Luận án Nghiên cứu lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính

172 trang yendo 4840

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Luận án Nghiên cứu lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

luan_an_nghien_cuu_lam_sang_mot_so_yeu_to_nguy_co_huyet_khoi.doc

Nội dung text: Luận án Nghiên cứu lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y HUỲNH VĂN ÂN NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2015
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y HUỲNH VĂN ÂN NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH CHUYÊN NGÀNH: NỘI TIM MẠCH Mã số: 62 72 01 41 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. NGUYỄN OANH OANH HÀ NỘI - 2015
LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả Huỳnh Văn Ân
Lời cảm ơn! Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc Ban giám đốc Học viện Quân y, Ban giám đốc Bệnh viện Quân y 103, Bộ môn Tim - Thận - Khớp - Nội tiết (AM2) Bệnh viện Quân y 103, Phòng sau đại học Học viện Quân y, đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Nhân dân Gia Định, Khoa Hồi sức tích cực – chống độc, phòng Siêu âm tim Khoa Nội Tim mạch, phòng Siêu âm mạch máu Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Khoa Sinh hóa huyết học và phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Nhân dân Gia Định đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện luận án. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Oanh Oanh, PGS.TS. Đoàn Văn Đệ, những người thầy đã hết lòng dìu dắt và tận tình chỉ bảo, hướng dẫn tôi phương pháp nghiên cứu và thực hiện luận án. Tôi vô cùng biết ơn Cha tôi, ông Huỳnh Văn Công, đã luôn động viên tôi trong thời gian thực hiện luận án, cũng như trong suốt cuộc đời tôi. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới vợ tôi, BS. Nguyễn Thị Ngọc Trang, và 2 con Huỳnh Văn Quế, Huỳnh Ngọc Trúc Uyên, luôn bên cạnh tôi, quan tâm, động viên và tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận án. Tôi thật sự xúc động và chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã quan tâm động viên, giúp đỡ tôi về mọi mặt để tôi có thể vượt qua những khó khăn và hoàn thành được nhiệm vụ học tập và nghiên cứu. HUỲNH VĂN ÂN Tp. Hồ Chí Minh, ngày 01 tháng 11 năm 2015
MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ, ký hiệu viết tắt trong luận án Danh mục bảng Danh mục biểu Danh mục hình Danh mục sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3 1.1. Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới3 1.1.1. Dịch tễ học huyết khối tĩnh mạch sâu 3 1.1.2. Đại cương huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới4 1.1.3. Triệu chứng lâm sàng, diễn tiến tự nhiên của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới8 1.1.4. Các phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 11 1.1.5. Các yếu tố nguy cơ gây huyết khối tĩnh mạch sâu 21 1.2. Suy tim 30 1.2.1. Dịch tễ học suy tim 30 1.2.2. Định nghĩa suy tim 30 1.2.3. Phân độ suy tim 31 1.2.4. Chẩn đoán suy tim 32 1.3. Các nghiên cứu về huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân suy tim 34
1.3.1. Yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trong suy tim 34 1.3.2. Tình trạng tiền đông máu trong suy tim 36 1.3.3. Tỷ lệ mắc bệnh và nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân suy tim nhập viện 36 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41 2.1. Đối tượng nghiên cứu 41 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn 41 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 41 2.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 41 2.2. Phương pháp nghiên cứu: 42 2.2.1. Các bước nghiên cứu 42 2.2.2. Phương tiện nghiên cứu 47 2.2.3. Các tiêu chuẩn dùng trong nghiên cứu 50 2.3. Phương pháp xử lý số liệu 57 2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 58 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60 3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 60 3.1.1. Tuổi và giới 61 3.1.2. Thời gian bất động 62 3.1.3. BMI 64 3.1.4. Tình trạng hút thuốc 64 3.1.5. Triệu chứng cơ năng và thực thể của suy tim 65 3.1.6. Nguyên nhân suy tim 65 3.1.7. Rung nhĩ 65 3.1.8. Các thông số về huyết học và sinh hóa 66 3.1.9. Tổn thương van tim trên siêu âm tim 67 3.1.10. Mức độ suy tim 68 3.1.11. Aspirin, thuốc kháng tiểu cầu sử dụng ở bệnh nhân 69
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính 69 3.2.1. Kết quả d-dimer và huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 71 3.2.2. Triệu chứng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 72 3.2.3. Vị trí và tính chất tắc mạch của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 73 3.2.4. Huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính 76 3.3. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng suy tim mạn tính 77 3.3.1. So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm không huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và nhóm có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 77 3.3.2. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với giới tính và tuổi 79 3.3.3. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với tình trạng bất động 80 3.3.4. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với BMI và hút thuốc 82 3.3.5. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với các thông số huyết học và đông máu 82 3.3.6. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với CRP 84 3.3.7. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với rung nhĩ 84 3.3.8. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với nguyên nhân suy tim 85 3.3.9. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với việc dùng aspirin, thuốc kháng tiểu cầu 86
3.3.10. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với phân suất tống máu thất trái 87 3.3.11. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với mức độ suy tim NYHA III/IV 88 3.3.12. Phân tích hồi qui đa biến 88 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 90 4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 91 4.1.1. So sánh các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa 2 nhóm có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và không có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 93 4.1.2. BMI và tình trạng hút thuốc 95 4.1.3. Phân suất tống máu thất trái 95 4.1.4. Mức độ suy tim 96 4.1.5. Sử dụng aspirin, thuốc kháng tiểu cầu 97 4.2. Tỷ lệ và triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính 97 4.2.1. Đặc điểm dân số của nhóm có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 99 4.2.2. Triệu chứng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 100 4.2.3. Vị trí và tính chất tắc mạch của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 102 4.2.4. Tỷ lệ và vị trí của huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính 105 4.3. Các yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính 108 4.3.1. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với tuổi 108 4.3.2. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với giới tính 110
4.3.3. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với thời gian bất động 111 4.3.4. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với BMI 113 4.3.5. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với hút thuốc 114 4.3.6. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với các thông số huyết học và đông máu 116 4.3.7. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với CRP 118 4.3.8. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với rung nhĩ 119 4.3.9. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với việc dùng aspirin, thuốc kháng tiểu cầu 119 4.4. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với tình trạng suy tim mạn tính 120 4.4.1. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với phân suất tống máu thất trái 124 4.4.2. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với nguyên nhân suy tim 125 4.4.3. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với mức độ suy tim NYHA III và IV 127 4.5. Giới hạn của nghiên cứu 128 KẾT LUẬN 130 KIẾN NGHỊ 132 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 1 aPTT Activated partial thromboplastin time (thời gian thromboplastin hoạt hóa từng phần) 2 BMI Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể) 3 BN Bệnh nhân 4 CRP C reactive protein 5 ĐM Động mạch 6 EF% Ejection fraction (phân suất tống máu) 7 HKTMN Huyết khối tĩnh mạch nông 8 HKTMS Huyết khối tĩnh mạch sâu 9 KTC 95% Khoảng tin cậy 95% 10 INR International normalized ratio (chỉ số bình thường hóa quốc tế) 11 NT-proBNP Amino-terminal pro-brain natriuretic peptide (tiền chất peptide bài niệu natri type B) 12 NYHA-FC New York Heart Association Functional Classification (phân loại chức năng của Hiệp Hội Tim New York) 13 OR Odds ratio (tỷ suất chênh) 14 PT Prothrombin time (thời gian prothrombin) 15 TM Tĩnh mạch 16 TTHKTM Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 17 TTP Thuyên tắc phổi
DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1. Mô hình dự đoán khả năng mắc huyết khối tĩnh mạch sâu trên lâm sàng của Wells 20 2.1. Bảng đánh giá BMI theo chuẩn dành riêng cho người châu Á 54 3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 60 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới 61 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian bất động 62 3.4. Phân nhóm BMI theo chuẩn dành riêng người châu Á 64 3.5. Tình trạng hút thuốc theo giới 64 3.6. Triệu chứng cơ năng và thực thể của suy tim 65 3.7. Nguyên nhân suy tim 65 3.8. Rung nhĩ ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 65 3.9. Các thông số về huyết học 66 3.10. Các thông số về sinh hóa 67 3.11. Tổn thương van tim và áp lực động mạch phổi 67 3.12. Phân nhóm phân suất tống máu (EF%) thất trái 68 3.13. Mức độ suy tim của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 68 3.14. Sử dụng aspirin, thuốc kháng tiểu cầu 69 3.15. Tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim 69 3.16. Đặc điểm lâm sàng, d-dimer của nhóm bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 70 3.17. Kết quả về d-dimer và huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 71 3.18. Triệu chứng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 72 3.19. Phân bố huyết khối theo bên chân 73 3.20. Vị trí thường gặp của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 73 3.21. Vị trí huyết khối tại các tĩnh mạch sâu chi dưới 74 3.22. Huyết khối trong tương quan giữa vị trí tĩnh mạch và bên chân 74
Bảng Tên bảng Trang 3.23. Vị trí bám và tính chất tắc mạch của cục huyết khối 75 3.24. Huyết khối tắc mạch hoàn toàn và triệu chứng lâm sàng 75 3.25. Tỷ lệ và đặc điểm của nhóm bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới 76 3.26. Vị trí của huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới 76 3.27. So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm không huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và nhóm có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 77 3.28. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và giới tính 79 3.29. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và tuổi 79 3.30. Thời gian bất động (tính đến thời điểm siêu âm tĩnh mạch) 80 3.31. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và thời gian bất động 81 3.32. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và BMI, tình trạng hút thuốc 82 3.33. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và các thông số về huyết học và đông máu 83 3.34. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và CRP 84 3.35. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và rung nhĩ 84 3.36. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và nguyên nhân suy tim 85 3.37. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và việc dùng aspirin, thuốc kháng tiểu cầu 86 3.38. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và phân suất tống máu thất trái 87 3.39. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và mức độ suy tim NYHA III/IV 88 3.40. Phân tích hồi qui đơn biến 88 3.41. Phân tích hồi qui đa biến 89
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới 61 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian bất động 63 3.3. Phân bố huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới theo kết quả d-dimer 71 3.4. Phân bố huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới theo phân nhóm thời gian bất động 81
DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1. Hệ thống tĩnh mạch sâu chi dưới5 1.2. Huyết khối hình thành trong lòng tĩnh mạch sâu 6 1.3. Cẳng chân trái sưng, nóng, đau ở bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới9 1.4. Các ảnh siêu âm cắt ngang chứng minh ép với các tĩnh mạch bình thường và tĩnh mạch có huyết khối 16 1.5. Hình ảnh khuyết màu của huyết khối 17 1.6. Phân loại nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 22 2.1. Các tư thế, vị trí khảo sát tĩnh mạch chi dưới thực hiện trong nghiên cứu của chúng tôi 45 2.2. Các lớp siêu âm cắt ngang không ép và có ép ở các tĩnh mạch bình thường và tĩnh mạch có huyết khối. 46 2.3. Phòng siêu âm tim bệnh viện Nhân Dân Gia Định TP. Hồ Chí Minh 48 2.4. Máy siêu âm Philip envisor C tại phòng siêu âm tim 48 2.5. Đầu dò Cardiac Sector (S4-2) dùng trong siêu âm tim 48 2.6. Phòng siêu âm mạch máu bệnh viện Nhân Dân Gia Định TPHCM 49 2.7. Máy siêu âm Philip envisor C tại phòng siêu âm mạch máu 49 2.8. Đầu dò Linear (L12-3) dùng trong siêu âm tĩnh mạch chi dưới 49 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ Tên sơ đồ Trang 2.1. Sơ đồ nghiên cứu 59
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Huyết khối tĩnh mạch sâu là hiện tượng huyết khối làm tắc nghẽn một phần hay toàn bộ tĩnh mạch sâu, là một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng do các biến chứng cấp tính và lâu dài mà bệnh lý này mang lại. Huyết khối tĩnh mạch sâu là vấn đề lâm sàng thường gặp ở bệnh nhân nằm viện. Biến chứng cấp tính của huyết khối tĩnh mạch sâu là thuyên tắc phổi có thể dẫn đến tử vong, các biến chứng mạn tính của bệnh như hội chứng hậu huyết khối và loét tĩnh mạch mạn tính đều gây thương tật cho bệnh nhân. Huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi là những dạng biểu hiện khác nhau nhưng có liên quan của cùng một quá trình bệnh lý là thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch [79]. Đầu tiên, huyết khối tĩnh mạch sâu chỉ được biết đến và nghiên cứu qua tử thiết các trường hợp tử vong trong bệnh viện. Tiếp đến, huyết khối tĩnh mạch sâu chủ yếu được khảo sát ở bệnh nhân nằm viện, mà chủ yếu là bệnh nhân ngoại khoa như phẫu thuật vùng hông, phẫu thuật chi dưới, các đại phẫu vùng bụng. Cũng vì thế mà ban đầu, các phương pháp chẩn đoán, các phác đồ điều trị cũng như dự phòng đều chủ yếu áp dụng cho bệnh nhân ngoại khoa nằm viện. Bệnh nhân nội khoa ít được nghiên cứu cũng như chú ý đến nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu. Điều này là do người ta nghĩ huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nội khoa ít hơn ngoại khoa. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu sau đó cho thấy tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nội khoa không thấp hơn so với bệnh nhân ngoại khoa. Có 50-70% các trường hợp thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch có triệu chứng liên quan tới nằm viện xảy ra ở bệnh nhân nội khoa [22]. Nhiều nghiên cứu tử thiết cho thấy 70-80% tử vong trong bệnh viện do thuyên tắc phổi không liên quan đến phẫu thuật mà xảy ra trên bệnh nhân nội khoa [22].
2 Huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nội khoa chiếm phần lớn trong các trường hợp tử vong trong bệnh viện. Do đó, việc khảo sát huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nội khoa ngày càng được chú ý. Tuy huyết khối tĩnh mạch sâu có thể xảy ra ở nhiều nơi trong cơ thể, nhưng vị trí được tập trung khảo sát trong các nghiên cứu trên thế giới là chi dưới hơn các vùng khác như chi trên vì huyết khối thường xảy ra ở chi dưới (90% các trường hợp). Trước đây và ngay cả hiện nay, tại Việt Nam, việc chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu và thực hiện các biện pháp phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu cho các bệnh nhân nhập viện điều trị vì một nguyên nhân nội hoặc ngoại khoa chưa được tiến hành thường quy, nhất là các bệnh nhân có suy tim mạn tính, những người có nguy cơ đối với huyết khối tĩnh mạch sâu vì có sự ứ trệ tuần hoàn cũng như hạn chế vận động. Hiện chưa có nhiều nghiên cứu về lãnh vực này tại Việt Nam, và chưa có nghiên cứu nào thực hiện trên đối tượng suy tim mạn tính. Các dấu hiệu của bệnh không phải lúc nào cũng rõ và cần phương tiện chẩn đoán mà không phải trung tâm nào cũng có hoặc không phải lúc nào cũng thực hiện ngay được. Do đó, mong muốn nghiên cứu để hiểu rõ thực trạng và mức độ nguy hiểm của bệnh lý này tại Việt Nam, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính” với các mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỷ lệ và đặc điểm huyết khối tĩnh mạch sâu ở chi dưới bằng siêu âm Doppler mạch. 2. Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ và mối liên quan với độ suy tim, đặc điểm huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới.
3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 1.1.1. Dịch tễ học huyết khối tĩnh mạch sâu Trong dân số, tỷ lệ mắc phải huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) mỗi năm trên thế giới khoảng 1/1.000 người trưởng thành, tăng nhẹ ở nam so với nữ, tăng theo tuổi và đạt 5-6/1.000 mỗi năm ở tuổi 80 [99]. Hiếm gặp ở tuổi <16, có thể do hệ đông máu chưa trưởng thành, đề kháng với huyết khối [98]. Vài nghiên cứu gợi ý rằng ít nhất 2-3% dân số có HKTMS một lúc nào đó trong cuộc đời [138]. Tỷ lệ này cũng thay đổi ở những nhóm chủng tộc khác nhau; tỷ lệ thấp hơn ở Mỹ, châu Á, các đảo Thái Bình Dương và người Mỹ gốc Tây Ban Nha so với chủng tộc da trắng; tỷ lệ ở người Mỹ gốc Phi cao hơn khoảng 25% [99]. Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) được cho là hiếm xảy ra ở bệnh nhân (BN) châu Á. Tuy nhiên, có sự gia tăng tỷ lệ mắc HKTMS ở Á châu. Các nghiên cứu sơ khởi cho thấy tỷ lệ mắc là khoảng 3/10.000 BN nhập viện tại Hong Kong năm 1988 và Malaysia năm 1990, tỷ lệ này tăng lên 8 và 15,8/10.000 BN nhập viện tại Hong Kong vào năm 1992 và năm 2000 [93]. Nghiên cứu dịch tễ học trên dân số Hàn Quốc cho thấy tỷ lệ mắc TTHKTM ở người châu Á thấp hơn người phương Tây, tuy nhiên tần suất này gia tăng đáng kể hàng năm ở người Hàn Quốc [82]. Tương tự, tỷ lệ HKTMS ở người Trung Quốc cũng thấp hơn ở người Caucase [87]. Tuy nhiên, nghiên cứu tại Nhật Bản (2009) ghi nhận tỷ lệ HKTMS cao ở BN suy tim nặng, qua đó xác nhận BN châu Á có suy tim ứ huyết nặng có HKTMS tương tự BN phương Tây [108].
4 Từ khi HKTMS được biết đến, nhiều nghiên cứu lâm sàng đã thực hiện trên BN ngoại khoa nên hiểu biết tường tận và hình thành chế độ dự phòng hiệu quả cho các đối tượng này. BN nội khoa ít được chú ý đến hơn. Có đến 72% BN nội khoa cấp tính không được phòng ngừa TTHKTM so với chỉ 33% BN ngoại khoa không được phòng ngừa [22]. HKTMS thường gặp hơn ở đối tượng nằm viện; nếu không phòng ngừa, HKTMS xảy ra ở 25% BN nằm viện [49]. 1.1.2. Đại cương huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 1.1.2.1. Giải phẫu học hệ thống tĩnh mạch chi dưới Hệ thống tĩnh mạch (TM) chi dưới bao gồm mạng lưới TM nông, mạng lưới TM sâu và các TM xuyên. TM nông nằm ngay bên dưới da. TM sâu nằm sâu bên trong các lớp cơ ở chân. Máu chảy từ TM nông vào TM sâu qua các TM xuyên nhỏ. Các TM nông và TM xuyên có hệ thống van một chiều giúp cho máu chảy theo một chiều về tim. Mạng lưới tĩnh mạch nông vận chuyển khoảng 10% lượng máu TM chi dưới trở về tim. Mạng lưới TM này bao gồm TM hiển lớn, TM hiển bé và các nhánh phụ. Mạng lưới tĩnh mạch sâu vận chuyển 90% lượng máu TM chi dưới trở về tim. TM sâu chi dưới đi cùng với động mạch (ĐM) cùng tên bao gồm TM đùi chung, TM đùi nông, TM đùi sâu, TM khoeo, TM chày trước, TM chày sau và TM mác. Tĩnh mạch xuyên gắn kết các TM nông và các TM sâu. Giữa 2 nhóm TM nông và sâu và giữa 2 TM của nhóm nông có rất nhiều nhánh nối với nhau gọi là TM xuyên (TM nối, TM thông). Các nhánh nối này đóng vai trò rất quan trọng trong tuần hoàn tĩnh mạch. Máu di chuyển trong lòng TM theo chiều từ nông vào sâu và từ dưới lên trên để trở về tim nhờ hệ thống van TM mở ra khi máu đi về trung tâm, đóng lại không cho máu chảy ngược và nhờ lực hút do hoạt động của cơ hoành, sức
5 hút của tim, áp lực âm vùng trung thất cùng lực đẩy do hoạt động của hệ thống cơ. Hình 1.1. Hệ thống tĩnh mạch sâu chi dưới (chi dưới bên phải) * Nguồn: theo Nguyễn Văn Trí (2012) [11] 1.1.2.2. Cơ chế hình thành huyết khối tĩnh mạch sâu Huyết khối thường bắt đầu hình thành trong các xoang sau lá van do dòng máu xoáy cuộn ở đây làm ứ đọng máu tương đối [138]. Sự hình thành huyết khối thường do nhiều yếu tố phối hợp, trong đó ba yếu tố bệnh nguyên
6 căn bản được Virchow R. mô tả là tình trạng máu tăng đông, tổn thương thành mạch máu và ứ trệ dòng máu [102], [138]. Dòng máu TM chảy chậm kết hợp với tình trạng tăng đông hoặc chấn thương tại chỗ thúc đẩy thành lập huyết khối chủ yếu gồm fibrin và hồng huyết cầu. Một cách điển hình, cục máu đỏ gặp trong huyết khối tĩnh mạch khác với cục máu trắng chủ yếu gồm tiểu cầu và fibrin gặp trong huyết khối động mạch [25], [138]. Mammen L. công nhận bất động là sự kiện hàng đầu, vì làm giảm dòng máu do giảm co cơ. Tình trạng “ngưng trệ” này dẫn đến ứ máu trong các khoang trong cơ, đặc biệt ở bắp chân, kích hoạt quá trình tăng đông do ứ cục bộ các yếu tố đông máu đã hoạt hóa và các chất hoạt hóa quá trình đông máu và đồng thời tiêu thụ các chất ức chế quá trình đông máu [99]. Hình 1.2. Huyết khối hình thành trong lòng tĩnh mạch sâu * Nguồn: theo Dauzat M. (1997) [50] Khi một huyết khối nhỏ hình thành ở TM, nó sẽ gây ra phản ứng viêm và kích thích tạo thêm các huyết khối mới. Nguy cơ hình thành HKTMS tăng khi lưu lượng máu giảm, hoặc ứ trệ tuần hoàn ở tĩnh mạch chi dưới. Điều này thường xảy ra khi BN không thể cử
7 động được trong một thời gian dài. Máu càng ứ đọng trong TM, huyết khối càng dễ hình thành. Nguy cơ dẫn đến HKTMS gia tăng trong các trường hợp sau: - Ít vận động: Mọi lý do như bệnh tật, chấn thương, thói quen nghề nghiệp, thói quen sinh hoạt, hành trình dài trên máy bay, tàu hỏa và xe hơi mà cơ thể không hoặc ít vận động, đều có thể tăng nguy cơ HKTMS. Vì khi cơ thể ít vận động, máu trong TM sẽ chảy chậm, làm tăng nguy cơ đông máu. - Tĩnh mạch bị tổn thương: Bệnh viêm mạch, hóa trị liệu, đụng dập do chấn thương gây tổn thương ở TM làm tăng nguy cơ bị HKTMS. Ngược lại, chính HKTMS lại có thể làm tổn thương thành TM và làm tăng nguy cơ bị thêm một HKTMS khác trong mạch máu. - Dùng thuốc điều trị là hormone sinh dục nữ: Các thuốc có chứa estrogen khi dùng để điều trị một số bệnh như ung thư, chứng tiền mãn kinh có tác dụng phụ làm cho máu dễ đông hơn, làm tăng nguy cơ bị HKTMS. - Di truyền và mắc phải một số bệnh: BN bị ung thư, nhiễm trùng huyết, suy tim, thai kỳ, dùng thuốc ngừa thai đường uống, béo phì, trên 65 tuổi, các rối loạn đông máu có tính chất di truyền làm cho máu dễ đông, do đó tăng nguy cơ bị HKTMS. 1.1.2.3. Các vị trí thường gặp của huyết khối tĩnh mạch sâu HKTMS thường xảy ra ở vùng chậu, đùi và cẳng chân nhưng cũng có thể gặp ở tay, ngực hoặc các vị trí khác [49]. Virchow R. nghĩ HKTMS thường xảy ra bên trái, có lẽ là do sự đè ép TM chậu chung bên trái bởi ĐM chậu chung bên phải [37], [101]. Sau đó, May R. và Thurner J. quan tâm đến sự tăng nếp gấp bên trong TM chậu chung bên trái có liên quan đến sự đè ép tái diễn bởi ĐM chậu chung bên phải [37], dẫn đến hội chứng May-Thurner [101]. 79,5% các HKTMS từ khoeo trở lên là ở bên trái [97].
8 Mặc dù HKTMS bên trái được cho là nổi trội vì lý do nêu trên, tỷ lệ HKTMS bên trái trên bên phải giảm dần từ trên xuống dưới dọc theo hệ thống TM chi dưới. Ở các TM vùng cẳng chân, không có sự khác biệt có ý nghĩa về tần suất HKTMS ở 2 bên chân. So với HKTMS bên trái, thuyên tắc phổi (TTP) thường xảy ra ở BN có HKTMS bên phải hơn. BN có HKTMS bên phải cũng có tỷ lệ TTP nặng cao hơn (p=0,03) và nguy cơ thuyên tắc cao hơn (13,32 ± 1,63 so với 6,05 ± 1,06; p=0,001) [37]. HKTMS chi dưới có thể ở đoạn xa, khi chỉ ảnh hưởng các TM vùng bắp chân (TM sâu vùng cẳng chân), hay ở đoạn gần, khi ảnh hưởng các TM vùng trên gối (từ TM khoeo trở lên) [98], [109]. HKTMS thường khởi đầu ở cẳng chân [91], [98], [109]. Tuy nhiên, phần lớn BN HKTMS có triệu chứng đều là huyết khối đoạn gần [98], [109]. Chỉ 20-30% BN có triệu chứng là huyết khối đoạn xa. Phân biệt huyết khối đoạn gần và đoạn xa đơn độc rất quan trọng, do hầu hết các biến chứng thuyên tắc huyết khối xảy ra đều liên quan đến HKTMS đoạn gần. HKTMS đoạn xa đơn độc thường không gây triệu chứng và hiếm khi gây TTP [91]. 1.1.3. Triệu chứng lâm sàng, diễn tiến tự nhiên của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 1.1.3.1. Triệu chứng lâm sàng huyết khối tĩnh mạch sâu Nhận biết được triệu chứng của HKTMS không phải lúc nào cũng dễ dàng. HKTMS chi dưới thường có diễn tiến âm thầm, chỉ có 20-40% BN có xuất hiện triệu chứng. HKTMS chi dưới thường gây triệu chứng sưng, đỏ và đau ở chân bị ảnh hưởng [77], [88]. Bệnh thường xảy ra ở một chân, song cũng có thể bị cả hai chân, cảm giác đau tăng khi co gập chân. Triệu chứng tùy thuộc vị trí và kích thước của huyết khối, bao gồm sưng, đau tức, đau chân nặng hơn lúc đi đứng, cảm giác nóng, da đổi màu xanh hoặc đỏ. Tuy nhiên, hầu hết HKTMS không có triệu chứng, các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng thường không đặc trưng
9 để chẩn đoán [79]. Phù một bên chân là dấu hiệu quan trọng chỉ điểm huyết khối ở 70% BN [49]. Các biểu hiện tại chỗ cấp tính và lâu dài của HKTMS: - Đau, sưng, đỏ - Hội chứng hậu huyết khối (Post-thrombotic syndrome) - Loét hoại tử Hình 1.3. Cẳng chân trái sưng, nóng, đau ở bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới * Nguồn: theo Darwood R.J. (2013) [49] Tuy nhiên cũng có trường hợp không có triệu chứng gì ở chân đang bị HKTMS, bệnh chỉ được phát hiện khi đã gây biến chứng TTP. Khi bị tắc
10 nghẽn mạch phổi, xuất hiện các triệu chứng: khó thở, đau ngực và ngất. Đây là biến chứng nguy hiểm cần được chẩn đoán và điều trị kịp thời. TTP lớn có thể dẫn đến tử vong trong thời gian rất ngắn. 1.1.3.2. Diễn tiến tự nhiên và biến chứng của huyết khối tĩnh mạch sâu Huyết khối mới hình thành ở đoạn gần gây tăng áp lực TM đưa đến sung huyết, tăng nhạy cảm ở chi làm sưng toàn bộ chi do tắc nghẽn dòng chảy một cách đột ngột. Khi huyết khối đã được tổ chức hóa, dính chặt vào thành TM và co nhỏ lại, khối máu đông có thể bị tách rời và "trôi" theo dòng máu vào TM chủ, vào tim rồi lên ĐM phổi gây nên TTP. Khoảng 50% huyết khối ở đoạn gần của chi dưới nếu không được điều trị sẽ đưa đến TTP. HKTMS hình thành ở đoạn xa của chi thì ít có biến chứng nguy hiểm hơn so với đoạn gần. Hầu hết huyết khối ở đoạn này thường ít có triệu chứng, nhưng chúng có thể phát triển về phía trên gây nên biến chứng nghiêm trọng. Đa số HKTMS đơn thuần vùng cẳng chân sẽ ly giải tự nhiên; tuy nhiên, 20% các huyết khối lan đến các TM đoạn gần, thường trong vòng 1 tuần [87]. HKTMS vùng cẳng chân không lan rộng hiếm khi gây TTP, trong khi HKTMS đoạn gần thường dẫn đến TTP [98]. Biến chứng cấp tính nguy hiểm nhất của HKTMS chi dưới là TTP, nếu huyết khối lớn làm tắc các nhánh ĐM phổi lớn gây TTP diện rộng thì nguy cơ tử vong rất cao. Khoảng 90% huyết khối gây lấp mạch phổi có nguồn gốc từ HKTMS chi dưới. Đối với những trường hợp tắc các nhánh nhỏ thường ít có triệu chứng lâm sàng nhưng hậu quả lâu dài gây tăng áp ĐM phổi. Tắc nghẽn TM chi dưới kéo dài do huyết khối dẫn đến suy van TM và làm tăng áp lực TM mạn tính, gây nên hội chứng hậu huyết khối và cũng là nguyên nhân của huyết khối tái phát. Hơn phân nữa BN có HKTMS đoạn gần sẽ tiến triển đến hội chứng hậu huyết khối dù được điều trị kháng đông tối ưu [33].
11 Dù hội chứng hậu huyết khối gặp trong 29-79% BN, chỉ 7-23% có biểu hiện lâm sàng nặng và chỉ 4-6% tiến triển thành loét. Tỷ lệ mắc phải của loét sau HKTMS hàng năm là 1-2%, và tần suất loét được điều trị khỏi ở người trưởng thành phương Tây khoảng 1%. Có sự liên quan tuyến tính giữa áp lực TM khi vận động được đo ở TM lưng bàn chân và tỷ lệ loét. Tăng áp lực TM khi vận động có thể do tắc TM tồn lưu hoặc do hồi lưu vì tổn thương van, và cả hai đều có tác động trong hội chứng hậu huyết khối. Phù chân, tăng sắc tố da hoặc loét thường do phối hợp của hồi lưu và tắc nghẽn hơn là do đơn lẻ [102]. Trong diễn tiến của HKTMS đoạn xa, không điều trị sẽ lan rộng đến đoạn gần. Quá trình lan rộng thường diễn ra trong vòng 7 ngày kể từ khi khởi phát. 1.1.4. Các phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới Phần lớn BN có các triệu chứng tương tự HKTMS trên thực tế không có HKTMS. Chẩn đoán chính xác HKTMS là cần thiết, vì bệnh có thể có biến chứng gây tử vong, trong khi điều trị bệnh thì hiệu quả. Các dấu hiệu lâm sàng gợi ý HKTMS có độ nhạy và độ chuyên biệt kém. Do vậy, chụp TM cản quang dù có nguy cơ và bất tiện cho BN, đã có một thời được xem là cách thức hợp lý để xác định chẩn đoán [63]. Sau đó, các thăm dò không xâm nhập đã mang đến sự thay thế có thể chấp nhận được. Các phương pháp này có thể xâm nhập hoặc không xâm nhập. Tuy nhiên với kỹ thuật ngày càng phát triển, các phương pháp không xâm nhập ngày càng có ưu thế vì dễ thực hiện và không gây tổn hại trực tiếp cho người bệnh. 1.1.4.1. Phương pháp xâm nhập Chụp tĩnh mạch cản quang (Constrat Venography) Chụp TM cản quang để nghiên cứu các TM về mặt giải phẫu và đôi khi phát hiện được các huyết khối. Cần tiêm chất cản quang vào TM trước khi
12 chụp X-quang. Chụp TM trong một thời gian dài đã từng là kỹ thuật duy nhất đáng tin cậy để khẳng định hoặc loại trừ các trường hợp nghi ngờ trên lâm sàng của HKTMS [118]. Hơn nữa, chụp TM cản quang được dùng làm “tiêu chuẩn vàng” để đánh giá các phương pháp chẩn đoán không xâm nhập đối với HKTMS [118]. Siêu âm ép mạch máu (compressive real-time B-mode ultrasonography) đã làm giảm sự cần thiết phải chụp TM, chủ yếu ở các BN ngoại trú có biểu hiện lâm sàng nghi ngờ HKTMS. Tuy nhiên, chụp TM vẫn là kỹ thuật duy nhất chắc chắn để loại trừ HKTMS ở các BN không có triệu chứng [118]. Đây là phương pháp tiêu chuẩn để chẩn đoán nhưng kỹ thuật khó thực hiện, bất tiện cho BN, có thể có phản ứng dị ứng, và có thể gây HKTMS hoặc làm huyết khối đã có lan rộng thêm [120]. 1.1.4.2. Các phương pháp không xâm nhập Quét tìm fibrinogen phóng xạ ở chân (Radiofibrinogen Leg Scanning) Còn được gọi là thử nghiệm thu hút fibrinogen (fibrinogen uptake test: FUT), có độ nhạy và độ đặc hiệu kém [68]. Là phương pháp đồng vị phóng xạ, ít được sử dụng, dùng để phát hiện HKTMS đoạn xa chi dưới. Ghi biến thiên thể tích trở kháng (Impedance Plethysmography) An toàn và hiệu quả để phát hiện HKTMS. Tuy nhiên, ghi biến thiên thể tích trở kháng không có khả năng xác định huyết khối nhỏ ở đoạn xa có thể lan rộng tới đoạn gần. Khởi đầu, để loại trừ HKTMS, cần phải thực hiện 5 lần ghi liên tiếp mới có thể cho ra 1 kết quả bình thường. Sau nhiều cải tiến, thăm dò này đã giảm được số lần đo còn 2 lần. Trước khi siêu âm Doppler TM được chấp nhận và sử dụng rộng rãi, ghi biến thiên thể tích trở kháng được sử dụng như là thăm dò không xâm nhập ban đầu đối với các BN nghi ngờ HKTMS chi dưới cấp tính. So sánh ghi biến thiên thể tích trở kháng với chụp TM và không tính đến triệu chứng lâm sàng, độ nhạy của thăm dò này đối với HKTMS đoạn gần vào khoảng 65% [143].
13 Ghi biến thiên thể tích trở kháng có thể không phát hiện HKTMS đoạn gần không gây tắc hoặc HKTMS đoạn gần gây tắc mà có hệ thống TM song song như các TM đùi hoặc khoeo, và không thể phát hiện HKTMS ở vùng cẳng chân [143]. Chụp tĩnh mạch cắt lớp điện toán xoắn ốc (Spiral CT Venography: Spiral computed tomographic Venography) Hồi cứu so sánh chụp TM cắt lớp điện toán xoắn ốc và chụp TM thông thường, cho thấy có sự tương quan tuyệt vời giữa chụp TM cắt lớp điện toán và chụp TM thông thường trong phát hiện HKTMS. Độ nhạy của chụp TM cắt lớp điện toán là 100%, độ đặc hiệu 96%, giá trị tiên đoán dương 91% và giá trị tiên đoán âm 100% [32]. So với siêu âm, chụp TM cắt lớp điện toán có độ chính xác 93% trong nhận diện HKTMS chi dưới. Tuy nhiên, giá trị tiên đoán dương chỉ là 67% đối với chụp TM cắt lớp điện toán gợi ý rằng siêu âm nên được dùng để xác định có HKTMS trước khi sử dụng kháng đông [57]. Chụp tĩnh mạch cộng hưởng từ (Magnetic Resonnance Imaging Venography: MRI Venography) Chụp TM cản quang là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán HKTMS; tuy nhiên, đây là kỹ thuật xâm nhập và phải sử dụng chất cản quang nên có thể nguy hiểm. Trong khi, siêu âm duplex tuy chính xác trong chẩn đoán HKTMS chi dưới, nhưng kém chính xác trong đánh giá các TM vùng chậu [41]. So với chụp TM cản quang, chụp TM cộng hưởng từ có độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 96%, giá trị tiên đoán dương 90% và giá trị tiên đoán âm 100%. Đối với siêu âm duplex, độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 96%, giá trị tiên đoán dương 94% và giá trị tiên đoán âm 100%. Từ đó, Carpenter J.P. kết luận chụp TM cộng hưởng từ là kỹ thuật chụp TM không xâm nhập phát hiện chính xác HKTMS [41].
14 Tất cả HKTMS nhận diện bởi chụp TM cản quang đều được chụp TM cộng hưởng từ và siêu âm duplex phát hiện [41]. Do đó, chụp TM cộng hưởng từ có thể dùng để chẩn đoán HKTMS ở những BN mà siêu âm không thể thực hiện được [107], [120]. 1.1.4.3. Vai trò của siêu âm Doppler tĩnh mạch trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới Năm 1986, kỹ thuật siêu âm ép mạch máu được Raghavendra B.N. mô tả lần đầu trong chẩn đoán HKTMS. Năm 1987, kỹ thuật này được Cronan J.J. ứng dụng ở Mỹ, và Appleman P.T. ứng dụng ở Hà Lan. Có nhiều loại siêu âm tĩnh mạch: siêu âm ép mạch máu (chỉ sử dụng hình ảnh b-mode), siêu âm duplex (hình ảnh b-mode và phân tích dạng sóng Doppler) và hình ảnh Doppler màu đơn thuần [143]. Mục tiêu cơ bản của siêu âm duplex TM là xác định có hoặc không có huyết khối. Kế đến là mức độ lan rộng của huyết khối (chủ yếu là giới hạn trên của huyết khối) và đặc tính của huyết khối (mới hoặc tổ chức hóa, trôi nổi hoặc dính chặt, và tắc một phần hoặc hoàn toàn) [50], [66]. Siêu âm duplex sử dụng kết hợp hai phương thức: b-mode (điều biến độ sáng) và kỹ thuật Doppler màu. Đây là phương pháp được sử dụng để dò tìm sự hiện diện của khối echo trong lòng mạch máu (khối chiếm chỗ của huyết khối) và dùng để đánh giá đặc tính của dòng máu (bao gồm có sự dịch chuyển của dòng máu, hướng chảy và sự thay đổi theo hô hấp). Dù các loại siêu âm TM này thỉnh thoảng có thể sử dụng thay thế cho nhau, độ nhạy và độ đặc hiệu của chúng để phát hiện HKTMS cấp tính thì thay đổi. Các TM chi dưới khác nhau tốt nhất được đánh giá bởi những kỹ thuật khác nhau. Siêu âm ép mạch máu thực hiện đặc thù trên các TM sâu đoạn gần, đặc biệt là các TM đùi chung, đùi sâu, đùi nông và khoeo, trong khi kết hợp siêu âm duplex và hình ảnh Doppler màu thì thường được sử dụng khảo sát các TM chậu và cẳng chân [143].
15 So sánh chụp TM với siêu âm b-mode dùng tiêu chuẩn ép TM cho thấy độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 99%. Độ nhạy đối với huyết khối tĩnh mạch cẳng chân chỉ 36% [95]. Ở những BN HKTMS có triệu chứng, khi ép không làm xẹp hoàn toàn TM nghĩa là lòng TM không bị tắc hoàn toàn bởi huyết khối là một dấu hiệu rõ rệt (với độ nhạy và độ đặc hiệu trên 95%) ở TM đoạn gần. Siêu âm chẩn đoán chính xác HKTMS đoạn gần, nhưng không tốt và không đủ để loại trừ HKTMS đoạn xa hoặc không có triệu chứng [110]. Xét nghiệm này ít nhạy để dò tìm HKTMS ở cẳng chân [34], [85]. Lợi ích của siêu âm Doppler màu là có thể tiến hành một cách rộng rãi và không xâm lấn. Siêu âm Doppler màu tương đương siêu âm có đè ép nhiều lần hoặc kết hợp điểm lâm sàng, xét nghiệm d-dimer và siêu âm có đè ép. Mặt hạn chế là việc đọc kết quả tùy thuộc vào kinh nghiệm của người thực hiện và có thể khó thực hiện ở những BN béo phì, BN bị phù hay sưng nề chân nhiều, chi dưới đang được băng, bó bột hay đang dùng các dụng cụ bất động chi. Hơn nữa, siêu âm Doppler không phải lúc nào cũng luôn luôn chính xác để có thể phân biệt huyết khối cũ hoặc huyết khối mới. Siêu âm Doppler màu ngày càng được chấp nhận như là phương tiện chẩn đoán hình ảnh không xâm nhập, chính xác trong các trường hợp nghi ngờ HKTMS [50], [66]. Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã ghi nhận độ nhạy 95% và độ đặc hiệu 98% [66], [130]. So sánh siêu âm và chụp tĩnh mạch ở những BN nghi ngờ HKTMS, ghi nhận độ nhạy của siêu âm đối với HKTMS đoạn gần và đoạn xa lần lượt là 94,2% và 63,5%, độ đặc hiệu 93,8% [71].
16 Hình 1.4. Các ảnh siêu âm cắt ngang chứng minh ép với các tĩnh mạch bình thường và tĩnh mạch có huyết khối (A) Ép TM khoeo bình thường thấy lòng TM xẹp hoàn toàn. (B) Ép TM khoeo có huyết khối bán phần không gây tắc thấy lòng TM xẹp một phần. A = ĐM khoeo, V = TM khoeo. * Nguồn: theo Dauzat M. (1997) [50] Ép TM bình thường gây xẹp hoàn toàn, trong khi có huyết khối tĩnh mạch cản trở lực ép hoặc lòng mạch không xẹp (Hình 1.4). Đè không xẹp khẩu kính TM là tiêu chuẩn duy nhất cho thấy có huyết khối tĩnh mạch [34]. Siêu âm Doppler màu được sử dụng thường qui để nhận ra các mạch máu, nhất là các đoạn ở sâu. Màu lấp đầy toàn bộ lòng TM bình thường, nhưng dòng chảy màu bị thu nhỏ hoặc không có trong TM bị huyết khối (Hình 1.5). Đôi khi các TM có dòng chảy chậm, bóp bắp chân làm tăng tốc dòng chảy giúp nhìn rõ dòng chảy màu trong lòng mạch.
17 Hình 1.5. Hình ảnh khuyết màu của huyết khối (A) Các TM bình thường có dòng chảy màu lấp đầy lòng mạch. FV = TM đùi. (B) Huyết khối bán phần TM gây không có màu ở một đoạn TM (các mũi tên). (C) Huyết khối tắc TM gây mất dòng chảy màu ở TM khoeo. Lưu ý không có sóng TM ở phổ Doppler. (D) Thì hô hấp bình thường biểu hiện ở TM chậu phải. Lưu ý không có sự trở lại đường cơ bản trong khi hít vào (mũi tên). * Nguồn: theo Dauzat M. (1997) [50] Các nguyên tắc khi khảo sát HKTMS chi dưới bằng siêu âm Doppler: [10] 1. Kết hợp mặt cắt ngang và mặt cắt dọc. Mặt cắt ngang giúp để xác định vị trí và số lượng TM. Mặt cắt dọc giúp không bỏ sót huyết khối, nhất là khi huyết khối chưa gây tắc hoàn toàn. 2. Mặt cắt ngang luôn kết hợp với nghiệm pháp ép đầu dò giúp xác định TM không xẹp hay xẹp một phần do huyết khối.
18 3. Mặt cắt dọc luôn kết hợp vào nghiệm pháp tăng tốc, với Doppler màu, Doppler năng lượng để phát hiện hình ảnh khuyết màu khi có huyết khối. 4. Điều chỉnh các thông số kỹ thuật thích hợp để có hình ảnh tối ưu. 5. Kết hợp để chẩn đoán huyết khối với 3 yếu tố. - Khối cản âm (echo): để ý đến tính di động thường gặp khi huyết khối mới và chưa gây tắc hoàn toàn. - Hình ảnh khuyết màu khi sử dụng Doppler màu hay Doppler năng lượng. - Khi cần khảo sát phổ Doppler tại vị trí có huyết khối nhưng còn dòng chảy để phát hiện dạng phổ Doppler bất thường, không còn thay đổi theo nhịp thở, không thay đổi khi làm nghiệm pháp tăng tốc. Huyết khối không ổn định hoặc “trôi nổi”: Hình dạng của huyết khối trôi nổi trên siêu âm Doppler màu và b-mode khá ấn tượng: huyết khối tương đối dài được bao quanh bởi máu chuyển động, ngăn cách huyết khối và thành TM [50]. Tuổi của huyết khối Huyết khối mới thành lập thì đồng nhất và giảm âm, có thể đè nén được một chút (và thỉnh thoảng có một phần di động), kèm giãn lớn đường kính TM (khoảng gấp hai đường kính của TM đối bên) [50]. Ngược lại, huyết khối cũ, “tổ chức hóa” được mô tả là không đồng nhất và tăng cản âm, không thể đè nén được và dính chắc vào thành TM [50]. Nhiều tác giả thấy rằng khối cản âm không giúp phân biệt HKTMS cấp hoặc mạn, nhưng tăng đường kính TM là dấu hiệu của huyết khối cấp. Khi huyết khối <10 ngày tuổi, đường kính TM ít nhất gấp đôi đường kính ĐM đi kèm [50]. 1.1.4.4. D-dimer trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu D-dimer là sản phẩm thoái biến của fibrin được tạo ra trong đáp ứng tiêu sợi huyết tức thời với việc thành lập huyết khối, do đó d-dimer huyết tương tăng khi có huyết khối mới thành lập [49], [77].
19 Có 4 phương pháp căn bản để định lượng d-dimer: (a) kết dính hạt (latex agglutination), (b) miễn dịch huỳnh quang men (microplate ELISA: enzyme- linked immunosorbent assay), (c) miễn dịch lọc (immunofiltration (ELISA màng)), và (d) kết dính máu toàn phần (whole-blood agglutination test) [36]. Định lượng d-dimer bằng phương pháp kết dính hạt có giá trị tiên đoán âm (88-96%) và tiên đoán dương (63-81%) tương tự phương pháp ELISA (92% và 71%, theo thứ tự) [93]. Phương pháp ELISA có độ nhạy 94%, độ đặc hiệu 45%, phương pháp kết dính hạt là 89% và 55%, phương pháp kết dính máu toàn phần là 87% và 68% [77]. Xét nghiệm d-dimer có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp, d-dimer có thể tăng trong nhiễm trùng, thai kỳ, bệnh lý ác tính và BN vừa chấn thương hoặc phẫu thuật [49], [77], [109]. Do vậy, xét nghiệm d-dimer phần lớn chỉ có giá trị loại trừ một chẩn đoán bệnh lý thuyên tắc do huyết khối [48], [85], [109], [140]. Xét nghiệm d-dimer bình thường có giá trị tiên đoán âm là 97%; ở nhóm BN có nguy cơ HKTMS thấp thì giá trị tiên đoán âm tính của nồng độ d- dimer bình thường là 99,4% [48]. Xét nghiệm d-dimer được dùng bổ sung cho siêu âm ép mạch máu đã làm giảm số lần trung bình thăm khám siêu âm và tái khám tại bệnh viện từ 0,7 đến 1 lần cho mỗi BN [36], làm giảm số lần siêu âm trung bình từ 1,34 lần ở nhóm chứng còn 0,78 lần ở nhóm có làm xét nghiệm d-dimer [140]. Có thể loại trừ HKTMS trên những BN có điểm số lâm sàng mắc HKTMS thấp đồng thời có d-dimer âm tính. Siêu âm cũng có thể là một phương pháp an toàn và không xâm lấn để loại trừ HKTMS nếu như xét nghiệm d-dimer âm tính và đánh giá lâm sàng không nghĩ nhiều đến HKTMS [136], [139]. Xét nghiệm d-dimer được dùng trong chẩn đoán HKTMS ở BN ngoại trú [49].
20 BN có nguy cơ thấp nên được làm xét nghiệm d-dimer để loại trừ chẩn đoán. Ngược lại, BN có nguy cơ cao nên được làm siêu âm mạch máu để xác định chẩn đoán. Bảng 1.1. Mô hình dự đoán khả năng mắc huyết khối tĩnh mạch sâu trên lâm sàng của Wells Đặc điểm lâm sàng Điểm Ung thư đang tiến triển 1 Liệt, dị cảm hoặc mới bó bột chi dưới 1 Bất động tại giường hơn 3 ngày hoặc mới vừa phẫu thuật có gây mê 1 hoặc gây tê vùng trong vòng 12 tuần trước Đau dọc theo phân bố tĩnh mạch 1 Sưng toàn bộ chân 1 Vòng chân bên có triệu chứng to hơn bên chân kia hơn 3cm 1 Phù ấn lõm chỉ ở chân bệnh 1 Tĩnh mạch nông bàng hệ (không phải giãn tĩnh mạch) 1 Tiền sử HKTMS 1 Có chẩn đoán khác tương đương HKTMS -2 Điểm >2: có khả năng cao mắc HKTMS Điểm 1-2: có khả năng vừa mắc HKTMS Điểm 0: ít có khả năng mắc HKTMS * Nguồn: theo Wells P.S. (2000) [40], [49], [77], [79], [88], [98], [109], [139]
21 Điểm quan trọng nhất trong chẩn đoán HKTMS vẫn là nghi ngờ trên lâm sàng. Có vài phương thức tính điểm để đánh giá lâm sàng khả năng bị HKTMS như của Oudega R., nhưng được sử dụng phổ biến là phương thức của Wells P.S. [77]. 1.1.5. Các yếu tố nguy cơ gây huyết khối tĩnh mạch sâu Các yếu tố nguy cơ gây huyết khối tĩnh mạch khác với những yếu tố nguy cơ của các bệnh lý động mạch như nhồi máu cơ tim, đột quỵ. Virchow R. cho rằng huyết khối là kết quả của ít nhất 1 trong 3 yếu tố bệnh nguyên là tổn thương nội mạc mạch máu, ứ đọng dòng máu, và tình trạng tăng đông của máu [29], [102], [138]. Phần lớn các yếu tố gây huyết khối tĩnh mạch thuộc vào nhóm nguyên nhân gây bất động và rối loạn đông máu. 1.1.5.1. Phân loại yếu tố nguy cơ Hiện nay, người ta còn phân loại yếu tố nguy cơ theo nguyên nhân bẩm sinh và mắc phải [100]. Các yếu tố nguy cơ bẩm sinh thường liên quan đến thiếu protein C, protein S và antithrombin III, plasminogen, chất hoạt hóa plasminogen mô và tăng chất ức chế-1 hoạt hóa plasminogen [89]. Các yếu tố nguy cơ mắc phải gồm phẫu thuật, chấn thương, thuyên tắc huyết khối trước đó, tình trạng bất động kéo dài hoặc liệt nửa người, bệnh ác tính, suy tim, béo phì, tuổi cao, thai kỳ và hậu sản, giãn tĩnh mạch và thuốc ngừa thai uống [68], [99]. Vai trò của các rối loạn bẩm sinh hoặc mắc phải (tình trạng tăng đông) trong nguy cơ gây TTHKTM kết hợp với các yếu tố nguy cơ lâm sàng (đặc biệt là nằm viện hoặc phẫu thuật) là rất rõ ràng [68]. Các bất thường gồm đề kháng với protein C hoạt hóa (yếu tố V Leiden); biến thể prothrombin 20210A; các kháng thể kháng phospholipids (kháng thể kháng đông lupus và kháng cardiolipin); thiếu hoặc rối loạn chức năng của antithrombin, protein C, protein S, hoặc heparin cofactor II;
22 rối loạn fibrinogen máu; giảm hàm lượng plasminogen và các chất hoạt hóa plasminogen; giảm tiểu cầu do heparin; tăng homocystein máu; và các rối loạn tăng sinh tủy như tăng hồng cầu thật sự và bệnh lý tiểu cầu nguyên phát [68]. 1.1.5.2. Sự phối hợp các yếu tố nguy cơ Ở nhiều BN, có thể có nhiều yếu tố nguy cơ, và các yếu tố nguy cơ này có xu hướng tích lũy [68], [134]. Hơn 80% BN bệnh nội khoa cấp tính có từ 2 yếu tố nguy cơ TTHKTM trở lên [2]. Tuổi cao, nhiễm trùng hô hấp nặng và suy tim là 3 yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch thường gặp nhất [2]. Nhiều yếu tố nguy cơ đối với HKTMS đã được nhận biết rõ và hiện nay đánh giá chính xác hơn về tác động tích lũy lên HKTMS của các yếu tố nguy cơ này [49]. Hình 1.6. Phân loại nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch * Nguồn: trích theo Đặng Vạn Phước (2010) [6] Tỷ lệ HKTMS có tương quan với số yếu tố nguy cơ. Ở BN không có yếu tố nguy cơ, tỷ lệ HKTMS là 11%. Ở BN có 3 yếu tố nguy cơ, tỷ lệ này là
23 50%. Một số nghiên cứu xác nhận tỷ lệ HKTMS gia tăng tỷ lệ thuận với số yếu tố nguy cơ [30], [102]. Số trung bình các yếu tố nguy cơ gia tăng theo tuổi BN [30]. Nghiên cứu SIRIUS (nghiên cứu bệnh chứng dịch tễ học) ghi nhận số yếu tố nguy cơ của mỗi BN ở nhóm bệnh thì nhiều hơn nhóm chứng [119]. 78% BN nằm viện có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ, 48% có ≥2 yếu tố nguy cơ, 19% có ≥3 yếu tố nguy cơ, 6% có ≥4 yếu tố nguy cơ, 1% có ≥5 yếu tố nguy cơ [30]. Trong khi 80% BN nằm viện có TTHKTM và 30% BN ngoại trú có HKTMS có ≥3 yếu tố nguy cơ [102]. Quá nhiều sự chú ý vào các yếu tố nguy cơ trên BN nằm viện. Tuy nhiên, 3/4 các biến cố TTHKTM xảy ra bên ngoài bệnh viện. Hơn nữa, có sự liên quan giữa TTHKTM xảy ra trong cộng đồng và lần nằm viện trước đó. Nhiều trường hợp HKTMS và TTP xảy ra tại nhà có thể liên quan với lần nằm viện trong vòng 90 ngày trước đó [69]. 1.1.5.3. Các yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nội khoa cấp tính và mối tương quan giữa chúng với huyết khối tĩnh mạch sâu Các yếu tố nguy cơ lâm sàng gồm: tuổi cao, bất động kéo dài, đột quỵ, hoặc liệt; TTHKTM trước đó; ung thư và điều trị ung thư; phẫu thuật lớn (đặc biệt các phẫu thuật liên quan bụng, chậu, chi dưới); chấn thương (đặc biệt các trường hợp gãy khung chậu, khớp háng, hoặc chân); béo phì, giãn tĩnh mạch; suy tim; đặt catheter tĩnh mạch trung tâm; viêm đại tràng; hội chứng thận hư; và có thai hoặc dùng estrogen [30], [68], [99], [134]. Cho đến nay các yếu tố nguy cơ HKTMS ở BN nội khoa trong bệnh viện đã được nhận diện khá đầy đủ. Tại Việt Nam, tỷ lệ HKTMS ở nhóm BN nội khoa có nguy cơ là 28,3% [7], [13]. Các yếu tố nguy cơ nội khoa cấp tính Bệnh lý nội khoa cấp tính như nhồi máu cơ tim cấp, suy tim, suy hô hấp, nhiễm trùng cấp:
24 BN bệnh nặng cấp tính có nguy cơ cao bị TTHKTM. Khi không dự phòng, tần suất TTHKTM ở khoa Săn sóc đặc biệt (ICU) từ 15-60% [42]. Tại Việt Nam, tỷ lệ HKTMS ở BN có bệnh nội khoa cấp tính nhập viện là 21% [6]. Nhồi máu cơ tim có mối liên hệ với HKTMS, nguy cơ mắc HKTMS ở BN nhồi máu cơ tim nằm viện khoảng 20% trong đó chỉ có 2% là có triệu chứng. Tuy nhiên, BN bị nhồi máu cơ tim cấp thường có một số yếu tố nguy cơ khác phối hợp như tuổi cao, bất động tại giường và tình trạng ứ trệ tuần hoàn do suy tim ứ huyết, do đó nhồi máu cơ tim đơn thuần chưa được chứng minh là yếu tố nguy cơ độc lập của HKTMS [29]. Nghiên cứu SIRIUS thực hiện trên nhóm BN nội khoa ngoại trú không có bệnh phổi mạn, cho thấy suy tim mạn tính có liên quan độc lập với TTHKTM (OR 2,93; khoảng tin cậy (KTC) 95%: 1,55-5,56) [26]. Tỷ lệ HKTMS của BN suy tim NYHA III/IV không được dự phòng là 14,6% [26]. Nguy cơ TTHKTM tăng khi phân suất tống máu (EF%) giảm. Ở BN có phân suất tống máu <20%, nguy cơ này tăng đến 38,3 lần (OR 38,3; KTC 95%: 9,6-152,5). Suy tim là yếu tố nguy cơ độc lập đối với TTHKTM và nguy cơ tăng đáng kể khi phân suất tống máu giảm [78]. Có bằng chứng gợi ý nguy cơ TTHKTM trong suy tim có thể tương quan với chức năng thất trái. Mỗi 5% tăng của phân suất tống máu thì kết hợp với giảm 18% đối với TTHKTM. Suy tim làm tăng nguy cơ HKTMS 2,6 lần, trong đó nổi bật là tăng nguy cơ 38,3 lần ở BN có phân suất tống máu <20% [106]. Phân tích gộp các nghiên cứu đăng tải trên Medline từ 1966-2003, ghi nhận HKTMS chi dưới xảy ra khoảng 10% BN đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính phải nhập viện [28]. Tại Việt Nam, tỷ lệ HKTMS ở BN đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là 36,4% [7], [12].
25 Nhiễm trùng cấp là yếu tố nguy cơ độc lập đối với TTHKTM [28]. Nhiễm trùng làm ảnh hưởng đến tình trạng lưu thông máu tĩnh mạch hoặc làm tăng tính đông máu, có thể làm thay đổi chức năng nội mạc. Nhiễm trùng luôn đi kèm hiện tượng viêm, vốn làm tăng CRP, nhiều nghiên cứu cho thấy những bệnh lý viêm không nhiễm trùng như viêm đại tràng, viêm khớp dạng thấp cũng làm tăng nguy cơ HKTMS. Nghiên cứu MEDENOX ghi nhận nhiễm trùng cấp là yếu tố nguy cơ độc lập của TTHKTM ở BN nội khoa nằm viện [26]. Trước đó, nghiên cứu SIRIUS cho thấy nhiễm trùng là yếu tố nguy cơ của TTHKTM ở BN nội khoa ngoại trú (OR 1,95; KTC 95%: 1,31-2,92) [26], [119]. Nguy cơ HKTMS tăng và có tỷ lệ cao nhất trong hai tuần đầu tiên sau khi bị nhiễm trùng tiểu. Nguy cơ giảm dần sau vài tháng và trở về mức cơ bản sau 1 năm. Nguy cơ HKTMS cũng cao hơn sau khi bị nhiễm trùng hô hấp. Nhiễm trùng cấp làm gia tăng nguy cơ HKTMS thoáng qua, cần được xem là một trong những yếu tố giúp dự đoán HKTMS [124]. Tại Việt Nam, tỷ lệ HKTMS ở BN nhiễm trùng cấp là 28,9% [14]. Ung thư đang tiến triển: HKTMS là biến chứng thường gặp nhất ở BN ung thư. Bệnh lý ác tính là yếu tố nguy cơ độc lập đối với HKTMS (OR 1,77; KTC 95%: 1,01-3,10) [129]. Tiền sử ung thư hoặc đang bị ung thư liên quan có ý nghĩa thống kê với nguy cơ cao TTHKTM. Ung thư là yếu tố nguy cơ độc lập đối với TTHKTM [26], [75]. BN ung thư gia tăng nguy cơ bị HKTMS do nhiều nguyên nhân. Khối u có thể chèn ép gây tắc TM hoặc xâm lấn trực tiếp vào thành mạch. Bên cạnh đó, nhiều tiền chất cần thiết cho quá trình đông máu sẽ gia tăng trong tiến trình của bệnh như tăng fibrinogen máu, tăng yếu tố VIII. Ngoài ra, các biện pháp can thiệp như đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm, hóa trị, xạ trị và phẫu thuật cũng làm tăng nguy cơ huyết khối.
26 Đang điều trị ung thư (liệu pháp hormone, hóa trị, xạ trị): BN ung thư được hóa trị ức chế miễn dịch hoặc độc tế bào có nguy cơ TTHKTM cao hơn. Nguy cơ TTHKTM tăng 4 lần (OR 4,1; KTC 95%: 1,9-8,5) ở BN không hóa trị và tăng 6,5 lần (OR 6,5; KTC 95%: 2,1-20,2) ở BN có hóa trị [75]. Bệnh viêm đại tràng, hội chứng thận hư, rối loạn tăng sinh tủy, tiểu hemoglobin kịch phát về đêm, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới. Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm qua ngã ngoại biên có nguy cơ HKTMS cao hơn đặt catheter tĩnh mạch trung tâm thông thường [46]. Bất động: là yếu tố nguy cơ độc lập của HKTMS, làm tăng nguy cơ HKTMS (OR 2,61; KTC 95%: 1,63-4,15) [129]. Tình trạng bất động kèm với các yếu tố nguy cơ khác cũng làm gia tăng khả năng mắc HKTMS. Ở những người (không nằm viện) đi máy bay đường dài có nguy cơ HKTMS, giả thuyết là sự kết hợp giữa bất động và tình trạng mất nước dẫn đến HKTMS. Nghiên cứu hồi cứu năm 2004 công bố tỷ lệ HKTMS có triệu chứng là 0-0,28% (dựa trên 2 nghiên cứu) và tỷ lệ HKTMS không triệu chứng dao động 0-10% sau các chuyến bay dài [49]. Không có khác biệt dù đi bằng máy bay, xe, xe lửa hoặc tàu thủy; tuy nhiên, nguy cơ mắc huyết khối tăng (OR 2,5) khi thời gian chuyến đi từ 10-15 giờ [99]. Du khách nên tránh mất nước và thường xuyên vận động các cơ chân; du khách đi các chuyến bay 80 tuổi, trong đó khoảng 1/3 là TTP và 2/3 là HKTMS [141]. Nguy cơ bị huyết khối tăng rõ rệt theo tuổi, từ 1/10.000/năm ở độ tuổi 75 [26].
27 Tuổi cao là yếu tố nguy cơ độc lập đối với TTHKTM [26], [30], [68]. Có nhiều lý giải cho nguy cơ huyết khối tăng theo tuổi, có thể do tình trạng nhiều bệnh lý phối hợp ở người cao tuổi [88], kèm theo sự giảm trương lực cơ, tình trạng kém vận động và những thay đổi thoái hóa ở hệ mạch [26]. Tỷ lệ mắc phải và tần suất của TTHKTM tương quan chặt với tuổi, tăng gần 90 lần từ 80 tuổi [105]. Tuổi >75 là yếu tố nguy cơ độc lập của TTHKTM [26]. Tỷ lệ TTHKTM tăng rõ theo tuổi, tỷ lệ mới mắc ở BN >75 tuổi là 1% mỗi năm và tỷ lệ TTHKTM ở độ tuổi này gấp đôi so với độ tuổi 60-74 [26]. Béo phì: Mối liên quan giữa béo phì và HKTMS vẫn còn nhiều tranh cãi. Nghiên cứu HERS (Heart and Estrogen/progestin Replacement Study – Nghiên cứu thay thế Estrogen/progestin và tim) không thấy có mối liên quan giữa béo phì và TTHKTM có triệu chứng, nghiên cứu MEDENOX cũng ghi nhận béo phì không làm tăng nguy cơ mắc HKTMS [26]. Tuy nhiên theo vài nghiên cứu, béo phì có làm tăng nguy cơ mắc HKTMS [26], [30]. Nguy cơ HKTMS tăng gấp đôi ở BN ngoại trú có BMI >30 kg/m2 [49], [99]. Có sự liên quan chặt chẽ giữa trọng lượng cơ thể và mức độ nặng trên lâm sàng của bệnh lý tĩnh mạch nguyên phát. Thừa cân và béo phì là các yếu tố nguy cơ riêng biệt làm tăng mức độ nặng ở các BN có bệnh lý tĩnh mạch nguyên phát mạn tính mà không liên quan đến thời gian bệnh. Đồng thời có dòng chảy ngược trong tĩnh mạch sâu mà so với người có cân nặng bình thường dòng hồi lưu này ít hướng về hệ tĩnh mạch nông hơn [135]. Giãn tĩnh mạch: Mối liên quan giữa giãn tĩnh mạch và TTHKTM vẫn còn bàn cãi. Theo nghiên cứu MEDENOX, giãn tĩnh mạch không phải là yếu tố nguy cơ độc lập cho TTHKTM [28]. Tuy nhiên giãn tĩnh mạch có thể có liên quan với HKTMS dù thay đổi theo tuổi BN, giãn tĩnh mạch làm tăng nguy cơ HKTMS gấp 4 lần ở tuổi 45, gấp 2 lần ở tuổi 60 và ở tuổi 75 thì không có sự khác biệt [75].
28 Tiền sử thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch: Tiền căn HKTMS trước đó làm tăng nguy cơ HKTMS tái phát khoảng 5 lần [49]. Thai kỳ: làm tăng nguy cơ HKTMS do kết hợp giữa bất động, đè ép TM chủ dưới, TM chậu và tác động của nội tiết tố. Nguy cơ tăng bắt đầu từ 3 tháng đầu thai kỳ [49], có thể tăng 4-5 lần so với phụ nữ không có thai [125]. Dùng thuốc viên ngừa thai có estrogen hoặc điều trị hormone thay thế: Hầu hết thuốc viên ngừa thai đều chứa estrogen (như ethinylestradiol, mestranol) và progestogen (như norethindrone, levonorgestrel, desogestrel, gestodene, norgestimate). Thế hệ thuốc ngừa thai thứ nhất chứa ít nhất 50µg estrogen và thành phần progestogen là norethindrone. Các thuốc này làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch từ 4 đến 8 lần. Thuốc ngừa thai thế hệ thứ hai giảm hàm lượng estrogen xuống tối đa chỉ còn 35µg và phối hợp với loại progestogen khác là levonorgestrel. So với thế hệ thứ nhất, nguy cơ gây HKTMS của thuốc ngừa thai thế hệ thứ hai giảm hơn nhưng vẫn còn khá cao, gấp 4 lần so với không dùng thuốc. Các thuốc ngừa thai thế hệ thứ ba chứa những loại progestogen mới hơn như desogestrel, gestodene, norgestimate. Những loại progestogen này ít gây tác dụng phụ lên chuyển hóa lipid hơn, đồng thời ức chế hoạt động buồng trứng mạnh hơn do đó lượng estrogen trong thuốc giảm xuống còn 20µg. Mặc dù vậy, một số nghiên cứu vẫn cho thấy thuốc ngừa thai chứa desogestrel, gestodene cũng làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch gấp 2 lần so với loại thuốc chứa levonorgestrel. Progestogen thế hệ ba được sử dụng nhiều nhất là gestodene và desogestrel [99]. Thuốc ngừa thai uống thế hệ ba có thể tác động hiệp lực với đột biến yếu tố V Leiden làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch 30-50 lần [102]. Thuốc ngừa thai chứa desogestrel hoặc gestodene làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch so với loại thuốc chứa levonorgestrel gấp 2,5 lần ở người dùng thuốc ngắn hạn và gấp 2 lần ở người dùng thuốc dài hạn [99]. Thuốc ngừa thai uống thế hệ ba làm tăng nguy cơ TTHKTM 1,7 lần so với
29 thuốc ngừa thai uống thế hệ hai [92]. Nguy cơ TTHKTM cao gấp 3 lần ở phụ nữ dùng oestrogen thay thế so với phụ nữ không dùng [83]. Nguy cơ cao nhất ở những người dùng thuốc lần đầu [92]. Đột quỵ: HKTMS rất thường gặp và nghiêm trọng trong giai đoạn hồi phục sau cơn đột quỵ cấp. HKTMS ở BN đột quỵ cấp thường không có triệu chứng và TTP có thể xảy ra mà không có dấu hiệu lâm sàng. BN đột quỵ có nguy cơ cao có HKTMS ở chi bị liệt với tỷ lệ 55% [68]. Warlow C. tìm thấy HKTMS không triệu chứng ở 60% chi liệt của BN đột quỵ so với 7% ở chi không liệt [28]. Tỷ lệ HKTMS ở BN đột quỵ Trung Quốc là 21,7% [128]. Tại Việt Nam, tỷ lệ HKTMS không triệu chứng ở BN nhồi máu não là 14% [3], 27,7% [7], [16]; huyết khối ở chân liệt nhiều hơn chân không liệt, và thường ở đoạn gần [16]. HKTMS thường xảy ra ở nhóm tuổi 70-79 [16], [128]. Bệnh lý tăng đông mắc phải hoặc di truyền: 10,8% BN có huyết khối tĩnh mạch có ≥ 1 dấu ấn của bệnh lý tăng đông (thrombophilia) [39]. Khuynh hướng tăng đông di truyền có thể gặp >50% BN có huyết khối tĩnh mạch. Có lẽ là do đột biến gien dẫn đến mất chức năng của antithrombin III, protein C hoặc protein S, hoặc tăng chức năng, do đột biến, của yếu tố V Leiden hoặc prothrombin 20210A, làm tăng nguy cơ TTHKTM [49]. Yếu tố V Leiden gặp trong 5% dân số. Dị hợp tử yếu tố V Leiden làm tăng nguy cơ HKTMS gấp 3 lần, và đồng hợp tử làm tăng nguy cơ 50-80 lần, so với dân số bình thường. Hàm lượng cao các yếu tố đông máu (yếu tố VIII, IX và XI) và tăng homocystein máu cũng dẫn đến HKTMS. Quan trọng là khái niệm nguy cơ thêm vào (ví dụ: phụ nữ trẻ có bệnh lý tăng đông chưa được chẩn đoán, uống thuốc ngừa thai, đi máy bay đường dài) [49]. Tại Việt Nam, nhóm BN có huyết khối tĩnh mạch có tỷ lệ giảm Protein C 27,08%, giảm Protein S 29,17%, giảm Antithrombin III 52,08% giảm hơn nhóm không huyết khối. Giảm Protein S và giảm Antithrombin III là yếu tố
30 nguy cơ gây huyết khối tĩnh mạch, thực hiện xét nghiệm tăng đông là cần thiết trên BN có huyết khối tĩnh mạch và tắc mạch [9]. 1.2. Suy tim 1.2.1. Dịch tễ học suy tim Tỷ lệ suy tim tăng ở người cao tuổi, 80% những người suy tim có tuổi từ 60 trở lên. Tuổi càng cao, số người mắc bệnh càng nhiều. Ở tuổi 45-54, tỷ lệ suy tim ở nam giới là 1,8/1.000, ở lứa tuổi 55-64 tỷ lệ ấy là 4/1.000, tuổi 65- 74 là 8,2/1.000. Trung bình cứ sau 10 năm tuổi thì tỷ lệ suy tim tăng gấp đôi. Tại Mỹ, ước tính hiện có khoảng 5 triệu người được chẩn đoán suy tim và hàng năm có thêm khoảng 550.000 trường hợp suy tim mới mắc. Tại Châu Âu, hiện có khoảng 15 triệu người bị suy tim, tần suất hiện mắc của suy tim trong dân số 2-3%. Ở BN >70 tuổi, tỷ lệ này tăng cao lên đến 10-20%. Dưới 70 tuổi, nam giới bị suy tim nhiều hơn nữ, và nguyên nhân thường gặp là do bệnh mạch vành. Ở độ tuổi >70, tỷ lệ suy tim giữa nam và nữ như nhau. Suy tim là bệnh lý tim mạch thường gặp ở BN nhập viện và là nguyên nhân thường gặp nhất ở BN ≥65 tuổi [106]. Báo cáo của Khảo sát quốc gia xuất viện bệnh viện của Mỹ (National Hospital Discharge Survey) cho thấy có sự gia tăng số lần nhập viện có chẩn đoán suy tim từ 1,3 triệu vào năm 1979 lên 3,9 triệu vào năm 2004, với 30-35% có chẩn đoán suy tim mới [64], [106]. 1.2.2. Định nghĩa suy tim Đã có rất nhiều định nghĩa của suy tim trong vòng 50 năm qua. Trong những năm gần đây, hầu hết các định nghĩa suy tim đều nhấn mạnh cần phải có sự hiện diện của: triệu chứng cơ năng của suy tim và dấu hiệu thực thể của tình trạng ứ dịch trên lâm sàng. Theo Trường Môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC): “Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của tổn thương thực thể hay rối loạn
31 chức năng của tim, dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu)”. Theo Hội Tim Mạch Châu Âu: “Suy tim là một hội chứng mà BN phải có các đặc điểm sau: các triệu chứng cơ năng của suy tim (mệt, khó thở khi gắng sức hoặc khi nghỉ ngơi); các triệu chứng thực thể của tình trạng ứ dịch (sung huyết phổi hoặc phù ngoại vi); và các bằng chứng khách quan của tổn thương thực thể hoặc chức năng của tim lúc nghỉ” [54]. 1.2.3. Phân độ suy tim Phân độ suy tim theo NYHA (Hội Tim New York) [54] Độ I: không hạn chế các vận động thể lực. Vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở. Độ II: hạn chế nhẹ vận động thể lực. BN khỏe khi nghỉ ngơi. Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, khó thở. Độ III: hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù BN khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng. Độ IV: mệt, khó thở khi nghỉ ngơi. Phân độ suy tim theo giai đoạn của AHA/ACC (Hội Tim Mạch Hoa Kỳ/Trường môn Tim Mạch Hoa Kỳ) [54] Suy tim giai đoạn A: “BN có nguy cơ cao của suy tim; không bệnh tim thực thể và không có triệu chứng cơ năng của suy tim”. Suy tim giai đoạn B: “BN có bệnh tim thực thể, nhưng không có triệu chứng của suy tim”. Suy tim giai đoạn C: “BN có bệnh tim thực thể kèm theo triệu chứng cơ năng của suy tim trước đây hoặc hiện tại”. Suy tim giai đoạn D: “BN suy tim giai đoạn cuối, suy tim kháng trị, cần can thiệp đặc biệt”. Suy tim tuy do nhiều nguyên nhân khác nhau nhưng đều dẫn đến 2 hậu quả chính là:
32 - Lưu lượng máu của tim kém - Áp lực tĩnh mạch ngoại biên và áp lực nhĩ tăng 1.2.4. Chẩn đoán suy tim Nguyên nhân gây suy tim được phân loại thành 6 nhóm: (1) bất thường cơ tim gồm mất tế bào cơ tim (nhồi máu cơ tim), co bóp không đồng bộ (block nhánh trái), giảm khả năng co bóp (bệnh cơ tim hoặc ngộ độc tim) hoặc mất định hướng tế bào (phì đại); (2) tăng hậu tải (tăng huyết áp); (3) bất thường van tim; (4) rối loạn nhịp tim; (5) bất thường màng ngoài tim hoặc tràn dịch màng ngoài tim và (6) biến dạng tim bẩm sinh. Tại các nước Âu Mỹ, nguyên nhân chính của suy tim sung huyết là bệnh động mạch vành, tăng huyết áp và bệnh van tim. Tại Việt Nam, bệnh van tim hậu thấp còn cao, do đó nguyên nhân chính của suy tim ở người trẻ dưới 40 tuổi thường là bệnh van tim; khi tuổi lớn hơn, bệnh động mạch vành và tăng huyết áp sẽ là nguyên nhân chính của suy tim. Tình trạng lâm sàng rất thay đổi, tùy thuộc vào nguyên nhân gây ra suy tim, thời gian suy tim, mức độ suy tim và thể suy tim. Để chẩn đoán xác định suy tim, phải dựa vào: - Triệu chứng cơ năng của suy tim - Các dấu hiệu lâm sàng của suy tim - Xét nghiệm cận lâm sàng: siêu âm tim, Xquang ngực, điện tâm đồ (ECG), định lượng nồng độ BNP, NT-pro BNP trong máu. 1.2.4.1. Triệu chứng cơ năng của suy tim Triệu chứng cơ năng do tình trạng sung huyết phổi gồm: khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm, khó thở kịch phát về đêm, cơn hen tim và phù phổi cấp. Triệu chứng cơ năng do tình trạng cung lượng tim thấp bao gồm: mệt, yếu, không thể gắng sức, các triệu chứng về não như: giảm trí nhớ, lú lẫn, nhức đầu, thường gặp ở người lớn tuổi.
33 1.2.4.2. Triệu chứng thực thể của suy tim Các dấu hiệu lâm sàng của suy tim thay đổi tùy thuộc vào: mức độ bù trừ của suy tim, suy tim cấp hay suy tim mạn, suy tim phải hay suy tim trái. Các dấu hiệu lâm sàng điển hình của suy tim: Ran ở phổi: có ran ẩm ở đáy phổi. Hội chứng 3 giảm ở một hoặc hai đáy phổi. Tĩnh mạch cổ nổi ở tư thế BN nằm đầu cao 45 độ. Phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính. Phù chân, báng bụng, và gan to. 1.2.4.3. Cận lâm sàng Điện tâm đồ (ECG): có thể cung cấp những thông tin chẩn đoán nguyên nhân của suy tim. Tìm kiếm dấu hiệu nhồi máu cơ tim cũ (sóng Q), phì đại nhĩ hoặc phì đại thất, dấu hiệu của thiếu máu cục bộ cơ tim (thay đổi bất thường của ST-T), các rối loạn dẫn truyền, các loạn nhịp (trên thất hoặc tại thất). X-Quang ngực: giúp ích trong chẩn đoán suy tim. Đánh giá chỉ số tim/lồng ngực, và đánh giá nhu mô và mạch máu phổi. Và giúp loại trừ các nguyên nhân khác gây khó thở, như: viêm phổi, tràn khí màng phổi. Siêu âm tim: rất hữu ích trong chẩn đoán suy tim. Đánh giá về hình thái và chức năng của tim: chức năng tâm thu, tâm trương thất trái, rối loạn vận động vùng, các bệnh van tim, màng ngoài tim, bệnh tim bẩm sinh. Peptide bài niệu natri type B (BNP, B-type natriuretic peptide) và tiền chất peptide bài niệu natri type B (NT-proBNP, amino-terminal pro-brain natriuretic peptide) BNP và NT-proBNP được tiết ra từ tế bào cơ tim khi có hiện tượng quá tải áp suất hoặc thể tích trong buồng thất. Ở người, NT-proBNP và BNP có hàm lượng lớn trong cơ tâm thất trái, nhưng cũng có một ít trong mô tâm nhĩ cũng như trong cơ tâm thất phải. BNP được thải trừ qua nhiều cơ chế, gồm cả sự
34 tham gia của receptor, enzym endopeptidase và nhiều cơ quan, kể cả thận; trong khi NT-proBNP được thải trừ thụ động, chủ yếu qua thận. BNP tăng ở BN có rối loạn chức năng thất trái không triệu chứng, và ở BN suy tim có triệu chứng. BNP trong máu >500pg/ml thì có khả năng rất cao bị suy tim. BNP 100-500pg/ml, có khả năng bị suy tim nhưng đang điều trị, hoặc bắt đầu suy tim, hoặc có bệnh lý quan trọng khác ảnh hưởng đến tim (nhồi máu phổi, ung thư phổi ). BNP <100pg/ml thì khả năng suy tim thấp. Nồng độ BNP có tương quan với mức độ nặng của suy tim và tiên đoán được tiên lượng sống còn của BN. Tuy nhiên, độ chuyên biệt của BNP giảm khi BN có suy thận. BNP <100pg/ml, giúp loại trừ chẩn đoán suy tim ở BN có khó thở. BNP có hoạt tính về mặt sinh học, trong khi NT-proBNP trơ. Vì NT-proBNP có thời gian bán hủy (half-life) là khoảng 60-120 phút, dài hơn thời gian bán hủy của BNP (18 phút) và có độ ổn định hơn BNP nên NT-proBNP có độ nhạy cao hơn và qua đó giúp phát hiện chính xác giai đoạn sớm của suy tim hay suy tim thể nhẹ. Hiện nay, NT-proBNP được sử dụng thông dụng hơn BNP trong thực hành lâm sàng. 1.3. Các nghiên cứu về huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân suy tim 1.3.1. Yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trong suy tim Suy tim ứ huyết dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch, kết hợp với tình trạng bất động của BN suy tim, làm tăng tình trạng ứ đọng máu tĩnh mạch [138]. Ở những BN suy tim, do tư thế bất động kéo dài làm chậm dòng huyết lưu, giảm lượng máu từ tâm thất, ứ máu tĩnh mạch, giảm huyết áp, độ đặc máu cao, đa hồng cầu thứ phát, nên dễ gây huyết khối tĩnh mạch. Ở BN có suy tim nặng, huyết khối các TM vùng chậu và chân là biến chứng thường gặp. Các BN có suy tim ứ huyết có phân suất tống máu (EF% - ejection fraction) thấp hơn thì có nguy cơ thuyên tắc huyết khối cao hơn. Tuy
35 nhiên cũng có vài nghiên cứu không cho suy tim ứ huyết là yếu tố nguy cơ đối với TTHKTM. Cuối cùng, cũng có chứng cứ gợi ý nguy cơ TTHKTM, bao gồm HKTMS và TTP, ở BN suy tim có thể xếp hạng và tương quan với mức độ rối loạn chức năng thất trái. Mỗi 5% tăng của phân suất tống máu thất trái thì kết hợp với giảm 18% nguy cơ TTHKTM [105]. Hơn nữa, trong nghiên cứu bệnh-chứng về HKTMS cho thấy suy tim làm tăng nguy cơ 2,6 lần, nguy cơ tăng lên 38,3 lần ở BN có phân suất tống máu 65 tuổi có suy tim và làm gia tăng nguy cơ TTHKTM. Ngoài suy tim, các yếu tố nguy cơ TTHKTM truyền thống gồm ung thư, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, và tình trạng bất động đóng vai trò quan trọng trong việc phát triển TTHKTM ở BN suy tim. Khi có TTHKTM, các dấu hiệu và triệu chứng của suy tim ở cùng thời điểm có thể làm lu mờ hoặc cản trở việc phát hiện TTHKTM [112]. Tần suất TTHKTM rất đáng chú ý ở BN suy tim nhập viện. Có tình trạng phòng ngừa không đúng mức TTHKTM ở BN suy tim nhập viện. Phân tích trên 71.376 BN của Cơ quan đăng ký quốc gia suy tim mất bù cấp tính cho thấy chỉ 31% BN được dự phòng [86], [106]. Phân tích dữ liệu PREMIER phát hiện dù 79% BN suy tim nhập viện có dự phòng TTHKTM, chỉ 15,8% được dự phòng thích hợp về loại thuốc, liều và thời gian dự phòng [106]. Nói chung, BN nhập viện có thể có nhiều yếu tố nguy cơ truyền thống đối với TTHKTM như phẫu thuật, chấn thương, tình trạng bất động, bệnh lý ác tính, đè ép tĩnh mạch, tiền căn TTHKTM, tuổi cao, thai kỳ, thuốc (đặc biệt là estrogen và chất kích thích tạo hồng cầu), béo phì, rối loạn tăng sinh tủy, bệnh nội khoa cấp tính. Nhiều yếu tố nguy cơ đó cũng gặp ở BN suy tim nhập viện. Suy thận và lọc thận cũng có nguy cơ cao HKTMS và TTP, và có thể có ở hơn 1/3 số BN suy tim nhập viện [106].
36 Bệnh tim thiếu máu cục bộ là nguyên nhân thường nhất gây suy tim ở Hoa Kỳ. Xơ vữa mạch và các yếu tố nguy cơ gây bệnh mạch vành cũng liên kết với nguy cơ TTHKTM [106], [115]. Phân tích gộp từ 21 nghiên cứu bệnh-chứng hoặc thuần tập so sánh các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống và nguy cơ TTHKTM, Ageno W. và cộng sự kết luận béo phì (OR 2,33), tăng huyết áp (OR 1,51), đái tháo đường (OR 1,42), hút thuốc (OR 1,18), rối loạn lipid máu (OR 1,16) kết hợp với tăng nguy cơ TTHKTM [23], [106]. BN suy tim cũng có nguy cơ TTHKTM chi trên. Các yếu tố nguy cơ như máy tạo nhịp/máy phá rung cấy dưới da và catheter tĩnh mạch trung tâm thường thấy ở BN suy tim [105]. Phân tích đa trung tâm tại Hoa Kỳ 5.451 BN có HKTMS cho thấy catheter tĩnh mạch trung tâm là yếu tố tiên đoán độc lập mạnh nhất đối với HKTMS chi trên (OR 7,3) [84], [106]. 1.3.2. Tình trạng tiền đông máu trong suy tim BN suy tim nặng, có hoạt hóa tiểu cầu và hệ thống đông máu [80]. BN suy tim nhập viện có tăng nguy cơ TTHKTM, thường là HKTMS và TTP, dẫn đến tăng tỷ lệ bệnh và tỷ lệ tử vong. Nguy cơ thuyên tắc huyết khối do nhiều cơ chế bao gồm sự ứ máu do giãn các buồng tim, giảm sức co cơ tim, giảm vận động, tăng áp lực trong buồng tim và áp lực tĩnh mạch trung tâm. Hơn nữa, tăng độ nhớt máu, thay đổi tình trạng đông máu, viêm, hoạt hóa hormone thần kinh, rối loạn chức năng nội mạc cũng góp phần vào tình trạng tăng đông [106]. 1.3.3. Tỷ lệ mắc bệnh và nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân suy tim nhập viện 1.3.3.1. Trên thế giới Tần suất HKTMS ở BN suy tim ứ huyết được công bố dao động rất rộng từ 10-59% [35].
37 Belch J.J. và cộng sự (1981) ghi nhận BN suy tim nằm viện không được phòng ngừa huyết khối có tỷ lệ HKTMS là 26%. Nghiên cứu THE PRINCE (THromboEmbolism PRevention IN Cardiopulmonary disease with Enoxaparin) (1999) thực hiện trên 665 BN nhập viện có bệnh hô hấp hoặc suy tim nặng, khoảng phân nữa BN có suy tim NYHA III/IV. BN được phòng ngừa huyết khối bằng heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc heparin không phân đoạn. Tỷ lệ TTHKTM là 8,4-10,4%. Kết quả gợi ý là BN suy tim NYHA III và IV có nguy cơ cao hơn BN suy hô hấp [76]. Nghiên cứu SIRIUS (2000), Samama M. M. và cộng sự thực hiện nghiên cứu bệnh-chứng HKTMS trên bệnh nhân nội khoa điều trị ngoại trú tại Pháp cũng nhận diện được các yếu tố nguy cơ “nội tại” hoặc “thúc đẩy” đối với TTHKTM, trong đó suy tim ứ huyết được đánh giá là yếu tố nguy cơ nội tại với OR 2,93; KTC 95% 1,55-5,56; p=0,001 [47], [119]. Howell M.D. và cộng sự (2001) thực hiện nghiên cứu bệnh-chứng trên 106 trường hợp HKTMS và 603 trường hợp chứng nhập viện vì đái tháo đường hoặc bệnh nhiễm trùng. Hồi qui logistic phát hiện suy tim ứ huyết là dấu hiệu tiên đoán độc lập của TTHKTM, và nguy cơ TTHKTM tăng khi phân suất tống máu (EF%) giảm, với EF% <20% thì kết hợp TTHKTM với OR 38,3 (KTC 95% 9,6-152,5). Suy tim ứ huyết là yếu tố nguy cơ độc lập của TTHKTM, và nguy cơ tăng đáng kể khi EF% giảm [78]. Heit J.A. và cộng sự (2002) ghi nhận suy tim ứ huyết là yếu tố nguy cơ độc lập với nguy cơ quy trách AR 9,5 (KTC 95% 3,3-15,8) [47]. Nghiên cứu MEDENOX (The MEDical Patients with ENOXaparin) (2003), Alikhan R. và cộng sự nghiên cứu ngẫu nhiên thực hiện trên 1.102 BN, trong đó 34% BN nhập viện có suy tim NYHA III hoặc IV. Ở BN suy tim, tỷ lệ TTHKTM là 14,6% (12,3% NYHA III và 21,7% NYHA IV) [106].
38 Nghiên cứu PREVENT (PREvention of VENous Thromboembolism in Acutely Ill Medical Patients) (2004), nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng, đa trung tâm thực hiện trên 3.706 BN, tuổi ≥40, nhập viện vì bệnh lý nội khoa, trong đó 51-52% BN trong mỗi nhóm có suy tim NYHA III hoặc IV. Leizorovicz A. và cộng sự ghi nhận tỷ lệ TTHKTM (bao gồm HKTMS và TTP) ở BN suy tim là 4,96% [106]. Goldhaber S.Z. và cộng sự (2004) hồi cứu 5451 BN HKTMS xác định bằng siêu âm, trong đó 13% BN có suy tim [70]. Beemath A. và cộng sự (2006), vì không chắc chắn về tần suất của TTHKTM ở BN suy tim ứ huyết biểu lộ qua các kết quả công bố dao động quá rộng, phân tích trên dữ liệu hồi cứu từ khảo sát xuất viện bệnh viện quốc gia Hoa Kỳ (National Hospital Discharge Survey – NHDS) của 58.873.000 BN nhập viện có suy tim. Ở các BN nhập viện có suy tim ứ huyết, TTP được chẩn đoán trong 0,73%, HKTMS trong 1,03% và TTHKTM trong 1,63%. Ở các BN nhập viện không có suy tim ứ huyết, TTP được chẩn đoán trong 0,34%, HKTMS trong 0,85% và TTHKTM trong 1,11% [35]. Nguy cơ tương đối đối với TTP ở BN suy tim ứ huyết so với BN không có suy tim ứ huyết là 2,15. Nguy cơ này đối với HKTMS là 1,21 [35], [69]. Ghi nhận HKTMS được chẩn đoán ở 1,03% BN suy tim [35], [106]. Dù số liệu này có vẻ nhỏ, nguy cơ tương đối so sánh với BN không suy tim là 1,21 đối với HKTMS [35], [69], [106]. Các dữ liệu này dường như đánh giá không đúng mức tần suất các biến cố thuyên tắc huyết khối ở BN suy tim là do thiết kế hồi cứu và do đặc điểm lâm sàng im lặng của các biến chứng thuyên tắc huyết khối. Điều này được hổ trợ bởi tỷ lệ biến chứng cao hơn được công bố trong các nghiên cứu lâm sàng tiến cứu về dự phòng TTHKTM trong đó có BN suy tim. Trong những nghiên cứu này, tỷ lệ HKTMS khi không phòng ngừa là từ 4% đến 14,6% ở nhóm BN suy tim [106].
39 Beemath A. và cộng sự ghi nhận suy tim ứ huyết là yếu tố nguy cơ đối với TTP và HKTMS, đặc biệt ở BN <40 tuổi, ở những BN này nguy cơ tương đối cao vượt trội. Tuổi cao là yếu tố nguy cơ đối với TTHKTM được chấp nhận rộng rãi. Với tuổi tăng dần và các yếu tố nguy cơ kèm theo đối với TTP và HKTMS, các yếu tố nguy cơ khác đã cân bằng hoặc ảnh hưởng nhiều hơn nguy cơ của suy tim ứ huyết đơn độc. Beemath A. và cộng sự ghi nhận nguy cơ tương đối TTP và HKTMS cao ở BN suy tim ứ huyết trẻ thì không giải thích được. Ghi nhận này không phù hợp với những phát hiện trước đây về gia tăng nguy cơ TTP và HKTMS theo tuổi [35]. Cohen A. T. và cộng sự (2006) nghiên cứu trên 849 BN nội khoa tuổi ≥60, trong đó có 25% BN suy tim. Ghi nhận tỷ lệ TTHKTM (bao gồm HKTMS và TTP) ở BN suy tim là 10,5% (trích theo Ng T.M.H. [106]). Piazza G. và cộng sự (2008): Suy tim là bệnh phối hợp thường gặp ở BN có HKTMS. Thống kê 5.451 BN HKTMS, Piazza G. và cộng sự ghi nhận suy tim có ở 13% số BN [70], [106]. Nghiên cứu so sánh 685 BN có tiền sử suy tim với 3.890 BN không suy tim trong một nghiên cứu tiến cứu theo dõi 5.451 BN được xác định HKTMS bằng siêu âm. Họ loại trừ 876 BN vì các dữ liệu về tình trạng suy tim không đầy đủ. Họ ghi nhận BN suy tim có tăng tần suất của các bệnh phối hợp như bệnh thần kinh bao gồm đột quỵ (33% so với 26%; p=0,0002), bệnh phổi cấp tính bao gồm viêm phổi (31% so với 15%; p<0,0001), hội chứng vành cấp (11% so với 4%; p<0,0001) góp phần làm bệnh trầm trọng hơn BN không có suy tim [112]. Hơn nữa, BN suy tim có khả năng có nguy cơ TTHKTM cao hơn do bất động (53% so với 42%; p<0,0001), nhiễm trùng cấp (33% so với 27%; p=0,01), và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (29% so với 12%; p<0,0001). Có đến 46% BN suy tim không được dự phòng TTHKTM. Mức độ bệnh nặng hơn, tần suất các yếu tố nguy cơ TTHKTM cao và tỷ lệ dự phòng TTHKTM thấp dẫn đến nguy cơ TTHKTM cao ở BN suy tim [112].
40 Ota S. và cộng sự (2009) nghiên cứu 161 BN nhập viện vì suy tim gồm 68 NYHA II (42,2%), 42 NYHA III (26,1%), 51 NYHA IV (31,7%). Ghi nhận tỷ lệ HKTMS là 11,2%. BN NYHA IV (25,5%) có tỷ lệ mắc HKTMS cao hơn NYHA II (4,4%) hoặc III (4,8%) với p<0,01. Độ chức năng NYHA (OR 3,74, KTC 95% 1,72-8,16, p<0,01) và kém đàn hồi tĩnh mạch chủ dưới trên siêu âm (OR 4,43, KTC 95% 1,36-14,43, p<0,05) là dấu hiệu tiên đoán độc lập của HKTMS [108]. Đây là nghiên cứu đầu tiên tại Nhật Bản ghi nhận tỷ lệ mới mắc HKTMS cao ở BN suy tim ứ huyết nặng và kết quả này chứng minh sự tin tưởng từ lâu của bác sĩ lâm sàng là BN suy tim châu Á cũng có khả năng mắc HKTMS như BN phương Tây. 1.3.3.2. Tại Việt Nam Lê Thị Mai Yên (2008) thực hiện nghiên cứu tỷ lệ mới mắc huyết khối tĩnh mạch sâu bằng siêu âm Doppler mạch trên bệnh nhân nội khoa [20]. Huỳnh Văn Ân và cộng sự (2009) ghi nhận tỉ lệ HKTMS ở BN khoa Săn sóc đặc biệt là 46% sau 1 tuần nằm viện và 56% sau 2 tuần nằm viện [1]. Nghiên cứu INCIMEDI (2010), nghiên cứu đa trung tâm tại Việt Nam, thực hiện trên 503 BN nhập viện vì bệnh lý nội khoa cấp tính: nhiễm trùng cấp (62%), suy hô hấp cấp (39%), tai biến mạch máu não (nhũn não) cấp (24%), suy tim cấp (20%) và nhồi máu cơ tim cấp (2%). Có 79% BN trong tình trạng bất động, 9% bị béo phì, 3% bị giãn TM, 2% có thai hoặc sau sinh và 1% dùng liệu pháp hormone thay thế. Đặng Vạn Phước và cộng sự ghi nhận tỷ lệ HKTMS không có triệu chứng ở BN nội khoa nhập viện là 21%. Tỷ lệ HKTMS ở nhóm BN suy tim nặng (NYHA III/IV) là 24,5% [6]. Nguyễn Văn Trí và cộng sự (2010) nghiên cứu 85 BN suy tim nặng gồm 71 NYHA III (83,53%), 14 NYHA IV (16,47%). Ghi nhận tỷ lệ HKTMS chi dưới ở BN suy tim nặng (NYHA III, IV) nằm viện là 28,24%. Tỷ lệ HKTMS ở BN suy tim độ III là 23,94%, suy tim độ IV là 50%, p=0,048 [15].
41 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu gồm 136 BN suy tim mạn tính mức độ III/IV theo phân độ của Hội Tim New York (NYHA), nhập viện điều trị tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, thành phố Hồ Chí Minh, trong thời gian từ 01/04/2011 đến 31/3/2013. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn Những BN hội đủ các tiêu chuẩn sau đây sẽ được chọn vào nghiên cứu: - Tuổi từ 18 trở lên, được chẩn đoán suy tim mạn tính mức độ III/IV theo NYHA (dựa theo hướng dẫn phân độ chức năng của Hội Tim New York). - Có hoặc chưa có triệu chứng HKTMS chi dưới qua thăm khám lâm sàng lúc nhập viện. - Đồng ý tham gia nghiên cứu sau khi được giải thích rõ mục tiêu, tiến trình của nghiên cứu. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Có tiền sử bị HKTMS, TTP trong vòng 12 tháng trước đó. - Các trường hợp HKTMS chi dưới trên các đối tượng BN: ung thư đang điều trị, thai sản, sau phẫu thuật. - Có bệnh về máu và cơ quan tạo máu. - Đang được sử dụng các biện pháp dự phòng HKTMS bằng phương pháp cơ học: vớ áp lực hoặc máy bơm hơi ngắt quãng. - Không đồng ý tham gia nghiên cứu với bất kỳ lý do nào. 2.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, thành phố Hồ Chí Minh. Từ 01/04/2011 đến 31/3/2013.
42 2.2. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả. 2.2.1. Các bước nghiên cứu Tất cả BN được thực hiện các bước nghiên cứu theo cùng trình tự. 2.2.1.1. Khám lâm sàng BN được cân và đo chiều cao, qua đó tính BMI (Body Mass Index – chỉ số khối cơ thể). BN được hỏi có hoặc không hút thuốc lá. BN được xác định tình trạng suy tim và đánh giá mức độ suy tim theo phân độ chức năng của NYHA, tìm hiểu nguyên nhân suy tim: bệnh mạch vành mạn, bệnh van tim hậu thấp, tăng huyết áp, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính dựa vào tiền sử bệnh được khai thác qua hỏi bệnh. Triệu chứng cơ năng BN được hỏi bệnh để phát hiện triệu chứng cơ năng của suy tim: khó thở khi gắng sức, khó thở khi nghỉ ngơi và qua đó giúp phân độ NYHA của suy tim. BN được hỏi để phát hiện và đánh giá các triệu chứng cơ năng tại chỗ hai chân như đau, căng tức vùng cẳng chân, ở một hoặc cả hai chân. Triệu chứng thực thể BN được khám toàn diện, chú ý phát hiện các triệu chứng của suy tim và của HKTMS chi dưới. Các dấu hiệu lâm sàng của suy tim: Phù chân Ran ở phổi: có ran ẩm ở đáy phổi Tĩnh mạch cổ nổi ở tư thế BN nằm đầu cao 45 độ Phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính Các dấu hiệu lâm sàng của HKTMS chi dưới: Khám thực thể phải so sánh hai chân của BN. Khả năng chẩn đoán trên lâm sàng chắc chắn hơn nếu triệu chứng xuất hiện chỉ một bên chân.
43 Các bất thường có thể xảy ra ở một bên chân khi có HKTMS: - Đỏ da - Đau dọc theo phân bố tĩnh mạch - Sưng toàn bộ chân - Vòng chân bên có triệu chứng to hơn bên chân kia hơn 3 cm - Phù chân -Tĩnh mạch nông bàng hệ BN được khám lâm sàng nhằm phát hiện HKTMS ở thời điểm siêu âm Doppler TM chi dưới. Ghi nhận thời gian bất động của BN, tính đến thời điểm siêu âm tĩnh mạch, với đơn vị tính là ngày. BN được điều trị suy tim, bệnh nguyên của suy tim. BN cũng được điều trị các bệnh phối hợp nếu có. Ghi nhận việc điều trị có dùng thuốc kháng đông (enoxaparin) hoặc aspirin, kháng kết tập tiểu cầu (clopidogrel) hoặc không. Sau khi xác định có đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu, BN được theo dõi tình trạng 2 chân (so sánh với nhau) trong thời gian nằm viện. 2.2.1.2. Làm các xét nghiệm cơ bản, chẩn đoán hình ảnh BN được thực hiện các xét nghiệm huyết học và sinh hóa máu, xét nghiệm đánh giá chức năng đông máu, chức năng tim. BN được đo điện tâm đồ để đánh giá về nhịp, ghi nhận nhịp xoang hoặc rung nhĩ. BN được chụp Xquang ngực thẳng xác định chỉ số tim/lồng ngực, hình ảnh phù tổ chức kẻ phổi và phù nhu mô phổi. BN được thực hiện siêu âm Doppler tim màu, ghi nhận các thông số về phân suất tống máu (EF%), các tổn thương (hở, hẹp) van tim 2 lá, van 3 lá, van ĐM chủ và áp lực tâm thu ĐM phổi.
44 - Huyết học và đông máu: Công thức máu: số lượng bạch cầu, dung tích hồng cầu, số lượng tiểu cầu. Xét nghiệm chức năng đông máu cơ bản: PT, PT%, INR, aPTT, fibrinogen. - Sinh hóa máu: Định lượng CRP (C Reactive Protein) huyết tương Định lượng NT-proBNP huyết tương để xác định tình trạng suy tim D-dimer huyết tương 2.2.1.3. Làm bệnh án theo mẫu nghiên cứu riêng (Phụ lục) 2.2.1.4. Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới Trong quá trình khám, theo dõi, điều trị bệnh trong những ngày nằm viện, BN sẽ được siêu âm Doppler TM chi dưới dù có hoặc không có triệu chứng tại chỗ nghi ngờ HKTMS chi dưới. Hệ thống TM sâu và nông của cả 2 chân được khảo sát bằng đầu dò linear 5 hoặc 7,5 MHz. Việc xác định HKTMS chi dưới được tiến hành thận trọng và tỉ mỉ từ nếp bẹn tới cổ chân hai bên bằng kỹ thuật siêu âm Doppler TM chi dưới. BN nằm ngửa và chân cần thăm khám siêu âm phải để trần đến dây chằng bẹn. Tùy tình trạng BN và sự hợp tác của họ để chọn tư thế thích hợp. Khi khám siêu âm TM đùi, BN nằm ngửa, khớp háng chân cần thăm khám xoay ra ngoài và hơi gập. Khi khám siêu âm TM khoeo, BN cần để lộ hố khoeo ở mặt sau-trong của đầu gối, bằng cách gập gối và xoay khớp háng ra ngoài, cũng có thể cho BN xoay nghiên một bên hoặc nằm sấp nếu BN có thể hợp tác và không gây nguy hiểm cho BN.
45 Hình 2.1. Các tư thế, vị trí khảo sát tĩnh mạch chi dưới (chi dưới bên phải) thực hiện trong nghiên cứu của chúng tôi (A) Lớp cắt ngang trong kỹ thuật siêu âm TM đùi với tư thế BN nằm ngửa. (B) Lớp cắt ngang trong kỹ thuật siêu âm TM khoeo với gối gấp và xoay ngoài. (C, D) “Kỹ thuật hai tay” để nhìn rõ TM đùi trong ống cơ khép. Phát hiện huyết khối tĩnh mạch bằng kỹ thuật siêu âm Doppler gồm: dùng đầu dò siêu âm đè ép nhẹ TM, khảo sát dòng chảy trên Doppler màu trên siêu âm 2D. Đôi khi dùng “kỹ thuật hai tay”, dùng tay tự do đẩy đùi vào đầu dò tạo ra lực ép thích hợp (Hình 2.1C và 2.1D). Ép theo mặt cắt ngang của TM được khảo sát bằng cách dùng đầu dò ép nhẹ mạch máu theo cách khoảng 1cm, trong khi đó quan sát những thay đổi khẩu kính của mạch máu trên màn hình monitor.
46 Hình 2.2. Các lớp siêu âm cắt ngang không ép và có ép ở các tĩnh mạch bình thường và tĩnh mạch có huyết khối. (A) Ép TM bình thường gây xẹp hoàn toàn lòng mạch. (B) Ép TM bị huyết khối không tắc gây xẹp một phần lòng mạch. (C) Ép TM bị huyết khối hoàn toàn không gây xẹp tĩnh mạch. * Nguồn: theo Lê Anh Tuấn (2012) [17] Đánh giá toàn bộ theo chiều dài của TM đùi chung, chỗ nối TM đùi-TM hiển lớn, TM đùi sâu, TM đùi nông, đoạn gần của TM đùi sâu, và TM khoeo, TM chày trước, TM chày sau, TM mác. Các TM đó được ghi ảnh theo mặt cắt ngang với áp lực ép đầu dò nhẹ và không ép ở mỗi đoạn 2 tới 3 cm từ TM đùi chung tới nơi chia ba của TM khoeo. Đồng thời cũng khảo sát hệ thống tĩnh mạch nông theo chiều dài của TM hiển lớn và TM hiển bé 2 bên.
47 Đánh giá huyết khối là mới hình thành hoặc mạn tính (cũ). Nghiên cứu chỉ thu thập các huyết khối mới ở hệ thống tĩnh mạch sâu chi dưới. Cục huyết khối được đánh giá theo các chỉ tiêu sau: - Kích thước (mm) - Vị trí bám của cục huyết khối (bám thành TM hoặc bám chân van TM) - Huyết khối gây tắc hoàn toàn TM hoặc không - Ghi nhận vị trí huyết khối theo vị trí tĩnh mạch của hệ thống tĩnh mạch sâu hoặc nông, bên chân trái hoặc phải. BN có thể có một hoặc nhiều cục huyết khối, ở một bên chân hoặc cả hai bên chân. 2.2.1.5. Phân nhóm nghiên cứu Các BN sau khi được siêu âm Doppler mạch máu xác định có HKTMS chi dưới hoặc không, sẽ được phân vào 2 nhóm: có HKTMS và không có HKTMS chi dưới. Các so sánh thực hiện trên các dữ liệu thu thập được từ 2 nhóm này. 2.2.2. Phương tiện nghiên cứu 2.2.2.1. Siêu âm tim Doppler màu BN được siêu âm tim Doppler màu tại phòng siêu âm tim của bệnh viện Nhân Dân Gia Định (Hình 2.2) do các bác sĩ tim mạch thực hiện, với máy siêu âm Philip envisor C (Hình 2.3) sản xuất tại Mỹ, và đầu dò Cardiac Sector S4-2 (Hình 2.4), tần số 2-4 MHz. 2.2.2.2. Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới BN được siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới tại phòng siêu âm mạch máu của bệnh viện Nhân Dân Gia Định (Hình 2.6) do các bác sĩ siêu âm mạch máu thực hiện, với máy siêu âm Philip envisor C (Hình 2.7) sản xuất tại Mỹ, và đầu dò Linear L12-3 (Hình 2.8), tần số 3-12 MHz. Người làm siêu âm trong nghiên cứu là các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh có chứng nhận đào tạo siêu âm mạch máu, đã được huấn luyện về kỹ năng phát hiện HKTMS chi dưới.
48 Hình 2.3. Phòng siêu âm tim bệnh viện Nhân Dân Gia Định TP. Hồ Chí Minh Hình 2.4. Máy siêu âm Philip envisor C Hình 2.5. Đầu dò Cardiac Sector tại phòng siêu âm tim (S4-2) dùng trong siêu âm tim
49 Hình 2.6. Phòng siêu âm mạch máu bệnh viện Nhân Dân Gia Định TPHCM Hình 2.7. Máy siêu âm Philip envisor Hình 2.8. Đầu dò Linear (L12-3) dùng C tại phòng siêu âm mạch máu trong siêu âm tĩnh mạch chi dưới
50 Các bước khảo sát huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới bằng siêu âm Doppler: Bước 1: Khảo sát tại vùng bẹn Mặt cắt ngang tại đường bẹn, TM đùi chung nằm ở trong so với ĐM đùi chung. Sử dụng nghiệm pháp ép đầu dò để xác định TM đùi chung thông nối tốt. Tiếp tục di chuyển đầu dò xuống dưới tìm chỗ nối với TM hiển lớn và chỗ nối với TM đùi sâu. Cần chú ý khảo sát hai điểm: - Chỗ thông nối TM đùi chung và TM hiển lớn. - Chỗ chia đôi hai nhánh TM đùi nông và TM đùi sâu. Xoay đầu dò cần xoay sang mặt cắt dọc để khảo sát dòng chảy của đoạn TM này trên hình ảnh hai chiều, Doppler màu, Doppler năng lượng và cả phổ Doppler. Bước 2: Khảo sát mặt trong vùng đùi gối TM thường nằm sâu hơn ĐM. Ở đoạn này, TM đi trong kênh cơ áp, nên khó ép xẹp. Đôi khi phải dùng bàn tay đặt dưới vùng đùi làm điểm tựa cho đầu dò ép xuống. Vị trí này dễ bỏ sót huyết khối. TM đùi thường có chia đôi. Bước 3: Hố khoeo Tại hố khoeo, TM thường nằm nông hơn ĐM. TM khoeo cũng có thể chia đôi. Phải kết hợp cả mặt cắt ngang và mặt cắt dọc. Bước 4: Khảo sát vùng bắp chân. Gồm 4 mặt cắt trước, sau, trong, ngoài. TM chày sau và TM mác có thể gặp ở mặt cắt ngang tại bờ trong bắp chân. TM chày sau nằm nông hơn TM mác. TM mác đôi khi khó đè xẹp ở mặt cắt này vì nằm sâu. Mặt cắt dọc có Doppler màu hay năng lượng giúp xác định còn thông thương. TM mác có thể cũng có thể thấy được ở mặt cắt mặt ngoài bắp chân. TM chày trước được nhìn thấy ở mặt trước bắp chân. 2.2.3. Các tiêu chuẩn dùng trong nghiên cứu 2.2.3.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim Chẩn đoán suy tim dựa vào tiêu chuẩn suy tim của Hội Tim Mạch Châu Âu (European Society of Cargdiology – ESC) gồm: [54]
51 - Có triệu chứng chức năng suy tim (lúc nghỉ hoặc trong khi gắng sức) - Chứng cớ khách quan của rối loạn chức năng tim (lúc nghỉ) - Đáp ứng với điều trị suy tim (trong trường hợp có nghi ngờ chẩn đoán) 2.2.3.2. Tiêu chuẩn phân độ suy tim Phân độ suy tim theo NYHA là phân loại chức năng của Hội Tim New York (NYHA-FC - New York Heart Association Functional Classification): Độ I: Không hạn chế các vận động thể lực. Vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở hoặc hồi hộp. Độ II: Hạn chế nhẹ vận động thể lực. BN khỏe khi nghỉ ngơi. Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực. Độ III: Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù BN khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng. Độ IV: Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu. Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi. Chỉ một vận động thể lực, triệu chứng cơ năng gia tăng [54]. 2.2.3.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán nguyên nhân suy tim: Bệnh mạch vành mạn Chẩn đoán thiếu máu cơ tim dựa vào việc khai thác triệu chứng đau ngực của BN. Chẩn đoán dựa trên bệnh cảnh đau thắt ngực đặc trưng với đặc điểm sau: Vị trí: sau xương ức. Hướng lan: xuống mặt trong cánh tay ngón tay trái, tuy nhiên nó có thể lan lên vai ra sau lưng, lên xương hàm, răng, lên cổ. Tính chất đau: có thể mơ hồ kiểu như có gì chẹn ngực, co thắt hoặc là như là có vật gì nặng đè ép lên ngực. Thời gian: đau ngắn và kéo dài không quá vài phút. Đau thường khởi phát sau gắng sức, giảm và mất khi nghỉ ngơi hoặc là dùng thuốc giãn vành. Lạnh cũng là yếu tố dễ gây khởi phát cơn đau.
52 Đau thắt ngực xảy ra khi gắng sức và giảm bớt sau khi nghỉ ngơi. Có thể khẳng định chẩn đoán bằng theo dõi điện tâm đồ thấy hồi phục trở về bình thường các biến đổi do thiếu máu cục bộ hoặc bằng dùng điều trị thử với nitroglycerin dưới lưỡi thấy biến mất cơn đau trong vòng 1,5-3 phút. Không thấy đáp ứng giảm đau nhanh có thể loại trừ nghi ngờ có cơn đau thắt ngực (tức là không phải đau thắt ngực do suy vành hoặc là ngược lại là dạng nặng nhất của suy vành đó là nhồi máu cơ tim). Cũng có những trường hợp BN bị thiếu máu cơ tim mà không có triệu chứng đau ngực. Những trường hợp đó gọi là thiếu máu cơ tim yên lặng. Trong trường hợp này, BN có thể có biểu hiện như hở van hai lá, suy tim, rối loạn nhịp tim . Những dấu hiệu thể hiện tình trạng thiếu máu cơ tim yên lặng là những chỉ điểm khiến cho bác sĩ đi tìm thêm về nguyên nhân và phát hiện ra tình trạng thiếu máu cơ tim. Điện tâm đồ: Tình trạng thiếu máu cơ tim làm thay đổi về tính chất điện học của tim. Điện tâm đồ có thể phát hiện được những thay đổi về điện học đó. Tiêu chuẩn đánh giá dựa vào nhiều yếu tố như: ST chênh xuống và nằm ngang >1mm hoặc đi xuống >0,08mm sau phức bộ QRS; ST chênh lên (hiếm gặp). Siêu âm tim Doppler: Tình trạng thiếu máu cơ tim làm ảnh hưởng đến sự co bóp của tim. Những vùng giảm động do thiếu máu cơ tim gây ra sẽ được phát hiện bởi siêu âm tim. Phân tích sự hoạt động từng phần như giảm co bóp, không co bóp, thậm chí rối loạn co bóp khu trú, tim bất thường ở thân chung của động mạch vành như calci hóa. Tăng huyết áp: Tăng huyết áp được chẩn đoán xác định căn cứ vào trị số đo huyết áp. Tuy nhiên, do sự dao động huyết áp tự nhiên, nên việc chẩn đoán xác định phải dựa vào trị số của 3 lần đo liên tiếp trong 3 ngày, vào 3 thời điểm khác nhau trong ngày. Mỗi lần khám huyết áp được đo ít nhất 2 lần.
53 Khi đo huyết áp tại bệnh viện, BN có trị số huyết áp từ 140/90mmHg trở lên, được chẩn đoán tăng huyết áp. Tăng huyết áp thường không có các triệu chứng rõ rệt, chỉ trừ khi huyết áp đã lên quá cao mới có các dấu hiệu như đau đầu, thở gấp, choáng váng và rối loạn thị giác. Vì thế, việc chẩn đoán tăng huyết áp chủ yếu dựa vào sự phát hiện và theo dõi qua nhiều lần đo huyết áp định kỳ. Suy tim do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: Chẩn đoán xác định dựa vào tiền sử mắc bệnh phế quản – phổi mạn tính: ho mạn (từng đợt hoặc mỗi ngày, cả ngày lẫn đêm), tăng tiết đàm thường xuyên (tạo đàm liên tục 3 tháng trong 2 năm liên tiếp), khó thở phát triển dần. Hội chứng suy tim phải. Điện tâm đồ: P phế, dày thất phải, tăng gánh thất phải. Xquang lồng ngực: bóng tim to, cung ĐM chủ nổi, các ĐM phổi giãn. Có hình ảnh khí phế thủng, phổi tăng sáng. Siêu âm tim: áp lực ĐM phổi tăng. Suy tim do bệnh van tim hậu thấp Chẩn đoán chủ yếu dựa trên: - Khai thác tiền sử thấp tim từ nhỏ của BN. - Quá trình theo dõi và điều trị bệnh van tim. - Triệu chứng thực thể khi thăm khám (nghe tiếng tim). - Kết quả siêu âm tim đánh giá các tổn thương van tim hậu thấp. 2.2.3.4. Tiêu chuẩn đánh giá chức năng tim trên siêu âm Doppler tim màu: Xác định phân suất tống máu (EF%) thất trái bằng phương pháp Teichholz và khi BN có rối loạn vận động vùng thì bằng phương pháp Simpson. Chức năng tâm thu được xác định là giảm khi EF% <50%. - Áp lực ĐM phổi tâm thu (sPAP - systolic pulmonary arterial pression) được đánh giá dựa vào dòng phụt ngược vào nhĩ phải của hở van 3 lá.
54 Tăng áp ĐM phổi khi áp lực ĐM phổi trung bình (mPAP - mean pulmonary arterial pression) >25mmHg lúc nghỉ, tương đương áp lực ĐM phổi tâm thu >40mmHg. 2.2.3.5. Cách tính BMI và tiêu chuẩn đánh giá dành riêng cho người châu Á BMI (Body Mass Index - chỉ số khối cơ thể) của BN được tính như sau: Trọng lượng cơ thể BMI = Chiều cao x Chiều cao Trọng lượng cơ thể: tính bằng kg Chiều cao: tính bằng m BN được xếp loại BMI theo tiêu chuẩn đánh giá dành cho người châu Á. Bảng 2.1. Bảng đánh giá BMI theo chuẩn dành riêng cho người châu Á Phân loại BMI (kg/m2) Cân nặng thấp (gầy) < 18,5 Bình thường 18,5 – 22,9 Thừa cân ≥ 23 Tiền béo phì 23 – 24,9 Béo phì độ I 25 – 29,9 Béo phì độ II ≥ 30 * Nguồn: theo Regional Office for the Western Pacific of the World Health Organization (2000) [117] 2.2.3.6. Tiêu chuẩn bất động và cách tính thời gian bất động Trong nghiên cứu của chúng tôi, BN được đánh giá là bất động khi có toàn bộ thời gian của ngày (24 giờ/ngày) trên giường bệnh, ngoại trừ thời gian thực hiện các sinh hoạt cá nhân như đại tiện, tiểu tiện. Số ngày bất động được tính từ lúc bất động trên giường bệnh đến khi thực hiện siêu âm Doppler TM chi dưới, theo đơn vị ngày.
55 Thời gian bất động tại giường bệnh (tính tới thời điểm siêu âm Doppler TM chi dưới) của nhóm BN nghiên cứu cũng là thời gian nằm viện vì đối tượng nghiên cứu là BN suy tim độ III và IV có diễn tiến nặng phải vào viện điều trị. BN được làm siêu âm Doppler TM ở thời điểm từ 5-7 ngày sau nhập viện, tuy nhiên thời điểm có thay đổi tùy vào triệu chứng lâm sàng, nếu BN có triệu chứng khiến nghi ngờ HKTMS thì sẽ được làm siêu âm ngay; tùy tình trạng BN có thể thực hiện siêu âm hay không, mà không làm chậm trễ hoặc gián đoạn quá trình điều trị; và không gây nguy hiểm cho BN. 2.2.3.7. Tiêu chuẩn về huyết học và sinh hóa (theo tiêu chuẩn của phòng xét nghiệm sinh hóa huyết học bệnh viện Nhân Dân Gia Định) - Công thức máu: bằng phương pháp dòng chảy tế bào, máy XT 4000i. Trị số bình thường của số lượng bạch cầu trong khoảng 4,0-10,0K/µl. Trị số bình thường của dung tích hồng cầu (Hct) trong khoảng 35-47%. Trị số bình thường của số lượng tiểu cầu trong khoảng 150-400Giga/L. - Chức năng đông máu cơ bản (PT, PT%, INR, aPTT, fibrinogen): bằng phương pháp đo quang, máy đông máu tự động CS 2000i. PT: Prothrombin time - thời gian prothrombin, giá trị bình thường 9,8-15 giây. PT%: tỷ lệ prothrombin, giá trị bình thường ≥70%. INR: International normalized ratio - chỉ số bình thường hóa quốc tế, giá trị bình thường: 0,9-1,1. aPTT: Activated partial thromboplastin time - thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa, giá trị bình thường 25-42 giây. Fibrinogen huyết tương, giá trị bình thường 2-4g/L. - CRP huyết tương: bằng phương pháp miễn dịch độ đục, máy Olympus AU 5800. Giá trị bình thường 0-1,0 mg/dl hoặc <10mg/L. - NT-proBNP huyết tương: bằng phương pháp điện hóa phát quang, máy miễn dịch tự động Cobas 6000.
56 Giá trị bình thường của NT-proBNP huyết tương thay đổi theo tuổi: 75 tuổi: 250-300pg/mL. Nồng độ NT-proBNP huyết tương thay đổi theo mức độ suy tim: điểm cắt tối ưu của NT-proBNP để loại trừ suy tim mạn là 125pg/mL. Trên mức này, sẽ được khẳng định là có suy tim. - D-dimer huyết tương: bằng phương pháp đo quang, máy đông máu tự động CS2000i. Giá trị <500ng/mL là âm tính, ≥500ng/mL là dương tính. Các máy xét nghiệm được kiểm chuẩn mỗi đầu ngày do nhân viên khoa Sinh hóa Huyết học thực hiện, và được kiểm chuẩn bên ngoài mỗi tháng. 2.2.3.8. Tiêu chuẩn chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới bằng siêu âm Doppler tĩnh mạch (theo hướng dẫn của The American College of Radiology) Chẩn đoán HKTMS bằng siêu âm sử dụng kết hợp tiêu chuẩn và các thử nghiệm khác nhau để chứng minh có huyết khối trong lòng tĩnh mạch chi dưới. Tiêu chuẩn chính: có khối cản âm trong lòng mạch, TM đè không xẹp, và mất dòng chảy tự nhiên [50]. Tiêu chuẩn phụ: giãn đường kính TM, bất động van và thành TM, có hiện tượng cản âm tự nhiên xuôi dòng và ngược dòng của dòng máu, và giãn rộng các TM bàng hệ với tốc độ dòng tăng [50]. TM đè không xẹp là tiêu chuẩn thường được sử dụng nhất để chẩn đoán có HKTMS: TM không xẹp khi đè với áp lực vừa phải bằng đầu dò siêu âm do có huyết khối [50]. Cản âm của huyết khối là dấu hiệu chính và trực tiếp [50]. Dấu hiệu dòng chảy tự nhiên có thể phát hiện bằng siêu âm Doppler liên tục, Doppler xung (duplex) hoặc Doppler màu ở các TM đoạn gần (các TM khoeo, đùi, chậu). Sự thông suốt của TM có thể được đánh giá bằng các thử nghiệm động học là tăng tốc độ dòng chảy TM: bóp các cơ phía trên dòng so
57 với vị trí đầu dò hoặc nâng cao chân để làm tăng dấu hiệu Doppler trong các TM bình thường. Đường kính TM luôn giãn ở giai đoạn cấp của hình thành huyết khối, phải so sánh TM bị tắc nghẽn với đối bên là TM bình thường. Tình trạng bất động của các van và thành TM và hiện tượng dòng chảy bị cản âm (do kết tập hồng cầu trong quá trình ứ đọng máu) là dấu hiệu bổ sung khi huyết khối bị giảm cản âm. Các hình ảnh Doppler màu có lợi trong những tình huống đặc biệt mà thử nghiệm ép mạch máu bị hạn chế, có thể giúp chứng minh có dòng máu trong các TM mà không dễ đè ép, chẳng hạn phần thấp của TM đùi nông ở những BN có đùi to hoặc TM chày ở những BN có bắp chân to hoặc sưng nề. Đường kính TM giãn rộng, khối cản âm trong lòng mạch (đặc biệt ở cẳng chân), hoặc cả hai gây chú ý đến phần TM mà ta phải thử đè ép. Huyết khối mới thành lập: đồng nhất và giảm âm, có thể đè nén được một chút (và thỉnh thoảng có một phần di động), kèm giãn lớn đường kính TM (khoảng gấp hai đường kính của TM đối bên) [50]. Huyết khối cũ, “tổ chức hóa”: không đồng nhất và tăng cản âm, không thể đè nén được và dính chắc vào thành TM [50]. Khi khối cản âm không giúp phân biệt HKTMS cấp hoặc mạn, thì tăng đường kính TM là dấu hiệu của huyết khối cấp. Khi huyết khối <10 ngày tuổi, đường kính TM ít nhất gấp đôi đường kính ĐM đi kèm [50]. HKTMS đoạn gần (trên gối) gồm huyết khối ở các TM đùi chung, đùi nông, đùi sâu và khoeo. HKTMS đoạn xa (dưới gối) gồm huyết khối ở các TM chày và mác [98]. 2.3. Phương pháp xử lý số liệu Thông tin thu thập từ bệnh án nghiên cứu được nhập vào máy tính và phân tích xử lý trên phần mềm SPSS phiên bản 21.0. Kết quả nghiên cứu được trình bày với độ tin cậy 95%.
58 Chúng tôi sử dụng test χ 2 (Chi-square) để so sánh, kiểm định sự khác biệt giữa 2 tỷ lệ, sử dụng test t-student để so sánh 2 trung bình. Chúng tôi áp dụng mô hình hồi quy logistic đơn biến và đa biến để xác định các yếu tố liên quan. Giá trị p ≤ 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê. Phân tích thống kê mô tả áp dụng cho các biến số liên quan đến đặc điểm của BN và của bệnh lý suy tim, các yếu tố nguy cơ. Các biến liên tục sẽ được mô tả bằng cỡ mẫu, trung bình. Các biến định lượng và rời rạc sẽ được mô tả bằng tần số tương đối và tuyệt đối. Khoảng tin cậy dùng trong nghiên cứu là 95% ở hai cận. Khoảng tin cậy 95% ở hai cận dùng mô tả tỷ lệ mắc HKTMS trên nhóm dân số có thực hiện siêu âm Doppler để chẩn đoán HKTMS và nhóm dân số được đưa vào nghiên cứu. Truy tìm các yếu tố nguy cơ của HKTMS được thực hiện bằng mô hình hồi quy logistic. Đầu tiên, phân tích đơn biến sẽ được xử lý theo nhóm BN có hoặc không có HKTMS trong mẫu dân số nghiên cứu. Phân tích đa biến sẽ dùng phương pháp hồi quy logistic từng bậc trong đó mỗi biến số có thể đưa vào hay rút ra khỏi mô hình phân tích. Giới hạn của việc đưa một biến số vào mô hình phân tích là 0,1. Độ tin cậy của mỗi biến số trong mô hình phân tích là 0,05. 2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu Đây là nghiên cứu quan sát, không tác động. Quá trình tiến hành nghiên cứu không làm chậm trễ hoặc ảnh hưởng đến quá trình điều trị của BN. Các xét nghiệm và các biện pháp chẩn đoán được thực hiện đúng chỉ định và vì quyền lợi của BN. Các thông tin, số liệu thu thập được từ BN chỉ dùng trong mục đích nghiên cứu và được bảo mật.