›

Khóa luận Nhận xét giá trị sàng lọc trước sinh phát hiện trisomy 13, trisomy 18, trisomy 21 của phương pháp NIPT tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong giai đoạn 2017 - 2019

pdf 53 trang thiennha21 18/04/2022 7450
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Nhận xét giá trị sàng lọc trước sinh phát hiện trisomy 13, trisomy 18, trisomy 21 của phương pháp NIPT tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong giai đoạn 2017 - 2019", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_nhan_xet_gia_tri_sang_loc_truoc_sinh_phat_hien_tri.pdf

Nội dung text: Khóa luận Nhận xét giá trị sàng lọc trước sinh phát hiện trisomy 13, trisomy 18, trisomy 21 của phương pháp NIPT tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong giai đoạn 2017 - 2019

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TĂNG THỊ HUYỀN NHẬN XÉT GIÁ TRỊ SÀNG LỌC TRƯỚC SINH PHÁT HIỆN TRISOMY 13, TRISOMY 18, TRISOMY 21 CỦA PHƯƠNG PHÁP NIPT TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI TRONG GIAI ĐOẠN 2017-2019 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Hà Nội – 2021
  2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TĂNG THỊ HUYỀN NHẬN XÉT GIÁ TRỊ SÀNG LỌC TRƯỚC SINH PHÁT HIỆN TRISOMY 13, TRISOMY 18, TRISOMY 21 CỦA PHƯƠNG PHÁP NIPT TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI TRONG GIAI ĐOẠN 2017-2019 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa : QH2014.Y Người hướng dẫn : PGS.TS.Bs. Nguyễn Duy Ánh Ths.Bs. Trương Quang Vinh Hà Nội - 2021
  3. LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, cho em xin cám ơn chân thành và sâu sắc nhất tới TTND. PGS.TS. Bs Nguyễn Duy Ánh – Chủ nhiệm Bộ môn Sản phụ khoa – Trường Đại học Y Dược – ĐHQGHN và ThS.Bs Trương Quang Vinh – Bộ môn Sản phụ khoa – Trường Đại học Y Dược – ĐHQGHN là những người Thầy đã đồng hành cùng em trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu, luôn động viên, hướng dẫn và truyền đạt cho em những kiến thức quý giá. Trong quá trình thực hiện khóa luận, các Thầy luôn tạo điều kiện, tận tâm chỉ bảo, cho em những lời khuyên, lời nhận xét quý báu, từ đó truyền cho em tinh thần học hỏi nghiêm túc, nỗ lực cố gắng hoàn thiện khóa luận này. Bên cạnh đó em cũng xin gửi lời cám ơn đến toàn thể các Thầy Cô, anh chị tại Trung tâm Chẩn đoán trước sinh và Sàng lọc sơ sinh- Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, đã tạo điều kiện thuận lợi nhất để em thu thập số liệu và hoàn thành nghiên cứu. Em cũng xin được gửi lòng biết ơn đến Ban giám hiệu, các Thầy Cô trong Trường Đại học Y Dược – ĐHQGHN, đã truyền đạt cho em những kiến thức quý báu, đồng thời tạo điều kiện học tập, thực hành và nghiên cứu cho em. Cuối cùng, em xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè đã luôn bên cạnh động viên, khích lệ em trong lúc khó khăn, tạo điều kiện cho em hoàn thành khóa luận này. Hà Nội, ngày 16 tháng 5 năm 2021 Tăng Thị Huyền
  4. MỤC LỤC DANH MỤC KÝ HIỆU CÁC CHỮ VIẾT TẮT i DANH MỤC BẢNG ii DANH MỤC HÌNH iii ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1- TỔNG QUAN 3 1.1. Đại cương về dị tật bẩm sinh và rối loạn nhiễm sắc thể 3 1.1.1. Dị tật bẩm sinh 3 1.1.2. Rối loạn di truyền 6 1.2. Tổng quan về trisomy 21, trisomy 18, trisomy 13 7 1.2.1. Tổng quan về hội chứng Down (trisomy 21) 7 1.2.2. Tổng quan về hội chứng Edwards (trisomy 18) 8 1.2.3. Tổng quan về hội chứng Patau (trisomy 13) 10 1.3. Một số phương pháp sàng lọc và chẩn đoán trước sinh 10 1.3.1. Một số phương pháp sàng lọc trước sinh 10 1.3.2. Một số phương pháp chẩn đoán trước sinh 16 1.4. Các nghiên cứu về trisomy 21, 18, 13 và phương pháp sàng lọc không xâm lấn NIPT 17 1.4.1. Trên thế giới 17 1.4.2. Tại Việt Nam 18 Chương 2- ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 20 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu 20 2.1.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 20 2.2. Phương pháp nghiên cứu 20 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 20 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 20
  5. 2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu 20 2.2.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu 21 2.2.5. Xử lý và phân tích số liệu 21 2.2.6. Đạo đức trong nghiên cứu 21 CHƯƠNG 3- KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22 3.1. Một số đặc điểm của thai phụ làm sàng lọc NIPT 22 3.1.1. Phân bố tuổi của các thai phụ 22 3.1.2. Nghề nghiệp của thai phụ 22 3.1.3. Nơi ở của các thai phụ 23 3.1.4. Số lần sinh con của các thai phụ 23 3.1.5. Tiền sử của các thai phụ 23 3.1.6. Tỉ lệ các thai phụ sử dụng các kỹ thuật sàng lọc trước sinh thường quy bao gồm: siêu âm, Double test, Triple test và số lượng thai nhi phát hiện có nguy cơ DTBS 24 3.1.7. Đặc điểm thai nhi làm xét nghiệm sàng lọc NIPT 25 3.2. Kết quả sàng lọc trước sinh NIPT 26 3.2.1. Kết quả phát hiện thai Trisomy 21, Trisomy 18, Trisomy 13 có nguy cơ cao, nguy cơ trung bình và nguy cơ thấp ở các thai phụ bằng NIPT 26 3.2.2. Nguy cơ dương tính DTBS trên thai theo xét nghiệm NIPT so với tuổi của thai phụ 27 3.2.3. Nguy cơ DTBS theo NIPT ở thai phụ có tiền sử bất thường và không có tiền sử bất thường 28 3.2.4. Một số đặc điểm của các thai phụ dương tính DTBS theo kết quả sàng lọc NIPT 30 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 32 4.1. Một số đặc điểm của thai phụ làm xét nghiệm NIPT tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội 32
  6. 4.1.1. Phân bố tuổi của các thai phụ 32 4.1.2. Trình độ học vấn/ nghề nghiệp của thai phụ 32 4.1.3. Nơi ở của các thai phụ 33 4.1.4. Tiền sử thai sản của các thai phụ 33 4.1.5. Các xét nghiệm sàng lọc thường quy được thực hiện ở thai phụ và số lượng thai có nguy cơ DTBS được phát hiện 33 4.2. Phát hiện Trisomy 21, Trisomy 18 và Trisomy 13 bằng xét nghiệm NIPT 34 4.2.1. Tỉ lệ thai nguy cơ cao mắc Trisomy 21, Trisomy 18, Trisomy 13 được phát hiện bằng NIPT 34 4.2.2. Phân tích một số đặc điểm của thai phụ và thai nhi được phát hiện có nguy cơ cao mắc DTBS bằng NIPT 35 CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 37 KẾT LUẬN 37 ĐỀ XUẤT 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO 39
  7. DANH MỤC KÝ HIỆU CÁC CHỮ VIẾT TẮT AC Chọc hút dịch ối AFP Alfa feto – protein cfDNA Cell free DNA cffDNA Cell free fetal DNA Cs Cộng sự CVS Sinh thiết gai rau DTBS Dị tật bẩm sinh HC Hội chứng NCC Nguy cơ cao NCT Nguy cơ thấp NCTB Nguy cơ trung bình NIPT Non -Invasive Prenatal genetic Testing NST Nhiễm sắc thể NT Khoảng sáng sau gáy (nuchal translucency) PAPP – A Pregnancy – associated plasma prtein A SLTS Sàng lọc trước sinh T13 Trisomy 13 T18 Trisomy 18 T21 Trisomy 21 uE3 Estriol không kết hợp (Unconjugate Estriol) WHO Tổ chức y tế thế giới βhCG Beta – human chorionicgonadotropin i
  8. DANH MỤC BẢNG Bảng 1. 1. So sánh xét nghiệm NIPT và Double test, Triple test 15 Bảng 3. 1. Thống kê số lần sinh con của các thai phụ (n=2152) 23 Bảng 3. 2. Thống kê tiền sử của các thai phụ (n=2152) 23 Bảng 3. 3. Các kỹ thuật sàng lọc trước sinh thường quy đã được sử dụng và số trường hợp phát hiện nguy cơ DTBS 24 Bảng 3. 4. Kết quả sàng lọc NIPT phân loại theo NCC, NCTB, NCT (n=2152) 26 Bảng 3. 5. Tỷ lệ thai dương tính DTBS T21, T18, T13 trong tổng số thai phụ dương tính DTBS (n=51) 26 Bảng 3. 6. Phân bố tuổi thai phụ dương tính DTBS theo NIPT (n=2152) 27 Bảng 3. 7. Tỷ lệ dương tính DTBS theo NIPT phân theo tiền sử (n= 2152) 28 Bảng 3. 8. Một số đặc điểm thai phụ, thai nhi dương tính DTBS theo NIPT (n=51) 30 ii
  9. DANH MỤC HÌNH Hình 1. 1. Hình ảnh đặc điểm hội chứng Down 8 Hình 1. 2. Hình thái bên ngoài và đặc điểm bàn tay, bàn chân của bệnh nhân thể ba nhiễm 18 9 Hình 1. 3. Hình thái bên ngoài của bệnh nhân thể ba nhiễm 13 10 Biểu đồ 3. 1. Phân bố tuổi của thai phụ (n= 2152) 22 Biểu đồ 3. 2. Tỷ lệ phân bố nghề nghiệp của các thai phụ (n=2152) 22 Biểu đồ 3. 3. Tỷ lệ phân bố nơi ở của các thai phụ ( n=2152) 23 Biểu đồ 3. 4. Số lượng thai phát hiện nguy cơ DTBS trong số các xét nghiệm thường quy đã sử dụng 25 Biểu đồ 3. 5. Tỷ lệ độ tuổi của thai nhi làm xét nghiệm sàng lọc NIPT(n=2152) 25 Biểu đồ 3. 6. Tỷ lệ dương tính T21, T18, T13 trong tổng số thai dương tính DTBS (n=51) 27 Biểu đồ 3. 7. Phân bố tuổi thai phụ dương tính T21, T18, T13 theo NIPT 28 iii
  10. ĐẶT VẤN ĐỀ Cùng với sự phát triển của xã hội và tiến bộ của y học, các bệnh nhiễm trùng ngày càng giảm, tỷ lệ các bệnh di truyền, chuyển hóa, tim mạch ngày càng chiếm tỷ lệ lớn trong mô hình bệnh tật. Trong các bệnh lý di truyền thì dị tật bẩm sinh (DTBS) là những bất thường để lại hậu quả nghiêm trọng. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) DTBS chiếm khoảng 3-4% tổng số trẻ được sinh ra bao gồm cả trẻ sống và trẻ chết lúc sinh [41]. Theo kết quả một nghiên cứu của Bệnh viện Từ Dũ năm 2002, ở Việt Nam có 3,0% thai nhi bị dị tật bẩm sinh. Theo báo cáo năm 2010 của Bệnh viện Từ Dũ, thành phố Hồ Chí Minh, trong 5.652 trường hợp sàng lọc trước sinh phát hiện 728 trường hợp thai nhi có bất thường, chiếm 13,0%. Theo thống kê năm 2000 - 2001, số trẻ bị các dị tật bẩm sinh vào Viện Nhi quốc gia chiếm 12,4% số trẻ nhập viện và chiếm 10,5% số trẻ bị chết [2]. Ở mức độ nào đó, dị tật bẩm sinh ảnh hưởng đến cuộc sống của trẻ và những người làm cha mẹ. Trẻ bị dị tật bẩm sinh còn là rào cản làm chậm sự phát triển chung của toàn xã hội. Một trong các nguyên nhân gây dị tật bẩm sinh là bất thường nhiễm sắc thể và hay gặp nhất chính là bất thường của nhiễm sắc thể 21,18,13. Các DTBS được phát hiện càng sớm thì các biện pháp can thiệp càng hiệu quả. Ngày nay, chúng ta có các phương pháp sàng lọc và chẩn đoán trước sinh giúp phát hiện sớm DTBS. Đề chẩn đoán trước sinh xác định bất thường NST thai nhi, cần làm test xâm phạm như chọc ối, sinh thiết gai rau, vẫn có tỉ lệ gây tai biến nguy hiểm cho mẹ và thai. Vì vậy, nên tiến hành các phương pháp sàng lọc trước sinh (SLTC) để loại trừ bớt những thai nguy cơ thấp bị DTBS, giảm số lượng thai phụ cần làm test xâm phạm chẩn đoán trước sinh. Hiện nay có nhiều phương pháp sàng lọc trước sinh (SLTS) được sử dụng với mục đích phát hiện những bất thường thai nhi ngay từ những giai đoạn đầu của bào thai. Trong đó phổ biến nhất là siêu âm thai định kỳ và các test sàng lọc (double test, trible test). Cả hai phương pháp này đều có những ưu điểm như dễ thực hiện, an toàn cho cả thai phụ và thai nhi, giá rẻ có thể áp dụng rộng rãi. Tuy nhiên, double test và trible test lại có độ chính xác không cao do gián tiếp thông qua định lượng một số chất trong máu mẹ; dẫn đến các chỉ định chọc dò dịch ối tràn lan và mang lại những lo lắng quá mức cho thai phụ trong suốt quá trình mang thai. 1
  11. Chính vì vậy, cùng với sự phát triển của công nghệ phân tích gen, các nhà khoa học trên thế giới đã phát triển phương pháp sàng lọc trước sinh không xâm lấn (NIPT). Đây là phương pháp có độ chính xác cao, và tuyệt đối an toàn cho thai phụ, giúp khắc phục tối đa các hạn chế của các phương pháp sàng lọc trước sinh phổ biến hiện nay. Tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, trong giai đoạn 2017- 2019, mỗi ngày có rất nhiều bà mẹ đến để được tư vấn và làm sàng lọc trước sinh, trong đó phương pháp NIPT đã được nhiều người sử dụng. Tuy nhiên hiện chưa có một báo cáo thống kê nào nhận xét cụ thể về giá trị của phương pháp NIPT với hiệu quả sàng lọc trước sinh của các thai phụ có nguy cơ cao DTBS. Với những thực tế trên, chúng tôi đã tiến hành đề tài: “Nhận xét giá trị sàng lọc trước sinh phát hiện trisomy 13, trisomy 18, trisomy 21 của phương pháp NIPT tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong giai đoạn 2017- 2019” với các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm chung của các thai phụ có nguy cơ mang thai DTBS trisomy 13, 18, 21 đã làm NIPT tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội giai đoạn 2017- 2019. 2. Xác định tỷ lệ trisomy 13, 18, 21 qua sàng lọc bằng NIPT trong các sản phụ có nguy cơ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. 2
  12. Chương 1- TỔNG QUAN 1.1. Đại cương về dị tật bẩm sinh và rối loạn nhiễm sắc thể 1.1.1. Dị tật bẩm sinh a) Khái niệm Tổ chức Y tế thế giới năm 1996 đã định nghĩa: “Dị tật bẩm sinh là tất cả những bất thường về cấu trúc, chức năng hoặc chuyển hóa có nguyên nhân từ trước sinh cho dù các dị tật này có được phát hiện ở thời điểm đó hay không”. Tuy có nhiều tác giả đưa ra khái niệm về DTBS với những nội dung khác nhau nhưng đều thống nhất ở một số diểm chung sau: - Là sự bất thường về: cấu trúc, chức năng hoặc chuyển hóa. - Thể hiện ở nhiều mức độ. - Những bất thường này thể hiện ngay sau khi mới sinh hay ở những giai đoạn muộn hơn. - Để lại hậu quả về thể chất, tinh thần, sinh lý hoặc chết. b) Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ phát sinh dị tật bẩm sinh Cho đến nay các nhà khoa học vẫn chưa xác định được nguyên nhân của nhiều trường hợp DTBS. Các nhóm nguyên nhân chính hay gặp [13,17]: ➢ Do di truyền ✓ Bất thường cấu trúc NST - Đột biến số lượng NST: ở người bình thường, bộ NST được quy định là 2n= 46. Đột biến có thể ở dạng đa bội (3n,4n ), lệch bội (2n+1, 2n+2, 2n-1 ) hoặc thể khảm (trong cùng một tế bào chứa hai hay ba dòng tế bào khác nhau). - Đột biến cấu trúc NST: bao gồm mất đoạn, chuyển đoạn, đảo đoạn. ✓ Rối loạn gen Do biến đổi trong cấu trúc gen, cụ thể là ở nucleotid (các dạng thêm, bớt, đảo, thay thế nucleotid). Di truyền đơn gen có kiểu di truyền trội, di truyền lặn và di truyền liên kết giới tính. Tuỳ từng kiểu di truyền mà các đột biến gen có biểu hiện khác nhau, đôi khi không phát hiện được ngay do bệnh chưa biểu hiện [17,18,19]. ➢ Do yếu tố môi trường 3
  13. Tác động gây dị dạng của các yếu tố môi trường phụ thuộc vào bản chất của yếu tố đó, liều lượng và thời điểm mà nó tác động. Các tác nhân gây ra DTBS có thể là thuốc và hoá chất, các tác nhân gây viêm nhiễm, các tác nhân vật lý và bệnh của người mẹ. ✓ Thuốc và hóa chất - Quinin: trước đây được dùng để gây sảy thai nhân tạo, có thể gây điếc bẩm sinh. - Thalidomid: sử dụng Thalidomid (chống nôn, an thần) trong 6 tuần đầu của thai kì sẽ dẫn đến các DTBS về tim, tịt ống ruột hay tật thiếu chi, vì vậy Thalidomid hiện nay đã bị cấm sử dụng. - Các thuốc kháng acid folic: là các thuốc gây ức chế chuyển hóa thường được sử dụng trong điều trị ung thư, có thể gây ra quái thai nếu người mẹ sử dụng chúng trong vòng 3 tháng đầu thai kì [2,11]. - Các thuốc an thần chống co giật: Các thuốc phenolbacbital, trimetadion, paramethadion chủ yếu gây dị tật tim, dị tật khe mặt, dị tật não nhỏ. Diazepam và Benzodizepines dùng trong 3 tháng đầu gây khe hở môi và khe hở vòm miệng. - Các thuốc nội tiết: việc điều trị progesteron tổng hợp (để tránh sảy thai) có thể gây nam hóa bộ phận sinh dục ngoài, bao gồm phì đại âm vật và sự sát nhập của các gờ sinh dục. [1]. - Những dược phẩm khác: kháng sinh nhóm aminoglycosids gây điếc bẩm sinh, kali iodua gây bướu cổ và chậm phát triển trí tuệ, tetracyclin ức chế phát triển [2,11]. - Thủy ngân: gây quái thai, teo tiểu não, cứng cơ và thiểu năng trí tuệ. - Chì: là kim loại nặng gây nhiễm độc ảnh hưởng lớn tới sức khoẻ thai phụ và gây ra dị tật bẩm sinh về cơ xương, khe hở miệng và các bất thường ở hệ tim mạch ở thai nhi - Thuốc trừ sâu, diệt cỏ, thuốc làm trụi lá: đây là loại hóa chất gây nhiều hậu quả nặng nề như sảy thai, thai chết lưu, chửa trứng, quái thai và các dị tật bẩm sinh ✓ Các tác nhân vật lý - Phóng xạ: Nhiều nghiên cứu quan sát trên người và thực nghiệm trên động vật cho thấy các chất phóng xạ là nguyên nhân gây đột biến dẫn tới các dị dạng bẩm sinh. 4
  14. [2, 10]. - Tia Rơngen (tia X): nếu chiếu liều cao vào khung chậu người mẹ trong thời gian kéo dài có thể gây sảy thai, dị tật ống thần kinh, sự chậm phát triển thai. - Các tia tử ngoại với cường độ lớn: cũng gây ra các bất thường bẩm sinh. ✓ Yếu tố gây viêm nhiễm trong quá trình mang thai - Virus Coxsakie B nhiễm trong 3 tháng đầu gây tật lỗ đái ở lưng dương vật, tinh hoàn lạc chỗ, viêm cơ tim và loạn nhịp tim. - Rubella: Nếu mẹ nhiễm Rubella trong 3 tháng đầu tỷ lệ dị tật bẩm sinh tăng cao như các dị dạng mắt nhỏ, đục thuỷ tinh thể bẩm sinh, điếc bẩm sinh, các dị tật tim, dị tật não, mạch máu. - Các virus cúm, zona và quai bị cũng nghi ngờ gây dị tật nhưng chưa có bằng chứng khoa học chứng minh [12]. - Xoắn khuẩn giang mai gây ra nhiều dị tật bẩm sinh như sứt môi hở vòm miệng, chậm phát triển trí tuệ, điếc và gây xơ hoá gan thận. - Toxoplasma gondi gây ra dị tật não nhỏ và các dị tật ở mắt, tổn thương não. ➢ Các yếu tố nguy cơ ✓ Giới tính Theo một báo cáo khoa học của TS Phan Thị Hoan (Bộ môn Y sinh học- di truyền, Đại học Y Hà Nội), trong số 18834 trẻ sơ sinh tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, tỷ số giới tính (nam/nữ) là 1,09; trong số 64 trẻ DTBS có tỷ số giới tính là 1,06. Trong 36.978 người được điều tra tại các vùng dân cư đồng bằng sông Hồng, tỷ số giới tính là 0,98 nghĩa là số nam và nữ gần như tương đương nhau. Trong khi đó, số người DTBS có tỷ số giới tính cao hơn (1,21). Đặc biệt ở nhóm người DTBS loại đa dị tật có tỷ lệ giới cao hơn rất nhiều (1,54). ✓ Tuổi mẹ Tuổi của mẹ là một trong những yếu tố nguy cơ cao trong sinh con bị DTBS. Trong nghiên cứu về một số khía cạnh di truyền liên quan đến chất lượng dân số của GS, TS Nguyễn Đình Hối (2001), tuổi trung bình của những bà mẹ sinh con DTBS cao hơn 2,4 tuổi so với những bà mẹ sinh con bình thường. Tuổi trung bình của các bà mẹ sinh con bị hội chứng Down cao hơn 8,3 tuổi so với những bà mẹ sinh con bình thường. Tương tự, kết quả nghiên cứu "một số yếu tố nguy cơ sinh con DTBS ở 5
  15. một số nhóm dân cư miền Bắc Việt Nam" cho thấy tuổi mẹ sinh con hội chứng Down cao hơn tuổi trung bình của mẹ sinh con bình thường. Nhưng nhóm mẹ sinh con DTBS loại khe hở môi, vòm miệng và dị tật hậu môn lại có tuổi trung bình thấp hơn so với tuổi trung bình của những bà mẹ sinh con bình thường. Như vậy, tuổi bà mẹ lúc mang thai và sinh con có liên quan nhất định đến sự phát triển bình thường và bất thường của phôi thai. Tuổi mẹ càng lớn thì nguy cơ sinh con dị dạng, đặc biệt là con có hội chứng Down càng cao [3]. ✓ Một số yếu tố về đặc trưng xã hội DTBS không chỉ phụ thuộc vào đặc trưng nhân khẩu của con và bố mẹ mà còn phụ thuộc vào những đặc trưng xã hội của họ như nơi cư trú, nghề nghiệp, trình độ văn hoá, quy mô gia đình và mức sống. Liên quan ảnh hưởng đến dị tật bẩm sinh còn có một số yếu tố khác như gia đình có con và có người bị DTBS, người mẹ mắc bệnh mãn tính, hút thuốc lá, nghiện rượu [2]. 1.1.2. Rối loạn di truyền a) Khái niệm Rối loạn di truyền là hậu quả của những đột biến gen được truyền từ bố mẹ sang con cái. Đột biến gen có thể xảy ra ở bất cứ chromosome nào. Rối loạn di truyền được chia thành rối loạn di truyền trội và lặn trên nhiễm sắc thể thường, và rối loạn di truyền liên kết giới tính. Trisomy là một rối loạn về số lượng nhiễm sắc thể trong đó một tế bào sinh dưỡng có 3 nhiễm sắc thể tương đồng chứ không phải hai nhiễm sắc thể tương đồng như tế bào bình thường. Trisomy phổ biến nhất là sự thêm một nhiễm sắc thể số 21 (hội chứng Down). Những trisomies phổ biến khác là sự thêm nhiễm sắc thể số 13 (hội chứng Patau) và thêm nhiễm sắc thể số 18 (hội chứng Edwards). b) Rối loạn di truyền trong các giai đoạn hình thành và phát triển thai nhi ➢ Thời kỳ tạo giao tử Giai đoạn tạo giao tử là một giai đoạn ngắn trong trong quá trình phát triển cá thể, tuy nhiên tỉ lệ các giao tử bất thường lại khá cao cho nên đây có thể là giai đoạn các tế bào dễ mẫn cảm với các tác nhân gây đột biến. Tinh trùng người bình thường có tỷ lệ hình thái bình thường ≥ 30 %, như vậy, tỷ lệ tinh trùng có hình thái bất thường lên đến 70 %. Tuy nhiên, các giao tử bất thường thì không có hoặc ít có khả năng 6
  16. tham gia thụ tinh được, vì vậy, tỷ lệ bất thường bẩm sinh của phôi thai do giao tử bất thường không cao [1]. ➢ Thời kì tiền phôi Giai đoạn hợp tử: Hợp tử được hình thành và tồn tại trong một giai đoạn rất ngắn nên các đột biến xuất hiện lúc hình thành hợp tử rất ít. Người ta coi việc đánh giá hợp tử là đánh giá gián tiếp bất thường giao tử. Hợp tử chết sớm thường do noãn hoặc tinh trùng bất thường gây nên. Ở người, hợp tử chết trong tuần đầu tiên được coi là hợp tử chết sớm, người phụ nữ chỉ thấy chậm kinh vài ngày, rồi ra máu nên đôi khi người phụ nữ không để ý [2,11]. Giai đoạn phân chia: ở giai đoạn này, các tế bào phôi còn chưa hoặc ít biệt hóa, các tác nhân độc hại gây ra các tác động theo 3 khả năng: gây chết phôi hay sẩy thai, tạo nên một cơ thể mang DTBS hoặc số ít tạo ra một cơ thể bình thường không chút dị tật [12]. 1.2. Tổng quan về trisomy 21, trisomy 18, trisomy 13 1.2.1. Tổng quan về hội chứng Down (trisomy 21) a) Tần suất và nguy cơ Down là bệnh có tần suất cao nhất trong các bệnh rối loạn NST. Theo WHO (1972) tần suất này là 120 - 150/100000 trẻ sơ sinh, ở Anh tần suất này là 1,67/1000 trẻ sơ sinh [30]. Là bệnh hay gặp nhất trong các bệnh rối loạn NST với tần suất 1/700 trẻ sống. Tỷ lệ theo giới là 3 nam/2 nữ. Hội chứng Down được đặt theo tên của John Langdon Down, một bác sỹ người Anh đã mô tả hội chứng này vào năm 1866. Trước đó, hội chứng này đã được mô tả bởi J. E. D. Esquirol vào năm 1838 và Edouard Seguin vào năm 1844. Phải đến năm 1959, Hội chứng Down mới được xác định là do bất thường về số lượng NST 21 bởi bác sỹ J. Lejeune.Down có thể do rối loạn số lượng, cấu trúc NST 21 dạng thuần hay dạng khảm. Theo Zoltán Papp thì 95,0% Down là trisomy 21; 4,0% do chuyển đoạn; 1,0% là thể khảm [33]. Hội chứng Down thường liên quan đến tuổi mẹ, tuổi mẹ càng tăng thì tỷ lệ sinh con mắc Hội chứng Down càng nhiều [10, 31]. Ngoài ra, nhiều nghiên cứu cũng cho thấy các yếu tố môi trường, bệnh chuyển hóa hoặc nội tiết của mẹ và gia đình có 7
  17. tiền sử sinh con Down thì nguy cơ trẻ sinh ra mắc HC Down càng tăng lên. Tuổi bố cao (trên 55 tuổi) cũng ảnh hưởng tới tần suất sinh con mắc Down [13]. b) Biểu hiện lâm sàng Các biểu hiện lâm sàng điển hình của Hội chứng Down bao gồm: Hình 1. 1. Hình ảnh đặc điểm hội chứng Down [30] Trẻ mắc bệnh Down sẽ có những dấu hiệu thể chất điển hình dễ dàng nhận thấy: - Trán nhỏ, gáy rộng và dẹt, chỏm đầu dẹt. Mặt tròn, khe mắt xếch, lông mi ngắn và thưa, gốc mũi dẹt vì giảm sản xương sống mũi, môi dày, lưỡi dày, hay thè ra, tai nhỏ, tròn. - Chân, tay ngắn, to bè. Cơ và dây chằng yếu. - Cơ quan sinh dục không phát triển, vô sinh. - Luôn kèm theo chậm phát triển tâm thần vận động. Thông thường, chỉ số IQ của người mắc Hội chứng Down< 50. Ở tuổi 21, người mắc Hội chứng Down có chỉ số IQ khoảng 42 tương đương trí tuệ của trẻ 5 tuổi. - Người mắc Hội chứng Down thường kèm theo dị tật ở tim (46 %), bất thường về ống tiêu hóa (7%), bệnh bạch cầu cấp (3%), động kinh (10%). Do vậy, việc sàng lọc, chẩn đoán trước sinh là cần thiết nhằm làm giảm tỷ lệ sinh con dị tật [30]. 1.2.2. Tổng quan về hội chứng Edwards (trisomy 18) a) Tần suất Hội chứng Edwards hay Hội chứng ba NST 18 (Trisomy 18): Là một rối loạn di truyền gây ra bởi sự xuất hiện thêm một phần hoặc toàn bộ một NST thứ 18. Nó 8
  18. được đặt theo tên của John H. Edwards, người đầu tiên mô tả Hội chứng này vào năm 1960. Đây là rối loạn NST thường gặp thứ hai sau hội chứng Down. Rối loạn gặp với tần số 1/8000 đến 1/4000 trẻ sinh ra. Bệnh gặp theo tỷ lệ 4 nữ/1 nam. Tuổi bố mẹ cao có liên quan rõ rệt đến việc sinh con bị hội chứng ba NST 18. Đây là bệnh rối loạn nhiễm sắc thể thứ 2 sau hội chứng Down. [3] b) Triệu chứng lâm sàng Giai đoạn phôi: thai bị mắc hội chứng trisomy 18 có biểu hiện già tháng (trung bình 42 tuần), thai hoạt động yếu, đa ối, rau bé, thường có 1 động mạch rốn. Hình 1. 2. Hình thái bên ngoài và đặc điểm bàn tay, bàn chân của bệnh nhân thể ba nhiễm 18 [17] Khi trẻ ra đời: trẻ bị mắc trisomy 18 thường có trán bé, chỏm nhô, khe mắt hẹp, tai ở vị trí thấp, ít quăn và trông nhọn như tai chồn. Miệng bé, hàm nhỏ và thụt về phía sau. Da cổ lỏng lẻo. Cẳng tay gập vào cánh tay. Sự sắp sếp các ngón của bàn tay rất đặc biệt: ngón cái gặp vào lòng bàn tay, ngón trỏ úp lên ngón giữa, ngón nhẫn phủ lên ngón trỏ, ngón út phủ lên ngón nhẫn. Bàn chân vẹo, gót chân và lòng bàn chân lồi. Tâm thần và vận động kém phát triển. Luôn có dị dạng tim mạch. Dị dạng niệu sinh dục cũng thường gặp, có thể có thoát vị rốn. Nếp văn da: người mắc trisomy 18 thường có nhiều vân cung ở đầu ngón tay (7- 10 ngón). Hay thiếu các nếp gấp xa của các ngón tay, có thể có nếp ngang đơn độc và có vị trí t” ở bàn tay [17]. 9
  19. 1.2.3. Tổng quan về hội chứng Patau (trisomy 13) a) Tần suất Hội chứng thể ba NST 13 được Patau và cộng sự mô tả lần đầu năm 1960. Sau này người ta gọi hội chứng này là hội chứng Patau. Tần số chung của thể ba nhiễm 13 là: 1/5000 - 1/10000 trẻ sinh, 80% thuần, 20% thể khảm. Nữ mắc bệnh nhiều hơn nam. Hình 1. 3. Hình thái bên ngoài của bệnh nhân thể ba nhiễm 13 [21] b) Triệu chứng lâm sàng Trẻ mắc hội chứng 3 NST 13 (Hội chứng Patau) có biểu hiện: đầu nhỏ, nhãn cầu nhỏ hay không có nhãn cầu. Tai thấp và biến dạng, trẻ thường điếc. Thường có sứt môi 2 bên, có thể có kèm theo nứt khẩu cái. Đôi khi có bàn chân vẹo, có 6 ngón chân hoặc 6 ngón tay, các ngón tay gấp quá mức. Da đầu thường bị loét, có u mạch máu ở vùng đầu và chẩm. Luôn có các dị tật ở tim mạch, ống tiêu hoá và cơ quan sinh dục. Trẻ bị kém phát triển cả tâm thần và vận động [21]. Nếp vân da: người mắc hội chứng 3 NST 13 thường có nếp ngang đơn độc, ngã ba trục ở vị trí t” ở bàn tay. Dị tật kèm theo: thường có dị tật ở tim, ở ống tiêu hóa. 1.3. Một số phương pháp sàng lọc và chẩn đoán trước sinh 1.3.1. Một số phương pháp sàng lọc trước sinh 1.3.1.1. Siêu âm a) Siêu âm 3 tháng đầu (thường chiều dài đầu mông từ 45-84mm, tương đương thai từ 11- 13 tuần 6 ngày) 10
  20. Xác định tuổi thai qua đo chiều dài đầu mông. Xác định số lượng thai. Đo khoảng mờ gáy với ngưỡng sàng ≥ 3mm được coi là thai có nguy cơ cao mắc hội chứng Down, trisomy 18, trisomy 13 hay thai Turner. Khoảng 80% thai hội chứng Down có liên quan với tăng khoảng mờ gáy (≥ 3mm) [7,14,28]. b) Siêu âm thai ở 3 tháng giữa: để phát hiện các bất thường cấu trúc của thai Siêu âm phát hiện dị tật ống thần kinh: siêu âm không chỉ có ý nghĩa sàng lọc mà còn là phương pháp chẩn đoán xác định. Qua siêu âm người ta có thể chẩn đoán xác định thai vô sọ, nứt đốt sống Tuy nhiên có những dị tật nhỏ không phát hiện được bằng siêu âm, nhưng được phát hiện bằng test sàng lọc từ huyết thanh mẹ hoặc từ dịch ối [16,38]. Siêu âm còn có thể phát hiện các dị tật khác đơn thuần hoặc dị tật gặp trong các hội chứng bệnh di truyền. Ví dụ ở thai Down có thể có các dấu hiệu như không có xương sống mũi, ngắn xương chi, hẹp tắc tá tràng, dị tật tim (dị tật vách ngăn tâm thất, vách ngăn tâm nhĩ hay gặp), giãn bể thận, đa ối, thoát vị rốn, giảm sản đốt giữa ngón tay út hay ở thai trisomy 18 có thể thấy dấu hiệu bàn tay nắm chặt, thai chậm phát triển trong tử cung, sứt môi, thoát vị rốn, những bất thường thận, hay hội chứng Dandy- Walker , ở thai trisomy 13 hay gặp hội chứng không phân chia não trước, chi nhiều ngón, dị tật tim, bất thường tim, thoát vị rốn, đa ối [7,38]. 1.3.1.2. Sàng lọc bằng tuổi mẹ Theo tuổi mẹ, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, mẹ trên 35 tuổi thì nguy cơ sinh con Down cao. Theo nghiên cứu của Hook E. B và cs (1989) đã chỉ ra mối liên quan giữa tuổi mẹ và nguy cơ sinh con mắc hội chứng Down là tuổi mẹ càng cao (từ 35 tuổi trở lên) thì nguy cơ sinh con Down càng cao tăng theo từng tuổi một, ví dụ như mẹ 45 tuổi nguy cơ con mắc Down lên đến 1/14. [7,18,20,24,31]. 1.3.1.3. Sàng lọc bằng một số sản phẩm của thai có trong máu mẹ a) Double test (PAPP-A + βhCG) PAPP-A (Pregnancy associated plasma protein A) là một protein trong huyết tương có liên quan đến việc mang thai. Các nghiên cứu của các tác giả Cuckle, Wald, Knight cho thấy có thể phát hiện hội chứng Down với mắt sàng trung bình 0,97 MoM. Β- hCG (beta - human chorionic gonadotropin) là một glucoprotein do tế bào lá nuôi bài tiết. Vào ngày thứ 8 sau khi thụ thai có thể thấy hCG trong nước tiểu. 11
  21. Có thể định lượng βhCG trong dịch ối, trong huyết thanh và nước tiểu của mẹ. βhCG được tiết ra nhiều, tăng nhanh đạt tối đa vào khoảng tuần 8 - 9, sau đó giảm dần đến tuần 12 và duy trì như vậy cho đến khi gần đẻ. Borgart và cộng sự năm 1987 đã nhận thấy nồng độ βhCG cao hay thấp cũng có liên quan đến thai nhi bất thường nhiễm sắc thể. Trong hội chứng Down, nồng độ βhCG trong huyết thanh mẹ tăng cao thường ≥ 2,3 MoM. Ở những thai nhi bị Trisomi 18 thì giảm < 0,72MoM. Năm 1990, Jim Macri đã phát hiện nồng độ βhCG tăng một cách có ý nghĩa trong hội chứng Down. Năm 1993, Caran Clall B. F. cũng xác định βhCG tăng một cách có ý nghĩa trong hội chứng Down và giảm ở hội chứng Trisomi 18. Các tác giả đều thống nhất với mức sàng cao là βhCG ≥ 2,3 MoM và giảm khi βhCG < 0,72 MoM [15,18,22,25,31]. Hiện nay, xét nghiệm PAPP-A và và βhCG là một xét nghiệm sàng lọc cần thiết được tiến hành rộng rãi ở tuần thai 10 đến 13 tuần 6 ngày được gọi là xét nghiệm double test, dùng để sàng lọc hội chứng Down, trisomy 18 và trisomy 13 [31,39]. b) Trible test (AFP + βhCG + uE3) hoặc test bộ 4 (AFP+ βhCG + uE3 + inhibin A) Alfa feto - protein (AFP): Được túi noãn hoàng và sau đó là gan của thai nhi bài tiết ra, được Berg Stranol và Cazar tìm ra năm 1956. Nồng độ AFP trong máu mẹ chỉ bằng 1/50.000 nồng độ AFP trong máu thai nhi và bằng 1/150 trong nước ối. Nồng độ AFP bình thường được xác định ở ngưỡng 2.0 MoM ≤ AFP < 0,7 MoM. Các bất thường nhiễm sắc thể như hội chứng Down, hội chứng Turner, hội chứng Edward, nồng độ AFP trong máu mẹ giảm < 0,7 MoM [27]. uE3: estriol không kết hợp (unconjugated estriol). uE3 do hoàng thể thai nghén tiết ra, từ tháng thứ 4 trở đi, do hợp bào của gai rau tiết ra. Nồng độ uE3 tăng dần trong máu mẹ cao nhất vào tháng thứ 9 và giảm xuống khi gần đến chuyển dạ đẻ. Nồng độ bình thường là 1 MoM. Một số tác giả xác định nồng độ uE3 giảm (uE3 < 0,72 MoM) trong hội chứng Down và hội chứng Edward [18,26]. Inhibin A là một glycoprotein. Ở phụ nữ không mang thai thì buồng trứng là nguồn cung cấp inhibin. Còn khi có thai thì bánh rau là nguồn bài tiết chủ yếu inhibin. Mức inhinbin tăng trong huyết thanh mẹ ở những thai Down. Một số tác giả cho thấy có thể phát hiện hội chứng Down với mắt sàng trung bình là 1,63 MoM. Vì vậy, xét nghiệm đo nồng độ Inhibin A ở huyết thanh mẹ có giá trị sàng lọc với hội chứng Down [31]. 12
  22. 1.3.1.4. Phối hợp các phương pháp sàng lọc trước sinh a) Ở 3 tháng đầu - Thường được làm từ tuần thai 10 - 13 tuần 6 ngày. - Siêu âm để đo khoảng mờ gáy (NT), chiều dài đầu mông (xác định tuổi thai). - Sàng lọc ở huyết thanh mẹ: Định lượng PAPP- A, fbhCG Với ngưỡng sàng khoảng mờ gáy > 3mm, trong sàng lọc thai hội chứng Down ở những thai nguy cơ cao thì PAPP-A giảm, βhCG tăng. Khi kết hợp chiều dày da gáy + PAPP-A + βhCG thì tỷ lệ phát hiện thai Down lên đến 85% với tỷ lệ dương tính giả 5%, và tỷ lệ phát hiện có thể lên tới 90% với tỷ lệ dương tính giả 9% (theo Wald và cs 1999) [39]. b) Ở 3 tháng giữa Thường được làm từ tuần 15-18, muộn hơn cũng có thể làm đến tuần thứ 22. Tuy nhiên, ở những tuần thai muộn thì việc xử trí sẽ khó hơn, ý nghĩa của sàng lọc giảm đi. Ở giai đoạn này, người ta có thể sử dụng 2 test (AFP + hCG), 3 test (AFP+ hCG + uE3), hay test bộ 4 (AFP + hCG + uE3 + inhibin A). Theo Wald và cs (1999), khi phối kết hợp các test sàng lọc ở huyết thanh mẹ thì tỷ lệ phát hiện sẽ tăng [39]. c) Phối hợp sàng lọc thai bất thường ở 3 tháng thai đầu và 3 tháng thai giữa (gọi là test lồng ghép- intergated test) [39] Người ta cũng có thể sử dụng test lồng ghép kết hợp ở 3 tháng đầu và 3 tháng giữa để tăng được tỷ lệ phát hiện. Test lồng ghép sẽ có tỷ lệ phát hiện cao hơn bất kỳ một test riêng rẽ nào khác. 1.3.1.5. Phương pháp sàng lọc không xâm lấn Sàng lọc trước sinh không xâm lấn dựa vào việc phân tích tế bào hoặc ADN tự do của thai trong máu mẹ. Đây là phương pháp gián tiếp vì không lấy tế bào hoặc ADN từ thai mà phân tích tế bào hoặc ADN tự do của thai trong máu mẹ. Phân tích tế bào thai từ máu ngoại vi của mẹ là để chẩn đoán tình trạng thai, nhưng số lượng tế bào của thai trong máu mẹ rất ít và các tế bào thai đó có thể tồn tại khá lâu (vài năm) dẫn tới dễ nhầm với thai lần trước, vậy nên, kỹ thuật dựa vào tế bào tự do của thai trong máu mẹ nay không được sử dụng. 13
  23. Hiện nay, kỹ thuật sử dụng DNA tự do của thai có trong máu mẹ để chẩn đoán một số bất thường di truyền cho thai bằng các phương pháp di truyền phân tử đem lại kết quả nhanh chóng, chính xác được gọi là kỹ thuật NIPT. [26,27] a) Sự tồn tại của DNA tự do trong máu thai phụ cfDNA (cell-free DNA) có mặt trong huyết tương nguồn gốc từ quá trình tự chết (apoptosis) hoặc hoại tử của tế bào và có kích thước khoảng từ 180200bp. Việc phát hiện DNA thai nhi lưu hành tự do trong máu mẹ hay cffDNA (cell-free fetal DNA) có nguồn gốc từ lá nuôi phôi (trophoplasts), các nghiên cứu chỉ ra rằng cffDNA có thể khảo sát lần đầu sớm nhất là ở tuần thứ 7 và một số là tuần thứ 5. Lượng cffDNA tăng theo thai kỳ, giảm nhanh sau sinh và hầu như không thể phát hiện được khoảng 2 giờ sau sinh. Người ta ước tính rằng cffDNA chiếm khoảng 2-20% DNA tự do tổng số trong máu mẹ (cell-free DNA hay cfDNA). Theo một số bài nghiên cứu, kích thước trung bình của cffDNA<300pb, nhỏ hơn rất nhiều so với các mảnh DNA tự do trong máu mẹ [27]. b) Cơ chế hoạt động NIPT hoặt động dựa trên việc phân tích DNA thai nhi lưu hành tự do trong máu mẹ được lấy từ huyết thanh của người mẹ và sử dụng công nghệ giải trình tự gen thế hệ mới (NGS – new generation sequencing) để phân tích và các thuật toán phân tích sinh học phân tử nâng cao. Hiện tại có ba phương pháp khác nhau để phân tích cffDNA đang được sử dụng trong lâm sàng: giải trình tự song song số lượng lớn ngẫu nhiên toàn bộ bộ gen (Whole Genome Sequencing - WGS/Massive Parallel Shotgun Sequencing - MPSS), giải trình tự chọn lọc hay mục tiêu các vùng gen quan tâm bằng MPS (Chromosome Selective Sequencing - CSS) và giải trình tự bằng phân tích kiểu gen dựa vào đa hình đơn nucleotide (Single Nucleotide Polymorphism - SNP). Trong mỗi phương pháp phân tích, sử dụng các thuật toán tin sinh học và phương pháp thống kê khác nhau để tính toán nguy cơ lệch bội NST. c) So sánh phương pháp sàng lọc không xâm lấn NIPT với các phương pháp sàng lọc trước sinh khác Ưu điểm - Chẩn đoán các bất thường NST thể lệch bội với độ chính xác cao hơn rất nhiều so với các phương pháp khác, lên đến 99,3% đối với trisomy 21, với độ đặc hiệu 14
  24. 99,8%, đối với trisomy 13 có độ nhạy tới 96% [22,28]. - Phân tích trực tiếp DNA thu được mà không cần thông qua nuôi cấy. - Giúp bác sĩ đưa ra chỉ định sinh thiết gai rau và chọc ối chính xác hơn nhờ giảm tỉ lệ dương tính giả. - Thực hiện được ngay từ tuần thứ 9 đến khi kết thúc thai kì, trong khi double test chỉ thực hiện được ở quý I từ tuần thứ 11-13 tuần 6 ngày, còn triple test chỉ thực hiện được ở quý II từ tuần thứ 14-22. Triển vọng: NIPT có thể sàng lọc dị bội NST và một số mất đoạn nhỏ NST. Nhược điểm - Đòi hỏi nồng độ cffDNA trong máu mẹ phải đạt một ngưỡng nhất định, gọi là “Fetal fraction” để xét nghiệm có thể thực hiện, đối với các xét nghiệm hiện nay tỷ lệ cffDNA đòi hỏi ≥ 4,0% trên tổng số DNA có mặt trong huyết thanh người mẹ. [20]. - Vẫn có tỉ lệ dương tính giả và âm tính giả, đặc biệt trong một số trường hợp như bất thường thể khảm, song thai trong đó 1 thai mất, mẹ bất thường NST [17,23]. - Giá thành cao. - Hiện nay chưa có một văn bản hướng dẫn cụ thể của Bộ Y Tế về việc sử dụng NIPT trong chẩn đoán trước sinh. Bảng 1. 1. So sánh xét nghiệm NIPT và Double test, Triple test Đặc điểm Xét nghiệm NIPT Double Test TripleTest Thời gian Thực hiện ngay từ tuần Chỉ thực hiện được ở Chỉ thực hiện được thực hiện thứ 9 thai kỳ cho đến quý I thai kỳ. Tuần thứ ở quý II thai kỳ. hết thai kỳ 11 đến 13 tuần 6 Tuần thứ 14 đến 22 ngày tuần. Bản chất Sử dụng DNA tự do của Đo 2 chất hóa sinh Đo 3 chất hóa sinh thai nhi trong máu mẹ, trong máu mẹ, kết hợp trong máu mẹ, kết 15
  25. phân tích trực tiếp DNA với siêu âm ĐMDG, hợp với yếu tố tuổi thai nhi để đưa ra kết tuổi mẹ, cân nặng, mẹ, cân nặng, chiều luận về nguy cơ mắc dị chiều cao mẹ, tuổi thai cao mẹ, tuổi thai tật của thai nhi gián tiếp đưa ra tỷ lệ gián tiếp đưa ra tỷ lệ mắc dị tật của thai mắc dị tật của thai nhi nhi Số lượng >10 dị tật bao gồm: 3 dị tật: Down, 3 dị tật: Down, dị tật được Down, Edward, Patau, Edwards, Patau Edwards, Dị tật hở đánh giá các rối loạn NST giới ống thần kinh tính, các vi mất đoạn. Âm tính <0,1% 5% 5% giả Dương <0,1% 5% 5% tính giả Theo Cứ 100 trường hợp có Cứ 100 trường hợp có Cứ 100 trường hợp thống kê kết quả NIPT nguy cơ kết quả nguy cơ cao có kết quả nguy cơ cao cần thực hiện chọn phải chọc ối, chỉ có 5 cao phải chọc ối, chỉ ối thì có 99 trẻ bị dị tật trường hợp trẻ bị dị tật có 5 trường hợp trẻ thực sự. Giảm tối đa số thực sự, 95 trường hợp bị dị tật thực sự, 95 trường hợp phải lựa trẻ không bị dị tật mà trường hợp trẻ chọn chọc ối. mẹ vẫn phải chọc ối không bị dị tật mà với tỷ lệ sảy thai là 1% mẹ vẫn phải chọc ối do chọc ối mang lại với tỷ lệ sảy thai là 1% do chọc ối mang lại 1.3.2. Một số phương pháp chẩn đoán trước sinh Các phương pháp chẩn đoán trước sinh để phát hiện các bất thường di truyền cho thai đều cần phải có tế bào có nguồn gốc từ thai. Hiện nay chủ yếu lấy tế bào thai qua chọc hút dịch ối hay sinh thiết tua rau. Mẫu dịch ối hoặc tua rau được dùng để phân tích nhiễm sắc thể, phân tích DNA, qua đó chẩn đoán được bệnh cho phôi thai. 16
  26. a) Chọc hút dịch ối (AC) Chỉ địnhchủ yếu phát hiện các bất thường về cấu trúc NST thai, bệnh về chuyển hóa, xác định giới tính thai (đối với những bệnh lý liên quan đến NST giới tính như Hemophilia), định lượng AFP trong chẩn đoán các bất thường ống thần kinh, xác định mức độ trưởng thành phổi của thai nhi (trong trường hợp cần chấm dứt thai kì sớm). Tai biến thường gặp là sẩy thai, nhiễm trùng ối tỉ lệ này khoảng 0,5 - 1%. Chọc ối thực hiện ở tuần thứ 15 - 18 là tiêu chuẩn vàng áp dụng cho chẩn đoán di truyền tế bào trước sinh với độ chính xác cao (99,4% - 99,8%) và có tỷ lệ sẩy thai 0,5 - 1%. b) Sinh thiết gai rau (CVS) Là thủ thuật lấy mẫu mẫu tế bào gai nhau nằm ở phần màng đệm bao quanh phôi thai để tiến hành xét nghiệm và chẩn đoán sự bất thường về thai nhi. Sinh thiết tua rau thai, có thể tiến hành sớm ở tuần 12, tỉ lệ sẩy thai thường gặp là 1,0– 2,0%. Các tế bào có nguồn gốc từ thai được dùng để xét nghiệm di truyền có thể ở mức độ tế bào (phân tích NST, hay mức độ phân tử (phân tích ADN), hay mức độ giữa phân tử và tế bào như kỹ thuật FISH tùy theo mục đích xét nghiệm. Kết quả sau 5-7 ngày. c) Thu mẫu máu qua dây rốn (PUBS) Thường chỉ sử dụng cho thai đơn và nguy cơ ảnh hưởng tới thai nhi là khoảng 2,0%, đặc biệt là nhiễm trùng và rỉ máu qua dây rốn. d) Kỹ thuật di truyền được áp dụng trong chẩn đoán trước sinh Trong nghiên cứu này đề cập đến 2 kỹ thuật di truyền được áp dụng là: - Kỹ thuật phân tích bộ NST lập karotype: phân tích bộ NST dựa trên bộ NST của tế bào ở thời kỳ giữa hoặc tiền kỳ giữa - Kỹ thuật Prenatal BoBs (Prenatal BACs-on-Beads): dựa trên công nghệ sử dụng mẫu dò là các dòng NST nhân tạo có chứa các đoạn ngắn DNA người có gắn hạt từ. 1.4. Các nghiên cứu về trisomy 21, 18, 13 và phương pháp sàng lọc không xâm lấn NIPT 1.4.1. Trên thế giới Hu H. và cs (2016) [29] tổng kết kết quả xét nghiệm NIPT cho các thai phụ có tuổi thai trung bình là 17,79 tuần (từ 9-36 tuần) và tuổi 31,12 (từ 18-46). Có tổng 17
  27. cộng 1.543 trường hợp dương tính (0,8%), trong đó 1050 cho nguy cơ cao trisomy 21, 316 có nguy cơ cao mắc trisomy 18 và 177 nguy cơ cao trisomy 13. Độ nhạy và độ đặc hiệu chung đối với phát hiện trisomy 21, 18 và 13 kết hợp lần lượt là 99,6% và 99,9% và giá trị tiên đoán dương tính và giá trị tiên đoán âm tính (PPV và NPV) lần lượt là 89,7% và 99,9%. Một nghiên cứu khác của Springett và cộng sự (2014) tại Anh và Wales cho thấy tỉ lệ chẩn đoán hội chứng Edwards và Patau được ghi nhận là 7,0 và 2,8 trên 10.000 ca sinh tương ứng. Tỉ lệ sàng lọc trước sinh phát hiện trước 15 tuần đã tăng từ 50,0% năm 2005 lên 53,0% vào năm 2012 cho hội chứng Edwards, và từ 41,0% năm 2005 lên 63,0% vào năm 2012 cho hội chứng Patau [35]. Nghiên cứu về đánh giá hiệu quả của xét nghiệm trước sinh trên 35 trung tâm tại 6 quốc gia (Mỹ và Châu Âu), thực hiện bởi Mary E. Norton và cộng sự (2015), kết quả phân tích ban đầu từ 15,841 thai phụ cho thấy tần suất T21 trên dân số nói chung là khoảng 38/15,841 (1 trên 417). Trong đó, xét nghiệm NIPT có ưu thế về mặt thống kê so với các phương pháp tầm soát quý I FTS, với tỷ lệ phát hiện là 100%, tỷ lệ dương tính giả 1/1756, tỷ lệ tiên đoán dương 81,0% [34] Một nghiên cứu khác của tác giả Honggyun Zhang và cộng sự (2015) thực hiện trên 146,958 thai phụ đã đưa ra nhận xét “Hiệu suất của NIPT trong phát hiện T21, T18 và T13 duy trì ở mức độ cao, có thể so sánh với các nghiên cứu xác nhận quy mô nhỏ trước đây. Di truyền của người mẹ và thể khảm của thai/nhau có vai trò quan trọng đối với kết quả NIPT FP và FN, trong khi mức độ fetal fraction thấp không gây ảnh hưởng đáng kể. Trong nhóm thai phụ nguy cơ thấp, xét nghiệm NIPTcho thấy không có sự khác biệt đáng kể so với thống kê từ nhóm nguy cơ cao. Từ kết quả này cho thấy sự phù hợp trong việc cung cấp NIPT như một xét nghiệm sàng lọc thường quy cho thai nhi T21, T18 và T13 trong cộng đồng”. 1.4.2. Tại Việt Nam Theo Lê Anh Tuấn (2008) trên 615 thai phụ có chỉ định chọc ối thì tỉ lệ bất thường NST là 9,4%, trong đó cao nhất là hội chứng Down với 39,9%, hội chứng Edward và Turner chiếm 15,5% [6]. Báo cáo về” Ứng dụng NIPT tại Việt Nam- Triển vọng và thách thức” của tác giả Quách Thị Hoàng Oanh tại Hội nghị Sản phụ khoa Việt-Pháp-Châu Á Thái Bình Dương lần thứ 16, cho thấy NIPT có ưu thế vượt trội trong phát hiện HC Down với độ nhạy 99,3% và tỉ lệ dương tính giả 0,05%, trong khi Combine test quý I có độ phát 18
  28. hiện 90,0%, tỉ lệ dương tính giả 5,0%, đối với Triple Test quý II thì tỉ lệ phát hiện là 70,0% - 5,0% dương tính giả.[10] Nghiên cứu “Đánh giá kết quả sàng lọc trước sinh phát hiện Hội chứng Down từ DNA tự do trong huyết tương mẹ” của PGS.TS Nguyễn Duy Ánh, Ths.Bs Hoàng Hải Yến và cộng sự (báo cáo tại Hội nghị Sản Phụ khoa Việt Pháp 2018), kết quả cho thấy tỷ lệ thai nguy cơ cao mắc HC Down thông qua xét nghiệm NIPT là 8/463 (1,7%), với tuổi mẹ phân bố trong giới hạn từ 19-46 tuổi. 19
  29. Chương 2- ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ➢ Tiêu chuẩn lựa chọn Các hồ sơ được chẩn đoán có nguy cơ bị dị tật bẩm sinh T13, T18, T21 qua sàng lọc bằng NIPT được ghi chép đầy đủ về các nội dung cần thiết cho nghiên cứu. Đó là các thai đơn ≥ 10 tuần có 1 hay nhiều tiêu chuẩn sau: - Tuổi mẹ ≥ 35 tuổi. - Tiền sử thai nghén bất thường: đẻ con có DTBS, thai chết lưu, sảy thai nhiều lần, mẹ mắc các bệnh chuyển hóa hoặc bệnh mạn tính, mắc bệnh truyền nhiễm khi mang thai - Thai phụ đồng ý tham gia nghiên cứu. ➢ Tiêu chuẩn loại trừ - Thai < 10 tuần, đa thai hoặc thai tiêu biến. - Thai phụ được truyền máu trong vòng 30 ngày. - Thai phụ đã thực hiện phẫu thuật cấy ghép hoặc trị liệu sử dụng tế bào gốc. 2.1.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu - Địa điểm nghiên cứu: Trung tâm Chẩn đoán trước sinh và Sàng lọc sơ sinh- bệnh viện Phụ sản Hà Nội. - Thời gian nghiên cứu: Tháng 1/2017 đến tháng 12/2019 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang sử dụng số liệu hồi cứu. 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu Dùng phương pháp chọn mẫu thuận tiện, trong thời gian từ tháng 1/2017 đến tháng 12/2019, thu thập được 2152 hồ sơ thông tin bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn tham gia nghiên cứu. 2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu Thu thập dựa trên mẫu bệnh án nghiên cứu được thiết kế sẵn (được gắn kèm tại phụ lục). 20
  30. 2.2.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu STT Biến số Chỉ số/Định nghĩa PP thu thập Mục tiêu 1: Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 1 Tuổi mẹ Tính theo năm, chia thành các nhóm Hồ sơ 2 Nghề nghiệp Nghề nghiệp của sản phụ Hồ sơ 3 Nơi sống Hà Nội và các tỉnh khác Hồ sơ Tiền sử sản khoa/ nội ngoại khoa/tiền sử 4 Tiền sử Hồ sơ sinh con dị tật/tiền sử gia đình 5 Tuổi thai Tuổi thai tính theo tuần Hồ sơ Siêu âm Mục tiêu 2: Xác định tỷ lệ trisomy 13, trisomy 18 và trisomy 21 trong các sản phụ có nguy cơ cao theo xét nghiệm NIPT tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội. Test sàng lọc 6 Tỉ lệ T13, T18 và T21 theo test sàng lọc (NIPT) 2.2.5. Xử lý và phân tích số liệu Các thông tin được xử lý và phân tích bằng phần mềm excel. - Mã hóa và nhập số liệu theo các bảng. - Xử lý số liệu theo các mục tiêu theo các thuật toán thống kê y học. 2.2.6. Đạo đức trong nghiên cứu Đây là một nghiên cứu mô tả, chỉ sử dụng số liệu trên hồ sơ kết quả sàng lọc của bệnh nhân, không can thiệp trực tiếp vào đối tượng vì vậy không ảnh hưởng đến sức khoẻ bệnh nhân, không vi phạm y đức. Các hoạt động tiến hành trong nghiên cứu này đều tuân thủ các quy định và nguyên tắc chuẩn mực về đạo đức nghiên cứu y sinh học của Việt Nam và quốc tế. Tất cả các thông tin về người bệnh đều được mã hoá, giữ bí mật và chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu khoa học. Nghiên cứu chỉ được thực hiện khi đã được sự đồng ý cho phép nghiên cứu của Trung tâm Chẩn đoán trước sinh và Sàng lọc sơ sinh, ban Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. 21
  31. CHƯƠNG 3- KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Một số đặc điểm của thai phụ làm sàng lọc NIPT 3.1.1. Phân bố tuổi của các thai phụ Các thai phụ tham gia nghiên cứu có độ tuổi từ 17 đến 47. Độ tuổi trung bình là 33,35 tuổi. Biểu đồ 3. 1. Phân bố tuổi của thai phụ (n= 2152) 3.1.2. Nghề nghiệp của thai phụ Nghề nghiệp của thai phụ chủ yếu là cán bộ, công chức (36,5%), chiếm số ít hơn là công nhân, nông dân (chỉ chiếm 25,2%). C«ng nh©n, n«ng d©n C¸n bé c«ng chøc C¸c nghÒ nghiÖp kh¸c 38.3% 824 36.5% 786 542 25.2% Biểu đồ 3. 2. Tỷ lệ phân bố nghề nghiệp của các thai phụ (n=2152) 22
  32. 3.1.3. Nơi ở của các thai phụ Nơi ở của các thai phụ chủ yếu ở thành phố, đô thị (51,6%), nhưng cũng không chênh lệch nhiều so với khu vực còn lại. Thµnh phè, ®« thÞ N«ng th«n 48.4% 1042 1110 51.6% Biểu đồ 3. 3. Tỷ lệ phân bố nơi ở của các thai phụ ( n=2152) 3.1.4. Số lần sinh con của các thai phụ Bảng 3. 1. Thống kê số lần sinh con của các thai phụ (n=2152) Số lần mang thai 1 lần 2 lần 3 lần 4 lần 5 lần Tỉ lệ (%) 53,7 42,0 3,9 0,2 0,2 3.1.5. Tiền sử của các thai phụ Bảng 3. 2. Thống kê tiền sử của các thai phụ (n=2152) Tiền sử Số lượng Tỉ lệ % Sảy thai/thai lưu/đình chỉ thai do DTBS 964 44,8 Đẻ non 59 2,7 Sinh con nhiều lần (>=3 lần) 61 2,8 Sinh con mắc DTBS 34 1,8 23
  33. Người thân mắc DTBS 3 0,1 Thai phụ dùng thuốc, bị bệnh trong thai kì/ bị 14 0,6 bệnh mãn tính Thụ tinh IVF 2 0,1 Không có yếu tố tiền sử nguy cơ 1015 47,2 3.1.6. Tỉ lệ các thai phụ sử dụng các kỹ thuật sàng lọc trước sinh thường quy bao gồm: siêu âm, Double test, Triple test và số lượng thai nhi phát hiện có nguy cơ DTBS Bảng 3. 3. Các kỹ thuật sàng lọc trước sinh thường quy đã được sử dụng và số trường hợp phát hiện nguy cơ DTBS Kỹ thuật SLTS Siêu âm Double test Triple Test Số lượng 2051 881 523 Tỉ lệ % 95,31 40,9 24,3 Số lượng phát 33 853 493 hiện thai có nguy (1,61%) (96,82%) (94,26%) cơ DTBS 24
  34. 2051 Sè l•îng 2000 Sè l•îng ph¸t hiÖn thai cã nguy c¬ DTBS 1500 1000 881 853 Sè l•îng Sè 523 493 500 33 0 Siªu ©m Double test Tripple test Kü thuËt sµng läc tr•íc sinh Biểu đồ 3. 4. Số lượng thai phát hiện nguy cơ DTBS trong số các xét nghiệm thường quy đã sử dụng 3.1.7. Đặc điểm thai nhi làm xét nghiệm sàng lọc NIPT 10w- 13w6d 14w- 20w6d > 21w 46.33% 997 1098 57 2.65% 51.02% Biểu đồ 3. 5. Tỷ lệ độ tuổi của thai nhi làm xét nghiệm sàng lọc NIPT(n=2152) 25
  35. 3.2. Kết quả sàng lọc trước sinh NIPT 3.2.1. Kết quả phát hiện thai Trisomy 21, Trisomy 18, Trisomy 13 có nguy cơ cao, nguy cơ trung bình và nguy cơ thấp ở các thai phụ bằng NIPT Bảng 3. 4. Kết quả sàng lọc NIPT phân loại theo NCC, NCTB, NCT (n=2152) Kết quả NCC NCTB NCT Tổng NIPT số DTBS n % n % N % n T21 19 0,88 7 0,32 2126 98,80 2152 T18 11 0,51 6 0,28 2135 99,21 2152 T13 6 0,28 2 0,09 2144 99,63 2152 Chung 36 1,67 15 0,69 2101 97,64 2152 Chú thích: - NCC (nguy cơ cao): mốc > 1/100; - NCTB (nguy cơ trung bình): mốc từ 1/10000- 1/100 (trong nghiên cứu này NCTB lấy mốc 1/300); - NCT (nguy cơ thấp): mốc < 1/10000. Phát hiện tổng số 51 thai phụ có NCC và NCTB mang thai DTBS trong 2152 thai phụ. Chúng ta gọi nhóm NCC và NCTB mang DTBS là nhóm có kết quả NIPT dương tính DTBS, còn lại là nhóm âm tính. Bảng 3. 5. Tỷ lệ thai dương tính DTBS T21, T18, T13 trong tổng số thai phụ dương tính DTBS (n=51) Dương tính DTBS T21 T18 T13 Tổng số Số lượng 26 17 8 51 Tỉ lệ (%) 50,98 33,33 15,69 100 26
  36. T21 T18 33.33% T13 17 8 26 15.69% 50.98% Biểu đồ 3. 6. Tỷ lệ dương tính T21, T18, T13 trong tổng số thai dương tính DTBS (n=51) 3.2.2. Nguy cơ dương tính DTBS trên thai theo xét nghiệm NIPT so với tuổi của thai phụ Bảng 3. 6. Phân bố tuổi thai phụ dương tính DTBS theo NIPT (n=2152) Dương tính T21 T18 T13 Tổng số DTBS Tuổi N % n % N % N % thai phụ ≥ 35 tuổi 14 1,36 9 0,88 5 0,49 28 2,73 2,04). Và xét riêng về từng nhóm đối tượng dương tính DTBS T21, T18, T13 thì sự chênh lệch này cũng không thay đổi (độ tuổi mẹ trên 35 tuổi vẫn chiếm ưu thế). 27
  37. 14 14 >= 35 tuæi <35 tuæi 12 12 10 9 8 8 6 Sè thai Sè phô 5 4 2 2 0 T21 T18 T13 D•¬ng tÝnh DTBS Biểu đồ 3. 7. Phân bố tuổi thai phụ dương tính T21, T18, T13 theo NIPT 3.2.3. Nguy cơ DTBS theo NIPT ở thai phụ có tiền sử bất thường và không có tiền sử bất thường Bảng 3. 7. Tỷ lệ dương tính DTBS theo NIPT phân theo tiền sử (n= 2152) DTBS Dương tính (n, %) Âm tính (n, %) Tổng Tiền sử T21 T18 T13 T21 T18 T13 (n, %) Sảy thai/ 6 7 7 958 957 957 964 Có thai lưu/ 0,62% 0,73% 0,73% 99,38% 99,27% 99,27% 44,79% đình chỉ thai do 20 10 1 1168 1178 1187 1188 Không DTBS 1,68% 0,84% 0,08% 98,32% 99,16% 99,92% 52,21% 2 0 0 57 59 59 59 Có Đẻ non 3,39% 0% 0% 96,91% 100% 100% 2,74% Không 24 17 8 2069 2076 2085 2093 28
  38. 1,15% 0,81% 0,38% 98,85% 99,19% 99,62% 97,26% 0 0 1 34 34 33 34 Có Đã từng 0% 0% 2,94% 100% 100% 97,06% 1,58% sinh con mắc DTBS 26 17 7 2092 2101 2111 2118 Không 1,23% 0,80% 0,33% 98,77% 99,20% 99,67% 98,42% 0 0 0 3 3 3 3 Có Người thân 0% 0% 0% 100% 100% 100% 0,14% mắc DTBS 26 17 8 2123 2132 2141 2149 Không 1,21% 0,79% 0,37% 98,79% 99,21% 99,63% 99,86% Thai phụ 1 0 0 14 13 14 14 dùng Có 7,14% thuốc, bị 0% 0% 100% 92,86% 100% 0,65% bệnh trong thai kỳ/ bị 26 16 8 2112 2122 2130 2138 bệnh mãn Không tính . 1,22% 0,74% 0,37% 98,78% 99,26% 99,63% 99,35% 0 0 0 2 2 2 2 Có Thụ tinh 0% 0% 0% 100% 100% 100% 0,09% IVF 26 17 8 2124 2133 2142 2150 Không 1,21% 0,79% 0,37% 98,79% 99,21% 99,63% 99,91% Không có yếu tố 18 9 0 997 1006 1015 1015 tiền sử nguy cơ 1,77% 0,89% 0% 98,23% 99,11% 100% 47,16% Như vậy, theo bảng trên ta thấy, trong số 51 thai phụ có NIPT dương tính DTBS thì thai phụ có ít nhất 1 yếu tố tiền sử thai sản bất thường là 24 trường hợp chiếm 47,06%, trong khi số thai phụ không có yếu tố tiền sử nguy cơ là 27 trường hợp chiếm 52,94%. 29
  39. 3.2.4. Một số đặc điểm của các thai phụ dương tính DTBS theo kết quả sàng lọc NIPT Bảng 3. 8. Một số đặc điểm thai phụ, thai nhi dương tính DTBS theo NIPT (n=51) Đặc điểm Dương tính Dương tính Dương tính T21 T18 T13 (n= 26) (n=17) (n= 8) Tuổi mẹ ≥ 35 14 9 5 21w 4 2 0 Đã từng sinh con DTBS 0 0 1 Người thân mắc DTBS 0 0 0 Sảy thai/ thai lưu/ đình chỉ thai 6 7 7 do DTBS 30
  40. Đẻ non 2 0 0 Trong quá trình mang thai bị 0 1 0 bệnh, dùng thuốc/ bị bệnh mãn tính Thụ tinh IVF 0 0 0 Không có yếu tố tiền sử nguy 18 9 0 cơ 31
  41. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1. Một số đặc điểm của thai phụ làm xét nghiệm NIPT tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội Qua các kết quả nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy, qui mô DTBS ở trẻ em là tương đối lớn, chiếm 2% tổng số trẻ dưới 15 tuổi [6]. Những yếu tố chính dẫn đến nguy cơ sinh con DTBS là: - Tuổi của mẹ lúc mang thai càng lớn thì khả năng sinh con bị DTBS càng cao. - Tiền sử có con hoặc người trong gia đình bị DTBS. - Người mẹ hoặc bố bị bệnh mạn tính. - Người mẹ có tiền sử sảy thai nhiều lần, thai lưu, đình chỉ thai do phát hiện DTBS. - Người mẹ hoặc bố hút thuốc và nghiện rượu. - Trình độ học vấn của bố mẹ thấp. - Nghèo đói của hộ gia đình. Chính vì vậy chúng ta cần lưu ý đến các yếu tố trên để làm tốt công tác tư vấn và dự phòng DTBS. 4.1.1. Phân bố tuổi của các thai phụ Theo biểu đồ 3.1 thì các thai phụ tham gia nghiên cứu có độ tuổi từ 17 đến 47 tuổi, nhóm < 35 tuổi và nhóm ≥ 35 tuổi có tỉ lệ xấp xỉ nhau (47,6% và 52,4%), tuổi trung bình là 33, 35 tuổi – đây là độ tuổi khá phù hợp với tuổi sức khỏe sinh sản được WHO khuyến cáo (từ 20-35 tuổi). 4.1.2. Trình độ học vấn/ nghề nghiệp của thai phụ Từ kết quả biểu đồ 3.2 nhận thấy tỷ lệ thai phụ thuộc nhóm cán bộ viên chức chiếm tỉ lệ cao hơn hẳn so với nhóm công nhân, nông dân (36,5% và 25,2%). Điều này có thể hiểu rằng trình độ học vấn của các bà mẹ càng cao thì tỉ lệ thai phụ được tiếp cận các kỹ thuật sàng lọc trước sinh càng cao, mặc dù sàng lọc trước sinh không còn là một vấn đề mới, nó đã được phổ biến rộng rãi cho mọi đối tượng. Vì vậy cần có sự tư vấn chuyên khoa và nâng cao hiểu biết của các thai phụ về công tác sàng lọc trước sinh. 32
  42. 4.1.3. Nơi ở của các thai phụ Các thai phụ sử dụng NIPT đến từ cả vùng thành phố, đô thị và vùng nông thôn, với tỷ lệ tương đối bằng nhau (51,6% và 48,4% - theo biểu đồ 3.3). Điều này cho thấy khả năng tiếp cận kỹ thuật sàng lọc trước sinh đã dần phổ biến ở mọi vùng miền. 4.1.4. Tiền sử thai sản của các thai phụ Theo số liệu của Bảng 3.2, trong số các bà mẹ tham gia nghiên cứu, số bà mẹ có tiền sử thai bất thường như sảy thai/ thai lưu/ đình chỉ thai do phát hiện DTBS chiếm một tỷ lệ khá lớn (44,8%). Đây là một trong những yếu tố nguy cơ dẫn đến thai bị DTBS và cũng là một lý do quan trọng khiến thai phụ lo lắng và mong muốn làm sàng lọc trước sinh. Những bà mẹ có tiền sử sinh con mắc DTBS hoặc gia đình có người mắc DTBS làm sàng lọc NIPT chiếm một tỉ lệ đáng kể là 1,9%. Điều này có thể lý giải là do các bà mẹ này đã có hiểu biết và lo ngại về DTBS thai nhi. Với các yếu tố tiền sử khác, số lượng bà mẹ có trong nghiên cứu này còn khá ít: mẹ bị bệnh, dùng thuốc trong thai kỳ hay bị bệnh mạn tính có 14 bà mẹ; mẹ làm thụ tinh IVF có 2 bà mẹ. Số lượng này ít vì trong thực tế các trường hợp thai phụ này cũng khá ít gặp. So với các bà mẹ có yếu tố tiền sử nguy cơ DTBS, các bà mẹ không hề có yếu tố tiền sử nguy cơ mang thai DTBS lại chiếm tỉ lệ lớn nhất trong các thai phụ tham gia nghiên cứu, lên tới 47,2%. Tỉ lệ này xem ra là khá thỏa đáng, do hiện nay sàng lọc trước sinh đã được phổ biến rộng rãi và dễ dàng tiếp cận với mọi đối tượng. 4.1.5. Các xét nghiệm sàng lọc thường quy được thực hiện ở thai phụ và số lượng thai có nguy cơ DTBS được phát hiện Việc sàng lọc trước sinh đúng thời điểm và đúng quy trình rất có ích trong việc phát hiện các DTBS, từ đó đưa ra các khuyến cáo tiếp theo về việc chẩn đoán trước sinh hay chỉ định với thai nhi. Theo kết quả thể hiện trong bảng 3.3, ta có thể nhận thấy rằng: Trong số các xét nghiệm sàng lọc, siêu âm vẫn là công cụ được sử dụng nhiều nhất với tỉ lệ 95,31% thai phụ, giúp đánh giá sự phát triển của thai nhi và phần phụ thông qua các chỉ số như chiều dài đầu mông CRL, chỉ số ối, thể tích ối, cân nặng 33
  43. thai nhi đặc biệt là chỉ số Độ mờ da gáy – NT và bất thường hình thể có giá trị trong việc sàng lọc phát hiện sớm nguy cơ thai mắc Hội chứng Down [7]. Bên cạnh đó, các xét nghiệm hóa sinh như Double test và Triple test được thực hiện phụ thuộc vào quý của thai kỳ. Ở quý I thai kỳ, tỉ lệ làm Double test là 40,9%; ở quý II thai kỳ, tỉ lệ làm Trible test là 24,3 %. Chỉ số > 1/250 được gọi là nguy cơ cao [4]. Hiện nay, trên thực tế hầu hết các xét nghiệm sàng lọc thường quy sẽ được phối hợp với nhau. Trong nghiên cứu này, trong quý I thai kỳ, các bà mẹ sử dụng phối hợp siêu âm và Double test đạt tới tỉ lệ 91,5%; trong quý II thai kỳ thì sự phối hợp siêu âm, Trible test cũng đạt tới tỉ lệ 96,6%. Bên cạnh đó, xu hướng hiện nay là những trường hợp có kết quả sàng lọc ở quý I không có nguy cơ sẽ không làm thêm xét nghiệm sàng lọc ở quý II thai kỳ. Việc phối hợp này ít tính chính xác trong phát hiện thai nguy cơ DTBS mà chỉ làm kéo dài thời gian chờ đợi [6,7]. Điều này phần nào giải thích cho sự chênh lệch giữa số bà mẹ làm Triple test và Double test (523 trường hợp và 881 trường hợp) trong nghiên cứu. Tất cả các đối tượng nghiên cứu đều làm sàng lọc trước sinh bằng phương pháp NIPT vì đây là một phương pháp sàng lọc không xâm lấn, có thể tiến hành ở quãng tuổi thai rộng hơn 3 phương pháp trên (từ khi thai 10 tuần tuổi trở đi) và cho kết quả sàng lọc chính xác hơn nhiều lần [10]. Mặc dù giá thành của phương pháp NIPT là khá cao nhưng lại được lựa chọn nhiều bởi các thai phụ, cho thấy sự phát triển về nhận thức, hiểu biết của họ trong quản lý thai nghén, và phần nào thể hiện điều kiện sống đã được cải thiện của các gia đình. Độ tuổi của thai nhi trong nghiên cứu này là từ 10 tuần đến trên 21 tuần (cao nhất là 24 tuần). Trong đó, nhóm tuổi thai từ 10 tuần đến 13 tuần 6 ngày chiếm 51,02%, xấp xỉ với tỉ lệ nhóm tuổi thai từ 14 tuần đến 20 tuần 6 ngày. Nhóm thai trên 21 tuần chỉ chiếm 2,65% (theo số liệu của biểu đồ 3.5). Điều này cho thấy, NIPT đã được sử dụng sớm để sàng lọc DTBS mà không phụ thuộc nhiều vào kết quả Double test hay Trible test, không phải đợi chờ lâu, gây lo lắng cho thai phụ. 4.2. Phát hiện Trisomy 21, Trisomy 18 và Trisomy 13 bằng xét nghiệm NIPT 4.2.1. Tỉ lệ thai nguy cơ cao mắc Trisomy 21, Trisomy 18, Trisomy 13 được phát hiện bằng NIPT Trong số 2152 đối tượng được lựa chọn tham gia nghiên cứu, NIPT đã phát hiện được 51 ca có nguy cơ cao và nguy cơ trung bình mắc DTBS, chiếm tỉ lệ 2,4% 34
  44. tổng số thai nhi (theo số liệu bảng 3.4). Tỉ lệ này là bằng với nghiên cứu của tác giả Hà Thị Mỹ Dung về sàng lọc trước sinh được thực hiện năm 2014-2015 tại Huế [4] nhưng cao hơn nhiều lần so với nghiên cứu của Hu H và cs (2016) [29] có tỉ lệ dương tính là 0,8%. Trong đó, Trisomy 21 phát hiện nhiều nhất với 26 ca (chiếm 1,22% tổng số thai nhi), tiếp đến là Trisomy 18 với 17 ca (chiếm 0,80% tổng số thai nhi), còn lại là Trisomy 13 với 8 ca (chiếm 0,37% tổng số thai nhi). Tỉ lệ phát hiện T21 là khá tương đồng so với nghiên cứu “Đánh giá kết quả SLTS phát hiện Hội chứng Down từ DNA tự do trong huyết tương mẹ” của PGS.TS Nguyễn Duy Ánh, Ths.Bs Hoàng Hải Yến và cộng sự (2018) có tỷ lệ thai NCC mắc HC Down thông qua xét nghiệm NIPT là 8/463 (1,7%). Tỉ lệ phát hiện thai NCC T18 và T13 thì lại cao hơn nhiều so với nghiên cứu của Springett và cs (2014) tại Anh và Wales với tỉ lệ phát hiện Trisomy 18 và Trisomy 13 chỉ đạt 7/10000 và 2,8/10000[35]. Sự chênh lệch này chính là dấu hiệu đáng báo động cho tình hình mang thai DTBS ở Việt Nam. Theo nhiều nghiên cứu đã chỉ ra, trong số các DTBS, thể lệch bội Trisomy 21 là thể hay gặp nhất với tỉ lệ khoảng 53%, bất thường NST giới tính chiếm 17%, Trisomy 18 chiếm 13%, Trisomy 13 rất hiếm gặp [5]. So với các tỉ lệ trên, trong nghiên cứu này, nguy cơ thai mắc Trisomy 21 cũng là nhiều nhất, tiếp đến là Trisomy 18 và Trisomy 13, nhưng tỉ lệ Trisomy 13 lại khá lớn (chiếm 15,69% trường hợp DTBS) (theo bảng 3.5). Điều này thực sự là rất đáng lo ngại cho tình hình DTBS ở thai nhi của Việt Nam, vì hội chứng Patau có biểu hiện rất nặng nề với trẻ. 4.2.2. Phân tích một số đặc điểm của thai phụ và thai nhi được phát hiện có nguy cơ cao mắc DTBS bằng NIPT Xét về độ tuổi của 51 thai phụ có NCC, NCTB mang thai DTBS phát hiện bằng NIPT, thì tỉ lệ bà mẹ từ 35 tuổi trở lên và dưới 35 tuổi không có nhiều chênh lệch, nhưng nhóm tuổi từ 35 trở lên vẫn chiếm ưu thế hơn (28 thai phụ - theo bảng 3.6). Và xét riêng trong từng nhóm T21, T18, T13 thì sự chênh lệch này cũng không thay đổi. Mặc dù, trong 2152 đối tượng nghiên cứu thì số lượng bà mẹ dưới 35 tuổi lại chiếm số đông hơn. Điều này là khá phù hợp so với hầu hết các nghiên cứu trước đây đều chỉ ra rằng tuổi mẹ tăng trên 35 thì tỉ lệ thai DTBS tăng lên gấp nhiều lần [3]. Nghề nghiệp và nơi ở của thai phụ phần nào phản ánh trình độ hiểu biết và hoàn cảnh sống của các bà mẹ. Trong số các bà mẹ mang thai NCC, NCTB mang DTBS này, chiếm tỉ lệ lớn hơn là các bà mẹ đến từ thành phố và làm việc cán bộ công 35
  45. chức, với trình độ hiểu biết cao hơn và khả năng tiếp cận với sàng lọc trước sinh tốt hơn. Và cũng có thể giải thích là do nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, nên đối tượng chủ yếu sẽ đến từ Hà Nội. Các xét nghiệm sàng lọc cơ bản bao gồm Siêu âm, Double test, Trible test đã được đa số các thai phụ chọn làm trước khi làm NIPT. Trong đó, siêu âm vẫn là phương pháp phổ biến nhất được chọn. Nhưng không phải tất cả trường hợp sau khi làm xét nghiệm sàng lọc cơ bản mới được làm NIPT mà có nhiều trường hợp trực tiếp chọn làm NIPT (ví dụ như trong 17 trường hợp phát hiện nguy cơ T18 bằng NIPT thì có 8 ca không làm Double test, 16 ca không làm Triple test – Bảng 3.6). Có thể thấy hiện nay NIPT đã trở thành xét nghiệm được lựa chọn khá phổ biến trong sàng lọc trước sinh. Độ tuổi của thai nhi trong số các thai phát hiện dương tính DTBS bằng NIPT, chiếm phần lớn vẫn là trong khoảng từ tuần thứ 10 đến 13 tuần 6 ngày với 31/51 trường hợp. Tiếp đến là khoảng tuổi thai từ 14 tuần đến 20 tuần 6 ngày với 14 trường hợp. Còn lại, tuổi thai trên 21 tuần chỉ có 6 trường hợp. Như vậy NIPT có khả năng phát hiện DTBS từ tuổi thai khá sớm. Xét về các yếu tố tiền sử nguy cơ của 51 thai phụ có NCC, NCTB mang thai DTBS, thì có tới 52,94% thai phụ không có yếu tố nguy cơ và còn lại 47,06% thai phụ có ít nhất một yếu tố nguy cơ (theo bảng 3.7). Tỉ lệ này là khá tương đồng so với nghiên cứu của Honggyun Zhang và cộng sự (2015). Vì vậy có thể thấy các yếu tố nguy cơ được đề ra chỉ là để nhắc nhở chú ý hơn trong quản lý thai sản, sàng lọc thai nhi, chứ không phải là tuyệt đối đúng vì các thai phụ không hề có yếu tố nguy cơ nào vẫn có tỉ lệ lớn mang thai DTBS. Và cũng do đó, NIPT nên được sử dụng phổ biến và thường quy để sàng lọc trước sinh. Trong các yếu tố nguy cơ được thực hiện trong nghiên cứu, thì yếu tố tiền sử thai sản sảy thai/ thai lưu/ đình chỉ thai do DTBS là yếu tố bắt gặp nhiều nhất (tới 19 trong 51 trường hợp - theo bảng 3.8). Yếu tố tiền sử thai sản đẻ non bắt gặp 2 trường hợp. Tiếp đến là yếu tố có tiền sử đã từng sinh con DTBS và tiền sử trong quá trình mang thai bị bệnh, dùng thuốc/ bị bệnh mãn tính, bệnh chuyển hóa đều bắt gặp 1 trong 51 trường hợp. Còn các yếu tố tiền sử có người thân mắc DTBS và thụ tinh IVF thì trong nghiên cứu này chưa phát hiện trường hợp có NCC mắc DTBS. 36
  46. CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT KẾT LUẬN Qua phân tích kết quả sàng lọc trước sinh bằng phương pháp NIPT phát hiện thai nguy cơ cao DTBS Trisomy21, Trisomy18, Trisomy13 của 2152 bà mẹ mang thai, trong thời gian từ tháng 1/2017 đến tháng 12/2019 tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, nghiên cứu đưa ra một số kết luận: ➢ Đặc điểm chung của các thai phụ làm sàng lọc trước sinh bằng phương pháp NIPT tại bệnh viện phụ sản Hà Nội - Tuổi các thai phụ phân bố từ 17 đến 47, độ tuổi trung bình là 33,35 tuổi, trong đó nhóm trên 35 tuổi chiếm 47,6%. - Nghề nghiệp: cán bộ công chức chiếm tỉ lệ cao với 36,5% - Nơi ở: khu vực thành phố, đô thị chiếm 51,6% gần tương đương khu vực nông thôn chiếm 48,4%. - Các phương pháp sàng lọc trước sinh đã thực hiện trước đó: siêu âm gần như luôn được sử dụng với tỉ lệ 95,31%, Double test có 40,9%, Trible test có 24,3%. Trong đó số ca phát hiện bất thường lần lượt là: siêu âm 33 ca, Double test 853 ca, Trible test 493 ca. - Tuổi thai: từ 10 tuần -13 tuần 6 ngày chiếm 51,02%, từ 14 tuần đến 20 tuần 6 ngày chiếm 46,33%. Về đặc điểm tiền sử: - Không có yếu tố nguy cơ bất thường chiếm tỉ lệ lớn nhất: 47,2% - Sinh con DTBS chiếm tỉ lệ 1,8% - Gia đình có người DTBS chiếm tỉ lệ 0,1% - Sảy thai/ thai lưu/ đình chỉ thai chiếm tỉ lệ khá lớn: 44,8% - Mẹ trong quá trình mang thai bị bệnh, uống thuốc/ bị bệnh mạn tính chiếm tỉ lệ 0,6% ➢ Phát hiện thai nguy cơ cao mắc Trisomy 21,18,13 bằng xét nghiệm NIPT và một số đặc điểm của các thai phụ, thai nhi trong nhóm nguy cơ cao theo NIPT - Kết quả NIPT: 36 thai phụ nguy cơ cao và 15 thai phụ nguy cơ trung bình, tổng cộng có 51 thai phụ, chiếm tỉ lệ 2,4% tổng số thai nhi. 37
  47. - Tỷ lệ T21, T18, T13 trong tổng số 51 trường hợp dương tính DTBS theo NIPT: + T21: 26 thai (50,98%) – 1,22% tổng số thai nhi; + T18: 17 thai (33,33%) – 0,80% tổng số thai nhi; + T13: 8 thai (15,9%) – 0,37% tổng số thai nhi. - Một số đặc điểm của các thai phụ có kết quả sàng lọc dương tính DTBS theo NIPT: + Tuổi thai phụ trên 35 chiếm ưu thế: 28 thai phụ; + Nghề nghiệp và nơi ở chủ yếu là cán bộ công chức tại thành phố, đô thị; + Xét nghiệm sàng lọc đã làm: hầu hết đều chọn siêu âm, Double test và Triple test ít làm; + Độ tuổi thai nhi phần lớn thuộc thời kỳ 10 tuần đến 13 tuần 6 ngày: 31 thai nhi; + Yếu tố tiền sử nguy cơ: 52,94% thai phụ không có yếu tố nguy cơ, 47,06% thai phụ có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ. ĐỀ XUẤT - Thực hiện các nghiên cứu chuyên sâu nhằm mở rộng phạm vi sàng lọc và đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của NIPT. - Phổ biến rộng rãi xét nghiệm NIPT trong cộng đồng. 38
  48. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ môn Mô học – Phôi thai học, Đại Học Y Hà Nội (2001), Phôi thai học người, NXB Y học, trang 334-340. 2. Bộ Y Tế (2013), “Khảo sát thực trạng dị tật bẩm sinh và các yếu tố nguy cơ tới phụ nữ khi mang thai tại một số tỉnh”, Hà Nội, trang 1-37. 3. Bùi Kim Chi (2014), “Dị tật bẩm sinh – Một vấn đề của chất lượng dân số”, Tạp chí dân số và phát triển, Tổng cục dân số và KHHGĐ, trang 2324. 4. Hà Thị Mỹ Dung (2015), Nghiên cứu tình hình sàng lọc dị tật trước sinh ở các bà mẹ mang thai đến khám và chăm sóc thai tại Trung tâm Chăm sóc sức khỏe sinh sản tỉnh Thừa Thiên Huế năm 2014- 2015, Sở Y tế Tỉnh Thừa Thiên Huế. 5. Hoàng Hải Yến (2018), Đánh giá kết quả sàng lọc trước sinh phát hiện Hội chứng Down từ DNA tự do trong huyết tương mẹ, Báo cáo tại Hội nghị Sản Phụ Khoa Việt Pháp 2018. 6. Lê Anh Tuấn (2010), “Phân bố các bất thường nhiễm sắc thể thai nhi và một số yếu tố ảnh hưởng trong chẩn đoán trước sinh tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2008”, Tạp chí nghiên cứu Y học số 67/2010, trang 67. 7. Lê Nguyên Ngọc và cộng sự (2013), Phát hiện sớm dị dạng hình thái thai nhi bằng siêu âm 3D- 4D tại Bệnh viện Giao thông vận tải 4, thành phố Hồ Chí Minh. 8. Lê Thái Thị Băng Tâm (2019) “Xu hướng kết hôn muộn ở Việt Nam”, Trường Đại học Khoa học Xã hội và nhân văn. 9. Nguyễn Thị Thúy Hà (2015) “Khảo sát kiến thức của phụ nữ độ tuổi từ 15-49 về dự phòng dị tật bẩm sinh đến khám và chăm sóc sức khỏe sinh sản tỉnh Thừa Thiên Huế năm 2015”, Sở Y Tế Tỉnh Thừa Thiên Huế, trang 14-18. 10. Quách Thị Hoàng Oanh (2016), Ứng dụng NIPT tại Việt Nam – Triển vọng và thách thức, Báo cáo tại Hội nghị Sản Phụ Khoa Việt – Pháp – Châu Á – Thái Bình Dương lần thứ 16. 11. Trần Danh Cường và cộng sự (2016) “Nghiên cứu kết quả lấy bệnh phẩm thai nhi bằng chọc hút dịch ối tại trung tâm chẩn đoán trước sinh bệnh viện phụ sản Trung Ương”, trung tâm chẩn đoán trước sinh BVPSTW. 12. Trịnh Văn Bảo (2004), Dị dạng bẩm sinh, NXB Y học: 22- 51, 87- 98, 115- 117, 139- 177, 220- 231, 279- 286, 291- 304, 307- 312. 39
  49. 13. Trịnh Văn Bảo, Phan Thị Hoan, Trần Đức Phấn (2008). Bất thường bẩm sinh, Di truyền Y học, Nhà xuất bản giáo dục. Hà Nội, 201 - 211. 14. Ahmad Zaiki F. W., Dom S., Abdul Razak H. R., Hassan H. F. (2013). Prenatal ultrasound heating impacts on fluctuations in haematological analysis of Oryctolagus cuniculus. Quant. Imaging Med. Surg. 3(5): 262-268. 15. Berkenstadt M., Pode-Shakked B., Barel O., Barash H., Achiron R., Gilboa Y., Kidron D., Raas Rothschild A. (2018). LMOD3 Associated Nemaline Myopathy: Prenatal Ultrasonographic, Pathologic, and Molecular Findings. J. Ultrasound Med. 13. doi: 10.1002/jum. 16. Briceño F., Restrepo H., Paredes R., Cifuentes R. (2013). “Charts for fetal age assessment based on fetal sonographic biometry in a population from cali, Colombia”. J. Ultrasound Med. 32(12): 2135-2143. 17. Christianson A. D. et al (2006). Global Report on Birth Defects. March of Dimes. 18. Crandall B. F., Hanson F. W., Keener S., Matsumoto M. (1993), “Maternal serum screening for -fetoprotein, unconjugated estriol, and human chorionic gonadotropin between 11 and 15 weeks of pregnancy to detect fetal chromosome abnormalities”, Am. J. Obstet Gynecol, pp. 1184-1869. 19. David S. N. (2000), "Down syndrome: prenatal risk assessment and diagnose", American Family physician 2000, Vol 62, pp. 825 - 832, 837 - 848. 20. de Groot-van der Mooren M.D., Tamminga S., Oepkes D., Weijerman M.E., Cornel M.C. (2018). Older mothers and increased impact of prenatal screening: stable livebirth prevalence of trisomy 21 in the Netherlands for the period 2000-2013. Eur. J. Hum. Genet. 12. doi: 10.1038/s41431-017-0075-1. 21. Dotters-Katz S.K., Smid M.C., Mcelwain C., Kuller J.A., Schulkin J. (2017). Obstetric practice patterns in pregnancies complicated by fetal trisomy 13 or 18. J Matern Fetal Neonatal Med. 11:1-5. 22. Faraji Darkhaneh R., Asgharnia M., Farahmand Porkar N., Alipoor A. A. (2015). Predictive value of maternal serum β-hCG concentration in the ruptured tubal ectopic pregnancy. Iran J. Reprod. Med. 13(2): 101 - 106. 40
  50. 23. Girirajan S. (2009), “Parental-age effects in Down syndrome”, J. Genet., 88(1), p. 1-7. 24. Green R. F. et al (2010), “Association of paternal age and risk for major congenital anomalies from the National Birth Defects Prevention Study, 1997 to 2004”, Ann Epidemiol, 20(3), p. 241-9. 25. Gregory A. (2002), “Common Prenatal tests: Maternal serum screening (Expanded AFP)”, Pregnancy information - Prenatal test, pp. 1 - 4. 26. Hasegawa J., Nakamura M., Sekizawa A. (2015). How do the trends in the prenatal diagnosis of aneuploidy change after a non-invasive prenataltest becomes available? A Japanese single center study. J. Med. Ultrason. 42(2): 195 - 198. 27. Hayward J., Chitty L.S. (2018). Beyond screening for chromosomal abnormalities: Advances in non-invasive diagnosis of single gene disorders and fetal exome sequencing. Semin. Fetal. Neonatal Med. 2. pii: S1744-165X (17) 30143-9. 28. Huang T., Dennis A., Meschino W. S., Rashid S., Mak-Tam E., Cuckle H. (2015). First trimester screening for Down syndrome using nuchal translucency, maternal serumpregnancy-associated plasma protein A, free-β human chorionic gonadotrophin, placental growth factor, and α-fetoprotein. Prenat. Diagn. 35(7): 709 - 716. 29. Hu H., Liu H., Peng C., Deng T., Fu X., Chung C., Zhang E., Lu C., Zhang K., Liang Z., Yang Y. (2016). Clinical Experience of Non-Invasive Prenatal Chromosomal Aneuploidy Testing in 190,277 Patient Samples. Curr Mol Med. 16(8):759-766. 30. Joan Noble (1998), "Natural history of down's syndrome: a brief review for those involvel in antenatal screening", J Med Screen, Vol 5, pp. 172 - 177. 31. Kevin S. (1999), “Seccond Trimester Levels of Pregnancy Associated Plasma Protein-A in Cases of Trisomy 18”, Prenal diagn, pp. 1127-1142. 32. Korostyshevskaya A., Makogon A., Savelov A., Avdeeva D., Tulupov A. (2015). Fetal diastematomyelia associated with vertebral malformation: ultrasound, MRI, and pathomorphological findings. J. Med. Ultrason. 42(4): 559 - 563. 33. Lee, Fa-Kung, et al (2015), "First trimester combined test for Down syndrome screening in unselected pregnancies - a report of a 13 -year experience." Taiwanese Journal of Obstetrics and Gynecology, 52(4), pp 523-526. 41
  51. 34. Norton, Mary E., et al (2015), "Cell-free DNA analysis for noninvasive examination of trisomy", New England Journal of Medicine, 372(17), pp 1589-1597. 35. Springett, Anna L., and Joan K. Morris (2014), "Antenatal detection of Edwards (trisomy 18) and Patau (trisomy 13) syndrome: England and Wales 2005- 2012." Journal of medical screening, 21(3), pp 113-119. 36. Stratmeyer M. E., Greenleaf J. F., Dalecki D. et al (2008). “Fetal ultrasound: mechanical effects”. J. Ultrasound Med. 27: 597-605. 37. Takoudes, T., & Hamar, B. (2015). Performance of non‐invasive prenatal testing when fetal cell‐free DNA is absent. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 45(1), pp 112-112. 38. Tonni G., Grisolia G., Sepulveda W. (2013). “Second trimester fetal neurosonography: reconstructing cerebral midline anatomy and anomalies using a novel 3-dimensional ultrasound technique”. Prenat. Diagn. 18, 254 - 248. 39. Torring N., Petersen O. B., Becher N., Vogel I., Uldbjerg N. (2015). First trimester screening for other trisomies than trisomy 21, 18, and 13. Prenat. Diagn. 35(6): 612 - 619. 40. Wald N. J., Watt H. C., Hacks haw A. K. (1999), “Integated screening for Down’s symdrome based on test performed during the first and second trimesters”. New England Journal of Medicine, 341, pp 461 – 467 41. WHO (2010), Birth defects. 42
  52. PHỤ LỤC Phụ lục : Bệnh án nghiên cứu BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI Mã hồ sơ: HỒ SƠ PHỤ NỮ MANG THAI XÉT NGHIỆM SÀNG LỌC TRƯỚC SINH I.THAI PHỤ Họ tên: Ngày tháng năm sinh Dân tộc Địa chỉ: Nghề nghiệp: Điện thoại: DĐ Cân nặng: kg Chiều cao . Bệnh trong quá trình mang thai: Đái tháo đường  Tăng huyết áp  Bệnh thận  Tiền sản giật − Sản giật:  Cúm (có/không dùng thuốc)  Ung thư điều trị hóa chất trong thời kỳ mang thai  Progesteron điều trị an thai  Thuốc, vitamin dùng trong quá trình mang thai (tên thuốc, liều, thời gian dùng): . Bệnh mãn tính đã mắc (Tiểu đường, viêm gan, ung thư gan, bệnh mạn tính khác) (tên bệnh, năm được chẩn đoán): Số lần có thai: Số lần sảy: . Thai lưu: . Nạo, hút: chửa trứng: . Đình chỉ thai bất thường (lý do): Khác: . Số lần đẻ: . Tình trạng các con: Siêu âm thai bình thường hay có bất thường: Ngày siêu âm thai (tốt nhất khi thai 9-14 tuần): . Tuần thai: Số lượng thai: Chiều dài đầu mông (CRL): mm Khoảng sáng sau gáy (NT): . mm Thai thụ tinh: Tự nhiên  IUI/IVF:  Ngày bơm tinh trùng/chuyển phôi: II.NGƯỜI CHỒNG: Họ tên: . Tuổi: . Điện thoại:
  53. Nghề nghiệp: Thuốc lá (điếu/ngày): Uống rượu/bia (số lượng): Bệnh tật: III.GIA ĐÌNH (cả bên vợ và bên chồng): Trong 3 thế hệ có ai mắc hoặc sinh con bị các bệnh di truyền (Down, Dị tật ống thần kinh, Chậm phát triển tâm thần, Teo cơ, Bệnh tim, Lùn, Vô kinh, Vô sinh): IV.KẾT QUẢ SÀNG LỌC Sàng lọc bằng NIPT: T21: Nguy cơ cao  Nguy cơ thấp  T18: Nguy cơ cao  Nguy cơ thấp  T13: Nguy cơ cao  Nguy cơ thấp  Kết quả chọc ối, sinh thiết gai rau: T21: có  Không  T18: có  Không  T13: có  Không 