›

Luận án Nghiên cứu rối loạn nhịp tim bằng các phương pháp thăm dò điện tim không xâm nhập ở bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot

pdf 166 trang yendo 5300
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Luận án Nghiên cứu rối loạn nhịp tim bằng các phương pháp thăm dò điện tim không xâm nhập ở bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfluan_an_nghien_cuu_roi_loan_nhip_tim_bang_cac_phuong_phap_th.pdf

Nội dung text: Luận án Nghiên cứu rối loạn nhịp tim bằng các phương pháp thăm dò điện tim không xâm nhập ở bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot

  1. ĐẠI HỌC HUẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC ĐỒN CHÍ THẮNG NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN NHỊP TIM BẰNG CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DỊ ĐIỆN TIM KHƠNG XÂM NHẬP Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA HỒN TỒN TỨ CHỨNG FALLOT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HUẾ - 2014
  2. ĐẠI HỌC HUẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC ĐỒN CHÍ THẮNG NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN NHỊP TIM BẰNG CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DỊ ĐIỆN TIM KHƠNG XÂM NHẬP Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA HỒN TỒN TỨ CHỨNG FALLOT Chuyên ngành: NỘI - TIM MẠCH Mã sơ: 62 72 01 41 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. TS. NGUYỄN CỬU LONG 2. TS. NGUYỄN TÁ ĐƠNG HUẾ - 2014
  3. LLờờii CCảảmm ƠƠnn Tơi xin chân thành cảm ơn với tất cả lịng biết ơn sâu sắc đến: Ban Giám đốc Đại học Huế; Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Huế, Ban Giám đốc Bệnh viện Trung Ương Huế đã tạo điều kiện cho tơi thực hiện nghiên cứu sinh tại Đại học Huế. Ban Đào tạo Sau đại học Đại học Huế, Ban Đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Dược Huế, Ban Chủ nhiệm Bộ mơn Nội Trường Đại học Y Dược Huế, Ban Giám đốc Trung tâm Tim mạch Bệnh viện Trung Ương Huế, Ban Chủ nhiệm khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Trung Ương Huế, Ban Chủ nhiệm khoa CDHA-TDCN Tim mạch Bệnh viện Trung Ương Huế đã tạo điều kiện thuận lợi cho tơi được thực hiện luận án này. GS.TS. Cao Ngọc Thành, Hiệu trưởng trường đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện luận án. GS.TS. Huỳnh Văn Minh, Trưởng Bộ mơn Nội Trường Đại học Y Dược Huế là một người thầy mẫu mực để thế hệ sau noi theo và luơn là động lực phấn đấu trên con đường sự nghiệp của tơi. TS. Nguyễn Cửu Long, Phĩ Khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế là người thầy trực tiếp hướng dẫn luận án, tận tình giúp đỡ hướng dẫn và động viện tơi trong quá trình thực hiện luận án.
  4. TS. Nguyễn Tá Đơng, Phĩ Khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Trung Ương Huế là người thầy trực tiếp hướng dẫn luận án, tận tình giúp đỡ hướng dẫn và động viện tơi trong quá trình thực hiện luận án. TS. Lê Quang Thứu, Phĩ Khoa Ngoại Lồng ngực Tim mạch, Bệnh viện Trung Ương Huế đã tận tình giúp đỡ hướng dẫn tơi trong quá trình thực hiện luận án. BSCKII. Lê Thị Yến, Trưởng Khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Trung Ương Huế, đã động viên và tạo nhiều điều kiện thuận lợi hồn thành tốt luận án này. ThS.BS. Lê Bá Minh Du, Trưởng Khoa CĐHA-TDCN Bệnh viện Trung Ương Huế đã tạo mọi điều kiện cho tơi thực hiện luận án này. ĐD. Nguyễn Thị Oanh, phụ trách phịng thăm dị tim mạch Bệnh viện Trung Ương Huế đã nhiệt tình hỗ trợ tiến hành các kỹ thuật điện tâm đồ khơng xâm nhập trên bệnh nhân. Các Giáo sư, Phĩ Giáo sư, Tiến sĩ, Thạc sĩ, Bác sĩ chuyên khoa cấp II, bác sĩ, cử nhân thuộc Bộ mơn Nội Trường Đại học Y Dược Huế, Khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Trung Ương Huế, Khoa CĐHA-TDCN Bệnh viện Trung Ương Huế đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi khi tiến hành nghiên cứu. Thư viện Trường Đại học Y Dược Huế đã giúp đỡ nhiều tài liệu và thơng tin quý giá.
  5. Tất cả bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân tham gia nghiên cứu, những người đã cộng tác nhiệt tình và tạo điều kiện thuận lợi cho tơi trong quá trình thu thập số liệu. Tơi luơn ghi nhớ sự quan tâm, thương yêu, chăm sĩc và dạy dỗ của Cha Mẹ, sự sẽ chia và ưu ái cho tơi những tình cảm ấm áp, những lời động viện của anh chị em trong gia đình cùng bạn bè thân hữu. Tơi khơng quên những lịng yêu thương chân thành và những chia sẽ khĩ khăn mà Vợ và con đã dành cho tơi trên con đường khoa học. Một lần nữa, tơi xin trân trọng và tỏ lịng biết ơn đến tất cả. Huế, tháng 10 năm 2014 Đồn Chí Thắng
  6. LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Các số liệu, kết quả trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào. Nếu cĩ gì sai sĩt tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm. Tác giả luận án ĐỒN CHÍ THẮNG
  7. MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cảm ơn Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các sơ đồ Danh mục các hình ĐẶT VẤN ĐỀ 1 1. Tính cấp thiết 1 2. Ý nghĩa khoa học 2 3. Ý nghĩa thực tiễn 3 4. Mục tiêu của đề tài 3 Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4 1.1. Tổng quan tứ chứng Fallot 4 1.2. Điều trị tứ chứng Fallot 5 1.3. Sinh lý bệnh ở bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa tứ chứng Fallot 8 1.4. Diễn tiến bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa hồn tồn tứ chứng Fallot 12 1.5. Rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật sửa chữa hồn tồn 12 1.6. Các phương pháp điện tim khơng xâm nhập 16 1.7. Các cơng trình nghiên cứu liên quan đến đề tài 33 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39 2.1. Đối tượng nghiên cứu 39 2.2. Phương pháp nghiên cứu 39
  8. 2.3. Phương pháp xử lý số liệu 59 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 62 3.2. Rối loạn nhịp tim và các phương pháp điện tim, điện thế muộn, trắc nghiệm gắng sức, biến thiên nhịp tim/ Holter điện tim 24 giờ . 68 3.3. Giá trị dự báo rối loạn nhịp tim của các phương pháp điện tim khơng xâm nhập 85 Chƣơng 4. BÀN LUẬN 92 4.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân tứ chứng Fallot 92 4.2. Rối loạn nhịp tim và thơng số các phương pháp điện tim, trắc nghiệm gắng sức, biến thiên nhịp tim/ Holter điện tim 24 giờ 98 4.3. Giá trị dự báo rối loạn nhịp tim của các phương pháp điện tim khơng xâm nhập 115 KẾT LUẬN 122 KIẾN NGHỊ 124 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CƠNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
  9. DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACC: (American College of Cardiology): Trường mơn tim mạch Hoa Kỳ. AHA (American Heart Association): Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ. BMI (Body Mass Index): chỉ số khối cơ thể. BSA (Body surface area): Diện tích da bề mặt cơ thể. BTNT: Biến thiên nhịp tim. ĐTM: Điện thế muộn. EDVRV (End diastolic volume of the right ventricular): Thể tích thất phải cuối tâm trương. ESC (European Society of Cardiology): Hiệp hội tim mạch Châu Âu. HF (High frequency): Tần số cao HFQRSd (The QRS duration based on the filtered high frequency signal): Thời gian phức bộ QRS tần số cao được lọc (tính bằng ms). LAHFd (Low amplitude portion at the end of QRS cycle): Thời gian của phần cuối QRS tần số cao mà biên độ < 40µV (tính bằng ms) L hở phổi: chiều dài dịng hở phổi. LF (Low frequency): tần số thấp. NTTN: Ngoại tâm thu nhĩ NTTT: Ngoại tâm thu thất PT NP: Phẫu thuật đường nhĩ phải PT TP-ĐMP: Phẫu thuật đường thất phải – động mạch phổi RLNT: Rối loạn nhịp tim RLNThất: Rối loạn nhịp thất RMS (40ms) (Root mean square voltage of the last 40msec of the QRS complex): Giá trị trung bình của 40ms sau cùng của phức bộ QRS (µV).
  10. rMSSD (The square root of the mean sum of the squares of differences between adjacent NN intervals): Căn bậc hai của trung bình tổng bình phương các khác biệt giữa các khoảng NN. SAECG (Signal-averaged electrocardiography): Điện tim trung bình dấu hiệu SDANN (Standard deviation of the average of NN intervals): Độ lệch chuẩn của trung bình các thời khoảng NN mỗi 5 phút trong tồn bộ Holter điện tim 24 giờ. SDNN (Standard deviation of all NN intervals): độ lệch chuẩn của tất cả các khoảng NN giữa các phức hợp QRS bình thường trong tồn bộ Holter điện tim 24 giờ TAPSE (tricuspid annular plane systolic excursion): Chức năng tâm thu vùng vận động vịng van ba lá trên M mode. Tei2m: chức năng thất trái tính bằng phương pháp Tei mơ. Tei3m: chức năng thất phải tính bằng phương pháp Tei mơ. TNGS: Trắc nghiệm gắng sức
  11. DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1. Đặc điểm khác nhau giữa điện tim tiêu chuẩn và điện tim cĩ độ phân giải cao 21 Bảng 1.2. Các thơng số biến thiên nhịp tim phổ thời gian 25 Bảng 2.1.Các thơng số được cài đặt cho máy điện tim cĩ độ phân giải cao tại BVTW Huế 43 Bảng 2.2. Các thơng số điện thế muộn 45 Bảng 2.3. Quy ước các vị trí chuyển đạo Holter theo AHA 47 Bảng 2.4. Phân độ ngoại tâm thu thất theo Lown 48 Bảng 2.5. Giá trị bất thường các chỉ số biến thiên nhịp tim theo phổ tần số và phân tích theo thời gian 50 Bảng 2.6. Kết quả chẩn đốn 60 Bảng 3.1: Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 62 Bảng 3.2: Tỷ lệ theo phương pháp phẫu thuật 62 Bảng 3.3: Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng 63 Bảng 3.4: Mức độ hở van ba lá 64 Bảng 3.5: Mức độ hở van động mạch phổi 64 Bảng 3.6: Kết quả các thơng số hình thái thất phải 65 Bảng 3.7: So sánh chức năng thất phải theo phương pháp phẫu thuật, thời gian sau phẫu thuật 65 Bảng 3.8: Tỷ lệ suy chức năng thất phải theo chỉ số Tei doppler mơ 66 Bảng 3.9: Tương quan giữa chức năng thất phải, thất trái và L hở phổi 66 Bảng 3.10: Tỷ lệ rối loạn nhịp tim 68 Bảng 3.11: Tỷ lệ rối loạn nhịp tim theo phương pháp phẫu thuật 69 Bảng 3.12: Rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân cĩ thời gian phẫu thuật trước và sau 3 năm 69 Bảng 3.13: Phân loại rối loạn nhịp tim 70
  12. Bảng 3.14: So sánh tỷ lệ RLNT, RLNThất ở nhĩm hở van động mạch phổi 70 Bảng 3.15: Tỷ lệ suy chức năng thất phải ở bệnh nhân rối loạn nhịp tim 71 Bảng 3.16: So sánh chức năng tâm thu thất phải bằng chỉ số Tei mơ nhĩm cĩ rối loạn nhịp tim 71 Bảng 3.17: So sánh chức năng tâm thu thất phải bằng chỉ số Tei mơ nhĩm cĩ rối loạn nhịp thất 72 Bảng 3.18: Đặc điểm điện tim bề mặt 73 Bảng 3.19: Giá trị trung bình thời gian phức bộ QRS theo phương pháp phẫu thuật, thời gian phẫu thuật 74 Bảng 3.20 : Giá trị trung bình thời gian phức bộ QRS ở bệnh nhân rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất. 75 Bảng 3.21: Tỷ lệ điện thế muộn dương tính 75 Bảng 3.22: Các thơng số điện thế muộn 76 Bảng 3.23: Các thơng số điện thế muộn ở bệnh nhân rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất 76 Bảng 3.24: Rối loạn nhịp tim trong trắc nghiệm gắng sức 77 Bảng 3.25: Giá trị trung bình cơng gắng sức tối đa 77 Bảng 3.26: Giá trị trung bình thời gian gắng sức 78 Bảng 3.27: Giá trị trung bình các thơng số BTNT phổ thời gian theo phương pháp phẫu thuật 79 Bảng 3.28: Giá trị trung bình các thơng số BTNT phổ thời gian theo thời gian phẫu thuật 79 Bảng 3.29: Giá trị trung bình các thơng số BTNT phổ tần số theo phương pháp phẫu thuật 80 Bảng 3.30: Giá trị trung bình các thơng số BTNT phổ tần số theo thời gian phẫu thuật 80 Bảng 3.31: Giá trị trung bình các thơng số BTNT phổ thời gian ở bệnh nhân rối loạn nhịp tim 81
  13. Bảng 3.32: Giá trị trung bình các thơng số BTNT phổ thời gian ở bệnh nhân rối loạn nhịp thất 81 Bảng 3.33: Giá trị trung bình các thơng số BTNT phổ tần số ở bệnh nhân cĩ rối loạn nhịp tim 82 Bảng 3.34 : Giá trị trung bình các thơng số BTNT phổ tần số ở bệnh nhân cĩ rối loạn nhịp thất 82 Bảng 3.35: Mối tương quan giữa phức bộ QRS với EDVRV, L phổi, Tei3m 83 Bảng 3.36: Tương quan giữa cơng gắng sức tối đa, thời gian gắng sức với chức năng thất phải (Tei3m) 84 Bảng 3.37: Tương quan thơng số điện thế muộn với thể tích thất phải cuối tâm trương (EDVRV),chức năng thất phải(Tei3m), chiều dài dịng hở phổi (L hở phổi) 84 Bảng 3.38: Dự báo về nguy cơ rối loạn nhịp tim dựa vào điện thế muộn 86 Bảng 3.39: Dự báo về nguy cơ rối loạn nhịp thất dựa vào điện thế muộn 86 Bảng 3.40: Dự báo về nguy cơ rối loạn nhịp tim của trắc nghiệm gắng sức 88 Bảng 3.41: Dự báo về nguy cơ rối loạn nhịp thất của trắc nghiệm gắng sức 88 Bảng 3.42: Dự báo về nguy cơ rối loạn nhịp tim của biến thiên nhịp tim 88 Bảng 3.43: Dự báo về nguy cơ rối loạn nhịp thất của biến thiên nhịp tim 89 Bảng 3.44: Dự báo nguy cơ rối loạn nhịp tim dựa vào điện thế muộn và biến thiên nhịp tim/ điện tim 24 giờ 89 Bảng 3.45: Dự báo nguy cơ rối loạn nhịp tim dựa vào điện thế muộn và trắc nghiệm gắng sức 90 Bảng 3.46: Dự báo nguy cơ rối loạn nhịp tim dựa vào trắc nghiệm gắng sức và biến thiên nhịp tim / Holter điện tim 24 giờ 90 Bảng 3.47: Dự báo nguy cơ rối loạn nhịp tim dựa vào biến thiên nhịp tim / Holter điện tim 24 giờ, điện thế muộn, trắc nghiệm gắng sức 91
  14. DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1: Phân độ suy tim theo NYHA 63 Biểu đồ 3.2: Tương quan giữa chức năng thất phải và thất trái. 67 Biểu đồ 3.3: Tương quan giữa chiều dài dịng hở phổi và chức năng thất phải 67 Biểu đồ 3.4: Phân loại rối loạn nhịp thất theo Lown 68 Biểu đồ 3.5: So sánh chức năng thất phải ở nhĩm rối loạn nhịp tim 72 Biểu đồ 3.6: So sánh chức năng thất phải ở nhĩm rối loạn nhịp thất 73 Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ bloc nhánh phải 74 Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ bệnh nhân giảm biến thiên nhịp tim 83 Biểu đồ 3.9: Tương quan giữa thời gian QRS và chiều dài dịng hở phổi 83 Biểu đồ 3.10:Tương quan giữa thời gian QRS và thể tích thất phải cuối tâm trương 84 Biểu đồ 3.11: Đường cong ROC của thời gian phức bộ QRS trong tiên lượng rối loạn nhịp tim 85 Biểu đồ 3.12: Đường cong ROC của thời gian phức bộ QRS trong tiên lượng rối loạn nhịp thất 85 Biểu đồ 3.13: Đường cong ROC các thơng số điện thế muộn trong tiên lượng rối loạn nhịp thất 87
  15. DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ Trang Hình 1.1. Đặc điểm giải phẫu của tứ chứng Fallot 4 Hình 1.2. Phẫu thuật sửa chữa hồn tồn tứ chứng Fallot 6 Hình 1.3. Thời gian QRS dự đốn nhịp nhanh thất và đột tử do tim. 16 Hình 1.4. Cấu hình của máy điện tim cĩ độ phân giải cao 20 Hình 1.5. Các phác đồ trắc nghiệm gắng sức trên thảm lăn 32 Hình 1.6. Phác đồ xe đạp lực kế 32 Hình 2.1: Máy điện tim 6 cần PageWriter Trim III tại BVTW Huế 41 Hình 2.2. Vị trí gắn các điện cực đo điện thế muộn 44 Hình 2.3. Hình ảnh máy điện tim độ phân giải cao tại BVTW Huế 45 Hình 2.4. Hệ thống Holter điện tim tại BVTW Huế 46 Hình 2.5. Sơ đồ vị trí gắn các điện cực của Holter trên thành ngực 46 Hình 2.6. Trắc nghiệm gắng sức xe đạp lực kế tại BVTW Huế 51 Hình 2.7. Cách mắc các chuyển đạo trong TNGS 53 Hình 2.8. Protocol trong thực hiện NPGS 53 Hình 2.9. Hình ảnh máy siêu âm tim tại BVTW Huế 55 Hình 2.10. Cách đo chỉ số Tei bằng Doppler mơ 56 Hình 2.11. Cách đo chỉ số TAPSE 57 Hình 2.12. Hình ảnh Doppler mơ vịng van bên của van ba lá 57 Sơ đồ 1.1. Những yếu tố ảnh hưởng đến mức độ hở van động mạch phổi sau phẫu thuật sửa chữa hồn tồn tứ chứng Fallot 9
  16. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ 1. Tính cấp thiết Tứ chứng Fallot là một trong những bệnh tim bẩm sinh cĩ tím phổ biến, chiếm tỷ lệ 1/3500 trẻ em mới sinh, 7-10% các bệnh lý tim bẩm sinh [118]. Tứ chứng Fallot đã được phẫu thuật triệt để lần đầu tiên từ năm 1954 bởi Lillehei [19]. Mặc dù phẫu thuật sửa chữa tứ chứng Fallot ngày càng hồn thiện với tỷ lệ sống cịn trong 20 năm là trên 90% [36], nhưng với những tồn tại về bất thường huyết động và điện học đã làm gia tăng tỷ lệ tử vong bắt đầu sau 30 năm [115]. Theo một phân tích tỷ lệ sống cịn cho thấy những bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật cĩ tỷ lệ tử vong muộn tăng 25 năm sau phẫu thuật từ 0,24% /năm lên 0,94% /năm. Theo khuyến cáo của ACC/AHA(2008) và Hội tim mạch học Việt Nam (2010), các bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hồn tồn nên được theo dõi hằng năm với khám lâm sàng, điện tim, đánh giá chức năng thất phải, trắc nghiệm gắng sức và Holter điện tim định kỳ [2], [3], [123]. Trong nghiên cứu của tác giả Khairy và cộng sự (2010), tỷ lệ rối loạn nhịp thất chiếm tỷ lệ 14,6% và tỷ lệ cần đặt máy phá rung (ICD) là 10,4% đối với bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hồn tồn [71]. Chính vì vậy, chúng ta cần phải phát hiện và dự báo các bệnh nhân cĩ nguy cơ cao rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất để cĩ biện pháp điều trị thích hợp. Theo nghiên cứu của tác giả Villafađe J và cộng sự (2013), cho thấy tỷ lệ rối loạn nhịp thất nguy hiểm chiếm tỷ lệ 10% và tỷ lệ đột tử chiếm tỷ lệ khoảng 0,2% ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hồn tồn và nguyên nhân chính gây đột tử chính là cơn nhịp nhanh thất bền bĩ [118]. Điện tim tiêu chuẩn cũng cung cấp các chỉ số hữu ích trong phân tầng nguy cơ tim mạch trong đĩ những thay đổi thời gian phức bộ QRS ở 12 chuyển đạo cũng biểu hiện sự khác biệt sự truyền dẫn khác nhau giữa thất
  17. 2 phải và thất trái [51]. Điện tim trung bình tín hiệu là một phương pháp giúp ích để xác định bệnh nhân cĩ cơn nhịp nhanh thất khơng bền bĩ và hữu ích trong việc dự đốn loạn nhịp thất nghiêm trọng hơn và đột tử [51]. Ngồi ra, các chỉ số biến thiên nhịp tim (BTNT) được đánh giá bằng Holter điện tim 24 giờ sẽ phản ánh hoạt động của thần kinh tự động tim và là những thơng số dự báo đối với các rối loạn nhịp thất nguy hiểm. Thêm vào đĩ, trắc nghiệm gắng sức khơng chỉ đĩng vai trị trong đánh giá tình trạng lâm sàng tổng thể mà cịn giúp phát hiện rối loạn nhịp tim trong quá trình gắng sức [118]. Trên thế giới, đã cĩ nhiều nghiên cứu sử dụng điện tim, trắc nghiệm gắng sức, điện thế muộn, biến thiên nhịp tim/Holter điện tim 24 giờ để theo dõi rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật, ở Việt Nam cĩ một vài cơng trình nghiên cứu rối loạn nhịp tim trên bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hồn tồn nhưng chưa cĩ nghiên cứu nào kết hợp các phương pháp trên để đánh giá rối loạn nhịp tim. Do đĩ, chúng tơi áp dụng điện tim, trắc nghiệm gắng sức, điện thế muộn, biến thiên nhịp tim/ Holter điện tim 24 giờ để theo dõi bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật nhằm dự báo rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân tứ chứng Fallot gĩp phần nâng cao thời gian sống cho bệnh nhân. 2. Ý nghĩa khoa học - Nghiên cứu này sẽ giúp xác định các rối loạn nhịp tim chủ yếu rối loạn nhịp thất nguy hiểm đe dọa tử vong ở bệnh nhân tứ chứng Fallot đã phẫu thuật sửa chữa hồn tồn. - Trong đánh giá và dự báo nguy cơ rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân tứ chứng Fallot đã phẫu thuật sửa chữa hồn tồn, chưa cĩ một phương pháp nào thật sự hồn thiện khi sử dụng đơn độc. Xu hướng y học hiện nay là kết hợp hai hoặc nhiều phương pháp để vừa phát huy mặt mạnh của mỗi phương pháp vừa khắc phục nhược điểm của mỗi phương pháp. Do đĩ phối hợp điện tim, trắc nghiệm gắng sức, điện thế muộn, biến thiên nhịp tim/Holter điện tim 24
  18. 3 giờ nhằm phát hiện và dự báo rối loạn nhịp tim nguy hiểm ở bệnh nhân tứ chứng Fallot đã phẫu thuật là một giải pháp tốt trong dự báo rối loạn nhịp tim đặc biệt là rối loạn nhịp thất nguy hiểm. 3. Ý nghĩa thực tiễn Trong điều kiện nước ta hiện nay, kết hợp giữa các phương pháp điện tim khơng xâm nhập như điện tim bề mặt, điện thế muộn, biến thiên nhịp tim/Holter điện tim 24 giờ, trắc nghiệm gắng sức cĩ thể thực hiện được ở các cơ sở y tế để dự báo rối loạn nhịp tim đặc biệt là các rối loạn nhịp thất nguy hiểm, từ đĩ cĩ biện pháp dự phịng và điều trị thích hợp nhằm kéo dài thời gian sống của bệnh nhân sau phẫu thuật hồn tồn tứ chứng Fallot. 4. Mục tiêu của đề tài Với mong muốn tìm hiểu thêm giá trị của các phương pháp điện tim khơng xâm nhập trong việc đánh giá, theo dõi và dự báo nguy cơ rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân sau phẫu thuật hồn tồn tứ chứng Fallot, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài này với các mục tiêu sau: 1) Đánh giá các rối loạn nhịp tim và những thay đổi thơng số điện tim, điện thế muộn, nghiệm pháp gắng sức, biến thiên nhịp tim/ Holter điện tim 24 giờ ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hồn tồn. 2) Xác định giá trị các phương pháp điện tim khơng xâm nhập trong dự báo rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hồn tồn.
  19. 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. TỔNG QUAN TỨ CHỨNG FALLOT Hình 1.1. Đặc điểm giải phẫu của tứ chứng Fallot [15] Tứ chứng Fallot được mơ tả vào năm 1888 bởi Etienne - Louis A.Fallot (1850- 1911), là một phức hợp bệnh lý tim bẩm sinh bao gồm 4 bất thường về tim mạch [2], [19], [109]: 1. Hẹp động mạch phổi 2. Dày thất phải 3. Động mạch chủ cưỡi ngựa: động mạch chủ nằm trên vách liên thất khiếm khuyết thay vì thất trái. 4. Thơng liên thất : tồn tại một lỗ thơng giữa 2 buồng thất và thất trái.
  20. 5 1.2. ĐIỀU TRỊ TỨ CHỨNG FALLOT 1.2.1. Nội khoa Điều trị nội khoa tùy thuộc vào biểu hiện lâm sàng. Điều trị nội khoa chỉ là tạm thời, lựa chọn thời điểm thích hợp để phẫu thuật [19]. Điều trị nội khoa bao gồm điều trị cơn thiếu oxy cấp, điều trị dự phịng các biến chứng. Cần phải lưu ý rằng các thuốc digitalis và lợi tiểu là chống chỉ định vì cĩ thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân tứ chứng Fallot chưa được phẫu thuật. Nhĩm thuốc digitalis cĩ xu hướng làm tăng các cơn thiếu oxy cấp, lợi tiểu làm tăng mức độ quánh của máu [18]. 1.2.2 . Ngoại khoa 1.2.2.1. Điều trị phẫu thuật tạm thời Là tạo ra đường thơng thương giữa động mạch chủ hay các nhánh của quai chủ với động mạch phổi để chuyển một phần dịng máu thiếu dưỡng khí từ động mạch chủ sang động mạch phổi. Phương pháp này do Blalock tìm ra theo sáng kiến của bác sĩ nhi khoa Taussig đĩ là nối tận - bên động mạch dưới địn trái với động mạch phổi trái, phẫu thuật này đã mang lại kết quả rất tốt, từ đĩ xuất hiện thuật ngữ phẫu thuật Blalock - Taussig [18], [48]. Hiện nay để khắc phục nhược điểm của phẫu thuật Blalock-Taussig cĩ thể gây thiếu máu tay cùng bên, người ta cải tiến thay vì dùng trực tiếp động mạch dưới địn thì người ta dùng một ống nhân tạo Gore-Tex nối giữa động mạch dưới địn và động mạch phổi cùng bên. Phẫu thuật này được xem như là một giai đoạn chuẩn bị cho mổ triệt để, hiện nay vẫn được dùng nhiều nhất. Cĩ một số phương pháp tương tự khác vận dụng nguyên tắc trên nhưng ít được sử dụng hơn: - Nối bên-bên giữa mặt sau của động mạch chủ lên và mặt trước động mạch phổi phải (phương pháp của Waterston 1962). - Nối động mạch phổi trái với động mạch chủ xuống (Potts - 1946).
  21. 6 - Nối tĩnh mạch chủ trên với động mạch phổi phải (Glenn - 1954) [27]. Những phương pháp này cĩ nhiều nguy cơ gây suy tim và tăng áp lực động mạch phổi nên hiện nay ít được sử dụng. Nếu khơng được phẫu thuật thì rất nặng nề. 90% trẻ sinh ra khơng thể sống đến tuổi thành niên. Bệnh nhân thường chết sau một cơn ngất do thiếu oxy não kéo dài, áp xe não, nhồi máu não hay viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn [18]. 1.2.2.2. Phẫu thuật sửa chữa hồn tồn tứ chứng Fallot Hình 1.2. Phẫu thuật sửa chữa hồn tồn tứ chứng Fallot [46] * Phẫu thuật sửa chữa hồn tồn qua đường nhĩ phải Phẫu thuật sửa chữa tứ chứng Fallot qua đường nhĩ cĩ thể được thực hiện ở mọi lứa tuổi, ngay cả ở trẻ sơ sinh. Kỹ thuật này thường thực hiện trước khi cĩ phì đại thứ phát giúp cho việc phân chia các bĩ cơ ở đường ra thất phải đơn giản hơn. Tuổi chính xác quá trình chuyển tiếp này xảy ra lúc nào thì khơng được biết rõ, phẫu thuật nên được chọn lọc đối với trẻ dưới 6 tháng tuổi [15]. * Phẫu thuật sửa chữa hồn tồn qua đường mở thất phải-động mạch phổi Chỉ định đặt miếng vá xuyên qua vịng van động mạch phổi theo kích thước vịng van động mạch phổi
  22. 7 - Phễu thất phải hình ống và giảm sản, và vịng van động mạch phổi nhỏ hơn bình thường. - Đối với một số bệnh nhân cĩ thơng liên thất dưới đại động mạch. - Đường kính của động mạch phổi phải và động mạch phổi trái cĩ kích thước gần như bình thường, chỉ định đặt miếng vá xuyên qua vịng van động mạch phổi khi vịng van động mạch phổi cĩ giá trị Z 0,75 [15]. * Phẫu thuật trƣờng hợp bất thƣờng động mạch vành - Trong trường hợp bất thường động mạch vành, chỉ định phẫu thuật sửa chữa qua đường nhĩ phải hoặc đặt miếng vá ở vị trí hẹp thất phải với đường mở thất phải hạn chế để bảo tồn các bất thường động mạch vành. - Phẫu thuật làm cầu nối chủ-phổi lúc trẻ cịn nhỏ, sau đĩ làm ống dẫn ngồi tim giữa thất phải và động mạch phổi. - Sửa chữa hồn tồn cĩ thể trì hỗn đợi khi trẻ lớn [15]. 1.2.3 . Điều trị bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa hồn tồn Phần lớn bệnh nhân khơng cần sử dụng thuốc thường xuyên trong trường hợp khơng cĩ bất thường nặng huyết động học tồn lưu. Thuốc điều trị suy tim cần thiết trong trường hợp rối loạn chức năng thất phải và thất trái. Bệnh nhân cĩ rối loạn nhịp thất nguy hiểm thường được điều trị bằng can thiệp điện sinh lý hoặc dặt máy phá rung (ICD). Điều trị bằng thuốc ít được khuyên dùng ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hồn tồn [118].
  23. 8 1.3. SINH LÝ BỆNH Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA TỨ CHỨNG FALLOT 1.3.1. Hở van động mạch phổi sau phẫu thuật sửa chữa tứ chứng Fallot Giải phĩng đường ra thất phải thường liên quan đến phá hỏng lá van thân động mạch phổi điều này dẫn đến hở van động mạch phổi đối với phần lớn bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa hồn tồn tứ chứng Fallot. Cả những số liệu trên thực nghiệm và trên lâm sàng đều cho thấy mức độ hở nặng của van động mạch phổi gia tăng theo thời gian [38],[59]. Mức độ của hở van động mạch phổi bao gồm một số yếu tố: 1. Diện tích dịng phụt ngược. 2. Đáp ứng thất phải 3. Áp lực tâm trương giữa động mạch phổi phải và thất phải 4. Thời gian tâm trương. Khơng giống như trong hở van động mạch chủ, áp lực giữa động mạch phổi và thất phải trong thời kỳ tâm trương là nhỏ. Vì vậy, lưu lượng hở van động mạch phổi lớn được quyết định bởi những yếu tố như: đường kính của dịng phụt ngược (điển hình sau khi sửa chữa tứ chứng Fallot), kích thước động mạch phổi, và thời gian tâm trương (liên quan đến nhịp tim). Những yếu tố khác như hẹp van động mạch phổi và chức năng thất phải cũng cĩ thể ảnh hưởng đến mức độ hở phổi. Tại thời điểm phẫu thuật tứ chứng Fallot, thất phải bị phì đại , đường kính của thân động mạch phổi là nhỏ hoặc giảm sản, nhịp tim là khá cao và điều này dẫn đến làm ngắn thời gian tâm trương. Kết hợp với hở van 3 lá sau phẫu thuật tứ chứng Fallot đã ảnh hưởng tới mức độ hở phổi. Tuy nhiên, qua thời gian, sự gia tăng của lưu lượng tâm thất phải đã dẫn tới gia tăng dần dần kích thước và khả năng của các động mạch phổi chính và dẫn đến dãn thất phải. Với sự kết hợp của các yếu tố tuổi, giảm tần số tim và kéo dài thời gian tâm trương đã dẫn đến làm gia tăng mức độ hở van động mạch phổi theo sơ đồ 1.1 [59].
  24. 9 Sơ đồ 1.1. Những yếu tố ảnh hưởng đến mức độ hở van động mạch phổi sau phẫu thuật sửa chữa hồn tồn tứ chứng Fallot [59]. 1.3.2. Tăng gánh thể tích tâm thất phải mạn tính Với những kinh nghiệm lâm sàng và những bằng chứng thực nghiệm là những điểm nhấn mạnh vào sự giống nhau về sự đáp ứng sinh lý bệnh giữa thất phải và thất trái đối với quá trình tăng gánh thể tích nghiêm trọng. Kết hợp với những nghiên cứu invitro đã cho thấy cĩ những đặc tính nội tại tương tự nhau của sợi cơ tim ở bên thất phải và thất trái, bao gồm cả những đáp ứng của cả hai thất đối với tình trạng áp lực và quá tải thể tích. Bởi vì sinh lý bệnh học của sự đáp ứng thất trái đối với hở van chủ mạn tính đã được nghiên cứu nhiều và nĩ rất cĩ giá trị trong việc đánh giá lại các yếu tố ở đây [59]. Một số tác giả đã chia sự đáp ứng của thất trái đối với hở van động mạch chủ nặng theo 4 giai đoạn diễn biến theo thời gian:
  25. 10 - Giai đoạn cịn bù được đặc trưng bởi sự gia tăng về thể tích và sự kết hợp của sự phì đại đồng tâm và lệch tâm. Giai đoạn này cĩ thể kéo dài trong nhiều năm hoặc lâu hơn. - Suy giảm cơ chế bù trừ. Giai đoạn này đặc trưng bởi quá trình giãn thất trái tiếp diễn nhưng tỷ lệ khối lượng thể tích giảm (sự phì đại khơng đầy đủ) và gia tăng hậu gánh (áp lực lên cuối tâm trương). Kết quả là tỷ lệ và cường độ của các sợi cơ tim bị rút ngắn lại. Giai đoạn này được thể hiện bằng cách suy giảm chức năng tâm thu trong khi sự co bĩp nội tại ở cơ tim vẫn cịn gần như bình thường. - Sự co bĩp cơ tim giảm nhưng cịn hồi phục. Qua một thời gian ngắn, sự suy giảm cơ tim này cĩ thể phục hồi và vấn đề loại bỏ sự quá tải thể tích cĩ thể dẫn đến sự hồi phục chức năng co bĩp của tim. - Những vết thương ở cơ tim khơng thể hồi phục cĩ liên quan với sự xơ hĩa và gia tăng collagen ở mơ kẽ. Mặc dù, thay van động mạch chủ cho kết quả tốt nhưng những tổn thương chức năng về cơ tim vẫn tồn tại [59]. Nếu khơng được điều trị, sự quá tải thể tích tâm thất phải tiếp diễn kết hợp thêm với sự xuất hiện các triệu chứng nhanh chĩng và sự phục hồi chức năng khơng hồn tồn của chức năng tâm thu và tâm trương thất phải [59]. 1.3.3. Sự thay đổi huyết động thất phải sau phẫu thuật tứ chứng Fallot Mặc dù cơ chế sinh lý bệnh của tái cấu trúc thất phải trong việc đáp ứng sự thay đổi huyết động sau phẫu thuật tứ chứng Fallot là rất giống với đáp ứng của thất phải đối với quá tải thể tích mạn tính. Tuy nhiên, sự khác biệt quan trọng vẫn tồn tại như hình thái các buồng tim, cấu trúc của sợi cơ tim, vị trí của hệ thống dẫn truyền và sự phụ thuộc vào kích thước và chức năng của thất trái, giải phẫu động mạch vành và huyết động [59]. Thất phải bao gồm hai thành phần riêng biệt về mơ phơi học: là phần xoang và phần phễu với hình dạng phức tạp. Cơ tim bao gồm một lớp mỏng tương đối nhỏ gọn và một
  26. 11 lớp nổi bật của những bè cơ xen kẽ với các hốc sâu. Đối lập với thất trái, xu hướng của sợi cơ tim thất phải là ngang hơn và co lại hơn là chủ yếu từ đáy đến đỉnh (theo chiều dọc) với mức độ thấp hơn của chuyển động gĩc (xoắn). Cơ tim được cung cấp bởi một động mạch vành duy nhất với gần 50% của dịng chảy xảy ra trong thời gian tâm trương dưới điều kiện bình thường đối lập gần 90% so với thất trái. Hệ thống dẫn truyền trong thất phải bao gồm 1 bĩ dẫn truyền duy nhất với một quá trình hoạt động kéo dài và chậm dẫn truyền trong việc kích hoạt giữa vùng đáy thất phải và vùng phễu, dẫn tới xung động lan truyền như chuyển động [59]. Mặc dù chức năng thất phải tác động đến chức năng thất trái, nhưng điều trái ngược thật sự rõ ràng là cĩ đến 63% sự gia tăng áp lực thất phải là do thất trái co bĩp. Sau phẫu thuật sửa chữa tứ chứng Fallot, các yếu tố bổ sung liên quan đến phẫu thuật tác động vào sinh lý bệnh: giải phĩng đường ra thất phải thường liên quan đến vết rạch của thành tự do thất phải, cắt bỏ các bĩ cơ tắc nghẽn, sự rối loạn của van động mạch phổi với cắt bỏ một phần hoặc hồn tồn, và vị trí của miếng vá thường kéo dài trên mặt phẳng của van động mạch phổi vào động mạch phổi chính. Trong một số bệnh nhân, một đường dẫn nối giữa thất phải và các động mạch phổi là cần thiết để cung cấp áp lực cho lưu lượng phổi. Lỗ thơng liên thất được đĩng lại với một miếng vá tự thân, một thủ thuật cĩ thể làm giảm chức năng của van ba lá. Ngồi sự xuất hiện của hở phổi (đã trình bày ở trên), các thủ thuật này thường dẫn đến mất vận động hoặc loạn vận động đường ra thất phải, giãn miếng vá đường ra thất phải, xơ hĩa của thành tự do thất phải, và sự chậm dẫn truyền [122]. Thời gian dẫn truyền kéo dài và mất tái đồng bộ thất phải cĩ thể tiếp tục gĩp phần vào rối loạn chức năng thất phải. Một bệnh nhân lớn tuổi phẫu thuật sửa chữa là một yếu tố nguy cơ độc lập cho kết quả bất lợi ở những
  27. 12 bệnh nhân này [71], [58]. Tương tự như diễn tiến tự nhiên của hở van động mạch chủ nặng, trong đĩ tổn thương cơ tim khơng thể phục hồi sau một thời gian hồi phục của mất tái động bộ thất, thường xảy ra muộn sau phẫu thuật sửa chữa hồn tồn tứ chứng Fallot [59]. 1.4. DIỄN TIẾN BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA HỒN TỒN TỨ CHỨNG FALLOT Tỷ lệ sống cịn đối với bệnh nhân tứ chứng Fallot ở giai đoạn đầu là rất tuyệt vời với tỷ lệ tử vong dưới 1% [51]. Hai nghiên cứu thuần tập lớn đối với các bệnh nhân tứ chứng Fallot sửa chữa hồn tồn đã chỉ ra rằng tỷ lệ sống cịn tiếp tục ở mức 90% trong hai thập kỷ đầu tiên của cuộc sống [86], [90]. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong tăng gấp ba lần sau 30 năm. Rất nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng biến chứng muộn sau tứ chứng Fallot bệnh nhân sửa chữa đĩ là suy giảm khả năng gắng sức, suy tim, loạn nhịp tim và tử vong [59]. Ngồi ra, bệnh lý ở các cơ quan khác như: phổi, thận, gan, cơ xương thường làm phức tạp quá trình lâm sàng ở những bệnh nhân này. Vấn đề đáng chú ý từ các tài liệu về phân tầng nguy cơ các biến chứng muộn (tử vong, nhịp nhanh thất, và suy tim) sau khi sửa chữa tứ chứng Fallot là gồm 3 vấn đề: 1) Tiền sử (ngất xỉu, tuổi sửa chữa) 2) Dấu hiệu điện tim (thời gian QRS kéo dài, nhịp nhanh thất bền bỉ) 3) Rối loạn huyết động do hở van động mạch phổi nặng (thất phải dãn, rối loạn chức năng tâm thất và rối loạn vận động vùng). 1.5. RỐI LOẠN NHỊP TIM SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA HỒN TỒN - Rối loạn dẫn truyền Bloc nhánh phải hồn tồn là phổ biến gần như tồn bộ ở các bệnh nhân tứ chứng Fallot đã phẫu thuật cĩ cắt cơ thất phải. Đặc trưng của bloc này đĩ là phức bộ QRS với phần đầu tiên là ngắn và hẹp, phần thứ hai là cao và rộng hơn [27].
  28. 13 Bloc nhánh phải kết hợp với bloc phân nhánh trái trước gọi là bloc hai nhánh, khá phổ biến (xảy ra khoảng 15% bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật). Bloc hai nhánh thường đơn độc hiếm khi cĩ thể dẫn đến bloc hồn tồn nhĩ thất (trừ khi đã cĩ bloc nhĩ thất thống qua sau khi phẫu thuật) và cũng khơng cĩ liên quan đến khả năng đột tử. Tuy nhiên, cĩ những báo cáo cho thấy bloc hai nhánh kết hợp với khoảng PR kéo dài cĩ thể dẫn đến bloc nhĩ thất cao độ. Ở những bệnh nhân này cần phải theo dõi và nếu cần thì đặt máy tạo nhịp tim. Đặt máy tạo nhịp là bắt buộc trong trường hợp cĩ bloc nhĩ thất cấp 3 và bloc 3 nhánh hồn tồn được xác định bởi điện sinh lý ở bệnh nhân sau phẫu thuật. Đối với phần lớn bệnh nhân phẫu thuật sửa chữa hồn tồn giai đoạn sớm, tỷ lệ bloc nhĩ thất hồn tồn là hiếm [27]. - Rối loạn nhịp trên thất Rung nhĩ và cuồng nhĩ thường xảy ra khá phổ biến ở những bệnh nhân tứ chứng Fallot đã phẫu thuật sửa chữa hồn tồn ở giai đoạn sớm. Rối loạn nhịp nhanh nhĩ chiếm đến 1/3 bệnh nhân lớn tuổi và gĩp phần vào nguyên nhân gây ra các biến chứng và tử vong [101]. Rung nhĩ và cuồng nhĩ thường xuất hiện ở những bệnh nhân cĩ luồng thơng động mạch chủ - phổi kéo dài do đĩ gây ra tình trạng quá tải thể tích kéo dài. Thời điểm phẫu thuật lớn tuổi, hở van ba lá từ vừa đến nặng đã được chứng minh là yếu tố dự báo rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ theo một nghiên cứu đa trung tâm. Như vậy sự đan xen giữa rối loạn nhịp nhanh nhĩ và nhịp nhanh thất đã làm tổn thương nặng thêm huyết động học ở tâm thất phải thường do quá trình hở van động mạch phổi và dãn thất phải tiến triển. Rối loạn nhịp nhanh nhĩ thường biểu hiện trên lâm sàng là đánh trống ngực. Đơi khi, bệnh nhân cĩ thể biểu hiện với dọa ngất hoặc ngất, và cuồng nhĩ đã được mặc nhiên cơng nhận như là một nguyên nhân cĩ thể gây đột tử, bởi vì những bệnh nhân lớn tuổi cĩ khả năng gây ra dẫn truyền nhĩ thất 1:1.
  29. 14 Bệnh nhân cĩ biểu hiện cuồng nhĩ và / hoặc rung nhĩ phải trải qua đánh giá kỹ lưỡng về huyết động và cần phải phục hồi tổn thương huyết động cịn lại. Việc đốt các ổ rối loạn nhịp bằng sĩng vơ tuyến cao tần cho kết quả tốt hơn so với các phương pháp khác. Thuốc điều trị rối loạn nhịp tim và máy tạo nhịp tim điều trị nhịp nhanh nhĩ thế hệ mới là những phương pháp điều trị hữu ích được khuyến cáo [27]. - Rối loạn nhịp thất + Rối loạn nhịp thất khơng bền bỉ Rối loạn nhịp thất khơng bền bỉ được theo dõi trên Holter điện tim là rất phổ biến (lên đến 60%) sau khi sửa chữa tứ chứng Fallot. Ngoại tâm thu thất lớn hơn cấp II theo tiêu chuẩn Lown sửa đổi (> 30 NTT thất đơn dạng trong một giờ bất kỳ) xuất hiện cĩ liên quan với tăng nguy cơ đột tử do tim. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây cho thấy đột tử cĩ mối liên quan sau khi sửa chữa tứ chứng Fallot là tương đối khơng phổ biến. Do đĩ, cần dự phịng chống rối loạn nhịp thất [27], [56]. + Nhịp nhanh thất đơn dạng bền bỉ Rối loạn nhịp nhanh thất đơn dạng bền bỉ là ít tương đối phổ biến.Vịng vào lại là cơ chế sinh lý bệnh học phổ biến nhất, và nhiều yếu tố đã được liên quan cho bệnh sinh của nĩ. Ổ phát rối loạn nhịp tim thơng thường trên bệnh nhân tứ chứng Fallot đã phẫu thuật sửa chữa hồn tồn là đường ra thất phải, trong khu vực của cắt phần hẹp phễu, đĩng lỗ thơng liên thất. Trong khoảng 20% các trường hợp ổ vịng vào lại cĩ thể cĩ nhiều liên quan đến phần thân của tâm thất phải. Thất phải giãn nở và bị kéo căng làm quá trình hoạt động tâm thất chậm lại, cũng đĩng gĩp đến việc tạo ra các vịng vào lại trong tâm thất phải, rối loạn huyết động đĩng vai trị để duy trì nhịp nhanh thất: một khi đã xảy ra. Thời gian phức bộ QRS đo từ điện tim bề mặt tiêu chuẩn cĩ tương quan chặt chẽ với kích thước thất phải [56]. Ở những bệnh nhân cĩ thời gian
  30. 15 phức bộ QRS tối đa 180 ms hoặc nhiều hơn là một yếu tố rất nhạy cảm, và khá đặc hiệu cho nhịp nhanh thất bền bỉ và đột tử ở bệnh nhân người lớn sửa chữa hồn tồn tứ chứng Fallot. Thời gian phức bộ QRS kéo dài ở những bệnh nhân này phản ánh: (1) Tổn thương đầu tiên ở nhánh dẫn truyền trong thời gian sửa chữa tứ chứng Fallot (cắt cơ thất phải, giải phĩng cơ gây hẹp động mạch phổi và vị trí đĩng lỗ thơng liên thất). Phức bộ QRS kéo dài tiến triển là do giãn nở thất phải và hở van động mạch phổi. Trong một nghiên cứu đa trung tâm đã chỉ ra rằng thời gian phức bộ QRS thay đổi cĩ thể là một yếu tố dự báo nhạy cảm hơn và đặc hiệu hơn ở bệnh nhân cĩ nguy cơ cao. Giá trị thời gian phức bộ QRS cĩ thể tiên đốn cho nhịp nhanh thất bền bỉ sẽ được yêu cầu cho các bệnh nhân sửa chữa tứ chứng Fallot. Từ những năm 1980, bệnh nhân đã phẫu thuật đường nhĩ phải và khơng cắt cơ thất phải do đĩ thời gian phức bộ QRS sau khi sửa chữa ngắn hơn đáng kể [27]. Phân tán QT (sự khác biệt giữa khoảng QT ngắn nhất và dài nhất trong bất kỳ của 12 đạo trình điện tim bề mặt tiêu chuẩn), một dấu hiệu của sự tái cực khơng đồng nhất, cũng đã được thể hiện được dự báo duy trì nhịp tim nhanh tâm thất đơn dạng cuối sau khi sửa chữa tứ chứng Fallot. Một phân tán QT lớn hơn 60 ms kết hợp với một thời gian phức bộ QRS lớn hơn 180 ms là phân tầng nguy cơ hơn nữa cho nhịp nhanh thất bền bỉ cho bệnh nhân người lớn. Báo cáo gần đây thể hiện giảm các chỉ số biến thiên nhịp tim và sự nhạy cảm baroreflex cho rằng hệ thống thần kinh tự động cũng cĩ thể được tham gia vào quá trình rối loạn nhịp tim [42]. Bất thường huyết động thất phải, chủ yếu là thất phải giãn nở do hở van động mạch phổi cĩ hoặc khơng cĩ hẹp động mạch phổi, rất phổ biến ở những bệnh nhân cĩ nhịp nhanh thất bền bỉ [27].
  31. 16 Hình 1.3. Thời gian QRS dự đốn nhịp nhanh thất và đột tử do tim. Đây là điện tim 12 chuyển đạo bề mặt của bệnh nhân đã phẫu thuật 20 năm cĩ nhịp nhanh thất đơn dạng bền bỉ. Trong đĩ thời gian phức bộ QRS ở V1 là 200ms [27]. 1.6. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỆN TIM KHƠNG XÂM NHẬP 1.6.1. Điện tim bề mặt Các thơng số điện tim bề mặt dùng để xác định nguy cơ rối loạn nhịp thất và đột tử đã được đánh giá qua nhiều nghiên cứu hồi cứu. Giả định đằng sau rất nhiều những nghiên cứu này là cĩ một mối quan hệ nguyên nhân và kết quả giữa rối loạn nhịp thất và đột tử. Theo tác giả Deanfield và cộng sự, ngoại tâm thu thất là phổ biến, xảy ra khoảng 19% ở điện tim cơ bản trên bệnh nhân tứ chứng Fallot sửa chữa hồn tồn, và cĩ liên quan với sự gia tăng tỷ lệ đột tử so với những người khơng cĩ ngoại tâm thu thất [44]. Trong một nghiên cứu trên tổng số 233 bệnh nhân theo dõi trung bình là 5,2 năm, 38% những người cĩ ngoại tâm thu thất là chết, so với 2% của những người khơng cĩ ngoại tâm thu thất (ngoại tâm thu thất đã cĩ mặt trong tất cả những người đột tử). Thời gian phức bộ QRS > 180 ms cĩ độ nhạy 100% cho nhịp nhanh thất bền bỉ và đột tử, trong khi đĩ một thời gian QRS <180 ms cĩ một giá trị tiên đốn âm tính 100% cho các yếu tố: rối loạn nhịp thất và đột tử. Thời gian phức bộ QRS kéo dài cĩ liên quan đến hở van động mạch phổi và phì đại thất phải, đây là yếu tố quan trọng trong sinh bệnh học của vấn đề đột tử [111].
  32. 17 1.6.2. Điện thế muộn 1.6.2.1. Lịch sử điện thế muộn Lịch sử của điện thế muộn bắt đầu từ năm 1973 với ghi nhận điện thế ở bĩ His. Kỹ thuật điện tim cĩ độ phân giải cao là một kỹ thuật rất đặc biệt của điện tim bề mặt dùng để phân tích các phân đoạn QRS của một điện tim tiêu chuẩn để phát hiện bất thường, gọi là điện thế muộn ở thất mà trên điện tim thơng thường bị che khuất bởi hoạt động của cơ xương và độ nhiễu. Thuật ngữ "điện tim trung bình dấu hiệu " thường xuyên được sử dụng đồng nghĩa với điện tim cĩ độ phân giải cao, đề cập đến một trong những kỹ thuật xử lý tín hiệu tăng cường phát hiện tín hiệu điện tim biên độ thấp. Độ nhiễu trong phạm vi điện tim thơng thường từ 8-10 μv và được tạo ra chủ yếu bởi hoạt động cơ xương. Mức độ nhiễu trong điện tim trung bình dấu hiệu được giảm xuống dưới mức 1,0 μv [81]. Năm 1977, El Sherif chỉ ra mối liên hệ giữa điện thế muộn và cơ chế vào lại trong nhịp nhanh thất trên thực nghiệm ở động vật. Năm 1978, Berbari và cộng sự đã thành cơng trong việc sử dụng kỹ thuật điện tim đồ trung bình để ghi lại điện thế muộn ở thất [74]. Năm 1981, Simson đã mở rộng kỹ thuật và ngày nay đã được chấp nhận mã hĩa dấu hiệu lọc 2 chiều, nghiên cứu vectơ thu được từ 3 hướng trực giao X, Y, Z [34]. 1.6.2.2. Điện thế muộn tim Một trong những ứng dụng chính của điện tim độ phân giải cao là để phát hiện điện thế muộn thất. Đây là những sĩng cĩ biên độ thấp, tín hiệu tần số cao hiện diện ở phần cuối của phức bộ QRS, kéo dài vào đoạn ST. Điện thế muộn khơng thể được phát hiện bởi điện tim 12 chuyển đạo tiêu chuẩn vì bị che khuất bởi hoạt động cơ xương khớp. Chúng tương ứng với hoạt động điện khơng liên tục ghi nhận trong nội mạc và đại diện cho các khu vực dẫn truyền ngược hướng qua các khu vực cĩ chứa bĩ cơ tim cịn
  33. 18 sống xen kẽ với xơ hĩa. Điện thế muộn là phương tiện chẩn đốn khơng xâm lấn cho các vùng dẫn truyền chậm trễ, đĩ là cơ sở cho rối loạn nhịp nhanh thất cĩ vịng vào lại [81]. 1.6.2.3. Nguyên lý hoạt động của điện tim độ phân giải cao Điện tim thơng thường chỉ cĩ khả năng thu nhận những tín hiệu tạo ra bởi sự hoạt động của cơ nhĩ và cơ thất, nút xoang, nút nhĩ thất, bĩ His và các nhánh của nĩ vẫn câm lặng trên điện tim thơng thường, những điện thế mà chúng sinh ra quá nhỏ để nhận ra được. Trong khi sự tồn tại của chúng cĩ thể hiện quá rõ trên thực nghiệm khi thăm dị trong buồng tim hoặc trước tim, đã thơi thúc sự phát triển những kỹ thuật mới cho phép ghi được (mà khơng xâm nhập) những điện thế cĩ cường độ thấp với sự trợ giúp của những điện cực trên bề mặt cơ thể. Ngồi ra, sự phát hiện ra điện thế muộn đã gĩp phần quan trọng vào sự phát triển của điện tim khuếch đại và những kỹ thuật tổng hợp dấu hiệu quan trọng [8]. Những máy điện tim thơng thường trên lâm sàng cĩ hệ số khuếch đại 103, một sự thay đổi điện thế 1mV tương ứng với 1cm trên giấy. Với điện tim khuếch đại cao, sự khuếch đại cĩ thể lên đến 106 do đĩ cĩ thể nhận ra được biểu hiện của điện thế cĩ biên độ thấp, nĩ tăng lên theo tỷ lệ độ nhiễu được hình thành bởi sự giao thoa điện tử của mơi trường cũng như hoạt động điện của cơ ngực và cơ hơ hấp. Mục đích của điện tim trung bình là để giảm mức độ nhiễu từ các nguồn khác nhau mà nguồn gây nhiễu đến các tín hiệu điện tim là đáng quan tâm. Các nguyên nhân chính của yếu tố nhiễu là điện thế từ cơ xương, diện tiếp xúc điện cực- da, tần số điện từ xung quanh thiết bị điện, và cường độ tiếng ồn. Với trang thiết bị hiện đại, hai yếu tố nhiễu cuối cùng là khơng đáng kể so với hai yếu tố nhiễu đầu. Các biện pháp để cố gắng giảm độ nhiễu sinh lý này cĩ tầm quan trọng lớn để ghi điện tim trung bình tốt. Các hoạt động khơng đồng bộ của sự vận động cơ xương ở phần trên cơ thể thường là nguyên nhân
  34. 19 chính gây nhiễu. Điều quan trọng là bệnh nhân được thư giãn và nằm thoải mái trong quá trình ghi nhằm giảm mức độ nhiễu. Yếu tố nhiễu từ vùng tiếp xúc giữa các điện cực và da cĩ thể giảm bằng cách làm sạch triệt để vùng da của bệnh nhân với rượu hoặc một dung mơi để giảm trở kháng điện từ. Việc sử dụng miếng dán điện cực bạc clorua với gel điện giúp trở kháng điện từ thấp. Hầu hết các nghiên cứu đã sử dụng hệ thống ba chuyển đạo trực giao cho việc ghi điện thế muộn [74]. Trước khi quá trình ghi điện tim trung bình, một nhịp tạm thời được thiết lập. Nhịp đập ghi được so sánh với mẫu nhịp tạm thời, và các nhịp ngoại lai hoặc mức độ nhiễu lớn bị từ chối. Các nhịp được thu thập và tổng hợp. Sự liên kết của các tín hiệu là rất quan trọng cho quá trình tổng hợp điện tim trung bình và được thực hiện bằng cách lấy một điểm mốc ở phức bộ QRS. Giảm mức độ nhiễu thường địi hỏi phải từ 200 đến 250 nhịp tim. Phương pháp thứ hai để giảm độ nhiễu là bằng bộ lọc. Bởi vì các tín hiệu quan tâm và tiếng ồn xuất hiện cĩ chứa chủ yếu là tần số mà khơng chồng chéo lên nhau, việc sử dụng các kỹ thuật lọc khác nhau đã làm cho nĩ cĩ thể loại bỏ nhiều tiếng ồn cịn lại. Các bộ lọc thường được sử dụng chuyển đổi các tín hiệu vào thành phần tần số và loại bỏ các phần bên dưới hoặc trên tần số nhất định. Một bộ lọc tần số cao ngăn chặn các tín hiệu dưới một tần số nhất định trong khi đi qua các tín hiệu so với giá trị giới hạn, trong khi một bộ lọc tần số thấp làm ngược lại. Phổ biến nhất là một bộ lọc băng thơng rộng (sự kết hợp của hai bộ lọc) được sử dụng. Điểm cắt tần số thấp là quan trọng nhất, và hầu hết các nghiên cứu đã sử dụng các bộ lọc để ngăn chặn tần số <25 hoặc 40 Hz. Điểm cắt tần số cao là ít quan trọng và thường được đặt ở mức 250 Hz [74]. Thời gian qua nhiều hệ thống ghi đã được cải tiến và nhiều loại đang được thịnh hành trên thị trường.
  35. 20 1.6.2.4. Cấu tạo máy đo điện tim cĩ độ phân giải cao Máy đo điện tim độ phân giải cao được chia làm 2 thành phần chính: - Bộ phận tiếp nhận tín hiệu đầu vào. - Bộ phận xử lý tín hiệu bằng vi tính. Các cấu hình chi tiết của từng bộ phận sẽ được trình bày dưới đây: Bộ khuyếch đại Bộ phận lọc băng thơng Bộ phận chuyển tín hiệu sĩng thành tín hiệu số. Bộ phận xử lý điện tim độ phân giải cao bao gồm bốn thành phần sau: - Bộ trung bình tín hiệu. - Bộ phận lọc băng thơng hai chiều. - Bộ lọc khuyếch đại vector. - Bộ xác định số lượng điện tim trung bình. Ngồi ra, thiết bị này cịn cĩ thêm 7 chuyển đạo. Các chuyển đạo này là lưỡng cực, những điện cực trực giao bao gồm X+, X-, Y+, Y-, Z+, Z- và điện cực tiếp đất đặt trên vị trị đặc biệt cơ thể. Những điện cực này được xem là chuyển đạo XYZ [14], [89]. Hình 1.4. Cấu hình của máy điện tim cĩ độ phân giải cao [14], [89] Điện tim cĩ độ phân giải cao là nhằm xác định điện thế muộn, nĩ thể hiện bằng biểu đồ độ lớn vector lọc của những chuyển đạo XYZ.
  36. 21 Bảng 1.1. Đặc điểm khác nhau giữa điện tim tiêu chuẩn và điện tim cĩ độ phân giải cao [14], [89] Điện tim chuẩn Điện tim cĩ độ phân giải cao Độ phân giải tín hiệu thấp Độ phân giải tín hiệu cao Điện tim cĩ tần số thấp 0-80/100Hz Điện tim cĩ tần số rộng 0,05-300Hz Tín hiệu điện tim được làm mẫu ở tốc độ Tín hiệu điện tim được làm mẫu ở tốc độ thấp 300Hz rất cao ≥1Hz Chuyển tín hiệu sĩng sang tín hiệu số cĩ Chuyển tín hiệu sĩng sang tín hiệu số cĩ độ phân giải thấp: 8 bit. độ phân giải cao: 12 bit. Khơng thể phát hiện điện thế muộn Phát hiện điện thế muộn sau xỷ lý tín hiệu số Phần trọng tâm là diễn giải tất cả các Phần trọng tâm là diễn giải phần cuối phần của điện tim QRS và những vùng ở xa. Khoảng PR, QRS, ST chênh lên/xuống Thời gian QRS, RMS 40, LAS40 là là những thơng số cần phân tích những thơng số chính cần phân tích. 1.6.2.5. Mơ tả và phân tích kỹ thuật ghi điện thế muộn thất * Trung bình dấu hiệu Sĩng tạp ghi trong điện tim thay đổi từ 8 đến 10µV, được sinh ra bởi hoạt động cơ xương. Tính đặc trưng về mặt thời gian và quang phổ của điện tim để xác định những bệnh nhân nhịp nhanh thất bị che lấp bởi sĩng tạp này. Mục đích của trung bình dấu hiệu là cải tiến tỷ lệ dấu hiệu / sĩng tạp để dễ dàng cho việc phát hiện các điện thế sinh học biên độ thấp. Dấu hiệu cĩ thể được trung bình về mặt khơng gian và thời gian. Những hệ thống hiện nay được sử dụng trung bình về mặt thời gian làm giảm các sĩng tạp bằng cách căn bậc hai của số sĩng được trung bình về mặt thời gian thực hiện: - Dấu hiệu được trung bình phải lặp đi lặp lại và khơng biến đổi. Những dấu hiệu thay đổi về thời gian như ngoại tâm thu được loại bỏ trước khi trung bình bằng cách so sánh những dấu hiệu thu vào ngược với khuơn mẫu được thiết lập trước với kỹ thuật tìm mối tương quan ngang.
  37. 22 - Dấu hiệu trung bình cần phải được định vị với một điểm mốc như đỉnh của phức bộ QRS, điều này làm dễ dàng phát hiện và phục vụ cho tính tốn thời điểm của thuật tốn trung bình. Nếu dấu hiệu khơng cĩ mối liên quan về mặt thời gian với điểm mốc thì dấu hiệu trung bình sẽ được lọc. - Dấu hiệu được trung bình và sĩng tạp phải độc lập và vẫn cịn độ tập trung trong quá trình trung bình. Các hệ thống hiện nay đều làm giảm sĩng tạp nhỏ hơn 1,0 µV [34]. * Phân tích về mặt thời gian Phần lớn hệ thống xử lý sử dụng phân tích về mặt thời gian để phát hiện điện thế muộn ở phần cuối phức bộ QRS. Việc phát hiện những sĩng mức µV này địi hỏi phải khuếch đại cao và hệ thống lọc kỹ thuật số đặc biệt loại bỏ những tần số thấp gắn liền với pha cao nguyên và pha tái cực của điện thế hoạt động, đoạn ST và sĩng T. Điều này cho phép phát hiện những sĩng cĩ tần số cao liên quan đến hoạt động thất. Phần lớn, hệ thống sử dụng hệ thống lọc hai chiều [34]. Việc phân tích điện thế muộn địi hỏi thành lập ba thơng số: (1) HFQRSd: Thời gian phức bộ QRS tần số cao được lọc (tính bằng ms). (2) LAHFd (LAS): Thời gian của phần cuối QRS tần số cao mà biên độ < 40 μV (tính bằng ms). (3) RMS (40ms): Giá trị căn bậc hai trung bình của dấu hiệu tần số cao ở 40ms sau cùng của hoạt hĩa thất (tính bằng μV) [8], [34]. 1.6.2.6. Các ứng dụng lâm sàng của điện thế muộn ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hồn tồn Hệ thống dẫn truyền, bĩ His và các nhánh dẫn truyền trong tim chạy dọc theo mép dưới của lỗ thơng liên thất thường bị ảnh hưởng trong quá trình phẫu thuật do đĩng lỗ thơng liên thất. Tổn thương của nĩ cĩ thể gây ra bloc nhĩ thất hoặc rối loạn dẫn truyền vách liên thất. Mặc khác, nút xoang ở vị trí khá xa nên hiếm khi bị tổn thương. Bệnh nhân cĩ cắt cơ thất phải,
  38. 23 vết sẹo được hình thành chịu trách nhiệm về bloc nhánh phải nhưng cũng cĩ thể trở thành một vịng vào lại và gây loạn nhịp thất. Ngồi ra, xơ hĩa ở vùng phễu do diễn tiến tự nhiên là một chất nền cĩ thể xảy ra vịng vào lại ở thất. Điều này giải thích lý do tại sao loạn nhịp thất thường xảy ra ở những bệnh nhân tứ chứng Fallot khơng phẫu thuật ở bệnh nhân lớn tuổi [49]. Sự ghi nhận điện thế giữa tế bào cơ tim bình thường và bất thường đã tạo nên điện thế muộn tế bào cơ tim. Ảnh hưởng của phì đại khối cơ tim dẫn đến thiếu oxy cấp ở cơ tim và những can thiệp tim mạch như vá lỗ thơng liên thất, loại bỏ tắc nghẽn phần phễu động mạch phổi cĩ thể dẫn đến tổn thương cơ tim ở tứ chứng Fallot và chính những tổn thương này cĩ thể tạo ra những vùng xơ hố cục bộ và làm mất cân bằng dẫn truyền của thất điều đĩ dẫn đến xuất hiện những rối loạn nhịp thất. Những bất thường mơ học này là nguyên nhân làm chậm dẫn truyền và dẫn đến vịng vào lại rối loạn nhịp thất hoặt làm gia tăng tính tự động của tâm thất làm chậm và gián đoạn các hoạt động điện thế. Vấn đề này đã được phát hiện ở thất phải của bệnh nhân tứ chứng Fallot bằng cách ghi họa đồ tim ở nội tâm mạc và ngoại tâm mạc [8]. Một số kết quả nghiên cứu cho thấy kết quả phân tích điện thế muộn liên quan đến sự chính xác xuất hiện loạn nhịp thất. Dựa vào kết quả nghiên cứu, phân tích điện thế muộn cĩ độ nhạy từ 71% đến 100%, độ đặc hiệu từ 60% đến 86%, giá trị tiên lượng âm tính từ 94% đến 100% và giá trị tiên lượng dương tính từ 25% đến 45% [8]. 1.6.3. Biến thiên nhịp tim / Holter điện tim 24 giờ Năm 1965, Hon và Lee lần đầu tiên đánh giá BTNT trong lâm sàng bằng phát hiện thay đổi thời khoảng giữa các nhịp xảy ra trước bất kỳ một thay đổi nào của nhịp tim trong suy tim thai [7]. Đến 1976, Ewing và cộng sự thử nghiệm lâm sàng về sự khác biệt RR ngắn hạn để phát hiện bệnh thần kinh tự động ở bệnh nhân đái đường. Wolf và cs (1977) cơng bố giảm BTNT phối hợp với nguy cơ tử vong cao sau nhồi máu cơ tim. Akselrod và cộng sự (1981), giới thiệu phân tích phổ tồn bộ của BTNT để lượng giá phân tầng nguy cơ tim mạch [7].
  39. 24 Biến thiên nhịp tim là một phương pháp khơng xâm nhập phản ánh hoạt động thần kinh giao cảm và phế vị của hệ thần kinh tự động trên nút xoang của tim. Nĩ thể hiện tổng số các biến đổi tức thì của nhịp tim và khoảng RR (khoảng thời gian giữa phức hợp QRS của quá trình khử cực nhịp xoang bình thường) [113]. Do đĩ, phân tích biến thiên nhịp tim cơ bản là đánh giá chức năng thần kinh tự động. Ở trái tim bình thường với một hệ thần kinh tự động nguyên vẹn, sẽ cĩ sự thay đổi sinh lý liên tục của chu kỳ xoang phản ánh một trạng thái cân bằng giao cảm -phĩ giao cảm và biến thiến nhịp tim bình thường [113]. Đánh giá biến thiên nhịp tim bao gồm sự thay đổi chu kỳ của các phức hợp tim kế cận hay sự thay đổi của các tần số tim nhất thời kế tiếp nhau. Các yếu tố sinh lý cĩ thể ảnh hưởng đến biến thiên nhịp tim như giới tính, tuổi, nhịp sinh học, hơ hấp và tư thế cơ thể. Phương pháp đánh giá biến thiên nhịp tim là khơng xâm lấn và cĩ thể dùng nhiều lần. Biến thiên nhịp tim thường được thực hiện trên Holter điện tim 24 giờ hoặc trên khoảng thời gian ngắn từ 0,5 đến 5 phút đặc biệt là trong lĩnh vực điện tim động [113]. Năm 1996, một ủy ban đặc biệt gồm các thành viên của hiệp hội Tim mạch châu Âu và hiệp hội tạo nhịp và điện sinh lý Hoa Kỳ đã đưa ra các hướng dẫn cần thiết để so sánh đánh giá các mơ hình khác nhau của BTNT. Các phương pháp đánh giá BTNT được chia thành hai loại: phương pháp đo lường theo thời gian và phương pháp đo lường theo tần số [126]. Theo đĩ dữ liệu thu được từ phương pháp ghi ngắn hạn (5 phút) nên được xử lý bằng các phương pháp đo lường theo tần số, trong khi phân tích miền thời gian nên thực hiện ở phương pháp ghi 24 giờ. Cả hai phương pháp ghi đều cĩ một số hạn chế. Phương pháp ghi ngắn hạn cĩ thể khơng phát hiện dao động tần số rất thấp, trong khi dữ liệu từ các phương pháp ghi dài dễ bị bị ảnh hưởng bởi xen kẽ điều kiện mơi trường bên ngồi. Hơn nữa, các thơng số biến thiên nhịp tim phản ánh hoạt động của hệ thống thần kinh tự động trên nút xoang, các
  40. 25 trường hợp nhịp tim bất thường và yếu tố nhiễu được loại trừ khỏi ghi điện tim để đạt được kết quả đáng tin cậy hơn [126]. 1.6.3.1. Phương pháp đo lường theo thời gian Phân tích biến thiên nhịp tim theo phương pháp thời gian là đo những thay đổi trong nhịp tim theo thời gian và khoảng thời gian giữa chu kỳ tim bình thường liên tiếp [113] từ một máy điện tim ghi nhịp tim liên tục (Holter), thường là 24 giờ, mỗi phức hợp QRS được phát hiện và các khoảng RR bình thường (khoảng NN), do khử cực xoang, hoặc nhịp tim tức thời sau đĩ được xác định. Các biến theo phương pháp thời gian cĩ thể được tính tốn đơn giản, chẳng hạn như khoảng thời gian RR trung bình, nhịp tim trung bình, sự khác biệt giữa dài nhất và ngắn nhất khoảng thời gian RR và sự khác biệt giữa ngày và đêm nhịp tim, hoặc phức tạp hơn dựa trên các phép đo thống kê. Hiện nay, những thơng số miền thời gian được chia thành hai loại, bao gồm cả khoảng thời gian các nhịp tim hoặc các biến cĩ nguồn gốc trực tiếp từ khoảng thời gian hoặc tần số tim tức thời và khoảng thời gian bắt nguồn từ sự khác biệt giữa các khoảng NN liền kề. Bảng 1.2. Các thơng số biến thiên nhịp tim phổ thời gian [113] Các thơng số Đơn vị Tính chất SDNN ms Độ lệch chuẩn của tất cả các thời khoảng NN giữa các phức hợp QRS bình thường trong tồn bộ Holter điện tim 24 giờ. SDANN ms Độ lệch chuẩn của trung bình các thời khoảng NN mỗi 5 phút trong tồn bộ Holter điện tim 24 giờ. SD(SDSD) ms Phương sai của các đoạn RR. rMSSD ms Căn bậc hai của trung bình tổng bình phương các khác biệt giữa các thời khoảng NN. pNN50 % Tỷ lệ của NN50 trên tổng thời khoảng NN bình thường
  41. 26 SDNN là một chỉ số đại diện của BTNT và phản ánh tất cả các thành phần lâu dài và nhịp sinh học chịu trách nhiệm về sự thay đổi trong giai đoạn ghi nhịp tim. SDANN là một chỉ số của sự thay đổi của mức trung bình khoảng 5 phút trong 24 giờ. Do đĩ, nĩ cung cấp thơng tin dài hạn và đây là một chỉ số nhạy cảm của tần số thấp như hoạt động thể chất, thay đổi vị trí, nhịp sinh học. SD thường được coi là phản ánh ngày / đêm thay đổi của biến thiên nhịp tim. rMSSD và pNN50 là các thơng số phổ biến nhất dựa trên sự khác biệt khoảng thời gian. Các phép đo tương ứng với những thay đổi BTNT ngắn hạn và khơng phụ thuộc vào ngày / đêm biến đổi [113]. Chúng phản ánh những thay đổi hệ thần kinh tự động chủ yếu là giao cảm. So với pNN50, rMSSD cĩ vẻ là ổn định hơn và nên được ưa thích sử dụng lâm sàng. rMSSD là thơng số thường được sử dụng hầu hết bắt nguồn từ sự khác biệt khoảng thời gian. Chỉ số này sử dụng sai phân đầu tiên theo lý thuyết tốn thống kê và hoạt động như một bộ lọc tần số cao, do đĩ loại bỏ xu hướng biến đổi các tần số biến thiên nhịp tim một cách chậm và kéo dài hơn từ các tín hiệu. Do đặc tính tần số của những ảnh hưởng thần kinh tự động trên tim như vậy mà ảnh hưởng phế vị bao gồm tồn bộ các dải tần số và ảnh hưởng giao cảm là chủ yếu giới hạn trong các tần số thấp hơn, rMSSD phản ánh ảnh hưởng của phế vị [114]. Phương pháp này sử dụng các kỹ thuật tốn học đơn giản để đo lượng thay đổi hiện tại trong một khoảng thời gian xác định trong một điện tim liên tục [98]. Sau khi chỉnh sửa để loại bỏ các yếu tố nhiễu, cịn lại khoảng thời gian R-R thơng thường được đo và phân tích thống kê đơn giản. Kỹ thuật này thường được sử dụng nhất là vẽ một biểu đồ của thời gian khoảng R-R so với số lượng khoảng R-R trong một khoảng thời gian 24 giờ và sau đĩ để tính tốn độ lệch chuẩn của phân phối tần số (SDNN). Một phương pháp khác là sử dụng một kỹ thuật dựa trên phân tích hình học của 24 giờ R-R khoảng thời gian biểu đồ (chỉ số St George hoặc chỉ số BTNT ) [98]. Những phương pháp
  42. 27 này liên quan chặt chẽ đến chỉ số SDNN, nhưng cĩ lợi thế là ít phụ thuộc vào phân loại chính xác của từng nhịp đập, và do đĩ làm giảm chỉnh sửa nhiều ở Holter điện tim. Tất cả các chỉ số định lượng tồn bộ biến thiên nhịp tim trong Holter điện tim 24 giờ, và bị ảnh hưởng bởi những thay đổi trong hoạt động giao cảm và phĩ giao cảm, do đĩ đây là các phương pháp khá đặc hiệu đánh giá sự cân bằng giao cảm-phế vị. Đĩ là những cơng cụ hữu ích lâm sàng để phát hiện những bất thường của hoạt động tự động, nhưng khơng thể được sử dụng để đánh giá hoạt động thay đổi cụ thể của thần kinh giao cảm hoặc đối giao cảm. Cĩ một số kỹ thuật để đo biến đổi nhịp tim ở những thay đổi khoảng thời gian R-R, các phép đo thay thế cho nhau trong hoạt động đối giao cảm. Một cách tiếp cận là để đo liên tiếp biến đổi nhịp tim sự khác nhau khoảng thời gian R-R, và tính tốn một chỉ số thể hiện sự phân bố của những khác nhau này như chỉ số rMSSD, dựa trên độ lệch chuẩn của sự khác nhau liên tiếp. Một kỹ thuật khác là để đếm số lượng lớn các biến đổi nhịp tim vượt quá một ngưỡng xác định trong một bản ghi điện tim. Nếu những biến đổi nhịp tim vượt quá 50 ms (chỉ số pNN50), một chỉ số phân cách rõ ràng cá nhân bình thường từ những người cĩ rối loạn chức năng phĩ giao cảm thu được. Các chỉ số này cung cấp chỉ số nhạy cảm và tính đặc hiệu của hoạt động giao cảm, dễ dàng để đo điện tim trong lâm sàng [98]. 1.6.3.2. Phương pháp phổ tần số Phân tích theo phương pháp phổ tần số cung cấp thơng tin về số lượng của sự dao động hoặc năng lượng (phổ) đối với nhịp tim hoặc chuỗi thời gian hoạt động của tim bằng dao động định kỳ ở tần số khác nhau. Phân tích quang phổ của chuỗi thời gian cung cấp thơng tin cơ bản về số lượng của sự dao động hoặc năng lượng (phổ) như một chức năng của tần số. Thơng thường, bốn dải tần số cĩ thể được phân biệt trên Holter điện tim 24 giờ và hai dải tần số cĩ thể được phân biệt đáng tin cậy trong các bản ghi điện tim ngắn hạn. Đây là những
  43. 28 tần số cao (HF: 0,15-0,4 Hz), tần số thấp (LF: 0,04-0,15 Hz), tần số rất thấp (VLF: 0,003-0,04 Hz), và tần số siêu thấp (ULF: 0.003 Hz) [114]. - HF, ms2 - độ lớn biến thiên nhịp tim ở dãy tần số cao, nằm trong khoảng 0.15 -0.4 Hz, độ dài chu kỳ 2.5-6 giây: biểu hiện hoạt động thần kinh phĩ giao cảm trong điều hồ hơ hấp [126]. - LF, ms2- độ lớn biến thiên nhịp tim ở dãy tần số thấp, nằm trong khoảng 0.04 -0.15 Hz, độ dài chu kỳ > 6 giây: biểu hiện hoạt động thần kinh giao cảm và thần kinh phĩ giao cảm. Tuy vậy, khi tăng LF, người ta thường thấy sự thay đổi hoạt tính giao cảm. Vùng này cũng biểu hiện kết quả tác động của phản xạ thụ thể áp lực và quá trình điều hồ huyết áp. - VLF, ms2- độ lớn biến thiên nhịp tim ở dãy tần số rất thấp, nằm trong khoảng 0.003 - 0.04 Hz, độ dài chu kỳ > 25 giây. Vùng này biểu hiện cơ chế điều hồ của thần kinh giao cảm và thần kinh phĩ giao cảm lên quá trình điều hồ thân nhiệt, hệ renin - angiotensin và các yếu tố thể dịch khác [126]. - ULF, ms2 - độ lớn biến thiên nhịp tim ở dãy tần số cực thấp, nằm trong khoảng 0 - 0.003 Hz, độ dài chu kỳ > 5 giờ. Vùng này cĩ lẽ biểu hiện đến mức tiêu thụ oxy trong hoạt động thể lực. - Tỷ số LF/HF. Đặc trưng cho trương lực hoạt động thần kinh giao cảm. Độ lớn của tỷ số cĩ giá trị trong đánh giá cân bằng hoạt động giao cảm và phĩ giao cảm. - TF, ms2 - Tổng độ lớn biến thiên nhịp tim trên các dãi tần số, từ 0 - 0.4 Hz [126]. 1.6.3.3. So sánh hai phương pháp phổ thời gian và phổ tần số Phương pháp thời gian và tần số đo biến thiên nhịp tim cĩ mối liên quan chặt chẽ với nhau [98]. Chỉ số đo lường biến đổi nhịp tim của phĩ giao cảm (rMSSD, pNN50 và HF) và các thơng số của tổng số biến thiên nhịp tim tức thời trong một bản ghi dài hạn, chẳng hạn như SDNN và tổng cơng
  44. 29 suất quang phổ, liên quan chặt chẽ với nhau. Những chỉ số của phương pháp thời gian và tần số do đĩ cĩ thể được sử dụng thay thế cho nhau. Kỹ thuật đo biến thiên nhịp tim chọn một phương pháp cụ thể sẽ phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau. Kỹ thuật theo phương pháp phổ tần số tạo thuận lợi cho việc đánh giá chính xác hơn về hướng và độ lớn của sự thay đổi trong cân bằng giao cảm-phế vị hơn là với phương pháp theo thời gian. Đánh giá chính xác hoạt động tự động bằng các kỹ thuật miền tần số yêu cầu dữ liệu nhịp tim khơng cĩ các yếu tố nhiễu và tuân theo các tiêu chuẩn tốn học chặt chẽ, điều kiện mà chỉ cĩ thể chắc chắn thu được khi đối tượng được nghiên cứu trong điều kiện cĩ kiểm sốt [98]. Các kỹ thuật theo phương pháp thời gian khơng cĩ yêu cầu nghiêm ngặt như vậy, dễ dàng hơn để áp dụng cho việc nghiên cứu lâm sàng điện tim chuẩn chất lượng. Một hạn chế tiềm ẩn của BTNT dựa trên Holter điện tim 24 giờ là nĩ khơng thể chuẩn hĩa các điều kiện cho việc kiểm tra. Điều này cĩ thể đặc biệt quan trọng, vì các nghiên cứu gần đây cho thấy hoạt động thể chất là cĩ ảnh hưởng lớn đến các thành phần tần số thấp nhất của BTNT [98]. 1.6.4. Trắc nghiệm gắng sức Trắc nghiệm gắng sức được Feil và Seigel áp dụng lần đầu tiên trên bệnh nhân đau thắt ngực vào năm 1892 [12]. Từ năm 1929, Master và cộng sự đã lần đầu tiên phổ biến trắc nghiệm gắng sức dựa trên mạch và huyết áp để đánh giá khả năng hoạt động. Ở Việt Nam, Trắc nghiệm này được ứng dụng vào năm 1970 để chẩn đốn bệnh mạch vành [4]. Trong suốt thời gian qua, đã cĩ nhiều nghiên cứu chứng minh hiệu quả và độ tin cậy của trắc nghiệm gắng sức, ứng dụng trong nhiều lĩnh vực như chẩn đốn thiếu máu cơ tim ở bệnh nhân đau ngực, đánh giá thể hình và năng lực của vận động viên, đánh giá rối loạn nhịp tim.
  45. 30 1.6.4.1. Cơ sở sinh lý của rối loạn nhịp trong trắc nghiệm gắng sức Trắc nghiệm gắng sức cĩ thể gây ra một số thay đổi sinh lý quan trọng mà cĩ thể thúc đẩy rối loạn nhịp tim, bao gồm kích hoạt của hệ thần kinh giao cảm và gia tăng hoạt động của các catecholamines tim mạch. Điều này cĩ thể dẫn đến tăng tính tự động, gia tăng hoạt động nẩy cị và ngoại tâm thu để kích hoạt vịng vào lại. Rối loạn nhịp nhĩ cũng cĩ thể phản ánh tình trạng phì đại tâm nhĩ trái tiềm ẩn, hở van hai lá, và rối loạn chức năng tâm thất. Các cơ chế rối loạn nhịp tim tiềm ẩn khác bao gồm sự thay đổi hoạt động điện, kích hoạt các thụ thể áp lực, làm căng cơ tim, và gây thiếu máu cơ tim [29]. Các đột biến gen cũng như các rối loạn di truyền gia đình cũng cĩ thể gây rối loạn nhịp tim trong quá trình thực hiện trắc nghiệm gắng sức. Rối loạn nhịp tim được tìm thấy trong khoảng 25% bệnh nhân hậu phẫu tứ chứng Fallot tham gia trắc nghiệm gắng sức nhưng hầu hết các rối loạn nhịp được xác định trong giai đoạn nghỉ ngơi hoặc phục hồi. Các rối loạn nhịp thất trong quá trình gắng sức là một phát hiện khơng đặc hiệu, và khơng cĩ giá trị tiên lượng (như ở những bệnh nhân bị bệnh mạch vành). Tỷ lệ mắc rối loạn nhịp tim trong quá trình gắng sức cĩ thể cao đến 73,3%, mặc dù tỷ lệ này cĩ thể thay đổi. Rối loạn nhịp thất thường xảy ra trong quá trình gắng sức ở những người lớn tuổi tại thời điểm phẫu thuật của họ. Rối loạn nhịp tim trong trắc nghiệm gắng sức xảy ra ở những người cĩ áp lực tâm thu thất phải cao (> 60 mmHg). Người ta khơng biết liệu trong quá trình khởi phát rối loạn nhịp thất trong quá trình gắng sức là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với đột tử [111]. Trắc nghiệm gắng sức là một cơng cụ tiên lượng quan trọng. Khả năng gắng sức kém và thiếu máu cơ tim trong quá trình gắng sức được biết đến là yếu tố dự báo mạnh mẽ về tỷ lệ tử vong, trong khi ý nghĩa tiên lượng của gắng sức gây ra chứng loạn nhịp tim vẫn cịn đang tranh luận. Một số nghiên cứu cho rằng rối loạn nhịp thất trong quá trình thực hiện trắc nghiệm gắng
  46. 31 sức là một tiên lượng xấu, mặc dù vẫn cịn những ý kiến cịn tranh cải vấn đề này. Ít dữ liệu cĩ liên quan đến của rối loạn nhịp trên thất trong quá trình thực hiện trắc nghiệm gắng sức. Ý nghĩa lâm sàng của rối loạn nhịp thất trong quá trình thực hiện trắc nghiệm gắng sức ở những người khơng cĩ bệnh tim mạch vẫn cịn tranh cãi. Mặc dù các nghiên cứu đã phát hiện ra rằng ở những người khỏe mạch cĩ rối loạn nhịp thất trong quá trình thực hiện trắc nghiệm gắng sức thì cĩ khả năng tử vong, các nghiên cứu khác đã khơng cho kết quả tương tự [29]. 1.6.4.2. Phương tiện thực hiện trắc nghiệm gắng sức Cĩ hai phương pháp thực hiện trắc nghiệm gắng sức đĩ là thảm lăn và xe đạp kế. - Phương pháp xe đạp lực kế: đây là phương pháp rất thơng dụng ở Châu Âu và ở các nước đang phát triển như Việt Nam do chúng rẻ tiền, ít hình ảnh giả tạo do cơ tạo ra, dễ dàng theo dõi huyết áp khi gắng sức và các dấu hiệu điện tim ít bị nhiễu đặc biệt quan trọng khi cĩ những lo ngại về rối loạn nhịp tim, thiếu máu cục bộ, hoặc thay đổi hình thái học của phức hợp QRS. Nhược điểm là khơng thể đánh giá chính xác mức độ gắng sức và mức độ tiêu thụ oxy tối đa và ở những bệnh nhân cĩ chiều cao dưới 130 cm thì khơng thực hiện được [4]. - Phương pháp thảm lăn: đây là phương pháp khá phổ biến. Ưu điểm nhất của phương pháp này so với xe đạp kế là bệnh nhân cĩ thể đi bộ hoặc chạy. Thảm lăn cũng cĩ một số nhược điểm khác nhau: ồn ào, và cĩ thể cảm giác lo sợ cho bệnh nhân, gây nhiễu thơng số huyết áp, điện tim trong quá trình vận động hơn so với xe đạp kế. Thảm lăn cũng địi hỏi nhiều khơng gian hơn, khơng di động, bệnh nhân cĩ nguy cơ té ngã trong quá trình hoạt động, bệnh nhân được theo dõi chặt chẽ, một bất lợi của thảm lăn là khơng cĩ khả năng xác định chính xác để xác định mức độ gắng sức. Bất lợi khác là các triệu chứng lâm sàng xuất hiện ít hơn trong quá trình gắng sức [4], [112].
  47. 32 1.6.4.3. Phác đồ trắc nghiệm gắng sức Cĩ nhiều phác đồ trắc nghiệm gắng sức thực hiện với xe đạp kế hoặc trên thảm lăn. Đối với TNGS trên thảm lăn, nên dùng phác đồ Bruce hoặc phác đồ Bruce cải tiến hoặc phác đồ Balke [4]. Hình 1.5. Các phác đồ trắc nghiệm gắng sức trên thảm lăn [112]. Hình 1.5A: Phác đồ Bruce, trong đĩ bao gồm các giai đoạn 3 phút với sự gia tăng về tốc độ và độ dốc. hai giai đoạn đầu tiên thường được bỏ qua trong thử nghiệm người lớn khỏe mạnh. Hình 1.5B: Phác đồ Balke, độ dốc tăng lên 0-2% sau những phút đầu tiên, và tăng 1% trong mỗi phút tiếp theo. Tốc độ của thảm lăn được giữ khơng đổi ở mức 3,5 mph [112]. * Phác đồ xe đạp lực kế Phác đồ thường được sử dụng nhất là đưa ra bởi James, trong đĩ bao gồm 10 giai đoạn, mỗi lần kéo dài 3 phút. Gia tăng mức độ gắng sức từng giai đoạn khác nhau tùy thuộc vào diện tích bề mặt cơ thể. Bất lợi lớn của nĩ là khĩ khăn trong việc phân tích dữ liệu trao đổi chất tương tự như những người gặp phải với phác đồ Bruce. Hình 1.6. Phác đồ xe đạp lực kế [112].
  48. 33 Hình 1.6A, phác đồ James. Tốc độ ban đầu là 200 KPM / phút. Tốc độ này được tăng lên mỗi 3 phút tùy thuộc vào diện tích bề mặt cơ thể của bệnh nhân (BSA). Hình 1.6B, phác đồ Ramp. bệnh nhân ban đầu bàn đạp cho 3 phút đi xe đạp dỡ để thiết lập một trạng thái cơ sở trao đổi chất. Hiệu suất sau đĩ liên tục tăng ở mức độ lựa chọn dựa trên tình trạng thể chất, tuổi tác, và kích thước của bệnh nhân [112]. 1.6.4.4. Chỉ định trắc nghiệm gắng sức - TNGS để chẩn đốn bệnh mạch vành - TNGS để đánh giá nguy cơ và tiên lượng ở bệnh nhân cĩ triệu chứng hoặc tiền sử bệnh mạch vành. - Bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim - Ở bệnh nhân suy tim. - Ở bệnh nhân rối loạn nhịp tim [4], [12]. Ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hồn tồn, theo cập nhật của ACC/AHA thì trắc nghiệm gắng sức giúp xác định rối loạn nhịp tim trong quá trình gắng sức, đồng thời gĩp phần vào quyết định thời gian thay van động mạch phổi và đánh giá chức năng thất phải [118]. 1.7. CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI 1.7.1. Cơng trình nghiên cứu trong nƣớc Lê Quang Thứu (2008) trong nghiên cứu “Nghiên cứu điều trị phẫu thuật sửa chữa tồn phần bệnh tứ chứng Fallot” đã đưa ra kết luận: Tỷ lệ nam nhiều hơn nữ. Tuổi trung bình của phẫu thuật là 8,8 ± 5,68 tuổi. Siêu âm là phương tiện dùng để chẩn đốn giúp chỉ định phẫu thuật. 97,08% cĩ thơng liên thất phần màng dưới van động mạch chủ. Động mạch chủ cưỡi ngựa lên vách liên thất ≥ 50% chiếm 74,45%. Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến tử vong sớm sau phẫu thuật là tuổi phẫu thuật nhỏ, hồng cầu và hematocrrite tăng cao trước phẫu thuật, kích thước vịng van động mạch phổi nhỏ, thời gian cặp động mạch chủ kéo dài. Thơng liên thất tồn dư chiếm 3,94%, hẹp đường thốt thất phải tái phát là 0,79%. 28,35% bệnh nhân cĩ hở van động mạch phổi nặng [15].
  49. 34 Phan Thị Phương Thảo và cộng sự (2010) nghiên cứu 67 bệnh nhân tứ chứng Fallot được phẫu thuật sửa chữa hồn tồn đã rút ra kết luận: tỷ lệ rối loạn nhịp trong giai đoạn sớm là 19,4%. Thời điểm xuất hiện loạn nhịp đa số trong vịng 48 giờ đầu trong phịng hồi sức và loại loạn nhịp hay gặp theo thứ tự là nhịp nhanh thốt bộ nối, bloc nhĩ thất và nhịp chậm xoang [13]. Phạm Nguyên Sơn và cộng sự (2011) trong nghiên cứu “ Chỉ số Tei sửa đổi (Tei’)- một chỉ số đánh giá chức năng thất phải ở bệnh tứ chứng Fallot đã đưa ra kết luận: chỉ số Tei thất phải đo bằng phương pháp Doppler mơ cơ tim ở bệnh nhân tứ chứng Fallot tăng so với trẻ khơng cĩ bệnh tim mạch [11]. 1.7.2. Cơng trình nghiên cứu nƣớc ngồi Theo Guy Vaskmann và cộng sự (1993) nghiên cứu “ Ảnh hưởng lâm sàng và huyết động đối với điện thế muộn ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật ” trên 86 bệnh nhân đã đưa ra các kết quả: cĩ 28 trong số 86 bệnh nhân cĩ rối loạn nhịp thất (theo kết quả Holter điện tim 24h), cĩ sự tương quan thuận giữa thơng số HFQRSd với tuổi, thời gian sau phẫu thuật và chỉ số diện tích cơ thể, giữa thơng số RMS40 với áp lực thất phải. Cĩ mối tương quan nghịch giữa thơng số RMS40 với thời gian sau phẫu thuật và chỉ số diện tích cơ thể. Thơng số RMS 40 ở mức HFQRSd >170µV cĩ độ nhạy cảm 100% và độ đặc hiệu 88% trong việc xác định bệnh nhân cĩ tăng áp thất phải và rối loạn nhịp thất [116]. Trong nghiên cứu của Michael A. Gatzoulis và cộng sự (1995) “ Cơ chế điện tim ở bệnh nhân tứ chứng Fallot, thời gian phức bộ QRS kéo dài liên quan kích thước thất phải và dự đốn rối loạn nhịp thất ác tính và đột tử” cho thấy: thời gian phức bộ QRS > 180 ms cĩ độ nhạy 100% cho nhịp nhanh thất bền bỉ và đột tử, trong khi đĩ một thời gian QRS <180 ms cĩ một giá trị tiên đốn âm tính 100% cho các yếu tố: rối loạn nhịp thất và đột tử [55].
  50. 35 Nghiên cứu đa trung tâm “ Trắc nghiệm gắng sức ở bệnh nhân tứ chứng Fallot” của tác giả H.U. Wessel và cộng sự (1999) trên 87 bệnh nhân đã cĩ 27/87 bệnh nhân xuất hiện rối loạn nhịp tim. Rối loạn nhịp tim thường là ngoại tâm thu thất xuất hiện chủ yếu là lúc nghỉ ngơi. Tuy nhiên, trắc nghiệm gắng sức khơng đánh giá hiệu quả bằng holter điện tim 24h. Các ngoại tâm thu thất xuất hiện trong quá trình gắng sức thường khơng xuất hiện trong quá trình thăm dị điện sinh lý [124]. Ở một nghiên cứu đa trung tâm của Gatzoulis và cộng sự (2000) “ Các yếu tố nguy cơ rối loạn nhịp tim và đột tử xảy ra muộn ở bệnh nhân sau phẫu thuật tứ chứng Fallot” cho thấy cĩ một tỷ lệ cao về sự kéo dài thời gian QRS (trung bình 3,5 ms / năm) được thực hiện bằng cách đo điện tim tiêu chuẩn nhiều lần cũng xác định những người cĩ nguy cơ nhịp nhanh thất và đột tử, mặc dù tỷ lệ nguy cơ phát hiện như vậy là thấp. Một cách giải thích vấn đề đĩ là do tổn thương phẫu thuật ban đầu đối với cơ tim đã đĩng vai trị như một chất nền cho loạn nhịp tim và gây ra sự gia tăng thời gian QRS, tâm thất phải dãn và thời gian QRS kéo dài đã làm tăng nguy cơ đột tử [56]. Với nghiên cứu của tác giả Brili.S và cộng sự (2001), nghiên cứu trên 27 bệnh nhân tứ chứng Fallot đã phẫu thuật, đã đưa ra kết quả : tất cả các bệnh nhân đều cĩ bloc nhánh phải, với thời gian QRS trung bình: 137,1ms. Khơng cĩ bệnh nhân cĩ rối loạn nhịp tim bền bĩ. Năm bệnh nhân cĩ cơn nhịp nhanh thất khơng bền bĩ (nhĩm A) và 22 bệnh nhân khác thì khơng cĩ (nhĩm B). Phân tích đơn biến cho thấy thơng số HFQRSd liên quan đáng kể với nhịp nhanh thất khơng bền vững. Ngồi ra, thơng số HFQRSd >148 ms, LAHFd >32,5 ms, RMS40 < 23 μV là những điểm cắt cĩ độ nhạy cao để phát hiện bệnh nhân cĩ nhịp nhanh thất khơng bền bĩ [31]. Luciano Daliento và cộng sự (2001) trong nghiên cứu “ Hoạt động của hệ thần kinh giao cảm ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật ” trên 22 bệnh
  51. 36 nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hồn tồn cho thấy cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê giữa hai nhĩm bệnh cĩ rối loạn nhịp thất và khơng rối loạn nhịp thất ở chỉ số SDNN. Vấn đề này phản ánh cĩ sự sụt giảm số lượng các đầu dây thần kinh ở thất trái , thất phải và cĩ sự phân phối khơng đồng đều hệ thần kinh giao cảm [41]. Constantinos H. Davos và cộng sự (2002) trong nghiên cứu “ Suy chức năng hệ thần kinh tự động ở bệnh nhân sau phẫu thuật tứ chứng Fallot” trên 45 bệnh nhân đã đưa ra kết luận: các thơng số BTNT giảm so với mức độ hở phổi, tăng so với thể tích tâm trương và giảm so với chức năng tâm thu thất trái, thất phải và cĩ mối tương quan nghịch với phức bộ QRS [42]. Mặc khác trong nghiên cứu của tác giả W.A Helbing và cộng sự (2002) trong nghiên cứu “ Điện tim dự báo rối loạn nhịp thất, kích thước và khối lượng tâm thất ở bệnh nhân tứ chứng Fallot cĩ hở van động mạch phổi” cho thấy thời gian QRS kéo dài cĩ liên quan đến hở phổi và phì đại tâm thất phải, đây là yếu tố quan trọng trong sinh bệnh học của vấn đề đột tử [66]. Cũng theo tác giả Gianfranco Butera và cộng sự (2003) trong nghiên cứu “Giảm biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân sau phẫu thuật tứ chứng Fallot cĩ cơn nhịp nhanh thất khơng bền bĩ ” trong 23 bệnh nhân đã đưa ra một số kết quả: cĩ 7 bệnh nhân cĩ cơn nhịp nhanh thất khơng bền bĩ và cĩ giảm các thơng số biến thiên nhịp tim ở nhĩm cĩ cơn nhịp nhanh thất so với nhĩm khơng cĩ nhịp nhanh thất cĩ ý nghĩa thống kê SD (95 ± 15 so với 135 ± 54 ms; p =0,01), rMSSD (26 ± 9 so với 45 ± 20 ms; p = 0,03), pNN50 (4,4 ± 3,4 so với 16,5 ± 12,5%; p = 0,001) và HF (111 ± 97 so với 352 ± 291 ms2; p =0,009) và sử dụng phân tích hồi quy đa biến, pNN50, tuổi phẫu thuật,mức độ hở phổi và tỷ lệ thất phải/trái cao hơn là các biến dự báo độc lập cho nhịp nhanh thất (p <0,0001; r2 =0,85) [33]. Giulia Russo và cộng sự (2005) nghiên cứu trên 66 bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hồn tồn, đã đưa ra một số kết quả: trong suốt
  52. 37 thời gian theo dõi cĩ 12 bệnh nhân cĩ cơn nhịp nhanh thất và 2 trong 12 bệnh nhân này đã đột tử. Tất cả các bệnh nhân cĩ rối loạn nhịp thất đều cĩ thơng số HFQRSd lớn hơn một cách cĩ ý nghĩa thống kê. Trong một phân tích đa biến, cho thấy thơng số HFQRSd đĩng vai trị là yếu tố dự báo độc lập đối với rối loạn nhịp nhanh thất và thời gian HFQRSd tại mức lọc 40-250Hz là: OR= 1,05, SE =0,02, z = 2,26, p = 0,024 [102]. Trong nghiên cứu của Omeroglu RE và cộng sự (2007) “ Điện thế muộn cĩ thể là phương pháp cĩ giá trị tiên lượng nguy cơ rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa hồn tồn tứ chứng Fallot ” trên 22 bệnh nhân đã đưa ra một số kết luận: cĩ 13 bệnh nhân cĩ rối loạn nhịp thất và 8 bệnh nhân cĩ điện thế muộn dương tính. Thời gian HFQRSd ở nhĩm bệnh nhân cĩ rối loạn nhịp tim lớn hơn nhĩm bệnh nhân khơng rối loạn nhịp tim cĩ ý nghĩa thống kê [92]. Với nghiên cứu của Khairy P và cộng sự (2010) “ Gánh nặng rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân người lớn sau phẫu thuật sửa chữa hồn tồn tứ chứng Fallot ” trên 556 bệnh nhân đã đưa ra kết quả: tỷ lệ bệnh nhân rối loạn nhịp tim là 43,3% trong đĩ rối loạn nhịp thất chiếm tỷ lệ 14,6%. Rối loạn nhịp thất và rung nhĩ tăng lên ở bệnh nhân sau 45 tuổi và tỷ lệ bệnh nhân cần phải đặt máy phá rung chiếm tỷ lệ 10,4% [71]. Pfeiffer ME và cộng sự (2010) nghiên cứu trên 37 bệnh nhân tứ chứng Fallot đã phẫu thuật sửa chữa hồn tồn đã đưa ra kết luận: khả năng thực hiện gắng sức thấp chiếm 90% và xuất hiện rối loạn nhịp tim trong quá trình gắng sức chiếm tỷ lệ 20%, rối loạn nhịp tim phát hiện trên Holter điện tim 24h là 59% trong đĩ 44% rối loạn nhịp thất, 38% rối loạn nhịp trên thất, 24% rối loạn nhịp trên thất và thất. 5 bệnh nhân cĩ ngoại tâm thu thất đa dạng. Cĩ mối liên quan giữa rối loạn nhịp thất với giãn thất phải ở mức độ trung bình đến nặng và chênh áp thất phải / động mạch phổi (>45mmHg) [96].
  53. 38 Theo tác giả Silvilairat S và cộng sự (2011) trong nghiên cứu “ Biến thiên nhịp tim và khả năng gắng sức ở bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa hồn tồn tứ chứng Fallot” trên 30 bệnh nhân đã đưa ra kết luận: LF và HF tương quan thuận với thơng số VO2 tối đa sau hai lần theo dõi và sĩng E doppler mơ ở vịng van 2 lá cĩ mối tương quan thuận với VO2 tối đa. Tác giả đã kết luận rằng sự suy giảm hệ thần kinh tự động tim mạch và rối loạn chức năng tâm trương thất trái liên quan đến khả năng gắng sức ở bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa tứ chứng Fallot [108].
  54. 39 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân đã được chẩn đốn và phẫu thuật sửa chữa hồn tồn tứ chứng Fallot, được theo dõi tại khoa chẩn đốn và thăm dị chức năng tim mạch, bệnh viện trung ương Huế, từ tháng 08 năm 2011 đến tháng 04 năm 2014. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu Tất cả bệnh nhân từ 15 tuổi trở lên, đã được chẩn đốn và phẫu thuật sửa chữa hồn tồn tứ chứng Fallot. Các bệnh nhân đều được giải thích và tự nguyện tham gia nghiên cứu. Trong quá trình thực hiện nghiên cứu, các phương pháp thăm dị điện tim khơng xâm nhập đều khơng ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe và tình trạng bệnh nhân. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ Trong nghiên cứu này, chúng tơi khơng đưa vào những bệnh nhân đã phẫu thuật sửa chữa hồn tồn tứ chứng Fallot cĩ các bệnh lý phối hợp như sau: - Bệnh nhân suy thận, đái tháo đường, rối loạn điện giải đồ. - Bệnh nhân đang nhiễm trùng nặng, bệnh lý phổi mạn tính. - Bệnh nhân cĩ các bệnh lý van tim phối hợp khác. 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mơ tả cắt ngang. 2.2.2. Các bƣớc tiến hành Dùng phiếu điều tra để thu thập các thơng tin về bệnh nhân cần nghiên cứu. Những bệnh nhân được nghiên cứu sẽ được thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng và ghi đầy đủ các dữ liệu vào phiếu điều tra theo mẫu về các mục:
  55. 40 Thơng tin cá nhân. Thăm khám lâm sàng. - Cận lâm sàng: + Điện tim, Cơng thức máu, điện giải đồ. + Siêu âm tim. + Nghiệm pháp gắng sức + Holter điện tim 24 giờ. + Điện thế muộn. - Các bệnh nhân được chia làm theo các nhĩm: nhĩm bệnh nhân cĩ rối loạn nhịp tim hay khơng cĩ rối loạn nhịp tim, cĩ rối loạn nhịp thất hay khơng cĩ rối loạn nhịp thất, nhĩm bệnh nhân phẫu thuật theo đường nhĩ phải và nhĩm bệnh nhân phẫu thuật theo đường thất phải- động mạch phổi, nhĩm bệnh nhân cĩ thời gian sau phẫu thuật sửa chữa hồn tồn > 3 năm hoặc ≤ 3 năm. Sở dĩ chúng tơi phân chia nhĩm bệnh nhân cĩ thời gian sau phẫu thuật sửa chữa hồn tồn > 3 năm hoặc ≤ 3 năm là vì theo nghiên cứu của tác giả Geva, ở bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa hồn tồn cĩ thời gian > 3 năm, bệnh nhân sẽ cĩ nguy cơ biểu hiện các triệu chứng lâm sàng suy tim phải [59]. 2.2.2.1. Khám lâm sàng Những bệnh nhân được nghiên cứu sẽ được thăm khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng và ghi đầy đủ các dữ liệu vào phiếu điều tra theo mẫu về các mục: - Tên, tuổi, giới, địa chỉ, số điện thoại liên lạc. - Ngày khám, số khám, tiền sử bệnh tật. - Khám lâm sàng, lấy thơng số sống. - Ngày phẫu thuật, ngày tái khám. 2.2.2.2. Đánh giá mức độ suy tim theo NYHA Độ I: Khơng hạn chế - vận động thể lực thơng thường khơng gây mệt, khĩ thở hay hồi hộp.
  56. 41 Độ II: Hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi. Vận động thể lực thơng thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khĩ thở hoặc đau ngực. Độ III: Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã cĩ triệu chứng cơ năng. Độ IV: Khơng vận động thể lực nào mà khơng gây khĩ chịu. Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi. Chỉ một vận động thể lực, triệu chứng cơ năng gia tăng [17]. 2.2.2.3. Đo điện tim Sử dụng máy đo điện tim 6 cần PageWriter Trim III của hãng PHILIPS, Hoa Kỳ, đo tại khoa Chẩn đốn-TDCN tim mạch, Bệnh Viện Trung Ương Huế. Tất cả đối tượng tham gia nghiên cứu đều được đo điện tim. Hình 2.1: Máy điện tim 6 cần PageWriter Trim III tại BVTW Huế Tiêu chuẩn chẩn đốn nhịp nhanh xoang, ngoại tâm thu thất và bloc nhánh phải [5]: - Nhịp nhanh xoang: Sĩng P do xung động xoang Tần số P > 100 l/p, PR > 0,12s, Cĩ thể phối hợp với thay đổi dẫn truyền.
  57. 42 - Ngoại tâm thu thất: Xuất hiện QRS giãn rộng, QRS > 0,12s, khơng liên hệ với sĩng P. Phần lớn chu kỳ cố định tức là trên cùng một chuyển đạo các nhịp ngoại tâm thu sai biệt khơng quá 0,08s. Đa số cĩ khoảng ghép hồn tồn, khi xuất hiện dịch nhịp do xung động dẫn truyền ngược lên nút xoang thì khoảng ghép khơng hồn tồn. Đoạn ST-T biến đổi, sĩng T đảo ngược so với QRS, đoạn ST biến đổi [19]. - Bloc nhánh phải: + Bloc nhánh phải khơng hồn tồn: bloc nhánh phải khơng hồn tồn cĩ QRS từ 110 - 120ms ở người lớn. Ở những người cĩ bệnh tim mạch thì bloc nhánh phải khơng hồn tồn là ở V1 cĩ r’ 120ms ở người lớn. rsr’, rsR’ hoặc rsR’ ở V1, V2. Sĩng R; hoặc r’ thường rộng hơn R đầu tiên, R cĩ mĩc xuất hiện ở V1 hay V2. Sĩng S dài hơn sĩng R 40ms trong D1 và V6 ở người lớn. Thời gian đầu QRS đến đỉnh sĩng R ở V5 và V6 lớn hơn V1 50ms. Trong 4 tiêu chuẩn trên 3 tiêu chuẩn đầu tiên dùng chẩn đốn. Khi sĩng R khơng cĩ mĩc thì nên dùng tiêu chuẩn 4 [5]. 2.2.2.4. Điện thế muộn Được thực hiện tại Phịng điện tim Khoa Tim Mạch, BVTW Huế. Các chuyển đạo trước tim được đặt giống như ghi điện tim thường quy. Đặt dây đất, loại bỏ các dụng cụ, kim khí trong người bệnh nhân, phịng ghi điện tim cĩ nhiệt độ 20 - 25oC. Bệnh nhân được ở tư thế nằm ngửa, yên lặng,
  58. 43 thoải mái, các bắp thịt mềm mại, mắt nhắm. Điện thế muộn được ghi trên máy MAC 5500, sản xuất năm 2008 của hãng GE HEALTHCARE - MỸ Cài đặt các thơng số cho máy điện tim cĩ độ phân giải cao ở Khoa Nội Tim Mạch, BVTW Huế. Bảng 2.1.Các thơng số được cài đặt cho máy điện tim cĩ độ phân giải cao ở Bệnh viện Trung ương Huế [14], [89]. Bộ lọc phân tích Dùng bộ lọc 40-250Hz Phương pháp trung bình Lựa chọn phương pháp tính trung bình (Phương pháp phân tích theo thời gian) Số lượng nhịp tính trung bình 250 nhịp Mức tạp âm Dùng 0,3µV Ngưỡng tương quan Lựa chọn ngưỡng tương quan rất cao Bản in 1 bản in Nhập dữ liệu bệnh nhân Chữ cái, số cĩ hay khơng 2.2.2.5. Các bước đo điện tim độ phân giải cao * Chuẩn bị địa điểm, bệnh nhân Địa điểm: chuẩn bị phịng đo điện tim, giường bệnh nhân cĩ tấm bình phong che. Bệnh nhân: Giải thích cho bệnh nhân, vệ sinh sạch vị trí tiếp xúc điện cực (nếu vị trí tiếp xúc điện cực cĩ nhiều lơng thì phải cạo sạch lơng). Chuẩn bị máy: vệ sinh máy, kiểm tra các núm điện cực, kiểm tra pin của máy, các thơng số cài đặt, dây cắm điện.
  59. 44 * Vị trí gắn các điện cực đo điện thế muộn Nhãn Nhãn Vị trí điện cực (AHA) (ICG) A LA đen L vàng Ngay dưới xương địn tay trái B E cam E xanh Giữa xương ức, cùng sáng hàng ngang với C và D C V4 xanh C4 nâu Đường giữa xương địn trong khoảng trống xương sườn 5 D V6 tía C6 tía Đường nách giữa, cùng hàng ngang với C E LL đỏ F xanh lá Chân trái, dưới bụng. cây F RL xanh N đen Chân phải, dưới bụng. lá cây G I cam I xanh Đường giữa nách, cùng sáng hàng ngang với C và D. H RA trắng R đỏ Ngay dưới xương địn tay phải. I H cam H xanh Sau cổ, tránh động mạch sáng cảnh và tĩnh mạch cổ. J M cam M xanh Trung tâm xương sống, sáng cùng hàng ngang với C và D. Hình 2.2. Vị trí gắn các điện cực đo điện thế muộn [14], [57].
  60. 45 Hình 2.3. Hình ảnh máy điện tim độ phân giải cao tại BVTW Huế (1) QRSd-Thời gian QRS điện tim thường quy. (2) HFQRSd :Thời gian phức bộ QRS tần số cao được lọc (tính bằng ms). (3) LAHFd(LAS) : Thời gian của phần cuối QRS tần số cao mà biên độ 114ms LAHFd Thời gian tín hiệu biên độ thấp 38ms phức bộ QRS RMS40 Giá trị trung bình tín hiệu tần số cao của 40msec < 20µV cuối cùng phức bộ QRS Điện thế muộn dương tính khi cĩ ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn trên.
  61. 46 2.2.2.5. Biến thiên nhịp tim/Holter 24 giờ * Mắc Holter điện tim 24giờ tại phịng Holter Phương tiện: Máy Holter điện tim SEER Light, mã số P86080028, thuộc cơng ty Compact Digital Holter của Mỹ, sản xuất tại Nhật Bản. Cáp quang tải dữ liệu từ máy ghi tới máy tính. Máy tính để bàn cĩ khe cắm, nối máy in. Khố hard lock key nối cùng cổng máy in cĩ mã số. Các phương tiện trên được đặt tại phịng Holter điện tim của Trung tâm tim mạch, BVTW Huế. Hình 2.4. Hệ thống Holter điện tim tại BVTW Huế − Cách đo Holter: + Chuẩn bị BN: BN và người nhà được giải thích về ích lợi cần phải mang Holter và đồng ý hợp tác + Dùng các điện cực để gắn lên da thành ngực người bệnh ở các vị trí như sau Trắng Đen Xanh dươn g Xám Đỏ Cam Xanh lá cây Hình 2.5. Sơ đồ vị trí gắn các điện cực của Holter trên thành ngực [6], [9].
  62. 47 + Cần gắn điện cực thật sát vào da thành ngực, trên bề mặt xương sườn để cho kết quả tốt. Lau chùi sạch dầu, mồ hơi, cĩ thể bơi ít gel ở vùng da dán. Điện cực sử dụng phải là điện cực mới cĩ từ tính và chỉ dùng một lần. + Duy trì các dây dẫn sao cho để tránh bị xoắn vặn và bị kéo tuột trong khi hoạt động. Thực hiện một quai vịng trịn mỗi đầu điện cực để khỏi căng dây điện cực và làm cho BN dễ chịu. Sợi dây này phải chùng lại để BN hoạt động mà khơng bị nhiễu. + Máy cĩ thể gắn cho BN quanh thắt lưng hay vịng qua vai bằng một sợi dây nịt cĩ thể điều chỉnh chu vi. + Nối cáp quang máy ghi vào máy vi tính đã được cài đặt phần cứng, nối " hard lock key " vào cổng máy in rồi tiến hành cài đặt phần mềm trong hệ điều hành windows. + Mở chương trình file mới, nhập lý lịch BN với tên, tuổi và ngày giờ ghi Holter. Thực hiện động tác nhấp chuột như trên máy tính. Mắc xong, lắp pin và cho mở máy, BN hoạt động bình thường. Bảng 2.3. Quy ước các vị trí chuyển đạo Holter theo AHA [6], [9]. Màu Kênh Chuyển đạo Vị trí Đỏ CH1 (+) mV5 (+) Gian sườn 5 nách trái trước Trắng CH1 (-) mV5 (-) Địn phải cạnh ức Nâu xám CH2 (+) mV1 (+) Gian sườn 4 cạnh ức phải Đen CH2 (-) mV1 (-) Địn trái cạnh ức Cam CH3 (+) m aVF (+) Xương sườn 6 đường trung địn trái Xanh dương CH3 (-) m aVF (-) Giữa đầu trên xương ức Xanh lá cây Đất Thành ngực phải thấp − Trong khi mang máy cần chú ý tránh: + Nơi cĩ điện thế cao, vùng từ trường cao
  63. 48 + Nam châm, máy dị kim loại + Sĩng điện thoại và iPods, nên để cách Holter tối thiểu 2 m. + Lị vi sĩng, khăn điện, bàn chải hoặc dao cạo râu bằng điện. + Hoạt động thể lực hoặc cử động nhiều, vì chảy mồ hơi cĩ thể làm miếng dán điện cực khơng chặt vào da ngực dễ gây nhiễu tín hiệu điện tim. * Theo dõi trong thời gian mang máy tại khoa Nội Tim Mạch Bất thường về tim mạch: hồi hộp, đau ngực, khĩ thở Những hoạt động cĩ thể gây nhiễu trên Holter * Tháo Holter, đọc kết quả, ghi chép dữ liệu Sau 24 giờ tháo máy, nối với cáp quang để tải dữ liệu vào máy vi tính. Sau khi tải vào máy vi tính, lưu lại tên bệnh nhân. Phân tích các dữ liệu thu được trong 24 giờ, chọn phân tích tồn bộ hay riêng rẻ các biến thiên nhịp tim, Sau đĩ phân loại lại và biên tập phức hợp QRS, phân tích các sĩng nhiễu cĩ thể nhầm lẫn. In các dữ liệu được chọn lọc ra giấy. Tất cả các dữ kiện được ghi chép vào hồ bệnh án nghiên cứu. Cách đánh giá: Bảng 2.4. Phân độ ngoại tâm thu thất theo Lown [6], [9]. Phân độ Đặc điểm ngoại tâm thu thất 0 Khơng cĩ NTT thất I NTT thất lẻ tẻ 30 chu kỳ/giờ III NTT thất đa dạng IVa NTT thất liên tiếp cặp đơi IVb NTT thất cặp 3 hoặc > 3NTT thất liên tiếp V NTT thất đến sớm cĩ hiện tượng R/T
  64. 49 + RLNT và tiêu chuẩn chẩn đốn: được dùng khi phân tích dữ liệu từ Holter điện tim 24 giờ theo Remipillier [6], [9], [17]: • Ngưng xoang: Khi ngủ, ở người trẻ thường cĩ khoảng ngừng tim ngắn, bình thường khơng vượt quá 2 giây với người > 30 tuổi, khơng vượt quá 2,5 giây ở người 100 lần / phút, lớn hơn 50% tổng nhịp tim. • Nhịp chậm xoang: Nhịp tim cĩ tần số 3 NTT trên thất đi liền nhau • Cơn nhịp nhanh thất: Khi cĩ > 3 NTTT đi liền nhau Rối loạn nhịp tim được xác định khi bệnh nhân cĩ ít nhất một trong các RLNT như nhịp nhanh trên thất, ngoại tâm thu nhĩ, ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất mà chúng tơi đã ghi nhận được ở mẫu nghiên cứu bằng Holter điện tim được đánh giá theo tiêu chuẩn Remipillier. Bệnh nhân phân làm theo nhĩm bệnh cĩ rối loạn nhịp tim hay khơng cĩ rối loạn nhịp tim, bệnh nhân phân theo nhĩm cĩ rối loạn nhịp thất hay khơng rối loạn nhịp thất ( rối loạn nhịp thất là từ Lown độ 2 trở lên).
  65. 50 + Biến thiên nhịp tim gồm các thơng số Bảng 2.5. Giá trị bất thường các chỉ số biến thiên nhịp tim theo phổ tần số và phân tích theo thời gian [7], [9]. Phân tích theo Giảm biến thiên Các phổ tần số thời gian nhịp tim/24giờ HF(Phổ tần số cao) rMSSD < 15 ms pNN50 <0,75 % LF (Phổ tần số thấp) SDNNidx <30 ms VLF (Phổ tần số rất thấp) SDNNidx <30 ms LF (Phổ tấn số cực thấp) SDNN <50 ms SDANN <40 ms Giảm biến thiên nhịp tim được ghi nhận khi cĩ hơn một chỉ số biến thiên nhịp tim giảm xuống mức giới hạn nêu trên. - BTNT phổ thời gian gồm các thơng số: SDNN, SDANN, ASDNN , rMSSD (được tính theo đơn vị mili giây (ms)) và pNN50 (đơn vị%) [7], [9], [113]. + Phổ tần số của BTNT được nghiên cứu gồm 4 chỉ số [7], [9], [126]: LnHF(HF):tần số cao (0,15-0,40 Hz) LnLF(LF): tần số thấp (0,04-0,15 Hz) LnVLF(VLF): tần số rất thấp (0,0033-0,04 Hz) LF/HF là tỷ lệ giữa LF và HF. Trong đĩ, HF, LF và VLF cũng như LnHF, LnLF và LnVLF được tính theo đơn vị ms2. Thực chất, các chỉ số LnHF, LnLF và LnVLF là logarit theo cơ số tự nhiên của các chỉ số tương ứng HF, LF và VLF. Máy Holter điện tim 24 giờ được dùng trong nghiên cứu tính theo các chỉ số LnHF, LnLF và LnVLF. Giá trị của các chỉ số LnHF, LnLF và LnVLF tương ứng tỷ lệ với
  66. 51 HF, LF và VLF. Do vậy, cũng giống như nhiều nghiên cứu trước đây, khi đề cập đến tính chất biến thiên nhịp tim phổ tần số, để dễ đối chứng chúng tơi dùng các ký hiệu HF, LF và VLF để chỉ chung cho cả LnHF, LnLF và LnVLF. Cịn khi tính tốn các giá trị cụ thể, chúng tơi trình bày BTNT phổ tần số theo các ký hiệu thu thập từ máy được dùng nghiên cứu là LnHF, LnLF và LnVLF. Giảm biến thiên nhịp tim được xác định khi giảm ít nhất một trong các chỉ số BTNT phổ thời gian, cịn đối với phổ tần số khơng được chọn, vì cho tới nay chúng tơi vẫn chưa tìm thấy tài liệu nào đề cập đến ngưỡng giảm biến thiên nhịp tim của phổ tần số [9]. 2.2.2.6. Trắc nghiệm gắng sức trong đánh giá rối loạn nhịp tim Địa điểm thực hiện trắc nghiệm gắng sức tại phịng trắc nghiệm gắng sức của Trung Tâm Tim Mạch, BVTW Huế. Nhiệt độ phịng trắc nghiệm gắng sức trong quá trình thực hiện luơn được duy trì ở nhiệt độ 220C và cĩ độ ẩm ở mức thấp. Phịng trắc nghiệm gắng sức cĩ một giường khám để khi cần thăm khám bệnh nhân ở giai đoạn hồi phục nghỉ ngơi hoặc khi cĩ tình trạng chống ngất. Phịng cĩ trang bị điện thoại, oxy và các phương tiện hồi sức cần thiết như máy sốc điện, bĩng ambu, [4] Phương tiện thực hiện: Xe đạp lực kế hiệu Shiller AT-104PC. Máy thường xuyên được kiểm định, bảo dưỡng định kỳ. Hình 2.6. Trắc nghiệm gắng sức xe đạp lực kế tại BVTW Huế
  67. 52 * Tiến hành trắc nghiệm gắng sức Chuẩn bị bệnh nhân Khơng làm TNGS 2 giờ sau bữa ăn chính. Bệnh nhân khơng được hút thuốc trước giờ làm TNGS. Một số thuốc tim mạch phải ngừng trước theo thời gian thải trừ của thuốc. Cần phải thơng báo cho bệnh nhân các bước tiến hành và báo ngay cho bác sĩ các dấu hiệu xuất hiện trong khi làm TNGS. Cho bệnh nhân làm bản cam đoan trước khi làm TNGS [4], [12], [112]. Tiêu chuẩn chọn lựa cụ thể như sau cho tất cả các bệnh nhân thực hiện TNGS: - Các bệnh nhân cĩ khả năng thực hiện được TNGS. - Khơng cĩ rối loạn chức năng hơ hấp. - Khơng cĩ rối loạn nhịp tim trên điện tim bề mặt. - Bệnh nhân khơng dùng thuốc lợi tiểu hoặc các thuốc tim mạch (ức chế beta, digitalis, ức chế Canxi và các thuốc chống rối loạn nhịp tim khác). - Khơng cĩ tiền sử ngất, tăng áp phổi, rối loạn nhịp tim, suy chức năng tim [106]. Các chuyển đạo thực hiện trong trắc nghiệm gắng sức Chọn các chuyển đạo thích hợp nhằm đảm bảo an tồn và tăng khả năng chẩn đốn TNGS. Trước tiên phải ghi 12 chuyển đạo điện tim thơng thường. Sau đĩ phải theo dõi thường xuyên 3 chuyển đạo trong đĩ phải cĩ chuyển đạo V5 trên màn hình. Cho dù chất lượng các chuyển đạo tốt cũng cần phải chuẩn bị kỹ da bệnh nhân như bơi chất gel, chà sát da nhẹ. Các chuyển đạo ngoại biên cần phải đặt dưới xương bả vai và trên mào chậu. Các chuyển đạo trước tim phải được đặt theo sơ đồ thơng dụng như sau.
  68. 53 Hình 2.7. Cách mắc các chuyển đạo trong TNGS [4] Lau sạch mồ hơi trên da bệnh nhân Gắn các bản điện cực lên bệnh nhân theo 12 chuyển đạo (Cĩ thể gắn thêm V3R, V4R, V5R.) Gắn máy đo huyết áp lên bệnh nhân: Đo huyết áp trước khi làm, đo mỗi 3 phút và sau làm trắc nghiệm gắng sức 3 phút, 6 phút. Hướng dẫn bệnh nhân đạp xe theo từng bước đã được cài sẵn mức nặng của máy tăng dần: Khởi đầu là giai đoạn khởi động ( cơng suất 10 - 20w); sau đĩ mỗi bước sẽ tăng dần lên bước 1: 30w - bước 2: 60w - bước 3: 90w bước 5: 150W; thời gian mỗi bước là 3 phút đến khi đạt được tiêu chuẩn đề ra (đạt tần số tim tối đa hoặc cĩ chỉ định ngưng gắng sức). Giai đoạn trước khi ngưng gắng sức là bước hồi phục mức cơng là 25w, thời gian từ 3 - 5phút. Hình 2.8. Protocol trong thực hiện NPGS [4].
  69. 54 Chỉ định kết thúc gắng sức - Ngưng đúng lúc: - Khi tần số tim đạt hơn 85 - 100% tần số tim lý thuyết theo tuổi (220 - tuổi) thường kèm các triệu chứng mệt lả, hồi hộp, cảm giác ngộp thở - Ngưng sớm: - Huyết áp tâm thu giảm > 10 mmHg so với trước khi gắng sức, đặc biệt cĩ triệu chứng thiếu máu cơ tim. - Đau ngực vừa đến nặng. - Gia tăng triệu chứng thần kinh (xây xẩm, chĩng mặt, gần ngất hoặc ngất). - Dấu hiệu tưới máu kém. - Mệt nhiều khơng thể tiếp tục hoặc bệnh nhân xin ngưng gắng sức. - Nhịp nhanh thất kéo dài, tăng ngoại tâm thu, nhịp nhanh trên thất, blốc nhĩ thất, nhịp tim chậm, blốc nhánh giống nhịp nhanh thất. - ST chênh lên (≥ 2mm) ở các chuyển đạo khơng cĩ sĩng Q (Ngồi aVR) - ST chênh xuống (≥ 1mm dạng đi ngang hoặc chênh xuống) Đặc biệt nếu kèm đau ngực hoặc triệu chứng thiếu máu cơ tim - Huyết áp tăng quá cao: huyết áp tối đa ≥ 250 mmHg và / hoặc huyết áp tối thiếu ≥ 115 mmHg [4],[12]. Ghi nhận các thơng số trong quá trình gắng sức: - Đánh giá trong quá trình TNGS bệnh nhân cĩ rối loạn nhịp tim hay khơng?, ghi nhận loại rối loạn nhịp tim. - Ghi nhận các thơng số thời gian gắng sức, cơng gắng sức tối đa của bệnh nhân.
  70. 55 2.2.2.7. Siêu âm tim * Máy siêu âm Kỹ thuật siêu âm Doppler tim của bệnh nhân theo qui trình thống nhất của Hội Siêu âm Mỹ trên máy siêu âm hiệu Philips Envisor HD, sản xuất năm 2006 tại Mỹ, đầu dị sector điện tử tần số 2-4 MHz của Nhật. * Chuẩn bị bệnh nhân Giải thích cho bệnh nhân về các bước thăm khám, bệnh nhân được nằm nghiên trái, bộc lộ vùng ngực, bơi gel siêu âm, bác sỹ thăm khám ngồi bên phải của bệnh nhân. Hình 2.9. Hình ảnh máy siêu âm tim tại BVTW Huế Tiến hành mắc 3 điện cực điện tim ở vai trái, vai phải, và hơng phải. Kiểm tra sự đồng bộ của điện tim phù hợp với các thơng số siêu âm cần đo. Cĩ hai thời điểm trong chu kỳ tim để đo các kích thước là cuối tâm trương và cuối tâm thu. Cuối tâm trương được xác định tại điểm khởi đầu sĩng Q của điện tim đồng bộ, cuối tâm thu được xác định tại điểm kết thúc sĩng T của điện tim đồng bộ [20], [21].
  71. 56 * Đánh giá chức năng tâm thu thất phải Đánh giá chức năng tâm thu của tồn bộ thất phải bao gồm phân suất diện tích thất phải, chỉ số Tei. Các thơng số để đánh giá chức năng tâm thu vùng gồm chỉ số TAPSE, và vận tốc sĩng S của Doppler mơ vận động vịng van ba lá. + Chỉ số Tei Chúng tơi tính chỉ số Tei thất phải dựa trên hình ảnh Doppler mơ tại vịng van bên của van ba lá, bằng tổng thời gian co đồng thể tích và giãn đồng thể tích chia cho thời gian tống máu. Các khoản thời gian được tính trong cùng một chu kỳ tim. Hình 2.10. Cách đo chỉ số Tei bằng Doppler mơ ở hình B; thời gian TCO từ lúc đĩng đến lúc mở của van ba lá bao gồm cả thời gian co đồng thể tích, thời gian tống máu (ET) và thời gian giãn đồng thể tích; Tei = (TCO -ET)/ET [23],[76]. + Chỉ số TAPSE Chỉ số TAPSE được đo trên mặt cắt 4 buồng ở mỏm tim, bằng cách lấy M mode tại vị trí vịng van bên của van ba lá, và định lượng bằng độ dịch
  72. 57 chuyển theo trục dọc của vị trí này trong kỳ tâm thu [10]. Hình 2.11. Cách đo chỉ số TAPSE [73]. + Vận tốc sĩng S của Doppler mơ vịng van ba lá Dùng mặt cắt 4 buồng ở mỏm tim, hình ảnh Doppler mơ với cổng lấy mẫu Doppler tại vịng van bên của van ba lá. Cần chỉnh gĩc của hướng cắt nhỏ tối đa để thu được vận tốc lớn nhất. Các sĩng Doppler gồm sĩng S dương của thì tâm thu và hai sĩng âm E, A của thì tâm trương. Vận tốc sĩng S là thơng số đánh giá chức năng tâm thu thất phải, sĩng S được chọn khi vận tốc tâm thu cĩ được giá trị lớn nhất. Hình 2.12. Hình ảnh Doppler mơ vịng van bên của van ba lá [76]. - Suy chức năng tâm thu thất phải khi: Chỉ số Tei doppler mơ thất phải > 0,55 hoặc chỉ số TAPSE < 16 mm theo hội siêu âm tim Hoa Kỳ [23], [76].
  73. 58 - Phân độ mức độ hở van động mạch phổi: dựa vào độ rộng dịng máu phụt ở gốc: - Phân độ hở van ĐMP: Đánh giá theo Leyh R. (1995) [77]: + Nhẹ: khoảng trào ngược 1,5 cm cách van ĐMP + Trung bình: khoảng trào ngược 1,5 - 3 cm cách van ĐMP + Nặng: khoảng trào ngược > 3 cm cách van ĐMP - Phân độ hở van 3 lá [15]: + Hở nhẹ (1/4): Dịng phụt ngược đến 1/4 theo trục dọc của nhĩ phải + Hở vừa (2/4): Dịng phụt ngược >1/4 - 1/2 theo trục dọc của nhĩ phải + Hở nặng (3/4): Dịng phụt ngược >1/2 - 3/4 theo trục dọc của nhĩ phải + Hở rất nặng (4/4): Dịng phụt ngược >3/4 theo trục dọc đến cận đáy nhĩ phải 2.3. PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 2.3.1. Phƣơng pháp xử lý số liệu Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học. Gồm các bước sau: - Thống kê mơ tả tình hình chung của quần thể nghiên cứu. - Các giá trị định lượng sẽ được trình bày dưới dạng trung bình (X) và độ lệch chuẩn (SD), kiểm định sự khác biệt thống kê bằng test t-student [1], [16]. - Các tỷ lệ được trình bày dưới dạng phần trăm (%) và kiểm định sự khác nhau giữa hai hoặc nhiều tỷ lệ phần trăm bằng test chi-bình phương (χ2). - Tương quan giữa hai biến định lượng được biểu thị bằng hệ số r và kiểm định bằng giá trị p. - Điểm cắt các thơng số điện tim được chọn tự động với độ chuẩn xác lớn nhất và vẽ đường cong ROC trong tiên lượng rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất.