›

Luận văn Mô tả hoạt động nghề nghiệp của người bán thuốc tại cơ sở bán lẻ đạt chuẩn GPP - Nghiên cứu trường hợp tại địa bàn tỉnh Tây Ninh

pdf 108 trang yendo 8110
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Luận văn Mô tả hoạt động nghề nghiệp của người bán thuốc tại cơ sở bán lẻ đạt chuẩn GPP - Nghiên cứu trường hợp tại địa bàn tỉnh Tây Ninh", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfluan_van_mo_ta_hoat_dong_nghe_nghiep_cua_nguoi_ban_thuoc_tai.pdf

Nội dung text: Luận văn Mô tả hoạt động nghề nghiệp của người bán thuốc tại cơ sở bán lẻ đạt chuẩn GPP - Nghiên cứu trường hợp tại địa bàn tỉnh Tây Ninh

  1. Các nguyên tắc GPP Đặt Cung cấp thuốc Tham gia vào Góp phần lợi ích của đảm bảo chất hoạt động tự đẩy mạnh ngƣời lƣợng kèm theo điều trị, bao việc kê đơn bệnh và thông tin về gồm cung cấp phù hợp, sức khoẻ thuốc, tƣ vấn thuốc và tƣ vấn kinh tế và của cộng thích hợp cho dùng thuốc, tự việc sử dụng đồng lên ngƣời sử dụng và điều trị triệu thuốc an trên hết theo dõi việc sử chứng của các toàn, hợp lý, dụng thuốc của bệnh đơn giản có hiệu quả họ BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN PHƢỚC HIỆP MÔ TẢ HOẠT ĐỘNG NGHỀ NGHIỆP CỦA NGƢỜI BÁN THUỐC TẠI CƠ SỞ BÁN LẺ ĐẠT CHUẨN GPP - NGHIÊN CỨU TRƢỜNG HỢP TẠI ĐỊA BÀN TỈNH TÂY NINH LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2017
  2. BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN PHƢỚC HIỆP MÔ TẢ HOẠT ĐỘNG NGHỀ NGHIỆP CỦA NGƢỜI BÁN THUỐC TẠI CƠ SỞ BÁN LẺ ĐẠT CHUẨN GPP - NGHIÊN CỨU TRƢỜNG HỢP TẠI ĐỊA BÀN TỈNH TÂY NINH LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƢỢC MÃ SỐ: CK 60 72 04 12 Ngƣời hƣớng dẫn: TS. Nguyễn Thị Phƣơng Nhung ThS. Nguyễn Thị Phƣơng Thúy Thời gian thực hiện: từ 06/2016 đến tháng 11/2016 HÀ NỘI 2017
  3. LỜI CẢM ƠN Trƣớc hết, tôi xin gửi đến cô giáo ThS. Nguyễn Thị Phƣơng Thúy là ngƣời trực tiếp hƣớng dẫn tôi lời cảm ơn chân thành và lòng kính trọng sâu sắc nhất. Thời gian qua, cô đã ân cần chỉ bảo, quan tâm hƣớng dẫn, giúp đỡ, động viên, dìu dắt và truyền ngọn lửa đam mê, nhiệt huyết cho tôi trong suốt thời gian tôi thực hiện đề tài này. Với tình cảm chân thành, tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến TS. Nguyễn Thị Phƣơng Nhung đã tận tình giúp đỡ, hƣớng dẫn cẩn thận, chỉ bảo ân cần, quan tâm, tƣ vấn, đóng góp ý kiến, tạo mọi điều kiện để tôi hoàn thành đề tài này. Tôi xin gửi lời cảm ơn tới GS. TS. Nguyễn Thanh Bình - Trƣởng Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dƣợc, cùng các thầy cô giáo trong bộ môn đã giảng dạy và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô trong Ban Giám Hiệu, Phòng sau đại học và toàn thể các thầy cô giáo trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội đã dạy dỗ và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập tại trƣờng, đã mang đến cho tôi những kiến thức bổ ích và nhiều kinh nghiệm quý báu giúp tôi vững vàng kiến thức chuyên môn sâu hơn về nhiều lĩnh vực chuyên ngành. Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến gia đình tôi. Cám ơn bạn bè tôi đã luôn chia sẻ, đốc thúc tôi tìm hiểu, viết bài, luôn cổ vũ, động viên, là chỗ dựa tinh thần cho tôi trong suốt quá trình tôi học tập và nghiên cứu. Hà Nội, 28 tháng 2 năm 2017 Học viên Nguyễn Phƣớc Hiệp
  4. MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 3 1.1. Một số quy định liên quan hoạt động tại cơ sở bán lẻ thuốc đạt tiêu chuẩn GPP 3 1.1.1. Yêu cầu cơ bản 3 1.1.2. Hoạt động chủ yếu tại cơ sở bán lẻ thuốc theo tiêu chuẩn GPP 4 1.1.3. Quy trình thao tác chuẩn tại cơ sở bán lẻ thuốc 6 1.2. Hoạt động bán thuốc tại cơ sở bán lẻ thuốc 10 1.2.1. Yêu cầu chung 10 1.2.2. Các quy định về tƣ vấn cho ngƣời mua 14 1.2.3. Quy định về ghi nhãn, đóng gói 15 1.3. Thực trạng về hoạt động của ngƣời bán thuốc tại cơ sở bán thuốc 16 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1. Đối tƣợng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 29 2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu 29 2.1.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 29 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 29 2.2.1. Mẫu nghiên cứu 29 2.2.2. Nội dung và các biến số nghiên cứu 30 2.2.3. Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu 35 2.2.4. Tiêu chí đo lƣờng 35 2.2.5. Phƣơng pháp thu thập số liệu 37 2.2.6. Phƣơng pháp xử lý và phân tích số liệu 38 2.2.7. Phƣơng pháp trình bày số liệu 42
  5. 2.3. Vấn đề đạo đức 43 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44 3.1. Mô tả đặc điểm mẫu nghiên cứu 44 3.1.1. Đặc điểm của các cơ sở bán lẻ đã khảo sát 44 3.1.2. Đặc điểm của khách hàng mua thuốc 45 3.2. Mô tả một số hoạt động hàng ngày của ngƣời bán thuốc 46 3.3. Mô tả hoạt động bán thuốc của ngƣời bán thuốc 47 3.3.1. Mô tả tình huống khách hàng mua thuốc 47 3.3.1.1. Tình huống khách hàng mua thuốc có đơn 49 3.3.1.2. Tình huống khách hàng mua thuốc không có đơn, kể bệnh/triệu chứng 50 3.3.1.3. Tình huống khách hàng mua thuốc không có đơn, yêu cầu thuốc cụ thể 52 3.3.2.Hoạt động cấp phát thuốc của ngƣời bán thuốc 55 3.3.3.Kết quả quá trình cung cấp dịch vụ của ngƣời bán thuốc 59 BÀN LUẬN 63 1. Một số hoạt động trong ngày của ngƣời bán thuốc 63 2. Hoạt động bán thuốc của ngƣời bán thuốc 64 2.1. Tình huống khách hàng mua thuốc 64 2.1.1. Tình huống khách hàng mua thuốc có đơn 64 2.1.2. Tình huống khách hàng mua thuốc không có đơn, kể bệnh/triệu chứng 65 2.1.3. Tình huống khách hàng mua thuốc không có đơn, yêu cầu thuốc cụ thể 66 2.2. Hoạt động cấp phát thuốc của ngƣời bán thuốc 71 2.3. Kết quả quá trình cung cấp dịch vụ của ngƣời bán thuốc 73 3. Hạn chế của đề tài và hƣớng nghiên cứu tiếp theo 74 3.1. Hạn chế của nghiên cứu 74 3.2. Đề xuất hƣớng nghiên cứu tiếp theo 76 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO
  6. DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ Chữ Chú giải nghĩa Chú giải nghĩa viết tắt viết tắt FIP Liên đoàn dƣợc phẩm BN Bệnh nhân quốc tế BYT Bộ Y tế (Federation CĐ Cao đẳng International CSBL Cơ sở bán lẻ Pharmaceutical) GPP Thực hành tốt nhà CSKCB Cơ sở khám chữa bệnh thuốc (Good Pharmacy CSSK Chăm sóc sức khỏe Practice) DSĐH Dƣợc sĩ Đại học NSAIDs Thuốc giảm đau chống DSPT Dƣợc sĩ phụ trách viêm phi steroid HDSD Hƣớng dẫn sử dụng (Non Steroid Anti – KH Khách hàng Inflammatory Drugs) KS Kháng sinh OTC Thuốc không kê đơn NBT Ngƣời bán thuốc (Over The Counter) SD Độ lệch chuẩn SOP Quy trình thao tác STT Số thứ tự chuẩn (Standard TB Trung bình Operating Procedure) TDKMM Tác dụng không mong muốn SPSS Phần mềm chƣơng TDP Tác dụng phụ trình thống kê xã hội THCS Trung học cơ sở học THPT Trung học phổ thông (Statistical Package for TT Thông tƣ the Social Sciences) WHO Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization)
  7. DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Tóm tắt kết quả nghiên cứu đánh giá hoạt động hỏi, khuyên, hƣớng dẫn sử dụng thuốc của ngƣời bán tại Việt Nam 21 Bảng 1.2. Tóm tắt kết quả nghiên cứu đánh giá hoạt động cấp phát thuốc (dispensing) theo chỉ số của WHO 25 Bảng 1.3. Tóm tắt kết quả nghiên cứu đánh giá hoạt động cấp phát thuốc tại VN 26 Bảng 2.1. Các biến số nghiên cứu 31 Bảng 2.2. Các chỉ số nghiên cứu 39 Bảng 3.1. Đặc điểm của các cơ sở bán lẻ đã khảo sát 44 Bảng 3.2. Đặc điểm của khách hàng đã phỏng vấn 45 Bảng 3.3. Một số hoạt động hàng ngày của ngƣời bán thuốc 46 Bảng 3.4. Các tình huống khách hàng mua thuốc đã khảo sát 48 Bảng 3.5. Hoạt động của ngƣời bán thuốc trong các tình huống khách hàng mua thuốc có đơn 49 Bảng 3.6. Các bệnh/triệu chứng khách hàng kể khi mua thuốc không có đơn 50 Bảng 3.7. Hoạt động của ngƣời bán thuốc trong các tình huống khách hàng kể bệnh/triệu chứng khi mua thuốc không có đơn 51 Bảng 3.8. Các thuốc khách hàng yêu cầu khi mua thuốc không có đơn 53 Bảng 3.9. Hoạt động của ngƣời bán thuốc trong các tình huống khách hàng yêu cầu mua thuốc cụ thể khi mua thuốc không có đơn 54 Bảng 3.10. Số thuốc đã bán 56 Bảng 3.11. Thời gian giao tiếp giữa ngƣời mua và ngƣời bán thuốc 59 Bảng 3.12. Một số nội dung hiểu biết của khách hàng sau khi mua 60
  8. DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Hình 1.1. Các nguyên tắc GPP của Việt Nam . 3 Hình 1.2. Các tiêu chuẩn GPP của Việt Nam 4 Hình 1.3. Quy trình “WHAT–STOP–GO” và “CARER” 12 Hình 3.1. Tỷ lệ các tình huống khách hàng mua thuốc đã khảo sát 48 Hình 3.2. Tỷ lệ thuốc kê đơn/không kê đơn đã bán 56 Hình 3.4. Tỷ lệ nhãn thuốc phù hợp và không phù hợp 58 Hình 3.5. Tỷ lệ nội dung tƣ vấn của ngƣời bán và hiểu biết của khách hàng . 62
  9. ĐẶT VẤN ĐỀ Cơ sở bán lẻ thuốc đóng vai trò rất quan trọng trong hệ thống chăm sóc sức khỏe cho ngƣời dân trong cộng đồng. Đây chính là nơi thực hiện cung ứng thuốc trực tiếp cho ngƣời sử dụng các thuốc có chất lƣợng, hiệu quả và an toàn, phù hợp với từng đối tƣợng. Chính vì vậy, khi hệ thống cơ sở bán lẻ có năng lực cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tốt còn góp phần nâng cao sức khỏe của ngƣời dân và giảm tải cho hệ điều trị bệnh viện. Tại Việt Nam, hơn 80% số ngƣời dân sẽ trực tiếp tới các nhà thuốc khi có vấn đề sức khỏe [37]. Mạng lƣới cơ sở bán lẻ phát triển mạnh mẽ góp phần đáp ứng nhu cầu về thuốc cho ngƣời dân trong cộng đồng. Tuy nhiên, thực trạng cung ứng thuốc tại cơ sở bán lẻ thuốc ở Việt Nam vẫn còn nhiều bất cập và tồn tại. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng có 70% - 80% thuốc kháng sinh đƣợc mua bởi các cơ sở bán lẻ mà không cần đơn thuốc và tƣ vấn đƣa ra rất ít [21], [25], [46]. Từ năm 2007, Bộ Y tế đã ban hành nguyên tắc, tiêu chuẩn "Thực hành tốt nhà thuốc - GPP” để góp phần nâng cao chất lƣợng của hệ thống bán lẻ thuốc [9]. Nhiều nghiên cứu trong những năm gần đây cho thấy dƣờng nhƣ việc thực hiện GPP chỉ mang tính “hình thức”, phần lớn đã đáp ứng yêu cầu về cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhƣng chất lƣợng trong hoạt động chuyên môn và quá trình tƣ vấn sức khỏe cho ngƣời bệnh còn rất hạn chế [21], [25], [27], [37], [39]. Sự vắng mặt phổ biến của dƣợc sĩ phụ trách chuyên môn khi nhà thuốc/quầy thuốc GPP thực sự đi vào hoạt động là một trong những lý do dẫn đến tình trạng trên [50]. Theo kết quả điều tra tại các nhà thuốc quận Ba Đình, Hà Nội (2007) thì có đến 97,2% nhà thuốc vắng mặt dƣợc sĩ phụ trách chuyên môn khi nhà thuốc hoạt động [8]. Khi đó, liệu có phải dƣợc sĩ phụ trách chuyên môn đã phó mặc hoàn toàn hoạt động của nhà thuốc cho nhân viên hỗ trợ điều hành? Do vậy mà các hoạt động thực hành dƣợc tại nhà thuốc 1
  10. chƣa đƣợc quan tâm, chú trọng theo nguyên tắc, tiêu chuẩn GPP đã đăt ra ban đầu. Đặc biệt, việc tƣ vấn sử dụng thuốc của ngƣời bệnh lúc này phụ thuộc chính vào nhân viên hỗ trợ, mà đa số họ có trình độ trung học dƣợc (thời gian đào tạo 2 năm). Hàng ngày hoạt động tƣ vấn, cấp phát thuốc diễn ra nhƣ thế nào tại nhà thuốc, quầy thuốc? Nhân viên nhà thuốc (dƣợc sĩ phụ trách, nhân viên hỗ trợ) thực hiện công việc hàng ngày ra sao? Thời gian phân bổ cho các hoạt động cụ thể nhƣ thế nào? Nhằm trả lời các câu hỏi trên, nghiên cứu trƣờng hợp tại nhà thuốc, quầy thuốc đƣợc tiến hành. Do thuận lợi về điều kiện quan sát, theo dõi, lấy mẫu, chúng tôi lựa chọn nhà thuốc, quầy thuốc trên địa bàn tỉnh Tây Ninh thực hiện đề tài: “Mô tả hoạt động nghề nghiệp của ngƣời bán thuốc tại cơ sở bán lẻ 1 đạt chuẩn GPP - nghiên cứu trƣờng hợp tại địa bàn tỉnh Tây Ninh” với mục tiêu, cụ thể là: Mô tả hoạt động hàng ngày của ngƣời bán thuốc tại nhà thuốc, quầy thuốc đạt tiêu chuẩn GPP thông qua nghiên cứu trƣờng hợp tại Tây Ninh năm 2016. Với mong muốn cung cấp dẫn chứng về hoạt động thực tế hàng ngày của ngƣời bán thuốc tại nhà thuốc, quầy thuốc đạt tiêu chuẩn GPP. Từ đó, giúp hình thành giả thuyết cho các nghiên cứu tiếp theo. Từ đó, chỉ rõ ra những bất cập đang tồn tại và đề xuất những biện pháp nhằm nâng cao chất lƣợng thực hành dƣợc của các cơ sở bán lẻ thuốc đạt GPP trên địa bàn tỉnh Tây Ninh. 2
  11. CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Một số quy định liên quan hoạt động tại cơ sở bán lẻ thuốc đạt tiêu chuẩn GPP 1.1.1. Yêu cầu cơ bản Tại Việt Nam, tháng 01 năm 2007, Bộ Y tế chính thức ban hành và áp dụng nguyên tắc, tiêu chuẩn “Thực hành tốt nhà thuốc” viết tắc là GPP trên cơ sở bộ tiêu chuẩn GPP của FIP/WHO. "Thực hành tốt nhà thuốc" (Good Pharmacy Practice, viết tắt: GPP) là văn bản đƣa ra các nguyên tắc, tiêu chuẩn cơ bản trong thực hành nghề nghiệp tại nhà thuốc của dƣợc sỹ và nhân sự dƣợc trên cơ sở tự nguyện tuân thủ các tiêu chuẩn đạo đức và chuyên môn ở mức cao hơn những yêu cầu pháp lý tối thiểu. Nguyên tắc: “Thực hành tốt nhà thuốc” phải đảm bảo thực hiện các nguyên tắc: Các nguyên tắc GPP Đ ặt lợi ích Cung cấp thuốc đảm Tham gia vào hoạt Góp phần đẩy của ngƣời bảo chất lƣợng kèm động tự điều trị, bao mạnh việc kê b ệnh và sức theo thông tin về gồm cung cấp thuốc đơn phù hợp, kho ẻ của thuốc, tƣ vấn thích và tƣ vấn dùng kinh tế và việc cộng đồng hợp cho ngƣời sử thuốc, tự điều trị sử dụng thuốc lên trên hết. dụng và theo dõi việc triệu chứng của các an toàn, hợp lý, sử dụng thuốc của họ. bệnh đơn giản. có hiệu quả. Hình 1.1. Các nguyên tắc GPP của Việt Nam . Với nguyên tắc cơ bản đầu tiên và quan trọng nhất đƣợc đƣa ra trong tiêu chuẩn GPP của Việt Nam hay bất cứ quốc gia nào trên thế giới luôn là “phải đặt lợi ích của ngƣời bệnh và sức khoẻ cộng đồng lên trên hết”. Chính 3
  12. vì vậy, các quy định trong tiêu chuẩn GPP đƣợc xây dựng đều hƣớng tới nguyên tắc này. 1.1.2. Hoạt động chủ yếu tại cơ sở bán lẻ thuốc theo tiêu chuẩn GPP Thực hành tốt nhà thuốc - GPP của Việt Nam gồm 03 tiêu chuẩn sau: Nhân sự Các tiêu chuẩn GPP Cơ sở vật chất và Hoạt động trang thiết bị chuyên môn Hình 1.2. Các tiêu chuẩn GPP của Việt Nam Trong đó, Bộ Y tế đã quy định các hoạt động chủ yếu tại cơ sở bán lẻ đạt tiêu chuẩn GPP bao gồm: mua thuốc, bán thuốc, bảo quản thuốc. - Hoạt động mua thuốc: theo yêu cầu phải mua tại cơ sở kinh doanh thuốc hợp pháp, có đầy đủ hóa đơn, chứng từ hợp lệ của thuốc mua về. Khi nhập thuốc, ngƣời bán lẻ kiểm tra hạn dùng, thông tin trên nhãn thuốc theo quy chế ghi nhãn, kiểm tra chất lƣợng bằng cảm quan và có kiểm soát trong suốt quá trình bảo quản. - Hoạt động bán thuốc: là hoạt động chuyên môn bao gồm việc cấp phát thuốc kèm theo việc tƣ vấn và hƣớng dẫn sử dụng thuốc an toàn và hiệu quả cho ngƣời sử dụng. Các bƣớc cơ bản trong hoạt động bán thuốc bao gồm: ngƣời bán lẻ hỏi ngƣời mua những câu hỏi liên quan đến bệnh, đến thuốc mà ngƣời mua yêu cầu; ngƣời bán lẻ tư vấn cho ngƣời mua về lựa chọn thuốc, cách dùng thuốc, hƣớng dẫn cách sử dụng thuốc bằng lời nói và/ hoặc viết tay; ngƣời bán lẻ cấp phát các thuốc phù hợp, kiểm tra, đối 4
  13. chiếu thuốc bán ra về nhãn thuốc, cảm quan về chất lƣợng, số lƣợng, chủng loại thuốc. Ngƣời bán lẻ thuốc phải thực hiện theo quy trình bán thuốc theo đơn và quy trình bán thuốc không kê đơn.  Đối với ngƣời quản lý chuyên môn hoặc chủ cơ sở bán lẻ thuốc: + Phải thường xuyên có mặt trong thời gian hoạt động và chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về mọi mặt hoạt động của cơ sở; trong trƣờng hợp vắng mặt phải uỷ quyền cho nhân viên có trình độ chuyên môn tƣơng đƣơng trở lên điều hành theo quy định; + Trực tiếp tham gia việc bán các thuốc phải kê đơn, tƣ vấn cho ngƣời mua. + Liên hệ với bác sĩ kê đơn trong các trƣờng hợp cần thiết để giải quyết các tình huống xảy ra. + Kiểm soát chất lượng thuốc mua về, thuốc bảo quản tại nhà thuốc. + Thường xuyên cập nhật các kiến thức chuyên môn, văn bản quy phạm pháp luật về hành nghề dƣợc, không ngừng nâng cao chất lƣợng dịch vụ cung ứng thuốc. + Đào tạo, hướng dẫn các nhân viên tại CSBL chuyên môn và đạo đức hành nghề. + Cộng tác với y tế cơ sở và nhân viên y tế cơ sở trên địa bàn dân cƣ, phối hợp cung cấp thuốc thiết yếu, tham gia truyền thông giáo dục về thuốc cho cộng đồng và các hoạt động khác. + Theo dõi và thông báo cho cơ quan y tế về các tác dụng phụ của thuốc. - Hoạt động bảo quản thuốc: Thuốc phải đƣợc bảo quản theo yêu cầu ghi trên nhãn thuốc; nên đƣợc sắp xếp theo nhóm tác dụng dƣợc lý, đảm bảo sự thuận lợi, tránh gây nhầm lẫn; các thuốc kê đơn bảo quản tại khu vực riêng. - Các hoạt động đối với thuốc bị khiếu nại hoặc thu hồi: phải có hệ thống lƣu giữ các thông tin, thông báo về thuốc khiếu nại, thuốc không đƣợc 5
  14. phép lƣu hành, thuốc phải thu hồi; có thông báo thu hồi cho khách hàng; kiểm tra và trực tiếp thu hồi, biệt trữ các thuốc phải thu hồi để chờ xử lý; - Hoạt động ghi chép hồ sơ, sổ sách liên quan đến hoạt động kinh doanh thuốc của cơ sở, bao gồm: + Sổ sách hoặc máy tính để quản lý thuốc tồn trữ (bảo quản), theo dõi số lô, hạn dùng của thuốc và các vấn đề khác có liên quan. Khuyến khích các CSBL có hệ thống máy tính và phần mềm để quản lý các hoạt động và lƣu trữ các dữ liệu; + Hồ sơ hoặc sổ sách lƣu trữ các dữ liệu liên quan đến bệnh nhân (bệnh nhân có đơn thuốc hoặc các trƣờng hợp đặc biệt) đặt tại nơi bảo đảm để có thể tra cứu kịp thời khi cần; + Thƣờng xuyên ghi chép hoạt động mua thuốc, bán thuốc, bảo quản thuốc đối với thuốc gây nghiện, thuốc hƣớng tâm thần và tiền chất theo quy định của Quy chế quản lý thuốc gây nghiện và Quy chế quản lý thuốc hƣớng tâm thần. 1.1.3. Quy trình thao tác chuẩn tại cơ sở bán lẻ thuốc Theo quy định, tất cơ sở bán lẻ thuốc phải xây dựng và thực hiện theo các quy trình thao tác chuẩn dƣới dạng văn bản cho tất cả các hoạt động chuyên môn để mọi nhân viên áp dụng, tối thiểu phải có các quy trình sau: - Quy trình mua thuốc và kiểm soát chất lƣợng; - Quy trình bán thuốc theo đơn; - Quy trình bán thuốc không kê đơn; - Quy trình bảo quản và theo dõi chất lƣợng; - Quy trình giải quyết đối với thuốc bị khiếu nại hoặc thu hồi; 6
  15. - Các quy trình khác có liên quan, bao gồm: quy trình theo dõi nhiệt độ, độ ẩm; quy trình vệ sinh, quy trình sắp xếp thuốc, quy trình đào tạo nhân viên, Quy trình mua thuốc và kiểm soát chất lượng : - Mục đích: đảm bảo thuốc đƣợc mua đạt tiêu chuẩn chất lƣợng, đúng qui chế hiện hành, đáp ứng kịp thời, đúng và đủ theo yêu cầu. - Yêu cầu: + Nguồn thuốc đƣợc mua tại các cơ sở kinh doanh thuốc hợp pháp. + Có hồ sơ theo dõi, lựa chọn nhà cung cấp có uy tín, đảm bảo chất lƣợng thuốc trong kinh doanh. + Chỉ đƣợc mua các loại thuốc đƣợc phép lƣu hành (thuốc có số đăng ký, có giấy phép nhập khẩu ), thuốc mua còn nguyên vẹn và có đầy đủ đồ bao gói của nhà sản xuất, nhãn thuốc phải đúng qui chế hiện hành, có hóa đơn chứng từ hợp lệ. Tránh nhập hàng giả, kém chất lƣợng, hàng không rõ nguồn gốc, xuất xứ. + Khi nhập thuốc, nhân viên nhà thuốc và dƣợc sĩ phụ trách nhà thuốc phải kiểm tra chất lượng thuốc bằng cảm quan, kiểm tra hạn dùng, các thông tin trên nhãn thuốc theo qui định hiện hành. + Kiểm soát chất lƣợng thuốc trong suốt quá trình bảo quản. + Cơ sở bán lẻ thuốc phải lập kế hoạch mua thuốc thƣờng kỳ hay đột xuất. Việc lập kế hoạch mua thuốc phải căn cứ vào danh mục thuốc thiết yếu, lƣợng hàng tồn, khả năng tài chính của cơ sở, cơ cấu bệnh tật, nhu cầu thị trƣờng trong kỳ kinh doanh. + Đàm phán, thỏa thuận giá cả, ký hợp đồng, gửi đơn hàng nhập hàng vào cơ sở cần kiểm tra chủng loại, tên thuốc, hàm lƣợng, số lô, hạn dùng phải chính xác giữa hóa đơn và thực tế, nhập vào phần mềm theo dõi. Quy trình bán thuốc theo đơn: - Mục tiêu: đảm bảo bán thuốc đạt tiêu chuẩn chất lƣợng và hƣớng dẫn sữ 7
  16. dụng thuốc an toàn - hợp lý- hiệu quả và đúng qui chế chuyên môn. - Yêu cầu: + Khi bán hàng ngƣời bán lẻ tiếp đón và chào hỏi khách hàng, kiểm tra đơn thuốc về tính hợp lệ nhƣ đơn thuốc có đúng mẫu qui định hay không, có đủ tên, chữ ký, địa chỉ, dấu phòng khám/bệnh viện của bác sỹ, thời hạn của đơn thuốc, kiểm tra tên, tuổi, địa chỉ của bệnh nhân, trẻ dƣới 72 tháng có ghi số tháng tuổi, tên bố, mẹ không. Kiểm tra tên thuốc, nồng độ, hàm lƣợng, cách dùng, liều dùng, tƣơng tác khi phối hợp + Phải có sự tham gia trực tiếp ngƣời bán lẻ có trình độ chuyên môn phù hợp, tuân thủ theo các quy định, quy chế hiện hành của Bộ Y tế về bán thuốc theo đơn. + Ngƣời bán lẻ phải bán theo đúng đơn thuốc. Trƣờng hợp phát hiện đơn thuốc không rõ ràng hoặc có sai phạm về pháp lý, chuyên môn hoặc ảnh hƣởng đến sức khoẻ ngƣời bệnh, ngƣời bán lẻ phải thông báo lại cho ngƣời kê đơn biết. + Ngƣời bán lẻ giải thích rõ cho ngƣời mua và có quyền từ chối bán thuốc theo đơn trong các trƣờng hợp đơn thuốc không hợp lệ, đơn thuốc có sai sót hay nghi vấn đơn thuốc kê không nhằm mục đích chữa bệnh. + Ngƣời bán lẻ là dược sỹ đại học có quyền thay thế thuốc bằng thuốc khác có cùng hoạt chất, dạng bào chế, cùng liều lƣợng khi có sự đồng ý của ngƣời mua. + Ngƣời bán lẻ hƣớng dẫn ngƣời mua về cách sử dụng thuốc, nhắc nhở ngƣời mua thực hiện đúng đơn thuốc. + Sau khi bán thuốc gây nghiện, ngƣời bán phải vào sổ, lƣu đơn thuốc bản chính. + Theo dõi và thông báo về ADR cho cơ quan y tế (báo cáo ADR- sổ theo dõi ADR). 8
  17. Quy trình “bán thuốc không kê đơn” tại nhà thuốc ở Việt Nam [8]: - Tiếp đón và chào hỏi khách hàng; - Tìm hiểu các thông tin về việc sử dụng thuốc của khách hàng: + Trƣờng hợp khách hàng hỏi mua một loại thuốc cụ thể, cần tìm hiểu các thông tin sau để xác định việc sử dụng thuốc của bệnh nhân là đúng: thuốc có trong danh mục thuốc phải kê đơn hay không, thuốc đƣợc mua dùng để chữa bệnh/triệu chứng gì? Bệnh nhân là nam/nữ, tuổi, tình trạng sức khỏe, có đang mắc các bệnh mạn tính nào không? Đang dùng thuốc gì? Hiệu quả? Tác dụng không mong muốn? Đã dùng thuốc này lần nào chƣa? Hiệu quả? + Trƣờng hợp khách hàng hỏi và tư vấn điều trị một số chứng/bệnh thông thƣờng, cần tìm hiểu các thông tin sau: giới tính, tuổi, mắc chứng/bệnh gì? Biểu hiện? Thời gian mắc chứng/bệnh? Chế độ dinh dƣỡng, sinh hoạt? Bệnh nhân có đang mắc bệnh mạn tính gì? Đang dùng thuốc gì? Bệnh nhân đã dùng thuốc gì để điều trị bệnh/triệu chứng này? Dùng nhƣ thế nào? Hiệu quả? - Đưa ra những lời khuyên đối với từng bệnh nhân cụ thể: + Nếu việc sử dụng thuốc của BN chƣa đúng hoặc chƣa phù hợp: Giải thích, tƣ vấn, hƣớng dẫn KH chuyển sang loại thuốc khác đúng và phù hợp hơn. Trong trƣờng hợp cần thiết khuyên BN đi khám và mua theo đơn của bác sĩ. + Trao đổi đƣa ra lời khuyên về chế độ sinh hoạt, dinh dƣỡng phù hợp với từng đối tƣợng, từng chứng/bệnh cụ thể. + Cung cấp các thông tin cụ thể về thuốc phù hợp với khách hàng để KH chọn. - Lấy thuốc: cho vào các bao, gói, ghi rõ: tên thuốc, nồng độ, hàm lƣợng, liều dùng, cách dùng, thời gian dùng của từng thuốc; 9
  18. - Hướng dẫn cách dùng: hƣớng dẫn, giải thích cho khách hàng về tác dụng, chỉ định, chống chỉ định, tác dụng không mong muốn, liều lƣợng, cách dùng thuốc; - Thu tiền và giao hàng cho khách. Dù trƣờng hợp bán thuốc kê đơn hay bán thuốc không kê đơn, khi thực hiện hoạt động này ngƣời bán cần đáp ứng tối thiểu các bƣớc: hỏi - tƣ vấn - cấp phát thuốc phù hợp cho khách hàng [9]. 1.2. Hoạt động bán thuốc tại cơ sở bán lẻ thuốc 1.2.1. Yêu cầu chung Dƣợc sĩ hoạt động tại cơ sở bán lẻ thuốc là ngƣời có chuyên môn trong lĩnh vực y tế mà ngƣời dân trong cộng đồng có thể dễ dàng tiếp cận nhất. Dƣợc sĩ cộng đồng sẽ cấp phát các thuốc kê đơn theo đơn của bác sĩ, và có quyền chỉ định các thuốc không kê đơn theo quy định của mỗi quốc gia. Ngoài việc đảm bảo cấp phát các thuốc có chất lƣợng, phù hợp, hoạt động chuyên môn của họ còn là tƣ vấn sử dụng thuốc, thông tin thuốc cho ngƣời bệnh, đồng thời tham gia các chƣơng trình tăng cƣờng sức khỏe và truyền thông giúp phòng ngừa bệnh tật cho ngƣời dân trong cộng đồng [58]. Tại Việt Nam, ngƣời bán lẻ thuốc tại nhà thuốc, quầy thuốc là dƣợc sĩ đại học và những ngƣời đƣợc đào tạo, có chuyên môn về dƣợc, khi thực hiện hoạt động bán thuốc cần tuân thủ những yêu cầu chung nhƣ sau: - Có thái độ hoà nhã, lịch sự khi tiếp xúc với ngƣời mua thuốc, bệnh nhân; - Hướng dẫn, giải thích, cung cấp thông tin và lời khuyên đúng đắn về cách dùng thuốc cho ngƣời mua hoặc bệnh nhân và có các tƣ vấn cần thiết nhằm đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả; - Giữ bí mật các thông tin của ngƣời bệnh trong quá trình hành nghề nhƣ bệnh tật, các thông tin ngƣời bệnh yêu cầu; - Trang phục áo blu trắng, sạch sẽ, gọn gàng, có đeo biển ghi rõ tên, chức danh; 10
  19. - Thực hiện đúng các quy chế dƣợc, tự nguyện tuân thủ đạo đức hành nghề dƣợc; - Tham gia các lớp đào tạo, cập nhật kiến thức chuyên môn và pháp luật y tế [9]; Năm 1996, tổ chức Hiệp hội dƣợc phẩm Châu Âu (PGEU) giới thiệu quy trình bán thuốc gồm 3 bƣớc Q-A-T [52]: Q: Question - Ngƣời bán thuốc phải hỏi khách hàng. A: Advices - Ngƣời bán thuốc đƣa ra lời khuyên cho khách hàng. T: Treatment - Ngƣời bán thuốc đƣa lời đề nghị, giải pháp cho khách hàng. Cụ thể, khi một khách hàng bất kì đến mua thuốc tại nhà thuốc. Đầu tiên ngƣời bán thuốc cần đƣa ra đƣợc những câu hỏi phù hợp; từ đó có đƣợc những thông tin cần thiết, tạo cơ sở cho việc đƣa ra những lời khuyên đúng đắn, hợp lý cho khách hàng; và cuối cùng là bán cho họ một liệu pháp điều trị bằng thuốc đúng và phù hợp, đi kèm với những thông tin đầy đủ trong hƣớng dẫn sử dụng. Một nghiên cứu ở Ghana, quá trình bán thuốc cho khách hàng gồm 6 bƣớc, viết tắt là GATHER: G: Greeting - Đón tiếp khách hàng. A: Asking - Hỏi khách hàng. T: Telling - Trao đổi vấn đề liên quan đến thuốc và điều trị. H: Help - Giúp đỡ khách hàng lựa chọn thuốc phù hợp. E: Explaining - Giải thích, hƣớng dẫn sử dụng thuốc. R: Return - Kế hoạch cho những lần gặp sau. Quy trình 6 bƣớc G-A-T-H-E-R thực chất là chi tiết hơn các nội dung trong Q-A-T. Để đảm bảo tƣ vấn, hƣớng dẫn sử dụng thuốc an toàn và hợp lý, ngƣời dƣợc sĩ cần lấy ngƣời bệnh làm trung tâm, đối với ngƣời nghèo, không đủ khả năng chi trả, cần tƣ vấn lựa chọn các loại thuốc có giá cả phù hợp, đảm 11
  20. bảo điều trị mức tối thiểu chi phí cho họ [9]. Tại Australia, vấn đề thực hành nhà thuốc đƣợc Hiệp hội Dƣợc phẩm quốc gia Australia đƣa ra thành hai quy trình “WHAT–STOP–GO” và “CARER”. Các quy trình này đƣợc áp dụng đối với thuốc kê đơn (Pharmacy medicine) và thuốc không kê đơn, chỉ dƣợc sĩ mới đƣợc chỉ định (Pharmacy Only Medicine) [57]. Hình 1.3. Quy trình “WHAT–STOP–GO” và “CARER” KIỂM TRA: CHECK Làm rõ tình trạng BN: - Who: ai bị bệnh? W - What: triệu chứng? Who?: ai bị bệnh? - What: đã thử điều trị gì? H How long?: đã bị bao lâu? - How long: đã bị bao lâu? - Medication?:thuốc dùng kèm? A Actual symptoms: triệu chứng cụ thể? - Condition?: bệnh mắc kèm? T Treatment: thuốc đã sử dụng, tình trạng? ĐÁNH GIÁ: ASSESS - Clear? - chẩn đoán rõ ràng? - Appropriate?- liệu pháp phù hợp? - Interactions?- tƣơng tác có thể? Dừng lại và đánh giá BN: - Confident?- tuân thủ của BN? Symptoms: triệu chứng, TDP của thuốc? PHẢN HỒI: S RESPOND - Recomend?- liệu pháp thích hợp? T otally: chú ý với các BN đặc biệt? T - Refer - tham khảo ý kiến? Overuse/abuse: BN tự dùng quá liều? - Reconsider- cân nhắc nếu thuốc O Pharmacist: Kiểm tra nếu BN muốn kể. không phù hợp. GIẢI THÍCH: P EXPLAIN - Verbal- hƣớng dẫn bằng lời. Cấp phát thuốc và lời khuyên - Written - viết hƣớng dẫn. - What to do - biện pháp cải thiện. GO phù hợp cho BN: - Reasons - khuyến khích tuân thủ. - Hỏi bệnh nhân có còn câu hỏi nào GHI CHÉP LẠI: không. RECORD - If legally - nếu có quy định - Khuyên bệnh nhân khám đi bác sĩ với - Ongoing - lƣu lại lần sau - If Referred - nếu cần tham khảo thuốc cần kê đơn. - If Misuse/Abuse - nếu nghi ngờ lạm - Hƣớng dẫn sử dụng thuốc cho BN. dụng/thiếu tuân thủ. 12
  21. Theo quy trình WHAT–STOP–GO, bƣớc đầu tiên đặt ra là: WHAT: yêu cầu ngƣời dƣợc sĩ bán thuốc làm rõ vấn đề của ngƣời bệnh là gì, các thuốc hiện đang sử dụng và tình trạng sức khỏe của họ ra sao. Bƣớc thứ hai STOP bao gồm việc dừng lại và đánh giá tình trạng ngƣời bệnh. Cuối cùng, GO là bƣớc cấp phát thuốc điều trị cho ngƣời bệnh và cung cấp lời khuyên cho họ về vấn đề điều trị và cách dùng thuốc. Trong khi đó, quy trình thứ hai “CARER” bao gồm 5 bƣớc cụ thể: C (Check): kiểm tra xem xét ai là ngƣời có vấn đề sức khỏe, triệu chứng cụ thể nhƣ thế nào, đã sử dụng biện pháp nào, khoảng thời gian triệu chứng xuất hiện, bệnh mắc kèm, thuốc dùng kèm. A (Assess): đánh giá tình trạng bệnh nhân để đƣa ra chẩn đoán xác định, liệu pháp thuốc phù hợp, cân nhắc tƣơng tác thuốc và sự tuân thủ, tin tƣởng của họ. R (Respond): phản hồi lại về cân nhắc liệu pháp thích hợp, tham khảo ý kiến, và cân nhắc nếu thuốc không phù hợp. E (Explain): giải thích các hƣớng dẫn bằng lời, viết chỉ dẫn, các biện pháp nhằm cải thiện tình trạng sức khỏe và khuyến khích bệnh nhân tuân thủ. R (Record): ghi chép lại nếu có quy định, để lƣu lại dữ liệu phục vụ lần tới, tham khảo nếu cần hoặc nếu có nghi ngờ bệnh nhân lạm dụng hoặc thiếu tuân thủ. Tại Việt Nam, theo tiêu chuẩn thực hành tốt nhà thuốc do Bộ Y tế ban hành, bán thuốc là hoạt động chuyên môn của nhà thuốc bao gồm việc cấp phát thuốc kèm theo việc tƣ vấn và hƣớng dẫn sử dụng thuốc an toàn và có hiệu quả cho ngƣời sử dụng [9]. Các bƣớc cơ bản trong hoạt động bán thuốc, bao gồm [9]: - Ngƣời bán lẻ hỏi ngƣời mua những câu hỏi liên quan đến bệnh, đến thuốc mà ngƣời mua yêu cầu; 13
  22. - Ngƣời bán lẻ tư vấn cho ngƣời mua về lựa chọn thuốc, cách dùng thuốc, hƣớng dẫn cách sử dụng thuốc bằng lời nói. Trƣờng hợp không có đơn thuốc kèm theo, ngƣời bán lẻ phải hƣớng dẫn sử dụng thuốc thêm bằng cách viết tay hoặc đánh máy, in gắn lên đồ bao gói; - Ngƣời bán lẻ cung cấp các thuốc phù hợp, kiểm tra, đối chiếu thuốc bán ra về nhãn thuốc, cảm quan về chất lƣợng, số lƣợng, chủng loại thuốc. 1.2.2. Các quy định về tư vấn cho người mua - Ngƣời mua thuốc cần nhận đƣợc sự tư vấn đúng đắn, đảm bảo hiệu quả điều trị và phù hợp với nhu cầu, nguyện vọng; - Khi bán thuốc, ngƣời bán lẻ tƣ vấn và thông báo cho ngƣời mua: cách dùng thuốc, các thông tin về thuốc, tác dụng phụ, tương tác thuốc, các cảnh báo; - Ngƣời bán lẻ phải xác định rõ trƣờng hợp nào cần có tƣ vấn của ngƣời có chuyên môn phù hợp với loại thuốc cung cấp để tư vấn cho người mua thông tin về thuốc, giá cả và lựa chọn các thuốc không cần kê đơn; - Đối với ngƣời bệnh đòi hỏi phải có chẩn đoán của thầy thuốc mới có thể dùng thuốc, ngƣời bán lẻ cần tƣ vấn để bệnh nhân tới khám thầy thuốc chuyên khoa thích hợp hoặc bác sĩ điều trị; - Đối với những ngƣời mua thuốc chưa cần thiết phải dùng thuốc, nhân viên bán thuốc cần giải thích rõ cho họ hiểu và tự chăm sóc, tự theo dõi triệu chứng bệnh; - Đối với bệnh nhân nghèo, không đủ khả năng chi trả thì ngƣời bán lẻ cần tƣ vấn lựa chọn loại thuốc có giá cả hợp lý, đảm bảo điều trị bệnh và giảm tới mức thấp nhất khả năng chi phí; - Không đƣợc tiến hành các hoạt động thông tin, quảng cáo thuốc tại nơi bán thuốc trái với quy định về thông tin quảng cáo thuốc; khuyến khích 14
  23. ngƣời mua coi thuốc là hàng hoá thông thƣờng và khuyến khích ngƣời mua mua thuốc nhiều hơn cần thiết [9]. 1.2.3. Quy định về ghi nhãn, đóng gói Sau khi trao đổi với khách hàng và lựa chọn thuốc phù hợp với từng tình huống, ngƣời bán lẻ phải thực hiện hoạt động lấy thuốc, ghi nhãn và đóng gói. Hoạt động này đƣợc quy định nhƣ sau : Quy định về đóng gói: - Đối với thuốc không còn bao bì tiếp xúc trực tiếp với thuốc, phải bố trí phòng/khu vực ra lẻ để thực hiện việc ra lẻ thuốc bán cho ngƣời bệnh. Trong danh mục kiểm tra GPP có yêu cầu đối với khu vực ra lẻ có thể xem xét chấp thuận nếu bố trí phòng riêng hoặc hộp/ngăn riêng ra lẻ thuốc. Đảm bảo khu vực ra lẻ cách ly với khu vực bảo quản trƣng bày. - Có các dụng cụ ra lẻ và bao bì ra lẻ phù hợp với điều kiện bảo quản thuốc. - Trường hợp ra lẻ thuốc mà không còn bao bì tiếp xúc trực tiếp với thuốc phải dùng đồ bao gói kín khí, khuyến khích dùng các đồ bao gói cứng, có nút kín để trẻ nhỏ không tiếp xúc trực tiếp đƣợc với thuốc. Tốt nhất là dùng đồ bao gói nguyên của nhà sản xuất. Có thể sử dụng lại đồ bao gói sau khi đã đƣợc xử lý theo đúng quy trình xử lý bao bì; - Không dùng các bao bì ra lẻ thuốc có chứa nội dung quảng cáo các thuốc khác để làm túi đựng thuốc; - Thuốc dùng ngoài/thuốc gây nghiện, thuốc hƣớng tâm thần cần đƣợc đóng trong bao bì dễ phân biệt. Quy định về ghi nhãn: - Đối với trường hợp thuốc bán lẻ không đựng trong bao bì ngoài của thuốc thì phải ghi rõ: tên thuốc; dạng bào chế; nồng độ, hàm lƣợng thuốc; với trƣờng hợp không có đơn thuốc đi kèm phải ghi thêm liều dùng, số lần dùng và cách dùng. 15
  24. Nhƣ vậy, theo quy định hiện nay nếu thuốc bán lẻ ở dạng nguyên vỉ, gói (không đựng trong bao bì ngoài), trong trƣờng hợp không có đơn thuốc đi kèm, khi trên vỉ đã có nội dung thông tin tối thiểu bắt buộc theo quy định gồm tên thuốc, hàm lƣợng thì ngƣời bán thuốc chỉ cần ghi và đính kèm các thông tin: dạng bào chế, cách dùng, liều dùng, số lần dùng. - Đối với thuốc không còn bao bì trực tiếp tiếp xúc với thuốc, thì phải ghi rõ/đính kèm: tên thuốc; dạng bào chế; nồng độ, hàm lƣợng thuốc; trƣờng hợp không có đơn thuốc đi kèm phải ghi thêm liều dùng, số lần dùng và cách dùng. Nội dung về cách dùng, liều dùng, số lần dùng theo quy định của Thông tƣ 04/2008/TT-BYT ban hành hƣớng dẫn ghi nhãn thuốc, cụ thể nhƣ sau: Liều dùng, số lần dùng, cách dùng: ghi rõ lƣợng thuốc cho một lần đƣa vào cơ thể hay lƣợng thuốc dùng trong một ngày; ghi rõ liều dùng cho ngƣời lớn, ngƣời già, trẻ em (nếu có). Ghi rõ đƣờng dùng, dùng khi nào (ví dụ: uống trƣớc hoặc sau bữa ăn ), cách dùng thuốc để hiệu quả cao nhất (ví dụ: uống với nhiều nƣớc) [7]. 1.3. Thực trạng về hoạt động của ngƣời bán thuốc tại cơ sở bán thuốc Hoạt động hàng ngày của dược sĩ cộng đồng tại các nƣớc phát triển nhƣ Anh, Úc, Mỹ rất đƣợc quan tâm, nghiên cứu nhằm nâng cao hơn nữa hiệu quả, chất lƣợng dịch vụ dƣợc cung ứng tại các nhà thuốc trong cộng đồng. Một nghiên cứu thu thập thông tin về hoạt động ngƣời bán thuốc (từ 9h đến 18h) bằng phƣơng pháp quan sát tại 3 nhà thuốc tại Bắc Ireland (2009) trong thời gian 12 ngày (trừ ngày chủ nhật), cho thấy dƣợc sĩ có rất nhiều hoạt động tại nhà thuốc cộng đồng. Laura McCann (2009) phân loại các hoạt động của dƣợc sĩ tại nhà thuốc cộng đồng thành 3 chính bao gồm các hoạt động chuyên môn (bao gồm: kiểm tra đơn thuốc, cấp phát và tƣ vấn thuốc kê đơn hoặc thuốc không kê đơn, đánh giá, chẩn đoán sơ bộ các triệu chứng/bệnh, 16
  25. huấn luyện nhân viên ), các hoạt động bán chuyên môn (bao gồm: nhập thuốc, kiểm tra và ghi nhãn thuốc, các hoạt động hành chính nhƣ check mail, đơn hàng, hồ sơ; giám sát và kiểm tra chất lƣợng, ), và các hoạt động không có tính chất chuyên môn (nhƣ: vệ sinh, kiểm tiền, nghỉ ngơi, ). Nghiên cứu này cho thấy, dƣợc sĩ đã sử dụng 49% thời gian cho hoạt động chuyên môn; 31% thời gian cho hoạt động bán chuyên môn và 20% thời gian hàng ngày còn lại cho hoạt động không có tính chất chuyên môn. Hầu hết thời gian ngƣời bán thuốc dành cho việc kiểm tra và ghi nhãn thuốc khi bán thuốc theo đơn, trong khi đó thời gian để huấn luyện, đào tạo nhân viên lại chiếm tỷ lệ thấp nhất [48]. Một nghiên cứu quan sát hoạt động của dƣợc sĩ trong thời gian 1 tuần tại 4 nhà thuốc Thổ Nhĩ Kỳ cho thấy tƣơng tác giữa ngƣời dƣợc sĩ và bệnh nhân là hoạt động đƣợc thực hiện nhiều nhất (2/3 tổng thời gian). Trung bình, mỗi dƣợc sĩ sẽ thực hiện cung cấp, tƣ vấn 4,2 đơn thuốc trong 1 giờ và 0,9 thuốc không kê đơn. Một phần ba số thời gian trong ngày đƣợc sử dụng để thực hiện việc quản lý và các nhiệm vụ khác [35]. Dƣợc sĩ cộng đồng tại nhà thuốc ở New Zealand và Ireland, đã sử dụng thời gian thực hiện các hoạt động chuyên môn (kiểm tra đơn thuốc, trao đổi với bác sĩ, cung cấp thuốc kê đơn, thuốc không kê đơn, ghi nhãn, đóng gói, tƣ vấn sử dụng thuốc, báo cáo ADR ) dao động từ 17,6% đến 53,8% dung lƣợng thời gian làm việc trong ngày của họ. Áp dụng kỹ thuật quan sát, kết hợp nhật ký nghi chép, nghiên cứu tại Mỹ, Canada và Anh cho kết quả hoạt động của ngƣời bán thuốc giao tiếp với ngƣời bệnh và nhân viên y tế chiếm từ 11,1% đến 20,6% thời gian. Thời gian hoạt động tƣ vấn cho bệnh nhân và truyền thông sức khỏe dao động từ 3,8% đến 10,1% đƣợc ghi nhận tại các khảo sát ở Mỹ, Anh, Ireland và Úc [55]. Hoạt động bán thuốc và tư vấn sử dụng là một hoạt động mang tính chất chuyên môn thể hiện chất lƣợng thực hành dƣợc tại nhà thuốc cộng đồng. 17
  26. Nếu hoạt động này không phù hợp có thể dẫn đến hậu quả khác nhau nhƣ ảnh hƣởng trực tiếp tới sức khỏe, sự an toàn của ngƣời bệnh, chi phí của cá nhân và của xã hội. Vì vậy, việc phân tích, đánh giá hoạt động bán, cấp phát thuốc (dispensing) của ngƣời bán thuốc tại các cơ sở bán lẻ sẽ giúp nhận biết đƣợc các vấn đề còn tồn tại, từ đó xác định các vấn đề ƣu tiên cần khắc phục và có biện pháp phù hợp nâng cao chất lƣợng trong tƣ vấn sử dụng thuốc và chăm sóc sức khỏe cho ngƣời dân trong cộng đồng. Phân tích các số liệu nghiên cứu, ngƣời ta thấy tình hình chung ở các nƣớc phát triển và đang phát triển, nhân viên y tế và ngƣời bệnh sử dụng thuốc chƣa đƣợc hợp lý. Các hiện tƣợng lạm dụng thuốc, sử dụng thuốc sai chỉ định hay sai hƣớng dẫn ngày càng trở nên phổ biến, điều này diễn ra có sự góp phần của việc bán thuốc chƣa hợp lý tại các cơ sở bán lẻ thuốc trong cộng đồng. Theo thống kê, thuốc kháng sinh đƣợc sử dụng sai và tự sử dụng ở tất cả các vùng. Tại châu Âu, một số quốc gia đang sử dụng gấp ba lần số lƣợng thuốc kháng sinh trên đầu ngƣời so với các nƣớc khác với dịch tễ bệnh tƣơng tự. Chỉ có 70% các trƣờng hợp viêm phổi nhận đƣợc một loại kháng sinh thích hợp, khoảng một nửa trong số các nhiễm trùng cấp tính đƣờng hô hấp trên do virus và các trƣờng hợp tiêu chảy do virus nhận đƣợc kháng sinh không thích hợp [61]. Ở Bangladesh, 57% bệnh nhân sử dụng kháng sinh là không hợp lý. Kháng sinh cũng chiếm một tỷ lệ đáng kể trong chi phí về thuốc của nhiều nƣớc và là nhóm sản phẩm lớn nhất trong chi dùng thuốc ở các nƣớc đang phát triển. Ở Việt Nam, thuốc kháng sinh chiếm khoảng 30 - 40% số tiền nhập thuốc hàng năm. Nhật là trƣờng hợp ngoại lệ của một nƣớc phát triển đang sử dụng kháng sinh với tỷ lệ lớn 23,8% do sử dụng nhóm kháng sinh đắt tiền (nhóm Cephalosporin). Ở Mỹ và châu Âu, thuốc tim mạch đang chiếm khoảng 20 - 24% thị trƣờng thuốc. Ở Brazil, năm 1986 đã sử dụng hơn 500 triệu viên thuốc an thần, vƣợt quá nhu cầu thực tế [3]. 18
  27. Bên cạnh đó, thuốc điều trị bệnh mạn tính cũng đang đƣợc dùng với một tỷ lệ cao hơn ở ngoài bệnh viện và dự tính sẽ còn tăng đáng kể nếu sẵn có thuốc để cung cấp cho ngƣời mua [61]. Ngoài ra, cũng có sự gia tăng trên toàn Thế giới về số lƣợng các loại thuốc sẵn có và bán ở các cơ sở bán lẻ thuốc mà không cần đơn - thuốc không kê đơn (OTC). Paracetamol là một ví dụ điển hình. Tại Anh, Hoa Kỳ và Ireland, sẵn có nhiều paracetamol hơn trong các cơ sở bán lẻ làm gia tăng tiêu thụ, do đó làm tăng số lƣợng các trƣờng hợp quá liều với paracetamol. Một nghiên cứu ở Ireland xác định rằng 2/3 trong số những ngƣời tham gia nghiên cứu đã phải nhập viện do quá liều paracetamol mua đƣợc tại các cơ sở bán lẻ thuốc [44]. Đánh giá thực tế hoạt động bán, tƣ vấn sử dụng thuốc của ngƣời bán thuốc tại các cơ sở bán lẻ là rất cần thiết. Có rất nhiều phƣơng pháp đã đƣợc sử dụng để đánh giá, ví dụ nhƣ phƣơng pháp trực tiếp hoặc gián tiếp thông qua các hình thức quan sát, phỏng vấn, đóng vai khách hàng, Mỗi phƣơng pháp đều có ƣu điểm và nhƣợc điểm riêng. Tuy nhiên, phƣơng pháp đóng vai khách hàng đƣợc xem nhƣ là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá hoạt động thực hành của ngƣời bán thuốc tại các cơ sở bán lẻ thuốc. Hoạt động hỏi, khuyên, tư vấn của người bán thuốc tại các cơ sở bán lẻ Ngày nay, do khả năng tiếp cận dễ dàng, ngƣời dân có xu hƣớng trực tiếp đến các nhà thuốc, quầy thuốc để mua thuốc hoặc hỏi bệnh khi có vấn đề sức khỏe mà không qua bác sĩ. Trong năm 2009, Trung Quốc đã triển khai một hệ thống y tế mới, với trọng tâm là cải cách hệ thống CSSK ban đầu. Nhiều nhà thuốc là nơi mà các cá nhân có thể đƣợc tƣ vấn sức khỏe và hỗ trợ cho việc quản lý tình trạng bệnh của họ với việc sử dụng thuốc. Dƣợc sĩ phục vụ nhƣ là chuyên gia về thuốc, cung cấp lời khuyên và chăm sóc bệnh nhân cho những bệnh lý nhẹ tại nhà thuốc [63]. 19
  28. Có nhiều nghiên cứu trên Thế giới với những kịch bản đóng vai khách hàng đa dạng các tình huống (mua thuốc cụ thể, mô tả triệu chứng, mua thuốc không kê đơn/kê đơn nhƣ: thuốc đau đầu, antacid, ) cho kết quả nội dung và hình thức tƣ vấn của ngƣời bán thuốc khi khách hàng mô tả triệu chứng cao hơn rõ ràng so với tình huống KH yêu cầu thuốc cụ thể [36], [44], [56]. Thực tế tại Việt Nam, vì yếu tố tiện lợi, giá cả, thói quen, ngƣời dân trực tiếp đến các nhà thuốc mua thuốc tự điều trị ngày càng gia tăng. Do vậy, nhà thuốc trở thành cơ sở y tế dễ dàng tiếp cận đầu tiên. Chính vì thế vai trò của nhân viên nhà thuốc trong việc tƣ vấn, hƣớng dẫn sử dụng thuốc cần đƣợc coi trọng và trách nhiệm của họ với khách hàng ngày càng gia tăng trong việc góp phần chăm sóc sức khỏe cho ngƣời dân trong cộng đồng. Nhiều nghiên cứu đƣợc tiến hành nhằm đánh giá hoạt động hỏi, khuyên và hƣớng dẫn sử dụng thuốc của nhân viên bán thuốc với các phƣơng pháp khác nhau đƣợc tóm tắt trong bảng 1.1. Những nghiên cứu này đƣợc thực hiện ở nhiều địa phƣơng trong cả nƣớc (Thái Bình, Ninh Bình, Thái Nguyên, Hà Nội, Đà Nẵng, Quảng Ninh, Cà Mau, Bình Dƣơng) với các phƣơng pháp nghiên cứu đa dạng: phỏng vấn KH sau khi mua thuốc, phỏng vấn nhân viên bán thuốc hay đóng vai KH [14], [16], [17], [18], [20], [21], [23], [29], [31]. Kết quả cho thấy rằng, vẫn còn khoảng một lƣợng đáng kể KH (20 - 40%) không nhận đƣợc bất cứ câu hỏi hay lời khuyên nào từ NBT; 40-70% ngƣời mua đƣợc khai thác thông tin về đối tƣợng dùng và triệu chứng; các nội dung KH đƣợc tƣ vấn chủ yếu về HDSD: liều dùng, số lần dùng (>60%); tuy nhiên, thông tin về thời điểm dùng, tổng thời gian điều trị còn chƣa cao; rất ít cơ sở hƣớng dẫn về TDKMM (2 - 16%), tƣơng tác thuốc (<5%), hay hỏi ngƣời mua về thuốc dùng kèm, tiền sử dị ứng. 20
  29. Bảng 1.1. Tóm tắt kết quả nghiên cứu đánh giá hoạt động hỏi, khuyên, hướng dẫn sử dụng thuốc của người bán tại Việt Nam Tác giả, năm, Phƣơng Mẫu % NBT % NBT % NBT % NBT % % % %NBT địa phƣơng pháp nghiên không hỏi về hỏi KH không NBT NBT NBT tƣ vấn cứu hỏi gì đối về triệu khuyên hd KH hd KH tƣ vấn TDKMM KH tƣợng chứng gì KH liều, số thời về thời sử dụng lần điểm gian dùng dùng điều trị 150 KH, Nguyễn Đức Anh, Quan sát 30 nhà 12,0 _ 56,7 46,0 75,3 56,0 24,7 2,0 2012, Thanh Hóa [1] thuốc Vũ Tuấn Cƣờng, Đóng 30 nhà _ _ _ _ 76,8 76,1 74,7 15,9 2010, Quảng Ninh [15] vai KH thuốc 177 lƣợt Nguyễn Văn Phƣơng, KH, 59 Quan sát 5,0 43,0 69,5 39,8 80,0 41,8 26,5 4,5 2013, Nghệ An [22] nhà thuốc 21
  30. Tác giả, năm, Phƣơng Mẫu % NBT % NBT % NBT % NBT % % % %NBT địa phƣơng pháp nghiên không hỏi về hỏi KH không NBT NBT NBT tƣ vấn cứu hỏi gì đối về triệu khuyên hd KH hd KH tƣ vấn TDKMM KH tƣợng chứng gì KH liều, số thời về thời sử dụng lần điểm gian dùng dùng điều trị Nguyễn Minh Tâm, Đóng 30 nhà 30,0 60,0 70,0 28,4 62,6 _ _ 6,7 2009, Hà Nội [25] vai KH thuốc Bùi Hồng Thủy, Đóng _ 35,8 6,5 45,5 19,5 60,0 39,0 _ 6,5 2014, Thanh Hóa [27] vai KH Đinh Thu Trang, Đóng 50 nhà 34,0 _ 66,0 24,0 54,0 26,0 _ _ 2012, Bình Dƣơng [28] vai KH thuốc Quan 20 nhà Nejc Horvat và cs, sát, thuốc _ _ _ 8,0 89,0 77,0 40,0 17,0 2015, Slovenia [51] phỏng 400 BN vấn KH 22
  31. Không chỉ về mặt thực hành, ngƣời bán thuốc cũng thiếu cả những kiến thức chuyên môn cần thiết, theo một nghiên cứu năm 2015 tại Đà Nẵng, chỉ có 5% NBT trao đổi với BN bị tiêu chảy về dấu hiệu mất nƣớc, 2% giới thiệu họ đến cơ sở y tế, 0% tƣ vấn cách phòng tránh; 2% NBT trao đổi với KH về TDP của thuốc tránh thai khẩn cấp và chỉ 7% trong số họ khuyên ngƣời mua sử dụng biện pháp tránh thai thƣờng xuyên để thay thế. Tuy nhiên, tỷ lệ này đã đƣợc cải thiện đáng kể sau khi họ đƣợc tập huấn về kiến thức và kỹ năng chuyên môn [30]. Hoạt động cung cấp/cấp phát thuốc (dispensing) Đã có rất nhiều nghiên cứu trên Thế giới đƣợc thực hiện tại nhiều quốc gia nhằm đánh giá thực tế hoạt động cấp phát thuốc của ngƣời bán tại các cơ sở bán lẻ trong cộng đồng và sử dụng bằng phƣơng pháp quan sát quá trình bán, tƣ vấn kết hợp phỏng vấn bệnh nhân sau khi mua thuốc [32], [40], [51], [53], [54], [62]. Bảng 1.2 dƣới đây đã tóm tắt kết quả của một số nghiên cứu tiến hành tại một số quốc gia trên Thế giới. Cơ sở đánh giá thực hiện thông qua chỉ số chăm sóc ngƣời bệnh của Tổ chức y tế Thế giới (Patient care indicators), cụ thể nhƣ sau: % thuốc đƣợc dán nhãn phù hợp; % bệnh nhân biết đúng về liều dùng; % bệnh nhân biết đúng về tác dụng của thuốc; Trung bình thời gian bán/cấp phát thuốc (thời gian chờ đợi không đƣợc tính); Trung bình thời gian tƣ vấn sử dụng thuốc [58]. Nhìn chung, phần lớn tỷ lệ thuốc đƣợc dán nhãn đầy đủ dao động tƣơng đối lớn giữa các nghiên cứu (từ 25,4% với nghiên cứu tại Malawi đến 32,3% tại Ethopia và lên tới 99,0% tại Indonesia). Tỷ lệ bệnh nhân biết về liều dùng, tác dụng của thuốc, cách dùng tại các địa điểm nghiên cứu dao động trong khoảng từ 61,0% đến 99,0%, trừ tại Brazil (chỉ 11,6% bệnh nhân trả lời đúng liều dùng). Thông tin về độ dài của đợt điều mới chỉ dừng lại ở mức chƣa tới 50% tại 1 số quốc gia nhƣ Boswata, Ethiopia. Riêng tỷ lệ bệnh nhân đƣợc thông tin về tác dụng phụ của thuốc còn ở mức thấp. Về thời gian 23
  32. bán thuốc (dispensing), không kể thời gian chờ đợi cũng dao động ở mức tƣơng đối lớn giữa các nghiên cứu từ 62 giây cho tới mức trung bình 5 phút. Thời gian tƣ vấn (counselling dispensing) cũng đƣợc tính cụ thể với một số nghiên cứu. 24
  33. Bảng 1.2. Tóm tắt kết quả nghiên cứu đánh giá hoạt động cấp phát thuốc (dispensing) theo chỉ số của WHO Tác giả, năm công bố, nƣớc Phƣơng pháp Thời % thuốc có % BN % BN % BN biết % BN biết % BN quan sát, phỏng gian giao nhãn phù biết tác biết liều cách dùng tổng thời biết về vấn bệnh nhân phát hợp dụng dùng gian dùng ADR 80,6 Aaron Glyn Sosola, 2007, 24 cơ sở y tế công 25,4 _ (75,3- _ _ _ Malawi, Africa [32] 720 lƣợt bán (14,6-36,2) 85,9) India, 2001 [33] 18,5 61,0 _ _ 78,0 3,0 Afia Frimpomaa Marfo, 2 nhà thuốc Điểm TB; 80,0 79,6 86,4 56,8 _ 2013, Ghana [34] 280 KH 3,08/6 30 nhà thuốc 55,0 E Boonstra, 2003, 2994 KH 116s Điểm TB: 92,0 83,0 _ 44,0 Botswana [40] 6641 thuốc 2,75/5 Nejc Horvat và cs, 2015, 20 nhà thuốc 69,0; 26,0; 93,0 99,0 97,0 78,0 20,0 Slovenia [51] 400 BN 17,0* Rizky Abdulah, 2014, 13 nhà thuốc 62s 99,0 _ 88,8 _ _ Indonesia [53] 1961 BN (3-435s) Samanta Etges Frohlich và 336 bệnh nhân 77,8 11,6 80,6 75,6 16,2 cs, 2010, Brazil [54] Wubante Demilew Nigussie, 8 nhà thuốc, 400 76,8s 32,3 99,2 76,4 70,1 41,5 2014, Ethiopia [62] KH, 636 thuốc (*) đơn mới, đơn thƣờng xuyên, đơn tái khám; ( ) số lần dùng, thời điểm dùng; ( ) đƣờng dùng 25
  34. Tại Việt Nam, từ khi chính thức ban hành văn bản “Nguyên tắc, tiêu chuẩn Thực hành tốt nhà thuốc” cho đến nay, trên địa bàn Hà Nội 100% nhà thuốc/quầy thuốc đạt tiêu chuẩn GPP. Về cơ sở vật chất, trang thiết bị tại các nhà/quầy thuốc đều chấp hành nghiêm chỉnh tiêu chí GPP. Tuy nhiên, việc sử dụng bất hợp lý, tự sử dụng thuốc trong cộng đồng vẫn là vấn đề cấp thiết của ngành dƣợc. Tình trạng lạm dụng thuốc kháng sinh, corticoid diễn ra với mức độ phổ biến. Trong những năm gần đây, cũng có nhiều nghiên cứu khảo sát tại Việt Nam phản ánh tình trạng cấp phát thuốc không hợp lý một cách rõ nét. Các nghiên cứu sử dụng nhiều phƣơng pháp khác nhau (quan sát trực tiếp, đóng vai khách hàng) trên khắp các địa bàn cả nƣớc [1], [21], [22], [25]. Kết quả đƣợc thống kê nhƣ sau: Bảng 1.3. Tóm tắt kết quả nghiên cứu đánh giá hoạt động cấp phát thuốc tại VN % % % NBT % thuốc thuốc Mẫu vi thuốc giảm Phƣơng pháp có Tác giả, năm, địa bàn nghiên phạm KS đau, hạ nghiên cứu nhãn cứu quy chế đƣợc sốt phù kê đơn bán đƣợc hợp bán 150 KH, Nguyễn Đức Anh, Quan sát 30 nhà 37,4 76,5 28,0 42,0 2012, Thanh Hóa [1] thuốc Đóng vai Phạm Thanh Phƣơng, 30 nhà KH mua KS, 46,0 97,0 _ _ 2009, Hà Nội [21] thuốc corticoid 177 KH, Nguyễn Văn Phƣơng, Quan sát 59 nhà 61,7 56,3 22,7 27,8 2013, Nghệ An [22] thuốc Đóng vai Nguyễn Minh Tâm, 30 nhà KH mua KS, 45,9 96,7 _ _ 2009, Hà Nội [25] thuốc corticoid 26
  35. Theo các nghiên cứu trên tại Việt Nam, tỉ lệ thuốc đƣợc dán nhãn phù hợp dao động từ 37,4% đến 61,7%; trên 50% NBT vi phạm quy chế kê đơn. Đặc biệt, thuốc kháng sinh đƣợc bán không có đơn với số lƣợng lớn: chiếm 20 - 30% các thuốc đã khảo sát. Ngoài ra, một số nghiên cứu cũng chỉ ra sự khác nhau trong kiến thức và thực hành của nhân viên bán thuốc. Theo đó, kết quả khảo sát 789 nhà thuốc tƣ nhân tại Hà Nội: 20% nhân viên nói sẽ không sử dụng kháng sinh khi trẻ ho, nhƣng thực tế 83% đã sử dụng; 81% nói rằng thuốc KS không có hiệu quả trong thời gian ngắn nhƣng thực tế 47% sử dụng dƣới 5 ngày; 60% nói sẽ không dùng steroid nhƣng thực tế đã sử dụng [37]. Tƣơng tự, với nhân viên của 60 nhà thuốc tại Hà Nội, khi đƣợc hỏi, 60% trong số họ nói sẽ không bán corticoid nếu không có đơn, nhƣng thực tế 76% đã bán dù không có đơn [50]. Đặc biệt, trong một nghiên cứu sử dụng phƣơng pháp đóng vai khách hàng đến mua tại 60 nhà thuốc và mô tả triệu chứng tiết dịch niệu đạo; mặc dù 74% dƣợc sĩ và ngƣời bán thuốc đã biết rằng họ không nên cung cấp thuốc với bệnh nhân mắc bệnh lây truyền qua đƣờng tình dục, nhƣng thực tế 84% trong số họ đã bán thuốc [38]. Có thể nói, dƣợc sĩ cộng đồng đóng vai trò không thể thiếu trong việc thúc đẩy sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả, hợp lý, đảm bảo cung cấp thuốc có chất lƣợng, kiểm soát tồn trữ, bảo quản; cung ứng và thông tin thuốc cho ngƣời bệnh chăm sóc sức khỏe ban đầu. Tuy nhiên, theo rà soát về các nghiên cứu đƣợc tiến hành tại Việt Nam còn thiếu những nghiên cứu tìm hiểu về hoạt động nghề nghiệp hàng ngày của ngƣời bán thuốc tại các nhà thuốc, quầy thuốc đạt tiêu chuẩn GPP. Từ đó, có thể thấy đƣợc rõ nét hơn thực trạng cũng nhƣ những điểm còn hạn chế, chƣa phù hợp dẫn đến sự bất cập trong kết quả thực hành nghề nghiệp của ngƣời bán thuốc. Bằng phƣơng pháp quan sát, ghi âm, phỏng vấn kết hợp theo dõi camera hoạt động hàng ngày của ngƣời bán thuốc thông qua nghiên cứu trƣờng hợp tai nhà thuốc, quầy thuốc đạt tiêu 27
  36. chuẩn GPP trên địa bàn tỉnh Tây Ninh, nghiên cứu mong muốn tìm ra những điểm còn yếu, còn tồn tại trong hoạt động bán thuốc và tƣ vấn sử dụng thuốc để từ đó đƣa ra các biện pháp nhằm nâng cao chất lƣợng thực hành dƣợc tại cơ sở bán lẻ thuốc hiện nay. 28
  37. CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu - Nhân viên nhà thuốc, quầy thuốc , dƣợc sĩ phụ trách chuyên môn. - Khách hàng đến mua thuốc tại các cơ sở khảo sát. - Các thuốc khách hàng đã mua. 2.1.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu  Địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu đƣợc triển khai tại 02 cơ sở bán lẻ thuốc (1 nhà thuốc và 1 quầy thuốc) đạt tiêu chuẩn GPP trên địa bàn tỉnh Tây Ninh.  Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 7/2016 đến tháng 8/2016. 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả, thực hiện thông qua nghiên cứu trƣờng hợp (case study): Nguồn dữ liệu đƣợc thu thập thông qua việc quan sát trực tiếp và phân tích camera nhằm mô tả hoạt động hàng ngày của nhân viên nhà thuốc, quầy thuốc; đồng thời quan sát hoạt động bán thuốc (bao gồm hoạt động hỏi, tƣ vấn sử dụng, cấp phát thuốc) của ngƣời bán thuốc; ghi âm cuộc trao đổi giữa khách hàng và ngƣời mua (nếu đƣợc đồng ý); phỏng vấn nhằm tìm hiểu hiểu biết của khách hàng ngay sau khi mua thuốc, các thông tin liên quan đến thuốc vừa đƣợc bán. 2.2.1. Mẫu nghiên cứu - Đơn vị quan sát: nhà thuốc, quầy thuốc. Tiêu chuẩn lựa chọn: nhà thuốc, quầy thuốc có sử dụng camera và đƣợc sự đồng ý tham gia nghiên cứu của chủ cơ sở, nhân viên. - Đối tượng quan sát: nhân viên nhà thuốc, quầy thuốc ,dƣợc sĩ phụ trách chuyên môn. 29
  38. - Khách hàng mua thuốc: + Tiêu chuẩn lựa chọn:  Khách hàng sau khi mua thuốc và đồng ý tham gia trả lời phỏng vấn;  Có khả năng trả lời câu hỏi. + Tiêu chuẩn loại trừ:  Khách hàng không đồng ý tham gia vào nghiên cứu;  Khách hàng chỉ mua một số loại vật tƣ y tế thông thƣờng: bông, băng dán, cồn, gạc, khẩu trang y tế. Cỡ mẫu: a) Số lượng cơ sở bán lẻ thuốc: Phƣơng pháp chọn mẫu thuận tiện với dự kiến mẫu chỉ tiêu bao gồm 4 nhà thuốc, 4 quầy thuốc theo nghiên cứu của Laura McCann (2009). Tuy nhiên, trên thực tế chỉ có 1 nhà thuốc, 1 quầy thuốc đồng ý thu thập số liệu và đƣợc đƣa vào nghiên cứu trƣờng hợp. b) Số lượng khách hàng: Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 7/2016 đến tháng 8/2016, nghiên cứu đã khảo sát 14 ngày liên tiếp (7 ngày tại nhà thuốc và 7 ngày tại quầy thuốc) đƣợc tổng cộng 804 khách hàng, trong số đó có 102 khách hàng chỉ mua một số loại vật tƣ y tế thông thƣờng, 30 khách hàng từ chối tham gia nghiên cứu và 672 lƣợt khách hàng (83,6%) đồng ý trả lời phỏng vấn. Cụ thể, tại nhà thuốc: 378 khách hàng; tại quầy thuốc: 294 khách hàng. 2.2.2. Nội dung và các biến số nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành khảo sát hoạt động nghề nghiệp của ngƣời bán lẻ thuốc đạt chuẩn GPP tại tỉnh Tây Ninh nhằm mục tiêu: 30
  39. - Mô tả hoạt động bán thuốc của người bán thuốc thông qua nghiên cứu trường hợp tại nhà thuốc, quầy thuốc đạt tiêu chuẩn GPP tại tỉnh Tây Ninh năm 2016. Bảng 2.1. Các biến số nghiên cứu ST Khái niệm Cách thu Tên biến Loại T /cách tính toán thập (1) (2) (3) (4) (5) I Thông tin chung của nhà thuốc, quầy thuốc 1 Số lƣợng nhân viên Số lƣợng nhân Dạng số Phỏng vấn viên của nhà thuốc, quầy thuốc (nhân viên hỗ trợ, DSPTCM) 2 Số giờ mở cửa Thời gian mở cửa Dạng số Quan sát hàng ngày camera 3 Tuổi của NBT Dạng số Phỏng vấn 4 Số năm kinh nghiệm Dạng số Phỏng vấn của NBT 5 Trình độ của NBT Phân loại Phỏng vấn II Thông tin về hoạt động hàng ngày của nhân viên nhà thuốc, quầy thuốc 1 Số giờ làm việc hàng Tổng số thời gian Dạng số Quan sát ngày tại nhà thuốc, làm việc mỗi camera quầy thuốc (nhân viên ngày tại nhà hỗ trợ, dƣợc sĩ phụ thuốc, quầy thuốc trách chuyên môn) của nhân viên hỗ trợ, dƣợc sĩ 31
  40. PTCM 2 Số lƣợng hoạt động Hoạt động của Phân loại Quan sát của nhân viên hỗ trợ nhân viên hỗ trực tiếp, trợ,DSCPTCM quan sát phân loại theo camera hoạt động chuyên môn, bán chuyên môn, không chuyên môn 3 Thời gian thực hiện Thời gian thực Dạng số Quan sát của mỗi hoạt động hiện 1 hoạt động camera của nhân viên nhà thuốc, quầy thuốc III Thông tin chung của khách hàng Giới tính của Quan sát 1 Giới tính khách hàng Định danh trực tiếp (Nam/Nữ) Trình độ học vấn của khách hàng (Sau đại học/Đại 2 Trình độ học vấn Định danh Phỏng vấn học, cao đẳng, trung cấp/ Trung học phổ thông) Công việc chính (Làm ruộng/Công 3 Nghề nghiệp Định danh Phỏng vấn nhân viên chức, ) 32
  41. IV Thông tin về thuốc được mua Khách hàng sẽ lựa Đối tƣợng chọn bản thân, 1 Phân loại Phỏng vấn dùng thuốc ngƣời nhà, ngƣời quen Thuốc đƣợc mua Quan sát 2 Có/không Phân loại có đơn không trực tiếp Là thời gian Thời gian giao tiếp với khách hàng tƣơng Phân tích 3 Phân loại ngƣời bán thuốc tác với ngƣời bán băng ghi âm thuốc Là tổng số các Tổng số thuốc loại thuốc đƣợc Quan sát 4 Dạng số khách hàng đã mua nhà thuốc bán trực tiếp cho khách hàng V Hoạt động bán thuốc, tư vấn Nhân viên bán hàng đã Quan sát 1 hỏi khách hàng mua Có/ Không Phân loại trực tiếp + thuốc cho ai. Ghi âm Khách hàng đã đƣợc Quan sát 2 yêu cầu mô tả các triệu Có/ Không Phân loại trực tiếp + chứng bệnh. Ghi âm Khách hàng đã đƣợc Quan sát hỏi về thời gian xuất 3 Có/ Không Phân loại trực tiếp + hiện các triệu chứng Ghi âm trên đƣợc bao lâu. 4 Nhân viên nhà thuốc Có/ Không Phân loại Quan sát 33
  42. hỏi khách hàng đã và trực tiếp + đang dùng thuốc gì Ghi âm chƣa. Khách hàng đã đƣợc Quan sát hỏi có bị dị ứng với 5 Có/ Không Phân loại trực tiếp + loại thuốc nào hay Ghi âm không. Nhân viên nhà thuốc Quan sát khuyên KH về chế độ 6 Có/ Không Phân loại trực tiếp + sinh hoạt, dinh dƣỡng Ghi âm khi sử dụng thuốc. Nhân viên nhà thuốc Quan sát 7 khuyên KH về cách Có/ Không Phân loại trực tiếp + phòng bệnh Ghi âm Khách hàng có biết 8 đầy đủ tác dụng của Định danh Phỏng vấn Khách hàng sẽ trả các thuốc đã mua lời: Biết đầy đủ, Khách hàng có biết biết không đầy 9 đầy đủ liều dùng 1 lần Định danh Phỏng vấn đủ, không biết, của các thuốc đã mua biết qua lời Khách hàng có biết hƣớng dẫn của đầy đủ số lần dùng 10 NBT, biết do đã Định danh Phỏng vấn trong ngày của các từng dùng thuốc thuốc đã mua đó, biết từ HDSD Khách hàng có biết đầy hoặc đơn thuốc. 11 đủ tổng số ngày dùng Định danh Phỏng vấn của các thuốc đã mua 34
  43. Khách hàng có biết 12 đầy đủ thời điểm dùng Định danh Phỏng vấn của các thuốc đã mua Khách hàng có biết đầy đủ tác dụng không 13 mong muốn và cách sử Định danh Phỏng vấn lý khi gặp phải của các thuốc đã mua 2.2.3. Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu Phân loại hoạt động hàng ngày của nhân viên nhà thuốc, quầy thuốc - Hoạt động chuyên môn: bán thuốc: trao đổi với khách hàng, cung cấp/cấp phát thuốc (theo đơn, không có đơn),nhập thuốc, ghi chép hồ sơ, kiểm soát chất lƣợng thuốc, giải quyết thu hồi/khiếu nại, đào tạo nhân viên, dọn dẹp, quản lý tiền, hàng, Các hình thức đóng gói của thuốc:  Thuốc nguyên bao bì ngoài: là thuốc còn nguyên bao bì ngoài (hộp, lọ, ) và kèm tờ/nội dung hƣớng dẫn sử dụng thuốc.  Thuốc không còn bao bì ngoài bao gồm: - Thuốc không còn bao bì trực tiếp tiếp xúc với thuốc: (thuốc ra lẻ) là thuốc không còn bao bì tiếp xúc trực tiếp, đƣợc chia ra từ các bao bì đã đƣợc đóng gói nhƣ lọ, hộp, - Thuốc còn bao bì trực tiếp tiếp xúc với thuốc: là thuốc không còn bao bì ngoài nhƣng còn bao bì trực tiếp tiếp xúc với thuốc, có dạng đóng gói nhƣ vỉ, gói, - Thuốc cắt liều: là thuốc đƣợc phân chia sẵn vào các gói theo số lần/ngày uống cho ngƣời sử dụng. 2.2.4. Tiêu chí đo lường 35
  44. Một số tình huống mua thuốc: - Tình huống khách hàng mua thuốc theo đơn: là trƣờng hợp khách hàng mang theo đơn thuốc và yêu cầu mua thuốc từ ngƣời bán thuốc. - Tình huống khách hàng yêu cầu mua thuốc cụ thể: là trƣờng hợp khách hàng đƣa ra yêu cầu mua loại thuốc cụ thể nào đó bằng cách nêu tên hoặc mô tả lại hình thức của thuốc với ngƣời bán thuốc. - Tình huống khách hàng kể bệnh/triệu chứng: là trƣờng hợp khách hàng không trực tiếp đƣa ra yêu cầu mua loại thuốc cụ thể mà miêu tả lại vấn đề sức khỏe của ngƣời bệnh cho ngƣời bán thuốc. Phân loại các nhóm thuốc: - Thuốc kê đơn: là những thuốc không nằm trong danh mục thuốc không kê đơn theo Thông tƣ số 23/2014/TT-BYT của Bộ Y tế [11]. - Thuốc không kê đơn: là những thuốc thuộc danh mục thuốc không kê đơn theo Thông tƣ số 23/2014/TT-BYT của Bộ Y tế [11]. - Phân loại nhóm thuốc theo tác dụng dược lý: Các thuốc khảo sát đƣợc tiến hành phân nhóm dựa trên thành phần, hoạt chất chính theo danh mục thuốc thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ Bảo hiểm Y tế [12]. Thời gian giao tiếp giữa ngƣời bán thuốc và khách hàng: là tổng thời gian của cả quá trình giao tiếp từ khi khách hàng đến nhà/quầy thuốc và bắt đầu trao đổi với ngƣời bán thuốc đến khi kết thúc giao dịch (không kể thời gian khách hàng chờ đợi). Nhãn phù hợp: - Đối với thuốc không còn bao bì trực tiếp tiếp xúc với thuốc, thì phải ghi rõ/đính kèm: tên thuốc; dạng bào chế; nồng độ, hàm lƣợng thuốc; trƣờng hợp không có đơn thuốc đi kèm phải ghi thêm liều dùng, số lần dùng và cách dùng. 36
  45. Vì vậy, với các thuốc không có bao bì ngoài, nhãn đƣợc đánh giá là phù hợp nếu có ghi đầy đủ các hƣớng dẫn về: liều dùng, số lần dùng, thời điểm dùng trong ngày và cả thời điểm dùng so với bữa ăn. Sự hiểu biết của khách hàng sau khi mua thuốc: Khách hàng đƣợc hỏi sự hiểu biết của họ về các thuốc mà họ đã mua, và đƣợc đánh giá là biết nếu họ trả lời biết về các thông tin: tác dụng của thuốc, liều dùng 1 lần, liều dùng 1 ngày, đƣờng dùng, thời điểm dùng trong ngày, thời điểm dùng so với bữa ăn, tổng thời gian điều trị; liệt kê đƣợc: một số TDP và cách xử trí, một số thuốc/thức ăn cần tránh dùng cùng thuốc, chế độ ăn uống/sinh hoạt khi dùng thuốc hay một số lƣu ý khác. Ngƣời phỏng vấn kết hợp hỏi và quan sát khách hàng để đánh giá sự hiểu biết của họ ở các mức độ: biết mà không cần dùng tài liệu/ đã từng dùng thuốc này, biết qua đọc tài liệu (bao gồm: đơn thuốc, tờ HDSD của sản phẩm hay nhãn ghi hƣớng dẫn của ngƣời bán), biết qua lời hƣớng dẫn của NBT, hay không biết. 2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu 2.2.5.1. Quan sát Nghiên cứu tiến hành quan sát trực tiếp kết hợp qua camera và ghi âm, điền vào phiếu thu thập thông tin (Phụ lục 1, 3, 4). Cụ thể các nội dung cần thu thập nhƣ sau: - Các tình huống mua thuốc của khách hàng; - Hoạt động bán thuốc và các thuốc đã mua của khách hàng; - Các nội dung: hỏi, khuyên và hƣớng dẫn sử dụng của ngƣời bán thuốc; - Hoạt động đóng gói và nội dung ghi nhãn của ngƣời bán. - Tính thời gian các hoạt động trong ngày của ngƣời bán thuốc (quan sát trực tiếp kết hợp bằng camera). Ngoài ra, sau khi đƣợc sự cho phép của ngƣời bán, nghiên cứu cũng tiến hành quan sát kết hợp ghi âm toàn bộ quá trình giao dịch thuốc để thống kê lại 37
  46. khoảng thời gian tƣ vấn. Trong trƣờng hợp, ngƣời nghiên cứu chƣa kịp điền đầy đủ thông tin trong phiếu khảo sát, việc nghe lại dữ liệu ghi âm sẽ đƣợc thực hiện để hoàn thành đầy đủ thông tin trong phiếu khảo sát. 2.2.5.2. Phỏng vấn - Ngƣời phỏng vấn hỏi sự đồng ý tham gia của KH và tiến hành phỏng vấn trực tiếp họ sau khi mua thuốc tại các cơ sở bán lẻ khảo sát, ghi lại các thông tin liên quan theo “Phiếu khảo sát khách hàng sau khi mua thuốc” (Phụ lục 4). - Những khách hàng đồng ý tham gia phỏng vấn sẽ đƣợc hỏi hiểu biết của họ về tác dụng, cách dùng thuốc cũng nhƣ các lƣu ý, chế độ sinh hoạt hợp lý và một số thông tin chung (tuổi, trình độ học vấn, nghề nghiệp). Ngay sau khi khách hàng trả lời, các thông tin đƣợc ghi lại và đƣợc kiểm tra lại ngay. - Trong trƣờng hợp, nếu có bất kì câu hỏi nào chƣa đƣợc trả lời, ngƣời nghiên cứu sẽ hỏi lại để hoàn thành phiếu. Vào cuối của cuộc phỏng vấn, khách hàng sẽ đƣợc cảm ơn với sự tham gia của họ. - Nghiên cứu đã tiến hành phỏng vấn 804 khách hàng, trong số đó có 132 ngƣời bị loại trừ (102 KH mua vật tƣ y tế thông thƣờng, 30 KH từ chối tham gia) và 672 lƣợt khách hàng (83,6%) đồng ý trả lời phỏng vấn. - Ngoài ra, nghiên cứu cũng tiến hành phỏng vấn ngƣời bán thuốc để làm rõ các thông tin về: tuổi, trình độ học vấn, số năm hành nghề, vị trí công việc và ghi lại thông tin vào “Phiếu phỏng vấn ngƣời bán thuốc” (Phụ lục 2). 2.2.6. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu Số liệu thu thập từ phiếu khảo sát hoạt động bán thuốc và phiếu phỏng vấn khách hàng đƣợc mã hóa, nhập vào phần mềm Epi data 3.1, Microsoft Office Excel 2013 và xử lý bằng SPSS 20.0. Công thức tính các chỉ số nghiên cứu đƣợc trình bày ở Phụ lục 5. 38
  47. Bảng 2.2. Các chỉ số nghiên cứu Chỉ số nghiên cứu Nguồn số liệu 1 Thông tin chung của cơ sở bán lẻ thuốc 1.1 Số khách hàng (KH) trung bình 1 ngày 1.2 Số giờ mở cửa trung bình 1 ngày 1.3 Số ngƣời bán thuốc tại thời điểm khảo sát Phiếu phỏng 1.4 Giới tính của ngƣời bán thuốc (NBT) vấn ngƣời bán 1.5 Tuổi của NBT thuốc 1.6 Số năm kinh nghiệm bán thuốc (Phụ lục 2) 1.7 Trình độ học vấn của NBT 1.8 Vai trò của NBT tại cơ sở bán lẻ thuốc đang khảo sát 2 Đặc điểm chung của khách hàng đã phỏng vấn 2.1 Tuổi trung bình của khách hàng 2.2 Tỷ lệ % khách hàng là nữ Phiếu khảo sát Tỷ lệ % khách hàng là lao động/kinh doanh tự do; 2.3 khách hàng sau nhân viên văn phòng; hƣu trí; khác khi mua thuốc Tỷ lệ % KH có trình độ Đại học trở lên; Cao đẳng; (Phụ lục 4) 2.4 Trung cấp; đã tốt nghiệp THPT; ≤ đã tốt nghiệp THCS Nội dung 1 3.1 Hoạt động hằng ngày của ngƣời bán thuốc Tần suất mỗi hoạt động trong thời gian quan sát Phiếu quan sát trực tiếp và Trung bình thời gian của mỗi hoạt động camera Tỷ lệ % thời gian trung bình của mỗi hoạt động (Phụ lục 1) Tỷ lệ % thời gian trung bình của hoạt động phân loại 39
  48. theo hoạt động chuyên môn/bán chuyên môn/không có tính chất chuyên môn Nội dung 2 3.2. Hoạt động chuyên môn của NBT (bán thuốc) Tình huống khách hàng mua thuốc Tỷ lệ % khách hàng mua thuốc có đơn; không có đơn: Phiếu khảo sát Tỷ lệ % KH kể bệnh/triệu chứng; yêu cầu thuốc cụ khách hàng sau thể khi mua thuốc Tỷ lệ % một số bệnh/triệu chứng KH hay kể khi mua (Phụ lục 4) thuốc không có đơn Tỷ lệ % một số thuốc cụ thể KH hay yêu cầu mua khi mua thuốc không có đơn Hoạt động hỏi của ngƣời bán thuốc Tỷ lệ % KH không đƣợc NBT hỏi bất cứ nội dung gì Tỷ lệ % KH đƣợc NBT hỏi về: đối tƣợng dùng thuốc; cân nặng; độ tuổi; thói quen sinh hoạt của ngƣời bệnh Tỷ lệ % KH đƣợc NBT hỏi về: mô tả; thời gian xuất Phiếu khảo sát hiện bệnh/triệu chứng hoạt động bán Tỷ lệ % KH đƣợc NBT hỏi về: tiền sử bệnh liên thuốc của quan; bệnh mạn tính ngƣời bán Tỷ lệ % KH đƣợc NBT hỏi về: đã thử điều trị gì (Phụ lục 3) chƣa; hiệu quả dùng thuốc trong quá khứ; có đang dùng thuốc khác không; có dị ứng với thuốc nào không Tỷ lệ % KH đƣợc NBT hỏi về đơn thuốc 40
  49. Tỷ lệ % KH đƣợc NBT hỏi về nhu cầu sử dụng thuốc nội/ngoại, khả năng thanh toán Tỷ lệ % KH đƣợc NBT hỏi câu hỏi khác Hoạt động tƣ vấn của NBT Tỷ lệ % KH không đƣợc NBT tƣ vấn bất cứ nội dung gì Tỷ lệ % KH đƣợc NBT hƣớng dẫn về: tác dụng của thuốc; liều dùng 1 lần; liều dùng 1 ngày; đƣờng dùng; thời điểm dùng trong ngày; thời điểm dùng so với bữa ăn; tổng thời gian điều trị Tỷ lệ % KH đƣợc NBT ghi HDSD lên vỏ bao bì Phiếu khảo sát thuốc hoạt động bán Tỷ lệ % KH đƣợc NBT thông tin về: TDP và cách xử thuốc của trí nếu gặp phải; tƣơng tác thuốc/thức ăn; lƣu ý khác ngƣời bán Tỷ lệ % KH đƣợc NBT khuyên về chế độ ăn (Phụ lục 3) uống/sinh hoạt khi sử dụng thuốc Tỷ lệ % KH đƣợc NBT khuyên: không nên tự ý bỏ thuốc; nên tái khám/tới CSKCB; không nên tự ý dùng thuốc Tỷ lệ % KH đƣợc NBT kiểm tra lại thông tin thông qua việc phản hồi; tóm tắt hoặc nhấn mạnh lại điểm cần lƣu ý; hỏi xem KH có còn câu hỏi gì nữa không Hoạt động cấp phát thuốc của ngƣời bán thuốc Số thuốc trung bình ngƣời bán đã bán cho mỗi KH Phiếu khảo sát Tỷ lệ % thuốc kê đơn đã bán không có đơn khách hàng sau Tỷ lệ % thuốc đƣợc bán phân loại theo nhóm tác khi mua thuốc dụng dƣợc lý (Phụ lục 4) 41
  50. Tỷ lệ % thuốc không còn bao bì ngoài đƣợc ghi nhãn các nội dung: liều dùng; số lần dùng; cách dùng (thời điểm dùng trong ngày; thời điểm dùng so với bữa ăn) Tỷ lệ % thuốc đƣợc ghi nhãn phù hợp Kết quả quá trình cung cấp dịch vụ của NBT Phiếu khảo sát Trung bình thời gian giao tiếp giữa NBT và khách hoạt động bán hàng thuốc của (phân loại theo các tình huống mua thuốc) ngƣời bán (Phụ lục 3) Tỷ lệ % KH trả lời biết mà không cần đọc tài liệu; biết bằng cách đọc tài liệu; biết qua lời hƣớng dẫn của NBT, không biết các thuốc đã mua về các nội dung thông tin: tác dụng của thuốc; liều dùng 1 lần; Phiếu khảo sát liều dùng 1 ngày; đƣờng dùng; thời điểm dùng trong khách hàng sau ngày; thời điểm dùng so với bữa ăn; tổng thời gian khi mua thuốc điều trị thuốc (Phụ lục 4) Tỷ lệ % KH trả lời biết về: TDP và cách xử trí của thuốc; tƣơng tác thuốc; một số lƣu ý khác Tỷ lệ % KH biết chế độ ăn uống/sinh hoạt khi dùng thuốc 2.2.7. Phương pháp trình bày số liệu Phần mềm Microsoft Office Excel 2013 đƣợc sử dụng để trình bày kết quả nghiên cứu. Kết quả đƣợc trình bày qua các bảng, biểu đồ, đồ thị phù hợp. 42
  51. 2.3. Vấn đề đạo đức Những thông tin riêng tƣ, cá nhân của đối tƣợng nghiên cứu (ngƣời bán thuốc, ngƣời mua thuốc) đƣợc đảm bảo giữ bí mật. Các khách hàng và ngƣời bán thuốc đã đƣợc thông báo rằng tất cả các dữ liệu sẽ đƣợc ẩn danh và giữ bí mật. Họ cũng có quyền từ chối tham gia. Điều này đảm bảo rằng những ngƣời bán tham gia đều không có bất kỳ rủi ro trách nhiệm hình sự hoặc dân sự, và nó không làm hỏng việc làm hoặc danh tiếng của họ. 43
  52. CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Mô tả đặc điểm mẫu nghiên cứu 3.1.1. Đặc điểm của các cơ sở bán lẻ đã khảo sát Nghiên cứu tiến hành khảo sát tổng số 672 khách hàng mua thuốc tại 2 cơ sở bán lẻ thuốc gồm 1 nhà thuốc và 1 quầy thuốc trên địa bàn Tây Ninh. Thông tin chung về các cơ sở bán lẻ đƣợc trình bày trong bảng 3.1 sau: Bảng 3.1. Đặc điểm của các cơ sở bán lẻ đã khảo sát Nhà thuốc Quầy thuốc Thông tin chung: - Số khách hàng trung bình 1 ngày 70 60 - Số giờ mở cửa trung bình 1 ngày 15 15 - Số lƣợng ngƣời bán thuốc tại CSBL 2 2 Thông tin về ngƣời bán thuốc: - Giới tính Nam; Nữ Nữ, Nữ - Tuổi 28; 26 28; 30 - Số năm kinh nghiệm bán thuốc 6; 4 5; 6 - Trình độ chuyên môn ngƣời bán Trung cấp Trung cấp dƣợc thuốc dƣợc Nhân viên - Vị trí công việc của ngƣời bán Nhân viên thuốc Trong khoảng thời gian nghiên cứu, các nhà thuốc/quầy thuốc đều có 2 ngƣời bán thuốc trực tiếp với vị trí công việc đều là nhân viên với trình độ Trung cấp dƣợc. Dƣợc sĩ Đại học phụ trách chuyên môn không có mặt trong suốt thời gian quan sát 7 ngày liên tiếp. Nhân viên nhà thuốc có 1 nam giới, 1 nữ và đã có 4 - 6 năm kinh nghiệm bán thuốc, về phía quầy thuốc nhân viên đều là nữ với 5 - 6 năm kinh nghiệm. Cả 2 cơ sở đều mở cửa trung bình 15 giờ/ngày và có số khách hàng trung bình là 60 - 70 ngƣời/ ngày. 44
  53. 3.1.2. Đặc điểm của khách hàng mua thuốc Nghiên cứu tiến hành phỏng vấn ngẫu nhiên 804 khách hàng sau khi mua thuốc tại 2 cơ sở bán lẻ thuốc, trong số đó có 132 khách hàng bị loại trừ (102 KH chỉ mua vật tƣ y tế thông thƣờng và 30 KH từ chối tham gia phỏng vấn) và 672 khách hàng đồng ý trả lời phỏng vấn (83,6%), cụ thể: 294 khách hàng tại quầy thuốc và 378 khách hàng tại nhà thuốc. Kết quả đặc điểm chung của khách hàng đƣợc mô tả trong bảng 3.2: Bảng 3.2. Đặc điểm của khách hàng đã phỏng vấn Số lƣợng Tỷ lệ (%) (n=672) Tuổi - Trung bình (SD) 33,4 (11,5) - Mode 27 Giới tính - Nữ 368 54,7 - Nam 304 45,3 Nghề nghiệp - Lao động, kinh doanh tự do 174 25,9 - Nhân viên văn phòng 285 42,4 - Hƣu trí 48 7,2 - Khác 165 24,5 Trình độ học vấn - ≥ Đại học 159 23,7 - Cao đẳng 145 21,6 - Trung cấp 130 19,4 - Tốt nghiệp THPT 44 6,5 - ≤ Tốt nghiệp THCS 194 28,8 Trong tổng số 672 khách hàng sau khi mua thuốc đã phỏng vấn, có 54,7% là nữ giới và độ tuổi trung bình là 33,4 ± 11,5. Tỷ lệ khách hàng là nhân viên văn phòng là nhiều nhất (42,4%), tiếp đến là lao động, kinh doanh tự do (25,9%) và ngành nghề khác nhƣ học sinh, sinh viên, nội trợ, 45
  54. (24,5%). Số khách hàng đã tốt nghiệp đại học và trên đại học là 23,7%; cao đẳng là 21,6%, trung cấp là 19,4 % và trung học phổ thông là 6,5%; vẫn còn 28,8% khách hàng chỉ tốt nghiệp dƣới THCS, đa phần là lứa tuổi trung niên hoặc đã về hƣu. 3.2. Mô tả một số hoạt động hàng ngày của ngƣời bán thuốc Kết quả quan sát hoạt đông trong ngày của ngƣời bán thuốc qua camera của 14 ngày liên tiếp tại 1 nhà thuốc và 1 quầy thuốc (mỗi cơ sở 7 ngày) thu đƣợc nhƣ sau: Bảng 3.3. Một số hoạt động hàng ngày của người bán thuốc Số Tổng thời Công lƣợt gian TB 1 Tỷ lệ Mean ± SD Mode Min – Max việc TB 1 ngày (%) (min) (min) (min) ngày (min) Bán 68,8 163,0 18,17 2,37 ± 2,99 0,5 0,33 – 6,5 thuốc Sắp xếp/ kiểm 9,8 58,2 6,5 5,94 ± 5,79 0,67 0,67 – 19,17 thuốc Nhập 1,2 14,3 1,60 11,94 ± 9,29 4,5 4,5 - 28 thuốc Ghi chép 21,6 22,1 2,46 1,02 ± 0,92 0,25 0,17 - 4 sổ sách Kiểm tra 0,3 1,05 0,12 3,5 ± 0,87 3 3 - 4,5 sổ sách Tiếp trình 0,4 0,9 0,10 2,25 ± 0,15 2,25 2,25 – 3,0 dƣợc viên Vệ sinh 7,0 32,0 3,57 4,58 ± 3,41 2 1 - 14,17 Dọn hàng 5,4 15,1 1,70 2,80 ± 3,22 1 1 - 23 Kiểm tiền 1,7 3,8 0,43 2,25 ± 1,44 1 1 - 5 Nghỉ ngơi 52,5 527,2 58,74 10,04 ± 13,69 1 1 - 95,92 Nghỉ trƣa 1,0 59,8 6,66 59,76 ± 24,63 32,17 32,17- 124,92 Tổng 169,7 897,5 100,0 5,29 ± 9,95 1 0,17 – 124,92 46
  55. Trong 14 ngày quan sát có 2 ngày thứ 7 và 2 ngày chủ nhật, và có 1 buổi chiều chủ nhật quầy thuốc đóng cửa từ 1h54’ tới 6h46’ (gần 5h). Theo kết quả quan sát 14 ngày liền tại 2 cơ sở, thời gian mở cửa trung bình mỗi ngày khoảng 15-16h (từ 6h30 đến 22h00). Thời gian trung bình 1 ngày quan sát đƣợc là 897,5 phút với 169,7 lƣợt hoạt động. Thời gian cho hoạt động chuyên môn là bán thuốc (68,8 lƣợt) chỉ chiếm 18,17% tổng thời gian khảo sát, với đa số là 30 giây/1 lƣợt bán thuốc. Bên cạnh đó, thời gian để thực hiện các hoạt động bán chuyên môn cũng chiếm tỷ lệ thấp: việc kiểm tra chất lƣợng/sắp xếp thuốc; nhập thuốc với tỷ lệ lần lƣợt: 6,5% và 1,6%. Trung bình 1 ngày có 68,8 lƣợt khách hàng nhƣng chỉ có 21,6 lƣợt NBT ghi chép thông tin bệnh nhân và/ hoặc thuốc đã bán sau mỗi lần vào sổ riêng của nhà thuốc, quầy thuốc với lƣợng thời gian ngắn là 2,46%. Ngoài ra cũng còn 1 số hoạt động bán chuyên môn khác nhƣ: kiểm tra sổ sách, giao tiếp với trình dƣợc viên nhƣng cũng đều chiếm tỷ lệ thấp Đáng chú ý là thời gian nhân viên bán thuốc ngồi nghỉ chiếm tới hơn ½ tổng thời gian: 58,74% nghỉ ngắn, và 6,66% nghỉ trƣa. Không có hoạt động cập nhật kiến thức. 3.3. Mô tả hoạt động bán thuốc của ngƣời bán thuốc 3.3.1. Mô tả tình huống khách hàng mua thuốc Nghiên cứu tiến hành khảo sát 672 khách hàng mua thuốc tại 2 cơ sở bán lẻ trên địa bàn Tây Ninh. Thời gian tiến hành khảo sát là từ khi cơ sở bán lẻ thuốc mở cửa tới khi đóng cửa (6h30 – 22h00) trong 14 ngày liên tiếp. 100% khách hàng đến nhà thuốc/quầy thuốc đều đƣợc bán thuốc. Kết quả về các tình huống mua thuốc đƣợc mô tả trong bảng: 47
  56. Bảng 3.4. Các tình huống khách hàng mua thuốc đã khảo sát Quầy Nhà thuốc Chung thuốc (n=378) (n=672) (n=294) Mua thuốc có đơn, n(%) 65 51 116 (17,3) Mua thuốc không có đơn, n(%) 313 243 556 (82,7) - Khách hàng kể bệnh/triệu chứng 171 124 295 (43,9) - Khách hàng yêu cầu thuốc cụ 142 119 261 (38,8) thể KH mua thuốc KH mua thuốc có không có đơn, yêu đơn cầu thuốc cụ thể 17,3% 38,8% KH kể bệnh/ triệu chứng 43,9% Hình 3.1. Tỷ lệ các tình huống khách hàng mua thuốc đã khảo sát Nhƣ vậy, chỉ có 116 (17,3%) khách hàng mua thuốc có đơn. Còn lại, có 82,7% khách hàng mua thuốc không có đơn, trong số này tỷ lệ khách hàng kể bệnh/triệu chứng là 43,9%, số lƣợng khách hàng không có đơn tìm đến nhà thuốc/quầy thuốc để yêu cầu mua thuốc cụ thể chiếm 38,8% tình huống mua thuốc. 48
  57. 3.3.1.1. Tình huống khách hàng mua thuốc có đơn Khi tiến hành quan sát những hoạt động của ngƣời bán trong 116 tình huống khách hàng mua thuốc có đơn, kết quả tổng hợp tỷ lệ những ngƣời bán lẻ thực hiện đúng các quy định theo tiêu chuẩn GPP trong tình huống này trong bảng sau: Bảng 3.5. Hoạt động của người bán thuốc trong các tình huống khách hàng mua thuốc có đơn Nhà thuốc Quầy thuốc (65) (51) Hoạt động khảo sát Tỷ lệ n n Tỷ lệ (%) (%) Kiểm tra đơn thuốc trƣớc khi bán (phát hiện 3 4,6 2 3,9 sai sót) Khi bán xong đơn phải ghi chép vào sổ để theo 0 0,0 0 0,0 dõi Hƣớng dẫn ngƣời mua về cách sử dụng thuốc, 42 64,6 32 62,7 nhắc nhở ngƣời mua thực hiện đúng đơn thuốc Kiểm tra đối chiếu trƣớc khi giao thuốc cho 4 6,2 1 2,0 ngƣời mua Khi bán khác tên thuốc trong đơn phải hỏi 37 56,9 21 41,2 ngƣời mua thuốc Theo khảo sát, trong tổng số 116 khách hàng mua thuốc có đơn có 34/116 (29,3%) là đơn điều trị các bệnh về đƣờng hô hấp, 29/116 (25,0%) đơn điều trị các bệnh tim mạch, một số ít là các đơn Gout và các bệnh xƣơng khớp, đau dạ dày, Nhìn chung sự khác biệt về tỷ lệ thực hiện các hoạt động bán thuốc giữa nhà thuốc và quầy thuốc không có ý nghĩa thống kê (p > 0.05). 49
  58. Các hoạt động của ngƣời bán thuốc hầu hết đều chƣa đƣợc thực hiện theo quy định của GPP, đáng chú ý là việc kiểm tra đơn thuốc trƣớc và sau khi bán đều chỉ đƣợc thực hiện dƣới 5% và không hề có hoạt động ghi chép vào sổ theo dõi ở cả nhà và quầy thuốc. Ngƣời bán đã hƣớng dẫn ngƣời mua cách dùng thuốc với tỷ lệ khá cao: 64,6% và 62,7% (lần lƣợt ở nhà và quầy thuốc), đồng thời cũng đã thông báo cho ngƣời mua khi bán thay thế thuốc khác trong đơn (56,9% và 41,2%). 3.3.1.2. Tình huống khách hàng mua thuốc không có đơn, kể bệnh/triệu chứng Với 295 tình huống khách hàng đến các nhà thuốc/quầy thuốc để mua thuốc không có đơn, kể bệnh/triệu chứng, đặc điểm về các vấn đề sức khỏe của khách hàng đƣợc mô tả trong bảng sau: Bảng 3.6. Các bệnh/triệu chứng khách hàng kể khi mua thuốc không có đơn Nhóm bệnh/triệu chứng Số lƣợt (n) Tỷ lệ (%) Bệnh đƣờng tiêu hóa 92 31,1 Mất ngủ 58 19,7 Bệnh đƣờng hô hấp 48 16,4 Bệnh xƣơng khớp 34 11,5 Bệnh ngoài da 14 4,9 Bệnh lý răng miệng 10 3,3 Bệnh khác 39 13,1 Tổng 295 100,0 Theo kết quả khảo sát, các vấn đề sức khỏe của khách hàng khi tìm đến nhà thuốc/quầy thuốc tƣơng đối đa dạng. Trong đó, bệnh lý liên quan đến đƣờng tiêu hóa chiếm tỷ lệ lớn nhất (31,1%); tiếp đến là mất ngủ, bệnh về 50
  59. đƣờng hô hấp, cơ xƣơng khớp, chiếm tỷ lệ lần lƣợt là 19,7%; 16,4%; 11,5%. Bên cạnh đó còn các bệnh lý khác gồm: các bệnh ngoài da, răng miệng, dị ứng, nhiễm trùng, hay đƣờng tiết niệu, Đặc biệt, bán thuốc không theo đơn là một hoạt động nghề nghiệp thƣờng quy nhất của ngƣời bán lẻ thuốc. Khi tiến hành quan sát những hoạt động của ngƣời bán trong các tình huống khách hàng kể bệnh/triệu chứng khi không có đơn, kết quả tổng hợp tỷ lệ những ngƣời bán lẻ thực hiện đúng các quy định theo tiêu chuẩn GPP trong tình huống này đƣợc trình bày trong bảng sau: Bảng 3.7. Hoạt động của người bán thuốc trong các tình huống khách hàng kể bệnh/triệu chứng khi mua thuốc không có đơn Nhà thuốc Quầy thuốc (171) (124) Hoạt động khảo sát Tỷ lệ n n Tỷ lệ (%) (%) Khai thác thông tin về triệu chứng bệnh. 169 98,8 119 96,0 Khai thác thông tin về ngƣời dùng thuốc: - Mua thuốc cho ai, bao nhiêu tuổi; 115 67,3 80 64,5 - Thói quen sinh hoạt; 75 43,9 46 37,1 - Khai thác bệnh lý khác. 68 39,8 40 32,3 Khai thác thông tin về tiền sử dùng thuốc. - Đã thử điều trị gì chƣa, hiệu quả; 65 38,0 38 30,6 - Có đang dùng thuốc khác không; 51 29,8 34 27,4 - Đã từng bị dị ứng với thuốc nào không. 2 1,2 0 0,0 51
  60. Tƣ vấn và thông báo cho nguời mua những nội dung: 5 2,9 2 1,6 - Lựa chọn thuốc phù hợp nhu cầu điều trị và khả năng tài chính; 168 98,2 119 96,0 - Hƣớng dẫn cách dùng thuốc; 11 6,4 5 4,0 - Cung cấp thông tin về thuốc cho ngƣời mua. Lƣu trữ thông tin bệnh nhân sau khi bán 7 4,1 4 3,2 thuốc. Theo kết quả trên, tỷ lệ NBT khai thác thông tin triệu chứng bệnh từ ngƣời mua khá cao ở cả NT và QT (98,8%; 96,0%), việc hƣớng dẫn cách dùng thuốc cũng đƣợc chú trọng (98,2%; 96,0%), thông tin về đối tƣợng dùng thuốc cũng đƣợc quan tâm với tỷ lệ hơn 65%. Tuy nhiên, các thông tin về thói quen sinh hoạt, bệnh lý khác, tiền sử dùng thuốc đều chỉ đƣợc thực hiện dƣới 50%, đặc biệt là tiền sử dị ứng thuốc dƣới 5%. Đáng chú ý, hoạt động tƣ vấn lựa chọn thuốc phù hợp và cung cấp thông tin về thuốc cho KH chỉ đƣợc thực hiện với tỷ lệ dƣới 5%. Sau khi bán thuốc, các nhân viên hầu nhƣ rất ít lƣu trữ thông tin bệnh nhân (tỷ lệ thực hiện chỉ 4,1% tại NT và 3,2% tại QT). Nhìn chung, không có sự khác biệt về tỷ lệ thực hiện các hoạt động bán thuốc trong các tình huống khách hàng kể bệnh/triệu chứng giữa nhà thuốc và quầy thuốc. 3.3.1.3. Tình huống khách hàng mua thuốc không có đơn, yêu cầu thuốc cụ thể Nghiên cứu xem xét 513 thuốc mà 261 khách hàng đã chủ động yêu cầu đƣợc cung cấp khi tìm đến nhà thuốc/quầy thuốc, kết quả nhƣ sau: 52
  61. Bảng 3.8. Các thuốc khách hàng yêu cầu khi mua thuốc không có đơn Loại thuốc Số thuốc Tỷ lệ (%) (n=513) Vitamin và khoáng chất 77 15,1 Thuốc đông y, thuốc từ dƣợc liệu 73 14,2 Thuốc có hoạt chất chính là paracetamol 63 12,3 Thuốc tác dụng trên đƣờng tiêu hóa 58 11,3 Thuốc điều trị các bệnh tim mạch 29 5,7 Kháng sinh 24 4,7 Thuốc khác 189 36,8 Tổng 513 100,0 Qua quá trình quan sát, hầu hết khách hàng đến các cơ sở bán lẻ và yêu cầu mua thuốc cụ thể chủ yếu là đƣa ra tên thuốc cụ thể, một số mô tả về đặc điểm của thuốc. Thuốc đƣợc khách hàng nêu tên nhiều nhất là các thuốc vitamin và khoáng chất (15,1%); thuốc đông y, thuốc từ dƣợc liệu (14,2%). Các thuốc giảm đau, hạ sốt chứa hoạt chất paracetamol (12,3%) với nhiều tên biệt dƣợc phong phú nhƣ: Efferalgan, Decolgen, Panadol, Alaxan, Tiffy, Hapacol, Tydol 650, Đây đều là các thuốc không kê đơn (OTC). Có 58 thuốc tác dụng trên đƣờng tiêu hóa (Smecta, Spa 40, Maloox, ) cũng đƣợc khách hàng chủ động mua. Ngoài ra, có nhiều sản phẩm đa dạng khác nhƣ: thuốc da liễu, thuốc tránh thai, cao dán, thực phẩm chức năng, dung dịch vệ sinh Đáng chú ý, có 5,7% các thuốc điều trị tim mạch (huyết áp, tim, mỡ máu) cụ thể nhƣ: Amlodipin, Captopril, Concor, là những thuốc đƣợc khách hàng yêu cầu mua và đƣợc đáp ứng ngay mặc dù không có đơn thuốc. Bên cạnh đó, kháng sinh cũng là loại thuốc mà khách hàng đƣa ra yêu cầu 53
  62. mua sản phẩm cụ thể (4,7%) nhƣ các thuốc chứa hoạt chất: amoxicillin, acid nalidixic, cefixim. Các trƣờng hợp này đều là khách hàng đã từng dùng thuốc hay dùng theo đơn thuốc cũ nhƣng chƣa đi khám lại tại cơ sở y tế, không có đơn thuốc nhƣng vẫn đƣợc ngƣời bán thuốc cấp phát ngay. Kết quả tổng hợp tỷ lệ những ngƣời bán lẻ thực hiện đúng các quy định theo tiêu chuẩn GPP trong tình huống này trong bảng sau: Bảng 3.9. Hoạt động của người bán thuốc trong các tình huống khách hàng yêu cầu mua thuốc cụ thể khi mua thuốc không có đơn Quầy thuốc Nhà thuốc (142) (119) Hoạt động khảo sát Tỷ lệ Tỷ lệ n n (%) (%) Xác định thuốc có trong danh mục thuốc 0 0,0 0 0,0 phải kê đơn hay không. Khai thác thông tin về ngƣời dùng thuốc: - Mua thuốc cho ai, bao nhiêu tuổi; 83 58,5 63 52,9 - Khai thác bệnh lý khác. 37 26,1 26 21,8 Khai thác thông tin về tiền sử dùng thuốc. - Đã từng dùng thuốc này chƣa, hiệu quả; 44 31,0 35 29,4 - Có đang dùng thuốc khác không. 24 16,9 16 13,4 Tƣ vấn và thông báo cho nguời mua những nội dung: - Lựa chọn thuốc phù hợp nhu cầu điều trị 17 12,0 12 10,1 và khả năng tài chính; - Hƣớng dẫn cách dùng thuốc; 70 49,3 54 45,4 - Cung cấp thông tin về thuốc cho ngƣời 15 10,6 9 7,6 mua. Lƣu trữ thông tin bệnh nhân sau khi bán 9 6,3 7 5,9 thuốc. 54
  63. Nhƣ vậy, với các tình huống KH yêu cầu mua thuốc cụ thể khi không có đơn, tỷ lệ thực hiện các hoạt động theo tiêu chuẩn GPP của NBT là khá thấp. Chỉ 58,5% tại NT và 52,9% tại QT khách hàng đƣợc hỏi về thông tin đối tƣợng dùng thuốc; tỷ lệ KH đƣợc tƣ vấn về cách dùng thuốc chỉ dƣới 50%: 49,3% tại NT và 45,4% tại QT. Bên cạnh đó, NBT chƣa thực hiện tốt các hoạt động khai thác thông tin về tiền sử dùng thuốc, bệnh lý khác của KH (tỷ lệ thực hiện đều dƣới 30%). Đáng chú ý, không hề có hoạt động kiểm tra thuốc đƣợc KH yêu cầu có thuộc danh mục thuốc kê đơn hay không mà 100% KH khi yêu cầu mua thuốc cụ thể đều đƣợc NBT đáp ứng ngay dù là thuốc kê đơn hay thuốc không kê đơn. NBT không chú trọng tƣ vấn lựa chọn thuốc phù hợp cho KH (12,0% và 10,1%) và hầu nhƣ không lƣu thông tin bệnh nhân sau mỗi lần bán thuốc (6,3%; 5,9%). Nhìn chung, không có sự khác biệt về tỷ lệ thực hiện các hoạt động bán thuốc trong các tình huống khách hàng yêu cầu mua thuốc cụ thể giữa nhà thuốc và quầy thuốc. 3.3.2. Hoạt động cấp phát thuốc của người bán thuốc 3.3.2.1. Số thuốc đã bán Nghiên cứu cũng tiến hành thống kê thông tin về tổng 430 thuốc đã bán cho 672 khách hàng khảo sát, số thuốc đã bán nhƣ sau: 55
  64. Bảng 3.10. Số thuốc đã bán Tổng số Trung Mode Min- thuốc, bình ± Max n (%) SD Số thuốc đã bán - Tình huống mua thuốc có đơn 405 (19,5) 3,5 ± 1,1 4 1- 5 - Tình huống mua thuốc không có đơn: KH kể bệnh/triệu chứng 1160 (55,8) 3,9 ± 0,7 4 2 - 5 KH yêu cầu thuốc cụ thể 513 (24,7) 2,0 ± 0,7 2 1 - 4 - Chung 2078 3,1 ± 1,2 4 1 - 5 (100,0) - Thuốc kê đơn 850 (40,9) Thuốc kê đơn đã bán có đơn 227 (10,9) Thuốc kê đơn đã bán không đơn 623 (30,0) - Thuốc không kê đơn 1228 (59,1) - Tổng 2078 (100,0) Thuốc kê đơn đã 10,9% bán có đơn 30,0% 59,1% Thuốc kê đơn đã Thuốc không kê bán không có đơn đơn Hình 3.2. Tỷ lệ thuốc kê đơn/không kê đơn đã bán 56
  65. Trung bình mỗi khách hàng đƣợc bán 3,1±1,2 thuốc. Số thuốc đã bán trong từng tình huống dao động từ 1 - 5 thuốc. Đáng chú ý, với 295 tình huống khách hàng kể bệnh/triệu chứng, 1160 thuốc đã đƣợc bán ra với trung bình khoảng 4 thuốc/1 khách hàng. Tỷ lệ lớn thuốc kê đơn đƣợc bán ở các cơ sở bán lẻ đƣợc khảo sát (40,9%), trong đó có 10,9% số lƣợng thuốc đƣợc bán theo đúng quy định (có đơn); còn lại, hầu hết các thuốc kê đơn đƣợc bán khi khách hàng không có đơn (30,0%). Các thuốc không kê đơn (59,1%) chủ yếu những thuốc điều trị các bệnh thông thƣờng nhƣ: thuốc hạ sốt, giảm ho, vitamin, theo yêu cầu cụ thể của khách hàng hoặc tƣ vấn của ngƣời bán. 3.3.2.2. Ghi nhãn và đóng gói thuốc Trong tổng số 2078 thuốc đã bán ra, có 333 thuốc có bao bì ngoài kèm HDSD và 2745 thuốc không có bao bì ngoài cần ghi nhãn hƣớng dẫn cách dùng. Trong số 2745 thuốc không có bao bì ngoài, có 1112 thuốc cắt liều (53,5% tổng số thuốc), 39 thuốc ra lẻ (1,9%) và 594 thuốc có bao bì tiếp xúc trực tiếp (28,6%). Theo quy định, đối với các thuốc bán lẻ không đựng trong bao bì ngoài của thuốc thì phải ghi rõ: tên thuốc; dạng bào chế; nồng độ, hàm lƣợng thuốc. Trƣờng hợp không có đơn thuốc đi kèm, ngƣời bán phải ghi thêm liều dùng, số lần dùng và cách dùng. Nhƣ vậy, không có bất kỳ trƣờng hợp nào ngƣời bán tuân thủ ghi nhãn đầy đủ theo quy chế (bao gồm cả: tên thuốc, dạng bào chế, nồng độ, hàm lƣợng thuốc). Tuy nhiên, xét trên 2745 thuốc không có bao bì ngoài, chỉ có 15 thuốc đƣợc dán và ghi nhãn, trong số đó có 10 nhãn phù hợp với đầy đủ các nội dung chỉ dẫn về liều dùng, số lần và cách dùng (bao gồm cả thời điểm dùng thuốc so với bữa ăn) rõ ràng. Các nhãn không đạt yêu cầu chủ yếu là những thuốc dạng gói/vỉ thông dụng nên ngƣời bán không ghi nhãn hƣớng dẫn hoặc do số lƣợng lớn các thuốc đã đƣợc bao gói ở dạng chia 57
  66. sẵn liều dùng 1 lần và ngƣời bán thuốc chỉ hƣớng dẫn liều dùng bằng lời nói. Với 333 thuốc còn bao bì ngoài, không có quy định yêu cầu cần ghi nhãn. Nhƣ vậy, tổng số có 343/2078 (tƣơng ứng 16,5%) thuốc đƣợc ghi và dán nhãn phù hợp. 16,5% Nhãn phù hợp Nhãn không phù hợp 83,5% Hình 3.4. Tỷ lệ nhãn thuốc phù hợp và không phù hợp Tất cả các trƣờng hợp khảo sát, ngƣời bán thuốc đều thực hiện ra lẻ thuốc bằng khay đếm thuốc trong ngăn tủ đựng thuốc ra lẻ riêng và đóng gói thuốc ra lẻ vào bao bì kín khí riêng rẽ với các thuốc bán kèm khác. Tuy nhiên, đáng chú ý, có 276 trƣờng hợp với 1112 thuốc đƣợc cắt liều gói chung lại theo từng lần uống, tất cả các gói thuốc đều không đƣợc ghi nhãn bất kì một thông tin gì. Đó là các thuốc bán trong các trƣờng hợp khách hàng kể bệnh/triệu chứng, các thuốc này bị cắt thành từng viên rời hay ra lẻ, không còn nhãn, tên thuốc, hoạt chất, dạng bào chế, hàm lƣợng, hạn dùng nên làm ngƣời dùng không đọc đƣợc thông tin trên vỉ thuốc. 58
  67. 3.3.3. Kết quả quá trình cung cấp dịch vụ của người bán thuốc 3.3.3.1. Thời gian giao tiếp giữa người mua và người bán thuốc Bảng 3.11. Thời gian giao tiếp giữa người mua và người bán thuốc Trung Thời gian giao tiếp (giây) SD Mode Min - Max bình - Tình huống mua thuốc có đơn 203,0 65,1 180 60- 360 - Tình huống mua thuốc không đơn: KH kể bệnh/triệu chứng 188,5 64,5 180 60 - 360 KH yêu cầu thuốc cụ thể 88,0 54,5 45 20 - 240 - Chung 151,9 79,1 180 20 - 360 Với sự cho phép của ngƣời bán, nghiên cứu đã tiến hành ghi âm lại cả quá trình mua thuốc của 672 lƣợt khách hàng, kết quả cho thấy, thời gian giao tiếp trung bình trong mỗi lƣợt bán thuốc của ngƣời bán với khách hàng đã khảo sát là 151,9±79,1 giây, dao động từ 20 giây tới 360 giây. Đáng chú ý, đa số các trƣờng hợp khoảng thời gian giao tiếp là 45 giây trong những tình huống ngƣời bán chỉ đáp ứng yêu cầu mua thuốc của ngƣời mua mà không hỏi hay hƣớng dẫn gì thêm. Với các trƣờng hợp khách hàng mua thuốc theo đơn hoặc kể bệnh/triệu chứng, thời gian này lần lƣợt là: 203,0±65,1 giây và 188,5 ±64,5 giây. 3.3.3.2. Hiểu biết của khách hàng sau khi mua thuốc Nghiên cứu đã tiến hành phỏng vấn khách hàng theo bộ câu hỏi đã xây dựng sẵn ngay sau khi họ mua thuốc và đƣợc ngƣời bán tƣ vấn tại các cơ sở bán lẻ thuốc đã khảo sát để tìm hiểu hiểu biết của họ về các thuốc đã mua, kết quả thu đƣợc: 59
  68. Bảng 3.12. Một số nội dung hiểu biết của khách hàng sau khi mua Nội dung KH KH biết KH biết KH biết không do đã nhờ đọc từ lời biết từng đơn hƣớng n (%) dùng thuốc/ tờ dẫn của (n=672) thuốc HDSD, NBT, n (%) n (%) n (%) (n=672) (n=672) (n=672) - Tác dụng của thuốc 329 (48,9) 276 (41,0) 24 (3,6) 44 (6,5) - Cách dùng thuốc: Liều dùng 1 lần 9 (1,4) 222 (33,1) 34 (5,0) 406 (60,4) Liều dùng 1 ngày 9 (1,4) 222 (33,1) 34 (5,0) 406 (60,4) Đƣờng dùng 9 (1,4) 222 34 (5,0) 406 Thời điểm dùng: (33,1) (60,4)  Buổi trong ngày 9 (1,4) 222(33,1) 34 (5,0) 406 (60,4)  So với bữa ăn 34 (5,0) 295(43,9) 48 (7,2) 295 (43,9) - Tổng thời gian điều trị 121 (18,0) 377 (56,1) 102 (15,1) 73 (10,8) - Một số lƣu ý khi dùng: Một số TDP, cách xử 483 (71,9) 48 (7,2) 130 (19,4) 9 (1,4) trí 454 (67,6) 19 (2,9) 135 (20,1) 63 (9,4) Tƣơng tác thuốc - Chế độ ăn uống/sinh 232 (34,5) 155 (23,0) 97 (14,4) 189 (28,1) hoạt Theo kết quả phỏng vấn, 98,6% KH biết các thông tin cơ bản khi dùng thuốc nhƣ liều dùng 1 lần, liều dùng 1 ngày, đƣờng dùng, thời điểm dùng trong ngày và Trong số đó, có 5,0% KH cần đọc tài liệu (đơn thuốc hoặc tờ HDSD của thuốc), và 31,1% khách hàng biết do đã từng dùng thuốc đó. Về thời điểm dùng thuốc so với bữa ăn, 95,0% ngƣời mua biết nhƣng trong đó 10,1% cho rằng nếu ngƣời bán không hƣớng dẫn dùng trƣớc/sau ăn thì sẽ uống sau ăn. 60
  69. Nhiều khách hàng trả lời biết tổng thời gian dùng thuốc qua nhìn vào lƣợng thuốc (30,2%) hoặc đọc trong đơn thuốc (15,1%), 56,1% KH biết do đã từng dùng thuốc và chỉ có 10,8% KH biết nhờ lời hƣớng dẫn của NBT. Tuy nhiên, vẫn còn 48,9% ngƣời mua không biết tác dụng của tất cả các thuốc đã mua (đa số là các trƣờng hợp mua thuốc cắt liều, do các thuốc này bị cắt rời, gói theo liều, và không có bất cứ thông tin gì về thuốc đƣợc ngƣời bán ghi nhãn hoặc tƣ vấn cho khách hàng). Đáng chú ý, hiểu biết của khách hàng về tác dụng phụ, tƣơng tác thuốc còn rất hạn chế (tƣơng ứng: 71,9%; 67,6% KH không biết). Đa phần các thuốc mà KH biết các thông tin này là thuốc kháng sinh, số ít là thuốc mua theo đơn đã đƣợc bác sĩ nhắc nhở (Amlodipin, Alaxan, Prednisolon, ) hoặc qua tờ HDSD của thuốc (19,4%; 20,1%). Ngoài ra, 65,5% khách hàng đã có sự hiểu biết về một số biện pháp không dùng thuốc hay chế độ ăn uống, luyện tập hợp lý, đa phần là khi họ bị các bệnh lý về đƣờng hô hấp, vấn đề về xƣơng khớp, bệnh lý tim mạch, 3.3.3.3. So sánh tỷ lệ nội dung tư vấn của người bán thuốc và hiểu biết của khách hàng sau khi mua thuốc Nhằm đánh giá đóng góp của quá trình tƣ vấn của ngƣời bán thuốc tới hiểu biết của KH sau khi mua thuốc, nghiên cứu tiến hành so sánh trên tổng số lƣợt KH mua thuốc cho kết quả nhƣ sau: Tỷ lệ KH đƣợc tƣ vấn về các thông tin cơ bản nhƣ tác dụng của thuốc, liều dùng 1 lần, 1 ngày, đƣờng dùng, thời điểm dùng trong ngày hay so với bữa ăn, tổng thời gian dùng thuốc còn chƣa cao (11,5%; 74,8%; 74,8%; 73,4%; 73,4%; 57,6%; 15,1%). Tuy nhiên, 98,6% KH trả lời biết về các thông tin này (trừ các nội dung: tổng thời gian dùng thuốc - 82,0%, tác dụng của thuốc - 51,1%). Các thông tin về lƣu ý khi dùng thuốc cũng đƣợc ngƣời bán đề cập với tỷ lệ còn rất thấp: TDP của thuốc (1,4%), các tƣơng tác (19,4%). Vì vậy, hiểu biết của KH còn hạn chế về các thông tin này (28,1%; 32,4%). Đặc biệt, chỉ có 29,5% số họ đƣợc khuyên về 61
  70. chế độ ăn uống/sinh hoạt, nhƣng 65,5% KH đã có sự hiểu biết về chế độ ăn uống/luyện tập hợp lý khi đƣợc phỏng vấn. Dƣới đây là biểu đồ minh họa cho ta thấy rõ hơn về vấn đề này: Ngƣời bán thuốc đã tƣ vấn Khách hàng trả lời biết Tác dụng của thuốc% 100,0 Chế độ ăn sinh 90,0 Liều dùng 1 lần hoạt 80,0 70,0 98,6 65,5 51,1 60,0 74,8 50,0 40,0 Tƣơng tác 29,5 Liều dùng 1 thuốc 30,0 74,8 ngày 11,5 20,0 32,4 98,6 10,0 19,4 0,0 28,1 1,4 15,1 98,6 Một số TDP, 73,4 Đƣờng dùng cách xử trí 73,4 82,0 57,6 98,6 Thời điểm Tổng thời gian 95,5 dùng điều trị trong ngày Thời điểm dùng so với bữa ăn Hình 3.5. Tỷ lệ nội dung tư vấn của người bán và hiểu biết của khách hàng 62
  71. BÀN LUẬN 1. Một số hoạt động trong ngày của ngƣời bán thuốc Theo kết quả quan sát 14 ngày liên tiếp, thời gian trung bình 1 ngày quan sát đƣợc là 897,5 phút với 169,7 lƣợt hoạt động. Thời gian cho một số hoạt động chuyên môn nhƣ: bán thuốc (68,8 lƣợt) chỉ chiếm 18,17% tổng thời gian khảo sát, với đa số là 30 giây/1 lƣợt bán thuốc. Bên cạnh đó, thời gian để thực hiện các hoạt động bán chuyên môn cũng chiếm tỷ lệ thấp: việc kiểm tra chất lƣợng/sắp xếp thuốc; nhập thuốc với tỷ lệ lần lƣợt: 6,5% và 1,6%. Trung bình 1 ngày có 68,8 lƣợt khách hàng nhƣng chỉ có 21,6 lƣợt NBT ghi chép thông tin bệnh nhân và/ hoặc thuốc đã bán sau mỗi lần vào sổ riêng của nhà thuốc, quầy thuốc với lƣợng thời gian ngắn là 2,46%. Ngoài ra, cũng còn 1 số hoạt động bán chuyên môn khác nhƣ: kiểm tra sổ sách, giao tiếp với trình dƣợc viên nhƣng cũng đều chiếm tỷ lệ thấp. Đặc biệt, trong 14 ngày quan sát, không hề có hoạt động theo dõi và ghi chép nhiệt độ, độ ẩm. Đáng chú ý là thời gian nhân viên bán thuốc ngồi nghỉ chiếm tới hơn ½ tổng thời gian: 58,74% nghỉ ngắn, và 6,66% nghỉ trƣa. Không có hoạt động cập nhật kiến thức. Nhƣ vậy, có thể thấy rằng thời gian giao tiếp, tƣ vấn của ngƣời bán với khách hàng ngắn không phải do thiếu thời gian bởi lẽ đa số thời gian trong ngày của nhân viên bán thuốc là thời gian nghỉ rảnh rỗi; đặc biệt trong khoảng thời gian này không hề thấy hoạt động cập nhật, trau dồi chuyên môn nào. Dƣờng nhƣ hoạt động của ngƣời bán thuốc hƣớng đến yếu tố kinh doanh nhiều hơn khi mà sổ sách ghi chép thông tin thuốc đƣợc bán chỉ bao gồm nội dung tên thuốc, số lƣợng thuốc đã bán và thành tiền. Có sự khác biệt khá lớn giữa quy trình của các S.O.P và thực tế khi nhân viên nhà thuốc/quầy thuốc thực hiện nhƣ: Theo qui định, khi nhà thuốc/quầy thuốc đạt chuẩn GPP hoạt động yêu cầu ngƣời quản lý chuyên môn phải có mặt nhƣng thực tế ngƣời quản lý hình nhƣ hiếm khi hoặc không có mặt khi cơ sở hoạt động, tất cả công 63
  72. việc đƣợc giao cho nhân viên mà không có giấy ủy quyền nhƣ luật qui định. Nhân viên nhà thuốc làm tất cả các công việc của cơ sở bán lẻ mà không có phân chia công việc cụ thể, không làm đúng theo quy trình thao tác chuẩn – SOP. Ngoài thời gian bán thuốc hình nhƣ thời gian còn lại của ngƣời bán hàng chủ yếu là ngồi chờ khách đến; ngƣời bán thuốc muốn phục vụ khách hàng thật nhanh vì năng lực của nhân viên còn hạn chế, văn hóa và phong cách bán hàng thiếu và không chuyên nghiệp, dành rất ít thời gian trò chuyện với khách hàng dù thời gian rảnh nhiều. Các cơ sở bán lẻ chƣa ứng dụng công nghệ thông tin và các phần mềm quản lý trong nghiệp vụ bán hàng cũng nhƣ trong quản lý xuất nhập tồn, không hề có hoạt động kiểm tra chất lƣợng, nhiệt độ và độ ẩm hàng ngày. Nhân viên BH không đeo bảng tên, chƣa quan tâm đến sổ sách, tài liệu online mặc dù tại cơ sở có trang bị kết nối Internet. Ngƣời bán hàng không theo dõi ADR mặc dù nhà thuốc GPP có trang bị sổ sách này, Kết quả nghiên cứu khá thấp so với kết quả nghiên cứu tại Bồ Đào Nha năm 2016: 67,0 – 81,8% thời gian NBT giao tiếp với KH, trung bình 3,98 phút/ lƣợt tƣơng tác [43]; nghiên cứu tại Bắc Ireland năm 2010: NBT dành 49% thời gian cho các hoạt động chuyên môn và 31% cho các hoạt động bán chuyên môn [48]. 2. Hoạt động bán thuốc của ngƣời bán thuốc 2.1. Tình huống khách hàng mua thuốc Kết quả khảo sát cho thấy, chỉ có 17,3%% KH mua thuốc theo đơn, số còn lại 38,8% KH tới nhà/quầy thuốc và tự yêu cầu mua thuốc cụ thể và đa số (43,9%) kể bệnh/ triệu chứng. 2.1.1. Tình huống khách hàng mua thuốc có đơn Theo khảo sát, trong tổng số 116 khách hàng mua thuốc có đơn có 34/116 (29,3%) là đơn điều trị các bệnh về đƣờng hô hấp, 29/116 (25,0%) 64
  73. đơn điều trị các bệnh tim mạch, một số ít là các đơn Gout và các bệnh xƣơng khớp, đau dạ dày, Nhìn chung sự khác biệt về tỷ lệ thực hiện các hoạt động bán thuốc giữa nhà thuốc và quầy thuốc không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Các hoạt động của ngƣời bán thuốc hầu hết đều chƣa đƣợc thực hiện theo quy định của GPP, đáng chú ý là việc kiểm tra đơn thuốc trƣớc và sau khi bán đều chỉ đƣợc thực hiện dƣới 5% và không hề có hoạt động ghi chép vào sổ theo dõi ở cả nhà và quầy thuốc. Ngƣời bán đã hƣớng dẫn ngƣời mua cách dùng thuốc với tỷ lệ khá cao: 64,6% và 62,7% (lần lƣợt ở nhà và quầy thuốc), đồng thời cũng đã thông báo cho ngƣời mua khi bán thay thế thuốc khác trong đơn (56,9% và 41,2%). 2.1.2. Tình huống khách hàng mua thuốc không có đơn, kể bệnh/triệu chứng Nghiên cứu cũng thu đƣợc kết quả trong 295 khách hàng tới kể bệnh/triệu chứng với ngƣời bán thuốc, có 31,1% khách hàng mô tả vấn đề sức khỏe về đƣờng tiêu hóa. Tiếp đến là mất ngủ, bệnh về đƣờng hô hấp, cơ xƣơng khớp, chiếm tỷ lệ lần lƣợt là 19,7%; 16,4%; 11,5%. Bên cạnh đó còn các bệnh lý khác gồm: các bệnh ngoài da, răng miệng, dị ứng, nhiễm trùng, hay đƣờng tiết niệu, Theo kết quả trên, tỷ lệ NBT khai thác thông tin triệu chứng bệnh từ ngƣời mua khá cao ở cả NT và QT (98,8%; 96,0%), việc hƣớng dẫn cách dùng thuốc cũng đƣợc chú trọng (98,2%; 96,0%), thông tin về đối tƣợng dùng thuốc cũng đƣợc quan tâm với tỷ lệ hơn 65%. Tuy nhiên, các thông tin về thói quen sinh hoạt, bệnh lý khác, tiền sử dùng thuốc đều chỉ đƣợc thực hiện dƣới 50%, đặc biệt là tiền sử dị ứng thuốc dƣới 5%. Đáng chú ý, hoạt động tƣ vấn lựa chọn thuốc phù hợp và cung cấp thông tin về thuốc cho KH chỉ đƣợc thực hiện với tỷ lệ dƣới 5%. Sau khi bán thuốc, các nhân viên hầu nhƣ rất ít lƣu trữ thông tin bệnh nhân (tỷ lệ thực hiện chỉ 4,1% tại NT và 3,2% tại QT). Nhìn 65
  74. chung, không có sự khác biệt về tỷ lệ thực hiện các hoạt động bán thuốc trong các tình huống khách hàng kể bệnh/triệu chứng giữa nhà thuốc và quầy thuốc do không có sự có mặt của Dƣợc sỹ đại học tại nhà thuốc. 2.1.3. Tình huống khách hàng mua thuốc không có đơn, yêu cầu thuốc cụ thể Thuốc đƣợc ngƣời mua nêu tên/ mô tả đặc điểm nhiều nhất là các thuốc vitamin và khoáng chất (15,1%); thuốc đông y, thuốc từ dƣợc liệu (14,2%). Cùng với đó là các thuốc giảm đau, hạ sốt chứa hoạt chất paracetamol (12,3%) với nhiều tên biệt dƣợc phong phú nhƣ: Efferalgan, Decolgen, Panadol, Alaxan, Tiffy, Hapacol, Tydol 650, Đây đều là các thuốc không kê đơn (OTC). Đáng chú ý, 5,7% thuốc tim mạch (Amlodipin, Captopril, Concor, ) đƣợc ngƣời bán cung cấp ngay mà không cần đơn thuốc cho những đối tƣợng KH là ngƣời cao tuổi (60 - 75 tuổi) khi họ nêu tên thuốc hoặc mô tả đặc điểm hình thức bao bì thuốc. Khi đƣợc phỏng vấn, KH đều nói rằng đây là những thuốc họ đã dùng quen nhiều năm theo đơn của bác sĩ. Lẽ ra, họ cần tới tái khám tại bệnh viện/cơ sở khám chữa bệnh và đƣợc bác sĩ chỉ định đơn thuốc phù hợp với tình trạng bệnh lý tim mạch hiện tại, nhƣng thay vì đó, họ đã trực tiếp tới nhà/quầy thuốc mua thuốc theo đơn cũ và 100% đã đƣợc ngƣời bán thuốc cấp phát thuốc ngay mà không cần đơn thuốc. Ngoài ra, kháng sinh cũng là một thuốc kê đơn đƣợc KH nêu tên sản phẩm cụ thể (4,7%) và đƣợc ngƣời bán đáp ứng ngay theo nhu cầu mà không hỏi về đơn thuốc hay rất ít hỏi về mục đích điều trị. Thực trạng này phản ánh tƣơng tự nhƣ tình hình chung của các nƣớc khác trên Thế giới - xu hƣớng gia tăng sự sẵn có của các thuốc và thói quen ngƣời dân trực tiếp tới nhà thuốc mua thuốc tự điều trị. Tại Anh, Hoa Kỳ và Ireland, sự tiêu thụ paracetamol ngày càng gia tăng [44]. Ở Mỹ và châu Âu, thuốc tim mạch đang chiếm khoảng 20 - 24% thị trƣờng thuốc; thuốc điều trị 66
  75. bệnh mạn tính cũng đang đƣợc dùng với một tỷ lệ cao hơn ở ngoài bệnh viện [3]. Thuốc kháng sinh đƣợc sử dụng sai và tự sử dụng ở tất cả các vùng [61]. Điều đáng chú ý ở đây, paracetamol có thể gây ra hiện tƣợng quá liều, các tác dụng không mong muốn độc tính trên gan nếu bị lạm dụng với liều cao và uống nhiều lần/ngày; kháng sinh là thuốc cần sử dụng đúng chỉ định, đúng liều, đủ thời gian mà không nên lạm dụng để tránh tình trạng vi khuẩn kháng thuốc gia tăng; các thuốc điều trị bệnh tim mạch càng đáng quan tâm, ngƣời dân cần đi khám và có sự tƣ vấn đúng loại thuốc, liều lƣợng phù hợp nhất với tình trạng bệnh lý hiện tại, và cần đƣợc ngƣời bán thuốc hƣớng dẫn tỉ mỉ về liều dùng, cách dùng, tác dụng không mong muốn hay tƣơng tác thuốc, tƣ vấn chế độ ăn uống/luyện tập hợp lý. Trong khi đó khi ngƣời mua tới cơ sở bán lẻ yêu cầu mua các thuốc này mà không có đơn đều đƣợc ngƣời bán đáp ứng ngay và hầu hết không có bất kỳ câu hỏi hay sự tƣ vấn gì. Theo thống kê, đa số các tình huống KH mua thuốc cụ thể, thời gian giao tiếp giữa KH và NBT chỉ trong vòng 45 giây, trung bình thời gian là 88,0 ± 54,5 giây, với thời gian này, ngƣời bán hàng chỉ đủ để đáp ứng thuốc cho KH nhƣ những loại hàng hóa thông thƣờng khác mà không hề có những câu hỏi hay bất cứ tƣ vấn gì. Phải chăng ngƣời bán nghĩ rằng khách hàng đã dùng quen các thuốc đó nên không cần tƣ vấn, nhắc nhở những thông tin lƣu ý quan trọng, cộng thêm xu hƣớng chung của các nhà/quầy thuốc là không muốn từ chối yêu cầu mua thuốc của khách hàng để lấy lợi nhuận, uy tín cũng nhƣ làm hài lòng yêu cầu thuốc trực tiếp của KH. Khi quan sát hoạt động của NBT trong các tình huống này, tỷ lệ thực hiện các hoạt động theo tiêu chuẩn GPP của NBT là khá thấp. Việc đặt câu hỏi là cần thiết cho khách hàng mua thuốc, một mặt thể hiện sự quan tâm chia sẻ về bệnh tình với ngƣời bệnh, mặt khác giúp ngƣời bán thuốc tìm hiểu thông tin cơ bản nhất về ngƣời dùng thuốc, triệu chứng bệnh, việc điều trị của bệnh nhân, từ đó xác định chính xác bệnh và bán đúng thuốc cho bệnh 67