Luận án Nghiên cứu hiệu quả dinh dưỡng của dung dịch cao năng lượng tự chế nuôi dưỡng sớm qua ống thông dạ dày cho bệnh nhân nặng tại Bệnh viện Trung ương Huế

Nội dung text: Luận án Nghiên cứu hiệu quả dinh dưỡng của dung dịch cao năng lượng tự chế nuôi dưỡng sớm qua ống thông dạ dày cho bệnh nhân nặng tại Bệnh viện Trung ương Huế

1. B GIÁO DC VÀ ðÀO TO - B QU C PHÒNG HC VI N QUÂN Y VŨ TH BC HÀ NGHIÊN C U HI U QU DINH D ƯNG C A DUNG D CH CAO N ĂNG L ƯNG T CH NUÔI D ƯNG S M QUA NG THÔNG D DÀY CHO B NH NHÂN N NG TI B NH VI N TRUNG ƯƠ NG HU LU N ÁN TI N S Ĩ Y HC HÀ N I 2010
2. B GIÁO DC VÀ ðÀO TO - B QU C PHÒNG HC VI N QUÂN Y VŨ TH BC HÀ NGHIÊN C U HI U QU DINH D ƯNG C A DUNG D CH CAO N ĂNG L ƯNG T CH NUÔI D ƯNG S M QUA NG THÔNG D DÀY CHO B NH NHÂN N NG TI B NH VI N TRUNG ƯƠ NG HU Chuyên ngành: Dinh d ưng ti t ch Mã s : 62 72 73 01 LU N ÁN TI N SĨ Y H C Ng ưi h ưng d n khoa h c : 1. PGS.TS. Nguy n Thanh Chò 2. GS. TS. Ph m Nh ư Th HÀ N I 2010
3. LI CAM ðOAN Tôi xin cam ñoan ñây là công trình nghiên c u c a riêng tôi. Các s li u nêu trong lu n án là trung th c. Nh ng k t lu n khoa h c c a lu n án ch ưa t ng ñưc ai công b trong bt k ỳ công trình nào khác. TÁC GI LU N ÁN VŨ TH B C HÀ
4. LI C M ƠN Hoàn thành ñưc b n lu n án này tôi ñã nh n ñưc s giúp ñ, h tr chân tình và có hi u qu ca r t nhi u cá nhân và t p th , c a các th y cô giáo, các b n ñng nghi p g n xa. Tr ưc tiên tôi xin bày t lòng bi t ơn sâu s c t i ðng u , Ban Giám ñc, phòng Sau ñi h c- Hc vi n Quân Y, ðng u , Ban Giám ñc Bnh vi n Trung ươ ng Hu ñã t o ñiu ki n thu n l i cho tôi h c t p và th c hi n ñ tài nghiên c u. Tôi xin ñc bi t cám ơn PGS.TS. Nguy n Thanh Chò - Ch nhi m B môn Dinh d ưng H c vi n Quân Y và GS.TS. Ph m Nh ư Th - nguyên Giám ñc B nh vi n Trung ươ ng Hu , nh ng ng ưi th y ñã nhi t tình h ưng d n, giúp ñ tôi trong su t th i gian nghiên c u và hoàn thành b n lu n án này. Tôi xin vô cùng cám ơn PGS.TS. Tr n V ăn T p - nguyên ch nhim B môn Dinh d ưng H c vi n Quân Y ñã t n tình ñng viên, giúp ñ và có nhi u ý ki n ñóng góp quý báu giúp tôi trong quá trình nghiên cu và hoàn thành lu n án. Tôi xin chân thành cám ơn các nhà khoa h c, các th y, các cô và các ñng nghi p ñã chia s và có nhi u ý ki n ñóng góp giúp ñ tôi trong th i gian th c hi n ñ tài nghiên c u. Tôi xin chân thành c m ơn các b n ñng nghi p khoa Dinh d ưng, Ban Giám ñc Trung tâm Huy t h c truy n máu, t p th khoa C p cu H i sc, t p th khoa Sinh hoá, t p th khoa Ch ng nhi m khu n, phòng K ho ch t ng h p b nh vi n Trung ươ ng Hu ñã dành nhi u th i gian và công sc giúp ñ tôi trong th i gian th c hi n ñ tài nghiên c u.
5. Tôi luôn ghi nh công ơn c a m i thành viên trong gia ñình cha, m , ch ng, con, anh, ch , em tôi ñã chia s , ñng viên h tr tôi ñ tôi yên tâm hc t p, nghiên c u và hoàn thành b n lu n án này. Cu i cùng tôi xin có l i c m ơn ñn các b nh nhân và gia ñình b nh nhân trong nghiên c u này. Hà n i, ngày 19 tháng 5 n ăm 2010 TÁC GI LU N ÁN VŨ TH B C HÀ
6. CÁC CH VI T T T VÀ KÝ HI U TRONG LU N ÁN A Age - Tu i AF Activities Factor - Yu t ho t ñng Alb Albumin BEE Basal Energy Expenditure - Nhu c u n ăng l ưng c ơ b n BMI Body Mass Index - Ch s kh i c ơ th BN Bnh nhân CHO Cholesterol g/l gam/lít H Hight - Chi u cao HDL High Density Lipoprotein ht Huy t thanh IDI International Diabet Institude - Vi n nghiên c u ðái tháo ñưng qu c t IF Injury Factor - Yu t tn th ươ ng Kcal Kilocalo Kg Kilogam LDL Low Density Lipoprotein MCT Medium Chain Triglycerid - Triglycerid m ch v a mOsm miliosmol NC1 Nhóm nghiên c u 1 NC2 Nhóm nghiên c u 2 NðC Nhóm ñi ch ng NDOT Nuôi d ưng ng thông SLDD S lưng dung d ch
7. TBMMN Tai bi n m ch máu não TF Thermal Factor - Yu t nhi t ñ TG Triglycerid tp Toàn ph n W Weitgh - Tr ng l ưng c ơ th
8. MC L C Trang Trang ph bìa Li cam ñoan Mc l c Các ch vi t t t và ký hi u trong lu n án Danh m c b ng Danh m c các bi u ñ Danh m c các s ơ ñ Danh m c các nh ðT V N ð 1 Ch ươ ng 1: T NG QUAN TÀI LI U 3 1.1. Vai trò và nhu c u các ch t dinh d ưng ñi v i b nh nhân n ng 3 1.1.1. Vai trò c a dinh d ưng trong ñiu tr bnh nhân n ng 3 1.1.2. Nhu c u các ch t dinh d ưng cho b nh nhân c n dinh dưng h tr 9 1.2. Các ph ươ ng pháp h tr dinh d ưng cho b nh nhân trong b nh vi n 11 1.2.1. Nuôi d ưng qua ñưng t ĩnh m ch 12 1.2.2. Nuôi d ưng qua ñưng tiêu hoá 14 1.3. Các ch ñ ăn nuôi d ưng cho b nh nhân trong b nh vi n 25 1.3.1. Ch ñ ăn l ng tinh khi t (Clear liquid diets) ch a m t lưng ít không ñy ñ ch t dinh d ưng 25
9. 1.3.2. Ch ñ ăn l ng ñy ñ ch t dinh d ưng (Full liquid diets) 25 1.3.3. Ch ñ ăn nghi n/xay nhuy n (Pureed diets) 26 1.3.4. Ch ñ ăn m m nh (Mechanical soft diets) 26 1.3.5. Ch ñ ăn m m (Soft diets) 26 1.3.6. Ch ñ ăn thông th ưng (Regular or General diets) 26 1.3.7. Ch ñ ăn ñưc ch p nh n (Diet as tolerated) 27 1.4. Các công th c dung d ch nuôi d ưng qua ng thông 27 1.4.1. Nh ng ñc tính c a công th c nuôi ăn qua ng thông 27 1.4.2. Công th c chu n 30 1.4.3. Công th c ñc bi t 31 1.5. Mt s sn ph m có th ch bi n thành dung d ch nuôi ăn qua ng thông hi n có t i Vi t nam 31 1.5.1. Ensure 31 1.5.2. Berlamin 32 1.5.3. Enplus 32 1.5.4. Calo Sure 32 1.6. Mt s yu t nh h ưng ñn dinh d ưng h tr cho bnh nhân nng trong b nh vi n 33 Chươ ng 2: ðI T ƯNG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP NGHIÊN CU 34 2.1. Ph ươ ng pháp xây d ng công th c, quy trình ch bi n sn ph m dung d ch cao n ăng l ưng t ch t các th c ph m th ưng dùng, s n có t i Vi t Nam 34 2.1.1. Cách l a ch n các lo i th c ph m Vi t Nam ñ ch bi n dung d ch trong nghiên c u 34 2.1.2. Ph ươ ng pháp thi t k xây d ng công th c 39
10. 2.1.3. Ph ươ ng pháp thi t k xây d ng quy trình k thu t ch bi n dung d ch nuôi d ưng qua ng thông 40 2.2. ði t ưng nghiên c u 44 2.3. Ch t li u nghiên c u 44 2.3.1. Dung d ch cao n ăng l ưng t ch t i b nh vi n Trung ươ ng Hu 44 2.3.2. Sn ph m dinh d ưng Calo Sure 45 2.3.3. Dng c nuôi d ưng và cân ño b nh nhân 46 2.4. Ph ươ ng pháp nghiên c u 49 2.4.1. Thi t k nghiên c u 49 2.4.2. Ph ươ ng pháp nuôi d ưng 52 2.4.3. Các ch tiêu theo dõi và ñánh giá 53 2.5. X lý s li u nghiên c u 59 Chươ ng 3 : KT QU NGHIÊN C U 62 3.1. Kt qu xây d ng công th c và quy trình ch bi n dung dch cao n ăng l ưng t ch t các th c ph m th ưng dùng có s n Vi t Nam 62 3.1.1. Công th c và thành ph n dinh d ưng c a dung d ch 62 3.1.2. Quy trình k thu t ch bi n dung d ch nuôi d ưng qua ng thông 66 3.1.3. Kt qu c m quan c a dung d ch 69 3.1.4. Mt s vi khu n ch ñim ñ i v i an toàn v sinh c a dung d ch 71 3.1.5. Giá tr dinh d ưng và kinh t c a s n ph m 72 3.2. ðc ñim c a b nh nhân nghiên c u khi nh p vi n 73 3.2.1. Gi i tính 73
11. 3.2.2. Tu i 74 3.2.3. Phân lo i b nh 74 3.2.4. Các bi u hi n b nh lý trên lâm sàng và c n lâm sàng 75 3.3. ðánh giá tình tr ng dinh d ưng c a b nh nhân tr ưc khi nuôi d ưng qua ng thông 77 3.4. Hi u qu dinh d ưng c a dung d ch nghiên c u trên bnh nhân ñưc nuôi d ưng qua ng thông trong th i gian n m vi n t i b nh vi n Trung ươ ng Hu 81 3.4.1. ðánh giá s dung n p kh u ph n ăn c a b nh nhân 81 3.4.2. ðánh giá s thay ñ i tình tr ng dinh d ưng c a b nh nhân sau khi nuôi d ưng qua ng thông 85 Chươ ng 4: BÀN LU N 97 4.1. Nh ng ñ c ñim n i tr i c a dung d ch t ch b ng th c ph m ñ a ph ươ ng nuôi d ưng qua ng thông d dày cho bnh nhân n ng 97 4.1.1. Công th c và thành ph n dinh d ưng c a dung d ch t ch 97 4.1.2. Quy trình k thu t thao tác ch bi n dung d ch 101 4.1.3. ðánh giá v cm quan và v sinh an toàn th c ph m c a dung d ch t ch 101 4.1.4. ðánh giá s ti n ích và hi u qu kinh t ca s n ph m 105 4.2. ðánh giá b nh nhân tr ưc khi can thi p 107 4.2.1. ðc ñim chung v ñi t ưng nghiên c u 107 4.2.2. Các bi u hi n lâm sàng và xét nghi m c n lâm sàng liên quan ñn dinh d ưng 108 4.2.3. ðánh giá tình tr ng dinh d ưng tr ưc khi nuôi d ưng qua ng thông 110
12. 4.3. Hi u qu nuôi d ưng qua ng thông cho b nh nhân nng c a dung d ch t ch 113 4.3.1. S dung n p kh u ph n ăn trong th i gian nuôi d ưng 113 4.3.2. S thay ñ i tình tr ng dinh d ưng c a b nh nhân sau nuôi dưng 114 4.4. Tính kh thi c a dung d ch t ch bng th c ph m ña ph ươ ng nuôi dưng qua ng thông d dày 122 KT LU N 125 KHUY N NGH 128 DANH M C CÁC BÀI BÁO CA TÁC GI ðà CÔNG B V NI DUNG CH YU VÀ K T QU NGHIÊN C U 129 CA LU N ÁN 130 TÀI LI U THAM KH O 143 PH LC
13. DANH M ỤC B ẢNG Bảng Tên b ảng Trang 2.1 Thành ph n dinh d ưng trong 100 gam m i lo i th c ph m s dng trong nghiên c u 37-38 2.2 ðánh giá s st gi m cân n ng theo Blackburn 56 2.3 Kt qu các xét nghi m ch s lipid máu lúc ñói c a ng ưi bình th ưng 58 3.1 Công th c và thành ph n các ch t dinh d ưng cung c p năng lưng trong 1.000 ml dung d ch t ch nuôi d ưng qua ng thông 62 3.2 So sánh tính cân ñi kh u ph n ăn c a các ch t dinh dưng trong công th c nghiên c u v i ñc tính c ơ b n ca công th c nuôi d ưng qua ng thông 63 3.3 Hàm l ưng các khoáng ch t trong 1.000 ml dung d ch t ch nuôi d ưng qua ng thông 64 3.4 Hàm l ưng các vitamin trong 1.000 ml dung d ch t ch nuôi dưng qua ng thông 65 3.5 T l bnh nhân b tc ng thông khi s dng dung d ch t ch 71 3.6 Kt qu ki m tra vi sinh trong s n ph m cao n ăng l ưng sau khi ch bi n và các m u l ưu trong th i gian nghiên cu 71 3.7 So sánh thành ph n các ch t dinh d ưng c a dung d ch t ch vi các s n ph m nh p ngo i vào th i ñim nghiên cu 72 3.8 So sánh giá thành c a dung d ch t ch vi các s n ph m nh p ngo i vào th i ñim nghiên c u 73
14. Bảng Tên b ảng Trang 3.9 Tu i trung bình c a các nhóm 74 3.10 T l bnh nhân có các tri u ch ng b nh lý trên lâm sàng trong th i gian ñiu tr 75 3.11 T l bnh nhân có bi u hi n b nh lý trên xét nghi m c n lâm sàng tr ưc khi nuôi d ưng qua ng thông 76 3.12 Tình tr ng dinh d ưng c a b nh nhân theo BMI 77 3.13 Cân n ng trung bình c a b nh nhân theo nhóm và theo tình tr ng dinh d ưng th i ñim tr ưc khi nuôi d ưng qua ng thông 78 3.14 Các ch s protein máu và albumin huy t thanh trung bình ca 3 nhóm tr ưc khi nuôi d ưng qua ng thông 79 3.15 T l bnh nhân thi u dinh d ưng theo protein máu toàn ph n tr ưc khi nuôi dưng qua ng thông 79 3.16 T l bnh nhân thi u dinh d ưng theo albumin huy t thanh tr ưc khi nuôi d ưng qua ng thông 80 3.17 S lưng dung d ch nuôi d ưng cho b nh nhân qua ng thông 81 3.18 ðánh giá kh năng ăn vào c a b nh nhân khi nuôi d ưng qua ng thông 82 3.19 Trung bình n ăng l ưng và thành ph n dinh d ưng chính ca kh u ph n ăn qua ng thông cho BN/ ngày 82 3.20 Th i gian nuôi ăn qua ng thông 83 3.21 Các tri u ch ng tiêu hoá liên quan ñn th c ăn trong th i gian nuôi 84 3.22 Thay ñi cân n ng trung bình c a b nh nhân sau nuôi dưng qua ng thông theo nhóm 85
15. Bảng Tên b ảng Trang 3.23 Thay ñi cân n ng trung bình c a b nh nhân thi u n ăng lưng tr ưng di n sau nuôi d ưng qua ng thông theo nhóm 86 3.24 Thay ñi cân n ng trung bình c a b nh nhân th a cân sau nuôi d ưng qua ng thông theo nhóm 87 3.25 Thay ñi cân n ng trung bình c a b nh nhân có BMI bình th ưng sau nuôi d ưng qua ng thông theo nhóm 88 3.26 T l bnh nhân thi u n ăng l ưng tr ưng di n có thay ñi tr ng lưng c ơ th sau nuôi d ưng qua ng thông theo nhóm 89 3.27 T l bnh nhân th a cân có thay ñi tr ng l ưng c ơ th sau nuôi d ưng qua ng thông theo nhóm 90 3.28 T l bnh nhân có BMI bình th ưng thay ñi tr ng lưng c ơ th sau nuôi d ưng qua ng thông theo nhóm 90 3.29 ðánh giá tình tr ng dinh d ưng c a b nh nhân theo BMI sau nuôi d ưng qua ng thông 91 3.30 Thay ñi các ch s Protein máu và Albumin huy t thanh trung bình c a 3 nhóm tr ưc và sau khi nuôi d ưng qua ng thông 92 3.31 S thay ñi t l bnh nhân thi u dinh d ưng theo albumin huy t thanh sau khi nuôi d ưng qua ng thông 94 3.32 Thay ñi các ch s Lipid máu trung bình c a 3 nhóm tr ưc và sau khi nuôi d ưng qua ng thông 95 3.33 T l bnh nhân b ri lo n các ch s lipid máu sau khi nuôi d ưng qua ng thông 96
16. DANH M C CÁC BI U ð Bi u ñ Tên bi u ñ Trang 3.1 Phân b bnh nhân theo gi i các nhóm 73 3.2 Ch n ñoán lâm sàng 74 3.3 S thay ñi t l bnh nhân thi u dinh d ưng theo protein máu toàn ph n sau khi nuôi d ưng qua ng thông 93 3.4 So sánh t l bnh nhân thi u dinh d ưng theo albumin huy t thanh tr ưc và sau khi nuôi d ưng qua ng thông 94
17. DANH M C CÁC SƠ ð Hình Tên hình Trang 1.1 Mi liên quan gi a dinh d ưng và nhi m khu n 4 1.2 Cơ ch tác d ng c a glutamin trên b nh nhân n ng 9 2.1 Sơ ñ thi t k nghiên c u 51 3.1 Quy trình ch bi n dung d ch nuôi d ưng qua ng thông 68 DANH M C CÁC NH nh Tên nh Trang 2.1. Hp s n ph m dinh d ưng Calo Sure 46 2.2 Chai ñng dung d ch nuôi d ưng 46 2.3 Dây nuôi ăn 47 2.4 Sonde d dày 47 2.5 Gi ưng cân b nh nhân 48 2.6 ðng h theo dõi cân n ng c a gi ưng cân b nh nhân 48 2.7 Nuôi d ưng b nh nhân b ng ph ươ ng pháp b ơm tr c ti p theo b a qua ng thông (bolus) 48
18. 1 ðT V N ð Nuôi d ưng qua ng thông là m t ph ươ ng pháp th ưng ñưc s d ng ñ h tr dinh d ưng cho b nh nhân n ng các b nh vi n [26],[32]. ðây là gi i pháp h u hi u giúp b o v ch c n ăng ñưng ru t, t bào lympho ti ru t ñưc duy trì t t h ơn, gi m nguy c ơ nhi m trùng, phù h p v i sinh lý h ơn, an toàn và ít bi n ch ng h ơn so v i nuôi d ưng ñưng tĩnh m ch, vì v y nó th ưng ñưc ưu tiên ch n l a ñ nuôi d ưng b sung ho c thay th cho ph ươ ng pháp nuôi d ưng qua ñưng mi ng khi ph ươ ng pháp này b h n ch ho c không th th c hi n ñưc trong khi ñưng tiêu hóa v n còn ho t ñ ng [26],[32],[49],[99],[103]. ðiu quan tr ng ñ i v i ph ươ ng pháp nuôi d ưng qua ng thông là ph i ch n lo i th c ăn phù h p, ñáp ng ñưc nhu c u v n ưc và ch t lưng các ch t dinh d ưng c n thi t, ñ m b o v sinh an toàn th c ph m và không làm tc ng thông trong su t quá trình nuôi dưng [32],[103]. Do ñó các th c ăn có ñm ñ n ăng l ưng ≥ 1Kcal/ 1ml th ưng ñưc ch n dùng ñ nuôi d ưng bnh nhân nh m ñáp ng nhu cu ñiu tr [89],103],[104]. Ti nhi u n ưc trên th gi i ñã có r t nhi u s n ph m th ươ ng m i d ng dung d ch có ñ m ñ n ăng l ưng nh ư trên ñ nuôi d ưng qua ng thông cho bnh nhân. Vi t Nam, trong nh ng n ăm g n ñây có m t s s n ph m dinh d ưng nh p ngo i có th pha ch thành dung d ch nuôi d ưng qua ng thông, ñưc mt s b nh vi n l n s d ng. Tuy nhiên nh ng s n ph m này th ưng có giá ñt, ch ưa phù h p v i ñiu ki n kinh t c a ña s b nh nhân Vi t Nam nên không th s d ng r ng rãi cho m i bnh nhân n m ñiu tr t i b nh vi n. Ti m t s ñơn v h i s c c p c u các b nh vi n, bác s ĩ ñiu tr ñã c gng h ưng d n ng ưi nhà b nh nhân ch bi n th c ăn ñ s d ng cho b nh
19. 2 nhân ăn qua ng thông nh ưng v ch t l ưng không ñáp ng ñưc yêu c u nuôi d ưng b nh lý vì ñm ñ n ăng l ưng th p và th ưng hay làm t c ng thông trong khi nuôi d ưng. Vi c ch bi n m t dung d ch nuôi d ưng cho bnh nhân ăn qua ng thông có ñm ñ n ăng l ưng ≥ 1kcalo/ 1ml, ñáp ng ñưc yêu c u ñiu tr , ñm b o v sinh và giá thành th p phù h p v i ñiu ki n kinh t c a ñi ña s b nh nhân v n ñang còn là m t khó kh ăn cho h u ht các b nh vi n trong toàn qu c. Nh m s d ng nh ng th c ph m t nhiên, s n có, th ưng ñưc dùng làm th c ăn thông th ưng t i h u h t các ñ a ph ươ ng Vi t Nam, giá bình dân, nhi u ch t dinh d ưng nh ư g o, ñ u xanh, tr ng gà, d u ăn và m m c a ht qu nh ư giá ñ, là m t th c ph m giàu ch t ch ng oxy hoá và trong thành ph n còn có ch a s n m t s men nh ư proteaza, amylaza ñ nghiên cu ch bi n m t dung d ch nuôi dưng qua ng thông, ñáp ng ñưc nhu cu dinh d ưng ñiu tr cho b nh nhân n ng và có th ñưa vào s d ng r ng rãi t i các b nh vi n trong toàn qu c, chúng tôi ti n hành ñ tài. “Nghiên c u hi u qu dinh d ưng c a dung d ch cao n ăng l ưng t ch nuôi d ưng s m qua ng thông d dày cho b nh nhân n ng t i Bnh vi n Trung ươ ng Hu ” Mc tiêu c a ñ tài: 1. Xây d ng công th c và quy trình ch bi n dung d ch cao n ăng lưng t ch t các th c ph m th ưng dùng, có s n Vi t Nam . 2. ðánh giá hi u qu dinh d ưng c a dung d ch nghiên c u trên b nh nhân ñưc nuôi d ưng qua ng thông trong th i gian nm vi n t i Bnh vi n Trung ươ ng Hu .
20. 3 CH ƯƠ NG 1 TNG QUAN TÀI LI U 1.1. Vai trò và nhu c u các ch t dinh d ưng ñ i v i b nh nhân n ng 1.1.1. Vai trò c a dinh d ưng trong ñiu tr b nh nhân n ng - nh hưng c a tình tr ng dinh d ưng ñ n b nh lý Vai trò c a dinh d ưng trong ñiu tr b nh ñã ñưc bi t ñ n t lâu. Dinh dưng ñiu tr không nh ng có tác d ng tr c ti p t i c ăn nguyên gây b nh và căn nguyên sinh b nh nh ư ñi v i các b nh nhi m khu n, ng ñ c th c ăn, hôn mê do urê huy t cao, thi u vitamin, suy dinh d ưng, tai bi n do x ơ v a ñng m ch mà còn nh m nâng cao s c ñ kháng chung c a c ơ th ch ng li b nh t t [21],[22]. Dinh d ưng còn có nh h ưng ñ n các c ơ ch ñiu hòa th n kinh th dch. S r i lo n c a c ơ ch ñiu hòa này nh h ưng ñ n quá trình di n bi n ca b nh và th ưng gây ra các r i lo n ch c n ăng m t s c ơ quan và h c ơ quan kèm theo các thay ñi c ơ th h c [20],[21],[41]. T n ăm 1935 Cuthbertson [33],[117] ñã ch ra các t n th ươ ng, các nhi m trùng gây hi n t ưng t ăng thoái bi n protein, tiêu hu kh i c ơ trong cơ th dn ñ n suy dinh d ưng. Rhoads- Alexander [33],[117] nh n th y b nh nhân ngo i khoa b thi u dinh d ưng do các t n th ươ ng tr ưc ph u thu t, các r i lo n h u ph u stress liên quan ñn ph u thu t (can thi p ph u thu t, gây mê là các stress ñi v i cơ th ) tình tr ng dinh d ưng b t n th ươ ng do b nh lý, ch n th ươ ng, các can thi p n i ngo i khoa ngay c trên b nh nhân có tình tr ng dinh d ưng t t tr ưc ñó.
21. 4 Scrimshaw và c ng s [33],[40],[117] ñã ñư a ra khái ni m v tác d ng cng h ưng gi a thi u h t dinh d ưng và t n th ươ ng h th ng mi n d ch và s cân b ng gi a các y u t Dinh D ưng - Kh n ăng mi n d ch - Các bnh nhi m khu n. Mi liên quan gi a tình tr ng dinh d ưng v i các nhi m khu n theo hai chi u: Mt m t, thi u dinh d ưng làm gi m s c ñ kháng c a c ơ th . Mt khác, các nhi m khu n làm suy s p thêm tình tr ng suy dinh d ưng sn có. ðó là m t vòng xo n lu n qu n nh ư sau: L−î ngchÊtdinhd−ìnghÊpthuthÊp KÐmngonmiÖng C©nnÆnggi¶m ChÊtdinhd−ìnghaohôt T¨ngtr−ëngkÐm HÊpthukÐm Gi¶mmiÔndÞch ChuyÓnhãarèilo¹n Tænth−¬ngniªmm¹c TÇnsuÊtm¾cbÖnh Møc®ém¾cbÖnh Møc®ékÐodicñabÖnh Hình 1.1 : M i liên quan gi a dinh d ưng và nhi m khu n *Ngu n: Dinh d ưng lâm sàng, (2000) [40]
22. 5 Nghiên c u c a Studley [32],[90],[117] cho th y nhóm b nh nhân s t cân tr m tr ng tr ưc ph u thu t loét d dày b t vong 33% cao h ơn h n so vi 3% t vong nhóm sút cân không ñáng k. Da vào các ch s nh ư albumin, transferrin huy t thanh, gi m ph n ng quá m n, Mullen và c ng s [32],[90],[117] ñã ch ng minh ñưc tình tr ng thi u h t dinh d ưng t ăng t 2-5 l n các bi n ch ng. ð i vi b nh nhân thi u dinh d ưng 46% có các bi n ch ng, 26% nhi m trùng huy t, t vong chung là 33%. Theo Seltzer và c ng s [32],[117], n u ng ưi b nh có: • Albumine huy t thanh < 35g/l: bi n ch ng t ăng 4 l n, t vong tăng 6 l n. • Lymphocyt <1.500 t bào/mm 3, t vong t ăng 4 l n. • Nu Albumine huy t thanh < 35g/l + Lymphocyt <1.500t bào/mm 3 bi n ch ng t ăng 4 l n và t vong t ăng 20 ln Dinh d ưng ñiu tr ñóng m t vai trò quan tr ng trong quá trình ch ăm sóc toàn di n cho b nh nhân n ng. Suy dinh d ưng làm t ăng nguy c ơ mc bnh, t ăng t l t vong, t ăng gánh n ng kinh t cho gia ñình và cho xã h i do kéo dài th i gian n m vi n. Nguy c ơ m c b nh là do không ñ l ưng protein d tr trong khi nhu c u chuy n hóa các bnh nhân b ch n th ươ ng và nhi m khu n t ăng cao do c ơ th ph n ng li tình tr ng viêm nhi m b ng tăng ti t hormon [53],[60],[100]. Trong giai ñon c p, các ph n ng này ñã huy ñng m t s l ưng ln acid amin c a các t bào nh m h tr cho vi c lành v t th ươ ng và bo v c ơ th ch ng l i tác nhân gây nhi m khu n. Nhi m khu n và s ti n tri n c a suy ña tng ñã d n d n làm gi m s c ñ kháng ca cơ th và làm ch m l i quá trình lành v t th ươ ng. T lâu h tr dinh d ưng ñã ñưc coi là có tác d ng làm gi m thi u s kh i phát ca các bi n ch ng và ngày nay nó còn ñưc bi t ñ n nh ư là y u t ch ng l i s phát tri n c a
23. 6 suy ña t ng và nhi m khu n nh ng b nh nhân ch n th ươ ng n ng [53],[98],[100]. - nh h ưng c a tình tr ng dinh d ưng ñ n ch c n ăng ru t Nh n p g p c a ru t, nhung mao và vi nhung mao t o cho ru t có di n tích kho ng 300m 2 (t ươ ng ñươ ng v i di n tích c a sân qu n v t) ñ hp thu th c ăn. T bào ru t có n a ñ i s ng ng n kho ng 2 - 3 ngày. H th ng lympho ru t có vai trò r t quan tr ng to thành hàng rào máu - ru t ng ăn ch n s nhi m trùng xâm nh p t ru t vào máu [49],[53],[98],[106]. Khi b stress ho c b nhi m trùng, ru t là c ơ quan d b thi u O 2 hơn nhi u c ơ quan khác vì máu trong m ch máu nuôi nhung mao ru t có hematocrite ch th p b ng 1/2 máu các n ơi khác. ðưng ñi c a các m ch máu nuôi nhung mao t o thành góc nên khó v n chuy n h ng cu làm cho ru t l i càng d thi u O 2, d ho i t và thay ñi tính th m. ðó là c ơ s cho s th m l u vi khu n và n i ñ c t vi khu n có s n trong ru t vào máu. Ru t là ngu n l n nh t c a c ơ th ch a các vi sinh v t và n i ñ c t . Các vi khu n sng trong lòng ru t và b ki m soát b i hàng rào niêm m c ru t [45],[49],[98],[106]. Khi nhung mao c a ru t b t n th ươ ng (do thi u máu ho c ch n th ươ ng) s x y ra hi n t ưng di chuy n (translocation) các n i ñ c t và vi khu n ru t vào h tu n hoàn chung qua các m ch máu và b ch huy t vùng trung tâm c a nhung mao. Hi n tưng xâm nh p c a vi khu n và n i ñ c t t trong lòng ru t vào máu và b ch m ch t i các n i t ng gây nên nhi m trùng toàn thân và suy ña t ng ñưc g i là th m l u vi khu n và n i ñ c t . Các nguyên nhân ti m tàng ch y u là s phá v niêm m c ru t, suy gi m quá trình mi n d ch b o v và t ăng s l ưng vi khu n trong lòng ru t [45],[49],[53],[98],[106].
24. 7 S xâm nh p c a vi khu n và n i ñ c t d n ñ n gi i phóng các cytokine và m n c m quá trình ñáp ng hormon ñ i v i stress ( ñáp ng n i ti t). ðiu này d n ñ n tr ng thái d hoá, ñó là m t nguyên nhân th ưng g p ca nhi m khu n [45],[98]. Tr ng thái dinh d ưng nh h ưng r t l n ñ n s toàn v n c u trúc và ch c n ăng ru t. ðói ăn và nuôi d ưng ngoài ñưng tiêu hoá ñơ n thu n làm gi m l ưng protein t bào ru t, teo các nhung mao, gây ng t quãng niêm mc ru t, gây t n th ươ ng hàng rào mi n d ch c a ng tiêu hoá, gi m s n xu t các enzym tiêu hoá [45],[84],[98]. - nh h ưng c a tình tr ng dinh d ưng ñ n ñáp ng mi n d ch ðã t lâu ng ưi ta nh n th y m i liên quan m t thi t gi a ñói ăn và bnh t t, có khuynh h ưng cho r ng suy dinh d ưng làm t ăng tính m n cm ñi v i b nh. Các nh h ưng lâm sàng c a suy dinh d ưng rõ nh t nh ng cá th có nhu c u dinh d ưng ñc bi t, ví d : l ưng ng ưi b các b nh nhi m khu n n ng, ch n th ươ ng, tr nh , ng ưi cao tu i. Suy dinh d ưng n ng làm gi m ch c n ăng c a h mi n d ch, ch y u ca t bào T do ñó làm suy gi m ñáp ng qua trung gian t bào, ñng th i cũng làm gi m ch c n ăng t bào B và mi n d ch d ch th [53],[98]. Các nh h ưng c a suy dinh d ưng có th th y qua s thay ñ i s c ñ kháng v i các tác nhân gây nhi m khu n. Do vi khu n có th s ng sót và nhân lên nhanh chóng trong các mô c a c ơ th v t ch b suy dinh d ưng nên nhìn chung suy dinh d ưng làm n ng thêm b nh nhi m khu n. Nh ng n ăm g n ñây ng ưi ta ñ c p nhi u ñ n dinh d ưng mi n d ch, ngh ĩa là b sung thêm m t s ch t dinh d ưng: glutamine, arginine, acid béo omega-3 và nucleotid vào trong th c ăn và d ch truyn nh m kích thích h mi n d ch c a c ơ th [49],[53],[60]. Các nghiên c u c a Garrel (2003), Jeejeebhoy (2002), Suchner (2000), Lubke(2000), McClave (1992), Pamela
25. 8 ñã cho th y r ng s d ng các ch t dinh d ưng này làm gi m ñưc t l t vong, gi m t l nhim khu n, ñ c bi t làm gi m t l nhi m khu n do Pseudomonas Aeruginosa [53],[97],[98],[106]. Glutamine có tác d ng kích thích s t ăng tr ưng c a các t bào có ch c năng mi n d ch và là ngu n n ăng l ưng cho các t bào bi u mô ru t, do ñó làm gi m th m l u vi khu n và ñc t , gi m quá trình oxy hoá gây nên b i stress và ch n th ươ ng, có tác d ng ch ng viêm [53],[74],[97]. Arginine kích thích s t ăng tr ưng c a t bào T, tác ñng lên quá trình lành v t th ươ ng, kích thích tuy n yên ti t hocmon t ăng tr ưng, prolactin, insulin và IGF-1, ñm b o tính toàn v n c a ng tiêu hoá [74],[97]. Acid béo omega-3 có tác d ng cung c p n ăng l ưng, thay th acid béo omega-6 không no, nh ư acid linoleic. Acid béo omega-6 c ch ho t ñ ng ca t bào di t t nhiên, kích thích sinh kháng th và làm t ăng ñáp ng mi n dch qua trung gian t bào. Acid ribonucleic làm t ăng t l s ng sót súc v t thí nghi m b nhi m Candida albican, c i thi n ch c n ăng mi n d ch [74],[97],[123].
26. 9 §¶mb¶otÝnhton vÑncñac¸ctÕbo, t¨ngdùtr÷ATP Gi¶moxyhãado Gi¶mthÈmlËuvi stressvchÊnth−¬ng khuÈnvnéi®éctè B¶otånchøc n¨ngchuyÓnhãa Dinhd−ìngcho Duytr×hng biÓum«ruét rotiªuhãa Tænghîp glutathion Glutamine TænghîptiÒnth©n cñanucleotid Tænghîp hexosamine Gi¶mh×nhthnh Dinhd−ìng B¶otånchøc Lo¹itrõt¸cnh©n NO(t¸cdông cho n¨ngmiÔn ngo¹ilai(vi chèngviªm) lymphocyte dÞch khuÈn,nÊm) Hình 1. 2: C ơ ch tác d ng c a glutamin trên b nh nhân n ng *Ngu n: Kelly D., Wischemeyer P.E., Current opinion in clinical nutrition and metabolic care, (2003) [97] 1.1.2. Nhu c u các ch t dinh d ưng cho b nh nhân c n dinh dưng h tr - Nhu c u n ăng l ưng: Có th áp d ng cách tính t ng s n ăng l ưng c n thi t ho c cách tính gi n ñơ n [9],[32],[53] Tng s n ăng l ưng c n thi t : TEE = BEE x AF x TF x IF Trong ñó: Tiêu hao n ăng l ưng c ơ b n (Basal Energy Expenditure: BEE) tính theo công th c c a Harris - Benedict [70],[108] :
27. 10 Nam : BEE = 66,47 + (13,75 xW) + (5,0 xH) - (6,76 xA) N : BEE = 65,55 + (9,56 xW) + (1,85 xH) - (4,68 xA) W là tr ng l ưng c ơ th (kg) H là chi u cao (cm) A là tu i (n ăm) Yu t ho t ñ ng (Activities Factor : AF) Nm trên gi ưng : 1,1 ði l i trong phòng : 1,2 Ho t ñ ng : 1,3 Yu t nhi t ñ ( Thermal Factor : TF) St 38(C : 1,1 St 39(C : 1,2 St 40(C : 1,3 St 41(C : 1,4 Yu t t n th ươ ng (Injury Factor : IF) Bnh không có bi n ch ng : 1,0 Hu ph u : 1,1 Gãy x ươ ng : 1,2 Nhi m khu n huy t : 1,4 ða ch n th ươ ng : 1,5 ða ch n th ươ ng + Nhi m khu n huy t : 1,6 Bng 30 - 50% : 1,7 Bng 50 - 70% : 1,8 Bng 70 - 90% : 2,0 Tính gi n ñơn: [29],[51],[95] Stress th p : 25 - 30 Kcal/kg tr ng l ưng c ơ th Stress trung bình: 30 - 35 Kcal/kg tr ng l ưng c ơ th
28. 11 Stress n ng: 40 - 50 Kcal/kg tr ng l ưng c ơ th Tăng cân : + 500 Kcal/ngày - Nhu c u protein Tính d a vào nhu c u nit ơ c a b nh nhân n ng: 0,25g - 0,35g/ kg/ ngày 1 gam nit ơ = 6,25 gam protein = 25gam th t Ho c tính ñơn gi n: 1,2 - 1,5gam protein/kg th tr ng/ ngày [7],[32],36],[39],[53],[70],[108]. - Nhu c u lipid: Nhu c u lipid hàng ngày ng ưi l n kho ng 1gam/kg th tr ng (ho c 15 - 25% t ng s n ăng l ưng) [19],[32],[36],[41],[53],[70],[108]. - Nhu c u n ưc: Ng ưi l n: có th tính ñơn gi n 40ml/kg tr ng l ưng c ơ th Tr em : 100ml/kg tr ng l ưng c ơ th . - Nhu c u vitamin và ch t khoáng : [5],[7]. Các vitamin tan trong n ưc : B1 , B2 , B6 , B12 , niacin, acid folic, acid pantothenic, liotin, vitamin C. C n b sung hàng ngày . Các vitamin tan trong d u m : A, D, E, K. Có d tr nên không c n b sung hàng ngày. ðm b o cung c p ñ các ch t khoáng ña l ưng và vi l ưng: Kali, natri, phospho, magiê, canxi, clo và s t, iod, flo, coban, ñ ng, mangan, crôm, selen, k m, nhôm [32],[53][56]. 1.2. Các ph ươ ng pháp h tr dinh d ưng cho b nh nhân trong b nh vi n Dinh d ưng h tr (Nutritional support) theo ngh ĩa r ng là b ng m i cách nuôi d ưng qua ñưng mi ng, qua ng thông, qua ñưng t ĩnh m ch nh m m c ñích cung c p ñ nhu c u n ăng l ưng và các ch t dinh dưng c n thi t cho ng ưi b nh có nguy c ơ cao. Theo ngh ĩa h p, dinh d ưng h tr bao
29. 12 gm ph ươ ng pháp nuôi d ưng qua các lo i ng thông ñưng tiêu hóa (Enteral feeding) và nuôi d ưng ñưng t ĩnh m ch (Parenteral feeding) [88],[96],[99],[101],[103]. Mc ñích c a vi c ti n hành dinh d ưng h tr tr ưc h t nh m phòng ng a các tác ñ ng tiêu c c do s ñói, s suy ki t d tr gây nên nh ư bi nhi m, t vong ðng th i dinh d ưng h tr còn có tác ñng làm thay ñi các bi n ch ng và ph ươ ng cách ñiu tr m t s b nh ñc bi t [96],[101],[103]. 1.2.1. Nuôi d ưng qua ñưng t ĩnh m ch Nuôi d ưng qua ñưng t ĩnh m ch là s cung c p các ch t dinh d ưng nh ư: Protein, ñưng, ch t béo, sinh t , mu i khoáng và n ưc qua t ĩnh mch. Nuôi d ưng qua ñưng t ĩnh m ch hoàn toàn (Total Parenteral Nutrition) là cung c p toàn b các ch t dinh d ưng theo nhu c u c a c ơ th ch duy nh t b ng ñưng t ĩnh m ch [87],[88],[92,[99]. Nuôi d ưng qua ñưng t ĩnh m ch là m t ph ươ ng pháp nuôi d ưng ñưc dùng t m th i trong m t th i gian ng n, cho m t vài b nh lý ñc bi t và m t s tr ưng h p c n thi t ñ i v i b nh nhân n ng t i các phòng c p c u h i sc trong b nh vi n. Nuôi d ưng hoàn toàn qua ñưng t ĩnh m ch là m t v n ñ ph c t p v k thu t, m t ph ươ ng pháp nuôi d ưng không sinh lý, t n kém và có nhi u bi n ch ng. Các ch t dinh d ưng cung c p qua ñưng t ĩnh m ch có th làm thay ñi các ñáp ng sinh lý bình th ưng, ví d : Insulin n i sinh không ñáp ng phù hp v i l ưng glucose truy n qua ñưng tĩnh m ch trong khi các ch t b t ñưng trong ñưng tiêu hoá kích thích các y u t t ăng ti t insulin [87],[92]. Khi nuôi d ưng qua t ĩnh m ch, các ch t dinh d ưng không qua hàng rào bo v c a thành ru t, làm t ăng nguy cơ gây ñc h i cho c ơ th nên không an
30. 13 toàn b ng nuôi d ưng qua ñưng tiêu hoá. M t khác, khi không nuôi d ưng qua ñưng tiêu hoá s không có các ch t dinh dưng kích thích nên d n ñ n teo các nhung mao t i ru t, làm tăng kh n ăng xâm nh p c a vi trùng vào t bào thành ru t và d b thi u glutamin [97],[106]. Glutamin là m t acid amin r t quan tr ng, nó c n thi t ñ tái t o l i t bào ru t và ph c h i l i t bào ru t và các t bào lympho h th ng ru t nh t là khi b stress và nhi m trùng n ng. Trong nuôi dưng ñưng t ĩnh mch, vi c cung c p glutamin r t khó th c hi n ñưc b i các d ch nuôi dưng qua t ĩnh m ch ñã b phá hu glutamin trong quá trình s n xu t (do nhi t ñ cao) [97],[106]. Các tai bi n do s d ng ñưng t ĩnh m ch ñ nuôi d ưng c ũng th ưng hay xy ra nh ư viêm t c t ĩnh m ch, nhi m trùng huy t, r i lo n chuy n hoá Tuy nhiên, trong tr ưng h p không th cung c p ñ các ch t dinh d ưng qua ñưng mi ng và qua sonde thì c n ti n hành nuôi d ưng qua ñưng t ĩnh mch m t ph n ho c nuôi d ưng hoàn toàn qua ñưng t ĩnh m ch [99]. Các ch ñ nuôi d ưng qua ñưng t ĩnh m ch c ũng c n cân ñ i ñ các nhóm ch t dinh d ưng nh ư amino acid, ch t béo, ñưng, vitamin, khoáng ch t và n ưc. Các ch t dinh d ưng này có th ñưc cung cp riêng bi t v i k thu t truy n cùng lúc 2 chai, 3 chai ho c pha tr n 3 trong 1. Nuôi d ưng hoàn toàn ñưng t ĩnh m ch hi n nay ít ñưc ti n hành do có nhi u bi n ch ng kèm theo. Tuy nhiên, trong nh ng tr ưng h p không th nuôi d ưng qua ñưng tiêu hoá ñưc nh ư viêm phúc mc, t c ru t, nôn ma liên t c, xu t huy t tiêu hoá t, viêm tu c p giai ñon ñ u, s ơ sinh quá non < 1.000g thì c n ñưc ch ñ nh nuôi d ưng qua t ĩnh m ch hoàn toàn. Nh ưng ngay c trong nh ng tr ưng h p nh ư v y c ũng không nên duy trì lâu mà nên chuy n d n sang vi c k t hp nuôi d ưng qua ñưng tiêu hoá
31. 14 khi có th ñ nh m c i thi n ch c n ăng và s toàn v n c a niêm m c ru t [76],[77]. 1.2.2. Nuôi d ưng qua ñưng tiêu hoá Nuôi d ưng ñưng tiêu hóa có ngh ĩa là b ng m i cách ñưa th c ăn vào h th ng d dày – ru t. B t k ỳ lúc nào b máy tiêu hoá c ũng ñưc s dng ñ cung c p ch t dinh d ưng n u ch c n ăng c a nó v n còn ho t ñ ng. Nh ng ch t dinh d ưng bao g m th c ăn l ng, m m, th c ăn ñ c và các công th c ñ y ñ ch t dinh d ưng ñ c bi t có th ñưc cho ăn qua ñưng mi ng ho c qua sonde [88],[92],[99]. 1.2.2.1. Nuôi d ưng qua ñưng mi ng ði v i ña s bnh nhân trong b nh vi n, tình tr ng dinh d ưng t t có th ñt ñưc nh ăn u ng qua ñưng mi ng b ng các th c ăn thông th ưng ñ ñáp ng các nhu c u dinh d ưng khác nhau. M t s bnh nhân nhu c u v năng l ưng có th gi m b t so v i bình th ưng vì ho t ñng th lc ít ñi, còn rt nhi u b nh nhân khác có nhu c u năng l ưng cao h ơn bình th ưng ñ ñáp ng nhu c u gia t ăng chuy n hóa và s hi ph c, bên c nh ñó nhu c u v protein và các vitamin không thay ñi ho c th m chí c n t ăng thêm, do v y các ch ñ ăn trong b nh vi n c n ñáp ng các yêu c u ñó. B nh nhân c n ph i ñưc cho ăn nhi u b a ăn trong ngày và cho ăn nh ng th c ăn ñy ñ ch t dinh d ưng [96]. Mt s bnh nhân do m t nh c, do v trí t n th ươ ng, l loét mi ng nên gp khó kh ăn trong nhai nu t c n các lo i th c ăn nghi n nhuy n, th c ăn st, l ng ho c các lo i s a M t s ng ưi b nh c n ñưc b sung b ng các th c ăn, th c u ng có n ăng l ưng cao, giàu các ch t dinh d ưng ph thêm vào các b a ăn thông th ưng ñ ño b o cung c p ñ nhu c u. ði v i nhi u bnh nhân, các th c ăn có mùi v hp d n giúp t ăng s lưng th c ăn ăn vào, mt s khác l i thích th c ăn ít mùi v (bland taste).
32. 15 Nh ng b nh nhân c n h n ch l ưng n ưc nh ư b nh nhân tim, th n c n th c ăn có ñ m ñ n ăng l ưng cao ñ s l ưng th c ăn ăn vào ít nh ưng v n cung c p ñ nhu c u hàng ngày. Nh ng b nh nhân có nhu cu protein trên 70gam/ngày c n ñưc b sung thêm b ng các th c ăn có hàm l ưng ñ m cao. M t s ch t dinh d ưng riêng bi t có th ñưc b sung cho nh ng ñ i tưng c n thi t, Ví d : Polycose, Dextrimaltose ñưc b sung thêm vào ch ñ ăn c a b nh nhân suy th n vì c n h n ch protein và ñin gi i nh ưng ph i ñ n ăng l ưng ñ tránh thoái bi n protein n i sinh. Các ch t dinh d ưng b sung có th ñưc cho vào th c ăn thông th ưng ho c u ng vào các b a riêng [67],[78],[88],[89],[92],[96],[103]. Nuôi d ưng qua ñưng mi ng là cách th c nuôi d ưng sinh lý nh t, th a mãn ñưc yêu c u v kh u v , tiêu hóa và h p thu th c ăn m t cách bình th ưng c a ng ưi b nh [37],[49],[67],[78],[84],[88],[89],[96]. Tuy nhiên có rt nhi u b nh nhân không th ăn qua ñưng mi ng ñưc vì vy c n ph i có nh ng ph ươ ng pháp nuôi d ưng thích h p ñ ñáp ng ñưc nhu c u dinh dưng c a c ơ th [33]. 1.2.2.2. Nuôi d ưng qua ng thông - Ch ñ nh Nuôi d ưng qua ng thông là m t ph ươ ng pháp th ưng ñưc s d ng cho nh ng b nh nhân n ng các b nh vi n. ðây là ph ươ ng pháp ñưc ưu tiên ch n l a ñ nuôi d ưng b sung h ă c thay th cho ph ươ ng pháp nuôi dưng qua ñưng mi ng khi nuôi dưng qua ñưng mi ng b h n ch , l ưng th c ăn vào quá ít không ñáp ng ñưc 3/4 nhu c u c a c ơ th ho c không th th c hi n vi c nuôi du ng qua ñưng mi ng ñưc trong khi ch c n ăng ca ñưng tiêu hóa v n còn ho t ñ ng [26,][33],[89].
33. 16 Nh ng b nh nhân c n ph i ñưc nuôi d ưng qua ng thông nh ư: • Bnh thu c ng tiêu hóa: Không có kh n ăng nu t, b nh nhân có ph u thu t mi ng, ung th ư th c qu n, viêm th c qu n, ung th ư d dày, ph u thu t d dày - tá tràng, viêm t y c p, hi ch ng ru t ng n • Bnh tâm th n kinh: Ch n th ươ ng tâm lý, r i lo n tâm th n, ch ng bi ng ăn, suy nh ưc tr m tr ng • Hôn mê: Ch n th ươ ng s não, tai bi n m ch máu não, viêm não, hôn mê do h ñưng huy t, b ng • Nhi m khu n n ng: S c nhi m trùng, u n ván • Suy dinh d ưng n ng [12],[14],[37],[89]. - Các ñưng nuôi d ưng qua ng thông Các ñưng nuôi d ưng qua ng thông hi n t i ñang ñưc s d ng là [88],[96],[102],[103],[116]: • ðưng nuôi qua sonde m ũi - d dày (Nasogastric) • ðưng nuôi qua sonde m ũi - tá tràng (Nasoduodenal) ho c sonde mũi ru t non (Nasoenteric) • M thông d dày (Gastrotomy) + M thông d dày qua da b ng n i soi (Percutaneous endoscopic gastrostomy) + M thông d dày h ng tràng qua da b ng n i soi (Percutaneous endoscopic gastrojejunostomy) + M thông d dày b ng hu ỳnh quang t ăng sáng (Fluoroscopically inserted percutaneous gastrostomy) + M d dày qua soi b ng (Laparoscopic gastrostomy)
34. 17 • M thông h ng tràng (Jejunostomy) [112 ]. + Ph u thu t m thông h ng tràng (Surgical jejunostomy) + M thông h ng tràng b ng n i soi tr c ti p qua da (Direct percutaneous endoscopic jejunostomy) + M h ng tràng ñt catheter (Needle catheter jejunostomy) • M thông h u h ng (Cervical pharyngostomy) • M th c qu n (Oesophagostomy) ðưng nuôi qua sonde m ũi - d dày ho c m ũi - tá tràng, ng thông ñưc ñư a vào tr c ti p t m ũi ñ n d dày ho c tá tràng v i kích c thích h p. Sonde m ũi d dày th ưng ñưc dùng cho nh ng b nh nhân có tình tr ng tươ ng ñi n ñ nh, nuôi ng n ngày trong kho ng t 3 - 4 tu n, không có các bi n ch ng nh ư nôn m a liên t c, trào ng ưc Sonde m ũi - ru t non có ch ñ nh cho nh ng b nh nhân mà ñưng tiêu hóa còn ho t ñ ng nh ưng không ñưc nuôi qua d dày. M thông h u h ng và m th c qu n có ch ñ nh n u không th ñ t sonde qua ñưng m ũi. C hai ph ươ ng pháp có t l bi n ch ng và hi u qu nh ư nhau nh ưng v m t k thu t Oesophagostomy khó th c hi n h ơn và th ưng ñưc th c hi n trong quá trình ph u thu t ung th ư vùng ñu c ho c ph u thu t t o hình vùng c . Vi c l a ch n ñưng nuôi d a vào 4 y u t : Tình tr ng sinh lý c a ñưng tiêu hoá, nguy c ơ hít s c, th i gian ph i nuôi qua sonde và k thu t phù h p nh t v i b nh nhân. [36],[37],[99],[103]. - Ph ươ ng pháp nuôi d ưng qua ng thông Có ba ph ươ ng pháp chính nuôi d ưng qua ng thông là nh gi t liên t c (continous), nh gi t ng t quãng (intermittent) ho c b ơm tr c ti p (bolus) vào ñưng tiêu hóa là nh ng ph ươ ng pháp thông d ng nh t [31], [37], [102].
35. 18 • Nuôi ăn nh gi t liên t c (continous): Trong 3 ph ươ ng pháp nuôi d ưng thì ph ươ ng pháp nh gi t qua sonde có nhi u ưu ñim h ơn vì tránh ñưc vi c ñưa mt kh i l ưng l n v i tc ñ nhanh dung d ch nuôi d ưng vào ñưng tiêu hoá gây nên hi n tưng quá t i, ch ưng b ng, a ch y, t ăng nhanh nhu ñ ng ru t và có th trào ng ưc vào ph i [89],[92],[103]. Tuy ñưc g i là ph ươ ng pháp nh gi t liên t c, nh ưng trong th c t ph ươ ng pháp nuôi d ưng này th ưng có th i gian d ng l i vài gi ñ kích thích vi c ăn qua ñưng mi ng và nên th c hi n vào ban ñêm ñ ñm b o cung c p ñ nhu c u n ăng l ưng cho b nh nhân [89],[92],[102],[109],[111]. Ăn nh gi t liên t c ho c nh gi t th c ăn t ng b a theo tr ng l c ho c qua b ơm ñiu ch nh ho c qua syringue b ơm là ph ươ ng pháp ch thích h p vi b nh nhân n m vi n. Ph ươ ng pháp b ơm th c ăn qua bơm ñiu ch nh ho c qua syringue có th d dàng ñiu ch nh cho phù h p v i tình tr ng c a tng b nh nhân [89],[92],[103],[111],[116]. Ph ươ ng pháp này th ưng ñưc áp d ng ñ i v i tr s ơ sinh, v i b nh nhân m i b t ñ u ti n hành nuôi qua sonde, khi tình tr ng b nh nhân quá n ng, khi nuôi d ưng qua sonde tá tràng ho c sonde h ng tràng. ði v i ng ưi l n, không cho quá 40 - 60ml/gi trong 18 - 24gi . ð i vi tr em, không quá 20 - 40 ml/gi trong 8 - 12 gi ñu, có th tăng d n l ưng s a ñ t ăng d n kh n ăng dung n p ñ i v i s a công th c. T c ñ t ăng này x p x kho ng 25 ml m i 8 - 12 gi . T c ñ ti ña cho phép là 50 - 100 ml/gi cho m i 8 - 12 gi . S a nh ưc tr ươ ng (300mos/kg) có th cho kh i ñ u v i ñ m ñ toàn ph n, còn sa ưu tr ươ ng (500mos/kg) thì nên kh i ñ u b ng vi c pha loãng mt n a. Khi cho ăn b ng cách ñư a th c ăn tr c ti p qua tá tràng hay ru t non, c n theo dõi ch t ch trong vòng 2 tu n ho c h ơn. Tr ưng h p không dung n p s a công th c thì nng ñ nên gi m còn mt n a và gia t ăng d n lên ñn n ng ñ t i ña khi
36. 19 dung n p hoàn toàn. T c ñ c ũng có th gi m và t ăng d n lên ñ phù h p v i nhu cu b nh nhân. T c ñ và ñm ñ không nên gia t ăng cùng m t lúc. Sa công th c cho ăn theo ph ươ ng pháp nh gi t liên t c không ñưc phép treo ñ lâu quá 4 - 8 gi và s a m i không nên thêm vào sa c ũ ñang còn [89],[92],[96],[103],[111]. • Nuôi ăn nh gi t ng t quãng gi a các b a ăn (intermittent): Ch s sinh t n hi n di n th ưng là lý do cho s kh i ñ u ch ñ nuôi dưng nh gi t ng t quãng, nó cho phép các b nh nhân có th i gian ngh ng ơi và t ch nhi u h ơn so v i truy n nh gi t liên t c. Nh ng cách cho ăn này có th ñưc cung c p b i cái b ơm tr ng l c. Các ba ăn trong ngày ñưc phân b t 4 - 6 b a ăn/ngày ñưc ch ñ nh ng t quãng 20 - 60phút. Công th c ch ñ nh ñưc b t ñ u t 100 - 150ml m i b a ăn và t ăng d n cho ñ n khi ch p nh n ñưc. S thành công c a ph ươ ng pháp cho ăn này ph thu c ph n l n vào m c ñ ca s thay ñ i, s t nh táo và s thúc ñ y c a b nh nhân ñ ch p nh n ch ñ ăn. Nuôi ăn nh gi t ng t quãng c ũng nh ư b ơm ăn tng b a không nên s d ng v i nh ng b nh nhân khó th [89,[92],[96],[103],[111]. • Nuôi ăn b ng cách b ơm tr c ti p (bolus): Tng l ưng th c ăn hàng ngày ñưc chia ñ u thành nhi u b a (thông th ưng 6 b a/ngày), m i l n kho ng 250 - 350ml. Nh ng th c ăn nh ưc tr ươ ng có th kh i ñ u v i n ng ñ toàn ph n, trong khi th c ăn ưu tr ươ ng nng ñ nên gi m còn m t n a ngày ñu tiên. Th i gian b ơm th c ăn ít nh t là 15 phút và ph i kèm theo 25 - 60ml n ưc. Nưc cho thêm sau khi ăn rt quan tr ng vì ñ ng ăn ng a m t n ưc ưu tr ươ ng do l ưng ch t tan quá t i, ñng th i ñ súc r a ng thông vì protein trong th c ăn có khuynh h ưng ñông vón l i khi nó ti p xúc vi acid d dày và gây t c ngh n ng. Ngoài ra, nưc còn có vai trò trong vi c h p thu th c ăn ăn vào. ðiu này th ưng phù
37. 20 hp v i nh ng lo i s a có ñ m ñ n ăng l ưng cao 1,5 kcal/ 1ml ho c h ơn, vì lưng n ưc t do c a nh ng lo i s a này th ưng th p h ơn 60% t ng lưng sa [89,[92],[96],[103],[111]. ng ưi l n, ñòi h i kho ng 1ml n ưc cho m i kcal ho c 35ml cho m i kg tr ng l ưng c ơ th . tr em, c n cung c p 70 - 100 ml/kg th tr ng và tr nh ũ nhi là 150ml/kg. H u h t s a công th c ăn qua ñưng tiêu hóa ch a 80 - 85% là nưc. Khi ñã nuôi ăn 5 ngày mà l ưng th c ăn ñưc dung n p v n không ñáp ng ñ nhu c u dinh d ưng c a b nh nhân, thì nh ng th c ăn có ñm ñ năng l ưng cao h ơn nên ñưc ch ñ nh [32],[96],[103],[111],[116]. Bơm th c ăn tr c ti p qua ng thông vào ñưng tiêu hóa có th s d ng ñưc cho b nh nhân trong b nh vi n và c ũng có th dùng ñưc nhà, n ơi không có s n b ơm ñin, cho phép m c ñ dao ñ ng l n hơn . Nuôi ăn b ng cách b ơm tr c ti p ñưc ch ñ nh r ng rãi cho b nh nhân nhi u t ư th khác nhau nh ư ñng, ng i ho c n m ñ u cao 30°. Tr ưng h p bnh nhân n ng nên duy trì t ư th n m ñ u cao 30° trong khi cho ăn và sau ñó ít nh t 30 phút ñ h n ch nguy c ơ trào ng ưc th c ăn vào ñưng hô h p. ðiu này c ũng ñưc áp d ng ñ i v i nuôi ăn nh gi t liên t c qua sonde m ũi - d dày. Khi áp d ng ph ươ ng pháp nuôi ăn b ng cách b ơm tr c ti p c n chú ý ki m tra l ưng th c ăn còn ñng l i trong d dày b ng cách hút d ch d dày ki m tra ñ ñ m b o r ng còn l i r t ít l ưng th c ăn ch ưa ñưc tiêu hóa c a ln ăn tr ưc. L ưng th c ăn ch ưa tiêu này có th gây tc ngh n ho c khó tiêu d dày, vì v y c n gi i quy t v n ñ này tr ưc khi ti p t c cho ăn. L ưng th c ăn còn l i trong d dày mc cho phép t i ña là 100 - 150ml.
38. 21 - Nh ng h n ch c a nuôi d ưng b ng ng thông qua ñưng tiêu hoá Các tai bi n và bi n ch ng liên quan ñn sonde ñ t qua m ũi vào d dày ho c tá tràng hay ru t non bao g m: • Các tai bi n và bi n ch ng ñưng hô h p nh ư : Khó ch u vùng mũi hng, ăn mòn và ho i t m ũi, loét thanh qu n, nhi m trùng tai, mũi nh ư viêm xoang c p, viêm tai gi a, dò khí qu n, th c qu n, ñ t sonde nh m ch vào ñưng th [49],[53],[103]. • Các tai bi n và bi n ch ng ñưng tiêu hoá: Ăn mòn và ho i t thc qu n, ăn mòn và h p th c qu n, trào ng ưc và viêm th c qu n, th ng d dày, tá tràng [49],[53],[103]. • Tc ng thông: S k t t a protein trong th c ăn do pH acid và do tác ñng c a m t s thu c khi b ơm qua sonde là nguyên nhân quan tr ng c a t c ng thông. Tình tr ng này có th gi m ñưc n u có s theo dõi và ch ăm sóc chu ñáo ñng th i có th h n ch ñưc b ng vi c r a ng thông tr ưc và sau khi cho ăn ho c dùng thu c [49],[53],[103]. • Trào ng ưc: là nguy c ơ ti m tàng và nguy hi m nh t c a nuôi dưng qua ñưng tiêu hoá. Có m t s y u t nguy c ơ d n ñ n hi n tưng trào ng ưc là s l c ch c a ñ u sonde nh ư còn n m th c qu n ho c phía trên tâm v mà ch ưa vào t i d dày, d dày ñy d ch và hơi, s gi m áp l c c a c ơ th t ñon d ưi th c qu n và các thu c ñi cùng có tác d ng làm gi m nhu ñng c a d dày, ru t. Vi c giãn n ca d dày gây ra b i vi c ñưa nhanh mt kh i l ưng l n d ch nuôi dưng có th làm gi m tr ươ ng l c c a c ơ th t do ñó d d n ñ n tình tr ng trào ng ưc. T l trào ng ưc còn tu ỳ thu c vào tng b nh nhân, theo th ng kê chi m kho ng 1% t ng s b nh nhân [48]. Trong m t nghiên c u khác c a Mullen và cs (1992) [114] t l này là 2,4 trên 1.000 ngày nuôi, không có tr ưng h p b nh lý và t vong do trào ng ưc
39. 22 gây ra. Nguy c ơ trào ng ưc có th gi m ñưc nh vi c nâng cao gi ưng 30 - 45° su t quá trình ăn và 30 - 45 phút sau khi ăn [114],[115]. • Tiêu ch y: là bi n ch ng hay g p nh t khi nuôi d ưng ñưng tiêu hoá, tiêu ch y ñưc xác ñ nh khi ñi ngoài > 3l n/ngày. Tình tr ng tiêu ch y ph thu c vào nhi u y u t bao g m b t dung n p lactose, th c ăn có n ng ñ th m th u cao, t c ñ ñưa th c ăn vào quá nhanh, th c ăn nhi m ph i vi khu n, li u pháp kháng sinh kèm theo, ho c t n th ươ ng ng tiêu hoá. Tiêu ch y do áp l c th m th u là hay g p nh t trong nuôi d ưng qua sonde. Các d ch nuôi d ưng ñ ng tr ươ ng ít gây tiêu ch y h ơn các d ch nuôi dưng ưu tr ươ ng vì d ch nuôi d ưng ưu tr ươ ng hút n ưc vào trong lòng ru t ñon trên ng tiêu hoá [86] Tc ñ nuôi d ưng quá nhanh c ũng gây nên tiêu ch y. ng ưi l n kho mnh, h th ng d dày ru t có th ch u ñ ng ñưc th tích t i ña ñư a vào trong vòng 10 - 15phút. T c ñ nuôi d ưng t i ña mà b nh nhân có th ch u ñng theo ph ươ ng pháp nh gi t liên t c là 18ml/kg/gi . Mt y u t r t quan tr ng gây tiêu ch y b nh nhân nuôi ăn qua sonde là s d ng các thu c, ñ c bi t là dùng kháng sinh và các thu c kháng acid có ch a magnesium. Theo tác gi Silk (1987) [89] có g n m t na s b nh nhân b tiêu ch y khi nuôi qua sonde nhóm có dùng kháng sinh. S nhi m khu n c a th c ăn c ũng là m t nguyên nhân gây nên tình tr ng tiêu ch y. Vì v y ñiu c n thi t là ph i ñ m b o k thu t vô trùng tránh tình tr ng d ch nuôi b ô nhi m. Không nên dùng dung d ch nuôi kéo dài quá 4gi ñ h n ch t i ña vi c ti p xúc v i nhi t ñ c a môi tr ưng. Các túi ñng dung d ch nuôi d ưng c ũng nên ñưc thay ñi th ưng xuyên ñ tránh s nhân lên c a vi khu n [89],[96],[103].
40. 23 • Táo bón cũng là m t trong nh ng bi n ch ng có th g p kho ng 15% t ng s b nh nhân ñưc nuôi d ưng qua sonde trong th i gian dài [48],[49],[116]. • Mt bi n ch ng ít g p h ơn ñó là s kém l ưu thông c a d dày và s ch ưng b ng. Có th là do dùng thu c gi m ñau gây nghi n, s gi m tr ươ ng lc d dày ho c trên b nh nhân b các b nh mãn tính nh ư ñái tháo ñưng, viêm t y mãn và suy dinh d ưng. C n ph i theo dõi l ưng d ch t n d ư trong d dày, ño vòng b ng, ki m tra nhu ñng ru t ñ phát hi n s m các bi n ch ng này. Trong nh ng tr ưng hp c n thi t có th s d ng m t s thu c ñi v i b nh nhân b ch m lưu thông d dày [48],[49],[53],[116]. • Các bi n ch ng r i lo n chuy n hoá c ũng có th x y ra, ñc bi t là các b nh nhân suy dinh d ưng n ng có nguy c ơ l n nh t v h i ch ng ri lo n chuy n hoá (refeeding). Refeeding là k t qu c a s ñ o ng ưc trong h th ng n i ti t g m insulin, hormon giáp tr ng và adrenergic, gây ra tình tr ng tăng chuy n hoá c ơ b n và tái xây d ng các mô c ơ th b m t, v i glucose tr thành ngu n n ăng l ưng ch yu. Các bi n ch ng r i lo n chuy n hoá gây ra do nuôi d ưng ñưng ru t là t ăng glucose máu, r i lo n ñin gi i và t ăng gii phóng CO 2 . S t ăng glucose máu và ñưng ni u là do ñư a m t l ưng quá ln glucose vào c ơ th ho c là do t ăng s n xu t glucose n i sinh. S t ăng glucose ñt xu t b nh nhân tr ưc ñó v n ch u ñưc glucose có th là du hi u c a s phát tri n nhi m khu n máu [31],[32],[93],[116]. • Mt n ưc có th x y ra khi nuôi d ưng b ng các dung d ch có áp lc th m th u cao. R i lo n ñin gi i th ưng là h u qu c a quá trình mt nưc ho c là không ch u ñưc v i protein. Tình tr ng này ñưc bi u hi n bng các tri u ch ng nh ư t ăng natri máu, t ăng urê máu, tăng hematocrite, gi m kali máu do tiêu ch y và t ăng ti t d ch d dày. Gi m kali và magne máu th ưng ñi cùng v i s gia t ăng c a gi m phospho máu. Nh ng s thay ñ i
41. 24 nhanh chóng v m t chuy n hoá này có th d n ñ n các vn ñ nghiêm tr ng v tim, ph i và th n kinh bao g m suy tim, ph i, phù, th ơ, ng l m, lú l n, hôn mê, co gi t và t vong [89],[93],[103],[116]. • Bu n nôn và nôn có th x y ra kho ng 20% s b nh nhân. Các tri u ch ng không ñin hình bao g m co c ng c ơ bng, ch ưng bng x y ra do vi c ñưa vào quá nhanh m t l ưng l n th c ăn trong th i gian ng n ho c là do s r i lo n ch c n ăng c a ru t [89],[93],[103],[116]. 1.2.2.3. Ưu ñim c a nuôi d ưng ñưng tiêu hóa So v i nuôi d ưng ngoài ñưng tiêu hóa thì nuôi d ưng ñưng tiêu hóa hp sinh lý, an toàn, n ăng l c h p thu c a ñưng tiêu hóa ñưc s dng, c u trúc và ch c n ăng c a ru t ñưc duy trì, ít bi n ch ng và giá thành th p h ơn ñáng k . Các nghiên c u cho th y, n u ñưng ru t không ñưc s d ng s làm “ph ng hóa” các vi nhung mao c a niêm m c ru t (flatterning of the intestinal villi) và làm gi m ti t các men tiêu hóa, các hormon tiêu hóa c n thi t cho s tiêu hóa th c ăn. Nuôi d ưng ñưng ru t còn có tác d ng t ăng dòng máu t i ru t, d phòng teo niêm m c và tuy n nh y, t ăng quá trình s dng các ch t dinh d ưng [48],[49],[53],[106]. Trên th c nghi m cho th y ch c n 50% t ng n ăng l ưng theo nhu c u ñưc ñưa vào thì c ũng ñã ñ ñ ñm b o tính toàn v n c a ru t và ng ăn ch n s di chuy n ca vi khu n t ru t vào máu [48],[49],[106]. Theo Rode H. và Venter M (1999) [87], trong m t th i gian dài, vai trò ca dinh d ưng ñã ñưc ch ng minh m t cách rõ ràng trong vi c ph c h i sau ch n th ươ ng và b nh lý. M t khác, nuôi d ưng ñưng ru t không ñòi h i k thu t, ít ph i theo dõi b nh nhân h ơn, ít r i lo n chuy n hóa. Nh ng bi n ch ng có liên quan nh ư nhi m khu n c ũng ít h ơn và v sinh lý và mi n d ch hc bình th ưng c ũng ñưc duy trì.
42. 25 V m t giá c , nuôi d ưng qua ng thông ít t n kém h ơn, ch b ng 1/6 nuôi d ưng qua ñưng t ĩnh m ch vì v y xu h ưng hi n nay nghiêng v phía nuôi d ưng qua ñưng tiêu hóa nhi u h ơn nuôi d ưng qua ñưng t ĩnh m ch. 1.3. Các ch ñ ăn nuôi d ưng cho b nh nhân trong b nh vi n 1.3.1. Ch ñ ăn l ng tinh khi t (Clear liquid diets) ch a m t lưng ít không ñy ñ ch t dinh d ưng Ch ñ ăn l ng tinh khi t có th s d ng sau ph u thu t ho c cho b nh nhân n m trong l ch trình c a các xét nghi m ch n ñoán. Ch ñ ăn này ch a nh ng th c ăn s ch và l ng, nhi t ñ phòng ho c nhi t ñ c ơ th và nh ng yu t có vai trò giúp d phòng m t n ưc và gi cho ñ i tràng r ng, nó có th cung c p ñ y ñ l ưng vitamin C nh ưng h u nh ư hoàn toàn không có ch t x ơ, vì v y không nên s dng ch ñ ăn này quá 24 gi ngay c khi ñưc b sung v i nh ng sn ph m dinh d ưng ch a ít ch t bã [96],[116]. 1.3.2. Ch ñ ăn l ng ñ y ñ ch t dinh d ưng (Full liquid diets) Ch ñ ăn l ng ñ y ñ bao g m nh ng th c ăn l ng nhi t ñ trong phòng. Nó th ưng ñưc nuôi d ưng qua ñưng mi ng cho nh ng b nh nhân có khó kh ăn khi nhai ho c nu t nh ng th c ăn ñ c. Khác vi ch ñ ăn l ng tinh khi t, ch ñ ăn l ng ñ y ñ th ưng ña dng h ơn và s b sung dinh dưng th ươ ng m i có th ñưc s dng ñ cung c p ñ y ñ s l ưng n ăng lưng và nh ng ch t dinh dưng ñ làm nó hoàn h o v dinh d ưng. Ch ñ ăn này có th là nh ng th c ăn th ươ ng m i có s n, c ũng có th là th c ăn ph i thông qua ch bi n th công vì v y r t d nhi m khu n. S a cũng là m t th c ăn d ng này. Trong thành ph n c a sa có ch a lactose vì vy khi s d ng s a cho b nh nhân sau ph u thu t cn c n tr ng vì h u ht bnh nhân sau ph u thu t không ch p nh n t t ch t béo và lactose. Nh ng bnh nhân này có th có nh ng tri u ch ng v tiêu hóa nh ư bu n nôn, nôn, ñy b ng ho c a l ng khi cung c p nh ng ch t l ng giàu lactose [96],[116].
43. 26 1.3.3. Ch ñ ăn nghi n/xay nhuy n (Pureed diets) Khi b nh nhân có nh ng v n ñ v nhai ho c nu t, th c ăn có th nghi n ho c xay nhuy n ho c ñưc l c qua cho ñ n khi th c ăn th t m n ñng nh t. ð ñ ng nh t c a th c ăn có th thay ñ i theo kh n ăng nhai, nu t c a b nh nhân. Y tá, nhân viên ti t ch và b nh nhân nên làm vi c v i nhau và c n ñánh giá nh ng yêu c u c a b nh nhân ñ thay ñ i ñ ñ ng nh t theo s thích [96],[116]. 1.3.4. Ch ñ ăn m m nh (Mechanical soft diets) Khi k t c u c a th c ăn c n ñưc thay ñ i ch m c ñ nh , th c ăn mm nh th ưng ñưc s d ng. Th c ăn này bao g m nh ng th c ăn mà ch cn nhai nh nhàng tr ưc khi nu t nh ư th t xay, qu ñóng h p, rau n u nh . Th c ăn nghi n/ xay nhuy n, th c ăn m m nh có th ñưc thay ñ i cho phù hp v i t t c nh ng s thay ñ i khác c a ch ñ ăn [96],[116]. 1.3.5. Ch ñ ăn m m (Soft diets) Nh ng ch ñ ăn m m th ưng ñưc s d ng trong quá trình chuy n t ch ñ ăn l ng sang ch ñ ăn thông th ưng. Nh ng th c ăn ch a ít ch t x ơ và nh ng th c ăn nh d tiêu r t thích h p ñ s d ng. Ch ñ ăn này có tính truy n th ng ñưc s d ng cho b nh nhân có vn ñ nh v d dày ru t. Nh ng th c ăn b sung ho c nh ng th c ăn nhanh vào b a ph có th ñưc s d ng n u c n thi t ph i b sung thêm n ăng l ưng [96],[116]. 1.3.6. Ch ñ ăn thông th ưng (Regular or General diets) Ch ñ ăn thông th ưng ñưc s d ng cho nh ng b nh nhân không c n ch ñ ăn kiêng ho c thay ñ i ch ñ ăn. H u h t các b nh vi n t xây d ng các th c ñơn cho ch ñ ăn thông th ưng và th ưng có nhi u ch ñ ăn khác nhau. Ch ñ ăn thông th ưng ñưc s dng nh ư m t c ơ s cho h u h t t t c các ch ñ ăn thay ñ i.
44. 27 Tt c nh ng ch ñ ăn c ơ b n trong b nh vi n nói ph n trên, là m t ti n trình t ch ñ ăn l ng trong su t ñ n các ch ñ ăn bình th ưng không kiêng khem. M i m t b ưc ho c m t ch ñ ăn c a ti n trình này cung c p mt thành ph n và m t k t c u thích h p v i s gia tăng v ch c n ăng c a d dày. C ũng nh ư ti n trình v s c kh e, nh ng ch ñ ăn kiêng c ũng gi m d n ñ ñi ñ n m t ch ñ ăn thông th ưng [96],[116]. 1.3.7. Ch ñ ăn ñưc ch p nh n (Diet as tolerated) Th nh tho ng khi b nh nhân nh p vi n, th y thu c ch ñ nh cho ch ñ ăn mà b nh nhân ch p nh n ñưc. Ch ñ ăn này th ưng ñưc ch ñnh cho nh ng b nh nhân sau ph u thu t. ðiu này cho phép s thích và nh ng tình hu ng c a các b nh nhân ñưc cân nh c ch ñ ăn sau ph u thu t ti n t i mt s b t bu c cho b nh nhân. Ch ñ ăn ñưc ch p nh n giúp cho b nh nhân gi m nh s s d ng lâu dài c a ch ñ ăn hoàn toàn l ng. H ơn n a, ch ñ ăn này cung cp m t c ơ h i tuy t v i cho s ph i h p c a y tá, chuyên gia dinh dưng và b nh nhân ñ có k ho ch và cung c p nh ng th c ăn ăn ñưc, h p thu và b d ưng [96],[116]. 1.4. Các công th c dung d ch nuôi d ưng qua ng thông 1.4.1. Nh ng ñ c tính c a công th c nuôi ăn qua ng thông - Năng l ưng: Các công th c nuôi d ưng qua ng thông có s thay ñ i r t l n v ñ m ñ n ăng l ưng ( t 0,8 - 2,0 Kcal/ml). Thông th ưng các công th c cung c p 1 - 1,2 kcal/1ml khi pha ch theo ch d n ñ m ñ toàn ph n và nh ng công th c ñưc ña s b nh nhân ch p nh n th ưng cung c p 1kcal/ ml. M t vài công th c ñ c bi t có th có m c n ăng lưng cao ñ n 2 kcal/1ml. Nh ng công th c n ăng l ưng cao này r t hu ích cho b nh nhân có nhu c u cao v năng l ưng nh ưng l i c n hn ch l ưng n ưc ñưa vào ho c b nh nhân b gi m kh n ăng ti p nh n m t l ưng d ch l n. Vì v y nh ng công th c cung
45. 28 cp 1,5 - 2 kcal/ml th ưng ñưc s d ng cho b nh nhân b b nh tim m ch, bnh th n, và suy ch c n ăng gan. Hu h t các s n ph m nuôi ăn qua ng thông ch a 60 - 80% n ưc. Nh ng công th c chu n ch a 80 - 85% n ưc t do. Nh ng công th c có ñm ñ n ăng l ưng cao h ơn có th ch a t ươ ng ñươ ng 60% nưc [89],[96],[101],[104],[116]. - Nng ñ th m th u: Kích c và s l ưng c a nh ng ph n ch t dinh d ưng trong dung d ch ph thu c vào áp su t th m th u c a nó. M c tiêu chung c a các công th c là có áp su t th m th u t 300 - 500 mOsm, ñ g n gi ng vi áp su t th m th u c a d ch c ơ th . áp su t th m th u c a nh ng công th c có ñ m ñ ch t dinh d ưng cao h ơn, thay ñi t 400 - 700 mOsm. Nh ng công th c b th y phân t ươ ng ñươ ng 900 mOsm/kg nưc [89],[96],[101],[104],[116]. - Protein: Lưng protein trong hu h t các s n ph m nuôi d ưng h tr thông th ưng chi m 14 - 16% t ng s n ăng l ưng. ð i v i nh ng s n ph m giàu nit ơ thì n ăng l ưng do protein cung c p có th chi m t 18 - 26% t ng s năng l ưng. Protein có th ñưc b sung d ng ch ưa th y phân (chu i polypeptid) ho c ñã ñưc th y phân thành ñon peptid hay acid amin t do. Nh ng công th c ch a ñ m toàn ph n th ưng có mùi v ngon h ơn nh ng lo i ch a ñ m th y phân hay ch a acid amin và chúng c ũng có giá thành r h ơn. Công th c ch a ñ m toàn ph n phù h p v i nh ng bnh nhân có ch c n ăng ñưng tiêu hóa ho t ñ ng bình th ưng, công th c này ít có tác dng ph h ơn công th c ch a ñ m th y phân. Công th c ch a ñ m th y phân bao g m nh ng m ch peptit (dipeptit, tripeptit, oligopeptit) và nh ng amino acid ñưc d n xu t t s th y phân c a casein, whey, lactabumin ho c ñu nành là ngu n peptid t t cho b nh nhân có tri u ch ng khó tiêu, kém h p
46. 29 thu ho c d ng. Nh ng công th c ch a ñ m th y phân có áp lc th m th u cao hơn công th c ch a ñ m toàn ph n [89],[96],[101],[104],[116]. - Lipid: Năng l ưng do lipid cung c p trong mt s công th c có m c dao ñng tươ ng ñi l n. Tuy nhiên, công th c các s n ph m dung d ch nuôi d ưng h tr ñ u mong mu n ñ t ñưc m c ñích là cung c p vào kho ng 30 - 40% tng n ăng l ưng. Ch t béo trong h u h t công th c s a th ươ ng m i ñưc l y t ng ũ c c, ñ u nành, hoa h ưng d ươ ng. Nh ng công th c ñã ñưc xác ñ nh ho c công th c ñơn ch t th ưng có hàm l ưng nh lipid. Kho ng 2 - 4% năng l ưng hàng ngày t acid linoleic là cn thi t ñ phòng s thi u h t acid béo thi t y u. Acid béo bão hòa chu i ng n và chu i v a, acid béo ñơn không bão hòa và acid béo ña không bão hòa omega-3 ñưc bao g m trong nh ng công th c bnh lý ñ c bi t nh ư m t s l a ch n hàm l ưng cao acid linoleic ch a ñ ng trong d u th c v t trong các công th c. Nh ng công th c cao lipid ñưc d ñ nh ñ d phòng s v ưt quá carbon dioxid tr và làm d quá trình cai th máy ngay c khi chúng không th ưng xuyên c n thi t ho c ñưc s d ng trong th c hành. Mt s s n ph m ch a chu i triglycerid trung bình (Medium Chain Triglycerid - MCT) và ñưc dùng khi có tình tr ng kém h p thu m [89],[96],[101],[104],[116]. - Cacbonhydrate Cacbonhydrate chi m 40 - 90% t ng n ăng l ưng trong công th c nuôi ăn qua ñung tiêu hóa. T ươ ng t nh ư protein, ngu n cacbonhydrate và m c ñ th y phân nh h ưng ñn áp su t th m th u. Nh ng công th c nuôi ăn này ñưc phân lo i b ng nhi u cách d a vào protein ho c thành ph n các ch t dinh d ưng ñi lưng. Chúng cũng có th ñưc phân lo i d a trên áp
47. 30 su t th m th u c a dung d ch nuôi ăn, ví d nh ư dung d ch ñng tr ươ ng, ưu tr ươ ng hay nh ưc tr ươ ng [89],[96],[101],[104],[116]. 1.4.2. Công th c chu n Nh ng công th c chu n (ho c công th c h n h p) bao g m nh ng ch t dinh d ưng còn nguyên v n ñòi h i ch c n ăng b máy tiêu hóa tiêu hóa và hp thu các ch t dinh d ưng. Có nhi u lo i công th c hn h p cung c p 1 - 2kcal/ml. Nh ng công th c chu n có th ñưc phân lo i nh ư sau: - Nh ng s n ph m th c ăn pha tr n ( blenderized food): Công th c pha tr n (blenderized food) (1kcal/ml) là m t công th c pha tr n h n h p ca nh ng th c ph m thông th ưng, nó luôn luôn ch a các sn ph m s a (lactose). Chúng có ñ nh t cao và n ng ñ th m th u trung bình. Nh ng công th c pha tr n có th ñưc làm ra b i nh ng nhân viên ti t ch ho c nhà c a b nh nhân, nó c ũng có th là nh ng s n ph m th ươ ng m i có s n. Nh ng s n ph m không ph i th ươ ng m i th ưng có giá thành th p nh ưng có nhi u nguy c ơ b nhi m trùng và s thay ñ i thành ph n ch t dinh d ưng. Nh ng s n ph m th ươ ng m i cung c p m t s n ph m vô trùng v i thành ph n c ñnh ch t dinh d ưng. Vì v y, s d ng các s n ph m th ươ ng m i th ưng an toàn h ơn nh ng công th c s n ph m không ph i th ươ ng m i (ho c sn ph m t ch ) b i vì nguy c ơ gây bnh do th c ăn. Do v y m t s c n tr ng nên ñưc áp d ng khi ch bi n và s dng nh ng s n ph m t làm [72],[96],[104],[116]. - Các s n ph m ch y u là s a (milk-based) - Các s n ph m cao n ăng l ưng không có lactose ( high-kcalorie lactose-free): Công th c cao n ăng l ưng (1,5 - 2kcal/ml) ñưc thi t k ñ ñáp ng yêu c u n ăng l ưng và protein cho m t s h n ch v th tích và có nng ñ th m th u trung bình ho c cao.
48. 31 Công th c giàu nit ơ không có lactose (high-nitrogen lactose-free) 1 - 2 kcal/ml ñưc thi t k ñ ñáp ng yêu c u gia t ăng protein ho c gia t ăng nhu cu n ăng l ưng. Chúng có n ng ñ th m th u t th p ñ n trung bình [72],[96],[104],[116]. - Các s n ph m bình th ưng v n ăng l ưng không có lactose (normokcaloric lactose-free) bao g m: lo i ñ ng tr ươ ng (isotonic), lo i ưu tr ươ ng (hypertonic), lo i giàu nit ơ (high-nitrogen) và lo i ch a ch t x ơ (fiber-containing). Nh ng công th c n ăng l ưng 1kcal/ml không có lactose (normokcaloric lactose-free) có n ng ñ th m th u th p, nên chúng d ñưc ch p nh n. Nh ng s n ph m ch a ch t x ơ có n ng ñ th m th u th p, ñưc s d ng cho nh ng b nh nhân có s ñiu ch nh ru t b t th ưng. Nh ng công th c này ch a ch t x ơ t ngu n g c th c ph m thiên nhiên ho c polysaccharid ñu nành [72],[96],[104],[116]. 1.4.3. Công th c ñ c bi t Nh ng công th c c ơ b n (predigested ho c hydrolyzed công th c) 1 - 1,3 kcal/ml bao g m nh ng ch t dinh d ưng ñã th y phân m t ph n ho c th y phân hoàn toàn. Nh ng công th c này ñưc s d ng cho nh ng b nh nhân còn m t ph n ch c n ăng c a b máy tiêu hoá ho c có s gi m sút kh năng s n xu t các enzym ñ tiêu hoá th c ăn và h p thu các ch t dinh d ưng, thi u h t pancreatic ho c mu i mt [72],[96],[104],[116]. 1.5. Mt s s n ph m có th ch bi n thành dung d ch nuôi ăn qua ng thông hi n có t i Vi t nam 1.5.1. Ensure: sn ph m c a hãng Abbott (Hoa K ỳ). Ensure ch a các ch t dinh d ưng d ưi d ng protein, triglycerid nguyên vn, cacbonhydrat dng polime. Thành ph n dinh d ưng bao g m: protein 14,4%, lipid 32,5%,
49. 32 cacbonhydrat 53,1%, vitamin và khoáng ch t. M i ml dung d ch sau khi pha ñúng theo h ưng d n chu n c a hãng cung c p 1kcal [9]. 1.5.2. Berlamin: Là m t s n ph m dinh d ưng n ăng l ưng cao c a hãng Berlin - Chemie ( ðc). Thành ph n dinh d ưng c a dung dch Berlamin khi pha ñúng chu n (225 gam Berlamin pha v i 850ml nưc ñưc 1.000ml dung d ch Berlamin chu n) s cung c p 1.000Kcalo. Trong ñó bao gm protein 15%, lipid 30%, cacbonhydrat 55% và m t s vitamin và khoáng ch t [10]. 1.5.3. Enplus: Là m t s n ph m dinh d ưng có ngu n g c nguyên li u nh p t M , do công ty Nutifood ñóng gói t i thành ph H Chí Minh. S n ph m này có thành ph n dinh d ưng trong 1.000ml dung dch ñã pha theo công th c c a nhà s n xu t nh ư sau: - Năng l ưng 1.012 Kcal/1.000 ml - Protein 37,4 gam, chi m 14.9 % n ăng l ưng kh u ph n - Lipid 37,2 gam, chi m 33 % n ăng lưng kh u ph n - Carbonhydrat 132 gam, chi m 52.1 % n ăng l ưng kh u ph n [33] 1.5.4. Calo Sure : ðây c ũng là m t s n ph m dinh d ưng có ngu n gc nguyên li u nh p t M , do công ty Vita Dairy ñóng gói t i Vi t nam. Thành ph n dinh d ưng chính trong 1.000ml dung d ch c a sn ph m pha theo công th c c a nhà s n xu t là: - Năng l ưng 1.014 Kcal/ 1.000 ml - Protein 38,3 gam, chi m 15.1 % n ăng l ưng kh u ph n - Lipid 38,3 gam, chi m 34 % n ăng l ưng kh u ph n - Carbonhydrat 129 gam, chi m 50.9 % n ăng l ưng kh u ph n [68] 1.6. Mt s yu t nh h ưng ñ n dinh d ưng h tr cho b nh nhân nng trong b nh vi n
50. 33 Vn ñ dinh dưng h tr cho bnh nhân nng trong bnh vin thưng có nhiu yu t nh hưng ñn cht lưng phương pháp h tr dinh dưng. ðó là: - Tình trng suy dinh dưng ca bnh nhân nu không ñưc các bác sĩ lâm sàng và các y tá ñiu dưng nhn bit s nh hưng rt nhiu ñn vic tính toán ch ñ ăn, phương pháp nuôi dưng và k thut nuôi dưng cho bnh nhân [90],[103]. - Mt s bnh nhân có th có nhiu tình trng bnh lý phc tp, vì vy ngưi thy thuc cn phi cân nhc ñ la chn công thc nuôi dưng cho phù hp [43],[69],[113]. - Các k thut nuôi dưng h tr bnh nhân nng ngày càng phc tp hơn ñòi hi phi có các dng c nuôi dưng thích hp như bơm ñin, syringe ñin, các loi sonde cho phù hp ñ ñt ñưc hiu qu nuôi dưng ti ña. Mt khác, nhân viên y t cũng cn phi nm chc các k thut nuôi dưng và theo dõi sát ñ cung cp ñ nhu cu dinh dưng cho bnh nhân nhm ñt ñưc mc tiêu dinh dưng tt và hn ch ti ña các bin chng có th xy ra [90],[103][119],[120]. - Các sn phm thương mi nuôi dưng bnh nhân qua ñưng tiêu hoá và ñưng tĩnh mch ngày càng nhiu và phc tp [35],[89],[96]. Tuy nhiên giá thành ca các sn phm thương mi này thưng quá cao so vi ñiu kin kinh t ca nhiu bnh nhân, ñc bit là ñi vi nhng bnh nhân kinh t còn hn hp. Vì vy, cn phi có nhng sn phm ñm bo ñưc cht lưng và ñáp ng ñưc nhu cu nuôi dưng cho bnh nhân nng vi giá thành thp ñ ñáp ng ñưc cho ñi ña s bnh nhân.
51. 34 CH ƯƠ NG 2 ðI T ƯNG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP NGHIÊN C U 2.1. Ph ươ ng pháp xây d ng công th c, quy trình ch bi n s n ph m dung d ch cao n ăng l ưng t ch t các th c ph m th ưng dùng, sn có t i Vi t Nam 2.1.1. Cách l a ch n các lo i th c ph m Vi t Nam ñ ch bi n dung dch trong nghiên c u: Khi ch n l a th c ph m s d ng ñ ch bi n dung d ch nuôi ăn qua ng thông cho b nh nhân t i B nh vi n Trung ươ ng Hu , chúng tôi ñã xem xét nghiên c u d a trên các v n ñ c ơ b n sau ñây: • S d ng ngu n th c ph m s n có t i Th a thiên Hu . Nh ng th c ph m này ph i là nh ng lo i th c ph m th ưng ñưc dùng làm th c ăn hàng ngày, d dàng tìm ki m nhi u ñ a ph ươ ng khác t i Vi t Nam. • ðm b o ñ y ñ 4 nhóm th c ph m theo phân nhóm th c ph m c a Vi t Nam: + Nhóm cung c p ch t ñm: Bao g m ñ m ñ ng v t và ñm th c vt. + Nhóm cung c p ch t béo: Bao g m ch t béo ñ ng v t và ch t béo th c v t. + Nhóm cung c p ch t b t ñưng (Cacbonhydrate). + Nhóm cung c p vitamin và ch t khoáng.
52. 35 • Trong thành ph n dung d ch có ch a ch t x ơ ñ giúp cho quá trình tiêu hoá và h p thu các ch t dinh d ưng m t cách d dàng, nh ưng ch t x ơ ñưc dùng ñ ch bi n dung d ch ph i ñ m b o không gây tc ng thông trong khi nuôi ăn qua sonde. • Th c ph m ñưc s d ng ph i có giá thành th p phù h p v i hoàn cnh kinh t ca Vi t Nam, ñ c bi t là c a b nh nhân khu v c Th a thiên Hu và m t s t nh lân c n. • Các th c ph m ñưc ch n l a ñưa vào s d ng trong nghiên c u ph i là nh ng th c ph m ñã ñưc phân tích thành ph n các ch t dinh dưng và công b chính th c trong cu n sách "B ng thành ph n th c ph m Vi t nam " n ăm 2007 do Nhà xu t b n Y h c phát hành ñ thu n ti n cho vi c tính toán và tra c u khi thi t k công th c dung dch nuôi d ưng. Xu t phát t nh ng lý do trên, các th c ph m ñã ñưc chúng tôi ch n s dng là : 1. Nhóm cung c p ch t ñ m, trong ñó có th c ph m giàu ñm ngu n gc ñ ng v t có giá tr sinh h c cao nh ư: Tr ng gà, S a b t nguyên kem và th c ph m giàu ñm có ngu n g c th c v t nh ư b t ñ u xanh. 2. Nhóm cung c p ch t béo: D u ăn. 3. Nhóm cung c p ch t b t ñưng (Cacbonhydrate): B t g o t , ðưng cát tr ng. 4. Nhóm cung c p vitamin và ch t khoáng: Giá ñ xanh.
53. 36 Trong thành ph n dinh d ưng c a giá ñ xanh không nh ng ch a vitamin, ch t khoáng và ch t x ơ mà còn ch a m t s men c a m m h t nh ư amylaza, proteaza. Vì v y, ngoài tác d ng cung c p ch t x ơ cho kh u ph n, giá ñ xanh còn có tác d ng r t quan tr ng là hoá l ng d ch nuôi nh nh ng enzym trên, vì th có th t ăng s l ưng b t g o và b t ñ u xanh trong công th c ch bi n dung d ch do ñó làm t ăng ñm ñ n ăng l ưng và giá tr dinh dưng c a dung d ch [52]. Tt c 7 lo i th c ph m ñưc l a ch n s d ng ñ ch bi n dung d ch nghiên c u, ñ u ñưc H i ñ ng ki m tra ch t l ưng th c ph m c a khoa Dinh d ưng B nh vi n Trung ươ ng Hu (bao g m: Bác s ĩ dinh d ưng, k s ư hóa th c ph m, k toán, th kho, tr ưng nhóm s n xu t ch bi n) ki m tra mt s ch tiêu v v sinh an toàn th c ph m vào th i ñim tr ưc khi ch bi n ñ xác nh n ñ m b o các th c ph m không b h ư h ng, nh ư: - Tem ki m d ch c a tr ng gà tr ưc khi lu c. Tr ng gà sau khi lu c chín, ñưc bóc v ph i ñ m b o lòng tr ng và lòng ñ còn nguyên v n không b h ng. - Còn h n s d ng ghi trên nhãn mác c a ñưng, s a, d u ăn. - Giá ñ màu s c tr ng ñ u, không l n v h t ñ u, giòn t ươ i không b héo, không h ư th i. - Bt g o t và b t ñu xanh có màu s c và mùi th ơm t nhiên không b m m c, không có gián, ki n, m i m t. Thành ph n dinh d ưng c a 7 lo i th c ph m s d ng trong nghiên c u ñưc tra c u tham kh o trong tài li u "B ng thành ph n th c ph m Vi t Nam" t n ăm 1995 - 2007 [2],[4],[6].
54. 37 Bng 2.1: Thành ph n dinh d ưng trong 100 gam m i lo i th c ph m s dng trong nghiên c u Bt Bt Tr ng Sa b t Du Giá ñ ðưng go t ñu gà toàn ph n ăn xanh cát xanh S l ưng (gam) 100 100 100 100 100 100 100 Năng l ưng 359 347 166 494 900 44 390 (Kcal) Protein (gam) 6,6 24,6 14,8 27 5,5 Lipid (gam) 0,4 2,5 11,6 26 100 0,2 Glucid (gam) 82,2 56,5 0,5 38 5,1 97,4 Celluloza (gam) 0,4 3,9 2 Calci (mg) 24 50 55 939 38 178 St (mg) 1,9 1 2,7 1,1 0,02 1,4 5,8 Magiê (mg) 35 283 11 85 17 29 1,2 0,04 0,04 0,19 0,32 Mangan (mg) 135 100 210 790 91 72 Phospho (mg) 76 1185 176 1,33 164 346 Kali (mg) 6 158 371 23 39 Natri (mg) 0,8 1,15 0,9 3,34 0,41 0,18 Km (mg) 130 921 55 80 164 298 ðng (g) 15,1 31,7 16,3 0,6 1,2 Selen (g) * Ngu n B ng thành ph n dinh d ưng th c ph m Vi t nam, n ăm 2007 [6]
55. 38 Bng 2.1: Thành ph n dinh d ưng trong 100 gam m i lo i th c ph m s dng trong nghiên c u (ti p theo) Bt Bt Tr ng Sa b t Du Giá ñ ðưng go t ñu gà toàn ph n ăn xanh cát xanh S l ưng (gam) 100 100 100 100 100 100 100 4 10 10 Vitamin C (mg) VitaminB1 0,08 0,75 0,16 0,24 0,2 0,05 (mg) Vitamin B2 0,05 0,16 0,31 1,31 0,13 0,1 (mg) Vitamin PP 2,1 2,5 0,2 0,7 0,8 0,3 (mg) Vitamin B5 0,819 1,999 1,438 2,271 0,38 0,111 (mg) Vitamin B6 0,436 0,4 0,143 0,302 0,088 0,026 (mg) 4 654 47 37 61 1 Folat (g) 1 0,73 25 10 Vitamin H (g) 1,29 3,25 VitaminB12 (g 700 318 Vitamin A (g) 0,88 7,8 Vitamin D (g) 0,11 0,53 0,97 0,48 9,21 0,1 Vitamin E (mg) 9,4 0,3 1,8 197 33 Vitamin K (g) 43 6 B-Caroten (g) * Ngu n: B ng thành ph n dinh dưng th c ph m Vi t nam, n ăm 2007 [6]
56. 39 2.1.2. Ph ươ ng pháp thi t k xây d ng công th c: • Công th c dung d ch nuôi d ưng qua ng thông ñưc thi t k xây dng theo chu n 1.000ml thành ph m. M c ñích c a vi c thi t k xây d ng công th c dung d ch nuôi d ưng qua ng thông theo chu n 1.000ml trong nghiên c u c a chúng tôi là giúp cho ng ưi th y thu c d dàng tính toán v s l ưng dung d ch, n ăng l ưng và thành ph n các ch t dinh d ưng khi ch ñnh ch ñ ăn cho b nh nhân, ñ ng th i thu n ti n cho vi c so sánh k t qu vi s n ph m khác trong quá trình nghiên c u. Ví d gi ñ nh : Sau khi thi t k xây d ng xong công th c dung d ch nghiên c u, d a vào k t qu tính toán b ng ph ươ ng pháp tra b ng thành ph n th c ph m Vi t Nam cho th y hi u qu dinh d ưng c a dung d ch ñ t ñưc là: N ăng l ưng 1.060 Kcal/1.000ml ðm ñ n ăng l ưng c a s n ph m : 1,06 Kcal/ 1ml Protein: 48,7 gam chi m 18,1% t ng n ăng l ưng. Lipid : 40,1 gam chi m 33.8% t ng n ăng l ưng. Glucid: 128,4 gam chi m 48,1% t ng n ăng l ưng Nh ư v y, theo k t qu ví d gi ñ nh trên thì: Khi ch ñ nh ch ñ ăn cho m t b nh nhân m i nh p vi n trong ngày ñu tiên v i 250 ml x 6 ba/1ngày = 1.500ml dung d ch/ngày, thì s cung c p ñưc s n ăng l ưng là: (1.060Kcal : 4) = 265Kcal/b a x 6b a = 1.590Kcal/ngày, Protein 18,1% t ng năng l ưng (72g/ngày), Lipid 33,8% t ng n ăng l ưng (60g/ngày), Glucid 48,1% t ng n ăng l ưng (192g /ngày). • Vi c thi t k xây d ng công th c dung d ch nuôi d ưng t ch d a trên nh ng ñ c tính c ơ b n c a dung d ch nuôi d ưng qua ng thông, ñó là:
57. 40 + Năng l ưng: ð m ñ n ăng l ưng do dung d ch cao n ăng l ưng t ch cung c p ph i ñ t ñưc m c ñ t 1 - 1,2kcal/1ml [89],[96],[101],[104],[116]. ðây là công th c thông th ưng, ñưc s dng cho ña s b nh nhân ăn qua ng thông và là nh ng b nh nhân không có nh ng b nh lý ñ c bi t nh ư suy th n, suy gan, suy tim Nh ư v y, khi nghiên c u thi t k xây d ng công th c dung d ch nuôi dưng theo chu n 1.000ml thành ph m thì n ăng l ưng c a dung d ch t ch c n ñ t ñưc ph i t 1.000 - 1.200kcal/1.000ml + Hàm l ưng các ch t dinh d ưng ph i ñ m b o t l cân ñ i là: Protein chi m 14 - 16 % ho c 18 - 26% n ăng l ưng, lipid chi m 30 - 40% n ăng l ưng, glucid chi m 40 - 90% n ăng l ưng c a kh u ph n ăn [89],[96],[101],[104],[116]. 2.1.3. Ph ươ ng pháp thi t k xây d ng quy trình k thu t ch bi n dung d ch nuôi d ưng qua ng thông Da trên nh ng ñ c tính lý, hóa và thành ph n dinh d ưng có trong t ng lo i th c ph m s d ng trong nghiên c u ñ thi t k xây d ng quy trình ch bi n nh m ñ m b o ñưc các yêu c u sau: • S d ng và phát huy ñưc tác d ng c a các men amylaza và proteaza có trong thành ph n c a giá ñ ñ làm hóa l ng tinh b t. Mu n nh ư v y thì b t ph i ñưc n u chín tr ưc khi cho men. • Giá ñ xanh c n ph i nghi n nát ñ có th t n d ng ñưc t i ña lưng men amylaza và proteaza có trong thành ph n c a giá ñ . • Sn ph m dung d ch t ch ñ m b o không có các s i k t t a c a thành ph n albumin có trong lòng tr ng tr ng gà khi nhi t ñ cao.
58. 41 • Do tính ch t v t lý c a d u ăn là nh h ơn n ưc, vì v y khi nghiên cu xây d ng quy trình ch bi n c n ph i có tác ñ ng c ơ h c ñ có th hòa tr n d u ăn vào l n v i các lo i th c ph m khác t o thành mt h n d ch, không ñ d u ăn n i lên trên b m t c a dung d ch. • Dung d ch thành ph m ph i ñ m b o tính ñ ng nh t và ñ l ng thích hp ñ không gây t c dây nuôi ăn và ng thông d dày. • Quy trình ch bi n ph i có tr t t logic khoa h c, ñơn gi n và d th c hi n. - Lưu m u : Dung d ch nuôi d ưng ñưc l ưu m u trong 72 gi theo quy ñnh c a C c An toàn v sinh th c ph m ñ ñ phòng tr ưng h p ng ñ c th c ăn x y ra. - V sinh, an toàn th c ph m: Môi tr ưng và s n ph m dung d ch nuôi dưng ñưc khoa Ch ng nhi m khu n - B nh vi n Trung ươ ng Hu ki m tra th ưng xuyên theo ñnh k ỳ 1 tháng/1 l n và ñt xu t trong quá trình ch bi n. Các m u ki m tra v s n ph m ñưc nhân viên khoa Ch ng nhi m khu n l y ti khoa Dinh d ưng sau ñó ñưa v khoa Vi sinh nuôi c y các lo i vi khu n th ưng gây ng ñ c th c ăn nh ư T, Shigella, Staphylococus aureus, Sallmonela, S. Blanc, Bacillus.sp, Ch s Feacal Coliform theo MPN, Ch s Coliformtheo MPN. - Ph ươ ng pháp ñánh giá k t qu thành ph m dung d ch cao n ăng lưng t ch ••• Thành ph n các ch t dinh d ưng trong công th c nghiên c u ñưc tính toán b ng ph ươ ng pháp tra b ng "B ng thành ph n th c ph m Vi t Nam" n ăm 2007 [6] nh p s li u và tính k t qu d a trên ph n mm Excel.
59. 42 ••• ðánh giá v tính ch t v t lý c a dung d ch t ch : + ðánh giá ñ l ng và ñ ñ ng nh t c a dung d ch trong ñiu ki n ti phòng thí nghi m b ng 2 ph ươ ng pháp k t h p : 1. Quan sát b ng m t th ưng ñ ñánh giá s ơ b v b m t, s l ng ñng, phân l p và màu s c c a dung d ch. 2. Theo dõi t c ñ ch y t chai ñ ng dung d ch qua dây nuôi ăn vào mt chai không ch a ñ ng gì trong chai. Chai ñng dung d ch ñưc treo trên giá truy n d ch, ñ cao 1,5m so v i m t ñ t. M khóa ñiu ch nh trên dây nuôi ăn m c t i ña ñ cho dung d ch ch y t do. Chai không ñt trên m t bàn, không ñy nút chai, v trí th p hơn so v i chai ñ ng dung d ch, ñ cao 0,7m so v i m t ñ t. Kho ng cách gi a mi ng chai ñ ng dung d ch và chai không ch a ñng gì là 0,7m. ð dài c a dây nuôi ăn là 1,5m. ðánh giá ñ l ng và ñ ñ ng nh t c a dung d ch t i phòng thí nghi m ñưc ti n hành vào 3 th i ñim:
    Th i ñim th nh t: Ngay sau khi ch bi n thành ph m.
    Th i ñim th hai : Sau khi ñ ngu i nhi t ñ trong phòng 3 gi .
    Th i ñim th 3 : Sau khi b o qu n trong t l nh nhi t ñ 2°C trong 12 gi . + ðánh giá kh n ăng áp d ng th c t v m c ñ l ng và tính ñng nh t c a dung d ch trên b nh nhân ñưc nuôi d ưng nh gi t qua ng thông d dày t i khoa C p c u h i s c B nh vi n Trung ươ ng Hu , b ng 2 ph ươ ng pháp :
60. 43 1. Theo dõi th i gian ch y h t t i ña 400ml dung d ch t ch t chai ñng dung d ch qua dây nuôi ăn vào sonde d dày c a b nh nhân. C m i 100ml ñưc tính th i gian 1l n. Kho ng cách và ñ cao gi a chai ñng dung d ch ñ n b nh nhân t ươ ng ñươ ng nh ư kho ng cách gi a 2 chai t i phòng thí nghi m là 0,7m. Dây nuôi ăn s d ng cùng lo i v i dây dùng trong phòng thí nghi m. Khóa ñiu ch nh trên dây nuôi ăn c ũng ñưc m m c t i ña nh ư khi trong phòng thí nghi m. Dung d ch nuôi ăn khi s d ng cho b nh nhân nhi t ñ bình th ưng trong phòng. Th i ñim cho ăn b t ñ u t sau khi ki m tra l ưng th c ăn còn t n d ư trong d dày c a b a ăn tr ưc, th y còn <50% l ưng th c ăn c a b a ăn tr ưc ñó:
    Th i ñim th nh t ( ñ u b a nuôi ăn): Theo dõi th i gian ch y 100ml dung d ch ñ u tiên trong chai vào sonde d dày c a b nh nhân.
    Th i ñim th hai (Kho ng gi a b a nuôi ăn): Theo dõi th i gian ch y 100ml dung d ch ti p theo t trong chai vào sonde d dày ca b nh nhân.
    Th i ñim th 3 (Kho ng g n cu i b a nuôi ăn): Theo dõi th i gian ch y 100ml dung d ch ti p theo t trong chai vào sonde d dày c a b nh nhân.
    Th i ñim th 4 (Kho ng cu i b a nuôi ăn): Theo dõi th i gian ch y c a 100ml dung d ch cu i cùng t trong chai vào sonde d dày c a b nh nhân. 2. T l b nh nhân nghiên c u b t c ng thông trong quá trình nuôi dưng b ng dung d ch t ch .
61. 44 2.2. ði t ưng nghiên c u - ði t ưng nghiên c u : • 121 b nh nhân vào nh p vi n t i B nh vi n Trung ươ ng Hu . • Th i gian nghiên c u t tháng 01/ 2006 - 04/2007. - Tiêu chu n ch n b nh: • Bnh nhân l a tu i t 18 – 65. • Bnh nhân có tiên l ưng n ng. • Có ch ñ nh nuôi d ưng qua ng thông d dày. • Bnh nhân có th i ñim nuôi d ưng qua ng thông d dày vào ñưng tiêu hóa trong vòng 48 gi tính t khi vào vi n. • Bnh nhân có th i gian nuôi d ưng qua ng thông bng các lo i dung d ch s d ng trong nghiên c u ≥ 7 ngày. - Tiêu chu n lo i tr : • Bnh nhân có ph u thu t ng tiêu hoá. • Bnh nhân xu t huy t tiêu hoá. • Bnh nhân có xét nghi m b t th ưng v bilan lipid ngay t khi nh p vi n. • Bnh nhân b ng ñ c các lo i thu c và/ho c hoá ch t qua ñưng tiêu hoá. • Bnh nhân có phù. • Bnh nhân ñã ñưc nuôi d ưng qua ng thông b ng lo i dung d ch s d ng trong nghiên c u nh ưng có th i gian nuôi dưng qua ng thông d dày < 7 ngày. 2.3. Ch t li u nghiên c u 2.3.1. Dung d ch cao n ăng l ưng t ch t i b nh vi n Trung ươ ng Hu : Thành ph n dinh d ưng chính trong 1.000ml dung d ch là:
62. 45 - Năng l ưng : 1.080 Kcal/ 1.000 ml dung d ch. - Protein: 48,7 gam chi m 18,1% t ng n ăng l ưng. - Lipid : 40,1 gam chi m 33,4% t ng n ăng l ưng. - Glucid: 128,4 gam chi m 48,5% t ng n ăng l ưng 2.3.2. Sn ph m dinh d ưng Calo Sure Là s n ph m dinh d ưng có ngu n g c nguyên li u nh p t M , do công ty Vita Dairy ñóng gói t i Vi t nam, ñưc pha thành dung d ch theo công th c c a nhà s n xu t, dùng cho nhóm nuôi d ưng ñưng tiêu hoá qua ng thông m ũi - d dày tr ưc 24 gi tính t lúc nh p vi n. Thành ph n dinh d ưng chính trong 1.000ml dung d ch c a s n ph m Calo Sure ñã pha là: - Năng l ưng 1.014 Kcal/ 1.000 ml. - Protein 38,3 gam, chi m 15,1 % n ăng l ưng kh u ph n. - Lipid 38,3 gam, chi m 34 % n ăng l ưng kh u ph n. - Carbonhydrat 129 gam, chi m 50,9 % n ăng l ưng kh u ph n [68]. Như v y v thành ph n các ch t dinh d ưng chính c a Calo Sure t ươ ng ñươ ng v i các s n ph m ñã gi i thi u ph n t ng quan c a nghiên c u này nh ư Ensure, Berlamin, Enplus. V giá thành c a s n ph m Calo Sure bán t i th tr ưng Vi t Nam vào th i ñim nghiên c u là 102.000 ñng/ 400gam s a b t Calo Sure, tươ ng ñươ ng v i 51.000 ñ ng/ 1.000ml dung d ch pha chu n. So sánh giá thành c a sn ph m Calo Sure v i các s n ph m khác nh ư Ensure, Berlamin, Enplus có ti th tr ưng Vi t Nam vào th i ñim nghiên c u, chúng tôi th y s n ph m này có giá th p h ơn nên ch n ñ s d ng cho nhóm b nh nhân ñ i ch ng trong nghiên c u.
63. 46 nh 2.1. H p s n ph m dinh d ưng Calo Sure 2.3.3. Dng c nuôi d ưng và cân ño b nh nhân - Dng c nuôi d ưng ••• Chai ñng dung d ch nuôi d ưng dung tích 500 ml nh 2.2: Chai ñng dung d ch nuôi d ưng
64. 47 ••• Dây nuôi ăn y t : ch t li u bng plastic, có 2 khoá ñiu ch nh t c ñ ca công ty Y t ði nam, ñ chuy n d ch nuôi d ưng qua ñưng tiêu hóa. nh 2.3: Dây nuôi ăn ••• Sonde nuôi d ưng: Dùng lo i sonde d dày b ng plastic ca hãng Kendall. nh 2.4: Sonde d dày
65. 48 - Dng c cân ño: S d ng gi ưng cân th m phân có ñ chính xác ñn 0,1 kg (lo i gi ưng th ưng dùng trong theo dõi cân n ng c a bnh nhân th m phân phúc m c - xu t x c a ð c) ¶nh2.6:§ånghåtheodâi c©nnÆngcñagi−êngc©n ¶nh2.5:Gi−êngc©nbÖnhnh©n bÖnhnh©n nh 2.7: Nuôi d ưng b nh nhân b ng ph ươ ng pháp b ơm tr c ti p theo ba qua ng thông (bolus)
66. 49 2.4. Ph ươ ng pháp nghiên c u 2.4.1. Thi t k nghiên c u: Th nghi m lâm sàng ng u nhiên có ñi ch ng. - C m u: 2 2 [(Z α + Zβ)σ] n = ( 1 - 2) Trong ñó : 1 - α = 5% ; Z α = 1,96 1 - β = 90% β = 0,1 thì Zβ = 1,28 σ : ð l ch chu n c a s khác nhau c a cân n ng trung bình mong mu n tr ưc và sau can thi p : σ = 0,6 kg. (1 - 2)): S khác nhau mong mu n c a cân n ng tr ưc và sau can thi p : ( 1 - 2) = 0,5. Cng thêm 10% ñi t ưng không tham gia ñ , t ng s ñ i t ưng c n cho nghiên c u là 17 ng ưi. Ly m u theo ph ươ ng pháp ti n c u. B nh nhân ñưc l a ch n khi tho mãn tiêu chu n ch n b nh t i m c 2.1. ð i t ưng nghiên c u. Và ñưc l p thành b ng x p lo i ghép c p ñ phân chia vào các nhóm nghiên c u ñ ng ñu nhau v tu i, gi i, tình tr ng b nh lý, tình tr ng dinh d ưng. Danh sách b nh nhân nghiên c u trong ph n ph l c ñưc ñánh s th t t khi b t ñ u nghiên c u (s 1) cho ñ n khi k t thúc nghiên cu (s 121). - Th i gian nuôi d ưng: ðưc tính t khi b t ñ u nuôi d ưng qua ng thông ñn khi k t thúc nuôi d ưng qua ng thông ( ñơn v tính : ngày).
67. 50 - Th i ñim b t ñ u cho ăn: Trong vòng 48 gi tính t lúc nh p vi n. Theo Andersen HK [71] và Lê Minh ði [19] nuôi d ưng s m ñưng ru t có ngh ĩa là bt ñ u t 2 ngày sau ph u thu t. Theo C. Chamberlain, P. Boulétreau [128], Scurlock, Corey; Mechanick, Jeffrey I. [120] và Chu Mnh Khoa [42], [44]: Nuôi d ưng s m ñưng tiêu hoá ñưc ñnh ngh ĩa là trong vòng 24 - 48 gi ñ u tiên c a ch ăm sóc c p c u h i s c. Nh ư v y vi c nuôi d ưng b nh nhân trong vòng 48 gi tính t lúc nh p vi n t i B nh vi n Trung ươ ng Hu b ng 2 lo i dung d ch dinh dưng ñưc la ch n trong nghiên c u là dung d ch cao n ăng l ưng t ch và dung d ch Calo Sure ñưc coi là nuôi d ưng s m ñưng tiêu hóa. Tuy nhiên, theo khuy n cáo c a H i ngh nuôi d ưng b nh nhân n ng ti Pháp n ăm 2002 [128] nuôi d ưng ngay l p t c (r t s m) ñưng tiêu hóa ñưc bt ñ u 6 - 12 gi ho c sm tr ưc 36 gi sau ña ch n th ươ ng, ñi ph u thu t ni t ng và b ng n ng có r t nhi u l i ñim. Vì v y, mc dù t t c b nh nhân trong nghiên c u c a chúng tôi có th i ñim b t ñ u nuôi d ưng trong vòng 48 gi tính t lúc nh p vi n ñ u ñưc coi là nuôi d ưng s m ñưng tiêu hóa, nh ưng xu t phát t khuy n cáo trên nên chúng tôi t m chia làm 3 nhóm nghiên c u, nh ư sau: - Nhóm nghiên c u nuôi d ưng b ng dung d ch t ch : • Nhóm nghiên c u 1(NC1): Nuôi d ưng s m trong vòng 24 gi tính t lúc nh p vi n. G m 40 b nh nhân. • Nhóm nghiên c u 2 (NC2): Nuôi d ưng t sau 36 gi - 48 gi tính t lúc nh p vi n. G m 40 b nh nhân. - Nhóm ñi ch ng (N ðC) : Nuôi d ưng b ng dung d ch pha t s n ph m dinh d ưng Calo Sure. G m 41 b nh nhân ñưc nuôi dưng s m trong vòng 24 gi tính t lúc nh p vi n.
68. 51 BNnhËpviÖnvo khoaCÊpcøuhåisøc BVTrung−¬ngHuÕ 121BN cãtiªnl−îngnÆng, cãchØ®Þnhnu«id−ìngqua èngth«ngd¹dy NhãmNC1 NhãmNC2 NhãmN§C Nu«id−ìng ≤24giê Nu«id−ìngtõsau36 Nu«id−ìng ≤24giê 48giêb»ngdungdÞch b»ngdungdÞchtùchÕ b»ngdungdÞchCalo (n=40) tùchÕ(n=40) Sure (n=41) §¸nhgi¸hiÖuqu¶ Sos¸nhsùkh¸cnhau dungdÞchtùchÕ gi÷anu«id−ìng ≤24giê vtõsau3648giê Sos¸nhhiÖuqu¶ dinhd−ìngtrªnBN cña2s¶nphÈm KÕT LUËN Hình 2.1. S ơ ñ thi t k nghiên c u
69. 52 2.4.2. Ph ươ ng pháp nuôi d ưng - Ph ươ ng pháp và t c ñ nuôi d ưng qua ng thông d dày S d ng ph ươ ng pháp nuôi d ưng nh gi t ng t quãng có th i gian ng ng nuôi gi a các b a ăn qua ng thông m ũi - d dày kho ng 30 phút ñn 1gi và/ ho c b ơm t ng b a qua ng thông m ũi - d dày ñ nuôi dưng b nh nhân. Tc ñ nuôi d ưng theo ph ươ ng pháp nh gi t ng t quãng qua ng thông mũi - d dày trung bình t 2gi - 2gi 30 phút cho mi b a, sau ñó cho ngh t 30 phút ñ n 1 gi , r i ti p t c cho b a khác. Tc ñ nuôi d ưng theo ph ươ ng pháp b ơm t ng b a qua ng thông m ũi - d dày trung bình t 15 - 20 phút/ 1 b a. - K thu t nuôi d ưng qua ng thông: • S l ưng b a: 6 b a / ngày. • Phân b gi nuôi ăn: 6 - 9 - 12 - 15 - 18 và 21 gi . • Ch ñ nh li u l ưng dung d ch nuôi: S l ưng dung d ch nuôi dưng bnh nhân hàng ngày ñưc ch ñ nh d a theo nguyên t c cho ăn tăng d n và căn c vào 3 ch tiêu: + Cân n ng : Nhu c u c n t ăng cân b nh nhân thi u n ăng l ưng tr ưng di n (BMI < 18,5), duy trì cân n ng b nh nhân bình th ưng ( BMI 18,5 - 22,9 ), gi m cân b nh nhân th a cân (BMI ≥ 23). + Nhu c u b nh lý bao g m: Các y u t nh h ưng ñ n tiêu hao năng lưng nh ư s t, y u t t n th ươ ng, tr ng thái th n kinh kích thích v t vã, stress. + Kh n ăng dung n p c a b nh nhân.
70. 53 Trên c ơ s ñó vi c tính toán nhu c u n ăng l ưng c a b nh nhân áp d ng theo công th c sau: Nhu c u n ăng l ưng/ngày = Tr ng l ưng c ơ th c a b nh nhân lúc m i nh p vi n x 30 - 35Kcal ≈ S l ưng ml dung d ch nuôi d ưng/ ngày. S l ưng ml dung d ch nuôi d ưng 1 b a = S l ưng ml dung d ch nuôi dưng/ngày : 6 b a. Nh ng tr ưng h p b nh nhân có nhu c u cao h ơn ho c th p h ơn v năng lưng và các ch t dinh d ưng, s tùy t ng tr ưng h p c th ñ ñiu ch nh s l ưng dung d ch ăn vào cho phù h p (trong ñó có tính toán ñn y u t d ch truy n qua ñưng t ĩnh m ch nh ư các lo i acid amin, lipid, glucose). Trong quá trình nuôi d ưng, s l ưng dung d ch nuôi d ưng s ñưc ch ñnh t ăng lên ho c gi m ñi tu ỳ thu c vào di n bi n c a b nh trên lâm sàng. 2.4.3. Các ch tiêu theo dõi và ñánh giá 2. 4.3.1. Lâm sàng - Theo dõi các bi u hi n b nh lý trên lâm sàng có liên quan ñn dinh dưng trong th i gian ñiu tr ••• Mch : < 70 l n/phút ho c ≥ 100 l n/ phút ñưc coi là có bi u hi n bt th ưng. ••• Nhi t ñ c ơ th : S t ≥ 38°C. ••• Huy t áp : Theo tiêu chu n c a Hi p h i qu c t v t ăng huy t áp ca T ch c Y t th gi i n ăm 1999 thì huy t áp cao khi Huy t áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/ ho c Huy t áp tâm tr ươ ng ≥ 90 mmHg [27]. ••• Tr ng thái th n kinh : Có v t vã, kích thích và/ho c hôn mê. Tình tr ng hôn mê c a b nh nhân ñưc ñánh giá theo thang ñim Glasgow [94].
71. 54 + Lơ m ơ : Glasgow ≥ 12 ñim. + Hôn mê : Glasgow 7 - 11 ñim. + Hôn mê sâu : Glasgow ≤ 6 ñim. ••• Tình tr ng nhi m trùng : B ch c u trong máu > 10.000/mm 3 kèm nhi t ñ c ơ th t ăng > 37°C. - ðánh giá kh n ăng dung n p ñ i v i dung d ch nuôi d ưng ñưng tiêu hoá qua ng thông d dày Bnh nhân ñưc theo dõi các di n bi n trên lâm sàng hàng ngày và ghi nh n vào h s ơ b nh án k t khi b t ñ u nuôi cho ñ n khi ng ng nuôi ăn qua ng thông v i các tri u ch ng nh ư: + Tình tr ng bu n nôn, nôn. + Tình tr ng ch ưng b ng. + Lưng dung d ch nuôi d ưng t n d ư trong d dày tr ưc m i b a nuôi dưng: ðo b ng cách hút qua sonde d dày b ng b ơm tiêm 50ml. Nu l ưng d ch này < 50% l ưng th c ăn c a b a ăn tr ưc ñó thì s cho nuôi d ưng b a ti p theo[55],[127]. Nu l n h ơn 50% l ưng th c ăn c a b a ăn tr ưc ñó ñng th i x y ra nôn, ch ưng b ng ho c a ch y thì gi m t c ñ nuôi d ưng, gi m s l ưng dung d ch nuôi và theo dõi sát, n u sau 6 gi không c i thi n thì chuy n sang nuôi dưng ñưng t ĩnh m ch. Tt c nh ng tr ưng h p ph i chuy n sang nuôi d ưng t ĩnh m ch vì lý do trên ñu ñưc ghi nh n vào k t qu nghiên c u và ñánh giá là dung d ch nuôi không phù h p.
72. 55 - Theo dõi các bi n ch ng c a nuôi d ưng ñưng tiêu hoá qua ng thông d dày: Các tri u ch ng bi u hi n trên lâm sàng theo dõi hàng ngày và ghi nh n trong h s ơ c a b nh nhân t khi b t ñ u nuôi cho ñn khi ng ng nuôi ăn qua ng thông. + Tiêu ch y phân l ng ≥ 3 l n/ ngày. + Táo bón. + Nôn. + ðau b ng. + Tn th ươ ng niêm m c m ũi, mi ng, h u, h ng. + Trào ng ưc. + Hi ch ng r i lo n chuy n hoá (refeeding). + Bng ngo i khoa (th ng ru t, t c ru t). + Viêm ph i do hít s c dung d ch nuôi. - Ki m tra s l ưng dung d ch nuôi d ưng qua ng thông: Sau m i ba ăn t t c nh ng chai ñ ng dung d ch nuôi ñ u ñưc ki m tra ñ bi t chính xác s l ưng dung d ch mà b nh nhân ñã s d ng, trên c ơ s ñó tính ra tng s n ăng l ưng và các ch t dinh d ưng ñã cung c p th c t cho b nh nhân trong b a ăn. S l ưng dung d ch còn th a trong chai nuôi ăn s ñưc ghi nh n trong h s ơ theo dõi hàng ngày. - Tr ng l ưng c ơ th : Bnh nhân ñưc theo dõi cân n ng vào 2 th i ñim là tr ưc khi nuôi d ưng qua ng thông và ngay sau khi ng ng nuôi dưng qua ng thông.
73. 56 So sánh cân n ng hi n có v i cân n ng tr ưc khi b b nh. P (tr ưc khi b b nh) - P (hi n có) % sút cân = x 100 P (tr ưc khi b b nh) (P : Cân n ng (tr ng l ưng c ơ th ) b nh nhân, tính b ng kg) Bnh nhân ñưc ñánh giá là suy dinh d ưng khi sút t 10% cân n ng tr lên [70],[79]. Theo Blackburn [70],[79],[90], khi b nh nhân có s gi m cân 1 - 2% trong 1 tu n ho c 5% trong 1 tháng ñưc coi là có gi m cân ñáng k . Bng 2.2 : ðánh giá s s t gi m cân n ng theo Blackburn Kho ng th i gian Gi m cân ñáng k Gi m cân nghiêm tr ng 1 tu n 1 - 2% > 2% 1 tháng 5% > 5% 3 tháng 7,5% > 7,5% 6 tháng 10% > 10% - Ch s kh i c ơ th ( BMI ) Theo khuy n cáo c a T ch c Y t th gi i 1995, nên d a vào ch s kh i c ơ th (BMI: Body Mass Index) ñ nh n ñ nh tình tr ng dinh dưng, ñánh giá m c ñ béo g y vì ch s này có liên quan ch t ch v i t l kh i m trong c ơ th [30,[34]. Cân n ng ( kg ) BMI = Chi u cao 2 ( m )
74. 57 Phân lo i tình tr ng dinh d ưng theo tiêu chu n c a c ơ quan khu v c Thái bình d ươ ng c a T ch c Y t th gi i (WPRO) và Vi n nghiên c u ðái tháo ñưng qu c t (IDI) khuy n ngh cho c ng ñ ng các nưc châu Á [17],[30],[32] : Thi u n ăng l ưng tr ưng di n: BMI 5,4 mmol/l [27]. - Protein máu toàn ph n: ðưc xét nghi m 2 l n vào th i ñim nh p vi n và th i ñim k t thúc nuôi d ưng qua ng thông. Protein toàn ph n bình th ưng t 55 - 75 g/l, n u < 55 g/l ñưc coi là gi m protein toàn ph n trong máu [23],[90],[125]. - Albumin huy t thanh: D tr Albumin bình thưng t 40 - 50g/l ng ưi tr ưng thành [34].
75. 58 ðánh giá tình tr ng dinh d ưng d a vào Albumin huy t thanh [34],[90][105]. Thi u dinh d ưng nh : Alb = 28 - 35 g/l. Thi u dinh d ưng v a : Alb = 21 - 27 g/l. Thi u dinh d ưng n ng: Alb ≤ 21 g/l. - Bilan lipid g m Cholesterol, tryglycerid, HDL (High Density Lipoprotein) và LDL (Low Density Lipoprotein) ðánh giá theo tiêu chu n c a Hi p h i châu Á và Thái bình d ươ ng v xơ va ñ ng m ch và b nh m ch máu tháng 4/1998 [118]. Bng 2.3: K t qu các xét nghi m ch s lipid máu lúc ñói c a ng ưi bình th ưng Ch s Bình th ưng Cholesterol ≤ 5,2 mmol/l Triglycerid ≤ 2,3 mmol/l HDL (High Density Lipoprotein) ≥ 0,9 mmol/l LDL ( Low Density Lipoprotein) ≤ 3,12 mmol/l Xét nghi m protein máu toàn ph n, albumin huy t thanh bng ph ươ ng pháp so màu. Xét nghi m bilan lipid máu (Cholesterol, triglycerid, LDL, HDL) bng ph ươ ng pháp enzym. Các xét nghi m này ñưc ti n hành làm 2 ln, s d ng máy OLYMPUS AU640 (Nh t B n) t i khoa Sinh hoá Bnh vi n Trung ươ ng Hu . Ln 1: Ti n hành ngay khi b nh nhân b t ñ u nh p vi n vào khoa C p cu h i s c (th i ñim tr ưc khi nuôi d ưng qua ng thông). Ln 2: Ti n hành ngay sau khi ng ng nuôi ăn qua ng thông (th i ñim sau khi nuôi d ưng qua ng thông).