Khóa luận Nhận xét đặc điểm bộc lộ PD-L1 ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2018 - 2019

Nội dung text: Khóa luận Nhận xét đặc điểm bộc lộ PD-L1 ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2018 - 2019

1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC PHẠM MINH LANH NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM BỘC LỘ PD-L1 Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2018 - 2019 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI - 2020
2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC Người thực hiện: PHẠM MINH LANH NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM BỘC LỘ PD-L1 Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2018 - 2019 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA KHÓA: QH 2014- 2020 NGƯỜI HƯỚNG DẪN 1: PGS.TS. PHẠM CẨM PHƯƠNG NGƯỜI HƯỚNG DẪN 2: THS.BS. LÊ VIẾT NAM HÀ NỘI - 2020
3. LỜI CẢM ƠN Trước hết, em xin trân trọng cảm ơn Khoa Y Dược, Đại học Quốc Gia Hà Nội, Ban Giám đốc Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai đã cho phép và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận. Em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Phạm Cẩm Phương và ThS.BS. Lê Viết Nam, ThS.BS. Nguyễn Tiến Đồng là những người thầy đã tận tình giúp đỡ, động viên em trong suốt quá trình học tập, trực tiếp hướng dẫn em thực hiện nghiên cứu, đóng góp những ý kiến quý báu và giúp em hoàn thành khóa luận này. Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thầy, cô giáo Khoa Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội, là những người đã tận tình truyền đạt kiến thức và kinh nghiệm quý báu đồng thời tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình thực hiện đề tài. Em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến những thầy cô, đồng nghiệp, những người đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ em trong quá trình thực hiện khóa luận: TS. Trần Hải Bình cùng toàn thể các bác sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu và ThS. Phạm Văn Tuyến, ThS. Đoàn Minh Khuy Trung tâm Giải phẫu bệnh và Tế bào học, Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ em trong quá trình thu thập số liệu phục vụ cho nghiên cứu. Cuối cùng em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến bố mẹ, gia đình và bạn bè đã động viên, giúp đỡ, ủng hộ em trong suốt quá trình học tập. Tuy nhiên vì kiến thức chuyên môn còn hạn chế và bản thân còn thiếu nhiều kinh nghiệm thực tiễn nên nội dung của khóa luận không tránh khỏi thiếu sót, em rất mong nhận sự góp ý để khóa luận này được hoàn thiện hơn. Hà Nội, tháng 05 năm 2020 Phạm Minh Lanh
4. DANH MỤC TỪ VÀ THUẬT NGỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt Ký hiệu/từ viết tắt Viết đầy đủ/ý nghĩa CLVT Chụp cắt lớp vi tính HMMD Hóa mô miễn dịch KN Kháng nguyên KT Kháng thể UTBM Ung thư biểu mô UTP Ung thư phổi UTPKTBN Ung thư phổi không tế bào nhỏ Tiếng Anh Ký hiệu/từ viết tắt Viết đầy đủ/ý nghĩa American Joint Committee on Cancer (Ủy ban liên hiệp AJCC Ung thư Hoa Kỳ) ALK Anaplastic lymphoma kinase CTLA-4 Cytotoxic T – Lymphocyte - associated protein 4 DAB Diaminobenzidine Epidermal Growth Factor Receptor (Thụ thể yếu tố tăng EGFR trưởng biểu bì) Food and Drug Administration (Cục quản lý thực phẩm và FDA dược phẩm Hoa Kỳ) FDG Fluorodeoxyglucose IFN-γ Interferon-γ IgV Immuno- globulin variable IL Interleukin maxSUV Maximum Standardized Uptake Values MRI Magnetic resonance imaging NCCN National Comprehensive Cancer Network PD Programmed cell Death i
5. PD-L1 Programmed death - ligand 1 PET/CT Positron Emission Tomography/Computed Tomography PI3K Phosphotidine 3 - kinase Phosphatidylinositol - 4,5 - Bisphosphate 3 - Kinase PIK3CA Catalytic Subunit Alpha SCC Squamous Cell Carcinoma SPECT Single - Photon Emission Computed Tomography TCR T cell receptor TKI Tyrosine kinase inhibitor (Ức chế tyrosine kinase) TNM T: Tumor; N: Lymph Node; M: Metastasis TPS Tumor Proportion Score VEGF Vascular endothelial growth factor WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) ii
6. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN 3 1.1. UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ 3 1.1.1. Yếu tố nguy cơ 3 1.1.2. Triệu chứng 4 1.1.3. Chẩn đoán 6 1.1.4. Các phương pháp điều trị 8 1.2. DẤU ẤN SINH HỌC PD-L1 10 1.2.1. Cấu trúc và chức năng của PD-1 và PD-L1 11 1.2.2. Phương pháp xác định sự bộc lộ PD-L1 16 1.2.3. Tình nhình nghiên cứu sự bộc lộ PD-L1 ở bệnh nhân UTPKTBN 17 CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 20 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 20 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 20 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 20 2.2.2. Mẫu nghiên cứu 21 2.2.3. Thời gian nghiên cứu 21 2.2.4. Địa điểm nghiên cứu 21 2.2.5. Các bước thực hiện 21 2.2.6. Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu 22 2.3. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 23 CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ 24 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN UTPKTBN 24 iii
7. 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng 24 3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng 25 3.2. BỘC LỘ PD-L1 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 30 3.2.1. Đặc điểm bộc lộ PD-L1 30 3.2.2. Mối liên quan giữa bộc lộ PD-L1 với một số đặc điểm lâm sàng 30 3.2.3. Mối liên quan giữa bộc lộ PD-L1 với vị trí và phương pháp lấy mẫu bệnh phẩm 31 3.2.4. Mối liên quan giữa bộc lộ PD-L1 với mô bệnh học 32 3.2.5. Mối liên quan giữa bộc lộ PD-L1 và giai đoạn bệnh 32 3.2.1. Mối liên quan giữa bộc lộ PD-L1 với maxSUV 33 3.2.2. Mối liên quan giữa bộc lộ PD-L1 với đột biến gen EGFR 33 CHƯƠNG 4 - BÀN LUẬN 34 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN UTPKTBN 34 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng 34 4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng 35 4.2. KẾT QUẢ BỘC LỘ PD-L1 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 37 4.2.1. Kết quả bộc lộ PD-L1 37 4.2.2. Mối liên quan giữa tình trạng bộc lộ PD-L1 với một số đặc điểm lâm sàng 39 4.2.3. Mối liên quan giữa sự bộc lộ với giai đoạn bệnh và mô bệnh học 40 4.2.4. Mối liên quan giữa bộc lộ PD-L1 với đột biến gen EGFR 41 4.2.5. Mối liên quan giữa bộc lộ PD-L1 với maxSUV 42 CHƯƠNG 5 - KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 44 KẾT LUẬN 44 5.1.1. Đặc điểm bệnh nhân UTKTBN 44 5.1.2. Đặc điểm bộc lộ PD-L1 và một số yếu tố liên quan 44 KIẾN NGHỊ 46 iv
8. TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PHỤ LỤC 1: QUY TRÌNH NHUỘM HÓA MÔ MIỄN DỊCH VỚI PD-L1 DÒNG KT VENTANA PD-L1 IHC SP263 ASSAY PHỤ LỤC 2. PHIẾU THÔNG TIN BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 3. DANH SÁCH BỆNH NHÂN v
9. DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Phân loại UTPKTN theo AJCC 2018 8 Bảng 1.2. Các chất ức chế con đường PD-1/PD-L1 được cấp phép để điều trị hoặc thử nghiệm lâm sàng trên UTPKTBN [83]. 15 Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi và giới tính của đối tượng nghiên cứu 24 Bảng 3.2. Đặc điểm tiền sử hút thuốc lá, tiền sử gia đình và lý do vào viện của đối tượng nghiên cứu 24 Bảng 3.3. Đặc điểm vị trí và phương pháp lấy mẫu bệnh phẩm. 25 Bảng 3.4. Đặc điểm khối u nguyên phát 26 Bảng 3.5. Vị trí di căn xa 27 Bảng 3.6. Giá trị maxSUV của PET/CT 29 Bảng 3.7. Đặc điểm bộc lộ PD-L1 30 Bảng 3.8. Tỷ lệ PD-L1 theo nhóm tuổi, giới 30 Bảng 3.9. Tỷ lệ PD-L1 theo tiền sử hút thuốc lá 31 Bảng 3.10. Sự bộc lộ PD-L1 theo vị trí và phương pháp lấy mẫu bệnh phẩm 31 Bảng 3.11. Tỷ lệ bộc lộ PD-L1 theo mô bệnh học 32 Bảng 3.12. Tỷ lệ bộc lộ PD-L1 theo giai đoạn bệnh 32 Bảng 3.13. Mối liên quan giữa sự bộc lộ PD-L1 với giá trị maxSUV trung bình 33 Bảng 3.14. Mối liên quan giữa bộc lộ PD-L1 và đột biến EGFR 33 Bảng 4.1. Tỷ lệ bộc lộ PD-L1 ở UTPKTBN của một số nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam 38 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Vai trò của PD-1 12 Hình 1.2. Con đường tín hiệu PD-1/PD-L1 13 Hình 1.3. Cường độ bắt màu của tế bào u trên hóa mô miễn dịch [35]. 17 Hình 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn bệnh 26 Hình 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn T và N 27 Hình 3.3. Tỷ lệ các loại mô bệnh học 28 Hình 3.4. Tỷ lệ phát hiện đột biến gen EGFR 29 vi
10. ĐẶT VẤN ĐỀ Trong những năm gần đây, trên toàn thế giới, bệnh ung thư đã trở thành căn nguyên gây tử vong hàng đầu với tỷ lệ mắc bệnh ngày càng cao và độ tuổi mắc bệnh ngày càng giảm. Theo GLOBOCAN 2018, ung thư phổi đứng hàng thứ nhất với hơn 2 triệu trường hợp mới mắc, chiếm 11,6% và tỷ lệ tử vong trên 1,7 triệu người, chiếm 18,4% tổng số trường hợp tử vong do ung thư [28]. Ung thư phổi được chia làm hai nhóm chính, trong đó ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) chiếm tới 85% [7]. Chẩn đoán sớm UTPKTBN thường khó khăn do triệu chứng lâm sàng nghèo nàn và không đặc hiệu. Hầu hết bệnh nhân UTPKTBN khi được chẩn đoán đã ở giai đoạn muộn, có di căn xa và phương pháp điều trị chủ yếu là hóa trị, điều trị đích và chăm sóc giảm nhẹ triệu chứng. Trong những năm gần đây, liệu pháp miễn dịch trong ung thư đã đạt được những bước tiến đáng kể, với những đột phá về cách tiếp cận và mở ra một thời kỳ mới trong điều trị ung thư. Việc tìm ra các kháng nguyên ung thư và vai trò của hệ miễn dịch trong kiểm soát tế bào ung thư đã thúc đẩy các nghiên cứu ứng dụng đáp ứng miễn dịch chủ động như liệu pháp cytokine, vaccine peptide, vaccine tế bào gai, phần lớn các liệu pháp này không đạt được hiệu quả do chưa có kiến thức về vai trò và tầm quan trọng của các “điểm kiểm soát” trong miễn dịch [62]. Các tế bào ung thư có thể hình thành các cơ chế để ngăn chặn các đáp ứng miễn dịch đối với khối u. Một trong những cơ chế thoát miễn dịch phải kể đến là ức chế con đường chết theo chương trình (Programmed cell Death – PD) đã đem đến giải Nobel Sinh lý và Y khoa năm 2018 cho Tasuku Honjo và James Allison với việc tìm ra cơ chế hoạt động của PD–1 và PD-L1 [51]. Việc tương tác của PD–1 và PD-L1 có tác dụng ức chế hoạt động của tế bào lympho T có tác dụng kìm hãm hoạt động của tế bào miễn dịch. Các tế bào ung thư biểu hiện PD-L1 trên bề mặt gây ức chế sự xâm nhập tại chỗ của các tế bào T đặc hiệu với khối u [50]. PD-L1 biểu hiện trong một loạt các ung thư như ung thư phổi, UTBM vảy ở đầu cổ, ung thư dạ dày, u hắc tố, ung thư biểu mô tiết niệu, ung thư buồng trứng và đại tràng 1
11. [60]. Trong UTPKTBN tỷ lệ dương tính của các nghiên cứu là 10 đến 80% [76]. Bệnh nhân UTPKTBN có PD-L1 dương tính có sự biệt hóa khối u kém và tiên lượng xấu hơn những bệnh nhân khác [74]. Các thuốc ức chế điểm kiểm soát có thể cải thiện đáng kể tỷ lệ sống còn chung và tỷ lệ sống không tiến triển bệnh so với hóa trị trên bệnh nhân UTP giai đoạn muộn có PD-L1 ≥ 50% [27]. Ý nghĩa của mức độ biểu hiện PD–L1 đang được tập trung nghiên cứu và ở Việt Nam có rất ít đề tài nghiên cứu sự biểu hiện của PD–L1. Xác định sự bộc lộ PD-L1 là cần thiết để bác sĩ lâm sàng có thể tiên lượng, lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp cho bệnh nhân UTPKTBN. Do đó, đề tài nghiên cứu “Nhận xét đặc điểm bộc lộ PD-L1 ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2018 – 2019” được thực hiện với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân UTKTBN (có xét nghiệm PD–L1) điều trị tại bệnh viện Bạch Mai năm 2018 – 2019. 2. Phân tích đặc điểm bộc lộ PD–L1 và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân UTPKTBN điều trị tại bệnh viện Bạch Mai năm 2018 – 2019. 2
12. CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN 1.1. UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ Ung thư phổi (UTP) hay ung thư phế quản là thuật ngữ để chỉ bệnh lý ác tính của phổi xuất phát từ biểu mô niêm mạc phế quản, tiểu phế quản, phế nang, từ các tuyến của phế quản, hoặc từ các thành phần khác của phổi [4]. Theo GLOBOCAN 2018, có hơn 2 triệu trường hợp UTP mới mắc, chiếm 11,6% và hơn 1,7 triệu người tử vong, chiếm 18,4%, đứng hàng đầu trong các bệnh ung thư. Tại Việt Nam, số liệu này là 23 nghìn trường hợp mới mắc, chiếm 14,4% và trên 20 nghìn người tử vong, chiếm 18%, đứng hàng thứ hai chỉ sau ung thư gan [28]. UTP được chia thành 2 nhóm chính theo mô bệnh học bao gồm ung thư phổi tế bào nhỏ (10 – 20%) và ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) (80 – 85%). UTPKTBN có tiên lượng tốt hơn và có nhiều lựa chọn điều trị hơn [7]. UTPKTBN bao gồm nhiều týp: ung thư biểu mô (UTBM) tuyến, UTBM vảy, UTBM tế bào lớn, UTBM tuyến vảy, UTBM dạng sarcoma, u carcinoid [73]. Trong đó, UTBM tuyến và UTBM vảy chiếm phần lớn [8]. Điều trị UTPKTBN là tổng hợp của các phương pháp bao gồm: phẫu thuật, xạ trị, liệu pháp toàn thân (hóa trị, điều trị đích, điều trị miễn dịch), chăm sóc triệu chứng. Việc điều trị này tùy thuộc vào các giai đoạn, đặc điểm mô bệnh học, sinh học phân tử, miễn dịch và thể trạng chung của người bệnh [32]. 1.1.1. Yếu tố nguy cơ Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất gây UTP, ước đoán 90% bệnh nhân bị UTP nguyên nhân do hút thuốc lá. Nguy cơ phát triển thành UTP ở người hút thuốc lá 1 bao/ ngày trong 40 năm cao gấp 20 lần người không hút thuốc lá [4]. Các yếu tố từ môi trường bao gồm phơi nhiễm với hút thuốc lá thụ động, asbestos, radon, kim loại (arsenic, chromium, nickel), phóng xạ ion hóa, hydrocarbon thơm đa vòng làm tăng nguy cơ phát triển UTP [7]. 3
13. Nhiều nghiên cứu đã nhận thấy có sự liên quan giữa yếu tố gia đình và UTP. Yếu tố nguy cơ này được cho là lớn nhất ở những bệnh nhân trẻ mắc UTP có tiền sử gia đình bị ung thư [79]. 1.1.2. Triệu chứng 1.1.2.1. Triệu chứng lâm sàng Giai đoạn sớm bệnh phát triển âm thầm, triệu chứng nghèo nàn hoặc không có triệu chứng. Dấu hiệu gợi ý thường là nam giới trên 40 tuổi, nghiện thuốc lá, thuốc lào, ho khan kéo dài, có thể có đờm lẫn máu, điều trị kháng sinh không có kết quả. Giai đoạn tiến triển triệu chứng đa dạng tuỳ theo vị trí u, mức độ lan rộng tổn thương. Các triệu chứng bao gồm: - Đau ngực, đau dai dẳng, cố định một vị trí. - Khó thở khi khối u to, chèn ép, bít tắc đường hô hấp. - Hội chứng trung thất. - Tràn dịch màng tim, rối loạn nhịp tim. - Tràn dịch màng phổi. - Toàn thân: Mệt mỏi, gầy sút, sốt. - Các dấu hiệu do di căn. - Các hội chứng cận ung thư thường gặp trong UTP tế bào nhỏ [10]. 1.1.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng - Chụp X quang lồng ngực thẳng và nghiêng: phát hiện đám mờ nham nhở bờ tua gai, hình ảnh tràn dịch màng phổi. - Chụp cắt lớp vi tính: cho phép đánh giá hình ảnh khối u và hạch trung thất, xác định chính xác vị trí, kích thước và mức độ lan rộng tổn thương ở cả hai phổi. 4
14. - Nội soi phế quản: giúp quan sát trực tiếp tổn thương, xác định vị trí, hình thái tổn thương: thường gặp thể sùi và chít hẹp phế quản. Qua nội soi tiến hành sinh thiết trực tiếp tổn thương hoặc xuyên thành phế quản để chẩn đoán mô bệnh học. - Siêu âm ổ bụng: phát hiện các tổn thương di căn gan, tuyến thượng thận. - Xạ hình xương bằng máy SPECT: phát hiện di căn xương từ rất sớm so với chụp X quang xương thông thường. Tổn thương thường gặp tại xương cột sống, xương chậu, xương sườn. - Chụp cộng hưởng từ sọ não: phát hiện chính xác số lượng, kích thước tổn thương di căn não. Chụp cộng hưởng từ mô phỏng cho phép lập kế hoạch điều trị xạ phẫu bằng dao gamma. - Chụp PET/CT (Positron Emission Tomography/Computed Tomography) có giá trị phát hiện sớm tổn thương, đánh giá chính xác giai đoạn bệnh, theo dõi, đánh giá đáp ứng với điều trị, phát hiện tái phát, di căn xa, tiên lượng bệnh, sử dụng PET/CT mô phỏng để lập kế hoạch xạ trị. - Tế bào học khi lấy bệnh phẩm bằng bàn chải và dịch rửa phế quản qua nội soi, kỹ thuật "khối tế bào" (cells block) từ dịch màng phổi, dịch phế quản. - Sinh thiết tổn thương chẩn đoán mô bệnh học: sinh thiết qua nội soi phế quản, sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn chụp cắt lớp vi tính lấy bệnh phẩm làm chẩn đoán mô bệnh học, có giá trị xác định bệnh có độ nhạy, độ đặc hiệu cao với ưu thế có cả tế bào, cấu trúc mô, giúp chẩn đoán chính xác trên 98% [59]. - Hóa mô miễn dịch: Kỹ thuật nhuộm hóa mô miễn dịch giúp phân biệt xác định rõ týp mô bệnh học trong một số trường hợp tổn thương không điển hình hoặc khó xác định týp [1]. Ngoài ra hóa mô miễn dịch thường được sử dụng để chẩn đoán phân biệt UTP với những loại ung thư biệt hóa kém khác [52]. Trong UTP sử dụng một số loại dấu ấn sau: + UTBM tuyến: Dương tính với TTF-1, napsin-A, CK7, mucicarmin, PSA-D. 5
15. + UTBM tế bào vẩy: Dương tính với p40, p63, CK5/6, desmoglein. Âm tính với CK7 [73]. + Phát hiện chất gắn đặc hiệu ức chế điểm kiểm soát miễn dịch tế bào PD -1 là PD-L1, PD - L2 của tế bào ung thư [48]. - Các chất chỉ điểm sinh học: CEA (Carcino Embryonic Antigen), SCC (Squamous Cell Carcinoma), Cyfra 21 – 1 có giá trị trong tiên lượng, theo dõi đáp ứng điều trị và đánh giá tái phát [77]. - Sinh học phân tử: đột biến gen EGFR (Epithelial grow factor receptor) và đột biến gen ALK (Anaplastic lymphoma kinase). UTBM tuyến hoặc tế bào lớn xác định đột biến gen EGFR có tỷ lệ dương tính ≥ 50% từ 25 - 62%. UTBM vảy tỷ lệ đột biến gen EGFR thấp khoảng 5,4%. Đột biến ALK có tỷ lệ thấp khoảng 5 - 8% [64]. Xét nghiệm chẩn đoán các loại đột biến gen khác: BRAF V600E, HER- 2, MET, PIK3CA. 1.1.3. Chẩn đoán 1.1.3.1. Chẩn đoán xác định Chẩn đoán UTP cần phải thăm khám lâm sàng một cách tỉ mỉ phối hợp với cận lâm sàng, trong đó lâm sàng có tính chất gợi ý, chụp CLVT, MRI, PET/CT có giá trị định hướng chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn bệnh. Mô bệnh học có ý nghĩa chẩn đoán quyết định. 1.1.3.2. Chẩn đoán giai đoạn Chẩn đoán giai đoạn bệnh dựa trên hướng dẫn phân loại TNM cho UTPKTBN của Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (AJCC) năm 2018 [21]: Phân loại về khối u nguyên phát (T: Tumor) + Tx: U nguyên phát không thể đánh giá; có tế bào ác tính trong đờm, dịch rửa phế quản nhưng không thấy hình ảnh khối u trên phim chụp phổi hoặc nội soi phế quản. + Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ. 6
16. + T1: Kích thước lớn nhất của khối u ≤ 3cm, được bao quanh bởi nhu mô phổi hoặc lá tạng màng phổi, không có bằng chứng về xâm lấn vượt quá đoạn gần của phế quản thùy; gồm T1a kích thước u ≤ 1cm, T1b kích thước u > 1cm nhưng ≤ 2cm và T1c kích thước u > 2cm nhưng ≤ 3cm. + T2: Kích thước u > 3cm nhưng ≤ 5 cm hoặc kích thước bất kỳ nhưng: xâm lấn phế quản gốc nhưng cách ngã ba khí phế quản ≥ 2cm; xâm lấn lá tạng màng phổi; gây xẹp phổi hoặc viêm phổi tắc nghẽn lan đến rốn phổi nhưng chưa lan toàn bộ phổi; gồm T2a kích thước u > 3cm nhưng ≤ 4cm và T2b kích thước u > 4cm nhưng ≤ 5cm. + T3: Kích thước u > 5cm nhưng ≤ 7cm hoặc xâm lấn một trong các thành phần: thành ngực, cơ hoành, thần kinh hoành, màng phổi trung thất, màng ngoài tim, xâm lấn phế quản gốc, cách carina gần hơn 2cm nhưng chưa tới carina, hoặc gây ra xẹp phổi, viêm phổi tắc nghẽn trên toàn bộ phổi hoặc có nhiều nốt tổn thương riêng biệt trên cùng một thùy phổi. + T4: Kích thước u > 7cm hoặc bất kỳ nhưng xâm lấn: tim, mạch máu lớn, khí quản, thần kinh quặt ngược thanh quản, thực quản, thân đốt sống, carina, các nốt khối u khác ở thùy phổi khác cùng bên. Phân loại về hạch vùng (N: Lymph Node) + Nx: Không đánh giá được hạch vùng. + N0: Không có di căn hạch vùng. + N1: Di căn hạch cạnh phế quản và hoặc hạch trong phổi, hạch rốn phổi cùng bên, bao gồm cả sự xâm lấn trực tiếp. + N2: Di căn hạch trung thất cùng bên và hạch dưới carina. + N3: Di căn hạch rốn phổi đối bên, hạch trung thất đối bên, hạch cơ bậc thang cùng hoặc đối bên, hạch thượng đòn. Phân loại về di căn xa (M: Metastasis) + M0: Không có di căn xa. 7
17. + M1: Có di căn xa, bao gồm M1a (có nốt khối u ở phổi đối bên, u ở màng phổi, tràn dịch màng phổi hoặc màng tim ác tính), M1b (di căn ngoài ngực ở một cơ quan đơn thuần) và M1c (di căn nhiều nơi ngoài ngực chỉ một nốt ở một cơ quan hoặc trong nhiều cơ quan). Bảng 1.1. Phân loại UTPKTN theo AJCC 2018 Giai đoạn Tiêu chuẩn Giai đoạn 0 Tis N0 M0 Giai đoạn IA T1a-c N0 M0 Giai đoạn IB T2a N0 M0 Giai đoạn IIA T2b N0 M0 T1-2 N1 M0 Giai đoạn IIB T3 N0 M0 T1-2 N2 M0 Giai đoạn IIIA T3 N1-2 M0 T4 N0-1 M0 T1-2 N3 M0 Giai đoạn IIIB T3-4 N2 M0 Giai đoạn IIIC T3-4 N3 M0 M1a, Giai đoạn IVA T bất kỳ N bất kỳ M1b Giai đoạn IVB T bất kỳ N bất kỳ M1c 1.1.4. Các phương pháp điều trị Phương pháp điều trị có thể đơn thuần hoặc phối hợp nhiều phương pháp [32]. 8
18. 1.1.4.1. Phẫu thuật Phẫu thuật là phương pháp được thực hiện ở giai đoạn sớm (giai đoạn 0, I, II, IIIA). Đây là phương pháp điều trị triệt căn với mục đích loại bỏ triệt để khối u, các hạch di căn trong lồng ngực và các cấu trúc bị xâm lấn xung quanh, tạo điều kiện thuận lợi cho các phương pháp điều trị bổ trợ khác [80]. 1.1.4.2. Xạ trị Hiện nay có nhiều kỹ thuật xạ trị như xạ trị 3D- CRT (Three dimesion Conformal Radiation Therapy), xạ trị điều biến liều IMRT (Intensity Modulated Radiation Therapy) với MLC (Multilip Colimator) hoặc với Jaw-Only, xạ trị dưới hướng dẫn hình ảnh IGRT (Image Guided Radiotherapy), xạ trị cung điều biến thể tích VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy) [11]. 1.1.4.3. Hóa chất Hóa trị có thể phối hợp với phẫu thuật và xạ trị trong điều trị triệt căn UTP giai đoạn IB, IIA, IIB, IIIA, làm giảm tỷ lệ tái phát và kéo dài thời gian sống thêm [55]. Đối với giai đoạn tiến triển tại vùng, di căn xa và tái phát (giai đoạn IIIB, IV) hóa trị vẫn đóng vai trò làm kéo dài thời gian sống và cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân. Các tổ hợp thuốc với platinum cho kết quả khả quan với tỷ lệ đáp ứng toàn bộ khoảng 25 - 35%, sống thêm trung bình 8 - 11 tháng, tỷ lệ sống thêm 1 năm 30 - 40%, tỷ lệ sống thêm 2 năm 10 - 15% [22]. Ở các giai đoạn muộn phẫu thuật không còn được chỉ định, hóa xạ trị có vai trò cơ bản, có thể hóa trị đơn thuần hoặc kết hợp với xạ trị hoặc kết hợp với điều trị đích. Hóa trị có thể điều trị tạm thời, mang tính triệu chứng và chăm sóc giảm nhẹ [23]. 1.1.4.4. Điều trị đích Điều trị đích có thể được chỉ định ở giai đoạn IIIB và giai đoạn có di căn xa (IV), tái phát. Lựa chọn thuốc điều trị phụ thuộc vào thể mô bệnh học, các đặc tính phân tử (có đột biến gen hay không), thể trạng chung của người bệnh. 9
19. - Đột biến gen EGFR dương tính có thể chỉ định các thuốc như Gefitinib (Iressa), Erlotinib (Tarceva) thuộc nhóm TKI thế hệ 1, Efatinib (Giotrif) TKI thế hệ 2 hoặc Osimertinib thuộc nhóm TKI thế hệ 3 [12]. - Đột biến gen ALK (Anaplastic Lymphoma Kinase) dương tính sử dụng Crizotinib. Sau khi thất bại với Crizotinib có thể lựa chọn Alectinib, Ceritinib, Brigatinib. - Đột biến gen BRAF V600E dương tính có thể chỉ định Dabrafenib, Trametinib. - Kháng thể đơn dòng kháng thụ thể yếu tố tăng sinh mạch VEGF (vascular endothelial growth factor receptor): Bevacizumab, Ramucirumab [10]. 1.1.4.5. Điều trị miễn dịch Theo hướng dẫn của NCCN (National Comprehensive Cancer Network) năm 2018 với những bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn di căn xa có PD-L1 (Programmed death-ligand 1) dương tính ≥ 50% có thể điều trị bước một bằng các thuốc ức chế miễn dịch hoặc điều trị bước hai nếu PD-L1 dương tính ≥1%. Nivolumab và Pembrolizumab có tác dụng ức chế thụ thể PD-1. Atezolizumab và Durvalumab có khả năng ức chế PD-L1. Pembrolizumab, Nivolumab và Atezolizumab được khuyến cáo điều trị cho những bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn di căn xa. Những bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III sau điều trị hóa chất có thể được điều trị củng cố bằng Durvalumab [33]. 1.2. DẤU ẤN SINH HỌC PD-L1 PD-L1 (Programmed death protein – Ligand 1) là một protein xuyên màng có mặt ở các tế bào trình diện kháng nguyên và các tế bào không phải tế bào lympho và tạo máu [44]. PD-L1 gắn với PD-1, một protein xuyên màng ở tế bào lympho T và B đã hoạt hóa, gây ức chế sự phát triển tế bào T, sự sản xuất cytokine và hoạt tính ly giải tế bào, dẫn đến sự bất hoạt về chức năng tế bào T [54]. Do đó, biểu hiện bất thường của PD-L1 trên các tế bào u cản trở khả năng miễn dịch chống u, dẫn đến lẩn tránh miễn dịch [26]. 10
20. 1.2.1. Cấu trúc và chức năng của PD-1 và PD-L1 PD-1 là một phân tử glycoprotein xuyên màng týp I có khối lượng 50 - 55 kDalton. Phân tử có cấu trúc nằm ngoài màng tế bào dạng IgV (immuno- globulin variable) và có độ tương đồng trình tự 33% so với CTLA-4, CD28 và ICOS [54]. T. Honjo và cộng sự (1992) đã nghiên cứu hai dòng tế bào: LyD9 - một dòng tế bào gốc tạo máu và 2B4.11 - một dòng tế bào ung thư có nguồn gốc tế bào T. PD-1 được biểu hiện trên cả hai dòng tế bào khi xảy ra sự chết theo chương trình [39]. Các nghiên cứu sau đó đã cho thấy PD-1 có biểu hiện trên bề mặt tế bào lympho T và B đã hoạt hóa. Trên tế bào T, để PD-1 có thể tạo ra tín hiệu ức chế với sự có mặt của phức hợp trình diện kháng nguyên lớp I - peptit (pMHC-I). PD-1 sau khi gắn với phối tử sẽ truyền tín hiệu ức chế bằng cách dephosphoryl hóa phức hợp ITSM (immunoreceptor tyrosin-based switch motif) thuộc PD-1 nội bào nhờ các photphatase như SHP-2 (Src homology region 2 domain-containing phosphatase-1) từ đó ức chế con đường tín hiệu ZAP70, phosphotidine 3 - kinase (PI3K) - AKT và RAS, làm giảm tổng hợp các yếu tố quan trọng cho sự hoạt hóa, nhân lên và sống sót của tế bào T [63]. Như vậy, PD-1 có vai trò điều hòa âm tính hệ miễn dịch. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối quan hệ của sự mất điều hòa PD-1 hoặc đột biến gen PD-1 liên quan đến các rối loạn miễn dịch và bệnh lý tự miễn như Lupus ban đỏ hệ thống (SLE), đái tháo đường týp I và bệnh viêm đa cơ tiến triển [25], [45], [67]. 11
21. Hình 1.1. Vai trò của PD-1 (a) PD-1 được bộc lộ khi tế bào T hoạt hóa, sau khi tiếp xúc với kháng nguyên lạ (hình trên), nếu kháng nguyên được loại bỏ, tế bào lympho T nhớ được tạo thành và mức độ bộc lộ PD-1 giảm xuống. Nếu kháng nguyên vẫn còn sẽ hình thành các tế bào lympho T bất hoạt và bộc lộ PD-1 ở mức cao. PD-1 cũng được bộc lộ nếu xuất hiện tự kháng thể (hình dưới) và ngăn sự hoạt hóa các tế bào tự phản ứng.(b) Trong phản ứng viêm cấp (ví dụ ở phổi), PD-1 đóng vai trò làm giảm ảnh hưởng của đáp ứng tế bào T, giảm sự hoạt hóa quá mức, bảo vệ mô khỏi phản ứng tự miễn bệnh lý và điều hòa sự hình thành tế bào T nhớ và đưa về nội môi mô. Ở đây, sự bộc lộ của PD-1 là đáp ứng bình thường với tình trạng viêm. (c) Trong ung thư, PD-1 ức chế chức năng của tế bào T khiến chúng mất chức năng. Khi stress sinh lý xuất hiện (ví dụ như thiếu oxy và dinh dưỡng), nhiều cơ chế ức chế miễn dịch hình thành, bao gồm bộc lộ PD-L1 và nhiều tế bào lympho T mất chức năng. Các tế bào lympho T thâm nhiễm cũng tạo thêm nhiều PD-L1 thông qua sự sản xuất các cytokine tiền viêm và gây ra đề kháng thích nghi [63]. PD-L1 cũng là một protein xuyên màng typ I bao gồm 3 domain ngoại bào, xuyên màng và nội bào biểu hiện trên các tế bào trình diện kháng nguyên, các cơ quan không lympho và không tạo máu như tim, phổi, rau thai và gan [44]. 12
22. Hình 1.2. Con đường tín hiệu PD-1/PD-L1 Để PD-1 khởi đầu dòng thác tín hiệu ức chế trong tế bào T, tế bào trình diện kháng nguyên (APC) cần bộc lộ cả phức hợp trình diện kháng nguyên lớp I - peptit (pMHCI) và PD-L1. PD-1 có thể ức chế chức năng tế bào T bằng hoạt hóa phosphatase ở vùng ITSM trên đuôi PD-1. Enzym photphatase có thể ức chế sự kích thích được tạo ra do các thụ thể tế bào T (TCR) tương tác với pMHCI và CD28 (tương tác với CD80 và/hoặc CD86) ví dụ như ức chế con đường tín hiệu ZAP70, phosphoinositide 3-kinase (PI3K)–AKT và RAS. Kết quả là giảm hoạt hóa các yếu tố dịch mã (TFs) như AP-1 (activator protein), NFAT (nuclear 13
23. factor of activated T cells) và NF-κB (nuclear factor-κB) cần thiết cho sự hoạt hóa, nhân lên và chức năng của lympho T. Thêm vào đó, PD-1 còn ức chế chức năng tế bào T bằng các thay đổi biểu hiện các yếu tố dịch mã như BATF (basic leucine zipper transcriptional factor ATF-like) [63]. Trong điều kiện sinh lý bình thường, PD-1 tương tác với phối tử PD-L1 có vai trò rất quan trọng trong điều hòa hệ thống miễn dịch [34]. PD-L1 được cảm ứng bởi các cytokine tiền viêm như IFN-γ (interferon-γ), TNF-α (tumor necrosis factor-α), VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), GM-CSF (granulocyte- macrophage colony-stimulating factor) và IL-10. Tế bào T hoạt hóa tạo ra IFN-γ và TNF-α, tế bào u sản xuất VEGF và GM-CSF kích thích sự bộc lộ của PD-L1 trên bề mặt tế bào u. Sự PD-L1 tương tác với PD-1 gây cản trở khả năng miễn dịch chống u, dẫn đến lẩn tránh miễn dịch [26]. Các loại tế bào ung thư đã được phát hiện có bộc lộ PD-L1 bao gồm melanoma, đa u tủy xương, bệnh bạch cầu, u nguyên bào thần kinh cũng như ung thư dạ dày, thận, bàng quang, gan, vú và UTPKTBN [19]. Sự bộc lộ PD-L1 trên tế bào u được xác định bằng TPS (Tumor Proportion Score), là tỷ lệ tế bào u bắt màu khi nhuộm hóa mô miễn dịch, tính theo cường độ phần trăm. Tỷ lệ bộc lộ PD-L1 dương tính thay đổi khác nhau khoảng từ 10 đến 80% và sự bộc lộ PD-L1 có liên quan với giới tính nam, tiền sử hút thuốc lá, mô bệnh học, giai đoạn bệnh, đột biến EGFR và không liên quan với độ tuổi. Sự bộc lộ PD-L1 cao liên quan đến tiên lượng xấu hơn cho bệnh nhân UTP theo nghiên cứu của Zhang và cs. Bệnh nhân UTPKTBN có mức độ bộc lộ PD-L1 cao có thời gian sống thêm toàn bộ ngắn hơn so với nhóm PD-L1 âm tính [78]. Tuy nhiên, các chất ức chế con đường PD-L1/PD-1 cũng đã cho thấy có sự cải thiện đáng kể về thời gian sống thêm ở những bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn tiến xa [36]. Reck M và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 305 bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn tiến triển chưa điều trị trước đó. Chọn ngẫu nhiên và chia 2 nhóm, một nhóm được điều trị pemprolizumab và một nhóm điều trị bằng phác 14
24. đồ hóa chất phối hợp 2 thuốc có platinum. Kết quả trung vị sống thêm không tiến triển là ở nhóm bệnh nhân sử dụng pemprolizumab là 10,3 tháng, cao hơn so với sử dụng hóa chất là 6 tháng, HR 0,5; 95% CI 0,37 - 0,68; p < 0,001. Tỷ lệ sống thêm toàn bộ vào thời điểm 6 tháng là 80,2% trong nhóm pemprolizumab và 72,4% trong nhóm điều trị hóa chất, HR 0,6; 95% CI 0,41 - 0,89; p = 0,005 [58]. Năm 2016, hai kháng thể kháng PD-1 (anti-PD-1) là nivolumab và pembrolizumab cùng hai kháng thể kháng PD-L1 (anti-PD-L1) là atezolizumab và durvalumab được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận để điều trị UTPKTBN. Đồng thời, nhiều chất ức chế con đường PD- 1/PD-L1 khác cũng đang được nghiên cứu [70]. Tại Việt Nam, năm 2018, pemprolizumab đã được Bộ Y tế đề xuất là phương pháp điều trị bước một cho các bệnh nhân không có các đột biến đích và có tăng biểu hiệu PD L1 ≥ 50% [15]. Bảng 1.2. Các chất ức chế con đường PD-1/PD-L1 được cấp phép để điều trị hoặc thử nghiệm lâm sàng trên UTPKTBN [82]. Chất ức chế IgG isotype Giai đoạn lâm sàng Pembrolizumab (MK3475, IgG4 mAb FDA chấp thuận điều trị Keytruda, lambrolizumab) bước hai cho UTPKTBN Nivolumab (BMS936558, IgG4 mAb FDA chấp thuận điều trị Opdivo, MDX-1106, bước một cho UTPKTBN PD-1 ONO-4538) MEDI0680 (AMP-514) IgG4 mAb Pha I PDR001 IgG4 mAb Pha I REGN2810 IgG4 mAb Pha I Atezolizumab (Tecentriq, FDA chấp thuận điều trị PD-L1 IgG1 MPDL3280A, RG7446) bước hai cho UTPKTBN 15
25. FDA chấp thuận điều trị Durvalumab (MEDI4736, IgG1-κ mAb UTPKTBN giai đoạn III Infinzi) không thể phẫu thuật BMS-936559 (MDX1105) IgG4 Pha I 1.2.2. Phương pháp xác định sự bộc lộ PD-L1 Sự bộc lộ PD-L1 trên tế bào u được xác định bằng phương pháp nhuộm hóa mô miễn dịch (HMMD). HMMD là một kỹ thuật nhuộm đặc biệt, sử dụng kháng thể (KT) đặc hiệu để xác định sự hiện diện của các kháng nguyên (KN) tương ứng trên các lát cắt mô học hoặc trên các loại tế bào có trong mô [6]. Nguyên tắc: cho KT đặc hiệu lên mô, nếu trong mô có KN sẽ có phản ứng kết hợp KN - KT. Các bộ xét nghiệm đánh giá mức độ bộc lộ PD-L1 khác nhau được sản xuất từ nhiều thử nghiệm lâm sàng khác nhau. Trong thử nghiệm lâm sàng của pembrolizumab sử dụng bộ xét nghiệm PD-L1 IHC 22C3 pharmDx với KT kháng PD-L1 dòng 22C3, sử dụng KT kháng PD-L1 dòng 28-8 cho thử nghiệm với nivolumab, bộ xét nghiệm Ventana PD-L1 (SP263) sử dụng KT kháng PD- L1 dòng SP263 cho durvalumab [47]. KT kháng PD-L1 dòng SP263 là một kháng thể sơ cấp đơn dòng từ thỏ được tạo ra để gắn với một glycoprotein xuyên màng tương ứng với đoạn 284-290 của PD-L1 protein. Tế bào ung thư trong mẫu bệnh phẩm đánh dấu KT PD-L1 (SP263) Assay được đánh giá dựa trên sự bắt màu diaminobenzidine (DAB) của màng tế bào tại bất kỳ cường độ nào. Tỷ lệ phần trăm toàn phần của cường độ tín hiệu màng u được ước tính bằng cách quan sát để đưa ra mức biểu hiện PD-L1 [83]. 16
26. Hình 1.3. Cường độ bắt màu của tế bào u trên hóa mô miễn dịch [35]. 1.2.3. Tình hình nghiên cứu sự bộc lộ PD-L1 ở bệnh nhân UTPKTBN Trên thế giới Nghiên cứu phân tích tổng hợp của Zhang M (2017) cho thấy tỷ lệ bộc lộ PD-L1 dương tính thay đổi khác nhau khoảng từ 10 đến 80% và sự bộc lộ PD-L1 có liên quan với giới tính nam, tiền sử hút thuốc lá, mô bệnh học, giai đoạn bệnh, đột biến EGFR và không liên quan với độ tuổi [78]. Năm 2015 nghiên cứu đa trung tâm của Garon B cho kết quả 23,2% số ca dương tính ≥ 50%; 37,6% số ca dương tính từ 1 - 49%; 39,2% âm tính [35]. Tại châu Á, nghiên cứu của Jin Y năm 2019 trên 293 bệnh nhân Trung Quốc có tỷ lệ âm tính, dương tính < 50% và dương tính ≥ 50% lần lượt là 32,1%, 25,3% và 42,7% [40]. Nghiên cứu của Chang Y (2019) tại Đài Loan cho kết quả 21,0% trường hợp dương tính ≥ 50%, 45,8% trường hợp dương tính < 50% và 33,2% trường hợp âm tính [81]. Cũng trong các nghiên cứu này, độ tuổi của bệnh nhân không có sự khác biệt giữa nhóm có bộc lộ PD-L1 và nhóm không bộc lộ. Với số lượng mẫu 500 bệnh nhân, Chang Y (2019) nhận định tỷ lệ bộc lộ PD-L1 ở týp UTBM vảy là 75,4% cao hơn so với týp UTBM tuyến là 64,1% [81]. Bệnh nhân thuộc týp UTBM tuyến có sự bộc lộ PD-L1 ở giai đoạn muộn cao hơn so với các giai đoạn sớm hơn, nhưng điều này không rõ ràng ở týp UTBM vảy. Theo Jin (2019) tỷ lệ bộc lộ PD-L1 ở giai đoạn III-IV là 48,9%, giai đoạn I-II là 20,6% trên týp UTBM tuyến; ở týp UTBM vảy tỷ lệ bộc lộ PD-L1 17
27. trên nhóm bệnh nhân giai đoạn I-II là 63,6%, nhóm bệnh nhân giai đoạn III-IV là 62,1% [40]. Một nghiên cứu phân tích tổng hợp khác của Huijuan Li (2019) cho thấy PD-L1 có liên quan với đột biến EGFR [49]. Cụ thể, trong nghiên cứu của Jin (2019) tại Trung Quốc, 38,5% bệnh nhân có bộc lộ PD-L1 trong tổng số 156 trường hợp không có đột biến EGFR, và chỉ 20% bệnh nhân có bộc lộ PD-L1 ở các trường hợp có đột biến [40]. Skov (2019) cho kết quả 50% bệnh nhân bộc lộ PD-L1 ở nhóm có đột biến và 65% ở nhóm không có đột biến EGFR [66]. Liên quan với PET/CT, chỉ số maxSUV khối u cao hơn ở nhóm có bộc lộ PD-L1 ở nhiều nghiên cứu. Trong đó, Takada K (2017) nhận thấy giá trị maxSUV trung bình ở nhóm có bộc lộ PD-L1 là 9,89 và ở nhóm không bộc lộ PD-L1 là 4,69 [71]. Tương tự, nghiên cứu của tác giả Bingxin H (2020) có kết quả maxSUV ở nhóm dương tính là 11,5 ± 6,5 và ở nhóm âm tính là 7,4 ± 6,0 với p < 0,001 [37]. Tại Việt Nam Năm 2018, Đoàn Minh Khuy và cs nghiên cứu trên 82 bệnh nhân UTPKTBN cho kết quả tỷ lệ bộc lộ PD-L1 âm tính : dương tính < 50% : dương tính ≥ 50% lần lượt là 40,2% : 34,2% : 25,6% [13]. Theo Trần Thị Tươi (2018), tỷ lệ này là 40,9% âm tính, 40,0% dương tính < 50% và 19,1% dương tính ≥ 50% trên 110 bệnh nhân [17]. Theo Ngô Thùy Trang (2019) không cho thấy có sự liên quan giữa sự bộc lộ PD-L1 và tuổi, týp mô bệnh học và vị trí sinh thiết. Tuy nhiên, giới tính nam có sự bộc lộ PD-L1 cao hơn với p = 0,0044 [84]. Nghiên cứu của Trần Thị Tươi (2018) cũng cho thấy các bệnh nhân nam có tỷ lệ bộc lộ PD-L1 là 60,9% cao hơn so với nữ là 52,2% nhưng sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê với p = 0,448. Cũng trong công bố này, tỷ lệ dương tính với PD-L1 trong týp tuyến và các típ còn lại là 57,3% và 75%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 [17]. 18
28. Số lượng nghiên cứu tại Việt Nam về sự bộc lộ PD-L1 trong UTPKTBN còn rất hạn chế. Các nghiên cứu đã công bố có số lượng mẫu không lớn và chủ yếu đánh giá tỷ lệ bộc lộ PD-L1 theo các đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học. Do đó chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm đánh giá đặc điểm bộc lộ PD-L1 và một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng liên quan đến bộc lộ PD-L1. 19
29. CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được thực hiện trên 70 bệnh nhân UTPKTBN điều trị tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1 năm 2018 đến tháng 6 năm 2019, đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định UTPKTBN dựa trên kết quả mô bệnh học theo tiêu chuẩn của WHO 2004. - Bệnh nhân được xét nghiệm hóa mô miễn dịch PD-L1. - Bệnh nhân có xét nghiệm đột biến gen EGFR. - Bệnh nhân được chụp PET/CT. - Bệnh nhân đủ các xét nghiệm đánh giá giai đoạn theo AJCC 2018. - Bệnh nhân có đầy đủ thông tin hành chính. - Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Không có đủ các tiêu chuẩn trên. - Những trường hợp không xác định được mức độ bộc lộ PD-L1 do chất lượng mẫu bệnh phẩm không đủ tế bào. - Bệnh nhân trước đó đã điều trị hóa chất, xạ trị và điều trị đích. - Bệnh nhân mắc các bệnh ung thư khác ngoài phổi và các bệnh lý tự miễn: lupus, viêm đa cơ tiến triển, đái tháo đường týp I. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu mô tả hồi cứu. 20
30. 2.2.2. Mẫu nghiên cứu Mẫu nghiên cứu được chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện. Trong tổng số 274 bệnh nhân UTPKTBN được làm xét nghiệm PD-L1 tại Trung tâm Giải phẫu bệnh và Tế bào học, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1 năm 2018 đến tháng 6 năm 2019, nghiên cứu lựa chọn được 70 bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ nêu trên. 2.2.3. Thời gian nghiên cứu Từ tháng 1 năm 2018 đến tháng 6 năm 2019. 2.2.4. Địa điểm nghiên cứu Trung tâm Y học Hạt Nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai. 2.2.5. Các bước thực hiện Thu thập thông tin của đối tượng nghiên cứu Thu thập đầy đủ thông tin các biến số, chỉ số trong nghiên cứu theo mẫu thống nhất bằng cách khai thác hồ sơ bệnh án theo bệnh án nghiên cứu. Phương pháp xét nghiệm PD-L1 Nhuộm HMMD với PD-L1 dòng KT Ventana PD-L1 IHC SP263 assay thực hiện tại Trung tâm Giải phẫu bệnh và Tế bào học, Bệnh viện Bạch Mai. Chi tiết quy trình xét nghiệm trong Phụ lục 1. Mẫu xét nghiệm được lấy từ mẫu mô vùi paraffin, là mẫu mô ung thư lấy bằng cách sinh thiết khối u, khối tế bào từ dịch màng phổi/màng tim hoặc phẫu thuật tại các vị trí như khối u phổi, hạch di căn, tổ chức di căn xa. Nhập và phân tích dữ liệu Số liệu được thu thập, nhập và mã hóa bằng phần mềm Excel. Phân tích số liệu bằng SPSS 20.0 với các thuật toán thống kê y học: tính trung bình cộng, độ lệch chuẩn, tính tỷ lệ phần trăm, so sánh giữa các tỷ lệ bằng 21
31. test thống kê Chi bình phương, so sánh hai giá trị trung bình sử dụng test Independent Samples T-Test (có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05). 2.2.6. Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu - Đặc điểm lâm sàng: + Tuổi, giới tính + Lý do vào viện + Tiền sử hút thuốc lá + Tiền sử bệnh lý ung thư của gia đình bệnh nhân - Đặc điểm cận lâm sàng: + Vị trí và phương pháp lấy mẫu bệnh phẩm + Đặc điểm khối u nguyên phát: vị trí, kích thước + Giai đoạn khối u (T) và hạch (N) + Vị trí di căn xa + Giai đoạn bệnh + Mô bệnh học + Giá trị maxSUV của PET/CT + Đột biến EGFR - Đặc điểm bộc lộ PD-L1 - Một số yếu tố liên quan tới sự bộc lộ PD-L1: + Tuổi, giới tính, tiền sử hút thuốc + Vị trí lấy mẫu và phương pháp lấy mẫu bệnh phẩm + Giai đoạn bệnh theo TNM + Mô bệnh học + Giá trị maxSUV 22
32. + Đột biến EGFR 2.2.7. Sơ đồ nghiên cứu 2.3. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được tiến hành tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai với sự đồng ý của Ban Giám Đốc Trung tâm và Bệnh viện. Nghiên cứu không gây khó khăn cho bệnh nhân, tất cả các thông tin thu thập chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho bất kỳ mục tiêu nào khác. Đây là nghiên cứu mô tả, không can thiệp do đó không ảnh hưởng đến triến trình điều trị của bệnh nhân. Số liệu thu thập đầy đủ, trung thực, khách quan, đảm bảo kết quả có tính khoa học, chính xác và tin cậy. 23
33. CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN UTPKTBN 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng Một số đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu được thể hiện trong Bảng 3.1 và Bảng 3.2. Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi và giới tính của đối tượng nghiên cứu Số lượng Tỷ lệ Đặc điểm (n) (%) < 60 25 35,7 Nhóm tuổi ≥ 60 45 64,3 Tuổi trung bình ± SD 62 ± 8,4 Nam 55 78,6 Giới tính Nữ 15 21,4 Nhận xét:Trong tổng số 70 ca bệnh được nghiên cứu, 64,3% thuộc nhóm tuổi từ 60, 35,7% thuộc nhóm tuổi dưới 60, tuổi trung bình mắc là 62 ± 8,4. Tỷ lệ nam chiếm 78,6% nhiều gấp 3,6 lần nữ. Bảng 3.2. Đặc điểm tiền sử hút thuốc lá, tiền sử gia đình và lý do vào viện của đối tượng nghiên cứu Số lượng Tỷ lệ Đặc điểm (n) (%) Không 24 34,3 Tiền sử hút thuốc lá Đã hoặc đang hút (bao gồm cả 46 65,7 hút thuốc thụ động) Tiền sử gia đình Không ghi nhận 54 77,1 24
34. Có người mắc ung thư phổi 5 7,2 Có người mắc ung thư khác 11 15,7 Triệu chứng cơ quan hô hấp 36 51,4 Triệu chứng cơ quan di căn 20 28,6 Lý do vào viện Triệu chứng toàn thân 10 14,3 Khám sức khỏe 4 5,7 Nhận xét: Bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá cao (65,7%). Tỷ lệ gia đình bệnh nhân có người mắc UTP hoặc các ung thư khác lần lượt là 7,2% và 17,2%. Phần lớn bệnh nhân vào viện vì các triệu chứng của cơ quan hô hấp như ho, ho máu, khó thở, đau ngực và các triệu chứng di căn xa với các tỷ lệ lần lượt là 51,4% và 28,6%. 3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng 3.1.2.1. Đặc điểm vị trí và phương pháp lấy mẫu bệnh phẩm Vị trí và phương pháp lấy mẫu bệnh phẩm được thể hiện trong Bảng 3.3. Bảng 3.3. Đặc điểm vị trí và phương pháp lấy mẫu bệnh phẩm. Số lượng Đặc điểm Tỷ lệ (%) (n) U phổi 53 75,7 Vị trí lấy mẫu Tổ chức di căn hạch 5 7,1 bệnh phẩm Tổ chức di căn xa 12 17,2 Sinh thiết 64 91,4 Phương pháp lấy Phẫu thuật 1 1,4 mẫu bệnh phẩm Chọc dịch màng phổi/màng tim 5 7,2 Nhận xét: Mẫu bệnh phẩm xét nghiệm phần lớn được lấy từ khối u phổi (75,7%). Phương pháp thường sử dụng nhất là sinh thiết (91,4%). 25
35. 3.1.2.2. Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn bệnh Tỷ lệ bệnh nhân theo giai đoạn bệnh thể hiện trong Hình 3.1. Giai đoạn I Giai đoạn II 5.7% 4.3% Giai đoạn III 22.9% Giai đoạn IV 67.1% Hình 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn bệnh Nhận xét: Đa số bệnh nhân khi phát hiện ra bệnh đã ở giai đoạn muộn, giai đoạn IV chiếm tỷ lệ cao nhất với 67,1%. Bệnh nhân giai đoạn III, II và I chiếm tỷ lệ thấp lần lượt là 22,9%, 4,3% và 5,7%. 3.1.2.3. Đặc điểm khối u nguyên phát và giai đoạn TNM a. Vị trí và kích thước khối u nguyên phát Vị trí và kích thước khối u nguyên phát thể hiện trong Bảng 3.4. Bảng 3.4. Đặc điểm khối u nguyên phát Đặc điểm Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Phải 42 60 Vị trí Trái 28 40 Kích thước trung bình (cm) 4,2 ± 1,9 26
36. Nhận xét: Tổn thương u phổi có kích thước trung bình 4,2 cm, vị trí khối u bên phải gặp nhiều hơn bên trái. b. Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn T và N Tỷ lệ bệnh nhân theo giai đoạn T và N thể hiện trong Hình 3.2. 44.3 61.4 32.9 15.7 12.8 10.0 10.0 12.9 T1 T2 T3 T4 N0 N1 N2 N3 Hình 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn T và N Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân ở giai đoạn T4 (61,4%), trong khi đó rất ít bệnh nhân ở giai đoạn T1 (10%). Số bệnh nhân có di căn hạch là 87,1%, trong đó chủ yếu là giai đoạn N3 (44,3%). c. Tỷ lệ và vị trí di căn xa Trong 70 bệnh nhân nghiên cứu có 47 bệnh nhân có di căn xa (67,1%).Vị trí di căn xa thể hiện trong Bảng 3.5. Bảng 3.5. Vị trí di căn xa Vị trí di căn* Số lượng (n) Tỷ lệ phát hiện (%) Phổi đối bên 18 25,7 Màng phổi/màng tim 18 25,7 Xương 27 38,6 Gan 10 14,3 Tuyến thượng thận 5 7,1 27
37. Não 12 17,1 Khác 3 4,3 *Trong 47 bệnh nhân giai đoạn IV, có 18 trường hợp di căn xa một cơ quan, 19 trường hợp tới 2 cơ quan, 3 trường hợp tới 3 cơ quan và 7 trường hợp tới 4 cơ quan. Nhận xét: Cơ quan di căn xa hay gặp nhất là xương (38,6%), tiếp đến là di căn phổi cùng bên hoặc đối bên (25,7%), màng phổi, màng tim, não, gan với tỷ lệ lần lượt là 25,7%, 17,1% và 14,3%. 3.1.2.4. Đặc điểm mô bệnh học Tỷ lệ các loại mô bệnh học thể hiện trong Hình 3.3. 92.9% 7.1% Ung thư biểu mô Ung thư biểu mô tuyến vảy Hình 3.3. Tỷ lệ các loại mô bệnh học Nhận xét: Trong 70 trường hợp, UTBM tuyến chiếm đa số với 92,9% trường hợp, còn lại là UTBM vảy. 3.1.2.5. Giá trị maxSUV Giá trị maxSUV trung bình tại khối u phổi nguyên phát, tại hạch và tại tổ chức di căn xa thể hiện trong Bảng 3.6. 28
38. Bảng 3.6. Giá trị maxSUV của PET/CT Giá trị maxSUV MaxSUV trung bình Tại khối u phổi nguyên phát 9,8 ± 4,4 Tại hạch 7,3 ± 4,7 Tại tổ chức di căn xa 8,2 ± 5,3 Nhận xét: Kết quả maxSUV trung bình tại khối u phổi nguyên phát là 9,8 ± 4,4 cao hơn tại hạch và tại các tổ chức di căn xa, lần lượt là 7,3 ± 4,7 và 8,2 ± 5,3. 3.1.2.6. Đột biến gen EGFR Tỷ lệ phát hiện đột biến EGFR mẫu mô thể hiện trong Hình 3.4. Không Có đột biến đột biến 42,9% 57,1% Hình 3.4. Tỷ lệ phát hiện đột biến gen EGFR Nhận xét: Có 30/70 trường hợp phát hiện đột biến gen EGFR, chiếm 42,9%. 29
39. 3.2. BỘC LỘ PD-L1 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 3.2.1. Đặc điểm bộc lộ PD-L1 Đặc điểm bộc lộ PD-L1 thể hiện trong Bảng 3.7. Bảng 3.7. Đặc điểm bộc lộ PD-L1 Kết quả Số lượng (n) Tỷ lệ % Âm tính (< 1%) 32 45,7 Dương tính < 50% 18 25,7 Dương tính ≥ 50% 20 28,6 Tổng (n) 70 100% Nhận xét: Trong 70 trường hợp, số lượng trường hợp có kết quả âm tính với PD-L1 chiếm tỷ lệ 45,7%. Dương tính < 50% nằm trong nhóm từ 1-49% chiếm tỷ lệ 36.6%. Tỷ lệ các trường hợp dương tính ≥ 50% trong nhóm từ 50% trở lên chiếm tỷ lệ 28,6%. 3.2.2. Mối liên quan giữa bộc lộ PD-L1 với một số đặc điểm lâm sàng Tỷ lệ bộc lộ PD-L1 theo độ tuổi và giới tính được thể hiện trong Bảng 3.8. Bảng 3.8. Tỷ lệ PD-L1 theo nhóm tuổi, giới Tổng số Dương tính Dương tính Đặc điểm Âm tính p (N) < 50% ≥ 50% < 60 25 11 (44%) 2(8%) 12 (48,0%) Tuổi 0,007 ≥ 60 45 21 (46,7%) 16 (35,6%) 8 (17,8%) Nữ 15 9 (60%) 3 (20,0%) 3 (20,0%) Giới 0,453 Nam 55 23 (41,8%) 15 (27,3%) 17 (30,9%) Nhận xét: Nhóm tuổi < 60 có tỷ lệ dương tính ≥ 50% với PD-L1 là 48,0%, dương tính < 50% là 8%, âm tính là 44%; nhóm tuổi ≥ 60 có tỷ lệ dương tính ≥ 30
40. 50% là 17,8%, dương tính < 50% là 35,6%, âm tính là 46,7% với p = 0,007. Nam giới có tỷ lệ dương tính với PD-L1 (30,9% dương tính ≥ 50% và 27,3% dương tính < 50%) cao hơn nữ giới (20,0% dương tính ≥ 50% và 20,0% dương tính < 50%) nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p = 0,453. Bảng 3.9. Tỷ lệ PD-L1 theo tiền sử hút thuốc lá Dương tính Tổng số Tiền sử hút thuốc Số lượng p (N) Tỷ lệ (n) Không hút 24 9 37,5 Đã hoặc đang hút (bao gồm cả 0,042 46 29 63,0 hút thuốc thụ động) Nhận xét: Tỷ lệ dương tính với PD-L1 ở những bệnh nhân hút thuốc (63,0%) cao hơn những bệnh nhân không hút thuốc (37,5%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,042. 3.2.3. Mối liên quan giữa bộc lộ PD-L1 với vị trí và phương pháp lấy mẫu bệnh phẩm Tỷ lệ bộc lộ PD-L1 theo vị trí và phương pháp lấy mẫu bệnh phẩm được thể hiện trong Bảng 3.10. Bảng 3.10. Sự bộc lộ PD-L1 theo vị trí và phương pháp lấy mẫu bệnh phẩm Dương tính Tổng số Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ p (N) (n) (%) Vị trí lấy mẫu U phổi 53 29 54,7 bệnh phẩm Tổ chức di căn hạch 5 3 60 0,924 Tổ chức di căn xa 12 6 50 31
41. Phương pháp Sinh thiết 64 34 53,1 lấy mẫu Phẫu thuật 1 1 100 0,624 Chọc dịch 5 3 60 Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ dương tính với PD-L1 giữa các vị trí lấy mẫu cũng như các phương pháp lấy mẫu khác nhau (p > 0,05). 3.2.4. Mối liên quan giữa bộc lộ PD-L1 với mô bệnh học Tỷ lệ bộc lộ PD-L1 theo mô bệnh học thể hiện trong Bảng 3.11. Bảng 3.11. Tỷ lệ bộc lộ PD-L1 theo mô bệnh học Mô bệnh học UTBM tuyến UTBM vảy Tổng số (N) 65 5 Số lượng (n) 35 3 Dương tính Tỷ lệ (%) 53,8 60 p 0,79 Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu là UTBM tuyến và tỷ lệ bộc lộ PD-L1 trong nhóm UTBM tuyến là 53,8%. Không có sự khác biệt đáng kể giữa hai loại mô bệnh học với p > 0,05. 3.2.5. Mối liên quan giữa bộc lộ PD-L1 và giai đoạn bệnh Tỷ lệ bộc lộ PD-L1 theo giai đoạn bệnh thể hiện trong Bảng 3.12. Bảng 3.12. Tỷ lệ bộc lộ PD-L1 theo giai đoạn bệnh Dương tính Giai đoạn bệnh Tổng số (N) p Số lượng Tỷ lệ Giai đoạn IV 47 29 61,7 0,075 Giai đoạn I, II, III 23 9 39,1 32
42. Nhận xét: Bệnh nhân giai đoạn IV có sự bộc lộ PD-L1 cao hơn các bệnh nhân ở giai đoạn I,II,III. Tuy nhiên sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê (p = 0,075). 3.2.1. Mối liên quan giữa bộc lộ PD-L1 với maxSUV Giá trị maxSUV trung bình ở nhóm có bộc lộ PD-L1 và nhóm không bộc lộ thể hiện trong Bảng 3.13. Bảng 3.13. Mối liên quan giữa sự bộc lộ PD-L1 với giá trị maxSUV trung bình Chỉ số maxSUV Tổng số Dương tính Âm tính p trung bình (n) Tại u nguyên phát 70 11,3 ± 4,6 8,0 ± 3,4 0,001 Tại hạch 61 7,9 ± 6,1 6,6 ± 3,4 0,334 Tại tổ chức di căn xa 47 9,1 ± 8,1 6,8 ± 3,8 0,281 Nhận xét: Giá trị maxSUV trung bình cao nhất ở u nguyên phát và giảm thấp hơn tại tổ chức di căn xa và tại hạch ở cả hai nhóm có bộc lộ và không bộc lộ PD-L1. Chỉ số maxSUV trung bình thấp hơn ở nhóm không bộc lộ PD-L1 so với nhóm có bộc lộ PD-L1, điều này có ý nghĩa thống kê với chỉ số maxSUV tại u nguyên phát (p = 0,001). 3.2.2. Mối liên quan giữa bộc lộ PD-L1 với đột biến gen EGFR Bảng 3.14. Mối liên quan giữa bộc lộ PD-L1 và đột biến EGFR Tổng số Dương tính Đột biến EGFR p (N) Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Có 30 15 50 0,533 Không 40 23 57,5 Nhận xét: Sự khác biệt về sự bộc lộ PD-L1 ở nhóm có đột biến gen EGFR và nhóm không có đột biến gen không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). 33
43. CHƯƠNG 4 - BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN UTPKTBN 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng Nghiên cứu cho thấy độ tuổi trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao hơn với 64,3% và độ tuổi trung bình khi phát hiện UTP là 62 ± 8,4. Tỷ lệ nam chiếm 78,6% nhiều gấp 3,6 lần nữ. Kết quả này tương đồng với một nghiên cứu tại bệnh viện 103 với 93 bệnh nhân cho thấy tuổi trung bình là 62 và tỷ lệ nam nữ là 3,7 [14]. Trần Thị Tươi (2018) nghiên cứu trên 110 trường hợp cho thấy độ tuổi mắc bệnh trung bình 61 ± 10,45, độ tuổi trên 60 tuổi chiếm 56,4%, tỷ lệ nam nữ là 3,78. Tuy nhiên, các nghiên cứu khác của Vũ Hữu Khiêm (2017), Lê Tuấn Anh (2013) cho độ tuổi trung bình trẻ hơn lần lượt là 57 và 56; tỷ lệ nam nữ là 5 và 2,4 [2], [9]. Tuổi già thường liên quan đến thể trạng chung kém, có các bệnh lý kèm theo, khó khăn cho việc thực hiện các phương pháp điều trị. Kết quả nghiên cứu cho thấy bệnh nhân hút thuốc lá chiếm tỷ lệ cao (65,7%). Kết quả này tương đồng với những nghiên cứu về UTPKTBN trước đây, điều này cũng phù hợp với khẳng định thuốc lá là một trong những nguyên nhân chính gây bệnh UTP. Mặt khác, trong tổng số bệnh nhân nghiên cứu, có một tỷ lệ không nhỏ (22,9%) bệnh nhân có tiền sử gia đình có người mắc UTP hoặc các loại ung thư khác. Yếu tố di truyền là một trong những yếu tố nguy cơ của ung thư. Bảng 3.2 cũng có thấy bệnh nhân UTPKTBN vào viện với các triệu chứng lâm sàng rất đa dạng nhưng chủ yếu nhất là do các triệu chứng của cơ quan hô hấp như ho kéo dài, ho máu, khó thở, đau tức ngực chiếm 51,4%, sau đó là các triệu chứng của cơ quan di căn chiếm 28,6%. Trong nghiên cữu cũng cho thấy tỷ lệ bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng rõ rệt, tình cờ phát hiện khối u khi khám sức khỏe định kỳ tương đối thấp là 5,7%. Do đó, cần chú trọng khám sàng 34
44. lọc cho những đối tượng có yếu tố nguy cơ cao để tăng tỷ lệ phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm giúp tiên lượng và điều trị bệnh tốt hơn. 4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng 4.1.2.1. Vị trí sinh thiết mẫu bệnh phẩm Các mẫu sinh thiết tại phổi (u nguyên phát) chiếm tỷ cao 75,7%, vị trí mẫu sinh thiết tại các vị trí di căn (u thứ phát) ít hơn có tỷ lệ 17,2%. Vị trí được sinh thiết phụ thuộc vào thời điểm giai đoạn chẩn đoán và vị trí của u. Ở giai đoạn sớm u được lấy từ vị trí u nguyên phát tại phổi. Giai đoạn muộn hơn thì có thể lấy tại vị trí di căn nếu vị trí di căn dễ tiếp cận hơn. Bởi phổi có đặc điểm khác các cơ quan khác đó là luôn di động theo nhịp thở nên việc sinh thiết không phải luôn dễ dàng. Mẫu bệnh phẩm xét nghiệm PD-L1 có thể được chấp nhận ở dạng đặc như hạch, não, gan hoặc dạng dịch (màng phổi, màng tim) [17]. 4.1.2.2. Đặc điểm giai đoạn bệnh Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn bệnh nhân phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn (67,1% bệnh nhân giai đoạn IV). Kết quả này tương đối phù hợp với nhiều nghiên cứu khác trong nước đều có nhận xét UTPKTBN phát hiện đa số ở giai đoạn muộn: Nguyễn Văn Tình (2018) và Cung Văn Công (2015) báo cáo tỷ lệ giai đoạn IV lần lượt là 50,2% và 52,9% [5], [16]. Theo Yu-Chen Chang (2019) và Hayam E. Rashed (2017) tỷ lệ giai đoạn IV cũng lên tới 62,2% và 42% [57], [81]. Có thể thấy bệnh nhân UTPKTBN phần lớn đều phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn, điều này ảnh hưởng lớn đến tiên lượng và điều trị. Do vậy, cần thực hiện tốt hơn việc kiểm tra sức khỏe định kỳ, khám sàng lọc UTP sớm ở những đối tượng có nguy cơ cao. Dựa trên các kết quả PET/CT, tổn thương u phổi có kích thước trung bình là 4,2 ± 1,9 cm, thường gặp ở bên phải nhiều hơn bên trái (60% so với 40%), tương đồng với các nghiên cứu của Đỗ Quyết và cộng sự (Bệnh viện 103) (2003), Vũ Hữu Khiêm (2017) [9], [14]. Điều này được giải thích do đặc điểm giải phẫu của phế quản gốc phải thẳng, ngắn và đường kính lớn hơn phế quản 35
45. gốc trái nên các tác nhân gây ung thư từ môi trường như thuốc lá, khói bụi, khí độ theo đường hô hấp xâm nhập vào phổi phải dễ dàng hơn. Di căn hạch chiếm tỷ lệ cao, phát hiện ở 87,1% trường hợp, trong đó chủ yếu ở giai đoạn N3 di căn hạch rốn phổi đối bên, hạch trung thất đối bên, hạch cơ bậc thang cùng hoặc đối bên, hạch thượng đòn (44,3%). Ở những bệnh nhân giai đoạn IV (67,1%), di căn xa hay gặp nhất là di căn xương với 41,7%, tiếp đó là di căn phổi đối bên, màng phổi, màng tim, não, gan với tỷ lệ lần lượt là 25,7%, 25,7%, 17,1% và 14,3% (nhiều bệnh nhân di căn nhiều cơ quan). Nghiên cứu của Yu-Chen Chang và cộng sự khảo sát trên 500 bệnh nhân UTPKTBN cho thấy tỷ lệ di căn các cơ quan lần lượt là: xương 31,8%, màng phổi 24,8%, gan 11,4%, não 10% [81]. Kết quả đều cho thấy khả năng di căn và xâm lấn của tế bào ung thư phổi rất đa dạng và khó lường, do đó cần khảo sát kỹ để chẩn đoán giai đoạn bệnh chính xác. 4.1.2.3. Đặc điểm mô bệnh học Trong nghiên cứu của chúng tôi vì số lượng bệnh nhân còn hạn chế nên chỉ gặp một số loại mô bệnh học thông thường là UTBM tuyến và UTBM vảy, trong đó loại UTBM tuyến chiếm đa số với tỷ lệ 92,9% tương tự với nghiên cứu của Mai Trọng Khoa và cộng sự (2016) là 93,9% [12]. Nhiều nghiên cứu khác có tỷ lệ UTBM tuyến thấp hơn: nghiên cứu của Lê Hoàn (2010) tỷ lệ này là 65,2% [8], Vũ Hữu Khiêm (2017) là 73,8% [9], Trần Thị Tươi (2018) là 74.6% [17]. Có thể nói UTBM tuyến chiếm tỷ lệ cao nhất trong các loại ung thư phổi. 4.1.2.4. Giá trị maxSUV trung bình Nguyên tắc cơ bản của ghi hình chuyển hóa ở khối u bằng PET là sự tập trung một cách đặc hiệu dược chất phóng xạ vào tổ chức u cao hơn tổ chức lành xung quanh. Dược chất phóng xạ được sử dụng ở đây là glucose gắn F-18 (18F- FDG). Các khối u thường có nhu cầu chuyển hóa glucose cao hơn tổ chức bình thường do đó 18F-FDG sẽ tập chung tại các khối u ác tính nhiều hơn tổ chức lành. Các hoạt động chuyển hóa trong các tổ chức ung thư thường xuất hiện trước những thay đổi về cấu trúc do vậy những hình ảnh mà PET mang lại 36
46. thường sớm hơn phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác. Theo một số nghiên cứu độ nhạy của PET/CT trong chẩn đoán UTPKTBN đạt từ 93-95%. PET/CT có độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác cao hơn PET và CT đơn thuần [75]. Độ nhạy của PET/CT trong phát hiện hạch di căn theo Rankin năm 2000 là 95-99% [56]. Theo Songa và cộng sự (2009), độ nhạy của PET/CT phát hiện di căn xương là 94,3% so với 74% của xạ hình xương bằng máy SPECT với Tc-99m-MDP [68]. Độ tập trung phóng xạ 18F-FDG tại khối u, hạch và tổ chức di căn được thể hiện bằng chỉ số maxSUV (maximum standardized uptake value). Đối với UTP, khi dùng 18F-FDG thường lấy ngưỡng maxSUV trên 2,5 thì nhiều khả năng là ác tính [9]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả maxSUV trung bình tại khối u phổi nguyên phát là 9,8 ± 4,4 cao hơn tại hạch và tại các tổ chức di căn xa, lần lượt là 7,3 ± 4,7 và 8,2 ± 5,3. Kết quả khá tương đồng với nghiên cứu của Vũ Hữu Khiêm (2017) với maxSUV trung bình là 10,53 [9], Nguyễn Thị Lan Anh (2017) có maxSUV tại u phổi nguyên phát, tại hạch và tại tổ chức di căn xa lần lượt là 10,1 ± 5,4; 7,6 ± 5,3 và 7,3 ± 5,8 [3]. 4.1.2.5. Đột biến gen EGFR Kết quả phân tích trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có 40/70 chiếm 57,1% trường hợp không phát hiện đột biến gen EGFR. Kết quả này phù hợp với một số nghiên cứu trước đây: nghiên cứu của Hoàng Anh Vũ (2014) [18], tỷ lệ này là 59,3%, theo Nguyễn Thị Lan Anh (2017) tỷ lệ này là 60,5% [3]. Đột biến EGFR mang tính quyết định tính nhạy cảm với thuốc TKI trong điều trị nhắm trúng đích. Số lượng không nhỏ bệnh nhân không phát hiện những đột biến này cần phương pháp điều trị khác. 4.2. KẾT QUẢ BỘC LỘ PD-L1 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 4.2.1. Kết quả bộc lộ PD-L1 Sự bộc lộ PD-L1 trên tế bào u được xác định bằng phương pháp nhuộm hóa mô miễn dịch với KT kháng PD-L1 dòng SP263. Tỷ lệ tế bào u bắt màu 37
47. diaminobenzidine (DAB) tính theo cường độ phần trăm tính theo TPS (Tumor Proportion Score) thể hiện sự bộc lộ PD-L1. Trong số 70 trường hợp nghiên cứu có 32 bệnh nhân có kết quả âm tính chiếm tỷ lệ 45,7%, 25,6% số ca dương tính 50%, 37.6% số ca dương tính từ 1 - 49%, 39,2% âm tính [35]. Nghiên cứu tại Đài Loan trên 500 bệnh nhân cho kết quả khá tương đồng với 21,0% dương tính ≥ 50%, 45,8% dương tính < 50% và 33,2% âm tính [81]. Như vậy, PD-L1 có bộc lộ với tỷ lệ không nhỏ các bệnh nhân UTPKTBN. Việc xét nghiệm sự bộc lộ PD-L1 cho bệnh nhân là cần thiết để lựa chọn phương án điều trị tối ưu. Bảng 4.1. Tỷ lệ bộc lộ PD-L1 ở UTPKTBN của một số nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam Âm Dương tính Dương tính Tác giả Chủng tộc Cỡ mẫu tính < 50% ≥ 50% Úc, Canada, Pháp, Ý, Hàn Garon (2015) Quốc, Tây Ban 824 39,2% 37,6% 23,2% [35] Nha, Đài Loan, Anh, Hoa Kỳ Chang (2019) Đài Loan 500 33,2% 45,8% 21,0% [81] Skov B (2019) Đan Mạch 791 36,9% 32,7% 33,3% [66] 38
48. Jin (2019) [40] Trung Quốc 293 32,1% 25,3% 42,7% Đoàn Minh Khuy (2018) Việt Nam 82 40,2% 34,2% 25,6% [13] Trần Thị Tươi Việt Nam 110 40,9% 40,0% 19,1% (2018) [17] 4.2.2. Mối liên quan giữa tình trạng bộc lộ PD-L1 với một số đặc điểm lâm sàng Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân có độ tuổi từ 38 đến 81. Tỷ lệ không bộc lộ PD-L1 ở hai nhóm tuổi nhỏ hơn 60 và trên 60 tuổi đều khoảng 45%, tuy nhiên nhóm bệnh nhân trẻ hơn có tỷ lệ dương mạnh cao hơn rõ rệt so với nhóm trên 60 tuổi (48,0% so với 17,8%). Trần Thị Tươi (2018) nghiên cứu trên 110 bệnh nhân nhận thấy nhóm tuổi trên 71 tuổi có tỷ lệ dương tính cao hơn những nhóm khác nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p = 0,229. Một số tác giả nước ngoài cũng nhận định có sự bộc lộ PD-L1 cao hơn ở nhóm tuổi trẻ hơn như Shimoji (2016) nghiên cứu trên 165 bệnh nhân UTKTBN týp UTMB tuyến cho thấy tỷ lệ bộc lộ PD-L1 ở nhóm tuổi nhỏ hơn 65 là 31% cao hơn nhóm trên 65 tuổi là 17% với p = 0,04 [65]. Các nghiên cứu này cũng như nghiên cứu của chúng tôi có số lượng mẫu khá nhỏ, đa số tác giả khi nghiên cứu trên nhiều bệnh nhân hơn không nhận thấy có sự khác biệt về bộc lộ PD-L1 giữa các độ tuổi như Jin (2019), Chang (2019) hay Skov B (2019) [66], [81], [40]. Như vậy, cần có nhiều nghiên cứu với số lượng mẫu lớn hơn để có thể xác định sự khác biệt về bộc lộ PD-L1 theo độ tuổi ở Việt Nam. Chúng tôi nhận thấy nam giới có tỷ lệ bộc lộ PD-L1 cao hơn nữ giới mặc dù điều này chưa có ý nghĩa thống kê. Ngô Thùy Trang (2019) tổng hợp trên 166 bệnh nhân cũng kết luận giới tính nam có sự bộc lộ PD-L1 cao hơn với p = 0,0044 [84]. Takada (2017) và Shimoji (2016) cũng có cùng nhận định [65], 39
49. [71]. Có thể với số lượng mẫu lớn hơn sự khác biệt về bộc lộ PD-L1 giữa nam và nữ sẽ rõ ràng hơn. Bảng 3.9 cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ bộc lộ PD-L1 với tiền sử hút thuốc lá. Cụ thể nhóm bệnh nhân không hút thuốc lá có tỷ lệ bộc lộ PD-L1 thấp hơn nhóm có tiền sử hút thuốc lá (37,5% so với 63,0%, p = 0,042). Takada (2017) đưa ra tỷ lệ bộc lộ PD-L1 ở nhóm không có tiền sử hút thuốc 26,8% và nhóm có tiền sử hút thuốc là 46,9% [71]. Ở nghiên cứu của Cha YJ (2016) sự khác biệt này là 23,8% và 15,2% [30]. Hai nghiên cứu trên có tỷ lệ bộc lộ PD-L1 thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi có thể do phần lớn bệnh nhân trong các nghiên cứu này ở giai đoạn sớm, ở nghiên cứu của chúng tôi 67,1% đã ở giai đoạn muộn. Sự liên quan giữa tỷ lệ bộc lộ PD-L1 và giai đoạn bệnh sẽ được chúng tôi đề cập ở phần sau. Theo Bảng 3.10, tỷ lệ bộc lộ PD-L1 theo vị trí lấy mẫu bệnh phẩm ở u nguyên phát, hạch di căn và tổ chức di căn xa lần lượt là 54,7%, 60% và 50% với p = 0,924, có thể nhận định không có sự khác biệt rõ rệt giữa các vị trí lấy mẫu. Nghiên cứu của Ngô Thùy Trang (2018) cũng kết luận không có mối liên quan giữa vị trí lấy mẫu và sự bộc lộ PD-L1[84]. Sự khác tỷ lệ bộc lộ PD-L1 khi lấy mẫu bằng những phương pháp khác nhau không có ý nghĩa thống kê do chỉ có một trường hợp phẫu thuật và 5 trường hợp chọc dịch màng phổi/màng tim trên tổng số 70 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu. 4.2.3. Mối liên quan giữa sự bộc lộ với giai đoạn bệnh và mô bệnh học Khi xét về mối liên quan giữa tỷ lệ dương tính với PD-L1với giai đoạn bệnh, chúng tôi nhận thấy bệnh nhân giai đoạn IV có sự bộc lộ PD-L1 là 61,7% cao hơn các bệnh nhân ở giai đoạn sớm hơn là 39,1%, tuy nhiên sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê (p = 0,075). Nghiên cứu của Chang Y và cs (2019) cũng cho kết quả bệnh nhân ở giai đoạn càng muộn tỷ lệ bộc lộ PD-L1 càng cao với 70% bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn IV có bộc lộ PD-L1 và tỷ lệ này là 45% ở bệnh nhân giai đoạn I-II, p < 0,0001 [81]. Theo Jin Y (2019) tỷ lệ bộc lộ PD-L1 ở giai đoạn muộn cao hơn trên týp UTBM tuyến, điều này không biểu 40
50. hiện rõ ở týp UTBM vảy với tỷ lệ bộc lộ PD-L1 trên nhóm bệnh nhân giai đoạn I-II là 63,6%, nhóm bệnh nhân giai đoạn III-IV là 62,1% [40]. Trong nghiên cứu của chúng tôi týp UTBM tuyến chiếm phần lớn với tỷ lệ 92,9% do đó kết quả có sự khác biệt giữa các giai đoạn khá tương đồng với các nghiên cứu này. Tỷ lệ bệnh nhân có bộc lộ PD-L1 ở týp UTBM vảy trong nghiên cứu có cao hơn týp UTBM tuyến nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê do cỡ mẫu của các nhóm chênh lệch khá lớn (65 trường hợp UTBM tuyến nhưng chỉ có 5 trường hợp UTBM vảy). Nghiên cứu trên 10005 bệnh nhân tại Anh, Evans M (2018) nhận định không có sự khác biệt rõ ràng về tỷ lệ bộc lộ PD-L1 giữa týp UTMB tuyến và UTBM vảy (tỷ lệ TPS > 1% lần lượt là 53,9% và 56,6%). Sorensen S và Ilie M cũng có cùng kết luận này [38], [69]. Với số lượng mẫu 500 bệnh nhân, Chang Y (2019) đưa ra tỷ lệ bộc lộ PD-L1 ở týp UTBM vảy là 75,4% cao hơn so với týp UTBM tuyến là 64,1% [81]. Tại Việt Nam, theo Trần Thị Tươi (2018) tỷ lệ dương tính với PD-L1 trong týp tuyến và các týp còn lại là và 75%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 [17]. Kết quả khác biệt giữa các nghiên cứu có thể do yếu tố chủng tộc, các nghiên cứu tại châu Âu và Hoa Kỳ đưa ra kết quả không có sự khác biệt giữa các týp nhưng nghiên cứu tại châu Á lại chỉ ra sự khác biệt đáng kể. Nghiên cứu của chúng tôi cần số lượng mẫu nhiều hơn để xác định rõ đặc điểm này. 4.2.4. Mối liên quan giữa bộc lộ PD-L1 với đột biến gen EGFR Theo Bảng 3.12, sự bộc lộ PD-L1 có phần cao hơn ở nhóm không có đột biến gen EGFR (57,5% so với 50%), tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Trước đây, nhiều nghiên cứu cho rằng đột biến EGFR sẽ gây cảm ứng sự bộc lộ PD-L1 như nghiên cứu của Akbay (2013) hay nghiên cứu của Azuma (2014) [20], [24]. Tuy nhiên gần đây, các nghiên cứu lại cho thấy xu hướng sự bộc lộ PD-L1 xuất hiện nhiều hơn ở nhóm không có đột biến EGFR như nghiên cứu trên 541 bệnh nhân của Jin (2019) tại Trung Quốc, 38,5% bệnh nhân có bộc lộ PD-L1 trong tổng số 156 trường hợp không có đột biến EGFR, và chỉ 20% bệnh nhân có bộc lộ PD-L1 ở các trường hợp có đột biến. Skov (2019) 41
51. cho kết quả 50% bệnh nhân bộc lộ PD-L1 ở nhóm không có đột biến và 65% bộc lộ PD-L1 ở nhóm có đột biến EGFR. Các nghiên cứu trên 1586 bệnh nhân của Schoenfeld AJ (2020) hay nghiên cứu của Lamberti G (2020) cũng cho kết quả tương tự [46], [61]. 4.2.5. Mối liên quan giữa bộc lộ PD-L1 với maxSUV PET/CT có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, giúp phát hiện sớm và chính xác các tổn thương cũng như đánh giá giai đoạn bệnh, lập kế hoạch và theo điều trị. PET/CT làm thay đổi thái độ xử trí đến 30 - 40% các trường hợp. Chỉ số maxSUV trong PET/CT có liên quan đến nhiều yếu tố trong ung thư phổi như giai đoạn bệnh, mô bệnh học, độ biệt hóa của khối u, đột biến EGFR, ALK và tiên lượng bệnh [42]. Theo Cerfolio, tỷ lệ bệnh nhân UTKTBN có thời gian sống trên 4 năm ở giai đoạn Ib là 80% so với 66% (p = 0,048), giai đoạn II là 64% với 32% (p = 0,028) và giai đoạn IIIb là 64% với 16% (p = 0,012) tương ứng với nhóm có maxSUV thấp và cao [29]. Kết quả nghiên cứu cho thấy giá trị maxSUV trung bình ở nhóm có bộc lộ PD-L1 cao hơn so với nhóm không bộc lộ ở cả hạch và tổ chức di căn xa. Đặc biệt ở khối u nguyên phát ở phổi chỉ số maxSUV trung bình là 11,3 ± 4,6 ở nhóm có bộc lộ PD-L1 cao hơn so với nhóm không bộc lộ PD-L1 là 8,0 ± 3,4, điều này có ý nghĩa thống kê với p = 0,001. Nhận định này tương đồng với nghiên cứu của tác giả Bingxin Hu (2020) có kết quả maxSUV ở nhóm dương tính là 11,5 ± 6,5 và ở nhóm âm tính là 7,4 ± 6,0 với p <0,001 [37]. Theo Takada (2017), giá trị maxSUV trung bình ở nhóm có bộc lộ PD-L1 là 9,89 và ở nhóm không bộc lộ PD-L1 là 4,69 [71]. Các tác giả Kaira K (2018), Lopci (2016) cũng có cùng nhận định [53], [43]. Nghiên cứu in vitro của Laplante M chỉ ra sự ảnh hưởng của PD-L1 lên chuyển hóa glucose thông qua việc làm tăng hoạt động của các enzym liên quan đến con đường đường phân [31]. Điều này có thể giải thích tại sao giá trị maxSUV tăng cao ở nhóm bệnh nhân có sự bộc lộ PD-L1. Như vậy, chỉ số maxSUV có thể là một dự báo có giá trị về mức độ bộc lộ PD-L1. Bên cạnh đó, Takada cũng như nhiều tác giả khác tiếp tục nghiên cứu và nhận 42
52. thấy chỉ số maxSUV trong PET/CT còn góp phần tiên lượng và theo dõi đáp ứng với điều trị miễn dịch ở bệnh nhân UTPKTBN. Cụ thể, những bệnh nhân có chỉ số maxSUV cao hơn có thời gian sống thêm không tiến triển bệnh cao hơn khi điều trị với các thuốc anti-PD-1 [41], [72]. 43
53. CHƯƠNG 5 - KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN Nghiên cứu thực hiện trên 70 bệnh nhân UTPKTBN điều trị tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1 năm 2018 đến tháng 6 năm 2019 cho thấy: 5.1.1. Đặc điểm bệnh nhân UTKTBN - Độ tuổi trung bình khi phát hiện ung thư phổi là 62 ± 8,4, bệnh gặp nhiều ở nam hơn nữ (gấp 3,6 lần) và bệnh nhân hút thuốc lá chiếm tỷ lệ 65,7%. - Tỷ lệ gia đình bệnh nhân có người mắc UTP hoặc các ung thư khác lần lượt là 7,2% và 17,2%. - Phần lớn bệnh nhân vào viện vì các triệu chứng của cơ quan hô hấp như ho, ho máu, khó thở, đau ngực và các triệu chứng di căn xa với các tỷ lệ lần lượt là 51,4% và 28,6%. - 67,1% bệnh nhân giai đoạn IV. Di căn xa hay gặp nhất là di căn xương với 41,7%, tiếp đó là di căn phổi đối bên, màng phổi, màng tim, não, gan. - Khối u nguyên phát có kích thước trung bình là 4,2 ± 1,9 cm, thường gặp ở bên phải (60%). - Mô bệnh học chủ yếu là UTBM tuyến chiếm 92,9%. - 57,1% trường hợp không phát hiện đột biến gen EGFR. 5.1.2. Đặc điểm bộc lộ PD-L1 và một số yếu tố liên quan - Tỷ lệ không bộc lộ PD-L1 chiếm 45,7%, 25,6% số ca dương tính < 50% (1 - 49%) và dương tính ≥ 50% chiếm 28,6%. - Nam giới có tỷ lệ dương tính với PD-L1 (30,9% dương tính ≥ 50% và 27,3% dương tính < 50%) cao hơn nữ giới (20,0% dương tính ≥ 50% và 20,0% dương tính < 50%). 44
54. - Nhóm bệnh nhân không hút thuốc lá có tỷ lệ bộc lộ PD-L1 thấp hơn nhóm có tiền sử hút thuốc lá (37,5% so với 63,0%). - Bệnh nhân giai đoạn IV có sự bộc lộ PD-L1 cao hơn các bệnh nhân ở giai đoạn sớm hơn (61,7% so với 39,1%). - Không thấy sự khác biệt về mô bệnh học, vị trí, phương pháp lấy mẫu bệnh phẩm xét nghiệm giữa nhóm có bộc lộ hay không bộc lộ PD-L1. - Sự bộc lộ PD-L1 cao hơn ở nhóm không có đột biến gen EGFR (57,5% so với 50%) - Chỉ số maxSUV tại u nguyên phát là 11,3 ± 4,6 ở nhóm có bộc lộ PD-L1 cao hơn rõ rệt ở so với nhóm không bộc lộ PD-L1 là 8,0 ± 3,4. 45
55. KIẾN NGHỊ Nên xét nghiệm IHC PD-L1 cho bệnh nhân UTPKTBN đặc biệt ở nhóm bệnh nhân giai đoạn IV, không có đột biến EGFR vì kết quả dương tính khá cao, với kết quả dương tính bệnh nhân có cơ hội điều trị miễn dịch trong khi những phương pháp điều trị phẫu thuật, hóa trị, xạ trị, điều trị đích đã thất bại. Cần có nghiên cứu sâu hơn về mức độ bộc lộ và các yếu tố ảnh hưởng đến sự bộc lộ PD-L1 cũng như ảnh hưởng của PD-L1 đến tiên lượng sống thêm của bệnh nhân UTPKTBN và đáp ứng các thuốc miễn dịch. 46
56. TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt 1. Lê Tuấn Anh (2012). Nghiên cứu mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với hóa mô miễn dịch và yếu tố tăng trưởng nội mạch ở bệnh nhân ung thư phế quản, Luận án tiến sỹ y học, Học viện Quân y. 2. Lê Tuấn Anh, Nguyễn Ngọc Bảo Hoàng (2013). "Đặc điểm chẩn đoán và điều trị 1158 bệnh nhân ung thư phổi tại bệnh viện Chợ Rẫy". Y học lâm sàng, số 17 96 -99. 3. Nguyễn Thị Lan Anh (2017). Nghiên cứu đặc điểm đột biến gen EGFR và mối liên quan với lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến, Luận án Tiến sĩ Y học, Học viện Quân Y. 4. Ngô Quý Châu (2010). Ung thư phổi tiên phát - Bệnh Hô Hấp, Nhà xuất bản Giáo dục. 5. Cung Văn Công (2015). Nghiên cứu đặc điểm đột biến gen EGFR và mối liên quan với lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến, Luận án Tiến sĩ Y học, Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108. 6. Lê Đình Doanh (2003). Nghiên cứu ứng dụng Hóa mô miễn dịch trong chẩn đoán một số bệnh ung thư, Đề tài cấp Bộ, Đại học Y Hà Nội. 7. Nguyễn Văn Hiếu (2015). Ung thư học, Nhà xuất bản Y học. 8. Lê Hoàn (2010). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và bước đầu áp dụng phân loại TNM 2009 cho ung thư phổi nguyên phát tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai, Luận văn Bác sỹ Chuyên khoa cấp II, Đại học Y Hà Nội. 9. Vũ Hữu Khiêm (2017). Đánh giá kết quả điều trị ung thƣ phổi không tế bào nhỏ bằng phác đồ hoá - xạ trị với kỹ thuật PET/CT mô phỏng, Luận án tiến sỹ y học, Đại học Y Hà Nội. 10. Mai Trọng Khoa (2013). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung thư, Nhà xuất bản Y học.
57. 11. Mai Trọng Khoa, Nguyễn Xuân Kử (2012). Một số tiến bộ về kỹ thuật xạ trị ung thư và ứng dụng trong lâm sàng, Nhà xuất bản Y học. 12. Mai Trọng Khoa, Trần Đình Hà, Phạm Cẩm Phương và cộng sự (2016). "Xác định đột biến gen EGFR trên bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ tại Bệnh viện Bạch Mai". Tạp chí Ung thư học Việt Nam, (3-2016), 271-277. 13. Đoàn Minh Khuy (2018). "Đánh giá sự bộc lộ của PD-L1 trong bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ". Tạp chí y học Việt Nam, tập 471 152-157. 14. Đỗ Quyết, Đặng Đức Cảnh (2003). "Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh ung thư phổi nguyên phát trên phim X-quang chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc". Y học lâm sàng, số 17 250 -257. 15. Nguyễn Viết Tiến (2018). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ, Bộ Y tế. 16. Nguyễn Văn Tình (2018). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và ứng dụng phân loại mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến phế quản theo Hiệp hội Nghiên cứu ung thư phổi quốc tế 2011, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội. 17. Trần Thị Tươi (2018). Xác định sự bộc lộ của PD-L1 trên bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ tại bệnh viện K, Đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở. 18. Hoàng Anh Vũ N T T H, Phan Thị Xinh (2014). "Đặc điểm đột biến gen EGFR trên 332 bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ". Tạp chí Y dược lâm sàng, 108 (9) 58-64. Tiếng Anh 19. Ahmadzadeh M, Johnson L A, Heemskerk B, et al (2009). "Tumor antigen- specific CD8 T cells infiltrating the tumor express high levels of PD-1 and are functionally impaired". Blood, 114 (8), 1537-1544. 20. Akbay E A, Koyama S, Carretero J, et al (2013). "Activation of the PD-1 pathway contributes to immune escape in EGFR-driven lung tumors". Cancer Discov, 3 (12), 1355-1363.
58. 21. Amin M B, Greene F L, Edge S B, et al (2017). "The Eighth Edition AJCC Cancer Staging Manual: Continuing to build a bridge from a population-based to a more "personalized" approach to cancer staging". CA Cancer J Clin, 67 (2), 93-99. 22. Arbour K C, Riely G J (2019). "Systemic Therapy for Locally Advanced and Metastatic Non-Small Cell Lung Cancer: A Review". Jama, 322 (8), 764-774. 23. Arrieta O, Gallardo-Rincon D, Villarreal-Garza C, et al (2009). "High frequency of radiation pneumonitis in patients with locally advanced non-small cell lung cancer treated with concurrent radiotherapy and gemcitabine after induction with gemcitabine and carboplatin". J Thorac Oncol, 4 (7), 845-852. 24. Azuma K, Ota K, Kawahara A, et al (2014). "Association of PD-L1 overexpression with activating EGFR mutations in surgically resected nonsmall- cell lung cancer". Ann Oncol, 25 (10), 1935-1940. 25. Bertsias G K, Nakou M, Choulaki C, et al (2009). "Genetic, immunologic, and immunohistochemical analysis of the programmed death 1/programmed death ligand 1 pathway in human systemic lupus erythematosus". Arthritis Rheum, 60 (1), 207-218. 26. Blank C, Mackensen A (2007). "Contribution of the PD-L1/PD-1 pathway to T-cell exhaustion: an update on implications for chronic infections and tumor evasion". Cancer Immunol Immunother, 56 (5), 739-745. 27. Brahmer J R, Govindan R, Anders R A, et al (2018). "The Society for Immunotherapy of Cancer consensus statement on immunotherapy for the treatment of non-small cell lung cancer (NSCLC)". J Immunother Cancer, 6 (1), 75. 28. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, et al (2018). "Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries". CA Cancer J Clin, 68 (6), 394-424. 29. Cerfolio R J, Bryant A S, Ohja B, et al (2005). "The maximum standardized uptake values on positron emission tomography of a non-small cell lung cancer
59. predict stage, recurrence, and survival". J Thorac Cardiovasc Surg, 130 (1), 151- 159. 30. Cha Y J, Kim H R, Lee C Y, et al (2016). "Clinicopathological and prognostic significance of programmed cell death ligand-1 expression in lung adenocarcinoma and its relationship with p53 status". Lung Cancer, 97 73-80. 31. Chang C H, Qiu J, O'Sullivan D, et al (2015). "Metabolic Competition in the Tumor Microenvironment Is a Driver of Cancer Progression". Cell, 162 (6), 1229-1241. 32. Duma N, Santana-Davila R, Molina J R (2019). "Non-Small Cell Lung Cancer: Epidemiology, Screening, Diagnosis, and Treatment". Mayo Clin Proc, 94 (8), 1623-1640. 33. Ettinger D S, Aisner D L, Wood D E, et al (2018). "NCCN Guidelines Insights: Non-Small Cell Lung Cancer, Version 5.2018". J Natl Compr Canc Netw, 16 (7), 807-821. 34. Francisco L M, Sage P T, Sharpe A H (2010). "The PD-1 pathway in tolerance and autoimmunity". Immunol Rev, 236 219-242. 35. Garon E B, Rizvi N A, Hui R, et al (2015). "Pembrolizumab for the treatment of non-small-cell lung cancer". N Engl J Med, 372 (21), 2018-2028. 36. Herbst R S, Baas P, Kim D W, et al (2016). "Pembrolizumab versus docetaxel for previously treated, PD-L1-positive, advanced non-small-cell lung cancer (KEYNOTE-010): a randomised controlled trial". Lancet, 387 (10027), 1540-1550. 37. Hu B, Chen W, Zhang Y, et al (2020). "(18)F-FDG maximum standard uptake value predicts PD-L1 expression on tumor cells or tumor-infiltrating immune cells in non-small cell lung cancer". Ann Nucl Med, 38. Ilie M, Long-Mira E, Bence C, et al (2016). "Comparative study of the PD- L1 status between surgically resected specimens and matched biopsies of NSCLC patients reveal major discordances: a potential issue for anti-PD-L1 therapeutic strategies". Ann Oncol, 27 (1), 147-153.
60. 39. Ishida Y, Agata Y, Shibahara K, et al (1992). "Induced expression of PD-1, a novel member of the immunoglobulin gene superfamily, upon programmed cell death". Embo j, 11 (11), 3887-3895. 40. Jin Y, Shen X, Pan Y, et al (2019). "Correlation between PD-L1 expression and clinicopathological characteristics of non-small cell lung cancer: A real- world study of a large Chinese cohort". J Thorac Dis, 11 (11), 4591-4601. 41. Kaira K, Higuchi T, Naruse I, et al (2018). "Metabolic activity by (18)F- FDG-PET/CT is predictive of early response after nivolumab in previously treated NSCLC". Eur J Nucl Med Mol Imaging, 45 (1), 56-66. 42. Kaira K, Serizawa M, Koh Y, et al (2014). "Biological significance of 18F- FDG uptake on PET in patients with non-small-cell lung cancer". Lung Cancer, 83 (2), 197-204. 43. Kaira K, Shimizu K, Kitahara S, et al (2018). "2-Deoxy-2-[fluorine-18] fluoro-d-glucose uptake on positron emission tomography is associated with programmed death ligand-1 expression in patients with pulmonary adenocarcinoma". Eur J Cancer, 101 181-190. 44. Keir M E, Butte M J, Freeman G J, et al (2008). "PD-1 and its ligands in tolerance and immunity". Annu Rev Immunol, 26 677-704. 45. Kroner A, Mehling M, Hemmer B, et al (2005). "A PD-1 polymorphism is associated with disease progression in multiple sclerosis". Ann Neurol, 58 (1), 50-57. 46. Lamberti G, Spurr L F, Li Y, et al (2020). "Clinicopathological and genomic correlates of Programmed Cell Death Ligand 1 (PD-L1) expression in nonsquamous non-small cell lung cancer". Ann Oncol, 47. Lantuejoul S, Damotte D, Hofman V, et al (2019). "Programmed death ligand 1 immunohistochemistry in non-small cell lung carcinoma". J Thorac Dis, 11 (Suppl 1), S89-s101. 48. Larsen J E, Minna J D (2011). "Molecular biology of lung cancer: clinical implications". Clin Chest Med, 32 (4), 703-740.
61. 49. Li H, Xu Y, Wan B, et al (2019). "The clinicopathological and prognostic significance of PD-L1 expression assessed by immunohistochemistry in lung cancer: a meta-analysis of 50 studies with 11,383 patients". Transl Lung Cancer Res, 8 (4), 429-449. 50. Li Y, Li F, Jiang F, et al (2016). "A Mini-Review for Cancer Immunotherapy: Molecular Understanding of PD-1/PD-L1 Pathway & Translational Blockade of Immune Checkpoints". Int J Mol Sci, 17 (7), 50-55. 51. Li Z, Song W, Rubinstein M, et al (2018). "Recent updates in cancer immunotherapy: a comprehensive review and perspective of the 2018 China Cancer Immunotherapy Workshop in Beijing". J Hematol Oncol, 11 (1), 142. 52. Loo P S, Thomas S C, Nicolson M C, et al (2010). "Subtyping of undifferentiated non-small cell carcinomas in bronchial biopsy specimens". J Thorac Oncol, 5 (4), 442-447. 53. Lopci E, Toschi L, Grizzi F, et al (2016). "Correlation of metabolic information on FDG-PET with tissue expression of immune markers in patients with non-small cell lung cancer (NSCLC) who are candidates for upfront surgery". Eur J Nucl Med Mol Imaging, 43 (11), 1954-1961. 54. Nishimura H, Agata Y, Kawasaki A, et al (1996). "Developmentally regulated expression of the PD-1 protein on the surface of double-negative (CD4-CD8-) thymocytes". Int Immunol, 8 (5), 773-780. 55. Pisters K M, Evans W K, Azzoli C G, et al (2007). "Cancer Care Ontario and American Society of Clinical Oncology adjuvant chemotherapy and adjuvant radiation therapy for stages I-IIIA resectable non small-cell lung cancer guideline". J Clin Oncol, 25 (34), 5506-5518. 56. Rankin S (2008). "PET/CT for staging and monitoring non small cell lung cancer". Cancer Imaging, 8 Spec No A S27-31. 57. Rashed H E, Abdelrahman A E, Abdelgawad M, et al (2017). "Prognostic Significance of Programmed Cell Death Ligand 1 (PD-L1), CD8+ Tumor- Infiltrating Lymphocytes and p53 in Non-Small Cell Lung Cancer: An Immunohistochemical Study". Turk Patoloji Derg, 1 (1), 211-222.
62. 58. Reck M, Rodriguez-Abreu D, Robinson A G, et al (2016). "Pembrolizumab versus Chemotherapy for PD-L1-Positive Non-Small-Cell Lung Cancer". N Engl J Med, 375 (19), 1823-1833. 59. Rivera M P, Mehta A C, Wahidi M M (2013). "Establishing the diagnosis of lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines". Chest, 143 (5 Suppl), e142S-e165S. 60. Salmaninejad A, Khoramshahi V, Azani A, et al (2018). "PD-1 and cancer: molecular mechanisms and polymorphisms". Immunogenetics, 70 (2), 73-86. 61. Schoenfeld A J, Rizvi H, Bandlamudi C, et al (2020). "Clinical and molecular correlates of PD-L1 expression in patients with lung adenocarcinomas". Ann Oncol, 62. Schreiber R D, Old L J, Smyth M J (2011). "Cancer immunoediting: integrating immunity's roles in cancer suppression and promotion". Science, 331 (6024), 1565-1570. 63. Sharpe A H, Pauken K E (2018). "The diverse functions of the PD1 inhibitory pathway". Nat Rev Immunol, 18 (3), 153-167. 64. Shi Y, Au J S, Thongprasert S, et al (2014). "A prospective, molecular epidemiology study of EGFR mutations in Asian patients with advanced non- small-cell lung cancer of adenocarcinoma histology (PIONEER)". J Thorac Oncol, 9 (2), 154-162. 65. Shimoji M, Shimizu S, Sato K, et al (2016). "Clinical and pathologic features of lung cancer expressing programmed cell death ligand 1 (PD-L1)". Lung Cancer, 98 69-75. 66. Skov B G, Rorvig S B, Jensen T H L, et al (2020). "The prevalence of programmed death ligand-1 (PD-L1) expression in non-small cell lung cancer in an unselected, consecutive population". Mod Pathol, 33 (1), 109-117. 67. Soelberg K, Nilsson A C, Nielsen C, et al (2018). "Autoimmune and immunogenetic profile of patients with optic neuritis in a population-based cohort". Mult Scler Relat Disord, 21 97-102.
63. 68. Song J W, Oh Y M, Shim T S, et al (2009). "Efficacy comparison between (18)F-FDG PET/CT and bone scintigraphy in detecting bony metastases of non- small-cell lung cancer". Lung Cancer, 65 (3), 333-338. 69. Sorensen S F, Zhou W, Dolled-Filhart M, et al (2016). "PD-L1 Expression and Survival among Patients with Advanced Non-Small Cell Lung Cancer Treated with Chemotherapy". Transl Oncol, 9 (1), 64-69. 70. Sul J, Blumenthal G M, Jiang X, et al (2016). "FDA Approval Summary: Pembrolizumab for the Treatment of Patients With Metastatic Non-Small Cell Lung Cancer Whose Tumors Express Programmed Death-Ligand 1". Oncologist, 21 (5), 643-650. 71. Takada K, Toyokawa G, Okamoto T, et al (2017). "Metabolic characteristics of programmed cell death-ligand 1-expressing lung cancer on (18) F- fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography". Cancer Med, 6 (11), 2552-2561. 72. Takada K, Toyokawa G, Yoneshima Y, et al (2019). "(18)F-FDG uptake in PET/CT is a potential predictive biomarker of response to anti-PD-1 antibody therapy in non-small cell lung cancer". Sci Rep, 9 (1), 13362. 73. Travis W D, Brambilla E, Nicholson A G, et al (2015). "The 2015 World Health Organization Classification of Lung Tumors: Impact of Genetic, Clinical and Radiologic Advances Since the 2004 Classification". J Thorac Oncol, 10 (9), 1243-1260. 74. Wang A, Wang H Y, Liu Y, et al (2015). "The prognostic value of PD-L1 expression for non-small cell lung cancer patients: a meta-analysis". Eur J Surg Oncol, 41 (4), 450-456. 75. Wu Y, Li P, Zhang H, et al (2013). "Diagnostic value of fluorine 18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography for the detection of metastases in non-small-cell lung cancer patients". Int J Cancer, 132 (2), E37-47. 76. Yu H, Boyle T A, Zhou C, et al (2016). "PD-L1 Expression in Lung Cancer". J Thorac Oncol, 11 (7), 964-975.
64. 77. Yuan C, Yang K, Tang H, et al (2016). "Diagnostic values of serum tumor markers Cyfra21-1, SCCAg, ferritin, CEA, CA19-9, and AFP in oral/oropharyngeal squamous cell carcinoma". Onco Targets Ther, 9 3381-3386. 78. Zhang M, Li G, Wang Y, et al (2017). "PD-L1 expression in lung cancer and its correlation with driver mutations: a meta-analysis". Sci Rep, 7 (1), 10255. 79. Gu J, Hua F, Zhong D, et al (2010). "Systematic review of the relationship between family history of lung cancer and lung cancer risk". Zhongguo Fei Ai Za Zhi, 13 (3), 224-229. 80. Yang H, Mu J (2018). "[Advances in Surgical Approach and Resection of Non-small Cell Lung Cancer]". Zhongguo Fei Ai Za Zhi, 21 (9), 692-696. 81. Chang Y-C, Hsu P-C L S-H, Weng S-H, Kuo C-H, Yang T-Y, et al. (2019). "The Prevalence of PD-L1 Expression in Lung Cancer". Clin Oncol, 2019:4 159- 170. 82. Sui H, Ma N (2018). "Anti-PD-1/PD-L1 Therapy for Non-Small-Cell Lung Cancer: Toward Personalized Medicine and Combination Strategies". 2018 6984948. 83. Teixido C, Vilarino N, Reyes R, et al (2018). "PD-L1 expression testing in non-small cell lung cancer". 10 1758835918763493. 84. TRANG N T, Pham V T, Doan M K, et al (2019). "Study of the expression of programmed death ligand 1 (PD-L1) on non-small cell lung cancers (NSCLCs) at Bach Mai Hospital, Vietnam". Journal of Clinical Oncology, 37 (15_suppl), e13107-e13107.
65. PHỤ LỤC PHỤ LỤC 1: QUY TRÌNH NHUỘM HÓA MÔ MIỄN DỊCH VỚI PD-L1 DÒNG KT VENTANA PD-L1 IHC SP263 ASSAY Mỗi mẫu bệnh phẩm được nhuộm HMMD bằng dòng KT Ventana PD-L1 IHC SP263 assay. Trước khi nhuộm chuẩn bị mẫu chứng dương (mẫu rau thai với SP263), kèm tiêu bản chứng dương có sẵn (cells line), và các lát cắt cho tiêu bản chứng âm. KT VENTANA PD-L1 (SP263) được phát triển tại Spring BioScience. Sản phẩm là thuốc thử KT được pha loãng sẵn dùng để sử dụng trên hệ thống nhuộm tự động VENTANABenchMark ULTRA cùng với bộ kit phát hiện VENTANA OptiView DAB IHC Detection Kit. Khi nhuộm với Ventana OptiView DAB IHC. Do thuốc đã được pha sẵn với tỷ lệ tối ưu hóa đồng thời máy nhuộm có chế độ cài của dấu ấn sinh học này nên khi chạy, người làm XN chỉ cần di chuyển phần chọn tới dấu ấn này để máy nhuộm được chuyển sang chế độ đã cài. Trong bộ KT OptiView DAB ngoài có 5 thành phần của một bộ KT cơ bản: H2O2 3%, KT2+HR+HRP multi, DAB, CuSO4, và H2O2 0.1%, thành phần OptiView có thêm là KT2 mà bản chất HQ Link. Đánh giá kiểu bắt màu và cường độ bắt màu của tế bào khối u Tế bào ung thư NSCLC đánh dấu với KT VENTANA PD-L1 (SP263) Assay được đánh giá về tỷ lệ phần trăm dương tính của TB u dựa trên sự bắt màu của màng TB tại bất kỳ cường độ nào của tín hiệu diaminobenzidine (DAB). Tỷ lệ % toàn phần của các cường độ tín hiệu màng u được ước tính bằng cách quan sát để cho ra mức biểu hiện PD-L1. Tín hiệu nhuộm TB chất TB u không được xem xét để xác định biểu hiện PD-L1. Một KT chứng âm đồng dạng được sử dụng để đánh giá sự mức độ nhuộm nền trong mẫu XN và thiết lập ngưỡng nền cường độ bắt màu. Yêu cầu về mô
66. XN VENTANA PD-L1 (SP263) Assay cần một loạt các lát cắt mô liên tiếp: một lát cắt mô để nhuộm với hematoxylin và eosin (H&E), một lát cắt mô thứ 2 để nhuộm KT chứng âm, và các lát cắt mô để nhuộm với XN VENTANA PD-L1 (SP263) Assay. Mẫu mô chứng dương Một mẫu mô chứng dương đã biết được cố định và xử lý tương tự như mẫu BP nên được chạy theo từng bộ theo các điều kiện XN và với mỗi quy trình nhuộm VENTANA PD-L1(SP263) Assay được tiến hành. Mô chứng (thường là một ca đã biết trước kết quả (KQ), được dùng làm mẫu chuẩn đánh giá) nên là mẫu sinh thiết được chuẩn bị và cố định càng sớm càng tốt theo cách giống như các mẫu bệnh phẩm. Một ca NSCLC dương tính với có tín hiệu bắt màu trung bình sẽ phù hợp hơn cho kiểm tra chất lượng so với mộ tmẫu nhuộm bắt màu mạnh; nó có thể được dùng để phát hiện nồng độ nhỏ của sự giáng hóa thuốc thử hoặc các vấn đề nằm ngoài tiêu chuẩn có thể liên quan đến thiết bị. Mẫu mô chứng dương có tín hiệu bắt màu màng dương tính cho phép khẳng định đã sử dụng KT VENTANA PD-L1 (SP263) và máy vận hành đúng. Tiêu chuẩn chấm điểm Bác sĩ giải phẫu bệnh đã được trang bị đủ kiến thức để đánh giá về tần suất của sự bắt màu màng TB đặc hiệu trong u. Trường hợp không được đánh giá: không đủ u, nhiễu nền hoặc mất calci. Các trường hợp NSCLC với đủ lượng TB u để quan sát và không có nhiễu nền trên tiêu bản PD-L1 IHC được chấp nhận để đánh giá.
67. PHỤ LỤC 2. PHIẾU THÔNG TIN BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU I. THÔNG TIN CHUNG 1. Họ và tên bệnh nhân: 2. Mã số bệnh án: Tuổi: Giới: □ Nam □ Nữ 3. Tiền sử hút thuốc lá: □ Không □ Đã hoặc đang hút (bao gồm cả hút thuốc lá thụ động) 4. Tiền sử bản thân có mắc ung thư khác: □ Không □ Có Nếu có, ghi rõ bệnh ung thư: 5. Tiền sử bản thân có người mắc bệnh tự miễn: □ Không □ Có Nếu có, ghi rõ bệnh tự miễn: 3. Lý do vào viện: □ Triệu chứng cơ quan hô hấp □ Nổi hạch □ Triệu chứng cơ quan di căn □ Triệu chứng toàn thân □ Khám sức khỏe phát hiện u phổi 5. Tiền sử gia đình có người mắc ung thư phổi: □ Không □ Có Quan hệ với bệnh nhân: 6. Tiền sử gia đình có người mắc ung thư khác: □ Không □ Có Nếu có, ghi rõ bệnh ung thư: Quan hệ với bệnh nhân: II. ĐẶC ĐIỂM KHỐI U PHỔI VÀ DI CĂN 1. Vị trí khối u nguyên phát: □ Trái □ Phải
68. 2. Kích thước khối u phổi: (cm). 3. maxSUV khối u phổi: 4. Giai đoạn T: □ Tx □ T1 □ T2 □ T3 □ T4 5. Giai đoạn N: □ Nx □ N0 □ N1 □ N2 □ N3 6. maxSUV hạch: 7. Vị trí di căn xa □ Phổi: Kích thước khối u: (cm). maxSUV: □ Màng phổi: Kích thước khối u: (cm). maxSUV: □ Xương: Kích thước khối u: .(cm). maxSUV: □ Não: Kích thước khối u: (cm). maxSUV: □ Gan: Kích thước khối u: (cm). maxSUV: □ Màng tim: Kích thước khối u: .(cm). maxSUV: □ Tuyến thượng thận: Kích thước khối u: (cm). maxSUV: □ Khác: Kích thước khối u: (cm). maxSUV: 8. Mô bệnh học □ Ung thư biểu mô tuyến □ Ung thư biểu mô vảy □ Khác 9. Kết quả đột biến gen EGFR □ Không phát hiện đột biến □ Phát hiện đột biến III. XÉT NGHIỆM IHC PD-L1 1. Vị trí lấy mẫu bệnh phẩm xét nghiệm □ U phổi □ Hạch
69. □ Tổ chức di căn xa □ Dịch màng phổi/màng tim 2. Phương pháp lấy mẫu □ Sinh thiết □ Phẫu thuật □ Chọc dịch màng phổi/màng tim 3. Kết quả bộc lộ PD-L1 □ Âm tính □ Dương tính:
70. PHỤ LỤC 3. DANH SÁCH BỆNH NHÂN STT Tên bệnh nhân Tuổi Giới tính Mã bệnh án 1 Phạm Quảng T. 72 Nam 180000824 2 Phạm Tuấn P. 46 Nam 18321429 3 Lê Văn H. 70 Nam 180001755 4 Cao Đức T. 75 Nam 180007242 5 Lê Văn H. 58 Nam 180009354 6 Nguyễn Thị D. 60 Nữ 180028638 7 Nguyễn Văn V. 44 Nam 184381704 8 Nguyễn Thế Đ. 72 Nam 180007427 9 Đỗ Thị N. 67 Nữ 180002427 10 Lê Thị N. 65 Nữ 180036943 11 Trần Quang M. 69 Nam 180036314 12 Hoàng Xuân L 67 Nam 180040245 13 Vũ Huy M. 54 Nam 180040519 14 Nguyễn Văn T. 76 Nam 180310686 15 Đặng Văn G. 59 Nam 180042494 16 Nguyễn Trọng Đ. 62 Nam 180006551 17 Vũ Đình H. 58 Nam 180043608 18 Tô Văn X. 81 Nam 180246093 19 Nguyễn Ngọc B. 72 Nam 180018938 20 Nguyễn Đức H. 48 Nam 180045556 21 Nguyễn Thị H. 68 Nữ 180047694 22 Ngô Thị C. 59 Nam 180049546 23 Lâm Văn H. 76 Nam 180047002 24 Bùi Minh T. 46 Nam 180029057 25 Trần Quốc C. 71 Nam 180050208
71. 26 Nguyễn Thị B. 57 Nữ 190201793 27 Nguyễn Quốc L. 57 Nam 180045154 28 Nguyễn Xuân C. 65 Nam 180007947 29 Đinh Thị T. 52 Nữ 180035432 30 Nguyễn Văn S. 47 Nam 180007227 31 Bùi Viết N. 57 Nam 180038759 32 Lê Thị L. 62 Nữ 190002945 33 Vũ Ngọc T. 65 Nam 190004568 34 Chu Thị Tuyết M. 63 Nữ 190005739 35 Nguyễn Huy Đ. 57 Nam 190005352 36 Nguyễn Xuân N. 58 Nam 190206224 37 Nguyễn Thị Đ. 65 Nữ 195223227 38 Vũ Đình T. 60 Nam 190006873 39 Nguyễn Tiến S. 73 Nam 190008647 40 Nguyễn Thị Thanh H. 64 Nữ 190009135 41 Hoàng Văn B. 61 Nam 190007915 42 Nguyễn Thị N. 73 Nữ 190010370 43 Hồ Thị L. 71 Nữ 190010952 44 Đàm Văn T. 38 Nam 191500334 45 Phạm Văn T. 60 Nam 190013304 46 Nguyễn Thế C. 71 Nam 190215048 47 Nguyễn Kim T. 69 Nam 190018683 48 Nguyễn Văn B. 59 Nam 19003535 49 Nguyễn Xuân T. 51 Nam 190022758 50 Nguyễn Đức T. 66 Nam 190207838 51 Lê Công H. 59 Nam 190024870 52 Phạm Văn T. 55 Nam 183648157 53 Nguyễn Sỹ N. 59 Nam 190002729
72. 54 Đinh Thị C. 65 Nữ 190003536 55 Hồ Thị N. 69 Nữ 180038037 56 Phạm Xuân H. 68 Nam 182000051 57 Nguyễn Xuân V. 54 Nam 190003126 58 Nghiêm Minh T. 61 Nam 190003145 59 Nguyễn Văn T. 62 Nam 180044734 60 Nguyễn Kim S. 69 Nam 180000353 61 Phùng Thị C. 67 Nữ 180034574 62 Nguyễn Văn T. 69 Nam 181603687 63 Phạm Ngọc T. 56 Nam 180012335 64 Nguyễn Thị T. 66 Nữ 180211206 65 Nguyễn Thị T. 64 Nữ 18002355 66 Vũ Tiến M. 61 Nam 180000772 67 Nguyễn Công Q. 60 Nam 180010849 68 Bùi Đức T. 54 Nam 180000244 69 Lê Đức H. 61 Nam 180000808 70 Lê Anh H. 71 Nam 180003525