›

Khóa luận Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa thận - tiết niệu Bệnh viện E

pdf 78 trang thiennha21 18/04/2022 3683
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa thận - tiết niệu Bệnh viện E", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_khao_sat_tinh_hinh_su_dung_khang_sinh_tai_khoa_tha.pdf

Nội dung text: Khóa luận Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa thận - tiết niệu Bệnh viện E

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC NGUYỄN THỊ ƠN KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI KHOA THẬN - TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN E KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƢỢC HỌC HÀ NỘI - 2017
  2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC NGUYỄN THỊ ƠN KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI KHOA THẬN - TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN E KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƢỢC HỌC NGƢỜI HƢỚNG DẪN: 1. ThS. NGUYỄN THỊ THU HÀ 2. PSG.TS. DƢƠNG THỊ LY HƢƠNG HÀ NỘI - 2017
  3. LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới: - PGS.TS Dƣơng Thị Ly Hƣơng – Bộ môn Dược lý - Dược lâm sàng, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội. - Ths. Nguyễn Thị Thu Hà - Bộ môn Dược lý - Dược lâm sàng, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội. Là những thầy cô đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn, đồng hành và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện khóa luận. Tôi xin cảm ơn Bệnh viện E , cụ thể là Phòng Kế hoạch – Tổng hợp, khoa Thận – Tiết niệu, khoa Dƣợc và Phòng Lƣu trữ bệnh án Bệnh viện E Hà Nội đã tạo điều kiện để tôi có thể thực hiện khóa luận này. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, các Phòng ban Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội cùng toàn thể các thầy cô giáo trong trường đã cho tôi những kiến thức quý báu trong suốt năm học tập, sinh hoạt và rèn luyện tại khoa. Bên cạnh đó, tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các bạn trong nhóm nghiên cứu đã cùng tôi thảo luận, nghiên cứu và đồng hành với tôi trong suốt quá trình thực hiện khóa luận. Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã luôn bên cạnh, động viên tôi trong lúc khó khăn cũng như trong quá trình thực hiện khóa luận này. Hà Nội, ngày 10 tháng 06 năm 2017 Sinh viên Nguyễn Thị Ơn
  4. DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân BV Bệnh viện Clcr Hệ số thanh thải creatinin CHT Creatinin huyết tương DUE Drug Utilization Evaluation- Đánh giá sử dụng thuốc DUR Drug Utilization Review - Bình duyệt sử dụng hVISA heterogenous vancomycin intermediate S. Aureus - Tụ cầu vàng trung gian dị gen vancomycin KS Kháng sinh LDTTĐ Liều duy trì tối đa MRSA Methicillin Resistant S. Aureus- Tụ cầu vàng kháng methicillin NKĐTN Nhiễm khuẩn đường tiết niệu TB Tiêm bắp TDKMM Tác dụng không mong muốn TM Tĩnh mạch VK Vi khuẩn VTBT Viêm thận bể thận
  5. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƢƠNG 1 - TỔNG QUAN 2 1.1. Tổng quan về nhiễm khuẩn đường tiết niệu .2 1.1.1.Đại cương 2 1.1.2. Tác nhân gây về nhiễm khuẩn đường tiết niệu bệnh viện 2 1.1.3. Sinh bệnh học 3 1.1.4. Phân loại nhiễm khuẩn đường tiết niệu 4 1.1.5. Chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu 4 1.1.6. Chẩn đoán xác định nhiễm khuẩn đường tiết niệu 6 1.1.7. Điều trị bằng kháng sinh một số bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu 7 1.1.8. Sử dụng kháng sinh dự phòng trong bệnh lý niệu khoa 9 1.1.9. Đề kháng kháng sinh 10 1.2. Một số nhóm kháng sinh dùng trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu 12 1.2.1. Nhóm betalactam 12 1.2.2. Nhóm aminosid 14 1.2.3. Nhóm Quinolon 15 1.2.4. Nhóm sulfamid 15 1.2.5. Nhóm 5-nitro-imidazol 15 1.2.6. Nhóm macrolid 16 1.2.7. Nhóm tetracyclin 16 CHƢƠNG 2 - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1. Đối tượng nghiên cứu 23 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 23 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 23 2.2. Phương pháp nghiên cứu 23
  6. 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 23 2.2.2. Nội dung nghiên cứu 25 2.2.3. Xử lý số liệu 27 CHƢƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28 3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu và mô hình bệnh nhiễm khuẩn tại khoa 28 3.1.1. Tuổi và giới tính bệnh nhân 28 3.1.2. Các bệnh nhiễm khuẩn gặp tại Khoa Thận – Tiết Niệu 30 3.1.3. Các thủ thuật được tiến hành tại khoa 30 3.1.5. Thời gian điều trị tại khoa 31 3.1.6. Đặc điểm chức năng thận 32 3.2. Tình hình sử dụng thuốc kháng sinh tại khoa thận - tiết niệu 33 3.2.1. Danh mục các kháng sinh được sử dụng tại khoa 33 3.2.2. Tỷ lệ kháng sinh dùng đường tiêm 37 3.2.3. Sự đổi kháng sinh 38 3.2.3 Sự phối hợp kháng sinh 43 3.3. Bàn luận 54 CHƢƠNG 4 - KẾT LUẬN 59 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤC LỤC
  7. DANH MỤC CÁC BẢNG Tên bảng Trang Phân loại NKĐTN dựa trên triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm 6 Bảng 1.1 vi sinh Bảng 1.2 Liều dùng của các kháng sinh dùng trong dự phòng 10 Liều thông thường và liều cho bệnh nhân suy thận một số kháng 16 Bảng 1.3 sinh thường dùng trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu Bảng 2.1 Phân loại chức năng thận theo Clcr 25 Bảng 2.2 Bộ tiêu chuẩn đánh giá sử dụng kháng sinh 26 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 28 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo bệnh nhiễm khuẩn đường tiết niệu 31 Bảng 3.3 Đặc điểm về thời gian sử dụng kháng sinh 32 Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo chức năng thận 33 Bảng 3.5 Danh mục và tần suất sử dụng của các kháng sinh 34 Bảng 3.6 Sử dụng kháng sinh theo mục đích điều trị 36 Bảng 3.7 Thời gian đổi kháng sinh sau lần dùng đầu tiên 40 Bảng 3.8 Thời gian đổi kháng sinh sau lần dùng thứ 2 41 Bảng 3.9 Thời gian đổi kháng sinh sau lần dùng thứ 3 và thứ 4 42 Bảng 3.10 Danh mục các cặp phối hợp 2 kháng sinh 45
  8. Bảng 3.11 Danh mục các cặp phối hợp 3 kháng sinh 47 Bảng 3.12 Danh mục các cặp phối hợp trên 3 kháng sinh 49 Bảng 3.13 Đặc điểm về thời gian sử dụng kháng sinh 50 Đánh giá chế độ liều dùng 24h ở các lượt kháng sinh cần hiệu 52 Bảng 3.14 chỉnh liều Bảng 3.15 Đánh giá chế độ liều dùng 24 giờ ở nhóm không cần hiệu chỉnh 54
  9. DANH MỤC CÁC HÌNH Tên hình Trang Hình 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 29 Hình 3.2 Phân bố số lượng bệnh mắc phải trên bệnh nhân 30 Hình 3.3 Số thủ thuật của các bệnh nhân trên mẫu nghiên cứu 32 Hình 3.4 Đặc điểm về đường dùng kháng sinh 39 Hình 3.5 Phân bố tỷ lệ đổi kháng sinh trên bệnh nhân 39 Hình 3.6 Phân bố số lần chuyển đổi sử dụng kháng sinh 40 Hình 3.7 Tỷ lệ phân bố về hình thức chuyển đổi sử dụng 43 kháng sinh Hình 3.8 Phân bố số lượng kháng sinh có trong 1 đơn thuốc 44
  10. ĐẶT VẤN ĐỀ Kháng sinh là một nhóm thuốc quan trọng và được sử dụng rộng rãi trong điều trị. Sự ra đời của kháng sinh đã cứu sống hàng triệu người đánh dấu một kỷ nguyên mới của y học về điều trị các bệnh nhiễm khuẩn. Ngoài ra, kháng sinh còn được sử dụng rộng rãi trong trồng trọt, chăn nuôi [19] Tuy nhiên, cũng do việc sử dụng rộng rãi, kéo dài, chưa hợp lý nên tình trạng kháng kháng sinh của các vi sinh vật ngày một tăng. Mức độ kháng thuốc ngày càng trầm trọng làm ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, nguy cơ tử vong cao, thời gian điều trị kéo dài, chi phí điều trị tăng cao, ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh và cộng đồng. Chỉ riêng tại Hoa Kỳ, một thực trạng đáng báo động hiện nay là các vi khuẩn đề kháng tiếp tục gây nhiễm trùng cho 2 triệu bệnh nhân mỗi năm và dẫn tới 23.000 ca tử vong mỗi năm [24]. Nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu là một trong những bệnh truyền nhiễm phổ biến nhất với một gánh nặng tài chính đáng kể cho xã hội, với ước tính tỷ lệ tổng thể mắc bệnh vào khoảng 18/1000 người mỗi năm. Tuy nhiên hiện nay, tỷ lệ tăng của sức đề kháng kháng sinh đáng báo động trên toàn thế giới, đặc biệt là trong khu vực châu Á – Thái Bình Dương. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu SMART năm 2011 thực hiện trên nhóm vi khuẩn E. coli nhiễm khuẩn đường tiết niệu cho thấy tỷ lệ tiết Men beta - lactamase phổ rộng lên đến 54%. Tình trạng này đang có xu hướng diễn biến phức tạp và lan ra cộng đồng [7]. Khoa Thận - Tiết Niệu, Bệnh viện E Hà Nội là một trong những chuyên khoa đầu nghành về điều trị các bệnh liên quan đến thận tiết niệu. Việc sử dụng thuốc đảm bảo, an toàn, hợp lý, hiệu quả, tiết kiệm luôn được chú trọng và nâng cao, đặc biệt với nhóm thuốc kháng sinh. Tuy nhiên, cho đến nay chưa có một nghiên cứu nào được thực hiện nhằm đánh giá việc sử dụng nhóm thuốc này tại khoa. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh tại khoa thận - tiết niệu bệnh viện E ” với những mục tiêu: 1. Khảo sát mô hình bệnh nhiễm khuẩn tại Khoa Thận - Tiết Niệu, Bệnh viện E. 2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại Khoa Thận - Tiết Niệu, Bệnh viện E. 1
  11. CHƢƠNG 1 - TỔNG QUAN 1.1. Tổng quan về nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu 1.1.1. Đại cƣơng Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) là một trong những nhiễm khuẩn phổ biến tác động đáng kể đến nguồn lực y tế, kinh tế xã hội và ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của những người bị bệnh. Người ta ước tính rằng 0,7% trường hợp cấp cứu là do nhiễm trùng tiết niệu, mỗi năm có khoảng 7 triệu lần khám ngoại trú ở phụ nữ là do nhiễm trùng đường tiểu [14,25]. Tại Hoa Kỳ, khoảng 15% số KS theo quy định được phân phối cho NKTN [15]. NTĐTN là bệnh nhiễm khuẩn phổ biến thứ tư trong số những nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế với tỷ lệ nhiễm 12,9% và 2/3 là liên quan ống thông [23]. NTĐTN đại diện cho 40% của tất cả các nhiễm trùng tiết niệu ở bệnh viện, bao gồm NKĐTN liên quan cộng đồng và NKĐTN liên quan đến chăm sóc y tế. Nghiên cứu tỷ lệ hiện mắc NKÐTN toàn cầu gần đây cho thấy 10 - 12% bệnh nhân nhập viện tại các khoa tiết niệu có nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế. Các chủng vi khuẩn lấy từ những bệnh nhân này thậm chí có nhiều khả năng kháng thuốc cao. [7,17] 1.1.2. Tác nhân gây về nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu bệnh viện Môi trường bệnh viện đóng vai trò quan trọng trong xác định tác nhân gây NKÐTN bệnh viện. Các tác nhân thường là do E. coli, Klebsiella spp ,Proteus mirabilis, staphylococci, các vi khuẩn Enterobacteriaceae khác, Pseudomonas aeruginosa và enterococci [12,21,28]. Ðặt ống thông niệu đạo - bàng quang là một yếu tố nguy cơ cao nhất gây NKÐTN bệnh viện, đặc biệt trong các trường hợp tắc nghẽn đường tiết niệu. Khoảng 20% bệnh nhân nằm viện phải đặt ống thông niệu đạo - bàng quang, và từ đây có thể dẫn đến nhiễm khuẩn huyết. [7,12,21,28] Các tác nhân khác Các tác nhân ít gặp hơn bao gồm các trực khuẩn Gram âm như Acinetobacter và Alcaligenes spp., các Pseudomonas spp. khác, Citrobacter spp., Garnerella vaginalis, và các streptococci tiêu huyết beta. Các tác nhân Mycobacteria, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Campylobacter spp., 2
  12. Haemophilus influenzae, Leptospira, và một số Corynebacterium (như C. renale) là hiếm gặp hơn [12,21,28]. Salmonella có thể phân lập được từ nước tiểu trong giai đoạn sớm của bệnh thương hàn và kết quả nuôi cấy này phải được thông báo khẩn cấp cho bác sĩ lâm sàng biết để điều trị đặc hiệu thương hàn. Tác nhân denovirus type 11 và 21 đã được ghi nhận là tác nhân gây viêm bàng quang xuất huyết ở trẻ em [12,21,28]. 1.1.3. Sinh bệnh học Con đường nhiễm bệnh Vi khuẩn xâm nhập và gây NKÐTN qua hai con đường: ngược dòng hay theo đường máu [21,21]. Con đường ngược dòng thường được ghi nhận ở nữ vì cấu tạo giải phẫu niệu đạo ngắn và/hay sinh hoạt tình dục, tuy nhiên NKÐTN ngược dòng do đặt dụng cụ qua niệu đạo như ống thông niệu đạo - bàng quang là rất dễ xảy ra cho cả nam lẫn nữ và là nguy cơ cao nhất gây NKÐTN bệnh viện [12,21,28]. Tác nhân gây NKÐTN ngược dòng thường là trực khuẩn Gram âm đường ruột và các tác nhân khác có nguồn gốc từ hệ tiêu hoá và có khả năng quần cư ở vùng quanh miệng niệu đạo. Trong bệnh viện, các tác nhân này thường từ môi trường bệnh viện rồi quần cư ở da và hệ tiêu hóa của bệnh nhân nằm viện sau đó quần cư tại vùng quanh miệng niệu đạo của bệnh nhân [3]. Con đường NKÐTN từ máu là hậu quả của nhiễm khuẩn huyết vì bất cứ nhiễm khuẩn huyết nào cũng đều có nguy cơ dẫn đến nhiễm khuẩn ở thận, đặc biệt đối với một số tác nhân xâm lấn như Staphylococcus aureus hay Salmonella spp [12,21,28]. Các tác nhân như nấm men (Candida albicans), M. tuberculosis, Salmonella spp., hay S. aureus là những tác nhân nếu phân lập được từ nước tiểu thì có thể là chỉ điểm nguy cơ viêm thận bể thận do con đường NKÐTN từ máu [12,21,28]. NKÐTN từ máu có thể chiếm 5% NKÐTN nói chung [12,21,28]. Các yếu tố thuộc về bệnh nhân và yếu tố vi khuẩn Những yếu tố giúp thuận lợi cho NKĐTN xảy ra trên bệnh nhân bao gồm các thay đổi nội tiết tố trong thai kỳ, trong thời kỳ mãn kinh; tình huống phải nhịn tiểu lâu làm mở khúc nối niệu quản - bàng quang tạo cơ hội nhiễm khuẩn ngược dòng, 3
  13. hay hoạt động tình dục tạo cơ hội vi khuẩn cư trú xâm nhập qua miệng niệu đạo [12,21,28]. Ðối với tác nhân vi khuẩn, đã có những ghi nhận cho thấy chỉ có một số type huyết thanh của vi khuẩn E. coli là có khả năng quần cư mạnh ở quanh miệng niệu đạo và xâm nhập đường tiết niệu gây NKĐTN ngược dòng [12,21,28]. Bên cạnh đó, một số yếu tố độc lực giúp vi khuẩn bám dính vào vùng sinh dục niệu đạo đã được xác nhận, bao gồm adhesins, sản xuất alpha - hemolysin, chất kháng tác động giết vi khuẩn của huyết thanh. Tầm quan trọng của yếu tố giúp vi khuẩn bám dính cũng được tìm thấy trên các vi khuẩn như Proteus spp., Klebsiella spp., và S. saprophyticus. Ngoài ra, vi khuẩn Proteus spp. với khả năng tiết urease gây thủy phân urea trong nuớc tiểu đã làm cho nuớc tiểu bị kiềm hoá dễ dẫn đến độc cho thận và gây nguy cơ sỏi thận làm tắc nghẽn đường tiết niệu tạo thuận lợi cho nhiễm khuẩn. Cuối cùng, yếu tố giúp vi khuẩn di động cũng tạo thuận lợi cho vi khuẩn ngược dòng và kháng nguyên nang cũng là một yếu tốc độc khác vì giúp vi khuẩn chống được thực bào [12,21,28]. 1.1.4. Phân loại nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu - Nhiễm khuẩn đường tiết niệu có thể phân ra thành NKĐTN trên: viêm thận bể thận. NKĐTN dưới: viêm niệu đạo, bàng quang, viêm tuyến tiền liệt [7]. - Cũng có thể chia ra thành: NKĐTN đơn thuần: bệnh nhân không có cấu trúc bất thường của đường tiết niệu, hoặc không có thay đổi về niệu động học. NKĐTN phức tạp: ở bệnh nhân nam giới hoặc ở bệnh nhân có bất thường về cấu trúc đường tiết niệu hoặc có thay đổi về niệu động học [7]. 1.1.5. Chẩn đoán nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu Dấu hiệu lâm sàng Tùy vào vị trí NKĐTN mà bệnh nhân có thể có các triệu chứng khác nhau như: 4
  14. • NKĐTN dưới: thường liên quan với số lần đi tiểu như tiểu lắt nhắt, tiểu gắt, tiểu khó, đau khi đi tiểu. Nhiễm khuẩn bàng quang còn có biểu hiện tiểu ra mủ, tiểu ra máu, đau tức vùng trên xương mu hay vùng bụng dưới. [7] • NKĐTN trên: thường có đau vùng hông lưng và các triệu chứng toàn thân như sốt, mệt mỏi. [7] Xét nghiệm vi sinh Trong trường hợp nghi ngờ NKĐTN cấp tính hay mạn tính, có triệu chứng hay không có triệu chứng, bác sĩ lâm sàng đều nên cho cho chỉ định cấy nước tiếu để tìm vi khuẩn, và nên yêu cầu bệnh nhân cố nhịn tiểu cho đến khi lấy mẫu. [8] - Thời điểm lấy nước tiểu: tốt nhất phải lấy nước tiểu trước khi bệnh nhân dùng kháng sinh. [8] - Mẫu nước tiểu: có thể lấy ở giữa dòng, lấy trực tiếp từ bàng quang (chỉ nên thực hiện khi không thể lấy được giữa dòng do bệnh nhân không tự đi tiểu được), hoặc lấy nước tiểu từ bệnh nhân thường trực mang ống thông. - Các xét nghiệm sàng lọc Khảo sát trực tiếp qua phết nhuộm Gram: Rất có giá trị khi số luợng vi khuẩn là = 105 cfu/ml. Ðếm bạch cầu trong nước tiểu: Nếu bệnh nhân có trên 400.000 bạch cầu đa nhân thải ra trong nước tiểu trong mỗi giờ thì có thể thấy được khoảng 8 tế bào bạch cầu/ml nước tiểu và có thể kết luận được bệnh nhân NKÐTN. [7] Phát hiện nitrate reductase, leukocyte esterase, catalase: Dựa trên nguyên tắc là các vi khuẩn gây NKÐTN thường có enzyme nitrate reductase, catalase và khi NKÐTN thì sẽ có bạch cầu trong nuớc tiểu nên sẽ có hiện diện enzyme leukocyte catalase. [7] - Cấy nước tiểu: là tiêu chuẩn vàng giúp chẩn đoán xác định NKĐTN. Lưu ý là mẫu nước tiểu gửi cấy phải được lấy, bảo quản và chuyên chở đúng cách để tránh nhiễm bẩn và tránh vi khuẩn bị tăng sinh, hoặc bị giảm số lượng trước khi nuôi cấy. [7] 5
  15. 1.1.6. Chẩn đoán xác định nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu Chẩn đoán xác định NKĐTN dựa trên triệu chứng lâm sàng và kết quả xét nghiệm vi sinh được trình bày ở bảng 1.1 Bảng 1.1. Phân loại NKĐTN dựa trên triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm vi sinh [12,21,28] Tiêu chuẩn Phân loại Lâm sàng Vi sinh NKĐTN cấp đơn thuần ở Tiểu khó, gắt, và lắt nhắt, ≥ 10 bạch cầu/m nữ đau trên xương mu . Không có triệu chứng 4 tuần trước khi xuất hiện. ≥ CFU /ml tác nhân vi khuẩn trong CCMS Không sốt hay đau hông Viêm thận bể thận cấp Sốt, ớn lạnh ng đơn thuần Ðau hông khi khám ≥ 10 bạch cầu/ml Loại trừ các chẩn đoán ≥ cfu/ml tác nhân vi khác. khuẩn trong CCMS Không có tiền sử hay bất thường về tiết niệu. NKÐTN phức tạp Có các triệu chứng liệt kê ≥ 10 bạch cầu/m trên ≥ cfu/ml vi khuẩn Có một hay nhiều yếu tố trong CCMS ở nữ kèm với NKÐTN phức ≥ cfu/ml vi khuẩn tạp trong CCMS ở nam hoặc lấy qua ống thông thẳng ở 6
  16. nữ . NKÐTN không triệu Không có triệu chứng tiết ≥ 10 bạch cầu/mm chứng niệu ≥ cfu/ml vi khuẩn trong CCMS khảo sát cách nhau > 24 giờ 1.1.7. Điều trị bằng kháng sinh một số bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu Không phải NKĐTN nào cũng cần điều trị kháng sinh. Theo truyền thống, số lượng vi khuẩn có ý nghĩa trong NKĐTN là 105 vi khuẩn/ml, nhưng theo nhiều nghiên cứu gần đây, và theo một số hướng dẫn điều trị thì nhiễm khuẩn có triệu chứng có thể xảy ra ngay cả với số lượng 103 vi khuẩn/ml. Với những trường hợp lâm sàng có khuẩn niệu nhưng không có triệu chứng thì không cần điều trị kháng sinh [7]. Điều trị NKĐTN với mục tiêu sau cùng là phải loại trừ sự phát triển của vi khuẩn trong đường tiết niệu. Điều này có thể xảy ra trong vòng vài giờ nếu sử dụng đúng kháng sinh. Hiệu quả của kháng sinh phụ thuộc rất lớn vào nồng độ kháng sinh trong nước tiểu và khoảng thời gian mà nồng độ kháng sinh duy trì trên nồng độ ức chế tối thiểu đối với vi sinh vật. Nồng độ kháng sinh đạt được trong máu không quan trọng trong NKĐTN đơn thuần, song lại rất quan trọng ở những bệnh nhân có nhiễm khuẩn huyết hoặc có sốt trong NKĐTN có tổn thương nhu mô thận và tuyến tiền liệt [7]. Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị NKĐTN và thời gian điều trị kháng sinh phải xét đến các yếu tố sau: - Phổ tác dụng của kháng sinh kháng lại vi khuẩn đã biết hoặc vi sinh vật có khả năng lây bệnh nhất. - NKÐTN đơn thuần hoặc phức tạp. - Tiềm năng, các biến cố bất lợi của thuốc và chi phí [7]. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn tiết niệu Điều trị khỏi NKĐTN phụ thuộc vào nồng độ kháng sinh trong nước tiểu hơn là trong huyết thanh. Có sự tương quan chặt chẽ giữa mức độ nhạy cảm của vi sinh vật với nồng độ KS đạt được trong nước tiểu. Khi có nhiễm khuẩn huyết 7
  17. đồng thời xảy ra với NKĐTN, nồng độ KS đạt được trong máu rất quan trọng và cần điều trị KS đường tĩnh mạch. Bệnh nhân NKĐTN có sốt cao, lạnh run và tăng bạch cầu máu cần điều trị KS khởi đầu bằng đường tĩnh mạch. Bệnh nhân NKĐTN trên cần điều trị kháng sinh từ 10 ngày đến 2 tuần. Những bệnh nhân NKĐTN đơn thuần, KS trị liệu có thể được chuyển từ đường tĩnh mạch sang đường uống sau khi hết sốt vài ngày. Nhóm KS fluoroquinolon có thể được dùng trong trường hợp này. Những bệnh nhân chọn lọc không nhiễm độc, giảm miễn dịch, có thai hoặc ói mửa có thể điều trị ban đầu bằng đường uống. VK phải được loại khỏi nước tiểu trong vòng 24 đến 48 giờ sau điều trị, nếu vẫn còn VK trong nước tiểu, KS trị liệu nên được thay đổi dựa trên kết quả nhạy cảm của KS. Bệnh nhân nhiễm khuẩn mắc phải từ cộng đồng của đường TN trên có kết quả nhuộm gram với vi khuẩn gram âm cần được điều trị bằng KS phổ rộng. Những kháng sinh phổ rộng được khuyến cáo có thể là cephalosporin thế hệ 3, aztreonam, và ureidopenicillin. Bệnh nhân vẫn còn sốt hoặc nhiễm độc mặc dù đã điều trị với KS thích hợp, nên tìm những ổ áp xe quanh thận hoặc áp xe của vỏ thận. Những bệnh nhân viêm thận bể thận do nhiễm khuẩn mắc phải từ bệnh viện, có bệnh sử nhiễm khuẩn tái đi tái lại hoặc nhiễm khuẩn lần đầu với vi khuẩn kháng thuốc, điều trị KS ban đầu phải là một kháng sinh phổ rộng kháng được vi khuẩn Pseudomonas. Khi đã có kết quả vi khuẩn học và thử nghiệm nhạy cảm của KS, có thể điều chỉnh kết quả điều trị. Nhiễm nấm candida đường tiết niệu cũng thường gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh nhân đái tháo đường hoặc bệnh nhân đã có điều trị KS trước đó. NKĐTN với đa vi khuẩn có thể gặp ở bệnh nhân có sỏi thận, áp xe thận mạn, đặt ống thông niệu đạo – bàng quang, hoặc bệnh nhân có lỗ rò bàng quang với ruột hoặc rò bàng quang âm đạo. Những bệnh nhân có suy thận, cần thiết phải điều chỉnh liều KS cho những KS thải trừ chủ yếu qua thận mà không có cơ chế thải trừ khác. 8
  18. Liệu trình ngắn ngày (3 ngày) cho NKĐTN dưới (viêm bàng quang ở bệnh nhân nữ trẻ) có hiệu quả như liệu trình 7 - 14 ngày. Bệnh nhân nam bị viêm bàng quang nói chung được điều trị kháng sinh ít nhất 7 ngày vì có liên quan đến các yếu tố gây biến chứng, đặc biệt viêm tuyến tiền liệt. Phụ nữ lớn tuổi có triệu chứng điển hình của viêm bàng quang có thể được điều trị 3 ngày với fluoroquinolon hoặc cotrimoxazol. Tái phát sau 3 ngày điều trị nên được xem xét những chứng cứ của NKĐTN trên và hướng dẫn điều trị như đã mô tả ở trên nên được theo dõi. Phụ nữ có thai có nhiễm khuẩn tiết niệu không triệu chứng có nguy cơ mắc viêm thận bể thận sau khi có thai. Vì vậy sự hiện diện của vi khuẩn trong nước tiểu ở người có thai dù có triệu chứng hay không, phải được điều trị và theo dõi tích cực hơn những trường hợp khác. Trong điều trị NKĐTN, không đủ chứng cứ chứng minh KS diệt khuẩn có hiệu quả hơn KS kìm khuẩn. Điều trị phối hợp không chọn lọc đồng thời nhiều KS không cho kết quả tỉ lệ khỏi bệnh cao hơn điều trị từng KS đơn lẻ có trong phối hợp kháng sinh. KS dùng trong điều trị NKĐTN bị ảnh hưởng bởi sự thay đổi pH nước tiểu. Kiềm hóa nước tiểu làm tăng hoạt tính của nhóm kháng sinh aminoglycosid (streptomycin, kanamycin, gentamicin, tobramycin, amikacin), benzylpenicillin, và erythromycin). Toan hóa nước tiểu làm tăng hoạt tính của tetracyclin, nitrofurantoin, và methenamin mandelat. [7] 1.1.8. Sử dụng kháng sinh dự phòng trong bệnh lý niệu khoa - Dùng kháng sinh trước phẫu thuật (1 - 2 giờ trước can thiệp). Thường dùng 1 liều duy nhất, hoặc ít nhất là ngưng 24 giờ sau can thiệp. - Các loại can thiệp: Thủ thuật can thiệp đường niệu dưới: rút dẫn lưu ngoài, chụp bàng quang có cản quang, niệu động học, nội soi bàng quang - niệu quản đơn giản, nội soi bàng quang - niệu quản có thao tác, sinh thiết tuyến tiền liệt qua trực tràng. Thủ thuật can thiệp đường niệu trên Phẫu thuật mở hay phẫu thuật nội soi [7]. 9
  19. Bảng 1.3. Liều thông thường và liều cho bệnh nhân suy thận một số kháng sinh thường dùng trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu Cephalosporin Cefaclor: 500 mg PO mỗi 8h thế hệ 2 Cefprozil: 500 mg PO mỗi 12h Cefuroxim: 500 mg PO mỗi 12h Cefoxitin: 1 - 2 g IV mỗi 8h Cephalosporin Ceftizoxim: 1 g mỗi 8h thế hệ 3 (không Ceftazidim: 1 g IV mỗi 12h có thuốc uống Ceftriaxon: 1 - 2 IV liều dùng duy nhất trong danh sách) Cefotaxim: 1 g IV mỗi 8h Loại khác Amoxicillin/clavulanat: 875 mg PO mỗi 12h Ampicillin: 1 - 2 g IV mỗi 6h Ampicillin/sulbactam: 1,5 - 3 g IV mỗi 6h Aztreonam: 1 - 2 g IV mỗi 8h Clindamycin: 600 mg IV mỗi 8h Erythromycin (chuẩn bị ruột): 1 - 2 g PO Metronidazole: 1 g IV mỗi 12h (chuẩn bị ruột) 1 - 2 g PO Neomycin (chuẩn bị ruột): 1 - 2 g PO Pipercillin/tazobactam: 3,375 g IV mỗi 6h Ticarcillin/clavulanate: 3,1 g IV mỗi 6h Trimethoprim- sulfamethoxazole: chia đôi viên PO mỗi 12h Vancomycin: 1 g IV mỗi 12h 1.1.9. Đề kháng kháng sinh Đề kháng kháng sinh - Đề kháng giả: Đề kháng giả là có biểu hiện là đề kháng nhưng không phải là bản chất, tức là không do nguồn gốc di truyền. - Đề kháng thật: có hai loại là đề kháng tự nhiên và đề kháng thu được 10
  20. Đề kháng tự nhiên do một số loài vi khuẩn không chịu tác dụng của một số kháng sinh nhất định. Hoặc vi khuẩn không có vách. Đề kháng thu được do một biến cố di truyền là đột biến hoặc nhận được gen đề kháng để một vi khuẩn đang từ không có gen đề kháng trở thành có gen đề kháng, nghĩa là đang nhạy cảm trở thành có khả năng đề kháng kháng sinh [5]. Xu hướng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn - Giám sát vi khuẩn kháng thuốc để có biện pháp phòng ngừa sự gia tăng đề kháng KS là hết sức cần thiết. - Để có số liệu về mức độ đề kháng KS, các cơ sở phải có phòng xét nghiệm vi sinh nuôi cấy được vi khuẩn và thực hiện được kỹ thuật kháng sinh đồ theo PBP Betalactamase Porin - Hệ thống bơm đẩy ra 57 tài liệu hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới và Viện chuẩn thức về xét nghiệm và lâm sàng. - Để có số liệu đảm bảo chất lượng và đáng tin cậy, các thử nghiệm luôn phải được tiến hành nội kiểm hàng ngày và ngoại kiểm định kỳ. - Nếu KS đồ được thực hiện theo quy trình chuẩn, mỗi loài/họ vi khuẩn phải được thử nghiệm với những nhóm/thứ nhóm kháng sinh nhất định; mỗi nhóm/thứ nhóm thử nghiệm với một số kháng sinh đại diện, thì xếp loại mức độ đề kháng của vi khuẩn theo Clinical Microbiology and Infection (2012) như sau: Đa kháng: là không nhạy cảm với ≤ 1 kháng sinh trong ≥ 3 nhóm kháng sinh được thử; ví dụ các chủng vi khuẩn sinh beta - lactamase phổ rộng. Kháng mở rộng: là không nhạy cảm với ≤ 1 kháng sinh của tất cả các nhóm nhưng còn nhạy cảm với ≤ 2 nhóm được thử. Toàn kháng: là không nhạy cảm với tất cả kháng sinh của tất cả các nhóm được thử [5]. - Xu hướng đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn Gram âm Hiện nay vai trò gây bệnh của các vi khuẩn Gram âm đang chiếm ưu thế với tỷ lệ khoảng 70%. Các vi khuẩn Gram âm gây bệnh thường gặp là họ Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella pneumoniae, ), A. baumannii, P. aeruginosa. Các vi khuẩn này có thể sinh beta - lactamase phổ rộng đề kháng tất cả các KS beta - lactam trừ carbapenem; nhưng đến nay một số chủng đã có khả năng 11
  21. tiết ra carbapenemase đề kháng carbapenem. Nhiều chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện là đa kháng, thậm chí một số chủng A. baumannii và P. aeruginosa là kháng mở rộng hoặc toàn kháng [5]. - Xu hướng đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn Gram dương Các vi khuẩn Gram dương gây bệnh thường gặp là S. aureus, Enterococcus, S. pneumoniae. Hiện nay S. aureus kháng penicillin khoảng 90%. Tụ cầu vàng kháng methicillin - MRSA (methicillin Resistant S.aureus) dao động từ 30-50%. MRSA đề kháng toàn bộ nhóm beta - lactam, kể cả carbapenem; vancomycin là kháng sinh dùng để điều trị MRSA. Những người bị MRSA có khả năng chết 64% so với những người biểu hiện nhiễm trùng không kháng thuốc [26]. Cho đến nay, chưa phát hiện S. aureus đề kháng vancomycin, tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ điều trị thất bại rất cao nếu giá trị MIC ≥ 1 mcg/ml do tụ cầu vàng trung gian dị gen vancomycin - hVISA (heterogenous vancomycin intermediate S. aureus). hVISA có kiểu hình đề kháng vancomycin mặc dù MIC có thể dao động từ 1 - 4 mcg/ml. Phế cầu kháng penicillin với tỷ lệ dao động từ 10-20% [5]. 1.2. Một số nhóm kháng sinh dùng trong nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu 1.2.1. Nhóm betalactam Nhóm penicillin - Penicillin phổ rộng: Ampicillin, amoxicillin . Cơ chế tác dụng: Ức chế tổng hợp vách tế bào. . Phổ tác dụng: tác dụng với cả vi khuẩn Gram dương và âm. + Với khuẩn gram âm: các thuốc có tác dụng trên các chủng ưa khí và kị khí như: Escherichia coli, Enterococci, Salmonella, Shigella. + Với khuẩn gram dương: Tác dụng kém penicilin và cũng mất hoạt tính bơi beta lactamase. + Các chủng vi khuẩn kháng aminopenicilin: Pseudomonas, Klesbsiella, Serratia, Acinetobacter, Bacteroid và các Proteus indol (+) [2]. . Amoxicillin và ampicillin nên tránh khi điều trị theo kinh nghiệm cho UTIs; Tuy nhiên, các thuốc này có hiệu quả điều trị dứt khoát ở bệnh nhân viêm bể thận cấp tính [11] 12
  22. . TDKMM Thường gặp: Tiêu hóa: Ỉa chảy. Da: Mẩn đỏ (ngoại ban). - Phối hợp kháng sinh nhóm betalactam và thuốc ức chế betalactamase: Amoxicilin - clavulanat, ampicilin - sulbactam . Ampicilin - sulbactam + Cơ chế tác dụng: Sulbactam có ái lực cao và gắn với một số beta - lactamase là những enzym làm bất hoạt ampicilin bằng cách thủy phân vòng beta - lactam, nên phối hợp sulbactam với ampicilin tạo ra một tác dụng hiệp đồng diệt khuẩn, giúp mở rộng phổ kháng khuẩn của ampicilin đối với nhiều loại vi khuẩn sinh beta - lactamase đã kháng lại ampicilin dùng đơn độc [2]. . Amoxicilin – clavulanat + Cơ chế tác dụng: Acid clavulanic giúp cho amoxicilin không bị beta - lactamase phá hủy, đồng thời mở rộng thêm phổ kháng khuẩn của amoxicilin một cách hiệu quả đối với nhiều vi khuẩn thông thường đã kháng lại amoxicilin, kháng các penicilin khác và các cephalosporin [2]. Nhóm cephalosporin - Các cephalosporin thế hệ I Cơ chế tác dụng: diệt khuẩn bằng cách ức chế tổng hợp vỏ tế bào vi khuẩn. Phổ tác dụng . Gram dương như: tụ cầu, liên cầu, phế cầu. . Tác dụng trên một số vi khuẩn gram âm như: E. Coli, Klesbsiella pneumoniae, Shigella, Proteus mirabilis [3]. Tác dụng KMM . Các phản ứng dị ứng: ngứa, mày đay . Thuốc gây độc với thận như viêm thận kẽ . Rối loạn tiêu hóa. . Bội nhiễm nấm ở miệng, âm đạo [3]. - Các cephalosporin thế hệ II 13
  23. Cơ chế tác dụng: ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn bằng cách gắn vào các protein đích thiết yếu. Phổ tác dụng . Phổ tác dụng tương tự thế hệ I. Tuy nhiên, tác dụng trên vi khuẩn gram dương yếu hơn, còn trên vi khuẩn gram âm mạnh hơn thế hệ I. . Không có tác dụng với Pseudomonas và Enterococcus. TDKMM Giống thế hệ I [2,3] - Các cephalosporin thế hệ III Phổ tác dụng Tác dụng tốt trên vi khuẩn gram âm, bền vững với betalactamase và đạt nồng độ diệt khuẩn trong dịch não tủy. Trên vi khuẩn gram âm tác dụng kém so với thế hệ I, II. TDKMM Tương tự như cephalosporin thế hệ I và II [2,3]. 1.2.2. Nhóm aminosid - Cơ chế tác dụng: Ức chế tổng hợp protein - Phổ tác dụng Các kháng sinh nhóm aminoglycosid có phổ kháng khuẩn chủ yếu tập trung trên trực khuẩn Gram (-). Tobramycin và gentamycin có hoạt tính tương tự nhau trên các trực khuẩn Gram (-) nhưng tobramycin có tác dụng mạnh hơn trên P. aeruginosa và Proteus spp., trong khi gentamycin mạnh hơn trên Serratia. Amikacin vẫn giữ dược hoạt tính trên các chủng kháng gentamycin. [2] - TDKMM Giảm thính lực và suy thận. Nhược cơ. Dị ứng da (ban da, mẩn ngứa) hoặc sốc quá mẫn. [2] 14
  24. 1.2.3. Nhóm Quinolon Quinolon thế hệ II Các kháng sinh thường dùng: Ciprofloxacin, Norfloxacin - Cơ chế tác dụng: ức chế tổng hợp acid nucleic. - Phổ tác dụng: Chủ yếu trực khuẩn Gram âm họ Enterobacteriaceae. Ciprofloxacin còn có tác dụng trên P. aeruginosa. Không có tác dụng trên phế cầu và trên các vi khuẩn Gram dương. - TDKMM: Tiêu hóa gây buồn nôn, nôn, ỉa chảy, đau bụng, đau đầu, chóng mặt, mệt mỏi, run, mất ngủ, ác mộng, rối loạn thị giác. [2,3] Quinolon thế hệ III - Cơ chế tác dụng: ức chế tổng hợp acid nucleic. - Phổ tác dụng: phổ kháng khuẩn trên Enterobacteriaceae, trên các chủng vi khuẩn không điển hình. Khác với thế hệ 2, KS thế hệ 3 có tác dụng trên phế cầu và một số chủng vi khuẩn Gram dương. - TDKMM: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, dị ứng ngoài da [2,3] 1.2.4. Nhóm sulfamid - Cơ chế tác dụng: Ức chế tổng hợp acid folic của vi khuẩn. - Phổ tác dụng: Phổ rộng, trên các vi khuẩn ưa khí gram âm và gram dương: Staphylococcus, Streptococcus, E.coli, Shigella, Salmonella Các vi khuẩn kháng thuốc: Enterococcus, Campylobacter, vi khuẩn kị khí. - TDKMM: Thường do sulfamethoxazol gây ra Tiêu hóa: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, viêm miệng, viêm lưỡi. Thận: viêm thận kẽ, soi thận. Da: ban đỏ, mụn phồng, mày đay [2,3] 1.2.5. Nhóm 5-nitro-imidazol - Cơ chế tác dụng: Ức chế sự tổng hợp acid nucleic. - Phổ tác dụng: đơn bào (Trichomonas, Chlamydia, Giardia ) và hầu hết các vi khuẩn kỵ khí (Bacteroides, Clostridium ) - TDKMM: Thuốc có thể gây rối loạn tiêu hóa như nôn, buồn nôn, chán ăn. [2,3] 15
  25. 1.2.6. Nhóm macrolid - Cơ chế tác dụng: Gắn thuận nghịch với tiểu đơn vị 50S của ribosom vi khuẩn nhạy cảm và ức chế tổng hợp protein - Phổ tác dụng: Có phổ tác dụng rộng, chủ yếu là kìm khuẩn đối với vi khuẩn Gram dương, Gram âm và các vi khuẩn khác bao gồm Mycoplasma, Spirochetes, Chlamydia và Rickettsia. TDKMM: Tiêu hóa: Ðau bụng, nôn mửa, ỉa chảy. Da: Ngoại ban [2,3] 1.2.7. Nhóm tetracyclin - Cơ chế tác dụng: ức chế vi khuẩn tổng hợp protein do gắn vào tiểu đơn vị 30S và có thể cả với 50S của ribosom vi khuẩn nhạy cảm. - Phổ tác dụng: Phổ rất rộng, lên nhiều vi khuẩn Gram âm, Gram dương, vi khuẩn kị khí, hiếu khí, xoắn khuẩn, vi khuẩn nội bào, kí sinh trùng sốt rét. Hiện nay ít dùng trên các bệnh do vi khuẩn gram dương do tỉ lệ kháng thuốc cao. TDKMM: Tiêu hóa: rối loạn tiêu hóa, bội nhiễm nấm ở miệng. Biến màu răng ở trẻ em [2,3] Bảng 1.3. Liều thông thường và liều cho bệnh nhân suy thận một số kháng sinh thường dùng trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu [2,3,25] Nhóm KS Kháng sinh Liều thông thƣờng Liều cho bệnh nhân thận 250 mg - 500 mg, cách 8 Clcr ≥ 30 ml/phút/1,73 : giờ một lần. Tiêm bắp với 1,5 – 3,0g trong 6-8 giờ.Clcr liều 500 mg, cách 8 giờ 15-29 ml/phút/1,73 : 1,5- một lần. Amoxicilin 3,0 g trong 12 giờ. Clcr 4-15 ml/phút/1,73 : 1,5- 3,0g Ðối với trường hợp nặng có trong 24 giờ thể dùng 1 g/lần, cách nhau 6 giờ, bằng đường TM. Người lớn: Liều uống Clcr ≥ 30 ml/ phút: không Ampicilin thường 0,25 g - 1 g cần thay đổi liều thông ampicilin/lần, cứ 6 giờ một thường ở người lớn. 16
  26. lần, phải uống trước bữa ăn Clcr ≤ 20 ml/phút: cho liều 30 phút hoặc sau bữa ăn 2 thông thường cách 8 giờ/lần. giờ. Với bệnh nặng, có thể Người bệnh chạy thận nhân uống 6 - 12 g/ngày. tạo phải dùng thêm 1 liều Ðường tiêm: Tiêm bắp ampicilin sau mỗi thời gian hoặc tiêm tĩnh mạch gián thẩm tích. đoạn thật chậm từ 3 - 6 phút, 0,5 - 2 g/lần, cứ 4 - 6 giờ/lần, hoặc truyền tĩnh mạch. -1 viên 250 mg (chứa 250 Clcr > 30 ml/phút: không mg amoxicilin và 125 mg cần hiệu chỉnh. acid clavulanic) cách 8 Clcr 10 – 30 ml/phút: 25 giờ/lần. mg/kg, 2 lần mỗi ngày. Clcr < 10 ml/phút: 25 -Ðối với nhiễm khuẩn mg/kg/ ngày. nặng: 1 viên 500 mg (chứa 500 mg amoxicilin + 125 mg acid clavulanic) cách 8 giờ/lần, trong 5 ngày. Amoxicilin/ Dạng tiêm: Người lớn và acid trẻ em trên 12 tuổi: Tiêm clavulanic TM trực tiếp rất chậm hoặc tiêm truyền nhanh 1 g/lần, cứ 8 giờ tiêm 1 lần. Trường hợp nhiễm khuẩn nặng hơn, có thể hoặc tăng liều tiêm (cứ 6 giờ tiêm 1 lần) hoặc tăng liều lên tới 6 g/ngày. Không bao giờ vượt quá 200 mg acid clavulanic cho mỗi lần tiêm 17
  27. Uống 250 - 500 mg cách 6 - Nếu Clcr 50 ml/phút, giờ/1 lần, tùy theo mức độ creatinin huyết thanh (CHT) nhiễm khuẩn. Liều có thể 132 micromol/l, liều duy lên tới 4 g/ngày. trì tối đa (LDTTÐ) 1 g, 4 lần trong 24 giờ. - Nếu Clcr : 49 - 20 ml/phút, CHT:133 - 295 micromol/lít, LDTTÐ: 1 g, 3 lần trong 24 Betalactam Cefalexin giờ. Nếu Clcr: 19 - 10 ml/phút, CHT: 296 - 470 micromol/lít, LDTTÐ: 500 mg, 3 lần trong 24 giờ. Nếu Clcr 10 ml/phút, CHT 471 micromol/lít, LDTTÐ: 250 mg, 2 lần trong 24 giờ [2] -Liều thông thường: Uống Có thể cần giảm liều tiêm. 125 mg hoặc 250 mg, 12 giờ một lần, trong các Khi Clcr: 10 - 20 ml/phút, nhiễm khuẩn đường tiết dùng liều người lớn thông niệu không biến chứng. thường 750 mg, 12 giờ một lần. Khi độ thanh thải -Liều lượng thuốc tiêm: creatinin dưới 10 ml/phút, Người lớn: Liều thông dùng liều người lớn thông thường là 750 mg, 8 giờ thường 750 mg mỗi ngày một lần, nhưng trong các một lần. nhiễm khuẩn nặng hơn có thể tiêm tĩnh mạch 1,5 g, 8 giờ hoặc 6 giờ một lần. 2 - 6 g chia làm 2 hoặc 3 Clcr ≤ 10 ml/phút: Sau liều Cefotaxim lần/ngày. tấn công ban đầu thì giảm liều đi một nửa nhưng vẫn 18
  28. Trong trường hợp nhiễm giữ nguyên số lần dùng khuẩn nặng thì liều có thể thuốc trong một ngày; liều tăng lên đến 12 g mỗi ngày, tối đa cho một ngày là 2 g. truyền TM chia làm 3 đến 6 lần. Ðối với các nhiễm khuẩn Không cần hiệu chỉnh. Nếu nhẹ và trung bình, liều có dấu hiệu tích lũy thuốc, thường dùng là 1 - 2 g, cứ phải giảm liều cho phù hợp cefoperazon 12 giờ một lần. Ðối với các nhiễm khuẩn nặng, có thể dùng đến 12 g/24 giờ, chia làm 2 - 4 phân liều Ðiều trị nhiễm khuẩn nặng Clcr 30 - 60 ml/phút: Liều đường niệu có biến chứng trong 24 giờ như liều thường (kể cả có viêm bể thận kèm dùng; Clcr 10 - 30 ml/phút: Cefepim theo): cứ 12 giờ, tiêm tĩnh Liều trong 24 giờ bằng 50% mạch 2 g, trong 10 ngày liều thường dùng; Clcr < 10 ml/phút: Liều trong 24 giờ bằng 25% liều thường dùng Liều thường dùng mỗi Clcr ≤ 10 ml/phút: liều ceftriaxon ngày từ 1- 2 g, tiêm một lần ceftriaxon không vượt quá 2 (hoặc chia đều làm hai lần). g/24 giờ 15 mg/kg/ngày, chia làm 7,5 mg/kg thể trọng/ ngày. các liều bằng nhau để tiêm Amikacin cách 8 hoặc 12 giờ/lần.Liều hàng ngày không ược vượt quá 15 mg/kg hoặc 1,5 g. Người lớn 3 mg/kg/ngày, Có thể giữ liều duy nhất 1 chia làm 2 - 3 lần tiêm bắp. mg/kg và kéo dài khoảng Gentamicin cách giữa các lần tiêm. Tính khoảng cách (tính theo giờ) giữa 2 lần tiêm bằng cách 19
  29. nhân trị số creatinin huyết thanh (mg/lít) với 0,8; hoặc có thể giữ khoảng cách giữa Aminosid 2 lần tiêm là 8 giờ, nhưng giảm liều dùng. Trong trường hợp này, sau khi tiêm 1 liều nạp là 1 mg/kg, cứ 8 giờ sau lại dùng 1 liều đã giảm bằng cách chia liều nạp cho một phần mười (1/10) của trị số creatinin huyết thanh (mg/lít). -NKĐTN dưới: 100 mg x 2 Clcr ≤ 20 ml/phút: uống 250 lần/24 giờ. mg – 500 mg/12 giờ. Tiêm Ciprofloxacin -NKĐTN trên: 250 - 500 200 – 400 mg/12 giờ [25]. mg x 2 lần/24 giờ. -NKĐTN (không biến 400 mg/lần/ngày, khi độ chứng): Uống 400 mg, thanh thải creatinin bằng 30 ngày uống 2 lần, cách nhau ml hoặc ít hơn trong 1 phút. 12 giờ, trong 3 ngày. -NKĐTN (có biến chứng): Norfloxacin Uống 400 mg, ngày uống 2 lần, cách nhau 12 giờ, trong 10 đến 21 ngày Quinolon -Viêm bàng quang do E. -Clcr > 50 ml/phút: Liều coli hoặc K. pneumoniae: không thay đổi, uống cách Ofloxacin uống 200 mg, cách nhau 12 12 giờ/1 lần. giờ/1 lần, trong 3 ngày. -Clcr: 10 - 50 ml/phút: liều -Viêm bàng quang do các không đổi, uống cách 24 20
  30. vi khuẩn khác: Uống 200 giờ/1 lần. mg, cách nhau 12 giờ/1 lần, -Clcr 30 ml/phút, xem liều – sulfamethoxazol + 160 mg thường dùng cho người lớn; sulfamethoxa trimethoprim, cách nhau 12 Clcr ≥ 15 - 30 ml/phút: 50% zol giờ, trong 10 ngày. liều thường dùng; Sulfamid Hoặc liệu pháp 1 liều duy Clcr < 15 ml/phút, không nhất: 320 mg trimethoprim nên dùng. +1600mg sulfamethoxazol. 21
  31. Ðiều trị nhiễm vi khuẩn kỵ Không cần hiệu chỉnh liều ở khí: Uống: 7,5 mg bệnh nhân suy thận (base)/kg, cho tới tối đa 1 5-nitro- g, cách 6 giờ/1 lần, cho imidazol Metronidazol trong 7 ngày hoặc lâu hơn. Truyền tĩnh mạch 1,0 - 1,5 g/ngày chia làm 2 - 3 lần. Từ 1 đến 2 g/ngày chia làm Clcr < 10ml/ phút: 250 - 2 - 4 lần, khi nhiễm khuẩn 500mg (uống). nặng. Có thể tăng đến 4 Macrolid Erythromycin g/ngày, chia làm nhiều lần. Liều tiêm tương đương với liều uống Người lớn là 100 mg, cứ 12 Không cần giảm liều ở bệnh giờ một lần, trong 24 giờ nhân suy thận. đầu; tiếp theo là 100 mg, ngày một lần hoặc ngày 2 lần khi nhiễm khuẩn nặng. Tetracyclin Doxycyclin -Liều thường dùng tiêm truyền TM: 200 mg, truyền làm một lần hoặc chia làm 2 lần trong ngày thứ nhất, và 100 đến 200 mg trong những ngày sau 22
  32. CHƢƠNG 2 - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn Tất cả hồ sơ bệnh án có sử dụng kháng sinh của những bệnh nhân nội trú vào điều trị tại khoa Thận – Tiết niệu, Bệnh viện E trong khoảng thời gian từ 01/01/2015 đến 30/8/2015. 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Những bệnh án không được ghi mã ICD - 10 (mã bệnh theo bảng phân loại Quốc tế bệnh tật và những vấn đề liên quan đến sức khoẻ). 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả hồi cứu. Các số liệu, thông tin được thu thập từ các bệnh án thuộc đối tượng nghiên cứu, dựa theo mẫu Phiếu thu thập thông tin ở phụ lục 1 (Phiếu 1), và phụ lục 2 (Phiếu 2) 23
  33. - Cách thức tiến hành Bệnh án tại phòng lưu trữ bệnh viện E Lựa chọn bệnh án Bệnh án không phù hợp Bệnh án phù hợp Phiểu 1 Phiếu 2 24Ph ần mềm STATA
  34. 2.2.2 Nội dung nghiên cứu Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu và mô hình bệnh nhiễm khuẩn tại khoa • Phân bố bệnh nhân theo tuổi • Phân bố bệnh nhân theo giới • Số bệnh mắc phải khi vào khoa • Phân bố bệnh nhân theo bệnh nhiễm khuẩn đường tiết niệu • Các thủ thuật được tiến hành tại khoa • Thời gian điều trị trung bình tại khoa • Phân bố bệnh nhân theo chức năng thận Chức năng thận được tính theo công thức Cockcroft & Gault (ở thời điểm trước khi bắt đầu điều trị) thông qua trị số Độ thanh thải creatinin : ( ⁄ ) ( ) ( ) ( ) ( ⁄ ) Bảng 2.1. Phân loại chức năng thận theo Clcr[10] Giá trị Clearance Creatinin Phân loại chức năng thận (Clcr) Clcr ≥ 80 ml/phút Bình thường 50 ≤ Clcr < 80 ml/phút Suy thận nhẹ 10 ≤ Clcr < 50 ml/phút Suy thận trung bình Clcr < 10 ml/phút Suy thận nặng Tình hình sử dụng kháng sinh tại Khoa Thận - Tiết Niệu, Bệnh viện E • Danh mục các kháng sinh sử dụng tại khoa, tỷ lệ bệnh nhân dùng • Tỷ lệ kháng sinh dùng đường tiêm • Đổi kháng sinh: o Tỷ lệ đổi kháng sinh o Số lần đổi kháng sinh 25
  35. o Thời gian đổi kháng sinh: được tính bằng số ngày từ khi dùng kháng sinh thứ nhất đến thời điểm chuyển sang kháng sinh thứ 2. Sự đổi thuốc có thể là đổi thuốc sử dụng, đổi đường dùng thuốc hoặc kết hợp cả hai. • Phối hợp kháng sinh: o Số lượng kháng sinh được phối hợp trong một đơn (đơn thuốc của bệnh nhân nội trú được định nghĩa là số thuốc được kê cho một ngày điều trị) o Danh mục các cặp kháng sinh phối hợp thường gặp. • Thời gian sử dụng kháng sinh • Liều dùng của kháng sinh Để đánh giá về sử dụng kháng sinh, chúng tôi tiến hành xây dựng bộ tiêu chuẩn đánh giá sử dụng kháng sinh, dựa trên các tài liệu tham khảo sau Bảng 2.2. Bộ tiêu chuẩn đánh giá sử dụng kháng sinh Tiêu chí Tài liệu tham khảo để xây dựng bộ tiêu chuẩn Chế độ liều 1. Bộ Y Tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh năm 2015, NXB Y học, Hà Nội. [5] 2. PGS.TS. Nguyễn Đạt Anh (2016), Hướng dẫn điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm, NXB Y học, Hà Nội. 3. Liều kháng sinh cho bệnh nhân suy thận trưởng thành của Uỷ ban hướng dẫn chống vi khuẩn Nottingham, bệnh viện đại học Nottingham (2015- review 2017). [16] Phối hợp 1. Bộ Y Tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh năm 2015, NXB Y học, Hà Nội. [5] 2. Bộ Y Tế (2012), Dược lý học tập 2, NXB Y học, Hà Nội. [3] 3. PGS.TS. Nguyễn Đạt Anh (2016), Hướng dẫn điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm, NXB Y học, Hà Nội. 26
  36. 2.2.3 Xử lý số liệu Số liệu được tổng hợp và phân tích thống kê dựa vào phần mềm STATA. Sử dụng phương pháp thống kê mô tả để tính toán giá trị trung bình và tỷ lệ phần trăm. P < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê. 27
  37. CHƢƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu và mô hình bệnh nhiễm khuẩn tại khoa Được sự chấp thuận của bệnh viện E, chúng tôi đã tiến hành khảo sát toàn bộ số bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Thận – Tiết Niệu trong thời gian từ 01/01/2015 đến 31/08/2015. Có tổng số 898 bệnh án được thu thập trong thời gian nghiên cứu, nhưng số bệnh án đáp ứng tiêu chuẩn nghiên cứu chỉ là 707. Chúng tôi tiến hành khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên 707 bệnh án này. 3.1.1. Tuổi và giới tính bệnh nhân Sau khi tiến hành khảo sát tuổi và giới tính của nhóm bệnh nhân nghiên cứu, kết quả thu được như sau: Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi Độ tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) ≤ 20 11 1,56 21 - 40 192 27,16 41 - 60 315 44,55 > 60 189 26,73 Tuổi cao nhất 91 Tuổi thấp nhất 16 Trung bình 50,21 ± 15,37 Mode 47 Nhận xét: Kết quả cho thấy bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa chủ yếu từ 20 tuổi trở lên, trong đó độ tuổi từ 41- 60 chiếm tỷ lệ cao nhất (44,55%), độ tuổi ≤ 20 28
  38. hiếm gặp nhất (1,56%). Bệnh nhân lớn tuổi nhất là 91 tuổi và nhỏ nhất là 16 tuổi. Tuổi thường gặp nhất là 47 tuổi. 40,03% 57,97% Nam Nữ Hình 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới Nhận xét: Kết quả cho thấy trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu, nam giới (424 bệnh nhân) chiếm tỷ lệ cao hơn (xấp xỉ 1,5 lần) so với nữ giới (283 bệnh nhân). Tỷ lệ bệnh mắc kèm khi vào khoa Tổng số bệnh nhân điều trị: 707 800 700 Số bệnh mắc phải trung bình/bệnh nhân: 1,2 0,5 600 500 Min = 1 Số 400 bệnh Max = 4 300 nhân số bệnh bệnh số nhân 200 Mode = 1 100 0 1 2 3 4 Tổng số bệnh mắc phải 29
  39. Hình 3.2. Phân bố số lượng bệnh mắc phải trên bệnh nhân Nhận xét: Kết quả khảo sát tất cả các bệnh mắc phải trên bệnh nhân cho thấy đa phần bệnh nhân chỉ mắc một bệnh duy nhất với 605 bệnh nhân (tương ứng 85,57%). Số bệnh nhân mắc phải 4 bệnh chiếm tỷ lệ thấp nhất (0,14%). 3.1.2. Các bệnh nhiễm khuẩn gặp tại Khoa Thận – Tiết Niệu Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo bệnh nhiễm khuẩn đường tiết niệu STT Tên bệnh Số lƣợng Tỷ lệ (%) 1 Sỏi thận tiết niệu nhiễm trùng 292 41,30 2 Viêm thận bể thận cấp 284 40,17 3 Viêm bàng quang 77 10,89 4 Viêm mào tinh hoàn 13 1,84 5 Viêm niệu đạo không do lậu 3 0,42 6 Không rõ 38 5,38 Tổng 707 100,00 Nhận xét: Trong số 707 bệnh án có sử dụng kháng sinh, tỷ lệ bệnh nhân có sỏi thận tiết niệu nhiễm trùng và viêm thận bể thận cấp chiếm tỷ lệ cao nhất (với 41,30% và 40,17% tương ứng). Viêm bàng quang cũng chiếm một tỷ lệ đáng chú ý với 10,89%. Chỉ có một số ít bệnh nhân mắc viêm mào tinh hoàn và viêm niệu đạo không do lậu. Đáng chú ý là có tới 5,38% số bệnh nhân chưa xác định rõ được bệnh nhiễm khuẩn. 3.1.3. Các thủ thuật đƣợc tiến hành tại khoa Số bệnh nhân có trải qua thủ thuật chiếm 50,50% nhóm bệnh nhân nghiên cứu, với 357 bệnh nhân. Kết quả khảo sát số lượng thủ thuật trên nhóm bệnh nhân được biểu diễn ở hình 3.3 30
  40. 300 Tổng số bệnh nhân có thủ thuật: 250 357 Số thủ thuật trung 200 bình/ bệnh nhân: 150 1,5 0,9 Số bệnh Số nhân Min = 1 100 Max = 6 50 Mode = 1 0 1 2 3 4 5 6 Số thủ thuật Hình 3.3. Số thủ thuật của các bệnh nhân trên mẫu nghiên cứu Nhận xét: Trong nhóm bệnh nhân này, số bệnh nhân vào phẫu thuật 1 lần chiếm tỷ lê cao (72,55%). Và bệnh nhân dùng 5 và 6 thủ thuật chiếm tỷ lệ thấp 0,28% (1 bệnh nhân) và 0,56% (2 bệnh nhân). 3.1.5 Thời gian điều trị tại khoa Kết quả khảo sát trên 707 bệnh án về thời gian điều trị tại khoa được mô tả trong bảng 3.3 31
  41. Bảng 3.3. Đặc điểm về thời gian điều trị Trung bình (ngày) Khoảng dao động Thời gian điều trị Thời gian ngắn nhất: 1 ngày 6,45 5,40 Thời gian dài nhất: 91 ngày 3.1.6 Đặc điểm chức năng thận Chức năng thận được đánh giá theo công thức Cockcroft & Gault, dựa vào các chỉ số tuổi, cân nặng, creatinin huyết thanh (công thức tính được trình bày ở trên). Trong số 707 bệnh án, chỉ có 463 bệnh án có đủ thông số để tính chức năng thận. Kết quả chức năng thận của nhóm bệnh nhân nghiên cứu được trình bày ở bảng 3.4 Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo chức năng thận Loại chức Độ thanh thải Clcr Số bệnh nhân Tỷ lệ % năng thận (ml/phút) Bình thường Clcr ≥ 80 39 8,42 Suy thận nhẹ 50 ≤ Clcr < 80 271 58,53 Suy thận trung 107 23,11 10 ≤ Clcr < 50 bình Suy thận nặng Clcr < 10 46 9,94 Tổng 463 100,00 32
  42. Nhận xét: trong số 463 bệnh nhân có đủ thông số để tính chức năng thận, chỉ có 39 bệnh nhân có chức năng thận bình thường (chiếm 8,42%). Đa phần bệnh nhân có suy thận mức độ nhẹ (58,53%). Có 153 bệnh nhân (chiếm 33,05%) suy thận mức độ trung bình đến nặng 3.2. Tình hình sử dụng thuốc kháng sinh tại khoa thận - tiết niệu 3.2.1 Danh mục các kháng sinh đƣợc sử dụng tại khoa Kết quả khảo sát các kháng sinh được sử dụng tại khoa cũng như tần suất sử dụng của chúng được thể hiện trong bảng 3.5 Bảng 3.5. Danh mục và tần suất sử dụng của các kháng sinh S Số lƣợt bệnh Nhóm kháng sinh Tên kháng sinh Tỷ lệ (%) TT nhân dùng Beta – lactam 1 Amoxicilin 300 23,62 2 Ampicillin 6 0,47 3 Sulbactam 289 22,76 4 Acid clavulanic 41 3,23 5 Cefuroxim 190 14,95 6 Cefoperazon 241 18,97 7 Cefotiam 2 0,16 Tổng 1069 84,17 Aminoglycosid 8 Amikacin 17 1,34 33
  43. 9 Gentamicin 2 0,16 1 Neomycin 1 0,08 Tổng 20 1,57 Quinolon 1 Ciprofloxacin 59 4,65 1 Levofloxacin 117 9,21 Tổng 176 13,86 5-nitro-imidazol 1 Metronidazol 1 0,08 1 Timidazol 2 0,16 Tổng 3 0,24 Peptid 1 Polymyxin B 1 0,08 1 Vancomycin 1 0,08 Tổng 2 0,16 Tổng chung 1270 100,00 Nhận xét: Có 5 nhóm kháng sinh với tổng 16 loại kháng sinh được kê tại Khoa Thận – Tiết Niệu. Kết quả khảo sát trên 1270 tổng lượt kháng sinh sử dụng cho thấy nhóm kháng sinh được kê nhiều nhất là betalactam với 1069 lượt kê (chiếm 84,17%), tiếp theo là nhóm kháng sinh quinolon với 176 lượt kê (chiếm 13,86%). Trong số các kháng sinh nhóm betalactam, amoxicilin là kháng sinh được kê nhiều nhất (23,62%), tiếp theo đó là sulbactam 22,76%); cefoperazon và cefuroxim cũng chiếm một tỉ lệ lớn trong nhóm betalactam nói riêng và toàn cảnh kháng sinh tại khoa nói chung với tỷ lệ lần lượt là 18,97% và 14,95%. Ngược lại, có 34
  44. những kháng sinh chỉ xuất hiện 1 lần duy nhất như neomycin, polymyxin B, metronidazol, vancomycin. Bảng 3.6. Sử dụng kháng sinh theo mục đích điều trị Tên bệnh TT Thuốc sử dụng Số lƣợt bệnh nhân Viêm thận bể thận Cefoperazon 133 cấp Sulbactam 108 Amoxicilin 105 Cefuroxim 66 Levofloxacin 41 Ciprofloxacin 24 Amikacin 13 Acid clavulanic 10 Ampicillin 1 Tinidazol 1 Neomycin 1 Polymycin B 1 Tổng 504 Sỏi thận tiết niệu Amoxicilin 151 nhiễm trùng Sulbactam 133 Cefuroxim 82 Cefoperazon 61 35
  45. Levofloxacin 34 Acid clavulanic 26 Ciprofloxacin 17 Ampicillin 3 Amikacin 2 Tổng 509 Viêm bàng quang Cefuroxim 30 Cefoperazon 29 Sulbactam 27 Amoxicilin 23 Levofloxacin 23 Ciprofloxacin 13 Acid clavulanic 2 Cefotiam 2 Ampicillin 1 Tinidazol 1 Amikacin 1 Metronidazol 1 Tổng 153 Viêm niệu đạo Cefoperazon 2 không do lậu Amoxicilin 1 Ciprofloxacin 1 36
  46. Sulbactam 1 Gentamicin 1 Tổng 6 Viêm tinh hoàn Levofloxacin 9 Sulbactam 7 Amoxicilin 5 Cefoperazon 5 Cefuroxim 3 Ciprofloxacin 2 Tổng 31 Nhận xét: Từ bảng trên ta thấy trong số 699 bệnh án xác định được mục đích điều trị phân bố chủ yếu vào 5 bệnh lý. Trong đó, bệnh lý viêm thận bể thận cấp và viêm bàng quang sử dụng nhiều loại kháng sinh nhất 12 loại. 3.2.2. Tỷ lệ kháng sinh dùng đƣờng tiêm Số lượt kháng sinh được sử dụng trên nhóm 707 bệnh nhân nghiên cứu là 1270 lượt, như vậy tổng số lượt đường dùng tương ứng cũng là 1270 lượt. Đường dùng kháng sinh được sử dụng theo 2 hình thức là đường uống và đường tiêm. Tỷ lệ phân bố giữa 2 đường dùng được thể hiện bằng hình dưới đây: 37
  47. 23.46% Uống Tiêm 76.54% Hình 3.4. Đặc điểm về đường dùng kháng sinh Nhận xét: Kết quả cho thấy số lượt kháng sinh sử dụng bằng đường tiêm chiếm đa số và gấp khoảng 3 lần so với đường uống. 3.2.3. Sự đổi kháng sinh o Tỷ lệ đổi kháng sinh Có đổi Không đổi 21,92% 78,08% Hình 3.5. Phân bố tỷ lệ đổi kháng sinh trên bệnh nhân Nhận xét: Trong tổng số 707 bệnh nhân nghiên cứu, có tới gần 1/5 (155 lượt) số bệnh nhân có sự chuyển đổi sử dụng kháng sinh trong quá trình điều trị. o Số lần đổi kháng sinh 38
  48. Bốn lần 2 Ba lần 8 Số bệnh nhân Hai lần 16 Một lần 129 0 50 100 150 Hình 3.6. Phân bố số lần chuyển đổi sử dụng kháng sinh Nhận xét: Khảo sát trên 155 bệnh nhân có sự chuyển đổi kháng sinh, nhận thấy đa số (83,23%) bệnh nhân có 1 lần chuyển đổi kháng sinh. Tuy nhiên, cũng có 2 bệnh nhân (chiếm 1,29%) có tới 4 lần chuyển kháng sinh. o Thời gian đổi kháng sinh Bảng 3.7. Thời gian đổi kháng sinh sau lần dùng đầu tiên Thời gian đổi kháng sinh (ngày) Số bệnh nhân (ngƣời) Tỷ lệ (%) 1 71 45,81 2 32 20,66 3 21 13,56 4 11 7,10 5 5 3,23 6 5 3,23 7 2 1,29 39
  49. 8 3 1,94 9 1 0,65 10 1 0,65 11 2 1,29 12 1 0,65 Tổng số 155 100,00 Thời gian chuyển đổi trung bình: 2,50 2,21 (min = 1, max = 12) (ngày) Nhận xét: Khảo sát trên 155 bệnh nhân có ít nhất 1 lần được chuyển đổi cho thấy có tới 12 mốc thời gian cho lần chuyển đổi đầu tiên. Bệnh nhân được chuyển đổi kháng sinh sau 1 ngày sử dụng chiếm tỷ lệ cao nhất (45,81%), tiếp đến là chuyển đổi sau 2 ngày (20,65%) và 3 ngày (13,56%). Có những bệnh nhân chuyển đổi sau 9,10 và 12 ngày chiếm tỷ lệ tương đương nhau (0,65%). Số lần chuyển đổi trung bình là 2,50 2,21 ngày và thời gian chuyển đổi ngắn nhất là 1 ngày và dài nhất là 12 ngày. Bảng 3.8. Thời gian đổi kháng sinh sau lần dùng thứ 2 Thời gian đổi kháng sinh Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) (ngày) (ngƣời) 1 8 30,77 2 5 19,23 3 4 15,37 40
  50. 4 3 11,54 5 3 11,54 6 1 3,85 7 1 3,85 8 1 3,85 Tổng số 26 100,00 Thời gian chuyển đổi trung bình: 3,00 2,02 (min = 1, max = 8) (ngày) Nhận xét: Trong tổng số 155 bệnh án có sự chuyển đổi sử dụng thuốc thì chỉ có 26 trường hợp có sự chuyển đổi lần thứ 2. Trong đó, thời gian chuyển đổi đợt 2 sau 1 ngày cũng chiếm tỷ lệ cao 30,77%, sau đó giảm dần sau 2 ngày sử dụng là 19,23% và sau 3 ngày sử dụng là 15,37%. Sau 6, 7, 8 ngày vẫn có bệnh nhân đổi thuốc lần 2 (chiếm tỷ lệ tương đương nhau là 3,85%). Bảng 3.9. Thời gian đổi kháng sinh sau lần dùng thứ 3 và thứ 4 Thời gian Số bệnh Số bệnh nhân đổi kháng Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%) nhân (ngƣời) (ngƣời) sinh (ngày) 1 3 30,00 2 3 30,00 3 1 10,00 1 50,00 4 1 10,00 5 1 10,00 41
  51. 6 1 10,00 7 0 0,00 1 50,00 Thời gian chuyển đổi trung Thời gian chuyển đổi trung bình: 2,70 1,77 (ngày) bình: 5,00 (ngày) Tổng số 10 100,00 2 100,00 Nhận xét: Trong 10 bệnh án có sự chuyển đổi thuốc lần 3, tỷ lệ đổi thuốc sau 1 ngày điều trị vẫn chiếm tỷ lệ cao nhất là 30%. Trong mẫu nghiên cứu, chỉ có duy nhất 2 bệnh án có sự chuyển đổi sử dụng thuốc lần thứ 4 với thời gian đổi thuốc lần lượt là sau 3 ngày và sau 7 ngày. o Đặc điểm về hình thức chuyển đổi sử dụng kháng sinh Các hình thức của sự chuyển đổi sử dụng kháng sinh được mô tả trong hình 3.7 5.16% 5.81% Cùng nhóm cùng đường dùng Khác nhóm cùng đường 21.29% dùng Cùng nhóm khác đường 40.00% dùng Khác nhóm khác đường 27.74% dùng Hỗn hợp Hình 3.7. Tỷ lệ phân bố về hình thức chuyển đổi sử dụng kháng sinh Nhận xét: Khảo sát 155 bệnh nhân có sự chuyển đổi kháng sinh cùng với 5 hình thức chuyển đổi được thể hiện trên hình 3.10 cho thấy hình thức chuyển đổi 42
  52. khác nhóm cùng đường dùng (uống/tiêm) chiếm tỷ lệ cao nhất (40,00%). Bên cạnh đó, 27,74% bệnh nhân được giữ nguyên nhóm kháng sinh nhưng có sự chuyển đổi đường dùng (có thể từ tiêm sang uống hoặc từ uống sang tiêm). Ngoài ra, 21,29% số bệnh nhân có sự chuyển đổi cả về thuốc cả về đường dùng, 5,81% số bệnh nhân có sự chuyển đổi các thuốc trong cùng nhóm nhưng vẫn giữ nguyên đường dùng. Số còn lại là 5,16% bệnh nhân có sự chuyển đổi hỗn hợp. 3.2.3 Sự phối hợp kháng sinh Số lượng kháng sinh được phối hợp trong một đơn thuốc Khảo sát 707 bệnh án, chúng tôi thu được 3778 đơn có kê kháng sinh với tổng số lượt kháng sinh được kê là 5833 lượt. (Đơn thuốc trong điều trị nội trú được hiểu là thuốc được kê cho một ngày điều trị). Các đơn có thể chứa từ 1 đến tối đa là 5 kháng sinh. Tỷ lệ phân bố số lượng kháng sinh trong 1 đơn được thể hiện trong hình 3.8 dưới đây. Số lượng đơn 2500 1984 2000 1570 1500 1000 500 189 35 0 Đơn có 1 KS Đơn có 2 KS Đơn có 3 KS Đơn có > 3 KS Hình 3.8. Phân bố số lượng kháng sinh có trong 1 đơn thuốc Nhận xét: Trong tổng số 3778 đơn thuốc có kháng sinh được khảo sát, đa số các đơn được kê 1 kháng sinh với 1984 đơn (chiếm 52,51%), tiếp đến là các đơn có 43
  53. mặt 2 kháng sinh với 1570 lượt (41,56%). Đơn có ≥ 3 kháng sinh chiếm tỷ lệ thấp với tổng 229 đơn (chiếm 5,93%), trong đó có 189 đơn được kê 3 kháng sinh, 33 đơn kê 4 kháng sinh và có tới 2 đơn kê 5 loại kháng sinh. Danh mục các cặp kháng sinh phối hợp thường gặp Bảng 3.10. Danh mục các cặp phối hợp 2 kháng sinh STT Tên cặp kháng sinh Số lƣợt đơn Tỷ lệ (%) 1 Amoxicilin – Sulbactam 1073 61,31 2 Cefoperazon – Sulbactam 94 5,37 3 Ampicillin – Sulbactam 43 2,46 4 Amoxicilin - Acid clavulanic 40 2,29 5 Ampicillin - Acid clavulanic 2 0,11 Tổng 80,93 6 Cefoperazon - Levofloxacin 163 9,31 7 Cefuroxim – Levofloxacin 54 3,09 8 Cefoperazon – Ciprofloxacin 19 1,09 0,46 9 Cefuroxim – Ciprofloxacin 8 44
  54. STT Tên cặp kháng sinh Số lƣợt đơn Tỷ lệ (%) Tổng 15,78 10 Ciprofloxacin – Amikacin 11 0,63 11 Cefoperazon – Amikacin 4 0,22 12 Cefuroxim – Amikacin 3 0,17 13 Cefoperazon – Tinidazol 1 0,06 Tổng 1,22 14 Cefoperazon - Cefuroxim 31 1,77 15 Cefuroxim – Cefotiam 1 0,06 Tổng 2,07 Tổng 1750 100,00 Nhận xét: Kết quả cho thấy các cặp phối hợp 2 kháng sinh hay gặp nhất là phối hợp một kháng sinh nhóm betalactam với một chất ức chế enzym betalactamase (1252 đơn, chiếm 71,54%), tiếp theo là phối hợp kháng sinh nhóm cephalosporin với nhóm quinolon (244 đơn, chiếm 13,94%). Có 18 đơn phối hợp kháng sinh nhóm aminosid với nhóm quinolon/hoặc cephalosporin, 1 đơn phối hợp giữa nhóm imidazol với cephalosporin. Đặc biệt có 31 đơn (chiếm 1,83%) phối hợp 2 kháng sinh của cùng nhóm cephalosporin. 45
  55. Bảng 3.11. Danh mục các cặp phối hợp 3 kháng sinh STT Tên cặp kháng sinh Số lƣợt đơn Tỷ lệ (%) 1 Amoxicilin - Sulbactam - Levofloxacin 24 12,70 2 Amoxicilin - Sulbactam - Ciprofloxacin 20 10,58 3 Cefoperazon - Sulbactam - Ciprofloxacin 19 10,05 4 Amoxicilin - Acid clavulanic - Levofloxacin 1 0,53 5 Cefoperazon - Ciprofloxacin - Gentamicin 9 4,76 6 Cefuroxim - Ciprofloxacin - Amikacin 7 3,70 7 Cefoperazon – Levofloxacin - Timidazol 6 3,17 8 Cefuroxim - Ciprofloxacin - Metronidazol 2 1,06 Tổng 46,55 9 Amoxicilin - Sulbactam - Metronidazol 7 3,70 10 Amoxicilin - Sulbactam - Gentamicin 2 1,06 11 Amoxicilin - Sulbactam - Amikacin 2 1,06 Tổng 5,82 46
  56. STT Tên cặp kháng sinh Số lƣợt đơn Tỷ lệ (%) 12 Amoxicilin - Sulbactam - Cefoperazon 69 36,51 13 Amoxicilin - Sulbactam - Cefuroxim 12 6,35 14 Amoxicilin - Acid clavulanic - Cefuroxim 5 2,65 15 Cefoperazon - Cefuroxim - Ciprofloxacin 4 2,12 Tổng 47,63 Tổng 189 100,00 Nhận xét: Trong tổng số 189 đơn được kê 3 kháng sinh, sự kết hợp giữa 1 kháng sinh nhóm betalactam với 1 chất ức chế betalactamase và 1 kháng sinh nhóm quinolon gặp với tỷ lệ tương đối cao (64 trường hợp, chiếm 33,86%); tiếp theo là sự kết hợp giữa 1 kháng sinh nhóm betalactam với 1 thuốc nhóm quinolon và 1 thuốc diệt vi khuẩn gram âm, kỵ khí như gentamicin, amikacin, metronidazol (24 trường hợp, chiếm 12,70%); nhóm betalactam phối hợp với ức chế enzym betalactamase và 1 kháng sinh diệt vi khuẩn gram âm, kỵ khí chiếm tỷ lệ ít nhất (11 trường hợp, chiếm 5,82%). Cặp có 2 kháng sinh cùng nhóm betalactam phối hợp với 1 chất ức chế betalactamase hoặc quinolon chiếm tỷ lệ cao nhất (90 trường hợp, chiếm 47,62%). 47
  57. Bảng 3.12. Danh mục các cặp phối hợp trên 3 kháng sinh STT Tên cặp kháng sinh Số Tỷ lệ lƣợt (%) đơn 1 Cefoperazon - Sulbactam - Ciprofloxacin - Levofloxacin 11 31,42 2 Amoxicilin - Sulbactam - Ciprofloxacin - Levofloxacin 7 20,00 3 Amoxicilin - Sulbactam - Cefoperazon - Levofloxacin 5 14,29 4 Amoxicilin - Sulbactam - Cefoperazon - Cefuroxim 5 14,29 5 Amoxicilin - Sulbactam - Amikacin - Ciprofloxacin 3 8,56 6 Amoxicilin - Sulbactam - Amikacin - Levofloxacin 1 2,86 7 Amoxicilin - Sulbactam - Metronidazol - Levofloxacin 1 2,86 8 Amoxicilin - Sulbactam - Ciprofloxacin - Cefoperazon – 1 2,86 Amikacin 9 Amoxicilin - Sulbactam - Ciprofloxacin - Levofloxacin – 1 2,86 Cefuroxim Tổng 35 100,00 Nhận xét: Trong số 35 đơn được kê ≥ 4 kháng sinh, có khá nhiều đơn thuốc được kê 2 kháng sinh cùng nhóm (betalactam, hoặc quinolon), đặc biệt như đơn thuốc số 9 (kết hợp 5 kháng sinh) thì có tới 2 kháng sinh cùng nhóm betalactam và 48
  58. 2 kháng sinh khác cùng nhóm quinolon. Sự phối hợp 4 kháng sinh khác được gặp ở khoa thận tiết niệu bao gồm 1 kháng sinh nhóm betalactam, 1 nhóm quinolon, và 1 nhóm aminosid/hoặc imidazol, kết hợp với 1 chất ức chế betalactamase. Thời gian sử dụng kháng sinh Kết quả khảo sát trên 707 bệnh án về thời gian sử dụng kháng sinh được mô tả trong bảng 3.13 Bảng 3.13. Đặc điểm về thời gian sử dụng kháng sinh Trung bình (ngày) Khoảng dao động Thời gian sử dụng Thời gian ngắn nhất: 1 ngày 5,4 3,4 Thời gian dài nhất: 29 ngày Nhận xét: Thời gian trung bình sử dụng kháng sinh trên mỗi bệnh nhân là 5,4 ngày. Trong đó, thời gian sử dụng ngắn nhất là 1 ngày và dài nhất là 29 ngày. Liều dùng của kháng sinh Chúng tôi đánh giá việc sử dụng liều kháng sinh dựa trên khuyến cáo hiệu chỉnh liều theo chức năng thận. Như vậy, chỉ bệnh nhân nào đánh giá được chức năng thận, chúng tôi mới đưa vào đánh giá việc hiệu chỉnh liều. Theo hướng dẫn , liều dùng kháng sinh chỉ cần hiệu chỉnh ở những người có clearance creatinin < 50 mL/phút. Theo kết quả ở bảng 8, trong số 707 bệnh án nghiên cứu, có 463 bệnh án có đủ số liệu để tính clearance creatinin. Trong số 463 bệnh nhân này, có 153 bệnh nhân có clearance creatinin < 50 mL/phút, là những đối tượng cần hiệu chỉnh liều, chúng tôi đánh giá việc sử dụng liều kháng sinh trên 153 bệnh nhân này. 49
  59. Bảng 3.14. Đánh giá chế độ liều dùng 24h ở các lượt kháng sinh cần hiệu chỉnh liều Chức Liều khuyến Thực tế năng cáo Tên thuốc thận (ml/phút) Thấp hơn Cao hơn Phù hợp n % n % n % 15,3 50-20 500 mg/12 giờ 17 2 Amoxicilin 28,57 20-10 500 mg/12 giờ. 1 50,00 112 <10 500 mg/24 giờ. 0,25g-1g/ lần, 50-20 cứ 6 giờ một lần 0,77 Ampicillin 20-10 3 0,25g-1g/ lần, <10 cứ 8 giờ một lần 14,4 28,32 Sulbactam 1 50,00 16 111 1 Acid 1 0,90 4 1,02 clavulanic NKĐTN dưới: Ciprofloxac 100mg x 2 lần/ 8,93 50-20 2 1,80 35 in 24 giờ. NKĐTN trên: 50
  60. 250- 500mg x 2 lần/ 24 giờ 250mg- 20-10 500mg/12h 250- <10 500mg/12h 500mg sau đó 50-20 giảm liều 3 2,70 xuống 250mg Levofloxaci 500mg sau đó 65 16,57 n 20-10 giảm liều xuống <10 125mg 50-20 3 2,70 20-10 15,82 Amikacin 62 7,5 mg/kg thể <10 trọng/ ngày. 100,0 100, 100,0 Tổng 2 42 392 0 00 0 Tổng số = 436 Lƣợt 2 0,46 42 9,63 392 89,91 lƣợt n: số lượt kháng sinh %: tỷ lệ % so với tổng số lượt kháng sinh cùng nhóm liều 51
  61. Nhận xét: Số lượt thuốc cần hiệu chỉnh là 436 lượt chiếm 34,33% tổng số lượt thuốc được sử dụng ( 1270 lượt). Trong đó, các thuốc được kê phù hợp với khuyến cáo về chức năng thận chiếm tỷ lệ cao 89,91%, liều cao hơn khuyến cáo chiếm 9,36% và chủ yếu vào thuốc amoxicilin/sulbactam . Chỉ có 2 kháng sinh được kê với liều thấp hơn so với khuyến cáo là ampicillin và acid clavulanic. Thực tế, thì đây chính là thành phần của thuốc biệt dược Saldic 1,5g. Ngoài ra, bên cạnh những bệnh nhân cần được hiệu chỉnh liều theo cn thận. Chúng tôi cũng khảo sát liều dùng ks trên những bệnh nhân không cần hiệu chỉnh liều theo chức năng thận. Bảng 3.15. Đánh giá chế độ liều dùng 24 giờ ở nhóm không cần hiệu chỉnh Nhóm kháng sinh Tên thuốc Cao hơn Phù hợp với khuyến cáo khuyến cáo n % n % Beta – lactam Amoxicilin 1 1,52 56 14,43 Sulbactam 1 1,52 55 14,18 Acid 4 1,03 clavulanic Cefoperazon 4 6,06 164 42,26 Cefuroxim 57 86,36 79 20,36 Aminoglycosid Amikacin 3 0,77 Gentamicin 1 0,26 Neomycin 1 0,26 Quinolon Ciprofloxacin 1 1,52 7 1,80 Levofloxacin 1 1,52 15 3,87 5-nitro-imidazol Metronidazol 1 0,26 52
  62. Timidazol 1 1,52 1 0,26 Peptid Polymyxin B 1 0,26 Tổng 66 100,00 388 100,00 Tổng số lƣợt = 454 lƣợt 66 14.54 388 85.46 n: số lượt kháng sinh %: tỷ lệ % so với tổng số lượt kháng sinh cùng nhóm liều Nhận xét: Có 454 lượt kháng sinh có thể đánh giá liều được xếp vào nhóm khảo sát này, chiếm 35,75% tổng số lượt kê kháng sinh và chiếm 51,01% tổng số lượt kháng sinh có thể đánh giá liều. Kết quả cho thấy, tỷ lệ kháng sinh được kê liều phù hợp khuyến cao chiếm tỷ lệ cao chiếm 85,46%%. Có 66 lượt (14,54%) kháng sinh có liều dùng cao hơn liều khuyến cáo, trong đó kháng sinh chiếm tỷ lệ cao nhất trong nhóm này là cefuroxim với 86,36%. Không có kháng sinh nào được kê với liều thấp hơn khuyến cáo. 53
  63. CHƢƠNG 4 - BÀN LUẬN Dựa trên quyết định 772 của Bộ Y Tế ban hành ngày 04 tháng 03 năm 2016 về việc ban hành tài liệu “ Hướng dẫn thực hiện quản lý kháng sinh trong bệnh viện”, vai trò của nhóm quản lý sử dụng kháng sinh phải thông tin, báo cáo được mô hình bệnh tật, tình hình sử dụng kháng sinh, kháng kháng sinh và nhiễm khuẩn bệnh viện [6]. Và dựa trên những số liệu ghi nhân được làm cơ sở để chúng tôi đưa ra 2 mục tiêu chính của đề tài. 4.1. Đặc điểm mô hình nhiễm khuẩn tại khoa - Đối tượng bệnh nhân ở độ tuổi 41-60 chiếm tỷ lệ cao 44,55%, > 60 tuổi chiếm 26,73%. Điều này có thể do đặc điểm bệnh viện E – bệnh viện dành cho cán bộ hưu trí. - Có 5 bệnh nhiễm khuẩn được ghi nhận, trong đó sỏi thận tiết niệu nhiễm trùng và viêm thận bể thận cấp chiếm tỷ lệ cao 41,30% và 40,17%. Con số có sự phù hợp với con số đưa ra trong Hướng dẫn điều trị các bệnh khuẩn đường tiết niệu ở Việt Nam năm 2013 [7] và trong báo cáo của Đặng Thị Việt Hà: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến chứng và các biến cố thuận lợi của NKTN tại khoa thận tiết niệu bệnh viên BM “ (2016) : 51.5% nhiễm khuẩn tiết niệu là viêm thận bể thận cấp [9]. Tuy nhiên, có 5,38% số bệnh nhân chúng tôi không ghi nhận được bệnh lý do không đủ các ghi nhận về dấu hiệu lâm sàng cũng như cận lâm sàng và vi sinh. - Thủ thuật trên bệnh nhân cũng là một trong nhưng yếu tố nguy cơ dẫn đến nhiễm khuẩn đường tiết niệu hay gián tiếp ảnh hưởng đến việc sủ dụng kháng sinh. Trong 707 bệnh nhân, thì chỉ có 357 bệnh nhân có sử dụng thủ thuật chiếm 50,50% trong đó 72,55% bệnh nhân có sử dụng 1 thủ thuật chỉ có 27,45% số bệnh nhân dùng trên 2 thủ thuật. Tuy con số không lớn, nhưng số thủ thuật càng tăng thì nguy cơ nhiễm khuẩn càng tăng và số kháng sinh sử dụng cũng tăng (kháng sinh dự phòng + kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn do thủ thuật (nếu có)). - Đánh giá được chức năng thận, giúp ta có thể lựa chọn thuốc và có chế độ liều phù hợp [3]. Tuy nhiên, trong mẫu nghiên cứu, chỉ có 65,49% số bệnh nhân đủ dữ liệu (cân năng, creatinin niệu, tuổi, giới tính) để tính được chức năng thận. Như vậy, có tới 34,51% số bệnh nhân là không đánh giá được chức năng thận đồng nghĩa không đánh giá được chế độ liều trên nhóm đối tượng này. Trong số 65,49% số bệnh nhân 54
  64. đánh giá được chức năng thận đa phần, bệnh nhân có chức năng thận suy giảm chiếm 91,58% trong đó 33,05% số bệnh nhân suy thận trung bình và suy thận nặng. Đây là nhóm bệnh nhân cần đặc biệt chú ý trong vấn đề hiệu chỉnh liều. 4.2. Tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa - Các kháng sinh sử dụng tại khoa: Kết quả khảo sát tình hình sử dụng khángsinh tại khoa thận – tiết niệu, bệnh viện E trong vòng 8 tháng cho thấy. Có 16 kháng sinh được sử dụng trong việc kê đơn với khoảng 24 biệt dược khác nhau. Có 5 nhóm kháng sinh được sử dụng là nhóm: Beta lactam, Aminoglycosid, Quinolon, Peptid và nhóm 5-nitro-imidazol . Trong đó, nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là nhóm Beta lactam chiếm 84,16% tổng số lần kháng sinh xuất hiện. Trong nhóm betalactam kháng sinh amoxicilin và phối hợp của nó chiếm tỷ lệ cao 23,62% và 22,76%, tiếp đến là cefoperazon và cefuroxim. Có thể thấy sự phù hợp với về phổ tác dụng với vi khuẩn thường gặp nhất ở các bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu là E.coli (42%), Enterococcus spp. (17%), Klebsiella spp. (12,8%), Pseudomonas spp. (8.2%) và Acinetobacter spp. (5,6%) [7]. Tuy nhiên, tại khoa chúng tôi thấy tỷ lệ rất thấp số bệnh nhân có làm vi sinh học. Thêm vào đó, là sự phù hợp với đặc điểm bệnh nhiễm khuẩn tại khoa. Như kết quả về các bệnh nhiễm khuẩn tại khoa cho thấy, 2 bệnh nhiễm khuẩn chính là sỏi thận tiết niệu nhiễm trùng và viêm thận bể thận cấp. Mà theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015 [5], thuốc điều trị 2 bệnh này bao gồm các nhóm sử dụng với tỷ lệ cao trên. - Độ dài đợt điều trị: Theo nghiên cứu cho thấy thời gian sử dụng kháng sinh trung bình là khoảng 5,4 ngày. Điều này là khá phù với nguyên tắc sử dụng kháng sinh. Theo đó, độ dài đợt điều trị phụ thuộc vào tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn và sức đề kháng của người bệnh. Các trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ và trung bình thường đạt kết quả sau 7 - 10 ngày những trường hợp nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở những tổ chức mà kháng sinh khó thâm nhập (màng tim, màng não, xương-khớp ), bệnh lao thì đợt điều trị dài hơn nhiều. Tuy nhiên, một số bệnh nhiễm khuẩn chỉ cần một đợt ngắn như nhiễm khuẩn tiết niệu - sinh dục chưa biến chứng (khoảng 3 ngày, thậm chí một liều duy nhất). - Đường dùng: Đường tiêm chiếm tỷ lệ cao 76,54% gấp hơn 3 lần kháng sinh sử dụng đường uống. Để đánh giá được sự phù hợp về đường dùng, cần biết 55
  65. được mức độ bệnh cũng như con đường gây nhiễm [7]. Tuy nhiên, 2 yếu tố này chúng tôi không ghi nhận được trong bệnh án, do đó chúng tôi không kết luận được sự phù hợp về liều dùng. - Sự chuyển đổi sử dụng kháng sinh. Sự chuyển đổi sử dụng thuốc có thể là chuyển đổi đường dùng, chuyển đổi thuốc cùng nhóm hoặc khác nhóm. Sự chuyển đổi nhằm giúp tăng khă năng điều trị, giảm chi phí Theo kết quả trình bày trên ta thấy. Sự chuyển đối tối đa là có 4 lần đổi, số lần đổi tỷ lệ nghịch với số bệnh nhân Có tới 155 bệnh án có sự chuyển đổi sử dụng thuốc chiếm 21,92%. Sự chuyển đổi sử dụng thuốc đặc biệt là đường dùng là hợp lý nếu bệnh nhân thuyên giảm tình trạng lâm sàng và thời gian điều trị là trên 3 ngày [3]. Tuy nhiên, chuyển đổi tới 3- 4 lần trong quá trình điều trị nên xem xét kĩ lưỡng vì nó ảnh hưởng đến các vấn đề như: chi phí, việc sử dụng đúng thuốc đúng giờ, đúng liều của bệnh nhân, thêm vào đó là hiệu quả điều trị. Ở đây, chúng tôi không ghi lại được số ngày điều trị, cũng như số lượng thuốc chuyển đổi của các bệnh án này do đó, chưa thể khẳng định sự hợp lý hay không của nó. Thời gian chuyển đổi: nếu xét trên thời gian trung bình của từng lần đổi ( 2,50; 3,00; 2,70; 5,00 ngày tương ứng lần 1 , lần 2, lần 3, lần 4) ta thấy có sự phù hợp so với hướng dẫn [3]. Tuy nhiên, khi ta xét chi tiết, có khá nhiều bệnh nhân chỉ dùng thuốc 1 ngày đã chuyển đổi (45,81% - 30,77% - 30,00% ở các lần đổi thuốc đợt 1,2,3), chỉ sau 24h việc đánh giá biến đổi lâm sàng là chưa đủ để có thể lựa chọn kháng sinh thay thế phù hợp. Hình thức chuyển đổi: Chủ yếu là sự chuyển đổi khác nhóm cùng đường dùng chiếm 40,00%, sự chuyển đổi này có thể nhằm thay đổi phổ tác dụng cho phù hợp với vi khuẩn gây bệnh. Nhưng chúng tôi lại ghi nhận được rất ít xét nghiệm vi sinh học cũng như kết quả kháng sinh đồ. Tiếp theo là sự chuyển đồi khác nhóm cùng đường dùng chiếm 27,74%, 21,27% là sự chuyển đổi khác nhóm khác đường dùng, việc chuyển đổi này có thể do muốn làm thay đổi sinh khả dụng cũng như phổ tác dụng. - Phổi hợp kháng sinh 56
  66. Trong tổng số 3778 đơn thuốc có kháng sinh được khảo sát, đa số các đơn được kê 1 kháng sinh với 1984 đơn (chiếm 52,51%), tiếp đến là các đơn có mặt 2 kháng sinh với 1570 lượt (41,56%). Đơn có ≥ 3 kháng sinh chiếm tỷ lệ thấp với tổng 229 đơn (chiếm 5,93%). Đơn trên 3 kháng sinh tuy chiếm tỷ lệ thấp hơn, nhưng đây là nhóm đơn có nguy cơ cao về sự không phối hợp trong các đơn này. Có thể thấy, số thuốc kháng sinh trong 1 đơn thuốc càng cao, tỷ lệ sự phối hợp không hợp lý cũng càng cao. Sự phối hợp của 2 kháng sinh: Có 15 cặp phối hợp, trong đó betalactam và phối hợp của nó chiếm tỷ lệ cao 80,93%, đây là sự kết hợp có sẵn trong biệt dược. Có 4 cặp phối hợp không có trong phác đồ điều trị bệnh [5] nhưng phù hợp theo nguyên tắc về cơ chế phối hợp kháng sinh [3] chiếm 15,78%. Ở đây, có thể thấy là sự kết hợp của 2 nhóm kháng sinh diệt khuẩn betalactam và quinolon. Sự phối hợp này sẽ có tác dụng hiệp đồng, làm tăng tác dụng và phổ kháng khuẩn [3]. 4 cặp phối hợp là theo khuyến cáo điều trị bệnh lý [5,7,9] chiếm 1,22%. Đáng chú ý là có 2,07% sự phối hợp không hợp lý, 2 kháng sinh được phối hợp cùng nhóm với nhau, điều này sẽ làm giảm tác dụng của kháng sinh cũng như tăng nguy cơ kháng thuốc của vi khuẩn. Sự phối hợp 3 kháng sinh: Có 15 sự phối hợp, trong đó 8 sự phối hợp giữa betalactam, phối hợp của nó và 1 kháng sinh nhóm quinolon chiếm 46,55%. Sự phối hợp này dù không có trong khuyến cáo điều trị bệnh nhưng phù hợp so với nguyên tắc về cơ chế phối hợp kháng sinh. Chỉ có 3 cặp theo đúng khuyến cáo điều trị bệnh nhiễm khuẩn [5]. Đặc biệt, tỷ lệ phối hợp không hợp lý chiếm tỷ lệ cao 47,63% (4 sự phối hợp cuối). Sự phối hợp trên 3 kháng sinh: Có 9 sự phối hợp, trong đó chỉ có 3 sự phối hợp (6,7,8) là đúng theo nguyên tắc về cơ chế phối hợp kháng sinh chiếm 14,28%. Còn lại tỷ lệ rất cao 85,72% sự phối hợp là chưa hợp lý. Việc phối hợp từ 3 kháng sinh trở lên (không tính trường hợp có ức chế enzym) cần được xem xét thận trọng hơn vì điều trị phối hợp không chọn lọc đồng thời nhiều KS không cho kết quả tỉ lệ khỏi bệnh cao hơn điều trị từng KS đơn lẻ có trong phối hợp kháng sinh [5]. Ở đây, có thể bác sĩ muốn điều trị bao vây, tuy nhiên chúng tôi chưa có điều kiện trao đổi trực tiếp với bác sĩ nên cũng chưa đưa ra được kết luận chính xác. 57
  67. - Liều dùng: Do đặc thù của khoa liên quan đến thận – tiết niệu và đặc thù về độ tuổi bệnh nhân, tuổi trung bình 50,21 ± 15,37 tuổi nên các nguy cơ về suy giảm chức năng thận rất cao. Từ có, sự chú ý về kê liều cho các bệnh nhân này cần được chú trọng. Trong 2 nhóm đối tượng, nhóm bệnh nhân cần hiệu chỉnh liều và nhóm không cần hiểu chỉnh liều. Có thể thấy, ở cả 2 nhóm, tỷ lệ kê liều phù hợp cao 81,89% ở nhóm cần hiệu chỉnh và 85,46% nhóm không cần hiệu chỉnh. Trong nhóm hiệu chỉnh, kháng sinh có tỷ lệ kê cao hơn khuyến cáo là amoxicilin và phối hợp của nó sulbactam, còn trong nhóm không cần hiệu chỉnh là cefuroxim (chiếm 86,36%). 58
  68. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 707 bệnh án của BN điều trị tại khoa thận- tiết niệu, Bệnh viện E tiêu chuẩn lựa chọn,về cơ bản đề tài đã đạt được mục tiêu đã đặt ra. 1. Mô hình bệnh nhiễm khuẩn tại Khoa Thận - Tiết Niệu, Bệnh viện E Nhóm bệnh nhân nghiên cứu đa phần thuộc độ tuổi trung niên và cao tuổi. - Tỷ lệ nam / nữ là: 1,50 - Tỷ lệ mắc bệnh phổ biến là: sỏi thận niệu quản nhiễm trùng (40,30%) và viêm thận bế thận cấp (40,17%) - Bệnh nhân có chức năng thận suy giảm chiếm 91,58% 2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại Khoa Thận - Tiết Niệu, Bệnh viện E. - 16 loại kháng sinh được kê đơn, tỷ lệ gặp cao nhất là nhóm Betalactam (84,17%). - Đường dùng: tiêm/uống là 3,26. - Tỷ lệ bệnh nhân chuyển đổi sử dụng thuốc là: 21,92% tối đa là có 4 lần chuyển đổi sử dụng kháng sinh chiếm 1,29% - Số lượng kháng sinh có thể gặp trong 1 đơn: 1 - 5 kháng sinh. - Tỷ lệ phối hợp : 1.22% ( phối hợp 2 kháng sinh), 5,82% (phối hợp 3 kháng sinh) là có sự phù hợp theo khuyến cáo. - Liều dùng: phù hợp ( 85,46% nhóm ko cần hiệu chỉnh, 89,91% - nhóm cần hiệu chỉnh). Đặc biệt, còn 10,06% KS chưa được hiệu chỉnh liều theo đúng chức năng thận. - Thời gian sử dụng kháng sinh: 5,4 3,4 ngày ĐỀ XUẤT 1. Bệnh án cần ghi rõ hơn các thông tin liên quan để tính được độ thanh thải Clcr, từ đó giúp lựa chọn thuốc và hiệu chỉnh liều hợp lý. 2. Sự phối hợp kháng sinh, chuyển đổi sử dụng cần có sự trao đổi giữa người thực hiện nghiên cứu và bác sĩ điều trị để có kết quả cụ thể hơn. 3. Cần có các xét nghiệm vi sinh để chẩn đoán chính xác nguyên nhân gây 59
  69. bệnh, kết hợp với làm kháng sinh đồ để đưa ra được kháng sinh hợp lí. 60
  70. TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu Tiếng Việt 1. PGS.TS. Nguyễn Đạt Anh (2016), Hướng dẫn điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm, NXB Y học, Hà Nội. 2. Bộ Y tế (2009), Dược thư quốc gia Việt Nam, Nhà xuất bản Y học 3. Bộ Y Tế (2012), Dược lý học tập 2, NXB Y học, Hà Nội 4. Bộ Y Tế (2013), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, NXB Y học, Hà Nội 5. Bộ Y Tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh năm 2015, NXB Y học, Hà Nội. 6. Bộ Y Tế (2016), Quyết định 772 Hướng dẫn thực hiện sử dụng kháng sinh trong bệnh viện. 7. Hội Tiết Niệu – Thận Học Việt Nam (2013), Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở Việt Nam 2013, NXB Y học, Hà Nội. 8. Van P. H. (2007). Kỹ thuật xét nghiệm vi sinh lâm sàng. Nhà xuất bản Y học. 9. Đặng Thị Việt Hà & cộng sự (2016), Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến chứng và các biến cố thuận lợi của NKTN tại khoa thận tiết niệu bệnh viên Bạch Mai, Trường Đại học Y Hà Nội, Khoa Thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai 10. Nguyễn Thị Hiền Lương (2012), Nghiên cứu đánh giá sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Việt Ðức giai đoạn 2009 – 2011, Khóa luận tốt nghiệp 2012, Đại Học Dược Hà Nội. 11. Pham Thị Thúy Vân (2013), Ðánh giá tính hiệu quả và an toàn của amikacin với chế độ liều hiện dùng trong điều trị một số loại nhiễm khuẩn, Luận án tiến sĩ dược học 2013, Đại học Dược Hà Nội. Tài liệu nước ngoài. 12. Baily & Scott’ s Diagnostic Microbiology (2002), 926-938 13. Burke A.Cunha (2011), Antibiotic Essentials, Jones & Barlett Publishers 14. Foxman B. (2002), “Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs”, Am J Med;113 Suppl 1A:5S-13S. 15. Foxman B. (2010),.” The epidemiology of urinary tract infection”. Nat Rev Urol.;7, 653–660 16. Gould I.M., van der Meer J.W.M (2005), Antibiotic Policies: Theory and Practice, Plenum Bup Corp, pp. 68 - 87. 17. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. “Infectious Diseases Society of America; European Society for Microbiology and Infectious Diseases.
  71. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: a 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases”. Clin Infect Dis, 52(5), 103–20. 18. Holloway K., et al., (2003), Drug and Therapeut ics Committees - A Practical Guide. World Health Organization and Management Sciences for Health. Geneva, Switzerland, 85-90. 19. Humphreys G, Fleck F (2016) "United Nations meeting on antimicrobial resistance", World Health Organization. Bulletin of the World Health Organization , 94(9), 638. 20. Kunin CM (1994). Urinary tract infection in female. Clin Infect Dis 18:1 21. Lindsay E Nicole (2010). Infectious Diseases Vol I. 615-622 22. Lyles A., et al.,(2001), "Ambulatory drug utilization review: opportunities for improved prescription drug use", Am J Manag Care, 7(1), 75-81. 23. Magill SS, Edwards JR, Bamberg W, et al. “Multistate point-prevalence survey of healthcare-associated infections”. N Engl J Med. 2014;370,1198– 1208. 24. Marilyn Bulloch (2016). “Latest Advancements in Antimicrobial Therapy”. PharmacyTimes 25. Schappert SM, Rechtsteiner EA (2011), “Ambulatory medical care utilization estimates for 2007”. Vital Health Stat., 13(1), 38. 26. SHPA Comittee of Specialty Practice in Drug Use Evaluation (2004), "SHPA Standards of Practice for Drug Use Evaluation in Australian Hospitals", Pharmacy Practice and Research, 34(3), 220-223. 27. Stamm WE et al (1989). Urinary tract infection: from pathogenesis to treatment. J Infect Dis 159:400 28. Stephen T Chamber (2010). Infectious Diseases Vol I. 589-597 29. World-Health-Organization, (2003), Introduction to Drug Utilization Research. World Health Organization. Geneva,Switzerland.
  72. PHỤ LỤC Phụ lục 1. PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH ÁN BỆNH VIỆN E Khoa: Thận-Tiết niệu (B2) Mã lƣu tr ữ I. THÔNG TIN BỆNH NHÂN 1. Họ tên: 2. Giới tính: Nam 1 Nữ 2 Mang thai 3. Tuổi: 4. Ngày vào khoa: Ngày rời khoa: 5. Chẩn đoán ra viện: Bệnh chính: Bệnh mắc kèm; 6. Các can thiệp trên bệnh nhân
  73. 7. Tình trạng rời khoa: Khỏi 1 Đỡ, giảm 2 Không thay đổi 3 Nặng hơn 4 Tử vong 5 II. GIÁM SÁT BỆNH NHÂN TRONG QUÁ TRÌNH SỬ DỤNG THUỐC Giám sát chức năng thận ban đầu Ngày xét nghiệm [creatinin] (umol/l) Độ thanh thải Clcr(ml/phút) / / III. THÔNG TIN SỬ DỤNG THUỐC Tình Thuốc trạng Liều Đường Ngày sử lâm dùng dùng dụng sàng Tổng Biệt Hoạt Quy Liều/ Số liều/ dược chất cách 1 lần lần/24h 24h / /
  74. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /
  75. Phụ lục 2 PHIẾU XỬ LÝ THÔNG TIN SƠ BỘ Thời gian điều trị: (ngày) Chức năng thận ban đầu (độ): Bệnh chính: Số lượng bệnh: Số lượng TT-PT: I. Khảo sát thuốc nói chung Tổng số lượt đơn thuốc bệnh nhân sử dụng: Tên thuốc Tần suất(số lượt) Tên thuốc Tần suất(số lượt) II. Khảo sát sử dụng thuốc kháng sinh 1. Thời gian sử dụng và các loại đơn kháng sinh - Số lượt KS được sử dụng: / Đợt 1: ngày/ Đợt 2: ngày/ Đợt 3: ngày. - Thời gian sử dụng KS/BN: ngày. Đơn có 1 KS Đơn có 2 KS Đơn có 3 KS Đơn có>3 KS Tên Tên Số Tên KS Số lượt Số lượt Số lượt Tên KS KS KS lượt
  76. Tổng số lượt đơn Tổng số lượt đơn Tổng số lượt đơn Tổng số lượt đơn Tổng số lượt đơn có kháng sinh: (đơn) 2.Liều kháng sinh Thuốc Liều Đường dùng Thuốc- tg PH Thấp Cao O P Tổng:
  77. 3.Liều theo chức năng thận Tên thuốc Chức Liều khuyến Thực tế năng thận cáo (ml/phút) Thấp hơn Cao hơn Phù hợp n % n % n % 4.Chỉ định a.Phù hợp b. Phù hợp 1 phần c. Không phù hợp/ ko rõ 5.Phối hợp a.Hợp lý b. Không hợp c. Không rõ d. Không phối hợp 6. Sự đổi thuốc - Có hay không đổi thuốc: (1. Có 2. Không) - Số đợt đổi thuốc: Đợt đổi thuốc Thời gian (ngày) 1 2 3
  78. 4 5 6 - Hình thức đổi thuốc: 1.Cùng nhóm cùng đường dùng 2. Khác nhóm cùng đường dùng 3.Cùng nhóm khác đường dùng 4. Khác nhóm khác đường dùng 5. Hỗn hợp