Luận án Nghiên cứu ảnh hưởng của vị trí gây tê và tư thế sản phụ trong gây tê tủy sống bằng Bupivacain 0,5% tỷ trọng cao phối hợp với Fentanyl trong mổ lấy thai

188 trang yendo 5861

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Luận án Nghiên cứu ảnh hưởng của vị trí gây tê và tư thế sản phụ trong gây tê tủy sống bằng Bupivacain 0,5% tỷ trọng cao phối hợp với Fentanyl trong mổ lấy thai", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

luan_an_nghien_cuu_anh_huong_cua_vi_tri_gay_te_va_tu_the_san.doc

Nội dung text: Luận án Nghiên cứu ảnh hưởng của vị trí gây tê và tư thế sản phụ trong gây tê tủy sống bằng Bupivacain 0,5% tỷ trọng cao phối hợp với Fentanyl trong mổ lấy thai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 TRẦN THẾ QUANG NGHIÊN CỨU ẢNH HƯỞNG CỦA VỊ TRÍ GÂY TÊ VÀ TƯ THẾ SẢN PHỤ TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG BUPIVACAIN 0,5% TỶ TRỌNG CAO PHỐI HỢP VỚI FENTANYL TRONG MỔ LẤY THAI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2015
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 TRẦN THẾ QUANG NGHI£N CøU ¶NH H¦ëNG CñA VÞ TRÝ G¢Y T£ Vµ T¦ THÕ S¶N PHô TRONG G¢Y T£ TñY SèNG B»NG BUPIVACAIN 0,5% Tû TRäNG CAO PHèI HîP VíI FENTANYL TRONG Mæ LÊY THAI Chuyên ngành : Gây mê hồi sức Mã số : 62.72.01.22 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. GS. Nguyễn Thụ 2. TS. Nguyễn Minh Lý HÀ NỘI - 2015
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các số liệu, kết quả trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác. Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của số liệu và kết quả xử lý số liệu trong nghiên cứu này. Tác giả Trần Thế Quang
LỜI CẢM ƠN Sau thời gian học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận án này, tôi xin bày tỏ sự biết ơn sâu sắc tới: - GS. Nguyễn Thụ, nguyên chủ tịch Hội GMHS Việt Nam, nguyên Hiệu trưởng, chủ nhiệm Bộ môn GMHS trường Đại học Y Hà Nội, nguyên chủ nhiệm khoa GMHS Bệnh viện Việt Đức, người thầy đã hướng dẫn, quan tâm, động viên giúp đỡ tôi từ khi còn là sinh viên Đại học Y Hà Nội đến khi tôi hoàn thành bản luận án này. - TS. Nguyễn Minh Lý, Phó chủ nhiệm bộ môn Gây mê - Hồi sức cấp cứu Viện Nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108, Chủ nhiệm khoa Gây mê Hồi sức Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, người thầy đã tận tình chỉ dẫn, động viên tôi hoàn thành luận án này. - GS.TS. Nguyễn Hữu Tú, Phó hiệu trưởng - Chủ nhiệm Bộ môn GMHS Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận án. - PGS.TS Lê Thị Việt Hoa, chủ nhiệm Bộ môn Gây mê - Hồi sức cấp cứu Viện nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108, chủ nhiệm khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, người thầy đã tận tình chỉ dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận án. - TS.Nguyễn Duy Ánh, Bí thư Đảng ủy - Giám đốc bệnh viện Phụ sản Hà Nội, phó chủ nhiệm Bộ môn Phụ sản, trường Đại học Y Hà Nội, chủ nhiệm bộ môn Phụ sản Đại học Quốc gia Hà Nôi, người đã tận tình chỉ dẫn, động viên, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong công việc và trong thực hiện luận án này.
- TS. Nguyễn Quang Chung, chủ nhiệm Khoa Sau đại học Viện Nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108, người luôn động viên, giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận án này. - Xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong Bộ môn Gây mê hồi sức Viện Nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108, Đại học Y Hà Nội, Học viện Quân Y 103, Bệnh viện Việt Đức đã tận tình chỉ dẫn và cho tôi những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án này. - Xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng chấm luận án đã đóng góp ý kiến quý báu để tôi hoàn thiện luận án này. Xin trân trọng cảm ơn tới: - Ban Giám đốc, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Gây mê hồi sức Viện Nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108 đã nhiệt tình dạy bảo và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. - Ban Giám đốc, tập thể cán bộ nhân viên khoa Gây mê Hồi sức, khoa Đẻ, khoa Sơ sinh và các khoa phòng liên quan Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và thực hiện luận án. - Xin được cảm ơn đến các sản phụ, người nhà sản phụ đã tham gia và giúp đỡ tôi hoàn thành luận án này. - Cuối cùng, xin trân trọng biết ơn gia đình, vợ, con, bạn bè đã luôn động viên khích lệ, tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi trong cuộc sống cũng như trong học tập và nghiên cứu khoa học. Hà Nội, ngày 3 tháng 6 năm 2015 Trần Thế Quang
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3 1.1. MỘT SỐ THAY ĐỔI GIẢI PHẪU, SINH LÝ CỦA PHỤ NỮ CÓ THAI LIÊN QUAN ĐẾN GÂY TÊ TỦY SỐNG 3 1.1.1. Cột sống 3 1.1.2. Hệ thống dây chằng 5 1.1.3. Khoang ngoài màng cứng 5 1.1.4. Dịch não tủy 6 1.1.5. Tủy sống 7 1.1.6. Chi phối thần kinh theo khoanh tủy 9 1.1.7. Hệ thần kinh thực vật 11 1.2. NHỮNG THAY ĐỔI CỦA CÁC CƠ QUAN KHÁC Ở NGƯỜI PHỤ NỮ CÓ THAI 14 1.2.1. Thay đổi về hô hấp 14 1.2.2. Thay đổi về tuần hoàn, huyết học 15 1.2.3. Thay đổi hệ thần kinh 16 1.2.4. Thay đổi về nội tiết 19 1.2.5. Thay đổi hệ tiêu hoá 19 1.2.6. Tuần hoàn tử cung - rau 19 1.2.7. Các phương pháp đánh giá đau 20 1.3. GÂY TÊ TỦY SỐNG TRONG MỔ LẤY THAI 22 1.3.1. Sơ lược về lịch sử gây tê tủy sống 22 1.3.2. Gây tê tủy sống 23 1.3.3. Biến chứng và phiền nạn của gây tê tủy sống 24 1.3.4. Thuốc tê bupivacain 27
1.3.5. Fentanyl 30 1.3.6. Dược động học của các thuốc gây tê tủy sống 33 1.3.7. Nghiên cứu gây tê tủy sống bằng bupivacain trong mổ lấy thai trên thế giới 39 1.3.8. Nghiên cứu gây tê tủy sống bằng bupivacain ở Việt Nam 44 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 47 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 47 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 47 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 47 2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu 48 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 48 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 48 2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 48 2.2.3. Cỡ mẫu 48 2.2.4. Chia nhóm đối tượng nghiên cứu 49 2.2.5. Phương tiện nghiên cứu 49 2.2.6. Nội dung nghiên cứu 50 2.2.7. Kỹ thuật tiến hành 52 2.2.8. Theo dõi các biến số 54 2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU 64 2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 65 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 66 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 66 3.1.1. Các chỉ số chung 66 3.1.2. Phân độ ASA 67 3.1.3. Tỉ lệ con so, con rạ 68 3.1.4. Chẩn đoán trước mổ 68
3.1.5. Tuổi thai 69 3.1.6. Lượng dịch truyền và lượng thuốc điều chỉnh mạch, huyết áp sử dụng trong mổ 70 3.1.7. Thời gian gây tê và các thì phẫu thuật, thời gian phẫu thuật 71 3.1.8. Thời gian nằm ở phòng hồi tỉnh, thời gian nằm viện 72 3.2. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÔ CẢM 73 3.2.1. Hiệu quả ức chế cảm giác đau 73 3.2.2. Hiệu quả ức chế vận động 77 3.3. CÁC THAY ĐỔI KHÁC TRÊN SẢN PHỤ 82 3.4. CÁC THAY ĐỔI TRÊN TRẺ SƠ SINH 100 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 102 4.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 102 4.1.1. Các chỉ số chung 102 4.1.2. Phân độ ASA 103 4.1.3. Tỷ lệ con so, con rạ 103 4.1.4. Chẩn đoán trước mổ 103 4.1.5. Tuổi thai 103 4.1.6. Lượng dịch truyền và lượng thuốc điều chỉnh mạch, huyết áp sử dụng trong mổ 104 4.1.7. Thời gian các thì phẫu thuật 105 4.1.8. Thời gian nằm ở phòng hồi tỉnh 107 4.2. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÔ CẢM VÀ VẬN ĐỘNG 107 4.2.1. Hiệu quả ức chế cảm giác đau 107 4.2.2. Hiệu quả ức chế vận động 112 4.3. ĐÁNH GIÁ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TUẦN HOÀN, HÔ HẤP VÀ CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN 116 4.3.1. Thay đổi tần số tim trong và sau mổ 116
4.3.2. Thay đổi huyết áp tâm thu trong và sau mổ 118 4.3.3. Thay đổi huyết áp tâm trương trong và sau mổ 121 4.3.4. Thay đổi huyết áp động mạch trung bình trong và sau mổ 122 4.3.5. Thay đổi tần số thở trong và sau mổ 123 4.3.6. Thay đổi độ bão hòa oxy máu trong mổ và sau mổ 124 4.3.7. Một số tác dụng không mong muốn 125 4.3.8. Đánh giá mức độ hài lòng của phẫu thuật viên 130 4.3.9. Đánh giá về độ hài lòng của sản phụ 131 4.4. BÀN VỀ LIỀU LƯỢNG THUỐC, VỊ TRÍ CHỌC KIM, TƯ THẾ SẢN PHỤ TRONG VÀ SAU GÂY TÊ 131 4.5. ĐÁNH GIÁ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TRẺ SƠ SINH 136 4.5.1. Cân nặng sơ sinh 136 4.5.2. Đánh giá chỉ số Apgar 137 4.5.3. Đánh giá các chỉ số khí máu động mạch rốn sơ sinh 138 KẾT LUẬN 139 KIẾN NGHỊ 141 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN APGAR : Chỉ số đánh giá tình trạng sơ sinh lúc đẻ, mổ ASA : Xếp loại sức khoẻ theo hội gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiology) BMI : Chỉ số khối của cơ thể (Body Mass Index) CK : Chu kỳ CS : Cột sống L : Đốt sống thắt lưng (Lombes) DNT : Dịch não tủy G : Gauge - đơn vị đo kích thước kim tiêm GMHS : Gây mê hồi sức HA : Huyết áp HAĐM : Huyết áp động mạch HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương HATB : Huyết áp động mạch trung bình Max : Tối đa Min : Tối thiểu n : Số sản phụ NKQ : Nội khí quản SaO2 : Độ bão hòa oxy máu động mạch (Saturation artery Oxygen) SP : Sản phụ SpO2 : Độ bão hoà oxy máu mao mạch (Saturation Pulse Oxygen) T : Đốt sống ngực (Thoracic) TNMC : Tê ngoài màng cứng TTS, GTTS : Tê tủy sống, gây tê tủy sống VAS : Thang điểm hình đồng dạng đánh giá độ đau (Visual Analogue Scale)
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Các yếu tố ảnh hưởng tới sự phân bố của thuốc tê trong khoang dưới nhện 37 Bảng 2.1. Đánh giá của phẫu thuật viên về cuộc mổ 61 Bảng 2.2. Đánh giá mức độ hài lòng của sản phụ 62 Bảng 2.3. Chỉ số Apgar 63 Bảng 2.4. Giá trị bình thường của khí máu động mạch rốn trẻ sơ sinh 64 Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI 66 Bảng 3.2. Tỉ lệ con so, con rạ 68 Bảng 3.3. Lượng dịch truyền và lượng thuốc điều chỉnh mạch, huyết áp sử dụng trong mổ 70 Bảng 3.4. Thời gian gây tê và các thì phẫu thuật, thời gian phẫu thuật 71 Bảng 3.5. Thời gian nằm ở phòng hồi tỉnh, thời gian nằm viện 72 Bảng 3.6. Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau tại T12, T10, T6 và T4 73 Bảng 3.7. Mức ức chế cảm giác đau cao nhất 74 Bảng 3.8. Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau theo chiều cao 74 Bảng 3.9. Thời gian ức chế cảm giác đau 75 Bảng 3.10. Mức ức chế cảm giác đau ở T12, T10, T6, T4 ở thời điểm t3 76 Bảng 3.11. Mức ức chế cảm giác đau ở T12, T10, T6, T4 ở thời điểm t5 76 Bảng 3.12. Thời gian khởi phát ức chế vận động 77 Bảng 3.13. Mức ức chế vận động cao nhất sau gây tê 5 phút 78 Bảng 3.14. Thời gian ức chế vận động ở các mức 78 Bảng 3.15. Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ 79 Bảng 3.16. Đánh giá VAS trong mổ 79 Bảng 3.17. Tỷ lệ sản phụ phải dùng thêm thuốc an thần giảm đau trong mổ 80 Bảng 3.18. Lượng thuốc giảm đau paracetamol sử dụng sau mổ 81 Bảng 3.19. Thay đổi tần số tim trong mổ 82
Bảng 3.20. Thay đổi huyết áp tâm thu trong mổ 85 Bảng 3.21. Thay đổi huyết áp tâm trương trong mổ 88 Bảng 3.22. Thay đổi huyết áp trung bình trong mổ 91 Bảng 3.23. Tỉ lệ sản phụ có các thay đổi về huyết động 94 Bảng 3.24. Trên trẻ sơ sinh 100 Bảng 3.25. Các chỉ số khí máu động mạch rốn sơ sinh 101
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi 67 Biểu đồ 3.2. Phân độ ASA 67 Biểu đồ 3.3. Chẩn đoán trước mổ 68 Biểu đồ 3.4. Tuổi thai 69 Biểu đồ 3.5. Chất lượng vô cảm 75 Biểu đồ 3.6. Điểm VAS sau mổ ở trạng thái tĩnh sau khi đã chống đau 80 Biểu đồ 3.7. Điểm VAS sau mổ ở trạng thái động sau khi đã chống đau 81 Biểu đồ 3.8. Thay đổi tần số tim trong mổ 83 Biểu đồ 3.9. Thay đổi tần số tim sau mổ 84 Biểu đồ 3.10. Thay đổi huyết áp tâm thu trong mổ 86 Biểu đồ 3.11. Thay đổi huyết áp tâm thu sau mổ 87 Biểu đồ 3.12. Thay đổi huyết áp tâm trương trong mổ 89 Biểu đồ 3.13. Thay đổi huyết áp tâm trương sau mổ 90 Biểu đồ 3.14. Thay đổi huyết áp động mạch trung bình trong mổ 92 Biểu đồ 3.15. Thay đổi huyết áp động mạch trung bình sau mổ 93 Biểu đồ 3.16. Thay đổi tần số thở trong mổ 95 Biểu đồ 3.17. Thay đổi SpO2 trong mổ 95 Biểu đồ 3.18. Thay đổi SpO2 sau mổ 96 Biểu đồ 3.19. Tỉ lệ nôn và buồn nôn 96 Biểu đồ 3.20. Các tác dụng không mong muốn 97 Biểu đồ 3.21. Đánh giá của phẫu thuật viên 98 Biểu đồ 3.22. Đánh giá độ hài lòng của sản phụ 99
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Giải phẫu cột sống nhìn tư thế thẳng và nghiêng 4 Hình 1.2: Sơ đồ chi phối cảm giác các khoanh tủy 10 Hình 1.3: Giao cảm cạnh sống 12 Hình 1.4: Chi phối giao cảm cho tuần hoàn 12 Hình 1.5: Chi phối thần kinh giao cảm đến các tạng 13 Hình 1.6: Sơ đồ chi phối thần kinh của các cơ quan sinh dục 17 Hình 1.7: Những đường dẫn truyền thần kinh chi phối tử cung 18 Hình 1.8: Phân bố của thuốc gây tê 28 Hình 1.9: Sơ đồ tác dụng của bupivacain 29
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Vô cảm trong mổ lấy thai hiện nay là vấn đề quan tâm của nhiều bác sỹ gây mê hồi sức sản khoa, có nhiều phương pháp vô cảm như gây tê tủy sống (GTTS), gây tê ngoài màng cứng, gây mê nội khí quản. Trên thế giới, cũng như ở Việt Nam hiện nay, tỷ lệ GTTS trong mổ lấy thai chiếm trên 95%. Gây tê tủy sống là phương pháp hữu hiệu, thực hiện nhanh, dễ dàng, làm hài lòng phẫu thuật viên, hài lòng sản phụ và ít ảnh hưởng nhất đến trẻ sơ sinh [15], [27], [29]. Đặc biệt, GTTS giúp tránh được cho các sản phụ phải gây mê toàn thân với các nguy cơ như đặt nội khí quản khó, nôn, trào ngược dịch dạ dày vào phổi , phần nào giúp giảm tỷ lệ tử vong mẹ và sơ sinh [52], [54], [96], [97], [108], [129]. Lợi ích của GTTS trong mổ lấy thai rất lớn, tuy nhiên phương pháp này có thể gây tụt huyết áp sau gây tê và theo một số nghiên cứu tỷ lệ tụt huyết áp có thể lên tới 90%. Tỷ lệ tụt huyết áp tỷ lệ thuận với liều thuốc tê sử dụng, để hạn chế tác dụng không mong muốn này, đã có nhiều phương pháp được áp dụng như sử dụng các thuốc tê thế hệ mới, giảm liều thuốc tê, phối hợp thuốc tê với một số thuốc họ morphin, truyền dịch tinh thể và dịch keo trước và trong gây tê, sử dụng các thuốc co mạch . Hiện nay, phác đồ GTTS để mổ lấy thai được áp dụng phổ biến nhất trên thế giới cũng như ở Việt Nam là phối hợp bupivacain 0,5% tỷ trọng cao với fentanyl. Để đạt được kết quả gây tê tốt phải kết hợp các yếu tố: liều lượng, thể tích, nồng độ thuốc tê; tỷ trọng của thuốc tê, tỷ lệ hòa trộn; tư thế bệnh nhân khi gây tê, sau gây tê; vị trí tiêm, chiều cong cột sống, tốc độ tiêm [15], [27], [29], [35]. Đã có nhiều nghiên cứu về liều lượng, phối hợp thuốc trong GTTS, nhưng ở nước ta chưa có nghiên cứu nào về tác dụng của vị trí gây tê, tư thế sản phụ trong và sau GTTS bằng bupivacain 0,5% tỷ trọng cao phối hợp với
2 fentanyl để mổ lấy thai. Trong khi vị trí gây tê và tư thế sản phụ có ảnh hưởng rất lớn đến mức phong bế cảm giác, vận động và thần kinh thực vật. Khi gây tê cao trên L2-3 có thể gây tổn thương tủy sống, khi gây tê thấp dưới L3-4 không đủ ức chế cảm giác, vận động để mổ lấy thai. Trong thực tế lâm sàng gây mê sản khoa, chúng tôi thường gặp các trường hợp chỉ định mổ lấy thai cấp cứu vì thai suy. Lúc này cần phải lấy thai rất nhanh mà không muốn gây mê để tránh các nguy cơ của gây mê toàn thân, vì vậy khi GTTS các sản phụ này sẽ cần thời gian khởi tê nhanh, trong khi không thể tăng liều thuốc tê để tránh nguy cơ tụt huyết áp sẽ làm nặng lên tình trạng thiếu oxy trong thai suy. Vậy giải pháp gây tê tủy sống ở vị trí L 2-3 hoặc gây tê L3-4 phối hợp với để đầu thấp cho thuốc dễ dàng lan lên phía trên có thể làm rút ngắn thời gian khởi tê trong các trường hợp này được không. Từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu ảnh hưởng của vị trí gây tê và tư thế sản phụ trong gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% tỷ trọng cao phối hợp với fentanyl trong mổ lấy thai", với các mục tiêu: 1. So sánh hiệu quả ức chế cảm giác, vận động của gây tê tủy sống ở L2-3 tư thế đầu ngang với gây tê tủy sống ở L 3-4 tư thế đầu thấp trong mổ lấy thai. 2. Đánh giá ảnh hưởng của hai kỹ thuật trên đến tuần hoàn, hô hấp của sản phụ và các tác dụng không mong muốn khác. 3. Đánh giá ảnh hưởng của hai kỹ thuật trên đến chỉ số Apgar, pH máu động mạch rốn của trẻ sơ sinh.
3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. MỘT SỐ THAY ĐỔI GIẢI PHẪU, SINH LÝ CỦA PHỤ NỮ CÓ THAI LIÊN QUAN ĐẾN GÂY TÊ TỦY SỐNG 1.1.1. Cột sống Cột sống được tạo thành từ nhiều đốt sống tiếp giáp mặt dưới xương chẩm đến hết xương cụt. Cột sống bao bọc và bảo vệ tủy sống. Cột sống có từ 33 - 35 đốt sống xếp chồng lên nhau, 24 đốt trên rời nhau gồm có 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực và 5 đốt sống lưng. Năm đốt sống tiếp dưới dính lại tạo thành xương cùng và 4 - 6 đốt sống cuối cùng rất nhỏ dính lại tạo thành xương cụt [25], [26], [27]. Cột sống có hai vị trí cong ngay sau khi sinh là ở ngực và ở vùng xương cùng. Khi cơ thể lớn lên và có tư thế thẳng đứng, cột sống xuất hiện thêm hai chỗ cong ở cổ và ở thắt lưng đều lồi ra trước. Mỗi đốt sống cấu tạo gồm thân đốt sống và cung đốt sống vây quanh lỗ đốt sống. Khuyết sống dưới của đốt sống phía trên cùng với khuyết sống trên của đốt sống phía dưới tạo nên lỗ gian đốt sống, nơi mà các dây thần kinh sống và các mạch máu đi qua. Lỗ đốt sống nằm giữa thân đốt sống và cung đốt sống. Khi các đốt sống chồng lên nhau tạo thành cột sống thì các lỗ này tạo thành ống sống chứa tủy sống. Khi nằm ngang, đốt sống thấp nhất là T4 - T5, đốt sống cao nhất là L2 - L3. Giữa hai gai sau của hai đốt sống nằm cạnh nhau là khe liên đốt. Khi người phụ nữ mang thai, cột sống bị cong ưỡn ra trước, làm cho khe giữa hai gai đốt sống hẹp hơn so với người không mang thai, làm giảm khoảng cách giữa các gai sau, nên việc xác định vị trí và kỹ thuật GTTS gặp khó khăn và ảnh hưởng đến phân bố của thuốc tê; tổ chức dưới da vùng lưng thường dày lên do tích nước nên việc xác định mốc chọc kim cũng khó khăn
4 hơn người bình thường, điểm cong ưỡn ra trước nhất là L 4. Do vậy, ở tư thế nằm ngửa, điểm L 4 tạo đỉnh cao nhất, điều này cần lưu ý để dự đoán độ lan toả của thuốc tê nhất là thuốc tê có tỷ trọng cao [ 29], [35], [36]. Ở phụ nữ có thai, xương chậu thường giãn rộng do đó khi sản phụ được GTTS ở tư thế nằm nghiêng thì cột sống sẽ dốc về phía đầu [35], [36]. Hình 1.1: Giải phẫu cột sống nhìn tư thế thẳng và nghiêng [26]
5 1.1.2. Hệ thống dây chằng Cột sống được gắn kết lại với nhau bởi các dây chằng chắc và dai: - Dây chằng trên gai nối hai đầu mỏm gai. - Dây chằng liên gai, chạy giữa hai mỏm gai, tương đối chắc - Dây chằng dọc sau và dọc trước ở phía sau và phía truớc thân sống - Dây chằng vàng nối hai bờ của bản sống, là sợi đàn hồi chắc, bền, dày 3 - 3,5 mm. Ở người già dây chằng này bị vôi hoá nên cứng và khó xuyên kim25], [ [27]. 1.1.3. Khoang ngoài màng cứng Khoang ngoài màng cứng (NMC) là một khoang kín. Giới hạn trên là lỗ chẩm, giới hạn dưới là khoang xương cùng và tận cùng là màng cùng cụt. Ở lỗ chẩm, màng cứng nối liền với màng xương chẩm nên khoang NMC không thông với hộp sọ, trong vùng xương cùng, túi màng cứng dừng lại ở đốt sống cùng thứ 2. Mặt trước khoang NMC được giới hạn bởi dây chằng dọc sau, mặt sau là dây chằng vàng, hai bên là lỗ liên hợp nơi 31 đôi rễ thần kinh từ tủy sống đi ra. Phần trước, bên phải, bên trái của khoang NMC rất hẹp, chỉ có phần sau là rộng, ở cổ rộng khoảng 3 mm, ở lưng khoảng 3 - 5 mm, ở thắt lưng khoảng 5 - 6 mm. Trong khoang NMC có: - Mô liên kết lỏng lẻo: mô mỡ, mạch bạch huyết. - Các mạch máu: động mạch sống và các đám rối tĩnh mạch Batson. Tĩnh mạch NMC là đường hồi lưu của tủy sống và màng não nối với tuần hoàn toàn thân bằng tĩnh mạch chậu trong, tĩnh mạch liên sườn, tĩnh mạch cột sống và tĩnh mạch đơn. Tĩnh mạch NMC phân bố phần lớn ở hai bên khoang NMC, không có van và truyền vào khoang NMC các dao động áp lực từ khoang ổ bụng và lồng ngực. Bình thường khoang NMC có áp lực từ - 1 đến - 2 mmHg, ở vùng lưng chịu áp lực khoang NMC có thể dương khi bệnh nhân ho, rặn. Vùng thắt lưng có áp lực âm cao nhất.
6 Thể tích khoang NMC khoảng 80 - 150 ml. Theo nghiên cứu ở người Việt Nam là khoảng 120 ml và cứ mỗi 1,5 ml thuốc tê tiêm vào khoang NMC có thể lan tỏa một đốt sống. Tại các lỗ liên hợp, khoang NMC có thể thông với khoang sau phúc mạc và màng phổi, cấu trúc của màng não tủy ở đây bám sát vào thân thần kinh là nơi để thuốc tê dễ dàng phân bố vào thân thần kinh và dịch não tủy [172], [174]. Khi tiêm thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng, các rễ thần kinh này ngập trong thuốc tê, từ đó thuốc tê sẽ ngấm vào dây thần kinh và gây ra hiệu quả tê [18], [25], [29]. 1.1.4. Dịch não tủy Dịch não tủy được tạo ra từ đám rối tĩnh mạch mạc não thất (thông với khoang dưới nhện qua lỗ Magendie và lỗ Luschka), một phần nhỏ dịch não tủy được tạo ra từ tủy sống. Dịch não tủy được hấp thu vào máu bởi các búi mao mạch nhỏ nằm ở xoang tĩnh mạch dọc (hạt Pachioni). Tuần hoàn dịch não tủy rất chậm vì vậy khi đưa thuốc vào khoang dưới nhện, thuốc sẽ khuếch tán trong dịch não tủy là chủ yếu. Thể tích dịch não tủy vào khoảng 120 - 140 ml tức khoảng 2 ml/kg, trong đó các não thất chứa khoảng 25 ml. Tốc độ trao đổi dịch não tủy khoảng 0,5 ml/phút tức khoảng 30 ml/1 giờ. Tỷ trọng và thành phần dịch não tủy: dịch não tủy có tỷ trọng từ 1,003 - 1,009 ở nhiệt độ 370C. Thành phần: glucose 50 - 80 mg/l, Cl- 120 - 130 mEq/l, Na+ 140 - 150 mEq/l, bicarbonat 25 - 150 mEq/l, nitơ không phải protein 20 - 30%, Mg và protein rất ít, pH từ 7,4 - 7,5. Áp suất và tuần hoàn dịch não tủy: Áp suất dịch não tủy được điều hòa rất chặt chẽ thông qua sự cân bằng lưu lượng sản xuất dịch não tủy và sự hấp thu dịch não tủy qua nhung mao của màng nhện.
7 Khi người phụ nữ có thai, tử cung chèn ép vào tĩnh mạch chủ dưới nên hệ thống tĩnh mạch quanh màng nhện bị giãn do ứ máu, do đó khi GTTS liều thuốc tê sẽ phải giảm hơn so với người không mang thai. Tuần hoàn của dịch não tủy bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố: thay đổi tư thế, thay đổi áp lực trong ổ bụng, trong lồng ngực , tuần hoàn của dịch não tủy chậm do vậy ta có thể thấy các biến chứng muộn sau GTTS bằng morphin. Các chất có bản chất là lipid và các chất tan trong lipid có khả năng thấm qua hàng rào máu não nhanh nhưng cũng sẽ bị đào thải rất nhanh chóng [3], [12], [18], [25]. 1.1.5. Tủy sống Tủy sống có hình dạng một cột trụ dẹt màu trắng xám, nặng 26 - 28 g, dài 42 - 43 cm, chiếm 2/3 chiều dài của tủy sống. Phía trên được giới hạn bởi hành tủy và bên dưới đến đốt thắt lưng thứ 2 (L 2), nối tiếp bằng những sợi thần kinh gọi là chùm đuôi ngựa. Hai bên tủy sống có những đôi rễ thần kinh từ tủy sống đi ra. Tủy sống được bao bọc bởi 3 lớp màng: - Màng cứng: Màng cứng là một tổ chức bền và chắc, tạo thành các lỗ bọc quanh các thành phần mạch máu, thần kinh tủy sống đi qua. - Màng nhện: Rất lỏng lẻo, sát vào mặt trong màng cứng, tách biệt với màng cứng bằng khoang dưới màng cứng. - Màng nuôi: Là lớp trong cùng, mỏng và rất nhiều mạch máu, được gắn chặt vào màng cứng bằng các dây liên kết răng cưa đồng thời bao sát quanh tủy sống làm cho tủy sống bám chặt vào màng cứng, giữ cho tủy sống luôn đứng giữa trong ống sống.
8 - Khoang dưới màng nhện: Từ phía ngoài màng nuôi đến phía trong màng nhện. Trong khoang dưới màng nhện chứa rễ thần kinh, dây chằng răng cưa liên kết giữa màng nhện và màng nuôi, dịch não tủy. Khoang dưới màng nhện thông với hệ thống não thất. Rễ thần kinh nằm trong khoang dưới màng nhện không có lớp màng bao, do đó thuốc tê dễ ngấm vào. Hai bên tủy sống có những đôi rễ thần kinh đi ra, rễ trước là các rễ thần kinh vận động, rễ sau là các rễ thần kinh cảm giác thu nhận các tín hiệu cảm giác từ ngoại biên về não bộ. Chúng hợp nhau thành dây thần kinh tủy sống trước khi chui qua lỗ liên hợp ra ngoài. Tủy sống có 31 đôi dây thần kinh: 8 đôi cổ, 12 đôi ngực, 5 đôi thắt lưng, 5 đôi cùng và 1 đôi cụt. Mỗi một khoanh tủy chi phối cảm giác, vận động ở một khoanh nhất định của cơ thể. Các sợi cảm giác từ thân và đáy tử cung đi kèm với các sợi giao cảm qua đám rối chậu đến T 11, T12, các sợi cảm giác từ cổ tử cung và phần trên âm đạo đi kèm các thần kinh tạng chậu hông đến S 2 - S4, các sợi cảm giác từ phần dưới âm đạo và đáy chậu đi kèm các sợi cảm giác bản thể qua thần kinh thẹn đến S2 - S4. Vì thế GTTS để mổ lấy thai cần đạt độ cao của tê tối thiểu tới T6. Nhưng trong thực tế do sự phát triển của tử cung cao nên gây ảnh hưởng tới các tạng trong ổ bụng, vì vậy muốn đảm bảo thuận lợi cho phẫu thuật thì mức phong bế cảm giác phải cao hơn, khi phong bế cảm giác cao sẽ ảnh hưởng tới tuần hoàn, hô hấp nhiều hơn. Chức năng của tủy sống: dẫn truyền cảm giác, vận động và là trung tâm của nhiều phản xạ. Khi đưa thuốc tê vào tủy sống, thuốc tê sẽ ức chế tạm thời cả các sợi cảm giác và vận động do đó có tác dụng giảm đau và mềm cơ tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật [3], [15], [18], [25], [32].
9 1.1.6. Chi phối thần kinh theo khoanh tủy Các mốc thần kinh cơ bản: - Vùng vai do các nhánh của đám rối thần kinh cánh tay chi phối. - Cơ hoành do các nhánh từ T4 chi phối. - Vùng hõm ức bụng do nhánh từ T8 chi phối. - Vùng rốn do các nhánh từ T10 chi phối. - Vùng nếp bẹn do các nhánh từ T12 chi phối. - Hai chi dưới do các nhánh từ thắt lưng chi phối. - Vùng tiểu khung và mặt sau đùi do các nhánh cùng cụt chi phối. Đặc biệt cảm giác và vận động của các tạng do hệ thần kinh tự chủ chi phối, trong đó cấu trúc của hệ giao cảm rất khác nhau. - Các nhánh thần kinh chi phối cho tim nằm ở mức T1 –T4. - Các nhánh thần kinh chi phối cho thận ở mức T5 - T6. Các sợi thần kinh tự chủ có kích thước nhỏ là các sợi đầu tiên bị thuốc tê ức chế [25], [27].
10 Hình 1.2: Sơ đồ chi phối cảm giác các khoanh tủy [26]
11 1.1.7. Hệ thần kinh thực vật Hệ thần kinh thực vật gồm hai hệ là hệ thần kinh giao cảm và hệ thần kinh phó giao cảm. Hệ thần kinh giao cảm, sợi tiền hạch bắt nguồn từ neuron sừng bên tủy sống từ T1 - L2 theo đường đi của rễ sau, tiếp xúc với các neuron của sợi hậu hạch tại chuỗi hạch giao cảm cạnh cột sống, sợi hậu hạch đi đến chi phối các tạng, trong đó có tim, mạch, phổi, nên khi hệ này bị ức chế, các rối loạn về hô hấp, huyết động sẽ xảy ra. Trong GTTS để mổ lấy thai cần ức chế cảm giác đến T4 nên cũng ức chế gần như hoàn toàn hệ thống thần kinh giao cảm do đó gây giãn mạch và tụt huyết áp. Hệ thần kinh phó giao cảm: các sợi tiền hạch xuất phát từ các neuron nằm trong nhân của dây X (phía trên), từ neuron nằm ở sừng bên tủy sống từ cùng 2 đến cùng 4 theo rễ trước đến tiếp nối với các neuron của sợi hậu hạch tại các hạch phó giao cảm nằm sát các cơ quan mà nó chi phối [25], [27], [29]. Ức chế giao cảm cao hơn ức chế cảm giác 2 - 6 khoanh tủy, ức chế cảm giác cao hơn ức chế vận động 2 - 3 khoanh tủy. Ức chế giao cảm gây giãn tĩnh mạch và giãn động mạch. Sợi giao cảm nhỏ (mỏng), dẫn truyền chậm nên dễ ức chế nhất. Sợi giao cảm tiền hạch B nhạy nhất với thuốc tê gấp 3 lần sợi C hậu hạch. Sợi vận động lớn (dày), dẫn truyền nhanh nên khó ức chế hơn. Vì vậy khi ức chế sẽ theo thứ tự: giao cảm, cảm giác, vận động. Khi phục hồi theo thứ tự ngược lại, giao cảm phục hồi chậm nhất. Khi thuốc tác dụng lên cao gây ức chế đến T1-T4 tác động lên sợi gia tốc tim dẫn đến mạch chậm, vô tâm thu.
12 Các xi náp giao cảm Hình 1.3: Giao cảm cạnh sống [26] Tim Chi phối giao cảm động mạch và tĩnh mạch Hình 1.4: Chi phối giao cảm cho tuần hoàn [26]
13 Hình 1.5: Chi phối thần kinh giao cảm đến các tạng [26]
14 1.2. NHỮNG THAY ĐỔI CỦA CÁC CƠ QUAN KHÁC Ở NGƯỜI PHỤ NỮ CÓ THAI 1.2.1. Thay đổi về hô hấp Thay đổi về lồng ngực Khi mang thai, kích thước của thai tăng dần theo tuổi thai. Tử cung có thai đẩy cơ hoành lên cao hơn bình thường khoảng 4 cm ở cuối kỳ thai nghén. Đường kính trước sau của lồng ngực tăng khoảng 2 cm, vòng đáy ngực tăng 5-7 cm [3], [25], [32]. Thay đổi thông khí Do thai phát triển, thở bụng giảm và thở ngực tăng. Sự co giãn của lồng ngực giảm. Thể tích khí lưu thông tăng 40% cuối kỳ thai nghén dẫn đến tăng thông khí. Thể tích khí cặn và dự trữ thở ra giảm 15% - 20% cuối kỳ thai nghén, dung tích sống và dung tích toàn phổi giảm ít, chỉ số thông khí/tưới máu ít thay đổi [3], [25], [32]. Thay đổi về trao đổi khí Tăng thông khí là thay đổi chính, cuối thai kỳ tăng 50%, chủ yếu là thể tích khí lưu thông và làm tăng thông khí phế nang (70%) để đáp ứng nhu cầu oxy cho thai và mẹ. Khuếch tán khí phế nang mao mạch không hoặc ít thay đổi. Khi chuyển dạ, phản xạ đau sẽ gián tiếp làm tăng thông khí. Thông khí tăng làm giảm phân áp khí carbonic trong máu động mạch (PaCO2) đến 10 - 15 mmHg và pH = 7,55 - 7,60, kiềm hô hấp làm đường cong phân ly hemoglobin (Hb) chuyển sang trái và gây co mạch tử cung - rau làm giảm oxy thai. Khi hết đau, do khí carbonic giảm trong khi đau, bắt đầu giai đoạn tạm thời giảm thông khí gây giảm oxy ở mẹ (PaO2 < 70 mmHg) làm ảnh hưởng đến thai. Chuyển dạ kéo dài làm toan chuyển hoá ở mẹ, tích luỹ lactat có thể làm tăng nguy cơ suy thai trong trường hợp thiếu oxy, do đó cần cho người mẹ thở thêm oxy. Khi gây tê làm giảm đau do đó ít tăng thông khí, ít ảnh hưởng đến mẹ và thai [3], [25], [32].
15 1.2.2. Thay đổi về tuần hoàn, huyết học Tần số tim tăng lên 10 - 15 lần /phút so với bình thường. Thể tích tuần hoàn cuối kỳ thai nghén tăng 35% - 45%. Số lượng hồng cầu tăng 20%, trong khi đó thể tích huyết tương tăng trên 50% làm Hematocrit giảm. Mất máu sinh lý khi đẻ đường dưới từ 300 - 500 ml, mất máu do mổ lấy thai 500 - 700 ml. Nếu mất trên 1000 ml sẽ có triệu chứng giảm thể tích tuần hoàn và cần xử trí [3], [35]. - Thay đổi về huyết động Huyết áp (HA) tối đa giảm ngay tuần thứ 7 rồi tăng dần đến đủ tháng. Sức cản mạch máu ngoại biên giảm 20% và tăng cuối kỳ thai nghén (do phát triển tuần hoàn tử cung rau, co mạch do hormon: estrogen, progesteron, prostaglandin) [3], [32]. Áp lực động mạch phổi giảm 30% cuối kỳ thai nghén. Lưu lượng tim tăng dần, tăng 30% - 40% tuần thứ 8 đến cuối quý 1, tăng nhẹ ở quý 3 đến đủ tháng. Lưu lượng tưới máu tử cung tăng dần từ 50 ml/phút ở giai đoạn đầu thai nghén đến 500 ml/phút lúc đủ tháng. Cơ tử cung nhận 20%, rau nhận 80% lưu lượng máu tử cung rau. Tuần hoàn tử cung - rau có sức cản mạch máu thấp [3], [32], [35]. Lưu lượng tim tăng cao nhất khi chuyển dạ đẻ do đau, do gắng sức và hiện tượng tự truyền máu khi có cơn co tử cung, giai đoạn này sẽ khó dung nạp ở các sản phụ có bệnh tim mạch do đó dễ gây biến chứng phù phổi cấp, suy tim [76]. - Thay đổi huyết động do tư thế Cuối thời kỳ thai nghén, sản phụ nằm ngửa duỗi chân lưu lượng tim giảm 15% so với nằm nghiêng, HA giảm trên 10%. Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giảm tĩnh mạch chủ về tim, làm giảm lưu lượng tim, hạ HA làm giảm lưu lượng máu tử cung rau gây suy thai, sản phụ thấy triệu chứng vã mồ hôi, buồn nôn, có thể rối loạn ý thức. Dự
16 phòng hội chứng này bằng cách đẩy tử cung sang trái (nằm nghiêng trái hoặc kê gối dưới hông phải), truyền dịch trước gây tê. Chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giãn tĩnh mạch khoang ngoài màng cứng sẽ giảm 40% dung tích khoang màng cứng do đó cần giảm liều thuốc tê và chọc kim gây tê ngoài cơn co để tránh chọc kim vào tĩnh mạch [3], [32], [36]. - Thay đổi về khí máu Khi chuyển dạ đau, kích thích tăng thông khí, làm giảm áp lực PaCO2 từ 10 - 15 mmHg, làm tăng pH máu lên 7,55 - 7,60, gây ra tình trạng nhiễm kiềm hô hấp, làm đường cong phân ly hemoglobin chuyển sang trái gây co mạch tử cung - rau, có thể làm giảm oxy của thai gây suy thai, do đó trong giai đoạn chuyển dạ đẻ hoặc mổ lấy thai cần phải cho sản phụ thở oxy qua mask 3],[ [32], [35]. - Thay đổi về đông máu Giai đoạn phụ nữ mang thai có tăng các yếu tố đông máu VII, VIII và X, kết hợp tăng sinh sợi huyết từ tuần thứ 12. Thời gian máu chảy vẫn giữ ở mức bình thường [3], [25], [32]. 1.2.3. Thay đổi hệ thần kinh Giai đoạn phụ nữ mang thai, hệ thống thần kinh thay đổi do tác dụng của progesteron và endorphin. Gintzler đã chứng minh ở chuột có thai, ngưỡng chịu đau tăng lên dần dần do tăng hoạt động của endorphin [3], [15], [32]. Áp lực trong ổ bụng tăng làm cho các tĩnh mạch trong khoang NMC căng lên, xung huyết, làm cho thể tích khoang NMC và khoang dưới nhện bị giảm xuống, các lỗ ra của các rễ thần kinh cũng hẹp lại do có các tĩnh mạch đi kèm. Vì vậy liều thuốc tê phải giảm từ 20 - 30% đối với gây tê NMC và giảm 30 - 50% đối với GTTS [3], [15], [35]. Ngoài ra, khi có thai, các sợi thần kinh tăng cảm ứng hoặc tăng khuếch tán thuốc tê ở màng cảm thụ. Fagraeus đã chứng minh ở người mang thai tuần 8 - 12, khả năng lan tỏa tác dụng của thuốc tê cũng tăng như người có thai sắp sinh. Datta đã so sánh hiệu quả của bupivacain trên sự dẫn truyền của thần kinh phó giao cảm cô lập ở thỏ không có thai và thỏ có thai thấy tác dụng phong bế xảy ra nhanh hơn, rõ rệt hơn trên thỏ có thai [3], [15], [36].
17 Hình 1.6: Sơ đồ chi phối thần kinh của các cơ quan sinh dục [26]
18 Hình 1.7: Những đường dẫn truyền thần kinh chi phối tử cung [26]
19 1.2.4. Thay đổi về nội tiết 1.2.4.1. Tuyến yên Giai đoạn phụ nữ mang thai, thể tích tuyến yên tăng 136%. Prolactin tăng gấp 10 lần để giúp cho các tế bào của tuyến vú tăng tiết sữa sinh ra sữa non, hormon này sẽ tụt xuống đột ngột tại thời điểm chuyển dạ sinh. Estrogen cũng kích thích làm phát triển các tế bào tuyến sữa. Thùy sau tuyến yên kích thích làm tăng bài tiết lượng lớn oxytoxin nội sinh làm tăng co bóp tử cung, hạn chế chảy máu do đờ tử cung sau sinh [15], [32], [35]. 1.2.4.2. Tuyến thượng thận Giai đoạn phụ nữ mang thai, có sự thay đổi về hình thái của tuyến thượng thận, lượng cortisol toàn phần tăng lên nhưng không làm thay đổi lượng cortisol tự do, làm tăng khả năng chịu đựng của các cơn co tử cung. Lượng aldosteron tăng lên gây ra phù do giữ muối và nước, đặc biệt từ tuần thứ 15 của thai kỳ [15], [32], [35]. 1.2.5. Thay đổi hệ tiêu hoá Áp lực dạ dày tăng do tăng áp lực ổ bụng, trương lực cơ thắt tâm vị giảm, tư thế dạ dày nằm ngang làm mở góc tâm phình vị sẽ dễ gây nguy cơ trào ngược. Thể tích và nồng độ axít dịch vị tăng do gastrin rau thai. Phòng nguy cơ trào ngược là vấn đề hàng đầu của bác sỹ gây mê hồi sức sản khoa. Do vậy, gây tê vùng nói chung và GTTS nói riêng tránh được nguy cơ trào ngược hít dịch dạ dày vào phổi gây hội chứng Mendelson [3], [29]. 1.2.6. Tuần hoàn tử cung - rau Bánh rau là nơi diễn ra quá trình trao đổi chất giữa cơ thể mẹ và thai. Bánh rau ngâm trong hồ huyết, hồ huyết được cấp máu bởi các động mạch xoắn tử cung của mẹ. Động mạch rốn xuất phát từ động mạch chậu trong của thai nhi, cấp máu đến bánh rau, các mạch máu phân chia nhỏ dần thành các mao mạch trong các nhung mao của rau, các nhung mao này được ngâm trong các hồ huyết, tại đây diễn ra quá trình trao đổi chất giữa máu thai nhi và máu mẹ qua thành nhung mao. Máu của thai được trao đổi với máu của mẹ và theo
20 tĩnh mạch rốn đến thai. Thai phát triển trong tử cung nhờ chất dinh dưỡng, vitamin, chất vô cơ và các hormon do máu cơ thể mẹ cung cấp qua rau thai. Lưu lượng máu tử cung được tính theo phương trình: MAP - UVP UBF = UVR Trong đó: UBF là lưu lượng máu tử cung. MAP là HA động mạch trung bình. UVP là HA tĩnh mạch tử cung. UVR là sức cản hệ mạch tử cung. Công thức trên cho thấy, khi huyết áp trung bình của mẹ giảm, huyết áp tĩnh mạch tử cung tăng hoặc sức cản hệ mạch tử cung tăng, làm giảm lưu lượng máu tử cung sẽ gây ra thiếu oxy và các chất dinh dưỡng cho thai. Như vậy, việc duy trì huyết áp của người mẹ cũng là đảm bảo cung cấp chất dinh dưỡng liên tục cho thai. Những thuốc co mạch (adrenalin, noradrenalin) làm tăng sức cản hệ mạch của tử cung dẫn đến giảm lưu lượng máu tử cung dễ ảnh hưởng đến thai. Tuy nhiên, ephedrin ít ảnh hưởng tới lưu lượng máu tử cung nên là thuốc được lựa chọn để nâng huyết áp khi GTTS trong sản khoa [3], [15], [25], [32], [85]. Trao đổi chất giữa cơ thể mẹ và thai nhi thực hiện tại bánh rau, các chất có trong máu mẹ sang cơ thể con có chọn lọc, tuy nhiên nhiều thuốc có trong máu mẹ có thể đến thai nhi qua rau thai, lượng thuốc qua rau thai phụ thuộc đường đưa thuốc vào cơ thể mẹ, liều lượng thuốc và bản chất hoá học của thuốc. Khi thuốc đi qua rau thai vào cơ thể con, 50% đi qua gan và được gan khử độc một phần trước khi đi vào cơ thể thai nhi [15], [25], [32]. 1.2.7. Các phương pháp đánh giá đau Ngày nay có khá nhiều kỹ thuật lâm sàng để đánh giá đau và đáp ứng của nó với điều trị, phương pháp tốt nhất là để bệnh nhân tự đánh giá mức
21 đau của mình hơn là sự đánh giá của người quan sát, việc quan sát các biểu hiện của đau và các dấu hiệu sống là những biện pháp không đáng tin cậy và không nên sử dụng để đánh giá đau trừ khi bệnh nhân không có khả năng giao tiếp. Các biểu hiện đau của bệnh nhân và sự tự đánh giá đau của họ cũng không luôn luôn nhất quán với nhau có lẽ là do sự khác nhau về khả năng chịu đựng. Ở người trưởng thành có 3 phương pháp phổ biến để tự đánh giá đau: Thang điểm đau bằng nhìn hình đồng dạng VAS (Visual Analog Scale), là thang điểm được đánh giá dựa theo một thước dài 20 cm, mặt thước phía bệnh nhân có 5 hình tương ứng với 5 mức độ đau, đầu tận cùng bên trái tương ứng với không đau, còn tận cùng đầu kia là đau nhất có thể tưởng tượng được. Mặt phía thầy thuốc được chia thành 10 vạch. Bệnh nhân được yêu cầu di chuyển và định vị con trỏ trên thước tương ứng với mức đau của mình. Mặt sau thước khoảng cách từ điểm bệnh nhân chỉ ra đến điểm O chính là điểm VAS. Thang điểm này được nhiều tác giả sử dụng do nó dễ nhớ, dễ tưởng tượng và bệnh nhân chỉ cần nhìn vào hình đồng dạng tương ứng là có thể chỉ được mức độ đau của mình. Chúng tôi cũng dùng thang điểm này để lượng giá điểm đau của các bệnh nhân trong nghiên cứu. Thang điểm đau theo sự lượng giá trả lời bằng số VNRS (Verbal Numerical Rating Scale): cách đánh giá này không cần thước, bệnh nhân được hướng dẫn thang điểm đau, điểm 0 tương ứng với không đau cho đến điểm 10 là điểm đau nhất có thể tưởng tượng được, rồi lượng giá và trả lời bằng số ứng với mức đau của mình là bao nhiêu trong các mức từ 1-10 Thang điểm đau theo sự lượng giá bằng cách phân loại CRS (Categorical Rating Scale): Theo thang điểm này, thầy thuốc đưa ra 6 mức độ đau và bệnh nhân được yêu cầu tự lượng giá mức đau của mình tương ứng với mức độ nào trong 6 mức độ từ không đau (none), đau nhẹ (mild), đau vừa phải (moderate), đau dữ dội (severe), đau rất dữ dội (very severe), cho đến đau nhất có thể tưởng tượng được (most pain imaginable).
22 Đau nên được đánh giá khi bệnh nhân đang nghỉ ngơi. Tuy nhiên, một chỉ điểm cho việc đánh giá của giảm đau hiệu quả lại là đánh giá đau khi ho, khi hít thở sâu hoặc khi vận động (ví dụ: khi trở mình trên giường, khi ngồi dậy hoặc khi đi lại). Đau nên được đánh giá một cách đều đặn trong thời kỳ hậu phẫu và cần tăng số lần đánh giá nếu đau không được kiểm soát tốt hoặc có sự thay đổi về kích thích gây đau hoặc liệu pháp điều trị đau [15], [27], [29]. 1.3. GÂY TÊ TỦY SỐNG TRONG MỔ LẤY THAI 1.3.1. Sơ lược về lịch sử gây tê tủy sống GTTS là phương pháp làm mất cảm giác, vận động tạm thời đã được sử dụng vào những năm cuối thế kỷ XIX. Vào năm 1885, Corning tiêm cocain vào giữa các đốt sống, tác giả đã nhận thấy có tác dụng làm mất cảm giác tạm thời. Năm 1898, August Bier lần đầu tiên sử dụng GTTS bằng cocain trên một phụ nữ chuyển dạ đẻ 34 tuổi, sau đó GTTS được nhiều tác giả áp dụng trên người [86]. Năm 1899, Tufier đã GTTS thành công trong phẫu thuật bằng cocain. Cũng trong năm này kỹ thuật GTTS đã được sử dụng ở San Francisco, Matas và Taicaglieri. Từ đó phương pháp GTTS bằng cocain đã được sử dụng trong phẫu thuật, đồng thời người ta cũng nhận ra độc tính và tính gây nghiện của cocain. Vào năm 1904, Einhorn tìm ra procain (Novocain), từ đó nhiều thuốc tê ít độc tính đã được tổng hợp và có tác dụng tốt như: Stovain (1904), Tetracain (1931), Lidocain (1943), Mepivacain (1957). Bupivacain được tổng hợp vào năm 1963, đến năm 1966 bupivacain đã được Ekbom và Vidlman sử dụng GTTS cho thấy kết quả rất tốt bởi thời gian gây tê kéo dài. Cho đến những năm gần đây, thuốc này ngày càng được các tác giả ưa thích sử dụng để GTTS. Năm 1977, Nolte báo cáo kết quả 5000 trường hợp gây tê bằng bupivacain ở Đức. Stientra tổng kết 3000 trường hợp gây tê bằng bupivacain cho thấy tác dụng gây tê rất tốt và ít có biến chứng [173].
23 Cùng với việc tìm ra các thuốc gây tê thì các kỹ thuật gây tê cũng lần lượt được công bố. Vào năm 1935, Sise giới thiệu kỹ thuật Tetracain Dextros. Năm 1944, kỹ thuật dùng ống thông liên tục của Tuohy để gây tê. Davidson, Hingson và Hellman năm 1951 giới thiệu kỹ thuật gây tê dùng ống vinyl và polyethylen, từ đó nhiều nhà nghiên cứu công bố kết quả nghiên cứu của mình cho thấy tỉ lệ thành công cao hơn nhóm chứng như Burns, Biboulet [149], [173]. Nhiều thuốc có tác dụng làm tăng tác dụng của thuốc tê, đặc biệt là các thuốc giảm đau nhóm opiat và các thuốc an thần kinh (Clopromazine). Như vậy, nếu kết hợp giữa thuốc tê và thuốc giảm đau sẽ làm tăng tác dụng của thuốc tê, do đó có thể giảm liều thuốc tê dẫn đến giảm các tác dụng không mong muốn do thuốc tê gây ra. Chính vì những lẽ đó nhiều nghiên cứu kết hợp thuốc tê và thuốc giảm đau trong phẫu thuật đã được công bố, đặc biệt dùng trong GTTS [10], [15], [27], [29], [36] [106], [144]. 1.3.2. Gây tê tủy sống GTTS đơn giản, cho phép xác định chính xác vị trí kim và dễ thực hiện hơn gây tê ngoài màng cứng. GTTS làm ức chế thần kinh nhanh chóng hơn gây tê ngoài màng cứng và ít phải sử dụng các thuốc họ morphin hơn so với gây mê toàn diện. Chỉ cần một lượng nhỏ thuốc gây tê để mổ, do đó GTTS làm giảm nguy cơ ngộ độc thuốc tê cho mẹ và giảm lượng thuốc qua thai. Vì những ưu điểm đó mà GTTS là một kỹ thuật thông dụng nhất trong mổ lấy thai. GTTS cho phép sản phụ phục hồi nhanh chóng sau hậu phẫu [176]. Người ta thường sử dụng kim 27 G hoặc nhỏ hơn. Kích thước và hình dáng kim ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc và độ nặng của đau đầu sau GTTS. Nghiên cứu này sử dụng kim 27 G của hãng B.Braun. Kỹ thuật gây tê thực hiện ở mức L 2-L3 hay thấp hơn. Sử dụng vị trí này để tránh tổn thương tủy sống, mặc dù tủy sống kết thúc ở L 1 ở hầu hết người lớn nhưng nó có thể kết thúc ở L2 đến L3 đối với một số ít người [170].
24 1.3.3. Biến chứng và phiền nạn của gây tê tủy sống Thất bại không chọc được vào khoang dưới nhện. Có nhiều mức độ: nhận định sai mức độ chọc kim có thể bơm thuốc vào khe liên gai sau, vào ngoài màng cứng hoặc kim gây tê nửa trong nửa ngoài [27], [173]. Tai biến gãy kim tê tủy sống khi dùng kim nhỏ, hoặc nặng hơn là gây máu tụ ở khoang ngoài màng cứng do chọc phải đám rối tĩnh mạch. Tụt huyết áp là biến chứng hay gặp với tỷ lệ khá cao. Nguyên nhân chủ yếu do ức chế hệ giao cảm gây giãn mạch ngoại vi và hậu quả là thiếu khối lượng tuần hoàn tương đối và giảm cung lượng tim [27], [169], [173]. Tụt huyết áp dễ xảy ra hơn đối với các bệnh nhân thiếu khối lượng tuần hoàn, mất nước hoặc chèn ép tĩnh mạch chủ (do có thai, do u), hoặc các bệnh nhân bị cường phó giao cảm do phản ứng với thuốc tê [27], [41]. Một số ít các trường hợp tụt huyết áp gây ra do ức chế cơ tim như GTTS lên cao [ 27], [41], [60], [75], [106]. Để đề phòng tụt huyết áp một số các tác giả đề nghị nên áp dụng một số các biện pháp sau: không để bệnh nhân thả thõng hai bàn chân khi gây tê ở tư thế ngồi; truyền dịch trước khi gây tê cho bệnh nhân lượng dịch bù sinh lý được tính bằng 1ml/kg/giờ x cân nặng bệnh nhân (kg) x số giờ bệnh nhân nhịn ăn uống trước mổ. Có tác giả đề nghị trước khi GTTS truyền trước 200 - 1000 ml dịch tinh thể. Thường cho sản phụ nằm nghiêng sang trái để tránh chèn ép tĩnh mạch chủ. Cho truyền thuốc co mạch ephedrin 30 - 60 mg trước hoặc trong khi gây tê. Trong các trường hợp tụt huyết áp nặng cần tiến hành hồi sức tuần hoàn đầy đủ: bù nhanh khối lượng tuần hoàn; cho thuốc co mạch và trợ tim khi đã bù đủ khối lượng tuần hoàn mà huyết áp động mạch còn thấp. GTTS toàn bộ là một biến chứng nặng xảy ra khi bơm nhiều thuốc tê vào tủy sống hoặc gây tê ở quá cao. Các triệu chứng bao gồm: liệt toàn thân, ngừng thở, tụt huyết áp nặng và thuốc lan lên não gây mất tri giác. Đòi hỏi phải chẩn đoán sớm và có biện pháp cấp cứu kịp thời: hô hấp nhân tạo; truyền
25 dịch, cho thuốc co mạch và trợ tim. Thông thường nếu cấp cứu đúng và kịp thời không gây nguy hiểm cho tính mạng, do vậy phải theo dõi chặt chẽ bệnh nhân và chuẩn bị sẵn các phương tiện và thuốc cấp cứu cần thiết. Tổn thương thần kinh: có hai ức chế gây tổn thương thần kinh, do kim gây tê chọc vào tổ chức thần kinh hoặc do các chất thuốc tiêm vào dịch não tủy. Các tổn thương này thường xảy ra sớm ngay sau khi chọc kim và bơm thuốc tê, các tổn thương thần kinh thường đi kèm với cảm giác đau chói, do vậy, khi chọc và bơm thuốc mà bệnh nhân kêu đau chói phải rút bớt kim tiêm và ngừng bơm thuốc [27], [50]. Các tổn thương này có thể hồi phục sau 1 - 2 tuần hoặc có thể thành tổn thương vĩnh viễn. Ngoài ra có một số tổn thương thần kinh muộn do tắc động mạch sống, viêm màng nhện hay tụ máu chèn ép, các tổn thương này khó chẩn đoán và điều trị hơn, có thể để lại hậu quả lâu dài. Phản ứng với thuốc tê: ít xảy ra và nguyên lý xử trí như với mọi phương pháp gây tê. Đau đầu: là biến chứng khá hay gặp với tỷ lệ thay đổi từ 1,6 - 30% và cũng là biến chứng gây nhiều tranh cãi nhất. Nguyên nhân có thể do chọc thủng màng cứng và màng nhện gây thoát dịch não tủy ra khoang ngoài màng cứng làm giảm áp lực dịch não tủy, mất cân bằng giữa áp lực động mạch và áp lực nội sọ dẫn đến tăng áp lực tưới máu do đó phù não gây đau đầu. Một nguyên nhân khác là do thiếu khối lượng tuần hoàn cũng dễ gây phù não, hay do có hơi hoặc các chất gây kích thích tổ chức thần kinh như cồn, chất sát trùng lọt vào lan lên gây kích thích các sàn não thất gây phù não, đau đầu. Do vậy, để xử trí có một số cách sau: một số tác giả đề nghị bơm máu tự thân vào chỗ chọc kim gây tê ở khoang ngoài màng cứng bịt chỗ thủng màng cứng. Các tác giả Pháp ủng hộ giải pháp này, song một số tác giả Anh Mỹ không đồng ý [ 15], [27].
26 Tác dụng không mong muốn của GTTS - Nôn, buồn nôn: nôn, buồn nôn sau GTTS có thể xảy ra do hạ huyết áp gây thiếu oxy não do đó kích thích trung tâm nôn nằm ở hành não. Điều trị nôn lúc này là phải sử dụng các thuốc co mạch như ephedrin và tăng tốc độ truyền dịch. Ngoài ra, các thuốc họ morphin sử dụng trong gây tê tủy sống cũng có thể gây nôn và buồn nôn sau mổ. Lúc này cần phải điều trị bằng các thuốc chống nôn. - Ngứa: sử dụng các thuốc họ morphin trong GTTS có thể gây ngứa, các sản phụ có thể ngứa toàn thân hay khu trú ở vùng mũi, mắt, ngực. Nguyên nhân gây ngứa vẫn chưa được hiểu biết đầy đủ. Điều trị ngứa sau gây tê vùng có thể sử dụng các thuốc đối vận với opioid, droperidol, thuốc đối vận serotonin (ondansetron) hoặc dùng liều nhỏ propofol. - Rét run: rét run tuy không nguy hiểm nhưng gây khó chịu cho bệnh nhân. Cơ chế rét run vẫn chưa được hiểu biết đầy đủ nhưng thường gặp trong các trường hợp sản phụ lo lắng, nhiệt độ môi trường lạnh, thuốc tê lạnh, gây kích thích các ổ cảm thụ nhiệt của tủy sống, điều trị bằng ủ ấm và tiêm tĩnh mạch 30 mg Dolargan. - Bí tiểu: bí tiểu là do tác dụng của thuốc tê lên tủy sống do ức chế thần kinh phó giao cảm chi phối bàng quang làm giãn cơ vòng bàng quang, gây tăng thể tích bàng quang. Ngoài ra dễ gặp bí tiểu ở các bệnh nhân sử dụng các thuốc họ morphin. Điều trị bằng chườm nóng, nếu không đỡ thì đặt thông tiểu, châm cứu
27 1.3.4. Thuốc tê bupivacain 1.3.4.1. Nguồn gốc Bupivacain là thuốc tê thuốc nhóm amino amid. Bupivacain được Ekstam tổng hợp vào năm 1957. Cấu trúc hóa học của bupivacain gần giống với mepivacain, chỉ khác là thay nhóm methyl bằng nhóm butyl gắn trên vòng piperidin. Chính Ekstam và Eguer là các tác giả tổng hợp ra mepivacain năm 1956. Bupivacain được Widman sử dụng vào lâm sàng năm 1963 [12], [15], [16], [164]. 1.3.4.2. Tính chất hóa học Bupivacain là muối hydrochlorid của butyl-2'6'-pipecolo-xylidine tồn tại dưới dạng hỗn hợp chùm. Hiện có L-bupivacain và S-bupivacain là dạng đơn đang trong quá trình thử nghiệm lâm sàng. Bupivacain là một chất dầu dễ tan trong mỡ, hệ số phân ly là 28, pKa là 8,01 và tỷ lệ gắn vào protein của huyết tương từ 88% đến 96%. Dung dịch muối hydrochlorid của bupivacain tan trong nước, ở đậm độ 1% có pH từ 4,5 đến 6. Ở đậm độ sử dụng trên lâm sàng, tác dụng của bupivacain mạnh gấp 4 lần so với lidocain, tăng thêm đậm độ của thuốc cũng tăng độ mạnh tác dụng nhưng đồng thời cũng tăng độc tính. Nồng độ của thuốc thường sử dụng trên lâm sàng là 0,25% và 0,5% [12], [15], [16], [23], [164]. 1.3.4.3. Dược động học * Hấp thu: Bupivacain được hấp thu nhanh qua đường toàn thân, có thể hấp thu qua đường niêm mạc nhưng hiện nay chưa được sử dụng trên lâm sàng. Các dạng thuốc và đường dùng hay được sử dụng là gây tê thấm lớp (infiltration), gây tê đám rối, gây tê ngoài màng cứng, gây tê khoang cùng và GTTS. Vì tác dụng độc của bupivacain lên tim nên hiện nay không dùng bupivacain cho gây tê bằng đường tĩnh mạch.
28 * Phân bố và thải trừ: Bupivacain có một lợi thế là nó dễ tan trong mỡ nên ngấm dễ dàng qua màng tế bào thần kinh [12], [15], [16], [23]. Tiêm thuốc tê Phân bố tại chỗ Phân bố hệ thống - Liều lượng - Phân bố trong lòng mạch - Thể tích - Phân bố ngoài lòng mạch - Đậm độ - Chuyển hóa - pH - Thải trừ - Lưu lượng máu tại chỗ (co mạch) - Khoảng cách tới thần kinh Tác dụng tại chỗ (gây tê) Tác dụng toàn thân (tác dụng không mong muốn) Hình 1.8: Phân bố của thuốc gây tê * Chuyển hóa và thải trừ bupivacain: Chuyển hóa của bupivacain là nhờ các enzym ở ty lạp thể của gan để tạo ra các sản phẩm là 2,6-pipecoloxylidid, 2,6-xylidin và pipecolic acid. Trên người, ít thấy chuyển hóa theo thủy phân amid để tạo ra sản phẩm khử butyl-N (PPX) vì chỉ thấy 5% liều lượng thuốc được đào thải dưới dạng PPX. Chỉ 4 - 10% đào thải nguyên chất qua nước tiểu [12], [15], [16], [23]. Khi tiêm vào mô, nhờ đặc tính dễ tan trong mỡ mà thuốc dễ dàng ngấm qua màng phospholipid của tế bào thần kinh. Hơn nữa, do bupivacain có pKa cao (8,1) nên lượng thuốc dưới dạng ion hóa nhiều. Nhờ tác động của hệ kiềm ở mô, thuốc dễ chuyển sang dạng kiềm tự do để có thể ngấm vào qua màng tế
29 bào thần kinh, khi vào trong tế bào, dạng kiềm tự do của bupivacain lại kết hợp với ion H + để tạo ra dạng ion phân tử bupivacain. Dạng ion này có thể gắn được vào các receptor để làm đóng các kênh natri, làm mất khử cực màng (depolarisation) hoặc làm cường khử cực màng (hyperdepolarisation) đều làm cho màng tế bào phần kinh bị "trơ" mất dẫn truyền thần kinh [88]. + ● + Bịt kênh Đóng kênh ● Màng tế bào thần kinh + + + ● + ● ++ - - + ● + Hình 1.9: Sơ đồ tác dụng của bupivacain [23], [27] Bupivacain có ái tính với các receptor mạnh hơn và lâu hơn so với lidocain: thời gian gắn vào receptor gọi là thời gian cư trú "dwell time" của lidocain chỉ là 0,15 giây, còn của bupivacain là 1,5 giây. Điều đó làm cho tác dụng vô cảm của bupivacain kéo dài, nhưng đồng thời cũng làm độc tính của bupivacain trên tim kéo dài [12], [15], [16], [23], [30]. Ngoài ra, khác với lidocain, do bupivacain có pKa cao và tỷ lệ gắn với protein cao nên lượng thuốc tự do không nhiều, do vậy khi bắt đầu có tác dụng ta thấy có sự chênh lệch giữa ức chế cảm giác và vận động; đặc biệt ở đậm độ thuốc thấp, bupivacain ức chế cảm giác nhiều hơn ức chế vận động, mức ức chế vận động nhiều nhất ở đậm độ bupivacain 0,75%. Trong khi lidocain ức chế cả thần kinh cảm giác và vận động gần như đồng đều.
30 Khi sử dụng bupivacain trong GTTS, do hệ đệm trong não tủy hạn chế nên nếu dùng dung dịch thuốc tê có tỷ trọng cao (marcain heavy 0,5%) liều lượng thuốc vừa phải (≤ 0,2 mg/kg) thuốc sẽ phân bổ chủ yếu tập trung quanh vị trí tiêm thuốc, vị trí tác dụng chủ yếu sẽ là ở các rễ thần kinh nằm trong vùng có đậm độ thuốc cao. Tác dụng ức chế cảm giác và vận động khác nhau không nhiều [16], [23], [30]. 1.3.5. Fentanyl 1.3.5.1. Dược lực học Fentanyl là thuốc giảm đau nhóm opioid, tác động chủ yếu trên thụ thể M-opioid. Tác dụng điều trị chủ yếu là giảm đau và gây ngủ. Nồng độ fentanyl trong huyết thanh cho hiệu quả giảm đau trên bệnh nhân chưa dùng opioid bao giờ là 0,3 - 1,5 ng/ml. Tác dụng phụ gia tăng thường ở nồng độ thuốc lớn hơn 2 ng/ml. Cả hai nồng độ hiệu quả tối thiểu và nồng độ gây độc gia tăng cùng với độ dung nạp thuốc gia tăng, độ dung nạp thuốc thay đổi nhiều giữa các cá thể [12], [15], [16], [23] [31], [165]. 1.3.5.2. Dược động học Sự hấp thu của thuốc: fentanyl dễ dàng hấp thu bằng nhiều đường khác nhau: uống, tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm tủy sống, tiêm ngoài màng cứng. Phân phối và thải trừ: fentanyl hấp thu nhanh ở những khu vực có nhiều mạch máu như: não, thận, tim, phổi, lách và giảm dần ở các khu vực ít mạch máu [12], [15], [16], [23], [30], [165]. Thuốc có thời gian bán thải (T1/2β) khoảng 3,7 giờ ở người lớn, khoảng 2 giờ ở trẻ em. Có sự tương phản giữa tác dụng rất ngắn và thời gian đào thải chậm của thuốc. Do thuốc tan nhiều trong mỡ nên thuốc qua hàng rào máu não nhanh, vì vậy thuốc có tác dụng nhanh và ngắn.
31 Chuyển hoá: thuốc được chuyển hoá ở gan 70 - 80% nhờ hệ thống mono- oxygenase bằng các phản ứng N - Dealkylation oxydative và phản ứng thuỷ phân để tạo ra các chất không hoạt động Norfentanyl, Depropionyl fentanyl. Đào thải: thuốc đào thải qua nước tiểu 90% dưới dạng chuyển hoá không hoạt động và 6% dưới dạng không thay đổi, một phần qua mật [23], [30]. 1.3.5.3. Tác dụng * Tác dụng lên hệ thần kinh trung ương Khi tiêm thuốc vào tĩnh mạch có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tác dụng tối đa sau 3 phút và kéo dài khoảng 20 - 30 phút ở liều nhẹ và duy nhất. Thuốc có tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin 50 - 100 lần, có tác dụng làm dịu, không gây ngủ gà, tuy nhiên fentanyl làm tăng tác dụng gây ngủ của các loại thuốc mê khác, ở liều cao, thuốc có thể gây tình trạng quên nhưng không thường xuyên. * Tác dụng trên tim mạch Fentanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết động ngay cả khi dùng liều cao (75 mcg/kg). Thuốc không làm mất sự ổn định về trương lực thành mạch nên không gây tụt huyết áp lúc khởi mê. Vì thế nó được dùng để thay thế morphin trong gây mê phẫu thuật tim mạch. Fentanyl làm chậm nhịp xoang nhất là lúc khởi mê, điều trị bằng atropin. Thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng vành và tiêu thụ oxy cơ tim. * Tác dụng trên hô hấp Fentanyl gây ức chế hô hấp ở liều điều trị do ức chế trung tâm hô hấp, làm giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thông khi dùng liều cao. Thuốc gây tăng trương lực cơ, giảm compliance phổi. Khi dùng liều cao và nhắc lại nhiều lần sẽ gây co cứng cơ hô hấp, co cứng lồng ngực có thể gây suy hô hấp, điều trị bằng benzodiazepin.
32 * Các tác dụng khác Gây buồn nôn, nôn nhưng ít hơn morphin. Co đồng tử, giảm áp lực nhãn cầu khi PaCO2 bình thường. Gây hạ thân nhiệt, tăng đường máu do tăng catecholamin. Gây táo bón, bí tiểu, giảm ho. * Tác dụng không mong muốn Gây suy hô hấp, buồn nôn, nôn, táo bón, hạ huyết áp, chậm nhịp tim, buồn ngủ, đau đầu, lú lẫn, ảo giác, sảng khoái, ngứa, đổ mồ hôi và bí tiểu. Phản ứng da: mẩn đỏ, ban đỏ và thỉnh thoảng gây ngứa. * Sử dụng thuốc trong lâm sàng Fentanyl được trình bày ống 10 ml có 500 mcg fentanyl hoặc ống 2 ml có chứa 100 mcg, không màu, không mùi, có thể tiêm bắp, tĩnh mạch, tiêm tủy sống hay tiêm ngoài màng cứng. Dùng trong gây mê thông thường phối hợp với các thuốc an thần, thuốc ngủ, thuốc mê, thuốc giãn cơ khi đặt nội khí quản. Khởi mê: Tiêm trước khi đặt nội khí quản 2 - 3 phút với liều lượng 5 - 7 mcg/kg tuỳ theo thể trạng bệnh nhân, nếu suy thận, suy gan phải giảm liều. Đối với người cao huyết áp nên dùng liều cao ngay từ đầu, có thể tới 200 mcg để tránh kích thích làm tăng huyết áp khi đặt nội khí quản. Duy trì mê: Thường dùng liều 1,2 - 2 mcg/kg cứ 30 phút tiêm nhắc lại 1 lần, một số tác giả khuyên không nên lạm dụng quá nhiều. Dùng giảm đau trong GTTS hoặc ngoài màng cứng: Khi phối hợp fentanyl với marcain hoặc lidocain trong GTTS hoặc gây tê ngoài màng cứng có thể dùng fentanyl liều 1 – 2 mcg/kg [12], [16], [23], [30].
33 1.3.6. Dược động học của các thuốc gây tê tủy sống 1.3.6.1. Sự phân bố của thuốc tê * Các hướng phân bố của thuốc tê: Trong GTTS, thuốc tê sau khi được bơm vào dịch não tủy dễ bị pha loãng dần ở trong dịch não tủy trước khi đến các tổ chức thần kinh và mạch máu ở trong khoang tủy và các tổ chức khác. Trong đó các hiện tượng xảy ra chủ yếu như sau: - Thuốc tê bị pha loãng dần tại chỗ được tiêm vào dịch não tủy. Với các thuốc tê có cùng tỷ trọng với dịch não tủy, hiện tượng pha loãng tại chỗ xảy ra nhiều. - Một phần thuốc tê sẽ di chuyển trong dịch não tủy lên phía đầu hoặc di chuyển xuống chỗ cùng cụt. Mức độ di chuyển này nhiều hay ít phụ thuộc vào tỷ trọng của thuốc tê và tư thế của người bệnh. - Một phần thuốc tê ngấm trực tiếp vào các tổ chức thần kinh, tổ chức thần kinh chủ yếu “bị” thuốc tê ngấm vào là các rễ thần kinh. Theo nghiên cứu của Bromage năm 1975 dựa trên kết quả nghiên cứu lâm sàng và chụp đồng vị phóng xạ sử dụng lidocain và mepivacain gắn C14 thấy thuốc ngấm chủ yếu vào các rễ thần kinh sống và một phần ngấm vào bề mặt của tủy sống ở trên cao. - Một phần nhỏ thuốc tê sẽ ngấm theo các rễ thần kinh và ngấm qua màng cứng để ra khoang ngoài màng cứng và thuốc tê được ngấm vào hệ tuần hoàn chung hoặc tích lũy ở tổ chức mỡ trong màng cứng rồi được thải trừ [4], [12], [30]. * Các yếu tố ảnh hưởng phân bố của thuốc tê: - Yếu tố quan trọng nhất quyết định sự phân bố của thuốc tê ở trong dịch não tủy là tỷ trọng của thuốc tê: Tỷ trọng của thuốc tê (density) là trọng lượng tính bằng gram của 1ml dung dịch thuốc tê ở một nhiệt độ nhất định (g/ml).
34 Ở 370C tỷ trọng của dịch não tủy là 0,9998 đến 1,0008 và cứ giảm đi 50C tỷ trọng lại tăng lên 0,0001. Trong khi dung dịch thuốc tê thường được bảo quản ở 230C do vậy khi trộn vào dịch não tủy trong khi tỷ trọng thuốc tê có xu hướng giảm dần thì tỷ trọng của dịch não tủy tại chỗ trộn thuốc lại tăng dần. Vì vậy để đảm bảo một dung dịch thuốc tê là nặng hơn so với dịch não tủy, nó phải có tỷ trọng ≥ 1,020 (hyperbaric). Còn thuốc tê là đồng tỷ trọng khi tỷ trọng của nó từ 1,001 đến 1,010 (isobaric) và khi tỷ trọng của thuốc tê <1,000 là nhẹ hơn, nhược trương so với dịch não tủy (hypobaric). So sánh giữa tỷ trọng dung dịch thuốc tê với tỷ trọng dịch não tủy mà thuốc đó đưa vào ở cùng một nhiệt độ sẽ cho biết dung dịch thuốc tê đó là tăng, đồng hay giảm tỷ trọng. Xu hướng hiện nay hay sử dụng dung dịch thuốc tê tỷ trọng cao để có thể điều chỉnh độ tê dễ dàng hơn [138], [146]. Tỷ trọng của 8,5 mg bupivacain 0,5% phối hợp với 30 mcg fentanyl là 1,023 g/ml là dung dịch tăng tỷ trọng. Do đó khi để bệnh nhân đầu thấp thì thuốc sẽ lan lên trên. Có hai cơ chế ảnh hưởng đến liều lượng thuốc tê trong mổ lấy thai là do vai trò của hormon progesteron cao trong giai đoạn mang thai làm tăng nhạy cảm với thuốc tê và do tăng áp lực của hệ thống mạch máu tủy do chèn ép của thai làm tăng diện tích tiếp xúc của rễ thần kinh với thuốc tê. Cùng với tỷ trọng của thuốc tê, tư thế bệnh nhân ngay trong và sau khi tiêm thuốc tê (khoảng 15 phút) có ảnh hưởng rất lớn tới sự phân bố của thuốc tê trong dịch não tủy. Sau 15 phút thuốc tê đã pha loãng thì tư thế bệnh nhân không ảnh hưởng tới sự phân bố của thuốc tê nữa. Đồng thời các chiều cong sinh lý của cột sống có ảnh hưởng không nhỏ tới sự phân bố thuốc tê trong khoang dưới nhện. - Vị trí tiêm thuốc tê nếu nơi tiêm thuốc tê càng gần với mức cần ức chế dẫn truyền thần kinh thì tác dụng vô cảm càng xảy ra nhanh và mạnh.
35 Trong mổ lấy thai, cần phong bế cảm giác đến T4 do đó khi gây tê càng gần T4 thì càng có tác dụng phong bế cảm giác tốt, gây tê ở vị trí cao nhất có thể là L2-3, vì khi gây tê cao hơn vị trí này thì có nguy cơ gây tổn thương tủy sống. - Tốc độ bơm thuốc tê vào dịch não tủy: hiện nay chúng ta hay dùng các kim GTTS nhỏ (27G), nếu bơm thuốc vào quá nhanh sẽ tạo xoáy trộn thuốc ở ngay đầu mũi kim gây tê, có thể làm thuốc chậm phân bố. Ngược lại bơm thuốc vào quá chậm thuốc tê bị hòa tan nhanh trong dịch não tủy làm mất tác dụng của tỷ trọng. Do vậy cần bơm thuốc tê đều đặn và liên tục, thông thường qua kim tủy sống số 27G để bơm 1 ml thuốc tê cần 30 giây đến 1 phút. - Vai trò của mặt vát của đầu kim gây tê với hướng của thuốc tê cần phân bố không lớn, song người ta cũng khuyên nên xoay mặt vát của kim GTTS về hướng cần phân bố thuốc tê. - Thể tích của thuốc tê (hay liều lượng thuốc) cũng ảnh hưởng tới sự phân bố thuốc tê trong dịch não tủy. Thể tích thuốc tê càng lớn phân bố thuốc càng nhanh. - Thể tích của dịch não tủy cũng có ảnh hưởng tới sự phân bố của thuốc tê. Do các tổ chức thần kinh không có thay đổi lớn nên thay đổi thể tích của dịch não tủy được phản ánh thông qua áp lực của dịch não tủy. Khi áp lực của dịch não tủy tăng cao, thuốc tê khó phân bố lên các đốt sống ở cao và bệnh nhân dễ bị biến chứng đau đầu sau GTTS. Tuy nhiên, tăng đột ngột áp lực dịch não tủy do ho, do ép người hoặc làm thủ thuật Valsalva không ảnh hưởng đến phân bố thuốc tê. - Khi trộn thêm adrenalin vào dung dịch thuốc tê có thể ảnh hưởng tới pH, tỷ trọng và sự hấp thụ thuốc tê chứ ít ảnh hưởng tới phân bố thuốc tê. - Một số các yếu tố khác cũng ảnh hưởng tới sự phân bố thuốc tê như cân nặng chiều cao, lứa tuổi [4], [12] ,[15], [30].
36 1.3.6.2. Sự hấp thu thuốc * Với thuốc tê: Các rễ thần kinh ở vùng đuôi ngựa hấp thụ nhiều thuốc tê nhất vì các rễ thần kinh này sau khi chạy ra khỏi các cột trước và sau của tủy sống không còn được bọc bởi lớp biểu mô thần kinh nữa nên thuốc tê dễ dàng được hấp thụ vào các rễ thần kinh này. Tiếp sau đó là lớp bề mặt của tủy sống, thuốc tê được thấy nhiều ở cột bên, rễ sau, giảm dần ở cột trước, chất xám của sừng sau, sừng trước. Đặc biệt, thuốc tê ngấm nhiều vào quanh các mạch máu và khoang Virchow Robin [12], [15], [30]. Ngoài ra, thuốc tê còn ngấm qua màng cứng để ra gắn vào tổ chức mỡ ở khoang ngoài màng cứng vào hạch rễ sau và ngấm vào mạch máu về hệ tuần hoàn chung. Sự hấp thụ thuốc vào tổ chức thần kinh phụ thuộc vào các yếu tố sau: - Tính thấm của tổ chức và lưu lượng tưới máu tổ chức đó. - Tính tan trong nước của chất nhiều mỡ - pH và hệ đệm của dịch não tủy * Hấp thu các thuốc họ morphin (opiates): Trừ GTTS bằng dolargan để mổ, sự hấp thụ dolargan gần giống như các thuốc tê, các thuốc họ morphin khác có quá trình hấp thụ khác hơn do liều lượng thuốc dùng quá ít. Thuốc ngấm vào các tổ chức thần kinh như rễ thần kinh cột trước không đủ để ức chế dẫn truyền thần kinh, nhưng ngược lại do ái tính đặc biệt với các receptor opioid ở vùng chất keo của sừng tủy sống ở các lớp I, II, III của chất xám sừng sau tủy, các receptor này có tác dụng vô cảm do tác động lên sự dẫn truyền của cả màng trước xy náp và sau xy náp của thần kinh cảm giác. Ngoài ra một lượng nhỏ thuốc họ morphin còn ngấm vào các mạch máu và theo hệ tuần hoàn chung tới gắn vào các receptor opioid ở các trung tâm cao hơn tủy sống để góp phần vào tác dụng giảm đau [12], [15], [30].
37 Một số tác giả cũng thử GTTS bằng morphin nhưng đòi hỏi liều lượng rất cao, thời gian chờ tác dụng lâu và kèm theo có ức chế hô hấp trong và sau mổ, còn nếu dùng các thuốc họ morphin dễ tan trong mỡ như fentanyl, sufentanil thời gian chờ tác dụng ngắn hơn nhưng thời gian tác dụng vô cảm phẫu thuật quá ngắn [4], [12], [15], [16], [30]. 1.3.6.3. Thải trừ thuốc ở tủy sống Đậm độ thuốc tê trong dịch não tủy giảm đi nhanh chóng phụ thuộc vào 3 yếu tố sau: - Phân tán của thuốc tê trong dịch não tủy. - Hấp thu bởi các tổ chức. - Ngấm ra khỏi khoang dưới nhện. Thuốc tê không bị chuyển hóa ở trong dịch não tủy mà chỉ ngấm ra ngoài màng cứng và vào các mạch máu. Năm 1979, Giasi và CS đã đo thấy đậm độ lidocain trong huyết thanh sau GTTS gần bằng sau gây tê ngoài màng cứng. Tuy nhiên, đậm độ của thuốc tê trong huyết tương không có nghĩa tương đương với tác dụng dược lý của GTTS [4], [12], [15], [16], [30]. Bảng 1.1. Các yếu tố ảnh hưởng tới sự phân bố của thuốc tê trong khoang dưới nhện [23], [27] Người bệnh Kỹ thuật Tổ chức thần kinh Thuốc tê - Tuổi, giới, cân - Vị trí tiêm - Thể tích và tỷ - Tỷ trọng, đậm nặng, chiều cao. - Tốc độ tiêm trọng DNT độ - Giải phẫu cột - Hướng đầu vát - Cấu trúc rễ của - Thể tích liều sống, áp lực trong của kim TTS thần kinh lượng ổ bụng - Pha trộn thuốc - Trộn thêm - Tư thế thuốc co mạch
38 1.3.6.4. Tác dụng giảm đau Các loại dây thần kinh khác nhau trong khoang dưới nhện bị ức chế bởi các đậm độ thuốc tê khác nhau. Đậm độ tối thiểu thuốc tê đủ để giảm đau phụ thuộc vào 6 yếu tố sau đây: Thành phần và loại tổ chức thần kinh: tổ chức thần kinh có bọc myelin làm tăng đậm độ tối thiểu của thuốc tê. Mức độ giảm của biên độ điện thế khởi động. Thời gian tiếp xúc với thuốc tê: càng tiếp xúc lâu càng giảm đậm độ tối thiểu của thuốc tê. pH: dạng kiềm thuốc tê dễ ngấm qua tổ chức thần kinh ion dương. Tuy nhiên, chính là dạng ion dương mới có tác dụng ức chế dẫn truyền của sợi trục, như vậy pH càng giảm thì càng giảm đậm độ tối thiểu của thuốc tê, nhưng ở các sợi thần kinh có vỏ bọc myelin đậm độ thuốc tê tối thiểu lại tăng. Tần số kích thích thần kinh: tăng tần số xung kích thích trong một đơn vị thời gian làm giảm đậm độ tối thiểu của thuốc tê ở một số loại dây thần kinh. Loại sợi dây thần kinh: các sợi thần kinh được chia theo các đặc điểm giải phẫu và sinh lý thành 3 loại A, B, C. - Các sợi A được bọc myelin có đường kính từ 1 - 22µ và được chia thành 4 nhóm nhỏ: - A (alpha) dẫn truyền xung vận động, cảm giác định vị và hoạt động phản xạ. + A (beta) dẫn truyền cảm giác sờ và áp lực. + A (gama) dẫn truyền trương lực cơ vân. + A (delta) là sợi nhỏ nhất dẫn truyền nhanh 20 m/giây, dẫn truyền đau và nhiệt độ. - Các sợi B cũng được bọc myelin là các sợi thần kinh tự động (thực vật) trước hạch, có đường kính dưới 3.
39 - Các sợi C không được bọc myelin, đường kính từ 0,2 - 1,5 dẫn truyền cảm giác đau và nhiệt độ, chúng có ở các rễ lưng, các sợi thần kinh giao cảm hậu hạch và các dây thần kinh ngoại vi. Nhìn chung, các sợi thần kinh càng to thì càng cần đậm độ thuốc tê cao hơn để ức chế dẫn truyền, vì các sợi này có bề mặt lớn và kênh natri lớn hơn. Do đó, trình tự ức chế của các sợi thần kinh là từ các sợi B đến A và C. Trên thực tế hầu như không thể ức chế hoàn toàn các sợi A = 0,3 - 0,7 mm còn A = 0,8 - 1,4 mm. Sau nhiều lần tiêm thuốc tê có hiện tượng mất dần tác dụng giảm đau của thuốc hay gọi là trơ với thuốc (tachyphylaxis). Điều đó được giải thích không phải do độ nhạy cảm của sợi thần kinh với thuốc tê mà do các thay đổi pH của dịch não tủy [162]. Ngoài ra, do độ thẩm thấu của thuốc tê không giống độ thẩm thấu của dịch não tủy, do vậy, cũng làm thay đổi độ thẩm thấu của dịch não tủy. Thuốc có độ thẩm thấu cao (ưu trương) có tác dụng giảm đau mạnh hơn và kéo dài hơn thuốc có độ thẩm thấu bình thường [12], [15], [16], [23]. 1.3.7. Nghiên cứu gây tê tủy sống bằng bupivacain trong mổ lấy thai trên thế giới Phẫu thuật trong sản khoa đặc biệt trong mổ lấy thai hiện đang sử dụng hai phương pháp vô cảm là: gây mê toàn thân và gây tê. Trước đây vào những năm 1950, GTTS gây nhiều tai biến nên thậm chí tác giả Greenhill J.P [ 91] còn đặt câu hỏi liệu có nên sử dụng trong sản khoa hay không. Tuy nhiên, với sự phát triển của ngành GMHS thì hiện nay GTTS trong sản khoa đã có những ưu điểm không thể tranh cãi mà là lựa chọn hàng đầu. Một nghiên cứu hồi cứu của Dresner về tỷ lệ sử dụng phương pháp gây tê và gây mê dùng trong mổ lấy thai vào năm 2001 cho thấy trong 20 năm qua, sử dụng gây mê trong phẫu thuật giảm đi rõ rệt trong khi đó phương pháp gây tê được
40 sử dụng tăng lên, góp phần giảm tỷ lệ tử vong do gây mê nhất là ở phụ nữ có thai. Không chỉ giảm tỷ lệ tử vong ở mẹ và trẻ sơ sinh, GTTS còn được chứng minh là làm giảm lượng máu mất so với gây mê toàn thân do tránh được các thuốc mê bốc hơi gây giảm co tử cung [93], [100], [105], [115], [139], [153]. Cùng với sự phát triển của y học đã tìm ra nhiều loại thuốc tê mới và đã có nhiều nghiên cứu về tác dụng và hiệu quả của các thuốc tê này khi GTTS cả trên thực nghiệm và trên người. Meininger D nghiên cứu tác dụng của thuốc tê mepivacain 2% phối hợp với fentanyl hoặc sufentanil hay giả dược trong GTTS để mổ lấy thai [118]. Các tác giả Chung C.J., Dony P. và Whiteside J.B đã nghiên cứu so sánh tác dụng và độc tính của thuốc tê ropivacain với bupivacain trên thực nghiệm, cũng như trong GTTS để phẫu thuật ngoại khoa và sản khoa [67], [78], [161]. Các tác giả Alley E.A và Liao R.Z thì nghiên cứu so sánh tác dụng của levobupivacain so với bupivacain trong GTTS [40], [113]. Các thuốc tê mới này có ít độc tính trên tim mạch và ít ức chế vận động hơn so với bupivacain, tuy nhiên khi GTTS thì hiệu quả vô cảm thấp hơn bupivacain. Chính vì vậy, hiện nay FDA Hoa Kỳ chưa đồng ý cho áp dụng đại trà các thuốc tê này trong GTTS [36], [62]. Marcain dùng GTTS có tác dụng tốt, nhưng hay gây ra hạ huyết áp. Nhiều nghiên cứu đã dùng marcain liều thấp kết hợp với morphin để giảm bớt chứng hạ huyết áp, vẫn đảm bảo cho phẫu thuật. Tuy nhiên, các nhà gây mê hồi sức vẫn phải sử dụng ephedrin để phòng và chống hạ huyết áp do gây tê gây ra. Nghiên cứu của Choi DH, Ahn HJ (2000), dùng marcain liều 8 mg và 10 mcg fentanyl, kết quả cho thấy tác dụng ức chế cảm giác tốt, đảm bảo cho phẫu thuật nhưng vẫn phải dùng ephedrin [64]. Choi DH, Ahn HJ cho thấy đau nội tạng trong mổ lấy thai bằng GTTS giảm đi khi liều thuốc tê khu vực tăng lên, nếu cho thêm fentanyl thì có thể giảm lượng marcain nhưng kết quả gây tê vẫn đảm bảo cho phẫu thuật [ 64].
41 Ben - David. B, trong hai nhóm nghiên cứu của mình nhóm I GTTS bằng marcain 10 mg và nhóm II bằng marcain 5 mg tỷ trọng cao cho thêm 25 microgam fentanyl, kết quả cho thấy mất cảm giác ở tất cả bệnh nhân nghiên cứu, nhưng ở nhóm sử dụng marcain đơn thuần có tỷ lệ giảm huyết áp cao hơn nhóm có thêm fentanyl và lượng ephedrin phải sử dụng cũng nhiều hơn [45]. Nghiên cứu của Inglis A. và cộng sự năm 2007 [ 98] về tư thế của sản phụ khi GTTS để mổ lấy thai. Tác giả nghiên cứu thêm 40 sản phụ được GTTS bằng 12,5mg bupivacain 0,5% tỷ trọng cao để mổ lấy thai được phân loại ngẫu nhiên để chia làm 2 nhóm, một nhóm được GTTS ở tư thế ngồi và một nhóm được gây tê ở tư thế nghiêng trái. Kết quả cho thấy thời gian gây tê ở nhóm nằm nghiêng trái dài so với nhóm ngồi (240 giây so với 115 giây, sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê p < 0,01). Nhóm nghiêng trái có thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau đến T 6 ngắn hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm ngồi (8 phút so với 10 phút) mặc dù thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau đến T4 thì không có sự khác biệt giữa 2 nhóm (8 phút so với 10 phút). Tuy nhiên, không có sự khác biệt về mức ức chế cảm giác tối đa sau gây tê và mức độ ức chế vận động. Nhóm nghiêng trái cần lượng ephedrin cao hơn trong 10 phút đầu sau GTTS so với nhóm sản phụ gây tê ở tư thế ngồi (13,5 mg so với 10,5 mg ephedrin, p < 0,05). Nghiên cứu của Obasuyi B.I [134] so sánh tác dụng trên huyết động của 2 tư thế GTTS trong vô cảm để mổ lấy thai. Tiến hành trên 100 sản phụ khỏe mạnh được GTTS ở L3-4 liều bupivacain đồng tỷ trọng là 10 - 12 mg tùy theo chiều cao của sản phụ, các sản phụ này được chia làm 2 nhóm. Nhóm gây tê ở tư thế nằm nghiêng trái và nhóm gây tê ở tư thế ngồi. Sau gây tê tất cả các sản phụ đều được nằm ngửa, đầu bằng, kê gối dưới mông phải để đẩy tử cung sang trái. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về huyết áp tâm thu thấp nhất của hai nhóm (99,2 ± 8,9 mmHg so với 95,4 ± 12,3 mmHg). Tuy nhiên,
42 huyết áp trung bình thấp nhất ở nhóm nằm nghiêng trái là 72,9 ± 11,2 mmHg cao hơn so với nhóm gây tê tư thế ngồi 68,2 ± 9,6 mmHg, (p = 0,025). Tỷ lệ tụt huyết áp ở nhóm nằm nghiêng trái (34%) thấp hơn so với nhóm gây tê ngồi (56%, p < 0,05). Tuy nhiên, thời gian tụt huyết áp không có sự khác biệt giữa hai nhóm. Tác giả kết luận: nhóm gây tê ở tư thế nằm nghiêng trái khi gây tê bằng bupivacain đồng tỷ trọng thì tụt huyết áp hơn so với nhóm gây tê ở tư thế ngồi. Nhóm nghiêng trái có giá trị huyết áp trung bình thấp nhất sau gây tê lớn hơn so với nhóm gây tê tư thế ngồi. Nghiên cứu của Kohler F. và cộng sự năm 2002 [109] về tác dụng của tư thế ngồi sau khi GTTS để mổ lấy thai. 98 sản phụ được GTTS để mổ lấy thai bằng 14 mg bupivacain 0,5% tỷ trọng cao ở L 3-4 hoặc L2-3 ở tư thế ngồi được chia làm 2 nhóm: nhóm 1, sau khi gây tê xong thì cho nằm ngửa đầu bằng; nhóm 2, sau khi gây tê thì tiếp tục cho ngồi 3 phút sau đó mới chuyển sang tư thế nằm ngửa đầu bằng. Kết quả cho thấy tỷ lệ tụt huyết áp trước khi lấy thai không có sự khác biệt giữa hai nhóm. Tuy nhiên, thời gian từ khi gây tê đến khi tụt huyết áp thấp nhất ở nhóm nằm ngửa ngay ngắn hơn so với nhóm ngồi 3 phút (9,1 ± 4,5 phút so với 11,7 ± 3,7 phút, p < 0,01). Tỷ lệ sản phụ sử dụng ephedrin trước khi lấy thai không có sự khác biệt giữa 2 nhóm (67% so với 57%). Liều ephedrin sử dụng cũng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (10,9 mg so với 9), không có sự khác biệt về tình trạng sơ sinh ở 2 nhóm. Tác giả kết luận: cho sản phụ ở tư thế ngồi 3 phút sau khi GTTS không có ảnh hưởng đến tỷ lệ tụt huyết áp sau GTTS ở tư thế ngồi bằng 14 mg bupivacain 0,5% tỷ trọng cao. Nghiên cứu ảnh hưởng của gây mê và GTTS lên thai nhi khi mổ lấy thai có Krishnan L, Gunasekaran (1995) nghiên cứu so sánh giữa gây mê và GTTS cho thấy điểm số Apgar của trẻ sơ sinh ở cả hai nhóm là như nhau. Chung C.J, Choi S.R trong năm 2001 tiến hành nghiên cứu so sánh GTTS
43 bằng marcain 0,5% tỷ trọng cao và ropivacain 0,5% tỷ trọng cao cho thấy không có sự khác nhau giữa hai nhóm về trẻ sơ sinh, thời gian từ lúc gây tê đến T10 của ropivacain chậm hơn nhưng thời gian tê lại ngắn hơn marcain [67]. Nghiên cứu ảnh hưởng của GTTS lên thai nhi của Ramanathan J, Vaddadi A thực hiện vào năm 2001 cho thấy gây tê bằng marcain liều thấp không ảnh hưởng đến điểm số Apgar và pH máu động mạch rốn trẻ sơ sinh [137]. Qua nghiên cứu của các tác giả cho thấy việc kết hợp thuốc giảm đau morphin, fentanyl với marcain liều thấp vẫn cho tác dụng gây tê tốt, ít ảnh hưởng đến thai nhi trong phẫu thuật mổ lấy thai. Bên cạnh đó còn có tác dụng giảm tỷ lệ hạ huyết áp do thuốc tê gây ra, giảm các triệu chứng buồn nôn và nôn [171], [174]. Một trong những xu hướng mới của gây tê vùng là GTTS phối hợp với gây tê ngoài màng cứng, với phương pháp này ta có thể sử dụng liều thấp bupivacain do đó sẽ giảm tỷ lệ tụt huyết áp [38], [65], [71], [72], [84]. Để tránh và chống hạ huyết áp do GTTS gây ra, đa số các nghiên cứu sử dụng thuốc co mạch là ephedrin, thuốc này có tác dụng phục hồi được huyết áp nhưng lại có tác dụng làm giảm pH máu động mạch rốn thai nhi. Nếu sử dụng marcain liều thấp kết hợp với fentanyl, thì ít phải sử dụng ephedrin và nếu có sử dụng thì chỉ dùng với lượng thấp như vậy sẽ ít ảnh hưởng đến trẻ sơ sinh [167]. Qua các nghiên cứu GTTS bằng thuốc tê kết hợp với thuốc giảm đau của các tác giả nước ngoài cho thấy: khi dùng marcain kết hợp với fentanyl, liều cao nhất là 12 mg và liều thấp nhất là 5 mg với marcain, liều cao nhất là 25 mcg và liều thấp nhất là 10 mcg với fentanyl, khi dùng kết hợp với morphin, liều cao nhất là 0,2 mg và liều thấp nhất là 0,1 mg [33], [56].
44 1.3.8. Nghiên cứu gây tê tủy sống bằng bupivacain ở Việt Nam Ở Nước ta, cho đến nay đã có nhiều nghiên cứu đánh giá tác dụng gây tê bằng marcain như Bùi Ích Kim nghiên cứu GTTS bằng marcain vào năm 1984 [13]. Năm 1997 có nghiên cứu của Nguyễn Minh Lý, đánh giá tác dụng gây tê màng cứng bằng Marcain 0,5% trong phẫu thuật vùng bụng dưới trên bệnh nhân cao tuổi [21]. Năm 2001, Nguyễn Trọng Kính đã dùng 5 mg bupivacain kết hợp với fentanyl 50 mcg gây tê dưới màng nhện để vô cảm cho các phẫu thuật vùng bụng dưới và chi dưới ở người cao tuổi cho thấy: hiệu quả gây tê tốt tương đương với nhóm đơn thuần sử dụng bupivacain 0,2 mg/kg cân nặng, huyết áp trung bình giảm ít lượng dịch truyền và ephedrin phải dùng ít hơn [14]. Đỗ Văn Lợi (2007) phối hợp bupivacain liều thấp (7,5mg) với morphin GTTS để mổ lấy thai, cho kết quả tác dụng vô cảm trong mổ tốt [20]. Nguyễn Văn Chừng năm 2001, phối hợp bupivacain với thuốc giảm đau trung ương để giảm đau trong chuyển dạ đẻ cho kết quả giảm đau tốt và không ảnh hưởng đến thai nhi [4]. Năm 2010, Nguyễn Hoàng Ngọc nghiên cứu phối hợp bupivacain với morphin ở các liều khác nhau để GTTS trong mổ lấy thai và giảm đau sau mổ, cho thấy thời gian giảm đau sau mổ kéo dài [22]. Trần Văn Cường (2013) nghiên cứu hiệu quả GTTS bằng các liều 7 mg, 8 mg và 10 mg bupivacain tỷ trọng cao 0,5% kết hợp với 40 mcg fentanyl để mổ lấy thai cho thấy liều 8 mg, 10 mg cho hiệu quả ức chế cảm giác và vận động tốt hơn liều 7 mg [6]. Nguyễn Đức Lam (2013) đánh giá hiệu quả của phương pháp GTTS và GTTS phối hợp ngoài màng cứng để mổ lấy thai ở bệnh nhân tiền sản giật nặng, cho hiệu quả vô cảm tốt và kéo dài sau mổ [17]. Vũ Thị Thu Hiền
45 (2013) nghiên cứu liều lượng bupivacain tỷ trọng cao theo chiều cao, cân nặng trong GTTS để mổ lấy thai chủ động, cho thấy hiệu quả vô cảm tốt [ 10]. Nguyễn Thế Lộc (2014) nghiên cứu hiệu quả sự phối hợp bupivacain 0,5% tỷ trọng cao với sufentanyl và morphin liều thấp trong GTTS để mổ lấy thai cho hiệu quả vô cảm tốt và kéo dài [19]. 1.3.9. Cơ sở khoa học của việc lựa chọn liều thuốc tê và vị trí, tư thế bệnh nhân khi gây tê. Nghiên cứu của Miyabe M. năm 1993 [122] về tác dụng của tư thế đầu thấp đến huyết áp động mạch sau GTTS để mổ lấy thai. Tác giả chia làm 2 nhóm: nhóm đầu thấp (n = 17) và nhóm đầu ngang (n = 17). Ở nhóm đầu thấp, các sản phụ ngay sau gây tê sẽ được đặt tư thế nằm ngửa đầu thấp 10o. Trong khi nhóm đầu bằng thì sau khi gây tê sẽ được đặt ở tư thế nằm ngửa, đầu bằng. Kết quả cho thấy tỷ lệ tụt huyết áp sau gây tê không có sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu. Lượng ephedrin sử dụng, lượng dịch ringerlactat được truyền và mức ức chế cảm giác cao nhất ở 20 phút sau GTTS cũng không có sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu (T4 ± 2 so với T4 ± 1). Tác giả rút ra kết luận: tư thế đầu thấp không ảnh hưởng đến tỷ lệ tụt huyết áp sau GTTS để mổ lấy thai. - Nghiên cứu của Cao Thị Bích Hạnh (2007) về ảnh hưởng của vị trí chọc kim gây tê và tư thế bệnh nhân trong GTTS bằng bupivacain 0,5% tỷ trọng cao ở các phẫu thuật chi dưới. Các bệnh nhân ở nhóm đầu thấp sẽ được đặt ở tư thế đầu thấp 10 độ trong 3 phút. Tác giả thấy vị trí chọc kim và tư thế bệnh nhân sau gây tê có ảnh hưởng đến thời gian và mức ức chế cảm giác, vận động.
46 - Theo các tài liệu kinh điển về gây mê hồi sức thì khuyến cáo không nên gây tê tủy sống ở trên mức L 2-3 vì có nguy cơ chọc kim và tủy sống gây tổn thương tủy sống [26],[35]. - Trong thực tế lâm sàng gây mê sản khoa, có gặp các trường hợp mổ lấy thai cấp cứu vì suy thai, cần phải lấy thai nhanh nên cần thời gian khởi tê nhanh mà không muốn tăng liều thuốc tê để tránh nguy cơ tụt huyết áp làm nặng lên tình trạng suy thai. Lúc này cần gây tê tủy sống ở mức cao L 2-3 hoặc L3-4 sau đó để đầu thấp. Chúng tôi muốn so sánh hai phương pháp này để tìm ra phương pháp tốt hơn. Cơ sở của việc chọn tư thế đầu thấp 10 độ trong 2 phút dựa theo nghiên cứu của Miyabe và Cao Thị Bích Hạnh, tuy nhiên do các sản phụ có thời gian khởi tê nhanh hơn người không có thai nên chúng tôi chỉ cho các sản phụ nằm đầu thấp 10 độ trong 2 phút. - Cơ sở của việc chọn liều thuốc tê bupivacain 0,5% tỷ trọng cao, liều 8,5mg là dựa trên khuyến cao của Hội GMHS Pháp 2010 và Hội GMHS Việt Nam. Khuyến cáo liều bupivacain để GTTS cho mổ lấy thai là 8 - 10 mg có phối hợp với Fentanyl hoặc Sufentanil. - Theo các nghiên cứu về gây tê tủy sống trong mổ lấy thai của các tác giả trong nước: Nguyễn Hoàng Ngọc (liều 7 mg), Trần Văn Cường (3 nhóm liều 7; 8 và 10 mg) và Vũ Thị Thu Hiền (liều thay đổi theo chiều cao 1,5 - 1,6 m liều 8 mg, chiều cao > 1,6 m liều 9 mg). Do đó, chúng tôi chọn liều bupivacain là 8,5 mg cho các sản phụ có chiều cao từ 1,55 - 1,65 m, việc chọn một liều bupivacain giống nhau sẽ giúp phát hiện rõ hơn ảnh hưởng của vị trí gây tê và tư thế sản phụ ở hai nhóm nghiên cứu.
47 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Các sản phụ có chỉ định mổ lấy thai cấp cứu tại khoa Gây mê Hồi sức, Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, trong thời gian từ tháng 12 năm 2011 đến tháng 6 năm 2014. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 2.1.1.1. Sản phụ Tuổi từ 18 - 50; ASA I - II. Chiều cao 1,55 m - 1,65 m, cân nặng 60 đến 85 kg. Mổ lấy thai lần đầu. Tự nguyện tham gia nghiên cứu. 2.1.1.2. Thai nhi - Thai đủ tháng 38 - 42 tuần - Không có dị tật bẩm sinh (chẩn đoán trước mổ hoặc sau mổ) - Nhịp tim thai 80 - 180 lần/phút 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ Sản phụ dị ứng thuốc tê. Sản phụ có bệnh lý cột sống: bại liệt, gù, vẹo, nhiễm trùng tại chỗ chọc kim. Có các bệnh tâm thần kinh. Có các bệnh về rối loạn đông máu hoặc đang điều trị chống đông. Có các bệnh về tim mạch, Basedow, thận, gan, đái tháo đường
48 Có huyết áp động mạch tâm thu dưới 90 mmHg hoặc trên 160 mmHg. - Các chỉ định cấp cứu sản khoa tức thì như: sa dây rau, suy thai nặng có nhịp tim thai dưới 80 lần/phút (các trường hợp suy thai có nhịp tim thai trên 80 lần/phút vẫn được chọn vào nghiên cứu). - Các sản phụ có nguy cơ chảy máu, giảm khối lượng tuần hoàn như: rau bong non, rau tiền đạo, rau cài răng lược, nghi vỡ tử cung hoặc vỡ tử cung. Sản phụ đang mắc các bệnh cấp tính như: sốt cao, nhiễm trùng toàn thân, thiếu máu nặng - Sản phụ bị tiền sản giật nặng hoặc sản giật, sản phụ mắc hội chứng HELLP. - Những sản phụ không đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu - Tai biến do phẫu thuật hoặc GMHS. - Chảy máu nặng. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu can thiệp, ngẫu nhiên có so sánh 2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu Thời gian nghiên cứu từ 12/2011 - 6/2014. Địa điểm nghiên cứu: khoa Gây mê Hồi sức, Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội. 2.2.3. Cỡ mẫu - Thử nghiệm với biến định lượng - Công thức: 2 Z1 / 2 2P(1 P) Z1  / 2 P1 (1 P1 ) P2 (1 P2 ) n 2 (P1 P2 )
49 Trong đó: P1 tỷ lệ thành công của nhóm I là 96% [24] P2 tỷ lệ thành công của nhóm II là 91% [24] P = (P1 + P2) / 2 Z1- /2 = 1,96 (mức ý nghĩa thống kê = 0,05) Z1-/2 = 0,842 (độ mạnh 1 -  = 80%) Thay P1 = 96%; P2 = 91% vào công thức trên thì số cần thiết ở mỗi nhóm là 380,5. Nghiên cứu của chúng tôi chọn 380 sản phụ ở mỗi nhóm. 2.2.4. Chia nhóm đối tượng nghiên cứu Chọn ngẫu nhiên theo phương pháp bốc thăm chia thành 2 nhóm bằng nhau. Mỗi sản phụ sẽ tương ứng với một lần bốc thăm, bốc được thăm nào thì xếp vào nhóm đó và thực hiện đúng theo phương pháp đó. - Nhóm 1: Gây tê ở vị trí L2 - 3, đầu ngang. o - Nhóm 2: Gây tê ở vị trí L3 - 4, đầu thấp 10 trong 2 phút sau gây tê. 2.2.5. Phương tiện nghiên cứu  Phương tiện dụng cụ để GTTS, theo dõi và hồi sức cấp cứu Kim GTTS cỡ 27G của hãng B/Braun (Đức). Bơm tiêm nhựa 3 ml, 5 ml vô trùng. Một pince Kocher để sát khuẩn. Săng, gạc, áo mổ và găng tay vô trùng. Thuốc: Marcain 0,5% heavy của hãng Astra Zeneca (Thụy Sỹ) ống 20 mg/4ml, một ống fentanyl 0,1 mg/2 ml (Đức). Dây truyền, dịch và thuốc hồi sức cấp cứu. - Monitor để theo dõi (máy NIHON KOHDEN) (Nhật Bản). Máy thở, mặt nạ, bóp bóng ambu, oxy.
50 Đèn đặt NKQ, ống NKQ có cuff. - Máy đo khi máu động mạch rốn sơ sinh: máy CIBA - CORNING của Đức, hóa chất để xét nghiệm của hãng Beyer (Đức) cung cấp 2.2.6. Nội dung nghiên cứu Mục tiêu 1: So sánh hiệu quả ức chế cảm giác vận động của 2 phương pháp. * Hiệu quả ức chế cảm giác, dựa vào các tiêu chí: - Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau tại các mức T12, T10, T6 và T4 là thời gian từ khi tiêm thuốc tê trong GTTS đến khi ức chế cảm giác đau đến các mức tương ứng. - Mức ức chế cảm giác đau cao nhất: là mức ức chế cảm giác đau cao nhất sau khi gây tê ở trên mỗi sản phụ. - Thời gian ức chế cảm giác đau ở các mức T 12, T10, T6 và T4: là thời gian từ khi mất cảm giác đau tương ứng với các mức trên cho đến khi phục hồi cảm giác đau ở cùng mức độ. - Chất lượng vô cảm theo Abouleish được đánh giá trong cuộc mổ. - Thời gian giảm đau sau mổ: là thời gian từ khi mổ xong đến khi VAS ≥ 4, cần phải điều trị giảm đau. * Hiệu quả ức chế vận động, biểu hiện qua các tiêu chí: - Thời gian khởi phát ức chế vận động ở các mức Bromage I, II, III là thời gian từ khi tiêm xong thuốc tê trong GTTS đến khi ức chế vận động ở các mức Bromage I, II, III. - Mức ức chế vận động cao nhất sau gây tê 5 phút: là mức ức chế vận động cao nhất sau khi bơm xong thuốc tê 5 phút.
51 - Thời gian ức chế vận động ở các mức: là thời gian tính từ khi sản phụ bị ức chế vận động ở các mức Bromage nào đến khi phục hồi vận động ở cùng mức của Bromage đó (tính bằng phút). Mục tiêu 2: Đánh giá ảnh hưởng đến tuần hoàn, hô hấp và các tác dụng không mong muốn * Trên tuần hoàn, thông qua các tiêu chí: + Thay đổi tần số tim trong và sau mổ: tần số tim được theo dõi liên tục từ trước khi gây tê đến sau khi mổ 24 giờ. + Thay đổi HATT, HATTr và HATB trong và sau mổ đến 24 giờ. + Tỷ lệ sản phụ có giảm HATT > 30% so với mức huyết áp nền: là tỷ lệ các sản phụ có giảm HATT > 30% tại một trong các thời điểm nghiên cứu so với huyết áp nền. + Tỷ lệ sản phụ có tần số tim giảm > 20%: là tỷ lệ số sản phụ trong nhóm nghiên cứu có giảm tần số tim > 20% so với mức nền của sản phụ tại một trong các thời điểm nghiên cứu. * Trên hô hấp, thông qua các tiêu chí: + Thay đổi tần số thở trong và sau mổ: là tần số thở của sản phụ được đếm tự động trên monitor theo dõi trong mổ và sau mổ 24 giờ tại các thời điểm nghiên cứu. + Thay đổi độ bão hòa oxy mao mạch (SpO 2) trong và sau mổ: là giá trị bão hòa oxy mao mạch được theo dõi liên tục bằng monitor. * Các tác dụng không mong muốn: + Tỷ lệ nôn, buồn nôn, ngứa, rét run, bí tiểu, đau đầu, đau lưng trong và sau mổ. Mục tiêu 3: Ảnh hưởng của các kỹ thuật lên sơ sinh, thông qua các tiêu chí:
52 + Chỉ số Apgar phút thứ nhất và phút thứ 5 sau mổ + Giá trị kết quả pH và khí máu động mạch rốn của trẻ sơ sinh. 2.2.7. Kỹ thuật tiến hành Các sản phụ đều được theo dõi chặt chẽ trước, trong và sau quá trình gây tê các thông số: mạch, huyết áp, SpO2, tần số số thở, bằng monitor gây mê hồi sức. Chuẩn bị sản phụ để GTTS: khám lại sản phụ trước mổ, động viên và giải thích cho sản phụ yên tâm về kỹ thuật gây tê để sản phụ cùng phối hợp trong quá trình gây tê, trong mổ và sau mổ. Đồng thời giải thích các tình huống có thể xảy ra trong quá trình gây tê, phẫu thuật để phát hiện sớm, xử trí kịp thời. Đặt một catheter tĩnh mạch ngoại vi bằng kim luồn 20 G, truyền tĩnh mạch dung dịch ringerlactat trước khi gây tê, liều 8 - 10 ml/kg cân nặng. - Đặt máy theo dõi liên tục các thông số: điện tim, mạch, huyết áp động mạch không xâm lấn, tần số thở, SpO2. - Thở oxy 3 - 4 lít/phút qua mask. - Đặt sản phụ nằm nghiêng trái, cong lưng tôm, hai đầu gối sát vào bụng. - Xác định vị trí gây tê: lấy mốc gây tê là đường nối liền hai mào chậu với cột sống, tương ứng với khe liên đốt sống L 4-5. Qua đó làm mốc để xác định các khe khác. Nhóm I: gây tê ở vị trí khe liên đốt L2-3. Nhóm II: gây tê ở vị trí khe liên đốt L3-4. Liều thuốc gây tê của hai nhóm giống nhau: 8,5 mg bupivacain phối hợp với 30 mcg fentanyl. Dùng bơm tiêm 3 ml, lấy 1,7 ml bupivacain và 0,6 ml fentanyl lắc nhẹ được 2,3 ml dung dịch thuốc gây tê. Bác sỹ rửa tay, mặc áo, đi găng vô trùng.
53 Sát trùng vùng lưng chuẩn bị gây tê bằng 2 lần dung dịch betadin và 2 lần cồn trắng 700. Trải khăn vô khuẩn có lỗ, kỹ thuật viên đứng phụ giúp phía trước mặt sản phụ. Xác định khe đốt đốt sống theo mốc xương - Đường thẳng nối 2 mào chậu thường đi qua L4-5, sau đó xác định lên các khe đốt L3-4, L2-3. Tuy phương pháp này không đảm bảo độ chính xác tuyệt đối, nhưng trong trường hợp mổ lấy thai cấp cứu thì không có đủ thời gian để sử dụng các phương pháp khác như siêu âm xác định các khe đốt sống. Chọc kim gây tê ở vị trí L2-3 (nhóm I); L3-4 (nhóm II) bằng kim Quincke số 27 G mặt vát của kim gây tê song song với cột sống của sản phụ. Khi thấy dịch não tủy chảy ra dễ dàng thì xác định được kim đã vào khoang dưới nhện, xoay kim để mặt vát của kim về phía đầu sản phụ. Hút thử kiểm tra nếu thấy dịch não tủy ra dễ dàng và không có máu thì tiến hành bơm thuốc tê, tốc độ bơm trong 30 giây. Sau khi bơm hút nhẹ kiểm tra lại, nếu dịch ra trong và dễ dàng thì đảm bảo đã bơm toàn bộ thuốc vào khoang dưới nhện, sau đó rút kim, dán băng dính vô khuẩn. Sau khi gây tê xong để sản phụ nằm ngửa trên bàn mổ. Nhóm I: bàn mổ nằm ngang. Nhóm II: cho đầu thấp 10 0 trong 2 phút ngay sau khi cho sản phụ nằm ngửa lại. Cách xác định bàn mổ đầu thấp 10 độ: tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đều được mổ trên cùng một loại bàn mổ giống nhau. Đầu tiên cần điều chỉnh chiều cao của bản mổ đến một độ cao quy ước, sau đó sử dụng thước góc để đo sao cho đầu bàn mổ thấp 10 độ. Đo và ghi lại chiều cao này (tính từ sàn phòng mổ lên mặt trên bàn mổ). Từ đó, chỉ cần điều chỉnh sao cho chiều cao bàn mổ và chiều cao đầu bàn mổ về đúng hằng số quy ước thì chính xác là bệnh nhân ở tư thế đầu thấp 10 độ.
54 Thở oxy qua mask (3 lít/phút), tiếp tục truyền ringerlactat tốc độ 80 ml/giờ. - Theo dõi liên tục mạch, huyết áp, tần số thở, bão hòa oxy máu mao mạch (SpO2) 1 phút/lần trong 10 phút đầu tiên, sau đó 5 phút/lần đến hết giờ đầu. Theo dõi nước tiểu qua sonde bàng quang. - Đánh giá mức độ ức chế cảm giác bằng phương pháp châm kim đầu tù (20 G), đánh giá vận động theo phương pháp Bromage. - Sau gây tê 3 phút, phẫu thuật viên bắt đầu thử test để rạch da, 5 - 6 phút sau lấy thai ra khỏi buồng tử cung. - Sau lấy thai sử dụng oxytoxin, ergomethrin, kháng sinh dự phòng theo đúng quy trình. - Sau mổ sản phụ được đưa về phòng hồi tỉnh để theo dõi về mạch, huyết áp, tần số thở, độ bão hòa oxy máu mao mạch (SpO 2) độ co hồi tử cung, máu mất qua âm đạo, lượng nước tiểu trong vòng 6 giờ đầu. Sau đó được chuyển về bệnh phòng theo dõi tiếp khi điểm Aldrete ≥ 8, ra viện sau 72 giờ [39]. - Giảm đau sau mổ: Các sản phụ được theo dõi liên tục trong 24 giờ sau mổ. Khi có đau với VAS ≥ 4 sẽ được truyền tĩnh mạch 1g paracetamol. 2.2.8. Theo dõi các biến số 2.2.8.1. Các thông tin, biến số nghiên cứu - Thông tin biến số về đặc điểm chung: Tuổi, cân nặng, chiều cao. - Thông tin, biến số về lâm sàng: ASA, tỷ lệ con so, co rạ, chẩn đoán trước mổ, mạch, huyết áp, tần số thở, SpO2, thời gian khởi phát, thời gian vô cảm, thời gian giảm đau sau mổ, thời gian ức chế vận động, thời gian phục hồi vận động và các tác dụng không mong muốn: buồn nôn, nôn, đau đầu, ngứa Thông tin về cận lâm sàng: khí máu động mạch rốn sơ sinh.
55 2.2.8.2. Quy trình thu thập thông tin và các biến số nghiên cứu Cả 2 nhóm đều được tiến hành theo quy trình như nhau  Kiểm tra hồ sơ bệnh án và trực tiếp khám sản phụ để thu thập đủ các thông tin và biến số nghiên cứu Khai thác tiền sử bệnh tật, đặc biệt là tiền sử dị ứng kháng sinh và thuốc gây tê. Đo chiều cao và cân nặng của sản phụ. Đếm tần số mạch, đo huyết áp, tần số hô hấp. Kiểm tra các xét nghiệm cận lâm sàng. Xem xét bệnh nhân có chống chỉ định GTTS không. Giải thích cho sản phụ hiểu và yên tâm về phương pháp gây tê sẽ tiến hành để sản phụ cùng hợp tác, hướng dẫn sản phụ sử dụng thước VAS. - Tần số tim, huyết áp động mạch tâm thu, huyết áp động mạch tâm trương, bão hòa oxy máu mao mạch (SpO2), tần số thở được theo dõi liên tục trên monitor. - Theo dõi mức phong bế cảm giác: đánh giá tác dụng giảm đau bằng phương pháp châm kim (pin prick), sử dụng kim 20 G đầu tù châm vào da sản phụ đường giữa đòn và mặt trong đùi, sau đó hỏi sản phụ nhận biết cảm giác đau so sánh với cảm giác nhận biết đau này với kích thích tương tự ở trên vai phải. - Tiêu chuẩn đánh giá thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau: là thời gian tính từ thời điểm tiêm thuốc vào khoang dưới nhện cho đến khi sản phụ mất cảm giác đau ở các mức độ theo sơ đồ phân phối cảm giác của Scott - DB dựa vào các mức chính. . T12 mất cảm giác từ nếp bẹn trở xuống.
56 . T10 mất cảm giác từ rốn trở xuống. . T6 mất cảm giác từ mũi ức trở xuống. . T4 mất cảm giác từ núm vú trở xuống. Trong mổ lấy thai, mức ức chế cảm giác đau cần đạt được ở mức T4. - Đánh giá thời gian vô cảm ở T 6: là thời gian tính từ khi mất cảm giác đau ở mức T 6 cho đến khi xuất hiện lại cảm giác đau trở lại khi châm kim ở mức T6. - Đánh giá mức ức chế cảm giác đau cao nhất: đạt được sau khi tiêm thuốc tê, tính bằng phút. - Tiêu chuẩn đánh giá chất lượng giảm đau của phẫu thuật dựa vào thang điểm Abouleish và được chia làm 4 mức [37]. . Tốt: sản phụ hoàn toàn không đau. . Khá: sản phụ có cảm giác hơi khó chịu, không cần thêm thuốc giảm đau. . Trung bình: sản phụ đau nhẹ, chịu được nhưng phải cho thêm thuốc giảm đau, an thần. . Kém: sản phụ không chịu được (đã dùng thuốc giảm đau, an thần) phải chuyển gây mê NKQ. 2.2.8.3. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ giảm đau: dựa vào thang điểm VAS35], [ [74] Trong nghiên cứu này chúng tôi đã dùng một thước đo có hai mặt. Mặt dành cho SP có các trạng thái từ không đau đến đau không chịu nổi. Mặt sau có chia khoảng cách như thang điểm đánh số để thầy thuốc lượng giá. Đó chính là thước đo độ đau VAS chia vạch từ "0-10".
57 . Hình tượng thứ 1 A (từ 0-1): không đau. 2 B 1-3: đau nhẹ. 3 C 4-6: đau vừa. 4 D 6-8: đau nhiều. 5 E 8-10: đau dữ dội. . Dựa vào thang điểm VAS đánh giá tác dụng giảm đau các mức theo Oates: + Tốt : Điểm đau từ 0 đến < 2,5 điểm + Khá : Từ 2,5 đến < 4,0 điểm + Trung bình : Từ 4,0 đến < 7,5 điểm + Kém : Từ 7,5 đến 10 điểm * Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ theo thang điểm VAS (nếu VAS ≥ 4 điểm, truyền tĩnh mạch 1 gam paracetamol). 2.2.8.4. Đánh giá về chức năng vận động theo Bromage + M0 (Br0): Không liệt (khớp háng, gối và bàn chân gấp duỗi hoàn toàn bình thường). + M1 (Br1): Không thể nhấc cẳng chân lên (cử động được khớp gối và bàn chân) tương ứng với 25% chức năng vận động bị phong bế.
58 + M2 (Br2): Không gấp được khớp gối, cử động được bàn chân. Tương ứng với 50% chức năng vận động bị phong bế. + M3 (Br3): Liệt hoàn toàn, không cử động được các khớp háng, gối và bàn chân. Tương ứng với trên 75% chức năng vận động bị phong bế [49]. 2.2.8.5. Đánh giá sự thay đổi trên tuần hoàn và xử trí Theo dõi mạch, huyết áp, 1 phút/lần trên monitor trong 10 phút đầu, sau đó mỗi 5 phút/lần. - Tiêu chuẩn đánh giá tụt HA [33], [35], [74]: Khi HA tối đa giảm 20% so với HA nền tối đa của sản phụ trước gây tê. Nếu HA tối đa giảm < 20% so với HA nền tối đa ban đầu thì nâng HA bằng tăng tốc độ truyền dịch. Nếu HA tối đa giảm ≥ 20 HA tối đa ban đầu, hoặc HA tối đa < 90 mmHg, xử trí: tiêm tĩnh mạch 5 mg ephedrin, có thể tiêm nhắc lại nhiều lần nhưng liều tối đa không nên quá 30 mg (tránh nguy cơ toan hóa ở thai nhi) - Tần số tim chậm khi giảm ≥ 20% so với tần số tim nền của sản phụ, hoặc < 60 lần/phút xử trí tiêm tĩnh mạch 0,5 mg atropin sulfat, nếu phối hợp với tụt HA: tiêm thêm 5 mg ephedrin tĩnh mạch. 2.2.7.6. Sự thay đổi về hô hấp - Tần số thở bình thường 16 - 20 lần/phút. - Độ bão hòa oxy máu (SpO2) bình thường 95 - 100%, rối loạn hô hấp khi tần số thở và độ bão hòa oxy máu (SpO2) thay đổi ra ngoài giới hạn bình thường. Mức độ ức chế hô hấp. Chia 4 mức độ theo Samuel K0 [35], [74], [172].
59 - Độ 0: thở đều bình thường, tần số thở > 10 lần/phút. - Độ 1: thở ngáy, tần số thở > 10 lần/phút. - Độ 2: thở không đều tắc nghẽn, co kéo hoặc tần số thở 1 lần/giờ. Nôn từ độ 1 trở lên là cần phải điều trị. Nếu nôn xuất hiện trong mổ, sau
60 GTTS thường đi cùng với tụt HA. Xử trí bằng tăng tốc độ truyền dịch và dùng ephedrin 5 mg tiêm tĩnh mạch, tiêm nhắc lại sau 2 phút nếu HA chưa lên nhưng tổng liều không quá 30 mg. Nếu nôn sau mổ thì điều trị bằng tiêm tĩnh mạch 01 ống metoclopramid 10 mg (primperan) hoặc 01 ống ondansetron 4 mg. * Đánh giá mức độ bí tiểu [163] Chia 3 mức độ theo Aubrun F. + Độ 0 : tiểu bình thường. + Độ 1 (nhẹ) : bí tiểu phải chườm nóng hoặc châm cứu mới tiểu được. + Độ 2 (vừa) : bí tiểu phải đặt sonde bàng quang. * Đánh giá mức độ ngứa [33], [35], [74] Ngứa thường gặp sau GTTS, đặc biệt khi sử dụng các thuốc họ morphin chia 3 mức độ: ngứa, ban, sẩn. Xử trí: tiêm các thuốc kháng histamin, corticoid. Theo dõi các tác dụng phụ khác trong và sau mổ - Trong mổ: - Suy hô hấp, ngừng thở - Run, rét run. - Rối loạn tâm thần. - Sau mổ - Đau đầu, đau vai gáy. - Đau lưng. - Nhiễm trùng - Rối loạn cảm giác, vận động - Biến chứng thần kinh.
61 * Đánh giá mức độ hài lòng của phẫu thuật viên Bảng 2.1. Đánh giá của phẫu thuật viên về cuộc mổ - Mềm cơ tốt, rất thuận lợi cho phẫu thuật - Không tụt HA, hoặc tụt nhẹ Tốt - Không nôn và buồn nôn - Không dùng thêm các thuốc giảm đau, an thần - Mềm cơ khá Khá - Có tụt HA, có buồn nôn - Có cảm giác khó chịu của sản phụ khi lấy thai - Mềm cơ trung bình Trung bình - Sản phụ còn đau và khó chịu khi lấy thai - Có phải dùng thêm thuốc an thần giảm đau (fentanyl, ketamin) - Mềm cơ kém Kém - Có phải dùng thêm an thần, giảm đau thuốc gây mê (ketamin) - Có phải chuyển phương pháp mê NKQ
62 * Đánh giá mức độ hài lòng của sản phụ Bảng 2.2. Đánh giá mức độ hài lòng của sản phụ - Không đau, rất thoải mái và dễ chịu trong suốt cuộc mổ Tốt - Không có các tác dụng phụ. - Không đau, có cảm giác khó chịu khi lấy thai. Khá - Có các tác dụng phụ. - Đau, khó chịu. Trung bình - Phải cho thêm thuốc. - Đau không chịu được. Kém - Phải dùng thuốc an thần, giảm đau, gây mê.  Theo dõi tình trạng trẻ sơ sinh Trẻ sơ sinh được theo dõi chặt chẽ, nhất là trong 30 phút đầu tiên, bao gồm: chỉ số Apgar (nhịp tim, hô hấp, trương lực cơ, phản xạ, màu sắc da) ứng với từng thời điểm 1 phút, 5 phút . Phát hiện các dị tật bẩm sinh của trẻ sơ sinh, các trẻ sơ sinh có các dị tật bẩm sinh thì sản phụ đó sẽ bị loại khỏi nghiên cứu.
63 * Chỉ số Apgar ở trẻ sơ sinh: Chỉ số Apgar ở phút thứ 1 và thứ 5 Bảng 2.3. Chỉ số Apgar [3] Thông số 0 điểm 1 điểm 2 điểm Nhịp tim Không = 100 nhịp /phút > 100 nhịp /phút Hô hấp Không thở Khóc yếu Khóc to Trương lực cơ Không có Gấp nhẹ các chi Gấp mạnh các chi Phản xạ Không đáp ứng Nhăn mặt Ho hay hắt hơi Màu sắc da Tái Tím môi, đầu chi Hồng hào Tổng số điểm: 7 : bình thường. * Xét nghiệm khí máu động mạch rốn sơ sinh - Quy trình lấy máu động mạch rốn sơ sinh: sau khi lấy thai ra khỏi tử cung, tiến hành lấy ngay máu động mạch rốn sơ sinh, được xác định theo nhịp đập tim. Lấy 0,6 ml, vào bơm tiêm 1ml có tráng sẵn heparin, bỏ hết bọt khí, đậy nắp, lắc nhẹ nhàng trên tay và đưa đến phòng xét nghiệm ngay. - Xét nghiệm khí máu được tiến hành trên hệ thống máy phân tích CiBA - Corning của Đức, tại khoa Sơ sinh bệnh viện Phụ Sản Hà Nội. - Giá trị bình thường của khí máu động mạch sơ sinh được thể hiện sau đây.
64 Bảng 2.4. Giá trị bình thường của khí máu động mạch rốn trẻ sơ sinh 35],[ [74] pH PaO2 PaCO2 Bicarbonat Chỉ số mmHg mmHg mmHg mEq/l 7,28±0,05 18,0 ± 6,2 49,2 ± 8,4 22,3 ± 2,5 Động mạch rốn (7,15 - 7,43) (3,8 - 33,8) (31,1 - 74,3) (13,3 - 27,5) 2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU Số liệu nghiên cứu, được ghi vào phiếu nghiên cứu và được xử lý dưới sự hướng dẫn của Bộ môn Dịch tễ trường Đại học Y Hà Nội theo chương trình SPSS 16.0. Qua xử lý số liệu đã khẳng định phân bố các số liệu trong nghiên cứu là phân bố chuẩn do đó có thể sử dụng các test phù hợp. * Thống kê mô tả - Tất cả các biến số về dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng được xử lý thống kê mô tả như sau: - Tính trị số trung bình và độ lệch chuẩn cho các biến liên tục. - Trong trường hợp các biến liên tục không theo phân phối chuẩn thì dữ liệu được trình bày dưới dạng số trung vị. - Tính tần xuất và tỷ lệ phần trăm cho các biến định tính. * Thống kê phân tích - Tính trị số p (p - value) và khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. - Phép kiểm T - Test được sử dụng để kiểm định sự khác biệt về giá trị trung bình cho các biến liên tục phân phối chuẩn 2 mẫu phụ thuộc hay độc lập.