Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới

155 trang yendo 7280

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

luan_an_nghien_cuu_dac_diem_lam_sang_can_lam_sang_va_dieu_tr.pdf

Nội dung text: Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y LÊ MINH HOÀNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH LỚN TRONG GÃY XƯƠNG, SAI KHỚP CHI DƯỚI LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2015
2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y LÊ MINH HOÀNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH LỚN TRONG GÃY XƯƠNG, SAI KHỚP CHI DƯỚI Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình Mã số: 62 72 01 29 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS. TS. NGUYỄN THÁI SƠN 2. TS. VŨ NHẤT ĐỊNH HÀ NỘI – 2015
3 LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Thái Sơn, TS Vũ Nhất Định là những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn cho tôi hoàn thành luận án. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sự đóng góp ý kiến quý báu của GS.TS. Nguyễn Tiến Bình, GS. Đặng Hanh Đệ, PGS.TS. Trần Đình Chiến, PGS.TS. Phạm Đăng Ninh, PGS.TS. Đào Xuân Tích, PGS.TSKH. Nguyễn Thế Hoàng, PGS.TS. Lưu Hồng Hải, PGS.TS. Nguyễn Trường Giang, PGS.TS. Lê Ngọc Thành, PGS.TS. Nguyễn Hữu Ước, PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng, PGS.TS. Nguyễn Xuân Thùy, TS. Nguyễn Văn Đại, TS. Nguyễn Hoàng Anh. Tôi cũng xin cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng sau đại học, Bộ môn Chấn thương chỉnh hình Học viện Quân y; Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng Tổ chức Hành chính, Phòng Đào tạo, Khoa Y học lâm sàng, Bộ môn Ngoại ngữ Tin học và các phòng ban, khoa, bộ môn Trường Cao đẳng Y tế Hải Phòng; Ban giám đốc, Ban chủ nhiệm Liên khoa Ngoại, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Khoa Chấn thương chỉnh hình, Khoa Phẫu thuật Lồng ngực – Tim mạch, Khoa Cấp cứu, Khoa Hồi sức tích cực Ngoại, Khoa Gây mê hồi tỉnh và các khoa phòng Bệnh viện Việt Tiệp đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin cảm ơn sự động viên, chia sẻ kinh nghiệm quý báu của các anh chị, đồng nghiệp và bạn bè. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc bố mẹ, vợ, hai con thân yêu và anh chị em trong gia đình luôn đồng hành và giúp tôi về vật chất cũng như tinh thần trong cuộc sống, học tập và công tác. Hà Nội , tháng 12 năm 2014 Lê Minh Hoàng
4 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan số liệu trình bày trong luận án này hoàn toàn trung thực và của riêng tôi. Đề tài của luận án do bản thân nghiên cứu và chưa có tác giả nào công bố. Nếu có gì sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm. Tác giả Lê Minh Hoàng
5 MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt trong luận án Danh mục các bảng Danh mục các hình Danh mục các ảnh ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1 - TỔNG QUAN 3 1.1. Đặc điểm giải phẫu chi dưới 3 1.2. Đặc điểm tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới 6 1.2.1. Đặc điểm tổn thương giải phẫu 6 1.2.2. Đặc điểm sinh lý bệnh 10 1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tổn thương động mạch lớn 13 trong gãy xương, sai khớp chi dưới 1.3.1. Đặc điểm lâm sàng 13 1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng 16 1.4. Điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới 22 1.4.1. Phẫu thuật 22 1.4.2. Hồi sức, phòng chống đông máu 29 1.4.3. Điều trị và chăm sóc sau phẫu thuật 30 1.5. Tình hình điều trị tổn thương mạch máu và tổn thương động mạch 32 lớn trong gãy xương, sai khớp trên thế giới và Việt Nam Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 2.1. Đối tượng nghiên cứu 36
6 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 36 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 36 2.2. Phương pháp nghiên cứu 36 2.2.1. Phương pháp thu thập số liệu 36 2.2.2. Phương pháp chẩn đoán 37 2.2.3. Phương pháp điều trị 46 2.2.4. Xử lý số liệu 63 Chương 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 64 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 64 3.1.1. Đặc điểm chung 64 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 65 3.1.3. Hình thái tổn thương 69 3.2. Điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới 72 3.2.1. Điều trị trước phẫu thuật 72 3.2.2. Phẫu thuật 72 3.2.3. Hồi sức và phòng chống đông máu 79 3.3. Kết quả điều trị 80 3.3.1. Kết quả gần 80 3.3.2. Kết quả xa 88 Chương 4: BÀN LUẬN 90 4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 90 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 90 4.1.2. Hình thái tổn thương 97 4.2. Phương pháp điều trị 101 4.2.1. Điều trị trước phẫu thuật 101 4.2.2. Phẫu thuật 102 4.2.3. Điều trị và chăm sóc sau phẫu thuật 114
7 4.3. Kết quả điều trị 116 4.3.1. Kết quả gần 116 4.3.2. Kết quả xa 119 KẾT LUẬN 121 KIẾN NGHỊ 123 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
8 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 1 AO Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen (Hiệp hội kết hợp xương) 2 BALT Bệnh án lưu trữ 3 BN Bệnh nhân 4 CĐN Cố định ngoài 5 CERNC Cọc ép ren ngược chiều 6 CK Creatinkinase 7 F.E.S.S.A Fixateur externe du Service de Santé des Armées (Khung định ngoài của Phòng quân y) 8 GX, SK Gãy xương, sai khớp 9 KHX Kết hợp xương 10 M.E.S.S Mangled Extremity Severity Score (Điểm đánh giá độ nặng của tổn thương chi) 11 TNGT Tai nạn giao thông 12 TNLĐ Tai nạn lao động 13 TTĐM Tổn thương động mạch 14 TTTM Tổn thương tĩnh mạch 15 XTGX Xử trí gãy xương 16 XTSK Xử trí sai khớp
9 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 2.1 Bảng đánh giá độ nặng của tổn thương chi 45 2.2 Phân loại kết quả tưới máu chi 60 2.3 Phân loại kết quả gần xử trí gãy xương, sai khớp 60 2.4 Phân loại chức năng chi 62 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới 64 3.2 Thời gian thiếu máu chi 65 3.3 Vị trí và đặc điểm gãy xương, sai khớp 66 3.4 Hội chứng thiếu máu ngoại vi cấp tính 66 3.5 Liên quan giữa thiếu máu và thay đổi mạch ngoại vi 67 3.6 Vị trí và hình thái tổn thương động mạch 69 3.7 Gãy xương, sai khớp liên quan đến tổn thương phần mềm 70 3.8 Vị trí và hình thái gẫy xương, sai khớp trên Xquang 70 3.9 Liên quan giữa vị trí gẫy xương, sai khớp với tổn thương động mạch 71 3.10 Các yếu tố liên quan đến chỉ định rửa mạch 73 3.11 Diễn biến xét nghiệm máu của bệnh nhân được rửa mạch 73 3.12 Kết quả tưới máu chi sau đặt cầu nối động mạch tạm thời 74 3.13 Phương pháp cố định gãy xương, sai khớp 75 3.14 Phương pháp xử trí tổn thương động mạch 75 3.15 So sánh mạch ngoại vi trước và sau phục hồi lưu thông động mạch 76 3.16 So sánh màu sắc da, nhiệt độ bàn ngón chân trước và sau phục hồi 76 lưu thông động mạch 3.17 So sánh độ bão hòa oxy (Sp02) máu mao mạch trước và sau phục 77 hồi lưu thông động mạch 3.18 Phương pháp xử trí tổn thương tĩnh mạch 77 3.19 Vị trí và chỉ định mở cân 78
1 0 Bảng Tên bảng Trang 3.20 Các yếu tố liên quan đến chỉ định mở cân dự phòng 78 3.21 Số lượt bệnh nhân được truyền máu 79 3.22 Kết quả tưới máu chi 80 3.23 Vị trí và hình thái tổn thương động mạch liên quan đến cắt cụt chi 82 3.24 Một số tổn thương khác liên quan đến cắt cụtchi 83 3.25 Thời gian thiếu máu chi (từ khi tai nạn đến khi phẫu thuật) liên 84 quan đến cắt cụt chi 3.26 Kết quả nắn chỉnh và cố định gãy xương, sai khớp trên phim chụp 84 Xquang trong 3 tuần đầu sau mổ 3.27 So sánh kết quả xét nghiệm Creatinkinase (CK) máu trước và sau 85 phẫu thuật 3.28 So sánh kết quả xét nghiệm Creatinine máu trước và sau phẫu thuật 86 3.29 Các yếu tố liên quan đến suy thận cấp do tiêu cơ vân sau phục hồi 86 lưu thông mạch 3.30 Phân loại chức năng chi 88
1 1 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1 Sơ đồ động mạch đùi, động mạch khoeo, động mạch chày trước 5 và động mạch chày sau 1.2 Các hình thái tổn thương động mạch do chấn thương 8 1.3 Mô hình cầu nối (Pruitt–Inahara shunt) mạch máu tạm thời 28 2.1 Đường mổ động mạch khoeo trên (A) và dưới (B) khớp gối 47 2.2 Sử dụng ống silicon làm cầu nối động mạch khoeo 49 2.3 Khâu vết rách thành bên (A) và nối động mạch tận – tận (B) 53 2.4 Ghép đoạn động mạch bằng tĩnh mạch tự thân 54 2.5 Bắc cầu động mạch bằng tĩnh mạch tự thân ngoài vùng giải phẫu 55 2.6 Đường vào các khoang cẳng chân sau khi mở cân 56
1 2 DANH MỤC CÁC ẢNH Ảnh Tên ảnh Trang 1.1 Hình ảnh sai khớp gối trái 15 1.2 Hình ảnh Xquang gãy mâm chày ở bệnh nhân đứt động mạch 16 khoeo 1.3 Hình ảnh Xquang sai khớp gối ở bệnh nhân tổn thương động mạch khoeo 17 1.4 Hình ảnh siêu âm Doppler : mất phổ sóng 3 pha động mạch khoeo 19 1.5 Hình ảnh tắc động mạch khoeo kết hợp gãy 1/3 dưới xương đùi 20 trên phim chụp động mạch 1.6 Hình ảnh tắc đoạn động mạch chày sau kèm gãy 1/3 trên xương 21 cẳng chân trên phim chụp cắt lớp vi tính 2.1 Hình ảnh kết hợp xương chày bằng khung F.E.S.S.A. 51 2.2 Hình ảnh Xquang kết hợp mâm chày bằng đinh Kirschner 51 2.3 Hình ảnh Xquang cố định khớp gối bằng đinh Steinmann 52 2.4 Catheter Fogarty 52 2.5 Đường mở cân sau trong cẳng chân 56
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương, vết thương mạch máu ở chi thểlà một cấp cứu ngoại khoa gặp cả trong thời bình cũng như thời chiến. Theo Dueck A. D., Kucey D.S. (2003) [52] thìtổn thương này chiếm khoảng 0,2% tổng số các loại thương tích do tai nạn. Những động mạch lớn chịu trách nhiệm nuôi dưỡng chi dưới bao gồm động mạch đùi, động mạch khoeo, động mạch chày trước và động mạch chày sau. Khi những động mạch này bị tổn thương thường làm cho người bệnh bị sốc mất máu và hoại tử chi do thiếu máu không hồi phục. Trong gãy xương, sai khớp ở chi thì tổn thương động mạch lớn không hiếm gặp. Theobáo cáo của Attebery L.R. (1996) [42] có 41 trường hợp (3,8%) bị tổn thương động mạch trong tổng số 1041 gãy xương chi. Năm 2002, Phạm Quang Phúc [25] đã tổng kết cho biết vết thương động mạch đơn thuần hay gặp ở chi trên nhưng tổn thương động mạch kết hợp gãy xương, sai khớp chi dưới chiếm đa số. Nguyễn Hữu Ước và cộng sự (2007) [39] thống kê 70 tổn thương động mạch kết hợp gãy xương, sai khớp thì ở chi dưới có 58 bệnh nhân. Hình thái tổn thương động mạch chủ yếu là đụng dập động mạch, đứt mất đoạn hoặc co thắt mạch do đó trên lâm sàng các triệu chứng thường gặp là thiếu máu chi cấp tính và mất mạch ngoại vi, ít có chảy máu dữ dội. Chẩn đoán tổn thương động mạch trong những trường hợp gãy xương, sai khớp kín thường khó hơn. Nguyễn Sinh Hiền (2000) [9] cho biết trong chấn thương kín vùng khớp gối có đến 70% số trường hợp bị tổn thương động mạch khoeo được chẩn đoán muộn sau 6 giờ. Moini M. (2007) [80] nhận xét thời gian trung bình từ khi bị tai nạn đến khi phẫu thuật của chấn thương kín động mạch khoeo là 32 giờ. Ngoài ra hội chứng khoang kèm theo với các triệu chứng thiếu máu ngoại vi cũng là nguyên nhân bỏ sót tổn thương động mạch. Trong trường hợp đa chấn thương, dấu hiệu để chẩn đoán tổn thương động mạch bị che lấp bởi sốc, suy hô hấp hoặc hôn mê.
2 Điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp là nhanh chóng phục hồi lại lưu thông mạch máu, nắn chỉnh và cố định gãy xương, sai khớp cũng như xử trí nhiều tổn thương phức tạp khác. Nguyên tắc là như vậy nhưng trên thực tế vẫn còn có bệnh nhân tử vong hoặc phải cắt cụt chi. Thống kê của Frykberg E.R. (2005) [57], tỉ lệ cắt cụt chi của tổn thương động mạch kết hợp gãy xương là 30%, của tổn thương động mạch đơn thuần là 5%. Dhage S. và cộng sự (2006) [51] tổng kết trên 1574 trường hợp tổn thương động mạch khoeo trong gãy xương quanh khớp gối có 5,8% tử vong, 16,7% cắt cụt chi; tỉ lệ cắt cụt chi tăng theo thời gian thiếu máu: 3% dưới 4 giờ, 12% dưới 6 giờ và 31% trên 8 giờ. Hiện nay việc chẩn đoán và xử trí tổn thương động mạch trong gãy xương, sai khớp đã có những bước tiến bộ quan trọng. Siêu âm Doppler mạch, chụp cắt lớp vi tính động mạch để giúp phát hiện sớm các tổn thương động mạch khi chưa có dấu hiệu lâm sàng điển hình. Nhiều kỹ thuật được ứng dụng trong phẫu thuật kết hợp với hồi sức tích cực, phòng chống đông máu và suy thận cấp đã mang lại hiệu quả đáng kể trong việc cứu tính mạng bệnh nhân, cứu chi và chức năng chi. Những năm gần đây, tại Việt Nam, thống kê của một số tác giả cho thấy cùng với sự gia tăng của các loại tai nạn, số bệnh nhân bị chấn thương ngày càng nhiều trong đó có tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới. Xuất phát từ tình hình thực tế trên, để góp phần chẩn đoán sớm, xử trí đúng loại tổn thương kết hợp phức tạp này giúp giảm tỉ lệ biến chứng, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới” nhằm hai mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình thái tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới; 2. Đánh giá kết quả điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới.
3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Đặc điểm giải phẫu chi dưới - Xương, cơ, khớp Xương đùi là xương dài nhất và lớn nhất. Vùng đùi có các cơ dày và khỏe nên khi gãy xương, các cơ co kéo làm cho ổ gãy di lệch lớn. Khi gãy ở 1/3 dưới xương đùi, đầu trung tâm bị các cơ khép kéo vào trong, đầu ngoại vi bị các cơ sinh đôi trong và cơ sinh đôi ngoài kéo gấp ra sau. Hai đoạn tạo góc mở ra phía trước và ra ngoài. Phần thấp của động mạch đùi nông hoặc phần cao của động mạch khoeo, tĩnh mạch khoeo và các thành phần khác dễ bị đầu gãy ngoại vi di lệch ra sau gây tổn thương. Đặc biệt khi gãy xương đùi thường gây mất máu nhiều (khoảng 0,8 đến 1,4 lít máu) kết hợp với đau là những nguyên nhân chính của sốc chấn thương [15]. Khớp gối là loại khớp lồi cầu có sụn chêm nằm giữa lồi cầu xương đùi và mâm chày. Ngoài các dây chằng bên trong, bên ngoài còn có hệ thống dây chằng chéo trước và chéo sau rất khỏe để giữ cho khớp gối vững chắc. Mặc dù sai khớp gối ít gặp nhưng theo Nguyễn Đức Phúc [24] do sự di lệch lớn của đầu trên xương chày so với lồi cầu xương đùi nên nguy cơ và tỷ lệ tổn thương bó mạch khoeo nằm phía sau khớp gối lại rất cao (khoảng 40%). Cẳng chân có hai xương trong đó xương chày là xương chịu lực chính và là xương rắn chắc nhất của cơ thể. Cơ vùng cẳng chân được chia làm ba khu: khu cơ trước ngoài là nhóm cơ gấp bàn chân và duỗi ngón chân có bó mạch thần kinh chày trước và thần kinh mác sâu; khu cơ ngoài có hai cơ mác bên có chức năng gấp bàn chân và xoay ngoài bàn chân; khu sau gồm các cơ duỗi bàn chân và gấp ngón chân được chia làm hai lớp nông và lớp sâu ngăn cách bởi mạc cẳng chân sâu, có bó mạch chày sau và thần kinh chày. Mặt trước trong xương chày nằm ngay dưới da không có cơ che phủ, do đó tỷ lệ gẫy hở xương chày tương đối cao [21], [23].
4 Ở cẳng chân có bốn khoang: khoang trước, khoang ngoài, khoang sau nông và khoang sau sâu. Các khoang này được ngăn cách bởi màng và vách gian cơ dày và chắc nên khi gãy 1/3 trên và 1/3 giữa xương cẳng chân có nguy cơ gây hội chứng khoang. Biến chứng này làm tăng thiếu máu chi nếu có tổn thương động mạch lớn. - Động mạch lớn chi dưới Chi dưới được cấp máu bởi động mạch đùi, động mạch khoeo, động mạch chày trước và động mạch chày sau [26], [27] (hình 1.1). Động mạch đùi là động mạch lớn nhất của chi dưới. Từ nguyên uỷ là động mạch chậu ngoài ở bờ dưới dây chằng bẹn, động mạch đùi đi vào tam giác đùi xuống ống cơ khép và tận hết ở vòng cơ khép đổi tên là động mạch khoeo. Động mạch đùi có nhiều ngành bên tạo thành hai vòng nối trong đó vòng nối dưới đùi, quanh khớp gối chỉ có các động mạch nhỏ là động mạch xiên và động mạch gối xuống nối với nhánh trên khớp và các ngành bên của động mạch khoeo, không có khả năng tái lập tuần hoàn. Nếu tổn thương động mạch đùi sát vòng cơ khép, ở dưới vòng nối này có nguy cơ hoại tử chi [11]. Động mạch khoeo tiếp theo động mạch đùi bắt đầu từ lỗ gân cơ khép đi xuống bờ dưới cơ khoeo thì chia làm hai ngành tận: động mạch chày trước và động mạch chày sau. Động mạch khoeo chạy qua trám khoeo nằm sát xương, sâu nhất và trong nhất so với tĩnh mạch khoeo, thần kinh chày. Ngành bên của động mạch khoeo có động mạch gối trên ngoài, động mạch gối trên trong, động mạch gối giữa, các động mạch cơ sinh đôi, các động mạch gối dưới. Các vòng nối của động mạch khoeo được tạo thành bởi các nhánh nối phần nhiều là nhỏ không đủ cấp máu cho phần ngoại vi nên khi tổn thương động mạch khoeo thì dễ gây thiếu máu ngoại vi không hồi phục. Tuy nhiên trong một số trường hợp tổn thương động mạch khoeo ở vị trí thấp thì da và cơ sinh đôi vẫn được cấp máu, còn nhóm cơ sâu như cơ dép thì bị hoại tử do thiếu máu và tổn thương này dễ bị bỏ qua ở giai đoạn đầu [11], [28].
5 Hình 1.1: Sơ đồ động mạch đùi, động mạch khoeo, động mạch chày trước và động mạch chày sau ⃰ Nguồn:theo Netter Frank H. (2006) [17], Atlas giải phẫu người. Nguyễn Quang Quyền dịch
6 Động mạch chày trước và động mạch chày sau là hai nhánh tận của động mạch khoeo có nhiều ngành bên và nhiều nhánh nối với nhau nên khi một trong hai động mạch chày bị tổn thương thì dấu hiệu thiếu máu ngoại vi không rõ nên thường bỏ sót [19]. Thành động mạch gồm 3 lớp xếp thứ tự từ trong ra ngoài có lớp nội mạc, lớp cơ và lớp ngoại mạc [18], [52]. Lớp nội mạc tham gia chuyển hóa tạo ra chất Prostacycline, kháng yếu tố VIII và yếu tố tham gia tổng hợp phức hợp dưới nội mô tạo ra một lớp cách biệt với dòng máu nên có tác dụng chống đông. Khi tổn thương lớp nội mạc dẫn tới tình trạng tăng đông máu, tạo huyết khối gây tắc mạch. Các tế bào cơ trơn có vai trò quan trọng trong chấn thương là co thắt mạch đặc biệt là động mạch nhỏ nên có tác dụng tự cầm máu. Nhưng sự co thắt có thể gây giảm hoặc ngừng lưu thông dòng máu mặc dù không có tổn thương thực thể. - Tĩnh mạch chi dưới: gồm hệ thống tĩnh mạch sâu và tĩnh mạch nông có chức năng dẫn máu từ ngoại vi trở về trung tâm. Tĩnh mạch chi dưới được cấu tạo 3 lớp giống động mạch, tuy nhiên có hệ thống van một chiều nên khi sử dụng để ghép động mạch cần đảo chiều tĩnh mạch tránh tắc mạch.Tĩnh mạch sâu đi kèm với động mạch và mang tên như động mạch. Động mạch khoeo và động mạch đùi chỉ có một tĩnh mạch; các động mạch còn lại có hai tĩnh mạch đi kèm [27]. Hai tĩnh mạch nông lớn ở chi dưới là tĩnh mạch hiển lớn và tĩnh mạch hiển bé, trong đó tĩnh mạch hiển lớn thường được sử dụng để ghép đoạn động mạch [18]. 1.2. Đặc điểm tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới 1.2.1. Đặc điểm tổn thương giải phẫu - Tổn thương động mạch Có hai cơ chế gây tổn thương động mạch do chấn thương: chấn thương trực tiếp ngay từ đầu do vật tù, vật nặng đè lên hoặc hỏa khí gây tổn thương
7 các thành phần của chi trong đó động mạch bị rách, đứt, đụng dập hoặc mất đoạn; chấn thương thứ phát là sau gãy xương, sai khớp di lệch lớn động mạch chạy sát xương bị kéo dãn, đụng dập hình thành huyết khối tắc mạch, đứt mạch hoặc co thắt mạch [12]. Theo Plissonnier D. (1995) [116], dựa vào cấu tạo giải phẫu của động mạch, tổn thương được chia làm 3 loại: Tổn thương nội mạc: là tổn thương lớp tế bào có thể gây huyết khối làm tắc mạch thứ phát. Atteberry L.R. và cộng sự (1996) [42] đã nhận thấy khi lớp nội mạc bị tổn thương do mạch máu bị bầm dập, các tiểu cầu ngưng kết tạo cục máu đông. Trên lâm sàng sẽ xuất hiện các triệu chứng của thiếu máu ngoại vi sau chấn thương một thời gian. Tổn thương nội mạc và lớp cơ: gây tụ máu thành mạch hậu quả là làm bóc tách lớp nội mạc - cơ mạc nên rất dễ gây tắc mạch thứ phát. Tổn thương cả ba lớp: ngoại mạc, cơ và nội mạc. Tổn thương gây chảy máu ra khỏi lòng mạch cho nên dễ chẩn đoán hơn hai loại trên. Theo Nguyễn Hữu Ước (2002) [37], dựa vào hình ảnh đại thể khi phẫu thuật, tổn thương động mạch được chia làm 5 hình thái khác nhau (hình 1.2): Đứt rời động mạch: động mạch bị dập nát mất đoạn, thường có hiện tượng co mạch nên máu tự cầm. Đây là tổn thương mất tổ chức nên muốn phục hồi lưu thông mạch máu có thể phải ghép mạch. Đụng dập một đoạn dài động mạch: loại tổn thương này hay gặp. Thành mạch bị bầm tím một đoạn dài, không có chảy máu ra khỏi lòng mạch. Sau một thời gian ngắn sẽ hình thành huyết khối gây tắc mạch. Khi phục hồi lưu thông thường phải ghép mạch. Đụng dập một đoạn ngắn động mạch: thành mạch bị bầm tím nhẹ, kín đáo. Giai đoạn đầu máu vẫn lưu thông, sau một thời gian hình thành huyết khối gây tắc mạch. Đụng dập nội mạc động mạch: chỉ bong một phần nhỏ lớp nội mạc rất
8 khó phát hiện khi mạch vẫn thông. Khi hình thành huyết khối sẽ gây tắc mạch. Co thắt mạch máu: do đầu xương gãy hay sai khớp tì đè vào làm đoạn mạch bị căng giãn rồi co thắt và sau đó có thể gây tắc mạch. A B C D E Hình 1.2: Các hình thái tổn thương động mạch do chấn thương A. Đứt rời và dập nát một đoạn mạch B. Dập nát một đoạn dài động mạch. C. Đụng dập một đoạn ngắn động mạch. D. Đụng dập nội mạc hình thành huyết khối lòng mạch. E. Co thắt động mạch. * Nguồn: theo Nguyễn Hữu Ước (2002)[37] Trên thực tế còn gặp vết rách thành bên động mạch do hỏa khí hoặc đầu xương xé rách thành mạch nên tổn thương nham nhở khác với vết thương mạch bờ sắc gọn do bạch khí [105]. Tóm lại, tổn thương mạch kèm theo gãy xương, sai khớp hay gặp là đụng dập, co thắt mạch và hình thành huyết khối gây tắc mạch thứ phát do đó trên lâm sàng ít gặp dấu hiệu chảy máu, giai đoạn đầu thường chưa có thiếu máu hạ lưu nên dễ chẩn đoán muộn hoặc bỏ sót.
9 - Tổn thương tĩnh mạch kết hợp Tĩnh mạch sâu chi dưới đi cạnh động mạch cùng tên, nên khi chấn thương động mạch có thể kèm theo cả tổn thương tĩnh mạch. Hệ tĩnh mạch nông nằm ngay dưới da do vậy dễ bị tổn thương cùng với phần mềm khi bị đụng dập. Cấu tạo của tĩnh mạch có 3 lớp, trong đó lớp cơ gồm những sợi cơ trơn xếp theo vòng, cách nhau bởi những sợi tạo keo và ít sợi chun nên khó có khả năng co mạch để cầm máu khi có tổn thương so với động mạch. Màng đáy nội mạc và mô liên kết áo trong chứa nhiều chất sinh keo typ II và III có tác dụng tạo huyết khối khi nội mô bị tổn thương. Đặc điểm này có lợi trong cầm máu nhưng cũng có thể gây tắc mạch do huyết khối [110]. Khi bị chấn thương có huyết khối tĩnh mạch sẽ gây cản trở máu ngoại vi về trung tâm, máu bị ứ lại gây phù nề chi, làm giảm tưới máu động mạch cho ngoại vi và có nguy cơ gây hội chứng khoang cẳng chân [95], [113]. - Tổn thương xương khớp liên quan đến tổn thương mạch máu Cơ chế tổn thương động mạch trong gãy xương, sai khớp có thể trực tiếp do chấn thương mạnh làm tổn thương nhiều thành phần cùng một lúc hoặc gián tiếp do sự di lệch lớn của ổ gãy xương, sai khớp gây tổn thương động mạch. Vị trí thường gặp là gãy xương sai khớp vùng quanh khớp gối có liên quan đến tổn thương động mạch khoeo. Nguyên nhân chính là động mạch khoeo nằm trong tổ chức xơ kém chun giãn ngay sau khớp gối được cố định phía trên bởi vòng cơ khép lớn và phía dưới bởi cung cơ dép cho nên khi gãy xương, sai khớp co kéo, giằng xé động mạch. Harrell D.J. và cộng sự (1997) [66] thống kê cho thấy gãy ở 1/3 dưới xương đùi, đầu dưới xương đùi, gãy mâm chày, gãy 1/3 trên xương cẳng chân và sai khớp gối có tỷ lệ tổn thương động mạch đùi nông đoạn dưới và động mạch khoeo cao gấp 3 lần ở các vị trí khác. Nguyễn Đức Phúc [24] nhận xét mặc dù sai khớp gối ít gặp nhưng biến chứng tổn thương mạch máu chiếm tỉ lệ cao (38 %).
1 0 Gãy xương, sai khớp di lệch lớn sẽ gây đè ép làm đụng dập, đứt mạch máu hoặc giằng xé làm tổn thương mạch; đầu xương gãy sắc nhọn cũng có thể cắt đứt hoặc chọc thủng mạch máu. Do đó cố định chi bị gãy xương, sai khớp sau khi bị thương sẽ làm giảm nguy cơ biến chứng mạch. - Tổn thương phần mềm: Ở những chấn thương gây gãy xương, sai khớp lớn, hiển nhiên có tình trạng tổn thương ở phần mềm, đặc biệt là tình trạng đụng giập cơ, bong tróc, mất da và ô nhiễm vì có nhiều dị vật bẩn trong gãy xương hở. Tổn thương phần mềm còn là thứ phát do thiếu máu kéo dài [75]. Khi phần mềm bị tổn thương nặng sẽ để lại nhiều hậu quả bất lợi cho việc điều trị ổ gãy xương cũng như phục hồi thương tổn mạch máu lớn vì làm mất tuần hoàn phụ, nguồn cấp máu còn lại sau khi động mạch chính bị tổn thương. Ở một số trường hợp, sau khi cắt lọc phần mềm có thể gây khuyết hổng lớn để lộ xương, khớp, mạch máu, thần kinh là nguyên nhân dẫn đến cắt cụt chi hoặc di chứng mất chức năng chi [111]. Đối với toàn thân, các sản phẩm chuyển hóa thiếu oxy và myoglobin sẽ vào máu gây nhiễm độc cho cơ thể, là nguyên nhân của suy thận cấp và suy đa tạng [44]. 1.2.2. Đặc điểm sinh lý bệnh - Thiếu máu ngoại vi Nghiên cứu của Hafez H.M. (2001) [65], tổn thương đứt rời động mạch hay tắc mạch làm ngừng cấp máu đột ngột cho tuần hoàn ngoại vi qua đường động mạch chính nên chỉ còn nhờ vào hệ thống vòng nối. Tuy nhiên trong thời gian ngắn, nếu hệ thống vòng nối chưa kịp phát triển để đảm đương thay thế sẽ nhanh chóng dẫn đến thiếu máu cấp tính của tổ chức ở phía ngoại vi. Khi lớp nội mạc của động mạch bị tổn thương thì thiếu máu ngoại vi là do huyết khối hình thành huyết khối gây tắc mạch.Theo thời gian, sự thiếu máu mô nặng dần lên, gây hủy hoại từng phần rồi toàn bộ chi, lan dần từ phía ngoại vi tới chỗ tổn thương động mạch. Atteberry L.R. và cộng sự [42] cho rằng giai đoạn thiếu máu chi có hồi phục diễn ra trong vòng 6 giờ sau khi bị
1 1 thương, nếu kịp thời lập lại lưu thông mạch máu. Nếu xử trí muộn sau 6 giờ, thiếu máu sẽ tiến triển từ không hồi phục từng phần đến hoàn toàn. Đến giai đoạn này, dù chi chưa bị hoại tử toàn bộ nhưng chỉ phục hồi một phần và thường để lại biến chứng đáng kể. Thiếu máu chi đến 24 giờ thì tổn thương sẽ không hồi phục hoàn toàn [40],[44], [51]. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự cấp máu ngoại vi. Trước hết thiếu máu chi phụ thuộc vào vị trí động mạch bị tổn thương. Nếu tổn thương động mạch đùi nông trên chỗ phân chia động mạch gối xuống, do có nhiều nhánh mạch lớn nên việc cấp máu ngoại vi qua tuần hoàn bên sẽ tốt hơn. Ngược lại, tổn thương động mạch đùi nông ngay trên vòng cơ khép hoặc tổn thương động mạch khoeo thường gây thiếu máu chi cấp tính do vòng nối nghèo nàn [65], [105]. Các tổn thương kết hợp như dập nát hoặc mất tổ chức phần mềm lớn thì hệ thống tuần hoàn bên bị mất làm thiếu máu chi sẽ nặng hơn [44], [111]. Khi tổn thương tĩnh mạch, máu sẽ ứ lại ở ngoại vi làm tăng phù nề tổ chức, nguy cơ hình thành hội chứng khoang gây cản trở sự tưới máu động mạch [97]. Cuối cùng tình trạng toàn thân của người bệnh cũng đóng vai trò rất quan trọng, đặc biệt khi có sốc nặng sẽ ảnh hưởng đến nuôi dưỡng ngoại vi. Theo Văn Đình Hoa [10], Nguyễn Thụ [33] giai đoạn đầu của sốc dưới tác dụng của stress chấn thương, tăng tiết catecholamin gây co cơ thắt trước và sau mao mạch của cơ thể gây thiếu oxy mô trong đó có đoạn chi bị tổn thương. Do đó, thiếu máu tiến triển nhanh hơn do giảm tưới máu qua hệ thống tuần hoàn phụ [33], [34]. Cuối cùng, phương pháp cầm máu ban đầu bằng garo cũng làm tăng nguy cơ thiếu máu chi không hồi phục. Hậu quả của thiếu máu ngoại vi là hoại tử mô. Theo thống kê của Salazar (2009) [92], sự nhạy cảm với tình trạng thiếu oxy của các loại tế bào là khác nhau. Ở chi, cơ và thần kinh bị tổn thương đầu tiên, tiếp đến là da, mỡ và xương. Nếu tổ chức cơ thiếu máu sau 4 giờ, thần kinh thiếu máu sau 8 giờ,
1 2 tổ chức mỡ thiếu máu sau 13 giờ, da sau 24 giờ và xương sau 4 ngày thì rất khó hồi phục khi được cấp máu lại. Phạm vi tổn thương cơ sau 3 giờ, 4 giờ và 5 giờ bị thiếu máu lần lượt là 2%, 30% và 90%. Cơ bị hoại tử ở phần trung tâm nhiều hơn phần ngoại vi nên trên lâm sàng khó đánh giá ở giai đoạn đầu, sau 6 giờ tổn thương cơ chuyển sang giai đoạn không có khả năng hồi phục [51],[65]. - Hội chứng tái tưới máu Do quá trình chuyển hóa thiếu oxy kéo dài nhiều giờ cộng với đụng dập phần mềm lớn tại chi bị thiếu máu nên khi được cấp máu trở lại, các sản phẩm chuyển hóa từ quá trình hủy hoại cơ vân như Serum glutamic oxaloacetic transaminsase (SGOT), Lactat dehydrogenase (LDH), Creatine phosphokinase (CPK), Creatinkinase, Myoglobine, Axit lactic, K+, H+ sẽ tràn vào máu đột ngột. Nghiên cứu của Nguyễn Gia Bình (2003) [3] cho thấy Kali máu tăng quá cao trên 7 mEq/ l sẽ làm giảm tính chịu kích thích của cơ tim gây ngừng tim đột ngột ở thì tâm trương. Creatinkinase máu đạt > 1000 đv/ lít có thể gây rối loạn vận mạch trong thận, tắc và hoại tử ống thận là hai cơ chế chính gây ra suy thận cấp. Rối loạn vận mạch trong thận làm giảm tưới máu thận do hiện tượng giảm thể tích máu rất nhanh khi dịch bị tích lũy ở vùng cơ lớn bị tổn thương và do mất máu. Các tế bào biểu mô ống thận sẽ bị quá tải vì bị thiếu oxy và năng lượng, do đó rất dễ bị thoái hoá, hoại tử. Tình trạng toan chuyển hoá do chuyển hoá thiếu oxi sẽ giải phóng ra axit lactic và các axit hữu cơ khác từ đó làm suy thận nặng thêm tạo ra vòng xoắn bệnh lý rất khó điều trị. Mennétrey J. (1998) [113] cho rằng sau khi được tái cấp máu, các chất trung gian hóa học làm tổn thương cơ, làm tăng tính thấm thành mạch, thoát dịch và protein vào khoang gian bào. Hậu quả là phù nề trong cơ và các cơ có các khoang được giới hạn bởi lớp cân ít chun giãn làm áp lực trong khoang tăng lên và xuất hiện hội chứng khoang. Hội chứng khoang cản trở tưới máu
1 3 chi tạo thành vòng xoắn bệnh lý rất khó hồi phục. Ở chi dưới, hội chứng khoang hay gặp nhất là vùng cẳng chân. 1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp 1.3.1. Đặc điểm lâm sàng - Triệu chứng của tổn thương động mạch Các dấu hiệu đặc hiệu của tổn thương động mạch trong chấn thương là mất mạch ngoại vi và dấu hiệu thiếu máu ở phần ngoại vi. Theo Nguyễn Hữu Ước [39] mất mạch ngoại vi là dấu hiệu rất có giá trị trong chẩn đoán tổn thương động mạch với độ đặc hiệu lên đến 93%. Tuy nhiên trong thực tế, có trường hợp động mạch không bị tổn thương mà cũng không bắt được mạch ngoại vi do tình trạng sốc gây co mạch ngoại vi và tình trạng phù nề lớn ở chi. Có một số trường hợp khó khẳng định là mất hay còn mạch ngoại vi do sự nhầm lẫn của mạch nẩy đầu chi của người khám chưa có kinh nghiệm với mạch ngoại vi của bệnh nhân. Nhưng trong quá trình theo dõi nếu trước đó bắt mạch ngoại vi còn rõ, rồi mạch ngoại vi mờ dần hoặc không sờ thấy thì là dấu hiệu của tổn thương động mạch [28], [37]. Trong các trường hợp nghi ngờ thì các phương pháp cận lâm sàng thăm dò mạch máu như siêu âm Doppler mạch, chụp động mạch là cần thiết để chẩn đoán xác định sớm và xử trí kịp thời. Schlickewei W. (1992) [93] cho rằng thiếu máu chi phía tổn thương xuất hiện sớm ngay sau khi bị tai nạn trong các trường hợp đứt động mạch ở vị trí dưới vòng nối nghèo nàn. Trường hợp đụng dập động mạch, dấu hiệu thiếu máu không rõ trong giai đoạn đầu nên cần thăm khám bệnh nhân nhiều lần và so sánh với chi đối diện là cần thiết để tránh bỏ sót tổn thương. Nhiều tác giả đã tổng kết có 5 dấu hiệu điển hình của thiếu máu chi là: bàn chân và ngón chân lạnh; da bàn chân nhợt nhạt; tê bì; mất vận động và hồi lưu mao mạch kém [8], [25], [87]. Griffiths D.L.(trích từ [107]) đưa ra bốn dấu hiệu
1 4 chắc chắn của thiếu máu ngoại vi sau chấn thương là: mạch ngoại vi không sờ thấy, đau trong bắp cơ, da tái nhợt và mất vận động. Kobayashi L., Coimbra R., (2009) [73] nhận xét mất mạch ngoại vi là rất có ý nghĩa để hướng đến chẩn đoán tổn thương động mạch còn dấu hiệu thiếu máu ngoại vi là một yếu tố tiên lượng xấu cho bảo tồn chi. Trong một số trường hợp dấu hiệu của tổn thương động mạch không xuất hiện rầm rộ mà tiến triển từ từ. Mạch ngoại vi của chi bị thương yếu hơn chi đối diện; dấu hiệu thiếu máu ngoại vi kín đáo dễ bỏ qua như tê hoặc mất vận động đầu chi. Nguyên nhân là khi tổn thương nội mạc giai đoạn đầu mạch vẫn thông nhưng sau đó một thời gian mới hình thành cục máu đông gây hẹp và tắc mạch mới xuất hiện dấu hiệu tổn thương mạch. Ngoài ra, vết thương hay tổn thương động mạch ở dưới chỗ phân chia ra các nhánh nuôi da và lớp cơ nông thì tình trạng thiếu máu ngoại vi đôi khi không rõ ràng [9], [14], [25]. - Đặc điểm của gãy xương, sai khớp chi dưới có tổn thương động mạch Gãy xương, sai khớp lớn sau một chấn thương mạnh thường có các triệu chứng điển hình như sốc chấn thương, đau, bất lực vận động chi. Tại chỗ chi bị sưng nề bầm tím, biến dạng gấp góc, lệch trục chi có thể che lấp dấu hiệu tổn thương động mạch nếu không được kiểm tra kỹ mạch ngoại vi, khám màu sắc, nhiệt độ, cảm giác, vận động bàn ngón chân. Theo Dương Đức Hùng (2005), [12] có một số đặc điểm cần lưu ý khi có tổn thương động mạch kèm theo đó là gãy xương quanh gối (gãy 1/3 dưới xương đùi, gãy đầu dưới xương đùi, gãy mâm chày, gãy 1/3 trên xương cẳng chân) và sai khớp gối có nguy cơ chèn ép vào động mạch khoeo (Ảnh 1.1); gãy xương, sai khớp di lệch lớn làm co kéo, căng giãn gây đứt hoặc rách động mạch đi sát xương; gãy xương hở với tổn thương phần mềm lan rộng có thể động mạch cũng bị đụng dập; bầm tím tụ máu lớn tăng dần ở trám khoeo sau gãy xương, sai khớp vùng này là dấu hiệu cần tìm tổn thương động mạch.
1 5 Ảnh 1.1: Hình ảnh sai khớp gối trái. *Nguồn: theo Versier G. (2006)[120] - Hội chứng khoang Nguyễn Văn Nhân (2003) [20], Steele H.L.(2012) [95]và Mennétrey J. (1998) [113] cho rằng hội chứng khoang xuất hiện sau chấn thương vùng cẳng chân với các triệu chứng đau dữ dội và căng bắp chân, giai đoạn đầu mạch mu chân và ống gót rõ, khoảng 8 đến 12 giờ sau khi áp lực khoang lớn hơn áp lực của động mạch thì mạch yếu dần và không sờ thấy, bàn chân lạnh, nhợt hoặc tím tái. Chẩn đoán xác định hội chứng khoang dựa vào lâm sàng và áp lực khoang đạt từ 30 mmHg trở lên theo phương pháp Whitesides. Tuy nhiên nếu có tổn thương mạch kết hợp với hội chứng khoang, ngoài các triệu chứng điển hình tại chỗ, dấu hiệu thiếu máu chi cấp tính và mất mạch ngoại vi thường có trước và xảy ra sớmsau khi bị tai nạn. Trong một số trường hợp, khó phân biệt thiếu máu chi do tổn thương động mạch hay do hội chứng khoang. Hai loại tổn thương này lại có cách can thiệp khác nhau và sự nhầm lẫn có thể mất cơ hội cứu chi thể nếu bỏ sót tổn thương động mạch.
1 6 -Triệu chứng toàn thân Sốc chấn thương do đau và mất máu, thường gặp trong trường hợp gãy xương lớn có tổn thương động mạch, tĩnh mạch và phần mềm phức tạp. Ngoài ra người bệnh có thể bị chấn thương sọ não, chấn thương ở vùng ngực bụng . Triệu chứng lâm sàng của sốc, hôn mê hoặc suy hô hấp có thể che lấp tổn thương mạch. Luke P.H. và cộng sự (2010) [77] nhận thấy những rối loạn toàn thân không những ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân mà còn có nguy cơ bỏ sót chẩn đoán tổn thương mạch máu. Thống kê của Bilgen S. và cộng sự (2009) [43], trong số 6769 bệnh nhân tử vong do chấn thương thì tổn thương mạch máu chiếm 0,9%. 1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng - Một số hình ảnh Xquang gãy xương, sai khớp cần lưu ý có tổn thương động mạch Hình thái: gãy xương, sai khớp di lệch lớn, đầu xương gãy sắc nhọn hướng về phía động mạch (ảnh 1.2. và ảnh 1.3) gợi ý có nguy cơ chèn ép động mạch. Ảnh 1.2: Hình ảnh Xquang gãy mâm chày ở BN đứt động mạch khoeo. *Nguồn: theo Trịnh Vũ Nghĩa (2010)[19]
1 7 Ảnh 1.3: Hình ảnh Xquang sai khớp gối ở BN tổn thươngđộng mạch khoeo ⃰ Nguồn: theo Perron A.D., Brady W.J., Sing R.F. (2001)[86] Vị trí: gãy 1/3 dưới xương đùi, gãy đầu dưới xương đùi, sai khớp gối hoặc gãy mâm chày có thể tổn thương động mạch khoeo. - Đo độ bão hoà oxy máu mao mạch (SpO₂) Bình thường độ bão hoà oxy máu mao mạch trong khoảng 95 - 100%. Khi có thiếu máu ngoại vi thì dòng chảy trong các mao mạch giảm hoặc mất sẽ làm thay đổi biên độ các sóng đồ thị và giá trị SpO₂. Do đó đo độ bão hoà oxy giúp đánh giá sự thiếu máu ở mô. Trong tổn thương động mạch sẽ có sự chênh lệch độ bão hoà oxy giữa bên tổn thương và bên đối diện. Ghosh M.M. (2005) [60] và một số tác giả khác [42], [45] cho rằng đo độ bão hòa oxy máu mao mạch cho các bệnh nhân chấn thương chi nhận thấy có nhiều ưu điểm là kỹ thuật rất đơn giản; thời gian tiến hành nhanh; có thể thực hiện nhiều lần hoặc liên tục và không gây tai biến. Khi có có sự chênh lệch độ bão hoà oxy giữa bên chấn thương và bên đối diện thì cần phải tiến hành các xét nghiệm thăm dò mạch để chẩn đoán tổn thương động mạch.Tuy nhiên các tác giả cũng cho rằng phương pháp này chỉ cho biết sự thiếu máu ở mô không cho biết vị trí tổn thương. Một số trường hợp độ bão hoà oxy giảm
1 8 không có tổn thương động mạch mà do sốc trụy mạch hoặc dùng các thuốc co mạch. Ngược lại khi tổn thương động mạch ở vị trí dưới các vòng nối cấp máu ngoại vi thì độ bão hòa oxy máu mao mạch có thể không thay đổi dẫn đến bỏ sót tổn thương. - Chỉ số huyết áp cánh tay - cổ chân (ABPI: Ankle Brachial Pressure Index) Chỉ số này được xác định bằng huyết áp tâm thu của động mạch chày sau ở cổ chân chi bị tổn thương chia cho huyết áp tâm thu động mạch cánh tay không bị tổn thương với sự trợ giúp của siêu âm Doppler. Bình thường ABPI = 1 đến 1,3. Nếu ABPI < 0,9 thì có giá trị chẩn đoán thiếu máu chi do tổn thương động mạch. Kobayashi L., Coimbra R., (2009) [73], cho rằng đây là một thăm dò cận lâm sàng dễ làm, thời gian triển khai rất ngắn, dễ áp dụng, độ nhạy và độ đặc hiệu có thể đạt 95% và 100% cho nên cần phối hợp với thăm khám lâm sàng để chẩn đoán sớm tổn thương động mạch ngoại vi do chấn thương kín. Tuy nhiên Kurtoglu M. và cộng sự (2009) [74] nhận thấy đo chỉ số mạch cánh tay – cổ chân chỉ có giá trị chẩn đoán loại trừ tổn thương mạch, không xác định được vị trí và hình thái tổn thương và khó tiến hành trong một số trường hợp như vết thương lớn, tổn thương phần mềm lan rộng, chi sưng nề nhiều. - Siêu âm Doppler mạch máu Ngày nay siêu âm Doppler mạch máu được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán các tổn thương mạch máu do chấn thương và bệnh lý. Theo các tác giả nghiên cứu về siêu âm Doppler mạch máu [48],[119] thì từng kiểu siêu âm sẽ có giá trị phân tích kết quả khác nhau: siêu âm hai chiều (2D) cho thấy mặt cắt giải phẫu của lòng mạch; siêu âm Doppler xung đánh giá huyết động của dòng máu qua phân tích phổ và nghe bằng tai; siêu âm Doppler màu thể hiện huyết động của dòng máu bằng màu.
1 9 Siêu âm Doppler mạch máu (đặc biệt là siêu âm Doppler màu) là một xét nghiệm để chẩn đoán chấn thương mạch máu thông dụng có thể đưa ra những hình ảnh tổn thương có giá trị như vị trí huyết khối lòng mạch, mất phổ động mạch dạng sóng 3 pha (ảnh 1.4) với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 95% và 99%, được tiến hành nhanh chóng nên không kéo dài thêm nhiều thời gian thiếu máu ngoại vi [49], [91]. Ảnh 1.4: Hình ảnh siêu âm Doppler: mất phổ sóng 3 pha động mạch khoeo *Nguồn: theo Trịnh Vũ Nghĩa (2010)[19] Siêu âm cũng là một thăm dò không xâm lấn, không nguy hiểm cho bệnh nhân và thầy thuốc nên có thể làm lại nhiều lần. Nhờ đó siêu âm Doppler mạch máu được chỉ định cho các trường hợp nghi tổn thương mạch cũng như kiểm tra kết quả phục hồi lưu thông mạch sau mổ. Ngày nay, những máy siêu âm nhỏ gọn, có thể thăm khám tại giường đối với những bệnh nhân chấn thương bị sốc nặng không cho phép di chuyển. Các tác giả cũng nhận thấy siêu âm Doppler có một số nhược điểm là kết quả còn phụ thuộc vào điều kiện máy móc và khả năng người làm, khó có thể tiến hành trong vết thương lớn chảy máu, máu tụ, chi sưng nề nhiều, vướng nẹp cố định gẫy xương, sai khớp. Vì vậy trongnhững trường hợp này có chỉ định chụp động mạch hoặc chụp cắt lớp vi tính động mạch để tìm tổn thương.
2 0 - Chụp động mạch Năm 1953 Sven-Ivar Seldinger (1921-1998) (trích từ [36],[70]) một nhà điện quang Thụy Điển đã báo cáo mô tả kỹ thuật chọc kim qua da để đặt catheter và tiêm chất cản quang vào động mạch qua đó chụp thăm dò tổn thương mạch máu do bệnh lý. Từ đó kỹ thuật này mang tên là Seldinger. Kỹ thuật chụp này sử dụng loại thuốc cản quang chứa Iod không Ion hoá, tan trong nước, rất ít tai biến và có độ nhạy và đặc hiệu cao (94% - 100% và 86% - 98%) [36],[70] nên chụp động mạch được coi như một tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán tổn thương động mạch. Các hình ảnh tổn thương của chụp động mạch có thể là tắc động mạch (ảnh 1.5), co thắt hoặc khuyết cản quang do đụng dập nội mạc[86]. Ảnh 1.5: Hình ảnh tắc động mạch khoeo kết hợp gãy 1/3dưới xương đùi trên phim chụp động mạch. ⃰ Nguồn: theo Perron A.D. và cộng sự (2001)[86] Nhược điểm của chụp mạch là có nguy cơ gây máu tụ, nhiễm khuẩn tại chỗ, tắc mạch do huyết khối, kéo dài thời gian thiếu máu chi, phải di chuyển
2 1 bệnh nhân đến vị trí chụp. Do sử dụng tia X nên chụp mạch không có chỉ định cho bệnh nhân có thai thời kỳ đầu. Chevalier J.M., và cộng sự (1995) [108] cùng nhiều tác giả [36], [102],[109], [115] thống nhất chỉ chụp động mạch cấp cứu nhóm bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ tổn thương động mạch hoặc chụp động mạch tại phòng mổ cho biết rõ hơn về vị trí, tính chất thương tổn, tuần hoàn bên để chọn đường mổ phù hợp và phương pháp xử trí tổn thương mạch trong đó có thể chuẩn bị vật liệu ghép. - Chụp cắt lớp vi tính động mạch Foster B.R. và cộng sự (2011)[55] và một số tác giả [59], [69], [90] đã thông báo kết quả thành công của kỹ thuật chụp cắt lớp động mạch sử dụng máy chụp cắt lớp đa dãy với khả năng dựng hình 3 chiều trong chẩn đoán tổn thương mạch chi dưới do chấn thương hoặc bệnh lý với độ nhạy 100%. Ảnh 1.6: Hình ảnh tắc đoạn động mạch chày sau kèm gãy 1/3 trên xương cẳng chân trên phim chụp cắt lớp vi tính *Nguồn: theo Gakhal M.S., Sartip K.A.,(2009) [58]
2 2 Ưu điểm của phương pháp này là cho thấy hình ảnh rõ nét của vị trí, hình thái tổn thương động mạch như tắc mạch (ảnh 1.6), co thắt mạch, tuần hoàn bên và các tổn thương khác như máu tụ, gãy xương[58]. Chụp cắt lớp mạch máu đòi hỏi thiết bị đắt tiền, kỹ thuật phức tạp (phải sử dụng máy đa dãy đầu dò, thường phải từ 8 dãy trở lên mới có thể đánh giá được) nên chỉ được thực hiện tại một số trung tâm y tế chuyên khoa. Nhược điểm giống chụp động mạch cản quang là kéo dài thời gian thiếu máu chi, không di chuyển khi bệnh nhân đang bị sốc hay phụ nữ có thai giai đoạn đầu nên cân nhắc khi chỉ định. Hiện nay trên thế giới đã có những quan điểm mới trong chẩn đoán sớm tổn thương động mạch trong gãy xương, sai khớp chi dưới. Dựa vào triệu chứng lâm sàng điển hình là mất mạch ngoại vi và hội chứng thiếu máu chi cấp tính là đủ để chẩn đoán xác định tổn thương động mạch. Khi gãy xương, sai khớp mà chỉ có các dấu hiệu mạch ngoại vi yếu, độ bão hòa oxy máu mao mạch (Sp02) giảm hoặc chỉ số huyết áp cánh tay – cổ chân (ABPI)< 0,9 thì cần siêu âm Doppler mạch hoặc chụp cắt lớp vi tính động mạch để tìm tổn thương động mạch. Chụp động mạch có bơm thuốc cản quang ít được sử dụng để chẩn đoán tổn thương động mạch. 1.4. Điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới 1.4.1. Phẫu thuật Tùy thuộc vào tình trạng toàn thân, mức độ tổn thương, thời gian thiếu máu chi mà quyết định phục hồi lưu thông mạch, thắt mạch, xử trí gãy xương, sai khớp haycắt cụt chi cấp cứu. Lê Ngọc Thành (2002) [29] và Topal A.E, Eren M.N. Celik Y. (2010) [100] đều thống nhất những trường hợp tổn thương tại chỗ quá nặng, tình trạng sốc chấn thương không cải thiện mặc dù được hồi sức tích cực bằng truyền dịch, truyền máu và giảm đau hoặc thiếu máu chi không hồi phục do đến muộn cần cắt cụt chi cấp cứu để đảm bảo tính mạng người bệnh. Thắt mạch chủ yếu để đề phòng chảy máu thứ phát, nhưng biện pháp này có nguy cơ hoại tử chi do thiếu máu phía ngoại vi. Trong chiến tranh thế giới thứ II, các
2 3 tác giả De Barkey M.E., Simone F.A. (trích từ [13]) đã thống kê cho thấy thắt động mạch đùi, động mạch khoeo tỉ lệ cắt cụt chi lần lượt là 81% và 72,5%. Wahlberg E. và cộng sự (2007) [102] cho rằng chỉ thắt mạch máu khi: tình trạng sốc nặng không cho phép kéo dài phẫu thuật; các cơ sở điều trị không có khả năng khâu nối mạch máu hoặc tổn thương động mạch ở vị trí cho phép thắt với độ an toàn cao (thắt động mạch chày trước nếu động mạch chày sau không bị tổn thương). Ngày nay, với sự phát triển mạnh mẽ của gây mê, hồi sức và phẫu thuật mạch máu, chỉ định thắt mạch trong chấn thương rất hạn chế. Quan điểm phẫu thuật bảo tồn chi trong gãy xương, sai khớp có tổn thương động mạch là cần sớm cấp máu ngoại vi đặc biệt là chi bị thiếu máu kéo dài. Tuy nhiên sửa chữa tổn thương động mạch trước thì miệng nối có thể bị đứt, rách hoặc xoắn vặn khi nắn chỉnh và cố định gãy xương, sai khớp. Frykberg E.R. (2005) [57] cũng như một số tác giả khác[18], [28],[89] thống nhất là tùy từng trường hợp cụ thể mà quyết định phương pháp xử trí phù hợp. Bệnh nhân đến sớm có thể sửa chữa tổn thương động mạch sau. Nếu thời gian thiếu máu chi kéo dài thì phải phục hồi lưu thông động mạch trước để ưu tiên cấp máu cho ngoại vi . - Xử trí tổn thương xương khớp Xử trí tổn thương xương khớp có tổn thương động mạch có 2 quan điểm khác nhau. Một số tác giả [42], [71], [83] cho rằng cần xử trí ổ gãy xương, sai khớp triệt để thì đầu: nắn chỉnh phục hồi lại hình thể giải phẫu, kết hợp xương bên trong hoặc bên ngoài, cố định khớp và xử trí tổn thương dây chằng, bao khớp, gân. Tuy nhiên nhược điểm là kéo dài cuộc mổ và tăng thời gian thiếu máu chi. Gần đây Glass G.E., Pearse M.F (2009) [62] và một số tác giả khác [19], [73] nhận thấy nên xử trí ổ gãy xương, sai khớp tạm thời trước khi phục hồi lưu thông mạch. Sau mổ khi tổn thương động mạch đã ổn định nếu cần thiết có thể phẫu thuật lại để kết hợp xương bên trong hoặc sửa chữa tổn thương dây chằng, bao khớp.
2 4 Các phương pháp cố định: tùy thuộc vào vị trí gãy, độ gãy hở hoặc sai khớp mà lựa chọn phương pháp phù hợp. Đóng đinh nội tuỷ Kuntscher cho gãy kín hoặc gãy hở độ I và độ II ở 1/3 giữa thân xương đùi và thân xương chày đến sớm trước 6 giờ với ưu điểm là thời gian tiến hành nhanh, cố định xương vững chắc, tuy nhiên có nguy cơ nhiễm khuẩn cao. Cố định xương bên ngoài được nhiều tác giả sử dụng đặc biệt cho gãy xương hở phức tạp hoặc gãy xương hở đến muộn vì đây là những trường hợp nguy cơ nhiễm khuẩn rất cao sau mổ. Trong TTMM kết hợp gãy xương, sai khớp cần lựa chọn cách cố định ngoài một bên, một bình diện là cọc ép ren ngược chiều [21], khung Hoffmann [103], khung F.E.S.S.A [117]. Ưu điểm của phương pháp này là thời gian tiến hành kết hợp xương tương đối nhanh, không phụ thuộc đường mổ để xử trí tổn thương mạch máu, không đưa vật liệu kết xương vào ổ gãy xương. Phẫu thuật ít xâm lấn xung quanh ổ gãy nên hạn chế tổn thương cơ, mạch máu trong quá trình phẫu thuật, nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ thấp và có thể tạo hình vạt da cân, cơ có cuống mạch để che phủ khuyết hổng phần mềm. Cố định gãy xương, sai khớp vững chắc sẽ giúp bệnh nhân vận động sớm sau mổ. Nhược điểm của loại cố định ngoài này là khó nắn chỉnh các di lệch của ổ gẫy sau mổ, khả năng chịu lực tì nén kém hơn so với cố định ngoài hai bên, hai bình diện [21]. Các phương pháp cố định xương khớp đơn giản như xuyên đinh Kirschner, bắt vít xốp và xuyên đinh Kirschner cho gãy mâm chày, gãy đầu dưới xương đùi; đóng đinh Steinmann sau kéo nắn sai khớp gối có ưu điểm là thời gian tiến hành nhanh, hạn chế đưa vật liệu vào ổ gẫy, cố định xương tương đối vững chắc, có thể vận động sớm. Tuy nhiên nếu sử dụng phương pháp này bệnh nhân khó chịu lực tì sớm nên thường phải bó bột tăng cường khi tập đi trong thời kỳ đầu [19], [28]. - Xử trí tổn thương động mạch Mục đích của xử trí tổn thương động mạch là nhanh chóng phục hồi lưu thông mạch để cấp máu cho phần chi dưới tổn thương. Dựa vào hình thái tổn thương động mạch mà có phương pháp xử trí phù hợp.
2 5 Đối với co thắt động mạch đơn thuần chỉ cần bóc lớp vỏ ngoài động mạch để loại bỏ mạng thần kinh giao cảm, tiêm Xylocain 1% xung quanh thành mạch. Nếu không kết quả có thể sử dụng catheter Fogarty để nong mạch hoặc lấy huyết khối trong lòng mạch [12], [30]. Từ năm 1963 Thomas J. Fogarty (trích từ [8]) người Mỹ đã giới thiệu catheter Fogarty là ống có quả bóng để lấy bỏ các cục máu đông trong lòng động mạch do huyết khối tại chỗ (thrombose) hoặc cục máu từ xa đến (embolise). Catheter Fogarty là một kỹ thuật ít xâm lấn nên hiện nay được dùng rộng rãi trong phẫu thuật mạch máu và can thiệp mạch để điều trị bệnh lý và chấn thương động mạch. Tổn thương thực thể động mạch có nhiều loại khác nhau. Theo Đặng Hanh Đệ (2005) [5], nguyên tắc phục hồi lưu thông động mạch có tổn thương thực thể trước hết phải kiểm soát lưu thông đầu trung tâm và đầu ngoại vi của động mạch bị tổn thương. Nếu dòng chảy yếu hoặc tắc mạch phải dùng catheter Fogarty để nong mạch và lấy bỏ huyết khối lòng mạch. Bơm rửa lòng mạch bằng dung dịch NaCl 9‰ có pha Heparin theo tỉ lệ 1000 đv/ 100 ml. Mép của đoạn mạch bị thương được cắt đến tổ chức lành (nhìn thấy nội mạc của mạch màu trắng không xơ rách, không tụ máu) trước khi khâu nối. Khi tiến hành khâu nối cần để miệng nối không được căng hoặc hẹp. Nếu mất đoạn động mạch trên 2 cm phải ghép mạch; với vết thương bên thì phải khâu ngang. Cuối cùng trước khi đóng vết mổ phải kiểm tra để đảm bảo miệng nối hết chảy máu, tuần hoàn hạ lưu đã phục hồi và miệng nối phải được che phủ bằng phần cơ, cân hoặc da [5], [30]. Các kỹ thuật phục hồi lưu thông động mạch có tổn thương thực thể: Đối với vết thương nhỏ, sau khi cắt lọc mép vết thương, khâu kín bằng chỉ Prolene 6-0 hoặc 7-0. Các tổn thương đứt mạch cần cắt lọc đến tổ chức lành và khâu nối tận – tận bằng mũi khâu vắt hoặc mũi rời. Trường hợp mất đoạn động mạch trên 2 cm thì phải ghép mạch. Có hai loại vật liệu có thể dùng để ghép đó là mạch nhân tạo và tĩnh mạch tự thân. Mạch nhân tạo có ưu điểm là vật liệu cho phép lựa chọn kích thước phù hợp, không kéo dài thời gian phẫu thuật thêm để lấy mạch, nhưng
2 6 nguy cơ nhiễm khuẩn mảnh ghép rất cao, dễ bị gập góc, xẹp khi đi qua vùng khớp dễ gây tắc mạch. Theo Lê Ngọc Thành (2004) [30] để khắc phục nhược điểm này có thể sử dụng tĩnh mạch tự thân để thay thế. Tổn thương mất đoạn động mạch ở vị trí khuyết hổng tổ chức phần mềm lớn không đủ che phủ động mạch hoặc vết thương có nhiều dị vật bẩn, đến muộn nếu khâu nối hoặc ghép mạch tại vị trí này sẽ có nguy cơ nhiễm trùng rất cao gây chảy máu hoặc tắc mạch thứ phát (đặc biệt là vùng có nguy cơ hoại tử chi nếu thắt mạch như động mạch đùi, động mạch khoeo). Do đó có thể lựa chọn phương pháp bắc cầu ngoài giải phẫu bằng đoạn tĩnh mạch tự thân sau khi thắt động mạch tổn thương. Miệng nối tận - bên ở phía trên là động mạch đùi nông hoặc đoạn trên động mạch khoeo; miệng nối tận - tận phía dưới là đoạn dưới động mạch khoeo hoặc thân động mạch chày mác[108]. - Một số can thiệp tích cực Rửa mạch cho chi bị tổn thương (rửa mạch) Hội chứng tiêu cơ vân cấp được đề cập lần đầu tiên bởi Bywaters và Beal từ năm 1941 với tên gọi “Hội chứng vùi lấp”mô tả những bệnh nhân bị bom vùi dưới đống đổ nát, không có dấu hiệu gì đặc biệt nhưng khi được cấp cứu ra khỏi nơi bị nạn thì xuất hiện dấu hiệu sốc, nước tiểu có màu đỏ, thể tích giảm dần đến vô niệu và bệnh nhân bị tử vong trong 10 ngày trong bệnh cảnh suy thận cấp [32]. Tương tự như vậy, sau khi tháo garo hay phục hồi lưu thông cho những bệnh nhân bị tổn thương mạch máu đến muộn. Delhumeau A., Jacope J.P., Houet J.F., Granry J.C., (1990) [50], Mommsen P., Zeckey C., Hildebrand F., Frink M. (2010) [81] cũng có gặp tình huống này. Vì thế khi chi bị thiếu máu nặng kéo dài do chấn thương động mạch, do bệnh lý tắc động mạch hoặc do garo liên tục quá 3 giờ trước đây một số tác giả đã tiến hành cắt cụt chi cấp cứu để đảm bảo an toàn tính mạng bệnh nhân. Nếu phục hồi lưu thông mạch sẽ gây hội chứng tái tưới máu như gây ngừng tim do kali máu tăng cao đột ngột; suy thận cấp do một lượng lớn Myoglobin được giải phóng ra từ tiêu cơ vân cấp gây lắng đọng và hoại tử ống thận; nhiễm trùng, nhiễm độc toàn thân do các
2 7 sản phẩm chuyển hóa thiếu oxy như các axit lactic, lactat dehydrogenase (LDH), axit pyruvic, kali và các độc tố của vi khuẩn; Nguyễn Hữu Ước (2005) [38] chủ trương tiến hành rửa mạch cho những bệnh nhân bị tắc động mạch cấp tính có thời gian thiếu máu trên 6 giờ đặc biệt ở người già, người bị suy tim. Piriou V. và cộng sự (2007) [115] cho rằng những bệnh nhân bị tổn thương động mạch đùi hoặc động mạch khoeo có thời gian thiếu máu ngoại vi kéo dài nếu có chỉ định phục hồi lưu thông mạch phải loại bỏ bớt những sản phẩm độc hại do chuyển hóa thiếu oxi trong máu tĩnh mạch trước khi được đưa vào tuần hoàn chung. Thời điểm rửa mạch được tiến hành trước khi xử trí tổn thương mạch máu và gãy xương sai khớp. Dùng dung dịch NaCl 9‰ pha với Heparin bơm vào động mạch cho chi bị thiếu máu và lấy bỏ máu tĩnh mạch để cho dịch bơm rửa và máu có nhiều độc tố thoát ra ngoài. Sau đó có thể dùng thêm dung dịch NaHC03 1,4% để rửa mạch. Đây là phương pháp có nhiều ưu điểm là loại bỏ phần lớn các sản phẩm chuyển hóa độc hại trong máu tĩnh mạch trước khi trở về tuần hoàn chung; kỹ thuật tiến hành tương đối đơn giản nên có thể áp dụng được tại nhiều cơ sở y tế. Tuy nhiên có thể mất một lượng máu khoảng 500 ml và nguy cơ biến chứng tắc mạch hoặc chảy máu do vết mổ tĩnh mạch. Cầu nối (shunt) mạch máu tạm thời Trong tổn thương động mạch, đặc biệt hay gặp ở chi dưới, một trong những nguyên nhân dẫn đến cắt cụt chi là do tình trạng thiếu máu ở vùng ngoại vi kéo dài trên 6 giờ [6], [25], [65]. Đối với tổn thương động mạch đến sớm cần ghép mạch tự thân hoặc kèm theo tổn thương tĩnh mạch, gãy xương, sai khớp thì vẫn có nguy cơ thiếu máu chi không hồi phục vì cần phải mất thời gian dài để cắt lọc vết thương phần mềm, xử trí tổn thương xương, khớp, tĩnh mạch hoặc lấy mảnh ghép tĩnh mạch. Theo Wahlberg E. và cộng sự (2007) [102] cầu nối động mạch được thực hiện cho các trường hợp tổn thương động mạch kèm theo gãy xương có thiếu máu ngoại vi trên 6 giờ; tổn thương kết hợp động mạch - tĩnh mạch cần ghép đoạn động mạch bằng tĩnh mạch tự thân; tổn thương động mạch trong đa chấn thương cần phẫu thuật
2 8 cấp cứu cầm máu các tổn thương tạng đang chảy máu nhiều (vỡ gan, vỡ lách) hoặc máu tụ nội sọ chèn ép não trước khi phục hồi lưu thông mạch; tổn thương động mạch cần vận chuyển đến tuyến phẫu thuật mà thời gian phải kéo dài nhiều giờ [96]. Borut L.T. (2010) [46], Feliciano D. V. và Subramanian A. (2011) [54] cho rằng sử dụng Pruitt–Inahara shunt (hình 1.3) làm cầu nối mạch tạm thời. Tuy nhiên trong một số trường hợp có thể thay thế bằng ống nhựa có tráng silicon có kích thước phù hợp với mạch máu và chiều dài hợp lý như dây truyền máu, dây dẫn lưu não thất ổ bụng để làm cầu nối. Tuy nhiên, trong quá trình đặt cầu nối (shunt) động mạch tạm thời, cần theo dõi tại chỗ, tuần hoàn ngoại vi và kiểm tra bằng siêu âm Dopper để phát hiện sớm biến chứng tắc, tuột hoặc chảy máu cầu nối làm ảnh hưởng đến sự cấp máu cho phía ngoại vi [54], [61], [68], [89]. Hình 1.3: Mô hình cầu nối (Pruitt–Inahara shunt) mạch máu tạm thời ⃰ Nguồn: theo Rasmussen T.E. và cộng sự. (2006)[89] Mở cân Một số trường hợp tổn thương động mạch có kèm theo hội chứng khoang nên cần mở cân cấp cứu ngay từ đầu để làm giảm áp lực khoang tạo điều kiện cho lưu thông máu ở chi. Mở cân cũng giúp phân biệt hội chứng khoang đơn thuần hay có kết hợp với tổn thương động mạch. Nếu sau khi mở cân kiểm tra thấy mạch ngoại vi đập rõ, đầu chi hồng ấm thì không có tổn thương động mạch. Theo một số tác giả
2 9 [14], [30], [53], [97], [113] mở cân để dự phòng hội chứng khoang sau mổ cho các trường hợp tổn thương kết hợp động mạch - tĩnh mạch; đụng dập phần mềm nặng; thời gian thiếu máu ngoại vi trên 6 giờ hoặc tình trạng sốc nặng trước mổ. - Xử trí các tổn thương khác Sửa chữa tổn thương tĩnh mạch Tổn thương tĩnh mạch chính như tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch khoeo, tĩnh mạch thân chày mác cần được phục hồi lưu thông [13], [47], [57]. Theo Dương Đức Hùng (2005) [12] kỹ thuật sửa chữa tổn thương tĩnh mạch tương tự như đối với tổn thương động mạch nhưng cần được tiến hành trước. Dueck A.D. và cộng sự (2004) [52] nhận xét do vai trò đưa máu từ ngoại vi trở về trung tâm nên khi các tĩnh mạch bị tổn thương được phục hồi sẽ tránh ứ đọng máu ngoại vi, giảm phù nề chi tạo điều kiện cho tuần hoàn động mạch tốt hơn đề phòng các biến chứng tại chỗ sau mổ như hội chứng khoang, nhiễm khuẩn và thiếu máu chi không hồi phục. Do vậy, nếu phải thắt các tĩnh mạch chính ở chi, một số tác giả khuyên cần mở cân dự phòng để giảm nguy cơ hội chứng chèn ép khoang sau mổ [12], [53], [85],[114]. Xử trí tổn thương phần mềm Cắt lọc triệt để tổ chức da, cân và cơ bị giập nát, lấy hết dị vật đề phòng nhiễm khuẩn sau mổ đóng vai trò quan trọng. Tuy nhiên, theo Rasmussen T.E. và cộng sự (2006) [89] thì giai đoạn đầu khi có thiếu máu chi, rất khó để nhận biết tổn thương phần mềm phải cắt bỏ. Do đó cắt lọc sau đặt cầu nối động mạch tạm thời hoặc sau phục hồi lưu thông động mạch sẽ giúp giữ lại tổ chức còn chảy máu. Nếu có khuyết hổng phần mềm lớn phải phẫu thuật chuyển vạt cơ có cuống mạch liền để che phủ xương, mạch máu, thần kinh. Laurian C., Ogiez N. (1995) [111] cho rằng cần ưu tiên che phủ mạch cấp cứu khi có khuyết hổng phần mềm, còn đối với các tổ chức khác có thể thực hiện thì hai sau mổ. 1.4.2. Hồi sức, phòng chống đông máu Khi cấp cứu bệnh nhân tổn thương mạch máu có sốc giảm thể tích cần hồi sức tích cực không những duy trì khối lượng tuần hoàn đảm bảo tính mạng người bệnh
3 0 mà còn tăng tưới máu ngoại vi cho chi bị thương và phòng các biến chứng do hội chứng tái tưới máu đặc biệt là suy thận cấp do tiêu cơ vân cấp [3], [33], [34]. Những bệnh nhân bị thiếu máu nặng phải nhanh chóng bù lại lượng máu đã mất. Một số loại dịch và cao phân tử có thể truyền ngay là NaCl 9‰, NaHCO31,4%, Glucose 5%, Dextrose. Tốc độ truyền dịch khoảng 1500 - 2000 ml/ giờ cho đến khi huyết áp tối đa lên trên 90 mmHg, áp lực tĩnh mạch trung tâm từ 8 - 10 cm H20. Harrell D.J. và cộng sự (1997) [66] cho rằng thuốc chống đông cần được sử dụng để phòng tắc mạch do huyết khối khi tổn thương động mạch. Một trong những thuốc có tác dụng chống đông là Heparin được Mc Lean J. đã phát minh ra từ năm 1918 nhưng đến năm 1930 mới có mặt trên thị trường [78]. Heparin có tác dụng phòng chống đông máu theo cơ chế ngăn cản sự chuyển hóa Prothombin thành Thrombin. Mặt khác Heparin mang điện tích âm và có khả năng bám vào nội mạc mạch máu làm giảm khả năng kết dính tiểu cầu phòng hình thành huyết khối tắc mạch trong bệnh lý và chấn thương mạch. Trong chấn thương mạch máu, Heparin có thể dùng trước và trong mổ với liều là 200 đơn vị/ kg/ 24 giờ pha vào 500ml huyết thanh NaCl 0,9% truyền tĩnh mạch chậm. Nguyễn Hữu Ước (2002) [37] cho rằng dùng Heparin sớm ngay sau khi bị chấn thương động mạch có thể ngăn cản quá trình hình thành huyết khối khi có tổn thương nội mạc. Sau mổ duy trì liều Heparin trong 48 giờ, những trường hợp tổn thương đụng dập mạch máu nặng có thể tiêm Heparin kéo dài trong 1 tuần. 1.4.3. Điều trị và chăm sóc sau phẫu thuật - Phòng chống suy thận cấp: khi đụng dập các khối cơ lớn hoặc thiếu máu ngoại vi kéo dài có nguy cơ bị suy thận cấp rất cao do hội chứng tiêu cơ vân cấp làm tắc ống thận. Vì vậy cần theo dõi thể tích nước tiểu hàng ngày, xét nghiệm Ure, Creatinin, Creatinkinase máu, điện giải đồ. Thuốc lợi tiểu chỉ dùng sau khi đã bù đủ dịch và nâng huyết áp tâm thu trên 90 mmHg để giúp tạo ra dòng nước tiểu lớn đào thải các chất độc và loại bỏ nhanh lượng myoglobin. Dùng thuốc tác dụng mạnh trên ống thận như Furosemit với liều
3 1 tấn công 5mg/ kg cân nặng cơ thể tiêm tĩnh mạch chậm trong 20 – 30 phút sau đó truyền tĩnh mạch liên tục để duy trì [3], [32]. - Phòng chống chảy máu: biến chứng chảy máu sau mổ chấn thương mạch ít gặp (chỉ chiếm 1 – 2%) nhưng nguy hiểm. Nguyên nhân chảy máu có thể do kỹ thuật khâu nối mạch, cầm máu không triệt để hoặc dùng thuốc chống đông gây rối loạn đông máu. Khi có dấu hiệu mất máu, vết mổ chảy máu hoặc chảy máu trong hình thành khối máu tụ to nhanh cần tiến hành phẫu thuật cấp cứu để cầm máu, kết hợp truyền máu, xét nghiệm chức năng đông máu để sử dụng thuốc chống đông hợp lý [31]. - Phòng chống tắc mạch: tắc mạch gây thiếu máu chi không hồi phục có thể cắt cụt chi thì 2 nếu không phát hiện kịp thời. Biến chứng này thường xảy ra trong 48 giờ đầu sau mổ. Nguyên nhân do kỹ thuật khâu nối mạch, do nhiễm khuẩn hoặc bệnh nhân không được dùng thuốc chống đông. Nếu mạch ngoại vi yếu hoặc không sờ thấy, đầu chi lạnh, nhợt cần siêu âm Doppler mạch để chẩn đoán xác định và phẫu thuật sớm để phục hồi lưu thông mạch kết hợp dùng thuốc chống đông [8]. - Phòng chống nhiễm khuẩn: nguy cơ nhiễm khuẩn thường xảy ra sau mổ gãy xương hở phức tạp, gãy xương hở đến muộn và thời gian cuộc mổ kéo dài. Ngoài việc dùng kháng sinh, chăm sóc vết mổ, ống dẫn lưu thì nâng cao sức đề kháng cơ thể sẽ hạn chế được biến chứng này. - Phục hồi chức năng: tập vận động sớm từ ngày thứ 2 hoặc thứ 3 sau mổ như thay đổi tư thế, gấp duỗi các ngón chân, khớp cổ chân và khớp gối. Khi đã có kết quả Xquang xương khớp sau mổ thì tiến hành cho bệnh nhân tập vận động chủ động và thụ động với cường độ tăng dần [22]. Tập luyện sớm sau mổ giúp tăng cường tuần hoàn máu nuôi dưỡng tổ chức, giảm phù nề và tránh biến chứng viêm tắc tĩnh mạch, rối loạn dinh dưỡng, teo cơ, cứng khớp. Ngày nay trên thế giới, việc điều trị tổn thương động mạch kết hợp gãy xương, sai khớp chi dưới đã có nhiều tiến bộ đáng kể. Phương pháp phẫu thuật chủ yếu là xử trí gãy xương, sai khớp bằng cố định bên ngoài hoặc cố định bên trong đơn giản và
3 2 nhanh chóng phục hồi lưu thông mạch máu bằng khâu, nối hoặc ghép tĩnh mạch tự thân. Những trường hợp có thiếu máu kéo dài được tiến hành rửa mạch của chi bị thương, đặt cầu nối động mạch tạm thời để cấp máu ngay cho ngoại vi và mở cân dự phòng đã mang lại hiệu quả cao trong điều trị. Ngoài phẫu thuật, vấn đề hồi sức tích cực trước, trong và sau mổ giúp phòng chống sốc và suy thận cấp kết hợp với dùng thuốc chống đông (Heparin) đã làm giảm tỷ lệ biến chứng sau mổ. 1.5. Tình hình điều trị tổn thương mạch máu và tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp trên thế giới và Việt Nam Trến thế giới những vấn đề đặt ra để điều trị tổn thương mạch máu đã có từ rất sớm. Tuy nhiên, hầu hết các ca phẫu thuật thắt mạch đều thất bại do tình trạng nhiễm khuẩn, hoại tử chi tiếp diễn do thiếu máu không hồi phục. Năm 1759, Hallowel, một phẫu thuật viên người Anh đã tiến hành khâu vết thương bên động mạch cánh tay. Đây là phẫu thuật phục hồi lưu thông dòng máu thành công lần đầu tiên trên người. Đến năm 1897 Murphy, người Mỹ, đã khâu nối tận – tận động mạch đùi thành công. Nhà phẫu thuật người Pháp là Alexis Carel (1906) đã tiến hành ca ghép đoạn động mạch bằng tĩnh mạch tự thân và đưa ra kỹ thuật khâu nối mạch máu ba mũi chuẩn hình tam giác. Nhờ những đóng góp to lớn của mình cho y học, Carel đã được nhận giải thưởng Nobel vào năm 1912. Cầu nối (shunt) động mạch tạm thời đã được dùng thường quy để phẫu thuật động mạch cảnh và đến năm 1971, Eger M. lần đầu tiên đã sử dụng thành công cầu nối động mạch tạm thời để điều trị tổn thương động mạch dưới đòn và động mạch khoeo trong chiến tranh với mục đích cầm máu vết thương nhưng vẫn có thể tưới máu phần chi dưới tổn thương một cách nhanh chóng trong khi chờ phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch. Một số thống kê về kết quả điều trị tổn thương mạch máu trên thế giới Thời kỳ chiến tranh thế giới lần thứ 2, De Bakey và Simeone (1946) [118] thống kêcó 2471 ca tổn thương động mạch. Hầu hết trong số này được điều trị bằng
3 3 thắt mạch, tỉ lệ cắt cụt là 49%. Chỉ có 81 ca được khâu vết rách thành bên hoặc nối tận - tận nhưng tỉ lệ cắt cụt cũng rất cao (35%) do nhiễm khuẩn. Ông đã rút ra kết luận là những tổn thương mạch máu do hỏa khí nếu điều kiện không đảm bảo để sửa chữa có thể thắt mạch để cầm máu, cứu tính mạng bệnh nhân. Nhờ đó ông đã có cơ hội đóng góp cho sự phát triển và tiến bộ của chuyên ngành phẫu thuật mạch máu trong 50 năm sau đó (1946 – 1996). Từ những kinh nghiệm từ hai cuộc chiến tranh thế giới, đến thời kỳ xung đột tại Triều Tiên, việc điều trị tổn thương mạch máu đã đạt được thành công, giảm tỉ lệ cắt cụt chi. Có nhiều nguyên nhân cần phải kể đến đó là vận chuyển bệnh nhân nhanh chóng từ chiến trường về cơ sở phẫu thuật bằng máy bay trực thăng, sự kết hợp giữa gây mê với phẫu thuật, kháng sinh, truyền máu. Thống kê của Hughes (1958) [107] trong số 304 tổn thương mạch có 269 được phục hồi lưu thông, còn lại được thắt mạch. Tỉ lệ cắt cụt chi là 13%, một kết quả đáng ghi nhận so với tỉ lệ cắt cụt chi 49% trong chiến tranh thế giới thứ 2. Schlickewei W. và cộng sự (1992) [93] thuộc trường đại học tổng hợp Freiburg, Đức đã thống kê từ năm 1970 đến 1990 có 113 trường hợp gãy xương chi trên và chi dưới có tổn thương động mạch với 23 trường hợp phải cắt cụt chi thì đầu. Còn lại được phẫu thuật bảo tồn chi; cố định gãy xương chủ yếu sử dụng cọc ép ngoài, những gãy xương quanh khớp khuỷu và quanh khớp gối được kết hợp bên trong bằng đóng đinh Kirschner nên giảm thời gian thiếu máu chi, hạn chế nhiễm khuẩn sau mổ; sửa chữa tổn thương mạch hầu hết được ghép mạch tự thân (80%), còn lại là ghép mạch nhân tạo, khâu và nối mạch; tỉ lệ mở cân đề phòng hội chứng khoang sau mổ là 28,3%. Kết quảcó 11 BN (9,7%) bị tử vong vì đa chấn thương; 27 BN (23,9%) phải cắt cụt thì 2 do gãy hở độ IIIC và thời gian thiếu máu chi quá 6 giờ. Nghiên cứu của Katsamouris A.N. và cộng sự (1995) [71] tại khoa phẫu thuật mạch máu thuộc Bệnh viện trường đại học Herakleion, Hy Lạp, cho thấy có 25 trường hợp với 41 tổn thương động mạch kết hợp với gãy xương chi. Hầu hết các bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng điển hình của tổn thương động mạch, số còn lại bị
3 4 sốc kèm theo dấu hiệu thiếu máu chi điển hình hoặc không điển hình nên chẩn đoán muộn. Tổn thương động mạch khoeo chiếm tỉ lệ cao nhất (26,8%), tiếp theo là động mạch cánh tay, động mạch đùi, động mạch chày trước và chày sau. Đa số tổn thương động mạch được phục hồi lưu thông bằng ghép mạch tự thân, ghép mạch nhân tạo hoặc nối tận tận, chỉ có 8 động mạch được thắt mạch. Trong số 12 tổn thương động mạch – tĩnh mạch kết hợp, có 8 tĩnh mạch được khâu nối. Kết hợp xương gãy bằng cố định ngoài cho 21 trường hợp và có 4 trường hợp được cố định bột bổ sung. Đặt cầu nối động mạch tạm thời cho 4 trường hợp và 12 trong 18 trường hợp tổn thương động mạch chi dưới được mở cân. Kết quả tất cả các trường hợp tổn thương động mạch chi trên được bảo tồn chi thành công, 2 trong 18 trường hợp (11,1%) tổn thương động mạch chi dưới phải cắt cụt chi. Theo dõi sau 2 năm, có 20 trường hợp có chức năng chi phục hồi rất tốt và tốt, số còn lại chức năng chi trung bình và kém. Năm 2009, Glass G.E., Pearse M.F [62] đã tổng hợp 10 báo cáo tại hội nghị Ngoại khoa ở Liverpool, Anh cho biết có 101 gãy xương chi dưới có tổn thương động mạch. Hầu hết các trường hợp gãy xương được kết hợp xương bằng cố định ngoài (67%), một số được đóng đinh nội tủy và đinh Kirschner. Có 71 trường hợp (70%) bị đụng dập, đứt mất đoạn động mạch được ghép mạch tự thân số còn lại được ghép mạch nhân tạo và khâu nối trực tiếp. Có 18 bệnh nhân (17,8%) được đặt cầu nối động mạch tạm thời với thời gian lưu cầu nối trung bình là 222 phút; 37/ 101 trường hợp (36,6%) được mở cân dự phòng. Kết quả 77% chi được điều trị bảo tồn chi thành công. Trong số 23 trường hợp phải cắt cụt chi thì nhóm thiếu máu chi < 6 giờ chiếm tỉ lệ 13% so với 39% của nhóm thiếu máu chi ≥ 6 giờ, nhóm đặt cầu nối động mạch tạm thời chiếm tỉ lệ 13% so với 27% của nhóm không đặt cầu nối động mạch. Một số thống kê về kết quả điều trị tổn thương mạch máu trong gãy xương, sai khớp tại Việt Nam Năm 1986 Lương Tử Hải Thanh [31] tổng kết 84 trường hợp với 99 tổn thương mạch máu được điều trị tại bệnh viện Việt Đức, tỉ lệ phục hồi lưu thông mạch là 66,6%, thắt mạch 30,3% và 3,1% bệnh nhân được cắt cụt thì đầu. Trong số 17
3 5 trường hợp (20,2%) gãy xương kèm theo, chỉ có 9 bệnh nhân được kết hợp xương, số còn lại được kéo liên tục hoặc bó bột. Tỉ lệ tử vong 15,4% và cắt cụt chi là 8,3%. Nguyễn Sinh Hiền (1999) [8] thông báo 69 trường hợp tổn thương mạch máu ngoại vi do gãy xương tại bệnh viện Việt Đức từ 1994 đến 1999 cho thấy 75,4% tổn thương ở chi dưới, 85,5% đụng dập, đứt rời mất đoạn động mạch, có 6 BN (8,7%) tổn thương phức tạp phải cắt cụt chi thì đầu. Trong số 63 bệnh nhân được phẫu thuật bảo tồn chi, có 4 trường hợp (6,3%) được đặt cầu nối động mạch tạm thời; 59 trường hợp (93,7%) được phục hồi lưu thông bằng ghép tĩnh mạch tự thân, nối mạch hoặc mở động mạch lấy huyết khối, bóc bao ngoài; 35 trường hợp (55,6%) được kết hợp xương bằng cố định ngoài, nẹp vít và đóng đinh nội tủy, còn lại được kéo liên tục hoặc bó bột. Tác giả cũng nhận thấy nẹp vít cố định ổ gãy vững chắc nhưng thao tác kéo dài, tăng tỉ lệ nhiễm khuẩn sau mổ; bất động chi kéo dài bằng bó bột là nguyên nhân làm giảm đáng kể chức năng chi. Tỉ lệ cắt cụt thì 2 là 28,6%, không có bệnh nhân tử vong. Mai Văn Bảy (2010) [1] nghiên cứu 33 trường hợp với 38 động mạch và 14 tĩnh mạch bị tổn thương kết hợp gãy xương, sai khớp được điều trị tại bệnh viện 103, Hà Nội trong thời gian 2006 - 2009, trong đó hầu hết gặp ở chi dưới (93,9%). Triệu chứng của tổn thương mạch chủ yếu là mất mạch và thiếu máu ngoại vi; 11 bệnh nhân có kèm theo hội chứng khoang. Hình thái tổn thương động mạch hầu hết là đụng dập và đứt mất đoạn mạch (35/ 38 ĐM). Tất cả 38 động mạch và 9/ 14 tĩnh mạch được phục hồi tổn thương, trong đó ghép đoạn động mạch bằng tĩnh mạch tự thân là 34,2%; 35/ 40 gãy xương, sai khớp được cố định ngoài và cố định xương bên trong, số còn lại được kéo liên tục, bó bột; có 13 BN tổn thương động mạch đùi, động mạch khoeo và động mạch cánh tay thiếu máu chi kéo dài dự kiến kết hợp xương trước và ghép mạch tự thân được đặt cầu nối động mạch tạm thời với thời gian lưu cầu nối trung bình 80,8 ± 31,4 phút (45 – 150 phút), tác giả không gặp biến chứng trong và sau đặt cầu nối; 33/ 33 bệnh nhân được mở cân. Kết quả không có trường hợp nào tử vong, tỉ lệ cắt cụt chi là 3%, chức năng chi tốt và rất tốt là 53,6%.
3 6 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Bao gồm 53 trường hợp với 67 tổn thương động mạch lớn kết hợp gãy xương, sai khớp chi dưới được điều trị tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng từ tháng 6/2008 đến tháng 6/2013. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn Tổn thương động mạch đùi, động mạch khoeo, động mạch chày trước hoặc động mạch chày sau kết hợp gãy xương đùi, gãy xương cẳng chân hoặc sai khớp gối. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ Tổn thương động mạch lớn kèm theo gãy xương hoặc sai khớp chi dưới nhưng có một trong các yếu tố sau: - Chỉ định cắt cụt chi ngay khi vào viện do: thiếu máu chi không hồi phục, tổn thương dập nát phần mềm quá nặng hoặc tình trạng sốc không hồi phục sau khi hồi sức không cho phép kéo dài cuộc phẫu thuật; - Bệnh nhân có bệnh viêm tắc động mạch chi dưới kèm theo; - Bệnh nhân không hợp tác; - Không đủ hồ sơ dữ liệu, không kiểm tra được kết quả điều trị. 2.2. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu, không đối chứng. Chọn mẫu nghiên cứu theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện. 2.2.1. Phương pháp thu thập số liệu - Xây dựng mẫu bệnh án nghiên cứu; - Tham gia khám, chẩn đoán và điều trị bệnh nhân trước phẫu thuật; - Tham gia phẫu thuật; - Điều trị và chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật:
3 7 + 6 giờ đầu: theo dõi bệnh nhân mỗi giờ/ 1 lần; + 24 giờ tiếp: theo dõi bệnh nhân 2 giờ/ 1 lần; + Các ngày tiếp: theo dõi bệnh nhân 6 giờ/ 1 lần đến khi xuất viện; Các chỉ số lâm sàng cần theo dõi: dấu hiệu sinh tồn, vết mổ, tuần hoàn chi (màu sắc, nhiệt độ, cảm giác, vận động bàn ngón chân, mạch mu chân và mạch chày sau ở ống gót) - Khám định kỳ: bệnh nhân bảo tồn chi được khám sau khi xuất viện 2 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, 12 tháng hoặc đến khi liền xương; trường hợp cắt cụt chi được khám để tư vấn lắp chi giả. 2.2.2. Phương pháp chẩn đoán 2.2.2.1. Chẩn đoán xác định * Dựa vào triệu chứng lâm sàng - Triệu chứng toàn thân Sốc chấn thương: dựa vào tần số mạch, huyết áp động mạch để đánh giá tình trạng sốc. + Chỉ số sốc: SI (Shock Index) = Tần số mạch/ Huyết áp tâm thu + Chẩn đoán sốc chấn thương: theo Nguyễn Thụ (1991) [33] • Mạch ≥ 100 lần/ 1 phút, huyết áp tối đa ≤ 90 mmHg. • Chỉ số sốc SI > 0,9. + Chẩn đoán mức độ sốc: theo Halvorsen L. (1990)[34] • Sốc nhẹ: Bệnh nhân khát, rét run, da nhợt, chi lạnh, tĩnh mạch xẹp, tri giác bình thường. Mạch 100 -120 lần/ 1 phút, huyết áp tối đa 80 – 90 mmHg, thở nhanh 20 – 24 chu kỳ/ 1 phút, thể tích nước tiểu 20 – 40 ml/ giờ. • Sốc vừa: Bệnh nhân lơ mơ hoặc kích động, da nhợt, chi lạnh. Mạch 120 -140 lần/ 1 phút, huyết áp tối đa 60 – 80 mmHg, thở nhanh 20 – 24 chu kỳ trong 1 phút, thiểu niệu (thể tích nước tiểu < 500 ml/24 giờ). • Sốc nặng: Bệnh nhân hôn mê hoặc kích động, huyết áp tối đa <60 mmHg hoặc không đo được, có thể thở chậm, rối loạn nhịp thở hoặc ngừng
3 8 thở, ngừng tim, vô niệu (thể tích nước tiểu 2 giây. Thiếu máu chi không điển hình là không có đủ các dấu hiệu trên. Các chỉ tiêu cần nghiên cứu: các triệu chứng của tổn thương mạch, so sánh mối liên quan giữa thay đổi mạch ngoại vi và thiếu máu ngoại vi. - Triệu chứng gãy xương, sai khớp + Vị trí: gãy thân xương đùi, gãy xương cẳng chân, sai khớp gối + Triệu chứng: Đau nhiều, mất vận động chi; Ấn đau chói tại chỗ gãy;
3 9 Nhìn: sưng nề, bầm tím, biến dạng gấp góc, ngắn chi, xoắn vặn; Gãy xương kín: phân độ theo Oestern và Tscherne (1982) [57]; Gãy xương hở: phân độ theo Gustilo R.B. (1984) [64]; Sai khớp gối: sai khớp kín, sai khớp hở. Chỉ tiêu cần nghiên cứu: vị trí và phân độ gãy xương, sai khớp. - Hội chứng khoang ở đùi hoặc cẳng chân Đau dữ dội và đau nhiều hơn khi vận động chi thụ động; Chi sưng nề, căng cứng, tím; Mạch ngoại vi giảm hoặc mất; Tê bì, giảm hoặc mất vận động chi. Các chỉ tiêu cần nghiên cứu: vị trí, thời gian xuất hiện hội chứng khoang. * Dựa vào triệu chứng cận lâm sàng - Chụp Xquang xương khớp quy ước • Chỉ định: bệnh nhân gãy xương hoặc sai khớp, đã được cố định tạm thời bằng nẹp, tình trạng toàn thân ổn định để có thể di chuyển. • Máy chụp: PRECISION RXI R302.006A/ 20506; đầu đọc CR (Computer Roengen); Các chỉ tiêu cần nghiên cứu: vị trí, hình thái tổn thương xương khớp. - Siêu âm Doppler mạch máu • Chỉ định: bệnh nhân gãy xương, sai khớp nghi ngờ tổn thương động mạch (mạch ngoại vi yếu, không có dấu hiệu thiếu máu ngoại vi điển hình); bệnh nhân có huyết áp tối đa dưới 90mmHg phải siêu âm tại giường. • Sử dụng máy siêu âm Duplex màu 2 chiều HITACHI EUB 5500; Các chỉ tiêu cần nghiên cứu: huyết khối lòng mạch, tín hiệu dòng chảy tại chỗ và dưới tổn thương động mạch, phân tích phổ động mạch 3 pha. - Xét nghiệm máu • Chỉ định: tất cả bệnh nhân gãy xương hoặc sai khớp được chẩn đoán hoặc nghi ngờ có tổn thương động mạch.
4 0 • Các chỉ số xét nghiệm máu Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi: Hồng cầu, Hemoglobin, Hematocrit. Chức năng đông máu. Sinh hóa máu: Ure, Creatinin, Creatinkinase (CK). • Đánh giá tình trạng mất máu: chia làm 3 độ theo Hà Văn Quyết [18] Mất máu nhẹ: Mạch 10 gam/ 100 ml ; Hematocrit 30 – 35 %; Mất máu trung bình: Mạch: 100-120 lần/ phút; Huyết áp tối đa 80 - 100 mmHg; Hồng cầu 2,5 – 3 triệu/ 1mm3 máu; Hemoglobin 9 - 10 gam/ 100ml; Hematocrit 25 – 30 %; Mất máu nặng: Mạch >120 lần/ phút; Huyết áp tối đa 130 μmol/ lít, Creatinkinasemáu ≥ 1000đv/ lít ở người trước đó có chức năng thận bình thường. Các chỉ tiêu cần nghiên cứu:mức độ mất máu; tiêu cơ vân, suy thận cấp do tiêu cơ vân. *Tiêu chuẩn chẩn đoán - Chẩn đoán tổn thương động mạch: dựa vào triệu chứng thiếu máu ngoại vi cấp tính và mạch ngoại vi mất. Nếu trường hợp có mạch ngoại vi yếu thì chẩn đoán TTĐM dựa vào siêu âm Doppler mạch có hình ảnh mất phổ sóng động mạch ba pha, mất tín hiệu dòng chảy hoặc huyết khối lòng mạch. - Chẩn đoán sốc chấn thương: dựa vào chỉ số sốc (SI) > 0,9. - Chẩn đoán mất máu: dựa vào mạch, huyết áp tối đa và xét nghiệm công thức máu, chia làm 3 độ của Hà Văn Quyết.
4 1 - Chẩn đoán tiêu cơ vân cấp: Creatinkinase (CK) huyết thanh ≥ 1000đv/ lít, CK – MB huyết thanh 130 μmol/ lít. 2.2.2.2.Chẩn đoán hình tháitổn thương - Gãy xương, sai khớp và tổn thương phần mềm + Dựa vào kết quả khảo sát tổn thương trong mổ • Gãy xương kín: ổ gãy xương không thông với bên ngoài. Theo Oestern và Tscherne (1982) [57], tổn thương phần mềm trong gãy xương kín được chia thành 4 mức độ, trong đó độ II và độ III là tổn thương phần mềm nặng: Độ 0: gãy xương không có tổn thương mô mềm hoặc tổn thương nhẹ không đáng kể. Gãy xương không di lệch hoặc ít di lệch; Độ I: gãy xương có xây xát da nông hoặc do đoạn gãy gây chạm vết thương phần mềm. Xương gãy đơn giản hoặc trung bình; Độ II: đụng dập da sâu và cơ khu trú do chấn thương trực tiếp gây ra. Có thể đe dọa hội chứng chèn ép khoang. Gãy xương phức tạp; Độ III: đụng dập da hoặc xây xát da lan rộng, lóc da kín, dập nát cơ, có hội chứng khoang hoặc tổn thương các mạch máu chính do chấn thương trực tiếp hoặc vật nặng đè lên. Xử trí tổn thương phần mềm khó khăn như gãy hở độ III theo phân độ của Gustilo R.B. (1984) [64]. • Gẫy xương hở: ổ gãy xương thông với bên ngoài qua vết thương. Theo Gustilo R.B. (1984) [64], gãy xương hở ra làm 3 mức độ, riêng mức độ 3 là có tổn thương phần mềm nặng và được chia thành 3 nhóm nhỏ đó là: IIIa, IIIb, IIIc. Độ I: Vết thương dài < 1cm, sạch, hầu hết do gãy hở từ đầu xương gãy chọc từ trong ra. Tổn thương phần mềm ít, không có bầm dập, đường gãy xương là đường ngang đơn giản hoặc chéo ngắn, gãy vững. Nguy cơ nhiễm khuẩn thấp;
4 2 Độ II: Vết thương rách da từ 1-10 cm, tương đối sạch, tổn thương phần mềm trung bình, có bầm dập, có thể là lóc da còn cuống. Gãy xương có đường ngang đơn giản hoặc chéo ngắn với mảnh nhỏ; Độ III: Tổn thương phần mềm nặng dập nát cả khối cơ lớn, lóc da rộng và ô nhiễm nặng thường do lực chấn thương rất mạnh (vật nặng đè lên, hỏa khí, lái xe tốc độ cao ), gãy xương làm nhiều mảnh, gãy vụn. Nguy cơ nhiễm khuẩn cao. Loại này gồm 3 nhóm: IIIA: Tổn thương gồm dập cơ, lóc da rộng, bầm dập nhưng vẫn còn đủ phần mềm để che phủ xương, khớp sau khi cắt lọc; IIIB: Tổn thương dập cơ, lóc da rộng, bầm dập mất tổ chức không đủ phần mềm để che phủ xương, khớp sau khi cắt lọc; IIIC: Tổn thương dập nát phần mềm nhiều, gãy xương phức tạp và có tổn thương mạch máu, thần kinh. • Sai khớp kín: ổ khớp không thông mới môi trường bên ngoài. • Sai khớp hở: ổ khớp thông với môi trường bên ngoài qua vết thương, có dịch khớp chảy ra. + Dựa vào Xquang: đánh giá vị trí, hình thái gãy xương, sai khớp • Gẫy thân xương đùi và thân xương chày: theo AO [88] có 3 loại Loại A: gãy xương đơn giản, không có mảnh rời; Loại B: gãy xương có mảnh rời; Loại C: gãy xương phức tạp. • Gãy đầu dưới xương đùi: theo AO [88] có 3 loại Loại A: gãy ngoài khớp; Loại B: gãy một lồi cầu; Loại C: gãy hai lồi cầu. • Gãy mâm chày: theo Schatzker [88] có 6 loại : Loại 1: gãy tách dọc mâm chày ngoài; Loại 2: gãy tách dọc kết hợp lún mâm chày ngoài;
4 3 Loại 3: gãy lún trung tâm mâm chày ngoài; Loại 4: gãy mâm chày trong làm nhiều mảnh; Loại 5: gãy hai mâm chày; Loại 6: gãy hai mâm chày có đường gãy chéo xuống thân xương. • Sai khớp gối: theo Nguyễn Đức Phúc (2004) [24] có 5 loại tùy di lệch của đầu trên xương chày so với lồi cầu xương đùi Loại 1: sai khớp ra trước; Loại 2: sai khớp ra sau; Loại 3: sai khớp ra ngoài; Loại 4: sai khớp vào trong; Loại 5: sai khớp xoay trước trong, sau trong, trước ngoài hoặc sau ngoài. Các chỉ tiêu cần nghiên cứu: vị trí, hình thái gãy xương, sai khớp, mức độ tổn thương phần mềm. - Tổn thương động mạch: dựa vào đánh giá tổn thương trong mổ + Xác định vị trí tổn thương: • Động mạch đùi: từ điểm giữa dây chằng bẹn đến lỗ gân cơ khép lớn; • Động mạch khoeo: từ bờ dưới lỗ gân cơ khép lớn đến bờ dưới cơ khoeo chỗ phân chia động mạch chày trước và động mạch chày sau; • Động mạch chày trước: đoạn từ chỗ phân chia ở bờ dưới cơ khoeo đến chỗ thoát ra khỏi màng gian cốt để đi trước xương chày; • Động mạch chày sau: đoạn từ chỗ phân chia đến chỗ thoát ra trước mạc ngang sâu và cơ tam đầu cẳng chân. + Hình thái tổn thương: • Đứt rời mất đoạn động mạch: động mạch bị đứt có thể có mất đoạn, thường có hiện tượng co mạch hoặc huyết khối lòng mạch nên máu tự cầm. Đoạn động mạch bị tổn thương thường phải cắt bỏ, nếu mất đoạn mạch> 2 cm phải ghép mạch hoặc bắc cầu mạch ngoài giải phẫu.
4 4 • Đụng dập một đoạn dài động mạch: thành động mạch bị bầm tím một đoạn dài, không đứt rời, không chảy máu ra khỏi lòng mạch, có huyết khối gây tắc mạch. • Đụng dập một đoạn ngắn động mạch: thành mạch bị bầm tím nhẹ, kín đáo, có huyết khối gây tắc mạch. • Đụng dập nội mạc động mạch: có huyết khối gây tắc mạch, mở lòng mạch kiểm tra thấy bong một phần nhỏ lớp nội mạc. • Co thắt mạch máu: do đầu xương gãy hay sai khớp tì đè vào làm đoạn mạch bị căng giãn rồi co thắt gây tắc mạch. • Rách thành bên: tổn thương cả 3 lớp áo động mạch với kích thước ≤ 1/3 chu vi mạch máu. • Tổn thương động mạch kết hợp: có thể có 2 hoặc 3 tổn thương ở các vị trí khác nhau trên cùng một động mạch hoặc nhiều động mạch bị tổn thương. Các chỉ tiêu cần nghiên cứu: vị trí, hình thái tổn thương động mạch. - Tổn thương tĩnh mạch: dựa vào đánh giá tổn thương trong mổ + Vị trí tổn thương: tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch khoeo, tĩnh mạch chày trước và tĩnh mạch chày sau. + Hình thái tổn thương tĩnh mạch: • Rách thành mạch: tổn thương cả 3 lớp tĩnh mạch với kích thước nhỏ hơn 1/3 chu vi mạch máu, máu chảy nhiều; • Đứt mạch hoàn toàn: tổn thương đứt rời tĩnh mạch, máu chảy nhiều. Các chỉ tiêu cần nghiên cứu:vị trí, hình thái tổn thương tĩnh mạch. - Đánh giá độ nặng của tổn thương chi Dựa vào bảng điểm độ nặng của tổn thương chi (M.E.S.S: Mangled Extremity Severity Score) được Johansen K. và cộng sự [67] đưa ra năm 1990 (bảng 2.1). Có nhiều dấu hiệu và mức độ khác nhau để đánh giá, trong đó điểm của thiếu máu chi tăng gấp đôi nếu thời gian quá 6 giờ.
4 5 Bảng 2.1:Bảng đánh giá độ nặng của tổn thương chi Dấu hiệu Mức độ Điểm Tổn thương xương, phần Nhẹ (gãy đơn giản do lực chấn thương vừa) 1 mềm Vừa (gãy hở độ I, II, gãy kín nhiều mảnh, sai 2 khớp do lực chấn thương tương đối mạnh) Nặng (gẫy hở độ III do lực chấn thương mạnh) 3 Rất nặng (dập nát toàn bộ chi do lực chấn 4 thương rất mạnh) Thiếu máu ngoại vi Mạch ngoại vi giảm 1 (điểm tăng gấp đôi nếu Mạch ngoại vi mất, giảm tuần hoàn mao mạch 2 thời gian thiếu máu chi Lạnh, tê, mất tuần hoàn mao mạch 3 > 6 giờ) Sốc chấn thương HA tâm thu ổn định > 90mmHg 0 HA tâm thu thấp < 90 mmHg tạm thời 1 HA tâm thu thấp < 90 mmHg kéo dài 2 Tuổi < 30 tuổi 0 30 - 50 tuổi 1 ≥ 50 tuổi 2 Bệnh nội khoa: tiểu Không có 0 đường, suy tim, suy thận Có 1 ⃰ Nguồn: theo Johansen K. và cộng sự (1990) [67] Chỉ số này chỉ có giá trị trong vòng 24 giờ đầu kể từ khi bị tai nạn. Cần theo dõi sát bệnh nhân và đánh giá lại sau thời gian trên. Kết quả điểm có liên quan đến nguy cơ cắt cụt chi: M.E.S.S ≤ 7 điểm: không có nguy cơ cắt cụt chi; M.E.S.S = 8 điểm : nguy cơ cắt cụt chi; M.E.S.S ≥9điểm : cắt cụt chi 100%.
4 6 Các chỉ tiêu cần nghiên cứu: đánh giá điểm độ nặng của tổn thương chi liên quan đến cắt cụt chi. 2.2.3. Phương pháp điều trị 2.2.3.1. Điều trị trước phẫu thuật - Hồi sức: Truyền dịch đẳng trương và cao phân tử duy trì huyết động. Truyền máu cùng nhóm nếu có dấu hiệu mất máu nặng như mạch trên 120 lần/ phút, huyết áp tâm thu < 90 mmHg, hồng cầu < 2,5 triệu/ 1mm3, HCT < 25%, HGB < 8 g/ 100ml. Cho bệnh nhân thở oxy 2 lít/ 1 phút khi có suy hô hấp, sốc chấn thương hoặc mất máu. - Thuốc khác: Tiêm kháng sinh, tiêm phòng uốn ván nếu có vết thương, tiêm giảm đau. - Băng vết thương cầm máu, cố định chi bị gãy xương, sai khớp. Các chỉ tiêu nghiên cứu: phương pháp và kết quả phòng chống sốc chấn thương, mất máu cấp và nhiễm khuẩn trước phẫu thuật. 2.2.3.2. Điều trị phẫu thuật - Chuẩn bị bệnh nhân + Đặt tư thế thích hợp theo định hướng lựa chọn đường mổ. + Vệ sinh toàn thân. + Sát khuẩn chi bị thương từ trên cung đùi đến bàn ngón chân để kiểm tra tuần hoàn ngoại vi trong mổ; sát khuẩn chi đối diện để lấy mạch tự thân ghép động mạch khi cần. + Trải săng vô khuẩn. - Đường mổ: lựa chọn đường mổ phù hợp với xử trí tổn thương xương, khớp và tổn thương động mạch, tránh tổn thương tĩnh mạch nông. + Tổn thương động mạch đùi kèm theo gẫy thân xương đùi: bệnh nhân nằm ngửa, đường mổ bắt đầu từ điểm giữa đường nối gai chậu trước trên đến khớp mu xuống dưới phía trước trong đùi để xử trí cả tổn thương xương và mạch máu.
4 7 + Tổn thương động mạch khoeo kèm theo gãy xương quanh gối, sai khớp gối: đặt bệnh nhân nằm ngửa, khớp gối gấp 30o. Tùy vị trí tổn thương động mạch khoeo trên gối hoặc dưới gối để mở rộng vết mổ (hình 2.1 A,B). A B Hình 2.1: Đường mổ động mạch khoeo trên (A) và dưới (B) khớp gối Đường mở rộng là kết hợp giữa hai đường mổ trên cho phép bộc lộ kiểm tra toàn bộ động mạch khoeo. + Tổn thương động mạch chày sau kèm theo gãy xương cẳng chân: Bệnh nhân nằm ngửa, gối gấp 30o, rạch da như đường vào bên trong động mạch khoeo đoạn thấp. + Tổn thương động mạch chày trước: gối gấp 30o, kê gối dưới khoeo, đường rạch da đúng khe giữa cơ chày trước và cơ duỗi dài ngón chân, khoảng 2 - 3cm phía ngoài bờ trước xương chày. - Đánh giá và xử trí tổn thương bước đầu + Đánh giá: vị trí, hình thái gãy xương, sai khớp, tổn thương động mạch, tổn thương tĩnh mạch và tổn thương phần mềm. + Xử trí: Cắt lọc tổ chức phần mềm dập nát, lấy hết dị vật, rửa vết thương bằng dung dịch NaCl 9‰; cầm máu tạm thời các vết thương chảy máu, đối với động mạch lớn hoặc tĩnh mạch lớn dùng kẹp mạch máu.
4 8 - Nghiên cứu chỉ định và kỹ thuật rửa mạch của chi bị thương + Chỉ định: khi có 1 trong các yếu tố sau Thời gian thiếu máu ngoại vi ≥ 6 giờ; tổn thương chi mức độ nặng và rất nặng (M.E.S.S > 7 điểm); Creatinkinase máu ≥ 1000 đv/lit. + Dụng cụ và vật liệu: kim luồn, bộ dây truyền máu, bơm tiêm 20 ml, dung dịch NaCl 9‰, Heparin, bộ phẫu thuật mạch máu, chỉ catgut 2.0 chỉ Prolene 7.0. + Kỹ thuật: Bộc lộ đầu động mạch bị tổn thương, cắt bỏ phần động mạch bị dập nát, lấy cục máu đông trong lòng mạch bằng ống thông Fogarty. Đặt 1 kim luồn vào đoạn ngoại vi động mạch bị đứt và cố định bằng chỉ catgut 2.0; bơm rửa đoạn chi thiếu máu bằng 1000 ml- 1500ml dung dịch NaCl 9‰ pha với Heparin theo tỉ lệ 1.000đv/ 100 ml. Qua các tĩnh mạch nông và tĩnh mạch sâu bị đứt hoặc mở tĩnh mạch sâu cùng mức với tổn thương động mạch để lấy dung dịch rửa và máu còn ứ lại trong tĩnh mạch đoạn chi bị thiếu máu ra ngoài. Nối tĩnh mạch bị đứt hoặc khâu lại vết mổ tĩnh mạch bằng chỉ Prolene 7.0. Kiểm tra kết quả khâu nối. Lấy máu trước khi rửa mạch và sau khi rửa mạch hàng ngày để xét nghiệm Ure, Creatinin, Creatinkinase đến khi các chỉ số trở về bình thường. Các chỉ tiêu cần nghiên cứu: các yếu tố liên quan đến chỉ định rửa mạch; tai biến và biến chứng của rửa mạch; kết quả rửa mạch. - Nghiên cứu chỉ định và kỹ thuật đặt cầu nối động mạch tạm thời + Chỉ định: Thời gian thiếu máu chi ≥ 4 giờ ở bệnh nhân gãy xương di lệch lớn được nắn chỉnh và kết hợp xương trước khi phục hồi lưu thông động mạch. Tổn thương động mạch phức tạp mất đoạn trên 2 cm sau khi cắt bỏ đến tổ chức lành cần ghép mạch tự thân.
4 9 + Dụng cụ và vật liệu: ống nhựa có tráng silicon cỡ 8 – 12 Fr phù hợp với đường kính của động mạch, clamp mạch máu, bulldog, catgut 2.0, bơm tiêm, kim luồn mạch máu, catheter Fogarty, dung dịch NaCl ‰, Heparin. + Kỹ thuật đặt cầu nối động mạch tạm thời: Cầm máu tạm thời hai đầu mạch bằng kẹp bulldog hoặc clamp mạch máu, cắt lọc phần động mạch bị dập nát. Bơm rửa lòng mạch bằng dung dịch NaCl ‰ pha với Heparin theo tỉ lệ 1000 đv/ 100ml, kiểm tra lưu thông mạch bằng cách thả kẹp mạch máu. Bình thường sẽ thấy dòng máu phun ra. Nếu không thấy chảy máu hoặc máu chảy áp lực yếu có thể do co thắt mạch hoặc huyết khối lòng mạch phải dùng catheter Fogarty để nong mạch và lấy cục máu đông. Sử dụng ống silicon làm cầu nối đặt sâu vào lòng động mạch của đầu trung tâm và đầu ngoại vi khoảng 1 cm, cố định ống vào động mạch bằng các nút buộc chỉ catgut 2.0, thả clamp mạch máu để dòng máu lưu thông qua cầu nối xuống cấp máu cho ngoại vi (hình 2.2). Lựa chọn đường kính, độ dài ống phù hợp với kích thước động mạch và đoạn mạch bị mất. Nếu ống quá dài có thể cong gập cuộn ống làm tắc mạch; ống quá ngắn có nguy cơ tuột khỏi lòng mạch khi nắn chỉnh ổ gãy xương gây chảy máu và mất tác dụng cấp máu ngoại vi của cầu nối. Hình 2.2: Sử dụng ống silicon làm cầu nối động mạch khoeo
5 0 Kiểm tra kết quả phục hồi lưu thông mạch máu bằng bắt mạch mu chân và mạch chày sau ở ống gót. Mạch đập rõ là máu được lưu thông và cấp máu cho phần chi dưới tổn thương. Nếu mạch ngoại vi yếu hoặc không sờ thấy thường do hiện tượng huyết khối trong lòng mạch hoặc cầu nối bị xoắn gấp phải tháo cầu nối kiểm tra và dùng catheter Fogarty để lấy cục máu đông ra. Dùng thuốc Heparin để chống đông máu nếu không có chống chỉ định như máu tụ nội sọ, vỡ các tạng có chảy máu. Các chỉ tiêu cần nghiên cứu: các yếu tố liên quan đến chỉ định đặt cầu nối; thời gian lưu cầu nối; kết quả phục hồi tuần hoàn chi sau đặt cầu nối. - Lựa chọn quy trình xử trí gãy xương, sai khớp và tổn thương động mạch + Đối với trường hợp sai khớp gối: xử trí tổn thương động mạch sau khi đã nắn và cố định sai khớp. + Đối với trường hợp gãy xương đùi, xương chày: • Tổn thương động mạch chày trước hoặc chày sau: xử trí tổn thương động mạch sau khi đã xử trí tổn thương xương. • Tổn thương động mạch đùi hoặc động mạch khoeo hoặc đồng thời cả 2 động mạch chày trước và chày sau: < 4 giờ: xử trí gãy xương, xử trí tổn thương động mạch. ≥ 4 giờ: đặt cầu nối động mạch tạm thời, xử trí gãy xương, xử trí tổn thương động mạch. - Phương pháp xử trí gãy xương, sai khớp + Chuẩn bị: dụng cụ phẫu thuật kết xương; khung cố định ngoài kiểu F.E.S.S.A [117], cọc ép ren ngược chiều và các loại đinh Steinmann, đinh nội tủy Kuntscher các số, đinh Kirschner các số, dây thép, vít xương xốp. + Nắn chỉnh gẫy xương, sai khớp thẳng trục. + Cố định gãy xương, sai khớp bằng một trong các phương pháp đơn giản, ít xâm lấn và nhanh sau đây:
5 1 • Gãy hở độ IIIC hoặc gãy hở thân xương đùi, thân xương chày đến muộn sau 6 giờ; gãy 1/3 dưới thân xương đùi hoặc xương chày: cố định ngoài bằng khung F.E.S.S.A (ảnh 2.1) hoặc cọc ép ren ngược chiều; • Gẫy đầu dưới xương đùi, gẫy mâm chày: kết hợp xương bằng đinh Kirschner (ảnh 2.2) hoặc bắt vít xương xốp; • Gẫy kín 1/3 giữa hoặc 1/3 trên thân xương đùi, thân xương chày: kết hợp xương bằng đinh nội tủy Kuntcher; • Sai khớp gối: cố định khớp gối bằng xuyên đinh Steinmann 4 mm x 20 mm (ảnh 2.3) hoặc cố định ngoài. Tư thế cố định khớp gối gấp 150 nếu ghép mạch hoặc 300 nếu khâu nối mạch. Ảnh: 2.1: Hình ảnh kết hợp xương chày bằng khung F.E.S.S.A. (Bệnh nhân Lưu Trung Đ., 20 tuổi. Số BALT :366) Ảnh 2.2: Hình ảnh XQ kết hợp mâm chày bằng đinh Kirschner (Bệnh nhân Nguyễn Thị Th., 21 tuổi. Số BALT 844)
5 2 Ảnh 2.3: Hình ảnh XQ cố định khớp gối bằng đinh Steinmann (Bệnh nhân Vũ Đình Ch., 59 tuổi. Số BALT: 2042) Các chỉ tiêu cần nghiên cứu: phương pháp, thời điểm, kết quả nắn chỉnh và cố định gãy xương, sai khớp. - Phương pháp xử trí tổn thương động mạch + Chuẩn bị dụng cụ và vật liệu phẫu thuật mạch máu: bulldog clamp, clamp mạch máu, kéo mở mạch máu Pott, kéo phẫu tích mạch máu, kẹp phẫu tích mạch máu De Bakey, kìm cặp kim chỉ nhỏ, kim luồn mạch máu, catheter Fogarty (ảnh 2.4), dây luồn mạch máu (chỉ catgut 2.0), bơm tiêm 20 ml,chỉ khâu nối mạch máu (Prolene 6/0 cho động mạch đùi, 7/0 và 8/0 cho động mạch khoeo, động mạch chày và tĩnh mạch), bông khô. Ảnh 2.4: Catheter Fogarty
5 3 + Tổn thương tĩnh mạch: khâu hoặc nối tận - tận tùy theo hình thái tổn thương của tĩnh mạch đùi chung, tĩnh mạch khoeo, tĩnh mạch chày trước, tĩnh mạch chày sau. + Tổn thương động mạch: • Bóc bao ngoài động mạch, phóng bế Xylocain xung quanh động mạch: co thắt mạch đơn thuần; • Nong mạch và lấy cục máu đông trong lòng mạch bằng catherter Fogarty: có huyết khối gây tắc mạch hoặc co thắt mạch đã bóc bao ngoài và phóng bế Xylocain không kết quả; • Khâu vết thương: vết rách nhỏ thành bên động mạch; • Nối tận tận: đứt không hoàn toàn động mạch hoặc đứt rời động mạch. Cắt lọc tổn thương động mạch đến tổ chức lành, bơm rửa lòng mạch bằng Heparine pha NaCl 9‰ (5000đv Heparine/ 500ml). Sử dụng catheter Fogarty để kiểm tra và lấy máu cục trong lòng mạch. Khâu nối tận - tận đảm bảo không căng và không xoắn vặn miệng nối (hình 2.3). Hình 2.3: Nối động mạch tận – tận • Ghép đoạn động mạch bằng tĩnh mạch hiển tự thân Chỉ định: đụng dập hoặc đứt mất đoạn động mạch trên 2 cm sau khi cắt bỏ phần tổn thương. Vật liệu ghép: tĩnh mạch có kích thước tương ứng với động mạch cần ghép. Lựa chọn tĩnh mạch hiển lớn đoạn trên mắt cá trong cho ghép động
5 4 mạch chày trước, chày sau; tĩnh mạch hiển lớn đoạn trên khớp gối để ghép động mạch khoeo và động mạch đùi. Kỹ thuật ghép: Rạch da trên đường đi của đoạn tĩnh mạch của chân đối diện, bóc tách, kẹp hai đầu tĩnh mạch, lấy 1 đoạn tĩnh mạch dài tương ứng với phần động mạch bị mất đoạn, đánh dấu chiều của tĩnh mạch. Buộc cầm máu hai đầu tĩnh mạch và đóng vết mổ từng lớp.Thắt các nhánh bên của đoạn tĩnh mạch hiển.Bơm rửa lấy hết huyết khối lòng động mạch bị đứt và đoạn tĩnh mạch hiển bằng dung dịch Heparine pha dung dịch NaCl ‰ (1000 đv Heparine/100 ml). Đảo đầu đoạn tĩnh mạch hiển để tránh tắc mạch do van một chiều và ghép vào động mạch bị mất đoạn bằng khâu nối tận - tận, khâu vắt hoặc khâu mũi rời bằng chỉ Prolene 7/0 hoặc 8/0 (hình2.4). Kiểm tra kết quả: Nếu chảy máu miệng nối phải khâu tăng cường, nếu tắc mạch phải lấy huyết khối bằng ống thông Fogarty. Hình 2.4: Ghép đoạn động mạch bằng tĩnh mạch tự thân • Bắc cầu động mạch bằng tĩnh mạch hiển ngoài vùng giải phẫu Chỉ định: mất đoạn động mạch trên 2 cm ở vị trí tổn thương mất tổ chức ô nhiễm nặng nếu ghép mạch tại chỗcó nguy cơ nhiễm khuẩn gâytắc mạch hoặc bục miệng nối mạch. Vật liệu ghép: tĩnh mạch hiển lớn tự thân của chân đối diện. Kỹ thuật: cắt lọc và thắt hai đầu động mạch bị tổn thương. Sử dụng tĩnh mạch hiển lớn làm cầu nối. Vị trí đặt cầu nối là dưới tổ chức phần mềm không bị tổn thương. Miệng nối tận - bên ở trên tại động mạch đùi nông hoặc động
5 5 mạch khoeo, ở dưới miệng nối tận - tận hoặc tận - bên với đoạn dưới động mạch khoeo hoặc động mạch chày sau (hình 2.5): Hình 2.5: Bắc cầu động mạch bằng tĩnh mạch tự thân ngoài vùng giải phẫu + Kiểm tra phục hồi tuần hoàn ngoại vi ngay trong mổ: dựa vào mạch mu chân và ống gót, nhiệt độ, màu sắc bàn ngón chân, độ bão hòa oxy (Sp02). Tốt: mạch đập rõ, bàn chân hồng, ấm, Sp02 ≥ 95%. Trung bình: mạch yếu, bàn chân hồng nhạt, lạnh, Sp02< 95%. Không tốt: không sờ thấy mạch, bàn chân lạnh, tím, mất sóng Sp02. Các chỉ tiêu cần nghiên cứu: phương pháp và kết quả xử trí tổn thương động mạch. - Nghiên cứu chỉ định và kỹ thuật mở cân + Chỉ định: Mở cân cấp cứu: giải phóng chèn ép cho các trường hợp có hội chứng khoang kèm theo. Mở cân dự phòng: trường hợp có thiếu máu ngoại vi trên 6 giờ; tình trạng sốc nặng trước và trong phẫu thuật; tổn thương kết hợp động mạch - tĩnh mạch; tổn thương phần mềm nặng; + Kỹ thuật mở cân: theo Mubarac và Owen mô tả năm 1997 [102] Rạch da và cân hết chiều dài của khoang. Ở cẳng chân có hai đường mở đó là đường trước ngoài rạch da từ dưới chỏm xương mác 2 cm xuống sát trên đỉnh mắt cá ngoài khoảng 2 cm, rạch cân để vào khoang trước và khoang ngoài (hình 2.6) tránh thần kinh mác nông; đường mở sau trong bắt đầu ở 2 cm phía sau trên xương chày đến sát trên mắt cá trong khoảng 2 cm (ảnh 2.5 )
5 6 vào khoang sau nông và khoang sau sâu (hình 2.6), tránh tĩnh mạch hiển trong nằm ngay dưới da. Kiểm tra sau mở cân cấp cứu: Mạch ngoại vi đập rõ, đầu chi hồng ấm, Sp02 ≥ 95%: không có tổn thương thực thể động mạch. Tuần hoàn ngoại vi không hồi phục: có tổn thương thực thể động mạch. Ảnh 2.5: Đường mở cân sau trong cẳng chân (Bệnh nhân Phạm Tiến A.17 tuổi. Số BALT : 1065) Vào khoang sau Vào khoang trước sâu và khoang sau và khoang ngoài nông cẳng chân cẳng chân Hình 2.6: Đường vào các khoang cẳng chân sau khi mở cân Các chỉ tiêu nghiên cứu: vị trí, các yếu tố liên quan đến chỉ định, kỹ thuật, tai biến, kết quả mở cân.
5 7 - Xử trí tổn thương phần mềm Cắt lọc các tổ chức bị dập nát, bẩn, lấy hết dị vật. Rửa vết thương bằng nước oxy già và dung dịch NaCl 9‰. Cầm máu kỹ các vết thương. Sau khi đặt cầu nối động mạch tạm thời hoặc phục hồi lưu thông động mạch cần kiểm tra lại và tiếp tục cắt bỏ những tổ chức bầm tím không chảy máu. Khâu phục hồi các tổn thương hoặc chuyển vạt cơ hoặc vạt da cân có cuống mạch nuôi để che phủ xương khớp, mạch máu, thần kinh và gân nếu có khuyết hổng phần mềm lớn. Các chỉ tiêu nghiên cứu: mức độ tổn thương, phương pháp, kết quả xử trí tổn thương phần mềm. - Hồi sức, phòng chống đông trong phẫu thuật + Hồi sức: Truyền dịch đẳng trương và cao phân tử duy trì huyết động. Truyền máu cùng nhóm nếu có dấu hiệu mất máu nặng. + Phòng chống đông máu: sử dụng Heparin liều 150 đơn vị/ kg cân nặng cơ thể/24 giờ. Cách dùng: pha tổng liều Heparin vào 500 ml dung dịch NaCl 9‰ truyền tĩnh mạch chậm trong mổ. Khi có chống chỉ định dùng chống đông toàn thân do tổn thương tạng đang chảy máu (máu tụ nội sọ, vỡ gan, vỡ lách, vỡ khung chậu) có thể dùng Heparin pha dung dịch NaCl 9‰ bơm trực tiếp vào lòng động mạch trong mổ [29]. Các chỉ tiêu nghiên cứu: các yếu tố liên quan đến chỉ định truyền máu và dùng thuốc phòng chống đông máu, kết quả hồi sức và chống đông. 2.2.3.3. Điều trị và chăm sóc sau phẫu thuật - Theo dõi + Toàn thân: đo chỉ số mạch, huyết áp động mạch, huyết áp tĩnh mạch trung tâm, nhiệt độ, nhịp thở, tri giác, độ bão hòa oxy (Sp02) máu mao mạch; thể tích và màu sắc nước tiểu 1 giờ/ 1 lần cho đến khi tình trạng toàn thân ổn định (khoảng 24 giờ đầu sau mổ). Sau đó theo dõi các chỉ số trên mỗi ngày hai lần. Ghi lại các chỉ số để đánh giá kết quả;
5 8 + Tại chỗ: Theo dõi tuần hoàn chi: kiểm tra mạch mu chân và mạch chày sau ở ống gót; nhiệt độ, màu sắc, cảm giác, vận động của bàn ngón chân; hồi lưu mao mạch; đo độ bão hòa oxy (Sp02) máu mao mạch ở ngón chân; Theo dõi chi phẫu thuật đề phòng hội chứng chèn ép khoang; Theo dõi và chăm sóc vết mổ và ống dẫn lưu đề phòng chảy máu, nhiễm khuẩn vết mổ. + Các xét nghiệm: Xét nghiệm máu: Hồng cầu, Hematocrit, Hemoglobin, Ure, Creatinin, Creatinkinase (CK), Kali, Canxi, Natri, Clo, Prothrombin, Fibrinogen hàng ngày để phát hiện các biến chứng mất máu, rối loạn điện giải, tiêu cơ vân cấp hoặc suy thận cấp và xử trí kịp thời; Siêu âm Doppler mạch để kiểm tra kết quả khâu nối mạch khi có dấu hiệu bất thường để phát hiện kịp thời biến chứng như chảy máu, tắc mạch; Chụp Xquang xương, khớp khi tình trạng toàn thân ổn định, tuần hoàn chi phục hồi tốt (sau khoảng 5 đến 7ngày) để đánh giá kết quả nắn chỉnh, cố định xương khớp từ đó đưa ra kế hoạch điều trị tiếp và tập luyện. - Điều trị và chăm sóc + Hồi sức phòng chống sốc và suy thận cấp: truyền dịch và cao phân tử (NaCl 9‰, Glucose 5 %, Dextran) duy trì huyết động ổn định và đảm bảo thể tích nước tiểu ≥ 100 ml/ 1 giờ; truyền khối hồng cầu cùng nhóm khi có thiếu máu nặng. + Phòng chống đông máu: dùng Heparine liều là 150 đơn vị/kg/24 giờ. Cách dùng: pha tổng liều Heparin vào 50 ml dung dịch NaCl 9‰ truyền nhỏ giọt tĩnh mạch chậm hoặc dùng bơm tiêm điện 2 ml/ 1 giờ, dùng trong72 giờ đầu sau mổ. Trong quá trình dùng thuốc chống đông máu bệnh nhân được theo dõi lâm sàng và xét nghiệm chức năng đông máu, nếu có dấu hiệu của rối loạn đông máu phải ngừng thuốc.