›

Luận văn Phân tích thực trạng kê đơn thuốc cho bệnh nhân điều trị ngoại trú bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Đa khoa huyện Kỳ Sơn, tỉnh Nghệ An năm 2015

pdf 75 trang yendo 7961
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Luận văn Phân tích thực trạng kê đơn thuốc cho bệnh nhân điều trị ngoại trú bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Đa khoa huyện Kỳ Sơn, tỉnh Nghệ An năm 2015", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfphan_tich_thuc_trang_ke_don_thuoc_cho_benh_nhan_dieu_tri_ngo.pdf

Nội dung text: Luận văn Phân tích thực trạng kê đơn thuốc cho bệnh nhân điều trị ngoại trú bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Đa khoa huyện Kỳ Sơn, tỉnh Nghệ An năm 2015

  1. BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI PHAN HỮU HỢI PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC CHO BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN KỲ SƠN, TỈNH NGHỆ AN NĂM 2015 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2016
  2. BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI PHAN HỮU HỢI PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC CHO BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN KỲ SƠN, TỈNH NGHỆ AN NĂM 2015 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP 1 CHUYÊN NGÀNH: Tổ chức quản lý dược MÃ SỐ: 60 72 04 12 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Thị Song Hà Thời gian thực hiện: Tháng 7 đến tháng 11 năm 2016 HÀ NỘI 2016
  3. LỜI CẢM ƠN Muốn thành công bạn phải thực sự nỗ lực cố gắng thực hiện, kết quả sẽ đến. Với nhiều cố gắng nỗ lực, hôm nay tôi đã hoàn thành luận văn của mình với sự giúp đỡ rất nhiệt tình của nhiều người mà có lẽ tôi không bao giờ quên được. Trước hết tôi xin chân thành cảm ơn người thầy hướng dẫn đáng kính là PGS.TS. Nguyễn Thị Song Hà đã giúp đỡ tôi trong suốt hành trình bắt đầu từ thai nghén cho đến khi hoàn thành đề tài. Cảm ơn các thầy cô giáo Bộ môn quản lý và kinh tế dược đã trao đổi nhiều ý kiến cho tôi trong quá trình thực hiện luận văn này. Các thầy cô không những cho tôi những ý kiến đóng góp quý báu về khoa học, tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi mà còn động viện tinh thần lớn lao đối với tôi . Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị làm việc ở Sở y tế Nghệ An, Bảo hiểm xã hội đã cung cấp cho tôi nhiều ý kiến chuyên môn, số liệu, điều kiện thuận lợi để tôi thu thập dữ liệu cho luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Khoa Dược, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng Tài vụ và một số đồng nghiệp, bạn bè trong cơ quan đã đồng hành cùng với tôi trong suốt chặng đường làm luận văn này. Tôi xin cảm ơn những người thân trong gia đình, đặc biệt mẹ và người vợ tần tảo đã giúp tôi có đủ thời gian, vật chất và đặc biệt là tinh thần rất lớn để tôi có thể tập trung vào công việc này. Có thể do một số hạn chế nên kết quả chưa được như mong muốn, tuy nhiên tôi cũng muốn dành tặng kết quả này cho những người thân trong gia đình đã đồng hành cùng tôi trong suốt thời gian qua. Và cuối cùng tôi muốn dành tặng luận văn này cho người cha kính yêu đã luôn nhắc nhở động viên tôi không ngừng học tập để trở thành con người hiểu chuyện và có ích cho xã hội. Phan Hữu Hợi
  4. MỤC LỤC NỘI DUNG TRANG ĐẶT VẤN ĐỀ . 1 Chương 1. TỔNG QUAN 3 1.1.Quy chế kê đơn thuốc ngoại trú . 3 1.1.1. Một vài nét về hình thành quy chế kê đơn thuốc 3 1.1.2. Nội dung chính của Quy chế kê đơn trong điều trị ngoại trú 4 1.1.3. Nội dung của một đơn thuốc 5 1.1.4. Điều kiện của người kê đơn 6 1.1.5. Quy định về ghi đơn thuốc 6 1.1.6. Một số nguyên tắc khi kê đơn 7 1.1.7.Một số chỉ số sử dụng thuốc 7 1.2. Thực trạng kê đơn và thực hiện quy chế kê đơn 9 1.3.BVĐK huyện Kỳ Sơn và một vài nét về thực trạng kê đơn thuốc tại bệnh viện 14 1.3.1. Sơ đồ tổ chức bệnh viện . 14 1.3.2. Quy mô, cơ cấu nhân lực 15 1.3.3. Chức năng, nhiệm vụ khoa Dược BVĐK huyện Kỳ Sơn 15 1.3.4. Biên chế tổ chức và cơ sở vật chất khoa Dược BVĐK . 17 1.3.5. Một vài nét về thực trạng kê đơn tại bệnh viện 18 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1. Đối tượng nghiên cứu 19 2.2. Phương pháp nghiên cứu 19 2.3. Các biến số trong nghiên cứu 22 2.4. Phương pháp thu thập số liệu 27 2.5. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 28 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32
  5. 3.1.Thực trạng thực hiện Quy chế kê đơn thuốc ngoại trú có BHYT tại BVĐK Kỳ Sơn, Nghệ An 32 3.1.1. Ghi thông tin liên quan đến thủ tục hành chính của BN 32 3.1.2. Số chấn đoán trung bình . 33 3.1.3. Quy định ghi các thông tin liên quan tới bác sỹ kê đơn . 34 3.1.4. Ghi các thông tin liên quan đến thuốc và cách sử dụng . 34 3.2.Khảo sát các chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú có BHYT tại BVĐK huyện Kỳ Sơn, Nghệ An 37 3.2.1. Số thuốc TB trong 1 đơn và sự phân bố nhóm bệnh theo ICD.10 và phân bố thuốc trong đơn . 47 3.2.2. Về sử dụng thuốc kháng sinh, vitamin 42 3.2.3. Danh mục thuốc được kê 44 3.2.4. Chi phí trung bình của một đơn thuốc 48 3.2.5. Tương tác thuốc, mức độ tương tác và biện pháp can thiệp 49 Chương 4. BÀN LUẬN 51 Chương 5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 59 TÀI LIỆU THAM KHẢO
  6. DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADR Phản ứng có hại của thuốc BD Biệt dược BHYT Bảo hiểm y tế BS Bác sỹ BSCK1 Bác sỹ chuyên khoa 1 BV Bệnh viện BVĐK Bệnh viện đa khoa BYT Bộ y tế CK Chuyên khoa CLS Cận lâm sàng CT Chỉ thị DMTBV Danh mục thuốc bệnh viện HA Huyết áp HDSD Hướng dẫn sử dụng HL Hàm lượng INN Tên chung quốc tế KS Kháng sinh LS Lâm sàng NHS Nữ hộ sinh QĐ Quyết định SL Số lượng TĐ Tiểu đường TL Tỷ lệ TM Tim mạch TT Thông tư TƯQĐ Trung ương quân đội VTM Vitamin WHO Tổ chức y tế thế giới
  7. DANH MỤC CÁC BẢNG BẢNG TÊN BẢNG TRANG Bảng 2.1 Biến số của việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc NT 22 Bảng 2.2 Các biến số về chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú 25 Bảng 3.3 Ghi thông tin bệnh nhân 32 Bảng 3.4 Ghi chẩn đoán trung bình 33 Bảng 3.5 Ghi các thông tin về ngày kê, đánh số khoản, gạch 34 phần trắng, sửa chữa và ký tên bác sỹ kê đơn Bảng 3.6 Ghi các thông tin liên quan đến kê tê thuốc 35 Bảng 3.7 Ghi các thông tin liên quan đến HDSD 36 Bảng 3.8 Ghi hàm lượng ( nồng độ), số lượng thuốc 36 Bảng 3.9 SL thuốc được kê và số thuốc TB trong 1 đơn thuốc 37 Bảng 3.10 Sự phân các nhóm bệnh lý theo ICD.10 39 Bảng 3.11 Sự phân bố số thuốc trong một đơn thuốc BHYT 40 theo các nhóm bệnh lý ICD.10 Bảng 3.12 Tỷ lệ đơn thuốc có kê thuốc kháng sinh, vitamin 42 Bảng 3.13 Số kháng sinh trung bình trong 1 đơn thuốc có kê KS 43 Bảng 3.14 Đơn thuốc kê trong DMTBV, thuốc thiết yếu 44 Bảng 3.15 Tỷ lệ sử dụng thuốc nội, thuốc ngoại 45 Bảng 3.16 Tỷ lệ danh mục thuốc được kê theo nguồn gốc 46 Bảng 3.17 Tỷ lệ danh mục thuốc được kê theo đường dùng 46 Bảng 3.18 Tỷ lệ danh mục thuốc được kê theo dạng dùng 47 Bảng 3.19 Tỷ lệ danh mục thuốc được kê cần quản lý đặc biệt 47 Bảng 3.20 Chi phí của một đơn thuốc 48 Bảng 3.21 Tỷ lệ chi phí đơn thuốc có kê thuốc KS, vitamin 48 Bảng 3.22 Tỷ lệ đơn có tương tác 49
  8. DANH MỤC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ HÌNH TÊN HÌNH, SƠ ĐỒ TRANG Hình 1.1 Sơ đồ tổ chức Bệnh viện đa khoa huyện Kỳ Sơn 14 Hình 2.2 Sơ đồ tóm tắt nội dung nghiên cứu 20 Hình 3.3 Biểu đồ về số đơn ghi chẩn đoán 33 Hình 3.4 Biểu đồ số thuốc kê trong đơn thuốc ngoại trú 38 BHYT Hình 3.5 Biểu đồ biểu diễn sự phân bố thuốc trong đơn 41 thuốc BHYT theo cácnhóm bệnh Hình 3.6 Biểu đồ đơn thuốc có kê thuốc kháng sinh, vitamin 42 Hình 3.7 Biểu đồ về số kháng sinh trong 1 đơn thuốc 43 Hình 3.8 Biểu đồ thuốc kê trong danh mục thuốc bệnh viện, 44 thuốc thiết yếu Hình 3.9 Biểu đồ thể hiện việc sử dụng thuốc nội, thuốc 45 ngoại Hình 3.10 Biểu đồ tương tác và can thiệp tương tác 50
  9. ĐẶT VẤN ĐỀ Khi nói đến và nhắc đến bệnh viện thì mọi người ai cũng biết đó là nơi khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe toàn diện cho người bệnh, là đơn vị làm khoa học kỹ thuật có nghiệp vụ cao về y tế. Hệ thống y tế phát triển mạnh mẽ từng bước đảm bảo được việc khám chữa bệnh, cung ứng thuốc đầy đủ nhanh chóng kịp thời với giá cả cạnh tranh. Trong nền kinh tế thị trường như hiện nay, số lượng và chủng loại thuốc ngày càng phong phú đa dạng góp phần đảm bảo thuốc có chất lượng cho nhu cầu điều trị. Tuy nhiên việc sử dụng thuốc không hiệu quả và hợp lý là nguyên nhân làm tăng đáng kể chi phí cho người bệnh kèm theo đó là những hậu quả nghiêm trọng kể cả tử vong. Năm 2006, WHO vẫn khuyến cáo về thực trạng kê đơn đáng lo ngại trên toàn cầu: khoảng 30-60% bệnh nhân tại các cơ sở y tế có kê kháng sinh, tỷ lệ này cao gấp đôi so với nhu cầu lâm sàng, khoảng 60-90% bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh không phù hợp, khoảng 50% bệnh nhân được kê đơn dùng thuốc tiêm tại các cơ sở y tế và có tới 90% số ca là không cần thiết. Thực trạng đó đã tạo ra khoảng 20-80% thuốc sử dụng không hợp lý . Tại Việt Nam có nhiều bất cập về việc kê đơn thuốc ngoại trú, theo một số điều tra của Ban tư vấn sử dụng kháng sinh của Bộ y tế thì việc kê đơn sử dụng thuốc không hợp lý xảy ra nhiều bệnh viện trên cả nước. Việc kê đơn không đúng quy chế, kê quá nhiều thuốc trong 1 đơn, kê đơn với nhiều biệt dược, kê đơn thuốc không phải là thuốc thiết yếu mà là thuốc có tính thương mại cao đang có nguy cơ phát triển và khó kiểm soát tại nhiều cơ sở điều trị. Bên cạnh đó, khía cạnh tiêu cực của nền kinh tế thị trường cũng tác động rất lớn đến việc kê đơn của bác sĩ. Việc kê đơn không đúng dẫn đến việc điều trị không hiệu quả và không an toàn, làm bệnh không khỏi hoặc kéo dài, làm cho bệnh nhân lo lắng, chưa kể đến chi phí điều trị cao. Để quản lý việc kê đơn thuốc điều trị ngoại trú, Bộ y tế ban hành nhiều văn bản như: Chỉ thị 03/BYT- 1
  10. CT ngày 25/02/1997, Chỉ thị 04/1998/BYT-CT ngày 04/03/1998, Chỉ thị 05/2004/VT-BYT ngày 06/04/2004, Chỉ thị 20/2005/TTLB-BYT-BTC, thông tư 10/2007/TTLB-BYT-BTC ngày 10/08/2007 về việc chấn chỉnh công tác cung ứng, quản lý sử dụng thuốc và tăng cường sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả, kinh tế, Quyết định số 04/2008/QĐ - BYT ngày 01/02/2008 về Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại các bệnh viện Bệnh viện Đa khoa huyện Kỳ Sơn, tỉnh Nghệ An là bệnh viện tuyến huyện hạng III, có nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe cho 74.412 người dân trong huyện và nhân dân huyện Noong Héc nước bạn Lào. Trong thời gian qua cùng với sự tin tưởng của nhân dân chất lượng khám và chữa bệnh của bệnh viện đã được khẳng định. Bệnh viện thường xuyên có các hoạt động nhằm kiểm soát việc kê đơn, sử dụng thuốc an toàn hợp lý. Tuy nhiêncác nghiên cứu nàytại bệnh viện chưa được đề cập tới. Vì vậy tôi chưa biết thực trạng kê đơn điều trị cho bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa Kỳ Sơn với các chỉ số kê đơn sử dụng thuốc như thế nào. Nhằm đánh giá tình hình kê đơn ngoại trú tại Bệnh viện và đề xuất các giải pháp can thiệp. Tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích thực trạng kê đơn thuốc cho bệnh nhân điều trị ngoại trú BHYT tại Bệnh viện Đa khoa huyện Kỳ Sơn, tỉnh Nghệ An năm 2015” với 2 mục tiêu: -Phân tích thực trạng việc thực hiện quy chế kê đơn ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa huyện Kỳ Sơn, tỉnh Nghệ An năm 2015 . -Phân tích các chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa huyện Kỳ Sơn, tỉnh Nghệ An năm 2015 Từ đó đưa ra một số kiến nghị và đề xuất nhằm nâng cao chất lượng việc thực hiện quy chế kê đơn hướng tới việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả. 2
  11. Chương 1. TỔNG QUAN 1.1. Quy chế kê đơn thuốc ngoại trú 1.1.1. Một vài nét về hình thành Quy chế kê đơn thuốc. Thực trạng bệnh nhân sử dụng thuốc tùy ý, tự mua thuốc điều trị, dùng thuốc không đúng liều, không theo hướng dẫn của thầy thuốc, đặc biệt là sử dụng thuốc kháng sinh, corticoid, an thần, gây ngủ. Đã gây ra tình trạng lạm dụng thuốc, gây kháng thuốc, lãng phí dẫn đến những tác hại cho sức khỏe của nhân dân, gây khó khăn cho công tác điều trị. Chính vì lý do đó, việc kê đơn thuốc an toàn, hợp lý trở thành nhiệm vụ cấp bách của toàn ngành y tế nói chung và công tác dược bệnh viện nói riêng. Bộ y tế ban hành tạm thời Quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn theo quyết định số 488/QĐ – BYT ra ngày 03/04/1995. Quy chế này được ban hành với mục đích: 1. Góp phần đảm bảo việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và đạt hiệu quả phòng và chữa bệnh cao, đồng thời ngăn chặn việc người bệnh tự dùng một số thuốc cần phải có chỉ định của bác sỹ, dẫn đến những tác hại cho sức khỏe. 2. Xác định trách nhiệm của bác sỹ trong việc khám bệnh, kê đơn và trách nhiệm của dược sỹ trong việc cung ứng thuốc. 3. Chấn chỉnh việc kê đơn, cung ứng thuốc chưa hợp lý, thực hiện các công ước và thông lệ quốc tế về kê đơn và cung ứng thuốc cho người tiêu dùng. Sau một thời gian thực hiện Quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn tạm thời. Với sự xuất hiện nhiều loại thuốc mới đa dạng, phong phú. Thì nảy ra tình trạng các tập đoàn, công ty, hãng dược phẩm trích lợi nhuận “hoa hồng” cho bác sỹ để bác sỹ kê thuốc cho . Điều này đã tác động không nhỏ đến việc kê đơn của bác sỹ và sự phát triển mạnh mẽ của hệ thống y tế càng làm cho việc quản lý kê đơn và sử dụng đã khó khăn nay càng trở nên khó khăn hơn. Chính vì vậy, Bộ Y tế đã chính thức ban hành Quy chế kê đơn và bán thuốc 3
  12. theo đơn lần đầu tiên kèm theo quyết định số 1847/2003/QĐ – BYT ngày 28/05/2003 nhằm chấn chỉnh lại việc kê đơn, cung ứng thuốc trong giai đoạn này. Sau một thời gian thực hiện, Quy chế này cho thấy có nhiều điều chưa phù hợp, đặc biệt là việc quản lý nhóm thuốc Opioids. Theo hướng dẫn của WHO thì cần phải tiến tới cân bằng trong chính sách quốc gia về kiểm soát Opioids, nghĩa là làm sao phải đảm bảo sự sẵn có Opioids dùng cho mục đích y tế. Đểquy chế kê đơn ngày càng hoàn thiện và thích ứng được điều kiện kinh tế, chính trị, văn hóa, xã hội của Việt Nam trong thời kỳ công nghiệp hóa, hiện đại hóa, ngày 01/02/2008 Bộ trưởng Bộ Y tế ra quyết định số 04/2008/QĐ – BYT ban hành Quy chế kê đơn thuốc ngoại trú, bãi bỏ Quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn năm 2003. Theo Quy chế này, Điều 3 quy chế này quy định điều kiện của người kê đơn thuốc: 1. Đang hành nghề tại cơ sở khám, chữa bệnh hợp pháp có bằng tốt nghiệp Đại học Y và được người đứng đầu cơ sở phân công khám, chữa bệnh; 2. Đối với các tỉnh có vùng núi, vùng sâu, vùng cao, hải đảo xa xôi, vùng khó khăn và những nơi chưa có bác sĩ: Sở Y tế có văn bản uỷ quyền cho Trưởng phòng Y tế huyện chỉ định y sĩ của Trạm Y tế thay thế cho phù hợp với tình hình địa phương. Điều 6 quy chế này quy định không được kê đơn trong các trường hợp sau: - Không nhằm mục đích phòng bệnh, chữa bệnh - Theo yêu cầu không hợp lý của người bệnh - Thực phẩm chức năng. 1.1.2. Nội dung chính của Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú Đơn thuốc là cơ sở pháp lý cho việc chỉ định dùng thuốc, bán thuốc và cấp thuốc theo đơn (khoản 1, điều 46 luật dược). Bác sỹ có thể chỉ định điều 4
  13. trị cho người bệnh vào đơn thuốc (theo mẫu qui định của BYT) hoặc sổ y bạ, sổ điều trị bệnh mạn tính gọi chung là đơn thuốc. Đơn thuốc là chỉ định của người thầy thuốc đối với bệnh nhân nhằm giúp họ có được những thuốc theo đúng phác đồ điều trị ( Điều 2, quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú ban hành kèm theo số 04/2008/QĐ-BYT) Đơn thuốc là tổng hợp các loại thuốc, bao gồm cả thuốc bắt buộc phải bán theo đơn và những thuốc có thể tự mua. Đó là một “y lệnh” hướng dẫn cho bệnh nhân cần uống, bôi, thoa, phun, dán hay tiêm truyền. Đơn thuốc liệt kê tên thuốc, số lượng, liều lượng, số lần dùng thuốc trong ngày, thời điểm dùng thuốc (trước, trong hay sau bữa ăn). Một đơn thuốc được xem là chuẩn phải đảm bảo các yêu cầu: hiệu quả chữa bệnh cao, an toàn trong điều trị và tiết kiệm. 1.1.3. Nội dung của một đơn thuốc Mỗi quốc gia trên thế giới có qui định riêng về việc kê đơn thuốc nhằm phù hợp với điều kiện của đất nước mình. Tuy nhiên, yêu cầu quan trọng nhất đó là đơn thuốc phải rõ ràng. Đơn thuốc phải có tính hợp lệ và chỉ định chính xác thuốc phải sử dụng. Theo khuyến cáo của WHO thì một đơn thuốc đầy đủ bao gồm các nội dung sau: 1. Tên, tuổi, địa chỉ của người bệnh ( với trẻ em dưới 6 tuổi phải ghi bằng số tháng tuổi và ghi thêm tên bố hoặc mẹ) 2. Ngày, tháng kê đơn. 3. Tên gốc của thuốc, hàm lượng 4. Dạng thuốc, tổng lượng thuốc 5. Hướng dẫn sử dụng, cảnh báo 6. Tên, địa chỉ của người kê đơn 7. Chữ ký của người kê đơn 5
  14. 1.1.4. Điều kiện của người kê đơn Theo điều 3 của Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú ban hành kèm theo quyết định số 04/2008/QĐ – BYT ngày 01/02/2008 qui định của người kê đơn như sau [3]: 1. Các bác sỹ đang hành nghề tại cơ sở khám, chữa bệnh hợp pháp có bằng tốt nghiệp Đại học Y và được người đứng đầu cơ sở phân công khám, chữa bệnh 2. Đối với các tỉnh có vùng núi, vùng sâu, vùng cao, hải đảo xa xôi, vùng khó khăn và những nơi chưa có bác sĩ: Sở Y tế có văn bản uỷ quyền cho Trưởng phòng Y tế huyện chỉ định y sĩ của Trạm Y tế thay thế cho phù hợp với tình hình địa phương. 1.2.5. Quy định về ghi đơn thuốc Theo điều 7, Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú được ban hành kèm theo quyết định số 04/2008/QĐ – BYT ngày 01/02/2008 quy định về ghi đơn thuốc như sau [3]: 1. Kê đơn thuốc vào mẫu đơn, mẫu sổ quy định kèm theo Quy chế này. 2. Ghi đủ các mục in trong đơn; chữ viết rõ ràng, dễ đọc, chính xác. 3. Địa chỉ người bệnh phải ghi chính xác số nhà, đường phố hoặc thôn, xã. 4. Với trẻ dưới 72 tháng tuổi: ghi số tháng tuổi và ghi tên bố hoặc mẹ. 5. Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic name) hoặc nếu ghi tên biệt dược phải ghi tên chung quốc tế trong ngoặc đơn (trừ trường hợp thuốc có nhiều hoạt chất). 6. Ghi tên thuốc, hàm lượng, số lượng, liều dùng, cách dùng của mỗi thuốc. 7. Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa. 8. Số lượng thuốc hướng tâm thần và tiền chất dùng làm thuốc viết thêm số 0 phía trước nếu số lượng chỉ có một chữ số. 6
  15. 9. Nếu có sửa chữa đơn phải ký, ghi rõ họ tên, ngày bên cạnh. 10. Gạch chéo phần đơn còn giấy trắng. Ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn. 1.1.6. Một số nguyên tắc khi kê đơn Việc kê đơn thuốc phải thực hiện đúng quy chế kê đơn và dựa trên những nguyên tắc sau đây [1], [3], [7]: + Khi thật cần thiết phải dùng đến thuốc. + Đúng mẫu đơn quy định + Thuốc phải ghi theo tên gốc với thuốc đơn chất + Kê những thuốc tối thiểu cần thiết và phải có đầy đủ thông tin về thuốc + Chọn thuốc hợp lý cho người bệnh cụ thể, hợp lý về giá và hiệu quả. + Chú ý thận trọng với từng cơ địa, trạng thái bệnh lý của người bệnh + Liều hợp lý + Chỉ định dùng thuốc đúng: thời gian, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc + Hạn chế, thận trọng trong các phối hợp nhiều thuốc hoặc dùng thuốc hỗn hợp nhiều thành phần. + Thận trọng với các phản ứng phụ, phản ứng có hại của thuốc. 1.1.7. Một số chỉ số sử dụng thuốc Để đánh giá cũng như giám sát hoạt động kê đơn thuốc trong bệnh viện, Bộ Y tế cũng đã ban hành nhiều văn bản quy định về các hoạt động kê đơn thuốc trong bệnh viện: Thông tư 23/2011/TT-BYT hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh; Quyết định 04/2008/QĐ - BYT ban hành kèm theo quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú; Thông tư 21/2013/TT-BYT quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện [4], [7], [8]. Theo thông tư 23/2011/TT-BYT có quy định 7
  16. Thuốc chỉ định cho người bệnh cần bảo đảm các yêu cầu sau: a) Phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh. b) Phù hợp tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh. c) Phù hợp với tuổi và cân nặng. d) Phù hợp với hướng dẫn điều trị (nếu có). đ) Không lạm dụng thuốc. Lựa chọn đường dùng thuốc cho người bệnh a) Căn cứ vào tình trạng người bệnh, mức độ bệnh lý, đường dùng của thuốc để ra y lệnh đường dùng thuốc thích hợp. b) Chỉ dùng đường tiêm khi người bệnh không uống được thuốc hoặc khi sử dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị hoặc với thuốc chỉ dùng đường tiêm. Các chỉ số sử dụng thuốc được ban hành kèm theo thông tứ số 21/TT- BYT ngày 08 tháng 8 năm 2013 của Bộ y tế bao gồm các chỉ số liên quan đến kê đơn thuốc nội trú và ngoại trú [8]. Các chỉ số kê đơn - Số thuốc kê trung bình trong một đơn - Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê theo tên chung quốc tế (INN) - Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh - Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm - Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin - TL% thuốc được kê đơn có trong DMTTY do Bộ y tế ban hành Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện - Tỷ lệ phần trăm người bệnh được điều trị không dùng thuốc - Chi phí cho thuốc trung bình của mỗi đơn - Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh - Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho vitamin - Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị 8
  17. - Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe -TL% cơ sở y tế tiếp cận được với các thông tin thuốc khách quan 1.3. Thực trạng kê đơn và thực hiện quy chế kê đơn. 1.2.1. Trên thế giới Trong nững năm gần đây, nhu cầu thuốc trên thị trường thế giới có sự gia tăng mạnh mẽ do sự phát triển của dân số thế giới và sự gia tăng của tuổi thọ, nhu cầu dùng thuốc nhiều, dùng các loại thuốc có tỷ trọng chất xám cao nên thường đắt [24]. Trong vấn đề sử dụng thuốc tồn tại hai vấn đề lớn. Đó là: + Sự tiêu thụ thuốc chưa đồng đều giữa các nước phát triển và đang phát triển [5]. + Vấn đề đáng chú ý là việc kê đơn không hợp lý, không an toàn, còn bệnh nhân thì không tuân thủ theo chỉ định của bác sỹ, tình trạng bác sỹ kê đơn nhầm lẫn vẫn còn, còn lạm dụng thuốc, phối hợp thuốc không đúng, không ghi đủ liều lượng, dạng thuốc vẫn còn diễn ra. Tình trạng kê quá nhiều thuốc cho một bệnh nhân, lạm dụng kháng sinh tiêm, kê đơn kháng sinh cho bệnh không nhiễm trùng vẫn còn diễn ra [6]. Qua một số nghiên cứu ở một số bệnh viện trên thế giới cho thấy sai sót phổ biến viết tắt không phù hợp, tính sai liều, chữ khó đọc, 82% có từ 1-2 sai sót, 77% không ghi hoặc ghi sai cân nặng, 6% không ghi hoặc ghi sai ngày kê đơn, 38% sai sót dưới liều, 18,8% kê quá liều. Bác sỹ chủ yếu kê theo tên thương mại, kê theo tên gốc, tên INN chỉ chiếm 7,4% . Tại Goa ( Ấn Độ) khi tiến hành nghiên cứu thấy: có 1/3 số đơn trong tổng số 990 đơn thuốc khảo sát không đầy đủ các thủ tục hành chính như: chữ viết, hướng dẫn sử dụng thuốc cho bệnh nhân không rõ ràng, thiếu địa chỉ, tuổi Hơn 90% kê tên thuốc biệt dược. tình trạng lạm dụng kê kháng sinh, vitamin, thuốc tiêm khá phổ biến và hậu quả thì khó lường. 9
  18. Tại Mexico có 64,4% bệnh nhân sử dụng kháng sinh sai liều và 53,1% bệnh nhân sử dụng thuốc trong khoảng thời gian ngắn thì ngừng ( có sự giám sát của Bác sỹ). Về thời gian sử dụng kháng sinh thì có tới 22% số người sử dụng kháng sinh trong 1 ngày, 19% số người sử dụng kháng sinh trong 2 ngày, 21% sử dụng kháng sinh trong 3 ngày, 11% sử dụng kháng sinh 4 ngày, 14% sử dụng kháng sinh 5 ngày và còn lại là sử dụng trên 5 ngày Thị trường dược phẩm khối các nước ASEAN có một số đặc điểm chung là thuốc thông dụng chiếm thị phần bình quân khoảng 40%, trong đó Singapore thấp nhất là 9%, Việt Nam cao nhất là 70% (theo đánh giá của IMS), thuốc generic chiếm một tỷ trọng cao hơn các nước có thu nhập cao. Điều này nói lên vấn đề là người dân ở các nước có thu nhập thấp ưu tiên lựa chọn thuốc generic mỗi khi sử dụng thuốc. Thuốc generic là một thị trường tiềm năng đồng thời là một giải pháp lựa chọn để người dân các nước đang phát triển có khả năng tiếp cận với thuốc thiết yếu theo chính sách của WHO [22]. Tại các quốc gia như Pakistan, Ghana có trên 60% bệnh nhân được sử dụng thuốc tiêm, trong khi tỷ lệ bình quân của thế giới là 23%. WHO cảnh báo: khoảng 50% bệnh nhân đang điều trị được kê thuốc tiêm tại các cơ sở y tế trên toàn cầu, 90% số ca là không cần thiết. Sự việc này tạo ra 50 tỷ lượt tiêm hàng năm trên toàn cầu và 50% trong số đó tiêm bằng kim tiêm chưa tiệt trùng. Dẫn đến số ca nhiễm virus viêm gan B, C cũng như HIV tăng cao [28]. Việc kê đơn có thuốc kháng sinh và sử dụng kháng sinh cũng đang là vấn đề nan giải trên toàn cầu. Ngay tại Mỹ, tình trạng lạm dụng kháng sinh xảy ra đối với nhiều loại bệnh, trên nhiều đối tượng bệnh nhân. Nghiên cứu chỉ ra rằng đối với bệnh nhân viêm họng khi đến thăm khám bác sỹ, tỷ lệ đơn kháng sinh vẫn duy trì ở mức 60% số lần thăm khám. Trong khi đó tác giả nhận định các trường hợp bệnh nhân viêm họng có thể tự khỏi bằng cách nghỉ ngơi và uống nhiều nước. 10
  19. Thuốc là con dao hai lưỡi, có tác dụng điều trị, cũng có thể gây ra phản ứng có hại ở nhiều mức độ, thậm chí tử vong kể cả khi dùng đúng liều, đúng quy định. Các phản ứng này gọi là phán ứng có hại của thuốc( ADR). Điều trị nhiều thuốc thì ADR tăng theo cấp số nhân với số lượng thuốc trong một lần điều trị. 1.2.2. Tại Việt Nam Kê đơn thuốc là một trong những quy định mà Bộ Y tế yêu cầu nghiêm ngặt nhất đối với thầy thuốc. Thế nhưng trên thực tế, một trong những lỗi thường gặp nhất của thầy thuốc lại vẫn liên quan đến kê đơn thuốc. Kê đơn thuốc không đúng với yêu cầu chuyên môn và đạo đức nghề nghiệp là một hiện tượng không hiếm gặp ở một số thầy thuốc. Những lỗi thường gặp của thầy thuốc khi kê đơn đó là viết nhầm tên thuốc, thiếu hiểu biết về thuốc, nhầm lẫn về liều lượng, đặt nhầm dấu thập phân ở hàm lượng, nhầm lẫn về tần suất dùng thuốc trong ngày, viết chữ quá khó đọc, không thận trọng khi dùng chữ viết tắt, không chú ý đến tương tác, không chú ý điều chỉnh liều lượng, không quan tâm đến tiền sử bệnh của người dùng thuốc [14]. Các thủ tục hành chính liên quan đến bệnh nhân dù không trực tiếp ảnh hưởng đến việc sử dụng trong đơn, nhưng là yếu tố quan trọng giúp thầy thuốc định hướng đến việc lựa chọn thuốc, liều dùng, cách dùng, có định hướng theo dõi và quản lý sử dụng thuốc Kết quả nghiên cứu tại bệnh viện Nhân Dân 115 cho thấy, các đơn thuốc sai sót thông tin bệnh nhân về họ tên, tuổi, giới tính, địa chỉ là 98%. Kết quả khảo sát tại bệnh viện Phổi Trung ương năm 2009 có tỷ lệ thực hiện theo quy chế về ghi các thủ tục hành chính và ghi thông tin thuốc chưa cao cụ thể: có 35% đơn khảo sát ghi rõ, đầy đủ các thông tin về bệnh nhân như địa chỉ, 100% ghi đầy đủ họ tên, chẩn đoán nhưng còn viết tắt nhiều. Việc áp dụng quy trình kê đơn điện tử được xem như một biện pháp can thiệp có hiệu quả để làm giảm một cách có ý nghĩa số lượng đơn thuốc có 11
  20. sai sót cả về thủ tục và chuyên môn. Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2011 về việc thực hiện kê đơn điện tử mở ra nhiều triển vọng, giảm được nhiều sai sót, 100% đơn khảo sát đã ghi đúng, đầy đủ các thông tin vè họ tên, chẩn đoán song vẫn có một số đơn chưa ghi tuổi, thiếu chữ ký của bác sỹ kê đơn, 13,7% số đơn thuốc chưa ghi rõ thời điểm dùng và cách dùng thuốc, 29,5% số đơn chưa ghi đầy đủ địa chỉ chính xác đến từng số nhà, đường phố hoặc thôn xã [13]. Kết quả khảo sát của Nguyễn Thị Thanh Hải tại bệnh viện C Thái Nguyên năm 2015 cho kết quả việc thực hiện quy chế kê đơn ngoại trú như sau: 100% đơn thuốc ngoại trú BHYT ghi đầy đủ các thủ tục hành chính. Còn nghiên cứu của Lê Thị Hiền tại Bệnh viện thành phố Thái Bình Năm 2015 thì cũng cho kết quả tương tự như ở bệnh viện C Thái Nguyên Qua cuộc khảo sát của cục quản lý khám chữa bệnh - Bộ y tế tại một số bệnh viện năm 2009 cho thấy: Mỗi bệnh nhân trong 1 đợt điều trị đã được sử dung từ 0-10 thuốc, trung bình 3,63 + 1,45 thuốc [19]. Tại bệnh viện nhân dân 115 năm 2009, số thuốc trung bình trong 1 đơn ngoại trú là 3,62 thuốc [19]. Bệnh viện Bạch mai là 5,17[21]. Tại bệnh viên TW quân đội 108 năm 2010, bệnh viện Tim Hà nội năm 2010 và bệnh viện đa khoa Vĩnh Phúc năm 2011 có số thuốc trung bình trong một đơn thuốc từ 4,2 đến 4,4[12], [13], [15]. Tại các bệnh viện việc kháng sinh được sử dụng phổ biến có thể còn do các bác sỹ kê đơn theo kinh nghiệm và đôi khi kê đơn kháng sinh nhằm mục đích phòng bệnh, điều trị theo kiểu bao vây. Kê đơn kháng sinh thực tế phải dựa vào kết quả kháng sinh đồ, đây là một xét nghiệm không được dùng phổ biến tại Việt Nam do tốn kém và thời gian có kết quả lâu (khoảng 3-5 ngày). Chính điều này đã tạo thói quen kê thuốc kháng sinh phổ rộng, phối hợp nhiều thuốc kháng sinh cho một bệnh nhân hoặc thay đổi kháng sinh trong một đợt điều trị. Kết quả nghiên cứu của Trần Nhân Thắng năm 2012 tại bệnh viện Bạch Mai cho kết quả: tỷ lệ đơn có kháng sinh là 32,3% với đơn thuốc không có BHYT và 20,5% với đơn thuốc BHYT; việc sử dụng kháng sinh kết 12
  21. hợp tương đối phổ biến: 45,9% với các đơn thuốc không có BHYT và 37,67% với các đơn thuốc BHYT và chủ yếu là kết hợp 2 kháng sinh [18]. Tại bệnh viện đa khoa Vĩnh Phúc năm 2011, có đến 59,5% đơn thuốc ngoại trú và 61,8% hồ sơ bệnh án khảo sát có kê kháng sinh [13]. Nghiên cứu tại BV nhân dân 115 cuối năm 2007 đến đầu năm 2008 và tại bệnh viện Trung ương Quân Đội 108 năm 2010 cũng cho tỷ lệ khá tương đồng 26,5 -28% [15],[20]. Vitamin cũng là một nhóm thuốc thường được bác sỹ kê đơn như là thuốc bổ trợ. Khảo sát ở bệnh viện Tim Hà Nội năm 2010: có 35% đơn thuốc có kê vitamin, chủ yếu là vitamin nhóm B phối hợp với các khoáng chất như Mg, Fe không có tình trạng bác sỹ kê nhiều loại vitamin trong cùng một đơn [16]. Tương tự, khảo sát tại bệnh viện Nhân dân 115, tỷ lệ này là 38% [20]. Trong khi đó tại BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc năm 2011 có đến 46,3% đơn thuốc ngoại trú và 43,5% hồ sơ bệnh án có kê vitamin [13]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Hải tại bệnh viện C Thái Nguyên năm 2015 có tỷ lệ kê vitamin là 2,5% (đơn thuốc ngoại trú BHYT). Tại bệnh xá quân dân y kết hợp trường sỹ quan lục quân 2 năm 2014 thì tỷ lệ đơn thuốc ngoại trú BHYT có kê vitamin là 74%. Kết quả nghiên cứu của Lê Thu Hiền năm 2015 tại bệnh viện đa khoa thành phố Thái Bình tỷ lệ đơn thuốc có vitamin là 53,5% (Đơn BHYT) và 12,5% ( đơn không BHYT). Tương tác thuốc trong đơn cũng là một trong những vẫn đề quan trọng cần bác sỹ và người bệnh phải biết để sự dụng thuốc an toàn, hợp lý. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu tại bệnh viên Nội tiết Trung ương có tới 34% số đơn thuốc có tương tác, trong đó chủ yếu là tương tác thuốc ở mức độ trung bình( 82,6%). Có 6,8% tương tác thuốc ở mức độ nặng có thể gây nguy hiểm tới tính mạng người bệnh nếu sử dụng thuốc này cùng nhau. Theo kết quả nghiên cứu của Lê Thu Hiền tại bệnh viện đa khoa thành phố Thái Bình năm 2015 thì có tới 7,63% số đơn có tương tác. Qua đây cho thấy công tác kiểm tra tương tác thuốc trong đơn ít được thực hiện tại các bệnh viện, do yếu 13
  22. kém công tác DLS. Bác sỹ, dược sỹ không thường xuyên cập nhật các thông tin mới về sử dụng thuốc Về việc sử dụng thuốc nội và thuốc ngoại thì Bộ y tế cũng chủ trương và khuyến khích người Việt dùng thuốc Việt. Tuy nhiên Bộ y tế cũng phải thừa nhận rằng thuốc nội hoàn toàn lép vế trước thuốc ngoại. Năm 2009 tổng giá trị thuốc ngoại nhập (của bệnh viện công lập) chiếu 61,8% trong khi thuốc nội là 38,2%. Đặc biệt tại các bệnh viện tuyến TW, thuốc ngoại chiếm ưu thế với khoảng 88%, thuốc nội chỉ chiếm con số rất khiêm tốn, trên dưới 12%. Riêng bệnh viện tuyến huyện, thuốc nội có phần nhỉnh hơn. Năm 2010, số tiền mua thuốc ngoại tại các bệnh viện tuyến huyện là 38,5%, trong khi đó thuốc nội chiếm 61,5%. 1.4. Bệnh viện đa khoa huyện Kỳ Sơn và một vài nét về thực trạng kê đơn thuốc tại bệnh viện. 1.3.1. Sơ đồ tổ chức bệnh viện: Ban giám đốc Các phòng ban chức năng Các khoa lâm sàng- CLS 1.Phòng kế hoạch tổng hợp 1.Khoa khám bệnh-CLS 2.Khoa hồi sức chống độc 2.Phòng tổ chức- hành chính 3.Khoa nội nhi 3.Phòng tài chính kế toán 4.Khoa Truyền nhiễm 4.Phòng điều dưỡng 5. Khoa ngoại 3 chuyên khoa 6. Khoa Sản 7. Khoa dược 8. Phòng khám khu vực Hình 1.1:Sơ đồ tổ chức Bệnh viện đa khoa huyện Kỳ Sơn 14
  23. 1.3.2. Quy mô, cơ cấu nhân lực - Quy mô: Bệnh viện đa khoa huyện Kỳ Sơn là bệnh viện tuyến huyện, hạng III. Bệnh viện trực thuộc Sở y tế Nghệ An. Hiện nayvới biên chế 115 giường bệnh.Gồm có 4 phòng chức năng gồm: Phòng kế hoạch tổng hợp, phòng tài vụ, phòng tổ chức-hành chính, phòng điều dưỡng. Có 7 khoa lâm sàng như: khoa khám bệnh, khoa hồi sức cấp cứu, khoa nội nhi, khoa truyền nhiễm, khoa sản, khoa ngoại 3 chuyên khoa, khoa dược và 02 phòng khám đa khoa khu vực Chiêu Lưu và Huồi Tụ. Bệnh viện có nhiệm vụ quan trọng, đó là chăm sóc sức khỏe cho cán bộ, nhân dân trong huyện cũng như nhân dân của nước Lào. - Cơ cấu nhân lực: Đội ngũ cán bộ y tế của bệnh viện được đào tạo cơ bản tại các trường Đại học và cao đẳng ở trong nước. Với số lượng 117 cán bộ trong đó có 39 cán bộ có trình độ đại học ( BSCK1: 5, Bác sỹ: 12, Dược sỹ đại học: 2, Cử nhân điều dưỡng, NHS: 7, Đại học khác: 3), trình độ cao đẳng:2, còn lại là trung học. Ban lãnh đạo gồm: 1 Giám đốc, 1 phó giám đốc. Cơ sở vật chất, trang thiết bị phục vụ chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện ngày càng được bổ sung nâng cấp. 1.3.3. Chức năng, nhiệm vụ khoa Dược bệnh viện huyện Kỳ Sơn. 1.3.3.1. Chức năng : Khoa Dược là khoa chuyên môn chịu sự lãnh đạo trực tiếp của Giám đốc bệnh viện. Khoa Dược có chức năng quản lý và tham mưu cho Giám đốc bệnh viện về toàn bộ công tác dược trong bệnh viện nhằm đảm bảo cung cấp đầy đủ, kịp thời thuốc có chất lượng và tư vấn, giám sát việc thực hiện sử dụng thuốc an toàn, hợp lý. 1.3.3.2. Nhiệm vụ khoa Dược Bệnh viện đa khoa huyện Kỳ Sơn. 15
  24. + Lập kế hoạch, cung ứng thuốc bảo đảm đủ số lượng, chất lượng cho nhu cầu điều trị và thử nghiệm lâm sàng nhằm đáp ứng yêu cầu chẩn đoán, điều trị và các yêu cầu chữa bệnh khác (phòng chống dịch bệnh, thiên tai, thảm họa). + Quản lý, theo dõi việc nhập thuốc, cấp phát thuốc cho nhu cầu điều trị và các nhu cầu đột xuất khác khi có yêu cầu. + Đầu mối tổ chức, triển khai hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị. + Bảo quản thuốc theo đúng nguyên tắc “Thực hành tốt bảo quản thuốc”. + Thực hiện công tác dược lâm sàng, thông tin, tư vấn về sử dụng thuốc, tham gia công tác cảnh giác dược, theo dõi, báo cáo thông tin liên quan đến tác dụng không mong muốn của thuốc. + Quản lý, theo dõi việc thực hiện các quy định chuyên môn về dược tại các khoa trong bệnh viện. + Nghiên cứu khoa học và đào tạo, là cơ sở thực hành của các trường Đại học, Cao đẳng và Trung học về dược. + Phối hợp với khoa cận lâm sàng và lâm sàng theo dõi, kiểm tra, đánh giá, giám sát việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý đặc biệt là sử dụng kháng sinh và theo dõi tình hình kháng kháng sinh trong bệnh viện. + Tham gia chỉ đạo tuyến. + Tham gia hội chẩn khi được yêu cầu. + Tham gia theo dõi, quản lý kinh phí sử dụng thuốc. + Quản lý hoạt động của quầy thuốc bệnh viện theo đúng quy định. + Thực hiện nhiệm vụ cung ứng, theo dõi, quản lý, giám sát, kiểm tra, báo cáo về vật tư y tế tiêu hao (bông, băng, cồn, gạc) khí y tế đối với các cơ sở y tế chưa có phòng Vật tư - trang thiết bị y tế và được người đứng đầu các cơ sở đó giao nhiệm vụ. 1.3.4. Biên chế tổ chức và cơ sở vật chất khoa Dược – Bệnh viện đa khoa huyện Kỳ Sơn >Về biên chế tổ chức: 16
  25. Biên chế có 06 cán bộ, nhân viên trong đó : + Dược sỹ Đại học và trên Đại học: 02 cán bộ + Dược sỹ Trung học: 04 cán bộ Tổ chức của khoa: + 01 chủ nhiệm khoa + 01 phó chủ nhiệm khoa + 01 dược sỹ giữ kho chính và cấp phát thuốc nội trú + 01 dược sỹ cấp phát thuốc ngoại trú. + 01 dược sỹ giữ kho vật tư y tế + 01 dược sỹ đang theo học lớp dược sỹ đại học.  Về cơ sở vật chất . Để phục vụ công tác chuyên môn, quản lý khoa Dược Bệnh viện đa khoa huyện Kỳ Sơn trong những năm gần đây được cải tạo nâng cấp nhiều về cở sở vật chất. Khoa Dược sử dụng hệ thống máy tính gồm 04 máy nhưng chưa được trang bị phần mềm quản lý. Công tác cấp phát và bảo quản của Khoa Dược Bệnh viện đa khoa huyện Kỳ Sơn gồm kho chính cấp phát nội trú, 01 kho cấp phát ngoại trú; 01 kho cấp phát vật tư y tế tiêu hao. Tất cả các kho cấp phát đều được trang bị hệ thống tủ, giá để thuốc, điều hòa nhiệt độ, ẩm kế đảm bảo yêu cầu cấp phát và bảo quản thuốc tại bệnh viện. Tuy nhiên, Khoa Dược Bệnh viện đa khoa Kỳ Sơn vẫn còn gặp một số khó khăn diện tích kho chưa đủ rộng, trình độ cán bộ hiểu biết về công nghệ thông tin hạn chế nên việc quản lý kho trong năm 2015 chủ yếu làm bằng thủ công. Kho đặt ở vị trí sâu phía trong của bệnh viện nên việc vận chuyển thuốc vào kho gặp khó khăn. 1.3.5. Một vài nét về thực trạng kê đơn thuốc tại BVĐK huyện Kỳ Sơn Việc kê đơn thuốc tại Bệnh viên đa khoa huyện Kỳ Sơn,tỉnh Nghệ An năm 2015 chưa được thực hiện bằng máy tính, thuốc được kê đơn bằng viết tay nên việc kê đơn thuốc cho bệnh nhân ngoại trú vẫn chưa thực hiện được 17
  26. 100% theo quy chế kê đơn là không tránh khỏi. Các bác sỹ ghi thiếu thông tin bệnh nhân, thiếu chữ ký bác sỹ kê đơn, kê đơn chưa đúng theo mẫu quy định, thiếu hướng dẫn sử dụng cụ thể, kê sai tên thuốc quá nhiều Tình trạng này không những là không đúng với quy định chuyên môn mà còn làm ảnh hưởng tới công tác quản lý và điều trị cho người bệnh. Việc kê thuốc được các bác sỹ kê những thuốc thuộc danh mục thuốc bệnh viện, được quỹ BHYT chi trả theo thông tư 40/2014/TT-BYT và theo danh mục trúng thầu của Sở y tế . Tuy nhiên chi phí tiền thuốc tăng cao so với cùng kỳ năm 2014 lên tới 1,5%. Đặc biệt là chi phí tiền thuốc kháng sinh và vitamin. Nguyên nhân có thể là do giá thuốc tăng, do bệnh nhân tăng cũng có thể là do lạm dụng khi kê đơn, kê quá nhiều thuốc trong 1 đơn. Thực trạng này làm tăng chi phí điều trị, tăng ADR .Tình trạng viết nhầm tên thuốc, thiếu hiểu biết về thuốc, nhầm lẫn về liều lượng, nhầm lẫn dấu thập phân ở hàm lượng, nhầm lẫn về tần suất dùng thuốc trong ngày, chữ viết khó đọc, viết tắt quá nhiều, điều trị thuốc toàn bao vây chứ không theo phác đồ điều trị, chưa chú ý tới tương tác, không điều chỉnh liều, không quan tâm đến các yếu tố ảnh hưởng của thức ăn nước uống khi hướng dẫn dùng thuốc cho bệnh nhân Đó là những vẫn đề còn tồn tại và gây nên tình trạng không tốt tới việc thực hiện theo quy chế chuyên môn, gây ảnh hưởng tới quá trình quản lý và điều trị cho người bệnh. 18
  27. Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiêncứu 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu của đề tài là đơn thuốc của bệnh nhân điều trị ngoại trú có bảo hiểm y tế (BHYT) năm 2015 lưu tại khoa dược 2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu - Thời gian: từ tháng 1 năm 2015 đến tháng 12 năm 2015 - Địa điểm: Bệnh viện đa khoa huyện Kỳ Sơn, tỉnh Nghệ An 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: - Phương pháp mô tả cắt ngang: tiến hành thu thập đơn thuốc ngoại trú BHYT tại Khoa Dược từ tháng 1 đến tháng 12 năm 2015 để đánh giá việc thực hiện quy chế kê đơn trong điều trị ngoại trú. 19
  28. - Sơ đồ tóm tắt nội dung nghiên cứu: Phân tích thực trạng kê đơn thuốc cho bệnh nhân điều trị ngoại trú BHYT tại Bệnh viện Đa khoa huyện Kỳ Sơn, tỉnh Nghệ An năm 2015 Phân tích thực trạng thực hiện quy Phân tích các chỉ số kê đơn thuốc chế kê đơn ngoại trú BHYT tại ngoại trú BHYT tại bệnh viện đa BVĐK huyện Kỳ sơn năm 2015 khoa huyện Kỳ sơn năm 2015 theo quy đinh BYT -Số thuốc trung bình, - Ghi đầy đủ các thủ tục phân bố bệnh theo mã hành chính liên quan tới -Đối tượng NC: Đơn ICD và sự phân bố thuốc bệnh nhân: Họ và tên, thuốc của trong 1 đơn thuốc. - Danh mục thuốc được tuổi, giới tính, địa chỉ, bệnh nhân chẩn đoán kê: Tỷ lệ đơn thuốc có kê điều trị ngoại kháng sinh và vitamin, - Các thông tin liên quan trú có bảo thuốc kê trong DMTBV, đến bác sỹ khám và kê hiểm y tế thuốc thiết yếu, thuốc nội, đơn: Ghi ngày tháng kê (BHYT) năm thuốc ngoại, danh mục đơn, ký và ghi rõ họ tên 2015 thuốc kê theo nhóm điều -Phương trị, nguồn gốc, đường bác sỹ, đánh số khoản, pháp NC: dùng, dạng dùng, thuốc gạch phần đơn trắng. Phương pháp quản lý đặc biệt. - Các thông tin liên quan mô tả cắt - Giá trị tiền : Chi phí đến kê tên thuốc và cách ngang thuốc cho 1 đơn thuốc, sử dụng: Ghi tên gốc, tên chi phí đơn thuốc kê kháng sinh, vitamin. biệt dược, hàm lượng, số - Tỷ lệ đơn thuốc có lượng, đường dùng, thời tương tác, mức độ tương điểm dùng. tác và biện pháp can thiệp Kết quả Kết luận Bàn luận Kiến Nghị Hình 2.2. Sơ đồ tóm tắt nội dung nghiên cứu 20
  29. 2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 2.2.2.1. Cỡ mẫu nghiên cứu - Tính số đơn thuốc cần có để khảo sát. Sử dụng công thức tính cỡ mẫu: tính số đơn thuốc cần có để khảo sát, áp dụng công thức tính cỡ mẫu xác định tỷ lệ trung bình trong quần thể lớn. 2 () n = Z (1- α/2) . Trong đó: n: Cỡ mẫu nghiên cứu (số lượng đơn thuốc cần có để khảo sát) α: Mức độ tin cậy, chọn α = 0,05 ứng với độ tin cậy là 95%. Z: Độ sai lệch của hệ số giới hạn tin cậy (1- α/2). Với α = 0,05, tra bảng ta có Z = 1,96. d: Độ sai lệch giữa tham số mẫu và tham số quần thể. Chọn d = 0,05 P: Tỷ lệ nghiên cứu ước tính. Chọn P = 0,5 để lấy cỡ mẫu là lớn nhất. Thay vào công thức, tính ra được n = 385. Để tránh sai số, loại trừ các đơn không lĩnh thuốc, các đơn kê thực phẩm chức năng. Do vậy tôi chọn 400 đơn thuốc ngoại trú BHYT để tiến hành nghiên cứu. 2.2.2.2.Cách lấy mẫu - Cách thức lấy mẫu: Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 1 năm 2015 đến tháng 12 năm 2015, có 11324 đơn thuốc ngoại trú BHYT được đánh số thứ tự tương ứng từ 1 đến 11324 400 đơn thuốc được chọn theo kỹ thuật chọn mẫu hệ thống Công thức: k = Trong đó k: khoảng cách mẫu N: tổng số đơn thuốc trong thời gian nghiên cứu + Áp dụng công thức ta có Đơn thuốc ngoại trú BHYT là : k = = 28 ; chọn k = 28 21
  30. Trong khoảng từ 1 đến 28 sử dụng kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên, và chọn được đơn số 8 (i = 8). Các đơn thuốc tiếp theoáp dụng công thức: i + 1k; i + 2k; 1 + 3k; i + (n-1)k. Ta được các đơn thuốc ngoại trú BHYT là: 36; 64; 92 11180 - Tiêu chuẩn lựa chọn: các đơn thuốc ngoại trú Bảo hiểm y tế được kê tại Bệnh viện đa khoa huyện Kỳ Sơn trong khoảng thời gian nghiên cứu. - Tiêu chuẩn loại trừ:các đơn thuốc ngoại trú không lĩnh thuốc, các đơn kê thực phẩm chức năng 2.3. Các biến số trong nghiên cứu 2.3.1. Các biến số trong khảo sát thực trạng thực hiện Quy chế kê đơn thuốc ngoại trú Tính hợp lệ của đơn thuốc( theo quyết định 04/2008/QĐ-BYT): Đúng mẫu quy định, có đầy đủ họ tên, tuổi, địa chỉ của bệnh nhân, có đầy đủ tên, chữ kí của bác sỹ và các mục khác có ghi đúng quy định: chỉ định, liều dùng, thời điểm dùng thuốc, lưu ý khi sử dụng (Gọi là ghi đầy đủ thủ tục hành chính theo quy định của BYT) Bảng 2.1.Biến số của việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc ngoại trú Biến nghiên Phân loại Nguồn thu TT Định nghĩa/ Mô tả biến cứu biến thập 1= có, Đơn thuốc phải có đầy đủ cả họ và tên của người Thu thập từ Họ và tên bệnh bệnh Biến nhị phiếu thu 1 nhân 2= không, Đơn thuốc không phân thập số liệu ghi đầy đủ cả họ và tên của đơn thuốc người bệnh. 1=có: ĐT ghi đầy đủ tuổi của Thu thập từ Biến nhị 2 Tuổi bệnh nhân người bệnh phiếu thu phân 2= không: ĐT không ghi đầy thập số liệu 22
  31. đủ tuổi của người bệnh đơn thuốc 1=có: ĐT ghi đầy đủ giới Thu thập từ Giới tính bệnh tính của người bệnh Biến nhị phiếu thu 3 nhân 2= không: ĐT không ghi đầy phân thập số liệu đủ giới tính của người bệnh đơn thuốc 1= có: ĐT phải ghi địa chỉ của bệnh nhân đầy đủ đến Thu thập từ từng số nhà( thôn, xóm) Địa chỉ của bệnh Biến nhị phiếu thu 4 xã(Phường). nhân phân thập số liệu 2= không: Đơn thuốc không đơn thuốc ghi hoặc ghi thiếu địa chỉ của người bệnh 1= có: Đơn thuốc có ghi chẩn Thu thập từ đoán Biến nhị phiếu thu 5 Chẩn đoán 2= không: Đơn thuốc không phân thập số liệu ghi chẩn đoán đơn thuốc Kê tên thuốc Đối với từng lượt thuốc được Thu thập từ theo tên chung kê đơn, tên thuốc ghi thuốc Biến phân phiếu thu 6 quốc tế (INN, theo tên chung quốc tế (INN, loại thập số liệu generic name) generic name) đơn thuốc Kê tên thuốc Đối với từng lượt thuốc được Thu thập từ theo tên biệt kê đơn, tên thuốc ghi tên Biến phân phiếu thu 7 dược có ghi tên thuốc biệt dược có ghi tên loại thập số liệu chung quốc tế chung quốc tế trong ngoặc đơn thuốc trong ngoặc đơn. đơn Kê tên thuốc Đối với từng lượt thuốc kê Biến phân Thu thập từ 8 theo tên biệt đơn, tên thuốc ghi theo tên loại phiếu thu 23
  32. dược biệt dược thập số liệu đơn thuốc 1=có: Đơn thuốc ghi đúng, đầy đủ hàm lượng, nồng độ, Thông tin về Thu thập từ số lượng đối với từng thuốc hàm lượng Biến nhị phiếu thu 9 trong đơn (nồng độ), số phân thập số liệu 2= không: ĐT không ghi đủ lượng đơn thuốc 1 trong các nội dung trên với ít nhất 1 thuốc 1= có: ĐT có ghi đầy đủ liều dùng 1 lần và liều dùng 24h Thu thập từ đối với tất cả các thuốc trong Thông tin về Biến nhị phiếu thu 10 đơn. liều dùng phân thập số liệu 2= không: ĐT có ít nhất 1 đơn thuốc thuốc không ghi liều 1 lần, 24h hoặc cả hai. 1=có: Đơn thuốc có đủ hướng dẫn đường dùng và thời điểm dùng của mối loại Thu thập từ Ghi đường dùng thuốc trong đơn. Biến nhị phiếu thu 11 thời điểm dùng 2= không: ĐT không ghi phân thập số liệu hoặc ghi không đầy đủ đơn thuốc đường dùng và thời điểm dùng của mỗi loại thuốc. 1=có: ĐT ghi đầy đủ ngày, Thu thập từ Thông tin về Biến nhị 12 tháng , năm kê đơn. phiếu thu ngày kê đơn phân 2=không:Đơn thuốc không thập số liệu 24
  33. ghi đầy đủ đơn thuốc 1=có: ĐT có đầy chữ ký và Thu thập từ Thông tin về ký, họ tên của bác sỹ kê đơn phiếu thu Biến nhị 13 họ tên của BS kê 2=không: Bác sỹ ký nhưng thập số liệu phân đơn không ghi rõ họ tên hoặc ghi đơn thuốc họ tên nhưng không ký Thu thập từ Ghi số khoản và Đơn thuốc ghi đầy đủ số Biến phân phiếu thu 14 gạch phần đơn khoản và phần đơn còn giấy loại thập số liệu trắng trắng phải được gạch chéo đơn thuốc Thu thập từ Đơn thuốc sửa Đơn thuốc sửa chữa và có Biến phân phiếu thu 15 chữa, chữ ký BS chữ ký BS sửa chữa đơn loại thập số liệu sửa chữa ngay bên cạnh. đơn thuốc 25
  34. 2.3.2. Các biến số về chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú Bảng 2.2. Các biến số về chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú Phân loại Cách thu TT Tên biến Định nghĩa/ Mô tả biến biến thập Thu thập từ Là số lượt thuốc được kê Số thuốc trong phiếu thu 1 trong mỗi đơn thuốc điều trị Số đơn thập số liệu ngoại trú đơn thuốc Thu thập từ Đơn thuốc có kê Đơn thuốc có kê ít nhất 1 Biến phân phiếu thu 2 kháng sinh kháng sinh loại thập số liệu đơn thuốc Thu thập từ Đơn thuốc có kê Đơn thuốc có kê ít nhất 1 Biến phân phiếu thu 3 vitamin vitamin loại thập số liệu đơn thuốc Thu thập từ Chi phí thuốc Tổng giá trị tiền thuốc trong phiếu thu 4 Số cho 1 đơn thuốc mỗi đơn thuốc thập số liệu đơn thuốc Thu thập từ Chi phí thuốc Giá trị tiền thuốc kháng sinh phiếu thu 5 Số kháng sinh trong mỗi đơn thập số liệu đơn thuốc Thu thập từ Chi phí thuốc Giá trị tiền thuốc vitamin 6 Số phiếu thu vitamin trong mỗi đơn thập số liệu 26
  35. Thu thập từ Thuốc thuộc Là thuốc được kê trong đơn Biến phân phiếu thu 7 BMTBV, thuốc thuốc thuộc hay không thuộc loại thập số liệu thiết yếu DMTBV, thuốc thiết yếu đơn thuốc Thu thập từ Số thuốc được Là thuốc được kê trong các phiếu thu 8 kê trong các Số chuyên khoa khác nhau thập số liệu nhóm bệnh lý đơn thuốc Thu thập từ Là những thuốc do trong Biến phân phiếu thu 9 Thuốc nội nước sản xuất được kê trong loại thập số liệu đơn đơn thuốc Thu thập từ Là những thuốc nhập ngoại Biến phân phiếu thu 10 Thuốc ngoại được kê trong đơn loại thập số liệu đơn thuốc Được phân theo : Thu thập từ 1. Đường dùng phiếu thu Danh mục thuốc Biến phân 11 2. Dạng dùng thập số liệu được kê loại 3. Nguồn gốc đơn thuốc 4. Cần quản lý đặc biệt Đơn thuốc có tối thiểu 1 cặp Thu thập từ tương tác đã ghi nhận trong phiếu thu Đơn thuốc có wed: www.drugs.com hoặc Biến nhị thập số liệu 12 tương tác thuốc sách” tương tác và chú ý khi phân đơn thuốc sử dụng 27
  36. Đơn thuốc có ít nhất 1 cặp Thu thập từ tương tác và mức độ tương phiếu thu Mức độ tương tác được phân theo trong Biến phân thập số liệu 13 tác trong đơn trang Wed: www.drugs.com loại đơn thuốc hoặc sách” tương tác và chú ý khi sử dụng 2.4. Phương pháp thu thập số liệu. 2.4.1.Nguồn thu thập: Các đơn thuốc điều trị ngoại trú BHYT tại Bệnh viện đa khoa huyện Kỳ Sơn, tỉnh Nghệ An năm 2015 để đánh giá thực trạng việc thực hiện quy chế kê đơn và chỉ định dùng thuốc trong điều trị ngoại trú cho bệnh nhân. 2.4.2. Phương pháp thu thập: Hồi cứu lại toàn bộ đơn thuốc của bệnh nhân điều trị ngoại trú có ghi thông tin về số phiếu trên đơn. Dữ liệu khảo sát là dữ liệu được lấy từ đơn thuốc. Sau mỗi 10 đơn thuốc được điền thông tin vào mẫu, điều tra viên tiến hành kiểm tra lại để xác định mỗi phiếu thu thập số liệu đều được điền đầy đủ thông tin và kiểm tra lại xem mỗi thông tin được điền là chính xác (đặc biệt là chi phí đơn thuốc, kháng sinh, vitamin). Công cụ thu thập số liệu là phiếu lấy thông tin đơn thuốc ngoại trú ( có phụ lục kèm theo). Các dữ liệu cần sử dụng gồm những thông tin sau: + Thông tin bệnh nhân: họ tên, tuổi, giới tính, địa chỉ và chẩn đoán bệnh của bệnh nhân. + Thông tin về ngày kê đơn, ký và ghi (hoặc đóng dấu) họ tên bác sỹ kê đơn, đánh số khoản, sửa chữa đơn, gạch phần đơn trắng, chuyên khoa. + Thông tin về thuốc: số thuốc trong đơn, cách ghi tên thuốc, nồng độ (hàm lượng), số lượng, hướng dẫn sử dụng thuốc (đường dùng, liều dùng 1 lần, liều dùng 24h, thời điểm dùng thuốc), trong hay ngoài DMTBV; nhóm thuốc: kháng sinh, vitamin (số lượng, chi phí), thuốc nội, thuốc ngoại. 28
  37. + Chi phí đơn thuốc và các nhóm thuốc được tính toán dựa trên Danh mục thuốc trúng thầu. 2.5. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu - Lập bảng số liệu: lập bảng số liệu gốc hoặc bảng số liệu đã qua xử lý. - Phương pháp vẽ biểu đồ: dùng biểu đồ hình cột, hình tròn để thể hiện các chỉ tiêu hoặc so sánh các chỉ tiêu. - Xử lý số liệu bằng tính toán tỷ lệ, phần mềm Microsoft Excel 2007. 2.5.1. Công thức tính về chỉ số thực hiện quy chế kê đơn thuốc ngoại trú: ổ ốđơ đầ đủ ọ ê + Tỷ lệ % đơn thuốc ghi đầy đủ họ tên = * 100 ổ ốđơ ố ả á + TL % đơn ghi rõ tuổi, giới tính: ổ ốđơ đầ đủ ổ,ớ í = * 100 ổ ốđơ ố ả á ổ ốđơ đầ đủđị ỉ ệ â + TL % đơn ghi đầy đủ địa chỉ = * 100 ổ ốđơ ố ả á ổ ố ẩ đá + Số chẩn đoán trung bình = ổ ốđơ ả á + TL % đơn thuốc ghi đầy đủ chẩn đoán: ổ ốđơ ó ẩ đá ệ = *100 ổ ốđơ ố ả á + Tỷ lệ % đơn ghi đầy đủ ngày kê : ổ ốđơ đầ đủ à êđơ = *100 ổ ốđơố ả á + Tỷ lệ % đơn thuốc có chữ ký và ghi rõ họ tên bác sỹ: ổ ốđơ ó ý à õ ọ ê á ỹ = *100 ổ ốđơ ố ả á ổ ốđơ đá ố ả + Tỷ lệ % đơn thuốc có đánh số khoản = *100 ổ ốđơ ố ả á ổ ốđơ ó ử ữ + Tỷ lệ % đơn thuốc có sửa chữa = *100 ổ ốđơ ố ả á 29
  38. + TL % đơn gạch phần đơn còn giấy trắng: ổ ốđơ ạ é ầ ắ = *100 ổ ốđơ ả á + Tỷ lệ thuốc được kê theo tên chung quốc tế: ổ ố ượ ố đượ ê ê ố ế = *100 ổ ố ượ ố đượ ê + Tỷ lệ % thuốc ghi theo tên biệt dược có tên chung quốc tế trong ngoặc đơn : ổ ố ượ ố đượ ê ê ó ê ố ế ặ = *100 ổ ố ượ ố đượ ê + Tỷ lệ % thuốc ghi rõ hàm lượng, số lượng: ổ ố ượ ố õ , *100 ổ ốượố đượ ê + Tỷ lệ % thuốc ghi rõ liều dùng 1 lần, 24h: ổ ố ượ ố õ ề ù ầ, = *100 ổ ốượ ố đượ ê + Tỷ lệ % thuốc ghi rõ đường dùng và thời điểm dùng: ổ ố ượ ố õ ườ ù à ờ để ù = *100 ổ ốượ ố đượ ê 2.5.2. Công thức tính về chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú: ổ ố ượ ố đượ + Số thuốc trung bình trong 1 đơn = ổ ốđơ ả á ổ ốượ ẩ đá + Tần suất % bệnh theo mã ICD.10 = * 100 ổ ốđơ ả á ổ ố ượ ố đượ á + Số thuốc TB theo các chuyên khoa = ổ ốđơ ủ ê đó + Tỷ lệ % đơn thuốc có kê thuốc kháng sinh : ổ ốđơ ó ê á = * 100 ổ ốđơ ố ả á + Số loại kháng sinh trung bình cho một đơn thuốc: ổ ố ượ đượ ê = ổ ốđơ ó ê á 30
  39. ổ ốđơ ó ê + Tỷ lệ % đơn thuốc kê vitamin = * 100 ố ốđơ ả á + TL % thuốc kê thuộc DMTBV, thuốc thiết yếu: ổ ốượ ố ê ộ , ố ế ế = * 100 ổ ốượ ố đượ ê ổ ố ượ ố ộ đượ ê + Tỷ lệ % thuốc nội được kê = *100 ổ ố ượ ố đượ ê ổ ố ượ ố ạ đượ ê + Tỷ lệ % thuốc ngoại được kê = *100 ổ ố ượ ố đượ ê + Tỷ lệ % danh mục thuốc được kê theo nguồn gốc: ổ ố ượ ố đượ ê ồ ố = *100 ổ ố ượ ố đượ ê + Tỷ lệ % danh mục thuốc được kê theo đường dùng: ổ ố ượ ố đượ ê đườ ù = *100 ổ ố ượ ố đượ ê + Tỷ lệ % danh mục thuốc được kê theo dạng dùng: ổ ố ượ ố đượ ê ạ ù = *100 ổ ố ượ ố đượ ê + Tỷ lệ % danh mục thuốc được kêcần quản lý đặc biệt: ổ ố ượ ố đượ ê ầ ả ýđặ ệ = *100 ổ ố ượ ố đượ ê ổ í á đơ ố + Chi phí trung bình cho mọi đơn thuốc = ổ ốđơ ả á ổ í á + Tỷ lệ % chi phí đơn thuốc có kháng sinh = *100 ổ íđơ ả á ổ í + Tỷ lệ % chi phí đơn thuốc có vitamin = *100 ổ íđơ ả á ổ ốđơ ó ươ á + Tỷ lệ % đơn thuốc có tương tác = *100 ổ ốđơ ố ả á - Báo cáo kết quả nghiên cứu bằng phần mềm Microsoft Powerpoint. 31
  40. Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Thực trạng thực hiện Quy chế kê đơn thuốc ngoại trú BHYT tại bệnh viện đa khoa huyện Kỳ Sơn Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú được BYT ban hành từ tháng 2 năm 2008. Bác sỹ kê đơn thuốc phải chấp hành qui định về kê đơn thuốc. Qua khảo sát 400 đơn thuốc ngoại trú BHYT thu được các kết quả như sau: 3.1.1. Ghi thông tin liên quan đến thủ tục hành chính của bệnh nhân Bảng 3.3: Ghi thông tin bệnh nhân BHYT STT Nội dung SL đơn TL (%) ( n = 400) 1 Ghi họ tên BN 400 100 2 Ghi rõtuổi BN 325 80,5 3 Ghi giới tính BN 400 100 4 Ghi đầy đủ, chính xác địa chỉ BN 188 47 5 Ghi chẩn đoán 400 100 Nhận xét: Việc ghi đầy đủ các thông tin về thủ tục hành chính của BN là rất cần thiết. Qua khảo sát thấy 100 % đơn thuốc ghi đầy đủ họ tên, giới tính của BN. Trái lại, chỉ có 80,5% ghi rõ tuổi của bệnh nhân còn lại là không ghi rõ như không ghi rõ số tháng tuổi của trẻ dưới 72 tháng thuổi mà ghi chung chung. Không ghi đầy đủ địa chỉ theo quy định, chỉ có 47% đơn ghi đầy đủ chi tiết đến từng số nhà, thôn bản của người bệnh. Điều này làm ảnh hưởng đến BN sau kê đơn như: hướng dẫn BN tuân thủ điều trị tại nhà, thông báo thu hồi thuốc khi có vấn đề về chất lượng hay tác dụng phụ mới được ghi nhận. 32
  41. 3.1.2. Số chẩn đoán trung bình Bảng 3.4. Số chẩn đoán trung bình STT Nội dung Giá trị TL (%) 1 Số đơn thuốc ghi 1 chẩn đoán 346 76,2 2 Số đơn thuốc ghi 2 chẩn đoán 54 23,8 3 Số đơn thuốc ghi 3 chẩn đoán 0 0 Tổng số đơn khảo sát 400 Tổng số chẩn đoán 454 Số chẩn đoán trung bình 1,135 Nhận xét: Số chẩn đoán trung bình 1 đơn thuốc với đơn thuốc BHYT là 1,135. Các đơn thuốc được ghi 1 chẩn đoán chiếm tỷ lệ lớn: 76,2%. 100% đơn thuốc BHYT đều ghi chẩn đoán và không có đơn thuốc nào ghi quá 2 chẩn đoán. Đồ thị: 1 chẩn đoán 2 chẩn đoán Hình 3.3: Biểu đồ về số đơn ghi chẩn đoán 33
  42. 3.1.3. Quy định ghi các thông tin liên quan đến bác sỹ kê đơn Bảng 3.5. Ghi các thông tin về ngày kê, đánh số khoản, gạch phần đơn trắng, sửa chữa và ký tên bác sỹ kê đơn BHYT STT Nội dung SL đơn TL (%) 1 Ghi ngày kê đơn 400 100 2 Ký tên và ghi rõ họ tên 347 67,5 3 Đánh số khoản 370 92,5 4 Sửa chữa đơn, ký tên BS sửa chữa 16 4 5 Gạch phần đơn trắng 392 98 Tổng số đơn khảo sát 400 Nhận xét: Theo quy chế kê đơn: Đơn thuốc phải ghi ngày tháng kê đơn, đánh số khoản thuốc, khi có sửa chữa đơn bác sỹ phải ký tên ngay bên cạnh, phần đơn còn trắng phải gạch chéo. Tuy nhiên qua khảo sát 400 đơn tại bệnh viện thấy rằng tỷ lệ ghi ngày kê đơn thực hiện rất tốt đạt 100%. Đánh số khoản, gạch phần đơn còn trắng đạt tỷ lệ cao lần lượt là 92,5%,98%.Ký và ghi rõ họ và tên bác sỹ chỉ đạt 67,5% ( có những đơn bác sỹ chỉ ký, nhưng không ghi rõ họ và tên). Có 16 đơn sửa chữa đạt 4%. Các đơn thiếu sót còn lại là hoàn toàn không tuân thủ quy chế kê đơn. 3.1.4. Quy định ghi các thông tin liên quan đến thuốc và cách sử dụng thuốc Về hướng dẫn sử dụng thuốc: Thuốc là một loại hàng hóa đặc biệt liên quan đến sức khỏe và tính mạng con người. Nếu sử dụng thuốc đúng, hợp lý thì có tác dụng chữa bệnh, nhưng nếu sai sót thì sẽ dẫn đến hậu quả khó lường. Do đó, hướng dẫn sử dụng thuốc là căn cứ tốt nhất để bệnh nhân thực 34
  43. hiện đúng việc sử dụng thuốc theo đơn của bác sỹ, góp phần quan trọng tạo nên sự thành công của liệu trình điều trị. Nhất là đối với các bệnh nhân ngoại trú, do đó đơn thuốc càng hướng dẫn tỷ mỉ thì tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ chỉ định dùng thuốc và phác đồ điều trị càng cao. Về kê tên thuốc: Theo khoản 5 điều 7 của quy chế “Kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú”: viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN) hoặc nếu ghi tên biệt dược phải ghi tên chung quốc tế trong ngoặc đơn (trừ trường hợp thuốc có nhiều hoạt chất). Khảo sát thu được kết quả: Bảng 3.6. Ghi các thông tin liên quan đến kê tên thuốc Số lượt STT Chỉ tiêu TL (%) thuốc Ghi theo tên chung quốc tế (INN, generic 1 116 6,3 name) với thuốc một thành phần Ghi theo tên biệt dược có tên chung quốc tế 2 55 3,0 trong ngoặc đơn với thuốc 1 thành phần 3 Ghi theo tên biệt dược 1662 90,7 Tổng số lượt thuốc được kê 1833 Nhận xét Về cách ghi tên thuốc, thì chủ yếu là kê theo tên biệt dược chiếm 90,7%. Trong khi kê theo tên chung quốc tế đúng như quy chế kê đơn chỉ đạt 6,3%. Hiện trạng này không đúng theo quy chế kê đơn mà BYT quy định, tuy nhiên có lẽ phù hợp với việc các thuốc tham gia thầu và trúng thầu tại bệnh viện. Vì việc quản lý và thanh quyết toán tại bệnh viện áp giá theo các tên biệt dược có nhiều giá khác nhau . 35
  44. Bảng 3.7. Ghi các thông tin liên quan đến hướng dẫn sử dụng thuốc Chỉ tiêu Số lượt STT TL(%) thuốc 1 Ghi rõ liều dùng một lần và 24h 1650 90 2 Ghi rõ đường dùng 565 30,8 3 Ghi thời điểm dùng 1650 90 Tổng số lượt thuốc được kê 1833 Nhận xét: Nhận thấy rằng các bác sỹ hướng dẫn sử dụng thuốc cho người bệnh chưa đầy đủ, đúng thời gian, thời điểm dùng thuốc, thiếu những điều kiêng cữ. Việc ghi rõ liều dùng và thời điểm dùng đạt 90%.Tỷ lệ không nhỏ các thuốc không ghi rõ đường dùng thuốc. Lỗi này là do thói quen bác sỹ kê đơn thuốc viên có nghĩa là uống nên chỉ ghi “ngày 4 viên chia 2 lần sau ăn”. Bảng 3.8. Ghi hàm lượng (nồng độ) thuốc, số lượng thuốc BHYT STT Nội dung Số lượt TL (%) thuốc 1 Ghi hàm lượng (nồng độ) thuốc 789 43 2 Ghi số lượng thuốc 1.833 100 Tổng số lượt thuốc được kê 1.833 Nhận xét: Việc kê tên thuốc có đầy đủ nồng độ, hàm lượng là rất cần thiết và quan trọng vì một tên thuốc có nhiều nồng độ và hàm lượng khác nhau ví dụ Amoxicilin 250mg, Amoxicilin 500mg Nếu không kê rõ và đầy đủ nồng độ hàm lượng thì trước hết là dược sỹ phát thuốc sẽ không biết phát thuốc loại nào cho bệnh nhân và cũng ảnh hưởng đến liều lượng cho bệnh nhân khi dùng 36
  45. thuốc. Qua khảo sát tại bệnh viện thấy rằngkê tên thuốc có nồng độ, hàm lượng thấp chỉ đạt 43%. Sở dĩ như vậy là do bác sỹ chưa chú trọng và do các thuốc biệt dược nhiều thành phần như hoạt huyết dưỡng não (có thành phần là cao đinh lăng 150mg, cao bạch quả 5mg ), Lantasim (có thành phần là Magnesium hydroxide 400mg, Aluminium hydroxide 400mg, simethicone 30mg) bác sỹ không biết chọn hàm lượng nào để ghi. 3.2. Khảo sát các chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú BHYT tại Bệnh viện đa khoa huyện Kỳ Sơn. 3.2.1. Số thuốc trung bình trong 1 đơn thuốc và sự phân bố nhóm bệnh theo ICD.10 và phân bố thuốc trong đơn. Bảng 3.9. Số lượng thuốc được kê và số thuốc trung bình trong 1 đơn thuốc STT Chỉ số Giá trị TL (%) 1 Tổng số đơn khảo sát 400 2 Số thuốc kê ít nhất trong 1 đơn 2 3 Số thuốc kê nhiều nhất trong 1 đơn 7 4 Tổng số lượt thuốc được kê 1833 5 Số thuốctrung bình trong 1 đơn 4,6 6 Số đơn thuốc có 1 thuốc 0 7 Số đơn thuốc có 2 thuốc 13 3,3 8 Số đơn thuốc có 3 thuốc 33 8,3 9 Số đơn thuốc có 4 thuốc 131 32,8 10 Số đơn thuốc có 5 thuốc 160 40 11 Số đơn thuốc có 6 thuốc 57 14,3 12 Số đơn thuốc có 7 thuốc 6 1,5 Nhận xét: 37
  46. Kết quả nghiên cứu cho thấy: số thuốc trung bình trong 1 đơn thuốc BHYT còn cao là 4,6. Đơn thuốc BHYT có 5 thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất là 40%; tiếp theo là đơn có 4 thuốc chiếm 32,8%, không có đơn nào kê 1 thuốc. Số thuốc trong 1 đơn ít nhất là 2 thuốc và nhiều nhất là 7 thuốc. Đơn có 2 thuốc chiếm tỷ lệ 3,3% , đơn 7 thuốc chiếm 1,5%. Kết quả này cao hơn so với kết quả của một nghiên cứu khảo sát hơn 85 triệu đơn thuốc của các BS chuyên khoa khác nhau tại Iran là từ 2,06-3,68 thuốc trong 1 đơn. Kết quả này tương đương với kết quả của một nghiên cứu ở BV Bạch mai năm 2011 là: 3,8 – 6,0 thuốc trong 1 đơn phù hợp với khuyến cáo của WHO. Mức sử dụng thuốc này không chỉ là vấn đề kinh tế mà còn là sự an toàn trong sử dụng thuốc cho bệnh nhân .Do tỉ lệ ADR luôn tăng theo số lượng thuốc sử dụng. Đồ thị: Số đơn 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Số thuốc Hình 3.4: Biểu đồ số thuốc trong đơn thuốc ngoại trú BHYT 38
  47. Bảng 3.10. Sự phân bố các nhóm bệnh theo ICD.10 Số lượt TT Nhóm bệnh theo mã ICD.10 Tần suất % chẩn đoán 1 129 Các bệnh của bộ máy tiêu hóa 32,25 2 88 Bệnh xương khớp và các mô liên kết 22,00 3 50 Các bệnh của bộ máy hô hấp 12,5 4 46 Bệnh nhiễm trùng và ký sinh trùng 11,5 5 29 Bệnh da và tế bào dưới da 7,25 6 20 Các bệnh cơ quan sinh dục, tiết niệu 5,00 7 17 Bệnh thần kinh và các giác quan 4,25 8 17 Bệnh về mắt và phần phụ 4,25 9 15 Các loại bệnh của hệ tuần hoàn 3,75 10 14 Bệnh tai và xương chũm 3,50 11 13 Chấn thương, vết thương, ngộ độc 3,25 12 8 Chưa đẻ và sau đẻ 2,00 13 4 Các bệnh khác( dị tật, dị dạng ) 1,00 14 3 Các bệnh nội tiết, miễn dịch, dd 0,75 15 1 Bệnh máu và cơ quan tạo máu 0,25 Tổng số lượt chấn đoán 454 Tổng số đơn khảo sát 400 Nhận xét: Qua khảo sát 400 đơn thuốc, với 454 chẩn đoán nhận thấy rằng: sự phân bố các nhóm bệnh theo ICD.10 cũng có sự khác nhau. Tập trung cao nhất ở các nhóm bệnh của bộ máy tiêu hóa với tần suất 32,25% và nhóm bệnh xương khớp với tần suất 22%. Thấp nhất là nhóm bệnh về máu và cơ quan tạo máu: 0,25% 39
  48. Bảng 3.11. Sự phân bố số thuốc trong một đơn theo các nhóm bệnh của ICD.10 Số đơn thuốc có số thuốc Số thuốc Tổng Tổng TB Nhóm bệnh 1 2 3 4 5 6 7 số đơn theo thuốc thuốc thuốc thuốc thuốc thuốc thuốc lượt CK CK thuốc Bệnh thần kinh và 3 5 5 13 67 5,2 các giác quan Bệnh tai và 2 6 5 13 66 5,1 xương chũm Bệnh da và tế bào 10 9 5 24 115 4,8 dưới da Chấn thương, vết 4 8 1 13 62 4,8 thương, ngộ độc Bệnh nhiễm trùng 3 4 8 20 5 1 41 187 4,6 và ký sinh trùng Các bệnh của bộ 3 3 7 25 3 1 42 193 4,6 máy hô hấp Các bệnh của bộ 5 12 34 47 19 3 120 552 4,6 máy tiêu hóa Các loại bệnh của 2 1 8 1 12 54 4,5 hệ tuần hoàn Bệnh xương khớp 4 45 17 12 1 79 356 4,5 và các mô liên kết Các bệnh khác( dị 1 3 4 18 4,5 tật, dị dạng ) Bệnh về mắt và 3 2 9 14 62 4,4 phần phụ Các bệnh cơ quan 4 9 3 1 17 69 4,1 sinh dục, tiết niệu Bệnh máu và cơ 1 1 4 4 quan tạo máu Các bệnh nội tiết, 2 2 8 4 miễn dịch, dd Chưa đẻ và sau đẻ 5 5 20 4 Tổng đơn 0 13 33 131 160 57 6 400 1833 Nhận xét: 40
  49. Các đơn thuốc có số thuốc trung bình trong đơn được phân bố trong các nhóm bệnh lý theo ICD.10 cao nhất là các đơn thuốc ở bệnh lý thần kinh và các giác quan (5,2 thuốc), bệnh lý về tai và xương chũm (5,1 thuốc) . Còn các nhóm bệnh lý khác có số thuốc trung bình từ 4 thuốc trở lên. Trong tổng số 120 đơn thuốc ở bệnh của bộ máy tiêu hóa có 03 đơn có 7 thuốc. Còn trong bệnh nhiễm trùng, các bệnh đường hô hấp, bệnh xương khớp thì mỗi nhóm có 1 đơn có 7 thuốc. Đồ thị: 50 45 2 thuốc 40 3 thuốc 35 4 thuốc 30 5 thuốc 25 6 thuốc 20 7 thuốc 15 10 5 0 Hình 3.5: Biểu đồ biểu diễn sự phân bố thuốc trong đơn thuốc theo nhóm bệnh 3.2.2. Về sử dụng thuốc kháng sinh và vitamin Bảng 3.12. Tỷ lệ đơn thuốc có kê thuốc kháng sinh, vitamin 41
  50. STT Chỉ tiêu SL TL (%) 1 Đơn thuốc được kê kháng sinh 313 78,3 3 Đơn thuốc được kê vitamin 308 77 Tổng số đơn khảo sát 400 Nhận xét: Ta thấy số lượng đơn thuốc BHYT được kê kháng sinhlà 313 đơn chiếm tỷ lệ78,3% tỷ lệ này là con số cao so với giới hạn báo động của WHO là 20-30%. Số lượng đơn thuốc BHYT kê vitamin là 308 đơn (chiếm tỷ lệ 77%). Tỷ lệ kê đơn này cũng quá cáo. Đồ thị: 400 350 300 250 200 % 150 số lượng 100 50 0 Kháng sinh Vitamin Hình 3.6: Biểu đồ đơn thuốc có kê thuốc kháng sinh, vitamin Bảng 3.13. Số kháng sinh trung bình trong 1 đơn thuốc có kê kháng sinh STT NỘI DUNG SL TL (%) 1 Số đơn thuốc có 1 KS 299 95,5 42
  51. 2 Số đơn thuốc có 2 KS 14 4,5 3 Số đơn thuốc có trên 3 KS 0 0,0 Tổng số lượt kháng sinh 323 Tổng 313 Số kháng sinh trung bình cho 1 đơn thuốc 1,04 Nhận xét: Từ kết quả trên ta thấy, trong tổng số đơn thuốc có kê kháng sinh, đơn thuốc có 1 KS chiếm tỷ lệ lớn là 95,5% với đơn thuốc BHYT. Không có đơn thuốc nào có trên 3 KS. Tỷ lệ này rất cao so với giới hạn báo động của WHO trên một nghiên cứu ở 35 quốc gia có thu nhập thấp : 44,8%. Số kháng sinh trung bình trong 1 đơn thuốc là 1,04 Đồ thị: 0% 4% Đơn 1 kháng sinh Đơn 2 kháng sinh Đơn 3 kháng sinh 96% Hình 3.7: Biểu đồ về số kháng sinh trong 1 đơn 3.2.3. Danh mục thuốc được kê Bảng 3.14. Tỷ lệ kê thuốc trong DMTBV, thuốc thiết yếu STT Nội dung Số lượt TL (%) 1 Số thuốc kê thuộc DMTBV 1833 100 2 Số thuốc kê không thuộc DMTBV 0 0 43
  52. 3 Số thuốc kê thuộc danh mục thuốc thiết yếu 1833 100 Tổng số đơn khảo sát 400 Nhận xét: Danh mục thuốc được bệnh viện cung ứng là những thuốc thiết yếu theo quy định của bộ y tế,các thuốc trúng thầu và được BHYT chi trả, sau khi danh mục thuốc có quyết định ban hành, được bệnh viện cung ứng về và nhập vào máy tính trên phần mềm kế toán Misa để quản lý.Chính vì vậy, 100% các thuốc trong đơn thuốc BHYT đều nằm trong DMTBV, thuốc thiết yếu. So với khuyến cáo của WHO (100%) thì tỷ lệ kê đơn này đạt yêu cầu. Điều này cho thấy được tính khoa học y học, tính kinh tế và y đức trong sử dụng thuốc cho bệnh nhân. Đồ thị: 2000 1800 1600 1400 1200 TL % 1000 800 Số lượt 600 400 200 0 Thuốc thuộc Thuốc không Thuốc thiết yếu DMTBV thuộc DMTBV Hình 3.8: Biểu đồ thuốc kê trong DMTBV, thuốc thiết yếu Bảng 3.15. Tỷ lệ sử dụng thuốc nội, thuốc ngoại trong đơn STT Nội dung Số lượt TL( %) 1 Số thuốc nội được kê 1308 71,4 2 Số thuốc ngoại được kê 525 28,6 44
  53. Tổng số lượt thuốc được kê 1833 100 Nhận xét: Từ số liệu trên nhận thấy rằng tỷ lệ sử dụng thuốc nội tại bệnh viện đa khoa huyện Kỳ Sơn là 71,4%, trong khi đó số lượng thuốc ngoại là 28,6%. Điều này cho thấy bệnh viện cũng đã phần nào ưu tiên dùng hàng trong nước. Đồ thị: Thuốc ngoại; 28,6 Thuốc nội; 71,4 Hình 3.9: Biểu đồ thể hiện việc sử dụng thuốc nội, thuốc ngoại Bảng 3.16. Tỷ lệ danh mục thuốc được kê theo nguồn gốc STT Nguồn gốc Số lượt TL( %) 1 Số thuốc có nguồn gốc tân dược 1664 90,8 2 Số thuốc có nguồn gốc YHCT 169 9,2 Tổng số lượt thuốc được kê 1833 100 Nhận xét: 45
  54. Khảo sát trong 400 đơn thuốc, với 1833 lượt thuốc được kê thì có tới 90,8% lượt thuốc được kê có nguồn gốc tân dược còn lại là thuốc YHCT 9,2%. Bảng 3.17. Tỷ lệ danh mục thuốc được kê theo đường dùng STT Đường dùng Số lượt TL( %) 1 Đường uống 1253 68,3 2 Đường dùng ngoài da 221 12,1 3 Đường ngậm 15 0,8 4 Đường tiêm và tiêm truyền 0 0 5 Đặt âm đạo 344 18,8 Tổng số lượt thuốc được kê 1833 100 Nhận xét: Qua khảo sát các đơn thuốc điều trị ngoại trú có BHYT tại BVĐK huyện Kỳ Sơn được các bác sỹ kê cho bệnh nhân dùng bằng đường uống chiếm tỷ lệ cao 68,3%. Việc này thuận lợi cho bệnh nhân vì bệnh nhân tự sử dụng mà không cần sự hỗ trợ của cán bộ y tế. Đường tiêm và tiêm truyền không được khuyến cáo khi kê đơn ngoại trú và tỷ lệ này tại BVĐK Kỳ Sơn là 0%. Bảng 3.18. Tỷ lệ danh mục thuốc được kê theo dạng dùng STT Nội dung Số lượt TL( %) 1 Dạng viên 932 50,8 2 Dạng siro, hỗn dịch, dung dịch 215 11,7 3 Dạng mỡ, gel 221 12,1 4 Dạng gói bột 465 25,4 5 Dạng ống, lọ pha tiêm 0 0 Tổng số lượt thuốc được kê 1833 100 46
  55. Nhận xét: Dạng thuốc là hình thức trình bày đặc biệt của dược chất để đưa dược chất vào cơ thể. Dạng thuốc được bào chế để phát huy tối đa hiệu lực chữa bệnh, tiện lợi trong sử dụng và bảo quản. Qua khảo sát ta thấy trong 400 đơn thuốc với 1833 lượt thuốc đươc kê thì thuốc dạng viên chiếm tỷ lệ cao nhất với 50,8%. Tiếp đến là dạng gói bột dùng cho trẻ em chiếm 25,4%.Dạng ống, lọ pha tiêm không được sử dụng cho các đơn điều trị ngoại trú. Bảng 3.19. Tỷ lệ danh mục thuốc cần quản lý đặc biệt STT Nội dung Số lượt TL( %) 1 Số thuốc cần quản lý đặc biệt 115 6,3 2 Số thuốc không cần quản lý đặc biệt 1718 93,7 Tổng số lượt thuốc được kê 1833 100 Nhận xét: Theo công văn số 6984/QLD-TT năm 2014 Danh mục thuốc cần quản lý đặc biệt chia thành badanh mục nhỏ: - Danh mục thuốc cần quản lý nguy cơ: Thuốc được sắp xếp vào danh mục khi chứa một hoạt chất mới hoặc có những thay đổi lớn sau khi đưa thuốc ra thị trường như: Liều dùng mới, chỉ định mới, đường dùng mới, hoặc thuốc có nguy cơ nghiêm trọng trong quá trình lưu hành. - Danh mục thuốc cần tăng cường giám sát. - Danh mục thuốc bị đình chỉ, thu hồi. Cũng có thể quản lý mục cần kiểm soát đặc biệt như: Danh mục thuốc gây nghiện, hướng tâm thần, danh mục thuốc phóng xạ, thuốc có gắn dấu * . Qua khảo sát 400 đơn điều trị ngoại trú có BHYT với 1833 lượt thuốc được kê thì có tới 115 lượt thuốc (6,3%) thuốc thuộc danh mục cần quản lý đặc biệt 47
  56. như Vastarel, quinin thuộc dạng thuốc cần tăng cường giám sát. Còn lại thuộc danh mục thuốc không cần giám sát 93,7%. 3.2.4. Chi phí trung bình của một đơn thuốc Bảng 3.20. Chi phí của một đơn thuốc STT Chỉ số Giá trị (VND) 1 Chi phí thấp nhất cho 1 đơn 33.000 2 Chi phí cao nhất cho 1 đơn 650.250 3 Tổng chi phí 91.073.533 4 Chi phí trung bình cho 1 đơn 227.684 Nhận xét: Về phần giá trị, chi phí 1 đơn thuốc BHYT thấp nhất là 33.000 VND, cao nhất là 650.250 VND. Với mức chi phí BHYT chi trả là 182.000 VNĐ, Những đơn nào vượt trần so với định mức BHYT thì bệnh nhận cùng chi trả. Việc lạm dụng thuốc, kê nhiều loại thuốc đắt tiền, kê thuốc không hợp lý với chẩn đoán sẽ làm tăng chi phí tiền thuốc gây tốn kém cho người bệnh. Bảng 3.21. Tỷ lệ chi phí đơn thuốc có kê thuốc kháng sinh, vitamin STT Chỉ tiêu Giá trị (1.000đ) TL (%) 1 Chi phí đơn thuốc được kê kháng sinh 14.701 50,5 3 Chi phí đơn thuốc được kê vitamin 14.399 49,5 4 Tổng chi phí đơn thuốc kê KS, VTM 29.101 100 5 Tổng chi phí 400 đơn thuốc 91.073 Nhận xét: Qua nghiên cứu cho thấy chi phí đơn thuốc kê kháng sinh và đơn thuốc kê vitamin chiếm tỷ lệ tương đương nhau. Với kháng sinh chiếm 50,5%, còn chi phí vitamin là 49,5%. Tổng số tiền kháng sinh và vitamin chiếm tỷ lệ quá cao, xấp xỉ 1/3 toàn bộ tổng chi phí các đơn được khảo sát. 48
  57. 3.2.5. Tương tác, mức độ tương tác thuốc và biện pháp can thiệp. Bảng 3.22. Tỷ lệ kê đơn có tương tác STT NỘI DUNG SL TL( %) 1 Số đơn thuốc có tương tác 31 7,8 2 Số đơn có tương tác thuốc mức độ nhẹ 9 3 Số đơn thuốc có tương tác mức độ trung bình 22 4 Số đơn có tương tác mức nguy nghiêm trọng 0 5 Sỗ đơn có can thiệp tương tác 17 54,8 6 Số đơn không có can thiệp tương tác 14 45,2 Tổng số đơn khảo sát 400 Nhận xét: Qua kết quả tra cứu tương tác thuốc có 31 đơn có tương tác. Các đơn này chủ yếu xảy ra tương tác ở mức độ nhẹ 9 đơn và trung bình là 22 đơn, không có tương tác ở mức độ nghiêm trọng - nguy hiểm. Các tương tác này chỉ làm giảm hiệu quả tác dụng của nhau và tăng nguy cơ độc tính cho 1 số cơ quan bộ phận ví dụ cặp tương tác ciprofloxacin + antacid: Làm giảm hiệu quả điều trị của ciprofloxacin và đã được can thiệp bằng cách uống cách nhau tối thiểu 2 giờ. Đồ thị: 49
  58. 35 30 25 20 Có tương tác Xử lý TT 15 Chưa xử lý TT 10 5 0 Tương tác thuốc Hình 3.10: Biểu đồ tương tác và can thiệp tương tác Chương 4. BÀN LUẬN 4.1. Về thực hiện Quy chế kê đơn thuốc ngoại trú tại bệnh viện đa khoa huyện Kỳ Sơn 4.1.1. Thông tin liên quan đến thủ tục hành chính của bệnh nhân Việc ghi đầy đủ các thông tin về thủ tục hành chính của BN là rất cần thiết. Qua khảo sát thấy 100% đơn thuốc ghi đầy đủ họ tên, giới tính của BN. Trái lại, chỉ có 80,5% ghi rõ tuổi của bệnh nhân còn lại là không ghi rõ như không ghi rõ số tháng tuổi của trẻ dưới 72 tháng thuổi mà ghi chung chung. Không ghi đầy đủ địa chỉ theo quy định, chỉ có 47% đơn ghi đầy đủ chi tiết đến từng số nhà, thôn bản của người bệnh. Kết quả nghiên cứu ở bệnh viện 50
  59. Tim Hà Nội năm 2010 cũng cho kết quả: 43,5% số đơn ghi rõ ràng, đầy đủ địa chỉ bệnh nhân chính xác đến số nhà, đường phố hoặc thôn, xóm. 100% đơn ghi đầy đủ tên bệnh nhân [12]. Tại bệnh viện QĐ 108 là: ghi địa chỉ đến đường phố, xã (phường) đạt 93,5%.Nghiên cứu tại BV Phổi Trung ương năm 2009 khi chưa ứng dụng phần mềm kê đơn trên máy tính cho kết quả: có 35 % đơn thuốc khảo sát ghi rõ ràng, đầy đủ địa chỉ bệnh nhân chính xác đến số nhà, đường phố hoặc thôn, xã; 100,% ghi đầy đủ thông tin bệnh nhân [9]. Mặc dù việc ghi thông tin bệnh nhân không ảnh hưởng trực tiếp đến việc sử dụng thuốc trong đơn, nhưng lại là một thành phần quan trọng khi cần tiếp cận, theo dõi, quản lý bệnh nhân về thuốc và điều trị sau kê đơn như trong các trường hợp: hướng dẫn BN tuân thủ điều trị tại nhà, thông báo thu hồi thuốc khi có vấn đề về chất lượng hay tác dụng phụ mới được ghi nhận . Về chẩn đoán:100% các đơn thuốc đều ghi chẩn đoán bệnh rõ ràng, dễ đọc và không có hiện tượng viết tắt chẩn đoán (tránh được những lo ngại, bức xúc của bệnh nhân và người nhà bệnh nhân vì họ biết được chính xác họ hoặc người nhà của họ mắc bệnh gì, không suy đoán sai với bệnh của mình hoặc người nhà của mình) Số chẩn đoán trung bình đơn thuốc BHYT là 1,135. Số đơn thuốc ghi 1chẩn đoán chiếm tỷ lệ cao nhất 76,2% .Không có đơn nào ghi quá 2 chẩn đoán. 4.1.2. Thông tin liên quan đến bác sỹ khám và kê đơn Việc thực hiện ký và ghi rõ hộ tên của bác sỹ thể hiện trách nhiệm với đơn đã được kê của người thầy thuốc, đồng thời việc ghi rõ ngày tháng kê đơn để thấy rõ hiệu lực của đơn thuốc kê ra, theo quy chế kê đơn là có hiệu lực 05 ngày kể từ ngày kê đơn . Tỷ lệ ghi rõ ngày tháng kê đơn đạt 100%, tỷ lệ đơn thuốc ghi đầy đủ tên, chữ ký của Bác sỹ kê đơn là 67,5%. Sở dĩ có tỷ lệ này là do có những đơn bác sỹ ký nhưng không ghi rõ họ và tên. Tỷ lệ này thấp hơn so với nghiên cứu tại BV nội tiết trung ương là 100% [23]. Tỷ lệ này tại BV 51
  60. Bạch Mai là 100%, tại bệnh viện tỉnh Thái Bình năm 2015 cũng là 100%.Tỷ lệ này cao hơn nhiều so với một nghiên cứu tại Bệnh viện E chỉ có 14,7% . Theo quy chế kê đơn: đơn thuốc phải đánh số khoản thuốc, khi có sửa chữa đơn BS phải ký tên bên cạnh; phần đơn còn trắng phải gạch chéo. Do bệnh viện chưa thực hiện kê đơn thuốc ngoại trú trên phần mềm máy tính nên các chỉ tiêu này vẫn chưa được thực hiện nghiêm túc và còn mắc lỗi cụ thể việc đánh số khoản đạt 92,5%; gạch phần đơn trắng đạt 97%, việc sửa chữa đơn chiếm đến 4%.Có thể nói rằng sự thiếu sót này hoàn toàn không tuân thủ quy chế kê đơn. 4.1.3. Thông tin liên quan đến thuốc và cách sử dụng thuốc Về ghi tên thuốc: Theo khoản 5 điều 7 của quy chế “Kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú”: viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN) hoặc nếu ghi tên biệt dược phải ghi tên chung quốc tế trong ngoặc đơn (trừ trường hợp thuốc có nhiều hoạt chất). Về cách ghi tên thuốc tai bệnh viện đa khoa huyện Kỳ Sơn thì chủ yếu là kê theo tên biệt dược. Qua khảo sát 400đơn với 1833 lượt thuốc được kê thì có tới 1622 lượt thuốc kê theo tên Biệt dược( chiếm 90,7%). Ghi theo tên chung quốc tế INN với thuốc 1 thành phần là 116 lượt chiếm 6,3%. Tỷ lệ này thấp so với nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang là 12,8%[10]. Tại Bệnh viện phổi TƯ là 15,75% [11].Hiện trạng này không đúng theo quy chế kê đơn mà BYT quy định, tuy nhiên có lẽ phù hợp với việc các thuốc tham gia thầu và trúng thầu tại bệnh viện. Vì việc quản lý và thanh quyết toán tại bệnh viện áp giá theo các biệt dược có nhiều giá khác nhau. Tôi cho rằng khuyến cáo và quy định của WHO về việc ghi tên thuốc theo tên gốc chỉ phù hợp với công tác lập dự trù, báo cáo về thuốc. Ghi hướng dẫn sử dụng 52
  61. HDSD là căn cứ quan trọng để bệnh nhân nắm rõ và thực hiện đúng cách sử dụng của từng loại thuốc trong đơn khi họ về nhà. Do vậy HDSD ghi trong đơn thuốc càng chi tiết càng tốt. Kết quả khảo sát cho thấy:tỷ lệ ghi đầy đủ HDSD đơn thuốc BHYT đạt thấp, các đơn chưa thực sự có hướng dẫn cụ thể, các sai sót chủ yếu do thói quen ghi “ngày 2 viên chia 2 lần”, “ngày 2 lần, mỗi lần 1 viên”, sẽ là trầm trọng nếu dạng bào chế là viên sủi bọt Đường dùng thuốc là đường đưa thuốc vào cơ thể, người chỉ định dùng thuốc phải thực sự lưu ý, tránh gây sự hiểu nhầm cho người sử dụng và có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng. Có nhiều đường đưa thuốc vào cơ thể bệnh nhân như uống, tiêm (tiêm dưới da, trong da, tiêm bắp thịt, tĩnh mạch), dùng ngoài da và niêm mạc (thuốc ngậm dưới lưỡi, khí dung, đặt âm đạo, đặt hậu môn, bôi ngoài da, nhỏ mắt - mũi - tai và thuốc xoa. Sự hấp thu là khác nhau với mỗi đường dùng thuốc. Nhiều thuốc, với những dạng bào chế khác nhau sẽ có đường dùng thuốc cũng khác nhau. Vì vậy HDSD đường dùng cho người bệnh cụ thể là rất cần thiết, song tại Bệnh viện đa khoa huyện Kỳ Sơn việc ghi rõ đường dùng thuốc chỉ đạt 30,8%. Điều này là rất tệ hại cho bệnh nhân trong quá trình sử dụng thuốc. 90% là tỷ lệ ghi thời điểm dùng thuốc. Một số đơn thuốc có hướng dẫn rất cụ thể như uống lúc 9h, 21h hay sau bữa ăn 30 phút.Ví dụ: Methylpresnisolon 16mg là corticoid được hướng dẫn uống vào lúc 9h sáng. Thời điểm dùng thuốc của nhiều loại thuốc uống có liên quan đến bữa ăn: có thuốc nên dùng ngay sau bữa ăn, nhưng cũng có những thuốc dùng gần hoặc xa bữa ăn. Thời điểm nào nên dùng thuốc còn tùy thuộc vào sự tương tác giữa thuốc với thức ăn hay đồ uống. Thức ăn, đồ uống nếu được dùng chung với thuốc có thể làm thay đổi mức độ hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ của thuốc. Do đó làm thay đổi cả tác dụng và độc tính của thuốc. Vì vậy, thuốc cần hướng dẫn cho bệnh nhân thời gian uống thuốc hợp lý để tránh các 53
  62. tương tác bất lợi của thức ăn, đồ uống đến tác dụng của thuốc trong cơ thể. Nhịp thời gian cũng ảnh hưởng đến tác dụng sinh học của thuốc. Thời gian nào trong ngày dùng thuốc để không ảnh hưởng đến nhịp điệu sinh học của cơ thể và thuốc được hấp thu nhanh, đồng thời làm giảm tác dụng phụ. Trong sử dụng thuốc, luôn luôn phải dùng thuốc đúng liều và đủ thời gian. Đúng liều là phải dùng thuốc theo đúng số lượng đã được chỉ định cho một lần dùng thuốc hoặc cho cả ngày (24h). Tùy theo thời gian thuốc cho tác dụng mà ta có liều dùng một lần hay liều dùng 24h. Nếu dùng không đủ liều, liều thấp hơn liều tối thiểu thuốc sẽ không đủ tác dụng. Còn nếu dùng quá liều, liều vượt qua liều tối đa gây độc sẽ ảnh hưởng đến sức khỏe của người dùng thuốc, thậm chí có thể gây tủ vong. Thuốc càng an toàn, tức ít độc khi khoảng cách giữa liều điều trị và liều tối đa càng lớn; còn thuốc dễ gây độc tính khi khoảng cách đó hẹp, tức liều điều trị quá gần liều tối đa hay liều độc. Điều này là đặc biệt quan trọng khi sử dụng thuốc cho trẻ em do cơ thể phát triển chưa hoàn chỉnh, rất nhiều thuốc chỉ cần hơi quá liều một chút có thể trở thành liều độc và đặc biệt hơn nữa khi cấp cứu ngộ độc còn gặp khó khăn hơn nhiều so với người lớn. Qua khảo sát cho kết quả liều dùng một lần và một ngày là 90% . Kết quả này thấp hơn so vớikết quả nghiên cứu tại BV Phổi Trung ương năm 2009: 99% số đơn ghi đầy đủ hướng dẫn sử dụng trong đơn, 100,00% đơn ghi đầy đủ liều dùng; 95% số đơn có ghi thời điểm dùng thuốc [9]. Một nghiên cứu khác ở bệnh viện Tim Hà nội năm 2010 cũng cho kết quả: 95% số đơn ghi liều dùng, thời gian dùng thuốc nhưng đa số chưa có hướng dẫn cụ thể [12]. Ghi nồng độ (hàm lượng), số lượng Qua khảo sát tại bệnh viện thấy rằng kê tên thuốc có nồng độ, hàm lượng thấp chỉ đạt 43%. Sở dĩ như vậy là do bác sỹ chưa chú trọng và do các thuốc biệt dược nhiều thành phần như hoạt huyết dưỡng não (có thành phần là cao đinh lăng 150mg, cao bạch quả 5mg ), Lantasim (có thành phần là 54
  63. Magnesium hydroxide 400mg, Aluminium hydroxide 400mg, simethicone 30mg) bác sỹ không biết chọn hàm lượng nào để ghi. 4.2. Về các chỉ số kê đơn thuốc BHYT ngoại trú tại bệnh viện đa khoa huyện Kỳ Sơn 4.2.1. Số thuốc trong đơn Số thuốc trung bình trong 1 đơn thuốc của bệnh nhân là 4,6 thuốc, với mức sử dụng thuốc trong điều trị ngoại trú như vậy cho thấy các chỉ số này cao hơn nhiều so với khuyến cáo của WHO (1-2 thuốc)[1],[2],[29]. Kết quả này cũng tương đối cao hơn so với một nghiên cứu tham khảo tương tự: -Kết quả một nghiên cứu của WHO về sử dụng thuốc trên 35 quốc gia có thu nhập thấp và trung bình năm 1988-2002 là 2,39 thuốc( Max: 4,4 thuốc- Min: 1,3 thuốc). - Kết quả khảo sát hơn 85 triệu đơn thuốc của các BS chuyên khoa khác nhau tại Iran là từ 2,06- 3,68 thuốc trong một đơn. - Một Nghiên cứu ở Malaysia cho thấy số thuốc trung bình trong một đơn thuốc tại phòng khám y tế công cộng ở kuala Lumpur là: 3,33 thuốc. - Nhiều nghiên cứu các nước phát triển khác nhau là: 1,3-2,2 thuốc. -Các nước đang phát triển là: 1,4-4,8 thuốc. Đơn thuốc có 5 thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất là 40%, không có đơn nào kê 1 thuốc. Số thuốc trong 1 đơn ít nhất là 2 thuốc và nhiều nhất là 7 thuốc. Với mức sử dụng này không chỉ gây tốn kém về mặt kinh tế mà còn là sự an toàn trong sử dụng thuốc cho bệnh nhân. Do tỷ lệ ADR và tương tác thuốc luôn tăng theo số lượng thuốc sử dụng[1],[17],[26], [27]. Qua đây các bác sỹ cần quan tâm nhiều hơn nữa tới khả năng một thuốc có nhiều tác dụng điều trị để từ đó cân nhắc và chỉ định thuốc cho bệnh nhân một cách hợp lý. 4.2.2. Đơn thuốc kê kháng sinh và vitamin * Về sử dụng kháng sinh: 55
  64. Việc sử dụng kháng sinh rộng rãi, kéo dài, lạm dụng, làm cho vi sinh vật thích nghi với thuốc, tạo điều kiện cho nhiều loại vi khuẩn trở thành kháng thuốc, làm cho thuốc kém hiệu quả. Tình trạng kháng thuốc là thảm họa đối với sức khỏe cộng đồng. Trong khi đó, việc nghiên cứu ra một hoạt chất mới phải mất thời gian rất lâu.Nếu cứ tiếp tục lạm dụng sử dụng vũ khí lợi hại ngay từ đầu thì về sau khi các chủng kháng kháng sinh xuất hiện ngày càng nhiều, sẽ rất khó để tìm ra vũ khí để đối phó. Tổ chức y tế thế giới đã xếp Việt Nam vào danh sách các nước có tỷ lệ kháng thuốc kháng sinh cao nhất thế giới. Còn tại Bệnh viện đa khoa huyện Kỳ Sơn thì sao? Câu trả lời là:Tỷ lệ sử dụng kháng sinh chung là 78,3% tỷ lệ này rất cao so với một nghiên cứu về sử dụng thuốc của WHO trên 35 quốc gia có thu nhập thấp và trung bình từ 1988-2002 về % đơn có kháng sinh: 44,8%( Max: 76,5% - Min : 22%). Cao hơn một nghiên cứu ở bệnh viện Bạch Mai năm 2011 là 20,5% và cao hơn một nghiên cứu ở Bệnh viện vùng Thái Lan 2012 là 23,1% Đây là con số báo động cho lãnh đạo và các bác sỹ của bệnh viện rằng nếu cứ sử dụng kháng sinh với đà này thì kháng kháng sinh xuất hiện ngày càng nhiều, việc đối phó sẽ lại vi khuẩn gây bệnh sẽ gặp nhiều khó khăn. * Về sử dụng vitamin: Vitamin cũng là một nhóm thuốc thường được bác sỹ kê đơn như là thuốc bổ trợ . Có 308 đơn thuốc (chiếm 77%) có kê vitamin. Tỷ lệ này cao so với khảo sát tại bệnh viện Nhân dân 115 là 38% [20]. Trong khi đó, tại bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2011 là 46,3% đơn thuốc . Ở bệnh viện Bạch Mai là 19,2%, Một nghiên cứu khác tại bệnh viện vùng ở Thái lan năm 2012 là 18,3%. Đây là đề cần được quan tâm điều chỉnh do việc quảng cáo quá mức và lạm dụng vitamin đang gây nhiều tác hại đáng kể 4.2.3. Thuốc kê trong danh mục 56
  65. 100% các thuốc được kê trong danh mục thuốc bệnh viện. DoKỳ Sơn là một huyện rẻo cao, một trong 62 huyện nghèo nhất cả nước, chủ yếu là đồng bào dân tộc ít người. Vì đặc thù này mà gần như 100% người dân ở đây đều có thẻ BHYT hộ nghèo, được BHYT chi trả toàn bộ chi phí liên quan đến khám chữa bệnh. Về thuốc, được bệnh viện cung ứng các thuốc trúng thầu và được BHYT chi trả, nên danh mục thuốc sau khi ban hành được bệnh viện cung ứng về và nhập vào máy tính trên phần mềm kế toán Misa để quản lý và thanh quyết toán.Chính vì vậy, 100% các thuốc trong đơn thuốc BHYT đều kê nằm trong DMTBV, thuốc thiết yếu. So với khuyến cáo của WHO (100%) thì tỷ lệ kê đơn này đạt yêu cầu. Điều này cho thấy được tính khoa học y học, tính kinh tế và y đức trong sử dụng thuốc cho bệnh nhân. Việc danh mục thuốc được kê theo nguồn gốc, theo đường dùng, dạng dùng tại bệnh viện đa khoa huyện Kỳ Sơn, Nghệ An cho kết quả: được các bác sỹ kê tương đối phù hợp với danh mục sẵn có tại bệnh viện, phù hớp với tình trạng bệnh của bệnh nhân. Các thuốc cần quản lý đặc biệt tại bệnh viện ít nên tỷ lệ thuốc được kê thuộc diện quản lý đặc biệt chỉ chiếm 6,3%. 4.2.4. Tương tác và các biện pháp can thiệp Kết quả nghiên cứu cho thấy có 31 đơn có tương tác thuốc chiếm tỷ lệ 7,8%. Mức độ tương tác chủ yếu là trung bình 22 đơn và nhẹ 9 đơn, không có tương tác ở mức độ nghiệm trọng- nguy hiểm. Tỷ lệ tương tác này tương đối thấp so với tương tác ở BV nội tiết TW năm 2013 là 34%, BVĐK tỉnh Khánh Hòa là 15,8%. Trong tổng số các đơn có tương tác thì có tới 54,8% có can thiệp tương tác, như vậy về cơ bản các thầy thuốc đã kiểm soát được thuốc khi phối hợp thuốc, kiểm soát được tương tác để thực hiện tốt nội quy quy chế kê đơn. Tuy nhiên có đến 45,2% số đơn không có biện pháp can thiệp, mặc dù rất đơn giản ví dụ thay đổi thời điểm dùng thuốc hay liều dùng thuốc. 57
  66. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN ♦ Thực hiện Quy chế kê đơn thuốc ngoại trú tại bệnh viện đa khoa huyện Kỳ Sơn, Nghệ An. Qua đánh giá trên 400 đơn thuốc kê cho bệnh nhân điều trị ngoại trú có BHYT tại Bệnh Viện đa khoa Kỳ Sơn, Nghệ An thấy rằng : Tỷ lệ tuân thủ nguyên tắc ghi đầy đủ thông tin: tên, giới tính bệnh nhân đạt 100% Ghi số tuổi của bệnh nhân không đầy đủ và không rõ ràng, không ghi rõ số tháng tuổi của trẻ dưới 72 tháng tuổi, tỷ lệ ghi đầy đủ tuổi bệnh nhân đạt 80,5%. Việc ghi địa chỉ của bệnh nhân chính xác đến từng số nhà, đường phố (thôn, bản) chỉ 188 đơn đạt yêu cầu quy định còn lại là không đạt yêu cầu. Điều này làm ảnh hưởng đến việc tiếp cận, theo dõi, quản lý bệnh nhân. Thiết nghĩ đây là thói quen của Bác sỹ, việc này không thể sửa ngay được, trên thực tế cũng chưa xảy ra tổn thất nên chưa thúc đẩy được các Bác sỹ chấp hành và tuân thủ. Tất cả các đơn thuốc đều ghi ngày kê đơn, song việc ký (hoặc đóng dấu) và ghi rõ họ tên người kê đơn chỉ đạt 67,5% Việc thực hiện đánh số khoản, gạch phần đơn trắng, sửa chữa và ký tên bác sỹ sửa chữa cũng chưa thực hiện đúng quy chế 1 cách tuyệt đối. Chỉ thực hiện ở mức tương đối. 58
  67. Việc tuân thủ ghi tên thuốc theo quy định của WHO, Bộ y tế không cao, chỉ có 6,3% là tuân thủ ghi theo tên chung quốc tế trong ngoặc đơn với thuốc 1 thành phần. Còn lại là ghi theo tên biệt dược. Ghi nồng độ, hàm lượng thuốc cũng đạt thấp 43%, làm ảnh hưởng đến việc phát thuốc cho dược sỹ, và tính toán liều lượng cho bệnh nhân thiếu chính xác. Việc HDSD cho bệnh nhân đạt thấp, chỉ có 30,8% có hướng dẫn rõ ràng. ♦Các chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú tại bệnh viện đa khoa huyện Kỳ Sơn, Nghệ An Đề tài tiến hành nghiên cứu 400 đơn thuốc BHYT trong khoảng thời gian từ tháng 1 năm 2015 đến tháng 12 năm 2015. Kết quả nghiên cứu cho thấy: Số thuốc trung bình trong một đơn thuốc ngoại trú BHYT là4,6 thuốc, cao hơn so với tiêu chuẩn của WHO ( 1-2 thuốc). Đơn thuốc ít nhất là 2 thuốc, nhiều nhất là 7 thuốc, tuy nhiên số lượng đơn có 7 thuốc là rất ít. Đơncó 4 và 5 thuốc chiếm đa số. Chưa kiểm soát được tỷ lệ đơn thuốc dùng kháng sinh, vitamin nên tỷ lệ sử dụng kháng sinh chung là rất cao 78,3%. Tỷ lệ đơn thuốc có sử dụng kết hợp 2 kháng sinh cho bệnh nhân ngoại trú không cao 4,5%.Đơn thuốc có kháng sinh nhiều nhất là bệnh lý đường tiêu hóa chiếm 31%; thấp nhất là bệnh lý huyết áp, tim mạch chiếm 1,9%.Tỷ lệ đơn thuốc có sử dụng vitamin cũng rất cao 77%. Tỷ lệ thuốc kê trong DMTBV là rất tốt 100%, cũng ưu tiên sử dụng thuốc nội 71,4%. Trong tổng chi phí đơn thuốc ngoại trú BHYT có kháng sinh và vitamin thì chi phí cho kháng sinh chiếm 50,5%; vitamin chiếm 40,5%.Chi 59
  68. phí trung bình một đơn thuốc BHYTlà 227.684 VND (thấp nhất là 33.000VND, cao nhất là 650.250 VND). Có 31 đơn có tương tác thuốc, chủ yếu tương tác xảy ra ở mức độ nhẹ 9 đơn và trung bình 22 đơn, không có đơn nào có tương tác nghiêm trọng. Tuy nhiên xử trí tương tác chỉ đạt 54,8%. KIẾN NGHỊ - Tổ chức tập huấn nâng cao kiến thức chuyên môn về khám chữa bệnh và hướng dẫn, kê đơn, sử dụng thuốc cho cán bộ nhân viên, nhất là bác sỹ kê đơn và dược sĩ- người tư vấn cung ứng thuốc định kỳ 1 tháng/ lần và đột xuất khi có thông tư, quyết định mới ra đời. - Qua khảo sát thấy rằng việc thực hiện quy chế kê đơn tại bệnh viện chưa tốt do vậy tôi kiến nghị với Giám đốc bệnh việnxây dựng và đưa vào sử dụng phần mềm quản lý khám chữa bệnh, đặc biệt Khoa Dược cần bổ sung tên chung quốc tế trong ngoặc đơn với Biệt dược một thành phần để tỷ lệ này phải đạt 100%. - Đối với khoa Khám bệnh: khi tiếp đón bệnh nhân và ghi thông tin khám bệnh, bắt buộc điều dưỡng viên phải ghi thông tin đầy đủ về địa chỉ bệnh nhân chính xác đến số nhà, đường phố hoặc thôn, xã (ví dụ: có thể yêu cầu bệnh nhân trình chứng minh thư nhân dân để thuận tiện hơn cho việc ghi chép hoặc bệnh nhân tự điền thông tin cá nhân theo biễu mẫu qui định của bệnh viện). Thậm chí ghi thêm được số điện thoại liên lạc thì càng tốt. - Đối với Hội đồng thuốc và điều trị: cần tăng cường hoạt động thông tin thuốc và dược lâm sàng nhằm tránh tình trạng kê quá nhiều thuốc trong 1 đơn thuốc, khắc phục tình trạng lạm dụng kháng sinh và vitamin. Tăng cường giám sát kiểm tra theo dõi kê đơn bằng cách kiểm tra đơn thuốc hàng ngày, bình đơn thuốc trong các buổi sinh hoạt chuyên môn . có biện pháp chế tài xử phạt với các trường hợp vi phạm quy chế kê đơn. Cần có nhiều hơn nữa 60
  69. những nghiên cứu về tương tác thuốc có thể xảy ra của chính những thuốc có trong DMTBV của bệnh viện đa khoa Kỳ Sơn. - Đối với cơ quan BHYT: cần ghi rõ địa chỉ người tham gia BHYT trên thẻ BHYT chính xác đến số nhà (thôn), đường phố (xã, phường) để khi cần có thể tiếp cận, theo dõi, quản lý bệnh nhân về thuốc và điều trị sau kê đơn được thuận lợi. 61
  70. TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt: 1, Bộ y tế ( 2005), tài liệu tập huấn sử dụng thuốc hợp lý trong điều trị, ( tài liệu dùng cho đào tạo liên tục bác sỹ, dược sỹ bệnh viện) . 2, Bộ y tế ( 2005), tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định, nhà xuất bản y học, Hà Nội. 3, Bộ y tế (2008), Danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại cơ sở KCB, ban hành kèm theo quyết định số 05/2008/QĐ-BYT ngày 01/0202008 của Bộ y tế. 4, Bộ y tế (2008), Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú, Ban hành kèm theo quyết định số 04/208/QĐ-BYT ngày 1/02/2008 của bộ trưởng Bộ y tế. 5, Bộ y tế (2010), Thông tư hướng dẫn quản lý thuốc hướng tâm thần và tiền chất dùng làm thuốc, ban hành kèm theo thông tư số 11/2010/TT-BYT ngày 29/04/2010. 6, Bộ y tế (2010), Thông tư hướng dẫn quản lý thuốc gây nghiện, ban hành kèm theo thông tư số 19/2014/TT-BYT ngày 02/06/2014. 7, Bộ y tế ( 2011), Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh, ban hành kèm theo thông tư số 23/2011/TT-BYT ngày 10/06/2011. 8, Bộ y tế (2013), Quy chế về tổ chức và hoạt động của hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện, ban hành kèm theo thông số 21/2013/TT-BYT ngày 8 tháng 8 năm 2013. 9, Cục quản lý dược Việt Nam ( 2008), Báo cáo tổng kết công tác dược năm 2008, triển khai kế hoạch năm 2009, ngày 23 tháng 6 năm 2009. 10, Nguyễn Văn Dũng ( 2013), Phân tích hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2011, luận văn tốt nghiệp thạc sĩ Dược, trường đại học Dược Hà Nội. 62
  71. 11, Nguyễn Thị Song Hà (2011), Phân tích hoạt động quản lý sử dụng thuốc tại bệnh viện Phổi trung ương 2009, Tạp chí dược hoc, số 418 tháng 2 năm 2011. 12, Nguyễn Thị Song Hà, Nguyễn Thị Phương Lan (2011), Nghiên cứu 1 số hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện Tim Hà Nội, giai đoạn 2008-2010, Tạp chí dược học, số 426 tháng 10 năm 2011. 13, Trần Thị Hằng (2012), Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2011, Luận văn thạc sĩ Dược học, trường đại học Dược Hà Nội 14, Nguyễn Văn Hường, Đinh Thị Chung ( 2005), Tình hình sử dụng thuốc của người dân và cán bộ y tế tại các xã của huyện Tiên Phước năm 2002, Tạp chí y học thực hành, số 521 năm 2005. 15, Nguyễn Thanh Mai ( 2011), Nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc tại bệnh viện trung ương quân đội 108 năm 2010, luận văn thạc sỹ dược học , trường đại học Dược Hà Nội. 16, Tạp chí y dược lâm sàng 108, 55 năm bệnh viện trung ương quân đội 108 xây dựng và phát triển kỷ thuật, phụ trương số 1-tập 1 tháng 4 năm 2006. 17, Trần Nhân Thắng và cộng sự (2006), Khảo sát tình hình sử dụng thuốc tại bệnh viện Bạch Mai, Y học lâm sàng, Volume 1, NXB trẻ, Hà Nội, tr 199- 204. 18, Trần Nhân Thắng ( 2012), Khảo sát tình hình kê đơn sử dụng thuốc điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2011, tạp chí y học thực hành, số 830 tháng 7 năm 2012. 19, Lưu Nguyễn Nguyệt Trâm ( 2013), Phân tích thực trạng sử dụng thuốc tại bệnh viện trung ương Huế năm 2012, luận văn tốt nghiệp thạc sỹ Dược, Trường đại học Dược Hà Nội. 20, Huỳnh Hiền Trang, Đoàn Minh Phúc, Nguyễn Thị Thúy Hà, Nguyễn Thanh Bình, Từ Minh Koong ( 2009), Phân tích tình hình sử dụng thuốc tại khoa khám bệnh, bệnh viện nhân dân 115, tạp chí dược học, số 393 tháng 1 năm 2009. 63
  72. 21, Lê Thùy Trang (2009), Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc và thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện E và Bạch Mai trong quý I/2009, khóa luận tốt nghiệp dược sỹ đại học, Trường Đại học Dược Hà Nội 22, Lê Văn Tuyên ( 2004), công nghiệp thuốc Gerenic thế giới trong những thập niên đầu của thế kỷ XXI về 1 hướng đi cho công nghiệp Dược Việt Nam, Tạp chí dược học, (06), tr.10. 23, Nguyễn Thế Vinh (2010), Khó khăn trong quá trình kê đơn thuốc và nhu cầu đào tạo về sử dụng thuốc hợp lý an toàn của cán bộ thuộc 1 số bệnh viện miền Bắc, miền Nam, khóa luận tốt nghiệp Bác sỹ y khoa khóa 2004-2010, tr 7-9. 24, Bùi Văn Vĩnh ( 1998), Thuốc kháng sinh và cách sử dụng, chương trình giáo dục sức khỏe kháng sinh an toàn, hợp lý, Hà Nội. Tiếng Anh: 25, Admassu Assen, Solomon Abrha, Assessment of Drug prescri bing pattern in Dessre Referral Hopital, Dessie, Admassu Assen et al./ International Journal of pharma Sciences and research, vol 5 no 11 nov 2014, pp 77-78. 26, David J, Usal, Moltke V (2002), Drug-Drug interactions Clinical perspectiri, Drug and the pharmaceutical sciences, volume 116, New York, PP.565-584 . 27, Hiroyuki K, Yuichi S (2002), Drug-Drug interactions inrolving the menbrane transport process, Drug and the pharmaceutical sciences, volume 116, New York, pp.123-188. 28, Qui JD – Rankin JR, et al ( 1997), Marnaging Drug supply, sencond edition kumarian press, USA. 29, WWW.medscape, Drugs.com, WedMD.com. 64
  73. Phụ lục 1: Phiếu thu thập việc thực hiện quy chế kê đơn ngoại trú STT Đơn Tổng Nội dung Họ và tên bệnh nhân Tuổi bệnh nhân Giới tính BN Thôn ( bản) Xã ( phường) Địa chỉ Huyện ( TP, thị xã) Tỉnh Đơn thuốc có ghi chẩn đoán 1 chẩn đoán số chẩn đoán 2 chấn đoán trong đơn 3 chẩn đoán Số lượt thuốc ghi Hàm lượng Số lượng thuốc Số lượt thuốc ghi liều dùng Số lượt thuốc ghi thời điểm dùng Ngày kê đơn Chữ ký và họ tên của bác sỹ kê đơn Đánh số khoản Gạch phần trắng Sửa chữa đơn Ghi chú: 1= có, 2= không , Số lượng, số lượt = Ghi bằng số cụ thể 65
  74. Phụ lục 2: Phiếu thu thập việc chỉ định thuốc trong kê đơn ngoại trú STT Đơn Tổng Nội dung DM theo Số lượt thuốc tân dược nguồn gốc Số lượt thuốc YHCT Danh mục Số lượt thuốc dạng thuốc theo uống đường dùng Số lượt thuốc bôi ngoài da Số lượt thuốc dạng ngậm Số lượt thuốc tiêm Số lượt thuốc viên DM theo Số lượt thuốc Siro dạng dùng Số lượt thuốc Gói Số lượt thuốc Ống Số lượt thuốc được kê theo tên gốc INN Số lượt thuốc kê theo tên biệt dược Số lượt thuốc thuộc DMTBV Số lượt thuốc thiết yếu Số lượt thuốc nội Số lượt thuốc ngoại Số lượt thuốc cần quản lý đặc biệt Đơn thuốc có kê kháng sinh Số kháng sinh 1 kháng sinh trong đơn 2 kháng sinh Đơn thuốc kê vitamin Chi phí kê kháng sinh Chi phí kê vitamin Tổng chi phí đơn thuốc Đơn thuốc có tương tác Có can thiệp tương tác Ghi chú: 1= có , 2= không, Số lươt, chi phí = Ghi số lượng cụ thể 66
  75. Phụ lục 3: Phiếu thu thập số liệu thuốc theo chuyên khoa SL thuốc 1 2 3 4 5 6 7 Tổng thuốc thuốc thuốc thuốc thuốc thuốc thuốc Nội dung Bệnh nhiễm trùng và ký sinh trùng Bệnh máu và cơ quan tạo máu Các bệnh nội tiết, miễn dịch, dinh dưỡng Bệnh thần kinh và các giác quan Bệnh về mắt và phần phụ Bệnh tai và xương chũm Các loại bệnh của hệ tuần hoàn Các bệnh của bộ máy hô hấp Các bệnh của bộ máy tiêu hóa Bệnh da và tế bào dưới da Bệnh xương khớp và các mô liên kết Các bệnh cơ quan sinh dục, tiết niệu Chưa đẻ và sau đẻ Chấn thương, vết thương, ngộ độc Các bệnh khác( dị tật, dị dạng ) Đánh dấu X 67