Tóm tắt luận án Thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum

Nội dung text: Tóm tắt luận án Thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum

1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG  LÊ TRÍ KHẢI THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ THEO ĐỊNH SUẤT TẠI MỘT SỐ TRẠM Y TẾ XÃ THUỘC HUYỆN ĐĂK TÔ TỈNH KON TUM Chuyên ngành: Y tế công cộng Mã số: 62.72.03.01 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG HÀ NỘI - 2014
2. Công trình được hoàn thành tại VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG Người hướng dẫn khoa học: 1. GS. TS. Nguyễn Công Khẩn 2. TS. Trần Văn Tiến Phản biện 1: GS.TS. Trương Việt Dũng Trường Đại học Y Hà Nội Phản biện 2: GS.TS. Đào Văn Dũng Ban Tuyên giáo Trung ương Phản biện 3: TS. Nguyễn Hoàng Long Bộ Y tế Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp nhà nước họp tại Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương vào hồi giờ , ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện Quốc gia 2. Thư viện Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương
3. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phương thức thanh toán (PTTT) là một trong năm thành phần quan trọng nhằm nâng cao hiệu quả và tính công bằng của hệ thống y tế. PTTT có vai trò kết nối giữa tài chính y tế và cung ứng dịch vụ y tế (DVYT), với nhiệm vụ chủ chốt là kiểm soát chi phí và chất lượng dịch vụ bằng việc tạo ra các cơ chế khuyến khích phù hợp. Tại Việt Nam, một vấn đề quan trọng đối với cơ chế tài chính tại các cơ sở cung ứng DVYT là PTTT và cho đến hiện nay thanh toán theo dịch vụ vẫn là PTTT chủ yếu được áp dụng chung đối với DVYT nói chung cũng như đối với dịch vụ khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) nói riêng. Với PTTT này, việc kiểm soát chi phí là vô cùng khó khăn do bản chất của PTTT theo dịch vụ là khuyến khích cơ sở cung ứng càng nhiều dịch vụ càng có lợi. Luật BHYT quy định 3 phương thức cơ bản thanh toán chi phí KCB BHYT là theo định suất, theo dịch vụ và theo trường hợp bệnh. Liên Bộ Y tế - Tài chính xác định lộ trình áp dụng thanh toán theo định suất là đến năm 2015 tất cả cơ sở y tế đăng ký KCB ban đầu tại địa phương thực hiện PTTT theo định suất. Trạm y tế (TYT) xã là một trong những cơ sở y tế đăng ký KCB ban đầu chính ở địa phương. Trên thế giới, PTTT chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ) tiên tiến nhất và ưu việt nhất hiện nay là PTTT theo định suất, bởi vì nó hướng hoạt động chăm sóc sức khỏe cho người dân tới các hoạt động y tế dự phòng (YTDP), nâng cao sức khỏe và quản lý các bệnh mạn tính tại cộng đồng. PTTT theo định suất hiện đang áp dụng tại Việt Nam còn nhiều điểm bất cập về cả thiết kế cũng như triển khai thực hiện và tác động.
4. 2 Nhằm cung cấp bằng chứng khoa học cập nhật phục vụ cho việc xây dựng và hoàn thiện PTTT chi phí KCB BHYT theo định suất tại trạm y tế xã để có thể áp dụng ở phạm vi lớn hơn, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum” với mục tiêu: (1) Mô tả thực trạng thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo phương thức dịch vụ tại một số trạm y tế xã thuộc tỉnh Kon Tum năm 2011-2012; (2) Đánh giá hiệu quả đối với một số chỉ số khám chữa bệnh, kê đơn thuốc hợp lý và việc kiểm soát chi phí khám chữa bệnh của phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum. * Những đóng góp mới của luận án: 1. Mô tả được thực trạng thanh toán chi phí KCB BHYT theo phương thức dịch vụ tại một số TYT xã tỉnh Kon Tum năm 2011-2012. 2. Góp phần xây dựng mô hình thí điểm thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất tại TYT tuyến xã theo nguyên tắc chung của thế giới và phù hợp với thực tiễn Việt Nam, đồng thời đã đánh giá được mô hình thí điểm là có hiệu quả. 3. Góp phần cung cấp bằng chứng khoa học cập nhật và bằng chứng thực tiễn trong việc đổi mới PTTT chi phí DVYT, nhất là việc xây dựng, sửa đổi và hoàn thiện Thông tư hướng dẫn thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất, góp phần thực hiện thành công Luật BHYT trong chiến lược bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân đến năm 2020 ở Việt Nam.
5. 3 * Bố cục luận án: Phần chính của luận án gồm 150 trang (không kể các trang bìa, phụ bìa, lời cam đoan, lời cảm ơn, mục lục, danh mục viết tắt, bảng, hình, các bài báo, tài liệu tham khảo và phần phụ lục) và được chia ra: Đặt vấn đề: 2 trang; Mục tiêu nghiên cứu: 1 trang; Chương 1 - Tổng quan: 48 trang; Chương 2 - Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 26 trang; Chương 3 - Kết quả nghiên cứu: 40 trang; Chương 4 - Bàn luận: 30 trang; Kết luận: 2 trang và khuyến nghị: 1 trang. Luận án gồm 41 bảng, 3 hình vẽ và 3 biểu đồ. Tài liệu tham khảo: 106 tài liệu (tiếng Việt: 55; tiếng Anh: 51). Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Các PTTT chi phí DVYT trên thế giới 1.1.1. PTTT CSSKBĐ (Primary Health Care Payment Methods) Có ba PTTT chính dành cho CSSKBĐ: Thanh toán theo mục lục ngân sách (Line-item budget), thanh toán theo dịch vụ (Fee-for-service) và thanh toán theo định suất (Capitation). 1.1.2. PTTT bệnh viện (Hospital Payment Methods) Có năm PTTT bệnh viện chính. Hai phương thức đã được trình bày ở trên (theo mục lục ngân sách và theo dịch vụ) có thể được áp dụng cho các dịch vụ điều trị nội trú. Ba phương thức khác là theo ngày điều trị (per diem), theo trường hợp bệnh (case-based) và tổng ngân sách (global budget). 1.2. Thực trạng áp dụng các PTTT ở Việt Nam PTTT chi phí DVYT ở nước ta đã trải qua một thời gian dài áp dụng phân bổ kinh phí theo mục lục ngân sách (giường bệnh cho khu vực điều trị và số biên chế cho khu vực YTDP). Từ
6. 4 khi có chính sách thu một phần viện phí năm 1989, thanh toán theo dịch vụ là phương thức kết hợp, được áp dụng song song với phần phân bổ kinh phí theo mục lục ngân sách nhà nước và dần trở thành PTTT chính trong mạng lưới KCB. Thanh toán theo định suất mới được áp dụng thí điểm từ năm 2005, với quy mô ngày càng lớn về số địa phương và số cơ sở cung ứng dịch vụ. Thanh toán theo trường hợp bệnh mới chỉ áp dụng thí điểm cho một số nhóm bệnh và hiện đang trong giai đoạn chuẩn bị cơ sở dữ liệu cần thiết cho việc phát triển và áp dụng ở phạm vi lớn hơn. Thanh toán dựa trên kết quả hoạt động cũng chỉ đang ở giai đoạn bắt đầu thí điểm tại một số xã của tỉnh Nghệ An. Theo định hướng chung, các nỗ lực phát triển, hoàn thiện các PTTT khác nhau nhằm bổ sung và dần thay thế cho PTTT theo dịch vụ đang được triển khai thực hiện. 1.3. Các nghiên cứu và kinh nghiệm về PTTT định suất Thái Lan là một trong những nước áp dụng thành công PTTT theo định suất. Trong lịch sử PTTT chi phí DVYT tại Thái Lan, thanh toán theo định suất được áp dụng lần đầu năm 1991 trong hệ thống BHYT xã hội áp dụng cho khu vực tư nhân. Khi đó, thanh toán theo định suất được áp dụng đối với cả dịch vụ KCB ngoại trú và nội trú. Mười năm sau, khi thực hiện chương trình Bao phủ toàn dân, PTTT theo định suất lại được sử dụng nhưng chỉ giới hạn cho các dịch vụ KCB ngoại trú. Theo đánh giá của các chuyên gia Thái Lan, việc áp dụng thanh toán theo định suất cho khu vực điều trị nội trú có thể làm ảnh hưởng đến quyền lợi người bệnh do nguy cơ cắt giảm dịch vụ cho người bệnh trong quá trình nằm viện. PTTT theo định suất được đánh giá khá thành công trong chương trình
7. 5 Bao phủ toàn dân của Thái Lan. Việc áp dụng PTTT theo định suất được áp dụng ở Thái Lan đã có hiệu quả khi các nhà cung cấp dịch vụ phát triển mạng lưới cung cấp dịch vụ ngay tại cộng đồng để hạn chế dịch vụ điều trị tại bệnh viện. Phạm vi thanh toán định suất chỉ bao gồm các dịch vụ ngoại trú không bao gồm các bệnh chi phí lớn. Mức thanh toán định suất được xác định dựa trên tần suất sử dụng các dịch vụ KCB ngoại trú trong năm và mức chi phí bình quân (BQ) một lượt KCB ngoại trú. Do hạn chế về số liệu tính toán chi phí, Thái Lan sử dụng chi phí theo phương thức dịch vụ để tính chi phí BQ. Suất phí BQ được điều chỉnh theo tuổi và giới. Quỹ định suất giao cho các Trung tâm Y tế (TTYT) huyện bao gồm cả chi phí KCB ngoại trú tuyến trên. Một nghiên cứu mới gần đây tại Thái Lan đã chứng minh được nguồn tài chính có sự dịch chuyển từ tuyến tỉnh về tuyến huyện và đã mang lại nhiều lợi ích cho người nghèo đang sinh sống tại Thái Lan. Trong quá trình thực hiện thanh toán theo định suất, việc theo dõi giám sát, nhất là các chỉ số về sử dụng và chất lượng dịch vụ KCB được đặc biệt chú trọng. Nhờ hệ thống thông tin khá tốt nên việc theo dõi các chỉ số về sử dụng, chi phí và chất lượng dịch vụ được cập nhật đầy đủ và thường xuyên. Kết quả theo dõi và đánh giá cho thấy, việc thanh toán theo định suất làm tăng sử dụng thuốc theo tên gốc, việc chẩn đoán và điều trị phù hợp hơn, do đó làm giảm chi phí điều trị và tăng hiệu suất cung ứng DVYT. Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Địa điểm nghiên cứu
8. 6 2.1.1. Huyện, xã can thiệp: Huyện Đăk Tô được chọn có chủ đích để triển khai thí điểm. Tiêu chí lựa chọn xã thí điểm can thiệp là: (i) Tỷ lệ tham gia BHYT và đăng ký KCB ban đầu tại TYT xã đạt từ 70% dân số trở lên; (ii) Là xã có bác sĩ và có sự cam kết triển khai thực hiện thí điểm của các thành viên TYT; (iii) TYT xã có máy vi tính và các cán bộ sử dụng tốt máy vi tính để triển khai phần mềm thanh toán chi phí KCB BHYT; và (iv) Khoảng cách từ xã đến bệnh viện huyện không quá gần (≥10 Km) để hạn chế tình trạng vượt tuyến trong KCB. Đối chiếu với tiêu chí trên, chúng tôi chọn được 3 xã (Ngọc Tụ, Đăk Rơ Nga và Đăk Trăm) để triển khai can thiệp. 2.1.2. Huyện, xã đối chứng: Các tiêu chí chọn huyện, xã đối chứng là: (i) Là huyện có điều kiện kinh tế - xã hội và thành phần dân tộc tương đối tương đồng với huyện triển khai can thiệp; (ii) TTYT huyện có bệnh viện để hỗ trợ trực tiếp cho TYT xã trong công tác KCB BHYT; (iii) Các xã được chọn làm đối chứng là xã có tỷ lệ tham gia BHYT và đăng ký KCB ban đầu tại TYT xã đạt từ 70% dân số trở lên, TYT có bác sĩ; và (iv) Khoảng cách từ xã đến bệnh viện huyện không quá gần (≥10 Km) để hạn chế tình trạng vượt tuyến trong KCB. Chúng tôi chọn được huyện Kon Rẫy và 3 xã (Đăk Tre, Đăk Pne và Đăk Kôi) đáp ứng được các tiêu chí trên để làm đối chứng. 2.2. Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 10/2011 đến tháng 5/2014, trong đó thời gian tiến hành can thiệp trong năm 2012 và thời gian thu thập số liệu tại thực địa từ tháng 4-7/2013. 2.3. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp có đối chứng. 2.4. Các phương pháp nghiên cứu, hoạt động can thiệp và công thức định suất
9. 7 2.4.1. Các phương pháp nghiên cứu Bảng 2.1: Phương pháp nghiên cứu Mục tiêu, phương pháp nghiên cứu Đánh giá Mô tả hiệu quả và các chỉ số đo lường chính can thiệp Mục tiêu 1: Nghiên cứu mô tả: Chỉ số KCB và chi phí Định KCB BHYT. lượng Mục tiêu 2: - Nghiên cứu mô tả: Hiệu quả được đo lường bằng chỉ số KCB được cải thiện, tỷ lệ gia tăng các chỉ số KCB ít Định hơn và chi phí KCB BHYT được kiểm soát ở thời điểm lượng sau can thiệp so với trước can thiệp và nhóm chứng. - Nghiên cứu kê đơn thuốc hợp lý: Hiệu quả được đo lường bằng số đầu thuốc sử dụng BQ/đơn ít hơn; tỷ lệ đơn thuốc sử dụng kháng sinh (KS) trong nước, tỷ lệ Định đơn thuốc KS kê theo tên gốc, tỷ lệ đơn thuốc có số lượng ngày dùng KS từ 5 ngày trở lên và tỷ lệ đơn thuốc có thuốc KS kê phù hợp với chẩn đoán cao hơn ở thời điểm sau can thiệp so với trước can thiệp và nhóm chứng. - Nghiên cứu sự hài lòng của người bệnh: Hiệu quả được đo lường bằng tỷ lệ người bệnh hài lòng với dịch vụ Định KCB tại TYT xã cao hơn ở thời điểm sau can thiệp so lượng với nhóm chứng. - Nghiên cứu định tính về hiệu quả can thiệp của mô hình thí điểm: Hiệu quả được đo lường bằng những ý kiến nhận xét, đánh giá của những người được phỏng vấn về chất lượng dịch vụ KCB được nâng lên, tỷ lệ chuyển tuyến giảm, tần suất KCB vượt chỉ tiêu mong Định tính đợi, người dân ngày càng tin tưởng hơn và hài lòng hơn với dịch vụ KCB tại TYT xã so với trước khi triển khai thực hiện mô hình thí điểm, quỹ định suất tại các TYT xã được bảo đảm và có kết dư. - Nghiên cứu chi phí đầy đủ của dịch vụ KCB tại TYT xã: Đây là nghiên cứu bổ trợ cho các nghiên cứu trên Định nhằm xác định hiện trạng đầu tư để định hướng ưu tiên lượng đầu tư tài chính cho hoạt động y tế xã, điều chỉnh giá dịch vụ KCB và tính quỹ định suất cho TYT xã.
10. 8 2.4.2. Hoạt động can thiệp và công thức định suất 2.4.2.1. Hoạt động can thiệp: Các hoạt động can thiệp được tiến hành từ ngày 01/01 đến 31/12/2012, với những hoạt động chủ yếu sau: Liên ngành Sở Y tế - BHXH tỉnh ban hành kế hoạch triển khai mô hình thí điểm; tổ chức tập huấn việc áp dụng PTTT theo định suất và nâng cao chất lượng KCB cho các cán bộ có liên quan ở các tuyến; bổ sung hợp đồng KCB BHYT giữa BHXH huyện và TTYT huyện trong đó nêu các điều khoản về PTTT theo định suất tại các TYT xã; giám sát hỗ trợ; đánh giá và báo cáo kết quả mô hình thí điểm. 2.4.2.2. Công thức định suất * Công thức xác định suất phí: C = fx(M1+M2+S+V1) = fxU Trong đó: C là suất phí cho một người hưởng BHYT; f là chỉ tiêu tần suất KCB/thẻ/năm tại TYT (quy ước = 1,0); U = (M1+M2+S+V1), là chi phí BQ cho 1 lượt khám tại TYT; M1 là chi phí thuốc BQ/lượt khám; M2 là chi phí dịch vụ kỹ thuật (DVKT) BQ/lượt khám (hiện tại có giá trị mặc định bằng 0, sẽ xác định cụ thể sau); S là tiền công khám; V1 là vật tư y tế tiêu hao (VTYTTH). * Quỹ ĐS cho mỗi TYT: Quỹ ĐS = (NxC)+(NxQuỹ ĐT-KT) Trong đó: Quỹ ĐS là Quỹ định suất; N là số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở y tế; C là suất phí trên đầu thẻ; Quỹ ĐT-KT là Quỹ điều tiết - khen thưởng = 10% của C. 2.5. Đối tượng nghiên cứu: Các dịch vụ KCB BHYT tại 6 TYT xã nghiên cứu; đơn thuốc điều trị ngoại trú có KS năm 2011 và năm 2012 của 6 TYT xã nghiên cứu; người dân tham gia BHYT từ 18 tuổi trở lên được KCB tại 6 TYT xã nghiên cứu trong năm 2012; đại diện một số cán bộ có liên quan đến
11. 9 việc triển khai thực hiện mô hình thí điểm ở tuyến tỉnh, huyện, xã; chi phí tài chính đối với hàng hoá và các dịch vụ mua vào tại 6 TYT xã nghiên cứu trong năm 2012. 2.6. Cỡ mẫu 2.6.1. Nghiên cứu mô tả: Các chỉ số KCB và chi phí KCB BHYT năm 2011 và năm 2012 của người tham gia BHYT tại 6 TYT xã và 2 TTYT huyện nghiên cứu. 2.6.2. Nghiên cứu kê đơn thuốc hợp lý - Áp dụng công thức tính cỡ mẫu so sánh hai tỷ lệ, ta có: - Trong đó: n là cỡ mẫu tối thiểu; Z(1-α/2): Với khoảng tin cậy 95%, kiểm định 2 phía, Z(1-α/2) = 1,96; p = (p1+p2)/2; 1-β là lực mẫu, trong trường hợp này ta lấy 1-β = 85%; p1: Tỷ lệ kê đơn thuốc hợp lý ở thời sau can thiệp tăng so với thời điểm trước can thiệp tại các TYT xã can thiệp, ước tính p1=10%; p2: Tỷ lệ kê đơn thuốc hợp lý ở thời sau can thiệp tăng so với thời điểm trước can thiệp tại các TYT xã đối chứng, ước tính p2=3%. - Thay số vào công thức ta có n = 222, nhân với hệ số thiết kế bằng 2 cỡ mẫu sẽ là 444, làm tròn là 450 đơn thuốc điều tra ở thời điểm trước can thiệp và 450 đơn thuốc điều tra ở thời điểm sau can thiệp ở mỗi nhóm. Như vậy, mỗi TYT xã sẽ điều tra 150 đơn thuốc trước can thiệp và 150 đơn thuốc sau can thiệp. 2.6.3. Nghiên cứu sự hài lòng của người bệnh - Áp dụng công thức tính cỡ mẫu so sánh hai tỷ lệ, ta có: - Trong đó: n là cỡ mẫu tối thiểu; Z(1-α/2): Với khoảng tin cậy 95%, kiểm định 2 phía, Z(1-α/2) = 1,96; p = (p1+p2)/2; 1-β là lực mẫu, trong trường hợp này ta lấy 1-β = 85%; p1: Tỷ lệ
12. 10 người được phỏng vấn hài lòng với dịch vụ KCB tại các TYT xã can thiệp ở thời điểm sau can thiệp, ước tính p1 = 85%; p2: Tỷ lệ người được phỏng vấn hài lòng với dịch vụ KCB tại các TYT xã đối chứng ở thời điểm sau can thiệp, ước tính p2=70%. - Thay số vào công thức ta có n = 138, nhân với hệ số thiết kế bằng 2 cỡ mẫu sẽ là 276 người cần được phỏng vấn ở mỗi nhóm. Như vậy, mỗi xã sẽ phỏng vấn 92 người được KCB tại TYT xã trong năm 2012. Trên thực tế đã phỏng vấn được 636 người (Ngọc Tụ: 107, Đăk Rơ Nga: 106, Đăk Trăm: 104, Đăk Tre: 108, Đăk Pne: 106 và Đăk Kôi: 105 người). 2.6.4. Nghiên cứu định tính: Phỏng vấn sâu (PVS): 7 cuộc; thảo luận nhóm (TLN): 5 cuộc. 2.6.5. Nghiên cứu chi phí đầy đủ của dịch vụ KCB tại TYT: Chi phí đầy đủ của dịch vụ KCB 2012 tại 6 TYT nghiên cứu. 2.7. Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu cụm có chủ đích theo ba giai đoạn: Giai đoạn 1 chọn huyện can thiệp và huyện đối chứng, giai đoạn 2 chọn 3 xã can thiệp và 3 xã đối chứng, giai đoạn 3 chọn đơn vị mẫu. 2.8. Biến số, chỉ số và nội dung nghiên cứu: Dựa theo mục tiêu nghiên cứu và các tiểu nghiên cứu để đưa ra các biến số, chỉ số và nội dung nghiên cứu chính. 2.9. Quản lý, xử lý và phân tích số liệu - Đối với nghiên cứu mô tả và nghiên cứu chi phí đầy đủ của dịch vụ KCB tại TYT xã, số liệu sau khi thu thập được làm sạch và nhập vào phần mềm MS Excel 2007 để tính toán. Đối với nghiên cứu kê đơn thuốc hợp lý và nghiên cứu sự hài lòng của người bệnh, toàn bộ các thông tin được mã hóa, làm sạch
13. 11 trước khi nhập bằng chương trình Epidata 3.1, sau đó sử dụng phần mềm Stata 10.0 để phân tích. - Tất cả chi phí KCB BHYT 2011 được điều chỉnh về giá trị 2012 theo chỉ số giá tiêu dùng do Tổng cục Thống kê công bố. - Một số công thức tính dùng trong nghiên cứu + Công thức tính chi phí BQ/lượt khám: ∑ xi X = n1 Trong đó: X là chi phí BQ/lượt khám; xi là số tiền chi cho lượt KCB thứ i (i=1, 2 ); n1 là số lượt KCB tại TYT xã trong năm. + Công thức tính chi phí BQ/thẻ/năm: ∑ yi Y = n2 Trong đó: Y là chi phí BQ/thẻ/năm; yi là số tiền chi cho lượt KCB thứ i (i=1, 2 ); n2 là số thẻ đăng ký KCB ban đầu tại TYT trong năm. + Công thức tính tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011: (Chỉ số 2012 - Chỉ số 2011) x 100 Tỷ lệ gia tăng (%) = Chỉ số 2011 - Sử dụng phần mềm Stata 10.0 để kiểm định sự khác biệt giữa các giá trị của hai năm 2011 và 2012 bằng các trắc nghiệm thống kê: Wilcoxon signed-rank test đối với số liệu định lượng phân bố không chuẩn; Z test đối với 2 tỷ lệ; khi bình phương (2) hoặc fisher’s exact test cho biến định tính của trên 1 nhóm; Mann-Whitney test cho biến định lượng của 2 nhóm độc lập. Mức ý nghĩa thống kê p<0,05 được áp dụng.
14. 12 - Xây dựng mô hình hồi quy logistic phân tích mối liên quan giữa sự hài lòng của người bệnh với một số yếu tố liên quan. - Thông tin định tính được phân nhóm chủ đề để phân tích. 2.10. Đạo đức trong nghiên cứu: Nghiên cứu này đã được Hội đồng đánh giá đề cương chi tiết Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương thông qua vấn đề đạo đức. Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Thực trạng thanh toán chi phí KCB BHYT theo phương thức dịch vụ tại một số TYT xã năm 2011-2012 Bảng 3.1: Tình hình KCB BHYT tại 3 TYT huyện Kon Rẫy Gia Trắc nghiệm Nội dung 2011 2012 tăng p thống kê (%) Tổng số lượt khám 8.408 10.761 28,0 - bệnh tại TYT xã Số lượt khám bệnh 0,9 1,1 22,0 0,3173 Wilcoxon BQ signed-rank Tần suất khám/ thẻ/ 1,0 1,2 25,9 0,3173 test năm Tỷ lệ % chuyển tuyến 5,6 4,9 -13,3 0,0152 Z test Số lượt người bệnh được KCB tại TTYT 891 909 2,0 - huyện + Có GGT 475 527 10,9 - Tỷ lệ % 53,3 58,0 8,8 0,0224 Z test + Không có GGT 416 382 -8,2 - Tỷ lệ % 46,7 42,0 -10,0 0,0224 Z test Bảng 3.1 cho thấy, so với năm 2011, năm 2012 tỷ lệ chuyển tuyến giảm 13,3%, tỷ lệ người bệnh được KCB tại TTYT huyện có giấy giới thiệu tăng 8,8% và các sự khác biệt này đều có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
15. 13 Bảng 3.2: Chi phí KCB BHYT tại 3 TYT huyện Kon Rẫy Đơn vị: 1000 VNĐ Gia tăng Trắc nghiệm Nội dung 2011 2012 p (%) thống kê Tổng chi phí 680.714 871.511 28,0 - KCB BHYT - Tiền công 7.178 8.609 19,9 - khám Tỷ lệ % tiền 1,1 1,0 -6,3 0,2495 Z test công khám - Tiền thuốc 667.066 842.062 26,2 - Tỷ lệ % tiền 98,0 96,6 -1,4 <0,0001 Z test thuốc - Tiền 500 13.386 2.575,7 - VTYTTH Tỷ lệ % tiền 0,1 1,5 1.989,9 <0,0001 Z test VTYTTH - Tiền DVKT 5.970 7.454 24,9 - Tỷ lệ % tiền 0,9 0,9 -2,5 1,0000 Z test DVKT Chi BQ / lượt 81,0 81,0 0 - Wilcoxon khám signed-rank Chi BQ/ 78,1 98,3 25,9 0,3173 test thẻ/năm Bảng 3.2 cho thấy tổng chi phí KCB BHYT tại 3 TYT năm 2012 tăng 28,0% so với năm 2011, trong đó tiền công khám tăng 19,9%, tiền thuốc tăng 26,2%, tiền DVKT tăng 24,9% và tăng nhiều nhất là tiền VTYTTH (2.575,7%). Tỷ lệ tiền công khám, tiền thuốc, tiền DVKT năm 2012 giảm so với năm 2011, trong đó tỷ lệ tiền thuốc giảm có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Tỷ lệ tiền VTYTTH năm 2012 tăng nhiều so với năm 2011 và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. 3.2. Hiệu quả của PTTT chi phí KCB BHYT theo định suất tại một số TYT xã thuộc huyện Đăk Tô 3.2.1. Kê đơn thuốc hợp lý
16. 14 Bảng 3.9: So sánh tỷ lệ gia tăng 2012 so với 2011 của một số chỉ số về kê đơn thuốc giữa các TYT 2 huyện Huyện Đăk Huyện Kon p Nội dung Tô (%) Rẫy (%) (Z test) Nguồn gốc thuốc KS - Trong nước 0 7,3 <0,0001 Tên thuốc KS - Tên gốc 120,5 4,0 <0,0001 - Tên gốc+Biệt dựợc -33,3 200,0 <0,0001 Số ngày dùng thuốc KS - ≤ 4 ngày -66,7 50,0 <0,0001 Bảng 3.9 cho thấy, tỷ lệ đơn thuốc sử dụng KS trong nước năm 2012 và tỷ lệ gia tăng tên thuốc kê theo tên gốc của huyện Đăk Tô cao hơn huyện Kon Rẫy; ngược lại tỷ lệ gia tăng tên thuốc kê vừa tên gốc vừa biệt dược và đơn thuốc có số ngày dùng KS ≤ 4 ngày của huyện Kon Rẫy cao hơn huyện Đăk Tô; các sự khác biệt này đều có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Bảng 3.12: So sánh tỷ lệ gia tăng 2012 so với 2011 của một số chỉ số tổng hợp về kê đơn thuốc giữa các TYT 2 huyện Huyện Đăk Huyện Kon p Nội dung Tô (%) Rẫy (%) (Z test) Số đầu thuốc sử dụng 2,6 5,1 0,0256 BQ/đơn Đơn thuốc kê thuốc KS phù 11,6 -1,4 <0,0001 hợp với chẩn đoán Bảng 3.12 cho thấy, tỷ lệ gia tăng số đầu thuốc sử dụng BQ/đơn của huyện Đăk Tô ít hơn huyện Kon Rẫy, tỷ lệ gia tăng đơn thuốc có thuốc KS kê phù hợp với chẩn đoán của
17. 15 huyện Đăk Tô nhiều hơn huyện Kon Rẫy và các sự khác biệt này đều có ý nghĩa thống kê với p<0,05. 3.2.2. Sự hài lòng của người bệnh Bảng 3.17: Mô hình hồi quy logistic đa biến Biến phụ thuộc: Sự hài lòng của người bệnh OR 95%CI Đặc điểm Huyện - Đối chứng (nhóm so sánh) 1 - - Can thiệp 2,3* 1,1 - 4,7 Thời gian chờ đợi - Dưới 15 phút 75,5* 13,8 - 412,5 - 15 - <30 phút 51,1* 7,0 - 371,8 - Từ 30 phút trở lên (nhóm so sánh) 1 - Người khám bệnh - Bác sĩ/Y sĩ 6,7* 2,8 - 15,6 - Y tá, Điều dưỡng, Hộ sinh 2,5* 1,2 - 5,5 - Không biết (nhóm so sánh) 1 - Cấp thuốc theo đơn - Đúng, đủ như trong đơn 44,9* 20,1 - 100,0 - Không biết (nhóm so sánh) 1 - Ghi chú *: Có ý nghĩa thống kê. Bảng 3.17 cho thấy, sau khi khống chế các yếu tố nhiễu (các biến độc lập có trong mô hình là như nhau), người bệnh thuộc huyện can thiệp có xác suất hài lòng với dịch vụ KCB cao gấp 2,3 lần so với những người bệnh thuộc huyện đối chứng và sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê (OR = 2,3; 95%CI: 1,1 - 4,7). Thời gian chờ đợi của người bệnh càng ngắn, xác suất hài lòng của họ càng cao. Người khám bệnh là Bác sĩ/Y sĩ có xác suất hài lòng cao nhất. Người bệnh được cấp thuốc đúng, đủ như trong đơn thuốc có xác suất hài lòng cao gấp 44,9 lần so với những người không biết và sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê (OR = 44,9; 95%CI: 20,1 - 100,0).
18. 16 3.2.3. Một số chỉ số KCB BHYT Bảng 3.20: So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 với năm 2011 của một số chỉ số KCB BHYT giữa các TYT xã 2 huyện Huyện Đăk Huyện Kon p Nội dung Tô (%) Rẫy (%) (Z test) Tổng số lượt khám bệnh tại TYT xã 23,4 28,0 <0,0001 Số lượt khám bệnh BQ 15,6 22,0 <0,0001 Tần suất khám/thẻ/năm 16,6 25,9 <0,0001 Số lượt chuyển tuyến -18,1 10,9 <0,0001 Số lượt người bệnh được KCB tại -22,7 2,0 <0,0001 TTYT huyện Trong đó: Có GGT -18,1 10,9 <0,0001 Tỷ lệ % 5,9 8,8 0,0082 Bảng 3.20 cho thấy tỷ lệ gia tăng một số chỉ số KCB BHYT giữa huyện Đăk Tô và huyện Kon Rẫy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05, trong đó tỷ lệ gia tăng tất cả các chỉ số của huyện Đăk Tô đều ít hơn huyện Kon Rẫy. 3.2.4. Chi phí KCB BHYT Bảng 3.23: So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 của chi phí KCB BHYT giữa các TYT xã 2 huyện Huyện Đăk Huyện Kon p Nội dung Tô (%) Rẫy (%) (Z test) Tổng chi phí KCB BHYT -1,6 28,0 <0,0001 Tiền công khám 15,6 19,9 <0,0001 Tỷ lệ % tiền công khám 17,5 -6,3 <0,0001 Tiền thuốc -2,3 26,2 <0,0001 Tỷ lệ % tiền thuốc -0,7 -1,4 - Tiền VTYTTH 53,8 2.575,7 <0,0001 Tỷ lệ % tiền VTYTTH 56,3 1.989,9 <0,0001 Tiền DVKT 20,0 24,9 <0,0001 Tỷ lệ % tiền DVKT 22,0 -2,5 <0,0001 Chi BQ/thẻ/năm -7,0 25,9 <0,0001 Bảng 3.23 cho thấy tỷ lệ gia tăng các chỉ số phản ánh chi phí KCB BHYT giữa các TYT xã 2 huyện có sự khác biệt có ý
19. 17 nghĩa thống kê với p<0,05, trong đó tỷ lệ gia tăng tất cả chỉ số của huyện Đăk Tô đều ít hơn huyện Kon Rẫy, trừ tỷ lệ tiền công khám, tỷ lệ tiền thuốc và tỷ lệ tiền DVKT. Bảng 3.30: Cân đối quỹ định suất năm 2012 của 3 TYT xã huyện Đăk Tô Đơn vị: 1000 VNĐ Ngọc Đăk Rơ Đăk Tổng Nội dung Tụ Nga Trăm số 1. Quỹ định suất - Ban đầu (theo kế hoạch) 101.154 112.232 154.481 367.866 - Sau điều tiết 151.730 134.854 200.987 487.571 - Số tiền bù đắp thiếu hụt 50.577 22.623 46.506 119.705 - Chi phí KCB 135.455 116.620 195.751 447.826 Chiếm tỷ lệ % 89,3 86,5 97,4 91,8 - Kết dư sau điều tiết 16.275 18.234 5.236 39.745 Chiếm tỷ lệ % 10,7 13,5 2,6 8,2 2. Quỹ ĐT-KT - Ban đầu (theo kế hoạch) 36.787 - Sau điều tiết 48.757 - Số kinh phí phải bổ sung 70.948 từ nguồn khác (HEMA) - Tổng kinh phí 119.705 Bảng 3.30 cho thấy tổng số chi phí KCB (không tính chi phí DVKT) chiếm 91,8% quỹ định suất của 3 xã, tỷ lệ kết dư chung là 8,2% quỹ định suất của 3 xã, tổng kinh phí Quỹ ĐT- KT lên đến 119.705.000 đồng và 100% số tiền này đều được dùng để điều tiết phần kinh phí thiếu hụt của quỹ định suất. 3.2.5. Nghiên cứu định tính: Các ý kiến PVS và TLN cho thấy hầu hết đều thống nhất đánh giá rất cao về hiệu quả của mô hình thí điểm thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất tại TYT xã, nhất là chất lượng dịch vụ KCB được nâng lên, tỷ lệ chuyển tuyến giảm, tần suất KCB vượt chỉ tiêu mong đợi, người dân ngày càng tin tưởng hơn và hài lòng hơn với dịch vụ
20. 18 KCB tại TYT so với trước khi triển khai thực hiện mô hình thí điểm, quỹ định suất tại các TYT được bảo đảm và có kết dư. 3.2.6. Chi phí đầy đủ của dịch vụ KCB tại TYT xã Bảng 3.35: So sánh chi phí đơn vị và mức phí tối đa Mức phí tối đa theo TTLT Chi phí số 04 (không bao gồm thuốc thực tế và VTYTTH) Nội dung (1000 Số tiền Tỷ lệ mức phí đồng) (1000 tối đa/Chi phí đồng) thực tế (%) 1. Chi phí thường xuyên (không bao gồm thuốc và 80,5 5 6,2 VTYTTH) 2. Chi phí đầu tư và chi phí thường xuyên (không bao 92,8 5 5,4 gồm thuốc và VTYTTH) Bảng 3.35 trình bày sự so sánh giữa chi phí đơn vị (không bao gồm chi phí thuốc và VTYTTH) và mức phí dịch vụ tối đa tương ứng (không bao gồm chi phí thuốc và VTYTTH) theo quy định tại Thông tư liên tịch số 04 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính. Mức thu viện phí rất thấp so với chi phí đơn vị của các dịch vụ được cung cấp. Đối với chi phí đơn vị chỉ tính chi phí thường xuyên, tỷ lệ thu hồi chi phí BQ của 6 TYT xã là 6,2%. Đối với chi phí đơn vị bao gồm cả chi phí đầu tư và chi phí thường xuyên, tỷ lệ thu hồi chi phí BQ của 6 TYT xã là 5,4%. Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Thực trạng thanh toán chi phí KCB BHYT theo phương thức dịch vụ tại một số TYT xã năm 2011-2012 Tại Bảng 3.1 cho thấy tổng số lượt khám bệnh, số lượt khám bệnh BQ và tần suất khám/thẻ/năm của 3 TYT xã huyện Kon Rẫy năm 2012 đều tăng so với năm 2011. Điều này cho
21. 19 thấy việc thực hiện BHYT tại TYT xã đã từng bước có hiệu quả nhất định, hầu hết người tham gia BHYT đều được đăng ký KCB ban đầu tại TYT xã và người dân đã tin tưởng hơn vào dịch vụ KCB tại TYT xã. Tỷ lệ chuyển tuyến năm 2012 giảm 13,3% so với năm 2011 (có ý nghĩa thống kê), điều này lại chứng tỏ thêm hầu hết các bệnh thông thường đều được giải quyết tại tuyến xã, TYT chỉ chuyển người bệnh nặng, vượt quá khả năng chuyên môn lên KCB tại TTYT huyện. Tại Bảng 3.2 cho thấy cơ cấu chi phí KCB BHYT chủ yếu là tiền thuốc chiếm 97-98%, tiền công khám, VTYTTH và DVKT chiếm tỷ lệ không đáng kể. Kết quả nghiên cứu cho thấy tổng chi phí KCB BHYT tại 3 TYT huyện Kon Rẫy năm 2012 tăng 28,0% so với năm 2011, trong đó tất cả các khoản mục đều tăng. Sự gia tăng này có thể được giải thích là do tăng số lượt KCB tại TYT vì chi BQ/lượt khám năm 2011 và 2012 bằng nhau (81 ngàn đồng). Tuy nhiên, chi BQ/thẻ năm 2012 tăng 25,9% so với 2011. Điều này hoàn toàn phù hợp với lý luận của PTTT theo dịch vụ là chi phí KCB ngày một gia tăng. 4.2. Hiệu quả của PTTT chi phí KCB BHYT theo định suất tại một số TYT xã thuộc huyện Đăk Tô 4.2.1. Kê đơn thuốc hợp lý: Khi so sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 của một số chỉ số về kê đơn thuốc giữa các TYT xã 2 huyện (Bảng 3.9) cho thấy tỷ lệ đơn thuốc sử dụng KS trong nước và tỷ lệ gia tăng tên thuốc kê theo tên gốc của huyện Đăk Tô cao hơn huyện Kon Rẫy, ngược lại tỷ lệ gia tăng tên thuốc kê vừa tên gốc vừa biệt dược và đơn thuốc có số ngày dùng KS ≤ 4 ngày
22. 20 của huyện Kon Rẫy cao hơn huyện Đăk Tô (đều có ý nghĩa thống kê). Điều này càng chứng tỏ sự can thiệp đã có những hiệu quả rõ rệt so với không can thiệp. Khi so sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 của một số chỉ số tổng hợp về kê đơn thuốc giữa các TYT xã 2 huyện (Bảng 3.12) cho thấy tỷ lệ gia tăng số đầu thuốc sử dụng BQ/đơn và đơn thuốc kê thuốc KS phù hợp với chẩn đoán có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 huyện với p<0,05; tỷ lệ gia tăng số đầu thuốc sử dụng BQ/đơn của huyện Đăk Tô ít hơn huyện Kon Rẫy và tỷ lệ gia tăng đơn thuốc kê thuốc KS phù hợp với chẩn đoán của huyện Đăk Tô nhiều hơn huyện Kon Rẫy. Điều này chứng tỏ khi thực hiện khoán định suất việc khống chế sự gia tăng sử dụng thuốc tốt hơn dẫn đến sự gia tăng chi phí KCB BHYT sẽ ít hơn và tỷ lệ đơn thuốc kê thuốc KS phù hợp với chẩn đoán cao hơn so với huyện chưa thực hiện khoán định suất. 4.2.2. Sự hài lòng của người bệnh: Khi phân tích đa biến với hồi quy logistic (Bảng 3.17) để loại bỏ các yếu tố gây nhiễu, cho thấy với các yếu tố khác như nhau, người sử dụng dịch vụ thuộc huyện can thiệp có xác suất hài lòng với dịch vụ KCB cao gấp 2,3 lần so với những người thuộc huyện đối chứng và sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê (OR = 2,3; 95%CI: 1,1 - 4,7). Điều này chứng tỏ mô hình thí điểm đã có những tác động tích cực và rõ rệt so với nhóm đối chứng. 4.2.3. Một số chỉ số KCB BHYT: Khi so sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 với năm 2011 của một số chỉ số KCB BHYT giữa các TYT xã 2 huyện (Bảng 3.20) cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05, trong đó tỷ lệ gia tăng tất cả chỉ số của huyện Đăk Tô đều ít hơn huyện Kon Rẫy. Điều này chứng
23. 21 tỏ các TYT xã thực hiện khoán định suất kiểm soát sự gia tăng các chỉ số KCB tốt hơn và từ đó góp phần kiểm soát sự gia tăng chi phí KCB BHYT tốt hơn so với các TYT xã thực hiện thanh toán theo dịch vụ. 4.2.4. Chi phí KCB BHYT: Khi so sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 của chi phí KCB BHYT giữa các TYT xã 2 huyện (Bảng 3.23) cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05, trong đó tỷ lệ gia tăng tất cả các chỉ số của huyện Đăk Tô đều ít hơn huyện Kon Rẫy (trừ tỷ lệ tiền công khám, tỷ lệ tiền thuốc và tỷ lệ tiền DVKT). Điều này một lần nữa lại chứng tỏ các TYT xã thực hiện khoán định suất kiểm soát tốt và có hiệu quả sự gia tăng chi phí KCB BHYT so với các TYT xã thực hiện thanh toán theo dịch vụ. Tỷ lệ gia tăng tỷ lệ tiền công khám, tỷ lệ tiền thuốc và tỷ lệ tiền DVKT ở các TYT xã thực hiện khoán định suất nhiều hơn các TYT xã thực hiện thanh toán theo dịch vụ là tín hiệu tốt, thể hiện các TYT xã thực hiện khoán định suất cung cấp dịch vụ KCB ngày càng nhiều hơn, điều này hoàn toàn khác với lý thuyết về thanh toán theo định suất là các cơ sở nhận định suất thường có xu hướng hạn chế cung cấp dịch vụ cho người bệnh. 4.2.5. Chi phí đầy đủ của dịch vụ KCB tại TYT xã: So với mức phí tối đa tại Thông tư liên tịch số 04 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính, tỷ lệ thu hồi chi phí BQ chỉ tính chi phí thường xuyên là 6,2%, thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của nhóm nghiên cứu Hoàng Văn Minh là 18,9%; nếu tính cả chi phí đầu tư và chi phí thường xuyên, tỷ lệ thu hồi chi phí BQ là 5,4% (Bảng 3.35). Điều này cho thấy các dịch vụ KCB của các TYT xã nghiên cứu hiện đang rất thiếu kinh phí và cần quan tâm nâng mức thu của các dịch vụ này trong thời gian tới.
24. 22 KẾT LUẬN 1. Thực trạng thanh toán chi phí KCB BHYT theo phương thức dịch vụ tại một số TYT xã năm 2011-2012 - Tổng số lượt khám bệnh tại 3 TYT xã thanh toán theo dịch vụ năm 2012 tăng 28,0% so với năm 2011; số lượt khám bệnh BQ và tần suất khám/thẻ năm 2012 đều tăng so với 2011. - Tổng chi phí KCB BHYT tại 3 TYT thanh toán theo dịch vụ năm 2012 tăng 28,0% so với 2011, trong đó tất cả khoản mục đều tăng. Chi BQ/thẻ năm 2012 tăng 25,9% so với 2011. - So với năm 2011, chi phí KCB BQ trên lượt khám năm 2012 của 3 TYT xã thanh toán theo dịch vụ tăng ở tất cả các nhóm đối tượng, trừ nhóm 4. Kết luận này cho thấy tại các TYT xã áp dụng PTTT theo dịch vụ có sự gia tăng về cung ứng, sử dụng dịch vụ và chi phí KCB BHYT giữa năm 2012 so với năm 2011. 2. Hiệu quả của PTTT chi phí KCB BHYT theo định suất tại một số TYT xã thuộc huyện Đăk Tô - Tỷ lệ đơn thuốc sử dụng KS trong nước, tỷ lệ gia tăng đơn thuốc có tên thuốc kê theo tên gốc và tỷ lệ gia tăng đơn thuốc kê thuốc KS phù hợp với chẩn đoán của 3 TYT xã thí điểm định suất (100%; 120,5% và 11,6%) nhiều hơn 3 TYT xã thanh toán theo dịch vụ (98,9%; 4% và -1,4%). Tỷ lệ gia tăng số đầu thuốc sử dụng BQ/đơn của 3 TYT xã thí điểm định suất (2,6%) ít hơn 3 TYT xã thanh toán theo dịch vụ (5,1%). - Với các yếu tố khác như nhau, người sử dụng dịch vụ tại 3 TYT xã thí điểm định suất có xác suất hài lòng với dịch vụ KCB cao gấp 2,3 lần so với người sử dụng dịch vụ tại 3 TYT xã thanh toán theo dịch vụ.
25. 23 - Tổng số lượt khám bệnh tại 3 TYT xã thí điểm định suất năm 2012 tăng 23,4% so với năm 2011; số lượt khám bệnh BQ và tần suất khám/thẻ năm 2012 đều tăng so với năm 2011. Tỷ lệ gia tăng các chỉ số KCB của 3 TYT xã thí điểm định suất đều ít hơn 3 TYT xã thanh toán theo dịch vụ. - Tổng chi phí KCB BHYT tại 3 TYT xã thí điểm định suất năm 2012 giảm 1,6% so với năm 2011, trong đó tiền thuốc giảm còn lại các khoản mục khác đều tăng; chi BQ/lượt khám và chi BQ/thẻ năm 2012 đều giảm so với năm 2011. Tỷ lệ gia tăng tất cả chỉ số phản ánh chi phí KCB BHYT của 3 TYT xã thí điểm định suất đều ít hơn 3 TYT xã thanh toán theo dịch vụ, trừ tỷ lệ tiền công khám, tỷ lệ tiền thuốc và tỷ lệ tiền DVKT là tín hiệu tốt thể hiện các TYT xã thí điểm định suất cung cấp các dịch vụ KCB nhiều hơn cho người bệnh. - So với 2011, chi phí KCB BQ trên lượt khám và trên thẻ của 3 TYT thí điểm định suất 2012 đều giảm ở tất cả các nhóm đối tượng. Tỷ lệ gia tăng chi phí KCB BQ trên lượt khám theo nhóm đối tượng, tỷ lệ gia tăng chi phí KCB BQ trên lượt khám và trên thẻ theo giới tính và theo nhóm tuổi của 3 TYT thí điểm định suất đều ít hơn 3 TYT thanh toán theo dịch vụ. - Suất phí sau điều tiết của xã Ngọc Tụ, Đăk Rơ Nga và Đăk Trăm lần lượt là 57.300, 45.900 và 49.700 đồng. Tổng số chi phí KCB chiếm 91,8%, tỷ lệ kết dư chung là 8,2% quỹ định suất của 3 xã và không có xã nào bị thâm hụt quỹ. - Kết quả nghiên cứu định tính cho thấy hầu hết các ý kiến PVS hoặc TLN đều thống nhất đánh giá rất cao về hiệu quả của mô hình thí điểm thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất tại TYT xã và đề nghị cần được tiếp tục duy trì, nhân rộng mô hình này trong thời gian sớm nhất.
26. 24 - Chi phí đơn vị BQ chung của 6 TYT với 3 thành phần chi phí là 55,9, với 5 thành phần chi phí là 134,8 và với 7 thành phần chi phí là 147,2 ngàn đồng. Tỷ lệ thu hồi chi phí BQ là 6,2% (chỉ tính chi phí thường xuyên) và 5,4% (tính cả chi phí đầu tư và chi phí thường xuyên) so với chi phí thực tế. Kết luận này cho thấy các TYT xã thực hiện thí điểm PTTT theo định suất có hiệu quả rõ rệt đối với một số chỉ số KCB, chất lượng dịch vụ và việc kiểm soát chi phí KCB so với các TYT xã thực hiện PTTT theo dịch vụ, đáp ứng được sự mong đợi của các bên liên quan (cơ quan BHXH, cơ sở KCB và người tham gia BHYT). Tuy nhiên, một số kết quả nghiên cứu về chuyên môn (như chất lượng kê đơn thuốc, chất lượng KCB được cải thiện ) có thể là do tác động của các hoạt động đào tạo chuyên môn, không đơn thuần là do tác động của PTTT theo định suất. KHUYẾN NGHỊ 1. Xây dựng lộ trình và sớm chuyển đổi PTTT chi phí KCB BHYT theo dịch vụ sang PTTT theo định suất tại TYT xã. 2. Mô hình thí điểm PTTT chi phí KCB BHYT tại 3 TYT xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum đã được chứng minh là có hiệu quả, vì vậy cần tiếp tục thí điểm ở các vùng kinh tế - xã hội khác nhau để tổng kết đánh giá và nhân rộng ra phạm vi toàn quốc trong thời gian sớm nhất. 3. Điều chỉnh giá dịch vụ KCB ở tuyến xã cho phù hợp với tình hình thực tế theo từng giai đoạn. 4. Đổi mới phương thức phân bổ ngân sách nhà nước cho TYT tuyến xã, bảo đảm nguồn ngân sách nhà nước để chi trả cho các dịch vụ YTDP và Y tế công cộng.
27. DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ 1. Lê Trí Khải, Nguyễn Công Khẩn, Trần Văn Tiến và Hoàng Văn Minh (2014), “Thực trạng một số chỉ số khám chữa bệnh và chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo dịch vụ tại một số trạm y tế xã huyện Kon Rẫy tỉnh Kon Tum năm 2011-2012”, Tạp chí Y học dự phòng, Tập XXIV, số 6(155) 2014, tr. 121-127. 2. Lê Trí Khải, Nguyễn Công Khẩn, Trần Văn Tiến và Hoàng Văn Minh (2014), “Tác động của mô hình thí điểm phương thức thanh toán theo định suất trong việc kê đơn thuốc tại một số trạm y tế xã tỉnh Kon Tum”, Tạp chí Y học dự phòng, Tập XXIV, số 6(155) 2014, tr. 128-134. 3. Lê Trí Khải, Nguyễn Công Khẩn, Trần Văn Tiến và Hoàng Văn Minh (2014), “Tác động của mô hình thí điểm phương thức thanh toán theo định suất lên chỉ số và chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại một số trạm y tế xã tỉnh Kon Tum”, Tạp chí Y học dự phòng, Tập XXIV, số 8(157) 2014, tr. 93-100. 4. Lê Trí Khải, Nguyễn Công Khẩn, Trần Văn Tiến và Hoàng Văn Minh (2014), “So sánh chỉ số khám chữa bệnh và chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất và theo dịch vụ tại một số trạm y tế xã tỉnh Kon Tum”, Tạp chí Y học dự phòng, Tập XXIV, số 8(157) 2014, tr. 101-108. 5. Lê Trí Khải, Nguyễn Công Khẩn, Trần Văn Tiến và Hoàng Văn Minh (2014), “Tác động của mô hình thí điểm phương thức thanh toán theo định suất đối với sự hài lòng của người bệnh tại một số trạm y tế xã tỉnh Kon Tum”, Tạp chí Nghiên cứu Y học Trường Đại học Y Hà Nội, 91(6) - 2014, tr. 118-128.