›

Luận án Đánh giá hiệu quả kiểm soát mảng bám răng trong dự phòng sâu răng, viêm lợi ở học sinh 12 tuổi tại một số trường ở ngoại thành Hà Nội

pdf 162 trang yendo 6020
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Luận án Đánh giá hiệu quả kiểm soát mảng bám răng trong dự phòng sâu răng, viêm lợi ở học sinh 12 tuổi tại một số trường ở ngoại thành Hà Nội", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfluan_an_danh_gia_hieu_qua_kiem_soat_mang_bam_rang_trong_du_p.pdf

Nội dung text: Luận án Đánh giá hiệu quả kiểm soát mảng bám răng trong dự phòng sâu răng, viêm lợi ở học sinh 12 tuổi tại một số trường ở ngoại thành Hà Nội

  1. 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG TẠ QUỐC ĐẠI ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT MẢNG BÁM RĂNG TRONG DỰ PHÒNG SÂU RĂNG, VIÊM LỢI Ở HỌC SINH 12 TUỔI TẠI MỘT SỐ TRƯỜNG Ở NGOẠI THÀNH HÀ NỘI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2012
  2. 2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG TẠ QUỐC ĐẠI ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT MẢNG BÁM RĂNG TRONG DỰ PHÒNG SÂU RĂNG, VIÊM LỢI Ở HỌC SINH 12 TUỔI TẠI MỘT SỐ TRƯỜNG Ở NGOẠI THÀNH HÀ NỘI Chuyên ngành : Dịch tễ học Mã số : 62 72 01 17 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC - PGS. TS. Trịnh Đình Hải - TS. Đào Thị Dung Hà Nội – 2012
  3. 3 LỜILỜI CAM CAM ĐOAN ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận án Tạ Quốc Đại
  4. 4 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: PGS.TS. Trịnh Đình Hải viện trưởng viện Răng Hàm Mặt quốc gia; TS. Đào Thị Dung viện phó viện Việt Nam – Cu Ba là người thầy, người cô đã tận tình chỉ dạy, hướng dẫn và động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: PGS.TS. H ồ Bá Do; TS. Nguyễn Thị Thuỳ Dương đã giúp đỡ và đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành công trình nghiên cứu này. Tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban giám đốc bệnh viện đa khoa Tràng An, Ban giám đốc, phòng QL và TTKH viện khoa học-BHXH Việt Nam đã tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành công trình nghiên cứu này. Tôi xin trân trọng cảm ơn: Đảng uỷ, Ban giám đốc, phòng đào tạo và quản lý khoa học - Viện Vệ Sinh Dịch Tễ Trung Ương về tất cả những gì tốt đẹp đã dành cho tôi. Tôi xin chân thành cảm ơn ban chỉ đạo chương trình Nha Học Đường viện Răng Hàm Mặt quốc gia, sở y tế Hà Nội, trung tâm ”P/S bảo vệ nụ cười Việt Nam”, công ty Colgate Palmolive Việt Nam, trung tâm y tế, phòng giáo dục huyện Quốc Oai, Gia Lâm, Ban giám hiệu, các thầy cô giáo trường trung học cơ sở Đồng Quang, Thạch Thán, thị trấn Quốc Oai, Đa tốn, Cổ Bi, thị trấn Trâu Quỳ đã tạo điều kiện cho tôi thực hiện công trình nghiên cứu này. Tôi xin chân thành cảm ơn đồng nghiệp, bạn bè đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ, đ ộng viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án. Cuối cùng tôi xin cảm ơn những người thân thương nhất: Bố mẹ, vợ con, anh chị đã luôn dành cho tôi những tình cảm thương yêu nhất, hết lòng giúp đỡ tôi từ tinh thần đến vật chất trong suốt quá tr ình học tập và hoàn thành luận án này. Mục lục Tạ Quốc Đại
  5. 5 Đặt vấn đề 1 Chương 1. Tổng quan tài liệu 4 1.1. Những hiểu biết về mảng bám răng, bệnh sâu răng, viêm lợi và kiến thức, thái độ, thực hành của học sinh về chăm sóc răng miệng 4 1.1.1. Một số khái niệm, định nghĩa liên quan bệnh răng miệng của chuyên ngành răng hàm mặt 4 1.1.2. Những hiểu biết hiện nay về mảng bám răng 4 1.1.3. Bệnh sâu răng, viêm lợi 10 1.1.4. Tình hình sâu răng, viêm lợi 22 1.1.5. Kiến thức, thái độ, thực hành của học sinh về chăm sóc răngmiệng 26 1.2. Các biện pháp kiểm soát mảng bám răng 29 1.2.1. Biện pháp dự phòng chung về sâu răng, viêm lợi 29 1.2.2. Biện pháp kiểm soát mảng bám răng 33 Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 38 2.1. Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu 38 2.2. Phương pháp nghiên cứu 38 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 38 2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu 43 2.2.3. Các biến số và chỉ số nghiên cứu 44 2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu 45 2.2.5. Một số khái niệm, quy ước, cách tính các chỉ số trong nghiên cứu 49 2.2.6. Đánh giá kết quả 57 2.2.7. Phương pháp và công cụ đánh giá 59 2.3. Khống chế sai số 60 2.4. Xử lý số liệu 61 2.5. Vấn đề y đức 61 2.6. Hạn chế của đề tài 61 Chương 3. Kết quả nghiên cứu 63
  6. 6 3.1. Thực trạng bệnh sâu răng, viêm lợi, mảng bám răng, kiến thức, thái độ thực hành về chăm sóc răng miệng và một số yếu tố liên quan đến bệnh răng miệng của học sinh 63 3.1.1. Thực trạng bệnh sâu răng, viêm lợi và mảng bám răng ở học sinh 63 3.1.2. Kiến thức thái, thái độ, thực hành của học sinh về chăm sóc răng miệng 73 3.1.3. Mối liên quan giữa kiến thức thái, thực hành của học sinh với bệnh sâu răng, viêm lợi 78 3.2. Đánh giá hiệu quả kiểm soát mảng bám răng trong dự phòng sâu răng, viêm lợi của học sinh .80 3.2.1. Hiệu quả kiểm soát mảng bám răng trong dự phòng sâu răng, viêm lợi của học sinh 80 3.2.2. Hiệu quả đối với kiến thức, thái độ, thực hành của học sinh về chăm sóc răng miệng 87 Chương 4. Bàn luận 99 4.1. Thực trạng bệnh sâu răng, viêm lợi, mảng bám răng, kiến thức, thái độ thực hành về chăm sóc răng miệng và một số yếu tố liên quan đến bệnh răng miệng của học sinh 96 4.1.1. Thực trạng bệnh sâu răng, viêm lợi và mảng bám răng ở học sinh 96 4.1.2. Kiến thức thái, thái độ, thực hành của học sinh về chăm sóc răng miệng - 105 4.1.3. Mối liên quan giữa kiến thức, thực hành của học sinh với bệnh sâu răng, viêm lợi 111 4.2. Đánh giá hiệu quả kiểm soát mảng bám răng trong dự phòng sâu răng, viêm lợi của học sinh 113 4.2.1. Đánh giá hiệu quả kiểm soát mảng bám răng trong dự phòng sâu răng, viêm lợi của học sinh 113 4.2.2. Đánh giá hiệu quả đối với kiến thức, thái độ, thực hành của học sinh về chăm sóc răng miệng 119 Kết luận 123 Khuyến nghị 125 Danh mục các công trình khoa học đã công bố 126 Tài liệu tham khảo 127 Tiếng việt 127 Tiếng anh 134
  7. 7 Phụ lục Phụ lục I Phụ lục II Phụ lục III Phụ lục IV Phụ lục V Phụ lục VI Các chữ viết tắt CPITN Chỉ số nhu cầu điều trị quanh răng của cộng đồng (Community Periodental index of treatment needs) CI-S Chỉ số cao răng đơn giản (Calculus index simplified) CSCT Chỉ số can thiệp CSHQ Chỉ số hiệu quả CSRM Chăm sóc răng miệng CT Can thiệp DI-S Chỉ số cặn bám đơn giản (Debris index simplified) F Fluor HS Học sinh KAP Kiến thức, thái độ, thực hành (Knowledge, Attitude, Practice) MBR Mảng bám răng NHĐ Nha học đường OHI – S Chỉ số vệ sinh răng miệng đơn giản (Oral Hygiene index Simplified) OR Tỉ suất chênh (Odds Radio) RHM Răng hàm mặt RM Răng miệng SL Số lượng SR Sâu răng SMT Sâu, mất, trám răng vĩnh viễn SRVV Sâu răng vĩnh viễn THCS Trung học cơ sở TL Tỷ lệ VL Viêm lợi VSRM Vệ sinh răng miệng WHO Tổ chức Y tế Thế Giới (World Health Organization)
  8. 8 DANH MỤC BẢNG Bảng Nội dung Trang 2.1 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 44 2.2 Tỷ lệ sâu răng 57 2.3 Chỉ số SMT tuổi 12 57 2.4 Tỷ lệ % bệnh quanh răng 57 2.5 Chỉ số DI-S 58 2.6 Chỉ số CI-S 58 2.7 Chỉ số OHI-S 58 2.8 Chỉ số mảng bám PI 59 3.1 Chỉ số SMT ở nhóm học sinh nghiên cứu (theo huyện) 65 3.2 Chỉ số SMT ở nhóm học sinh nam và nữ 65 3.3 Số học sinh viêm lợi theo huyện 66 3.4 Chỉ số CPITN ở nhóm học sinh nam và nữ 66 3.5 Thực trạng chỉ số mảng bám PI ở nhóm học sinh nghiên cứu theo huyện 68 3.6 Thực trạng chỉ số mảng bám PI ở nhóm học sinh nam và nữ 68 3.7 Thực trạng cặn bám ở nhóm học sinh nghiên cứu theo huyện 69 3.8 Thực trạng cặn bám ở nhóm học sinh nam và nữ 69 3.9 Thực trạng cao răng ở nhóm học sinh nghiên cứu theo huyện 70 3.10 Thực trạng cao răng ở nhóm học sinh nam và nữ 70 3.11 Chỉ số OHI-S ở nhóm học nghiên cứu theo huyện 71 3.12 Chỉ số OHI-S ở nhóm học sinh sinh nam và nữ 71 3.13 Tình trạng vệ sinh răng miệng ở nhóm học sinh nghiên cứu theo huyện Tình trạng vệ sinh răng miệng ở học sinh nam và nữ 72 3.14 Điểm trung bình về kiến thức CSRM của nhóm học sinh nghiên cứu theo 72 3.15 huyện 73
  9. 9 3.16 Điểm trung bình về kiến thức CSRM của học sinh nam, nữ 73 3.17 Thái độ của HS về chăm sóc răng miệng (n=1022) 74 3.18 Thực hành vệ sinh răng miệng hàng ngày (n=1022) 75 3.19 Thực hành phương pháp chải răng (n=1022) 75 3.20 Thời gian chải răng và thời gian thay bàn chải (n=1022) 76 3.21 Loại bàn chải thường dùng và sử dụng kem đánh răng (n=1022) 76 3.22 Sử dụng nước súc miệng Fluor và sử dụng chi nha khoa để làm sạch mặt bên của răng (n=1022) 77 3.23 ¡n, uống các loại đồ ngọt và vệ sinh răng miệng 77 3.24 Đi khám chữa răng bác sĩ lần gần đây nhất (n=1022) 78 3.25 Mối liên quan giữa kiến thức và tình trạng vệ sinh răng miệng 78 3.26 Liên quan giữa số lần thực hành đánh răng trong ngày và tình trạng vệ sinh răng miệng 79 3.27 Liên quan giữa tình trạng vệ sinh răng miệng và sâu răng vĩnh viễn 79 3.28 Liên quan giữa tình trạng vệ sinh răng miệng và viêm lợi 80 3.39 Chỉ số mảng bám PI ở hai nhóm học sinh 80 3.30 Số học sinh có cặn bám ở hai nhóm nghiên cứu 81 3.31 Số học sinh có cao răng ở hai nhóm nghiên cứu 82 3.32 Chỉ số OHI-S ở hai nhóm học sinh 83 3.33 Vệ sinh răng miệng chung ở hai nhóm học sinh 84 3.34 Chỉ số SMT ở hai nhóm học sinh 85 3.35 Số học sinh viêm lợi ở hai nhóm học sinh 85 3.36 Chỉ số CPITN ở hai nhóm học sinh 86 3.37 Số HS có ≥ 3 vùng lục phân lành mạnh ở hai nhóm nghiên cứu 87 3.38 Điểm trung bình về kiến thức CSRM của hai nhóm học sinh 87 3.39 Thái độ của hai nhóm học sinh về chăm sóc răng miệng 89 3.40 Thực hành vệ sinh răng miệng hàng ngày của hai nhóm học sinh 91 3.41 Thực hành phương pháp chải răng của hai nhóm học sinh 92 3.42 Thời gian chải răng và thời gian thay bàn chải của hai nhóm học sinh 93 3.43 ¡n, uống các loại đồ ngọt và chăm sóc răng miệng sau khi ăn uống các loại đồ ngọt của hai nhóm học sinh 94
  10. 10 3.44 Đi khám chữa răng bác sĩ lần gần đây nhất của hai nhóm học sinh 95 DANH MỤC HÌNH Hình Nội Dung Trang 1.1 Các giai đoạn hình thành Biofilm 5 1.2 Sơ đồ cơ chế bệnh sinh sâu răng của Fejerskov và Manji 11 1.3 Sự hủy khoáng 12 1.4 Sự tái khoáng 12 1.5 Khuynh hướng phát triển của bệnh sâu răng 23 2.1 Lựa chọn răng và đánh giá chỉ số DI-S theo các mức độ 54 DANH MỤC SƠ ĐỒ Hình Nội Dung Trang 2.1 Chọn mẫu và tổ chức nghiên cứu can thiệp 41 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Nội Dung Trang 3.1 Tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn ở học sinh nghiên cứu (theo huyện) 63 3.2 Tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn ở học sinh nam và nữ 64 3.4 Tỷ lệ học sinh nam và nữ có ≥ 3 vùng lục phân lành mạnh 67 3.4 Tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn ở hai nhóm học sinh 84
  11. 11 ĐẶT VẤN ĐỀ Sâu răng, viêm lợi là hai bệnh rất phổ biến trong các bệnh răng miệng (RM) trên thế giới cũng như ở nước ta. Năm 1986, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã coi bệnh răng miệng là mối quan tâm lớn thứ ba của loài người sau bệnh ung thư và bệnh tim mạch. Bệnh mắc rất sớm, ngay từ khi răng mới mọc (6 tháng tuổi). Nếu không được điều trị kịp thời bệnh gây biến chứng tại chỗ và toàn thân, ảnh hưởng đến sự phát triển về thể lực và thẩm mỹ của trẻ sau này. Do tính chất phổ biến và tỷ lệ mắc bệnh cao trong cộng đồng nên chi phí cho chữa trị, phục hồi chức năng nhai và thẩm mỹ rất lớn. Trong 20 năm trở lại đây, nhờ sự tiến bộ vượt bậc của khoa học kỹ thuật, người ta đã tìm ra nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh răng miệng là do mảng bám răng. Trên cơ sở đó đề ra các biện pháp phòng bệnh thích hợp và kết quả là sau khi áp dụng các biện pháp phòng bệnh hữu hiệu này, bệnh răng miệng đã giảm rõ rệt [81], [82], [119]. Phòng bệnh răng miệng là quá trình tương đối đơn giản, không quá khó khăn, không đòi hỏi trang bị đắt tiền, không đòi hỏi cán bộ kỹ thuật có chuyên môn cao và chi phí thấp, dễ thực hiện ở cộng đồng, đặc biệt là ở các trường học. Việt Nam là nước đang phát triển, những năm gần đây, do điều kiện kinh tế, xã hội phát triển, chế độ dinh dưỡng có nhiều thay đổi như sử dụng nhiều đường, sữa trong khi cộng đồng còn chưa nhận thức đầy đủ về nguy cơ, tác hại cũng như việc phòng tránh bệnh răng miệng. Nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy tại nhiều địa phương bệnh răng miệng có xu hướng ngày càng tăng [36], [37]. Năm 2001 theo kết quả điều tra sức khoẻ răng miệng toàn quốc có trên 90% dân số mắc bệnh răng miệng, trong khi hoạt động của mạng lưới phòng chống bệnh răng miệng còn chưa đáp ứng được yêu cầu. Vì vậy hiện nay công tác phòng chống bệnh răng miệng là nhiệm vụ trọng tâm của ngành răng hàm mặt.
  12. 12 Để giải quyết tình trạng này, ngành răng hàm mặt nhiều năm qua đã thực hiện tích cực nhiệm vụ chăm sóc sức khoẻ răng miệng ban đầu mà trọng tâm là công tác nha học đường (NHĐ) với 4 nội dung: Giáo dục nha khoa cho học sinh, dùng nước súc miệng có flour 0,2% hàng tuần tại trường học, trám bít hố rãnh, khám phát hiện và điều trị sớm các bệnh răng miệng tại trường học. Tuy nhiên việc thực hiện và hiệu quả của công tác này có khác nhau ở từng địa phương, từng thời gian, một phần nguyên nhân là do kiến thức, thái độ, thực hành chăm sóc răng miệng của học sinh khác nhau ở từng lứa tuổi, từng nơi. Ở Hà Nội, kết quả điều tra sức khỏe răng miệng năm 2007 - 2008 ở học sinh tiểu học và trung học cơ sở cho thấy tỷ lệ bệnh răng miệng ngày càng tăng theo lứa tuổi. Trong những năm qua chương trình nha học đường của khu vực Hà Nội đã bước đầu có hiệu quả và các hoạt động đi vào nề nếp, tuy nhiên chất lựơng chưa đồng đều giữa các trường. Gia Lâm là một huyện ngoại thành của Hà Nội đã triển khai chương trình nha học đường nhưng hiệu quả hoạt động còn chưa cao nên bệnh răng miệng của học sinh vẫn phổ biến. Năm 2008, Hà nội đã được mở rộng cả về diện tích và dân số thêm 15 quận huyện mới, qua khảo sát khu vực Hà Tây trước đây, các trường chưa triển khai hoạt động nha học đường. Quốc Oai là một huyện ngoại thành của Hà Tây, do việc phòng và chữa bệnh RM chưa được quan tâm đúng mức vì vậy bệnh răng miệng rất phổ biến. Để đẩy mạnh chương trình nha học đường, cũng như tìm những biện pháp mới kết hợp với chương trình nha học đường nhằm nâng cao chất lượng, hiệu quả phòng bệnh răng miệng cho học sinh, trong khuôn khổ của dự án “Đánh giá hiệu quả hoạt động Nha Học Đường tại Hà Nội năm 2009 – 2010 của viện Răng Hàm Mặt Quốc gia”, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả kiểm soát mảng bám răng trong dự phòng sâu răng, viêm lợi ở học sinh 12 tuổi tại một số trường ở ngoại thành Hà Nội” nhằm mục tiêu:
  13. 13 1. Mô tả thực trạng, một số yếu tố liên quan đến bệnh sâu răng, viêm lợi, mảng bám răng và kiến thức, thái độ, thực hành về chăm sóc răng miệng ở học sinh 12 tuổi tại một số trường trung học cơ sở huyện Gia Lâm, huyện Quốc Oai thành phố Hà Nội năm 2009. 2. Đánh giá hiệu quả kiểm soát mảng bám răng trong dự phòng sâu răng, viêm lợi của học sinh 12 tuổi tại 4 trường trung học cơ sở của 2 huyện nghiên cứu.
  14. 14 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Những hiểu biết về mảng bám răng, bệnh sâu răng, viêm lợi và kiến thức, thái độ, thực hành của học sinh về chăm sóc răng miệng. 1.1.1. Một số khái niệm, định nghĩa liên quan đến bệnh răng miệng của chuyên ngành Răng Hàm Mặt [9]. - Bệnh RM: Là các bệnh về tổ chức cứng của răng (sâu răng), tổ chức quanh răng và niêm mạc miệng (viêm lợi, viêm quanh răng). Trong đó hai bệnh thường găp là bệnh sâu răng và bệnh viêm quanh răng (ở lứa tuổi học sinh là bệnh viêm lợi). - Chỉ số sâu mất trám răng vĩnh viễn (SMT) là số răng sâu, răng mất, răng trám (hàn) trung bình ở mỗi cá thể trong cộng đồng. Chỉ số này được WHO sử dụng làm chỉ số đánh giá tình trạng sâu răng của mỗi nước, mỗi khu vực hay toàn cầu và cũng dùng để đề ra mục tiêu phòng chống bệnh sâu răng. - Chỉ số nhu cầu điều trị quanh răng của cộng đồng (CPITN) có các mức chỉ mức độ của viêm quanh răng được dùng để đánh giá là: Chảy máu lợi (CPITN 1), cao răng (CPITN 2), túi lợi (CPITN 3) 1.1.2. Những hiểu biết hiện nay về mảng bảm răng 1.1.2.1. Sự hình thành và cấu trúc mảng bám răng Mảng bám răng (Dental Plaque) hay gọi là màng sinh học (biofilm) là một quần thể các vi khuẩn sống trong những cấu trúc có tổ chức ở giao diện giữa một mặt cứng và chất lỏng tồn tại trên bề mặt răng [74], [83], [100].
  15. 15 Vi khuẩn trong mảng bám răng (MBR) sống thành từng vi cụm nằm gọn trong một khuôn các chất polymer ngoại bào. Sử dụng các phương pháp nghiên cứu sinh học phân tử trong đó có kỹ thuật PCR (Polymerase Chain Reaction) đã phát hiện tới 500 loài vi khuẩn khác nhau có trong mảng bám răng [71]. Nhìn chung MBR có các tính chất sau: - Bảo vệ cơ thể vi sinh vật khỏi hệ thống phòng vệ của chính vật chủ hay của vi sinh vật đối kháng. Chống lại sự mất nước. - Chống lại các chất kháng khuẩn thông qua việc tạo kiểu hình mới có tốc độ sinh trưởng giảm, hạn chế sự tiếp xúc và có khả năng bất hoạt hay trung hoà các chất kháng khuẩn. - Nồng độ các chất dinh dưỡng trong MBR tăng cao hơn so với môi trường xung quanh. Những đặc điểm này mà các vi sinh vật sống trên MBR thường có khả năng chống chịu cao với các chất kháng khuẩn so với tế bào vi khuẩn sống tự do trong môi trường nuôi cấy. Độ chống chịu có thể cao gấp 1000 lần [31], [129]. Sự hình thành MBR bao gồm 3 giai đoạn chính [102], [103], [110]. Kháng sinh Kháng thể Màng sinh học tế bào Tế bào vi khuẩn Enzym thựcbào Hình 1.1: Các giai đoạn hình thành MBR
  16. 16 - Giai đoạn mở đầu: (a) Vi khuẩn bắt đầu bám vào bề mặt răng. Các mối tương tác đặc hiệu và không đặc hiệu giữa bề mặt răng và tế bào xuất hiện dẫn đến sự tạo liên kết và sự xâm chiếm dần dần. - Giai đoạn bùng nổ tăng trưởng: (b) Hình thành MBR đồng thời với sự sinh tổng hợp Polymer ngoại bào. - Giai đoạn mất đi các tế bào trên mảng bám răng vào nước bọt: (c,d) Thúc đẩy sự xâm nhập của các cơ thể vi sinh vật mới vào vị trí vừa được giải phóng trên mảng bám răng. Từ những hiểu biết mới về mảng bám răng, Marsh đưa ra quan niệm mới về mảng bám răng: Mảng bám răng được xem như là màng sinh học trong đó cộng đồng các vi khuẩn bám dính trên bề mặt răng được bao phủ bởi một khuôn polymer ngoại bào của ký chủ hay vi khuẩn [57], [103]. Khả năng gây sâu răng của mảng bám phụ thuộc độ dính của chúng vào răng, khả năng sinh acid từ đường C12 và C6 (các acid lactic, formic và acid khác) và pH của môi trường miệng [23]. Cùng với các điều kiện môi trường trong khoang miệng, vị trí thuận lợi cho mảng bám trên bề mặt răng (rãnh, núm, mặt nhai, mặt kẽ bên) cũng là nguyên nhân gây nên sự mất cân bằng sinh lý giữa răng và MBR dẫn đến mất khoáng của răng. Ở vị trí lỗ sâu, các đặc tính chuyển hoá và lan truyền của màng sinh học khác biệt đáng kể so với màng sinh học bao quanh các mặt răng lành mạnh hoặc các mặt sâu răng không hoạt động [110], [114]. Mảng bám răng hình thành trên bề mặt thân răng ngay sau khi ăn, nó có nguồn gốc từ nước bọt do men Carboxydase hay Neuramindase tác động lên axít Sialic của Muxin trong nước bọt làm cho nó kết tủa trên bề mặt răng. Sau đó các vi khuẩn xâm nhập, cố định và phát triển thành mảng bám vi khuẩn sau 2 giờ, ở
  17. 17 giai đoạn này các mảng bám vi khuẩn dễ dàng bị làm sạch bằng cách chải răng. Sau 24 tiếng Streptococcus chiếm tới 95% các chủng vi khuẩn nuôi cấy được trên mảng bám. Nếu ở người bình thường cứ chải răng sạch sau 24 giờ thì các MBR mới lại hình thành, để lâu vài ngày chúng sẽ bám chặt vào bề mặt thân răng và lúc này không thể làm sạch bằng bàn chải răng, nó trở thành cao răng thường sau 7 ngày [19], [31]. Về mặt cấu trúc mảng bám vi khuẩn tụ tập các loại vi khuẩn sống và chết trong một chất tựa hữu cơ giàu polysacharide và Glucoprotein tỷ lệ: - 70% là vi khuẩn - 30% là chất hữu cơ Chiều dày của mảng bám vi khuẩn thay đổi từ 5 – 200 micromet. Theo Theilade và Loe (1966) thành phần, số lượng của các vi khuẩn thay đổi theo thời gian và vị trí của chúng. Ở các mảng bám răng trên lợi theo nghiên cứu của Theilade và Loe (1960) lúc mới hình thành mảng bám ít vi khuẩn nhưng có nhiều tế bào bong của niêm mạc rồi sau đó vi khuẩn tích tụ dần, có tới 90% là cầu khuẩn và trực khuẩn Gr (+), 10% là cầu khuẩn Gr (-). Các cầu khuẩn và trực khuẩn Gr (-) tăng dần lên tới ngày thứ 3, thứ 4 có các loại vi khuẩn hình thoi và hình sợi từ ngày thứ 5 có xoắn khuẩn. Sau 7 ngày Streptococcus là chủng vi khuẩn chiếm ưu thế, vi khuẩn sợi yếm khí chiếm ưu thế ở ngày thứ 14. Các loại này không bám chắc vào răng nên dễ làm sạch. Theo Ritz (1969) khi mảng bám vi khuẩn dày lên có nhiều lớp thì vi khuẩn yếm khí và trực khuẩn Gr (-) tăng lên, lúc này là khởi điểm cho quá trình viêm và thấy rõ trên lâm sàng. Theo các nhà vi khuẩn học: Viêm lợi xét về phương diện vi khuẩn học chủ yếu là sự gia tăng, nhân lên số lượng vi khuẩn so với lợi bình thường [31].
  18. 18 MBR theo vị trí, người ta chia MBR trên lợi và MBR dưới lợi. MBR được coi là tác nhân ngoại lai quan trọng nhất trong bệnh sinh bệnh răng miệng, MBR có khả năng gây hại bởi hai cơ chế tác động [57]: Tác động trực tiếp: Thông qua các men và nội độc tố. Men làm mềm yếu sợi keo, phân hủy tế bào, làm bong tách nhiều mô dính dẫn tới viêm. Nội độc tố gây ra sự tiết prostaglandine làm tiêu xương ổ răng. Tác động gián tiếp: Do vi khuẩn và chất tiết của vi khuẩn đóng vai trò là kháng nguyên. Các kháng nguyên này kích thích các phản ứng miễn dịch tại chỗ cũng như toàn thân. Từ đó, các sản phẩm trung gian của phản ứng miễn dịch gây ra sự phá hủy tổ chức của lợi. Cao răng được hình thành từ quá trình vô cơ hóa MBR hoặc do sự lắng cặn muối can-xi trên bề mặt răng và cổ răng. Cao răng được cấu tạo bởi hai thành phần. Thành phần hữu cơ gồm các vi khuẩn và các chất tiết của vi khuẩn. Thành phần vô cơ: Được tạo bởi canxi-photphate, canxi-carbonate, magie-photphate. Theo vị trí bám, người ta cũng phân ra hai loại cao răng: Cao răng trên lợi và cao răng dưới lợi. Còn theo tính chất người ta lại chia ra: Cao răng nước bọt và cao răng huyết thanh. Cao răng bám vào cổ răng và chân răng dẫn đến tình trạng lợi mất chỗ bám dính, gây tụt lợi. Vi khuẩn trên bề mặt cao răng xâm nhập bờ lợi, rãnh lợi gây viêm lợi [59]. 1.1.2.2. Cách phát hiện mảng bám răng và các chỉ số Trong những giai đoạn đầu mới hình thành MBR không có màu nên rất khó phát hiện (sau 7 ngày trở thành cao răng thì dễ phát hiện hơn), chính vì vậy để phát hiện MBR người ta áp dụng phương pháp nhuộm màu các MBR bằng các chất màu vô hại như: Eosin, fucsin Các loại này được sử dụng dưới dạng viên nhai, dung dịch Trên lâm sàng đánh giá MBR thông qua các chỉ số:
  19. 19 - Chỉ số mảng bám PI - Chỉ số cặn bám đơn giản (DI – S) - Chỉ số cao răng đơn giản (CI – S) 1.1.2.3. Các nghiên cứu về mảng bám răng. a. Thế giới: Năm 1976 Axelsson và cộng sự đã có thông báo về hiệu quả của chương trình kiểm soát MBR ở trẻ em sau 2 năm nghiên cứu. Nhóm thử nghiệm (I) được giáo dục về nha khoa và hướng dẫn vệ sinh răng miệng (VSRM) bao gồm cả các biện pháp cơ học làm sạch mảng bám ở mặt bên phối hợp với áp dụng monofluorophosphat tại chỗ. Nhóm đối chứng (II): Các em chải răng ở trường với dung dịch fluor natri 0,2%, có giám sát hàng ngày nhưng không được hướng dẫn VSRM. Kết quả: Nhóm I trẻ em giảm đáng kể MBR, viêm lợi và sâu răng. Trái lại ở nhóm II, tình trạng này lại tăng thêm [5]. - Teitelbaum AP và CS ở Braxin năm 2009 nghiên cứu kiểm soát cơ học và hóa học MBR ở những bệnh nhân bị hội chứng Down lứa tuổi 7-13, chia làm 4 nhóm và sử dụng các loại kem đánh răng khác nhau (có chất kháng khuẩn: chlorhexidine, fluor), nghiên cứu kéo dài 25 ngày. Kết quả nghi nhận kiểm soát MBR làm giảm chảy máu lợi có ý nghĩa thống kê (p 0,05) [73]. b. Việt Nam: Khảo sát tình trạng viêm lợi và đánh giá hiệu quả của biện pháp giáo dục, chải răng có giám sát ở học sinh lớp 5 trường tiểu học Tiền Phong
  20. 20 (Thái Bình). Kết quả nghiên cứu trong luận văn thạc sỹ y học năm 2000 của Nguyễn Tiến Vinh ghi nhận tỷ lệ viêm lợi của học sinh giảm từ 89,22% xuống còn 60,88% [59]. - Nguyễn Bích Vân năm 2002 so sánh hiệu quả của thuốc súc miệng givalex và eludril đối với mảng bám, viêm nướu, vết dính trên răng cho kết quả như sau: Thuốc súc miệng givalex và eludril đều làm giảm mảng bám có ý nghĩa thống kê (p< 0,001). Thuốc súc miệng givalex và eludril đều làm giảm viêm nướu có ý nghĩa thống kê (p< 0,001) [58]. - Tác giả Hồ Minh Ngọc và CS (2010), nghiên cứu tình trạng MBR, viêm nướu và sâu răng của HS 10, 15 tuổi ở các quận trung tâm thành phố Đà Nẵng cho thấy có sự liên hệ có ý nghĩa thống kê giữa tình trạng mảng bám và tình trạng sâu răng ở HS 10 và 15 tuổi, điều đó chứng tỏ tỷ lệ HS mắc bệnh sâu răng và viêm nướu cao chủ yếu do tình trạng VSRM còn kém [29]. - Hiện nay các nghiên cứu về kiểm soát MBR tại Việt Nam có rất ít và chúng ta cần phải tiến hành nhiều nghiên cứu về MBR hơn nữa. 1.1.3. Bệnh sâu răng, viêm lợi 1.1.3.1. Bệnh sâu răng Hội nghị Quốc tế về thử nghiệm lâm sàng sâu răng 2003 đã thống nhất định nghĩa bệnh như sau: Tiến trình sâu răng xảy ra do sự tác động giữa MBR và bề mặt cũng như dưới bề mặt răng. Tổn thương sâu răng biểu hiện một giai đoạn của tiến trình tại một thời điểm nào đó. Tiến trình sâu răng xảy ra khi có sự mất cân bằng giữa khử khoáng và tái khoáng dẫn tới mất chất khoáng. Tái khoáng có thể làm ngừng hoặc đảo ngược tiến trình bệnh sâu răng và có thể dẫn tới sự thay đổi chất lượng của khoáng chất [28], [71], [112].
  21. 21 Ngày nay nhờ thiết bị Laser huỳnh quang người ta đã phát hiện, chẩn đoán sâu răng sớm [38]. a. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh sâu răng Sâu răng là bệnh do nhiều yếu tố gây nên. Sơ đồ Keyes (1960) về cơ chế bệnh sinh sâu răng đã được Fejerskov và Manji bổ sung năm 1990 cho thấy mối liên quan giữa yếu tố bệnh căn – lớp lắng vi khuẩn và các yếu tố sinh học quan trọng ảnh hưởng tới sự hình thành thương tổn bề mặt răng. Ngoài ra còn có các yếu tố thuộc về hành vi và kinh tế – xã hội, ảnh hưởng đến khả năng hình thành thương tổn ở mức độ cá nhân và cộng đồng. Hình 1.2. Sơ đồ cơ chế bệnh sinh sâu răng của Fejerskov và Manji [82]
  22. 22 Động học sinh lý bệnh quá trình sâu răng là sự mất cân bằng giữa 2 quá trình huỷ khoáng và tái khoáng. Khi đó các yếu tố gây mất ổn định mạnh hơn các yếu tố bảo vệ cho mô răng. - Sự huỷ khoáng (Demineralization) Sự chuyển muối khoáng quá nhiều từ men ra dịch miệng trong thời gian dài sẽ gây tổn thương tổ chức cứng của răng. Trên lâm sàng Hình 1.3: Sự hủy khoáng và thực nghiệm đã chứng minh rằng ở giai đoạn này, khi các matrix protein chưa bị huỷ thì thương tổn có khả năng hồi phục nếu muối khoáng từ dịch miệng và cơ thể lắng đọng trở lại. Khi các matrix protein đã bị huỷ thì sâu răng là không thể hồi phục được. - Sự tái khoáng (Remineralization) Nước bọt là nguồn cung cấp chất khoáng cho sự tái khoáng. Nếu sự tái khoáng mạnh, sẽ tạo được một lớp rắn sâu vài micron có khả năng ngăn chặn các yếu tố gây sâu răng. Vì vậy, vai trò của các tuyến nước bọt là rất quan trọng [23] Sau các bữa ăn, vi khuẩn (chủ yếu là Streptococcus mutans, Lactobacille và Hình 1.4: Sự tái khoáng Antinomyces viscosus) lên men các loại cacbonhydrat, làm tích tụ acid ở mảng bám răng và gây nên sự mất muối khoáng của men răng. Song song với hiện tượng huỷ khoáng, cơ thể cũng tạo ra cơ chế bảo vệ của nước bọt. Các acid đệm, các chất kháng khuẩn, calcium, phosphat
  23. 23 làm ngưng sự tấn công của acid và sửa chữa các thương tổn. Đó là sự tái khoáng [81], [119]. b. Các yếu tố liên quan tới sâu răng [46]. * Tuổi, giới, chủng tộc - Yếu tố tuổi Trước đây người ta cho rằng sâu răng là bệnh của thời thơ ấu, nhưng nó được chia làm 3 nhóm tuổi hay mắc: thời kỳ 4-8 tuổi, 9-11 tuổi và 55-65 tuổi. Cùng với sự phát triển của các biện pháp dự phòng sâu răng như sử dụng fluor, giữ gìn vệ sinh răng miệng ngày càng nhiều người trẻ trưởng thành tổn thương sâu răng xuất hiện ở mặt nhai. Bệnh sâu răng đang trở thành bệnh của cả cuộc đời, khi về già, khoảng trên 65 tuổi, bệnh sâu chân răng trở nên phổ biến, nguyên nhân do sự co lợi dẫn đến: Bộc lộ chân răng, mòn cổ răng và giắt thức ăn, ngoài ra việc vệ sinh răng miệng của người già cũng không còn được khéo léo nữa. - Yếu tố giới tính Rất nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sâu răng ở nữ cao hơn ở nam trong suốt thời kỳ đến trường và cả giai đoạn đã trưởng thành. Tuy nhiên cũng có nhiều nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt giữa nam và nữ. Sự tăng khả năng mắc sâu răng ở phái nữ có thể do các nguyên nhân: mọc răng sớm, phái nữ ưa đồ ngọt hơn và sự thay đổi về hormone. - Yếu tố loài hay chủng tộc Chủng tộc chắc chắn có ảnh hưởng nhiều tới sự đề kháng với sâu răng, điều này đã được nhắc tới từ rất lâu. Xuất phát từ những quan sát từ trước đó, người ta tin rằng những tộc người châu Phi hay châu Á có sự miễn nhiễm với sâu răng tốt hơn người châu Âu.
  24. 24 * Cơ địa: - Yếu tố vi khuẩn Bệnh sâu răng được khởi đầu bằng sự hình thành mảng bám răng. Hydratcacbon trong thức ăn được chuyển hoá thành glucose sau đó được polymer hoá thành dextran bởi enzym dextranase và glucosyltransferase. Dextran có tính dính bám nên tạo điều kiện để các vi khuẩn khác và các mảnh thức ăn dễ bám thêm vào. Sự dính bám còn được gia tăng bởi những protein trên bề mặt vi khuẩn đang sinh sống tại đó và polysaccharide do chúng chuyển hoá tạo ra như các glucan [13], [101]. Các vi khuẩn tham gia chủ yếu vào quá trình này là Streptococcus mutans, Antinomyces viscosus, S.sobrinus và một số chủng Lactobacillus [67], [96]. Streptococcus mutans lần đầu tiên được Clark mô tả năm 1924 sau khi phân lập được nó từ vùng răng bị tổn thương. Tuy nhiên phải đến 1960, khi các nhà khoa học tập trung nghiên cứu bệnh sâu răng từ giai đoạn sớm, vi khuẩn này mới được chú ý đến nhiều. Streptococcus mutans được phát hiện ở tất cả các mảng bám răng và có số lượng rất cao ở những vùng răng sâu. Streptococcus mutans có những đặc điểm đặc biệt: + Có khả năng chuyển hoá được nhiều loại hydratcacbon khác nhau. + Chuyển hoá đường bằng cách lên men sinh ra rất nhiều axit lactic. + Có khả năng dùng đường sucroce tổng hợp chất polyglucans làm khung (matrix) cho mảng bám vi khuẩn. + Chống chịu được pH rất thấp của môi trường. Vì thế trong một thời gian dài, vi khuẩn này được coi là thủ phạm chính của bệnh sâu răng [90], [96].
  25. 25 Nghiên cứu trên người đã tìm thấy trong mảng bám có ít nhất 3 loại polyglucans được tổng hợp. Vì thế, vai trò gây sâu răng của Streptococcus mutans ở người bắt đầu bị nghi ngờ [23]. Ở Việt Nam khi nghiên cứu từ MBR của người Việt Nam người ta đã phân lập và nhận dạng hai chủng 74 và 94 thuộc chi Streptococus, có khả năng sinh axit mạnh, có sức sống cao đối với tác dụng của một số chất diệt khuẩn thí nghiệm [20], [21]. - Yếu tố di truyền Răng đẹp hay xấu là từ gia đình. Những nghiên cứu về gia đình đó chỉ ra rằng con cái có những đặc điểm giống cha mẹ chúng. Nếu cha mẹ ít bị sâu răng, thì các con ít mắc sâu răng, ngược lại cha mẹ mắc sâu răng nhiều con cái cũng sâu răng nhiều tương tự. Mansbridge nghiên cứu [89] thấy những điểm giống nhau nhiều ở các cặp anh em sinh đôi cùng trứng hoặc khác trứng hơn là những cặp trẻ em không có mối liên quan. * Chế độ dinh dưỡng Dinh dưỡng là yếu tố chủ quan vì mỗi cá nhân, tùy thuốc sở thích mà lựa chọn loại thức ăn phù hợp cho mình, có những người thích protein trong khi nhiều người lại thích các thức ăn giàu carbonhydrate. Lady May Mellanby (1943) [89] là người đầu tiên cho rằng sự thiếu hụt Vitamin D là yếu tố nguyên nhân gây ra thiểu sản và phát triển sâu răng. Các bằng chứng dịch tễ học cũng chỉ ra rằng sự thiếu hụt dinh dưỡng kéo dài trong thời kỳ phát triển của răng có thể dẫn tới thiểu sản và dẫn đến sâu răng. Do chế độ ăn ảnh hưởng lên sâu răng do tác động với bề mặt men răng và cung cấp chất nền cho vi khuẩn gây sâu răng. Đường sucrose được cho là nguyên nhân chính của bệnh sâu răng. Bằng chứng về mối liên quan của sâu răng và chế
  26. 26 độ ăn được rút ra từ các nghiên cứu dịch tễ học. Thức ăn và đồ uống của mỗi người đều là chất nền cho quá trình lên men của vi khuẩn trong mảng bám răng, tạo ra các acid hữu cơ dẫn tới sự hủy khoáng cấu trúc răng và gây ảnh hưởng trực tiếp đến sâu răng. Thành phần thức ăn và thói quen ăn uống của mỗi cá nhân cũng ảnh hưởng tới sự phát triển loại sâu răng, thành phần vi khuẩn tìm thấy trong mảng bám răng, do đó gián tiếp ảnh hưởng tới quá trình sâu răng [118]. * Xã hội. - Các stress về tinh thần Các giai đoạn sang chấn tâm lý (stress) có liên quan tới nguy cơ mắc bệnh sâu răng nhiều ở mức độ cao, nhưng rất khó để xác định yếu tố này, vì sâu răng là một bệnh mạn tính, và cũng khó để xác định Stress. Những bệnh nhân tâm thần phân liệt ít mắc sâu răng có thể do tăng tiết nước bọt và do độ pH cao của nước bọt. Trong các bệnh hệ thống các rối loạn cảm xúc dường như dẫn tới giảm tiết nước bọt và tăng tỷ lệ sâu răng. - Tình hình kinh tế xã hội Rất khó để liên hệ sâu răng với tình hình kinh tế xã hội bởi tính chất phức tạp của nó. Nghiên cứu đầu tiên vào những năm 1930-1940 bởi Klien và Palmer chỉ ra rằng chỉ số SMT không giống nhau ở các nước tình hình kinh tế xã hội khác nhau. Nghiên cứu này cũng cho thấy những nước kinh tế xã hội thấp số lượng răng sâu và răng mất nhiều hơn nhưng số lượng răng được hàn. Từ những năm 1960, sau khi fluor và các biện pháp dự phòng sâu răng khác được biết đến, chỉ số SMT giảm ở các nước kinh tế xã hội cao nhiều hơn ở các nước kinh tế xã hội thấp. * Môi trường - Điều kiện địa lý + Vĩ độ: Ở Hoa Kỳ, các vùng Đông Bắc có tỷ lệ sâu răng cao nhất và các
  27. 27 vùng Trung Nam tỷ lệ thấp nhất, điều này cũng đúng với Liên Xô trước đây. + Khoảng cách so với bờ biển: Tỷ lệ sâu răng cao nhất ở vị trí ngay bờ biển và càng xa bờ biển tỷ lệ này càng giảm đi. Những yếu tố địa lý sau đây bi ảnh hưởng bởi hai thông số trên: Ánh nắng mặt trời, nhiệt độ, độ ẩm tương đối, lượng mưa, fluor ,độ cứng toàn phần của nước - Quá trình đô thị hóa Một nghiên cứu được thực hiện bởi WHO cho thấy tỷ lệ sâu răng ở nông thôn cao hơn ở thành thị, nơi sử dụng nhiều thức ăn tinh chế hơn. 1.1.3.2. Bệnh viêm lợi Khi lợi bị viêm ở các mức độ khác nhau sẽ có biểu hiện sự thay đổi màu sắc, hình thể trương lực của lợi. a. Nguyên nhân, sinh bệnh học của viêm lợi * Nguyên nhân Qua nhiều nghiên cứu từ những năm 1960 của Greene, Ramfforg, Loe và cho tới ngày nay người ta khẳng định được sự hình thành và vai trò của MBR, một tác nhân ngoại lai quan trọng nhất trong những nguyên nhân của bệnh viêm lợi và bệnh viêm quanh răng [1]. Ngoài nguyên nhân gây nên bệnh viêm lợi và viêm quanh răng là mảng bám răng đã nêu ở trên còn phải kể đến các nguyên nhân khác gây nên bệnh viêm lợi: Virut Herpet, dùng thuốc trong điều trị, hàn răng không đúng kỹ thuật, do mọc răng và do bệnh toàn thân * Bệnh sinh - Các vi khuẩn xâm nhập vùng quanh răng tác động gây bệnh có thể bằng cách trực tiếp hoặc gián tiếp: + Tác động trực tiếp: Do vi khuẩn hoạt động và sản sinh ra các men như hyaluronidaza gây phá huỷ tổ chức biểu mô của lợi, Collagennaza phá huỷ tổ
  28. 28 chức đệm Ngoài các men vi khuẩn còn tiết ra các nội độc tố và những sản phẩm đào thải, chuyển hoá trung gian như NH3, Urê, hydrosunfua + Tác động gián tiếp: Do tính chất kháng nguyên của vi khuẩn chúng khuyếch tán qua biểu mô và khởi động những phản ứng miễn dịch tại chỗ cũng như toàn thân. - Khi lợi bị viêm ở các mức độ khác nhau sẽ có biểu hiện ở sự thay đổi màu sắc, hình thể, trương lực của lợi. - Vị trí biểu hiện dễ thấy là bề mặt lợi chảy máu, dịch viêm ở khe lợi. - Không có túi lợi bệnh lý (không có sự di chuyển của biểu mô bám dính, không có tiêu xương ổ răng). - Viêm lợi thường thấy đi đôi với tình trạng vệ sinh răng miệng không tốt, có nhiều mảng bám răng, cặn thức ăn, cao răng. b. Các yếu tố liên quan tới bệnh viêm lợi [44] * Tuổi, giới - Tuổi Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng nhóm người lớn tuổi bị bệnh quanh răng nhiều hơn và nặng hơn so với nhóm tuổi trẻ [50], [132]. Một số nghiên cứu cũng cho biết người lớn tuổi có nhiều mảng bám răng hơn và bị viêm lợi nặng hơn nhóm tuổi trẻ. Một số nghiên cứu khác lại kết luận rằng sở dĩ người cao tuổi mắc bệnh quanh răng nặng hơn những người trẻ tuổi là do quá trình phá hủy tổ chức quanh răng tích tụ theo thời gian của đời người và nếu yếu tố VSRM được quan tâm đúng mức thì tuổi tác không còn là yếu tố nguy cơ đáng ngại đối với bệnh quanh răng [50]. - Giới tính Các nhà nghiên cứu cũng cho thấy nam giới mắc bệnh quanh răng nhiều hơn nữ giới trong cùng độ tuổi so sánh. Theo báo cáo của trung tâm quốc gia về
  29. 29 thống kê sức khỏe Mỹ thì sở dĩ có sự khác biệt trên là do nam giới quan tâm đến VSRM ít hơn và không thường xuyên tới nha sỹ khám hơn so với nữ giới. Tuy nhiên, cũng trong một phân tích dựa trên cơ sở dữ liệu trên, khi đã điều chỉnh về tình trạng VSRM, điều kiện kinh tế xã hội, tuổi tác và số lần khám nha sỹ, người ta thấy rằng nam giới vẫn có tình trạng quanh răng nặng hơn nữ giới. * Cơ địa - Yếu tố tại chỗ + Hệ vi khuẩn quanh răng: Có hơn 400 chủng vi khuẩn khác nhau được tìm thấy trong dịch miệng ở người, tuy nhiên chỉ có số ít trong đó đóng vai trò là tác nhân gây bệnh, làm phát sinh và phát triển bệnh quanh răng. + Mảng bám răng và cao răng - Yếu tố di truyền Trong Y học hiện đại, người ta đã chú ý ảnh hưởng của di truyền tới tình trạng bệnh quanh răng. Các cách tiếp cận nghiên cứu bao gồm: + Phân tích sự kết hợp giữa bệnh quanh răng với các dấu ấn di truyền, như nhóm máu hoặc kháng nguyên bạch cầu người. + Nghiên cứu trên các cặp song sinh. + Nghiên cứu tính đa hình di truyền trên những gien được chỉ định. Một số nghiên cứu cho rằng có sự kết hợp giữa kháng nguyên bạch cầu người và gien trong bệnh quanh răng khu trú tuổi trẻ [115]. Khi nghiên cứu trên những cặp song sinh, các nhà khoa học cũng kết luận chiều cao xương ổ răng bị chi phối bởi gien di truyền. Mặt khác, các tác giả cũng phát hiện ảnh hưởng của di truyền đối với viêm lợi, độ sâu thăm dò túi lợi, mất bám dính quanh răng và MBR [104]. Trong một nghiên cứu khác, Van Schie và đồng nghiệp đã chứng minh kết hợp điều biến kiểu gien FcyRIIA-H/H131 và FcyRIIIB-NA2/NA2 tăng lên ở nhóm có bệnh quanh răng so với nhóm chứng (18,8% và 3,8%), trong khi
  30. 30 sự kết hợp kiểu gien FcyRIIA-R/H131 và FcyRIIIB-NA2/NA2 lại giảm ở nhóm có bệnh quanh răng (6,3%) so với nhóm chứng (22,9%). Nghiên cứu cũng kết luận do có sự giảm opsonin hóa, qua kết hợp kiểu gien, cuối cùng làm suy yếu khả năng thực bào những vi khuẩn gây bệnh quanh răng ở những cá thể mang những thụ thể nêu trên [127]. * Thói quen có hại - Chế độ ăn uống mất cân đối Chế độ ăn uống hợp lí, đầy đủ dưỡng chất đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì sức khỏe toàn thân nói chung và sức khỏe răng miệng nói riêng. Trong khẩu phần ăn hàng ngày, nếu thiếu hụt các vitamin và chất khoáng, đặc biệt là canxi và vitamin C sẽ là một yếu tố nguy cơ cho bệnh quanh răng. + Thiếu hụt can-xi: Một phân tích gần đây dựa trên số liệu của NHANES III (1988-1992) (National Health and Nutrition Examination Survey-USA) chỉ ra rằng những người có khẩu phần ăn với hàm lương can-xi thấp có bệnh quanh răng nhiều hơn so với nhóm người có khẩu phần ăn với hàm lượng can-xi đầy đủ [107]. + Thiếu hụt vitamin C: Nhiều nghiên cứu đã chứng minh vitamin C đóng một vai trò quan trọng trong việc duy trì sức khỏe của lợi. Cũng từ các số liệu của NHANES III (1988-1992), một nghiên cứu nhằm đánh giá mối liên quan giữa thiếu hụt vitamin C và bệnh quanh răng đã được thực hiện. Kết quả nghiên cứu cũng chỉ ra rằng thiếu hụt vitamin C làm tăng nguy cơ bệnh quanh răng, đặc biệt ở nhóm hút thuốc lá thì tỷ suất chênh (OR) là 1,28 (95% CI: 1,04-1,59) và với những người có tiền sử hút thuốc lá thì OR là 1,21 (95% CI: 1,02-1,43) so với những người không hút thuốc. Nghiên cứu này cũng kết luận giảm lượng vitamin C trong khẩu phần ăn, đặc
  31. 31 biệt là ở những người hút thuốc hoặc có tiền sử hút thuốc lá sẽ làm gia tăng nguy cơ mắc bệnh quanh răng [106]. - Hút thuốc lá Ngoài tác động xấu gây các bệnh lý ở hệ hô hấp và tuần hoàn, người ta cũng biết đến các tác động bất lợi của hút thuốc lá tới sức khỏe quanh răng. Các nghiên cứu đều có chung kết luận hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ cao cho bệnh quanh răng sau khi đã điều chỉnh về tuổi tác, VSRM và tình trạng kinh tế xã hội [93]. Khái quát cơ chế tác động của hút thuốc lá đến mô quanh răng như sau: + Hút thuốc lá gây co thắt các mạch máu và mao mạch của lợi, dẫn tới làm chậm dòng chảy cung cấp chất dinh dưỡng và thải bỏ các chất độc hại cho tổ chức quanh răng [63]. + Hút thuốc lá làm giảm chức năng hoạt động của các bạch cầu và đại thực bào trong nước bọt và dịch lợi, đồng thời làm giảm hóa ứng động và hoạt động của đại thực bào trong máu và của bạch cầu trung tính ở mô. Từ đó làm giảm đáp ứng bảo vệ trước vi khuẩn gây bệnh quanh răng [121]. + Ngoài ra, hút thuốc lá có thể ảnh hưởng trực tiếp tới tổ chức quanh răng, các sản phẩm độc có trong thuốc lá có tính độc với tế bảo biểu mô lợi, ảnh hưởng đến tế bào tạo sợi, dẫn đến hiện tượng chậm lành thương tổn [113]. * Xã hội - Điều kiện kinh tế Theo báo cáo tổng kết thì bệnh viêm lợi ở châu Á, châu Phi cao hơn hẳn ở châu Âu, châu Úc và nước Mỹ. Người ta cũng cho rằng ở những nơi có đời sống vật chất và văn hóa cao thì ý thức chăm sóc răng miệng tốt hơn, dự phòng bệnh RM được chú trọng hơn, nên bệnh viêm lợi cũng vì thế mà giảm đi. - Stress và các rối loạn tâm thần: Từ đầu những năm 50 của thế kỷ XX, các nhà khoa học đã chứng minh stress và các rối loạn tâm thần có tác động bất
  32. 32 lợi đến sức khỏe quanh răng. Gần đây vai trò của stress và rối loạn tâm thần trong bệnh quanh răng đã được chú ý nghiên cứu và ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy chúng là những nguy cơ thật sự cho bệnh quanh răng [99], [105]. * Bệnh toàn thân khác Hiện nay, các nhà khoa học cũng đã chứng minh một số bệnh toàn thân có ảnh hưởng tới sự phát sinh và phát triển bệnh quanh răng: Bệnh đái tháo đường, hội chứng Down, hội chứng HIV/AIDS. 1.1.4. Tình hình sâu răng và viêm lợi. 1.1.4.1. Thế giới. - Từ năm 1969, WHO [128], [133] đã rất quan tâm và liên tục theo dõi tình trạng sức khoẻ răng miệng, đặc biệt là sâu răng ở các nước khác nhau và thông tin được lưu trữ trong ngân hàng dữ liệu về răng miệng toàn cầu ở Geneva. Đây là bộ dữ liệu khổng lồ được cung cấp qua nhiều kênh khác nhau. Theo xác định của ngân hàng dữ liệu sức khoẻ răng miệng của WHO hiện nay, có 2 xu hướng chính của sức khoẻ răng miệng: - Xu hướng xấu đi cho phần lớn các nước đang phát triển: (SMT trung bình của trẻ 12 tuổi tăng từ 2 lên 4,1) . - Xu hướng cải thiện cho phần lớn các nước công nghiệp hoá cao (SMT trung bình của trẻ 12 tuổi đã tụt từ 7 - 10 xuống 2 - 4). Ở các nước đang phát triển: Thập kỷ 60 thế kỷ trước, tình hình sâu răng ở mức thấp hơn nhiều so với các nước phát triển. Chỉ số SMT tuổi 12 ở thời kỳ này nói chung từ 1,3-3,0; Thậm chí một số nước dưới 1,0: Thái Lan, Uganda, Zaire. Gần đây, sâu răng có chiều hướng tăng lên trừ một số nước như Hồng Kông, Singapore, Malaysia [15], [136].
  33. 33 Rất cao ( >6,6) Cao ( 4,5-6,5) Trung bình ớc phát ớc triển ớc đang ớc phát triển (2,7-4,4) Các nư Các Các nư Các Thấp (1,2-2,6) Rất thấp ( 0-1,1) Hình 1.5. Khuynh hướng phát triển của bệnh sâu răng Chỉ số SMT lứa tuổi 12 ở một số nước: Úc năm 1997: 4,8 đến năm 2000 giảm còn 0,8; Nhật năm 1957: 2,8 đến năm 1993 tăng 3,6; Đan Mạch năm 1980 5,0 đến 2003 giảm 0,9. Mỹ năm 2004 là 1,19 [22], [130]. Theo WHO, n¨m 1997 c¸c n­íc trong khu vùc cã trªn 90% d©n sè bÞ SR vµ viªm lîi. ChØ sè SMT løa tuæi 12 ë møc cao tõ 0,7 ®Õn 5,5 [46], [68], [135]. Quốc gia 1994 2000 - 2003 Lào 2,4 4,4 Brunei 4,9 1,8 Campuchia 4,9 4,8 Trung Quốc 1994 1,0 Triều Tiên 1994 3,1
  34. 34 1.1.4.2. Việt Nam. a. Tình hình diễn biến bệnh sâu răng. Từ những năm của thập kỷ 60 thế kỷ trước đến nay đã có những nghiên cứu tình trạng sâu răng ở Việt Nam nói chung và ở trẻ em nói riêng. Năm 1977, Nguyễn Dương Hồng thông báo 77,0% trẻ em 6 tuổi ở Hà Nội và nông thôn bị sâu răng sữa, 30,0% trẻ em 13 tuổi sâu răng vĩnh viễn [12]. Năm 1978 bộ môn Răng Hàm Mặt trường Đại học Y Hà nội thông báo tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn của trẻ em 6 tuổi trở lên khoảng 39,0%, sâu răng sữa 1 - 5 tuổi là 31,3% [1]. Năm 1981, Hoàng Tử Hùng đưa ra tỷ lệ sâu răng sữa ở một số tỉnh Miền Nam: 70,5%, ở Thuận Hải là 72,1% [53]. Lê Đình Giáp và cộng sự cho biết 75,9% trẻ 12 tuổi thuộc 4 tỉnh đồng bằng sông Cửu Long mắc sâu răng vĩnh viễn [17]. Theo Wong H.D chỉ số SMT tuổi 12 ở trẻ em Việt Nam năm 1982: 1,80. Nhìn chung các nghiên cứu đều cho thấy sâu răng ở Việt Nam là bệnh phổ biến và tỷ lệ mắc cao. Càng về sau càng có nhiều nghiên cứu ở địa phương, nhiều lứa tuổi và có quy mô rộng hơn. Qua đó thấy rằng khi chưa có công tác nha học đường, tình trạng sâu răng ở trẻ em Việt Nam có chiều hướng tăng cao. Sâu răng ở Miền Bắc nói chung thấp hơn so với Miền Nam [66]. Đặc biệt có những điều tra cơ bản đã công bố tình trạng sâu răng trên phạm vi toàn quốc. Qua điều tra lần 1 năm 1990 thấy tỷ lệ sâu răng ở tuổi 12: Miền Bắc: 43,3%; SMT 1,2%; Miền Nam: 76,3%; SMT: 2,9. Toàn quốc là 55,7%; SMT: 1,8 [12]. Từ năm 1991 đến năm 1998 tiếp tục có nhiều nghiên cứu đưa ra tỷ lệ sâu răng và chỉ số SMT ở một số địa phương như Yên Bái, Hoà Bình, Nam Định, Hà Nội, Đà Nẵng . và thấy tỷ lệ sâu răng dao động trong khoảng 34,5% - 62,0%, SMT từ 1,3 – 4,3 [14], [39], [48].
  35. 35 Viện Răng Hàm Mặt Hà Nội phối hợp với Viện nghiên cứu và thống kê sức khoẻ răng miệng Australia tiến hành điều tra bệnh răng miệng ở Việt Nam trong 3 năm từ 1999 đến 2001 thu được kết quả sau [52]: Ở nhóm tuổi 6 – 8: Tỷ lệ sâu răng sữa: 84,9%; Chỉ số SMT: 5,4 Tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn: 25,4%; Chỉ số SMT: 0,5 Ở nhóm tuổi 9 – 11: Tỷ lệ sâu răng sữa: 56,3%; Chỉ số SMT: 2,0 Tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn: 54,6%; Chỉ số SMT: 1,2 Ở nhóm tuổi 12 – 14: Tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn: 64,1%; Chỉ số SMT: 2,1 b. Tình hình diễn biến bệnh quanh răng : Tại Việt Nam cũng đã có nhiều nghiên cứu về bệnh quanh răng và đưa ra nhận xét bệnh quanh răng là phổ biến, tỷ lệ mắc cao [1], [3], [53]. Theo điều tra năm 1990: Trẻ em 12 tuổi ở Miền Nam 63,6% chảy máu lợi, 91,5% có cao răng [3], 98,3% trẻ em 12 tuổi toàn quốc bị viêm lợi. Từ năm 1991 đến năm 1998 có nhiều tác giả thông báo tình hình bệnh quanh răng ở lứa tuổi học sinh ở một số tỉnh như Yên Bái, Hải Hưng, Hà Nội, Nam Định, Đà Nẵng, Thái Bình trong đó CPITN 1 giao động từ 4,8% đến 40,4%; CPITN 2 từ 10,5% đến 89,2% [4], [19], [53]. Theo Trần Văn Trường, năm 2001 Viện Răng Hàm Mặt Hà Nội phối hợp với Viện nghiên cứu và thống kê sức khoẻ răng miệng Australia tiến hành điều tra bệnh răng miệng ở Việt Nam trong 3 năm từ 1999 đến 2001 thu được kết quả sau [52]: Tỷ lệ trẻ có cao răng Tỷ lệ trẻ có chảy máu lợi Trẻ 6 – 8 tuổi: 42,7% 25,5% Trẻ 9 – 11 tuổi : 69,2% 56,8% Trẻ 12 – 14 tuổi: 71,4% 78,4%
  36. 36 Qua đó thấy rằng bệnh răng miệng còn rất phổ biến, mặc dù nhờ có chương trình nha học đường, tỷ lệ bệnh răng miệng của học sinh đã giảm. Nhưng nhìn chung còn cao, ở mức báo động, đòi hỏi có những giải pháp phòng bệnh và điều trị hữu hiệu và tăng cường chương trình chăm sóc răng miệng trẻ em học đường là vô cùng cấp bách. 1.1.4.3. Tình hình bệnh răng miệng tại Hà Nội Theo kết quả của Viện RHM năm 1991 tỷ lệ sâu răng lứa tuổi 12 của Hà Nội: 36,0%, tỷ lệ viêm lợi: 84,0%. Theo báo cáo của sở y tế Hà Nội năm 1998 tỷ lệ sâu răng của học sinh tiểu học: 40,8%. Mặc dù chương trình nha học đường được triển khai tại Hà Nội, nhưng năm 2003 theo số liệu của sở y tế Hà Nội tỷ lệ bệnh răng miệng của học sinh tiểu học, trung học cơ sở và trung học phổ thông: 36,0%, năm 2004: 36,7%, như vậy tỷ lệ bệnh răng miệng của học sinh tiểu học, trung học cơ sở vẫn tăng theo thời gian [36], [37]. Theo Đào Thị Dung, Nguyễn Ngọc Trang, Lò Thị Hà 2007 tỷ lệ sâu răng của học sinh: 54,1%, viêm lợi: 5,4% [8]. Năm 2008 Đào Thị Dung cho biết tỷ lệ học sinh 12 tuổi sâu răng: 15,9%, viêm lợi: 6,1%, tỷ lệ sâu răng viêm lợi ở học sinh ngoại thành cao hơn học sinh nội thành [7]. Tác giả Nguyễn Quốc Trung năm 2011 nghiên cứu trên HS ở Từ Liêm Hà Nội cho biết kết quả sâu răng vĩnh viễn: 57,14% [47]. 1.1.5. Kiến thức, thái độ, thực hành của học sinh về chăm sóc răng miệng. 1.1.5.1. Khái quát về thuật ngữ kiến thức, thái độ, thực hành [24], [25], [35]. Hành vi sức khoẻ, trong đó có hành vi chăm sóc răng miệng (CSRM) là một trong nhiều khái niệm liên quan đến hành vi con người. Hành vi sức khoẻ có vai trò rất quan trọng, tạo lập nên sức khoẻ cho mỗi cá nhân, gia đình, cộng đồng. Nghiên cứu về hành vi sức khoẻ là một phần quan trọng trong các nghiên
  37. 37 cứu hay hoạt động can thiệp tại cộng đồng. Người ta cho rằng hành vi con người là một phức hợp của nhiều hành động chịu ảnh hưởng bởi những yếu tố di truyền, môi trường, kinh tế- xã hội và chính trị. Kiến thức (Knowledge), thái độ (Attitude) và thực hành (Practice) nói chung là tập tính, thói quen, cách sống, cách suy nghĩ, hành động của con người đối với môi trường bên ngoài, đối với bệnh tật. Các yếu tố tạo nên hành vi thực hành của con người được tóm tắt: Kiến thức Thái độ Thực hành K A P (Knowledge) (Attitude) (Practice) Sự hiểu biết (phụ Tư duy, lập trường, Các hoạt động của thuộc vào yếu tố văn quan điểm. con người. hoá, xã hội, kinh tế). a. Kiến thức [25] Kiến thức bao gồm những hiểu biết của con người, thường khác nhau (do khả năng tiếp thu khác nhau) và thường bắt nguồn từ kinh nghiệm sống hoặc của người khác truyền lại, kiến thức có được từ nhiều thông tin. Chọn lọc từ nhiều thông tin để có kiến thức (hiểu biết) đúng đắn, khoa học về 1 sự vật, hiện tượng Hiểu biết nhiều khi không tương đồng với kiến thức mà chúng ta có thể tiếp thu thông qua những thông tin mà thầy cô giáo, cha mẹ người thân, bạn bè, sách báo cung cấp. Về kiến thức vệ sinh răng miệng và phòng bệnh sâu răng của học sinh (HS) trung học cơ sở tốt hơn và có sự khác biệt song song với kiến thức văn hoá so với HS tiểu học.
  38. 38 b. Thái độ [25] Thái độ, bao gồm tư duy, lập trường quan điểm của đối tượng về một kiến thức (hiểu biết) nào đó. Ở lứa tuổi HS trung học cơ sở, các em sẽ có quan điểm rõ ràng, đúng đắn nếu được tiếp thu những kiến thức cơ bản nhờ phương pháp dạy khoa học của thầy cô, sự mẫu mực của cha mẹ, môi trường sống và học tập lành mạnh, thì từ đó các em sẽ có thái độ đúng đắn. Trong vấn đề SKRM, các em chịu tác động rất lớn từ môi trường giáo dục của nhà trường, sách báo, truyền hình Đôi khi các em lại có vai trò tác động tích cực ngược lại đến gia đinh, bạn bè người thân. c. Thực hành [117] Về thực hành, xuất phát từ hiểu biết, có kiến thức và thái độ sẽ dẫn đến thực hành của đối tượng. Kiến thức và thái độ đúng sẽ có thực hành đúng và ngược lại. Ở lứa tuổi HS, các em thực hành về chăm sóc răng miệng còn chưa tốt. Nói chung các em vẫn còn chịu ảnh hưởng từ sự định hướng của nhà trường và gia đình. Tìm hiểu về kiến thức, thái độ, thực hành về CSRM của HS trung học cơ sở là việc làm cần thiết, đặc biệt là đánh giá mối liên quan với bệnh sâu răng, viêm lợi nó giúp chúng ta tìm ra được những biện pháp can thiệp đúng đắn, thích hợp. Như vậy xuất phát từ những hiểu biết, có kiến thức, thái độ sẽ dẫn đến thực hành của các em. Thái độ là biểu hiện sự bằng lòng hoặc phản đối một vấn đề nào đó. Kiến thức và thái độ ở mức độ nào thì thực hành sẽ ở mức độ ấy [28], [32]. Yếu tố thực hành còn nói đến kỹ năng, là biểu lộ khả năng con người thực hiện hoặc xử lý tốt một việc gì nhờ vào khả năng bẩm sinh được đào tạo và phát triển trong thực hành. Kỹ năng và kiến thức quan hệ chặt chẽ, kỹ năng là khả năng vận dụng kiến thức vào thực hành [28], [34].
  39. 39 1.1.6.2. Các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước về kiến thức, thái độ. thực hành về CSRM của học sinh Mahmoud K. Al-Omiri và CS nghiên cứu ở 557 học sinh độ tuổi trung bình là 13,5 ở một trường học phía bắc Jordan, báo cáo cho thấy 83,1% HS có dùng bàn chải đánh răng và kem đánh răng để VSRM: 36,4% chải răng buổi sáng; 52,6% chải răng buổi tối trước khi đi ngủ và 17,6% chải răng cả buổi sáng và buổi tối trước khi đi ngủ. Có 66% HS đi khám răng miệng định kỳ, 46,9% chỉ đến nha sỹ khi đau và 20,1% ít khi hoặc không bao giờ đến nha sỹ [98]. Zhu L và cộng sự nghiên cứu ở 4400 HS từ 12 – 18 tuổi ở Trung Quốc thấy 44% HS chải răng ít nhất 2 lần/ngày nhưng chỉ có 17% có sử dụng thuốc đánh răng có fluor; 29% HS 12 tuổi chỉ đến khám bác sỹ khi răng đã bị đau [139]. Ở Việt Nam, một số công trình nghiên cứu đã công bố: Theo nghiên cứu của Trần Thị Mỹ Hạnh năm 2006 đã đánh giá KAP HS lứa tuổi 7 – 11 tại trường tiểu học Thanh Liệt Hà Nội cho kết quả: Về kiến thức 81,6% các em đạt điểm khá giỏi. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kiến thức răng miệng giữa nam và nữ [18] Tác giả Lê Bá Nghĩa năm 2009 nghiên cứu mối liên quan giữa kiến thức, thái độ, thực hành chăm sóc răng miệng và sâu răng vĩnh viễn ở HS 12 – 15 tuổi tại trường trung học cơ sở Tân Mai- Hà Nội cho thấy: Kiến thức, thái độ, thực hành CSRM tốt của HS chiếm tỷ lệ tương đối cao: 99,3% HS biết được VSRM đúng cách là đề phòng sâu răng. Về thực hành: 90,9% đã từng đi khám răng, 94% chải răng ít nhất 2 lần/ngày, 70% chải răng từ 1 – 3 phút, tuy nhiên chỉ có 43,3% chải răng đúng cách [26]. 1.2. Biện pháp kiểm soát mảng bám răng. 1.2.1. Biện pháp dự phòng chung về sâu răng, viêm lợi 1.2.1.1. Các biện pháp dự phòng sâu răng
  40. 40 Mục đích của dự phòng sâu răng trong cộng đồng là giảm tỷ lệ bệnh sâu răng trong cộng đồng và kiểm soát được bệnh sâu răng. Hiện nay quan điểm dự phòng sâu răng đã có nhiều thay đổi, liên quan đến sự phát triển của tổn thương sâu răng, các yếu tố ảnh hưởng đến sự hủy khoáng và tái khoáng đặc biệt là yếu tố môi trường miệng của từng cá nhân. Nhưng cơ bản để dự phòng bệnh sâu răng ở mức độ cộng đồng cần phải áp dụng các phương pháp sau: Hướng dẫn vệ sinh răng miệng, kiểm soát chế độ ăn uống, giảm số lượng vi khuẩn gây bệnh, sử dụng fluor để dự phòng sâu răng và trám bít hố rãnh răng. a. Hướng dẫn vệ sinh răng miệng Hướng dẫn chải răng, yêu cầu chải răng: Phải làm sạch được tất cả các mặt của răng nhất là các vùng hố rãnh của răng, vùng rãnh lợi và kẽ lợi. Chải răng đúng kỹ thuật, chải răng với kem đánh răng có fluor làm giảm quá trình hình thành mảng bám răng. Tuy nhiên kẽ răng là nơi có nhiều mảng bám răng nhất và khó đưa bàn chải nên có thể dùng một số biện pháp khác như là: Dùng chỉ tơ nha khoa, bàn chải kẽ răng, tăm răng b. Chế độ ăn, uống hợp lý phòng sâu răng Kiểm soát các thức ăn và đồ uống có đường bao gồm các biện pháp: - Kiểm soát các thực phẩm có đường ở nhà trường - Giảm số lần ăn các thực phẩm có đường - Giảm mức độ tiêu thụ đường ở tầm quốc gia c. Chống sâu răng – làm giảm số lượng vi khuẩn gây sâu răng - Phương pháp hóa học: Trên cơ sở khoa học sâu răng là bệnh nhiễm trùng và Mutans Streptococcus là vi khuẩn chủ yếu gây sâu răng, phương pháp hóa học được áp dụng trong việc phòng ngừa và điều trị sâu răng là sử dụng nước súc miệng để loại trừ vi khuẩn.
  41. 41 - Phương pháp cơ học: Chải răng với kem đánh răng có fluor đúng phương pháp, đúng thời điểm là phương pháp cơ học được sử dụng làm giảm yếu tố vi khuẩn gây bệnh sâu răng bằng việc kiểm soát quá trình hình thành mảng bám răng. d. Dự phòng sâu răng bằng F (fluor) - Cơ chế tác dụng của F: F được hấp thu vào men răng trong thời kỳ phát triển của răng, hình thành cấu trúc tinh thể men. Tinh thể men sẽ đề kháng tốt hơn dưới tác dụng của axit. - Các phương pháp dự phòng sâu răng bằng Fluor được áp dụng trong cộng đồng: Fluor hoá nguồn cung cấp nước công cộng, trường học. Nước súc miệng có fluor, kem đánh răng có fluor, muối fluor e. Trám bít hố rãnh Là hàn phủ lên các mặt hố rãnh của các răng phía sau bằng vật liệu trám bít. Chất trám bít có tác dụng ngăn ngừa nguy cơ sâu răng ở mặt nhai trong thời gian còn lưu giữ ở trên răng. Ngoài những biện pháp dự phòng sâu răng nêu trên, ngày nay nhờ sự tiến bộ của khoa học người ta còn áp dụng những phương pháp khác cũng có tác dụng phòng sâu răng hữu hiệu như: Người ta đã tìm ra những chất làm ngọt mà vi khuẩn không thể tiêu thụ được để thay thế đường. Những chất này không gây nên hiện tượng sinh acid nên không gây sâu răng - đó là các loại đường đa cồn (polyol) [55]. Các loại đường có gốc cồn được sử dụng rộng rãi là xylitol, sorbitol, mannitol, maltitol, lactitol v.v trong đó xylitol được sử dụng rộng rãi nhất. Liệu pháp ozon: Trên thế giới, người ta nghiên cứu việc đưa ozon vào mô răng bị sâu bằng cách dùng áp lực hơi kết hợp với phản ứng hóa học để tạo môi trường kiềm chế vi khuẩn phát triển, tăng quá trình tái khoáng của tổ chức cứng của răng, giúp giảm đáng kể tình trạng sâu răng. Ozon sử dụng trong nha khoa là
  42. 42 một hỗn hợp của ozon tinh khiết với tỷ lệ 0,05% - 5% O3 và oxy sạch với tỷ lệ 95% - 99,5% O2 [62], [108]. 1.2.1.2. Các biện pháp dự phòng viêm lợi Mục đích của việc dự phòng bệnh viêm lợi là bảo vệ răng cho từng người hoặc cho nhiều người trong cộng đồng để răng tồn tại suốt đời càng nhiều răng càng tốt. Chúng ta biết, nguyên nhân của bệnh viêm lợi là mảng bám vi khuẩn, mảng bám gây ra viêm lợi và từ đó mới phát triển thành nhiều hình thức bệnh quanh răng khác. Loại bỏ mảng bám để điều trị viêm lợi hay để phòng ngừa viêm lợi phải là mục tiêu chính của mọi biện pháp dự phòng. Ở Việt Nam, mục tiêu từ năm 2000 cho đến nay giảm tỷ lệ trẻ em bị viêm lợi xuống còn 50% [54], [60]. Tại các nước trên thế giới và trong khu vực, song song với việc dự phòng viêm lợi người ta còn đang quan tâm đến việc nghiên cứu về hiệu quả của nó và có nhiều nghiên cứu về vấn đề này đã được công bố [84], [90], [91]. a. Các biện pháp cơ học: Chải răng, làm sạch kẽ răng, phương pháp phun tưới b. Biện pháp hoá học Dùng nước súc miệng có tác dụng làm sạch miệng khỏi các mảnh vụn thức ăn. Ngoài ra nước súc miệng có tác dụng phòng ngừa và giảm tích tụ MBR, có fluor nên làm giảm sâu răng c. Khắc phục và sửa chữa các sai sót: Vị trí răng, về điểm tiếp giáp, sửa chữa các phục hồi răng sai quy cách. d. Chế độ dinh dưỡng e. Tuyên truyền phòng bệnh. 1.2.1.3. Các nghiên cứu can thiệp về dự phòng sâu răng viêm lợi - Dương Thị Truyền (2005), Nghiên cứu hiệu quả một số biên pháp chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho HS tại An Giang. Nội dung can thiệp: (1) Giáo dục nha
  43. 43 khoa, hướng dẫn chải răng, (2) súc miệng fluor 0,2% tại trường mỗi tuần một lần, (3) khám điều trị sớm, trám bít hố rãnh. Kết quả: Giảm sâu răng, viêm lợi, cải thiện tình trạng VSRM, KAP của HS về bệnh RM có hiệu quả rõ rệt [49]. - Lê Thị Thanh (2006), Đánh giá hiệu quả chương trình nha học đường trong việc chăm sóc sức khoẻ răng miệng học sinh miền núi tại thị xã Bắc Kạn, tỉnh Bắc Kạn. Nội dung can thiệp: (1) Chú trọng nội dung giáo dục nha khoa, hướng dẫn chải răng, (2) súc miệng fluor 0,2% tại trường mỗi tuần một lần. Kết quả: Chỉ số về KAP và thực hành CSRM của học sinh tăng rõ rệt sau 3 năm, viêm lợi, sâu răng giảm [42]. - Đào Thị Dung (2007), Đánh giá hiệu quả can thiệp chương trình nha học đường tại một số trường tiểu học quận Đống Đa Hà Nội. Can thiệp bằng cả 4 nội dung của NHĐ (giáo dục nha khoa, súc miệng fluor tại trường, khám và điều trị sớm, trám bít hố rãnh dự phòng sâu răng), chú trọng nội dung điều trị sâu răng bằng kỹ thuật ART (trám răng không sang chấn). Kết quả: giảm sâu răng 44,01%, viêm lợi 58,6%, giảm biến chứng viêm tuỷ [9]. 1.2.2. Biện pháp kiểm soát mảng bám răng [14] 1.2.2.1. Các biện pháp cơ học làm sạch mảng bám răng a. Chải răng Chải răng bằng bàn chải để kiềm chế MBR và làm sạch cặn thức ăn là phương pháp cơ học đã được sử dụng từ rất lâu đó là phương pháp đơn giản, tiện lợi cho mỗi cá nhân trong việc phòng và điều trị bệnh sâu răng, viêm lợi. Chính vì vậy để tăng cường việc phòng bệnh sâu răng, viêm lợi ở lứa tuổi học sinh, lứa tuổi răng đang giai đoạn ngấm vôi, việc súc miệng bằng dung dịch fluor 0,2% và chải răng được tiến hành trong khuôn khổ của chương trình chăm sóc răng miệng trẻ em tại trường học đã mang lại kết quả khả quan ở nhiều nước trên thế giới. Nhưng nếu chỉ súc miệng bằng dung dịch fluor 0,2% đơn thuần mà không
  44. 44 chải răng thì kết quả sẽ bị hạn chế. Hiện nay, chúng ta chưa có điều kiện để sử dụng fluor một cách rộng rãi ở mọi địa phương, không đánh răng đang là yếu tố nguy cơ đối với bệnh sâu răng và bệnh viêm lợi ở trẻ em [19]. Trong điều trị bệnh của tổ chức quanh răng: Chải răng thường xuyên là vấn đề rất quan trọng đối với kết quả của việc điều trị bệnh ở mọi mức độ. Muốn chải răng có hiệu quả cần phải biết lựa chọn bàn chải thích hợp, một bàn chải tốt phải đạt được những tiêu chuẩn : Phù hợp với miệng và răng của người dùng, không quá to, không quá nhỏ, lông bàn chải mịn có đầu tròn và có độ mền vừa phải, đầu bàn chải thuôn nhỏ để có thể vươn tới những răng trong cùng của hàm răng [75], [78], [88]. Chải răng phải đáp ứng được các yêu cầu: Phải làm sạch được tất cả các mặt răng, đặc biệt là vùng rãnh lợi và vùng kẽ răng. Việc di chuyển bàn chải không được làm tổn thương tổ chức mềm và tổ chức cứng. Kỹ thuật phải đơn giản và dễ học. Phương pháp phải được thực hiện tốt sao cho tất cả các phần của răng đều được chải và không có vùng nào bị bỏ qua. Có rất nhiều phương pháp chải răng khác nhau, như phương pháp Stillman, phương pháp Charter Tuy nhiên đa số các chuyên gia đều cho rằng phương pháp chải răng của Bass là phù hợp và có hiệu quả nhất [65]. Phương pháp này có ưu điểm: (1) dễ dàng làm sạch những MBR trên bề mặt răng và lợi, (2) động tác đơn giản, dễ thao tác và hướng dẫn cho cộng đồng, (3) có tác dụng xoa nắn lợi một cách nhẹ nhàng. Tóm lại việc chải răng phải trở thành thói quen tốt, phải được thực hiện thường xuyên, đúng phương pháp để có thể loại bỏ được cặn thức ăn và MBR giúp cải thiện tình trạng VSRM. Việc học cách VSRM khoa học là không khó, nhưng khó nhất là biến nó thành những thói quen tốt hàng ngày [77], [128]. b. Làm sạch kẽ răng
  45. 45 Vùng kẽ răng là nơi giữ mảng bám răng nhiều nhất và rất khó đưa bàn chải tới được, vì vậy phải dùng phương pháp đặc biệt để làm sạch như sử dụng chỉ tơ nha khoa. Trên thị trường có rất nhiều loại, nhưng hầu hết đều được làm bằng sợi nilon. Cách sử dụng: Cắt một đoạn dài 45- 60 cm, quấn hai đầu sợi chỉ quanh hai ngón tay giữa đủ dài sao cho khi căng ra thì hai đầu ngón cái chạm nhau (ở tư thế xòe ra). Các ngón cái được sử dụng để kiểm soát sợi chỉ khi nó di chuyển qua các điểm tiếp giáp của các răng ở hàm trên. Các ngón trỏ được sử dụng để ấn sợi chỉ qua các điểm tiếp giáp của các răng hàm dưới. Sợi chỉ sau đó được di chuyển lên xuống qua kẽ răng để lấy bỏ đi MBR. Đổi vị trí dây khi chuyển qua vùng răng khác để đảm bảo dây mới và sạch [116], [122]. Ngoài chỉ tơ nha khoa chúng ta có thể sử dụng băng nha khoa, tăm gỗ nha khoa, bàn chải kẽ răng và bàn chải tự động c. Dùng phương pháp phun tưới: Có thể là biện pháp bổ xung cho chải răng, đặc biệt đối với chỗ có cầu răng. Phương pháp này có tác dụng làm sạch các mảnh vụn thức ăn nhưng không làm sạch mảng bám răng. Nếu bổ sung thêm chất sát khuẩn vào nước tưới như Chlohexidine với nồng độ loãng còn có tác dụng đối với cả vi khuẩn trong miệng. 1.2.2.2. Kiểm soát mảng bám răng bằng biện pháp hóa học Nói chung, việc loại bỏ hoàn toàn MBR bằng phương pháp cơ học là rất khó thực hiện. Chính vì vậy các nhà lâm sàng đã nghiên cứu sử dùng các chất kháng khuẩn để ức chế hình thành MBR, đẩy mạnh hiệu quả làm sạch. Biện pháp hoá hoc là phương pháp dùng nước súc miệng, có tác dụng lên mảng bám răng theo một cơ chế: Kìm hãm các vi khuẩn trong miệng. Ngăn cản việc định cư của vi khuẩn ở bề mặt răng. Ức chế việc hình thành MBR. Hòa tan các mảng bám đã hình thành. Ngăn ngừa khoáng hóa các mảng bám.
  46. 46 Dùng nước súc miệng có tác dụng làm sạch miệng khỏi các mảnh vụn thức ăn. Ngoài ra nước súc miệng có tác dụng phòng ngừa và giảm tích tụ MBR, có fluor nên làm giảm sâu răng Nước súc miệng đơn giản nhất và được sử dụng rộng rãi nhất là nước muối ấm pha loãng. Hiện nay, nước súc miệng có thêm các loại thành phần như sau: Chất kháng khuẩn: Chlohexidine gluconate 0,2% và 0,12%, chất này có hiệu quả nhất, đã được ứng dụng thành công ở Châu Âu trong hơn ba thập kỷ qua, có tác dụng trong việc chống MBR và viêm lợi nhưng nhược điểm là có vị mạnh và có xu hướng làm đổi màu răng [86], [138]. Chất hay được dùng hơn là các muối của ammonium như Cetylpyridium chloride. Cồn để tăng cường các hoạt tính kháng khuẩn và giữ các chất hương liệu trong dung dịch. Chất gây ẩm như sorbitol để phòng khô miệng, các chất hương liệu, chất màu, chất bảo quản và nước có tác dụng như dẫn chất. Mỗi ngày súc miệng 2 lần, mỗi lần 30 giây, có thể súc miệng trước và sau khi chải răng hoặc súc miệng độc lập với các lần chải răng. 1.2.2.3. Khắc phục và sửa chữa các sai sót a. Vị trí răng Răng lệch lạc gây khó vệ sinh răng miệng. Đối với trường hợp mất răng, các răng bên cạnh bị nghiêng, tạo thành một khoảng tam giác cũng khó làm sạch răng. Trong các trường hợp này cần tìm ra biện pháp phù hợp để làm sạch mảng bám răng như dùng chỉ hay bàn chải đặc biệt b. Về điểm tiếp giáp Điểm tiếp giáp hay vùng tiếp giáp giữa các răng có nhiều dạng tùy thuộc vào hình thể răng và quan hệ các răng. Nếu vùng tiếp giáp hẹp thì dễ làm sạch. Khi có tiêu hoặc mòn mặt bên răng thì vùng tiếp giáp rộng hơn. Nếu răng hình chữ nhật thì vùng tiếp giáp có thể rất rộng. Nếu khoảng trống này có lợi bình thường phủ thì không cần làm sạch, dùng chỉ hoặc băng có hiệu quả nhất.
  47. 47 c. Sửa chữa các phục hồi răng sai quy cách Phục hồi răng không tốt là nguyên nhân hay gặp nhất làm giữ mảng bám. Có các trường hợp như: Bờ chỗ hàn nhô ra, không tạo được điểm tiếp giáp giữa 2 răng, bờ chụp răng dưới lợi Phải chú ý sữa chữa lại các chỗ phục hồi sai quy cách mới có thể kiểm soát được mảng bám. Khi phục hồi răng hoặc phục hồi hình răng phải chú ý đến tổ chức quanh răng. 1.2.2.4. Chế độ dinh dưỡng Thiếu hụt dinh dưỡng không gây viêm lợi nhưng nếu bệnh do mảng bám gây ra đã có sẵn thì thiếu hụt dinh dưỡng có ảnh hưởng đến sự phát triển bệnh. Vì vậy cần phải có chế độ dinh dưỡng cân bằng. Thành phần hóa học và tính chất lý học của thức ăn cũng ảnh hưởng đến tổ chức lợi như các thực phẩm xơ làm sạch răng, các thức ăn mềm, dính, có đường lại là điều kiện tốt để hình thành mảng bám răng. 1.2.2.5. Tuyên truyền phòng bệnh. Tuyên truyền để mọi người có kiến thức, hiểu biết từ đó sẽ thay đổi về quan điểm dẫn đến các thay đổi về hành vi và thói quen trong chăm sóc răng miệng. Khi tuyên truyền giáo dục vệ sinh răng miệng, cần chú ý phương pháp dễ hiểu, đơn giản, ngắn gọn và ít thông tin nhưng dễ lặp lại để mọi người dễ nhớ.
  48. 48 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu - Học sinh 12 tuổi, không phân biệt giới tính, tự nguyện tham gia nghiên cứu, loại trừ những học sinh chuyển trường. - Lý do chọn: + Học sinh 12 tuổi là tuổi chuyển tiếp từ bộ răng hỗn hợp sang răng vĩnh viễn lên việc kiểm soát nguyên nhân gây bệnh và giáo dục kiến thức VSRM là rất quan trọng để đảm bảo cho trẻ có được bộ răng vĩnh viễn sau này đẹp về thẩm mỹ và tốt về chức năng. + Chỉ số SMT ở tuổi 12 được WHO sử dụng làm chỉ số đánh giá tình trạng sâu răng của mỗi nước, mỗi khu vực hay toàn cầu và cũng dùng để đề ra mục tiêu phòng chống bệnh sâu răng. 2.1.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu: - Địa điểm nghiên cứu: 6 trường trung học cơ sở của huyện Gia Lâm và huyện Quốc Oai Hà Nội (Có bản đồ các xã của hai huyện ở phụ lục VI). - Thời gian nghiên cứu: 5/2009 – 3/2011 (nghiên cứu mô tả: 5/2009- 12/2009, nghiên cứu can thiệp: 4/2010 – 3/2011) 2.2. Phương pháp nghiên cứu [32], [33], [34]. 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu dịch tễ học mô tả cắt ngang có phân tích, nghiên cứu dịch tễ học can thiệp có đối chứng.
  49. 49 2.2.1.1. Nghiên cứu dich tễ học mô tả cắt ngang có phân tích * Mục đích của nghiên cứu mô tả - Xác định thực trạng bệnh sâu răng, viêm lợi và tình trạng MBR của học sinh - Xác định thực trạng về kiến thức, thái độ, thực hành của học sinh về CSRM - Xác định một số yếu tố liên quan đến bệnh sâu răng, viêm lợi * Cỡ mẫu Cỡ mẫu được tính theo công thức nghiên cứu dịch tễ học mô tả. 2 Z 1- /2 p (1-p ) n = x DE d2 Trong đó: - n: Cỡ mẫu tối thiểu - p: Tỷ lệ học sinh bị sâu răng, viêm lợi của quần thể, p = 70% (theo nghiên cứu của Trần Văn Trường 2001 [50], Trần Bích Vân, Hoàng Tử Hùng 2007 [56], Lê Bá Nghĩa 2009 [26]). - d : Sai số tuyệt đối cho phép, d = 4% - Z1- /2 : Hệ số tin cậy, ứng với độ tin cậy 95% ( = 0,05 ) thì Z1- /2 = 1,96 - DE: Hệ số thiết kế = 2 Theo công thức: n = 1008 (Thực tế điều tra: 1022 HS) * Cách chọn mẫu - Chọn chủ đích huyện nghiên cứu: Huyện Quốc Oai và huyện Gia Lâm - Lý do chọn: + Quốc Oai là một huyện ngoại thành của Hà Tây trước đây, chưa triển khai chương trình nha học đường, điều kiện kinh tế, mức sinh hoạt tương đối đầy đủ.
  50. 50 Bệnh sâu răng, viêm lợi rất phổ biến, do bị hạn chế về nhiều mặt nên việc phòng và chữa bệnh RM chưa được quan tâm đúng mức. + Gia Lâm là một huyện ngoại thành của Hà Nội, đã triển khai chương trình nha học đường (những năm tiểu học) nhưng hiệu quả còn chưa cao, điều kiện kinh tế và mức sinh hoạt tương đối khá, nhưng do công tác phòng và chữa bệnh chưa được quan tâm đúng mức, nên bệnh răng miệng còn phổ biến. + Chúng tôi chọn 2 huyện ngoại thành của Hà Nội để so sánh tình hình bệnh RM của một huyện ngoại thành cũ và một huyện ngoại thành mới của Hà Nội. Vì theo số liệu của phòng giáo dục huyện Quốc Oai và huyện Gia Lâm thì mỗi trường có khoảng 165 đến 180 em học sinh 12 tuổi, nên chúng tôi lấy toàn bộ số HS lớp 6 của 6 trường, phù hợp với n = 1008 đã tính trong công thức trên. Đã khám RM và phỏng vấn KAP về CSRM cho 1022 em. - Chọn chủ đích trường nghiên cứu: + Huyện Quốc Oai: Trường trung học cơ sở (THCS) Đồng Quang, Thạch Thán và Thị Trấn Quốc Oai + Huyện Gia Lâm: Trường THCS Cổ Bi, Thị Trấn Trâu Quỳ và Đa Tốn. - Lý do chọn: + Theo số liệu của trung tâm y tế huyện Quốc Oai và huyện Gia Lâm thì 6 trường THCS trên có tỷ lệ bệnh RM cao nhất. + Các trường trên có cùng cảnh quan sinh thái (điều kiện tự nhiên), hoàn cảnh kinh tế khá tương đồng. 2.2.1.2. Nghiên cứu dịch tễ học can thiệp có đối chứng. * Mục đích của nghiên cứu can thiệp - Thử nghiệm phương pháp can thiệp kiểm soát MBR trên đối tượng nghiên cứu, trong đó đi sâu vào biện pháp giáo dục nha khoa, biện pháp cơ học: hướng dẫn
  51. 51 chải răng có giám sát theo phương pháp Bass cải tiến và biện pháp hoá học (dùng nước súc miệng). - Đánh giá hiệu quả kiểm soát MBR qua các chỉ số mảng bám PI, chỉ số CI-S, DI-S, OHI-S, qua tình hình bệnh RM và kiến thức, thái độ, thực hành chăm sóc RM của học sinh. Tiến hành nghiên cứu can thiệp theo sơ đồ sau 6 trường THCS huyện Quốc Oai, Gia Lâm Chọn 4 trường (phân bố ngẫu nhiên vào 2 nhóm) 2 trường can thiệp (n=306) 2 trường chứng (n=303) Học sinh lớp 6 Học sinh lớp 6 Điều tra trước CT – So sánh trước CT - Điều tra lần 1 So sánhtrư So sau ớc ư tr Can thiệp Không can thiệp ớc sau So sánh Điều tra sau CT Điều tra lần 2 So sánh hiệu quả CT Sơ đồ 2.1. Chọn mẫu và tổ chức nghiên cứu can thiệp
  52. 52 * Cỡ mẫu Được tính theo công thức 2 Z 1 - /2 [(1 – p1)/ p1 + ( 1- p2)/ p2] n1 = n2 = [ln (1 - )] 2 Trong đó: - p1: Tỷ lệ bệnh răng miệng của nhóm không can thiệp ước tính = 80% (Theo điều tra của viện RHM năm 2001 ở lứa tuổi 12-14 có 78,4% mắc bệnh RM. Năm 2010 tai hội nghị nha khoa toàn quốc, viện RHM cho biết có trên 80% HS mắc bệnh RM). - RR ≥ 2 -> p2 = 40% - : Độ chính xác dự kiến của nhà nghiên cứu = 15%, thì [ln (1 - )] 2 = 0,026 - Z1- /2 : Hệ số tin cậy; ứng với độ tin cậy 95% ( = 0,05 ) thì Z1- /2 = 1,96 Theo công thức trên: n1 = n2 =259 (Thực tế điều tra HS của 2 nhóm: 609) * Cách chọn mẫu - Theo cỡ mẫu đã chọn, chúng tôi khám thực tế mỗi trường có 4 lớp 6, mỗi lớp có khoảng từ 38 -> 45 học sinh 12 tuổi, nên chúng tôi tiến hành chọn toàn bộ khối lớp 6 của 4 trường là đủ số mẫu can thiệp. - 6 trường THCS của 2 huyện có điều kiện kinh tế gần tương đương nhau, số lượng HS gần bằng nhau, đều không triển khai chương trình NHĐ và có cùng cảnh quan sinh thái đồng bằng Sông Hồng. - Trong 6 trường THCS chúng tôi chọn lấy 4 trường và phân bổ ngẫu nhiên vào 2 nhóm, nhóm can thiệp 2 trường 306 HS : Đồng Quang - huyện Quốc Oai (156
  53. 53 HS) và thị trấn Trâu Quỳ - huyện Gia Lâm (150 HS), nhóm chứng 2 trường 303 HS: Thị trấn Quốc Oai - huyện Quốc Oai (152 HS) và Đa Tốn - huyện Gia Lâm (151 HS). - Khi tiến hành nghiên cứu để đảm bảo yếu tố đạo đức và công bằng chúng tôi lấy toàn bộ số học sinh khối lớp 6 (12 tuổi) của 4 trường trên. 2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu: - Phỏng vấn đánh giá KAP về chăm sóc RM của học sinh theo bộ phiếu điều tra của viện RHM quốc gia năm 2009 (kèm theo ở phụ lục II) - Khám lâm sàng phát hiện bệnh RM của học sinh 12 tuổi, sử dụng phiếu điều tra sức khoẻ của WHO (kèm theo ở phụ lục I).
  54. 54 2.2.3. Các biến số và chỉ số nghiên cứu Bảng 2.1 Các biến số và chỉ số nghiên cứu Mục tiêu Nhóm biến số Chỉ số PP thu thập Mô tả tỷ lệ, sự -Tình trạng bệnh - Tỷ lệ sâu răng, viêm lợi trước -Khám răng phân bố mảng răng miệng can thiệp miệng bám răng, sâu răng, viêm lợi -Tình trạng MBR - Chỉ số mảng bám PI -Tình trạng - Tỷ lệ viêm lợi, cao răng, cặn VSRM bám, chỉ số CPITN, OHI-S Mô tả thực trạng - Kiến thức, thái - Tỷ lệ học sinh có kiến thức, - Phỏng vấn kiến thức, thái độ, thực hành của thái độ, thực hành đúng bằng bộ câu độ, thực hành về chăm sóc sức học sinh - Liên quan giữa kiến thức, hỏi khỏe răng miệng thực hành của HS với tình và một số yếu tố liên quan đến trạng VSRM bệnh răng miệng - Liên quan giữa tình trạng VSRM với bệnh sâu răng và viêm lợi Đánh giá hiệu - Đánh giá hiệu - So sánh trước và sau can -Khám răng quả kiểm soát quả kiểm soát thiệp và so sánh với nhóm miệng mảng bám răng trong dự phòng mảng bám răng chứng: - Phỏng vấn sâu răng, viêm qua tỷ lệ sâu răng, + Tỷ lệ sâu răng, chỉ số SMT bằng bộ câu lợi của học sinh 12 tuổi viêm lợi + Tỷ lệ viêm lợi, chỉ số mảng hỏi - Kiến thức, thái bám PI, cao răng, cặn bám, chỉ độ, thực hành của số CPITN, chỉ số OHI-S học sinh sau can - Tỷ lệ học sinh có kiến thức, thiệp thái độ, thực hành đúng
  55. 55 2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu 2.2.4.1. Chuẩn bị - Viện RHM quốc gia gửi công văn đến Sở y tế Hà Nội yêu cầu phối hợp thực hiện dự án này. Sở Y tế Hà Nội có công văn gửi sở giáo dục Hà Nội, trung tâm y tế, phòng giáo dục huyện Quốc Oai, huyện Gia Lâm phối hợp, giúp đỡ thực hiện chương trình. - Phòng giáo dục huyện Quốc Oai, huyện Gia Lâm gửi công văn xuống 6 trường THCS yêu cầu phối hợp với thực hiện chương trình. - Sở Y tế cũng có công văn gửi trung tâm “P/S bảo vệ nụ cười Việt Nam”, công ty Colgate Pamolive Việt Nam hỗ trợ bàn chải, kem đánh răng, nước súc miệng cho đề tài. - Tiếp xúc với nhà trường, nơi sẽ khám để họ biết và tạo điều kiện cho việc khám và can thiệp được dễ dàng, thuận lợi. - Chuẩn bị phiếu khám RM, phiếu phỏng vấn học sinh - Chuẩn bị dụng cụ khám răng miệng: + Bộ dụng cụ khám: Khay quả đậu, gương, thám châm, + Cây thăm dò nha chu của WHO + Dụng cụ để khử khuẩn (tủ sấy, nước ngâm dụng cụ ) + Kem đánh răng, bàn chải, nước súc miệng + Các dụng cụ khác: Bông cồn, găng tay, giấy lau tay - Chuẩn bị điều tra viên: Gồm 6 bác sĩ chuyên khoa RHM, tập huấn thống nhất cách khám và ghi chép theo phiếu điều tra. Sau khi thống nhất các điều tra viên được khám cùng một người bệnh ở hai lần khám khác nhau và các điều tra viên được khám trên cùng một người bệnh ở các lần khác nhau và được tính hệ số kappa để kiểm tra sự khác nhau giữa các lần khám và giữa các điều tra viên.
  56. 56 Kết quả hệ số kappa được tính từ 0,75 trở lên. Như vậy chênh lệch có thể chấp nhận được cho việc điều tra cơ bản. - Chuẩn bị tranh tuyên truyền, mô hình giảng dạy về kiến thức RM cho học sinh. 2.2.4.2. Phương pháp khám lâm sàng trong nghiên cứu mô tả cắt ngang - Dưới ánh sáng tự nhiên nơi đủ ánh sáng, kết hợp đèn chiếu sáng, đúng phương pháp nghiên cứu. - Bước 1: Phỏng vấn đánh giá kiến thức – thái độ - thực hành về CSRM của học sinh theo phiếu điều tra. Cán bộ điều tra chỉ làm rõ khi có thắc mắc, hạn chế giải thích nhiều câu hỏi phỏng vấn. - Bước 2: Khám lâm sàng tình trạng bệnh sâu răng, viêm lợi và tình trạng VSRM, chỉ số mảng bám PI, cặn bám, cao răng của học sinh bằng mắt thường và kết hợp với nhuộm màu MBR, với thám châm qua các chỉ số và tiêu chuẩn đánh giá. - Ghi vào phiếu đánh giá. 2.2.4.3. Phương pháp can thiệp a. Giáo dục kiến thức về nha khoa cho học sinh: - Giảng dạy theo các đề tài sau: + Bệnh sâu răng: Nguyên nhân – Diễn biến – Hậu quả - Cách phòng ngừa + Bệnh viêm lợi: Nguyên nhân – Diễn biến – Hậu quả - Cách phòng ngừa + Hậu quả mất răng sớm + Những thói quen xấu ảnh hưởng đến lệch lạc răng và hàm + Thức ăn tốt và không tốt cho răng và lợi + Những phương pháp lấy sạch mảng bám răng + Lựa chọn và giữ gìn bàn chải + Chải răng đúng kỹ thuật, đúng thời điểm, đủ thời gian
  57. 57 - Những nội dung giảng dạy giúp cho các em hiểu được: + Kiến thức nha khoa căn bản về vệ sinh răng miệng, nắm vững và từng bước thực hành chải răng đúng phương pháp để phòng ngừa sâu răng, viêm lợi. Đồng thời giúp cho học sinh hiểu rõ thức ăn nào có lợi, thức ăn nào có hại cho sức khoẻ RM, thói quen sấu cần tránh, lợi ích của fluor nói chung và súc miệng với dung dịch natrifluor nói riêng trong việc phòng ngừa bệnh sâu răng. + Về thái độ tạo cho học sinh thói quen phải chải răng ngay sau khi ăn và tối trước khi đi ngủ sẽ loại trừ được mảng bám răng, loại trừ vi khuẩn để bảo vệ hàm răng. + Về thực hành và kỹ năng biết cách lựa chọn bàn chải tốt, thích hợp và biết cách giữ gìn bàn chải của mình. Cũng như biết chọn những thức ăn tốt cho răng và lợi. + Về chăm sóc sẽ được các thầy cô giáo và cán bộ NHĐ thường xuyên nhắc nhở chải răng, súc miệng tại trường. b. Biện pháp cơ học: Là biện pháp chải răng có giám sát - Phát kem đánh răng colgate total, bàn chải đánh răng colgate (cấu trúc và thành phần của kem đánh răng colgate xem phụ lục IV) cho các em học sinh nhóm CT - Tập huấn cho cán bộ chuyên trách NHĐ và thầy cô giáo chủ nhiệm kiến thức cơ bản về VSRM và phương pháp thực hành chải răng, cách tổ chức kiểm tra 1 tuần 1 lần tại nhà trường. - Phối hợp với cán bộ NHĐ và thầy cô giáo chủ nhiệm tổ chức triển khai phương pháp chải răng Bass cải tiến (phương pháp chải răng Bass cải tiến và ảnh minh họa xem phụ lục III), chải răng tập thể ở trường dưới sự giám sát của cán bộ NHĐ và thầy cô giáo chủ nhiệm lớp. Trong tháng đầu tiên: 1 lần/1 tuần chúng tôi xuống hướng dẫn, kiểm tra thực hành chải răng của các em tại trường. - Trước khi chải răng khám phát hiện MBR bằng nhuộm Eosine 2%.
  58. 58 - Hướng dẫn các em thực hành chải răng theo phương pháp Bass cải tiến áp dụng trong chương trình nha học đường. - Sau khi các em chải răng xong, khám lại 10 HS phát hiện MBR còn sót lại, để nhắc nhở các em HS toàn trường vị trí hay sót lại MBR, lần sau chải răng kỹ hơn cho sạch MBR. - Trong thời gian tiếp: 2 tuần chúng tôi xuống trường hướng dẫn, kiểm tra việc chải răng của HS tại trường 1 lần cho đến khi vệ sinh răng miệng của học sinh đạt kết quả tốt. c. Biện pháp hoá học: - Đây là phương pháp dùng nước súc miệng: Chúng tôi phát nước súc miệng colgate Plax (cấu trúc và thành phần của nước súc miệng colgate Plax xem phụ lục V) cho các em ở nhóm can thiệp. Mỗi ngày súc miệng 2 lần, mỗi lần 30 giây, súc miệng sau khi chải răng. - Những lần kiểm tra tiếp theo, chúng tôi xuống và phát tiếp nước súc miệng cho các em học sinh sử dụng trong vòng 1 năm. - Trong một năm chúng tôi xuống trường kiểm tra, hướng dẫn HS chải răng và súc miệng 26 lần. - Phải có sự kết hợp chặt chẽ giữa gia đình, cán bộ quản lý NHĐ và thầy cô giáo để đôn đốc, nhắc nhở, giám sát các em chải răng sau khi ăn, súc miệng ngày 2 lần ở nhà cũng như ở trường. - Xây dựng cơ sở vật chất: Tăng cường các phương tiện giảng dạy: Tranh lật, tranh treo tường, tờ rơi, băng hình, mô hình giảng dạy kiến thức nha khoa và thực hành chải răng. - Đánh giá hiệu quả của can thiệp: Sau 1 năm can thiệp sẽ khám lần 2 ở cả 2 nhóm can thiệp và nhóm chứng - Các chỉ số đánh giá hiệu quả can thiệp:
  59. 59 + Tình trạng bệnh sâu răng, viêm lợi, MBR, tình trạng VSRM + K.A.P + Một số yếu tố liên quan tới bệnh sâu răng, viêm lợi + Đánh giá hiệu quả các giải pháp can thiệp: dựa vào chỉ số hiệu quả 2.2.5. Một số khái niệm, quy ước và cách tính các chỉ số dùng trong nghiên cứu: 2.2.5.1. Chỉ số sâu mất trám răng vĩnh viễn ( SMT) - Là số răng sâu trung bình ở mỗi cá thể bao gồm răng sâu chưa được xử lý, răng sâu đã được hàn và răng đã mất do sâu. Chỉ số này được WHO sử dụng làm chỉ số để đánh giá tình trạng sâu răng của mỗi nước, mỗi khu vực hay toàn cầu và cũng dùng để đề ra mục tiêu phòng chống sâu răng. - Tiêu chuẩn đánh giá: + Răng sâu: Trường hợp có lỗ: Có chấm đen, có lỗ mắc thám châm khám ở bất kỳ vị trí nào trên răng. Trường hợp khó xác định: Các hố và rãnh ở các mặt nhai, mặt ngoài, mặt trong chẩn đoán là sâu khi: Men liền kề biểu lộ: . Đục . Vùng tối sẫm . Đáy mềm Các vùng nhẵn ở mặt ngoài và mặt trong chẩn đoán là sâu khi: . Đốm trắng . Xù xì (lởm chởm, ráp) . Mềm . Đưa thám châm vào được ( mắc thám châm) . Bề mặt được ghi lành khi không có dấu hiệu mềm Mặt bên: Không có răng bên cạnh giống vùng nhẵn của mặt ngoài, mặt trong Có răng bên cạnh (không nhìn thấy)
  60. 60 . Giai đoạn men cảm nhận được bằng thám châm vì có chỗ mềm . Nhìn thấy vùng tối sẫm . Nhìn mất hình ảnh mờ đục bình thường . Có chỗ vỡ bề mặt của gờ mặt bên Chẩn đoán phân biệt sâu men với nhiễm fluor: Nhiễm fluor: Thường vùng tối sẫm màu vàng ở cổ răng, thường bị giống nhau ở nhiều răng cả hàm trên và hàm dưới. + Răng mất: Không thấy thân răng trên cung hàm hoặc mất hoàn toàn cả thân và chân răng. Không tính trường hợp thiếu răng do răng sữa đến tuổi thay. + Răng đã được hàn nhưng sâu tái phát. + Răng đã được hàn nhưng không sâu tái phát. + Các trường hợp khác: . Răng có chụp phục hình: Xác định nguyên nhân . Răng chết tuỷ (ghi như răng tuỷ sống): Nếu không có mặt nào tổn thương hoặc đã hàn xem là răng bình thường. . Răng thiểu sản: Nếu không sâu, không hàn chỉ do lý do thẩm mỹ thì không ghi. . Vết sắc tố: Không được xem là sâu . Răng thừa: Không ghi . Trường hợp có cả răng vĩnh viễn và răng sữa ở cùng vị trí: Chỉ tính răng vĩnh viễn . Mặt răng có cả sâu và hàn phục hồi ghi cả hai + Chỉ số Sâu – Mất – Trám (SMT) răng là tổng số: răng Sâu + Mất + Trám trên tổng số học sinh được khám.
  61. 61 2.2.5.2. Chỉ số nhu cầu điều trị quanh răng của cộng đồng (CPITN) [14] - Mục đích: Khám phát hiện và hướng dẫn cá thể và nhóm cá thể nhu cầu điều trị quanh răng - Lựa chọn răng khám: + Chia 2 hàm thành 6 vùng lục phân + Đánh giá mỗi vùng 1 răng 16 11 26 46 31 36 + Khi răng chỉ định không còn thì vùng đó không được tính - Dụng cụ khám: Trâm thăm dò nha chu của WHO + Đầu bi tròn đường kính 0,5mm + Có các vạch đánh dấu các khoảng 2,0; 3,0; 3,5mm (tổng cộng là 11,5mm) - Sử dụng trâm + Xác định độ sâu của túi lợi, chảy máu và cao răng + Đưa đầu tròn của cây thăm dò nha chu vào túi lợi các răng đại diện trên với một lực khoảng 20 gram, nhẹ nhàng di chuyển đầu cây thăm dò theo hình giải phẫu của răng. Thăm dò mỗi răng sáu điểm là gần ngoài, giữa ngoài, xa ngoài, gần trong, giữa trong, xa trong. Đánh giá mức độ chảy máu lợi và cao răng. + Nhìn vào cột màu nhận biết túi sâu 5,5mm Tiêu chuẩn đánh giá: Gồm 6 mã nhưng đối tượng nghiên cứu là trẻ em nên trong nghiên cứu này chỉ sử dụng 3 mã số chỉ mức độ: Mã số 0: Tổ chức quanh răng bình thường Mã số 1: Chảy máu nhẹ sau khi thăm dò túi lợi.
  62. 62 Mã số 2: Có cao răng trên hay dưới lợi - Phân loại nhu cầu điều trị quanh răng: Bệnh nhân được phân loại các mức: 0 ; I; II; III nhu cầu điều trị theo các mã số cao nhất khi đến khám. 0 = Không cần điều trị ( mã số 0 ) I = Hướng dẫn vệ sinh răng miệng (mã số 1 ) II = Hướng dẫn vệ sinh răng miệng + lấy cao răng và làm nhẵn mặt, loại trừ MBR, sữa lại các sai sót trong hàn răng, chụp răng (mã số 2 và 3). 2.2.5.3. Chỉ số mảng bám của Quigley và Hein: PI [14] - Mục đích: Đánh giá mức độ sạch của miệng bởi mức bám các mảng bám và chất cặn trên bề mặt răng. - Lựa chọn răng khám: + Chọn 6 răng đại diện: Khám mặt ngoài răng 16; 26; 11; 31 Khám mặt trong: Răng 36; 46 + Khám 1/2 chu vi răng đại diện bao gồm cả mặt bên tới vùng tiếp giáp - Cách khám: Dùng chỉ thị màu eosin 2% để phát hiện mảng bám. - Tiêu chuẩn đánh giá: Có 6 mức độ ghi nhận từ 0 - 5 + 0 : Không có bám màu + 1 : Có các đám màu bám rải rác + 2: Có viền màu vòng theo cổ răng + 3: Nổi màu 1/3 mặt răng về phía cổ răng. + 4: Nổi màu trải rộng đến 1/3 giữa mặt răng + 5: Nổi màu trải rộng trên 2/3 giữa mặt răng Các điểm từ 2 - 5 cũng được tính như khi có mảng bám ở mặt gần hay phía tiền đình xa.
  63. 63 2.2.5.4. Chỉ số vệ sinh răng miệng đơn giản OHI-S (Oral hygiene index simplified [14]: Greene và vermillion giới thiệu năm 1964 - Đánh giá tình trạng vệ sinh răng miệng của cá nhân và cộng đồng - Bao gồm 2 thành phần: Chỉ số cao răng đơn giản (CI – S) và chỉ số cặn bám đơn giản (DI – S) - Chỉ số vệ sinh răng miệng đơn giản (OHI – S) = DI – S + CI – S - Chọn răng và mặt răng khám: Chọn 6 răng đại diện khám. Răng 16, 26, 11,31: Khám mặt ngoài, răng 36 và 46 khám mặt trong - Cách khám: Khám 1/2 chu vi răng đại diện gồm cả mặt bên tới vùng tiếp giáp. Tối thiểu phải khám 2 trong 6 mặt cần khám, ghi mã số cặn. - Tiêu chuẩn ghi các mã số của chỉ số cặn răng như sau: + Độ 0: Không có cặn răng hoặc vết bẩn + Độ 1: Cặn mềm dưới 1/3 bề mặt răng + Độ 2: Cặn mềm bám nhiều hơn 1/3 nhưng dưới 2/3 mặt răng. + Độ 3: Cặn mềm bám nhiều hơn 2/3 bề mặt răng Tiêu chuẩn của chỉ số cao răng cũng tương tự như chỉ số cặn răng nhưng có bổ sung thêm: + Trường hợp có cao răng dưới lợi thì ghi mã số 2
  64. 64 + Trường hợp có một dải cao răng liên tục dưới lợi thì ghi mã số 3 Hình 2.1. Lựa chọn răng và đánh giá chỉ số DI-S theo các mức độ Tóm lại: Khám dựa theo mẫu phiếu điều tra của WHO, ghi đầy đủ các mục cần điều tra. Mã số trong phiếu được quy ước theo WHO. - Đánh giá hiệu quả can thiệp bằng chỉ số hiệu quả trước sau qua các tỷ lệ và các chỉ số. 2.2.5.5. Đánh giá kiến thức, thái độ, thực hành về giữ gìn vệ sinh răng miệng bằng chấm điểm các câu trả lời trong bộ câu hỏi (Dựa trên yêu cầu tối thiểu về kiến thức, thái độ thực hành CSRM) - Kiến thức: Là những hiểu biết cụ thể của học sinh về vấn đề chăm sóc RM khi được điều tra viên hỏi. - Thái độ: Là cách bầy tỏ quan điểm thực tế của học sinh về vấn đề chăm sóc RM trước các câu hỏi của điều tra viên đưa ra. - Thực hành: Là cách thực hành hiện tại về chăm sóc RM mà học sinh đang thực hành hàng ngày. - Cách chấm điểm kiến thức:
  65. 65 + Giỏi (điểm 9, 10): Trả lời đúng 14 đến 16 câu hỏi + Khá (điểm 7, 8): Trả lời đúng 11 đến 13 câu hỏi + Trung bình ( điểm < 7): Trả lời được < 11 câu hỏi (Theo viện RHM quốc gia ở HS THCS tỷ lệ điểm kém rất ít nên không đánh giá mức độ điểm kém). 2.2.5.6. Cách tính một số chỉ số cụ thể: - Tính chỉ số SMT (Sâu Mất Trám) Sâu (S) được tính theo 2 mã số: Mã số 1: Sâu răng nguyên phát Mã số 2: Răng đã trám có sâu lại Mất (M) được tính theo 2 mã số: Mã số 4: Mất do sâu răng Mã số 5: Mất vì lý do khác Trám (T) được tính theo một mã số: Mã số 3: Đã trám và không sâu lại Tính SMT/ người ( theo WHO) cho người dưới 30 tuổi TSR mã số 1 + TSR mã số 2 + TSR mã số 3 + TSR mã số 4 SMT = Tổng số người khám (TSR: Tổng số răng) - Chỉ số nhu cầu điều trị nha chu (CPITN) + Tính tỉ lệ bệnh toàn bộ người có mô nha chu lành mạnh và bị bệnh Số cá thể có code 0 x 100 Tỉ lệ % người có code 0 = ( tỉ lệ % lợi lành mạnh) Số người còn răng
  66. 66 Số cá thể có code 1 x 100 Tỉ lệ % người có code 1 = ( tỉ lệ % chảy máu lợi) Số người còn răng Số cá thể có code 2 x 100 Tỉ lệ % người có code 2 = ( tỉ lệ % có cao răng) Số người còn răng - Số trung bình lục phân lành mạnh và có bệnh nha chu / mỗi người TS lục phân có code 0 Số trung bình lục phân lành mạnh = Số người còn răng TS lục phân có code 1 Số trung bình lục phân chảy = Số người còn răng TS lục phân có code 2 Số trung bình lục phân có cao răng = Số người còn răng - Chỉ số cặn bám TS chỉ số cặn bám của các răng được khám Cách tính: TS các răng được khám - Chỉ số cao răng TS chỉ số cao răng của các răng được khám Cách tính: TS các răng được khám
  67. 67 2.2.6. Đánh giá kết quả Các kết quả thu được của đề tài sẽ so sánh với các chỉ số theo phân loại bệnh của WHO như sau [134] 2.2.6.1. Tỷ lệ sâu răng Bảng 2.2. Tỷ lệ sâu răng Tỷ lệ Xếp loại > 80% Cao 50% - 80% Trung bình 6,5 Rất Cao 2.2.6.3. Tỷ lệ % bệnh quanh răng Bảng 2.4. Tỷ lệ % bệnh quanh răng Giá trị Bệnh Thấp Trung bình Cao Viêm lợi 0 – 20% >20 – 50% > 50% Cao răng 0 – 50% >50 – 80% > 80%
  68. 68 2.2.6.4. Chỉ số DI-S Bảng 2.5. Chỉ số DI-S Mức độ DI-S Xếp loại 0 0 Rất tốt 1 0,1 – 0,6 Tốt 2 0,7 – 1,8 Trung bình 3 1,9 – 3,0 Kém 2.2.6.5. Chỉ số CI-S Bảng 2.6. Chỉ số CI-S Mức độ CI-S Xếp loại 0 0 Rất tốt 1 0,1 – 0,6 Tốt 2 0,7 – 1,8 Trung bình 3 1,9 – 3,0 Kém 2.2.6.6. Chỉ số OHI-S Bảng 2.7. Chỉ số OHI-S OHI-S Xếp loại 0 Rất tốt 0,1 – 1,2 Tốt 1,3 – 3,0 Trung bình 3,1 – 6,0 Kém
  69. 69 2.2.6.7. Chỉ số mảng bám PI - Đánh giá mức độ: Tính trung bình cộng của các giá trị được ghi nhận trên các răng được khám ở từng cá thể để đánh giá mức độ vệ sinh răng miệng cho cá nhân. Có 3 mức độ được đánh giá. Bảng 2.8. Chỉ số mảng bám PI Mức độ Chỉ số mảng bám PI Vệ sinh răng miệng tốt 0 ≤ PI ≤ 2 Vệ sinh răng miệng trung bình 2 < PI < 4 Vệ sinh răng miệng kém 4 < PI ≤ 5 2.2.7. Phương pháp và công cụ đánh giá [33], [34]. - Phỏng vấn trực tiếp học sinh bằng bảng hỏi. - Khám răng học sinh để đánh giá. + Đánh giá chỉ số hiệu quả (CSHQ) và chỉ can thiệp (CSCT): Sử dụng CSHQ để đánh giá một số chỉ số (tỷ lệ %) thay đổi sau can thiệp so với trước can thiệp: / p1 – p2/ CSHQ (%) = x 100 p1 Trong đó: + p1 : Tỷ lệ trước can thiệp. + p2 : Tỷ lệ sau can thiệp. Sử dụng CSCT (tỷ lệ %) để đánh giá hiệu quả can thiệp giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng: CSCT (%) = CSHQ (nhóm can thiệp) – CSHQ (nhóm chứng)
  70. 70 - So sánh kết quả các chỉ số thu thập được trước và sau can thiệp và rút ra kết luận cần thiết. 2.3. Khống chế sai số - Bộ công cụ được thiết kế chi tiết, rõ ràng, dễ hiểu, không ẩn ý để tránh sự nhầm lẫn và có điều tra thử để chỉnh lý, bổ sung, hoàn thiện. - Người thu thập thông tin: lựa chọn các cán bộ có kinh nghiệm và được tập huấn đầy đủ + Chọn điều tra viên: Là các bác sĩ chuyên khoa RHM. + Tập huấn các bác sĩ tham gia khám về kỹ năng tiếp xúc học sinh, cách ghi chép, tiêu chuẩn đánh giá sâu răng, viêm lợi, tiến hành khám thử tại trường trung học cơ sở Thái Thịnh, quận Đống Đa về cách phỏng vấn, cách khám, cách ghi phiếu, trao đổi giữa các thành viên để thống nhất cách làm hợp lý. - Tổ chức giám sát chặt chẽ trong suốt quá trình thực hiện đề tài. Một số biện pháp cụ thể như chải răng, súc miệng học sinh tiến hành ở gia đình có thể thực hiện không đầy đủ do quên hoặc ngủ dậy muộn được khắc phục: Quán triệt, động viên các em tự giác thực hiện nghiên cứu, kết hợp chặt chẽ với sự giúp đỡ của gia đình nhắc nhở các em học sinh. - Có thể gặp 1 số sai số nhớ lại của học sinh khi tiến hành điều tra KAP về bệnh răng miệng. Khắc phục: Tập huấn điều tra viên, chọn điều tra viên có kỹ năng phỏng vấn. - Các phiếu điều tra được kiểm tra và làm sạch ngay để khi cần thiết điều tra viên sẵn sàng gặp lại học sinh để bổ sung thông tin. - Khách quan, trung thực trong đánh giá, phân loại và xử lý số liệu. - Hạn chế sai số do các yếu tố gây nhiễu: Cỡ mẫu theo công thức có ý nghĩa thống kê, sử dụng kỹ thuật có đối chứng khi tiến hành biện pháp can thiệp.
  71. 71 2.4. Xử lý số liệu - Tất cả các số liệu nghiên cứu được xử lý số liệu bằng chương trình Epi –info 6.04, tại bộ môn Dịch tễ học – Viện Vệ Sinh Dịch Tễ Trung Ương. - Số liệu được phân tích để tính toán các chỉ số mảng bám PI, chỉ số SMT, tỉ lệ bệnh, so sánh T - test , khi bình phương, chỉ số nguy cơ OR, tính chỉ số hiệu quả, chỉ số can thiệp 2.5. Vấn đề y đức trong nghiên cứu - Đề cương nghiên cứu đã được thông qua Hội Đồng đạo đức của viện Vệ Sinh Dịch Tễ Trung Ương. - Được sự đồng ý của nhà trường, phụ huynh, đặc biệt sự tự nguyện tham gia của học sinh và có phiếu tình nguyện tham gia nghiên cứu. - Khi nghiên cứu chúng tôi lấy toàn bộ số HS 12 tuổi của 6 trường. - Khi tiến hành khám phát hiện bệnh sâu răng, viêm tuỷ cần điều trị chúng tôi ghi rõ trong phiếu khám, hướng dẫn các em về nói với bố mẹ để cho các em đi điều trị. 2.6. Hạn chế của đề tài - Cỡ mẫu học sinh nghiên cứu tính theo công thức cỡ mẫu tối thiểu của nghiên cứu dịch tễ học mô tả cho so sánh 1 tỷ lệ; số trường nghiên cứu chưa nhiều và chỉ nghiên cứu ở 2 huyện của Hà Nội. Do đó, kết quả thu được có thể chưa mang tính đại diện cao. - Thời gian can thiệp ngắn nên chưa bộc lộ hết những khó khăn bất cập của các hoạt động can thiệp. - Có thể có sai số do nhớ lại trong điều tra kiến thức, thái độ, thực hành vệ sinh răng miệng của học sinh. - Các nghiên cứu kiểm soát MBR trên thế giới cũng như Việt Nam rất ít, việc bàn luận so sánh, tham khảo tài liệu bị han chế.
  72. 72 - Khảo sát kiến thức, thái độ, thực hành của HS, riêng phần thái độ của HS liên quan với bệnh sâu răng, viêm lợi kết quả thu được ít ý nghĩa khoa học, không đưa vào báo cáo luận án. * Cách khắc phục: - Không chế sai số: Như đã nêu ở mục 2.4 - Thiết kế: Bộ câu hỏi theo thiết kế của chương trình Nha Học Đường viện RHM quốc gia. Xin ý kiến các chuyên gia đầu ngành (RHM và dịch tễ học) chỉnh sửa, điều tra thử, chỉnh sửa lần cuối trước khi tiến hành nghiên cứu.
  73. 73 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Thực trạng bệnh sâu răng, viêm lợi, mảng bám răng, kiến thức, thái độ thực hành về chăm sóc răng miệng và một số yếu tố liên quan đến bệnh răng miệng của học sinh. 3.1.1. Thực trạng bệnh sâu răng, viêm lợi và MBR của học sinh 3.1.1.1. Thực trạng bệnh sâu răng Tû lÖ(%) 40.0 38,4 35.0 30.0 31,1 25.0 23,8 20.0 15.0 10.0 5.0 0.0 Quốc Oai Gia lâm Chung Địa điểm NC Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn của học sinh theo huyện Nhận xét: Khám 1022 em học sinh: 318 HS sâu răng vĩnh viễn chiếm 31,1% Huyện Quốc Oai (510 HS): 196 HS sâu răng vĩnh viễn chiếm 38,4% Huyện Gia Lâm (512 HS): 122 HS sâu răng vĩnh viễn chiếm 23,8% Sự khác biệt về tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn giữa hai huyện có ý nghĩa thống kê (p <0,05).
  74. 74 Tû lÖ(%) 40.0 33,1 35.0 31,1 29,3 30.0 25.0 20.0 15.0 10.0 Nam N÷ Chung Giới tính Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn của học sinh nam và nữ Nhận xét: Khám 1022 em học sinh: 318 HS sâu răng vĩnh viễn chiếm 31,1% Nam (487 HS): 161 HS sâu răng vĩnh viễn chiếm 33,1% Nữ (535 HS):157 HS sâu răng vĩnh viễn chiếm 29,3% Sự khác biệt về tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn giữa học sinh nam và nữ không ý nghĩa thống kê (p >0,05).
  75. 75 Bảng 3.1. Chỉ số SMT ở nhóm học sinh nghiên cứu (theo huyện) S/SMT T/SMT Địa danh S M T SMT (%) (%) Quốc Oai 1,04 0,01 0,05 1,10 94,5 4,5 Gia Lâm 0,78 0,01 0.07 0,86 90,7 8,1 Chung 0,91 0,01 0,06 0,98 92,9 6,1 - Chỉ số SMT ở nhóm HS 12 tuổi chung của 2 huyện: 0,98 (Quốc Oai: 1,10 cao hơn Gia Lâm: 0,86). Tỷ lệ trám răng trong số sâu, mất, trám răng (T/SMT) chung của 2 huyện: 6,1% (Quốc Oai: 4,5%; Gia Lâm: 8,1%). Tỷ lệ sâu răng trong số sâu, mất, trám (S/SMT) chung của 2 huyện: 92,9% (Quốc Oai: 94,5%; Gia Lâm: 90,7%). Bảng 3.2. Chỉ số SMT ở nhóm học sinh nam và nữ S/SMT T/SMT Giới S M T SMT (%) (%) Nam 0,94 0,01 0,05 1,00 94,0 5,0 Nữ 0,88 0,01 0,07 0,96 91,7 7,3 Chung 0,91 0,01 0,06 0,98 92,9 6,1 - Chỉ số SMT ở nhóm HS nam (1,00) cao hơn nhóm HS nữ (0,96). Tỷ lệ trám răng trong số sâu, mất, trám răng (T/SMT) của nhóm HS nam (5,0%) thấp hơn nhóm HS nữ (7,3%). Trong khi đó tỷ lệ sâu răng trong số sâu, mất, trám (S/SMT) của nhóm HS nam (94,0%) cao hơn nhóm HS nữ (91,7%)
  76. 76 3.1.1.2. Thực trạng bệnh viêm lợi Bảng 3.3. Số học sinh viêm lợi theo huyện Quốc Oai Gia Lâm Chung Viêm lợi (n = 510) (n = 512) (n = 1022) SL TL (%) SL TL (%) SL TL (%) Không viêm lợi (CPITN=0) 295 57,8 318 62,1 613 60,0 Viêm lợi (CPITN = 1;2) 215 42,2* 194 37,9 409 40,0 - CPITN =1 86 8,4 71 7,0 157 15,4 - CPITN =2 129 12,6 123 12,0 252 24,6 p * - 0,05 - Tỷ lệ viêm lợi CPITN = 1: 15,4% và CPITN = 2: 24,6%. Sự khác biệt về tỷ lệ chỉ số CPITN ở 2 nhóm HS, nam 15,0%, nữ 15,7% (CPITN=1) và nam 26,1%, nữ 23,4% (CPITN=2) là không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
  77. 77 Tû lÖ(%) 70.0 65.0 60,2 59,0 60.0 57,7 55.0 50.0 45.0 40.0 35.0 30.0 25.0 20.0 Nam N÷ Chung Giới tính Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ học sinh nam và nữ có ≥ 3 vùng lục phân lành mạnh Nhận xét: Tỷ lệ HS có ≥ 3 vùng lục phân lành mạnh chung (nam và nữ): 59,0%. HS nam có ≥ 3 vùng lục phân lành mạnh: 57,7% HS nữ có ≥ 3 vùng lục phân lành mạnh: 60,2% Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)
  78. 78 3.1.1.3. Thực trạng mảng bám răng của học sinh Bảng 3.5. Thực trạng chỉ số mảng bám PI ở học sinh theo huyện PI ≤ 2 PI > 2 Địa danh SL % SL % Quốc Oai (n=510) 181 35,5 329 64,5 Gia Lâm (n=512) 197 38,5 315 61,5 Chung (n=1022) 378 37,0 446 63,0 p > 0,05 - Học sinh tại hai huyện có chỉ số mảng bám PI ở 2 mức độ khác nhau, tuy nhiên sự khác nhau này không có ý nghĩa thống kê với (p > 0,05). Bảng 3.6. Thực trạng chỉ số mảng bám PI ở nhóm học sinh nam và nữ Giới PI ≤ 2 PI > 2 SL % SL % Nam (n=487) 173 35,5 314 64,5 Nữ (n=535) 205 38,3 330 61,7 p > 0,05 > 0,05 - So sánh tỷ lệ từng mức độ chỉ số mảng bám PI ở HS nam và nữ không thấy sự khác biệt về mặt thống kê (p > 0,05).
  79. 79 Bảng 3.7. Thực trạng cặn bám răng ở học sinh nghiên cứu theo huyện Mức độ 0 Mức độ 1 Mức độ 2 Mức độ 3 Địa danh SL % SL % SL % SL % Quốc Oai (n=510) 25 4,9 41 8,0 401 78,6 43 8,5 Gia Lâm (n=512) 24 4,7 38 7,4 392 76,6 58 11,3 49 4,8 79 7,7 793 77,6 101 9,9 Chung (n=1022) p>0,05 - Học sinh ở hai huyện có tỷ lệ cặn bám răng ở các mức độ khác nhau xếp theo thứ tự từ: Mức độ 0, mức độ 1, mức độ 2, mức độ 3. Sự khác biệt giữa các tỷ lệ về tình trạng cặn bám răng là không có ý thống kê (p >0,05). Bảng 3.8. Thực trạng cặn răng bám ở nhóm học sinh nam và nữ Mức độ 0 Mức độ 1 Mức độ 2 Mức độ 3 Giới SL % SL % SL % SL % Nam (n=487) 21 4,3 36 7,4 378 77,6 52 10,7 Nữ (n=535) 28 5,2 43 8,0 415 77,6 49 9,2 p >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 - So sánh tỷ lệ từng mức độ cặn bám răng ở HS nam và nữ không thấy sự khác biệt về mặt thống kê (p >0,05).
  80. 80 Bảng 3.9. Thực trạng cao răng ở nhóm học sinh nghiên cứu theo huyện Mức độ 0 Mức độ 1 Mức độ 2 Mức độ 3 Địa danh SL % SL % SL % SL % Quốc Oai (n=510) 81 15,9 247 48,4 143 28,0 39 7,7 Gia Lâm (n=512) 112 21,9 330 64,5 58 11,3 12 2,3 193 18,9 577 56,5 201 19,7 51 4,9 2 Chung (n=1022)  = 64,80 ; p 0,05 >0,05 >0,05 >0,05 - So sánh tỷ lệ từng mức độ cao răng ở HS nam và nữ không thấy sự khác biệt về mặt thống kê (p>0,05).
  81. 81 Bảng 3.11. Chỉ số OHI-S ở học sinh nghiên cứu theo huyện Chỉ số OHI-S Địa danh Rất tốt Tốt Trung Kém bình SL % SL % SL % SL % Quốc Oai (n=510) 53 10,4 144 28,2 272 53,4 41 8,0 Gia Lâm (n=512) 68 13,3 184 35,9 225 43,9 35 6,9 121 11,8 328 32,1 497 48,6 76 7,5 Chung(n=1022) 2  =11,40 ; p 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 - So sánh tỷ lệ từng mức độ chỉ số OHI-S (rất tốt, tốt, trung bình, kém) ở HS nam và nữ không thấy sự khác biệt về mặt thống kê (p > 0,05).