›

Luận án Nghiên cứu sự tăng trưởng cấu trúc sọ mặt răng theo phân tích Ricketts ở trẻ 12 – 15 tuổi và đánh giá giá trị tiên đoán với giá trị thực tế tại Cần Thơ

pdf 169 trang yendo 12340
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Luận án Nghiên cứu sự tăng trưởng cấu trúc sọ mặt răng theo phân tích Ricketts ở trẻ 12 – 15 tuổi và đánh giá giá trị tiên đoán với giá trị thực tế tại Cần Thơ", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfluan_an_nghien_cuu_su_tang_truong_cau_truc_so_mat_rang_theo.pdf

Nội dung text: Luận án Nghiên cứu sự tăng trưởng cấu trúc sọ mặt răng theo phân tích Ricketts ở trẻ 12 – 15 tuổi và đánh giá giá trị tiên đoán với giá trị thực tế tại Cần Thơ

  1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 LÊ NGUYÊN LÂM NGHIÊN CỨU SỰ TĂNG TRƯỞNG CẤU TRÚC SỌ MẶT RĂNG THEO PHÂN TÍCH RICKETTS Ở TRẺ 12 – 15 TUỔI VÀ ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ TIÊN ĐOÁN VỚI GIÁ TRỊ THỰC TẾ TẠI CẦN THƠ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2014
  2. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 LÊ NGUYÊN LÂM NGHIÊN CỨU SỰ TĂNG TRƯỞNG CẤU TRÚC SỌ MẶT RĂNG THEO PHÂN TÍCH RICKETTS Ở TRẺ 12 – 15 TUỔI VÀ ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ TIÊN ĐOÁN VỚI GIÁ TRỊ THỰC TẾ TẠI CẦN THƠ CHUYÊN NGÀNH RĂNG HÀM MẶT MÃ SỐ: 62.72.06.01 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS. TS. NGUYỄN BẮC HÙNG PGS. TS. NGÔ THỊ QUỲNH LAN HÀ NỘI – 2014
  3. LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Người thực hiện LÊ NGUYÊN LÂM
  4. LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn: Bộ môn Răng Hàm Mặt Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 Phòng Sau đại học Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 Bệnh viện Quân Y 121 Cần Thơ Trường Trung học cơ sở Trần Hưng Đạo Cần Thơ Đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu để hoàn thành luận án. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến các thầy hướng dẫn: PGS. TS. Nguyễn Bắc Hùng và PGS. TS. Ngô Thị Quỳnh Lan đã luôn tận tình chỉ bảo, hướng dẫn tôi hoàn thành luận án. Xin chân thành cảm ơn: PGS. TS. Nguyễn Tài Sơn TS. Vũ Ngọc Lâm Đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án. Xin cảm ơn người vợ hiền - Bác sĩ Mã Ngọc Hạnh cùng hai con – Lê Hạnh Nguyên và Lê Nguyên Long, các đồng nghiệp và tập thể nhân viên của Trung tâm nha khoa Sài Gòn –BS Lâm luôn sát cánh động viên tôi trên con đường học tập và nghiên cứu khoa học. Cuối cùng, xin kính tặng ba mẹ người sinh thành và dạy dỗ con nên người. Nghiên cứu sinh Lê Nguyên Lâm
  5. i DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Cs : Cộng sự ĐLC : Độ lệch chuẩn FH : Frankfort HD : Hàm dưới HT : Hàm trên K/c : Khoảng cách Mp : Mặt phẳng Mpkc : Mặt phẳng khớp cắn n : Số lượng mẫu r : Hệ số tương quan R : Răng R6HT : Răng cối lớn thứ nhất hàm trên RCHD : Răng cửa hàm dưới RCHT : Răng cửa hàm trên RCLHT : Răng cối lớn hàm trên STT : Số thứ tự TB : Trung bình Tx : Tiếp xúc XHD : Xương hàm dưới
  6. ii ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH Chiều cao mặt dưới: lower facial height (Ans–Xi–Pm) Chiều cao mặt toàn bộ: total facial height (Xi–Pm/Ba–N) Chiều cao mặt phía sau: posterior facial height (Cf–Go) Chiều dài cành ngang xương hàm dưới: corpus length (Xi–Pm) Chiều dài môi trên: upper lip length Chiều dài nền sọ sau: posterior cranial length (Cp –PtV) Chiều dài nền sọ trước: anterior cranial length (Cc–N) Dự đoán tăng trưởng: visualized treatment objective (VTO) Độ lồi mặt: convexity (A┴N–Pg) Độ nghiêng răng cửa hàm dưới: mandibular incisor inclination (Bl/A–Pg) Độ nghiêng răng cửa hàm trên: maxillary incisor inclination (Al/A–Pg) Độ nhô môi: lip protrusion Độ nhô răng cửa hàm dưới: mandibular incisor protrusion (B1┴ A–Pg) Độ nhô răng cửa hàm trên: maxillary incisor protrusion (Al ┴ A–Pg) Độ trồi răng cửa hàm dưới: lower incisor extrusion (B1/mặt phẳng khớp cắn) Góc cành lên: ramus position (Po–Cf–Xi) Góc cung hàm dưới: mandibular arc (Dc–Xi–Pm) Góc mặt phẳng hàm dưới: mandibular plane angle (Go–Me/Frankfort) Góc mặt phẳng khẩu cái: palatal plane (Ans–Pns/Frankfort) Góc mặt: facial (depth) angle (N–Pg/Frankfort) Góc răng cửa: interincisal angle (Al/Bl) Mặt phẳng chân bướm: pterygoid vertical plane (PtV) Mặt phẳng mặt: facial plane (N–Pg) Tiếp xúc môi so với mặt phẳng khớp cắn: lip embrasure occlusal plane Trục cành ngang xương hàm dưới: corpus axis (Xi–Pm) Trục lồi cầu: condyle axis (Xi–DC) Trục mặt: facial axis (Cc–Gn) Vị trí Porion: porion location (TMJ) (Po┴PtV) Vị trí răng cối lớn hàm trên: upper molar position (A6┴PtV)
  7. iii MỤC LỤC Trang Lời cam đoan Lời cảm ơn Danh mục chữ viết tắt Đối chiếu thuật ngữ Việt – Anh Danh mục bảng Danh mục hình Danh mục biểu đồ MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. Khái niệm sự tăng trưởng của phức hợp sọ mặt 3 1.2. Cơ chế của quá trình tăng trưởng 8 1.3. Các phương pháp phân tích phim sọ nghiêng 9 1.4. Giới thiệu về phân tích Ricketts 17 1.5. Các phương pháp nghiên cứu sự tăng trưởng 20 1.6. Phương pháp tiên đoán thay đổi tăng trưởng mặt 23 1.7. Các nghiên cứu sử dụng phân tích Ricketts trên thế giới 31 1.8. Nghiên cứu trong nước 32 Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 2.1. Đối tượng nghiên cứu 36 2.2. Phương pháp nghiên cứu 37 2.3. Phương tiện nghiên cứu 37 2.4. Phương pháp thu thập số liệu 38 2.5. Đo đạc 49 2.6. Xử lý số liệu 50
  8. iv 2.7. So sánh 50 2.8. Thống kê mô tả 50 2.9. Thống kê suy lý 51 2.10. Các sai lầm trong khi đo đạc trên phim đo sọ 52 2.11. Đạo đức nghiên cứu 54 Chương 3 - KẾT QUẢ 55 3.1. Chiều dài nền sọ 55 3.2. Khớp thái dương hàm 57 3.3. Xương hàm dưới 58 3.4. Xương hàm trên 63 3.5. Chiều cao các tầng mặt 66 3.6. Răng 69 3.7. Mô mềm 75 3.8. Tương quan thực tế và tiên đoán 78 3.9. Tương quan các đặc điểm nghiên cứu 84 Chương 4 - BÀN LUẬN 92 4.1. So sánh các đặc điểm giữa nam và nữ 92 4.1.1. Nền sọ 92 4.1.2. Khớp thái dương hàm 94 4.1.3. Xương hàm dưới 95 4.1.4. Chiều cao các tầng mặt 98 4.1.5. Xương hàm trên 99 4.1.6. Đặc điểm về răng 101 4.1.7. Mô mềm 103 4.2. Đánh giá tăng trưởng theo tuổi 105 4.2.1. Các số đo chiều dài nền sọ 105 4.2.2. Khớp thái dương hàm 106
  9. v 4.2.3. Xương hàm dưới 109 4.2.4. Xương hàm trên 115 4.2.5. Răng 117 4.2.6. Tương quan hai hàm 119 4.2.7. Mô mềm 120 4.3. Bàn luận về giá trị tiên đoán và thực tế 123 4.4. Phân tích tương quan giữa các đặc điểm nghiên cứu 129 KẾT LUẬN 133 KIẾN NGHỊ 136 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
  10. vi DANH MỤC BẢNG Bảng Trang Bảng 1.1. Bảng so sánh giá trị tiên đoán và giá trị thực tế ở trẻ em Thổ Nhĩ Kỳ 28 Bảng 1.2. Bảng so sánh giá trị thực tế và giá trị tiên đoán ở trẻ Thụy Điển 30 Bảng 1.3. Giá trị trung bình của các đặc điểm nghiên cứu theo phân tích Ricketts của một số tác giả 35 Bảng 2.1. Các đặc điểm được khảo sát và tiên đoán trong nghiên cứu 48 Bảng 3.1. Chiều dài nền sọ trước và chiều dài nền sọ sau 55 Bảng 3.2. Khoảng cách từ khớp thái dương hàm đến mặt phẳng chân bướm 57 Bảng 3.3. Trục mặt và góc mặt 58 Bảng 3.4. Góc mặt phẳng hàm dưới và chiều dài cành ngang xương hàm dưới 59 Bảng 3.5. Góc cung hàm dưới và góc mặt phẳng khớp cắn 61 Bảng 3.6. Góc cành lên 62 Bảng 3.7. Góc mặt phẳng khẩu cái và độ nhô của hàm trên so với nền sọ 63 Bảng 3.8. Độ lồi mặt và vị trí răng cối lớn thứ nhất hàm trên so với mặt phẳng chân bướm 64 Bảng 3.9. Chiều cao mặt toàn bộ và chiều cao mặt dưới 66 Bảng 3.10. Chiều cao mặt phía sau 68 Bảng 3.11. Độ nhô răng cửa hàm trên và độ nghiêng của trục răng cửa hàm trên 69 Bảng 3.12. Độ nhô răng cửa hàm dưới và độ nghiêng của trục răng cửa hàm dưới 70 Bảng 3.13. Góc răng cửa và độ trồi của răng cửa hàm dưới so với mặt phẳng khớp cắn 72 Bảng 3.14. Độ cắn phủ và độ cắn chìa 73 Bảng 3.15. Độ nhô của môi trên so với đường thẩm mỹ E và chiều dài môi trên 75 Bảng 3.16. Tiếp xúc môi đến mặt phẳng khớp cắn và độ nhô của môi dưới so với đường thẩm mỹ E 76 Bảng 3.17. Đánh giá mối quan hệ giữa “dự đoán” và các thông số “thực tế” ở nữ 78
  11. vii Bảng 3.18. Đánh giá mối quan hệ giữa “dự đoán” và các thông số “thực tế” ở nam 80 Bảng 3.19. Đánh giá mối quan hệ giữa “dự đoán” và các thông số “thực tế” chung 82 Bảng 3.20. Tương quan giữa các đặc điểm sọ mặt theo phân tích Ricketts ở trẻ 12 tuổi 84 Bảng 3.21. Tương quan giữa các đặc điểm sọ mặt theo phân tích Ricketts ở trẻ 13 tuổi 86 Bảng 3.22. Tương quan giữa các đặc điểm sọ mặt theo phân tích Ricketts ở trẻ 14 tuổi 86 Bảng 3.23. Tương quan giữa các đặc điểm sọ mặt theo phân tích Ricketts ở trẻ 15 tuổi 90
  12. viii DANH MỤC HÌNH Hình Trang Hình 1.1. Sự tăng trưởng của cơ thể 4 Hình 1.2. Đường khớp sụn 4 Hình 1.3. Sự tăng trưởng của hàm trên 6 Hình 1.4. Xương hàm dưới 7 Hình 1.5. Tương quan tăng trưởng của nền sọ và tăng trưởng mặt 8 Hình 1.6. Các góc trong phân tích Downs 12 Hình 1.7. Tam giác Tweed 12 Hình 1.8. Phân tích Wylie 13 Hình 1.9. Các điểm chuẩn và mặt phẳng chuẩn trong phân tích Steiner 14 Hình 1.10. Phân tích Coutand 15 Hình 1.11. Phân tích Sassouni 16 Hình 1.12. Phân tích Coben 16 Hình 1.13. Phân tích Wits 17 Hình 1.14. Phân tích Ricketts 19 Hình 2.1. Tư thế chụp phim sọ nghiêng 38 Hình 2.2. Cửa sổ thông tin bệnh nhân trên V–Ceph 6.0™. 39 Hình 2.3. Cửa sổ hướng dẫn trên V–Ceph 6.0™. 40 Hình 2.4. Chương trình V–Ceph 6.0™ vẽ nét tự động trên phim sọ nghiêng 41 Hình 2.5. Chiều dài của sọ trước 41 Hình 2.6. Khoảng cách từ Porion đến mp PtV 42 Hình 2.7. Góc mặt 42 Hình 2.8. Góc cung hàm dưới 42 Hình 2.9. Góc cành lên XHD 43 Hình 2.10. Góc mặt phẳng khẩu cái 43 Hình 2.11. Độ nhô hàm trên 43
  13. ix Hình 2.12. Độ lồi mặt 44 Hình 2.13. Vị trí răng cối lớn hàm trên 44 Hình 2.14. Cao mặt dưới 44 Hình 2.15. Chiều cao mặt phía sau 45 Hình 2.16. Độ nhô răng cửa hàm trên 45 Hình 2.17. Độ nhô răng cửa hàm dưới 45 Hình 2.18. Độ nghiêng răng cửa hàm dưới 46 Hình 2.19. Góc mặt phẳng khớp cắn 46 Hình 2.20. Góc răng cửa 46 Hình 2.21. Độ trồi răng cửa hàm dưới 47 Hình 2.22. Chiều dài môi trên 47 Hình 2.23. Tiếp xúc môi so với mặt phẳng khớp cắn 47 Hình 2.24. Độ nhô môi dưới 48
  14. x DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1. Chiều dài nền sọ trước 56 Biểu đồ 3.2. Chiều dài nền sọ sau 56 Biểu đồ 3.3. Khoảng cách từ Po đến PtV 57 Biểu đồ 3.4. Góc trục mặt 59 Biểu đồ 3.5. Góc mặt 59 Biểu đồ 3.6. Góc mặt phẳng hàm dưới 60 Biểu đồ 3.7. Chiều dài cành ngang xương hàm dưới 60 Biểu đồ 3.8. Góc cung hàm dưới 61 Biểu đồ 3.9. Góc mặt phẳng khớp cắn 62 Biểu đồ 3.10. Góc cành lên 63 Biểu đồ 3.11. Góc mặt phẳng khẩu cái 64 Biểu đồ 3.12. Độ nhô của hàm trên so với nền sọ 64 Biểu đồ 3.13. Độ lồi mặt 65 Biểu đồ 3.14. Vị trí răng 6 hàm trên so với mặt phẳng chân bướm 66 Biểu đồ 3.15. Chiều cao mặt toàn bộ 67 Biểu đồ 3.16. Chiều cao mặt dưới 67 Biểu đồ 3.17. Chiều cao mặt phía sau 68 Biểu đồ 3.18. Độ nhô răng cửa hàm trên 69 Biểu đồ 3.19. Độ nghiêng của trục răng cửa hàm trên 70 Biểu đồ 3.20. Độ nhô răng cửa hàm dưới 70 Biểu đồ 3.21. Độ nghiêng của trục răng cửa hàm dưới 71 Biểu đồ 3.22. Góc răng cửa 72 Biểu đồ 3.23. Độ trồi của răng cửa hàm dưới so với mặt phẳng khớp cắn 73
  15. xi Biểu đồ 3.24. Độ cắn phủ 74 Biểu đồ 3.25. Độ cắn chìa 74 Biểu đồ 3.26. Độ nhô môi trên/đường thẩm mỹ E 75 Biểu đồ 3.27. Chiều dài môi trên 75 Biểu đồ 3.28. Tiếp xúc môi/mặt phẳng khớp cắn 77 Biểu đồ 3.29. Độ nhô của môi dưới so với đường thẩm mỹ E 77 PHỤ LỤC Biểu đồ 1. Tương quan giữa chiều dài nền sọ sau và khoảng cách từ Po đến mp PtV. Biểu đồ 2. Tương quan giữa chiều dài thân xương hàm dưới và chiều dài nền sọ trước. Biểu đồ 3. Tương quan giữa góc trục mặt và chiều cao mặt toàn bộ. Biểu đồ 4. Tương quan giữa cao mặt dưới và chiều cao mặt toàn bộ.
  16. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nghiên cứu sự tăng trưởng của hệ thống sọ mặt là vấn đề cuốn hút không chỉ các nhà nghiên cứu hình thái, các nhà nhân chủng học mà còn cả các nhà thực hành lâm sàng. Hiểu rõ sự tăng trưởng bất thường sẽ giúp các nhà lâm sàng có thể can thiệp điều trị thích hợp vào những thời điểm cụ thể, để đem lại hiệu quả tối ưu cho bệnh nhân cũng như tiên đoán được sự tăng trưởng có thể xảy ra sau khi đã chấm dứt quá trình điều trị chỉnh hình, nhằm đạt được một kết quả điều trị ổn định về chức năng và hài lòng về thẩm mỹ. Sự tăng trưởng của hệ thống sọ mặt có thể chia thành ba giai đoạn: từ lúc mới sinh đến trước tuổi dậy thì, từ lúc dậy thì đến tuổi trưởng thành và sau tuổi trưởng thành. Trong giai đoạn chuyển tiếp từ thiếu niên đến người trưởng thành, có sự tăng tiết của hormone tác động lên sự phát triển của giới tính, có sự thay đổi lớn về tâm lý và sinh lý. Giai đoạn này quan trọng trong quá trình điều trị chỉnh hình vì những thay đổi về sinh lý cũng ảnh hưởng đến những thay đổi ở hệ thống xương mặt, răng và mô mềm: có sự gia tăng tốc độ tăng trưởng của hệ thống hàm mặt và có sự tăng trưởng khác biệt giữa hai xương hàm. Những thay đổi của hệ thống xương – răng – mô mềm vùng hàm mặt khá phức tạp. Dạng tăng trưởng khuôn mặt của mỗi cá nhân ảnh hưởng bởi yếu tố di truyền riêng biệt cũng như yếu tố môi trường bên ngoài [34]. Đó chính là lý do càng làm thêm đa dạng hình thái hệ thống sọ mặt răng sau tuổi dậy thì. Mẫu tăng trưởng của các chủng tộc và dân tộc thường có khuynh hướng khác nhau [13], [22], [62], [83], [86], [115]. Trên thế giới và Việt nam đã có nhiều nghiên cứu cắt ngang và nghiên cứu dọc về sự tăng trưởng của phức hợp sọ mặt răng. Bishara S. E. (1985) [25], [26], El–Batouti (1994) [46], Blanchette M. E.(1996) [28], Ajayi E. O.(2005) [11], Arat Z. M. (2010) [14], Baccetti T. (2011) [17], Gu Y.(2011) [57], Al–Azemi R. (2012)[12], Trần Thúy Nga (2000) [3], Đống Khắc Thẩm (2010)[10] đã sử dụng nhiều
  17. 2 phương pháp đo đạc và phân tích khác nhau để nghiên cứu đặc điểm sọ mặt cho từng chủng tộc khác nhau. Hiện tại có nhiều phương pháp phân tích sọ mặt được áp dụng, trong đó phân tích Ricketts [100], [102], [103], [104] là một trong những phương tiện phục vụ đắc lực cho nghiên cứu dọc. Ricketts đã xây dựng một phương pháp có thể áp dụng vào thực hành lâm sàng để mô tả, đánh giá các đặc điểm của răng, xương và mô mềm, đồng thời có thể tiên đoán sự tăng trưởng của chúng trong tương lai gần và xa. Các tâm điểm hình học (Cc, Pt, Xi) được dùng làm điểm tham chiếu [102], giúp phân tích này có nhiều ưu điểm hơn những phân tích sọ mặt khác do đây là những điểm ít thay đổi nhất trong quá trình tăng trưởng của hệ thống sọ mặt. Trên thế giới đã có nhiều tác giả sử dụng phân tích Ricketts trong nghiên cứu và thực hành để khảo sát các đặc điểm hình thái cũng như tiên đoán sự tăng trưởng của sọ mặt như Valdes Z. R. P. (2004) [118], Valente R.O. (2003) [119] Csiki .I (2008) [41], Pedreira M. G (2010) [91], Perez I. E.(2011)[92] Ở Việt Nam, Lê Võ Yến Nhi (2009) [5] đã ứng dụng phân tích này để nghiên cứu các đặc điểm sọ mặt của trẻ em ở các lứa tuổi khác nhau. Tuy nhiên, hiện nay vẫn chưa có tác giả nào ở Việt Nam nghiên cứu tăng trưởng hệ thống sọ mặt răng ở lứa tuổi 12 – 15 tuổi trên phim sọ nghiêng. Nhằm xác định mẫu tăng trưởng ở tuổi dậy thì của trẻ em Việt Nam và khai thác thế mạnh của phân tích Ricketts trong nghiên cứu tiên đoán tăng trưởng chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu sự tăng trưởng cấu trúc sọ mặt- răng theo phân tích Ricketts ở trẻ 12 – 15 tuổi và đánh giá giá trị tiên đoán với giá trị thực tế tại Cần Thơ” với các mục tiêu sau: Mục tiêu nghiên cứu: 1. Đánh giá sự thay đổi tăng trưởng các cấu trúc sọ mặt- răng của các nhóm tuổi từ 12 đến 15 tuổi theo phân tích Ricketts. 2. Đánh giá sự khác biệt giữa giá trị tiên đoán và giá trị thực tế theo phân tích Ricketts khi sử dụng phần mềm V – Ceph 6.0TM.
  18. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Khái niệm sự tăng trưởng của phức hợp sọ mặt 1.1.1. Sự tăng trưởng của xương sọ Khi sinh ra, xương sọ chỉ là những mảnh xương xốp được bao bọc bởi màng xương, dần dần màng xương sẽ tạo nên khớp xương đặc ở mặt trong và ngoài từ mô liên kết của màng xương. Sự tạo xương theo bề mặt này làm tăng thể tích khối lượng xương sọ. Tuy nhiên, do sự gia tăng khối lượng não bên trong nên có hiện tượng tiêu xương ở mặt trong các xương sọ đi liền với hiện tượng đắp xương ở mặt ngoài. Hai hiện tượng này giúp khối xương sọ gia tăng kích thước theo ba chiều trong không gian mà không có sự gia tăng đáng kể khối lượng của nó [9]. Ngoài ra, sự gia tăng kích thước này còn do sự tạo xương từ mô liên kết ở các đường khớp xương làm cho xương lớn lên của các theo hướng thẳng góc với các đường khớp của chúng. Do các đường khớp này có ở cả ba chiều trong không gian, nên sự tạo xương giúp sọ phát triển theo tất cả các hướng. Vào tháng thứ ba của bào thai, đầu thai nhi chiếm tỷ lệ khoảng 50% chiều dài cơ thể. Ở giai đoạn này, sọ có thể tích lớn so với mặt và chiếm khoảng hơn phân nửa thể tích của toàn bộ đầu. Ngược lại, tứ chi và thân mình còn kém phát triển. Lúc sinh ra, thân mình và tứ chi lại tăng trưởng nhanh hơn đầu và mặt, nên tỷ lệ kích thước đầu so với toàn thân giảm chỉ còn 30%. Sự tăng trưởng toàn cơ thể tiếp tục diễn ra theo hướng này, nên tỷ lệ kích thước đầu giảm dần đến khi trưởng thành là 12%.
  19. 4 Hình 1.1. Sự tăng trưởng của cơ thể (Nguồn: Proffit WR “Comtemporary orthodontic”. (2007). Mosby Elsevier. 4th edition .[95]) 1.1.2. Sự tăng trưởng của nền sọ Các xương của nền sọ được tạo thành ban đầu dưới hình thức sụn sau đó được biến đổi thành xương bởi cơ chế hình thành xương từ sụn. Những vùng phát triển quan trọng ở nền sọ là các đường khớp sụn giữa xương bướm và giữa các xương bướm và xương sàng. Về mô học các đường khớp sụn này giống như bản sụn giữa hai xương chứa sụn đang tăng trưởng. Đường khớp sụn này gồm có vùng tăng sản tế bào ở giữa và nhóm tế bào sụn trưởng thành trải dài ở hai đầu, mà sau này sẽ được thay thế bởi xương [47], [98]. Hình 1.2. Đường khớp sụn (Nguồn: Proffit WR “Comtemporary orthodontic”. (2007). Mosby Elsevier. 4th edition. [95])
  20. 5 1.1.3. Sự tăng trưởng của xương mặt Khối xương mặt gồm hai xương hàm trên, hai xương lệ, hai xương mũi, xương lá mía, hai xương khẩu cái, hai xương gò má, hai xương xoăn mũi dưới, xương hàm dưới và xương móng. Xương hàm trên phát triển sau khi sinh bằng sự hình thành từ xương màng. Do không có sự thay thế sụn sự tăng trưởng xương hàm trên diễn ra theo hai cách: bằng sự bồi đắp xương ở đường khớp nối xương hàm trên với xương sọ nền sọ, bằng sự bồi đắp xương và tiêu xương ở bề mặt. Sự tăng trưởng xương hàm trên ảnh hưởng lớn đến tầng giữa mặt [43]. Sự tăng trưởng của xương hàm trên diễn ra theo ba chiều trong không gian. Sự tăng tưởng theo chiều rộng là do đường khớp xương ở hai bên đường dọc giữa của hai mấu khẩu cái xương hàm trên và hai mấu ngang của xương khẩu cái, đường khớp giữa chân bướm và xương khẩu cái, đường khớp giữa xương sàng, xương lệ, xương mũi. Đồng thời sự đắp xương ở thân xương hàm ở mặt ngoài và sự tạo xương ổ do mọc răng cũng góp phần giúp xương hàm trên tăng trưởng theo chiều rộng [95]. Sự tăng trưởng xương hàm trên theo chiều cao là sự phối hợp nhiều yếu tố: sự phát triển của nền sọ sự tăng trưởng của vách mũi các đường khớp xương (trán – hàm, gò má – hàm trên, chân bướm – khẩu cái), sự phát triển xuống dưới của mấu khẩu cái xương hàm trên và mấu ngang của xương khẩu cái, và phần lớn là do sự tăng trưởng của xương ổ răng về phía mặt nhai. Sự tăng trưởng của xương hàm trên theo chiều trước – sau chịu ảnh hưởng của sự di chuyển ra trước của nền sọ, chịu ảnh hưởng gián tiếp của sự tạo xương ở các đường khớp của xương sọ – mặt (vòm miệng – chân bướm, bướm sàng, gò má – thái dương, đường khớp giữa xương bướm), đường khớp giữa xương hàm trên và xương gò má, xương khẩu cái (mảnh ngang).
  21. 6 Hình 1.3. Sự tăng trưởng của hàm trên (Nguồn : Proffit .WR .“Comtemporary orthodontic”.(2007). Mosby Elsevier. 4th edition [95]) 1.1.4. Sự tăng trưởng của xương hàm dưới Xương hàm dưới tăng trưởng màng và xương sụn sau khi xương đã thành hình, tế bào sụn xuất hiện thành những vùng riêng biệt (lồi cầu, mỏm vẹt, góc hàm). Sau khi sinh, chỉ có sụn lồi cầu còn tồn tại và hoạt động cho tới 16 tuổi, có khi đến 25 tuổi. Mặc dù sụn lồi cầu không giống bản sụn ở đầu chi hay đường khớp sụn, sự tăng sản, sự tăng dưỡng và sự hình thành xương từ sụn đều xảy ra ở nơi này. Tất cả những vùng khác của xương hàm dưới đều được hình thành và tăng trưởng bằng sự bồi đắp xương/tiêu xương trực tiếp ở bề mặt, sự tăng trưởng của xương hàm dưới ảnh hưởng đến tầng dưới của mặt. Xương hàm dưới cũng giống như xương hàm trên cũng phát triển theo 3 chiều trong không gian [34]. Sự phát triển theo chiều rộng thì khác với xương hàm trên, xương hàm dưới tăng trưởng theo chiều rộng chủ yếu nhờ sự đắp xương ở mặt ngoài. Sau khi sinh, sự tăng trưởng của đường khớp giữa cằm không đáng kể vì sụn này hóa xương từ tháng 4 đến tháng 12. Sự tăng trưởng của xương hàm dưới theo chiều rộng là kết quả của 2 quá trình tiêu xương ở mặt trong và bồi đắp xương ở mặt ngoài. Khi so sánh xương hàm dưới ở người trưởng thành lớn hơn nhiều so với trẻ sơ sinh, đó là do góc tạo bởi chỗ gặp nhau của hai nhánh ngang bên phải và trái giữ cố định từ nhỏ đến khi trưởng thành. Chỉ có sự đắp
  22. 7 thêm xương ở bờ sau cành lên xương hàm dưới và sự tiêu xương ở bờ trước nhưng với tốc độ chậm hơn, và do độ nghiêng của nhánh đứng theo hướng từ trong ra ngoài làm xương hàm dưới phát triển theo chiều rộng nhiều hơn là về phía sau (làm tăng kích thước theo chiều sâu) [47]. Sự tăng trưởng theo chiều cao của xương hàm dưới là sự kết hợp sự phát triển của cành lên, sự phát triển về mặt nhai của xương hàm trên và xương hàm dưới, xương ổ của hai hàm và sự phát triển của nền sọ [121]. Hình 1.4. Xương hàm dưới (Nguồn : Proffit. WR. “Comtemporary orthodontic”. (2007). Mosby Elsevier. 4th edition .[95]) 1.1.5. Sự xoay của xương hàm Nghiên cứu về sự tăng trưởng bằng cách sử dụng implants ở xương hàm của Bjork A. và cs [27] vào những năm 1968 đã phát hiện ra sự xoay của cả hai xương hàm trong khi chúng dịch chuyển do sự tăng trưởng. Trước đó, hiện tượng xoay này diễn ra ở vùng trung tâm của xương hàm, có thể bị che khuất bởi những thay đổi ở bề mặt và sự mọc răng. Nếu implants được đặt ở những vùng xương ổn định cách xa các mấu chức năng, vùng trung tâm của xương hàm dưới xoay trong khi tăng trưởng theo hướng làm giảm góc mặt xương hàm dưới. Đối với xương hàm trên không dễ dàng chia thành vùng xương trung tâm và các mấu chức năng. Mấu xương ổ răng chắc chắn là mấu chức năng, nhưng hàm trên không có vùng bám cơ tương đương như ở xương hàm dưới. Tuy nhiên, nếu đặt implants trên mấu xương ổ răng hàm trên, có thể quan sát thấy vùng trung tâm của xương hàm trên xoay nhẹ hướng ra trước hoặc ra sau.
  23. 8 Nghiên cứu của Behrents (1985) ( dẫn từ nguồn [9])cho thấy sự tăng trưởng mặt vẫn tiếp tục diễn ra ở người trưởng thành. Chủ yếu là kích thước mặt gia tăng những cả kích thước và hình dạng của phức hợp sọ mặt đều thay đổi theo thời gian. Những thay đổi diễn ra theo chiều cao ở người trưởng thành nổi bật hơn những thay đổi theo chiều trước sau, trong khi những thay đổi theo chiều rộng thì ít xảy ra nhất và những thay đổi này được quan sát ở hệ mặt người lớn có vẽ như tiếp tục tăng trưởng trong kỳ trưởng thành. Đặc biệt là sự giảm rõ mức độ tăng trưởng ở nữ cuối những năm 15 – 16 tuổi và tăng trưởng lại vào những năm 20 tuổi. Nghiên cứu cho thấy sự xoay của hai xương hàm vẫn tiếp tục diễn ra ở người trưởng thành cùng với sự thay đổi theo chiều cao và sự mọc răng. Thông thường, hai xương hàm ở nam đều xoay ra trước làm giảm nhẹ góc mặt phẳng hàm dưới trong khi xương hàm ở nữ có khuynh hướng xoay ra và sau góc mặt phẳng hàm dưới tăng. Trong cả hai giới có răng có những thay đổi để bù trừ nên phần lớn tương quan cắn khớp được duy trì. Mô mềm thay đổi nhiều hơn: mũi dài ra, hai môi phẳng hơn và cằm trở nên nổi bật hơn. Hình 1.5. Tương quan tăng trưởng của nền sọ và tăng trưởng mặt (Nguồn: Proffit .WR .“Comtemporary orthodontic”. (2007). Mosby Elsevier. 4th edition. [95]) 1.2. Cơ chế của quá trình tăng trưởng Các xương thành phần của sọ mặt răng sau khi đã hình thành sẽ tăng trưởng theo các cách:
  24. 9 1.2.1. Sự tăng trưởng của sụn Các tế bào xương phát triển từ tế bào liên kết của màng sụn. Khối lượng xương tăng dần trong khi số lượng sụn giảm đi và sự cốt hóa diễn ra dần dần. Tạo xương từ sụn không phải là mô sụn chuyển thẳng thành mô xương mà sụn chết được dần thay thế bởi xương mới xâm lấn vào mẫu sụn. Các vùng ở sọ mặt có sự tăng trưởng từ sụn là: nền sọ, vách mũi và đầu lồi cầu. 1.2.2. Sự tăng trưởng ở các đường khớp xương Sự tạo xương từ các mô liên kết của các đường ráp xương làm cho xương tăng trưởng theo hướng thẳng góc với các đường khớp của chúng do đường khớp này có cả ba chiều trong không gian nên sự tạo xương giúp phức hợp sọ mặt phát triển theo tất cả các hướng. 1.2.3. Sự đắp và tiêu xương bề mặt diễn ra dưới màng xương và các khoảng trống nằm giữa xương Đây là cách tăng trưởng của phần lớn các xương phẳng của vòm sọ, đặc biệt là xương tạo nên khung mặt. Sự tạo xương bề mặt làm gia tăng thể tích khối xương, tuy nhiên có hiện tượng tiêu xương mặt trong giúp khối xương gia tăng kích thước ba chiều trong không gian mà không có sự gia tăng đáng kể khối lượng của nó. Sự tăng trưởng của các thành phần của phức hợp sọ mặt là kết quả của các hoạt động phối hợp của nhiều các quá trình tăng trưởng và chúng tác động theo những cách khác nhau và làm thay đổi kích thước và hình dạng của các cấu trúc sọ mặt- răng. Tuy nhiên, ở một mức độ nào đó các cấu trúc sọ mặt- răng tăng trưởng một cách hài hòa với nhau. Vì vậy, các tỷ lệ mặt khi đã hình thành sẽ ít thay đổi trong quá trình tăng trưởng. 1.3. Các phương pháp phân tích phim sọ nghiêng Trước đây, hình thái đầu mặt được biết đến qua phân tích trên xương sọ khô. Đến năm 1899, Manouvrier và Broca đã phát triển từ đo đạc trên xương sọ khô sang đo đạc trên cơ thể người sống.
  25. 10 Năm 1931, sự ra đời của phép đo sọ trên phim tia X đã đem lại nhiều ý nghĩa đối với chỉnh hình răng mặt. Phim sọ nghiêng là một công cụ đắc lực hỗ trợ cho việc chẩn đoán và điều trị các bất hài hòa của sọ mặt, khắc phục được những hạn chế của phân loại khớp cắn dựa trên mẫu hàm. Mục đích đầu tiên của phép đo sọ là định vị khớp cắn trong bản vẽ nét của xương mặt và cấu trúc mô mềm. Việc phân tích được bắt đầu với việc dùng các điểm chuẩn trong phép đo sọ tiêu chí để vẽ các đường, các góc và các mặt phẳng tưởng tượng, đo đạc để đánh giá mối liên hệ răng và mặt trên phim X–quang. Các số liệu có được sẽ được so sánh với các giá trị bình thường và từ đó lập kế hoạch điều trị riêng biệt cho từng cá nhân. Phân tích trên phim sọ nghiêng có hai hướng cơ bản. Một là dựa vào số đo góc và đoạn thẳng của bệnh nhân để đưa ra những so sánh với chuẩn bình thường bằng phép tính toán. Hai là dựa vào các dữ liệu của bệnh nhân để so sánh với các mô hình chuẩn qua đó có thể thấy được sự khác biệt với chuẩn bình thường mà không cần phải làm các phép tính toán. Nhiều tác giả đã nghiên cứu sự cân bằng, sự hài hoà, tăng trưởng và phát triển của mặt theo nghiên cứu cắt ngang hay theo nghiên cứu cắt dọc trên phim sọ thẳng hay phim sọ nghiêng. Việc chồng phim giúp đánh giá hướng phát triển của xương hàm trên, xương hàm dưới để tiên lượng và đánh giá quá trình điều trị. Trong quá trình đánh giá, mối tương quan răng mặt theo chiều trước sau là quan trọng nhất do tác dụng của nó đối với vị trí thăng bằng sinh lý của mô mềm, đối với sự ổn định cung răng và đối với nét thẩm mỹ. Mặt khác, các vấn đề chỉnh hình phức tạp thường xảy ra ở các kích thước thể hiện tương quan theo chiều trước sau và theo chiều đứng nên phim sọ nghiêng đã giúp chúng ta nhiều thông tin hữu ích [102]. Các dạng phân tích đo sọ thể hiện ở ba dạng chủ yếu: – Các phân tích kích thước: nhằm mục đích đánh giá vị trí cấu trúc khác nhau của mặt theo sự liên hệ với các đường các mặt phẳng tham chiếu (phân tích của Steiner, Downs, Ricketts ).
  26. 11 – Các phân tích thể loại dạng mặt: không nhằm so sánh một cá thể với những chuẩn thống kê mà đánh giá thể loại mặt của một cá thể để từ đó định hướng điều trị tối ưu cho cá thể đó. – Các phân tích cấu trúc: phân tích Coben. Hàng loạt các phương pháp phân tích trên phim sọ nghiêng đã ra đời từ nhiều thập niên qua để khảo sát và mô tả các đặc điểm của cấu trúc sọ mặt- răng. Tác giả của mỗi phương pháp có một cơ sở lý luận riêng trong việc chọn các điểm chuẩn, mặt phẳng tham chiếu và cách đánh giá các đặc điểm hình thái sọ mặt cũng đa dạng. Coben sử dụng hệ thống tọa độ để phân tích và tính theo tỷ lệ phần trăm các kích thước được chiếu lên trục tung và trục hoành để mô tả một cấu trúc trong hệ thống hàm mặt. Sassouni đo đạc theo các vòng cung có cùng một tâm để xác định vị trí bất hài hòa của từng thành phần trong hệ thống sọ mặt. Downs W. B. [44] đã mô tả phương pháp phân tích của mình để xác định mẫu răng và mặt của người bình thường tương quan răng và xương ổ răng với mặt. Steiner phân tích sự tương quan giữa xương hàm và xương sọ, vị trí của răng cửa theo tương quan với xương ổ răng và phân tích mô mềm. Nhiều phân tích của các tác giả khác như Mc Namara [81], Ricketts[102], Tweed, Wits, Wylie, Coutand cũng được sử dụng rộng rãi và ứng dụng nhiều trong nghiên cứu hình thái cũng như trong chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị. Tuy nhiên, các phương pháp có những điểm đặc trưng khác nhau, cũng như có ưu và khuyết điểm riêng [64]. 1.3.1. Phân tích Downs Downs thực hiện nghiên cứu trên 20 trẻ em nam và nữ tuổi 12–17 có khớp cắn hoàn hảo và hài hoà về mặt sinh lý của hệ thống cơ mặt. Lấy mặt phẳng Frankfort làm mặt phẳng tham chiếu và ông đo đạc 10 kích thước định lượng (5 về xương và 5 về răng ) [44]. Kết quả nghiên cứu so sánh với các nghiên cứu tương tự đã giúp Downs đưa ra các kết luận:
  27. 12 Hình 1.6. Các góc trong phân tích Downs (Nguồn: Jacobson A.(1995). “Radiographic cephalometry”.[64] ) Có một mẫu đại diện cho dạng trung bình ở các cá thể có khớp cắn hoàn hảo. Có một sự dao động đáng kể ở hai bên số trung bình của mẫu đại diện. Điều này cho thấy khi đánh giá sự cân bằng và hài hoà của khuôn mặt sự thay đổi với giá trị trung bình là rất thường gặp. Sự thay đổi quá mức so với trị số trung bình là bằng chứng của sự hài hoà hay bất tương xứng của những vùng riêng lẻ. Vorhies và Adams đã mô tả đa giác minh hoạ những số đo sọ theo phân tích Downs và gọi là đa giác Downs. Một người có đường biểu diễn liên tục trong giới hạn của đa giác cho thấy sự thăng bằng và hài hoà của khuôn mặt và ngược lại. 1.3.2. Phân tích của Tweed Hình 1.7. Tam giác Tweed (Nguồn: Jacobson A.(1995). “Radiographic cephalometry”.[64] )
  28. 13 Năm 1946, Tweed đưa ra phân tích của mình với ba số đo về góc (tam giác Tweed), ba góc này được mô tả từ FMA (FH – mandibular plane angle), IMPA (Incisor – mandibular plane angle) và FMIA (FH – mandibular incisor angle). Nghiên cứu được thực hiện trên 95 cá thể có đường nét gương mặt hài hòa, trong phân tích này FH là mặt phẳng tham chiếu. tiêu chí chẩn đoán và điều trị trong phân tích Tweed được xây dựng dựa trên mối quan hệ của răng cửa hàm dưới và mặt phẳng hàm dưới [64]. 1.3.3. Phân tích của Wylie Để đánh giá bất thường theo chiều trước sau của mặt, Wylie đo khoảng cách các hình chiếu trên mặt phẳng Frankfort của các điểm: điểm sau nhất của lồi cầu, tâm hố yên, rãnh chân bướm hàm, rãnh ngoài của răng cối lớn thứ nhất hàm trên. Ngoài ra, ông còn sử dụng khoảng cách về hình chiếu của điểm sau nhất của lồi cầu và điểm trước nhất của cằm lên đường thẳng tiếp xúc với bờ dưới xương hàm dưới [64]. Hình 1.8. Phân tích Wylie (Nguồn: Jacobson A.(1995). “Radiographic cephalometry”.[64] ) Sự tăng chiều cao toàn bộ mặt nhìn nghiêng của bệnh nhân thể hiện một sự cân bằng không tốt của mặt. Khuôn mặt càng cải thiện thì tỷ lệ phần trăm của tầng trên mặt càng lớn và phần trăm của tầng dưới mặt càng nhỏ lại. Như vậy, đây là phương pháp mang tính thuần tuý về đo đạc chiều dài, liên quan trực tiếp tới độ phóng đại của phim tia X và kỹ thuật chụp phim. Sau khi nghiên cứu Wylie nhận thấy có những trường hợp bệnh nhân có khuôn mặt hài hoà nhưng tất cả các giá trị đo đạc đều không giống các số đo đã đưa ra. Tuy
  29. 14 nhiên, nếu xét về mặt tương quan thì các giá trị có sự tương đồng hoàn toàn. Sau này Wylie và cộng sự đã hoàn chỉnh lại phương pháp phân tích và nó trở thành cơ sở và nền tảng của phân tích Coben và các phân tích khác. 1.3.4. Phân tích Steiner Steiner C. đã chọn trong các nghiên cứu của Downs, Wylie W., Thomson, Brodie, Riedel, Holdaway những yếu tố có ý nghĩa để giải thích những vấn đề chỉnh hình răng mặt. Các giá trị trung bình trong phương pháp Steiner được rút ra từ những người có khớp cắn bình thường. Để đánh giá trên phim sọ nghiêng, Steiner đã đề nghị phân tích ba phần riêng biệt: xương, răng, mô mềm. Phân tích xương gồm phân tích tương quan giữa hàm trên và nền sọ, tương quan giữa hàm dưới với nền sọ và tương quan giữa hàm trên và hàm dưới. Phân tích răng gồm phân tích tương quan răng cửa trên với xương hàm trên, tương quan giữa răng cửa dưới và hàm dưới, tương quan giữa răng cửa trên với răng cửa dưới. Phân tích mô mềm đánh giá sự thăng bằng và hài hoà của nét mặt nhìn nghiêng [64]. Steiner chọn mặt phẳng S–Na làm mặt phẳng tham chiếu. Hai điểm chuẩn này được cho là ít bị lệch dù tư thế đầu có bị xoay trong khi chụp phim. Hình 1.9. Các điểm chuẩn và mặt phẳng chuẩn trong phân tích Steiner (Nguồn: Jacobson A.(1995). “Radiographic cephalometry”.[64] ) 1.3.5. Phân tích của Coutand Điểm nổi bật của phân tích này là việc tìm ra điểm C. Nó được xác định: D là giao điểm của mặt phẳng khẩu cái (đi qua điểm gai mũi trước và gai mũi sau ) và mặt phẳng hàm dưới (theo Downs).
  30. 15 Từ D vẽ đường phân giác DZ của góc vừa tạo. Các đường thẳng góc từ điểm A xuống mặt phẳng khẩu cái và từ điểm B xuống mặt phẳng hàm dưới cắt nhau tại điểm C. Bình thường điểm C nằm cách đường DZ từ 3mm đến 5mm về phía trên. Vị trí của điểm C phụ thuộc vào vị trí tương đối của mặt phẳng khẩu cái, mặt phẳng hàm dưới, vị trí điểm A và điểm B. Điểm C có khuynh hướng lên trên cao khi mặt phẳng khẩu cái nghiêng xuống dưới và ra sau, góc giữa mặt phẳng hàm dưới và mặt phẳng Frankfort nhỏ hơn 250 điểm A ở trước điểm B (hạng II xương ) và ngược lại. Ngoài ra, Coutand còn đưa ra quan điểm về tương quan cân bằng giữa nền xương hàm trên và nền xương hàm dưới. Khi không có bất thường đáng kể của mặt thì tam giác được tạo bởi mặt phẳng khớp cắn, mặt phẳng hàm dưới và đường thẳng đi qua chóp răng cửa trên và răng cửa dưới là tam giác cân (cạnh đáy là đường thẳng đi qua chóp hai răng cửa). Khi sự khác nhau giữa hai góc ở cạnh đáy càng lớn thì sự bất thường càng tăng [64]. Hình 1.10. Phân tích Coutand (Nguồn: Jacobson A.(1995). “Radiographic cephalometry”.[64] ) 1.3.6. Phân tích của Sassouni Theo Sassouni có vùng O mà ở đó có bốn mặt phẳng hội tụ: Mặt phẳng nền sọ (là mặt phẳng đi qua điểm Si và song song với mặt phẳng Supra – Orbital là mặt phẳng đi qua mào yên trước và điểm cao nhất của trần ổ mắt), mặt phẳng khẩu cái, mặt phẳng cắn khớp, mặt phẳng hàm dưới.
  31. 16 Hình 1.11. Phân tích Sassouni (Nguồn: Jacobson A.(1995). “Radiographic cephalometry”.[64] ) Nếu sự hội tụ không xảy ra thì nó thể hiện sự rối loạn trạng thái cân bằng của mặt. Đồng thời Sassouni nhận thấy rằng ở một khuôn mặt cân bằng góc giữa mặt phẳng nền sọ và mặt phẳng khớp cắn bằng góc giữa mặt phẳng khớp cắn và mặt phẳng hàm dưới [64]. 1.3.7. Phân tích Coben Nhằm tìm hiểu chiều hướng tăng trưởng của sọ mặt và tương quan của nó với điểm Basion, điểm được Coben xem như là chìa khoá của phân tích. Với phân tích này Coben đã phát triển hệ trục toạ độ mà điểm Basion là gốc toạ độ và sử dụng “cái khung” qua đó xác định những giá trị cần tìm. – Đối với hướng phân tích theo chiều trước sau chọn Ba–N là giá trị chuẩn để so sánh. – Đối với phân tích theo chiều cao chọn M–N là giá trị chuẩn để so sánh [64]. Hình 1.12. Phân tích Coben (Nguồn: Jacobson A.(1995). “Radiographic cephalometry”.[64] )
  32. 17 1.3.8. Phân tích Wits Phép đo được giới thiệu bởi Jacobson A., mục đích để tránh nhược điểm của góc ANB trong việc đánh giá sự bất hài hòa chiều trước sau của xương hàm. Sự bổ sung cho phân tích Steiner rất có ích trong việc đánh giá sự phát triển bất thường của hệ thống xương hàm theo chiều trước sau và quyết định sự tin cậy của góc ANB [64]. Hình 1.13. Phân tích Wits (Nguồn: Jacobson A.(1995). “Radiographic cephalometry”.[64] ) 1.4. Giới thiệu về phân tích Ricketts Năm 1961, trên cơ sở tổng hợp những nghiên cứu của các phân tích trước đây, Ricketts R. M. đã phân tích trên mẫu lớn với nhiều điểm chuẩn, tác giả tập trung đánh giá tương quan và vị trí của xương hàm dưới so với nền sọ và đồng thời đưa ra khả năng tiên đoán sự tăng trưởng của cấu trúc sọ mặt- răng theo tuổi. Nguồn gốc nghiên cứu của Ricketts được thực hiện trên chủng tộc da trắng gồm 454 nam, 546 nữ, là những ca lâm sàng có các vấn đề chỉnh nha thông thường, loại bỏ ca hạng III phẫu thuật, ca chấn thương khớp thái dương hàm và các bệnh nhân hở hàm ếch đã phẫu thuật. Như vậy, với cỡ mẫu 1000 trong đó hạng I (399 trường hợp), hạng II chi 1 (367 trường hợp), hạng II chi 2 (217 trường hợp), hạng III (17 trường hợp). Về
  33. 18 tuổi 3 – 6 tuổi (617 trường hợp), 10 tuổi (497 trường hợp), 11 – 14 tuổi (343 trường hợp), 15 – 18 tuổi (217 trường hợp), 19 – 44 tuổi (33 trường hợp). Dịch vụ dữ liệu Rocky Mountain phối hợp với những nghiên cứu ban đầu của Ricketts đã thiết kế một phân tích đo sọ vi tính hóa để định lượng những đặc trưng về sọ mặt được chi tiết hơn. Kết quả là có một phương pháp đo sọ khoa học hơn và chính xác hơn dùng làm công cụ lập kế họach điều trị. Trong thập niên vừa qua, hơn 150.000 ca đã được phân tích bởi máy tính RMODS. Trong khoảng thời gian các số liệu chuẩn đo sọ thỉnh thoảng đã được tái đánh giá để phản ánh số lượng lớn thông tin thu được từ tất cả các ca đã phân tích. Trong khi phân tích căn bản chỉ lồng ghép khoảng 10 yếu tố, phân tích sau lồng ghép 50 số đo sọ. Những giá trị này cho phép máy tính giúp đỡ chẩn đoán một ca, tiên đoán sự tăng trưởng tương lai và lập kế họach các mục tiêu điều trị dựa trên những thông tin quan trọng hơn nhiều so với những điều thu thập được từ phân tích 10 yếu tố. Ngoài ra, các chuẩn có thể được điều chỉnh theo tuổi, kích thước và đặc trưng dân tộc hoặc chủng tộc để tạo ra một khung phiên giải đo sọ. Các số đo phim mặt nghiêng và mặt thẳng trong phân tích máy tính của Rocky Mountain được liệt kê cùng với những chuẩn và độ lệch lâm sàng đối với bệnh nhân da trắng [64], [100], [102], [103].
  34. 19 Hình 1.14. Phân tích Ricketts (Nguồn: Jacobson A. (1995). “Radiographic cephalometry”.[64] ) Các điểm chuẩn và mặt phẳng chuẩn trên phim sọ nghiêng 1.4.1. Các điểm chuẩn Na (Nasion) giao điểm khớp trán mũi. A6: Răng cối lớn hàm trên. Điểm trên mặt phẳng cắn khớp ở vị trí mặt xa răng cối lớn hàm trên. Răng cối lớn hàm dưới. Điểm trên mặt phẳng khớp cắn liên quan đến mặt xa của răng cối lớn hàm dưới. C1: Điểm đầu lồi cầu được xác định bằng cách đầu lồi cầu tiếp xúc với đường ở bờ sau góc hàm. DT: Điểm trước cằm với mục đích xác định đường thẩm mỹ trong phân tích của Ricketts (mô mềm). CC: Điểm trung tâm sọ, giao điểm của đường Basion – Nasion và trục mặt. CF: Điểm chân bướm, tiếp tuyến tại bờ sau của hố chân bướm và vuông góc với mặt phẳng Frankfort. PT: Điểm nằm trên bờ sau của rãnh chân bướm hàm, xác định vị trí lộ ra khỏi nền sọ của thần kinh răng trên (lỗ tròn) hoặc ở vị trí 10 giờ 30 trên cung trên của rãnh chân bướm. Pog: Điểm nhô nhất của cằm. PO: Điểm giao của mặt phẳng mặt và trục xương hàm dưới. TT: Điểm giao của mặt phẳng khớp cắn và mặt phẳng mặt. Xi: Điểm trung tâm của cành lên. 1.4.2. Các mặt phẳng chuẩn trên phim sọ nghiêng Mặt phẳng Frankfort: Đi qua Porion và Orbital. Mặt phẳng mặt: Đi qua Nasion và Pogonion. Mặt phẳng xương hàm dưới: Đi qua Gonion và Gnathion. Mặt phẳng PtV: Mặt phẳng tiếp xúc với khuyết chân bướm hàm và vuông góc với mặt phẳng Frankfort.
  35. 20 Mặt phẳng Basion và Nasion chia thành hai khối sọ mặt và sọ não. Mặt phẳng khớp cắn: Nối các răng cối lớn thứ nhất và răng tiền cối. Đường A – Pog: Nối từ A đến Pogonion. Đường thẩm mỹ: Từ nhô của mũi đến Pogonion. Các trục: Trục mặt: Từ Pt đến Gnathion. Trục lồi cầu: Từ DC đến Xi Trục hàm dưới: Từ Xi đến PM. 1.5. Các phương pháp nghiên cứu sự tăng trưởng Các phương pháp để nghiên cứu sự tăng trưởng của cơ thể bao gồm hai nhóm chính. Các phương pháp vi thể quan tâm đến các quá trình diễn ra ở tế bào và mô chịu trách nhiệm tăng trưởng. Các phương pháp đại thể quan tâm đến các định lượng sự tăng trưởng. Phép đo sọ trên phim tia X, cùng với phương pháp đo trực tiếp sử dụng ảnh chụp thuộc nhóm phương pháp đại thể. Để đánh giá mối liên hệ giữa các phim sọ nghiêng ở hai hay nhiều thời điểm khác nhau của cùng các cá thể trong quá trình phát triển, có hai phương pháp: 1.5.1. Phương pháp so sánh giá trị các đặc điểm nghiên cứu trên các phim đo sọ kế tiếp nhau Phương pháp so sánh các số đo chiều dài và góc độ trên các phim đo sọ kế tiếp nhau thể hiện: Phương pháp so sánh các giá trị của phim chụp sọ được sử dụng rộng rãi vì mang tính định lượng cao, dễ so sánh giữa các cá thể, đánh giá được mức độ khác biệt của từng cá thể và của mẫu cũng như so sánh giữa các mẫu ở những thời điểm khác nhau của quá trình tăng trưởng. Như vậy, việc so sánh các giá trị của đặc điểm nghiên cứu là nền tảng dữ liệu cơ bản cho các nghiên cứu hình thái. Đây cũng là phương pháp chủ yếu được áp dụng trong nghiên cứu này.
  36. 21 Bất lợi chủ yếu của phương pháp so sánh các giá trị là không phác họa chính xác những thay đổi thật sự của cấu trúc sọ mặt – răng, chỉ phản ánh những thay đổi tương đối giữa các điểm mốc đặc biệt của các xương trên phim sọ nghiêng. Tuy nhiên, nếu đo đạc và tính toán được nhiều góc, đường thẳng và tỷ lệ, có thể có được những hiểu biết về sự thay đổi của phức hợp sọ – mặt – răng. Phương pháp này không miêu tả sinh động và chính xác được những thay đổi mà chỉ phản ánh được những thay đổi tương đối về lượng giữa các điểm mốc giải phẫu của các xương trên hình ảnh nhìn nghiêng của phim tia X, cũng như phản ánh sự kết hợp thay đổi tổng quát giữa kích thước đầu – mặt và kích thước cơ thể. Tuy đơn giản, dễ thực hiện nhưng phương pháp này lại tốn nhiều thời gian, không thực tế về áp dụng lâm sàng vì phải tập hợp rất nhiều số đo chiều dài, góc độ và tỷ lệ của các phần, các vùng của phức hợp sọ – mặt – răng mới có thể có được một cái nhìn chung về chiều hướng (tăng, giảm) và mức độ thay đổi, nhất là không thích hợp cho từng trường hợp riêng lẻ. Phần lớn các giá trị trung bình được tính thành các chỉ số về tốc độ, mức độ, chiều hướng tăng trưởng được sử dụng trong nghiên cứu dọc, thích hợp cho nghiên cứu tìm tòi những đặc điểm chung có tính đại diện cho một nhóm, một cộng đồng dân số, không đi vào từng cá thể riêng lẻ [3]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi bước đầu áp dụng phương pháp so sánh giá trị các đặc điểm nghiên cứu trên các phim đo sọ kế tiếp nhau để mô tả hướng của sự tăng trưởng. 1.5.2. Phương pháp chồng phim sọ Phương pháp chồng phim sọ được thực hiện trên cơ sở đã thực hiện phương pháp so sánh các giá trị, nhằm mục đích xác định những vị trí và chiều hướng của thay đổi của các vùng thuộc phức hợp sọ – mặt – răng [3]. Phim sọ theo từng cặp thời điểm được chồng lên nhau theo các mặt phẳng hay điểm mốc giải phẫu tham chiếu và ghi nhận vị trí của các điểm, các vùng ở hai thời điểm với nhau, xác định định tính thay đổi tương đối của phức hợp sọ – mặt – răng so với điểm mốc hoặc mặt phẳng tham chiếu [109].
  37. 22 Các phim sọ phải được chồng lên nhau dựa theo các điểm hay đường tham chiếu “ổn định”. Tuy nhiên, không dễ dàng nhận biết các vùng “ổn định” của phức hợp sọ – mặt – răng, nghĩa là không thay đổi trong quá trình tăng trưởng của phức hợp sọ – mặt – răng. Phương pháp chồng phim cung cấp thông tin về chiều hướng và định vị phát triển quan trọng. Chính vì vậy, cần có các phim chụp sọ kế tiếp nhau theo thời gian, theo cùng điều kiện chuẩn về độ phóng đại, vị trí đầu và tia X; hơn nữa việc chồng các bản vẽ nét phải chính xác. Khi chồng phim nên bắt đầu từ tuổi nhỏ và tăng dần lên hoặc ngược lại. Phương pháp này cho phép quan sát những thay đổi dần dần về hình thể và có nhiều ý nghĩa hơn trong việc định vị chính xác những vùng có sự thay đổi đặc biệt, xác định được chiều hướng tăng trưởng của các điểm mốc, các mặt phẳng được quan sát [39]. Tuy nhiên, phương pháp chồng phim cũng có những hạn chế và khó khăn trong khi thực hiện: Vì phải dựa vào những mặt phẳng, những điểm mốc tham chiếu để quan sát sự thay đổi vị trí, di chuyển của những điểm mốc, các mặt phẳng khác mà chính những điểm, những mặt phẳng tham chiếu này cũng thay đổi vị trí, cũng di chuyển theo thời gian nên thật khó mà xác định và chọn lựa được những điểm mốc, những mặt phẳng tham chiếu ổn định, ít thay đổi nhất theo thời gian. Hầu hết các mốc dùng để tham chiếu hiện nay là qui ước và có thể thay đổi tùy theo tác giả. Việc nhận xét chiều hướng và mức độ tăng trưởng phụ thuộc vào điểm mốc tham chiếu, vì vậy dễ đưa đến các nhận xét khác nhau, thậm chí trái ngược nhau. Phương pháp chồng phim có thể sử dụng các điểm mốc, đường thẳng, mặt phẳng tham chiếu sau để chồng phim: Tam giác Broadbent: tam giác Na–S–Bo. Đường Sella–Nasion: là đường tham chiếu thường được sử dụng và được cho là tương đối ổn định, điểm tham chiếu tại Sella [56].
  38. 23 Tuy nhiên, phương pháp chồng phim sẽ có giá trị hơn trong các năm tiếp sau, khi số lượng phim cho mỗi cá thể được tích lũy đủ nhiều. 1.6. Phương pháp tiên đoán thay đổi tăng trưởng mặt Tất cả các biến mô tả đại diện cho một loạt các mối quan hệ bình thường trong một dân số bình thường, nhưng làm thế nào có thể tiên đoán được những biến thể này trong sự phát triển của khuôn mặt? Theo Bjork A [27], tiên đoán tăng trưởng có thể được thực hiện bằng ba phương pháp chung: theo chiều dọc, số liệu và cấu trúc. 1.6.1. Phương pháp tiếp cận theo chiều dọc Với phương pháp này, một cá nhân có thể được đánh giá trong một khoảng thời gian để xác định mô hình tăng trưởng. Khái niệm này đã được áp dụng trên lâm sàng bởi Tweed trên bệnh nhân của mình, ông chủ trương dùng hai phim sọ nghiêng cách nhau từ 12 – 18 tháng để đánh giá những thay đổi trên khuôn mặt. Do đó, bệnh nhân được đặt thành một trong ba loại đã được sử dụng để tiên đoán xu hướng phát triển trong tương lai. Trong loại A, tốc độ tăng trưởng của khuôn mặt trung bình và thấp, tiến hành đồng loạt với những thay đổi tương đương nhau trong các kích thước theo chiều dọc và ngang. Trong loại B, tầng mặt giữa tăng trưởng đi xuống và về phía trước nhanh hơn so với tầng mặt dưới chủ yếu theo hướng thẳng đứng. Trong loại C, tầng mặt dưới được phát triển với một tốc độ nhanh hơn so với khuôn mặt trung bình. Giả định cơ bản là mô hình tăng trưởng sẽ không thay đổi. Khái niệm về sự bất biến của mô hình tăng trưởng đã được trình bày trong đầu những năm 1950 bởi Brodie. Ngay sau đó, Moore và các bác sĩ khác kết luận rằng sự ổn định chỉ có thể được quan sát với trung bình dân số. Thường các mô hình và tốc độ tăng trưởng xảy ra trong một thời gian nhất định không tương tự như xảy ra trong một giai đoạn tiếp theo trong bất kỳ cá nhân nào. Vì vậy, có thể kết luận rằng phương pháp tiếp cận theo chiều dọc không phải
  39. 24 là một phương pháp chính xác của tiên đoán những thay đổi cấu trúc sọ mặt- răng trong tương lai . 1.6.2. Phương pháp số liệu Phương pháp số liệu tiên đoán tăng trưởng bao gồm đo cấu trúc khác nhau trên X quang duy nhất và sau đó liên hệ các phép đo để thay đổi tốc độ tăng trưởng trong tương lai. Trên quan điểm lâm sàng, điều này sẽ là một phương pháp lý tưởng của tiên đoán do tính đơn giản của nó. Làm thế nào để phương pháp này thành công trong tiên đoán trong một cấu trúc khuôn mặt, giữa các cấu trúc khuôn mặt khác nhau và giữa các cấu trúc khuôn mặt và kích thước cơ thể khác? Tại thời điểm này nó có thể hữu ích để giải thích các mối quan hệ giữa bất kỳ hai biến. Một hệ số tương quan, với biểu tượng là một '' r'' mô tả các tương quan hoặc “sức mạnh” của mối quan hệ giữa hai biến. Một hệ số tương quan cũng cung cấp cho các hướng tương quan thuận hay nghịch của mối quan hệ này. Việc sử dụng nó trong tiên đoán có nguồn gốc từ bình phương giá trị của r được gọi là hệ số xác định hoặc r2. Hệ số này, mô tả số lượng biến thể của biến thứ hai có thể được loại bỏ nếu biến đầu tiên được biết đến. Tóm lại, phương pháp tiên đoán số liệu có giới hạn riêng của mình trong việc tiên đoán những thay đổi trên khuôn mặt, ít nhất từ một quan điểm lâm sàng. 1.6.3. Phương pháp dựa vào cấu trúc Phương pháp dựa vào cấu trúc để tiên đoán hướng tăng trưởng hàm dưới được phát triển bởi Bjork từ chồng phim trên implants. Phương pháp này bao gồm nhận biết đặc điểm hình thái cấu trúc cụ thể của hàm dưới mà có thể chỉ ra xu hướng tăng trưởng trong tương lai. Khi đánh giá hình thái hàm dưới, Bjork A. [27] liệt kê bảy khu vực trên phim sọ nghiêng cần được đánh giá: (1) Độ nghiêng của lồi cầu, (2) độ cong của ống hàm dưới; (3) nghiêng của xương hàm dưới; (4) hình dạng của bờ dưới xương hàm dưới; (5) góc răng cửa; (6) các góc răng tiền cối hoặc xoay về phía
  40. 25 trước; (7) tỷ lệ chiều cao tầng mặt trên và dưới. Bjork A. [27] đề nghị đánh giá tất cả các đặc điểm cấu trúc để giúp tiên đoán tăng trưởng hàm dưới tương lai. Việc làm toàn diện của Bjork A. trên cả hai hàm trên và hàm dưới cũng đã chứng minh hàng loạt các sự thay đổi trong sự phát triển của phức hợp mũi hàm trên lồi cầu và vị trí hàm dưới. Mitchell D. L., Jordan J. F., Ricketts R. M. (1975) [82] cho rằng phương pháp cấy ghép implant rất có giá trị trong tiên đoán sự phát triển của hàm dưới. Trong một nghiên cứu sau đó Skieller, Bjork và Linde – Hansen (dẫn nguồn [21]) cố gắng hoàn thiện phương pháp tiên đoán này bằng cách định lượng nó. Họ nhận thấy rằng sự kết hợp của 4 biến số đã ước tính tiên lượng tốt nhất của hướng phát triển tương lai hàm dưới. Các biến là: (1) mặt phẳng hàm dưới đến nền sọ trước (góc MP/SN) hoặc tỷ lệ sau/trước chiều cao mặt; (2) góc giữa răng cối; (3) hình dạng của bờ dưới của hàm dưới đo góc giữa Go–Me và một tiếp xúc với bờ dưới của hàm dưới; (4) và độ nghiêng của góc giữa tiếp tuyến của mặt trước của bờ dưới hàm dưới và SN. Từ quan điểm lâm sàng, người ta có thể kết luận rằng nếu bệnh nhân có mặt phẳng hàm dưới rất dốc với một góc hàm tù và một xu hướng cắn hở với một hàm dưới lùi hoặc nhô nghiêm trọng thì rõ ràng có một xác suất cao mà hướng tăng trưởng tương lai của hàm dưới sẽ không thuận lợi. Kể từ khi tiên đoán tăng trưởng cho các cá nhân với các loại mặt trung bình dường như không phải là một thách thức lớn cho các bác sĩ lâm sàng, những cuộc thảo luận này đã tập trung vào các phương pháp khác nhau để tiên đoán những thay đổi xảy ra trong vị thành niên. Tóm lại, các phương pháp tiếp cận theo chiều dọc, số liệu và cấu trúc đều có tiên đoán giá trị lâm sàng hạn chế. Kết quả là các phương pháp xử lý tốt hơn cho vấn đề phức tạp về tiên đoán tăng trưởng đã được cố gắng sử dụng, chẳng hạn công nghệ máy tính gần đây đã áp dụng các công thức phức tạp hơn để tiên đoán tăng trưởng.
  41. 26 1.6.4. Phương pháp tiên đoán toán Tin học cơ bản là một công cụ phân tích, không phải là một phương pháp phân tích. Máy tính được lập trình để sử dụng các phương trình dựa theo chiều dọc, số liệu, kết cấu, hoặc phương pháp tiên đoán khác. Ưu điểm lớn nhất của công nghệ máy tính là nó tạo điều kiện thử nghiệm và áp dụng các công thức phức tạp hơn để tiên đoán tăng trưởng. Trong những năm 1970, Ricketts R. M. [103] là một trong những người đầu tiên nhận ra tiềm năng như vậy tồn tại và cho rằng các bác sĩ lâm sàng có thể được cung cấp một phân tích nhiều đầy đủ hơn về một phim sọ nghiêng, bao gồm chẩn đoán, lập kế hoạch điều trị và tiên đoán tăng trưởng ngắn hạn, dài hạn những thay đổi cấu trúc sọ mặt- răng có và không có điều trị. Ricketts giới thiệu phương pháp phân tích máy tính của ông dựa trên các khái niệm cơ bản kết hợp với kinh nghiệm lâm sàng. Các tiên đoán về kết quả điều trị là một phần quan trọng của kế hoạch chỉnh nha [97]. Những thay đổi chỉnh nha và phẫu thuật phải được mô tả một cách chính xác trước khi điều trị để đánh giá tính khả thi của điều trị và tối ưu hóa quản lý hồ sơ. Ngày nay, một loạt các phân tích máy tính của phim sọ nghiêng được sử dụng để tiên đoán thay đổi trước – sau trong điều trị ví dụ: Dentofacial Planner ™, OPAL™, Quick Ceph ™ , TIOPS ™.Từ năm 1998, Hàn Quốc đã sử dụng phần mềm V-Ceph 6.0 ™ cho phép tiên đoán mô phỏng các tình trạng thay đổi các răng, xương, mô mềm và minh họa những thay đổi về giá trị định lượng dựa trên tỷ lệ mô cứng – mềm. Chương trình dành cho bác sĩ chỉnh nha, bác sĩ phẫu thuật hàm – mặt – miệng và bác sĩ phẫu thuật tạo hình để hỗ trợ việc chẩn đoán, lập kế hoạch điều trị Phần mềm này đã được phát triển giúp ích trong nhiều tình huống lâm sàng như chẩn đoán, thiết lập kế hoạch điểu trị, tiên đoán sự phát triển, mô phỏng phẫu thuật hô móm, v.v. Hiện tại nhiều tác giả sử dụng phần mềm V-Ceph 6.0™ để thực hiện nghiên cứu Park J.K. [90], Kim Y.K. (2009) [72], Hong S.O., Ryu D.M., Lee
  42. 27 D.W., Jung J.H.( 2003) [61], Kim M.J, Choi B.R, Huh K.H(2009) [70] Ngoài ra, ở Việt Nam chưa có một đánh giá toàn diện trong giai đoạn tiên đoán trước điều trị. Do đó, nghiên cứu này thực hiện nhằm đánh giá tính chính xác của các tiên đoán quá trình điều trị theo phân tích Ricketts khi sử dụng phần mềm V – Ceph 6.0 TM . Johnston và cs (1975) [65] thử nghiệm phương pháp tiên đoán máy tính này và thấy rằng các tiên đoán máy tính đã cơ bản không tốt hơn so với giả định tăng trưởng trung bình. Các phương pháp khác nhau được trình bày kỹ thuật máy tính có thể xuất hiện để xử lý tình huống phức tạp nhưng các phương pháp đều có những hạn chế. Như vậy, những thay đổi về răng có thể tiên đoán dễ hơn bởi vì tình trạng bệnh nhân đang có. Schulhof R. J., Bagha L. và cs (1975) [108] phân tích sự phát triển sọ mặt của 50 bệnh nhân không được điều trị. Nghiên cứu thực hiện so sánh 4 phương pháp tiên đoán tăng trưởng. So sánh sự đánh giá chính xác mà mỗi phương pháp tiên đoán được vị trí cuối cùng của các điểm đại diện cho các vị trí tương đối của hàm trên, hàm dưới, mũi (cho cấu trúc mô mềm) và răng. Phương pháp tiên đoán lưới trong tiên đoán tăng trưởng của mũi chính xác với tỷ lệ 70%, 64% chính xác về điểm A và 70% chính xác về Pogonion. Phương pháp trung bình từ Sella – Nasion cải thiện hai vấn đề: (1) sử dụng tiên đoán tăng trưởng áp dụng cho giai đoạn 10 năm và (2) tiên đoán Pogonion trực tiếp ổn định hơn so với điểm B. Phương pháp Ricketts ưu thế trong việc sử dụng một tiên đoán trong đó mô hình theo chiều dọc và thích hợp mô hình nghiên cứu theo chiều dọc hơn mô hình nghiên cứu theo chiều ngang. Phương pháp tiên đoán máy tính có thể đánh giá tốc độ tăng trưởng. Kocadereli I., Telli A. E. và cs (1999) [73] thực hiện nghiên cứu để tiến hành đánh giá tiên đoán tăng trưởng dọc của Ricketts ở trẻ em Thổ Nhĩ Kỳ. tiên đoán tăng trưởng của Ricketts được thực hiện từ phim sọ nghiêng cơ bản và so với tốc độ tăng trưởng thực tế 7 năm sau đó. Hai mươi mốt biến (12 góc
  43. 28 cạnh và 9 chiều dài) các thông số được đo trên thực tế và tiên đoán đo đạc. Hệ số tương quan Pearson được sử dụng để đánh giá mối quan hệ giữa các “dự đoán” và “thực tế” phép đo. Phân tích được tiến hành trên dữ liệu tổng hợp (nam và nữ) và dữ liệu theo giới tính. Có một mức độ cao hơn của mối tương quan để tiên đoán tốc độ tăng trưởng ở các bé gái. Dữ liệu chỉ ra khả năng tiên đoán ở các bé trai lớn hơn cho các thông số tăng trưởng hàm dưới, hàm trên. Do đó, có thể kết luận rằng tiên đoán tăng trưởng dọc Ricketts có thể hữu ích trong việc cải thiện kế hoạch điều trị. Việc đánh giá giữa giá trị thực tế và giá trị tiên đoán thể hiện ở bảng sau. Bảng 1.1. Bảng so sánh giá trị tiên đoán và giá trị thực tế ở trẻ em Thổ Nhĩ Kỳ Cấu trúc sọ mặt răng Tương quan p Độ lồi hàm trên(mm) 0,619 0,000 Chiều cao mặt dưới (độ) 0,770 0,000 Lồi cầu – Gnathion (mm) 0,104 0,584 Môi dưới/đường E (mm) 0,667 0,000 Chiều dài môi trên (mm) 0,593 0,001 Góc mặt (độ) 0,678 0,000 Trục mặt (độ) 0,790 0,000 Độ sâu hàm trên (độ) 0,538 0,002 Chiều cao hàm trên (độ) 0,352 0,056 Góc mặt phẳng khẩu cái (độ) 0,623 0,000 Góc mặt phẳng hàm dưới (độ) 0,810 0,000 Chiều dài sọ trước (mm) 0,656 0,000 Chiều cao cành lên (mm) 0,608 0,000 Vị trí Porion/PTV (mm) 0,326 0,079 Góc cung hàm dưới (độ) 0,819 0,000 Chiều dài cành ngang (mm) 0,530 0,003 Mauchamp O., Sassouni V. (1973) [80] cho rằng sự thay đổi mô mềm có thể tiên đoán độ nhô của mặt trong khoảng thời gian 4 năm. Johnston và Greenberg (1975) [65] cho rằng không có sự khác biệt đáng kể giữa các phương pháp tiên đoán trên máy vi tính như áp dụng vào năm 1972 và sự thay đổi trung bình trong dân số. Do đó, họ kết luận rằng phương pháp tinh vi nhất của tiên đoán tăng trưởng sẽ không cá nhân hóa, các phương
  44. 29 pháp đơn giản nhất là tốt. Đây rõ ràng là mâu thuẫn với các kết quả nghiên cứu của Ricketts về tính chính xác của các tiên đoán. Schullor và Baghe (1975) [108] đánh giá mối tương quan khoảng 73% trường hợp tiên đoán tăng trưởng xương hàm dưới và 74% đối với sự tăng trưởng của xương hàm trên, trong số những thành công nhất là tiên đoán tăng trưởng xương được đề xuất. Thames và cs (1985) [113] cho thấy độ chính xác cao cho xương, vừa phải đối với răng, và thấp cho các phép đo mô mềm. Singer và cs (1987) (dẫn nguồn [73])cho rằng sự hiện diện của khớp cắn có sự liên quan đến sự tăng trưởng của xương hàm dưới và hướng phát triển theo chiều đứng. Một vài nghiên cứu cho rằng nghiên cứu cân xứng sọ mặt có thể tiên đoán cho sự tăng trưởng của xương hàm dưới. Nielsen L. và cs (1989) [87] nghiên cứu để so sánh phương pháp cấy ghép, phương pháp cấu trúc, phương pháp giải phẫu trong tiên đoán tăng trưởng. Kết quả phương pháp cấy ghép là phương pháp chính xác nhất để xác định sự tăng trưởng và điều trị thay đổi, sau đó là phương pháp cấu trúc và phương pháp giải phẫu. Suzuki và Takahama (1991) [112] cho rằng có sự liên quan dạng sọ mặt của trẻ và cha mẹ chúng. Van der Beek M. C. J. (1991) [120] cho rằng trẻ có tầng mặt trước dài kết hợp với góc mặt phẳng xương hàm dưới mở có thể tiên đoán cá thể tương lai sẽ cắn hở. Enacar E. (1991) (dẫn nguồn [73]) đánh giá tiên đoán sự tăng trưởng sọ mặt theo Ricketts khoảng 4 năm trên 32 trẻ thành niên Thổ Nhĩ Kỳ không có điều trị chỉnh nha trước đó. Ông ta cho rằng có mối tương quan cao của số đo góc của giá trị tăng trưởng và giá trị thực tế. Xương hàm dưới được xác định có tương quan mạnh thể hiện góc xương hàm dưới và mặt phẳng Frankfort (r = 0,81) và góc mặt phẳng xương hàm dưới (r = 0,49).
  45. 30 Nghiên cứu Sagdic D. (1991) (dẫn nguồn[73]) cũng đánh giá tiên đoán tăng trưởng Ricketts sau 2 năm của 60 trường hợp (27 có nhổ răng và 33 trường hợp không nhổ răng) kết quả tìm thấy có tương quan khoảng 61,53%. Lin N. H.(2006) [76] cho rằng có thể sử dụng nghiên cứu dọc như là phương tiện để tiên đoán sự tăng trưởng trên trẻ em người Úc. Parikakis K. A. và cs (2009) [89] nghiên cứu nhóm 30 trẻ em Thụy Điển không được điều trị chỉnh nha (20 nữ và 10 nam). Phương pháp này được áp dụng trên phim sọ nghiêng đầu tiên và tốc độ tăng trưởng dự kiến trong khoảng thời gian trung bình 2,1 năm. Sau đó, những thay đổi này được so sánh với những thay đổi thực sự tăng trưởng trong khoảng thời gian trung bình cùng 2,1 năm, có thể được ghi lại bằng cách so sánh của phim sọ nghiêng đầu tiên và thứ hai. Khi thử nghiệm tiên đoán tăng trưởng của Ricketts, kết quả cho rằng đáng tin cậy cho hầu hết các biến kiểm tra trong mẫu nghiên cứu trên trẻ Thụy Điển khi so sánh với những thay đổi tăng trưởng thực sự. Sự khác biệt chính là độ nghiêng của răng hàm dưới được đánh giá thấp. Do đó, giá trị của tiên đoán tăng trưởng Ricketts chủ yếu cho các răng hàm dưới có thể chấp nhận một cách thận trọng. Không chính xác nhỏ cũng được tìm thấy cho độ nhô mặt, sự xoay của xương của hàm dưới với sự khác biệt là dưới 1mm hoặc 1 độ. Bảng 1.2. Bảng so sánh giá trị thực tế và giá trị tiên đoán ở trẻ Thụy Điển Biến Tiên đoán Tăng trưởng Khác biệt P X SD X SD d Trục mặt (°) 0,1 0,4 –0,4 1,3 –0,4 ns Độ sâu mặt (°) 0,5 0,3 0,9 2,0 0,4 ns Góc trục mặt (°) –1,0 0,3 –0,5 1,1 0,6 Góc mặt phẳng hàm dưới (°) 0,5 0,3 –0,4 2,4 –0,9 ns Nhô hàm trên (mm) –0,4 0,3 –0,3 1,2 0,2 ns Ll/A–Pg (°) 1,2 0,7 3,5 5,1 2,3 ns Răng cửa dưới/A–Pg (mm) 0,1 0,2 0,9 1,3 0,7 R6/PtV (mm) 1,7 0,5 1,5 2,2 –0,1 ns Răng và xương ổ Răng cửa trên/NL (mm) 0,9 0,6 0,8 1,1 –0,1 ns U6/NL (mm) 1,2 0,5 1,8 1,1 0,7
  46. 31 Độ cắn phủ (mm) –0,3 0,2 –0,3 1,5 0,0 ns Tóm lại, những thay đổi tổng thể về quy mô và mối quan hệ của khuôn mặt con người trong khoảng thời gian từ thời thơ ấu đến tuổi trưởng thành rất khó để tiên đoán chính xác do ảnh hưởng của các hiệu ứng kết hợp và phức tạp của các yếu tố di truyền và môi trường. Một nghiên cứu điều tra khác kiểm tra tính chính xác cho toàn thể cả tăng trưởng và tiên đoán điều trị của Pedreira M. G. và cs (2010) [91] phân tích và xác định mô hình trên khuôn mặt thực hiện các phép đánh giá chiều cao thấp mặt dưới trục mặt, góc mặt phẳng hàm dưới, mặt phẳng khẩu cái. Với các số đo kết quả thu được phù hợp theo phương pháp tiên đoán tăng trưởng cho trẻ em 9 tuổi. 1.7. Các nghiên cứu sử dụng phân tích Ricketts trên thế giới Platou C. (1983) [93] nghiên cứu tại Oslo Na–uy với mẫu là 30 trẻ, 12 tuổi có khớp cắn lý tưởng, tác giả đánh giá vị trí của răng cửa dưới so với đường A – Po theo phân tích của Ricketts và so sánh với số liệu chuẩn của Ricketts và Steiner. Kết quả trung bình răng cửa dưới nằm trước so với A–Po là 2,5mm (SD =1,7 mm) và đặc điểm đáng chú ý là không có răng cửa dưới nào nằm sau đường A–Po và rõ ràng răng cửa dưới nằm nhô và chìa ra trước nhiều so với các báo cáo trước đây và còn nhô hơn so với Ricketts. Kocadereli I. (1999) [73] sử dụng phân tích Ricketts để đánh giá sự tăng trưởng. Tác giả nghiên cứu trên 40 trẻ em (20 nam và 20 nữ) tại Thổ Nhĩ Kỳ. Tuổi bắt đầu nghiên cứu là 7 tuổi, sau 7 năm đánh giá lại và so sánh với các giá trị thực tế. Qua nghiên cứu tác giả nhận định tiên đoán sự tăng trưởng dựa trên nghiên cứu dọc của phân tích Ricketts rất có giá trị trong tiên đoán các sai hình hàm mặt, từ đó đưa ra kế hoạch điều trị phù hợp đối với từng cá nhân. Nghiên cứu dọc của Fortier E. [53] được thực hiện ở Burligton (2000) [23] nhằm xác định sự thay đổi của mô mềm ở nữ với khớp cắn hạng I. Nghiên cứu thực hiện trên 37 người tuổi từ 12 – 20 được chụp phim ở thời
  47. 32 điểm 12, 14, 16, 20 tuổi. Kết quả khoảng cách môi trên và môi dưới so với đường thẩm mỹ E của Ricketts tăng ở giai đoạn 14 – 16 và 16 – 20 tuổi. Giai đoạn 12–14 tuổi khoảng cách lại giảm. Chứng tỏ khuynh hướng môi trên và môi dưới ngày càng lùi theo tuổi từ giai đoạn 12–14 tuổi. Nữ môi dưới nhô ra trước nhiều, có tương quan cao với vị trí của răng cửa trên và dưới. Năm 2001, nghiên cứu cắt ngang được thực hiện ở nhóm tuổi từ 12–14 tuổi ở trung tâm sức khỏe Ormani [118] từ tháng 7 năm 2001 đến tháng 7 năm 2003, mẫu gồm 50 trẻ (21 nam, 29 nữ) có khớp cắn bình thường không có điều trị chỉnh hình trước đây và sử dụng phân tích Ricketts để đánh giá. Kết quả ở 12, 14 tuổi có tương quan cao với các giá trị chuẩn của Ricketts tuy nhiên ở nhóm 13 tuổi xương hàm dưới hơi lùi. Độ nhô của xương hàm trên, độ nhô của răng cửa và độ nhô của môi là những giá trị có tương quan cao với giá trị của Ricketts. Năm 2002, Topouzelis N. và Kavadia S. [117] đã nghiên cứu trên 10 đặc điểm của phân tích Ricketts để khảo sát đặc điểm sọ mặt ở người trưởng thành Hy Lạp. Mẫu nghiên cứu gồm 81 phim sọ nghiêng của 41 nam và 40 nữ có khớp cắn bình thường và khuôn mặt hài hòa. Kết quả cho thấy người Hy Lạp có xương mặt ngắn, không có sự khác biệt đáng kể giữa nam và nữ. Valente và cs (2003) [119] đã nghiên cứu trên 40 người trưởng thành Brasil từ 18 đến 26 tuổi theo phân tích Ricketts và Mc Namara. Kết quả cho thấy có sự khác biệt giữa nam và nữ ở một số đặc điểm nghiên cứu. Ở nam, chiều dài nền sọ trước, chiều cao tầng mặt dưới và chiều dài môi trên có giá trị trung bình cao hơn có ý nghĩa so với nữ. Ngược lại, môi của nữ thì ít nhô hơn nam. 1.8. Nghiên cứu trong nước Trần Thúy Nga (2000) [3] thực hiện nghiên cứu dọc trên phim sọ nghiêng ở trẻ 3 – 5 tuổi đã đưa ra kết luận: so sánh giữa nam và nữ về hướng tăng trưởng của mặt, ở trẻ 3 tuổi trục mặt của nam xuống dưới nhiều hơn và nữ ra trước nhiều hơn, trục răng cửa dưới của nữ thẳng đứng hơn nam. Sự khác biệt
  48. 33 của hình dạng mặt xuất hiện sớm (lúc 3 tuổi) và ngày càng rõ rệt hơn theo tuổi. Đây là đặc điểm lần đầu tiên được phát hiện qua phân tích sọ nghiêng. Sự thay đổi hình dạng của phức hợp sọ mặt răng trong thời gian từ 3 đến 5 tuổi trên cả hai giới thể hiện ở: góc nền sọ gập lại, trục răng cửa trên nghiêng dần ra trước, riêng ở nữ có sự gia tăng độ nhô vùng cằm. Lê Đức Lánh (2002) [1] nghiên cứu dọc về đặc điểm hình thái đầu mặt và cung răng trẻ em từ 12 đến 15 tuổi trên mẫu hàm có kết luận: kích thước đầu mặt của nam lớn hơn nữ, hình dạng đầu mặt trẻ có dạng đầu và mặt thuộc loại ngắn, nam có xu hướng ít ngắn hơn, mặt tăng trưởng nhiều hơn đầu trong đó tầng mặt giữa và chiều cao mặt tăng trưởng nhanh nhất, chiều cao mặt có tương quan chặt chẽ với chiều cao đứng của cơ thể, chiều rộng của cung răng hàm trên và hàm dưới ở cả hai giới tăng nhẹ từ 12 – 15 tuổi, các kích thước cung răng đặc biệt là chiều dài cung răng đạt được mức tối đa và đạt được mức trưởng thành hơn so với các kích thước khác của vùng đầu mặt, chỉ số đầu trung bình của trẻ Việt Nam thuộc loại đầu ngắn và rất ngắn so với phân loại quốc tế. Đỗ Thị Thu Loan, Mai Đình Hưng (2008) [2] cho rằng đánh giá khuôn mặt đẹp và khớp cắn chuẩn cần nhiều yếu tố, trong đó tương quan chiều trước sau là một yếu tố quan trọng, tác giả đưa ra số liệu chuẩn cho nhóm tuổi 18 – 19 và nhận xét người Việt Nam có răng và xương ổ răng nhô ra trước. Lê Võ Yến Nhi (2009) [5] đánh giá thay đổi sọ mặt ở trẻ em từ 10 đến 14 tuổi theo phân tích Ricketts. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về hình dạng sọ mặt giữa nam và nữ, chỉ khác nhau về kích thước sọ mặt của nam lớn hơn nữ. Nhóm trẻ Việt Nam có một số đặc điểm sọ mặt khác với nhóm trẻ Trung Quốc và Cuba. Sự khác biệt này xảy ra tương tự ở nhiều độ tuổi khác nhau. Năm 2010, Đống Khắc Thẩm [10] nghiên cứu dọc trên phim sọ nghiêng ở trẻ từ 3 – 13 tuổi về mối liên hệ giữa nền sọ và hệ thống sọ mặt trong quá trình tăng trưởng. Chiều dài nền sọ trước (S–N) ở nam và nữ hầu như không khác biệt có ý nghĩa thống kê ở từng lứa tuổi nhưng chiều dài nền sọ trước
  49. 34 của nam lớn hơn nữ có ý nghĩa ở lứa tuổi 5 và 7. Ở cả hai giới, chiều dài nền sọ trước tăng có ý nghĩa trong giai đoạn từ 3 – 13 tuổi (tăng khoảng 10mm). Võ Trương Như Ngọc và cs (2013) [4] thực hiện nghiên cứu phân tích trên ảnh chuẩn hóa thẳng, nghiêng cho thấy: các kích thước ngang và dọc khuôn mặt ở nam thường lớn hơn nữ; các tỷ lệ, chỉ số của nam và nữ thường không khác nhau; các góc mô mềm nhìn nghiêng của nam và nữ khác nhau; mặt nam nhìn nghiêng nhô hơn mặt nữ; mũi của nam cao hơn và nhọn hơn mũi của nữ; môi trên của nam nhô nhiều hơn. Nguyễn Thị Thu Phương và cs (2013) [7] nghiên cứu tiến hành trên sinh viên có khớp cắn Angle I cho rằng nhóm nghiên cứu có môi trên nhô hơn và dày hơn, độ nhô môi dưới cũng lớn hơn người Châu Âu. Góc mũi–môi và góc hai môi nhỏ hơn giá trị chuẩn của người da trắng, mũi của nam giới cao hơn nữ giới, môi trên dày hơn.
  50. 35 Bảng 1.3. Giá trị trung bình của các đặc điểm nghiên cứu theo phân tích Ricketts của một số tác giả Ricketts Matias Valdes ZR. Li (Shanghai)[5] [16],[102] (Peru) [5] (Cuba)[118] STT Đặc điểm nghiên cứu 12–13 tuổi 12 tuồi 14 tuổi 12 tuồi 19 tuổi 9 tuổi N = 30 N= 10 N= 18 N = 57 N = 64 1 Chiều dài nền sọ truớc (mm) 55 ± 2,5 59,01 ± 3,43 – – – – 2 Vị trí Porion (mm) 39 ± 2,2 41,78 ±3,48 – – – – 3 Góc mp khẩu cái (°) 1 ± 3,5 1,97 ±1,78 1,60 ±0,51 2,16 ± 1,54 – – 4 Độ lồi mặt (mm) 2 ± 2 3,60 ±2,33 3,80 ± 2,69 3,94 ± 2,79 4,36 ± 2,39 3,17 ±2,70 5 Góc trục mặt (°) 90 ±3 86,93 ± 2,78 89,90 ± 1,28 90,50 ± 2,43 95,56 ±3,83 93,22 ± 3,47 6 Góc mặt (°) 87 ±3 88,77 ± 2,28 87,80 ± 1,31 88,50 ± 2,03 87,42 ± 2,63 88,23 ±3,01 7 Góc mp hàm dưới (°) 26 ± 4,5 24,57 ±3,36 25,30 ±2,35 25,40 ±3,60 27,46 ±4,56 26,20 ± 5,87 8 Chiều dài cành ngang XHD (mm) 65 ± 2,7 75,58 ±3,92 – – – – 9 Góc cung hàm dưới (°) 26 ± 4 33,60 ± 4,89 28,70 ± 3,77 28,72 ± 3,14 17,77 ± 6,84 24,95 ± 5,92 10 Độ nghiêng mp khớp căn (°) 22 ±4 22,40 ± 3,56 – – – – 11 Góc cành lên (°) 76 ±3 73,70 ±3,08 – – – – 12 Chiều cao mặt toàn bộ (°) 68 ±3,5 60,40 ± 3,61 – – 67,88 ± 3,90 67,52 ± 4,67 13 Chiều cao mặt dưới (°) 68 ±3 44,73 ± 2,64 44,80 ± 3,70 44,50 ± 2,77 50,71 ± 4,27 49,52 ± 4,39 14 Chiều cao mặt phía sau (mm) 55 ± 3,3 68,08 ± 5,43 – – – – 15 Vị trí R6HT (mm) Tuổi + 3 18,46 ±3,03 17,40 ±3,37 21,50 ± 3,34 13,68 ± 4,37 18,19 ±4,38 16 Độ nhô R1HT (mm) 3,5 ± 2,3 7,93 ± 2,22 – < – – – 17 Độ nghiêng R1HT (°) 28 ±4 30,60 ±5,05 – . – – – 18 Độ nhô RI HD (mm) 1 ±2 4,59 ± 2,21 2,55 ± 1,53 3,44 ± 2,17 3,38 ± 2,15 3,95 ± 2,52 19 Độ nghiêng R1HD (°) 22 ±4 28,68 ±4,16 23,70 ±3,23 24,05 ± 3,29 22,80 ± 5,80 24,49 ± 4,80 20 Độ lồi R1HD (mm) 1,25 ±2 1,58 ±0,89 1,90 ± 1,19 1,30 ± 1,20 – – 21 Góc R cửa (°) 130 ± 6 121,87 ±6,48 126,4 ±7,70 123,8 ±7,43 – – 22 Độ nhô môi (mm) –2 ±2 0,80 ± 2,64 –1,7 ±2,3 0,2 ±3,4 0,27 ± 3,39 0,42 ± 2,39 23 Chiều dài môi trên (mm) 24 ±2 28,02 ± 2,25 – – – – 24 Tiếp xúc môi – mp khóp cắn –3,5 –4,13 ±2,14 – – – –
  51. 36 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1.Dân số chọn mẫu Các đối tượng nghiên cứu là trẻ có độ tuổi từ 12 – 15 học tại Trường Trung học cơ sở Trần Hưng Đạo, Quận Ninh Kiều, Thành phố Cần Thơ. Các đối tượng được chụp phim sọ nghiêng mỗi năm một lần (bắt đầu từ năm 2010 đến 2013). 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu và thời gian nghiên cứu – Tại Trường Trung học cơ sở Trần Hưng Đạo, Quận Ninh Kiều, Thành phố Cần Thơ. – Chụp phim tại Bệnh viện Quân Y 121 Cần Thơ. – Các đối tượng được chụp phim sọ nghiêng mỗi năm một lần (bắt đầu từ năm 2010 đến 2013). 2.1.3. Tiêu chí chọn vào – Đối tượng nghiên cứu là người Việt. – Không có điều trị chỉnh hình răng mặt trước đó. – Khớp cắn bình thường (khớp cắn hạng I Angle): múi ngoài gần của răng cối lớn thứ nhất hàm trên khớp với rãnh ngoài gần răng cối lớn thứ nhất hàm dưới. – Không có răng mọc chen chúc. – Có đủ 28 răng vĩnh viễn, có tiếp xúc với răng đối diện, cung răng cân xứng. 2.1.4. Tiêu chí loại trừ – Có chấn thương hàm mặt, dị hình do bệnh lý hoặc do thói quen xấu. – Viêm nhiễm vùng hàm mặt. – Trẻ và người thân của trẻ (cha mẹ, người giám hộ) không đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.1.5. Tiêu chí chọn phim sọ nghiêng Các hồ sơ phim sọ nghiêng được xem xét để chọn những phim đáp ứng được những đòi hỏi của nghiên cứu. Phim sọ nghiêng được chọn dựa trên những tiêu chí sau: – Phim có chất lượng tốt, thấy rõ các chi tiết cần khảo sát.
  52. 37 – Răng ở tư thế cắn khít trung tâm (lồng múi tối đa) và môi ở tư thế nghỉ tự nhiên. – Mỗi trẻ phải có đủ 4 phim tại từng thời điểm phân tích. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1.Thiết kế nghiên cứu Đây là phương pháp nghiên cứu dọc tiền cứu không can thiệp. 2.2.2 Mẫu nghiên cứu Chọn mẫu toàn bộ. Trường Trung học cơ sở Trần Hưng Đạo, Quận Ninh Kiều, Thành phố Cần Thơ gồm năm lớp 6 (năm 2010) với tổng số 193 học sinh. Sau thời gian theo dõi đánh giá chọn lựa từ năm 2010 đến 2013, có 105 trẻ đáp ứng đầy đủ các tiêu chí chọn mẫu và tiêu chí phim sọ nghiêng tại các thời điểm 12, 13, 14, 15 tuổi (gồm 50 nam, 55 nữ). 2.3. Phương tiện nghiên cứu 2.3.1. Trang thiết bị Loại phim sử dụng: phim tia X hiệu Kodak Dental Film kích thước 8x10 inch (T.MartTM CAT 2589852) (20,3 x 25,4 cm) được tăng cường độ nhạy với tia X bằng cassette hiệu Kodak Lanex Regular Screen 8 x 10 inch, có chừa cửa sổ ghi mã số của bệnh nhân. Máy chụp phim: hiệu PANEX – EC số hiệu X100EC – 9405, với loại ống đầu dài, 65 KVP, 100mA trong thời gian từ 1/2 – 11/2 giây. Khoảng cách từ đầu đèn đến mặt phẳng dọc giữa là 1,52m. 2.3.2. Kỹ thuật chụp phim sọ nghiêng Chụp theo kỹ thuật chuẩn để có thể so sánh các phim đầu tiên với các phim về sau của cùng một bệnh nhân một cách chính xác. Trẻ được chụp phim ở tư thế đứng, đầu ở tư thế tự nhiên sao cho mặt phẳng dọc giữa mặt song song với cassette và mặt phẳng Frankfort song song mặt phẳng đường chân trời, mặt bệnh nhân tiếp xúc càng sát phim càng tốt để giảm ảnh hưởng của độ phóng đại, độ méo lệch và chuẩn hóa được kỹ thuật. Trẻ được hướng dẫn đưa răng vào vị trí lồng múi tối đa và môi ở vị trí thư
  53. 38 giãn tự nhiên. Chùm tia X đi qua tai vào thẳng góc với phim. Khoảng cách từ đầu côn đến mặt phẳng dọc giữa của trẻ là l,52m [64]. Tất cả các phim được chụp chỉ bởi một kỹ thuật viên tại Bệnh viện Quân Y 121 Thành phố Cần Thơ. Hình 2.1. Tư thế chụp phim sọ nghiêng Liều chiếu xạ cho mỗi lần chụp: <0,003mSv. Thiết bị được sử dụng là một trong những hệ thống máy X quang Nha Khoa đa năng thuộc thế hệ mới nhất tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu (2010). Liều chiếu xạ toàn thân cho phép trong một năm đối với mỗi cá thể là 1mSv (Pháp lệnh an toàn và kiểm soát bức xạ và văn bản hướng dẫn thi hành. Nhà Xuất Bản Chính Trị Quốc Gia Hà Nội, 1998, trang 16). Các đơn vị đo lường công bố trong luận văn được qui đổi theo "Bảng đơn vị đo lường hợp pháp của nước Việt Nam Dân Chủ Cộng Hòa" (Nghị định 186/CP ngày 26/12/1964). 2.4. Phương pháp thu thập số liệu Phương pháp vẽ nét trên phim sọ nghiêng Tất cả các phim sọ nghiêng đạt tiêu chí nghiên cứu đều do một người nghiên cứu vẽ nét bằng phần mềm V–Ceph 6.0™ (đây là phần mềm phân tích đo sọ chuyên dụng được sản xuất bởi Osstem Implant Co.Ltd – Hàn Quốc, tương thích với hệ điều hành MS Windows và được vận hành bởi máy vi tính). Việc vẽ nét trên phần mềm V–Ceph 6.0™ vẫn áp dụng theo phương pháp thống nhất trên toàn thế giới: đối với các cấu trúc có hai hình ảnh (ví dụ bờ dưới ổ mắt, cành lên và bờ dưới xương hàm dưới, lỗ ống tai ngoài ) thì vẽ
  54. 39 đường đứt nét trên cả hai hình ảnh, sau đó vẽ “đường trung gian” giữa hai hình ảnh bằng đường liên tục. Tất cả các điểm chuẩn của những cấu trúc có hình ảnh kép đều được xác định trên “đường trung gian”. Để tiến hành vẽ nét phim sọ nghiêng bằng phần mềm cần chuẩn bị: 420 phim sọ nghiêng của 105 trẻ (mỗi trẻ phải đủ 4 phim) ở thời điểm 12, 13, 14, 15 tuổi được scan vào máy vi tính, lưu trên ổ cứng với định dạng ảnh “.jpg”, tỷ lệ 1:1. Kỹ thuật vẽ nét phim sọ nghiêng bằng phần mềm V–Ceph 6.0™ Bao gồm các bước sau: Bước 1: Khởi động chương trình V–Ceph 6.0™ . Bước 2: Tạo hồ sơ bệnh nhân mới. Chọn “Add new record”, cửa sổ thông tin bệnh nhân xuất hiện (Hình 2.2). Điền đầy đủ thông tin vào các ô trống (bao gồm số thứ tự, họ tên, giới tính, tuổi bệnh nhân, ngày chụp phim ). Ở đây có 105 trẻ cần lập tổng cộng 420 hồ sơ. Hình 2.2. Cửa sổ thông tin bệnh nhân trên V–Ceph 6.0™. Bước 3: Nhập phim sọ nghiêng (đã scan trước đó) lên từng hồ sơ tương ứng. Nhấp chuột phải vào biểu tượng “Lateral Film”, chọn “Import”. Bước 4: Vẽ nét trên phim sọ nghiêng. Nhấp chuột trái vào biểu tượng “Lateral Film”, cửa sổ vẽ nét phim sọ nghiêng xuất hiện.
  55. 40 Ấn nút lệnh , chọn “Digitize with X–ray film” tiến hành xác định các điểm chuẩn trực tiếp trên phim (dựa trên cửa sổ hướng dẫn “Digitize helper” như Hình 2.3). Hình 2.3. Cửa sổ hướng dẫn trên V–Ceph 6.0™. Sau khi các điểm chuẩn đã được xác định, chương trình sẽ vẽ nét một cách tự động trên phim (Hình 2.3), bao gồm: Vẽ nền sọ, xoang trán và lỗ ống tai: Vẽ nền sọ. Vẽ hố yên xương bướm, mấu yên trước và sau. Vẽ xương trán và xương mũi. Vẽ đường viền hốc mắt. Vẽ lỗ ống tai ngoài. Vẽ xương hàm trên và răng trên: Đường viền xương hàm trên: từ gai mũi trước dọc theo sàn hố mũi đến gai mũi sau, rồi đi theo mặt khẩu cái xương hàm trên đến mặt trong xương ổ răng xung quanh các răng cửa và mặt trước xương hàm trên. Vẽ răng cửa giữa và răng cối lớn thứ nhất hàm trên trong tương quan cắn khớp. Vẽ xương hàm dưới và răng dưới: Vẽ bờ dưới và bờ sau của xương hàm dưới. Vẽ vùng cằm và xương vỏ bên trong.
  56. 41 Vẽ răng cửa giữa và răng cối lớn thứ nhất hàm dưới trong tương quan cắn khớp. Hình 2.4. Chương trình V–Ceph 6.0™ vẽ nét tự động trên phim sọ nghiêng Các cấu trúc trên phim sọ nghiêng đã được vẽ tự động, nếu thấy còn vị trí chưa chính xác ấn nút lệnh để tiến hành chỉnh sửa. CÁC SỐ ĐO DÙNG TRONG PHÂN TÍCH 1. Chiều dài của sọ trước: Khoảng cách giữa CC và Nasion. Hình 2.5. Chiều dài của Sọ trước (Nguồn: Jacobson A.(1995). “Radiographic cephalometry”.[64] ) 2. Chiều dài nền sọ sau: Cp ┴ PtV.
  57. 42 3. Khoảng cách từ Porion đến mp PtV: Khoảng cách giữa Porion và PtV. Hình 2.6. Khoảng cách từ Porion đến mp PtV (Nguồn: Jacobson A.(1995). “Radiographic cephalometry”.[64] ) 4. Góc trục mặt: Góc giữa trục mặt và Basion–Nasion. 5. Góc mặt: Góc giữa mặt phẳng mặt và mặt phẳng Frankfort. Góc mặt của Downs. Hình 2.7. Góc mặt (Nguồn: Jacobson A.(1995). “Radiographic cephalometry”.[64] ) 6. Góc mặt phẳng hàm dưới: đo so với mặt phẳng Frankfort. 7. Góc cung hàm dưới: Góc giữa trục cành ngang và trục cành lên. Hình 2.8. Góc cung hàm dưới (Nguồn: Jacobson A.(1995). “Radiographic cephalometry”.[64] )
  58. 43 8. Góc cành lên XHD: Góc giữa Mặt phẳng Frankfortvà mặt phẳng CR – Xi Hình 2.9. Góc cành lên XHD (Nguồn: Jacobson A.(1995). “Radiographic cephalometry”.[64] ) 9. Chiều dài thân xương hàm dưới: từ Xi đến Pm. 10. Góc mặt phẳng khẩu cái: Góc tạo bởi mặt phẳng Frankfort, PtV và mặt phẳng khẩu cái. Hình 2.10. Góc mặt phẳng khẩu cái (Nguồn: Jacobson A.(1995). “Radiographic cephalometry”.[64] ) 11. Độ nhô hàm trên: Góc tạo bởi phẳng Frankfort và mặt phẳng từ Nasion đến điểm A. Hình 2.11. Độ nhô hàm trên (Nguồn: Jacobson A.(1995). “Radiographic cephalometry”.[64] )
  59. 44 12. Độ lồi mặt: Khoảng cách giữa điểm A và mặt phẳng mặt. Hình 2.12. Độ lồi mặt (Nguồn: Jacobson A.(1995). “Radiographic cephalometry”.[64] ) 13. Vị trí RCLHT: Khoảng cách từ đường chân bướm thẳng đứng (phía sau của xương hàm trên) đến phía xa của R6HT. Hình 2.13. Vị trí răng cối lớn hàm trên (Nguồn: Jacobson A.(1995). “Radiographic cephalometry”.[64] ) 14 . Chiều cao mặt dưới: Góc từ gai mũi trước đến tâm của cành lên (Xi) đến PM. Hình 2.14. Cao mặt dưới (Nguồn: Jacobson A.(1995). “Radiographic cephalometry”.[64] )
  60. 45 15.Chiều cao mặt toàn bộ: Ba–N/Xi–Pm. 16. Chiều cao mặt phía sau: Khoảng cách giữa Gonion và điểm CF. Hình 2.15. Chiều cao mặt phía sau (Nguồn: Jacobson A.(1995). “Radiographic cephalometry”.[64] ) 17. Độ nhô R cửa hàm trên: Khoảng cách từ đỉnh của răng cửa hàm trên đến mặt phẳng A–Po. Hình 2.16. Độ nhô răng cửa hàm trên (Nguồn: Jacobson A.(1995). “Radiographic cephalometry”.[64] ) 18. Độ nghiêng răng cửa hàm trên: Góc giữa trục dài của răng cửa hàm trên và mặt phẳng A–Po. 19. Độ nhô răng cửa hàm dưới: Khoảng cách từ đỉnh của răng cửa hàm dưới đến đường xác định các hàm, mặt phẳng A– Po. Hình 2.17. Độ nhô răng cửa hàm dưới (Nguồn: Jacobson A.(1995). “Radiographic cephalometry”.[64] )
  61. 46 20. Độ nghiêng răng cửa hàm dưới: Góc giữa trục dài của răng cửa hàm dưới và mặt phẳng A–Po. Hình 2.18. Độ nghiêng răng cửa hàm dưới (Nguồn: Jacobson A.(1995). “Radiographic cephalometry”.[64] ) 21. Góc mặt phẳng khớp cắn: Góc giữa trục cành ngang và mặt phẳng nhai (ngược chiều kim đồng hồ). Hình 2.19. Góc mặt phẳng khớp cắn (Nguồn: Jacobson A.(1995). “Radiographic cephalometry”.[64] ) 22. Góc răng cửa: Góc được tạo bởi trục dài của các răng cửa. Hình 2.20. Góc răng cửa (Nguồn: Jacobson A.(1995). “Radiographic cephalometry”.[64] ) 23. Độ trồi răng cửa hàm dưới: Khoảng cách giữa đỉnh của răng cửa hàm dưới mặt phẳng nhai.
  62. 47 Hình 2.21. Độ trồi răng cửa hàm dưới (Nguồn: Jacobson A.(1995). “Radiographic cephalometry”.[64] ) 24. Độ cắn chìa: Khoảng cách giữa đỉnh rìa cắn răng cửa trên và dưới được đo trên mặt phẳng nhai. 25. Độ cắn phủ: Khoảng cách giữa đỉnh của răng cửa hàm dưới và răng cửa hàm trên được đo trên mặt phẳng nhai. 26. Độ nhô môi trên: Khoảng cách giữa môi trên và đường E. 27. Chiều dài môi trên: Khoảng cách giữa gai mũi trước và tiếp xúc hai môi. Hình 2.22. Chiều dài môi trên (Nguồn: Jacobson A.(1995). “Radiographic cephalometry”.[64] ) 28. Tiếp xúc môi so với mặt phẳng khớp cắn: Khoảng cách giữa tiếp xúc hai môi và mặt phẳng nhai. Giá trị âm chỉ thị mặt phẳng nhai nằm dưới tiếp xúc hai môi. Hình 2.23. Tiếp xúc môi so với mặt phẳng khớp cắn (Nguồn: Jacobson A.(1995). “Radiographic cephalometry”.[64] )
  63. 48 29. Độ nhô môi dưới: Khoảng cách giữa môi dưới và đường E. Hình 2.24. Độ nhô môi dưới (Nguồn: Jacobson A.(1995). “Radiographic cephalometry”.[64] ) Các đặc điểm được khảo sát và tiên đoán trong nghiên cứu Bảng 2.1. Các đặc điểm được khảo sát và tiên đoán trong nghiên cứu STT Đặc điểm nghiên cứu Đơn vị Điểm chuẩn Dự đoán[16] Nền sọ 1 Chiều dài nền sọ trước mm Cc–N Không đổi 2 Chiều dài nền sọ sau mm Cp ┴ PtV 0,5mm/năm Khớp thái dương hàm Khoảng cách từ Porion đến mp 3 mm Po–Cf PtV 0,5mm/năm Xương hàm dưới 4 Góc trục mặt Độ Cc–Gn/Ba–N Tăng 10/7 năm 5 Góc mặt Độ N–Pg/Fh Tăng 0,330/năm 6 Góc mp HD Độ Go–Me/Fh Giảm 0,40 /năm 7 Góc cung hàm dưới Độ Dc–Xi–Pm Tăng 0,50/năm 8 Góc cành lên XHD Độ Po–Cf–Xi Không đổi 9 Chiều dài thân XHD mm Xi–Pm 1,6mm/năm Khối xương hàm trên 10 Góc mặt phẳng khẩu cái Độ ANS–PNS/Fh Không đổi 11 Độ nhô hàm trên Độ Ba–N–A Không đổi 12 Độ lồi mặt mm A ┴ N–Pg Giảm 0,2mm/năm 13 Vị trí RCLHT mm 6 ┴ PtV Tăng 1mm/năm Chiều cao các tầng mặt 14 Chiều cao mặt dưới Độ Ans–Xi–Pm Giảm 0,2mm 15 Chiều cao mặt toàn bộ Độ Ba-N/ Xi–Pm Không đổi 16 Chiều cao mặt phía sau mm Cf–Go Không đổi
  64. 49 STT Đặc điểm nghiên cứu Đơn vị Điểm chuẩn Dự đoán[16] Răng 17 Độ nhô R cửa HT mm A1 ┴ A–Pg Theo APo 18 Độ nghiêng R cửa HT Độ A1/A–Pg Theo APo 19 Độ nhô R cửa HD mm B1 ┴ A–Pg Theo APo 20 Độ nghiêng R cửa HD Độ B1/A–Pg Theo APo Mp khớp Tăng 0,50 21 Góc mặt phẳng khớp cắn Độ cắn/Xi–Pm 22 Góc R cửa Độ A1/B1 20/5 năm B1/mp khớp Không đổi 23 Độ trồi R cửa HD mm cắn 24 Độ cắn chìa mm Theo APo 25 Độ cắn phủ mm Theo APo Mô mềm Theo nhô răng cửa 26 Độ nhô môi trên mm hàm trên 27 Chiều dài môi trên mm ANS-EM Tăng 0,1mm/năm 28 Tiếp xúc môi so với mp khớp cắn mm EM┴Đường E Tăng 0,1mm/năm 29 Độ nhô môi dưới mm Giảm 0,2mm/năm Giá trị tiên đoán là giá trị được chương trình phần mềm máy tính tiên đoán ở thời điểm 15 tuổi (sau 3 năm) trên cơ sở số liệu mẫu ở 12 tuổi. Giá trị thực tế là giá trị các số đo được đo đạc trên phim sọ nghiêng tại thời điểm 15 tuổi. 2.5. Đo đạc Chúng tôi đã tiến hành xác định độ phóng đại của máy tia X dùng trong nghiên cứu này bằng cách đặt một thước đo có chiều dài 80 mm trùng với mặt phẳng dọc giữa của đối tượng. Đo chính xác chiều dài hình ảnh thước trên phim tia X bằng chính cây thước đã chụp thử. Độ phóng đại được tính là tỷ lệ % sự chênh lệch của chiều dài cây thước trên phim so với chiều dài thật của cây thước. Do khoảng cách từ nguồn tia X đến mặt phẳng dọc giữa của bệnh nhân và từ mặt phẳng dọc giữa đến phim được chuẩn hóa cố định nên độ
  65. 50 phóng đại trên phim được duy trì 9,5%. Tất cả các số liệu đo đạc sẽ được trả về kích thước thật nếu trừ đi độ phóng đại. Cách đo trên phim – Phim sau khi được chụp sẽ Scan vào máy với tỷ lệ 100%. – Sau đó được đưa vào chương trình phần mềm để xác định các điểm chuẩn và từ đó cho kết quả. – Sử dụng 40 phim được chọn ngẫu nhiên để vẽ và đo lại với phương pháp trên. 2.6. Xử lý số liệu Các số liệu, dữ kiện thu thập được nhập vào máy vi tính và được lưu giữ lại. Biến số độc lập: tuổi, giới tính. Biến số phụ thuộc: Các kích thước của nền sọ, xương hàm trên, xương hàm dưới, số đo góc của các phần trên và của mặt phẳng khớp cắn. Các số liệu được phân tích thống kê theo chương trình SPSS phiên bản 20.0 để tính số trung bình, độ lệch chuẩn, các giá trị lớn nhất và nhỏ nhất. 2.7. So sánh So sánh số trung bình của từng số liệu của hai phái nam nữ theo từng tuổi bằng trắc nghiệm T–test. So sánh với các số liệu của các tác giả khác nếu có bằng kiểm định T–test [8]. 2.8. Thống kê mô tả Tính số trung bình và độ lệch chuẩn của mỗi đặc điểm nghiên cứu ở từng lứa tuổi cho nam và nữ. n: số cá thể quan sát x: trung bình x x Trung bình  n 2  xx  (sd) Độ lệch chuẩn n 1 sd SE Sai số chuẩn n
  66. 51 2.9. Thống kê suy lý So sánh ngang Kiểm định bằng T–test để xác định sự khác biệt nếu có giữa các đặc điểm nghiên cứu của: Nam và nữ Việt Nam ở từng thời điểm 12 tuổi, 13 tuổi, 14 tuổi, 15 tuổi. Giải quyết H0:0 x 1 x 2 (không có sự khác biệt giữa hai nhóm so sánh) xx Kiểm định T–test t 12 sd22 sd 12 nn12 Với x1 : Giá trị trung bình của nhóm I. n1: số lượng mẫu nhóm I x2 : Giá trị trung bình của nhóm II. n2: số lượng mẫu nhóm II. Từ giá trị t, xác định được p. t > 1,960 p 2,576 p 3,291 p 0,05: Chấp nhận giả thuyết H0, sai biệt không có ý nghĩa. Nếu p < 0,05: Loại bỏ giả thuyết H0, sai biệt có ý nghĩa. So sánh dọc Đánh giá sự thay đổi các tham số đo lường của trẻ ở các độ tuổi khác nhau bằng phân tích kiểm định ANOVA tái đo lường (Repeated Measure Analysis of Variance) – hiệu chỉnh theo Greenhouse - Geisser nhằm xác định sự khác biệt tăng trưởng nếu có giữa thời điểm 12, 13, 14, 15 tuổi, T–test bắt cặp trong đo lường một yếu tố có lặp [8]. Vẽ đường tăng trưởng Các giá trị trung bình và độ lệch chuẩn của những số đo vùng đầu mặt và cung răng được nhập vào phần mềm Excell, từ đó vẽ đường tăng trưởng theo tuổi riêng cho nam và nữ, từ 12 đến 15 tuổi.
  67. 52 Đánh giá tương quan tăng trưởng Phân tích tương quan là khảo sát khuynh hướng và mức độ của sự liên quan giữa hai hay nhiều đặc điểm nghiên cứu. Hệ số thường dùng nhất để đánh giá mức độ liên quan là hệ số tương quan Pearson (ký hiệu là r), được ước tính theo công thức: n 2 tr 1 r 2 Từ hệ số r, mối tương quan được đánh giá như sau: r = 0,3 – 0,5: tương quan ở mức trung bình. r = 0,5 đến dưới 0,7: tương quan ở mức tương đối cao. r = 0,7 đến dưới 0,9: tương quan ở mức cao. r > = 0,9: tương quan ở mức rất cao. [6] xy R xy22 x: Trung bình của số đo lần 1. y: Trung bình của số đo lần 2. Hệ số tương quan Pearson cũng được sử dụng để đánh giá độ kiên định của người đo. Từ đó ngẫu nhiên, chúng tôi rút ra ngẫu nhiên 40 phim. Sau đó, chính người “đo các kích thước” đo lại tất cả các kích thước đã đo (phương pháp kiểm – tái kiểm). Đối với mỗi đặc điểm đo đạc, chúng tôi tính hệ số tương quan giữa hai lần đo. Nếu r >= 0,7 có nghĩa là người đo có độ kiên định trong đo đạc cao. 2.10. Các sai lầm trong khi đo đạc trên phim đo sọ 2.10.1. Các sai lầm do bản thân phương pháp chụp Sự phóng đại Sự phóng đại xảy ra khi chùm tia X không song song với tất cả các điểm quan sát. Hiện nay, nhìn chung không có phương pháp nào để hạn chế loại trừ sự phóng đại hoàn toàn. Theo nguyên tắc vật lý thông thường, độ phóng đại tùy thuộc vào khoảng cách giữa tiêu điểm, đối tượng chụp và phim.
  68. 53 Khoảng cách giữa tiêu điểm – phim dài, khoảng cách giữa phim – đối tượng ngắn là những cách quan trọng để giảm thiểu các sai lầm do độ phóng đại gây ra. Ngoài ra, để hạn chế độ phóng đại ảnh hưởng đến kết quả nên sử dụng các số đo về góc sẽ thích hợp hơn là các số đo về khoảng cách. Sự méo lệch Sự méo lệch xảy ra là do độ phóng đại khác nhau giữa các mặt phẳng. Một vật thể không gian ba chiều được ghi trên một mặt phẳng chắc chắn sẽ diễn ra sự méo lệch của các cấu trúc nằm bên trong đó khi hiện diện trên phim. Vì thế các số đo về góc và các số đo về khoảng cách chắc chắn sẽ bị ảnh hưởng dưới các mức độ khác nhau. Sự không ngay ngắn của các thành phần máy chụp phim, dụng cụ giữ đầu và phim cũng như trong khi chụp đối tượng chụp xoay đầu sẽ chắc chắn tạo ra sự méo lệch. Để kiểm soát tốt các sai lầm trong khi chụp phim cần phải giữ cố định sự liên hệ của tiêu điểm, bộ phận giữ đầu và phim. Các sai lầm trong việc định vị điểm mốc Sai lầm trong định vị các điểm mốc là nguyên nhân chính của các sai lầm trên phim tia X [3]. Chất lượng của phim tia X (lu mờ và tương phản) ảnh hưởng đến việc xác định các điểm mốc trên phim. Giảm thiểu tối đa sai lầm này bằng cách sử dụng các phim có chất lượng cao. Sự định vị và định nghĩa chính xác các điểm mốc Định nghĩa rõ ràng, không mơ hồ về các điểm mốc được chọn trong các phân tích là điều quan trọng nhất cho tính tin cậy và chắc chắn của phim đo sọ. Để giảm các sai lầm trong việc định vị các điểm mốc nếu đo lại và lấy trung bình các số đo. Càng lập lại đo đạc thì các sai lầm toàn bộ càng nhỏ đi. 2.10.2. Sai lầm do người thực hiện Trong nghiên cứu phim đo sọ cần phải thiết lập mức độ sai lầm nhất là của người thực hiện [3]. Kinh nghiệm và việc chuẩn hóa người thực hiện là yếu tố quan trọng để cải thiện việc định vị các điểm mốc. Sự khác nhau giữa những người thực hiện chẳng hạn như không thống nhất giữa định vị một
  69. 54 điểm mốc nào đó hay của cùng một người thực hiện như là sự thiếu kiên định trong quá trình định vị. Để giảm sai lầm này cần huấn luyện và tái huấn luyện định kỳ nhằm thiết lập giới hạn độ tin cậy cho người thực hiện. Để đánh giá độ tin cậy của các đặc điểm, rút ngẫu nhiên 40 phim. Vẽ nét và định vị điểm mốc và đo đạc lại vào một lần khác cách lần đầu 1 tháng bởi cùng một người. Kết quả tương quan hai lần đo trong nghiên cứu của chúng tôi r >= 0,7 có nghĩa là người đo có độ kiên định trong đo đạc cao. 2.11. Đạo đức nghiên cứu Đề tài được sự chấp thuận của Hội đồng y đức Viện nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng 108. Quá trình nghiên cứu tuân thủ các nguyên tắc về đạo đức trong nghiên cứu y học. Các đối tượng được giải thích cụ thể, rõ ràng về mục đích quy trình nghiên cứu. Quyết định tham gia nghiên cứu hoàn toàn tự nguyện. Thông tin riêng tư bệnh nhân hoàn toàn được đảm bảo bí mật. Các đối tượng tham gia nghiên cứu được khám răng miệng tổng quát và được tư vấn về vấn đề lệch lạc răng miệng và sọ mặt.
  70. 55 Chương 3 KẾT QUẢ Kết quả nghiên cứu theo dõi dọc sự thay đổi của các đặc điểm sọ mặt ở trẻ em Việt Nam từ 12 đến 15 tuổi theo phân tích Ricketts ở 105 trẻ (50 nam, 55 nữ) tại Cần Thơ trong thời gian từ 2010- 2013 được trình bày từ Bảng 3.1 đến Bảng 3.23. Ngoài ra, đường biểu diễn sự tăng trưởng của một số đặc điểm nghiên cứu cũng được trình bày từ Biểu đồ 3.1 đến 3.29. 3.1. Chiều dài nền sọ Bảng 3.1. Chiều dài nền sọ trước và chiều dài nền sọ sau Tham số TB ± ĐLC Giá trị p2 12 tuổi 13 tuổi 14 tuổi 15 tuổi Cc–N (Chiều dài nền sọ trước) (mm) Nam (n=50) 53,06±8,63 54,67±5,24 55,49±5,67 56,24±5,60 p12–13,p13–14,p14–15>0,05 Nữ (n=55) 52,41±3,82 53,41±4,09 53,53±5,49 53,58±5,17 p12–13,p13–14,p14–15>0,05 Giá trị p1 0,617 0,174 0,075 0,13 p12–13,p12–15 0,05 Cp–PtV (Chiều dài nền sọ sau) (mm) Nam (n=50) 25,32±6,08 27,34±4,43 27,66±4,59 28,15±4,99 p12–13,p12–15 0,05 Giá trị p1 0,385 0,006 0,02 0,009 Chung 24,85±5,23 25,99±4,86 26,28±5,02 26,77±5,22 p12–13,p12–15<0,05 p1: Sự khác biệt giữa nam với nữ p2: Sự khác biệt giữa các nhóm tuổi
  71. 56 57 56 55 54 nam 53 nữ chung 52 51 50 12 tuổi 13 tuổi 14 tuổi 15 tuổi Biểu đồ 3.1. Chiều dài nền sọ trước 29 28 27 26 nam 25 nữ 24 chung 23 22 12 tuổi 13 tuổi 14 tuổi 15 tuổi Biểu đồ 3.2. Chiều dài nền sọ sau Các số đo chiều dài nền sọ trước ở nam nhìn chung lớn hơn nữ, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa giai đoạn 12 – 15 tuổi (p > 0,05).Các số đo chiều dài nền sọ trước đều tăng tịnh tiến ở nữ, ở nam, chung hai giới từ 12 – 15 tuổi có khuynh hướng tăng đều có ý nghĩa p12–15 =0,005 (Bảng 3.1, Biểu đồ 3.1). Các số đo chiều dài nền sọ sau ở nam nhìn chung lớn hơn nữ, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê lúc 12 tuổi. Ở 13, 14,15 tuổi sự khác biệt có ý
  72. 57 nghĩa thống kê (p 0,05 Nữ (n=55) 34,81±4,89 36,06±4,71 37,01±6,67 37,09 ±5,22 p12–13 0,05 Giá trị p1 0,031 0,015 0,238 0,01 Chung 36,00±5,97 37,29±5,47 37,66±5,94 38,50±5,94 p12–13, p12–15< 0,05 p1: Sự khác biệt giữa nam với nữ p2: Sự khác biệt giữa các nhóm tuổi 41 40 39 38 37 nam 36 nữ 35 chung 34 33 32 12 tuổi 13 tuổi 14 tuổi 15 tuổi Biểu đồ 3.3. Khoảng cách từ Po đến PtV Ở 12, 13, 15 tuổi, sự khác biệt có ý nghĩa giữa trẻ nam và trẻ nữ ở số đo khoảng cách từ khớp thái dương hàm đến mặt phẳng chân bướm (p < 0,05) Tổng thể từ 12 – 15 tuổi số đo khoảng cách từ khớp thái dương hàm đến mặt phẳng chân bướm tăng có ý nghĩa (p=0,001) (Bảng 3.2, Biểu đồ 3.3).
  73. 58 3.3. Xương hàm dưới Bảng 3.3. Trục mặt và góc mặt Tham số TB ± ĐLC Giá trị p2 12 tuổi 13 tuổi 14 tuổi 15 tuổi Cc–Gn/Ba–N (Góc trục mặt) (0) Nam (n=50) 83,43±3,47 84,38±3,60 84,53±4,19 83,78±4,13 p12–13 0,05 Nữ (n=55) 84,42±4,61 84,69±4,42 84,64±4,66 83,75±4,99 P12–13>0,05, p14–15 0,05 N–Pg/Fh (Góc mặt) (0) Nam (n=50) 94,66±4,10 94,27±3,70 94,86±3,64 94,81±4,23 p12–13,p13–14,p14–15>0,05 Nữ (n=55) 95,36±4,11 93,97±4,12 93,75±3,75 94,13± 3,69 p12–13 0,05 Giá trị p1 0,382 0,699 0,128 0,377 Chung 95,02±4,10 94,11±3,91 94,28±3,72 94,45±3,95 p12–13 0,05 p1: Sự khác biệt giữa nam với nữ p2: Sự khác biệt giữa các nhóm tuổi Ở trẻ em ở nghiên cứu này trong giai đoạn từ 12 đến 15 tuổi, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa hai giới nam và nữ về các số đo góc trục mặt (p > 0,05). Góc trục mặt thay đổi không có ý nghĩa thống kê ở nam, nữ và chung cho cả hai giới với p > 0,05 trong khoảng thời gian từ 12 đến 15 tuổi (p12–15 = 0,58), trừ giai đoạn 12 – 13 tuổi tăng có ý nghĩa (p 0,05). Góc mặt thay đổi không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 trong khoảng thời gian từ 12 đến 15 tuổi (Bảng 3.3 và Biểu đồ 3.5).
  74. 59 Biểu đồ 3.4. Góc trục mặt Biểu đồ 3.5. Góc mặt Bảng 3.4. Góc mặt phẳng hàm dưới và chiều dài cành ngang xương hàm dưới Tham số TB ± ĐLC 12 tuổi 13 tuổi 14 tuổi 15 tuổi Giá trị p2 Go–Me/Fh (Góc mp hàm dưới) (0) Nam(n=50) 21,86±7,19 21,91±7,04 21,77±6,70 21,83±6,67 p12–13,p13–14,p14–15> 0,05 Nữ(n=55) 21,53±6,34 22,39±6,23 22,40±6,21 22,06±6,35 p12–13,p13–14,p14–15>0,05 Giá trị p1 0,801 0,709 0,615 0,856 Chung 21,68±6,73 22,16±6,60 22,10±6,43 21,95±6,47 p12–13,p13–14,p14–15>0,05 Xi–Pm (Chiều dài cành ngang xương hàm dưới) (mm) Nam(n=50) 69,06±11,04 70,53±5,43 71,47±5,18 72,57±5,50 p13–14, p14–15 0,05 Giá trị p1 0,905 0,131 0,388 0,132 Chung 68,96±8,22 69,74±5,10 71,00±5,26 71,69±5,69 p13–14, p12–15< 0,05 p1: Sự khác biệt giữa nam với nữ p2: Sự khác biệt giữa các nhóm tuổi
  75. 60 Biểu đồ 3.6. Góc mặt phẳng hàm dưới 73 72 71 nam 70 nữ 69 chung 68 67 12 tuổi 13 tuổi 14 tuổi 15 tuổi Biểu đồ 3.7. Chiều dài cành ngang xương hàm dưới Góc mặt phẳng hàm dưới của trẻ nam và nữ đều khác biệt không có ý nghĩa trong giai đoạn từ 12 đến 15 tuổi (p > 0,05). Góc mặt phẳng hàm dưới tăng từ 12 – 13 tuổi sau đó có khuynh hướng giảm từ 13-15 tuổi giảm không có ý nghĩa (p > 0,05) (Bảng 3.4, Biểu đồ 3.6). Chiều dài cành ngang xương hàm dưới lúc 12, 13, 14, 15 tuổi chưa thể hiện sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai giới (p > 0,05). Chiều dài cành ngang xương hàm dưới tăng trưởng từ 12 – 15 tuổi có ý nghĩa (p12–15=0,001) (Bảng 3.4, Biểu đồ 3.7).
  76. 61 Bảng 3.5. Góc cung hàm dưới và góc mặt phẳng khớp cắn Tham số TB ± ĐLC Giá trị p2 12 tuổi 13 tuổi 14 tuổi 15 tuổi Dc–Xi–Pm (Góc cung hàm dưới) (0) Nam(n=50) 40,60±5,34 41,10±5,61 39,90±7,22 39,66±5,89 p12–13,p13–14,p14–15>0,05 Nữ(n=55) 39,06±6,11 40,00±5,71 40,40±6,32 40,54±7,64 p12–13,p13–14,p14–15>0,05 Giá trị p1 0,176 0,323 0,706 0,517 Chung 39,80±5,78 40,52±5,66 40,16±6,74 40,12±6,84 p12–13,p13–14,p14–15> 0,05 Xi–Pm/mp khớp cắn (Góc mp khớp cắn) (0) Nam(n=50) 26,34±4,83 25,94±5,01 26,32±6,37 26,36±5,11 p12–13,p13–14,p14–15>0,05 Nữ(n=55) 27,49±4,21 27,92±4,31 27,10±4,68 26,77±4,31 p12–13,p13–14,p14–15>0,05 Giá trị p1 0,191 0,032 0,479 0,652 Chung 26,94±4,53 26,98±4,74 26,72± 5,54 26,57±4,69 p12–13,p13–14,p14–15>0,05 p1: Sự khác biệt giữa nam với nữ p2: Sự khác biệt giữa các nhóm tuổi Biểu đồ 3.8. Góc cung hàm dưới
  77. 62 Biểu đồ 3.9. Góc mặt phẳng khớp cắn Góc cung hàm dưới thể hiện sự khác biệt không có ý nghĩa giữa hai giới (p > 0,05). Góc cung hàm dưới tăng ở giai đoạn 12 – 13 tuổi, 13 – 15 tuổi chung cả hai giới có khuynh hướng giảm nhưng không có ý nghĩa (p > 0,05) (Bảng 3.5, Biểu đồ 3.8). Góc mặt phẳng khớp cắn ở trẻ 12 – 15 tuổi thể hiện sự khác biệt không có ý nghĩa giữa hai giới (p > 0,05). Giai đoạn 13 – 14 tuổi góc mặt phẳng khớp cắn ở nữ giảm, ở nam tăng và có khuynh hướng tăng đến 15 tuổi, tuy nhiên không có ý nghĩa (p > 0,05) (Bảng 3.5, Biểu đồ 3.9). Bảng 3.6. Góc cành lên Tham số TB ± ĐLC Giá trị p2 12 tuổi 13 tuổi 14 tuổi 15 tuổi Po–Cf–Xi (Góc cành lên) (0) Nam(n=50) 81,10±5,01 80,40±4,57 81,79±5,61 81,41±4,77 p12–13, p13–14, p14–15 >0,05 Nữ(n=55) 83,71±5,19 82,77±6,02 81,87±6,08 81,84±5,95 p12–13, p13–14, p14–15>0,05 Giá trị p1 0,010 0,025 0,944 0,685 Chung 82,47±5,25 81,64±5,48 81,83± 5,83 81,64±5,40 p12–13, p12–15>0,05 p1: Sự khác biệt giữa nam với nữ p2: Sự khác biệt giữa các nhóm tuổi
  78. 63 Biểu đồ 3.10. Góc cành lên Góc cành lên ở nam, nữ có sự khác biệt ở 12, 13 tuổi có ý nghĩa (p12=0,010, p13=0,025). Giai đoạn 12 – 15 tuổi chung hai giới giảm tuy nhiên không có ý nghĩa (p12–15>0,05) (Bảng 3.6, Biểu đồ 3.10). 3.4. Xương hàm trên Bảng 3.7. Góc mặt phẳng khẩu cái và độ nhô của hàm trên so với nền sọ Tham số TB ± ĐLC Giá trị p2 12 tuổi 13 tuổi 14 tuổi 15 tuổi ANS–PNS/FH (Góc mp khẩu cái) (0) Nam(n=50) –3,55±3,61 –3,53±3,41 –4,66±3,39 –4,27±3,72 p13–14 0,05 Nữ(n=55) –5,60±2,87 –4,37±3,47 –4,18±3,37 –5,18±3,77 p12–13 0,05 Giá trị p1 0,002 0,215 0,471 0,215 Chung –4,62±3,39 –3,97±3,45 –4,41±3,37 –4,75±3,76 p12–13,p13–14, p14–15>0,05 (Độ nhô của HT so với nền sọ) (0) Nam(n=50) 68,54±4,52 68,75±4,20 69,60±4,66 68,93±3,77 p12–13, p13–14, p14–15>0,05 Nữ(n=55) 70,74±3,80 69,89±3,87 70,05±3,90 69,72±4,47 p12–13, p13–14, p14–15>0,05 Giá trị p1 0,008 0,147 0,595 0,332 p12–13, p13–14, p14–15>0,05 p1: Sự khác biệt giữa nam với nữ p2: Sự khác biệt giữa các nhóm tuổi
  79. 64 Biểu đồ 3.11. Góc mặt phẳng khẩu cái Biểu đồ 3.12. Độ nhô của hàm trên so với nền sọ Góc mặt phẳng khẩu cái ở 12 tuổi, nam cao hơn nữ có ý nghĩa (p = 0,002) các nhóm tuổi còn lại 13, 14, 15 tuổi sự khác biệt không có ý nghĩa. Góc mặt phẳng khẩu cái hầu như không thay đổi (p > 0,05) (Bảng 3.7, Biểu đồ 3.11). Độ nhô của hàm trên so với nền sọ ở nam và nữ có sự khác biệt. Ở 12 tuổi nữ lớn hơn nam có ý nghĩa (p12 = 0,008) các nhóm tuổi khác nữ lớn hơn nam nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa. Độ nhô của hàm trên so với nền sọ ở giai đoạn 12 – 13 tuổi giảm không có ý nghĩa (Bảng 3.7, Biểu đồ 3.12).
  80. 65 Bảng 3.8. Độ lồi mặt và vị trí răng cối lớn thứ nhất hàm trên so với mặt phẳng chân bướm Tham số TB ± ĐLC Giá trị p2 12 tuổi 13 tuổi 14 tuổi 15 tuổi A﬩N–Pg (Độ lồi mặt) (mm) Nam(n=50) 3,22±4,23 3,39±4,06 3,59±4,62 3,67±4,75 p12–13,p13–14, p14–15 > 0,05 Nữ(n=55) 3,70±4,27 3,82±4,12 4,23±4,89 4,30±4,48 p12–13>0,05, p13–14> 0,05 Giá trị p1 0,568 0,590 0,495 0,491 Chung 3,84±4,24 3,61±4,08 3,92±4,75 4,01±4,60 p12–13,p13–14,p14–15 >0,05 R6HT﬩PtV (Vị trí R6HT so với mp chân bướm) (mm) Nam(n=50) 18,89±5,38 19,68±4,43 19,86±4,64 19,88±5,47 p12–13, p13–14, p14–15> 0,05 Nữ(n=55) 19,51±5,32 20,06±5,80 20,37±5,27 20,58±5,09 p12–13>0,05, p12–15< 0,05 Giá trị p1 0,554 0,713 0,608 0,504 Chung 19,21±5,34 19,74±5,25 20,12±4,96 20,08±5,24 p12–14, p12–15< 0,05 p1: Sự khác biệt giữa nam với nữ p2: Sự khác biệt giữa các nhóm tuổi 21 20.5 20 nam 19.5 nữ 19 chung 18.5 18 12 tuổi 13 tuổi 14 tuổi 15 tuổi Biểu đồ 3.13. Độ lồi mặt