Luận văn Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại trung tâm y tế huyện Phú Giáo tỉnh Bình Dương năm 2015

66 trang yendo 6990

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Luận văn Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại trung tâm y tế huyện Phú Giáo tỉnh Bình Dương năm 2015", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

luan_van_khao_sat_thuc_trang_ke_don_thuoc_trong_dieu_tri_ngo.pdf

Nội dung text: Luận văn Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại trung tâm y tế huyện Phú Giáo tỉnh Bình Dương năm 2015

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI ĐOÀN KIM PHƢỢNG KHẢO SÁT THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN PHÚ GIÁO TỈNH BÌNH DƢƠNG NĂM 2015 LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2017
BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI ĐOÀN KIM PHƢỢNG KHẢO SÁT THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN PHÚ GIÁO TỈNH BÌNH DƢƠNG NĂM 2015 LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC MÃ SỐ: CK 60 72 04 12 Người hướng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Thị Phƣơng Nhung Thời gian thực hiện: từ 07/2015 đến tháng 11/2016 HÀ NỘI 2017
LỜI CẢM ƠN Để được hoàn thành luận văn tốt nghiệp dược sỹ chuyên khoa cấp I, tôi đã được Ban Giám hiệu nhà trường, các Thầy, Cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội tận tình giảng dạy và giúp đỡ trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Trước hết, với lòng kính trọng nhiệt thành, em xin bày tỏ sự biết ơn sâu sắc đến: TS. Nguyễn Thị Phƣơng Nhung, đã nhiệt tình truyền đạt kiến thức cho em trong thời gian học tập. Em cũng xin chân thành cảm ơn Thạc sỹ, dƣợc sỹ Lê Thu Thủy giảng viên trường Đại học Dược Hà Nội, đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo và truyền đạt kinh nghiệm trong suốt quá trình thực hiện luận văn Xin trân trọng cảm ơn, Ban Giám hiệu, phòng Sau Đại học, quí Thầy Cô của trường Đại học Dược Hà Nội đã giảng dạy tận tình và tạo điều kiện cho em được học tập, nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, khoa Dược, phòng Kế toán tài vụ, phòng khám bệnh, Bệnh viện đa khoa huyện Phú Giáo tỉnh Bình Dương đã tạo điều kiện cho tôi tham gia khóa học, cung cấp số liệu và đóng góp các ý kiến quý báu cho tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn. Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất đến gia đình, bạn bè, đồng nghiệp và những người thân đã luôn chia sẻ, động viên, giúp đỡ tôi trong cuộc sống cũng như trong học tập! Hà Nội, ngày 28 tháng 2 năm 2017 Học viên Đoàn Kim Phƣợng
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN 3 1.1. Quy định và thực trạng kê đơn thuốc 3 1.1.1. Quy định kê đơn thuốc 3 1.1.2. Thực trạng kê đơn thuốc 5 1.2. Các chỉ số kê đơn thuốc 7 1.2.1. Các chỉ số kê đơn thuốc 7 1.2.2. Các nghiên cứu về đánh giá sử dụng thuốc 8 1.3. Vài nét về cơ sở nghiên cứu 13 1.3.1. Chức năng, nhiệm vụ và quyền hạn 14 1.3.2. Cơ cấu nhân lực tại trung tâm 17 1.3.3. Sơ đồ tổ chức TTYT Phú Giáo Bình Dương 19 1.3.4. Khoa Dược 20 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1. Đối tượng nghiên cứu 22 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu 22 2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 22 2.2. Phương pháp nghiên cứu 22 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: 22 2.2.2. Mẫu nghiên cứu 22 2.3. Thu thập số liệu 23 2.4. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 23 2.5. Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu. 24 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1. Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu 32 3.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân điều trị ngoại trú 32
3.1.2. Một số đặc điểm kê đơn đối với bệnh nhân điều trị ngoại trú 32 3.1.3. Đặc điểm bệnh lý bệnh nhân điều trị ngoại trú 34 3.2. Thực trạng thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú 36 3.3. Các chỉ số kê đơn thuốc 38 3.3.1. Chỉ số kê đơn 38 3.3.2. Một số chỉ số về sử dụng thuốc toàn diện 39 3.3.3. Một số chỉ số về kê đơn thuốc kháng sinh 41 3.4. Tương tác thuốc trong đơn 42 3.4.1. Số đơn có tương tác thuốc 42 3.4.2. Số tương tác có trong một đơn thuốc 42 3.4.3. Mức độ tương tác thuốc có trong đơn 43 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 45 4.1. Về việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú 45 4.2. Về các chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú tại trung tâm y tế Phú Giáo 47 4.2.1. Số thuốc được kê đơn 47 4.2.2. Về thuốc được kê theo tên gốc 48 4.2.3. Thuốc được kê đơn nằm trong danh mục thuốc thiết yếu, danh mục thuốc được bảo hiểm y tế chi trả và danh mục thuốc của trung tâm Y tế Phú Giáo 48 4.2.4. Chi phí tiền thuốc trung bình cho một đơn 49 4.2.5. Đơn thuốc kê kháng sinh, thuốc tiêm và vitamin 49 4.3. Hạn chế của đề tài 51 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 52
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT, KÝ HIỆU Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt BHYT Bảo hiểm Y tế BN Bệnh nhân BVĐK Bệnh viện đa khoa BYT Bộ Y tế DMT Danh mục thuốc DMTTY Danh mục thuốc thiết yếu ICD International Phân loại mã bệnh quốc tế Classification of Diseases INN International Tên chung quốc tế không Nonproprietary được đăng ký bản quyền Name KS Kháng sinh SD Standard deviation Độ lệch chuẩn SL Số lượng TB Trung bình TG TTYT Trung tâm y tế VNĐ Việt Nam đồng WHO World Health Tổ chức Y tê Thê giới Organization
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Tiêu chí đánh giá đơn thuốc ghi đúng quy định theo quyết định 04/2008/QĐ-BYT 5 Bảng 1.2. Một số chỉ số kê đơn thuốc tại một số quốc gia 9 Bảng 1.3. Bảng một số chỉ số kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú 10 Bảng 1.4. Cơ cấu nhân lực tại trung tâm y tế Phú Giáo Bình Dương 17 Bảng 2.5. Các biến số về việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc ngoại trú 24 Bảng 2.6. Các biến số về chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú 26 Bảng 2.7. Các chỉ số về thực hiện quy chế kê đơn thuốc 29 Bảng 2.8. Các chỉ số về kê đơn thuốc 30 Bảng 3.9. Một số đặc điểm của bệnh nhân điều trị ngoại trú 32 Bảng 3.10. Một số đặc điểm kê đơn đối với bệnh nhân điều trị ngoại trú 33 Bảng 3.11. Đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân điều trị ngoại trú 34 Bảng 3.12. Thực trạng thực hiện thủ tục hành chính trong đơn thuốc 36 Bảng 3.13. Một số chỉ số kê đơn thuốc 38 Bảng 3.14. Một số chỉ số về sử dụng thuốc toàn diện 39 Bảng 3.15. Chi phí tiền thuốc trong đơn thuốc 40 Bảng 3.16. Một số chỉ số về kê đơn thuốc kháng sinh 41 Bảng 3.17. Tình hình kháng sinh được kê theo họ kháng sinh 42 Bảng 3.18. Số lượng các tương tác có trong đơn 43 Bảng 3.19. Mức độ tương tác thuốc có trong đơn 43
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Hình 1.1. Cơ cấu tổ chức của TTYT Phú Giáo 19 Hình 1.2. Sơ đồ tổ chức khoa Dược của TTYT Phú Giáo 21 Hình 3.3. Đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân điều trị ngoại trú 35 Hình 3.4. Đơn thuốc ghi chưa đúng quy định về địa chỉ bệnh nhân 37 Hình 3.5. Tỷ lệ đơn thuốc có tương tác 42
ĐẶT VẤN ĐỀ Sức khỏe là vốn quý nhất của con người. Bảo vệ chăm sóc sức khỏe nhân dân là bổn phận của mỗi người dân, gia đình, xã hội là trách nhiệm của các cấp ủy Đảng, cơ quan mặt trận Tổ quốc, mang tính cấp thiết của mỗi quốc gia, ngành y tế đóng vai trò chủ chốt. Trong đó, thuốc là nguồn thiết yếu trong công tác chữa bệnh và nâng cao sức khỏe người dân. Tổ chức y tế thế giới (WHO) đã chỉ ra rằng việc sử dụng thuốc hợp lý đòi hỏi người bệnh phải nhận được liệu pháp điều trị phù hợp với tình trạng lâm sàng của họ, với liều lượng phù hợp trong một khoảng thời gian thích hợp, với chi phí thấp nhất cho họ và cộng đồng [23]. Việc sử dụng thuốc hợp lý đang trở thành một vấn đề toàn cầu tuy nhiên hiện nay có rất nhiều nguyên nhân khác nhau dẫn đến việc sử dụng thuốc không hợp lý. Việc kê đơn thuốc không đúng quy chế, kê quá nhiều thuốc trong một đơn, lạm dụng kháng sinh, vitamin, kê đơn không phải thuốc thiết yếu mà là thuốc có tính thương mại cao đang có nguy cơ phát triển và khó kiểm soát tại nhiều cơ sở điều trị. Ở các nước đang phát triển ít hơn 40% bệnh nhân được điều trị theo các hướng dẫn điều trị chuẩn [24]. Việc kê đơn không đúng dẫn đến việc điều trị không hiệu quả và không an toàn, bệnh không khỏi hoặc kéo dài, làm cho bệnh nhân lo lắng, chưa kể đến chi phí điều trị cao. Sử dụng thuốc hợp lý cũng là một trong những mục tiêu quan trọng trong Chính sách quốc gia về thuốc ở Việt Nam [13]. Cùng với sự phát triển của nền kinh tế thị trường, thị trường dược phẩm Việt Nam đã và đang không ngừng biến đổi. Người dân được đáp ứng nhu cầu về thuốc và tiếp cận với các dịch vụ y tế cơ bản có chất lượng. Chi y tế bình quân đầu người không ngừng tăng từ 1,579 triệu đồng năm 2010 lên 2,184 triệu đồng năm 2012 [4]. Tuy nhiên, bên cạnh những thành tích đạt được vẫn còn những tồn tại đáng chú ý, đặc biệt việc kê đơn sử dụng thuốc không hợp lý diễn ra phổ biến ở nhiều nơi. 1
Để quản lý việc kê đơn thuốc điều trị ngoại trú, Bộ Y tế đã ban hành Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú kèm theo quyết định số 04/2008/QĐ - BYT ngày 01/02/2008 có hiệu lực từ ngày 15/2/2008 đến 30/4/2016 [2]. Trung tâm Y tế Phú Giáo dưới sự quản lý của Sở Y tế Bình Dương với nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe cho nhân dân huyện Phú Giáo và một số huyện lân cận. Hàng năm, trung tâm đã thực hiện khám chữa bệnh cho hàng nghìn người bệnh BHYT, dịch vụ kể cả nội trú và ngoại trú. Để đảm bảo hoạt động sử dụng thuốc đạt hiệu quả cao Hội đồng thuốc và điều trị, khoa Dược luôn bám sát các thông tư, hướng dẫn của Bộ Y tế nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và công tác sử dụng thuốc an toàn, hợp lý. Nhưng, hiện nay chưa có nghiên cứu nào để đánh giá việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại trung tâm trong năm 2015 vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại trung tâm Y tế Phú Giáo tỉnh Bình Dƣơng năm 2015” với 2 mục tiêu như sau: 1. Mô tả thực trạng thực hiện quy chế kê đơn đối với bệnh nhân ngoại trú tại trung tâm Y tế Phú Giáo năm 2015. 2. Phân tích một số chỉ số kê đơn trong đơn thuốc ngoại trú tại trung tâm Y tế Phú Giáo năm 2015. Từ đó đưa ra một số kiến nghị và đề xuất nhằm nâng cao chất lượng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú hướng tới sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả tại đơn vị. 2
Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1.1. Quy định và thực trạng kê đơn thuốc 1.1.1. Quy định kê đơn thuốc Thập niên những năm 90, trước thực tế sử dụng thuốc không hợp lý và an toàn của người bệnh dẫn đến những tác hại cho sức khỏe, việc ban hành tạm thời Quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn theo quyết định số 488/QĐ - BYT ra ngày 03/4/1995 là một việc cấp thiết và phù hợp với hoàn cảnh nước ta khi đó. Bộ Y tế đã chính thức ban hành Quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn lần đầu tiên kèm theo quyết định số 1847/2003/QĐ - BYT ngày 28/05/2003 nhằm chấn chỉnh lại việc kê đơn, cung ứng thuốc trong giai đoạn này. Để quy chế kê đơn ngày càng hoàn thiện và thích ứng được với điều kiện kinh tế, chính trị, văn hóa, xã hội của Việt Nam trong thời kỳ công nghiệp hóa, hiện đại hóa, ngày 01/02/2008 Bộ trưởng Bộ Y tế ra quyết định số 04/2008/QĐ - BYT ban hành Quy chế kê đơn thuốc ngoại trú, bãi bỏ Quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn năm 2003. Kê đơn là hoạt động của bác sỹ xác định xem người bệnh cần dùng những thuốc gì, liều dùng cùng với liệu trình điều trị phù hợp. Trên thế giới, WHO và Hội y khoa các nước đã ban hành và áp dụng “Hướng dẫn kê đơn tốt”. Để thực hành kê đơn thuốc tốt, người thầy thuốc cần phải tuân thủ quá trình thực hiện kê đơn, điều trị hợp lý gồm 6 bước: 1. Xác định vấn đề bệnh lý của bệnh nhân 2. Xác định mục tiêu điều trị: Muốn đạt được gì sau điều trị 3. Xác định tính phù hợp của phương pháp điều trị riêng cho bệnh nhân: Kiểm tra tính hiệu quả và antoàn 4. Kê đơn thuốc 5. Cung cấp thông tin,hướng dẫn và cảnh báo 6. Theo dõi (và dừng) điều trị [22]. 3
Kê đơn hợp lý thông qua việc kê những thuốc hiệu quả an toàn cho bệnh nhân không những giúp cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe bệnh nhân tại các cơ sở y tế mà còn góp phần giảm chi phí điều trị. Trái lại, nếu kê đơn không hợp lý sẽ dẫn đến nhiều hậu quả nghiêm trọng cả về kinh tế lẫn sức khỏe. Theo khuyến cáo của WHO, một đơn thuốc phải bao gồm các nội dung thông tin sau: - Tên, địa chỉ của người kê đơn và số điện thoại (nếu có) - Ngày kê đơn - Tên thuốc khuyến cáo là kê tên gốc, hàm lượng thuốc - Dạng thuốc và số lượng thuốc - Thông tin về thuốc: số thuốc sử dụng 1 lần, tần suất dùng thuốc và hướng dẫn đặc biệt và cảnh báo - Tên, địa chỉ, tuổi bệnh nhân (trẻ em và người cao tuổi) - Chữ ký của người kê đơn [22]. Việt Nam cũng đã ban hành những văn bản hướng dẫn về kê đơn thuốc. Luật khám chữa bệnh có hiệu lực từ ngày 01/01/2011 quy định: khi kê đơn thuốc, người thầy thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc thông tin về thuốc, hàm lượng, liều dùng, cách dùng và thời gian dùng thuốc [12]. Việc kê đơn thuốc phải phù hợp với chẩn đoán bệnh, tình trạng bệnh của người bệnh. Kê đơn tốt phải đảm bảo sự cân bằng giữa các yếu tố hợp lý, an toàn, hiệu quả, kinh tế và tôn trọng sự lựa chọn của bệnh nhân. Để có thể hướng dẫn chi tiết hơn về quy định kê đơn thuốc Bộ Y tế đã ban hành quyết định số 04/2008/QĐ-BYT về hướng dẫn kê đơn thuốc trong giai đoạn từ 15/2/2008 đến 30/4/2016 [2]. Căn cứ vào quyết định này nhóm nghiên cứu đã đưa ra tiêu chí đánh giá đơn thuốc ngoại trú ghi đúng quy định tại trung tâm y tế Phú Giáo trong năm 2015 được thể hiện ở bảng sau: 4
Bảng 1.1. Tiêu chí đánh giá đơn thuốc ghi đúng quy định theo quyết định 04/2008/QĐ-BYT TT Tiêu chí Nội dung Ghi đủ, rõ ràng các mục in trong đơn Địa chỉ người bệnh phải ghi chính xác: số nhà, đường phố, Thực hoặc thôn, xã. hiện thủ Trẻ dưới 72 tháng tuổi có ghi số tháng tuổi và ghi tên bố 1 tục hành hoặc mẹ chính Ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn Nếu có sửa chữa đơn phải ký, ghi rõ họ tên, ngày bên cạnh Gạch chéo phần đơn còn giấy trắng Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic) hoặc Ghi tên 2 nếu ghi tên biệt dược phải ghi tên chung quốc tế trong thuốc ngoặc đơn (trừ trường hợp thuốc có nhiều hoạt chất) Ghi tên thuốc, hàm lượng, số lượng, liều dùng, cách dùng của mỗi loại thuốc. Hướng Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu dẫn cách 3 viết hoa dùng Số lượng thuốc hướng tâm thần và tiền chất dùng làm thuốc thuốc viết thêm số 0 phía trước nếu số lượng chỉ có một chữ số 1.1.2. Thực trạng kê đơn thuốc Sử dụng thuốc là khâu chủ chốt trong chu trình cung ứng thuốc thể hiện kết quả của một chuỗi hoạt động đưa thuốc đến người bệnh. Sử dụng thuốc chịu ảnh hưởng của bốn bước trong chu trình, bao gồm: chẩn đoán, kê đơn, giao phát và tuân thủ điều trị. 5
Như vậy, để đảm bảo sử dụng an toàn, hợp lý, hiệu quả, người kê đơn phải tuân theo một quy trình kê đơn chuẩn, bắt đầu bằng việc chẩn đoán để xác định tình trạng bệnh, sau đó xác định mục tiêu điều trị và kê đơn phù hợp. Tổ chức Y tế thế giới đã đưa ra những khuyến cáo và hầu hết các quốc gia đều có ban hành các quy định về kê đơn thuốc riêng, cụ thể. Tuy nhiên, vấn đề tuân thủ các quy định về kê đơn thuốc thường xuyên vi phạm. Theo một nghiên cứu của Patel V và cộng sự tại Ấn Độ năm 2005, 990 đơn thuốc khảo sát thì có tới hơn một phần ba trong tổng số đơn thuốc thông tin xác định bác sỹ điều trị là không rõ ràng, hơn một nữa các đơn thuốc không ghi đầy đủ các thông tin về bệnh nhân (tình trạng bệnh, địa chỉ, tên tuổi ). Phần lớn các đơn thuốc chữ viết và hướng dẫn sử dụng thuốc cho bệnh nhân không rõ ràng. Hơn 90% đơn thuốc chỉ kê biệt dược [21]. Tại Việt Nam, vấn đề vi phạm các quy định thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú cũng thường xuyên gặp phải tại các bệnh viện. Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Lê Thị Thu tại bệnh viện đa khoa Bắc Giang năm 2015; 100,0% ghi đầy đủ thông tin bệnh nhân, chẩn đoán bệnh, ghi tên thuốc theo tên hoạt chất; hướng dẫn sử dụng tuy nhiên không có đơn thuốc khảo sát ghi rõ ràng, đầy đủ địa chỉ bệnh nhân chính xác đến số nhà, đường phố hoặc thôn, xã; 83% số đơn ghi đầy đủ hàm lượng, nồng độ, số lượng thuốc; 77,3% số đơn có ghi thời điểm dùng thuốc [9]. Kết quả nghiên cứu của tác giả Trần Thị Kim Anh cũng trên đối tượng bệnh nhân BHYT tại trung tâm Y tế thành phố Bắc Ninh năm 2015 cho thấy 100,0% đơn có ghi đầy đủ họ tên, tuổi, giới tính bệnh nhân, tuy nhiên chỉ có 96,9% đơn có ghi địa chỉ bệnh nhân cụ thể đến số nhà, đường phố, hoặc thôn xóm; 73,1% đơn có ghi rõ chẩn đoán bệnh; 80,6% đơn gạch chéo phần trắng; 95,1% đơn ghi đầy đủ họ tên, chữ ký bác sĩ; 75,7% đơn có ghi đầy đủ hàm lượng; 99,8% đơn có ghi đầy đủ số lượng thuốc; 98,5% đơn có ghi đầy đủ liều dùng 1 lần, 96,4% đơn có ghi liều dùng 24h; 87,4% đơn có ghi đầy đủ đường dùng; 6
17,3% đơn có ghi đầy đủ thời điểm dùng [14]. Còn theo kết quả nghiên cứu của tác giả Vũ Thái Bình năm 2015 tại BVĐK Bỉm Sơn - Thanh Hoá thì 100,0% các đơn thuốc thực hiện đúng quy định về ghi họ tên, tuổi, giới tính, số chẩn đoán, gạch chéo phần trống (ghi số khoản mục), đủ chữ ký và hướng dẫn sử dụng chỉ có ghi địa chỉ bệnh nhân đúng quy định là đạt 92,0% [17]. Việc sử dụng thuốc không hợp lý đã và đang là vấn đề đáng quan tâm của mọi quốc gia, gây hậu quả nghiêm trọng cho nền kinh tế và xã hội. Nó làm tăng chi phí cho hoạt động chăm sóc sức khỏe, làm giảm chất lượng điều trị, đồng thời làm tăng nguy cơ xảy ra các phản ứng có hại cho chính bệnh nhân. Bên cạnh đó, hiện tượng kê đơn thuốc không phù hợp với chẩn đoán, lạm dụng kháng sinh .còn rất phổ biến Tại nhiều bệnh viện hiện nay đã cũng sử dụng phần mềm quản lý trong việc kê đơn thuốc. Kê đơn điện tử được xem như một biện pháp can thiệp có hiệu quả để làm giảm có ý nghĩa số lượng kê đơn có sai sót hoặc tiềm ẩn gây hại cho người bệnh bằng cách tạo ra mẫu đơn thuốc có sẵn trong phần mềm máy tính và cung cấp hỗ trợ quyết định ở thời điểm kê đơn sử dụng cảnh báo và lời nhắc. Điều này đặc biệt có ý nghĩa với các bệnh viện công lập, nơi mà khu vực điều trị ngoại trú luôn gặp áp lực bệnh nhân đông, thời gian khám, kê đơn và tư vấn dùng thuốc của bác sỹ bị rút ngắn làm gia tăng khả năng xảy ra sai sót kê đơn, nhất là khi đơn thuốc được ghi bằng tay. 1.2. Các chỉ số kê đơn thuốc 1.2.1. Các chỉ số kê đơn thuốc Trong cẩm nang hướng dẫn thực hành - Hội đồng thuốc và điều trị do Tổ chức Y tế thế giới ban hành cũng như trong thông tư số 21/2013/TT- BYT ngày 08 tháng 8 năm 2013 của Bộ Y tế đã đưa ra các chỉ số sử dụng thuốc cho các cơ sở y tế ban đầu [1, 18]. Các chỉ số về kê đơn và các chỉ số về sử dụng thuốc toàn diện bao gồm: 7
Các chỉ số kê đơn  Số thuốc kê trung bình trong mộtđơn  Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê tên generic hoặc tên chung quốc tế (INN)  Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh  Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm  Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin  Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện  Tỷ lệ phần trăm người bệnh được điều trị không dùng thuốc  Chi phí tiền thuốc trung bình của mỗi đơn  Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh  Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho thuốc tiêm  Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho vitamin  Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điềutrị  Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lòng với dịchvụ chăm sóc sức khỏe  Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp cận được với các thông tin thuốc khách quan. Theo khuyến cáo của WHO, số thuốc trung bình trên một đơn thuốc là 1,6-1,8. Tỷ lệ % thuốc nằm trong danh mục thuốc thiết yếu lý tưởng là 100,0%. Tỷ lệ % thuốc được kê theo tên generic được khuyến cáo là 100,0%. Tỷ lệ % đơn có kê kháng sinh là trong khoảng 20,0% - 26,8%. Tỷ lệ % đơn có kê thuốc tiêm được khuyến cáo trong khoảng 13,4% - 24,1 [19]. 1.2.2. Các nghiên cứu về đánh giá sử dụng thuốc 1.2.2.1. Các nghiên cứu về đánh giá sử dụng thuốc trên thế giới Đã có rất nhiều nghiên cứu trên thế giới sử dụng bộ chỉ số của WHO/INRUD để đánh giá về tình hình sử dụng thuốc Tại các nước phát triển như Mỹ, tình trạng lạm dụng kháng sinh vẫn xảy ra đối với nhiều loại bệnh, trên nhiều đối tượng bệnh nhân. Một nghiên cứu chỉ ra rằng, đối với bệnh nhân đau họng khi đến thăm khám bác sỹ, tỷ lệ 8
kê đơn kháng sinh vẫn duy trì ở mức 60% số lần thăm khám. Trong khi đó, tác giả cũng nhận định, đối với nhiều trường hợp bệnh nhân có thể tự khỏi bằng cách nghỉ ngơi và uống nhiều nước [20]. Theo kết quả nghiên cứu đánh giá về một số chỉ số kê đơn thuốc thực hiện tại Maldives (2014), Myanmar (2014), Nepal (2014), Butan (2015) và Dessie được thể hiện ở bảng sau [25-28]: Bảng 1.2. Một số chỉ số kê đơn thuốc tại một số quốc gia Myanmar Nepal Butan Maldives Chỉ số (2014) (2014) (2015) (2014) [27] [26] [25] [28] Số thuốc kê trung 3,02 2,2 2,77 2,5 bình / 1 đơn % đơn kê kháng 24,2 54,2 40,4 41,9 sinh % đơn kê thuốc 17,5 10,0 0,0 2,9 tiêm % đơn kê vitamin 46,7 30,9 29,6 27,1 % thuốc kê theo 16,8 75,9 66,0 95,2 tên gốc % thuốc thuộc 69,5 83,1 90,4 98,8 DMTTY % người bệnh viêm đường hô hấp 48,2 88,9 71,3 42,0 trên được kê kháng sinh Như vậy, các chỉ số trong thực hành so với khuyến cáo của WHO có sự khác biệt. Thông thường số thuốc trung bình trong 1 đơn cao hơn so với 9
khuyến cáo của WHO (1,6-1,8 thuốc). Tỷ lệ % thuốc nằm trong danh mục thuốc thiết yếu thấp hơn so với khuyến cáo là 100,0%. Tỷ lệ % thuốc được kê theo tên generic tại nhiều quốc gia khác nhau và thấp hơn so với khuyến cáo là 100,0%. Tỷ lệ % đơn có kê kháng sinh tại hầu hết các quốc gia là cao hơn so với khuyến cáo của WHO [19]. 1.2.2.2. Các nghiên cứu về đánh giá sử dụng thuốc tại Việt Nam Tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu đánh giá về thực trạng kê đơn thuốc tại các bệnh viện. Kết quả nghiên cứu tại một số bệnh viện được thể hiện ở bảng sau: Bảng 1.3. Bảng một số chỉ số kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú BVĐK BVĐK BVĐK Bỉm TTYT thành huyện Vĩnh Chỉ số kê Bắc Sơn Thanh TT phố Bắc Ninh Cửu tỉnh đơn Giang Hoá (2015)[14] Đồng (2015)[9] (2015)[17] Nai[5] Số thuốc 3,2 (biên 4,2 (biên độ 1 trung bình 4,1 (SD=1,0) 4,5 độ 1-7) 1-8) /đơn % đơn kê 2 23,5 42,7 44,6 44,8 KS % đơn kê 3 11,2 23,3 50,6 49,8 vitamin % đơn kê 4 3,4 8,2 thuốc tiêm Hiện tượng các bác sỹ kê đơn thuốc theo tên biệt dược đang diễn ra phổ biến. Tỷ lệ thuốc được kê theo tên gốc tại các bệnh viện cũng rất khác nhau. Tuy nhiên, hầu hết các bệnh viện đều không đạt tỷ lệ 100,0% theo khuyến cáo của WHO. Theo nghiên cứu của tác giả Trần Thị Thanh Bình tại TTYT huyện 10
Hớn Quản, tỷ lệ thuốc được kê theo tên gốc chiếm 38,1%; nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hoàng Khiêm tại BVĐK huyện An Biên tỷ lệ này chỉ đạt 5,4%; nghiên cứu của tác giả Lê Thị Thu tại BVĐK tỉnh Bắc Giang tỷ lệ này cũng chỉ đạt 14,7% hay nghiên cứu của tác giả Huỳnh Minh triết ở bệnh viện đa khoa khu vực Tháp Mười là 74,5% [8-10, 16]. Trong khuyến cáo của WHO chỉ đánh giá việc thuốc được kê đơn có nằm trong danh mục thuốc thiết yếu hay không và khuyến cáo là thuốc phải đạt 100,0%. Kết quả nghiên cứu tại BVĐK Bỉm Sơn Thanh Hoá cho thấy tỷ lệ này cũng đạt 100,0% [17]. Tuy nhiên, thực tế hiện nay khi xây dựng danh mục thuốc của bệnh viện hoặc trung tâm y tế thì lại không dựa trên danh mục này mà dựa vào danh mục thuốc được bảo hiểm y tế chi trả. Vì vậy, rất nhiều nghiên cứu đã đánh giá tiêu chí thuốc kê đơn thuộc danh mục thuốc được bảo hiểm y tế chi trả (trước đây là danh mục thuốc chủ yếu) và thuốc kê đơn thuộc danh mục thuốc của bệnh viện hoặc trung tâm. Nghiên cứu của tác giả Hà Văn Đạt trung tâm y tế Dầu Tiếng hay nghiên cứu của tác giả Trần Thị Kim Anh thì cho thấy 100,0% thuốc được kê trong đơn bảo hiểm y tế là nằm trong danh mục thuốc của trung tâm [6]; nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Khiêm bệnh viện đa khoa An Biên có 98,6% thuốc được kê trong danh mục [10]. Hiện nay, các trung tâm đều xây dựng quy trình lựa chọn thuốc và danh mục thuốc riêng cho từng đơn vị. Tuy nhiên, qua một số nghiên cứu cho thấy công tác lựa chọn thuốc chủ yếu vẫn dựa trên kinh nghiệm, số liệu sử dụng thuốc năm trước, kinh phí thuốc của năm hiện tại và dự báo nhu cầu thuốc do các khoa phòng lâm sàng đề nghị. Yếu tố về mô hình bệnh tật và xây dựng thuốc phải dựa trên phác đồ điều trị chuẩn vẫn chưa được chú trọng. Nghiên cứu của Trần thị Thanh Bình tại trung tâm y tế Hớn Quản, danh mục thuốc của bệnh viện chỉ mới áp dụng cho bệnh nhân điều trị nội trú và ngoại trú có thẻ BHYT mà chưa áp dụng cho đối tượng bệnh nhân điều trị ngoại trú tại nhà thuốc. 11
Kháng sinh được sử dụng phổ biến có thể còn do các bác sỹ kê đơn theo kinh nghiệm và đôi khi kê đơn kháng sinh nhằm mục đích phòng bệnh, điều trị theo kiểu bao vây. Kê đơn kháng sinh thực tế phải dựa vào kết quả kháng sinh đồ, đây là một xét nghiệm không được dùng phổ biến tại Việt Nam do tốn kém và thời gian có kết quả lâu (khoảng 3-5 ngày). Chính điều này đã tạo thói quen kê thuốc kháng sinh phổ rộng, phối hợp nhiều thuốc kháng sinh cho một bệnh nhân hoặc thay đổi kháng sinh trong một đợt điều trị. Kết quả nghiên cứu tại một số bệnh viện hoặc trung tâm y tế ở trên cho thấy tỷ lệ kê đơn kháng sinh cao chỉ duy nhất trung tâm y tế thành phố Bắc Ninh là nằm trong giới hạn khuyến cáo của WHO còn các bệnh viện còn lại đều cao hơn (khuyến cáo 20,0-26,8%) [5, 9, 14, 17]. Kết quả nghiên cứu của tác giả Trần Thị Thanh Bình tại trung tâm y tế huyện Hớn Quản tỉnh Bình Phước năm 2015 cũng cho thấy tỷ lệ kê đơn kháng sinh còn thấp hơn so với khuyến cáo của WHO, chiếm tỷ lệ 11%. Số kháng sinh trung bình/tổng số đơn thuốc có kê kháng sinh 1,08; tỷ lệ đơn thuốc kê 1 loại kháng sinh là 98,1% và không có đơn nào kê trên 3 loại kháng sinh [15]. Kết quả nghiên cứu của tác giả Lê Thị Thu tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang cũng cho thấy số lượng thuốc kháng sinh trung bình ở những đơn có kê kháng sinh là 1,3 [9]. Chi phí tiền thuốc dùng cho kháng sinh cũng khác nhau giữa các bệnh viện. Tại bệnh viện đa khoa Bỉm Sơn Thanh Hoá chi phí tiền thuốc kháng sinh trung bình là 12.290 VNĐ trong khi tại bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên chi phí này là 31.384 VNĐ [7, 17]. Vitamin cũng là một nhóm thuốc thường được bác sỹ kê đơn như là thuốc bổ trợ. Kết quả nghiên cứu trên cho thấy tỷ lệ kê đơn vitamin tại các bệnh viện có sự khác nhau: có những trung tâm kê với tỷ lệ thấp những có những bệnh viện còn lạm dụng kê đơn thuốc vitamin nhiều trên 50,0%[5, 9, 14, 17]. Chi phí tiền vitamin trung bình trong 1 đơn thuốc tại bệnh viện đa khoa Bỉm Sơn Thanh Hoá là 20.197 VNĐ [17]. 12
Thuốc tiêm là dạng thuốc khó dùng, không phải ai cũng có thể dùng được mà đòi hỏi phải có nhân viên y tế có kỹ thuật tiêm truyền đã được đào tạo (ít nhất là điều dưỡng), khi thực hiện phải tuân theo chỉ định và dưới sự giám sát của nhân viên y tế có trình độ chuyên môn nghiệp vụ (ít nhất là y sĩ) hoặc phải là các dạng bút tiêm chuyên dụng như bút tiêm insulin chi phí đắt đỏ. Vì vậy, việc hạn chế kê đơn thuốc tiêm sẽ tạo thuận lợi cho bệnh nhân. Tỷ lệ kê đơn thuốc tiêm tại một số bệnh viện, trung tâm ở trên đều thấp hơn so với khuyến cáo của WHO [5, 9, 14, 17]. Chi phí tiền thuốc tiêm trung bình tại bệnh viện đa khoa Bỉm Sơn tỉnh Thanh Hoá là 25.422 VNĐ [17]. Trong kê đơn, việc sử dụng thuốc có nguồn gốc từ dược liệu chiếm tỷ lệ cao. Theo khảo sát của tác giả Trần Thị Thanh Bình trung tâm Y tế huyện Hớn Quản có tới 20,4% giá trị sử dụng trong tổng giá trị năm 2015 hay kết quả nghiên cứu của tác giả Trần Thị Kim Anh tỷ lệ đơn có kê chế phẩm y học cổ truyền là 74,2% [14, 16]. Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Lê Thị Quỳnh Anh tại bệnh viện Nội tiết trung Ương năm 2014 thì 21,5% đơn thuốc có tương tác thuốc. Kết quả này cho thấy cứ khoảng 5 đơn khảo sát thì có 1 đơn có tương tác thuốc, trong đó chiếm chủ yếu là các tương tác thuốc ở mức độ trung bình (82,6%). Có 6,8% tương tác thuốc là tương tác ở mức độ nặng, có thể gây nguy hiểm tới tính mạng người bệnh nếu sử dụng các thuốc này cùng nhau [11]. Chi phí tiền thuốc trung bình tại các trung tâm và bệnh viện cũng có sự dao động. Chi phí tiền thuốc trung tâm y tế tỉnh Bắc Giang năm 2015 là 238.313,8 VNĐ trong khi tại bệnh viện bệnh viện đa khoa Bỉm Sơn Thanh Hoá là 161.331 VNĐ. 1.3. Vài nét về cơ sở nghiên cứu Trung tâm y tế Phú giáo là một bệnh viện đa khoa khu vực hạng III với quy mô 120 giường bệnh thực tế, 4 phòng chức năng, 8 khoa nội trú, có 1 khoa khám cho bệnh nhân ngoại trú. 13
1.3.1. Chức năng, nhiệm vụ và quyền hạn Phòng chống dịch; khám, chữa bệnh và công tác dân số-kế hoạch hóa trên địa bàn huyện. Hệ điều trị – Tiếp nhận và xử trí tất cả các trường hợp cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh nội trú và ngoại trú. – Tổ chức khám sức khỏe, quản lý sức khoẻ định kỳ, giám định sức khoẻ, giám định y khoa khi Hội đồng giám định y khoa tỉnh, hoặc khi cơ quan pháp luật trưng cầu. – Tổ chức triển khai thực hiện các dịch vụ y tế thuộc lĩnh vực chuyên môn nghiệp vụ theo quy định của pháp luật. – Trực tiếp quản lý, chỉ đạo hoạt động các phòng khám đa khoa khu vực và các Trạm y tế xã thực hiện các nhiệm vụ khám chữa bệnh, lập kế hoạch và thực hiện các phác đồ chẩn đoán và điều trị. Đồng thời chỉ đạo y tế tuyến xã thực hiện chương trình kế hoạch hóa chăm sóc sức khỏe ban đầu tại địa phương. Hệ dự phòng: – Tuyên truyền và vận động mọi người thực hiện các biện pháp vệ sinh phòng bệnh, phòng dịch; – Xây dựng kế hoạch triển khai thực hiện các nhiệm vụ chuyên môn kỹ thuật về y tế dự phòng, phòng, chống HIV/AIDS, phòng chống bệnh xã hội, an toàn vệ sinh thực phẩm, chăm sóc sức khoẻ sinh sản, quản lý sức khoẻ lao động, phục hồi chức năng, truyền thông giáo dục sức khoẻ và truyền thông giáo dục về Dân số-Kế hoạch hoá gia đình trên cơ sở kế hoạch của tỉnh và tình hình thực tế tại địa bàn trình các cấp có thẩm quyền phê duyệt; – Phối hợp với cơ sở y tế các cấp phòng chống dịch bệnh khi có dịch bệnh xảy ra trên địa bàn; 14
– Quản lý và tổ chức triển khai thực hiện các dự án thuộc chương trình mục tiêu y tế quốc gia và các dự án khác được Sở Y tế, Ủy ban nhân dân huyện phân công. Dân số - kế hoạch hoá gia đình – Xây dựng kế hoạch, triển khai thực hiện các hoạt động chuyên môn, kỹ thuật, nghiệp vụ về dân số - kế hoạch hoá gia đình và truyền thông giáo dục về dân số - kế hoạch hoá gia đình trên cơ sở kế hoạch của Chi cục dân số- kế hoạch hoá gia đình tỉnh thuộc Sở Y tế và tình hình thực tế trên địa bàn huyện, trình cấp có thẩm quyền phê duyệt. – Trển khai, phối hợp thực hiện các hoạt động chuyên môn, kỹ thuật, cung cấp dịch vụ về dân số- kế hoạch hoá gia đình theo phân cấp và theo quy định của pháp luật. Công tác quản lý Quản lý Phòng khám đa khoa khu vực và các Trạm Y tế trên địa bàn huyện Phú Giáo. Đào tạo cán bộ y tế – Trung tâm y tế huyện Phú Giáo là cơ sở thực hành để đào tạo cán bộ y tế. – Tổ chức tập huấn, bồi dưỡng, đào tạo liên tục tại chỗ, đào tạo dài, ngắn hạn về chuyên môn nghiệp vụ cho các cán bộ y tế tại Trung tâm, các phòng khám đa khoa khu vực và các Trạm y tế xã để nâng cao trình độ chuyên môn và kỹ năng quản lý chăm sóc sức khoẻ ban đầu đáp ứng yêu cầu nhiệm vụ được giao. – Tổ chức tập huấn, bồi dưỡng kiến thức chuyên môn, nghiệp vụ về y tế dự phòng, phòng chống dịch bệnh cho nhân viên y tế ấp và các cán bộ thuộc ban ngành đoàn thể. 15
Nghiên cứu khoa học – Tổ chức hội nghị, sinh hoạt khoa học chuyên môn, chuyên đề thường kỳ, áp dụng các kỹ thuật mới trong công tác phòng bệnh, khám chữa bệnh, chăm sóc sức khoẻ ban đầu. Thực hiện và tham gia các công trình nghiên cứu khoa học về y tế. – Kết hợp với các viện, bệnh viện tuyến trên để từng bước ứng dụng và phát triển các kỹ thuật cao vào phòng bệnh, chẩn đoán và điều trị. Chỉ đạo tuyến dưới Chỉ đạo tuyến xã, các Phòng khám đa khoa khu vực về chuyên môn, kỹ thuật: lập kế hoạch chuyên môn và chuyển giao kỹ thuật cho tuyến dưới. Hợp tác quốc tế: Tham gia các chương trình hợp tác với các tổ chức y tế hay cá nhân ở nước ngoài theo quy định của nhà nước. Quản lý kinh tế y tế – Thực hiện đúng các quy định của Nhà nước về thu, chi tài chính và thanh quyết toán đúng theo quy định của pháp luật; – Tạo thêm nguồn thu từ các dịch vụ y tế: Viện phí, Bảo hiểm y tế, nguồn tài trợ của các doanh nghiệp, viện trợ nước ngoài; – Quản lý và triển khai thực hiện các dự án thuộc các chương trình mục tiêu quốc gia và các dự án khác được Sở Y tế phân công. – Thực hiện chế độ, chính sách về quản lý tài sản, tài chính, kế toán của Trung tâm theo quy định của pháp luật. Công tác khác – Thực hiện quản lý cán bộ, chế độ chính sách, khen thưởng, kỷ luật đối với công chức, viên chức tại Trung tâm y tế huyện, các Phòng khám đa khoa khu vực và các Trạm y tế theo quy định của pháp luật; 16
– Hướng dẫn, thực hiện kiểm tra và giám sát chuyên môn về các hoạt động thuộc lĩnh vực điều trị, dự phòng và Truyền thông Dân số - Kế hoạch hoá gia đình đối với các Phòng Khám đa khoa khu vực, Trạm y tế xã, phường, thị trấn và các cơ sở y tế trên địa bàn; – Thực hiện các chế độ thống kế, báo cáo định kỳ, đột xuất về tình hình thực hiện nhiệm vụ được giao theo quy định. – Thực hiện những nhiệm vụ khác do Sở Y tế Bình Dương hay Uỷ ban nhân dân huyện Phú Giáo giao. 1.3.2. Cơ cấu nhân lực tại trung tâm Cơ cấu nhân lực tại trung tâm được thể hiện ở bảng sau: Bảng 1.4. Cơ cấu nhân lực tại trung tâm y tế Phú giáo Bình Dƣơng Số STT Trình độ chuyên môn Tỷ lệ (%) lƣợng 1 Bác sĩ chuyên khoa 2 1 0,7 2 Bác sĩ chuyên khoa 1 15 9,4 3 Bác sĩ 16 9,9 4 Bác sĩ Y học cổ truyền 3 1,9 5 Đại học Điều dưỡng 3 1,9 6 Cao đẳng Điều dưỡng 14 8,7 7 Điều dưỡng trung học 41 25,5 8 Cử nhân nữ hộ sinh 4 2,5 9 Nữ hộ sinh trung học 13 8,1 10 Hộ lý 12 7,5 11 Dược sĩ đại học 5 3,1 12 Dược sĩ trung học 19 11,8 13 Kĩ thuật viên xét nghiệm 2 1,2 14 Cử nhân kinh tế 1 0,7 17
Số STT Trình độ chuyên môn Tỷ lệ (%) lƣợng Đại học kế toán và đại học Quản trị 4 2,5 15 kinh doanh 16 Cử nhân đại học Công nghệ thông tin 2 1,2 17 Cao đẳng Kế toán 2 1,2 18 Nhân viên khác 4 2,4 Tổng số 161 100,0 Trung tâm y tế Phú Giáo Bình Dương có đội ngũ y, bác sỹ vững vàng cả tuổi đời và tuổi nghề, đội ngũ cán bộ trẻ đầy nhiệt huyết. Với nỗ lực phấn đấu không ngừng cũng như tinh thần trách nhiệm, hết lòng vì người bệnh, cán bộ dược chiếm tỷ lệ thấp 9,57% so với toàn bệnh viện; tỷ lệ dược sỹ đại học và trên đại học chiếm tỷ lệ 3,1%. Tổng số bác sỹ trong toàn bệnh viện là 21,9%. 18
1.3.3. Sơ đồ tổ chức TTYT Phú Giáo Bình Dương Sơ đồ tổ chức của trung tâm Y tế Phú Giáo được thể hiện ở sơ đồ sau: Hình 1.1. Cơ cấu tổ chức của TTYT Phú Giáo Cơ cấu tổ chức bộ máy của gồm: 01 người đứng đầu đơn vị (Giám đốc) và 03 cấp phó của người đứng đầu đơn vị (Phó giám đốc) 19
1.3.4. Khoa Dược 1.3.4.1. Vị trí, chức năng, nhiệm vụ khoa Dược Vị trí: Khoa Dược bệnh viện là một chuyên khoa trực thuộc Ban Giám Đốc Bệnh viện. Khoa Dược là tổ chức cao nhất đảm nhận mọi công việc về Dược không chỉ có tính chất thuần túy của một chuyên khoa mà còn thêm tính chất của một bộ phận quản lý nhằm góp phần nâng cao hiệu quả và đảm bảo an toàn trong khám chữa bệnh, nhất là trong sử dụng thuốc. Chức năng, nhiệm vụ khoa Dược Khoa Dược có chức năng và nhiệm vụ sau: – Lập kế hoạch, cung cấp, đảm bảo thuốc, hóa chất, vật tư y tế đầy đủ, kịp thời đáp ứng yêu cầu điều trị hợp lý của Bệnh viện. – Duy trì các qui chế dược tại Bệnh viện. – Kiểm tra theo dõi việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, tham gia thông tin, tư vấn về thuốc, theo dõi phản ứng có hại của thuốc trong toàn Bệnh viện. – Đảm bảo thuốc, hóa chất, vật tư tiêu hao. Dự trữ các cơ số thuốc đề phòng thiên tại, thảm họa và chiến tranh. – Quản lí kinh phí sử dụng thuốc, hóa chất tại các khoa trong Bệnh viện. – Tham gia công tác nghiên cứu khoa học và là cơ sở thực hành của các trường Đại học y dược, các trường trung học y tế. – Huấn luyện và giúp đỡ các tuyến khi có nhu cầu. 1.3.4.2. Biên chế tổ chức khoa Dược của trung tâm Biên chế có 24 cán bộ, nhân viên: Dược sỹ Đại học 5 và trên Đại học 2, Dược sỹ Trung học: 19.Với sơ đồ tổ chức được trình bày như trong hình sau: 20
Trưởng Khoa Dược Phó Trưởng Khoa Dược Thông tin Tổ dược Bộ phận Bộ phận cấp phát Bộ phận Nhà thuốc thuốc xuống khoa thuốc, DLS chính kho thống kê bệnh viện lâm sàng Bộ phận kho cấp Bộ phận kho cấp phát ngoại trú phát nội trú Hình 1.2. Sơ đồ tổ chức khoa Dƣợc của TTYT Phú Giáo 1.3.4.3. Cơ sở vật chất khoa Dược Để phục vụ công tác chuyên môn, quản lý, khoa Dược Trung tâm y tế Phú Giáo trong những năm gần đây được cải tạo nâng cấp nhiều về cơ sở vật chất. Công tác thống kê khoa Dược sử dụng hệ thống máy tính gồm 10 máy được trang bị phần mềm quản lý do Viện Công nghệ thông tin - VNPTHIS viết. Công tác cấp phát và bảo quản của khoa Dược Trung tâm y tế Phú Giáo tổ chức gồm: 01 kho chính, 01 kho vật tư y tế tiêu hao, 01 kho lưu trữ vaccin và 01 kho lẻ, quầy cấp phát bảo hiểm y tế cho bệnh nhân. Tất cả các quầy cấp phát đều được trang bị hệ thống tủ, giá để thuốc, điều hòa nhiệt độ đảm bảo yêu cầu cấp phát và bảo quản thuốc tại trung tâm. Tuy nhiên, khoa Dược Trung tâm vẫn còn gặp một số khó khăn về cơ sở vật chất như hệ thống kho còn phân tán nhiều nơi, chưa tập trung được thành khu liên hoàn. 21
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu Đơn thuốc của bệnh nhân điều trị ngoại trú được bảo hiểm y tế chi trả năm 2015 tại trung tâm y tế Phú Giáo - Tiêu chuẩn lựa chọn: các đơn thuốc ngoại trú Bảo hiểm y tế được kê tại trung tâm y tế Phú Giáo trong khoảng thời gian từ 1/1/2015 đến 31/12/2015. - Tiêu chuẩn loại trừ: Các đơn thuốc ngoại trú không lĩnh thuốc, các đơn thuốc rách nát, mờ chữ, không đọc được. 2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu - Thời gian: Từ 1/1/2015 đến 31/12/2015 - Địa điểm: Trung tâm y tế Phú Giáo thuộc sở Y tế Bình Dương 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp mô tả cắt ngang: Tiến hành thu thập đơn thuốc ngoại trú BHYT tại khoa Dược 2015 để đánh giá việc thực hiện quy chế kê đơn trong điều trị ngoại trú. 2.2.2. Mẫu nghiên cứu Tính số đơn thuốc cần có để khảo sát. Sử dụng chỉ số: tỷ lệ phần trăm đơn thuốc có kê kháng sinh = tổng số đơn có kê kháng sinh/ tổng số đơn thuốc Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước tính một tỷ lệ 2 Z (1 – α/2) x p x (1 – p) n = d 2 Trong đó: n: Cỡ mẫu nghiên cứu (số lượng đơn thuốc cần có để khảo sát) 22
: Mức ý nghĩa thống kê, chọn = 0,05, tra bảng ta có Z = 1,96. d: Độ sai lệch giữa tham số mẫu và tham số quần thể. Chọn d = 0,05 p: Tỷ lệ nghiên cứu ước tính. Chọn p = 0,5 để lấy cỡ mẫu là lớn nhất. Thay vào công thức, tính ra được n = 385. Làm tròn 400. Do vậy, chúng tôi chọn 400 đơn thuốc ngoại trú được bảo hiểm y tế chi trả. 2.3. Thu thập số liệu Sử dụng phương pháp tài liệu sẵn có: các tài liệu được sử dụng để tra cứu là đơn thuốc ngoại trú được bảo hiểm y tế chi trả rút được, danh mục thuốc của trung tâm, danh mục thuốc thiết yếu lần thứ 6, danh mục thuốc được bảo hiểm y tế chi trả. Hồi cứu từ 114540 đơn thuốc ngoại trú được bảo hiểm y tế chi trả trong năm 2015 được lưu tại phòng Kế hoạch tổng hợp. Rút 400 đơn thuốc ngoại trú được bảo hiểm y tế chi trả được chọn theo kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống. Công thức: k = N/400 Trong đó k: khoảng cách mẫu N: tổng số đơn thuốc trong thời gian nghiên cứu + Đơn thuốc ngoại trú BHYT: k1 = 114540/400 = 286.35; chọn k1 = 286 Trong khoảng từ 1 đến 286 sử dụng kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên, và chọn được số 35, các đơn tiếp theo có số thứ tự lần lượt là 35 + 286*i (i = 1, 2, ., 398, 399). Các đơn thuốc thoả mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ sẽ được nhập liệu vào file excel để phân tích số liệu. 2.4. Phƣơng pháp phân tích và xử lý số liệu Toàn bộ số liệu được nhập vào Excel. Xử lý số liệu bằng Excel sử dụng các hàm average (tính trung bình), max (tìm giá trị lớn nhất), min (tìm giá trị 23
nhỏ nhất), median (trung vị), mode (giá trị xuất hiện nhiều nhất), stdev (tính độ lệch chuẩn), countif (đếm ô thoả mãn điều kiện cho trước), sum (tính tổng), skew (mô tả kiểm tra phân bố) Phân tích số liệu. Biến định tính: tính tần suất, tỉ lệ %. Biến định lượng: tính giá trị trung bình, SD, min, max, trung vị, tứ phân bị. Kiểm tra xem phân bố chuẩn hay không chuẩn. Nếu phân bố chuẩn trình bày số liệu dưới dạng: trung bình (SD); nếu phân bố không chuẩn trình bày số liệu là trung vị và tứ phân vị. 2.5. Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu. Đối với nội dung nghiên cứu trên có các biến số trong nghiên cứu được trình bày ở các bảng sau: Bảng 2.5. Các biến số về việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc ngoại trú Tên Giá trị Cách thức TT Định nghĩa/Mô tả biến biến thu thập Đơn thuốc có ghi đầy đủ và đúng quy định về tuổi bệnh Nhị phân 1 Tuổi BN nhân. Với trẻ em dưới 72 (Có/ Tài liệu tháng tuổi ghi số tháng tuổi Không) sẵn có và ghi tên bố hoặc mẹ (đơn thuốc Nhị phân ngoại trú Giới tính Đơn thuốc có ghi giới tính 3 (Có/ được bảo BN bệnh nhân Không) hiểm y tế Ghi đầy đủ số nhà, đường Nhị phân chi trả) Địa chỉ 4 phố hoặc thôn, xã, phường, (Có/ BN thị trấn Không) 24
Ký, ghi Ký, ghi (đóng dấu) tên bác Nhị phân (đóng 5 sĩ đầy đủ (Có/ dấu) tên Không) bác sĩ Đơn thuốc ghi đầy đủ chẩn Nhị phân Chẩn đoán bệnh, không viết tắt, 6 (Có/ đoán không dùng ký hiệu hay Không) không. Đối với từng loại thuốc được kê đơn, tên thuốc được ghi theo tên chung quốc tế Nhị phân Ghi tên 7 (INN) hoặc ghi tên biệt (Có/ thuốc dược (tên INN) trừ trường Không) hợp thuốc nhiều hoạt chất (từ 2 hoạt chất trở lên) Hàm Đối với từng loại thuốc Nhị phân lượng/ 8 được kê đơn, thuốc có ghi (Có/ nồng độ đầy đủ nồng độ (hàm lượng) Không) thuốc Số Đối với từng lượt thuốc Nhị phân 9 lượng được kê đơn, thuốc có ghi (Có/ thuốc đầy đủ số lượng Không) Đối với từng lượt thuốc Nhị phân Đường được kê đơn, thuốc có được 10 (Có/ dùng ghi đầy đủ đường dùng Không) (uống, đặt, tiêm ) 25
Đối với từng lượt thuốc Nhị phân Liều 11 được kê đơn, thuốc có được (Có/ dùng ghi đầy đủ liều dùng Không) Nhị phân Tài liệu Ngày kê Đơn thuốc có ghi đầy đủ 12 (Có/ sẵn có đơn ngày kê đơn Không) (đơn thuố Phần trống được gạch chéo Nhị phân ngoại trú Phần 13 hoặc ghi tổng số khoản mục (Có/ được bảo trống thuốc Không) hiểm y tế Sửa chi trả) Đơn thuốc có sửa chữa thì Nhị phân chữa 14 phải có chữ ký của bác sĩ (Có/ trong bên cạnh Không) đơn Bảng 2.6. Các biến số về chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú Cách thu TT Tên biến Định nghĩa/ Mô tả biến Giá trị thập số liệu Số lượt thuốc được kê đơn 1 Số thuốc Số trong mỗi đơn thuốc. Trong đơn thuốc có hoặc Có/ Tài liệu sẵn 2 Kháng sinh không có kháng sinh. Không có (đơn thuốc Số kháng Số thuốc kháng sinh được ngoại trú 3 Số sinh kê trong mỗi đơn thuốc. được bảo Trong đơn thuốc có hoặc Có/ hiểm y tế chi 4 Thuốc tiêm là không có thuốc tiêm. Không trả) Trong đơn thuốc có hoặc Có/ 5 Vitamin không có vitamin. Không 26
Chi phí thuốc Tổng giá trị tiền thuốc 6 Số cho một đơn trong mỗi đơn thuốc. Giá trị tiền thuốc kháng Chi phí thuốc 7 sinh trong mỗi đơn thuốc Số kháng sinh khảo sát. Giá trị tiền thuốc tiêm Chi phí thuốc 8 trong mỗi đơn thuốc khảo Số tiêm sát. Giá trị tiền thuốc vitamin Chi phí thuốc 9 trong mỗi đơn thuốc khảo Số vitamin sát. Tài liệu sẵn có (đơn thuốc Thuốc thuộc Số lượng thuốc kê đơn ngoại trú và 10 DMT của thuộc danh mục thuốc của Số danh mục trung tâm trung tấm thuốc trung tâm) Tài liệu sẵn có (đơn thuốc Thuốc thuộc Số lượng thuốc kê đơn ngoại trú và 11 DMT được thuộc danh mục thuốc Số DMT được BHYT chi trả được BHYT chi trả BHYT chi trả) 27
Tài liệu sẵn có (đơn thuốc Thuốc thuộc Số lượng thuốc được kê 12 Số ngoại trú và DMTTY đơn thuộc DMTTY DMTTY lần thứ 6) Số lượng chẩn đoán được 13 Số chẩn đoán ghi trong mỗi đơn thuốc Số Tài liệu sẵn ngoại trú có (thông tin Phân loại Theo căn cứ phân loại mã trên hệ thống 14 bệnh theo mã Phân loại ICD 10 trên đơn thuốc quản lý kê ICD 10 đơn) Số lượng chỉ Theo số lượng chỉ định 15 định cận lâm cận lâm sàng lưu trên hệ Số sàng thống máy tính Trong đơn có tương tác Tương tác Nhị phân thuốc được tra cứu online 16 thuốc trong (Có/ “drug interactions Đơn thuốc đơn Không) checker” ngoại trú và Trong đơn thuốc có các Phân loại sử dụng công Mức độ mức độ tương tác nặng, (1. Nặng; cụ tra cứu tương tác 17 trung bình, nhẹ được tra 2. Trung online “drug thuốc trong cứu online ở drug bình; 3. interactions đơn interactions checker Nhẹ) checker”* Số tương tác Trong đơn có bao nhiêu 18 Số trong 1 đơn tương tác tra cứu được * thời gian tra cứu từ đến 28
Các chỉ số nghiên cứu được trình bày ở các bảng sau: Bảng 2.7. Các chỉ số về thực hiện quy chế kê đơn thuốc TT Các chỉ số Cách tính Tỷ lệ % đơn ghi đầy đủ tuổi = Tổng số đơn ghi đầy đủ tuổi BN/ 1 BN Tổng số đơn khảo sát Tỷ lệ % đơn ghi đầy đủ địa chỉ = Tổng số đơn ghi cụ thể địa chỉ 2 BN BN/ Tổng số đơn khảo sát Tỷ lệ % đơn ghi đủ chẩn đoán = Tổng số đơn ghi đủ chẩn đoán 3 bệnh bệnh/ Tổng số đơn khảo sát = Tổng số đơn gạch chéo phần Tỷ lệ % đơn gạch chéo phần 4 trống hoặc ghi cộng khoản / Tổng trống hoặc ghi cộng khoản số đơn khảo sát Tỷ lệ % đơn sửa chữa có chữ = Tổng số đơn có sửa chữa có chữ 5 ký của bác sĩ bên cạnh ký bác sĩ / Tổng số đơn khảo sát Tỷ lệ % đơn ghi tên thuốc đúng = Tổng số đơn đúng quy định/ 6 quy định Tổng số đơn khảo sát Tỷ lệ % đơn ghi đầy đủ hàm = Tổng số đơn ghi đủ hàm lượng/ 7 lượng các thuốc Tổng số đơn khảo sát Tỷ lệ % đơn ghi đầy đủ liều = Tổng số đơn ghi đủ liều dùng/ 8 dùng Tổng số đơn khảo sát Tỷ lệ % đơn ghi đầy đủ đường = Tổng số đơn ghi đủ đường dùng/ 9 dùng Tổng số đơn khảo sát Tỷ lệ % đơn ghi đầy đủ thời = Tổng số đơn ghi đủ thời điểm 10 điểm dùng dùng/ Tổng số đơn khảo sát Tỷ lệ % ghi đúng các quy định = Tổng số đơn ghi đúng quy định/ 11 về kê đơn thuốc Tổng số đơn khảo sát 29
Bảng 2.8. Các chỉ số về kê đơn thuốc STT Các chỉ số Cách tính Số thuốc trung bình = Tổng số lượng thuốc 100% / Tổng 1 trong 1 đơn số đơn Tỷ lệ % đơn có kê = Tổng số đơn có kê kháng sinh 2 kháng sinh 100%/ Tổng số đơn thuốc Tỷ lệ % đơn có kê = Tổng số đơn có kê vitamin 100%/ 3 vitamin Tổng số đơn thuốc Tỷ lệ % đơn có kê thuốc = Tổng số đơn có kê thuốc tiêm 4 tiêm 100%/ Tổng số đơn thuốc Tỷ lệ phần trăm thuốc = Tổng số thuốc kê theo tên INN được kê theo tên generic 100% / Tổng số thuốc được kê đơn 5 hoặc tên chung quốc tế (INN) Tỷ lệ % thuốc được kê = Tổng số thuốc được kê đơn nằm 6 đơn có trong DMTTY trong DMTTY 100%/ Tổng số thuốc Tỷ lệ % thuốc được kê = Tổng số thuốc được kê đơn nằm 7 đơn có trong DMT được trong DMT được BHYT chi trả BHYT chi trả 100%/ Tổng số thuốc được kê đơn Tỷ lệ % thuốc được kê = Tổng số thuốc được kê đơn nằm 8 đơn có trong DMT của trong DMT trung tâm 100%/ Tổng trung tâm số thuốc được kê đơn Chi phí tiền thuốc trung = Tổng giá trị tiền thuốc của tất cả các 9 bình của mỗi đơn đơn/ Tổng số đơn thuốc Chi phí tiền thuốc kháng = Tổng giá trị tiền thuốc kháng sinh/ 10 sinh trung bình của mỗi Tổng số đơn thuốc có kê kháng sinh đơn 30
Chi phí tiền vitamin = Tổng giá trị tiền thuốc vitamin/Tổng 11 trung bình của mỗi đơn số đơn thuốc có kê vitamin Tỷ lệ % chi phí dành cho = Tổng chi phí dành cho thuốc tiêm 12 thuốc tiêm 100%/ Tổng giá trị tiền thuốc của tất cả các đơn Tỷ lệ % chi phí dành cho = Tổng chi phí dành cho kháng sinh 13 kháng sinh 100%/ Tổng giá trị tiền thuốc của tất cả các đơn Tỷ lệ % chi phí dành cho = Tổng chi phí dành cho vitamin 14 vitamin 100%/ Tổng giá trị tiền thuốc của tất cả các đơn Tỷ lệ % chi phí dành cho = Tổng chi phí dành cho thuốc YHCT 15 thuốc YTCT 100%/ Tổng giá trị tiền thuốc của tất cả các đơn Số lượng thuốc kháng = Tổng số kháng sinh được kê đơn/ 16 sinh trung bình Tổng số đơn có kê kháng sinh Số ngày kê đơn kháng = Tổng số ngày kê đơn kháng sinh/ 17 sinh trung bình tổng số đơn có kê kháng sinh Tỷ lệ % đơn có tương tác = Tổng số đơn có tương tác thuốc 18 thuốc 100%/ Tổng số đơn Tỷ lệ % các mức độ = Tổng số đơn có mức độ tương tác ở 19 tương tác mỗi mức 100%/ Tổng số đơn Số lượng tương tác trung = Tổng số tương tác/Tổng số đơn 20 bình trên 1 đơn 31
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu 3.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân điều trị ngoại trú Khảo sát 400 đơn thuốc ngoại trú, tiến hành phân tích tuổi và giới tính của bệnh nhân điều trị ngoại trú kết quả được trình bày trong Bảng 3.9. Một số đặc điểm của bệnh nhân điều trị ngoại trú Đặc điểm Kết quả Trung bình 42,4 (22,9) Tuổi Giá trị bé nhất 1 Giá trị lớn nhất 98 Giới tính Nam 158 (39,5%) SL (%) Nữ 242 (60,5%) Tổng 400 (100,0%) Kết quả nghiên cứu cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân đến khám chữa bệnh tại bệnh viện là 42,4 tuổi (SD=22,9). Tuổi của các bệnh nhân tham gia khám, chữa bệnh tại bệnh viện có sự dao động lớn: bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 1 tuổi (với những bệnh nhân dưới 12 tháng được quy đổi thành 1 tuổi), bệnh nhân lớn tuổi nhất là 98 tuổi. Số bệnh nhân nữ (60,5%) nhiều hơn số bệnh nhân nam (39,5%). 3.1.2. Một số đặc điểm kê đơn đối với bệnh nhân điều trị ngoại trú Tiến hành phân tích một số đặc điểm kê đơn đối với bệnh nhân điều trị ngoại trú tại trung tâm y tế Phú Giáo chúng tôi có bảng số liệu sau: 32
Bảng 3.10. Một số đặc điểm kê đơn đối với bệnh nhân điều trị ngoại trú Đặc điểm Kết quả Trung bình (SD) 1,9 (0,9) Số lƣợng chẩn Giá trị nhỏ nhất 1 đoán Giá trị lớn nhất 5 Thời gian kê Trung bình (SD) 9,7 (6,3) đơn trung bình Giá trị nhỏ nhất 2 (ngày) Giá trị lớn nhất 30 Đường uống 391(97,8%) Đƣờng dùng Nhỏ mắt 5(1,3%) - SL (%) Dùng ngoài 2(0,5%) Rửa phụ khoa 2(0,5%) Số lƣợng chỉ Trung bình (SD) 0,4 (0,6) định cận lâm Giá trị nhỏ nhất 0 sàng Giá trị lớn nhất 3 Số lượng chẩn đoán trung bình là 1,9 (SD=0,9). Có những bệnh nhân mắc đồng thời rất nhiều bệnh (có 3 bệnh nhân mắc đồng thời 5 bệnh): các bệnh nhân này đều là các bệnh nhân đái tháo đường không phụ thuộc insulin, tăng huyết áp vô căn, tăng lipid máu hỗn hợp 30% đơn thuốc ngoại trú có chỉ định cận lâm sàng. Đa phần một chỉ định cận lâm sàng chiếm 24,8%. Thời gian trung bình cho kê đơn điều trị ngoại trú 9,7 ngày (SD=6,3). Thời gian kê đơn cũng có sự dao động lớn: thời gian kê đơn ngắn nhất là 2 ngày và thời gian điều trị dài nhất là 30 ngày. Bệnh nhân được kê đơn 2 ngày là bệnh nhân được chẩn đoán đau lưng kèm đau dây thần kinh hông to. Bệnh nhân được kê đơn 30 ngày thường rơi vào các bệnh mãn tính như cao huyết áp, đái tháo đường. Đa phần thuốc kê đơn cho bệnh nhân thường dùng đường uống chiếm tỷ lệ 97,8%, ngoài ra còn có các thuốc nhỏ mắt và dùng ngoài da (bôi), không có thuốc dạng tiêm nào được kê đơn. 33
3.1.3. Đặc điểm bệnh lý bệnh nhân điều trị ngoại trú Tiến hành phân tích 400 đơn thuốc ngoại trú theo mã ICD10 được ghi nhận trên đơn thuốc. Tất cả bệnh mà bệnh nhân mắc bao gồm cả bệnh mắc kèm đều được mã hoá dưới dạng mã ICD10. Với 400 đơn thuốc tổng số bệnh mà bệnh nhân mắc là 14.671 bệnh kết quả đặc điểm bệnh lý được thể hiện ở bảng sau: Bảng 3.11. Đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân điều trị ngoại trú Mã ICD10 Nhóm bệnh Tần suất Tỷ lệ % Bệnh nhiễm khuẩn và kí sinh trùng A00-B99 1.652 11,3 Bệnh nội tiết, dinh dưỡng chuyển hóa E00-E90 310 2,2 Bệnh của mắt H00-H59 54 0,4 Bệnh về hệ tuần hoàn I00-I99 3.788 25,8 Bệnh của hệ hô hấp J00-J99 1.714 11,7 Bệnh của hệ tiêu hóa K00-K93 1.564 10,7 Bệnh của da và tổ chức dưới da L00-L99 87 0,7 Bệnh của hệ thống cơ, xương và mô M00-M99 343 2,4 liên kết Bệnh của hệ tiết niệu sinh dục N00-N99 131 0,9 Vết thương, ngộ độc và kết quả các S00-T98 675 4,6 nguyên nhân bên ngoài Bệnh của tai và xương chũm H00-H95 342 2,4 Bệnh sản phụ khoa 000-099 511 3,9 U ác các phần khác và không xác C00-D48 56 0,4 định Loạn thần kinh, rối loạn gắn liền với các yếu tố stress và các rối loạn thuộc F00-F99 1124 7,7 thân thể Viêm hệ thần kinh trung ương G00-G99 340 2,3 Tổn thương khác có nguồn gốc trong P00-P96 1980 13,5 thời kỳ chu sinh Tổng số 14.671 100,0 34
Đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân điều trị ngoại trú tại trung tâm Y tế Phú Giáo được thể hiện ở hình sau: Nhóm bệnh Bệnh nhiễm khuẩn và kí sinh trùng Bệnh nội tiết, dinh dưỡng chuyển hóa 1.980 1.652 310 54 Bệnh của mắt 340 Bệnh về hệ tuần hoàn 1.124 56 Bệnh của hệ hô hấp 511 3.788 342 Bệnh của hệ tiêu hóa 675 Bệnh của da và tổ chức dưới da 131 343 87 1.564 Bệnh của hệ thống cơ, xương 1.714 và mô liên kết Bệnh của hệ tiết niệu sinh dục Hình 3.3. Đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân điều trị ngoại trú Qua bảng thống kê đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân điều trị ngoại trú theo mã ICD 10 năm 2015 cho thấy các bệnh không lây nhiễm chiếm tỷ lệ khá cao. Cao nhất là bệnh về tuần hoàn chiếm 25,8%; tiếp theo là bệnh hô hấp 35
với 11,7%. Nhóm bệnh nhiễm khuẩn ký sinh trùng đứng vị trí thứ 3, chiếm 11,3%. Thấp nhất là u ác các phần khác không xác định chiếm tỷ lệ 0,4% 3.2.Thực trạng thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú Đánh giá về mức độ việc thực hiện và chấp hành các quy định các thủ tục hành chính chúng tôi có bảng số liệu sau: Bảng 3.12. Thực trạng thực hiện thủ tục hành chính trong đơn thuốc Tần Tỷ lệ STT Nội dung suất (%) 1 Ghi đầy đủ và đúng quy định về 400 100,0 tuổi bệnh nhân 2 Ghi đầy đủ giới tính bệnh nhân 400 100,0 3 Ghi địa chỉ bệnh nhân cụ thể 146 36,5 Thủ tục hành đến số nhà, đường phố, thôn chính xóm 4 Ghi rõ chẩn đoán bệnh 400 100,0 5 Gạch chéo phần đơn trắng 400 100,0 6 Ghi đầy đủ họ tên chữ ký bác sỹ 400 100,0 7 Ghi tên thuốc Ghi tên đúng quy định 400 100,0 8 Ghi đủ hàm lượng 400 100,0 9 Ghi số lượng 400 100,0 Hƣớng dẫn cách 10 Ghi liều dùng 393 98,3 dùng thuốc 11 Ghi đường dùng 394 98,5 12 Ghi thời điểm dùng 393 98,3 Thực hiện đúng quy chế kê đơn thuốc 122 30,5 Việc thực hiện quy định kê đơn thuốc về các thủ tục hành chính, ghi tên thuốc và hướng dẫn cách dùng thuốc được thực hiện tương đối tốt. Quy định ghi thông tin bệnh nhân (họ tên, tuổi, giới tính), chẩn đoán, gạch chéo phần 36
trống, ghi đầy đủ, ký, ghi họ tên bác sĩ và ghi tên thuốc đúng quy định đủ hàm lượng và số lượng thuốc đều đạt tỷ lệ 100,0%. Với quy định về gạch chéo phần trống thì 100% đơn thuốc được in máy nên không có phần trống trong đơn thuốc và cuối đơn có cộng khoản để xác định số lượng thuốc được kê trong đơn. Chính vì vậy 100,0% đơn thuốc được đánh giá là có chấp hành gạch chéo phần trống.Có 36,5% đơn thuốc thực hiện đúng quy định ghi địa chỉ bệnh nhân, ghi chính xác số nhà, đường phố hoặc thôn xã. Trong việc thực hiện về ghi hướng dẫn sử dụng, 100,0% đơn thuốc có ghi hàm lượng, nồng độ, với các thuốc dạng phối hợp thì theo quy định chỉ cần ghi tên biệt dược vì vậy với các thuốc này chúng tôi vẫn đánh giá và ghi đầy đủ hàm lượng, nồng độ. Mặc dù các thuốc đều được đánh giá là ghi đầy đủ hàm lượng tuy nhiên một số thuốc có ghi hàm lượng (nồng độ) nhưng không ghi đơn vị như Foncitril 4000, Osteotis 10. Trên 98,0% đơn thuốc ghi thông tin về cách dùng thuốc bao gồm liều dùng, đường dùng và thời điểm dùng. Tỷ lệ chung về việc thực hiện đúng quy chế kê đơn thuốc là 30,5%. Hình 3.4. Đơn thuốc ghi chƣa đúng quy định về địa chỉ bệnh nhân 37
3.3. Các chỉ số kê đơn thuốc 3.3.1. Chỉ số kê đơn Khảo sát 400 đơn thuốc ngoại trú, chúng tôi có bảng số liệu về một số chỉ số kê đơn thuốc như sau: Bảng 3.13. Một số chỉ số kê đơn thuốc Giá trị Tỷ lệ STT Chỉ số / Số lƣợng (%) Trung bình (SD) 4,3 (1,5) Số thuốc kê trong 1 1 Giá trị nhỏ nhất 1 đơn Giá trị lớn nhất 9 2 Tỷ lệ thuốc được kê theo tên gốc 252 15,3 3 Tỷ lệ đơn có kê kháng sinh 112 28,0 4 Tỷ lệ đơn có kê thuốc tiêm 0 0,0 5 Tỷ lệ đơn có kê vitamin 131 32,8 Tỷ lệ thuốc được kê có trong danh mục 6 400 100,0 thuốc thiết yếu Tỷ lệ thuốc được kê có trong danh mục 7 400 100,0 thuốc được bảo hiểm y tế chi trả Tỷ lệ thuốc được kê có trong danh mục 8 400 100,0 thuốc của trung tâm y tế Phú Giáo Số lượng thuốc trung bình trong 1 đơn là 4,3 thuốc (SD=1,5). Số thuốc được kê thấp nhất trong 1 đơn là 1 thuốc và số thuốc được kê nhiều nhất trong 1 đơn là 9 thuốc. Có 2 đơn thuốc được kê 9 thuốc là bệnh nhân mắc viêm phế quản phổi đồng thời mắc kèm nhiều bệnh khác. Chỉ có 15,3% thuốc được kê theo tên gốc và các thuốc này đều là thuốc đơn thành phần và là thuốc mang tên gốc. Còn rất nhiều thuốc đơn thành phần được kê theo tên biệt dược có kèm theo tên gốc. Tỷ lệ đơn có kê kháng sinh là 28,0%, hầu hết các đơn thuốc 38
được kê kháng sinh điều có chẩn đoán viêm nhiễm. Không có đơn ngoại trú bảo hiểm nào kê thuốc tiêm. Có 32,8% đơn có kê vitamin. Đa số các vitamin được sử dụng trong đơn bảo hiểm y tế đều là vitamin ở dạng tan trong nước như vitamin C, vitamin 3B (vitamin B1, vitamin B6, vitamin B12). Các loại vitamin khác như vitamin A, vitamin E được sử dụng ít hơn. 100% thuốc kê đơn thuộc danh mục thuốc thiết yếu. Có 100 % thuốc được kê đơn nằm trong danh mục thuốc được bảo hiểm y tế chi trả và nằm trong danh mục thuốc của trung tâm y tế Phú Giáo. 3.3.2. Một số chỉ số về sử dụng thuốc toàn diện Xem xét về tỷ lệ chi phí trong đơn thuốc dành cho các nhóm thuốc kháng sinh, thuốc tiêm và vitamin chúng tôi có bảng số liệu sau: Bảng 3.14. Một số chỉ số về sử dụng thuốc toàn diện TT Chỉ số Giá trị Tỷ lệ (VND) 1 Tỷ lệ chi phí thuốc dành cho kháng sinh 6.791.219 9,8 2 Tỷ lệ chi phí thuốc dành cho thuốc tiêm 0 0,0 3 Tỷ lệ chi phí thuốc dành cho vitamin 1.539.914 2,2 Tỷ lệ chi phí thuốc dành cho thuốc y học cổ 4 23.321.707 33,8 truyền 5 Tổng các giá trị thuốc 69.069.781 100,0 Chi phí thuốc y học cổ truyền chiếm tỷ lệ cao nhất 33,8%, không có thuốc tiêm nào được sử dụng kê đơn ngoại trú, tỷ lệ chi phí thuốc dành cho vitamin thấp 2,2%, tỷ lệ chi phí dành cho thuốc kháng sinh là 9,8%. Xem xét chi phí tiền thuốc trung bình trong mỗi đơn thuốc và chi phí trung bình dành cho một số nhóm thuốc chúng tôi có bảng số liệu sau: 39
Bảng 3.15. Chi phí tiền thuốc trong đơn thuốc TT Chỉ số Giá trị (đồng) Trung bình (SD) 176.613,1 (82241,2) Chi phí tiền thuốc 1 Giá trị nhỏ nhất 5790 trong mỗi đơn Giá trị lớn nhất 812445 Chi phí tiền thuốc Trung bình (SD) 60635,9 (30216,6) 2 dành cho kháng Giá trị nhỏ nhất 1500 sinh Giá trị lớn nhất 118203 Trung bình (SD) 11902,2 (17874,0) Chi phí tiền thuốc 3 Giá trị nhỏ nhất 648 dành cho vitamin Giá trị lớn nhất 70100 Chi phí tiền thuốc trung bình cho 1 đơn là 176.613,1 đồng (SD=82241,2 đồng). Chi phí nhỏ nhất cho 1 đơn thuốc là 5.970 đồng để điều trị đau đầu, đơn thuốc này chỉ được kê Magnesi B6 và Partamol (paracetamol). Đơn có chi phí cao nhất là 812.445 đồng, đơn thuốc điều trị tăng huyết áp, đái tháo đường, kèm rối loạn tuần hoàn não kê Aspirin, Coversyl, Glucovance. Chênh lệch khá cao giữa các đơn thuốc cho thấy tuỳ theo chẩn đoán bệnh và mức độ bệnh khác nhau mà các thuốc được kê đơn phù hợp. Với các đơn có kê kháng sinh thì chi phí kháng sinh trung bình cho 1 đơn thuốc là 60.635,9 đồng trong đó đơn có kê kháng sinh ít nhất là 1.500 đồng thường rơi vào kháng sinh Metronidazol 250 mg và đơn có kê kháng sinh với chi phí cao nhất là 118.203 đồng. Thường rơi vào các kháng sinh được kê biệt dược như Zinnat (cefuroxim 125mg), Curam (Amoxicilin 500mg, Acid clavulanic 125 mg). 40
3.3.3. Một số chỉ số về kê đơn thuốc kháng sinh Việc lạm dụng kháng sinh có thể tăng tình trạng kháng kháng sinh trong cộng đồng chính vì vậy chúng tôi xem xét và làm rõ hơn một số chỉ số liên quan đến kê đơn thuốc kháng sinh. Với các đơn có kê kháng sinh chúng tôi đánh giá một số chỉ số về kê đơn kháng sinh. Có 112 đơn có kê kháng sinh trong tổng số 400 đơn bảo hiểm ngoại trú. Tiến hành phân tích 112 đơn này chúng tôi có bảng số liệu sau: Bảng 3.16. Một số chỉ số về kê đơn thuốc kháng sinh TT Chỉ số Giá trị Trung bình (SD) 1,1 (0,2) Số thuốc kháng 1 Giá trị nhỏ nhất 1 sinh Giá trị lớn nhất 2 Số ngày sử Trung bình (SD) 5,5 (1,9) 2 dụng thuốc Giá trị nhỏ nhất 3 kháng sinh Giá trị lớn nhất 15 Số lượng thuốc kháng sinh trung bình được kê trong đơn là 1,1 thuốc (SD=0,2 thuốc). Các đơn chỉ được kê 1 kháng sinh duy nhất hoặc phối hợp thêm 1 kháng sinh (2 kháng sinh). 93,8% các đơn có kê kháng sinh là kê 1 kháng sinh. Số lượng đơn có phối hợp kháng sinh thấp, chỉ chiếm 6,3%. Các trường hợp phối hợp 2 kháng sinh chủ yếu là phối hợp kháng sinh Amoxicilin – Clarithromycin để điều trị HP. Thời gian sử dụng kháng sinh ít nhất là 3 ngày thời rơi vào các trường hợp viêm amidan trẻ em, dài nhất là 15 ngày thường sử dụng trong các bệnh viêm phế quản, viêm phổi. Thời gian kê đơn kháng sinh trung bình là 5,5 ngày (SD=1,9 ngày). Phân tích các họ kháng sinh được kê trong đơn chúng tôi có bảng số liệu sau: 41
Bảng 3.17. Tình hình kháng sinh đƣợc kê theo họ kháng sinh STT Họ kháng sinh Số lƣợt thuốc Tỷ lệ (%) Cephalosporin 40 35,7 1 Betalactam Penicilin 54 48,2 2 Macrolid 9 8,0 3 Quinolon 6 5,4 4 Metronidazol 3 2,7 Tổng số 112 100,0 Nhóm Betalactam là nhóm kháng sinh được kê đơn với tỷ lệ cao nhất, trong đó Penicilin chiếm tỉ lệ lớn nhất (48,2%) và Cephalosporin chiếm tỷ lệ thứ hai (35,7%). Phân họ kháng sinh Cephalosporin thường là Cephalosporin thế hệ 3 như Cefixim, Cefpodoxim. Kháng sinh Macrolid được kê đơn chiếm 8,0%, Quinolon chiếm tỷ lệ 5,4% và Metronidazol chiếm 2,7%. 3.4. Tƣơng tác thuốc trong đơn 3.4.1. Số đơn có tương tác thuốc Sử dụng phần mềm tra cứu online “Drug interactions checker” để tra cứu tương tác thuốc trong cho thấy có 41 đơn thuốc được kê có tương tác, tương ứng với 10,3% đơn. Hình 3.5. Tỷ lệ đơn thuốc có tƣơng tác 3.4.2. Số tương tác có trong một đơn thuốc Số lượng cụ thể về số lượng tương tác có trong đơn được trình bày ở bảng sau: 42
Bảng 3.18. Số lƣợng các tƣơng tác có trong đơn STT Số tƣơng tác có trong 1 đơn Tần suất Tỷ lệ 1 Có 1 tương tác thuốc 2 0,5 2 Có 2 tương tác thuốc 3 0,8 3 Có 3 tương tác thuốc 6 1,5 4 Có 4 tương tác thuốc 11 2,8 5 Có trên 5 tương tác thuốc 19 4,8 6 Tổng số đơn có tương tác thuốc 41 10,3 7 Số tương tác thuốc trung bình (SD) 0,9 (0,3) 8 Tổng số đơn khảo sát 400 100,0 Có 41 đơn thuốc có tương tác chiếm 10,3% tổng số đơn khảo sát. Các cặp tương tác thuốc phổ biến trong đơn là prednisolon và coversyl, vitanim pp và allopurinol, thường gặp trong chỉ định cao huyết áp có kèm theo viêm khớp, gút có kèm theo viêm lưởi, viêm miệng. Trong tổng số đơn BHYT, tỷ lệ đơn có 5 tương tác chiếm tỷ lệ cao nhất 4,8% . Tỷ lệ đơn có 2-3 tương tác (0,8% +1,5% = 2,3%) thấp. Số tương tác quá nhiều trong một đơn gây ảnh hưởng lớn tới sức khỏe bệnh nhân. Bác sỹ khi kê đơn cần đặc biệt chú trọng đến vấn đề tương tác thuốc trong đơn. 3.4.3. Mức độ tương tác thuốc có trong đơn Phân loại về mức độ tương tác của các thuốc có trong đơn chúng tôi có bảng số liệu sau: Bảng 3.19. Mức độ tƣơng tác thuốc có trong đơn STT Số tƣơng tác có trong 1 đơn Tần suất Tỷ lệ 1 Nặng 11 2,8 2 Trung bình 14 3,5 3 Nhẹ 16 4,0 4 Tổng số tương tác 41 10,3 5 Tổng số đơn khảo sát 400 100,0 43
Trong 41 tương tác tìm thấy có 2,8% tương tác ở mức độ nghiêm trọng, đó là các cặp tương tác: Digoxin - Metoprolol, Omeprazol - Clopidogrel, Loratadine - Clarithromycin, Methylprednisolone - Clarithromycin, được kê trong đơn điều trị suy tim, viêm họng mãn tính. Có 3,5% tương tác ở mức độ trung bình, chủ yếu là các đơn thuốc điều trị suy tim, cơn đau thắt ngực và có 4% tương tác ở mức độ nhẹ. Có 1 tương tác ở mức độ nghiêm trọng là cặp tương tác: Perindopril + Allopurinol được kê trong đơn điều trị suy tim kèm tăng huyết áp. 44
Chƣơng 4: BÀN LUẬN Trung tâm y tế Phú Giáo tỉnh Bình Dương là nơi khám và điều trị cho hàng loạt bệnh nhân tuyến huyện, xã và các vùng lân cận. Với số lượng bệnh nhân khá lớn, đội ngũ cán bộ nhân viên y tế của bệnh viện đã nỗ lực không ngừng để đem lại hiệu quả điều trị tốt nhất cho bệnh nhân. TTYT quản lý kê thuốc bằng phần mềm, là một giải pháp tối ưu nhất trong thời đại công nghệ thông tin hiện nay. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá thực trạng kê đơn tại trung tâm chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này. Kết quả nghiên cứu có thấy hầu hết các quy định về kê đơn thuốc được chấp hành tốt, chỉ có quy định về ghi địa chỉ bệnh nhân đúng quy định là thấp nhất 36,5%, tỷ lệ đơn thuốc chấp hành đúng quy chế kê đơn là 30,5%. Về các chỉ số kê đơn thuốc, số lượng thuốc trung bình trong 1 đơn là 4,3 thuốc (SD=1,5); tỷ lệ thuốc kê theo tên gốc là 15,3%; tỷ lệ đơn có kê kháng sinh là 28,0%; không có đơn nào kê thuốc tiêm; 100,0% thuốc kê đơn nằm trong DMTTY, DMT được BHYT chi trả và DMT của trung tâm; chi phí tiền thuốc trung bình là 176.613,1 VNĐVNĐ. 4.1. Về việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú Trung tâm sử dụng phần mềm quản lý bệnh viện, các thông tin về bệnh nhân được điều dưỡng viên nhập vào phần mềm khi người bệnh BHYT đến đăng ký khám và trình thẻ BHYT. Do vậy, các thông tin cơ bản về đối tượng này chủ yếu thu thập thông qua thẻ BHYT. Các thông tin về bệnh nhân như họ tên, tuổi, giới tính đạt tỷ lệ 100,0%. Kết quả này cũng tương tự như nhiều kết quả nghiên cứu tại các bệnh viện hoặc trung tâm khác đã được thực hiện [9, 14]. Tuy nhiên, tỷ lệ ghi đầy đủ địa chỉ bệnh nhân tại trung tâm mới đạt 36,5%, rất nhiều địa chỉ mới được ghi nhận đến xã. Kết quả này tương đương với kết quả thực hiện tại một trung tâm y tế khác trên địa bàn tỉnh Bình Dương là trung tâm y tế Dầu Tiếng [6]. Tuy nhiên, đây là kết qủa thực hiện tại một trung tâm chưa áp dụng phần mềm trong quản lý kê đơn thuốc. Nếu so 45
sánh với một trung tâm y tế khác cũng sử dụng phầm mềm trong quản lý kê đơn thuốc thì tỷ lệ này thấp hơn, theo kết quả nghiên cứu của tác giả Trần Thị Kim Anh cũng tại trung tâm y tế thì tỷ lệ ghi đầy đủ về địa chỉ bệnh nhân là 96,9% và kết quả này cũng thấp hơn kết quả nghiên cứu của tác giả Vũ Thái Bình tại bệnh viện đa khoa Bỉm Sơn Thanh Hoá [14, 17]. Kết quả này cao hơn so với kết quả nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa Bắc Giang năm 2015 [9]. Mặc dù việc ghi địa chỉ bệnh nhân không ảnh hưởng trực tiếp đến việc sử dụng thuốc trong đơn, nhưng lại là một thành phần quan trọng khi cần tiếp cận, theo dõi, quản lý bệnh nhân về thuốc và điều trị sau kê đơn như trong các trường hợp: hướng dẫn bệnh nhân tuân thủ điều trị tại nhà, thông báo thu hồi thuốc khi có vấn đề về chất lượng hay tác dụng phụ mới được ghi nhận cần theo dõi. Như vậy, trung tâm cần phải có những biện pháp phối hợp quản lý tốt hơn để có thể đáp ứng được quy định về ghi địa chỉ bệnh nhân. Hướng dẫn sử dụng thuốc là căn cứ quan trọng để bệnh nhân nắm rõ và thực hiện đúng cách sử dụng của từng loại thuốc trong đơn khi họ về nhà. Do vậy, hướng dẫn sử dụng ghi trong đơn thuốc càng chi tiết càng tốt. Về việc ghi hàm lượng thuốc; 100,0% đơn thuốc có ghi đầy đủ hàm lượng với thuốc đơn thành phần. Một số thuốc chỉ có ghi hàm lượng nhưng không ghi đơn vị, mặc dù không gây nhầm lẫn và chúng tôi vẫn đánh giá là đúng quy định nhưng trung tâm cũng cần bổ sung cho hoàn thiện hơn. Một số thuốc tại trung tâm còn được ghi thêm dạng bào chế, tuy nhiên cách ghi lại không thiết thực với bệnh nhân như ghi dạng bào chế lại được viết bằng tiếng Anh: Newsilmerin Tablet 100mg, Neurontin Cap 300mg. Trung tâm cần Việt hoá những thông tin này để tạo thuận lợi cho bệnh nhân. Kết quả này cao hơn kết quả nghiên cứu thực hiện tại trung tâm y tế thành phố Bắc Ninh chỉ có 75,7% đơn có ghi đầy đủ hàm lượng và kết quả nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa Bắc Giang [9, 14]. Kết quả về việc thực hiện ghi các mục thông tin khác trong 46
hướng dẫn sử dụng như ghi số lượng, liều dùng, thời điểm dùng cũng tương đương với kết quả nghiên cứu tại trung tâm y tế thành phố Bắc Ninh [14]. Tỷ lệ chấp hành quy chế kê đơn thuốc tại bệnh viện đạt 30,5% trong tổng số đơn khảo sát thấp hơn bệnh viện Bắc Giang 69,0% [9]. Tuy nhiên, năm 2015 cũng là năm có sự chuyển đổi giữa kê đơn bằng tay và kê đơn trên máy chính vì vậy có thể nhân viên sử dụng chưa thành thạo, phần mềm những tháng đầu thì vậy kết quả có thể chưa sát với thực tế tại trung tâm. 4.2. Về các chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú tại trung tâm y tế Phú Giáo 4.2.1. Số thuốc trung bình trong 1 đơn Để đảm bảo kê đơn hợp lý và an toàn, Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo số thuốc trong một đơn là 1,6 đến 1,8 thuốc [19]. Khi sử dụng phối hợp quá nhiều thuốc thì sẽ gây ra nguy cơ tăng tỷ lệ gặp phản ứng có hại, giảm hiệu quả điều trị của thuốc. Mặt khác, kê nhiều thuốc trong đơn sẽ tổn hại kinh tế cho người bệnh và xã hội hoặc gây lãng phí y tế không đáng có. Số thuốc trung bình trong 1 đơn thuốc tại trung tâm Y tế Phú Giáo là 4,3 thuốc (SD=1,5), số lượng này là cao hơn so với khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới và cao hơn kết quả nghiên cứu tại một số quốc gia như Maldives, Myanmar, Nepal và Butan [19, 25-28]. Tuy nhiên, số thuốc kê trung bình trong 1 đơn tại trung tâm y tế Phú Giáo lại tương đương với trung tâm y tế Bắc Ninh (trung bình 4,1 thuốc (SD=1,0)) và nghiên cứu tại một số bệnh viện khác (Bệnh viện đa khoa Bỉm Sơn Thanh Hoá trung bình từ 4,2 thuốc; bệnh viện huyện Vĩnh Cửu tỉnh Đồng Nai trung bình 4,5 thuốc) [5, 14, 17]. Như vậy, có thể thấy rằng thực trạng tại các bệnh viện hoặc trung tâm hiện nay khi kê đơn thuốc thường kê và phối hợp nhiều thuốc. Các bệnh viện và trung tâm y tế cần có những biện pháp quản lý để giảm thiểu số lượng thuốc được kê trong đơn. Xây dựng và đưa vào áp dụng các phác đồ trong điều trị tại các bệnh viện và trung tâm là một trong các giải pháp giúp kiểm soát việc kê nhiều thuốc trong 1 đơn như hiện nay. 47
4.2.2. Về thuốc được kê theo tên gốc Thuốc được kê theo tên gốc sẽ giúp giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân. Tuy nhiên, hiện mới chỉ có 15,3,0% đơn thuốc tại trung tâm được kê theo tên gốc. Các thuốc này đều là các thuốc mang tên gốc và là thuốc đơn thành phần. Tỷ lệ này thấp hơn so với khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới là 100,0% các thuốc được kê theo tên gốc. Kết quả này cũng thấp hơn so với tỷ lệ thuốc kê theo tên gốc tại nhiều quốc gia (từ 66,0% đến 95,2%) [25, 26, 28]. Tỷ lệ thuốc kê theo tên gốc tại các bệnh viện hoặc trung tâm khác trên cả nước cũng rất khác nhau, có những bệnh viện tỷ lệ này rất thấp chỉ đạt 5,4% như bệnh viện đa khoa huyện An Biên nhưng lại có những bệnh viện tỷ lệ này lại đạt cao như bệnh viện khu vực Tháp Mười (74,5%) [8, 10]. Có sự khác biệt này là có thể là do thói quen kê đơn của bác sĩ, phụ thuộc vào danh mục thuốc của bệnh viện và theo quy dịnh của thông tư 04/2008 vẫn cho phép bác sĩ kê đơn tên biệt dược. Chính vì vậy cần có những biện pháp giúp tăng cường việc kê đơn thuốc theo tên INN. Theo quy định kê đơn mới thông tư 05/2016/TT-BYT cũng quy định ghi tên thuốc với thuốc đơn thành phần phải ghi tên gốc- tên chung quốc tế lên trước và có thể mở ngoặc thêm tên thương mại ở sau [3]. Như vậy, việc tăng cường kê đơn thuốc gốc giúp giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân, xã hội là một chủ trương được khuyến khích và cần phải được tăng cường thực hiện trong kê đơn. 4.2.3. Thuốc được kê đơn nằm trong danh mục thuốc thiết yếu, danh mục thuốc được bảo hiểm y tế chi trả và danh mục thuốc của trung tâm Y tế Phú Giáo 100,0% các thuốc được kê đơn nằm trong danh mục thuốc thiết yếu, danh mục thuốc được bảo hiểm y tế chi trả và danh mục thuốc của trung tâm Y tế Phú Giáo. Kết quả này đáp ứng theo khuyến cáo của WHO. Kết quả này lại cao hơn kết quả được thực hiện tại một số quốc gia trên thế giới (dao động từ 69,5% đến 98,8%) [25-28]. Nghiên cứu của chúng tôi chỉ đánh giá dựa trên đối 48
tượng được BHYT chi trả là đối tượng có sự tham gia quản lý của bên thứ ba (BHYT) chính vì vậy có thể phản ánh chưa chính xác thực trạng kê đơn tại trung tâm. Thông thường với đối tượng này các bác sĩ sẽ chú ý hơn trong hoạt động kê đơn. Ngoài ra, việc sử dụng phần mềm trong quản lý kê đơn thuốc cũng giúp giám sát hoạt động kê đơn của các bác sĩ, các bác sĩ sẽ chỉ kê được các thuốc có trong máy tính và các thuốc này đều thuộc DMT của trung tâm. Kết quả nghiên cứu tại một số bệnh viện hoặc trung tâm khác cũng cho thấy tỷ lệ thuốc được kê nằm trong danh mục thuốc của trung tâm là 100,0% [6, 14]. 4.2.4. Chi phí tiền thuốc trung bình cho một đơn Chi phí tiền thuốc trung bình tại trung tâm là 176.623 đồng (SD=82241,2 đồng) chưa bao gồm chi phí cận lâm sàng. Chi phí tiền thuốc trung bình tại các bệnh viện, trung tâm hiện nay rất khác nhau như chi phí trung bình trong một đơn thuốc theo nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa khu vực Tháp Mười là 135.728,6 đồng nhưng tại trung tâm y tế thành phố Bắc Ninh lại là 238.313.8VNĐ [8, 14]. Chi phí tiền thuốc này là cao hơn so với mức bảo hiểm chi trả tại trung tâm y tế Phú Giáo hiện nay là 171.400 đồng bao gồm cả chi phí cận lâm sàng. Như vậy phần lớn bệnh nhân đến khám tại trung tâm nếu vực quá mức bảo hiểm chi trả sẽ phải bỏ thêm chi phí cho việc khám và điều trị của bản thân. 4.2.5. Đơn thuốc kê kháng sinh, thuốc tiêm và vitamin 28,0% các đơn thuốc tại trung tâm có kê kháng sinh. Tỷ lệ này chỉ cao hơn một chút so với khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới là từ 20,0-26,8%. Thực trạng kê đơn kháng sinh ở Việt Nam đang là một vấn rất được quan tâm. Nhiều chủng vi khuẩn gây bệnh đã trở nên ngay càng kháng thuốc kháng sinh. Các kháng sinh thế hệ mới đắt tiền, thậm chí cả một số kháng sinh thuộc nhóm “lựa chọn cuối cùng” cũng đang mất dần hiệu lực. Điều này một phần xảy ra là do tình trạng lạm dụng kháng sinh, sử dụng kháng sinh khi không cần thiết, sử dụng không đủ liều hoặc lựa chọn không đúng kháng sinh. Kết 49
quả nghiên cứu về tỷ lệ kê đơn kháng sinh tại một số bệnh viện cho thấy tỷ lệ này rất khác nhau giữa các bệnh viện: có bệnh viện tỷ lệ này chỉ là 11,0% nhưng có bệnh viện tỷ lệ này lên tới trên 44,0% [5, 16]. Tỷ lệ này tương đương với tỷ lệ kê đơn kháng sinh tại trung tâm y tế thành phố Bắc Ninh (23,5%) [14]. Các đơn kê kháng sinh tại trung tâm y tế Phú Giáo chủ yếu là kê một loại kháng sinh (chiếm 93,8%), tỷ lệ đơn có phối hợp 1 kháng sinh là 6,2% và không có đơn nào kê 3 kháng sinh trở lên. Các đơn có kê 2 kháng sinh chủ yếu là chuyên khoa tiêu hoá trong điều trị viêm loét dạ dày do vi khuẩn H Pylori. Như vậy, có thể thấy việc kê đơn kháng sinh tại trung tâm Y tế Phú Giáo được thực hiện tương đối tốt. Không có đơn thuốc nào tại trung tâm có kê thuốc tiêm. Kết quả nghiên cứu tại một số bệnh viện cũng cho thấy tỷ lệ kê đơn thuốc tiêm đều thấp hơn so với khuyến cáo của WHO [5, 9, 14, 19]. Điều này sẽ tạo thuận lợi cho bệnh nhân vì thường thuốc tiêm là dạng thuốc khó dùng, không phải ai cũng có thể dùng được mà đòi hỏi phải có nhân viên y tế có kỹ thuật tiêm truyền đã được đào tạo (ít nhất là điều dưỡng), khi thực hiện phải tuân theo chỉ định và dưới sự giám sát của nhân viên y tế có trình độ chuyên môn nghiệp vụ (ít nhất là y sĩ) hoặc phải là các dạng bút tiêm chuyên dụng như bút tiêm insulin chi phí đắt đỏ. 32,8% đơn thuốc tại trung tâm có kê vitamin. Vitamin là một nhóm thuốc thường được bác sỹ kê đơn như là thuốc bổ trợ. Tỷ lệ kê đơn nhóm thuốc này trong đơn thuốc ngoại trú tại các bệnh viện cũng rất khác nhau. Trung tâm y tế thành phố Bắc Ninh tỷ lệ này chỉ là 11,2% tuy nhiên tại bệnh viện đa khoa Bỉm Sơn Thanh Hoá tỷ lệ này lại lên đến 50,6%. Vitamin thường không thấy hoặc ít thấy tác dụng phụ, tuy nhiên cũng cần phải lưu ý vấn đề sử dụng vitamin. Vì việc lạm dụng kê đơn thuốc vitamin có thể dẫn đến làm tăng chi phí điều trị cho bệnh nhân. 50
4.3. Tỷ lệ đơn thuốc có tƣơng tác Có 41 đơn thuốc có tương tác chiếm 10,3% tổng số đơn khảo sát. Kết quả này thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của tại bệnh viện Nội tiết Trung Ương năm 2014 [11]. Tuy nhiên, tỷ lệ đơn thuốc có kê thuốc y học cổ truyền tại trung tâm cao 33,8%. Thành phần thường đa dạng và không tra cứu được trong các phần mềm tra cứu tương tác thuốc. Đánh giá về mức độ tương tác thuốc trong đơn thì 2,8% là tương tác nặng. Những tương tác bất lợi này gây ảnh hưởng không nhỏ tới sức khỏe và tâm lý bệnh nhân. Đối với trường hợp tương tác nghiêm trọng, các thuốc gây tương tác sẽ không được phép dùng cùng với nhau cần phải cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích. Tuy nhiên, trong trường hợp bắt buộc dùng, các bác sỹ cần phải thông báo cho bệnh nhân để bệnh nhân chú ý theo dõi, nếu có gì bất thường phải liên hệ lại với bác sỹ. Còn với các tương tác ở mức độ trung bình, mức độ nhẹ, các bác sỹ thường ít chú ý và việc theo dõi thường không được thực hiện. Nguyên nhân của bất cập này là do công tác kiểm tra tương tác thuốc trong đơn ít được thực hiện tại hầu hết đơn vị khám chữa bệnh do yếu kém trong công tác dược lâm sàng và bác sỹ, dược sỹ không cập nhật thông tin mới về sử dụng thuốc. Nguyên nhân chủ quan có thể thấy sự hạn hẹp về thời gian do số lượng bệnh nhân khá lớn, bác sỹ, dược sỹ không đủ thời gian để tra cứu tương tác thuốc. 4.3. Hạn chế của đề tài Nghiên cứu mới chỉ thu được số liệu đối tượng sử dụng thuốc là bảo hiểm y tế, không thu được số liệu đơn thuốc sử dụng cho bệnh nhân khám dịch vụ do vậy nghiên cứu chưa phản ánh được đúng thực trạng kê đơn thuốc tại trung tâm. Nghiên cứu sử dụng các chỉ số kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú của WHO/IRUD và chỉ số sử dụng thuốc toàn diện để đánh giá tuy nhiên mới chỉ đánh giá được một số chỉ số, vẫn còn những chỉ số chưa đánh giá được như tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị. 51
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 1. Kết luận Đề tài tiến hành nghiên cứu 400 đơn thuốc BHYT ngoại trú trong khoảng thời gian từ tháng 1 năm 2015 đến hết tháng 12 năm 2015. Kết quả nghiên cứu cho thấy 1.1. Thực hiện các quy định về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú Tỷ lệ chấp hành các quy định trong ghi đơn thuốc đạt 30,5%; 100% đơn thuốc ghi đầy đủ tên, tuổi, giới, ghi chẩn đoán, gạch chéo phần trống, ghi đầy đủ họ tên và chữ ký của bác sĩ, ghi đủ hàm lượng, số lượng thuốc; 36,5% ghi đầy đủ địa chỉ bệnh nhân; 99,0% ghi đúng tên thuốc; 98,3% ghi đủ liều dùng và thời điểm dùng; 98,5% ghi đủ đường dùng. 1.2. Các chỉ số kê đơn thuốc Số thuốc trung bình trong 1 đơn là 4,3 thuốc (SD=1,5); 42,8% thuốc được kê theo tên gốc; 28,0% đơn có kê kháng sinh; 32,8% đơn có kê vitamin; 100,0% thuốc được kê đơn nằm trong danh mục thuốc của trung tâm y tế Phú Giáo. Thuốc kháng sinh chiếm 9,8% tổng chi phí tiền thuốc. Vitamin chiếm 2,2% tổng chi phí tiền thuốc và thuốc y học cổ truyền chiếm 33,8% chi phí tiền thuốc. Chi phí tiền thuốc trung bình cho 1 đơn là 176.613, 1 đồng. Chi phí tiền thuốc kháng sinh trung bình với các đơn có kê kháng sinh là 60.635, 9 đồng. Chi phí tiền vitamin trung bình là 11.902,2 đồng. Số thuốc kháng sinh trung bình là 1,1 thuốc (SD=0,2). Số tương tác trung bình trong đơn là 0,9 tương tác (SD=0,3). 2. Kiến nghị Từ những kết quả nghiên cứu trên, chúng tôi xin phép đưa ra một số kiến nghị sau: 52
Đối với bệnh viện - Đưa phần mềm theo dõi tương tác thuốc như Medscape vào qui trình kê đơn, xét duyệt thuốc để hạn chế tương tác thuốc trong đơn. - Khoa Dược cần phối hợp với phòng công nghệ thông tin để tiếp tục rà soát và hoàn thiện phần mềm quản lý khám bệnh, đặc biệt cần bổ sung để hoàn thiện các nội dung liên quan đến hướng dẫn sử dụng thuốc - Khi tiếp đón bệnh nhân, bắt buộc điều dưỡng viên phải ghi thông tin đầy đủ về địa chỉ bệnh nhân chính xác đến số nhà, đường phố hoặc thôn, xã (ví dụ: có thể yêu cầu bệnh nhân trình chứng minh thư nhân dân để thuận tiện hơn cho việc ghi chép hoặc bệnh nhân tự điền thông tin cá nhân theo biểu mẫu qui định của bệnh viện). Thậm chí ghi thêm được số điện thoại liên lạc thì càng tốt. - Cần tăng cường hoạt động thông tin thuốc và dược lâm sàng nhằm tránh tình trạng kê toa quá nhiều thuốc trong 1 đơn. Cần có nhiều hơn nữa những nghiên cứu về tương tác thuốc có thể xảy ra của chính những thuốc có trong trung tâm. • Đối với cơ quan BHYT: Cần ghi rõ địa chỉ người tham gia BHYT trên thẻ BHYT chính xác đến số nhà (thôn), đường phố (xã, phường) hoặc thôn xóm để tạo thuận lợi hơn cho các cơ sở khám chữa bệnh khi tiếp nhận và điều trị cho bệnh nhân. 53
TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt 1. Bộ Y Tế (2013), Thông tư 21/2013/TT-BYT Quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và điều trị trong bệnh viện. 2. Bộ Y tế (2008), Quyết định về việc ban hành quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú, 04/2008/QĐ-BYT. 3. Bộ Y tế (2016), Thông tư quy định về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú, Số 05/2016/TT-BYT. 4. Bộ Y tế và Nhóm đối tác Y tế (2015), Báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2015- Tăng cường y tế cơ sở hướng tới bao phủ chăm sóc sức khoẻ toàn dân. 5. Bùi Thị Thanh Huyền (2015), Phân tích thực trạng sử dụng thuốc tại bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Cửu tỉnh Đồng Nai, Trường đại học Dược Hà Nội. 6. Hà Văn Đạt (2015), Phân tích hoạt động lựa chọn thuốc tại trung tâm y tế Dầu Tiếng tỉnh Bình Dương năm 2014, Trường đại học Dược Hà Nội. 7. Hoàng Thị Kim Dung (2015), Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh tại bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên năm 2014, Trường đại học Dược Hà Nội. 8. Huỳnh Minh Triết (2016), Phân tích thực trạng sử dụng thuốc tại bệnh viện đa khoa khu vực Tháp Mười năm 2014. 9. Lê Thị Thu (2015), Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang, Trường đại học Dược Hà Nội.
10. Nguyễn Hoàng Khiêm (2016), Khảo sát công tác tồn trữ và sử dụng thuốc tại bệnh viện đa khoa huyện An Biên, tỉnh Kiên Giang năm 2015, Trường đại học Dược Hà Nội. 11. Nguyễn Thị Song Hà, Lê Thị Uyển, Lê Thị Quỳnh Anh (2015), Phân tích hoạt động kê đơn thuốc ngoại trú tại bệnh viện Nội tiết Trung Ương năm 2014. Tạp chí dược học, 55(10). 12. Quốc hội nước cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam (2009), Luật khám bệnh, chữa bệnh, 40/2009/QH12: Việt Nam. 13. Thủ tướng chính phủ (2014), Quyết định phê duyệt chiến lược quốc gia phát triển ngành dược Việt Nam giai đoạn đến năm 2020 và tầm nhìn đến năm 2030, 68/QĐ-TTg: Việt Nam. 14. Trần Thị Kim Anh (2016), Phân tich thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại trung tâm y tế thành phố Bắc Ninh năm 2015, Trường đại học Dược Hà Nội. 15. Trần Thị Thanh Bình (2016), Phân tích danh mục thuốc đã được sử dụng tại trung tâm y té huyện Hớn Quản- tỉnh Bình Phước năm 2015, Trường đại học Dược Hà Nội. 16. Trần Thị Thanh Bình (2016), Phân tích danh mục thuốc đã được sử dụng tại trung tâm Y tế huyện Hớn Quản- tỉnh Bình Phước năm 2015, Luận văn tốt nghiệp dược sĩ chuyên khoa 1: Trường Đại học Dược Hà Nội. 17. Vũ Thái Bình (2015), Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc bảo hiểm y tế ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Bỉm Sơn tỉnh Thanh Hoá năm 2014: Trường Đại học Dược Hà Nội. 18. World Health Organization và Trung tâm Khoa học quản lý y tế (2003), Hội đồng thuốc và điều trị- Cẩm nang hướng dẫn thực hành.
19. AO Isah, D Ross-Degnan, et al. The development of standard values for the WHO drug use prescibing indicators. 20. Barnett ML Linder JA (2014), Antibiotic prescribing to adults with sore throat in the United States, 1997-2010. JAMA Intern Med, 174(1): p. 138-40. 21. Patel V Vaidya R, Naik D, Borker P (2005), Irrational drug use in India: a prescription survey from Goa. Journal of Postgraduate Medicine, 51(1): p. 9-12. 22. World Health Organization (1995), Guide to good prescribing: a practical manual. World Health Organization Action Programme on Essential Drugs Geneva. 23. World Health Organization (2002), Promoting rational use of medicines: core components. 24. World Health Organization. The World Medicines Situation 2011- Rational Use of Medicines. 2011; Available from: 25. World Health Organization (2014), Nepal situational analysis: 17-18 November 2014. p. 36-38. 26. World Health Organization (2014), Myanmar situational analysis: 13- 23 October 2014. p. 39-40. 27. World Health Organization (2015), Maldives situational analysis: 26 May-5 June 2014. p. 32-33. 28. World Health Organization (2015), Bhutan situational analysis: 20July -31July 2015. p. 50-51.
PHỤ LỤC Phụ lục 01: Phụ lục thông tin chiết xuất ra đƣợc từ máy tính TT Tên Tuổi Giới Chẩn SL SL Mã Đường Thời Thời Tổng Tổng Tổng Tổng Tổng Tổng Tổng bệnh tính đoán chẩn chỉ ICD dùng gian gian SL SL tiền tiền tiền tiền tiền nhân đoán định 10 kê kê thuốc thuốc thuốc thuốc vitamin thuốc thuốc Cận đơn đơn KS KS tiêm YHCT lâm KS sàng 1 2 3 4 5 6 7 Ghi chú: Mỗi dòng tương ứng với 1 đơn Giới tính sau đó được mã lại với 0: nữ, 1: nam Đường dùng sau đó được mã lại với uống:1; nhỏ mắt: 2; dùng ngoài: 3: rửa phụ khoa:4
Phụ lục 02: Phụ lục đánh giá đơn thuốc TT Tên Ghi Ghi Ghi Ghi Ghi Ghi Ghi Ghi Ghi Gạch Đủ Đúng SL SL SL Thuốc SL Mức Cặp bệnh đúng đủ đúng đủ đúng đủ đủ số đủ đủ chéo tên, các thuốc thuốc thuốc kê tương độ tương nhân tuổi giới địa chẩn tên hàm lượng liều thời phần chữ quy DMTTY thuộc thuộc theo tác tương tác (0/1) tính chỉ đoán thuốc lượng (0/1) dùng điểm trống ký định DMT DM tên tác (0/1) (0/1) (0/1) theo (0/1) (01/) dùng hoặc bác về kê được thuốc INN quy (01/) ghi sỹ đơn BHYT trung chế cộng (01/) (0/1) chi trả tâm (0/1) khoản (0/1) 1 2 3 4 5 6 7 Ghi chú: Mỗi dòng tương ứng với 1 đơn Mức độ tương tác được mã hoá: Nặng: 1; Trung bình: 2; Nhẹ: 3