gắn protein. Trong số 6 pbp của S. pneumoniae 1a, 2b, 2x là các pbp có liên quan đến kiểu hình kháng penicillin. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thu được: trong số 152 chủng S. pneumoniae phân lập được có 139 chủng có 3 pbp đột biến chiếm 91,5%; 11 chủng có 1 pbp đột biến chiếm 7,2%; 1 chủng có 2 pbp đột biến chiếm 0,7% và 1 chủng có 3 pbp bình thường chiếm 0,7%. S. pneumoniae kháng macrolide chủ yếu theo 2 cơ chế: methyl hóa ribosom của vi khuẩn (do gen ermB) hoặc hình thành bơm sinh học, tăng đào thải kháng sinh (do gen mefA). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi: trong số 152 chủng S. pneumoniae phân lập được có 5 chủng không mang gen kháng kháng sinh dòng macrolide chiếm 3,3%; 93 chủng mang 1 gen ermB chiếm 61,2%; 5 chủng mang 1 gen mefA chiếm 3,3% và có 49 chủng mang cả 2 gen ermB + mefA chiếm 32,2%. * Tóm lại: các chủng S. pneumoniae gây NKHHC ở bệnh nhi dưới 5 tuổi nhạy cảm với kháng sinh rifampicin là 100%, ofloxacin là 92,1%; nhưng lại kháng kháng sinh co-trimoxazole là 94,4% và erythromycin là 84,3%. S. pneumoniae kháng penicillin là do đột biến gen pbp và kháng macrolide là do mang gen ermB, mefA hoặc cả ermB + mefA. * Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của H. influenzae: Nghiên cứu của Phan Lê Thanh Hương về căn nguyên vi khuẩn và tính nhạy cảm với kháng sinh trong nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ em 2002-2003 tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Kết quả thu được: H. influenzae kháng ampicillin 35%, co-trimoxazole 82,5%. Nghiên cứu của chúng tôi từ 37 chủng H. influenzae phân lập được, làm thử nghiệm kháng sinh đồ theo phương pháp MIC. Kết quả thu được: 100% các chủng H. influenzae nhạy cảm với cefortaxime, ceftriaxone và azithromycin; nhưng kháng lại co-trimoxazole 86,5%, kháng ampicillin 59,5%. Kết quả tính nhạy cảm kháng sinh của chúng tôi so với tác giả trong nước thì cao hơn. Điều đó được giải thích: do việc sử dụng kháng sinh không đúng, lạm dụng kháng sinh làm cho tính kháng thuốc của H. influenzae tăng cao. H. influenzae kháng kháng sinh dòng β-lactam là do vi khuẩn sản sinh men β-lactamase. Sự sản sinh β-lactamase ở các chủng vi khuẩn H. influenzae thường do 2 loại kiểu gen: blaTEM-1 (TEM-1 β-lactamase) và blaROB-1 (ROB-1 β-lactamase). Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: trong
  25. 22 số 104 chủng H. Influenzae phân lập được có 53 chủng không mang gen kháng thuốc dòng β-lactam chiếm 51,0%, 51 chủng H. influenzae mang gen kháng thuốc dòng β-lactam blaTEM -1, không có chủng nào mang gen kháng thuốc dòng β-lactam blaROB-1. Tóm lại: các chủng H. influenzae gây NKHHC ở bệnh nhi dưới 5 tuổi mà chúng tôi phân lập được 100% nhạy cảm với các kháng sinh: cefortaxime, ceftriaxone và azithromycin; nhưng lại đề kháng co-trimoxazole 86,5%, kháng ampicillin 59,5%. H. influenzae kháng β-lactam do mang gen blaTEM-1 chiếm 49%, không có chủng nào mang gen blaROB-1. 4.2.3. Căn nguyên vi rút gây NTHHC ở trẻ dưới 5 tuổi: Nghiên cứu của chúng tôi từ 441 mẫu bệnh phẩm là dịch họng mũi, lấy ở trẻ em dưới 5 tuổi mắc NTHHC: 307 mẫu bệnh phẩm có vi rút chiếm 69,6%. Trong đó vi rút cúm A là 15,65, vi rút hợp bào đường hô hấp là 21,8%, Rhinovirus 28,1%, Adenovirus là 5,7%, các vi rút khác là 13,6%. Nghiên cứu của Straliotto S.M. và cộng sự: lấy dịch họng mũi của 862 bệnh nhi dưới 5 tuổi được chẩn đoán là NTHHC và bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang, xác định được 316 mẫu bệnh phẩm có vi rút gây bệnh, chiếm 36,6%. Trong đó: vi rút hợp bào đường hô hấp chiếm 26,2%, Adenovirus chiếm 6,0%, vi rút cúm chiếm 2,9%, vi rút á cúm chiếm 1,5%. Đặng Đức Anh và cộng sự xét nghiệm 198 mẫu bệnh phẩm là dịch họng mũi của bệnh nhi dưới 5 tuổi mắc NTHHC tại khoa Hô hấp Nhi Bệnh viện Xanh Pôn cho thấy: vi rút cúm A chiếm 1,5%, Adenovirus chiếm 2,5%, Coxsackievirus B chiếm 4,1%. 4.3. Yếu tố liên quan đến căn nguyên gây NTHHC ở trẻ dưới 5 tuổi: 4.3.1. Căn nguyên gây NTHHC theo tuổi: Trong nghiên cứu của chúng tôi trẻ dưới 12 tháng tuổi đã xác định được các vi khuẩn chủ yếu gây NKHHC như: S. pneumoniae là 31,8%, H. influenzae là 34,8%, M. catarrhalis là 31,1%. Khi trẻ 12-23 tháng tuổi tỷ lệ vi khuẩn gây bệnh xác định được tăng cao S. pneumoniae là 46,9%, H. influenzae là 64,1% và M. catarrhalis là 31,8%. Sự khác biệt tỷ lệ S. pneumoniae, H. influenzae và M. catarrhalis xác định được theo nhóm tuổi có ý nghĩa thống kê với P 0,05.
  26. 23 4.3.2. Căn nguyên gây NTHHC ở trẻ dưới 5 tuổi theo giới: Trẻ em dưới 5 tuổi chưa có sự khác biệt về hệ miễn dịch. Do đó, khả năng nhiễm vi sinh vật gây bệnh ở trẻ trai và trẻ gái là như nhau. Các nghiên cứu trên thế giới, cũng như ở Việt Nam: về tỷ lệ vi khuẩn phân lập được ở bệnh nhi mắc NKHHC dưới 5 tuổi cho thấy, không có sự khác biệt theo giới ở trẻ trai và trẻ gái. Nghiên cứu của chúng tôi: tỷ lệ S. pneumoniae, H. influenzae và M. catarrhalis xác định được theo giới khác biệt không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05. Căn nguyên gây bệnh là vi rút, chúng tôi xác định được theo giới khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. 4.3.3. Căn nguyên gây NTHHC ở trẻ dưới 5 tuổi theo mùa: Trẻ em có thể mang S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis ở đường hô hấp trên quanh năm, nhưng tỷ lệ mang các vi khuẩn này có sự thay đổi theo tháng. Thời tiết lạnh giá là điều kiện thuận lợi cho sự lan truyền S. pneumoniae, H. influenzae và M. catarrhalis. Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện tại thành phố Nha Trang thời tiết ở đây chia làm hai mùa rõ rệt: mùa khô và mùa mưa. Tỷ lệ vi khuẩn gây NKHHC xác định được theo mùa khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Vi rút gây NTHHC ở trẻ dưới 5 tuổi chúng tôi xác định được theo mùa của vi rút cúm A, vi rút hợp bào đường hô hấp sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 0,05. Từ 441 mẫu bệnh phẩm là dịch họng mũi của trẻ dưới 5 tuổi mắc NTHHC chúng tôi xác định được: vi rút cúm A là 15,6%, Rhinovirus là 28,1%, vi rút hợp bào đường hô hấp là 21,8%, Adenovirus là 5,7% Chúng tôi còn xác định được sự đồng nhiễm vi khuẩn và vi rút trong một bệnh phẩm. Xác định chính xác sự đồng nhiễm vi khuẩn và vi rút có ý nghĩa quan trọng quyết định việc lựa chọn phác đồ điều trị thích hợp. Sự đồng nhiễm H. influenzae và Rhinovirus theo nhóm tuổi khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Sự đồng nhiễm H. influenzae và vi rút cúm A, H. influenzae và vi rút hợp bào đường hô hấp theo mùa khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
  27. 24 KẾT LUẬN 1. Giới hạn nền: 7 Giới hạn nền của S. pneumoniae là 10 CFU/1ml bệnh phẩm họng mũi (p 0,05. Sự đồng nhiễm S. pneumoniae và H. influenzae theo nhóm tuối khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 0,05. Vi rút cúm A và hợp bào đường hô hấp phân lập được theo mùa khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Sự đồng nhiễm H. influenzae và Rhinovirus theo nhóm tuổi khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0.05; đồng nhiễm H. influenzae và vi rút cúm A, H. influenzae và vi rút hợp bào đường hô hấp theo mùa khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. KIẾN NGHỊ 1. S. pneumoniae, H. influenzae là tác nhân chủ yếu gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em. Vì vậy, cần phải tiêm vắc xin phòng bệnh do phế cầu và vắc xin cộng hợp Hib cho trẻ sau 2 tháng tuổi. 2. Tỷ lệ S. pneumoniae, H. influenzae kháng các kháng sinh β – lactam, microlide ngày càng cao. Đây là những kháng sinh được sử dụng rộng rãi trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp. Vì vậy, cần phải tăng cường giám sát sự kháng kháng sinh và có phương án lựa chọn kháng sinh điều trị thay thế.
  28. 25 DANH MỤC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC 1. Vũ Văn Thành và Đặng Đức Anh (2010), “Căn nguyên vi khuẩn gây nhiễm trùng hô hấp cấp tính ở bệnh nhi dưới 5 tuổi tại Nha Trang”, Tạp chí Y hoc dự phòng, Tập XX, số 5 (113), tr. 94-98. 2. Vũ Văn Thành, Lay Mint Yoshida, Đặng Đức Anh và Phan Lê Thanh Hương (2011), “Căn nguyên vi rút gây nhiễm trùng hô hấp cấp ở bệnh nhi dưới 5 tuổi tại Nha Trang năm 2009”, Tạp chí Y học dự phòng, Tập XXI, Số 8 (126), tr, 95-100.