Khóa luận Nghiên cứu sàng lọc trước sinh phát hiện sớm thai bị trisomy 13, trisomy 18, trisomy 21 tại bệnh viện phụ sản Hà Nội

Nội dung text: Khóa luận Nghiên cứu sàng lọc trước sinh phát hiện sớm thai bị trisomy 13, trisomy 18, trisomy 21 tại bệnh viện phụ sản Hà Nội

1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC TRƢƠNG XUÂN HƢƠNG NGHIÊN CỨU SÀNG LỌC TRƢỚC SINH PHÁT HIỆN SỚM THAI BỊ TRISOMY 21, TRISOMY 18 VÀ TRISOMY 13 TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Hà Nội - 2019
2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC TRƢƠNG XUÂN HƢƠNG NGHIÊN CỨU SÀNG LỌC TRƢỚC SINH PHÁT HIỆN SỚM THAI BỊ TRISOMY 21, TRISOMY 18 VÀ TRISOMY 13 TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khĩa: QH2013.Y Ngƣời hƣớng dẫn: ThS. TRƢƠNG QUANG VINH ThS. MẠC ĐĂNG TUẤN Hà Nội - 2019
3. LỜI CẢM ƠN Trƣớc tiên cho tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc nhất tới Ths.Bs Trƣơng Quang Vinh - Bộ Mơn Sản Phụ Khoa – Khoa Y Dƣợc - ĐHQGHN và ThS Mạc Đăng Tuấn – Bộ mơn Y Dƣợc cộng đồng và Y dự phịng – Khoa Y Dƣợc - ĐHQGHN là những ngƣời ngƣời Thầy đã đồng hành cùng tơi xuyên suốt quá trình thực hiện nghiên cứu, luơn động viên, hƣớng dẫn, truyền đạt cho tơi những kiến thức quý giá. Trong quá trình thực hiện khĩa luận, các Thầy luơn tạo điều kiện, tận tâm chỉ bảo, cho tơi những nhận xét quý báu, từ đĩ truyền cho tơi tinh thần học hỏi cũng nhƣ nghiêm túc trong cơng việc. Bên cạnh đĩ tơi cũng xin gửi lời cảm ơn đến các tồn thể các Thầy Cơ, anh chị tại Khoa Chẩn đốn trƣớc sinh Bệnh Viện Phụ Sản Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi nhất để tơi thu thập số liệu và hồn chỉnh khĩa luận này. Tơi cũng xin đƣợc gửi lịng biết ơn đến ban giám hiệu, các Thầy Cơ trong Khoa Y Dƣợc - Đại học Quốc Gia Hà Nội đã truyền đạt cho tơi những kiến thức quý báu, đồng thời tạo điều kiện học tập, thực hành, nghiên cứu. Cuối cùng, tơi xin đƣợc gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè đã luơn bên cạnh, động viên, khích lệ tơi trong lúc khĩ khăn, tạo điều kiện cho tơi hồn thánh khĩa luận này. Hà Nội, ngày 1 tháng 5 năm 2019 Trƣơng Xuân Hƣơng @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
4. DANH MỤC VIẾT TẮT AC : amniocentesis AFP(α FP) : Alfa feto – protein βhCG : Beta – human chorionicgonadotropin cs : Cộng sự cfDNA : cell free DNA cff-DNA : cell-free fetal DNA CVS : chorionic villus sampling DTBS : Dị tật bẩm sinh HC : hội chứng NST : Nhiễm sắc thể PAPP – A : Pregnancy – associated plasma protein A. PUBS : percutaneous umbilical blood sampling SLTS : sàng lọc trƣớc sinh T13, T18, T21 : trisomy 13, trisomy 18, trisomy 21 uE3 -Unconjugate Estriol: estriol khơng kết hợp WHO : Tổ chức Y tế thế giới @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
5. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 5 1.1. Khái niệm về dị tật bẩm sinh 5 1.2. Thời gian cĩ khả năng phát sinh dị tật 5 1.2.1. Thời kỳ tạo giao tử 5 1.2.2. Thời kì tiền phơi 5 1.2.3. Thời kì phơi 6 1.2.4. Thời kì thai 6 1.3. Nguyên nhân và cơ chế phát sinh dị tật bẩm sinh 7 1.3.1. Do di truyền 7 1.3.2. Do yếu tố mơi trường 7 1.4. Một số phƣơng pháp sàng lọc và chẩn đốn trƣớc sinh 9 1.4.1. Các test sinh hĩa sàng lọc trước sinh 9 1.4.2. Siêu âm 10 1.4.3. Các xét nghiệm chẩn đốn trước sinh 10 1.4.4. Phương pháp sàng lọc khơng xâm lấn (Non-Invasive Prenatal genetic Testing – NIPT) 11 1.5. Chẩn đốn trisomy 13, trisomy 18, trisomy 21 14 1.6. Tình hình dị tật bẩm sinh và các nghiên cứu chẩn đốn trisomy 13, trisomy 18, trisomy 21 16 1.6.1. Trên thế giới 16 1.6.2. Tại Việt Nam 17 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 18 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu @ School of Medicine and 18Pharmacy, VNU 1
6. 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 18 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 18 2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu 19 2.2.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu 19 2.2.5. Xử lý và phân tích số liệu 19 2.2.6. Hạn chế của nghiên cứu 20 2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu 20 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 21 3.1. Một số đặc điểm của các thai phụ đã làm sàng lọc 21 3.1.1. Phân bố tuổi của các thai phụ 21 3.1.2. Nghề nghiệp của thai phụ 21 3.1.3. Số lần cĩ thai và số lần đẻ 22 3.1.4. Tiền sử của các thai phụ 23 3.1.5. Tỷ lệ các bà mẹ mang thai sử dụng kỹ thuật sàng lọc trước sinh 23 3.2. Kết quả xét nghiệm NIPT theo phần mềm 24 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 27 4.1. Một số đặc điểm của các thai phụ nguy cơ cao đã làm sàng lọc 27 4.1.1. Phân bố tuổi của các thai phụ 27 4.1.2. Trình độ học vấn/nghê nghiệp của các thai phụ 27 4.1.3. Tiền sử thai sản bất thường của các thai phụ 28 4.1.4. Các xét nghiệm sàng lọc thường quy được thực hiện ở thai phụ 28 4.2. Tỉ lệ trisomy 21, trisomy 18 và trisomy 13 theo xét nghiệm NIPT 29 CHƢƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 31 TÀI LIỆU THAM KHẢO 32 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 2
7. ĐẶT VẤN ĐỀ Dị tật bẩm sinh (DTBS) đƣợc hiểu là những bất thƣờng xuất hiện ngay từ thời kì bào thai của trẻ, do di truyền hoặc khơng do di truyền. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), tỉ lệ trẻ bị DTBS chiếm khoảng 3 – 4% trong đĩ 2 - 3% trẻ sơ sinh sống cĩ DTBS nặng biểu hiện rõ khi sinh [29]. Theo báo cáo của Sở Y Tế năm 2018, mỗi năm tại Việt Nam cĩ khoảng 1,5 triệu trẻ đƣợc sinh ra, trong đĩ cĩ khoảng 41000 trẻ mắc DTBS. Đây là một con số khơng hề nhỏ và sẽ tác động đến nhiều mặt của xã hội. Việc phát hiện sớm DTBS sẽ giúp thầy thuốc cĩ quyết định chính xác, kịp thời nhằm hạn chế việc ra đời các trẻ tật nguyền hoặc cĩ các biện pháp khắc phục sớm cho các bất thƣờng nhẹ, qua đĩ làm giảm gánh nặng cho gia đình và xã hội sau này. Đây cũng là một mục tiêu quan trọng trong chiến lƣợc chăm sĩc sức khoẻ sinh sản của ngành y tế, nhằm nâng cao chất lƣợng dân số cải tạo nịi giống. Hiện nay cĩ nhiều phƣơng pháp sàng lọc trƣớc sinh (SLTS) đƣợc sử dụng trong đĩ phổ biến nhất là các test sàng lọc trƣớc sinh và siêu âm thai định kỳ. Cả hai phƣơng pháp này đều cĩ những ƣu điểm nhƣ dễ thực hiện, an tồn cho cả thai phụ và thai nhi, giá rẻ cĩ thể áp dụng rộng rãi trong lâm sàng. Trong các xét nghiệm SLTS từ máu mẹ thì triple test và double test là hai test đƣợc sử dụng rộng rãi nhất, cĩ vai trị nhất định trong việc chẩn đốn nguy cơ trẻ mắc DTBS. Tuy nhiên phƣơng pháp này cĩ độ chính xác khơng cao do gián tiếp thơng qua định lƣợng một số chất trong máu mẹ; dẫn đến các chỉ định chọc dị dịch ối tràn lan và mang lại những lo lắng quá mức cho thai phụ trong suốt quá trình mang thai [18]. Trung bình, cứ 100 trƣờng hợp thực hiện sàng lọc trƣớc sinh cổ điển (double test; triple test; siêu âm đo độ mờ da gáy) cho kết quả nguy cơ cao và đƣợc chỉ định chọc dị dịch ối thì chỉ cĩ 4 trƣờng hợp là thai nhi thực sự mang bệnh; trong khi đĩ tỉ lệ sảy thai do chọc dị dịch ối là 1% [13]. Điều đĩ cĩ nghĩa là để phát hiện đƣợc 4 trƣờng hợp trẻ bị bệnh, ngƣời ta cĩ thể làm chết một trẻ bình thƣờng, khơng mang bệnh. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 3
8. Để khắc phục điều đĩ, các nhà khoa học trên thế giới đã ứng dụng những thành tựu của cơng nghệ gen để phát triển phƣơng pháp sàng lọc trƣớc sinh khơng xâm lấn – Non-Invasive Prenatal genetic Testing (NIPT). Đây là phƣơng pháp cĩ độ chính xác cao, tuyệt đối an tồn cho thai phụ, giúp chẩn đốn chính xác các DTBS đặc biệt một số hội chứng nhƣ trisomy 13, trisomy 18 và trisomy 21. Trƣớc những thực tế trên chúng tơi đã tiến hành đề tài: “Nghiên cứu sàng lọc trƣớc sinh phát hiện sớm thai bị trisomy 13, trisomy 18, trisomy 21 tại bệnh viện phụ sản Hà Nội” với các mục tiêu sau: 1. Mơ tả đặc điểm chung của các thai phụ nguy cơ cao thai mắc dị tật bẩm sinh trisomy 13, trisomy 18, trisomy 21 làm xét nghiệm NIPT tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội. 2. Xác định tỷ lệ trisomy 13, 18 và trisomy 21 trong các sản phụ cĩ nguy cơ cao theo xét nghiệm NIPT tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 4
9. CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Khái niệm về dị tật bẩm sinh Tổ chức Y tế thế giới năm 1972 và 1996 đã định nghĩa Dị tật bẩm sinh là tất cả những bất thường về cấu trúc, chức năng hoặc sinh hố cĩ nguyên nhân từ trước sinh [5,14]. Khái niệm DTBS cũng cĩ thể tuỳ theo mục đích mà các tác giả đề cập đến nhƣng đều thống nhất ở những điểm sau: - Đây là những bất thƣờng cĩ nguyên nhân từ trƣớc sinh. - Những bất thƣờng này thể hiện ở mức độ cơ thể, mức độ tế bào hay phân tử. - Những bất thƣờng này thể hiện ngay sau khi mới sinh hay ở những giai đoạn muộn hơn [14]. 1.2. Thời gian cĩ khả năng phát sinh dị tật Trong quá trình hình thành và phát triển phơi thai, tế bào mơ và quá trình xắp xếp hình thành các cơ quan đều cĩ thời kỳ dễ nhạy cảm với tác động của những yếu tố gây ra bất thƣờng cho thai. 1.2.1. Thời kỳ tạo giao tử Giai đoạn tạo giao tử là một giai đoạn ngắn trong trong quá trình phát triển cá thể, tuy nhiên tỉ lệ các giao tử bất thƣờng lại khá cao cho nên đây cĩ thể là giai đoạn các tế bào dễ mẫn cảm với các tác nhân gây đột biến. Tinh trùng ngƣời bình thƣờng cĩ tỷ lệ hình thái bình thƣờng ≥ 30%, nhƣ vậy, tỷ lệ tinh trùng cĩ hình thái bất thƣờng lên đến 70%. Tuy nhiên, các giao tử bất thƣờng thì khơng cĩ hoặc ít cĩ khả năng tham gia thụ tinh, vì vậy tỷ lệ bất thƣờng bẩm sinh của phơi thai do giao tử bất thƣờng khơng cao [4]. 1.2.2. Thời kì tiền phơi - Giai đoạn hợp tử: Hợp tử đƣợc hình thành và tồn tại trong một giai đoạn rất ngắn nên các đột biến xuất hiện lúc hình thành hợp tử rất ít. Ngƣời ta coi việc đánh giá hợp tử là đánh giá gián tiếp bất thƣờng giao tử. Hợp tử chết sớm thƣờng do nỗn hoặc tinh trùng bất thƣờng gây nên. Ở ngƣời, hợp tử chết trong tuần đầu tiên đƣợc coi là hợp tử chết sớm, ngƣời phụ nữ chỉ thấy chậm kinh vài ngày, rồi ra máu nên đơi khi @ngƣ ờSchooli phụ nữ khơng of Medicine để ý [4,14] and Pharmacy, VNU 5
10. - Giai đoạn phân chia: ở giai đoạn này, các tế bào phơi cịn chƣa hoặc ít biệt hĩa, các tác nhân độc hại gây ra các tác động theo 3 khả năng: Gây tổn thƣơng tồn bộ hay một số lớn các phơi bào, do đĩ gây chết phơi hay sẩy thai. Một số ít hay nhiều phơi bào bị tổn thƣơng và chết, số cịn lại cĩ khả năng phát triển thay thế nên phơi phát triển bình thƣờng tới mức khơng cĩ một dị tật nào xuất hiện. Một số phơi bào bị tác động nhẹ, vẫn tồn tại bên cạnh những phơi bào bình thƣờng khác tạo ra một cơ thể khảm hoặc tồn bộ các phơi bào cũng bị đột biến nhƣng chƣa tới mức gây chết phơi và kết quả là tạo ra một cơ thể bất thƣờng. Dị tật ở giai đoạn này ít xảy ra vì các mơ chƣa cĩ sự biệt hĩa [14]. 1.2.3. Thời kì phơi Từ tuần thứ 3 đến tuần thứ 8. Ở thời kỳ này các phơi bào đang tích cực biệt hĩa, tạo ra các mầm cơ quan cho cơ thể nên rất nhạy cảm với các yếu tố gây ra bất thƣờng. Đây là thời kỳ chủ yếu quyết định sự xuất hiện các dị tật về hình thái. Tùy theo các yếu tố gây hại và tùy thời điểm đang biệt hĩa của các mơ và các cơ quan sẽ xuất hiện các dị tật khác nhau. Mỗi một mơ hay cơ quan đều cĩ thời điểm dễ bị tổn thƣơng ở mức tối đa đƣợc gọi là thời kỳ nhạy cảm của phơi, thƣờng là vào lúc bắt đầu diễn ra sự biệt hĩa của mơ hay cơ quan đĩ [4]. 1.2.4. Thời kì thai Thời kỳ thai kéo dài từ tuần thứ 9 đến trƣớc khi trẻ ra đời. Ở thời kỳ thai, phần lớn các cơ quan đã hình thành về hình thái và đang dần hồn thiện về chức năng do đĩ tính cảm thụ với yếu tố gây hại giảm [4, 14]. Nếu bị tác động bởi yếu tố cĩ hại sẽ ảnh hƣởng tới hoạt động chức năng của cơ quan đĩ, nếu tác động mạnh cĩ thể làm thai chết lƣu. Tuy nhiên, vẫn cịn một số cơ quan đang tiếp tục biệt hĩa nhƣ vỏ não, tiểu não, hệ sinh dục vì vậy, ở thời kỳ thai, các yếu tố gây hại vẫn cĩ thể ảnh hƣởng tới hình thái và chức năng của những cơ quan này [4]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 6
11. 1.3. Nguyên nhân và cơ chế phát sinh dị tật bẩm sinh Ngƣời ta thƣờng chia các nguyên nhân gây DTBS thành 4 nhĩm chính [5] 1.3.1. Do di truyền + Bất thường cấu trúc NST - Đột biến số lƣợng NST: ở ngƣời bình thƣờng, bộ NST đƣợc quy định là 2n= 46. Đột biến cĩ thể ở dạng đa bội polyploidy (3n,4n ), lệch bội aneuploidy (2n+1, 2n+2, 2n-1 ) hoặc thể khảm (trong cùng một tế bào chứa hai hay ba dịng tế bào khác nhau) - Đột biến cấu trúc NST: bao gồm mất đoạn, chuyển đoạn, đảo đoạn. + Bất thường do gen Do biến đổi trong cấu trúc gen, cụ thể là ở nucleotid (các dạng thêm, bớt, đảo, thay thế nucleotid). Di truyền đơn gen cĩ kiểu di truyền trội, di truyền lặn và di truyền liên kết giới tính. Tuỳ từng kiểu di truyền mà các đột biến gen cĩ biểu hiện khác nhau, đơi khi khơng phát hiện đƣợc ngay do bệnh chƣa biểu hiện [14,15,16] 1.3.2. Do yếu tố mơi trường 1.3.2.1. Các tác nhân vật lí - Phĩng xạ: Nhiều nghiên cứu quan sát trên ngƣời và thực nghiệm trên động vật cho thấy các chất phĩng xạ là nguyên nhân gây đột biến dẫn tới các dị dạng bẩm sinh. Nghiên cứu trên các thai phụ cịn sống sĩt sau vụ nổ bom nguyên tử Hirosima và Nagasaki tại Nhật Bản chỉ ra tỷ lệ dị tật hệ thần kinh nhƣ tật não nhỏ hay chậm phát triển trí tuệ tăng lên rõ rệt (theo J.Fregal chiếm 25% số trẻ đẻ ra) [4,16] - Tia Rơngen (tia X) nếu chiếu liều cao vào khung chậu ngƣời mẹ trong thời gian kéo dài cĩ thể gây sảy thai, dị tật ống thần kinh, sự chậm phát triển thai. - Các tia tử ngoại với cƣờng độ lớn cũng gây ra các bất thƣờng bẩm sinh. 1.3.2.2. Các tác nhân hĩa học + Dược phẩm: @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 7
12. - Quinin: trƣớc đây đƣợc dùng để gây sảy thai nhân tạo, cĩ thể gây điếc bẩm sinh. - Thalidomid: sử dụng Thalidomid (chống nơn, an thần) trong 6 tuần đầu của thai kì sẽ dẫn đến các DTBS về tim, tịt ống ruột hay tật thiếu chi, vì vậy Thalidomid hiện nay đã bị cấm sử dụng. - Các thuốc kháng acid folic: là các thuốc gây ức chế chuyển hĩa thƣờng đƣợc sử dụng trong điều trị ung thƣ, cĩ thể gây ra quái thai nếu ngƣời mẹ sử dụng chúng trong vịng 3 tháng đầu thai kì [4,14] - Các thuốc an thần chống co giật: Các thuốc phenolbacbital, trimetadion, paramethadion chủ yếu gây dị tật tim, dị tật khe mặt, dị tật não nhỏ. Diazepam và Benzodizepines dùng trong 3 tháng đầu gây khe hở mơi và khe hở vịm miệng. - Các thuốc nội tiết: việc điều trị progesteron tổng hợp (để tránh sảy thai) cĩ thể gây nam hĩa bộ phận sinh dục ngồi, bao gồm phì đại âm vật và sự sát nhập của các gờ sinh dục. Mặt khác ở thai phụ dùng Oestrogen tổng hợp trong ba tháng đầu sẽ gây ra quá phát âm đạo, vách ngăn âm đạo, cổ tử cung, tử cung và vịi tử cung ở thai gái cịn trên thai trai bất thƣờng biểu hiện là tật lỗ đái đổ thấp [4]. - Những dƣợc phẩm khác: kháng sinh nhĩm aminoglycosids gây điếc bẩm sinh, kali iodua gây bƣớu cổ và chậm phát triển trí tuệ, tetracyclin ức chế phát triển xƣơng và làm đổi màu men răng thành màu vàng và nâu, [4,14]. + Các chất độc - Thủy ngân: gây quái thai, teo tiểu não, cứng cơ và thiểu năng trí tuệ. - Chì: là kim loại nặng gây nhiễm độc ảnh hƣởng lớn tới sức khoẻ thai phụ và gây ra dị tật bẩm sinh về cơ xƣơng, khe hở miệng và các bất thƣờng ở hệ tim mạch ở thai nhi. - Các chất diệt cỏ và làm trụi lá (hay cịn gọi là chất độc Dioxin, đƣợc sử dụng trong chiến tranh Việt Nam): gây nhiều hậu quả nặng nề nhƣ sảy thai, thai chết lƣu, chửa trứng, quái thai và các dị tật bẩm sinh [4,14]. 1.3.2.3. Yếu tố sinh học và xã hội + Virus @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 8
13. - Virus Coxsakie B nhiễm trong 3 tháng đầu gây tật lỗ đái ở lƣng dƣơng vật, tinh hồn lạc chỗ, viêm cơ tim và loạn nhịp tim. - Rubella: Nếu mẹ nhiễm Rubella trong 3 tháng đầu tỷ lệ dị tật bẩm sinh tăng cao nhƣ các dị dạng mắt nhỏ, đục thuỷ tinh thể bẩm sinh, điếc bẩm sinh, các dị tật tim, dị tật não, mạch máu. - Các virus cúm, zona và quai bị cũng nghi ngờ gây dị tật nhƣng chƣa cĩ bằng chứng khoa học chứng minh [14]. + Vi khuẩn và ký sinh trùng - Xoắn khuẩn giang mai gây ra nhiều dị tật bẩm sinh nhƣ sứt mơi hở vịm miệng, chậm phát triển trí tuệ, điếc và gây xơ hố gan thận. - Toxoplasma gondi gây ra dị tật não nhỏ và các dị tật ở mắt, tổn thƣơng não. + Tuổi mẹ Tuổi mẹ quá trẻ (dƣới 17 tuổi) là một yếu tố nguy cơ sinh con mắc DTBS do cơ quan sinh dục và các hoocmon sinh dục chƣa hồn thiện. Ngƣợc lại, tuổi mẹ cao cũng làm tăng nguy cơ mắc một số dị tật bẩm sinh nhƣ Hội chứng Down (tỉ lệ mẹ mang thai từ 35 tuổi sinh con bị Down là 1/350, trên 45 tuổi là 1/20) [8] * Một số tác giả đề cập tới tuổi của ngƣời cha nhƣng chƣa cĩ bằng chứng rõ ràng. + Các bất thường khác: thai phụ bổ sung dinh dƣỡng khơng đầy đủ, các rối loạn tâm thần, tiểu đƣờng thể phụ thuộc insulin, nghiện chất (rƣợu, thuốc lá, ma túy) cũng cĩ thể gây ra các dị tật cho thai nhi [4,15]. 1.4. Một số phƣơng pháp sàng lọc và chẩn đốn trƣớc sinh 1.4.1. Các test sinh hĩa sàng lọc trước sinh Các test sàng lọc trƣớc sinh nhằm mục đích xác định các thai phụ cĩ nguy cơ cao sinh con cĩ dị tật thơng qua việc định lƣợng nồng độ một số chất trong máu mẹ cĩ liên quan đến sự phát triển bất thƣờng của thai nhi. Trong thời kỳ thai nghén, sàng lọc trƣớc sinh thƣờng tập trung vào các dị tật ống thần kinh, hội chứng Down (3 NST 21), hội chứng Edward (3 NST 18), hội chứng Patau (3NST 13): @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 9
14. - Ở 3 tháng đầu của thai kỳ ngƣời ta sử dụng test bộ 2 bao gồm PAPP- A, fbhCG (Double test) và kết hợp với siêu âm thai để đo độ mờ da gáy (NT). - Ở 3 tháng giữa ngƣời ta sử dụng test bộ 3- triple test (AFP+ hCG+ uE3) hoặc test bộ 4 (AFP+ hCG+ uE3+ inhibin A). - Test lồng ghép là kết hợp các test của 3 tháng đầu và 3 tháng giữa (PAPP-A + fbhCG+ NT +AFP + hCG + uE3) 1.4.2. Siêu âm Siêu âm là một kỹ thuật đơn giản, khơng xâm lấn, giúp quan sát đƣợc hình ảnh thai nhi trong bụng mẹ. Siêu âm đƣợc áp dụng định kỳ hoặc bất cứ khi nào mẹ cảm thấy cĩ biểu hiện bất thƣờng khi mang thai. Thơng qua siêu âm bác sĩ đo các chỉ số thể hiện sự phát triển của thai nhi nhƣ chiều dài đầu mơng, nhịp tim, độ mờ da gáy, xƣơng mũi, hình ảnh tim từ đĩ đƣa ra nhận định ban đầu về sự phát triển bình thƣờng hay nghi ngờ bé cĩ nguy cơ mắc dị tật [1, 11]. Mặc dù kỹ thuật siêu âm phát triển cho phép quan sát đƣợc hình ảnh 2D, 3D, 4D, 5D nhƣng kỹ thuật này cũng chỉ dừng ở mức đánh giá hình thái. Điều đĩ cĩ nghĩa là với những dị tật khơng biểu hiện hoặc biểu hiện khơng rõ ràng các bất thƣờng hình thái tại thời điểm siêu âm thì bác sĩ sẽ khơng phát hiện đƣợc. Một ví dụ điển hình là đánh giá nguy cơ mắc hội chứng Down: 25% trẻ mắc hội chứng Down cĩ độ mờ da gáy đo đƣợc nhờ siêu âm là trong ngƣỡng bình thƣờng [11, 12]. Chính vì thế, siêu âm vẫn đƣợc xem là kỹ thuật giúp đánh giá tổng quan hình thái và sự phát triển của thai nhi trong suốt thai kỳ, để đánh giá nguy cơ dị tật cần phải phối hợp giữa kết quả siêu âm và các xét nghiệm sàng lọc khác. 1.4.3. Các xét nghiệm chẩn đốn trước sinh - Chọc hút dịch ối(AC): Chỉ định chủ yếu phát hiện các bất thƣờng về cấu trúc NST thai, bệnh về chuyển hĩa, xác định giới tính thai (đối với những bệnh lý liên quan đến NST giới tính nhƣ Hemophilia), định lƣợng AFP trong chẩn đốn các bất thƣờng ống thần kinh, xác định mức độ trƣởng thành phổi của thai nhi (trong trƣờng hợp cần chấm dứt thai kì sớm). Tai biến thƣờng gặp là sảy thai, nhiễm trùng ối. Chọc ối thực hiện ở tuần thứ 15 - 18 là tiêu chuẩn @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 10
15. vàng áp dụng cho chẩn đốn di truyền tế bào trƣớc sinh với độ chính xác cao (99,4% - 99,8%) và cĩ tỷ lệ sảy thai 0,5 - 1% [6]. - Sinh thiết gai rau(CVS): là thủ thuật lấy mẫu tế bào gai nhau nằm ở phần màng đệm bao quanh phơi thai để tiến hành xét nghiệm và chẩn đốn sự bất thƣờng về thai nhi. Sinh thiết tua rau thai, cĩ thể tiến hành sớm ở tuần 12, tỉ lệ sảy thai thƣờng gặp là 1 - 2%. Các tế bào cĩ nguồn gốc từ thai đƣợc dùng để xét nghiệm di truyền cĩ thể ở mức độ tế bào (phân tích NST, hay mức độ phân tử (phân tích ADN), hay mức độ giữa phân tử và tế bào nhƣ kỹ thuật FISH tùy theo mục đích xét nghiệm. Kết quả sau 5-7 ngày [6,13]. - Thu mẫu máu qua dây rốn (PUBS): thƣờng chỉ sử dụng cho thai đơn và nguy cơ ảnh hƣởng tới thai nhi là khoảng 2%,đặc biệt là nhiễm trùng và rỉ máu qua dây rốn [13]. 1.4.4. Phương pháp sàng lọc khơng xâm lấn (Non-Invasive Prenatal genetic Testing – NIPT)  Sự tồn tại của cff-DNA trong máu thai phụ cfDNA (cell-free DNA) cĩ mặt trong huyết tƣơng nguồn gốc từ quá trình tự chết (apoptosis) hoặc hoại tử của tế bào và cĩ kích thƣớc khoảng từ 180-200bp. Đối với phụ nữ mang thai, ngồi cfDNA của chính bản thân ngƣời mẹ thì trong huyết tƣơng cịn cĩ một lƣợng cfDNA nguồn gốc từ thai nhi, hay cịn gọi là cffDNA. Nhiều nghiên cứu cho rằng cffDNA cĩ nguồn gốc từ quá trình tự chết của các tế bào nhau thai, thƣờng là lá phơi nuơi (trophoblast). So với cfDNA của ngƣời mẹ, cffDNA cĩ kích thƣớc nhỏ hơn nhiều lần và thƣờng cĩ nồng độ khoảng 3-13% tổng số cfDNA cĩ mặt trong huyết tƣơng mẹ và cĩ thể phát hiện từ tuần thứ 7 của thai kì [18]. Năm 1997, bắt đầu từ báo cáo của Dennis Lo và cộng sự về sự cĩ mặt của cffDNA cĩ nguồn gốc từ NST Y của thai nhi cĩ giới tính nam trong huyết tƣơng sản phụ, hàng loạt các báo cáo và nghiên cứu khác nhau đã đƣợc thực hiện và cơng bố, cũng nhƣ chỉ ra rằng cffDNA cĩ thể đƣợc sử dụng nhƣ một cơng cụ tiềm năng cho quá trình sàng lọc và chẩn đốn các bất thƣờng di truyền của thai nhi ngay trong thời kì bào thai. Mặt khác, cffDNA cĩ đặc tính sẽ đƣợc đào thải nhanh sau khi sinh (<24 giờ), vì vậy, sử dụng cffDNA trong @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 11
16. chẩn đốn trƣớc sinh hồn tồn khơng gây nguy cơ sai lệch kết quả do ảnh hƣởng của những lần sinh trƣớc [18,19].  Cơ chế hoạt động của NIPT - Phân tích cff-DNA đƣợc lấy từ huyết thanh của ngƣời mẹ - Sử dụng cơng nghệ giải trình tự gen thế hệ mới (NGS – new generation sequencing) để phân tích và các thuật tốn phân tích sinh học phân tử nâng cao tùy theo phƣơng pháp tiếp cận. - NIPT thế hệ thứ nhất: phƣơng pháp counting. Bằng cách thiết lập bản đồ, sắp xếp các trình tự DNA đặc trƣng cho từng NST và đếm số lƣợng các trình tự này, cĩ thể xác định tình trạng dị bội (Trisomy) của bộ NST nếu cĩ sự tăng lên về số lƣợng trên NST quan tâm so với NST tham khảo [19]. Hạn chế của phƣơng pháp này là khơng phân biệt đƣợc DNA tự do của ngƣời mẹ và DNA tự do của thai nhi (cff-DNA). Do đĩ, tỷ lệ cff-DNA càng thấp, mức độ chênh lệch giữa NST quan tâm và NST tham khảo càng giảm, hay sự khác biệt giữa NST quan tâm và NST tham khảo khơng rõ ràng, làm giảm độ nhạy. - NIPT thế hệ thứ hai: Kế tiếp thành cơng của NIPT thế hệ thứ nhất, các hãng NIPT tiếp tục tìm kiếm những phƣơng pháp đặc hiệu hơn và ít tốn kém hơn thơng qua việc sử dụng các kỹ thuật cho phép phân tích một cách chọn lọc (Targeted Sequencing). Nhƣ vậy, gần nhƣ những trình tự đƣợc phân tích là hữu ích, đồng thời giảm đáng kể số lần đọc và tăng hiệu quả phát hiện bất thƣờng NST. Ngồi ra, bằng việc sử dụng các chỉ thị đa hình đơn nucleotide (SNPs), NIPT thế hệ thứ 2 cho phép kết hợp thơng tin từ mẹ, thiết lập mơ hình các giả định tƣơng ứng với những trƣờng hợp di truyền khác nhau, ƣớc tính tối đa khả năng xảy ra và đƣa ra xác suất cho giả thuyết là đúng. Do khả năng phân tách DNA tự do của ngƣời mẹ và thai nhi hồn tồn độc lập và việc cĩ thể sử dụng thơng tin bổ sung từ ngƣời cha để phát hiện và phân tách DNA thai nhi đã làm tăng khả năng kiểm sốt những trƣờng hợp bị nhiễm mẫu hoặc bất thƣờng di truyền [21,24].  Đối tƣợng nên làm xét nghiệm NIPT - Cĩ tiền sử dễ gặp rủi ro với bệnh di truyền trên nhiễm sắc thể 21, 18, 13 hoặc đột biến lệch bội NST giới tính - Thai phụ lớn tuổi (trên 35 tuổi) - Sảy thai liên tiếp @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 12
17. - Các trƣờng hợp mang thai thụ tinh nhân tạo (IVF) - Cĩ tiền sử thai lƣu, mang thai dị dạng hoặc thai chết lƣu khơng rõ nguyên nhân - Đã từng sinh con mắc dị tật - Gia đình cĩ tiền sử ngƣời thân mắc DTBS.  So sánh NIPT với các phƣơng pháp sàng lọc trƣớc sinh khác - Ưu điểm Chẩn đốn các bất thƣờng NST thể lệch bội với độ chính xác cao hơn rất nhiều so với các phƣơng pháp nhƣ double test, triple test, siêu âm do phân tích trực tiếp cffDNA mà khơng cần thơng qua nuơi cấy. Giúp bác sĩ đƣa ra chỉ định CVS và AC chính xác hơn nhờ giảm tỉ lệ dƣơng tính giả. Thực hiện đƣợc ngay từ tuần thứ 9 đến khi kết thúc thai kì, trong khi double test chỉ thực hiện đƣợc ở quý I, tuần thứ 11-13 tuần 6 ngày, cịn triple test chỉ thực hiện đƣợc ở quý II, từ tuần thứ 14-22. - Nhược điểm Địi hỏi nồng độ cffDNA trong máu mẹ phải đạt một ngƣỡng nhất định, gọi là “Fetal fraction” để xét nghiệm cĩ thể thực hiện, đối với các xét nghiệm hiện nay tỷ lệ cffDNA địi hỏi ≥ 4% trên tổng số DNA cĩ mặt trong huyết thanh ngƣời mẹ. Theo Tamara Takoudes và Benjamin Hamar, Fetal fraction trong máu mẹ bị ảnh hƣởng bởi một số yếu tố nhƣ: tuổi thai, cân nặng của ngƣời mẹ, phƣơng pháp thu mẫu và điều kiện vận chuyển/bảo quản mẫu [18,31]. Vẫn cĩ tỉ lệ dƣơng tính giả và âm tính giả, đặc biệt trong một số trƣờng hợp nhƣ bất thƣờng thể khảm, song thai trong đĩ 1 thai mất, mẹ bất thƣờng NST .[7,18,25]. Điều này đƣợc lí giải là do NST ở nhau và thai cĩ thể khác nhau, tức ở dạng khảm. hay gặp ở NST 13 và NST 18 hơn NST 21. Thể khảm đƣợc phát hiện trong 1.5% phần lớn dân số đƣợc chẩn đốn tiền sản. Giá thành cao. Mặt khác, trên thế giới cĩ nhiều cơng ty nƣớc ngồi cùng tham gia đầu tƣ phịng thí nghiệm phát triển cơng nghệ này, tuy nhiên mỗi cơng ty/phịng thí nghi @ệ Schoolm cĩ thể sofử d ụMedicineng phƣơng pháp and và Pharmacy, VNU 13
18. thuật tốn khác nhau. Điều này cũng gĩp phần gây hoang mang cho khách hàng khi chọn lựa và gây băn khoăn về chất lƣợng cũng nhƣ giá cả của từng bên cung cấp dịch vụ. Hiện nay chƣa cĩ một văn bản hƣớng dẫn cụ thể của Bộ Y Tế về việc sử dụng NIPT trong chẩn đốn trƣớc sinh. 1.5. Chẩn đốn trisomy 13, trisomy 18, trisomy 21 Bảng 1: Đặc điểm và chẩn đốn các hội chứng trisomy 13, trisomy 18 và trisomy 21 Trisomy 13 Trisomy 18 Trisomy 21 Tỷ lệ 1/5000 đến 1/4000 đến 1/8000 Trung bình từ 1/800 1/100000 trẻ trẻ sinh ra đến 1/1200 trẻ sơ sinh [5]. sinh ra. tỷ lệ 4 nữ/ 1 nam Tỷ lệ theo giới là 3 Tỷ lệ bệnh gặp [16]. nam/ 2 nữ. ở nữ nhiều hơn nam. Biểu hiện + trẻ thƣờng cĩ + Giai đoạn phơi: + Bộ mặt điển hình đầu nhỏ, nhãn thai cĩ biểu hiện của Down: mặt trũn cầu nhỏ hay già tháng (trung và bẹt (90%), mơi khơng cĩ nhãn bình 42 tuần), thai dày, lƣỡi dài và hay cầu. Tai thấp và hoạt động yếu, đa thè ra ngồi, mắt biến dạng, hay ối, rau bé, thƣờng xếch, gĩc mũi dẹt, kết hợp với cĩ 1 động mạch trán thấp, chỏm đầu điếc. Thƣờng cĩ rốn. dẹt, gáy rộng, dày sứt mơi 2 bên, + Khi trẻ ra đời: trẻ da gáy. Chân tay nứt khẩu cái. thƣờng cĩ trán bé, ngắn, bàn tay ngắn, Đơi khi cĩ bàn chỏm nhơ, khe mắt to, bàn chân phẳng, chân vẹo, cĩ 6 hẹp, tai ở vị trí ngĩn cái tịe ra [23] ngĩn chân hoặc thấp, ít quăn và + Dị tật bẩm sinh 6 ngĩn tay, các trơng nhọn nhƣ tai tim mạch gặp trong ngĩn tay gấp chồn. Miệng bé, 50% trƣờng hợp quá mức @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 14
19. [14,28] hàm nhỏ và thụt về (thơng liên thất, + Dị tật tim phía sau. Da cổ thơng liên nhĩ, tứ mạch, ống tiêu lỏng lẻo. Cẳng tay chứng fallot ) hố và cơ quan gập vào cánh tay. + Các dị tật đƣờng sinh dục, nứt Bàn chân vẹo, gĩt tiêu hố: hẹp tá chân và lịng bàn tràng, phình đại cột sống. tràng bẩm sinh, hẹp chân lồi (trơng + kém phát triển hậu mơn và đa ối giống ghế bập thứ phát do hẹp tá cả tâm thần và bênh) [28] tràng [23,28] vận động [28]. + Dị dạng niệu sinh dục, dị dạng tim + Chậm phát triển tinh thần và vận động trầm trọng. Chẩn + Double test (tuần thai thứ 10-13), Triple test (tuần thai thứ đốn 14-18), siêu âm thai đánh giá các chỉ số thai (chiều dài đầu mơng-CRL, khoảng sáng sau gáy-NT) và nƣớc ối, NIPT đánh giá nguy cơ thai mắc các dị tật. +Chẩn đốn xác định: chọc ối, sinh thiết gai rau. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 15
20. 1.6. Tình hình dị tật bẩm sinh và các nghiên cứu chẩn đốn trisomy 13, trisomy 18, trisomy 21 1.6.1. Trên thế giới Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) hội chứng Down chiếm gần một nửa các bất thƣờng nhiễm sắc thể. Hàng năm tỉ lệ sinh trẻ cĩ hội chứng Down từ 120-160/100.000 trẻ đẻ sống (WHO) [5,6]. Một nghiên cứu khác của Springett và cộng sự (2014) tại Anh và Wales cho thấy tỉ lệ chẩn đốn hội chứng Edwards và Patau đƣợc ghi nhận là 7,0 và 2,8 trên 10.000 ca sinh tƣơng ứng. Tỉ lệ sàng lọc trƣớc sinh phát hiện trƣớc 15 tuần đã tăng từ 50% năm 2005 lên 53% vào năm 2012 cho hội chứng Edwards, và từ 41% năm 2005 lên 63% vào năm 2012 cho hội chứng Patau [32]. Hiện nay với sự phát triển của phƣơng pháp sàng lọc trƣớc sinh khơng xâm lấn, cĩ rất nhiều các nghiên cứu đã đƣợc thực hiện để đánh giá giá trị của xét nghiệm NIPT đối với chẩn đốn các dị tật bẩm sinh. Nghiên cứu về đánh giá hiệu quả của xét nghiệm trƣớc sinh trên 35 trung tâm tại 6 quốc gia (Mỹ và Châu Âu), thực hiện bởi Mary E.Norton và cộng sự (2015) , kết quả phân tích ban đầu từ 15,841 thai phụ cho thấy tần suất T21 trên dân số nĩi chung là khoảng 38/15,841 (1 trên 417). Trong đĩ, xét nghiệm NIPT cĩ ƣu thế về mặt thống kê so với các phƣơng pháp tầm sốt quý I FTS, với tỷ lệ phát hiện là 100%, tỷ lệ dƣơng tính giả 1/1756, tỷ lệ tiên đốn dƣơng 81% [29] Một nghiên cứu khác của tác giả Honggyun Zhang và cộng sự (2015) thực hiện trên 146,958 thai phụ đã đƣa ra nhận xét “Hiệu suất của NIPT trong phát hiện T21,T18 và T13 duy trì ở mức độ cao, cĩ thể so sánh với các nghiên cứu xác nhận quy mơ nhỏ trƣớc đây. Di truyền của ngƣời mẹ và thể khảm của thai/nhau cĩ vai trị quan trọng đối với kết quả NIPT FP và FN, trong khi mức độ fetal fraction thấp khơng gây ảnh hƣởng đáng kể. Trong nhĩm thai phụ nguy cơ thấp, xét nghiệm NIPTcho thấy khơng cĩ sự khác biệt đáng kể so với thống kê từ nhĩm nguy cơ cao. Từ kết quả này cho thấy sự phù hợp trong việc @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 16
21. cung cấp NIPT nhƣ một xét nghiệm sàng lọc thƣờng quy cho thai nhi T21, T18 và T13 trong cộng đồng”. 1.6.2. Tại Việt Nam Theo Lê Anh Tuấn (2008) trên 615 thai phụ cĩ chỉ định chọc ối thì tỉ lệ bất thƣờng NST là 9,4%, trong đĩ cao nhất là hội chứng Down với 39,9%, hội chứng Edward và Turner chiếm 15,5% [10]. Nghiên cứu của tác giả Hà Thị Mỹ Dung về tình hình sàng lọc dị tật trƣớc sinh, thực hiện trên 250 sản phụ khám và quản lý thai nghén ở Trung tâm chăm sĩc sức khỏe sinh sản tỉnh Thừa Thiên - Huế năm 2014-2015 báo cáo 6 ca cĩ DTBS, chiếm tỉ lệ 2,4% [6]. Báo cáo về ”Ứng dụng NIPT tại Việt Nam - Triển vọng và thách thức” của tác giả Quách Thị Hồng Oanh tại Hội nghị Sản phụ khoa Việt- Pháp- Châu Á-Thái Bình Dƣơng lần thứ 16, cho thấy NIPT cĩ ƣu thế vƣợt trội trong phát hiện HC Down với độ nhạy 99,3% và tỉ lệ dƣơng tính giả 0,05%, trong khi Combine test quý I cĩ độ phát hiện 90%, tỉ lệ dƣơng tính giả 5%, đối với Triple Test quý II thì tỉ lệ phát hiện là 70% - 5% dƣơng tính giả [19]. Nghiên cứu “Đánh giá kết quả sàng lọc trƣớc sinh phát hiện Hội chứng Down từ DNA tự do trong huyết tƣơng mẹ” của tác giả Hồng Hải Yến và cộng sự (2018) , kết quả cho thấy tỷ lệ thai nguy cơ cao mắc HC Down thơng qua xét nghiệm NIPT là 8/463 (1.73%), với tuổi mẹ phân bố trong giới hạn từ 19-46 tuổi [18]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 17
22. CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu Hồ sơ của các bà mẹ cĩ thai nguy cơ bị dị tật bẩm sinh T13, T18 và T21 qua sàng lọc bằng xét nghiệm NIPT tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ 01/2018-12/2018  Tiêu chuẩn lựa chọn Các hồ sơ đƣợc chẩn đốn cĩ nguy cơ bị dị tật bẩm sinh T13, T18, T21 qua sàng lọc bằng NIPT đƣợc ghi chép đầy đủ về các nội dung cần thiết cho nghiên cứu. Đĩ là các thai đơn ≥ 10 tuần cĩ 1 hay nhiều tiêu chuẩn sau: - Tuổi mẹ ≥ 35 tuổi - Kết quả triple test, double test nguy cơ cao > 1/250 - Siêu âm cĩ bất thƣờng nhƣ NT >2,5 mm - Tiền sử thai sản bất thƣờng nhƣ đẻ con cĩ DTBS, thai chết lƣu, sảy thai nhiều lần; gia đình cĩ ngƣời mắc HC Down/DTBS.  Tiêu chuẩn loại trừ - Thai < 10 tuần, đa thai hoặc thai tiêu biến. - Thai phụ đƣợc truyền máu trong vịng 30 ngày. - Thai phụ đã thực hiện phẫu thuật cấy ghép hoặc trị liệu sử dụng tế bào gốc. - Thai phụ mắc ung thƣ. 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mơ tả cắt ngang sử dụng số liệu hồi cứu. 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu Dùng phƣơng pháp chọn mẫu thuận tiện, lấy tồn bộ hồ sơ thơng tin đối tƣợng đủ tiêu chuẩn lựa chọn. Trong thời gian từ tháng 1/2018 – 12/2018, chúng tơi thu thập đƣợc 232 hồ sơ đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 18
23. 2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu Thu thập dựa trên mẫu bệnh án nghiên cứu đƣợc thiết kế sẵn. 2.2.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu TTT Biến số Chỉ số/Định nghĩa PP thu thập Mục tiêu 1: Đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu 1 Tuổi mẹ Tính theo năm, chia thành các nhĩm Hồ sơ Nghề 2 Nghề nghiệp của sản phụ Hồ sơ nghiệp Tiền sử nội, ngoại khoa/ tiền sử sản khoa/ 3 Tiền sử tiền sử đẻ con bị dị tật bẩm sinh và gia Hồ sơ đình Hồ sơ 4 Tuổi thai Tuổi thai tính theo tuần Siêu âm Mục tiêu 2: Xác định tỷ lệ trisomy 13, trisomy 18 và trisomy 21 trong các sản phụ cĩ nguy cơ cao theo xét nghiệm NIPT tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội. Test sàng lọc 5 Tỉ lệ T13, T18 và T21 theo test sàng lọc (NIPT) 2.2.5. Xử lý và phân tích số liệu Các thơng tin đƣợc xử lý và phân tích băng phần mềm STATA - Mã hĩa và nhập số liệu theo các bảng. - Xử lý số liệu theo các mục tiêu theo các thuật tốn thống kê. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 19
24. 2.2.6. Hạn chế của nghiên cứu - Số lƣợng mẫu chƣa đủ tính thống kê. - Tất cả những bệnh nhân cĩ kết quả NIPT nguy cơ thấp đều khơng cĩ chỉ định chọc ối/sinh thiết gai rau nên khơng cĩ kết quả chẩn đốn để so sánh. 2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu - Nghiên cứu chỉ thực hiện khi đã đƣợc sự đồng ý cho phép nghiên cứu của Giám Đốc Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội. - Đây là một nghiên cứu số liệu hồi cứu, chỉ sử dụng số liệu trên hồ sơ bệnh án, khơng can thiệp trực tiếp vào đối tƣợng nên khơng gây ảnh hƣởng đến sức khỏe bệnh nhân, khơng vi phạm đạo đức. - Mọi thơng tin cá nhân của thai phụ cũng nhƣ thơng tin về các DTBS của thai nhi đƣợc giữ kín và chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu chứ khơng phục vụ cho mục đích nào khác. - Số liệu đảm bảo tính khoa học, độ tin cậy và chính xác. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 20
25. CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Một số đặc điểm của các thai phụ đã làm sàng lọc 3.1.1. Phân bố tuổi của các thai phụ < 35 tuổi ≥35 tuổi 47,42% 52,58% Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ phân bổ tuổi của các thai phụ (n=232) Các thai phụ tham gia nghiên cứu cĩ độ tuổi từ 19-46, độ tuổi trung bình là 33,5 trong đĩ tỉ lệ nhĩm những ngƣời dƣới 35 tuổi chiếm chủ yếu (52,58%), cịn lại là nhĩm từ 35 tuổi trở lên. 3.1.2. Nghề nghiệp của thai phụ Tỉ lệ (%) 43.97% 19.83% 18.1% 16.81% 1.29% Nơng dân Cơng Cán bộ Học sinh Tự do nhân viên chức sinh viên Biểu đồ 3.2. Phân bố nghề nghiệp của các thai phụ (n=232) @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 21
26. Tỉ lệ các thai phụ đa số gặp ở đối tƣợng là cơng nhân (43,97%), ít nhất là đối tƣợng học sinh sinh viên (1,29%) 3.1.3. Số lần cĩ thai và số lần đẻ 80 74.57% 70 60 50 47.84% 40 34.92% 30 20.69% 20 17.24% 10 4.74% 0 0 1 2 ≥3 Số lần mang thai Số lần đẻ Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ số lần cĩ thai và số lần đẻ ở các thai phụ (%) Số thai phụ mang thai ≥ 3 lần chiếm tỉ lệ 34,92%, tỉ lệ thai phụ mang thai lần đầu là 17,24%. Mặt khác, tỉ lệ thai phụ sinh con thứ 3 là 4,74%. Cĩ 74,57% số sản phụ cĩ 2 con trở xuống. Nhĩm thai phụ chƣa từng sinh con chiếm 20,69%. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 22
27. 3.1.4. Tiền sử của các thai phụ Bảng 3.4. Tiền sử thai sản bất thường của thai phụ (n=232) Tiền sử Số lƣợng (n) Tỉ lệ (%) Khơng cĩ tiền sử bất 60 25,86 thƣờng Gia đình cĩ ngƣời mắc 2 0,86 HC Down/DTBS Sảy thai/Thai lƣu/ Đình 115 49,57 chỉ thai do DTBS Sinh con mắc DTBS 14 6,03 Mẹ bị bệnh mạn tính( tăng huyết áp, bệnh 8 3,45 chuyển hĩa, ) Trên 232 đối tƣợng nghiên cứu nhận thấy tỉ lệ các thai phụ cĩ tiền sử thai sản bình thƣờng chiếm 25,86%. Tỉ lệ thai phụ cĩ tiền sử sảy thai/Thai lƣu/ Đình chỉ thai do DTBS chiếm 49,57%. Tỉ lệ sinh con mắc DTBS chiếm 6,03%. Nhĩm mẹ mắc các bệnh mạn tính chiếm 3,45%. Tỷ lệ bà mẹ cĩ ngƣời thân bị DTBS/Down chiếm 0,86%. 3.1.5. Tỷ lệ các bà mẹ mang thai sử dụng kỹ thuật sàng lọc trước sinh Bảng 3.5: Tỷ lệ các xét nghiệm sàng lọc trước sinh thường quy (siêu âm, double test, triple test) được thực hiện ở các thai phụ (n=232) Xét nghiệm sàng lọc trƣớc sinh Số lƣợng (n) Tỉ lệ (%) Siêu âm 207 89,22 Double test 141 60,77 Triple test 79 34,05 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 23
28. Siêu âm là test sàng lọc trƣớc sinh đƣợc thực hiện nhiều nhất với tỷ lệ 89,22%; kế tiếp là Double test với 60,77% và Triple test chiếm 34,05%. 3.2. Kết quả xét nghiệm NIPT theo phần mềm Bảng 3.6 : Kết quả xét nghiệm phát hiện di tật trisomy 13, trisomy 18 và trisomy 21 bằng NIPT (n=232) Kết quả NIPT NCC NCTB NCT Tổng DTBS n % n % n % số T21 4 1,72 0 0 228 98,28 232 T18 1 0,43 0 0 231 99,57 232 T13 0 0 0 0 232 100 232 Chung 5 2,15 0 0 228 100 232 Chú thích: NCC (nguy cơ cao) > 1/100; NCTB (nguy cơ trung bình) 1/10000 - < 1/100; NCT (nguy cơ thấp) < 1/10000 Nhận xét: Trên 232 đối tƣợng nguy cơ cao đƣợc lựa chọn ngẫu nhiên, NIPT phát hiện đƣợc 5 ca cĩ nguy cơ cao mắc DTBS (chiếm tỉ lệ 2,15%), trong đĩ trisomy 21 chiếm 4 ca(1,72%), cịn lại là trisomy 18. Bảng 3.7. Nguy cơ dị tật bẩm sinh trên thai theo xét nghiệm NIPT so với tuổi của thai phụ (n=232) Nguy cơ DTBS NCC NCT Tuổi n % n % < 35 1 0,43 121 52,15 ≥35 4 1,72 106 45,69 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 24
29. Theo kết quả xét nghiệm NIPT thì đối tƣợng cĩ nguy cơ cao nhất mang thai mắc dị tật (trisomy 21, trisomy 18, trisomy 13) rơi vào nhĩm tuổi từ 35 trở lên (4/232 ca tƣơng đƣơng 1,72%), nhĩm tuổi dƣới 35 vẫn cĩ khả năng sinh con cĩ nguy cơ cao mắc DTBS (1/232 ca - 0,43%). Bảng 3.8. Nguy cơ mang thai dị tật theo xét nghiệm NIPT ở thai phụ cĩ tiền sử sinh con dị tật, sẩy thai và thai chết lưu (n=232) NCC (n, %) NCT (n, %) Tổng T21 T18 T13 T21 T18 T13 0 0 0 5 5 5 5 Đình chỉ Cĩ 0 0 0 (2,15) (2,15) (2,15) (2,15) thai do 1 1 0 223 226 227 227 DTBS Khơng (0,43) (0,43) 0 (96,12) (97,41) (97,84) (97,84) 0 1 0 47 46 47 47 Cĩ 0 (0,43) 0 (20,26) (19,83) (20,26) (20,26) Thai lƣu 4 0 0 181 185 185 185 Khơng (1,72) 0 0 (78,02) (79,74) (79,74) (79,74) 1 0 0 82 83 83 83 Cĩ (0,43) 0 0 (35,34) (35,77) (35,77) (35,77) Sảy thai 3 1 0 146 148 149 149 Khơng (1,29) (0,43) 0 (62,93) (63,79) (64,22) (64,22) 0 0 0 14 14 14 14 Sinh Cĩ 0 0 0 (6,03) (6,03) (6,03) (6,03) con mắc 2 0 0 87 89 89 89 DTBS Khơng (0,86) 0 0 (37,5) (38,36) (38,36) (38,36) @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 25
30. Từ kết quả trên nhận thấy tỉ lệ thai phụ cĩ tiền sử thai sản bất thƣờng mang nguy cơ cao sinh con dị tật theo xét nghiệm NIPT là 0,43% Bảng 3.9: Một số đặc điểm chủ yếu ở 5 thai phụ được chẩn đốn nguy cơ cao mắc DTBS bằng xét nghiệm NIPT Đặc điểm Trƣờng Trƣờng Trƣờng Trƣờng Trƣờng cơ bản hợp 1 hợp 2 hợp 3 hợp 4 hợp 5 Tuổi mẹ 40 38 39 31 37 Nơi ở Miền núi Thành thị Thành thị Thành thị Thành thị Tuần thai 11,3 16,5 14 18 17,2 Nghề nghiệp Cán bộ viên Nơng dân Tự do Tự do Cơng nhân mẹ chức Số lần sinh 0 0 0 0 0 con dị tật Thai lƣu 1 0 0 0 0 Sảy thai 0 0 0 0 1 Đình chỉ thai do 0 0 0 0 0 DTBS DTBS NCC Trisomy Trisomy Trisomy phát hiện Trisomy 21 Trisomy 21 18 21 21 bằng NIPT @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 26
31. CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1. Một số đặc điểm của các thai phụ nguy cơ cao đã làm sàng lọc Qua các kết quả nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy, qui mơ DTBS ở trẻ em là tƣơng đối lớn chiếm 2% tổng số trẻ dƣới 15 tuổi [6]. Những yếu tố chính dẫn đến nguy cơ sinh con DTBS là: - Tuổi của ngƣời mẹ lúc mang thai càng lớn thì khả năng sinh con bị DTBS càng cao. - Tiền sử cĩ con hoặc ngƣời trong gia đình bị DTBS - Ngƣời mẹ hoặc bố bị bệnh mạn tính - Ngƣời mẹ cĩ tiền sử sảy thai nhiều lần, thai lƣu, đình chỉ thai do phát hiện DTBS - Ngƣời mẹ hoặc bố hút thuốc và nghiện rƣợu - Trình độ học vấn của bố mẹ thấp - Nghèo đĩi của hộ gia đình Chính vì vậy chúng ta cần cần lƣu ý các yếu tố trên để làm tốt cơng tác tƣ vấn và dự phịng DTBS. 4.1.1. Phân bố tuổi của các thai phụ Các thai phụ tham gia nghiên cứu cĩ độ tuổi từ 19-46, nhĩm <35 tuổi và nhĩm ≥35 tuổi cĩ tỉ lệ xấp xỉ nhau (52,58% và 47,42%), tuổi trung bình là 33,5 – đây là độ tuổi khá sát với tuổi sức khỏe sinh sản đƣợc WHO khuyến cáo là từ 20-35 tuổi. 4.1.2. Trình độ học vấn/nghê nghiệp của các thai phụ Từ kết quả bảng 3.2 nhận thấy tỷ lệ thai phụ là thuộc nhĩm cơng nhân chiếm tỉ lệ 44% và cán bộ viên chức chiếm 19,83%. Nhĩm nơng dân chiếm 18,1%. Sàng lọc trƣớc sinh là một vấn đề khơng phải mới và đƣợc phổ biến rộng rãi cho mọi đối tƣợng, tuy nhiên cần cĩ sự tƣ vấn chuyên khoa và sự hiểu biết của sản phụ để cơng tác sàng lọc hiệu quả. Đối với trình độ học vấn của các bà mẹ càng cao, tỷ lệ các thai phụ đƣợc tiếp cận các kỹ thuật sàng lọc trƣớc sinh càng tăng nhất là khi bảo hiểm y tế chƣa thanh tốn cho kỹ thuật này. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 27
32. 4.1.3. Tiền sử thai sản bất thường của các thai phụ Từ biểu đồ 3.3 nghiên cứu cho thấy nhĩm thai phụ mang thai ≥ 3 khá cao – 34,92% tuy nhiên tỉ lệ sinh con thứ 3 trở đi lại chỉ chiếm 4,74%, điều này cĩ thể đƣợc giải thích là ngồi thực hiện kế hoạch hĩa gia đình, trong 232 đối tƣợng nghiên cứu số bà mẹ cĩ tiền sử thai sản bất thƣờng nhƣ sảy thai/thai lƣu/đình chỉ thai do phát hiện DTBS chiếm một tỉ lệ đáng kể (49,57% - Bảng 3.4). Đây cũng là một trong những lý do khiến bản thân thai phụ lo lắng và mong muốn đƣợc làm sàng lọc trƣớc sinh. Bên cạnh đĩ, những bà mẹ cĩ tiền sử sinh con mắc DTBS làm sàng lọc NIPT cũng chiếm một tỉ lệ đáng kể là 6,03%, gấp 3 lần so với mức trung bình trên quy mơ tồn quốc. Đa số các bà mẹ làm sàng lọc đều khơng mắc bệnh mạn tính (96,55%) và khơng cĩ ngƣời thân bị mắc DTBS (99%) (bảng 3.5) 4.1.4. Các xét nghiệm sàng lọc thường quy được thực hiện ở thai phụ Việc sàng lọc đúng thời điểm và tuân thủ quy trình sàng lọc rất cĩ ích trong việc phát hiện các DTBS, đƣa ra các khuyến cáo phù hợp gĩp phần làm nâng cao chất lƣợng dân số, giảm tỷ lệ tai biến sản khoa, giảm tỷ lệ tử vong chu sinh. Trong số các xét nghiệm sàng lọc, siêu âm vẫn là cơng cụ đƣợc sử dụng nhiều nhất (89,22%) (bảng 3.5) khơng chỉ với mục đích phát hiện DTBS mà cịn để đánh giá sự phát triển của thai và phần phụ thơng qua các chỉ số nhƣ Chiều dài đầu mơng – CRL, chỉ số ối, thể tích ối, quan sát hình thái buồng tử cung đặc biệt là chỉ số Độ mờ da gáy –NT cĩ giá trị trong việc phát hiện sớm nguy cơ thai mắc Hội chứng Down. Bên cạnh đĩ, các xét nghiệm hĩa sinh nhƣ Double test và Triple test sẽ đƣợc chỉ định theo từng quý của thai kì. Nghiên cứu cho thấy, ở quý I thai kì, tỉ lệ làm Double Test là 60,77%, cịn ở quý II tỉ lệ bà mẹ làm Triple Test chiếm 34,05%. Chỉ số >1/250 đƣợc gọi là nguy cơ cao [6,13]. Theo FMF, ở quý I thai kỳ, siêu âm kết hợp xét nghiệm Double test sẽ phát hiện đƣợc 90% thai cĩ nguy cơ với tỷ lệ dƣơng tính giả 2,4% [8], [11], [17]. Nhƣ vậy chúng ta cĩ đƣợc kết quả tốt hơn nhƣng vẫn bỏ sĩt 10% khơng tầm sốt đƣợc. Những trƣờng hợp nguy @ cơSchool cao sẽ đƣofợ cMedicine tƣ vấn để làm and NIPT Pharmacy, VNU 28
33. với độ chính xác cao hơn hoặc sinh thiết gai nhau ngay quý I hay chọc ối xét nghiệm ở quý II. Kết quả xét nghiệm tế bào thai trong gai nhau hay dịch ối sẽ khẳng định 99,9% cĩ bất thƣờng về nhiễm sắc thể 18, 13, 21 và nhiễm sắc thể giới tính khơng. Xu hƣớng hiện nay là những trƣờng hợp cĩ kết quả sàng lọc sớm ở quý I khơng cĩ nguy cơ sẽ khơng làm thêm xét nghiệm sàng lọc bất thƣờng nhiễm sắc thể quý II. Việc phối hợp giữa giữa kết quả sàng lọc quý I và quý II để tính nguy cơ mắc hội chứng Down và trisomy 13/18 là khơng chính xác và kéo dài thời gian chờ đợi kết quả của sản phụ trong lo âu [11]. Việc này phần nào giải thích cho sự chênh lệch giữa số ngƣời làm Triple test và Double test trong nghiên cứu. Tất cả đối tƣợng nghiên cứu đều làm sàng lọc trƣớc sinh NIPT, đây là một phƣơng pháp sàng lọc khơng xâm lấn mới, đƣợc ứng dụng tại nhiều nƣớc phát triển trên thế giới, mặc dù giá thành cao hơn so với những phƣơng pháp cịn lại nhƣng lại cho kết quả chính xác gấp nhiều lần, giúp giảm tỉ lệ can thiệp khơng cần thiết. Điều này cho thấy sự phát triển về mặt nhận thức, tính chủ động của các sản phụ trong việc quản lí thai nghén, cĩ thể xuất phát từ điều kiện sống đƣợc cải thiện và mong muốn sinh con khỏe mạnh của chính các bà mẹ. 4.2. Tỉ lệ trisomy 21, trisomy 18 và trisomy 13 theo xét nghiệm NIPT Từ 232 đối tƣợng trên, NIPT phát hiện đƣợc 5 ca cĩ nguy cơ cao mắc DTBS (chiếm tỉ lệ 2,15%), trong đĩ trisomy 21 phát hiện 4 ca (1,72%), cịn lại là trisomy 18 (bảng 3.6). Tỉ lệ này cao hơn so với một nghiên cứu của tác giả Hồng Hải Yến năm 2018 về đánh giá kết quả sàng lọc trƣớc sinh từ cff- DNA thai trong huyết tƣơng mẹ là 1,73% [7], điều này cĩ thể giải thích do cỡ mẫu của hai nghiên cứu cĩ sự chênh lệch. Nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng chỉ ra rằng trong các DTBS thể lệch bội của thai, trisomy 21 là thể hay gặp nhất với tỉ lệ khoảng 53%, bất thƣờng NST giới tính chiếm 17% và trisomy 18 với 13% [7,19]. Từ kết quả bảng 3.7 cho thấy, trong 232 đối tƣợng nghiên cứu, tỉ lệ mang thai mắc DTBS ở bà mẹ <35 @tuổ i Schoolchiếm 0,43% of (Medicine1 ca), trong khi and tỉ l ệPharmacy, VNU 29
34. này ở nhĩm trên 35 tuổi tăng lên đáng kể (1,72%). Kết quả này đồng thuận với một số nghiên cứu nhƣ nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thúy Hồng đã kết luận, tuổi mẹ tăng trên 35 thì tỉ lệ con mắc HC Down tăng gấp 4 lần, tuổi mẹ trên 40 thì tỉ lệ này tăng 6 lần. Nghiên cứu của tác giả Hồng Thị Thanh Mộc cũng đề cập đến tuổi mẹ trên 20 thì tỉ lệ con mắc HC Down là 1/2000, mẹ trên 35 tuổi thì tỉ lệ con mắc HC Down là 1/350 [8]. Phân tích đặc điểm các thai phụ đƣợc chẩn đốn thai NCC mắc DTBS (Bảng 3.8 và 3.9) cho thấy các sản phụ này đều cĩ ít nhất 1 yếu tố liên quan đến tiền sử thai sản bất thƣờng, tuy nhiên số lƣợng các ca phát hiện ít nên chƣa thể chỉ ra cụ thể mối liên quan giữa hai yếu tố trên, bằng chứng là nhĩm cĩ tiền sử thai sản bình thƣờng vẫn cĩ một vài trƣờng hợp cĩ kết quả NIPT nguy cơ cao. Bên cạnh đĩ, khơng phải tất cả các sản phụ đều cĩ chỉ định chọc ối, đặc biệt là nhĩm thai phụ cĩ kết quả NIPT nguy cơ thấp, nên nghiên cứu chƣa theo dõi đánh giá và thống kê về tỉ lệ phát hiện và tỉ lệ dƣơng tính giả. Theo nghiên cứu của tác giả Honggyn Zhang, độ nhạy của NIPT đối với T21 là 99,17%, T18 là 98,24% và 100% đối với T13; độ đặc hiệu đối với T21 và T18 là 99,95% và 99,96% với T13. Kết quả khơng cĩ sự khác biệt nhiều giữa 72382 đối tƣợng nguy cơ cao và 40287 đối tƣợng nguy cơ thấp, trong đĩ độ nhạy lần lƣợt là 99,21% và 98,97%, p=0,82 cịn độ đặc hiệu là 99,95% [33]. Trên thế giới đã cĩ một số tác giả nghiên cứu về sự liên quan giữa sảy thai liên tiếp, nạo hút thai và thai lƣu ở ngƣời mẹ với nguy cơ mắc dị tật bẩm sinh ở con. Nghiên cứu của tác giả Chan-Wei Jia và cộng sự (2015) đã kết luận bất thƣờng NST là nguyên nhân phổ biến gây sảy thai ở những tháng đầu thai kì, trong đĩ trisomy 16 là nguyên nhân gây sảy thai ở 3 tháng đầu, trisomy 21 là nguyên nhân thƣờng gặp ở ba tháng giữa. Khơng cĩ sự liên hệ rõ ràng giữa nguy cơ dị tật bẩm sinh thai với số lần nạo hút thai [26]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 30
35. CHƢƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT KẾT LUẬN Qua kết quả sàng lọc trƣớc sinh bằng xét nghiệm NIPT cho 232 bà mẹ mang thai nguy cơ cao trong thời gian từ tháng 1/2018 đến tháng 8/2018 tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, chúng tơi cĩ một số kết luận nhƣ sau: 1. Đặc điểm chung của thai phụ cĩ nguy cơ cao dị tật bẩm sinh trisomy 13, trisomy 18, trisomy 21 tại bệnh viện phụ sản Hà Nội - Nhĩm tuổi ≥ 35 chiếm 47,42% - Nhĩm nghề nghiệp cơng nhân/cán bộ viên chức chiếm đa số (62,07%) - Số thai phụ mang thai ≥ 3 lần là 34,92%, số bà mẹ đẻ ≥ 3 lần chiếm 4,74%. - 55,6% cĩ tiền sử sảy thai/thai lƣu/đình chỉ thai do phát hiện DTBS/sinh con mắc DTBS; 3,45% thai phụ mắc bệnh mạn tính (Tăng huyết áp, bệnh chuyển hĩa ) và 0,86% gia đình cĩ ngƣời mắc Hội chứng Down/DTBS. - Siêu âm sàng lọc định kì đƣợc thực hiện trên 89,22% tổng số thai phụ đến khám, số ngƣời làm xét nghiệm Double test là 60,77% và Triple test là 34,05% 2. Tỉ lệ trisomy 13, 18 và trisomy 21 trong các sản phụ cĩ nguy cơ cao theo xét nghiệm NIPT tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội - 2,15% cĩ nguy cơ cao mắc DTBS trong đĩ trisomy 21 chiếm đa số - Tỉ lệ nguy cơ cao thai mắc DTBS ở nhĩm mẹ ≥35 tuổi cao hơn 4 lần nhĩm < 35 tuổi. ĐỀ XUẤT - Phổ biến rộng rãi xét nghiệm NIPT trong cộng đồng - Thực hiện các nghiên cứu chuyên sâu nhằm mở rộng phạm vi sàng lọc của NIPT với các trƣờng hợp đặc biệt nhƣ đa thai, thể khảm thai- rau, mẹ bất thƣờng NST @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 31
36. TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 1. Bệnh viện Hùng Vƣơng (2007), “Siêu âm sản khoa thực hành”, Nhà xuất bản Y học thành phố Hồ Chí Minh. 2. Trần Thị Ngọc Bích và cộng sự (2012), “Nghiên cứu tình hình dị tật bẩm sinh tại khoa sơ sinh bệnh viện Phụ sản Trung Uơng”, Y học thực hành, Bộ Y tế, số 3(814), tr.130-133 3. Bộ Y tế (2010), “Quyết định số 573/QĐ-BYT ngày 11 tháng 02 năm 2010 của Bộ trƣởng Bộ Y tế về việc ban hành quy trình sàng lọc, chẩn đốn trƣớc sinh và sơ sinh”. 4. Bộ mơn Mơ học – Phơi thai học, Đại Học Y Hà Nội (2001), Phơi thai học ngƣời, NXB Y học. 5. Bùi Kim Chi (2014), “Dị tật bẩm sinh – Một vấn đề của chất lƣợng dân số”, Tạp chí dân số và phát triển, Tổng cục dân số và KHHGĐ. 6. Hà Thị Mỹ Dung (2015), Nghiên cứu tình hình sàng lọc dị tật trước sinh ở các bà mẹ mang thai đến khám và chăm sĩc thai tại Trung tâm Chăm sĩc sức khỏe sinh sản tỉnh Thừa Thiên Huế năm 2014-2015, Sở Y Tế Tỉnh Thừa Thiên Huế. 7. Hồng Hải Yến (2018), Đánh giá kết quả sàng lọc trước sinh phát hiện Hội chứng Down từ DNA thai tự do trong huyết tương mẹ, Báo cáo tại Hội nghị Sản Phụ Khoa Việt Pháp 2018. 8. Hồng Thị Thanh Mộc (2016), Nghiên cứu đặc điểm kiểu nhân của bệnh nhân nghi mắc Hội chứng Down, Luận văn Thạc sĩ Khoa học, Đại Học Khoa Học Tự Nhiên, Đại Học Quốc Gia Hà Nội. 9. Lăng Thị Hữu Hiệp (2010), “Chƣơng trình chẩn đốn phát hiện dị tật bẩm sinh tại bệnh viện Phụ sản Từ Dũ”, thành phố Hồ Chí Minh. 10. Lê Anh Tuấn (2010), “Phân bố các bất thƣờng nhiễm sắc thể thai nhi và một số yếu tố ảnh hƣởng trong chẩn đốn trƣớc sinh tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ƣơng năm 2008”, Tạp chí nghiên cứu Y học số 67/2010, trang 67. 11. Lê Nguyên Ngọc và cộng sự (2013), “Phát hiện sớm dị dạng hình thái thai nhi bằng siêu âm 3D-4D (3 chiều-4 chiều) tại Bệnh viện Giao thơng vận tải 4”, thành phố Hồ Chí Minh. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 32
37. 12. Lƣu Thị Hằng (2008), Phát hiện dị dạng thai nhi bằng siêu âm và một số yếu liên quan đến dị dạng tại bệnh viện Phụ Sản Trung Uơng, Luận án Tiến sỹ Y Học, Đại Học Y Hà Nội. 13. Nguyễn Viết Nhân (2010), “Tài liệu hƣớng dẫn sàng lọc trƣớc sinh”, Đại học Y Dƣợc Huế. 14. Trịnh Văn Bảo (2004), Dị dạng bẩm sinh, NXB Y học: 22- 51, 87- 98, 115- 117, 139- 177, 220- 231, 279- 286, 291- 304, 307- 312. 15. Trịnh Văn Bảo (2014), Sinh học, NXB Y Học: 156-166. 16. Trịnh Văn Bảo (2008), Di truyền Y học, NXB Y Học. 17. Vũ Cơng Thành và cộng sự (2014), “Nghiên cứu đánh giá giá trị của xét nghiệm sàng lọc trƣớc sinh (Triple test) tại Bệnh viện đa khoa Medlatec”, Hà Nội. 18. Vũ Thị Nhung, Đào Mai Anh, “Ứng dụng của cffDNA trong sàng lọc trƣớc sinh khơng xâm lấn”, Tạp chí Thời sự Y học, Chuyên đề Sức khỏe sinh sản, Tập 17, Số 1, Tháng 1-2017. 19. Quách Thị Hồng Oanh (2016), Ứng dụng NIPT tại Việt Nam – Triển vọng và thách thức, Bác cáo tại Hội nghị Sản Phụ Khoa Việt – Pháp – Châu Á – Thái Bình Dƣơng lần thứ 16. TIẾNG ANH 20. Benn, Peter, and Howard Cuckle (2014), "Theoretical performance of non‐invasive prenatal testing for chromosome imbalances using counting of cell‐free DNA fragments in maternal plasma", Prenatal diagnosis 34(8), 778-783. 21. García-Pérez, L., Linertová, R., Álvarez-de-la-Rosa, M., Bayĩn, J. C., Imaz-Iglesia, I., Ferrer-Rodríguez, J., & Serrano-Aguilar, P. (2018), Cost- effectiveness of cell-free DNA in maternal blood testing for prenatal detection of trisomy 21, 18 and 13: a systematic review. The European Journal of Health Economics, 1-13. 22. Gil, M. M., Quezada, M. S., Revello, R., Akolekar, R., & Nicolaides, K. H. (2015). Analysis of cell‐free DNA in maternal blood in screening for @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 33
38. fetal aneuploidies: updated meta‐analysis. Ultrasound in obstetrics & gynecology, 45(3), 249-266. 23. Gupta, Neerja Agarwal, and Madhulika Kabra (2014), "Diagnosis and management of Down syndrome", The Indian Journal of Pediatrics 81(6), 560-567. 24. Hartwig, Tanja Schlaikjỉr, et al (2017), "Discordant non‐invasive prenatal testing (NIPT)–a systematic review", Prenatal diagnosis37(6), 527-539. 25. Hsu, L. Y., Gertner, M., Leiter, E., & Hirschhorn, K. (1971), “Paternal trisomy 21 mosaicism and Down's syndrome”, American journal of human genetics, 23(6), 592. 26. Jia, Chan-Wei, et al (2015), "Aneuploidy in early miscarriage and its related factors." Chinese medical journal 128(20), 2772. 27. Lee, Fa-Kung, et al (2015), "First trimester combined test for Down syndrome screening in unselected pregnancies-a report of a 13-year experience." Taiwanese Journal of Obstetrics and Gynecology 52(4), 523- 526. 28. Meyer, Robert E., et al (2016), "Survival of children with trisomy 13 and trisomy 18: a multi‐state population‐based study." American journal of medical genetics Part A 170(4), 825-837. 29. Norton, Mary E., et al (2015), "Cell-free DNA analysis for noninvasive examination of trisomy", New England Journal of Medicine 372(17), 1589-1597. 30. Takoudes, T., & Hamar, B. (2015). Performance of non‐invasive prenatal testing when fetal cell‐free DNA is absent. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 45(1), 112-112. 31. Van Opstal, Diane, et al (2016), "False negative NIPT results: risk figures for chromosomes 13, 18 and 21 based on chorionic villi results in 5967 cases and literature review", PLoS One 11(1), e0146794. 32. Springett, Anna L., and Joan K. Morris (2014), "Antenatal detection of Edwards (trisomy 18) and Patau (trisomy 13) syndrome: England and Wales 2005-2012." Journal of medical screening 21(3), 113-119. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 34
39. 33. Zhang, Hongyun, et al (2015), "Non-invasive prenatal testing for trisomies 21, 18 and 13: clinical experience from 146 958 pregnancies", Ultrasound in Obstetrics & Gynecology 45(5), 530-538. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 35