Luận án Nghiên cứu giải pháp can thiệp nhằm giảm nguy cơ sốt xuất huyết Dengue tại huyện Giá Rai, tỉnh Bạc Liêu

Nội dung text: Luận án Nghiên cứu giải pháp can thiệp nhằm giảm nguy cơ sốt xuất huyết Dengue tại huyện Giá Rai, tỉnh Bạc Liêu

1. 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG PHẠM THỊ NHÃ TRÚC NGHIÊN CỨU GIẢI PHÁP CAN THIỆP NHẰM GIẢM NGUY CƠ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE TẠI HUYỆN GIÁ RAI, TỈNH BẠC LIÊU CHUYÊN NGÀNH: Y TẾ CÔNG CỘNG MÃ SỐ: 62 72 76 01 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG Giáo viên hướng dẫn: PGS.TS. PHẠM TRÍ DŨNG Hà Nội - 2014
2. 2 ĐẶT VẤN ĐỀ Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là một trong những bệnh truyền nhiễm do virus Dengue được truyền từ muỗi Aedes aegypti gây nên. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), bệnh xảy ra ở khắp mọi nơi từ thành thị đến nông thôn như Châu Phi, Châu Mỹ, Tây Địa Trung Hải Tuy nhiên, Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương vẫn là hai nơi có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất. Ngày nay SXHD có xu hướng lan rộng ra nhiều vùng khác nhau trên thế giới. Trong năm 2003 chỉ có 8/10 quốc gia trong khu vực Đông Nam Á có lưu hành dịch SXHD. Tính đến năm 2006, 10/10 quốc gia trong khu vực đã xuất hiện dịch [167]. Bệnh SXHD có nhiều trường hợp diễn biến nhẹ nhưng cũng có nhiều trường hợp diễn biến rất phức tạp và nghiêm trọng. Trong vòng 20 năm (1980 - 1999) số trường hợp mắc đã tăng lên 5 lần so với 30 năm trước đó. Tại Việt Nam, bệnh SXHD đã trở thành một bệnh dịch lan truyền rộng rãi, là vấn đề y tế quan trọng vì tỉ lệ mắc và tử vong cao nếu chúng ta không phát hiện, xử trí đúng và phòng chống kịp thời [36], [69], [124], [166]. Năm 1999, chương trình Quốc gia phòng chống bệnh SXHD tại Việt Nam đã triển khai với mục tiêu giảm chết, giảm mắc, không để dịch xảy ra và xã hội hóa hoạt động phòng chống SXHD [86]. Từ khi triển khai chương trình đến nay, thực trạng hoạt động phòng chống SXHD cho thấy số chết do SXHD có chiều hướng giảm nhưng số mắc không giảm nhiều. Do đó, trong những năm gần đây phòng chống SXHD là vấn đề y tế được nước ta đặt lên hàng đầu, tỷ lệ mắc SXHD tập trung nhiều nhất ở khu vực phía Nam, đặc biệt là tại các tỉnh ở khu vực Đồng bằng Sông Cửu Long, nơi thường xuyên xuất hiện bệnh quanh năm gây nguy hiểm cho cộng đồng [86]. Cung cấp kiến thức ban đầu cho người dân để nhận biết được những yếu tố nguy cơ gây ra bệnh SXHD sẽ rất có ích cho việc phòng bệnh tại cộng đồng. Nhiều nghiên cứu về kiến thức, thái độ, thực hành phòng bệnh SXH đã thực hiện ở nước ta trong nhiều năm qua cho thấy kiến thức, thái độ của người dân trong việc phòng bệnh là không thấp nhưng thực hành phòng chống bệnh của người dân vẫn chưa cao và tỷ lệ này thay đổi ở từng địa phương. Từ kết quả nghiên cứu kiến thức, thái độ, thực hành phòng chống SXHD của người dân tại một huyện thuộc địa bàn tỉnh Bạc Liêu cho thấy thực hành phòng chống SXHD của người dân vẫn chưa cao (chiếm
3. 3 60,9%) và 91,7% ổ bọ gậy tập trung trong các DCCN trong và xung quanh nhà, thái độ về phòng bệnh chỉ chiếm 53,6% [56]. Tại Bạc Liêu mặc dù đã triển khai nhiều hoạt động phòng bệnh của chương trình PCSXH quốc gia nhưng số ca mắc SXHD vẫn còn trên 1.000 ca mắc hàng năm [74], [75], [76], [77], [78], [79], cao điểm năm 2008 có 4.024 ca mắc [76]. Chính vì vậy, chúng tôi đã triển khai nghiên cứu được thực hiện tại địa phương với mục tiêu tìm ra giải pháp can thiệp phù hợp nhằm giảm các chỉ số vectơ truyền bệnh trong cộng đồng. Huyện Giá Rai là một trong các huyện của tỉnh Bạc Liêu có tỷ lệ mắc SXHD cao nhất nhì trong các huyện của Bạc Liêu trong nhiều năm liền [57]. Bên cạnh đó, Giá Rai là huyện có đặc điểm bán thành thị và nông thôn nên rất dễ nhân rộng giải pháp can thiệp cho các huyện khác và thành phố. Chính vì vậy, chúng tôi đã chọn huyện Giá Rai để thử nghiệm can thiệp. Câu hỏi đặt ra là tình hình dịch bệnh SXHD giai đoạn 2006 - 2012 đã diễn ra như thế nào? Những yếu tố nào liên quan đến tình hình gia tăng dịch bệnh SXHD ở Bạc Liêu? Giải pháp can thiệp nào là phù hợp và được cộng đồng chấp nhận trong công tác phòng chống bệnh SXHD? Sau can thiệp thử nghiệm các giải pháp tại cộng đồng thì chỉ số của giải pháp can thiệp nào đạt hiệu quả can thiệp cao? Làm thế nào để duy trì các giải pháp can thiệp sau khi kết thúc chương trình nghiên cứu? Để trả lời cho các câu hỏi nghiên cứu chúng tôi đã tiến hành đưa ra thử nghiệm các giải pháp can thiệp cho huyện Giá Rai nói riêng và tỉnh Bạc Liêu nói chung. Với các lý do trên chúng tôi đã tiến hành: “Nghiên cứu giải pháp can thiệp nhằm giảm nguy cơ sốt xuất huyết Dengue tại huyện Giá Rai, tỉnh Bạc Liêu”.
4. 4 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả đặc điểm dịch tễ sốt xuất huyết Dengue tại tỉnh Bạc Liêu giai đoạn 2006 – 2012 và một số yếu tố liên quan. 2. Xây dựng và triển khai thử nghiệm giải pháp can thiệp tại cộng đồng góp phần hạn chế dịch sốt xuất huyết Dengue trên địa bàn huyện Giá Rai, tỉnh Bạc Liêu. 3. Đánh giá hiệu quả can thiệp và khả năng duy trì các giải pháp tại xã Phong Thạnh Đông A, huyện Giá Rai, tỉnh Bạc Liêu sau hai năm can thiệp.
5. 5 Chương I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giới thiệu sốt xuất huyết Dengue (SXHD) Theo hướng dẫn giám sát và phòng chống sốt xuất huyết Dengue (SXHD), Bộ Y tế đã định nghĩa bệnh SXHD là bệnh nhiễm virus Dengue cấp tính do muỗi truyền và có thể gây thành dịch lớn [18]. Nói cách khác, SXHD là một thể bệnh với những biểu hiện lâm sàng khác nhau và với sự biến đổi không thể dự đoán trước được về lâm sàng và hậu quả của nó [110], [161]. Bệnh được truyền qua vết đốt của muỗi vằn Aedes aegypti. Virus Dengue thuộc nhóm Flaviviridae với 4 type huyết thanh DEN - 1, DEN - 2, DEN - 3, DEN - 4. Khi vào cơ thể, virus nhân lên trong tế bào bạch cầu đơn nhân để gây bệnh. Trước đây, SXHD chủ yếu là bệnh ở vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới nhưng ngày nay virus Dengue đã bắt đầu lan tràn khắp nơi trên thế giới [173]. Vào những năm 1778 - 1780, những vụ dịch SXHD đầu tiên được ghi nhận xảy ra ở Châu Á, Châu Phi và Bắc Mỹ. Sự xuất hiện gần như đồng thời của các vụ dịch trên ba lục địa khác nhau chứng tỏ rằng virus gây bệnh cũng như vectơ truyền bệnh đã phân bố rộng rãi trên toàn thế giới từ hơn 200 năm trước. Vào thời gian này SXHD chỉ được xem là một bệnh nhẹ. Một vụ đại dịch SXHD xuất hiện ở Đông Nam Á sau Chiến tranh thế giới thứ II và từ đó lan rộng trên toàn cầu [173]. Tại khu vực Đông Nam Á, virus Dengue lần đầu tiên được phát hiện ở Philippines vào năm 1950 nhưng đến năm 1970 bệnh đã trở thành nguyên nhân nhập viện và tử vong thường gặp ở trẻ em trong khu vực [110]. Tỷ lệ mắc bệnh trên toàn thế giới đã gia tăng mạnh mẽ trong những năm gần đây. Trước năm 1970, trên thế giới chỉ có 9 quốc gia có dịch lưu hành. Con số này đã tăng lên hơn 4 lần vào năm 1995. Nhìn chung, trong hơn 50 năm qua, tỷ lệ mắc SXHD đã tăng lên 30 lần và lan nhanh ra hơn 60 quốc gia trên thế giới, bệnh xuất hiện ở cả vùng thành thị và nông thôn [169]. Qua đánh giá của WHO, ước tính hàng năm có khoảng 50 triệu người nhiễm virus Dengue và 2,5 tỷ người đang sống trong vùng lưu hành SXHD. Không chỉ có số trường hợp mắc bệnh gia tăng mà khả năng nhiễm nhiều loại virus khác nhau cũng ngày càng đáng báo động. Hàng năm có khoảng 500.000 trường hợp SXHD
6. 6 cần nhập viện, phần lớn trong số đó là trẻ em; tỷ lệ tử vong chung vào khoảng 2,5%. Nếu không được điều trị đúng và kịp thời, tỉ lệ tử vong của SXHD có thể vượt quá 20%. Trong các vụ dịch, tỷ lệ mắc bệnh ở những đối tượng nhạy cảm thường là 40 - 50% nhưng cũng có thể cao đến 80 - 90% [142], [161], [172]. Ngày nay, SXHD hiện đã trở thành dịch trên 100 quốc gia ở Châu Phi, Châu Mỹ, khu vực phía Đông Địa Trung Hải, Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương, trong đó Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương là hai khu vực chịu ảnh hưởng nặng nề nhất [141]. 1.1.1. Tình hình sốt xuất huyết Dengue trên thế giới Năm 1987, tại Thái Lan báo cáo có 175.000 ca mắc và 1.000 ca tử vong. Đến năm 1996, tại Brazil có 180.000 ca mắc, tiếp theo là các nước như Mỹ Latinh, các nước Đông Nam Á và khu vực Tây Thái Bình Dương đã báo cáo có 1.300.000 ca mắc và 3.500 ca tử vong vào năm 1998 [122], [174]. Năm 2001, tại Brazil chu kỳ dịch đã lặp lại và tăng một cách đáng kể so với năm 1996 là gần 400.000 trường hợp mắc bệnh, đặc biệt đã thấy các trường hợp xuất huyết nặng ở người lớn. Đến năm 2007, một vụ dịch lớn đã xảy ra tại Singapore, Campuchia, Malaysia, Philippines và Việt Nam với hơn 133.000 trường hợp lâm sàng được báo cáo và 850 trường hợp tử vong [122], [174]. 400 1.4 Số ca mắc (x1000) 350 1.2 Tỷ suất tử vong (%) 300 ) ) 1 % 0 ( 0 g 0 250 n 1 0.8 o x v ( c 200 ử t ắ t m 0.6 ấ u a 150 s c ỷ ố 0.4 T S 100 50 0.2 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 9 9 9 9 9 9 9 9 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 9 9 9 9 9 9 9 9 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Năm Biểu đồ 1.1. Số trường hợp mắc/chết SXHD ở khu vực Tây Thái Bình Dương, giai đoạn 1991 - 2011 (Nguồn: WHO Western Pacific Regional Office) [174] Đến năm 2011, các nước thuộc khu vực Tây Thái Bình Dương đã xảy ra 244.880 trường hợp mắc, trong đó 839 ca tử vong, tỷ lệ chết/mắc là 0,34%. Tại
7. 7 Campuchia, Indonesia, Lào, Malaysia, Philippines, Marshall, Singapore và Việt Nam có hơn 1.000 trường hợp mắc vào năm 2011, số trường hợp mắc cao hơn so với năm 2010. Bên cạnh đó, có sự biến đổi lớn giữa các quốc gia trong khu vực về phân phối type huyết thanh. Tại Campuchia năm 2011 có 15.980 trường hợp mắc và 73 trường hợp tử vong với cao điểm dịch vào tháng 7. Nhóm mắc bệnh là nam vị thành niên và người lớn chiếm tỷ lệ cao hơn nữ. Có sự phân bố đầy đủ 4 type huyết thanh qua kết quả giám sát huyết thanh và phân lập virus: 77% type DEN - 1; 19% type DEN - 2; 2% type DEN - 3 và 2% type DEN - 4. Tại Lào có số mắc thấp hơn Campuchia với 3.905 trường hợp mắc và 7 trường hợp tử vong với một đỉnh dịch xảy ra trong tháng chín. Riêng Philippine năm 2011 đã có số ca mắc cao nhất trong khu vực với 125.975 trường hợp mắc và 654 ca tử vong, cao điểm dịch xảy ra vào tháng 8. Số trường hợp mắc ở nam thanh niên cao hơn nữ thanh niên. Không có sự phân bố đầy đủ 4 type huyết thanh ở quốc gia này, chủ yếu là DEN - 1 (44%), DEN - 3 (43%) và DEN - 2 (13%) [174]. Tại khu vực Đông Nam Á, từ năm 2000 đến nay SXH đã lan nhanh ra toàn khu vực. Năm 2003, có 8 quốc gia trong khu vực có dịch SXH là: Bangladesh, Ấn Độ, Indonesia, Maldives, Myanmar, Sri Lanka, Thái Lan và Timor - Leste. Tại Nepal đã xuất hiện trường hợp SXH lần đầu tiên vào tháng 11/2006. Riêng Hàn Quốc là nước duy nhất của khu vực Đông Nam Á là không có SXH. Các nước nằm trong khu vực nhiệt đới gió mùa và xích đạo như Indonesia, Myanmar, Sri Lanka, Thái Lan và Timor - Leste xem dịch SXH là một vấn đề y tế công cộng lớn [169]. 400000 2500 Số ca mắc 350000 2000 300000 Số ca chết t c ế ắ 250000 1500 h m c a 200000 a c c ố 1000 ố S 150000 S 100000 500 50000 0 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Năm Biểu đồ 1.2. Số trường hợp mắc và chết ở khu vực Đông Nam Á [103] (Nguồn: WHO Regional Office for South - East Asia, New Delhi)
8. 8 Chu kỳ bùng phát dịch SXHD thường xuất hiện lặp lại 5 đến 6 năm một lần. Mặc dù đã có những vụ dịch xuất hiện, nhưng vẫn còn một số lượng lớn người cảm nhiễm luôn tồn tại trong quần thể, lý do là vì có tới 4 chủng virus gây bệnh và vì số người cảm nhiễm mới luôn gia tăng trong quần thể, thông qua số sinh mới và qua nhập cư từ nơi khác tới [35]. Công tác phòng chống dịch SXH đã được thực hiện thông qua Chiến Lược Phòng Chống Dengue giai đoạn 2008 - 2015 của WHO tại khu vực Đông Nam Á và khu vực Tây Thái Bình Dương. Chiến lược này nhằm chuẩn bị đối phó với các mối đe dọa ngày càng tăng của bệnh SXH với nguy cơ lan rộng đến các khu vực địa lý mới và gây tử vong cao trong giai đoạn đầu dịch [98]. Theo báo cáo của WHO, năm 2010 đã xảy ra số trường hợp mắc SXHD cao nhất ở khu vực Đông Nam Á tính từ năm 2003 đến nay, số trường hợp mắc cao nhất là 355.525 trường hợp và tử vong 1982 ca (biểu đồ 1.2) [103]. Sau năm 2010 thì xu hướng dịch giảm, có thể do đây là năm chu kỳ dịch. Tuổi mắc SXHD có thay đổi, gặp nhiều ở trẻ trên 15 tuổi, tuổi trung bình mắc SXHD là 31,59 đến 35,42 [155]. Theo WHO, mục tiêu của Chiến lược phòng chống SXHD toàn cầu là giảm bùng phát dịch trên thế giới. Đến năm 2020, giảm tỷ lệ mắc xuống thấp nhất dưới 50% và tỷ lệ tử vong dưới 25% (tính từ năm 2010) [170]. Để làm được điều này thì hiệu quả huy động cộng đồng là một chỉ số đánh giá đã được chứng minh từ nhiều nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về sự thay đổi hành vi của người dân. 1.1.2. Tình hình sốt xuất huyết Dengue ở Việt Nam Gánh nặng bệnh truyền nhiễm luôn là mối đe dọa lớn đối với sức khỏe cộng đồng ở tất cả các nước trên thế giới. Tại Việt Nam, bệnh SXHD là một bệnh truyền nhiễm đã và đang tái nổi, tuy con số tử vong do bệnh này là không cao bằng các bệnh truyền nhiễm khác như HIV/AIDS nhưng số mắc bệnh xảy ra hàng năm là không nhỏ, khoản kinh phí hàng năm phải chi trả cho công tác phòng chống bệnh và dập dịch là rất lớn. Năm 2011, tổng ngân sách phải bỏ ra cho kế hoạch hoạt động phòng chống bệnh và dập dịch SXHD là 105 tỷ đồng [15]. Chính vì vậy, có thể xem bệnh SXHD là một trong những bệnh truyền nhiễm mang lại gánh nặng rất lớn cho Y tế quốc gia. Qua tài liệu của Đỗ Quang Hà, vụ dịch SXHD đầu tiên xảy ra ở miền Bắc vào năm 1958 được Chu Văn Tường và Mihow thông báo vào năm 1959, ở miền Nam vào năm 1960 với 60 bệnh nhân nhi tử vong [27]. Từ đó bệnh trở thành dịch lưu hành
9. 9 địa phương ở vùng châu thổ sông Hồng, sông Cửu Long và dọc theo bờ biển miền Trung. Bệnh không chỉ xuất hiện ở đô thị mà cả ở vùng nông thôn, nơi có muỗi truyền bệnh SXHD [67]. Đây là bệnh gây tử vong hàng đầu trong tổng số 24 bệnh truyền nhiễm phải báo cáo theo qui định của Bộ Y tế Việt Nam. Sau năm 1963, dịch SXHD đã xảy ra liên tiếp ở 19 tỉnh, thành khu vực phía Bắc. Từ năm 1970 đến năm 1974, tại Hà Nội bắt đầu xuất hiện các vụ dịch lẻ tẻ ở một số điểm trong nội thành Hà Nội với số bệnh nhân từ vài chục tới hàng trăm trường hợp phải vào bệnh viện để điều trị. Trong thời gian đó dịch cũng lan nhanh ra các thành phố, thị xã, thị trấn và cả vùng nông thôn. Trong những năm đầu, SXHD chỉ xuất hiện ở một vài địa phương với các ổ dịch nhỏ, số người mắc bệnh ít nhưng tỷ lệ tử vong cao. Nhưng về sau, dịch càng lan rộng, với số người mắc bệnh ngày càng nhiều. Ðỉnh cao là vào các năm 1983, 1987 với qui mô toàn quốc. Tỷ lệ mắc bệnh chung cho cả nước từ năm 1981 đến 1987 là 41,02 ca mắc/100.000 dân đến 462,24 ca mắc/100.000 dân. Do công tác điều trị đạt được nhiều tiến bộ nên tỷ lệ tử vong bắt đầu giảm từ 2,7 ca/100.000 dân trong năm 1983 xuống còn 0,16 ca/100.000 dân vào 1994. Tỷ lệ mắc bệnh giữa các năm và giữa các vùng miền trong nước dao động rất khác nhau. Tỷ lệ mắc bệnh ở miền Nam thường cao hơn nhiều lần so với miền Trung và miền Bắc. Kết quả theo dõi những năm có dịch lớn (1983, 1987, 1991) cho thấy miền Nam có 87,2% số huyện thị xuất hiện bệnh; tỷ lệ này ở miền Bắc là 59,5%; miền Trung là 58,7%; Tây nguyên chỉ có 29,5%. Kết quả khảo sát những vùng này đều thấy sự hiện diện của trung gian truyền bệnh là muỗi vằn Aedes aegypti với mật độ cao. Càng về sau, bệnh tập trung chủ yếu ở các tỉnh miền Trung và Nam. Đến năm 1995 - 1996, tỷ lệ mắc bệnh ở miền Nam cao hơn miền Bắc (66 - 67% so với 2 - 3%) [44]. Trước năm 1990, bệnh SXHD mang tính chất chu kỳ tương đối rõ rệt, với khoảng cách trung bình 3 - 4 năm. Sau năm 1990, bệnh xảy ra liên tục với cường độ và qui mô ngày một gia tăng, trung bình 10 năm lại xuất hiện cao điểm dịch. Vụ dịch lớn đã xảy ra vào năm 1998 với 234.920 trường hợp mắc, 377 trường hợp tử vong, tỷ lệ mắc là 306,3 trường hợp/100.000 dân, tỷ lệ chết/mắc là 0,19%. Từ năm 2000 đến 2011, tình hình nhiễm SXHD ở Việt Nam không ổn định nhưng thời kỳ cao điểm của dịch SXHD là từ tháng 6 đến tháng 10 hàng năm. Gần như tất cả các ca mắc SXHD và tử vong đều ở các tỉnh phía Nam. Trong giai đoạn từ 2001 đến 2011 có 76,9% ca mắc sốt xuất huyết và 83,3% ca tử vong do sốt xuất huyết là ở 20
10. 10 tỉnh phía Nam [96]. Khoảng 90% số ca tử vong do SXHD là ở nhóm tuổi dưới 15. Chu kỳ dịch SXHD có khoảng cách xảy ra muộn hơn một năm so với giai đoạn trước năm 1990, thường xảy ra theo chu kỳ từ 3 đến 5 năm một lần. Năm 2000, số trường hợp tử vong do SXHD ở khu vực phía Nam chiếm tỷ lệ trên 80% tổng số tử vong của cả nước [65]. Giai đoạn từ năm 1999 - 2003, số mắc trung bình hàng năm đã giảm đi chỉ còn 36.826 trường hợp và số tử vong là 66 trường hợp. Tuy nhiên từ năm 2004 đến nay số mắc và số tử vong do SXHD có xu hướng gia tăng. Năm 2006 cả nước đã ghi nhận 77.818 trường hợp mắc SXHD, trong đó 68 ca tử vong, tỷ lệ mắc 88,6 trường hợp/100.000 dân và tỷ lệ chết/mắc là 0,09% [7], [8]. Đến năm 2010, số mắc SXHD của cả nước tiếp tục tăng lên, ghi nhận có 128.710 ca mắc, trong đó 109 trường hợp tử vong, tỷ lệ mắc lên tới 146,69 trường hợp/100.000 dân và tỷ lệ chết/mắc là 0,85% [13]. Đến năm 2011, số trường hợp mắc bệnh đã giảm gần một nữa so với năm 2010, nguyên nhân là có thể do số trường hợp mắc bệnh năm 2010 đã được miễn dịch ở cộng đồng, mặt khác năm 2011 không còn nằm trong chu kỳ dịch chung của cả nước (biểu đồ 1.3). Nhìn chung, Việt Nam đã thành công trong việc kiểm soát tỷ lệ tử vong do SXHD nhưng vẫn chưa đạt được nhiều thành công trong việc giảm số ca mắc SXHD [96]. 140000 200 120000 D D H H 160 X X S S / / 100000 D D S S t c 120 ế ắ 80000 h m c p p ợ ợ h 60000 h 80 g g n n ờ ờ ư 40000 ư r r t t ố 40 ố S 20000 S 0 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Số mắc Số chết Biểu đồ 1.3. Tình hình mắc và chết sốt xuất huyết ở Việt Nam, 2000 - 2012 [2], [3], [4], [5], [6], [7, 8], [10], [11], [12], [13], [16], [19] (Nguồn: Niên giám thống kê các bệnh truyền nhiễm từ năm 2000 đến năm 2012)
11. 11 Bên cạnh đó, sự biến đổi của khí hậu cũng đã mang tới những thách thức mới trong việc kiểm soát các bệnh truyền nhiễm [160]. Đặc tính của vectơ truyền bệnh SXHD thích ứng rất tốt với môi trường đô thị và nó sinh sản trong các DCCN sạch. SXHD là bệnh theo mùa và thường liên quan tới thời tiết nóng và ẩm ướt. Tính chất mùa của SXHD đã được nghiên cứu ở nhiều nước trong khu vực Đông Nam Á chứng minh rằng số trường hợp mắc SXHD ở khu vực Đông Nam Á tăng theo lượng mưa và quần thể vectơ, trong đó số bệnh nhân tăng sau lượng mưa khoảng một tháng [99], [156]. Do đó, ảnh hưởng của biến đổi khí hậu lên bệnh SXHD phụ thuộc vào cả 2 yếu tố: lượng mưa và nhiệt độ [55], [105], [128], [139]. Trong đó, nhiệt độ đóng vai trò quan trọng trong việc lan truyền virus Dengue bởi sự ảnh hưởng của nó tới việc phân bố, khả năng hút máu của vectơ, giai đoạn ủ bệnh trong muỗi và đời sống muỗi trưởng thành. Thời gian cần cho virus tới tuyến nước bọt muỗi thay đổi theo nhiệt độ và có tầm quan trọng trong việc gây nên sự lưu hành. Nhiệt độ cũng ảnh hưởng tới sự trưởng thành của muỗi, nhiệt độ cao trứng nở nhanh hơn. Nhiệt độ cao hơn muỗi cần hút máu nhiều hơn để cung cấp protein cho quá trình sản xuất trứng. Nhiệt độ từ 16 oC đến 20oC bọ gậy phát triển nhanh, song ở 26oC là nhiệt độ tốt nhất cho sự phát triển. Còn đối với sự phát triển của virus, nhiệt độ phù hợp là 22 oC. Chính điều này đã làm tăng số lượng cá thể bị nhiễm và tăng khả năng truyền bệnh của vectơ theo mùa [117]. Theo nghiên cứu về vectơ truyền bệnh SXHD ở Argentina, mật độ sinh sản cao nhất của muỗi là sau hàng loạt tháng có nhiệt độ trung bình trên 20 oC và lượng mưa trên 150 mm [105]. Trong những năm gần đây, khí hậu Việt Nam đang ấm dần lên tạo điều kiện cho sự truyền bệnh SXH càng gia tăng. Theo Bộ Tài Nguyên Môi trường, từ năm 2010 - 2020, nhiệt độ trung bình của Việt Nam sẽ còn tiếp tục tăng trên 1,5oC. Qua đấy có thể thấy sự gia tăng nhiệt độ ở Việt Nam tỷ lệ thuận với mật độ và khả năng phát triển của muỗi Aedes aegypti.
12. 12 8.5% 6.1% 84.4% 1.0% SNouatmh HTiâgyh nlagnudyên CeTnrutrnagl NBorắtch Biểu đồ 1.4. Phân bố ca mắc SXHD theo vùng miền [43] (Nguồn: Báo cáo Tổng quan các bệnh truyền nhiễm mới nổi – Hội nghị Khoa học chuyên ngành YTCC tại trường ĐHYD TPHCM) Bệnh SXHD ở Việt Nam phát triển theo mùa và cũng có sự khác biệt giữa miền Bắc và miền Nam, 84,4% ca SXH xuất hiện ở khu vực phía Nam. Ở miền Bắc thuộc vùng khí hậu á nhiệt đới, bệnh thường xảy ra từ tháng 4 đến tháng 11, những tháng khác bệnh ít xảy ra vì thời tiết lạnh, ít mưa, không thích hợp cho sự sinh sản và hoạt động của muỗi Aedes aegypti. Bệnh phát triển nhiều hơn từ tháng 6 đến tháng 10 và đỉnh cao vào tháng 7, 8, 9 và 10. Ở miền Nam và Nam Trung bộ bệnh SXHD xuất hiện trong suốt năm với tần số mắc nhiều hơn vào tháng 4 đến tháng 11, đỉnh cao cũng vào các tháng 7, 8, 9 và 10 [52], [55]. Chỉ số mật độ muỗi ở miền Nam cao hơn từ 4 - 9 lần so với khu vực miền Bắc. Chu kỳ dịch trung bình khoảng từ 3 đến 5 năm, dịch có thể lan rộng và có thể ảnh hưởng tới số đông dân cư. Qua số liệu thống kê cho thấy, tuổi mắc bệnh có sự khác biệt giữa các miền. Ở miền Bắc Việt Nam, nơi có bệnh lưu hành thấp thì tất cả các lứa tuổi đều có thể bị mắc bệnh, 85% nhóm tuổi mắc bệnh trên 15 tuổi [114]. Ngược lại, ở miền Nam bệnh lưu hành cao, lứa tuổi mắc bệnh phần lớn là trẻ em dưới 15 tuổi [52], [55]. Tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm trẻ dưới 15 tuổi trong cả nước là 69,8%, trong đó ở khu vực phía Nam tỷ lệ này là 86,7%, ở miền Trung là 71,6% và miền Bắc là 41,1% [44].
13. 13 1.2. Dịch tễ SXHD ở khu vực phía Nam Việt Nam 1.2.1. Đặc điểm dịch tễ SXHD theo thời gian và con người Mặc dù Việt Nam đã nỗ lực thực hiện nhiều biện pháp nhưng SXHD vẫn còn là một vấn đề y tế công cộng to lớn. Số tử vong do SXHD ở khu vực phía Nam chiếm tỉ lệ trên 80% tổng số tử vong của cả nước. Năm 1998, tại khu vực miền Nam đã xảy ra nhiều vụ dịch lớn với 455,7 ca mắc/100.000 dân và 347 ca tử vong, tỷ lệ chết/mắc là 0,3%. Xu hướng gia tăng tỷ lệ mới mắc bệnh SXHD được ghi nhận kể từ 2005 cho đến nay. Tỷ lệ mắc/100.000 dân có giảm so với năm 1998 (455,7/100.000 dân) và năm 1997 (319,9/100.000 dân) nhưng tăng so với trung bình các giai đoạn 1996-2005 và giai đoạn 2000 - 2005; đặc biệt tăng nhiều nhất là so với giai đoạn 5 năm gần đây nhất (2003 - 2007) là 31%. Điều này cho thấy mục tiêu mà Dự án SXH quốc gia đưa ra là giảm 15% tỷ lệ mắc/100.000 dân so với giai đoạn 2003 - 2010 đã là một thách thức lớn cho công tác phòng chống SXH tại khu vực phía Nam [92]. Đặc biệt sau 10 năm (1998 - 2007), cả nước đã xuất hiện lại cao điểm dịch lớn, ghi nhận 104.464 trường hợp mắc SXHD, trong đó 88 ca tử vong, tỷ lệ mắc lên tới 122,61 trường hợp/100.000 dân và tỷ lệ chết/mắc là 0,08% (biểu đồ 1.5) [25, 92], [9], [10], [12], [43], [89] ,[91]. 500 400 450 số mắc/100000 350 n 400 â d số chết 300 0 D 0 350 0 H . 0 250 X 0 300 S 1 / o d D 250 200 t ế H h X c S a c 200 c ắ 150 ố m 150 S a c 100 ố S 100 50 50 0 0 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 9 9 9 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 9 9 9 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Năm Biểu đồ 1.5. Tình hình mắc, chết SXHD khu vực phía Nam , 1996 - 2012 Trong năm 2008, tại khu vực phía Nam số mắc SXHD là 12.533 ca, trong đó trẻ dưới 15 tuổi chiếm 70% số mắc. Có 08/20 tỉnh có số ca mắc SXHD tăng so với 2007 là Bạc Liêu, Bến Tre, Bình Dương, Bình Phước, Cà Mau, Đồng Nai, Sóc
14. 14 Trăng, Tiền Giang và thành phố Hồ Chí Minh với hơn 3.000 trường hợp mắc SXHD. Tỷ lệ chết/sốc (độ III, IV) là 0,97% [92]. Tình hình mắc, chết do SXHD giai đoạn 2005 - 2008 tại khu vực phía Nam cho thấy chưa có dấu hiệu khả quan. Xu hướng số mắc và số tử vong vẫn còn cao. Năm 2008, tỷ lệ mắc/100.000 dân toàn khu vực là 248/100.000 dân, tính từ năm 1998 (giai đoạn bắt đầu triển khai Chương trình mục tiêu phòng chống SXH quốc gia), đây là năm có tỷ lệ mắc/100.000 dân khá cao, chỉ đứng sau năm 2007. Năm 2011, tổng số ca mắc SXHD được báo cáo là 60.596 ca, trung bình là 1.165 ca mắc/tuần [7], [10], [11], [13], [22]. Kể từ sau tháng 8/2012 thì số ca mắc giảm đều ở các tháng tiếp theo và thấp hơn ngưỡng cảnh báo (đường cong chuẩn giai đoạn 2005 - 2010). Điều này cho thấy hoạt động can thiệp và chống dịch tại khu vực phía nam trong năm 2012 đã được triển khai kịp thời và có tác động rõ rệt khiến đường cong dự báo dịch SXHD không tăng cao trong các tháng cao điểm tiếp theo. Biểu đồ 1.6. Phân bố số ca mắc SXHD theo tháng tại các tỉnh khu vực phía Nam năm 2012 so với năm 2011 và đường cong chuẩn 2005 - 2010 [91] Theo nhiều kết quả nghiên cứu ở khu vực phía Nam cho thấy bệnh xuất hiện vào tất cả các tháng trong năm với tần suất thấp nhất ở các tháng 2, 3, 4 (chiếm 10,3% số mắc cả năm), có chiều hướng gia tăng từ tháng 5, tăng dần trong tháng 6 và cao điểm trong các tháng mưa nhiều: 7, 8, 9, 10. Điều này thể hiện tính phân bố theo mùa của SXHD cho đến nay vẫn không thay đổi [31], [46], [84]. Kết quả này
15. 15 không khác biệt nhiều với khu vực phía Bắc. Tại Nghệ An từ năm 2001 - 2010, dịch SXH thường xảy ra ở Nghệ An với chu kì 2 - 3 năm. Dịch xuất hiện vào tháng 5, tăng mạnh ở tháng 7, đạt đỉnh cao tháng 8 - 9, giảm dần vào tháng 10 - 11. Sự xuất hiện bệnh SXH phụ thuộc vào nhiệt độ, lượng mưa, độ ẩm, các chỉ số về mật độ muỗi, mật độ bọ gậy [54]. Trong một nghiên cứu hồi cứu các trường hợp tử vong do SXHD của 19 tỉnh thành phía Nam năm 2000 cho thấy: Lứa tuổi tử vong tập trung chủ yếu ở trẻ dưới 15 tuổi (93%), đặc biệt ở trẻ 5 - 9 tuổi; 81,6% các ca tử vong thuộc các tỉnh đồng bằng sông Cửu Long; 58,1% số ca tử vong diễn ra trong 24 giờ đầu nhập viện; 93% các trường hợp tử vong diễn ra trong ngày thứ 3 đến ngày thứ 6 của bệnh; đa số các ca tử vong xảy ra ở bệnh viện tỉnh (58,1%), kế đến là bệnh viện huyện (37,2%) [65]. Năm 2005, một kết quả nghiên cứu tại Khánh Hòa cũng đã chứng minh cho thấy bệnh nhân mắc bệnh chủ yếu dưới 15 tuổi (chiếm 77,2%), nhóm trên 15 tuổi chỉ chiếm 22,9%, nhóm tuổi mắc cao nhất là 6 -10 tuổi chiếm 32,5% [31]. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu dịch tễ SXHD tại tỉnh Tiền Giang giai đoạn 2001 - 2006 cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm trên 15 tuổi có xu hướng tăng chiếm 35,7% trong tổng số, so với giai đoạn 1996 - 2000 tỷ lệ này là 23,8% [46]. Kết quả này cho thấy từ năm 2000 đã có sự biến động về type virus ở các vùng khác nhau trong khu vực phía Nam. Bảng 1.1. Đặc tính dịch tễ SXHD được chẩn đoán theo giới và tuổi [22] Sốt Dengue Sốt xuất huyết Dengue Tổng n % n % n % Giới Nam 10 38,5 186 47,8 196 47,2 Nữ 16 61,5 203 52,2 219 52,8 Tổng 26 100 389 100 415 100 Tuổi < 15 13 52,0 243 62,8 256 62,1 ≥ 15 12 48,0 144 37,2 156 37,9 Tổng 25 100 387 100 412 100 Năm 2008, qua kết quả giám sát của một nhóm nghiên cứu về tình hình mắc SXHD ở khu vực phía Nam cho thấy tỉ số mắc bệnh giữa nữ và nam gần bằng 1,
16. 16 không có sự thay đổi nhiều về nhóm tuổi mắc bệnh so với những năm trước, nhóm trẻ dưới 15 tuổi có nguy cơ nhiễm bệnh cao hơn nhóm trên 15 tuổi (bảng 1.1) [22]. Năm 2009, một nghiên cứu về dịch tễ SXHD được triển khai tại Đồng Nai một lần nữa cho thấy sự thay đổi rõ về nhóm tuổi mắc bệnh có sự khác nhau ở các tỉnh thành phía Nam, nhóm tuổi mắc nhiều nhất là từ 16 tuổi trở lên (47,43%), trong nhóm dưới 15 tuổi thì trẻ từ 5 - 10 tuổi chiếm tỷ lệ mắc cao nhất (21,25%). Tuổi mắc thấp nhất là 9 tháng tuổi và cao nhất là 69 tuổi. Có sự khác biệt giữa giới mắc bệnh, tỷ lệ nam mắc nhiều hơn nữ, chiếm 55,48% [84]. 1.2.2. Đặc điểm tác nhân truyền bệnh và sinh thái của véctơ Bệnh SXHD không truyền trực tiếp từ người sang người mà do muỗi đốt bệnh nhân rồi truyền virus sang người lành qua vết đốt của muỗi Aedes sp cái, muỗi này thuộc phân giống Stegomyia. Ở Việt Nam, có hai loài muỗi truyền bệnh SXHD là muỗi Aedes aegypti và Aedes albopictus, trong đó quan trọng nhất là Aedes aegypti - véctơ giữ vai trò trung gian chính truyền bệnh, còn Aedes albopictus giữ vai trò trung gian truyền bệnh thứ cấp của bệnh SXHD (phụ lục 4). Muỗi Aedes aegypti và Aedes alpopictus trưởng thành có màu đen xen lẫn những đám vẫy màu trắng trên khắp cơ thể muỗi tạo nên vằn trắng đen, do đó được dân gian thường gọi là muỗi vằn. Khi đậu, thân hình muỗi nằm ngang với bề mặt mà nó đậu nghỉ. Muỗi Aedes aegypti có đặc điểm sinh học là rất thích đậu ở độ cao từ 1 - 2 m (86%), dưới 1 hoặc 2 mét cũng có thể có nhưng hiếm (6 - 8%). Loại muỗi này sống gần người, vật thể chúng thích đậu nhất là đồ vải (71%) (thường đậu trên quần áo, đặc biệt là những quần áo có mùi mồ hôi), vật dụng gia đình, đẻ trứng nơi nước sạch, ở những vật chứa nước tự nhiên hay nhân tạo như chum, vại, phuy, hồ, bể chứa nước không đậy nắp, lọ hoa chậu cây cảnh, chậu nước chống kiến dưới chân tủ thức ăn, lon đồ hộp, ve chai, gáo dừa, vỏ xe hoặc bất kì một vật dụng chứa nước nào khác có thể tích trữ nước đến 7 ngày. Hoạt động đốt máu của muỗi Aedes aegypti phụ thuộc nhiệt độ môi trường nếu nhiệt độ dưới 23 oC muỗi hầu như không đốt máu. Muỗi Aedes aegypti đốt máu người và động vật để sống. Muỗi hoàn thành vòng đời nhanh, giao phối trong không gian nhỏ. Muỗi Aedes sp đẻ trứng riêng rẽ ở các thành chứa nước ẩm, phía trên mực nước của các DCCN. Trứng nở sau khi bị ngập nước tự nhiên (mưa) hoặc nhân tạo (do người đổ nước vào để dự trữ); trứng nở khi các vật chứa ngập nước, nhưng không phải tất cả trứng nở cùng một lúc.
17. 17 Khả năng chịu đựng khô hạn của trứng còn tùy thuộc vào khí hậu và điều kiện tự nhiên. Trong điều kiện khô hạn tự nhiên trứng có thể duy trì được sự sống đến 1 năm. Do đó mùa mưa là điều kiện thuận lợi cho muỗi phát triển. Muỗi trưởng thành Cung quăng Trứng Bọ gậy Hình 1.1. Vòng đời của muỗi Aedes aegypti (chu kỳ kéo dài từ 10 – 15 ngày) Muỗi phát triển qua 4 giai đoạn. Thời gian của sự phát triển còn tùy thuộc vào nhiệt độ, tính sẵn có của nguồn thức ăn, mật độ bọ gậy. Trong điều kiện tối ưu, thời gian từ giai đoạn trứng đến khi phát triển thành muỗi trưởng thành mất khoảng 7 ngày. Ở nhiệt độ thấp thì các giai đoạn có thể kéo dài hơn khoảng vài tuần [162]. Muỗi Aedes sp cái trưởng thành giao phối và thực hiện hút máu lần đầu tiên vào khoảng 48 giờ sau khi nở; thời gian từ khi hút máu đến khi đẻ trứng, muỗi Aedes sp đẻ khoảng 60 - 100 trứng trong lần đẻ đầu tiên. Ở nhiệt độ 20oC, độ ẩm 85% thì chu kì phát triển của muỗi là 10 - 15 ngày, nhiệt độ dưới 20 oC chu kỳ kéo dài trên 20 ngày [69]. Muỗi cái sống bằng cách hút máu và truyền bệnh. Muỗi Aedes aegypti hút máu chủ yếu vào buổi sáng sớm và chiều tối. Sau khi hút máu muỗi trú ẩn trong nhà. Thời điểm hoạt động chủ yếu của muỗi là vào ban ngày, cao nhất là 24% vào lúc 7 - 8 giờ, và 29% vào lúc 17 - 18 giờ. Tỷ lệ hoạt động thấp nhất của muỗi là 11 - 13 giờ và từ 20 giờ trở về khuya. Các giờ khác còn lại trong ngày tỷ lệ hoạt động từ 10 - 17%.
18. 18 Sau khi hút máu người bệnh, thì Aedes aegypti có thể truyền bệnh ngay, nếu không có cơ hội truyền bệnh, máu sẽ đọng lại và virus tiếp tục phát triển trong ống tiêu hóa và tuyến nước bọt (thời kỳ ủ bệnh ở muỗi 8 - 10 ngày) chờ cơ hội truyền sang người khác [21]. Ổ chứa bọ gậy Aedes aegypti chủ yếu là các vật chứa nước sạch như lu vại, hồ do con người tạo ra; gần phân nửa số vật chứa này không có nắp đậy, số có nắp cũng chưa đạt yêu cầu do nắp đậy không kín và không được sử dụng thường xuyên. Đặc biệt trong mùa mưa, các vật chứa nước thường được mở nắp để hứng nước dự trữ nên tỷ lệ vật chứa có nắp giảm nhiều. Chính vì vậy, tạo điều kiện cho muỗi Aedes aegypti vào đẻ trứng và phát triển [34]. Muỗi Aedes aegypti phân bố ở khắp nơi, sống tập trung nhiều nhất ở những nơi đông dân cư, có điều kiện cho sự sinh sản và phát triển của chúng như ở thành phố, thị trấn, thị xã hay vùng nông thôn. Muỗi Aedes aegypti cái thích sống trong bóng tối, nơi ẩm ướt, nơi tách biệt bên trong nhà, các tòa nhà. Nơi đậu nghỉ của muỗi là các mắc dây vắt quần áo, chăn màn (80,54%), một tỷ lệ nhỏ đậu ở những bình bông, mái tranh những vật dụng gia đình khác như mặt dưới của các đồ nội thất, rèm cửa [44], [34]. Khoảng cách bay xa của muỗi Aedes aegypti tương đối ngắn so với các loại muỗi khác, trung bình là 50 mét, xa nhất là 100 mét từ ổ bọ gậy. Tuy nhiên, trong một vài nghiên cứu ở Puerto Rico cho thấy rằng Aedes aegypti có thể bay xa hơn 400 mét, đồng thời nhờ các phương tiện giao thông nên chúng cũng có thể di chuyển xa hơn từ vùng này sang vùng khác để tìm kiếm thức ăn và tìm nơi để đẻ trứng [162]. Có một chút khác biệt với muỗi Aedes aegypti, muỗi Aedes albopictus thường xuất hiện nhiều ở khu vực nông thôn và các vùng ven đô thị, đặc biệt Aedes albopictus thường thích sống ở ngoại cảnh, những nơi chúng thường đẻ trứng là trong các lỗ cây, gốc tre, nách lá và trong các vật chứa nước bên ngoài ngoại cảnh. Aedes albopictus là loại muỗi hút máu tự do và nhiều hơn Aedes aegypti, nó có tầm bay có thể xa đến 500 mét [162]. 1.2.3. Tác nhân gây bệnh Virus Dengue truyền bệnh từ người bệnh sang người lành qua muỗi Aedes đốt. Virus là loại ARN virus, có 4 type huyết thanh. Sự phân bố của các type virus Dengue qua các vụ dịch SXHD đã cho thấy có sự thay đổi vai trò gây bệnh của các
19. 19 type virus. Trước năm 1990, chủng virus thường gây thành dịch là type DEN - 2. Từ năm 1990 - 1995, chủ yếu do type virus DEN - 1 gây bệnh. Đến năm 1996, người ta thấy type virus DEN - 2 bắt đầu xuất hiện nhiều trong các trường hợp bệnh và đến tháng 8/1997, người ta bắt đầu thấy chủng DEN - 3 là nguyên nhân chính trong các trường hợp nhiễm virus Dengue [44]. Đến năm 1998 là năm các tỉnh thuộc khu vực phía Nam có dịch SXH lớn với 455 ca mắc/100.000 dân và 1,27 ca chết/100.000 dân; và chủng virus DEN - 3 là chủng chiếm ưu thế. Số ca mắc cao hơn rất nhiều so với số mắc trung bình 5 năm trước. Năm 1999 - 2000, số ca mắc giảm thấp (80,7 ca mắc/1000.000 dân năm 1999 và 69,9 ca/100.000 dân năm 2000) và đều thấp hơn số mắc trung bình 5 năm. Số chết của hai năm này cũng thấp (0,23 ca và 0,18 ca/100.000 dân) so với năm 1998 [62]. Từ 2000 - 2002, chủng DEN - 4 bắt đầu xuất hiện và tăng dần trong các trường hợp bệnh. Type DEN - 4 là nguyên nhân gây dịch chiếm ưu thế nhất trong 4 type huyết thanh gây bệnh SXHD tại Việt Nam vào thời điểm này [42]. Tại Tiền Giang, kết quả phân lập virus Dengue từ năm 2001 - 2005 cho thấy có sự hiện diện đầy đủ 4 type virus Dengue gây SXHD trên địa bàn tỉnh. Trong đó type DEN - 2 và type DEN - 4 là type chủ lực (chiếm 93,6% tổng số phát hiện) và lưu hành tại địa phương. Kết quả cũng ghi nhận các vụ dịch xuất hiện tại các huyện, thành vào những thời điểm khác nhau trong tháng đều do type DEN - 2 và DEN - 4 gây ra. Đồng thời trong các năm 2002, 2003, 2005, đã thấy xuất hiện thêm type DEN - 1; riêng năm 2003 có thêm type DEN - 3. So với giai đoạn 1996 - 2000 thì DEN - 2 và DEN - 3 là các type Dengue tham gia chính (DEN - 2: 46,3% và DEN - 3: 42,2% so tổng số được phát hiện). Với một mật độ muỗi Aedes. aegypti cao và nhiều type Dengue lưu hành cùng lúc đã đưa đến xảy ra dịch [46]. Qua số liệu báo cáo của Viện Pasteur Thành phố Hồ Chí Minh, từ năm 2001 - 2008, tỷ lệ mắc SXH đã xảy ra ở cả 4 type trong nhiều năm liền ở khu vực phía Nam. Type DEN - 4 chiếm cao nhất trong năm 2001 và giảm dần cho đến cuối năm 2008. Ngược lại, tỷ lệ mắc SXH type DEN - 1 vào năm 2001 là thấp nhất nhưng sau đó lại tăng dần qua các năm và đạt đỉnh điểm cao nhất vào năm 2007. Trong khi đó, type DEN - 2 bắt đầu tăng dần từ năm 2002 và đạt đỉnh cao nhất vào năm 2005, sau đó lại giảm dần đến năm 2008 (biểu đồ 1.7). Điều này cho thấy tỷ lệ
20. 20 mắc SXH thường xuyên biến động giữa các type huyết thanh, nhưng 2 type thường gặp nhất trong giai đoạn hiện nay là type DEN - 1 và DEN - 2 [85]. Đến năm 2011, sự phân bố các type huyết thanh chủ yếu là type DEN - 1 (42%), DEN - 2 (32%) và DEN - 4 (18%), ít gặp type DEN - 3 (8%) [174]. Năm 2012, type DEN - 1 vẫn tiếp tục là type virus lưu hành ưu thế. Tuy nhiên sự lưu hành của type DEN - 1 đang có xu hướng giảm. Mặc dù chưa phải là type virus lưu hành ưu thế nhưng sự lưu hành của type DEN - 4 đang có xu hướng gia tăng từ vị trí thứ 4 trong năm 2010 đến năm 2012 type DEN - 4 đã chiếm vị trí thứ 2 và có tỷ lệ lưu hành tiệm cận với tỷ lệ lưu hành ưu thế của type DEN - 1 [91]. Biểu đồ 1.7. Giám sát virus huyết thanh trong giai đoạn 1996 - 2012 so với tình hình mắc bệnh tại các tỉnh thuộc khu vực phía Nam [91] 1.2.4. Đặc điểm lâm sàng của bệnh sốt xuất huyết Dengue Theo hướng dẫn của WHO khi nhiễm virus Dengue, trên lâm sàng bệnh biểu hiện dưới dạng [17]: 1.2.4.1. Sốt Dengue Bệnh nhân có triệu chứng sốt cao đột ngột, liên tục từ 2 - 7 ngày và có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau: Biểu hiện xuất huyết (nghiệm pháp dây thắt dương tính), chấm xuất huyết dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam. Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn, da xung huyết, phát ban, đau cơ, khớp, nhức hai hố mắt.
21. 21 1.2.4.2. Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo Trên lâm sàng của bệnh nhân SXHD có các dấu hiệu cảnh báo sau: Vật vã, lừ đừ, li bì; Đau bụng vùng gan hoặc ấn đau vùng gan; Gan to trên 2 cm; Nôn, ói nhiều; Xuất huyết niêm mạc; Tiểu ít. 1.2.4.3. Sốt xuất huyết Dengue nặng Bệnh nhân có tình trạng thoát huyết tương nặng dẫn đến sốc giảm thể tích, ứ dịch ở khoang màng phổi và ổ bụng nhiều. Tình trạng xuất huyết trở nên nặng hơn kèm với dấu hiệu suy gan, suy thận cấp và suy một số chức năng khác. 1.2.4.4. Tính cảm nhiễm và sức đề kháng [21] Yếu tố nguy cơ được mô tả rỏ nhất là sự lưu hành của kháng thể Dengue khác loại ở trẻ em mắc phải một cách chủ động hoặc thụ động từ lần mắc trước. Các kháng thể này có thể làm tăng thực bào đơn nhân qua sự hình thành các phức hợp miễn dịch. Nguồn gốc địa lý của chủng virus Dengue, tuổi, giới tính và tính cảm nhiễm di truyền ở người cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng. Thông thường mọi người chưa có miễn dịch đặc hiệu đều có thể bị mắc bệnh. Trẻ em dễ bị nhiễm hơn với bệnh cảnh thường nhẹ hơn người lớn. Sau khi khỏi bệnh sẽ được miễn dịch suốt đời với type virus Dengue gây bệnh nhưng không được miễn dịch đầy đủ với các type virus khác. Nếu bị mắc bệnh lần thứ hai với type virus Dengue khác, có thể bệnh nhân sẽ bị bệnh nặng hơn và dễ xuất hiện sốc Dengue [87]. 1.2.5. Giám sát dịch tễ sốt xuất huyết Dengue Giám sát dịch tễ SXHD là công việc thu thập một cách có hệ thống liên tục, phân tích và giải thích các dữ liệu sức khỏe. Giám sát dịch tễ bao gồm giám sát bệnh nhân, giám sát huyết thanh và virus Dengue, giám sát véctơ và giám sát tính nhạy cảm của véctơ với hóa chất diệt côn trùng. Theo dõi biến động của thời tiết, môi trường và kết quả biện pháp phòng chống chủ động [18]. 1.2.5.1. Giám sát bệnh nhân Giám sát bệnh nhân nhằm mục đích phòng chống chủ động bệnh SXHD trong cộng đồng, giúp cán bộ y tế theo dõi tình hình lây truyền virus Dengue ở một cộng đồng, có thể tìm thấy ở bất kỳ thời điểm nào có xảy ra dịch. Những thông tin về tình hình bệnh nhân trong cộng đồng và những bệnh nhân được tiếp nhận khám và điều trị tại các cơ sở khám chữa bệnh công lập và tư nhân được thu thập theo
22. 22 thông tư số 48/2010/TT-BYT ngày 31/12/2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế và theo qui định cụ thể của từng mẫu báo cáo. Các số liệu cần báo cáo gồm: Số lượng mắc, chết; tên địa phương có ca bệnh; thời gian mắc bệnh; tổng số dân và số trẻ dưới 15 tuổi. Để thực hiện được điều này cần phải có hệ thống giám sát chủ động và phối hợp tốt với chẩn đoán trong phòng thí nghiệm. Nếu hoạt động hiệu quả, hệ thống giám sát chủ động có thể phát hiện sớm khả năng lây lan của dịch và có thể ngăn chặn được dịch xảy ra. Hệ thống giám sát phải có ít nhất 3 thành phần, chú trọng vào các giai đoạn trước và giữa các chu kỳ dịch bao gồm mạng lưới y tế cơ sở, các phòng khám trọng điểm, hệ thống cảnh báo dịch. 1.2.5.2. Giám sát véctơ Các nghiên cứu về trung gian truyền bệnh đã xác định Aedes aegypti là vectơ truyền bệnh chủ yếu. Kết quả khảo sát tại Hà Nội cho biết có 64,8 - 83% muỗi bắt được là Aedes aegypti. Giám sát sự biến động của muỗi truyền bệnh SXH tại thành phố Hồ Chí Minh từ năm 1975 - 1990 cho thấy có 39,42% muỗi Aedes aegypti và 96,42% bọ gậy là Aedes aegypti khi khảo sát trong và xung quanh nhà dân [44]. Chính vì vậy, người ta đã dựa vào các chỉ số giám sát côn trùng, bao gồm [69]: Xác định ổ bọ gậy nguồn ở địa phương để thông qua GDSK có thể làm giảm nguồn sinh sản của véctơ bằng sự tham gia của cộng đồng. Xác định các vùng nguy cơ cao, đặc biệt ở những nơi có mật độ véctơ cao bằng cách sơ đồ hóa sự phân bố của véctơ và các ca SXHD trên bản đồ. Các khu vực này phải được đặc biệt chú trọng ưu tiên triển khai công tác phòng chống cả khi có dịch lẫn khi chưa có dịch. Xác định sự biến động theo mùa để cảnh giác và chú trọng phòng chống véctơ, đặc biệt trong thời kỳ véctơ phát triển mạnh. Dự báo dịch SXHD dựa vào kết quả giám sát muỗi trưởng thành và bọ gậy thông qua các chỉ số véctơ và các thông tin dịch tễ khác. Trên cơ sở đó triển khai các hoạt động phòng chống đúng lúc để phòng dịch lớn. Nhận thức được sự thay đổi rõ rệt về mật độ, phân bố, độ nhạy cảm của véctơ với hóa chất và khả năng truyền bệnh để xây dựng chiến lượt phòng chống véctơ.
23. 23 Các chỉ số giám sát côn trùng: Giám sát muỗi trưởng thành: Những chỉ số sử dụng để theo dõi muỗi Aedes aegypti và Aedes albopictus (tính theo từng loài) là: Chỉ số mật độ (Dengue Index - DI) muỗi Aedes aegypti là số muỗi cái Aedes aegypti trung bình trong một gia đình điều tra. Chỉ số nhà có muỗi (House Index - HI) Aedes aegypti là tỷ lệ phần trăm nhà có muỗi cái Aedes aegypti trưởng thành. Giám sát bọ gậy Giám sát thường xuyên: 1 tháng 1 lần cùng với giám sát muỗi trưởng thành. Giám sát ổ bọ gậy nguồn: Phương pháp này dựa vào kết quả đếm toàn bộ số lượng bọ gậy Aedes sp trong các chủng loại dụng cụ chứa nước (DCCN) khác nhau để xác định nguồn cung cấp muỗi Aedes sp chủ yếu của từng địa phương theo mùa trong năm hoặc theo từng giai đoạn để điều chỉnh, bổ sung các biện pháp tuyên truyền và phòng chống véctơ thích hợp. Có 4 chỉ số được sử dụng để theo dõi bọ gậy của muỗi Aedes aegypti và Aedes albopictus: Chỉ số nhà có bọ gậy (House Index - HI) là tỷ lệ phần trăm nhà có bọ gậy Aedes sp. Chỉ số DCCN có bọ gậy (Container Index - CI) là tỷ lệ phần trăm DCCN có bọ gậy Aedes sp. Chỉ số Breteau (Breteau Index - BI) là số DCCN có bọ gậy Aedes trong 100 nhà điều tra. Chỉ số mật độ bọ gậy (CSMĐBG) là số lượng bọ gậy trung bình cho 1 hộ gia đình điều tra. Chỉ số CSMĐBG chỉ sử dụng khi điều tra ổ bọ gậy nguồn. Các chỉ số côn trùng có giá trị giúp chúng ta đánh giá được nguy cơ xảy ra dịch ở địa phương và đưa ra quyết định dập dịch trong cộng đồng là: Chỉ số mật độ muỗi (DI) lớn hơn 0,5; Chỉ số nhà có muỗi/bọ gậy (HI) lớn 10% và chỉ số Breteau lớn hơn 20 kết hợp với chỉ số bệnh nhân mới mắc từ ngày thứ 14 [14]. Trong các chỉ số trên, chỉ số nhà có muỗi/bọ gậy (HI) được sử dụng rộng rãi để xác định sự hiện diện và phân bố của quần thể Aedes sp ở một vùng nhất định. Tuy nhiên, chỉ số nhà có muỗi/bọ gậy không cho biết được số DCCN có bọ gậy
24. 24 trong nhà. Tương tự, chỉ số DCCN có bọ gậy chỉ cung cấp thông tin tỷ lệ % các DCCN có bọ gậy. Chính vì vậy, chỉ số BI đã thiết lập được mối quan hệ giữa DCCN có bọ gậy và chỉ số nhà. Do dó, chỉ số BI được xem là chỉ số có giá trị dùng để ước tính mật độ muỗi Aedes sp của địa phương. Chỉ số BI và chỉ số nhà có muỗi hay bọ gậy (HI) được sử dụng rộng rãi để xác định vùng có nguy cơ cao để thực hiện các biện pháp phòng chống bệnh. Nói chung, khi chỉ số nhà (HI) hơn 5% và/hoặc chỉ số BI hơn 50 cho bất kỳ cộng đồng nào ở khu vực phía Nam và BI lớn hơn 20 ở khu vực phía Bắc là dấu hiệu cho biết vùng có nguy cơ xảy ra dịch SXHD [18], [14], [135]. Tuy nhiên, trong quá trình thu thập các thông tin cơ bản để tính toán chỉ số BI có thể thu được các nét chính về đặc điểm môi trường sống của ấu trùng, đồng thời ghi lại nhiều loại DCCN khác nhau. Tóm lại, những dữ liệu này là quan trọng giúp chúng ta tập trung vào kiểm soát bọ gậy bằng cách quản lý hoặc loại bỏ môi trường phát triển của vectơ. Các biện pháp phòng chống vectơ luôn được liên kết chặt chẽ với các hoạt động dịch tễ học. Hệ thống giám sát dịch tễ giúp phân biệt giữa tăng tạm thời hay theo mùa về tỷ lệ mắc mới và tăng số ca quan sát được ở đầu mùa dịch. Cách tiếp cận này giúp phát hiện được sự xuất hiện các ca bệnh hiện tại và so sánh chúng với số trung bình các ca bệnh theo tuần hoặc tháng của 5 - 7 năm trước, với khoảng tin cậy tại 2 độ lệch chuẩn trung bình trên và dưới (± 2SD). Đồ thị biểu diễn số ca mắc theo tuần hoặc tháng được coi như “biểu đồ dịch”. Nếu số ca bệnh báo cáo vượt trên 2 SD của đường biểu diễn trong báo cáo tuần hoặc tháng là dấu hiệu cảnh báo dịch được khởi động. Khi so sánh các chỉ số côn trùng trung bình năm 2005 với trung bình của nhiều năm trước đó cho thấy mật độ côn trùng giảm dần hàng năm và có tính bền vững: DI giảm 14% so trung bình 2001 - 2004 và giảm 43,4% so 1996 - 2000; theo trình tự giai đoạn tương ứng, BI giảm 27% và 45%; CI giảm 23% và 31,8%; HI - BG giảm 15,3% và 41,4%; HI - Muỗi giảm 10,5% và 17,7%. Năm 2005, DI và BI trung bình của các tỉnh miền Đông Nam bộ là 0,32 và 63; của miền Tây Nam bộ là 0,81 và 60,9 [46]. Chỉ số mật độ muỗi: Năm 2008, mật độ muỗi Aedes aegypti tại các khu vực phía Nam luôn ở mức cao, các tỉnh có mật độ muỗi Aedes aegypti trên 1 con/nhà trong nhiều tháng liên tục là: Tiền Giang, Kiên Giang, Trà Vinh, Bạc Liêu, Vũng Tàu và Cà Mau. Trong đó, Bạc Liêu có chỉ số mật độ muỗi Aedes aegypti cao
25. 25 nhất vào tháng 06 và tháng 10; Bạc Liêu có mật độ muỗi cao nhất trong các tỉnh thuộc khu vực Đồng Bằng Sông Cửu Long là vào tháng 05/2008 [92]. Biểu đồ 1.8. Chỉ số mật độ muỗi cái Aedes aegypti (DI) trung bình phân bố theo khu vực phía Nam năm 2012 so với năm 2011 và trung bình 5 năm 2006-2010 Tại khu vực miền Tây Nam Bộ, năm 2012 có 3/13 tỉnh có chỉ số mật độ muỗi cao (DI trên 1 con/nhà) đã tăng thêm 1 tỉnh so với năm 2011 bao gồm các tỉnh Cà Mau (tăng 1,5 lần), Tiền Giang (tăng 1,5 lần) và Sóc Trăng thì tăng gấp đôi. Riêng tỉnh Vĩnh Long đã phát hiện có muỗi cái Aedes albopictus trong nhà (DI=0,03 con/nhà) tại các xã có đặc điểm sinh thái vườn trái cây, nhà thưa và xa ruộng lúa. Tóm lại, các chỉ số thường thấp vào mùa khô và tăng dần vào đầu mùa mưa [91]. Chỉ số Breteau Đường biến thiên chỉ số Breteau năm 2012 dao động trong khoảng 31 - 60, tăng so với cùng kỳ năm 2011. Chỉ số Breteau bắt đầu tăng liên tục từ tháng 1 đến tháng 4, đỉnh cao là tháng 7 (BI > 60) và giảm dần vào các tháng cuối mùa mưa. Từ tháng 5 tháng 9, chỉ số Breteau biến đổi tăng giảm liên tục không theo quy luật. Trong năm 2012, có 8/20 tỉnh có chỉ số BI cao trên 50 tăng thêm 1 tỉnh so với năm 2011 bao gồm các tỉnh Sóc Trăng, Tiền Giang, Trà Vinh, An Giang, Vĩnh Long, Kiên Giang, Đồng Tháp, Bạc Liêu [91].
26. 26 Biểu đồ 1.9. Chỉ số Breateau (BI) trung bình theo tháng tại khu vực phía Nam năm 2012 so với năm 2011 và đường biến thiên chỉ số côn trùng BI trung bình 5 năm 2006 - 2010 [91] Ổ bọ gậy Qua kết quả điều tra ổ bọ gậy của Viện Paster TP. Hồ Chí Minh năm 2010 cho thấy 100% bọ gậy thu thập được trong và ngoài nhà là bọ gậy Aedes aegypti. Nơi tập trung bọ gậy nhiều nhất thường là các DCCN ăn và sinh hoạt như lu, khạp, hồ và các DCCN này thường không đậy nắp hoặc đậy nắp không kín chiếm từ 80 đến 90%. Kết quả khảo sát này không khác biệt nhiều vào những năm tiếp theo. Vai trò của thiên địch điển hình như mô hình sử dụng cá diệt bọ gậy chưa được người dân áp dụng rộng rãi. Năm 2012, tại Bạc Liêu vào mùa nắng, tỷ lệ bọ gậy trong nhà 0,04% và không tìm thấy vectơ ở ngoài nhà. Ngược lại, vào các tháng mùa mưa, tỷ lệ bọ gậy trong nhà ở Bạc Liêu tăng lên chiếm 0,33% và tỷ lệ ngoài nhà là 3,54% [89], [90], [91]. 1.3. Một số biện pháp sinh học loại trừ bọ gậy Aedes aegypti hiện đang được nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam [45] (1) Hiệu quả của Bacillus thuringinensis varisraelensis Theo tác giả B.Jaichapor ở đơn vị nghiên cứu khoa học - y học ở Bangkok Thái Lan, hợp tác với Phòng côn trùng, Viện nghiên cứu Y khoa quân đội USA, Bacillus thuringiensis var israelensis (Bti) là một trực khuẩn gram (+) bào tử của nó sản xuất ra tinh chất có độc tính rất cao và nó có thể gây tác hại trên bọ gậy của muỗi. Khi dùng Bti thì môi trường trở nên sạch và Bti đã được thương mại hóa. Tác
27. 27 giả đã so sánh hiệu quả của Bti sản xuất ở labo và thấy rằng: 20 bọ gậy Aedes aegypti hay Aedes albopictus tuổi 2, tuổi 3 và đầu tuổi 4, được đặt ở những chén chứa nước với nồng độ Bti biết trước. Tác giả sử dụng 6 nồng độ Bti thích hợp khác nhau cho mỗi chén, sau 24 giờ ở 270C số bọ gậy còn sống ở mỗi chén sẽ được xác định bởi đường cong tỉ lệ chết. Tác giả ghi nhận 6 nồng độ gây chết của Bti đối với bọ gậy từ 5% đến 95%. Hiện nay, tác giả đang áp dụng những kết quả từ phòng thí nghiệm để áp dụng trong phòng chống SXHD tại thực địa qua việc ghi nhận sự thay đổi môi trường sống, mật độ của bọ gậy, và xem xét vai trò của Bti trong việc kiểm tra chương trình PCSXH. Năm 2013, Boyce R và cộng sự đã tiếp tục nghiên cứu về vấn đề này [106]. Theo tác giả Mack A. Potter ở đơn vị của khoa côn trùng của Viện nghiên cứu quân đội và Viện nghiên cứu Y khoa, khoa học ở Thái Lan, Bang Kok cũng đang sử dụng Bti như một dạng phun diệt côn trùng kết hợp với các phương pháp giám sát khác để kiểm soát SXH như bẩy trứng. (2) Nghiên cứu sinh học của rệp nước thuộc họ Corixidae, dùng làm thiên địch của bọ gậy Aedes aegypti Theo nghiên cứu của tác giả Pankaew Rattanasingunchan ở đơn vị văn phòng giám sát các côn trùng truyền bệnh ở Khon Kaen, Thái Lan. Rệp nước thuộc họ Corixidae là loại côn trùng sống dưới nước, thường sống ở ao, hồ và những vật chứa nước có thực vật, những lu khạp dùng ở ngoài nhà. Ðây cũng là những nơi sinh sản và phát triển của bọ gậy Aedes aegypti, loại bọ gậy của muỗi truyền bệnh SXH. Ðây là những nghiên cứu sơ khởi về hiệu quả và vòng phát triển sinh học của rệp nước. Mức độ hiểu biết về chu trình sống của Rệp nước từ trứng đến các giai đoạn ấu trùng và con trưởng thành còn đang được tìm hiểu thêm, tác giả ghi nhận, cần 26 đến 100 ngày đề hoàn tất vòng đời của rệp nước và gồm 5 giai đoạn; mỗi giai đoạn rất cần bọ gậy tuổi 1 và tuổi 2 để làm thực phẩm, như vậy mức độ ăn bọ gậy của rệp nước mỗi ngày khá cao. Hiện thử nghiệm còn đang nghiên cứu tiếp. (3) Ứng dụng khả năng ăn bọ gậy của ấu trùng chuồn chuồn Theo tác giả Joan H.Bryan ở Ðại học Quensland, khi tác giả theo dõi và giám sát tình hình bệnh SXH ở tỉnh Khon Kaen ở Thái Lan, tác giả đã ghi nhận: ở đây vật chứa nước chính có bọ gậy Aedes aegypti là các bể xi măng chứa nước ở nhà tắm,
28. 28 thường mật độ bọ gậy ở đấy cao nhất khoảng trên 100 con. Những vật chứa nước nầy thường có thực vật sinh sống, phát triển và chỉ số các vật chứa nước nầy khá cao ở các trường học. Ðối với nguồn truyền bệnh của SXH, bởi vì, ở những bể nước xi măng, mực nước sâu và tối khó có thể nhìn thấy lăng quăng, do đó việc áp dụng các biện pháp diệt bọ gậy bằng thuốc sát trùng tương đối khó. Hiệu quả của ấu trùng chuồn chuồn cũng đã được sử dụng thành công ở Myama, có thể sử dụng để kiểm tra ở trong những vật chứa nước như ở các bể xi măng kể trên. Do chi phí sử dụng không đắt tiền, nên phương pháp nầy đang được quan tâm áp dụng trên cộng đồng trong PCSXH. (4) Sử dụng nấm Ascogregarina sp trên Aedes albopictus ở Nhật Bản Tác giả Kobayaski ở khoa côn trùng Y học và phòng thí nghiệm vi sinh ở Viện quốc gia các bệnh truyền nhiễm ở Tokyo, Nhật Bản nghiên cứu về nấm Ascogregarina spp. Đây là một nguyên sinh động vật sống ký sinh gây nhiễm trên nhiều loại muỗi. Tác giả đã thu thập được bọ gậy của muỗi từ những vật chứa nước nhân tạo do con người sử dụng ở Nhật từ năm 1999 - 2000 và đã theo dõi độ nhiễm ở bào tử động trên bọ gậy; tác giả cũng đã lấy được các giai đoạn ấu trùng của giai đoạn ký sinh từ cung quăng trong các lu sau khi thử cho nhiễm ở các ấu trùng của Aedes aegypti. Giai đoạn trưởng thành của bào tử nấm Ascogregarina sp được xác định ở Aedes albopictus được tìm thấy ở Okinawa, Kyoto, Fukui, Kanagawa, Saitama, Fukushima, Iwate và Akita. Số lượng ký sinh sẽ thay đổi tùy vùng và tùy môi trường sống của bọ gậy. Hiện nay, thử nghiệm đang được tiếp tục nghiên cứu để xác định rõ hiệu quả sinh học cũng như sự vận nhiễm trên các giai đoạn phát triển của các loài muỗi gây bệnh. (5) Sử dụng Mesocyclop trong kiểm soát Aedes aegypti truyền bệnh SXH ở Việt Nam Theo tác giả Vũ Sinh Nam và cộng sự năm 2000, Trần Đắc Phu năm 2001 và một số tác giả khác, Mesocyclop (copepods) có thể dùng sử dụng như một tác nhân sinh học kiểm soát vectơ Aedes aegypti. Có 9 loại Mesocyclop đã được xác định ở Việt Nam, môi trường sống thích hợp của chúng là lu, khạp và những nơi đẻ trứng của Aedes aegypti. Những thử nghiệm ở labo về khả năng ăn bọ gậy tuổi 1 Aedes aegypti, mỗi ngày như sau: M. pehpeiensis ăn 41 bọ gậy; M. aspercornis ăn 37 bọ
29. 29 gậy; M. woutersi ăn 31 bọ gậy; M. thermocyclopoides ăn 22 bọ gậy; M. affinis ăn 21 bọ gậy; M. orgunnus ăn 16 bọ gậy. Những ứng dụng trên thực địa cho thấy, sau 17 tháng phóng thả Mesocyclop đã làm giảm quần thề Aedes aegypti đến 92 - 100%, và hiệu quả này còn duy trì thêm vài tháng sau nữa [55], [150]. Phương pháp này sẽ có hiệu quả cao nhất với sự tham gia của cộng đồng. Qua các báo cáo về các ứng dụng mới trên các tác nhân sinh học trong PCSXH, phòng chống tận gốc muỗi Aedes aegypti, tức là diệt bọ gậy từ các vật chứa nước trong và xung quanh nhà, nơi chứa nước sinh hoạt do người dân tạo ra. Từ những phát hiện này, trong tương lai chúng ta sẽ đề ra những biện pháp tiêu diệt bọ gậy thật hiệu quả, phù hợp với từng điều kiện sinh thái của từng địa phương giúp chúng ta giữ nguyên được tính đa dạng sinh học của môi trường sinh thái, nghĩa là không áp đặt một loài tác nhân mới nào vào địa phương của mình có thể làm xáo trộn hệ sinh thái mà hiện nay các nhà Sinh thái học trên thế giới đang khuyến cáo. 1.4. Các nghiên cứu can thiệp phòng chống SXHD trên thế giới và Việt Nam 1.4.1. Các nghiên cứu can thiệp phòng chống SXHD trên thế giới Để ngăn chặn hoặc làm giảm mức độ lây truyền của virus Dengue phụ thuộc hoàn toàn vào việc kiểm soát các véctơ truyền bệnh. Chính vì vậy, sự hợp tác và tham gia của cộng đồng là yếu tố không thể thiếu trong công tác phòng chống SXH [165], [143]. Huy động xã hội là quá trình tập hợp mọi khả năng và nỗ lực có tính khả thi nhằm nâng cao nhận thức và yêu cầu của người dân về phòng chống SXHD. Huy động xã hội không chỉ là các chủ hộ gia đình, dân làng, khu phố mà còn có các nhà hoạt động chính trị, chính quyền địa phương, chức sắc tôn giáo, doanh nghiệp [107]. Các biện pháp giáo dục và vận động cộng đồng thay đổi tùy thuộc vào điều kiện và thái độ của từng địa phương. Giáo dục cộng đồng có thể được thực hiện trên nhiều phương tiện truyền thông như: truyền hình, đài, báo và các phương tiện thông tin đại chúng. Ở mức độ xã, phường các phương pháp giáo dục bao gồm nhân viên Y tế nói chuyện trong trường học và ở các buổi họp địa phương khác và sử dụng áp phích, sổ tay tuyên truyền. Trên thực tế, người ta đã sử dụng phương pháp huy động nguồn lực xã hội trong các hoạt động phòng chống bệnh SXHD sau:
30. 30 - Hướng dẫn các biện pháp vệ sinh môi trường nhằm làm giảm nơi sinh sản của muỗi như: quản lý các DCCN, xây dựng hệ thống cấp thoát nước, quản lý các vật dụng phế thải. - Hướng dẫn sử dụng các biện pháp sinh học như thả cá và/hoặc Mesocyclops để ăn bọ gậy nhằm làm giảm số lượng bọ gậy trong các DCCN và các vật dụng phế thải. - Các biện pháp bảo vệ cá nhân như sử dụng thuốc xua muỗi, bình phun muỗi hay nhang trừ muỗi, lưới chắn muỗi hoặc rèm tẩm thuốc diệt côn trùng và ngủ mùng vào ban ngày để tránh muỗi. Bên cạnh đó, để triển khai các biện pháp phòng chống dịch, kể cả biện pháp hóa học chống lại sự phát triển của bọ gậy và tác động trực tiếp đến muỗi trưởng thành như phun không gian hay phun tồn lưu thuốc diệt muỗi cũng là biện pháp thường được các nước lựa chọn áp dụng và thực hiện thường xuyên. Tuy nhiên, chi phí của phương pháp này thì cao nhưng hiệu quả lại bị hạn chế. Aedes aegypti thích sống trong nhà, do vậy việc phun thuốc bằng xe tải hoặc phun không gian không tới được những vị trí kín đáo mà muỗi hay ẩn nấp trong nhà như tủ quần áo. Đã có nhiều chủ hộ gia đình từ chối không cho nhóm phun thuốc vào nhà hoặc đóng kín cửa ra vào lại không cho thuốc vào nhà, làm giảm tác động của biện pháp can thiệp này. Do đó vấn đề là làm sao thu hút được sự quan tâm, ý thức trách nhiệm của cả xã hội, của các cấp chính quyền và mọi người dân trong cộng đồng đều có ý thức tự giác tham gia cải thiện môi trường, kiểm soát các vật chứa không để cho Aedes aegypti có nơi sinh sản và phát triển là biện pháp hiệu quả nhất. Rất nhiều nghiên cứu đã chứng minh huy động xã hội và truyền thông thay đổi hành vi đã mang lại nhiều lợi ích cho chương trình PCSXH như: giảm mức độ lây lan SXHD trong các vụ dịch, giúp các cơ sở y tế không bị quá tải bởi quá nhiều ca bệnh cùng một lúc; giảm tình trạng nhiễm virus Dengue nhiều lần; cộng đồng đóng vai trò cốt yếu trong việc nhanh chóng hành động khi có dịch bùng phát; đồng thời nâng cao điều kiện y tế môi trường [116], [145]. Thực tế đã có rất nhiều kết quả thành công của biện pháp huy động cộng đồng cùng tham gia phòng chống SXHD, cụ thể như:
31. 31 Cung cấp kiến thức phòng bệnh cho các em học sinh nhằm giúp các em tự bảo vệ và tham gia truyền thông cho người dân, đặc biệt là những người thân trong gia đình là vô cùng quan trọng [120]. Cụ thể như một nghiên cứu tại Bucaramanga, Colombia đã đưa chương trình phòng bệnh vào các trường trung học phổ thông với chương trình bắt buộc là các học sinh phải tham gia thực hiện các chương trình tại cộng đồng trước khi tốt nghiệp. Người ta đã đưa chương trình phòng chống SXHD vào môn Sinh học của học sinh cấp 3, giới thiệu cho các em biết đặc tính sinh học của Aedes aegypti và cách phòng chống. Các em tham gia với tư cách là giáo dục viên sức khỏe cộng đồng. Kết quả là sau 6 năm triển khai dự án can thiệp có 88% giáo viên, 77% học sinh đã biết cách phòng bệnh SXHD và chỉ số HI đã giảm từ 18% năm 1998 xuống còn 5% năm 2003 [132]. Sau 10 năm (1992 – 2001), kết quả của chương trình này cho thấy số nhà có bọ gậy Aedes aegypti giảm đều đặn (mặc dù đôi lúc có tăng) [97]. Tại El Progresco, Honduras, người ta thiết kế một phương pháp cọ rửa các bồn xi măng lớn và thùng kim loại dựa trên các hành vi vốn có của hộ gia đình. Untadita là một loại thuốc phá hủy trứng tự chế bao gồm dung dịch Clorine và bột giặt - bôi hỗn hợp này lên thành DCCN, đợi vài phút rồi dùng bàn chải cọ sạch thành dụng cụ và rửa sạch. Việc đi thăm hộ gia đình nhằm khuyến khích áp dụng Untadita của tình nguyện viên cộng đồng được hỗ trợ bằng biểu ngữ dạng miếng dán và phát thanh trên đài. Phương pháp này được các hộ gia đình thực hiện hàng tuần với nguyên liệu sẵn có, rẻ tiền đã tác động đáng kể đến quần thể bọ gậy Aedes aegypti và trở thành một trong những biện pháp phòng chống vectơ được khuyến nghị trong chương trình quốc gia [97]. Theo một khuyến cáo từ một nghiên cứu tại Puerto Rico, mô hình phòng chống SXH nên kết hợp thảo luận nhóm với các thành viên cộng đồng để hiểu rõ hơn về các ưu tiên của cộng đồng liên quan đến SXHD, làm rõ quan niệm sai lầm, và để thúc đẩy việc tạo ra các nhóm cộng đồng có kiến thức đúng. Phối hợp với các ban ngành đoàn thể, các nhóm cộng đồng vãng gia và giải thích cho các hộ gia đình tìm nơi sinh sản của muỗi truyền bệnh. Các nhóm vãng gia cũng có thể giải thích cho các hộ gia đình của họ các biện pháp kiểm soát cụ thể để loại bỏ hoặc kiểm soát bọ gậy, cũng như mối quan hệ giữa bọ gậy với muỗi và môi trường sống. Để bổ
32. 32 sung cho các hoạt động tham gia của cộng đồng là tài liệu giáo dục và thông điệp được phát triển và hướng đến mục tiêu. Những tài liệu và thông điệp hiển thị rõ những nơi chứa nước được sử dụng thường xuyên tại địa phương. Các chiến dịch truyền thông đại chúng đã nhấn mạnh các thông tin về các mối quan hệ giữa vật phế thải và nước ứ đọng, sự liên kết giữa bọ gậy của muỗi và mối quan hệ giữa muỗi đốt và một người mắc SXHD. Các thông điệp nhắc nhở cho cộng đồng về các hành vi cụ thể sẽ giúp kiểm soát nơi sinh sản của muỗi, thay vì nhấn mạnh vệ sinh tổng thể như là một khái niệm chung chung. Thông điệp đưa vào cộng đồng rõ ràng và nhấn mạnh rõ bệnh SXHD là một bệnh nguy hiểm, có thể gây tử vong. Thông tin về các ổ dịch tại địa phương được phổ biến thông qua các tờ báo địa phương để thông báo cho công chúng. Ngoài ra, các thông điệp đã nhấn mạnh trách nhiệm cá nhân trong công tác phòng chống SXHD, và ngăn ngừa SXHD là một chiến lược tốt hơn là cố gắng để điều trị nó [109]. Vào năm 1999 - 2000, tại tỉnh Kampong Speu, nước Campuchia một chương trình can thiệp phòng chống SXHD đã mang lại hiệu quả cao và được cộng đồng chấp nhận đó là chương trình thử nghiệm nắp đậy DCCN. Chương trình đã đưa ra 19 mẫu nắp đậy DCCN khác nhau với các vật liệu được làm từ gỗ, bêtông, kim loại, lưới hoặc vải. Cách tiếp cận của nghiên cứu này dựa trên kết quả của nghiên cứu định tính và định lượng. Thông qua thảo luận cộng đồng, các mẫu thiết kế này được thiết kế dựa trên những ý tưởng của người dân và các chuyên gia để phù hợp với sinh hoạt của người dân địa phương. Kết quả là những nắp đậy được làm từ bêtông thì cồng kềnh và nặng nề cho trẻ em sử dụng, còn những nắp đậy bằng kim loại thì dễ bị đánh cắp hoặc trẻ em sử dụng làm đồ chơi. Cuối cùng, một mẫu thiết kế nổi bật và phù hợp nhất là một mẫu nắp đậy được làm từ một vòng mây đơn giản với chu vi lớn hơn một chút so với mép DCCN và được bao bọc bởi một lớp polyester, bên trong được gắn một viên đá vào trung tâm nắp đậy giúp cho nắp không bị thổi bay đi khi có gió mạnh. Với mẫu thiết kế nắp đậy đơn giản, rẻ tiền đã mang lại hiệu quả cho chương trình can thiệp này là mật độ muỗi Aedes aegypti trưởng thành đã giảm đáng kể sau 12 tuần thử nghiệm [115]. Một lần nữa nghiên cứu này đã chứng minh một chương trình can thiệp muốn đạt được hiệu quả phải có sự phối hợp của các nhóm cộng đồng và nghiên cứu đa ngành.
33. 33 Ngoài việc huy động cộng đồng tham gia PCSXH thì trong những năm gần đây, một mô hình mới về phòng chống SXHD đã được triển khai trên thế giới, đó là mô hình dự báo dịch dựa vào lượng mưa và nhiệt độ. Trong mô hình này, người ta xây dựng một mô hình hồi quy tính theo tổng lượng mưa trong tháng. Yếu tố nhiệt độ vào ban ngày đã được chứng minh là có ảnh hưởng trực tiếp đến sự lây nhiễm của Aedes aegypti với virus Dengue. Khi nhiệt độ ban ngày tăng trên 20 oC thì sẽ giảm thời gian ủ bệnh của virus Dengue (đặc biệt là type DEN - 2 và DEN - 4) và tăng khả năng lây nhiễm ra cộng đồng. Người ta cũng đã xem xét mối quan hệ giữa nhiệt độ và số các trường hợp mắc theo phân tích thống kê phi tham số và điều này sẽ ảnh hưởng đến một mô hình hồi quy tuyến tính. Tuy nhiên, để mô hình này đạt được hiệu quả cao thì cần phải có sự huy động xã hội, người dân và các nhà hoạch định chính sách. Mô hình dự báo dịch sớm sẽ giúp giảm thiểu nguy cơ mắc bệnh SXHD trong cộng đồng [101], [140]. 1.4.2. Các nghiên cứu can thiệp phòng chống SXHD tại Việt Nam Các biện pháp dự phòng SXHD chủ yếu dựa trên sự tham gia của cộng đồng, đây là một nhân tố quan trọng của hoạt động kiểm soát Aedes aegypti hiệu quả trong giám sát và kiểm soát SXHD. Những nỗ lực làm giảm bọ gậy trong khoảng thời gian dịch lưu hành và thời điểm trước khi dịch xảy ra có thể đạt hiệu quả cao trong việc ngăn ngừa ổ dịch nhỏ. Hơn nữa, sự tham gia của cộng đồng và của các ban ngành đoàn thể, sự cam kết của UBND cùng với sự hỗ trợ kỹ thuật của Sở Y tế cần được củng cố và là yếu tố quan trọng cho sự thành công và tính ổn định của chương trình [22]. Nhiều kết quả nghiên cứu đã chứng minh các biện pháp phòng chống SXHD dựa trên việc xây dựng các nội dung tuyên truyền, giáo dục cộng đồng với các hình thức tuyên truyền đa dạng như phát thanh, họp dân, chiếu video, tranh ảnh, hoặc cung cấp tài liệu hướng dẫn cho giáo viên, học sinh; các buổi thi văn nghệ, thi thiết kế nắp lu đã cung cấp cho cộng đồng những kiến thức về SXHD và vectơ truyền bệnh, từng bước nâng cao những hiểu biết của nhân dân về bệnh và cách phòng chống. Mặt khác, ngoài biện pháp vận động người dân sử dụng nắp lu đầy đủ và đúng yêu cầu kỹ thuật cũng cần triển khai thêm các biện pháp khác để phòng chống muỗi và bọ gậy như sử dụng rèm cửa tẩm Permethrin, thả cá ăn bọ gậy Nhìn
34. 34 chung, tùy vào điều kiện cụ thể của mỗi vùng dân cư để lựa chọn và nâng cao hiệu quả của từng biện pháp phòng, góp phần phòng chống dịch SXHD ở Việt Nam [34]. Những hoạt động cụ thể trong huy động cộng đồng như sau [18]: Đối với cá nhân: Kêu gọi từng thành viên gia đình thực hiện các biện pháp thông thường phòng chống SXHD bao gồm làm giảm nguồn lây truyền, bảo vệ cá nhân thích hợp. Đối với cộng đồng: Tổ chức các chiến dịch "Loại trừ bọ gậy, muỗi truyền bệnh SXHD" ít nhất 2 lần vào đầu và giữa mùa dịch để loại trừ nơi sinh sản của véctơ nơi công cộng và tư nhân. Quảng cáo rộng rãi thông qua các phương tiện truyền thông đại chúng, áp phích, tranh tuyên truyền, các cuốn sách nhỏ, mạng lưới cộng tác viên y tế, hoạt động của nhà trường sau đó đánh giá tình hình dịch và những kết quả tham gia của cộng đồng. Huy động các bậc phụ huynh và học sinh trong trường học về các biện pháp đơn giản loại trừ nơi sinh sản của véctơ ở nhà cũng như ở trường học. Tổ chức các cuộc thi tìm hiểu về SXHD, các biện pháp phòng chống, động viên khen thưởng kịp thời những cá nhân, tập thể có nhiều đóng góp thiết thực. Kêu gọi, thuyết phục các công ty thương mại, du lịch với tư cách là nhà tài trợ tham gia vào việc nâng cao cảnh quan và cải thiện môi sinh thái trong cộng đồng, làm giảm nguồn sinh sản của véc tơ truyền bệnh. Cần cho họ biết rằng kết quả phòng chống SXHD sẽ có tác động tốt đến kinh doanh và lợi nhuận của công ty. Kết hợp các hoạt động phòng chống SXHD với các lĩnh vực phát triển khác của cộng đồng. Những nơi dịch vụ thu gom rác, cung cấp nước uống không có hoặc thiếu, có thể huy động dân tự xây dựng dịch vụ này nhằm làm giảm một phần nơi sinh sản của muỗi truyền bệnh. Khen thưởng cho những cá nhân tham gia tích cực các hoạt động của cộng đồng.
35. 35 1.4.2.1. Các chiến lược huy động cộng đồng làm giải pháp can thiệp đã được sử dụng trên thế giới và Việt Nam [97] Diễu hành bằng xe đạp tuyên truyền phòng chống SXHD ở Johor Bahru, Malaysia: Trong một chiến dịch truyền thông và huy động cộng đồng kéo dài 3 tháng, mỗi sáng chủ nhật các đội tuyên truyền bằng xe đạp lại diễu hành quanh huyện. Mỗi đội gồm 20 thanh niên địa phương tình nguyện thực hiện hoạt động này. Họ đạp xe đến các khu vực được chọn, đi sau là các xe tải nhỏ trang bị hệ thống tuyên truyền cho chiến dịch. Các thanh niên tình nguyện này mặc áo phông có in 2 mục tiêu hành vi trên lưng là “Mỗi gia đình truy tìm ổ bọ gậy trong nhà mình mỗi tuần một lần trong vòng 30 phút” và “Cần đi khám ngay khi bị sốt”. Lãnh đạo và người dân địa phương đã hoan nghênh chào đón họ tại các điểm tuyên truyền trong không khí như ngày hội hóa trang. Các hoạt động gồm nói chuyện, phát tài liệu giáo dục sức khỏe, thu gom phế thải, nhảy múa và ca hát theo truyền thống, đôi khi có cả cuộc thi. Kết quả của hoạt động này đã mang lại hiệu quả phòng bệnh cho địa phương. Xử lý lốp xe cũ ở Đài Loan, Trung Quốc: Hàng năm khoảng 10 triệu lốp xe được thải ra các bãi rác ngoài trời và trở thành nơi sinh sản của muỗi Aedes aegypti. Năm 1991, khoảng 60% trong số 10 triệu lốp xe cũ được thu thập và đem tiêu hủy. Đây là kết quả của những quy định mới với nội dung: (a) phải giữ khô lốp xe cũ của những cơ sở bán lẻ; (b) sau khi được các công ty chuyên trách thu thập và mang ra khu vực tập trung, lốp xe phải được cắt nhỏ hoặc che đậy kỹ bằng vải nhựa. Quy định về tái chế và hủy lốp xe được Cục Bảo vệ Môi trường đưa ra năm 1989. Các công ty thương mại phải tuân thủ và thành lập Quỹ hủy lốp xe. Nguồn quỹ này thu được một khoản tiền và sử dụng nó cho việc tái chế và hủy các lốp xe khác. Điều này cho thấy, vai trò của chính sách và sự kết hợp các ngành chức năng là một trong những yếu tố của sự thành công trong việc huy động cộng đồng tham gia phòng chống bệnh dịch. Sử dụng nhân vật rối được ưa thích làm người phát ngôn tại Mérada, Mexico: Biện pháp can thiệp là chiến dịch truyền thông giáo dục sức khỏe sử dụng phương tiện truyền thông là con người thông qua các hoạt động thăm hộ gia đình, hoạt động dựa vào nhà trường và các phương tiện truyền thông đại chúng. Có 5
36. 36 thông điệp chính được tuyên truyền qua đài phát thanh, tivi. Mỗi thông điệp nói về một trong số 4 loại ổ bọ gậy thường gặp nhất (cụ thể là máng nước cho súc vật, DCCN, lốp xe và những dụng cụ sử dụng trong tương lai), cùng với những hành động có thể mô tả được trong những đoạn phim khoảng 30 giây; thông điệp thứ 5 là thông điệp mang tính củng cố được đưa ra vào cuối chiến dịch. Những nội dung giáo dục phức tạp hơn được tuyên truyền qua tiếp xúc trực tiếp trong quá trình đi thăm hộ gia đình và các hoạt động dựa vào nhà trường. Dự án vừa phát thông điệp vừa đưa ra nhiều hoạt động xây dựng kỹ năng và thảo luận để tăng cường tính tự lực. Qua các lần thử nghiệm để tìm ra người phát ngôn, cuối cùng dự án cũng đã chọn ra một nhân vật rối hài được nhiều người dân biết đến với vai trò bình luận viên trong đời sống hàng ngày của họ. Nhóm dự án sử dụng nhân vật hài này đối thoại với một bác sĩ để giới thiệu và giải thích các hành vi. Nhân vật rối hài sử dụng sự hài hước trong bình luận hoặc chế giễu những tập quán địa phương, chính trị, tính cách địa phương trong những buổi biểu diễn vào chủ nhật hàng tuần tại một rạp hát tư nhân với vé vào cửa rất thấp. Điểm chính của dự án này là qua lời thoại của nhân vật rối hài với bác sĩ được lặp lại 2 lần trong vỡ diễn hàng tuần để người dân hành động thay đổi hành vi. Tại Việt Nam, người ta huy động cộng đồng bằng cách tổ chức thi Cúp bóng đá tuyên truyền phòng chống SXHD. Xã Xuân Kiên, Nam Định đã dùng giải thi đấu bóng đá dành cho trẻ em để tuyên truyền về SXHD. Giải thi này do các cán bộ dự án và chính quyền địa phương tổ chức đã thu hút tới 2.000 người. Ngày thi đấu tạo được cơ hội tốt để tuyên truyền và nhấn mạnh tầm quan trọng của hoạt động phòng chống vectơ SXHD cho người dân địa phương. Học sinh xã Xuân Kiên đặc biệt nhiệt tình, cùng với CTV của dự án tập dượt và diễn những vỡ kịch về muỗi SXHD, thu hút hơn 1.000 dân làng đến xem. Nhiều đoạn trích của vỡ kịch được quay phim và đưa vào chương trình truyền hình quốc gia. Điều này đã khuyến khích học sinh của các xã Xuân Phong, Lạc Viên chuẩn bị và đóng những vỡ kịch mang tính tuyên truyền phòng chống SXHD. 1.4.2.2. Nghiên cứu phòng chống sốt xuất huyết dựa vào cộng tác viên (CTV) Vai trò của CTV trong công tác phòng chống dịch là rất quan trọng. Họ là những người truyền đạt kiến thức và giúp người dân nhận thức được chính bản thân
37. 37 họ đã nuôi bọ gậy và muỗi trong nhà gây nguồn bệnh nguy hiểm cho bản thân và gia đình, từ đó chuyển biến thành hành vi tự làm sạch những vật chứa lăng quăng. Một nghiên cứu tại quận 8, thành phố Hồ Chí Minh về đánh giá kiến thức, thái độ và thực hành phòng chống SXH của người dân giữa 2 phường thuộc quận 8, thành phố Hồ Chí Minh của tác giả Đỗ Nguyễn Thùy Nhi năm 2009 cho thấy hiệu quả hoạt động của CTV trong công tác phòng chống SXH tại phường điểm có CTV hoạt động khác hơn so với phường chứng. Mặc dù kết quả về kiến thức, thái độ, thực hành của người dân tại phường điểm có cao hơn so với phường chứng với kết quả là tỷ lệ người dân có kiến thức đúng trong phòng chống SXH tại phường điểm là 63,5% cao hơn so với phường chứng 59%. Thái độ đúng đối với việc phòng chống sốt xuất huyết tại phường điểm là 61% và thực hành đúng 58% cao hơn so với phường chứng 57% và 51,5%. Về chỉ số côn trùng: Tỷ lệ HGĐ có bọ gậy là 19% tại phường điểm thấp hơn so với phường chứng 25%. Tổng số DCCN tại phường điểm 9% có bọ gậy và phường chứng là 15% có lăng quăng. Tuy nhiên, qua kết quả nghiên cứu cho thấy để đánh giá hiệu quả hoạt động của CTV là một công việc khá phức tạp, phải bao gồm đánh giá rất nhiều mặt như quá trình triển khai hoạt động, hoạt động thực sự của họ, sự chuyển biến kiến thức, thái độ và thực hành của người dân cũng như việc cải thiện tỉ lệ mắc bệnh, tử vong, hiệu quả kinh tế - xã hội Trong số các mặt này, sự chuyển biến về kiến thức, thái độ và thực hành của người dân, sự gia tăng hộ gia đình không có bọ gậy là những biểu hiện trực tiếp nhất, dễ nhận biết và dễ đánh giá đối với kết quả hoạt động của CTV [51]. Một mô hình can thiệp dựa vào CTV tại tỉnh Bến Tre cho thấy sau một năm theo dõi và đánh giá, kết quả đánh giá cho thấy mô hình CTV theo đúng tiêu chuẩn quốc gia đạt được hiệu quả nhất định nhưng chưa cao, chỉ số nhà có bọ gậy ở xã CTV giảm đáng kể từ 73% xuống còn 48% và chỉ số Breteau từ 213 xuống còn 104 [66]. Một nghiên cứu khác tại tỉnh Thừa Thiên Huế từ năm 2002 - 2003, cho thấy tỉ lệ hộ gia đình được vãng gia giảm tỉ lệ nghịch với số hộ gia đình CTV phụ trách, nhóm CTV quản lý dưới 50 hộ thì tỉ lệ trên 90% hộ gia đình được vãng gia hàng tháng và tỉ lệ 40 - 58% hộ gia đình được vãng gia trong nhóm CTV quản lý trên 150 hộ [24]. Tại xã Bình Thành, huyện Thanh Bình, tỉnh Đồng Tháp, một can thiệp về phòng chống SXHD đã được thực hiện trong giai đoạn 2006 - 2008 cho thấy: CTV
38. 38 đã cung cấp kiến thức cho người dân, kết quả là kiến thức đúng của người dân về phát hiện các triệu chứng của bệnh, tác nhân truyền bệnh, biện pháp phòng ngừa, biện pháp diệt bọ gậy đã được nâng lên rõ rệt từ 50% trước can thiệp tăng lên 90% sau can thiệp và thực hành đúng về biện pháp phòng chống SXHD đã tăng từ 26% trước can thiệp lên 53,3% sau can thiệp. Bên cạnh đó, mạng lưới cộng tác viên cũng đã nhận được sự quan tâm và ủng hộ của cộng đồng trong công tác phòng chống SXHD [37]. Một nghiên cứu khác xây dựng mô hình phòng SXHD dựa trên sự tham gia của cộng đồng và sử dụng tác nhân sinh học Mesocylops tại Kiên Giang với sự hoạt động tích cực của đội ngũ CTV đã đem lại nhiều kết quả khả quan. Trung bình mỗi tháng một CTV phụ trách vãng gia 54 hộ gia đình, kiểm tra 278 DCCN, loại bỏ 50 dụng cụ phế thải và tuyên truyền được cho 90 lượt người. Ban chỉ đạo cùng CTV thực hiện tốt việc giao ban đều đặn hàng tháng. Kết quả là không có ca bệnh nào xảy ra tại cả 2 điểm triển khai và đối chứng [64]. Tại khu vực phía Bắc từ năm 1995-1999, các hoạt động truyền thông giáo dục sức khỏe phòng chống SXHD thông qua các hoạt động của CTV và học sinh đã được triển khai tại xã Dị Sử, huyện Mỹ Hào, tỉnh Hưng Yên. Kết quả cho thấy, sau 18 tháng can thiệp, kiến thức của người dân từ 31,2% trước can thiệp tăng lên 70,4% sau can thiệp. Các biện pháp được áp dụng phòng bệnh SXHD là thả cá, thả Mesocyclops trong các dụng cụ chứa nước từ 7,2% trước can thiệp tăng lên 83,6% sau can thiệp; áp dụng các biện pháp vệ sinh môi trường, loại bỏ các vật phế thải, làm giảm nơi sinh sản của muỗi Aedes aegypti từ 29% trước can thiệp tăng lên 53,8% sau can thiệp [50]. 1.4.2.3. Nghiên cứu can thiệp dùng tác nhân sinh học để diệt bọ gậy Tại Việt Nam đã thả copepod (Mesocyclop) vào giếng nước, lu, kiệu, phuy, khạp bằng sành và các DCCN khác trong nhà, kết hợp với quá trình tái chế tại cộng đồng. Kết quả là đã tiêu diệt hoàn toàn quần thể muỗi Aedes aegypti ở một số làng xã ở Việt Nam [107], [108], [147], [148]. Hoạt động truyền thông và huy động xã hội chủ yếu là thảo luận với từng người và họp nhóm, qua đó các hộ gia đình được phổ biến về ổ bọ gậy của Aedes aegypti trong và xung quanh nhà. Để giúp duy trì quần thể copepod trong DCCN, người dân được hướng dẫn về Mesocyclop, khả năng ăn bọ gậy của chúng, nguồn gốc và cách lưu giữ chúng khi thau rửa lu, kiệu,
39. 39 phuy, khạp bằng sành. Mỗi xã dự án thiết lập một mạng lưới cộng tác viên (CTV) làm việc trực tiếp với chủ hộ để triển khai và theo dõi các hoạt động của dự án. CTV là người địa phương, có mong muốn hoạt động trong y tế công cộng, có đủ thời gian để tới thăm các gia đình, có khả năng học hỏi những kỹ thuật mới và những biện pháp phòng chống SXHD và nhiệt tình công tác với khoản trợ cấp hàng tháng khiêm tốn. Cùng với đội ngũ y tế xã, các tổ chức như Đoàn Thanh niên, Hội Phụ nữ, Hội Nông dân đã tích cực hỗ trợ thực hiện các hoạt động dự án. Học sinh cũng tham gia hoạt động với sự trợ giúp của thầy cô giáo. Các chủ hộ đã nhiệt tình chấp nhận sự có mặt copepod trong DCCN trong gia đình. Việc huy động xã hội trong dự án này đã trở thành một chiến lược chính cho công tác phòng chống SXHD chủ động của quốc gia [97], [108]. Năm 2005, tại xã Phước Đông, huyện Cần Đước, tỉnh Long An, qua kết quả đánh giá sau một năm hoạt động mô hình phòng chống SXH dựa vào cộng đồng có sử dụng tác nhân sinh học Mesocyclops của tác giả Nguyễn Phương Nga cho thấy: quần thể véctơ truyền bệnh SXH giảm rõ rệt tại địa phương này, chỉ số mật độ muỗi giảm 84,2% so với trước can thiệp và chỉ số mật độ bọ gậy giảm 85,3% so với trước can thiệp. Mesocyclops phát triển tốt trong các DCCN lớn là chum vại, bể, phuy. Tỷ lệ các DCCN lớn có Mesocyclops tăng 564,5% so với trước can thiệp. Tỷ lệ người dân có kiến thức đúng về bệnh SXHD tăng từ 31,3% lên 61,7%. Trong đó, CTV đóng vai trò quan trọng trong công việc nâng cao nhận thức của cộng đồng và huy động cộng đồng tích cực tham gia phòng chống SXHD tại địa phương [49]. Một nghiên cứu khác xây dựng mô hình phòng SXHD sử dụng tác nhân sinh học Mesocylops tại Kiên Giang cho kết quả như sau: Sau can thiệp, 94% biết tác dụng của việc thả Mesocylops, số hộ thả Mesocylops tại điểm triển khai tăng 4,2 lần so với điểm chứng. Tại điểm triển khai, chỉ số bọ gậy giảm 4 lần và mật độ muỗi giảm 13,5 lần so với trước [64]. Song song với các hoạt động truyền thông, chương trình Phòng Chống SXH khu vực phía Nam cũng đã nghiên cứu và triển khai nhiều phương pháp để diệt bọ gậy - nguồn gốc của SXH. Phương pháp được thử nghiệm là dùng các sinh vật làm hại lẫn nhau hoặc có khả năng gây bệnh cho sinh vật khác. Những sinh vật này có thể là côn trùng, virus, vi khuẩn, sinh vật đơn bào, nấm, giun và cá. Phương pháp này đã được thử nghiệm tại các tỉnh như Tiền Giang, TP. HCM, Long An, Hậu
40. 40 Giang và mang lại hiệu quả rất cao. Thả cá ăn bọ gậy là phương pháp được nghiên cứu và phổ biến rộng rãi. Cá ăn bọ gậy phải đạt một số tiêu chuẩn: Có kích thước cỡ 5 cm trở xuống; dễ nuôi và sinh sản nhanh; là loài phổ biến, dễ cung cấp, giá rẻ; không hoặc ít làm ảnh hưởng đến môi trường nước. Trong đó, cá bảy màu đáp ứng được đầy đủ các tiêu chuẩn trên và được áp dụng rộng rãi tại thực địa bởi vì chúng có khả năng diệt bọ gậy rất cao. Đây là loài cá rất phổ biến ở các tỉnh phía Nam, có thể gặp chúng ở mọi nơi, trong nhiều loại thủy vực (ao, hồ, kênh rạch, ruộng lúa ). Môi trường nước thả cá bảy màu không có sự khác biệt lớn so với nước máy; tuy độ hữu cơ có tăng nhưng nước không bị tanh, không có mùi khó chịu, còn nằm trong giới hạn sử dụng được. Qua kết quả thử nghiệm ngoài thực địa tại nhiều nơi, các chỉ số muỗi và bọ gậy đều giảm nhanh sau khi đồng loạt thả cá vào các vật chứa. Đặc biệt, các chỉ số bọ gậy đều giảm 100% sau 3 tuần lễ. Sau 2 năm thực hiện dự án, kết quả số bệnh nhân mắc SXH giảm rõ rệt ở 2 xã Phước Đông, huyện Cần Đước, tỉnh Long An (năm 2004: 14 ca; năm 2005 không có ca SXH nào); xã Tân Bình, huyện Phụng Hiệp, tỉnh Hậu Giang (năm 2004: 24 ca; năm 2005 chỉ có 10 ca SXH). Với mô hình thả cá mang lại hiệu quả cao trong công tác phòng chống SXH, tại xã Thanh Nhựt, huyện Gò Công Tây, tỉnh Tiền Giang là xã có nhiều năm liền xuất hiện các trường hợp mắc SXH. Mô hình này có sự phối hợp chặt chẽ giữa Trạm Y tế xã (TYTX) với cộng đồng. Đầu tiên, họ xây dựng điểm nhân nuôi cá gốc tại TYTX, sau đó nhân ra cho tất cả các Tổ y tế ấp. Mỗi điểm đều có hồ xi măng để thả cá nuôi. Việc thiết lập điểm phân phối cá ở các Tổ y tế ấp, nhà cộng tác viên, những nhà người tình nguyện trong ấp. Từ đây, họ nhân nuôi tự nhiên cá bảy màu từ TYTX đến các ao, hồ tự nhiên cho 1 khu vực khoảng 70 - 100 hộ gia đình sử dụng. Các cơ sở y tế có nhiệm vụ giáo dục sức khỏe (GDSK) cho người dân trước; thuyết phục cộng đồng chấp nhận thả cá vào lu nước uống thông qua các đợt vãng gia, họp tổ. Sau đó phân phối cá đến nhà dân bằng cách trực tiếp đem cá đến tận nhà thả hoặc giới thiệu, mời hộ gia đình đến điểm phân phối nhận cá về; hoặc phân phối cá trong các đợt đưa con, em đến TYTX để tiêm chủng; phát cá miễn phí cho học sinh và vận động các em thả cá vào các vật chứa nước trong nhà định kỳ hàng tháng hoặc trong các dịp chiến dịch diệt bọ gậy do ngành y tế phát động Các tổ y tế ấp có nhiệm vụ phóng thả cá trong chiến dịch diệt bọ gậy trong toàn ấp; xử lý ổ dịch nhỏ bằng cách thả cá vào toàn bộ vật chứa nước trong phạm vi 200m quanh nhà
41. 41 bệnh nhân. Phải kiểm tra định kỳ, bổ sung cá mất trong phạm vi phụ trách (50-100 hộ). Các mô hình phân phối cá tại cộng đồng thông qua mạng lưới cộng tác viên, nhà trường sau một thời gian đã có sự thay đổi hành vi: Dân tự tìm cá (bắt, mua) hoặc đến điểm phân phối cá xin khi phát hiện lu hồ của gia đình không có cá. Để mô hình này có thể hoạt động tốt cần duy trì được tổ chức tốt, giám sát và bổ sung cá hàng tuần. Thực tế cho thấy khi giám sát hàng tuần, lượng cá mất từ 15-20% do rửa lu, vại hoặc nước mưa làm tràn vật chứa. Nếu không phát hiện và bổ sung kịp thời, tỷ lệ cá còn lại trong DCCN sẽ rất thấp, kém hiệu quả để diệt bọ gậy. Tại Tiền Giang, năm 2011, một nghiên cứu can thiệp cộng đồng được triển khai gồm các hoạt động truyền thông, xây dựng hồ nuôi cá và giám sát. Với phương thức truyền thông là đến từng HGĐ để vãng gia đã mang đến kết quả là có sự thay đổi rõ rệt về súc rửa DCCN tại HGĐ và thời gian súc rửa DCCN theo hướng dẫn (dưới 7 ngày) trước và sau can thiệp, tỷ lệ này có ý nghĩa thống kê p < 0,001. Chỉ số BI, CI, HI của xã chứng cao hơn xã can thiệp. Các lý do gây cản trở việc thực hành phòng bệnh là do kinh tế và không tin vào hiệu quả diệt muỗi; không súc rữa DCCN dưới 7 ngày chủ yếu là chờ gần hết nước mới súc rửa; và không chấp nhận thả cá là do thiếu nguồn cung cấp cá, cá mất hoặc chết [47]. 1.4.2.4. Nghiên cứu kiến thức, thái độ, thực hành có liên quan Một nghiên cứu kiến thức, thực hành tại tỉnh Kamphaeng Phet, Thái Lan cho thấy kiến thức của người dân về bệnh SXH được đưa vào thực hành phòng bệnh là rất ít. Trong nghiên cứu này, gần một nữa số người tham gia nghiên cứu đều cho rằng vỏ dừa là nơi sinh sản quan trọng của muỗi, nhưng thực tế chỉ có 0,2% bọ gậy/bọ gậy được đẻ vào vỏ dừa. Kết quả giữa kiến thức và thực hành tỷ lệ nghịch nhau do mức độ tác động về truyền thông rất mạnh nhưng việc hướng dẫn thực hành cho người dân còn hạn chế. Điều này cho thấy việc thu hẹp khoảng cách giữa kiến thức và thực hành sẽ vẫn còn là một thách thức lớn trong công tác phòng chống dịch bệnh [113]. Một nghiên cứu tại xã Mỹ Hiệp, huyện Cao Lãnh, tỉnh Đồng Tháp năm 2010 của tác giả Nguyễn Lệ Thủy cho thấy tỷ lệ hộ gia đình tham gia thả cá vào các DCCN là chiếm tỷ lệ cao: đối với lu, phuy đạt 39% và hồ thì đạt 71%. Kết quả là tỷ lệ hộ gia đình có bọ gậy trong các vật chứa nước chiếm tỷ lệ rất thấp 4,67% và nằm trong giới hạn an toàn của chương trình phòng chống SXHD. Chính vì vậy, cần vận
42. 42 động, tuyên truyền người dân tự giác tham gia thành phong trào thả cá ăn bọ gậy và giám sát thường xuyên, coi đó là trách nhiệm của mọi người đối với việc bảo vệ sức khỏe chính mình, gia đình và cộng đồng [61]. Kết quả khảo sát tại Thành phố Vũng Tàu năm 2010 cho thấy người dân nơi đây có kiến thức về nhận biết mức độ nguy hiểm của bệnh SXH, triệu chứng và nguyên nhân gây bệnh SXH. Đánh giá chung về kiến thức đạt 71,25% nhưng thái độ phòng chống SXH chỉ đạt 53,5% và thực hành đúng chỉ đạt 51,25%. Nguyên nhân thực hành đúng không đạt tỷ lệ cao là do nhà dân còn ẩm thấp, tạo môi trường thuận lợi cho muỗi có nơi ẩn nắp; 36% các DCCN không có nắp đậy; 24,5% hộ gia đình còn nhiều nơi có nước đọng và vật dụng phế thải có bọ gậy; 24,5% hộ gia đình có bọ gậy trong các DCCN trong và ngoài nhà [83]. Năm 2011, kết quả khảo sát của tác giả Phạm Văn Hùng về hành vi phòng chống SXH của người dân thành phố Quảng Ngãi cho thấy tỷ lệ các DCCN có bọ gậy là 46%, trung bình mỗi hộ gia đình có khoảng 3 DCCN và phần lớn là không có nắp đậy, môi trường xung quanh nhà chưa sạch tạo ổ đẻ cho vectơ (39%) [41]. Tại Bạc Liêu, kết quả khảo sát của tác giả Nguyễn Thanh Phương cho thấy tỷ lệ người dân có kiến thức đúng đạt là 67,4%, nhóm kiến thức thấp tập trung vào nhóm đối tượng nữ, làm ruộng, dưới 35 tuổi. Tỷ lệ người dân có thái độ đúng là 53,6%; tỷ lệ người dân có thực hành đúng là 60,9%. Qua khảo sát, ổ bọ gậy nguồn thường xuất hiện xung quanh nhà, trong đó thường tập trung trong các DCCN trữ nước mưa để sinh hoạt như: lu, khạp, bể, (chiếm 91,7%) và trong chén nước chống kiến dưới chân tủ thức ăn (chiếm 37,0%) [56]. Ngược lại, một nghiên cứu tương tự tại Cà Mau cho kết quả các ổ bọ gậy chủ yếu tập trung trong các vật dụng phế thải chứa nước xung quanh nhà (chiếm 37,3%); trong các DCCN có thể tích lớn như khạp, phuy, lu, kiệu chiếm tỷ lệ thấp (6,8%) [53]. Qua kết quả khảo sát của nhiều tác giả về kiến thức, thái độ, thực hành của người dân về phòng chống SXH cho thấy hiện nay kiến thức hiểu biết về bệnh và cách phòng bệnh của người dân thường rất cao. Các ổ bọ gậy thường tập trung vào các DCCN có thể tích và được người dân sử dụng thường xuyên trong sinh hoạt, ít gặp bọ gậy trong các vật dụng phế thải trừ nghiên cứu tại Cà Mau. Tuy nhiên, thái độ và thực hành về phòng bệnh của người dân vẫn còn thấp. Tỷ lệ người dân chưa
43. 43 quan tâm đến việc bảo vệ nguồn nước bằng cách đậy kín các DCCN tạo điều kiện thuận lợi cho muỗi ẩn nắp và làm “nhà hộ sinh” cho muỗi hiện nay vẫn còn cao. 1.4.3. Các hoạt động phòng chống SXHD đã được thực hiện tại Bạc Liêu giai đoạn 2002 - 2009 Bạc Liêu là một tỉnh thuộc khu vực Đồng bằng sông Cửu Long, nằm trên bán đảo Cà Mau, miền đất cực Nam của Việt Nam. Khí hậu Bạc Liêu nằm trong vùng khí hậu nhiệt đới gió mùa, có 2 mùa rõ rệt: mùa mưa từ tháng 5 đến tháng 11, mùa khô từ tháng 12 đến tháng 4 năm sau. Lượng mưa trung bình hàng năm 2.000 - 2.300 mm. Nhiệt độ trung bình 26oC, cao nhất 31,5oC, thấp nhất 22,5oC. Số giờ nắng trong năm 2.300 giờ, độ ẩm trung bình của mùa khô 80%, mùa mưa 85%. Dân cư hình thành theo cụm và theo tuyến, có sự chênh lệch lớn giữa thành thị và nông thôn. Toàn tỉnh có 518 khóm, ấp trong đó có 81,3% ấp thuộc khu vực nông thôn. Năm 2011 dân số sống ở thành thị chiếm 26,9%, khu vực nông thôn chiếm 73,1%. Tỷ lệ giới tính ở nam và nữ gần cân bằng nhau, nữ chiếm 50,3% và nam chiếm 49,7% dân số cả tỉnh [23]. Bạc Liêu có 64 TYT xã, phường nhưng chỉ có 5,9 bác sĩ trên một vạn dân. Năm 2008, có 69.988 ca mắc các bệnh truyền nhiễm, trong đó SXHD chiếm tỷ lệ nhiều nhất. Tuy nhiên, số ca mắc các bệnh truyền nhiễm này giảm dần qua các năm. Đặc biệt, năm 2011 chỉ còn 9.712 ca, giảm 60.276 ca mắc bệnh truyền nhiễm so với năm 2008 [23]. Trong các bệnh truyền nhiễm xuất hiện ở Bạc Liêu thì bệnh SXHD chiếm tỷ lệ mắc cao nhất. Bạc Liêu có 6 huyện và 1 thành phố, trong đó thành phố Bạc Liêu là đơn vị thường xuyên xảy ra cao điểm dịch bệnh SXHD; đối với các huyện vùng nông thôn thì Giá Rai là huyện đứng thứ hai trong các huyện/thành phố cũng có số mắc cao về tỷ lệ mắc bệnh SXHD. Từ năm 2002 đến nay, SXHD thường xuyên được phát hiện tại tỉnh Bạc Liêu và đều có ca tử vong. Từ năm 2002 đến năm 2009, chu kỳ dịch SXHD ở Bạc Liêu thường xảy ra 3 đến 4 năm một lần có dịch lớn xảy ra với số mắc trên 3.000 ca/năm, các năm xảy ra điểm dịch lớn là năm 2004, 2006 và 2008. Năm 2008, Bạc Liêu đã từng xảy ra 4.024 ca mắc SXHD và 9 trường hợp tử vong, đây là năm xảy ra dịch bệnh SXHD cao nhất từ năm 2002 [74], [75], [76], [77], [78], [79], [80].
44. 44 Bảng 1.2. Tình hình mắc/chết SXHD tại Bạc Liêu, 2002 - 2009 Tổng số mắc (M) Số trường hợp mắc Tỷ lệ % C/M Tỷ lệ % C/M SXHD nặng TS chết (C) SD và Năm SXHD có 15 SXHD 15 dấu hiệu tuổi nặng tuổi cảnh báo 2002 342 - - - - 4 - - 2003 1709 - - - - 9 - - 2004 3560 - - - - 11 - - 2005 1678 - - - - 5 - - 2006 3169 2409 1231 760 568 5 0,16 0,66 2007 369 281 158 88 68 1 0,27 1,14 2008 4024 3205 2240 819 699 9 0,22 1,1 2009 1032 804 602 228 202 4 0,39 1,75 (-) : không có số liệu. (Nguồn : Báo cáo bệnh SXHD của TTYTDP tỉnh Bạc Liêu năm 2002 - 2009) Để phòng chống dịch bệnh xảy ra ở địa phương, chương trình phòng chống SXHD Bạc Liêu phần lớn triển khai dựa vào mô hình Cộng tác viên, huy động cộng đồng tham gia chiến dịch diệt bọ gậy, vệ sinh môi trường, hướng dẫn người dân các biện pháp xúc rửa DCCN. Các mô hình đã được triển khai tại các tỉnh trong khu vực miền Tây Nam Bộ như mô hình trường học, thả cá gần như ít được thực hiện ở tỉnh Bạc Liêu, chỉ có một vài xã có dịch lớn áp dụng biện pháp thả cá trong các đợt xảy ra cao điểm dịch nhưng sau đó không có khả năng duy trì nguồn cá trong các hộ gia đình. Tại trường học, học sinh cùng tham gia với Trạm y tế địa phương các buổi tuyên truyền phòng chống dịch vào các tháng cao điểm dịch và chưa áp dụng mô hình nhân nuôi cá tại các điểm trường học [78], [85]. 1.5. Cơ sở xây dựng các giải pháp phòng chống SXHD tại Bạc Liêu 1.5.1. Các yếu tố liên quan và các chương trình kiểm soát SXHD đã thực hiện tại Việt Nam Mức độ gia tăng các bệnh truyền nhiễm trong những năm gần đây có thể được xem xét bởi nhiều yếu tố sau [72], [96]: Điều kiện sinh thái (thời tiết, đặc thù vùng miền) dẫn đến sự đột biến nhanh chóng của mầm bệnh và sự thích nghi của vật chủ.
45. 45 Nơi chứa mầm bệnh (ổ bọ gậy nguồn). Mật độ cao và phân bố địa lý rộng lớn của vector sốt xuất huyết, và sự lưu hành của cả bốn loại virus sốt xuất huyết. Điều kiện đô thị hóa: sự tập trung đông đúc, sự di chuyển của con người đã tạo điều kiện rất thuận lợi cho sự lây truyền giữa các loài, giữa con người và các vùng địa lý. Tại Việt Nam, tình trạng thiếu nguồn cung cấp nước sạch đáng tin cậy ở các vùng nông thôn, điều kiện nhà ở thiếu vệ sinh cộng với thiếu cung cấp nước và hệ thống xử lý nước thải kém ở các vùng ven đô đang mở rộng nhanh chóng đồng nghĩa với việc người dân phải trữ nước trong hoặc gần nhà để sử dụng. Điều này càng làm tăng mật độ vector truyền bệnh sốt xuất huyết. Ngày nay, quá trình đô thị hóa diễn ra với tốc độ ồ ạt đang cung cấp và tạo điều kiện thuận lợi cho vectơ có nơi để chúng phát triển như các nơi chứa nước nhân tạo (các DCCN sinh hoạt, hòn non bộ, ) hay tự nhiên (hốc cây, bông hoa, ) để muỗi đẻ trứng càng dễ dàng hơn. Mặt khác, đô thị hóa còn có mối liên quan chặt chẽ với những thay đổi cấu trúc xã hội, gia tăng sự di chuyển của các cá nhân, và thay đổi cũng như mở rộng mạng lưới xã hội. Sự tái phát này có liên quan với sự hình thành của các khu vực ven đô thị (tập trung ở khu dân cư nghèo) trong đó có nhiều nguyên nhân như: dân cư sống đông đúc, chật hẹp hay tập quán sinh hoạt của người dân như thói quen trữ nước do thiếu nguồn nước sạch và hệ thống vệ sinh kém đã tạo điều kiện cho muỗi Aedes sp sinh sản và phát triển nhanh. Chiến lược kiểm soát thông thường nhất được áp dụng từ trước tới nay là cách tiếp cận theo chiều dọc, từ trên xuống, kiểm tra từng nhà, phun thuốc diệt muỗi và xử lý các vật dụng chứa nước nơi muỗi sinh sản, và giáo dục cộng đồng. Vì muỗi truyền bệnh SXH sinh sản chủ yếu trong các vật dụng chứa nước, nên việc tập trung vào những vật dụng như vậy để kiểm soát vector truyền bệnh tương đối dễ dàng, nhất là loại bỏ những vật dụng phế thải đọng nước là nơi muỗi đẻ trứng. Tại Việt Nam, chương trình giám sát và kiểm soát SX đã triển khai thí điểm nhiều mô hình kiểm soát vector truyền bệnh tại cộng đồng như: Thả Mesocyclops vào vật dụng chứa nước để diệt bọ gậy và kiểm soát SXHD trong cộng đồng. Tạo các điểm nhân nuôi cá và phát cá bảy màu cho học sinh để các em mang về nhà thả
46. 46 vào vật dụng chứa nước. Xây dựng mạng lưới cộng tác viên phòng chống SXHD tại những cộng đồng có SXHD lưu hành nặng. 1.5.2. Cơ sở lý thuyết xây dựng chương trình phòng chống SXHD Hành vi sức khỏe là hệ thống biểu hiện tâm lý bên trong và bên ngoài những hành động chịu ảnh hưởng của các yếu tố sinh học, môi trường, xã hội, văn hóa, kinh tế, chính trị. Các mô hình của hành vi sức khỏe, sẽ tạo niềm tin vào các giá trị, việc sử dụng các nguồn lực ở một cộng đồng sẽ hình thành nên một lối sống. Quá trình sống và tự cải thiện, con người hoàn thiện dần nhân cách, luôn thay đổi hành vi của mình phù hợp với sự thay đổi của cuộc sống xung quanh (sơ đồ 1.1) [60]. Thực hiện Thử thực thành Mong hiện các công và Nhận thức Tìm hiểu muốn giải hành vi duy trì đúng về lợi vấn đề và Chưa có quyết vấn mới hành vi ý thức ích của sự học kỹ đề mới về bệnh thay đổi năng SXHD (KAP) Giai đoạn 1 Giai đoạn 2 Giai đoạn 3 Giai đoạn 4 Giai đoạn 5 Nhận ra Quan tâm hành vi hành vi Đặt ra Chấp nhận Duy trì có hại có lợi mục đích và làm thử hành vi Sơ đồ 1.1. Các bước thay đổi hành vi (Áp dụng lý thuyết thay đổi hành vi của Don Nutbeam và Elizabeth Harris, 2004) 1.5.3. Khung đánh giá của chương trình can thiệp Khung đánh giá của chương trình can thiệp giúp cho chúng tôi thiết kế, xây dựng chương trình để đạt được các mục tiêu của chương trình can thiệp. Áp dụng lý thuyết các bước thay đổi hành vi của Don Nutbeam và Elizabeth Harris, chúng tôi đã xây dựng các chỉ số đánh giá đầu vào, chỉ số đánh giá quá trình và chỉ số đầu ra cho nghiên cứu. Khung đánh giá chương trình can thiệp phản ánh mối liên hệ giữa các thành phần trong kế hoạch và các kết quả của chương trình can thiệp ở những thời điểm khác nhau thông qua các chỉ số [82].
47. 47 ĐẦU VÀO QUÁ TRÌNH ĐẦU RA Mô tả dịch SXHD về: phân bố số Mô tả đặc mắc/chết theo thời gian; không gian; Thu thập số liệu thứ cấp mô tuổi; Mô tả kết quả giám sát virus, điểm dịch tễ tả dịch SXHD tại Bạc Liêu học SXHD huyết thanh; kết quả giám sát vectơ; và một số Mô tả mối liên quan giữa thời tiết với yếu tố liên số ca mắc, chỉ số vectơ quan tại tỉnh Bạc Đánh giá nhanh chương trình Liêu giai can thiệp đã và đang sử dụng Chọn huyện nghiên cứu; đoạn 2006 - tại Bạc Liêu. Chọn xã can thiệp thử nghiệm 2012. Mô tả KAP của người dân Điều tra KAP người dân Mô tả các chỉ số côn trùng tại xã NC Điều tra các chỉ số côn trùng tại xã NC Thành lập Ban chỉ đạo và tập huấn cho Xây dựng đội ngũ CTV, các đoàn thể tại địa Xây dựng hệ thống và đào tạo phương và thử nhân lực nghiệm giải Số CTV và cán bộ đoàn thể tham gia pháp can chương trình thiệp phù hợp với cộng đồng Số buổi họp dân, số HGĐ được tác giúp hạn Lập kế hoạch TT-GDSK động chế tình Xây dựng các công cụ và Số tờ rơi, tờ cam kết được phát, số lần hình dịch phương tiện truyền thông phát thanh SXHD trên Số bài vè, áp phích được treo địa bàn Số lần chiến dịch VSMT huyện Giá Rai, tỉnh Xây dựng giải pháp can Bạc Liêu. thiệp để: Số nắp đậy cao su được phát; TT-GDSK nâng cao KAP Số HGĐ nhận được nắp đậy của người dân Số điểm nuôi cá thử nghiệm; Giảm chỉ số mắc bệnh và Số cá nuôi thử nghiệm; chỉ số vectơ trong cộng Số HGĐ nhận cá đồng Số ca mắc bệnh sau can thiệp Đánh giá Đánh giá chỉ số hiệu quả Chỉ số hiệu quả của nắp đậy, thả cá. kết quả thử của giải pháp can thiệp Chỉ số hiệu quả của vectơ nghiệm tại Đánh giá chỉ số hiệu quả Chỉ số thay đổi KAP của người dân xã Phong của TT-GDSK sau can thiệp Thạnh Đánh giá sự ủng hộ, tính Nhận xét của chính quyền, người dân Đông A, cần thiết, tính phù hợp huyện Giá về kết quả, sự ủng hộ, tính phù hợp của chương trình Nhận xét kết quả khả năng duy trì và Rai, tỉnh Đánh giá khả năng duy trì Bạc Liêu nhân rộng của chương trình từ các và nhân rộng của chương bên liên quan trình Sơ đồ 1.2. Khung đánh giá hiệu quả của chương trình can thiệp [82]
48. 48 Hai phương pháp được tiếp cận áp dụng trong nghiên cứu để trả lời cho các câu hỏi nghiên cứu và mục tiêu nghiên cứu là nghiên cứu định lượng và nghiên cứu định tính. Phương pháp tiếp cận đối với nghiên cứu định lượng Nghiên cứu định lượng nhằm phân tích các chỉ số đầu vào, giúp chúng tôi đánh giá chung về tình hình dịch bệnh SXH tại Bạc Liêu trong 7 năm qua, mô tả mối liên quan giữa những thay đổi do biến đổi khí hậu gây ra với số trường hợp mắc và các chỉ số côn trùng. Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng nghiên cứu định lượng trong điều tra trước (Pre-test) và sau can thiệp (Post-test) để đánh giá kết quả đạt được của chương trình can thiệp nhằm mục đích trả lời cho các chỉ số đầu ra. Phương pháp tiếp cận đối với nghiên cứu định tính Nghiên cứu định tính được sử dụng trong điều tra cơ bản (Pre-test), đánh giá quá trình và đánh giá kết quả duy trì và nhân rộng của chương trình can thiệp (Post- test). Nghiên cứu định tính được dùng để tìm hiểu về những khó khăn khi thực hiện chương trình PCSXH. Kết quả của nghiên cứu định tính được tích hợp vào kết quả của nghiên cứu định lượng nhằm làm rõ kết quả nghiên cứu, đồng thời kết quả nghiên cứu định tính giúp tìm hiểu những nguyên nhân thành công và thất bại của các giải pháp can thiệp trong nghiên cứu [81]. Áp dụng mô hình lý thuyết thay đổi hành vi của Don Nutbeam và Elizabeth Harris, chúng tôi xây dựng các chỉ số đánh giá quá trình và chỉ số đầu ra phụ thuộc rất nhiều vào kết quả thay đổi hành vi và khả năng huy động cộng đồng nhằm mục đích giảm thiểu các chỉ số côn trùng tại cộng đồng [104], [111], [112], [158], [163]. Tại Việt Nam đã có rất nhiều nghiên cứu can thiệp làm thay đổi hành vi nhằm giảm thiểu tỷ lệ mắc SXHD, các biện pháp chủ yếu là huy động xã hội và truyền thông [50], [107], [108], [147]. Mục đích của huy động xã hội và truyền thông là tạo ra cầu nối chặt chẽ giữa kiến thức và hành vi, giải quyết những chi phí và giá trị của việc thực hiện hành vi lành mạnh, tôn trọng các giai đoạn thay đổi hành vi và tạo ra môi trường hỗ trợ. Cho đến nay, các chiến lược huy động xã hội, truyền thông trong phòng chống SXHD đều được xây dựng chủ yếu trên nỗ lực của từng cá nhân, và các tổ chức phi chính phủ [132], [133].
49. 49 Chiến lược can thiệp của chúng tôi là phân tích tâm lý e ngại của người dân, chúng tôi chia giải pháp can thiệp theo phân loại nước sinh hoạt và mục đích sử dụng nước trong các DCCN của người dân. Đối với các DCCN dùng để dự trữ lâu cho việc nấu ăn hay uống, chúng tôi thiết kế mẫu nắp đậy với các vật liệu sẵn có tại địa phương (sử dụng cao su bằng vành tre) để tránh sự e ngại của người dân khi thả cá vào. Đối với các DCCN dùng sinh hoạt hàng ngày (tắm rửa, vệ sinh, ) chúng tôi cung cấp nguồn cá cho người dân. TYTX được chọn là điểm nuôi cá trung tâm để khi các điểm nuôi tại các cụm bị mất cá thì có thể đến trạm y tế về nuôi, thả tiếp vào các DCCN. 1.5.4. Giới thiệu chương trình can thiệp tại huyện Giá Rai, tỉnh Bạc Liêu Chương trình can thiệp phòng chống SXHD tại huyện Giá Rai được chuẩn bị từ năm 2010 với mục tiêu là triển khai những hoạt động can thiệp nhằm giảm mật độ côn trùng nói chung tại cộng đồng và giảm tỷ lệ mắc bệnh SXHD; Xây dựng hệ thống giám sát; Huy động cộng đồng tham gia nhằm phát triển năng lực và tính duy trì bền vững của chương trình sau khi kết thúc can thiệp. Chuẩn bị thực địa và điều tra cơ bản được tiến hành năm 2010. Dựa trên kết quả phân tích ban đầu và tổng hợp các yếu tố liên quan như nguồn lực, vật lực và thời gian can thiệp. Chương trình đã tiến hành can thiệp trên đối tượng hộ gia đình – người giữ vai trò quan trọng trong việc giữ vệ sinh trong nhà trong 2 năm tại cộng đồng (can thiệp bắt đầu từ tháng 6/2010 đến 6/2012). Các hoạt động can thiệp của chương trình bao gồm tăng cường kiến thức, kỹ năng cho đối tượng; cung cấp, hướng dẫn đối tượng tìm kiếm và tự tạo ra các sản phẩm, vật liệu phục vụ cho mục tiêu giảm các chỉ số côn trùng tại cộng đồng.
50. 50 Chương II PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu . Các báo cáo của TTYTDP tỉnh Bạc Liêu (mẫu 2) về số ca mắc/chết và kết quả xét nghiệm Mac – ELISA; số liệu điều tra vectơ hàng tháng (muỗi Aedes aegypti) (mẫu 5). . Vectơ truyền bệnh (muỗi Aedes sp) (điều tra hàng tháng theo mẫu 5). . Cán bộ chuyên trách SXH của TTYTDP tỉnh Bạc Liêu để tìm hiểu về quá trình phát triển dịch SXH và lựa chọn huyện Giá Rai để nghiên cứu. . Giám đốc TTYT huyện Giá Rai, Trưởng trạm TYT xã, Phó Chủ tịch xã (phụ trách y tế); Cộng tác viên. . Đối tượng thực hiện thử nghiệm là người đại diện hộ gia đình (HGĐ). Tiêu chuẩn chọn: người đại diện hộ gia đình thường xuyên trực tiếp thực hiện các công việc vệ sinh trong gia đình, người đang sinh sống tại các xã nghiên cứu và đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chí loại trừ: người mất sức lao động hoặc người không trực tiếp thực hiện công việc vệ sinh trong gia đình. Người không thể tham gia trả lời phỏng vấn do mất trí nhớ, bệnh tâm thần, câm điếc Người không có địa chỉ thường trú tại xã nghiên cứu và không đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.2.Thời gian và địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành từ năm 2010 đến năm 2012. Từ tháng 1 - 5/2010 mô tả cắt ngang về tình hình dịch SXHD tại tỉnh Bạc Liêu giai đoạn 2006 đến 2012. Nghiên cứu thử nghiệm can thiệp được tiến hành từ tháng 06/2010 đến tháng 06/2012 tại huyện Giá Rai, tỉnh Bạc Liêu. Các xã được chọn vào nghiên cứu là: xã Phong Thạnh Đông A (xã can thiệp) và xã Phong Thạnh A (xã đối chứng). 2.3. Phương pháp nghiên cứu - Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu số liệu từ các báo cáo. - Nghiên cứu can thiệp cộng đồng đánh giá trước sau có nhóm chứng, kết hợp định lượng và định tính.