›

Khóa luận Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

pdf 77 trang thiennha21 18/04/2022 5761
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_nhan_xet_dac_diem_lam_sang_va_hinh_anh_cong_huong.pdf

Nội dung text: Khóa luận Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC HỒ THỊ NHUNG NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CỘNG HƢỞNG TỪ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƢNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI – 2020
  2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC Người thực hiện: HỒ THỊ NHUNG NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CỘNG HƢỞNG TỪ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƢNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH.2014.Y Người hướng dẫn: 1. TS.BS. DOÃN VĂN NGỌC 2. PGS. TS. TRẦN CÔNG HOAN HÀ NỘI – 2020
  3. LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, trong quá trình lên ý tưởng cũng như thực hiện, em đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ từ thầy cô, bạn bè và các anh chị cán bộ nhân viên y tế. Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: - Ban chủ nhiệm, thầy cô giáo Bộ môn Nội, Khoa Y – Dược, Đại học Quốc Gia Hà Nội. - Ban Giám đốc bệnh viện, Phòng Kế hoạch tổng hợp – Bệnh viện E Trung Ương. Đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu. Em xin gửi lời cảm ơn tới các Thầy/Cô Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông qua đề cương, hội đồng khoa học bảo vệ khóa luận đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho em trong quá trình nghiên cứu, hoàn thiện khóa luận tốt nghiệp chuyên ngành y đa khoa. Em xin gửi lời cảm ơn tới tập thể cán bộ nhân viên Khoa Ngoại Thần Kinh - Bệnh viện E Trung Ương đã tạo điều kiện cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học. Em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới: PGS. TS. Trần Công Hoan, thầy đã tận tâm dìu dắt, dành thời gian quý báu để giúp đỡ và hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. TS.BS. Doãn Văn Ngọc, thầy đã luôn quan tâm, hướng dẫn em và chỉ bảo ân cần trong quá trình học tập và nghiên cứu. Cuối cùng, em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ với em trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận này. Sinh viên
  4. LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan kết quả nghiên cứu ở trên đây của tôi là trung thực, kết quả này chưa được công bố ở bất kỳ công trình nghiên cứu nào, các tài liệu liên quan đến đề tài, được trích dẫn trong đề tài đều đã được công bố. Nếu có gì sai trái với những quy định tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp. Sinh viên
  5. CÁC CHỮ VIẾT TẮT CHT : Cộng hưởng từ TVĐĐ : Thoát vị đĩa đệm CSTL : Cột sống thắt lưng T1W : Thời gian thư duỗi dọc T2W : Thời gian thư duỗi ngang
  6. DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 27 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo thời gian từ khi khởi phát đến đến khi khám bệnh 28 Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng 30 Bảng 3.4. Phân bố BN theo vị trí tổn thương rễ thần kinh trên lâm sàng 31 Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo tầng thoát vị 31 Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân theo số tầng đĩa đệm thoát vị trên phim chụp cộng hưởng từ 32 Bảng 3.7. Phân bố bệnh nhân theo mức độ thoát vị đĩa đệm trên phim chụp cộng hưởng từ 32 Bảng 3.8. Phân bố bệnh nhân theo thể thoát vị trên phim chụp CHT. 34 Bảng 3.9. Phân bố bệnh nhân theo vị trí rễ thần kinh bị chèn trên CHT 34 Bảng 3.10. Đánh giá mức độ hẹp ống sống trên cộng hưởng từ. 35 Bảng 4.1: Phân bố tầng thoát vị của các nghiên cứu 46
  7. DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Đốt sống thắt lưng (mặt cắt ngang) 3 Hình 1.2. Cấu trúc giải phẫu cột sống thắt lưng 4 Hình 1.3. Các dây chằng cột sống thắt lưng 5 Hình 1.4. Giải phẫu đĩa đệm và tuỷ sống (mặt cắt ngang) 5 Hình 1.5. Tư thế chống đau của bệnh nhân 9 Hình 1.6. Cách khám đánh giá dấu hiệu Lasègue 10 Hình 1.7. Hình ảnh cắt lớp vi tính đĩa đệm cột sống thắt lưng 12 Hình 1.8. Đĩa đệm bình thường và thoát vị trên cộng hưởng từ 14 Hình 1.9. Hình ảnh CHT CSTL trên Sagital và Axial T2W 15 Hình 2.1. Sơ đồ phân vùng cảm giác 23 Hình 2.2. Hình thái thoát vị 24 Hình 3.1. Hình ảnh thoát vị di trú đĩa đệm L3-L4, trong lỗ tiếp hợp phải. Thoát vị lồi đĩa đệm L4-L5 thể trung tâm 33 Hình 3.2. Hình ảnh cộng hưởng từ TVĐĐ L4-L5ra sau thể trung tâm gây hẹp ống sống và chèn ép rễ ngang mức 33 Hình 3.3: Hình ảnh cộng hưởng từ phình đĩa đệm L4-L5 gây hẹp ống sống và chèn ép rễ L5 hai bên 36 Hình 3.4. Thoát vị lồi đĩa đệm L4-L5 thể trung tâm – cạnh trung tâm hai bên gây hẹp ống sống chèn ép rễ L5 hai bên . 37
  8. DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới 26 Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 27 Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 28 Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân theo yếu tố khởi phát của bệnh nhân 29 Biểu đồ 3.5. So sánh tỷ lệ tổn thương rễ thần kinh trên lâm sàng và chèn ép rễ thần kinh trên cộng hưởng từ. 35
  9. MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BIỂU ĐỒ MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 2 1.1. Sơ lƣợc về giải phẫu vùng thắt lƣng 2 1.1.1. Đốt sống thắt lưng 2 1.1.2. Cấu tạo và chức năng của đĩa đệm cột sống thắt lưng 5 1.2. Triệu chứng lâm sàng 8 1.2.1. Hội chứng cột sống 8 1.2.2. Hội chứng rễ thần kinh 9 1.3. Triệu chứng cận lâm sàng 11 1.3.1. Chụp phim X-quang cột sống thắt lưng 11 1.3.2. Chụp cắt lớp vi tính cột sống thắt lưng 11 1.3.3. Chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng 12 1.4. Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lƣng 15 1.4.1. Chẩn đoán 15 1.4.2. Chẩn đoán giai đoạn 16
  10. 1.5. Phòng nguy cơ bị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lƣng và các phƣơng pháp điều trị hiện nay 16 1.6. Tình hình nghiên cứu thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lƣng trên thế giới và ở việt nam 18 1.6.1. Trên thế giới 18 1.6.2. Ở Việt Nam 19 CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 20 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 20 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 20 2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 20 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 19 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 20 2.2.2. Phương pháp chọn mẫu 21 2.2.3. Phương pháp thu thập thông tin 21 2.3. Các biến số cần thu thập khi nghiên cứu 20 2.3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân 21 2.3.2. Đặc điểm lâm sàng 21 2.3.3. Hình ảnh cộng hưởng từ 23 2.4. Xử lý số liệu 25 CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26 3.1. Đặc điểm lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lƣng 26 3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới 26 3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 27
  11. 3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 27 3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 28 3.1.5.Phân bố bệnh nhân theo thời gian từ khi khởi phát đến đến khi khám bệnh 28 3.1.6. Phân bố bệnh nhân theo yếu tố khởi phát của bệnh nhân 29 3.1.7. Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng 30 3.1.8. Phân bố bệnh nhân theo vị trí tổn thương rễ thần kinh trên lâm sàng 30 3.2. Đặc điểm hình ảnh cộng hƣởng từ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lƣng 30 3.2.1. Phân bố theo tầng thoát vị 31 3.2.2. Phân bố theo số tầng thoát vị 32 3.2.3. Phân bố theo mức độ thoát vị 32 3.2.4. Phân bố theo thể thoát vị 34 3.2.5. Phân bố theo vị trí rễ thần kinh bị chèn ép trên phim chụp CHT . 34 3.2.6. Đánh giá mức độ hẹp ống sống trên cộng hưởng từ 35 CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN 38 4.1. Đặc điểm lâm sàng 38 4.1.1. Độ tuổi 38 4.1.2. Giới tính 38 4.1.3. Nghề nghiệp 39 4.1.4. Thời gian mắc bệnh 40 4.1.5. Hoàn cảnh khởi phát khởi phát 40 4.1.6. Hội chứng cột sống thắt lưng 41 4.1.7. Hội chứng rễ thần kinh 42
  12. 4.1.8. Tổn thương rễ thần kinh trên lâm sàng 44 4.2. Đặc điểm cận lâm sàng 44 4.2.1. Phân bố tầng thoát vị 45 4.2.2. Số tầng thoát vị đĩa đệm 46 4.2.3. Mức độ thoát vị 46 4.2.4. Thể thoát vị đĩa đệm 47 4.2.5. So sánh tổn thương rễ thần kinh trên lâm sàng và cộng hưởng từ 48 4.2.6. Mức độ hẹp ống sống do thoát vị đĩa đệm 49 KẾT LUẬN 1. Về đặc điểm lâm sàng 51 2. Về đặc điểm hình ảnh cộng hƣởng từ 51
  13. ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là một bệnh lý thường gặp do một phần hay toàn bộ nhân nhày của đĩa đệm thoát ra khỏi bao xơ, xâm nhập vào ống sống, làm cho ống sống hẹp lại và chèn ép vào các rễ thần kinh gây nên tình trạng đau ở vùng thắt lưng và đau thường lan dọc xuống chân theo vị trí rễ thần kinh chi phối. Bệnh thường xảy ra ở những người trong độ tuổi lao động, hậu quả làm giảm, mất khả năng lao động, ảnh hưởng nhiều tới kinh tế xã hội. Theo ước tính thì nền kinh tế Mỹ mỗi năm phải chi trả từ 25 đến 100 tỷ đô la cho thiệt hại do bệnh thoát vị đĩa đệm gây ra, trong đó 75% chi trả cho 5% bệnh nhân tàn phế vĩnh viễn [45]. Ở Việt Nam tỷ lệ bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tương đối cao. Theo kết quả thống kê cơ cấu bệnh tật trong 10 năm (2004-2013) của Nguyễn Văn Chương và cộng sự thì bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng chiếm tỷ lệ cao nhất (30,69%) trong tổng số bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Nội Thần kinh Bệnh viện Quân y 103 [35]. Trước đây, việc chẩn đoán một trường hợp thoát vị đĩa đệm thường chỉ dựa vào thăm khám lâm sàng và chụp ống sống có thuốc cản quang. Người thầy thuốc phải theo dõi lâu dài và gặp khó khăn khi đưa ra chỉ định can thiệp phẫu thuật. Ngày nay, nhờ sự tiến bộ của khoa học công nghệ, đặc biệt là sự ra đời của máy cộng hưởng từ, bệnh lý thoát vị đĩa đệm đã được chẩn đoán sớm và chính xác, giúp xác định thời điểm phẫu thuật thích hợp, đạt kết quả cao trong điều trị phẫu thuật. Vì những lý do trên, chúng tôi xin tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hƣởng từ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lƣng” nhằm mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. 2. Mô tả hình ảnh cộng hưởng từ của bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 1
  14. CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Sơ lƣợc về giải phẫu vùng thắt lƣng Cột sống được xem như một cột nhiều đường cong có chức năng bảo vệ tủy sống và phân bố các lực cơ thể, tạo sự mềm dẻo khi vận động. Toàn bộ cột sống có 33 đốt sống trong đó có 24 đốt sống di động (gồm 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực và 5 đốt sống thắt lưng), các đốt sống nối với nhau bằng khớp liên đốt sống, đĩa đệm và các dây chằng, 9 đốt sống còn lại dính lại với nhau tạo nên xương cùng và xương cụt. Xương cùng khớp với xương chậu bằng khớp bán động. 1.1.1. Đốt sống thắt lƣng Đốt sống thắt lưng gồm 5 đốt sống có đường cong sinh lý ưỡn ra trước do chiều cao của thân sống và đĩa đệm ở phía trước cao hơn phía sau. - Thân đốt sống: là một khối xương lớn, bên ngoài cấu tạo bằng lớp vỏ xương và bên trong là khoang xương xốp với các bè xương dọc và ngang. Nhờ đặc điểm này mà trọng lượng thân đốt sống nhẹ và là nơi thực hiện trao đổi chất với đĩa đệm [31]. Biên độ vận động: Cúi: 60 độ; ngửa: 20 độ; nghiêng bên: 25 - 30 độ; xoay: 10 - 15 độ. - Cuống cung: là cầu nối giữa thân đốt sống ở phía trước với các thành phần phía sau của đốt sống (mỏm khớp, mỏm gai và mảnh cung ). Cuống cung truyền các lực từ thành phần phía sau đốt sống ra trước. 2
  15. Hình 1.1. Đốt sống thắt lưng (mặt cắt ngang) Nguồn: Frank H. Netter (1997) [11] - Mảnh cung: là một bản rộng và dày không phủ lên nhau, mỗi mảnh cung được chia làm hai phần, phần trên hơi cong và bề mặt phía trong ống sống trơn láng, phần dưới có bề mặt thô ráp là nơi bám của dây chằng vàng. - Mỏm khớp trên và dưới: chống trượt ra trước và xoay các thân đốt. - Mỏm gai, mỏm ngang, mỏm phụ và mỏm vú. - Các khớp liên đốt: có 3 khớp giữa hai đốt sống liên tiếp, một khớp giữa hai thân đốt sống và hai khớp giữa các mỏm khớp. Khớp liên thân đốt là đĩa đệm, là một loại mô mềm rất chắc, có thể thay đổi hình dạng theo phép truyền tải lực và di chuyển đốt sống theo các hướng khác nhau. Hai mỏm khớp sau là khớp hoạt dịch, các khớp này ngăn sự di chuyển ra trước và trật xoay của đốt sống [31]. - Lỗ liên hợp được tạo thành bởi khuyết sống trên và khuyết sống dưới, được giới hạn ở phía trước bởi một phần của hai thân đốt sống kế cận và đĩa đệm, ở phía trên và dưới là các cuống cung sau của hai đốt sống kế cận và phía sau là các diện khớp và các khớp đốt sống, do đó những thay đổi tư thế của diện khớp đốt sống có thể làm hẹp lỗ liên hợp từ phía sau. 3
  16. Hình 1.2. Cấu trúc giải phẫu cột sống thắt lưng Nguồn: Frank H. Netter (1997) [11] Các dây chằng vùng cột sống thắt lưng Có các dây chằng chính như dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau và dây chằng vàng. Những dây chằng này liên quan trực tiếp đến bệnh lý TVĐĐ - Dây chằng dọc trước: là một dải chắc và khá rộng bám từ đáy xương chẩm, sát mặt trước các đốt sống và đĩa đệm đi đến xương cùng, dày hơn dây chằng dọc sau ở vùng thắt lưng và có chức năng giới hạn vận động ưỡn của cột sống thắt lưng. - Dây chằng dọc sau: là một dải dày, cấu tạo nhiều lớp, chạy từ lỗ chẩm đến xương cùng bám phía sau thân sống và đĩa đệm. Dây chằng này dày và hẹp ở bờ sau thân sống đến đĩa đệm mỏng và xòe ra ôm hết phần sau đĩa đệm và có chức năng giới hạn vận động cúi của cột sống thắt lưng. - Dây chằng vàng: ở vùng thắt lưng là phần dày nhất trong toàn bộ dây chằng cột sống, 80% cấu tạo là những sợi chun chạy dọc. Trải dài từ nửa dưới mảnh cung trên đến bờ trên mảnh cung dưới kế tiếp. Dây chằng vàng dày nhất ở phía trong và xòe ra phía trước khối mỏm khớp, có chức năng giúp cột sống thắt lưng giữ được tư thế đứng thẳng [31]. 4
  17. Hình 1.3. Các dây chằng cột sống thắt lưng Nguồn: Frank H. Netter (1997) [11] 1.1.2. Cấu tạo và chức năng của đĩa đệm cột sống thắt lƣng Ở người trưởng thành bình thường chiều cao đĩa đệm đoạn cột sống cổ 3mm, đoạn ngực 5mm và đoạn thắt lưng là 9mm. Do độ ưỡn của cột sống thắt lưng nên chiều cao của đĩa đệm ở phía trước và phía sau chênh lệch khác nhau tùy từng đoạn cột sống. Đối với đĩa đệm thắt lưng có chiều cao phía sau cao hơn phía trước, trong đó đĩa đệm L4 – L5 cao nhất [34]. Hình 1.4. Giải phẫu đĩa đệm và tuỷ sống (mặt cắt ngang) Nguồn: Frank H. Netter (1997) [11] 5
  18. Đĩa đệm có cấu trúc không xương nằm trong khoang gian đốt. Tên của mỗi đĩa đệm được gọi theo tên của những đốt sống lân cận. Luschka (1858) là người đầu tiên mô tả cơ bản giải phẫu đĩa đệm. Đĩa đệm gồm 3 phần: nhân nhày, vòng sợi và hai tấm sụn. Nhân nhầy Có hình bầu hình cầu hoặc dục, nằm ở khoảng nối 1/3 giữa với 1/3 sau của đĩa đệm, cách mép ngoài của vòng sợi 3 - 4mm, chiếm khoảng 40% của đĩa đệm cắt ngang. Nhân nhầy chứa 80% là nước, có đặc tính hút nước mạnh, chất gian bào chủ yếu là mucop olysaccarite, không có mạch máu và thần kinh. Khi vận động (cúi, nghiêng, ưỡn) thì nhân nhầy sẽ di chuyển dồn lệch về phía đối diện và đồng thời vòng sợi cũng chun giãn. Đây cũng là một trong những cơ chế làm cho nhân nhầy ở đoạn cột sống thắt lưng dễ lồi ra sau. Vòng sợi Là những bó sợi Collagen tạo bởi những vòng sợi đồng tâm, được cấu tạo bằng những sụn sợi rất chắc và đàn hồi, các bó sợi đan xen nhau kiểu xoắn ốc, chạy xiên từ ngoài vào trong, các bó sợi của vòng sợi tạo thành nhiều lớp, giữa các lớp có các vách ngăn được gọi là yếu tố đàn hồi. Cấu trúc này làm tăng sức bền, giúp vòng sợi chịu được những áp lực lớn. Sự nuôi dưỡng ở đĩa đệm nghèo nàn, chỉ có ít mạch máu và thần kinh phân bố cho vòng sợi. Do đó, đĩa đệm chỉ được nuôi dưỡng bằng hình thức khuyết tán. Ở đoạn cột sống thắt lưng, phần sau và sau bên được cấu tạo bởi một ít các sợi mảnh, nên ở đây bề dày của vòng sợi mỏng hơn chỗ khác. Đây là điểm yếu nhất của vòng sợi, dễ bị phá hủy gây thoát vị sau. Tấm sụn Bao gồm có hai tấm: một tấm dính sát mặt trên của đốt sống dưới và một tấm dính sát mặt dưới của đốt sống trên. Hai tấm này thuộc về cấu trúc thân đốt sống vì chúng tạo nên sự phát triển chiều cao của cơ thể. Tấm sụn có chức năng bảo vệ phần xốp của thân đốt sống khỏi bị nhân nhày ép lõm vào và là hàng rào không cho nhiễm khuẩn từ xương xốp của đốt sống lan 6
  19. đến đĩa đệm. Song trên thực tế vẫn có các trường hợp nhân nhày xuyên qua tấm sụn vào trong xương xốp thân đốt sống tạo nên thoát vị Schmorl. Đặc điểm cấu trúc và thần kinh mạch máu của đĩa đệm Về đặc điểm vi cấu trúc đĩa đệm bao gồm 70 – 80% là nước, các hợp chất hữu cơ chiếm 20 – 30% và một số nguyên tố vi lượng. Các hợp chất hữu cơ là những chất cơ bản tạo nên đĩa đệm bao gồm: Chất tạo keo Collagen là tổ chức liên kết tạo keo chiếm tới 50% hợp chất hữu cơ, nó chủ yếu ở vòng sợi đĩa đệm và có khả năng chịu đựng được sức căng phồng rất lớn. Các Mucopolysaccharid: là chất hữu cơ rất quan trọng tham gia vào cấu trúc vòng sợi của đĩa đệm. Polysaccharid: là chất hữu cơ tham gia vào cấu trúc các mô liên kết trong cơ thể, tạo cho đĩa đệm có tính đàn hồi, tính căng phồng và chịu lực cao. Glycoprotein có tác dụng thúc đẩy quá trình chuyển hóa trong đĩa đệm. Có một số nguyên tố vi lượng (Microelement) như: đồng, sắt, mangan, crôm, kẽm, selen, kali, calci [16, 47] Mạch máu nuôi dưỡng đĩa đệm rất nghèo nàn. Ở trẻ nhỏ đĩa đệm được nuôi dưỡng nhờ các huyết quản từ thân đốt sống đi xuyên qua tấm sụn, khi trưởng thành (từ trên 18 tuổi) các huyết quản này dần teo đi nên sự nuôi dưỡng chủ yếu bằng con đường khuếch tán và thẩm thấu từ các huyết quản thân đốt sống. Nhân nhày không có mạch máu, việc nuôi dưỡng đĩa đệm kém nên xuất hiện thoái hóa đĩa đệm sớm là dĩ nhiên. Đĩa đệm không có sợi thần kinh mà chỉ có những nhánh tận cùng nằm ở lớp ngoài cùng của những vòng sợi, đó là những nhánh tận cùng của dây thần kinh tủy sống đi từ hạch sống được gọi là nhánh màng tủy. Cảm giác đau là do đĩa đệm chèn ép vào dây chằng dọc sau, đè ép vào màng tủy, rễ thần kinh, mạch máu ngoài màng cứng và do phản ứng viêm thoái hóa của dây chằng khớp cột sống gây nên [48]. Chức năng của đĩa đệm cột sống thắt lưng Chức năng đàn hồi Đĩa đệm được ví như chiếc „„lò xo sinh học‟‟ có tác dụng „„giảm xóc‟‟ làm giảm bớt lực chấn động phát sinh khi hoạt động. Do đĩa đệm chứa 70 – 80% là nước nên có tính đàn hồi và khả năng căng phồng rất 7
  20. lớn. Khi có một lực tác động mạnh vào đĩa đệm sẽ bị ép lại và vì thế lực chấn động sẽ phát tán và bị hấp thụ. Như thế lực tác động vào sẽ bị giảm đi rất nhiều, nhờ đó cột sống, tủy sống và não bộ được bảo vệ. Khi đĩa đệm bị đè ép ở tư thế thẳng đứng, nhân nhày sẽ bị hạ thấp chiều cao, bị ép ra các hướng. Khi lực tác động không còn nữa, nhân nhày đĩa đệm lại căng phồng trở lại hình dáng ban đầu. Vì thế khi bị đè ép mạnh nhân nhày không thay đổi về thể tích mà chỉ thay đổi về hình dáng. Chức năng làm trục cột sống Cột sống cử động được là nhờ đĩa đệm và các khớp nối các đốt sống với nhau. Sự đàn hồi của đĩa đệm đảm bảo cho cột sống quay được xung quanh 3 trục là : trục ngang (axial) khi cột sống gấp, cúi về phía trước, ưỡn ra phía sau; trục dọc (sagittal) khi cột sống nghiêng trái, nghiêng phải dễ dàng; trục đứng (vertical) khi cột sống quay quanh trục (xoay sang hai bên). Sự linh hoạt của từng đoạn cột sống là khác nhau, đoạn thắt lưng làm các động tác gấp, ưỡn và nghiêng hai bên rất linh hoạt nhưng xoay quanh trục thì rất hạn chế so với các đoạn khác. 1.2. Triệu chứng lâm sàng Trên cơ sở đĩa đệm bị thoái hóa, dưới tác động của áp lực quá cao (do chấn thương hoặc vận động cột sống quá mức) vòng sợi bị đứt một phần hay toàn bộ, nhân nhầy tụt ra phía sau (thoát vị sau hoặc sau bên) đè ép rê thần kinh. Thêm vào đó những thay đổi thứ phát của thoát vị đĩa đệm như: phù nề các mô xung quanh, ứ đọng tĩnh mạch, các quá trình dính làm cho triệu chứng bệnh tăng lên. Biểu hiện lâm sàng với hội chứng cột sống và hội chứng rễ thần kinh [16]. 1.2.1. Hội chứng cột sống thắt lƣng - Đau cột sống thắt lưng: đau có thể khởi đầu cấp tính hoặc bán cấp rồi tiến triển thành mạn tính. Đau lan theo khu vực rễ thần kinh thắt lưng - cùng chi phối. Đau có đặc điểm cơ học: đau tăng lên khi ho, hắt hơi, khi ngồi, khi đứng lâu, khi thay đổi tư thế, giảm khi được nghỉ ngơi, tăng lên lúc nửa đêm gần sàng. 8
  21. - Điểm đau cột sống thắt lưng: Khi thăm khám, ấn hoặc gõ lên các mõm gai đốt sống thì xuất hiện các điểm đau tương ứng là điểm xuất chiếu đau của các rễ thần kinh tương ứng - Biến dạng cột sống: mất đường cong sinh lý và vẹo cột sống thắt lưng là thường gặp nhất. Mất đường cong sinh lý: Triệu chứng này tăng giảm theo mức độ của hội chứng đau và thường kèm theo co cứng phản xạ các cơ cạnh sống thắt lưng. Vẹo cột sống thắt lưng: Là biểu hiện của tư thế chống đau do co cứng cơ cạnh sống [16]. Hình 1.5. Tư thế chống đau của bệnh nhân Nguồn: Hồ Hữu Lương (2001) [16] - Hạn chế tầm vận động cột sống thắt lưng: Khi yêu cầu người bệnh cúi, nghiêng phải nghiêng trái, xoay người và quan sát tầm hoạt động thấy chủ yếu là hạn chế khả năng nghiêng về bên ngược chiều với tư thế chống đau và hạn chế khả năng cúi. Đo độ giãn của cột sống thắt lưng (nghiệm pháp Schoberg): người bình thường đứng thẳng ta đánh dấu điểm thứ nhất là mỏm gai đốt sống thắt lưng 5, từ đó đo lên cao 10cm đánh dấu điểm thứ hai. Cho bệnh nhân cúi người từ từ xuống đến mức tối đa. Rồi đo lại khoảng cách đã đánh dấu, bình thường chỉ số này 15/10cm hoặc 14,5/10cm [16]. 1.2.2. Hội chứng rễ thần kinh - Đau dọc theo vị trí tương ứng của rễ thần kinh bị chèn ép, chi phối, thường đau dọc từ thắt lưng lan xuống một hoặc hai bên chân. Đặc điểm đau rễ: đau lan theo sự chi phối của rễ, xuất hiện sau đau thắt lưng 9
  22. cục bộ, đau có tính chất cơ học, cường độ đau không đồng đều giữa các vùng của chân và giữa các bệnh nhân. Có thể gặp đau hai chân kiểu rễ, do khối thoát vị to nằm ở trung tâm đè ép vào rễ hai bên và có thể có hẹp ống sống kèm theo. Khi đau chuyển từ chân này sang chân kia đột ngột hoặc đau vượt quá định khu của rễ hoặc hội chứng đuôi ngựa, có thể do mảnh thoát vị bị đứt và di chuyển. - Rối loạn cảm giác theo dải chi phối cảm giác của rễ thần kinh - Teo cơ khi sợi trục của dây thần kinh chi phối bị đè ép mạnh. - Giảm hoặc mất phản xạ gân xương. Dấu hiệu kích thích rễ - Dấu hiệu Lassègue: bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng, từ từ nâng gót chân lên khỏi mặt giường. Bình thường có thể nâng lên một góc 90 so với mặt giường, nếu đau thần kinh tọa (tùy mức độ) chỉ nâng đến một góc nào đó đã xuất hiện đau từ mông đến mặt sau đùi và phải gấp gối lại (Lassègue dương tính). Góc nâng càng nhỏ, mức độ đau càng nặng. Hình 1.6. Cách khám đánh giá dấu hiệu Lasègue Nguồn: Hồ Hữu Lương (2006) [17]. - Dấu hiệu Bấm chuông: khi ấn điểm đau cạnh cột sống thắt lưng (cách cột sống khoảng 2 cm) xuất hiện đau lan theo rễ thần kinh tương ứng. 10
  23. - Dấu hiệu Valleix: dùng ngón tay ấn vào các điểm trên đường đi của dây thần kinh tọa, xuất hiện đau tại chỗ ấn và lan theo đường đi của rễ thần kinh chi phối. Gồm các điểm đau: điểm giữa ụ ngồi - mấu chuyển lớn, giữa nếp lằn mông, giữa mặt sau đùi, giữa nếp khoeo, giữa cung cơ dép ở cẳng chân [17]. Các dấu hiệu thƣơng tổn rễ thần kinh tƣơng ứng - Rối loạn cảm giác: giảm hoặc mất cảm giác kiểu rễ hoặc dị cảm ở da theo khu vực rễ thần kinh chi phối. - Rối loạn vận động: khi ép rễ L5 lâu làm yếu các cơ cẳng chân trước ngoài khiến bệnh nhân không đi được bằng gót chân. Khi ép rễ S1 lâu làm yếu các cơ cẳng chân sau khiến bệnh nhân không đi được bằng mũi bàn chân. - Giảm phản xạ gân xương: có thể giảm hoặc mất phản xạ gân gót nếu tổn thương rễ S1. - Có thể gặp teo cơ và rối loạn cơ tròn: khi có tổn thương vùng đuôi ngựa (bí đại tiểu tiện, đại tiểu tiện không tự chủ hoặc rối loạn chức năng sinh dục) [40]. 1.3. Triệu chứng cận lâm sàng 1.3.1. Chụp phim X-quang cột sống thắt lƣng Tư thế chụp: thẳng, nghiêng, chếch 3/4, cúi và ngửa tối đa. Đánh giá trục cột sống (đường cong sinh lý), mật độ cấu trúc xương. So sánh kích thước và vị trí các đốt sống, kích thước lỗ liên hợp, khoảng gian đốt sống và các dị dạng bẩm sinh 1.3.2. Chụp cắt lớp vi tính cột sống thắt lƣng Chụp cắt lớp vi tính cho thấy chi tiết xương rất rõ trên các lát cắt, thấy được thoát vị đĩa đệm cực bên, bệnh lý tủy sống và đốt sống, nhất là khi có tiêm thuốc cản quang. 11
  24. Hình 1.7. Hình ảnh cắt lớp vi tính đĩa đệm cột sống thắt lưng Nguồn: Foley K. và cộng sự (1999) [44]. 1.3.3. Chụp cộng hƣởng từ cột sống thắt lƣng Khi chụp cộng hưởng từ sẽ thu được chi tiết giải phẫu tốt, độ tương phản cao, có thể thấy được hầu hết các cấu trúc vùng thắt lưng như mô mềm, tín hiệu tủy xương của thân sống, các thành phần của các dây và rễ thần kinh vùng cột sống thắt lưng, các mấu khớp, dây chằng mà các kỹ thuật khác như Xquang, CT-Scan bị hạn chế. Vì vậy chụp cộng hưởng từ thường được sử dụng trong bệnh lý thoát vị đĩa đệm. Chụp cộng hưởng từ không sử dụng tia phóng xạ, do đó, khi chụp cộng hưởng từ, người bệnh sẽ không cần phải lo lắng bị ảnh hưởng gì về mặt sinh học hay tia xạ. Đây là một kỹ thuật không xâm lấn, không có tác dụng phụ. Tuy nhiên chụp cộng hưởng từ sẽ có những điểm hạn chế như người bệnh không được thay đổi tư thế trong quá trình chụp, thời gian chụp khá dài (40- 60 phút ) và chi phí chụp đắt hơn so với chụp X-Quang hay chụp cắt lớp vi tính. Về mặt nguyên lý, chụp cộng hưởng từ là phương pháp tạo ảnh bằng cách khai thác từ tính của các hạt nhân nguyên tử H trong cơ thể người. Nguyên lý tạo ảnh của phương pháp cộng hưởng từ có thể mô tả khái quát là khi cơ thể người được đặt trong một từ trường mạnh đồng nhất và được phát ra một xung radio phù hợp sẽ tạo ra hiện tượng cộng hưởng từ. Chính hiện tượng cộng hưởng từ của các hạt nhân nguyên tử trong cơ thể người là mấu 12
  25. chốt căn bản trong nguyên lý tạo ảnh. Nhờ hiện tượng cộng hưởng từ sẽ tạo ra các tín hiệu, thông qua hệ thống máy tính phân tích và ứng dụng thuật toán Fourrier các tín hiệu này sẽ được xử lý và tạo ra ảnh cộng hưởng từ [32]. 1.3.3.1. Quy trình chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng không tiêm thuốc đối quang từ Chuẩn bị a. Người thực hiện - Bác sỹ chuyên khoa - Kỹ thuật viên điện quang - Điều dưỡng b. Phương tiện - Máy chụp cộng hưởng từ 1.5T - Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh c. Người bệnh - Không cần nhịn ăn. - Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phổi hợp tốt với thầy thuốc. - Kiểm tra các chống chỉ định - Hướng dẫn người bệnh thay quần áo của phòng chụp CHT và tháo bỏ các vật dụng chống chỉ định. - Có giấy yêu cầu chụp của bác sỹ lâm sàng với chẩn đoán rõ ràng hoặc có hồ sơ bệnh án đầy đủ (nếu cần) Các bước tiến hành a. Đặt người bệnh - Người bệnh được nằm ngửa trên bàn chụp - Lựa chọn và định vị cuộn thu tín hiệu - Di chuyển bàn chụp vào vùng từ trường của máy và định vị vùng chụp b. Kỹ thuật - Chụp định vị - Tiến hành chụp các chuỗi xung T1, T2 đứng dọc, T2 cắt ngang qua vị trí cần thiết, Stir đứng dọc hoặc đứng ngang (nếu cần) 13
  26. - Kết thúc quá trình chụp: tháo cuộn thu tín hiệu, mời người bệnh ra ngoài đợi kết quả - Kỹ thuật viên xử lý hình ảnh, in phim, chuyển hình ảnh và dữ liệu đến trạm làm việc của bác sỹ - Bác sỹ phân tích hình ảnh, các thông số và đưa ra chẩn đoán Nhận định kết quả - Thấy rõ các cấu trúc giải phẫu cột sống thắt lưng. - Hiển thị được hình ảnh tổn thương nếu có Tai biến và xử trí - Sợ hãi, kích động: động viên, an ủi người bệnh - Quá lo lắng, sợ hãi: có thể cho thuốc an thần với sự theo dõi của bác sỹ gây mê. 1.3.3.2. Hình ảnh đĩa đệm cột sống thắt lưng trên cộng hưởng từ - Đĩa đệm bình thường là tổ chức đồng nhất tín hiệu, nằm ở giữa các thân đốt sống, có ranh giới rõ, độ cao khá đồng đều, xu hướng tăng từ trên xuống dưới. Trên ảnh T1W là tổ chức giảm tín hiệu, trên ảnh T2W là tổ chức tăng tín hiệu do chứa nhiều nước. A) Đĩa đệm bình thường trên ảnh B) Lồi đĩa đệm L4-L5 và thoát vị đĩa đệm T2W (mũi tên) L5-S1 trên ảnh T2W cắt dọc Hình 1.8. Đĩa đệm bình thường và thoát vị trên cộng hưởng từ Nguồn: (A) Theo Living Art Enterprise (2014) [49];(B) Theo Mertz J. (2016)[50] 14
  27. - Thoát vị đĩa đệm là hình ảnh giảm tín hiệu trên T2W do giảm chứa nước và tăng tế bào xơ. Trên hình ảnh cắt đứng dọc (sagittal) và cắt ngang (axial) có thể đánh giá được các thể TV: trung tâm, cạnh trung tâm, thoát vị vào lỗ ghép và xác định chính xác vị trí của phần đĩa đệm thoát vị, mức độ chèn ép tủy và rễ . Hình 1.9. Hình ảnh CHT CSTL trên Sagittal và Axial T2W Nguồn: Gun C. và cộng sự (2006) [52] - Thoát vị trung tâm là hình ảnh khối thoát vị ở vị trí trung tâm của ống tủy đè ép vào khoang dịch não tủy, làm hẹp ống sống gây chèn ép rễ trong ống sống. - Thoát vị trung tâm cạnh phải (cạnh trái) là hình ảnh khối thoát vị ở vị trí cạnh bên phải (cạnh trái) ống sống. - Hẹp ống sống : trên phim chụp cộng hưởng từ có thể đo được chính xác đường kính thân ống sống, đặc biệt là đường kính trước sau. - Chèn ép rễ thần kinh : Hình khối thoát vị đồng tín hiệu với đĩa đệm chèn ép vào túi cùng màng cứng làm hẹp lỗ liên hợp. 1.4. Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lƣng 1.4.1. Chẩn đoán Theo Saporta (1970), chẩn đoán thoát vị đĩa đệm được xác định khi có 4 triệu chứng trở lên trong 6 triệu chứng lâm sàng sau đây: yếu tố chấn thương; đau cột sống thắt lưng lan theo dây thần kinh hông to; đau có tính 15
  28. chất cơ học; lệch vẹo cột sống; dấu hiệu bấm chuông dương tính; dấu hiệu Lasègue dương tính. Cận lâm sàng:Chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng có hình ảnh thoát vị đĩa đệm chèn ép rễ thần kinh hoặc bao màng cứng rõ [34]. 1.4.2. Chẩn đoán giai đoạn Trong lâm sàng thường sử dụng bảng phân loại theo 4 giai đoạn của Arseni K. (1973). - Giai đoạn 1: lồi đĩa đệm gây đau thắt lưng cục bộ. - Giai đoạn 2: kích thích rễ. - Giai đoan 3: chèn ép rễ. + 3a: mất một phần dẫn truyền thần kinh. + 3b: mất hoàn toàn dẫn truyền thần kinh. - Giai đoạn 4: Hư đĩa - khớp, hư đĩa đệm, hư khớp đốt sống thứ phát, đau thắt lưng hông dai dẳng khó hồi phục [9] . 1.5. Phòng nguy cơ bị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lƣng và các phƣơng pháp điều trị hiện nay Để đi đến thoát vị đĩa đệm, toàn bộ cột sống đã trải qua một quá trình thoái hóa, do đó vấn để phòng bệnh để ngăn chặn rất quan trọng. Nội dung phòng bệnh bao gồm: 1) Làm việc trí óc và chân tay theo những quy trình không gây thương tổn cột sống - Tránh vận động cột sông thắt lưng quá mức đặc biệt là động tác cúi nâng vật nặng hoặc xoay cột sống quá mức. - Tránh gánh hay bê vác vật nặng ngồi lâu 1 tư thế, ngồi không đúng tư thế của cột sống. - Tránh chấn thương cột sống thắt lưng (yếu tố khởi phát bệnh). 2) Dùng đai thắt lưng cố định cột sống thắt lưng (theo khuyến cáo của Hồ Hữu Lương [16]). 16
  29. 3) Thường xuyên tập luyện theo đúng phương pháp 4) Ngăn chặn tình trạng loãng xương nhất là phụ nữ sau mãn kinh và những người trên 60 tuổi. Về phương pháp điều trị thì hiện nay, ở Việt Nam và cả trên thế giới áp dụng rất nhiều phương pháp điều trị TVĐĐ cột sống thắt lưng bao gồm nội khoa dùng các thuốc giúp giảm đau, chống viêm, giãn cơ, hay phương pháp phong bế tại chỗ (tiêm corticoid hoặc lidocain 3%, novocain 2% vào điểm đau cạnh sống), phương pháp phong bế ngoài màng cứng (tiêm corticoid vào lỗ cùng hoặc hốc xương cùng cụt) có tác dụng giảm đau, chống viêm. Phương pháp y học cổ truyền : xoa bóp, bấm huyệt, châm cứu và vật lý trị liệu: kéo giãn cột sống, điện xung, chiếu đèn hồng ngoại, các bài tập phục hồi chức năng cột sống nhằm giảm đau, phục hồi tầm vận động, và phong ngừa tái phát. Điều trị ngoại khoa trong các trường hợp: - Hội chứng đuôi ngựa. - Thiếu sót thần kinh nặng: yếu và teo cơ nhiều - Điều trị bảo tồn tích cực trong 6 tuần không đỡ. - Thoát vị đĩa đệm tái phát nhiều lần không đáp ứng với điều trị bảo tồn nữa. Ở Việt Nam trong suốt những năm vừa qua cũng đã có nhiều công trình nghiên cứu liên quan đến phẫu thuật lấy nhân thoát vị từ đĩa đệm. Năm 2002, Võ Văn Thành và cộng sự cũng đã báo cáo bước đầu cắt đĩa sống vi phẫu qua ống nong banh nội soi trong điều trị bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tại Bệnh chấn thương chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh [41]. Tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, Hà Nội, năm 2013, tác giả Nguyễn Lê Bảo Tiến đã báo cáo nghiên cứu ứng dụng ống nong trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm đơn tầng cột sống thắt lưng trên 151 bệnh nhân với tỷ lệ rất tốt và tốt 86,1%, trung bình 10,6%, xấu 3,3%, thời gian phẫu thuật trung bình 78 ± 23 phút [27]. 17
  30. Phẫu thuật nội soi đang ngày càng được áp dụng rộng rãi vì hiệu quả mang lại cao, mà biến chứng sau phẫu thuật thấp, sau phẫu thuật tỷ lệ phục hồi nhanh hơn so với phẫu thuật mổ mở kinh điển, đồng thời cũng giảm gánh nặng kinh tế cho người bệnh. 1.6. Tình hình nghiên cứu thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lƣng trên thế giới và ở việt nam 1.6.1. Trên thế giới Bệnh lý đau vùng thắt lưng đã được chú ý từ rất lâu. Tuy nhiên, theo những tài liệu tham khảo được cho thấy mãi đến sau này, tình trạng đau thắt lưng không rõ nguyên nhân mới được các tác giả tìm tòi, nghiên cứu. Năm 1943, William Jason Mixter (1880-1958), và Joseph Seaton Barr (1901-1963), tìm thấy mối liên hệ giữa đau lưng, đau dây thần kinh tọa và TVĐĐ cột sống thắt lưng, cung cấp những đặc điểm chẩn đoán tiền phẫu, lôi cuốn nghiên cứu về TVĐĐ cột sống thắt lưng, giúp hằng triệu người được điều trị về sau. Năm 1800, Charles Lasègue đã tổng hợp bệnh lý đau lưng và thần kinh hông to thành một hội chứng còn gọi là Hội chứng thắt lưng (Lumbago syndrome). Tác giả Lasègue C. cho rằng có sự liên quan chặt chẽ giữa đau thắt lưng thấp so với đau dây thần kinh hông to thông qua dấu hiệu làm căng dây thần kinh hông to. Về sau, dấu hiệu này được mang tên tác giả (dấu hiệu Lasègue) và được sử dụng cho đến ngày nay. Theo nghiên cứu của Katz [53], triệu chứng lâm sàng nổi bật của thoát vị đĩa đệm là đau chi dưới và cảm giác đau giảm hoặc mất khi ngồi( độ đặc hiệu lên đến 93%), tuy nhiên hình ảnh cộng hưởng từ mới được coi là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán, đặc biệt đó còn là cơ sở cho chỉ định phẫu thuật và kế hoạch phẫu thuật Biểu hiện lâm sàng điển hình của TVĐĐ cột sống thắt lưng là đau vùng thắt lưng, đau và mỏi chân khiến bệnh nhân không thể đi đứng lâu hoặc đi bộ thậm chí một quãng đường ngắn. Những khó khăn đó khiến bệnh nhân khó có 18
  31. thể làm việc bình thường cũng như tham gia hoạt động xa hội khác. Nặng nề hơn, bệnh có thể dẫn tới hội chứng đuôi ngựa với sự suy giảm chức năng sinh dục, đại tiểu tiện không tự chủ. Làm thế nào để giảm thiểu những hậu quả nặng nề, đó là một hướng nghiên cứu thu hút các nhà lâm sàng thần kinh trên thế giới hiện nay. 1.6.2. Ở Việt Nam Ở Việt Nam, trong điều tra tình hình bệnh tật, đau thắt lưng chiếm 2% trong nhân dân, chiếm 17% những người trên 60 tuổi (Phạm Khuê, 1979). Theo Hồ Hữu Lương, Nguyễn Văn Chương, (1991)[16],[34], đau thắt lưng hông chiêm 27,77% tổng số các bệnh nhân Khoa nội thần kinh Viện Quân Y 103 [35]. Ngô Thanh Hồi (1995) [23] nghiên cứu 273 bệnh nhân đã đề xuất 15 dấu hiệu có giá trị chẩn đoán xác định TVĐĐ cột sống thắt lưng với độ tin cậy 95%. Nguyễn Thị Mai Hương (2001) nghiên cứu 34 bệnh nhân đau cột sống thắt lưng thấy TVĐĐ chiếm 41,1%, vị trí hay gặp nhất là L4-L5 (32,3%). Hình ảnh cộng hưởng từ phù hợp với kết quả phẫu thuật 100%. Hà Mạnh Cường (2010) [14] nghiên cứu 120 bệnh nhân TVĐĐ lệch bên vùng đốt sống thắt lưng cùng tại Bệnh viện Xanh Pôn thấy dấu hiệu có tỷ lệ cao là đau cột sống lan xuống chân (95,38%), đau tăng khi vận động chiếm tỷ lệ 93,33%. Dấu hiệu lasègue dương tính 96,67%. Trên cộng hưởng từ, TVĐĐ 1 tầng chiếm tỷ lệ 77,5%, vị trí hay gặp nhất L4-L5 và L5-S1 chiếm tỷ lệ 72,5%. Thoát vị cạnh lỗ tiếp hợp chiếm 97,6%, vào lỗ tiếp hợp 2,04% không có trường hợp nào thoát vị ngoài lỗ tiếp hợp. Dấu hiệu lồi đĩa đệm chiếm 15,65%, dấu hiệu đĩa đệm xuyên vòng sợi chiếm 81,63%, dấu hiệu đĩa đệm có mảnh rời chiếm 2,72% với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. 19
  32. CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu Bệnh nhân không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp và nơi cư trú được chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng và điều trị tại Khoa Ngoại Thần Kinh Bệnh viện E. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn - Được chẩn đoán là thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng và đã được phẫu thuật. - Có phim chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng. - Có hồ sơ bệnh án đầy đủ 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân TVĐĐ cột sống thắt lưng có kết hợp với các bệnh lý cột sống và tủy sống. - Không đủ hồ sơ bệnh án. - Không có phim chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng. 2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu - Thời gian: Từ tháng 05/2019 đến tháng 12/2019 - Địa điểm: Khoa Ngoại Thần Kinh và Khoa Chẩn đoán hình ảnh – Bệnh Viện E Trung Ương. 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 20
  33. Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang, nghiên cứu hồi cứu. 2.2.2. Phƣơng pháp chọn mẫu Chọn mẫu thuận tiện, tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn, không có tiêu chuẩn loại trừ trong khoảng thời gian từ tháng 05/2019 đến tháng 12/2019. 2.2.3. Phƣơng pháp thu thập thông tin - Thu thập số liệu nghiên cứu từ hồ sơ bệnh án tại Khoa Ngoại Thần Kinh , phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện E. - Sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất - Kết quả chụp cộng hưởng từ với tầng thoát vị, thể và mức độ thoát vị và các thông tin khác được trả lời từ Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh Viện E. 2.3. Các biến số cần thu thập khi nghiên cứu 2.3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân - Tuổi, nhóm tuổi, độ tuổi trung bình. - Giới tính, tỷ lệ nam/nữ. - Nghề nghiệp có liên quan với bệnh tật: + Lao động nhẹ: hưu trí, văn phòng, học sinh , sinh viên + Lao động nặng: công nhân, nông dân, người thường xuyên phải bố vác, bê vật nặng + Khác: một số nghề nghiệp không rõ ràng là lao động nặng hay lao động nhẹ như nghề tự do, nghề lái xe - Thời gian mắc bệnh, dưới 3 tháng, từ 3 tháng - dưới 6 tháng, từ 6 tháng - dưới 12 tháng, từ 12 tháng - dưới 24 tháng, trên 24 tháng. - Yếu tố khởi phát bệnh như sau chấn thương, sau lao động quá sức hoặc sai tư thế, tự nhiên. 2.3.2. Đặc điểm lâm sàng 21
  34. - Hội chứng cột sống thắt lưng: Đau cột sống thắt lưng Đau: Đau kiểu rễ (lan dọc dây thần kinh hông to, tính chất cơ học, tính chất thon thót ). Đau lan từ cột sống thắt lưng theo đường đi của dây thần kinh hông to. Đau với cường độ khác nhau tuỳ theo mức độ thoát vị. Đau có tính chất cơ học: Đau tăng khi vận động, khi ho, khi hắt hơi nằm nghỉ đỡ đau. Điểm đau cột sống. Biến dạng cột sống . Co cứng cơ cạnh cột sống. Hạn chế vận động cột sống. - Hội chứng rễ thần kinh thắt lưng - cùng: Các dấu hiệu căng rễ thần kinh: Điểm đau cạnh sống Hệ thống các điểm Valleix ấn đau Dấu hiệu Lasègue (<80º) Dấu hiệu Chuông bấm dương tính. Các triệu chứng tổn thương rễ thần kinh. + Rối loạn vận động (giảm sức cơ): Nghiệm pháp đứng trên gót chân (sức cơ nhóm cơ chày trước), nghiệm pháp đứng trên mũi bàn chân (sức cơ nhóm cơ chày sau) dương tính. + Rối loạn cảm giác theo dải da (dermatom) do rễ thần kinh bị chèn ép (đau, tê, giảm cảm giác). Tổn thương rễ L4 gây rối loạn cảm giác mặt trước đùi hoặc mặt trước trong cẳng chân. Tổn thương rễ L5 gây rối loạn cảm giác mặt ngoài đùi, trước ngoài cẳng chân, mu chân và ngón cái. 22
  35. Tổn thương rễ S1 gây rối loạn cảm giác mặt sau ngoài đùi, sau ngoài cẳng chân, bờ ngoài bàn chân và ngón út [54]. Hình 2.1. Sơ đồ phân vùng cảm giác Nguồn: Hà Kim Trung (2013) [13] + Rối loạn phản xạ gân gối (rễ L3, L4 chi phối). + Rối loạn phản xạ gân gót (rễ S1 chi phối). + Rối loạn dinh dưỡng (teo cơ, nhóm cơ do rễ thần kinh tương ứng phân bố), biểu hiện của rối loạn dinh dưỡng thực vật (da khô, rối loạn tiết mồ hôi, rụng lông, móng khô). + Rối loạn cơ tròn: Bí đại tiểu tiện hoặc tiểu tiện không tự chủ trong trường hợp thoát vị lớn gây chèn ép đuôi ngựa. 2.3.3.Hình ảnh cộng hƣởng từ Mức độ thoát vị Trên phim cộng hưởng từ, thoát vị đĩa đệm được biểu hiện như sau [6], [43], [9]. - Phình (bulge): Đĩa đệm phía sau mất đi hình dáng cong lõm ra sau, mở rộng toàn bộ bờ đĩa đệm vượt qua mặt sụn thân sống gần kề. Vòng sợi còn nguyên cấu trúc. Bờ đĩa mềm mại, cân đối, không có dấu hiệu lồi khu trú. Trên T2W thấy đĩa đệm giảm chiều cao và giảm cường độ tín hiệu. - Lồi (Protruded disc): Vòng sợi bị phá vỡ, nhân nhày di chuyển ra ngoài ranh giới viền xương đốt sống lân cận, tạo ra ổ lồi khu trú tiếp xúc với 23
  36. dây chằng dọc sau nhưng vẫn còn liên tục với tổ chức đĩa đệm gốc. Cường độ tín hiệu của nhân gốc thường giảm trên T2W. - Thoát vị còn cuống (Extruded disc): Thoát vị nhân nhày số lượng lớn qua chỗ khiếm khuyết của vòng sợi, nhưng phần thoát vị còn dính với nhân gốc thông qua một cuống có cường độ tín hiệu cao trên T2W. Cường độ của chất nhân bị đẩy ra có thể tăng hay giảm trên T2W. - Thoát vị mảnh rời (Free fragment hay sequestered disc): Nhân nhày thoát ra ngoài vòng sợi và không còn dính với nhân gốc nữa. Mảnh tự do có thể nằm trước hay di chuyển ra sau dây chằng dọc sau, có thể di chuyển lên trên hoặc xuống dưới, thậm chí vào trong màng cứng. Hình thái thoát vị Trên ảnh cắt ngang, đánh giá hình thái thoát vị đĩa đệm ra sau chèn ép vào trung tâm mặt trước của ống sống. Thoát vị cạnh trung tâm hoặc thoát vị lệch bên (ngách bên): thoát vị đĩa đệm ra sau chèn ép một bên (bên phải hoặc bên trái) mặt trước ống sống. Thoát vị vào lỗ liên hợp: thoát vị đĩa đệm vào lỗ liên hợp chèn ép trực tiếp rễ thần kinh đi qua lỗ liên hợp đó. Thoát vị ngoài lỗ liên hợp: thoát vị đĩa đệm bên ngoài lỗ liên hợp có thể chèn ép rễ thần kinh vừa đi ra khỏi lỗ liên hợp đó. Hình 2.2. Hình thái thoát vị A. Thoát vị trung tâm; B. Thoát vị cạnh trung tâm; C. Thoát vị vào lỗ liên hợp; D. Thoát vị ngoài lỗ liên hợp Nguồn: Fardon D.F. (2001)[56] 24
  37. Đánh giá mức độ hẹp ống sống Hẹp ống sống được đánh giá bằng cách đo đường kính trước sau ống sống trên ảnh T1W cắt đứng dọc giữa và T2W hướng cắt ngang ở những mặt cắt qua đĩa đệm. Các độ hẹp của ống sống được chia theo cách chia của tác giả Verbiest (1976) và Modic M.T (1999) ra làm bốn mức độ: - Hẹp nhẹ: Đường kính trước sau ống sống còn từ 10 – 12 mm. - Hẹp vừa: Đường kính trước sau ống sống còn từ 7 – 9mm. - Hẹp nặng: Đường kính trước sau ống sống còn từ 4 – 6mm. - Hẹp rất nặng: Đường kính trước sau ống sống còn dưới 4mm. Hình ảnh chèn ép rễ thần kinh 2.4. Xử lý số liệu - Phân tích số liệu dựa trên phần mềm thống kê y học SPSS 18.0. - Đối với các biến định tính: giá trị trung bình (X), độ lệch chuẩn (SD), các giá trị tối đa, tối thiểu và khoảng tin cậy. - Đối với các biến định lượng: tính tỷ lệ phần trăm. - Sử dụng χ2 để so sánh các tỷ lệ, có ý nghĩa thống kê khi p< 0,05. 2.5. Đạo đức nghiên cứu - Nghiên cứu đảm bảo chỉ áp dụng các biện pháp không ảnh hưởng tới chất lượng điều trị của bệnh viện, sức khỏe, quyền lợi kinh tế của bệnh nhân, cũng như không gây phiền hà cho bệnh nhân và nhân viên y tế. - Đề tài nghiên cứu đã được thông qua hội đồng chuyên môn. Chúng tôi cam kết tiến hành nghiên cứu với tinh thần trung thực, tôn trọng người bệnh. Các thông tin của đối tượng nghiên cứu được đảm bảo tính bí mật. 25
  38. CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ tháng 01/2019 đến tháng 12/2019, tại Khoa Ngoại thần kinh Bệnh viện E, chúng tôi lựa chọn được 55 bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn, không có tiêu chuẩn loại trừ, kết quả nghiên cứu như sau: 3.1. Đặc điểm lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lƣng 3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới Nam Nữ 47.3% 52.7% Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân nam là 47,3% thấp hơn bệnh nhân nữ 52,7%( 26/29 BN ). Tỷ lệ bệnh nhân nữ/nam = 1,12/1,0. 26
  39. 3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Nhóm tuổi Số BN Tỷ lệ (%) Dưới 30 tuổi 3 5,5 30-49 tuổi 11 20,0 50-69 tuổi 26 47,3 Trên 70 tuổi 15 27,3 Tổng 55 100 X ± SD 58,96 Nhận xét: - Tuổi trung bình của bệnh nhân là 58,96 . Tuổi thấp nhất là 26 tuổi và cao nhất là 92 tuổi. - Độ tuổi từ 50 – 69 tuổi gặp nhiều nhất ( 47,3%), tiếp đến là độ tuổi trên 70 tuổi (27,3%), 30-49 tuổi (20%). Độ tuổi dưới 30 chiếm tỷ lệ thấp nhất 5,5%. 3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 25% 23.64% 23.64% 21.82% 20% 15% 12.73% 10% 7.30% 5,5% 5.50% 5% 0% 0% Dưới 30 tuổi 30-49 tuổi 50-69 tuổi Trên 70 tuổi nam nữ Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 27
  40. Nhận xét: Cả nam và nữ giới tuổi hay gặp là ở độ tuổi 50-69 tuổi chiếm 23,64%. Nhóm dưới 30 tuổi chỉ gặp ở nam giới (5,5%), nhóm trên 70 tuổi hay gặp ở nữ giới (21,82%). 3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 12,7%% 23,6% Lao động nặng 63,7% Lao động nhẹ Khác Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp Nhận xét: - Bệnh nhân nghề nghiệp lao động nặng chiếm tỷ lệ cao nhất (63,7 %), lao động nhẹ chiếm 23,6%, nghề nghiệp khác chiếm 12,7%. 3.1.5. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo thời gian từ khi khởi phát đến đến khi khám bệnh Thời gian từ khi bị bệnh Số BN Tỷ lệ % đến khi vào viện Dưới 3 tháng 10 18,2 Từ 3 tháng đến dưới 6 tháng 11 20 Từ 6 tháng đến dưới 12 tháng 21 38,1 Từ 12 tháng đến dưới 24 tháng 7 12,7 Trên 24 tháng 6 11 X ± SD 13,35 ±11,4 28
  41. Nhận xét: - Nhóm bệnh nhân có thời gian mắc bệnh từ 6 tháng – 12 tháng chiếm tỷ lệ cao nhất 38,1%. Tiếp đến là nhóm từ 3 - dưới 6 tháng (20%), nhóm trên 24 tháng có tỷ lệ thấp nhất 11%. - Thời gian trung bình là 13,35 tháng ±11,4 tháng, thời gian ngắn nhất là 1 tuần và dài nhất là 5 năm. 3.1.6. Phân bố theo yếu tố khởi phát của bệnh nhân 21,8% 31% Sau chấn thương Lao động quá sức, vận động sai tư thế Tự nhiên 47,2% Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân theo yếu tố khởi phát của bệnh nhân Nhận xét: - Yếu tố khởi phát bệnh do lao động quá sức hoặc vận động sai tư thế chiếm tỷ lệ cao (47,2%), nhóm yếu tố khởi phát tự nhiên chiếm 31% và sau chấn thương chiếm tỷ lệ thấp nhất 21,8 %. 29
  42. 3.1.7. Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng Số BN Tỷ lệ Triệu chứng (n=55) (%) Đau có tính cơ học 47 85,45 Đau cột sống thắt lưng 55 100 Hội chứng Hạn chế vận động cột sống thắt lưng 50 90,91 cột sống thắt Biến dạng cột sống thắt lưng 23 41,8 lƣng Co cứng cơ cạnh cột sống thắt lưng 15 27,27 Đau thắt lưng lan rễ thần kinh chi phối 47 85,45 Dấu hiệu Dấu hiệu Chuông bấm (+) 30 54,55 kích thích rễ Điểm Valleix (+) 15 27,27 thần kinh Dấu hiệu Lasègue (+) 41 74,55 Rối loạn phản xạ gân xương 11 20 Dấu hiệu tổn Rối loạn vận động 28 50,91 thƣơng rễ Rối loạn cảm giác 40 72,73 thần kinh Teo các nhóm cơ 12 21,28 Rối loạn cơ tròn 1 1,82 Nhận xét: - Hội chứng cột sống thắt lưng : 100% bệnh nhân có biểu hiên đau cột sống thắt lưng, một số triệu chứng có tỷ lệ cao như hạn chế vận động cột sống thắt lưng (90,91%), đau có tính chất cơ học (85,45%), đau thắt lưng lan theo rễ thần kinh chi phối (85,45%). - Dấu hiệu kích thích rễ: dấu hiệu Lasègue(+) chiếm tỷ lệ cao (74,55%), dấu hiệu chuông bấm(+) 54,55%, Valleix (+) có tỷ lệ thấp nhất 27,27%. - Dấu hiệu tổn thương rễ thần kinh: Tỷ lệ bệnh nhân có biểu hiện rối loạn cảm giác cao (72,73%), tiếp đến triệu chứng rối loạn vận động (50,91%), có 1 bệnh nhân rối loạn cơ tròn chiếm 1,82%. 30
  43. 3.1.8. Phân bố theo vị trí tổn thƣơng rễ thần kinh trên lâm sàng Bảng 3.4. Phân bố BN theo vị trí tổn thương rễ thần kinh trên lâm sàng Tổn thƣơng rễ TK Số bệnh nhân Tỷ lệ (n=55) (%) L3 1 1,82 L4 7 12,72 L5 36 65,45 S1 25 45,45 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có biểu hiện tổn thương rễ L5 trên lâm sàng chiếm tỷ lệ cao nhất (65,45%). Tổn thương rễ S1(45,45%) cao hơn rễ L4 có tỷ lệ 12,72%. Rễ L3 có tỷ lệ tổn thương thấp nhất 1,82%. 3.2. Đặc điểm hình ảnh cộng hƣởng từ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lƣng 3.2.1. Phân bố theo tầng thoát vị Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo tầng thoát vị Tầng thoát vị Số BN (N=55) Tỷ lệ(%) L1-L2 5 9,1 L2-L3 12 21,8 L3-L4 26 47,3 L4-L5 45 81,8 L5-S1 39 70,9 Nhận xét: Tầng L4-L5 chiếm tỷ lệ thoát vị cao nhất 81,8%, sau đó là tầng L5-S1 (70,9%). Thoát vị tầng cao L1-L2 có tỷ lệ thấp nhất (9,1%). 31
  44. 3.2.2. Phân bố theo số tầng thoát vị Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân theo số tầng đĩa đệm thoát vị trên phim chụp cộng hưởng từ Số tầng thoát vị Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Thoát vị 1 tầng 18 32,73 Thoát vị 2 tầng 15 27,27 Thoát vị 3 tầng 14 25,45 Thoát vị 4 tầng 7 12,73 Thoát vị 5 tầng 1 1,82 Tổng 55 100 Nhận xét: Thoát vị một tầng chiếm tỷ lệ cao nhất 32,73%, tiếp đó là thoát vị 2 tầng chiếm 27,27%, chỉ có 1 trường hợp thoát vị 5 tầng chiếm tỷ lệ 1,82%. 3.2.3. Phân bố theo mức độ thoát vị Bảng 3.7. Phân bố bệnh nhân theo mức độ thoát vị đĩa đệm trên phim chụp cộng hưởng từ Mức độ thoát vị Số BN (n=55) Tỷ lệ(%) Phình (Bugle) 33 60 Lồi ( Protrusion) 8 14,55 Thoát vị (Extrusion) 29 52,73 Thoát vị di trú (Migration) 1 1,82 Nhận xét: Tỷ lệ phình đĩa đệm cao nhất chiếm 60%, tiếp đến là tỷ lệ thoát vị (52,73%) và lồi đĩa đệm chiếm 14,55%, có 1 bệnh nhân có thoát vị di trú chiếm tỷ lệ 1,82% . 32
  45. Hình 3.1. Hình ảnh thoát vị di trú đĩa đệm L3-L4, trong lỗ tiếp hợp phải. (BN Nguyễn Thi T, nữ 69 tuổi – MS:1922533) Hình 3.2. Hình ảnh cộng hưởng từ TVĐĐ L4-L5 ra sau thể trung tâm gây hẹp ống sống và chèn ép rễ ngang mức (BN Nguyễn Thị N, nữ 47 tuổi – MS: 1934282) 33
  46. 3.2.4. Phân bố theo thể thoát vị Bảng 3.8. Phân bố bệnh nhân theo thể thoát vị trên phim chụp CHT. Thể thoát vị Số BN (n=55) Tỷ lệ (%) Thoát vị ra TV trung tâm 23 41,82 sau TV cạnh trung tâm 13 23,64 Thoát vị bên 1 1,82 Thoát vị ra trước 0 0 Thoát vị schmorl 0 0 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân thoát vị có thể thoát vị ra sau chiếm 98,18%, trong đó tỷ lệ thoát vị trung tâm cao nhất chiếm 41,82%, thoát vị cạnh trung tâm 23,64% . Có 1 bệnh nhân thoát vị bên chiếm 1,82%, và không có bệnh nhân có thoát vị ra trước, thoát vị schmorl. 3.2.5. Phân bố theo vị trí rễ thần kinh bị chèn ép trên phim chụp CHT Bảng 3.9. Phân bố bệnh nhân theo vị trí rễ thần kinh bị chèn trên CHT Chèn ép rễ Số BN (n=55) Tỷ lệ(%) L3 4 7,28 L4 11 20 L5 37 67,28 S1 25 45,45 Nhận xét: Tỷ lệ chèn rễ L5 có tỷ lệ cao nhất ( 67,28%) , tỷ lệ chèn ép rễ S1 là 45,45%. Tỷ lệ chèn ép rễ L3 thấp nhất chiếm 7,28%. 34
  47. Trên lâm sàng 65.45% 67.28% 70% Trên CHT 60% 45.45% 45.45% 50% 40% 30% 20% 20% 12.72% 7.28% 10% 1.82% 0% L3 L4 L5 S1 Biểu đồ 3.5. So sánh tỷ lệ tổn thương rễ thần kinh trên lâm sàng và chèn ép rễ thần kinh trên cộng hưởng từ. Nhận xét: Tỷ lệ phát hiện tổn thương rễ thần kinh trên lâm sàng so với tổn thương chèn ép rễ ở vị trí L5, S1 tương đối cao, sự không phù hợp khá thấp ( 1,83% và 0%). Ở vị trí tổn thương rễ L3, L4, sự không phù hợp cao hơn, cụ thể L3 5,46%, L4 7,28%. 3.2.6. Đánh giá mức độ hẹp ống sống trên cộng hƣởng từ Bảng 3.10. Đánh giá mức độ hẹp ống sống trên cộng hưởng từ. Mức độ hẹp Số bệnh nhân (n=55) Tỷ lệ (%) Hẹp nhẹ 12 21,82 Hẹp vừa 19 34,55 Hẹp nặng 9 16,36 Hẹp rất nặng 0 0 Tổng 29 52,73 35
  48. Nhận xét: - Tỷ lệ bệnh nhân TVĐĐ có hẹp ống sống là 29/55 bệnh nhân chiếm 52,73%. - Mức độ hẹp ống sống do TVĐĐ chủ yếu gây hẹp ỏe mức độ vứa và nhẹ, trong đó hẹp vừa chiếm tỷ lệ cao nhất 34,55%, tiếp đến là hẹp nhẹ chiếm 21,82%. Hẹp nặng chiếm 16,36% và không có bệnh nhân hẹp nặng. Hình 3.3: Hình ảnh cộng hưởng từ phình đĩa đệm L4-L5 gây hẹp ống sống độ II và chèn ép rễ L5 hai bên (BN Ngô Thị Huyền G, nữ 36 tuổi – MS: 1918329) 36
  49. Hình 3.4. Thoát vị lồi đĩa đệm L4-L5 thể trung tâm – cạnh trung tâm hai bên gây hẹp ống sống độ I chèn ép rễ L5 hai bên . ( BN Dương Văn Q, nam 46 tuổi – MS: 1927625 ) 37
  50. CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN Qua kết quả nghiên cứu 55 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng chúng tôi tiến hành bàn luận như sau: 4.1. Đặc điểm lâm sàng 4.1.1. Độ tuổi Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi khác nhau. Kết quả nghiên cứu bảng 3.2 cho thấy nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là từ 50-69 tuổi (47,3%), bệnh nhân nằm trong nhóm tuổi dưới 30 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất (5,5%). Đối tượng nghiên cứu có độ tuổi từ 26 đến 92, tuổi trung bình của bệnh 58,96 (± 16,5), phù hợp với một số kết quả nghiên cứu của tác giả Đỗ Vũ Anh năm 2013 tuổi trung bình là 55 ± 10,04[10], tác giả Seungcheol Lee [63] độ tuổi trung bình là 57,2±11,3; thấp nhất là 21 tuổi và cao nhất là 77 tuổi, tác giả Sven O.Eicker [55] độ tuổi trung bình là 56,6; thấp nhất là 31 và cao nhất là 79. Tuy nhiên, một số nghiên cứu có độ tuổi trung bình thấp hơn, Hà Mạnh Cường (2010) nghiên cứu trên các bệnh nhân điều trị phẫu thuật TVĐĐ cột sống thắt lưng cho thấy tuổi trung bình 44,6 tuổi [14] , số liệu của Nguyễn Minh Thu (2013) trên 183 bệnh nhân cho kết quả tuổi trung bình 48,7 , Lurie J.D. và CS (2014) nghiên cứu tại 11 bang của Mỹ cũng đưa ra tuổi trung bình của bệnh nhân TVĐĐ cột sống thắt lưng 42,3% [65]. Giải thích cho việc độ tuổi trung bình của chúng tôi lớn hơn là vì khi độ tuổi càng lớn, quá trình thoái hóa của nhân nhầy diễn ra mạnh mẽ hơn nên với nhóm tuổi từ 50-79 tuổi, chỉ cần những lực tác động nhẹ lên cột sống và đĩa đệm cũng có thể gây thoát vị. Kèm theo đó, nhóm tuổi này là nhóm tuổi sau lao động, thoát vị đĩa đệm chính là hậu quả do quá trình lao động quá sức để lại. 4.1.2. Giới tính 38
  51. Kết quả biểu đồ 3.1 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nữ nhiều hơn nam (29 trường hợp, chiếm 52,7%) tỷ lệ nữ/nam là 1,12/1 phù hợp với nghiên cứu của K.Fujii,T.Henmi với tỷ lệ nữ chiếm 58,33%, tỷ lệ nam/nữ =1/1,4, và Bùi Quang Tuyển là 58,6% nữ, tỷ lệ nam/nữ là 1/1,4[4, 61], Peter C. Gerszten (2006)[58] tỷ lệ nữ/nam là 38/29 1,3%. Tuy nhiên cũng có nhiều nghiên cứu có tỷ lệ nam cao hơn nữ, nghiên cứu của Okada E. và cộng sự (2011) có 66,7% là nam cao hơn so với nữ 33,3% [66]. Nghiên cứu của Longo U.G. và cộng sự (2011) tỷ lệ số lượng nam/nữ 115/54[64]. Các tác giả trong nước Nguyễn Văn Chương, Nguyễn Văn Thông tỷ lệ nam/nữ tương ứng là 2,82/1 và 2,9/1 [36], [35]. Dựa trên kết quả biểu đồ 3.2 , chúng tôi thấy , tỷ lệ nam/nữ ở độ tuổi trên 70 và từ 30-49 tuổi có sự phân biệt rõ. Độ tuổi từ 70 tuổi, nữ giới chiếm tỷ lệ cao hơn, giải thích cho điều này là do ở nữ giới ở độ tuổi này là giai đoạn mãn kinh có những rối loạn nội tiết gây loãng xương, thoái hóa đĩa đệm là những yếu tố dễ dẫn đến TVĐĐ - đối tượng có nguy cơ cao mắc TVĐĐ. Vì vậy, theo chúng tôi cần phải giáo dục và có biện pháp phòng ngừa hữu hiệu cho nhóm đối tượng này để làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và nâng cao chất lượng cuộc sống. Độ tuổi 30-49 tuổi, và dưới 30 tuổi nam giới chiếm tỷ lệ lớn hơn, giải thích là do độ tuổi này nam giới phải lao động nặng hơn so với nữ giới nên tỷ lệ thoát vị đĩa đệm cao hơn. 4.1.3. Nghề nghiệp Ở biểu đồ 3.3, chúng tôi phân loại nghề nghiệp thành các nhóm như sau: lao động nặng, lao động nhẹ và một số nghề nghiệp khác. Tuy nhiên cách đánh giá này chỉ mang tính chất tương đối, vì không có một khái niệm cụ thể nào để đánh giá mức độ của công việc. Trong nghiên cứu của chúng tôi, đối tượng bệnh nhân chủ yếu là nghề lao động nặng 63,64%, phù hợp với nhiều nghiên cứu của các tác giả.Theo Hồ Hữu Lương (2001) 39% bệnh nhân TVĐĐ cột sống thắt lưng làm nghề lao dộng mang vác nặng [16], nghiên cứu của nhóm Hà Mạnh Cường (2010) cho thấy 39
  52. nhóm bệnh nhân lao động nặng chiếm tỷ lệ 60,83% cao hơn nhóm lao động nhẹ là 39,17% [14]. Tuy nhiên, một số nghiên cứu chỉ ra nhóm lao động chân tay nhẹ chiếm tỷ lệ cao hơn nhóm lao động chân tay nặng [21], [30], [39], nguyên nhân có thể là do làm việc ở 1 tư thế quá lâu, ít hoạt động. Chính vì vậy, môi trường làm việc thoải mái, thời gian làm việc hợp lý, tư thế làm việc đúng cho nhóm đối tượng có nguy cơ cao là hết sức quan trọng, làm hạn chế tỷ lệ mắc bệnh và nâng cao chất lượng cuộc sống cho chính bản thân họ và xã hội. 4.1.4. Thời gian mắc bệnh Khi nghiên cứu về thời gian bị bệnh của bệnh nhân TVĐĐ cột sống thắt lưng, các tác giả đưa ra số liệu khác nhau, một số tác giả thấy thời gian bị bệnh chủ yếu trong vòng trong 3 tháng đầu [5], [24]; một số khác lại thấy thời gian bị bệnh trên một năm [29, 30]. Tuy vậy, kết quả trong nghiên cứu (bảng 3.2), lại chỉ ra tỷ lệ bệnh nhân đến khám từ 6 tháng đến 1 năm chiếm tỷ lệ cao nhất (38,1%), tương tự như kết quả nghiên cứu của một số tác giả [30], [29]. Điều này tương đối phù hợp với phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu này là lao động nặng, là công nhân, nông dân, điều kiện kinh tế là một vấn đề lớn khiến cho họ thường đến viện chỉ khi không thể chịu được cơn đau hoặc khi ảnh hưởng đến sức lao động của họ. Một yếu tố khác nữa là độ tuổi trung bình của chúng tôi nghiên cứu là 59,9 tuổi, lớn nhất là 92 tuổi, yếu tố miễn dịch kém, nên phản ứng của cơ thể khi bị viêm kém, bệnh nhân có thể chịu đựng cơn đau. 4.1.5. Hoàn cảnh khởi phát khởi phát Hoàn cảnh khởi phát bệnh và cách khởi phát bệnh được trình bày biểu đồ 3.4 , đa số bệnh nhận khởi phát bệnh sau lao động quá sức, vận động đột ngột, sai tư thế (47%), sau chấn thương (tai nạn, ngã ) chiếm tỷ lệ 22%. Điều này phù hợp với đặc điểm chung của bệnh nhân mà chúng tôi nghiên cứu có tỷ lệ nghề nghiệp lao động nặng cao hơn lao động nhẹ , nên yếu tố khởi phát thường gặp là sau lao động quá sức hoặc sau vận động đột ngột. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nhận định của các tác giả: Trần Thị Lan Nhung [40] và Hà Hồng Hà [12]. 40
  53. Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Xuân Thản [37], tỷ lệ bệnh nhân có hoàn cảnh khởi phát tự nhiên cao hơn khởi phát sau chấn thương, sau vận động quá mức ở cột sống, nghiên cứu của Vũ Quang Bích [42] cũng cho kết quả tương tự. Như vậy, các trường hợp thoát vị đĩa đệm không có yếu tố chấn thương và trọng tải không vượt quá giới hạn sinh lý thì vai trò của thoái hóa đĩa đệm là chủ yếu. Những yếu tố bất lợi do làm việc trong tư thế gò bó, quá ưỡn, quá gù, rung sóc, thực sự trở thành những vi chấn thương đối với đĩa đệm cột sống thắt lưng. Chính những yếu tố vi chấn thương và những tác động trọng tải không cân đối đa thúc đẩy nhanh quá trình thoái hóa đĩa đệm. Đây là cơ sở cho sự hình thành và phát sinh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. 4.1.6. Hội chứng cột sống thắt lƣng Đau cột sống thắt lưng (đau lưng) là triệu chứng gặp ở hầu hết bệnh nhân TVĐĐ cột sống thắt lưng, là triệu chứng chủ yếu khiến bệnh nhân phải đi khám bệnh. Đau lưng có 2 thời kì, thời kì đầu được giải thích là do vòng sợi bị biến đổi, lồi ra sau hoặc do toàn bộ đĩa đệm dịch chuyển về phía sau ( nhưng vòng sợi đĩa đệm vẫn không bị tổn thương- phình đĩa đệm), từ đó kích thích vào dây chằng dọc sau và bao màng cứng, đây là thành phần có phân bố thần kinh cảm giác chịu kích thích cơ học đầu tiên. Ở thời kì sau đau không còn khu trú ở vùng thắt lưng mà lan xuống theo đường đi của rễ thần kinh bị tổn thương. Đau có tính chất cơ học: đau khi đi, đứng, hắt hơi, rặn, và thường đỡ đau khi nằm nghỉ ngơi. Cơ chế gây đau ở đây là do vòng sợi bị tổn thương, 1 phần hay toàn bộ nhân nhầy sẽ tụt ra phía sau đè ép vào rễ thần kinh tủy sống gây trạng thái kích thích kèm đau đớn [16], [70]. Kết quả nghiên cứu bảng 3.3 cho thấy, 100% bệnh nhân đều có biểu hiện đau cột sống thắt lưng, hạn chế vận động cột sống thắt lưng (90,91%), đau với tính chất cơ học, đau tăng khi đi lại hoặc khi gắng sức thực hiện một động tác nào đó và đau lan theo rễ thần kinh chi phối (85,45%). Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Văn Chương và cộng sự (2015) nghiên cứu trên 4.718 bệnh nhân TVĐĐ cột sống thắt lưng, kết quả cũng cho thấy 95,7% bệnh nhân có đau cột sống thắt lưng, đau có tính 41
  54. chất cơ học 96,4%; đau lan dọc theo thần kinh hông to 93,87% và hạn chế tầm hoạt động cột sống thắt lưng (89,5%) [35] và một số nghiên cứu của tác giả nước ngoài như Daghighi M.H. và cộng sự (2014): 100% bệnh nhân có biểu hiện đau cột sống thắt lưng; 75,1% có biểu hiện tổn thương rễ thần kinh; 19,9% bệnh nhân giảm cảm giác và 5,2% bệnh nhân có hạn chế vận động [51]. Khi nghiên cứu về hội chứng cột sống, các tác giả nhận thấy triệu chứng đau và hạn chế vận động cột sống thắt lưng là hai triệu chứng điển hình của TVĐĐ cột sống thắt lưng. Kết quả trong nghiên cứu này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả [8, 22, 25]. Đau lưng là một triệu chứng thường gặp trên lâm sàng. Theo nhiều tác giả, đây có thể coi như triệu chứng đầu tiên và điển hình của bệnh lý TVĐĐ cột sống thắt lưng do mức độ thường xuyên xuất hiện và cảm nhận ban đầu của bệnh nhân. Lê Thế Biểu (2001) khi nghiên cứu về đau lưng ở các đối tượng lao động và các đối tượng trong đơn vị quân đội thuộc tỉnh Quảng Ninh cho thấy, đau lưng chiếm tỷ lệ khá cao (52,42%) ở lứa tuổi lao động và quân nhân, số ngày phải nghỉ việc trung bình vì đau lưng là 10,25 ± 9,2 ngày/người/năm và có 20% số người đau lưng phải cần đến sự giúp đỡ ở các mức độ khác nhau [20]. 4.1.7. Hội chứng rễ thần kinh Hội chứng rễ thần kinh thắt lưng - cùng bao gồm triệu chứng, dấu hiệu kích thích rễ (dấu hiệu “Chuông bấm”, điểm đau Valleix, dấu hiệu Lasègue ) và tổn thương chức năng rễ thần kinh (giảm vận động, cảm giác, phản xạ, dinh dưỡng và rối loạn cơ tròn). Những triệu chứng, dấu hiệu trên có ý nghĩa rất quan trọng trong chẩn đoán và điều trị bệnh TVĐĐ cột sống thắt lưng. Trong nhóm dấu hiệu, triệu chứng thể hiện sự kích thích rễ thần kinh thì các tác giả đặc biệt nhấn mạnh tới dấu hiệu Lasègue, một dấu hiệu được áp dụng rộng rãi như một thăm khám đầu tiên với bệnh nhân đau thắt lưng và đau lan xuống chân. Đây là một dấu hiệu khách quan thể hiện quy luật xung đột đĩa - rễ thần kinh, được nhiều tác giả khẳng định đó là dấu hiệu đặc trưng và có giá trị cao trong chẩn đoán bệnh. Theo nhận định của một số tác giả thì đây cũng là một nghiệm pháp có độ nhạy cao hơn so với các nghiệm pháp khác trong việc đánh giá mức độ tổn thương rễ thần kinh [69]. 42
  55. Theo kết quả thống kê ở bảng 3.3: Dấu hiệu Lasègue dương tính chiếm tỷ lệ cao 74,55 %. Nguyễn Văn Chương và cộng sự (2015) cũng gặp dấu hiệu Lasègue dương tính chiếm tới 96,1% [35] và cũng phù hợp với nghiên cứu của nhiều tác giả [7], [39]. Bên cạnh đó dấu hiệu “Chuông bấm” dương tính cũng là một trong những nghiệm pháp giúp ích trong việc chẩn đoán, đánh giá mức độ căng của rễ thần kinh. Mặc dù giá trị của dấu hiệu này thường được cho là không cao như dấu hiệu Lasègue và tỷ lệ dương tính của dấu hiệu này thường thấp hơn so với Lasègue, kết quả nghiên cứu bảng 3.2 dấu hiệu “Chuông bấm” dương tính lại chiếm tỷ lệ 54,55%. Rối loạn cảm giác cũng là một triệu chứng quan trọng trong hội chứng thần kinh thắt lưng-cùng. Rối loạn cảm giác xuất hiện ở giai đoạn tổn thương nặng hơn sau giai đoạn rễ thần kinh bị kích thích. Thường khởi phát với triệu chứng chủ quan là tê bì, sau đó bệnh nhân có giảm hoặc mất cảm giác vùng được chi phối bởi rễ thần kinh bị chèn ép, chủ yếu là giảm cảm giác nông. Đây là triệu chứng có giá trị nhằm chẩn đoán định khu tổn thương rễ thần kinh và giúp xác định vị trí thoát vị. Nghiên cứu của các tác giả: Porchet F. (1999) gặp rối loạn cảm giác là 59% [67], Nguyễn Hùng Minh (2008) là 97,2% [26], Bùi Ngọc Tiến (2002) là 96,19% [3] , Nguyễn Mai Hương (2001) 91,18% [28] Nghiên cứu của chúng tôi cũng có kết quả tương tự, bệnh nhân có rối loạn cảm giác là 72,73%. Rối loạn vận động là triệu chứng xuất hiện muộn hơn triệu chứng rối loạn cảm giác nhưng lại là nguyên nhân chủ yếu khiến bệnh nhân tới bệnh viện. Rối loạn vận động là giảm hoặc mất cơ lực và trương lực các nhóm cơ được chi phối bởi rễ thần kinh bị chèn ép. Rễ thần kinh L5 bị tổn thương sẽ làm giảm cơ lực cơ chày trước, cơ nâng bàn chân và cơ nâng ngón cái, biểu hiện lâm sàng là bệnh nhân không nâng được bàn chân hoặc mũi bàn chân, khi đi dễ bị quệt mũi bàn chân xuống đất hoặc bệnh nhân đi dễ bị tuột dép, khám xác định bằng cách kiểm tra sức cơ nâng ngón cái, sức cơ gấp bàn chân về phía mu hoặc cho bệnh nhân đứng trên gót (nghiệm pháp đứng trên gót chân). Tổn thương rễ S1 làm giảm cơ lực khối cơ dép, khám xác định bằng 43
  56. cách kiểm tra sức cơ bàn chân khi duỗi hoặc cho bệnh đứng trên đầu ngón chân (nghiệm pháp đứng trên đầu ngón chân) [4]. Tổn thương rễ L3-L4 sẽ có biểu hiện giảm sức cơ tứ đầu đùi. Thăm khám thấy có động tác yếu khi duỗi cẳng chân. Triệu chúng này ở một số bệnh nhân có biểu hiện sớm và kín đáo nếu như không có sự thăm khám và đánh giá kỹ lưỡng. Dấu hiệu giảm sức cơ tứ đầu đùi thể hiện bằng việc đi lên cầu thang khó khăn, nhất là khi nâng đùi và chân bước lên, trong khi đó bệnh nhân vẫn có thể thực hiện được nghiệm pháp đi bằng mũi chân và gót chân rất bình thường hoặc đi lại trên đường phẳng gần như bình thường [4]. Nghiên cứu của Porchet F.C. (1999) gặp rối loạn vận động là 74% [67], Bùi Ngọc Tiến (2002) là 63,81% [3]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 28/55 bệnh nhân có rối loạn vận động chiếm 50,91%, không có ca nào bị liệt hoàn toàn. Kết quả bảng 3.2 cho thấy tỷ lệ teo cơ trên lâm sàng là 21,28% phù hợp với một số kết quả nghiên cứu của tác giả [7], [39], [9]. Có 1 bệnh nhân có biểu hiện rối loạn cơ tròn chiếm tỷ lệ 1,82% phù hợp với Nghiên cứu của Bùi Quang Tuyển (2010) [4], tỷ lệ bệnh nhân rối loạn cơ tròn do thoát vị đĩa đệm là 1,7%. 4.1.8. Tổn thƣơng rễ thần kinh trên lâm sàng Tủy sống dừng ở ngang mức đốt sống thắt lưng L2, nhưng các rễ thần kinh vẫn tiếp tục chạy xuống dưới và rời ống sống qua lỗ tiếp hợp tương ứng, như vẩy rễ thần kinh phải đi một đoạn dài trong khoang dưới nhện. Hướng đi của các rễ thần kinh sau khi chúng ra khỏi bao màng cứng tùy thuộc vào chiều cao đoạn tương ứng. Rễ L4 tách ra khỏi bao màng cứng chạy xuống dưới và ra ngoài thành một góc 60 , rễ L5 tạo góc 45 và rễ S1 tạo góc 30 . Do đó, ở đoạn vận động cột sống thắt lưng, liên quan định khu không tương ứng không tương ứng giữa đĩa đệm và thần kinh, cụ thể là: - Rễ L3 thoát ra khỏi bao màng cứng ở độ cao của đốt L2. 44
  57. - Rễ L4 thoát ra khỏi bao màng cứng ở độ cao của đốt L3. - Rễ L5 thoát ra ở bờ dưới thân đốt L4 . - Rễ S1 thoát ra ở bờ dưới thân đốt L5 Chẩn đoán định khu tổn thương rễ có ý nghĩa rất quan trọng trong việc lập kế hoạch điều trị, đặc biệt là xử trí ngoại khoa. Tổn thương các rễ thần kinh có thể gây ra nhiều rối loạn khác nhau tùy theo vị trí rễ bị tổn thương. Dựa vào các rối loạn phản xạ, rối loạn cảm giác, rối loạn vận động, và các hội chứng thần kinh khác, nghiên cứu tiến hành khảo sát vị trí tổn thương rễ thần kinh trên lâm sàng. Kết quả bảng 3.4 cho thấy, đa số bệnh nhân bị tổn thương ở các rễ thần kinh thấp: Rễ L5 chiếm 64,45% và rễ S1 chiếm 45,45% . Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả của nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước như nghiên cứu của Nguyễn Huy Thức và Phan Việt Nga(2010) [39], Lê Thị Bích Thủy (2012) [21], Ngô Tiến Tuấn (2010)[22], K.Fujii [61], Tabesh H [69] 4.2. Đặc điểm cận lâm sàng 4.2.1. Phân bố tầng thoát vị TVĐĐ cột sống thắt lưng có thể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào, và một bệnh nhân có thể đồng thời thoát vị ở 2 hay nhiều đĩa đệm khác nhau. Qua kết quả nghiên cứu bảng 3.5, tầng thoát vị hay gặp nhất là L4-L5 chiếm tỷ lệ 81,8%, và L5-S1 tỷ lệ 70,9%. Sở dĩ những tầng này hay xảy ra thoát vị là do L4-L5 và L5-S1 là vùng bản lề của cột sống, thường xuyên chịu trọng tải lớn của cơ thể và lực bổ xung của các hoạt động ngoại lai. Hơn nữa, đây là nơi có biên độ vận động lớn nhất mà lại có sự tiếp xúc hẹp giữa rễ thần kinh và đĩa đệm. Trong những điều kiện nhất định, các lực tác động cơ học là yếu tố khởi phát TVĐĐ. Một số nghiên cứu cũng chỉ ra tỷ lệ thoát vị L4-L5 và L5-S1 chiếm tỷ lệ cao 45
  58. Bảng 4.1: Phân bố tầng thoát vị của các nghiên cứu Tác giả L4-L5 L5-S1 Nguyễn Tiến Cường (2003) [32] 35 (53%) 27 (40,9%) Phan Trọng An (2002) [38] 30 (60%) 14 (28%) Nguyễn Hùng Minh (2008) [26] 159 (55,59%) 59 (20,63%) Charles Fisher (1999) [57] 38 (46,3%) 41 (50%) Peter C. Gerszten (2006) [59] 44 (65,67%) 40 (59,70%) Richard L. (2011) [68] 52 (52%) 46 (46%) Tỷ lệ thoát vị thắt lưng cao ít gặp hơn trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ thoát vị L1-L2 (9,1%), L2-L3 (21,8%) phù hợp với nghiên cứu Bùi Quang Tuyển (2010) thống kê trong số 2359 trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng có 136 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm thắt lưng cao chiếm 5,76% [4]. 4.2.2. Số tầng thoát vị đĩa đệm Kết quả 3.6 cho thấy TVĐĐ một tầng chiếm tỷ lệ cao nhất (32,73%); Thoát vị hai tầng 27,27%, có 1 bệnh nhân thoát vị năm tầng chiếm tỷ lệ 1,82%. Kết quả nghiên cứu này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả khi gặp TVĐĐ một tầng với tỷ lệ cao nhất [25], [39], [7]. Nghiên cứu của Jensen M.C. và cộng sự (1994) trên phim CHT của 98 đối tượng không có triệu chứng đau lưng cho thấy: 52% có thoát vị, thoái hóa ở một tầng đĩa đệm, 38% có thoái hoá ít nhất hai tầng đĩa đệm [46]. 4.2.3. Mức độ thoát vị Sự đánh giá kỹ mức độ thoát vị có giá trị tiên lượng trong điều trị phẫu thuật và lựa chọn phương pháp phẫu thuật. Để đánh giá mức độ thoát vị, chúng tôi tiến hành khảo sát trên phim cộng hưởng từ cột sống thắt lưng trên cả hai bình diện đứng dọc và cắt ngang. 46
  59. Thống kê bảng 3.7, mức độ thoát vị của đối tượng mà chúng tôi nghiên cứu thấy tỷ lệ phình đĩa đệm (bulge) và tỷ lệ thoát vị (extrusion) chiếm tỷ lệ cao 60% và 52,73% phù hợp với kết quả nghiên cứu của Huỳnh Hồng Châu (2011) với tỷ lệ phình đĩa đệm (50%), thoát vị (extrusion) 52,73% [18]. Và một số nghiên cứu nước ngoài như nghiên cứu của Porchet [67], căn cứ vào hình ảnh cộng hưởng từ, có 5 nhóm: Hơi lồi (bulging) (3,3%), lồi còn trong bao (Protrusion) (11,4%), lồi có rách vòng sợi (extrusion) (68,5%) và lồi dạng mãnh rời (disc sequestration) (7,1%) . 4.2.4. Thể thoát vị đĩa đệm Kết quả thống kê ở bảng 3.8 cho thấy bệnh nhân thoát vị có thể thoát vị ra sau chiếm 98,18%, không có thoát vị ra trước và thoát vị Schmorl. Phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Văn Chương và CS (2015) nghiên cứu trên 4.718 bệnh nhân TVĐĐ cột sống thắt lưng cũng gặp thể thoát vị ra sau chiếm tỷ lệ cao nhất (96,06%) [35]. Tương tự, Trần Trung (2006) nghiên cứu trên 100 bệnh nhân TVĐĐ cột sống thắt lưng cũng thấy kết quả TVĐĐ ra sau chiếm tỷ lệ cao nhất 91,0% [1]. Dựa vào cấu trúc giải phẫu của đĩa đệm để giải thích vì sao thể thoát vị ra sau hay gặp nhất. Như chúng ta đã biết chức năng của vòng sợi là giúp giữ cho nhân nhầy không bị thoát ra ngoài, tuy nhiên do quá trình thoái hóa của đĩa đệm cộng thêm lực tác động vào dễ gây nên tình trạng rách vòng sợi, và lâu ngày nhân nhầy sẽ thoát khỏi vòng sợi gây nên bệnh lý thoát vị đĩa đệm. Ở đoạn thắt lưng, vòng sợi phân bố không đồng đều ở phía trước và sau đĩa đệm, ở phía sau các sợi mỏng hơn và yếu hơn phía trước nên vị trí rách thường hay gặp ở phía sau, vì vậy thoát vị ra sau thường hay gặp trên lâm sang. Trên hình ảnh cộng hưởng từ, tổ chức thoát vị là tổ chức nhân nhày tăng tín hiệu trên hình ảnh T2W, tín hiệu trung gian trên T1W bị dịch chuyển ra khỏi vị trí bình thường. Thông qua hình ảnh thoát vị trên các ảnh cắt ngang cho thấy vị trí thoát vị, kết quả chúng tôi nghiên cứu thấy thoát vị trung tâm gặp nhiều nhất với tỷ lệ 41,82%, cạnh trung tâm 23,64%, có 1 trường hợp thoát vị bên chiếm 1,82% 47
  60. phù hợp với một số nghiên cứu của Nguyễn Mai Hương [28] cho thấy TVĐĐ thể trung tâm gặp nhiều nhất 51,64%, thể cạnh trung tâm 22,59% và Hoàng Đức Kiệt nghiên cứu trên 601 bệnh nhân thống kê được 52,1% TVĐĐ ra sau thể trung tâm, 40,03% thể cạnh trung tâm. Nghiên cứu Trần Trung [1] thoát vị bên chiếm 6,96%. 4.2.5. So sánh tổn thƣơng rễ thần kinh trên lâm sàng và cộng hƣởng từ Tổn thương rễ thần kinh là do rễ thần kinh bị chèn ép. Tùy thuộc vào vị trí, mức độ và đặc biệt là các thể chèn ép khác nhau mà rễ thần kinh bị tổn thương ở mức độ khác nhau, có thể chỉ có một rễ nhưng cũng có thể nhiều rễ cùng bị tổn thương. Kết quả ở bảng 3.9, tỷ lệ chèn ép rễ thần kinh trên cộng hưởng từ phần đa ở rễ L5 và S1 ( 67,28%, 45,45%) phù hợp với một số nghiên cứu như nghiên cứu của Lê Thị Bích Thủy [21], Phan Việt Nga [39]. Kết quả ở biểu đồ 3.5, chúng tôi nhận thấy độ phù hợp của 2 nhóm tỷ lệ là tương đối cao ở tổn thương rễ L5, S1 (98,17%, 100%), sở dĩ độ phù hợp cao như vậy vì tổn thương rễ L5, S1 thường gặp nhiều trên lâm sàng và dấu hiệu của tổn thương dễ thăm khám và phát hiện hơn. Thoát vị đĩa đệm L4 - L5: Rễ thần kinh L5 bị tổn thương, đau mặt sau đùi, đau ở bắp chân, đau lan xuống mu chân và ngón chân cái, giảm cảm giác nông mặt trước ngoài cẳng chân và mu chân, dị cảm và tê bắp chân, mu bàn chân và ngón cái và thường thấy teo cơ mông và cơ khu trước ngoài cẳng chân. Khi thăm khám thấy không gấp được bàn chân về phía mu chân, bàn chân rũ xuống (còn gọi là bàn chân thuổng), bệnh nhân đứng được bằng mũi bàn chân nhưng không đứng được bằng gót chân. Khi đi người bệnh phải nhấc chân cao để đầu các ngón chân không bị quệt đất, không xoay được bàn chân vào trong, dấu hiệu Lassègue (+). Thoát vị đĩa đệm L5 - S1: Có thể gây chèn cả rễ L5 và rễ S1, cũng có khi chỉ chèn ép rễ L5 hoặc rễ S1 với biểu hiện tình trạng chèn ép rễ S1, đau bắp chân, đau cổ chân và gan bàn chân, có thể thấy dị cảm và tê gan 48
  61. bàn chân. Người bệnh không gấp được bàn chân về phía gan chân. Bệnh nhân không thể đứng bằng mũi bàn chân, không xoay được bàn chân ra ngoài. Ngoài ra còn thấy có giảm hoặc mất phản xạ gót, teo cơ mông, cơ cẳng chân và dấu hiệu Lassègue (+) [4]. Ở nhóm tổn thương rễ thần kinh L3, L4 thì sự không phù hợp tương đối cao (5,46%, 7,28%), tỷ lệ phát hiện tổn thương rễ thần kinh trên lâm sàng còn thấp, giải thích là do tổn thương rễ L3-L4 sẽ có biểu hiện giảm sức cơ tứ đầu đùi. Thăm khám thấy có động tác yếu khi duỗi cẳng chân. Triệu chúng này ở một số bệnh nhân có biểu hiện sớm và kín đáo nếu như không có sự thăm khám và đánh giá kỹ lưỡng. Dấu hiệu giảm sức cơ tứ đầu đùi thể hiện bằng việc đi lên cầu thang khó khăn, nhất là khi nâng đùi và chân bước lên, trong khi đó bệnh nhân vẫn có thể thực hiện được nghiệm pháp đi bằng mũi chân và gót chân rất bình thường hoặc đi lại trên đường phẳng gần như bình thường [4]. 4.2.6. Mức độ hẹp ống sống do thoát vị đĩa đệm Về hình thái ống sống, chúng tôi đánh giá mức độ hẹp ống sống dựa vào đo đường kính trước – sau của ống sống thắt lưng ở vị trí ngang mức giữa thân đốt sống có thoát vị trên ảnh T2W cắt dọc và đánh giá ở 4 mức độ hẹp. Vận dụng cách chia bốn độ chèn ép bao rễ thần kinh trên phim X quang chụp bao rễ thần kinh, Hồ Hữu Lương (2001) [16] dựa vào hình ảnh TVĐĐ làm hẹp ống sống ngang mức (phần đường kính trưốc sau ống sống bị mất trên phim chụp MRI cột sống thắt lưng - tương đương thoát vị đĩa đệm lồi vào trong ống sống) để chia ra 4 độ TVĐĐ : - Độ 1: Đường kính trước sau ống sống mất 1/2 - Độ 4: Đường kính trước sau ống sống mất > 3/4 hoặc bị mất hoàn toàn. 49
  62. Theo nghiên cứu của Bischoff R.J, Dalton J.E và CS (1993) ở New Orleans so sánh giá trị chẩn đoán của chụp CLVT, chụp cộng hưởng từ và chụp tủy cản quang trong thoát vị đĩa đệm cho thấy chụp tủy bơm cản quang có độ đặc hiệu cao nhất và có độ nhạy tương đương với chụp CLVT và chụp CHT ( trong sách Hồ Hữu Lương , 2001 [16]), nhờ đó trên hình ảnh cộng hưởng từ ta cũng có thể dựa vào phân loại này để đánh giá mức độ hẹp của ống sống. Nhiều nghiên cứu đối chiếu tỷ lệ hẹp ống sống trên cộng hưởng từ và kết quả của phẫu thuật đã đưa ra kết quả có cho thấy độ chính xác khá cao. Nghiên cứu của Lê Hoàng Anh [19] trên 204 bệnh nhân được phẫu thuật, thấy kết quả sau phẫu thuật phù hợp với chẩn đoán hẹp ống sống thắt lưng- cùng bằng cộng hưởng từ 204 bệnh nhân, độ nhạy 100% , tương tự như một số tác giả khác [60], [62]. Hơn nữa, chụp cộng hưởng từ không gây ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh, dễ dàng chụp, và có thể quan sát các tổn thương khác kèm theo . Theo kết quả ở bảng 3.10, tỷ lệ bệnh nhân TVĐĐ gây hẹp ống sống chiếm 52,73%, trong đó mức độ hẹp vừa chiếm tỷ lệ cao nhất (34,55%), hẹp nhẹ 21,82%, hẹp nặng cũng có tỷ lệ khá cao (16,36%) phù hợp với nghiên cứu về hẹp ống sống của Pariza Azimi và cộng sự, trong 357 trường hợp, 272 BN hẹp ống sống trung tâm, trong số những trường hợp hẹp, 37,9% hẹp nhẹ; 46,7% hẹp vừa và 15,4% hẹp nặng [2]. 50
  63. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 55 trường hợp bị thoát vị đĩa đệm ở đoạn cột sống thắt lưng được điều trị tại Khoa Ngoại Thần Kinh - Bệnh viện E, chúng tôi xin đưa ra kết luận sau đây: 1. Về đặc điểm lâm sàng - Bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là bệnh không hiếm gặp, bệnh thường gặp ở nhóm tuổi từ 50-69 tuổi (47,3%) tuổi trung bình 58,96 ± 16,4 tuổi, với tỷ lệ nữ/nam là 1,12/1. - Tỷ lệ nam giới bị TVĐĐ cao hơn ở nhóm tuổi dưới 50, ở nhóm tuổi trên 70 tuổi tỷ lệ nữ giới có nguy cơ bị TVĐĐ cao hơn (21,28%). - Bệnh thường khởi phát sau hoạt động, vận động quá sức hoặc bê vác vật nặng (47,2%), những người làm công việc nặng có nguy cơ bị TVĐĐ hơn so với những người làm công việc nhẹ (63,7%). - Thời gian mắc bệnh trung bình là 13,35 tháng ±11,4 (tháng). - Biểu hiện lâm sàng gồm hai hội chứng chính là hội chứng cột sống và hội chứng rễ thần kinh. - Các triệu chứng thường gặp như đau lưng (100%), cảm giác đau lan dọc theo đường đi của dây thần kinh hông to, đau với tính chất cơ học(85,45%), hạn chế vận động cột sống (90,91%), khám thấy dấu hiệu Lasègue (+) (74,55%), dấu hiệu chuông bấm (+) (54,55%) và dấu hiệu tổn thương rễ thần kinh: Rối loạn cảm giác 72,73%, rối loạn vận động 50,91%. - Tổn thương rễ thần kinh hay gặp trên lâm sàng chủ yếu rễ L5 và S1 với tỷ lệ 65,45% , 45,45%. 2. Về đặc điểm hình ảnh cộng hƣởng từ Chụp cộng hưởng từ là phương pháp chẩn đoán hình ảnh đặc biệt có giá trị, cho phép chẩn đoán chính xác vị trí và mức độ tổn thương cụ thể. 51
  64. - Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tầng thoát vị hay gặp là L4-L5 ( 81,8%) và L5–S1 (70,9%), trong đó thoát vị 1 tầng chiếm tỷ lệ cao nhất ( 32,73%), và số bệnh nhân thoát vị 2 tầng trở lên là 37/5. - Mức độ thoát vị chủ yếu là phình (bulge) và thoát vị (extrution) chiếm tỷ lệ tương ứng là 60% và 52,73%. - Về thể thoát vị 98,18% bệnh nhân có thoát vị ra sau, trong đó thoát vị trung tâm chiếm tỷ lệ cao nhất (41,82%). - Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương chèn ép rễ thần kinh phát hiện trên cộng hưởng từ là 90,91%, và tổn thương hẹp ống sống là 52,73%, trong đó chủ yếu là mức độ hẹp vừa chiếm tỷ lệ 34,55%. 52
  65. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Trần Trung (2008), Nghiên cứu giá trị của hình ảnh cộng hưởng từ trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, Luận án tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà nội. 2. Azimi Parisa, Mohammadi Hassan Reza và Benzel Edward C et al (2015), "Lumbar spinal canal stenosis classification criteria: A new tool", Asian Spine Journal. 9(3), tr. 399-406. 3. Bùi Ngọc Tiến (2002), Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng vai trò điều trị ngoại khoa, Hội thấp khớp học Việt Nam, chủ biên, Các báo cáo khoa học Đại hội Toàn quốc lần thứ 3, Nha Trang. 4. Bùi Quang Tuyển (2010), "Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng", Phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 141- 176. 5. Bùi Thanh Hà, Trần Quốc Bảo và Đỗ Viết Phương (2010), "Nghiên cứu hiệu quả điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp kết hợp điện châm với kéo dãn cột sống", Tạp chí Y học Việt Nam. 2(376), tr. 74-80. 6. Dương Văn Thành (2012), Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh, giá trị chẩn đoán cộng hưởng từ bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng , đối chiếu với phẫu thuật, Luận văn bác sĩ chuyên khoa cấp 2, Học viện Quân Y, Hà Nội. 7. Đặng Ngọc Huy (2010 ), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chụp cộng hưởng từ và phẫu thuật thoát vị đĩa đệm lệch bên vùng thắt lưng - cùng, Luận án tiến sĩ y học, Học viện Quân Y, Hà Nội. 8. Đinh Huy Cương (2013), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp tiêm methylprednisolonacetat ngoài màng cứng", Tạp chí Y học Việt Nam. 2(412), tr. 99-104.
  66. 9. Đinh Ngọc Sơn và Nguyễn Văn Thạch (2010), "Kết quả phẫu thuật nội soi lấy nhân thoát vị qua lỗ liên hợp trong thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng - cùng", Tạp chí Y học Việt Nam, tr. 5-10. 10. Đỗ Vũ Anh (2013), Đánh giá hiệu quả điều trị đau thần kinh toạ do thoát vị đĩa đệm bằng phương pháp tiêm corticosteroid ngoài màng cứng, Khoá luận tốt nghiệp bác sỹ đa khoa, Đại học Y Hà Nội. 11. Frank H. Netter, Nguyễn Quang Quyền và Phạm Đăng Diệu (1997), " Lưng và Tủy gai", Atlas Giải Phẫu Người, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. Hình 142- Hình 166. 12. Hà Hồng Hà (2009), Nghiên cứu hiệu quả của áo nẹp mềm cột sống thắt lưng trong điều trị bệnh nhân đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú. 13. Hà Kim Trung (2013), "Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng", Phẫu thuật thần kinh,, Nhà Xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 509-516. 14. Hà Mạnh Cường (2010), Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng lệch bên bằng phương pháp mở cửa sổ xương, Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội. 16. Hồ Hữu Lương (2001), " Thoát vị đĩa đệm thắt lưng", Đau thắt lưng và thoát vị đĩa đệm, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 74-95. 17. Hồ Hữu Lương (2006), "Khám hội chứng thắt lưng", Thoát vị đĩa đệm thắt lưng, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 308 - 325. 18. Huỳnh Hồng Châu (2011), "Đặc điểm lâm sàng và cộng hưởng từ chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng", Y Học TP. HCM, chuyên đề Thần Kinh. tập 8, phụ bản số 1 tr. 318 - 322. 19. Lê Hoàng Anh (2015), Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong hội chứng hẹp ống sống thắt lưng cùng, Luận văn thạc sĩ Y học, Đại Học Y Hà Nội.
  67. 20. Lê Thế Biểu (2001), Nghiên cứu tình hình đau thắt lưng ở một số đối tượng lao động và đơn vị quân đội thuộc tỉnh Hải Dương, Quảng Ninh, Luận án tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà nội. 21. Lê Thị Bích Thủy (2012), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng có hội chứng chuyển hóa, Luận văn thạc sĩ Y học, Học viện Quân y. 22. Ngô Tiến Tuấn (2010), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp chọc cắt đĩa đệm qua da, Luận án tiến sĩ Y học, Học viện Quân y. 23. Ngô Thanh Hồi (1995), Nghiên cứu các giá trị triệu chứng và tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sóng thắt lưng, Luận án Phó Tiến sĩ y học, Học Viện Quân y. 24. Nguyễn Công Hoan và Nguyễn Văn Liệu . (2012), "ác dụng cải thiện chức năng sinh hoạt hàng ngày của tiêm Depomedrol ngoài màng cứng trong điều trị đau thần kinh hông to do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng", Tạp chí nghiên cứu Y học. 80(3B), tr. 163-166. 25. Nguyễn Đức Thuận (2010), Đánh giá tác dụng lâm sàng của phương pháp giảm áp đĩa đệm qua da bằng laser ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, Luận văn thạc sĩ Y học,, Học viện Quân y. 26. Nguyễn Hùng Minh và các cộng sự. (2008), Kết quả phẫu thuật thoát vị đĩa đệm lệch bên vùng cột sống thắt lưng và thắt lưng cùng tại Bệnh viện 103, Hội nghị Ngoại Thần kinh Toàn quốc lần thứ IX, Huế. 27. Nguyễn Lê Bảo Tiến (2013) (2013), Nghiên cứu ứng dụng ống nong trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm đơn tầng cột sống thắt lưng cùng tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội. 28. Nguyễn Mai Hương (2001), Đối chiếu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, Luận văn thạc sĩ y học, Học viện Quân Y, Hà Nội.
  68. 29. Nguyễn Mạnh Hùng (2010), Nhận xét hình ảnh cộng hưởng từ của đĩa đệm ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng trước và sau điều trị giảm áp đĩa đệm qua da bằng laser,, Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II, Học viện Quân y. 30. Nguyễn Minh Thu (2013), So sánh một số thang điểm lâm sàng đánh giá mức độ nặng của bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng,, Luận văn thạc sỹ Y học, Học viện Quân y. 31. Nguyễn Quang Quyền (1995), " Giải phẫu cột sống", Bài giảng Giải phẫu học, Nhà xuất bản Y học, Tp Hồ Chí Minh, tr. 7-22. 32. Nguyễn Tiến Cường (2003), Khảo sát lâm sàng và cộng hưởng từ trong thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, Luận văn thạc sĩ y học, trường Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh. 34. Nguyễn Văn Chương (2008), "Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng", Thực hành lâm sàng Thần kinh học, tập III, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 321-338. 35. Nguyễn Văn Chương và các cộng sự. (2015), "Nghiên cứu thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tại Bộ môn - khoa Nội Thần Kinh, Bệnh viện 103 - Học viện Quân y.", Tạp chí Y Dược học quân sự. 3, tr. 5-16. 36. Nguyễn Văn Thông (1993), Góp phần nghiên cứu và đánh giá xoa bóp nắn chỉnh cột sống điều trị thoát vị cột sống thắt lưng, Luận văn Tiến sỹ khoa học Y học. 37. Nguyễn Xuân Thản và Nguyễn Văn Chương (1998), "Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng", Tạp chí y học quân sự, cục quân y(5), tr. 12-16. 38. Phan Trọng An (2002), Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng qua chụp cắt lớp vi tính ống sống có cản quang, Luận văn bác sĩ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội. 39. Phan Việt Nga và Nguyễn Huy Thức (2010), " Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ ở bệnh nhân người cao tuổi bị
  69. thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng", Tạp chí Y dược học Quân sự. 9, tr. 97-102. 40. Trần Thị Lan Nhung (2006), Bước đầu nghiên cứu hiệu quả điều trị đau vùng thắt lưng do thoát vị đĩa đệm với phương pháp kéo nắn bằng tay, Khóa luận tốt nghiệp Bác sỹ Y khoa. . 41. Võ Văn Thành và cộng sự (2002), "Báo cáo bước đầu thực hiện phương pháp cắt đĩa sống vi phẫu qua ống banh nội soi trong điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm thắt lưng. Kỷ yếu Hội nghị Ngoại khoa Quốc gia Việt Nam lần thứ XII". 42. Vũ Quang Bích (2006), Phòng và chữa chứng bệnh đau lưng, Nhà xuất bản Y học, Hà nội, tr 33-35. 43. Baldwin N. G (2002), " Lumbar disc disease: the natural history", Neurosurg Focus. 13(2), tr. 1-4. 44. Foley K. T., Smith M. và Rampersaud Y. R. (1999), "Microendoscopic approach to far-lateral lumbar disc herniation", Neurosurg Focus. 7(5). 45. Gardocki R.J. và Park A.L (2013), "Lower back pain and disorders of intervertebral discs", Campbell's operative orthopaedics, tr. 12th ed, Elsevier Mosby. 46. Jensen G. M (1980), "Biomechanics of the lumbar intervertebral disk: a review", Physical therapy. 60(3), tr. 765-773. 47. Khoi D. T., Shayan U. R. và Monique J. V. (2012), " Bone morphogenetic proteins and degenerative disk disease. ", Neurosurgery. 70, tr. 996-1002. 48. Martin M. D., Boxell C. M. và Malone D. G. (2002), " Pathophysiology of lumbar disc degeneration: a review of the literature", Neurosurg. Focus. 13(2), tr. 1-6.
  70. 49. Rahme R và Moussa R. (2008), " The modic vertebral endplate and marrow changes: pathologic significance and relation to low back pain and segmental instability of the lumbar spine", American Journal of Neuroradiology. 29(5), tr. 838-842. 50. Kallewaard J. và các cộng sự. (2010), "Discogenic low back pain", Pain practice. 10(6), tr. 560-579. 51. Daghighi M. H. và các cộng sự. (2014), "Migration patterns of herniated disc fragments: a study on 1,020 patients with extruded lumbar disc herniation", The Spine Journal. 14(9), tr. 1970-1977. 52. Gun C. và các cộng sự. (2006), " Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy for intracanalicular disc herniation at L5-S1 using a rigid working channel endoscope", Neurosugery,. 58(1), tr. 59-68. 53. Kart JN, Dalgas M và et al (1995), Degenerative lumbar spinal stenosiss, Diagnostic value of the history and physiscal examination, Arthritis Rheum 1995 Sep., Vol. 38, 1236-41. 54. Simeone F. A. (1996), Lumbar Disc Disease. In: Neurosurgery, III, Wilkins R. H., Rengachary S. S., New York, 3805-3816. 55. Eicker SO và các cộng sự. (2013), "Transtubular microsurgical approach to treating extra for aminal lumbar disc herniations", Neurosurgery Focus. 35(2), tr. 1 ‐ 6.7. 56. Fardon D. F. và Milette P. C. (2011), " Nomenclature and classification of lumbar disc pathology,Recommendation of the combine task force of the North American Spine Society", American Society of Spine Radiology and American Society of Neuroradiology. Spine. 26(5), tr. E93-E113. 57. Fisher C. và các cộng sự. (2004), "Outcome evaluation of the operative management of lumbar disc herniation causing sciatica", J Neurosurg Spine. 100(4), tr. 317-324.
  71. 58. Gerszten P. C., Welch W. C. và King J. T. (2006), "Quality of life assessment in patients undergoing nucleoplasty-based percutaneous discectomy", J Neurosurg Spine. 4, tr. 36-42. 59. Gerszten P. C., Welch W. C. và King J. T. (2006), "Quality of life assessment in patients undergoing nucleoplasty-based percutaneous discectomy", J Neurosurg Spine. 4, tr. 36-42. 60. Gilroy. (1992), "Herniated intervertebal disk ", Basic neurology Mc Graw- Hill Inc, tr. 345-347. 61. K.Fujii và các cộng sự. (2003), "”Surgical treatment ò Lumbar disc herniation mimicking pure conus medullaris syndrome", Neuro – Med- Chir, Tokyo, tr. 429-431 62. Komori H và các cộng sự. (1998), "contrast - enhanced magnetic resonance imaging in conservative manegement of lumbar disc herniation ", Spine. 23(1), tr. 67-73. 63. Lee S (2014), "Extralforaminal compression of the L5 nerve root at the lumbosacral junction: clinical analysis, decompression technique, and outcome", Journal NeurosurgerySpine. 24(1), tr. 1 ‐ 9. 64. Longo U. G. và các cộng sự. (2011), " Symptomatic disc herniation and serum lipid levels", European Spine Journal. 20(10), tr. 1658-1662. 65. Lurie J. D. và các cộng sự. (2014), "Surgical versus non-operative treatment for lumbar disc herniation: Eight-year results for the Spine Patient Outcomes Research Trial.", Spine. 39(1), tr. 3-16. 66. Okada E. và các cộng sự. (2011), " Disc degeneration of cervical spine on MRI in patients with lumbar disc herniation: Comparison study with asymptomatic volunteers", European Spine Journal. 20(4), tr. 585-591. 67. Porchet F. và các cộng sự. (1999), "Long-term follow up of patients surgically treated by the far - lateral approach for foraminal and
  72. extraforaminal lumbar disc herniations.", Neurosurg Spine,. 90(1), tr. 59-66. 68. Richard L. và các cộng sự. (2012), "Microdiscectomy improves pain- associated depression, somatic anxiety, and mental well-being in patients with herniated lumbar disc", Neurosurgery Focus. 70(2), tr. 306-311. 69. Tabesh H. và các cộng sự. (2015), "The effect of age on result of straight leg raising test in patients suffering lumbar disc herniation and sciatica", International Journal of Research in Medical sciences. 20(2), tr. 150-153. 70. Jonsson B. Stromqvist B (1995), "The straight leg raising test and severity of symtoms in lumbar disc herniation ", Spine. 20(1), tr. 27-30.
  73. BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số thứ tự: Mã số bệnh án: . Họ và tên: Tuổi: . Giới: . Nghề nghiệp: Địa chỉ liên lạc: Ngày vào khám : Ngày chụp mri cột sống thắt lưng: PHẦN A- HỎI BỆNH I. Lý do vào viện: II. Bệnh sử: 1. Thời gian bị bệnh: Tháng 2. Cách khởi phát : a. Từ từ b. Đột ngột 3. Hoàn cảnh khởi phát : a. Tự nhiên b. Sau yếu tố thuận lợi : PHẦN B- KHÁM BỆNH I. Toàn thân Chiều cao: Mạch: Nhiệt độ: Cân nặng: Huyết áp: II. Khám toàn thân 1. Ý thức: a. Tỉnh táo b. Hôn mê 2. Khám hội chứng CSTL 2.1. Đau CSTL: a. Có b. Không 2.2. Đau tăng khi vận động/ khi ho/ thay đổi thời tiết:
  74. a. Có b. Không 2.3. Đau lan xuống chân (theo rễ thần kinh chi phối ): a. Có b. Không 2.4. Đau và co cứng cơ cạnh cột sống: a. Có b. Không 2.5. Cong vẹo cột sống : a. Có b. Không 3. Tầm vận động của cột sống thắt lƣng ( qua chỉ số schoberg): 4. Khám hội chứng rễ thần kinh 4.1. Khám dấu hiệu căng rễ Dấu hiệg lasegue: a. Có b. Không Dấu hiệu chuông bấm: a. Có b. Không Điểm đau valleix: a. Có b. Không 4.2. Rối loạn cảm giác nông Giảm cảm giác mặt trước đùi, mặt trước ngoài cẳng chân, mu chân: a. Có b. Không Dị cảm (tê bì) : a. Có b. Không Dị cảm và giảm cảm giác: a. Có b. Không 4.3. Rối loạn phản xạ gân xương Giảm/mất phản xạ gối: a. Có b. Không Giảm/mất phản xạ gót:
  75. a. Có b. Không Rối loạn phản xạ gối và gót: a. Có b. Không 4.4. Rối loạn vận động Yếu gấp mu chân: a. Có b. Không Yếu gấp mu ngón cái : a. Có b. Không Yếu gấp gan chân: a. Có b. Không Yếu duỗi cẳng chân: a. Có b. Không 4.5. Dấu hiệu teo cơ: a. Có b. Không Teo cơ tứ đầu đùi: a. Có b. Không Teo cơ dép: a. Có b. Không 5. Khám hội chứng đuôi ngựa 5.1. Rối loạn cơ tròn: a. Có b. Không III. Khám cơ quan khác: a. Bình thường b. Bệnh lý IV. Hình ảnh chụp cộng hƣởng từ (MRI) 1. Trên T1, T2 cắt dọc
  76. 1.1. Thay đổi đường cong sinh lý : a. Có b. Không 1.2. Tổn thương thân đốt sống Xẹp thân đốt sống: a. Có b. Không Trợt thân đốt sống: a. Có b. Không Gai xương, mỏ xương: a. Có b. Không 1.3. Tổn thương dây chằng: a. Có Vị trí: b. Không 1.4. Tổn thương đĩa đệm: a. Có Vị trí: b. Không Giảm tín hiệu đĩa đệm trên T2: a. Có Vị trí: b. Không Vị trí TVĐĐ: . Chèn ép vào ống tủy ngang vị trí thoát vị : a. Có b. Không Hình ảnh TVĐĐ: a. Ra trước b. Ra sau c.Schmorl d. Có mảnh rời Đặc điểm TVĐĐ: a. 1 tầng b. 2 tầng c. 3 tầng d. 4 tầng e. 5 tầng 2. Trên T1, T2 cắt ngang
  77. 2.1. Hình ảnh TVĐĐ ra sau: a. Trung tâm b. Lệch trái c. Lệch phải d. Cạnh trung tâm 2 bên e. Lỗ ghép phải f. Lỗ ghép trái 2.2. Chèn ép rễ thần kinh : a. Có b. Không 3. Các hình ảnh khác Hẹp ống sống : a. Không b. Nhẹ (10-12mm) c. Nặng (<10mm) PHẦN C- KẾT LUẬN Chẩn đoán: Chẩn đoán hội chứng: Chuẩn đoán định khu: