›

Luận án Đặc điểm dịch tễ học sa sút trí tuệ ở người cao tuổi tại hai quận, huyện Hà Nội

pdf 137 trang yendo 5911
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Luận án Đặc điểm dịch tễ học sa sút trí tuệ ở người cao tuổi tại hai quận, huyện Hà Nội", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfluan_an_dac_diem_dich_te_hoc_sa_sut_tri_tue_o_nguoi_cao_tuoi.pdf

Nội dung text: Luận án Đặc điểm dịch tễ học sa sút trí tuệ ở người cao tuổi tại hai quận, huyện Hà Nội

  1. 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG * LÊ VĂN TUẤN ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC SA SÚT TRÍ TUỆ Ở NGƯỜI CAO TUỔI TẠI HAI QUẬN, HUYỆN HÀ NỘI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2014
  2. 2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG * LÊ VĂN TUẤN ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC SA SÚT TRÍ TUỆ Ở NGƯỜI CAO TUỔI TẠI HAI QUẬN, HUYỆN HÀ NỘI Chuyên ngành: Vệ sinh xã hội học và Tổ chức y tế Mã số: 62.72.01.64 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. GS.TS. Lê Đức Hinh 2. PGS.TS. Hoàng Văn Tân HÀ NỘI - 2014
  3. 3 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu kết quả trong Luận án trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Lê Văn Tuấn
  4. 4 LỜI CẢM ƠN Trước hết tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thế hệ Thầy giáo, Cô giáo, những người Anh, người Chị đi trước đã dìu dắt tôi từng bước trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu khoa học. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TTND.GS.TS. Lê Đức Hinh, PGS.TS. Hoàng Văn Tân - Những người Thầy trực tiếp giúp đỡ, hướng dẫn, chỉ bảo tận tình cho tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án. Các Thầy là người định hướng và truyền cho tôi lòng say mê cũng như những kinh nghiệm quý báu trong nghiên cứu khoa học. Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng uỷ, Ban Giám đốc, Khoa Sau Đại học - Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương đã cho phép và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và hoàn thành các nội dung, yêu cầu của chương trình đào tạo nghiên cứu sinh. Tôi xin cảm ơn Ban Giám đốc, các Phòng, Ban và Khoa Tâm Thần kinh - Bệnh viện Lão khoa Trung ương đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu. Tôi xin cảm ơn Ban Giám đốc Trung tâm Y tế quận Đống Đa và huyện Sóc Sơn; Trạm Y tế, Đảng uỷ, Uỷ ban nhân dân, Hội Người cao tuổi hai phường Phương Mai, Kim Liên thuộc quận Đống Đa và hai xã Thanh Xuân, Minh Trí thuộc huyện Sóc Sơn, Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận án này. Tôi xin cảm ơn Ban Giám hiệu, các Phòng và Bộ môn thuộc Trường Cao đẳng Y tế Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu. Tôi xin cảm ơn tập thể Lãnh đạo và các đồng nghiệp Vụ Công tác học sinh, sinh viên, Bộ Giáo dục và Đào tạo đã nhiệt tình giúp đỡ, ủng hộ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận án này. Con luôn ghi nhớ và biết ơn sâu sắc đối với Bố Mẹ, Người đã cho con cuộc sống, luôn chăm sóc và giúp đỡ con lớn khôn, trưởng thành. Xin cảm ơn vợ và hai con
  5. 5 Xuân Mai và Gia Huy, chỗ dựa tinh thần vững chắc của tôi, luôn động viên và tạo điều kiện tốt nhất về tình cảm, tinh thần cũng như vật chất hỗ trợ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện thành công luận án này. Hà Nội, ngày 19 tháng 6 năm 2014 NCS. Lê Văn Tuấn
  6. 6 MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa i Lời cam đoan ii Lời cảm ơn iii Mục lục iv Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt v Danh mục các bảng vi Danh mục các hình vẽ, sơ đồ, biểu đồ vii ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1. TỔNG QUAN 4 1.1. Khái niệm và một số đặc điểm của sa sút trí tuệ 4 1.2. Tình hình nghiên cứu sa sút trí tuệ trên thế giới 9 1.3. Tình hình nghiên cứu sa sút trí tuệ tại Việt Nam 11 1.4. Các yếu tố nguy cơ của sa sút trí tuệ 13 1.5. Một số biện pháp dự phòng sa sút trí tuệ ở người cao tuổi trên 21 thế giới và ở Việt Nam 1.6. Một số mô hình chăm sóc sức khỏe người cao tuổi trên thế giới 25 và ở Việt Nam Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.1. Đối tượng nghiên cứu 34 2.2. Địa điểm nghiên cứu 34 2.3. Thời gian nghiên cứu 36 2.4. Phương pháp nghiên cứu 36 2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 48 2.6. Phương pháp xử lý số liệu 48 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50 3.1. Tỷ lệ người cao tuổi và đặc điểm của người cao tuổi tại hai 50
  7. 7 quận, huyện Hà Nội 3.2. Một số đặc điểm dịch tễ học sa sút trí tuệ ở người cao tuổi 54 3.3. Kết quả nghiên cứu bệnh - chứng xác định một số yếu tố nguy 63 cơ sa sút trí tuệ ở người cao tuổi 3.4. Mô hình hồi quy xác định các yếu tố nguy cơ của sa sút trí tuệ ở người cao tuổi tại Hà Nội 72 Chương 4. BÀN LUẬN 74 4.1. Đối tượng và địa điểm nghiên cứu 74 4.2. Một số đặc điểm dịch tễ học sa sút trí tuệ ở người cao tuổi tại 78 hai quận, huyện Hà Nội 4.3. Xác định một số yếu tố nguy cơ sa sút trí tuệ ở người cao tuổi 86 tại hai quận, huyện Hà Nội 4.4. Đề xuất một số biện pháp dự phòng sa sút trí tuệ ở người cao tuổi tại cộng đồng Hà Nội 100 4.5. Một số hạn chế của đề tài 104 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 106 - 108 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
  8. 8 DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT BMI (Body Mass Index) : Chỉ số khối cơ thể ĐTĐ : Đái tháo đường ĐH-CĐ-TCCN : Đại học - cao đẳng - trung cấp chuyên nghiệp HDL (High density lipoprotein) : Lipoprotein tỷ trọng cao LDL (Low density lipoprotein) : Lipoprotein tỷ trọng thấp MMSE (Mini Mental State Examination) : Trắc nghiệm đánh giá trạng thái tâm trí thu nhỏ CI (confidence interval) : Khoảng tin cậy OR (Odd Ratio) : Tỷ suất chênh TBMN : Tai biến mạch não TCYTTG : Tổ chức Y tế Thế giới THA : Tăng huyết áp
  9. 9 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 3.1. Tỷ lệ người cao tuổi so với dân số 50 3.2. Tỷ lệ người cao tuổi theo nhóm tuổi 51 3.3. Tỷ lệ người cao tuổi theo giới tính 52 3.4. Trình độ học vấn của người cao tuổi 53 3.5. Tỷ lệ mắc sa sút trí tuệ ở người cao tuổi 54 3.6. Tỷ lệ mắc sa sút trí tuệ theo nhóm tuổi 55 3.7. Tỷ lệ mắc sa sút trí tuệ theo giới tính 56 3.8. Tỷ lệ mắc sa sút trí tuệ theo trình độ học vấn 56 3.9. Tỷ lệ mắc sa sút trí tuệ theo tiền sử tăng huyết áp 57 3.10. Tỷ lệ mắc sa sút trí tuệ theo tiền sử tai biến mạch não 58 3.11. Tỷ lệ mắc sa sút trí tuệ theo tiền sử bệnh tim mạch 59 3.12. Tỷ lệ mắc sa sút trí tuệ theo tiền sử giảm trí nhớ 60 3.13. Tỷ lệ mắc sa sút trí tuệ theo tiền sử đái tháo đường 61 3.14. Tỷ lệ mắc sa sút trí tuệ theo tiền sử có tăng lipid máu 62 3.15. Mối liên quan giữa tai biến mạch não với sa sút trí tuệ 63 3.16. Mối liên quan giữa tăng huyết áp với sa sút trí tuệ 63 3.17. Mối liên quan giữa tiếng thổi động mạch cảnh với sa sút trí 64 tuệ 3.18. Mối liên quan giữa cơn thiếu máu não thoáng qua với sa sút 64 trí tuệ ở người cao tuổi 3.19. Mối liên quan giữa thừa cân - béo phì với sa sút trí tuệ 65 3.20. Mối liên quan giữa tăng cholesterol máu toàn phần với sa sút 65 trí tuệ ở người cao tuổi 3.21. Mối liên quan giữa biến đổi LDL với sa sút trí tuệ 66 3.22. Mối liên quan giữa biến đổi HDL với sa sút trí tuệ 66
  10. 10 3.23. Mối liên quan giữa biến đổi triglycerid máu với sa sút trí tuệ 67 3.24. Mối liên quan giữa biến đổi đường máu lúc đói với sa sút 67 trí tuệ 3.25. Mối liên quan giữa trình độ học vấn với sa sút trí tuệ 68 3.26. Mối liên quan giữa hoạt động xã hội với sa sút trí tuệ 68 3.27. Mối liên quan giữa hoạt động giải trí với sa sút trí tuệ 69 3.28. Mối liên quan giữa hoạt động thể lực với sa sút trí tuệ 69 3.29. Mối liên quan giữa chế độ dinh dưỡng với sa sút trí tuệ 70 3.30. Mối liên quan giữa uống rượu với sa sút trí tuệ 70 3.31. Mối liên quan giữa hút thuốc lá với sa sút trí tuệ 71 3.32. Mối liên quan giữa rối loạn giấc ngủ với sa sút trí tuệ 71 3.33. Mô hình hồi quy xác định các yếu tố nguy cơ của sa sút trí tuệ 72 ở người cao tuổi Hà Nội
  11. 11 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ Hình vẽ sơ đồ Tên hình vẽ, sơ đồ, biểu đồ Trang biểu đồ Các hình vẽ 2.1. Bản đồ hành chính thành phố Hà Nội 35 Các sơ đồ 2.1. Một số yếu tố nguy cơ sa sút trí tuệ 37 4.1. Mô hình dự phòng sa sút trí tuệ ở người cao tuổi tại 101 Hà Nội Các biểu đồ 3.1. Tỷ lệ người cao tuổi ở khu vực nội thành và ngoại 51 thành theo nhóm tuổi 3.2. Tỷ lệ người cao tuổi ở khu vực nội thành và ngoại 52 thành theo giới tính 3.3. Tỷ lệ người cao tuổi ở khu vực nội thành và ngoại 53 thành theo trình độ học vấn 3.4. Tỷ lệ mắc sa sút trí tuệ ở người cao tuổi theo khu vực 54
  12. 12 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, năm 2000 toàn thế giới có 580 triệu người trên 60 tuổi và dự đoán đến năm 2020 thế giới sẽ có 1,21 tỷ người cao tuổi. Đó là sự bùng nổ chưa từng có về số người cao tuổi trên thế giới [22], [23]. Sự gia tăng dân số già hiện nay có ở tất cả các nước phát triển và đặc biệt tăng mạnh ở các nước đang phát triển và còn nghèo. Bùng nổ dân số người cao tuổi đặt ra nhiều thách thức mới cho mỗi quốc gia trên các mặt xã hội, kinh tế và dịch vụ y tế. Về phương diện dịch vụ y tế, sự thay đổi cơ cấu dân số từ trẻ đến già làm thay đổi mô hình bệnh tật và sức khỏe đòi hỏi nhiều chuyển biến thích nghi trong tổ chức dịch vụ chăm sóc sức khỏe cũng như quản lý y tế. Các bệnh mạn tính không lây truyền và thoái triển sẽ nổi trội hàng đầu gây ảnh hưởng sâu sắc tới khả năng làm việc, sinh hoạt và chất lượng cuộc sống của con người nói chung và tuổi già nói riêng [22], [48], [53]. Trong các bệnh mạn tính không lây truyền, sa sút trí tuệ là một rối loạn khá phổ biến và thường gặp ở người cao tuổi. Đây là một chứng bệnh nặng đe dọa cuộc sống và chất lượng cuộc sống của người cao tuổi; đồng thời cũng là gánh nặng với gia đình người bệnh, cộng đồng và xã hội. Tỷ lệ mắc ở người từ 65 tuổi trở lên là khoảng 5 đến 10%; trên 80 tuổi là 20% và trên 90 tuổi có thể đến 47% [22], [23], [35], [43]. Tuổi càng cao, tỷ lệ mắc bệnh càng nhiều. Trung bình cứ sau mỗi khoảng 5 năm, tỷ lệ này lại tăng gấp đôi. Theo số liệu của châu Âu, nếu ở nhóm tuổi 60-64 tỷ lệ mắc sa sút trí tuệ là 1%, thì ở nhóm 65-69 tuổi tỷ lệ này là 2%, nhóm 70-74 tuổi là 4%, nhóm 75-79 tuổi là 8%, nhóm 80-84 tuổi là 16%. Từ 85 tuổi trở lên, trung bình cứ ba người có một người mắc bệnh Alzheimer và ở độ tuổi từ 95 trở lên thì cứ hai người có một người mắc sa sút trí tuệ [75], [115]. Dưới góc độ kinh tế, đây cũng là một trong những bệnh chi phí tốn kém nhất, chỉ đứng sau các
  13. 13 bệnh tim mạch và ung thư. Chi phí hàng năm dành cho sa sút trí tuệ rất lớn [228]. Theo ước tính, tổng chi phí cho công tác chăm sóc sa sút trí tuệ tại nước Anh là khoảng 6 tỷ bảng Anh mỗi năm bao gồm cả các dịch vụ sức khỏe và xã hội [35]. Cho đến nay, trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về sa sút trí tuệ. Theo kết quả dự báo của nghiên cứu Delphi [101], toàn thế giới có 24,3 triệu người mắc sa sút trí tuệ; mỗi năm có thêm 4,6 triệu trường hợp mắc mới. Tại châu Á, các nghiên cứu dịch tễ học về sa sút trí tuệ của các nước trong khu vực cho thấy ở Hàn Quốc (1999) là 10,6%; ở Đài Loan (1994) là 3,7%; ở Malaixia (2005) là 14,4%; ở Inđônêxia (2006) là 70,9%; ở Philippin (2003) là 11,5%; ở Thái Lan (2003) là 11,4% [35]. Ở Việt Nam, trong những thập kỷ gần đây, nhờ những thành tựu phát triển về kinh tế, văn hóa, xã hội và y tế nhiều chỉ số phát triển đã được cải thiện, đặc biệt tuổi thọ trung bình trong nửa thế kỷ qua đã tăng lên hai lần (năm 1945 là 32, đến năm 1999 là 67,8). Năm 1950 nước ta chỉ có 1,95 triệu người già (chiếm 6,5% dân số); năm 1979 có 3,7 triệu người trên 60 tuổi chiếm 7,06% tổng dân số. Trong 25 năm qua, không những số người cao tuổi đang tăng lên nhanh chóng (4,6 triệu năm 1989, 6,2 triệu năm 1999 và 9,1 triệu năm 2004) mà tỷ lệ người cao tuổi trong dân số cũng tăng lên tương ứng là 7,10%, 8,12% và 8,95%. Theo dự báo, trong 25 năm tới, tỷ lệ người cao tuổi sẽ tăng gấp đôi lên tới 16% [41]. Cùng với sự “già hoá dân số”, mô hình bệnh tật ở Việt Nam cũng đang thay đổi rõ rệt, với sự gia tăng nhanh chóng của các bệnh thoái hoá, trong đó không còn nghi ngờ gì nữa, sa sút trí tuệ thật sự là thảm hoạ đối với người cao tuổi, không những do tỷ lệ mắc bệnh cao ở nhóm tuổi này, mà còn do bệnh gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng sống của bản thân người cao tuổi cũng như người nhà bệnh nhân. Tuy nhiên, ở Việt Nam nói chung cũng như Hà Nội nói riêng, đến nay mới chỉ có một số ít công trình nghiên cứu về sa sút trí tuệ ở người cao tuổi tại cộng đồng, các công trình này chủ yếu tập trung nghiên cứu trên lâm sàng,
  14. 14 chưa có các số liệu về dịch tễ học sa sút trí tuệ ở người cao tuổi. Trong khi đó, các nhà chuyên môn hàng đầu về lão khoa nhận định rằng: Dưới góc độ kinh tế, sa sút trí tuệ cũng là một trong những bệnh chi phí tốn kém nhất, chỉ đứng sau các bệnh tim - mạch và ung thư. Các nghiên cứu dịch tễ học trên thế giới đã chỉ rõ để phòng tránh và điều trị hiệu quả sa sút trí tuệ, một trong các xu hướng hiện nay là phát hiện sớm và kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ sa sút trí tuệ với hy vọng làm giảm hoặc chậm khởi phát bệnh [177]. Câu hỏi đặt ra là: (1) Tình hình mắc sa sút trí tuệ của người cao tuổi ở Hà Nội ra sao? (2) Các yếu tố nguy cơ sa sút trí tuệ chủ yếu của người cao tuổi là những yếu tố nguy cơ nào? và (3) Trong số các yếu tố nguy cơ này có những yếu tố nào có thể cải biến và can thiệp dự phòng? Từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Đặc điểm dịch tễ học sa sút trí tuệ ở người cao tuổi tại hai quận, huyện Hà Nội” nhằm mục tiêu: 1. Mô tả thực trạng sa sút trí tuệ ở người cao tuổi tại một số xã, phường thuộc huyện Sóc Sơn và quận Đống Đa, Hà Nội từ tháng 9 năm 2010 đến tháng 9 năm 2012. 2. Xác định một số yếu tố nguy cơ sa sút trí tuệ ở người cao tuổi tại một số xã, phường thuộc huyện Sóc Sơn và quận Đống Đa, Hà Nội. Trên cơ sở đó đề xuất một số biện pháp dự phòng sa sút trí tuệ ở người cao tuổi tại cộng đồng trên địa bàn Hà Nội.
  15. 15 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Khái niệm và một số đặc điểm của sa sút trí tuệ 1.1.1. Khái niệm về sa sút trí tuệ Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới [231]: "Sa sút trí tuệ là sự phối hợp rối loạn tiến triển về trí nhớ và quá trình ý niệm hóa, ở mức độ gây tổn hại tới hoạt động sống hàng ngày, xuất hiện tối thiểu từ sáu tháng qua với rối loạn ít nhất một trong những chức năng như ngôn ngữ, tính toán, phán đoán, rối loạn tư duy trừu tượng, điều phối động tác, nhận biết hoặc biến đổi nhân cách". Sa sút trí tuệ là một hội chứng lâm sàng bao gồm một tập hợp các triệu chứng phản ánh sự suy giảm toàn bộ về trí nhớ và trí tuệ nhưng không mất ý thức, gây trở ngại đến các hoạt động xã hội và nghề nghiệp của một cá thể đối tượng. Sa sút trí tuệ không phải là một bệnh riêng biệt nhưng có thể do nhiều rối loạn khác nhau tác động lên não. Nói cách khác, đây là trạng thái suy giảm nhận thức nặng xảy ra ở những người tình trạng ý thức vẫn bình thường và không mắc những bệnh có thể gây ra suy giảm nhận thức (như mê sảng, trầm cảm) [16],[18], [34], [43], [51], [125]. Đây là một trong những rối loạn ảnh hưởng trầm trọng nhất đến người cao tuổi. Người mắc sa sút trí tuệ gặp nhiều trở ngại trong cuộc sống, sinh hoạt và các mối quan hệ của họ. Họ cũng mất khả năng giải quyết vấn đề và kiểm soát xúc cảm, có thể có những thay đổi tính cách và hành vi như lo âu, hoang tưởng, ảo giác, các rối loạn về ngôn ngữ và rối loạn vận động hữu ý. Tình trạng suy giảm nhận thức tiến triển nặng dần, không thể đảo ngược được với biểu lộ nổi bật và xuất hiện sớm nhất là sự suy giảm về trí nhớ [20], [80], [177], [216]. Tỷ lệ mắc sa sút trí tuệ tăng nhanh theo tuổi, tăng gấp đôi sau mỗi khoảng 5 năm trong quần thể người trên 60 tuổi. Số liệu thống kê của y văn thế giới cho thấy tỷ lệ mắc sa sút trí tuệ khoảng 1% quần thể người từ 60 đến
  16. 16 64 tuổi, nhưng chiếm 30 đến 50% trong quần thể người trên 85 tuổi. Tỷ lệ mắc sa sút trí tuệ trong các viện dưỡng lão từ 60 đến 80% [7], [43]. Cần phân biệt sa sút trí tuệ với quên lành tính của tuổi già là tình trạng giảm trí nhớ sinh lý của người cao tuổi, hệ quả của sự lão hóa trong đó các quá trình hoạt động thần kinh-tâm lý bị chậm đi [17], [51], [88]. Người có chứng quên lành tính của tuổi già tiếp thu các thông tin mới và nhớ lại các thông tin mới ghi được chậm hơn người bình thường, tuy nhiên nếu có thêm thời gian để thực hiện những hoạt động này họ vẫn đạt được các thành tích trí tuệ ở mức của người bình thường. Các hoạt động thường ngày cũng không bị ảnh hưởng [22]. 1.1.2. Nguyên nhân của sa sút trí tuệ Sa sút trí tuệ có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau. Tùy theo nguyên nhân có thể phân loại sa sút trí tuệ do thoái hóa và không do thoái hóa. Căn cứ trên vị trí tổn thương và các biểu hiện lâm sàng [28] có thể phân loại sa sút trí tuệ thành sa sút trí tuệ vỏ não và dưới vỏ não. Sau đây là phân loại sa sút trí tuệ theo nguyên nhân [22], [28]: - Sa sút trí tuệ nguyên phát (kiểu vỏ não): Bệnh Alzheimer, bệnh Pick, các hội chứng sa sút trí tuệ thùy trán, phức hợp sa sút trí tuệ kết hợp với một dạng Alzheimer. - Sa sút trí tuệ của bệnh mạch não: Nhồi máu não nhiều ổ, nhồi máu não ở vị trí chiến lược, trạng thái ổ khuyết, bệnh Binswanger, sa sút trí tuệ mạch máu hỗn hợp. - Sa sút trí tuệ kiểu dưới vỏ não: Sa sút trí tuệ kết hợp với bệnh Parkinson, bệnh liệt trên nhân tiến triển, teo nhiều hệ thống, bệnh Huntington, - Sa sút trí tuệ kiểu dưới vỏ – dưới vỏ: Bệnh thể Lewy lan tỏa, thoái hoá vỏ não - hạch đáy. * Sa sút trí tuệ do nhiễm độc: rượu, kim loại nặng hoặc các độc chất khác. * Sa sút trí tuệ do nhiễm vi khuẩn, vi-rút: vi-rút gây ra hội chứng suy
  17. 17 giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV), các hội chứng sau viêm não; xoắn khuẩn: giang mai thần kinh; bệnh Lyme; bệnh Prion: bệnh Creutzfeldt - Jakob. * Sa sút trí tuệ do bất thường cấu trúc não bộ: Tràn dịch não áp lực bình thường, máu tụ dưới màng cứng mạn tính, u não. * Sa sút trí tuệ do nguyên nhân khác: Sa sút trí tuệ giả dạng của trầm cảm, suy giáp, thiếu vitamin B12, các bệnh chuyển hóa. 1.1.3. Các giai đoạn của sa sút trí tuệ Triệu chứng nổi bật nhất và xuất hiện sớm nhất là sự suy giảm trí nhớ. Bệnh tiến triển nặng dần trong vòng từ hai đến mười năm, bệnh nhân sẽ mất dần các khả năng về nhận thức và trí tuệ, sau cùng mất khả năng sống độc lập, phụ thuộc vào người khác và tử vong do các bệnh nhiễm khuẩn [177], [227]. Việc phân chia các giai đoạn của sa sút trí tuệ có vai trò rất quan trọng trong công tác nghiên cứu, đánh giá và ứng dụng các biện pháp điều trị trong công tác quản lý, chăm sóc bệnh nhân tại bệnh viện và cộng đồng [22], [35], [66], [206]. Cách phân chia giai đoạn thích hợp nhất hiện nay là dựa vào những tiêu chí như mức biểu hiện của rối loạn chức năng các nhận thức, mức ảnh hưởng tới các hoạt động sống hàng ngày và điểm thực hiện trắc nghiệm kiểm tra trạng thái tâm trí thu nhỏ của Folstein (MMSE) [103]. * Sa sút trí tuệ giai đoạn sớm (20 - 24 điểm MMSE) Triệu chứng nổi bật nhất là giảm trí nhớ gần hay trí nhớ ngắn hạn. Bệnh nhân thường biểu lộ thiếu sót này dưới hình thức nhắc lại một câu hỏi đã hỏi nhiều lần, thậm chí hai câu hỏi cùng một nội dung được nhắc lại chỉ cách nhau vài phút, hoặc hay đi tìm đồ dùng cá nhân vì không nhớ đã để ở đâu. Vì thế bệnh nhân thường hay có thêm hoang tưởng bị mất cắp. Tình trạng quên các từ ngữ dùng thường ngày khiến bệnh nhân phải diễn đạt theo kiểu nói vòng vo, chẳng hạn như không nhớ từ "khăn quàng", nên phải nói là một vật quấn quanh cổ áo. Các sinh hoạt thường ngày như lái xe, quản lý nhà cửa, quản lý tiền bạc cũng ngày càng trở nên khó khăn [18].
  18. 18 Thay đổi nhân cách, các rối loạn cảm xúc, sự suy giảm khả năng nhận xét và đánh giá cũng xuất hiện trong giai đoạn sớm của sa sút trí tuệ. Các rối loạn cảm xúc có thể dao động giữa hai thái cực là trạng thái trầm cảm và trạng thái hưng phấn. Bệnh nhân thường có những thay đổi tính tình như trở nên khó tính hơn trước, dễ nóng giận và dễ kích động. Trong giai đoạn sớm này, bệnh nhân thường có khả năng bù đắp những thiếu sót về trí nhớ nếu như họ được sinh hoạt trong khung cảnh gia đình đã quen thuộc; tuy nhiên các thiếu sót về nhận thức và hành vi sẽ bộc lộ dễ dàng nếu họ bị rơi vào những tình huống mới gặp. * Sa sút trí tuệ giai đoạn trung gian (10-19 điểm MMSE) Là giai đoạn tiếp theo trong đó bệnh nhân bắt đầu biểu lộ những biến đổi trong sinh hoạt hàng ngày như tắm rửa, mặc quần áo, vệ sinh cá nhân, cụ thể là thực hiện khó khăn hay không thực hiện được các hoạt động này như lúc bình thường. Bệnh nhân mất hoàn toàn khả năng tiếp thu những thông tin mới, không lưu giữ được các thông tin chủ yếu về môi trường xung quanh do đó bị rối loạn định hướng nặng về không gian và thời gian. Bệnh nhân có thể không nhận biết vị trí ngay cả khi ở trong nhà mình. Bệnh nhân dễ té ngã và gặp các tai nạn trong giai đoạn này. Các rối loạn hành vi tiếp tục xuất hiện và trở nên nặng hơn. Bệnh nhân có nhiều hoang tưởng hơn, đặc biệt hoang tưởng bị ám hại do đó càng nghi kỵ người xung quanh. Các rối loạn hành vi khác cũng được gặp như hung dữ tấn công người khác, tình dục bất thường, kích động không điển hình. * Sa sút trí tuệ giai đoạn nặng (dưới 10 điểm MMSE) Đây là giai đoạn cuối của diễn biến bệnh trong đó bệnh nhân mất hẳn và toàn bộ các khả năng sinh hoạt thường ngày, hoàn toàn lệ thuộc vào người khác trong các hoạt động thường ngày như ăn uống, đại tiểu tiện, tắm rửa và di chuyển. Bệnh nhân mất mọi thể loại trí nhớ gần và xa, không còn nhận biết được người thân trong gia đình nữa. Do mất khả năng đi lại nên bệnh nhân
  19. 19 nằm liệt giường. Tăng nguy cơ thiếu dinh dưỡng và tăng nguy cơ viêm phổi do nuốt nhầm do bị mất các cử động mang tính phản xạ như nhai và nuốt. Sự lệ thuộc hoàn toàn vào người khác có khi đưa bệnh nhân đến tình huống phải vào nhà dưỡng lão. Các biến chứng của giai đoạn cuối là kiệt nước, thiếu dinh dưỡng, viêm phổi do nuốt nhầm và loét do tỳ đè, trong chừng mực nào đó có thể phòng ngừa được nhờ chế độ chăm sóc thật tốt. Nguyên nhân tử vong hay gặp gồm có nhiễm khuẩn đường hô hấp, tiết niệu và ngoài da. 1.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán sa sút trí tuệ * Tiêu chuẩn chẩn đoán sa sút trí tuệ theo Bảng Phân loại Quốc tế các Bệnh tật (ICD-10) [18], [22], [43]. (1) Suy giảm trí nhớ ngắn hạn (gần) và trí nhớ dài hạn (xa). (2) Có ít nhất một trong các bất thường sau: Suy giảm tư duy trừu tượng; suy giảm phán đoán, nhận xét; các rối loạn khác của chức năng thần kinh cao cấp; biến đổi nhân cách. (3) Suy giảm quan hệ xã hội và nghề nghiệp do các rối loạn về trí nhớ và trí tuệ ở trên gây ra. (4) Không xuất hiện trong bối cảnh đang bị mê sảng. (5) Có sự hiện diện của các yếu tố sau đây: - Có bằng chứng về bất thường thực thể đã gây ra những suy giảm về trí tuệ và suy giảm về chức năng trí tuệ. Các suy giảm về trí nhớ và chức năng trí tuệ không là hệ quả của một bệnh tâm thần khác. * Tiêu chuẩn chẩn đoán sa sút trí tuệ theo Sách Thống kê Chẩn đoán các Rối loạn tâm thần (DSM-IV) [22], [43]. (1) Suy giảm trí nhớ (mất khả năng thu nhận các thông tin mới và mất khả năng nhớ lại các thông tin vừa mới tiếp nhận). (2) Có ít nhất một trong các rối loạn nhận thức sau đây: - Mất ngôn ngữ (không diễn đạt được, không hiểu được). - Mất vận động hữu ý (không thực hiện được các động tác có được do
  20. 20 huấn luyện, mặc dù không bị liệt). - Mất nhận thức (mất khả năng nhận biết đồ vật, mặc dù chức năng giác quan vẫn bình thường). - Rối loạn chức năng tiến hành các kế hoạch (ví dụ: Lập kế hoạch, tổ chức, phân chia giai đoạn, trừu tượng hoá). (3) Các suy giảm ở (l) và (2) gây cản trở lớn cho sinh hoạt thường ngày và giao tiếp xã hội và tình trạng này ngày càng nặng dần. (4) Các suy giảm trí nhớ và nhận thức xảy đến trong bối cảnh bệnh nhân không bị mê sảng. (5) Không có sự hiện diện của các bệnh khác vốn có có thể gây ra rối loạn nhận thức (ví dụ: Tâm thần phân liệt, trầm cảm). 1.2. Tình hình nghiên cứu sa sút trí tuệ trên thế giới Theo kết quả dự báo của Nghiên cứu Delphi [101], hiện tại trên toàn thế giới có khoảng 24,3 triệu người mắc sa sút trí tuệ, mỗi năm có thêm 4,6 triệu trường hợp mắc mới. Theo dự báo, cứ hai mươi năm, số người mắc sa sút trí tuệ sẽ tăng lên gấp đôi và như vậy đến năm 2040 ước sẽ có 81,1 triệu người mắc sa sút trí tuệ. Hầu hết số người này sống ở các nước đang phát triển (khoảng 60% năm 2001 và sẽ tăng lên 71% vào năm 2040). Tốc độ tăng không giống nhau, trong khi ở châu Âu trong khoảng thời gian 2001-2040 chỉ tăng 100%, thì một số vùng, ví dụ như Ấn Độ sẽ tăng trên 300%. Một phân tích dự báo khác của Trung tâm Nghiên cứu Lão khoa tại Viện Karolinska, Thụy Điển [19], [141] cũng cho kết quả tương tự: Năm 2000, trên thế giới có 25 triệu người mắc sa sút trí tuệ, trong đó 46% sống ở châu Á, 30% ở châu Âu và 12% ở Bắc Mỹ, 2% sống ở các nước kém phát triển. Tỷ lệ mắc toàn bộ sa sút trí tuệ ở người trên 65 tuổi là 5,1% (chiếm khoảng 0,5% tổng dân số). Số trường hợp mắc mới sa sút trí tuệ năm 2000 là 4,6 triệu người. Nghiên cứu cũng dự báo số người già mắc sa sút trí tuệ sẽ tăng từ 25 triệu người năm 2000 lên 63 triệu năm 2030 (41 triệu ở các nước đang phát triển) và 114 triệu năm 2050 (84 triệu ở các nước đang phát triển).
  21. 21 Ở Nhật Bản, Yamada M. và cộng sự [233] nghiên cứu trên 637 nam và 1.585 nữ từ 60 tuổi trở lên trong khuôn khổ Nghiên cứu Sức khoẻ người trưởng thành (Adult Health Study/AHS) tại Hiroshima và Nagasaki. Chẩn đoán sa sút trí tuệ sử dụng tiêu chuẩn DSM III/R. Kết quả cho thấy tỷ lệ hiện mắc sa sút trí tuệ là 7,2%. Tỷ lệ bệnh Alzheimer là 2% ở nam giới và 3,8% ở nữ giới. Tỷ lệ sa sút trí tuệ do mạch máu là 2% ở nam giới và 1,8% ở nữ giới. Ở Hoa Kỳ, một nghiên cứu tiến cứu được tiến hành từ năm 1994 [78], [146] trên các đối tượng là những người trên 65 tuổi sống tại cộng đồng, không mắc sa sút trí tuệ. Khám định kỳ được tiến hành hai năm một lần. Kết quả cho thấy tỷ lệ mới mắc của bệnh Alzheimer là 0,28% (nhóm tuổi 65-69) tăng lên 5,61% (nhóm tuổi trên 90). Tỷ lệ mới mắc của bệnh Alzheimer tăng lên gần gấp ba ở nhóm tuổi 80-84 so với nhóm tuổi 75-79. Không có sự khác nhau về giới tại thời điểm khởi phát bệnh. Học vấn càng cao thì liên quan mắc bệnh Alzheimer càng giảm. Ở Pháp, nghiên cứu thuần tập PAQUID [91] ở 1.461 người trên 75 tuổi cho thấy 17,8% đối tượng mắc sa sút trí tuệ, 38,5% số này sống trong các trung tâm dưỡng lão. Bệnh Alzheimer là nguyên nhân chủ yếu của sa sút trí tuệ, chiếm 79,6%. Ở Italia, Prencipe M. và cộng sự [182] đã nghiên cứu 1.147 người trên 65 tuổi cho thấy tỷ lệ hiện mắc sa sút trí tuệ là 8% và suy giảm nhận thức nhẹ là 27,3%. Không có sự khác biệt giữa nam và nữ. Bệnh Alzheimer chiếm 64%, sa sút trí tuệ do mạch máu chiếm 27% và các thể sa sút trí tuệ khác là 9%. Những người học vấn thấp có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn những người học vấn cao. Ở Hà Lan, nghiên cứu trên 7.528 người từ 55 đến 106 tuổi [116], [140] thấy tỷ lệ hiện mắc sa sút trí tuệ là 6,3%. Tỷ lệ này thay đổi từ 0,4% ở nhóm tuổi 55-59 lên 43,2% ở nhóm tuổi trên 95. Trong đó bệnh Alzheimer chiếm tới 72%; sa sút trí tuệ do mạch máu chỉ chiếm 16%; sa sút trí tuệ ở bệnh nhân Parkinson là 30,6%; sa sút trí tuệ khác là 24,5%.
  22. 22 Ở Ấn Độ, các tác giả [101] đã tiến hành nghiên cứu 750 người trên 60 tuổi sống tại cộng đồng ngoại ô thành phố Madras, miền Nam Ấn Độ. Các tác giả sử dụng thang điểm đánh giá trạng thái tâm trí MSS (Mental State Schedule). Kết quả cho thấy tỷ lệ hiện mắc sa sút trí tuệ là 3,5%. Tỷ lệ này tăng rõ rệt theo tuổi, được đánh giá là cao hơn các vùng thành thị. Ở Trung Quốc, Zhang My và cộng sự [235] nghiên cứu 5.055 người trên 65 tuổi tại Thượng Hải cho thấy tỷ lệ hiện mắc sa sút trí tuệ là 4,6%, bệnh Alzheimer chiếm 65%. Tuổi cao, giới nữ và học vấn thấp là các yếu tố nguy cơ độc lập của sa sút trí tuệ. Một nghiên cứu khác của Wang W và cộng sự [220] tiến hành tại một vùng nông thôn Bắc Kinh trên 5.003 người trên 60 tuổi cho thấy tỷ lệ mắc toàn bộ sa sút trí tuệ là 2,68%; Tỷ lệ này là 3,49% ở nhóm trên 65 tuổi. Tỷ lệ sa sút trí tuệ do mạch máu là 1,37% và sa sút trí tuệ khác (kể cả thể hỗn hợp) là 0,27%. Tỷ lệ mắc sa sút trí tuệ nói chung và bệnh Alzheimer nói riêng tăng theo tuổi, nữ giới mắc nhiều hơn nam, nhưng sự khác biệt không rõ với sa sút trí tuệ do mạch máu. Ở Hàn Quốc, Woo JI và cộng sự [230] đã tiến hành một nghiên cứu cắt ngang tại Yonchon. 1.674 người trên 65 tuổi được sàng lọc bằng thang điểm MMSE-K. Kết quả cho thấy tỷ lệ hiện mắc sa sút trí tuệ là 9,5% (8,8% ở nam và 9,9% ở nữ); bệnh Alzheimer là 3,2% ở nam và 5,3% ở nữ, sa sút trí tuệ do mạch máu tương ứng là 3,1% và 2,1%. Sử dụng tiêu chuẩn DSM-III/R cho thấy tỷ lệ mắc bệnh Alzheimer nhẹ, vừa và nặng lần lượt là 3,4%, 0,7% và 0,5%. 1.3. Tình hình nghiên cứu sa sút trí tuệ tại Việt Nam Năm 2001, Viện Sức khỏe Tâm thần Quốc gia đã tiến hành nghiên cứu một quần thể gồm 8.965 người thuộc hai phường của thành phố Thái Nguyên, trong đó có 727 người trên 60 tuổi. Kết quả cho biết tỷ lệ hiện mắc sa sút trí tuệ ở người cao tuổi là 7,9%, tỷ lệ này tăng rõ rệt theo tuổi (4,2%, 10,6%, 16,6% tương ứng với các nhóm tuổi 60-69, 70-79, và trên 80 tuổi [52].
  23. 23 Ở Việt Nam, cho đến thời điểm hiện tại các nghiên cứu chuyên sâu về sa sút trí tuệ còn ít. Năm 2005, Bệnh viện Lão khoa Trung ương thành lập Đơn vị nghiên cứu về trí nhớ và sa sút trí tuệ với nhiệm vụ trọng tâm là nghiên cứu đặc điểm sa sút trí tuệ ở Việt Nam, biện pháp điều trị và quản lý bệnh nhân. Nghiên cứu tỷ lệ hiện mắc và một số yếu tố nguy cơ đến sa sút trí tuệ ở người cao tuổi tại huyện Ba Vì (Hà Nội), Phạm Thắng và cộng sự cho thấy tỷ lệ hiện mắc điểm sa sút trí tuệ ở người cao tuổi trên 60 tuổi là 4,63% [18]; tỷ lệ hiện mắc suy giảm nhận thức nhẹ là 1,4% [12]. Nguyễn Thanh Vân, Phạm Thắng, Lê Quang Cường, Tạ Thành Văn nghiên cứu lâm sàng cho thấy tỷ lệ sa sút trí tuệ sau nhồi máu não chiếm 12,3% [50], suy giảm nhận thức nhẹ sau nhồi máu não là 47% [49]. Phạm Thắng và cộng sự [48] ứng dụng trắc nghiệm năm từ trong khám sàng lọc suy giảm nhận thức ở Hải Dương cho biết tỷ lệ giảm trí nhớ của người cao tuổi ở phường Ngọc châu (Hải Dương) là 23,1%, nam cao hơn nữ và tỷ lệ thuận theo tuổi. Đánh giá chức năng nhận thức ở người cao tuổi Việt Nam trên 60 tuổi bằng một số trắc nghiệm thần kinh - tâm lý, Phạm Thắng và cộng sự [2], [36] cho thấy điểm trung bình của trắc nghiệm trí nhớ hình tăng theo học vấn, giảm theo tuổi. Nghiên cứu về rối loạn nhận thức ở bệnh nhân mắc bệnh Parkinson tại Viện Lão khoa Quốc gia, Phạm Thắng và cộng sự cho kết quả: Tỷ lệ rối loạn nhận thức chiếm 41,86% các bệnh nhân mắc bệnh Parkinson, trong đó 88,9% mắc sa sút trí tuệ và 11,1% mắc suy giảm nhận thức nhẹ [19]. Tóm lại, ở trong nước, cho đến thời điểm hiện tại, ngoài một vài nghiên cứu lâm sàng bệnh Alzheimer nêu trên chưa có nhiều các số liệu về dịch tễ học sa sút trí tuệ [18], [27].
  24. 24 1.4. Các yếu tố nguy cơ của sa sút trí tuệ 1.4.1. Các yếu tố cá nhân, gia đình, tâm lý-xã hội và nếp sống - Các yếu tố thuộc cá nhân và gia đình như: tuổi, giới tính, tiền sử gia đình có người mắc sa sút trí tuệ đã được rất nhiều nghiên cứu tìm ra mối liên quan với sa sút trí tuệ [212]. + Tuổi: sa sút trí tuệ có thể xảy ra ở bất kỳ tuổi nào nhưng hiếm gặp ở tuổi dưới 60. Người cao tuổi càng nhiều tuổi thì khả năng mắc sa sút trí tuệ càng cao. Sa sút trí tuệ tăng gấp đôi sau mỗi độ 5 năm ở lứa tuổi trên 60. Tỷ lệ bệnh ở người từ 65 tuổi trở lên là khoảng 5 đến 10%; trên 80 tuổi là 20% và trên 90 tuổi có thể đến 47%. Người ta chưa chứng minh được nguyên nhân của sự tăng tỷ lệ đó là do lão hóa não hay vì những bệnh và những sự kiện phổ biến ở tuổi già [35], [212]. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng tỷ lệ mắc sa sút trí tuệ ở nữ giới cao hơn nam giới [52], [212]. Điều này được giải thích là do nữ giới có tuổi thọ cao hơn nam giới nên nguy cơ mắc bệnh cũng cao hơn. Nghiên cứu ở Nhật Bản cho thấy bệnh Alzheimer gặp nhiều ở nữ giới, còn sa sút trí tuệ mạch máu gặp nhiều ở nam giới [106]. + Về mối liên quan với tiền sử gia đình, người ta nhận thấy tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở những người có họ hàng gần với người mắc sa sút trí tuệ. Hiệp hội nghiên cứu bệnh Azheimer đã báo cáo rằng những người mắc hội chứng Down có tỷ lệ tiến triển bệnh ở tuổi trung niên cao hơn. Điều này có thể do sự khác biệt về gien. Một số nghiên cứu tìm ra một số tiền liên quan trên nhiễm sắc thể 1, 14, 21 [23], [106], [131]. Con có bố hoặc mẹ mang gien đột biến có khoảng 50% nguy cơ khởi phát bệnh Azheimer sớm. Tuy nhiên vẫn chưa có một đáp án chính xác về mối liên quan này. + Các yếu tố tiền sử bệnh tật: Một số nghiên cứu đã tìm ra yếu tố nguy cơ của sa sút trí tuệ là đái tháo đường, tăng huyết áp, tai biến mạch não, chấn thương sọ não, bệnh Parkinson [106], [131]. Các nghiên cứu cho thấy xấp xỉ 1/3 những người sống sót đến tháng thứ ba sau tai biến mạch não mắc sa sút trí tuệ [54]; tỷ lệ mắc sa sút trí tuệ cao hơn ở những người có tiền sử bị chấn
  25. 25 thương sọ não hay bệnh Parkinson. Người già bị trầm cảm có nguy cơ mắc sa sút trí tuệ cao hơn từ hai đến ba lần so với dự kiến. Tuy nhiên người ta vẫn chưa biết liệu trầm cảm là một nhân tố gây bệnh hay chỉ đơn giản là một triệu chứng của sa sút trí tuệ. - Các yếu tố tâm lý - xã hội: Các nghiên cứu dịch tễ đã gợi ý rằng một số yếu tố tâm lý - xã hội như học vấn, hoạt động xã hội, giải trí, hoạt động thể lực có vai trò nhất định trong phát triển sa sút trí tuệ. + Học vấn: Tỷ lệ mắc sa sút trí tuệ ở những người có trình độ văn hóa thấp lớn hơn ở những người có trình độ cao [131], [150], [180]. Hiện vẫn chưa rõ do giáo dục hay các nguyên nhân khác. Một khả năng nữa là trình độ học vấn cao có thể làm giảm sự bắt đầu của sa sút trí tuệ. Nếu trình độ học vấn là yếu tố nguy cơ của sa sút trí tuệ thì đó có thể là một trong những lý do để giải thích tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở phụ nữ trong những người từ 60 trở lên [188], thường có trình độ văn hóa thấp hơn nam giới cùng tuổi. Tuy nhiên cùng với các nhân tố khác, người có trình độ văn hóa cao vẫn có thể mắc sa sút trí tuệ ở tuổi già. Có bằng chứng rõ rệt gợi ý rằng mù chữ và học vấn thấp có liên quan mắc sa sút trí tuệ và bệnh Alzheimer cao hơn [139], [223]. Người ta đã đưa ra giả thuyết dự trữ nhận thức: Giáo dục có thể kích thích các cơ chế bù trừ về chức năng nhận thức [85], [196]. Những người có dự trữ cao cần có nhiều tổn thương kiểu Alzheimer hoặc những thay đổi mạch máu để có thể biểu hiện thành hội chứng sa sút trí tuệ. Tuy nhiên, học vấn không chỉ là một yếu tố chỉ điểm của kích thích nhận thức, mà còn phản ánh những tình huống khi trẻ, chỉ số thông minh, tình trạng kinh tế - xã hội. Một cách giải thích nữa là những người có học vấn thấp sẽ dễ được chẩn đoán lâm sàng là sa sút trí tuệ hơn là những người có học vấn cao [128], [156], [197]. + Hoạt động xã hội: Các nghiên cứu dọc [196] cho thấy mạng lưới tổ chức xã hội kém hoặc cách ly xã hội có liên quan đến suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ [120]. Liên quan sa sút trí tuệ tăng lên ở những người già bị cô lập về mặt xã hội, ít tiếp xúc với người thân và bạn bè. Các tổ chức xã hội
  26. 26 cung cấp sự hỗ trợ xã hội tốt hơn, kích thích tinh thần và trí thông minh có thể ảnh hưởng đến sức khoẻ thông qua con đường hành vi, tâm lý và sinh lý. + Hoạt động giải trí: Các nghiên cứu quan sát cho thấy những người càng tham gia tích cực các hoạt động kích thích tâm trí càng ít mắc sa sút trí tuệ. Những người ít tham gia hoạt động xã hội khi về già và giảm tham gia hoạt động xã hội từ tuổi trung niên đến tuổi già có liên quan mắc sa sút trí tuệ cao gấp đôi. Do sự khác nhau về văn hoá và sở thích cá nhân về các hoạt động, có thể sử dụng thang điểm để tổng hợp các hoạt động khác nhau. Dự án Kungshulmen đã xây dựng một thang điểm bốn cấp để xác định các yếu tố tinh thần, xã hội và thể lực của mỗi hoạt động và thử nghiệm ở người già. Kết quả cho thấy điểm cao ở hai trong ba thành phần này phối hợp với giảm rõ rệt liên quan sa sút trí tuệ [184], [185]. + Hoạt động thể lực: Một tổng hợp phân tích gần đây [65] cho thấy hoạt động thể lực có liên quan đến giảm sa sút trí tuệ. Luyện tập đều đặn, ngay cả các hoạt động thể lực có cường độ thấp như đi bộ cũng phối hợp với giảm sa sút trí tuệ và suy giảm nhận thức. Tác dụng bảo vệ rõ rệt của luyện tập thể lực đều đặn cũng đã được báo cáo, đặc biệt ở những người mang gien APOE4. Lợi ích của các chương trình luyện tập thể lực ngắn hạn lên chức năng nhận thức vẫn chưa được khẳng định rõ. Thời gian luyện tập ngắn có thể không có lợi ích rõ rệt lên nhận thức tổng thể, nhưng có thể có ích với một vài lĩnh vực nhận thức [84], [116], [117], [132], [160], [170], [191], [207], [232]. - Các yếu tố thuộc nếp sống như uống rượu, hút thuốc lá và chế độ ăn có ảnh hưởng rất lớn đến sức khỏe con người đặc biệt là người cao tuổi [87], [118]. + Hút thuốc lá: Theo Suh G-H và cộng sự tại Hàn Quốc [212], hút thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc sa sút trí tuệ do mạch máu. Một số nghiên cứu tiến cứu cho thấy có tăng liên quan mắc bệnh Alzheimer ở người hút thuốc [37].
  27. 27 + Uống rượu: Uống rượu quá mức có thể gây sa sút trí tuệ do rượu và có thể làm tăng liên quan sa sút trí tuệ do mạch máu. Nghiện rượu nặng ở tuổi trung niên phối hợp với tăng liên quan sa sút trí tuệ khi về già, đặc biệt ở những người có mang apolipoprotein E4 [66]. Ngược lại, ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy uống rượu mức độ ít và trung bình phối hợp với giảm liên quan mắc sa sút trí tuệ và suy giảm nhận thức, hiệu quả tương tự như với bệnh tim-mạch [22]. Mối quan hệ giữa mức độ tiêu thụ rượu vừa phải với nguy cơ mắc sa sút trí tuệ vẫn đang được nghiên cứu. + Chế độ dinh dưỡng: Acid béo có thể tác động lên sự phát triển của bệnh Alzheimer qua nhiều cơ chế khác nhau như vữa xơ động mạch và viêm. Một số nghiên cứu [139], [153], [163] gợi ý có sự phối hợp giữa chế độ ăn nhiều mỡ bão hoà với tăng liên quan mắc bệnh Alzheimer, trong khi ăn nhiều cá và acid béo không bão hoà n-3 làm giảm liên quan mắc bệnh Alzheimer [161], [162], [165], [164]. Tuy nhiên, nghiên cứu Rotterdam không thấy các mối liên quan trên [15], [92], [116], [121], [140], [172], [173]. Một số nghiên cứu dọc cho thấy giảm liên quan mắc bệnh Alzheimer liên quan đến chế độ ăn có bổ sung các chất chống oxy-hoá như vitamin E và C [149], [152], [167]. Những người ăn “Chế độ Địa Trung Hải” (nhiều cá, hoa quả và rau giầu chất chống oxy-hoá) thấy có giảm liên quan mắc bệnh Alzheimer, độc lập với yếu tố mạch máu. Tuy nhiên, các thử nghiệm lâm sàng về chế độ ăn bổ sung vitamin E lại không thấy bất cứ tác dụng nào lên sự suy giảm nhận thức [203], [202]. Một nghiên cứu thuần tập [157] cho thấy nồng độ homocystein huyết thanh tăng cao phối hợp với tăng liên quan sa sút trí tuệ, nhưng một số nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng [73] không ủng hộ cho tác dụng có thể của việc hạ homocystein bằng các vitamin B lên chức năng nhận thức. Vai trò của các yếu tố vi lượng đặc biệt là đồng (Cu) hữu cơ có ảnh hưởng đến sự xuất hiện của bệnh Alzheimer và sa sút trí tuệ. Đồng hữu cơ có vai trò quan trọng gắn kết với protein (cytochrome) tham gia vào hoạt động của chuỗi hô hấp tế bào và
  28. 28 thiếu hụt đồng hữu cơ trong khẩu phần ăn hàng ngày là yếu tố nguy cơ cho sự xuất hiện bệnh Alzheimer và sa sút trí tuệ. 1.4.2. Các yếu tố nguy cơ bệnh lý về tim - mạch và chuyển hóa - Huyết áp: Nghiên cứu về huyết áp [222] cho thấy tăng huyết áp ở tuổi trung niên phối hợp với tăng liên quan sa sút trí tuệ, thậm chí bệnh Alzheimer. Tăng huyết áp có liên quan đến các dấu ấn thoái hoá thần kinh trong não, gợi ý rằng tăng huyết áp mạn tính có thể có vai trò trong bệnh sinh của bệnh Alzheimer [159], liên quan đến quá trình thoái hoá thần kinh hoặc gây teo não. Ở nhóm tuổi đại lão, tác dụng có hại của tăng huyết áp không rõ, trong khi huyết áp thấp dường như lại báo trước khả năng mắc sa sút trí tuệ và bệnh Alzheimer. Tuy nhiên, một nghiên cứu dọc [183] lại khẳng định sự phối hợp như vậy, gợi ý sự tham gia của huyết áp thấp ở tuổi già và giảm tưới máu não trong sự phát triển của sa sút trí tuệ và bệnh Alzheimer. Những dữ kiện này của các tác giả gợi ý rằng mối liên quan giữa huyết áp và sa sút trí tuệ có thể phụ thuộc vào tuổi. - Béo phì: Tương tự tăng huyết áp, một nghiên cứu gần đây [55] gợi ý có mối liên quan giữa béo phì và sa sút trí tuệ. Chỉ số khối cơ thể cao ở tuổi trung niên có liên quan đến tăng liên quan mắc sa sút trí tuệ khi về già. Người ta cũng phát hiện giảm chỉ số khối cơ thể khoảng mười năm trước khi khởi phát sa sút trí tuệ, gợi ý có mối liên quan giữa giảm mạnh chỉ số khối cơ thể với sự phát triển bệnh Alzheimer sau này. Chỉ số khối cơ thể thấp ở tuổi già có thể liên quan đến tăng liên quan mắc bệnh Alzheimer, nhưng chỉ số khối cơ thể thấp và giảm cân nặng có thể được phân tích như một dấu ấn về bệnh Alzheimer tiền lâm sàng, đặc biệt khi đo dưới mười năm trước chẩn đoán lâm sàng. - Đái tháo đường: Nhiều nghiên cứu [63], [71] cho thấy đái tháo đường có tăng liên quan cả sa sút trí tuệ do mạch máu lẫn do thoái hoá [57]. Đái tháo đường giới hạn và giảm dung nạp glucose cũng phối hợp với tăng liên quan sa sút trí tuệ và bệnh Alzheimer [185]. Sự phối hợp này có thể phản ánh tác dụng
  29. 29 trực tiếp của tăng đường huyết lên những thay đổi thoái hoá trong não, hoặc tác dụng của tăng insulin máu, hoặc do các bệnh kèm theo đái tháo đường như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu [57]. - Bệnh tim: Bệnh tim-mạch phối hợp với tăng liên quan sa sút trí tuệ và bệnh Alzheimer, đặc biệt ở những người có bệnh mạch ngoại vi, gợi ý rằng vữa xơ động mạch ngoại vi lan toả là một yếu tố nguy cơ của sa sút trí tuệ. Ngoài ra, suy tim và rung nhĩ có thể có mối liên quan độc lập với tăng liên quan sa sút trí tuệ [61], [83]. Theo báo cáo của dự án Kungsholmen, suy tim làm tăng 80% liên quan mắc sa sút trí tuệ và bệnh Alzheimer, nhưng việc sử dụng các thuốc hạ huyết áp có thể bù lại một phần sự tăng liên quan này [185]. - Bệnh mạch não: Nhồi máu não nhiều ổ, đột quỵ não tái phát và đột quỵ não ở vị trí chiến lược là những yếu tố nguy cơ chính gây sa sút trí tuệ sau đột quỵ não [124], [219]. Đột quỵ não thầm lặng và các tổn thương chất trắng thấy trên phim chụp cắt lớp vi tính não phối hợp với tăng liên quan sa sút trí tuệ và suy giảm nhận thức [93], [229]. Cục máu tắc ở não tự phát có liên quan đến cả sa sút trí tuệ lẫn bệnh Alzheimer, và một số nghiên cứu báo cáo về sự phối hợp của đột quỵ não với bệnh Alzheimer và suy giảm nhận thức. Những tổn thương mạch não có thể tác động qua lại với những tổn thương thoái hoá thần kinh để gây nên hội chứng sa sút trí tuệ ở những người mà những tổn thương này không đủ để biểu hiện thành sa sút trí tuệ [185]. - Tăng lipid máu: Một số nghiên cứu gợi ý về sự phối hợp giữa tăng cholesterol máu ở tuổi trung niên với bệnh Alzheimer khi về già [189]. Một nghiên cứu của Pháp [206] cho thấy có sự phối hợp giữa tăng lipid máu với tăng liên quan sa sút trí tuệ, đặc biệt là loại không Alzheimer, trong khi một số nghiên cứu thuần tập không thấy sự phối hợp này, thậm chí thấy có mối liên quan ngược giữa cholesterol toàn phần với liên quan sa sút trí tuệ. Nghiên cứu mới đây cho thấy có sự giảm về cholesterol toàn phần ít nhất mười lăm năm trước khi khởi phát sa sút trí tuệ. Ngoài ra, một số nghiên cứu quan sát
  30. 30 gợi ý vai trò của statin trong việc làm giảm liên quan sa sút trí tuệ và bệnh Alzheimer, nhưng điều này chưa được khẳng định qua các thử nghiệm lâm sàng [97], [113], [126], [146], [147], [205]. - Tình trạng viêm: Người ta đã biết hiện tượng viêm có tham gia vào quá trình xơ vữa động mạch. Do vậy, các dấu ấn viêm trong huyết thanh có thể phối hợp với sa sút trí tuệ. Để ủng hộ cho giả thuyết này, một số nghiên cứu thuần tập [90], [197] cho thấy có sự phối hợp giữa các dấu ấn viêm với tăng liên quan sa sút trí tuệ và protein phản ứng C (CRP), có thể là một dấu ấn hứa hẹn nhất để dự đoán liên quan như vậy [56]. Ngoài ra, các thuốc chống viêm được thấy là phối hợp với giảm nguy cơ có bệnh Alzheimer [84], [99], [208], [213], [214]. Tuy nhiên, các thử nghiệm lâm sàng sử dụng các thuốc chống viêm để dự phòng bệnh Alzheimer đã phải dừng vì thuốc làm tăng các biến cố tim mạch [62], [73], [82], [112], [113], [128], [154]. - Tổng hợp các yếu tố nguy cơ mạch: Các yếu tố nguy cơ mạch thường cùng tồn tại ở người già và có thể có vai trò tương tác làm tăng liên quan sa sút trí tuệ. Nhiều nghiên cứu [222] cho thấy liên quan mắc bệnh Alzheimer tăng theo số lượng các yếu tố nguy cơ. 1.4.3. Các yếu tố nguy cơ ở mức phân tử Cơ chế bệnh học của bệnh Alzheimer dựa trên giả thuyết “bậc thang amyloid”. Giả thuyết này cho rằng amyloid-42 (A42) là dẫn xuất thủy phân của phân tử protein xuyên màng tiền thân amyloid (APP), đóng vai trò quan trọng trong tất cả các trường hợp mắc bệnh Alzheimer [27], [101], [158]. Bình thường protein amyloid- được tổng hợp trong suốt cuộc đời từ một phân tử protein tiền thân amyloid- có trọng lượng phân tử rất lớn thông qua sự thủy phân của enzym - và - secretase. Khởi đầu của “bậc thang amyloid”, A42 kết tụ gây ra hiện tượng mất tế bào thần kinh. Mặc dù A42 được tạo ra thường xuyên, song trong một thời gian dài, người ta cho rằng chỉ A thể lắng đọng tạo thành các mảng thần kinh amyloid mới là yếu tố độc
  31. 31 thần kinh. Hiện nay, các nhà khoa học đều cho rằng sự hình thành các thể ngưng kết là giai đoạn đầu tiên của quá trình bệnh lý và nhiều nhóm nghiên cứu hiện đang đi sâu nghiên cứu cơ chế bệnh học của quá trình này [64], [123], [130], [142], [174], [179], [198], [217]. Chẩn đoán lâm sàng bệnh Alzheimer thường được khẳng định bằng việc phát hiện các mảng protein amyloid và các búi tơ thần kinh ở vùng hải mã, hạnh nhân và vỏ não. Các mảng protein ở khoang gian bào gồm hai phân đoạn của protein amyloid- là phân đoạn protein 40 và 42 trong khi đó, các búi tơ thần kinh (trong tế bào thần kinh) lại là các dạng biến đổi của các protein của cấu trúc ống siêu vi và protein tau [72]. Tuy nhiên việc sinh thiết để chẩn đoán mô bệnh học căn bệnh này thường chỉ có tác dụng chẩn đoán hồi cứu. Các nghiên cứu gần đây nhất cho thấy protein tau và các phân đoạn protein amyloid còn xuất hiện trong dịch não-tủy và thậm chí trong máu lưu hành. Chính vì vậy việc nghiên cứu triển khai các kỹ thuật xét nghiệm mới để khẳng định sự có mặt của các loại hình protein này trong dịch não-tuỷ và máu là một hướng nghiên cứu hết sức quan trọng góp phần chẩn đoán sớm, theo dõi và tiên lượng bệnh [65], [101], [135], [177], [186]. Thụy Điển là quốc gia tiên phong trong việc nghiên cứu ứng dụng các kỹ thuật định lượng protein tau và amyloid trong chẩn đoán và tiên lượng sa sút trí tuệ. Andersen C và cộng sự [65] cho thấy nồng độ protein amyloid (A40) tăng song song với mức độ tiến triển của bệnh sa sút trí tuệ thùy trán. Trong khi đó protein tau tăng nhẹ trong dịch não-tủy ở bệnh nhân sa sút trí tuệ. Các tác giả cho rằng ở dịch não-tủy của bệnh nhân Alzheimer, protein amyloid tổng số không thay đổi, trong khi A42 giảm. Blomberg M, Jensen M. và cộng sự [71] cho thấy nồng độ A42 tăng nhưng A40 lại giảm ở bệnh nhân mắc bệnh Alzheimer so với nồng độ các protein này ở dịch não-tủy của người khỏe mạnh. Andersen C và cộng sự [65] đã chứng minh nồng độ protein tau tăng nhẹ ở những bệnh nhân sa sút trí tuệ so với nhóm chứng.
  32. 32 Nhóm tác giả này đưa ra giả thiết là sự tăng của protein tau trong dịch não-tủy đặc hiệu đối với một số thể sa sút trí tuệ khác hơn là bệnh Alzheimer. Tại Việt Nam, nghiên cứu về yếu tố nguy cơ ở mức phân tử, Trần Viết Lực đã tiến hành nghiên cứu đánh giá vai trò của các dấu ấn sinh học trong chẩn đoán sa sút trí tuệ. Kết quả nghiên cứu bước đầu cho thấy vai trò của beta amyloid 1-40 và amyloid 1-42 cùng với protein tau dịch não-tủy trong chẩn đoán sa sút trí tuệ [27]. 1.5. Một số biện pháp dự phòng sa sút trí tuệ ở người cao tuổi trên thế giới và ở Việt Nam Bên cạnh các yếu tố nguy cơ sa sút trí tuệ ở người cao tuổi không thay đổi được, có một số yếu tố nguy cơ có thể cải biến được. Một trong các xu hướng phòng, chống sa sút trí tuệ hiện nay là phát hiện sớm và kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ này để hy vọng làm giảm hoặc chậm khởi phát bệnh. Gần đây, người ta chú ý nhiều đến các yếu tố nguy cơ mạch máu, các yếu tố nguy cơ tâm lý-xã hội và các yếu tố nguy cơ ở mức phân tử. Kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ này có tác dụng dự phòng sa sút trí tuệ [2], [18], [19], [101], [102], [177]. Giả thuyết mạch máu cho rằng các yếu tố nguy cơ và bệnh mạch máu xảy ra trong suốt cuộc đời có liên quan đến bệnh sinh và biểu hiện lâm sàng của sa sút trí tuệ và bệnh Alzheimer. Do đó, việc điều trị các yếu tố nguy cơ là cần thiết [66]. Giả thuyết tâm lý-xã hội cho rằng nếp sống tích cực và gắn kết với xã hội ở tuổi trung niên và tuổi già có thể có tác dụng bảo vệ hoặc làm chậm sự khởi phát sa sút trí tuệ do làm tăng dự trữ chức năng, giảm các kích lực tâm lý và các tổn thương mạch máu [87]. Do vậy, cần tuyên truyền giáo dục cho người dân trong việc phòng tránh các yếu tố nguy cơ và phát hiện sớm bệnh để có thể kiểm soát tiến trình của bệnh, rút ngắn được chi phí điều trị, tiết kiệm ngân sách và nâng cao chất lượng sống cho người bệnh [18].
  33. 33 Khác với châu Âu và châu Mỹ, nguyên nhân chủ yếu của sa sút trí tuệ ở các nước châu Á là bệnh mạch não, rồi đến bệnh Alzheimer và các nguyên nhân khác. Vì vậy việc phòng tránh các yếu tố nguy cơ gây bệnh mạch não, duy trì rèn luyện thể chất - tinh thần, chế độ ăn uống hợp lý sẽ giảm tỷ lệ mắc; việc phát hiện và điều trị sớm sa sút trí tuệ ngay khi mới phát hiện sẽ hạn chế được tiến triển bệnh và đảm bảo chất lượng cuộc sống tốt hơn [18] Hiện nay công tác dự phòng và xử trí sa sút trí tuệ được các chuyên gia trên thế giới và Việt Nam áp dụng như sau: 1.5.1. Cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sa sút trí tuệ [16], [18], [101] Cải thiện chức năng hàng ngày và chất lượng sống có thể làm chậm mức độ tàn tật và nhu cầu nhập viện của bệnh nhân. Những bệnh nhân có biểu hiện trầm cảm nặng cần được điều trị. Điều trị trầm cảm sẽ cải thiện sự chú ý, tập trung và mức năng lượng và đôi khi giảm tàn tật ở bệnh nhân sa sút trí tuệ. Các biện pháp tạo môi trường thích hợp, an toàn và hỗ trợ, trong đó bệnh nhân có thể hoạt động chức năng tối ưu. Bệnh nhân sa sút trí tuệ mức độ nhẹ và trung bình hoạt động tốt nhất trong môi trường quen thuộc. Đánh giá mức độ an toàn tại nhà và thay đổi một cách thích hợp sẽ giúp bệnh nhân hoạt động chức năng tốt hơn. Điều dưỡng viên đến thăm tại nhà có thể theo dõi việc dùng thuốc. Cần cung cấp bữa ăn được chuẩn bị sẵn cho bệnh nhân và theo dõi để đảm bảo bệnh nhân được ăn. Cần lên kế hoạch sắp xếp các phương tiện đi lại thay thế. Duy trì khả năng độc lập của người bệnh trong hoạt động hàng ngày bằng cách: - Bố trí người nhà luôn ở bên cạnh để chăm sóc và giám sát bệnh nhân. - Kiên trì hướng dẫn bệnh nhân sử dụng các vật dụng thường dùng. - Kích thích cảm giác của người bệnh bằng cách dùng cà phê, chè, nước hoa cho họ ngửi mùi, giúp họ gọi tên và nhớ lại cách sử dụng hoàn cảnh sử dụng các chất đó.
  34. 34 - Hồi phục trí nhớ bằng cách gợi lại các chuyện cũ, các công việc mà người bệnh đã quen, khuyến khích người bệnh nhớ lại và liên hệ các hoàn cảnh hay gặp. - Hồi phục khả năng giao tiếp: Khuyến khích người bệnh nói chuyện, trình bày các suy nghĩ của mình, không ngắt lời họ khi giao tiếp. Hướng dẫn họ làm việc bằng các câu đơn giản, ví dụ như “Ông ăn cơm đi”, “Ông đi ra bàn” Khuyến khích họ tham gia các hoạt động chung với người khác - Khi người bệnh kích thích, có hành vi không phù hợp, tìm yếu tố thúc đẩy xuất hiện các hành vi đó để loại bỏ yếu tố thúc đẩy, kiên nhẫn và đánh lạc hướng họ sang một việc khác. 1.5.2. Chăm sóc bệnh nhân sa sút trí tuệ Bệnh nhân sa sút trí tuệ có biểu hiện suy giảm các mặt hoạt động tâm trí, nhất là các hoạt động chăm sóc cá nhân, các hoạt động quan hệ xã hội do vậy cần được chăm sóc tốt tại gia đình [59]. Người thân của bệnh nhân cần chú ý những hoạt động sau: * Chế độ ăn [7], [139], [157]: Đảm bảo chế độ ăn điều độ hợp lý, sẽ làm giảm nguy cơ các bệnh mạch não, bệnh tim mạch, bệnh chuyển hóa Thực hiện chế độ ăn điều độ, hợp lý bằng cách tăng lượng rau quả, giảm mỡ và chất béo, ăn chất đạm vừa đủ theo nhu cầu. Chế độ ăn hạn chế muối sẽ làm giảm đáng kể huyết áp, bổ sung đầy đủ các vitamin B12, B6, folat trong khẩu phần ăn sẽ làm giảm nồng độ homocystein. Việc bỏ hút thuốc lá, hạn chế uống rượu, bia sẽ làm giảm thiểu nguy cơ tim mạch và tai biến mạch não. * Tập thể dục [65], [69], [218]: Tập thể dục đều đặn thường xuyên giúp cải thiện trí nhớ và làm chậm quá trình lão hóa. - Tăng cường hoạt động thể lực: Thường xuyên tập dưỡng sinh, đi bộ, chơi các môn thể thao phù hợp lứa tuổi. - Tăng cường hoạt động trí óc: Đánh cờ, làm thơ, viết văn, tham gia nghiên cứu khoa học
  35. 35 - Tham gia các hoạt động tập thể và các hoạt động xã hội: dưỡng sinh, âm nhạc, hội họa, khiêu vũ, thơ, nuôi động vật cảnh - Tăng cường rèn luyện trí nhớ, khả năng tư duy và các chức năng nhận thức khác bằng cách duy trì đọc sách báo, tập nhớ lại những thông tin, các sự kiện trước đây, lập kế hoạch, thực hiện công việc, cố gắng làm theo thời gian biểu đã lập hàng ngày hoặc hàng tuần và đề ra những phần việc quan trọng cần chú ý để thực hiện. * Sinh hoạt hàng ngày và vệ sinh cá nhân [185] Bệnh nhân thường giảm khả năng thực hiện các công việc thường ngày như ăn mặc, giặt rũ, nấu ăn, không nhớ được công dụng và giảm khả năng sử dụng các đồ dùng trong nhà, không tự tắm giặt, vệ sinh cá nhân được. Do vậy, cần giúp đỡ bệnh nhân mặc quần áo, đánh răng, giúp bệnh nhân sử dụng các đồ dùng hàng ngày, nhắc và trợ giúp họ đi vệ sinh Giải thích cho bệnh nhân sắp làm gì ví dụ như chuẩn bị đi tắm để có thể tránh được những chống đối hoặc phản ứng bạo lực. * Một số điều cần chú ý khác [16], [18], [50], [35] - Để bệnh nhân ở những nơi quen thuộc và an toàn: Cần để các vật dụng sao cho vừa thuận tiện nhưng tránh được các nguy cơ gây tổn thương cho bệnh nhân, sửa đổi cấu trúc của ngôi nhà cho bệnh nhân tiện sinh hoạt, đặt chuông báo động (nếu bệnh nhân đi lại nhiều trong nhà), lắp đặt đủ ánh sáng, đặt các biển báo hiệu trong nhà để giúp bệnh nhân định hướng. Nên cất bỏ các vật dụng nguy hiểm trong nhà như dao và các vật sắc nhọn. Khi có sự thay đổi về môi trường xung quanh, về thời gian biểu hoặc người chăm sóc phải giải thích cặn kẽ và đơn giản với bệnh nhân. Lịch và đồng hồ và thời gian biểu hoạt động hàng ngày giúp tăng cường sự định hướng. Phải cho bệnh nhân có thời gian để thích nghi và làm quen với sự thay đổi này, cố gắng loại bỏ những việc không cần thiết. - Ngoài ra, cho bệnh nhân dùng thẻ thông tin cá nhân đề phòng bệnh nhân đi lạc đường hoặc bị tai nạn. Giảm kích lực cho bệnh nhân: tránh những
  36. 36 tác động tâm lý không tốt với bệnh nhân [89]. Hỗ trợ bệnh nhân khi có vấn đề liên quan đến pháp lý như: thừa kế, các chế độ chính sách, thực hiện quyền công dân Nên đưa bệnh nhân vào các chương trình hoạt động tại cộng đồng. Theo dõi những biểu hiện bất thường về tâm trí. Kịp thời phát hiện các dấu hiệu của bệnh bằng khám sức khỏe định kỳ tại các cơ sở y tế. Theo dõi quá trình bệnh và thuốc điều trị của bệnh nhân [99]. Phải chuẩn bị kế hoạch về y tế và tài chính trước khi sa sút trí tuệ nặng - Khi sa sút trí tuệ tiến triển nặng, nên tập trung và tạo sự dễ chịu của bệnh nhân. 1.5.3. Thuốc điều trị sa sút trí tuệ Hiện tại chưa có thuốc điều trị đặc hiệu đối với sa sút trí tuệ. Các thuốc đang được sử dụng nhằm làm chậm tốc độ tiến triển của bệnh [34], [52], [77], [99], [131], [154], [196], [204], [212]. Các thuốc chủ yếu điều trị triệu chứng gồm hai nhóm chính: Nhóm ức chế men cholinesterase bao gồm Galantamin, Donepezil, Rivastigmin, Tacrin và nhóm ức chế thụ thể N-methyl-D-aspartat là Memantin. Các thuốc này tuy không ngăn chặn được tiến triển tự nhiên của bệnh nhưng có thể kiểm soát và cải thiện triệu chứng. Nhóm thuốc ức chế men cholinesterase là thuốc chính và hiệu quả càng cao khi được điều trị trong giai đoạn sớm của bệnh [192], [193], [194], [195]. Nhóm ức chế thụ thể N-methyl-D-aspartat được chỉ định trong bệnh Alzheimer giai đoạn trung bình và nặng, trong sa sút trí tuệ do mạch máu và sa sút trí tuệ hỗn hợp. Các thuốc khác có thể kết hợp và hỗ trợ trong điều trị như Selegilin (ức chế chọn lọc men oxy-hóa amin đơn B), Ginkgo biloba, vitamin E, Estrogen và các thuốc kháng viêm không steroid [76], [81] [166], [199], [213]. 1.6. Một số mô hình chăm sóc sức khỏe người cao tuổi trên thế giới và ở Việt Nam Hiện nay, trên thế giới và trong nước có nhiều mô hình chăm sóc sức khỏe người cao tuổi và một số biện pháp dự phòng sa sút trí tuệ ở người cao tuổi được áp dụng tùy theo đặc thù ở mỗi khu vực, mỗi quốc gia.
  37. 37 1.6.1. Mô hình chăm sóc người cao tuổi tại gia đình Hiện nay, mô hình chăm sóc người cao tuổi tại gia đình [26] là một trong những mô hình đang được áp dụng nhiều trong cuộc sống hàng ngày do tính thiết thực và các hình thức phong phú của nó: - Mô hình dịch vụ "chăm sóc sức khỏe tại nhà": Mô hình này đang được áp dụng tại Hoa Kỳ. Mô hình tập trung vào người bệnh với sáu nguyên tắc: liên tục, toàn diện, phối hợp, cộng đồng, phòng bệnh và gia đình [30], [211]. Mô hình đã phát triển rất mạnh ở Hoa Kỳ và các nước, chỉ trong mười năm số lượng các chăm sóc y tế tham gia chăm sóc sức khỏe tại nhà của các nước đã tăng từ 3.000 đến 8.000 với các cuộc thăm khám được diễn ra định kỳ (tháng, quý, năm) [60]. Ở Thụy Điển, những năm trước đây, hầu hết các nhân viên y tế dành nửa thời gian tại trung tâm, một nửa thời gian khám chữa bệnh tại gia đình, nhưng gần đây chủ yếu là hỏi bệnh qua điện thoại và khám chữa bệnh tại gia đình [14]. Tại Israel, mô hình "Bệnh viện hóa nhà" được áp dụng để chăm sóc cho người cao tuổi trong cộng đồng, chăm sóc y tế tích cực tại nhà tránh hoặc rút ngắn thời gian nằm viện. Mô hình này kết hợp với các phương tiện chăm sóc sức khỏe thường xuyên, tạo một màng lưới cung cấp đầy đủ các dịch vụ y tế tại nhà cho người cao tuổi. Mô hình "Bệnh viện hóa nhà" đã trở thành trung tâm của một hệ thống chăm sóc hỗ trợ, tích cực, nhân đạo, chất lượng cao cho người cao tuổi trong cộng đồng ở Israel [221]. - Mô hình "Chăm sóc người cao tuổi tại nhà": ở Việt Nam, năm 1991, Trung tâm nghiên cứu trợ giúp người cao tuổi trực thuộc Trung ương Hội chữ thập đỏ Việt Nam (gọi tắt là RECAS) đã lựa chọn mô hình "Chăm sóc người cao tuổi tại nhà" để áp dụng. Trong hơn mười năm triển khai, Trung tâm đã chăm sóc cho hàng nghìn lượt người cao tuổi. Ngoài ra, Trung tâm còn có một số hoạt động khác như mở các lớp tình nguyện viên để giúp đỡ những người cao tuổi nghèo, cô đơn không nơi nương tựa; thành lập các câu lạc bộ sức khỏe ngoài trời cho người cao tuổi tại cộng đồng ở những vùng nông thôn [26]. Một mô hình khác là mô hình dịch vụ "Quản lý, Tư vấn và Chăm sóc
  38. 38 sức khỏe tại nhà (gọi tắt là Q.T.C). Sau hai năm triển khai ở xã Cổ Nhuế, huyện Từ Liêm, Hà Nội, kết quả cho thấy, mô hình "Q.T.C" được xây dựng dựa trên cơ sở khoa học và cơ bản đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người cao tuổi tại cộng đồng. Đồng thời, mô hình "Q.T.C" cũng đã thu hút và huy động được sự tham gia của cộng đồng vào công tác y tế một cách tích cực hơn [3]. Tại Hà Nội, Trung tâm Nghiên cứu, trợ giúp người cao tuổi được thành lập. Trung tâm đã xây dựng và áp dụng mô hình thí điểm "Chăm sóc người cao tuổi tại nhà dựa vào tình nguyện viên" với mục tiêu là tổ chức mạng lưới tình nguyện viên để chăm sóc, giúp đỡ người cao tuổi nghèo, cô đơn không nơi nương tựa trong các sinh hoạt hàng ngày, giao tiếp xã hội và trợ giúp y tế với sự tài trợ của Tổ chức Hỗ trợ người cao tuổi Quốc tế và Tổ chức Hỗ trợ người cao tuổi Hàn Quốc. Cho đến nay, mô hình này đã được triển khai ở nhiều tỉnh, thành phố trong cả nước. Kết quả thực hiện của mô hình cho thấy tính khả thi cao tại cộng đồng. Tuy nhiên, các mô hình nêu trên còn bộc lộ một số bất cập, hạn chế như: (1) Mô hình được phát triển một cách tự phát, chưa có chính sách và cơ chế quản lý nên thiếu tính đồng bộ, thống nhất, các dịch vụ được bố trí, sắp xếp chưa mang tính tổ chức và khoa học; (2) Công tác quản lý mô hình và đào tạo chuyên môn cho đội ngũ nhân viên đáp ứng nhu cầu của cộng đồng còn thiếu và chưa kịp thời; (3) Kinh phí triển khai các mô hình còn nhiều bất cập, giá thành dịch vụ cao so với chất lượng phục vụ hoặc không phù hợp với điều kiện của người dân. Từ những bất cập trên dẫn đến các mô hình được sử dụng nhưng kém tính bền vững về hiệu quả, thậm chí một số mô hình phải dừng hoạt động. 1.6.2. Mô hình chăm sóc sức khỏe cho người cao tuổi tại cộng đồng Đây là mô hình được nhiều tác giả nghiên cứu và áp dụng, được xây dựng trên nguyên tắc dự phòng dựa vào cộng đồng, phục vụ nhu cầu của đa số và nhằm nâng cao năng lực người cao tuổi tự chăm sóc sức khỏe bản thân họ [26], [40]. Mô hình này chăm sóc và phát huy vai trò người cao tuổi tại
  39. 39 cộng đồng bao gồm khá nhiều hoạt động phong phú, nổi bật là (1) Nhà dưỡng lão do cộng đồng hoặc tổ chức xã hội thành lập và (2) Hoạt động của các nhóm, câu lạc bộ. Mô hình hoạt động của các nhóm, câu lạc bộ trong những năm qua được Đảng và Nhà nước ta quan tâm, coi chăm sóc sức khỏe là nhiệm vụ của toàn xã hội, nên đây là mô hình mang tính chất rộng và thiết thực, phù hợp với tất cả các đối tượng từ thành thị đến nông thôn, miền xuôi và miền ngược đều có thể áp dụng được. Nhờ đó, năm 1995, Hội Người cao tuổi được thành lập và đến nay đã có ở hầu hết các xã, phường, thị trấn. Với mô hình này, cán bộ chuyên môn sẽ làm tư vấn viên về sức khỏe cho người cao tuổi, còn Hội Người cao tuổi sẽ đóng vai trò nòng cốt trong các hoạt động về chăm sóc sức khỏe của chính bản thân mình. Hàng năm, người cao tuổi được khám chữa bệnh định kỳ, được quan tâm của địa phương thành lập những câu lạc bộ hay những lớp học dưỡng sinh để Hội Người cao tuổi sinh hoạt và tập luyện. Hiện nay, theo Ủy ban Quốc gia về người cao tuổi Việt Nam, trong số hơn 9,9 triệu người cao tuổi cả nước có hơn 8,3 triệu người cao tuổi sống cô đơn, 13,06% sống chỉ có hai vợ chồng già. Trước những khó khăn đó, mô hình thí điểm "Tư vấn và chăm sóc sức khỏe người cao tuổi dựa vào các tình nguyện viên là thầy thuốc tại cộng đồng" được thực hiện tại một số xã của các tỉnh: Thái Nguyên, Thái Bình, Bến Tre, Quảng Ninh, Vĩnh Phúc, Hòa Bình, Đồng Nai. Huyện Đồng Hỷ thuộc tỉnh Thái Nguyên là một trong những huyện trung du miền núi đầu tiên thực hiện thí điểm mô hình này [46]. Tuy nhiên, hoạt động của mô hình chủ yếu dựa vào đội ngũ tình nguyện viên là thầy thuốc tại cộng đồng, nếu không được tổ chức tốt, khơi dậy được sự nhiệt tình, tâm huyết của các tình nguyện viên, đặc biệt là các thầy thuốc trẻ thì tính bền vững và hiệu quả của mô hình sẽ không cao [13]. Năm 2011, Bệnh viện Lão khoa Trung ương đã triển khai thí điểm mô hình "Nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe người cao tuổi" tại xã Quang Trung, huyện An Lão, Hải Phòng [44]. Sau một năm hoạt động thí điểm kết
  40. 40 quả cho thấy: Kiến thức về chăm sóc sức khỏe người cao tuổi của nhân viên y tế địa phương đã được nâng lên rõ rệt, nhận thức của người dân và người cao tuổi về lối sống khỏe mạnh và cách dự phòng chăm sóc sức khỏe đã được cải thiện. Mô hình chăm sóc sức khỏe người cao tuổi tại vùng nông thôn đồng bằng Sông Hồng đã được Nguyễn Văn Tiên và cộng sự [40] xây dựng và áp dụng triển khai một số hoạt động như sau: (i) Tuyên truyền giáo dục sức khỏe nhằm nâng cao hiểu biết về cách phòng, chống một số bệnh, tật thông thường, chế độ dinh dưỡng hợp lý cho người cao tuổi, cách sống lành mạnh, ; (ii) Tổ chức hướng dẫn luyện tập một số công tác dưỡng sinh cơ bản; (iii) Tiến hành khám sức khỏe định kỳ cho người cao tuổi nhằm phát hiện triệu chứng, động viên người cao tuổi và gia đình quan tâm hơn đến sức khỏe người cao tuổi. Kết quả sau ba năm triển khai cho thấy nhận thức của người cao tuổi về tác dụng dưỡng sinh cũng như mức độ luyện tập dưỡng sinh tăng lên so với trước. Hiểu biết của người cao tuổi về các triệu chứng thông thường và cách phòng ngừa như chế độ dinh dưỡng phù hợp với sức khỏe người cao tuổi tăng lên so với trước. Việc khám sức khỏe định kỳ cho người cao tuổi đã động viên, khuyến khích được người cao tuổi có tác động đến tâm lý, tránh sự nhàm chán, giảm sự tự ti ở người cao tuổi. Từ năm 2002 đến 2005, Viện Chiến lược và Chính sách y tế của Bộ Y tế đã triển khai Dự án "Nâng cao công tác chăm sóc sức khỏe cho người cao tuổi ở vùng nông thôn Việt Nam" ở bốn xã thuộc huyện Chí Linh, tỉnh Hải Dương. Mục đích của Dự án nhằm nâng cao chất lượng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người cao tuổi ở vùng nông thôn với chi phí hợp lý, phù hợp với hoàn cảnh địa phương. Các hoạt động can thiệp được tiến hành một cách toàn diện trên các nhóm người trên 60 tuổi; người chăm sóc chính và các thành viên trong hộ gia đình; các thành viên cộng đồng; các tổ chức, đoàn thể chính trị, xã hội và người cung ứng các dịch vụ y tế [9]. Sau bốn năm triển khai các hoạt động can thiệp, Dự án đã góp phần quan trọng trong công tác
  41. 41 chăm sóc sức khỏe cho người cao tuổi ở vùng nông thôn thuộc huyện Chí Linh, tỉnh Hải Dương. Mô hình can thiệp của Dự án được đánh giá là có tính khả thi, bền vững và có khả năng nhân rộng tại các địa phương khác trong huyện. Mô hình Quản lý, Khám, Chữa bệnh người cao tuổi tại trạm y tế xã (gọi tắt là QKC) được Nguyễn Văn Tập và cộng sự [32] xây dựng và áp dụng với các nội dung hoạt động sau: Xây dựng mạng lưới quản lý sức khỏe người cao tuổi; Xây dựng chỉ số điều hành dựa vào cộng đồng để đánh giá kết quả mô hình can thiệp; Quản lý khám chữa bệnh định kỳ người cao tuổi tại xã; Quản lý theo dõi huyết áp người cao tuổi tại thôn; Truyền thông, tư vấn, tập thể dục dưỡng sinh và một số hoạt động chăm sóc sức khỏe toàn diện khác. Các hoạt động của mô hình đã đáp ứng nhu cầu của người cao tuổi là được khám chữa bệnh tại địa phương. người cao tuổi ở nông thôn được cung cấp các kiến thức về dự phòng, chăm sóc sức khỏe. Bên cạnh đó, kết quả của mô hình đã góp phần tác động đến chính quyền, địa phương và người dân nhận thức được sự cần thiết kết hợp giữa phát triển kinh tế và chăm sóc sức khỏe thể hiện qua xây dựng "Làng văn hóa" có thêm tiêu chí khám chữa bệnh cho người cao tuổi tại địa phương. Mô hình "Quản lý, chăm sóc sức khỏe người cao tuổi tại cộng đồng" tại các xã của huyện Từ Liêm, Hà Nội được Trần Ngọc Tụ [44] xây dựng và thử nghiệm với ba hoạt động chính: (i) Tổ chức quản lý sức khỏe, khám chữa bệnh cho người cao tuổi tại nhà và tại trạm y tế xã; (ii) Tổ chức truyền thông – giáo dục sức khỏe cho người cao tuổi thông qua truyền thông gián tiếp trên hệ thống loa truyền thành xã, cấp phát tờ rơi, tờ gấp cho người cao tuổi và gia đình người cao tuổi; (iii) Tổ chức luyện tập dưỡng sinh cho người cao tuổi. Các hoạt động của mô hình đã được lồng ghép vào nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu của trạm y tế xã. Mô hình không đơn thuần chỉ có khám chữa bệnh mà còn áp dụng các biện pháp nhiều chiều như động viên tinh thần, tổ chức luyện tập thể dục dưỡng sinh và nâng cao kiến thức phòng bệnh, giữ gìn
  42. 42 sức khỏe cho người cao tuổi. Mô hình đã đưa người cao tuổi từ đối tượng thụ động trở thành chủ thể tự chăm sóc mình. 1.6.3. Mô hình trung tâm chăm sóc sức khỏe người cao tuổi do Nhà nước quản lý Đây là mô hình này được triển khai rộng rãi ở nhiều quốc gia trên thế giới và ở Việt Nam. Tại Thụy Điển, mô hình nhà dưỡng lão được xây dựng dành cho người cao tuổi không thể sống độc lập được, cần có sự giúp đỡ của nhân viên y tế và dịch vụ xác hội khác. người cao tuổi có thể mang theo các tiện nghi riêng của mình. Các dịch vụ thăm hỏi, chăm sóc sức khỏe do nhân viên y tế đảm nhận hàng ngày [14]. Tại Thái Lan, Trung tâm cung cấp dịch vụ xã hội cho người cao tuổi được thành lập đầu tiên vào năm 1979 do các cơ quan Chính phủ điều hành. Trung tâm này dành cho người cao tuổi sống ở gần đó muốn tham gia các hoạt động khác nhau trong ngày và là cơ sở tạm thời dành người cao tuổi đang có vấn đề về gia đình. Tại Trung tâm có các dịch vụ như ăn, ở, khám chữa bệnh, các hoạt động xã hội, hỗ trợ gia đình, tư vấn chăm sóc sức khỏe và một đơn vị lưu động [14]. Ở Việt Nam, mô hình Trung tâm chăm sóc sức khỏe được giao cho ngành Lao động - Thương binh và Xã hội quản lý. Chủ yếu Trung tâm bảo trợ xã hội, các trung tâm, khu dưỡng lão vẫn là một trong những chính sách ưu đãi của xã hội đối với người cao tuổi. Ngoài ra, ở nước ta hiện nay có nhiều mô hình nhà dưỡng lão với quy mô vừa và nhỏ ra đời phục vụ nhu cầu chăm sóc cơ bản và thiết yếu cho người cao tuổi trên địa bàn [1]. Mô hình Trung tâm bảo trợ xã hội phù hợp với các đối tượng người cao tuổi được nhận về nuôi chủ yếu là lang thang, cơ nhỡ, xin ăn, tàn tật. Các trung tâm, khu dưỡng lão phù hợp với đối tượng cách mạng, đối tượng chính sách. Trung tâm dịch vụ chăm sóc sức khỏe người cao tuổi thì được đầu tư khá cơ bản về trang thiết bị, cơ sở vật chất, với đội ngũ y bác sỹ, điều dưỡng viên có trình độ, có phẩm chất trong hoạt động chăm sóc và phục vụ nhiệt
  43. 43 tình, chu đáo. Tuy nhiên, trên thực tế do còn nhiều khó khăn về điều kiện kinh tế, cúng như cơ chế quản lý hành chính nhà nước còn nhiều bất cập, nên mô hình chưa đạt được hiệu quả như mong muốn. 1.6.4. Mô hình câu lạc bộ sức khỏe: Thực hiện các chủ trương, chính sách của Đảng và pháp luật của Nhà nước, ngoài các trung tâm dưỡng lão do Nhà nước và tư nhân xây dựng, tại các địa bàn dân cư, nhiều chi hội người cao tuổi, cơ quan, xí nghiệp đã thành lập câu lạc bộ sức khỏe, câu lạc bộ văn hóa, thể dục dưỡng sinh, câu lạc bộ thể thao, bóng đá, bóng bàn, cầu lông, cờ tường, Đây là một trong những mô hình chăm sóc sức khỏe người cao tuổi theo hướng phòng bệnh hơn chữa bệnh, đã thu hút được sự tham gia đông đảo và nhiệt tình của người cao tuổi [10]. Ở Việt Nam, từ năm 2004, Ủy ban Thể dục Thể thao đã phối hợp với Hội Người cao tuổi Việt Nam đề xuất chương trình "Đẩy mạnh các hoạt động thể dục, thể thao của người cao tuổi giai đoạn từ năm 2004 đến năm 2008". Đến nay, trên toàn quốc đã có 85% số tỉnh, thành phố có câu lạc bộ sức khỏe ngoài trời và hàng ngàn câu lạc bộ các môn thể thao chuyên biệt khác nhau, hàng trăm giải đấu, hội thi thể thao dành cho người cao tuổi [6]. Tại cộng đồng còn có các câu lạc bộ khác điển hình của người cao tuổi như câu lạc bộ dưỡng sinh, câu lạc bộ sức khỏe ngoài trời. 1.6.5. Mô hình y tế viễn thông trong chăm sóc sức khỏe người cao tuổi: Mô hình này cho phép ứng dụng những tiến bộ về công nghệ thông tin trong y học để truyền tải các thông tin y học từ khoảng cách xa đến với các đối tượng, từng vùng miền khác nhau nhưng cho kết quả thông tin giống nhau [4]. Hiện nay, nhiều quốc gia trên thế giới đã triển khai và áp dụng mô hình này. Tại Nhật Bản, nhiều trung tâm tư vấn chăm sóc sức khỏe người cao tuổi đã được xây dựng từ xa với sự hỗ trợ của viễn thông trong chăm sóc sức khỏe ban đầu [143]. Ở Việt Nam, do điều kiện về kinh tế còn nhiều khó khăn, đặc biệt tại những khu vực vùng sâu, vùng xa, mô hình này chưa được triển khai rộng rãi tại cộng đồng dân cư.
  44. 44 Qua đánh giá các mô hình trên, mô hình chăm sóc sức khỏe người cao tuổi ở cộng đồng đã đáp ứng được nhu cầu của người cao tuổi nói chung và người cao tuổi ở khu vực nông thôn nói riêng về thông tin, kỹ năng rèn luyện, giữ gìn sức khỏe theo hướng dự phòng tại cộng đồng không tốn kém, phù hợp với điều kiện và trình độ của người cao tuổi ở khu vực nông thôn; đáp ứng được phương châm xã hội hóa trong công tác chăm sóc sức khỏe người cao tuổi. Kết quả triển khai các mô hình cho thấy để có một mô hình dự phòng chăm sóc sức khỏe khả thi, phù hợp đối với người cao tuổi nói chung, cho người cao tuổi sa sút trí tuệ nói riêng tại cộng đồng, nhất thiết việc xây dựng mô hình phải xuất phát từ thực tế khảo sát, đánh giá thực trạng về các vấn đề liên quan đến người cao tuổi và sa sút trí tuệ tại cộng đồng đó.
  45. 45 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Người cao tuổi từ 60 tuổi trở lên đang sinh sống trên địa bàn của thành phố Hà Nội, được lựa chọn vào nghiên cứu theo các tiêu chuẩn sau: - Tiêu chuẩn lựa chọn: người cao tuổi từ 60 tuổi trở lên, có hộ khẩu thường trú và đang sinh sống tại khu vực nghiên cứu, không phân biệt giới tính, tự nguyện tham gia và hợp tác nghiên cứu, có trình độ học vấn từ biết đọc - biết viết trở lên. - Tiêu chuẩn loại trừ: Người dưới 60 tuổi hoặc quá già yếu, khiếm thính, khiếm thị, liệt nửa người, đang mắc bệnh nặng không thể tham gia nghiên cứu, không biết đọc - biết viết, không tự nguyện và không hợp tác nghiên cứu, không có hộ khẩu thường trú và không sinh sống thường xuyên tại khu vực nghiên cứu. 2.2. Địa điểm nghiên cứu Đề tài được tiến hành tại bốn xã, phường thuộc một quận (quận Đống Đa) và một huyện (huyện Sóc Sơn) của thành phố Hà Nội. 2.2.1. Quận Đống Đa Là quận có đầy đủ những đặc thù và điển hình về thành thị của Thủ đô Hà Nội, một trong những quận có nền kinh tế phát triển nhất Hà Nội. Quận nằm ở trung tâm Thủ đô: phía Bắc giáp quận Ba Đình, phía Đông-Bắc giáp quận Hoàn Kiếm (ranh giới là phố Lê Duẩn), phía Đông giáp quận Hai Bà Trưng (ranh giới là phố Lê Duẩn và đường Giải phóng), phía Nam giáp quận Thanh Xuân (ranh giới là đường Trường Chinh và đường Láng), phía Tây giáp quận Cầu Giấy (ranh giới là sông Tô Lịch). Quận có diện tích lớn nhất (9,96 km2) và đông dân nhất trong các quận Hà Nội (dân số thường trú 352.000 người, theo điều tra dân số 2004) với nhiều tầng lớp dân cư, tôn giáo đang sinh sống tại 21 phường thuộc quận.
  46. 46 Tỷ lệ 1: 100.000 Hình 2.1. Bản đồ hành chính thành phố Hà Nội
  47. 47 * Phường Phương Mai và Kim Liên (gọi tắt là hai phường nội thành): Là hai phường trong tổng số 21 phường thuộc quận Đống Đa. - Phường Kim Liên: nằm gần trung tâm quận Đống Đa, dân số trên 17.000 người với gần 4.000 hộ dân, 52 tổ dân phố. Hiện nay có 1.923 người cao tuổi đang sinh sống tại phường. - Phường Phương Mai: nằm ở phía Đông-Nam quận Đống Đa, dân số 20.444 người, có 1.500 người từ 60 tuổi trở lên sinh sống tại phường [11]. 2.2.2. Huyện Sóc Sơn Nằm phía Bắc và ở xa trung tâm Hà Nội, là một trong những huyện có diện tích lớn và đông dân nhất trong các huyện của thành phố Hà Nội. Huyện Sóc Sơn giáp huyện Phổ Yên thuộc tỉnh Thái Nguyên về phía Bắc, huyện Yên Phong thuộc tỉnh Bắc Ninh về phía Đông - Bắc, về phía Tây - Bắc và phía Nam giáp các huyện Mê Linh và Đông Anh của Hà Nội. Huyện Sóc Sơn có thị trấn Sóc Sơn và 25 đơn vị hành chính cấp xã. * Xã Thanh Xuân và xã Minh Trí (gọi tắt là hai xã ngoại thành): Là hai xã trong tổng số 25 xã thuộc huyện Sóc Sơn. - Xã Thanh Xuân: Là một trong 25 xã thuộc huyện Sóc Sơn, nằm ở phía Tây - Nam huyện Sóc Sơn có dân số trên 11.000 người. Xã gồm 10 đơn vị hành chính, trong đó có 2 khu hành chính và 8 thôn, có 1.100 người từ 60 tuổi trở lên hiện đang sinh sống tại xã [47]. - Xã Minh Trí: nằm ở phía Tây huyện Sóc Sơn có dân số 14.300 người. Xã có 8 đơn vị hành chính là 8 thôn, có 1.200 người từ trên 60 tuổi, 145 người từ trên 80 tuổi hiện đang sinh sống tại xã. 2.3. Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 9 năm 2010 đến tháng 9 năm 2012. 2.4. Phương pháp nghiên cứu 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu - Giai đoạn 1: Tiến hành nghiên cứu cắt ngang xác định tỷ lệ hiện mắc sa sút trí tuệ ở người cao tuổi tại bốn xã, phường thuộc huyện Sóc Sơn và quận Đống Đa, Hà Nội.
  48. 48 - Giai đoạn 2: Từ kết quả nghiên cứu cắt ngang tiến hành nghiên cứu bệnh-chứng để xác định các yếu tố nguy cơ của sa sút trí tuệ tại hai quận, huyện của thành phố Hà Nội theo sơ đồ sau: Học vấn Tăng huyết áp Hoạt động xã hội Bệnh mạch Hoạt Các Các não động yếu tố yếu tố gi ải trí, nguy nguy thể lực cơ cơ tim- Đái SA SÚT tâm mạch tháo Chế độ TRÍ TUỆ lý-xã và đường ăn nghỉ hội, chuyển nếp hoá Rối Thói sống loạn quen, lipid tiền sử máu Chăm Béo sóc phì trong gia đình Sơ đồ 2.1. Một số yếu tố nguy cơ sa sút trí tuệ
  49. 49 2.4.2. Cỡ mẫu nghiên cứu - Cỡ mẫu cho nghiên cứu cắt ngang: Sử dụng công thức tính cỡ mẫu [31], [39], [98] như sau: p (1 – p) 2 n = Z (1 - /2) d2 Trong đó: + n : cỡ mẫu nghiên cứu. + Z(1- /2): Hệ số tin cậy. Với =0,05 và độ tin cậy là 95% nên Z(1- /2)= 1,96. + p : tỷ lệ hiện mắc sa sút trí tuệ ở người trên 60 tuổi tại cộng đồng = 4,63% (lấy theo kết quả nghiên cứu trước đó [18]. + d: độ chính xác tuyệt đối, chọn d = 0,015. Từ công thức trên tính được n = 800 là cỡ mẫu tối thiểu cần nghiên cứu tại một khu vực. Dự kiến có khoảng 5% ( 40 đối tượng) không hợp tác nghiên cứu tại mỗi khu vực (nội và ngoại thành). Do đó, mỗi khu vực cần nghiên cứu cỡ mẫu n = 840. Tổng số người cao tuổi cần điều tra tại hai khu vực nội và ngoại thành của thành phố Hà Nội = 840 x 2 = 1.680 (người ). Như vậy, tại mỗi xã, phường cần điều tra số người cao tuổi = 1680/4 = 420 (người). - Cỡ mẫu cho nghiên cứu bệnh chứng: + Tiêu chuẩn chọn trường hợp bệnh: Người cao tuổi (từ 60 tuổi trở lên) mắc sa sút trí tuệ (theo tiêu chuẩn chẩn đoán DSM-IV), có hộ khẩu thường trú và đang sinh sống tại các xã, phường nghiên cứu, có trình độ học vấn từ biết đọc – biết viết trở lên. + Tiêu chuẩn chọn đối chứng: người cao tuổi (từ 60 tuổi trở lên), không mắc sa sút trí tuệ (tiêu chuẩn DSM-IV), cùng giới, cùng nhóm tuổi với người bệnh, có trình độ học vấn từ biết đọc – biết viết trở lên và đang sống ở gần nhà trường hợp bệnh nhất.
  50. 50 + Cỡ mẫu nghiên cứu bệnh-chứng được tính theo công thức [31], [39], [98]: 2 {Z (1- /2)[1/P1(1-P1)+ 1/P2(1-P2)] n = [ln(1 - )]2 Trong đó: Sai số = 0,05, Z(1- /2) = 1,96 OR: tỷ suất chênh mong đợi là 2,5 ở mức khác biệt có ý nghĩa thống kê P1: Tỷ lệ các cá thể phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ được ước lượng cho nhóm bệnh (nhóm sa sút trí tuệ). P1 = (OR)P2/[(OR)P2 + (1-P2)]. P2: Tỷ lệ các cá thể phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ được ước lượng cho nhóm đối chứng (nhóm không sa sút trí tuệ); lấy từ kết quả nghiên cứu thăm dò, qua phân tích thử 100 phiếu điều tra ở người cao tuổi không sa sút trí tuệ, tỷ lệ phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ cao nhất là tăng cholesterol máu với P = 0,348. Tăng cholesterol máu là yếu tố nguy cơ có thể kiểm soát được. Vì vậy lấy tỷ lệ này để tính cỡ mẫu nghiên cứu sẽ bao trùm được tất cả các yếu tố nguy cơ còn lại trong nghiên cứu của đề tài. Thay P2=0,348, tính được: P1= 2,5 x 0,348/(2,5x0,348+1-0,348) = 0,572 P tính theo công thức sau: P = (P1+P2)/2 = (0,572 + 0,348)/2 = 0,46 : Độ chính xác mong đợi (mức chênh lệch cho phép giữa tỷ suất chênh OR thực của quần thể và OR thu được từ mẫu nghiên cứu) = 15% ). Từ công thức trên tính được n = n1 = 75, vì số lượng nhóm bệnh (n1) và nhóm đối chứng (n2) được lấy theo tỷ lệ 1 : 2 (1 bệnh/2 chứng), nên cỡ mẫu nhóm chứng n2= 2 lần cỡ mẫu nhóm bệnh n1 = 75 x 2 = 150, như vậy n1 + n2 = 225 (người). Tổng số ngưởi cao tuổi cần cho nghiên cứu bệnh-chứng là 225 người.
  51. 51 2.4.3. Kỹ thuật chọn mẫu: tiến hành như sau Thành phố Hà Nội được chia thành hai khu vực nội thành và ngoại thành, một quận và một huyện của hai khu vực được chọn làm địa điểm nghiên cứu. - Chọn quận: Chọn chủ đích quận Đống Đa. - Chọn huyện: Chọn chủ đích huyện Sóc Sơn. - Chọn phường và xã: Chọn ngẫu nhiên hai phường của quận Đống Đa là Phương Mai và Kim Liên. Chọn ngẫu nhiên hai xã của huyện Sóc Sơn là Thanh Xuân và Minh Trí . - Chọn đơn vị mẫu (người cao tuổi): + Chọn mẫu cho nghiên cứu cắt ngang: Lập danh sách toàn bộ số người cao tuổi từ 60 tuổi trở lên của bốn xã, phường được chọn làm địa điểm nghiên cứu nêu trên. Tiến hành chọn mẫu theo phương pháp “cổng liền cổng” (door to door) bằng cách điều tra hộ gia đình, chọn ngẫu nhiên một hộ gia đình bất kỳ trong thôn để điều tra, sau đó từ hộ gia đình đầu tiên này chuyển sang hộ tiếp theo là hộ có cổng gần nhất với cổng của hộ thứ nhất, hộ thứ ba được chọn là hộ có cổng gần nhất với cổng của hộ thứ hai; nếu trường hợp hai hộ gia đình có độ dài cổng bằng nhau thì chọn hộ gia đình ở bên tay trái. Cứ tiếp tục như vậy điều tra các hộ gia đình tiếp theo đến khi có đủ cỡ mẫu nghiên cứu tại mỗi xã, phường theo đúng tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu. + Chọn mẫu cho nghiên cứu bệnh chứng: theo tỷ lệ 1 trường hợp bệnh / 2 đối chứng.
  52. 52 2.4.4. Quy trình nghiên cứu, kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin a) Xác định tỷ lệ hiện mắc sa sút trí tuệ: Theo hai bước sau: Bước 1: Điều tra sàng lọc: tiến hành như sau: - Điều tra viên là các bác sĩ của Trường Cao đẳng Y tế Hà Nội đến tận nhà từng hộ gia đình có người cao tuổi và tiến hành dưới hình thức hỏi trực tiếp đối tượng hoặc người thân trong gia đình theo mẫu phiếu A – Phần thông tin chung (Phụ lục 1A) và đánh giá sàng lọc bằng trắc nghiệm đánh giá trạng thái tâm trí thu nhỏ (MMSE/Mini Mental State Examination) [103] – Mẫu phiếu B (Phụ lục 1B). - Căn cứ trên phân tích kết quả thu được qua điều tra đánh giá sàng lọc, những đối tượng có biểu hiện nghi ngờ sa sút trí tuệ (tổng điểm trắc nghiệm MMSE 23 điểm) sẽ được báo cáo và thực hiện các đánh giá chuyên sâu ở bước 2 bằng các biểu mẫu tiếp theo để có chẩn đoán chính xác. Bước 2: Điều tra, đánh giá chuyên sâu: - Người cao tuổi nghi ngờ sa sút trí tuệ được mời đến Phòng khám chuyên sâu thần kinh - tâm lý được bố trí ngay tại cộng đồng (Ở Thanh Xuân, Minh Trí và Kim Liên: khám tại Trạm y tế xã, phường. Ở Phương Mai: khám tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương). Điều tra viên là các thầy thuốc chuyên khoa thần kinh - tâm lý của Bệnh viện Lão khoa Trung ương sử dụng tổ hợp các câu hỏi, bộ trắc nghiệm thần kinh - tâm lý để đánh giá các chức năng nhận thức khác nhau (Các biểu mẫu - Phụ lục 2). - Chẩn đoán sa sút trí tuệ theo các tiêu chuẩn Sách Thống kê Chẩn đoán Bệnh tâm thần lần thứ tư DSM-IV [18], [22]: + (1) Có suy giảm trí nhớ. + (2) Kèm theo ít nhất một trong các triệu chứng sau: mất ngôn ngữ, mất sử dụng động tác, mất nhận biết đồ vật, rối loạn chức năng thực hiện.
  53. 53 + Các triệu chứng (1) và (2) gây ảnh hưởng đáng kể đến hoạt động xã hội và nghề nghiệp và giảm rõ rệt so với trước. + Các triệu chứng trên không xảy ra trong cơn mê sảng và trầm cảm. Kết quả của công việc đánh giá bước 2 này cho phép đi tới chẩn đoán có hay không sa sút trí tuệ. b) Xác định một số yếu tố nguy cơ của sa sút trí tuệ ở người cao tuổi: được thực hiện sau khi có kết quả đánh giá chuyên sâu ở bước 2 nêu trên (Tiến hành đánh giá chuyên sâu bằng sử dụng các biểu mẫu Phụ lục 2 đối với số người cao tuổi mắc bệnh, đồng thời thực hiện tương ứng với số người cao tuổi nhóm chứng) * Xác định một số yếu tố nguy cơ tim-mạch, chuyển hoá: Tiến hành như sau: - Thừa cân - béo phì: Đo chiều cao, cân nặng và tính chỉ số khối cơ thể (BMI). + Chiều cao thẳng đứng: Đo bằng thước đo nhân trắc Mantin có thanh trượt thẳng góc, độ chính xác đến milimét. Người được đo đứng tự nhiên, đầu để thẳng (đuôi mắt và bờ trên lỗ tai ngoài tạo thành một đường thẳng ngang song song mặt đất), người đứng thẳng: lưng, mông, gót tạo thành đường thẳng song song với thước và vuông góc với mặt đất . + Cân nặng: Sử dụng loại cân bàn Trung Quốc có độ chính xác 0,1kg được chuẩn hoá trước khi đem sử dụng, được kiểm tra sau mỗi ngày đo. Người được đo mặc quần áo mỏng. Đo chiều cao và cân nặng do các thầy thuốc Trường Cao đẳng Y tế Hà Nội thực hiện. Nhận định béo phì theo chỉ số khối cơ thể BMI: BMI = 18, 5 – 22,9: bình thường, BMI 23: thừa cân; BMI = 25 – 29,9: Béo phì độ 1; BMI 30: Béo phì độ 2) (Mẫu phiếu A - Phụ lục 1A).
  54. 54 - Đái tháo đường: định lượng đường huyết lúc đói vào buổi sáng sớm. Do kỹ thuật viên xét nghiệm của Bệnh viện Lão khoa Trung ương thực hiện. Kỹ thuật và phương pháp định lượng đường huyết: Tiến hành lấy máu tĩnh mạch bệnh nhân vào buổi sáng sớm, bệnh nhân chưa ăn uống gì, máu lấy ra sẽ được bảo quản trong ống chống đông và được chống đông bằng Heparin tách huyết tương. Đường huyết được định lượng bằng phương pháp đo màu dựa trên những phản ứng đặc hiệu với hoá chất của hãng Human Diagnostic thực hiện trên máy Hitachi 912 của Nhật Bản. Nhận định sự biến đổi đường máu căn cứ vào giá trị của chỉ số đường máu bình thường lúc đói là 3,9 – 6,4 mmol/l (Phiếu kết quả xét nghiệm máu – Phụ lục 3). - Tăng huyết áp: Tiến hành đo huyết áp, trước khi đo cho người cao tuổi nghỉ 5 phút, sau đó tiến hành đo: đo tay phải ở tư thế ngồi, đo hai lần, kết quả được lấy ở lần đo thứ hai. Tiêu chuẩn tăng huyết áp dựa theo tiêu chuẩn của Ủy ban liên Quốc gia lần thứ VII (Joint National Committee/JNC VII, 2003), một người được coi là tăng huyết áp khi có huyết áp tâm thu bằng hoặc trên 140 mmHg và hoặc huyết áp tối thiểu bằng hoặc trên 90 mmHg [168]. Thực hiện đo huyết áp do cán bộ Bộ môn Sinh lý - Sinh lý bệnh Trường Cao đẳng Y tế Hà Nội. - Tai biến mạch não, tiếng thổi động mạch cảnh, cơn thiếu máu não thoáng qua: được các thầy thuốc chuyên khoa về tim mạch, thần kinh và lão khoa của Bệnh viện Lão khoa Trung ương xác định. Tai biến mạch não được nhận định là dấu hiệu phát triển nhanh chóng trên lâm sàng của một rối loạn khu trú chức năng của não, kéo dài trên 24 giờ và thường do nguyên nhân mạch máu [21]. Cơn thiếu máu não thoáng qua được định nghĩa là cơn rối loạn chức năng thần kinh thoáng qua do thiếu máu cục bộ ở não, cột sống hay võng mạc mà không phải nhồi máu cấp tính [15].
  55. 55 - Rối loạn lipid máu: xét nghiệm các chỉ số sinh hoá máu: Cholesterol toàn phần, LDL, HDL, triglycerid. Do các kỹ thuật viên xét nghiệm của Bệnh viện Lão khoa Trung ương thực hiện tại Khoa Xét nghiệm Sinh hóa máu của Bệnh viện Lão khoa Trung ương. Kỹ thuật lấy máu như đối với đường huyết. Định lượng cholesterol toàn phần, LDL, HDL, triglycerid theo phương pháp đo trực tiếp có độ chính xác cao hơn các phương pháp khác. Nhận định kết quả sự thay đổi của các chỉ số sinh hóa máu dựa trên trị số bình thường như sau: cholesterol toàn phần: 3,9 – 5,2 mmol/l; HDL: 0,9 mmol/l; LDL: 3,4 mmol/l; triglycerid: 0,46 – 1,88 mmol/l (phiếu kết quả xét nghiệm máu – Phụ lục 3). * Xác định một số yếu tố nguy cơ tâm lý-xã hội và nếp sống của người cao tuổi: phỏng vấn bằng bộ câu hỏi (Phần C - Mẫu phiếu A – Phụ lục 1A) thực hiện tại hộ gia đình người cao tuổi được chẩn đoán xác định là sa sút trí tuệ (đối với nhóm bệnh) và không sa sút trí tuệ (đối với nhóm chứng) do các điều tra viên là thầy thuốc Trường Cao đẳng Y tế Hà Nội, cụ thể: - Học vấn của người cao tuổi: theo cấp học của người cao tuổi, theo Chương trình hiện nay của Bộ Giáo dục và Đào tạo Việt Nam. - Hoạt động xã hội: Là những hoạt động liên quan đến các nhu cầu xã hội và mối quan tâm của cá nhân, ví dụ như: tham gia công tác đoàn thể, tổ chức xã hội, quần chúng, công tác giáo dục, [42]. - Hoạt động giải trí: là hoạt động làm thỏa mãn nhu cầu tinh thần và giải tỏa sự căng thẳng tinh thần để đạt tới sự thư giãn, thanh thản trong tâm hồn và cao hơn, đó là sự rung cảm về thẩm mỹ của con người. Mọi người có quyền lựa chọn loại hoạt động theo sở thích, trong khuôn khổ hệ chuẩn mực của xã hội. Thời gian dành cho hoạt động này được gọi là thời gian rỗi. Các hoạt động giải trí thường thấy như: thưởng thức nghệ thuật, chơi các trò chơi, sinh hoạt tôn giáo, đọc sách, xem phim, [42].
  56. 56 - Hoạt động thể lực: là bất cứ cử động hay động tác nào của cơ thể đòi hỏi tiêu thụ năng lượng. Các hoạt động thể lực thường thấy như: đi bộ, chạy bộ, đi xe đạp, khiêu vũ, [42]. - Chế độ ăn hợp lý: là một chế độ ăn (hay chế độ dinh dưỡng) cần đảm bảo các yếu tố sau [24], [25]: + Đảm bảo các nguyên tắc dinh dưỡng hợp lý chính: Đáp ứng đủ nhu cầu về năng lượng và nhu cầu các chất dinh dưỡng: Chất đạm (protein): khoảng 30 - 50% protein trong khẩu phần ăn, nên là protein nguồn gốc động vật. Chất béo và chất bột nên ăn chất béo nguồn gốc thực vật có nhiều trong vừng, lạc, đậu đỗ Vitamin và chất khoáng: ăn tăng cường rau, củ, quả. + Đảm bảo sự hợp lý về thời gian và khoảng cách bữa ăn: Rất cần ăn sáng bởi vì bữa sáng cung cấp cho cơ thể năng lượng và các chất dinh dưỡng cần thiết cho hoạt động và sinh hoạt buổi sáng sau một đêm dài bụng đói. Khoảng cách giữa các bữa ăn không quá 4,5 giờ, mặc dù đây là các bữa ăn nhẹ nhưng phải cân đối chứ không chỉ giải quyết về nhu cầu năng lượng, đủ cho no bụng. Tránh bữa ăn trưa quá nặng. Nên cân đối thức ăn ra các bữa sáng, trưa, tối, đảm bảo sự cân đối trong từng bữa ăn. Bữa ăn tối cần ăn trước khi đi ngủ 2-3 giờ. Tùy theo tình trạng sức khỏe, bệnh tật và độ tuổi để áp dụng cho phù hợp. - Uống rượu, hút thuốc lá, rối loạn giấc ngủ (thu thập các thông tin về sử dụng rượu, hút thuốc lá, thời gian uống rượu và hút thuốc lá, rối loạn về giấc ngủ của người cao tuổi): + Hút thuốc lá: phỏng vấn có hút hay không. Tiêu chuẩn nghiện hút thuốc lá: nếu hút từ một điếu thuốc lá trở lên trong một ngày trong thời gian trên một tháng [231]. + Đánh giá nghiện rượu (hay có uống rượu) dựa vào các biểu hiện: Thường xuyên thèm muốn uống rượu. Không kiểm soát được việc sử dụng rượu (lượng rượu uống và thời gian uống). Có hội chứng cai rượu khi ngừng
  57. 57 uống rượu. Có sự thay đổi về khả năng dung nạp rượu. Sao nhãng công việc, thú vui cũ. Tiếp tục uống rượu mặc dù đã biết rõ tác hại của rượu [231]. Điều tra viên phỏng vấn và đánh giá nghiện rượu vào thời điểm sau khi người cao tuổi đã sử dụng rượu. + Rối loạn giấc ngủ: được nhận định là không thể thỏa mãn cả về mặt số lượng hay chất lượng của giấc ngủ, tồn tại trong một thời gian đáng kể, bao gồm việc khó đi vào giấc ngủ, khó khăn trong việc duy trì giấc ngủ hay thức dậy sớm, là một trong những phàn nàn chủ yếu của bệnh nhân và được nhận thức như là một tình trạng bệnh lý [231]. + Điều kiện kinh tế (thu nhập) của bản thân người cao tuổi: sống độc lập theo lương, phụ cấp hay sống phụ thuộc vào người khác. Tiêu chuẩn hộ nghèo, người nghèo được thực hiện theo Quyết định số 1592/QĐ-UBND ngày 07 tháng 4 năm 2009 của Uỷ ban Nhân dân thành phố Hà Nội [45] như sau: Khu vực nông thôn, những hộ có mức thu nhập bình quân dưới 330.000 đồng/người/tháng. Khu vực thành thị: những hộ có mức thu nhập bình quân dưới 500.000 đồng/người/tháng. 2.4.5. Các biến số và chỉ số nghiên cứu - Các biến số về thông tin chung và tiền sử của người cao tuổi: Tuổi, giới tính, trình độ học vấn, một số biến số về tiền sử bệnh tật như: tăng huyết áp (tăng huyết áp được định nghĩa theo tiêu chuẩn của Uỷ ban liên Quốc gia VII [168]), tiền sử tai biến mạch não cũ (được định nghĩa là có thiếu sót thần kinh khu trú xảy ra đột ngột tồn tại trên 24 giờ [74]), tiền sử bệnh tim-mạch, giảm trí nhớ, đái tháo đường, tăng lipid máu và một số bệnh khác liên quan. - Các biến số xác định một số đặc điểm dịch tễ và yếu tố nguy cơ của sa sút trí tuệ theo các nhóm nguy cơ bệnh tim-mạch, chuyển hoá, tâm lý-xã hội và nếp sống.
  58. 58 2.4.6. Phương pháp khống chế sai số - Sai số thông tin do kỹ thuật và dụng cụ cân đo: tiến hành chuẩn hoá dụng cụ trước khi đem cân đo và kiểm tra sau mỗi ngày sử dụng. Người được cân đo mặc quần áo mỏng. Điều tra viên được lựa chọn và tập huấn trước khi triển khai theo quy trình như sau: + Thu thập thông tin chung tại hộ gia đình: điều tra viên được các chuyên gia y học cộng đồng tập huấn kỹ. + Điều tra sàng lọc tại hộ gia đình: điều tra viên được các chuyên gia của Bệnh viện Lão khoa Trung ương tập huấn kỹ cách sử dụng bộ trắc nghiệm sàng lọc. + Điều tra viên làm thử thành thạo trước khi xuống hộ gia đình. - Sai số nhớ lại: Thiết kế phiếu điều tra cụ thể rõ ràng. Sử dụng các biểu mẫu thống nhất được các chuyên gia về lão khoa, thần kinh và y tế công cộng thiết kế. Các mẫu phiếu được thử nghiệm trước khi nghiên cứu. - Sai số do vắng mặt: Trước khi đi đến thôn, xóm, tổ dân phố, các cụ cao tuổi thuộc diện điều tra được các Chi hội người cao tuổi mời đến họp, thông báo đầy đủ nội dung về cuộc điều tra hộ gia đình và đề nghị người cao tuổi ở nhà để thuận lợi cho việc thu thập thông tin. Những người cao tuổi vắng nhà thì các điều tra viên phải quay lại để kiểm tra sau khi đã dặn người thân. Nếu sau hai lần quay lại vẫn không gặp được thì xếp người đó vào nhóm không hợp tác và không đưa vào nghiên cứu. - Sai số dư đánh giá nhắc lại trên cùng một đối tượng hoặc bỏ sót đối tượng: Các cộng tác viên điều tra ở cộng đồng làm nhiệm vụ dẫn đường đều là các thành viên của Chi hội người cao tuổi, tình nguyện làm công tác dẫn đường, là những người sinh sống ngay tại chính thôn, xóm, tổ dân phố được điều tra, quen đường, biết rõ đặc điểm của từng hộ gia đình người cao tuổi, và có sổ đối chiếu với danh sách do Hội người cao tuổi địa phương và sổ hộ khẩu do chính quyền xã cung cấp.
  59. 59 - Sai số do kỹ thuật đánh giá trắc nghiệm thần kinh - tâm lý: Điều tra viên thu thập thông tin chung và đánh giá sàng lọc là các thầy thuốc được tập huấn kỹ nhờ các chuyên gia của Bệnh viện Lão khoa Trung ương. Bước đánh giá thần kinh - tâm lý chuyên sâu và chẩn đoán sa sút trí tuệ được các thầy thuốc của Bệnh viện Lão khoa Trung ương thực hiện. - Sai số do vào số liệu: Quá trình điều tra được giám sát kỹ càng, các số liệu được làm sạch ngay tại cộng đồng, những phiếu điều tra chưa hoàn chỉnh được trả lại cho điều tra viên để hoàn thành vào ngày hôm sau. Việc nhập và phân tích số liệu được chính chủ nhiệm đề tài và nhóm nghiên cứu thực hiện. 2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu Đề cương nghiên cứu của đề tài đã được Hội đồng chấm đề cương luận án nghiên cứu sinh của Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương thông qua. Quy trình nghiên cứu của đề tài đã được Hội đồng Y đức của Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương thông qua. Ngoài mục tiêu trên, đề tài không nhằm vào bất cứ mục tiêu nào với lợi ích có ảnh hưởng tới cộng đồng và xã hội. Những thông tin cá nhân đều được giữ bí mật tuyệt đối. Cuộc điều tra được tiến hành với sự tự nguyện hoàn toàn của đối tượng nghiên cứu, không có bất cứ sự ép buộc hay cưỡng chế nào. Ngoài ra, bệnh nhân được làm trắc nghiệm thần kinh-tâm lý, xét nghiệm máu sẽ được khám sức khỏe và phát một số thuốc miễn phí tùy theo tình hình sức khỏe của bệnh nhân. Các số liệu, kết quả được bảo quản theo quy định về quản lý hồ sơ. 2.6. Phương pháp xử lý số liệu Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y sinh học [98] với phần mềm SPSS 17.0 for Windows Evaluation Version. (ad – bc)2(n - 1) 2 - Tính  MH = (a+b)(b+c)(a+d)(c+d)
  60. 60 - Tính tỷ lệ % (P): a P = x 100 a + b - Tính khoảng tin cậy CI 95% = tỷ suất chênh OR (1 t/x) - Tính tỷ suất chênh OR = ad/bc + OR= 1: không có sự kết hợp giữa yếu tố nguy cơ và sa sút trí tuệ. + OR> 1: có hai trường hợp cụ thể sau: . 95%CI không chứa 1: có sự kết hợp giữa yếu tố nguy cơ và sa sút trí tuệ, nguy cơ sa sút trí tuệ tăng lên ở nhóm có phơi nhiễm. . 95%CI chứa 1: không có sự kết hợp giữa yếu tố nguy cơ và sa sút trí tuệ. + OR<1; 95%CI không chứa 1: có sự kết hợp giữa yếu tố nguy cơ và sa sút trí tuệ, nguy cơ sa sút trí tuệ giảm xuống ở nhóm có phơi nhiễm. - Sử dụng mô hình hồi quy đa biến để xác định sự tương quan đồng thời giữa một biến phụ thuộc (sa sút trí tuệ ở người cao tuổi) với nhiều biến độc lập trong kết quả nghiên cứu bệnh- chứng. Các biến độc lập được sắp xếp thành ba nhóm: Nhóm yếu tố nguy cơ tim mạch, chuyển hoá và tâm lý-xã hội và nếp sống. Từ kết quả phân tích thô trong nghiên cứu bệnh- chứng, chọn các yếu tố nguy cơ có liên quan với sa sút trí tuệ để tiếp tục đưa vào phân tích mô hình hồi quy đa biến bằng phần mềm SPSS trên máy tính để xác định các yếu tố nguy cơ thực sự liên quan với sa sút trí tuệ.
  61. 61 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Tỷ lệ người cao tuổi và đặc điểm của người cao tuổi tại hai quận, huyện Hà Nội 3.1.1. Tỷ lệ người cao tuổi so với dân số ở cộng đồng tại hai quận, huyện Hà Nội Kết quả điều tra số lượng người cao tuổi đang sinh sống ở cộng đồng tại hai xã Thanh Xuân, Minh Trí của huyện Sóc Sơn và hai phường Phương Mai, Kim Liên của quận Đống Đa được trình bày ở bảng 3.1. Bảng 3.1. Tỷ lệ người cao tuổi so với dân số Khu vực Dân số Người cao tuổi nghiên cứu (người) Số lượng Tỷ lệ % Phương Mai 20.444 1.500 7,3 Kim Liên 17.000 1.923 11,3 Thanh Xuân 11.000 1.100 10,0 Minh Trí 14.300 1.200 8,4 Cộng 62.744 5.723 9,1 Bảng trên cho thấy tỷ lệ người cao tuổi chiếm 9,1% dân số. 3.1.2. Một số đặc điểm của người cao tuổi tại hai quận, huyện Hà Nội Kết quả nghiên cứu cắt ngang trên quần thể 1.767 người cao tuổi được trình bày ở các bảng sau đây:
  62. 62 3.1.2.1. Tỷ lệ người cao tuổi theo nhóm tuổi Bảng 3.2. Tỷ lệ người cao tuổi theo nhóm tuổi Nhóm tuổi Số lượng Tỷ lệ % 60-64 478 27,1 65-69 399 22,6 70-74 348 19,7 75-79 281 15,9 80-84 178 10,1 85-89 59 3,3 90 24 1,4 Tổng cộng 1.767 100,0 Tỷ lệ % 35 31,2 30 2 xã ngoại thành 23,5 23,4 25 21,6 21,6 2 phường nội thành 20 18,6 16,3 15,6 15 11,3 10 8,6 4,1 5 2,5 1,2 1,5 0 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 >=90 Nhóm tuổi Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ người cao tuổi ở khu vực nội thành và ngoại thành theo nhóm tuổi Bảng 3.2 và biểu đồ 3.1 cho thấy ở độ tuổi càng cao thì tỷ lệ người cao tuổi càng giảm ở cả hai khu vực nội thành và ngoại thành. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Tỷ lệ người cao tuổi so với tổng số người cao tuổi ở các độ tuổi giữa hai khu vực nội và ngoại thành có tỷ lệ chênh lệch không đáng kể. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
  63. 63 3.1.2.2. Tỷ lệ người cao tuổi theo giới tính Bảng 3.3. Tỷ lệ người cao tuổi theo giới tính Giới tính Số lượng Tỷ lệ % Nam 780 44,1 Nữ 987 55,9 Tổng cộng 1.767 100,0 Tỷ lệ % 59,2 60 51,9 48,1 50 40,8 Nam 40 p<0,05 Nữ 30 20 10 0 2 xã ngoại thành 2 phường nội thành Khu vực Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ người cao tuổi ở khu vực nội thành và ngoại thành theo giới tính Bảng 3.3. và biểu đồ 3.2 cho thấy: Tỷ lệ người cao tuổi là nữ giới chiếm 55,9 %, nam giới chiếm 44,1%. Tỷ lệ nam giới ở hai phường nội thành (40,8%) thấp hơn ở hai xã ngoại thành (48,1%). Tỷ lệ nữ giới ở hai phường nội thành (59,2%) cao hơn ở hai xã ngoại thành (51,9%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
  64. 64 3.1.2.3. Kết quả nghiên cứu trình độ học vấn Bảng 3.4. Trình độ học vấn của người cao tuổi Trình độ học vấn Số lượng Tỷ lệ % của người cao tuổi Biết đọc - Biết viết 322 18,2 Tiểu học 273 15,5 Trung học cơ sở 345 19,5 Trung học phổ thông 223 12,6 Từ đại học - cao đẳng - trung 604 34,2 cấp chuyên nghiệp trở lên Tổng cộng 1.767 100,0 Tỷ lệ % 56,6 60 2 xã ngoại thành 50 2 phường nội thành 40 35,5 26,4 30 20,6 18,6 20 15,1 9,7 10 3,6 6,2 7,8 0 Biết đọc-viết Tiểu học Trung học cơ Trung học Từ ĐH-CĐ- Trình độ sở phổ thông TCCN trở học vấn lên Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ người cao tuổi ở khu vực nội thành và ngoại thành theo trình độ học vấn Bảng 3.4 và biểu đồ 3.3 cho thấy: Tỷ lệ người cao tuổi có trình độ học vấn cao (từ đại học - cao đẳng - trung cấp chuyên nghiệp trở lên) chiếm tỷ lệ cao nhất (34,2%). Tỷ lệ người cao tuổi có trình độ học vấn cao ở hai phường nội thành (56,6%) cao hơn so với hai xã ngoại thành (7,8%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
  65. 65 3.2. Một số đặc điểm dịch tễ học sa sút trí tuệ ở người cao tuổi 3.2.1. Tỷ lệ hiện mắc sa sút trí tuệ ở người cao tuổi Bảng 3.5. Tỷ lệ mắc sa sút trí tuệ ở người cao tuổi Sa sút trí tuệ Số lượng Tỷ lệ % Sa sút trí tuệ 75 4,24 Không sa sút trí tuệ 1.692 95,76 Tổng cộng 1.767 100,0 Tỷ lệ % 6 5,06 5 3,56 4 3 2 1 0 2 xã ngoại thành 2 phường nội thành Khu vực Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ mắc sa sút trí tuệ ở người cao tuổi theo khu vực Bảng 3.5 và biểu đồ 3.4 cho thấy: Tỷ lệ hiện mắc sa sút trí tuệ ở người cao tuổi tại hai quận, huyện Hà Nội năm 2010 là 4,24%; trong đó, tỷ lệ mắc sa sút trí tuệ ở hai xã ngoại thành (5,06%) cao hơn so với hai phường nội thành (3,56%), sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
  66. 66 3.2.2. Tỷ lệ mắc sa sút trí tuệ theo nhóm tuổi Bảng 3.6. Tỷ lệ mắc sa sút trí tuệ theo nhóm tuổi Sa sút trí tuệ Không sa sút trí tuệ Nhóm tuổi Số Số p Tỷ lệ % Tỷ lệ % lượng lượng 60-64 3 0,6 475 99,4 (n = 478) 65-69 7 1,8 392 98,2 (n = 399) 70-74 12 3,5 336 96,5 (n = 348) 75-79 16 5,7 265 94,3 <0,001 (n = 281) 80-84 20 11,2 158 88,8 (n = 78) 85-89 11 8,6 48 81,4 (n = 59) 90 6 25,0 18 75,0 (n = 24) Bảng 3.6 cho thấy: Người cao tuổi ở độ tuổi càng cao thì tỷ lệ mắc sa sút trí tuệ càng cao, cứ sau mỗi độ 5 năm tuổi, tỷ lệ này có xu hướng tăng lên 1,5 đến 2 lần: ở nhóm 60 - 64 tuổi là 0,6%, 65 - 69 tuổi: 1,8%, 70 - 74 tuổi: 3,5%, 75 - 79 tuổi: 5,7%, 80 - 84 tuổi: 11,2%, 85 - 89 tuổi: 8,6% và từ 90 tuổi trở lên thì tỷ lệ mắc sa sút trí tuệ chiếm tới 25,0%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001).
  67. 67 3.2.3. Tỷ lệ mắc sa sút trí tuệ theo giới tính Bảng 3.7. Tỷ lệ mắc sa sút trí tuệ theo giới tính Sa sút trí tuệ Không sa sút trí tuệ Giới tính Số Số p Tỷ lệ % Tỷ lệ % lượng lượng Nam 28 3,6 752 96,4 (n = 780 ) >0,05 Nữ 47 4,8 940 95,2 (n = 987) Bảng 3.7 cho thấy tỷ lệ mắc sa sút trí tuệ ở nữ giới (4,8%) cao hơn so với nam giới (3,6%). Sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p>0,05). 3.2.4. Tỷ lệ mắc sa sút trí tuệ theo trình độ học vấn Bảng 3.8. Tỷ lệ mắc sa sút trí tuệ theo trình độ học vấn Sa sút trí tuệ Không sa sút trí tuệ Trình độ học vấn Số Số p Tỷ lệ % Tỷ lệ % lượng lượng Biết đọc-biết viết 35 10,9 287 89,1 (n = 322) Tiểu học 15 5,5 258 94,5 (n = 273) Trung học cơ sở 9 2,6 336 97,4 (n = 345) <0,001 Phổ thông trung học (n 5 2,2 218 97,8 = 223) Từ đại học - cao đẳng - trung cấp chuyên 11 1,8 593 98,2 nghiệp trở lên (n = 604) Bảng 3.8 cho thấy: Tỷ lệ mắc sa sút trí tuệ có xu hướng giảm đi ở những người có trình độ học vấn cao. Tỷ lệ mắc cao nhất ở nhóm biết đọc - biết viết (10,9%), thấp nhất ở nhóm có trình độ học vấn cao (từ đại học - cao đẳng - trung cấp chuyên nghiệp trở lên) (1,8%). (p<0,001).