Luận án Thực trạng mắc các bệnh nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ bán dâm tại Trung tâm chữa bệnh - Giáo dục - Lao động xã hội số II Hà Nội và đánh giá hiệu quả can thiệp

191 trang yendo 3930

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Luận án Thực trạng mắc các bệnh nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ bán dâm tại Trung tâm chữa bệnh - Giáo dục - Lao động xã hội số II Hà Nội và đánh giá hiệu quả can thiệp", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

luan_an_thuc_trang_mac_cac_benh_nhiem_trung_duong_sinh_duc_d.pdf

Nội dung text: Luận án Thực trạng mắc các bệnh nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ bán dâm tại Trung tâm chữa bệnh - Giáo dục - Lao động xã hội số II Hà Nội và đánh giá hiệu quả can thiệp

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương NGUYỄN MINH QUANG THỰC TRẠNG MẮC CÁC BỆNH NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG SINH DỤC DƯỚI Ở PHỤ NỮ BÁN DÂM TẠI TRUNG TÂMCHỮA BỆNH - GIÁO DỤC - LAO ĐỘNG XÃ HỘI SỐ II HÀ NỘI VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP Chuyên ngành: Vệ sinh học xó hội và Tổ chức y tế Mã số: 62.72.01.64 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC ngêi híng dÉn khoa häc: 1. PGS. TS. Ngô Văn Toàn 2. TS. Đỗ Hòa Bình HÀ NỘI - 2013
2 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi và nhóm nghiên cứu thực hiện tại Trung tâm Chữa bệnh - Giáo dục - Lao động xã hội số II Hà Nội. Các số liệu và kết quả trình bày trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả luận án Nguyễn Minh Quang
3 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Ban Giám đốc, Phòng Đào tạo Sau đại học, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương luôn tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án. Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS. Ngô Văn Toàn và TS. Đỗ Hòa Bình, những người thầy có nhiều kiến thức, kinh nghiệm đã tận tình giảng dạy và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện đề tài cũng như hoàn thành luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn bà Nguyễn Thị Phương, giám đốc Trung tâm Chữa bệnh - Giáo dục - Lao động xã hội số II Hà Nội, bác sỹ Nguyễn Kim Quý và các cán bộ y tế cũng như các cán bộ của Trung tâm Chữa bệnh - Giáo dục - Lao động xã hội số II Hà Nội đã cho phép tôi được nghiên cứu tại Trung tâm, đã nhiệt tình giúp đỡ và đã tạo điều kiện cho tôi trong suốt thời gian nghiên cứu. Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn những PNBD đang học tập tại Trung tâm Chữa bệnh - Giáo dục - Lao động xã hội số II Hà Nội đã tự nguyện tham gia và cung cấp các thông tin đầy đủ và trung thực cho nghiên cứu này. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Sở Y tế Hà Nội, Ban giám đốc và các cán bộ của Bệnh viện Da liễu Hà Nội đã tạo điều kiện, quan tâm và động viên tôi hoàn thành luận án này. Tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc GS. TS. Đào Văn Dũng, PGS. TS. Phạm Văn Hiển, GS. TS. Nguyễn Ngọc Đính và các thầy cô khác đã định hướng và và giúp đỡ tôi về mặt khoa học trong suốt quá trình học tập.
4 Đặc biệt, tôi xin cảm ơn cha mẹ, vợ, hai con, anh chị em và những người thân trong gia đình đã hết lòng ủng hộ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và là động lực giúp tôi vượt qua những khó khăn để đạt được kết quả khoá học và hoàn thành luận án. Tác giả luận án Nguyễn Minh Quang
5 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Tiếng Việt BCS Bao cao su BKT Bơm kim tiêm BMTE Bà mẹ trẻ em CBYT Cỏn bộ y tế CSHQ Chỉ số hiệu quả CTC Cổ tử cung ĐBSCL Đồng bằng sông Cửu Long DS/KHHGĐ Dân số/Kế hoạch hóa gia đình GSTĐ Giám sát trọng điểm HIV/AIDS Vi rút làm suy giảm miễn dịch/Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải LTQĐTD Lây truyền qua đường tình dục LTCTC Lộ tuyến cổ tử cung NCMT Nghiện chích ma tỳy NTĐSDD Nhiễm trùng đường sinh dục dưới PNBD Phụ nữ bán dâm PTTH Phổ thông trung học QHTD Quan hệ tình dục SKSS Sức khỏe sinh sản STI Nhiễm trùng đường sinh dục TĐHV Trình độ học vấn THCS Trung học cơ sở TTCBGDLĐXH II Trung tâm Chữa bệnh-Giáo dục-Lao động xã hội số II UNAIDS Tổ chức Phòng chống HIV/AIDS Liên hợp quốc UNFPA Quỹ Dân số Liên Hiệp quốc TCYTTG Tổ chức Y tế Thế giới
6 MỤC LỤC Trang Lời cam đoan Lời cảm ơn Danh mục chữ viết tắt Mục lục Danh mục bảng Danh mục biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1. TỔNG QUAN 3 1.1. Một số khái niệm chung về nhiễm trùng đường sinh dục dưới 3 1.1. Tỷ lệ hiện mắc nhiễm trùng đường sinh dục dưới và một số hành 4 vi nguy cơ 1.1.1. Tỷ lệ hiện mắc nhiễm trùng đường sinh dục dưới 4 1.1.2. Một số yếu tố ảnh hưởng và hành vi nguy cơ đến bệnh nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ bán dâm 13 1.3. Các mô hình can thiệp dự phòng lây nhiễm bệnh nhiễm trùng đường sinh dục dưới cho phụ nữ bán dâm 25 1.3.1. Chương trình truyền thông thay đổi hành vi 25 1.3.2. Chương trình khuyến khích sử dụng 100% bao cao su 26 1.3.3. Chương trình quản lý bệnh nhiễm trùng đường sinh dục 27 dưới 28 1.3.4. Chương trình giáo dục đồng đẳng 1.3.5. Các chương trình phòng và chống các nhiễm trùng đường 28 sinh sản tại Việt Nam Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 38 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu 38
7 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu 38 2.1.3. Thời gian nghiên cứu và thu thập số liệu 39 2.2. Phương pháp nghiên cứu 39 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 39 2.2.2. Mẫu nghiên cứu và chọn mẫu 40 2.2.3. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu 41 2.2.4. Kỹ thuật xét nghiệm 43 2.2.5. Biến số nghiên cứu 48 2.2.6. Nội dung và qui trình can thiệp 51 2.2.7. Phân tích số liệu 53 2.2.8. Đạo đức trong nghiên cứu 55 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56 3.1. Một số đặc trưng cá nhân của phụ nữ bán dâm và cán bộ y tế 56 3.1.1. Một số đặc trưng cá nhân của phụ nữ bán dâm 56 3.1.2. Một số đặc trưng cá nhân của cỏn bộ y tế 59 3.2. Tỷ lệ hiện mắc bệnh, yếu tố ảnh hưởng và hành vi nguy cơ của NTĐSDD ở phụ nữ bán dâm 62 3.2.1. Các triệu chứng lâm sàng trong nhiễm trùng đường sinh dục dưới 62 3.2.2. Tỷ lệ hiện mắc nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ bán dâm 63 3.2.3. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng và tác nhân gây bệnh với nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ bán dâm 65 3.3. Hiệu quả can thiệp hiệu quả của các biện pháp can thiệp phòng chống nhiễm trùng đường sinh dục dưới 79 3.3.1. Về kiến thức 79 3.3.2. Về thái độ 80
8 3.3.3. Giảm triệu chứng và nhiễm trùng đường sinh dục dưới 82 3.4. Thay đổi kiến thức về nhiễm trùng đường sinh dục dưới của cỏn bộ y tế trước và sau lớp tập huấn 85 3.4.1. Thay đổi về kiến thức chung về các nhiễm trùng đường sinh dục dưới trước và sau can thiệp 85 3.4.2. Thay đổi về kiến thức về một số bệnh nhiễm trùng đường sinh dục dưới trước và sau can thiệp 88 Chương 4. BÀN LUẬN 93 4.1. Một số đặc trưng cá nhân của phụ nữ bán dâm 93 4.2. Tỷ lệ mắc và một số hành vi nguy cơ của nhiễm trùng đường sinh dục dưới của phụ nữ bán dâm 94 4.2.1. Tỷ lệ hiện mắc nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ 94 bán dâm 4.2.2. Một số yếu tố ảnh hưởng và tác nhân gây bệnh với nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ bán dâm 102 4.3. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức và thái độ phòng chống lây nhiễm bệnh đường sinh dục dưới 110 4.3.1. Về kiến thức và thái độ 110 4.3.2. Giảm triệu chứng và bệnh nhiễm trùng đường sinh dục dưới 113 4.4. Hiệu quả can thiệp nâng cao kiến thức về khám chữa bệnh của cán bộ y tế 115 4.5. Bàn luận về phương pháp nghiên cứu 119 KẾT LUẬN 122 KIẾN NGHỊ 124 Các công trình khoa học đó công bố Tài liệu tham khảo Phụ lục
9 DANH MỤC BẢNG Tên bảng Nội dung Trang 1.1. Căn nguyên của các bệnh NTĐSDD 3 2.1. Các biến số nghiên cứu cho PNBD 48 2.2. Các biến số nghiên cứu cho cán bộ y tế 50 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi của phụ nữ bán dâm 56 3.2. Phân bố theo nghề nghiệp của phụ nữ trước khi bán dâm 57 3.3. Phân bố theo tình trạng hôn nhân của PNBD 58 3.4. Phân bố nhóm tuổi trong CBYT 59 3.5. Phân bố trình độ chuyên môn của các CBYT 60 3.6. Phân bố thời gian công tác của các CBYT 60 3.7. Phân bố thời gian đào tạo ban đầu của các CBYT 61 3.8. Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng ở phụ nữ bán dâm 63 3.9. Mối liờn quan giữa tuổi và NTĐSDD 65 3.10. Mối liờn quan giữa dõn tộc và NTĐSDD 66 3.11. Mối liên quan giữa nghề nghiệp trước bán dâm và bệnh NTĐSDD 66 3.12. Mối liên quan giữa nơi ở trước bán dâm và bệnh NTĐSDD 67 3.13. Mối liên quan giữa tình trạng hôn nhân và bệnh NTĐSDD 67 3.14. Mối liên quan giữa trình độ học vấn và bệnh NTĐSDD 68 3.15. Mối liên quan giữa nơi bán dâm và bệnh NTĐSDD 69 3.16. Liên quan giữa tuổi quan hệ tình dục lần đầu tiên và NTĐSDD 70 3.17. Mối liên quan giữa thời gian bán dâm và NTĐSDD 71 3.18. Mối liên quan giữa số lượng khách hàng trung bình và NTĐSDD 71 3.19. Mối liên quan giữa hành vi sử dụng bao cao su và NTĐSDD 73 3.20. Hành vi khám chữa bệnh tự nguyện và NTĐSDD 74 3.21. Hiểu biết QHTD chung thủy, sử dụng BCS và NTĐSDD 75 3.22. Mối liên quan giữa tự đánh giá nguy cơ và NTĐSDD 76
10 3.23. Mối liên quan một số yếu tố đặc trưng cá nhân và NTĐSDD trên mô hình hồi qui đa biến 76 3.24. Mối liên quan một số hành vi nguy cơ và NTĐSDD trên mô hinh hồi qui đa biến 77 3.25. Mối liên quan một số đặc trưng cá nhân, hành vi nguy cơ và NTĐSDD trên mô hình hồi qui đa biến 78 3.26. Hiệu quả nâng cao kiến thức về triệu chứng của NTĐSDD 79 3.27. Hiệu quả nâng cao thái độ dự phòng NTĐSDD 80 3.28. Hiệu quả nâng cao thái độ tự đánh giá nguy cơ mắc NTĐSDD 81 3.29. Hiệu quả giảm các triệu chứng lâm sàng NTĐSDD 82 3.30. Hiệu quả giảm bệnh NTĐSDD trên lâm sàng 83 3.31. Hiệu quả giảm bệnh NTĐSDD trên xét nghiệm 84 3.32. Thay đổi kiến thức về các triệu chứng lâm sàng của nhiễm trùng đường sinh dục dưới trước và sau can thiệp 85 3.33. Thay đổi về kiến thức xét nghiệm trong chẩn đoán nhiễm trùng đường sinh dục dưới trước và sau can thiệp 87 3.34. Thay đổi kiến thức về hướng xử trí nhiễm trùng đường sinh dục dưới trước và sau can thiệp 88 3.35. Thay đổi kiến thức CBYT về giang mai trước và sau can thiệp 88 3.36. Thay đổi kiến thức của cán bộ y tế về bệnh Herpes sinh dục trước 89 và sau can thiệp 3.37. Thay đổi kiến thức của cán bộ y tế về bệnh hạ cam mềm trước và 91 san can thiệp 4.1. Tổng hợp các kết quả nghiên cứu về nhiễm trùng đường sinh dục 99 dưới từ năm 2003-2009
11 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Tên biểu đồ Nội dung Trang 2.1. Thiết kế nghiên cứu can thiệp cộng đồng 40 3.1. Phân bố theo dân tộc của phụ nữ bán dâm 56 3.2. Phân bố theo nơi ở của phụ nữ trước khi bán dâm 57 3.3. Phân bố theo trình độ học vấn của PNBD 58 3.4. Phân bố giới của CBYT 59 3.5. Phân bố bậc đào tạo của các CBYT tại Phòng Y tế 61 3.6. Đào tạo ban đầu về điều trị các bệnh NTĐSDD của CBYT 62 3.7. Tỷ lệ PNBD có triệu chứng lâm sàng 62 3.8. Tỷ lệ hiện mắc NTĐSDD trên lâm sàng ở PNBD 63 3.9. Các hình thức tổn thương của nhiễm trùng đường sinh dục dưới 64 3.10. Phân bố tác nhân gây nhiễm trùng đường sinh dục dưới 65
12 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng đường sinh dục dưới (NTĐSDD) là một bệnh rất phổ biến, rất khó ước lượng chính xác về tỷ lệ mắc bệnh giữa các vùng trong một quốc gia cũng như giữa các quốc gia với nhau, đặc biệt là trên phụ nữ bán dâm (PNBD). Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) nhiễm trùng đường sinh dục dưới là các viêm nhiễm tại cơ quan sinh dục bao gồm cả viêm nhiễm do bệnh lây truyền qua đường tình dục và viêm nhiễm khác không lây qua quan hệ tình dục. C¸c bệnh NTĐSDD không là một bệnh cấp cứu và gây tử vong ngay cho người phụ nữ nhưng lại ảnh hưởng đến sức khoẻ, ảnh hưởng đến chất lượng sống và tốn kém về kinh phí khám chữa bệnh cho PNBD và gia đình [15]. Tû lÖ NT§SDD giữa các quốc gia khá cao vµ kh¸c nhau, dao động tõ 41% ®Õn 78% [17], [22], [58], [65], [77]. Kết quả nghiên cứu tại các vùng sinh thái ở Việt Nam năm 2005 cho thấy có tới 81,3% có biểu hiện bất thường tại bộ phận sinh dục, trong đó tỉ lệ NTĐSDD là 66,6% và chủ yếu là viêm âm đạo, viêm cổ tử cung (CTC), tỷ lệ đặc biệt cao trên PNBD [55]. Điều đó cho thấy tình trạng NTĐSDD là một thực trạng rất đáng quan tâm. Các bệnh NTĐSDD nói chung cũng như bệnh lây truyền qua đường tình dục nói riêng có liên quan mật thiết với lây nhiễm HIV, đặc biệt là trên PNBD. Các yếu tố nguy cơ của NTĐSDD trên PNBD cũng đã được một số ít nghiên cứu đề cập đến như thiếu kiến thức và thực hành phòng chống lây nhiễm, quan hệ tình dục không an toàn, sử dụng bao cao su không cho tất cả các lần quan hệ tình dục (QHTD), quan hệ với nhiều loại khách hàng, tiêm chích ma tuý, uống rượu, sử dụng các biện pháp tránh thai không hợp lý, sau các sự kiện sinh sản như sau đẻ, nạo hút thai không an toàn [1], [24], [27].
13 Việc nghiên cứu hiệu quả của các biện pháp dự phòng lây nhiễm NTĐSDD và HIV tại các nước trên thế giới đã được nghiên cứu và một trong những biện pháp có hiệu quả nhất là sử dụng bao cao su cho tất cả các lần QHTD [13], [18], [23], [29], [58], [73], [131]. Tại Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về hiệu quả của các biện pháp phòng, chống HIV [13], [18]. Tuy vậy, vẫn còn ít các công trình nghiên cứu một cách có hệ thống về tình trạng NTĐSDD, các yếu tố nguy cơ và hiệu quả của các biện pháp can thiệp nhằm nâng cao kiến thức và kỹ năng cho phụ nữ bán dâm đang được tập trung học tập và nâng cao năng lực quản lý, khám chữa bệnh cho cán bộ y tế của Trung tâm Chữa bệnh - Giáo dục - Lao động xã hội II Hà Nội (TTCBGDLĐXH II). Do vậy, nghiên cứu “Thực trạng mắc các bệnh nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ bán dâm tại Trung tâm Chữa bệnh-Giáo dục-Lao động Xã hội II Hà Nội và đánh giá hiệu quả can thiệp” được tiến hành nhằm các mục tiêu sau: 1. Mô tả tỷ lệ mắc và một số hành vi nguy cơ của một số bệnh nhiễm trùng đường sinh dục dưới trên phụ nữ bán dâm học tập tại Trung tâm Chữa bệnh-Giáo dục-Lao động xã hội số II Hà Nội năm 2011. 2. Đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp phòng chống nhiễm trùng đường sinh dục dưới đối với phụ nữ bán dâm và nâng cao kiến thức của cán bộ y tế về một số bệnh nhiễm trùng đường sinh dục dưới tại Trung tâm Chữa bệnh-Giáo dục-Lao động xã hội số II Hà Nội giai đoạn 2011-2012.
14 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.2. Mét sè kh¸i niÖm chung vÒ nhiÔm trïng ®êng sinh dôc díi §Þnh nghÜa Theo ®Þnh nghÜa cña Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi (TCYTTG) nhiÔm trïng ®êng sinh dôc díi (NT§SDD) lµ c¸c viªm nhiÔm t¹i c¬ quan sinh dôc do bÖnh l©y truyÒn qua ®êng t×nh dôc vµ viªm nhiÔm kh¸c kh«ng l©y qua quan hÖ t×nh dôc t¹i âm hộ, ©m ®¹o vµ cæ tö cung [140], [141]. C¨n nguyªn vµ bệnh/hội chứng C¨n nguyªn cña NT§SDD bao gåm c¸c lo¹i vi khuÈn, virus, ®¬n bµo, nÊm vµ ký sinh vËt. C¸c t¸c nh©n nµy chñ yÕu l©y truyÒn qua ®êng quan hÖ t×nh dôc kh«ng an toµn. Nguån truyÒn nhiÔm lµ nh÷ng ngêi cã nhiÔm c¸c lo¹i NT§SDD. Cã thÓ tæng qu¸t vÒ c¨n nguyªn vµ c¸c héi chøng NT§SDD nh sau: B¶ng 1.1. C¨n nguyªn cña c¸c bÖnh NT§SDD [143] C¨n nguyªn BÖnh/ Héi chøng Vi khuÈn Viªm niÖu ®¹o, viªm mµo tinh hoµn, viªm cæ tö Neisseria gonorrhoeae cung, viªm vßi trøng, viªm khíp cÊp, viªm trùc trµng, viªm kÕt m¹c. Viªm niÖu ®¹o, viªm mµo tinh hoµn - viªm cæ tö Chlamydia trachomatis cung, viªm vßi trøng, viªm ©m ®¹o, viªm kÕt m¹c, m¾t hét, viªm phæi. Mycoplasma hominis Viªm ©m ®¹o, viªm niÖu ®¹o (ë nam giíi). Ureaplasma urealyticum Viªm ©m ®¹o, viªm vßi trøng, viªm niÖu ®¹o. Treponema pallidum Giang mai.
15 Haemophilus ducreyi H¹ cam. Calymmatobacterium granulomatis, Donovanose Gardenerella vaginalis Viªm ©m ®¹o. Streptococcus agalasctiae Viªm ©m ®¹o - viªm niÖu ®¹o. Virus Herpes simplex virus (HSV) Virus g©y bÖnh Herpes. Human papilloma virus (HPV) Virus g©y bÖnh sïi mµo gµ, ung th sinh dôc. Molluscum contagiosum virus Virus g©y bÖnh u mÒm l©y. (MCV) C¨n nguyªn kh¸c Viªm ©m ®¹o, viªm niÖu ®¹o kh«ng ®Æc hiÖu, Candida albicans viªm qui ®Çu vµ bao qui ®Çu. Viªm bao qui ®Çu, viªm ©m ®¹o, niÖu ®¹o, ©m Trichomonas vaginalis hé. Nguồn vµ đưêng l©y truyÒn NT§SDD chñ yÕu ®îc l©y truyÒn tõ ngêi nµy sang ngêi kh¸c theo ph¬ng thøc quan hÖ t×nh dôc kh«ng an toµn. Tuy nhiªn, kh«ng ph¶i tÊt c¶ c¸c cuéc giao hîp kh«ng an toµn ®Òu dÉn ®Õn hËu qu¶ l©y nhiÔm NT§SDD tõ ngêi bÖnh sang b¹n t×nh cña hä. Sù nhiÔm bÖnh cßn chÞu ¶nh hëng cña nhiÒu yÕu tè sinh häc vµ c¸c hµnh vi nguy cơ kh¸c. 1.3. Tû lÖ hiÖn m¾c NT§SDD vµ một số hành vi nguy cơ 1.3.1. Tû lÖ hiÖn m¾c NT§SDD Nhiễm trùng đường sinh sản và nhiễm trùng đường sinh dục (RTIs/STIs), trong đó có nhiễm trùng đường sinh dục dưới đã và đang gây ra gánh nặng toàn cầu về sức khỏe. Tổ chức Y tế Thế giới dự đoán hàng năm có khoảng hơn 340 triệu trường hợp mắc mới thuộc các bệnh có lây qua đường tình dục có thể chữa khỏi (lậu, viªm niÖu ®¹o, viªm mµo tinh hoµn - viªm cæ tö cung,
16 viªm vßi trøng, viªm ©m ®¹o, viªm kÕt m¹c, m¾t hét, viªm phæi, giang mai ). Nếu một số virus khác của STIs như nhiễm trùng HPV cũng được tính thì có số này có thể cao lên gấp 3 lần [138], [140]. Gánh nặng bệnh tật do RTIs/STIs rất khác nhau theo các nước khác nhau và các cộng đồng khác nhau. Nhiễm trùng ngoại sinh phổ biến tại nơi có tỷ lệ nhiễm STIs cao và do cán bộ y tế không được đào tạo để thực hiện thủ thuật an toàn. Nhiễm trùng sau đẻ và sau phá thai phổ biến hơn tại nơi không có các dịch vụ an toàn và chăm sóc sau thủ thuật tốt. Nhiễm trùng nội sinh, ví dụ như nhiễm nấm hoặc vi trùng phổ biến trên thế giới và do ảnh hưởng môi trường, vệ sinh, thay đổi nội tiết và các yếu tố khác. Hầu hết các loại tác nhân gây RTIs/STIs có thể ảnh hưởng tới cả phụ nữ và nam giới, tuy nhiên hậu quả đối với nữ nhiều và nặng nề hơn so với nam. Trên thực tế, RTIs/STIs và hậu quả của nó là yếu tố quan trọng gây bệnh tật và tử vong cho phụ nữ tại các khu vực nghèo trên thế giới. Các nhiễm trùng qua đường tình dục (STIs) bao gồm HIV/AIDS là vấn đề y tế công cộng nổi cộm tại Việt Nam. Theo số liệu của Bệnh viện Da liễu Trung ương, dựa trên hệ thống báo cáo nhà nước, mỗi năm có khoảng hơn 150,000 trường hợp mắc RTI/STI mỗi năm [56], [57]. Năm 2009, theo số liệu của Bộ Y tế, số mắc RTI/STI được báo cáo là 143,880 trường hợp [4]. Tuy nhiên, con số này được cho là thấp hơn thực tế và được coi như là hiện tưởng “tảng băng nổi”, nghĩa là phần lớn những trường hợp mắc bệnh được báo cáo từ các cơ sở y tế công lập, còn khá nhiều trường hợp mắc đến khám chữa bệnh tại cơ sở y tế tư nhân và không đi khám chữa bệnh không được báo cáo. Con số thực tế được ước lượng là 1 triệu trường hợp/năm vì con số trên không bao gồm số liệu báo cáo của hệ thống y tế tư nhân và nhiều trường hợp người dân không đi khám chữa bệnh [4].
17 Tại các nước đang phát triển, số liệu về bệnh NTĐSDD và các biến chứng, đặc biệt là trên những đối tượng có nguy cơ cao như PNBD là rất hạn chế và chất lượng số liệu không cao. Bệnh NTĐSDD thông thường là ít có triệu chứng và rất khó khăn trong việc chẩn đoán do gặp nhiều khó khăn về kỹ thuật và tài chính. Mặt khác do phong tục tập quán, do có sự phân biệt đối xử nên PNBD tương đối khó khăn trong việc tiếp cận đến cơ sở y tế. Các bệnh NTĐSDD hiện nay vẫn là vấn đề y tế công cộng ở các nước đang phát triển, đặc biệt là trên các nhóm đối tượng có nguy cơ cao như PNBD [2], [48]. LËu: C¨n nguyªn g©y bÖnh lËu lµ do cÇu khuÈn lËu (Neisseria gonorrhoeae). CÇu khuÈn lËu cã thÓ g©y viªm nhiÔm ®êng tiÕt niÖu sinh dôc nh viªm ©m ®¹o, cæ tö cung vµ tö cung. BÖnh lËu cã c¸c biÓu hiÖn kh«ng ®Æc hiÖu vµ ®«i khi kh«ng cã triÖu chøng, ®Æc biÖt ë phô n÷. Mét sè triÖu chøng cña bÖnh lËu nh ®¸i buèt, ra khÝ h hoÆc ra m¸u bÊt thêng. TriÖu chøng sím nhÊt cña bÖnh lËu lµ ®¸i khã, ®¸i r¸t, ra khÝ h nhiÒu vµ ®au khi sinh ho¹t t×nh dôc. Cã thÓ gÆp viªm cæ tö cung cÊp tÝnh vµ ®«i khi viªm tuyÕn Bartholin. Cã thÓ thÊy viªm phÇn phô, viªm khíp vµ ®«i khi cã nhiÔm khuÈn huyÕt do lËu cÇu. Kh¸m l©m sµng thÊy nhiÒu khÝ h ®Æc nh mñ vµ mµu xanh. Cæ tö cung ®á, ®i ®éng ®au, niªm m¹c èng cæ tö cung viªm ®á, cã khÝ h nh mñ ch¶y ra. BÖnh phÈm lµ dÞch tiÕt ®îc lÊy tõ lç niÖu ®¹o, tuyÕn SkÌne vµ tuyÕn Bartholin, tõ èng cæ tö cung vµ hËu m«n. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh dùa vµo soi t¬i, nhuém Gram hoÆc nu«i cÊy trªn m«i trêng chän läc Thayer Martin thÊy cã song cÇu cµ phª Gram ©m ë trong và ngoài tÕ bµo [11]. Kết quả nghiên cứu tại 5 tỉnh cho thấy PNBD cã tû lÖ bÖnh lËu lµ 3,2% [36]. Sè liÖu nghiªn cøu cña NguyÔn V¨n Thôc gi¸m s¸t träng ®iÓm
18 (GST§) 4 tØnh phÝa Nam (2006), tỷ lệ PNBD mắc bÖnh lËu lµ 4,64% [40]. Theo nhËn xÐt cña mét sè chuyªn gia, trong nh÷ng n¨m qua c¸c tØnh phÝa Nam tuy tû lÖ mắc lËu cÇu ®· gi¶m nhiÒu nhng vÉn cßn cao h¬n c¸c tØnh phÝa B¾c, dao ®éng tõ 5% - 10% [43], [44]. Ngîc l¹i, nghiªn cøu t¹i 5 tØnh biªn giíi ViÖt Nam trªn ®èi tîng PNBD cho kÕt qu¶ m¾c lËu lµ 11,9%, miÒn B¾c vµ miÒn Trung cao h¬n so víi miÒn Nam [42]. Nghiªn cøu tû lÖ m¾c lËu ë mét sè níc l©n cËn nh Campuchia lµ 5,7% [68] và Trung Quèc lµ 9,5% [77]. Giang mai: T¸c nh©n g©y bÖnh giang mai lµ xo¾n khuÈn Treponema pallidum. BÖnh giang mai ®îc ph©n chia thµnh 3 giai ®o¹n. Giai ®o¹n 1 g©y tæn th¬ng ë ©m hé lµ c¸c s¨ng giang mai, xuÊt hiÖn kho¶ng 3 tuÇn sau khi cã quan hÖ t×nh dôc víi ngêi m¾c bÖnh giang mai. §Æc ®iÓm l©m sµng cña s¨ng giang mai lµ vÕt loÐt trßn, bê cøng, h¬i gê cao trªn nền ®á, kh«ng ®au, kÌm theo cã h¹ch bÑn. Tæn th¬ng s¨ng giang mai cã thÓ lµnh trong kho¶ng tõ 2 ®Õn 6 tuÇn kÓ tõ khi m¾c bÖnh. Giai ®o¹n 2 lµ c¸c tæn th¬ng chåi sïi, trßn, dÝnh l¹i tõng ®¸m, bê cøng, bÒ mÆt Èm, tiÕt dÞch mµu x¸m ho¹i tö, kÌm h¹ch viªm vµ rÊt dÔ l©y truyÒn. Giai ®o¹n 3 lµ tæn th¬ng g«m giang mai, ®ã lµ vÕt chåi loÐt, cã thÓ cã ®au vµ phï nÒ do béi nhiÔm, cã h¹ch viªm kÌm theo. ChÈn ®o¸n bÖnh dùa vµo ®Æc ®iÓm l©m sµng cña tæn th¬ng vµ kÕt qu¶ d¬ng tÝnh cña c¸c ph¶n øng huyÕt thanh nh VDRL hay TPHA tõ 5 - 15 ngµy sau khi s¨ng giang mai xuÊt hiÖn. Cã thÓ t×m xo¾n khuÈn giang mai trong bÖnh phÈm lÊy tõ s¨ng giang mai hoÆc tõ h¹ch bÑn, soi díi kÝnh hiÓn vi nÒn ®en [11]. Nghiªn cøu t¹i 5 tØnh biªn giíi ViÖt Nam trªn ®èi tîng PNBD ®· cho thÊy tû lÖ nhiÔm giang mai chung lµ 10,7%, trong ®ã cao nhÊt lµ Qu¶ng
19 TrÞ (24,8%) vµ Lai Ch©u (20,2%). Ba tØnh cßn l¹i lµ §ång Th¸p, An Giang, Kiªn Giang cã tû lÖ dao ®éng tõ 5,7 - 9,4% [42]. Nh vËy, mét sè tØnh biªn giíi khu vùc phÝa B¾c vµ miÒn Trung cã tû lÖ nhiÔm giang mai rÊt cao. Một nghiªn cøu t¹i H¶i Phßng cã tû lÖ nhiễm giang mai trên PNBD thÊp h¬n (0,99%) [31]. Theo b¸o c¸o cña BÖnh viÖn Da liÔu thµnh phè Hå ChÝ Minh, tû lÖ m¾c giang ë PNBD ë c¸c tØnh phÝa Nam (An Giang, CÇn Th¬, thµnh phè Hå ChÝ Minh) trong nh÷ng n¨m 1990 - 2000 lµ rÊt cao (20% - 35%) [34]. Tû lÖ nµy ®· gi¶m dÇn qua c¸c n¨m, hiÖn nay tû lÖ tõ 0,3% - 5,8% [27], vÉn cßn cao h¬n nhiÒu so víi c¸c tØnh phÝa B¾c (0,1% - 2,2%) (Qu¶ng Ninh, H¶i Phßng, Hµ Néi) trong n¨m 2005- 2006 [27]. NguyÔn §×nh Th¾ng, Vò V¨n T©m vµ CS ®· thông báo tû lÖ ph¶n øng huyÕt thanh giang mai ë nhãm nghiện chích ma túy (NCMT) lµ 2,6% [33], [38]. Tû lÖ m¾c giang mai ë PNBD trong nghiªn cøu cña mét sè níc lµ 0,97% - 10% [62], [65], [66]. Chlamydia: Chlamydia lµ bÖnh l©y truyÒn qua ®êng t×nh dôc do mét lo¹i vi khuÈn b¾t mµu Gram ©m. C¸c chñng g©y bÖnh bao gåm C. psittasi, C. trachomatis vµ C. pneumoniae. Chlamydia g©y viªm cæ tö cung, viªm phÇn phô vµ viªm niÖu ®¹o ë phô n÷, viªm mµo tinh hoµn, viªm khíp ë nam giíi vµ g©y viªm phæi, viªm kÕt m¹c ë trÎ s¬ sinh. TriÖu chøng l©m sµng thêng gÆp nh ra khÝ h nh mñ, ®¸i khã vµ ra m¸u. Kh¸m l©m sµng cho thÊy kho¶ng 20% cã lé tuyÕn cæ tö cung, cæ tö cung ph× ®¹i, ch¶y m¸u khi ch¹m vµo hoÆc cã dÞch tiÕt nh mñ nhÇy ë cæ tö cung vµ 25% phô n÷ bÞ nhiÔm Chlamydia cã biÓu hiÖn viªm cæ tö cung. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh dùa vµo nu«i cÊy bÖnh phÈm vµo tÕ bµo Mc Coy hoÆc Hela 229, tÕ bµo sau khi
20 cÊy ®îc ñ vµ nhuém ®Ó t×m thÓ vïi. Nu«i cÊy tÕ bµo vÉn lµ tiªu chuÈn vµng ®Ó ph¸t hiÖn Chlamydia. Ph¶n øng miÔn dÞch huúnh quang ph¸t hiÖn Chlamydia cã ®é ®Æc hiÖu vµ ®é nh¹y cao, cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n [11]. Một nghiên cứu tại các tỉnh Đồng bằng sông Cửu Long cho thấy trên PNBD cho kÕt qu¶ d¬ng tÝnh lµ 3,5%, thÊp h¬n cña NguyÔn Duy Hng trong GST§ trªn PNBD Hµ Néi (5%) [13], [27], t¬ng ®¬ng víi Qu¶ng Ninh (3,0%) vµ §µ N½ng (3,5%) [31], [51]. NguyÔn Vò Thîng vµ CS nghiªn cøu trªn PNBD 5 tØnh biªn giíi (2004) cho tû lÖ m¾c Chlamydia lµ 11,9% [42]. T¹i khu vùc phÝa Nam ®· nghiªn cøu trªn PNBD ph¸t hiÖn Chlamydia trachomatis b»ng kü thuËt miÔn dÞch huúnh quang trùc tiÕp IFD (Immuno Fluorescent Direct) cho tû lÖ m¾c lµ 5,8% [43]. C¸c nghiªn cøu níc ngoµi cho thÊy tû lÖ nhiÔm Chlamydia trªn PNBD ë mét sè níc ch©u ¢u vµ châu ¸ dao động trong khoảng từ 12% - 27,0% [65], [68], [77], [81]. Nghiªn cøu t¹i Bangkok cho thÊy tû lÖ m¾c Chlamydia trachomatis ë n÷ nh©n viªn m¸t xa lµ 43%, ë Indonesia 26,5% [88], [89], [91]. Trïng roi: Trïng roi (Trichomonas vaginalis) lµ mét lo¹i trïng roi chuyÓn ®éng, h×nh trßn, kÝch thíc 10 - 20 m thuéc lo¹i ®¬n bµo kþ khÝ. Trichomonas vaginalis ký sinh chñ yÕu trong ©m ®¹o vµ trong niÖu ®¹o phô n÷. TriÖu chøng l©m sµng không điển hình và nhiều khi không có triệu chứng (20% - 50% c¸c trêng hîp ®Õn kh¸m) [109]. Mét sè triÖu chøng cã thÓ gÆp bao gåm c¸c triÖu chøng ra khÝ h nhiÒu, mïi h«i, mµu vµng hay h¬i xanh, lo·ng, cã bät nhá, ngøa r¸t ë ©m hé, giao hîp ®au. Niªm m¹c ©m ®¹o vµ cæ tö cung cã thÓ viªm ®á. ChÈn ®o¸n dùa vµo soi t¬i víi ®é nh¹y vµ ®é ®Æc hiÖu
21 kh¸ cao (t¬ng øng lµ 60 - 70% vµ 95 - 99%). Trïng roi lµ mét t¸c nh©n g©y bÖnh NTĐSDD, cã thÓ g©y viªm ©m ®¹o vµ cæ tö cung, ngoµi ra cßn viªm néi m¹c tö cung sau mæ lÊy thai, ®Î non, vì èi sím ë phô n÷ cã thai [11]. Tû lÖ nhiÔm trïng roi t¹i mét sè quèc gia trªn thÕ giíi dao ®éng tõ 2% - 25% [110], [111], [117], [118] vµ 50% - 70% ë PNBD [120]. Một nghiên cứu tại 5 tỉnh của Việt Nam cho thÊy cã 19 trêng hîp nhiÔm trïng roi, chiÕm tû lÖ 1,18%, trong ®ã nhãm PNBD 14 trêng hîp (1,8%) vµ cã 5 trêng hîp ë nhãm PNBD (1,2%) [42]. T¹i H¶i Phßng (2004), §µo ThÞ Liªn nghiªn cøu trªn thai phô m¾c bÖnh viªm ®êng sinh dôc díi cã tû lÖ m¾c trïng roi lµ 1,0% [29]. Nghiªn cøu kh¸c cho thÊy tû lÖ m¾c trïng roi ë phô n÷ ®Õn kh¸m phô khoa t¹i c¸c BÖnh viÖn lµ 0,94% [30], [34], [35]. Theo Ph¹m V¨n HiÓn nghiªn cøu trªn ®èi tîng GST§ (2005) t¹i Hµ Néi cho thÊy tû lÖ nhiÔm trïng roi ë PNBD lµ 2,0% [21]. Nghiªn cøu tại một số tØnh khác cho thấy, tû lÖ nhiÔm trïng roi ë nhãm PNBD lµ 8,13% cßn ë thai phô lµ 0,84% [19], [28], [37], [39], [41]. NÊm ©m hé - ©m ®¹o: Viªm ©m hé - ©m ®¹o do nÊm thêng do Candida albicans hoÆc ®«i khi do nÊm kh¸c nh C. tropicalis NÊm C. albicans cã thÓ g©y bÖnh ë nhiÒu n¬i kh¸c trong c¬ thÓ, hay gÆp nhÊt lµ g©y viªm da vµ niªm m¹c, ®«i khi g©y nhiÔm khuÈn huyÕt, viªm néi t©m m¹c vµ viªm mµng n·o. TriÖu chøng l©m sµng cña nÊm lµ viªm ©m hé cÊp tÝnh víi triÖu chøng ngøa, nãng r¸t ë ©m hé - ©m ®¹o. KhÝ h ra nhiÒu trong nh÷ng ngµy tríc kú kinh do lîng glycogen cao. Kh¸m l©m sµng thÊy c¸c triÖu chøng ©m hé ®á, phï nÒ, m«i lín cã khÝ h tr¾ng, tæn th¬ng cã xu híng lan réng ra xung quanh, ®au khi sinh ho¹t t×nh dôc, tiÓu tiÖn khã vµ c¶m gi¸c ®au r¸t khi tiÓu tiÖn. Niªm m¹c ©m ®¹o viªm ®á, dÔ ch¸y m¸u, cã líp khi h tr¾ng, ®Æc nh v¸ng
22 s÷a b¸m vµo thµnh ©m ®¹o. Cæ tö cung cã thÓ b×nh thêng hoÆc viªm ®á, phï nÒ, ®«i khi cã vÕt loÐt. Khi b«i dung dÞch Lugol, ©m ®¹o b¾t mÇu n©u sÉm, cã nh÷ng m¶ng nhá Ýt b¾t mÇu Lugol. Soi t¬i khÝ h sau khi nhá níc muèi sinh lý vµo bÖnh phÈm, thÊy bµo tö Candida h×nh bÇu dôc, cã chåi hoÆc kh«ng. C¸ch tèt nhÊt lµ nu«i cÊy trªn m«i trêng Sabouraud hoÆc m«i trêng Nickerson [11]. Ph¹m V¨n HiÓn (2005), nghiªn cøu trªn 5 tØnh thµnh phè lín cho thÊy tû lÖ nhiÔm nÊm men ©m ®¹o ë PNBD ở H¶i Phßng lµ 10,7%, cã tû lÖ m¾c cao nhÊt trong 5 tØnh gi¸m s¸t träng ®iÓm. KÕt qu¶ t¹i 4 tØnh phÝa Nam (2005) cho thÊy tû lÖ nhiÔm nÊm Candida ë PNBD lµ 11,9% [21]. Sïi mµo gµ: T¸c nh©n g©y bÖnh sïi mµo gµ lµ Human Papiloma Virus (HPV). Cã kho¶ng trªn 100 type HPV kh¸c nhau nhng chØ cã mét sè Ýt type g©y bÖnh NT§SDD vµ ung th cæ tö cung. §©y lµ mét bÖnh l©y truyÒn qua ®êng t×nh dôc do cã quan hÖ t×nh dôc víi ngêi bÞ nhiÔm HPV. TriÖu chøng l©m sµng kh¸ ®iÓn h×nh víi nh÷ng chåi sïi mÒm nh môn cãc mÇu n©u ®á, dÝnh thµnh tõng chïm ë ©m hé, ©m ®¹o, cæ tö cung. Tæn th¬ng g©y ngøa ng¸y khã chÞu do t¨ng tiÕt dÞch, khi ®ông ch¹m ph¶i chåi sïi dÔ g©y ch¶y m¸u. ChÈn ®o¸n dùa vµo l©m sµng, soi cæ tö cung vµ ®Þnh type HPV b»ng kü thuËt PCR [11]. Tû lÖ sïi mµo gµ cao ë nhãm PNBD lµ 9,2%. Trªn 1.513 bÖnh nh©n ®Õn kh¸m vÒ bÖnh nhiÔm trïng l©y truyÒn qua ®êng t×nh dôc (LTQ§TD) cã 342 trêng hîp sïi mµo gµ chiÕm tû lÖ 44,5% [29]. Mét nghiªn cøu gÇn ®©y (n¨m 2005) trªn 141 bÖnh nh©n ®Õn kh¸m t¹i ViÖn Da liÔu Quèc gia thÊy tû lÖ sïi mµo gµ (25,7%), cao thø hai sau bÖnh lËu [35]. Tû lÖ bÖnh sïi mµo gµ ngµy mét gia t¨ng trong bÖnh NTĐSDD nãi chung. Tû lÖ bÖnh sïi mµo
23 gµ ë bÖnh nh©n ®Õn Bệnh viện Da liÔu Trung ương kh¸m gÇn ®©y cao mét c¸ch cã ý nghÜa vµ chiÕm hµng ®Çu trong c¸c bÖnh NTĐSDD. §iÒu nµy cã thÓ lý gi¶i ®©y lµ tuyÕn cuèi cïng nªn c¸c bÖnh nh©n tõ tuyÕn díi chuyÓn lªn ®Ó ®iÒu trÞ b»ng c¸c ph¬ng ph¸p hiÖn ®¹i nh ®èt ®iÖn, ¸p tuyÕt Carbon, Laser CO2 Tuy nhiªn sè liÖu còng cho thÊy tû lÖ bÖnh gÆp rÊt thêng xuyªn. Trong khi hÇu hÕt c¸c bÖnh NTĐSDD ®Òu cã kÕt qu¶ ®iÒu trÞ kh¶ quan th× sïi mµo gµ ®Õn nay vÉn cßn lµ vÊn ®Ò nan gi¶i víi tû lÖ t¸i ph¸t cao [16], [20], [25]. Herpes sinh dôc: T¸c nh©n g©y bÖnh Herpes sinh dôc lµ Virus Herpes Simplex c¸c nhãm I, II (HSV). BÖnh cã thÓ g©y s¶y thai, ®Î non, thai chÕt lu, rau bong non. TriÖu chøng l©m sµng bao gåm ®au vµ ngøa nhiÒu ë ©m hé vµ tÇng sinh m«n, cã nh÷ng môn níc nhá vµ nh÷ng æ loÐt ë niªm m¹c vµ da. Trong c¸c môn níc nµy chøa nhiÒu virus, cã phï nÒ xung quanh, ®¸i khã, cã thÓ viªm trùc trµng, viªm hÇu häng, sèt, ®au c¬. BÖnh khái tù nhiªn trong thêi gian 16 - 21 ngµy. ChÈn ®o¸n b»ng ph©n lËp virus vµ miÔn dÞch huúnh quang [11]. Còng gièng nh sïi mµo gµ, Herpes sinh dôc lµ bÖnh t¸i ph¸t, nhiÔm virus suèt ®êi. PhÇn lín c¸c trêng hîp nhiÔm Herpes kh«ng ®îc chÈn ®o¸n, thêng kh«ng cã biÓu hiÖn l©m sµng nhng hä chÝnh lµ nguån l©y nhiÔm chñ yÕu do virus vÉn tån t¹i ë ®êng sinh dôc [43]. Trong ®iÒu kiÖn nguån lùc cã h¹n tại các nước đang phát triển, chÈn ®o¸n Herpes sinh dôc chñ yÕu dùa vµo l©m sµng víi biÓu hiÖn nh÷ng chïm môn níc trªn nÒn da hoÆc vÕt chît loÐt, nhiÒu vßng cung ë vïng sinh dôc kÌm theo ngøa, r¸t, ®au hay t¸i ph¸t [142]. KÕt qu¶ nghiªn cøu ở Hải Phòng cho thÊy tû lÖ nhiÔm Herpes sinh dôc ë ®èi tîng PNBD lµ 3,9% [28]. Tû lÖ m¾c Herpes sinh dôc ë PNBD cao gÊp 32,8 lÇn so víi nhãm cã hµnh vi nguy c¬ thÊp. Riªng ë nhãm
24 cã hµnh vi nguy c¬ cao, tû lÖ nhiÔm Herpes sinh dôc ë ®èi tîng nam kh¸m STIs (7,3%) cao gÊp h¬n 2 lÇn so víi ®èi tîng PNBD (3,4%), ë nhãm NCMT chiÕm tû lÖ thÊp h¬n 1,2% [25], [26]. Nh×n chung, sïi mµo gµ vµ Herpes lµ bÖnh do virus g©y nªn, cã tû lÖ t¸i ph¸t cao vµ khã ®iÒu trÞ. Tuy hai bÖnh nµy lµ bÖnh NTĐSDD kh«ng n»m trong GST§ nhng cã tû lÖ rÊt cao ë nhãm cã hµnh vi nguy c¬ cao. BÖnh dÔ ph¸t hiÖn qua th¨m kh¸m l©m sµng, v× vËy chóng ta cã nªn ®a bÖnh nµy vµo ch¬ng tr×nh GST§ hay kh«ng bëi v× nã cã liªn quan chÆt chÏ ®Õn nhãm cã hµnh vi t×nh dôc kh«ng an toµn nh ë nhãm PNBD vµ nam kh¸m STIs vµ cã liªn quan víi t×nh tr¹ng nhiÔm HIV/AIDS [26]. Viªm ©m hé - ©m ®¹o do t¹p khuÈn (Bacterial vaginosis): C¸c t¸c nh©n g©y bÖnh viªm ©m hé - ©m ®¹o do t¹p khuÈn kh«ng ®Æc hiÖu rÊt ®a d¹ng nh Staphylococci, Escherichia coli, Mobiluncus, Mycoplasma hominis, Bacteroides species, Gardnerella vagivalis trong m«i trêng ©m ®¹o, trong ®ã trªn 80% lµ G.vagivalis. TriÖu chøng l©m sµng thêng gÆp bao gåm ra khÝ h nhiÒu h«i rÊt khã chÞu, ®Æc biÖt sau khi giao hîp hoÆc dïng xµ phßng kiÒm tÝnh, ngøa vµ khã chÞu ë ©m hé, ©m ®¹o. Kh¸m thÊy ©m ®¹o cã nhiÒu khÝ h láng thuÇn nhÊt, mµu tr¾ng hoÆc x¸m, mïi h«i tanh. Niªm m¹c ©m ®¹o thêng kh«ng viªm ®á. ChÈn ®o¸n viªm ©m ®¹o do Bacterial vaginosis cÇn cã Ýt nhÊt 3 trong 4 tiªu chuÈn sau: (i) khÝ h lo·ng, tr¾ng, ®ång nhÊt dÝnh vµo thµnh ©m ®¹o, (ii) pH dÞch ©m ®¹o > 4,5, (iii) test sniff (test amin) d¬ng tÝnh vµ tÕ bµo Clue chiÕm 20% tÕ bµo biÓu m« ©m ®¹o. Nhuém Gram khÝ h t×m Clue cells cã ®é nh¹y vµ ®é ®Æc hiÖu cao [11]. Mét sè nghiªn cøu trong vµ ngoµi níc cho thÊy tû lÖ m¾c bÖnh viªm ©m - hé ©m ®¹o kh«ng cã triÖu chøng do t¹p khuÈn lµ kh¸ cao (50%) [109].
25 1.3.2. Mét sè yÕu tè ¶nh hëng vµ hµnh vi nguy cơ ®Õn bÖnh NT§SDD ë phô n÷ b¸n d©m ViÖc phân tích c¸c yÕu tè liªn quan cã ý nghÜa quan träng trong thiÕt kÕ c¸c ch¬ng tr×nh can thiÖp phßng chèng bÖnh tËt nãi chung cũng như phòng chống các bệnh NTĐSDD. Cã nhiÒu yÕu tố ảnh hưởng đến các bệnh NTĐSDD như các đặc trưng cá nhân, đặc biệt là c¸c yÕu tè vÒ kiến thức, thái độ và hµnh vi vÖ sinh, quan hÖ t×nh dôc, kinh tế xã hội, tập quán. Đối với PNBD thì kỹ năng thương thuyết sử dụng bao cao su với khách hàng là rất quan trọng. Tuổi: T¹i Tây Ban Nha, trong vßng 9 n¨m (1993-2002) tû lÖ m¾c bÖnh NT§SDD ë vÞ PNBD tõ 3,6% - 13,3% vµ ë PNBD còng gia t¨ng nhanh chãng, tõ 25% - 50% [101]. Mét nghiªn cøu t¹i California (Mü) cho thÊy tuæi lµ mét yÕu tè nguy c¬ quan träng cña bÖnh NT§SDD vÞ thµnh niªn. Trong sè 3.579 vÞ thµnh niªn ®· cã ho¹t ®éng t×nh dôc vµ cã sö dông rîu hoÆc ma tuý th× vÞ thµnh niªn cµng trÎ tuæi cµng cã nguy c¬ m¾c bÖnh NT§SDD h¬n c¸c vÞ thµnh niªn lín tuæi [107]. Nguy c¬ nhiÔm NT§SDD cũng t¬ng tù cho PNBD có lứa tuổi trẻ hơn [106]. Nh÷ng nghiªn cøu nµy ®a ra khuyÕn c¸o nªn gi¸m s¸t thêng xuyªn c¸c bÖnh NT§SDD ë vÞ thµnh niªn vµ PNBD nh»m chÈn ®o¸n sím, ®iÒu trÞ kÞp thêi vµ cã c¸c biÖn ph¸p dù phßng h÷u hiÖu c¸c bÖnh nhiÔm trïng NT§SDD cho vÞ thµnh niªn vµ PNBD vµ tõ ®ã cã thÓ lµm gi¶m tû lÖ m¾c NT§SDD cho céng ®ång. Nghiªn cøu cña Bệnh viÖn Da liÔu Trung ¬ng n¨m 2003-2005 vµ mét sè nghiªn cøu kh¸c cho thÊy nh÷ng phô n÷ tõ 20 tuæi trë lªn cã xu híng m¾c bÖnh cao h¬n nh÷ng ngêi díi 19 tuæi. §èi víi bÖnh do Trichomnas vaginalis
26 g©y ra, phô n÷ ®é tuæi tõ 40 - 49 cã tû lÖ cao gÊp 5 - 8 lÇn nh÷ng phô n÷ ë ®é tuæi díi 19. Phô n÷ 20 - 39 tuæi cã tû lÖ nhiÔm Candida, viªm ©m ®¹o, viªm CTC cao h¬n c¸c nhãm kh¸c [54], [55]. NhiÒu nghiªn cøu kh¸c trong níc còng cho thÊy c¸c nhãm tuæi kh¸c nhau cã tØ lÖ m¾c bÖnh kh¸c nhau. Viªm ©m ®¹o do vi khuÈn, Trichomnas vaginalis t¨ng lªn theo tuæi. Viªm cæ tö cung cao nhÊt trong nhãm tuæi 25 - 34. Viªm nhiÔm tiÓu khung cao nhÊt trong nhãm tuæi 35 - 44 tuæi. Viªm ©m ®¹o do vi khuẩn kh«ng ®Æc hiÖu cao nhÊt ë nhãm 45 - 55 tuæi [46], [48]. Mét nghiªn cøu t¹i một số tỉnh/thành phía Bắc cho thÊy mèi liªn quan gi÷a tuæi giíi víi NT§SDD/HIV [22]. NT§SDD/HIV cã mèi liªn quan víi ®é tuæi vµ giíi cña ®èi tîng PNBD. NT§SDD/HIV gÆp nhiÒu nhÊt ë nhãm tuæi 30 - 39 (13,9%), sau ®Õn nhãm tuæi 20 - 29 (9,1%). So víi nhãm tuæi díi 20 (nhãm cã tû lÖ NT§SDD/HIV thÊp nhÊt). Tû lÖ NT§SDD/HIV ë nhãm tuæi 30 - 39 lµ cao nhÊt gÊp 16,2 lÇn, nhãm 20 - 29 tuæi gÊp 10,7 lÇn, nhãm tuæi trªn 40 lµ 9,1 lÇn, cã ý nghÜa thèng kª (p< 0,05). NT§SDD/HIV tËp trung ë ®èi tîng lao ®éng rÊt trÎ, tËp trung chñ yÕu ë nhãm 20 - 29 tuæi trong ®ã nhãm 20 - 24 tuæi cã tû lÖ nhiÔm NT§SDD/HIV cao nhÊt [18], [24]. NhiÔm HIV ë díi 20 tuæi chiÕm tû lÖ 1%. Nghiªn cøu trªn ®èi tîng GST§ t¹i Hµ Néi cho thÊy tû lÖ hiÖn nhiÔm HIV/AIDS cao nhÊt ë ®é tuæi 20 - 29, ®Õn ®é tuæi 30 - 39, thÊp nhÊt ë ®é tuæi trªn 40 [7]. Nh vËy, nhiÔm HIV/AIDS tËp trung ë nhãm tuæi trÎ, ®©y lµ tuæi ®ãng gãp cho x· héi søc lao ®éng vµ n¨ng lùc cao nhÊt trong cuéc ®êi cña mçi ngêi. HiÖn nay ë níc ta nhiÔm HIV/AIDS vÉn phæ biÕn ë ®èi tîng nam NCMT.
27 NhiÒu nghiªn cøu ®Òu thÊy tû lÖ nhiÔm HIV gÆp ë nam nhiÒu h¬n ë n÷ mét c¸ch cã ý nghÜa thèng kª [13], [18]. NhiÔm HIV/AIDS gÆp ë nam giíi gÊp 6,6 lÇn, dao ®éng tõ 4,3 ®Õn 10 lÇn so víi n÷ giíi cã ý nghÜa thèng kª (p<0,05) [13], [18]. Nghiªn cøu trªn ®èi tîng tham vÊn tù nguyÖn cho thÊy nhiÔm HIV ë nam gÊp 2,74 lÇn so víi nhiÔm HIV ë n÷. Nam giíi cã nhiÒu yÕu tè nguy c¬ nhiÔm HIV vµ bÖnh l©y truyÒn qua ®êng t×nh dôc (LTQ§TD) nhiÒu h¬n so víi n÷ giíi. Nghiªn cøu ë H¶i Phßng còng cho thÊy nh÷ng ngêi ë ®é tuæi cµng cao, cµng cã nguy c¬ m¾c giang mai cao, nhãm tuæi 30 - 39 cã tû lÖ m¾c giang mai lµ thÊp nhÊt (0,2%), tû lÖ m¾c cao nhÊt ë nhãm tuæi trªn 40 (5,0%) [12]. Tû lÖ m¾c lËu cã xu híng t¨ng dÇn theo ®é tuæi tõ 2% ë nhãm díi 20 tuæi, lªn 3% ë nhãm tuæi 20 - 29, lªn 4,1% ë nhãm tuæi trªn 40. Nghiªn cøu t¹i thµnh phè Hå ChÝ Minh cho thÊy, tû lÖ m¾c bÖnh lËu cao nhÊt tËp trung vµo nhãm tuæi 21 - 30. KÕt qu¶ nµy t¬ng tù kÕt qu¶ nghiªn cøu trªn ®èi tîng GST§ t¹i Hµ Néi n¨m 2003 cña Bệnh viÖn Da liÔu Trung ¬ng n¨m 2005 [54]. Trình độ học vấn: Tr×nh ®é häc vÊn (T§HV) cã liªn quan ®Õn bÖnh NT§SDD/HIV trong sè nh÷ng PNBD còng nh phô n÷ b×nh thêng kh¸c ®· ®îc mét sè nghiªn cøu ®Ò cËp ®Õn [12], [16], [23], [81], [85]. Tû lÖ m¾c c¸c bÖnh NT§SDD thêng cao ë nhãm cã tr×nh ®é häc vÊn thÊp vµ nghÒ nghiÖp kh«ng æn ®Þnh. §©y lµ vÊn ®Ò khã kh¨n trong gi¸o dôc thay ®æi hµnh vi. Thùc tÕ cho thÊy ë nhãm cã T§HV thÊp th× hiÓu biÕt vÒ NT§SDD nghÌo nµn vµ thêng cã quan hÖ t×nh dôc kh«ng an toµn hoÆc tiªm chÝch kh«ng an toµn nªn cã nguy c¬ nhiÔm HIV vµ bÖnh NT§SDD rÊt cao.
28 NghÒ nghiÖp còng lµ mét yÕu tè quan träng liªn quan ®Õn c¸c bÖnh NT§SDD vµ HIV, tû lÖ ngêi m¾c bÖnh lµ c«ng nh©n, nghÒ tù do, bu«n b¸n lÇn lît lµ 14,7%; 13,1% vµ 13,1%; häc sinh sinh viªn (HSSV) chiÕm 8,4% [13], [18]. Trong 1 nghiªn cøu tại 3 tỉnh đồng bằng sông Cửu Long (ĐBSCL) cho thÊy ®èi tîng cã häc vÊn thÊp (tõ trung häc c¬ së trë xuèng cã tû lÖ nhiÔm HIV cao gÊp 3,9 lÇn so víi ®èi tîng cã häc vÊn tõ trung häc phæ th«ng trë lªn (p<0,05) [13]. Một nghiên cøu kh¸c cho thÊy nguy c¬ nhiÔm HIV ë nhãm cã T§HV thÊp gÊp 3,06 lÇn so víi nhãm cã T§HV cao [18]. NhiÒu nghiªn cøu kh¸c cho thÊy, tr×nh ®é häc vÊn ë nhãm PNBD rÊt thÊp trong ®ã tû lÖ mï ch÷ rÊt cao [12], [26], [28]. ë nh÷ng ®èi tîng, nµy c¸c th«ng tin truyÒn th«ng thay ®èi hµnh vi rÊt khã tiÕp cËn nhÊt lµ ë ®èi tîng mï ch÷. Hµnh vi nguy c¬ NT§SDD ë phô b¸n d©m: Quan hệ tình dục không an toàn là nguy cơ lây nhiễm HIV/NTĐSDD, tại các quốc gia có tỷ lệ nhiễm HIV và các bệnh NT§SDD cao, nguyên nhân chính là do tỷ lệ dùng bao cao su (BCS) trong quan hệ tình dục rất thấp. Ở Campuchia, NT§SDD trong nhóm PNBD ở một số vùng rất cao, trên 50% [137]. Khi tỷ lệ NT§SDD trong phụ nữ bán dâm cao thì sự lây nhiễm sang khách mua dâm trở nên dễ dàng hơn, khách hàng thường xuyên của PNBD này lại lây nhiễm cho các PNBD khác. Trong một nghiên cứu tại các tỉnh phía Nam cho thấy có 65% phụ nữ bán dâm không sử dụng bao cao su khi quan hệ tình dục, tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm này là 5,2% và tỷ lệ NT§SDD chiếm rất cao (trên 80%) [40]. Đặc biệt ở An Giang, một tỉnh biên giới với Campuchia, tỷ lệ nhiễm HIV lên tới 9,5% [44]. HiÖn nay vẫn tồn tại một kho¶ng c¸ch giữa hiểu biết và thực hành sử dụng bao cao su. Theo kết quả nghiên cứu chương trình giám sát hành vi năm 2000 vµ mét sè nghiªn cøu gÇn ®©y đã chỉ ra rằng kiến thức về sử dụng
29 bao cao su phòng lây NT§SDD khá cao trong nhóm phụ nữ bán dâm: 89% - 100%, nhưng tỷ lệ sử dụng và mức độ thường xuyên sử dụng bao cao su khi quan hệ tình dục thấp hơn nhiều và khác biệt đáng kể theo từng loại bạn tình [13], [18]. Tỷ lệ thường xuyên sử dụng bao cao su với khách lạ thấp hơn đáng kể, dao động từ 32% tại Hà Nội tới 79% tại Hải Phòng [28], [52], [53]. Ngoài hành vi không sử dụng bao cao su cho tất cả các lần quan hệ tình dục, nhóm PNBD còn có tỷ lệ khá cao sử dụng và tiêm chích ma túy: 16% - 22% phụ nữ bán dâm đường phố tiêm chích ma túy [13], [18]. Bệnh NT§SDD trong nhóm PNBD là một yếu tố quan trọng trong lây nhiễm HIV. Những người PNBD có tiền sử bị giang mai hoặc các bệnh NT§SDD và những phụ nữ tiêm chích ma túy có 3 bạn tình trở lên trong 6 tháng gần đây sẽ có khả năng nhiễm HIV cao. Trong nhóm PNBD nghiện chích ma túy thì có nguy cơ nhiễm HIV rất cao vì họ không chỉ nhiễm HIV qua đường tình dục mà còn nhiễm theo đường tiêm chích. Nhiễm HIV cần hai yếu tố hành vi nguy cơ là bạn tình hoặc bạn chích bị nhiễm. Nguy cơ bị nhiễm HIV phụ thuộc vào xác suất của lần quan hệ tình dục với người nhiễm HIV. Không chỉ có hành vi tiêm chích không an toàn và tình dục mới có khả năng dự báo nguy cơ nhiễm HIV, mà trạng thái nguy cơ của bạn tình hoặc bạn chích cũng có vai trò dự báo nguy cơ này. Người ta ước tính rằng một người NCMT có liên hệ với một mạng lưới các cá thể có nguy cơ cao: ví dụ dùng chung ma túy với một người có tần số tiêm chích trên 1 lần một ngày hoặc một người có tuổi đời dài hơn người đó 10 năm (nghĩa là những người có nguy cơ nhiễm trong quá khứ lớn hơn) thì có tỷ lệ nhiễm HIV gấp 2 lần (43% so với 18%) so với những cá thể có nguy cơ thấp khi đã khống chế một số các yếu tố như dùng chung bơm kim tiêm (BKT), chủng tộc, khu vực sinh sống, tiêm chích tại tụ điểm và hành vi tình dục không an toàn [46], [60].
30 Nhiễm HIV tập trung trong nhóm nguy cơ gọi là “tái nhiễm trùng” (pockets of infection), đặc biệt đối với những khu vực có tỷ lệ nhiễm HIV tương đối thấp. Khả năng nhiễm HIV sẽ được dự báo bằng việc phơi nhiễm với những cá thể trong nhóm có tỷ lệ nhiễm HIV cao hơn chứ không phải dự báo qua các hành vi nguy cơ cụ thể của cá nhân [45]. Các mẫu huyết thanh được thu thập liên tục từ 6.882 người nghiện chích ma túy (NCMT) ở khu vực có tỷ lệ nhiễm HIV cao và thấp được so sánh về tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh dương tính với HIV, ở các thành phố có tỷ lệ nhiễm HIV cao thì xác suất một người NCMT phơi nhiễm với một bạn tình hoặc một bạn chích nhiễm HIV là cao hơn do vậy chỉ cần các biến số về hành vi như tiêm chích dùng bơm kim tiêm bẩn hoặc tình dục không an toàn sẽ dự báo được tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh [45]. Kết quả này vẫn đúng cho các yếu tố tiếp xúc mà bản thân nó không phải là yếu tố nguy cơ cao trong lây nhiễm HIV, ví dụ như tiêm chích ngoài các tụ điểm, ở trong các trung tâm cai nghiện và quan hệ đồng tính ở nữ giới [147], [151]. Vì vậy các can thiệp dự phòng lan truyền HIV ở các khu vực có tỷ lệ nhiễm không cao cần phải quan tâm tới các nhóm quần thể có tỷ lệ nhiễm HIV tương đối cao trong khu vực đó, thường là những nhóm có đặc thù riêng trong khu vực. Để có thể giám sát được chiều hướng dịch HIV nói chung trên quần thể toàn bộ và trong nhóm nghiện chích ma túy nói riêng, các quốc gia đã thiết lập các hệ thống giám sát HIV/AIDS chặt chẽ [8], [9], [59], [61], [67], [70], [71], [72], [73]. Tuổi quan hệ tình dục lần đầu và thời gian hoạt động mại dâm: Tuổi quan hệ tình dục cũng là một hành vi nguy cơ của lây nhiễm NT§SDD. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy những PNBD nhỏ tuổi quan hệ tình dục sớm, chưa có khả năng hiểu biết đầy đủ về nguy cơ lây nhiễm NT§SDD thì rất dễ bị nhiễm NT§SDD [13], [18], [74], [75]. Điều này
31 là hợp lý vì những phụ nữ rất trẻ hoàn toàn ít có hiểu biết và kinh nghiệm để có thể thỏa thuận và thuyết phục khách hàng sử dụng BCS khi quan hệ tình dục. Đặc biệt một số trẻ em bị bắt buộc quan hệ tình dục thì không thể có cơ hội để lựa chọn khách hàng có sử dụng hay không sử dụng bao cao su [69], [76]. Quan hệ tình dục quá sớm là một trong những yếu tố rất quan trọng góp phần lây lan NT§SDD không chỉ ở nước ta mà còn ở các nước khác trên thế giới, đặc biệt là các nước đang phát triển [41], [78], [79]. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Cường năm 2008 trên phụ nữ bán dâm tại 3 tỉnh An Giang, Kiên Giang và Đồng Tháp thuộc Đồng bằng sông Cửu Long. Tác giả cho biết tuổi quan hệ tình dục lần đầu trung bình của phụ nữ bán dâm là 19,2 tuổi và không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê giữa phụ nữ bán dâm đường phố và nhà hàng (19,3 tuổi và 19,2 tuổi) [13]. Thời gian hoạt động mại dâm bán dâm càng dài thì nguy cơ lây nhiễm NT§SDD & HIV càng cao. PNBD có thời gian hoạt động mại dâm dài có nghĩa là họ phải tiếp xúc với nhiều loại khách hàng, bao gồm cả những khách hàng đã nhiễm NT§SDD & HIV [13], [18]. Một nghiên cứu tại 3 tỉnh ĐBSCL chia thời gian hoạt động mại dâm theo 2 mức: ≤6 tháng và >6 tháng, phần lớn phụ nữ bán dâm đều đã hoạt động mại dâm bán dâm ≤6 tháng (87,2%) và chỉ có 12,8% PNBD là đã hoạt động mại dâm >6 tháng [13]. Hoạt động mua và bán dâm tại nước ngoài như tại Campuchia và tại những tỉnh có tỷ lệ nhiễm HIV cao trong quần thể có nguy cơ như ở An Giang hoặc thành phố Hồ Chí Minh cũng là một hành vi nguy cơ dễ mắc NT§SDD & HIV. Một nghiên cứu ở Vĩnh Long cho thấy có 1,5% phụ nữ bán dâm đã có thời gian hoạt động mại dâm ở ngoài nước như Campuchia hoặc Malaysia và 31,2% đã có hoạt động mại dâm ngoài tỉnh Vĩnh Long [18]. Một trong những
32 đặc điểm của PNBD là tính chất di biến động của họ, do mặc cảm với nghề nghiệp của mình nên họ không muốn sống ở một nơi cố định trong thời gian dài. Mặt khác họ cũng phải di chuyển từ tỉnh này sang tỉnh khác, huyện này sang huyện khác phụ thuộc vào lượng khách hàng và tăng thu nhập cho bản thân [18]. Đặc biệt trong giai đoạn toàn cầu hoá hiện nay, du lịch phát triển, điều kiện đi lại dễ dàng nên việc hoạt động mại dâm ở nước ngoài cũng không phải là chuyện khó khăn đối với phụ nữ bán dâm. Số lượng khách hàng trung bình/tháng: Số lượng khách hàng trung bình/tháng là một trong những hành vi nguy cơ cao lây nhiễm HIV và các bệnh lây truyền qua đường tình dục cho phụ nữ bán dâm và ngược lại. Đối với những phụ nữ bán dâm sử dụng bao cao su cho tất cả các lần quan hệ tình dục thì số lượng khách hàng trung bình dù nhiều hay ít không quan trọng lắm, nhưng đối với phụ nữ bán dâm không sử dụng bao cao su cho tất cả các lần quan hệ tình dục với khách hàng thì đây là một hành vi nguy cơ cao lây truyền NT§SDD & HIV [13], [18]. Một nghiên cứu tại 3 tỉnh Đồng bằng sông Cửu Long cho thấy số bạn tình trung bình của PNBD là 18,9 người/tháng. Nghiên cứu cũng cho thấy có sự khác biệt về số bạn tình trung bình giữa phụ nữ bán dâm đường phố và nhà hàng (14,3 người và 23,1 người), một nửa (50%) phụ nữ bán dâm có trên 11 bạn tình/tháng và 50% phụ nữ bán dâm có dưới 11 bạn tình/tháng [13]. Số lượng khách hàng lạ và quen cũng là một yếu tố nguy cơ lây nhiễm NT§SDD & HIV. Một số nghiên cứu đã chứng minh được rằng tiếp nhiều khách hàng lạ cũng là một yếu tố nguy cơ cao lây nhiễm NT§SDD & HIV [13], [18]. Một nghiên cứu ở Đồng bằng Sông Cửu Long cho thấy trong vòng 1 tháng qua, tỷ lệ phụ nữ bán dâm tiếp từ 1 - 9 khách hàng lạ chiếm 68%, từ 10 - 19 khách hàng lạ chiếm 21,3% và từ 20 khách hàng lạ trở lên chiếm
33 10,7%. Số khách hàng lạ trung bình/tháng là 8,50 ± 10,27, ít nhất là 1 và nhiều nhất là 80. Tỷ lệ phụ nữ bán dâm tiếp từ 1 - 9 khách hàng quen chiếm 62,3%, từ 10 - 19 khách hàng quen chiếm 25,5% và từ 20 khách hàng quen trở lên chiếm 12,2%. Số khách hàng quen trung bình/tháng là 9,7 ± 7,52, ít nhất là 1 và nhiều nhất là 59. Đây chính là yếu tố lây nhiễm NT§SDD cao [18]. Một nghiên cứu năm 2005 t¹i níc ngoµi ghi nhận có trường hợp một PNBD đã từng tiếp 32 khách làng chơi trong một ngày [149]. Tuy số lượng khách hàng trung bình mà phụ nữ bán dâm phải tiếp hàng ngày không khác nhau, nhưng rõ ràng là PNBD cũng đã có ý thức sử dụng bao cao su đối với những khách hàng này khác nhau. Đối với khách hàng lạ, tần suất phụ nữ bán dâm đã sử dụng bao cao su nhiều hơn đối với khách quen và họ ít sử dụng bao cao su đối với chồng/người yêu. Tuy nhiên, đây cũng là một bất cập lớn vì chỉ cần một lần không sử dụng bao cao su với khách hàng nhiễm NT§SDD & HIV thì họ có thể nhiễm NT§SDD và từ đó có thể lây truyền cho chồng/người yêu và những khách hàng khác. Sử dụng bao cao su: Một trong những biện pháp dự phòng tốt nhất để tránh lây lan NT§SDD từ người nhiễm sang người không nhiễm là sử dụng bao cao su cho tất cả các lần quan hệ tình dục. Đây là điều quan trọng nhất bởi vì gần như 100% phụ nữ bán dâm có sử dụng bao cao su nhưng không phải cho tất cả số lần quan hệ tình dục [13], [18], [22], [28], [80], [150]. Điều này không chỉ phụ thuộc vào phụ nữ bán dâm mà còn phụ thuộc vào khách hàng. Muốn thuyết phục được những khách hàng không muốn sử dụng bao cao su khi quan hệ tình dục thì đòi hỏi phụ nữ bán dâm phải có kỹ năng giải thích và thậm chí phải “nói không” với quan hệ tình dục không có bao cao su [134], [135], [136], [148].
34 Kết quả một nghiên cứu tại Đồng bằng sông Cửu Long cho thấy tỷ lệ phụ nữ bán dâm không thường xuyên sử dụng bao cao su trong tất cả các lần quan hệ với khách hàng lạ trong vòng 1 tháng qua chiếm 43,2%, với khách hàng quen 47,5%, với chồng và người yêu 82,7% [13]. Đây chính là một yếu tố rất quan trọng làm lây nhiễm NT§SDD và là một thách thức lớn trong việc phòng chống lây nhiễm NT§SDD theo đường quan hệ tình dục. Sử dụng không thường xuyên bao cao su được xác định là yếu tố có nguy cơ nhất làm lây nhiễm NT§SDD trong nhóm phụ nữ bán dâm kể từ những năm 1980. Trong các nghiên cứu của Trung tâm Phòng chống bệnh tật Hoa Kỳ cho biết có tới 80% trường hợp nhiễm NT§SDD trong nhóm PNBD không sử dụng thường xuyên bao cao su so sánh với 2% nhiễm NT§SDD trong nhóm phụ nữ bán dâm thường xuyên sử dụng bao cao su trong các lần quan hệ tình dục với khách hàng và bạn tình [70], [71], [73]. Các nghiên cứu tại Indonesia cũng đã xác định được tỷ lệ nhiễm NT§SDD trong nhóm phụ nữ bán dâm sử dụng không thường xuyên bao cao su ( 50% lần quan hệ tình dục) [90], [91]. Một nghiên cứu ở 3 tỉnh Đồng bằng sông Cửu Long năm 2006 cho thấy người quyết định sử dụng bao cao su khi quan hệ tình dục chủ yếu là phụ nữ bán dâm, có đến trên 70% phụ nữ bán dâm quyết định sử dụng bao cao su khi quan hệ tình dục và trên 50% phụ nữ bán dâm quyết định sử dụng bao cao su đối với chồng/bạn tình [13]. Như vậy có thể nói rằng nếu chỉ tập trung vào phụ nữ bán dâm để có thể nâng cao tỷ lệ sử dụng bao cao su khi hoạt động tình dục là chưa đủ mà còn cần phải tập trung vào các loại khách hàng. Hành vi tự nguyện đi khám và xét nghiệm NT§SDD:
35 Thông thường phụ nữ bán dâm rất ít tự nguyện đi khám và làm xét nghiệm để chẩn đoán NT§SDD cho bản thân do mặc cảm nghề nghiệp và một phần do không biết được lợi ích cũng như không biết chỗ khám và xét nghiệm [13], [18]. Việc tự nguyện xét nghiệm NT§SDD rất có ý nghĩa trong việc phòng lây nhiễm NT§SDD cho khách hàng, cho chồng/bạn tình và cũng giúp cho phụ nữ bán dâm có thể tiếp cận được với các liệu pháp điều trị trong trường hợp nhiễm NT§SDD [18]. Một nghiên cứu ở Vĩnh Long cho thấy chỉ có 20% phụ nữ bán dâm tại tỉnh Vĩnh Long trả lời là đã được khám và xét nghiệm để chẩn đoán NT§SDD trong khi còn có đến 80% phụ nữ bán dâm chưa được khám và xét nghiệm NT§SDD [18]. Trong số người được khám và xét nghiệm NT§SDD thì tỷ lệ phụ nữ bán dâm tự nguyện đi khám và xét nghiệm NT§SDD chiếm 77,5% và chỉ có 22,5% phụ nữ bán dâm là bị bắt buộc khám và xét nghiệm NT§SDD [18]. Hiểu biết của phụ nữ bán dâm về hành vi nguy cơ của NT§SDD: Hiểu biết về các biện pháp dự phòng lây truyền NT§SDD có thể giúp cho bản thân người phụ nữ bán dâm tránh bị nhiễm NT§SDD và hạn chế lây truyền cho khách hàng trong trường hợp họ đã nhiễm NT§SDD. Một nghiên cứu tại các tỉnh Đồng bằng sông Cửu Long cho thấy tỷ lệ phụ nữ bán dâm hiểu biết được rằng sử dụng bao cao su có thể phòng lây nhiễm NT§SDD là rất cao, chiếm 99,5% [13]. Tuy nhiên, từ việc hiểu biết phải được gắn thực hành một cách nghiêm túc, nghĩa là phải sử dụng bao cao su cho tất cả các lần quan hệ tình dục mới là điều kiện tiên quyết đảm bảo cho phụ nữ bán dâm không bị nhiễm NT§SDD từ khách hàng và ngược lại. Trên thực tế từ hiểu biết về sử dụng bao cao su đến thực hành thường có một khoảng cách rất lớn, mặc dù 99,5% phụ nữ bán dâm hiểu, nhưng chỉ có 56,8% phụ nữ bán dâm sử dụng bao cao su cho tất cả các lần quan hệ tình dục với khách hàng lạ; và chỉ
36 có 52,5% phụ nữ bán dâm sử dụng bao cao su cho tất cả các lần quan hệ tình dục với khách hàng quen [13]. Một số nghiên cứu gần đây trên thế giới và Việt Nam cũng chứng minh được rằng có một khoảng cách lớn giữa hiểu biết và thực hành sử dụng bao cao su để phòng tránh thai, phòng tránh lây truyền HIV và bệnh lây truyền qua đường tình dục [18], [86], [87], [92], [94], [100]. Tại Việt Nam, nghiên cứu tại Vĩnh Long cho thấy tỷ lệ phụ nữ bán dâm hiểu biết được rằng có ít bạn tình có thể hạn chế lây nhiễm NT§SDD là rất thấp, chiếm 14% và có đến 86% phụ nữ bán dâm không cho rằng có ít bạn tình là có thể hạn chế được lây nhiễm NT§SDD [18]. Tỷ lệ phụ nữ bán dâm hiểu biết được rằng chung thuỷ 1 bạn tình có thể hạn chế lây nhiễm NT§SDD là rất thấp, chiếm 22,5% và có đến 77,5% phụ nữ bán dâm không cho rằng chung thuỷ 1 bạn tình là có thể hạn chế được lây nhiễm NT§SDD [18]. Tỷ lệ phụ nữ bán dâm hiểu biết được rằng hạn chế sinh hoạt tình dục bừa bãi có thể hạn chế lây nhiễm NT§SDD chiếm 38,5% và có đến 61,5% phụ nữ bán dâm không cho rằng hạn chế sinh hoạt tình dục bừa bãi là có thể hạn chế được lây nhiễm NT§SDD [18]. Điều này là hoàn toàn phù hợp với thực tế vì đã là phụ nữ bán dâm thì số lượng khách hàng chính là nguồn thu nhập của họ. Do vậy, mặc dù hiểu biết nhưng họ vẫn thực hành kém hơn với mục đích là thu được nhiều tiền. Do vậy, dù có hiểu hay không hiểu về việc hạn chế quan hệ tình dục hoặc chung thuỷ với một bạn tình để đề phòng nhiễm NT§SDD, thì họ vẫn phải quan hệ tình dục để kiếm tiền. Một số kết quả nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh được rằng sử dụng bao cao su khi quan hệ tình dục là biện pháp quan trọng hơn nhiều để đề phòng lây truyền NT§SDD so với việc hạn chế sinh hoạt tình dục [103], [105], [112], [113]. Tuy vậy, đối với các đối tượng
37 khác không phải là PNBD thì chung thuỷ với bạn tình và hạn chế quan hệ tình dục bừa bãi chính là những biện pháp có hiệu quả nhằm hạn chế lây truyền NT§SDD [93], [104]. Một nghiên cứu gần đây đã chứng minh được rằng những phụ nữ bán dâm không có đủ kiến thức phòng chống NT§SDD có nguy cơ nhiễm NT§SDD cao gấp 2,2 lần những phụ nữ bán dâm có đủ kiến thức phòng chống NT§SDD (8,9 % so với 4,2%) [18]. 1.4. Các mô hình can thiệp dự phòng lây nhiễm bệnh nhiễm trùng đường sinh dục dưới cho phụ nữ bán dâm 1.4.1. Chương trình truyền thông thay đổi hành vi Mục đích chủ yếu của chương trình truyền thông thay đổi hành vi nhằm nâng cao nhận thức, kiến thức, hiểu biết về lây truyền NTĐSDD và các biện pháp phòng chống cho mọi người dân, và những nhóm người có hành vi nguy cơ cao, đặc biệt là PNBD. Truyền thông thay đổi hành vi tiếp cận chủ yếu tới đối tượng có hành vi nguy cơ cao, khác với truyền thông đại chúng là cho mọi người dân trong cộng đồng [82], [84], [98], [99]. Truyền thông thay đổi hành vi còn cung cấp thông tin về các dịch vụ liên quan đến dự phòng lây truyền NTĐSDD cũng như cách tiếp cận các dịch vụ cung cấp phương tiện hỗ trợ thay đổi và duy trì các hành vi an toàn: quan hệ tình dục sử dụng bao cao su, phòng chống sử dụng ma túy và vệ sinh cá nhân [100], [102]. 1.4.2. Chương trình khuyến khích sử dụng 100% bao cao su Chương trình khuyến khích sử dụng 100% bao cao su trong quan hệ tình dục (gọi tắt là chương trình 100% bao cao su) không chỉ đơn thuần là việc cung cấp sử dụng bao cao su mà nó bao gồm nhiều thành tố từ việc nâng cao nhận thức của người dân về chương trình này, phân phối bao cao su, giáo dục đồng đẳng và khám chữa bệnh lây truyền qua đường tình dục và nhiễm
38 trùng đường sinh sản [80], [94], [97], [131]. Mục tiêu của chương trình là nhằm phòng và giảm lây nhiễm HIV và các bệnh NTĐSDD là có hiệu quả với chi phí thấp. Do có lịch sử dài lâu hơn của bao cao su với chương trình kế hoạch hóa gia đình nên hoạt động phổ biến, cung ứng bao cao su nói chung và chương trình tiếp thị xã hội bao cao su nói riêng có một môi trường pháp lý khá thuận lợi. Chương trình 100% bao cao su được nhiều nước áp dụng và người ta đã chứng minh là có kết quả tốt. Thái Lan đã xây dựng và đẩy mạnh chương trình sử dụng 100% bao cao su trong các cơ sở có hoạt động mại dâm. Năm 1989, chương trình được thử nghiệm lần đầu tiên và triển khai trên toàn quốc vào năm 1991. Kết quả tỷ lệ sử dụng bao cao su tăng lên một cách nhanh chóng: từ 14% năm 1989 lên đến hơn 90% năm 1994, số ca mắc các bệnh NTĐSDD trên phạm vi toàn quốc giảm mạnh từ 410.406 ca năm 1987 xuống còn 27.362 ca năm 1994. Tỷ lệ nhiễm HIV giảm trong hầu hết các nhóm như phụ nữ mang thai (từ 2,35% xuống còn 1,18% trong vßng 5 năm) [131]. 1.4.3. Chương trình quản lý bệnh NTĐSDD Người mắc các bệnh NTĐSDD có khả năng bị nhiễm HIV cao hơn người bình thường 2 - 9 lần. Hơn nữa, các bệnh lây truyền qua đường tình dục là một chỉ số quan trọng về sự lây nhiễm HIV. Ngoài ra, các bệnh lây truyền qua đường tình dục phản ánh được hành vi nguy cơ gần đây một cách tương đối chính xác hơn dữ liệu về tỷ lệ hiện nhiễm HIV bởi vì các bệnh lây truyền qua đường tình dục tồn tại trong khoảng thời gian tương đối ngắn. Do vậy, việc phát hiện và điều trị sớm các bệnh lây truyền qua đường tình dục không chỉ có ý nghĩa làm hạn chế lây nhiễm HIV qua đường tình dục mà còn có ý nghĩa trong quản lý, giám sát tình trạng nhiễm NTĐSDD trong một quần thể dân cư nhất định. Tuy nhiên hiện nay, rất nhiều bệnh nhân mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục khám và chữa bệnh tại các cơ sở y tế tư nhân,
39 trong khi điều kiện xét nghiệm HIV cũng như việc theo dõi, điều trị bệnh triệt để là rất khó khăn [3]. Việc giới thiệu bệnh nhân đến các cơ sở có điều kiện xét nghiệm không phải lúc nào cũng thực hiện được do rất nhiều lý do. Sự phối hợp hoạt động giữa các cơ sở y tế công và y tế tư nhân còn rất yếu. Tại phần lớn các cơ sở y tế tư nhân, kết quả điều trị không thể kiểm soát được, tài liệu truyền thông không có, hoạt động tư vấn rất hạn chế [32]. Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới ở Việt Nam khoảng có 1 triệu người mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục [142]. Năm 2000 tổng số xét nghiệm chỉ thực hiện được trên 81.000 trường hợp, dưới 10% tổng số có thể mắc bệnh [144], [145], [146]. Khi mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục sẽ làm tăng nguy cơ lây truyền HIV từ 2 - 9 lần [97], [147], [149]. Hơn nữa, một người nhiễm HIV dễ bị nhiễm STI hơn do sức đề kháng giảm làm cho việc điều trị STI cũng phức tạp hơn rất nhiều. Nghiên cứu trên thực địa cho thấy rằng kiểm soát tốt STI sẽ làm giảm số người mới mắc HIV [113], [114], [115]. 1.4.4. Chương trình giáo dục đồng đẳng Chương trình giáo dục đồng đẳng được hiểu là “sự chia sẻ kiến thức, kỹ năng và kinh nghiệm sống giữa những người đồng đẳng, những người cùng chung một vài đặc điểm kinh tế xã hội nào đó như lứa tuổi, giới tính, nghề nghiệp, tôn giáo, sở thích nhằm thay đổi hành vi của người đồng đẳng” chương trình giáo dục đồng đẳng hiện còn được gọi là chương trình tiếp cận cộng đồng. Tại nhiều quốc gia, khi nguồn lực có hạn và hành lang pháp l ý không ủng hộ cho chương trình trao đổi bơm kim tiêm hay chương trình 100% bao cao su, người ta đã triển khai các chương trình giảm thiểu tác hại như giáo dục đồng đẳng. Giáo dục đồng đẳng là việc tổ chức một nhóm người có thể là phụ nữ bán dâm, nghiện chích ma tu ý, những người có cùng cảnh
40 ngộ thành một nhóm để giáo dục cho các đối tượng cùng cảnh ngộ về các biện pháp dự phòng NTĐSDD. Nhóm này chịu trách nhiệm tổ chức các buổi nói chuyện, tuyên truyền về phòng chống NTĐSDD, phân phát tài liệu truyền thông, bao cao su hay bơm kim tiêm [13], [18], [60], [63], [64]. 1.4.5. Các chương trình phòng và chống các nhiễm trùng đường sinh sản t¹i ViÖt Nam Mục tiêu Trong từng giai đoạn xây dựng và phát triển của ngành y tế Việt Nam, Bộ Y tế đều đề xuất những mục tiêu nhằm phòng và chống các nhiễm trùng qua đường tình dục. Rõ rệt nhất là từ năm 2001 đến nay, các mục tiêu phòng chống bệnh nhiễm trùng đường sinh dục được đề ra thông qua các chiến lược chăm sóc sức khỏe sinh sản và phòng chống HIV/AIDS [5]. Có khá nhiều các chính sách khác nhau về kiểm soát và dự phòng RTIs/STIs được soạn thảo. Các chính sách này đề cập trong 2 lĩnh vực chính là SKSS và dự phòng HIV/AIDS. Trong chiến lược quốc gia về Dân số và Sức khỏe sinh sản (DS/SKSS) giai đoạn 2011 - 2020, mục tiêu phòng và kiểm soát STIs/RTIs đã được đề cập trong mục tiêu số 4: Dự phòng hiệu quả nhằm giảm tỷ lệ, và điều trị hiệu quả RTIs/STIs bao gồm cả HIV và các vấn đề liên quan đến vô sinh. Mục tiêu cụ thể của mục tiêu chung số 4 chỉ rõ giảm 50% tỷ lệ mắc RTIs và giảm 30% tỷ lệ mắc STIs. Lồng ghép điều trị RTIs/STIs với hệ thống chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ em/ kế hoạch hóa gia đình (BMTE /KHHGĐ) được coi là chiến lược quan trọng nhằm đạt mục tiêu, hy vọng rằng với cơ sở y tế đầy đủ và nhân lực thích hợp cho chẩn đoán và điều trị các
41 trường hợp RTIs và STIs, hệ thống BMTE/KHHGĐ sẽ cung cấp dịch vụ chẩn đoán và điều RTIs/STIs tốt hơn [14]. Chuẩn quốc gia về Chăm sóc sức khỏe sinh sản được ban hành năm 2002 và bản cập nhật được ban hành năm 2009 đã được thực hiện trong các cơ sở y tế trong cả nước từ 2002. Trong cuốn hướng dẫn, quản lý RTIs/STIs theo hội chứng đã được áp dụng cho chẩn đoán và điều trị tại các tuyến. Đây chính là cuốn cẩm nang hướng dẫn kỹ thuật cho cán bộ y tế về khám, phát hiện và điều trị các bệnh lây truyền qua đường sinh sản và tình dục, bao gồm HIV/AIDS. Tiếp đó, vào năm 2004, mục tiêu dự phòng và kiểm soát tích cực RTIs/STIs một lần nữa được đề cập rõ ràng trong Chiến lược quốc gia về kiểm soát và dự phòng HIV/AIDS tại Việt Nam đến năm 2010 và tầm nhìn đến 2020 dưới Chương trình hành động số 7: Chương trình Quản lý và điều trị bệnh lây truyền đường tình dục. Năm 2007, Hướng dẫn quốc gia về quản lý và giám sát STIs đã được Bộ Y tế thông qua. Mục tiêu chính của hướng dẫn phù hợp với chiến lược quốc gia về phòng và kiểm soát HIV/AIDS nhằm giảm tỷ lệ RTIs/STIs trong cộng đồng. Bốn mục tiêu chính được đặt ra tới năm 2010: - Tăng cường chẩn đoán và điều trị sớm RTIs/STIs. - Tăng cường tư vấn và giáo dục về RTIs/STIs trong cộng đồng, đặc biệt cho nhóm đối tượng có hành vi nguy cơ. - Thiết lập hệ thống giám sát RTIs/STIs chặt chẽ trong phạm vi cả nước. - Phát triển hệ thống thông tin RTIs/STIs trong cả nước. Đặc biệt vào tháng 11/2011Thủ tướng Chính phủ đã phê duyệt Chiến lược Dân số và Sức khỏe Sinh sản giai đoạn 2011-2020, trong đó có lồng ghép các hoạt động dân số và sức khỏe sinh sản, phòng chống bệnh lây truyền
42 qua đường tình dục và chăm sóc sản khoa. Trong Chiến lược có nêu rõ quan điểm của Chính phủ trong công tác dân số và sức khỏe sinh sản, bao gồm các bệnh lây truyền qua đường sinh sản và tình dục như sau: Chiến lược Dân số và Sức khỏe sinh sản Việt Nam giai đoạn 2011 - 2020 là một nội dung quan trọng của Chiến lược phát triển kinh tế - xã hội của đất nước, góp phần nâng cao chất lượng nguồn nhân lực, nâng cao chất lượng cuộc sống của từng người, từng gia đình và toàn xã hội [14]. Giải quyết đồng bộ các vấn đề dân số, sức khỏe sinh sản, tập trung nâng cao chất lượng dân số, cải thiện sức khỏe bà mẹ và trẻ em, phát huy lợi thế của cơ cấu “dân số vàng”, chủ động điều chỉnh tốc độ tăng dân số và kiểm soát tỷ số giới tính khi sinh. Giải pháp cơ bản để thực hiện công tác dân số, chăm sóc sức khỏe sinh sản là sự kết hợp đồng bộ, hiệu quả giữa vận động, giáo dục, truyền thông chuyển đổi hành vi, cung cấp dịch vụ dự phòng tích cực, chủ động, công bằng, bình đẳng và chế tài kiên quyết, hiệu quả đối với các đơn vị, cá nhân hoạt động dịch vụ vi phạm các quy định về chẩn đoán và lựa chọn giới tính thai nhi. Đầu tư cho công tác dân số, chăm sóc sức khỏe sinh sản là đầu tư cho phát triển bền vững, mang lại hiệu quả trực tiếp về kinh tế, xã hội và môi trường. Tăng mức đầu tư từ ngân sách nhà nước, tích cực tranh thủ các nguồn viện trợ và huy động sự đóng góp của nhân dân; ưu tiên nguồn lực cho vùng sâu, vùng xa, miền núi, vùng ven biển và hải đảo. Tăng cường sự lãnh đạo, chỉ đạo của các cấp ủy Đảng và chính quyền; nâng cao hiệu lực quản lý nhà nước; huy động sự tham gia của toàn xã hội; tiếp tục kiện toàn hệ thống tổ chức bộ máy để thực hiện có hiệu quả công tác dân số, chăm sóc sức khỏe sinh sản. Công tác phòng chống bệnh lây truyền qua đường sinh sản và tình dục được tập trung chủ yếu vào mục tiêu 7 của Chiến lược Dân số và Sức khỏe Sinh sản giai đoạn 2011 - 2020, đó là “ giảm nhiễm trùng đường sinh sản,
43 nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục; chủ động phòng ngừa, phát hiện và điều trị sớm ung thư đường sinh sản, chú trọng sàng lọc ung thư đường sinh sản ở phụ nữ trong độ tuổi 30 - 54 tuổi với một số chỉ tiêu cơ bản sau”: - Giảm 15% số trường hợp nhiễm trùng đường sinh sản vào năm 2015 và 30% vào năm 2020. - Giảm 10% số trường hợp nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục vào năm 2015 và 20% vào năm 2020. Như vậy, rõ ràng là mục tiêu phòng chống RTIs/STIs luôn luôn được đặt ra trong các chiến lược chăm sóc sức khỏe sinh sản qua các thời kỳ. Không chỉ có vậy, các chiến lược còn có các hướng dẫn về mặt giải pháp để có thể đạt được những mục tiêu đã đề ra. Các giải pháp thực hiện các chiến lược Năm 2004, trong Chiến lược quốc gia về kiểm soát và dự phòng HIV/AIDS tại Việt nam đến năm 2010 và tầm nhìn đến 2020, Chương trình hành động số 7: Chương trình Quản lý và điều trị bệnh lây truyền đường tình dục. Có 3 giải pháp chính được chỉ rõ là: - Thiết lập và tăng cường năng lực hệ thống quản lý, giám sát, chẩn đoán và điều trị bệnh lây truyền đường tình dục. - Tăng cường chẩn đoán sớm và điều trị bệnh lây truyền đường tình dục. - Tăng cường các hoạt động dự phòng bệnh lây truyền đường tình dục. Chiến lược Chăm sóc sức khỏe sinh sản giai đoạn 2011 - 2020 cũng đã đề xuất 7 giải pháp lớn cho công tác Dân số và sức khỏe sinh sản. Hoạt động phòng chống RTIs/STIs được lồng ghép vào các giải pháp này. Các giải pháp chính được đề cập dưới đây: Lãnh đạo, tổ chức và quản lý
44 Tăng cường sự lãnh đạo, chỉ đạo của các cấp ủy Đảng và chính quyền đối với công tác dân số, chăm sóc sức khỏe sinh sản. Công tác dân số, chăm sóc sức khỏe sinh sản là một nội dung trọng tâm trong các chương trình, kế hoạch công tác thường xuyên của cấp ủy Đảng, chính quyền. Hoàn thiện tổ chức bộ máy làm công tác này ở các cấp theo hướng chuyên nghiệp hóa, đảm bảo triển khai có hiệu quả các chương trình, đề án, dự án về dân số, chăm sóc sức khỏe sinh sản, bảo vệ sức khỏe bà mẹ và trẻ em. Ổn định, nâng cao năng lực đội ngũ cán bộ làm công tác dân số, chăm sóc sức khỏe sinh sản ở cơ sở để đưa công tác truyền thông, giáo dục, cung cấp các dịch vụ dân số, chăm sóc sức khỏe sinh sản; theo dõi, quản lý đối tượng đến từng hộ gia đình, nhất là ở vùng sâu, vùng xa, miền núi, vùng ven biển và hải đảo. Nâng cao hiệu lực, hiệu quả quản lý công tác dân số, chăm sóc sức khỏe sinh sản, thực hiện quản lý công tác này theo chương trình mục tiêu quốc gia; từng bước áp dụng mô hình chi trả phí dịch vụ dân số, chăm sóc sức khỏe sinh sản cho đối tượng được miễn chi phí thông qua các phương tiện thanh toán trung gian (thẻ khách hàng, thẻ bảo hiểm y tế). Xây dựng cơ chế phối hợp liên ngành để thực hiện có hiệu quả công tác dân số, chăm sóc sức khỏe sinh sản. Tăng cường kiểm tra, thanh tra, đánh giá tình hình thực hiện pháp luật về dân số, sức khỏe sinh sản, đặc biệt là kiểm tra, thanh tra, xử lý nghiêm các tổ chức và cá nhân làm dịch vụ chẩn đoán và lựa chọn giới tính thai nhi; nâng cao vai trò giám sát của cộng đồng trong việc thực hiện chính sách, pháp luật. Truyền thông, giáo dục chuyển đổi hành vi Tăng cường phổ biến, giáo dục chính sách, pháp luật về dân số, sức khỏe sinh sản, đặc biệt là chính sách, pháp luật về kiểm soát mất cân bằng giới tính khi sinh. Thường xuyên cập nhật, cung cấp thông tin về dân số, giới tính khi sinh, sức khỏe sinh sản tới các cấp ủy Đảng, chính quyền, tổ chức chính trị - xã hội và những người có uy tín trong cộng đồng. Triển khai mạnh,
45 có hiệu quả các hoạt động truyền thông, giáo dục với nội dung, hình thức và cách tiếp cận phù hợp với từng nhóm đối tượng; ưu tiên các đối tượng khó tiếp cận thông tin và dịch vụ dân số, sức khỏe sinh sản. Mở rộng và nâng cao chất lượng giáo dục về dân số, sức khỏe sinh sản, bao gồm cả giáo dục về phòng ngừa nhiễm HIV, bình đẳng giới, mất cân bằng giới tính khi sinh và sức khỏe tình dục trong và ngoài nhà trường. Kết hợp tốt truyền thông đại chúng với truyền thông trực tiếp thông qua mạng lưới cộng tác viên dân số, tuyên truyền viên của các ngành, đoàn thể; tăng cường sử dụng các phương tiện truyền thông hiện đại như internet, truyền thông đa phương tiện, điện thoại di động. Dịch vụ dân số, sức khỏe sinh sản Kiện toàn mạng lưới cung cấp dịch vụ theo phân tuyến kỹ thuật, tập trung cho vùng khó khăn, đảm bảo cung cấp các gói dịch vụ dân số, chăm sóc sức khỏe sinh sản thiết yếu ở tất cả các tuyến, đặc biệt là tuyến cơ sở. Tăng cường hỗ trợ cho tuyến xã bằng nhiều hình thức, bao gồm cả đội lưu động, xây dựng hệ thống hỗ trợ chuyển tuyến thích hợp cho từng vùng, từng khu vực. Nâng cao chất lượng dịch vụ thông qua việc hoàn thiện các quy định, quy trình kỹ thuật; tăng cường kiểm tra, giám sát, đánh giá việc thực hiện các quy định chuyên môn và quy trình kỹ thuật đối với các cơ sở cung cấp dịch vụ; nâng cấp cơ sở hạ tầng, bổ sung trang thiết bị và tập huấn cập nhật kiến thức cho những người cung cấp dịch vụ dân số, chăm sóc sức khỏe sinh sản. Nâng cao chất lượng công tác dự báo, lập kế hoạch về phương tiện tránh thai và hàng hóa sức khỏe sinh sản. Hoàn thiện hệ thống hậu cần và tăng cường quản lý theo phân khúc thị trường, đảm bảo cung cấp đầy đủ, kịp thời các phương tiện tránh thai và hàng hóa sức khỏe sinh sản cho chương trình dân số - kế hoạch hóa gia đình, chăm sóc sức khỏe sinh sản; đẩy mạnh tiếp thị xã hội và bán rộng rãi các phương tiện tránh thai.
46 Mở rộng cung cấp các dịch vụ tư vấn và kiểm tra sức khỏe tiền hôn nhân, sàng lọc, chẩn đoán và điều trị sớm một số bệnh, tật trước khi sinh và sơ sinh trên cơ sở xây dựng hệ thống các trung tâm sàng lọc, chẩn đoán trước sinh và sơ sinh theo quy hoạch, kế hoạch; hoàn thiện quy trình, quy chuẩn kỹ thuật tư vấn và kiểm tra sức khỏe tiền hôn nhân, sàng lọc, chẩn đoán trước sinh và sơ sinh, chuyển giao kỹ thuật cho các trung tâm tuyến tỉnh; từng bước đưa các dịch vụ này vào danh mục các dịch vụ y tế được bảo hiểm y tế chi trả. Xây dựng, hoàn thiện hệ thống chính sách sức khỏe sinh sản Tích cực rà soát, nghiên cứu bổ sung, hoàn thiện hệ thống pháp luật, chính sách về dân số, kiểm soát mất cân bằng giới tính khi sinh, sức khỏe sinh sản, đặc biệt là các chính sách tác động nhằm giảm thiểu mất cân bằng giới tính khi sinh, nâng cao chất lượng dân số, duy trì mức sinh thấp hợp lý, chăm sóc sức khỏe sinh sản đối với thanh niên và người chưa thành niên, bảo vệ và phát triển các dân tộc có nguy cơ suy thoái về chất lượng giống nòi. Xã hội hóa, phối hợp liên ngành và hợp tác quốc tế Huy động rộng rãi các ngành, các tổ chức chính trị - xã hội, cộng đồng tham gia công tác truyền thông, giáo dục, cung cấp dịch vụ dân số, sức khỏe sinh sản. Xây dựng và thực hiện lộ trình giảm dần mức độ bao cấp của Nhà nước. Chuyển dần phương thức chi trả phí dịch vụ dân số, sức khỏe sinh sản từ việc cấp kinh phí cho cơ sở cung cấp dịch vụ sang việc thanh toán qua các phương tiện trung gian. Tăng cường hợp tác quốc tế, chủ động tham gia các tổ chức, chương trình quốc tế về sức khỏe sinh sản; tích cực tranh thủ sự giúp đỡ về tài chính, kỹ thuật và kinh nghiệm của các nước, các tổ chức quốc tế. Cung cấp tài chính Tăng đầu tư từ ngân sách nhà nước; đẩy mạnh việc đa dạng hóa các nguồn đầu tư từ cộng đồng, doanh nghiệp và tư nhân cho công tác dân số,
47 kiểm soát mất cân bằng giới tính khi sinh, chăm sóc sức khỏe sinh sản. Ngân sách nhà nước đảm bảo đáp ứng những nhu cầu thiết yếu của công tác dân số, chăm sóc sức khỏe sinh sản và thực hiện chính sách đối với các đối tượng được Nhà nước chi trả. Tiếp tục thực hiện chương trình dân số - kế hoạch hóa gia đình theo cơ chế chương trình mục tiêu quốc gia, phân bổ kinh phí công khai, có định mức rõ ràng, tập trung cho cơ sở, phù hợp với các vùng, miền, địa phương. Quản lý chặt chẽ và nâng cao hiệu quả sử dụng ngân sách nhà nước đầu tư cho công tác dân số, chăm sóc sức khỏe sinh sản. Đào tạo, nghiên cứu khoa học và thông tin số liệu Tăng cường đào tạo, tập huấn về quản lý, chuyên môn nghiệp vụ cho cán bộ làm công tác dân số, chăm sóc sức khỏe sinh sản trên cơ sở quy hoạch và phân tuyến kỹ thuật, với chương trình, nội dung và tài liệu được chuẩn hóa. Ưu tiên hoàn thành việc đào tạo trình độ trung cấp dân số - y tế cho cán bộ dân số - kế hoạch hóa gia đình cấp xã; đào tạo cô đỡ thôn, bản ở vùng khó khăn; đào tạo kỹ thuật sàng lọc trước sinh và sơ sinh. Từng bước thực hiện đào tạo chuyên sâu, đào tạo đại học và sau đại học về dân số, sản khoa, nhi khoa, lão khoa. Tăng cường các hoạt động nghiên cứu khoa học, phổ biến và ứng dụng các kết quả nghiên cứu khoa học, công nghệ và kỹ thuật về dân số, kiểm soát mất cân bằng giới tính khi sinh, sức khỏe sinh sản. Nâng cao chất lượng thu thập, xử lý thông tin số liệu về dân số, sức khỏe sinh sản trên cơ sở áp dụng công nghệ thông tin và hoàn thiện hệ thống các chỉ báo, chỉ tiêu; cung cấp đầy đủ, chính xác, kịp thời thông tin, số liệu phục vụ sự chỉ đạo, điều hành, quản lý công tác dân số, kiểm soát mất cân bằng giới tính khi sinh, chăm sóc sức khỏe sinh sản ở các cấp. Thông qua kết quả nghiên cứu trong và ngoài nước, tỷ lệ hiện mắc các NTĐSDD ở phụ nữ là khá cao, đặc biệt cao ở PNBD. Tỷ lệ nhiễm một số
48 bệnh lậu, giang mai thấp nhưng tỷ lệ nhiễm vi khuẩn tại âm đạo, Chlamydia, trùng roi âm đạo, sùi mào gà ở PNBD là khá cao. Các yếu tố nguy cơ của NTĐSDD bao gồm tuổi, trình độ văn hóa, lối sống, hiểu biết về bệnh lây truyền qua đường tình dục, thói quen hành nghề, tuổi quan hệ tình dục lần đầu, sử dụng bao cao su, số lượng và loại khách hàng/tháng, thói quen tìm kiếm dịch vụ CSSK của phụ nữ bán dâm. Bộ Y tế và các bộ ngành liên quan đã đề xuất và thực hiện được những mục tiêu, chiến lược phòng chống các bệnh nhiễm trùng đường sinh sản nói chung cũng như nhiễm trùng đường sinh dục dưới khá hợp lý, phù hợp với hoàn cảnh và điều kiện của Việt Nam. Cần cung cấp các thông tin về kiến thức dự phòng lây nhiễm bệnh NTĐSDD, đặc biệt là sử dụng bao cao su cho tất cả các lần quan hệ tình dục để tránh lây nhiễm. Đồng thời cần có những đầu tư nhiều hơn về nguồn lực cho việc thực hiện các chiến phòng và chống NTĐSDD.
49 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.3. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 2.3.1. Đối tượng nghiên cứu Phụ nữ bán dâm Tiêu chuẩn lựa chọn: - Là những phụ nữ bán dâm đang được tập trung học tập tại Trung tâm Chữa bệnh-Giáo dục-Lao động xã hội số II đóng tại địa bàn xã Yên Bài, huyện Ba Vì, Thành phố Hà Nội giai đoạn 2011 - 2012. - Tập trung học tập trong giai đoạn ngắn nhất là 12 tháng để đảm bảo thời gian cho nghiên can cứu thiệp. - Tự nguyện tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ: - Tập trung học tập tại Trung tâm dưới 12 tháng. - Mắc các bệnh tâm thần. - Không tự nguyện tham gia nghiên cứu. Cán bộ y tế Là 15 cán bộ y tế và quản lý đang thực hiện công tác chuyên môn (khám chữa bệnh) hiện công tác tại Trung tâm Hà Nội. 2.3.2. Địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện tại Trung tâm Chữa bệnh - Giáo dục-Lao động xã hội số II Hà Nội thuộc Sở Lao động, Thương binh và Xã hội, Thành phố Hà Nội đóng trên địa bàn xã Yên Bài, thuộc huyện Ba Vì. Trung tâm cách trung tâm Hà Nội 40 km về phía tây. Trung tâm có tổng số 80 cán bộ bao gồm được biên chế thành 3 khu vực chính: khối văn phòng, khối khám chữa bệnh, khối cán bộ quản lý học viên và khối dạy nghề. Trung tâm có các
50 phòng ban chức năng và phòng y tế với 15 cán bộ; các khu nhà ở, các khu học tập và các khu lao động sản xuất cho phụ nữ bán dâm. Chức năng nhiệm vụ của trung tâm là quản lý, khám chữa bệnh, tuyên truyền và giáo dục phòng chống bệnh nhiễm trùng đường sinh dục cho phụ nữ bán dâm và dạy nghề để họ hoàn lương sau khi tốt nghiệp chương trình học tập trở về địa phương. Trung tâm thường xuyên quản lý từ 600-700 PNBD hoạt động trên địa bàn Hà Nội (có cả PNBD từ Hà Nội và các tỉnh khác hoạt động trên địa bàn Hà Nội) được công an truy quét và bàn giao lại cho Trung tâm. Chương trình khám chữa bệnh, giáo dục truyền thông và dạy nghề cho PNBD có thời gian dao động từ 18-24 tháng (24 tháng cho PNBD nghiện ma túy). Phòng Y tế của Trung tâm bao gồm 2 tổ: tổ khám chữa bệnh và tổ xét nghiệm. Phòng Y tế bao gồm 15 cán bộ, trong đó có 2 bác sỹ, 13 y tá và dược sỹ trung học. Cán bộ y tế của Trung tâm rất hiếm khi được đào tạo lại về phòng chống và điều trị cũng như xét nghiệm bệnh NTĐSDD, mà chỉ được tập huấn từ 1 - 2 lần về các bệnh dịch như cúm A H1N1. Trung tâm cũng không thường xuyên nhận được sự hỗ trợ về kỹ thuật khám chữa bệnh và xét nghiệm của Bệnh viện Da Liễu Hà Nội và Trung tâm phòng chống HIV/AIDS Thành phố Hà Nội. 2.3.3. Thời gian nghiên cứu và thu thập số liệu Từ tháng 1/2011 đến tháng 12/2012 tại Trung tâm huyện Ba Vì, Thành phố Hà Nội. 2.4. Phương pháp nghiên cứu 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu Là một thiết kế thử nghiệm can thiệp cộng đồng không đối chứng sử dụng mô hình đánh giá hiệu quả “trước - sau” can thiệp. Hiệu quả can thiệp được đánh giá trên 2 nhóm đối tượng: (i) phụ nữ bán dâm nhằm nâng cao kiến
51 thức và hành vi phòng chống lây nhiễm bệnh NTĐSDD, khám chữa bệnh NTĐSDD; (ii) nâng cao kiến thức và kỹ năng cho cán bộ y tế về khám chữa bệnh NTĐSDD tại Trung tâm. Do lý do đạo đức trong nghiên cứu là tất cả mọi PNBD và cán bộ y tế đều được hưởng lợi từ các hoạt động can thiệp nên nghiên cứu này không sử dụng mô hình can thiệp có nhóm đối chứng. Nâng cao kiến PNBD trư ớc thức CBYT PNBD sau can thi ệp can thiệp Khám lâm Điều trị Truyền thông sàng GDSK Đánh giá hiệu quả (Bệnh NTĐSDD/ Kiến thức/ Hành vi) Biểu đồ 2.1. Thiết kế nghiên cứu can thiệp cộng đồng 2.4.2. Mẫu nghiên cứu và chọn mẫu 2.4.2.1. Phụ nữ bán dâm: Cỡ mẫu nghiên cứu [139]: 2 [Z(1 / 2) 2 p(1 p) Z1  [ p1(1 p1 ) p2 (1 p2 )] n1 n2 2 ( p1 p2 ) Trong ®ã: n1: Cì mÉu nghiªn cøu tríc can thiÖp n2: Cì mÉu nghiªn cøu sau can thiÖp p1: Tû lÖ PNBD cã kiÕn thøc sö dông bao cao su cho tÊt c¶ c¸c lÇn quan
52 hÖ t×nh dôc tríc can thiÖp (íc lîng lµ 52%). p2: Tû lÖ PNBD cã kiÕn thøc sö dông bao cao su cho tÊt c¶ c¸c lÇn quan hÖ t×nh dôc sau can thiÖp (íc lîng lµ 65%). p: (p1 + p2)/2 Z1- /2: HÖ sè tin cËy ë møc x¸c suÊt 95% (=1,96) z1-: Lùc mÉu (= 80%) Cỡ mẫu nghiên cứu là 364 PNBD. Lấy thêm 10% PNBD để đề phòng một số PNBD không tham gia đến khi kết thúc nghiên cứu. Tổng số PNBD đã được nghiên cứu là 407. Chọn mẫu: Các PNBD được chọn theo mẫu ngẫu nhiên đơn dựa trên danh sách tất cả PNBD đang được tập trung học tập tại Trung tâm tại huyện Ba Vì. Các PNBD được đánh số từ 1 cho đến hết, dựa theo bảng số ngẫu nhiên chọn cho đủ 407 PNBD. Tất cả 407 PNBD đã được lựa chọn từ đầu đã được khám lâm sàng và xét nghiệm ngay khi nhập trung tâm, theo dõi dọc và được khám lại trước khi được rời trung tâm, kết thúc quá trình học tập và rèn luyện. 2.4.2.2. Cán bộ y tế Tất cả cán bộ y tế bao gồm tất cả 15 bác sỹ, y sỹ và điều dưỡng hiện đang công tác tại Trung tâm Hà Nội đều được chọn vào nghiên cứu. 2.4.3. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu 2.4.3.1. Kỹ thuật thu thập số liệu 2.4.3.1.1. Phỏng vấn - Phỏng vấn PNBD theo bộ câu hỏi để thu thập các thông tin về đặc trưng cá nhân, gia đình, kiến thức và các hành vi nguy cơ của nhiễm
53 trùng đường sinh dục dưới của PNBD (xem Phụ lục 3) - Phỏng vấn cán bộ y tế để thu thập các thông tin cá nhân và kiến thức khám chữa bệnh của các cán bộ y tế của Trung tâm (xem Phụ lục 5) Cán bộ phỏng vấn PNBD bao gồm: nghiên cứu sinh, 2 sinh viên Y6 đa khoa của trường Đại học Y Hà Nội và 2 bác sỹ thuộc Trung tâm. Tất cả các cán bộ phỏng vấn đều được tập huấn để thống nhất kỹ thuật phỏng vấn, cũng như nội dung phỏng vấn. Nghiªn cøu sinh lµ ngêi chÞu tr¸ch nhiÖm gi¸m s¸t toµn bé c¸c ho¹t ®éng, còng nh chÊt lîng cña bé phiÕu ®iÒu tra. 2.4.3.1.2. Khám lâm sàng - Khám lâm sàng để xác định các triệu chứng của NTĐSDD. Kh¸m vµ phát hiện t×nh tr¹ng nhiÔm trïng LTQ§TD hiÖn t¹i: cã loÐt sinh dôc, tiÕt dÞch niÖu ®¹o/ ©m ®¹o, ngøa, mïi h«i cña dÞch, ®au bông díi, sïi mµo gµ (xem Phụ lục 4) C¸c c¸n bé kh¸m l©m sµng bao gåm: nghiªn cøu sinh, 2 b¸c sü cña trường Đại học Y Hà Nội vµ 2 b¸c sü cña Trung tâm Chữa bệnh-Giáo dục-Lao động xã hội II Hà Nội. TÊt c¶ c¸c b¸c sü tham gia kh¸m l©m sµng ®Òu ®îc tËp huÊn ®Ó thèng nhÊt vÒ tiªu chuÈn chÈn ®o¸n bÖnh nhiÔm trïng ®êng sinh dôc díi. Nghiªn cøu sinh lµ ngêi chÞu tr¸ch nhiÖm chÝnh trong chÈn ®o¸n, theo dâi ®iÒu trÞ bÖnh nh©n. 2.4.3.1.3. Xét nghiệm (Phụ lục 4) Xét nghiệm dịch đường sinh dục dưới và máu để tìm căn nguyên của NTĐSDD. Các bệnh NTĐSDD được nghiên cứu trong luận án này bao gồm: - Lậu - Giang mai - Trichomonas - Chlamydia - Nấm âm đạo (Candida) - Tạp khuẩn
54 Cán bộ xét nghiệm các bệnh nhiễm trùng đường sinh dục dưới bao gồm: các bác sỹ và kỹ thuật viên chuyên khoa xét nghiệm ở Bệnh viện Da liễu Trung ương cùng các cán bộ xét nghiệm tại Phòng Y tế của Trung tâm. Nghiên cứu sinh cùng các bác sỹ chịu trách nhiệm tập huấn, trực tiếp tham gia công tác xét nghiệm để đảm bảo kết quả chẩn đoán. 2.4.3.1.4. Quan sát Quan sát kỹ năng khám lâm sàng và xét nghiệm của cán bộ y tế bao gồm: - Kiến thức và kỹ năng khám chữa bệnh về lâm sàng. - Kiến thức và kỹ năng xét nghiệm. Nghiên cứu sinh cùng 2 b¸c sü cña trường Đại học Y Hà Nội chÞu tr¸ch nhiÖm tËp huÊn vµ gi¸m s¸t sau tËp huÊn ®èi víi c¸c c¸n bé y tÕ t¹i Trung tâm Chữa bệnh-Giáo dục-Lao động xã hội số II Hà Nội. 2.4.3.2. Công cụ thu thập số liệu - Bộ câu hỏi phỏng vấn bao gồm các phần sau: phần hành chính, đặc trưng cá nhân, hành vi nguy cơ của PNBD và cán bộ y tế. - Phiếu khám lâm sàng, phiếu xét nghiệm máu, phiếu xét nghiệm dịch đường sinh dục dưới. 2.4.4. Kỹ thuật xét nghiệm Các kỹ thuật xét nghiệm tác nhân gây bệnh đều được thực hiện theo hướng dẫn của Bệnh viện Da liễu Trung ương. 2.2.5.1. XÐt nghiÖm dÞch ©m ®¹o và cổ tử cung a. LÊy mÉu xÐt nghiÖm: Dïng t¨m b«ng v« khuÈn lÊy bÖnh phÈm ë c¸c vÞ trÝ kh¸c nhau. VÞ trÝ lÊy bÖnh phÈm t¹i 6 ®iÓm: lç niÖu ®¹o, 2 tuyÕn Skene, 2 tuyÕn Bartholin, cæ tö cung. LÊy bÖnh phÈm ë cæ tö cung: Dïng má vÞt v« trïng ®a s©u vµo ©m ®¹o. Xoay ngang vµ më réng má vÞt ®Ó ®Þnh vÞ trÝ cæ tö cung dïng t¨m b«ng v« trïng ®a s©u vµo cæ tö cung tõ 1,5 - 2 cm, chµ x¸t nhÑ niªm m¹c cæ
55 tö cung ®Ó mñ, dÞch tiÕt cæ tö cung ngÊm vµo t¨m b«ng. BÖnh phÈm ®îc dµn trªn tÊm kÝnh víi vßng trßn vÕt bÖnh phÈm 1cm, ®Ó kh« tù nhiªn. Cè ®Þnh tiªu b¶n b»ng c¸ch h¬ qua ngän löa ®Ìn cån víi søc nãng võa ph¶i trong vµi gi©y. b. C¸c kü thuËt xÐt nghiÖm Xét nghiệm Trichomonas: - Kü thuËt lÊy bÖnh phÈm: dïng má vÞt ®a s©u vµo ©m ®¹o mét c¸ch nhÑ nhµng, xoay má vÞt ®Ó ®Þnh vÞ cæ tö cung. Má vÞt nªn thÊm qua NaCl 0,9%, kh«ng nªn b«i dÇu parafin hoÆc níc cÊt v× cã thÓ lµm chÕt trïng roi. Dïng que cÊy hoÆc t¨m b«ng ®· tiÖt trïng lÊy bÖnh phÈm ë cïng ®å ©m ®¹o. - Lµm tiªu b¶n vµ thùc hiÖn soi t¬i: Sau ®ã hßa bÖnh phÈm vµo giät níc muèi sinh lý 0,9% hoÆc Ringerlactat ®· nhá s½n trªn lam kÝnh. §Ëy l¸ kÝnh soi ngay trªn kÝnh hiÓn vi quang häc. - NhËn ®Þnh kÕt qu¶: kÕt qu¶ d¬ng tÝnh khi thÊy h×nh thÓ cña trïng roi h×nh qu¶ m¬ dµi 10 m, réng 7 m cã 5 ®«i roi (4 tríc, 1 sau) ®ang di ®éng. Xét nghiệm nấm Candida: - Kü thuËt lÊy bÖnh phÈm: dïng má vÞt më réng ©m ®¹o, dïng que cÊy lÊy bÖnh phÈm ë cïng ®å sau lµm tiªu b¶n. - Lµm tiªu b¶n: bÖnh phÈm sau khi lÊy cÇn lµm 2 tiªu b¶n. Tiªu b¶n soi t¬i: bÖnh phÈm hßa trong giät níc muèi sinh lý ®Ëy l¸ kÝnh ®em soi trªn kÝnh hiÓn vi quang häc. PhÕt tiªu b¶n nhuém Gram dÔ ph¸t hiÖn nÊm men h¬n. - NhËn ®Þnh kÕt qu¶:
56 + Tiªu b¶n soi t¬i: sö dông vËt kÝnh 10 quan s¸t tríc, sau ®ã dïng vËt kÝnh 40 ®Ó kh¼ng ®Þnh. NÊm Candida xuÊt hiÖn lµ nh÷ng tÕ bµo men h×nh oval cã thÓ thÊy c¶ d¹ng cã chåi hoÆc kh«ng chåi. §«i khi cã thÓ thÊy sîi gi¶ lµ nh÷ng tÕ bµo men kÐo dµi vµ dÝnh víi nhau t¹o h×nh sîi. + Tiªu b¶n nhuém Gram: dïng vËt kÝnh dÇu, thÊy tÕ bµo men cã chåi vµ kh«ng chåi b¾t mµu Gram (+), ®«i khi cã sîi gi¶. Nhuém Gram dÔ ph¸t hiÖn nÊm men h¬n. Ph¸t hiÖn kh¸ng nguyªn Chlamydia (sö dông que thö nhanh one - step cña Mü): - Kü thuËt lÊy bÖnh phÈm: sö dông t¨m b«ng cã trong hép kÝt. §a má vÞt vµo ©m ®¹o t×m vµ ®Þnh vÞ cæ tö cung. Sö dông t¨m b«ng thø nhÊt lau s¹ch dÞch tiÕt ë cæ tö cung. Sö dông t¨m b«ng thø hai ®a s©u vµo èng cæ tö cung 2cm, xoay t¨m b«ng vµ miÕt t¨m b«ng vµo thµnh èng cæ tö cung tõ 15-30 gi©y. Khi kÐo t¨m b«ng ra kh«ng ®îc ®Ó t¨m b«ng ch¹m vµo vïng cïng ®å sau. Cho t¨m b«ng bÖnh phÈm vµo èng nghiÖm ®· ghi tªn, tuæi bÖnh nh©n vµ c¾m vµo gi¸. - Thùc hiÖn xÐt nghiÖm: nhá 22 giät (0,9ml) dung dÞch t¸ch chiÕt bÖnh phÈm vµo èng nghiÖm chøa bÖnh phÈm. Cho 5 giät (0,2ml) chøng d¬ng vµo èng nghiÖm cã chøa 5 giät (0,2ml) dung dÞch t¸ch chiÕt, sau 10-15 phót ®Ëy nót cã mµng läc vµo c¸c èng nghiÖm bÖnh phÈm. LÊy c¸c thanh thö ra khái tói. Ghi tªn bÖnh phÈm vµ chøng d¬ng vµo c¸c thanh thö. Nhá 4 giät (150 l) dung dÞch t¸ch chiÕt cã chøa bÖnh phÈm vµo lç trßn trªn thanh thö (nhá tõng giät), tr¸nh t¹o bät. Víi chøng d¬ng còng thùc hiÖn t¬ng tù ®èi víi bÖnh phÈm. §Ó c¸c thanh thö bÖnh phÈm vµ chøng d¬ng ë nhiÖt ®é phßng. §äc kÕt qu¶ sau 20 phót.
57 - NhËn ®Þnh kÕt qu¶: MÉu bÖnh phÈm cã kÕt qu¶ d¬ng tÝnh khi thanh thö xuÊt hiÖn v¹ch tÝm ®á (mét v¹ch kiÓm tra, mét v¹ch thö nghiÖm). MÉu bÖnh phÈm cã kÕt qu¶ ©m tÝnh khi thanh thö v¹ch kiÓm tra xuÊt hiÖn mét v¹ch tÝm ®á. Xét nghiệm lậu cầu khuẩn bằng nhuộm Gram: - Kỹ thuật lấy bệnh phẩm: chủ yếu lấy ở niệu đạo và cổ tử cung. + Lấy bệnh phẩm ở niệu đạo: dùng tăm bông vô trùng đưa sâu vào lỗ niệu đạo 1,5cm. Xoay nhẹ tăm bông và lưu tăm bông trong thời gian từ 5-10 giây cho dịch tiết ngấm vào tăm bông. + Lấy bệnh phẩm ở cổ tử cung: dùng mỏ vịt đưa sâu vào âm đạo. Xoay mỏ vịt để định vị cổ tử cung. Dùng tăm bông vô trùng lấy bệnh phẩm qua mỏ vịt. Đưa tăm bông vào ống cổ tử cung khoảng 2cm. Xoay nhẹ và lưu tăm bông 5-10 giây. Kéo nhẹ tăm bông ra. - Làm tiêu bản: dàn bệnh phẩm mỏng và đều với đường kính 10mm lên lam kính sạch đã được đánh số thứ tự hoặc tên tuổi bệnh nhân. Nhuộm Gram và soi trên kính hiển vi. - Nhận định kết quả: Kết quả thấy song cầu khuẩn Gram (-) hình hạt cà phê nằm trong và ngoài bạch cầu đa nhân đang thoái hóa. Xét nghiệm tạp khuẩn bằng nhuộm Gram: - Kỹ thuật lấy bệnh phẩm: sử dụng tăm bông vô trùng lấy dịch ở cùng đồ sau. - Làm tiêu bản: bệnh phẩm được dàn mỏng lên lam kính với đường kính 1cm. Sau đó được nhuộm Gram và soi trên kính hiển vi. - Nhận định kết quả: trên tiêu bản nhuộm Gram thấy có nhiều trực khuẩn mảnh Gram (-), vi khuẩn này phủ dày trên bề mặt tế bào biểu mô âm đạo, chúng bám dính và phá hủy tế bào, bờ tế bào nham nhở
58 hoặc bị che lấp không nhận diện được, những tế bào này gọi là tế bào dính hay Clue cells. Xét nghiệm giang mai - Ph¶n øng nhanh TPHA tests t×m sù cã mÆt cña xo¾n khuÈn giang mai, ®é nh¹y lµ 100%, ®é ®Æc hiÖu 94,32%. - Kỹ thuật lấy bệnh phẩm: lấy 2ml máu tĩnh mạch vào ống thủy tinh (hoặc ống nhựa) không chống đông, để co cục máu tự nhiên hoặc ly tâm để lấy huyết thanh. Huyết thanh phải trong, không nhiễm trùng, không vỡ hồng cầu. - Tiến hành xét nghiệm: cho dung dịch pha loãng huyết thanh vào giếng số 1, nhỏ huyết thanh vào giếng số 1 và trộn đều. Lấy huyết thanh được pha loãng 1/20 nhỏ vào giếng thứ 2 và thứ 3. Sau đó nhỏ tế bào không gắn kháng nguyên vào giếng 2 và nhỏ tế bào gắn kháng nguyên vào giếng 3; trộn đều và lắc nhẹ. Độ pha loãng sau khi thêm dung dịch tế bào vào là 1/80. Ủ ở nhiệt độ phòng, trên mặt phẳng không có rung động ít nhất 45 phút. - Nhận định kết quả: ở giếng nhỏ tế bào không gắn kháng nguyên trước (giếng 2) có kết quả âm tính với biểu hiện tế bào lắng tạo thành nút nhỏ ở đáy giếng. Đọc kết quả ở giếng có nhỏ tế bào gắn kháng nguyên (giếng 3): âm tính khi thấy tế bào lắng tạo thành nút nhỏ ở đáy giếng, dương tính mạnh khi tế bào ngưng kết dàn mỏng toàn bộ đáy giếng. Các kết quả dương tính từ hiệu giá 1/80 mới biểu thị sự có mặt của kháng thể giang mai.
59 2.4.5. Biến số nghiên cứu 2.4.5.1. Phụ nữ bán dâm Bảng 2.1. Các biến số nghiên cứu cho PNBD Biến số nghiên cứu Chỉ số Đặc trưng cá nhân của PNBD Tuổi Tỷ lệ % PNBD theo nhóm tuổi, tuổi trung bình Trình độ học vấn Tỷ lệ % PNBD theo cấp học Tình trạng hôn nhân Tỷ lệ % PNBD theo tình trạng hôn nhân Nơi ở Tỷ lệ % PNBD theo nơi ở Nghề trước khi bán dâm Tỷ lệ % PNBD theo nghề nghiệp Nơi hành nghề Tỷ lệ % PNBD theo địa điểm hành nghề Hành vi nguy cơ PNBD Tuổi QHTD lần đầu Tuổi trung bình và tỷ lệ % PNBD theo nhóm tuổi Loại hình PNBD Tỷ lệ % PNBD theo loại hình PNBD Kiến thức về NTĐSDD Tỷ lệ % PNBD theo hiểu biết về NTĐSDD Hành vi về NTĐSDD Tỷ lệ % PNBD theo hành vi về NTĐSDD Số lượng khách mua dâm Số lượng khách mua dâm trung bình Sử dụng bao cao su Tỷ lệ % PNBD sử dụng bao cao su Tiêm chích ma tuý Tỷ lệ % PNBD có tiêm chích ma túy Đi khám bệnh tự nguyện Tỷ lệ % PNBD khám bệnh tự nguyện Đi xét nghiệm tự nguyện Tỷ lệ % PNBD đi xét nghiệm tự nguyện Tỷ lệ hiện NTĐSDD của PNBD NTĐSDD chung Tỷ lệ % PNBD mắc bệnh NTĐSDD chung Lậu Tỷ lệ % PNBD mắc lậu Giang mai giai đoạn 1 Tỷ lệ % PNBD mắc giang mai giai đoạn 1 Trichomonas Tỷ lệ % PNBD mắc Trichomonas
60 Chlamydia (làm xét Tỷ lệ % PNBD mắc Chlamydia nghiệm 30 mẫu ban đầu) Nấm Tỷ lệ % PNBD mắc nấm HPV (làm xét nghiệm 30 Tỷ lệ % PNBD mắc HPV mẫu ban đầu) HSV (làm xét nghiệm 30 Tỷ lệ % PNBD mắc HSV mẫu ban đầu) Tạp khuẩn Tỷ lệ % PNBD mắc tạp khuẩn Hiệu quả can thiệp Thay đổi kiến thức và thực Tỷ lệ % PNBD thay đổi kiến thức và thực hành hành về lây nhiễm và dự về lây nhiễm và dự phòng NTĐSDD phòng NTĐSDD Thay đổi thái độ và thực Tỷ lệ % PNBD thay đổi thái độ và thực hành hành về lây nhiễm và dự về lây nhiễm và dự phòng NTĐSDD phòng NTĐSDD Thay đổi kiến thức sử dụng Tỷ lệ % PNBD thay đổi kiến thức sử dụng bao bao cao su cao su Thay đổi kiến thức đi khám Tỷ lệ % PNBD thay đổi kiến thức đi khám bệnh tự nguyện bệnh tự nguyện Thay đổi kiến thức đi xét Tỷ lệ % PNBD thay đổi kiến thức đi xét nghiệm tự nguyện nghiệm tự nguyện 2.4.5.2. Cán bộ y tế
61 Bảng 2.2. Các biến số nghiên cứu cho cán bộ y tế Biến số nghiên cứu Chỉ số Tuổi Tỷ lệ % CBYT theo nhóm tuổi Giới Tỷ lệ % CBYT theo giới tính Trình độ chuyên môn Tỷ lệ % CBYT theo trình độ chuyên môn Nơi đào tạo Tỷ lệ % CBYT theo nơi đào tạo Thời gian đào tạo Tỷ lệ % CBYT theo thời gian đào tạo Đào tạo về NTĐSDD Tỷ lệ % CBYT được đào tạo về NTĐSDD Đào tạo lại Tỷ lệ % CBYT được đào tạo lại Thời gian đào tạo lại Tỷ lệ % CBYT theo thời gian đào tạo lại Kiến thức và kỹ năng khám Tỷ lệ % CBYT có kiến thức và kỹ năng chữa bệnh (phỏng vấn, quan khám chữa bệnh (phỏng vấn, quan sát sát khám chữa bệnh và tư khám chữa bệnh và tư vấn cho PNBD) vấn cho PNBD) Kiến thức và kỹ năng xét Tỷ lệ % CBYT có kiến thức và kỹ năng xét nghiệm (phỏng vấn và quan nghiệm (phỏng vấn và quan sát) sát) Hiệu quả can thiệp Thay đổi kiến thức khám Tỷ lệ % CBYT thay đổi kiến thức khám chữa bệnh (phỏng vấn). chữa bệnh (phỏng vấn) Thay đổi kiến thức xét Tỷ lệ % CBYT thay đổi kiến thức xét nghiệm (phỏng vấn) nghiệm (phỏng vấn) Một số định nghĩa chính: - Một số bệnh NTĐSDD được nghiên cứu trong luận án này (theo định nghĩa của TCYTTG) bao gồm: o Lậu
62 o Giang mai o Trichomonas o Chlamydia o HPV o HSV o Nấm âm đạo (Candida) o Tạp khuẩn - Kiến thức và kü n¨ng qu¶n lý hå s¬ søc kháe, khám chữa bệnh, tư vấn và xét nghiệm được chia thành: o Biết o Không biết 2.4.6. Nội dung và qui trình can thiệp Các hoạt động can thiệp chính đối với PNBD: - Khám chữa bệnh cho PNBD mắc các bệnh NTĐSDD và theo dõi trên lâm sàng và xét nghiệm. Tất cả PNBD khi nhập Trung tâm đều được khám lâm sàng, xét nghiệm để chẩn đoán xác định bệnh NTĐSDD. Đối với những PNBD mắc bệnh NTĐSDD được điều trị bằng các thuốc đặc hiệu trong vòng 2 tuần, sau đó được khám lâm sàng lại và xét nghiệm lại. Công tác khám lâm sàng và xét nghiệm được các cán bộ y tế của Bệnh viện Da liễu Hà Nội, trường Đại học Y Hà Nội và Phòng Y tế Trung tâm thực hiện. Sau đó các cán bộ y tế của Phòng Y tế Trung tâm tiếp tục theo dõi về lâm sàng cho đến khi khỏi bệnh. Kết quả khám lâm sàng, cận lâm sàng cũng như điều trị được ghi lại vào phiếu khám chữa bệnh kèm theo hồ sơ sức khỏe của từng PNBD. Các kết quả khám và chữa bệnh được nghiên cứu sinh trực tiếp xem xét định kỳ 3 tháng/ lần và điều chỉnh chế độ điều trị cho phù hợp. - Truyền thông giáo dục sức khỏe tập trung phổ biến vào phòng
63 chống các bệnh LTQĐTD bằng nhiều hình thức hiện đang tiến hành tại Trung tâm bao gồm: truyền thông trực tiếp thông qua các lớp học, phát tài liệu truyền thông, chiếu phim, truyền hình, tư vấn trực tiếp. Công tác truyền thông giáo dục sức khỏe được các cán bộ y tế của Phòng Y tế, Trung tâm thực hiện thường xuyên. Các tài liệu truyền thông giáo dục sức khỏe như tờ rơi, poster, đĩa hình của Bệnh viện Da liễu Trung ương, Bệnh viện Phụ sản Trung ương và Chương trình phòng chống các bệnh LTQĐTD - Bộ Y tế sản xuất và được cán bộ y tế Trung tâm phát trực tiếp tới PNBD. Các bài truyền thông giáo dục sức khỏe được phát thanh vào các buổi tối sau giờ ăn 2 lần/ tuần. Công tác tư vấn trực tiếp được thực hiện thông qua các buổi khám bệnh thường kỳ hoặc thông qua các buổi khám bệnh cho từng PNBD đến khám tại Phòng Y tế. Các hoạt động này do các cán bộ y tế Trung tâm thực hiện. Nghiên cứu sinh cùng các bác sỹ của trường Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện Da liễu Trung ương thực hiện giám sát hỗ trợ thường xuyên. Sau mỗi đợt truyền thông giáo dục sức khỏe nghiên cứu sinh trực tiếp xem xét kết quả và điều chỉnh loại hình truyền thông giáo dục sức khỏe cho phù hợp. - Đào tạo cho cán bộ y tế về thực hiện sàng lọc, khám và chữa bệnh cho PNBD mắc các bệnh LTQĐTD và bệnh NTĐSDD. Trong giai đoạn 2011-2013 đã tổ chức được 2 lớp đào tạo về khám chữa bệnh và xét nghiệm NTĐSDD đồng thời tổ chức các cuộc giám sát hỗ trợ theo phương pháp “cầm tay chỉ việc” nhằm nâng cao kiến thức và kỹ năng khám bệnh và xét nghiệm cho 15 cán bộ y tế của Trung tâm. Tài liệu tập huấn về bệnh NTĐSDD và các bệnh LTQĐTD được sử dụng trong lớp học là các tài liệu từ “Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản” (Ban hành theo Quyết
64 định số 4620/QĐ-BYT ngày 25/11/2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế), các tài liệu tập huấn của Bệnh viện Da liễu Trung ương và Quỹ Dân số Liên Hợp Quốc. Tham gia giảng dạy trong các lớp tập huấn cho cán bộ Phòng Y tế, Trung tâm và nghiên cứu sinh, cán bộ y tế của Bệnh viện Da liễu Hà Nội và trường Đại học Y Hà Nội. Trước mỗi lớp tập huấn đều có tiến hành đánh giá (pre-test) và sau mỗi lớp tập huấn đều có lượng giá cuối (post-test). Đánh giá trước và sau lớp tập huấn được phân tích để đánh giá hiệu quả. Các bài học kinh nghiệm sau mỗi lớp tập huấn đều được sử dụng để thiết kế cho lớp tập huấn sau. Mỗi lớp tập huấn kéo dài từ 1 - 2 ngày tùy nội dung cần tập huấn. Tổ xét nghiệm của Trung tâm cũng đã thực hiện được các xét nghiệm thông thường như soi tươi các loại vi khuẩn, nấm và ký sinh trùng từ dịch âm đạo cũng như thực hiện được các test nhanh phát hiện HIV, ma túy và từ đó gửi lên tuyến trên xác định chắc chắn. 2.4.7. Phân tích số liệu Sè liÖu ®îc nhËp trªn phÇn mÒm Epi Data 3.1. ChÕ ®é kiÓm tra chÆt chÏ ®îc thiÕt lËp ®Ó tr¸nh sai sè do nhËp sè liÖu. Toµn bé sè liÖu sau khi nhËp xong sÏ chuyÓn sang SPSS 16.0 ®Ó qu¶n lý vµ ph©n tÝch. Sè liÖu ®îc ph©n tÝch vµ tr×nh bµy díi d¹ng tÇn sè vµ tû lÖ %. Test χ2 vµ gi¸ trÞ p ®îc sö dông ®Ó biÓu thÞ sù kh¸c biÖt gi÷a c¸c biÕn sè ®éc lËp vµ biÕn sè phô thuéc. Trong trường hợp các tần số xuất hiện với số lượng nhỏ pyates (p điều chỉnh cho cỡ mẫu nhỏ) được sử dụng. Test ước lượng khoảng sử dụng tỷ suất chênh (OR) và 95% CI được sử dụng để xem xét mối liên quan giữa các tỷ lệ mắc các bệnh NTĐSDD và các yếu tố đặc trưng cá nhân cũng như hành vi nguy cơ của PNBD.
65 - OR=1: Không có mối liên quan giữa hành vi nguy cơ và bệnh. - OR>1: Có mối liên quan giữa hành vi nguy cơ và bệnh. - OR<1: Không có mối liên quan giữa hành vi nguy cơ và bệnh. Khoảng tin cậy của OR với mức tin cậy 95% cũng được tính để xem xét mức ý nghĩa thống kê giữa các yếu tố đặc trưng cá nhân cũng như hành vi nguy cơ của PNBD. Ph©n tÝch håi qui ®a biÕn còng ®îc sö dông ®Ó lo¹i trõ c¸c sai sè nhiÔu cho mèi liªn quan gi÷a biến số độc lập và biến số phụ thuộc. Chỉ số hiệu quả (CSHQ) cũng được tính để xem xét hiệu quả can thiệp. Ví dụ: CSHQ can thiệp đối với một bệnh NTĐSDD được tính như sau: Tỷ lệ mắc bệnh đó sau can thiệp - Tỷ lệ mắc bệnh đó trước can thiệp CSHQ = x 100 Tỷ lệ mắc bệnh đó trước can thiệp Hoặc CSHQ can thiệp nâng cao thái độ tự đánh giá nguy cơ mắc NTĐSDD ở PNBD được tính như sau: (Tỷ lệ PNBD tự đánh giá nguy cơ mắc NTĐSDD sau can thiệp - Tỷ lệ PNBD tự đánh giá nguy cơ mắc NTĐSDD trước can thiệp) CSHQ = x 100 Tỷ lệ PNBD tự đánh giá nguy cơ mắc NTĐSDD trước can thiệp 2.4.8. Đạo đức trong nghiên cứu §Ò c¬ng nghiªn cøu ®îc Héi ®ång Đạo đức cña ViÖn VÖ sinh DÞch tÔ Trung ¬ng vµ Héi ®ång chÊm thi đề cương nghiªn cøu sinh cña ViÖn th«ng qua nh»m ®¶m b¶o tÝnh ®¹o ®øc, khoa häc vµ kh¶ thi cña ®Ò tµi.
66 §èi tîng nghiªn cøu ®· ®îc th«ng b¸o vÒ môc ®Ých cña nghiªn cøu vµ hoµn toµn tù nguyÖn tham gia nghiªn cøu. Gi÷ hoµn toµn bÝ mËt th«ng tin cña nh÷ng ngêi tham gia th«ng qua viÖc m· hãa c¸c th«ng tin vµ chØ sö dông cho môc ®Ých nghiªn cøu. Ngêi nghiªn cøu kh«ng ®îc cung cÊp hoÆc sö dông bÊt cø dÞch vô bÊt hîp ph¸p nµo trong qu¸ tr×nh nghiªn cøu (ma tuý, m¹i d©m hoÆc rîu bia ).
67 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Một số đặc trưng cá nhân của PNBD và CBYT 3.1.1. Một số đặc trưng cá nhân của PNBD Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi của phụ nữ bán dâm Nhóm tuổi Số lượng Tỷ lệ % ≤ 20tuổi 36 8,8 20-29 tuổi 254 62,4 ≥30 tuổi 117 28,8 Tổng số 407 100,0 Tuổi trung bình 26,8 ± 6,29 tuổi Nhận xét: Bảng 3.1 cho thấy trong số 407 PNBD được nghiên cứu, người ít tuổi nhất là 15 tuổi và cao nhất là 40 tuổi. Tuổi trung bình là 26,8 ± 6,29 tuổi, thấp nhất 15 và cao nhất là 40 tuổi. Tỷ lệ PNBD cao nhất ở độ tuổi 20-29 (62,4%), tiếp theo là độ tuổi từ 30 tuổi trở lên (28,8%) và độ tuổi từ 20 tuổi trở xuống (8,8%). Kinh 41% Khác 59% Biểu đồ 3.1. Phân bố theo dân tộc của phụ nữ bán dâm
68 Nhận xét: Biểu đồ 3.1 cho thấy đa số PNBD hiện đang tập trung học tập tại trung tâm là người Kinh, chiếm 59%) và còn có 41% PNBD là người dân tộc, chủ yếu là người Mường, Thái, Tày. 6,6% Thành thị Nông thôn 93,4% Biểu đồ 3.2. Phân bố theo nơi ở của phụ nữ trước khi bán dâm Nhận xét: Biểu đồ 3.2 cho thấy tỷ lệ PNBD sống ở nông thôn trước khi bán dâm là rất cao, chiếm 93,4% và chỉ có 6,6% PNBD sống ở thành thị trước khi bán dâm. Bảng 3.2. Phân bố theo nghề nghiệp của phụ nữ trước khi bán dâm Nghề nghiệp trước bán dâm Số lượng Tỷ lệ % Làm ruộng 259 63,6 Học sinh, sinh viên 3 0,7 Nghề tự do 57 14,0 Không có nghề nghiệp 58 14,3 Khác 30 7,4 Tổng số 407 100,0 Nhận xét: Bảng 3.2 cho thấy phần lớn PNBD trước khi bán dâm làm nghề nông nghiệp (63,6%), tiếp theo là không có nghề nghiệp và nghề tự do
69 (14,3% và 14%). Đặc biệt có 3 người là học sinh chiếm 0,7%. Mù chữ Tiểu học 12,5% 14% THCS PTTH 28% 45,5% Biểu đồ 3.3. Phân bố theo trình độ học vấn của PNBD Nhận xét: Biểu đồ 3.3 cho thấy nhìn chung trình độ học vấn của PNBD là thấp, trung bình là 6 ± 3,8 năm. Tỷ lệ PNBD mù chữ là 14%, tiểu học là 28%, trung học cơ sở là 45,5% và chỉ có 12,5% có trình độ trung học phổ thông. Bảng 3.3. Phân bố theo tình trạng hôn nhân của PNBD Tình trạng hôn nhân Số lượng Tỷ lệ % Chưa lập gia đình 240 59,0 Đang có chồng 41 10,1 Đã ly dị 58 14,3 Đã ly thân 48 11,8 Góa chồng 20 4,9 Tổng số 407 100,0 Nhận xét: Bảng 3.3 cho thấy phần lớn PNBD tại thời điểm trước khi vào trung tâm là không có hôn nhân, bao gồm chưa lập gia đình (59%), đã ly
70 dị (14,3%), ly thân (11,8%), góa chồng (4,9%). Chỉ có 10,1% PNBD là hiện đang có chồng. 3.1.2. Một số đặc trưng cá nhân của CBYT B¶ng 3.4. Ph©n bè nhãm tuæi trong CBYT Tuæi Số lượng Tû lÖ % ≤30 tuæi 9 60,0 31 - 40 tuæi 5 33,3 41 - 50 tuæi 1 6,7 Tæng sè 15 100 Tuæi trung b×nh 29,8 6,6 tuæi Nhận xét: Bảng 3.4 cho thấy trong tÊt c¶ c¸c CBYT t¹i Phßng Y tÕ TTCBGDLĐXH II Hà Nội ®îc nghiªn cøu, nhãm tuæi ≤30 chiÕm tØ lÖ cao nhÊt (60,0%). Tuæi trung b×nh lµ 29,8 6,6tuæi. Ba phÇn n¨m sè CBYT ë ®é tuæi díi 30, trong khi ®ã kh«ng cã c¸n bé nµo trªn 50 tuæi. Sè c¸n bé trong ®é tuæi díi 40 chiÕm tíi 93,3%. 40 Nam 60 Nữ Biểu đồ 3.4. Ph©n bè giíi cña CBYT
71 Nhận xét: Biểu đồ 3.4 cho thấy trong sè CBYT t¹i Phßng Y tÕ TTCBGDLĐXH II, tû lÖ n÷ giíi chiÕm ®a sè víi 60%, cßn l¹i lµ nam giíi chiÕm 40%. B¶ng 3.5. Ph©n bè tr×nh ®é chuyªn m«n cña c¸c CBYT Tr×nh ®é chuyªn m«n Số lượng Tû lÖ % B¸c sü 2 13,3 Y sü 7 46,7 Y t¸ 6 40,0 Tæng sè 15 100 Nhận xét: Bảng 3.5 cho thấy trong sè CBYT t¹i Phßng Y tÕ TTCBGDLĐXH II, y sü chiÕm tØ lÖ cao nhÊt (46,7%). Tû lÖ CBYT lµ y t¸ chiÕm 40,0%. Trong khi ®ã t¹i Trung t©m chØ cã 2 b¸c sü chiÕm tû lÖ 13,3%. B¶ng 3.6. Ph©n bè thêi gian c«ng t¸c cña c¸c CBYT Thêi gian c«ng t¸c (tÝnh theo n¨m) Số lượng Tû lÖ % Díi 5 n¨m 7 46,6 Tõ 5 ®Õn 10 n¨m 4 26,7 Tõ 11 ®Õn 20 n¨m 4 26,7 Tæng sè 15 100 Nhận xét: Bảng 3.6 cho thấy sè CBYT cã thêi gian lµm viÖc díi 5 n¨m chiÕm 46,6%, trong ®ã cã 3 c¸n bé míi vÒ c«ng t¸c t¹i Trung t©m ®îc