Luận văn Đánh giá kết quả của phẫu thuật Longo trong điều trị bệnh trĩ tại Bệnh viện Việt Đức

pdf

110 trang yendo 6002

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Luận văn Đánh giá kết quả của phẫu thuật Longo trong điều trị bệnh trĩ tại Bệnh viện Việt Đức", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

luan_van_danh_gia_ket_qua_cua_phau_thuat_longo_trong_dieu_tr.pdf

Nội dung text: Luận văn Đánh giá kết quả của phẫu thuật Longo trong điều trị bệnh trĩ tại Bệnh viện Việt Đức

B GIÁO D C VÀ ĐÀO T O B Y T TR ƯNG Đ I H C Y HÀ N I NGUY N THÀNH QUANG ĐÁNH GIÁ KT QU CA PHU THUT LONGO TRONG ĐIU TR B NH TRĨ TI B NH VI N VI T ĐC LU N V ĂN TH C S Ĩ Y H C HÀ N I – 2010
B GIÁO D C VÀ ĐÀO T O B Y T TR ƯNG Đ I H C Y HÀ N I NGUY N THÀNH QUANG ĐÁNH GIÁ KT QU CA PHU THUT LONGO TRONG ĐIU TR B NH TRĨ TI B NH VI N VI T ĐC Chuyên ngành : Ngo i khoa Mã s : 60.72.07 LU N V ĂN TH C S Ĩ Y H C Ng ưi h ưng d n khoa h c: PGS.TS: TR NH H NG S ƠN HÀ N I – 2010
LI C M ƠN Đ hoàn thành lu n v ăn này tôi xin trân tr ng cám ơn Ban giám hi u, Phòng ñào t o sau Đi h c; B môn Ngo i Trưng Đi h c Y Hà N i; Ban giám ñc Bnh vi n Vi t Đ c; B nh vi n Đa khoa Hòe Nhai và Khoa Ngo i tng h p BV ĐK Hòe Nhai ñã quan tâm giúp ñ, t o ñiu kin thu n l i cho tôi trong h c t p và nghiên c u. Tôi xin bày t lòng bi t ơn t i các th y: GS. TS Hà V ăn Quy t, PGS. TS Nguy n Ng c Bích, PGS.TS Ph m Đ c Hu n, PGS.TS Nguy n Xuân Hùng, TS Tr n Hi u H c ñã cho tôi nh ng ý ki n quý báu giúp tôi ti n b h ơn trong hc t p, nghiên c u và hoàn thành lu n v ăn này. Vi lòng kính tr ng và bi t ơn sâu s c, tôi xin chân thành cám ơn th y, Phó giáo s ư, ti n s Tr nh H ng S ơn; ng ưi ñã t n tình giúp ñ và rèn luy n tôi ngày m t tr ưng thành h ơn trong h c t p, nghiên c u khoa h c c ũng nh ư trong cu c s ng. Xin trân tr ng c m ơn toàn th y bác s khoa ph u thu t tiêu hóa Bnh vi n Vi t Đ c ñã t o ñiu ki n cho tôi h c t p và nghiên c u. Xin ñưc chia s thành qu h c t p v i nh ng ng ưi thân yêu trong gia ñình, n ơi h u ph ươ ng v ng ch c cho m i s ph n ñ u v ươ n lên c a b n thân tôi. Nguy n Thành Quang
MC L C ĐT V N Đ 1 Ch ươ ng 1: TNG QUAN 3 1.1. GI I PH U VÀ SINH LÝ NG H U MÔN 3 1.1.1. Gi i ph u ng h u môn 3 1.1.2. Sinh lý 8 1.2. TÌNH HÌNH CH N ĐOÁN TR Ĩ TRÊN TH GI I VÀ T I VI T NAM 10 1.2.1. Nguyên nhân và c ơ ch b nh sinh 10 1.2.2. Tình hình ch n ñoán tr ĩ trên th gi i và t i Vi t Nam 11 1.3. CÁC PH ƯƠ NG PHÁP ĐIU TR B NH TR Ĩ, K T QU TRÊN TH GI I VÀ T I VI T NAM 14 1.3.1. Các ph ươ ng pháp ñiu tr b nh tr ĩ 15 1.3.2. Ph u thu t Longo 17 1.3.3. Kt qu ñiu tr b ng ph u thu t Longo 18 Ch ươ ng 2: ĐI T ƯNG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP NGHIÊN C U 30 2.1. ĐI T ƯNG NGHIÊN C U 30 2.1.1. Tiêu chu n l a ch n b nh nhân 30 2.1.2. Tiêu chu n lo i tr 31 2.2. PH ƯƠ NG PHÁP NGHIÊN C U 31 2.2.1. Thi t k nghiên c u 31 2.2.2. N i dung nghiên c u 31 Ch ươ ng 3: KT QU NGHIÊN C U 37 3.1. ĐC ĐIM LÂM SÀNG VÀ HÌNH THÁI T N TH ƯƠ NG 37 3.1.1. Tu i, gi i tính 37 3.1.2. Ngh nghi p 38 3.1.3. Th i gian m c b nh tr ĩ 38 3.1.4. Các y u t liên quan t i phát sinh b nh tr ĩ 39 3.1.5. Các ph ươ ng pháp ñã ñiu tr tr ưc ph u thu t Longo 39 3.1.6. Các tri u ch ng lâm sàng và hình thái t n th ươ ng 40
3.1.7. Các xét nghi m c n lâm sàng 43 3.2. K T QU ĐIU TR TRONG M 44 3.2.1. Tính ch t ph u thu t 44 3.2.2. Th i gian ph u thu t 45 3.2.3. Khó kh ăn và thu n l i trong m 45 3.2.4. X trí b xung 46 3.2.5. Gi i ph u b nh vòng c t 47 3.3. K T QU G N SAU PH U THU T LONGO 49 3.3.1. Đau sau m 49 3.3.2. Ch y máu sau m 50 3.3.3. Bí ñái sau m 50 3.3.4. Đi ti n l n ñ u sau m 51 3.3.5. Tính ch t phân sau l n ñ u ñ i ti n 51 3.3.6. C m giác l n ñ u sau ñ i ti n 52 3.3.7. Th i gian dùng thu c gi m ñau sau m 52 3.3.8. Th i gian n m vi n 53 3.4. K T QU XA SAU PH U THU T LONGO 54 3.4.1. T l khám l i b nh nhân 54 3.4.2. Th i gian tr l i công vi c bình th ưng 54 3.4.3. Tái phát tr ĩ 55 3.4.4. H p h u môn sau m 55 3.4.5. Kh n ăng t ch h u môn 55 3.4.6. T nh n ñ nh c a b nh nhân v k t qu ñiu tr 56 3.4.7. Đánh giá k t qu theo tiêu chu n nghiên c u 56 3.4.8. Các b nh ph i h p 56 3.4.9. Các tri u ch ng lâm sàng khác 57 Ch ươ ng 4: BÀN LU N 58
4.1. ĐC ĐIM LÂM SÀNG C A CÁC B NH NHÂN B B NH TR Ĩ 58 4.1.1. Đc ñim chung 58 4.1.2. Đc ñim lâm sàng c a b nh nhân b b nh tr ĩ 59 4.2. K T QU G N SAU M LONGO 60 4.2.1. K t qu trong m 60 4.2.2. K t qu gi i ph u b nh 65 4.2.3. K t qu g n sau m Longo 67 4.3. K T QU XA SAU M LONGO 73 4.3.1. Th i gian tr l i công vi c bình th ưng 74 4.3.2. Tái phát tr ĩ 74 4.3.3. H p h u môn 76 4.3.4. T ch h u môn 77 4.3.5. T c m ch tr ĩ 78 4.3.6. V n ñ c a vòng c t 79 4.3.7. V s hài lòng c a b nh nhân 79 4.3.8. Phân lo i k t qu ñiu tr 79 KT LU N 80 TÀI LI U THAM KH O PH L C
DANH M C CÁC B NG Bng 3.1. Phân b theo tu i và gi i 37 Bng 3.2. Ngh nghi p 38 Bng 3.3. Th i gian m c b nh tr ĩ 38 Bng 3.4 . M t s y u t liên quan t i phát sinh b nh tr ĩ 39 Bng 3.5. Các ph ươ ng pháp ñã ñiu tr tr ưc ph u thu t Longo 39 Bng 3.6. Tri u ch ng c ơ n ăng 40 Bng 3.7. Phân ñ tr ĩ n i 40 Bng 3.8. Phân lo i theo v trí gi i ph u 41 Bng 3.9. Phân lo i theo bi n ch ng 41 Bng 3.10. S l ưng các búi tr ĩ 42 Bng 3.11. M t s b nh lý khác ñi kèm vùng h u môn. 42 Bng 3.12. Ch c n ăng t ch h u môn tr ưc ph u thu t. 43 Bng 3.13. Xét nghi m máu 43 Bng 3.14. Soi ñ i tràng tr ưc m . 44 Bng 3.15. Tính ch t ph u thu t. 44 Bng 3.16. Th i gian ph u thu t 45 Bng 3.17. Khó kh ăn và thu n l i trong m 45 Bng 3.18. Khâu t ăng c ưng vào ch n i máy 46 Bng 3.19. X trí b xung 46 Bng 3.20. Vòng c t theo chi u ngang trung bình 47 Bng 3.21. Nh n xét vòng c t theo chi u dài . 47 Bng 3.22. Bi u mô m nh c t. 48 Bng 3.23. Đ sâu c a các m nh c t 48 Bng 3.24. Đau sau m . 49 Bng 3.25. Ch y máu sau m 50 Bng 3.26. Bí ñái sau m . 50
Bng 3.27. Đ i ti n l n ñ u sau ph u thu t 51 Bng 3.28. Tính ch t phân sau l n ñ u ñ i ti n 51 Bng 3.29. C m giác ñ i ti n l n ñ u sau m 52 Bng 3.30. Th i gian ph i dùng thu c gi m ñau sau m 52 Bng 3.31. Th i gian n m vi n 53 Bng 3.32. T l khám l i c a các b nh nhân sau m 54 Bng 3.33. Th i gian tr l i công vi c bình th ưòng. 54 Bng 3.34. Tái phát tr ĩ 55 Bng 3.35. Tình tr ng h p h u môn 55 Bng 3.36. Kh n ăng t ch h u môn 55 Bng 3.37. Nh n ñ nh c a b nh nhân v k t qu ñiu tr . 56 Bng 3.38. Đánh giá k t qu ñiu tr theo tiêu chu n nghiên c u 56 Bng 3.39. Các b nh ph i h p 56 Bng 3.40. Các tri u ch ng lâm sàng khác 57
1 ĐT V N Đ Tr ĩ là nh ng c u trúc bình th ưng ng h u môn. B nh tr ĩ là t p h p nh ng b nh lý có liên quan ñn bi n ñ i c u trúc c a m ng m ch tr ĩ và các t ch c ti p xúc v i m ng m ch này [7], [8]. B nh tr ĩ tuy không ñe do ñ n s s ng còn, nh ưng gây khó ch u, nh h ưng ñ n ch t l ưng cu c s ng c a b nh nhân. Trên th gi i, theo J.E Goligher (1984) h ơn 50 % s ng ưi ñ tu i trên 50 m c b nh tr ĩ [9], [37], [93], nghiên c u c a J.Denis (1991) công b t l m c b nh tr ĩ t 25- 42 % [9], [88]. Là m t trong nh ng b nh khá th ưng gp vùng h u môn tr c tràng, Nguy n M nh Nhâm và c ng s [24], [27] cho bi t b nh tr ĩ chi m t i 45 % dân s . Đinh V ăn L c (1987) cho bi t b nh tr ĩ chi m t l 85 % các b nh lý ngo i khoa vùng h u môn tr c tràng [23]. Mc tiêu chính c a ñiu tr b nh tr ĩ là gi m thi u các tri u ch ng gây khó ch u và c i thi n ch t l ưng s ng cho ng ưi b nh. Điu tr tr ĩ trên th gi i cũng nh ư Vi t Nam có r t nhi u ph ươ ng pháp: ñiu ch nh ch ñ ăn u ng, ch ñ làm vi c, v sinh t i ch , dùng thu c ñông tây y toàn thân ho c t i ch , các th thu t ñiu tr tr ĩ (tiêm x ơ, th t vòng ) cho ñn các ph ươ ng pháp ph u thu t kinh ñin (Milligan- Morgan, Toupet ). Các ph ươ ng pháp c t tr ĩ k trên ñã ñưc th c hi n nhi u th p k nay n u ch ñ nh ñúng và th c hi n ñúng k thu t nói chung có k t qu t t. Tuy nhiên ñau sau m , chít h p h u môn sau m, a són sau m và th i gian n m vi n sau m kéo dài v n là m i quan ng i cho ng ưi b nh và ph u thu t viên. Tháng 8/ 1998, t i h i ngh ph u thu t n i soi qu c t l n th 6 Rome ph u thu t viên ng ưi Italia, Antonio Longo ñã trình bày t ng k t m t ph ươ ng pháp ph u thu t ñ ñiu tr tr ĩ v i n i dung c ơ b n là c t m t vòng niêm m c,
2 dưi niêm m c tr c tràng trên ñưng l ưc kho ng 3 cm, nh m kéo búi tr ĩ và niêm m c tr c tràng sa tr v v trí c ũ ñ ng th i lo i b ngu n máu ñi t niêm mc t i cho các búi tr ĩ [35], [65]. Đưc ñánh giá có nhi u ưu ñim nh ư an toàn, hi u qu , k thu t d th c hi n ñ c bi t ít ñau sau m và nhanh chóng ñư a b nh nhân tr v sinh ho t bình th ưng, ph u thu t Longo ñưc áp d ng h u h t các trung tâm ph u thu t t i các n ưc có n n kinh t phát tri n [58], [62]. Ti Vi t Nam ñã ñưc m t s c ơ s y t áp d ng và ñã có thông báo v k t qu ban ñ u [34], [35]. T i b nh vi n Vi t Đ c ñã có ñ tài: Nghiên c u ng d ng ph u thu t Longo trong ñiu tr b nh tr ĩ ti b nh vi n Vi t Đ c [3], th i gian ñánh giá k t qu ca ñ tài xa nh t là 28 tháng. Nghiên c u: So sánh kt qu ñiu tr ph u thu t b nh tr ĩ theo ph ươ ng pháp Longo v i ph ươ ng pháp Milligan-Morgan [6], th i gian ñánh giá k t qu b nh nhân xa nh t là 12 tháng, nh ưng ch ưa có ñ tài nào nghiên c u ñánh giá kt qu c a ph u thu t Longo vi th i gian dài hơn vì v y chúng tôi ti n hành nghiên c u ñ tài : “ Đánh giá k t qu ca ph u thu t Longo trong ñiu tr bnh tr ĩ t i b nh vi n Vi t Đ c’’ vi m c ñích: 1. Mô t ñ c ñim lâm sàng c a các b nh nhân b b nh tr ĩ ñưc ñiu tr bng ph u thu t Longo t i b nh vi n Vi t Đ c. 2. Đánh giá k t qu c a ph u thu t Longo.
3 Ch ươ ng 1 TNG QUAN 1.1. GI I PH U VÀ SINH LÝ NG H U MÔN. 1.1.1. Gi i ph u ng h u môn. ng h u môn hay còn g i là ñon tr c tràng t ng sinh môn là ph n tr c tràng ñi ngang qua ph n sau c a t ng sinh môn. Đưc gi i h n trên b i gi i mu- tr c tràng c a c ơ nâng h u môn, phía d ưi là bó d ưi da c a c ơ th t ngoài. ng h u môn h p v i ph n th p c a tr c tràng (bóng tr c tràng) m t góc 90 0- 100 0 ch y xu ng d ưi ra sau và ñ ra da l h u môn tam giác ñáy ch u sau. ng h u môn dài 3- 4 cm, ñưng kính kho ng 3 cm, ñóng m ch ñng [19], [23], [31]. T ngoài vào trong ng h u môn ñưc c u t o b i các lp c ơ, l p niêm m c và h th ng m ch máu th n kinh [9], [93]. 1.1.1.1. C ơ vùng h u môn. Vùng h u môn có nhi u c ơ t o thành hình th ng h u môn và góp ph n quan tr ng trong ho t ñ ng ch c n ăng c a h u môn. * C ơ th t ngoài: Thu c h c ơ vân, hình ng và bao quanh bên ngoài c ơ th t trong, v ưt quá b d ưi c ơ th t trong khi ñi sâu xu ng phía d ưi ti n sát t i da rìa h u môn, c ơ th t ngoài là c ơ riêng c a vùng này g m có 3 ph n: ph n dưi da, ph n nông và ph n sâu [11], [23], [30]. . Ph n d ưi da: Nông nh t, ngay l h u môn. Xuyên qua ph n này có các s i x ơ- c ơ c a c ơ d c tr c tràng ch y t ngoài vào, t trên xu ng, bám vào da t o nên c ơ nh ăn da, làm cho da có các n p nh ăn. Các n p nh ăn này x p theo hình nan qu t mà tâm ñim là l h u môn [9], [11], [33].
4 . Ph n nông: ph n nông sâu h ơn và phía ngoài h ơn so v i ph n d ưi da. Ph n nông là ph n to nh t c a c ơ th t ngoài. Ph n này xu t phát t sau ch y ra tr ưc, vòng quanh hai bên h u môn, có m t s s i bám vào trung tâm cân ñáy ch u [9], [11]. . Ph n sâu: n m trên ph n nông. Các th c ơ c a ph n này hoà l n v i các th c ơ c a c ơ nâng h u môn [9], [11], hai bó này duy trì góc h u môn tr c tràng và có ch c n ăng ñ c bi t trong t ch h u môn. * C ơ th t trong: thu c h c ơ tr ơn, là ph n dày lên c a l p c ơ vòng h u môn. C u trúc hình ng d t, cao 4- 5 cm, dày 3- 6 mm, màu tr ng ngà, co bóp t ñ ng [9], [11]. * C ơ nâng h u môn, g m hai ph n: ph n th t và ph n nâng. . Ph n th t xoè gi ng hình cái qu t g m 3 bó (bó mu bám m t sau xươ ng mu, bó ng i bám gai hông, bó ch u bám vào cân c ơ b t trong), c 3 bó ñu t m l i ch y hai bên tr c tràng, t i sau h u môn ñính v i nhau, ñính vào x ươ ng c t hình thành phên ñan h u môn- x ươ ng c t [9], [11]. . Ph n nâng, ch bám vào x ươ ng mu, phía trên ph n th t, bám t n b ng hai bó phía tr ưc và phía bên h u môn. Hai bó hai bên ñan vào nhau phía tr ưc c a h u môn. Bó bên c a hai bên ñan vào l p c ơ c a thành tr c tràng và bám vào bó sâu c a c ơ th t ngoài. * C ơ d c dài phc h p: To b i các th c ơ d c c a l p c ơ thành tr c tràng, các s i t cân ch u trên, m t s nhánh s i c ơ trên xu t phát t c ơ nâng h u môn và bó sâu c a c ơ th t ngoài. D i c ơ d c này ch y gi a c ơ th t trong và c ơ th t ngoài, xu ng phía d ưi to thành hình nan qu t và t n cùng ph n th p c a c ơ th t trong to nên các dây ch ng Parks c ñ nh niêm m c h u môn vào m t trong c ơ th t trong [11], [19], [23].
5 1.1.1.2. Lp niêm m c h u môn. Lòng ng h u môn ñưc ph b i l p bi u mô v i c u trúc thay ñi d n t trong ra ngoài. Đưng l ưc: là m c quan tr ng trong ph u thu t h u môn- tr c tràng. Đưng l ưc chia ng h u môn làm hai ph n trên van và d ưi van mà s khác bi t mô h c là rõ r t. . Ph n trên van là bi u mô tr ñơn, gi ng bi u mô c a tr c tràng. . Ph n d ưi van là bi u mô không s ng hoá, không có tuy n bã và nang lông g i là niêm m c Herman - Đưng h u môn da: là ranh gi i gi a da quanh l h u môn và l p niêm m c c a ng h u môn. Đưng liên c ơ th t: là rãnh n m gi a bó d ưi da cơ th t ngoài và c ơ th t trong. Đưng này n m ngay phía trên ñưng h u môn da và d ưi ñưng l ưc kho ng 1 cm. Đưng h u môn tr c tràng: là ranh gi i gi a ng h u môn và bóng tr c tràng. 1.1.1.3. M ch máu c a h u môn – tr c tràng.
6 - Đng m ch: có ba ñng m ch c p máu cho vùng này. . Đng m ch tr c tràng trên ( ñng m ch tr ĩ trên): là nhánh t n c a ñ ng mch m c treo tràng d ưi. Đ ng m ch này chia 3 nhánh: nhánh ph i tr ưc, nhánh ph i sau và nhánh trái bên (trùng v i v trí ba bó tr ĩ chính th ưng g p trên lâm sàng), t ươ ng ng v i mô t c a Miles (1919) 11h, 8h, 3h [6], [37], [71], [88]. Các nhánh này n i thông v i nhau và n i thông v i các t ĩnh m ch qua shunt. . Đng m ch tr c tràng gi a ( ñ ng m ch tr ĩ gi a): ñ ng m ch tr c tràng gi a bên ph i và bên trái xu t phát t ñ ng m ch h v , c p máu cho ph n dưi bóng tr c tràng và ph n trên c a ng h u môn [37], [93]. . Đng m ch tr c tràng d ưi ( ñ ng m ch tr ĩ d ưi): ñ ng m ch tr c tràng dưi bên ph i và bên trái xu t phát t ñ ng m ch th n trong c p máu cho h th ng cơ th t, các nhánh t n c p máu cho 1/3 d ưi h u môn và vùng da h u môn. - T ĩnh m ch: g m ñám r i t ĩnh m ch tr ĩ trong và ñám r i t ĩnh m ch tr ĩ ngoài. . Đám r i t ĩnh m ch tr ĩ trong: máu t ñám r i t ĩnh m ch tr ĩ trong ñưc dn v t ĩnh m ch tr c tràng trên, ñ v t ĩnh m ch m c treo tràng d ưi (h ca). Khi ñám r i t ĩnh m ch tr ĩ trong giãn t o nên tr ĩ n i. . Đám r i t ĩnh m ch tr ĩ ngoài: máu t ñám r i t ĩnh m ch tr ĩ ngoài ñ vào tĩnh m ch tr c tràng gi a và d ưi r i ñ vào t ĩnh m ch h v (h ch ) qua t ĩnh mch th n. Đám r i t ĩnh m ch tr ĩ ngoài giãn t o ra tr ĩ ngo i. Hai ñám r i này ñưc phân cách nhau b i dây ch ng Parks, khi dây ch ng này thoái hoá m t ñ b n ch c s chùng ra, hai ñám r i sát li n nhau, tr ĩ ni s liên k t v i tr ĩ ngo i t o nên tr ĩ h n h p. Khi tr ĩ h n h p to ra, không nm riêng r n a mà liên k t nhau t o nên tr ĩ vòng [12], [19].
7 Theo Treitz và Stelzner c u trúc m ch máu trong các mô d ưi niêm m c và d ưi da c a ng h u môn mà ông g i là th hang c a tr c tràng, t ch c này ngoài kh n ăng co giãn còn có th chun l i góp ph n trong s t ch c a hu môn. Gi thuy t này có c ơ s m t s b nh nhân sau ph u thu t c t tr ĩ ri lo n t ch c a h u môn, có th do b c t m t th hang này [9]. - Các n i thông ñ ng – t ĩnh m ch: Durett cho th y có s thông th ươ ng gi a ñ ng – t ĩnh m ch l p d ưi niêm m c c a ng h u môn và máu tr ĩ là máu ñng m ch nên tác gi ñưa ra lý thuy t thông ñ ng t ĩnh m ch góp ph n gây b nh [19]. Theo Thomson có s liên thông gi a ñ ng m ch và t ĩnh m ch m ng mch tr ĩ, toàn b h th ng ñ ng t ĩnh m ch này n m l p d ưi niêm m c trong m t h th ng t ch c th hang và ch u s ñiu khi n c a th n kinh th c vt [9], [27], [88]. Soullard (1975) cho r ng hi n t ưng ch y máu trong b nh tr ĩ là do các ri lo n tu n hoàn t i ch c a chính các m ch máu n i thông này ch không ph i là do hi n t ưng giãn t ĩnh m ch [1], [9]. 1.1.1.4. Th n kinh. Hu môn tr c tràng ñưc chi ph i b i th n kinh s ng và th n kinh th c vt [30], [37]. Ho t ñ ng bài ti t phân th c hi n ñưc t ch thông qua s chi ph i c a hai h th n kinh này. - Th n kinh s ng: h th n kinh s ng có dây th n kinh h u môn, tách t dây cùng III và dây cùng IV. Dây này v n ñ ng c ơ th t h u môn và c m giác vùng quanh l h u môn, ph u thu t làm t n th ươ ng dây này s gây nên m t t ch khi ñ i ti n.
8 - Th n kinh th c v t: h th n kinh th c v t có các s i th n kinh tách t ñám r i h v . . Các dây giao c m t các h ch giao c m th t l ưng. . Các s i phó giao c m xu t phát t hai ngu n . Các s i t n cùng c a dây th n kinh X ñi qua ñám r i m c treo tràng dưi, qua dây cùng tr ưc và dây h v ñi xu ng. Các nhánh này v n ñ ng và ch huy vi c ti t d ch tr c tràng. . Các dây c ươ ng tách ra t ñon cùng c a tu s ng và m ưn ñưng ñi ca r tr ưc th n kinh cùng II, III, IV t i ñám ri h v chi ph i cho các t ng ni u d c, ñiu này gi i thích cho vi c r i lo n ti u ti n các b nh nhân có ph u thu t vùng h u môn tr c tràng do s chi ph i c a th n kinh th c v t. 1.1.2. Sinh lý. 1.1.2.1. S t ch h u môn. Kh n ăng t ch c a h u môn tu ỳ thu c vào m t chu i quá trình ph c tp, có quan h ch t ch v i nhau. Hi n nay v i nh ng hi u bi t v sinh b nh h c b nh tr ĩ, các nhà h u môn hc công nh n ñám r i t ĩnh m ch tr ĩ là tr ng thái sinh lý bình th ưng, t o nên lp ñ m ng h u môn, giúp ki m soát s t ch c a ñ i ti n [9], [10]. Kerremans cho r ng ch c n ăng c a h u môn tr c tràng trong vi c ch ñng ñ i ti n và ch ñ ng nh n ñ i ti n là s k t h p c a c hai ho t ñ ng sinh lý, v a ñ ng v a t ĩnh [10]. Theo Nguy n Đình H i và Nguy n M nh Nhâm kh n ăng t ch c a h u môn là do vùng áp su t cao trong ng h u môn lúc ngh (25- 120 mmHg) t o ra rào c n ch ng l i áp su t trong tr c tràng (5- 20 mm Hg) [9], [28].
9 Theo Phillips và Edwards (1965) c ơ ch van tr c tràng có vai trò trong s t ch ñ i v i phân l ng [19]. Theo Parks (1954) tr c tràng và h u môn th ng góc v i nhau nên khi mt tr ưc tr c tràng ñè lên ng h u môn s làm bít lòng h u môn l i [46]. Khi phân xu ng tr c tràng làm t ăng áp l c trong bóng tr c tràng và kích thích các b ph n nh n c m áp l c ñ t ñó gây ra các ph n x giúp t ch hu môn (ph n x c ch và ph n x b o v ). - Ph n x c ch : b t ñ u b ng vi c c ơ th t trong giãn ra ñ phân ti p xúc vi các t bào nh y c m ph n trên ng h u môn, t ñó c ơ th nh n c m ñưc kh i l ưng và tính ch t phân, s nh n bi t này là vô th c. - Ph n x b o v : trong khi c ơ tròn trong giãn ra thì c ơ tròn ngoài v n co th t không cho phân ra ngoài, khi c ơ th nh n bi t ñưc kh i l ưng, tính ch t phân thì c ơ th t ngoài co th t m nh h ơn không cho phân ra ngoài, ñng th i tr c tràng giãn ra ñ thích nghi v i kh i l ưng phân l n h ơn, khi ñó áp l c trong bóng tr c tràng ñã gi m xu ng và c m giác bu n ñi ngoài tri t tiêu do các b ph n nh n c m không còn b kích thích. Ph n x ñó là vô th c, có s ch huy c a trung tâm phía d ưi tu s ng và v não. 1.1.2.2. C ơ ch ñ i ti n. ng h u môn v i ch c n ăng sinh lý chính là ñào th i phân b ng ñ ng tác ñi ti n. Ho t ñ ng sinh lý bình th ưng c a ng h u môn hoàn toàn t ch [13], [28], [89]. Khi mu n ñi ñ i ti n thì c ơ th ph i hu b c ơ ch gi phân nh ư ñã nêu, phân xu ng ñ n tr c tràng áp l c trong bóng tr c tràng ñn ng ưng (45 mmHg) thì có c m giác bu n ñ i ti n: ph n x c ch c ơ th t ngoài và bó mu tr c tràng xu t hi n làm cho hai c ơ này giãn ra, k t h p v i t ư th ng i g p ñùi 90 0 s làm m t góc h u môn- tr c tràng; ñng tác r n làm t ăng áp l c trong b ng ñ ñ y phân xu ng, lúc này hi u ng van không còn n a áp l c
10 tr c tràng t ăng cao v ưt quá s c c n c a ng h u môn, phân ñưc t ng ra ngoài [28], [78]. 1.2. TÌNH HÌNH CH N ĐOÁN TR Ĩ TRÊN TH GI I VÀ T I VI T NAM. 1.2.1. Nguyên nhân và c ơ ch b nh sinh. Nguyên nhân c a b nh tr ĩ ch ưa ñưc xác ñ nh m t cách rõ ràng. Nhi u yu t ñưc coi nh ư là nguyên nhân thu n l i phát sinh b nh [37], [93]. - T ư th ñ ng: tr ĩ g p nhi u nh ng ng ưi ph i ñ ng lâu, ph i ng i nhi u. Taylor và Egbert ch ng minh ñưc áp l c t ĩnh m ch tr ĩ t ư th n m là 25 cm nưc khi ñ ng áp l c t ăng lên là 75 cm n ưc [28]. - Táo bón: b nh nhân b táo bón khi ñ i ti n ph i r n nhi u, khi r n áp l c trong lòng ng h u môn t ăng g p 10 l n. Parks cho r ng ñây là m t nguyên nhân quan tr ng gây ra tr ĩ [78]. - T ăng áp l c trong khoang b ng: ng ưi lao ñ ng tay chân n ng nh c, suy tim áp l c trong b ng t ăng và b nh tr ĩ d xu t hi n. - U h u môn tr c tràng và ti u khung làm c n tr máu h u môn tr c tràng tr v c ũng là nguyên nhân c a tr ĩ. - Thai k ỳ: tr ĩ th ưng g p lúc ph n ñang mang thai, sau m i l n mang thai, tr ĩ ñu n ng h ơn. Theo Parks ph n tr thì thai k ỳ là nguyên nhân gây tr ĩ nhi u nh t [19]. Đã có nhi u công trình nghiên c u khác nhau v nguyên nhân và c ơ ch b nh sinh c a b nh tr ĩ [37], [88]. Nh ng công trình này ñã d a trên c ơ s nh n xét lâm sàng ho c trên c ơ s t ch c h c ñ xây d ng nên các lý thuy t c t ngh ĩa c ơ ch b nh sinh. Trong các thuy t nêu ra có hai thuy t ñưc nhi u ng ưi ch p nh n.
11 - Thuy t m ch máu: s r i lo n ñiu hoà th n kinh v n m ch gây ph n ng quá m c ñiu ch nh bình th ưng c a m ng m ch tr ĩ và vai trò c a các shunt ñng – t ĩnh m ch. Khi các y u t kh i b nh tác ñ ng làm các shunt m rng, máu ñ ng m ch ch y vào t làm các ñám r i b ñ y, giãn quá m c, nh t là n u lúc ñó l i có m t nguyên nhân c n tr ñưng máu tr v (r n m nh vì táo bón, co th t c ơ tròn ) các m ch máu ph i ti p nh n m t l ưng máu quá kh năng ch a ñ ng nên ph i giãn ra (xung huy t), n u ti p t c tái di n s ñi ñ n ch y máu, máu ñ t ươ i vì ñi tr c ti p t ñ ng m ch sang t ĩnh m ch. - Thuy t c ơ h c: do áp lc r n trong lúc ñ i ti n khó kh ăn (táo bón) các b ph n nâng ñ các t ch c tr ĩ b giãn d n tr nên l ng l o, các búi tr ĩ (v n là bình th ưng) b ñ y xu ng d ưi và d n d n l i h n ra ngoài l h u môn, lu ng máu t ĩnh m ch tr v b c n tr , trong khi lu ng máu t ñ ng m ch v n ñư a máu ñn vì áp l c cao. Quá trình ñó t o thành vòng lu n qu n, lâu dài làm mc ñ sa tr ĩ càng n ng lên. 1.2.2. Tình hình ch n ñoán tr ĩ trên th gi i và t i Vi t Nam. 1.2.2.1. Các ñc ñim chung. Bnh tr ĩ r t th ưng g p, nh t là nh ng ng ưi tr ưng thành và l n tu i. các n ưc Âu M t l kho ng 50 % dân s m c b nh này [37]. Trong mt nghiên c u ñánh giá k t qu ñiu tr b nh tr ĩ b ng ph u thu t Longo cho 140 b nh nhân, Arnaud và c ng s (1998) th y tu i trung bình là 43,8 (t 19 ñn 83 tu i) [40]; nghiên c u c a I. Kanellos (2006) và c ng s t i tr ưng ñ i hc Aristotle,Thessaloniki, Hil p th c hi n trong 4 n ăm t 1998- 2002 v i 126 b nh nhân tr ĩ ñ 4, tu i trung bình là 43,9 (t 22- 49) [64]. Nh ưng c ũng có tác gi th y b nh g p tr em, Mentzer [19] trong 179 tr ưng h p th ăm khám h u môn tr nh th y có 4 tr ưng h p là tr ĩ, còn Gant th y trong 236 bnh nhân nhi có 17 tr ưng h p tr ĩ. Ti phòng khám khoa ph u thu t tiêu hóa b nh vi n Vi t Đ c t tháng 3-1993 ñn tháng 6- 1996 trong s 1378
12 bnh nhân ñ n khám b nh v h u môn tr c tràng có 624 tr ưng h p b tr ĩ. Có th th y r ng ñ n nay ch ưa có m t th ng kê ñy ñ v phân b c a b nh vào các l a tu i khác nhau, song ph n l n các tác gi th y g p tu i tr ưng thành là ch y u. Bnh g p c nam và n , t l nam và n ñưc tìm ra các nghiên cu khác nhau c ũng ch ưa có s th ng nh t, Beattie và c ng s [42] th y b nh gp nam và n v i t l nam/n là 1,41; Braxin, vi n tr ưng ñ i h c Sao Paulo, Sergio Carlos Nahas và c ng s (2003) [86] l i th y t l nam là 53 % và n là 47 %. T i Vi t Nam các thông báo v b nh tr ĩ c ũng có s khác nhau tươ ng ñi v t l nam và n , trong khi D ươ ng Ph ưc H ưng và c ng s (2004) th y t l n cao h ơn nam (n 59,6 %, nam 40,4 %) thì Nguy n M nh Nhâm l i th y b nh hay g p nam gi i v i t l nam/n là 681/408 [24]. 1.2.2.2. Bi u hi n lâm sàng. Ba tri u ch ng th ưng g p nh t: ch y máu, kh i sa h u môn và ñau [8], [13], [37], [88]. - Ch y máu khi ñi ngoài các m c ñ khác nhau, ch y máu là tri u ch ng báo ñ ng, t n su t xu t hi n ch y máu trong b nh tr ĩ t 50 % ñ n 75 % ñôi khi máu ch y nhi u bu c b nh nhân ñi khám c p c u. Th ưng máu ch y không nhi u, màu ñ t ươ i, ch y r ra theo phân. - Kh i tr ĩ sa h u môn, sa t ng bó hay c vòng tr ĩ khi ñi ngoài ho c g ng sc. Bó tr ĩ sa có th t co lên, ph i dùng tay ñy lên hay sa th ưng xuyên kèm ch y d ch h u môn, ng a gây khó ch u. - Đau vùng h u môn, tuy không th ưng có nh ưng v n chi m kho ng 15% mà nguyên nhân do sa tr ĩ t c m ch. . Tr ĩ ngo i t c m ch: là nh ng kh i nh , ñơn ñc, màu xanh tím, n m dưi da rìa h u môn. Ph n l n s t tiêu ñ l i mi ng da th a rìa h u môn.
13 . Tr ĩ n i t c m ch: hi m g p h ơn, bi u hi n là nh ng c ơn ñau d d i trong ng h u môn, soi h u môn th y kh i màu xanh tím, niêm m c n nh . . Sa tr ĩ t c m ch: ñau d d i vùng h u môn, khó có th ñ y tr ĩ vào lòng hu môn, ñi kèm là hi n t ưng viêm, phù n niêm m c vùng h u môn tr c tràng, ti n tri n theo hai h ưng, tri u ch ng ñau gi m ñi bó tr ĩ nh l i t o thành di tích là m nh da th a hay u nhú phì ñi ho c ti p t c ti n tri n thành ho i t . Trong nghiên c u c a nhi u tác gi , Beattie .G. C (2000) th y 51 % a máu, 19 % sa tr ĩ và 30 % ng a và ch y d ch h u môn nhóm có 43 b nh nhân ñưc ñiu tr ph u thu t [42], nhóm tác gi c a b nh vi n Virgen del Camino, Tây Ban Nha nghiên c u 55 b nh nhân th y tri u ch ng a lòi kh i chi m 100 % [65]. Tr nh H ng S ơn th y 58 % b nh nhân tr ĩ có ñ i ti n t ng ñt ra máu t ươ i và a lòi kh i h u môn [34]. Th ăm tr c tràng là ñng tác b t bu c ñi v i b nh nhân tr ĩ, ngoài xác ñnh m c ñ t n th ươ ng c a búi tr ĩ, các b nh ñi kèm v i b nh tr ĩ nh ư apxe, rò, n t k còn phát hi n các th ươ ng t n nguyên nhân mà tr ĩ ch là tri u ch ng nh ư ung th ư h u môn tr c tràng. Soi tr c tràng- ñi tràng: theo Nguy n Đình H i không ph i là ñ phát hi n th ươ ng t n c a tr ĩ mà chính là ñ phát hi n các th ươ ng t n c a bóng tr c tràng và ñi tràng ch u hông ñi kèm [8]. 1.2.3.3. Phân ñ và phân lo i tr ĩ. Phân ñ tr ĩ có ý ngh ĩa trong vi c ñánh giá t n th ươ ng và nghiên c u ch ñnh ñiu tr , phân ñ tr ĩ ñưc chia theo m c ñ t n th ươ ng v lâm sàng và gi i ph u. T n th ươ ng v lâm sàng và gi i ph u b nh tr ĩ ñưc nhi u tác gi phân ñ theo tiêu chu n c a b nh vi n S ’t Maks London, tu ỳ theo quá trình phát tri n tr ĩ n i chia làm 4 ñ: [7], [20]. - Đ 1: tr ĩ c ươ ng t , có th có hi n t ưng ch y máu (ch to lên trong lòng ng h u môn).
14 - Đ 2: sa tr ĩ khi r n, t co lên sau khi ñi ngoài. - Đ 3: sa tr ĩ khi r n, ph i dùng tay ñy lên. - Đ 4: tr ĩ sa th ưng xuyên, k c tr ưng h p sa trĩ t c m ch. Theo gi i ph u l y ñưng l ưc làm m c ng ưi ta chia thành tr ĩ n i và tr ĩ ngo i [9], [88]. - Tr ĩ n i: phát sinh khoang d ưi niêm m c, trên ñưng l ưc, có ngu n gc t ñám r i tr ĩ n i. - Tr ĩ ngo i: n m khoang c nh h u môn, d ưi da, d ưi ñưng l ưc, t ñám r i tr ĩ ngo i (m ch tr c tràng d ưi). - Tr ĩ h n h p: tr ĩ n i và tr ĩ ngo i lúc ñ u còn phân cách v i nhau b i vùng l ưc, vùng này niêm m c dính ch t v i m t trong c ơ th t trong b i dây ch ng Parks. Khi dây ch ng Parks b thoái hoá, nh o ra không ñ s c phân cách tr ĩ n i và tr ĩ ngo i, nh ng búi tr ĩ này h p l i v i nhau t o thành tr ĩ h n hp. 1.3. CÁC PH ƯƠ NG PHÁP ĐIU TR B NH TR Ĩ, KT QU TRÊN TH GI I VÀ T I VI T NAM. Bnh tr ĩ có th ñiu tr ñơn gi n b ng ch ñ ăn u ng (ch ng táo bón, hn ch bia r ưu và ch t kích thích), ñiu ch nh ch ñ làm vi c, sinh ho t cho ñn các bi n pháp can thi p vào búi tr ĩ t ñơn s ơ ñn ph c t p nh ư nong hu môn, tiêm x ơ, dùng tia h ng ngo i, th t tr ĩ b ng vòng cao su, hay b ng các lo i hình ph u thu t c t b búi tr ĩ (ph ươ ng pháp Whitehead, ph ươ ng pháp Toupet, ph ươ ng pháp Milligan- Morgan, ph ươ ng pháp Ferguson ), không ct búi tr ĩ mà ch tri t m ch nuôi tr ĩ theo ph ươ ng pháp Longo.
15 1.3.1. Các ph ươ ng pháp ñiu tr b nh tr ĩ. 1.3.1.1. Điu tr n i khoa. Điu tr n i khoa thông th ưng bao g m dùng thu c làm v ng b n thành mch, gi m ñau ch ng viêm, ch ng phù n , ch ng táo bón (b ng ch ñ ăn giàu ch t x ơ, u ng nhi u n ưc, dùng thu c làm m m phân), v sinh h u môn bng n ưc m (sau khi ñi ngoài và ngâm h u môn vào n ưc m 10- 15 phút 2- 3 l n trong ngày). Theo Keighley ch ñ ăn u ng nhi u ch t x ơ giúp phòng ng a táo bón và làm gi m tri u ch ng c a b nh tr ĩ [19]. Đ Đ c Vân và c ng s (1996) s d ng Daflon 500 mg ñiu tr tr ĩ c p tính k t qu t t 29,5 %, trung bình 54,5 % [38]. Nguy n Th Thanh Nguyên b nh vi n Y h c c truy n Trung ươ ng dùng bài thu c “ khô tr ĩ tán A” ch a cho 10465 b nh nhân tr ĩ k t qu 80 % r ng tr ĩ [8]. 1.3.1.2. Điu tr th thu t. - Tiêm x ơ búi tr ĩ. Theo Zollinger (1984) ng ưi ñu tiên th c hi n ph ươ ng pháp này là Morgani (1869) Dublin [93], m c ñích chính c a tiêm x ơ là làm gi m l ưu lưng máu ñ n búi tr ĩ, t o mô s o x ơ dính vào l p c ơ d ưi l p d ưi niêm m c giúp gi m tri u ch ng ch y máu. - Th t búi tr ĩ b ng vòng cao su. Nguyên t c chính c a th t vòng cao su là làm gi m l ưu l ưng máu ñ n búi tr ĩ, t o mô s o x ơ dính vào l p c ơ d ưi l p d ưi niêm m c, do ñó s c ñnh ng h u môn ñúng v i nguyên t c b o t n l p ñ m h u môn. Th t tr ĩ bng vòng cao su ñưc th c hi n t th k 19 nh ưng vì th t tr ĩ chung v i da quanh h u môn nên sau th t r t ñau và không ñưc áp d ng r ng rãi. - Nong h u môn. Lord (1968) ñã dùng ph ươ ng pháp này b ng cách dùng 4 ngón tay c a hai bàn tay ho c b ng d ng c vì Lord cho r ng s co th t c a c ơ vòng h u
16 môn là nguyên nhân c a tr ĩ n i, gây tr ng i cho vi c ñi ngoài, t ăng áp l c trong lòng tr c tràng và t c ngh n [9], [19]. - Quang ñông h ng ngo i. Ph ươ ng pháp này ñưc Neiger mô t n ăm 1979. M c tiêu c a ph ươ ng pháp là làm cho mô b ñông l i b i tác ñ ng c a s c nóng , to nên s o x ơ làm gi m l ưu l ưng máu ñ n búi tr ĩ và c ñ nh tr ĩ vào ng h u môn. S xuyên th u mô c a tia h ng ngo i ñưc ñ nh tr ưc b ng cách ñiu ch nh t c ñ c a tia và ñ h i t chính xác trên l p mô này [10]. 1.3.1.3. Điu tr ph u thut. Điu tr b nh tr ĩ b ng ph u thu t có t r t lâu ñ i [91], [93] là ph ươ ng pháp ñiu tr ti t c ăn nh t, cho ñ n nay tuy có nhi u c i ti n v k thu t, nh ưng nói chung ph u thu t v n n m trong hai nhóm: c t búi tr ĩ riêng l và ct toàn b niêm m c. - Ph u thu t Milligan- Morgan. Do Milligan và Morgan ñ x ưng n ăm 1937 nhanh chóng ñưc ch p nh n. V i nguyên t c c t riêng bi t t ng búi tr ĩ, ñ l i c u da và niêm m c, ch ñ nh cho tr ĩ n i ñ 3, ñ 4, tr ĩ ngo i t c m ch ho c sa l i búi tr ĩ và t c ngh t gây ñau ñ n ph i m c p c u, hi n ñưc coi là ph u thu t c ơ b n ñưc nhi u ph u thu t viên ng d ng nh t - Ph u thu t Whitehead. Xu t phát t n ưc Anh do Whitehead công b n ăm 1882 v i nguyên t c ly toàn b búi tr ĩ và niêm m c ng h u môn b ng b n ñưng r ch d c theo tr c h u môn, sau ñó ñính niêm m c ph n tr c tràng lành v i da h u môn, tuy có ưu ñim là r t tri t ñ nh ưng h p h u môn, ñ i ti n m t t ch , h u môn luôn ti t d ch l i là m i lo ng i cho các ph u thu t viên c ũng nh ư ng ưi b nh. - Ph u thu t Toupet. A (1969) .
17 Đây là ph u thu t Whitehead c i ti n b i Toupet (Pháp) kh c ph c nh ưc ñim h p h u môn, ñ i ti n không t ch và sa niêm m c [8], [12]. Ch ñnh cho tr ĩ vòng sa l i ñ 3, ñ 4 có th kèm theo polyp ho c n t k h u môn, tr ĩ vòng sa t c m ch. - Ph u thu t Parks (1965). R ch niêm m c ng h u môn t trong ra ngoài theo hình ch Y l n ng ưc, ph u tích c t b búi tr ĩ sau ñó khâu ph l i niêm m c trong ng h u môn, còn g i là c t tr ĩ d ưi niêm m c, v i m c ñích gi m ñau sau m . Đa s ý ki n cho r ng ñây là ph u thu t khó, th ưng ph i truy n máu trong khi m [28]. - Ph u thu t Ferguson. C t b c ba búi tr ĩ nh ưng sau ñó khâu kín l i niêm m c h u môn nên còn g i là “ c t tr ĩ kín ” do Ferguson- Heaton ñ xu t n ăm 1959 v i ưu ñim ít ch y máu trong m và nhanh li n s o, là ph u thu t r t ñưc th nh hành M [8], [28]. 1.3.2. Ph u thu t Longo. Ph u thu t ñiu tr b nh tr ĩ n u ñưc áp d ng ñúng v ch ñ nh và k thu t ñ u mang l i hi u qu , tuy nhiên ñau sau m , ch ăm sóc t i ch ph c t p, th i gian n m vi n kéo dài, ñc bi t là nguy c ơ r i lo n c m giác vùng m , hp h u môn là nguyên nhân chính mà b nh nhân t ch i ph u thu t. Các ph u thu t kinh ñin nói chung ñ u ñ kích vào vùng da quanh h u môn và l p bi u mô ng h u môn n ơi có nhi u t bào th n kinh c m giác nh y c m [44], gây ñau nhi u sau m . Đ tránh hay gi m ñau sau m , m t s ph u thu t g n ñây ñã tìm cách ñiu tr ch tác ñ ng vào vùng niêm m c trên ñưng l ưc và m t lo t nh ng công trình ñiu tr b ng khâu máy ra ñ i, trong ñó ph u thu t Longo ñưc xem nh ư m t “ b ưc ñ t phá ” m i trong ñiu tr bnh tr ĩ [28], [34], [51].
18 Ph u thu t Longo v i nguyên t c là c t vòng niêm m c, d ưi niêm m c tr c tràng trên ñưng l ưc kho ng 3 cm nh m kéo búi tr ĩ và niêm m c tr c tràng sa tr v v trí c ũ, ñ ng th i c t ngu n máu t niêm m c t i búi tr ĩ. Tác gi ñưa ra ý t ưng này là ph u thu t viên ng ưi Italia có tên A.Longo t n ăm 1993 nh ưng ñn n ăm 1998 m i chính th c công b k t qu [34], [35], [65]. Tháng 7/2001 t i Missillac, Pháp, các chuyên gia New York, Chicago, Florida, Illinois, Weston, Burlinton (M ), Italia, Pháp, Thu Đin, Anh, Đ c, Thu S , Singapore, Scotland và Australia ñã nhóm h p và nh t trí ñưa ra ch ñnh, ch ng ch ñ nh c a ph ươ ng pháp ñiu tr tr ĩ b ng máy PPH03. H i ngh th ng nh t không dùng thu t ng “ Stapled hemorrhoidectomy ” mà ñt tên cho k thu t là “ Stapled hemorrhoidopexy ” vì ph u thu t này không ph i là ct tr ĩ. M t s thành viên c a h i ngh ñ ngh thu t ng “Stapled hemorrhoidopexy ” cùng ngh ĩa v i “ K thu t Longo ” [47]. H i ngh ñã th ng nh t: - Ch ñ nh: tr ĩ ñ 2, ñ 3 và ñ 4; tr ĩ kèm theo nh ng b nh vùng h u môn khác c n ph u thu t (ví d : n t k , da th a, u nhú, t c m ch, sa niêm m c tr c tràng ); tr ĩ ñưc ñiu tr b ng nh ng ph ươ ng pháp khác th t b i. - Ch ng ch ñ nh: apxe h u môn, ho i th ư, h p h u môn, sa toàn b tr c tràng. Theo M.L Corman ph u thu t trong tr ưng h p ho i th ư hay có nhi m khu n h u môn là con ñưng lan truy n nhi m khu n lên ti u khung, ñ c bi t là ho i th ư Fournier [47]. 1.3.3. Kt qu ñiu tr b ng phu thu t Longo. T tháng 4/1998 ñ n 8/1998 Arnaud và c ng s [40] ñã th c hi n ph u thu t Longo cho 140 b nh nhân (tr ĩ ñ 4 có 40 b nh nhân, ñ 3 có 97, ñ 2 có 2 b nh nhân) k t lu n dùng máy an toàn, hi u qu , nhanh, ít bi n ch ng sau m và ít ñau sau m .
19 Shalaby và Desoky (2001) trong lo t nghiên c u 200 b nh nhân khi so sánh ng u nhiên ph u thu t Longo và Milligan- Morgan cho th y có s gi m áp l c trong ng h u môn và s t ch ñ i v i d ch nhóm Milligan- Morgan, không th y hi n t ưng này nhóm Longo. Sau 1 n ăm theo dõi có 1 % tr ĩ tái phát, 2 % h p h u môn trong nhóm Longo so v i 2 % tái phát, 5 % hp h u môn nhóm c t tr ĩ [85]. Trong th i gian t tháng 9/2001 ñn 3/2003 Jai Bikhchandani ( n Đ ) và c ng s ñã ñiu tr tr ĩ ñ 3 và ñ 4 cho 84 b nh nhân ñưc chia làm 2 nhóm (nhóm 1 ph u thu t theo ph ươ ng pháp Longo, nhóm 2 ph u thu t theo ph ươ ng pháp Milligan- Morgan), k t qu ñưc nhóm ph u thu t k t lu n: ph u thu t Longo ñơn gi n, an toàn trong ñiu tr , là ph u thu t ít xâm h i, ít ñau sau m , th i gian n m vi n ng n h ơn so v i m theo ph ươ ng pháp Milligan- Morgan, tuy nhiên k t qu xa theo các tác gi c n ph i ñưc theo dõi thêm [59]. Nghiên c u h i cu c a E. Ganio và c ng s (2001) v k t qu lâu dài và bi n ch ng 56 b nh nhân có tr ĩ ñ 2, 3, 4 ñưc ñiu tr ph ươ ng pháp Longo, theo dõi th i gian trung bình 33 tháng; ng n nh t 5 tháng, dài nh t 120 tháng. K t qu : toàn b các cu c m ñ u thành công. Mt tháng sau m không có b nh nhân nào ñau khi ñi ngoài, ch y máu, ng a ho c a không t ch , không có tri u ch ng tái phát. Nhóm tác gi này k t lu n nên ñiu tr b ng ph ươ ng pháp này cho m i b nh nhân có ch ñ nh ph u thu t ñ ñiu tr [53]. G. Ohana và c ng s (2007), khi nghiên c u mô b nh h c t b nh ph m ly ra t vòng c t sau ph u thu t Longo và ñi chi u v i k t qu s m và trung hn sau m c a 234 tr ưng h p tr ĩ ñ 3 và ñ 4, tác gi k t lu n lo i bi u mô có m t trong vòng c t ph n ánh v trí c a ñưng ghim v i vùng pectel nh y cm liên quan m c ñ ñau sau m [77].
20 Ti Vi t Nam n ăm 2001 giáo s ư Descottes m trình di n ph ươ ng pháp Longo trên 3 b nh nhân t i b nh vi n Vi t Đ c [26]. Cho ñn nay ñã có m t s c ơ s y t trong n ưc áp d ng ph u thu t ph u thu t Longo [ 2], [5], [35]. Nguy n M nh Nhâm (2004) c i ti n k thu t Longo khâu g p niêm m c tr c tràng trên ñưng l ưc 2- 3 cm ñng th i bu c c ñ nh m t ph n niêm mc (b sa ra ngoài) có tác d ng s a ch a c sa niêm m c. Theo tác gi k t qu ñiu tr h u ph u nh nhàng, b nh nhân ñau ít [25]. Lê Quang Nhân và c ng s (2004) áp d ng ph u thu t Longo c i ti n trong ñiu tr tr ĩ n i ñ 3 và ñ 4 cho 41 b nh nhân t i b nh vi n Bình Dân. Th c hi n k thu t tác gi khâu m ũi ch X qua l p niêm m c và d ưi niêm mc trên ñưng l ưc nh m tri t m ch máu ñ n cung c p cho các ñám r i tr ĩ và s a ch a niêm m c sa ra ngoài, k t qu ñiu tr theo tác gi , b nh nhân ít ñau sau m , không có bi n ch ng h p h u môn, tuy nhiên th i gian nghiên cu ch ưa ñ dài ñ ñánh giá m t cách toàn di n v hi u qu c a ph ươ ng pháp này [21]. Tri u Tri u D ươ ng (2005) ñã báo cáo k t qu s m trong ñiu tr b nh tr ĩ ni ñ 3 và 4 t i b nh vi n TWQ Đ 108 [4]. Đ tránh khâu vào l p c ơ, tr ưc khi khâu túi, tác gi có tiêm h n h p Epinephrin (Novocaine + Adrenaline = 1/10000) vào d ưi niêm m c vùng ñnh khâu, k t qu sau m 5- 7 ngày b nh nhân tr l i sinh ho t bình th ưng. Thông báo c a Tr nh H ng S ơn và c ng s (2005) v k t qu b ưc ñ u trong ñiu tr tr ĩ b ng ph u thu t Longo t i b nh vi n Vi t Đ c. Trong thông báo c a tác gi 100 % b nh nhân có tr ĩ n i ngo i ñ 3 ho c ñ 4. K t qu b ưc ñu c a ph u thu t t t, b nh nhân ñau r t ít, th i gian n m vi n ng n (trung bình 2 ngày), không có bi n ch ng ch y máu ho c a không t ch [34].
21 Năm 2006 nhóm tác gi b nh vi n TWQ Đ 108 thông báo k t qu ñiu tr tr ĩ ñ 3 và 4 c a ph u thu t Longo và ph u thu t Milligan- Morgan [5]. K t qu theo dõi 1 n ăm nhóm Milligan- Morgan t l n t k h u môn 8,9 %, da th a h u môn 9,1 % và m ưt h u môn 55 %, không g p tình tr ng này nhóm b nh nhân ñưc ph u thu t b ng ph ươ ng pháp Longo. Năm 2006 Tr nh H ng S ơn và c ng s thông báo k t qu ñiu tr các tr ưng h p tr ĩ t c m ch c p c u b ng ph u thu t Longo, ñim n i b t trong nghiên c u này tác gi không can thi p l y b búi tr ĩ t c m ch, không l y máu cc c a búi tr ĩ. Theo dõi sau m dài nh t 14 tháng, ng n nh t h ơn 1 tháng k t qu t t, không có b nh nhân nào tr l i vi n vì ng a h u môn, không ñau h u môn, không a máu, không h p h u môn, không sa niêm m c tr c tràng và không són phân [35]. Năm 2007 Tr nh H ng S ơn và c ng s nghiên c u gi i ph u b nh c a vòng niêm m c l y ra t máy PPH 03 sau ñiu tr tr ĩ b ng ph u thu t Longo 54 b nh nhân tr ĩ, k t qu 100 % vòng c t không b gián ñon, ña s các b nh ph m sâu ñ n l p c ơ, 48 tr ưng h p là bi u mô tr , 6 tr ưng h p có bi u mô lát t ng [36]. 1.3.3.1 K t qu gn sau m . . Đau sau m . Đau sau m tr ĩ luôn là m i quan tâm chính c a các ph u thu t viên và là lý do b nh nhân t ch i ph u thu t. Có r t nhi u bi n pháp h tr ñ làm gi m ñau sau m : dùng dao siêu âm, dao Ligasure, Laser Theo Zolligher [93] có 5 m c ñ ñau sau m : không ñau ( ñ A), ñau nh ( ñ B), ñau v a ( ñ C), ñau nhi u ( ñ D) và ñau d d i ( ñ E). Chúng tôi d a theo phân ñ ñau ca Zolligher ñ b xung thu c gi m ñau cho b nh nhân. Đ A: không c n dùng thu c gi m ñau. Đ B và ñ C: ch c n dùng thu c gi m ñau ñưng u ng.
22 Đ D: c n b xung b ng thu c gi m ñau b ng ñưng tiêm b p ho c tiêm t ĩnh m ch. Đ E: c n dùng ñn thu c gi m ñau thu c nhóm á phi n. Nghiên c u c a Johannes [61], v i 140 b nh nhân ñưc m theo ph ươ ng pháp Longo ch c n dùng thu c gi m ñau nh (paracetamol) và ph n ln dùng 2 ngày sau m (59,3 %), ch có 8,6 % tr ưng h p ph i dùng thu c gi m ñau ñ n 1 tu n. Arnaud [40] dùng thang ñim ñau ñánh giá m c ñ ñau sau m (0 ñ n 10 ñim) th y r ng ngày th 5 sau m , t l b nh nhân 0- 3 ñim chi m 80,7 %, th i gian dùng gi m ñau d ưi 2 ngày có 59,3 % (83 b nh nhân), 2- 7 ngày có 32,1 % (45 b nh nhân) và trên 7 ngày có 8,6 % (12 b nh nhân). Theo Nguy n Hoàng Di u [3] thì sau m Longo B nh nhân không ñau, không ph i dùng thu c gi m ñau 27,7 %, b nh nhân ñau nh và ñau v a ch ph i dùng thu c gi m ñau ñưng u ng chi m 46,15 %, s b nh nhân ñau nhi u ph i tiêm, truy n thu c gi m ñau chi m 26,15 %, không có b nh nhân nào ñau h u môn nhi u t i m c ph i dùng gi m ñau nhóm á phi n, b nh nhân dùng gi m ñau sau m ch y u t 1 ñ n 2 ngày chi m 70,76 %, ch có 1 b nh nhân ph i dùng t i 5 ngày thu c gi m ñau. Thu c gi m ñau sau m n u ph i tiêm, truy n hay u ng ñ u s d ng paracetamol. . Ch y máu sau m . Ch y máu sau m là bi n ch ng c n ñưc nghiên c u vì có khi ph i m l i ñ c m máu sau ñiu tr n i khoa không c m. Đưc coi là có bi n ch ng ch y máu sau m khi c n ph i can thi p nhét mét, ñ p g c adrenalin, khâu c m máu, m l i . Ch y máu sau m trong vòng 12 gi hay 24- 48 gi sau m . Theo các tác gi Pháp ch y máu th ưng xu t hi n trong vòng 48 gi ñu hay sau 7- 10 ngày [68] , ch y máu th ưng b t ngu n t ñ ng m ch tr ĩ
23 nơi có các ñưng ghim, ñôi khi gây m t máu nghiêm tr ng bu c ph i truy n máu hay m l i ñ c m máu. Theo Nguy n Hoàng Di u thì không có b nh nhân nào ph i m l i do ch y máu [3]. Beattie trong nghiên c u có 40 % b nh nhân có ch y máu trong m t i các ñưng ghim ph i khâu t ăng c ưng [42], I. Kanellos (2006) có 104 b nh nhân (86,6 %) khâu c m máu b xung [64]. . Bí ñái sau m . Bí ñái sau m là b nh nhân không ñi ti u ñưc sau khi ñã ñưc ch ưm m ph i ñ t sonde ti u. Bí ñái sau m là bi n ch ng hay g p sau ph u thu t vùng h u môn tr c tràng. Theo Marc Singer nguyên nhân bí ñái do gây tê t y sng, do dùng nhi u d ch truy n trong và sau m , do ñau gây co th t c ơ ni u ño [69]. Theo Nguy n Hoàng Di u t l bí ti u là 16,9% [3], theo Nguy n Trung H c t l này là 22,2% [6]. . Đi ti n sau m . Đi ti n sau m có th xem nh ư m t b ưc chuy n t tr ng thái b nh lý sang tr ng thái ph c h i sinh lý c a h u môn t t c các b nh nhân ñưc ñiu tr b ng ph u thu t. Theo Nguy n Hoàng Di u thì b nh nhân ñ i ti n trong vòng 24-48h chi m 76,9% [3], t l này c a Nguy n trung H c là 86,6% [6]. . Th i gian n m vi n. Th i gian n m vi n c a b nh nhân tính t lúc m ñ n khi ra vi n. Th i gian n m vi n là m t cách ñánh giá khách quan k t qu ñiu tr c a m t ph ươ ng pháp ph u thu t, là con s c th , th c ti n mà các ph u thu t viên quan tâm nh m h n ch th p nh t chi phí cho vi c ñiu tr ñ ng th i ñánh giá s ph c h i s c kh e sau m c a b nh nhân. Th i gian n m t 1 ñ n 2 ngày ca Nguy n Hoàng Di u là 75,4% [3]. . Các bi n ch ng khác.
24 Năm 2000, Molloy và Kingsmore thông báo m t tr ưng h p nhi m trùng ti u khung và khoang sau phúc m c sau ph u thu t Longo [75]. Năm 2001, Shalaby và Desoky g p m t tr ưng h p h p h u môn sau m m t n ăm [85]. Năm 2002, Ripetti thông báo bi n ch ng th ng tr c tràng, tràn khí sau phúc m c và tràn khí trung th t sau ph u thu t Longo [83]. Năm 2006 nhóm tác gi Liquin Yao và c ng s thông báo bi n ch ng hp tr c tràng 12 tr ưng h p (2,5 %) khi theo dõi k t qu sau m v i th i gian trung bình là 125 ngày [67]. 1.4.3.2. K t qu xa c a b nh nhân ph u thu t Longo. . Th i gian tr l i công vi c bình th ưng. Th i gian t khi b nh nhân ra vi n ñ n khi b nh nhân b t ñ u làm các công vi c bình th ưng. Nghiên c u c a L.M. Pernice theo dõi 1 tu n sau m ña s b nh nhân ñau ít ho c không ñau, ñi ti n có ít máu kèm theo, không th y n t ñưng ghim, nhi m trùng v t m hay ch m li n. Hai tu n sau m t t c các b nh nhân ñ u tr l i sinh ho t bình th ưng [79]. Nghiên c u c a Nguy n Hoàng Di u [3] c ũng phù h p v i các tác gi th gi i, th i gian b nh nhân tr l i công vi c bình th ưng trung bình là 8,40 ± 4,015 ngày. . Tái phát tr ĩ. Tái phát tr ĩ là khi b nh nhân có các tri u ch ng nh ư tr ưc m : Đau sau ñi ti n, a máu sau m , a lòi kh i ho c có t c m ch. Trong m t s thông báo v k t qu xa sau m b ng ph ươ ng pháp Longo, Ravo và c ng s (2002) th y 0,5 % tr ưng h p còn m nh da th a, 2,3 % còn t n t i búi tr ĩ [81], Shalaby và Desoky th y 1/95 tr ưng h p tái phát [85]. Theo Ortiz t l tr ĩ tái phát ch
25 yu b nh nhân tr ĩ ñ 4 [76], còn Ganio và c ng s l i th y trong nghiên c u ca mình t l tái phát tr ĩ là 20 % [53]. Theo các tài li u th gi i khi ñ c p ñ n tái phát tr ĩ sau m b ng ph ươ ng pháp Longo ñu không th y ñ c p ñ n tiêu chu n c th , mà ch th y ñư a ra các s liu khác nhau t ng nghiên c u [76], [81], [85]. Vì ph u thu t Longo không ph i là c t tr ĩ [34], [65] cho nên nói ñn tái phát tr ĩ sau m Longo theo chúng tôi là nói ñn s t n t i các tri u ch ng nh ư tr ưc m ? nh ư còn a lòi kh i, còn ch y máu tr ĩ. Nghiên c u c a Nguy n Hoàng Di u [3] có 01 b nh nhân phàn nàn do v n th y v ưng h u môn sau khi ñ i ti n c m giác nh ư v n còn búi tr ĩ nh ư tr ưc m , và 03 b nh nhân v n còn c m th y ch ưa th c s tho i mái khi v n còn s th y m nh da th a rìa h u môn. Nh ư vy ñ h n ch th p nh t s t n t i các núm da th a sau m b i khi l y ñi cùng ph u thu t Longo có th gây s o co dính gây h p h u gây ñau sau m do tác ñng vào vùng pectel h ơn n a h u môn toàn v n v n là ưu ñim c a ph u thu t Longo, vì v y khi ti n hành khâu túi c n ñ m b o ñ máy c t n i vòng niêm m c không quá cao lên trên tr c tràng mà c ũng không quá g n ñưng lưc và v trí khâu túi cách ñưng l ưc kho ng 2 cm là phù h p. . H p h u môn. Theo tiêu chu n phân lo i h p c a Watts J.M [90]. H p nh : ñ i ti n khó, khuôn phân nh . Còn d dàng ñư a l t ngón tr qua l h u môn, b nh nhân ñau khi th ăm khám. Đưng kính h u môn >1,6 cm. H p v a: khó ñút l t ngón tr qua l h u môn. H p n ng: b nh nhân táo bón th ưng xuyên, ñi ngoài lâu, ñau, khuôn phân bé, không th ñút l t ngón tr qua l h u môn. Đưng kính h u môn < 1,5 cm. Hp h u môn sau ph u thu t Longo c ũng ñã ñưc ñ c p ñ n trong m t vài thông báo, trong khi nghiên c u c a Ho và c ng s n ăm 2000 t l bi n
26 ch ng h p h u môn là 3,5 % [58] xu t hi n 4 tháng ñ u sau m thì Shalaby và Desoky l i th y t l h p là 2 % [85] còn nghiên c u c a Beattie [42], Mehigan [73] và Rowsell [82] l i không th y tr ưng h p h p h u môn nào. Điu này cho th y bi n ch ng h p h u môn ít g p sau ph u thu t Longo. Theo các tác gi b nh vi n Zhongshan, Th ưng H i, Trung Qu c [67] nguyên nhân gây h p h u môn sau ph u thu t Longo là các ñưng ghim b nt sau nhi m khu n l p d ưi niêm m c gây co kéo, theo các tác gi vi c dùng kháng sinh d phòng tr ưc m có th gi m nguy c ơ h p h u môn. Các nghiên c u v mô b nh h c cho bi t s hi n di n c a t bào lát tng không s ng hóa c a da rìa h u môn ngoài nguyên nhân gây ñau sau m nh ư ñã nêu còn là y u t thu n l i gây co kéo, h p sau m , Brisinda cho r ng vòng c t thành tr c tràng quá dày là nguyên nhân gây h p [45], theo Tri u Tri u D ươ ng các tr ưng h p có vòng c t quá dày b l m vào c ơ ñưc tác gi nong h u môn t ngày th 2 sau m ñ tránh h p [5]. Nghiên c u c a Nguy n Hoàng Di u [3] có 2 tr ưng h p “ b c t tr c tràng th p ” và 6 tr ưng h p có bi u mô lát t ng trong di n c t phía d ưi nh ưng không g p tr ưng h p nào b hp h u môn, th ư tr l i và k t qu khám l i b nh nhân ñ i ti n hoàn toàn bình th ưng, khuôn phân không nh , c m giác tho i mái sau ñ i ti n. . T ch h u môn. M t t ch h u môn là v n ñ nh h ưng l n ñ n ch t l ưng cu c sng. Có r t nhi u nguyên nhân d n t i m t t ch h u môn m t trong s ñó là s can thi p ph u thu t vào vùng h u môn tr c tràng. Theo tiêu chu n c a Watts J.M (1964) [90], Kelly JH (1972) và Corman ML (1972). Đ 1: kh n ăng làm ch ñưc vi c ñ i ti n v i các ch t ñ c, l ng, không có kh n ăng gi ñưc h ơi trong lòng tr c tràng.
27 Đ 2: còn kh n ăng t ch v i phân r n nh ưng không còn kh n ăng gi ñưc h ơi và phân l ng. Đ 3: m t t ch h u môn, không còn kh n ăng gi ñưc h ơi, phân lng và c phân ñ c bình th ưng, m t kh n ăng nh n c m và kìm hãm vi c ñi ngoài theo ý mu n. Ghi nh n k t qu ño áp l c h u môn sau m , áp l c h u môn ngh là giá tr ño ñưc khi b nh nhân th l ng h u môn t i ña (ph n ánh áp l c co bóp c a c ơ th t trong); áp l c h u môn co bóp là giá tr cao nh t ño ñưc khi b nh nhân nín nh n, nhíu h u môn t i ña (ph n ánh áp l c co bóp c a cơ th t ngoài). Nhóm tác gi tr ưng ñ i h c Bari, Italia [39] th c hi n nghiên c u ño áp l c h u môn 20 b nh nhân tr ưc m và sau m 6 tháng ñánh giá nh hưng c a ph u thu t Longo ñ i v i ch c n ăng h u môn. K t qu , không có s thay ñ i l n v áp l c, ch c n ăng c ơ th t h u môn. Áp l c c ơ th t h u môn ngh trung bình tr ưc m 87(30) mmHg sau m 81(20) mmHg; áp l c h u môn co bóp tr ưc m 178(43) mmHg, sau m 174(60) mmHg. K t qu này cũng g n t ươ ng t v i J.P Arnaud [40] khi ño áp l c h u môn sau m cho 112 bnh nhân (80 %), áp l c ngh trung bình tr ưc m là 61 mmHg (trong kho ng 43-111mmHg) và 59 mmHg sau m (p >0,05), áp l c h u môn co bóp trung bình tr ưc m là 139 mmHg (trong 90-229mmHg) sau m là 143 mmHg (84-189mmHg) (p > 0,05). Shalaby và Desoky (2001) trong lo t nghiên c u so sánh ng u nhiên 200 b nh nhân gi a ph u thu t Longo và Milligan- Morgan cho th y áp l c trong ng h u môn và s t ch ñ i v i d ch nhóm c t tr ĩ th p h ơn so v i nhóm Longo [85].
28 Theo nhóm tác gi Th y S m c dù các b nh nhân trong nghiên c u không ñưc làm siêu âm n i soi h u môn nh ưng s th hi n các ch s c a ño áp l c h u môn và b nh nhân không th hi n s m t t ch khi ñ i ti n c ũng ñ ñ ñánh giá ch c n ăng c ơ th t. Tác gi k t lu n ph u thu t Longo không làm thay ñi ch c n ăng c a h u môn tr c tràng [51]. Trong nghiên c u c a Nguy n Hoàng Di u [3] có 7 bnh nhân b n t k h u môn ñi cùng b nh tr ĩ, s b nh nhân này ñưc th c hi n c t c ơ th t trong và t o hình h u môn cùng vi ph u thu t Longo. Ki m tra l i không th y có b nh nhân nào m t t ch vi d ch và h ơi. Th c hi n ño áp l c h u môn ñ i v i các b nh nhân sau m ti n hành ñưc 20 b nh nhân, trong ñó bao g m các b nh nhân ñưc ph u thu t ph i h p. Tác gi th y áp l c trung bình lúc ngh là 80,0 ± 15,275mm Hg (t 40 ñ n 90 mmHg), áp l c trung bình lúc co bóp là 150 ± 32,301 mm Hg (t 65 ñ n 150 mmHg), k t qu này phù h p v i các ch s trong nghiên cu c a J.P Arnaud và c ng s [40]. . T c m ch tr ĩ. Tc m ch là hi n t ưng máu ñông vón thành c c t i búi tr ĩ, gây ñau t c khó ch u cho b nh nhân. V trí, m c ñ c a t c m ch. . N t k h u môn. B nh nhân ñau nhi u. Có v t n t k h u môn, c t báo hi u, nhú phì ñi và d u hi u co bóp ch t c a c ơ th t h u môn. V trí c a v t nt k . . V n ñ c a vòng c t. Sau m có s th y vòng c t không, vòng c t có g lên gây h p h u môn không. . Áp xe. Khám l i b nh nhân th y áp xe trong thành tr c tràng, hay niêm mc h u môn [81]. . Hình thành vách niêm m c. Th ưng th y vách g n vòng c t, gây h p lòng hu môn nh ư mô t c a các tác gi Ý [81]. . Mót r n khi ñi ñ i ti n. Khi ñi ñi ti n b nh nhân mót r n, sau khi ñ i ti n thì h t tri u ch ng ñó.
29 . Thay ñi thói quen khi ñi ñ i ti n. Tr ưc m b nh nhân có thói quen ñ i ti n vào 1 gi nh t ñ nh trong ngày, sau m không còn ñi vào gi ñó n a ho c s l n ñi t ăng lên. . M c ñ khó ch u sau m i l n ñ i ti n. Là s tho i mái hay không, t c hay ñau rát khi r n. . S hài lòng c a b nh nhân. (b nh nhân t ch m ñim theo thang ñim 10) chia theo m c ñ : X u: d ưi 5 ñim; trung bình: 5- 6 ñim; t t: 7- 8 ñim, r t t t: 9- 10. . K t qu ph u thu t. Theo Tr nh H ng S ơn [35] k t qu ph u thu t ñưc x p làm 3 lo i: K t qu t t: b nh nhân r t hài lòng v i k t qu ñiu tr , ch c n ăng t ch bình th ưng, không h p h u môn, không t n t i các tri u ch ng nh ư tr ưc m . K t qu trung bình: b nh nhân còn phàn nàn v i k t qu ñiu tr , r i lo n t ch h u môn ñ 1, h p nh h u môn nh ưng không c n can thi p, không t n t i các tri u ch ng nh ư tr ưc m . Kt qu x u: còn các tri u ch ng nh ư tr ưc m , kèm bi n ch ng (t c m ch, ch y máu), m t ch c n ăng t ch h u môn, h p h u môn n ng ph i m l i. Đim l i tình hình ñiu tr b nh tr ĩ b ng ph u thu t trong n ưc cho th y ph u thu t Longo ñã ñưc áp d ng r ng rãi. Ti b nh vi n Vi t Đ c t năm 2005 ñn nay ph u thu t này ñã ñưc các ph u thu t viên dùng ñ ñiu tr cho b nh nhân nhi u h ơn. Có nhi u ñ tài nghiên c u v ph u thu t này. Kt qu xa c a các b nh nhân các tác gi m i ch nghiên c u trong th i gian dài nh t là 28 tháng, ch ưa có ñ tài nghiên c u nào ñ c p, ñánh giá k t qu xa hơn n a ca ph u thu t này, vì v y vi c th c hin ñ tài ñ mô t t n th ươ ng và ñánh giá k t qu xa là c n thi t.
30 Ch ươ ng 2 ĐI T ƯNG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP NGHIÊN C U 2.1. ĐI T ƯNG NGHIÊN C U. 2.1.1. Tiêu chu n l a ch n b nh nhân G m nh ng b nh nhân tr ĩ ñã ñưc ñiu tr t i b nh vi n Vi t Đ c th i gian t 21/07/2005 ñn 18/03/2010 v i các tiêu chu n: . B nh nhân thu c m i l a tu i. . B nh tr ĩ ñ 2, ñ 3 và ñ 4 có th kèm tr ĩ t c m ch, n t k h u môn, polyp h u môn và da th a h u môn, không có áp xe h u môn, rò h u môn, viêm tr c tràng kèm theo. . Phu thu t Longo do m t ph u thu t viên chuyên khoa th c hi n theo cách th c ph u thu t th ng nh t g m 8 b ưc [34], trong ñó c m c p c u và m phiên. . B nh ph m là vòng niêm m c l y ra t máy PPH 03 ñưc nghiên c u theo quy trình th ng nh t v i nhóm bác s khoa gi i ph u b nh BV Vi t Đ c. . B d ng c ph u thu t là PPH 03 (Procedure for Prolapse and Haemorrhoids) do Ethicol Endo Surgery- Johnson & Johnson M s n xu t, gm có: máy n i, ng nong h u môn, ng soi h u môn ñ khâu ch vòng, móc lu n ch . . B nh nhân ñã m và ra vi n, th i gian sau m ít nh t là 06 tháng nhi u nh t 63 tháng.
31 . Khám l i b nh nhân t i phòng khám tiêu hoá Vi t Đ c. B nh nhân t ch m ñim, th ăm khám tr c tràng ño áp l c h u môn. Th i gian khám l i tháng 10-11 n ăm 2010. 2.1.2. Tiêu chu n lo i tr T t c các tr ưng h p có ph u thu t Longo nh ưng ñưc th c hi n b i các ph u thu t viên khác, không có k t qu gi i ph u b nh theo quy trình nghiên c u. 2.2. PH ƯƠ NG PHÁP NGHIÊN C U. 2.2.1. Thi t k nghiên c u. - Là nghiên c u kt h p h i c u và ti n c u mô t ñ c ñim lâm sàng, kt qu nh ng b nh nhân tr ĩ ñưc ñiu tr b ng ph u thu t Longo t i b nh vi n Vi t Đ c t 21.07.2005 ñn 18.03.2010. - Thông tin ñưc ghi nh n ngay t khi h i b nh, khám b nh, làm b nh án, vào vi n, th c hi n ph u thu t, theo dõi b nh nhân b ng b câu h i ph ng vn. M i b nh nhân ñ n vi n ñ ñánh giá k t qu (khám l i tr c ti p). - T t c các d li u nghiên c u ñưc t ng k t và x lý theo thu t toán th ng kê y h c c a ch ươ ng trình SPSS 16.0. 2.2.2. N i dung nghiên c u. 2.2.2.1. Mô t ñ c ñim lâm sàng c a b nh nhân tr ĩ tr ưc m . - Ghi nh n các ñ c ñim v tu i, gi i, ngh nghi p (cán b viên ch c, hưu trí, công nhân, n i tr , ngh t do). - Ti n s b nh, th i gian xu t hi n tri u ch ng và các bi n pháp ñiu tr tr ưc ph u thu t Longo (n i khoa, ñông y, th thu t, ph u thu t). - Các tri u ch ng c ơ n ăng ñưc chúng tôi ghi nh n t b nh án, ghi nh n các lý do vào vi n: ñau h u môn, a máu, a lòi kh i.
32 - Ghi nh n m t s y u t liên quan: táo bón, sau ñ, các b nh ph i h p (t ăng huy t áp, x ơ gan, viêm ñi tràng ). - Các ph ươ ng pháp mà b nh nhân ñã ñiu tr tr ưc m (N i khoa, ñông y, tiêm x ơ búi tr ĩ, ph u thu t ) - Chúng tôi ghi nh n các tri u ch ng th c th c ăn c vào b nh án, mô t trong m , phân ñ tr ĩ trong m c a ph u thu t viên. Phân lo i tr ĩ theo v trí gi i ph u. Phân lo i theo bi n ch ng. Ghi nh n s lưng búi tr ĩ. - Ghi nh n các t n th ươ ng khác kèm theo: . N t k h u môn: v t n t k , c t báo hi u, nhú phì ñi và d u hi u co bóp ch t c a c ơ th t h u môn. . Políp h u môn và da th a h u môn (v trí, s l ưng). . Da th a h u môn (v trí, s l ưng) - Ch c n ăng t ch h u môn tr ưc ph u thu t. - M t s th ăm dò c n lâm sàng: Xét nghi m máu, N i soi ñ i tràng. 2.2.2.2. Kt qu ca ph u thu t Longo. . K t qu trong m . Ghi nh n thông tin qua cách th c ph u thu t. -Tính ch t ph u thu t: m phiên, m c p c u. Ghi nh n quy trình chu n b b nh nhân. -Ghi nh n ph ươ ng pháp vô c m: gây tê t y s ng, mê n i khí qu n, mask thanh qu n. -Các b ưc th c hi n ph u thu t: G m 8 b ưc [34] .Bưc 1: Sau khi gây tê, mê nong h u môn, ñánh giá l i tình tr ng búi tr ĩ, niêm m c tr c tràng, c ơ th t h u môn
33 .B ưc 2: Đ t van h u môn ( ng nong h u môn) .Bưc 3: Khâu vòng niêm m c trên ñưng l ưc kho ng 2 cm (ch prolene 2/0) b t ñ u t v trí 3h- 4h- 5h- 6h- 7h- 8h- 9h- 10h- 11h- 12h- 1h- 2h. .B ưc 4: Đ t ñ u máy trên vòng khâu (máy PPH 03), xi t ch , bu c túi, móc lu n ch , ñóng máy t t ñ n gi i h n v ch quy ñ nh. .B ưc 5: Ki m tra thành sau âm ño (n u là n gi i), b ch t an toàn và bm máy (c t m t l n d t khoát). .B ưc 6: Sau b m máy (c t) ñ 1 phút t i ch , tháo máy ki m tra vòng c t. .B ưc 7: Ki m tra mi ng n i, n u có ch y máu mi ng n i khâu t ăng cưng ch PDS 4/0 ho c Vicryl 3/0- 4/0. .B ưc 8: Ph u thu t ph i h p (có th l y da th a, u nhú ho c polip rìa hu môn). Ghi nh n khó kh ăn và thu n l i trong t ng thao tác và gi i quy t các tình hu ng khó kh ăn ñó. -Ghi nh n th i gian ph u thu t. -Các x trí b xung. -Ghi nh n các ph u thu t ph i h p (l y da th a, c t polip, c t v t n t t o hình h u môn). -Ghi nh n gi i ph u b nh c a vòng c t.
34 .Kt qu g n sau ph u thu t Longo. -Đau sau m : d a theo 5 m c ñ ñau sau m c a Zolligher [93]: không ñau ( ñ A), ñau nh ( ñ B), ñau v a ( ñ C), ñau nhi u ( ñ D) và ñau d d i (ñ E). Chúng tôi d a theo phân ñ ñau c a Zolligher ñ b xung thu c gi m ñau cho b nh nhân. Đ A: không c n dùng thu c gi m ñau. Đ B và ñ C: ch c n dùng thu c gi m ñau ñưng u ng. Đ D: c n b xung b ng thu c gi m ñau b ng ñưng tiêm b p ho c tiêm tĩnh m ch. Đ E: c n dùng ñn thu c gi m ñau thu c nhóm á phi n. -Ch y máu sau m : ñưc coi là có bi n ch ng ch y máu sau m khi c n ph i can thi p nhét mét, ñp g c adrenalin, khâu c m máu, m l i . Ch y máu sau m trong vòng 12 gi hay 24- 48 gi sau m . -Ri lo n ti u ti n sau m : bí ñái ph i thông ti u hay ti u bình th ưng. -Đi ti n l n ñ u sau ph u thu t: Th i gian (trong vòng 24h/ 24- 48h/ 48- 72h/ sau 3 ngày). -Tính ch t phân: l ng, thành khuôn. Phân kèm theo máu t ươ i hay kèm máu nâu ñen. -Cm giác ñ i ti n sau m : tho i mái; t c hay ñau rát khi r n; -Th i gian n m vi n (ghi nh n t khi b nh nhân m ñ n khi ra vi n). .Kt qu xa sau ph u thu t Longo . - Bao lâu thì tr l i công vi c bình th ưng (ghi nh n t khi b nh nhân ra vi n ñ n khi b nh nhân b t ñ u làm các công vi c bình th ưng). - Tr ĩ tái phát : Vì ph u thu t Longo không ph i là c t tr ĩ [34], [65] cho nên nói ñn tái phát tr ĩ sau m Longo theo chúng tôi là nói ñn s t n t i các tri u ch ng tr ưc m nh ư còn ñau, a lòi kh i, còn ch y máu tr ĩ. - H p h u môn: Theo tiêu chu n phân lo i h p c a Watts J.M [90].
35 H p nh : ñ i ti n khó, khuôn phân nh . Còn d dàng ñư a l t ngón tr qua l h u môn, b nh nhân ñau khi th ăm khám. Đưng kính h u môn >1,6 cm. Hp v a: khó ñút l t ngón tr qua l h u môn. Hp n ng: b nh nhân táo bón th ưng xuyên, ñi ngoài lâu, ñau, khuôn phân bé, không th ñút l t ngón tr qua l h u môn. Đưng kính h u môn < 1,5 cm. - Đánh giá m c ñ m t t ch h u môn: M t t ch h u môn là v n ñ nh h ưng l n ñ n ch t l ưng cu c s ng. Có r t nhi u nguyên nhân d n t i mt t ch h u môn m t trong s ñó là s can thi p ph u thu t vào vùng h u môn tr c tràng. Theo tiêu chu n c a Watts J.M (1964) [90], Kelly JH (1972) và Corman ML (1972). Đ 1: kh n ăng làm ch ñưc vi c ñ i ti n v i các ch t ñ c, l ng, không có kh n ăng gi ñưc h ơi trong lòng tr c tràng. Đ 2: còn kh n ăng t ch v i phân r n nh ưng không còn kh n ăng gi ñưc h ơi và phân l ng. Đ 3: m t t ch h u môn, không còn kh n ăng gi ñưc h ơi, phân lng và c phân ñ c bình th ưng, m t kh n ăng nh n c m và kìm hãm vi c ñi ngoài theo ý mu n. Ghi nh n k t qu ño áp l c h u môn sau m , áp l c h u môn ngh là giá tr ño ñưc khi b nh nhân th l ng h u môn t i ña (ph n ánh áp l c co bóp c a c ơ th t trong); áp l c h u môn co bóp là giá tr cao nh t ño ñưc khi b nh nhân nín nh n, nhíu h u môn t i ña (ph n ánh áp l c co bóp c a c ơ th t ngoài). - Tc m ch tr ĩ: Tc m ch là hi n t ưng máu ñông vón thành c c t i búi tr ĩ, gây ñau t c khó ch u cho b nh nhân. - Nt k h u môn: B nh nhân ñau nhi u. Có v t n t k h u môn, c t báo hi u, nhú phì ñi và d u hi u co bóp ch t c a c ơ tht h u môn. - Vn ñ c a vòng c t: Khám có s th y vòng c t không, có th y vòng c t g lên hay không, có b h p không.
36 - Áp xe: Khám l i b nh nhân th y áp xe trong thành tr c tràng, hay niêm m c h u môn. - Hình thành vách niêm m c: Vách g n vòng c t, gây h p h u môn, a khó. - Mót r n khi ñi ñ i ti n: Khi ñi ñi ti n b nh nhân mót r n, sau khi ñ i ti n thì h t tri u ch ng ñó. - Thay ñi thói quen khi ñi ñ i ti n: Tr ưc m b nh nhân có thói quen ñi ti n vào 1 gi nh t ñ nh trong ngày, sau m không còn ñi vào gi ñó n a ho c s l n ñi t ăng lên. - M c ñ khó ch u sau m i l n ñ i ti n: th y tho i mái, t c hay ñau rát khi r n, hay không tho i mái. - S hài lòng c a b nh nhân (b nh nhân t ch m ñim theo thang ñim 10) chia theo m c ñ : X u: d ưi 5 ñim; trung bình: 5- 6 ñim; t t: 7- 8 ñim, r t t t: 9- 10. - K t qu ph u thu t ñưc x p làm 3 lo i: K t qu t t: b nh nhân r t hài lòng v i k t qu ñiu tr , ch c n ăng t ch bình th ưng, không h p h u môn, không t n t i các tri u ch ng nh ư tr ưc m . K t qu trung bình: b nh nhân còn phàn nàn v i k t qu ñiu tr , r i lo n t ch h u môn ñ 1, h p nh h u môn nh ưng không c n can thi p, không t n t i các tri u ch ng nh ư tr ưc m . K t qu x u: còn các tri u ch ng nh ư tr ưc m , kèm bi n ch ng (t c mch, ch y máu), m t ch c n ăng t ch h u môn, h p h u môn n ng ph i m l i.
37 Ch ươ ng 3 KT QU NGHIÊN C U Sau h ơn 5 n ăm chúng tôi có 90 b nh nhân ñoc nghiên c u. S b nh nhân hi c u c a chúng tôi là 90, trong ñó có 75 b nh nhân là nghiên c u ti n cu k t qu xa sau m . Sau nghiên c u chúng tôi thu ñưc k t qu sau: 3.1. ĐC ĐIM LÂM SÀNG VÀ HÌNH THÁI T N TH ƯƠ NG. 3.1.1. Tu i, gi i tính. Bng 3.1. Phân b theo tu i và gi i. Gi i Tu i % Nam N 20- 29 5 3 8,9 30- 39 7 13 22,2 40- 49 20 19 43,3 50- 59 7 2 10,0 60- 69 5 1 6,7 >70 5 3 8,9 N 49(54,4) 41(45,6) 100 Bi u ñ 3.1. T l Nam N Nh n xét: Tu i trung bình 48,44±16,083 tu i; tu i th p nh t 20 tu i; cao tu i nh t 86 tu i. Bnh nhân n chi m 45,6%, nam gi i chi m 54,4%. T l nam/n = 1,193 .
38 3.1.2. Ngh nghi p. Bng 3.2. Ngh nghi p. Ngh nghi p N % Cán b 48 53,3 Công nhân 8 8,8 Hưu trí 17 18,9 Làm ru ng 7 7,7 Sinh viên 1 1,3 Ni tr 9 10 90 100 Bi u ñ 3.2. Ngh nghi p Nh n xét: Cán b công nhân viên nhà n ưc chi m 53,3%. Hưu trí chi m 18,9%; Làm ru ng chi m 7,7%; Công nhân chi m 8,8%; N i tr chi m 10%; Sinh viên chi m 1,3%. 3.1.3. Th i gian m c b nh tr ĩ. Bng 3.3. Th i gian m c b nh tr ĩ. Th i gian (n ăm) N % 1 – 5 51 56,6 6 – 10 24 26,7 11 – 20 15 16,7 90 100 Bi u ñ 3.3. Th i gian m c b nh Nh n xét: Th i gian b b nh trung bình 6,34±5,78 n ăm.
39 3.1.4. Các y u t liên quan t i phát sinh b nh tr ĩ. Bng 3.4 . M t s y u t liên quan t i phát sinh b nh tr ĩ . Liên quan % N Táo bón 31 34,4 Cao huy t áp 7 7,8 Sinh ñ 14 15,6 Không 36 40 Bnh khác 2 2,2 90 100 Nh n xét: 34,4% b nh nhân b táo bón (31 b nh nhân). Sau sinh ñ có 15,6 % tr ưng h p b tr ĩ (14 bnh nhân), 7,8% b nh nhân cao huy t áp (7 bnh nhân). 3.1.5. Các ph ươ ng pháp ñã ñiu tr tr ưc ph u thu t Longo Bng 3.5. Các ph ươ ng pháp ñã ñiu tr tr ưc ph u thu t Longo. Các ph ươ ng pháp ñã ñiu tr N % Đông y 12 13,3 Ni khoa 31 34,4 Ch ưa ñiu tr 27 30 Th thu t 5 5,5 Ph u thu t 4 4,6 Đông y + N i khoa 11 12,2 90 100 Nh n xét: Điu tr n i khoa chi m 34,4%. Đông y chi m t l 13,3% (31 bnh nhân). Điu tr th thu t chi m t l 5,5 % (5 b nh nhân). Điu tr bng ph u thu t chi m t l 4,6% (4 b nh nhân). Ch ưa ñiu tr có 30 % (27 bnh nhân).
40 3.1.6. Các tri u ch ng lâm sàng và hình thái t n th ươ ng. Bng 3.6. Tri u ch ng c ơ n ăng . Tri u ch ng N % a máu + Đau 41 45,5 a lòi kh i 90 100,0 a máu kèm lòi kh i 52 57,7 Nh n xét: Tt c các b nh nhân m tr ĩ ñ u có tri u ch ng a lòi kh i (100%), a máu và ñau chi m 45,5%, a máu kèm lòi kh i 57,5%. Bng 3.7. Phân ñ tr ĩ n i . Phân ñ N % Đ 1 0 0 Đ 2 2 2,2 Đ 3 33 36,7 Đ 4 55 61,1 90 100 Nh n xét: Không m b nh nhân nào tr ĩ ñ 1. M tr ĩ ñ 4 là 61,1 % (55 bnh nhân), ñ 3 là 36,7% (33 b nh nhân), ñ 2 là 2,2%.
41 .Bng 3.8. Phân lo i theo v trí gi i ph u . Phân lo i N % Tr ĩ n i 68 75,5 Tr ĩ h n h p 22 24,5 90 100 Nh n xét: Tr ĩ n i chi m t l 75,5%; tr ĩ h n h p chi m 24,5%. Bng 3.9. Phân lo i theo bi n ch ng . Bi n ch ng N % Tr ĩ t c m ch 31 34,4 Ch y máu tr ĩ c p tính 6 0,7 Không 53 64,9 90 100 Nh n xét: Bi n ch ng t c m ch tr ĩ 34,4% (31 bnh nhân). Bi n ch ng ch y máu 0,7% (6 b nh nhân).
42 Bng 3.10. S l ưng các búi tr ĩ. S búi tr ĩ N % 1 7 8,8 2 13 14,4 3 45 50 4 16 17,8 >5 9 10 90 100 Nh n xét: S l ưng 1- 2 búi tr ĩ chi m 23,2 % (20 bnh nhân). S l ưng g p 3 búi chi m 50% (45 bnh nhân). T 4 búi tr lên g p 27,8 % (25 b nh nhân). Bng 3.11. M t s b nh lý khác ñi kèm vùng h u môn. N % Bnh ph i h p Nt k h u môn 8 8,9 Da th a h u môn 21 23,3 Polip h u môn 10 11,1 Không 51 56,7 90 100 Nh n xét: Nt k h u môn chi m t l 8,9% (8 bnh nhân). Da th a chi m t l 23,3% (21 bnh nhân). Polyp h u môn chi m t l 11,1% (10 bnh nhân).
43 Bng 3.12. Ch c n ăng t ch h u môn tr ưc ph u thu t. T ch h u môn N % Đ 0 90 100 Đ 1 0 0 Đ 2 0 0 Đ 3 0 0 90 100 Nh n xét: Bng này cho th y ch c n ăng t ch h u môn tr ưc m cu các b nh nhân là bình th ưng 3.1.7. Các xét nghi m c n lâm sàng. Bng 3.13. Xét nghi m máu Tình tr ng thi u máu N Không thi u máu 89 Thi u máu nh 0 Thi u máu v a 1 Thi u máu n ng 0 90 Nh n xét: Có 01 tr ưng h p thi u máu m c ñ v a tr ưc m chi m t l 1,1%.
44 Bng 3.14. Soi ñ i tràng tr ưc m . Soi ñi tràng N % Có soi 25 27,8 Không soi 65 72,2 90 100 Nh n xét: Bnh nhân ñưc soi ñ i tràng tr ưc m chi m t l 27,8% (25 bnh nhân). 3.2. K T QU ĐIU TR TRONG M . 3.2.1. Tính ch t ph u thu t. Bng 3.15. Tính ch t ph u thu t. Ph u thu t N % M c p c u 32 35,6 M phiên 58 64,4 90 100 Nh n xét: T l m c p c u chi m 35,6% (32 bnh nhân). M phiên chi m 64,4% (58 bnh nhân).
45 3.2.2. Th i gian ph u thu t. Bng 3.16. Th i gian ph u thu t. Th i gian (phút) N % 10- 20 57 63,3 21- 30 26 28,9 31- 40 1 1,1 41- 50 6 6,7 Tng 90 100 Nh n xét: Th i gian m trung bình 22,34± 8,209 phút. Th i gian m 1 ca ng n nh t là 10 phút. Th i gian dài nh t ñ m 1 ca là 50 phút. 3.2.3. Khó kh ăn và thu n l i trong m . Bng 3.17. Khó kh ăn và thu n l i trong m Thao t ác B−íc 1 B−íc 2 B−íc 3 B−íc 4 B−íc 5 B−íc 6 B−íc 7 B−íc 8 ThuËn lîi 90 71 81 90 90 83 90 90 Khã kh¨n 0 19 9 0 0 7 0 0 N 90 Nh n xét: Trong m chúng tôi g p khó kh ăn nhi u nh t b ưc 2 ( ñ t ng nong hu môn) chi m t l : 21,1 % (19b nh nhân). B ưc 3 (khâu vòng niêm m c): 10,0 % (9 b nh nhân). B ưc 6 (tháo máy): 7,8 % (7 b nh nhân).
46 Bng 3.18. Khâu t ăng c ưng vào ch n i máy. Khâu t ăng c ưng N % Không khâu 4 4,4 01 m ũi 8 8,9 02 m ũi 23 25,5 03 m ũi 33 36,7 04 m ũi 12 13,2 05 m ũi 5 5,5 06 m ũi 4 4,4 08 m ũi 1 1,1 90 100,0 Nh n xét: v trí n i máy: 95,6 % (61 b nh nhân) ñưc khâu t ăng c ưng, ch có 4,4% (4 b nh nhân) là không ph i khâu t ăng c ưng. 3.2.4. X trí b xung. Bng 3.19. X trí b xung. X trí b xung N % Ct polyp 10 11,1 Ly da th a 16 17,8 Ly v t n t t o hình h u môn 8 8,9 Không 56 62,2 90 100 Nh n xét: Ly da th a và c t polyp cùng chi m t l 13,3% (12 bnh nhân); l y vt n t k t o hình h u môn có t l 8,9% (8 bnh nhân).
47 3.2.5. Gi i ph u b nh vòng c t. Bng 3.20. Vòng c t theo chi u ngang trung bình. Chi u ngang N % trung bình (cm) 1,5 6 6,7 02 29 32,2 2,5 37 41,1 03 18 20 90 100 Nh n xét: Đa s các vòng c t niêm m c có chi u ngang trung bình 2,5 cm (41,1 %). Bng 3.21. Nh n xét vòng c t theo chi u dài . Kích thưc (cm) N % 9- 10,5 18 20 11- 12,5 65 72,2 13- 14 7 7,8 90 100,0 Nh n xét: Chi u dài vòng c t dao ñ ng t 9 cm ñ n 14 cm, ch y u là t 11 ñn 12,5 cm chi m 72,2% (65 b nh nhân).
48 Bng 3.22. Bi u mô m nh c t. Bi u mô phía trên Biu mô phía d ưi Bi u mô tr 90 84 Bi u mô lát t ng 0 6 90 90 Nh n xét: Bi u mô tr ñơn có trong t t c mép trên c a b nh ph m (100 %); di n ct d ưi c a b nh ph m có 6,7 % tr ưng h p có bi u mô lát t ng. Bng 3.23. Đ sâu c a các m nh c t. Đ sâu N % Lp niêm m c và d ưi niêm m c 02 2,2 Lp c ơ 86 95,6 Lp thanh m c 02 2,2 90 100 Nh n xét: Các m nh c t ñ u sâu ñ n l p c ơ 95,6%, có 2 tr ưng h p ñi quá sâu ñn l p thanh m c chi m t l 2,2%.
49 3.3. K T QU GN SAU PH U THU T LONGO: 3.3.1. Đau sau m . Bng 3.24. Đau sau m . Đau sau m N % Đ A 22 24,4 Đ B và C 51 56,7 Đ D 17 18,9 Đ E 0 0 90 100 Nh n xét: Đau m c ñ A (b nh nhân không ñau, không ph i dùng thu c gi m ñau) có t l 24,4 % (22 b nh nhân). Đau m c ñ B và C ( ñau nh và ñau v a, ch dùng thu c gi m ñau ñưng u ng): 56,7 % (51 b nh nhân). Đau m c ñ D ( ñau nhi u, c n b xung thu c gi m ñau ñưng tiêm b p ho c tiêm t ĩnh m ch): 18,9% (17 b nh nhân). Không có b nh nhân nào ñau m c ñ E ( ñau d d i, dùng ñn gi m ñau nhóm á phi n).
50 3.3.2. Ch y máu sau m . Bng 3.25. Ch y máu sau m . Ch y máu sau m N % ≤ 24 h 0 100 24- 48h 0 100 >48h 0 100 90 100 Nh n xét: Chúng tôi không g p tr ưng h p nào ch y máu sau m c n ph i m l i, nhét mét hay khâu t ăng c ưng sau m . 3.3.3. Bí ñái sau m . Bng 3.26. Bí ñái sau m . Bí ñái sau m N % Không ph i thông 71 78,9 Ph i thông ñái 19 21,1 90 100 Nh n xét: Sau m t l bí ñái ph i thông là 21,1% (19 bnh nhân).
51 3.3.4. Đi ti n l n ñ u sau m . Bng 3.27. Đi ti n l n ñ u sau ph u thu t. Đi ti n l n ñ u sau m N % ≤ 24h 43 47,8 24- 48h 32 35,5 48- 72h 15 16,7 90 100 Nh n xét: Bnh nhân ch y u ñ i ti n trong vòng 24- 48 gi sau m : 76,9% (50 bnh nhân). 3.3.5. Tính ch t phân sau l n ñ u ñ i ti n. Bng 3.28. Tính ch t phân sau l n ñ u ñ i ti n Tính ch t phân N % Phân l ng Kèm máu t ươ i 25 27,8 Kèm máu nâu ñen 17 18,9 Phân thành khuôn Kèm máu t ươ i 8 8,9 Kèm máu nâu ñen 40 44,4 90 100.0 Nhn xét: Sau ph u thu t b nh nhân ñi ngoài phân thành khuôn chi m: 53,3% (48 bnh nhân), phân l ng 46,7% (42 b nh nhân). Phân kèm máu nâu ñen 63,3% (57 b nh nhân), phân kèm máu t ươ i có 36,7% (33 b nh nhân).
52 3.3.6. C m giác l n ñ u sau ñ i ti n. Bng 3.29. C m giác ñ i ti n l n ñ u sau m Cm giác ñ i ti n N % Tho i mái 17 18,9 Đau rát khi r n 24 26,7 Tc h u môn 49 54,4 90 100,0 Nh n xét: Bnh nhân sau ñ i ti n th y t c h u môn chi m ña s : 54,4% (49 bnh nhân). Có 24 tr ưng h p ñau rát sau ñi ti n (26,7%). S b nh nhân th y tho i mái 18,9% (17 b nh nhân). 3.3.7. Th i gian dùng thu c gi m ñau sau m . Bng 3.30. Th i gian ph i dùng thu c gi m ñau sau m . S ngày ph i dùng gi m ñau N % Không dùng 19 21,2 01 49 54,4 02 20 22,2 03 1 1,1 05 1 1,1 90 100 Nh n xét:
53 Bnh nhân ph i dùng gi m ñau sau m ch y u t 1 ñ n 2 ngày (76,6%). Không ph i dùng gi m ñau: 21,2% (19 b nh nhân). 3.3.8. Th i gian n m vi n. Bng 3.31. Th i gian n m vi n. Th i gian n m vi n (ngày) N % 01 25 27,8 02 35 38,9 03 23 25,5 04 7 7,8 90 100 Nh n xét: Th i gian n m vi n trong vòng 1 ngày ñn 2 ngày chi m ña s 66,7%, ng n nh t là 1 ngày chi m 27,8% (25 b nh nhân), dài nh t là 4 ngày chi m 7,8% (7 b nh nhân). Th i gian n m vi n trung bình 2,13 ± 0,096 ngày.
54 3.4. K T QU XA SAU PH U THU T LONGO. 3.4.1. T l khám l i b nh nhân. Bng 3.32. T l khám l i c a các b nh nhân sau m . Th i gian khám l i sau m Bnh nhân khám l i % 6 tháng 2 2,7 12 tháng 8 10,7 24 tháng 8 10,7 36 tháng 7 9,3 48 tháng 22 29,2 60 tháng 23 30,7 >60 tháng 5 6,7 N 75 100 Nh n xét: Bnh nhân khám l i sau m s m nh t là 6 tháng, lâu nh t là 63 tháng. Th i gian khám l i trung bình là 44,04± 17,543 tháng. 3.4.2. Th i gian tr l i công vi c bình th ưng. Bng 3.33. Th i gian tr l i công vi c bình th ưòng. Th i gian tr l i công vi c (ngày) N % 14 ngày 3 4,0 Nh n xét: Th i gian tr l i công vi c trung bình c a b nh nhân là 8,2 ± 3,15 ngày. B nh nhân tr l i công vi c s m nh t là 2 ngày, mu n nh t 21 ngày.
55 3.4.3. Tái phát tr ĩ. Bng 3.34. Tái phát tr ĩ Tái phát tr ĩ N % Có 3 4,0 Không 72 96,0 75 100 Nh n xét: T l tái phát tr ĩ c a chúng tôi là 4,0% (3 b nh nhân). 3.4.4. H p h u môn sau m . Bng 3.35. Tình tr ng h p h u môn. Tình trng h u môn N % Bình th ưng 75 100 Hp nh 0 0 Hp v a 0 0 Hp n ng 0 0 Nh n xét: Không có b nh nhân nào sau m b h p h u môn. 3.4.5. Kh n ăng t ch h u môn. Bng 3.36. Kh n ăng t ch h u môn. T ch h u môn N % Đ 1 0 0 Đ 2 0 0 Đ 3 0 0 Nh n xét: Tt c các b nh nhân sau m ñ u có kh n ăng t ch h u môn bình th ưng.
56 3.4.6. T nh n ñ nh c a b nh nhân v k t qu ñiu tr . Bng 3.37. Nh n ñ nh c a b nh nhân v k t qu ñiu tr . Đim N % 9-10 ñim 46 61,3 7-8 ñim 29 38,7 5-6 ñim 0 0 <5 ñim 0 0 Nh n xét: Đim 9-10 có 61,3% b nh nhân hài lòng v i k t qu ñiu tr (46 b nh nhân); ñim t t (7- 8 ñim) chi m 38,7%. Đim trung bình và x u chi m 0%. 3.4.7. Đánh giá k t qu theo tiêu chu n nghiên c u. Bng 3.38. Đánh giá k t qu ñiu tr theo tiêu chu n nghiên c u. Lo i N % Tt 70 93,3 Trung bình 5 6,7 Xu 0 0 Nh n xét: Bnh nhân sau ph u thu t k t qu t t ñ t 93,3% (70 bnh nhân). Kt qu trung bình ñt 6,7% (5 bnh nhân). Kt qu x u 0%. 3.4.8. Các b nh ph i h p. Bng 3.39. Các b nh ph i h p.
57 Các b nh ph i h p N % Mót r n khi ñ i ti n 0 0 Đau h u môn sau ñ i ti n 0 0 Thay ñi thói quen ñ i ti n 0 0 Bình th ưng 75 100 Nh n xét: Không có b nh nhân nào có các b nh ph i h p sau ph u thu t. 3.4.9. Các tri u ch ng lâm sàng khác. B ng 3.40. Các tri u ch ng lâm sàng khác . Lâm sàng c a b nh nhân N % Vn ñ c a vòng c t 0 0 Áp xe vùng h u môn 0 0 Vách niêm m c 0 0 Nh n xét: Các b nh nhân ñ n khám l i không có các ñc ñim lâm sàng gì khác ti vùng ph u thu t.
58 Ch ươ ng 4 BÀN LU N Qua nghiên c u ñ c ñim lâm sàng, hình thái t n th ươ ng và k t qu ñiu tr ph u thu t Longo ñiu tr b nh tr ĩ, chúng tôi xin bàn lu n nh ng ni dung sau: 4.1. ĐC ĐIM LÂM SÀNG C A CÁC B NH NHÂN B B NH TR Ĩ 4.1.1. Đc ñim chung. Nghiên c u c a chúng tôi th y b nh ch y u nhóm ng ưi tr ưng thành trong ñ tu i lao ñ ng, trong ñó g p nhi u nh t ñ i t ưng t tu i t 30 ñn 59 chi m 75,55% là ñ tu i lao ñ ng và làm vi c. Tu i trung bình trong nghiên c u c a chúng tôi là 48,44±16,083 (B ng 3.1), trong ñó th p nh t là 20 tu i và cao nh t là 86 tu i. Đ tu i c a b nh nhân trong nghiên c u ca Nguy n M nh Nhâm và Nguy n Xuân Hùng tu i trung bình là 45,2 ± 14,94 và ñ tu i cao nh t 30- 60 g p 68 % [27]. Còn theo nghiên c u c a Nguy n Hoàng Di u tu i trung bình là 45,57 ± 13,498 [3], theo các tác gi trên th gi i nh ư R. Shalaby và A. Desoky th y tu i trung bình là 44,1 ± 3,2 [85]. H. Ortiz và c ng s Navarra, Tây Ban Nha th y tu i trung bình 27 bnh nhân ñưc ch ñ nh ñiu tr b ng ph u thu t Longo là 48,6 ± 11,5 [78]. Trong nghiên c u 90 b nh nhân tr ĩ trong c a chúng tôi nam gi i nhi u hơn n 54,4 % so v i 45,6% (B ng 3.1) có ñ y ñ các nghành ngh trong xã hi nh ưng t p trung ch y u là cán b viên ch c (53,3%), ch có 7 b nh nhân (7,7%) làm rung, 1 b nh nhân là sinh viên tr tu i nh t trong nghiên c u c a chúng tôi. Có th nói r ng tính ch t công vi c nh ư ph i ñ ng nhi u, ng i lâu, căng th ng v tinh th n là nguyên nhân thu n l i gây ra b nh [88].
59 4.1.2. Đc ñim lâm sàng ca b nh nhân b bnh tr ĩ. Các b nh nhân ñ n vi n v i th i gian trung bình mang b nh là 6,34±5,78 n ăm, s m c b nh trong vòng g n 1 n ăm ñ n 5 n ăm nhi u h ơn c (56,6%) có 15 b nh nhân m c b nh trên 10 n ăm chi m t l 16,7% (B ng 3.3). 70% các b nh nhân tr ưc khi ñ n vi n ñã ñiu tr b ng nhi u cách ñiu tr nh ư ñông y, tây y, các th thu t nh ư tiêm x ơ hay th t vòng cao su th m chí có 4 b nh nhân ñã ñưc ph u thu t c t tr ĩ tuy n tr ưc nh ưng không ñt k t qu (B ng 3.5), ch có 30% các b nh nhân tr ưc m ch ưa ñiu tr gì. Vì vy ph u thu t Longo trong nghiên c u này ñưc chúng tôi áp d ng cho các b nh nhân ñã ñiu tr tr ĩ b ng các ph ươ ng pháp khác th t b i. Trong nghiên c u c a chúng tôi nh ng b nh nhân b táo bón hay sau sinh ñ thì nguy c ơ b tr ĩ cao hơn so v i các b nh khác chi m t l 50%. Tt c các b nh nhân vào vi n ph i m v i các tri u ch ng a lòi kh i (100%), a máu chi m t l 57,7% (52 b nh nhân) và a ñau chi m t l 45,5% (41b nh nhân) (B ng 3.6). Nghiên c u này chúng tôi có 61,1 % tr ĩ ñ 4, 36,7 % tr ĩ ñ 3 và tr ĩ ñ 2 có 2,2 % (B ng 3.7). Các tác gi nh ư Ortiz [76] và E. Zacharakis [92] trong nghiên c u c a mình nêu ra s nghi ng ñ i v i ch ñ nh cho tr ĩ ñ 4 b i t l tái phát sau m cao h ơn tr ĩ ñ 3. Ph n l n các bnh nhân ñ n v i chúng tôi tr ĩ ñã sa ñ 4, các búi tr ĩ l n, nh ưng vì ph u thu t Longo không ph i là “c t tr ĩ ”, nên vi c tính toán sao cho v trí ñưng ghim không quá g n và c ũng không quá xa ñưng l ưc nh ư v y v a không gây ñau nhi u cho b nh nhân do ñ ng ch m ñ n vùng pectel v a kéo các búi tr ĩ vào trong ng h u môn lên cao h ơn. Trong nghiên c u c a chúng tôi thì b nh nhân b tr ĩ n i chi m t l 75,5% (68 b nh nhân), còn tr ĩ h n h p có 22 b nh nhân chi m t l 24,5%. Có 31 tr ưng h p b tr ĩ t c m ch, 6 tr ưng h p ch y máu c p búi tr ĩ. Tuy v y chúng tôi c ũng ch m c p c u cho 32 tr ưng h p (28 tr ưng h p t c m ch
60 tr ĩ, 4 tr ưng h p còn l i b ch y máu búi tr ĩ c p tính) (B ng 3.8, B ng 3.9 và Bng 3.15). Đi v i ph u thu t có chu n b , soi ñ i tràng ng m m tr ưc m cho các b nh nhân trên 50 tu i (27,8%) ñưc chúng tôi th c hi n m t cách h th ng (B ng 3.14). Soi ñ i tr c- tràng theo Nguy n Đình H i không ph i ñ phát hi n th ươ ng t n c a tr ĩ mà chính là ñ phát hi n các th ươ ng t n c a bóng tr c tràng và ñi tràng ch u hông ñi kèm, b i có th nh ng th ươ ng t n này có chung m t tri u ch ng v i tr ĩ là ch y máu [9]. B nh tr ĩ n u ch y máu r r kéo dài s d n t i thi u máu, trong nghiên c u c a chúng tôi, b nh nhân s 15, ngoài tri u ch ng ñau do t c m ch tr ĩ, b nh nhân ñi ngoài ra máu t ươ i liên tc m t tháng và ñang ñiu tr x ơ gan t i b nh vi n B ch Mai, xét nghi m máu h ng c u 3,62 tri u, huy t s c t 84 g/l, hematocrit 26,2 %, ñưc ph u thu t c p c u b ng ph ươ ng pháp Longo, sau m n ñ nh ki m tra l i 21 tháng sau m , b nh nhân hài lòng v i k t qu ph u thu t, ñ b nh nhân t ñánh giá ph u thu t ñ t ñim 10. Chúng tôi theo dõi ti p thì sau 48 tháng thì b nh nhân ñã m t do b nh x ơ gan, còn theo nh ư mô t l i c a ng ưi nhà b nh nhân thì không có bi u hi n tái phát c a b nh tr ĩ. Chúng tôi th y ngoài ñiu tr tr ĩ b nh lý nh ư các nghiên c u c a nhi u tác gi [5], [40], [65] chúng tôi ch ưa th y có thông báo nào v k t qu c a ph u thu t Longo ñ i v i tr ĩ tri u ch ng ? 4.2. KT QU G N SAU M LONGO 4.2.1. K t qu trong m . Bnh nhân trong nghiên c u c a chúng tôi khi ñưc ph u thu t t ư th s n khoa, có ñ m m t g i nh kê cao mông, mông b nh nhân thò ra ngoài mép bàn m , ph m có th ñ ng bên ph i hay bên trái ph u thu t viên. Nghiên c u c a các tác gi tr ưng Southern California (M ) ñ b nh nhân tư th n m s p, theo các tác gi b nh nhân t ư th này thu n l i cho c ph u thu t viên c ũng nh ư ph m [60].
61 Các b nh nhân c a chúng tôi ñưc vô c m ch y u b ng tê t y s ng 96,7% (87 b nh nhân) ch có m t tr ưng h p gây mê b ng n i khí qu n và hai tr ưng h p b ng mask thanh qu n. Trong khi t t c các b nh nhân c a R. Shalaby ñu ñưc gây mê n i khí qu n [85] thì J. Arnaud ñu có b nh nhân mê n i khí qu n và tê t y s ng ñ vô c m khi m [40]. Theo chúng tôi dù các bi n pháp vô c m có khác nhau trong t ng nghiên c u thì c ũng ñ u v i m c ñích ñm b o an toàn cho cu c m . B nh nhân c a chúng tôi có 35,6% ñưc m c p c u (32 b nh nhân), còn l i chúng tôi ñ u có s chu n b b nh nhân tr ưc m ñ m phiên. Th i gian trung bình ñ ph u thu t cho m t b nh nhân trong nghiên cu c a chúng tôi là 22,34± 8,209 phút, ng n nh t 10 phút, dài nh t là 50 phút, s b nh nhân có th i gian m t 10- 20 phút chi m 63,3% (B ng 3.16). Theo Nguy n Hoàng Di u thì th i gian m trung bình là 24,66 ± 9,405 phút [3]. Th i gian m c a các tác gi b nh vi n Virgen del Camino, Navarra, Tây Ban Nha, trung bình 19 (t 14 ñ n 35 phút) [76], ca Mehigan và c ng s là 18 phút [73]. Th i gian trung bình ph u thu t nghiên c u c a chúng tôi có dài h ơn so v i các tác gi khác có th do vi c x trí b xung các th ươ ng t n ñi cùng v i tr ĩ nh ư l y v t n t k t o hình h u môn, l y da th a .Bên c nh ñó chúng tôi h t s c l ưu ý các ñim ch y máu v trí n i máy và ña ph n các tr ưng h p chúng tôi ñ u khâu t ăng c ưng vào v trí n i máy (B ng 3.18). Trong t ng b ưc ph u thu t chúng tôi ñ u ghi nh n các khó kh ăn và thu n l i, nhìn chung trong 8 b ưc ph u thu t do chúng tôi th ng nh t [34] các khó kh ăn xu t hi n b ưc 2 ( ñ t ng nong h u môn) chi m t l : 21,1% (19 b nh nhân), b ưc 3 (khâu vòng niêm m c): 10% (9 b nh nhân), b ưc 6 (tháo máy): 7,8% (7 b nh nhân) (B ng 3.17). Bưc 1, ti n hành thu n l i không g p khó kh ăn nào.
62 Ti b ưc 2 ñ t ng nong h u môn chúng tôi g p khó kh ăn 19 tr ưng hp ph i ñ t l i ng nong h u môn t hai l n tr lên, chúng tôi rút kinh nghi m là nong h u môn tr ưc khi ñ t ng t t (B ưc 1) n u có n t k h u môn ph i h p thì ti n hành c t bán ph n c ơ th t tr ưc ho c dùng 3 k p r ăng chu t ñ t rìa h u môn kéo các búi tr ĩ ra ngoài theo ba ñim cân x ng, quá trình ñt ng nong v a kéo các búi tr ĩ ra ngoài, v a ñ y v a xoay ng nh nhàng. b ưc này R. Shalaby cho r ng s thay ñ i v t ch h u môn c ũng nh ư áp l c ng h u môn tr ưc và sau m có th do b ưc nong h u môn gây nên [85], theo Abcarian vi c bôi tr ơn ng nong có th làm gi m nguy c ơ t n th ươ ng c ơ th t [57]. Đ ng tác này c ũng ñưc chúng tôi th c hi n khi bôi d u parafin vào ng nong h u môn. B ưc 3 (khâu vòng niêm m c trên ñưng l ưc) khó kh ăn chúng tôi th y ch y u do t máu các m ũi khâu và có th c ch y máu kèm theo, gây phù n khó kh ăn quan sát nh t là các tr ưng h p búi tr ĩ quá l n, chúng tôi g p m t tr ưng h p ph i tháo ch ra ñ khâu l i (b nh nhân s 46). b ưc này các ñưng khâu túi c a chúng tôi ñưc b t ñ u t v trí 3 gi , trên ñưng l ưc 3 cm, theo chi u kim ñ ng h , dùng ch promilen 2/0, ñ ng tác này nhóm tác gi b nh vi n Trung ươ ng Quân ñi 108 th c hi n khâu túi b ng ch monocrin, v trí phía trên cách ñưng l ưc 4 cm. Theo các tác gi c a tr ưng ñi h c Illinois, Chicago, M [69] n u ñưng khâu túi quá cao có th c t ph i các t ng trong b ng khi ñóng máy, còn n u khâu quá g n ñưng l ưc tuy nâng ñưc các búi tr ĩ tr l i ng h u môn r t t t, nh ưng khi n b nh nhân có nguy c ơ r t ñau sau m . Tác gi c ũng ñưa ra g i ý ñ i v i v trí khâu túi t 2 cm tính t ñ nh búi tr ĩ s t o ra ñưng ghim cách ñưng l ưc 2 cm ñ n 4 cm, nghiên c u c a chúng tôi c ũng phù h p v i ñ xu t này. Các b ưc 4 và 5 chúng tôi không g p khó kh ăn nào, ñt máy hoàn toàn thu n l i, sau khi ñưa máy vào h u môn theo ñúng tr c h u môn- tr c tràng
63 cn dùng ngón tay ñ xác ñ nh toàn b niêm m c có n m gi a búa và ñe c a máy m i si t ch và ñóng máy, tt c các b nh nhân n ñ u ñưc ki m tra thành sau âm ño, ñây là ñng tác c ơ b n tr ưc khi b m máy ñ tránh bi n ch ng rò tr c tràng âm ño [5], [65], [74]. Khó kh ăn b ưc 6 (tháo máy) chúng tôi g p 7 b nh nhân, khi tháo máy b m c, có m t tr ưng h p b t c m nh nh a ñ u máy ra, m t tr ưng hp tr ưc khi rút máy không m l i m t vòng (v n ng ưc chi u kim ñ ng h v trí ñóng máy có ghi ch open) ñ gi i quy t khó kh ăn này chúng tôi xoay ng ưc ñ u máy n a vòng k t h p rút máy ra kh i h u môn, 5 tr ưng h p sau khi ki m tra l i di n c t th y vòng c t ñ u nh ưng có l các ñưng ghim ñi h ơi sâu vào l p c ơ c a tr c tràng gây m c máy? theo J.W. Nunoo-Mensah vi c gi máy trong th i gian 5 phút m i tháo và rút máy ra kh i h u môn có tác dng c m máu [60]. B ưc 7, các v trí n i máy khi phát hi n có d u hi u r máu chúng tôi ñu khâu t ăng c ưng (b ng ch tiêu 4/0), b ưc này chúng tôi có m t b nh nhân có x ơ gan và tr ĩ n i ch y máu (b nh nhân s 15) sau khi c t vòng niêm mc trên ñưng l ưc, máu r nhi u t di n c t ph i khâu c m máu và ñt 1 sponzel, h u ph u ti n tri n t t. Đ i v i các b nh nhân ph i khâu t ăng c ưng vào ch n i máy (B ng 3.18) chúng tôi khâu t ăng c ưng 61 b nh nhân (95,6%). b ưc này các tác gi Rowsell và Shalaby. R ch nhét sponzel ch không khâu c m máu [82], [85]. Bưc 8, theo nh ư m t s nghiên c u c a các tác gi trên th gi i, khi ñiu tr tr ĩ có th x trí b xung các th ươ ng t n ph i h p nh ư n t k , polip, da th a cùng v i ph u thu t Longo [47]. Trong nghiên c u c a chúng tôi b nh ph i h p g m n t k h u môn (8,9%) da th a (23,3%), polip h u môn (11,1%) (B ng 3.11). Chúng tôi không nh t trí v i nhóm tác gi Singapore khi ñư a thêm ch ñ nh ñiu tr tr ĩ có kèm rò h u môn b ng ph u thu t Longo
64 [63], chúng tôi th y r ng khi ph i h p ph u thu t Longo v i m t quá trình viêm nhi m s là con ñưng lan truy n nhi m khu n lên ti u khung gây bi n ch ng n ng n nh ư các thông báo trong y v ăn [74]. Cn ph i nói thêm r ng vi c ch ñ nh cho các tr ưng h p có da th a rìa hu môn chúng tôi r t cân nh c, n u da th a quá dài, chân r ng và khu trú hay da th a nh h ưng nhi u t i sinh ho t, th m m thì có ch ñ nh c t b, nh ưng bao gi chúng tôi c ũng gi i thích rõ cho ng ưi b nh v bi n ch ng c ũng nh ư mc ñ ñau sau m , n u b nh nhân ñ ng ý chúng tôi m i th c hi n. Vì v y trong nghiên c u c a chúng tôi m c dù tr ưc m chúng tôi có 21 b nh nhân b da th a nh ưng khi m chúng tôi ch ph u thu t c t da th a cho 16 b nh nhân, còn t t c các b nh nhân b políp và n t k h u môn ñ u ñưc ph u thu t x lý. Trong ph u thu t Longo chúng tôi có 8 b nh nhân c t v t n t k t o hình ng h u môn (8,9%), 10 b nh nhân c t polyp (11,1%) và 16 b nh nhân ñưc ly da th a (17,8%), (B ng 3.19), ñi v i các b nh nhân tr ĩ có kèm n t k h u môn, chúng tôi l y b v t n t và c t bán ph n c ơ th t tr ưc khi ñ t máy th c hi n ph u thu t Longo. Th c hi n ph u thu t b xung nh ư n t k , rò h u môn hay sa niêm m c tr c tràng theo L.M Pernice c ũng không làm thay ñi k thu t [79]. Đi v i các tr ưng h p có da th a nh ưng kích th ưc nh , không khu trú chúng tôi không l y b , b i v trí ñưng khâu túi trên ñưng l ưc kho ng 2 cm c ũng ñã ñm b o khi b m máy c t vòng niêm m c s t o ra ñưng ghim ch cách ñưng l ưc 1- 1,5 cm, nh ư v y có th kéo búi tr ĩ c ũng nh ư da th a vào trong ng h u môn. Chúng tôi cho r ng các b ưc ph u thu t có nh h ưng r t l n t i k t qu h u ph u nh ư ñau, bí ñái, ch y máu, nhi m trùng khoang sau phúc m c, th ng thành sau âm ño ñã ñưc nêu trong y v ăn [49], [67], [70].
65 4.2.2. K t qu gi i ph u b nh. Sau khi tháo máy chúng tôi c t vòng niêm m c l y ra t máy và r i ñ u bnh ph m trên toan ph u thu t: quan sát và ño kích th ưc c a vòng c t (B ng 3.20, 3.21). Vòng niêm m c l y ra ñưc coi là ñu khi s ño n ơi h p nh t và n ơi r ng nh t c a chi u ngang chênh l ch nhau không quá 0,5 cm. Chúng tôi th y ña s các vòng c t niêm m c có chi u ngang trung bình t 2- 2,5 cm (73,3%); chi u dài vòng c t (th c ch t là chu vi) dao ñng t 9 cm ñ n 14 cm, chi m ñ i ña s là t 11 ñn 12,5 cm, 100 % b nh ph m là vòng c t chúng tôi ki m tra l i ñ u có s liên t c, h p nht là 1,5cm và r ng nh t là 3 cm (B ng 3.20), theo J.W. Nunoo-Mensah các b nh ph m l y ra t ñ u máy PPH 03 có ñu và liên t c hay không là do b ưc khâu túi quy t ñ nh [60]. Kt qu vi th trong nghiên c u c a chúng tôi có t i 95,6% tr ưng h p vòng c t có l p c ơ c a tr c tràng (B ng 3.23). Có 2 tr ưng h p vòng c t ch ht l p d ưi niêm m c mà ch ưa t i l p c ơ, có 2 tr ưng h p ñi t i thanh m c tr c tràng (b nh nhân s 1 và s 13). Khi máy n i c t h t l p thanh m c c a tr c tràng có ngh ĩa là b nh nhân ñã b c t tr c tràng th p. Đ c p ñ n các bi n ch ng c a ph u thu t Longo nh ư: rò tr c tràng âm ño, nhi m trùng ti u khung và khoang sau phúc m c, th ng tr c tràng gây tràn khí sau phúc m c và trung th t ñã có m t s tác gi ñ c p ñ n nguyên nhân này [34], [46] rt may chúng tôi ch ưa g p bi n ch ng n ng n nào nh ư v y. Chúng tôi cho r ng, bi n ch ng rò âm ño tr c tràng ch c ch n do khi bm máy, toàn b các l p tr c tràng ñã b c t cùng v i l p c ơ thành sau âm ño. Đ c p ñ n s liên quan c a k t qu vi th và m c ñ ñau sau m , theo Arnaud s hi n di n c a c ơ tr ơn trong vòng c t làm gia t ăng m c ñ ñau [40]. Nghiên c u c a nhóm tác gi Th y S khi ph u thu t cho 20 b nh nhân b ng ph ươ ng pháp Longo ch có 20% tr ưng h p có c ơ trong b nh ph m [51].
66 K t qu mô b nh h c c a b nh ph m l y ra t máy PPH 03 theo nghiên cu c a B. D George 26 b nh nhân cho th y 100% là bi u m tr , 50% ch a bi u mô v y. Tác gi k t lu n n u b nh ph m ch có niêm m c tuy n, không tác ñng ñ n niêm m c d ưi ñưng l ưc bnh nhân s ít ñau, gi m nguy c ơ h p h u môn [54]. Correa- Rovelo JM và c ng s (2003) trong nghiên c u ñánh giá v trí ca ñưng ghim, lo i bi u mô l y ra t máy và s hi n di n c a c ơ tr c tràng trong vòng c t, k t lu n: n u vòng c t có m t c a bi u mô v y b nh nhân sau m s r t ñau [48]. Ti Israel, nhóm các tác gi tr ưng ñ i h c Tel Aviv (2007) nghiên cu vòng c t sau ph u thu t Longo và ñi chi u v i k t qu s m và trung h n sau m 234 tr ưng h p tr ĩ ñ 3 và ñ 4, k t qu có 47% các tr ưng h p là bi u mô tuy n, 52% có s k t h p c a bi u mô tuy n và bi u mô v y, 1% tr ưng h p toàn bi u mô v y, c ơ tr ơn trong vòng c t (c ơ vòng và c ơ d c) chi m 77,6%, không th y có c ơ (22,4%), nhóm tác gi cho r ng lo i bi u mô có m t trong vòng c t ph n ánh v trí c a ñưng ghim v i ñưng l ưc, n u s có m t c a bi u mô tuy n trong vòng c t ch ra r ng ñưng ghim n m hoàn toàn trên ñưng l ưc, còn trong b nh ph m là s k t h p gi a bi u mô tuy n và bi u mô v y thì có th nói r ng ñưng ghim ñã n m ñưng l ưc hay vùng chuy n ti p. Các tác gi k t lu n n u ch có ñơn thu n bi u mô v y di n c t thì b nh nhân r t ñau trong tu n th nh t sau m , n u vòng c t bao gm c bi u mô tuy n và bi u mô v y thì b nh nhân ch y u ñau ngày ñu tiên [77]. Có m t s nghiên c u cho r ng n u trong b nh ph m có hình nh búi tr ĩ có ngh ĩa máy ñã c t qua g c búi tr ĩ trên ñưng l ưc như v y có th kéo các búi tr ĩ sa lên cao h ơn [54].
67 Khi th c hi n k thu t chúng tôi r t tôn tr ng vùng l ưc, vùng chuy n ti p t bi u mô tr ñơn thành bi u mô lát t ng, vùng nh y c m v i c m giác ñau. T t c các b nh nhân chúng tôi ñ u th c hi n khâu vòng niêm m c trên ñưng l ưc kho ng 2 cm. Tuy nhiên có 6,7% tr ưng h p di n c t phía d ưi trong k t qu vi th cho bi t là bi u mô lát t ng, ch ng t vòng c t c a 6 b nh nhân ñã xâm ph m vào vùng nh y c m này (B ng 3.22). Hình 4.1. Hình nh vi th liên quan t i v trí vòng c t l y ra t máy PPH03 A. Vòng c t d ưi ñưng l ưc; B. Vòng c t ngang m c ñưng l ưc; C. Vòng c t trên ñưng l ưc. 4.2.3. K t qu gn sau m Longo. Kt qu h u ph u hay k t qu gn là m t trong nh ng quan tâm c a chúng tôi v k t qu chung c a b nh nhân. Sau m b nh nhân c m nh n ñưc