›

Luận án Xây dựng và đánh giá hiệu quả mô hình truyền thông đa dạng tại tuyến y tế cơ sở trong phòng chống suy dinh dưỡng trẻ em tỉnh Khánh Hòa

pdf 214 trang yendo 5730
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Luận án Xây dựng và đánh giá hiệu quả mô hình truyền thông đa dạng tại tuyến y tế cơ sở trong phòng chống suy dinh dưỡng trẻ em tỉnh Khánh Hòa", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfluan_an_xay_dung_va_danh_gia_hieu_qua_mo_hinh_truyen_thong_d.pdf

Nội dung text: Luận án Xây dựng và đánh giá hiệu quả mô hình truyền thông đa dạng tại tuyến y tế cơ sở trong phòng chống suy dinh dưỡng trẻ em tỉnh Khánh Hòa

  1. 1 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG TRẦN THỊ TUYẾT MAI XÂY DỰNG VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ MÔ HÌNH TRUYỀN THÔNG ĐA DẠNG TẠI TUYẾN Y TẾ CƠ SỞ TRONG PHÒNG CHỐNG SUY DINH DƯỠNG TRẺ EM TỈNH KHÁNH HÒA LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG HÀ NỘI - 2013
  2. 2 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG TRẦN THỊ TUYẾT MAI CHUYÊN NGÀNH: Y TẾ CÔNG CỘNG MÃ SỐ: 62.72.03.01 XÂY DỰNG VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ MÔ HÌNH TRUYỀN THÔNG ĐA DẠNG TẠI TUYẾN Y TẾ CƠ SỞ TRONG PHÒNG CHỐNG SUY DINH DƯỠNG TRẺ EM TỈNH KHÁNH HÒA LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG HƯỚNG DẪN KHOA HỌC 1. GS.TS. LÊ THỊ HỢP 2. PGS.TS. VŨ THỊ HOÀNG LAN HÀ NỘI – 2013
  3. 3 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện. Các số liệu kết quả trong luận án là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác Tác giả Trần Thị Tuyết Mai
  4. 4 LỜI CÁM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, các thầy cô giáo, phòng Đào tạo Sau đại học và các phòng ban trường Đại học Y tế công cộng đã giúp đỡ tạo điều kiện cho tôi học tập và hoàn thành luận án. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Lê Thị Hợp, nguyên viện trưởng Viện Dinh Dưỡng, PGS.TS.Vũ Thị Hoàng Lan trưởng bộ môn Dịch Tễ trường Đại Học Y tế công cộng, những người thầy đã tận tâm hướng dẫn, chỉ bảo, hỗ trợ và cung cấp những kiến thức quý báu cho tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo Viện Dinh dưỡng và Hội đồng khoa học của Viện đã góp ý chỉ bảo tôi trong quá trình xây dựng đề cương và tạo điều kiện cho tôi thực hiện các điều tra trước và sau can thiệp. Tôi xin chân thành cảm ơn Lãnh đạo và các chuyên viên của Sở Y tế tỉnh Khánh Hòa, Lãnh đạo và các đồng nghiệp ở trung tâm YTDP tỉnh Khánh Hòa đã tận tình giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi học tập và thực hiện nghiên cứu này. Tôi xin chân thành cảm ơn lãnh đạo và các cán bộ thuộc Trung tâm Y tế TP Nha Trang, huyện Diên Khánh, thị xã Ninh Hòa cùng trưởng trạm Y tế, các chuyên trách và cộng tác viên dinh dưỡng xã Vĩnh Phương, xã Diên Sơn, xã Ninh Bình đã tận tình tham gia và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu trên thực địa. Tôi xin chân thành cảm ơn các cán bộ Ban quản lý dự án Alive & Thrive Việt Nam, các cán bộ dự án Alive & Thrive khu vực phía Nam và tỉnh Khánh Hòa đã tạo điều kiện hỗ trợ chuyên môn kỹ thuật, tập huấn và trang thiết bị cho các phòng tư vấn tại các xã nghiên cứu. Cuối cùng tôi vô cùng biết ơn những người thân trong gia đình đã động viên, hỗ trợ và khuyến khích tôi học tập và hoàn thành luận án.
  5. 5 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT A&T Alive & Thrive (Nuôi dưỡng và phát triển) ABS Ăn bổ sung BMHT Bú mẹ hoàn toàn BQL Ban quản lý CBYT Cán bộ y tế CNSS Cân nặng sơ sinh CSHQ Chỉ số hiệu quả CSSK Chăm sóc sức khỏe CSYT Cơ sở y tế CTDD Chuyên trách dinh dưỡng CTNT Can thiệp nông thôn CTTT Can thiệp thành thị CTV Cộng tác viên ĐTĐ Đối tượng đích DVTV Dịch vụ tư vấn GDDD Giáo dục dinh dưỡng HAZ Chỉ số z-score Chiều cao theo tuổi Hb Hemoglobin HPN Hội phụ nữ HQCT Hiệu quả can thiệp KTC Khoảng tin cậy KT-TH Kiến thức thực hành KTV Đài Phát thanh và Truyền hình tỉnh Khánh Hòa KT-XH Kinh tế xã hội NCBSM Nuôi con bằng sữa mẹ NCBSMHT Nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn NCSS Nhẹ cân sơ sinh NDTN Nuôi dưỡng trẻ nhỏ PCSDD Phòng chống suy dinh dưỡng PNMT Phụ nữ mang thai PPĐL Phương pháp định lượng
  6. 6 PPĐT Phương pháp định tính PTV Phòng tư vấn PVS Phỏng vấn sâu SCT Sau can thiệp SD Standard Deviation (độ lệch chuẩn) SDD Suy dinh dưỡng SKSS Sức khỏe sinh sản TCMR Tiêm chủng mở rộng TCT Trước can thiệp TCYTTG Tổ chức Y Tế Thế Giới TĐHV Thay đổi hành vi TLN Thảo luận nhóm TLTT Tài liệu truyền thông TTDD Tình trạng dinh dưỡng TTGT Truyền thông gián tiếp TTTT Truyền thông trực tiếp TTYT Trung tâm y tế TYT Trạm y tế UBND Ủy ban nhân dân UNICEF The United Nations Children’s Fund (Quỹ Nhi Đồng Liên Hợp Quốc) VDD Viện Dinh Dưỡng WAZ Chỉ số z-score Cân nặng theo tuổi WH Weight for height (cân nặng theo chiều cao) WHZ Chỉ số z-score Cân nặng theo chiều cao YTCS Y tế cơ sở
  7. 7 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 13 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 15 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 16 1.1. Suy dinh dưỡng ở trẻ em 16 1.1.1. Khái niệm và các hình thái suy dinh dưỡng ở trẻ em 16 1.1.2. Suy dinh dưỡng năng lượng protein và các hậu quả 16 1.1.3. Thiếu máu thiếu sắt 18 1.1.4. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng trẻ em 19 1.1.5. Tình hình suy dinh dưỡng và thiếu máu ở trẻ em 21 1.2. Cơ sở lý thuyết xây dựng mô hình can thiệp 25 1.2.1. Các nguyên nhân gây suy dinh dưỡng ở trẻ em 25 1.2.2. Các can thiệp dựa trên bằng chứng được khuyến cáo 27 1.2.3. Mô hình phòng chống của Y tế công cộng 28 1.2.4. Tầm quan trọng chăm sóc dinh dưỡng bà mẹ trẻ em dưới 24 tháng tuổi 29 1.2.5. Tầm quan trọng truyền thông giáo dục dinh dưỡng và Chiến lược quốc gia về dinh dưỡng giai đoạn 2011-2020, tầm nhìn đến 2030 29 1.2.6. Một số khuyến cáo về chế độ dinh dưỡng cho trẻ nhỏ 30 1.3. Cơ sở thực tiễn-Các can thiệp phòng chống suy dinh dưỡng ở trẻ em 31 1.3.1. Các can thiệp phòng chống suy dinh dưỡng trên thế giới 31 1.3.2. Các can thiệp phòng chống suy dinh dưỡng tại Việt Nam 35 1.3.3. Các ưu điểm và nhược điểm của mô hình can thiệp trước đây 39 1.4. Các loại hình và phương tiện truyền thông 40 1.4.1. Những khái niệm cơ bản 40 1.4.2. Mô hình truyền thông thay đổi hành vi 41 1.4.3. Truyền thông trực tiếp 42 1.4.4. Truyền thông gián tiếp 43 1.4.5. Sử dụng phương tiện trực quan trong truyền thông 43 1.5. Khung lý thuyết can thiệp và mô hình dự định triển khai 44 1.6. Mô tả sơ lược về các xã nghiên cứu 45 CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 48 2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 48 2.1.1. Địa điểm nghiên cứu 48 2.1.2. Thời gian nghiên cứu 48 2.2. Đối tượng nghiên cứu 48
  8. 8 2.2.1. Nghiên cứu định lượng 48 2.2.2. Nghiên cứu định tính 49 2.3. Phương pháp nghiên cứu 49 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 49 2.3.2. Phương pháp xây dựng mô hình can thiệp 51 2.3.3. Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu 60 2.3.4. Phương pháp thu thập số liệu 62 2.3.5. Phương pháp phân tích số liệu 64 2.3.6. Các chỉ số nghiên cứu 65 2.3.7. Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu 66 2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 69 2.5. Hạn chế của nghiên cứu 69 2.6. Cách khắc phục hạn chế 70 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 72 3.1.Thực trạng suy dinh dưỡng và yếu tố liên quan ở trẻ em 0-36 tháng tuổi tại 3 xã nghiên cứu trước can thiệp 72 3.1.1. Thông tin chung về bà mẹ và hộ gia đình 72 3.1.2. Tình trạng suy dinh dưỡng của trẻ trước can thiệp 73 3.1.3. Tình trạng thiếu máu dinh dưỡng của trẻ 76 3.1.4. Một số chỉ số thực hành bú mẹ 77 3.1.5. Một số yếu tố liên quan đến tình trạng suy dinh dưỡng ở trẻ 81 3.2. Kết quả hoạt động xây dựng và triển khai mô hình 86 3.2.1. Kết quả xây dựng mô hình 86 3.2.2. Kết quả triển khai hoạt động mô hình can thiệp 87 3.2.3. Hoạt động giám sát 95 3.2.4. Đánh giá kết quả hoạt động truyền thông qua phản hồi của bà mẹ 96 3.2.5. Khó khăn, thuận lợi khi triển khai thực hiện chương trình 100 3.3. Đánh giá hiệu quả mô hình sau can thiệp 101 3.3.1. Đánh giá thay đổi kiến thức thực hành nuôi dưỡng trẻ nhỏ của bà mẹ 101 3.3.2. So sánh tình trạng dinh dưỡng của trẻ trước và sau can thiệp 103 3.3.3. Đánh giá hiệu quả của can thiệp đối với tình trạng thiếu máu ở trẻ 110 3.3.4. Đánh giá khả năng áp dụng mô hình truyền thông đa dạng 113 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 116 4.1. Thực trạng suy dinh dưỡng và các yếu tố liên quan ở trẻ em 0-36 tháng tuổi tại 3 xã nghiên cứu trước can thiệp 116 4.1.1. Tình trạng suy dinh dưỡng của trẻ từ 0-36 tháng tuổi 116
  9. 9 4.1.2. Tình trạng thiếu máu của trẻ 117 4.1.3. Yếu tố liên quan tới suy dinh dưỡng và thiếu máu ở trẻ em 119 4.2. Xây dựng triển khai mô hình truyền thông đa dạng tại tuyến y tế cơ sở 122 4.2.1. Xây dựng mô hình 122 4.2.2. Kết quả hoạt động mô hình truyền thông đa dạng tại tuyến YTCS 134 4.3. Đánh giá hiệu quả mô hình truyền thông đa dạng tại tuyến y tế cơ sở 136 4.3.1. Hiệu quả của can thiệp tới kiến thức thực hành nuôi dưỡng trẻ nhỏ 136 4.3.2. Đánh giá hiệu quả can thiệp đối với tình trạng dinh dưỡng của trẻ 141 4.3.3. Hiệu quả can thiệp với tình trạng thiếu máu của trẻ 146 4.4. Khả năng áp dụng mô hình truyền thông đa dạng 148 KẾT LUẬN 150 KHUYẾN NGHỊ 153 TÀI LIỆU THAM KHẢO 154 PHỤ LỤC 1: MÔ HÌNH NIỀM TIN SỨC KHỎE PCSDD TRẺ EM 170 PHỤ LỤC 2: PHIẾU PHỎNG VẤN BÀ MẸ CÓ CON DƯỚI 36 THÁNG 171 PHỤ LỤC 3: PHIẾU HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU 185 PHỤ LỤC 4: ĐÁNH GIÁ KIẾN THỨC – THỰC HÀNH 192 PHỤ LỤC 5: ẢNH TÀI LIỆU TẬP HUẤN 211 PHỤ LỤC 6: GIẤY ĐỒNG Ý CHO TRẺ ĐƯỢC LẤY MÁU XÉT NGHIỆM 211 PHỤ LỤC 7: PHIẾU XÉT NGHIỆM 212 PHỤ LỤC 8: PHIẾU ĐIỀU TRA NHÂN TRẮC TRẺ EM 212 GIẤY ĐỒNG Ý THAM GIA VÀO QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU 214
  10. 10 DANH MỤC BẢNG Bảng 1. 1: Phân loại suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi theo các chỉ số z-score 21 Bảng 1. 2: Đánh giá mức độ suy dinh dưỡng ở trong cộng đồng 21 Bảng 1. 3: Phân loại ý nghĩa sức khỏe cộng đồng của thiếu máu 23 Bảng 1. 4: Phân bố tình trạng SDD ở trẻ em dưới 5 tuổi theo các vùng sinh thái 24 Bảng 1. 5: Một số chỉ số cơ bản về các xã nghiên cứu năm 2011 46
  11. 11 Bảng 3. 1: Thông tin chung về bà mẹ và hộ gia đình 72 Bảng 3. 2: Thực hành cho trẻ bú sữa mẹ của các bà mẹ 78 Bảng 3. 3: Một số chỉ số thực hành khác 80 Bảng 3. 4: Mô hình hồi quy dự đoán yếu tố liên quan đền SDD thể nhẹ cân 82 Bảng 3. 5: Mô hình hồi quy dự đoán yếu tố liên quan đền SDD thể thấp còi. 83 Bảng 3. 6: Mô hình hồi quy dự đoán yếu tố liên quan tới tình trạng thiếu máu ở trẻ85 Bảng 3. 7: Độ bao phủ của dịch vụ tư vấn tại tháng thứ 12 của can thiệp 88 Bảng 3. 8: Số lượt khách hàng được tư vấn theo nhóm đối tượng đích 89 Bảng 3. 9: Số buổi truyền thông trực tiếp cho các nhóm đối tượng tại cộng đồng 91 Bảng 3. 10: Loại tài liệu tập huấn 93 Bảng 3. 11: Số cán bộ y tế và CTV được tập huấn 94 Bảng 3. 12: So sánh tỷ lệ bà mẹ được cộng tác viên tiếp cận trước và sau can thiệp95 Bảng 3. 13: So sánh nguồn cung cấp thông tin cho bà mẹ giữa xã CTTT và xã chứng tại hai thời điểm trước và sau can thiệp 97 Bảng 3. 14: So sánh nguồn cung cấp thông tin cho bà mẹ giữa xã CTNTvà xã chứng tại hai thời điểm trước và sau can thiệp 99 Bảng 3. 15: Hiệu quả thay đổi kiến thức của bà mẹ sau can thiệp 101 Bảng 3. 16: Hiệu quả thay đổi thực hành của bà mẹ sau can thiệp 102 Bảng 3. 17: So sánh các giá trị z-score của trẻ 0-36 tháng tuổi giữa các xã nghiên cứu tại hai thời điểm trước và sau can thiệp 105 Bảng 3. 18: So sánh giá trị z-score WAZ theo nhóm tuổi của trẻ ở xã CTTT tại hai thời điểm trước và sau can thiệp 107 Bảng 3. 19: So sánh giá trị trung bình z-score HAZ theo nhóm tuổi của trẻ ở xã CTTT tại hai thời điểm trước và sau can thiệp 108 Bảng 3. 20: So sánh giá trị z-score WAZ theo nhóm tuổi của trẻ ở xã CTNT tại hai thời điểm trước và sau can thiệp 109 Bảng 3. 21: So sánh giá trị z-score HAZ theo nhóm tuổi của trẻ ở xã CTNT tại hai thời điểm trước và sau can thiệp 110 Bảng 3. 22: So sánh tỷ lệ thiếu máu ở trẻ 6-36 tháng tuổi giữa các xã can thiệp và xã chứng tại hai thời điểm trước và sau can thiệp 111 Bảng 3. 23: So sánh nồng độ trung bình Hb ở trẻ 6-36 tháng giữa các xã nghiên cứu 112
  12. 12 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3. 1: Tình trạng SDD của trẻ chia theo độ 73 Biểu đồ 3. 2: Phân bố tỷ lệ các thể SDD theo nhóm tuổi 74 Biểu đồ 3. 3: Tình trạng dinh dưỡng của trẻ theo giới 75 Biểu đồ 3. 4: Phân bố các thể SDD của trẻ theo xã nghiên cứu trước can thiệp 75 Biểu đồ 3. 5: Phân bố thiếu máu theo các xã nghiên cứu 76 Biểu đồ 3. 6: Phân bố tình trạng thiếu máu theo giới và theo độ thiếu máu 76 Biểu đồ 3. 7: Tỷ lệ thiếu máu và nồng độ trung bình Hb theo nhóm tuổi 77 Biểu đồ 3. 8: Tỷ lệ SDD nhẹ cân giữa các xã ở thời điểm trước và sau can thiệp. 103 Biểu đồ 3. 9: Tỷ lệ SDD thấp còi giữa các xã ở thời điểm trước và sau can thiệp 103 Biểu đồ 3. 10: Tỷ lệ SDD gày còm giữa các xã ở thời điểm trước và sau can thiệp104 Biểu đồ 3. 11: So sánh nồng độ trung bình Hb theo nhóm tuổi tại xã CTNT tại hai thời điểm trước và sau can thiệp 112 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1. 1: Nguyên nhân suy dinh dưỡng và tử vong ở trẻ em 25 Sơ đồ 1. 2: Mô hình sinh thái học 26 Sơ đồ 1. 3: Mô hình phòng chống các vấn đề sức khỏe liên quan đến YTCC 28 Sơ đồ 2. 1: Thiết kế can thiệp tổng thể 49 Sơ đồ 2. 2: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu can thiệp cộng đồng có nhóm chứng 50 Sơ đồ 2. 3: Truyền thông đa dạng và đối tượng đích 52 Sơ đồ 2. 4: Hệ thống tổ chức và hệ thống giám sát 55 DANH MỤC ẢNH Ảnh 1. 1: Bản đồ tỉnh tỉnh Khánh Hòa và 3 địa điểm nghiên cứu (màu đỏ) 47 Ảnh 3. 1: Phòng tư vấn và lô gô thương hiệu Mặt trời Bé Thơ 86
  13. 13 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy dinh dưỡng (SDD) là một trong những vấn đề Y tế công cộng hàng đầu ở các nước đang phát triển. Người ta ước tính có khoảng 178 triệu trẻ dưới 5 tuổi trên thế giới ở các nước đang phát triển bị SDD thể thấp còi và 55 triệu trẻ SDD thể gầy còm [117]. SDD thấp còi, gày còm nặng và kém phát triển bào thai là nguyên nhân của 2,2 triệu tử vong, 21% số năm tàn tật của cuộc đời đã được điều chỉnh ở trẻ dưới 5 tuổi trên toàn cầu [117]. Hiện nay quá trình giảm tỷ lệ SDD ở trẻ em tại các nước đang phát triển vẫn rất chậm. Việt Nam là một trong 36 quốc gia có tỷ lệ SDD cao nhất thế giới, đặc biệt là tỷ lệ thấp còi [132]. Tỷ lệ SDD ở trẻ dưới 5 tuổi trong giai đoạn 2006-2010 thể nhẹ cân giảm từ 23,4% đến 17,5%, thể thấp còi giảm từ 35,2% đến 29,3% [70]. Tỉnh Khánh Hòa giai đoạn năm 2006-2010 tỷ lệ SDD trẻ em dưới 5 tuổi thể nhẹ cân giảm từ 22,2% đến 15,7%, thể thấp còi từ 29,6% đến 27,2% [72]. Theo điều tra của Sở Y tế Khánh Hòa tháng 6/2010 cho thấy thực hành chăm sóc nuôi dưỡng trẻ nhỏ của bà mẹ chưa đạt. Tỷ lệ cho bú sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu rất thấp, gần 50% số trẻ được bà mẹ cho bú trong giờ đầu, khoảng 85% trẻ được cho ăn dặm đúng độ tuổi, nhưng chỉ 50% đạt được sự đa dạng bữa ăn tối thiểu [54]. Các nghiên cứu đã chỉ ra nhiều nguyên nhân gây SDD ở trẻ, trong đó kiến thức thực hành (KT-TH) chăm sóc nuôi dưỡng trẻ và tình trạng dinh dưỡng của bà mẹ là một trong những nguyên nhân chính yếu [17], [51], [62], [63]. Các can thiệp phòng chống SDD có hiệu quả và thành công là những can thiệp vào thời kỳ mang thai của bà mẹ và hai năm đầu đời của trẻ. Giai đoạn này được coi là những cửa sổ cơ hội cho phòng chống SDD ở trẻ em [94], [103]. Tăng cường hoạt động truyền thông dinh dưỡng và xây dựng mô hình truyền thông thích hợp tại địa phương có khả năng nhân rộng là một trong những giải pháp của Chiến lược Quốc gia về Dinh dưỡng và của tỉnh Khánh Hòa. Câu hỏi nghiên cứu Mô hình truyền thông đa dạng tại tuyến Y tế cơ sở có hiệu quả đối với kiến thức, thực hành nuôi dưỡng trẻ nhỏ (NDTN) của bà mẹ, cải thiện tình trạng dinh dưỡng (TTDD) của trẻ và có khả năng triển khai trên diện rộng hay không? Để trả lời cho câu hỏi nêu trên nghiên cứu “Xây dựng và đánh giá hiệu quả mô hình truyền thông đa dạng tại
  14. 14 tuyến y tế cơ sở trong phòng chống suy dinh dưỡng trẻ em ở tỉnh Khánh Hòa” đã được tiến hành. Mô hình truyền thông đa dạng bao gồm truyền thông trực tiếp thông qua tư vấn cá nhân, tư vấn nhóm cho người nuôi dưỡng trẻ và truyền thông gián tiếp thông qua các kênh truyền thông khác. Việc xây dựng và triển khai mô hình can thiệp đã được hỗ trợ một phần từ dự án “Nuôi dưỡng & Phát triển”. Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp thêm căn cứ khoa học và thực tiễn về hiệu quả của mô hình đối với kiến thức thực hành của người nuôi dưỡng trẻ và tình trạng dinh dưỡng của trẻ cũng như cách xây dựng, triển khai hoạt động của mô hình. Từ đó xem xét khả năng nhân rộng mô hình để góp phần làm giảm tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em.
  15. 15 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả thực trạng suy dinh dưỡng và các yếu tố liên quan ở trẻ em 0- 36 tháng tuổi tại các xã nghiên cứu tỉnh Khánh Hòa năm 2011. 2. Xây dựng và triển khai mô hình truyền thông đa dạng tại tuyến y tế cơ sở trong phòng chống suy dinh dưỡng trẻ em từ 0-24 tháng tuổi ở tỉnh Khánh Hòa 3. Đánh giá hiệu quả và khả năng áp dụng mô hình truyền thông đa dạng tại tuyến y tế cơ sở trong phòng chống suy dinh dưỡng trẻ em từ 0-24 tháng tuổi tại các xã nghiên cứu tỉnh Khánh Hòa sau một năm can thiệp.
  16. 16 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Suy dinh dưỡng ở trẻ em 1.1.1. Khái niệm và các hình thái suy dinh dưỡng ở trẻ em SDD là tình trạng của cơ thể gây ra bởi thiếu thức ăn, hoặc thừa thức ăn và còn có nghĩa chính là “Nuôi dưỡng không tốt”. SDD thường do sử dụng không đủ protein năng lượng và các vi chất dinh dưỡng nên đã ảnh hưởng tới khả năng phát triển tối ưu của trẻ về thể chất, cũng như nhận thức [32], [66], [79], [121]. Trẻ SDD có nguy cơ bị nhiễm trùng thường xuyên dẫn đến tăng nguy cơ mắc bệnh và tử vong sớm ở trẻ [86], [127]. Ngoài ra SDD còn ảnh hưởng đến chiều cao và khả năng lao động sản xuất của trẻ khi trưởng thành [32], [69], [124]. SDD có 4 hình thái chính: SDD năng lượng protein, thiếu hụt sắt & thiếu máu, thiếu hụt vitamin A và các bệnh do thiếu hụt Iode. Ở trẻ SDD các hình thái SDD có thể đan xen lẫn nhau, trẻ không chỉ thiếu năng lượng protein mà còn có thể thiếu hụt ít nhất một hoặc đồng thời nhiều vi chất dinh dưỡng khác như iode, vitamin A, sắt hoặc kẽm ở mức tiền lâm sàng hoặc lâm sàng [15], [108], [121]. Cụm từ SDD sử dụng để mô tả tình trạng dinh dưỡng ở trẻ em hiện nay, chủ yếu là để chỉ tình trạng SDD năng lượng protein và được đánh giá bằng các chỉ số nhân trắc. Dựa vào cách đánh giá các chỉ số nhân trắc này người ta có cách phân loại các thể SDD khác nhau như SDD nhẹ cân (cân nặng của trẻ so với tuổi), SDD thấp còi (chiều cao của trẻ so với tuổi), và SDD gày còm [53]. Biều hiện lâm sàng nặng của SDD năng lượng protein còn được biết đến là thể Kwashiorkor, Maramus và thể kết hợp Maramus – Kwashiorkor. 1.1.2. Suy dinh dưỡng năng lượng protein và các hậu quả SDD năng lượng protein được xem là nguyên nhân quan trọng hàng đầu của SDD thấp còi. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng trẻ em bị thấp còi sau này sẽ trở thành người lớn có chiều cao thấp và khả năng lao động giảm [69]. SDD và nhiễm trùng là một vòng xoắn bệnh lý. Khi trẻ bị SDD khả năng chống đỡ với bệnh tật giảm, trẻ dễ bị cảm nhiễm với bệnh nhiễm trùng, nhất là bệnh đường hô hấp và đường ruột [65], [86], [117], [121]. Trẻ SDD có khả năng đáp ứng miễn dịch kém hơn trẻ không suy dinh dưỡng. SDD làm ảnh hưởng tới hoạt động bình thường của hệ thống miễn dịch [124].
  17. 17 Ngược lại mắc các bệnh nhiễm trùng là nguy cơ gây SDD ở trẻ, thậm chí liên quan đến cả suy dinh dưỡng bào thai [117]. Người ta đã thấy mối liên quan giữa từng đợt tiêu chảy của trẻ với tăng tình trạng thấp còi ở trẻ [117]. Các quá trình nhạy cảm với nhiễm trùng như vậy sẽ làm cản trở sự phát triển bình thường của trẻ do giảm lượng ăn vào, giảm hấp thụ và sử dụng các chất dinh dưỡng, giảm độ dài của xương bởi sự cản trở hệ thống và tại chỗ của sự phát triển bình thường [122]. Những trẻ không có biểu hiện lâm sàng của bệnh nhiễm trùng nhưng sống trong những điều kiện nghèo nàn, hệ thống miễn dịch luôn phải đáp ứng với tác nhân gây bệnh. Do đó những chất dinh dưỡng dành cho sự phát triển bình thường đã phải chuyển sang sử dụng cho đáp ứng miễn dịch và làm giới hạn khả năng đạt chiều dài của trẻ [121]. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng chiều cao lúc hai tuổi của trẻ là một chỉ số dự đoán sự phát triển con người tốt nhất. Những thiệt hại mà trẻ phải chịu đựng trong những năm đầu của cuộc đời sẽ dẫn tới sự phát triển không đầy đủ ở trẻ một cách vĩnh viễn [124]. Chiều cao của trẻ đạt được chịu ảnh hưởng bởi gen di truyền và môi trường sống thông qua các giai đoạn phát triển. Người ta thấy mối liên quan tuyến tính giữa phát triển chiều cao kém với SDD bào thai và sự phát triển của trẻ trong những năm đầu đời [124]. Khi một trẻ thấp còi lớn lên thành một phụ nữ có chiều cao thấp có nhiều khả năng sinh ra trẻ nhẹ cân dưới 2500 gam hay còn được gọi là nhẹ cân sơ sinh (NCSS). NCSS lại là một yếu tố nguy cơ cao tới SDD thấp còi và trẻ lại có chiều hướng nhỏ hơn khi trở thành người lớn, vì vậy hậu quả của thấp còi có thể được chuyển từ thế hệ này sang thế hệ khác [85], [117], [121]. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng cứ 1 cm tăng ở trẻ sơ sinh sẽ liên quan đến tăng 0,7 đến 1 cm khi trẻ trưởng thành. Cứ 1cm cao hơn của bà mẹ sẽ làm tăng chiều dài sơ sinh tới 0,5 cm. Chiều cao của trẻ khi trưởng thành liên quan chặt chẽ tới chỉ số z-score (chiều cao theo tuổi) khi trẻ được hai tuổi [124]. SDD ảnh hưởng đến nhận thức của trẻ mà nguyên nhân là không phát triển đầy đủ chức năng của hệ thần kinh cũng như não bộ của trẻ. Khi trẻ bị SDD kéo dài sẽ làm tăng ảnh hưởng xấu tới não bộ do sự thay đổi cấu trúc và chức năng [124]. Nghiên cứu tại Guatermala và Zimbabwe cũng như ở Việt Nam đã cho thấy mối liên quan giữa SDD với kết quả học tập và nhận thức ở trẻ [32], [124]. Mối liên quan giữa thấp còi và kém phát triển trí tuệ nhận được sự chú ý ngày càng tăng vì tầm quan trọng đáng báo
  18. 18 động của nó. Một quần thể trẻ thông minh sẽ đảm bảo tương lai khỏe mạnh của một quốc gia nói chung [121] [124]. Nơi nào có tỷ lệ thấp còi cao có thể được hiểu là không có đủ lương thực thực phẩm và chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Điều này thường liên quan đến đói nghèo và không công bằng xã hội. Những điều kiện này đã làm cho trẻ không có khả năng phát triển đầy đủ [80], [90], [109], [121]. 1.1.3. Thiếu máu thiếu sắt -Thiếu máu: Thiếu máu là tình trạng bệnh lý xảy ra khi hàm lượng Hemoglobin (Hb) trong máu xuống thấp hơn bình thường do thiếu một hay nhiều chất dinh dưỡng cần thiết cho quá trình tạo máu vì bất kể lý do gì. Thiếu máu thiếu sắt là loại thiếu máu thường gặp nhất, có thể kết hợp với thiếu axít folíc, nhất là trong thời kỳ bà mẹ mang thai. Đối tượng có nguy cơ thiếu máu là trẻ em và phụ nữ có thai [12]. - Thiếu máu thiếu sắt: Thiếu sắt nghiêm trọng sẽ dẫn tới tình trạng thiếu máu. Khi thiếu chất sắt tạo hồng cầu, nồng độ Hb giảm xuống dưới mức tối ưu. Khi các mức Hb cá thể thấp dưới hai độ lệch chuẩn (-2SD) của phân phối nồng độ Hb trung bình trong một quần thể người dân bình thường với cùng giới tính và độ tuổi đang sinh sống tại độ cao tương tự thì cá thể đó được coi là bị thiếu máu thiếu sắt. Do thiếu máu là chỉ số thông thường nhất đề sàng lọc thiếu sắt nên cụm từ thiếu sắt, thiếu máu thiếu sắt, thiếu máu, đôi khi được sử dụng thay thế nhau [128]. - Nguyên nhân thiếu máu: Thiếu dinh dưỡng và sắt qua thức ăn từ ngoài vào, giảm hấp thu sắt do có một số chất cản trở hấp thu sắt như phytates, cancium, tanin, phốt phát [65]. Nguyên nhân khác tan máu xảy ra với bệnh sốt rét; thiếu hụt glucose-6-phosphate dehydrogenase; các khuyết tật bẩm sinh di truyền về sự tổng hợp hemoglobin và thiếu hụt các chất dinh dưỡng khác như vitamin A, B12, C và acid folic; cơ thể bị mất máu như nhiễm giun móc, xuất huyết khi sinh con và chấn thương cũng có thể dẫn đến thiếu sắt và thiếu máu. Thiếu vitamin A gây ra ức chế quá trình bình thường về trao đổi chất sắt có thể dẫn đến thiếu máu [128] - Nhóm có nguy cơ cao với thiếu máu: Nhóm có nguy cơ cao với thiếu máu là nhóm phụ nữ mang thai (PNMT) hoặc phụ nữ sau sinh, nữ độ tuổi sinh đẻ, trẻ em có cân nặng sơ sinh (CNSS) thấp, trẻ SDD, trẻ vị thành niên [11]. Trẻ SDD thiếu sắt, thiếu máu thiếu sắt là do chế độ ăn không đủ về số lượng và đa dạng thực phẩm động vật
  19. 19 cũng như thực vật dẫn đến thiếu sắt. Khi trẻ SDD hồi phục có nhu cầu sắt cao cho phát triển và tạo mô cơ. - Chẩn đoán thiếu máu và phân độ thiếu máu theo khuyến cáo của TCYTTG [128]: - Hb từ 11g/dl trở lên: bình thường - Hb từ 10g/dl - dưới 11 g/dl: thiếu máu nhẹ - Hb từ 7g/dl - dưới 10g/dl: thiếu máu vừa - Hb dưới 7 g/dl: thiếu máu nặng - Hậu quả của thiếu máu [128]: Biểu hiện sớm của thiếu sắt chức năng bao gồm sức khỏe yếu, mệt mỏi kéo dài, da xanh xao. Thiếu máu sẽ ảnh hưởng xấu đến nhận thức, hành vi, sự phát triển thể chất của trẻ, tình trạng miễn dịch và bệnh lý nhiễm trùng và ảnh hưởng xấu đến sử dụng các nguồn năng lượng cơ bắp làm giảm khả năng sinh lý và hiệu suất làm việc của tất cả các nhóm tuổi. Đặc biệt bà mẹ thiếu máu trong thời kỳ mang thai sẽ tăng tỷ lệ tử vong bà mẹ, thai chết lưu, tử vong sơ sinh và sinh non. Người bị thiếu sắt sẽ suy yếu chức năng tiêu hóa và thay đổi mô hình sản xuất hóc môn và chuyển hóa [128]. - Phòng chống thiếu máu: Bổ sung viên sắt cho các đối tượng có nguy cơ cao như PNMT, cải thiện chế độ ăn với thực phẩm giàu sắt từ nguồn động vật, giám sát và dự phòng các bệnh nhiễm trùng và ký sinh trùng, tăng cường sắt vào thực phẩm như sữa, bột mì, các loại bánh, nước mắm [65]. Tuyên truyền giáo dục dinh dưỡng (GDDD) và kế hoạch hóa gia đình đóng một vai trò quan trọng trong phòng và kiểm soát thiếu máu [121]. 1.1.4. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng trẻ em 1.1.4.1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng trẻ em theo các chỉ số z-score Có nhiều chỉ số nhân trắc để đánh giá tình trạng SDD ở trẻ em. Đó là các chỉ số chiều cao, cân nặng, chu vi cánh tay, nếp gấp cơ tam đầu và nhị đầu, vòng đầu. Tuy nhiên phổ biến nhất vẫn là các chỉ số chiều cao và cân nặng của trẻ. Theo đó, các số đo chiều cao cân nặng của trẻ sẽ được sử dụng để tính toán các chỉ số cân nặng theo tuổi, chiều cao theo tuổi và cân nặng theo chiều cao [129]. Để xác định tỷ lệ SDD của trẻ em trong một quần thể, người ta so sánh các chỉ số nói trên với các chỉ số tương ứng
  20. 20 của quần thể chuẩn. Năm 2006 TCYTTG đã chính thức khuyến cáo sử dụng quần thể chuẩn (WHO Child Growth Standards) để đánh giá TTDD của trẻ, thay thế cho quần thể NCHS (National Center for Health Statistics) đã được sử dụng trước đó vì lý do quần thể NCHS đã không mô tả được sự thay đổi phát triển rất nhanh ở giai đoạn sớm của trẻ nhỏ [129]. WHO Child Growth Standards là kết quả của một nghiên cứu được bắt đầu từ năm 1997 đến năm 2003 bởi TCYTTG với mục tiêu phát triển một chuẩn quốc tế mới để đánh giá sự phát triển thể chất, TTDD và theo dõi sự phát triển của tất cả trẻ em từ 0 đến 5 tuổi. Nghiên cứu này là một dự án đa quốc gia dựa vào cộng đồng với sự tham gia của 8440 trẻ từ các quốc gia Brazil, Ghana, Ấn Độ, Na Uy, Oman và Mỹ. Chuẩn mới mô tả sự phát triển bình thường của trẻ dưới điều kiện môi trường tối ưu và có thể sử dụng để đánh giá TTDD của trẻ em ở bất kỳ nơi nào, bất kể dân tộc, tình trạng kinh tế xã hội và tập quán nuôi dưỡng [129]. Tại Việt Nam Viện Dinh Dưỡng cũng đã sử dụng quần thể chuẩn này từ năm 2006. TCYTTG khuyến cáo sử dụng các chỉ số z-scores để đánh giá TTDD ở trẻ. z- score được tính bằng công thức: Như vậy ta có các chỉ số z-score tương ứng với các chỉ số nhân trắc bao gồm chiều cao theo tuổi z-score viết tắt (HAZ), cân nặng theo tuổi z-score (WAZ), cân nặng theo chiều cao z-score (WHZ). Ba chỉ số này so sánh chiều cao cân nặng của một trẻ với giá trị trung bình của quần thể chuẩn được nuôi dưỡng tốt cùng tuổi và cùng giới. Chỉ số HAZ được sử dụng để đo lường tình trạng SDD mạn tính ở trẻ. Chỉ số WHZ sử dụng để đo lường SDD cấp tính ở trẻ và chỉ số này có thể thay đổi rất nhanh. Chỉ số WAZ bị ảnh hưởng bởi SDD cấp tính và mãn tính. Một trẻ được coi là SDD nhẹ cân, SDD thấp còi và gày còm khi các chỉ số z-score tương ứng WAZ, HAZ, WHZ dưới -2 [53], [129]. 1.1.4.2. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng cá nhân và quần thể 1.1.4.2.1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng cá nhân [53]
  21. 21 Bảng 1. 1: Phân loại suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi theo các chỉ số z-score Z-score WAZ HAZ WHZ Trên 2 Thừa cân, béo phì Từ -2 đến +2 Không SDD Không SDD Không SDD Dưới -2 Nhẹ cân Thấp còi Gày còm Dưới -3 Nhẹ cân nặng Thấp còi nặng Gày còm nặng 1.1.4.2.2. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng quần thể theo TCYTTG Bảng 1. 2: Đánh giá mức độ suy dinh dưỡng ở trong cộng đồng [65] Mức độ suy dinh dưỡng của cộng đồng theo tỷ lệ phần trăm (%) Tiêu chí Thấp Trung bình Cao Rất cao Thấp còi <20 20-29 30-39 ≥40 Nhẹ cân <10 10-19 20-29 ≥30 Gày còm <5 5-9 10-14 ≥15 1.1.5. Tình hình suy dinh dưỡng và thiếu máu ở trẻ em 1.1.5.1. Tình hình suy dinh dưỡng và thiếu máu ở trẻ em trên thế giới 1.1.5.1.1. Tình hình suy dinh dưỡng Trên toàn thế giới thấp còi ảnh hưởng 165 triệu trẻ dưới 5 tuổi chiếm 26% tổng số trẻ em vào năm 2011, giảm tới 35% khi so sánh với năm 1990 (253 triệu trẻ thấp còi). Năm 2011 tỷ lệ thấp còi cao nhất ở châu Phi 36% , Địa Trung Hải 35,5% sau đó là châu Á 27% và vẫn là một vấn đề y tế công cộng. Hơn 90% các trường hợp thấp còi sống ở châu Phi và châu Á. Tại châu Á năm 2011 tỷ lệ thấp còi ở Trung Á 36,4%, Đông Nam Á 27,4%, Tây Á 18% [123]. Nói một cách khác tỷ lệ thấp còi ở các nước đang phát triển là 28,4%, trong khi đó tại các nước phát triển tỷ lệ này là 7,2% [123].
  22. 22 SDD thể nhẹ cân ảnh hưởng tới 101 triệu trẻ em dưới 5 tuổi chiếm 16% vào năm 2011, giảm 36% so với năm 1990 (ước tính 159 triệu trẻ em SDD nhẹ cân) [123]. Mặc dù tỷ lệ thấp còi và nhẹ cân giảm trên toàn cầu kể từ năm 1990 đến nay, nhưng quá trình giảm này vẫn chưa đủ. Hàng triệu trẻ em khác vẫn có nguy cơ SDD. Năm 2010 tỷ lệ nhẹ cân cao nhất ở khu vực châu Á 20%, sau đó đến châu Phi 17,9%, Địa Trung Hải 14,2% và cuối cùng là châu Mỹ Latin 3,5%. Tỷ lệ nhẹ cân ở các nước đang phát triển là 17,8%, trong khi đó tại các nước phát triển tỷ lệ này là 2,3% [123]. SDD gày còm trên toàn thế giới ảnh hưởng tới 43 triệu trẻ em dưới 5 tuổi chiếm 7% năm 2011, tăng 24% khi so sánh với năm 1990 [123]. Mặc dù tỷ lệ SDD trẻ dưới 5 tuổi trên toàn cầu giảm, nhưng quá trình giảm đã không đồng đều. Tại Bangladesh tỷ lệ nhẹ cân năm 1990-2007 giảm từ 64% đến 41,3%, thể thấp còi từ 76,7% đến 43,2%. Tại Indonesia trong giai đoạn 1990-2007 tỷ lệ SDD nhẹ cân giảm từ 31% - 19,6%. Thể thấp còi từ 42,4% - 28,6% vào năm 2004 và tăng lên đến 40,1% vào năm 2007. Tại Trung Quốc từ năm 1992-2002 tỷ lệ nhẹ cân là 15,3% giảm đến 6,8%, thấp còi từ 37,6% đến 21,8% [135]. SDD ảnh hưởng tới tất cả các nhóm tuổi, nhưng phổ biến ở nhóm người nghèo và những người không tiếp cận được đầy đủ với giáo dục, y tế, nước sạch và hệ thống xử lý chất thải tốt [117]. 1.1.5.1.2. Tình hình thiếu máu và chiến lược phòng chống thiếu máu Thiếu máu thiếu sắt là một trong những rối loạn dinh dưỡng phổ biến và thông thường nhất trên thế giới, cũng như ảnh hưởng đến số lượng lớn trẻ em và phụ nữ ở các nước đang phát triển. Khoảng 52% PNMT ở các nước đang phát triền, 23% ở các nước phát triển thiếu máu [128]. TCYTTG đã tiến hành phân tích các số liệu thiếu máu được thu thập bởi Hệ thống Thông tin về Vi chất Dinh dưỡng và Vitamin (VMNIS) tại các quốc gia ở tất cả các châu lục từ năm 1993-2005. Kết quả cho thấy tỷ lệ thiếu máu ở trẻ em dưới 5 tuổi trên toàn thế giới là 47,4%, cao nhất ở châu Phi 64,6%, châu Á 47,7%, vùng biển Caribe 39,5%, châu Âu 16,7%, trong khi đó Bắc Mỹ 3,4% [104]. Nghiên cứu ở Brazin cho thấy tỷ lệ thiếu máu của trẻ em từ 0-60 tháng tuổi là 40,9%, nông thôn có tỷ lệ cao hơn ở thành thị (51,4% so với 39,6%). Tỷ lệ thiếu máu cao nhất gặp ở nhóm tuổi từ 6- 23 tháng (61,8% so với 31,0%) [110]. Các yếu tố nguy cơ gây thiếu máu ở trẻ em cũng đã được tìm thấy bao gồm thiếu ăn, cai sữa sớm, tần suất sử dụng nhóm thực phẩm giàu đạm thấp, cho ăn dặm
  23. 23 không đúng cách, chế độ dinh dưỡng không hợp lý, nhiễm ký sinh trùng đường ruột, không tẩy giun, trình độ văn hóa bà mẹ thấp [26], [37], [50]. Vì các lý do trên TCYTTG khuyến cáo chiến lược phòng chống thiếu máu thiếu sắt tập trung vào 4 điểm chính sau: Giảm đói nghèo, tăng tiếp cận với bữa ăn đa dạng thực phẩm, tăng cường dịch vụ chăm sóc sức khỏe (CSSK) và vệ sinh môi trường, thúc đẩy chăm sóc nuôi dưỡng trẻ tốt hơn và thực hành cho trẻ ăn đúng. Đây cũng là những yếu tố cơ bản sử dụng cho bất kỳ chương trình PCSDD nào [128]. TCYTTG khuyến cáo sử dụng phân loại ý nghĩa sức khỏe cộng đồng của thiếu máu trong quần thể dựa vào tỷ lệ ước tính dưới đây [128]: Bảng 1. 3: Phân loại ý nghĩa sức khỏe cộng đồng của thiếu máu Phân loại ý nghĩa sức khỏe cộng đồng Tỷ lệ thiếu máu Tình trạng trầm trọng Từ 40% trở lên Tình trạng trung bình Từ 20% đến dưới 40% Tình trạng nhẹ Từ 5 đến dưới 20% Bình thường Dưới 5% 1.1.5.2. Tình hình suy dinh dưỡng và thiếu máu ở trẻ em Việt Nam 1.1.5.2.1. Tình hình suy dinh dưỡng ở trẻ em dưới 5 tuổi Việt Nam là một trong 34 quốc gia có tỷ lệ SDD cao trên thế giới. Ước tính năm 2010 Việt Nam có 1,3 triệu trẻ em dưới 5 tuổi SDD thể nhẹ cân, 2,1 triệu trẻ SDD thể thấp còi và 250 ngàn trẻ SDD thể gày còm. Tỷ lệ thừa cân béo phì là 4,8% [70]. SDD trẻ em khác nhau giữa các vùng sinh thái. Tây Nguyên có tỷ lệ SDD cao nhất, sau đó đến đồng bằng Trung Du miền núi phía Bắc, Bắc Trung Bộ duyên hải miền Trung và thấp nhất là Nam Bộ [70] (xem bảng dưới đây)
  24. 24 Bảng 1. 4: Phân bố tình trạng SDD ở trẻ em dưới 5 tuổi theo các vùng sinh thái Nhẹ cân Thấp còi Gày còm Khu vực sinh thái (Tỷ lệ %) (Tỷ lệ %) (Tỷ lệ %) Đồng bằng trung du miền núi phía Bắc 22,1 33,7 7,4 Bắc trung bộ duyên hải miền Trung 19,8 31,4 7,6 Tây Nguyên 24,7 35,2 8,1 Nam Bộ 10,7 19,2 5,2 Năm 2010 Việt Nam vẫn có tới 20 trên 63 tỉnh thành có tỷ lệ SDD nhẹ cân trên 20%, ở mức cao, 31 tỉnh có tỷ lệ SDD thấp còi trên 30% ở mức cao, 2 tỉnh có tỷ lệ thấp còi trên 40% ở mức rất cao. Trong 15 năm qua trung bình hàng năm tỷ lệ SDD thể thấp còi giảm 1,3% [74]. Trẻ em thiếu vi chất dinh dưỡng vitamin A, chủ yếu là thiếu vitamin A tiền lâm sàng (dưới 0,7 milimol/l) 14,2%, thiếu hụt iode 22,9% [74]. Kết quả các nghiên cứu cũng cho thấy nhóm tuổi có tỷ lệ SDD thấp còi tăng cao nhất là nhóm từ 6 đến 24 tháng tuổi. Tỷ lệ thấp còi ở trẻ 0-11 tháng tại Việt Nam 14,2%, nhưng ở nhóm tuổi 12-23 tháng tỷ lệ này tăng lên đến 23,7%, từ 24-36 tháng 24,7%; 36-47 tháng 26,1%; 48-59 tháng 22,6% [74]. 1.1.5.2.2. Tình hình thiếu máu ở trẻ em dưới 5 tuổi Trong những năm qua, tỷ lệ thiếu máu ở trẻ em dưới 5 tuổi, PNMT và phụ nữ độ tuổi sinh đẻ tại Việt Nam có xu hướng giảm nhưng vẫn ở mức cao. Tỷ lệ thiếu máu năm 1995 và năm 2000 ở các đối tượng trẻ dưới 5 tuổi, PNMT, phụ nữ độ tuổi sinh đẻ trên toàn quốc đã giảm một cách tương ứng như sau: 45,3% xuống 34,1%; 52,7% xuống 32,2%; 40,2% xuống 24,3% [48]. Năm 2010 tỷ lệ thiếu máu ở trẻ em dưới 5 tuổi 29,2 %;, PNMT 36,5%, phụ nữ độ tuổi sinh đẻ 28,8% [74]. Theo vùng sinh thái, tình trạng thiếu máu cao nhất ở khu vực Tây Nguyên, Đông Nam Bộ, Bắc miền Trung, miền núi phía Bắc, thấp nhất ở đồng bằng sông Hồng, và đồng bằng sông Cửu Long khu vực thành thị [74]. Nghiên cứu tại Quảng Trị huyện miền núi Đakrông và Hướng Hóa tỷ lệ thiếu máu ở trẻ 6-36 tháng tuổi 43,5% [55]. Tại Thái Nguyên thiếu máu ở trẻ 5-8 tháng tuổi có tỷ lệ rất cao 74,6% [27]. Như vậy tuổi của trẻ càng nhỏ, tỷ lệ thiếu máu càng cao.
  25. 25 1.2. Cơ sở lý thuyết xây dựng mô hình can thiệp 1.2.1. Các nguyên nhân gây suy dinh dưỡng ở trẻ em 1.2.1.1. Mô hình nguyên nhân SDD và tử vong ở trẻ em của UNICEF: Sơ đồ 1. 1: Nguyên nhân suy dinh dưỡng và tử vong ở trẻ em Sơ đồ trên cho thấy các nguyên nhân SDD ở trẻ em bao gồm: Nguyên nhân trực tiếp ở trẻ như thiếu ăn và bệnh tật; nguyên nhân tiềm tàng như an ninh thực phẩm hộ gia đình không đảm bảo, chăm sóc bà mẹ trẻ em chưa tốt, thiếu dịch vụ chăm sóc y tế, vệ sinh môi trường kém; các nguyên nhân cơ bản như kinh tế xã hội, thượng tầng chính trị và tư tưởng [74].
  26. 26 1.2.1.2. Mô hình sinh thái học Xã hội Cộng đồng Mối quan Cá nhân trẻ hệ với trẻ Sơ đồ 1. 2: Mô hình sinh thái học Nếu xem xét yếu tố nguy cơ liên quan đến tình trạng SDD của trẻ theo mô hình sinh thái học, các nghiên cứu cho thấy có rất nhiều yếu tố nguy cơ liên quan đến tình trạng SDD ở trẻ như yếu xã hội, cộng đồng, mối quan hệ với trẻ bao gồm cả gia đình và bản thân trẻ [91], [112]: Các yếu tố môi trường xã hội: Kinh tế đói nghèo, chính sách xã hội, chính sách y tế tại các nước, các dịch vụ y tế, các hoạt động phòng chống SDD được triển khai tại các quốc gia [97], [99], [109], [121]. Ngoài ra nội chiến, biến đổi khí hậu, thiên tai (bão lụt, hạn hán ) cũng là nguyên nhân làm tăng tỷ lệ SDD ở các quốc gia bị ảnh hưởng [20], [88], [131]. Một nguyên nhân gián tiếp khác là phát triển dân số vượt quá mức cân bằng dân số sẽ ảnh hưởng và tạo gánh nặng cho nhiều lĩnh và cả SDD ở trẻ em [65]. Yếu tố cộng đồng: Vệ sinh môi trường tại cộng đồng kém, tập quán văn hóa địa phương về NDTN không hợp lý [134], hoạt động của cơ sở y tế tại địa phương, các dịch vụ chăm sóc sức khỏe trẻ em, chương trình phòng chống SDD (PCSDD) trẻ em đang được triển khai thực hiện tại địa phương [102], hoạt động của các nhà trẻ tư thục và dịch bệnh tại địa phương, quảng cáo sữa công thức của các hãng sữa Các mối quan hệ và hộ gia đình: Các mối quan hệ ảnh hưởng tới tới KT-TH của bà mẹ và làm tăng nguy cơ SDD ở trẻ như thu nhập hộ gia đình trên đầu người thấp, gia đình đông con, trình độ văn hóa của bà mẹ thấp [62] [68], [80]. KT-TH của bà mẹ kém, sai lầm về phương pháp nuôi dưỡng trẻ như cai sữa sớm, cho ăn bổ sung (ABS) không hợp lý, chế độ ăn của trẻ không đủ cả về số lượng chất lượng, thiếu năng lượng
  27. 27 protein, thiếu vi chất dinh dưỡng [17, 62], [107]. Ảnh hưởng của người trong gia đình và bạn bè tới hành vi của bà mẹ [13] [17], [29, 31], [80]. Yếu tố bản thân trẻ: Cân nặng sơ sinh của trẻ thấp, tuổi của trẻ trên 6 tháng, chế độ ăn năng lượng thấp [29], [51], [62], [117]. Nhiễm ký sinh trùng, nhiễm trùng đặc biệt là tiêu chảy, viêm đường hô hấp và bệnh sởi [85], [86], [117], [121]. Ngoài ra những trẻ bị dị tật bẩm sinh như sứt môi, hở hàm ếch, tim bẩm sinh cũng có nguy cơ cao SDD [65]. 1.2.2. Các can thiệp dựa trên bằng chứng được khuyến cáo Nhóm nghiên cứu dinh dưỡng bà mẹ và trẻ em đánh giá tổng hợp các nghiên cứu can thiệp về dinh dưỡng của tạp chí Lancet đã chỉ ra rằng các ca tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi liên quan đến SDD có thể giảm 15% nếu bà mẹ và trẻ em dưới 5 tuổi tiếp cận được với 10 can thiệp dinh dưỡng dưới đây với độ bao phủ 90% [84].  Chế độ dinh dưỡng tối ưu trong thời kỳ mang thai - Bổ sung các vi chất dinh dưỡng cần thiết trong thai kỳ đối với tất cả các bà mẹ - Bổ sung can xi đối với các bà mẹ có nguy cơ thiếu can xi - Bổ sung protein năng lượng trong trường hợp bà mẹ thiếu protein - Bổ sung đủ lượng muối iod cần thiết  Các thực hành dinh dưỡng trẻ nhỏ - Tăng cường thực hành cho trẻ bú sớm, bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu và tiếp tục cho bú đến 24 tháng tuổi - Nâng cao nhận thức về ABS hợp lý ở bộ phận người dân được đảm bảo về lương thực và tăng cường lương thực thực phẩm cho bộ phận người dân chưa được đảm bảo về lương thực.  Bổ sung vi chất dinh dưỡng ở nhóm trẻ em có nguy cơ cao - Bổ sung vitamin A cho trẻ 6-59 tháng tuổi - Bổ sung kẽm cho trẻ 12-59 tháng tuổi  Quản lý SDD cấp tính
  28. 28 - Tăng cường ABS đối với trường hợp SDD cấp tính vừa - Quản lý điều trị các trường hợp SDD cấp tính nặng 1.2.3. Mô hình phòng chống các vấn đề sức khỏe liên quan đến y tế công cộng Mục đích của nghiên cứu này là xây dựng mô hình truyền thông đa dạng tại tuyến y tế cơ sở (YTCS), đánh giá hiệu quả và khả năng áp dụng trên diện rộng, nên mô hình phòng chống của Y tế công cộng đã được áp dụng. Mô hình gồm 4 bước: 1) Xác định vấn đề SDD và KT-TH của bà mẹ. 2) Xác định yếu tố tăng cường, yếu tố nguy cơ tới tình trạng SDD và KT-TH của bà mẹ (thông qua mục tiêu 1 của nghiên cứu). 3) Xây dựng can thiệp và thử nghiệm can thiệp (thông qua mục tiêu 2 của nghiên cứu), đánh giá hiệu quả của can thiệp (thông qua mục tiêu 3 của nghiên cứu). 4) Đảm bảo cho việc triển khai sử dụng mô hình trên diện rộng (thông qua mục tiêu 3 của nghiên cứu). Dưới đây là sơ đồ mô hình phòng chống các vấn đề sức khỏe liên quan đến y tế công cộng [87]: Sơ đồ 1. 3: Mô hình phòng chống các vấn đề sức khỏe liên quan đến y tế công cộng
  29. 29 1.2.4. Tầm quan trọng chăm sóc dinh dưỡng bà mẹ trẻ em dưới 24 tháng tuổi Các nghiên cứu chỉ ra rằng chăm sóc trẻ em trong 1,000 ngày đầu đời là rất quan trọng. Chăm sóc dinh dưỡng cho bà mẹ mang thai sẽ giúp cho thai nhi phát triển đầy đủ [23]. Yếu tố nguy cơ dẫn đến trẻ sơ sinh có cân nặng thấp là TTDD kém của người mẹ trước khi có thai và chế độ ăn không cân đối đầy đủ chất dinh dưỡng khi mang thai [62], [121]. Chăm sóc dinh dưỡng tốt cho trẻ trong khoảng thời gian từ 6-24 tháng tuổi tốt sẽ cải thiện được chiều cao theo tuổi của trẻ [124], [116], [117]. Giai đoạn 6-24 tháng tuổi là giai đoạn trẻ học ăn thức ăn từ bên ngoài, hệ tiêu hóa còn non trẻ, miễn dịch thụ động do mẹ truyền sang trẻ cũng suy giảm. Hệ miễn dịch của trẻ chưa có đầy đủ miễn dịch tự nhiên và luôn phải đáp ứng với mầm bệnh từ môi trường bên ngoài, nên trẻ dễ mắc các bệnh nhiễm trùng, dẫn tới vòng nhiễm trùng, chán ăn và SDD ở trẻ [86], [7], [98]. Trong giai đoạn này người muôi dưỡng trẻ cần có KT-TH nuôi dưỡng trẻ đúng để giúp trẻ vượt qua các khó khăn mà trẻ gặp phải. Có nhiều bằng chứng cho thấy tỷ lệ mắc mới thấp còi cao nhất trong nhóm 6-24 tháng tuổi [15], [22], [24], [124]. 1.2.5. Tầm quan trọng truyền thông giáo dục dinh dưỡng và Chiến lược quốc gia về dinh dưỡng giai đoạn 2011-2020, tầm nhìn đến 2030 Mô hình niềm tin sức khỏe (Health Belief Model) viết tắt HBM là một trong những lý thuyết đầu tiên của hành vi sức khỏe, được phát triển vào những năm 1950 bởi một nhóm các nhà y tế công cộng và tâm lý học xã hội của Mỹ Hochbaum, Rosenstock, và Kegels. HBM đã tiếp tục được phát triển bởi Rosenstock và Becker trong thập niên 1970 và 1980, sửa đổi bổ sung mô hình đã được thực hiện vào cuối năm 1988 [126]. HBM cho rằng hành vi liên quan đến sức khỏe của một người phụ thuộc vào nhận thức tới bốn lĩnh vực sau: Mức độ nghiêm trọng của một căn bệnh, mức độ cảm nhiễm của người đó với bệnh tật, lợi ích thực hiện hành động phòng chống, các cản trở thực hiện hành động đó. HBM giải quyết mối quan hệ giữa nhận thức niềm tin và hành vi của một người. Nó cung cấp cách thức để hiểu và dự đoán khách hàng sẽ hành động liên quan đến sức khỏe như thế nào và làm thế nào họ sẽ tuân thủ với các liệu pháp chăm sóc sức khỏe [126]. Vì vậy HBM là cơ sở lý thuyết để xây dựng các mô hình truyền thông GDDD (phụ lục 1)
  30. 30 Trong lĩnh vực giáo dục sức khỏe và đặc biệt là GDDD, truyền thông là một biện pháp quan trọng nâng cao sức khỏe cá nhân và cộng đồng. Đầu tư cho truyền thông có khả năng mang lại độ bao phủ rộng, hiệu quả cao với chi phí thấp. Truyền thông có nhiều hình thức và nhiều nhóm đối tượng đích khác nhau. Truyền thông có thể thay đổi được những tập quán cũ và tạo ra những chuẩn mực mới, thúc đẩy bà mẹ có thực hành đúng trong NDTN. Truyền thông và nâng cao năng lực hoạt động của y tế cơ sở luôn là một trong những giải pháp quan trọng trong các Chiến lược quốc gia về dinh dưỡng những giai đoạn vừa qua và hiện nay [5], [34]. Mục tiêu chính của chiến lược là cải thiện tình trạng dinh dưỡng của bà mẹ và trẻ em; cải thiện tình trạng vi chất dinh dưỡng; nâng cao hiểu biết và tăng cường thực hành dinh dưỡng hợp lý; nâng cao năng lực và hiệu quả hoạt động của mạng lưới dinh dưỡng tại cộng đồng và cơ sở y tế. Các giải pháp chính của Chiến lược quốc gia bao gồm: Giải pháp về chính sách, nguồn lực, truyền thông vận động, thông tin truyền thông GDDD và các giải pháp về chuyên môn kỹ thuật. Giải pháp về truyền thông vận động, thông tin truyền thông GDDD bao gồm triển khai các hoạt động truyền thông đại chúng với các loại hình, phương thức, nội dung phù hợp với từng vùng, miền và từng nhóm đối tượng nhằm nâng cao hiểu biết và thực hành dinh dưỡng hợp lý đặc biệt là phòng chống SDD thấp còi [5]. Giải pháp về chuyên môn kỹ thuật bao gồm xây dựng các giải pháp can thiệp đặc hiệu ưu tiên cho những vùng nghèo, khó khăn, dân tộc thiểu số và các nhóm đối tượng có nguy cơ khác. Chăm sóc, dinh dưỡng hợp lý cho bà mẹ trước, trong và sau khi sinh. Thúc đẩy nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn (NCBSMHT) trong 6 tháng đầu và ABS hợp lý cho trẻ dưới 2 tuổi. Nâng cao hiệu quả của mạng lưới dịch vụ tư vấn và phục hồi dinh dưỡng. Sử dụng các loại thực phẩm sẵn có ở địa phương trong bữa ăn hàng ngày [5]. 1.2.6. Một số khuyến cáo về chế độ dinh dưỡng cho trẻ nhỏ 1.2.6.1. TCYTTG khuyến cáo về nuôi con bằng sữa mẹ và ăn bổ sung: Cho trẻ bú sớm trong vòng giờ đầu sau sinh; NCBSMHT trong 6 tháng đầu. Bắt đầu cho ABS bằng thức ăn an toàn và đầy đủ chất dinh dưỡng khi được 6 tháng tuổi (tròn 180 ngày tuổi) và tiếp tục bú mẹ ít nhất cho đến 12 tháng tuổi. Thực hành cho ăn theo đáp ứng. (Ví dụ: trực tiếp cho trẻ ăn và hỗ trợ trẻ lớn hơn ăn, cho trẻ ăn chậm hơn
  31. 31 và kiên nhẫn hơn, khuyến khích trẻ ăn không ép trẻ ăn, nói chuyện với trẻ và duy trì giao tiếp bằng mắt). Thực hành vệ sinh và chế biến thức ăn thích hợp. Cho ăn đa dạng thức ăn giàu dinh dưỡng. Sử dụng thức ăn bổ sung vitamin và khoáng chất nếu có nhu cầu. Cho ăn lỏng hơn khi trẻ bệnh bao gồm bú mẹ nhiều hơn và cung cấp thức ăn mềm, nhiều chất dinh dưỡng, cho ăn thức ăn mà trẻ thích [133]. Khuyến cáo cũng nhắm đến nhu cầu của trẻ sinh ra từ bà mẹ nhiễm HIV. Sử dụng thuốc kháng vi rút hiện nay cho phép những trẻ này bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu và tiếp tục bú mẹ cho đến 12 tháng tuổi [130]. 1.2.6.2. Viện Dinh Dưỡng khuyến cáo - Dinh dưỡng trong thời kỳ mang thai: Trong lúc mang thai và cho con bú người mẹ phải ăn nhiều hơn bình thường, ăn đa dạng và đầy đủ 4 nhóm thực phẩm. Không nên sử dụng các chất kích thích như rượu, cà phê, thuốc lá, nước chè đặc. Bà mẹ không nên kiêng khem quá mức. Phụ nữ có thai nên làm việc theo khả năng, không được làm việc quá sức. Tháng cuối nên nghỉ ngơi, vận động nhẹ nhàng, đảm bảo ngủ đủ [71]. - Nuôi con bằng sữa mẹ và cho trẻ ăn bổ sung: Cho trẻ bú sớm ngay trong vòng 1 giờ đầu sau sinh, NCBSMHT trong 6 tháng đầu, bú mẹ kéo dài từ 18-24 tháng tuổi. Bắt đầu cho trẻ ABS khi trẻ tròn 6 tháng tuổi và tiếp tục bú mẹ. Cho trẻ ăn thức ăn đa dạng, đủ 4 nhóm thực phẩm, giàu dinh dưỡng, ăn đủ bữa theo lứa tuổi. Sử dụng thức ăn bổ sung vitamin và khoáng chất nếu có nhu cầu. Cho ăn lỏng hơn khi trẻ bệnh, cho bú mẹ nhiều hơn, thức ăn mềm, đủ chất dinh dưỡng [71]. 1.3. Cơ sở thực tiễn-Các can thiệp phòng chống suy dinh dưỡng ở trẻ em 1.3.1. Các can thiệp phòng chống suy dinh dưỡng trên thế giới 1.3.1.1. Chính sách và chiến lược can thiệp rút ra từ nghiên cứu Một nghiên cứu phân tích tổng hợp kết quả của 58 nghiên cứu và đánh giá có chất lượng liên quan tới PCSDD được xuất bản trong vòng 10 năm gần đây, có độ bao phủ rộng tới các lĩnh vực và được tiến hành bởi hàng loạt các tổ chức khác nhau cho thấy vấn đề dinh dưỡng của trẻ có thể được giải quyết thông qua một lọat các can thiệp hiệu quả được triển khai trên diện rộng, nhưng những điều kiện tiên quyết sau đây cần phải có để việc này xảy ra: Ở mức độ quốc tế, những nhà tài trợ cần phải liên kết, hỗ trợ chuyên môn kỹ thuật, hỗ trợ quản lý và kể cả hỗ trợ tiền mặt để đảm bảo việc sử
  32. 32 dụng hiệu quả nhất các nguồn hỗ trợ quốc tế. Các nước đang phát triển nên đưa vấn đề dinh dưỡng vào chương trình nghị sự và có các mục tiêu rõ ràng, để các nhà tài trợ có thể liên kết và sử dụng các hệ thống sẵn có tại địa phương hỗ trợ PCSDD. Ở cấp quốc gia, cấu trúc chính phủ và các cơ quan cần được đặt đúng chỗ, để hỗ trợ môi trường thuận lợi cho dinh dưỡng. Các quyết định phải dựa trên bằng chứng, chịu trách nhiệm ở tất cả các cấp độ bao gồm cả khu vực nhà nước và tư nhân. Ở cấp độ cộng đồng, chuỗi trách nhiệm phải được chuyển giao tới sự tham gia tích cực của hộ gia đình. Đây là cơ sở chính yếu cho sự duy trì của bất kỳ can thiệp phù hợp nào [113]. Các chính sách thích hợp, các can thiệp thúc đẩy NCBSMHT, cho trẻ ABS thích hợp, cung cấp đa vi chất dinh dưỡng [103], vitamin A và kẽm, quản lý thích hợp những trường hợp SDD nặng đã hứa hẹn hiệu quả đối với việc làm giảm tử vong ở trẻ, giảm SDD và các bệnh tật liên quan đến SDD [121]. Người ta cũng đã ước tính với gói can thiệp toàn diện có hiệu quả đối với PCSDD có thể phòng được ¼ tử vong ở trẻ dưới 36 tháng tuổi, giảm được tỷ lệ thấp còi xuống tới 1/3 và ngăn chặn khoảng 60 triệu DALYs [96]. 1.3.1.2. Các can thiệp trực tiếp trong phòng chống suy dinh dưỡng trẻ em Các can thiệp trực tiếp được sử dụng trong PCSDD là các can thiệp phục hồi, điều trị SDD nặng và bổ sung vi chất dinh dưỡng cho PNMT và trẻ em. Các nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy quản lý các trường hợp SDD cấp tính nặng theo hướng dẫn của TCYTTG giảm tỷ lệ tử vong tới 55% (OR 0,45; 95% CI: 0,32- 0,62). Các nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng gói thức ăn giàu năng lượng ăn liền và được sử dụng như một liều điều trị (Ready-to-use therapeutic food), có thể sử dụng để quản lý SDD cấp tính nặng [105]. Can thiệp ngắn hạn phục hồi trẻ SDD và điều trị các bệnh nhiễm trùng có hiệu quả với mức chi phí thấp ở nước có xung đột nội chiến [88]. Các chương trình bổ sung vi chất dinh dưỡng được đánh giá có hiệu quả. Chương trình bắt buộc bổ sung muối iode trong thập kỷ vừa qua đã làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc bướu cổ của các cộng đồng có nguy cơ. Kết quả của 6 trong 8 thử nghiệm cung cấp vitamin A đã chỉ ra bằng chứng làm giảm 20-50% tỷ lệ tử vong trẻ [121]. Tại Indonesia, sự gia tăng tiêu thụ sữa tăng cường chất sắt và mỳ có liên quan với tỷ lệ giảm bệnh thiếu máu trẻ em [119]. Thêm sắt cho vào sữa và mì là một chiến lược có thể được áp dụng rộng rãi như là một can thiệp làm giảm tình trạng máu thiếu sắt ở trẻ. Cung cấp kẽm cho trẻ em, gói
  33. 33 đa vi chất dinh dưỡng cho PNMT cũng rất có hiệu quả đối với PCSDD và thiếu máu ở trẻ em [78], [90], [93]. Nhưng ở nhiều nước những can thiệp này chưa được triển khai ở quy mô lớn [93]. 1.3.1.3. Các can thiệp gián tiếp và thông tin giáo dục truyền thông dinh dưỡng Hiệu quả của các can thiệp thông tin giáo dục truyền thông dinh dưỡng: Các can thiệp tuyên truyền vào nhóm đối tượng đích là cán bộ y tế (CBYT), nhân viên tiếp cận cộng đồng được tiến hành ở một số nước cho thấy đã có hiệu quả thay đổi thực hành NDTN của bà mẹ và TTDD của trẻ. Tại Pakistan, nghiên cứu can thiệp tập huấn cho CBYT tại tuyến YTCS về kỹ năng tư vấn cho thấy tăng tỷ lệ phát triển của trẻ trong nhóm can thiệp, với tác dụng lớn nhất quan sát thấy ở trẻ lứa tuổi từ 12 tháng trở lên [137]. Tại Thụy Điển nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng của đào tạo cho nữ hộ sinh và y tá chăm sóc hậu sản định hướng quá trình tư vấn hỗ trợ các bà mẹ về việc cho con bú. Kết quả cho thấy chương trình đào tạo liên quan với giảm số lượng trẻ sơ sinh sử dụng sản phẩm thay thế sữa mẹ trong 1 tuần đầu sau sinh và trì hoãn việc giới thiệu các sản phẩm thay thế sữa mẹ sau khi xuất viện [89]. Tại Công Gô, nghiên cứu đánh giá hiệu quả của các tình nguyện viên cộng đồng trong việc thúc đẩy NCBSMHT tại một khu vực có tỷ lệ SDD cao. Kết quả cho thấy tỷ lệ trẻ được bú sữa mẹ hoàn toàn trong sáu tháng đầu trong nhóm can thiệp cao hơn trong nhóm chứng 57,7% [81]. Nghiên cứu ở Nigeria, tình nguyện viên nữ tư vấn cho các bà mẹ nuôi con bằng sữa mẹ qua thăm hộ gia đình. Kết quả, tư vấn là một chiến lược hữu ích cho việc thúc đẩy NCBSMHT trong sáu tháng đầu [114]. Tại Nam Phi chương trình vãng gia bán nghiệp dư được phát triển để cải thiện dinh dưỡng ở trẻ em. Các bà sơ Mentor được đào tạo để tiến hành thăm hộ gia đình trong một năm, hỗ trợ bà mẹ giải quyết vấn đề về dinh dưỡng. Kết quả sau 3 tháng, trẻ em trong điều kiện can thiệp có nhiều khả năng phục hồi thể trạng (đạt tiêu chuẩn cân nặng theo tuổi) hơn trẻ em trong nhóm chứng [118]. Hoạt động cộng tác viên (CTV) dinh dưỡng, được đào tạo bời các chuyên gia dinh dưỡng đồng thời với trợ giúp lương thực cũng có hiệu quả qua các nghiên cứu ở Nam Phi và Úc [111], [125]. Tulio Konstanlyner và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu quả của tập huấn đối với các giáo viên bảo mẫu chăm sóc hàng ngày cho những trẻ em thiếu máu trong vườn trẻ tại 8 trung tâm nuôi trẻ tại Sao paulo, Brazil. Can thiệp đã được
  34. 34 thiết lập ở 4 trung tâm nuôi trẻ và có đối chứng. Đối tượng nghiên cứu là 250 trẻ từ các trung tâm. Kết quả cho thấy trẻ em trong nhóm không can thiệp có nguy cơ thiếu máu cao gấp 2,1 lần (95% CI: 1,04- 4,30) so với nhóm can thiệp [100]. Các chương trình giáo dục sức khỏe, tư vấn dinh dưỡng cho người nuôi dưỡng trẻ và cộng đồng đã được chứng minh có hiệu quả. Bhutta và cộng sự đã thu thập các nghiên cứu can thiệp thử nghiệm có đối chứng từ các nguồn số liệu, các thư viện lưu trữ liên quan. Kết quả phân tích cho thấy các chiến lược khuyến khích bú sữa mẹ có ảnh hưởng lớn đến tỷ lệ tử vong của trẻ, nhưng ảnh hưởng đến tỷ lệ SDD thấp còi không nhiều. Trong cộng đồng có đầy đủ thức ăn, giáo dục về ABS cho bà mẹ sẽ làm tăng chiều cao theo tuổi của trẻ với z-score là 0,25 (95% CI: 0,01-0,49) trong khi cung cấp thực phẩm bổ sung (có giáo dục hoặc không giáo dục bà mẹ) ở cộng đồng không có đủ thức ăn làm tăng chiều cao theo tuổi của trẻ với z-core 0,41 (95% CI: 0,05-0,76) [83]. Các can thiệp như theo dõi sự phát triển của trẻ, phối hợp với giáo dục bà mẹ, vận động cộng đồng và bà mẹ sử dụng các dịch vụ CSSK ban đầu làm giảm tỷ lệ SDD ở trẻ đã được chứng minh ở nhiều nghiên cứu như nghiên cứu tại Senegal, Malawi và những nghiên cứu được tài trợ bởi Ngân hàng Thế giới [82], [92], [94]. Nghiên cứu tại Senegal đánh giá hiệu quả can thiệp cộng đồng (Dự Án Tăng Cường Dinh Dưỡng Senegal từ năm 2004 đến 2006) nhằm cải thiện tình trạng dinh dưỡng cho trẻ nhỏ dưới 36 tháng tuổi tại Senegal, với thiết kế đánh giá trước và sau can thiệp có nhóm đối chứng. Các hoạt động can thiệp được thực hiện trong vòng 2 năm bao gồm vận động CBYT và CTV dinh dưỡng cung cấp dịch vụ, theo dõi sự tăng trưởng của trẻ và tư vấn cho bà mẹ có con nhỏ, khuyến khích thai phụ và bảo mẫu tìm kiếm dịch vụ y tế dự phòng như chăm sóc trước và sau khi sinh, tiêm chủng, tẩy giun và bổ sung vi chất. Kết quả can thiệp vận dộng cộng đồng và bà mẹ đã làm thay đổi đáng kể chiều hướng SDD ở trẻ so với quần thể tham chiếu. Tỉ lệ chênh lệch SD của trẻ nhẹ cân ở các làng sau khi can thiệp là 0,83 (95% CI: 0,68-1,00) [92]. Tuy nhiên thông qua việc tổng hợp phân tích các can thiệp người ta thấy rằng, chỉ theo dõi cân nặng hay sự phát triển của trẻ đơn thuần sẽ không có hiệu quả trong việc làm giảm SDD ở trẻ [83]. Armer Imdad và cộng sự đã tiến hành xem xét một cách hệ thống về các thử nghiệm ngẫu nhiên và bán ngẫu nhiên đã được công bố trên PubMed, thư viện
  35. 35 Cochrane và cơ sở dữ liệu của TCYTTG trong khu vực. Các tác giả đưa ra giả thuyết rằng thức ăn bổ sung và giáo dục người mẹ về thức ăn bổ sung sẽ cải thiện đáng kể TTDD của trẻ trong nhóm can thiệp so với đối chứng, sau đó tiến hành phân tích Meta về sự thay đổi trọng lượng và chiều cao của trẻ qua 17 nghiên cứu đã được chọn. Kết quả cho thấy cung cấp thức ăn bổ sung thích hợp (có hoặc không tư vấn dinh dưỡng) và can thiệp giáo dục bà mẹ đơn thuần về ABS đều có hiệu quả cải thiện các chỉ số cân nặng và chiều cao của trẻ [95]. Hiệu quả can thiệp tăng cường sản xuất thực phẩm hộ gia đình: Tăng thu nhập hộ gia đình và tăng tính sẵn có của thực phẩm sẽ dẫn đến tăng sử dụng lương thực thực phẩm, tăng cường dinh dưỡng cho trẻ. Đây là một chiến lược cần được thực hiện ở phạm vi rộng và là chương trình dài hạn. Có bằng chứng rằng nuôi trồng tại hộ gia đình có thể làm tăng tính đa dạng chế độ ăn của trẻ và giảm thiếu hụt chất dinh dưỡng [82], [94], [113]. Hiệu quả của tăng tiếp cận và sử dụng các dịch vụ CSSK, nước sạch và vệ sinh môi trường: Một phân tích dân số ở Mexico và hệ thống Giám sát dinh dưỡng quốc gia đã chỉ ra rằng những chương trình hỗ trợ tiền mặt cho các hộ gia đình để tiếp cận các dịch vụ CSSK đã và đang thành công nhất một khi hàng lọat các can thiệp hiệu quả chi phí thấp khác cũng được tiến hành đồng thời như tiêm chủng mở rộng, cung cấp nước sạch và cung cấp vitamin A [94], [113]. Ngoài ra việc tạo môi trường thuận lợi và tăng ảnh hưởng của cộng đồng trong quá trình ra quyết định, nâng cao vị thế của phụ nữ trong xã hội ở các nước Nam Á, Cận Sa mạc Saharan ở châu Phi, Mỹ Latin và vùng biển Caribe, cơ cấu lại chính sách kinh tế ở tầm vĩ mô ở Trung Quốc và Thái Lan cũng gián tiếp làm giảm tình trạng SDD ở trẻ em đã được chứng minh qua các nghiên cứu [113]. 1.3.2. Các can thiệp phòng chống suy dinh dưỡng tại Việt Nam 1.3.2.1. Chương trình mục tiêu quốc gia phòng chống suy dinh dưỡng Theo đánh giá của Liên Hiệp Quốc, Việt Nam là một trong những nước có những tiến bộ vượt bậc trong cải thiện dinh dưỡng cho trẻ em và bà mẹ. Chính phủ đã cam kết giảm tỷ lệ thấp còi trong cộng đồng. Giảm tỷ lệ SDD ở trẻ là một trong những chỉ tiêu của Đại hội Đảng toàn quốc và các cấp. Điều này đã góp phần quan trọng trong
  36. 36 chỉ đạo và nâng cao trách nhiệm của chính quyền tại các địa phương. Ủy ban Các vấn đề xã hội của Quốc hội đã đưa nội dung PCSDD vào chương trình nghị sự tại Quốc hội và khuyến nghị các đại biểu dân cử các cấp giám sát việc thực hiện chương trình PCSDD tại các địa phương, hỗ trợ kinh phí địa phương cho PCSDD [70]. Dự án PCSDD quốc gia giai đoạn 2006-2010 đã được triển khai trên toàn quốc với nhiều can thiệp khác nhau bao gồm truyền thông GDDD, phòng chống thiếu vi chất dinh dưỡng như vitamin A cho trẻ em từ 6-36 tháng tuổi, cung cấp viên sắt và viên đa vi chất dinh dưỡng cho PNMT. Thử nghiệm gói can thiệp toàn diện (tẩy giun, và sử dụng viên đa vi chất dinh dưỡng cho phụ nữ tiền mang thai) đã được triển khai thí điểm tại một số huyện, phục hồi trẻ SDD ở một số ít vùng khó khăn, theo dõi tăng trưởng trẻ em, mở một số phòng tư vấn dinh dưỡng tại các cơ sở y tế tại 21 tỉnh [70]. Các chương trình hợp tác quốc tế cũng được đẩy mạnh trong các lĩnh vực nâng cao năng lực hoạt động cho cán bộ dinh dưỡng ở các cấp và hỗ trợ cho chương trình cung cấp vitamin A [70]. Một số nghiên cứu đánh giá đã chứng minh được hiệu quả của chương trình PCSDD đối với tình trạng dinh dưỡng của trẻ và KT-TH thực hành nuôi dưỡng trẻ của bà mẹ tại các địa phương [33], [34], [63]. Theo nhận định của Viện dinh dưỡng (VDD), dự án PCSDD quốc gia giai đoạn 2006-2010 còn có những tồn tại. Các can thiệp bổ sung vi chất dinh dưỡng còn phụ thuộc vào hỗ trợ của UNICEF và các tổ chức quốc tế. Tính bền vững của các chương trình chưa được đảm bảo, phần lớn hoạt động phải dựa vào ngân sách, tính chủ động trong xây dựng kế hoạch hoạt động chi tiết của các địa phương còn hạn chế [70]. Những khó khăn tồn tại khi thực hiện can thiệp GDDD cho CTV dinh dưỡng, y tế thôn bản là trình độ của giảng viên tuyến huyện chưa đảm bảo, ngân sách dành cho tập huấn chưa đủ và chưa có chất lượng [70]. 1.3.2.2. Hiệu quả của các can thiệp qua các nghiên cứu Hiệu quả của các can thiệp trực tiếp bổ sung vitamin A và các vi chất dinh dưỡng: Can thiệp được chứng minh có hiệu quả và đã được triển khai trên diện rộng toàn quốc là bổ sung Vitamin A, vận động sản xuất và sử dụng muối Iode [6], [36], [48], [70]. Các can thiệp bổ sung kẽm, viên đa vi chất dinh dưỡng, bột dinh dưỡng được thử nghiệm ở một vài nghiên cứu và được đánh giá có hiệu quả [21] [44]. Kết
  37. 37 quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thanh Hà và cộng sự cho thấy bổ sung kẽm và Sprinkles (đa vi chất) có hiệu quả tốt đối với chỉ số nhân trắc ở trẻ thấp còi [16]. Nghiên cứu bổ sung đa vi chất (Davin-kid) đã có hiệu quả tích cực đối với tăng trưởng và TTDD, bệnh tật của trẻ từ 6 đến 24 tháng tuổi tại Sóc Sơn [30]. Vấn đề đặt ra là làm thế nào để trẻ và bà mẹ có đủ những vi chất này bằng nguồn thực phẩm sẵn có, tại một nước mà kinh tế đã phát triển hơn không thuộc nước nghèo nữa. Hiệu quả của các can thiệp gián tiếp thông tin giáo dục truyền thông: Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng một trong những yếu tố quan trọng liên quan với tình trạng SDD ở trẻ là KT-TH nuôi dưỡng trẻ của bà mẹ, khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế và GDDD [62], [67], [97]. Khi bà mẹ thiếu kiến thức dẫn đến cho trẻ ABS thiếu về chất lượng cũng như số lượng. Chăm sóc dinh dưỡng cho trẻ bệnh không thích hợp, ép trẻ ăn quá mức không cho trẻ ăn theo đáp ứng đều có thể làm cho trẻ SDD hoặc chán ăn kéo dài và dẫn đến SDD [7], [77]. Điều này là cơ sở cho các khuyến nghị thiết kế các chương trình can thiệp phù hợp tại từng địa phương để tăng KT-TH và thay đổi hành vi (TĐHV) của bà mẹ. Trong những năm qua một số can thiệp GDDD đã được tiến hành tại một số địa phương, được đánh giá có hiệu quả. Các chương trình này có thể chỉ là GDDD, hoặc GDDD kết hợp với cấp vốn nhỏ, tạo nguồn thực phẩm sẵn có hoặc phát triển kinh tế hộ gia đình [4], [8], [14]. Thậm chí gần đây một nghiên cứu truyền thông cho người cha có nhóm đối chứng thực hiện tại Chí Linh, Hải Dương cho thấy GDDD cho người cha trong vòng một năm bằng các hình thức trực tiếp và gián tiếp đã tăng kiến thức của người cha về NCBSMHT so với nhóm chứng [1]. Hoàng Khải Lập đã triển khai nghiên cứu can thiệp có nhóm chứng tại 2 xã của huyện Phú Bình tỉnh Thái Nguyên với thời gian can thiệp 12 tháng, trên nhóm đối tượng bà mẹ và trẻ em dưới 5 tuổi. Ở nhóm chứng trẻ được nuôi dưỡng bình thường, nhóm can thiệp, trẻ được ăn những thức ăn do bà mẹ đã được GDDD chuẩn bị. Kết quả KT-TH của bà mẹ tăng ở nhóm can thiệp cao hơn nhóm chứng. Tỷ lệ SDD thể nhẹ cân, thể thấp còi giảm ở xã can thiệp nhiều hơn so với nhóm chứng [35]. Phạm Hoàng Hưng đã triển khai nghiên cứu đánh giá hiệu quả truyền thông tích cực đến đa dạng hóa bữa ăn và TTDD bà mẹ trẻ em tại 2 xã huyện Phong Điền tỉnh Thừa Thiên Huế, với thiết kế can thiệp cộng đồng, so sánh trước sau, có nhóm đối chứng. Đối tượng là bà mẹ có con từ 6-24 tháng, bà mẹ tuổi sinh đẻ 20-35, trẻ em 6-24
  38. 38 tháng. Can thiệp GDDD được thực hiện trong 18 tháng với các hình thức phát tờ rơi, poster phòng chống thiếu máu, in những thông điệp chính về các biện pháp phòng chống thiếu máu, tập huấn cho CBYT, CTV dinh dưỡng và cán bộ hội phụ nữ (HPN), tổ chức hội thi tìm hiểu kiến thức tại các trường học khối phổ thông, hội thi vườn cây rau xanh do hội nông dân, HPN và CTV dinh dưỡng đảm nhiệm. Kết quả nghiên cứu cho thấy KT-TH của bà mẹ tăng, tần suất tiêu thụ thực phẩm có nguồn gốc thực vật, động vật giàu sắt tăng lên có ý nghĩa tại xã can thiệp. Chỉ số đa dạng hóa nhóm và loại thực phẩm tăng, nồng độ Hb của bà mẹ tăng, tỷ lệ thiếu máu giảm [25]. Tuy nhiên nghiên cứu này có nhược điểm cỡ mẫu nhỏ. Tương tự can thiệp thử nghiệm kết hợp giữa GDDD với cung cấp vốn nhỏ hoặc hướng dẫn nuôi trồng để tạo nguồn thức ăn sẵn có cho trẻ em cũng được cho là có hiệu quả. Mai Văn Quang đánh giá hiệu quả can thiệp dinh dưỡng tổng hợp thực hiện tại 5 xã ở huyện Vĩnh Lộc tỉnh Thanh Hóa giai đoạn 1999-2007 [57]. Nghiên cứu có thiết kế đánh giá trước và sau can thiệp, không có nhóm đối chứng. Can thiệp bao gồm cân trẻ, chấm biểu đồ tăng trưởng, tổ chức nấu cháo dinh dưỡng, tuyên truyền giáo dục phục hồi trẻ SDD, chăm sóc dinh dưỡng và sức khỏe cho bà mẹ có thai, thăm hộ gia đình, phát triển vườn ao chuồng, cải thiện bữa ăn gia đình bằng thức ăn sẵn có để PCSDD, chăm sóc thai nghén, cung cấp hạt, cây và con giống cho các gia đình có con SDD và phụ nữ có thai, tổ chức tham quan các mô hình làm kinh tế giỏi và nhân rộng ra cộng đồng. Kết quả nghiên cứu cho thấy can thiệp tác động tích cực đến TTDD trẻ em, hành vi sức khỏe của người mẹ được cải thiện rõ rệt. Nghiên cứu này có can thiệp đa dạng, và thời gian tương đối phù hợp cho chuỗi kết quả dài. Tuy nhiên thiết kế nghiên cứu là đánh giá trước và sau can thiệp không có nhóm đối chứng, cho nên kết quả nghiên cứu có thể còn hạn chế. Phou Sophal và cộng sự tiến hành đánh giá can thiệp GDDD nhóm nhỏ, có nhóm chứng sau 12 tháng. Đối tượng là trẻ em dưới 5 tuổi và bà mẹ tại 4 xã thuộc huyện Ba Bể tỉnh Bắc Kạn [52]. Kiến thức nuôi dưỡng chăm sóc trẻ được truyền đạt hàng tháng cho các bà mẹ với nguyên tắc cụ thể “cầm tay chỉ việc” tập trung vào 4 nội dung: Hướng dẫn cho trẻ ăn bổ sung, hướng dẫn nguồn thực phẩm tại chỗ, thực hành nuôi con bằng sữa mẹ, chăm sóc trẻ khi bị tiêu chảy, viêm đường hô hấp cấp tính, sử dụng biểu đồ theo dõi tăng trưởng. Bà mẹ được phát tài liệu những thực hành dinh dưỡng cơ
  39. 39 bản. Bà mẹ có con SDD được cấp vốn nhỏ để tăng gia tạo nguồn thực phẩm tại gia đình. Kết quả cho thấy GDDD nhóm nhỏ với sự hướng dẫn thường xuyên chi tiết cụ thể của CTV dinh dưỡng đối với bà mẹ đã có hiệu quả làm tăng chiều cao, cân nặng của trẻ ở nhóm can thiệp so với nhóm đối chứng. Tỷ lệ SDD cân nặng theo tuổi của hai nhóm qua các thời điểm nghiên cứu nói chung ở nhóm can thiệp đều thấp hơn khác biệt có ý nghĩa thống kê ở thời điểm 8 tháng và 12 tháng sau can thiệp. Chỉ số HAZ- score không thay đổi sau một năm can thiệp. Chỉ số WAZ-score ở nhóm can thiệp cao hơn nhóm không can thiệp [52]. Can thiệp bổ sung viên sắt/folic kết hợp truyền thông giáo dục về phòng chống thiếu máu dinh dưỡng có hiệu quả tốt hơn trong cải thiện TTDD và dự trữ sắt của phụ nữ tuổi sinh đẻ [39]. Hiệu quả của giáo dục truyền thông với huy động nguồn lực sẵn có tại cộng đồng, tăng cường nguồn lực cho chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ em: Nguyễn Minh Tuấn đánh giá hiệu quả can thiệp tại Thái Nguyên. Xã can thiệp được thử nghiệm các giải pháp huy động cộng đồng chăm sóc dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi dân tộc Sán Chay như đào tạo nâng cao năng lực CTV dinh dưỡng người Sán Chay, truyền thông dinh dưỡng có sự tham gia của cộng đồng và hướng dẫn thực hành chế biến bữa ăn bổ sung luân phiên tại hộ gia đình bằng thực phẩm sẵn có ở địa phương. Kết quả cho thấy kiến thức của bà mẹ cải thiện rõ rệt. Tỷ lệ SDD đã giảm ở cả 3 thể, giảm đáng kể là SDD thể nhẹ cân, từ 41,6% xuống 32,1% và SDD độ II giảm từ 6,9% xuống 2,6% [64]. 1.3.3. Các ưu điểm và nhược điểm của mô hình can thiệp trước đây Các can thiệp trên thế giới đã có nhiều cách tiếp cận khác nhau, tập trung vào nhiều lĩnh vực và nguyên nhân khác nhau của SDD trẻ em. Can thiệp trực triếp cung cấp dinh dưỡng, vi chất dinh dưỡng cho những nhóm trẻ có nguy cơ cao SDD và PNMT đã có hiệu quả nhưng tính bền vững của chương trình thấp vì nguồn lực luôn có giới hạn. Tại Việt Nam các can thiệp trực tiếp hầu hết dựa vào nguồn viện trợ từ nước ngoài. Các can thiệp gián tiếp mang tính bền vững có tính khả thi cao, khả năng bao phủ rộng đó là các chương trình GDDD cho bà mẹ, thiết lập đội ngũ tuyên truyền viên, chuyên trách dinh dưỡng. Nếu như hiệu quả tổng thể của một chương trình được tính bằng tích số giữa hiệu quả của can thiệp và độ bao phủ, thì các can thiệp GDDD cho các nhóm đối tượng đích của chương trình PCSDD có lẽ sẽ cho hiệu quả tổng thể cao một khi độ bao phủ rộng.
  40. 40 Can thiệp GDDD cho bà mẹ kết hợp với nuôi trồng tại hộ gia đình và vay vốn nhỏ để tăng lượng lương thực thực phẩm có hiệu quả trong PCSDD. Các chương trình này có tính bền vững cao, độ bao phủ và tính khả thi là tương đối. Tuy nhiên với tình trạng đô thị hóa đang diễn ra với tốc độ nhanh như hiện nay thì không phải hộ gia đình nào cũng có thể có điều kiện nuôi trồng để tăng nguồn lương thực thực phẩm. Hiện nay chưa có mô hình PCSDD nào có phòng tư vấn ngay tại tuyến YTCS, kết hợp với các loại hình truyền thông trực tiếp và gián tiếp khác một cách đa dạng để GDDD cho bà mẹ. Với mong muốn xây dựng mô hình truyền thông đa dạng, có chất lượng, có khả năng nhân rộng và có thương hiệu, mô hình truyền thông đa dạng tại tuyến YTCS đã được xây dựng và đưa vào thử nghiệm nhằm cung cấp kiến thức và GDDD cho các bà mẹ đặc biệt là các bà mẹ ít có cơ hội tiếp cận với các nguồn thông tin cập nhật nhất. 1.4. Các loại hình và phương tiện truyền thông 1.4.1. Những khái niệm cơ bản Tuyên truyền: Là đưa các thông tin một chiều lặp đi lặp lại nhiều lần dưới nhiều hình thức khác nhau về cùng một chủ đề và trong một thời gian nhất định, nhằm thuyết phục đối tượng chấp nhận những ý tưởng quan điểm hay hành vi nào đó. Nhược điểm lớn nhất của nó là mang tính áp đặt, thiếu dân chủ và có thể gây ra các định hướng sai lầm trong suy nghĩ và hành động của những đối tượng nhận tin [2]. Truyền thông: Là một quá trình tác động có kế hoạch có mục đích nhằm thúc đẩy đối tượng đích tiến tới một hành vi mới hoặc sử dụng một dịch vụ mới có lợi cho sức khỏe. Đó là một quá trình tác động qua lại liên tục giữa truyền thông viên với đối tượng được truyền thông để cùng nhau chia sẻ các thông tin, ý kiến, thái độ, tình cảm kỹ năng về cùng một vấn đề được quan tâm và dẫn tới những thay đổi hành vi của đối tượng. Đặc trưng quan trọng của truyền thông là tính hai chiều hay nhiều chiều [2]. Giáo dục sức khỏe: Là sự kết hợp các kinh nghiệm học tập nhằm tạo thuận lợi cho sự thay đổi hành vi sức khỏe của các đối tượng học tập. Đó là một quá trình tác động có mục đích, có kế hoạch đến tình cảm và lý trí của con người nhằm giúp họ thay đổi hành vi có hại cho sức khỏe bằng hành vi có lợi cho sức khỏe cá nhân và cộng đồng [2].
  41. 41 1.4.2. Mô hình truyền thông thay đổi hành vi Mô hình truyền thông TĐHV rất hữu ích cho việc thiết kế các chiến lược thông tin đại chúng, ngày càng được sử dụng nhiều hơn như một phần của chiến lược tổng thể làm thay đổi hành vi của mọi người. Mô hình gồm 6 thành phần sau: Nguồn phát: Có thể là một người, một nhóm người, một hoặc nhiều tổ chức phát ra các nội dung truyền thông tới đối tượng đích. Nguồn phát cần phải chính xác, đáng tin cậy có uy tín và hấp dẫn. Nội dung: Là những gì được phát ra và được truyền tải bằng ngôn ngữ có lời, ngôn ngữ không lời hoặc biểu tượng hình ảnh. Kênh truyền thông: Là những cách thức những phương tiện, công cụ dùng để truyền tải các nội dung. Người nhận: Có thể là các cá nhân hay nhóm đối tượng đích khác nhau, các cộng đồng hoặc quảng đại quần chúng. Người làm truyền thông cần phải biết những đặc trưng của đối tượng như giới, tuổi, dân tộc trình độ văn hóa, giai tầng xã hội, thái độ hành vi và khả năng kinh tế của đối tượng đích để lựa chọn các phương tiện, các thông điệp và các nguồn phát thích hợp [2]. Hiệu quả của truyền thông: Chính là sự TĐHV. Các thông tin phản hồi: Cho biết các đáp ứng hay phản ứng của người phát tin, được người làm truyền thông xử lý để đưa ra các nội dung sau chuẩn xác hơn các nội dung trước và đưa ra thông tin điều chỉnh hành vi của đối tượng đúng đắn hơn. Mô hình này cho thấy 12 sự kiện diễn ra theo trình tự các bước sau đây biểu thị cho hiệu quả của truyền thông: V Tiếp cận được với các thông tin là các bước khởi đầu V Chú ý đến các nội dung thông qua phương tiện truyền thông V Có hứng thú với quá trình truyền thông do các tác động của nó V Hiểu các thông tin mới liên quan đến kiến thức, thái độ và kỹ năng V Đạt được các kỹ năng thông qua xem trình diễn và thực hành V Thay đổi thái độ với hành vi cũ và hành vi mới qua truyền thông V Ghi nhớ các thông tin mới V Tái hiện các thông tin tích lũy trong bộ nhớ để sử dụng khi cần V Ra quyết định hành động theo chiều hướng mới có lợi cho cuộc sống
  42. 42 V Thay đổi hành vi, củng cố hành vi đã thay đổi 1.4.3. Truyền thông trực tiếp Truyền thông với cá nhân: Có rất nhiều cách truyền thông đối với cá nhân như thông qua thăm hộ gia đình, gọi điện thoại, gửi thư cá nhân, trao đổi trực tiếp, trình bày bài giảng, giúp tự học và tư vấn. Khái niệm tư vấn: Tư vấn là một quá trình giao tiếp giữa nhân viên tư vấn, và đối tượng cần được hỗ trợ nhằm giúp họ hiểu rõ hơn vấn đề mình cần phải giải quyết, tự tìm ra các giải pháp rồi tự mình quyết định chọn giải pháp thích hợp nhất, từ đó thay đổi hành vi của bản thân [2]. Truyền thông nhóm: Có nhiều cách truyền thông nhóm như họp, tham quan, trình bày, trình diễn, đóng vai, thảo luận, hài kịch, sử dụng các phương tiện trực quan như phim, đèn chiếu, tranh lật, mô hình,tranh ảnh v.v Truyền thông theo nhóm có giá trị là mọi người trong nhóm sẽ hỗ trợ động viên nhau để xúc tiến hoặc duy trì các hoạt động liên quan đến truyền thông. Có cơ hội để trao đổi kỹ năng và học tập lẫn nhau và đóng góp sức bản thân vào việc chung. Truyền thông với cộng đồng: Sử dụng truyền thông cho cộng đồng khi vấn đề sức khỏe có ảnh hưởng đến nhiều người, hoặc tất cả mọi người trong cộng đồng, đòi hỏi phải tập hợp các nguồn lực của cộng đồng mới có thể giải quyết được. Tranh thủ sự ủng hộ của các cấp lãnh đạo để tạo môi trường thuận lợi. Huy động tất cả các kênh truyền thông có thể có được. Sử dụng các phương tiện thông tin đại chúng, sử dụng phương pháp vết dầu loang. Cộng đồng gồm những người chấp nhận sự thay đổi hành vi sức khỏe với thời gian khác nhau, nên trước hết cần tập trung vào những người tích cực và sớm nhận ra sự cần thiết phải thay đổi. Từ đó chính những người này sẽ truyền thông với những người khác, nhóm khác để thúc đẩy quá trình TĐHV của cả cộng đồng. Thu hút tối đa mọi người tham gia, dựa hẳn vào các tổ chức xã hội của địa phương. Xây dựng mạng lưới CTV, gồm những người tình nguyện gắn bó với cộng đồng và được huấn luyện thích hợp để làm cầu nối giữa cộng đồng và truyền thông viên. Các phương pháp truyền thông với cộng đồng bao gồm hội họp, nói chuyện sức khỏe, phát thanh, truyền hình, báo chí, bản tin, sách nhỏ, khẩu hiệu, tờ rơi, áp phích, biểu ngữ
  43. 43 1.4.4. Truyền thông gián tiếp Tầm quan trọng của truyền thông đại chúng: Truyền thông đại chúng là quá trình truyền tải các thông điệp đến người nhận qua các phương tiện thông tin đại chúng như báo chí, phát thanh, truyền hình. Các thông điệp truyền tải theo kênh này có những ưu điểm đến được với nhiều người một cách nhanh chóng cùng một lúc, đáng tin cậy hơn vì được phát ra từ một nguồn thống nhất, có thể nhắc đi nhắc lại nhiều lần để củng cố nhận thức, niềm tin, thái độ, thực hành, của những người theo dõi thường xuyên trên các phương tiện thông tin đại chúng. Các phương tiện truyền thông đại chúng chủ yếu: Báo chí, phát thanh, truyền hình, phim video. 1.4.5. Sử dụng phương tiện trực quan trong truyền thông Phương tiện trực quan: là những công cụ truyền đạt thông tin sử dụng các tín hiệu trực quan (âm thanh, hình ảnh, mùi, vị, sờ nắm). Có rất nhiều phương tiện trực quan, từ đơn giản đến phức tạp, từ thô sơ đến hiện đại. các loại trực quan bao gồm vật thực, mô hình, tranh ảnh, áp phích, băng video. Phương tiện trực quan được sử dụng để minh họa cho các nội dung truyền thông, ở tất cả các biện pháp truyền thông phù hợp như truyền thông trực tiếp, truyền thông gián tiếp, giúp cho đối tượng suy nghĩ và ghi nhớ dễ dàng hơn thông qua sự cảm nhận của những giác quan nghe và nhìn.
  44. 44 1.5. Khung lý thuyết can thiệp và mô hình dự định triển khai Các yếu tố liên quan tới Giải pháp Chỉ số đánh giá Chỉ số tình trạng SDD ở trẻ em quá trình đầu ra và chỉ số tác động Yếu tố Nhẹ cân khi sinh Số CBYT, CTV Tỷ lệ bản Bệnh nhiễm trùng được tập huấn SDD thân (tiêu chảy, viêm Số bà mẹ được tư Tỷ lệ trẻ đường hô hấp, vấn thiếu nhiễm HIV) Tỷ lệ tăng tiếp cận máu Dị tật bẩm sinh nguồn thông tin Phản hồi Tuyên truyền trực Số loại tài liệu của các tiếp: Tư vấn cá đối nhân,tư vấn nhóm, truyền thông được Yếu tố Chăm sóc thai kém sản xuất tượng giáo dục bà mẹ tham gia, bà mẹ: KT-TH nuôi Kiến thay đổi hành vi Số lượng tài liệu hưởng dưỡng trẻ kémBà truyền thông được thức Tuyên truyền gián thụ dịch mẹ chịu ảnh hưởng in ấn cấp phát, vụ về thực của mẹ chồng, mẹ tiếp: Tuyên truyền Số Pano áp phích can thiệp hành đẻ, CBYT, bạn bè qua các phương NDTN trong chăm sóc tiện thông tin đại Số buổi tuyên Đánh giá NDTN (không ăn chúng về chăm sóc truyền của các uống đủ chất khi nuôi dưỡng trẻ bên liên đúng cho bà mẹ và Số buổi phát thanh quan mang thai, cho trên loa ABS sớm, không cộng đồng cho ăn đa dạng Số buổi quảng cáo PTV trên truyền thực phẩm, không cho trẻ ăn theo đáp hình ứng, chăm sóc trẻ KT-TH của bà bệnh không đúng, mẹ không cho trẻ ăn đủ về số lượng chất lượng bữa ăn ) Hộ gia Trẻ đi nhà trẻ Tuyên truyền trực đình tiếp: tuyên truyền Không có hố xí cho bảo mẫu và hợp vệ sinh kiểm tra VSATTP Nguồn nước ăn các nhóm trẻ gia uống không đảm đình bảo vệ sinh Tuyên truyền gián - Đông con tiếp: Tuyên truyền qua các phương
  45. 45 - Kinh tế kém tiện thông tin đại - Bà mẹ có ít thời gian chăm sóc trẻ Yếu tố Không sẵn có các Thiết lập mô hình Thiết lập, vận hành môi dịch vụ tư vấn can thiệp: PTV và mô hình trường NDTN. Tuyên truyền trực truyền thông xã hội Tập quán NDTN tiếp: PTV NDTN Quy trình can thiệp không tốt cho trẻ Tuyên truyền gián Thương hiệu tiếp: Qua các Sữa thay thế và quảng cáo sữa. phương tiện thông tin đại chúng về Ảnh hưởng của NDTN. bạn bè, cán bộ y tế. Phổ biến, triển khai thực hiện nghị - Chính sách liên định 21 về cấm quan chưa được quảng cáo sữa thay thực thi thế sữa mẹ cho trẻ - Điều kiện KT-XH nhỏ tại các CSYT còn nhiều hạn chế và kiểm tra giám Hội thảo triển khai sát việc thực hiện Số cơ sở triền khai thực thi nghị định 21 1.6. Mô tả sơ lược về các xã nghiên cứu Xã Vĩnh Phương (xã can thiệp thành thị) thuộc TP Nha Trang là một xã vùng ven đô. Xã Ninh Bình (xã chứng thành thị ) thuộc thị xã Ninh Hòa cũng có điều kiện kinh tế xã hội tương tự như xã Vĩnh Phương TP Nha Trang. Xã Diên Sơn (xã can thiệp nông thôn) thuộc huyện Diên Khánh. Cả ba trạm y tế (TYT) xã Vĩnh Phương, Ninh Bình, Diên Sơn đã và đang triển khai các chương trình dự án về y tế giống như nhau và đều được đánh giá là những TYT hoạt động tốt tại tỉnh Khánh Hòa. Cả ba xã đều đã triển khai dịch vụ chăm sóc SKSS có thương hiệu “Tình Chị Em“. Dưới đây là một số chỉ số cơ bản của các xã nghiên cứu trước can thiệp:
  46. 46 Bảng 1. 5: Một số chỉ số cơ bản về các xã nghiên cứu năm 2011 Xã chứng thành Xã can thiệp Xã can thiệp nông Một số chỉ số cơ bản thị (Ninh Bình) thành thị (Vĩnh thôn (Diên Sơn) Phương) Dân số 10,995 12,394 9,951 Diện tích tự nhiên 1349,5 ha 3233 ha 2361,7 ha Số hộ gia đình 2490 3091 2357 Tỷ lệ hộ nghèo 8,35% 11% 7,9% Nghề nghiệp chính Nông nghiệp, thợ Nông nghiệp Nông nghiệp hộ gia đình thủ công, Thợ thủ công, thợ thủ công, buôn bán buôn bán CBVC CBVC Số trẻ dưới 5 tuổi 835 1052 733 Số trẻ dưới 24 tháng 259 413 235 Số trẻ dưới 36 tháng 440 699 367 Số bà mẹ mang thai 203 196 162 Nguồn số liệu: TYT xã và Ủy ban nhân dân (UBND) các xã cung cấp
  47. 47 Ảnh 1. 1: Bản đồ tỉnh tỉnh Khánh Hòa và 3 địa điểm nghiên cứu (màu đỏ) (TP Nha Trang, Thị xã Ninh Hòa, huyện Diên Khánh)
  48. 48 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 2.1.1. Địa điểm nghiên cứu Tiêu chí chọn các địa điểm nghiên cứu: - Địa điểm nghiên cứu thuộc khu vực đồng bằng ven biển. Các xã can thiệp thành thị và xã chứng thành thị phải có điều kiện tương đồng về địa lý và kinh tế xã hội (KT-XH). - Chọn xã can thiệp nông thôn có sự khác biệt hơn về KT-XH để so sánh với can thiệp thành thị nhằm so sánh sự khác biệt của can thiệp ở những những khu vực KT-XH khác nhau. - Các TYT phải có cùng năng lực hoạt động và có các chương trình y tế như nhau trong khoảng thời gian nghiên cứu. Với các tiêu chí trên 3 xã dưới đây đã được chọn: Xã Vĩnh Phương ven đô thuộc TP Nha Trang (can thiệp thành thị), Xã Diên Sơn huyện Diên Khánh (can thiệp nông thôn) và xã Ninh Bình ven đô thuộc thị xã Ninh Hòa (xã chứng). ( Xem bản đồ vị trí các xã nghiên cứu) 2.1.2. Thời gian nghiên cứu Thời gian nghiên cứu từ tháng 8/2010 - 2/2013 và chia thành 3 giai đoạn: - Từ tháng 8/2010 - 7/2011: Đánh giá thực trạng SDD ở trẻ em và xây dựng mô hình can thiệp - Từ tháng 8/2011 – hết tháng 7/2012: Triển khai can thiệp (12 tháng) - Từ tháng 8/2012 - 2/2013: Đánh giá hiệu quả can thiệp và viết báo cáo 2.2. Đối tượng nghiên cứu 2.2.1. Nghiên cứu định lượng - Tiêu chuẩn lựa chọn: Trẻ em từ 0-36 tháng tuổi tính đến thời điểm điều tra (*) và bà mẹ hoặc người chăm sóc chính của trẻ thường trú tại các xã nghiên cứu. Ghi chú (*): Đối tượng can thiệp là bà mẹ mang thai 3 tháng cuối và bà mẹ có con nhỏ 0-24 tháng tuổi. Do vậy sau khi can thiệp 12 tháng, những trẻ 0 tháng tuổi sẽ trở thành trẻ 12 tháng tuổi và những trẻ 24 tháng tuổi sẽ trở thành 36 tháng tuổi. Những bà mẹ
  49. 49 mang thai 3 tháng cuối sẽ sinh ra trẻ từ 0-12 tháng tuổi trong cả năm can thiệp. Như vậy sau 12 tháng can thiệp các đối tượng can thiệp sẽ nằm trong nhóm tuổi từ 0-36 tháng. Chính vì vậy đối tượng đánh giá hiệu quả mô hình can thiệp sẽ là trẻ từ 0-36 tháng và bà mẹ của chúng. - Tiêu chuẩn loại trừ: + Trẻ em bị dị tật bẩm sinh như tim bẩm sinh, hở hàm ếch, bại não và trẻ em không thường trú tại các xã nghiên cứu. + Bà mẹ và trẻ không thường trú tại địa điểm nghiên cứu + Bà mẹ bị tâm thần, thiểu năng trí tuệ hoặc không hợp tác 2.2.2. Nghiên cứu định tính - Các bà mẹ nuôi con nhỏ từ 0-36 tháng tuổi thường trú tại các xã nghiên cứu - Cán bộ tuyến xã: CBYT của TYT, lãnh đạo UBND, đại diện HPN, CTV. - Cán bộ tuyến huyện: Chuyên trách dinh dưỡng (CTDD), lãnh đạo Trung tâm Y tế huyện (TTYT) 2.3. Phương pháp nghiên cứu 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu Sơ đồ 2. 1: Thiết kế can thiệp tổng thể Để xây dựng mô hình can thiệp và đánh giá hiệu quả mô hình trên thực địa các phương pháp nghiên cứu kết hợp sau đây đã được thực hiện: 1) Xây dựng mô hình 2) Thiết kế can thiệp phỏng thực nghiệm có đối chứng (Quasi-Experimental- Design) hay còn được gọi là can thiệp cộng đồng có nhóm chứng, điều tra trước can thiệp (TCT) và điều tra sau can thiệp (SCT) để đánh giá hiệu quả mô hình. 3) Sử dụng phương pháp định lượng (mô tả cắt ngang) kết hợp với định tính (phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm) trong điều tra TCT và SCT của nghiên cứu can thiệp cộng đồng có nhóm chứng.
  50. 50 - Điều tra mô tả cắt ngang TCT để có số liệu nền về thực trạng SDD và các yếu tố liên quan giúp xây dựng mô hình can thiệp và thông điệp truyền thông phù hợp. Phương pháp định tính (PPĐT) cũng được sử dụng kết hợp trong điều tra TCT để khai thác sâu hơn về hiểu biết, quan niệm, thái độ về nuôi dưỡng trẻ nhỏ của bà mẹ và các cản trở thực hành đúng. - Điều tra cắt ngang SCT để có số liệu và các thông tin nhằm so sánh với số liệu nền để đánh giá hiệu quả can thiệp. Trong điều tra SCT, PPĐT cũng được thực hiện nhưng chỉ ở 2 xã can thiệp để đánh giá khả năng áp dụng mô hình. Dưới đây là sơ đồ thiết kế nghiên cứu can thiệp cộng đồng có nhóm chứng: Sơ đồ 2. 2: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu can thiệp cộng đồng có nhóm chứng Sơ đồ 2.2 mô tả thiết kế can thiệp cộng đồng có nhóm chứng. Từ 6 huyện thị đồng bằng ven biển của tỉnh Khánh Hòa chọn chủ định 3 huyện thị, trong đó 2 huyện thị thuộc khu vực thành thị (TP Nha Trang và thị xã Ninh Hòa) và một huyện thuộc
  51. 51 khu vực nông thôn (huyện Diên Khánh). Từ 3 huyện thị chọn ngẫu nhiên 3 xã trong số những xã đáp ứng được các tiêu chí lựa chọn của nghiên cứu. (Cách chọn xã nghiên cứu xin xem phần chọn mẫu). Chia hai xã thành thị thành xã can thiệp và xã chứng, xã can thiệp này được gọi là xã can thiệp thành thị (CTTT). Xã nông thôn còn lại được đưa vào nhóm can thiệp và được gọi là xã can thiệp nông thôn (CTNT). Nhóm can thiệp: Bao gồm CTTT và CTNT được triển khai các hoạt động của mô hình truyền thông và hoạt động của chương trình Mục tiêu quốc gia “Dự án cải thiện TTDD trẻ em”. Nhóm đối chứng: Tại nhóm đối chứng chỉ thực hiện các hoạt động của Dự án cải thiện TTDD trẻ em. Các bước triển khai nghiên cứu can thiệp cộng đồng có nhóm chứng: + Sau khi đã có nhóm can thiệp và nhóm chứng, tiến hành điều tra thực trạng trước can thiệp (thời điểm T0) bằng mô tả cắt ngang kết hợp với phỏng vấn sâu (PVS) và thảo luận nhóm (TLN). + Tiến hành triển khai can thiệp ngay sau điều tra thực trạng trong khoảng thời gian 12 tháng (từ tháng 8/2011- hết tháng 7/2012). + Điều tra sau can thiệp (thời điểm T12) bằng mô tả cắt ngang kết hợp với PVS và TLN, so sánh với kết quả điều tra TCT để đánh giá hiệu quả mô hình và khả năng nhân rộng mô hình trên thực địa. 2.3.2. Phương pháp xây dựng mô hình can thiệp 2.3.2.1. Các bước xây dựng mô hình Bước 1: Tổng quan tài liệu về tất cả những vấn đề liên quan đến chủ đề nghiên cứu, xem xét các đánh giá các can thiệp PCSDD trên thế giới và ở Việt Nam, lý thuyết cơ bản về các loại hình truyền thông, chiến lược quốc gia về PCSDD, các khuyến cáo, tiêu chuẩn đánh giá của TCYTTG và VDD liên quan đến nuôi dưỡng trẻ nhỏ Bước 2: Xem xét thực tế môi trường tại địa phương, các dự án đang triển khai tại địa phương (các hoạt động đã và đang triển khai, tồn tại, khoảng trống chưa can thiệp) lồng ghép chương trình và tìm kiếm hỗ trợ. Bước 3: Xây dựng mô hình can thiệp và nội dung can thiệp
  52. 52 Bước 4: Xin ý kiến chuyên gia và hội đồng khoa học kỹ thuật, tìm kiếm hỗ trợ nguồn lực và kỹ thuật từ các tổ chức trong nước và quốc tế. Bước 5: Xây dựng bộ công cụ can thiệp, thử nghiệm và sản xuất bộ công cụ can thiệp 2.3.2.2. Đối tượng đích và loại hình truyền thông  Nhóm đối tượng đích của can thiệp truyền thông 1) Nhóm đối tượng đích chính: PNMT 3 tháng cuối, bà mẹ có con từ 0-24 tháng tuổi. 2) Nhóm đối tượng đích 2, nhóm có ảnh hưởng trực tiếp (chồng, mẹ chồng, mẹ đẻ, bạn bè, CBYT và CTV); 3) Nhóm đối tượng đích 3: Cán bộ lãnh đạo chính quyền, đoàn thể, tổ chức xã hội và cộng đồng.  Mô hình truyền thông đa dạng tại tuyến YTCS Sử dụng các biện pháp truyền thông trực tiếp (TTTT) và truyền thông gián tiếp (TTGT) qua nhiều kênh truyền thông. Nơi triển khai mô hình là TYT xã với mục đích nhắm tới số đông các bà mẹ tại địa phương, là tầng lớp lao động không có nhiều cơ hội tiếp cận các thông tin cập nhật về NDTN.  Cách tiếp cận đối tượng đích Truyền thông trực tiếp tại phòng tư vấn (PTV), tại cộng đồng, tại hộ gia đình. Truyền thông gián tiếp qua các kênh thông tin đại chúng, tờ rơi, pano, áp phích, truyền thanh truyền hình. Sơ đồ 2. 3: Truyền thông đa dạng và đối tượng đích
  53. 53  Các hoạt động truyền thông trực tiếp tại phòng tư vấn Các hoạt động TTTT tại PTV bao gồm tư vấn cá nhân, tư vấn nhóm nhỏ, truyền thông nhóm lớn và truyền thông lồng ghép với các hoạt động y tế khác tại TYT. Các gói dịch vụ cung cấp tại PTV bao gồm khuyến khích NCBSMHT (đối tượng bà mẹ mang thai 3 tháng cuối); Hỗ trợ NCBSMHT (hỗ trợ bà mẹ cho con bú mẹ vào lúc sinh); Quản lý NCBSMHT (bà mẹ có con từ 0-6 tháng tuổi); Hướng dẫn cho ăn bổ sung và nội dung khác (bà mẹ có con từ 5-6 tháng tuổi); quản lý cho ăn bổ sung (bà mẹ có con 6-24 tháng tuổi). Công cụ hỗ trợ cho tư vấn: PTV được thiết lập riêng biệt, có màu sắc thích hợp, trang bị ti vi và các vật dụng văn phòng khác, có Logo thương hiệu “Mặt Trời Bé Thơ”, có các dụng cụ hỗ trợ tư vấn như tranh lật, tờ rơi, mô hình em bé, vú giả, bình hút sữa mẹ, thực phẩm tươi sống, bếp nấu ăn v.v để hướng dẫn bà mẹ thực hành và cuối cùng là chia sẻ sử dụng các tài liệu truyền thông của các chương trình CSSK khác. Đồng thời với hoạt động tư vấn, dịch vụ còn cung cấp gói ORS, men tiêu hóa, thuốc bổ cho trẻ khi cần.  Các hoạt động truyền thông trực tiếp tại cộng đồng CBYT xã lập kế hoạch truyền thông. Triển khai các chiến dịch truyền thông cuốn chiếu theo thôn, tổ dân phố cho các nhóm đối tượng. TYT phối hợp với các tổ chức chính trị xã hội tại địa phương tuyên truyền cho các nhóm đối tượng. CTV tuyên truyền khi thăm hộ gia đình  Các hoạt động truyền thông gián tiếp Chọn nhiều kênh truyền thông, nhiều cấp truyền thông. Kênh truyền thông bao gồm tivi, phát thanh, Pano, áp phích, tờ rơi, sách nhỏ. Ban quản lý (BQL) cấp tỉnh thực hiện truyền thông qua ti vi, xây dựng Pano, áp phích. BQL tuyến huyện tổ chức hội thi, sự kiện. TYT xã phát tờ rơi, phát thanh .v.v. Các biện pháp truyền thông gián tiếp, trực tiếp tại cộng đồng qua các kênh truyền thông đa dạng được thiết kế và thực hiện bởi nghiên cứu viên. Các biện pháp truyền thông trực tiếp tại phòng tư vấn ở các xã can thiệp được thực hiện với sự tài trợ và hỗ trợ kỹ thuật từ dự án Nuôi dưỡng và Phát triển (Alive&Thrive)
  54. 54 2.3.2.3. Nội dung can thiệp Nội dung can thiệp được thiết kế phù hợp dựa trên các kết quả điều tra ban đầu. Tuy nhiên các nội dung tuyên truyền cơ bản bao gồm: - Chăm sóc dinh dưỡng bà mẹ trong thời kỳ mang thai, khuyến khích nuôi con bằng sữa mẹ - Giáo dục về ABS, khuyến khích sử dụng đa dạng thực phẩm, sử dụng thực phẩm giàu sắt và tránh sử dụng thực phẩm cản trở hấp thu sắt. - Chăm sóc trẻ bệnh khi bị tiêu chảy, viêm đường hô hấp, sốt siêu vi - Giáo dục vệ sinh cá nhân, vệ sinh an toàn thực phẩm - Khuyến khích bà mẹ tham gia các chương trình CSSK trẻ em khác như tiêm chủng mở rộng, chương trình Vitamin A. - Đối với những trẻ SDD được xác định qua ngày tổng cân và trẻ thiếu máu qua xét nghiệm được tư vấn về chế độ ăn hoặc giới thiệu đến bệnh viện khám chữa. 2.3.2.4. Tìm kiếm Logo thương hiệu cho phòng tư vấn Tổ chức hội thảo giới thiệu về mô hình can thiệp, lấy ý kiến đóng góp cho mô hình và tìm kiếm Logo thương hiệu để gửi đi tuyển chọn. Trong hội thảo đã thảo luận góp ý về xây dựng mô hình can thiệp và chia nhóm thiết kế Logo thương hiệu. Các nhóm đã vẽ Logo và gửi về ban tổ chức để lựa chọn. Tuy nhiên tổ chức A&T đã lựa chọn Logo Mặt Trời Bé thơ không phải là Logo tỉnh Khánh Hòa đề xuất. 2.3.2.5. Xây dựng hệ thống nhận diện thương hiệu và hoạt động khác Hệ thống nhận diện thương hiệu: Tranh thủ mọi ứng dụng trên mọi vật liệu, yếu tố, nắm bắt các cơ hội để tạo hệ thống nhận diện thương hiệu. Ví dụ trên các Pano, tờ rơi, áp phích, sách bỏ túi, biển hiệu PTV, giấy mời trẻ đi uống Vitamin A, giấy mời đi tiêm chủng, quà tặng (áo mưa, khăn, mũ), các phim quảng cáo, video, đồng hồ treo tường. Quảng cáo thương hiệu và PTV: Sử dụng tất cả các kênh truyền thông và hệ thống nhận diện thương hiệu có thể có được để quảng bá thương hiệu và PTV. Ví dụ tranh thủ mọi cuộc họp của xã như họp HPN, tổ dân phố và tổ vay vốn, CTV sẽ giới thiệu PTV. Thực hiện phóng sự về PTV và phát trên đài Phát thanh và truyền hình tỉnh
  55. 55 Khánh Hòa (KTV), quảng cáo PTV “Mặt Trời Bé Thơ” trên sóng KTV, VTV2, VTV3 (do tổ chức A&T thực hiện). Cuối cùng là quảng cáo trên báo Khánh Hòa. Các hoạt động bổ trợ khác: Thiết lập các PTV có cùng thương hiệu tại bệnh viện Đa khoa tỉnh, Bệnh viện huyện, Trung tâm chăm sóc SKSS để tiếp nhận chuyển tuyến từ PTV của TYT xã và tận dụng mọi cơ hội tiếp cận, tuyên truyền cho những bà mẹ khám thai và sinh đẻ tại các CSYT này. Tạo môi trường thuận lợi cho nuôi con bằng sữa mẹ thông qua kiểm tra việc thực thi nghị định 21/NĐ-CP của Thủ tướng Chính phủ ngày 27/2/2006 về việc Kinh doanh và sử dụng các sản phẩm dinh dưỡng dùng cho trẻ em 2.3.2.6. Sơ đồ hệ thống tổ chức và hệ thống giám sát Sơ đồ 2. 4: Hệ thống tổ chức và hệ thống giám sát
  56. 56 o Ban quản lý cấp tỉnh: BQL cấp tỉnh (đại diện lãnh đạo Sở Y tế, phòng Nghiệp vụ Y, Trung tâm Y tế dự phòng, Trung tâm chăm sóc SKSS). Nhiệm vụ của BQL cấp tỉnh là điều hành hoạt động chung, ban hành các văn bản chỉ đạo, tập huấn giảng viên nguồn cho tuyến huyện, tổ chức hội thảo triển khai nghị định 21 cho các cơ sở y tế tại 2 huyện thị nơi có các xã can thiệp, giám sát hỗ trợ các hoạt động can thiệp, kiểm tra hoạt động của mô hình theo định kỳ hàng quý và đột xuất, quảng bá thương hiệu PTV trên các phương tiện thông tin đại chúng o Ban quản lý cấp huyện: BQL cấp huyện điều hành hoạt động chung, triển khai việc thực hiện nghị định 21 tại địa bàn quản lý, tham gia cử cán bộ đào tạo giảng viên nguồn tuyến huyện, đào tạo tư vấn viên, truyền thông viên, tập huấn cho CTV, hướng dẫn tổ chức điều hành hoạt động của các PTV và hoạt động truyền thông, kiểm tra và giám sát hỗ trợ các hoạt động truyền thông và hoạt động tư vấn tại các phòng tư vấn NDTN, theo định kỳ và đột xuất, thực hiện quảng bá thương hiệu PTV. o Cán bộ y tế xã can thiệp: Trưởng trạm và chuyên trách dinh dưỡng lập kế hoạch truyền thông tại xã và tại các PTV, quản lý CTV, giao nhiệm vụ CTV, phối hợp với CTV triển khai các hoạt động truyền thông nhóm tại PTV và ngoài PTV, giám sát hỗ trợ CTV, báo cáo hoạt động tư vấn hàng tháng. Điều chỉnh kế hoạch truyền thông cho phù hợp với thực tế. Quảng bá thương hiệu PTV o Cộng tác viên: Nhiệm vụ cộng tác viên là thăm hộ gia đình có đối tượng can thiệp (bà mẹ mang thai và bà mẹ nuôi con nhỏ), tuyên truyền tại hộ gia đình, phát tờ rơi, giới thiệu bà mẹ tới PTV, thực hiện nghị định 21. 2.3.2.7. Quy trình can thiệp - Tổ chức hội thảo với các đối tác và các bên liên quan: Sở Y tế, TTYT các huyện triển khai can thiệp, các ban ngành đoàn thể và các xã can thiệp. - Tập huấn: cho cán bộ y tế về chăm sóc NDTN, các kỹ năng tư vấn, kỹ năng truyền thông, kỹ năng lập kế hoạch truyền thông, cách tổ chức buổi truyền thông, quản lý phòng tư vấn. Tập huấn cho CTV dinh dưỡng về NDTN, giao nhiệm vụ cho CTV.
  57. 57 - Chỉ đạo việc thực hiện nghị định 21 tại các cơ sở y tế: Hội thảo về thực hiện nghị định 21 và ban hành văn bản chỉ đạo thực hiện tại các cơ sở y tế. - Thành lập và đưa vào hoạt động các PTV có cùng thương hiệu tại tuyến huyện và tỉnh. - Các TYT xã can thiệp chủ động lập kế hoạch truyền thông: CBYT xã sẽ tự làm thêm những dụng cụ trực quan phục vụ cho buổi tư vấn, tìm kiếm chia sẻ tài liệu truyền thông với các chương trình khác, lồng ghép gia tăng các dịch vụ sẵn có tại trạm với dịch vụ tư vấn để tăng lượng khách hàng. Đây cũng là một cách tiếp cận của can thiệp. Sau mỗi buổi truyền thông CBYT sẽ đánh giá và rút kinh nghiệm để lập kế hoạch cho buổi truyền thông khác. Tại PTV ngoài tư vấn cá nhân cho các đối tượng đích tự tìm đến PTV, CBYT chủ động mời các nhóm bà mẹ (đối tượng đích) đến để tư vấn theo chủ đề mỗi tuần từ 1-2 lần. Tại cộng đồng trong năm can thiệp, mỗi thôn của mỗi xã can thiệp được tuyên truyền từ 1-2 lần về tất cả các chủ đề. Ngoài ra các hoạt động tuyên truyền lồng ghép cũng được tiến hành như tuyên truyền trong họp tổ vay vốn, lồng ghép TCMR và lồng ghép với các hoạt động của chương trình y tế khác tại TYT. - Quảng bá PTV và thương hiệu PTV: Quảng cáo trên các phương tiện thông tin đại chúng, quảng bá thương hiệu bằng hệ thống nhận diện thương hiệu, bằng đảm bảo chất lượng dịch vụ tư vấn mà khách hàng được cung cấp. 2.3.2.8. Phương pháp xây dựng bộ công cụ can thiệp 2.3.2.8.1. Căn cứ xây dựng bộ công cụ can thiệp Căn cứ vào các nhóm đối tượng đích (ĐTĐ), căn cứ vào mô hình can thiệp và mục tiêu can thiệp để xây dựng nội dung và công cụ can thiệp. Các nội dung và công cụ can thiệp đã xây dựng bao gồm: - Xây dựng tài liệu tập huấn cho nhóm đối tượng đích 2 (giảng viên nguồn tỉnh và huyện, CBYT xã và CTV). Các kiến thức này bao gồm Nuôi dưỡng trẻ nhỏ, truyền thông thay đổi hành vi và kỹ năng tư vấn cá nhân, tư vấn nhóm. - Với nhóm đối tượng đích chính- bà mẹ: Xây dựng thông điệp truyền thông và tài liệu truyền thông (TLTT) như tờ rơi, ápphích, sách bỏ túi, tờ gấp, pano
  58. 58 2.3.2.8.2. Xây dựng bộ công cụ can thiệp ° Xây dựng tài liệu tập huấn Nội dung chính của bộ tài liệu: Bao gồm 3 chủ đề Quản lý và vận hành PTV Mặt trời bé thơ; Tư vấn NDTN tại cơ sở y tế (tài liệu tập huấn cho CBYT); Truyền thông thay đổi hành vi tại cộng đồng về NDTN (tài liệu tập huấn cho CTV). Nhóm biên soạn tài liệu: Nhóm kỹ thuật và chuyên gia từ Trung tâm Đào tạo Thực phẩm Dinh dưỡng - VDD, trung tâm Giáo dục Truyền thông Sức Khỏe - Bộ Y Tế và chuyên gia của tổ chức A&T. Các bước tiến hành: Rà soát lại tất cả các khuyến cáo hiện nay của TCYTTG và của VDD về lĩnh vực nuôi dưỡng chăm sóc trẻ nhỏ, các tài liệu về truyền thông thay đổi hành vi, các kỹ năng tư vấn, kỹ năng truyền thông. Lựa chọn các nội dung phù hợp nhất, cập nhật nhất đưa vào tài liệu tập huấn. Sau khi lựa chọn đầy đủ các nội dung cần thiết, trên cơ sở đó xây dựng các bài giảng ngắn gọn, dễ hiểu, liên tục theo trình tự thông tin. Với tài liệu giảng viên có thêm hướng dẫn giảng chi tiết, mục tiêu bài giảng, danh mục các dụng cụ hỗ trợ giảng dạy. Với tài liệu thuộc đối tượng CTV, nội dung nhất quán với các tài liệu của giảng viên và học viên là CBYT, nhưng đơn giản hơn, dễ hiểu hơn, ngắn gọn hơn, phù hợp hơn với đối tượng CTV. ° Xây dựng thông điệp truyền thông Phân tích ĐTĐ thông qua TLN, PVS đối tượng, CBYT và kết quả phân tích định lượng. Phân tích đặc điểm chung của ĐTĐ: trình độ học vấn, tuổi trung bình của bà mẹ, nghề nghiệp, các nguồn thông tin họ thường tiếp cận. Nhóm trẻ SDD, nhóm trẻ không SDD, nhóm bà mẹ đang mang thai, nơi khám thai, nơi bà mẹ lựa chọn sinh bé là những thông tin quan trọng để lập kế hoạch truyền thông thích hợp tới từng nhóm đối tượng riêng biệt. Ví dụ: Nhóm đối tượng mang thai sẽ được tư vấn nhóm, bà mẹ có con SDD sẽ được tư vấn cá nhân để bà mẹ tìm ra giải pháp và cam kết thực hiện (thực hiện tại phòng tư vấn, hoặc tại hộ gia đình) .
  59. 59 Phân tích các yếu tố tiền đề: Kiến thức, thái độ, niềm tin, thực hành về chăm sóc nuôi dưỡng trẻ nhỏ của nhóm ĐTĐ. Phân tích các yếu tố tăng cường củng cố hành vi thi thói quen: Môi trường gia đình, ảnh hưởng của bạn bè người thân, tập quán. Các yếu tố tạo điều kiện thuận lợi: Các hoạt động của các dự án đang có trên địa bàn liên quan đến chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ em. Các loại tài liệu sẵn có ° Lựa chọn thông điệp truyền thông và sản xuất các tài liệu truyền thông Lựa chọn và xây dựng các nội dung truyền thông sẽ dựa trên các tiêu chí sau: Đáp ứng các mục tiêu cụ thể, phù hợp với trình độ nhận thức và các đặc điểm tâm sinh lý của các đối tượng đích cũng như phong tục tập quán địa phương. Thông điệp bắt đầu bằng những điểm chính, chủ chốt, hấp dẫn đối tượng về cả hình thức lẫn nội dung, khoa học và thực tiễn. Hành động yêu cầu đối tượng thực hiện phải có tính khả thi. Đơn giản rõ ràng, dễ hiểu, diễn đạt bằng ngôn ngữ địa phương. Thông điệp sử dụng lời kêu gọi/thuyết phục hành động thích hợp với đối tượng và thu hút đối tượng. Thông điệp không gây hại hoặc làm khó chịu người khác khi họ xem. Tài liệu truyền htông được thiết kế cả về mỹ thuật trước khi thử nghiệm. ° Thử nghiệm bộ công cụ can thiệp: Thử nghiệm tài liệu tập huấn: Giảng thử cho các chuyên trách dinh dưỡng tuyến tỉnh và các cán bộ y tế khác, rút kinh nghiệm, chỉnh sửa lại các phần theo góp ý học viên hoặc theo phản hồi của học viên. Phân công cán bộ theo dõi quan sát các buổi giảng thử để tìm ra những lỗi của tài liệu, ghi chú đánh dấu, để chỉnh sửa. Phương pháp thử nghiệm thông điệp truyền thông và một số tài liệu truyền thông: Phỏng vấn sâu và phỏng vấn theo bảng kiểm các đối tượng đích về thông điệp truyền thông, về bản in màu thử các tài liệu truyền thông, chỉnh sửa theo góp ý. Sau khi thử nghiệm và chỉnh sửa các tài liệu truyền thông chính thức được đưa vào sản xuất
  60. 60 2.3.3. Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu 2.3.3.1. Mẫu định lượng sử dụng cho cả hai nghiên cứu mô tả cắt ngang và can thiệp cộng đồng. ° Cỡ mẫu phỏng vấn bà mẹ và cân đo trẻ (N1) Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu thử nghiệm giả thuyết hai quần thể với kiểm định một phía: 2 {z1−α 2p1( − p) +z1−β p1 1( − p1)+ p2 1( − p2)} n= 2 (p1 − p2) n: Cỡ mẫu cần thiết P1 = 50% (Tỷ lệ thực hành đúng của bà mẹ ) P2 = 68% (Ước lượng tỷ lệ thực hành tăng sau can thiệp) = (P1+P2)/2 Z 1-α = 1,64 : Hệ số tin cậy với mức ý nghĩa α = 0,05 (kiểm định 1 phía) (1- β ) = 90% : Hiệu lực của kiểm định. Sử dụng phần mềm Sample Size của TCYTTG để tính toán cỡ mẫu theo các tiêu chí trên cho cỡ mẫu cần can thiệp trong mỗi nhánh của nghiên cứu phỏng thực nghiệm là n=126. Để tăng hiệu quả thiết kế (DE) ta nhân với 2, cộng thêm 10% từ chối không tham gia, cỡ mẫu chính thức cần có cho mỗi nhánh và làm tròn số là N = 270. N1= 270 bà mẹ/trẻ em x 3 xã = 810. Trong điều tra TCT 810 bà mẹ và 810 trẻ em tham gia (đây cũng là cỡ mẫu của nghiên cứu mô tả cắt ngang). Trong điều tra SCT có 810 bà mẹ và 810 trẻ em tham gia. ° Cỡ mẫu xét nghiệm Hb của trẻ (N2): n: Cỡ mẫu cần thiết P1 = 30% (Tỷ lệ thiếu máu ở trẻ em dưới 5 tuổi ) P2 = 10% (Ước lượng tỷ lệ thiếu máu giảm sau can thiệp) Z 1-α = 1,64 : Hệ số tin cậy với mức ý nghĩa α = 0,05 (kiểm định 1 phía) (1- β ) = 90% : Hiệu lực của kiểm định.
  61. 61 Sử dụng phần mềm Sample Size để tính toán cỡ mẫu theo các tiêu chí trên cho cỡ mẫu cần can thiệp trong mỗi nhánh của nghiên cứu phỏng thực nghiệm là n=67. Cỡ mẫu chính thức cần có cho mỗi nhánh và làm tròn số là = 67 x3 = 201 N2 = 201 trẻ xét nghiệm Hb và dự phòng 5% trẻ từ chối. Kết quả nghiên cứu đã có 203 trẻ tham gia xét nghiệm Hb trước can thiệp và sau can thiệp. ° Chọn mẫu cân đo trẻ và phỏng vấn Chọn mẫu theo phương pháp nhiều giai đoạn - Giai đoạn I: Từ 6 huyện thị đồng bằng ven biển tỉnh Khánh Hòa, chọn chủ định 3 huyện thị đó là TP Nha Trang, thị xã Ninh Hòa và huyện Diên Khánh. Chia các huyện thị thành hai nhóm là nhóm can thiệp và nhóm đối chứng. Nhóm can thiệp gồm khu vực thành thị (TP Nha Trang) và khu vực nông thôn (huyện Diên Khánh), nhóm chứng thuộc khu vực thành thị (thị xã Ninh Hòa). Từ mỗi huyện thị chọn ngẫu nhiên một xã. Chọn xã chứng không cùng huyện/thị với xã nghiên cứu nhằm loại trừ yếu tố nhiễu. Vì mô hình can thiệp sử dụng các biện pháp truyền thông đại chúng rộng rãi và sử dụng các biện pháp quảng bá thương hiệu tại huyện thị can thiệp mà không triển khai tại huyện thị có xã chứng. - Giai đoạn II: Mỗi huyện thị liệt kê nhóm xã đáp ứng các tiêu chí chọn xã nghiên cứu (có cùng năng lực hoạt động, có cùng các chương trình y tế tại xã ) sau đó chọn ngẫu nhiên 1 xã (xem sơ đồ 2.2 sơ đồ thiết kế nghiên cứu). - Giai đoạn III: Lập khung mẫu tất cả bà mẹ và trẻ từ 0- 36 tháng tại 3 xã, chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống 270 trẻ và bà mẹ tại mỗi xã. ° Chọn mẫu xét nghiệm Hb Tất cả trẻ từ 6 đến 36 tháng đã được cân đo, được lập danh sách và sau đó chọn số lượng trẻ xét nghiệm trên một xã theo bảng số ngẫu nhiên. Mã số (ID) của trẻ được xét nghiệm được kiểm tra sự trùng khớp với mã của phiếu phỏng vấn bà mẹ và phiếu cân đo trẻ. Những trẻ bị bệnh về máu như Thalassemia, huyết tán, suy tủy, ung thư máu không được tham gia vào nghiên cứu, chọn trẻ thay thế ngay cạnh số thứ tự của trẻ đó. (Tiêu chuẩn loại trừ này dựa vào giấy ra viện của trẻ, trước khi lấy mẫu điều tra viên