Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học, biểu lộ protein P53, KI67, HER-2/NEU

194 trang yendo 5580

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học, biểu lộ protein P53, KI67, HER-2/NEU", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

luan_an_nghien_cuu_dac_diem_lam_sang_noi_soi_mo_benh_hoc_bie.pdf

Nội dung text: Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học, biểu lộ protein P53, KI67, HER-2/NEU

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y V HỒNG INH C NG NGHI N CỨU Đ C ĐI Â SÀNG NỘI SOI BỆNH HỌC BI U Ộ PROTEIN P I HER- NEU TRONG UNG TH VÀ PO YP ĐẠI TR C TRÀNG ỚN H N HO C B NG LUẬN N TI N S Y H C HÀ NỘI - NĂM 2015
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y V HỒNG INH C NG NGHI N CỨU Đ C ĐI Â SÀNG NỘI SOI BỆNH HỌC BI U Ộ PROTEIN P I HER- NEU TRONG UNG TH VÀ PO YP ĐẠI TR C TRÀNG ỚN H N HO C B NG NỘI TIÊU HÓA M 62.72.01.43 LUẬN N TI N S Y H C NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA H C: 1 PGS TS V V n Khi n 2 PGS TS Trịnh Tuấn D ng HÀ NỘI - NĂM 2015
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghi n cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Võ Hồng Minh Công
Lời cảm ơn! T Q , Q N T (AM ) Q P ạ Q , ạ , T ả T ư Q 8, N i Tiêu hoá, G ả ẫ ý ư ữ TƯQĐ 8 ạ , ú ỡ ấ , T ả V N G , N , K , N T , N ạ T , G ả ẫ ý K ạ t N G ú ỡ , T ớ PGS TS V V K , PGS TS T T ấ , PGS TS T V Tú, ữ ư ả , ướ ẫ ư T ớ v S. N T , V L P ư , V M Q , ạ T ú ả ạ è, ữ ư ạ , g ú ỡ ặ ể ể ư ữ ư ụ T í M , N 8 T ả V M
ỤC ỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt trong luận án Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình Đ T VẤN Đ 1 Chư ng 1: TỔNG QUAN 3 1.1. Dịch tễ học và yếu tố nguy c gây ung thư đ i trực tràng 3 1.1.1. Dịch tễ học về ung thư đ i trực tràng 3 1.1.2. Các yếu tố nguy c gây ung thư đ i trực tràng 4 1 2 Vai trò và tác động của gen trong ung thư đ i trực tràng 9 1.2.1. Các lo i gen c bản trong ung thư đ i trực tràng 9 1.2.2. Quá trình hình thành và phát triển của ung thư đ i trực tràng 11 1.2.3. Một số gen nghiên cứu trong ung thư và polyp đ i trực tràng 13 1.3. Mô bệnh học ung thư đ i trực tràng 18 1.3.1. Vị trí tổn thư ng 18 1.3.2. Hình ảnh đ i thể 18 1.3.3. Hình ảnh vi thể 20 1.3.4. Mức độ biệt hóa tế bào trong ung thư đ i trực tràng 20 1.3.5. Phân lo i giai đo n ung thư đ i trực tràng 21 1.4. Tổng quan về polyp đ i trực tràng 24 1 4 1 Định nghĩa 24 1.4.2. Phân lo i polyp đ i trực tràng theo hình ảnh đ i thể 24 1.4.3. Hình ảnh vi thể của polyp đ i trực tràng 26
1.5. Hóa mô miễn dịch trong ung thư đ i trực tràng và polyp đ i trực tràng 31 1.5.1. Lịch sử và khái niệm c bản về hóa mô miễn dịch 31 1.5.2. Nguyên lý của kỹ thuật 32 1.5.3. Vai trò của hóa mô miễn dịch 33 1.5.4. Kháng nguyên 33 1. 5.5. Kháng thể 33 1.5.6. Hệ thống nhận biết 33 1 6 Tình hình nghi n cứu li n quan đến đề tài luận án 35 1.6.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới 35 1.6.2. Tình hình nghiên cứu ở việt nam 37 Chư ng 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PH P NGHIÊN CỨU 41 2 1 Đối tượng nghiên cứu 41 2.1.1. Nhóm bệnh nhân ung thư đ i trực tràng 41 2.1.2. Nhóm bệnh nhân c polyp đ i trực tràng 10 mm 41 2 2 Phư ng pháp nghi n cứu 42 2 2 1 Thiết ế nghi n cứu 42 2 2 2 C mẫu 42 2 2 3 Thời gian nghi n cứu 43 2 2 4 Địa điểm nghi n cứu 43 2.2.5. Trình tự thực hiện các bước nghiên cứu. 43 2.2.6. Các chỉ tiêu cần nghiên cứu 54 2.3. Xử l số liệu 59 Chư ng 3: K T QUẢ NGHIÊN CỨU 60 3.1. Kết quả nghiên cứu nh m polyp ích thước 10 mm 60 3 1 1 đặc điểm lâm sàng chung polyp đ i trực tràng ích thước 10 mm 60 3.1.2. Hình ảnh nội soi polyp đ i trực tràng ích thước 10 mm 63 3 1 3 Đặc điểm mô bệnh học polyp đ i trực tràng ích thước 10 mm 66
3 1 4 Li n quan mô bệnh học với các đặc điểm lâm sàng 69 3.1.5. Mức độ lo n sản và mối liên quan với đặc điểm mô bệnh họcpolyp 71 3 1 6 Đặc điểm lâm sàng polyp ung thư h a 73 3.1.7. Biểu lộ protein p53 i67 her-2 neu polyp đ i trực tràng 75 3 2 Ung thư đ i trực tràng 78 3 2 1 Đặc điểm chung về ung thư đ i trực tràng 78 3 2 2 Đặc điểm nội soi ung thư đ i trực tràng 80 3 2 3 Đặc điểm mô bệnh học ung thư đ i trực tràng 83 3.2.4. Kết quả xét nghiệm HMMD với p53, ki67, her-2 neu trong UTĐTT 87 3.2.5. Mối li n quan p53 i67 her-2 neu với mô bệnh học của UTĐTT 94 Chư ng 4: BÀN LUẬN 101 4 1 Nh m polyp đ i trực tràng ích thước 10 mm 101 4 1 1 Đặc điểm lâm sàng polyp đ i trực tràng 101 4 1 2 Đặc điểm nội soi polyp đ i trực tràng ích thước 10 mm 105 4 1 3 Đặc điểm mô bệnh học polyp đ i trực tràng ích thước 10 mm 109 4 1 4 Polyp ung thư h a 114 4.1.5. Tỷ lệ p53, Ki67 và Her-2/neu ở polyp ĐTT ích thước ≥ 10 mm 116 4.2. Ung thư đ i trực tràng 119 4 2 1 Đặc điểm lâm sàng ung thư đ i trực tràng 119 4 2 2 Đặc điểm nội soi ung thư đ i trực tràng 123 4.2.3. Hình ảnh vi thể ung thư đ i trực tràng 126 4 2 4 Mức độ xâm lấn ung thư đ i trực tràng 127 4.2.5 Biểu lộ protein p53 i67 và her-2/neu 128 K T LUẬN 139 Danh mục các công trình công bố ết quả nghi n cứu của đề tài luận án 141 TÀI LI U THAM KHẢO 142 PHỤ LỤC
D NH ỤC CÁC CH HIỆU VI T T T TRONG U N ÁN TT P v t t t P v t ủ 1 AJCC American Joint Committee on Cancer Ủy ban li n ngành của Hoa Kỳ về ung thư 2 APC Adenomatous Polyposis Coli (Đa polyp tuyến đ i tràng 3 BN Bệnh nhân 4 CAP College of American Pathologists Hội Giải phẫu bệnh Hoa Kỳ 5 CEA Carcino Embrionic Antigen Kháng nguy n ung thư bào thai) 6 CS Cộng sự 7 DCC Deleted in Colon Cancer Bị xoá trong ung thư đ i tràng 8 DNA Deoxyribonucleic acid 9 ĐTT Đ i trực tràng 10 EGFR Epidermal Growth Factor Receptor Thụ thể yếu tố phát triển biểu mô 11 FAP Familial Adenomatous Polyposis Bệnh đa polyp tuyến gia đình 12 FOBT Fecal Occult Blood test Xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân 13 HMMD Hoá mô miễn dịch 14 HNPCC Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer Ung thư đ i trực tràng di truyền hông đa polyp 15 IARC International Agency for Research on Cancer C quan Nghi n cứu Quốc tế về Ung thư 16 IHC Immunohistochemocal technique Kỹ thuật h a mô miễn dịch 17 MBH Mô bệnh học 18 MCC Mutated in Colon Cancer Đột biến trong UTĐT
TT P v t t t P v t ủ 19 PCNA Proliferating cell nuclear antigen (Kháng nguyên nhân tế bào t ng sinh 20 TNM Tumor - Lymph Nodes - Metastasis Khối u - H ch - Di c n 21 UICC Union for International Cancer Control Union Internationale Contre le Cancer Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế 22 UTBM Ung thư biểu mô 23 UTBMT Ung thư biểu mô tuyến 24 UTĐTT Ung thư đ i trực tràng 25 UTTT Ung thư trực tràng 26 WHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới
D NH ỤC BẢNG Bảng T n bảng Trang 1.1. Tần suất UTĐTT theo tuổi, giới t i Mỹ 5 1.2. Tần suất tử vong UTĐTT theo chủng tộc t i Mỹ 6 1.3: Phân lo i UTĐTT theo TNM và Du es 23 1.4. Phân lo i polyp đ i trực tràng theo WHO 27 3.1. Phân bố tuổi polyp ĐTT ích thước 10 mm 60 3.2. Tiền sử gia đình ở bệnh nhân c polyp ĐTT 10 mm 61 3.3. Thời gian xuất hiện các triệu chứng 62 3.4. Vị trí và hình ảnh polyp ĐTT ích thước 10 mm 63 3.5. Kích thước, số lượng polyp ĐTT ích thước 10 mm. 65 3.6. Phân lo i MBH polyp ĐTT ích thước 10 mm 66 3.7. Đặc điểm mô bệnh học của nhóm polyp u tuyến. 68 3.8. Liên quan nhóm tuổi và mô bệnh học polyp ĐTT 69 3.9. Liên quan mô bệnh học với ích thước polyp ĐTT 69 3.10. Liên quan mô bệnh học và hình d ng polyp đ i trực tràng. 70 3.11. Li n quan hình ành vi thể và hình d ng polyp đ i trực tràng. 70 3.12. Tỷ lệ lo n sản trong polyp u tuyến và polyp hông u tuyến 71 3.13. Liên quan giữa mức độ lo n sản với hình d ng polyp. 72 3.14. Mối liên quan giữa polyp ung thư hóa với đặc điểm polyp. 74 3.15. Tỷ lệ biểu lộ protien: p53, Ki67, Her-2 neu của polyp ĐTT 75 3.16. Tỷ lệ p53, Ki67, Her-2/neu ở 13 polyp ung thư h a 76 3.17. Mối li n quan giữa polyp và polyp ung thư h a với biểu lộ protein 77 3.18. Thời gian xuất hiện triệu chứng 79 3.19. Mức độ thiếu máu trong ung thư đ i trực tràng 80 3.20. Vị trí khối u trong ung thư đ i trực tràng 80
Bảng T n bảng Trang 3.21. Hình ảnh đ i thể ung thư đ i trực tràng 81 3.22. Hình ảnh vi thể UTĐTT 83 3.23. Phân lo i theo Du es 86 3.24. Giai đo n theo TNM 87 3.25. Tỷ lệ biểu lộ protien: p53, Ki67, Her-2 neu trong UTĐTT 87 3.26. Mức độ dư ng tính của Ki67 trong ung thư đ i trực tràng 88 3.27. Mối liên quan giữa biểu lộ protein Ki67 với đặc điểm UTĐTT 91 3.28. Mức độ dư ng tính của protein Her-2 neu trong UTĐTT 92 3.29. Mối liên quan giữa Her-2/neu với đặc điểm UTĐTT 93 3.30. Mối liên quan p53, Ki67 và Her-2/neu với hình ảnh UTĐTT 94 3.31. Mối liên quan giữa p53, Ki67, Her-2/neu với các thể MBH. 95 3.32. Mối liên quan giữa Ki67, p53, Her-2/neu với mức độ biệt hóa. 96 3.33. Liên quan p53, Ki67 và Her-2/neu với độ ác tính của UTĐTT 97 3.34. Liên quan p53, Ki67 và Her-2/neu mức độ xâm lấn UTĐTT 98 3.35. Liên quan p53, Ki67, Her-2/neu với di c n h ch m c treo 99 3.36. Liên quan p53, Ki67, Her-2/neu với theo phân lo i Dukes 99 3.37. Liên quan p53, Ki67, Her-2/neu với giai đo n UTĐTT theo TNM 100 4.1 Tỷ lệ polyp ở đ i tràng sicma và trực tràng 106
D NH ỤC BI U ĐỒ Biểu đồ T n biểu đồ Trang 3.1. Tỷ lệ nam/ nữ. 61 3.2. Triệu chứng lâm sàng polyp ĐTT ích thước 10 mm 62 3.3. Phân lo i vi thể polyp ĐTT ích thước 10 mm 66 3.4. Mức độ lo n sản của polyp ĐTT 71 3.5. Mối liên quan mức độ lo n sản với ích thước polyp u tuyến 72 3.6. Tỷ lệ polyp ung thư h a 73 3.7. Tỷ lệ dư ng tính theo mức biểu lộ của Ki67 75 3.8. Tỷ lệ nam/ nữ. 78 3.9. Phân bố UTĐTT theo tuổi và giới. 78 3.10. Đặc điểm triệu chứng c n ng UTĐTT 79 3.11. Mức độ xâm lấn ung thư đ i trực tràng 85 3.12. Sự di c n h ch trong UTĐTT 86
D NH ỤC H NH Hình Tên hình Trang 1.1. Quá trình phát sinh UTĐTT 12 1.2. Cấu tr c của gen P53 13 1.3. Các v ng chức n ng của protein p53 14 1.4. Các chức n ng chính của protein p53 15 1.5. Dòng thác nội bào 17 1.6. Hình d ng polyp. 24 1.7. Khái quát hình ảnh MBH của polyp u tuyến. 28 1.8. Minh họa mức độ ung thư h a của polyp ĐTT 30 1.9. Minh họa về nguyên lý kỹ thuật hóa mô miễn dịch 34 2.1. Hệ thống máy nội soi 46 2.2. Máy nhuộm HMMD 51 2.3. Quy trình thực hiện kỹ thuật hóa mô miễn dịch 52 2.4. Nhận biết kết quả hóa mô miễn dịch 54 3.1. Polyp đ i tràng c cuống 64 3.2. Polyp đ i tràng hông cuống 64 3.3. Polyp đ i tràng bán cuống 64 3.4. Polyp đ i tràng cuống lớn 64 3.5. MBH polyp tuyến ống ở ĐT 67 3.6. MBH polyp tuyến nhung mao ở ĐT 67 3.7. MBH polyp tuyến ống – nhung mao ở ĐT 67 3.8. MBH polyp t ng sản ở ĐT 67 3.9. MBH polyp tuyến ống – nhung mao ở TT ung thư hoá 68 3.10. UTĐTT thể s i 82
Hình Tên hình Trang 3.11. UTĐTT thể s i loét 82 3.12. UTĐTT thể thâm nhiễm 82 3.13. UTĐTT thể vòng nhẫn 82 3.14. MBH UTBMT biệt h a cao 84 3.15. MBH UTBMT biệt h a vừa 84 3.16. MBH UTBM biệt h a ém 84 3.17. MBH UTBMT nhầy 84 3.18. MBH UTBM không biệt hoá, 85 3.19. UTBMT biệt hoá vừa nhuộm HMMD: P53 âm tính 89 3.20. UTBM tuyến biệt hoá cao, nhuộm HMMD: p53 (+) 89 3.21. UTBMT biệt hoá cao, nhuộm HMMD: Ki 67 (++) 89 3.23. UTBM tuyến biệt hoá vừa, nhuộm HMMD: Her-2/neu (-) 90 3.24. UTBM tuyến biệt hoá cao, nhuộm HMMD: Her-2/neu (+) 90 3.25: UTBM tuyến biệt hoá cao, nhuộm HMMD: Her-2/neu (++) 90 3.26: UTBM tuyến biệt hoá vừa, nhuộm HMMD: Her-2/neu (+++) 90
1 Đ T VẤN Đ Ung thư đ i trực tràng UTĐTT là một bệnh ác tính há phổ biến trên thế giới thường gặp nhiều t i các nước châu Âu, châu Mỹ. Tuy nhiên, các thống kê gần đây cho biết UTĐTT đang c xu hướng t ng l n ở các nước khu vực châu Thái Bình Dư ng trong đ c Việt Nam [63], [103] Theo C quan Nghiên cứu Quốc tế về Ung thư (International Agency for Research on Cancer - IARC UTĐTT là nguy n nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 trong các bệnh ung thư Ước tính, số bệnh nhân mới mắc UTĐTT mỗi n m tr n toàn thế giới khoảng 1,2 triệu người và số người bị tử vong do UTĐTT hằng n m hoảng 600 000 người [103]. Chỉ tính riêng t i Mỹ trong n m 2012 có 143 000 trường hợp mới mắc UTĐTT và 51 000 người chết vì c n bệnh này Ở Việt Nam thống kê n m 1995 t i 2 thành phố lớn: Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh cho biết UTĐTT đứng thứ 4 sau các ung thư gan, ung thư phổi ung thư d dày đối với nam và sau ung thư v ung thư cổ tử cung và ung thư phổi đối với nữ [19], [21] và tỉ lệ tử vong 0 8 [31]. Do vậy, UTĐTT đã trở thành mối quan tâm của cộng đồng n i chung và đối với thầy thuốc chuyên ngành Tiêu hóa nói riêng. Có nhiều nghiên cứu trình bày về các yếu tố nguy c gây UTĐTT như: polyp ĐTT n nhiều chất béo, sử dụng nhiều thuốc kháng viêm, bệnh viêm ruột m n tính, hút thuốc lá Theo nghiên cứu của Muto và CS cho biết: nguy c hình thành UTĐTT c li n quan chặt chẽ với ích thước polyp [128], [155]. Polyp c ích thước nh h n 10 mm nguy c UTĐTT từ 0 07 – 1%, polyp c ích thước 10-20 mm thì nguy c UTĐTT: 9 với polyp có kích thước tr n 20 mm thì nguy c UTĐTT là 46% [128], [155]. Như vậy polyp c ích thước tr n hoặc bằng 10 mm nguy c UTĐTT là tr n 50 Do vậy, nội soi đ i trực tràng ĐTT để phát hiện sớm và cắt polyp qua nội soi đ ng vai trò quan trọng.
2 Từ thế ỷ XX với sự tiến bộ vượt bậc của sinh học phân tử đã hé lộ phần nào c chế sinh UT c ng như tác động của gen sinh ung thư mở ra xu hướng mới nghi n cứu về lĩnh vực gen và các thuốc điều trị tr ng đích Tr n thế giới đã c nhiều công trình nghi n cứu về các gen sinh ung thư gen đ nén u và gen sửa lỗi bắt cặp sai trong UTĐTT Nhờ vậy trong nhiều thập ni n qua ti n lượng của bệnh nhân UTĐTT đã c cải thiện đáng ể Trong các lo i gen gây UTĐTT các háng nguy n biểu hiện về gen như: p53 Ki67 Her- 2 neu đã được đề cập nhiều trong các y v n và đã được ứng dụng trong lâm sàng. Hiện nay, kỹ thuật hoá mô miễn dịch HMMD đã và đang được ứng dụng ở nhiều nước trên thế giới, không chỉ giúp quan sát về hình thái mô bệnh học MBH mà còn xác định sự hiện diện của các háng nguyên trên tế bào và mô xác định được nguồn gốc tế bào ung thư Các nghi n cứu t i Mỹ cho thấy khả n ng định hướng, phát hiện và dự báo sớm UTĐTT thông qua việc xét nghiệm phát hiện sự biểu lộ của các protein p53, Ki67, Her-2/neu làm t ng độ nh y và độ đặc hiệu trong chẩn đoán, mặt khác còn có thể giúp chẩn đoán UTĐTT từ những polyp ĐTT kích thước lớn và c định hướng điều trị tr ng đích cho ung thư đ i trực tràng T i Việt Nam chưa c nhiều nghiên cứu về biểu lộ của protein p53, Ki67, Her-2/neu trong UTĐTT, chưa hệ thống và hầu như chưa thấy c nghi n cứu tr n đối tượng polyp ĐTT. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: i n c u c i m m s n n i soi m n c i u prot in p i r- n u tron un t v po p i tr c tr n n ơn o c n mm với 2 mục ti u sau: 1. Nghiên c ặ ểm lâm sàng, n i soi, mô b nh h c và biểu protein p53, Ki67, Her-2/neu c ư p ại tr c tràng ớ ặ 2. Tìm hiể ữ ểu , K - ớ ặ ểm mô b nh h c, ạ ư p ại tr c tràng ớ ặ
3 CH NG 1 TỔNG QU N 1.1. DỊCH TỄ HỌC VÀ Y U TỐ NGUY C GÂY UNG TH ĐẠI TR C TRÀNG 1.1.1. Dịch tễ học về u g t ư ại trực tràng 1.1.1.1. Dịch tễ học u g t ư ại trực tràng trên th giới Ung thư đ i trực tràng UTĐTT là một bệnh khá phổ biến trên thế giới đặc biệt ở các nước phát triển Tuy nhi n trong các n m gần đây bệnh đang c xu hướng t ng dần ở các nước đang phát triển và người ta cho rằng yếu tố môi trường, sinh ho t và n uống là nguy n nhân làm t ng tỷ lệ mắc UTĐTT [63], [103]. Thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) thì hàng n m c hoảng 1.200.000 bệnh nhân mới mắc UTĐTT và có khoảng 608.7000 bệnh nhân chết vì UTĐTT [103]. Tỷ lệ mắc UTĐTT c ng c hác nhau giữa các châu lục và các nước trong cùng châu lục. Tỷ lệ mắc bệnh cao ở v ng Đông bắc nước Mỹ, các nước vùng Bắc Âu, châu Úc với nguy c mắc bệnh chiếm tỷ lệ: 33/100.000 dân [62], [103]. Chỉ tính riêng t i Mỹ thì UTĐTT đ i tràng là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 2 ở nam sau ung thư phổi và đứng hàng thứ 3 ở nữ giới (sau ung thứ vú và phổi) [86], [156] Nguy c mắc UTĐTT t i Mỹ đối với nam là: 42,5/100.000 dân và nữ là: 33,2/100.000 dân. Tỷ lệ người mắc UTĐTT t i Mỹ đã t ng l n 19 từ n m 1950 đến n m 1994 [86], [156]. Các số liệu thống kê gần đây n m 2012 đã cho biết số ca mới mắc UTĐTT là: 140.000 ca và số bệnh nhân chết về UTĐTT là 50 000 người [64], [156], [172]. Những kết quả này đã cho thấy UTĐTT đang c chiều hướng gia t ng và trở thành mối lo ng i trong cộng đồng. T i châu Á, một số quốc gia có tỷ lệ mắc UTĐTT đang c xu hướng t ng dần. T i Nhật Bản và Singapore tỷ lệ mắc UTĐTT đã t ng l n 2 lần kể
4 từ sau thập kỷ 80. T i Thái Lan UTĐTT c ng t ng nhanh đứng hàng thứ 3 ở nam sau ung thư gan và phổi và đứng hàng thứ 5 ở nữ sau ung thư: Cổ tử cung, vú, gan-mật và phổi) [110] Người ta cho rằng nguyên nhân có thể là do lối sống bị thay đổi theo phong cách phư ng tây: ít ho t động thể lực, béo phì n ít chất x n nhiều m động vật n nhiều thịt mà đặc biệt là các thị đ Do vậy trong các n m gần đây đã c những đồng thuận nghiên cứu về UTĐTT t i khu vực châu Thái Dư ng [110], [165]. 1.1.1.2. Tại Việt Nam T i Việt Nam chưa c các thống đầy đủ toàn diện trên cả nước. Tuy nhiên, các nghiên cứu điều tra tình hình mắc UTĐTT t i 2 thành phố lớn: Hà Nội và Hồ Chí Minh đã cho thấy UTĐTT đã c chiều hướng gia t ng cho cả 2 giới, tuy nhiên nam gặp nhiều h n nữ, tuổi trung bình từ 40- 50 tuổi [12], [19], [22], [35]. Theo thống kê của Nguyễn Bá Đức và cs trong thời gian: 2000-2005 t i Hà Nội cho biết: UTĐTT là nguy n nhân gây tử vong đứng hàng thứ 4 cho cả 2 giới [12]. Còn theo thống kê của Nguyễn Quang Thái (2003) t i bệnh viện K (Hà Nội) cho biết: Tỷ lệ mắc UTĐTT tư ng ứng ở nam và nữ là: 8,2/100.000 dân và 5,2/100.000 dân. T i thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ mắc UTĐTT ở nam và nữ tư ng ứng là: 14,6/100.000 dân và 11,8/100.000 dân [35]. 1.1.2. Các y u tố gu cơ gâ u g t ư ại trực tràng 1.2.1.1. Địa lý và ô trường * Địa lý: Nghiên cứu trên thế giới cho thấy: Tỷ lệ mắc UTĐTT phụ thuộc vào vùng, miền, lãnh thổ và quốc gia khác nhau trên thế giới Bệnh gặp nhiều ở các nước phư ng Tây Mỹ, châu Âu và Úc [47], [104], [156]. Bệnh đang c xu hướng t ng dần ở một số nước thuộc khu vực châu như: Nhật Bản, Singapore, Thái Lan [110], [126]. Ngay t i Mỹ thì tỷ lệ mắc UTĐTT v ng Đông và Bắc c ng cao h n v ng Tây và Nam nước Mỹ. Thống kê t i vùng Bắc Mỹ cho biết: nguy c hình thành UTĐTT trong mỗi
5 đời người chiếm 5-6% và số bệnh nhân trên 70 tuổi mắc UTĐTT chiếm tỷ lệ cao nhất [47], [119]. * ô trường: Nghiên cứu cho thấy: Người tiếp x c thường xuyên với Ami ng làm t ng nguy c UTĐTT l n 1 5 -2 lần. Nghiên cứu khác thấy rằng nguy c mắc UTĐTT t ng cao gấp đôi người bình thường ở những công nhân đ c ính ô tô và làm cốc thủy tinh. Công nhân trong xưởng gỗ có tỷ lệ mắc UTĐTT cao h n trong cộng đồng [60]. 1.1.2.2. Tuổi, giới và chủng tộc * Tuổi: UTĐTT c xu hướng t ng dần theo tuổi. Thống định kỳ t i Mỹ cho biết: Tỷ lệ mắc UTĐT sẽ chiếm dưới 2/100.000 dân ở người có tuổi 65 và nguy c mắc UTĐTT ở mỗi đời người là: 5-6% [47], [58], [59], [60]. Bảng 1.1. T n suất u g t ư ại trực tràng theo tuổi, giới tại Mỹ Tuổi Nam Nữ < 40 tuổi 0,08 (1/1236) 0,08 (1/1258) 40-59 tuổi 0,92 (1/109) 0,72 (1/137) 60-69 tuổi 1,44(1/70) 1,01 (1/99) 70 tuổi 4,32 (1/23) 3,95 (1/25) Nguy c mắc trong đời 5,27 (1/19) 4,91 (1/20) Nguy c tử vong 2,45 (1/41) 2,45 (1/41) * N Siegel R S. (2012) [157]
6 * Giới: Hầu hết các nghiên cứu đều thấy rằng nam giới mắc UTĐTT nhiều h n so với nữ giới và tỷ lệ này giao động trong khoảng 1,3-1,7 tùy thuộc vào từng nghiên cứu khác nhau. T i Mỹ tỷ lệ mắc bệnh của nam và nữ ngang nhau ở tuổi trước 50 nhưng sau 50 tuổi thì nam giới mắc UTĐTT nhiều h n so với nữ [58], [157]. * Chủng tộc: Đã c nhiều nghiên cứu trình bày về chủng tộc có liên quan đến tỷ lệ mắc UTĐTT Nghi n cứu của Haw trong 5 nh m người da màu khác nhau t i Mỹ: da trắng da đen người đảo Thái Bình Dư ng người Tây Ban Nha, thổ dân da đ và thổ dân vùng Alaska thấy rằng người da đen c tỷ lệ mắc UTĐTT và tỷ lệ tử vong do UTĐTT chiếm cao nhất. Tỷ lệ sống sau 5 n m của người da đen c ng thấp h n người da trắng. Từ n m 1974-1997, khoảng chênh lệch về tỷ lệ sống sau 5 n m do UTĐTT của người da đen so với người da trắng c ng t ng l n từ 5% (46% so với 51%) lên 11% (51% so với 62%). Với ung thư trực tràng tỷ lệ này t ng l n 7 (42% so với 49%) lên 10% (52% so với 62%) [92]. Bảng 1.2. T n suất tử vong u g t ư ại trực tràng theo chủng tộc tại Mỹ Ngu cơ c bệnh Tỷ lệ tử vong Chủng tộc Nam Nữ Nam Nữ Da trắng 54,6 40,3 20,1 14,0 Da đen 66,9 49,7 30,5 20,4 Người châu Á 42,4 32,7 13,3 9,9 Người gốc Mỹ 51,5 41,5 19,8 14,0 Người Tây Ban Nha 48,6 34,2 15,5 10,3 * N Siegel R S. (2012) [157] Thực tế thấy rằng những người da đen ở châu Phi đến sinh sống t i Mỹ, hoặc người Nhật ở đảo Hawai thì có tỷ lệ mắc UTĐTT nhiều h n so với người bản xứ. Các nghiên cứu gần đây t i Hội nghị thường niên tuần lễ bệnh tiêu hóa (Digestive Disease Week: DDW) t i Mỹ đã trình bày nhiều
7 về các yếu tố gen có liên quan UTĐTT ở các chủng tộc người khác nhau, đặc biệt ở người da đen t i Mỹ [74], [92]. 1.1.2.3. Ch ộ ă uống và các y u tố khác Các nghiên cứu cho thấy chế độ n giàu thịt đ , m động vật làm th c đẩy phát triển các chủng vi khuẩn tiết chất gây ung thư carcinogen vào trong lòng ruột và các muối mật c ng đ ng g p vào quá trình này Các chất béo trong thức n c nhiều sẽ gây t ng acid mật thứ phát, acid deoxycholic, acid lithocholic. Các acid này sẽ bị các vi khuẩn trong đ i tràng chuyển hóa thành các chất gây UTĐTT [47], [96], [122], [178]. Một số yếu tố hác c ng g p phần t ng nguy c mắc UTĐTT như: Béo phì, ít ho t động, hút thuốc lá, nghiện rượu [47], [96], [122], [178]. Ngược l i, với những người n thức n giàu các vitamin (A, C, E ), các lo i rau quả có tác dụng sẽ ng n ngừa hoặc bất ho t của các chất gây ung thư Chế độ n nhiều chất x sẽ làm giảm ung thư do ch ng làm t ng khối lượng phân, pha loãng các chất gây ung thư gi p đào thải nhanh, giảm thời gian cho các chất ung thư tiếp xúc với niêm m c ruột [47], [96], [122], [178]. Các nghiên cứu của Hawk E.T. và cs Dray X và cs đã cho thấy những người sử dụng các thuốc kháng viêm nonsteroid và các thuốc Aspirin thì giảm nguy c mắc UTĐTT và c ng giảm nguy c hình thành polyp tuyến [69], [93]. Tuy nhiên, các thuốc này dễ có tác dụng hác như chảy máu đường tiêu hóa, do vậy n hông được khuyến cáo sử dụng điều trị dự phòng hình thành UTĐTT 1.1.2.4. Bệnh viêm ruột mạn tính Bệnh viêm ruột m n tính được phân thành 2 lo i: Vi m loét đ i trực tràng (Ulcerative colitis) và bệnh Crohn Crohn disease Đây là những bệnh lý m n tính, dải dẳng và điều trị còn gặp nhiều h h n Biến chứng lâu dài dễ đưa đến hình thành UTĐTT Nghi n cứu của Eaden J.A. và cs
8 cho biết tỷ lệ hình thành UTĐTT sau 10 n m 20 n m và sau 30 n m tư ng ứng là: 2%; 8% và 18% [71]. Do vậy, khi có tổn thư ng bất thường ở những bệnh nhân này thì cần làm MBH để chẩn đoán đ ng định ra kế ho ch điều trị tích cực. Bên c nh đ việc nội soi định kỳ 1-2 n m lần cho những bệnh nhân này là điều cần thiết để phát hiện sớm UTĐTT 1.1.2.5. Một số các bệnh di truyền với u g t ư ạ trực trà g T i Mỹ UTĐTT do di truyền (Hereditary colon cancer đã được nghiên cứu rất tỷ mỉ. Số bệnh nhân UTĐTT do di truyền chiếm khoảng 2-4% trong tổng số bệnh nhân mắc UTĐTT t i Mỹ [112], [160] Nguy c hình thành UTĐTT chiếm tỷ lệ 50% ở những thế hệ thứ nhất của gia đình bị UTĐTT và thời gian xuất hiện UTĐTT c ng sớm h n từ 25-30 n m so với UTĐTT hông do di truyền [74]. UTĐT do di truyền được chia thành 3 lo i chính: B nh polyp tuy n gia , i ch ng Lynch và H i ch ng polyp tuy n Hamartomatous [74], [75], [106].  Polyp tuy g a ì (Familial Adenomatous Polyposis: FAP) Tỷ lệ UTĐTT do bệnh polyp tuyến gia đình chỉ chiếm 1% trong tổng số bệnh nhân UTĐTT t i Mỹ. Bệnh c đặc điểm với số lượng polyp: 100- 1000 và nguy c chuyển thành UTĐTT là 100 Ngoài UTĐTT thì ung thư còn xuất hiện ở c quan hác: Ung thư tá tràng ung thư não C 2 lo i gen đột biến gen: APC và MYH đã tìm thấy và tỷ lệ đột biến gen APC chiếm tới 90% trong các bệnh này [74], [75], [106].  Hội chứng Lynch (Lynch Syndrome) Tỷ lệ UTĐTT do hội chứng Lynch chiếm tỷ lệ nh : 3-5% trong tổng số bệnh nhân UTĐTT t i Mỹ Nguy c hình thành UTĐTT do hội chứng Lynch chiếm 70-80% trong mỗi đời người (Lifetime). Có các bệnh ung thư khác ở ngoài đ i tràng như: Ung thư v d dày, tiết niệu Các gen đột
9 biến đã tìm thấy bao gồm: MLH1, MSH2, MSH6, EPCAM/TacSTD1, PMS2 [49], [74], [75], [79], [83], [106].  Hội chứng Hamartomatous polyp (Hamartomatous polyposis syndromes) Số bệnh nhân mắc hội chứng này không nhiều nhưng tr n lâm sàng thể hiện há đầy đủ và tỷ lệ chuyển thành ung thư há cao Đ i diện cho những bệnh này có các hội chứng sau [74], [106], [149]. + Hội chứng Peutz-Jeghers (Peutz-J S ) G t bi n: PTEN + Hội chứng polyp thiếu niên (Juvenile Polyposis Syndrome): Gen t bi n: BMPR1A/ SMAD-4 + Hội chứng Cowden ( w S ) G t bi n: STK-11 1.2. VAI TRÒ VÀ TÁC ĐỘNG CỦA GEN TRONG UNG TH ĐẠI TR C TRÀNG Trong thập ỷ qua sự b ng nổ về công nghệ sinh học phân tử đã gi p hiểu th m nhiều về c chế sinh ung thư Quá trình này trải qua nhiều giai đo n là ết quả của sự tích l y đột biến trong các gen quyết định sự t ng trưởng và biệt h a tế bào Các đột biến trong một số gen hợp l i trong toàn bộ gen và được nhân đôi li n tục t o thành dòng tế bào mang đột biến Ba lo i gen chính c vai trò trong sự hình thành và phát triển của ung thư là gen sinh ung thư, gen ức chế u, gen sửa chữa u [21], [29], [36], [57]. 1. . . Các loạ ge cơ bả tro g ung t ư ạ trực trà g 1. . . . Ge s u g t ư Các tiền gen sinh ung thư là gen bình thường c vai trò iểm soát sự sinh sản và biệt h a của tế bào Khi một tiền gen sinh ung thư đột biến trở n n ho t động bất thường n hiến tế bào t ng trưởng quá mức thoát h i sự iểm soát của c thể t o ra một clôn tế bào u là hởi đầu của ung thư l c này n được gọi là gen sinh ung thư gen ho t động theo tính trội Vì
10 vậy chỉ cần đột biến một alen c ng đủ ích thích ho t động gen sinh ung thư [21], [29], [46]. 1.2.1.2. Gen ức ch u Bình thường gen đ nén u c thể dừng chu ỳ tế bào ngay cả hi gen sinh ung đã được ích ho t Nếu hông sửa chữa được DNA bị tổn thư ng thì gen đ nén u sẽ hởi động quá trình chết tế bào chết theo chư ng trình [21], [29], [46], [54], [57]. Gen đ nén u được mô tả đầu ti n trong nghi n cứu của Knudson về dịch tễ của u nguy n bào v ng m c ở tr con Đ là những gen ho t động theo tính lặn chức n ng của n chỉ mất đi hi cả hai alen bị bất ho t Một hi một gen đ nén u di truyền đột biến dòng tế bào mầm thì cá thể mang đột biến này chỉ cần th m một đột biến nữa tr n alen còn l i sẽ gây mất chức n ng của gen Khi một gen đ nén u c hai alen bình thường thì phải c hai đột biến sinh dư ng xảy ra tr n hai alen mới gây mất chức n ng của gen Giả thuyết hai c hích của Knudson giải thích t i sao các bệnh di truyền thường thấy ở tuổi sớm h n các bệnh hông do di truyền và giải thích hái niệm gen đ nén u ho t động theo iểu gen lặn [57]. Gen P53 sản xuất ra protein p53, có vai trò quan trọng điều hòa chu kỳ tế bào, gọi là gen ức chế u P53. Khi có tổn thư ng ở DNA, p53 làm ngừng chu trình tế bào cho đến khi DNA bị tổn thư ng được sửa chữa hoặc p53 có thể làm cho tế bào chết theo chư ng trình apoptosis) nếu không còn khả n ng sửa chữa DNA. Sở dĩ p53 ng n cản được chu trình tế bào vì nó ho t hóa quá trình phiên mã t o ra CKI P21 để luân phiên ức chế sự ho t hóa của CDK. Một khi CDK bị ho t hóa nó sẽ phosphoryl hóa Rb và làm mất tác dụng của Rb - gen có chức n ng ng n cản diễn tiến chu trình tế bào bằng cách gắn kết với E2F1 và ng n cản sự sao chép các gen cần thiết cho tế bào vào pha S. Những đột biến mất chức n ng p53 làm t ng tính bất ổn định di truyền và làm giảm chết tế bào theo chư ng trình [36].
11 Người ta phát hiện thấy tr n 50 người mắc các bệnh về ung thư (ung thư v UTĐTT ung thư phổi ung thư gan đều có những điểm khác biệt trên gen mã hoá p53 so với người bình thường Khoảng 75 UTĐTT c biểu hiện bất ho t gen P53 Đột biến gen P53 c ti n lượng xấu thời gian sống còn ngắn h n những bệnh nhân hông c biểu hiện đột biến gen P53 [57]. 1.2.1.3. Ge sửa l b t c sa R Các gen này c chức n ng sửa chữa những sai lệch trong quá trình nhân đôi DNA C 6 gen sửa lỗi bắt cặp sai của DNA được tìm thấy ở người là hMSH2 ở nhánh ngắn NST số 2-2p16 hMLH1 ở nhánh ngắn NST số 3- 3p21 HPMS1 nhánh dài NST số 2-2q31-33 hPMS2 nhánh dài NST số 7- 7q11 hMSH6 ở nhánh ngắn NST số 2-2p16 và hMSH3 ở nhánh dài NST số 5-2p11 2-q13 2 Khi cả hai alen của gen này bị bất ho t thì các sai lệch trong DNA hông được sửa chữa các lỗi trong bắt cặp DNA t ng từ đ t ng tốc tiến trình sinh ung thư. [29], [57], [87]. 1. . . Quá trì ì t à và át tr của u g t ư ạ trực trà g Cách đây gần một phần tư thế ỷ Bishop Varmus đã hám phá ra gen c hả n ng biến thành gen sinh ung thư hi đột biến Trong vòng 10 n m sau người ta đã hám phá ra lo i gen thứ hai đ là gen ức chế u c vai trò trọng tâm trong c chế sinh ung thư Ngày nay người ta nhận thấy rằng cả hai lo i gen này c ng hông đủ để giải thích toàn diện sự phức t p của sinh học ung thư Các hám phá mới về sự sinh m ch angiogenesis chết tế bào theo chư ng trình programmed cell death - apoptosis sự sửa chữa di truyền genome repair) giúp hiểu r h n về c chế bệnh sinh về sự hình thành UTĐTT [20]. Sự biến đổi MBH trong UTĐTT diễn biến theo tuần tự: Tế bào biểu mô đ i tràng bình thường (Normal colon), biểu mô t ng sinh (hyperproliferative epithelium), hình thành polyp tuyến (Adenoma), ung thư t i chỗ (Carcinoma in situ) và cuối c ng ung thư giai đo n tiến triển (Carcinoma) (Xem hình 1.1).
12 Sự biến đổi gen để hình thành UTĐTT xảy ra sớm và sau đ c ng song hành với sự biến đổi MBH Sự biến đổi gen để hình thành UTĐTT được chia thành 3 bước: Sự biến đổi tiền gen ung thư (Alterations in protooncogenes), sự mất ho t động của các gen đ nén u (Loss of tumors suppressor gene activity), sự bất thường gen sửa chữa DNA (Abnormalities in genes involved in DNA repair). Trong mỗi giai đo n tư ng ứng với mức biến đổi MBH thì c rất nhiều lo i gen tham gia trong chư ng trình này [56] Trong s đồ của Fearon E. R. và Vogelstein B. [76]. Hình 1.1. đã cho thấy c rất nhiều gen tham gia vào quá trình làm biến đổi từ các tế bào bình thường đến sự thay đổi tế bào biểu mô và cuối c ng là UT Tư ng ứng trong từng giai đo n biến đổi c sự thay đổi của nhiều lo i gen hác nhau Quá trình biến đổi này xuất hiện rất sớm và c thể éo dài trước 5-10 n m trước hi c sự hình thành UTĐTT Đối với biểu hiện protein gen như: p53, Ki67 và Her-2 neu thường ở giai đo n sớm hi c sự hình thành các polyp tuyến và n xuất hiện trước hi hình thành UTĐTT Do vậy các xét nghiệm về các gen này c ng gi p cho dự đoán và chẩn đoán bệnh được tốt h n Mất 5q Ho t hóa Mất 18q Mất 17p APC K-ras/12p DDC P53 Giảm Các biến Methyl hóa đổi khác Biểu mô Biểu mô U tuyến giai U tuyến giai U tuyến giai Ung thư Di c n bình thường t ng sản đo n sớm đo n giữa đo n muộn Hì . . Quá trì át s UTĐTT * N R S (1990) [76]
13 1. . . ột số ge g ê cứu tro g u g t ư và ol ạ trực trà g Trong s đồ 1 1 đã cho biết về sự hình thành UTĐTT và sự tác động của các gen trong quá trình hình thành ung thư C nhiều lo i gen hác nhau đã tác động đến quá trình này Tuy nhi n các gen p53, Ki67 và Her 2 neu đã được nhiều y v n đề cập đến trong bệnh sinh hình thành UTĐTT 1.2.3.1. Gen P53 Gen P53 nằm tr n vai ngắn của nhiễm sắc thể NST 17 17p13 1 gồm 11 exon sản xuất protein p53 ở nhân tế bào c 393 axít amin và c trọng lượng phân tử là 53 Da Protein p53 được phát hiện đầu ti n vào n m 1979. Protein p53 c 5 v ng bảo tồn cao v ng I-V: 13-23 117-142 171-181 234- 250 và 270-286). Gen P53 đ ng vai trò quan trọng trong nhiều chức n ng của tế bào như: Ức chế sự phát triển của tế bào UT mã h a cho phosphoprotein p53 của nhân tế bào điều chỉnh sự sinh sản và chết tế bào theo chư ng trình ng n ngừa sự đột biến của DNA Đột biến gen P53 là một trong những biến đổi di truyền thường gặp nhất trong các bệnh ung thư ở người Do gen P53 c vai trò điều hòa sự ổn định của các bộ gen và ng n cản tế bào bước vào chu trình phân bào hi c tổn thư ng DNA n n hi gen P53 bị đột biến thì protein p53 đột biến sẽ mất chức n ng ức chế sinh u các tế bào phân chia hông iểm soát được và dẫn đến hình thành các tế bào UT Hì . . Cấu tr c của ge P * N theo Russo A. S.(2002) [150]
14 V ng N-tận: V ng trung tâm: V ng C-tận: Phiên mã Gắn ết vào DNA Tr ng hợp Điều hòa Exon 2-4 Exon 5-8 Exon 9-11 Hì . . Các v g c ức ă g của rote * N theo Bai L. S. ( 2006) [50] Bình thường protein p53 c đời sống bán hủy ngắn và hông phát hiện được bằng HMMD Nhưng hi gen này bị đột biến đời sống bán hủy của protein p53 éo dài h n và phát hiện được bằng ỹ thuật HMMD [94]. Protein p53 là yếu tố ích thích sự phi n mã của MDM2 và nhiều gen mà qua đ protein p53 giữ vai trò trung tâm điều hòa các quá trình [123], [154], [168]: + Khi DNA bị tổn thư ng protien p53 phosphoryl h a t i hai vị trí Serine-15 và Serine-20 làm ngừng chu trình tế bào t i điểm iểm soát G1 S qua p21waf1, GADD45 và t i điểm iểm soát G2 M qua 14-3-3σ. Sự phi n mã của gen P53 được ho t h a để sản xuất lượng protein p53 t ng dần từ giai đo n G0 đến cuối giai đo n G1 Protein p53 ích thích phi n mã sản xuất protein p21 Protein p21 ng n cản chu trình tế bào bước vào giai đo n S bằng nhiều cách như gắn vào một số phức hợp cyclin-Cdk inase phụ thuộc cyclin ức chế ho t động của các Cdk, nhờ vậy protein Rb hông bị phosphoryl h a sẽ gắn vào E2F hông cho n ích thích sự phi n mã của những gen cần thiết cho sự sao chép DNA
15 Hì . . Các c ức ă g c của rote * N theo Shahbazi J. S. (2013) [154] + Khởi động quá trình sửa chữa DNA bị tổn thư ng qua p53R2. Th c đẩy tế bào chết theo lập trình nếu như DNA bị tổn thư ng quá nặng hay hông sửa chữa được qua phức hợp TP53INP1- HIPK2 (tumor protein 53-induced nuclear protein 1 - - - ) TP NP - PK δ ( -induced nuclear protein 1 – δ), phosphoryl h a protein 53 -46 gây chết tế bào theo lập trình. 1.2.3.2. Gen Ki67 Gen Ki67 được biết đến từ n m 1983 và ngày càng phổ biến Do cho biết hả n ng sinh sản của các tế bào ung thư nên Ki67 cung cấp một phư ng tiện đánh giá mức độ t ng trưởng của u há chính xác Protein Ki67 là một thành phần trong chất c bản của nhân tế bào c trọng lượng phân tử là 360 Da Gen mã h a protein Ki67 nằm tr n nhiễm sắc thể 10 chứa 15 exon [94]. Protein Ki67 là kháng nguyên t ng sinh nhân tế bào hiện diện ở trong tất cả các giai đo n trong chu ỳ ho t động của tế bào G1 S G2 và M nhưng hông c mặt trong ỳ nghỉ G0 Ki67 li n quan mật thiết đến hình thái sinh trưởng tế bào đặc biệt là chỉ số phân bào và độ mô học của u. Kháng nguyên này có liên quan đến sự t ng trưởng của các tế bào Khi Ki-67 dư ng tính m nh các tế bào t ng sinh m nh h n và ngược l i [94].
16 Sự biểu hiện Ki-67 được đánh giá qua chỉ số Ki-67 Chỉ số Ki-67 là tỷ lệ phần tr m tế bào dư ng tính với Ki-67 xác định tr n 1000 tế bào u Ki- 67 c giá trị trong ti n lượng sống còn và tái phát trong một số ung thư Trong ung thư đ i trực tràng chỉ số Ki-67 dao động từ 1-80% [84] mỗi nghi n cứu c cách đánh giá ri ng C nghi n cứu đánh giá Ki-67 dư ng tính hi chỉ số Ki-67 trên 20% [99] C một số nghi n cứu ghi nhận hông c mối li n hệ giữa Ki-67 và các đặc điểm giải phẫu bệnh của carcimon tuyến đ i trực tràng nhưng một số nghi n cứu cho thấy c li n quan đến mô học và yếu tố ti n lượng [139]. 1.2.3.3. Gen Her-2/neu Gen Her-2/neu (hay c-erbB-2 là một tiền gen sinh ung thư nằm tr n nhiễm sắc thể 17 c trọng lượng phân tử là 185 Da Ngày nay người ta thấy rằng: Her-2/neu c tham gia định hướng điều trị đặc biệt là ung thư vú, ung thư d dày [56], [142]. Các thụ thể gia đình HER đều c cấu t o tư ng tự gồm một miền ngo i bào một miền xuy n màng và một miền nội bào Miền ngo i bào c vị trí gắn ligant và vị trí bắt cặp với các thành vi n trong gia đình c ng lo i hay hác lo i Phần ngo i bào gồm bốn chuỗi hai chuỗi giàu leucin chuỗi I và III n i gắn với ligant và hai chuỗi giàu cystein chuỗi II n i bắt cặp và chuỗi IV Khi hông c ligant chuỗi II và IV gắn với nhau bằng một cầu nối che đi vị trí bắt cặp thụ thể Đây là tr ng thái đ ng thấy ở thụ thể EGFR HER-3 HER-4 trừ HER-2 Ở tr ng thái này vị trí bắt cặp bị che huất n n các thụ thể hông thể bắt cặp với nhau Ở HER-2 chuỗi II hông gắn với chuỗi IV gọi là tr ng thái mở Do đặc điểm này HER-2 s n sàng bắt cặp với các thụ thể hác mà hông cần gắn ligant đặc hiệu Phần xuy n màng là một chuỗi protein đ n
17 Miền nội bào miền tyrosine inase n i ho t h a các dòng thác truyền tín hiệu nội bào c cấu t o là chuỗi inase Miền tyrosine inase gồm vị trí ho t h a c hai đầu tân N-C và vị trí photphoryl h a ở đầu tận c ng chuỗi inase Khi hiện tượng bắt cặp xảy ra đầu N của thụ thể này sẽ gắn với đầu C của thụ thể ia gây ho t h a và photphoryl h a miền tyrosine inase từ đ ích ho t dòng thác tín hiệu nội bào Hì . . D g t ác ộ bào * N K M ( ) [116] Quá trình gắn ết ligand vào thụ thể HER hởi động con đường tín hiệu nội bào Khi gắn ết với các thành vi n hác được gọi là sự bắt cặp [40], [116] Ligand sẽ gắn giữa chuỗi I và III làm giải ph ng chuỗi II Sự bắt cặp diễn ra hi hai chuỗi II tư ng ứng tr n các thụ thể gắn với nhau Các thành viên trong gia đình HER c thể bắt cặp với nhau bắt cặp hác lo i như cặp đôi EGFR và HER-2 cặp đôi EGFR và HER-3 cặp đôi HER-2 và HER-3
18 hoặc bắt cặp với chính n bắt cặp c ng lo i Sự bắt cặp sẽ gây phosphoryl h a miền nội bào và hởi động dòng thác tín hiệu nội bào ho t h a các chu trình tế bào làm phát triển hối u t ng sản tế bào chết tế bào theo lập trình t ng sinh m ch máu và xâm nhập m ch máu Hiện nay hướng điều trị tr ng đích tr n các thụ thể của gia đình HER đang được nghi n cứu rộng rãi nhằm ng n chặn gắn ết ligand như háng thể háng EGFR và ng n ho t h a các thụ thể hông phụ thuộc ligand như háng thể háng HER-2 trastuzumab Kháng thể háng EGFR cho thấy c tác dụng tr n các u đặc như UTĐTT ung thư phổi hông tế bào nh ung thư đầu mặt cổ ung thư tế bào thận Kháng thể háng EGFR tác động ức chế trực tiếp l n thụ thể này đã được áp dụng tr n lâm sàng như Cetuximab Panitumumab [51]. 1.3. MÔ BỆNH HỌC UNG TH ĐẠI TR C TRÀNG 1. . . Vị tr tổ t ươ g Phân bố tổn thư ng trong UTĐTT gặp nhiều đo n trực tràng và đ i tràng sicma. Theo nghiên cứu của Kahnamoui K. và cs Ung thư đ i tràng l n 18 đ i tràng ngang 9 đ i tràng xuống 5 đ i tràng sicma (25%), trực tràng (43%) [105]. Nghiên cứu của Casciato D.A. và cs thấy rằng UTĐTT t i trực tràng chiếm khoảng 20% và trong số này có 75% có thể phát hiện được qua th m hám trực tràng bằng tay [60]. Nghiên cứu của Cameron R.B. thì ung thư đ i xuống và đ i tràng xích ma chiếm 52%, đ i tràng phải 32 và đ i tràng ngang 16% [58]. Nhìn chung, các nghiên cứu đều thấy vị trí ung thư gặp nhiều nhất ở trực tràng, ít gặp là đ i tràng ngang đ i tràng xuống 1. . . Hì ả ạ t C ng giống như các lo i ung thư bề mặt, hình ảnh đ i thể của UTĐTT là sự kết hợp giữa sùi, loét và thâm nhiễm. Tuy nhiên, về mặt đ i thể UTĐTT được chia thành 5 lo i cụ thể như sau [73].
19 * Th sùi (Polypoid): Đây là thể hay gặp trong UTĐTT thể hiện là khối u lồi vào trong lòng đ i tràng, mặt khối u hông đều, có thể chia thành thùy, múi, mầu sắc loang lổ, mật độ chắc hoặc có thể mủn (do ho i tử). Khi u phát triển m nh có thể gây ho i tử trung tâm, t o nên loét trên bề mặt, hình thành giả m c và gây thiếu máu. So với các thể khác thì thể này có ti n lượng tốt h n ít gây hẹp đ i tràng ít di c n xa ít di c n h ch h n Vị trí hay gặp: đ i tràng phải đ i tràng ngang * Th loét (Ulcerative carcinoma): Khối u là một ổ loét tròn hoặc bầu dục, mặt u l m sâu vào thành đ i tràng, mầu đ thẫm có ho i tử hoặc giả m c. Bờ ổ loét thường nhô cao, có thể thâm nhiễm cứng, toàn bộ khối u quan sát giống như một n i lửa Vị trí u hay gặp: đ i tràng trái. Do u xâm lấn sâu vào thành ruột, xâm lấn vào các c quan hác c tỷ lệ di c n h ch cao h n do vậy c ti n lượng xấu h n với thể sùi. * Th thâm nhiễm lan tỏa (Infiltrating): Đây là tổn thư ng lan t a, ranh giới khối u hông r ràng đôi hi bề mặt khối u l m h n so với thành đ i tràng. Trên bề mặt khối u có nốt sần nh , lớp niêm m c b c màu, mất bóng. Việc nhận định trên nội soi đôi hi h h n Khi mổ thường thấy thành đ i tràng chắc cứng đ , thanh m c sần Khối u này thường phát triển nhanh theo chiều dọc, chiều dầy và chu vi, do vậy có thể làm cho ruột cứng, bít hẹp giống như một đo n ống. Trong lâm sàng thể thâm nhiễm gặp không nhiều nhưng thường c ti n lượng xấu. * Th nhẫn (Ring carcinoma): Thể này chiếm tỷ lệ khoảng 15%. Khối ung thư hình thành một vòng bao quanh chu vi ruột giống như một vòng nhẫn (annular mass), niêm m c thô và nhợt màu. Khối u này dễ làm cho lòng đ i tràng bị hẹp l i, có thể gây bít ín lòng đ i tràng, do vậy dễ gây tắc ruột. Tỷ lệ di c n h ch sớm khá cao. Vị trí hay gặp thường ở đ i tràng trái.
20 * Th dưới niêm mạc: Khối u đội niêm m c phồng lên, niêm m c phía tr n bình thường. Vi thể thường là sarcoma c tr n hoặc u lympho ác tính. Vị trí: Hay gặp ở manh tràng hoặc trực tràng. 1. . . Hì ả v t Phần lớn UTĐTT là ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma) chiếm tỷ lệ từ 95 đến h n 98 [58], [59], [60]. Tuy nhiên, Tổ chức Y tế Thế giới đã phân chia hình ảnh vi thể của UTĐTT như sau [88]. 1. . . . U g t ư b u mô (Carcinoma) Ung thư biểu mô bao gồm các lo i sau: * Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma) * Ung thư biểu mô tuyến nhầy (Mucinous adenocarcinoma) * Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Sinnet ring cell carcinoma) * Ung thư biểu mô tế bào nh (Small cell carcinoma) * Ung thư biểu mô tế bào vảy (Adenosquamous carcinoma) * Ung thư biểu mô tủy (Medullary carcinoma) * Ung thư biểu mô không biệt hóa (Undifferentiated carcinoma) 1.3.3.2. Các loại khác * U carcinoid (Carcinoid tumour) * Ung thư hỗn hợp biểu mô tuyến-carcinoid (Mixed carcinoid adenocarcinoma) * Ung thư c tr n Leiomyosarcoma * Ung thư m ch (Angiosarcoma) * U lympho ác tính (Maglinant lymphomas) 1. . . ức ộ b ệt óa t bào trong u g t ư ạ trực tràng Dựa theo mức độ biệt hóa của tế bào, Cameron phân chia mức độ biệt hóa tế bào (Histopathologic grade) của UTĐTT thành các mức sau [58], [88].
21 * GX: Không đánh giá được độ mô học * G1: Biệt hóa cao (Well differentiated) * G2: Biệt hóa vừa (Moderately differentiated) * G3: Biệt hóa thấp (Poorly differentiated) * G4: Không biệt hóa ((Undifferentiated) Việc phân lo i mức độ biệt hóa của tế bào đ ng vai trò quan trọng vì n gi p cho ti n lượng bệnh, giúp theo dõi quá trình bệnh để định hướng điều trị thích hợp. Những bệnh nhân UTĐTT c biệt hóa thấp cho tiên lượng xấu h n so với lo i biệt hóa cao và vừa. 1.3.5. P â loạ g a oạ u g t ư ạ trực trà g Xác định đ ng giai đo n của UTĐTT đ ng vai trò rất quan trọng để gi p cho phư ng hướng điều trị cụ thể. Ngày nay, có nhiều phân lo i khác nhau bởi các Hiệp hội hác nhau và được bổ sung thường xuyên. Tuy nhiên, có 2 lo i phân lo i hay được dùng và hỗ trợ cho nhau, giúp chẩn đoán giai đo n bệnh thích hợp. 1.3.5.1. Phân loạ Du es và stler-Coller N m 1932 Cuthbert Du es là người đầu ti n đã tìm hiểu về sự di c n của UTĐTT dựa trên sự di c n của khối u nguy n phát đến các h ch b ch huyết và các c quan hác Dựa tr n c sở này, tác giả đề xuất chia UTĐTT thành 3 giai đo n từ sớm đến muộn là [48], [83]. * Dukes A: U hông vượt quá lớp c * Dukes B: U xuyên qua toàn bộ các lớp của thành ruột * Dukes C: Mọi giai đo n của u nhưng c di c n h ch. Tuy nhiên, từ đ đến nay phân lo i này đã hông ngừng được bổ sung hoàn thiện và ngày nay đã đưa ra cách phân lo i Dukes cải tiến Modified Du es classifications được ứng dụng rộng rãi. Nội dung phân lo i Dukes cải tiến c 4 giai đo n * Dukes A: u xâm lấn thành ruột nhưng hông vượt quá lớp c
22 * Dukes B: u vượt quá lớp c vào các c quan hoặc cấu trúc bên c nh. * Dukes C: u xâm lấn qua hoặc chưa qua lớp c c di c n h ch. * Dukes D: C di c n xa N m 1954 Astler V B và Coler F A đã cải tiến sửa đổi phân lo i Du es chi tiết h n [48]. * Dukes A: u xâm lấn thành ruột nhưng hông vượt quá lớp c * Dukes B1: u xâm lấn sát thanh m c * Dukes B2: u xâm lấn vượt qua thanh m c * Dukes C1: u xâm lấn lớp c c di c n h ch c nh ĐT * Dukes C2: u xâm lấn thanh m c di c n h ch trung gian. * Dukes C3: u xâm lấn vượt qua thanh m c di c n h ch c nh ĐT * Dukes D: C di c n xa 1.3.5.2. Phân loại theo hệ thống TNM Phân lo i ung thư theo hệ thống TNM được khởi xướng bởi Pierre Denoix t i Pháp vào n m 1952 Những n m sau đ phân lo i này đã được Hiệp hội Quốc tế chống ung thư (Union International Contre le Cancer: UICC) và Hiệp hội ung thư Mỹ (American Joint Commitee on Cancer: AJCC) bổ sung và hoàn thiện nhiều lần C sở của hệ thống phân lo i này là dựa trên tình tr ng của 3 yếu tố u: U nguyên phát, h ch v ng di c n xa Phân lo i TNM như sau [83]. * U nguyên phát (Primary tumor: T) - TX: Không đánh giá được u - T0: Không có bằng chứng của u nguyên phát - Tis: Ung thư t i chỗ (Carcinoma in situ), tổn thư ng ở lớp biểu mô - T1: U xâm lấn lớp dưới niêm m c - T2: U xâm lấn lớp c - T3: U xâm lấn vượt qua lớp c vào lớp dưới thanh m c hoặc vào tổ chức quanh đ i tràng n i hông c ph c m c che phủ.
23 - T4: U xâm lấn qua lớp thanh m c hoặc xâm lấn trực tiếp vào các c quan, cấu trúc khác * H ch vùng (Regional lymph nodes: N) - NX: H ch v ng hông đánh giá được. - N0: Không có h ch di c n - N1: Di c n 1-3 h ch - N2: Di c n 4 h ch. * D că xa D sta t etastas s: - MX: Di c n xa hông đánh giá được. - M0: Không c di c n xa - M1: C di c n xa Ngày nay, các tác giả trên thế giới đã dựa chủ yếu vào 3 yếu tố tr n để phân lo i mức độ tiến triển của UTĐTT thành 4 giai đo n như đã mô tả trên) theo thứ tự từ nhẹ đến nặng Để thống nhất, các phân lo i này c ng được chuyển đổi sang giai đo n Du es tư ng ứng [83]. Bảng 1.3: Phân loại u g t ư ạ trực trà g theo TNM và Dukes. Giai đo n TNM Giai đo n Dukes Tiêu chuẩn 0 A Tis N0 M0 T1 N0 M0 I A T2 N0 M0 II A B T3 N0 M0 II B B T4 N0 M0 T1 N1 M0 III A C T2 N1 M0 T3 N1 M0 III B C T4 N1 M0 III C D Mọi T N2 M0 IV D Mọi T, mọi N, M1 * N Giardiello F. M. S. (2009) [83]
24 1.4. TỔNG QU N V PO YP ĐẠI TR C TRÀNG . . . Đị g ĩa Polyp là u lồi vào trong lòng đ i trực tràng, khối u được hình thành do sự t ng sinh quá mức của niêm m c đ i trực tràng, bề mặt polyp có niêm m c đ i tràng che phủ. Trên thực tế, có nhiều khối u nhìn bề ngoài rất giống polyp nhưng hông phải polyp ví như u c u m polyp là một thuật ngữ chung, hông đặc hiệu cho bất cứ khối u nào nằm lồi lên trên bề mặt ĐTT [53], [181]. 1.4.2. P â loạ ol ạ trực trà g t eo ì ả ạ t 1.4.2.1. Phân loại polyp ạ trực trà g theo hình dạng Qui ước phần polyp dính vào thành đ i trực tràng gọi là chân hoặc cuống polyp, phần ở xa nhất so với chân hay cuống gọi là đỉnh polyp, phần còn l i giữa đỉnh polyp với cuống polyp là đầu polyp. Theo hình thái, phân polyp đ i trực tràng làm 3 lo i [72], [181]. - Polyp có cuống (stalked): Khi đầu polyp rộng h n cuống polyp, giữa đầu và cuống có ranh giới rõ rệt. - Polyp bán cuống (Pedunculated): Khi chân polyp rộng h n đầu polyp. - Polyp không cuống, hay còn gọi là polyp d ng dẹt (sessile): Khi phần đỉnh polyp bằng phẳng, to bè, có khi rộng gần như phần chân. Hình 1.6. Hình dạng polyp A: Polyp có cuống; B: Polyp không cuố g: C: Pol bá cuố g * Ngu n: theo Lambert R. S. (2002) [181].
25 1.4.2.2. Phân loại polyp ạ trực tràng t eo c t ước Kích thước polyp thường được tính ở chỗ polyp to nhất. Với polyp có cuống thì tính đường kính ở đầu polyp. Với polyp không cuống tính đường ính chân polyp Để gi p cho điều trị ti n lượng và nghiên cứu người ta phân lo i như sau [53]. - Polyp nh : Khi đường ính polyp dưới 10 mm. - Polyp vừa: Khi đường kính polyp từ 10 mm đến 19 mm. - Polyp to: Khi đường kính polyp từ 20 mm trở lên. 1.4.2.3. Phân loại polyp ạ trực trà g theo vị trí Polyp có thể gặp ở bất cứ vị trí nào của đ i trực tràng Đ i trực tràng có 6 đo n thì có 6 vị trí tư ng ứng là trực tràng đ i tràng sicma đ i tràng xuống, đ i tràng ngang đ i tràng lên và manh tràng. Các nghiên cứu trên thế giới đều thừa nhận rằng: Trực tràng và đ i tràng Sicma có tỷ lệ cao nhất. Nghiên cứu t i Đức từ n m 1978-1993 cho biết tỷ lệ phân bố polyp ĐTT phát hiện qua nội soi như sau [72]. * Manh tràng: 4% * Đ i tràng lên: 10% * Đ i tràng góc gan: 3% * Đ i tràng ngang: 9% * Đ i tràng góc lách: 2% * Đ i tràng xuống: 8% * Đ i tràng sicma: 30% * Trực tràng: 34% Như vậy trong nghiên cứu này cho thấy c 64 polyp ĐTT xuất hiện ở trực tràng và đ i tràng sicma. 1.4.2.4. Phân loại theo số lượng polyp Theo số lượng polyp, chia làm 3 lo i [72]. * Pol ơ ộc Single polyps : Trong lòng đ i tràng chỉ có một polyp ở bất kỳ vị trí nào Polyp đ n độc có hai d ng: - Polyp đ n độc thiếu ni n Juvenile solitaire polyps thường to, có cuống, ít thấy ung thư hoá;
26 - Polyp đ n độc ở người lớn Adenomatous solitaire polyps thường không có cuống đáy cứng và hay ung thư hoá * Đa ol Multiple polyps : Khi trong lòng đ i tràng có từ 2 - 99 polyp. * Bệnh polyp Polyposis : Khi trong lòng đ i tràng có từ 100 polyp trở lên [72]. Bệnh c li n quan đến tính chất di truyền và được chia thành 2 lo i: Hội chứng bệnh polyp mang tính chất gia đình Familial inherited polyposis syndrome) và Hội chứng bệnh polyp không mang tính chất gia đình Non- familial inherited polyposis syndromes). Phần này sẽ được trình bày riêng trong phần polyp đ i tràng. 1.4.3. Hì ả v t của polyp ạ trực trà g 1.4.3.1. Phân loại vi th theo Tổ chức Y t th giới (WHO) Phân lo i vi thể của polyp dựa trên phân lo i của WHO đã được bổ sung n m 2000 cụ thể như sau [72], [102]. * Nhóm polyp u (Neoplastic polyps): - Polyp u tuy n (Adenomatous polyps): • Polyp u tuyến ống (Tubular adenoma). • Polyp u tuyến ống - nhung mao (Tubulovillous adenoma). • Polyp u tuyến nhung mao (Villous adenoma). - P ư (P ) - Các kh ư ( ) - Các kh i u không biểu mô (Nonepithelial tumors: lipoma, leiomyoma, hemangioma ) * Nhóm polyp không u (Non-neoplastic polyps): - Polyp Peutz-Jeghers - Polyp thi u niên (Juvenile polyps). Nhóm này phân ra 3 lo i: polyp thiếu ni n đ n thuần, polyp thiếu niên có viêm và polyp thiếu niên có u tuyến).
27 - P ản (Hyperplastic polyps). - Polyp viêm (Inflammatory polyps). - Polyp không x p loại (unclassified polyps): Polyp lympho lành tính Bảng 1.4. Phân loạ ol ại trực tràng theo WHO (2000) Polyp u Polyp không u (Neoplastic polyps) (Non-neoplastic polyp) Polyp u tuyến (Adenoma polyps) Polyp Peutz-Jeghers Polyp ung thư h a Polypoid carcinoma Polyp thiếu niên (Juvenile polyp) Các khối u ung thư h a Carcinoid tumors Polyp t ng sản (Hyperplastic polyp) Các khối u không biểu mô (lipoma, Polyp viêm (Inflammatory polyp) leiomyoma, hemangioma,) Polyp không xếp lo i (unclassified polyps) * Ngu n: theo Eberl T. (2006) [72]. 1.4.3.1.1. Đ c m ô bệ ọc của polyp u tuy n (Adenomatous polyps) - Polyp u tuyến ống (Tubular adenoma): Có thể có cuống hoặc không, ở polyp có cuống thì từ cuống có một trục mô x huyết quản đi đến đầu polyp, cuống polyp được phủ bởi một lớp niêm m c ruột bình thường. Lớp biểu mô tuyến của đầu polyp gồm những ống và những tuyến dài xếp dày đặc, ng n cách nhau bởi mô đệm sợi thưa tế bào biểu mô có hình thái ít biệt hoá, mặc dù vẫn còn rải rác và ít tế bào hình đài [102], [113], [138], [143]. - Polyp u tuyến nhung mao (Villous adenoma): Có d ng nhú gần như vi nhung mao của ruột non, mỗi nhú có một trục liên kết m ch máu và được phủ một lớp biểu mô, lớp biểu mô này có thể chỉ là một lớp tế bào trụ cao xếp đều đặn, hoặc có thể là những tế bào không biệt hoá sắp xếp thành nhiều lớp lộn xộn [102], [113], [138], [143].
28 - Polyp u tuyến ống-nhung mao (Tubulovillous adenoma): Cấu trúc vi thể vừa có hình ảnh d ng tuyến ống, vừa có hình ảnh nhung mao. Ở polyp u tuyến sự sinh sản của tế bào diễn ra ở bề mặt ống tuyến, sự phát triển của tế bào càng ít, thì càng có ít tế bào không biệt hoá và càng ít ung thư hoá l c đ gọi là lo n sản nhẹ. Sự phát triển tế bào càng m nh, càng nhiều tế bào không biệt hoá gọi là lo n sản vừa. Nếu sự phát triển tế bào nhiều h n nữa, tế bào không biệt hoá lan rộng chiếm toàn bộ polyp đôi hi c hình lông gọi là lo n sản nặng [102], [113], [138], [143]. A B C Hình 1.7. Khái quát hình ảnh MBH của polyp u tuy n A: Tuy n ng, B: Tuy n nhung mao, C: Tuy n ng-nhung mao * Ngu n: theo Eberl T. (2006) [72]. 1.4.3.1.2 Đ c m mô bệnh học nhóm không u (Non-neoplastic polyps) - Polyp viêm (Inflammatory polyps): Polyp lo i này thường đ n độc và không có cuống, bề mặt polyp có thể bị loét. Hình ảnh vi thể cho thấy c t ng sản mô h t trong lớp đệm và kèm theo nhiều tế bào viêm xâm nhập [102], [113], [138], [143], . - Polyp thi u niên (Juvenile polyps): Polyp thiếu ni n thường là lo i polyp to đ n độc, có cuống và lành tính. Trên vi thể thấy mô đệm phát triển rất m nh, các ống tuyến hình túi giãn rộng nhưng vẫn được lót biểu mô đ i tràng bình thường [102], [113], [138], [143].
29 - Polyp hamartomatous: Có nhiều lo i polyp, mỗi lo i c đặc điểm MBH ri ng tuy nhi n để chẩn đoán xác định phải kết hợp với lâm sàng, tiền sử gia đình và số lượng polyp [102], [113], [138], [143]. - Polyp không x p loại (Unclassified polyps): + N ản (Hyperplastic polyp): Dưới kính hiển vi polyp t ng sản gồm những ống và những hốc tuyến có hình thái rõ ràng, có lót một lớp tế bào biểu mô dưới d ng biệt hoá của tế bào hình đài hoặc tế bào hấp thu. Do có nhiều tế bào biểu mô, bờ của polyp hi nhìn nghi ng như c hình r ng cưa [102], [113], [138], [143]. + Nhóm polyp lympho: Rất hiếm gặp, gồm nhiều mô lympho phủ bởi lớp niêm m c ruột đều đặn đôi hi teo đét Mô lympho trong polyp c thể hoàn toàn bình thường với các nang lympho r ràng và mô đệm là các tế bào trưởng thành. Mô lympho của polyp thường không phát triển qua lớp h niêm m c và có niêm m c lành che phủ. Có tác giả cho rằng đây là những ổ quá sản lympho dưới niêm m c của đ i trực tràng [102], [113], [138], [143]. 1.4.3.2. Sự bi ổi mô bệnh học polyp ạ trực trà g u g t ư hoá Nghiên cứu t i Mỹ cho thấy 95 UTĐTT được hình thành từ các polyp đ i tràng [59]. Thống c ng cho biết polyp tuyến (Adenomatous polyp) tìm thấy ở những người nội soi đ i tràng ở tuổi 50 chiếm 33 và t ng l n 50 ở những người trên 70 tuổi. Do vậy, sàng lọc đ i tràng thông qua nội soi đ i tràng để phát hiện polyp đặc biệt với các polyp 10 mm sẽ giúp phát hiện sớm các polyp ung thư h a Sự biến đổi mô bệnh học polyp ung thư h a (Cancerous Adenomatous Polyps) được chia làm 4 giai đo n dựa trên mức độ tổn thư ng của polyp [55], [59], [147].
30 Hình 1.8. Minh họa mức ộ u g t ư óa của polyp ạ trực trà g * N Q P S. (2011) [147]. * Mức 1: Ung thư mới chỉ xuất hiện ở lớp niêm m c Mucosa chưa có sự xâm nhập vào lớp c Muscularis của polyp và hi đ được gọi là Carcinoma in situ. Điều trị bằng nội soi được ưu ti n hông c chỉ định phẫu thuật. Thời gian định kỳ kiểm tra l i: 1 n m lần * Mức 2: Ung thư đã xâm nhập qua lớp niêm m c, vào bên trong lớp c của polyp nhưng chưa xâm nhập vào hệ b ch huyết. Mức độ biệt hóa của ung thư ở mức biệt hóa cao hoặc mức biệt hóa trung bình (Well/moderately differentiated) Điều trị nội soi được ưu ti n hàng đầu và cần nội soi kiểm tra l i sau 01 n m * Mức 3: Ung thư đã xâm nhập vào lớp c và đã xâm nhập vào hệ b ch huyết. Hoặc nếu chưa xâm nhập hệ b ch huyết nhưng tế bào c độ biệt hóa thấp (Poorly differentiated). Phẫu thuật ưu ti n hàng đầu. Thời gian định kỳ kiểm tra sau phẫu thuật: 6-12 tháng/lần. * Mức 4: Ung thư đã xâm nhập vào lớp c vào hệ b ch huyết và xuống cuống polyp (chân polyp) và xâm nhập thành ruôt. Phẫu thuật cắt đo n
31 đ i tràng được ưu ti n hàng đầu. Thời gian định kỳ kiểm tra sau phẫu thuật: 3- 6 tháng/lần Sự tiến triển từ polyp bình thường sang polyp ung thư phụ thuộc vào các yếu tố: Kích thước polyp, lo i polyp, vị trí polyp [59], [65], [136]. Polyp ích thước càng lớn thì khả n ng ung thư h a càng cao polyp đ n độc khả n ng ung thư h a thấp h n đa polyp polyp đ i tràng phải khả n ng ung thư h a thấp h n đ i tràng trái, với polyp u tuyến thì khả n ng ung thư h a của polyp u tuyến nhung mao c ng cao h n so với polyp tuyến ống [136], [65]. Với ích thước polyp: 10 -20 mm và trên 20 mm thì nguy c ung thư chiếm tỷ lệ tư ng ứng: 10-20% và 30-50% [59]. Như vậy, việc xác đinh bản chất mô bệnh học polyp ĐTT rất quan trọng, quyết định phư ng pháp điều trị và c c li n quan đến thời gian sống của bệnh nhân. Nghiên cứu cho biết: Thời gian sống sau 5 n m ở bệnh nhân c polyp ĐTT ung thư thư h a giai đo n I II III và IV tư ng ứng là: 100%; 80%; 30-70% và < 30% [119]. Sự biến đổi về mô bệnh học polyp chuyển từ lành tính sang ung thư c li n quan chặt chẽ đến biến đổi gen và các biến đổi gen có thể xuất hiện rất sớm trước sự biến đổi về mô bệnh học. . . HÓ IỄN DỊCH TRONG UNG TH ĐẠI TR C TRÀNG VÀ POLYP ĐẠI TR C TRÀNG . . . ịc sử và á ệ cơ bả về óa ô ễ dịch (HMMD) Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang được Coons và cs lần đầu tiên công bố tr n thế giới vào n m 1941 được coi là ỹ thuật đầu ti n của ỹ thuật h a mô miễn dịch Immunohistochemistry Tuy nhi n ỹ thuật chỉ giới h n trong việc phát hiện các vi huẩn trong bệnh nhiễm tr ng N m 1970 Sternberger và cs lần đầu ti n sử dụng Peroxidase- antiperoxidase PAP trong ỹ thuật h a mô miễn dịch HMMD N m 1977 Heggeness và Ash đưa ra ỹ thuật gắn Avidin-Biotin d ng trong ỹ thuật ỹ thuật HMMD
32 Tính từ n m 1992 đến nay đã c h n 15 000 tài liệu trình bày về hiệu quả của ỹ thuật HMMD trong chẩn đoán các bệnh l hác nhau Và hiện nay ỹ thuật HMMD đã trở thành ỹ thuật hông thể thiếu được trong chẩn đoán mô bệnh học ở các phòng xét nghiệm giải phẫu bệnh tr n thế giới C thể n i việc thực hiện thành công ỹ thuật nhuộm HMMD trên các mảnh cắt mô v i trong paraphin là một cuộn cách m ng trong bệnh học phân tử [7], [56], [66]. Kỹ thuật HMMD là một chuy n ngành được ra đời bở sự kết hợp của 2 chuyên ngành: Miễn dịch học và mô học. Kỹ thuật đã ứng dụng các nguyên lý và kỹ thuật của miễn dịch học để nghiên cứu các tế bào và mô Đây là một phư ng pháp nhuộm đặc biệt trong đ các háng thể được sử dụng nhằm xác định sự hiện diện của các háng nguy n đặc hiệu trong và/hoặc trên bề mặt tế bào [7], [56], [66]. . . . Ngu ê lý của ỹ t uật Cho háng thể đặc hiệu lên mô, nếu trong mô có kháng nguyên tư ng ứng hi đ sẽ có phản ứng kết hợp kháng nguyên-kháng thể [7] C 2 cách để quan sát phức hợp kháng nguyên-kháng thể gồm:  Cho phức hợp kháng nguyên-kháng thể gắn với một chất huỳnh quang và quan sát dưới kính hiển vi huỳnh quang gọi là miễn dịch huỳnh quang.  Cho phức hợp kháng nguyên-kháng thể gắn với một lo i men hay còn gọi là Enzyme (ví dụ: Peroxydase) và gắn với một chất mầu (Chromogen) và quan sát trên kính hiển vi quang học gọi là hóa mô miễn dịch men. Ngày nay, kỹ thuật dựa trên nguyên lý: Hóa mô miễn dịch men được ứng dụng nhiều h n vì cho hiệu tốt, dễ thực hiện.
33 . . . Va tr của óa ô ễ dịch Kỹ thuật hóa mô miễn dịch HMMD đư c ứng dụng trong nhiều chuyên ngảnh khác nhau giúp cho chẩn đoán và ti n lượng điều trị [7], [66]. Vai trò của HMMD được cụ thể như sau:  HMMD giúp chẩn đoán phân biệt giữa một ung thư sự với các tổn thư ng lành tính giống như ung thư  Xác định lo i (hay còn gọi là type) tế bào ung thư  Xác định sự biểu lộ của các dấu ấn kháng nguyên trên các tế bào u.  Từ các kết quả tr n gi p điều trị thích hợp Đặc biệt là các liệu pháp điều trị đích phân tử bằng kháng thể đ n dòng và c ng gi p ti n lượng bệnh được tốt h n 1.5.4. Kháng nguyên Kháng nguy n thường là các protein, một số khác là carbohydrate. Kháng thể phản ứng một phần (kháng thể đ n dòng hay nhiều phần (kháng thể đa dòng với các vị trí (epitope) của kháng nguyên. Một kháng nguyên thường có nhiều vị trí tiếp xúc, do vậy cần phải bộc lộ trước khi cho tiếp xúc với kháng thể. Kháng nguyên có nhiều lo i, ví dụ như các sản phẩm về gen như: Her-2/neu, Ki67, p53, Kras [7], [66]. 1. 5.5. Kháng th Phần nhiều háng thể được d ng là IgG sau đ là IgM Kháng thể tiếp xúc với kháng nguyên được gọi là kháng thể thứ nhất T y theo phư ng thức sản xuất, có 2 lo i kháng thể: Kháng thể đ n dòng và háng thể đa dòng [7], [66]. 1.5. . Hệ t ố g ậ b t Vì phức hợp háng nguy n- háng thể không nhìn thấy dưới kính hiển vi quang quang học, nên cần phải có một hệ thống hiển vị vị trí có phức hợp này. Hệ thống này bao gồm: Kháng thể thứ 2 (kháng thể b c c u) và hệ thống ph ng đ i dấu hiệu nhận biết.
34 Kháng thể thứ 2 là cầu nối kháng thể thứ nhất với hệ thống ph ng đ i dấu hiệu nhận biết đ là háng thể kháng globulin miễn dịch của kháng thể thứ nhất [7], [66]. Avidin - Biotin Complex (ABC) Phục hồi KN Enzym Biotin Avidin KT thứ 2 gắn biotin KT thứ nhất KN Cố định Formol Phủ KT Hình 1.9. Minh họa về nguyên lý kỹ thuật hóa mô miễn dịch * N T R S. (2010) [166]. Hệ thống ph ng đ i dấu hiệu nhận biết gồm một men và chất màu. Men được sử dụng phổ biến nhất là Peroxydase hoặc Al aline phosphatase được gắn với kháng thể thứ 2 bằng phản ứng háng nguy n- háng thể hay bằng cầu nối hóa học (chất hay sử dụng là Avidin hoặc Biotin Sau c ng người ta sử dụng chất màu để có thể nhìn thấy được sản phẩm của phản ứng háng nguy n- háng thể. Trong các kỹ thuật HMMD, thì kỹ thuật miễn dịch men được sử dụng rộng rãi trong đ ỹ thuật: C u nối Biotin-Avidin: kháng nguyên (mô) + háng thể thứ nhất + háng thể thứ 2 gắn Biotin + Avidin + men (peroxydase) được ứng dụng nhiều vì cho độ nhậy độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán bệnh [7]. Ngày nay, kỹ thuật HMMD đã được ứng dụng nhiều ở các bệnh viện lớn trong toàn quốc và đã bắt đầu được ứng dụng t i các bệnh viện tuyến tỉnh. Sử dụng kỹ thuật HMMD đã đem l i hiệu quả cao trong chẩn đoán bệnh, chẩn đoán chính xác và đặc biệt tìm được nguồn gốc tế bào ung thư để từ đ định
35 hướng điều trị đ ng đắn bệnh đặc biệt có thể sử dụng các phác đồ điều trị hóa chất điều trị đích Các xét nghiệm về kháng nguyên biểu hiện gen: p53, Ki67 và Her 2/neu sẽ góp phần hiểu thêm về mô bệnh học của UTĐTT và c ng gi p cho thầy thuốc điều trị bệnh ngày một tốt h n 1.6. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU I N QU N Đ N Đ TÀI U N ÁN 1.6.1. Tình hình nghiên cứu trên th giới Có nhiều nghiên cứu về các khía c nh khác nhau của UTĐTT như: Theo tác giả Steinberg S M và CS triệu chứng ban đầu thường gặp UTĐTT: Đau bụng: 44 ; thay đổi th i quen đi ngoài: 43 ; đ i tiện phân c máu hoặc phân đen: 40 ; mệt m i: 20 ; thiếu máu thiếu sắt hông r nguy n nhân: 11 ; sụt cân: 6 [164]. - Theo tác giả Ford A.C. và CS phân tích gộp của 15 nghi n cứu ết luận: Chẩn đoán UTĐTT dựa trên triệu chứng lâm sàng c độ nh y thấp (khoảng 5-64 Tuy nhi n những triệu chứng báo động như đ i tiện phân đen hám c hối u ổ bụng dọc theo hung đ i tràng thường c độ nh y cao > 95%, tuy nhiên với những bệnh nhân này thường ở giai đo n muộn [78]. - Về yếu tố nguy c gây UTĐTT nghi n cứu "S bào tr c tràng nhữ ư i nghi ư u của Simanowski U.A. và CS t i Đức cho thấy nghiện rượu m n tính dẫn đến sự t ng sinh tế bào niêm m c trực tràng ở người là điều kiện dễ phát triển thành bệnh UTĐTT [158]. - Theo tác giả Terhaar S. D. J. S. và CS nghiên cứu trên 4623 trường hợp nội soi ĐTT cho biết: tỷ lệ u tuyến 13 ung thư ĐTT chiếm 6 %. Trong số bệnh nhân UTĐTT thì nam giới chiếm 47 và nữ giới chiếm 53 . Sự phân bố UTĐTT như sau: Trực tràng (31% đ i tràng Sicma (27% đ i tràng xuống (7% đ i tràng ngang 8 đ i tràng lên (13%) và manh tràng (14%) [167].
36 - Theo tác giả Zauber A G. và CS nghi n cứu cắt polyp đ i trực tràng qua nội soi phòng ngừa tử vong do ung thư đ i trực tràng Tác giả theo d i 3 nh m: Nh m polyp hông u tuyến c 773 bệnh nhân cắt polyp qua nội soi và theo d i trong 22 n m c 1 trường hợp tử vong do ung thư từ polyp hông u tuyến chiếm Nh m polyp u tuyến c 2602 bệnh nhân được cắt polyp qua nội soi và theo d i trong 22 n m nhận thấy c 1246 tử vong do mọi nguy n nhân chiếm 48 c 12 trường hợp tử vong do ung thư đ i trực tràng phát triển từ polyp u tuyến Nh m nghi n cứu tỷ lệ tử vong do ung thư đ i trực tràng trong dân số chung sau 22 n m theo d i c 25 4 trường hợp tử vong do ung thư đ i trực tràng Từ đ tác giả nhận định rằng cắt polyp qua nội soi phòng ngừa được UTĐTT [180]. - Nakazato M. và CS thực hiện nghiên cứu sàng lọc UTĐTT thông qua xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân IFOBT tr n 7797 người tình nguyện. Kết quả nghiên cứu đã phát hiện 19 trường hợp mắc UTĐTT và 53 trường hợp có polyp ĐTT c ích thước lớn h n 10mm Kết quả nghiên cứu cho biết hiệu quả chẩn đoán UTĐTT bằng xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân với: Độ nh y 52 6 CI: 30 1–75 1 độ đặc hiệu 87 2 CI: 86 0–88 4 giá trị ti n lượng dư ng 2 5 CI: 1 0–4 0 giá trị ti n lượng âm 99 7 CI: 97 5–99,9). Kết quả c ng cho biết về hiệu quả chẩn đoán polyp ĐTT ích thước trên 10 mm với: Độ nh y 24 5 CI: 12 9–36 1 độ đặc hiệu 87 1 CI: 85 9–88 3 giá trị ti n lượng dư ng 3 2 CI: 1 5–4 9 giá trị ti n lượng âm 98 5 CI: 98 0–99 0 tác giả còn nhận thấy tỉ lệ dư ng tính máu ẩn trong phân của u tuyến ở đ i tràng phải 36 8 cao h n đ i tràng trái 17 6 [132].
37 - Về gen gây ung thư đã có nhiều tác giả nghiên cứu gen K-ras; P53; Ki67; PCNA. . . Nghiên cứu "sự phân bố của thay đổi P53 trong UTBM ĐTT so với UTĐTT" của Hao X.P. và CS cho thấy P53 dư ng tính cao ở giai đo n C-T và G-T ở UTĐTT và giai đo n G-T ở u tuyến (15,7%) [89]. - Nghiên cứu của Conlin A. và CS về " nghĩa ti n lượng của sự biến đổi K-rass p53 và APC trong UTĐTT" qua 107 hối u đã phát hiện rằng tần số xuất hiện sự biến đổi gen p53 là 61% APC là 56% và K-rass là 27%. Kết quả này c ng tư ng tự như các báo cáo trước đây với tỷ lệ biến đổi của p53 là 41- 69%, của APC là 50-83% và K-rass là 20-38%' chỉ Có 6% có sự thay đổi của cả 3 gen, còn biến đổi cả 2 P53 và K-rass rất hiếm. bệnh nhân có biến đổi gen K-rass thì thời gian sống th m ít h n c nghĩa so với bệnh nhân không có biến đổi gen này. Kết luận là sự xuất hiện biến đổi gen K-rass dự báo bệnh nhân UTĐTT c ti n lượng xấu, phụ thuộc vào giai đo n của u [66]. 1.6.2. Tình hình nghiên cứu ở Việt nam C ng đã c nhiều công trình nghiên cứu về UTĐTT ở Việt nam về nhiều lĩnh vực như: dịch tễ học, các yếu tổ ảnh hưởng các phư ng pháp chẩn đoán chẩn đoán sớm, nội soi, phân lo i MBH. . . và gần đây là những nghiên cứu về kháng nguyên biểu hiện gen. - Theo tác giả Ph m Thị Dung nghi n cứu 81 bệnh nhân UTĐTT t i Bệnh viện Trung ư ng Quân đội 108 nhận thấy rối lo n đ i tiện 85 2 đau bụng 81 5 phân c nhầy máu 71 6 UTBMT chiếm 79 [6]. - Theo tác giả Ph m V n Nhi n nghi n cứu ung thư trực tràng và đ i tràng sicma t i bệnh viện Việt Tiệp nhận thấy lứa tuổi thường gặp 40-69 triệu chứng lâm sàng thường gặp phân c máu đ i thể 95 đau bụng 85 thiếu máu 41 đa số bệnh nhân chẩn đoán ở giai đo n muộn MBH chủ yếu UTBMT 85 biệt h a cao 71 protein p53 t ng l n cao một cách c nghĩa ở người c polyp so với người hông c polyp do đ n n định lượng protein p53 ở bệnh nhân polyp để theo d i và sớm phát hiện ung thư [32].
38 - Theo tác giả Ph Đức Mẫn và CS hồi cứu 390 hồ s chẩn đoán ung thư đ i trực tràng trong 5 n m 200-2004 nhận thấy bệnh nhân nhập viện thường giai đo n muộn từ Du es B2 đến Du es D với triệu chứng phân c máu 82,3% đau bụng 25 6 [26]. - Theo tác giả Phan V n H nh nghi n cứu 152 trường hợp tổn thư ng UTĐTT qua nội soi ống mềm t i bệnh viện K từ n m 2000-2004 cho thấy triệu chứng thường gặp đau bụng 84 2 phân c máu 65 8 phân l ng 28,9% [13]. - Nghiên cứu của Đặng Trần Tiến cho biết về hình ảnh đ i thể UTĐTT như sau: Thể loét chiếm ưu thế 59 thể s i 29 ; thể thâm nhiễm 10 và thể hỗn hợp 2 [43]. - Nghiên cứu của Ph m Như Hiệp cho biết: Phần lớn bệnh nhân UTĐTT khi nhập viện đều ở giai đo n Du es B C và D trong đ giai đo n Du es C và D chiếm 65 9 [14]. - Nghiên cứu của B i Chí Viết và cs c ng thấy rằng: Đa số bệnh nhân UTĐTT hi nhập viện đều ở giai đo n hối u đã xâm nhập đến lớp thanh m c và di c n h ch m c treo với Du es B2 46 3 và Du es C2 (38,9%) [44]. - Theo tác giả Mai Trọng Khoa và CS Đánh giá giai đo n UTĐTT theo giai đo n TNM c sự hỗ trợ của PET CT nhận thấy giai đo n I chiếm 33 ; giai đo n II chiếm 18 6 ; giai đo n chiếm III 27 8 ; giai đo n IV là 20 6 [24]. - Theo tác giả Quách Trọng Đức và cs. Polyp tuyến thường gặp ở lứa tuổi 58 ± 16 cao h n tuổi của bệnh nhân có polyp có bản chất không phải là polyp u (non-neoplastic polyp) là 34 ± 16 (p 20mm tư ng ứng là: 7%, 26,2%, 85,2% và 87 5 C 2 8 4 156 trường hợp polyp ung thư
39 hóa. Các polyp ở người trên 50 tuổi, gặp ở đo n đ i tràng gần đều là polyp tuyến. Phân tích phân bố theo vị trí và ích thước của polyp tuyến góp phần cung cấp những thông tin giá trị gi p hướng dẫn thái độ tiếp cận xử trí polyp qua nội soi [9]. - Nghi n cứu của Quách Trọng Đức và cs c ng cho biết: Ty lệ ung thư phát hiện sớm trước 50 tuổi chiếm 28 với triệu chứng đau bụng hoặc rối lo n đi ngoài 22 3 hông c triệu chứng báo động 42 9 Tiền sử gia đình c người UTĐTT nh m UTĐTT trước 50 tuổi cao h n nh m ung thư sau 50 tuổi 21 4 và 7 6 p<0 001 Như vậy tiền sử gia đình c người UTĐTT là yếu tố nguy c cần quan tâm trong chẩn đoán để phát hiện sớm UTĐTT [146]. - Theo nghi n cứu của Trịnh Tuấn D ng 2007 Tỷ lệ dư ng tính của các protein p53, Ki67 và Her-2 neu trong UTĐTT tư ng ứng là 54,5%; 80% và 27,27%. ung thư thể sùi có tỷ lệ p53, Ki67 and Her-2 neu dư ng tính tư ng ứng là 40,91%; 72,27% và 27,27%. Tỷ lệ p53, Ki67 và Her2/neu dư ng tính ở bệnh nhân nhân UTĐTT thể sùi - loét lần lượt là: 70,83%; 87,5% và 29,17%. U thể thâm nhiễm và thể nhẫn có tỷ lệ Ki67 dư ng tính há cao 66 67 và 50 nhưng tỷ lệ dư ng tính của p53 và Her-2/neu thấp h n 25-33,33%). Đối với UTBMT độ biệt hoá tuyến càng thấp tỷ lệ dư ng tính của p53 và Her-2 neu càng cao Khi độ biệt hoá của UTBMT càng thấp, tỷ lệ dư ng tính m nh của Ki67 càng cao và ngược l i. Tỷ lệ dư ng tính của p53 ở những khối u c độ ác tính thấp và độ ác tính cao khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, tỷ lệ dư ng tính của Ki67 và Her-2/neu ở những khối u c độ ác tính cao thì cao h n r rệt so với những khối u c độ ác tính thấp [8]. - Tác giả Nguyễn Thành Nam 2009 nghi n cứu ể í ụ ạ tỷ lệ p53 dư ng tính
40 50 trong đ dư ng tính 1 12 3 ; 2 13 2 ; 3 24 5 C sự li n quan chặt chẽ giữa p53 với lo i mô học trong UTĐTT [29]. - Theo tác giả Phan Đặng Anh Thư 2010 ể R- , G R K - ạ cho biết: Tuổi trung bình của UTĐTT là: 58 ± 13,6; vị trí ung thư gặp nhiều nhất trực tràng 40 6 đ i tràng phải 35 8 đ i tràng trái 22 6 Hình ảnh đ i thể UTĐTT cho biết: Thể loét 47 2 thể s i 40 6 Kết quả mô bệnh học cho biết: 86,8% ung thư biểu mô tuyến. Kết quả xét nghiệm về hóa mô miễn dịch: Biểu hiện EGFR 61 3 và HER-2 (+) 8%, Ki-67 (+) 100% [40].
41 CH NG 2 ĐỐI T ỢNG VÀ PH NG PHÁP . . ĐỐI T ỢNG NGHI N CỨU Bệnh nhân được thu thập từ hai bệnh viện: Bệnh viện TWQĐ 108 và bệnh viện Nhân Dân Gia Định (Thành phố Hồ Chí Minh được nội soi toàn bộ ĐTT bằng ống nội soi mềm, xét nghiệm cận lâm sàng, xét nghiệm mô bệnh học (MBH). Xét nghiệm MBH và xét nghiệm hóa mô miễn dịch (HMMD) về p53 Ki 67 Her-2 neu t i Khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện TWQĐ 108 B n n n ợc chia thành 2 nhóm nghiên c u: * Nhóm bệnh nhân UTĐTT n = 117 * Nhóm bệnh nhân c polyp đ i trực tràng 10 mm n = 55 2.1.1. N ó bệ â u g t ư ạ trực trà g 2.1.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn * Bệnh nhân được hám lâm sàng, cận lâm sàng và nội soi toàn bộ ĐTT bằng ống nội soi mềm * Chẩn đoán xác định là UTĐTT dựa trên mô bệnh học (bệnh phẩm qua nội soi và/hoặc sau phẫu thuật). 2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ * Tiền sử: đã phẫu thuật do u đ i tràng đang điều trị h a chất x trị * Bệnh nhân hông đồng ý nghiên cứu * Bệnh nhân có bệnh nặng khác kết hợp: suy tim, suy hô hấp * Bệnh nhân dưới 18 tuổi. * Chống chỉ định nội soi đ i trực tràng 2.1.2. N ó bệ â có ol ạ trực trà g ≥ 2.1.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
42 * Bệnh nhân được hám lâm sàng cận lâm sàng và nội soi toàn bộ ĐTT bằng ống nội soi mềm. * Lựa chọn bệnh nhân có polyp ĐTT ích thước 10 mm được cắt qua nội soi hoặc được mổ (với polyp ích thước lớn) và lấy bệnh phẩm làm mô bệnh học. 2.1.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ * Bệnh nhân < 18 tuổi * Có chống chỉ định nội soi ĐT: suy tim, suy hô hấp * Bệnh nhân hông đồng ý tham gia hợp tác nghiên cứu * Polyp ĐTT ích thước < 10 mm. * Bệnh nhân có bệnh đa polyp hoặc polyp ĐTT ết hợp UTĐTT . . PH NG PHÁP NGHI N CỨU . . . T t g ê cứu Nghi n cứu mô tả cắt ngang c phân tích . . . C ẫu * Nh m ung thư đ i trực tràng c mẫu: p dụng công thức tính c mẫu cho nghi n cứu mô tả ước lượng 1 tỷ lệ: n = với: n: số bệnh nhân cần nghi n cứu = 1,96 p: tỉ lệ ước đoán q = 1 – p = 0 3 giá trị sai số tư ng đối Với tỉ lệ biểu lộ quá mức p53 là 54 55 [8] c mẫu tối thiểu để hảo sát biểu lộ p53 được tính là:
43 n = n 36 trường hợp Với tỉ lệ biểu lộ quá mức Ki67 là 80 [8] c mẫu tối thiểu để hảo sát biểu lộ Ki67 được tính là: n 92 trường hợp Với tỉ lệ biểu lộ quá mức Her-2 neu là 27 27 [8] c mẫu tối thiểu để hảo sát biểu lộ Her-2 neu được tính là: n 114 trường hợp N ư , ỡ ẫ , ư bệnh nhân UTĐTT * Nh m polyp đ i trực tràng nhận tất cả polyp c ích thước 10mm: bệnh nhân ĐTT í ướ ư . . . T ờ g a g ê cứu Từ tháng 01 2010 đến 9 2013 2.2.4. Địa g ê cứu * Nghi n cứu lâm sàng và nội soi t i hai bệnh viện: Bệnh viện Nhân Dân Gia Định và Bệnh viện TWQĐ 108 * Nghi n cứu MBH và HMMD t i Khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện TWQĐ 108 2.2.5. Trình tự thực hiệ các bước nghiên cứu. 2.2.5.1. Khám lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng Tất cả bệnh nhân đưa vào nghi n cứu đều thực hiện theo trình tự: Khám lâm sàng, cận lâm sàng, nội soi, làm mô bệnh học và điền thông tin vào mẫu bệnh án nghiên cứu (phần phụ lục)
44 Sơ ồ g ê cứu Bệnh â á tạ : Bệ v ệ T QĐ Bệ v ệ N â Dâ G a Đị Đ c â Sà g - Nộ So - ô Bệ Học C ẩ oá C ẩ oá Pol ạ trực trà g U g t ư ạ trực trà g C t polyp ua ộ so P ẫu t uật o c P ẫu t uật C t u g t ư và ạc d că Bệ ẩ t g ệ ô bệ ọc t g ệ óa ô ễ dịc p53, Ki67; Her-2/neu ục t êu ục t êu Nghiên cứu đặc điểm lâm Tìm hiểu mối li n quan giữa sàng, nội soi, mô bệnh học, biểu lộ protein p53 Ki67 và và biểu lộ protein p53, Ki67 Her-2 neu với đặc điểm mô và Her-2/neu của ung thư đ i bệnh học và di c n h ch trực tràng và polyp đ i trực trong ung thư đ i trực tràng. tràng lớn h n hoặc bằng 10mm
45 * Các t n tin t ăm k ám m s n ồm: + Tuổi, giới, tiền sử bệnh + Khám về triệu chứng lâm sàng: - Đau bụng, tính chất đau - Đ i tiện có máu, có nhầy. - Tính chất phân: đi ngoài l ng, táo hoặc táo l ng thất thường. - Gầy sút cân. - Triệu chứng khác: mệt m i, sụt cân. - Thời gian xuất hiện triệu chứng lâm sàng đầu ti n cho tới khi phát hiện bệnh: 1-2 n m; >2 n m * Các thông tin xét nghi m cận lâm sàng gồm: Bệnh nhân được làm xét nghiệm đầy đủ về hóa nghiệm (công thức máu, chức n ng đông máu sinh h a chức n ng gan chụp tim phổi, siêu âm và chụp cắt lớp vi tính (với UTĐTT hoặc polyp ích thước lớn 2.2.5.2. Nội soi ạ trực trà g bằng ống nội soi mềm  Chuẩn bị về ươ g t ện. + Phư ng tiện: Máy nội soi đ i tràng ống mềm EVIS 160, EVIS 180 (Hiệu Olympus - Nhật Bản). + Dụng cụ cắt polyp qua nội soi: Thòng lọng điện, kìm sinh thiết nóng + Dung dịch formalin 10 để cố định bệnh phẩm (khi làm sinh thiết u hoặc polyp).  Chuẩn bị cho bệnh nhân + Bệnh nhân được khám lâm sàng, có chỉ định soi đ i tràng toàn bộ. + Bệnh nhân được giải thích về sự cần thiết phải làm nội soi, những thuận lợi và h h n hi soi + Làm s ch đ i trực tràng: - Bệnh nhân hông n thức n c nhiều chất x một ngày trước khi soi.
46 - Chuẩn bị đ i tràng s ch bằng thuốc xổ: Fleet phosphasoda uống một lần 1 chai và 3 lít nước trước khi soi 6 giờ. Nếu bệnh nhân bị táo bón, dùng thêm Fleet enema, thụt tháo một lần trước khi soi. - Có thể chống co thắt đ i tràng bằng Spasfon 10mg x 1 ống ti m tĩnh m ch. - C thể d ng thuốc tiền m trong những trường hợp bệnh nhân sợ đau hay theo y u cầu Hình 2.1. Hệ thống máy nội soi (hiệu Olympus- Nhật Bản  Thực hiện nộ so ại tràng ống mềm. + Kíp soi: - Một bác sỹ soi chính - Một bác sỹ phụ soi - Một điều dư ng phụ soi + N i soi i tràng và sinh thiết.
47 - Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân được nằm nghiêng trái, chân trái duỗi nhẹ, chân phải co c bụng thả l ng. - Th m hám trực tràng: nhằm phát hiện khối u trực tràng. - Đặt ống soi vào hậu môn đưa máy soi vào b ng trực tràng, quan sát hình ảnh trên màn hình. Tiếp tục đẩy máy soi vào qua bóng trực tràng, lên đ i tràng sicma đ i tràng xuống qua đ i tràng g c lách Đây là một chỗ gập rất gắt để qua được cần kết hợp các động tác xoay (trái, phải, trên, dưới). Với việc xoay ống soi theo chiều im đồng hồ có thể làm giảm độ gấp ở góc lách, bằng cách thay đổi tư thế bệnh nhân sang nằm ngửa và hút bớt h i Sau hi đã qua g c lách vào đ i tràng ngang trường hợp đ i tràng ngang quá dài sẽ có một chỗ gập ở đo n giữa, có thể để tay vào đ i tràng ngang vùng trên rốn theo hướng từ dưới lên và xoay ống soi theo ngược chiều im đồng hồ để qua chỗ gập này. Qua đ i tràng góc gan, hút bớt h i thay đổi tư thế, yêu cầu bệnh nhân thở hít sâu đôi hi phải xoay ống soi theo chiều im đồng hồ và đ tay từ dưới lên. Tới đ i tràng l n và vào manh tràng: quan sát được lỗ ruột thừa và Van Bauhin. - Thì rút ra là thì quan sát và phát hiện tổn thư ng Luôn phải đảm bảo cho đầu ống soi ở trung tâm của lòng đ i tràng và hầu như luôn quan sát được toàn bộ chu vi. - Mô tả tr n nội soi các hối u quan sát được đánh giá theo vị trí ích thước hối u theo chu vi lòng đ i tràng tính chất bề mặt hối u như: s i loét thâm nhiễm vòng nhẫn chít hẹp Polyp mô tả theo vị trí ích thước polyp tính theo chiều lớn nhất của polyp theo milimet bằng cách dựa tr n độ mở rộng iềm sinh thiết tính chất bề mặt của hối u tr n láng s i loét - Tiến hành sinh thiết: Khi thấy u ở ĐTT sinh thiết 5-10 mảnh t i vị trí xung quanh rìa ổ loét hoặc trên bề mặt khối u, tránh sinh thiết vào vùng có ho i tử, giả m c hoặc chỗ đang xuất huyết.
48 Tất cả các polyp đều được tiến hành cắt qua nội soi bằng các thòng lọng điện. Số lượng polyp được ghi rõ và tất cả các polyp đều được lấy ra làm xét nghiệm MBH. 2.2.5.3. Chỉ ịnh về ều trị  Với bệnh nhân u g t ư ạ trực trà g Các bệnh nhân UTĐTT được chỉ định phẫu thuật cắt hối u theo nguy n tắc: + Cắt b hối ung thư theo nguy n tắc vị trí cắt đầu tr n và đầu dưới cách hối u 5cm + Cắt b m c treo chứa các m ch máu nuôi dư ng đo n ruột chứa u và các hệ thống h ch b ch huyết tư ng ứng + UTĐT phải: cắt đ i tràng phải n o vét h ch tới gốc động m ch hồi manh tràng và đ i tràng phải + UTĐT trái: cắt đ i tràng trái n o vét h ch tới gốc m c treo đ i tràng dưới + UTTT cách rìa hậu môn tr n 5cm cắt trực tràng dưới u ít nhất 2 cm và trên u 5 cm n o vét h ch tới gốc m c treo đ i tràng dưới + UTTT cách rìa hậu môn dưới 5cm thực hiện phẫu thuật Miles + Phẫu tích bệnh phẩm và lấy toàn bộ h ch để xét nghiệm MBH và làm hóa mô miễn dịch (HMMD)  Với bệnh nhân có polyp Tất cả bệnh nhân hi c polyp ĐTT đều có chỉ được điều trị qua nội soi. soi. Những bệnh nhân c polyp ĐTT ích thước 10 mm được cắt b qua nội soi và đưa vào nh m nghi n cứu. Với bệnh nhân c polyp ĐTT ích thước lớn, không có khả n ng cắt b , hoặc chống chỉ định cắt qua nội soi, thì phải chuyển bệnh nhân sang phẫu thuật. Bệnh phẩm lấy ra được làm MBH và xét nghiệm HMMD để xác định về : p53, Ki67, Her-2/neu.
49 2.2.5.4. Xét nghiệ ô bệ ọc * Xét nghiệm MBH được làm t i khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Trung ư ng Quân đội TWQĐ 108 * Các mảnh sinh thiết lấy từ Bệnh viện TWQĐ 108 được cố định ngay t i phòng nội soi hoặc phòng phẫu thuật bằng dung dịch Formol 10% trung tính và chuyển đến khoa Giải phẫu bệnh của Bệnh viện TWQĐ 108 * Các mảnh sinh thiết lấy từ Bệnh viện Nhân Dân Gia Định sẽ được cố định ngay t i phòng nội soi hoặc phòng phẫu thuật bằng dung dịch Formol 10 trung tính và chuyển đến t i hoa Giải phẫu bệnh của Bệnh viện Nhân Dân Gia Định để xử l đ c hối paraffin và chuyển đến hoa Giải phẫu bệnh của Bệnh viện TWQĐ 108 bằng hai cách 1 NCS cầm trực tiếp ra Bệnh viện TWQĐ 108; 2 gởi bưu phẩm chuyển phát nhanh để thực hiện xét nghiệm MBH như mô tả ở tr n T i Khoa Giải phẫu bệnh của Bệnh viện TWQĐ 108 các mảnh bệnh phẩm u và polyp ĐTT sẽ được xử lý bằng máy xử lý mô tự động STP 120 (của Microm - Đức), rồi đ c trong hối paraffin trên máy EC 350-2 (của Đức sau đ gắn l n máy Microtome Cool cut để cắt mảnh với độ dày 3-4μm, được nhuộm Hematoxylin - Eosin (HE) và Periodic Acid Schiff (PAS) bằng máy nhuộm tiêu bản tự động HMS 70 (của Đức Đọc và phân tích kết quả dưới kính hiển vi quang học Axioscope 40, có kết nối máy tính và camera l nh, chụp ảnh và lưu trữ hình ảnh bằng phần mềm Axiovision 4.0 của Hãng Carlzeiss Đức). Đánh giá ết quả MBH, phân type MBH của ung thư và polype ĐTT đánh giá về độ mô học và phân giai đo n của khối u theo WHO n m 2000 2.2.5.5. Các bước ti n hành kỹ thuật hóa mô miễn dịch  Nơ t ực hiện nhuộm hóa mô miễn dịch Thực hiện nhuộm hóa mô miễn dịch t i khoa Giải phẫu bệnh – Bệnh viện TWQĐ 108 Trịnh Tuấn D ng- Trực tiếp chỉ đ o kỹ thuật)
50  Vật liệu và ươ g t ện nghiên cứu + Các ươ g t ện phục vụ cho nhuộm hóa mô miễn dịch - Máy cắt lát tiêu bản MBH và HMMD: Microtome Finess 325 (Anh) - Kính hiển vi: Axioskop 40, Zeiss của Đức. - Máy nhuộm HMMD (Ventana – Mỹ) + Vật liệu dùng trong nhuộm hóa mô miễn dịch Hoá chất nhuộm HMMD của hãng Da oCytomation Đan m ch, bao gồm: - Dung dịch rửa tiêu bản TBS (Tris Buffer Saline). - Dung dịch phục hồi k án n u n o Với p53 dùng dung dịch Target Retrieval Solution, pH cao, Code N S3308. Với Ki67 dùng dung dịch Target Retrieval solution, Code No S1700 Với Her-2/neu dùng dung dịch Citrate Buffer 10mmol/l, pH 6,0. - Kháng th th nhất: Kháng thể đặc hiệu với kháng nguyên tổ chức: Với p53: Dùng Monoclonal mouse anti-human p53 Protein, Clone DO-7, Code: M7001 Với Ki67: Dùng Monoclonal Mouse Anti-Human Ki67 Antigen, Clone Ki S5, Code: M7187; Với Her-2/neu: Dùng Polypclonal Rabbit Anti-Human cerbB-2 Oncoprotein, Code: A0485 - Dung dịch phủ: Envision + Dualink System Peroxidase; Diamino- benzidine DAB phư ng phắp gắn gián tiếp) - Nhu m nhân tế bào: Bằng Hematoxylin
51 Hình 2.2. Máy nhuộm hóa mô miễn dịch (Ventana – Mỹ)  Quy trình cụ th nhuộm hóa mô miễn dịch Nhuộm HMMD theo phư ng pháp gián tiếp hay được sử dụng nhiều h n so với phư ng pháp trực tiếp. Hiện nay c 3 phư ng pháp hay được dùng là: Avidine-Biotine –Complex (ABC); Biotine-Streptavidine; Photphatase ki m kháng photphatase ki m (APAAP). Hiện nay, nhuộm HMMD bằng phư ng ABC hay được d ng vì cho độ nhậy cao, ít gây nhuộm nền h n so với các phư ng pháp hác [7] Sau đây là quy trình nhuộm HMMD theo phư ng pháp ABC như sau [7]: + Tiêu bản sau hi đã được tẩy s ch paraffin được nhúng vào trong nước cất 2 lần, mỗi lần: 5 phút. + Khử perosidase nội sinh bằng H2O2 trong 5 phút + Tiếp tục rửa nước cất 2 lần, mỗi lần 5 phút. + Bộc lộ kháng nguyên (bằng proteinase K; hoặc bằng lò vi sóng, nồi áp suất) + Tiếp tục rửa nước cất 2 lần x 2 phút. + Rửa tiêu bản bằng dung dịch TBS 2 lần, mỗi lần: 5 phút. +Khử các protein hông đặc hiệu với huyết thanh ngựa thường 1% x 5 ph t hông được rửa. + Phủ kháng thể thứ nhất để 60 phút trong nhiệt độ phòng. + Rửa bằng dung dịch TBS 2 lần, mỗi lần: 5 phút. + Phủ kháng thể bắc cầu (Biotinylate secondary antibody) x 30 phút.
52 + Rửa bằng dung dịch TBS 2 lần, mỗi lần: 5 phút. + Phủ phức hợp Avidin-Biotin complex (ABC) x 30 phút. + Rửa bằng dung dịch TBS 2 lần, mỗi lần: 5 phút. + Phủ dung dịch Diamino benzidine (DAB) x 10 phút. + Rửa nước chảy trong 5 phút  NhQUYộm nhân TRÌNH tế bàoNHU bỘằMng HMMD Hematoxylin VÀ ĐÁ NHhoặ GIc xanhÁ KẾ Tmethyl QUẢ 20-30 giây. Cố ịnh Cắt mảnh trong 3-4 µm pH cao Nhiệt Formol Lấy bệnh phẩm Phục hồi KN 10% trung tính Khử protein nội sinh Bằng máy Bằng KT thứ nhất KHV Đọc kết quả KT thứ 2 ABC Tỷ lệ TB (+) Tính điểm Hiển thị EnVision Cườ g ộ bắt màu HRP b t màu LSAB Hình 2.3. Quy trình thực hiện kỹ thuật hóa mô miễn dịch * N Tr nh Tuấ ( ) [7]. + Rửa nước chảy tráng qua nước cất. + Khử nước, làm trong tiêu bản bằng cồn, gắn lamele rồi đọc kết quả dưới kính hiển vi quang học. Nhữ u c n chú ý khi làm kỹ thu t HMMD [7]. + Trong mỗi nhuộm đều phải có tiêu bản chứng dư ng và chứng âm tính. + Không được để tiêu bản khô trong suốt quá trình nhuộm. + Thời gian ủ với DAB tùy thuộc vào từng lo i kháng nguyên.
53 + Nên kiểm tra dưới kính hiển vi để xác định thời gian ủ cho thích hợp. Thời gian ủ lâu quá sẽ gây nhuộm nền hông đặc hiệu (high background).  Đọc k t quả nhuộm hóa mô miễn dịch Đọc kết quả HMMD thực hiện t i khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện TƯQĐ 108 theo ti u chuẩn sau: + Với p53: Xác định là dư ng tính hi nhân tế bào bắt màu nâu sẫm. + Với Ki67: Xác định là dư ng tính hi nhân tế bào bắt màu nâu sẫm. Đếm số lượng tế bào u tr n 5 vi trường ở độ ph ng đ i 400 lần, chia lấy số lượng trung bình c n cứ vào tỷ lệ các tế bào u có phản ứng dư ng tính chia làm 3 mức độ qui ước): (+): 60% số tế bào u bắt màu. + Với Her-2 neu: Đánh giá mức độ biểu lộ của yếu tố Her-2/neu trên các tiêu bản nhuộm HMMD theo tiêu chuẩn Hercep-Test của DakoCytomation đã được c quan quản lý thuốc và thực phẩm của Hoa Kỳ - FDA công nhận). Cụ thể như sau: Her-2 neu - : hông phản ứng hoặc nhuộm màng bào tư ng 10 tế bào u; các tế bào chỉ nhuộm một phần bào tư ng Her-2 neu : nhuộm màng tế bào hoàn toàn từ yếu đến vừa ở mặt đáy b n hoặc mặt b n > 10 các tế bào u Her-2 neu : bắt màu đậm hoàn toàn ở mặt đáy - b n hoặc mặt b n màng tế bào > 10 các tế bào u Kết luận: Her-2 neu m tính hi Her-2 neu - hoặc Her-2 neu Dư ng tính hi Her-2 neu hoặc
54 Đánh giá kết quả nhuộm HMMD B Tỷ lệ TB bắt màu Cường độ bắt màu Tổng điểm (Total score - TS) = PS + IS (dao động từ 0-8) Hình 2.4. Nhận bi t k t quả hóa mô miễn dịch * N Tr nh Tuấ ( ) [7]. . . . Các c ỉ t êu c g ê cứu 2.2.6.1. Theo dõi trên lâm sàng * Tuổi giới tính * Tiền sử về bản thân tiền sử gia đình * Tình tr ng toàn thân: Mệt m i s t cân Đau bụng Đ i tiện: thay đổi th i quen đ i tiện cảm giác đi ngoài hông hết phân thay đổi tính chất phân: táo l ng hay táo l ng xen ẽ phân c máu c nhầy Thời gian xuất hiện triệu chứng dưới 6 tháng 6 – 12 tháng 1n m – 2 n m tr n 2 n m 2.2.6.2. Đá g á trê ội soi * Phân chia đ i tràng theo vị trí gồm 6 phần: manh tràng, đ i tràng lên (gồm cả góc gan), đ i tràng ngang (gồm góc lách), đ i tràng xuống, đ i tràng sicma và trực tràng. * Đánh giá hối u
55 * Mức độ làm chít hẹp lòng ĐT: 3/4 chu vi hay chít hẹp lòng đ i tràng hoàn toàn hông đưa ống soi vào tiếp được * Về đánh giá vị trí của khối u và thể bệnh có nghiên cứu đối chiếu với phiếu kết quả nội soi, biên bản phẫu thuật và hình ảnh đ i thể giải phẫu bệnh. * Đánh giá polyp qua nội soi + Theo vị trí: Theo 6 vị trí tư ng ứng của ĐT: đ i tràng lên, đ i tràng ngang, đ i tràng xuống, đ i tràng sicma, trực tràng và ống hậu môn. + Theo hình d ng - Polyp không cuống - Polyp có cuống - Polyp bán cuống + Theo đặc điểm bề mặt của polyp: - Hồng như ni m m c xung quanh - Phù nề xung huyết - Loét - Chảy máu + Theo ích thước: Đo ích thước polyp hi soi bằng cách dựa tr n độ mở rộng iềm sinh thiết và sau hi đưa polyp ra ngoài trước hi ngâm vào dung dịch formol 10 chia làm 3 nh m - Polyp từ: 10 - 15mm. - Polyp từ: > 15mm - 20mm. - Polyp to: > 20mm. 2.2.6.3. Hì t á ô bệ ọc  U g t ư b u ô của ạ trực trà g Phân lo i MBH đánh giá độ ác tính và độ xâm lấn của khối u theo phân lo i của Tổ chức Y tế thế giới n m 2000 cụ thể như sau: + Phân lo i MBH của UTBM ĐTT gồm các type sau:
56 - UTBMT - UTBM tuyến nhầy - UTBM tế bào nhẫn - UTBM tế bào nh - UTBM tế bào vảy - UTBM tuyến vảy - UTBM tuỷ - UTBM không biệt hoá + Đánh giá độ ác tính của khối ung: - Độ ác tính thấp (low-grade): gồm UTBMT biệt hoá cao và vừa. - Độ ác tính cao (high- grade): gồm UTBMT biệt hoá thấp và UTBM không biệt hoá. UTBMT nhày và UTBM tế bào nhẫn c ng được coi như là ung thư ém biệt hoá (biệt hoá thấp). + Đánh giá mức độ xâm lấn của khối u TNM theo ti u chuẩn của tổ chức Y tế thế giới n m 2000: T- khối u nguyên phát TX- khối U nguy n phát hông xác định được. T0- không có bằng chứng của nguyên phát. Tis-UTBM t i chỗ: trong lớp biểu mô hoặc xâm nhập lớp đệm T1- khối u xâm nhập lớp h niêm m c. T2- khối u xâm nhập lớp c T3- khối u đã xâm nhập qua lớp c vào lớp dưới thanh m c hoặc vào tổ chức không có phúc m c phủ quanh đ i tràng hoặc các mô quanh trực tràng. T4- Khối u đã xâm lấn trực tiếp vào các c quan hoặc cấu trúc khác và/hoặc xâm lấn qua phúc m c t ng. N- hạch vùng. NX- hông xác định được h ch vùng. N0- hông c di c n h ch vùng.
57 N1 - c di c n vào 1 -3 h ch vùng. N2- di c n vào tr n hoặc bằng 4 h ch vùng. M- d că MX- hông xác định được c di c n xa M0- hông c di c n xa M1 - c di c n xa + Phân giai đo n Giai đo n 0 Tis N0 M0 Giai đo n I: T1 N0 M0 T2 N0 M0 Giai đo n II: T3 N0 M0 T4 N0 M0 Giai đo n III: T bất kỳ N1 M0 T bất kỳ N2 M0 Giai đo n IV: T bất kỳ N bất kỳ M1 + Phân lo i giai đo n UTĐTT theo Du es cải tiến c 4 giai đo n - Dukes A: u xâm lấn thành ruột nhưng hông vượt quá lớp c - Du es B: u vượt quá lớp c vào các c quan hoặc cấu trúc bên c nh. - Dukes C: u xâm lấn qua hoặc chưa qua lớp c c di c n h ch. - Du es D: C di c n xa  Pol ạ trực trà g Theo WHO (2000), bao gồm các lo i polyp như sau: + Nhóm polyp u (Neoplastic polyps): - Polyp tuyến (Adenomatous polyps: • Polyp tuyến ống (Tubular adenoma) • Polyp tuyến ống - nhánh (Tubulovillous adenoma) • Polyp tuyến nhánh (Villous adenoma) - Polyp ung thư h a Polypoid carcinoma
58 - Các u carcinoid (Carcinoid tumors) - Các khối u không biểu mô (u m u c tr n u huyết quản, u m ch b ch huyết + Nhóm polyp không u (Non-neoplastic polyps): - Polyp Peutz-Jeghers - Polyp thiếu niên (Juvenile polyps). Nhóm này phân ra 3 lo i: polyp thiếu ni n đ n thuần, polyp thiếu niên có viêm và polyp thiếu niên có u tuyến). - Polyp t ng sản (Hyperplastic polyps) - Polyp viêm (Inflammatory polyps) - Polyp không xếp lo i (unclassified polyps): Polyp lymphô lành tính Tiêu chuẩn đánh giá mức độ lo n sản theo ti u chuẩn của tổ chức Y tế thế giới: - Lo n sản nhẹ: Biểu mô tuyến của polyp quá sản vài ba hàng tế bào với nhân t ng sắc và hông đều nhẹ, ít nhân chia. - Lo n sản vừa: Khi các tế bào tuyến của polyp không biệt hoá chiếm 2 3 polyp nhưng chưa lan đến cuống hoặc chân polyp. - Lo n sản nặng: Khi các tế bào tuyến của polyp không biệt hoá hoàn toàn và chiếm toàn bộ polyp hoặc polyp u tuyến nhung mao. . . . . D că ạch Với những bệnh nhân UTĐTT được đưa vào nghi n cứu đều được phẫu thuật cắt b khối u và n o vét h ch di c n Tất cả các h ch được cắt b đều làm mô bệnh học, xét nghiệm hóa mô miễn dịch để xác định về tỷ lệ p53, Ki67 và Her-2/neu. Xét nghiệm MBH và HMMD được thực hiện t i khoa Giải phẫu bệnh – Bệnh viện TWQĐ 108
59 2.3. Xử lý số l ệu - Các số liệu nghi n cứu thu thập từ phiếu nghi n cứu đã được thiết ế thống nhất từ trước * Bằng các thuật toán thống kê, xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0. * Tính tần xuất tỉ lệ phần tr m so sánh từng cặp iểm định bằng χ2 * Mối li n hệ giữa biểu lộ quá mức protein p53 Ki67 Heu-2 neu với: Đặc điểm lâm sàng của polyp và UTĐTT Đặc điểm đ i thể của polyp và UTĐTT Mối li n quan với MBH polyp và UTĐTT Mối li n quan với độ biệt hóa tế bào, với di c n h ch. Mức nghĩa thống với giá trị p < 0 05
60 CH NG K T QUẢ NGHIÊN CỨU Ch ng tôi đã tiến hành nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh nội soi MBH và HMMD cho 55 bệnh nhân polyp ĐTT c ích thước 10 mm và 117 bệnh nhân UTĐTT t i Bệnh viện Nhân dân Gia Định và Bệnh viện TWQĐ 108 trong thời gian từ: 01/2010 -09 2013 Sau đây là kết quả nghiên cứu cụ thể cho mỗi nhóm nghiên cứu. 3.1. K T QUẢ NGHIÊN CỨU NHÓ PO YP ÍCH TH ỚC ≥ Trong 55 bệnh nhân polyp ĐTT c tất cả 109 polyp trong đ c 72 polyp c ích thước 10 mm Ch ng tôi chọn polyp c ích thước lớn nhất của 55 bệnh nhân này đ phân tích về MBH và HMMD Sau đây là ết quả nghiên cứu cụ thể. . . Đ c lâ sà g c u g ol ạ trực trà g c t ước ≥ 3.1.1.1. Phân bố tỉ lệ m c ol ạ trực trà g t eo tuổi Bảng 3.1. Phân bố tuổi bệ â polyp ạ trực trà g c t ước ≥ mm Nhóm nghiên cứu Nhóm tuổi Số BN Tỷ lệ % ≤ 20 tuổi 2 3,6 21 – 40 tuổi 6 10,9 41- 60 tuổi 21 38,2 61- 80 tuổi 26 47,3 Tổng 55 100,0 Tuổi TB 57,3 ± 15,3 (18 – 78) ận t Tuổi bệnh nhân polyp ĐTT thường gặp nhất từ 41-80 tuổi 85 5%). Tuổi trung bình là: 57,3 ± 15,3 (18 – 78).
61 3.1.1.2. Tỷ lệ giới t ở bệ â có ol ạ trực trà g Bi u ồ 3.1. Tỷ lệ nam/ nữ Nhận xét: Tỷ lệ nam nữ: 31 24 = 1 29 3.1.1.3. Tiền sử bệnh Bả g . . T ề sử g a ì bệnh nhân có polyp đ i trực tràng ≥ Gia đình c Gia đình c người Tiền sử gia đình người bị polyp bị UTĐTT N ó ol n 8/55 4/55 (n=55) (%) 14,5 7,3 ận t Trong 55 bệnh nhân nghiên cứu: C 8 55 người thân 14 5 trong gia đình c polyp ĐTT và 4 55 người thân (7,3%) bị UTĐTT
62 3.1.1.4. Triệu chứ g lâ sà g ol ại trực trà g c t ước ≥ B u ồ . . Tr ệu chứng lâm sàng polyp ạ trực trà g c t ước ≥ ận t Những triệu chứng hay gặp ở bệnh nhân polyp ĐTT ích thước 10 mm là: Đi ngoài phân c máu 52 8 đau bụng (49,1%). 3.1.1.5. T ờ g a xuất ệ các tr ệu chứng Bả g . . T ờ g a xuất ệ các tr ệu c ứ g Nhóm nghiên cứu Triệu chứng Số BN Tỷ lệ % 2 n m 1 1,8 n 55 100,0 ận t: Phần lớn bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng dưới 6 tháng chiếm tỷ lệ: 69,1%.
63 3.1.2. Hình ảnh nội soi ol ại trực tràng kích t ước ≥ mm 3.1.2.1. Vị trí và hình dạng polyp ại trực tràng c t ước ≥ 10 mm Bảng 3.4. Vị trí và hình ảnh polyp ại trực tràng c t ước ≥ Vị trí của ol ĐTT Số ol (%) Đ i tràng sicma 25 34,7 Hậu môn-Trực tràng 23 31,9 Đ i tràng xuống 11 15,3 Đ i tràng lên 11 15,3 Đ i tràng ngang 2 2,8 T ng số 72 100,0 Hình dạ g ol ĐTT Số ol (%) Không cuống 33 45,8 Có cuống 21 29,2 Bán cuống 18 25,0 T ng số 72 100,0 ận t Vị trí polyp gặp nhiều ở hậu môn - trực tràng 34 7 và đ i tràng sicma 31,9% Hình d ng polyp: Không cuống c cuống và bán cuống tư ng ứng: 45,8%, 29,2% và 25%.
64 Hì . . Pol ạ trà g có cuố g Hì . . Pol ạ trà g ô g cuố g N N V 8 i N V T i MYT: 83318.11 MYT: 99358.11 Hì . . Pol ạ trà g bá cuố g Hì . . Pol ạ trà g cuố g lớ N P ạ V P i N N T T i MYT: 161607.11 MYT: 236906.11
65 . . . . Vị tr và ì dạ g ol ại trực tràng kích t ước ≥ 10 mm Bả g . . c t ước, số lượng polyp ại trực tràng kích t ước ≥ 10 mm c t ước polyp (mm) Số ol (%) 10 – 15 42/72 58,3 > 15-20 14/72 19,4 > 20 16/72 22,3 Tổng số 72 100,0 c t ước TB của polyp 17,1 ± 7,0 mm Số lượ g ol ≥ 0 mm Số BN (%) Số BN có 1 polyp 41/55 74,6 Số BN có 2 polyp 12/55 21,8 Số BN có 3 polyp 1/55 1,8 Số BN có 4 polyp 1/55 1,8 Tổng số 55 100,0 Tổng số polyp/bệnh nhân 72/55 Số polyp trung bình 1,3 ± 0,6 Nhận xét: Polyp c ích thước 10-15 mm chiếm tỷ lệ cao nhất: 58,3%. Có 74,6% bệnh nhân c 01 polyp Kích thước trung bình của polyp là: 17 1 7 0 mm và số polyp trung bình 1 3 0 6
66 . . . Đ c ô bệ ọc ol ại trực tràng kích t ước ≥ 3.1.3.1. Phân loạ c u g ô bệ ọc ol ại trực tràng c t ước ≥ Bả g . . P â loại ô bệ ọc polyp ại trực tràng c t ước ≥ MBH Số ol Tỷ lệ Polyp u tuyến 56 77,8 Polyp hông u tuyến 16 22,2 Tổ g 72 100 Nhận xét: + Polyp u tuyến chiếm 77 8 + Polyp hông u tuyến 22 2 . . . . P â loạ v t ol ại trực tràng c t ước ≥ Bi u ồ 3.3. Phân loại vi th polyp ại trực tràng c t ước ≥ Nhận xét: Polyp tuyến ống 40 3 Polyp t ng sản 22 2 Pol u g t ư óa 18,1%.
67 Hình 3.5. ô bệ ọc polyp tuy n ống ở Hình 3.6. ô bệ ọc polyp tuy n nhung ạ trà g, nhuộm HE, x 50 mao ở ạ trà g, nhuộm HE, x 50 N L L N P ạ T N MTB: S2770.11 MTB: S4449.11 Hình 3.7. ô bệ ọc polyp tuy n ống – Hình 3.8. ô bệ ọc ol tă g nhung mao ở ạ trà g, nhuộm HE, x 50 sản ở ạ trà g, nhuộm HE, x 50 N N T N i N P ạ T K M 8 MTB: S186.12 MTB: S11101.12
68 Hình 3.9. ô bệ ọc polyp tuy n ống – nhung mao ở trực trà g u g t ư oá nhuộm HE, x 100 N N T MTB: S10168.11 . . . . Đ c ô bệ ọc ol u tu c t ước ≥ mm C 72 polyp ĐTT ở 55 bệnh nhân trong nghi n cứu này đã được phân tích làm mô bệnh học Số bệnh nhân polyp u tuyến là: 56 77 8 Sau đây là ết quả chi tiết về MBH của polyp u tuyến Bả g . . Đ c m mô bệnh học của nhóm polyp u tuy n Mô bệnh học Số ol Tỷ lệ % Tuyến ống 29 51,8 Tuyến ống - nhung mao 12 21,4 U tuyến nhung mao 2 3,6 U g t ư óa 13 23,2 Tổng số 56 100,0 Nhận xét: Polyp tuyến ống chiếm tỷ lệ cao nhât: 51,8% và tỷ lệ polyp ung thư h a trong số bệnh nhân có polyp tuyến chiếm tỷ lệ: 23,2%.
69 3.1.4. Liên quan ô bệ ọc vớ các c m lâm sàng 3.1.4.1. Liên quan ô bệ ọc với tuổi Bảng 3.8. Liên quan nhóm tuổi và mô bệnh học polyp ạ trực trà g Tuổi (%) Phân loại p 0,05 (12,7) (10,9) 14/55 41/55 Tổng (25,5) (74,5) Nhận xét: Nh m polyp u tuyến ở bệnh nhân ≥ 50 tuổi 63 6 cao h n nh m bệnh nhân 0 05 . . . . ê ua ô bệ ọc vớ c t ước ol ại trực tràng Bảng 3.9. Liên quan mô bệnh học vớ c t ước polyp ạ trực trà g Polyp u Polyp không u c t ước p n (%) n (%) 10 - 15 mm 36 (64,3) 8 (50,1) 0,897 > 15 - 20 mm 11 (19,6) 2 (12,5) 0,636 > 20 mm 9 (16,1) 6 (37,5) 0,753 Tổ g 56 (100) 16 (100) Nhận xét: Không có sự khác biệt c nghĩa thống kê giữa polyp không u và polyp u với các ích thước khác nhau của polyp.
70 . . . . ê ua ô bệ ọc với hình dạng polyp ại trực tràng Bảng 3.10. Liên quan mô bệnh học và hình dạng polyp ại trực tràng Polyp u tuy n Polyp không u Hình dạng polyp p n(%) n(%) Có cuống 15 (26,8) 6 (35,5) 0,173 Bán cuống 16 (28,6) 2 (12,5) 0,166 Không cuống 25 (44,6) 8 (50,0) 0,979 Tổ g 56 (100) 16 (100) Nhận xét: Không có mối li n quan c nghĩa giữa nhóm polyp u tuyến và không u tuyến với đặc điểm hình d ng polyp (có cuống, bán cuống và không cuống). Bả g . . ê ua ì à v t và hình dạ g ol ại trực tràng Có cuống Bán cuống Không cuống n (%) n (%) n (%) Tuyến ống 11 (52,4) 6 (33,3) 12 (36,4) Tuyến ống và nhung mao 2 (9,5) 2 (11,1) 8 (24,2) U tuyến nhung mao 0 (0,0) 1 (5,6) 1 (3,0) Pol u g t ư óa 2 (9,5) 7 (38,9) 4 (12,1) T ng sản 6 (28,6) 2 (11,1) 8 (24,3) Tổ g 21 (100) 18 (100) 33 (100) Nhận xét: Trong các thể MBH u tuyến ống chiếm tỷ lệ cao ở polyp c cuống 52 4 bán cuống 33 3 và hông cuống 36 4 U tuyến nhung mao chiếm tỷ lệ thấp U t ng sản gặp nhiều trong polyp c cuống 28 6 hông cuống 24 3 Ngược l i thể ung thư h a gặp nhiều polyp bán cuống 38 9 và hông cuống 12 1
71 3.1.5. Mức ộ loạn sản và mối liên quan vớ c ô bệ ọc ol Bả g . . Tỷ lệ loạn sả tro g ol u tu và ol ô g u tu Pol u tu Pol ô g u tu Tổ g ô Bệ Học n (%) n(%) n(%) 55/56 0/16 55/72 oạ sả (98,2) (0) (76,4) 1/56 16/16 17/72 ô g loạ sả (1,8) (100) (23,6) Tổ g 56 (100) 16 (100) 72 (100) ận t Tỷ lệ lo n sản t ng cao trong polyp u tuyến 98 2 Ngược l i, không có lo n sản ở nhóm polyp không u tuyến. 3.1.5.1. Phân loại mức ộ loạn sản polyp ạ trực trà g c t ước ≥ B u ồ . . ức ộ loạn sản của polyp ạ trực trà g Nhận xét: 55 72 polyp lo n sản: Tỷ lệ polyp lo n sản nhẹ 47 3 lo n sản vừa 30 9 lo n sản nặng 21 8
72 3.1.5.2. Mối liên quan mức ộ loạn sản với hình dạng polyp ạ trực trà g Bảng 3.13. Liên quan giữa mức ộ loạn sản với hình dạng polyp oạ sả ẹ oạ sả vừa oạ sả ng Hình dạng p n (%) n (%) n (%) Không cuống 11 (42,3) 9 (53,0) 4 (33,3) p > 0,05 Bán cuống 5 (19,2) 4 (23,5) 7 (58,4) p > 0,05 Có cuống 10 (38,5) 4 (23,5) 1 (8,3) p > 0,05 Tổ g 26 (100) 17 (100) 12 (100) Nhận xét: Ở nh m hình d ng polyp hông cuống lo n sản vừa chiếm tỷ lệ 53 0 nhiều h n mức độ lo n sản nhẹ và lo n sản nặng tuy nhi n sự hác biệt này hông c nghĩa thống p > 0 05 Tư ng tự nh m bán cuống gặp nhiều mức độ lo n sản nặng 58 4 nh m c cuống gặp nhiều ở mức độ lo n sản nhẹ 38 5 và sự hác biệt này c ng hông c thống p > 0 05 3.1.5.3. Mối liên quan mức ộ loạn sản vớ c t ước ol ạ trực trà g Bi u ồ 3.5. Mối liên quan mức ộ loạn sản vớ c t ước ol u tu Nhận xét: Polyp c ích thước 10-15 mm mức độ lo n sản nặng 33,3% Polyp c ích thước từ >15-20mm mức độ lo n sản nặng 25 Polyp c ích thước tr n 20 mm mức độ lo n sản nặng 41 7 Mức độ lo n sản t ng dần theo ích thước polyp