›

Khóa luận Kiến thức, thực hành tuân thủ điều trị và2 một số yếu tố liên quan ở người bệnh đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viên E Trung ương năm 2019

pdf 87 trang thiennha21 18/04/2022 3283
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Kiến thức, thực hành tuân thủ điều trị và2 một số yếu tố liên quan ở người bệnh đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viên E Trung ương năm 2019", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_kien_thuc_thuc_hanh_tuan_thu_dieu_tri_va2_mot_so_y.pdf

Nội dung text: Khóa luận Kiến thức, thực hành tuân thủ điều trị và2 một số yếu tố liên quan ở người bệnh đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viên E Trung ương năm 2019

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC BÙI CÔNG NGUYÊN KIẾN THỨC, THỰC HÀNH TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN E TRUNG ƯƠNG NĂM 2019 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI – 2020
  2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC BÙI CÔNG NGUYÊN KIẾN THỨC, THỰC HÀNH TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN E TRUNG ƯƠNG NĂM 2019 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA KHÓA: QH.2014.Y NGƯỜI HƯỚNG DẪN: GS.TS. TRƯƠNG VIỆT DŨNG ThS. MẠC ĐĂNG TUẤN HÀ NỘI – 2020
  3. LỜI CẢM ƠN Ngay sau khi được giao đề tài khóa luận này, em đã cảm thấy mình rất may mắn vì em có cơ hội được làm nghiên cứu, được học hỏi thêm về lĩnh vực mà em đam mê nhất. Trong quá trình thực hiện khóa luận tốt nghiệp, ngoài nỗ lực học hỏi của bản thân, em đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ quý báu từ phía các thầy cô, bạn bè và những người thân yêu trong gia đình em. Lời đầu tiên, với tất cả lòng kính trọng, em xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành nhất đến người thầy kính mến – GS.TS. TRƯƠNG VIỆT DŨNG – Chủ nhiệm khoa Khoa học Sức khỏe, Trường ĐH Thăng Long – Chủ tịch Hội đồng Đạo đức trong NCYSH Quốc gia, Bộ Y tế – Nguyên Chủ nhiệm Khoa Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội cùng với ThS. MẠC ĐĂNG TUẤN, giảng viên Bộ môn Y Dược cộng đồng và Y dự phòng. Trong thời gian vừa qua, hai thầy đã tận tình dạy dỗ, chỉ bảo và trực tiếp hướng dẫn em trong suốt quá trình thực hiện đề tài khóa luận. Em cũng xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc đến TS.BS ĐỖ MINH HÀ– Trưởng Khoa Nội tổng hợp – Bệnh viện E Trung ương đã nhiệt tình giúp đỡ em trong quá trình thu thập số liệu, cho em những lời khuyê bảo quý báu để em có thể hoàn thành khóa luận này. Em cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban chủ nhiệm Khoa Y Dược, Ban giám đốc Bệnh viện E Trung ương, cùng toàn thể các thầy cô bộ môn Y dược học Cộng đồng, các bác sĩ Khoa Nội tổng hợp – Bệnh viện E Trung ương đã hết lòng quan tâm, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em thực hiện nghiên cứu và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này. Cuối cùng, em xin gửi lời cảm ơn, lời yêu thương đến gia đình, người thân và bạn bè, những người đã luôn sát cánh bên em, cổ vũ, động viên và tạo mọi điều kiện giúp đỡ em trong suốt thời gian học tập và thực hiện đề tài này. Hà Nội, ngày 07 tháng 06 năm 2020 Sinh viên Bùi Công Nguyên
  4. DANH MỤC VIẾT TẮT BS Bác sỹ ĐTĐ Đái tháo đường ĐTNC Đối tượng nghiên cứu NB Người bệnh SL Số lượng TTĐT Tuân thủ điều trị WHO Tổ chức Y tế Thế giới World Health Organization
  5. DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Mục tiêu kiểm soát các chỉ số ở bệnh nhân đái tháo đường theo IDF 2005 Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị bệnh đái tháo đường qua Glucose, HbA1C Bảng 1.3 Mục tiêu kiểm soát huyết áp Bảng 1.4 Nồng độ Lipid được khuyến cáo trong điều trị bệnh đái tháo đường Bảng 3.1 Đặc điểm chung của người bệnh Bảng 3.2 Đặc điểm về tiền sử mắc bệnh của người bệnh Bảng 3.3 Hỗ trợ của người thân về tuân thủ điều trị Bảng 3.4 Thực trạng lo âu của bệnh nhân Bảng 3.5 Kiến thức của đối tượng nghiên cứu về bệnh ĐTĐ Tuân thủ dùng thuốc của người bệnh Bảng 3.6 Kiến thức của đối tượng nghiên cứu về sử dụng thuốc ĐTĐ, kiểm tra đường máu và tái khám định kỳ Bảng 3.7 Kiến thức của đối tượng nghiên cứu về thực phẩm nên ăn và cách chế biến Bảng 3.8 Kiến thức của đối tượng nghiên cứu về thực phẩm nên hạn chế và cách chế biến Bảng 3.9 Kiến thức về luyện tập thể lực Bảng 3.10 Tình hình sử dụng thuốc hiện tại Bảng 3.11 Tuân thủ dùng thuốc của người bệnh Bảng 3.12 Tuân thủ kiểm soát đường huyết và khám định kỳ của người bệnh Bảng 3.13 Tuân thủ dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu đối với các thực phẩm và cách chế biến nên ăn Bảng 3.13 Tuân thủ dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu đối với các thực phẩm và cách chế biến nên ăn Bảng 3.14 Tuân thủ dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu đối với các thực phẩm và cách chế biến nên hạn chế Bảng 3.15 Tuân thủ hoạt động thể lực của người bệnh Bảng 3.16 Lý do không tuân thủ các chế độ điều trị của người bệnh Bảng 3.17 Đánh giá tổng quan về tuân thủ điều trị Bảng 3.18 Liên quan giữa yếu tố cá nhân với tuân thủ dùng thuốc
  6. Bảng 3.19 Liên quan giữa yếu tố cá nhân với tuân thủ kiểm soát đường huyết và khám định kì Bảng 3.20 Liên quan giữa yếu tố cá nhân với tuân thủ dinh dưỡng Bảng 3.21 Liên quan giữa yếu tố cá nhân với tuân thủ hoạt động thể lực Bảng 3.22 Liên quan giữa yếu tố cá nhân với tuân thủ chung Biểu đồ 1. Đánh giá chung về tuân thủ điều trị
  7. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3 1.1. Bệnh đái tháo đường 3 1.1.1 Định nghĩa 3 1.1.2 Dịch tễ đái tháo đường type 2 3 1.1.3 Chẩn đoán 3 1.1.4 Phân loại 4 1.2. Điều trị và tuân thủ điều trị đái tháo đường type 2 5 1.2.1 Nguyên tắc chung 5 1.2.2 Mục tiêu điều trị 5 1.2.3 Lựa chọn phối hợp thuốc 5 1.2.4 Kiểm soát đa yếu tố ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 6 1.3. Một số yếu tố ảnh hưởng tới việc điều trị đái tháo đường 12 1.4. Một số nghiên cứu liên quan 14 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 18 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 18 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 18 2.1.3 Thời gian nghiên cứu 18 2.2 Phương pháp nghiên cứu 18 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 18 2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 18 2.3 Phương pháp thu thập thông tin 19 2.3.1 Công cụ thu thập số liệu 19 2.3.2 Kỹ thuật thu thập thông tin 19 2.4 Công cụ thu thập số liệu 19 2.5 Biến số và chỉ số nghiên cứu 20 2.6 Các khái niệm, thước đo và tiêu trí đánh giá: 27 2.6.1 Các khái nhiệm 27
  8. 2.6.2 Thang điểm đánh giá tuân thủ chế độ điều trị 28 2.7 Phân tích và xử lý số liệu 29 2.8 Đạo đức nghiên cứu 29 2.9 Sai số và biện pháp khắc phục 29 2.8.1 Sai số 29 2.8.2 Biện pháp khắc phục 30 2.10 Hạn chế nghiên cứu 30 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31 3.1 Mô tả thực trạng kiến thức và thực hành tuân thủ điều trị 31 3.1.1 Đặc điểm chung của người bệnh 31 3.1.2 Kiến thức về tuân thủ điều trị của người bệnh 34 3.1.3 Thực hành tuân thủ điều trị của người bệnh 38 3.2 Một số yếu tố liên quan đến thực hành tuân thủ điều trị của người bệnh 45 3.2.1. Yếu tố liên quan đến việc tuân thủ dùng thuốc 45 3.2.2. Yếu tố liên quan đến việc tuân thủ kiểm soát đường huyết và khám định kì . 47 3.2.3 Yếu tố liên quan đến việc tuân thủ dinh dưỡng 48 3.2.4 Yếu tố liên quan đến việc tuân thủ hoạt động thể lực 49 3.2.5. Yếu tố liên quan đến việc tuân thủ chung của người bệnh 51 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 52 4.1. Kiến thức và thực hành tuân thủ điều trị của đối tượng nghiên cứu 52 4.1.1. Đặc điểm cá nhân của người bệnh 52 4.1.2. Kiến thức chung của người bệnh 55 4.1.3. Tuân thủ dùng thuốc 56 4.1.4. Tuân thủ kiểm soát đường huyết và khám sức khỏe định kỳ 57 4.1.5. Tuân thủ dinh dưỡng 57 4.1.6. Tuân thủ hoạt động thể lực 59 4.1.7. Tổng hợp chung về tuân thủ điều trị cả 4 nhóm yếu tố của người bệnh 60 4.2. Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị của đối tượng nghiên cứu. 60 4.2.1. Yếu tố liên quan với tuân thủ dùng thuốc 60 4.2.2. Yếu tố liên quan với tuân thủ kiểm soát đường huyết và khám định kỳ 60
  9. 4.2.3. Yếu tố liên quan với tuân thủ dinh dưỡng 61 4.2.4. Yếu tố liên quan với tuân thủ hoạt động thể lực 61 4.2.5. Yếu tố liên quan với tuân thủ chung của người bệnh 62 KẾT LUẬN 63 KIẾN NGHỊ 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO
  10. ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường type 2 là một bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa đang ngày càng gia tăng trên khắp thế giới, không chỉ xuất hiện ở các nước phát triển nữa mà xuất hiện ngày càng nhiều ở các nước đang phát triển [37]. Đái tháo đường đang trở thành một vấn đề lớn của y học, gây những ảnh hướng xấu tới sức khỏe, làm suy giảm sức lao động, tăng tỉ lệ tử vong, giảm tuổi thọ của bệnh nhân và là gánh nặng cho nền kinh tế - xã hội [2]. Tại Việt Nam, từ năm 2002 đến năm 2012, tỉ lệ mắc đái tháo đường (ĐTĐ) tăng gấp đôi từ 2,7 lên 5,4%, dự kiến tới năm 2030, số người mắc Đái tháo đường ở Việt Nam sẽ lên đến con số 3,42 triệu người [3]. Trên thế giới, theo báo cáo, tới năm 2015 có khoảng 8,8 % dân số trưởng thành mắc bệnh Đái tháo đường, tỉ lệ tử vong hàng năm ước tính khoảng 5 triệu người mỗi năm, ĐTĐ đã và đang trở thành một đại dịch trên thế giới [14]. Đái tháo đường là một căn bệnh nặng, phải điều trị lâu dài, nhiều biến chứng nguy hiểm và gần như không thể tránh khỏi, tuy nhiên chúng ta có thể làm chậm tiến triển của các biến chứng này cũng như mức độ của biến chứng bằng cách quản lý tốt bệnh ĐTĐ [2]. Tuy nhiên hiện nay, điều kiện nhân lực y tế chuyên môn về ĐTĐ còn hạn chế, cũng theo Báo cáo chung tổng quan ngành Y tế năm 2014 cũng chỉ ra, hiện nay, trình độ chuyên môn của đội ngũ cán bộ y tế tuyến tỉnh, tuyến cơ sở trong quản lý và điều trị bệnh ĐTĐ còn yếu [3]. Chính vì vậy việc điều trị bệnh ĐTĐ ngoài sự điều trị của các bác sĩ tại bệnh viện thì việc tuân thủ điều trị tại nhà của Bệnh nhân và sự phối hợp của người nhà người bệnh là cực kì quan trọng. Trong điều trị bệnh ĐTĐ, việc tư vấn cho bệnh nhân (BN) là cực kì quan trọng, tuy nhiên hiện nay, phần lớn các nghiên cứu về bệnh ĐTĐ chủ yếu là về kết quả điều trị và đáp ứng các loại thuốc, các nghiên cứu về chế độ ăn, hoạt động thể lực, kiểm soát đường huyết tại nhà và khám định kì còn rất ít. Những câu hỏi đặt ra cho nghiên cứu này là: sự hiểu biết và thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh Đái tháo đường type 2 đang được quản lý tại Khoa Nội tổng hợp – Bệnh viện E như thế nào? Những yếu tố nào ảnh hưởng tới sự tuân thủ điều trị của các người bệnh này? Vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Kiến thức, thực hành tuân thủ điều trị và 1
  11. một số yếu tố liên quan ở người bệnh đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viên E Trung ương năm 2019” nhằm 2 mục tiêu sau : 1. Mô tả thực trạng kiến thức và thực hành tuân thủ điều trị của người bệnh đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại tại Khoa Nội tổng hợp – Bệnh viện E năm 2019. 2. Xác định một số yếu tố liên quan đến thực hành tuân thủ điều trị của đối tượng nghiên cứu. 2
  12. Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Bệnh đái tháo đường 1.1.1 Định nghĩa Theo Tổ chức y tế thế giới WHO, thuật ngữ đái tháo đường (Diabetes Mellitus) mô tả một rối loạn chuyển hóa đa nguyên nhân, đặc trưng bởi tăng đường huyết mạn tính, rối loạn chuyển hóa carbonhydrat, chất béo và protein, gây ra bởi các rối loạn trong sản xuất insulin, khuyết khuyết hoạt động insulin hoặc cả hai [18]. 1.1.2 Dịch tễ đái tháo đường type 2 - Trên thế giới: Tỉ lệ mắc bệnh Đái tháo đường trên thế giới, chủ yếu là Đái tháo đường type 2 ước tính khoảng 10% người trưởng thành trên 25 tuổi. Trong đó, tỉ lệ này cao nhất ở khu vực Đông Địa Trung Hải và Châu Mỹ (11%) và thấp hơn ở khu vực Châu Âu và Tây Thái Bình Dương [32]. - Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường lứa tuổi 30-69 tuổi toàn quốc là 2,7% vào năm 2002, đã tăng gấp đôi lên 5,4% năm 2012. Đây là điều đáng báo động khi tỷ lệ đái tháo đường gia tăng nhanh hơn dự báo. Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose cũng tăng lên từ 7,7% năm 2002 lên 12,8% năm 2012. Ước tính, năm 2010 tỷ lệ đái tháo đường ở nhóm tuổi từ 20-79 tuổi là 2,9% tương ứng 1,65 triệu người bị bệnh và dự báo sẽ tăng lên 3,42 triệu người vào năm 2030, gia tăng 88 000 người một năm [3]. 1.1.3 Chẩn đoán Theo Hướng dẫn Chẩn đoán và Điều trị Đái tháo đường type 2 của Bộ Y tế, Chẩn đoán sớm bệnh đái tháo đường type 2 bao gồm [4]: a. Đối tượng có yếu tố nguy cơ để sàng lọc bệnh đái tháo đường type 2: Tuổi ≥ 45 và có một trong các yếu tố nguy cơ sau đây: - BMI ≥ 23 (xem phụ lục 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán thừa cân, béo phì dựa vào BMI và số đo vòng eo áp dụng cho người trưởng thành khu vực Châu Á (theo IDF, 2005) - Huyết áp trên 130/85 mmHg - Trong gia đình có người mắc bệnh đái tháo đường ở thế hệ cận kề (bố, mẹ, anh, chị em ruột, con ruột bị mắc bệnh đái tháo đường type 2). 3
  13. - Tiền sử được chẩn đoán mắc hội chứng chuyển hóa, tiền đái tháo đường (suy giảm dung nạp đường huyết lúc đói, rối loạn dung nạp glucose). - Phụ nữ có tiền sử thai sản đặc biệt (đái tháo đường thai kỳ, sinh con to - nặng trên 3600 gam, sảy thai tự nhiên nhiều lần, thai chết lưu). - Người có rối loạn Lipid máu; đặc biệt khi HDL-c dưới 0,9 mmol/L và Triglycrid trên 2,2 mmol/l. b. Chẩn đoán tiền đái tháo đường (Prediabetes). - Rối loạn dung nạp glucose (IGT), nếu mức glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp tăng glucose máu bằng đường uống từ 7,8 mmol/l (140 mg/dl) đến 11,0 mmol/l (200 mg/dl). - Suy giảm glucose máu lúc đói (IFG), nếu lượng glucose huyết tương lúc đói (sau ăn 8 giờ) từ 6,1 mmol/l (110 mg/dl) đến 6,9 mmol/l (125 mg/dl) và lượng glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ của nghiệm pháp tăng glucose máu dưới 7,8 mmol/l (< 140 mg/dl). c. Chẩn đoán xác định đái tháo đường: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường (WHO- 1999), dựa vào một trong 3 tiêu chí: - Mức glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/l (≥ 126 mg/dl). - Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống. - Có các triệu chứng của đái tháo đường (lâm sàng); mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl). 1.1.4 Phân loại Theo Hướng dẫn của Bộ Y tế, Đái tháo đường được chia thành 4 loại cơ bản bao gồm [4]: a. Đái tháo đường type 1: Là hậu quả của quá trình hủy hoại các tế bào beta của đảo tụy. Hậu quả là cần phải sử dụng insulin ngoại lai để duy trì chuyển hóa, ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan ceton có thể gây hôn mê và tử vong. b. Đái tháo đường type 2. c. Các thể đặc biệt khác. - Khiếm khuyết chức năng tế bào beta, giảm hoạt tính của insulin do gen. 4
  14. - Bệnh lý của tụy ngoại tiết. - Do các bệnh Nội tiết khác. - Nguyên nhân do thuốc hoặc hóa chất khác. - Nguyên nhân do nhiễm trùng. - Các thể ít gặp, các hội chứng về gen. 1.2. Điều trị và tuân thủ điều trị đái tháo đường type 2 1.2.1 Nguyên tắc chung [4] a. Mục đích: - Duy trì được lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức độ sinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do đái tháo đường. - Giảm cân nặng (với người thừa cân, béo phì) hoặc duy trì cân nặng hợp lý. b. Nguyên tắc: - Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập. Đây là bộ ba phương pháp điều trị bệnh đái tháo đường. - Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì số đo huyết áp hợp lý, phòng, chống các rối loạn đông máu. - Khi cần phải dùng insulin (như trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật). 1.2.2 Mục tiêu điều trị - Đưa chỉ số glucose máu lúc đói về mức chấp nhận 6,2 – 7,0 mmol/L và đường máu sau ăn về mức 7,8 – 10,0 mmol/L, cùng với đó là đưa các chỉ số HbA1c về khoảng 6,5 – 7,5%, huyết áp về mức 130/80 – 140/90 [4]. 1.2.3 Lựa chọn phối hợp thuốc Những điều chú ý khi lựa chọn thuốc + Phải tuân thủ các nguyên tắc về điều trị bệnh đái tháo đường type 2 5
  15. + Trên cơ sở thực tế khi thăm khám lâm sàng của từng người bệnh mà quyết định phương pháp điều trị. Trường hợp bệnh mới được chẩn đoán, mức glucose máu thấp, chưa có biến chứng nên điều chỉnh bằng chế độ ăn, luyện tập, theo dõi sát trong 3-6 tháng; nếu không đạt mục tiêu điều trị phải xem xét sử dụng thuốc[4]. + Thuốc lựa chọn ban đầu của chế độ đơn trị liệu nên dựa vào chỉ số khối cơ thể (BMI), nếu BMI dưới 23 nên chọn thuốc nhóm Sulfonylurea, nếu BMI từ 23 trở lên, nên chọn nhóm Metformin[4]. 1.2.4 Kiểm soát đa yếu tố ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 Các biện pháp điều trị nhằm mục tiêu hạn chế, ngăn ngừa các biến chứng cấp và mạn tính ở bệnh nhân đái tháo đường type 2. Bệnh nhân đái tháo đường type 2 thường đi kèm với nhiều yếu tố nguy cơ, tạo ra sự phối hợp ảnh hưởng đến tiến triển của bệnh. Chính vì vậy, điều trị bệnh nhân đái tháo đường type 2 không chỉ đơn thuần là điều chỉnh glucose huyết thanh mà phải kiểm soát đồng thời đa yếu tố. Sự xuất hiện, tiến triển các biến chứng do ĐTĐ type 2 liên quan đến thời gian phát hiện bệnh, số lượng các yếu tố nguy cơ, mức độ kháng insulin và hiệu quả kiểm soát các chỉ số. Nhiều nghiên cứu có giá trị đều chứng minh tiên lượng bệnh ĐTĐ kể cả type 1 và type 2 được cải thiện là nhờ những can thiệp đa yếu tố [4]. Ngày nay người ta coi những kết quả điều trị tốt là biện pháp tốt nhất dự phòng những biến chứng cho người đã mắc bệnh. Một số Hiệp hội đã quan tâm đến vấn đề này và đưa ra những tiêu chí để đánh giá việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Kiểm soát đa yếu tố trên bệnh nhân ĐTĐ bao gồm: khống chế tốt đồng thời cả glucose máu, HbA1C và các yếu tố nguy cơ thường gặp như huyết áp, lipid máu, cân nặng, lối sống [23]. Năm 2015, dựa trên khuyến cáo kiểm soát các chỉ số WHO đưa ra năm 2002, Liên đoàn đái tháo đường quốc tế - IDF đã điều chỉnh một số mục tiêu kiểm soát các chỉ số về tim mạch, chuyển hóa. Đây là hướng dẫn quốc tế được nêu ra làm cơ sở cho các quốc gia xem xét, áp dụng có điều chỉnh cho phù hợp với từng vùng lãnh thổ. Khuyến cáo này cũng thể hiện đơn giản, gọn hơn chỉ nêu ra một mức độ của mục tiêu. Khuyến cáo nêu ra các mục tiêu và chiến lược điều trị phải được điều chỉnh có cân nhắc tới các yếu tố nguy cơ riêng biệt của từng BN. Bên cạnh mức glucose huyết thanh lúc đói, khuyến cáo còn đưa ra mức glucose sau 2 giờ (sau ăn) và lipid máu cũng đều thấp hơn, 6
  16. bổ sung thêm tỷ số albumin/creatinin niệu. Nếu điều trị chưa đạt mục tiêu thì cũng không nên coi như đã điều trị thất bại vì mọi cải thiện các yếu tố nguy cơ đều có thể làm giảm sự xuất hiện của các biến chứng. Trong thực tế nếu giảm HbA1c từ 10% xuống mức 9% sẽ có tác dụng làm giảm nguy cơ biến chứng các cơ quan đích nhiều hơn so với mức giảm từ 7% xuống 6%. Khuyến cáo cũng đã lưu ý: nếu không có điều kiện theo dõi HbA1c thì dựa vào glucose huyết thanh lúc đói cũng là một chỉ số theo dõi thay thế có thể chấp nhận được[25]. Trong khuyến cáo thực hành lâm sàng đối với bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn của KDOQI cập nhật năm 2012 có nêu: Mức kiểm soát HbA1c tối ưu nên duy trì vào khoảng 7,0% không nên đưa HbA1c xuống mức 7,0% ở những bệnh nhân có các bệnh kèm theo, tiên lượng thời gian sống không kéo dài và nguy cơ cao gây cơn hạ đường huyết[31]. Bảng 1.1. Mục tiêu kiểm soát các chỉ số ở bệnh nhân đái tháo đường theo IDF 2005 Chỉ số Mục tiêu kiểm soát Glucose - Đói 4,4 – 6,1 mmol/l (80 - 110 mg/dl) - Sau ăn 2 giờ 4,4 – 8,0 mmol/l (80 – 145 mg/dl) HbA1c < 6.5% Huyết áp ≤ 130/80 mmHg Cholesterol toàn phần ≤ 4,5 mmol/l (174 mg/dl) LDL-C ≤ 2,5 mmol/l (97mg/dl) HDL-c ≤ 1,0 mmol/l (39 mg/dl) Triglycerid ≤ 1,5 mmol/l (133mg/dl) Nam: 2,5 mg/mmol (22mg/g) Tỷ số albumin/creatinin niệu Nữ: 3,5 mg/mmol (31 mg/g) 7
  17. Hội nội tiết - đái tháo đường châu Á - Thái Bình Dương dựa trên các khuyến cáo mức kiểm soát các chỉ số của IDF đã áp dụng có điều chỉnh cho phù hợp đặc điểm dân số học cũng đã đưa ra khuyến cáo của riêng mình[25]. Hội Nội tiết đái tháo đường Việt nam dựa vào tình hình cụ thể, thực tế năm 2009 đã đồng thuận đưa ra những tiêu chí đánh giá mức độ kiểm soát các chỉ số theo 3 mức độ: Tốt, chấp nhận, kém. 1.6.4.1. Gluocse Kiểm soát đường huyết đối với bệnh nhân ĐTĐ nhắm đến các mục tiêu chuyên biệt có thể đo lường được, như là Hemoglobin A1C (còn được gọi là ‘A1C’ hay ‘HbA1C’) là tiêu chuẩn thường được dùng để đánh giá sự kiểm soát đường huyết trong thời gian dài và là mục tiêu chính của việc kiểm soát, điều trị đái tháo đường. Xét nghiệm HbA1C được đề nghị thực hiện từ hai đến bốn lần mỗi năm cho các bệnh nhân với bất kỳ loại đái tháo đường nào, tùy thuộc vào tình trạng bệnh lý và mức độ kiểm soát đường huyết của từng bệnh nhân[35]. Đối với các bệnh nhân ĐTĐ type 1 điều trị bằng insulin nên kiểm tra ba lần hay nhiều hơn trong ngày; số lần kiểm tra có thể ít hơn ở những bệnh nhân ĐTĐ type 2 điều trị bằng thuốc hạ đường huyết uống, nhưng có thể nhiều hơn đối với bệnh nhân điều trị bằng insulin có kèm hoặc không các loại thuốc uống. Mục tiêu đường huyết nên được điều chỉnh cho phù hợp với tuổi, giới, và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân; một số nhóm đối tượng đòi hỏi sự quan tâm đặc biệt (trẻ em, phụ nữ mang thai, và người lớn tuổi). Dưới đây là bảng chỉ số mục tiêu được điều chỉnh để đáp ứng nhu cầu riêng biệt của từng cá nhân: 8
  18. Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị bệnh đái tháo đường qua Glucose, HbA1C Thông số Mục tiêu + HbA1C < 7.0% + Glucose trong huyết tương mao mạch 70-130 mg/dL (3.9-7.2 mmol/L) trước ăn + Nồng độ đỉnh glucose trong huyết tương < 180 mg/dL (< 10.0 mmol/L) mao mạch sau ăn Các mục tiêu này dành cho những người không mang thai và liên quan đến mức 4,0-6,0% của nhóm không bị ĐTĐ. Nồng độ glucose trong huyết tương sau ăn nên được đo 1-2 giờ sau khi bắt đầu bữa ăn, nồng độ cao nhất ở các bệnh nhân tiểu đường thường xảy ra trong khoảng thời gian này. Tăng đường huyết sau ăn (PPG) góp phần làm cho việc kiểm soát đường huyết không đạt được mức độ tối ưu, thường xảy ra sớm trong quá trình tiến triển của bệnh đái tháo đường và là một nguy cơ dự báo cho các biến chứng của bệnh đái tháo đường. Tăng đường huyết sau ăn cũng có liên quan đến sự xuất hiện của các bệnh mạch máu lớn và mạch máu nhỏ, đồng thời gia tăng nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch. Tăng đường huyết sau ăn đã được xem là dấu hiệu báo trước quan trọng của cơn đau tim. Các phương pháp nhằm giảm đường huyết sau ăn có thể giúp giảm nồng độ HbA1C và cải thiện việc kiểm soát đường huyết. Bên cạnh đó, một phương pháp về chế độ ăn nhằm cải thiện đường huyết sau ăn là tiêu thụ loại carbohydrate được tiêu hóa chậm, giúp phóng thích glucose qua một đoạn dài hơn dẫn đến đường huyết sau ăn được giảm đi hẳn so với việc thực hiện chế độ ăn với các nguồn cung cấp carbohydrate tiêu hóa nhanh khác[21] 1.6.4.2. Huyết áp Theo IDF (2013) cho thấy, có tới 60 – 80% người mắc bệnh ĐTĐ type 2 bị tăng huyết áp. Bệnh ĐTĐ kèm tăng huyết áp làm tăng gấp đôi nguy cơ tử vong và đột quỵ, tăng gấp 3 lần nguy cơ bệnh mạch vành, thúc đẩy nhanh quá trình tiến triển của các biến chứng trên tim mạch, mắt, thận, thần kinh [25] 9
  19. Kiểm soát tốt huyết áp cũng như các chỉ số đường huyết và mỡ máu là những vấn đề rất quan trọng đối với người mắc bệnh ĐTĐ, giúp phòng ngừa và làm chậm quá trình phát triển của biến chứng. Huyết áp là áp lực của máu lên các thành mạch. Huyết áp của người khỏe mạnh bình thường là 120/80mg. Một người được cho là cao huyết áp (HA) khi HA > 140/90mg, trong đó HA tâm thu > 140mg (HA tâm thu là huyết áp đo được khi tim co bóp máu đi) và/hoặc HA tâm trương > 90mg (HA tâm trương là huyết áp đo được khi máu trở về tim)[34]. Đối với người mắc bệnh ĐTĐ type 2 mục tiêu điều trị là đưa huyết áp về mức 130/80 - 140/90 1.6.4.3. Lipid Kiểm soát mỡ máu nhằm mục đích hạ thấp LDL cholesterol, tăng HDL cholesterol, và giảm triglyceride là mục tiêu quan trọng đối với bệnh ĐTĐ type 2. Dưới đây là bảng nồng độ lipid được khuyến cáo: Bảng 1.4. Nồng độ Lipid được khuyến cáo trong điều trị bệnh đái tháo đường Thông số Mục tiêu + LDL cholesterol 40 mg/dL (> 1.0 mmol/L) – Nam + HDL cholesterol > 50 mg/dL (> 1.3 mmol/L) – Nữ Các dữ liệu này là các giá trị lipid của những người trưởng thành, có nguy cơ thấp. Các thông số về lipid nên được đo ít nhất mỗi năm một lần ở hầu hết các bệnh nhân trưởng thành; đối với những người trưởng thành có các chỉ số giá trị lipid nguy cơ thấp, đánh giá lipid máu có thể lặp lại mỗi hai năm. 10
  20. Kiểm soát lipid hiệu quả giúp làm giảm bệnh mạch máu lớn và tử vong ở những bệnh nhân có tiền sử biến cố tim mạch. Các chuyên gia ĐTĐ khuyên nên kiểm tra các rối loạn lipid ở các bệnh nhân đái tháo đường trưởng thành ít nhất một lần mỗi năm và thường xuyên hơn nếu cần thiết để đạt được các mục tiêu[25]. 1.6.4.4. BMI Chỉ số BMI không đo lường trực tiếp mỡ của cơ thể nhưng các nghiên cứu đã chứng minh rằng BMI tương quan với đo mỡ trực tiếp. BMI là phương pháp không tốn kém và dễ thực hiện để tầm soát vấn đề sức khoẻ. BMI được sử dụng như là một công cụ tầm soát để xác định trọng lượng thích hợp cho người lớn. Tuy nhiên, BMI không phải là công cụ chẩn đoán. Ví dụ, một người có chỉ số BMI cao, để xác định trọng lượng có phải là một nguy cơ cho sức khoẻ không thì các bác sĩ cần thực hiện thêm các đánh giá khác. Những đánh giá này gồm đo độ dày nếp da, đánh giá chế độ ăn, hoạt động thể lực, tiền sử gia đình và các sàng lọc sức khoẻ khác[25] Tính chỉ số BMI là một phương pháp tốt nhất để đánh giá thừa cân và béo phì cho một quần thể dân chúng. Để tính chỉ số BMI, người ta chỉ yêu cầu đo chiều cao và cân nặng, không tốn kém và dễ thực hiện. Sử dụng chỉ số BMI cho phép người ta so sánh tình trạng cân nặng của họ với quần thể nói chung. Công thức tính BMI: BMI (kg/m2) = Cân nặng (kg) : [Chiều cao (m) x chiều cao (m)] Cách đánh giá chỉ số BMI : Đối với người lớn từ 20 tuổi trở lên, Sử dụng bảng phân loại chuẩn cho cả nam và nữ để đánh giá chỉ số BMI. + BMI 40 : Béo phì độ III 11
  21. Thừa cân và béo phì được coi là nguyên nhân chính phát sinh ĐTĐ type 2 hiện nay, và quan trọng đây là yếu tố can thiệp được. Thừa cân và béo phì thường được đánh giá chủ yếu qua 2 chỉ số gồm chỉ số khối cơ thể (BMI) và vòng bụng (VB). Vòng bụng giúp đánh giá béo bụng hay béo phì dạng nam. Béo phì được xác định là một yếu tố nguy cơ chính đối với bệnh tim mạch, đặc biệt là béo bụng. Béo phì làm tăng huyết áp, tăng non-HDL-C và làm giảm HDL-C. Ở bệnh nhân ĐTĐ type 2, béo phì vừa là yếu tố dự báo bệnh ĐTĐ vừa là yếu tố nguy cơ tim mạch. Béo bụng có liên quan mật thiết với hiện tượng kháng insulin do thiếu hụt sau thụ thể, dẫn đến sự thiếu hụt insulin tương đối do giảm số lượng thụ thể ở các mô ngoại vi (chủ yếu là mô cơ, mô mỡ). Do tính kháng insulin cộng với sự giảm tiết insulin dẫn đến sự giảm tính thấm của màng tế bào với glucose ở tổ chức cơ và mỡ, dẫn tới hiện tượng ức chế quá trình phosphoryl hóa và oxy hóa glucose, đồng thời làm chậm chuyển carbohydrat thành mỡ, giảm tổng hợp glycogen ở gan, tăng tân tạo glucose mới, và hậu quả tất yếu là bệnh đái tháo đường xuất hiện[18]. Các nghiên cứu về số đo vòng eo liên quan với nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường cho thấy như sau: + Vòng eo < 90 cm (nam), hoặc < 80 cm (nữ): bình thường + Vòng eo ≥ 90 cm (nam), hoặc ≥ 80 cm (nữ): có nguy cơ BMI được kiểm soát thông qua chế độ ăn uống và luyện tập. Bệnh nhân ĐTĐ type 2 được đánh giá là kiểm soát BMI ở mức tốt khi BIM trong khoảng 18.5 – 22.9 và kiểm soát kém khi BMI ≥ 23[28]. 1.3. Một số yếu tố ảnh hưởng tới việc điều trị đái tháo đường Theo khuyến cáo của WHO, Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế cũng như kết quả từ các nghiên cứu cho thấy, không tuân thủ điều trị có thể gây ra các hậu quả sau [18, 33, 35]: - Không kiểm soát được đường huyết. - Không ngăn ngừa được các biến chứng cấp tính: + Hạ glucose máu. + Nhiễm toan ceton và hôn mê nhiễm toan ceton do ĐTĐ. + Hôn mê tăng glucose máu không nhiễm toan ceton (hôn mê tăng áp lực thẩm thấu). + Hôn mê nhiễm toan lactic. 12
  22. + Các bệnh nhiễm trùng cấp tính. - Không ngăn ngừa được các biến chứng mạn tính: + Biến chứng tim mạch: Bệnh mạch máu, bệnh tim, đột quỵ + Biến chứng tại mắt: Xuất huyết, xuất tiết võng mạc, giảm thị lực, mù lòa + Biến chứng tại thận: Tổn thương thận, suy thận + Biến chứng bàn chân: Loét bàn chân, cắt cụt chi dưới, hoại thư + Biến chứng thần kinh. + Rối loạn chức năng cường dương ở nam. + Suy giảm chức năng sinh dục ở nữ. ĐTĐ là một trong những bệnh lý mạn tính nên luôn là gánh nặng tâm lý cho bản thân bệnh nhân cũng như gia đình và xã hội. Hơn nữa điều trị ĐTĐ đòi hỏi bệnh nhân phải tuân thủ chặt chẽ sử dụng thuốc, chế độ dinh dưỡng hợp lý, hoạt động thể lực và kiểm soát đường huyết và khám định kì của người bệnh. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng nếu bệnh nhân không tuân thủ thường dẫn đến thất bại trong điều trị. Dưới đây là một số các lý do khiến bệnh nhân không tuân thủ: Do thuốc điều trị: Bệnh nhân phải uống quá nhiều thuốc trong một ngày đặc biệt với những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc uống kết hợp với thuốc tiêm và phải dùng ít nhất 2 loại thuốc trở lên thì với số lượng thuốc và thời gian dùng thuốc kéo dài suốt đời kèm theo với tâm lý sợ đau khi tiêm là những rào cản lớn tác động đến sự tuân thủ. Những hạn chế về chế độ ăn liên quan đến sử dụng thuốc: Thời điểm sử dụng nhiều loại thuốc điều trị có liên quan mật thiết tới bữa ăn: có thuốc phải uống sau bữa ăn, có thuốc phải uống xa bữa ăn, có thuốc tiêm phải tiêm vào đúng giờ quy định Hơn nữa, một số thuốc điều trị còn yêu cầu người bệnh phải ngừng uống rượu bia. Điều này sẽ gây ra khó khăn nhất định cho bệnh nhân. Chế độ ăn: ảnh hưởng rất lớn đối với bệnh nhân ĐTĐ: Một số thì không có điều kiện,có nhóm bệnh nhân cho rằng không cần thiết, một số thì không biết, làm ảnh hưởng rất lớn tới quá trình điều trị ĐTĐ. Do thiếu hỗ trợ (gia đình, bạn bè): Sự hỗ trợ của người thân trong gia đình và bạn bè của người bệnh là yếu tố quan trọng đảm bảo việc tuân thủ của họ. Những người thân và bạn bè sẽ chia sẻ, an ủi, động viên, nhắc nhở, giúp đỡ người bệnh uống 13
  23. đủ số lượng thuốc, đủ liều, đúng giờ và đo đường huyết thường xuyên cũng như giúp người bệnh thực hiện chế độ dinh dưỡng hợp lý, hoạt động thể lực đúng cách. Trên thực tế, nhiều người bệnh không thể tự mình đo đường huyết hoặc không tự giác nhớ được cách sử dụng thuốc theo đúng chỉ định của thầy thuốc , đặc biệt khi người bệnh là người cao tuổi. Vì vậy sự hỗ trợ của gia đình, bạn bè là hết sức cần thiết đối với người bệnh ĐTĐ. Do gánh nặng về tài chính: Quá trình mắc bệnh kéo dài, phải chi trả chi phí điều trị, trong khi người bệnh không có khả năng tạo ra thu nhập (ở những người cao tuổi) sẽ là gánh nặng tài chính không chỉ cho người bệnh mà còn cho cả những người khác trong gia đình. Cùng với đó, việc tuân thủ hoạt động thể lực và kiểm soát đường huyết tại nhà và thăm khám định kì cũng là một yếu tố quan trọng trong việc kiểm soát đường huyết và biến chứng của bệnh ĐTĐ [2] Ngoài ra, tại nghiên cứu này, một yếu tố liên quan nữa có thể ảnh hưởng tới việc tuân thủ điều trị đường nữa là tình trạng Lo âu của bệnh nhân. Tình trạng này được đánh giá thông qua thang đo lo âu, trầm cảm tại bệnh viện HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) ,thang đo gồm có 14 câu trong đó 7 câu đánh giá về lo âu và 7 câu đánh giá về trầm cảm. Các câu này tập trung vào các triệu chứng chủ yếu liên quan tới lo âu, trầm cảm. Các dấu hiệu được phân theo 4 mức độ từ 0 tới 3 điểm. Kết quả được phân tích theo điểm trung bình của tổng điểm mỗi câu hỏi và theo các mức độ: - Từ 0 đến 7 điểm: bình thường. - Từ 8 đến 10 điểm: có triệu chứng của lo âu. - Từ 11 đến 21 điểm: lo âu. Từ đó, qua chỉ số đánh giá lo âu này, nghiên cứu xác định mối quan hệ giữa tình trạng lo âu của bệnh nhân với việc tuân thủ các chế độ điều trị. 1.4. Một số nghiên cứu liên quan 14
  24. 1.4.1. Trên thế giới nghiên cứu về kiến thức và tuân thủ điều trị người bệnh ĐTĐ không phải là vấn đề mới, cụ thể như sau: Nghiên cứu về kiến thức tuân thủ điều trị: Theo nghiên cứu của Girish M.Chavan trên 307 bệnh nhân ở Ấn Độ cho thấy, Chỉ 23,8% có kiến thức tốt về bệnh tiểu đường, trong khi 19,2% người tham gia có kiến thức kém, nghiên cứu cũng chỉ ra rằng tuân thủ điều trị tốt hơn ở những bệnh nhân có kiến thức về bệnh đái tháo đường [21]. Ở một nghiên cứu khác tại Ai Cập của tác giả Ghada El-Khawaga cho thấy tỉ lệ hiểu biết chung của đối tượng nghiên cứu về bệnh đái tháo đường là 52,3%. Nghiên cứu về tuân thủ sử dụng thuốc: Nghiên cứu của Joan N. Kalyago và cộng sự (2008) về tuân thủ điều trị của người bệnh ĐTĐ tại Bệnh viện Uganda với mục tiêu xác định tỷ lệ và các yếu tố liên quan đến sự tuân thủ điều trị của người bệnh ĐTĐ cho thấy có 28,9 % người bệnh không tuân thủ điều trị sử dụng thuốc. Và các yếu tố ảnh hưởng tới vấn đề này bao gồm có giới tính nữ, không hiểu rõ về thuốc, không có thuốc đúng quy định và không đi khám định kì thường xuyên [27]. Tuy nhiên các nghiên cứu trên mới chỉ đề cập đến tuân thủ điều trị thuốc hoàn toàn bằng nghiên cứu định lượng, còn hạn chế chưa đi tìm hiểu lý do tại sao người bệnh lại không tuân thủ điều trị. Nghiên cứu về tuân thủ hoạt động thể lực: Một số nghiên cứu khác lại chỉ nghiên cứu tuân thủ hoạt động thể lực trên người bệnh ĐTĐ. Kết quả cho thấy tỷ lệ người bệnh không tuân thủ hoạt động thể lực là khá cao như nghiên cứu của Juma Al-Kaabi và cộng sự (2009) [19], “Hoạt động thể lực và những yếu tố rào cản đến hoạt động thể lực của người bệnh đái tháo đường type 2 tại Ả rập”. Nghiên cứu về tuân thủ chế độ ăn: Nghiên cứu của Chandalia và cộng sự cũng cho thấy chế độ ăn giàu chất xơ (50 gram chất xơ, 25 gram hòa tan và 25 gram không hòa tan) cũng có tác dụng cải thiện đường huyết, giảm đề kháng insulin và rối loạn mỡ máu trên người bệnh ĐTĐ type 2[29]. Nghiên cứu về tuân thủ 5 yếu tố phối hợp khi điều trị ĐTĐ: 15
  25. Một số nghiên cứu khác đã tiến hành cho thấy việc tuân thủ điều trị kết hợp giữa tuân thủ dùng thuốc và chế độ dinh dưỡng, hoạt động thể lực, kiểm soát đường huyết, kết quả cho thấy: Nghiên cứu của Alan M và cộng sự (2006) chỉ ra rằng tỷ lệ tuân thủ thuốc điều trị thường tốt hơn tuân thủ thay đổi lối sống. Nghiên cứu này cho thấy có 65% người bệnh tuân thủ chế độ dinh dưỡng, 19% người bệnh tuân thủ chế độ hoạt động thể lực, 53% người bệnh tuân thủ chế độ dùng thuốc và 67% người bệnh thường xuyên đo đường huyết [39]. 1.4.2. Tại Việt Nam Hiện tại ở Việt Nam, việc tuân thủ điều trị là điều cốt lõi cho sự thành công trong công tác điều trị người bệnh ĐTĐ góp phần đáng kể vào công tác quản lý điều trị bệnh. Để có được điều này cần phải có những minh chứng cụ thể như: tỷ lệ người bệnh tuân thủ thuốc, dinh dưỡng, hoạt động thể lực, kiểm soát đường huyết tại nhà là bao nhiêu? Yếu tố nào ảnh hưởng đến sự tuân thủ của người bệnh? Từ đó giúp cho các nhà quản lý Bệnh viện có những giải pháp hữu hiệu trong công tác điều trị và quản lý người bệnh ĐTĐ có hiệu quả. Nghiên cứu về kiến thức tuân thủ điều trị: Theo nghiên cứu của Đoàn Thị Hồng Thúy năm 2019 tại Bệnh viện Nội tiết tỉnh Sơn La thì điểm trung bình kiến thức chỉ đạt 20,58 ± 5,6 điểm trên tổng 36 điểm, trong đó: tỷ lệ NB có kiến thức đạt là 64%; không đạt là 36%. Cũng nghiên cứu về vấn đề này, theo Nguyễn Trọng Nhân và cộng sự, tỉ lệ người bệnh có kiến thức về ăn uống của người bệnh Đái tháo đường type 2 chiếm khoảng 67,35%, điểm trung bình kiến thức về chế độ điều trị[11]. Nghiên cứu về tuân thủ chế độ dùng thuốc: Đã có nhiều nghiên cứu về việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân Đái tháo đường như về việc tuân thủ việc dùng thuốc như nghiên cứu của Lưu Thị Hạnh tại Khoa Nội 2 Bệnh viện Xanh Pôn cho thấy có tới tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ thời gian uống thuốc khá đúng giờ chiếm 95.4%, có 63,1% bệnh nhân uống thuốc có chú ý đến liên quan với bữa ăn và 89,2% bệnh nhân uống thuốc đúng loại theo chỉ dẫn của bác sĩ còn lại là bệnh nhân không mua thuốc, tự uống thuốc có sẵn hoặc có người cho. Còn về tuân thủ điều trị bằng thuốc tiêm có 65,6% bệnh nhân tiêm đúng thời gian chỉ định, 68,7% bệnh nhân tiêm insulin liên quan đến bữa ăn theo chỉ định, có 59,4% bệnh nhân chú ý đến vô trùng khi tiêm, 75% bệnh nhân bảo 16
  26. quản thuốc đúng. Chỉ có 3,1 % bệnh nhân chú ý luân chuyển vị trí tiêm hàng ngày, 87,5% biết cách lấy thuốc đúng, 53,1% tiêm đúng loại [9]. Nghiên cứu về việc tuân thủ chế độ ăn, theo Báo cáo của Phạm Vân Thúy và Nguyễn Đô Huy, ở nhóm các bệnh nhân tuân thủ điều trị có 89,6% bệnh nhân thực hiện chế độ ăn kiêng, cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không tuân thủ điều trị, việc tuân thủ chế độ ăn kiêng là 3,3% [12]. Cùng với đó là nghiên cứu của Nguyễn Trọng Nhân cũng cho biết tỉ lệ người bệnh có kiến thức đúng về chế độ dinh dưỡng chiếm 67,35% và người bệnh tuân thủ điều trị chiếm 41,84% [11]. Tuân thủ về kiểm soát đường huyết và tái khám, theo nghiên cứu của Phạm Thị Thủy tại Bệnh viện Đa khoa Quảng Ninh cho thấy tỉ lệ người bệnh tuân thủ đi khám định kỳ theo khuyến cáo “Tái khám hàng tháng” chiếm 84.9%, còn lại 15.1% ĐTNC thực hiện tái khám nhưng không đúng theo lịch hẹn hay khuyến cáo của các nhà Y học. Tuân thủ kiểm tra đường huyết tại nhà ở mức độ thường xuyên ( ≥2 lần/tuần) là 68.3%, không kiểm tra đường huyết tại nhà và có kiểm tra đường huyết tại nhà nhưng ở mức độ không thường xuyên, không đúng theo khuyến cáo (<2 lần/tuần) chiếm 31.7%[15]. Về tuân thủ Hoạt động thể lực của bệnh nhân ngoại trú đái tháo đường, số Bệnh nhân thường xuyên luyện tập thể dục thể thao chiếm tỷ lệ cao (68,2%), số có thời gian luyện tập 30ph/ngày chiếm 54,8%, số có mức độ tập vừa phải chiếm 58,3%. Trong đó, loại hình đi bộ được đối tượn nhiên cứu (ĐTNC) luyện tập chủ yếu (80,8%). Loại hình thể dục thể thao là chạy được sử dụng với tỷ lệ thấp nhất (4,2%). Các loại hình thể thao khác mà ĐTNC đang luyện tập chiếm 20,2% [10]. 17
  27. Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu - Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân và hồ sơ bệnh án của đã được chẩn đoán đái tháo đường type 2 tại khoa Nội tổng hợp Bệnh viên E Trung ương Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu: - Bênh nhân từ 18 tuổi trở lên. - Đang được điều trị ngoại trú tại Khoa Nội tổng hợp – Bệnh viện E Trung ương - Đến khám bệnh tại Khoa Nội tổng hợp ít nhất 1 lần trong vòng 1 tháng gần đây từ tháng 9 tới tháng 12 năm 2019 - Có khả năng giao tiếp đủ để trả lời phỏng vấn và đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu: - Người bệnh có biến chứng nặng mà không thể tham gia nghiên cứu được. - Người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu - Địa điểm thực hiện: Khoa Nội tổng hợp – Bệnh viện E Trung ương 2.1.3 Thời gian nghiên cứu - Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 07/2019 tới tháng 06/2020 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu - Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích - Thông tin định lượng từ phỏng vấn trực tiếp và sao ghi kết quả khám lâm sàng từ bệnh án. 2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu Cỡ mẫu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước lương một tỷ lệ trong nghiên cứu mô tả: n = ∝/ (1 − ) Trong đó: n: Là số người bệnh đái tháo đường type 2 cần cho nghiên cứu. 18
  28. p: Ước đoán Tỷ lệ tuân thủ điều trị ĐTĐ type 2, chọn p = 0,5 do chưa có nghiên cứu nào được thực hiện trước đó tại địa điểm nghiên cứu. d: Sai số ước lượng (lấy d = 0,15*p) α: Chọn mức ý nghĩa thống kê 95% ( α = 0,05) Z1-α/2 = 1,96. Thay vào công thức, thu được n = 170 người bệnh. Để dự phòng các bệnh nhân nằm trong tiêu chuẩn loại trừ của nghiên cứu, số mẫu dự kiến = số mẫu tối thiểu * 120%. Trên thực tế, trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi đã thu thập được thông tin của 208 người bệnh đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu. Cách chọn mẫu định lượng Chọn mẫu ngẫu nhiên từ danh sách người bệnh đang được điều trị ngoại trú tới khám định kì tại Khoa Nội tổng hợp – Bệnh viện E trung ương từ tháng 09/2019 đến khi đủ cỡ mẫu thì dừng lại. 2.3 Phương pháp thu thập thông tin 2.3.1 Công cụ thu thập số liệu Xây dựng bộ câu hỏi phỏng vấn trực tiếp có cấu trúc được thiết kế dựa trên mục tiêu nghiên cứu bao gồm các mục: (1) Thông tin chung, (2) Thông tin về Kiến thức, thực hành tuân thủ điều trị ĐTĐ, (3) Thông tin về một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị đái tháo đường. 2.3.2 Kỹ thuật thu thập thông tin - Phỏng vấn trực tiếp người bệnh bị ĐTĐ type 2: Sau khi người bệnh tới Khám và lấy thuốc định kì tại Khoa Nội tổng hợp – Bệnh viện E Trung ương, NB được điều tra viên giới thiệu về Khảo sát và tiến hành phỏng vấn trực tiếp nếu người bệnh đồng ý tham gia khảo sát. Thời gian thu thập thông tin dự kiến từ 01/10/2019 – 29/02/2020 tại BV E Trung ương - Thu thập các số liệu, thông tin trong bệnh án gần nhất của Bệnh nhân như các thông tin về biến chứng của bệnh và các bệnh mạn tính khác. 2.4 Công cụ thu thập số liệu - Nguồn gốc và nguyên tắc phát triển bộ công cụ: Bộ công cụ được thiết kế dựa trên khuyến cáo về tuân thủ điều trị đái tháo đường của tổ chức WHO năm 2003 [33] và bộ công cụ của tác giả Đỗ Văn Doanh: Nghiên cứu về thực trạng và yếu tố ảnh 19
  29. hưởng đến sự tuân thủ điều trị của NB ĐTĐ type 2 tại Bệnh viện đa khoa Quảng Ninh năm 2016 [5] cùng với đó là kết hợp với thang đo lo âu, trầm cảm tại bệnh viện HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale), thang đo gồm có 14 câu trong đó 7 câu đánh giá về lo âu và 7 câu đánh giá về trầm cảm. Các câu hỏi trong nghiên cứu được điều chỉnh, bổ sung cho phù hợp với đối tượng và địa bàn nghiên cứu, sau đó in ấn phục vụ cho nghiên cứu. - Nội dung bộ công cụ thu thập số liệu và biến số nghiên cứu: * Về các thông tin chung: tên, tuổi, giới, trình độ học vấn, nghề nghiệp, và từ câu 2.1→ 2.9. * Đo lường về kiến thức về tuân thủ điều trị của NB ĐTĐ type 2 từ câu F1→ F10 * Đo lường về thực hành tuân thủ dùng thuốc của NB ĐTĐ type 2 từ câu B1→ B15 * Đo lường về thực hành tuân thủ kiểm soát đường huyết tại nhà và khám sức khỏe định kỳ từ câu C1→ C8 * Đo lường về thực hành tuân thủ dinh dưỡng của NB ĐTĐ type 2 câu D1-D12 * Đo lường về thực hành tuân thủ hoạt động thể lực của NB ĐTĐ type 2 từ câu E1→ E8 * Đánh giá về Sức khỏe tinh thần của NB ĐTĐ type 2 từ câu G1 – G7 2.5 Biến số và chỉ số nghiên cứu * Tuân thủ điều trị của NB ĐTĐ type 2: là sự kết hợp đủ 4 biện pháp bao gồm chế độ dinh dưỡng hợp lý, hoạt động thể lực thường xuyên, chế độ dùng thuốc đúng, chế độ kiểm soát đường huyết tại nhà & khám sức khỏe định kỳ thường xuyên *Tiêu chí đo lường tuân thủ chế độ dinh dưỡng: Theo khuyến cáo của các chuyên gia dinh dưỡng [2] NB ĐTĐ type 2 nên tuân thủ các nguyên tắc sau: + Các thực phẩm nên sử dụng: Nên sử dụng các loại thực phẩm có chỉ số đường thấp dưới 55% trong bữa ăn như: hầu hết các loại rau trừ bí đỏ, các loại đậu (đậu phụ, đậu xanh ), các loại trái cây (ổi, củ đậu ). Chọn các thực phẩm giàu đạm nguồn gốc động vật ít chất béo và/hoặc nhiều acid béo chưa no có lợi cho sức khỏe như thịt nạc (thịt gia cầm nên bỏ da), nên ăn cá ít nhất 3 lần trong mỗi tuần. 20
  30. + Các thực phẩm nên hạn chế như: Cơm, miến dong, bánh mỳ (chỉ nên ăn tối đa 1 lần/1 loại/1 ngày), các món ăn rán, quay. + Các thực phẩm cần tránh không nên ăn: Cần tránh các thực phẩm có chỉ số đường cao trên 55% và hấp thu nhanh như: nước uống có đường, bánh kẹo, đồ ngọt, dưa hấu, dứa, các loại khoai bỏ lò (khoai tây nướng, khoai lang nướng ). Chỉ sử dụng trong các trường hợp đặc biệt khi có triệu chứng hạ glucose máu. Ngoài ra cũng không dùng óc, phủ tạng, lòng, gan và đồ hộp *Tiêu chí đo lường chế độ hoạt động thể lực [20, 22, 35]: + Các loại hình hoạt động thể lực: Loại hình hoạt động thể lực với cường độ cao: chạy, chơi thể thao (cầu lông, bóng chuyền, bóng bàn, chơi tenis, bơi lội, khiêu vũ) Loại hình hoạt động thể lực với cường độ trung bình: bằng cách đi bộ nhanh, đạp xe đạp hoặc các bài tập thể dục tương tự phù hợp với tình trạng sức khỏe và lối sống của người bệnh. Loại hình hoạt động thể lực với cường độ thấp: tập dưỡng sinh, Yoga, làm các công việc nhẹ ở nhà như nội trợ Theo khuyến cáo của WHO NB ĐTĐ nên hoạt động thể lực với cường độ từ mức trung bình trở lên [33]. + Tần suất: nên tập ít nhất 2-3 lần/tuần, tối thiểu 30 phút mỗi ngày *Tiêu chí đo lường chế độ dùng thuốc: Tuân thủ dùng thuốc là chế độ điều trị dùng thuốc đều đặn suốt đời, đúng thuốc, đúng giờ, đúng liều lượng. Theo khuyến cáo của WHO năm 2003 [33], và WHO/IDF năm 2012 [35], NB mắc các bệnh lý mạn tính được coi là tuân thủ điều trị thuốc khi: + Thực hiện được ít nhất 90% phác đồ điều trị trong vòng 1 tháng Vì vậy NB ĐTĐ được coi là không tuân thủ điều trị nếu số lần quên dùng thuốc (uống/tiêm) > 3 lần/tháng. + Những trường hợp quên dùng thuốc uống/tiêm thì nên xin ý kiến bác sỹ và nếu quên thì không nên uống bù/tiêm bù vào lần uống/tiêm sau. + Không được tự ý điều chỉnh liều dùng * Tiêu chí đo lường chế độ kiểm soát đường huyết tại nhà & khám định kỳ[33]: 21
  31. + Với bệnh những NB đang dùng thuốc uống hạ đường huyết nên thử đường huyết tối thiểu 2 lần/tuần. Vì vậy NB được coi là tuân thủ kiểm soát đường huyết tại nhà khi NB đo được đường huyết trên 2 lần/tuần + NB đã được chẩn đoán ĐTĐ tốt nhất là đi khám sức khỏe định kỳ 1 tháng/1 lần * Tiêu chí đo lường về sức khỏe tinh thần của NB: + Bao gồm bộ có 07 câu hỏi đánh tính điểm từ 0-3 điểm với mỗi câu hỏi, tổng điểm của cả 7 câu hỏi là đánh giá về sức khỏe tinh thần của NB: - Từ 0 đến 7 điểm: bình thường. - Từ 8 đến 10 điểm: có triệu chứng của lo âu. - Từ 11 đến 21 điểm: lo âu Cụ thể như sau: Phân Phương TT Biến số Chỉ số loại pháp thu I. Yếu tố cá nhân Đặc điểm nhân khẩu học Là tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu tính theo năm sinh dương Rời Phỏng vấn 1 Tuổi lịch đến thời điểm hiện tại rạc % Giới tính của đối tượng nghiên cứu: Nhị 2 Giới Quan sát nam hoặc nữ phân % phân bố trình độ cao nhất mà đối Thứ Trình độ học vấn Phỏng vấn 3 tượng có được bậc % phân bố nghề của đối tượng nghiên Định Phỏng vấn 4 Nghề nghiệp cứu ở thời điểm hiện tại và tạo ra thu danh nhập chính % phân bố thu nhập của đối tượng Rời 5 Thu nhập nghiên cứu ở thời điểm hiện tại tính Phỏng vấn rạc theo tháng 22
  32. % ĐTNC có những triệu chứng của lo Thứ 6 Sức khỏe tinh thần Phỏng vấn âu hạng Tiền sử mắc bênh Thời gian mắc bệnh Tính trung bình năm từ khi NB được Rời 7 Phỏng vấn ĐTĐ phát hiện và chẩn đoán là ĐTĐ rạc Hỗ trợ của gia đình, bạn bè,nhân viên y tế (NVYT) Được nhắc nhở tuân % được người thân, bạn bè, NVYT Phân 8 Phỏng vấn thủ dùng thuốc nhắc nhở tuân thủ điều trị không? loại Được nhắc nhở tuân % được người thân, bạn bè, NVYT Phân 10 thủ kiểm soát đường Phỏng vấn nhắc nhở tuân thủ điều trị không? loại huyết và khám định kì Được nhắc nhở tuân % được người thân, bạn bè, NVYT Phân 11 thủ chế độ dinh Phỏng vấn nhắc nhở tuân thủ điều trị không? loại dưỡng Được nhắc nhở tuân % được người thân, bạn bè, NVYT Phân 12 Phỏng vấn thủ hoạt động thể lực nhắc nhở tuân thủ điều trị không? loại Kiến thức về tuân thủ điều trị Hiểu biết về kết quả % nhận biết của ĐTNC về kết quả Phân 1 Phỏng vấn điều trị bệnh ĐTĐ điều trị bệnh ĐTĐ. loại % ĐTNC hiểu biết về phác đồ điều trị Hiểu biết về phương Phân 2 đang áp dụng để kiểm soát đường Phỏng vấn pháp điều trị ĐTĐ loại máu. % ĐTNC hiểu biết về cách tuân thủ Hiểu biết về tuân thủ Định 3 dùng thuốc như thế nào là có hiệu quả Phỏng vấn dùng thuốc danh nhất cho những người bệnh mắc ĐTĐ 23
  33. % ĐTNC hiểu biết về tuân thủ chế độ Hiểu biết về tuân thủ Định 4 hoạt động thể lực như thế nào để giúp Phỏng vấn hoạt động thể lực danh kiểm soát giảm đường huyết % ĐTNC cho rằng người bệnh mắc Hiểu biết về kiểm tra Định 5 ĐTĐ thì nên kiểm tra đường máu như Phỏng vấn đường máu danh thế nào là tốt % ĐTNC cho rằng người bệnh mắc Hiểu biết về theo dõi Định ĐTĐ thì nên khám sức khỏe định kỳ Phỏng vấn 6 sức khỏe định kỳ danh như thế nào là tốt Hiểu biết về mục đích % ĐTNC biết ý nghĩa của việc kiểm của kiểm tra đường Định 7 tra đường máu và khám sức khỏe định Phỏng vấn máu và khám sức danh kỳ khỏe định kỳ % ĐTNC biết ý nghĩa về các biện Hiểu biết về các biện Định 8 pháp tuân thủ trong phác đồ điều trị Phỏng vấn pháp tuân thủ điều trị danh đái tháo đường Hiểu biết về tuân thủ % % ĐTNC hiểu biết về những thực Định 9 lựa chọn thực phẩm phẩm mà người bệnh ĐTĐ nên ăn, Phỏng vấn danh phù hợp hạn chế hoặc cần tránh Hiểu biết về biến % ĐTNC biết những hậu quả do Định 10 chứng, hậu quả của Phỏng vấn không tuân thủ điều trị gây ra danh việc không tuân thủ II. Thực hành về tuân thủ điều trị Thực hành tuân thủ thuốc Khoảng thời gian trung bình kể từ lần Thời gian dùng thuốc Rời 1 đầu tiên ĐTNC bắt đầu được điều trị Phỏng vấn ĐTĐ rạc thuốc đến thời điểm phỏng vấn 24
  34. % Những loại thuốc mà đối tượng Định 2 Thuốc đang dùng nghiên cứu đang dùng để điều trị bệnh Phỏng vấn danh ĐTĐ trong tháng vừa qua Số lần uống thuốc Bình quân số lần ĐTNC uống thuốc Rời 3 Phỏng vấn viên để điều trị bệnh ĐTĐ trong một ngày rạc Số lần dùng thuốc Bình quân số lần ĐTNC tiêm thuốc Rời 4 Phỏng vấn tiêm insullin để điều trị bệnh ĐTĐ trong một ngày rạc Thực hành về tuân % ĐTNC tuân thủ điều trị thuốc theo Định 5 Phỏng vấn thủ dùng thuốc những hướng dẫn của bác sỹ danh Bình quân số lần đối tượng quên Rời 6 Quên thuốc viên Phỏng vấn không uống thuốc trong tháng vừa rạc Lý do quên uống % các nguyên nhân khiến người bệnh Định 7 Phỏng vấn thuốc quên một vài lần uống thuốc danh Xử trí quên uống % Cách xử trí mà đối tượng áp dụng Định 8 Phỏng vấn thuốc khi phát hiện ra mình quên uống danh thuốc Số lần trung bình đối tượng quên Rời 9 Quên thuốc tiêm Phỏng vấn không tiêm thuốc trong tháng vừa qua rạc Lý do quên tiêm % Các nguyên nhân khiến người bệnh Định 10 Phỏng vấn thuốc quên một vài lần tiêm thuốc trong danh tháng Xử trí quên tiêm % Cách xử trí mà đối tượng áp dụng Định Phỏng vấn 11 thuốc khi phát hiện ra mình quên tiêm thuốc danh Thực hành tuân thủ kiểm soát đường huyết tại nhà và khám định kỳ Tuân thủ về kiểm soát % Người bệnh có tuân thủ chế độ Nhị 1 Phỏng vấn đường huyết tại nhà kiểm soát đường phân 25
  35. Mức độ kiểm soát % ĐTNC kiểm soát được đường Nhị 2 Phỏng vấn đường huyết tại nhà huyết tại nhà đều đặn phân Số lần kiểm tra đường Số lần trung bình mà ĐTNC đã thực Rời 3 Phỏng vấn huyết tại nhà hiện kiểm tra đường huyết tại nhà rạc Lý do đo đường huyết Các lý do khiến người bệnh đo đường Định 4 Phỏng vấn tại nhà không đều huyết tại nhà không đều danh Thời điểm đo đường % các thời điểm mà ĐTNC chọn để Định 5 Phỏng vấn huyết tại nhà đo đường huyết trong ngày danh Lý do không đo Các lý do khiến người bệnh không đo Định Phỏng 6 đường huyết tại nhà đường huyết tại nhà danh vấn/Bộ câu hỏi Tuân thủ đi khám sức % ĐTNC đi khám định kỳ theo hướng Rời 7 Phỏng vấn khỏe định kỳ dẫn rạc Lý do người bệnh Phỏng Các lý do khiến người bệnh không đi Định 8 không tuân thủ đi vấn/Bộ câu khám định kỳ (%) danh khám định kì hỏi Thực hành tuân thủ dinh dưỡng Mức độ tiêu thụ thực Mức độ tiêu thụ một số thực phẩm Thứ Phỏng 1 phẩm của ĐTNC trong vòng 1 tuần qua (số hạng vấn/Bộ câu Thựctrung hành bình) tuân thủ hoạt động thể lực hỏi % những loại hình hoạt động thể lực Loại hình động thể 1 mà đối tượng hay tập hàng ngày trong Định Phỏng lực hoạt tuần vừa qua danh vấn/Bộ câu 26
  36. Thời gian hoạt động thể lực trung Phỏng Thời gian động thể Thứ 2 bình mỗi ngày của từng loại hình hoạt vấn/Bộ câu lực hoạt hạng động thể lực hỏi Lý do người bệnh % những lý do vì sao ĐTNC không Phỏng Định 3 không tuân thủ hoạt tuân thủ chế độ luyện tập theo chỉ dẫn vấn/Bộ câu danh động thể lực của bác sỹ hỏi 2.6 Các khái niệm, thước đo và tiêu trí đánh giá: 2.6.1 Các khái nhiệm * Theo Quyết định của Bộ Y tế về hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh Đái tháo đường [4] thì tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây: a. Glucose máu lúc đói ≥ 1,26 g/l (≈ 7mmol/l), làm ít nhất 2 lần. b. Glucose máu ở thời điểm bất kỳ ≥ 2g/l (≈ 11,1 mmol/l) có kèm theo triệu chứng lâm sàng. c. HbA1c ≥ 6.5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm này phải được làm ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế. d. Glucose máu sau 2 giờ làm nghiệm pháp tăng đường huyết ≥ 11,1mmol/l. Chế độ dùng thuốc: - Tuân thủ dùng thuốc là chế độ điều trị dùng thuốc đều đặn suốt đời, đúng thuốc, đúng giờ, đúng liều lượng. Chế độ kiểm soát đường huyết tại nhà và khám định kỳ: - Người bệnh được coi là tuân thủ kiểm soát đường huyết tại nhà khi người bệnh đo được đường huyết từ 2 lần/tuần trở lên. - Người bệnh chẩn đoán ĐTĐ type 2 được coi là tuân thủ khi đi khám sức khỏe định kỳ 1 tháng/1 lần [7]. Chế độ dinh dưỡng: Theo khuyến cáo của các chuyên gia dinh dưỡng người bệnh ĐTĐ nên tuân thủ các nguyên tắc sau [7]: - Các thực phẩm nên sử dụng: Nên sử dụng các loại thực phẩm có chỉ số đường 27
  37. huyết thấp dưới 55% trong bữa ăn, nên ăn cá ít nhất 3 lần trong mỗi tuần. - Các thực phẩm nên hạn chế như: Cơm, miến dong, bánh mỳ, các món ăn rán, quay. - Các thực phẩm cần tránh không nên ăn: Cần tránh các thực phẩm có chỉ số đường huyết cao trên 55% và hấp thu. Chỉ sử dụng trong các trường hợp đặc biệt khi có triệu chứng hạ glucose máu. - Những thực phẩm ăn thường xuyên là những thực phẩm có tần suất ăn từ 3 lần trở lên trong 1 tuần. - Những thực phẩm ăn không thường xuyên là những thực phẩm có tần suất ăn dưới 3 lần trong 1 tuần. Hoạt động thể lực: - Tuân thủ khi người bệnh hoạt động thể lực với cường độ từ mức trung bình trở lên ≥ 30 phút/ngày/tuần. - Không tuân thủ khi người bệnh không hoạt động thể lực và hoạt động thể lực với cường độ thấp < 30 phút/ngày/tuần. 2.6.2 Thang điểm đánh giá tuân thủ chế độ điều trị Đánh giá kiến thức về tuân thủ điều trị bệnh đái tháo đường type 2 Đối tượng nghiên của chúng tôi là những NB đã được chẩn đoán là ĐTĐ type 2 và khám lần thứ 2 trở lên, nên người bệnh đã được tư vấn và cung cấp kiến thức về tuân thủ điều trị. Vì vậy để đánh giá mức độ đạt về kiến thức của người bệnh khi người bệnh trả lời đạt từ 75% trở lên trên tổng số điểm. Đánh giá thực hành về tuân thủ điều trị bệnh đái tháo đường Đánh giá mức độ đạt về tuân thủ điều trị của từng biện pháp khi người bệnh trả lời đạt từ 75% trở lên trên tổng số điểm của từng biện pháp tuân thủ điều trị. Tuân thủ dinh dưỡng: Tổng điểm: 24 điểm - Tuân thủ khi ≥ 18 điểm. - Không tuân thủ < 18 điểm. Tuân thủ hoạt động thể lực - Tuân thủ điều trị khi người bệnh hoạt động thể lực với cường độ trung bình 30 phút mỗi ngày và/hoặc 150 phút /tuần trở lên. - Không tuân thủ điều trị khi người bệnh không hoạt động thể lực hoặc hoạt động 28
  38. thể lực với cường độ thấp hơn 30 phút mỗi ngày và/hoặc 150 phút /tuần. Tuân thủ dùng thuốc: là phải dùng đúng giờ, đúng khoảng cách, đều đặn suốt đời, số lần quên thuốc ≤ 3 lần/tháng. Tổng điểm: 3 điểm - Tuân thủ khi ≥ 2 điểm - Không tuân thủ < 2 điểm * Tuân thủ kiểm soát đường huyết và khám định kỳ: Tổng điểm: 6 điểm - Tuân thủ khi ≥ 4 điểm - Không tuân thủ < 4 điểm 2.7 Phân tích và xử lý số liệu - Sau khi thu thập được thông tin, số liệu được nhập và quản lý bằng phần mềm EpiData 3.1 - Tiến hành xử lý và làm sạch số liệu sau đó phần tích số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0 để mô tả kiến thức và tuân thủ điều trị của bệnh nhân đái tháo đường type 2 đang điều trị ngoại trú tại Bệnh viện E Trung ương và các yếu tố liên quan đến việc tuân thủ điều trị này. 2.8 Đạo đức nghiên cứu - Có sự đồng ý của cơ sở nghiên cứu và sự tham gia tự nguyện của đối tượng nghiên cứu. Đối tượng có thể từ chối tham gia. - Trước khi tham gia, đối tượng được cung cấp đầy đủ và rõ ràng toàn bộ thông tin liên quan đến nghiên cứu. - Thông tin cá nhân được bảo mật, số liệu trong nghiên cứu có tính khoa học, thực tế và trung thực. 2.9 Sai số và biện pháp khắc phục 2.8.1 Sai số - Sai số nhớ lại do đối tượng nghiên cứu không nhớ chính xác số lần quên uống thuốc, tần suất hoặc lượng thức ăn, lần tập thể dục, lần đo đường huyết tại nhà nên dẫn đến khai báo thông tin sai - Quá trình phỏng vấn, người bệnh cung cấp sai thông tin do Điều tra viên chưa giải thích rõ câu hỏi hoặc giải thích sai câu hỏi cho người được phỏng vấn 29
  39. 2.8.2 Biện pháp khắc phục - Về Đối tượng nghiên cứu: ĐTNC sẽ được điều tra viên giải thích tận tình về mục đích của nghiên cứu và cụ thể từng câu hỏi để hạn chế tối đa những sai sót - Về Điều tra viên: Điều tra viên được tập huấn đầy đủ về kiến thức của bệnh Đái tháo đường và bộ câu hỏi phỏng vấn để có thể đủ kiến thức và kĩ năng phỏng vấn đối tượng nghiên cứu. 2.10 Hạn chế nghiên cứu - Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang tại một thời điểm ngắn. - Đánh giá thực hành thông qua phỏng vấn/hỏi chứ chưa quan sát được thực tế khi họ thực hành. - Có ít nghiên cứu toàn diện trước đây ở trong nước về tuân thủ điều trị (cả 4 biện pháp) ở người bệnh ĐTĐ type 2 đang điều trị ngoại trú nên không có nhiều số liệu để so sánh. - Nghiên cứu của chúng tôi mới chỉ đề cập đến thực hành ở mức độ tiêu thụ thực phẩm thường xuyên hay không thường xuyên của một số nhóm thực phẩm chính mà chưa đi đánh giá hết được các nhóm thực phẩm cũng như chưa tính được nhu cầu năng lượng tiêu thụ trong khẩu phần ăn của người bệnh để đánh giá chính xác được mức độ tuân thủ dinh dưỡng của người bệnh ĐTĐ. 30
  40. Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Mô tả thực trạng kiến thức và thực hành tuân thủ điều trị của người bệnh đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại tại Khoa Nội tổng hợp – Bệnh viện E năm 2019 3.1.1 Đặc điểm chung của người bệnh Bảng 3.1. Đặc điểm chung của người bệnh Số lượng Tỷ lệ (%) Thông tin chung của NB (n) ≤55 tuổi 11 5,34 56-64 tuổi 27 13,02 Tuổi ≥ 65 tuổi 170 81,74 Tổng 208 100 X ± SD (GTNN – GTLN) 69,06 ±6,42 (43 - 88) Nam 96 46,15 Giới tính Nữ 112 53,85 Tổng 208 100 Tiểu học 8 3,85 Trung học cơ sở 72 34,62 Trung học phổ thông 71 34,13 Trình độ học vấn Trung cấp/Cao đẳng 27 12,98 Đại học/Sau đại học 30 14,42 Tổng 208 100 Nông dân 6 2,88 Công nhân 7 3,37 Buôn bán/Nghề tự do 3 1,45 Nghề nghiệp Cán bộ văn phòng 2 0,96 Nội trợ 2 0,96 Hưu trí 188 90,38 Tổng 208 100 Có 205 98,56 Sống cùng gia đình, Không 3 1,44 người thân Tổng 208 100 31
  41. 3,500 triệu đồng 125 60,10 Thu nhập hàng tháng Tổng 208 100 Thu nhập trung bình 3,689 (triệu đồng) (±2,093) Nhận xét: Tổng số BN tham gia nghiên cứu là 208, trong đó số giới tính nam chiếm tỉ lệ 46,2%, giới tính nữ chiếm tỉ lệ 53,8%. Tuổi trung bình của ĐTNC là 69,02 tuổi, nhóm tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất là nhóm ≥ 65 tuổi chiếm tỉ lệ 81,7%, ĐTNC nhỏ tuổi nhất là 43 tuổi, nhiều tuổi nhất là 88 tuổi. Về trình độ học vấn của ĐTNC, hai nhóm các đối tượng học hết Trung học cơ sở và Trung học phổ thông có tỉ lệ cao nhất với tỉ lệ lần lượt là 34,6% và 34,1%. Nhóm đối tượng có học vấn thấp nhất là tiểu học với 3,8% Nghề nghiệp của ĐTNC chủ yếu là đã về hưu, chiếm tỉ lệ 90,3 %, phần lớn đối tượng sống cùng gia đình, người thân (98,6%). Về thu nhập trung bình của các đối tượng vào khoảng 3 triệu 880 nghìn đồng. Nhóm đối tượng không có thu nhập chiếm tỉ lệ 4.8 %. Bảng 3.2. Đặc điểm về tiền sử mắc bệnh của người bệnh Số lượng Thông tin về tiền sử bệnh Tỷ lệ (%) (n) ≤5 năm 94 45,19 > 5 năm 114 54,81 208 100 Thời gian mắc bệnh Tổng số X ± SD (GTNN – GTLN) 8,7 ± 6,89 (1 - 32) Không 69 32,17 Mắc các bệnh mạn tính đi 1 bệnh mạn tính/biến 84 40,39 kèm/biến chứng ĐTĐ chứng 32
  42. ≥ 2 bệnh mạn tính/biến 55 26,44 chứng Tổng số 208 100 Nhận xét: Thời gian đã phát hiện dược bệnh trung bình là 8,7 năm, sự dao động thời gian lớn, từ 1 đến 32 năm, trong đó có 54,8 đối tượng mắc bệnh trên 5 năm. Nhóm các đối tượng có mắc bệnh mạn tính khác kèm theo hoặc đã xuất hiện biến chứng chiếm tỉ lệ 66,8%, còn lại 32,2 tổng số ĐTNC không mắc bất kì bệnh mạn tính khác đang điều trị và chưa có biến chứng. Bảng 3.3. Hỗ trợ của người thân về tuân thủ điều trị Nội dung Người Không NVYT Cả 2 Tổng nhà Được nhắc nhở tuân n 187 19 2 0 208 thủ chế độ dùng % 89,9 9,1 1,0 0 100 thuốc Được nhắc nhở tuân n 196 19 0 1 208 thủ chế độ hoạt động % 94,2 5,3 0 0,5 100 thể lực Được nhắc nhở tuân n 191 15 1 1 208 thủ chế độ dinh dưỡng % 91,8 7,2 0,5 0,5 100 Được nhắc nhở tuân n 192 15 0 1 208 thủ chế độ kiểm soát đường huyết và khám % 92,3 7,2 0 0,5 100 định kỳ Nhận xét: Trong đó, tỉ lệ người bệnh tự biết tuân thủ hoạt dộng thể lực cao nhất chiếm 94,2%. Ngoài ra, chỉ có 9,1% số ĐTNC được người nhà, gia đình nhắc nhở về chế độ dung thuốc và tuân thủ chế độ hoạt động thể lực, có 7,2 % số ĐTNC được gia 33
  43. đình, người nhà nhắc nhở về chế độ dinh dưỡng và chế độ kiểm soát đường huyết, khám định kì. Bảng 3.4. Thực trạng lo âu của bệnh nhân Mức độ lo âu Số lượng (n) % Không bị lo âu 183 88,0 Lo âu nhẹ 20 9,6 Lo âu vừa 5 2,4 Tổng số 208 100 Trung bình điểm lo âu 2,18 Nhận xét: - Điểm lo âu trung bình: 2,18 - Bệnh nhân có triệu chứng lo âu theo HADS (tổng điểm ≥ 8) là 25 người, chiếm tỉ lệ 12,02% - Bệnh nhân lo âu thực sự theo HADS (tổng điểm ≥ 11) là 5 người, chiếm tỉ lệ 2,4% 3.1.2 Kiến thức về tuân thủ điều trị của người bệnh Kiến thức về bệnh: Bảng 3.5 Kiến thức của đối tượng nghiên cứu về bệnh ĐTĐ type 2 Có Không có Kiến thức về điều trị đái tháo kiến thức kiến thức Tổng đường n % n % Biết bệnh ĐTĐ không thể chữa 205 98,6 3 1,4 khỏi? Biết các Điều trị bằng thuốc 208 100 0 0 phương 208 pháp điều Chế độ dinh dưỡng 170 81,7 38 18,3 trị bệnh và hợp lý phát hiện Chế độ luyện tập 162 77,9 46 22,1 biến chứng hợp lý 34
  44. Nhận xét: Tỉ lệ người bệnh tham gia nghiên cứu biết được bệnh ĐTĐ type 2 là bệnh không thể chữa khỏi là 98,6 % và tất cả 100% tổng số ĐTNC biết được tầm quan trọng của điều trị bằng thuốc, trong khi đó hiểu biêt về tầm quan trọng của chế độ dinh dưỡng và luyện tập hợp lý có tỉ lệ ĐTNC lần lượt là 81,7% và 77,9%. Kiến thức về sử dụng thuốc, kiểm tra đường máu và tái khám định kỳ Bảng 3.6 Kiến thức của đối tượng nghiên cứu về sử dụng thuốc ĐTĐ, kiểm tra đường máu và tái khám định kỳ Số lượng Kiến thức về tuân thủ điều trị Tỷ lệ (%) (n) Kiến thức của đối tượng nghiên cứu về sử dụng thuốc ĐTĐ Uống/tiêm thuốc ĐTĐ đều đặn, suốt đời 198 95,2 Chỉ Uống/tiêm thuốc ĐTĐ khi chỉ số đường máu cao 10 4,8 Dùng thuốc của người khác hoặc tự mua thuốc theo 0 0 đơn cũ Kiến thức của đối tượng nghiên cứu về kiểm tra đường máu và tái khám định kỳ Nhận được hướng điều trị và chăm sóc phù hợp từ Bác 94 45,2 sĩ – Điều dưỡng Phát hiện kịp thời các biến chứng ĐTĐ, được xử trí 14 6,7 kịp thời Cả 2 mục đích: hướng điều trị và phát hiện biến chứng 100 48,1 kịp thời Không nhận ra được lợi ích của kiểm tra chỉ số đường 0 0 máu tại nhà và tái khám định kỳ Nhận xét: Đối với kiến thức của ĐTNC về sử dụng thuốc ĐTĐ có tới 4,8% cho rằng chỉ dùng thuốc khi chỉ số đường máu cao, không có đối tượng nào dùng thuốc của người khác hay mua thuốc theo đơn cũ. Về kiến thức của người bệnh về kiểm tra đường máu và tái khám định kỳ, không có BN nào không nhận ra được lợi ích của kiểm tra chỉ số đường máu tại nhà 35
  45. và khám định kỳ. Tuy nhiên tỉ lệ số BN nhận ra được cả 2 lợi ích của việc này chỉ chiếm 48,1 %, còn lại là các BN chỉ nhận ra được 1 trong 2 lợi ích. Kiến thức về dinh dưỡng Bảng 3.7 Kiến thức của đối tượng nghiên cứu về thực phẩm nên ăn và cách chế biến Nên ăn Biết các thực phẩm nên ăn và cách chế biến n % Món ăn đồ luộc (các loại rau luộc ) 208 100 Các loại đậu (Đậu phụ, đậu xanh, đậu đen ) 128 61,5 Hầu hết các loại rau, củ 208 100 Các loại trái cây (xoài, chuối, táo, nho, mận) 157 75,5 Nhận xét: Tất cả các ĐTNC đều cho rằng nên ăn các món ăn luộc và ăn các loại rau, củ. Tuy nhiên đối với các loại đậu cũng là nhóm thức ăn cung cấp chất xơ và giảm quá trình hấp thu glucose vào máu thì ĐTNC đưa ra sự lựa chọn thấp hơn (61.5%), tỉ lệ này cũng khá thấp đối với các loại trái cây (75,5%). Bảng 3.8 Kiến thức của đối tượng nghiên cứu về thực phẩm nên hạn chế và cách chế biến Hạn chế Cần tránh Biết các thực phẩm hạn chế và cách chế biến n % n % Ăn đồ rán, quay 113 54,3 95 45,7 Bánh mì trắng 144 69,2 41 19,7 Gạo (cơm), miến dong 115 55,3 37 17,8 Hạn chế Cần tránh Biết các thực phẩm cần tránh n % n % Ăn các món nội tạng (lòng, gan,óc, đồ hộp ) 10 4,8 198 95,2 Nước uống có đường, bánh kẹo, đồ ngọt 114 54,8 94 45,2 Khoai tây, khoai lang nướng và chiên 145 69,7 38 18,3 36
  46. Nhận xét: Đối với các thực phẩm và cách chế biến cần hạn chế, hầu hết người bệnh cho rằng cần hạn chế và tránh ăn đồ rán, đồ quay. Tỉ lệ người bệnh cho rằng cần hạn chế ăn với gạo, cơm, miến dong và với bánh mì trắng lần lượt là 55,3 % và 69,2%. Về các thực phẩm cần tránh đối với người bệnh ĐTĐ type 2, hầu hết hầu hết ĐTNC biết được cần tránh các thức ăn nội tạng động vật như lòng, gan, óc, đồ hộp (chiếm 95,2% ĐTNC) và cần tránh thức ăn nước uống có hàm lượng đường cao như nước uống có đường, bánh kẹo, đồ ngọt chiếm 45.2% và 54,8% cho rằng nên hạn chế các loại thức ăn này. Tuy nhiên các nhóm củ như khoai tây, khoai lang được chế biến dưới dạng nướng chiên thì chỉ có 18,3% ĐTNC biết được là nhóm thức ăn cần tránh. Kiến thức về luyện tập thể lực: Bảng 3.9 Kiến thức về luyện tập thể lực Kiến thức của đối tượng nghiên cứu về hoạt động Số lượng Tỷ lệ (%) thể lực kiểm tra đường máu và tái khám định kỳ (n) Biết về lợi ích của hoạt động thể lực và luyện theo sở thích. 46 22,1 Biết về lợi ích của hoạt động thể lực, tập luyện theo 162 77,9 chỉ dẫn của BS-ĐD Không biết về lợi ích hoạt động thể lực, không tập luyện 0 0 Ý kiến khác 0 0 Tổng 208 100 Nhận xét: Phần lớn ĐTNC nhận biết lợi ích của hoạt động thể lực và biết đúng chế độ tập luyện theo chỉ dẫn của bác sỹ (77.9%). Tuy nhiên vẫn còn đến 22.1% có hiểu biết chưa đúng khi cho rằng có thể luyện tập theo sở thích. Không có đối tượng nghiên cứu nào không biết về lợi ích của hoạt động thể lực nên không luyện tập. 37
  47. 3.1.3 Thực hành tuân thủ điều trị của người bệnh Tình hình sử dụng thuốc hiện tại Bảng 3.10 Tình hình sử dụng thuốc hiện tại Số lượng Tình hình sử dụng thuốc Tỷ lệ (%) (n) Thuốc uống 135 64,9 Thuốc tiêm 62 29,8 Cả hai 11 5,3 Trung bình số lần sử dụng thuốc uống trong ngày 1,83 (±0,48) (n =146) Trung bình số lần sử dụng thuốc uống trong ngày 2,29 (±0,77) (n = 73) Nhận xét: Đa số người bệnh chỉ sử dụng thuốc uống trong điều trị ĐTĐ (64,9%), nhóm đối tượng chỉ sử dụng thuốc tiêm insulin là 29,8% còn nhóm đối tượng sử dụng cả 2 loại thuốc uống và thuốc tiêm trong điều trị là 5,3%. Về số lần uống thuốc và tiêm thuốc của BN trong ngày, trung bình các BN dùng thuốc uống uống khoảng 1,83 lần, còn các BN dùng thuốc tiêm tiêm thuốc 2,29 lần trong một ngày. Tuân thủ dùng thuốc Bảng 3.11 Tuân thủ dùng thuốc của người bệnh Số lượng Tuân thủ dùng thuốc Tỷ lệ (%) (n) Dùng thuốc đều đặn đúng 146 70,2 theo đơn của bác sỹ Dùng thuốc theo đơn 62 29,8 Tuân thủ dùng thuốc trong nhưng thỉnh thoảng quên tháng vừa qua Bỏ thuốc 0 0 Tự ý điều trị 0 0 Tổng số 208 100 38
  48. Số lần quên uống thuốc viên Không quên thuốc 97 66,4 trong 1 tháng trở lại đây Quên < 3 lần 27 18,5 Quên ≥ 3 lần 22 15,1 (n = 146) Tổng số 146 100 Số lần quên tiêm thuốc trong Không quên 60 82,2 Quên < 3 lần 8 11,0 1 tháng trở lại đây Quên ≥ 3 lần 5 6,8 (n = 73) Tổng số 73 100 Nhận xét: Tỉ lệ số đối tượng thực hiện uống thuốc đều đặn theo đơn của bác sĩ, không quên sử dụng thuốc lần nào trong vòng 1 tháng gần đây là 70,2 %. Không có BN tự ý điều trị hay bỏ không sử dụng thuốc. Nhóm đối tượng có quên không sử dụng thuốc trong 1 tháng vừa qua chiếm tỉ lệ 29,8%. Cụ thể, trong tổng số 146 đối tượng sử dụng thuốc uống (chỉ dùng thuốc uống và sử dụng cả 2), phần lớn số đối tượng không quên thuốc lần nào trong vòng 1 tháng gần đây, số đối tượng quên thuốc <3 lần/tháng chiếm 18,5%, quên ≥ 3 lần chiếm tỉ lệ 15,1% Về sử dụng thuốc tiêm, tổng số có 73 số ĐTNC sử dụng thuốc tiêm (chỉ dùng thuốc tiêm và sử dụng cả 2), chiếm tỉ lệ cao 82,2 % các ĐTNC thực hiện đúng, không quên dùng thuốc tiêm, số ĐTNC quên tiêm thuốc <3 lần chiếm 11,0%, số đối tượng quên thuốc ≥ 3 lần chiếm 6,8%. Tuân thủ kiểm soát đường huyết tại nhà và khám định kỳ Bảng 3.12 Tuân thủ kiểm soát đường huyết và khám định kỳ của người bệnh Số lượng Tỷ lệ Nội dung (n) (%) Tuân thủ Đo đường huyết (≥ 2 lần/tuần) 64 30,8 kiểm soát Không tuân thủ đo đường huyết đường 144 69,2 (< 2 lần/tuần và không đo) huyết Tổng số 208 100 Tuân thủ Đi khám định kỳ (1 lần/1 tháng) 206 99,0 39
  49. khám định Không tuân thủ đi khám định kỳ 2 1,0 kỳ Tổng số 208 100 Nhận xét: Phần lớn các ĐTNC không thực hiện hoặc thực hiện không đúng chế độ kiểm soát đo đường huyết tại nhà (69,2%), chỉ có 30,8% tổng số ĐTNC thực hiện tuân thủ đo đường huyết theo đúng quy định ≥ 2 lần/tuần. Về thực hiện đi khám định kì hàng tháng, gần như tất cả (99%) số ĐTNC thực hiện đúng đi khám định kì 01 tháng/lần, chỉ có 02 ĐTNC chiếm tỉ lệ 1% không tuân thủ đi khám định kì. Tuân thủ dinh dưỡng Bảng 3.13 Tuân thủ dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu đối với các thực phẩm và cách chế biến nên ăn Không thường Thường xuyên Tổng Thực phẩm xuyên n % n % n % Các loại thịt nạc 144 69,2 64 30,8 208 100 Cá 127 61,1 81 38,9 208 100 Các loại đậu (Đậu phụ, đậu 94 45,2 114 54,8 208 100 xanh, đậu đen ) Các loại trái cây 109 52,4 99 47,6 208 100 (xoài, chuối, táo, nho) Hầu hết các loại rau 199 95,7 9 4,3 208 100 Nhận xét: Đối với các loại thực phẩm như các loại rau, các loại thịt nạc và cá, đa số các ĐTNC đều sử dụng thường xuyên, trong đó cao nhất là các loại rau (95,7%), thịt nạc (69,2%) và cá (61,1%). Trong khi đó, các loại đậu và các loại hoa quả ít đường cũng được khuyến cáo sử dụng nhưng chỉ có 52,4 số đối tượng thường xuyên sử dụng các 40
  50. loại hoa quả ít đường và 45,2% thường xuyên sử dụng các loại đậu (đậu phụ,đậu xanh, đậu đen, ) Bảng 3.14 Tuân thủ dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu đối với các thực phẩm và cách chế biến nên hạn chế Thường Thi Hạn chế/Không Tổng xuyên thoảng bao giờ n % n % n % N % Ăn các nội tạng (lòng, 0 0,0 17 8,2 191 91,8 208 100 gan, óc, đồ hộp ) Ăn các món đồ rán 33 15,9 50 24,0 125 60,1 208 100 Ăn các món đồ quay 33 15,9 45 21,6 130 62,5 208 100 Bánh mì trắng 53 25,5 129 62,0 26 12,5 208 100 Dưa hấu 52 25,0 92 44,2 64 30,7 208 100 Dứa (thơm) 55 26,4 83 39,9 70 33,7 208 100 Khoai bỏ lò (Khoai tây, 138 66,3 52 25,0 18 7,7 208 100 khoai lang nướng ) Nhận xét: Đối với các loại thực phẩm và cách chế biên nên hạn chế và cần tránh, tỉ lệ đối tượng thực hiện hạn chế hoặc không bao giờ sử dụng các loại nội tạng (lòng, gan, óc, đồ hộp, ) chiếm tỉ lệ cao 91,8%, tỉ lệ hạn chế hoặc không bao giờ nấu các món đồ rán, các món đồ quay chiếm tỉ lệ lần lượt là 60,1% và 62,5%. Tỉ lệ này đối với 2 loại hoa quả nên hạn chế bao gồm dưa hấu (30,7%) và dứa (33,7%) còn với bánh mì trắng là 12,5%. Tuy nhiên vẫn còn một tỉ lệ cao ĐTNC còn thường xuyên sử dụng các loại khoai bỏ lò (66,3%). 41
  51. Tuân thủ hoạt động thể lực của người bệnh Bảng 3.15 Tuân thủ hoạt động thể lực của người bệnh Số lượng Tỷ lệ Hoạt động thể lực (n) (%) Tuân thủ hoạt động thể lực ≥ 30 phút/ngày/tuần 159 76,4 <30 phút/ngày/tuần 22 10,6 Không tuân thủ hoạt động thể lực Không tập 27 13,0 Tổng số 208 100 Đi bộ 134 84,3 Chạy 2 1,26 Chơi các môn thể thao 12 7,55 Hình thức tập luyện chủ yếu Hoạt động làm việc nhà 7 4,4 Khí công, yoga 4 2,51 Tổng 159 100 Nhận xét: Tổng số các ĐTNC, chiếm phần lớn (76,4%) các đối tượng tuân thủ đúng hoạt động thể lực tập luyện ≥ 30 phút/ngày. Tỉ lệ các đối tượng thực hiện hoạt động thể lực nhưng <30 phút/ngày/tuần chiếm 10,6% còn các đối tượng hoàn toàn không tập hoạt động thể lực chiếm tỉ lệ 13%. Loại hình luyện tập chủ yếu là đi bộ với tỉ lệ lên tới 84,3% số ĐTNC tuân thủ hoạt động thể lực thường xuyên đi bộ ≥ 30 phút mỗi ngày trong tuần. 42
  52. Lý do không tuân thủ điều trị của đối tượng nghiên cứu Bảng 3.16 Lý do không tuân thủ các chế độ điều trị của người bệnh Số lượng Lý do không tuân thủ Tỷ lệ (%) (n) Bận 9 18,4 Đi công tác không mang theo 5 10,2 Lý do quên uống thuốc Không có ai nhắc nhở 0 0 Chỉ đơn giản là quên 44 89,8 Tổng số 49 100 Bận 2 15,4 Đi công tác không mang theo 1 7,7 Lý do quên tiêm thuốc Không có ai nhắc nhở 0 0 Chỉ đơn giản là quên 10 76,9 Tổng số 13 100 Sợ đau 0 0 Không có người hỗ trợ 27 18,8 Không có điều kiện để mua que Lý do không tuân thủ đo 43 29,9 thử thường xuyên đường huyết Đường huyết ổn định không 112 77,8 cần thử Tổng số 144 100 Không có ai đưa đi 0 0 Cách nhà xa 0 0 Lý do không đi khám định Do điều kiện kinh tế 1 50 kỳ Tình trạng bệnh ổn không cần 1 50 đi khám Tổng số 2 100 Không có thời gian 29 59,2 Lý do không tuân thủ hoạt Không cần thiết 2 4,1 Lao động bằng thể lực 18 36,7 động thể lực Mắc các bệnh mạn tính kèm theo 2 4,1 Tổng số 49 100 43
  53. Nhận xét: Đối với các đối tượng không tuân thủ dùng thuốc định kì, có tới 89,8% đối tượng có lý do không sử dụng thuốc chỉ đơn giản là quên. Ngoài ra không có ai không sử dụng thuốc định kì do không có ai nhắc nhở. Về lý do không tuân thủ đo đường huyết tại nhà, 77,8% số ĐTNC cho rằng bệnh ổn định không cần thử, còn lại có 29,9% và 18,8% đối tượng có lý do không thử đường huyết tại nhà là không có tiền mua que thử thường xuyên và không có người hỗ trợ. Cuối cùng về lý do không tuân thủ các hoạt động thể lục, tỉ lệ BN không thực hiện đúng do không có thời gian (59,2%), ngoài ra có 36,7% số ĐTNC không tuân thủ hoạt động thể lực là do là đã vận động chân tay thông qua các công việc khác. Tuân thủ điều trị chung Bảng 3.17 Đánh giá tổng quan về tuân thủ điều trị Tuân thủ Tuân thủ không thường thường Tổng Thực hành tuân thủ điều trị xuyên/ Không xuyên tuân thủ n % n % n % Tuân thủ chế độ dùng thuốc 181 87,0 27 13,0 208 100 Tuân thủ xét nghiệm đường máu 64 30,8 144 69,2 208 100 và tái khám định kì Tuân thủ dinh dưỡng 160 76,9 48 23,1 208 100 Tuân thủ hoạt động thể lực 159 76,4 49 23,6 208 100 Đối với tổng quan chung với từng loại tuân thủ, tỉ lệ tuân thủ chế độ dung thuốc cao nhất (87,0%), còn tuân thủ xét nghiệm đường máu và tái khám định kì có tỉ lệ thấp nhất, chỉ có 30,8% ĐTNC thực hiện đúng chế độ điều trị này. Về tỉ lệ tuân thủ dinh dưỡng có 76,9% đối tượng thực hiện đúng chế độ này và có 76,4% đối tượng tuân thủ hoạt động thể lực. 44
  54. 43,8 25,0 20,2 9,1 1,9 4 CHẾ ĐỘ 3 CHẾ ĐỘ 2 CHẾ ĐỘ 1 CHẾ ĐỘ 0 CHẾ ĐỘ Biểu đồ 1. Đánh giá chung về tuân thủ điều trị Đánh giá chung về các chế độ tuân thủ điều trị của các bệnh nhân đái tháo đường type 2 đang điều trị ngoại trú tại Khoa Nội tổng hợp – Bệnh viện E Trung ương, người bệnh tuân thủ 3 trên 4 chế độ chiếm tỉ lệ cao nhất với 43,8% ĐTNC. Tỉ lệ người bệnh tuân thủ cả 04 chế độ là 20,2%, tuy nhiên tỉ lệ BN chỉ tuân thủ 01 chế độ vẫn chiếm tỉ lệ cao là 9,1% và người bệnh không tuân thủ chế độ nào chiếm tới 1,9% số ĐTNC. 3.2 Một số yếu tố liên quan đến thực hành tuân thủ điều trị của người bệnh 3.2.1. Yếu tố liên quan đến việc tuân thủ dùng thuốc Bảng 3.18 Liên quan giữa yếu tố cá nhân với tuân thủ dùng thuốc Tuân thủ dùng thuốc Không Tuân thủ OR tuân thủ p (KTC 95%) Yếu tố liên quan n % n % < 65 tuổi 3 18,8 13 81,2 0,62 Tuổi 0,49 65 tuổi 24 12,5 168 87,5 (0,16 – 2,33) Nam 12 12,5 84 87,5 0,92 Giới 0,85 Nữ 15 13,4 97 86,6 (0,41 – 2,84) 45
  55. Từ dưới Trình độ 24 15,9 127 84,1 3,40 THPT 0,05 học vấn (0,98 – 11,78) Trên THPT 3 5,3 54 94,7 Nghề Đang làm 4 20,0 16 80,0 1,79 0,33 nghiệp Không làm 23 12,2 165 87,8 (0,55 – 5,83) Được người Không 25 13,4 162 86,6 thân nhắc 1,47 0,62 nhở tuân thủ (0,32 – 6,68) dung thuốc Có 2 9,5 19 91,5 Thời gian < 5 năm 8 11,4 62 88,6 0,81 0,64 mắc bệnh ≥ 5 năm 19 13,8 119 86,2 (0,34 – 1,95) Mắc các Không 6 9,1 63 90,9 bệnh mạn 0,54 tính đi Mắc bệnh 0,20 (0,21 – 1,39) kèm/biến mạn tính, 21 15,1 118 84,9 chứng ĐTĐ biến chứng Không có Tình trạng 23 12,6 160 87,4 triệu chứng 0,76 lo âu của 0,63 Có (0,24 – 2,40) người bệnh 4 16,0 21 84,0 triệu chứng Nhận xét: ĐTNC có trình độ học vấn trên THPT có tỉ lệ tuân thủ điều trị dùng thuốc là 94,7%, cao gấp 3,4 lần so với đối tượng có trình độ học vấn từ dưới THPT. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê OR=3,4; KTC95%: 0,98 – 11,78; p=0,05) 46
  56. 3.2.2. Yếu tố liên quan đến việc tuân thủ kiểm soát đường huyết và khám định kì Bảng 3.19 Liên quan giữa yếu tố cá nhân với tuân thủ kiểm soát đường huyết và khám định kì Tuân thủ kiểm soát Không Tuân thủ đường huyết và tuân thủ tái khám OR p định kỳ (KTC 95%) n % n % Yếu tố liên quan < 65 tuổi 13 81,3 3 18,7 2,02 Tuổi 0,29 65 tuổi 131 68,2 61 31,8 (0,56 – 7,34) Nam 62 64,6 34 35,4 0,68 Giới 0,18 Nữ 82 73,2 30 26,8 (0,37 – 1,21) Từ dưới Trình độ học 110 72,8 41 27,2 1,82 THPT 0,07 vấn (0,96 – 3,44) Trên THPT 34 59,6 23 40,4 Đang làm 18 90,0 2 10,0 4,43 Nghề nghiệp 0,05 Không làm 126 67,0 62 33,0 (1,0 – 19,7) Được người thân nhắc nhở Không 133 69,3 59 30,7 kiểm soát 1,02 0,97 đường huyết (0,34 – 3,08) và khám định Có 11 68,8 5 31,2 kỳ Thời gian < 5 năm 57 81,4 13 18,6 2,57 0,01 mắc bệnh ≥ 5 năm 87 63,0 51 37,0 (1,28 – 5,15) Mắc các Không 45 65,2 24 34,8 0,76 bệnh mạn 0,38 Mắc bệnh (0,41 – 1,40) tính đi 99 71,2 40 28,8 mạn tính, 47
  57. kèm/biến biến chứng chứng ĐTĐ Không có Tình trạng lo 125 68,3 58 31,7 triệu chứng 0,68 âu của người 0,44 Có (0.26 – 1,79) bệnh 19 76,0 6 24,0 triệu chứng Nhận xét: ĐTNC có nghề nghiệp không đi làm có tỉ lệ tuân thủ kiểm soát đường huyết và khám định kỳ là 33,0%, cao gấp 3,3 lần so với đối tượng có nghề còn đang đi làm. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê OR=4,43; KTC95%: 1,0 – 19,7; p=0,05). Các yếu tố nghề nghiệp và thời gian mắc bệnh có liên quan tới thực trạng tuân thủ hoạt động thể lực của ĐTNC (p<0,05). 3.2.3 Yếu tố liên quan đến việc tuân thủ dinh dưỡng Bảng 3.20 Liên quan giữa yếu tố cá nhân với tuân thủ dinh dưỡng Tuân thủ dinh dưỡng Không Tuân thủ OR tuân thủ p (KTC 95%) Yếu tố liên quan n % n % < 65 tuổi 5 31,3 11 68,7 1,58 Tuổi 0,42 65 tuổi 43 22,4 149 77,6 (0,52 – 4,78) Nam 24 25,0 72 75,0 1,22 Giới 0,54 Nữ 24 21,4 88 78,6 (0,64 – 2,33) Từ dưới Trình độ 35 23,2 116 76,8 1,02 THPT 0,96 học vấn (0,5 – 2,1) Trên THPT 13 22,8 44 77,2 Nghề Đang làm 6 30,0 14 70,0 1,49 0,44 nghiệp Không làm 42 22,3 146 77,7 (0,54 – 4,11) Được người 0,697 Không 43 22,5 148 77,5 0,52 thân nhắc (0,23 – 2,09) 48
  58. nhở tuân thủ Có 5 29,4 12 70,6 dinh dưỡng Thời gian < 5 năm 16 22,9 54 77,1 0,98 0,96 mắc bệnh ≥ 5 năm 32 23,2 106 76,8 (0,5 – 1,95) Mắc các Không 23 33,3 46 66,7 bệnh mạn 2,28 tính đi Mắc bệnh 0,02 (1,18 – 4,42) kèm/biến mạn tính, 25 18,0 114 82,0 chứng ĐTĐ biến chứng Không có Tình trạng 5 31,3 11 68,7 triệu chứng 0,59 lo âu của 0,26 Có (0,24 – 1,48) người bệnh 43 22,4 149 77,6 triệu chứng Nhận xét: ĐTNC có mắc bệnh mạn tính khác kèm theo hoặc biến chứng của bệnh đái tháo đường có tỉ lệ tuân thủ dinh dưỡng là 82,0%, cao hơn so với đối tượng không mắc bệnh mạn tính hay biến chứng (66,7%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê OR=2,28; KTC95%: 1,18 – 4,42; p=0,05). 3.2.4 Yếu tố liên quan đến việc tuân thủ hoạt động thể lực Bảng 3.21 Liên quan giữa yếu tố cá nhân với tuân thủ hoạt động thể lực Tuân thủ hoạt động Không Tuân thủ thể lưc tuân thủ OR p (KTC 95%) n % n % Yếu tố liên quan < 65 tuổi 7 43,8 9 56,2 2,78 Tuổi 0,05 65 tuổi 42 21,9 150 78,1 (0,98 – 7,90) Nam 21 21,9 75 48,1 0,84 Giới 0,6 Nữ 28 25,0 84 75,0 (0,44 – 1,60) 49
  59. Từ dưới Trình độ 36 23,8 115 76,2 1,06 THPT 0,88 học vấn (0,51 – 2,18) Trên THPT 13 22,8 44 77,2 Nghề Đang làm 11 55,0 9 45,0 4,83 <0,01 nghiệp Không làm 38 20,2 150 79,8 (1,87 – 12,48) Được người thân nhắc Không 45 23,0 151 77,0 0,6 nhở tuân thủ 0,42 (0,17 – 2,07) hoạt động Có 4 33,3 8 66,7 thể lực Thời gian < 5 năm 22 31,4 48 68,6 1,88 0,06 mắc bệnh ≥ 5 năm 27 19,6 111 80,4 (0,98 – 3,63) Mắc các Không 16 23,2 53 76,8 bệnh mạn 0,97 tính đi Mắc bệnh 0,93 (0,49 – 1,91) kèm/biến mạn tính, 33 23,7 106 76,3 chứng ĐTĐ biến chứng Không có 42 23,0 141 77,0 Tình trạng triệu chứng 0,77 lo âu của 0,58 Có (0,3 – 1,96) người bệnh 7 28,0 18 72,0 triệu chứng Nhận xét: ĐTNC có độ tuổi 65 tuổi có tỉ lệ tuân thủ hoạt động thể lực là 78,1%, cao hơn so với đối tượng có độ tuổi <65 (56,2%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với OR=2,78; KTC95%: 0,98 – 7,90; p=0,05). Các yếu tố tuổi và nghề nghiệp có liên quan tới thực trạng tuân thủ hoạt động thể lực của ĐTNC (p<0,05) 50
  60. 3.2.5. Yếu tố liên quan đến việc tuân thủ chung của người bệnh Bảng 3.22 Liên quan giữa yếu tố cá nhân với tuân thủ chung Tuân thủ Không Tuân thủ điều trị chung tuân thủ OR p (KTC 95%) n % n % Yếu tố liên quan < 65 tuổi 14 87,5 2 12,5 1,84 Tuổi 0,43 65 tuổi 152 79,2 40 20,8 (0,4 – 8,44) Nam 72 75,0 24 25,0 0,57 Giới 0,11 Nữ 94 83,9 18 16,1 (0,29 – 1,34) Từ dưới Trình độ 125 82,8 26 17,2 1,88 THPT 0,09 học vấn (0,92 – 3,84) Trên THPT 41 71,9 16 28,1 Nghề Đang làm 19 95,0 1 5,0 5,3 0,1 nghiệp Không làm 147 78,2 41 21,8 (0,69 – 40,77) Thời gian < 5 năm 63 90,0 7 10,0 3,06 0,01 mắc bệnh ≥ 5 năm 103 74,6 35 25,4 (1,28 – 7,3) Mắc các Không 53 76,8 16 23,2 bệnh mạn 0,76 tính đi Mắc bệnh 0,45 (0,38 – 1,54) kèm/biến mạn tính, 113 81,3 26 18,7 chứng ĐTĐ biến chứng Không có Tình trạng 143 82,7 30 17,3 triệu chứng 0,31 lo âu của 0,12 Có (0,07 – 1,38) người bệnh 23 92,0 2 8,0 triệu chứng Nhận xét: ĐTNC có thời gian mắc bệnh ≥ 5 năm có tỉ lệ tuân thủ cả 3 chế độ điều trị là 25,4%, cao hơn so với đối tượng có thời gian mắc bệnh < 5 năm (10,0%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với OR=3,06; KTC95%: 1,28 – 7,30; p=0,01). 51
  61. CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Kiến thức và thực hành tuân thủ điều trị của đối tượng nghiên cứu 4.1.1. Đặc điểm cá nhân của người bệnh Độ tuổi của đối tượng nghiên cứu: Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 69,04 tuổi, trong đó, đối tượng thấp tuổi nhất là 43 tuổi, cao tuổi nhất là 88 tuổi, nhóm tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất là nhóm đối tượng ≥ 65 tuổi, chiếm tỉ lệ lên tới 81,7%. Độ tuổi trung bình gần tương tự so với nghiên cứu trên 292 NB ĐTĐ type 2 của Đinh Thị Mỹ Dung chính tại Khoa Nội tổng hợp Bệnh viện E Trung ương năm 2017, nghiên cứu này cho biết tuổi trung bình của bệnh nhân là 67,1 tuổi, trong đó cao nhất nhà 87 tuổi, thấp tuổi nhất là 34 tuổi[6]. So với các nghiên cứu khác, tuổi trung bình của ĐTNC này cao hơn so với tuổi trung bình trong nghiên cứu của Đỗ Văn Doanh là 64,2 và Phạm Thị Thủy là 64 tuổi đều nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa Quảng Ninh[5, 15]. Độ tuổi trung bình này cũng cao hơn nhiều so với nghiên cứu của Nguyễn Trọng Nhân tại Bệnh viện Nội tiết tỉnh Bắc Giang năm 2019 là 58,88 tuổi [11]. Kết quả của nghiên cứu cũng gần tương đồng với nghiên cứu của một số tác giả trên thế giới như nghiên cứu của Ferreira và CS, tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân ĐTĐ type 2 là 65,1 ± 5,6 [24]. Trong một nghiên cứu khác, Joshi và CS cũng nhận thấy nhóm tuổi hay gặp nhất là 51-60 chiếm 34,3%, tiếp theo là nhóm tuổi 61- 70 chiếm 32,2% và nhóm tuổi dưới 40 chỉ chiếm tỷ lệ 12,4% [26]. Giới tính của đối tượng nghiên cứu: Chiếm đến 53,8% số đối tượng trong nghiên cứu này là nữ, còn lại 46,2% là nam. Tỉ lệ này phù hợp với nghiên cứu của Đinh Thị Mỹ Dung năm 2017 cho biết tỉ lệ BN nữ chiếm 54,5%[6]. Tỉ lệ này cũng tương ứng với nghiên cứu của Phạm Thị Thủy 53,7% [15] và nghiên cứu của Đoàn Thị Hồng Thúy tại bệnh viện Nội tiết Sơn La năm 2019 là 51% NB nữ tham gia nghiên cứu [13]. Trên thế giới, tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ type 2 là nữ cao hơn cũng được thấy trong nghiên cứu của Raval, với hơn 300 NB ĐTĐ type 2 tỷ lệ NB nữ cũng chiếm tỷ lệ cao hơn 51% so với nam giới là 49% [38]. Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu: Đa số trong số các đối tượng nghiên cứu, trình độ học vấn của người bệnh là học hết Trung học cơ sở (34,6%) và 52
  62. đã học hết Trung học phổ thông (34,1%). Tỉ lệ người bệnh có học vấn cao tới Cao đẳng (13,0%), Đại học (14,3%) có tỉ lệ lớn hơn nhiều so với người bệnh có trình độ học vấn chỉ là tiểu học (3,8%). Tỉ lệ đối tượng học hết Trung học cơ sở trong nghiên cứu này phù hợp với nghiên cứu người bệnh đái tháo đường tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2018 (38,1%)[1]. Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu: Về nghề nghiệp hiện tại của ĐTNC, tỉ lệ đối tượng đã về hưu chiếm tỉ lệ cao nhất với 90,3% tổng số ĐTNC. Ngoài ra, gần 10% số ĐTNC còn lại là nông dân (2,9%), công nhân (3,4%), buôn bán, nghề tự do (1,4%), cán bộ văn phòng (1%) và nội trợ (1%). Kết quả này có thể giải thích được do độ tuổi trung bình là 69,09 tuổi và tổng đối tượng có độ tuổi ≥ 55 tuổi chiếm đến hơn 90% số ĐTNC, đây là độ tuổi nghỉ hưu ở Việt Nam vì vậy tỉ lệ này tương đồng với tỉ lệ người bệnh đã nghỉ hưu tham gia vào nghiên cứu. Hoàn cảnh sống của đối tượng nghiên cứu: Nghiên cứu co thấy, có tới 98,6% số ĐTNC hiện tại đang sống cùng với gia đình và người thân. Tỉ lệ ĐTNC sống độc thân chiếm tỉ lệ là 1.4%. Tỉ lệ NB sống cùng người thân trong nghiên cứu này cao hơn khá nhiều so với tỉ lệ NB sống cùng gia đình trong nghiên cứu của Trần Thị Hà An(79,4%)[1]. Thu nhập hàng tháng của đối tượng nghiên cứu: Thu nhập hàng tháng trung bình của đối tượng tham gia vào nghiên cứu này vào khoảng gần 3 triệu 700 nghìn vnđ. Trong đó nhóm đối tượng có thủ nhập 3,5 triệu đồng chiếm 60,1%. Thu nhập bình quân hàng tháng của ĐTNC thấp hơn thu nhập bình quân đầu người của Việt Nam năm 2019 là vào khoảng 4,2 triệu đồng[16], có thể giải thích được điều này từ công việc hiện tại của NB chủ yếu là về hưu (90,3%) và thu nhập chính là từ tiền lương hưu và trợ cấp xã hội. Đặc điểm mắc bệnh mạn tính và biến chứng kèm theo: - Thời gian mắc bệnh: Thời gian mắc bệnh trung bình của ĐTNC là 8,7 năm, trong đó có những đối tượng mới mắc được 1 năm, đối tượng mắc bệnh lâu nhất là 32 năm. Nhóm đối tượng mắc bệnh > 5 năm chiếm tỉ lệ cao 54,8%. Bệnh ĐTĐ type 2 là rối loạn chuyển hóa mạn tính, nhưng bệnh lại thường tiến triển âm thầm, người 53
  63. bệnh có thể không có các triệu chứng rầm rộ trong những năm đầu của bệnh. Cùng với sự phát triển của y học hiện đại, trong đó có sự phát triển của liệu pháp hóa dược, người bệnh ĐTĐ type 2 thường có tiên lượng tốt, có thể điều trị thuốc uống để ổn định glucose máu mà không phải nhập viện. Chính vì vậy, các bệnh nhân ĐTĐ týp 2 điều trị nội trú tại bệnh viện thường có thời gian bị bệnh kéo dài. So sánh kết quả giữa nghiên cứu này (8,7 năm) và nghiên cứu của Đinh Thị Mỹ Dung (8,3 năm), cả 2 nghiên cứu đều thực hiện trên cùng một nhóm đối tượng là NB Đái tháo đường type 2 nhưng sau khoảng 2 năm, ta có thể thấy thời gian mắc bệnh trung bình đã tăng lên khoảng 5 tháng, điều này có thể cho thấy rằng có thể người bệnh mắc mới đái tháo đường vẫn tăng, tuy nhiên do hiện nay y học phát triển nên đã kéo dài thời gian sống của người bệnh dẫn đến thời gian mắc bệnh dài hơn so với trước. Thời gian mắc bệnh trung bình này cũng phù hợp với nghiên cứu của Phạm Thị Thủy năm 2019 (8,7 năm) và cao hơn so với nghiên cứu của Trần Thị Hà An (7,1 năm) [1, 15]. - Về các bệnh lý phối hợp, tỉ lệ người bệnh không mắc bất kì bệnh mạn tính nào khác đang điều trị hoặc đã xuất hiện biến chứng chỉ chiếm 32,2 %. Tỉ lệ người bệnh mắc ít nhất 1 bệnh mạn tính kèm theo hoặc đã có biến chứng chiếm tổng tỉ lệ 66,8%. Với độ tuổi trung bình trên 69 tuổi, đây là độ tuổi bắt đầu có sự thoái hóa của cơ thể, cùng với đó là giai đoạn tiền mãn kinh, mãn kinh ở phụ nữ. Do vậy, người bệnh thường có thể có nhiều bệnh cơ thể và tuổi càng cao càng có nhiều bệnh lý cơ thể phối hợp. Kết quả này của nghiên cứu cũng tương đương với nghiên cứu của Lê Thị Hương Giang [8] với 70% đối tượng tham gia nghiên cứu có biến chứng hay với nghiên cứu của Mocan và CS cũng nhận thấy có 66% NB có bệnh lý kèm theo khác, phổ biến nhất là bệnh lý tim mạch chiếm 52,8%[30]. Thực trạng lo âu của đối tượng nghiên cứu: Nghiên cứu trên 208 bênh nhân về tình trạng lo âu theo thang điểm lo âu trong bệnh viện HADS cho thấy có 88,0% ĐTNC không có triệu chứng của lo âu, chỉ có 12% có triệu chứng, trong đó 9,6% lo âu nhẹ, 2,4% có biểu hiện của lo âu vừa, không có bệnh nhân nào có tình trạng lo âu nặng. Tỉ lệ lo âu trong nghiên cứu này nhỏ hơn so với tỉ lệ lo âu ở NB ĐTĐ type 2 đang điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai theo nghiên cứu của Trần Thị Hà An năm 2018 là 19,4% tổng số ĐTNC[1]. Điều này có thể được giải thích do đối tượng ở 2 nghiên 54
  64. cứu có sự khác nhau, ĐTNC trong nghiên cứu này là bệnh nhân đang điều trị ngoại trú, không có biến chứng nặng tới mức phải nằm viện còn bệnh viện Bạch Mai là bệnh viện tuyến đầu điều trị bệnh nội khoa trên cả nước, các bệnh nhân đang điều trị nội trú tại đây có nhiều biến chứng nặng hoặc có các bệnh lý đi kèm, do đó NB đang điều trị cũng sẽ có tâm lý lo sợ hơn khi được điều trị tại nhà. 4.1.2. Kiến thức chung của người bệnh Theo WHO “Đái tháo đường type 2 là bệnh không thể chữa khỏi, và mục đích của điều trị bệnh đái tháo đường là kiểm soát lượng đường trong máu ở mức bình thường và ngăn ngừa xảy biến chứng của bệnh ĐTĐ type 2. Tuân thủ điều trị của NB đái tháo đường là sự kết hợp của 4 biện pháp: chế độ dinh dưỡng, chế độ hoạt động thể lực, chế độ dùng thuốc, chế độ tự theo dõi đường huyết và khám sức khoẻ định kỳ[36]. Cụ thể trong nghiên cứu này, đối tượng của nghiên cứu này là những bệnh nhân đã được chẩn đoán ĐTĐ và đã đến khám tại bệnh viện E Trung ương ít nhất 01 lần trong tháng gần đây, do đó người bệnh đã được tư vấn, cung cấp kiến thức về bệnh ĐTĐ type 2 và tuân thủ điều trị. Cụ thể, 98,6% ĐTNC biết được bệnh ĐTĐ không thể chữa khỏi, 100% biết rằng bệnh được điều trị bằng thuốc, tuy nhiên chỉ có 81,7% đối tượng cho rằng bệnh điều trị bằng chế độ dinh dưỡng hợp lý, tỉ lệ này còn thấp hơn ở phương pháp điều trị bằng chế độ luyện tập hợp lý (77,9%). Tỉ lệ này cũng gần tương tự với nghiên cứu của Đoàn Thị Hồng Thúy và cộng sự là 100% ĐTNC biết bệnh ĐTĐ điều trị bằng thuốc và 64% đối tượng biết rằng cần điều trị bằng chế độ ăn uống hợp lý[13]. Đối với kiến thức về dinh dưỡng cho người bệnh ĐTĐ, đây được coi là một phần kiến thức rất quan trọng phục vụ nhiều trong quá trình kiểm soát đường huyết và phòng ngừa những biến chứng của bệnh đái tháo đường. Cụ thể, nghiên cứu này cho biết tỉ lệ NB biết rằng cần ăn rau củ và ăn các món ăn luộc cao (100%), ngoài ra, tỉ lệ đối hạn chế và cần tránh các món ăn như các món đồ rán, đồ quay, gạo, cơm, các loại nội tạng và các loại kẹo ngọt chiếm tỉ lệ cao từ 80 tới gần 100%. Tuy nhiên, đối với một số món ăn giàu tinh bột, có khả năng tang đường huyết cao cần tránh như bánh mì trắng hay các loại khoai bỏ lò, tỉ lệ đối tượng cho rằng vẫn được sử dụng 55
  65. thường xuyên hoặc chỉ cần hạn chế vẫn cao, chỉ có 19,7% biết cần hạn chế bánh mì trắng, và 18,3% biết cần tránh ăn các loại khoai. Tỉ lệ này cũng tương tự so với nghiên cứu của Phạm Thị Thủy, chỉ có 19,5% ĐTNC biết cần hạn chế bánh mì trắng và 25,8% đối tượng biết cần tránh ăn các loại khoai bỏ lò. Một phần điều này do đây là các loại thực phẩm phổ biến, tiện lợi và dễ ăn nên nhiều người vẫn thường xuyên sử dụng và cho rằng không ảnh hưởng tới việc điều trị bệnh. Về hoạt động tập luyện thể lực, theo WHO, hoạt động thể lực thường xuyên làm tăng tính nhạy cảm với insulin của các mô và giúp kiểm soát được đường huyết cả trong và sau khi tập, làm giảm nguy cơ biến chứng tim mạch thông qua ảnh hưởng có lợi lên mỡ máu và huyết áp[35]. Ở nghiên cứu này, một tỉ lệ cao đối tượng cho rằng cần tập luyện theo hướng dẫn của Bác sĩ – Điều dưỡng (77,9%), tuy nhiên, tỉ lệ NB tập luyện theo sở thích còn cao là 22,1%. Tỉ lệ này phù hợp với nghiên cứu của tác giả Đỗ Văn Doanh năm 2016 với tỉ lệ tuân thủ hoạt động thể lực theo bác sĩ là 76,8% [5]. 4.1.3. Tuân thủ dùng thuốc Tình hình sử dụng thuốc hiện tại ĐTĐ type 2 là một bệnh rối loạn chuyển hóa mạn tính, do đó việc dùng thuốc thường xuyên và định kì là một trong những yếu tố vô cùng quan trọng trong việc điều trị cũng như cải thiện tình trạng bệnh. Tổng số 208 NB tham gia nghiên cứu, có 64,9% đối tượng đang sử dụng nguyên thuốc uống, tỉ lệ này ở thuốc tiêm là 29,8%, NB sử dụng cả thuốc uống và thuốc tiêm chiếm tỉ lệ 5,3%. Với kết quả trên cho thấy hiện nay NB ĐTĐ type 2 điều trị ngoại trú bằng thuốc uống là chủ yếu. Tuân thủ dùng thuốc ở người bệnh Theo khuyến cao của WHO người bệnh mắc các bệnh lý mạn tính được coi là tuân thủ điều trị thuốc khi phải thực hiện được ít nhất 90% phác đồ điều trị trong vòng 1 tháng[33]. Trong nghiên cứu này, bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ dùng thuốc của ĐTNC có 2 tiêu chí đo lường là tuân thủ và không tuân thủ. Theo kết quả thu được, tỉ lệ NB hiểu rõ và tuân thủ đúng việc dùng thuốc chiếm tỉ lệ 87%, còn lại 13% là các bệnh nhân chưa tuân thủ tốt việc dùng thuốc khi mà thường xuyên quên thuốc tiêm 56
  66. hoặc thuốc uống ≥ 3 lần/ 1 tháng. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Đỗ Hồng Thanh và cộng sự tại bệnh viện Thanh Nhàn năm 2018 chỉ ra có 12,9% ĐTNC quên thuốc[13] . So sánh với nghiên cứu tại BV 198 năm 2013 của Lê Thị Hương Giang (78,1%)[8] thì tỉ lệ tuân thủ điều trị ở nghiên cứu này cao hơn. Cả 2 nghiên cứu này đều thực hiện tại 2 bệnh viện trên địa bàn Hà Nội, đối tượng nghiên cứu đều là người bệnh ĐTĐ điều trị ngoại trú, điều này cho thấy sau 6 năm, tỉ lệ tuân thủ dùng thuốc ở NB ĐTĐ type 2 điều trị ngoại trú có sự thay đổi theo hướng tích cực hơn. Tuy nhiên, tỉ lệ NB ĐTĐ không tuân thủ điều trị thuốc trong nghiên cứu này còn chiếm 13%, tỉ lệ này trên thực tế còn có thể cao hơn nữa do người bệnh còn ngại với điều tra viên nên không đúng hoặc có thể nhớ không chính xác số lần quên sử dụng thuốc của mình. Về nguyên nhân không tuân thủ của người bệnh, chiếm đến 89,8% lý do quên thuốc uống là quên, tỉ lệ quên ở dùng thuốc tiêm cũng chiếm đến 76,9%. Điều này cho thấy phần lớn người không tuân thủ điều trị thuốc đề chưa thấy rõ được tầm quan trọng của việc dùng thuốc hàng ngày, đều đặn và đúng giờ nên vẫn còn quên không sử dụng thuốc, do đó cần có các giải pháp để tăng cường kiến thức về tuân thủ dùng thuốc cho bệnh nhân nhằm giảm tỉ lệ biến chứng do ĐTĐ type 2 gây nên. 4.1.4. Tuân thủ kiểm soát đường huyết và khám sức khỏe định kỳ Ngoài việc dùng thuốc đều đặn suốt đời, đúng thuốc, đúng giờ, đúng liều lượng để có thể giảm bớt những biến chứng của bệnh ĐTĐ thì cũng theo WHO, người bệnh ĐTĐ type 2 muốn điều trị thành công cần kiểm soát được đường máu ở mức cho phép. Chính vì vậy, theo khuyến cáo của tổ chức này thì người bệnh được coi là tuân thủ kiểm tra đường huyết tại nhà khi đo đường huyết được ≥ 2 lần/tuần và nên đi khám sức khỏe định kỳ 1 tháng / 1 lần. Kết quả của nghiên cứu này cho thấy, tỉ lệ người bệnh tuân thủ đo đường huyết tại nhà chỉ chiếm 30,8%, tuy nhiên tỉ lệ tuân thủ tái khám hàng tháng lại đạt ở mức rất cao 99% ĐTNC tuân thủ đi khám định kì hàng tháng. Kết quả của nghiên cứu này cũng gần tương tự với kết quả nghiên cứu của Lê Thị Hương Giang tại bệnh viện 198 năm 2013 (26,4%). 4.1.5. Tuân thủ dinh dưỡng 57
  67. Đối với việc tuân thủ dinh dưỡng của ĐTNC, do hạn chế của nghiên cứu, rất khó có thể đánh giá một cách trực tiếp, chỉ phỏng vấn trực tiếp người bệnh và do người bệnh tự khai báo, vì vậy có những hạn chế nhất định. Ở nghiên cứu này, chúng tôi phân ra 2 nhóm thực phẩm bao gồm nên ăn thường xuyên với tần suất 3 lần/tuần và không nên ăn thường xuyên với tần suất 3 lần/tuần và tới hơn 20% NB thi thoảng sử dụng từ 1-3 lần/tuần. Tỉ lệ này còn cao hơn nhiều so với nhóm đối tượng không tuân thủ ăn các loại thực phẩm như bánh mì trắng, dưa hấu, dứa thơm và các loại khoai bỏ lò. Đây đều là những thực phẩm có lượng đường cao có thể gây tăng đường huyết cho bệnh nhân. Cụ thể, chỉ có 12,5% ĐTNC thực hiện cần tránh ăn bánh mì trắng và chỉ có 7,7% cần tránh ăn các loại khoai bỏ lò, tỉ lệ này vào khoảng 30-33% đối tượng không thường xuyên sử dụng dứa và dưa hấu. Bánh mì trắng và khoai là các loại thức ăn dễ sử dụng, dễ mua được trên địa bàn Hà Nội, do đó tỉ lệ NB sử dụng 2 loại thức ăn này vào các bữa phụ còn cao hoặc sử dụng để ăn thay cơm, từ đó dẫn đến tỉ lệ người bệnh không tuân thủ cần tránh các loại thực phẩm này cao. Việc thực hành không đúng các thực phẩm nên ăn, hạn chế và cần tránh chắc chắn sẽ ảnh hưởng không tốt đến kết quả điều trị bệnh, rất khó kiểm soát được đường huyết và nhanh xuất hiện các biến chứng của bệnh đái tháo đường. Kết quả của nghiên cứu này phù hợp với nghiên cứu của Lê Thị Hương Giang năm 2013[8], có 79% ĐTNC tuân thủ về dinh dưỡng và cũng tương tự so với nghiên cứu của Đỗ Quang Tuyển năm 2012 tại Bệnh viện Lão Khoa Trung ương[17] là có 78,8% ĐTNC tuân thủ về chế độ dinh dưỡng. Kết quả này cao hơn so với nhiên cứu 58
  68. của Đỗ Văn Doanh tại BV Đa khoa Quảng Ninh[5], tỉ lệ tuân thủ dinh dưỡng chỉ đạt 51,8% và với nghiên cứu của Nguyễn Trọng Nhân tại Bệnh viện Nội tiết tỉnh Bắc Giang [11] cho biết chỉ có 41,8% ĐTNC có điểm thực hành đạt trong tuân thủ dinh dưỡng của NB. Có sự khác biệt giữa các đề tài này có thể là do các nguyên nhân khách quan như địa điểm nghiên cứu khác nhau, độ tuổi của ĐTNC khác nhau và nguyên nhân trực quan là bộ công cụ đánh giá của từng nghiên cứu cũng chỉ ở mức độ tuân thủ và không tuân thủ, chưa có đo lường đánh giá được chi tiết, cụ thể hơn. 4.1.6. Tuân thủ hoạt động thể lực Hoạt động thể lực thường xuyên có hiệu quả tích cực lên tính nhạy cảm với insulin. Các chuyên gia y tế khuyến cáo rằng nếu người bệnh ĐTĐ type 2 hoạt động thể lực với cường độ trung bình (tương đương với việc đi bộ, xe đạp mỗi ngày 30 phút, hoặc chạy bộ, chơi thể thao ít nhất 3 lần 1 tuần), trở lên mang lại hiệu quả hơn trong việc kiểm soát đường huyết [33, 35]. Kết quả của nghiên cứu này cho thấy, có 13% số ĐTNC hoàn toàn không tập thể dục, 22% đối tượng có tập thể dục tuy nhiên không đều đặn, thời gian tập luyện < 30 phút/ngày trong tuần. Tỉ lệ NB thực hiện đúng tuân thủ về hoạt động thể lực tập luyện được ≥ 30 phút/ngày chiếm 76,4%, trong đó, hình thức tập luyện chủ yếu của đối tượng là đi bộ với tỉ lệ 84,3% trong tổng số các đối tượng tuân thủ hoạt động thể lực. Điều này cho thấy vẫn còn rất nhiều người bệnh (23,6%) không thực sự hiểu được tầm quan trọng của tập luyện đều đặn không chỉ giúp kiểm soát đường huyết hàng ngày mà còn có thể giúp cải thiện đường máu tốt trong một thời gian dài. Kết quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu của Đỗ Văn Doanh năm 2012 [5] chỉ ra có 78,1% ĐTNC tuân thủ đúng hoạt động thể lực, kết quả này cao hơn so với các nghiên cứu về tuân thủ hoạt động thể lực trước đó như của Lê Thị Hương Giang (62,3%)[8] và Đỗ Quang Tuyển (63,3%)[17]. Sự khác biệt của những nghiên cứu này có thể giải thích do sự khác biệt về độ tuổi, về các bệnh mãn tính cũng như biến chứng kèm theo, và đặc biết khác biệt về nhận thức kiến thức, văn hóa vùng miền bởi vì chúng tôi có phỏng vấn trực tiếp ĐTNC về lý do người bệnh không tuân thủ hoạt động thể lực, kết quả cho thấy các lý do khiến cho họ không tham gia hoạt động thể lực thường xuyên là do không có thời gian (59,2%), do đã lao động bằng thể lực (36,7%), do mắc các bệnh mạn tính/biến chứng của ĐTĐ type 2 nên mệt, khó khăn trong tập luyện (4,1%). 59
  69. 4.1.7. Tổng hợp chung về tuân thủ điều trị cả 4 nhóm yếu tố của người bệnh Đánh giá về tuân thủ điều trị chung của người bệnh, có 20,2% ĐTNC thực hiện đúng cả 4 chế độ tuân thủ, nhóm người bệnh tuân thủ 3 chế độ chiếm tỉ lệ cao nhất là 43,8%, tỉ lệ này ở người tuân thủ 2 chế độ là 25%, 9,1% ở người tuân thủ 01 chế độ và 1,9% NB không tuân thủ chế độ điều trị nào. Kết quả của nghiên cứu này có sự khác biệt so với nghiên cứu của Đào Quang Tuyển năm 2012 tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương cho biết tỉ lệ tuân thủ cả 4 chế độ là 14,2%[17]. Điều này có thể cho thấy, sau 7 năm, tỉ lệ người bệnh đái tháo đường tại khu vực Hà Nội đã có sự thay đổi tích cực, tỉ lệ người bệnh hiểu biết và thực hành tuân thủ điều trị đã tốt hơn so với trước đó. 4.2. Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị của đối tượng nghiên cứu. 4.2.1. Yếu tố liên quan với tuân thủ dùng thuốc Theo kết quả trong bảng 3.17 cho thấy, tỉ lệ người bệnh có trình độ học vấn trên THPT có tỉ lệ không tuân thủ điều trị thuốc là 5,3%, tỉ lệ này đối với NB có học vấn từ THPT trở xuống chiếm tới 15,9%. Kết quả này có ý nghĩa thống kê (p=0,05) với OR là 3,4, điều này cho thấy rằng tỉ lệ không tuân thủ điều trị thuốc ở nhóm đối tượng có trình độ học vấn từ Trung học phổ thông trở xuống cao gấp 03 lần so với ở nhóm đối tượng học vấn cao hơn Trung học phổ thông. Lí do mà người bệnh không tuân thủ điều trị thuốc chủ yếu là quên thuốc (>75%), do đó ở nhóm đối tượng có học vấn cao (>THPT) sẽ hiểu được mức độ quan trọng của việc dùng thuốc hàng ngày nên sẽ ít quên thuốc hơn so với nhóm đối tượng còn lại. Kết quả này phù hợp với kết quả theo nghiên cứu của Joan N Kalyango và các cộng sự năm 2008 cũng chỉ ra rằng tỉ lệ người bệnh không tuân thủ điều trị ĐTĐ ở những người có học vấn thấp (70,7) cao hơn nhiều so với những người có trình độ học vấn cao (29,3%) với OR = 1,75 và p = 0,02[27]. 4.2.2. Yếu tố liên quan với tuân thủ kiểm soát đường huyết và khám định kỳ Đối với tuân thủ kiểm soát đường huyết và khám định kỳ hàng tháng, có 2 yếu tố liên quan ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị này bao gồm nghề nghiệp và thời gian mắc bệnh. Cụ thể đối với nghề nghiệp của ĐTNC, tỉ lệ người bệnh đang đi làm tuân thủ kiểm soát đường huyết chỉ chiếm 10%, trong khi đó các NB không còn đi làm 60