Luận án Thực trạng và kết quả một số giải pháp can thiệp tăng cường tiếp cận, sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh y tế công lập tại huyện Như Xuân, tỉnh Thanh Hóa năm 2009-2011

Nội dung text: Luận án Thực trạng và kết quả một số giải pháp can thiệp tăng cường tiếp cận, sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh y tế công lập tại huyện Như Xuân, tỉnh Thanh Hóa năm 2009-2011

1. 0 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG TRẦN ĐĂNG KHOA THỰC TRẠNG VÀ KẾT QUẢ MỘT SỐ GIẢI PHÁP CAN THIỆP TĂNG CƯỜNG TIẾP CẬN, SỬ DỤNG DỊCH VỤ KHÁM, CHỮA BỆNH Y TẾ CÔNG LẬP TẠI HUYỆN NHƯ XUÂN, TỈNH THANH HÓA NĂM 2009-2011 Chuyên ngành: Y tế công cộng Mã số: 62 72 03 01 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG Hướng dẫn khoa học : 1. PGS.TS. Phạm Trí Dũng 2. PGS.TS.Nguyễn Thị Xuyên Hà Nội 11-2013
2. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Y tế nước ta đang phát triển và chịu sự ảnh hưởng của nền kinh tế thị trường, hệ thống chăm sóc sức khỏe đang phát triển đa dạng nhiều thành phần, nhiều loại hình cung cấp các dịch vụ khám chữa bệnh (KCB). Tác động của nền kinh tế thị trường đã dẫn đến thay đổi mô hình tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB [7]. Ngành Y tế nước ta đang phải đối mặt với thách thức: y tế phải đáp ứng nhu cầu Chăm sóc sức khoẻ (CSSK) ngày càng cao, KCB với kỹ thuật y tế chất lượng cao, song song là phải quan tâm đến chăm sóc sức khoẻ người nghèo, người cận nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi, các đối tượng chính sách, vùng khó khăn, vùng sâu, vùng xa [8], [118], [113]. Việc đảm bảo công bằng về CSSK cho nhân dân và trong điều kiện nền kinh tế thị trường là một vấn đề cấp bách, thách thức, vừa là một chính sách lâu dài [47], [80], [84]. Đảng và Nhà nước ta chủ trương xây dựng một hệ thống y tế đảm bảo mọi người dân có thể tiếp cận được dịch vụ KCB thiết yếu [2]. Đảm bảo sử dụng có hiệu quả cao các nguồn lực y tế và có được một hệ thống y tế ổn định, hòa nhập với quá trình phát triển kinh tế văn hoá xã hội của đất nước [11]. Nhằm giải quyết vấn đề thiệt thòi và công bằng cho các vùng nghèo, Chính phủ đã ban hành Nghị quyết số 30a/2008/NQ­CP, ngày 27 tháng 12 năm 2008 về Chương trình hỗ trợ giảm nghèo nhanh và bền vững đối với 61 (nay là 62) huyện nghèo [25]. Thực hiện Nghị quyết này, Bộ Y tế cùng với các địa phương tăng cường đầu tư hỗ trợ cho y tế các huyện nghèo trong đó có huyện Như Xuân tỉnh Thanh Hóa. Y tế huyện, xã nơi cung cấp dịch vụ KCB cơ bản và là nơi người dân có thể dễ dàng tiếp cận dịch vụ KCB, nhất là đối với người nghèo, các huyện, xã vùng sâu vùng xa vì vậy đánh giá được thực trạng tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB của người dân tại y tế huyện, xã và đề xuất các giải pháp can thiệp sẽ có ý nghĩa rất thiết thực nhất là trong hoạch định chính sách, lập kế hoạch đầu tư nâng cấp y tế cơ sở. Câu hỏi và lý do nghiên cứu Như Xuân có hệ thống y tế đến tận thôn, nhưng thực trạng người dân ở nơi đây tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB ra sao? Giải pháp can thiệp như thế nào để tăng cường tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB cho người dân? Nhằm tìm hiểu sự tiếp
3. 2 cận và sử dụng dịch vụ KCB công lập của người dân huyện Như Xuân, cung cấp thông tin, cơ sở khoa học cho các giải pháp can thiệp phù hợp và hiệu quả, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Thực trạng và kết quả một số giải pháp can thiệp tăng cường tiếp cận, sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh y tế công lập tại huyện Như Xuân tỉnh Thanh Hóa năm 2009-2011".
4. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1­ Mô tả thực trạng tiếp cận và sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh y tế công lập của người dân huyện Như Xuân tỉnh Thanh Hoá năm 2009­2010. 2­ Xác định một số yếu tố liên quan đến tiếp cận và sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh y tế công lập của người dân huyện Như Xuân tỉnh Thanh Hóa. 3­ Đánh giá kết quả một số giải pháp can thiệp để tăng khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh y tế công lập của người dân huyện Như Xuân tỉnh Thanh Hóa năm 2010­2011.
5. 4 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU Cùng với sự phát triển của khoa học công nghệ, kinh tế ­ văn hoá ­ xã hội mạnh mẽ, các loại hình dịch vụ KCB ngày càng trở nên đa dạng, phong phú, giúp người dân nhiều quốc gia có nhiều cơ hội lựa chọn loại hình dịch vụ KCB phù hợp với khả năng chi trả [82]. Sự tiếp cận dịch vụ KCB và quyền của mọi người trong chăm sóc y tế là một mục tiêu cần đạt được của chính sách y tế quốc gia [48]. Phấn đấu đạt đến sự công bằng hơn trong tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB là vấn đề cốt yếu trong hoạch định các chính sách, các kế hoạch đầu tư trong y tế [108]. Để nghiên cứu về tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB, phần tổng quan tài liệu tập trung tìm hiểu các vấn đề chính: một số vấn đề ảnh hưởng đến khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB của người dân; hiện trạng hệ thống y tế và khả năng cung ứng dịch vụ KCB của hệ thống y tế; công bằng trong chăm sóc sức khỏe và thách thức; một số chính sách y tế để đảm bảo sự công bằng hơn trong tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB; một số nghiên cứu liên quan đến tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB; đầu tư cho cơ sở y tế; khung lý thuyết về mô hình đầu tư cho y tế hiện nay. Trước khi đi vào tìm hiểu các nội dung về tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB, một số thuật ngữ trong nghiên cứu được hiểu như sau: 1.1. Một số khái niệm và thuật ngữ: Các khái niệm và thuật ngữ dưới đây trong nghiên cứu được hiểu như sau: - Khám bệnh: là việc hỏi bệnh, khai thác tiền sử bệnh, thăm khám thực thể, khi cần thiết thì chỉ định làm xét nghiệm cận lâm sàng, thăm dò chức năng để chẩn đoán và chỉ định phương pháp điều trị cho phù hợp đã được công nhận [50]. - Chữa bệnh: là việc sử dụng phương pháp chuyên môn kỹ thuật đã được công nhận và thuốc đã được phép lưu hành để cấp cứu, điều trị, chăm sóc, phục hồi chức năng cho người bệnh [50]. - Cơ sở khám, chữa bệnh: là cơ sở cố định hoặc lưu động đã được cấp phép hoạt động và cung cấp dịch vụ KCB [50]. - Cơ sở y, dược tư nhân: là cơ sở do cá nhân, hộ gia đình, doanh nghiệp đăng ký kinh doanh và quản lý, điều hành [77].
6. 5 ­ Giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh: là số tiền phải trả cho mỗi dịch vụ KCB [50]. ­ Hộ gia đình: là những người ở cùng một nhà và ăn cùng mâm từ 3 tháng trở lên [31]. ­ Chủ hộ gia đình: là người đại diện cho hộ, được các thành viên trong hộ thừa nhận [31]. ­ Người ốm: là những người có tình trạng bất thường về sức khoẻ kéo dài từ một ngày trở lên (ví dụ như ho, sốt, tiêu chảy, đau viêm, chửa đẻ, tai nạn chấn thương, bệnh mạn tính ), tình trạng bất thường này do người được hỏi nhận thức trả lời hoặc do xác định của nhân viên y tế [31] ­ Tiếp cận với dịch vụ KCB y tế công lập: là khả năng mà người sử dụng dịch vụ KCB khi cần có thể đến sử dụng dịch vụ tại nơi cung cấp dịch vụ KCB y tế công lập [31]. ­ Sử dụng dịch vụ KCB y tế công lập: là những người khi có tình trạng sức khoẻ bất thường hoặc khi có nhu cầu đến KCB, mua thuốc hay sử dụng bất cứ hình thức cung cấp dịch vụ KCB nào do các cơ sở y tế công lập [31]. ­ Công bằng trong tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB: Sự đối xử, sự đáp ứng theo yêu cầu của mỗi người hay mỗi nhóm người khi có nhu cầu KCB thì được sử dụng dịch vụ KCB theo hướng mọi người có bệnh như nhau sẽ được chăm sóc y tế như nhau, không phụ thuộc vào khả năng chi trả [37]. ­ Mức thu nhập của các hộ gia đình: phân loại kinh tế hộ gia đình (HGĐ), chia tổng số HGĐ ra thành 5 nhóm, mỗi nhóm bằng 20% hộ, sắp xếp theo mức thu nhập bình quân đầu người/năm từ thấp nhất đến cao nhất­ Quintile 1 đến Quintile 5 (ký hiệu từ Q1 đến Q5) [66], cụ thể trong nghiên cứu này: Q1­ gọi là nghèo, Q2­ gọi là cận nghèo, Q3­ gọi là trung bình, Q4­ gọi là khá, Q5­ gọi là giàu. ­ Chi phí khám, chữa bệnh: trong nghiên cứu này chi phí khám chữa bệnh được hiểu bao gồm mọi chi phí cho việc KCB bao gồm tiền công khám bệnh, xét nghiệm, tiền thuốc, tiền giường, tiền phẫu thuật, thủ thuật, chi phí đi lại, ăn ở liên quan đến đợt khám chữa bệnh của người ốm.
7. 6 1.2. Tổng quan về hệ thống y tế và cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh. 1.2.1. Tổng quan về hệ thống y tế các nước Có nhiều cách phân loại hệ thống y tế nhưng cách thường được dùng đó là dựa trên tiếp cận kinh tế học. Ở góc độ này thì một hệ thống y tế thường được xem xét dựa trên việc trả lời 2 câu hỏi cơ bản: “Ai cung cấp dịch vụ?” và “Ai chi?”. Người cung cấp dịch vụ có thể là Nhà nước hoặc tư nhân hoặc hỗn hợp. Nếu nhà nước và tư nhân cùng cung cấp thì hệ thống này gọi là hệ thống CSSK hai thành phần và tùy theo mỗi nước thì mức độ cung cấp dịch vụ của mỗi thành phần có khác nhau. Nếu chỉ có thành phần nhà nước cung cấp hoặc chiếm phần chủ yếu (như Canada) thì gọi là hệ thống CSSK một thành phần. Về cơ cấu hệ thống cung cấp dịch vụ CSSK đặc biệt là dịch vụ KCB thì mỗi nước có một cơ cấu khác nhau. Ở nhiều nước, ngoài các bệnh viện, dưỡng đường, trung tâm chuyên khoa thì có mạng lưới các bác sĩ đa khoa chịu trách nhiệm KCB ban đầu cho những người dân đăng ký. Các cơ sở y tế này có thể là công hoàn toàn, tư nhân hoàn toàn hoặc hỗn hợp. Việc mô tả hệ thống cung cấp dịch vụ CSSK là không đơn giản tuy nhiên việc trả lời cho câu hỏi “Ai chi?” còn phức tạp hơn nhiều. Thông thường người ta đề cập đến 3 nguồn chi: Nhà nước, tập thể và cá nhân. Dựa vào đây người ta chia làm 3 nhóm: Nhóm Nhà nước bao cấp toàn bộ: Nhà nước chịu toàn bộ chi phí. Đây là mô hình hệ thống y tế của các nước xã hội chủ nghĩa trước đây và hiện nay ở một số nước như Anh, Canada. Nhóm Nhà nước chỉ đóng vai trò quản lý và điều hòa thị trường CSSK. Nhóm trung gian với nhiều mức độ chi trả khác nhau của nhà nước và đây là mô hình phổ biến của các nước hiện nay. Ở Mỹ, Nhà nước chỉ chi trả khi cần thiết: chi cho người già, người tàn tật, người nghèo không có khả năng chi trả. Về nguồn chi từ cá nhân người dân có thể ở 2 hình thức trực tiếp hoặc gián tiếp hoặc phối hợp cả hai. Với hình thức trực tiếp: người dân chi trả cho người cung cấp dịch vụ sức khỏe bằng viện phí theo dịch vụ y tế sử dụng. Trong hình thức gián tiếp người dân chi trả thông qua việc đóng phí thường niên cho công ty bảo hiểm và công ty bảo hiểm sẽ thay mặt người bệnh để chi trả, có thể chi 100% kinh phí hoặc với những hình thức đồng chi trả khác nhau.
8. 7 Ngoài Nhà nước và người dân còn có nguồn chi từ tập thể chẳng hạn như các chủ xí nghiệp chi trả chi phí CSSK của công nhân, các quỹ từ thiện chi trả cho người nghèo [101] v.v Thực tế cơ chế cung cấp tài chính cho các dịch vụ sức khỏe ở các nước có thể rất khác nhau và chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố kinh tế, văn hóa, xã hội [81]. BHYT tự nguyện không phải ở nước nào, nơi nào cũng được hưởng ứng. Có nước người dân đã quen với hưởng bao cấp toàn bộ như Anh, các nước Bắc Âu, có nước thì người dân lại quen không bao cấp toàn bộ như ở Mỹ [82] Hiện nay có một vấn đề nổi cộm của hệ thống y tế các nước đó là chi phí cho hoạt động KCB ngày càng tăng cao một cách đáng ngại. Nếu như ở Mỹ vào năm 1986 chi phí y tế cho một đầu người chỉ có 1.872 USD thì đến năm 2000 chi phí này đã tăng đến 5.039 USD và ước tính đến năm 2010 có thể lên đến 8.228 USD [106]. Tìm hiểu thực tế tại Đức [12] : Đến năm 2007 được đánh dấu là năm nước Đức hoàn thành mục tiêu Bảo hiểm y tế toàn dân. Khi đó thì toàn bộ người dân của Đức (82 triệu người) có thẻ bảo hiểm y tế. Mặc dù vậy, vẫn còn một bộ phận dân cư không thể tiếp cận được với Bảo hiểm y tế, họ là những người nhập cư trái phép (ước tính có khoảng 300.000 đến 1 triệu người). Đối với những người không có thẻ bảo hiểm y tế thì khi vào bệnh viện, họ vẫn nhận được các dịch vụ y tế mà không trả được tiền, tuy nhiên bệnh viện sẽ báo lên cơ quan bảo hiểm xã hội, và cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ báo lên cơ quan công an để giải quyết. Vì lý do đó mà người nhập cư trái phép không muốn đến bệnh viện ngay cả khi họ cần đến các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Vì vậy, ở Đức đã thành lập những Quỹ (Trust Fund) do tư nhân đóng góp để hỗ trợ cho nhóm đối tượng này. Tại Thụy Sĩ [12], tiền đầu tư ngân sách của địa phương cho các bệnh viện chiếm tỷ trọng lớn, các địa phương hỗ trợ nhiều cho bệnh viện trên địa bàn. Có khoảng 200 bệnh viện để điều trị bệnh. Mỗi vùng có một bệnh viện. Trước đây, nếu bệnh viện thiếu kinh phí thì chính quyền sẽ bổ sung ngân sách. Ngày nay, khi có sự áp dụng phương thức chi trả theo trường hợp bệnh (viết tắt là DRGs), mỗi bệnh viện có thể được tính chi phí, so sánh các bệnh viện với nhau về chi phí và chất lượng
9. 8 dịch vụ. Các bệnh viện trước đây đã được đầu tư tương đối tốt. Để đầu tư cho hệ thống này rất tốn kém. Nhưng người dân không muốn ngày càng phải trả nhiều tiền cho y tế. Vì vậy Quốc hội đã quyết định áp dụng thí điểm DRGs từ 7 năm trước đây. Hệ thống DRGs sẽ áp dụng cho toàn quốc vào 01/ 01/ 2012, hiện nay mới chỉ áp dụng được khoảng một nửa các bệnh viện ở Thụy Sĩ. Có 36% bệnh viện của Thụy Sỹ là tư nhân. Người dân có thể chọn bệnh viện công hoặc tư để điều trị bệnh. 1.2.2. Tổng quan về hệ thống y tế Việt Nam Thực tế hiện nay Việt Nam, mạng lưới KCB nhìn nhận theo cấp độ quản lý hành chính nhà nước gồm có 4 cấp: ­ Tuyến trung ương, gồm có các bệnh viện đa khoa và bệnh viện chuyên khoa; ­ Tuyến tỉnh, gồm có các bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tỉnh; ­ Tuyến huyện, gồm có bệnh viện đa khoa huyện (trước đây mô hình là trung tâm y tế huyện). ­ Tuyến xã có TYTX. Tổ chức mạng lưới khám, chữa bệnh theo tuyến chuyên môn kỹ thuật [54] của Việt Nam hiện nay được chia làm 3 tuyến: ­ Tuyến 1: các bệnh viện huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh (gọi chung là bệnh viện huyện) và TYTX, phường, thị trấn (gọi chung là TYTX); ­ Tuyến 2: gồm các bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tỉnh, thành phố; bệnh viện đa khoa khu vực (gọi chung là bệnh viện tỉnh); ­ Tuyến 3: gồm các bệnh viện đa khoa, chuyên khoa trực thuộc Bộ Y tế và một số bệnh viện thuộc các thành phố trực thuộc Trung ương do Bộ Y tế quy định. Hệ thống KCB ở nước ta được tổ chức theo 4 cấp hành chính, với Bộ Y tế là cơ quan chịu trách nhiệm chung ở tuyến trung ương. Bộ Y tế cũng quản lý trực tiếp các viện, trường đại học/cao đẳng y dược, các bệnh viện tuyến trung ương và các viện nghiên cứu Ở tuyến tỉnh, Sở Y tế chịu trách nhiệm chung về các hoạt động y tế trên địa bàn tỉnh. Dưới Sở Y tế là các bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tuyến tỉnh và trung tâm y tế dự phòng tuyến tỉnh. Xuống đến tuyến huyện, mỗi huyện có Phòng Y tế, bệnh viện
10. 9 huyện và trung tâm y tế dự phòng tuyến huyện. Cấp hành chính cuối cùng là phường /xã. Mỗi xã có một TYTX, chịu trách nhiệm về CSSK ban đầu, cung cấp các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, bao gồm cả y tế dự phòng, giáo dục sức khỏe Ngoài ra, còn có các cơ sở y tế, bệnh viện tư nhân tham gia vào việc KCB và cung cấp các dịch vụ KCB cho người dân [54]. Chất lượng các dịch vụ KCB của cơ sở y tế phục thuộc vào các yếu tố: Nhân lực y tế Nhân lực y tế có vai trò quyết định và quan trọng trong cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân [53]. Nguồn nhân lực y tế được coi là một trong những thành phần cơ bản và quan trọng nhất của hệ thống y tế, có mối liên hệ rất chặt chẽ và không thể thiếu đối với các thành phần khác của hệ thống y tế như tài chính y tế, thông tin y tế, dịch vụ y tế, thuốc và trang thiết bị y tế. Ở Việt Nam, Nghị quyết số 46/NQ­TW, ngày 23/02/2005, của Bộ Chính trị đã nêu rõ nguyên tắc chỉ đạo nguồn nhân lực y tế, cụ thể là “Nghề y là một nghề đặc biệt, cần được tuyển chọn, đào tạo, sử dụng và đãi ngộ đặc biệt ” [3]. Năm 2007, Chính phủ đã phê duyệt Đề án đào tạo nguồn nhân lực y tế cho vùng khó khăn nhằm tạo nguồn nhân lực cho y tế [59]. Hiện nay số nhân lực y tế trên vạn dân của Việt Nam được xếp vào nhóm những nước có tỷ lệ cao (> 5 bác sĩ trên 10.000 dân). Số lượng cán bộ y tế (CBYT) trên vạn dân tăng từ 29,2 năm 2001 lên 34,4 năm 2008 [11]. Số lượng nhân lực y tế đã tăng lên nhiều qua các năm qua, đặc biệt là số bác sĩ, dược sĩ đại học, điều dưỡng và kỹ thuật viên y học. Việt Nam đã có 5,7 y sĩ/10.000 dân phục vụ chủ yếu ở tuyến xã; 100% số xã và 90% số thôn bản đã có cán bộ y tế (CBYT) hoạt động, 69% số xã có bác sĩ hoạt động và đến hết năm 2009 đã có 65% số xã đạt chuẩn quốc gia về y tế xã [9], [107]. Nhìn chung, những năm gần đây tỷ lệ nhân lực y tế có trình độ sơ học và trung học giảm dần, tỷ lệ nhân lực y tế có trình độ đại học và trên đại học tăng (chiếm khoảng 29%). Nhiều loại hình nhân lực y tế mới được hình thành, như cử nhân điều dưỡng, cử nhân y tế công cộng và cử nhân kỹ thuật y tế. Nhiều nhân viên y tế đã được đào tạo nâng cao trình độ ở bậc sau đại học như bác sĩ nội trú, chuyên khoa 1, chuyên khoa 2, thạc sỹ và tiến sỹ. Đội ngũ cán bộ khoa học kỹ thuật được tăng cường, thực hiện được nhiều kỹ thuật hiện đại Tuy nhiên, sự phân bố nguồn nhân lực rất chênh lệch, nơi
11. 10 thành phố, thành thị tập trung đông cán cán bộ y tế có trình độ cao, nơi vùng sâu, vùng xa, vùng nghèo thì rất thiếu cả về số lượng và chất lượng trình độ cán bộ y tế thấp, ảnh hưởng không nhỏ đến việc tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB của người dân. Cơ sở hạ tầng và trang thiết bị y tế Trang thiết bị y tế (TTBYT) là loại sản phẩm đặc biệt, ứng dụng các thành tựu mới nhất của các ngành khoa học công nghệ cao và có yêu cầu khắt khe về độ an toàn, tính ổn định và độ chính xác. TTBYT cũng thường được sử dụng làm thước đo mức độ hiện đại của một đơn vị cơ sở y tế, đồng thời cũng đóng góp vào chất lượng dịch vụ y tế do đơn vị y tế đó cung cấp. Cùng với nhu cầu ngày càng cao về chăm sóc sức khỏe của nhân dân, hệ thống TTBYT đã được đầu tư với quy mô lớn, đổi mới và hiện đại hóa hơn nhiều so với thời gian trước đây. Nhằm định hướng cho các cơ sở y tế trong đầu tư, mua sắm trang thiết bị bằng nguồn vốn trái phiếu Chính phủ một cách hiệu quả theo hướng phù hợp với nhu cầu CSSK cũng như năng lực chuyên môn, Bộ Y tế đã ra Quyết định số 3333/2008/QĐ­BYT về việc ban hành Danh mục TTBYT thiết yếu [10] và Quyết định 431/2009/QĐ­BYT về việc ban hành Danh mục TTBYT Phòng khám đa khoa khu vực tuyến huyện. Thực tế hiện nay các bệnh viện tuyến trung ương, tuyến tỉnh có đầy đủ các TTBYT hiện đại, ngược lại tuyến xã, tuyến huyện, ở vùng nghèo, vùng sâu, vùng xa thì thiếu nhiều và TTBYT lạc hậu, cũ, làm ảnh hưởng đến sử dụng dịch vụ KCB của người dân, người dân muốn lên tuyến trên được KCB có đầy đủ TTBYT hơn, chất lượng tốt hơn. Cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh Cung cấp dịch vụ KCB được coi là chức năng chủ yếu của hệ thống y tế, có vai trò chi phối kết quả hoạt động của cả hệ thống y tế. Mạng lưới KCB hiện nay gồm có: Y tế cơ sở gồm y tế tuyến huyện, tuyến xã và thôn bản được xác định là ưu tiên vì tuyến này gần dân, dễ tiếp cận về tài chính và địa lý. Hầu hết các huyện đều có bệnh viện đa khoa huyện và một số nơi có phòng khám đa khoa khu vực hoặc nhà hộ sinh khu vực. Tất cả các tỉnh đều có bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tuyến tỉnh. Một chỉ số cơ bản để đánh giá sự sẵn có dịch vụ KCB là số giường bệnh nội trú bình quân 10.000 dân (không tính giường lưu
12. 11 TYTX/phường). Từ năm 2002, số giường bệnh trên 10.000 dân đã có xu hướng tăng lên. Số giường bệnh viện, năm 2010 đạt 20,5 giường /10.000 dân, so với Thái Lan thấp hơn một chút (22 giường/10.000 dân) [112]. Khả năng cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu cũng được củng cố thể hiện qua chỉ số tỷ lệ xã đạt chuẩn quốc gia về y tế xã [13]. Năm 2006, 38,5% TYTX đạt chuẩn. Tỷ lệ này tăng lên gần 80% vào năm 2010 [15]. Các cơ sở y tế tổ chức cung cấp được nhiều dịch vụ khám chữa bệnh có chất lượng và kỹ thuật cao sẽ thu hút được người dân đến KCB. Tài chính y tế Là một trong những yếu tố quan trọng nhất để đảm bảo một nền y tế mang tính chất công bằng, góp phần an sinh xã hội [8]. Cơ chế tài chính có một vai trò hết sức quan trọng trong cho nền y tế trong cơ chế thị trường và xác định cơ chế tài chính là một bộ phận rất quan trọng cho việc hoạch định chiến lược y tế trong nền kinh tế vận hành theo cơ chế thị trường có định hướng xã hội chủ nghĩa [14]. Chức năng nhiệm vụ của tài chính y tế trong cơ chế thị trường có nhiệm vụ huy động các nguồn tài chính cho y tế, ngoài ngân sách nhà nước phải tạo ra các nguồn thu như BHYT, phí trả trực tiếp của người bệnh, phí đồng chi trả của người bệnh, các quỹ từ thiện, các tài trợ nước ngoài [34]. Như vậy tài chính y tế có chức năng: huy động các nguồn tài chính một cách thích hợp; quản lý và phân bổ nguồn tài chính; khuyến khích việc nâng cao chất lượng dịch vụ y tế và phát triển kỹ thuật y tế; bảo vệ người dân trước các rủi ro do các chi phí y tế quá lớn. Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới (năm 2000), tài chính y tế là nói đến chức năng của một hệ thống y tế về khía cạnh huy động nguồn tài chính và phân bổ nguồn tài chính để chi trả cho nhu cầu chăm sóc sức khỏe của mọi người dân, ở cả góc độ cá nhân và tập thể trong hệ thống y tế. Mục đích của tài chính y tế là làm cho nguồn tài chính trở nên sẵn có cũng như xây dựng một cơ chế khuyến khích tài chính đúng đắn cho nhà cung cấp dịch vụ để đảm bảo cho mọi cá nhân đều tiếp cận được với các dịch vụ y tế công cộng và dịch vụ y tế hiệu quả. Tài chính y tế có 3 chức năng cơ bản, đó là: huy động nguồn tài chính; quản lý, phân bổ nguồn tài chính và; chi trả dịch vụ y tế.
13. 12 Các nguồn tài chính y tế của Việt Nam gồm sự kết hợp ngân sách đầu tư của Nhà nước, của người dân, của các tổ chức xã hội, của các Chính phủ và các tổ chức quốc tế thông qua các Chương trình, dự án viện trợ, vay vốn nước ngoài [80]. Việc quản lý y tế theo kinh tế thị trường ở Việt Nam [37], đang là một thách thức, khó khăn đối với ngành y tế. Tỷ trọng nguồn tài chính công cho y tế tăng rõ rệt, chiếm 43% tổng chi toàn xã hội cho y tế năm 2008. Tốc độ tăng NSNN cho y tế năm 2009 cao hơn mức tăng bình quân chung của NSNN. Tỷ trọng chi NSNN cho y tế trong tổng chi NSNN tăng từ 4,8% năm 2002 lên 7,4% năm 2007 và năm 2008 tỷ lệ này đạt 10,2% [17]. Nhà nước đã huy động vốn từ trái phiếu Chính phủ và ngân sách nhà nước để đầu tư nâng cấp các bệnh viện tuyến huyện, tuyến tỉnh [60]. Hiện nay, các nguồn tài chính và cơ chế cung cấp tài chính chủ yếu cho hệ thống y tế theo sơ đồ sau đây, gồm có: cấp từ Ngân sách nhà nước, từ quỹ BHYT và chi trả viện phí trực tiếp của người bệnh. Về bản chất, hầu hết các nguồn cấp tài chính này đều do người dân đóng góp. Ngân sách nhà nước được hình thành từ thuế đóng góp của người dân và một phần từ viện trợ, vay vốn quốc tế (vốn ODA); Quỹ BHYT được hình thành từ phí bảo hiểm tính theo tỷ lệ thu nhập của người lao động và sự đóng góp của người sử dụng lao động, tiền túi của của người dân mua BHYT tự nguyện và các loại hình BHYT khác. Các nguồn cấp tài chính cho cơ sở cung cấp DVYT thông qua Ngân sách nhà nước và quỹ BHYT được coi là tài chính công (hay chi tiêu công/chi từ quỹ chung), còn nguồn chi trả trực tiếp của người dân cho DVYT hoặc để mua thuốc được coi là nguồn tài chính tư (hay chi tư/ chi riêng của từng cá nhân).
14. 13 Ngu ồn huy Cơ chế Cơ sở cung cấp động tài chính tài chính dịch vụ y tế CHI CÔNG CHI CÔNG Viện trợ Ngân sách nhà Các cơ sở quốc tế cung cấp nước cho y tế dịch vụ y tế công lập Doanh nghiệp/ chủ sử Các cơ sở dụng lao Quỹ BHYT cung cấp động dịch vụ y tế tư nhân Cá nhân Nhà /hộ gia thuốc đình/ Chi trả trực tiếp người lao từ tiền túi động người dân Sơ đồ 1.1 : Cơ chế tài chính y tế Việt Nam 1.3. Thực trạng về tiếp cận và sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh 1.3.1. Nhu cầu khám chữa bệnh của người dân Việt Nam đã đạt được những thành tựu rất đáng khích lệ và được cộng đồng quốc tế đánh giá cao trong CSSK so với mức thu nhập bình quân đầu người. Các chỉ số cơ bản như tuổi thọ trung bình của người dân, tỷ lệ tử vong trẻ em dưới 5 tuổi đều tốt hơn các nước có mức thu nhập bình quân đầu người tương đương hoặc thậm chí cao hơn [8]. Các chỉ số về Mục tiêu phát triển thiên niên kỷ (MDGs) trong lĩnh vực y tế Việt Nam cũng đã và đang đạt được một cách ấn tượng , như giảm tỷ lệ suy
15. 14 dinh dưỡng ở trẻ em dưới 5 tuổi, giảm tỷ lệ tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi, giảm tỷ lệ chết mẹ [123], tăng tuổi thọ Mô hình bệnh tật ở Việt Nam đang có những thay đổi và chuyển biến rõ rệt. Người dân ở những huyện nghèo khó khăn đang phải gánh chịu một gánh nặng bệnh tật kép đó là trong khi gánh nặng các bệnh tật về các bệnh truyền nhiễm, thiếu hụt dinh dưỡng, tử vong trẻ em và các điều kiện liên quan đến sức khỏe bà mẹ vùng nông thôn nghèo còn rất lớn thì các bệnh không lây nhiễm cũng đang gia tăng góp phần làm gánh nặng hơn gánh nặng bệnh tật vốn đã nặng nề ở các vùng nông thôn nghèo [18]. Bệnh không lây nhiễm chiếm tỷ trọng 44% trong cơ cấu nguyên nhân tử vong tại vùng nông thôn năm 2002; Tỷ lệ tai nạn giao thông ở các vùng nông thôn đang gia tăng. Kết quả Điều tra Y tế quốc gia năm 2001­2002 cho thấy người dân vùng nông thôn ốm nhiều hơn người dân thành thị. Số đợt ốm bình quân/người/năm ở vùng nông thôn là 1,7 (thành thị là 1,1) [19]. Trung bình có 12,3% người dân nông thôn cho biết từng bị ốm đau ở mức ảnh hưởng đến cuộc sống hàng ngày trong vòng 4 tuần trước điều tra, trong đó các nhóm có mức sống thấp hơn cho biết ốm nhiều hơn so với nhóm giàu. Nhìn chung người dân vùng nông thôn, đặc biệt là những vùng nghèo có nhu cầu KCB cao. Mặt khác, ngày nay cùng với điều kiện phát triển kinh tế xã hội của đất nước, người dân đã có ý thức hơn trong việc CSSK cho bản thân và gia đình, khi gia đình có người ốm đau là họ đã lo lắng và đi KCB bằng hình thức này hay hình thức khác (mua thuốc điều trị, đến TYTX, đến phòng khám tư, đến bệnh viện huyện, bệnh viện tỉnh, bệnh viện tư nhân ) tùy theo điều kiện của mỗi hộ gia đình. Như vậy là nhu cầu KCB của nhân dân trong những năm gần đây ngày càng gia tăng, làm cho tình trạng quá tải các bệnh viện [70], nhất là các bệnh viện chuyên khoa tuyến trung ương ngày càng trầm trọng . 1.3.2. Hành vi sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh Khi bị ốm tùy thuộc vào mức độ nặng nhẹ của bệnh tật và các điều kiện liên quan như mức sống, mức thu nhập của gia đình, trình độ văn hóa, tập quán, điều kiện địa lý nhìn chung có 03 khả năng xảy ra đó là: không điều trị gì, tự điều trị và đi KCB. Tỷ lệ sử dụng DVYT gồm cả khám và điều trị nội trú, ngoại trú và tự mua thuốc về chữa phản ánh khả năng tiếp cận, tức là về mặt địa lý, tài chính, văn hóa
16. 15 có tới được cơ sở y tế để sử dụng [20]. Theo báo cáo kết quả Điều tra Y tế quốc gia năm 2001­2002, loại DVYT được sử dụng nhiều nhất rõ ràng là mua thuốc về tự chữa, dịch vụ nội trú được sử dụng tương đối ít. Không điều trị Tỷ lệ ốm đau không sử dụng dịch vụ y tế toàn quốc là không cao chỉ chiếm là 4% [19]. Có những đợt ốm mà bệnh nhân không qua khám, gia đình không tự mua thuốc về chữa, không được cấp thuốc, không dùng thuốc có sẵn. Đây là những đợt ốm không khám và không điều trị. Không điều trị do một phần bệnh nhẹ, có thể tự khỏi, nhưng cũng có thể do người ốm không tiếp cận được với các dịch vụ y tế do những lý do điều kiện ở xa cơ sở y tế, địa hình hiểm trở khó đi lại hoặc không có tiền chi phí cho việc đi KCB. Tỷ lệ các đợt ốm không điều trị lớn nhất là các hộ dân tộc thiểu số tới 22% cao hơn nhiều so với dân tộc kinh (3,4%). Có sự khác biệt lớn nhất là tỷ lệ các đợt ốm không điều trị theo mức độ giàu nghèo. Tỷ lệ không điều trị bệnh ở nhóm nghèo nhất là cao nhất (6,1%) so với 2,3% ở nhóm giàu nhất [19].Loại bệnh tật và mức độ nặng nhẹ của bệnh có ảnh hưởng tới việc điều trị. Những người bị bệnh mạn tính có tỷ lệ không điều trị (6%) cao hơn so với bệnh cấp tính hoặc tai nạn thương tích (3%) [19]. Tự mua thuốc về chữa Tự mua thuốc về chữa là hiện tượng phổ biến ở Việt Nam. Trong khi tỷ lệ các đợt ốm không điều trị không cao, thì ngược lại tỷ lệ các đợt ốm tự mua thuốc về chữa lại khá lớn. Tự mua thuốc về chữa là những đợt ốm mà bệnh nhân tự đến mua thuốc không qua khám. Tự mua thuốc về chữa có thể phù hợp trong trường hợp bệnh nhẹ, và có biết về những loại thuốc thông dụng như thuốc hạ sốt paracetamol hoặc một số thuốc cảm [21]. Theo kết quả Điều tra Y tế quốc gia cho thấy tỷ lệ các đợt ốm tự mua thuốc về chữa của cả nước là 73%, tự mua thuốc ở các điểm bán thuốc về nhà tự điều trị bệnh [19]. Trong các bệnh thuộc loại chấn thương có tỷ lệ tự mua thuốc về chữa thấp nhất trong khi các bệnh cấp tính là cao nhất. Mức độ bệnh càng nhẹ càng có khả năng người ốm tự mua thuốc về chữa không qua khám bệnh. Chúng ta đều biết tự điều trị nếu không có sự hiểu biết về chuyên môn y tế thì nguy cơ có hại như sai sót trong tự chẩn đoán và điều trị, thiếu hiểu biết về những cách điều trị khác, lạm dụng thuốc do sử dụng sai thuốc, sai liều dùng, nguy cơ
17. 16 tương tác thuốc, dị ứng thuốc và đặc biệt là một nguyên nhân quan trọng đã dẫn đến kháng thuốc rộng rãi trong cộng đồng [73]. Hiện tượng tự điều trị tự mua thuốc về chữa tương đối phổ biến ở Việt Nam có thể vì nhanh, thuận tiện, không phải mất thời gian đi khám và điều trị và cũng có thể do chưa quản lý chặt chẽ về kê đơn bán thuốc [42]. Hơn nữa đối với các hộ gia đình nghèo khó, tự mua thuốc về chữa cũng đã tiết kiệm được một khoản kinh phí chi phí cho việc đi lại, tiền khám bệnh, và các chi phí khác [45]. Trong các loại lý do dẫn đến tự mua thuốc về chữa thì lý do kinh tế thay đổi mạnh nhất theo các đặc trưng của kinh tế xã hội, theo các vùng. Nếu như chỉ có 1% người giàu bị ốm trả lời tự mua thuốc về chữa vì lý do kinh tế thì có đến 17% số người nghèo bị ốm tự mua thuốc về chữa vì lý do kinh tế (gấp 17 lần­ Biểu đồ 1.1) [19]. Tỷ lệ tự mua thuốc về chữa vì lý do kinh tế của các hộ gia đình có chủ hộ là người dân tộc ở miền Nam và miền Trung/ Tây Nguyên đều rất cao với các tỷ lệ tương ứng là 24% và 25%, cao gấp hơn 4 lần so với các chủ hộ là người dân tộc Kinh/Hoa (6%). Sự khác nhau trong tỷ lệ người ốm tự mua thuốc về chữa giữa các nhóm dân tộc có sự khác biệt lớn. Trong khi tỷ lệ đợt ốm tự mua thuốc về chữa của các chủ hộ gia đình là người dân tộc thuộc miền Trung và Tây Nguyên chỉ có 49% thì tỷ lệ này của các hộ có chủ hộ là người dân tộc miền Nam tới 77% (cao gấp 1,6 lần). Tỷ lệ đợt ốm tự mua thuốc về chữa của những hộ gia đình có chủ hộ là người Kinh/Hoa hoặc dân tộc thiểu số phía Bắc cũng ở mức cao 74% [19]. Tỷ lệ % 18.0 16.0 14.0 12.0 10.0 8.0 6.0 4.0 2.0 0.0 Nghèo Cân nghèo Trung bình Khá Giàu Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ HGĐ tự mua thuốc về chữa theo nhóm thu nhập Đi khám chữa bệnh Đi KCB khi ốm đau là cách xử trí tích cực nhất. Có nhiều hình thức và mức độ để có thể tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB. Gần với người dân nhất là Y tế thôn
18. 17 bản. Mặc dù y tế thôn bản là tuyến thấp nhất, gần với người dân nhất nhưng mức độ tiếp xúc của các hộ gia đình với Nhân viên y tế thôn bản không cao. Kết quả Điều tra Y tế quốc gia cho thấy tỷ lệ hộ có tiếp xúc với Nhân viên y tế thôn bản trong 4 tuần giữa 2 lần phỏng vấn trong cả nước cũng chỉ có 1,8%. Những người có trình độ học vấn và mức sống thấp là người tiếp xúc với Nhân viên y tế thôn bản nhiều nhất. Các số liệu điều tra cho thấy, có trên một nửa (57,1%), số người không phải mất tiền khi sử dụng Nhân viên y tế thôn bản [19] Kết quả Điều tra Y tế quốc gia cũng cho thấy tỷ lệ đi KCB trong tổng số các đợt ốm chung trên cả nước là 23,2%; Tình hình sử dụng dịch vụ điều trị nội trú là 5,45% [19]. Xét về cơ cấu sử dụng các tuyến dịch vụ y tế thì thấy có sự khác biệt giữa người dân nhóm nghèo nhất và nhóm giàu nhất, giữa nông thôn và thành thị. Người dân nghèo ít có cơ hội tiếp cận và sử dụng các dịch vụ KCB chất lượng cao so với người giàu. Người dân nghèo, người dân nông thôn có xu hướng sử dụng dịch vụ KCB nội trú tại TYTX, phòng khám đa khoa khu vực và bệnh viện huyện; Trong khi nhóm người giàu, người dân thành thị có xu hướng sử dụng dịch vụ KCB nội trú tại bệnh viện huyện, bệnh viện tỉnh và trung ương (tuyến y tế với kỹ thuật y tế cao và có chất lượng hơn). Bệnh viện huyện là nơi người dân nghèo, nông thôn sử dụng dịch vụ KCB nội trú nhiều nhất. Kết quả Điều tra Y tế quốc gia cho thấy tỷ lệ người sử dụng dịch vụ KCB ngoại trú trong khoảng thời gian 4 tuần là khá cao 17%, nhiều nhất là trẻ em từ 0­5 tuổi. Tỷ lệ người sử dụng dịch vụ KCB ngoại trú tại tuyến xã là 7%­ ngang với sử dụng dịch vụ y tế tư nhân và gấp đôi người sử dụng dịch vụ ngoại trú tại bệnh viện (3,4%) [19]. Dịch vụ ngoại trú sử dụng chủ yếu trong khám và điều trị bệnh chiếm trên 80%, còn lại tỷ lệ sử dụng dịch vụ ngoại trú trong tiêm chủng, dự phòng khác, kiểm tra sức khỏe, khám thai Cơ cấu sử dụng dịch vụ ngoại trú theo tuyến y tế có sự khác nhau: Tỷ lệ đến TYTX sử dụng dịch vụ KCB ngoại trú tại vùng nông thôn là 35,2% cao gấp 2 lần so với vùng thành thị (15,2%). Nông thôn là những vùng có điều kiện khó khăn hơn so với thành thị, TYTX là cơ sở y tế công lập gần với người dân nhất và chi phí thấp so với tuyến trên, do vậy người dân vùng nông thông thường đến TYTX để KCB có tỷ lệ cao hơn thành thị. Thành thị có điều kiện kinh tế khá giả hơn, đi lại thuận tiện hơn, do vậy, người dân có điều kiện hơn so với vùng
19. 18 nông thôn để đến với các bệnh viện quận huyện KCB. Mặt khác Trạm Y tế xã/phường/thị trấn là nơi cung cấp các dịch vụ KCB với chất lượng thấp hơn, người dân ít tin tưởng, nên người dân thành thị khi có điều kiện thì họ sẽ đến tuyến trên để KCB. Tỷ lệ người dân nông thôn đến bệnh viện nhà nước KCB ngoại trú khá thấp 15,4% so với vùng thành thị 27,4%. Có sự chênh lệch đáng kể giữa các nhóm mức sống về số lượt sử dụng dịch vụ KCB ngoại trú bình quân đầu người trong 12 tháng với 2,9 lượt ở nhóm nghèo và 4,7 lượt ở nhóm giàu. Nhóm giàu có điều kiện và họ quan tâm đến khám sức khỏe, khi ốm đau là đi KCB ngay nên số lượt sử dụng dịch vụ KCB ngoại trú nhóm giàu nhiều hơn nhóm nghèo. 1.3.3. Công bằng trong chăm sóc sức khoẻ và thách thức Đảng và Nhà nước ta cho rằng, công bằng trong CSSK không đồng nghĩa với ngang bằng, cào bằng, không có nghĩa là ai có nhu cầu nhiều hay ít đều được chăm sóc như nhau mà là ai có nhu cầu nhiều hơn thì được chăm sóc nhiều hơn. Công bằng có nghĩa là phải ưu tiên cho vùng nghèo, người nghèo, cho các đối tượng chịu thiệt thòi [28], trong đó phụ nữ và trẻ em là các đối tượng thiệt thòi nhiều [114]. Theo Giáo sư Đỗ Nguyên Phương, công bằng trong chăm sóc sức khoẻ được đo bằng những cơ hội tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ cơ bản có chất lượng tốt, công bằng trong CSSK có nghĩa là giải quyết mối quan hệ giữa nhu cầu và khả năng thanh toán, công bằng trong CSSK luôn gắn với nhu cầu chứ không phải gắn với sức mua, với khả năng thanh toán của dân cư [49]. Thực hiện công bằng trong CSSK nhân dân trước hết là đảm bảo cho người dân được tiếp cận những dịch vụ chăm sóc sức khoẻ cơ bản có chất lượng tốt, dựa trên nhu cầu CSSK, có chính sách trợ giúp để phát triển các dịch vụ KCB ở nông thôn, vùng sâu vùng xa, hỗ trợ cho người nghèo được KCB khi ốm đau. Quan tâm CSSK cho người nghèo là thực hiện đảm bảo công bằng xã hội về mặt sức khoẻ [47]. Công bằng khác với bình đẳng; công bằng có nghĩa là sự đối xử, sự đáp ứng theo nhu cầu của mỗi người hay mỗi nhóm người, còn bình đẳng có nghĩa là sự đối xử, sự đáp ứng như nhau giữa các nhóm người hoặc giữa mọi người, dù cho họ có những nhu cầu cao thấp khác nhau [38]. Nhằm củng cố và hoàn thiện mạng lưới y tế cơ sở, tăng cường khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB, đảm bảo tính công bằng trong CSSK, Ban Bí thư đã
20. 19 ban hành Chỉ thị số 06/TC­TW [2]. Thực hiện chỉ thị này, trong những năm qua hệ thống y tế cơ sở đã không ngừng được đầu tư và củng cố về nhiều mặt: cơ sở nhà trạm, cung cấp trang thiết bị, đào tạo cán bộ y tế. Để cho nhân dân, đặc biệt là cho người nghèo được tiếp cận với dịch vụ KCB, cải thiện sự công bằng trong CSSK, đồng thời để giảm gánh nặng về tài chính cho Ngành Y tế trong công tác CSSK nhân dân, Thủ tướng Chính phủ đã có Quyết định số 139/2002/QĐ­TTg [56] và Quyết định số 298/QĐ­TTg [57] nhằm mục tiêu đảm bảo tiếp cận dịch vụ KCB cho người nghèo, người cận nghèo đặc biệt là trong điều trị nội trú. Hệ thống y tế Việt Nam đang hướng tới các mục tiêu công bằng, hiệu quả và phát triển, đây cũng là mong muốn của nhiều quốc gia [8]. Công bằng là một mục tiêu quan trọng của xã hội và của ngành y tế, đặc biệt là đối với các đối tượng thuộc 62 huyện nghèo trong cả nước. Tình trạng sức khỏe của người nghèo thường yếu hơn và khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh là khó khăn hơn so với người khác. Sức khỏe không chỉ tác động tới chất lượng cuộc sống mà còn tác động tới khả năng tham gia hoạt động kinh tế, và thoát cảnh nghèo đói. Chi phí cho y tế tốn kém hoặc bệnh tật kéo dài có xu hướng đẩy các hộ gia đình vào tình trạng bần cùng và nghèo đói. Vấn đề đặt ra cho các nhà hoạch định chính sách là phải tạo ra sự công bằng trong tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB cho người dân, đặc biệt là những vùng nghèo. Trước tâm lý người bệnh và người nhà bệnh nhân chữa bệnh theo phương châm "còn nước còn tát, có bệnh phải vái tứ phương", trước áp lực tồn tại và phát triển của các cơ sở y tế áp dụng công nghệ mới để đáp ứng nhu cầu ngày càng cao và đa dạng trong chăm sóc sức khoẻ [74]. Điều này đã làm chi phí KCB đã liên tục tăng cao và nguy cơ người dân rơi xuống nghèo khổ sau khi chữa bệnh trở thành một thực tế thách thức trong công tác chống đói nghèo ở mọi quốc gia, đặc biệt là với các nước đang phát triển trong đó không loại trừ Việt Nam [89]. Bên cạnh đó thuốc và dược phẩm ngày càng có những công nghệ cao và sản xuất các thuốc đắt tiền, hiệu quả điều trị cao đã đẩy giá KCB tăng cao gấp nhiều lần [104], [105]. Vấn đề tăng cường khả năng tiếp cận các dịch vụ KCB và công bằng trong CSSK trở thành vấn đề quan trọng và thách thức với y tế Việt Nam [97], [100].
21. 20 Chi phí cao cho y tế là nguyên nhân dẫn đến đói nghèo và bất công bằng trong CSSK. Việt Nam được Ngân hàng Thế giới đánh giá là nước có tỷ lệ chi tiêu y tế hộ gia đình rất cao, chi phí y tế bằng tiền túi của phần lớn các hộ gia đình đều vượt quá tỷ lệ hợp lý so với thu nhập của họ [118], [102]. Chi phí phụ gia tăng nhanh chóng, tạo nên gánh nặng tài chính đối với người nghèo [117]. Việc phải chi tiêu cho y tế của các HGĐ đã làm cho rất nhiều gia đình rơi vào cảnh nghèo đói hoặc đã nghèo lại càng nghèo hơn, tình trạng này được gọi là "bẫy đói nghèo". Các chi phí nằm viện đang tăng lên nhanh chóng và mức tăng hàng năm là quá lớn [118]. 1.4. Một số yếu tố liên quan đến tiếp cận và sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh 1.4.1. Điều kiện kinh tế Điều kiện kinh tế có ảnh hưởng rất lớn và quyết định đến rất nhiều các lĩnh vực đời sống, kinh tế, chính trị, xã hội, trong đó chăm sóc sức khoẻ: thông thường người càng nghèo thì càng hạn chế đến với cơ sở y tế. Nếu một hộ gia đình (HGĐ) có thu nhập cao người ta sẽ dễ quyết định đi KCB, kể cả nơi xa nhà nhất, nhưng có chất lượng tốt nhất [87]. Ngược lại, những người nghèo thường có xu hướng tự chữa ở nhà hoặc hạn chế chi phí bằng cách đến thầy thuốc gần nhà hỏi, khám, mua thuốc để giảm bớt các khoản chi cho đi lại, ăn, uống, người chăm sóc, hạn chế đến cơ sở y tế có chất lượng cao, thu phí cao [81], [84], [85]. Thu nhập của các HGĐ có ảnh hưởng đến tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB, khi người dân có thu nhập cao thì họ cũng sẽ có khả năng sử dụng nhiều dịch vụ KCB hơn và có điều kiện sử dụng dịch vụ với giá cả cao hơn, chất lượng dịch vụ KCB tốt hơn. Mức thu nhập cao sẽ đáp ứng được với dịch vụ KCB tuyến tỉnh, trung ương và các dịch vụ KCB tư nhân, điều đó có nghĩa là có sự chênh lệch trong sử dụng dịch vụ KCB giữa các nhóm giàu và nhóm nghèo. Chấp nhận kinh tế thị trường tất yếu khoảng cách giàu nghèo càng cách biệt, sự chênh lệch về thu nhập ngày càng cao nghĩa là nhiệm vụ của Ngành y tế càng khó khăn hơn trong việc đảm bảo công bằng trong CSSK. Theo đánh giá mới đây nhất của Bộ Y tế, hiện nhiều kỹ thuật y khoa mới và kỹ thuật cao đã được đưa vào ứng dụng trong không ít cơ sở y tế, nhưng phần lớn người bệnh mới chỉ được thụ hưởng các dịch vụ y tế cơ bản vì chi phí cho việc sử
22. 21 dụng dịch vụ y tế kỹ thuật cao vẫn còn quá đắt so với thu nhập bình quân. Hơn nữa, hiện mức đầu tư ngân sách cho y tế khoảng 8 USD/người/năm đang cản trở đầu tư cho dịch vụ kỹ thuật cao. Phần lớn chỉ người có tiền, người giàu mới được tiếp cận các dịch vụ kỹ thuật cao. Trong khi đó, những người có mức sống trung bình khi đi KCB chủ yếu trông chờ vào chính sách Bảo hiểm y tế để được hưởng những dịch vụ chăm sóc chữa bệnh kỹ thuật cao, chi phí lớn. Tuy nhiên, hiện nay, BHYT cũng đang có những quy định cứng nhắc đối với người bệnh có thẻ BHYT trong việc sử dụng kỹ thuật cao, chi phí lớn. Người tham gia BHYT khi đi KCB vượt tuyến tại các cơ sở KCB đạt tiêu chuẩn hạng I, được quỹ BHYT thanh toán 30% chi phí và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn. Quỹ BHYT thanh toán 50% chi phí của thuốc điều trị ung thư, thuốc chống thải ghép ngoài danh mục của Bộ Y tế quy định [22]. Đối với nhiều khu vực ở Châu Phi, yếu tố kinh tế quyết định rất lớn tới tiếp cận dịch vụ KCB của người dân [99]. Việc thu phí đắt làm hạn chế tiếp cận, sử dụng dịch vụ KCB. Có nghĩa là mức độ mà mọi người có thể hoặc không thể chi trả tuỳ thuộc vào dịch vụ CSSK mà họ cần. Một khía cạnh khác là tình trạng mất cân đối giữa các tỉnh và giữa các nhóm kinh tế xã hội cũng gia tăng đáng kể [117]. Tại các vùng thành thị, nơi đa số người dân có cuộc sống khá giả thì lại được sử dụng phần lớn các nguồn kinh phí của Nhà nước cấp cho các bệnh viện tuyến trung ương, trong khi đó tại các vùng nghèo, vùng miền núi, vùng sâu, vùng xa nơi tập trung đa số người nghèo thì người dân chỉ được hưởng các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu với nguồn kinh phí thấp hoặc chỉ được hưởng những dịch vụ KCB tuyến huyện. Người dân nghèo, vùng nghèo, khó có khả năng được hưởng dịch vụ KCB tuyến trung ương [88]. Theo báo cáo Tổng quan Ngành Y tế Việt Nam năm 2002 của Ngân hàng thế giới thì tỷ lệ sử dụng dịch vụ KCB tại bệnh viện công cao nhất ở vùng Đông Nam Bộ và đồng bằng sông Hồng, thấp nhất ở vùng miền núi phía Bắc và Tây Nguyên [44]. Một điều đáng chú ý hơn nữa là xu hướng mất công bằng trong điều trị ốm đau ở trẻ em [118]. Theo Hà Văn Giáp [33] khả năng tiếp cận các dịch vụ KCB của người nghèo thường khó khăn hơn người giàu, nhất là về kinh phí. Theo tác giả, lý do không đến bệnh viện giữa 2 nhóm giàu và nghèo là có sự khác biệt, trong đó lý do chủ yếu mà
23. 22 nhóm người nghèo đưa ra là không đủ tiền (24,2%) trong khi không có người giàu nào đưa ra lý do này cả. Cũng vì chính vì lý do kinh phí mà nhóm người nghèo cho là chữa ở y tế tư nhân và ở xã là tiện hơn đi viện. Tại Ấn Độ, chi tiêu cho y tế chiếm 3% tổng chi tiêu của HGĐ thuộc nhóm giàu nhất và chiếm tỷ lệ 12% so với tổng chi tiêu của HGĐ thuộc nhóm nghèo nhất và sự tác động của chi tiêu cho y tế đến kinh tế HGĐ đã làm hạn chế sự sử dụng dịch vụ KCB ở nhóm người nghèo [34]. Theo báo cáo y tế Việt Nam năm 2006 [8], có gần 60% số hộ gia đình nghèo mắc nợ do chi phí KCB và có khoảng 1/3 tổng số bệnh nhân nội trú phải vay mượn tiền để chi trả chi phí KCB, những người nghèo phải vay mượn tiền để chi trả cho điều trị nội trú cao hơn nhiều so với những người thuộc nhóm có thu nhập trung bình và thu nhập cao. Có đến gần 2/3 tổng số người nghèo phải vay mượn và bán tài sản để chi cho y tế [115]. Như vậy, điều kiện kinh tế là một trong những rào cản lớn ảnh hưởng đến việc tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB của người dân, đặc biệt là những người nghèo, cận nghèo. 1.4.2. Bảo hiểm Y tế BHYT được áp dụng trong lĩnh vực CSSK, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện [51]. Bản chất của BHYT dựa trên nguyên lý tập hợp và chia sẻ rủi ro về sức khỏe, bệnh tật. Khi ốm đau hay tai nạn thường chỉ là một sự kiện bất ngờ và không dự đoán trước được. BHYT sẽ giúp giảm rủi ro và tăng sự bảo vệ về tài chính đối với mỗi cá nhân đứng trước nguy cơ tổn thất về tài chính do ốm đau, bệnh tật [82]. Mức độ chia sẻ rủi ro của hệ thống tài chính y tế càng lớn thì người dân càng giảm bớt gắng nặng tài chính do nguy cơ ốm đau và càng dễ tiếp cận được các dịch vụ KCB khi cần thiết [26]. Khi ốm đau phải sử dụng các dịch vụ y tế, các cá nhân tham gia BHYT sẽ được chi trả, đền bù các chi phí phát sinh. Mức độ chi trả do cơ quan bảo hiểm quy định dựa trên mức đóng BHYT của mỗi cá nhân và sự tính toán về khả năng hay tần suất xuất hiện nguy cơ ốm đau của mỗi cá thể. Mức đền bù này gọi là quyền lợi mà người tham gia BHYT được hưởng [75]. BHYT phải đảm bảo đủ nguồn tài chính cho CSSK sao cho người dân được CSSK khi cần và được bảo vệ tránh khỏi các thảm họa tài chính hay đói nghèo do
24. 23 phải chi trả cho dịch vụ y tế [5]. Theo khuyến cáo của WHO, để đánh giá một hệ thống BHYT cần xem xét cả ba khía cạnh đó là: (1)­ Độ rộng bao phủ (tỷ lệ người có BHYT); (2)­ Chiều sâu (phạm vi dịch vụ); (3)­ Chiều cao của bao phủ (tỷ lệ chi trả các chi phí trực tiếp). Chính sách của Nhà nước về BHYT [51]: Nhà nước đóng hoặc hỗ trợ tiền đóng BHYT cho người có công với cách mạng và một số nhóm đối tượng xã hội; Nhà nước có chính sách ưu đãi đối với hoạt động đầu tư từ quỹ BHYT để bảo toàn và tăng trưởng quỹ [94]. Nguồn thu của quỹ và số tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư từ quỹ BHYT được miễn thuế[108]; Nhà nước tạo điều kiện để tổ chức, cá nhân tham gia BHYT hoặc đóng BHYT cho các nhóm đối tượng [11]; Ở Việt Nam BHYT tư nhân cũng đã bắt đầu phát triển, đây là một hình thức BHYT tự nguyện, với mức chi phí tham gia được xác định theo nguy cơ sức khỏe của mỗi cá nhân do một tổ chức có tư cách pháp nhân không thuộc Nhà nước điều hành theo phương thức vì lợi nhuận hoặc không vì lợi nhuận [125]. Theo Elias Mossialos và Thomson BHYT tư nhân có thể có ba chức năng bao gồm: thứ nhất là thay thế cho BHYT xã hội bắt buộc; thứ hai là cung cấp thêm các gói quyền lợi nằm ngoài gói quyền lợi của BHYT xã hội; và thứ ba là bổ sung các dịch vụ tiện lợi [90]. Loại BHYT này thường bao phủ và thích ứng với bộ phận dân cư có mức sống cao. Ở một số nước, tư nhân mua lại BHYT của Nhà nước với mệnh giá chung, sau đó cộng thêm một khoản tiền nữa để bảo hiểm cho khách hàng, như vậy, người giàu vẫn chia sẻ rủi ro với người nghèo, song vẫn được tự do lựa chọn theo nhu cầu và khả năng [75], [108]. BHYT tư nhân cũng có thể đóng vai trò là một phương thức tài chính y tế bổ sung cho BHYT xã hội để đạt mục tiêu chăm sóc sức khỏe toàn dân [95]. Tuy nhiên, xung quanh vấn đề này còn nhiều ý kiến tranh luận về khía cạnh mất công bằng trong hoạt động của BHYT tư nhân [86]. BHYT dựa vào cộng đồng là mô hình trong đó cộng đồng tham gia chia sẻ nguy cơ và điều hành trực tiếp hoặc thông qua các đại diện của mình [75]. Hình thức BHYT này có ba đặc trưng cơ bản là: Hình thức chi trả trước cho CSSK của các thành viên cộng đồng; Cộng đồng kiểm soát; Mang tính chất tự nguyện. Mô hình BHYT này hoạt động theo nguyên tắc không vì lợi nhuận và áp dụng nguyên tắc chia sẻ rủi ro. Ưu điểm của mô hình này là có thể bao phủ cả những người
25. 24 không được bao phủ bởi hệ thống BHYT xã hội và tạo ra được sự bảo vệ về tài chính cho người tham gia, xóa bỏ rào cản về tài chính trong tiếp cận DVYT do hệ thống viện phí gây ra [87]. Trong xu thế vận động của các nước thành viên hướng tới mục tiêu CSSK toàn dân, WHO đã khuyến cáo các nước cần tăng cường các cơ chế tài chính chi trả trước và giảm các hình thức chi trả trực tiếp qua phí dịch vụ [120], [124]. Nhiều nghiên cứu cũng đã chỉ rõ phí dịch vụ có ảnh hưởng tiêu cực, hạn chế khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế của người dân, đặc biệt là người nghèo [93]. Hệ thống tài chính y tế dựa vào thuế hoặc BHYT xã hội được xem là nguyên tắc cơ bản để đảm bảo tiếp cận y tế khi có nhu cầu và sự bảo vệ về tài chính khi ốm đau [120]. So với phương thức huy động nguồn tài chính từ thuế, BHYT minh bạch, rõ ràng hơn khi người tham gia biết rõ mình đang góp tiền cho CSSK cũng như gói quyền lợi mình được hưởng [120]. Mặt khác, thực tế các nước đang phát triển cho thấy việc thiết lập một hệ thống y tế dựa trên thuế không hề đơn giản do tỷ lệ người lao động khu vực phi chính quy (không có lương nhà nước) khá cao, tính tuân thủ đối với quy định nộp thuế hạn chế trong khi năng lực của hệ thống quản lý và thu thuế còn yếu [93]. Một trong bốn mục tiêu cơ bản của hệ thống y tế là bảo vệ được người dân trước các rủi ro về tài chính. Tiêu chí đánh giá một hệ thống tài chính y tế tốt là phải đảm bảo đủ nguồn tài chính cho CSSK sao cho người dân được CSSK khi cần và được bảo vệ tránh khỏi các thảm họa tài chính hay đói nghèo do phải chi trả cho dịch vụ y tế [126], [34]. Một cuộc điều tra chi tiêu cho chăm sóc sức khỏe hộ gia đình trên quy mô toàn cầu cho biết mỗi năm có hơn 150 triệu người trên toàn thế giới phải đối mặt với những khó khăn về tài chính do phải chi trả cho CSSK và có hơn 100 triệu người bị đẩy vào cảnh nghèo khó do những chi phí y tế [127]. WHO đã khuyến cáo mạnh mẽ các nước thành viên chuyển đổi phương thức cung ứng tài chính y tế từ thu phí dịch vụ sang hình thức trả trước qua thuế hoặc BHYT [127], [124]. So với phương thức chi trả tiền túi, BHYT rõ ràng ưu việt khi đảm bảo người dân được tiếp cận chăm sóc y tế khi cần. Do đó BHYT xã hội có ý nghĩa đặc biệt to lớn trong việc đảm bảo cho người dân được tiếp cận và sử dụng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh khi bị ốm đau. BHYT cũng có ý nghĩa hết sức to lớn trong công cuộc giảm nghèo và phát triển kinh tế xã hội [93], [98]. BHYT giúp giảm thiểu việc chi
26. 25 trả trực tiếp của hộ gia đình khi phải sử dụng dịch vụ y tế, bảo vệ người dân trước rủi ro rơi vào bẫy đói nghèo do phải chi trả quá lớn khi đau ốm đồng thời loại bỏ cản trở về tài chính đối với người dân khi bị đau ốm. Bảo hiểm Y tế toàn dân ở một số nước và Việt Nam để giúp người dân tăng cường tiếp cận và sử dụng các dịch vụ khám chữa bệnh: Chương trình BHYT xã hội tại Philippine được bắt đầu từ năm 1997, năm 2004 đạt tỷ lệ bao phủ BHYT xã hội 81% nhờ chương trình bao cấp của Chính phủ cho người nghèo tham gia BHYT [116]. Chương trình 30 bath của Thái Lan khá thành công với 24,3 triệu người được miễn giảm khoản đóng góp 30 bath và 22,2 triệu người phải đóng góp 30 bath khi sử dụng dịch vụ y tế. Chương trình đã đem lại độ bao phủ dân số 72% vào năm 2003­ chỉ sau 2 năm thực hiện. Chương trình BHYT cho công chức có chi phí lớn nhất và chương trình 30 bath có mức chi phí thấp nhất [86]. Hàn quốc là nước rất thành công trong việc đạt bao phủ BHYT toàn dân chỉ trong vòng 12 năm do các yếu tố: Mức đóng không quá cao, được ngân sách nhà nước hỗ trợ, nền kinh tế tăng trưởng làm khả năng chi trả nói chung tăng [96]. Cộng hòa liên bang Đức năm 1930 đạt tỷ lệ bao phủ BHYT 50%, nhưng phải mất 58 năm để nâng độ bao phủ BHYT lên 88% trong đó bao gồm cả nhóm lao động phi chính quy tại khu vực nông thôn [94]. Một số nước khác ở Châu Á­ Thái Bình Dương cũng rất thành công sớm trong việc phát triển BHYT [111]. Ở Việt Nam, năm 1992 điều lệ BHYT đầu tiên được ban hành, trong đó đã quy định 02 loại hình BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện [36]. Mô hình BHYT đầu tiên được thực hiện ở Hải Phòng 1990­1993 cũng bao gồm 02 loại hình BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện. Những năm gần đây, số lượng người tham gia BHYT tăng dần do nhà nước hỗ trợ mua thẻ BHYT cho người nghèo, các đối tượng chính sách và trẻ em dưới 6 tuổi, tuy nhiên tỷ lệ người dân tham gia bảo hiểm y tế vẫn còn rất thấp [91]. Chương trình thí điểm phát triển BHYT tự nguyện ở huyện Sóc Sơn­ Hà Nội sau một năm triển khai chỉ có 18% số hộ dân trong huyện tham gia chương trình [41]. Thống kê cả nước, cho đến năm 2010 tỷ lệ BHYT đạt 58,5% và năm 2012 đạt 68% [68] . Việt Nam đang xây dựng lộ trình tiến tới BHYT toàn dân, và tham vọng thực hiện cả chiều rộng, chiều sâu, chiều cao theo quan điểm của WHO [121], [124], [122] về BHYT toàn dân. Thực hiện được BHYT toàn dân, sẽ giúp
27. 26 cho người dân được tăng cường tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB, người dân có thẻ BHYT tránh được các rủi ro bị đói nghèo không có khả năng chi trả khi bị ốm đau phải nằm bệnh viện điều trị, đặc biệt BHYT có ý nghĩa và quan trọng đối với các đối tượng nghèo, khó khăn khi ốm đau sử dụng các dịch vụ KCB. 1.4.3. Chi phí khám chữa bệnh 85.6 90 80 70 50.3 60 50 42.3 37.5 40 21.1 30 20 10 0 Nghèo Trung Khá Giàu Chung bình Biểu đồ 1.2: Chi phí KCB trung bình đợt ốm/thu nhập/người/năm Theo kết quả nghiên cứu tại huyện Cẩm Xuyên tỉnh Hà Tĩnh năm 2008 [39], tổng chi phí trung bình trong khám và điều trị bệnh của những người ốm trong 4 tuần trước điều tra là 1.354 nghìn đồng, chi phí trung bình cao nhất tại nhóm giàu nhất là 2.029 nghìn đồng và thấp nhất nhóm nghèo nhất là 795 nghìn đồng (gấp 2,55 lần). Nếu đem chi phí trong KCB so với thu nhập thấy: tổng chi phí trung bình/người ốm trong khám và điều trị bệnh cho một đợt ốm 4 tuần trước điều tra so với tổng thu nhập trung bình/người/năm là 37,5%; ở nhóm nghèo nhất chiếm tỷ lệ cao nhất là 85,6%, ở nhóm giàu nhất chiếm 21,1% (Biểu đồ 1.2). Nhìn chung mức chi phí cho KCB là rất cao, kết quả Điều tra Y tế quốc gia 2001­2002 chi phí bình quân một lượt điều trị nội trú đối với người dân vùng nông thôn là 751 nghìn đồng, ở thành thị mức chi phí này cao gấp 2,7 lần, mỗi loại bệnh có mức chi phí khác nhau. Đến năm 2006, mức chi phí cho người dân chi trả hoàn toàn bằng tiền túi khi điều trị nội trú là 1,265 triệu đồng [8]. Phân tích cơ cấu chi cho điều trị nội trú cho thấy phần chi phí trực tiếp cho KCB chi trả viện phí chiếm gần 60%, còn hơn 40% là chi phí các khoản chi ngoài cơ sở y tế và chi phí gián tiếp [19]. Như vậy nguy cơ khi bị ốm đau trong khi chi phí cho y tế rất cao chiếm tỷ lệ lớn so với thu nhập đặc biệt là người nghèo, thậm chí cả người giàu khi bị ốm đau, chỉ cần một lần điều trị
28. 27 tại bệnh viện có thể trở nên túng thiếu, nợ nần, nghèo đói. Đối với dịch vụ KCB ngoại trú thì chi phí phải trả cho một lần KCB ngoại trú trunh bình là 32 nghìn đồng, thấp hơn nhiều so với chi phí điều trị nội trú [19]. Theo số liệu thống kê năm 2008, chi tiêu cho y tế từ tiền túi hộ gia đình ước tính chiếm 52,4% tổng chi phí. Ốm đau tiếp tục đẩy người vào cảnh nghèo đói có đến 33% hộ gia đình được phỏng vấn cho rằng bệnh tật là lý do khiến mức sống của hộ gia đình giảm đi hoặc không được cải thiện [92]. Như vậy, chi phí KCB gia tăng là yếu tố ảnh hưởng, cản trở đến tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB của người dân, nhất là đối tượng nghèo, cận nghèo. 1.4.4. Chất lượng và giá dịch vụ khám chữa bệnh Chất lượng dịch vụ KCB cũng ảnh hưởng đến sử dụng dịch vụ, cùng một giá cả dịch vụ, sự cải thiện chất lượng dịch vụ sẽ giúp tăng việc sử dụng dịch vụ KCB và ngược lại, những cơ sở y tế có chất lượng dịch vụ KCB bị người dân đánh giá là kém thì tỷ lệ sử dụng dịch vụ đó sẽ thấp. Yếu tố này đi ngược lại lợi ích của người nghèo vì ở hầu hết các nước, so với người giàu thì người nghèo chỉ có đủ điều kiện tiếp cận với những dịch vụ KCB có chất lượng thấp hơn. Một số nghiên cứu của Hà Văn Giáp [33] và Nguyễn Thế Lương [40] cũng chỉ ra rằng, một trong những lý do chính khiến người dân sử dụng Dịch vụ KCB là cán bộ y tế có trình độ chuyên môn tốt, thái độ phục vụ chu đáo. Nghiên cứu của tác giả Lương Ngọc Khuê đã cho thấy chất lượng chuyên môn của các TYTX – nơi KCB ban đầu cho đại bộ phận người dân có BHYT tại vùng nông thông chưa đáp ứng yêu cầu do trình độ chuyên môn hạn chế của cán bộ y tế, thiếu trang thiết bị và dụng cụ y tế thông thường [42]. Giá dịch vụ KCB là vấn đề rất quan trọng, ảnh hưởng lớn trong tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB của người dân [74]. Giá dịch vụ KCB càng cao thì nhu cầu đối với dịch vụ đó càng thấp. Chi phí cho y tế cao là một trong những nguyên nhân khiến người dân nghèo khó tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB [89]. Tỷ lệ sử dụng dịch vụ của người nghèo thấp hơn người giàu vì giá những dịch vụ mà họ phải chi trả là cao so với thu nhập. Giá viện phí càng tăng cao, người nghèo càng khó tiếp cận với các dịch vụ KCB vì không có khả năng chi trả, như vậy tình trạng mất công bằng trong CSSK càng gia tăng [65]. Toàn bộ chi phí dịch vụ mà người sử dụng phải trả không chỉ gồm những khoản phí chính thức do cơ sở y tế quy định mà còn
29. 28 cả chi phí cho mua thêm thuốc men, các đồ dùng y tế và cả các khoản chi phí phí không chính thức cho người cung cấp dịch vụ [23]. Nghiên cứu của Sarah Bales về các chi phí điều trị tại bệnh viện tỉnh năm 2005 ở Việt Nam cho thấy trong các chi phí trực tiếp trong điều trị bệnh thì chi mua thuốc chiếm tỷ lệ dao động từ 37% đến 71% và trung bình là 55% [109]. 1.4.5. Điều kiện địa lý Tiếp cận về địa lý là khoảng cách tới các cơ sở y tế và ảnh hưởng của nó tới việc sử dụng các cơ sở y tế, nó còn được đo bằng cả phương tiện và thời gian đến cơ sở y tế đó. Nhóm yếu tố về khoảng cách từ nơi ở đến cơ sở y tế: nhóm này không chỉ bao gồm khoảng cách đường đi mà còn chất lượng đường xá, phương tiện giao thông thông thường và các biến động vào thời tiết, mùa. Tổng hợp lại có thể đo thời gian đi bằng phương tiện thông thường từ nhà tới cơ sở y tế (càng tốn thời gian để đi đến cơ sở y tế, càng khó tới đó và sự tiếp cận về khoảng cách càng thấp). Nguyễn Thế Lương khi nghiên cứu về tình hình sử dụng dịch vụ KCB tại Hà Nội, Yên Bái, Thanh Hoá cho thấy có sự khác biệt về khoảng cách cũng như thời gian của người dân tại 3 tỉnh khi tiếp xúc với cơ sở y tế và điều đó cũng ảnh hưởng đến khả năng tiếp cận cơ sở y tế của người dân. Ở Hà Nội, hầu như người dân không gặp trở ngại gì về khoảng cách khi tiếp cận bệnh viện, còn tại Thanh Hoá và Yên Bái thì tỷ lệ hộ cách xa bệnh viện trên 60 phút đi bằng phương tiện thông thường lần lượt là 41,3% và 54%. Sự khác biệt về thời gian tiếp cận với bệnh viện là một trong những nguyên nhân gây mất công bằng trong tiếp cận dịch vụ KCB của người dân ở những vùng khác nhau [40]. Mặt khác xét về khía cạnh điều kiện kinh tế cùng với yếu tố địa lý khoảng cách ở xa, rất xa các cơ sở y tế thì việc đi lại của các hộ gia đình nghèo là vấn đề rất lớn, rất khó khăn, họ không có đủ tiền để chi trả cho các chi phí đi lại đến cơ sở y tế để KCB mặc dù chỉ với phương tiện đi lại thông thường. Ngược lại với các hộ gia đình giàu có thì khoảng cách địa lý ở xa, thậm chí rất xa các cơ sở y tế thì khoảng cách hầu như không ảnh hưởng nhiều đến việc quyết định đến cơ sở y tế để KCB mặc dù cơ sở y tế ở xa như tuyến trung ương. Họ sẵn sàng sử dụng các phương tiện
30. 29 giao thông nhanh và hiện đại máy bay, ô tô để đi KCB nơi cung cấp dịch vụ KCB tốt nhất cho họ. Hiện nay, người dân sinh sống ở vùng nghèo, vùng sâu, vùng xa, vùng miền núi đi lại rất khó khăn, họ bị hạn chế trong việc tiếp cận với các cơ sở y tế do cả nguyên nhân về mặt địa lý ở xa cơ sở y tế và đường giao thông không thuận lợi và cả nguyên nhân về kinh tế nghèo không có phương tiện đi lại nhanh và hiện đại, đã là rào cản ảnh hưởng đến tiếp cận và sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh của người dân tại các cơ sở y tế, ngay cả với tuyến gần nhất là y tế huyện, xã. 1.4.6. Tiếp cận về văn hoá, lối sống Tiếp cận về văn hoá như là tập quán, ngôn ngữ hoặc thái độ giao tiếp ảnh hưởng đến sử dụng dịch vụ KCB. Người dân không đi KCB khi bị ốm đau mà thay vào đó là cúng bái đó là tập quán còn tồn tại một số dân tộc thiểu số các tỉnh miền núi phía Bắc và Tây Nguyên. Do tập quán và do trình độ văn hoá thấp mà có những bộ phận dân cư như phụ nữ dân tộc thiểu số không có thói quen đến khám thai và đẻ tại cơ sở y tế vẫn còn tồn tại nhiều tại các tỉnh Tây Nguyên. Tỷ lệ phụ nữ có thai của xã đẻ tại cơ sở y tế chỉ đạt 25% [7]. Tập quán sống di cư ở rừng sâu, không có điều kiện chăm lo đến sức khoẻ và cũng gây rất nhiều khó khăn cho cán bộ y tế trong việc tuyên truyền vận động sinh đẻ kế hoạch, tiêm chủng cho trẻ em. Vì tập quán sống vùng sâu, vùng xa có xã tỷ lệ tiêm chủng chỉ đạt 19 % [7]. Trình độ, học vấn là một trong những yếu tố quan trọng tác động đến sức khỏe con người, là điều kiện cần thiết để nâng cao kiến thức và kỹ năng tự bảo vệ và nâng cao sức khỏe của mỗi người và cộng đồng. Các cộng đồng, các khu dân cư có trình độ học vấn cao thường có tình trạng sức khỏe tốt và tuổi thọ cao. Sự bất đồng ngôn ngữ và thái độ giao tiếp ảnh hưởng không nhỏ đến tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB của người dân. Người dân ngại giao tiếp vì mình là người dân tộc thiểu số và cán bộ y tế không biết tiếng dân tộc rất khó khăn trong việc tuyên truyền, vận động người dân trong chăm sóc sức khoẻ cũng như trong KCB. Điều kiện văn hoá cũng ảnh hưởng không nhỏ đến tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB của người dân, và đây là yếu tố không dễ gì có thể can thiệp và thay đổi nhanh chóng được.
31. 30 Lối sống có tác động trực tiếp đến sức khỏe của cá nhân và cộng đồng. Ở những người nghiện thuốc lá, rượu bia, ma túy ảnh hưởng tiêu cực đến sức khỏe. Hút thuốc lá là một trong những nguyên nhân gây nhiều bệnh tật và tử vong cao. Người hút thuốc lá trên 40 năm có nguy cơ bị ung thư phổi cao hơn người không hút thuốc lá 20 lần [8]. Chương trình phòng chống tác hại thuốc lá được Chính phủ phê duyệt đang có những nỗ lực để hạn chế nhiều hơn tác hại của thuốc lá. Rượu bia có thể mang lại tác dụng tích cực nhất định, song đây cũng là tác nhân lớn dẫn đến tai nạn giao thông, tai nạn lao động, bạo lực và nhiều bệnh tật khác, đặc biệt lạm dụng rượu bia là nguyên nhân ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe tâm thần với các biểu hiện hoang tưởng, trì trệ trí tuệ, tâm thần phân liệt Lạm dụng rượu bia còn gây ra các gánh nặng lớn về kinh tế cho xã hội chủ yếu do chi phí KCB và thiệt hại do tai nạn. 1.5. Giải pháp tăng cường tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB ở Việt Nam 1.5.1. Một số chính sách y tế mới Thực trạng của y tế cơ sở còn chưa đáp ứng được nhu cầu KCB của nhân dân. Nhiều TYTX xuống cấp nghiêm trọng [16]. Trong khi đó, chính sách “mở cửa”, những người hành nghề y dược tư nhân xuất hiện đã cuốn hút sự chú ý của người dân. Nhà nước ta cũng đã có nhiều cố gắng điều chỉnh, nâng cấp cơ sở vật chất, đầu tư thêm kinh phí trang thiết bị. Song, các giải pháp này cũng chưa đáp ứng được yêu cầu như mong muốn. Người dân vẫn ít sử dụng dịch vụ tại các TYTX. Thêm vào đó cuộc sống được cải thiện, người dân đã quan tâm đến sức khoẻ hơn và mong muốn được KCB tại nơi có uy tín và chất lượng. Do vậy, vấn đề KCB vượt tuyến lên tuyến trên là phổ biến, gây tình trạng quá tải bệnh viện tuyến trên, nhất là tuyến tỉnh và tuyến trung ương. Chính phủ và Bộ Y tế đang tăng cường đầu tư cho hệ thống y tế để đáp ứng nhu cầu ngày càng cao và đa dạng của nhân dân trong KCB, đầu tư cho y tế cơ sở tuyến xã, tuyến huyện để giảm quá tải tuyến trên, tạo điều kiện cho người dân, đặc biệt là những người nghèo, người có thu nhập thấp, người có hoàn cảnh khó khăn cũng được tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB, nhằm góp phần đảm bảo sự công bằng trong CSSK và an sinh xã hội cho người dân [24]. Nhằm tăng cường hơn nữa, đảm bảo sự công bằng và an sinh xã hội cho các vùng nghèo, Chính phủ đã có Quyết định số 184/2004/Qđ­TTg về việc phương hướng
32. 31 chủ yếu phát triển kinh tế xã hội vùng kinh tế trọng điểm miền Trung đến năm 2010 và tầm nhìn đến năm 2020 [58]. Năm 2008, Chính phủ đã ban hành Nghị Quyết số 30a/2008/NQ­CP ngày 27/12/2008 về Chương trình hỗ trợ giảm nghèo nhanh và bền vững đối với 61 huyện nghèo (nay là 62 huyện). Để triển khai thực hiện Nghị quyết này, Bộ Y tế cùng với các Bộ, ngành đang có những kế hoạch đầu tư hỗ trợ cho 62 huyện nghèo trong cả nước. Bên cạnh đầu tư cho hệ thống y tế, Chính phủ đã ban hành chính sách KCB miễn phí cho người nghèo [56], KCB miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi là những chính sách được cộng đồng quốc tế đánh giá rất cao về sự nỗ lực của Việt Nam trong việc đảm bảo công bằng trong CSSK cho người dân. Năm 2005, Chính phủ ban hành Quyết định số 170/2005/QĐ­TTG, ngày 8/7/2005 về chuẩn nghèo áp dụng giai đoạn 2006­2010 [62]. Ngày 18/3/2008, Thủ tướng Chính phủ đã ký ban hành Quyết định số 289/QĐ­TTg về ban hành một số chính sách hỗ trợ đồng bào dân tộc thiểu số, hộ nghèo, cận nghèo và ngư dân [57]. Theo Quyết định này, người cận nghèo sẽ được Nhà nước hỗ trợ mua thẻ BHYT cho người cận nghèo. Tại Quyết định số 117/2008/QĐ­TTg, ngày 27/8/2008 của Thủ tướng Chính phủ về mua thẻ BHYT cho các đối tượng chính sách trong đó có quy định Ngân sách nhà nước hỗ trợ 50% phí mua thẻ BHYT cho đối tượng cận nghèo (là người có thu nhập bình quân bằng 130% người nghèo) [63]. Tuy nhiên, cho đến 4/2009, các tỉnh cũng chưa hoàn thành việc xác định và lập danh sách số người cận nghèo để triển khai mua thẻ BHYT cho người cận nghèo và vấn đề người cận nghèo có tham gia mua thẻ BHYT không, có bỏ ra 50% phí mua thẻ BHYT không đang là vấn đề khó khăn trong việc triển khai thực hiện thẻ BHYT cho người cận nghèo. Ngày 08/5/2013, Thủ tướng Chính phủ có Quyết định số 705/QĐ­TTg về việc nâng mức hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế cho một số đối tượng người thuộc hộ gia đình cận nghèo. Để tiếp tục hỗ trợ cho người nghèo trong khám chữa bệnh, ngày 01/3/2012, Thủ tướng Chính phủ đã có Quyết định 14/2012/QĐ­TTg [61] về sửa đổi, bổ sung một số điều của Quyết định số 139/2002/QĐ­TTg ngày 15/10/2002 của Thủ tướng Chính phủ về khám, chữa bệnh cho người nghèo. Các văn bản của Đảng và Chính phủ cũng nêu rõ ưu tiên trong phân bổ NSNN cho y tế cho các vùng khó khăn, vùng sâu, vùng xa, lĩnh vực y tế dự phòng
33. 32 và CSSK ban đầu tại tuyến y tế cơ sở [29]. Nghị quyết số 46­NQ/TW đã khẳng định: “Nhà nước cần đầu tư mạnh, tạo bước bứt phá để nâng cấp các cơ sở y tế, trong đó ưu tiên củng cố, hoàn thiện mạng lưới y tế cơ sở, y tế dự phòng, các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh, tuyến huyện; các trung tâm y tế khu vực, nhất là ở Tây Nguyên, miền núi phía Bắc, miền Trung và Đồng bằng sông Cửu Long” [3]. Nghị quyết 18/QH12 cũng chỉ rõ “Dành ít nhất 30% ngân sách y tế cho y tế dự phòng. Tiếp tục cho phép phát hành trái phiếu Chính phủ để đầu tư, nâng cấp bệnh viện đa khoa huyện, đa khoa khu vực liên huyện, TYTX, bệnh viện lao, tâm thần, ung bướu, chuyên khoa nhi và một số bệnh viện đa khoa tỉnh thuộc vùng miền núi, khó khăn; hoàn thành việc đầu tư nâng cấp bệnh viện đa khoa huyện và đa khoa khu vực liên huyện vào năm 2010”. Gần đây nhất, trong Kết luận số 43 của Bộ Chính trị, vấn đề này lại được tái khẳng định: “ưu tiên sử dụng ngân sách nhà nước cho y tế dự phòng, đầu tư cải tạo, nâng cấp các cơ sở y tế, đặc biệt là các vùng khó khăn”. Các Nghị quyết này đã được Chính phủ hiện thực hóa bằng các hàng loạt hành động cụ thể như: nâng cấp bệnh viện đa khoa huyện và khu vực từ nguồn trái phiếu chính phủ bằng Quyết định số 225/2005/QĐ­TTg cho giai đoạn 2005­2008 và Quyết định số 47/2008/QĐ­TTg cho giai đoạn 2008­2010; Quyết định số 950/2007/QĐ­TTg về đầu tư xây dựng TYTX vùng khó khăn giai đoạn 2008­2010; Quyết định 930/2009/QĐ­TTg đầu tư xây dựng, cải tạo, nâng cấp các bệnh viện chuyên khoa lao, tâm thần, ung bướu, chuyên khoa nhi, bệnh viện đa khoa tỉnh thuộc vùng miền núi, khó khăn bằng nguồn trái phiếu Chính phủ [55]. Trong năm 2008, Thủ tướng cũng đã ban hành các Quyết định số 24, 25, 26, 27/QĐ­TTg về một số cơ chế, chính sách hỗ trợ phát triển kinh tế­xã hội đối với các tỉnh vùng Bắc Trung bộ và Duyên hải Trung Bộ, vùng Tây Nguyên vùng Đồng bằng sông Cửu Long và vùng Trung du và miền núi Bắc bộ đến năm 2010. Luật BHYT được thông qua và có hiệu lực từ 1/7/2009 là cơ sở pháp lý quan trọng để BHYT phát triển trong thời gian tới. Mới đây Ban Bí thư Trung ương đã ban hành Chỉ thị 38­CT/TW, ngày 7/9/2009 về “Đẩy mạnh công tác BHYT trong tình hình mới”, trong đó nhấn mạnh vai trò đảm bảo an sinh xã hội và công bằng trong chăm sóc sức khỏe của BHYT và yêu cầu các cấp ủy đảng, chính quyền, Mặt trận Tổ quốc và các đoàn thể nhân dân quán triệt và thực hiện đồng bộ, có hiệu quả
34. 33 các chính sách về BHYT [1]. Định hướng thực hiện BHYT toàn dân là một nội dung quan trọng được thể hiện nhất quán trong các văn bản quan trọng của Đảng và Nhà nước. Định hướng này giúp xác định rõ mô hình hệ thống y tế nước ta, đó là một hệ thống y tế dựa trên BHYT nhằm mục tiêu công bằng, hiệu quả và phát triển. Cam kết thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân được củng cố và thúc đẩy với việc thông qua luật BHYT năm 2008, khẳng định mục tiêu BHYT toàn dân và xác định lộ trình đạt mục tiêu đó vào năm 2014. Tỷ lệ bao phủ BHYT trong dân số được tăng lên cùng với cam kết của Chính phủ mở rộng trợ cấp từ NSNN mua BHYT cho 11 trong tổng số 24 nhóm đối tượng tham gia BHYT. Năm 2010, tỷ lệ người có BHYT của Việt Nam đạt 60% và hết tháng 12 năm 2012 đạt 68%. 1.5.2. Đầu tư phát triển hệ thống y tế Đầu tư phát triển hệ thống y tế đang là quan tâm lớn của Đảng và Nhà nước ta nhằm đáp ứng nhu cầu CSSK ngày càng cao của nhân dân, đảm bảo sự công bằng trong CSSK. Nghị quyết Đại hội Đảng lần thứ IX (2001) đã nêu rõ cần phải nâng cấp hệ thống bệnh viện, từng bước hiện đại hóa trang thiết bị y tế, ứng dụng các thành tựu khoa học và công nghệ tiên tiến trong y học. Nghị quyết số 46­NQ/TW năm 2005 của Bộ Chính trị [3] cũng nêu rõ cần đầu tư mạnh, tạo bước bứt phá để xây dựng và nâng cấp các bệnh viện, nhất là bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh và huyện để có đủ khả năng giải quyết một cách cơ bản nhu cầu KCB của nhân dân ngay tại địa phương. Nhằm tăng cường sự cung cấp các dịch vụ KCB cho người dân, hấp dẫn người dân, tạo uy tín, tạo ra thương hiệu, là địa chỉ tin cậy cho người dân đến KCB, các cơ sở y tế, bệnh viện hiện nay cùng với sự quan tâm đầu tư và trợ giúp của Chính phủ, đã và đang tìm kiếm các nguồn lực có thể để đầu tư cho cơ sở y tế của mình. Nhà nước và nhân dân cùng làm, cùng đầu tư cho mạng lưới TYTX đạt chuẩn quốc gia về y tế xã [13]. Đầu tư cho mạng lưới y tế huyện thông qua các nguồn lực theo Quyết định số 225 của Thủ tướng Chính phủ và gần đây là Quyết định số 47/2008/QĐ­TTg, ngày 2 tháng 4 năm 2008 bằng nguồn vốn trái phiếu Chính phủ [60]. Bằng nguồn vốn trái phiếu Chính phủ, ngành y tế đang triển khai thực hiện đầu tư xây dựng mới và xây dựng mở rộng, nâng cấp cho hơn 600 bệnh viện tuyến huyện trong cả nước, hiện nay một số công trình bệnh viện huyện đã hoàn thành
35. 34 đưa vào sử dụng, một số còn đang dở dang xây dựng vì chưa có đủ kinh phí xây dựng tiếp. Đối với các bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương bằng nguồn vốn trái phiếu Chính phủ theo Quyết định số 930/QĐ­TTg của Thủ tướng Chính phủ về việc đầu tư xây dựng cho các bệnh viện chuyên khoa: lao, tâm thần, ung bướu và nhi và một số bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh vùng khó khăn. Thực hiện Quyết định này, ngành y tế cũng đang đầu tư cho các bệnh viện chuyên khoa này và một số bệnh viện đa khoa tỉnh vùng khó khăn, một số công trình đã hoàn thành đưa vào sử dụng, một số công trình còn dở dang vì thiếu vốn đầu tư. Đầu tư về cơ sở hạ tầng nhà cửa khang trang sạch đẹp, mua sắm trang thiết bị và dụng cụ y tế mới, hiện đại, đào tạo cán bộ y tế nâng cao trình độ chuyên môn, phát triển các kỹ thuật y tế mới, chuyên sâu, kỹ thuật cao tất cả sự đầu tư này đều nhằm tăng cường chất lượng dịch vụ KCB, hài lòng người bệnh và thu hút người dân đến KCB. Các mô hình đầu tư cho y tế hiện nay có 3 mô hình chính: Mô hình đầu tư xây dựng cơ sở y tế mới hoàn toàn: Mục tiêu: Có cơ sở hạ tầng và trang thiết bị mới cho cơ sở y tế hoạt động. Nội dung đầu tư của mô hình này bao gồm đầu tư xây dựng hoàn toàn mới cho một cơ sở y tế bao gồm xây lắp các khối nhà hoàn chỉnh gồm cả các thiết bị đầy đủ của tòa nhà để vận hành đi vào sử dụng cho một cơ sở y tế và các trang thiết bị và dụng cụ y tế để sử dụng chuyên môn trong ngành y tế. Mô hình này thường áp dụng cho các bệnh viện mới thành lập, các bệnh viện chuyển sang địa điểm mới và yêu cầu phải có nguồn kinh phí lớn để đầu tư. Mô hình đầu tư mở rộng, nâng cấp cơ sở y tế: Mục tiêu: Chống xuống cấp, đảm bảo cho cơ sở y tế hoạt động. Nội dung đầu tư của mô hình này là sửa chữa, nâng cấp các hạng mục công trình xuống cấp, mở rộng xây thêm các hạng mục công trình nhỏ khác của cơ sở y tế. Về trang thiết bị y tế mua bổ sung các trang thiết bị cũ, hỏng, thiếu theo quy định hiện hành về danh mục trang thiết bị y tế được sử dụng tại cơ sở y tế. Mô hình đầu tư phát triển kỹ thuật y tế: Mục tiêu: Tăng cường nâng cao chất lượng dịch vụ y tế và phát triển các dịch vụ kỹ thuật y tế mới. Nội dung đầu tư
36. 35 của mô hình này thường đầu tư mua trang thiết bị y tế để phát triển kỹ thuật đi đôi với việc đào tạo cán bộ y tế để thực hiện kỹ thuật y tế đó. 1.6. Một số nghiên cứu có đề cập tiếp cận và sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh Các nghiên cứu trong và ngoài nước của một số tác giả về sự tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB ngay cả ở các nước đang phát triển cũng cho thấy có sự khác biệt trong việc lựa chọn dịch vụ KCB theo nhóm thu nhập. Tại Trung Quốc vào những năm 1960, 1970 đã đạt độ bao phủ 95% [119], nhưng những rủi ro và nguy cơ về tài chính vẫn rất lớn dẫn đến mất công bằng trong CSSK [83], [110]. Một nghiên cứu tại 30 huyện nghèo cho thấy 33% số hộ thu nhập thấp đã không tìm kiếm dịch vụ KCB trong một khoảng thời gian nhất định so với 16% ở các hộ thuộc nhóm thu nhập cao mặc dù những hộ nghèo có nhu cầu sử dụng dịch vụ KCB cao hơn (nhóm 1/4 số dân nghèo nhất có tỷ lệ mắc bệnh nhiễm khuẩn cao gấp 3 lần so với nhóm 1/4 số dân giàu nhất) [32]. Các nghiên cứu của một số tác giả khác tại các nước đang phát triển cũng cho thấy có sự khác biệt trong việc lựa chọn dịch vụ CSSK giữa các nhóm thu nhập [86]. Ở Philippine, trên 90% phụ nữ ở nhóm nghèo nhất sinh con ở nhà trong khi phụ nữ ở nhóm 20% dân số giàu nhất sinh con tại nhà hộ sinh [106]. Tại Campuchia chỉ có 20% phụ nữ ở nhóm nghèo nhất nhận được sự giúp đỡ của cơ sở y tế trong quá trình sinh đẻ trong khi hơn 80% bà mẹ ở nhóm giàu nhất nhận được sự trợ giúp [128]. Kết quả nghiên cứu theo dõi điểm tại 28 xã nông thôn Việt Nam trong 2 năm 2000 ­ 2001 cũng cho thấy có sự cách biệt rõ rệt trong việc sử dụng dịch vụ KCB ngoại trú tại bệnh viện công. Nhóm giàu nhất có tỷ lệ sử dụng dịch vụ này cao gấp 2 lần so với nhóm nghèo nhất (11,3% và 5,2% với p<0,01) [30]. Sự khác biệt này đã phần nào nói lên nguy cơ mất công bằng trong sử dụng dịch vụ KCB công tại các vùng nông thôn Việt Nam. Nghiên cứu của Nguyễn Đình Dự về khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB của người dân huyện Vị Xuyên, tỉnh Hà Giang năm 2007 [31], với điều tra cắt ngang mô tả có phân tích 682 HGĐ cho thấy rằng: Tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB: đến KCB tại TYTX 53,5%, bệnh viện huyện 23,2%, bệnh viện tỉnh 14,5%, không chữa gì 2,8%, mua thuốc về tự chữa 0,8%. Khoảng cách và thời gian là một
37. 36 trở ngại rất lớn trong tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB đặc biệt tại các nhóm có điều kiện kinh tế nghèo. Nhóm thu thập kinh tế thấp sử dụng dịch vụ KCB tại TYTX là cao nhất 85,1%. Tiếp cận dịch vụ KCB có chất lượng cao: nhóm hộ nghèo ít có cơ hội tiếp cận với dịch vụ KCB có chất lượng cao hơn so với nhóm giàu, tiếp cận bệnh viện huyện cao nhất ở nhóm giàu (40,8%), thấp nhất nhóm nghèo (3%). Tiếp cận bệnh viện tỉnh/trung ương cao nhất nhóm giàu (22,4%), thấp nhất nhóm nghèo (7,5%). Các HGĐ có mức thu nhập kinh tế khá và giàu thì dễ dàng tiếp cận với thông tin về GDSK hơn nhóm trung bình và nghèo. Tiếp cận thông tin về GDSK cao nhất nhóm giàu (95,9%), thấp nhất nhóm nghèo (21,2%), phương tiện tiếp cận chủ động hơn, thời gian tiếp cận ngắn hơn nhóm nghèo và đặc biệt là nhu cầu về sử dụng dịch vụ KCB và khả năng đáp ứng để chi trả dịch vụ KCB có chất lượng cao của nhóm khá và giàu dễ dàng hơn so với nhóm trung bình và nghèo. Nghiên cứu mức độ tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB của một cộng đồng là chủ đề được các nhà hoạch định Chính sách y tế rất quan tâm [80]. Lý do là khi chuyển đổi từ hệ thống quản lý kinh tế kế hoạch tập trung sang cơ chế thị trường đã kéo theo sự thay đổi sâu sắc về hệ thống y tế mà đặc trưng là từ chỗ không có hoặc chỉ có một lựa chọn sang nhiều lựa chọn, trong khi Nhà nước vẫn tiếp tục đầu tư cho y tế công [105]. Vì vậy để sử dụng nguồn lực một cách có hiệu quả, giữ vững ưu thế trong cung cấp dịch vụ cho các đối tượng có nhu cầu khác nhau, nhất là nhóm người nghèo và cận nghèo, các cơ sở y tế phải thích nghi với tình hình mới [76]. Để thích nghi được cần phải biết người sử dụng “khách hàng” chấp nhận cơ sở dịch vụ mình đến đâu, khi ốm đau họ tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB nào? Nghiên cứu của Trịnh Văn Mạnh về một số yếu tố liên quan đến sử dụng dịch vụ KCB của người dân tại TYTX Ngũ Hùng, huyện Thanh Miện, tỉnh Hải Dương năm 2007 [43], kết quả cho thấy: Tỷ lệ người ốm trong 2 tuần trước điều tra là 7,23%, trong khi tỷ lệ người ốm trong nhóm nghèo chiếm 26,2%. Nguy cơ bị ốm đau của những người ở những hộ nghèo cao gấp 3,19 lần so với những người ở những hộ không nghèo. Người có thẻ BHYT sử dụng dịch vụ KCB cao gấp 5,73 lần người không có thẻ. Lý do để người ốm lựa chọn KCB tại TYTX là có thẻ BHYT chi trả 62,0%. Tiếp theo là thuận tiện, nhanh chóng, thái độ phục vụ tốt, bệnh nhẹ,
38. 37 giá cả hợp lý. Lý do chính để người ốm không đến trạm KCB là thiếu thuốc tốt (61,7%), bệnh nhẹ (52,9%), không tin vào chuyên môn và thái độ phục vụ kém. Nghiên cứu của Phùng Thị Thu Hà mô tả nhu cầu KCB và việc sử dụng dịch vụ KCB của người dân huyện Ba Vì tỉnh Hà Tây 2003 [35] cho thấy nhu cầu KCB của người nghèo cao hơn nhóm không nghèo gấp 1,5 lần, sử dụng dịch vụ y tế của người nghèo chủ yếu ở tuyến huyện, tuyến xã, trong khi nhóm không nghèo sử dụng dịch vụ y tế ở tuyến huyện và tuyến tỉnh. Nhóm giàu sử dụng dịch vụ điều trị nội trú tại bệnh viện nhiều hơn nhóm nghèo 1,3 lần và có sử dụng nhiều các dịch vụ y tế kỹ thuật cao, đắt tiền. Nghiên cứu thấy sự khác nhau trong nhu cầu và sử dụng dịch vụ KCB của người dân trong bối cảnh nền kinh tế phát triển phân hóa giàu nghèo ngày càng mạnh; thể hiện sự thiệt thòi trong việc tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB của các đối tượng dễ bị tổn thương, người nghèo. Các nghiên cứu về tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế đã cho kết quả về tỷ lệ các HGĐ có người ốm, mô tả về tình hình tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB của người dân theo các loại kinh tế HGĐ, tình hình tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB tại các tuyến y tế và từ đó đưa ra các khuyến nghị chung chung đối với địa phương, đối với trung ương. Những kết quả nghiên cứu và các khuyến nghị chưa được sử dụng và ứng dụng nhiều vào thực tế. Các nghiên cứu này chưa chỉ ra được cần hỗ trợ gì cho người dân (bên sử dụng dịch vụ KCB), giải pháp cụ thể gì để tăng cường khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB y tế công lập. Hơn nữa, để có kế hoạch đầu tư cho y tế công lập phù hợp và hiệu quả thì cần phải lượng hoá cụ thể nhu cầu cần đầu tư của đối tượng thụ hưởng và địa bàn thụ hưởng. Chính vì vậy, tôi tiến hành đề tài “Thực trạng và kết quả một số giải pháp can thiệp tăng cường tiếp cận, sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh y tế công lập tại huyện Như Xuân tỉnh Thanh Hóa năm 2009-2011”. 1.7. Giới thiệu địa bàn nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành tại huyện Như Xuân tỉnh Thanh Hoá. Đây là một trong 07 huyện nghèo của tỉnh Thanh Hóa, là huyện miền núi, nằm phía Tây nam của tỉnh Thanh Hóa, gần đường Hồ Chí Minh. Huyện có diện tích 860 km2, có 01 thị trấn Yên Cát và 17 xã; dân số năm 2010 là gần 70.000 người, có 5 dân tộc sinh sống là Mường, Tày, Thái, Thổ, Kinh. Về y tế, huyện có Bệnh viện huyện Như
39. 38 Xuân với Quy mô 90 giường bệnh, có 16 bác sỹ. Có Trung tâm y tế dự phòng huyện mới chia tách, có trụ sở nằm gần bệnh viện huyện. Mạng lưới Trạm Y tế xã, các xã đều có nhà trạm và cán bộ y tế hoạt động, đầu năm 2010 huyện còn 04 Trạm Y tế xã chưa đạt chuẩn quốc gia về y tế xã. 100% thôn bản đều có cán bộ y tế thôn hoạt động. Như Xuân là huyện miền núi nghèo thuộc diện ưu tiên để đầu tư phát triển giảm nghèo nhanh và bền vững theo Nghị quyết số 30a/NQ­CP của Chính phủ, có mạng lưới y tế khó khăn, thiếu thốn nhất cả về trang thiết bị y tế, nhân lực y tế và cơ sở hạ tầng. Để tăng cường khả năng tiếp cận dịch vụ y tế của người dân tới các dịch vụ y tế có chất lượng, cần thiết phải có ngay các can thiệp vào huyện Như Xuân bằng các nguồn vốn có thể để đầu tư nâng cấp và củng cố mạng lưới y tế cho huyện nghèo này. Trên cơ sở đó, Bộ Y tế và Sở Y tế tỉnh Thanh Hóa đã ưu tiên và bố trí nguồn vốn trái phiếu Chính phủ đầu tư cho y tế huyện Như Xuân. Mặt khác, ngay từ năm 2008­2009, nghiên cứu sinh là người tham gia thiết kế Dự án Hỗ trợ Y tế các tỉnh Bắc Trung Bộ vay vốn Ngân hàng Thế giới để đầu tư cho 6 tỉnh Bắc Trung Bộ, trong đó có các nội dung đầu tư cho y tế huyện Như Xuân tỉnh Thanh Hóa [103]. Do vậy, nghiên cứu sinh đã chọn địa bàn huyện Như Xuân là huyện nghèo khó khăn để can thiệp vì tính cấp bách, cần thiết và có tính khả thi về các nguồn vốn thực hiện can thiệp. 1.8. Khung lý thuyết nghiên cứu Giả thuyết rằng người dân huyện nghèo Như Xuân tỉnh Thanh Hóa có nhu cầu khám chữa bệnh khi bị ốm đau, tuy nhiên bị hạn chế tiếp cận và sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh, trong số những người ốm, vẫn còn một số người bệnh đáng kể không đi khám chữa bệnh. Các yếu tố làm ảnh hưởng, hạn chế người dân tiếp cận và sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh là do: 1. Hộ gia đình: người sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh, bị hạn chế tiếp cận và sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh do điều kiện kinh tế khó khăn; do không có thẻ bảo hiểm y tế để đi khám chữa bệnh; do trình độ học vấn thấp không nhận thấy được cần phải đi khám chữa bệnh khi bị ốm, văn hóa tập quán khi bị ốm không điều trị mà thay bằng cúng bái; do điều kiện địa lý nhà ở rất xa nơi cơ sở y tế, đường giao thông đi đến cơ sở y tế rất khó khăn.
40. 39 2. Cơ sở y tế: Bên cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh đó là cơ sở y tế công lập huyện, xã: không hoặc hạn chế đáp ứng được yêu cầu các dịch vụ khám chữa bệnh của nhân dân vì cơ sở hạ tầng chặt hẹp, xuống cấp; vì thiếu thốn không có trang thiết bị y tế; vì thiếu cán bộ y tế, thiếu bác sỹ và trình độ chuyên môn của cán bộ y tế còn hạn chế; vì quản lý bệnh viện chưa tốt, chưa tổ chức và quản lý được công tác khám chữa bệnh cho nhân dân. 3. Thông tin, truyền thông: Người dân thiếu các thông tin truyền thông khi bị ốm, họ không biết đi KCB ở đâu thì tốt? Giá cả, chi phí khám chữa bệnh như thế nào? chính sách được miễn, giảm chi phí KCB như thế nào? Công tác truyền thông hạn chế do: thiếu các tài liệu truyền thông; thiếu các phương tiện truyền thông; thiếu cán bộ truyền thông; có cán bộ nhưng kỹ năng truyền thông hạn chế; không có kinh phí để tổ chức các hoạt động truyền thông. Nhằm tăng tỷ lệ người ốm đi khám chữa bệnh khi bị ốm đau thì giải pháp can thiệp như thế nào và can thiệp vào đối tượng nào là phù hợp và hiệu quả: có các trường hợp sau đây: Mức độ 1-Hộ gia đình: Hỗ trợ kinh phí mua thẻ BHYT cho người dân để người dân có thẻ đi khám chữa bệnh không phải chi trả phần lớn chi phí khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế. Mức độ 2- Cơ sở y tế: Đầu tư cho các cơ sở y tế còn yếu kém, thiếu thốn để có đủ năng lực cung cấp các dịch vụ KCB có chất lượng cho người dân, người dân tin tưởng và dễ dàng đến khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế. Mức độ 3- Công tác truyền thông: Tăng cường truyền thông cung cấp thông tin cho người dân biết để tham gia mua thẻ BHYT, đi khám chữa bệnh mang theo thẻ BHYT được hưởng quyền lợi gần như không phải trả tiền viện phí, người dân sẽ tăng cường đi khám chữa bệnh khi bị ốm đau khi đã có thẻ BHYT. Giải pháp can thiệp toàn diện cả 3 mức độ kỳ vọng sẽ có kết quả tốt nhất.
41. 40 Tiếp cận và sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh Thông tin, truyền thông Cung cấp dịch vụ Khả năng hộ gia đình c ủa c ơ s ở y tế Điều kiện kinh tế Cơ sở vật chất Tài liệu Bảo hiểm y tế Trang thiết bị Phương tiện Trình độ học vấn Cán bộ Cán bộ y tế Văn hóa, tập quán Kỹ năng Kinh phí Quản lý Điều kiện địa lý Sơ đồ 1.2: Khung lý thuyết nghiên cứu Ghi chú: can thiệp
42. 41 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Hộ gia đình Đối tượng nghiên cứu chính trong thu thập thông tin từ hộ gia đình bao gồm: - Chủ HGĐ hoặc người nắm vững nhất các thông tin về sử dụng dịch vụ y tế của gia đình. - Người bị ốm trong vòng 4 tuần trước ngày điều tra (hoặc là người nắm rõ thông tin về tình hình sức khỏe của người ốm nếu người ốm là trẻ em dưới 15 tuổi hoặc người cao tuổi không có khả năng trả lời phỏng vấn). 2.1.2. Cơ sở y tế ­ Đại diện lãnh đạo và các phòng chức năng của Sở Y tế. ­ Đại diện lãnh đạo và Trưởng các khoa phòng của Bệnh viện Đa khoa huyện Như Xuân. ­ Trưởng TYTX, một số cán bộ của TYTX. 2.2. Địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành tại 2 xã: Thanh Phong và Thanh Sơn­ huyện Như Xuân. Đây là những xã chưa đạt Chuẩn quốc gia về y tế xã giai đoạn 2001­2010. 2.3. Phương pháp nghiên cứu 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu Đây là nghiên cứu can thiệp cộng đồng có đánh giá trước sau can thiệp. Nghiên cứu này bao gồm các giai đoạn chính sau: Giai đoạn 1: Điều tra đánh giá trước can thiệp Giai đoạn 2: Triển khai nội dung can thiệp được tiến hành trong thời gian 15 tháng. Việc thực hiện các nội dung can thiệp được theo dõi giám sát dựa trên các chỉ số theo dõi giám sát đã được xác định. Giai đoạn 3: Đánh giá kết quả can thiệp Đánh giá kết quả can thiệp được đánh giá bằng so sánh theo mô hình trước ­ sau can thiệp dựa trên các chỉ số đánh giá được xây dựng từ điều tra đánh giá trước can thiệp.
43. 42 Giai đoạn 1: Tiến hành điều tra cơ bản 712 HGĐ 02 TLN 04 PVS Thực trạng tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB Các yếu tố liên quan, giải pháp can thiệp Giai đoạn 2: Thực hiện can thiệp Người dân huyện Truyền thông BVhuyện, TYTX Giai đoạn 3: Đánh giá kết quả can thiệp 712 HGĐ 02 TLN 04 PVS Tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB sau can thiệp Sơ đồ 2.1: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu
44. 43 2.3.1.1. Giai đoạn 1: Điều tra cơ bản (Baseline) trong thời gian từ tháng 12/2009 ­ 3/2010. Áp dụng phương pháp thu thập số liệu định lượng kết hợp định tính. Nghiên cứu định lượng: Phỏng vấn HGĐ: sử dụng phiếu phỏng vấn có cấu trúc đã được hoàn thiện sau thử nghiệm bộ câu hỏi của nghiên cứu để đánh giá tình hình tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB của các HGĐ có điều kiện kinh tế khác nhau. Nghiên cứu định tính: Nghiên cứu định tính được thực hiện với phương pháp phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm nhằm bổ sung thông tin cho nghiên cứu định lượng. 2.3.1.2. Giai đoạn 2: Can thiệp (3/2010-7/2011) Dựa trên kết quả của nghiên cứu điều tra cơ bản, nghiên cứu sinh đã cùng nhóm chuẩn bị dự án can thiệp tiến hành xây dựng các hoạt động can thiệp có tính phù hợp nhằm tăng cường khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB tại các cơ sở y tế công lập của người dân huyện Như Xuân tỉnh Thanh Hóa. Các đối tượng được tham gia vào các hoạt động can thiệp trong phạm vi của nghiên cứu này bao gồm: (1) toàn bộ các hộ gia đình trong địa bàn huyện Như Xuân (hỗ trợ toàn bộ đối tượng cận nghèo của huyện Như Xuân mua thẻ BHYT cận nghèo; truyền thông trên phạm vi toàn huyện); (2) các cơ sở y tế công lập bao gồm BV huyện Như Xuân và 02 TYTX trên địa bàn huyện nghiên cứu. * Nội dung can thiệp Nội dung can thiệp toàn diện đối với cả bên cung cấp dịch vụ y tế, bên sử dụng dịch vụ y tế và công tác truyền thông. Đối với bên cung cấp dịch vụ KCB: Xuất phát từ hiện trạng, nhu cầu thực tế của các cơ sở y tế, sự phản ánh và ý kiến của người dân, sự phản ánh và ý kiến của các cán bộ y tế, cần đầu tư cho y tế cơ sở huyện, xã về cơ sở vật chất, trang thiết bị và đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn cán bộ y tế để cải thiện các dịch vụ KCB, thu hút và tăng cường khả năng tiếp cận của người dân đối với các dịch vụ KCB. Căn cứ vào nguồn lực, khả năng tài chính để xác định các ưu tiên đầu tư cho y tế huyện, xã sao cho đáp ứng nhu cầu và hiệu quả.
45. 44 Đối với các TYTX: cung cấp các bộ dụng cụ KCB thông thường để trạm có đủ trang thiết bị KCB thông thường theo đúng chức năng nhiệm vụ của trạm; sửa chữa, tu bổ cơ sở nhà trạm để các TYTX có đủ điều kiện đạt chuẩn quốc gia về y tế xã. Đối với Bệnh viện huyện: do nguồn kinh phí không đủ để xây dựng mới bệnh viện, do vậy đầu tư cung cấp một số trang thiết bị y tế kỹ thuật cao, cần thiết và có khả năng thực hiện tốt để phát triển một số kỹ thuật, dịch vụ KCB, góp phần nâng cao chất lượng KCB. Bên cạnh đầu tư TTB y tế phải tiến hành đào tạo cán bộ để sử dụng tốt trang thiết bị y tế được đầu tư. Nguồn vốn đầu tư: Vốn trái phiếu Chính phủ và vốn ngân sách địa phương, nguồn vốn Ngân hàng Thế giới thông qua Dự án Hỗ trợ Y tế các tỉnh Bắc Trung Bộ. Đối với bên sử dụng dịch vụ: Kết quả nghiên cứu cho thấy điều kiện kinh tế hộ gia đình, tình trạng có thẻ BHYT có liên quan và ảnh hưởng đến tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB của người dân trong huyện Như Xuân. Đối với người dân, những can thiệp sau đã được thực hiện: (i) hỗ trợ người cận nghèo mua thẻ BHYT; (ii) tổ chức cấp phát thẻ BHYT ngay khi có thẻ để người dân có thẻ BHYT đi KCB khi bị ốm đau Tăng cường truyền thông giáo dục sức khỏe ­ Đầu tư cho công tác truyền thông: in các tài liệu truyền thông như pano, áp phích, tờ rơi. ­ Tập huấn cho cán bộ truyền thông của huyện về nghiệp vụ truyền thông và các nội dung cần truyền thông. ­ Tiến hành truyền thông xã về bảo hiểm y tế cho người cận nghèo, các đối tượng chính sách. ­ Thảo luận nhóm với cộng tác viên xã các nội dung truyền thông về chính sách tài chính y tế, bảo hiểm y tế cho người dân. ­ Tăng cường truyền thông qua loa đài, truyền thanh của thôn xã, lồng ghép vào các buổi họp của thôn, xã để tuyên truyền phổ biến cho người dân về một số quy định, chính sách y tế của nhà nước, chính sách bảo hiểm y tế, các nội dung chính đó là: Người nghèo và trẻ em dưới 6 tuổi, các gia đình chính sách được cấp thẻ BHYT miễn phí, khi đi KCB nhớ mang theo thẻ BHYT.
46. 45 Người cận nghèo được hỗ trợ mua thẻ BHYT, chỉ phải bỏ ra 10% ­ khoảng 50.000 nghìn đồng là có thẻ BHYT để đi KCB. Quyền lợi của người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh. Chương trình can thiệp cho TYTX cơ bản đáp ứng nhu cầu can thiệp, đầu tư cả về cơ sở hạ tầng, cung cấp trang thiết bị, đào tạo tập huấn cán bộ y tế xã. Đối với Bệnh viện huyện: Do chương trình can thiệp không thể có kinh phí hàng trăm tỷ đồng để xây dựng các khối nhà mới cho bệnh viện huyện. Chương trình can thiệp chỉ giới hạn trong việc cung cấp một số trang thiết bị kỹ thuật cao cần thiết để tăng cường và từng bước nâng cao chất lượng dịch vụ KCB cho Bệnh viện huyện, triển khai một số kỹ thuật y tế mới. Chương trình can thiệp cũng đã tiến hành hỗ trợ kinh phí để đào tạo cán bộ y tế Bệnh viện huyện, nâng cao trình độ chuyên môn. Chương trình can thiệp đáp ứng nhu cầu can thiệp của người dân đó là mua thẻ BHYT cho người cận nghèo để nâng tỷ lệ Bao phủ BHYT của người dân trong địa bàn nghiên cứu, người dân có thẻ BHYT đi KCB mỗi khi bị ốm. Đối với công tác truyền thông: Người dân được biết các thông tin truyền thông về các chính sách y tế và bảo hiểm y tế qua các tài liệu truyền thông như pano, áp phích, tờ rơi. Công tác truyền thông qua loa đài, truyền thanh của thôn xã được tăng cường thực hiện. * Thực hiện chương trình can thiệp Đầu tư cho 02 Trạm Y tế xã Việc đầu tư cho TYT xã được xác định dựa trên nhu cầu đầu tư thông qua khảo sát thực tế căn cứ theo quy định về cơ sở vật chất và trang thiết bị của Chuẩn quốc gia y tế xã giai đoạn 2001­2010. Những nội dung đầu tư bao gồm: ­ Về cơ sở vật chất: sửa chữa nhỏ nhà cửa, quét vôi: ­ Về trang thiết bị: cung cấp bộ dụng cụ KCB, bộ khám tai mũi họng, bộ khám răng hàm mặt, cung cấp 3 giường bệnh nhân, ống nghe, cân bàn. ­ Về đào tạo cán bộ: hỗ trợ cho 02 Y sỹ của 02 TYTX tham gia chương trình đào tạo bác sỹ. ­ Phương thức thực hiện: Sở Y tế mua và cấp trang thiết bị y tế cho các TYTX bằng nguồn ngân sách nhà nước.
47. 46 Đầu tư cho bệnh viện huyện Như Xuân Dựa trên khảo sát đánh giá nhu cầu TTB của bệnh viện, bằng nguồn vốn trái phiếu Chính phủ đầu tư cung cấp một số trang thiết bị y tế chính, kỹ thuật cao rất cần thiết và BV có khả năng thực hiện tốt để phát huy hiệu quả đầu tư và phát triển dịch vụ kỹ thuật y tế, nâng cao chất lượng KCB. Đầu tư cho Bệnh viện thông qua Sở Y tế và cung cấp các trang thiết bị y tế mới: ­ Bộ máy siêu âm mầu 4D. ­ Nội soi tai­mũi­họng. ­ Nội soi dạ dầy­ tá tràng. ­ Máy sinh hóa máu nhiều thông số. ­ Máy sinh hóa nước tiểu. ­ Máy điện tim. ­ 01 xe ô tô cứu thương. Bên cạnh việc mua trang thiết bị y tế, hoạt động đào tạo cán bộ y tế để nâng cao trình độ chuyên môn cũng như đào tạo theo các ê kíp để sử dụng tốt các trang thiết bị đầu tư cũng được thực hiện. Cụ thể là: ­ Đào tạo nội soi cho 02 bác sỹ đi đào tạo 3 tháng tại BV tỉnh Thanh Hóa. ­ Đào tạo về siêu âm 3 tháng tại BV tỉnh. ­ Đào tạo chuyên khoa I có 02 cán bộ đi học. Đầu tư cho người dân ­ Hỗ trợ kinh phí cho người cận nghèo tham gia BHYT: bên cạnh việc Nhà nước hỗ trợ 50% mệnh giá thẻ cho người cận nghèo từ nguồn ngân sách nhà nước theo quy định của Nghị định 62/2009/NĐ­CP, dự án can thiệp hỗ trợ thêm 40% mệnh giá, người cận nghèo chỉ phải đóng 10% mệnh giá để mua thẻ BHYT. ­ Các đối tượng chính sách, người nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi vẫn được cấp thẻ BHYT miễn phí từ nguồn ngân sách nhà nước. Đầu tư cho công tác truyền thông ­ Trung tâm truyền thông của tỉnh triển khai các hoạt động in ấn tài liệu truyền thông như áp phích, tờ rơi. Đối với huyện Như Xuân trong năm 2011 đã được in 108 tranh áp phích, 3.418 tờ rơi. ­ Mở 01 lớp tập huấn cho cán bộ truyền thông của huyện, xã về nghiệp vụ truyền thông và các nội dung cần truyền thông về chính sách y tế, bảo hiểm y tế.
48. 47 ­ Tổ chức triển khai các đợt truyền thông xã về bảo hiểm y tế cho người cận nghèo, các đối tượng chính sách. Thực hiện năm 2011 được 18 đợt với 216 lần truyền thông. ­ Thảo luận nhóm với cộng tác viên xã các nội dung truyền thông về chính sách tài chính y tế, bảo hiểm y tế cho người dân. ­ Tăng cường truyền thông qua loa đài, truyền thanh của thôn xã, lồng ghép vào các buổi họp của thôn, xã để tuyên truyền phổ biến cho bà con một số quy định, chính sách y tế của nhà nước, chính sách bảo hiểm y tế, bảo hiểm y tế cho người cận nghèo. Đã phát hành 18 đĩa CD và 193 bản tin. 2.3.1.3. Giai đoạn 3: Đánh giá kết quả sau can thiệp (từ tháng 7-12/2011) Thu thập số liệu định lượng tương tự điều tra ban đầu, bộ công cụ thu thập định tính có bổ sung các nội dung, câu hỏi, chủ đề để đánh giá bước đầu về kết quả của một số giải pháp can thiệp, so sánh với điều tra cơ bản ban đầu. Điều tra 712 HGĐ và các cán bộ y tế tham gia thảo luận nhóm (02 cuộc) và 04 phỏng vấn sâu đúng như các đối tượng đã tham gia điều tra cơ bản ban đầu. Trước Sau Thực hiện can thiệp can thiệp can thiệp Thu thập số liệu cơ bản Thu thập số liệu sau can thiệp (Các chỉ số đánh giá (Các chỉ số đánh giá trước can thiệp) ngay sau can thiệp) So sánh Sơ đồ 2.2: So sánh đánh giá kết quả nghiên cứu can thiệp
49. 48 2.4. Thời gian nghiên cứu Từ tháng 12/2009 đến tháng 12/2011 2.5. Cỡ mẫu nghiên cứu và chọn mẫu 2.5.1. Cỡ mẫu nghiên cứu và chọn mẫu trong nghiên cứu định lượng Đề tài là một nghiên cứu can thiệp. Kết quả can thiệp được đánh giá bằng so sánh trước ­ sau can thiệp. Do vậy cỡ mẫu cho nghiên cứu can thiệp này được ước tính theo công thức ước tính cỡ mẫu cho nghiên cứu can thiệp so sánh 2 tỷ lệ như sau: 2 (z / 2 2 p(1 p) z1  p1 (1 p1 ) p2 (1 p2 ) n 2 ( p1 p2 ) Trong đó: n: cỡ mẫu can thiệp tối thiểu p1 : ước tính tỷ lệ % người ốm có đi khám chữa bệnh trước can thiệp. Theo kết quả nghiên cứu "Giải pháp tài chính trong chăm sóc sức khỏe người dân nông thôn tại 04 huyện thuộc tỉnh Hải Dương và Bắc Giang năm 2006- Luận án tiến sỹ y tế công cộng của Nguyễn Khánh Phương" [45] thì tỷ lệ người ốm có đi khám chữa bệnh trong 4 tuần trước ngày điều tra là 58,6%. p2 : giả thiết là can thiệp có thể làm tăng tỷ lệ người ốm có đi khám chữa bệnh sau can thiệp, ước tính là 73,6% (tăng lên 15% so với trước can thiệp). p = ( p1 + p2 )/2 z / 2 = 1,96 (giá trị của phân bố chuẩn đối với mức độ tin cậy =5%) z = 0,84 (giá trị của phân bố chuẩn đối với lực mẫu mong muốn  =80%) Như vậy chúng ta có: p =(0,586+0,736)/2= 0,661 1­ p = 1­ 0,661= 0,339 1­ p1 = 1­ 0,586 = 0,414 1­ p2 = 1­ 0,736 = 0,264 p1­p2=0,586­0,736= ­0,15 z / 2 =1,96 z =0,84
50. 49 Do đó số lượng người cần tham gia trong nhóm can thiệp là: 2 1,96 2x0,661x0,339 0,84 0,586x0,414 0,736x0,264 n 155 0,15x0,15 Do nghiên cứu áp dụng phương pháp chọn mẫu cụm nhiều giai đoạn nên lấy hệ số thiết kế DE = 2; Ta có n là 155 x 2 = 310 người. Theo kết quả số liệu Điều tra Giải pháp tài chính trong chăm sóc sức khỏe người dân nông thôn tại 04 huyện thuộc tỉnh Hải Dương và Bắc Giang năm 2006- Luận án tiến sỹ y tế công cộng của Nguyễn Khánh Phương, trung bình một hộ gia đình có 0,495 người ốm đi khám chữa bệnh trong vòng 4 tuần qua. Như vậy, số hộ gia đình tối thiểu cần được điều tra trong nghiên cứu này là 626 hộ gia đình. Trên thực tế, tổng số hộ gia đình được điều tra ở 12 thôn được lựa chọn thuộc 2 xã là 712 HGĐ, đáp ứng số hộ cần điều tra. Hộ gia đình: chọn mẫu cụm nhiều giai đoạn: ­ Chia các xã trong huyện Như Xuân thành 02 cụm xã, một cụm là các xã miền núi, khó khăn và một cụm là các xã ít khó khăn hơn. Trong mỗi cụm xã bốc thăm chọn ngẫu nhiên 01 xã, được 2 xã trong diện điều tra. ­ Mỗi xã bốc thăm chọn ngẫu nhiên 6 thôn, vì quy mô HGĐ mỗi thôn có từ 60­70 hộ gia đình, phỏng vấn toàn bộ số HGĐ của thôn. Điều tra hết 12 thôn (06 thôn/xã x 2 xã) được 712 HGĐ. ­ Tiêu chuẩn chọn HGĐ, đối tượng tham gia vào nghiên cứu: + Tất cả các HGĐ đã được xác định theo phương pháp chọn mẫu trên và được chủ hộ hoặc đối tượng trả lời phỏng vấn đồng ý tham gia trả lời phỏng vấn. + Trường hợp người ốm được tham gia vào nghiên cứu sẽ là những người bị ốm (đau) trong khoảng thời gian tính từ ngày điều tra trở lại trước là 4 tuần (28 ngày). ­ Tiêu chuẩn loại trừ: + Những HGĐ mà chủ hộ hoặc người được trả lời phỏng vấn từ chối tham gia. + Người bị ốm trong khoảng thời gian ngoài 4 tuần trước ngày điều tra.
51. 50 2.5.2.Cỡ mẫu nghiên cứu và chọn mẫu trong nghiên cứu định tính ­ Thảo luận nhóm: 2 cuộc thảo luận nhóm Sở Y tế và Bệnh viện Đa khoa huyện Như Xuân. Sở Y tế gồm: Phó Giám đốc Sở Y tế, Phòng Kế hoạch tổng hợp (Trưởng phòng và 02 cán bộ), Phòng Tài chính (Trưởng phòng và 01 cán bộ), Phòng Tổ chức cán bộ (Trưởng phòng và 01 cán bộ), Trưởng phòng Nghiệp vụ y. Bệnh viện đa khoa huyện Như Xuân gồm: Giám đốc bệnh viện, Trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp và 01 cán bộ Phòng kế hoạch tổng hợp, Trưởng phòng Tài chính, Trưởng phòng Tổ chức cán bộ, Trưởng khoa Khám bệnh, Trưởng khoa ngoại, Trưởng khoa xét nghiệm. ­ Phỏng vấn sâu: 04 cuộc phỏng vấn gồm 02 Trưởng trạm và 02 cán bộ của 02 TYTX. ­ Thu nhập số liệu thứ cấp về báo cáo hiện trạng và nhu cầu đầu tư của y tế huyện, xã; báo cáo sơ kết, tổng kết hoạt động của Bệnh viện huyện và 02 Trạm Y tế xã các năm 2009­2011. Chọn chủ đích những người tham gia thảo luận nhóm, phỏng vấn sâu là lãnh đạo Sở Y tế, Bệnh viện huyện, lãnh đạo Phòng/Ban của Sở Y tế, Khoa/Phòng của Bệnh viện huyện và Trạm trưởng TYTX. Đây là những người có khả năng cung cấp được nhiều thông tin nhất về cơ sở y tế nơi họ đang làm việc. 2.6. Phương pháp thu thập số liệu ­ Tiến hành phỏng vấn HGĐ về xếp loại kinh tế hộ gia đình, thu nhập và tình hình ốm của các thành viên HGĐ trong vòng 4 tuần trước điều tra. + Phỏng vấn chủ HGĐ hoặc người nắm vững những nguồn thu nhập trong gia đình theo bộ câu hỏi dành cho HGĐ. + Phỏng vấn người bị ốm trong vòng 4 tuần trước ngày điều tra hoặc là người nắm rõ thông tin về tình hình sức khỏe của người ốm (nếu người ốm là trẻ em dưới 15 tuổi hoặc người cao tuổi không có khả năng trả lời phỏng vấn) theo bộ câu hỏi dành cho người ốm. Trong trường hợp HGĐ có nhiều người ốm hay ốm nhiều lần đều được phỏng vấn và ghi lại theo mẫu bộ câu hỏi.
52. 51 ­ Thảo luận nhóm với đại diện lãnh đạo, cán bộ y tế của Sở Y tế, Bệnh viện huyện về tình hình KCB, cung cấp các dịch vụ KCB, nhu cầu cần hỗ trợ cho cơ sở y tế, nhu cầu cần hỗ trợ cho người bệnh theo bộ câu hỏi nội dung hướng dẫn thảo luận nhóm. ­ Phỏng vấn sâu Trưởng TYTX và một số cán bộ của TYTX xã về tình hình KCB tại trạm, cung cấp các dịch vụ KCB, nhu cầu cần hỗ trợ cho người bệnh, hỗ trợ cho cơ sở y tế theo bộ câu hỏi nội dung hướng dẫn thảo luận nhóm. ­ Thu thập số liệu: báo cáo hiện trạng và nhu cầu đầu tư về các lĩnh vực cơ sở hạ tầng, trang thiết bị, đào tạo cán bộ y tế của các cơ sở y tế huyện, xã của huyện Như Xuân tỉnh Thanh Hóa theo mẫu bộ câu hỏi; Các báo cáo sơ kết 6 tháng và tổng kết hàng năm hoạt động của Bệnh viện huyện và 02 Trạm Y tế xã năm 2009­2011. 2.7. Xử lý và phân tích số liệu Các số liệu điều tra HGĐ được kiểm tra, làm sạch, mã hoá và nhập bằng phần mềm Epi­info sau đó xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 18.0. Nếu HGĐ có người ốm trong vòng 4 tuần trước điều tra (một người hay nhiều người, một người nhiều lượt) sử dụng mẫu phỏng vấn người ốm. Thông tin về người ốm được nhập liệu, mã hoá và liên kết với HGĐ đó. Phân tích số liệu định lượng: nghiên cứu đã phân tích các thông tin thu thập từ HGĐ và thông tin thu thập từ người ốm. Các bảng biểu sẽ ghi rõ đó là HGĐ hay là người ốm, toàn bộ đối tượng nghiên cứu. Để mô tả thông tin chung, nhu cầu và sử dụng các dịch vụ KCB nghiên cứu sử dụng cách tính tỷ lệ % và các số trung bình. Để mô tả mối liên quan giữa các đặc điểm: giới, tuổi, trình độ học vấn, nhóm thu nhập, nghiên cứu sử dụng các test ² với các tỷ lệ %, test ANOVA với các giá trị trung bình. Sự khác biệt coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. Dùng phân tích mô hình hồi quy logistics đa biến trên SPSS 18.0 để xác định các mối liên quan. Đánh giá trước can thiệp và sau can thiệp bằng so sánh một số tỷ lệ trước và sau can thiệp bằng chỉ số hiệu quả tính theo công thức: