Luận văn Xác định kiểu gen của virus gây viêm gan siêu vi B (Hepatitis B virus-HBV) và mối liên quan giữa kiểu gen với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân nhiễm HBV tại Đắk Lắk

Nội dung text: Luận văn Xác định kiểu gen của virus gây viêm gan siêu vi B (Hepatitis B virus-HBV) và mối liên quan giữa kiểu gen với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân nhiễm HBV tại Đắk Lắk

1. B GIÁO DC VÀ ĐÀO TO TRƯNG ĐI HC TÂY NGUYÊN Đ TH THÙY DƯƠNG XÁC ĐNH KIU GEN CA VIRUS GÂY VIÊM GAN SIÊU VI B (HEPATITIS B VIRUSHBV) VÀ MI LIÊN QUAN GIA KIU GEN VI MT S ĐC ĐIM LÂM SÀNG, CN LÂM SÀNGTRÊN BNH NHÂN NHIM HBV TI ĐK LK LUN VĂN THC SĨ SINH HC BUƠN MA THUT, NĂM 2010
2. B GIÁO DC VÀ ĐÀO TO TRƯNG ĐI HC TÂY NGUYÊN Đ TH THÙY DƯƠNG XÁC ĐNH KIU GEN CA VIRUS GÂY VIÊM GAN SIÊU VI B (HEPATITIS B VIRUSHBV) VÀ MI LIÊN QUAN GIA KIU GEN VI MT S ĐC ĐIM LÂM SÀNG, CN LÂM SÀNG TRÊN BNH NHÂN NHIM HBV TI ĐK LK Chuyên nghành: Sinh hc thc nghim Mã s: 60.42.30 LUN VĂN THC SĨ SINH HC Ngưi hưng dn khoa hc: TS. Lê Huyn Ái Thúy BUƠN MA THUT, NĂM 2010
3. 1 M ĐU 1. Đt vn đ Viêm gan siêu vi B do HBV (Hepatitis B virus) gây ra là mt bnh ph bin trên tồn cu, cĩ din tin phc tp, t l chuyn sang mn tính cao, thưng dn ti xơ gan hay ung thư gan. Theo báo cáo ca t chc Y t th gii (WHO) cĩ khong 2 t ngưi nhim virus gây viêm gan siêu vi B (HBV) trên tồn th gii, trong đĩ cĩ khong 6% nhim viêm gan siêu vi B cp và 5 – 10% trong s này chuyn sang mn tính ngưi ln, riêng đi vi tr em t l này lên đn 90%. T l t vong trong giai đon cp tính là 1%, bin chng ca viêm gan B cp là viêm gan mn, xơ gan, xơ gan mt bù và ung thư gan nguyên phát, dn đn t vong vào khong mt triu ngưi mi năm. Mt s kt qu điu tra cho thy các nưc Đơng nam Châu Á, Trung quc và Châu Phi là nhng nơi cĩ t l ngưi nhim HBV cao nht trên th gii [10], [44], [42]. Ti Vit Nam cĩ khong 15% 20% ngưi nhim HBV, trong đĩ cĩ khong 80 92% bnh nhân xơ gan và ung thư gan nguyên phát cĩ nhim HBV [4]. Cĩ đn 8 kiu gen (genotype) HBV, t kiu gen A đn H và 4 kiu gen ph là adw, adr, ayw và ayr. S hiu bit v s phân b gia các kiu gen ca virus HBV cĩ vai trị rt quan trng trong cơng vic điu tr và theo dõi din tin ca bnh, phịng nga đưc các bin chng ca bnh. Đc bit điu này cũng rt cĩ ý nghĩa trong cơng tác qun lý và giám sát v mt dch t hc phc v cho cơng tác phịng chng bnh viêm gan siêu vi B. Xut phát t thc t trên chúng tơi tin hành đ tài “ Xác đnh kiu gen ca virus gây viêm gan siêu vi B (HBV) và mi liên quan gia kiu gen vi mt s đc đim lâm sàng, cn lâm sàng trên bnh nhân nhim HBV ti Đk Lk ”.
4. 2 2. Mc tiêu nghiên cu ca đ tài Xác đnh các kiu gen (genotype) ca virus gây viêm gan siêu vi B trên các bnh nhân nhim virus gây viêm gan siêu vi B (HBV) ti khu vc tnh Đk Lk. Xác đnh mi liên quan gia các kiu gen ca virus HBV vi mt s đc đim lâm sàng và cn lâm sàng trên bnh nhân. 3. Ý nghĩa khoa hc Bng vic h tr ca các k thut sinh hc phân t trong chn đốn y khoa, cĩ th đnh danh đưc đn kiu gen ca virus HBV vi đ nhy cao và đ đc hiu tuyt đi. Kt qu nghiên cu giúp chúng ta hiu rõ hơn v bnh, các đc thù nhim virus HBV ca cơng đng dân cư khu vc tnh Đk Lk. Đây cũng là tin đ đ phát trin nghiên cu mc cao hơn, mang tm vĩc ca mt nghiên cu dch t hc phân t bnh nhim virus HBV khu vc Tây nguyên. 4. Ý nghĩa thc tin Kt qu nghiên cu s ch ra đưc các kiu gen ca HBV nhng bnh nhân nhim HBV khu vc tnh Đk Lk, điu này rt quan trng trong cơng tác điu tr, qun lý và phịng chng bnh viêm gan siêu vi B trên đa bàn tnh.
5. 3 Chương 1 TNG QUAN TÀI LIU 1.1. Đi cương v virus gây bnh viêm gan siêu vi B (HBV) 1.1.1. Lch s phát hin bnh viêm gan siêu vi B Năm1965, Blumberg và các cng s đã tìm thy mt loi kháng th hai bnh nhân b bnh máu khơng đơng đưc truyn máu nhiu ln. Kháng th này cĩ th phn ng vi mt loi kháng nguyên trong mu huyt thanh ca mt th dân châu Úc nên đưc gi là kháng nguyên Úc Châu (Asutralia antigen). Sau đĩ kháng nguyên này đưc tìm thy trong huyt thanh ca nhng bnh nhân b viêm gan siêu vi. Ngày nay kháng nguyên Úc Châu đưc xác đnh là kháng nguyên b mt viêm gan siêu vi B, vit tt là HBsAg. Dn qua nhiu nghiên cu trên khp th gii, các nhà khoa hc đã thit lp đưc bn đ dch t viêm gan siêu vi B trên tồn cu, nêu ra mt s đc đim ni bt giúp chúng ta cĩ th phân bit vi các loi siêu vi gây viêm gan khác. Cĩ ba lồi siêu vi cĩ cu trúc ging nhau: lồi th nht đưc tìm thy đng vt cĩ vú – kh Marmot (Woodchucks) sng min đơng Hoa Kỳ, lồi th 2 đưc tìm thy lồi sĩc xám (Grey squirrels) sng California, lồi th ba là ngng Bc Kinh (penking ducks). Đc đim quan trng nht ca các h này là cĩ enzyme reverse transcriptase cĩ ái tính đc bit vi t bào gan [8]. 1.1.2. Tình hình nhim HBV trên th gii và Vit Nam 1.1.2.1. Trên th gii Theo t chc Y t Th gii (WHO), trên th gii cĩ khong 2 t ngưi b nhim HBV và 350 triu ngưi b nhim mn tính. Ưc lưng cĩ khong 600.000 ngưi cht mi năm do nhim HBV cp tính [46].
6. 4 1.1.2.2. Vit Nam Vit Nam, c 57 ngưi dân thì cĩ mt ngưi nhim. Virus B xâm nhp t bào gan, bin chúng thành nơi sn xut virus mi. Khi phát hin ra s bt thưng này, h min dch s tn cơng k xâm lưc. Nu “cuc chin” thng li, t bào gan tn thương s đưc thay th bng nhng t bào khe mnh và bnh nhân s phc hi. Nhưng mt s ngưi h min dch khơng loi tr đưc virus và h tr thành ngưi mang virus viêm gan B mn tính. Khong 10% s ngưi nhim virus B rơi vào trưng hp này. Trong các trưng hp xu nht, các t bào gan b virus phá hoi b thay th bng các mơ si bt thưng, dn đn ung thư gan và xơ gan. Trên bn đ dch t ca t chc Y t Th gii, t l dân s Vit Nam mang kháng nguyên HBsAg (chng t nhim HBV) là trên 8%, xp vào hàng quc gia cĩ t l nhim HBV cao nht th gii. Nhn đnh này cũng đưc mt s cơng trình nghiên cu v dch t hc trong và ngồi nưc xác nhn. Tuy rng khơng phi tt c các trưng hp nhim HBV đu cn phi đt ra vn đ phi điu tr vì đa s bnh nhân đu cĩ th t khi nh cơ th cĩ th to ra đáp ng min dch bng kháng th bo v là kháng th kháng kháng nguyên b mt ca virus. Tuy nhiên vn cĩ mt t l ngưi nhim HBV cn phi đưc điu tr đc hiu bng thuc kháng virus mt khi cĩ du hiu viêm gan mn tính và lưng virus tăng cao [6]. 1.1.3. Dch t hc ca bnh viêm gan siêu vi B Hin nay, theo thng kê ca các t chc Y t Th gii (WHO), ưc tính cĩ khong 2 t ngưi b nhim HBV, trong đĩ cĩ khong 350 triu ngưi mang mm bnh mn tính. Viêm gan siêu vi B thưng là nguyên nhân dn đn viêm gan mn, xơ gan và ung thư gan nguyên phát vi t l t vong là 12 triu ngưi. Tình hình nhim HBV thay đi theo tng khu vc đa dư. Tùy theo t l ngưi mang HBsAg (+) mà ngưi ta chia làm 3 khu vc chính:
7. 5 1.1.3.1. Vùng ni dch lưu hành cao (high endemic area) T l HBsAg (+) vào khong 520% như khu vc Đơng Nam Á, Trung Quc và Châu Phi. Đc đim dch t hc ca vùng này là s nhim HBV ch yu xy ra theo chiu dc (vertical contamination) t m lây sang con, thưng gp các nưc châu Á, cho nên tui b nhim thưng rt sm như các tr sơ sinh. Ngồi ra ngưi ta cũng ghi nhn s lây nhim cịn xy ra tui thiu niên do các tr b lây ln nhau trong gia đình hoc trong bn bè. Kiu lây theo chiu ngang (horizontal contamination) thưng gp tr em Châu Phi. Vì vy, hu ht dân s b nhim cĩ huyt thanh chn đốn HBV dương tính rt sm, thưng là sau 10 tui. Tuy nhiên bnh li thưng đưc phát hin tui trưng thành, lúc mà các bin chng mn tính ca nhim HBV cĩ th đã xut hin như viêm gan mn, xơ gan và ung thư gan nguyên phát. Do b nhim tui cịn nh nên nguy cơ mang siêu vi mn tính rt cao. Nhng phát hin này chng t rng nhng ngưi tr mang HBV là nhng ngưi cĩ kh năng lây nhim cao nht [2],[41],[47]. 1.1.3.2. Vùng ni dch lưu hành trung bình (intermediate endemic area) T l HBsAg (+) vào khong 27% mt s quc gia min Nam châu Âu và Đơng Âu, Nga, Nam M. Kiu lây truyn thưng là phi hp nhưng lây nhim qua đưng tình dc thưng là quan trng hơn. Tui b lây nhim cao nht là t 25 tui (khong 50% dân s)[2],[41],[47]. 1.1.3.3. Vùng ni dch lưu hành thp (low endemic area) T l HBsAg (+) rt thp vào khong 0,11% dân s như Bc M, Tây Âu và Úc. T l ngưi mang HBsAg cao nht khong tui t 2040, tr em him khi b nhim HBV và tình trng nhim HBV thưng đưc phát hin đi tưng cĩ nguy cơ theo kiu lây truyn hàng ngang [2],[41],[47]. 1.2. Cu trúc ca HBV(Hepatitis B virus) Ch vài năm sau khi phát hin rt quan trng dn đn gii Nobel Y hc ca Blumberg và cng s v kháng nguyên Australia (1964), các nhà nghiên
8. 6 cu đã xác đnh đưc mi liên quan gia kháng nguyên này vi bnh viêm gan B. Tip theo đĩ, kháng nguyên Australia đã đưc chng minh là đi din cho các quyt đnh kháng nguyên b mt ca HBV, vì vy đưc thay th bng thut ng “kháng nguyên b mt virus viêm gan virus B” (Hepatitis B surface Antigen), ký hiu HBsAg. Năm 1970, nghiên cu dưi kính hin vi đin t Dane đã mơ t ht virus HBV hồn chnh, đưc gi là ht Dane. HBV thuc h Hepadnaviridae . Cu trúc ca lõi (core) ca HBV là mt DNA mch đơi khơng khép kín, vi trng lưng phân t 2 ×10 6 dalton, đưc cu to bi 3200 nucleotide. V capsid hình hp cĩ kích thưc khong 27 nm, v bao ngồi (precore) cu to bi 3 protein cu trúc là prơtêin ln, prơtêin trung bình và prơtêin nh dày khong 7 nm. V bao to cho virus cĩ hình cu đưng kính 42 nm (ht Dane) [5],[10]. Hình 1.1. Sơ đ cu trúc ca ht Dane [10]
9. 7 1.2.1. Thành phn cu trúc kháng nguyên HBV cĩ 2 loi kháng nguyên chính: kháng nguyên b mt là HBsAg, kháng nguyên lõi là HBcAg và HBeAg. HBsAg: đưc tìm thy huyt thanh và trong t bào gan ca ngưi b nhim HBV dưi dng hồn chnh hay khơng hồn chnh. Kháng nguyên b mt này cĩ hai dng hình cu và hình ng. ng phn cu to ca hai dng này gm prơtêin, lipid, cacbohidrat, nhưng khơng cĩ acid nucleic nên đưc xem là dng khơng hồn chnh HBV. HBsAg là ch đim huyt thanh hc thưng đưc dùng đ xác đnh nhim HBV. HBsAg xut hin rt sm trưc khi cĩ triu chng lâm sàng, tăng cao dn và bin mt sau 48 tun k t khi cĩ triu chng. Nu sau 6 tháng mà vn cịn HBsAg thì cĩ nguy cơ chuyn thành ngưi mang HBsAg mn tính. S hin din ca HBsAg trong huyt thanh chng t cĩ DNA ca virus trong t bào gan. Đnh lưng HBsAg cĩ giá tr tiên lưng, nu trong giai đon bình phc hàm lưng HBsAg khơng nh hơn ¼ so vi tr s ban đu thì cĩ nguy cơ tr thành ngưi mang virus mn tính. HBcAg: tìm thy trong t bào gan ca ngưi nhim HBV. Trong huyt thanh, HBcAg hin din như mt thành phn ca virus hồn chnh ch khơng dng t do. HBcAg ch xut hin trong t bào gan và ch cĩ th phát hin đưc khi làm sinh thit gan. Khi trong mt t bào gan cĩ HBcAg bao gi cũng cĩ HBsAg trên màng t bào và nng đ DNA polymeraza luơn luơn tăng cao. HBeAg: là loi kháng nguyên hịa tan trong huyt thanh, t bào gan HBeAg hin din trong t bào cht và s đưc gii phĩng khi t bào lõi ca virus khi s dng cht ty mnh. HBeAg xut hin sm trong giai đon tin vàng da. S bin mt ca HBeAg và xut hin AntiHBe là du hiu ca bnh đang lui dn. Ngưc li,
10. 8 trong viêm gan mn tn cơng thưng thy HBsAg(+) và HBeAg (+) thì cĩ t l làm lây nhim rt cao. Đc bit ph n cĩ thai nu đng thi HBsAg(+) và HBeAg (+) thì hu ht con ca h b lây nhim [5],[6]. 1.2.2. Cu trúc b gen ca HBV Hình 1.2. Minh ha cho v trí các vùng gen ca HBV [42] DNA ca HBV gm mt si đơi: kích thưc ca si xuơi t 3.0 – 3.3 kb (kích thưc thay đi gia các hepadnavirus) và si ngưc là 1.7 – 2.8 kb. Gen S là gen mã hĩa cho các cu trúc v và b mt ca HBV gm 3 vùng: pre S 1 (108 aa) và pre S 2 (55 aa); hai vùng này mã hĩa cho kháng nguyên b mt HBsAg, vùng S (226 aa) mã hĩa các kiu gen. Gen C mã hĩa cho các cu trúc lõi bao gm hai vùng: pre C (29 aa) mã hĩa cho HBeAg và vùng C (183 aa) mã hĩa cho HBcAg. Gen P (832 aa) là gen dài nht mã hĩa cho DNA polymerase và cùng vi RNA trung gian tham gia vào quá trình sao chép ngưc ca virus. Gen X gm 154 aa mã hĩa cho hai protein ca HBV mà chc năng ca chúng là tham gia vào các giai đon phiên mã và sao chép trong quá trình nhân
11. 9 đơi ca HBV, cũng như đĩng mt vai trị ch yu trong s phát trin thành ung thư gan trên bnh nhân [10], [42]. S thay đi trình t ca các nucleotide trên gen S dn đn s thay đi trong quá trình dch mã và sao chép trong gen ca HBV, dn đn cĩ các s khác bit v cu trúc ti vùng v và b mt ca HBV là nguyên nhân to thành 8 kiu gen khác nhau ca virus này. 1.2.3. S đt bin trên gen ca HBV S thay đi trình t các nuclêotide trên gen S dn đn s thay đi trong quá trình dch mã và sao chép trong gen ca HBV, dn đn cĩ s khác bit v cu trúc ti vùng v và b mt ca HBV là nguyên nhân to thành 8 kiu gen (genotype) khác nhau (đưc ký hiu t A H) ca virus này. Đc bit hai vùng gen Pre S 1 và PreS 2 mã hĩa cho s to thành kháng nguyên b mt HBsAg, nu s đt bin xy ra đây cĩ th dn đn s vng mt ca HBsAg trong huyt thanh ca bnh nhân nhim HBV, đây là nguyên nhân dn đn s sai lch kt qu trong các xét nghim nhanh phát hin HBsAg trong chn đốn huyt thanh min dch, điu này làm tăng nguy cơ lan truyn ca HBV trong cng đng. Ti vùng gen S vi hai alen, mt trong hai alen này mã hĩa cho thành phn cu trúc a là mt thành phn cu trúc khơng đi gia các HBV, alen cịn li thay đi mã hĩa cho bn thành phn cu trúc là: r, d, w và y. S đt bin xy ra trên vùng gen S cĩ th dn ti các HBV vacxin và HBIg b mt tác dng. Ngồi ra cịn cĩ gi thit cho rng s đt bin trên gen S làm tăng t l a/w đây đưc coi là nguy cơ cao dn đn viêm gan ti cp và mn tính cũng như ung thư gan trên nhng ngưi nhim HBV. Đt bin trên gen C dn đn đt bin s xy ra ti vùng lõi ca virus, thưng gp nht là s đt bin G1869A, G1764A và A11762 s làm bin mt ca kháng nguyên HBeAg trên bnh nhân ngay trong giai đon tăng sinh ca HBV và làm tăng nguy cơ dn đn s viêm gan ti cp, viêm gan mn hot đng
12. 10 và xơ gan. Đc bit s đt bin trên gen này cũng làm tăng kh năng kháng interferon alpha ca HBV. Đt bin trên gen P s phiên mã cho s đt bin xy ra ti DNA polymerase, đc bit nĩ làm gim tác dng điu tr ca các thuc theo cơ ch cnh tranh vi các nucleotide trên HBV. Đt bin trên gen X làm thúc đy quá trình nhân đơi ca virus và làm gim kh năng t bào cht theo chương trình (apotosis). Các s đt bin này cịn làm tăng kh năng tin trin sang ung thư gan nguyên phát t các bnh nhân nhim HBV [10], [42]. 1.3. Biu hin lâm sàng ca viêm gan siêu vi B 1.3.1. Viêm gan siêu vi B cp Thi kỳ bnh: khong 428 ngày, hu ht các trưng hp cĩ khong thi gian là 60110 ngày. Thi kỳ khi phát (thi kỳ tin hồng đn) : 1020% s bnh nhân cĩ biu hin cĩ ban hng, mày đay, đau khp, đơi khi viêm khp và st vài ngày trưc khi xut hin các biu hin lâm sàng. Theo GS. Lê Đăng Hà và cng s, các triu chng lâm sàng thi kỳ này hay gp nht là st nh (51,155,6%), mt mi (89,498,1%), nưc tiu vàng (89,488,9%), chán ăn (89,492,6%). Thi kỳ tồn phát (thi kỳ hồn đn) : Mc đ nng nh rt thay đi tng cá th. Các triu chng ca viêm gan siêu vi B cĩ th nh và khơng vàng da hoc nng hơn kt hp vi vàng da. Trong trưng hp đin hình, gm đau đu, mt mi, chán ăn, bun nơn và nơn, st nh (37,5390C) là nhng du hiu sm xut hin 27 ngày trưc khi vàng da trong các trưng hp cĩ vàng da. Đy bng hoc đau cư trú h sưn phi hay gp. Nưc tiu tr nên sm màu và phân thì li nht màu hơn. Nga nh gp nhng ngày sau và ch cĩ trong ít ngày 50% trưng hp, đau khp 1020% s bnh nhân.
13. 11 Gan to (ti 15cm đo theo đưng vú), nhu mơ đu, ít khi thy gan rt to. Lách cĩ th s đưc 15% s bnh nhân. Cĩ th s thy hch to, nht là vùng sau c. Du sao mch sưng vú nht thi. Trong thi gian tồn phát, du hiu ri lon tiêu hĩa vn tn ti. Tuy nhiên các biu hin nng như mt l, gan nh, lách to, phù chi và hơn mê ch gp mt s trưng hp th kéo dài. Đây cũng là các du hiu giúp thy thuc thc hành cĩ nhng d đốn v tiên lưng viêm gan siêu vi B cp. Khi bt đu thy ăn ngon, tiu nhiu, vàng da, vàng mt gim dn là lui bnh. Tr nh hi phc sau 2 tun cịn ngưi ln t 46 tun. Trong thi kỳ hi phc, du hiu mt mi và chán ăn cĩ th kéo dài nhiu tháng sau. Vi các du hiu lâm sàng khơng đc hiu, các du hiu sinh hc mang tính hưng dn, mun xác đnh chc chn viêm gan siêu vi B phi da vào các ch đim huyt thanh hc và chn đốn virus hc. * Các th lâm sàng ca viêm gan siêu vi B Th khơng triu chng: 8090% các trưng hp nhim trùng HBV là khơng cĩ triu chng. Th vàng da thơng thưng: cĩ mt giai đon bnh 50150 ngày. Giai đon tin hồng đn khơng n đnh, giao đng 515 ngày, kt qu vi mt s triu chng như đau đu, đau cơ, đau khp, mt mi, ni mày đay, ri lon tiêu hĩa (chán ăn, bun nơn, đau bng) và st va (3838,5 0C). Vàng da tin trin tăng dn, đu tiên cng mc, sau vàng da và niêm mc. Thưng kèm theo nưc tiu sm màu và phân cĩ nht màu hơn. Khi vàng da xut hin, các du hiu ca giai đon trưc mt đi, tr du hiu mt mi. Đơi khi cĩ nga. Gan đơi khi to lên, thưng s thy, lách cũng cĩ th s thy. Bnh nhân thưng gy đi khong 24kg. Sau 26 tun, vàng da dn đ đi, bnh nhân thy ăn ngon ming tr li và đ mt mi. Bnh khi khơng đ li di chng.
14. 12 * Các th đc bit Th khơng vàng da: cĩ các du hiu lâm sàng nhưng khơng vàng da. Th mt: biu hin mt trong trưng hp này trm trng hơn trong th thơng thưng, hay cĩ nga. Tin trin thưng rt chm, sau vài tun đn vài tháng. Th kéo dài: din bin lâm sàng và các xét nghim sinh hc kéo dài sau 6 tun và mt đi sau 34 tháng. Th tái phát: trong mt s ít trưng hp, s tái phát cĩ th xy ra, sau khi đã khi bnh hồn tồn. Th viêm gan ti cp: nguy cơ b viêm gan ti cp chim 0,11% trong viêm gan siêu vi B cp. Viêm gan ti cp đưc đnh nghĩa bi s kt hp mt bnh não gan và s suy t baị gan. Bnh não gan xut hin 3 tun sau khi bt đu vàng da và tin trin nhanh (giai đon I: run git ngn; giai đon II: hi chng lú ln ; giai đon III: hơn mê) kèm theo nhng du hiu khác ca suy gan nng: hi chng xut huyt, h đưng huyt. Trong trưng hp khơng ghép gan, t vong 90%. Th viêm gan ph n cĩ thai: khơng cĩ biu hin lâm sàng gì đc bit ngoi tr nguy cơ gây sy thai và s truyn HBV cho con. Th viêm gan tr em: các du hiu tồn trng thưng rõ ràng, đơi khi thy ngay t đu. Th viêm gan ngưi cĩ suy gim min dch: nhng bnh suy gim min dch (ADIS, bnh máu ác tính, hĩa tr liu chng ung thư) nĩi chung cĩ nhng biu hin khơng đin hình, thưng khơng cĩ vàng da, nhưng nguy cơ mang HBV mn và b viêm gan rt cao[5].
15. 13 1.3.2. Viêm gan siêu vi B mn * Viêm gan mn tn ti: Thưng khơng cĩ triu chng, cĩ th đi kèm vi mt mi, chán ăn, đau tc nh vùng h sưn phi. Thăm khám bình thưng hoc cĩ v thy gan to nh. Tiên lưng nĩi chung tt, vi nhng thương tn tn ti khơng tin trin. Tuy nhiên, cĩ th tin trin thành viêm gan mn hot đng, nht là nu vn cĩ s nhân lên ca virus. * Viêm gan mn hot đng: Thưng cĩ mi tương ng gia các biu hin lâm sàng, du sinh hc và t chc hc. Các du hiu lâm sàng gm mt mi, đau h sưn phi, vàng da và nga khi cĩ mt nhiu. Biu hin tăng áp lc tĩnh mch ca (c trưng, xut huyt tiêu hĩa) xut hin ngay khi khơng cĩ xơ gan. Khám thy gan ch cĩ to va, đơi khi đau, cĩ th thy lách to. Tin trin theo hưng nng lên, hoc thành đt dn ti xơ gan sau nhiu năm tin trin [5]. 1.4. Chu kỳ sinh sn ca HBV trong cơ th Thơng thưng DNA ca nhng virus đưc sao chép trc tip đ tr thành nhng phân t DNA mi, nhưng đi vi virus viêm gan B, cĩ bưc sao chép trung gian qua mARN. Trưc tiên virus vào t bào gan, gii phĩng khi lp v, ri sau đĩ thốt khi lp capside. DNA ca virus trong nhân t bào gan nhưng đi đa s các trưng hp khơng tích hp vào DNA ca t bào gan. Giai đon đu là s thành lp mt DNA, sau đĩ đưc sao chép thành RNA nh RNA Polymerase ca t bào gan và giai đon sau là s tng hp DNA ca virus. Trong mt vài trưng hp, DNA ca virus viêm gan B cĩ th sát nhp vào DNA ca t bào gan, s sao chép ch dng li, ch cĩ kháng nguyên HBsAg (v
16. 14 rng) đưc sn xut mà khơng hình thành ht virus hồn chnh (nhng ngưi này mang HBsAg), nhưng v nguyên tc cĩ th cĩ kháng nguyên HBeAg, và luơn phi dè chng cĩ s sao chép tr li ca virus nhng ngưi này. Mt trong nhng đc đim ca nhim trùng HBV là s tng hp dư tha Lipoprotein v gp hàng chc nghìn ln s lưng ht virus hồn chnh. Trong quá trình nhim trùng cp máu cĩ cha nhng ht virus (virion), HBsAg, HBeAg, tt c cĩ th đưc phát hin thy trong huyt thanh ngồi giai đon sao chép ca virus. Trong trưng hp virus nhân lên, cĩ th phát hin bng min dch huỳnh quang các kháng nguyên HBsAg và HBcAg trong t bào gan ca ngưi b nhim HBV. S nhân lên ca DNA virus và Nucleocapside phi hp vi kháng nguyên HBcAg cĩ trong t bào gan b nhim, trong khi v ca virus đưc sn xut trong bào tương. Quá trình lâm sàng và nhng thay đi dch t hc sau khi phơi nhim vi virus viêm gan siêu vi B (HBV) th hin s tương tác gia vt ch, virus và kháng nguyên đc hiu. Trong trưng hp đin hình nhim trùng HBV cp, HBsAg xut hin sm 26 tun trưc khi xut hin triu chng và biu hin sinh hc ca viêm gan, thưng đt ti đnh cao trong giai đon cp, sau đĩ 46 tháng gim t t cho đn khi khơng phát hin đưc. Kháng nguyên PreS1 và PreS2 cĩ t rt sm trong giai đon bnh, vi mc đ thp, tăng và gim cùng vi HBsAg và ch phát hin đưc khi cĩ HBsAg. HBV DNA, DNA polymerase và HBeAg xut hin đng thi hoc tip theo sau. Kh năng lây nhim cao nht trong giai đon sm ca nhim trùng là do đ tp trung cao ca virus trong máu (1010 ht virus/ml). Rt him khi phát hin đưc HBcAg t do trong huyt thanh. S tăng nng đ IgM AntiHBc xut hin đng thi vi s tăng Amino alanin transferase (ALT). Do kháng th này đưc sn xut khi cĩ s tng hp ca Nucleocapside ca virus, s xut hin ca AntiHBcIgM trong huyt thanh phn ánh đang cĩ s nhân lên ca virus và bnh đang giai đon cp. Kháng th
17. 15 AntiHBcIgM mt đi trong giai đon hi phc, kháng th HBc IgG nĩi chung tn ti rt lâu dài. Trong giai đon sm ca thi kỳ hi phc và trưc khi HBsAg bin mt, AntiHBe xut hin thay th HBeAg mt đi, ch ra s tin trin tt ca bnh. Dưi 5% trưng hp viêm gan siêu vi B cp cĩ biu hin nng như hoi t gan cp, HBsAg cĩ th khơng phát hin đưc. Xét nghim huyt thanh cĩ th thy AntiHBc IgM (cĩ hoc khơng cĩ AntiHBe) như mt ch đim v s hot đng nhân lên ca virus. Kt thúc ca nhim HBV là s bin mt ca HBsAg và xut hin Anti HBs (chuyn đi huyt thanh). Kháng th AntiHBs thưng đưc phát hin sau HBsAg 28 tun. Khong 3050% bnh nhân khơng phát hin đưc AntiHBe sau 6 tháng. S xut hin ca các du n HBeAg, DNA ca HBV (đưc xác đnh bng k thut PCR) tùy thuc vào giai đon nhân lên ca virus. Trong quá trình nhân lên ca virusgiai đon hot đng : HBeAg và DNA ca HBV(HBVDNA) xut hin, khơng cĩ AntiHBe. giai đon sau, HBV DNA gim xung và bin mt khi cĩ s chuyn đi huyt thanh đi vi HBe (xut hin Anti HBe và bin mt HBeAg). Trong giai đon viêm gan khơng hot đng, Anti HBe xut hin và các du n khác bin mt. Giai đon tái hot đng cĩ s xut hin tr li trong huyt thanh ca HBeAg và HBVDNA, thưng xuyên đi kèm vi s cĩ mt ca AntiHBc IgM [5]. 1.5. Tình hình nghiên cu v kiu gen HBV trong và ngồi nưc S khác nhau gia các kiu gen ca HBV chính là s khác nhau hơn 8% trong trình t ca các nucleotid trên DNA ca HBV. S phân b ca các kiu gen khác nhau tùy thuc các vùng đa lý khác nhau:
18. 16 Kiu gen A: thưng gp các nưc tây bc châu Âu, phía nam Sahara, n đ và M. Kiu gen B và C: Thưng gp các nưc Đơng nam châu Á, Nht Bn và các nưc Thái bình dương. Kiu gen D: thưng gp các nưc vùng Đa trung hi. Kiu gen E: thưng thy gp mt s nưc ti châu Phi. Kiu gen F: thưng gp ti mt s nưc trung và nam châu M [32]. Bng sau mơ t s phân b kiu gen HBV ca mt s tác gi trong nưc và các nưc trong khu vc [1]. Bng 1.1. S phân b kiu gen HBV ca mt s tác gi trong nưc và các nưc trong khu vc Kiu Kiu Kiu Kiu Kiu Tác gi gen A gen B gen C gen D gen F Tr n th Huy (2001) 38,8% 53,8% Bùi Hu Hồng (2002) 56% 44% Đơng Th Hồi An (2003) 0,8% 63,6% 17,4% Yang J. (2002,Trung quc) 45% 38,7% 16,7% Lui C. J. (2002, Đài loan) 1% 81% 12% 6% Kato H. (2002,Uzbekistan) 13% 87% Mc đ nng ca bnh cũng như s tin trin sang viêm gan B mn tính trong các nghiên cu trên cho thy cĩ s ging nhau kiu gen B và C. Theo tác gi Norio Akuta thì s tin trin sang xơ gan và ung thư gan trên bnh nhân nhim HBV chim t l 63% đi vi kiu gen C và 16% kiu gen D và cũng theo tác gi này thì ti Tokyo trong 57 trưng hp viêm gan B cp thì kiu gen A chim 22,8%, B là 14%, C là 43,9% , D và F ch chim 1,8%, trong đĩ cĩ 15,8%
19. 17 khơng xác đnh đưc kiu gen, cịn trong 1.077 trưng hp viêm gan B mn tính kiu gen C chim mt t l cao là 87,7%. Tip theo là B vi 9,4% cịn A là 1,9%, kiu gen D và F ch chim 0,2%, cĩ 0,6% khơng xác đnh đưc kiu gen. Cũng theo tác gi này thì bin chng nng trên các bnh nhân viêm gan mn thưng hay gp trên các bnh nhân mang HBV kiu gen B và C, đc bit xơ gan và ung thư gan gp trên các bnh nhân mang HBV kiu gen C hơn kiu gen B [31]. Dưi đây là mt s các kt qu nghiên cu ca mt s tác gi ti châu Á [10]: Quc gia Biu hin lâm sàng Kiu gen ca HBV Hng Kơng Nhim HBV Kiu gen B nhiu hơn C Nht Nhim HBV Kiu gen B nhiu hơn C Đài Loan Nhim HBV Kiu gen B nhiu hơn C Hng Kơng Bin chng ti gan Kiu gen C nhiu hơn B Đài Loan Bi n chng UTGNP Thư ng gp kiu gen C Nht Viêm gan mn tính Thưng gp kiu gen C Bin chng đn xơ gan và Nht Thưng gp kiu gen B hơn C UTGNP Kháng thuc điu tr Hng Kơng Gp kiu gen B & C Lamivudine Kháng thuc điu tr Đài Loan Gp kiu gen B & C Lamivudine Kháng thuc điu tr Nht Gp kiu gen B & C Lamivudine Đài Loan Đáp ng Lamivudine Kiu gen B nhiu hơn C
20. 18 Mt nghiên cu khác ca Xin Ding ti Trung quc thì kiu gen C chim t l cao nht lên đn 80% các kiu gen cịn li ln lưt là: kiu gen A (3%). Kiu gen B (5,5%), kiu gen D (0,5%) và kiu gen B + C là 4,4% cịn 3,3 % khơng xác đnh đưc kiu gen [43]. Mi tương quan gia kiu gen và mc đ trm trng ca bnh cũng đã đưc nhiu báo cáo đ cp trong nhng năm gn đây. Kiu gen nhim đưc cho là gn mt thit vi tình trng âm ca bnh (thơng qua vic đánh giá hai ch tiêu HBcAg, HBeAg); quá trình bnh sinh ca gan, s trn thốt khi h thng min dch, s đáp ng thuc điu tr và kháng thuc điu tr virus [29]. Mt nghiên cu Nht ch ra rng s bt thưng trong chc năng gan (mc aminotransferase trong huyt thanh bt thưng) thưng xuyên đưc ghi nhn đi vi nhim kiu gen B hơn kiu gen C; kiu gen B cĩ ch s hot tính mơ hc (histological activity score – HAI score) thp hơn [35]. Mt nghiên cu khác Nht bn thc hin trên 585 bnh nhân viêm gan mn cũng ch ra rng nhng ngưi nhim kiu gen B cĩ s tin trin sang xơ gan chm hơn kiu gen C [36]. Kiu gen B cũng đưc cho là cĩ liên quan mt cách t nhiên vi s tn ti ca HBeAg trong huyt thanh nhng ngưi nhim đ tui tr hơn và bnh lý gan cũng ít trm trng so vi kiu gen C [16]. Ba nghiên cu khác thc hin trên 490 ngưi Trung quc và 155 ngưi Nht cũng đánh giá kiu gen C ph bin bnh nhân xơ gan hơn kiu gen B [19], [25], [33]. Nghiên cu M cũng cho thy xơ gan nhng ngưi nhim kiu gen B din ra chm. Ung thư gan cũng din ra chm hơn vi kiu gen B; bnh nhân cĩ kiu gen B phát trin thành ung thư gan đ tui già hơn. Gi thuyt đưc đt ra đ lý gii cho các quan sát này là kiu gen B cn mt thi gian ngn hơn đ tái bn mc đ cao, chính vì vy mà h qu là tính cht gây viêm sau đĩ đi vi t bào gan cũng kém hơn [15].
21. 19 Tuy nhiên, mt nghiên cu khác Đài loan thì li cho thy kt qu ngưc li vi nhng cơng b trưc. Nghiên cu này ch ra rng kiu gen B xut hin thưng xuyên hơn các kiu gen khác nhng bnh nhân ung thư gan trưc 50 tui [25]. n đ, nghiên cu thc hin trên 70 bnh nhân cho thy cĩ ch s ALT trong gan mc cao hơn, kháng nguyên lõi dương tính và kháng th antiHBe âm tính đ tui trên 25, và thưng xuyên chuyn xơ gan nhng ngưi nhim kiu gen A hơn kiu gen D [27]. Mt nghiên cu khác Tây Ban Nha cho thy (kiu gen A chim 52%, D 35% và F 7%) mc lưu hành ca HBcAg trong huyt thanh là tương t gia kiu gen A và D. Tuy nhiên, s lưu hành ca HBeAg, kh năng duy trì tính sinh hĩa ca gan và đáp ng virus hc thưng kém hơn vi bnh nhân nhim kiu gen A. HBeAg cũng st gim mc cao nhng bnh nhân nhim kiu gen A này [34]. Mt s nghiên cu khác ch ra rng nhng ngưi bnh nhim kiu gen F dưng như cht vì nhng bnh lý liên quan đn gan sm hơn kiu gen A và D [35]. Kiu gen D cũng cho thy liên quan đn các hình thc phát bnh nhanh chĩng hơn trong mt nghiên cu M [21]. Nghiên cu Thy sĩ thì li chng minh rng kiu gen A cĩ mc đ chuyn t th cp sang mn nhanh chĩng hơn kiu gen D, cũng như kh năng phc hi sau giai đon cp ca nhng kiu gen là khác nhau [30]. Mc dù d liu v s lưu hành HBeAg trong huyt thanh, bnh lý ca gan, tc đ chuyn sang xơ gan và ung thư gan gia tám kiu gen là chưa thc s đy đ, nhưng mt nghiên cu trên 694 bnh nhân M đã thng kê kiu gen A liên quan vi s tn ti ca HBeAg hơn kiu gen B và D, kiu gen A, C và D liên quan đn tình trng phân hy t bào gan hơn kiu gen B [15].
22. 20 Mi liên quan gia mc HBV DNA và kiu gen các nghiên cu khác nhau cũng cho thy cĩ các kt qua trái ngưc nhau. Mt nghiên cu ch ra rng HBV DNA trong máu cao ngưi nhim kiu gen C hơn B [26]. Mt nghiên cu khác trên 694 bnh nhân giai đon III điu tr bng adefovir dipivoxil cho thy HBV DNA cao hơn nhng ngưi nhim kiu gen C (lúc này ch s HBeAg dương tính). Ngưc li, nhng bnh nhân HBeAg âm tính, mc HBV DNA nhng ngưi nhim kiu gen D cao hơn [15]. Ngưc li, mt s hi cu thì li tht bi trong vic chng minh s tương quan gia mc đ HBV DNA và các kiu gen nhim [14], [36], [44]. Nghiên cu trên 694 bnh nhân M cũng khơng cho thy cĩ s khác bit nào gia HBV DNA và các kiu gen A, B, C và D [15]. Tuy nhiên, cũng cn phi lưu ý rng, các nghiên cu nĩi trên đu thc hin vic kim tra mc HBV DNA ti mt thi đim cho nên kt qu cơng b chưa thuyt phc. châu Á, s lưu hành ca HBeAg nhng ngưi nhim kiu gen C cao hơn kiu gen B [14], [15], [35], [36]. Các nghiên cu này cũng ch ra s lưu hành HBeAg trong huyt thanh xy ra sm và mc cao đi vi bnh nhân nhim kiu gen B. Hơn na, kiu gen B dưng như cĩ ALT biu hin trưc HBeAg lưu hành, s mt các tính cht sinh hĩa xy ra sau khi HBeAg lưu hành [14]. Mi tương quan gia s lưu hành HBeAg và kiu gen HBV cũng là vn đ chưa đưc nghiên cu đy đ. S thay đi trong cu trúc v bao ngồi (precore) ca HBV dưng như đc lp vi kiu gen. Đt bin chim ưu th ti v bao ngồi là G
    A ti v trí 1896 (G1896A), ch khi nucleotide ti v trí cung (stem) đi din 1858 là T (thay vì A). HBV kiu gen A hu ht mang nucleotide C ti v trí 1858. Điu này gii thích ti sao hu ht các thay đi v bao ngồi G1896A là khơng thưng xuyên đưc ghi nhn ti M và Bc Âu, trong khi kiu gen A chim ưu th [33]. Ngưc li, kiu gen B, C và D thưng xuyên mang nucleotide T ti v trí 1858,
23. 21 kiu đt bin G1896A thưng xuyên đưc ghi nhn nhng kiu gen này, tương t châu Á và Đa trung hi [28]. Hai nghiên cu khác Tây Ban Nha và Pháp thc hin ln lưt trên 70 và 151 bnh nhân cho thy, s thay đi v bao ngồi là thưng xuyên ghi nhn vi kiu gen D (6575%) và ít gp đi vi kiu gen A (9 18%) [23], [32]. Nghiên cu khác châu Á, bnh nhân nhim kiu gen B (48%) thưng cĩ thay đi ti v bao ngồi hơn kiu gen C (5%) [28]. Nghiên cu trên 694 ngưi M cho kt qu thay đi v bao ngồi là 3%, 46%, 24% và 73% trên các bnh nhân nhim tương ng các kiu gen A, B, C và D [15]. Hai thay đi ph bin nm vùng promoter lõi (core) (t nucleotide 1742 đn 1849) là A1762T và G1764A. Ngày càng cĩ nhiu bng chng cho thy cĩ s tương quan gia hình thc đt bin và kiu gen. Đã cĩ các cơng b cho thy ngưi châu Á mang kiu gen C cĩ các kiu đt bin A1762T và G1764A hơn kiu gen B [28]. Trên 694 ngưi M, đt bin vùng promoter lõi là 41%, 27%, 60% và 42% tương ng vi ln lưt các kiu gen A, B, C và D [15]. Trên th gii đã cĩ nhiu cơng b phân tích mi tương quan gia kiu gen vi cách đáp ng thuc kháng virus. Kiu gen nhim đưc cho là cĩ nh hưng đn đáp ng điu tr vi interferon. Hai nghiên cu trên 58 bnh nhân Đài loan và 109 bnh nhân Hng Kơng cho thy, trong quá trình điu tr bng interferon, kiu gen B cĩ tc đ lưu hành HBeAg cao hơn kiu gen C (41% so vi 15%) [26], [39]. Mt nghiên cu khác Tây Ban Nha cho thy tc đ lưu hành HBeAg kiu gen A cao hơn kiu gen D [26]. Mt chương trình điu tr bng inteferon và inteferon kt hp vi lamivudine kéo dài trong 52 tun, khng đnh rng HBeAg lưu hành xy ra vi kiu gen A là 47%, B là 44%, C là 28% và D là 25%. Nghiên cu này thc hin trên 266 bnh nhân [24]. Mt nghiên cu khác trên 64 ngưi Đc cũng cho thy s lưu hành HBeAg cao hơn kiu gen A (37%) so vi kiu gen D (6%) [20]. Hin vn chưa cĩ nhiu cơng b cho thy mi tương
24. 22 quan gia kiu gen HBV vi các liu pháp dùng lamivudine và adevofir dipivoxil. Mt nghiên cu gn đây nht cho thy trên 78 bnh nhân Đc, đt bin kháng lamivudine bùng n nhanh chĩng đi vi kiu gen A hơn D [45]. Nghiên cu trên 31 bnh nhân Đài loan cho thy (kiu gen B chim 13 và C chim 18) sau khi điu tr bng lamivudine, s tái phát ca kiu gen C là cao hơn B [13]. Mc dù nghiên cu trên 24 bnh nhân Ý (kiu gen A chim 15 và D chim 9), ch ra tính cht sinh hĩa và virus hc khơng thay đi gia hai kiu gen A và D trong đáp ng điu tr bng lamivudine [12], nhưng trên mt nghiên cu khác ngưi n (76 bnh nhân, 28 kiu gen A, 48 bnh nhân kiu gen D) li cho thy kiu gen D duy trì tính cht virus hc đáp ng vi lamivudine hơn kiu gen A [37]. Nghiên cu Đài loan cũng cho thy lưu hành HBeAg ca kiu gen B là hơn C trong điu tr bng lamivudine [26]. Đáp ng lâm sàng giai đon III trong điu tr bng adevofir dipivoxil trên 694 bnh nhân cho thy kiu gen A, B, C và D cĩ s gim HBV DNA tương t nhau sau 48 tun điu tr [42]. Cơng trình ca Norio Akuta và cng s [31] ch ra rng: đáp ng vi hai loi thuc interferon và lamivudine nhng bnh nhân viêm gan mn, kiu gen B tt hơn kiu gen C. Đi vi nhng bnh nhân nhim kiu gen B (kiu gen cĩ s tái t hp vi kiu gen C), đáp ng vi lamivudine nghèo nàn hơn so vi trưng hp kiu gen B khơng tái t hp. Nhĩm nghiên cu cũng đ ngh m rng nghiên cu này trên các trưng hp nhim các kiu gen khác, A hoc D. Trong mi tương quan gia kiu kiu gen và s nhim sau ghép gan, mt nghiên cu khác cũng ch ra rng s nhim kiu gen D là cao hơn nhng bnh nhân ghép gan [18]. Mt khác các nghiên cu [11], [22] li cho thy khơng cĩ mi liên h nào gia s nhim sau ghép vi tt c các kiu gen A, B, C và D. Tĩm li, vn cịn nhiu câu hi v vai trị ca kiu gen HBV đã đưc đt ra và các nhà chuyên mơn vn đang c gng đ tr li:
25. 23 (1) Cĩ hay khơng s liên quan gia kiu gen HBV và kh năng tái bn ca virus, mc HBV DNA trong máu, các th bnh ca gan, s lưu hành ca HBeAg, s khi bnh, và đáp ng vi các thuc điu tr chính như interferon, lamivudine, adevofir .dipivoxil (2) Kiu gen nào ch yu các nưc, s phân b kiu gen HBV theo các vùng đa lý cĩ liên quan vi dch t nhim HBV? (3) nh hưng ca kiu gen HBV trong din tin đn viêm gan B mn tính? Cho đn nay, các nghiên cu v kiu gen HBV vn cịn ri rác, s liu khơng đưc nhiu cũng như các kt qu cơng b v s tương quan gia kiu gen vi các yu t lâm sàng, cn lâm sàng chưa đưc thng nht hồn tồn [7] . 1.6. Phương pháp xác đnh kiu gen HBV Cĩ nhiu phương pháp đã đưc nghiên cu và dùng trong vic xác đnh kiu gen HBV như gii trình t chui (sequencing), RFLP(Restriction Fragment Length Polymorphism), LiPA (Line Probe Assay), phn ng min dch men. Phương pháp đưc chúng tơi s dng trong nghiên cu đ tài là phương pháp RealTime PCR TaqMan probe. 1.6.1. Th nào là mt phn ng RealTime PCR Trong phn ng PCR truyn thng, sn phm khuch đi đưc phát hin bng cách đin di DNA trên gel agrose khi phn ng kt thúc. Ngưc li, Real Time PCR cho phép phát hin s tích lũy DNA khuch đi ngay khi phn ng đang xy ra, đĩ là ý nghĩa ca cm t “RealTime”. Kh năng này đưc thc hin nh b sung vào phn ng nhng phân t phát huỳnh quang báo hiu s gia tăng lưng DNA t l vi s gia tăng lưng tín hiu huỳnh quang. Nhng hĩa cht phát huỳnh quang bao gm thuc nhum liên kt DNA và nhng trình t gn huỳnh quang liên kt đc hiu vi DNA mch khuơn gi là mu dị (probe). Nhng máy luân nhit đc bit trang b b phn phát hin huỳnh quang đưc s dng đ kim sốt tín hiu huỳnh quang
26. 24 khi quá trình khuch đi xy ra. Tín hiu huỳnh quang đưc đo lưng phn ánh lưng sn phm khuch đi trong mi chu kỳ. Ưu đim chính ca RealTime PCR so vi PCR truyn thng là nĩ cho phép xác đnh s lưng bn sao khuơn mu ban đu vi s chính xác và đ nhy cao trong phm vi bin thiên rng. Kt qu RealTime PCR cĩ th là kt qu đnh tính (hin din hay vng mt mt trình t DNA) hay đnh lưng (s lưng bn sao DNA). Real Time PCR s dng đ đnh lưng DNA đưc gi là PCR đnh lưng. Ngưc li, PCR truyn thng ch đưc xem là bán đnh lưng. Thêm vào đĩ, d liu RealTime PCR cĩ th đưc đánh giá mà khơng cn phi đin di trên gel, giúp tit kim thi gian và tăng s lưng thí nghim thc hin. Cui cùng, vic tin hành phn ng và đánh giá d liu trong mt h thng ng đĩng kín giúp làm gim nguy cơ ngoi nhim và loi b nhng thao tác sau phn ng khuch đi[3], [9]. 1.6.2. Cơ ch hot đng RealTime PCR Đ hiu cơ ch hot đng RealTime PCR, hãy xem đ th khuch đi DNA mu (hình 1.3). Trong đĩ, s chu kỳ PCR đưc th hin trên trc x, và tín hiu huỳnh quang t phn ng, t l vi lưng sn phm khuch đi trong ng, đưc th hin trên trc y. Pha hàm mũ 0.3 Giai đon 0.2 Giá tr ngưng bão hịa 0.1 Đưng ngưng 0 10 20 30 40 Hình 1.3. Đ th khuch đi da trên hiu s ca tín hiu nn huỳnh quang
27. 25 Đ th khuch đi th hin 2 giai đon, giai đon mt theo hàm mũ và giai đon hai bão hịa khơng theo hàm mũ. Trong giai đon hàm mũ, lưng sn phm PCR gn như đưc gp đơi sau mi chu kỳ. Khi phn ng tip din, các thành phn phn ng đưc s dng và sau cùng, mt hay nhiu thành phn tr nên cn kit. T thi đim này, phn ng chm li và bưc vào giai đon bo hịa (chu kỳ 2840 trong hình 1.3). Ban đu, tín hiu cịn mc tín hiu nn, và ta khơng th phát hin (chu kỳ 118 hình 1.3) cho dù sn phm tăng theo hàm mũ. Đn mt thi đim xác đnh, sn phm khuch đi đã đưc to ra đ đ tính hiu huỳnh quang cĩ th đưc phát hin. Và chu kỳ mà ti đĩ điu này xy ra đưc gi là chu kỳ ngưng (Cycle of ThresholdCT). Do chu kỳ ngưng đưc đo lưng trong giai đon hàm mũ khi các thành phn phn ng chưa cn kit, RealTime PCR cĩ th đưc s dng đ tính tốn mt cách chính xác và tin cy lưng ban đu ca khuơn mu hin din trong phn ng. Chu kỳ ngưng ca mt phn ng đưc xác đnh ch yu bi lưng khuơn mu hin din lúc phn ng khuch đi ban đu. Nu lưng ban đu ca mu ln, ch sau mt chu kỳ, sn phm khuch đi đã tích lũy đ cho tín hiu huỳnh quang cao hơn tín hiu nn. Vì vy, phn ng s tr hay cĩ chu kỳ ngưng cao. Mi quan h này là tin đ cơ bn cho vic đnh lưng ca phương pháp RealTime PCR [3] . 1.6.3. Phn ng s dng Taqman probe Cu to ca TaqMan probe gm mt đon oligonucleotide thng cĩ đánh du đu 5’ bng nhĩm “phát” huỳnh quang (report dye), và đu 3’ bng nhĩm “dp” huỳnh quang (quencher dye) . Probe này cĩ vai trị bt b sung mt cách chính xác vi vùng nào đĩ trong trình t nucleotide mà chúng ta cn khuch đi. Khi trng thái t do hoc bt vào trình t (nhưng enzyme Taq polymerase chưa hot đng) thì mt cht huỳnh quang đu này s dp tt kh năng phát huỳnh quang ca đu kia. Khi enzyme Taq polymerase tin hành kéo
28. 26 dài đn mt lúc nào đĩ thì nĩ s chm vào đon probe đang b sung vi mt mch DNA. Khi đĩ hot tính 5’exonuclease ca Taq polymerase s tin hành đánh bt và phân ct tồn b probe cũng như gii phĩng cht huỳnh quang đang b kìm nén. Cht huỳnh quang này s phát sáng và đưc đc bi máy Realtime PCR. Do đĩ s lưng bn sao khuch đi càng nhiu thì cưng đ huỳnh quang càng ln. T đĩ ta suy ra đưc hàm lưng DNA tương ng vi cưng đ huỳnh quang mà máy đã đo. 1.6.4. ng dng ca Realtime PCR Realtime PCR cĩ rt nhiu ng dng. Mt ng dng quan trng là trong chn đốn xác đnh kiu gen HBV. Thơng thưng các probe đưc thit k sao cho nĩ bt b sung hồn ho vi vùng kho sát ca đon DNA khuch đi (ví d vùng đc trưng cho tng kiu gen). Ch cn mt nucleotide bt sai thì probe khơng th gn cht vào trình t và s b rơi vào trng thái t do. Do đĩ kt qu phát huỳnh quang s khơng th hin th đưc trên màn hình.
29. 27 Chương 2 ĐI TƯNG, NI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CU 2.1. Đi tưng nghiên cu 2.1.1. Tiêu chun chn đi tưng nghiên cu Bnh nhân: đã đưc xác đnh là nhim HBV da theo các kt qu Real time PCR. Tui khơng hn ch. Gii khơng hn ch. 2.1.2. Các ch s nghiên cu Kiu gen HBV. Các thơng s bnh nhân như: tui, gii tính. Các đc đim lâm sàng: nhit đ, huyt áp, tình trng gan, tình trng màu da, tình trng màu mt. Các đc đim cn lâm sàng: + Nng đ virus HBV trong máu. + Ch s men gan. + Ch s huyt hc. + Kháng nguyên HBeAg và kháng th anti HBeAg. 2.1.3. Đa đim thu thp mu Mu thu ti các phịng khám: 46A Phan Chu Trinh, 10 Ybih aleo (phịng khám Hồn ho). 2.1.4. Thi gian và k hoch nghiên cu Thi gian nghiên cu : t tháng 03/2009 đn tháng 09/2010
30. 28 K hoch nghiên cu : T tháng 03/2009 đn tháng 10/2009: làm đ cương. T tháng 11/2009 đn đn tháng 05/2010: thu thp s liu. T tháng 6/2010 đn tháng 09/2010: x lý s liu và vit lun văn. 2.2. Ni dung nghiên cu Bao gm nhng bưc ch đo sau đây: Xác đnh kiu gen ca virus gây viêm gan siêu vi B (HBV) bng các k thut sinh hc phân t: các k thut ch đo bao gm tách chit DNA, thc hin phn ng Realtime PCR nhm xác đnh kiu gen (genotyping) ca virus HBV (s dng b kít ca cơng ty Vit Á). Các trưng hp khơng th xác đnh đưc kiu gen bng Realtime PCR, chúng tơi s tin hành gii trình t. Phân tích kt qu xác đnh kiu gen HBV theo tui và gii tính; các đc đim lâm sàng (nhit đ, huyt áp, tình trng gan, tình trng màu da, tình trng màu mt); cn lâm sàng (nng đ virus HBV trong máu, ch s men gan, ch s huyt hc, kháng nguyên HBeAg và kháng th anti HBeAg). 2.3. Phương pháp nghiên cu Phương pháp nghiên cu chung là mơ t ct ngang vi c mu thun tin. 2.3.1. Phương pháp thu thp, x lý và bo qun mu bnh phm Mu thu nhn là máu tồn phn đã cĩ kt qu đnh tính và đnh lưng dương tính vi HBV. Máu sau khi thu nhn đưc hịa trong dung dch chng đơng, gi lnh, chuyn v cơng ty Vit Á (Tp. H Chí Minh). Nu cn lưu tr mu lâu hơn, nên tách phn huyt thanh, đơng lnh 70 oC đ đm bo cht lưng mu. S mu thu vào 100 mu.
31. 29 2.3.2. Tách chit nucleic acid 2.3.2.1. Nguyên tc Tin hành tách chit DNA bng phương pháp ta (Chomczynski & Sacchi, 1987). Nguyên tc cơ bn ca phương pháp này là dùng các tác nhân bin tính mnh đ phá v màng t bào và loi b các thành phn khơng mong mun (protein, màng t bào ). DNA s đưc ta bi isopropanol điu kin lnh và thu li qua các ln ly tâm. Cn DNA đưc huyn phù trong TE 1X và bo qun 20 oC. 2.3.2.2. Mt s dung dch cho tách chit DNA Trizol pH 8,0: Trizol, phenol, guanidium thiocyanate, Natri citrate. TE 1X: TrisHCl, EDTA, cloroform, isopropanol, ethanol 70%. 2.3.2.3. Tin hành Cho 100 l dch bnh phm vào eppendorf cùng vi 900 l dung dch trizol pH8 và 200 l dung dch chloroform. Vortex đ trn đu hn hp. Đ yên 10 phút. Ly tâm 13.000 vịng/phút trong 10 phút. Hút 600 l dung dch lp trên (tránh hút phi dung dch lp dưi) cho vào mt eppendorf mi cĩ 600 l dung dch isopropanol. Đ yên 60 phút 20 oC. Ly tâm 13.000 vịng/phút trong thi gian 10 phút. Hút b tồn b dung dch trong eppendorf. Cho vào 900 l dung dch ethanol 70%. Ly tâm 13.000 vịng/phút trong 5 phút. Hút b tồn b dung dch trong eppendorf. Đ khơ 60 oC trong 10 phút. Hồ tan DNA thu đưc vi 50 l dung dch TE 1X. Gi 20 oC đn khi tin hành PCR.
32. 30 2.3.3. Phương pháp RealtimePCR TaqMan Probe 2.3.3.1. Nguyên tc Da vào cu to ca TaqMan probe gm mt đon oligonucleotide thng cĩ đánh du đu 5’ bng nhĩm “phát” huỳnh quang (report dye), và đu 3’ bng nhĩm “dp” huỳnh quang (quencher dye) . Probe này cĩ vai trị bt b sung mt cách chính xác vi vùng nào đĩ trong trình t nucleotide mà chúng ta cn khuch đi. Khi trng thái t do hoc bt vào trình t (nhưng enzyme Taq polymerase chưa hot đng) thì mt cht huỳnh quang đu này s dp tt kh năng phát huỳnh quang ca đu kia. Khi enzyme Taq polymerase tin hành kéo dài đn mt lúc nào đĩ thì nĩ s chm vào đon probe đang b sung vi mt mch DNA. Khi đĩ hot tính 5’exonuclease ca Taq polymerase s tin hành đánh bt và phân ct tồn b probe cũng như gii phĩng cht huỳnh quang đang b kìm nén. Cht huỳnh quang này s phát sáng và đưc đc bi máy Realtime PCR. Do đĩ s lưng bn sao khuch đi càng nhiu thì cưng đ huỳnh quang càng ln. T đĩ ta suy ra đưc hàm lưng DNA tương ng vi cưng đ huỳnh quang mà máy đã đo. Hình 2.1. Cách thc hot đng ca TaqMan probe 2.3.3.2. Tin hành Cho 5 l mu chng dương (+), chng âm () hoc dch DNA tách chit vào RealtimePCR mix.
33. 31 Đy np tube tht k và đt vào máy RealtimePCR. Cài đt chương trình đnh dng v trí các mu trong block nhit ca máy (plate set up), chn màu huỳnh quang tương ng. Cài đt chương trình như sau : + 1 chu kỳ: 95 0C – 5 phút. + 40 chu kỳ : 95 0C – 15 giây 60 0C – 1 phút Sau khi kt thúc chương trình RealtimePCR, chn nút Report, chn ch đ hin th tồn phn (amp cycles) và in ra giy kt qu thí nghim. Nu mu dương tính (chu kỳ ngưng vưt qua Threshold cycle) thì kt lun là kiu gen A, B hay C. 2.3.3.3. Cách kim tra b kít đưc s dng Trên th trưng hin nay đã cĩ rt nhiu b kít đưc sn xut trong và ngồi nưc da trên k thut sinh hc phân t phc v cho vic xác đnh kiu gen ca HBV. Mi kít cĩ nhng ưu và nhưc đim riêng, chúng tơi chn b kít xác đnh kiu gen HBV ca cơng ty C phn & Dch v Vit Á bi giá c hp lý nht. Tên thương mi ca b kít này là HBV Genotype PCR plus Kit (VA.A.02001E). Đim đc trưng ca b kít VA.A.02001E là: trình t gen mc tiêu cho phn ng realtime PCR là vùng gen S trên b gen HBV. Cp mi s dng cho phép nhân bn mi kiu gen đã xác đnh ca virus (mi bo tn – consensus primer) và mu dị (TaqMan probe) đc hiu cho tng kiu gen A, B và C đưc thit k bên trong đon trình t nm gia hai mi. Cht đánh du huỳnh quang là FAM và cht dp tt tín hiu huỳnh quang (quencher) là BHQ1. Mi kiu gen A, B, C đưc phát hin riêng bit trong tng microtube khác nhau (phn ng singleplex realtime PCR). Trong bưc đu hc các k thut sinh hc phân t và áp dng trên quy trình xác đnh kiu gen HBV, cơng ty Vit Á cũng to điu kin đ chúng tơi
34. 32 kim tra và khng đnh đ đc hiu cũng như đ nhy ca b kít trưc khi th nghim trên b mu ca mình. Nhng kt qu th nghim đ nhy, đ đc hiu như sau: Đ đc hiu ca mi và mu dị Đi vi h mi và mu dị trên gen S ca HBV : chúng tơi thit k thí nghim s dng DNA chng dương là đon amplicon (đon DNA đưc tng hp hĩa hc, phng theo trình t nucleotide đc trưng cho tng kiu gen virus) HBV kiu gen A đưc đưa vào các hn hp cho phn ng realtime PCR cha các mu dị đc trưng cho HBV kiu gen A, B và C. Vic b trí thí nghim cũng đưc tin hành tương t cho các kiu gen cịn li. Hình 2.2. Kt qu kho sát kh năng khuch đi ca mi và mu dị trên gen S ca HBV Kt qu (hình 3.1) cho thy tín hiu huỳnh quang vưt trên tín hiu nn ch khi nào trong phn ng cĩ đon amplicon kiu gen A, mi và mu dị Probe A đc trưng kiu gen A; tương t cho amplicon kiu gen B, mi và mu dị Probe B đc trưng kiu gen B; amplicon kiu gen C, mi và mu dị Probe C đc trưng kiu gen C. Các kt qu âm (hình 3.1) (tín hiu huỳnh quang thp hơn tín hiu nn) là các trưng hp mu chng âm (đưc thit k vi các thành phn
35. 33 tương t cho phn ng realtimePCR ch thay acid nucleic bng nưc) , các ngun amplicon và các h mi, mu dị khơng tương ng. Như vy h mi và các mu dị Probe A, Probe B và Probe C ch khuch đi đc trưng tương ng cho các amplicon HBV kiu gen A, B và C. Đ nhy ca phn ng Th nghim đưc tin hành vi tng amplicon kiu gen A, B và C cĩ các nng đ bn sao đã bit trưc. Các dng đ th biu th hình 3.2 cho thy các kiu gen tương ng vi các mi và mu dị đc trưng, thì các tín hiu huỳnh quang vưt trên tín hiu nn, t mu cĩ nng đ amplicon 10 7 bn sao/ml vi chu kỳ ngưng (Ct) gim dn đn mu cĩ nng đ amplicon 10 2 bn sao/ml . Mu chng âm cĩ tín hiu huỳnh quang thp hơn tín hiu nn. Hình 2.3. Kt qu kho sát đ nhy ca mi và mu dị trên gen S ca HBV 2.3.4. Phương pháp thu thp s liu Thu thp s liu theo các ch tiêu sau: Các thơng s bnh nhân như: tui, gii tính. Các đc đim lâm sàng: nhit đ, huyt áp, tình trng gan, tình trng màu da, tình trng màu mt. Các đc đim cn lâm sàng:
36. 34 + Ch s men gan. (Ph lc 1) + Ch s huyt hc. (Ph lc 2) + Nng đ virus HBV trong máu . (Ph lc 3) + Kháng nguyên HBeAg và kháng th anti HBeAg. (Ph lc 4) 2.3.5. Phương pháp x lý thng kê Các s liu đưc x lý bng phn mm Excel. S dng thut tốn thng kê Y sinh hc [ Nguyn Văn Đc (2002), phương pháp kim tra thng kê sinh hc , NXBKH và KT, tr 268].
37. 35 Chương 3 KT QU VÀ BÀN LUN 3.1. Xác đnh kiu gen HBV bng k thut sinh hc phân t 100 mu máu tồn phn thu nhn đã cĩ kt qu đnh tính (nhim virus HBV) và đnh lưng (nng đ virus trong máu). Máu đưc hịa trong dung dch chng đơng, gi lnh, chuyn v cơng ty Vit Á (Tp. H Chí Minh). DNA đã đưc tách chit bng phương pháp ta (Chomczynski & Sacchi, 1987). Hàm lưng và đ tinh sch ca mu DNA sau tách chit đu đưc kim tra trưc khi th nghim realtime PCR. Các kt qu đu cho thy DNA đt hàm lưng n đnh, t s OD đo bưc sĩng 260 và 280 đu nm trong khong 1.82.0. Điu đĩ chng t DNA ca chúng tơi tách đưc là sch, khơng nhim protein, RNA và phenol. 3.1.1. S phân b kiu gen Qua tìm hiu kiu gen ca virus gây viêm gan siêu vi B (HBV) trên 100 bnh nhân nhim HBV, chúng tơi thu đưc t l các kiu gen ca HBV đưc trình bày bng 3.1. Bng 3.1. T l các kiu gen ca HBV trên bnh nhân tnh Đk Lk. S lưng p KIU GEN T l % (n = 100) 1. B 63 63 (12) 0,05 Trong 100 mu kho sát, chúng tơi ghi nhn cĩ 63 mu nhim kiu gen B, 21 mu nhim kiu gen C và 16 mu nhim đng thi kiu gen B và C.
38. 36 Dưi đây là kt qu ca mt s mu đin hình: Hình 3.1. Kt qu xác đnh kiu gen bng realtime PCR trên mu s 3 Đ th biu th hình 3.1 biu din kt qu xác đnh kiu gen trên mu s 3, mu nhim kiu gen B, vi tín hiu huỳnh quang vưt trên tín hiu nn trong trưng hp tube cha mu dị ProbeB. Đi vi hai trưng hp mu dị Probe A và Probe C, tín hiu huỳnh quang thp hơn tín hiu nn: mu âm tính vi các kiu gen A và C. Hình 3.2. Kt qu xác đnh kiu gen bng realtime PCR trên mu s 11 Đ th biu th hình 3.2 biu din kt qu xác đnh kiu gen trên mu s 11, mu nhim kiu gen C, vi tín hiu huỳnh quang vưt trên tín hiu nn trong
39. 37 trưng hp tube cha mu dị Probe C. Đi vi hai trưng hp mu dị Probe A và Probe B, tín hiu huỳnh quang thp hơn tín hiu nn: mu âm tính vi các kiu gen A và B. Hình 3.3. Kt qu xác đnh kiu gen bng realtime PCR trên mu s 19 Đ th biu th hình 3.3 biu din kt qu xác đnh kiu gen trên mu s 19, mu đng nhim kiu gen B và C, vi tín hiu huỳnh quang vưt trên tín hiu nn trong trưng hp các tube cha mu dị Probe B và Probe C. Đi vi tube cha mu dị Probe A, tín hiu huỳnh quang thp hơn tín hiu nn: mu âm tính vi kiu gen A. Như vy, s phân b kiu gen đưc phát hin trong nghiên cu ca chúng tơi cũng phù hp vi nhn đnh đã đưc rút ra t các nghiên cu trưc đây, đĩ là kiu gen B và C thưng gp các nưc Đơng nam Á, Nht bn và các nưc khu vc Thái bình dương (Đơng Th Hồi An và cng s, 2003) [1]. T l phân b kiu gen trong c mu nghiên cu ca chúng tơi là 63% (kiu gen B), 21% (kiu gen C) và 16% (đng nhim kiu gen B và C). T l này khá phù hp vi kt qu ghi nhn trong cơng b ca hu ht các tác gi Bùi Hu Hồng (2002), Đơng Th Hồi An và cng s (2003), Lui C. J. và cng s (2002, Đài loan), đĩ là kiu gen B thưng chim t l cao so vi C. So vi mt s nghiên cu dch t v tình hình phân b kiu gen ti mt s nưc châu Á: ti Hng Kơng, Nht Bn
40. 38 và Đài Loan, t l nhim kiu gen B luơn cao hơn kiu gen C (trích dn bi Alfredo Alberti và cng s, 2003) [10], ghi nhn trong nghiên cu ca chúng tơi là hồn tồn phù hp. Mt đim khác trong nghiên cu ca chúng tơi là t l bnh nhân đng nhim hai kiu gen B và C xut hin tương đi cao (16%). Theo tác gi Xin Ding và Hongxi Gu (2003), t l nhim đng thi B và C trong mt nghiên cu dch t Trung Quc là 4,4% [43]. Tuy chưa cĩ mt báo cáo nào v s đng nhim trong nưc đ chúng tơi cĩ th so sánh, nhưng nhng ghi nhn đu tiên v tình hình đng nhim này cũng tht đáng lo ngi v kh năng lây truyn ca virus do điu kin v sinh an tồn, ý thc bo v sc khe ca ngưi dân, trong cng đng. Vì vy nên đưc m rng nghiên cu vi c mu ln hơn đ t đĩ cĩ th đưa ra nhng thơng cáo cnh báo cho các nhà chuyên mơn, chc trách và ngưi dân trong khu vc. 3.1.2. Kiu gen HBV phân b theo nhĩm tui Kiu gen HBV ca nhng bnh nhân nhim HBV phân b theo nhĩm tui đưc trình bày bng 3.2. Bng 3.2. T l các kiu gen ca HBV phân b theo nhĩm tui. Nhĩm tui KIU GEN ≤ 25 > 25 p S BN % S BN % B 0,05 (n=16) Các s liu trên bng 3.2 cho thy: t l kiu gen B, kiu gen C và kiu gen B+C các đi tưng cĩ đ tui trên 25 đu cao hơn so vi các đi tưng cĩ
41. 39 đ tui dưi và bng 25 (p<0,05): đi vi kiu gen B đ tui trên 25 gp 1,37 ln đ tui dưi 25. Tuy nhiên đi vi kiu gen B+C thì khác bit này khơng cĩ ý nghĩa thng kê. 3.1.3. Kiu gen HBV phân b theo gii tính Kiu gen HBV ca nhng bnh nhân nhim HBV phân b theo gii tính đưc trình bày bng 3.3. Bng 3.3. T l các kiu gen ca HBV phân b theo gii tính Gii tính KIU GEN Nam N p S BN % S BN % B 39 61,90 24 38,10 < 0,05 (n=63) C < 0,05 15 71,43 6 28,75 (n=21) (OR=1,45) B+C < 0,05 11 68,75 5 31,25 (n=16) (OR= 1,22) Các s liu trên bng 3.3 cho thy: t l kiu gen B, kiu gen C và kiu gen B+C nam gii đu cao hơn so vi n gii (p<0,05): đi vi kiu gen C, t l nhim nam cao gp 1,45 ln so vi n; đi vi kiu gen B+C, t l nhim nam cao gp 1,22 ln so vi n. Kt qu nghiên cu này ca chúng tơi cũng phù hp vi s liu ca các tác gi H Tn Đt và cng s (2005), đĩ là trong 122 trưng hp bnh nhân Vit Nam viêm gan B, nam gii (chim 79,5%), t l này cao hơn n (20,5%). 3.2. Xác đnh mi liên quan gia các kiu gen vi các đc đim lâm sàng và cn lâm sàng 3.2.1. Các đc đim lâm sàng Các đc đim lâm sàng chúng tơi thu thp là: huyt áp, nhit đ đo hõm nách, vàng da lịng bàn tay, vàng kt mc mt, du hiu gan to.
42. 40 3.2.1.1. Huyt áp (huyt áp tâm thu và huyt áp tâm trương) Tr s huyt áp tâm thu ca nhng bnh nhân nhim HBV đưc trình bày bng 3.4. Bng 3.4. Tr s huyt áp tâm thu ca các bnh nhân nhim HBV ti Đk Lk HA tâm thu KIU GEN (mmHg) p X ± SD 1. B 118,10 ±11,73 (12) > 0,05 2. C 120,95 ± 11,19 (13) > 0,05 3. B+C 115,94± 10,03 (23) > 0,05 Các s liu trên bng 3.4 cho thy: tr s huyt áp tâm thu ca các bnh nhân nhim HBV cĩ kiu gen B khơng khác so vi tr s huyt áp tâm thu ca các bnh nhân nhim HBV cĩ kiu gen C và bnh nhân nhim HBV cĩ kiu gen B+C (p>0,05). Tr s huyt tâm trương ca nhng bnh nhân nhim HBV đưc trình bày bng 3.5. Bng 3.5. Tr s huyt áp tâm trương ca các bnh nhân nhim HBV ti Đk Lk HA tâm trương KIU GEN (mmHg) p X ± SD 1. B 76,90 ± 7,21 (12) > 0,05 2. C 78,81 ± 7,54 (13) > 0,05 3. B+C 75,00 ± 5,86 (23) > 0,05
43. 41 Các s liu trên bng 3.5 cho thy: tr s huyt áp tâm trương ca các bnh nhân nhim HBV cĩ kiu gen B khơng khác so vi tr s huyt áp tâm trương ca các bnh nhân nhim HBV cĩ kiu gen C và bnh nhân nhim HBV cĩ kiu gen B+C (p>0,05). 3.2.1.2 Nhit đ cơ th đo hõm nách Nhit đ cơ th ca nhng bnh nhân nhim HBV đưc trình bày bng 3.6. Bng 3.6. Nhit đ cơ th đo hõm nách ca các bnh nhân nhim HBV ti Đk Lk Nhit đ cơ th (t oC) KI U GEN p X ± SD 1. B 37,17± 0,45 (12) > 0,05 2. C 37,05 ± 0,21 (13) > 0,05 (23) > 0,05 3. B+C 37,16 ± 0,42 Các s liu trên bng 3.6 cho thy: Nhit đ cơ th ca các bnh nhân nhim HBV cĩ kiu gen B khơng khác so vi nhit đ cơ th ca các bnh nhân nhim HBV cĩ kiu gen C và bnh nhân nhim HBV cĩ kiu gen B+C (p>0,05). 3.2.1.3. Du hiu vàng da lịng bàn tay Du hiu vàng da lịng bàn tay ca nhng bnh nhân nhim HBV (đưc trình bày bng 3.7) cho thy: t l bnh nhân nhim HBV cĩ kiu gen B, kiu gen C, kiu gen B+C vàng da đu thp hơn bnh nhân nhim HBV cĩ kiu gen B, kiu gen C, kiu gen B+C khơng vàng da (p<0,001): đi vi kiu gen C, t l vàng da thp hơn 1,48 ln so vi khơng vàng da và t l này đi vi kiu gen B+C là vàng da thp hơn 2,19 ln so vi khơng vàng da .
44. 42 Bng 3.7. Du hiu vàng da lịng bàn tay ca các bnh nhân nhim HBV ti Đk Lk Màu da lịng bàn tay KIU GEN Vàng Khơng vàng P S BN % S BN % B 5 7,94 58 92,06 < 0,001 (n=63) C < 0,001 3 14,29 18 85,71 (n=21) (OR=1,48) B+C < 0,001 3 18,75 13 81,25 (n=16) (OR=2,19) 3.2.1.4. Du hiu vàng kt mc mt Du hiu vàng kt mc mt ca nhng bnh nhân nhim HBV đưc trình bày bng 3.8 cho thy . Bng 3.8. Du hiu vàng kt mc mt ca các bnh nhân nhim HBV ti Đk Lk Kt mc mt KIU GEN Vàng Khơng vàng P S BN % S BN % B < 0,001 4 6,35 59 93,65 (n=63) (OR=0,29) C < 0,001 3 14,29 18 185,71 (n=21) (OR=1,48) B+C < 0,01 4 25,00 12 75,00 (n=16) (OR=3,67)
45. 43 Các s liu trên bng 3.8 cho thy: t l bnh nhân nhim HBV cĩ kiu gen B, kiu gen C, kiu gen B+C vàng mt đu thp hơn bnh nhân nhim HBV cĩ kiu gen B, kiu gen C, kiu gen B+C khơng vàng mt: đi vi kiu gen C t l vàng mt thp hơn 1,48 ln so vi khơng vàng mt và kiu gen B, t l vàng mt thp hơn 3,67 ln so vi khơng vàng mt. 3.2.1.5. Du hiu gan to Du hiu gan to ca nhng bnh nhân nhim HBV (đưc trình bày bng 3.9) cho thy: t l bnh nhân nhim HBV cĩ kiu gen B, kiu gen C, kiu gen B+C gan to đu thp hơn bnh nhân nhim HBV cĩ kiu gen B, kiu gen C, kiu gen B+C gan bình thưng. Đi vi kiu gen B t l gan to thp hơn 2,19 ln so vi gan bình thưng, kiu gen B+C t l gan to thp hơn 1,58 ln so vi gan bình thưng và kiu gen C, 100 bnh nhân đu cĩ du hiu gan bình thưng. Bng 3.9. Du hiu gan to ca các bnh nhân nhim HBV ti Đk Lk Khi lưng gan KIU GEN Gan to Gan bình thưng P S BN % S BN % B < 0,001 7 11,11 56 88,89 (n=63) (OR=2,19) C 0 0 21 100 < 0,001 (n=21) B+C < 0,001 2 12,50 14 187,50 (n=16) (OR=1,58) 3.2.2. Các đc đim cn lâm sàng Các đc đim lâm sàng chúng tơi thu thp là: ch s men gan, nng đ virus HBV, kháng nguyên HBeAg, kháng th anti HBeAg và các ch s huyt hc.
46. 44 3.2.2.1. Ch s men gan (AST và ALT) Ch s men gan (AST) ca các bnh nhân nhim HBV ti Đk Lk trình bày bng 3.10. Bng 3.10. Ch s men gan (AST) ca các bnh nhân nhim HBV ti Đk Lk. Ch s men gan KIU GEN (AST = UI/L) p X ± SD 1. B 53,17 ± 92,19 (12) > 0,05 2. C 56,95 ± 49,81 (13) > 0,05 3. B+C 46,81 ± 19,27 (23) > 0,05 Các s liu trên bng 3.10 cho thy: Ch s men gan (AST) ca các bnh nhân nhim HBV cĩ kiu gen B khơng khác so vi ch s men gan (AST) ca các bnh nhân nhim HBV cĩ kiu gen C và bnh nhân nhim HBV cĩ kiu gen B+C (p>0,05). Ch s men gan (ALT) ca các bnh nhân nhim HBV ti Đk Lk đưc trình bày bng 3.11. Bng 3.11. Ch s men gan (ALT) ca các bnh nhân nhim HBV ti Đk Lk. Ch s men gan KIU GEN (ALT = UI/L) p X ± SD 1. B 58,30 ± 90,63 (12) > 0,05 2. C 76,52 ± 106,06 (13) > 0,05 3. B+C 51,94 ± 25,09 (23) > 0,05
47. 45 Các s liu trên bng 3.11 cho thy: Ch s men gan (ALT) ca các bnh nhân nhim HBV cĩ kiu gen B khơng khác so vi ch s men gan (ALT) ca các bnh nhân nhim HBV cĩ kiu gen C và bnh nhân nhim HBV cĩ kiu gen B+C (p>0,05). 3.2.2.2. Nng đ virus HBV Nng đ virus ca các bnh nhân khám và điu tr ti các cơ s y t tnh Đk Lk trình bày trên bng 3.12. Bng 3.12. Nng đ virus ca các bnh nhân nhim HBV ti Đk Lk Nng đ virus (bn sao/ml) KIU GEN Cao Thp P S BN % S BN % B 29 53,97 34 46,03 > 0,05 (n=63) C 9 57,14 12 42,86 > 0,05 (n=21) B+C < 0,001 2 87,50 14 12,50 (n=16) (OR=5,78) Các s liu trên bng 3.12 cho thy: t l bnh nhân nhim HBV kiu gen B, kiu gen C, kiu gen B+C cĩ nng đ virus cao đu cao hơn so vi bnh nhân nhim HBV kiu gen B, kiu gen C, kiu gen B+C cĩ nng đ virus thp. Tuy nhiên s khác bit này ch cĩ ý nghĩa thng kê đi vi kiu gen B+C (p<0,001): đi vi kiu gen B+C, nng đ virus cao, cao gp 5,78 ln nng đ virus thp. 3.2.2.3. Kháng nguyên HBeAg Ch s kháng nguyên HBeAg ca các bnh nhân khám và điu tr ti các cơ s y t tnh Đk Lk trình bày trên bng 3.13.
48. 46 Bng 3.13. Kháng nguyên HBeAg ca các bnh nhân nhim HBV ti Đk Lk Kháng nguyên KIU GEN HBeAg (+) HBeAg () p S BN % S BN % B 28 44,44 35 55,56 > 0,05 (n=63) C 6 28,57 15 71,43 0,05 (n=16) Các s liu bn 3.13 cho thy: Các bnh nhân nhim HBV kiu gen B, kiu gen C, kiu gen B+C cĩ HBeAg (+) đu chim t l thp hơn các bnh nhân nhim HBV cĩ kiu gen B, kiu gen C, kiu gen B+C cĩ HBeAg (). Tuy nhiên s khác bit này ch cĩ ý nghĩa thng kê đi vi kiu gen C (p<0,01). Như vy, s lưu hành HBeAg trong các kiu gen trong nghiên cu ca chúng tơi (kiu gen B là 44,44% và kiu gen C là 28,57%) là hồn tồn phù hp vi nhn đnh ca các tác gi Janssen và cng s [24]: trong nghiên cu này t l lưu hành ca HBeAg kiu gen B là 44%, kiu gen C là 28%. Tương t, mt s nghiên cu ca các tác gi Kao và cng s [26], Wai và cng s [39] cũng khng đnh tc đ lưu hành HBeAg ca kiu gen B là cao hơn kiu gen C. Mc dù vy, nhn đnh ca chúng tơi và các nhĩm nghiên cu trên li khơng đng nht vi các nhĩm nghiên cu dưi đây: Chu và cng s (2002, 2003) [14], [15]; Shiina S. và cng s [35]; Sumi H. và cng s [36] thì châu Á s lưu hành HBeAg ca nhng ngưi nhim kiu gen C li cao hơn kiu gen B. Rõ ràng, đây là vn đ cịn chưa thng nht. Các cơng b tip theo vi nhng c mu ln hơn s cho phép cĩ nhng kt lun chính xác hơn.
49. 47 3.2.2.4. Kháng th anti HBeAg Ch s kháng th anti HBeAg ca các bnh nhân khám và điu tr ti các cơ s y t tnh Đk Lk trình bày trên bng 3.14. Bng 3.14. Kháng th anti HBeAg ca các bnh nhân nhim HBV ti Đk Lk Kháng th KIU GEN Anti HBeAg(+) Anti HBeAg () P S BN % S BN % B 30 47,62 33 52,38 > 0,05 (n=63) C 10 47,62 11 52,38 > 0,05 (n=21) B+C 6 37,50 10 62,50 > 0,05 (n=16) Các s liu bng 3.14 cho thy: Các bnh nhân nhim HBV kiu gen B, kiu gen C, kiu gen B+C cĩ anti HBeAg () đu chim t l cao hơn các bnh nhân nhim HBV cĩ kiu gen B, kiu gen C, kiu gen B+C cĩ anti HBeAg(+). Tuy nhiên s khác bit này khơng cĩ ý nghĩa thng kê vì p>0,05. 3.2.2.5. Các ch s huyt hc (s lưng hng cu, bch cu, tiu cu) Ch s huyt hc ca các bnh nhân khám và điu tr ti các cơ s y t tnh Đk Lk trình bày trên bng 3.15 cho thy: S lưng hng cu ca các bnh nhân nhim HBV kiu gen B khơng khác so vi bnh nhân nhim HBV kiu gen C và bnh nhân nhim HBV kiu gen B+C (p>0,05). Trong khi đĩ s lưng hng cu ca các bnh nhân nhim HBV kiu gen B và bnh nhân nhim HBV kiu gen B+C cĩ s khác bit (p 0,05). Trong khi đĩ s
50. 48 lưng bch cu ca bnh nhân nhim kiu gen B và kiu gen C cĩ s khác bit (p 0,05 S lưng hng cu 5,11 ± 0,43 5,17± 0,46 5,40 ± 0,46 (13) 0,05 (12) 0,05 (x10 9/lít) (23) > 0,05 (12) > 0,05 S lưng tiu cu 202,20 ± 3,35 203,57 ± ,46 117,49 ± 0,46 (13) 0,05). Trong khi đĩ s lưng tiu cu ca các bnh nhân nhim HBV kiu gen B so vi các bnh nhân nhim HBV kiu gen B+C và s lưng tiu cu ca các bnh nhân nhim HBV kiu gen C so vi các bnh nhân nhim HBV kiu gen B+C cĩ s khác bit. 3.2.3. Xác đnh mi liên quan gia các đc đim lâm sàng và cn lâm sàng trong tng kiu gen 3.2.3.1. Kiu gen B * Mi liên quan gia kháng nguyên HBeAg vi nng đ virus nhng bnh nhân nhim HBV kiu gen B, mi tương quan gia kháng nguyên HBeAg vi nng đ virus đưc th hin trong bng 3.16.
51. 49 Bng 3.16. Liên quan gia kháng nguyên HBeAg vi nng đ virus HBV gen B Nng đ virus(bn sao/ml) Tng s KHÁNG NGUYÊN HBV cao HBV thp HBeAg (+) 23 04 27 HBeAg () 11 25 36 Tng s 34 29 63 χ2=18,5 CT 95% OR = 13,07 p < 0,001 Các s liu trên bng 3.16 cho thy: nhng bnh nhân cĩ HBeAg (+) cĩ nng đ virus HBV cao, cao gp 13,07 ln so vi ngưi bnh cĩ HBeAg (+) mà cĩ nng đ virus thp vi p < 0,001. * Mi liên quan gia kháng th anti HBeAg vi nng đ virus nhng bnh nhân nhim HBV kiu gen B, mi tương quan gia kháng th anti HBeAg vi nng đ virus đưc th hin trong bng 3.17. Bng 3.17. Liên quan gia kháng th anti HBeAg vi nng đ virus HBV gen B Nng đ virus(bn sao/ml) Tng s KHÁNG TH HBV cao HBV thp An ti HBeAg ( + ) 23 06 29 Anti HBeAg ( ) 11 23 34 Tng s 34 29 63 χ2= 13.9 CT 95% OR = 8,02 p < 0,001
52. 50 Các s liu trên bng 3.17 cho thy: nhng bnh nhân cĩ anti HBeAg (+) cĩ nng đ virus HBV cao, cao gp 8,02 ln so vi ngưi bnh cĩ anti HBeAg(+) mà cĩ nng đ virus thp vi p 0,05 Các s liu trên bng 3.18 cho thy: đi vi c mu chúng tơi thu nhn, nhng bnh nhân nhim kiu gen C cĩ HBeAg (+) thưng cĩ nng đ virus cao, tuy nhiên s khác bit này khơng cĩ ý nghĩa thng kê (p > 0,05). Cĩ th vi s lưng bnh nhân nhim kiu gen C là quá thp, nên chưa đ đ tìm hiu mi liên quan gia các ch tiêu trên. * Mi liên quan gia kháng th anti HBeAg vi nng đ virus nhng bnh nhân nhim HBV kiu gen C, mi tương quan gia kháng th anti HBeAg vi nng đ virus đưc th hin trong bng 3.19.
53. 51 Bng 3.19. Liên quan gia kháng th anti HBeAg vi nng đ virus HBV gen C Nng đ virus(bn sao/ml) KHÁNG TH Tng s HBV cao HBV thp Anti HBeAg (+) 7 3 10 6 5 Anti HBeAg () 11 13 8 Tng 21 p > 0,05 Các s liu trên bng 3.19 cho thy: đi vi c mu chúng tơi thu nhn, nhng bnh nhân nhim kiu gen C cĩ anti HBeAg (+) thưng cĩ nng đ virus cao, tuy nhiên s khác bit này khơng cĩ ý nghĩa thng kê (p > 0,05). Cĩ th vi s lưng bnh nhân nhim kiu gen C là quá thp, nên chưa đ đ tìm hiu mi liên quan gia các ch tiêu trên. 3.2.3.3. Kiu gen B+C * Mi liên quan gia kháng nguyên HBeAg vi nng đ virus nhng bnh nhân đng nhim HBV kiu gen B+C, mi tương quan gia ch s kháng nguyên HBeAg vi nng đ virus đưc th hin trong bng 3.20, cho thy: đi vi c mu chúng tơi thu nhn, nhng bnh nhân đng nhim kiu gen B+C gn như cĩ nng đ virus cao. Tuy nhiên s khác bit gia ch nng đ virus vi trong hai ch s kháng nguyên HBeAg (+) và HBeAg () đu khơng cĩ ý nghĩa thng kê (p > 0,05). Cĩ th vi s lưng bnh nhân nhim kiu gen B+C là quá thp, nên chưa đ đ tìm hiu mi liên quan gia các ch tiêu trên.
54. 52 Bng 3.20. Liên quan gia kháng nguyên HBeAg vi nng đ virus HBV gen B+C Nng đ virus(bn sao/ml) KHÁNG NGUYÊN Tng s HBV cao HBV thp HBeAg (+) 6 1 7 HBeAg () 8 1 9 Tng 14 2 16 p > 0,05 * Mi liên quan gia kháng th anti HBeAg vi nng đ virus nhng bnh nhân nhim HBV kiu gen B+C, mi tương quan gia kháng th anti HBeAg vi nng đ virus đưc th hin trong bng 3.21. Bng 3.21. Liên quan gia kháng th anti HBeAg vi nng đ virus HBV gen B+C Nng đ virus (bn sao/ml) KHÁNG TH Tng s HBV cao HBV thp 5 1 Anti HBeAg (+) 6 9 1 Anti HBeAg () 10 14 2 Tng 16 p > 0,05
55. 53 Các s liu trên bng 3.21 cho thy: đi vi c mu chúng tơi thu nhn, nhng bnh nhân đng nhim kiu gen B+C gn như cĩ nng đ virus cao, tuy nhiên s khác bit gia ch s nng đ virus vi trong hai ch s kháng th anti HBeAg (+) và anti HBeAg () đu khơng cĩ ý nghĩa thng kê (p > 0,05). Cĩ th vi s lưng bnh nhân nhim kiu gen B+C là quá thp, nên chưa đ đ tìm hiu mi liên quan gia các ch tiêu trên.
56. 54 KT LUN VÀ KIN NGH I. KT LUN 1.1. Xác đnh kiu gen HBV bng k thut sinh hc phân t Kt qu nghiên cu thc hin trên 100 bnh nhân nhim HBV ti Đk Lk cho thy: + Kiu gen B chim t l 63%. + Kiu gen C chim t l 21%. + Kiu gen B+C chim t l 16%. T l phân b các kiu gen B và C nhĩm tui trên 25 cao hơn nhĩm tui bng và dưi 25. T l phân b các kiu gen B, kiu gen C và kiu gen B+C ca nam cao hơn so vi n. 1.2. Mi liên quan gia kiu gen vi mt s đc đim lâm sàng và cn lâm sàng trên bnh nhân Các du hiu vàng da, vàng mt, gan to đu chim t l rt thp các kiu gen. Đi vi ngưi nhim kiu gen B: ngưi cĩ HBeAg dương tính và anti HBeAg dương tính đu cĩ nng đ virus cao. Đi vi ngưi nhim kin gen C: ngưi cĩ HBeAg âm tính chim t l cao hơn ngưi cĩ HBeAg dương tính Đi vi ngưi đng nhim kiu gen B+C: t l bnh nhân nhim vi nng đ virus cao cao hơn bnh nhân nhim cĩ nng đ virus thp.
57. 55 II. KIN NGH 1 Nghiên cu nên đưc tip tc vi s lưng mu ln hơn. 2 Cn quan tâm đn các vn đ sàng lc bnh ngu nhiên và mi liên quan gia kiu hình virus vi các th tin trin mn tính như viêm gan ti cp, viêm gan mn, xơ gan tin lâm sàng và ung thư gan.
58. 56 TÀI LIU THAM KHO Tài liu ting Vit 1. Đơng th Hồi An, Cao Minh Nga (2003), K thut đnh tip gene siêu vi viêm gan B bng Multiplex PCR trên bnh nhân nhim siêu vi viêm gan B mn , T khoa hc sinh hc phân t đn cuc sng và chăm sĩc sc khe, tr. 1725. 2. Báo “ Y hc ph thơng dành cho mi ngưi”, chuyên đ Gan và Mt (6/2009), trang 811. 3. Bio Rad Laboratories. Inc, Hưng dn s dng Real Time PCR. 4. Bùi Hu Hồng (2002), Đc đim ca du n huyt thanh và kiu gene ca virus viêm gan B trên bnh nhân xơ gan và ung thư gan, Lun văn tt nghip trưng đi hc Khoa hc T nhiên thành ph H Chí Minh. 5. Trnh Quân Hun (2006), Bnh viêm gan do virus , Nhà xut bn y hc, tr. 25 75. 6. Trn Thin Tồn (2009), Xây dng quy trình phát hin đt bin rtA181/V kháng ADEFOVIR ca HBV bng phương pháp PCR trên bnh nhân nhim HBV mn tính Vit Nam , Lun văn tt nghip trưng đi hc Khoa hc T nhiên thành ph H Chí Minh. 7. Nguyn th Minh Thư, Phm Hùng Vân (2005), Đnh type và phát hin đt bin kháng Lavumidine ca virus viêm gan B bng k thut gii trình t, t ngun www. drthuthuy.com. 8. Phm văn T (2005), Virus hc , Virus Hepadna H Hepadnavirus, trang 152. 9. Phm Hùng Vân (2009), PCR và realtime PCR, các vn đ cơ bn và các áp dng thưng gp, Nhà xut bn y hc, trang 910.
59. 57 Tài liu ting Anh 10. Alfredo Alberti, Roberto E. Jordi B. (2003), East internationalconsensus conference on Hepatitis B virus, J. of Hepatology, v. 39, p. 325. 11. Arankalle V.A., Murhekar K.M., Gandhe S.S., Murhekar M.V., Ramdasi A.Y., Padbidri V.S., et al (2003), Hepatitis B virus: predominance of geneotype D in primitive tribes of the Andaman and Nicobar islands , India (19891999), J. Gene Virol, v. 84, p. 19151920. 12. Buti M., Cotrina M., Valdes A., Jardi R., RodriguezFrias F., Esteban R. (2002), Is hepatitis B virus subtype testing useful in predicting virological response and resistance to lamivudine? , J. Hepatol, v. 36, p. 445446. 13. Chien R.N., Yeh C.T., Tsai S.L., Chu C.M., Liaw Y.F .(2003), Determinants for sustained HBeAg response to lamivudine therapy , Hepatology, v. 38, p. 12671273. 14. Chu C.J., Hussain M., Lok A.S. (2002), Hepatitis B virus geneotype B is associated with earlier HBeAg seroconversion compared with hepatitis B virus geneotype C , v. 122, p. 17561762. 15. Chu C.J., Keeffe E.B., Han S.H., Perrillo R.P., Min A.D., SoldevilaPico C. (2003), Prevalence of HBV precore/core promoter variants in the United States , Hepatology, v. 38, p. 619628. 16. Chu C.J., Lok A.S. (2005), Hepatitis B virus geneotype and molecular variants . 17. Christoph seeger, William S.Meson (2000), Hepatitis B virus Biology, Micro and Molecular Biology Reviews, v. 64 (1), p. 5168.
60. 58 18. Devarbhavi H.C., Cohen A.J., Patel R., Wiesner R.H., Dickson R.C., Ishitani M.B. (2002), Preliminary results: outcome of liver transplantation for hepatitis B virus varies by hepatitis B virus geneotype , Liver Transpl, v. 8, p. 550555. 19. Ding X., Mizokami M., Yao G., Xu B., Orito E., Ueda R. (2001), Hepatitis B virus geneotype distribution among chronic hepatitis B virus carriers in Shanghai Chin, Intervirology, v. 44, p. 4347. 20. Erhardt A., Reineke U., Blondin D., Gerlich W.H., Adams O., Heintges T. (2000), Mutations of the core promoter and response to interferon treatment in chronic replicative hepatitis B , Hepatology, v. 31, p. 716725. 21. Garfein R.S., Bower W.A., Loney C.M., Hutin Y.J., Xia G.L., Jawanda J. (2004), Factors associated with fulminant liver failure during an outbreak among injection drug users with acute hepatitis B , Hepatology, v. 40, p. 865 873. 22. Girlanda R., Mohsen A.H., Smith H., Sablon E., Yuen M.F., O'Grady J. (2004), Hepatitis B virus geneotype A and D and clinical outcomes of liver transplantation for HBVrelated disease, Liver Transp, v. 10, p. 5864. 23. Grandjacques C., Pradat P., Stuyver L., Chevallier M., Chevallier P., Pichoud C. (2000), Rapid detection of geneotypes and mutations in the precore promoter and the precore region of hepatitis B virus geneome: correlation with viral persistence and disease severity , J Hepatol, v. 33, p. 430439. 24. Janssen H.L., Flink H.J., Zonneveld M.V., Niesters H.G., Man R.A.D., Schalm SW (2004), HBeAg seroconversion in chronic HBV patients treated with pegylated interferon alfa2b alone or in combination with lamivudine: the role of HBV geneotype, Hepatology, v. 40, p. 660A. 25. Kao J.H, Chen P.J, Lai M.Y, Chen D.S. (2000), Hepatitis B geneotypes correlate with clinical outcomes in patients with chronic hepatitis B , Gastroenterology, v. 118, p. 554559.
61. 59 26. Kao J.H., Liu C.J., Chen D.S. (2002), Hepatitis B viral geneotypes and lamivudine resistanc, J Hepatol, v. 36, p. 303304. 27. Kumar A., Kumar S.I., Pandey R., Naik ., Aggarwal R. (2005), Hepatitis B virus geneotype A is more often associated with severe liver disease in northern India than is geneotype D, Indian J Gastroenterol, v. 24, p. 1922. 28. Lindh M., Hannoun ., Dhillon A.P, Norkrans G., Horal P. (1999 ), Core promoter mutations and geneotypes in relation to viral replication and liver damage in East Asian hepatitis B virus carriers , J Infect Dis 1999, v. 179, p. 775782. 29. MamunAl Mahtab, Salimur Rahman, Mobin Khan and Fazal Karim (2008), Hepatitis B virus geneotypes: an overview , Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 30. Mayerat C., Mantegani A., Frei P.C. (1999), Does hepatitis B virus (HBV) geneotype influence the clinical outcome of HBV infection? , J Viral Hepat, v. 6, p. 299304. 31. Norio Akuta and Hiromitsu Kumada (2005), Influence of hepatitis B virus geneotypes on the response to antiviral therapies , Journal of Antimicrobial Chemotherapy, v. 55, p. 139–142. 32. RodriguezFrias F., Buti M., Jardi R., Cotrina M., Viladomiu L., Esteban R. (1995), Hepatitis B virus infection: precore mutants and its relation to viral geneotypes and core mutations , Hepatology, v. 22, p. 16411647. 33. Sakugawa H., Nakasone ., Nakayoshi T., Orito E., Mizokami M., Yamashiro T (2002), Preponderance ofhepatitis B virus geneotype B contributes to a better prognosis of chronic HBV infection in Okinawa, Japan, J Med Virol, v. 67, p. 484489. 34. SánchezTapias J , Costa J., Mas A., Bruguera M., Rodes J. (2002), Influence of hepatitis B virus geneotype on the longterm outcome of chronic hepatitis B in western patients, Gastroenterology, v. 123, p. 18481856.
62. 60 35. Shiina S., Fujino ., Uta ., Tagawa K., Unuma T., Yoneyama M. (1991), Relationship of HBeAg subtypes with HBeAg/antiHBe status and chronic liver disease Part I: Analysis of 1744 HBeAg carriers, Am J Gastroenterol, v. 86, p. 866871. 36. Sumi H., Yokosuka., Seki N., Arai ., Imazeki ., Kurihara T. (2003), Influence of hepatitis B virus geneotypes on the progression of chronic type B liver disease, Hepatology, v. 7, p. 1926. 37. Thakur V., Sarin S.K., Rehman S., Guptan R.C, Kazim S.N, Kumar S. (2005 ), Role of HBV geneotype in predicting response to lamivudine therapy in patients with chronic hepatitis B , Indian J Gastroenterol, v. 24, p. 1215. 38.Tania M. Welzel, Wendell J. Miley, Thomas L. Parks, Jame J.Goedert, Denise Whitby, and Betty A.OrtizConde (2006), Real Time PCR Assay for Direction and Quantification of Hepatitis B Virus Geneotypes A to G , Journal of clinical microbiology, p. 33253333. 39. Wai C.T., Chu C.J., Hussain M., Lok A.S. (2002), HBV geneotype B is associated with better response to interferon therapy in HBeAg(+) chronic hepatitis than geneotype C, Hepatology, v. 36, p. 14251430. 40. WaiKuo Shhih, Ling C.Cheung, Harvey J.Alter, leo M.lee and Jianren Gu (1991), Strain Analysis of Hepatitis B Virus on the Basis of Restriction Endonuclease Analysis of Polymerase Chain Reaction products , Journal of clicnical microbiology, p. 16401644. 41. William M., Lee (1997) “Haepatitis B virus infection” Medical aprogress 337, v. 24, p. 17331745. 42. Westland C., Delaney W., Yang H., Chen S.S., Marcellin P., Hadziyannis S. (2003), Hepatitis B virus geneotypes and virologic response in 694 patients in phase III studies of adefovir dipivoxil1 , Gastroenterology, v. 125, p. 107116.
63. 61 43. Xin Ding, Hongxi Gu (2003), “Molecular epidemiology of Hepatitis virus and Geneotypic distribution Hepatitis B and C virus in Harbin China” Jpn.J.Infect.Dis, p. 1922. 44. Yuen M.F., Sablon E., Yuan H.J, Wong D.K. (2003), Significance of hepatitis B geneotypein acute exacerbation, HBeAg seroconversion, cirrhosis related complications,and hepatocellular carcinoma, Hepatology, p. 37:562. 45. Zollner B., Petersen J., PuchhammerStuckl E., Kletzmayr J., Sterneck M., Fischer L. (2004), Viral features of lamivudine resistant hepatitis B geneotypes A and D. Hepatology, v. 39, p. 4250. Internet 46. http.//www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/en/. 47. http.//vi.wikipedia.org/wiki/Vi%C3%Aam_gan_si%C3%AAu_vi_B.
64. i LI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cu ca riêng tơi. Các s liu, kt qu nêu trong lun văn là trung thc và chưa đưc ai cơng b trong bt kỳ mt cơng trình nào khác. Ngưi cam đoan Đ Th Thùy Dương
65. ii LI CM ƠN Trong quá trình hc tp, nghiên cu và hồn thành lun văn, tơi xin bày t lịng bit ơn chân thành và kính trng đn: Cơ giáo TS. Lê Huyn Ái Thúy đã tn tình hưng dn và to mi điu kin cho tơi trong sut quá trình thc hin và hồn thành lun văn này. Ban giám đc cùng tồn th anh ch em trong cơng ty C phn và Dch v Vit Á Thành ph H Chí Minh đã tn tình hưng dn và giúp đ tơi rt nhiu trong thi gian thc hin lun văn. Ban lãnh đo trưng Đi Hc Tây Nguyên, quý thy cơ giáo phịng đào to sau đi hc ca Đi Hc Tây Nguyên, quý thy cơ giáo tham gia ging dy lp Cao hc Sinh hc thc nghim khĩa 2 đã to mi điu kin cho tơi trong quá trình hc tp và hồn thành lun văn Tơi xin chân thành cm ơn đn các Y, Bác s phịng khám 46APhan Chu Trinh; các Y, Bác S phịng khám Hồn Ho (10 Ybih aleo) đã nhit tình giúp đ tơi trong quá trình trình thc hin lun văn. Cui cùng là lịng bit ơn ca tơi dành cho nhng ngưi thân trong gia đình, các anh, ch hc viên lp Cao hc Sinh hc thc nghim khĩa 2, niên khĩa 2007 – 2010 trưng Đi hc Tây nguyên đã cĩ nhiu ý kin đĩng gĩp, đng viên và to điu kin đ tơi hồn thành chương trình hc tp và nghiên cu ca mình. Hc viên Đ Th Thùy Dương
66. iii MC LC trang M ĐU 1 1. Đt vn đ 1 2. Mc tiêu nghiên cu ca đ tài 2 3. Ý nghĩa khoa hc 2 4. Ý nghĩa thc tin 2 Chương 1: TNG QUAN TÀI LIU 3 1.1. Đi cương v virus gây bnh viêm gan siêu vi B (HBV) 3 1.1.1. Lch s phát hin bnh viêm gan siêu vi B 3 1.1.2. Tình hình nhim HBV trên th gii và Vit Nam 3 1.1.2.1. Trên th gii 1.1.2.2. Vit Nam 1.1.3. Dch t hc ca bnh viêm gan siêu vi B 4 1.1.3.1. Vùng ni dch lưu hành cao 1.1.3.2. Vùng ni dch lưu hành trung bình 1.1.3.3. Vùng ni dch lưu hành thp 1.2. Cu trúc ca HBV(Hepatitis B virus) 5 1.2.1. Thành phn cu trúc kháng nguyên 6 1.2.2. Cu trúc b gen ca HBV 8 1.2.3. S đt bin trên gen ca HBV 9 1.3. Biu hin lâm sàng ca viêm gan siêu vi B 10 1.3.1. Viêm gan siêu vi B cp 10 1.3.2. Viêm gan siêu vi B mn 12 1.4. Chu kỳ sinh sn ca HBV trong cơ th 13 1.5. Tình hình nghiên cu v kiu gen HBV trong và ngồi nưc 15 1.6. Phương pháp xác đnh kiu gen HBV 23 1.6.1. Th nào là mt phn ng RealTime PCR 23 1.6.2. Cơ ch hot đng RealTime PCR 24 1.6.3. Phn ng s dng Taqman probe 25 1.6.4. ng dng ca Realtime PCR 26 Chương 2: ĐI TƯNG, NI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 27 NGHIÊN CU 2.1. Đi tưng nghiên cu 27 2.1.1. Tiêu chun chn đi tưng nghiên cu 2.1.2. Các ch tiêu nghiên cu 2.1.3. Đa đim thu thp mu
67. iv 2.1.4. Thi gian và k hoch nghiên cu 2.2. Ni dung nghiên cu 28 2.3. Phương pháp nghiên cu 28 2.3.1. Phương pháp thu thp, x lý và bo qun mu bnh phm 28 2.3.2. Tách chit nucleic acid 29 2.3.2.1. Nguyên tc 2.3.2.2. Mt s dung dch cho tách chit DNA 2.3.2.3. Tin hành 2.3.3. Phương pháp RealtimePCR TaqMan Probe 30 2.3.3.1. Nguyên tc 2.3.3.2. Tin hành 2.3.3.3. Cách kim tra b kít đưc s dng 31 2.3.4. Phương pháp thu thp s liu 33 2.3.5. Phương pháp x lý thng kê 34 Chương 3: KT QU VÀ THO LUN 35 3.1. Xác đnh kiu gen HBV bng k thut sinh hc phân t 35 3.1.1. S phân b kiu gen 38 3.1.2. Kiu gen HBV phân b theo nhĩm tui 38 3.1.3. Kiu gen HBV phân b theo gii tính 39 3.2. Xác đnh mi liên quan gia các kiu gen vi các đc đim lâm sàng 39 và cn lâm sàng 3.2.1. Các đc đim lâm sàng 39 3.2.1.1. Huyt áp 40 3.2.2.2. Nhit đ cơ th đo hõm nách 41 3.2.2.3. Du hiu vàng da lịng bàn tay 41 3.2.2.4. Du hiu vàng két mc mt 42 3.2.2.5. Du hiu gan to 43 3.2 .2. Các đ c đim cn lâm s àng 43 3.2.2.1. Ch s men gan (AST và ALT) 44 3.2 .2.2. Nng đ virus 45 3.2 .2.3. Kh áng nguyên HBeAg 45 3.2 .2.4. Kháng th anti HBeAg 47 3.2 .2.5. Các ch s huyt hc 47 3.2.3. Xác đnh mi liên quan gia các đc đim lâm sàng và cn lâm 48 sàng trong tng kiu gen 3.2.3.1. Kiu gen B 48 * Mi liên quan gia kháng nguyên HBeAg vi nng đ virus 49 * Mi liên quan gia kháng th anti HBeAg vi nng đ virus 49 3.2.3.2 Kiu gen C 50 * Mi tương quan gia kháng nguyên HBeAg vi nng đ virus 50 * Mi tương quan gia kháng th anti HBeAg vi nng đ virus 50
68. v 3.2.3.3. Kiu gen B+C 51 * Mi tương quan gia kháng nguyên HBeAg vi nng đ virus 51 * Mi tương quan gia kháng th anti HBeAg vi nng đ virus 52 KT LUN VÀ KIN NGH 54 KT LUN 54 KIN NGH 55 TÀI LIU THAM KHO 56 PH LC
69. vi DANH MC CÁC BNG Bng Tên bng Trang 1.1. S phân b kiu gen HBV ca mt s tác gi trong nưc và các nưc trong khu vc 16 3.1 T l các kiu gen ca HBV trên bnh nhân tnh Đk Lk 35 3.2. T l các kiu gen ca HBV phân b theo nhĩm tui 38 3.3. T l các kiu gen ca HBV phân b theo gii tính 39 3.4. Tr s huyt áp tâm thu ca các bnh nhân nhim HBV ti Đk Lk 40 3.5 Tr s huyt áp tâm trương ca các bnh nhân nhim HBV ti Đk Lk 40 3.6. Nhit đ cơ th đo hõm nách ca các bnh nhân nhim HBV ti Đk Lk 41 3.7. Du hiu vàng da lịng bàn tay ca các bnh nhân nhim HBV ti Đk Lk 42 3.8. Du hiu vàng két mc mt ca các bnh nhân nhim HBV ti Đk Lk 42 3.9. Du hiu gan to ca các bnh nhân nhim HBV ti Đk Lk 43 3.10. Ch s men gan (AST)ca các bnh nhân nhim HBV ti Đk Lk 44 3.11 Ch s men gan (ALT)ca các bnh nhân nhim HBV ti Đk Lk 44 3.12. Nng đ virus ca các bnh nhân nhim HBV ti Đk Lk 45 3.13. Kháng nguyên HBeAg ca các bnh nhân nhim HBV ti Đk Lk 46 3.14. Kháng th anti HBeAg ca các bnh nhân nhim HBV ti Đk Lk 47 3.15. Các ch s huyt hc ca các bnh nhân nhim HBV ti Đk 48
70. vii Lk 3.16. Liên quan gia kháng nguyên HBeAg vi nng đ virus HBV gen B 49 3.17. Liên quan gia kháng th anti HBeAg vi nng đ virus HBV gen B 49 3.18. Liên quan gia kháng nguyên HBeAg vi nng đ virus HBV gen C 50 3.19. Liên quan gia kháng th anti HBeAg vi nng đ virus HBV gen C 51 3.20. Liên quan gia kháng nguyên HBeAg vi nng đ virus HBV gen B+C 52 3.21. Liên quan gia kháng th anti HBeAg vi nng đ virus HBV gen B+C 52
71. viii DANH MC HÌNH NH VÀ Đ TH Hình Tên hình Trang 1.1. Sơ đ cu trúc ca ht Dane 6 1.2. Minh ha cho v trí các vùng gen ca HBV 8 1.3. Đ th khuch đi da trên hiu s ca tín hiu nn huỳnh quang 24 2.1. Cách thc hot đng ca TaqMan probe 30 2.2. Kt qu kho sát kh năng khuch đi ca mi và mu dị trên gen S ca HBV 32 2.3. Kt qu kho sát đ nhy ca mi và mu dị trên gen S ca HBV 33 3.1. Kt qu xác đnh kiu gen bng realtime PCR trên mu bnh phm s 3 36 3.2. Kt qu xác đnh kiu gen bng realtime PCR trên mu bnh phm s 11 36 3.3. Kt qu xác đnh kiu gen bng realtime PCR trên mu bnh phm s 19 37
72. ix CÁC CH VIT TT DNA: Deoxyribonucleic Acid HBV: Virut gây viêm gan siêu vi B (Hepatitis B virus) HBsAg: Kháng nguyê n b mt virus vi êm gan virus B ( Hepatitis B Surface Antigen) HBcAg: Kháng nguyên lõi virus viêm gan virus B (Hepatitis B Core Antigen) HBeAg: Kháng nguyên lõi virus viêm gan virus B (Hepatitis B Early Antigen). PCR: Polymerase Chain Reaction RNA: Ribonucleic Acid UTGNP: Ung thư gan nguyên phát WHO: T chc sc khe th gii (World Health Organization). HA: Huyt áp BN: Bnh nhân B+C: Đng nhim kiu gen B và C X : Tr s trung bình SD : Đ lch chun P : Đ tin cy
73. PH LC Ph lc 1: Phương pháp xác đnh ch s men gan Bng máy sinh hĩa bán t đng 5010 v5+ Ph lc 2: Phương pháp đo các ch s huyt hc Các ch s huyt hc đưc đo bng máy phân tích huyt hc Medonic ca Thy S. Ph lc 3: Phương pháp xác đnh nng đ virus HBV trong máu Xác đnh bng máy Real timePCR. Ph lc 4: Phát hin HBeAg và anti HBeAg Bng kít nhanh phương pháp min dch sc ký (giy thm) đnh tính.
74. Ph lc 5: DANH SÁCH BNH NHÂN NAM BNG VÀ DƯI 25 CH S MEN CH S HUYT HC MIN DCH HUYT ÁP KIU GAN NHIT VÀNG VÀNG STT H TÊN BN TUI GII HBV TT GAN GEN Anti Đ DA MT AST ALT RBC PLT WBC HCT HGB LYM GRAN MID HBeAg T,THU T,T Hbe 1 Đàm Anh Khoa B 5 1 28 36 5,37 291 11,5 42,2 14,3 4,7 6.0 0,8 4,5*109 0 0 120 80 38 0 0 0 2 Mai Xuân Hịa B 21 1 21 29 6,22 126 6,7 53,4 18,4 3,5 2,8 0,4 1,53*109 1 1 110 70 37 0 0 0 3 Nguyn Xuân Hịa B 21 1 28 30 6,02 192 6,8 49,4 16,7 1,7 4,7 0,4 1,53*108 1 1 120 80 37 0 0 0 4 Nguyn Hng Đăng B 23 1 52 103 4,69 193 7,7 41,7 14,1 3,3 4.0 0,6 1,60*108 1 1 115 70 37 0 0 0 5 Phm Văn Dương B 21 1 52 40 4,75 184,2 4,3 42.0 14,7 2,1 1,9 0,4 1,49*107 1 1 110 70 38,5 0 0 0 6 Nguyn Hồi Khơi B 24 1 24 35 4,95 253 10,5 39,9 15,3 3,2 5,9 0,7 1,44*105 0 0 120 80 37 0 0 0 7 Lê Văn Quc B 24 1 40 45 5,35 149 6,3 38,6 16,2 1,6 4,5 0,6 7,73*109 1 0 120 75 37 0 0 0 8 Lê Tin Sơn B 12 1 57 28 4,64 224 5,3 29,4 12,3 2,1 4,3 0,5 3,87*108 1 1 110 70 38,5 0 0 0 9 Đồn Tr Phưc B 24 1 25 30 4,62 223 5,4 38,2 13,3 1,5 3,5 0,5 9,56*102 0 0 110 75 37 0 0 0 10 Đinh Cơng Hồng B 11 1 29 47 4,77 194 7,6 40,5 13,7 2,6 4,5 0,5 1,60*105 0 1 120 80 37 0 0 0 11 Nguyn Hu trưng B 12 1 22 23 5,02 190 6.0 35,4 11,4 1,5 4.0 0,5 3,80*102 1 1 110 70 37 0 0 0 12 Nguyn Văn Phong B 25 1 42 44 5,5 172 5,5 48,4 16,4 1,2 4.0 0,3 3,44*108 1 0 120 75 38 1 0 1 13 Yzi mi C 18 1 46 60 4,76 186 4,5 42,5 15,2 2,2 3,6 0,3 1,87*107 1 1 110 70 37 0 0 0 14 Y Jênh C 24 1 32 33 6,22 97 5,6 51,4 17 1,4 3,8 0,4 2,55*105 0 1 115 75 37 0 0 0 15 Lê Anh Tun C 25 1 35 51 5,2 169 6,3 45,9 16,2 1,7 3,9 0,6 3,26*108 0 0 120 75 37 0 0 0 16 Y Sơn C 25 1 46 85 5,1 294 5,5 45,3 15,2 2,1 4,6 0,6 2,60*105 0 0 115 70 37 0 0 0 17 Đinh Cơng Hồng B&C 11 1 35 25 4,76 185 4,4 43,5 15,2 4,6 5.0 0,7 2,58*108 1 1 110 70 37 0 0 1 18 Nguyn Văn Nhc B&C 20 1 44 63 6,22 126 6,6 53,4 18,4 3,5 2,8 0,4 3,74*103 0 0 120 75 37 1 1 0 19 Trn Văn Hiu B&C 12 1 46 36 4,76 193 7,7 41,5 13,5 3,1 4,6 0,4 1,60*105 1 0 115 75 37 0 0 0 20 Nguyn Thanh Huy B&C 25 1 53 74 5,49 171 5,5 45,6 16,4 2,2 4,6 0,6 1,10*105 0 0 110 70 37 0 0 0
75. Ph lc 6: DANH SÁCH BNH NHÂN NAM TRÊN 25 CH S MEN CH S HUYT HC MIN DCH HUYT ÁP KIU GAN NHIT VÀNG VÀNG STT H TÊN BN TUI GII HBV TT GAN GEN Anti Đ DA MT AST ALT RBC PLT WBC HCT HGB LYM GRAN MID HBeAg T,THU T,T Hbe 1 Phùng Hi Anh B 36 1 78 27 4,95 253 10,5 39,6 13,3 3,3 6,5 0,7 1,20*106 0 0 120 80 37 1 0 1 2 Nguyn Vit Triu B 39 1 38 28 4,63 314 6,6 24,4 7,6 1,9 4,2 0,5 1,19*105 1 0 115 70 37 0 0 0 3 Dương Văn S B 31 1 25 30 4,64 226 5,3 38,1 13,2 1,5 3,4 0,4 3,50*102 0 0 115 80 37 0 0 0 4 H S Đình B 42 1 24 31 5,1 294 5,4 46,3 15,9 1,7 3,2 0,5 3,80*102 0 1 100 80 37 0 0 0 5 Đinh Trưng Hi B 40 1 717 682 5,66 217 9,5 46,4 11,5 3,6 5,3 0,6 3,17*108 0 0 140 90 37 0 0 0 6 Y Pơn B 30 1 58 87 5,33 299 5,9 48,6 16,9 2,3 3,2 0,4 6,45*107 0 1 110 75 38,5 1 0 0 7 Nguyn Quc Trng B 37 1 35 38 5,5 172 5,6 48,4 16,6 1,2 4.0 0,3 1,11*102 0 0 120 75 37 0 0 0 8 Y Bi B 28 1 26 37 5,02 190 6.0 35,4 11,4 1,5 4.0 0,5 3,80*102 0 1 110 70 37 0 0 0 9 Nguyn Đc Thin B 34 1 53 74 4,89 166 6,6 46,6 15,6 1,3 4,8 0,5 1,31*103 0 0 120 80 37 0 0 0 10 Nguyn Quc Phan B 26 1 29 35 5,53 127 5,5 51,4 16,8 1,4 3,8 0,4 1,12*195 1 1 110 75 37 0 0 0 11 Bùi Văn Khoa* B 39 1 21 29 5,63 177 7,3 43,3 14,5 2,1 4,6 0,6 1,12*103 0 0 110 75 37 0 0 0 12 Nguyn Duy D B 39 1 40 29 5.00 166 6,1 44,9 15,1 1,7 3,9 0,5 1,58*103 0 0 120 75 37 0 0 0 13 Khuyt Cơng Thành B 38 1 41 36 4,62 223 5,2 38,6 12,3 3,2 6,2 0,6 2,90*108 1 1 110 70 37 0 0 0 14 Trn Trng Đ B 31 1 43 31 4,85 252 8,5 39,6 13,1 2,9 3,8 0,6 3,20*103 0 0 120 80 37 0 0 0 15 Lâm Văn Quang B 32 1 42 57 5,1 166 6,1 45,1 15,2 2,4 2,1 0,5 1,80*107 0 0 115 70 37 0 0 1 16 Trn Minh Hiu B 32 1 20 25 5,35 185 6,1 43,5 15,3 2 3,5 0,3 2,40*104 0 0 110 80 37 0 0 0 17 Lê Ly Đa B 26 1 38 102 4,92 257 8,6 37,2 13,4 1,6 3,5 0,4 1,98*108 1 1 120 80 37 0 0 0 18 Nguyn Tt Thng B 29 1 29 62 5,36 183 5,9 47,2 15,1 1,6 2,3 0,5 7,57*107 1 1 120 75 38,5 1 1 0 19 Nguyn cao Tính B 36 1 22 18 5,23 298 5,9 36,5 14,3 1,4 5.0 0,6 3,00*102 0 0 140 95 37 0 0 0 20 Nguyn Tun Sơn B 30 1 37 108 5,02 190 6.0 49,5 15,5 1,4 3,8 0,4 2,24*108 1 1 115 75 37 1 0 1 21 Vũ Vit Triu B 39 1 25 28 5,83 177,3 7,8 49,8 15,8 2,1 5,3 0,6 7,39*104 0 0 120 80 37 0 0 0
76. CH S MEN MIN CH S HUYT HC HUYT ÁP KIU GAN DCH NHIT VÀNG VÀNG STT H TÊN BN TUI GII HBV TT GAN GEN Anti Đ DA MT AST ALT RBC PLT WBC HCT HGB LYM GRAN MID HBeAg T,THU T,T Hbe 23 Vũ Quc Khanh B 48 1 28 45 4,7 194 7,9 40,7 14,1 2,9 3,9 0,5 3,79*105 0 0 120 70 37 0 0 0 24 Li Đăng Thy B 64 1 35 23 5,32 289 5,6 49,8 15,4 1,8 2,6 0,6 2,90*103 0 0 150 95 37 0 0 0 25 Bùi Văn Huy B 45 1 62 52 4,6 198 8,1 41,7 14,4 3,3 4,1 0,6 2,91*105 0 0 110 70 37 0 0 1 26 Nguyn Hu Triu B 47 1 8 48 5,02 190 6,0 35,4 11,4 1,5 4.0 0,5 3,43*103 0 0 110 70 37 0 0 0 27 Đng Đc Hnh B 59 1 43 34 5,53 178 8,1 49,2 16,4 2,2 5,2 0,5 3,00*102 0 0 150 90 37 0 0 0 28 Y ng C 30 1 234 516 4,7 194 7,9 40,7 14,1 3,3 4.0 0,6 1,36*106 1 1 120 80 37 1 1 0 29 Đinh Trng Khi C 32 1 56 51 4,76 185 4,4 43.0 14,7 2,1 1,9 0,4 5,21*104 0 0 140 95 37 0 0 0 30 Nguyn Văn Bng C 35 1 47 28 5.00 166 6,1 44,9 15,1 1,7 3,9 0,5 2,12*103 0 0 110 70 37 0 1 0 31 Nguyn Vit Tồn Phong C 26 1 48 56 5,32 182 5,5 43,3 14,5 2,1 4,6 0,6 1,95*105 0 0 120 80 37 0 0 0 32 Nguyn Thanh Tùng C 28 1 44 65 5,1 178 5,7 37,6 16,3 1,6 4,2 0,5 7,76*104 0 0 145 85 37 0 0 0 33 Phm Văn Cưng C 35 1 44 50 4,63 314 6,6 24,4 8,6 1,8 4,3 0,6 1,86*107 1 1 115 70 37 0 0 0 34 Lê Đc Thái C 40 1 45 94 5,83 179 8.0 44,5 17,6 3,8 5,2 0,6 8,28*106 0 1 145 90 37 0 0 0 36 Nguyn Tin Dũng C 48 1 71 35 5,37 144 6,5 39,6 17,4 1,7 4,3 0,5 1,88*104 0 1 120 80 37 0 0 0 37 Nguyn Đăng Thơng C 50 1 25 53 5,1 294 5,4 46,3 15,9 1,7 3,2 0,5 6,37*102 0 0 120 70 37 0 0 0 38 Nguyn Văn Thun C 52 1 46 45 5,63 177 7,3 43,3 14,5 2,1 4,6 0,6 7,00*105 0 1 120 80 37 0 0 0 39 Trn Cơng S B&C 26 1 29 99 5,36 184 5,9 43,5 15,1 2,1 3,5 0,3 5,87*108 0 0 110 70 38 0 1 1 40 Nguyn Đc Nam B&C 39 1 25 40 5,37 144 6,5 39,6 17,4 1,8 4,3 0,5 1,80*105 0 1 150 90 37 0 0 0 41 Đồn Văn Hi B&C 37 1 50 45 5,83 179 8.0 48,8 16,6 2,2 5,2 0,6 1,64*108 1 0 120 80 37 0 0 0 42 Nguyn Văn Sơn B&C 37 1 41 66 6,22 126 6,7 53,4 18,4 3,5 2,8 0,4 5,19*106 0 0 110 70 37 0 0 0 43 Y Brim B&C 37 1 65 64 5,1 297 5,4 46,5 15,2 1,4 4,5 0,6 2,09*106 0 1 110 70 37 0 0 0 44 Đinh Văn Quỳnh B&C 48 1 52 64 4,69 196 7,8 40,5 14,2 3,3 4.0 0,6 3,79*105 0 0 105 80 37 1 1 0 45 Ngơ Anh Tý B&C 53 1 91 94 5,56 148 5.0 50,2 17,4 1,9 2,7 0,4 2,45*108 0 1 120 80 37 0 1 0
77. Ph lc 7: DANH SÁCH BNH NHÂN N BNG VÀ DƯI 25 CH S MEN MIN CH S HUYT HC HUYT ÁP KIU GAN DCH NHIT VÀNG VÀNG STT H TÊN BN TUI GII HBV TT GAN GEN Anti Đ DA MT AST ALT RBC PLT WBC HCT HGB LYM GRAN MID HBeAg T,THU T,T Hbe 2 Đàm Phương Anh B 11 0 27 30 5,35 183 6,1 43,6 15,2 4,6 5.0 0,7 2,01*109 1 1 110 70 37 0 0 0 3 Phan Th Kim Hoa B 24 0 62 112 5,38 188 6,2 44,5 15,2 2,2 3,4 0,4 5,66*102 1 1 100 75 37 0 0 0 4 Nguyn Uyên Minh Thi B 13 0 25 28 476 189 7,4 40,5 13,7 2,6 4,5 0,5 1,04*104 1 1 120 70 37 0 0 0 5 Nguyn Th Sâm B 21 0 42 27 4,2 251 9,5 38,2 13,3 1,6 3,5 0,3 1,00*102 0 0 120 75 37 0 0 0 6 Nguyn Th Thu Hà B 18 0 45 40 5,4 171 5,1 48,4 16,8 1,8 4,8 0,4 6,91*105 0 1 120 85 37 0 0 0 7 Phan Th Thanh Tâm B 12 0 47 32 4,76 191 7,4 41,5 13,7 2,6 4,5 0,5 1,44*103 0 0 110 70 37 0 0 0 8 Lê Ly Va B 23 0 63 95 5,63 176 7,4 43.0 14,7 2,1 1,9 0,4 1,87*108 1 1 110 70 37 0 1 0 9 Nguyn Th Sâm B 21 0 42 27 4,2 251 9,5 38,2 13,3 1,6 3,5 0,3 1,00*102 0 0 120 75 37 0 0 0 10 Phan Th Thanh Tâm B 12 0 47 32 4,76 191 7,4 41,5 13,7 2,6 4,5 0,5 1,44*103 0 0 110 70 37 0 0 0 11 Lê Ly Va B 23 0 63 95 5,63 176 7,4 43.0 14,7 2,1 1,9 0,4 1,87*108 1 1 110 70 37 0 1 0 12 Dỗn Th Tho B 9 0 67 54 4,77 194 7,6 40,5 13,7 2,6 4,5 0,5 1,54*104 0 0 115 70 37 0 0 1 13 Phan Nguyn Anh Thi B 7 0 63 68 5,63 178 7,5 42,2 14,3 4,7 6.0 0,8 1,29*103 1 1 100 80 37 0 0 0 14 Phan Lê Mai C 16 0 17 10 6,22 141 5,6 51,4 17 1,4 3,8 0,4 5,01*104 1 1 120 80 37 0 0 0 15 Nguyn Mai Uyên C 10 0 35 21 5,2 168 6,2 45,9 15,1 1,7 3,9 0,5 1,32*109 1 1 110 70 37 1 0 0 16 Thùy Dung B$C 20 0 27 17 4,93 251 9,5 39,9 11,3 3,2 5,9 0,7 1,40*109 1 1 110 70 37 0 0 0 17 Nguyn Th Hng Cnh B$C 24 0 20 19 5,5 172 5,5 48,4 16,4 1,2 4.0 0,3 2,82*108 0 0 120 80 37 0 0 0
78. Ph lc 8: DANH SÁCH BNH NHÂN N TRÊN 25 TUI CH S MEN MIN CH S HUYT HC HUYT ÁP KIU GAN DCH NHIT VÀNG VÀNG STT H TÊN BN TUI GII HBV TT GAN GEN Anti Đ DA MT AST ALT RBC PLT WBC HCT HGB LYM GRAN MID HBeAg T,THU T,T Hbe 1 Lê Th Thanh Thy B 26 0 45 50 4,95 253 10,5 39,6 13,3 3,3 6,5 0,7 2,77*108 1 1 120 80 37 0 0 0 2 Nguyn Th Kim Hoa B 41 0 45 36 5,07 210 8,5 29,4 7,6 1,9 4,2 0,5 4,05*109 1 1 120 70 37 0 0 1 3 H Th Liên B 33 0 28 20 4,77 185 4,3 43.0 14,7 2,1 1,9 0,4 1,63*108 1 1 120 80 38 0 0 0 4 Phan Th Tưng Vân B 31 0 44 35 4,64 226 5,3 38,1 13,2 1,5 3,4 0,4 3,11*104 0 0 110 70 37 0 0 0 5 Nguyn Th Nhâm Tý B 39 0 26 18 5,36 184 5,9 43,5 15,1 2,1 3,5 0,3 4,00*102 0 0 115 80 37 0 0 0 6 Nguyn Th Hoa B 32 0 25 45 5,55 171 5,6 48,4 16,4 1,2 4.0 0,3 8,71*105 1 1 100 70 37 0 0 0 7 Lương Th Nhâm B 39 0 39 40 5,01 189 6.0 35,4 11,4 1,5 4.0 0,5 5,70*108 1 1 145 95 37 0 0 0 8 Nguyn Th The B 37 0 37 21 4,88 165 6,7 46,6 15,6 1,3 4,8 0,5 2,26*104 0 0 130 80 37 0 0 0 9 Vũ Th Hng Nhung B 26 0 46 55 6,11 122 5,3 51,4 17 1,4 3,8 0,4 1,12*109 1 1 120 85 37 0 0 0 10 Phm Th Thu Tho B 43 0 28 45 5 166 6,1 44,9 15,1 1,7 3,9 0,5 3,24*105 0 0 150 90 37 0 0 0 11 Trn Th Thanh B 48 0 15 14 5,39 145 6,6 38,7 18,4 1,8 4,2 0,6 1,15*102 0 0 150 95 37 0 0 0 12 H'Mãn C 26 0 78 44 4,71 193 7,8 40,7 14,1 3,3 4.0 0,6 6,74*106 1 1 110 80 37 0 0 0 13 Bích Dân C 26 0 40 34 5,1 294 5,5 46,3 15,9 1,7 3,2 0,5 6,77*103 0 0 120 80 37 0 0 0 14 Nguyn Th Phưng C 41 0 15 28 5,33 299 5,9 48,6 16,9 2,3 3,2 0,4 6,45*102 0 0 110 80 37 0 0 0 15 Nguyn Th Ngc Đip C 53 0 166 211 4,73 196 7,9 41,7 14,1 3,3 4.0 0,6 1,04*104 0 0 140 95 38 1 1 0 16 Nguyn Th Nương* B$C 35 0 41 66 5,83 179 8.0 48,8 16,6 2,2 5,2 0,6 3,11*104 1 1 115 70 37 0 0 0 17 Hà Th Thu Vân B$C 32 0 85 17 5,36 145 6,6 38,9 16,4 1,6 4,3 0,5 1,75*108 1 0 110 70 38,5 1 0 0 18 Nguyn Thi Tuyn B$C 50 0 45 42 5,55 147 4,9 50,2 17,4 1,9 2,7 0,4 4,90*107 1 0 120 80 37 0 0 0