›

Luận án Một số yếu tố nguy cơ và hiệu quả của viên tỏi – Folate đối với tình trạng rối loạn chuyển hóa lipid máu trên người 30-69 tuổi tại Hà Nội

pdf 130 trang yendo 5300
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Luận án Một số yếu tố nguy cơ và hiệu quả của viên tỏi – Folate đối với tình trạng rối loạn chuyển hóa lipid máu trên người 30-69 tuổi tại Hà Nội", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfluan_an_mot_so_yeu_to_nguy_co_va_hieu_qua_cua_vien_toi_folat.pdf

Nội dung text: Luận án Một số yếu tố nguy cơ và hiệu quả của viên tỏi – Folate đối với tình trạng rối loạn chuyển hóa lipid máu trên người 30-69 tuổi tại Hà Nội

  1. 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG NGUYỄN ĐỖ VÂN ANH MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ HIỆU QUẢ CỦA VIÊN TỎI – FOLATE ĐỐI VỚI TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA LIPID MÁU TRÊN NGƯỜI 30-69 TUỔI TẠI HÀ NỘI Chuyên ngành: Dinh Dưỡng Tiết Chế Mã số: 62.72.73.10 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học 1. PGS.TS. Nguyễn Xuân Ninh 2. GS.TS. Phùng Đắc Cam HÀ NỘI – 2014
  2. 2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG NGUYỄN ĐỖ VÂN ANH MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ HIỆU QUẢ CỦA VIÊN TỎI – FOLATE ĐỐI VỚI TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA LIPID MÁU TRÊN NGƯỜI 30-69 TUỔI TẠI HÀ NỘI LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2014
  3. 3 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi cùng với các đồng nghiệp thực hiện. Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Nguyễn Đỗ Vân Anh
  4. 4 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới: PGS.TS. Nguyễn Xuân Ninh, GS.TS. Phùng Đắc Cam, là những người thầy đã đầu tư nhiều công sức và thời gian hướng dẫn tôi trong quá trình thực hiện bản luận án này. Viện Dinh Dưỡng – cơ quan chủ quản, khoa Dinh dưỡng Học đường và Ngành nghề đã tạo mọi điều kiện cho tôi hoàn thành bản luận án này. Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương, Cở sở Đào tạo Sau Đại học Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương đã tổ chức học tập và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi hoàn thành bản luận án này. Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể cán bộ Trung tâm Y tế của các phường Hàng Bạc, Ngã Tư Sở, Điện Biên Phủ, Tương Mai và Trương Định cùng như toàn thể đối tượng đã tham gia nghiên cứu này. Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các anh chị kỹ thuật viên và xét nghiệm viên của công ty Công nghệ và Xét nghiệm Y học Bệnh viện MEDLATEC đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong việc triển khai nghiên cứu tại cộng đồng và phân tích mẫu máu tại labo. Xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ của các bạn đồng nghiệp trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi vô cùng biết ơn gia đình và bạn bè, những người đã hết lòng ủng hộ, động viên, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập cũng như hoàn thành bản luận án này.
  5. 5 MỤC LỤC Trang Danh mục các chữ viết tắt . . i Danh mục các bảng iii Danh mục các hình vẽ iv ĐẶT VẤN ĐỀ 1 MỤC TIÊU 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 4 1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ LIPID 4 1.1.1. Đặc tính của lipid 4 1.1.2. Vai trò của lipid 5 1.1.3.Tiêu hóa và hấp thu 6 1.1.4. Sử dụng, vận chuyển trong máu 6 1.1.5. Các typ lipoprotein 7 1.1.6. Chức năng của lipoprotein 7 1.1.7. Dự trữ mỡ 8 1.2. LIPID MÁU VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG 8 1.2.1. Sự điều hòa của nội tiết đối với chuyển hóa lipid 8 1.2.2. Ảnh hưởng của chế độ dinh dưỡng đến chuyển hóa lipid 9 1.2.3. Ảnh hưởng của một số thói quen sinh hoạt đến chuyển hóa 13 lipid
  6. 6 1.2.4. Thừa cân béo phì và chuyển hóa lipid 20 1.3. RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA LIPID MÁU 23 1.3.1. Định nghĩa rối loạn chuyển hóa lipid máu 23 1.3.2. Phân loại rối loạn chuyển hóa lipid máu 23 1.3.3. Tình hình rối loạn chuyển hóa lipid máu 25 1.4. HIỂU BIẾT VỀ TỎI VÀ FOLATE 27 1.4.1. Thành phần hóa học của tỏi 27 1.4.2. Thực trạng nghiên cứu hiệu quả của tỏi đối với RLCHLPM 30 1.4.3. Hiểu biết về folate 36 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39 2.1. GIAI ĐOẠN I 39 2.1.1. Mục tiêu 39 2.1.2. Thiết kế nghiên cứu 39 2.1.3. Đối tượng nghiên cứu . 39 2.1.4. Địa điểm nghiên cứu . 40 2.1.5. Cỡ mẫu 40 2.1.6. Chọn mẫu 42 2.1.7. Phương pháp thu thập, kỹ thuật thu thập các chỉ tiêu, biến số 43 2.1.8. Chỉ tiêu đánh giá 45 2.2. GIAI ĐOẠN II 47
  7. 7 2.2.1. Mục tiêu . 47 2.2.2. Phương pháp nghiên cứu 47 2.2.3. Phân tích số liệu . 54 2.3. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 54 2.4. KHÓ KHĂN, HẠN CHẾ VÀ CÁCH KHẮC PHỤC . 55 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ 57 3.1. Sự kết hợp giữa một số yếu tố nguy cơ và tình trạng RLCHLPM 57 3.1.1. Đặc điểm hai nhóm nghiên cứu . 57 3.1.2. Rối loạn chuyển hóa lipid máu và một số yếu tố nguy cơ . 58 3.2. Hiệu quả của sử dụng viên tỏi – folate đối với tình trạng RLCHLPM 62 3.2.1. Đặc điểm hai nhóm nghiên cứu trước khi can thiệp 62 3.2.2. Sự chấp nhận can thiệp của các đối tượng nghiên cứu 66 3.2.3. Sự thay đổi các chỉ tiêu nhân trắc 69 3.2.4. Sự thay đổi các chỉ tiêu lipid máu . 70 3.2.5. Khẩu phần ăn và thói quen luyện tập thể thao của hai nhóm đối tượng tại thời điểm kết thúc nghiên cứu . 81 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN . 84 4.1. Sự kết hợp giữa một số yếu tố nguy cơ và tình trạng RLCHLPM 84 4.1.1. Mối nguy cơ thừa cân, béo bụng, % mỡ cơ thể và tình trạng 84 RLCHLPM .
  8. 8 4.1.2. Sự kết hợp giữa một số thói quen sinh hoạt và tình trạng 86 RLCHLPM . 4.1.3. Sự kết hợp giữa khẩu phần ăn và tình trạng RLCHLPM 94 4.2. Hiệu quả của sử dụng viên tỏi – folate đối với tình trạng 99 RLCHLPM . 4.2.1. Sự chấp nhận can thiệp 99 4.2.2. Hiệu quả của sử dụng viên tỏi – folate đối với tình trạng RLCHLPM . 101 KẾT LUẬN . 115 5.1. Sự kết hợp giữa một số yếu tố nguy cơ và tình trạng RLCHLPM 115 5.2. Hiệu quả của sử dụng viên tỏi –folate đới với tình trạng 116 RLCHLPM KHUYẾN NGHỊ 117 Những đóng góp mới của luận án 118 Danh mục các công trình công bố kết quả nghiên cứu 119 TÀI LIỆU THAM KHẢO
  9. 9 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AMS Allyl Methyl Sulfide BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể) BTM Bệnh tim mạch CM Chylomicron CT Cholesterol toàn phần FDA Food and Drug Administration (Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ) FFA Free Fat Acid (Acid béo tự do) GRAS Genarally Recognized As Save (Được công nhân rộng rãi là an toàn) HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương HCCH Hội chứng chuyển hóa HDL_C High Density Lipoprotein - Cholesterol (Lipoprotein tỷ trọng cao) IDF International Diabetes Federation (Hiệp hội đái đường thế giới) LDL_C Low Density Lipoprotein - Cholesterol (Lipoprotein tỷ trọng thấp) LP Lipoprotein MUFA Monounsaturated Fatty Acid (acid béo chưa no có một nối đôi) NCEP ATP III National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel
  10. 10 III (Chương trình giáo dục cholesterol quốc gia Mỹ, kênh điều trị cho người lớn) NCD Non communicable disease (Bệnh mạn tính không lây) PUFA Polyunsaturated Fatty Acid (Acid béo chưa no có nhiều nối đôi) RLCH Rối loạn chuyển hóa RLCHLPM Rối loạn Lipid máu SFA Saturated Fatty Acid (Acid béo bão hòa hay acid béo no) SAC S-allylcysteine VE Vòng eo VM Vòng mông VLDL_C Very Low Desity Lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng rất thấp) TBMMN Tai biến mạch máu não TC-BP Thừa cân – Béo phì tFA trans Fatty Acid (Acid béo thể trans) TG Triglycerid THA Tăng huyết áp TLC Therapeutic Lifestyle Change a diet (Liệu pháp điều trị bằng thay đổi chế độ ăn) TTDD Tình trạng dinh dưỡng TTLTTP Tiêu thụ lương thực thực phẩm WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế Giới) XVĐM Xơ vữa động mạch
  11. 11 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Nội dung Trang 3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 57 3.2 Mối nguy cơ của thừa cân, béo bụng, % mỡ cơ thể và RLCHLPM 58 3.3 Sự kết hợp giữa một số thói quen sinh hoạt và RLCHLPM 59 3.4 Sự kết hợp giữa khẩu phần ăn và RLCHLPM 60 3.5 RLCHLPM và một số yếu tố nguy cơ khác 61 3.6 Các chỉ số nhân trắc và huyết áp khi bắt đầu nghiên cứu 62 3.7 Các chỉ số lipid máu (mmol/l) khi bắt đầu nghiên cứu 63 3.8 Mức tiêu thụ lương thực thực phẩm ở hai nhóm nghiên cứu tại T0 64 3.9 Đặc điểm cân đối của khẩu phần ở hai nhóm nghiên cứu tại T0 65 3.10 Thói quen luyện tập thể thao ở hai nhóm nghiên cứu tại T0 66 3.11 Tình trạng vệ sinh an toàn của viên tỏi – folate dùng trong nghiên cứu 66 3.12 Các biểu hiện của đối tượng ở nhóm can thiệp trong thời gian nghiên cứu 68 3. 13 Số đối tượng bỏ cuộc 69 3. 14 Thay đổi các chỉ số nhân trắc và huyết áp ở hai nhóm nghiên cứu 69 3. 15 Sự thay đổi nồng độ các chỉ tiêu lipid máu ở hai nhóm nghiên cứu 70 3. 16 Hiệu quả của can thiệp theo các chỉ tiêu lipid máu 79 3. 17 Mức tiêu thụ lương thực thực phẩm ở hai nhóm nghiên cứu tại T3 81 3. 18 Đặc điểm cân đối của khẩu phần ở hai nhóm nghiên cứu tại T3 82 3. 19 Thói quen luyện tập thể thao ở hai nhóm nghiên cứu tại T3 83
  12. 12 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ Hình Nội dung Trang 3.1 Tỷ lệ RLCHLPM theo các chỉ tiêu lipid máu ở thời điểm trước can thiệp 63 3.2 Sự khác biệt về nồng độ các chỉ tiêu lipid máu giữa hai nhóm nghiên cứu 71 3.3 Liên quan giữa sự cải thiện nồng độ triglycerid và nồng độ triglycerid ban đầu 72 3.4 Liên quan giữa sự cải thiện nồng độ cholesterol và nồng độ cholesterol ban đầu 73 3.5 Liên quan giữa sự cải thiện nồng độ HDL_C và nồng độ HDL_C ban đầu 74 3.6 Liên quan giữa sự cải thiện nồng độ LDL_C và nồng độ LDL_C ban đầu 75 3.7 Sự thay đổi tỷ lệ RLCHLPM theo chỉ tiêu triglyceride huyết thanh 76 3.8 Sự thay đổi tỷ lệ RLCHLPM theo chỉ tiêu cholesterol huyết thanh 77 3.9 Sự thay đổi tỷ lệ RLCHLPM theo chỉ tiêu LDL_C huyết thanh 78 3.10 Sự thay đổi tỷ lệ RLCHLPM theo chỉ tiêu HDL_C huyết thanh 79
  13. 13 ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn chuyển hóa lipid máu hiện nay là một trong những vấn đề đang được y học thế giới quan tâm, nghiên cứu bởi mối liên quan chặt chẽ của nó với bệnh lý tim mạch. Nghiên cứu rối loạn chuyển hóa lipid máu ngoài việc phục vụ cho điều trị, còn mang một ý nghĩa dự phòng rất lớn đối với nguy cơ tim mạch. Bệnh lý tim mạch trong tương lai quan hệ chặt chẽ với hàm lượng cholesterol toàn phần và những tiểu thành phần của nó [35]. Rối loạn chuyển hóa lipid máu do nhiều nguyên nhân, có thể do di truyền hay thứ phát do mắc một số bệnh trong cơ thể hoặc do thói quen ăn uống sinh hoạt [30]. Nguy cơ bị bệnh động mạch vành và các bệnh lý tim mạch khác càng tăng cao hơn nếu rối loạn chuyển hóa lipid máu đi kèm với các yếu tố nguy cơ khác như hút thuốc lá, tăng huyết áp, đái đường, thói quen ít vận động và thừa cân, béo phì [124]. Điều trị rối loạn lipid máu sẽ giúp chúng ta tránh được các biến chứng tim mạch nguy hiểm như đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, suy tim, tránh được các biến chứng khác do bệnh xơ vữa động mạch gây ra như tai biến mạch máu não, tăng tuổi thọ và chất lượng cuộc sống, giảm chi phí điều trị [124]. Hiện nay để điều trị rối loạn chuyển hóa lipid máu, bên cạnh việc thay đổi chế độ ăn, chế độ luyện tập, một số thuốc thuộc nhóm statin, những dẫn chất acid fibric, acid nicotinic đã mang lại hiệu quả trong điều trị, nhưng việc sử dụng thuốc kéo dài gây ra một số tác dụng phụ như rối loạn chuyển hóa, rối loạn tiêu hóa, giảm bạch cầu Mặt khác giá thành của thuốc còn cao, chưa phù hợp với điều kiện kinh tế của đa số người bệnh [3]. Tỏi được cả thế giới coi như là thực phẩm có lợi cho sức khỏe [134]. Tỏi có tác dụng chống nhiễm trùng và chống tắc nghẽn mạch máu, bảo vệ tế bào nội mạc, ức chế quá trình ôxy hóa lipid, giảm các thành phần lipid máu. Như vậy có tác dụng bảo vệ hệ thống tim mạch và chống đột quỵ [153]. Vai trò của tỏi trong điều trị bệnh đã được
  14. 14 chứng minh bằng rất nhiều nghiên cứu trên thế giới, tuy nhiên kết quả nghiên cứu ảnh hưởng của tỏi lên các chỉ tiêu lipid máu vẫn chưa được nghiên cứu một cách đầy đủ, còn nhiều mâu thuẫn, thiếu tính thống nhất. Gần đây, vai trò của acid folic và nồng độ homcysteine máu với bệnh tim mạch cũng được giới khoa học quan tâm. Nhiều nước trên thế giới đã tiến hành tăng cường folate bắt buộc vào bột mỳ ngoài mục đích giảm dị dạng ống thần kinh ở trẻ sinh ra, còn nhằm phòng chống các rối loạn có liên quan đến bệnh tim mạch của cộng đồng [154,86,155]. Ở Việt Nam, tỏi là một thực phẩm gia vị, được trồng và sử dụng rất phổ biến, công dụng của tỏi và liều dùng hầu như chỉ dựa trên kinh nghiệm dân gian. Gần đây, một số chế phẩm được sản xuất từ tỏi dưới dạng viên nang, viên nén đã xuất hiện trên thị trường trong nước, nhưng cho đến nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của sử dụng tỏi trên người bệnh có rối loạn chuyển hóa lipid máu. Do vậy, việc đánh giá hiệu quả của sản phẩm tỏi sản xuất trong nước đối với sự cải thiện tình trạng rối loạn lipid máu trên người trưởng thành là thực sự cần thiết.
  15. 15 MỤC TIÊU 1. Mục tiêu chung Xác định sự kết hợp của một số yếu tố nguy cơ và đánh giá hiệu quả của sử dụng viên tỏi - folate đối với tình trạng rối loạn chuyển hóa lipid máu trên người 30-69 tuổi. 2. Mục tiêu cụ thể: 2.1. Xác định sự kết hợp giữa một số thói quen sinh hoạt, tình trạng thừa cân, phân bố mỡ trong cơ thể với tình trạng rối loạn chuyển hóa lipid máu ở người trưởng thành (30-69 tuổi) sống ở nội thành Hà Nội. 2.2. Đánh giá hiệu quả của sử dụng viên tỏi - folate đối với tình trạng rối loạn chuyển hóa lipid máu trên người 30-69 tuổi.
  16. 16 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ LIPID 1.1.1. Đặc tính của lipid Lipid gồm nhiều loại khác nhau, nhưng vẫn có một số tính chất chung. Về tính chất lý học, các lipid đều có tỷ trọng nhẹ hơn nước, không tan trong nước (có thể gây tắc mạch nếu không kết hợp với protein), khi gắn với protein huyết tương để thành lipoprotein, tùy tỷ lệ của protein tham gia phức hợp, tỷ trọng của LP có thể thay đổi (từ 0,9 đến 1,2) [9]. Về tính chất hoá học, các lipid đều có nhóm rượu (-OH) có thể thực hiện được phản ứng ester hóa với các acid béo: là những acid hữa cơ có nhóm (-COOH) gắn vào một chuỗi dài hydratcarbon với số nguyên tử carbon chẵn, gồm có các nhóm khác nhau như acid béo no hay acid béo bão hòa (saturated fatty acid) acid béo chưa no có một nối đôi (monounsaturated fatty acid) và acid béo chưa no có nhiều nối đôi (polyunsaturated fatty acid), khi các phân tử carbon mang một số lượng tối đa nguyên tử hydrogen thì chất béo được gọi là bão hòa (no), nếu thiếu nguyên tử hydrogen thì chất béo được gọi là chưa bão hòa (chưa no), nếu chỉ thiếu một nguyên tử hydrogen thì được gọi là chưa bão hòa dạng đơn, nếu thiếu nhiều nguyên tử hydrogen thì được gọi là chưa bão hòa dạng đa [7]. Lipid trong cơ thể gồm 3 nhóm chính [27] - Triglycerid (hay mỡ trung tính): cấu trúc gồm một phân tử glycerol (rượu bậc 3) được ester hoá với 3 acid béo. - Phospholipid: Trong cấu trúc có phospho, cũng kết hợp với acid béo bằng phản ứng ester hóa
  17. 17 - Cholesterol: như tên gọi, thoạt đầu nó được phát hiện trong dịch mật có nhóm rượu, do vậy có thể tồn tại dưới dạng ester hóa. Nhân sterol của nó được cấu thành từ sản phẩm thoái hóa của acid béo. Trong cơ thể lipid tồn tại dưới 3 dạng: - Dạng cấu trúc: có trong tất cả các tổ chức bao gồm nhiều loại lipid phức tạp, phổ biến là phospholipid. - Dạng dự trữ: tạo nên lớp mỡ dưới da mà thành phần chủ yếu là TG. - Dạng lưu hành: lipid được kết hợp với một loại protein gọi là apo- protein để tạo thành lipoprotein (LP) vận chuyển trong máu và hệ bạch huyết. Ngày nay xét nghiệm lipid toàn phần ít được chỉ định, thay vào đó việc xét nghiệm từng thành phần lipid máu có ý nghĩa hơn nhiều trong chẩn đoán, phòng và điều trị bệnh [14]. 1.1.2. Vai trò của lipid [30] Lipid có vai trò rất quan trọng đối với cơ thể: - Trước hết, nó là thành phần không thể thiếu được của các tế bào. - Rất cần thiết cho sự hình thành tế bào mới trong cơ thể. - Là một thành phần của bào tương và các màng sinh học như màng tế bào, màng ti lạp thể. - Là nguồn cung cấp năng lượng cho cơ thể: 1g lipid khi bị đốt cháy trong cơ thể cung cấp 9,3kcal. - Ngoài ra lipid còn là nguồn cung cấp acid béo cho cơ thể.
  18. 18 - Nhiều loại vitamin cần thiết cho cơ thể như vitamin A,E,D,F,K cơ thể chỉ có thể hấp thu được dưới tác dụng của lipid. 1.1.3.Tiêu hóa và hấp thu Cơ thể người có thể tổng hợp các loại lipid, nhưng nguồn lipid từ thức ăn vẫn rất quan trọng vì cung cấp phần chủ yếu nhu cầu lipid hàng ngày, đồng thời là môi trường hòa tan nhiều loại vitamin để cơ thể có thể hấp thu được. Nhu cầu lipid phụ thuộc và tuổi, tính chất lao động, khí hậu Lipid được tiêu hóa ngay từ tá tràng: lipase của dịch tụy và ruột làm đứt toàn bộ hay một phần số dây nối ester (tách acid béo thành dạng tự do) để hấp thu vào cơ thể theo tĩnh mạch cửa (qua gan). Tuy nhiên, phần quan trọng nhất lipid được hấp thu nhờ muối mật, có tác dụng biến lipid thành dạng nhũ tương hay còn gọi là chylomicron, có thể hấp thu theo đường bạch mạch ruột vào tuần hoàn chung (không qua gan). Bữa ăn nhiều lipid có thể làm huyết tương trở thành đục vì nhiều chylomycron. 1.1.4.Sử dụng, vận chuyển trong máu Triglycerid được sử dụng trong cơ thể chủ yếu như nguồn năng lượng tương tự vai trò của glucid còn phospholipid, cholesterol (và một số ít TG) chủ yếu sử dụng để tạo ra cấu trúc tế bào và thực hiện một số chức năng. Cholesterol còn là nguyên vật liệu ban đầu để tạo vitamin D, hormon sinh dục, thượng thận và muối mật Chylomicron bị cơ thể loại trừ ra khỏi máu khoảng 1 giờ bằng cách đưa qua vách mao mạch để vào gan và mô mỡ. Để được sử dụng như nguồn năng lượng cho cơ thể, việc đầu tiên TG trong mô mỡ phải được thủy phân thành acid béo tự do (free fat acide = FFA), còn gọi là acid béo không ester hóa, đưa ra máu gắn với albumin để tới nơi sử dụng (chủ yếu là tới gan).
  19. 19 Không kể chylomicron chỉ tồn tại ngắn sau bữa ăn và FFA thì 95% lipid máu có mặt và vận chuyển dưới dạng LP, kích thước nhỏ hơn chylomicron rất nhiều (không làm đục huyết tương). Thành phần của LP gồm: protein, triglycerid, phospholipid và cholesterol. Tuy nhiên, LP máu là một hỗn hợp gồm nhiều typ, mỗi typ có tỷ lệ khác nhau cấu thành. 1.1.5.Các typ lipoprotein Hầu hết lipoprotein được tạo thành ở gan, vì hầu như toàn bộ mỡ trong máu do gan sản xuất, trừ TG của chylomicron là do hấp thu từ ruột. Gan cũng chính là nơi sản xuất loại protein chuyển chở lipid, gọi là apo-protein. Có các typ lipoprotein sau: o Chylomicron: tỷ trọng 0,93, không di chuyển khi điện di, tồn tại ngắn hạn. o LP tỷ trọng rất thấp (VLDL_CP): gồm 90% là lipid (50% là TG nội sinh), protein chỉ chiếm 10%. o LP tỷ trọng thấp (LDL_C): 75% lipid, chủ yếu là cholesterol và phospholipid, rất ít TG. o LP tỷ trọng trung gian (IDL) chứa chủ yếu TG nội sinh và cholesterol. o LP tỷ trọng cao (HDL_C): được chia thành HDL_C2 và HDL_C3 (do tỷ trọng) chứa 50% lipid, 50% protein. 1.1.6.Chức năng của lipoprotein Chủ yếu là vận chuyển các loại lipid đi khắp cơ thể. Giúp cho lipid không bị vón tụ lại làm giản nguy cơ tắc mạch. Triglycerid sau khi được sản xuất ở gan từ glucid và ra khỏi gan dưới dạng VLDL_C để tới mô mỡ và sau khi trao đổi phần lớn TG cho mô mỡ thì tỷ trọng tăng lên và biến thành IDL rồi LDL_C, gồm đa số là cholesterol, phospholipid. Sau khi trao cholesterol cho các tế bào (theo nhu cầu), LDL_C biến
  20. 20 thành HDL_C là dạng vận chuyển cholesterol khỏi các mô ngoại vi để về lại gan (nếu mô thừa chất này) do vậy typ HDL_C đóng vai trò quan trọng giảm nguy cơ vữa xơ động mạch. 1.1.7. Dự trữ mỡ Mô mỡ, gồm chủ yếu các tế bào mỡ là nơi dự trữ triglycerid của cơ thể Tế bào mỡ: tạo thành mô mỡ có khả năng lưu giữ lipid chiếm 80-90% thể tích tế bào. Ngoài khả năng thu nhận lipid hấp thu ở ruột, nó cũng có khả năng sản xuất một lượng nhỏ acid béo và TG từ glucid, bổ sung không đáng kể cho sự tổng hợp tương tự ở gan. Hầu hết lipid trong cơ thể chứa ở mô mỡ, gan và một số nơi khác. Chức năng là cung cấp TG cho cơ thể như một nguồn năng lượng, ngoài ra còn có chức năng giữ nhiệt. Mô mỡ nhận được TG từ gan dưới dạng đã bị thủy phân, nhờ một số enzym lipase, gọi là lipase mô phụ thuộc hormon (để phân biệt với lipase tụy, ruột, gan), mô mỡ có thể đưa TG vào máu sau khi đã thủy phân nó. Quá trình này diễn ra thường xuyên với tốc độ cao làm cho mô mỡ trong cơ thể hoàn toàn đổi mới sau 2-3 tuần. Gan không phải kho lipid của cơ thể mà là nơi chủ yếu chuyển hóa chúng. Nhiệm vụ của gan trong chuyển hóa lipid gồm: thoái hóa FFA thành các mảnh nhỏ sau đó tạo thành thể cetonic là các dạng tế bào ưa sử dụng (tạo năng lượng), tổng hợp acid béo và TG chủ yếu từ glucid và một phần nhỏ từ protid, tổng hợp các lipid (chủ yếu cholesterol, phospholipid) từ mẩu 2C nguồn gốc từ TG. Tế bào gan ngoài chuyển hóa TG còn chuyển hóa cholesterol, phospholipids do chính nó liên tục tổng hợp ra. 1.2. LIPID MÁU VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG 1.2.1.Sự điều hòa của nội tiết đối với chuyển hóa lipid Hormon làm tăng thoái hóa lipid: tối thiểu có 7 hormôn làm tăng sử dụng lipid trong cơ thể mạnh mẽ nhất là adrenalin, rồi đến noradrenalin (khi hưng phấn giao cảm,
  21. 21 vận cơ) vì tác dụng trực tiếp trên các lipase phụ thuộc hormon của mô mỡ tạo ra huy động rất nhanh và rất mạnh mẽ. Các stress cũng có tác dụng tương tự chính là thông qua hệ giao cảm như thế. Ngoài ra stress còn làm tăng tiết corticoid (ACTH) và sau đó là glucocorticoid (chủ yếu cortisol) cả hai đều hoạt hóa enzym lipase phụ thuộc hormon để giải phóng FFA khỏi mô mỡ, GH cũng gây huy động nhanh nhưng gián tiếp qua sự tăng chuyển hóa ở mọi tế bào cơ thể để huy động FFA ở mức trung bình, cuối cùng hormon giáp trạng cũng tác dụng gián tiếp qua sự sản xuất nhiệt ở các tế bào cơ thể. Hormon kích thích tổng hợp triglycerid: o Insulin giúp glucid nhanh chóng vào tế bào và sử dụng, đẩy mạnh chu trình pentose cung cấp NADPH2 làm tăng cao các mẩu actyl-CoA và hydro, là những nguyên liệu chính tổng hợp acid béo. Isulin còn ức chế hoạt động adenyl-cyclase, ức chế tổng hợp AMP vòng làm giảm hoạt động TG lipase, giảm thoái hóa lipid. o Prostaglandin E: PGE1 có tác dụng chống thoái hóa, tăng tổng hợp lipid giống như insulin nhưng yếu hơn. 1.2.2. Ảnh hưởng của chế độ dinh dưỡng đến chuyển hóa lipid Những bằng chứng dịch tễ học cho thấy có mối liên quan dương tính giữa chế độ ăn với nồng độ lipid máu cũng như tỷ lệ mắc bệnh tim mạch. Nghiên cứu thuần tập trên 5.251 nam, nữ 40-69 tuổi ở Hàn quốc cho thấy chế độ ăn uống khỏe mạnh bao gồm đa dạng thực phẩm, như cá, hải sản, rau, tảo biển, thức ăn chứa nhiều protein, trái cây, sản phẩm từ sữa, có mối liên quan ngược với hội chứng chuyển hóa. Hiệu quả có lợi xuất phát từ mối liên quan ngược với béo bụng, HDL_C thấp, glucose tăng cao. Nghiên cứu chỉ ra việc đa dạng hóa thực phẩm nên được khuyến nghị để ngăn ngừa HCCH [40]. Nghiên cứu thử nghiệm có đối chứng thông qua việc cung cấp tư vấn chế độ ăn. Kết quả: tháng thứ 3, nhóm A (được tư vấn từ tháng thứ 1) giảm LDL_C. Tháng
  22. 22 thứ 6, LDL_C của nhóm A vẫn tốt hơn nhóm B (nhóm B bắt đầu được tư vấn tháng thứ 3). Điểm chế độ ăn nhóm A cải thiện ở tháng thứ 3 và tiếp tục tăng vào tháng thứ 6, nhóm B có sự cải thiện chế độ ăn nhiều nhất vào tháng thứ 6. Không có sự thay đổi có ý nghĩa mức HDL_C ở cả hai nhóm [95]. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng thành phần chất béo và hàm lượng cholesterol của khẩu phần ăn có tác dụng tới sự thay đổi cholesterol máu [6,54,96,151,161]. Vấn đề không chỉ là do số lượng chất béo mà là tương quan giữa các thành phần chất béo trong khẩu phần. Tổng chất béo không có vai trò quan trọng đến lipid máu bằng loại chất béo, cụ thể là acid béo no và acid béo thể trans. Ảnh hưởng của các acid béo no lên chuyển hóa cholesterol là không giống nhau. Acid stearic (18:0) và acid béo no dưới 12 nguyên tử carbon được cho là không làm tăng nồng độ cholesterol huyết thanh. Các acid béo no Lauric C 12:0, myristic C 14:0 và palmitic C 16:0 được cho là làm tăng cholesterol và LDL_C. Tuy nhiên 3 acid này có ảnh hưởng khác nhau lên nồng độ cholesterol huyết thanh. Kết quả nghiên cứu thử nghiệm bằng việc kiểm soát chế độ ăn cho thấy acid lauric ít ảnh hưởng hơn acid myristic và acid palmitic [113]. Các acid béo chưa no có nhiều nối kép (từ 2 trở lên) có tác dụng làm hạ cholesterol còn các acid béo chưa no có một nối kép có tác dụng làm giảm cholesterol tổng số và LDL_C [15]. Acid béo no có nguồn gốc từ mỡ động vật (thịt và các sản phẩm của thịt) cá biệt từ một số loại thực vật như dầu dừa. Acid béo không no chứa trong đậu, lạc, vừng và các dầu thực vật. Mỡ thực vật chứa rất ít cholesterol, nên ít gây hại cho hệ thống tim mạch. Trong một số loài cá như cá hồi, cá thu, cá trích có chứa loại acid béo không no là acid béo omega-3. Theo một số công trình nghiên cứu, nếu một tuần ăn 3 bữa loại cá này sẽ giảm đáng kể nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Tóm lược các bài trình bày của những nghiên cứu gần đây nhất tại Hội nghị sinh học thực nghiệm năm 2011 về mối liên quan giữa cholesterol khẩu phần và nguy cơ bệnh tim mạch. Hơn 50 năm qua, rất nhiều nghiên cứu khoa học cho thấy chất béo và
  23. 23 cholesterol khẩu phần có mối liên quan dương tính với bệnh tim mạch. Tuy nhiên, trong những năm gần đây, có nhiều nghiên cứu dịch tễ học đã không ủng hộ cho mối liên quan này. Hơn thế nữa, nhiều nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng cho thấy việc tiêu thụ trứng trong thời gian dài đã không gây ảnh hưởng lên những dấu hiện khác nhau của bệnh tim mạch. Số liệu cho thấy ảnh hưởng của khẩu phần ăn cholesterol thấp lên mức LDL_C là rất ít so với khẩu phần khác và các thói quen sống. Cần quan tâm xem xét phối hợp thực phẩm có lợi cho sức khỏe để đáp ứng nhu cầu cholesterol khuyến nghị trong khẩu phần hiện nay [92]. Các nước Châu Âu, Úc, Canada, New Zealand, Hàn Quốc và Ấn Độ không đưa ra giới hạn cao đối với cholesterol khẩu phần trong lời khuyên dinh dưỡng của họ. Mặc dù nhiều nghiên cứu lâm sàng chỉ ra rằng sự thay đổi cholesterol khẩu phần có thể làm tăng LDL_C huyết tương ở những người nhạy cảm với cholesterol khẩu phần (chiếm khoảng ¼ dân số) HDL_C cũng tăng dẫn đến duy trì tỷ lệ LDL_C/HDL_C, yếu tố chỉ điểm cho nguy cơ tim mạch. Những bằng chứng từ các nghiên cứu dịch tễ học và từ những thử nghiệm lâm sàng sử dụng những loại cholesterol khác cho thấy những khuyến cáo về việc giới hạn cholesterol khẩu phần nên được xem xét lại [62]. Chất xơ là phần dự trữ và thành phần tế bào poly saccharid của thực vật không bị phân hủy bởi men tiêu hóa, bao gồm cellulose, hemicellulose, pectin và lignin, có mặt trong các thực phẩm nguồn gốc thực vật gồm chất xơ từ rau quả và vỏ của các hạt ngũ cốc. Cơ thể không thể tiêu hóa được chất xơ. Chất xơ phân thành 2 loại hòa tan và không hòa tan, cả hai đều có lợi. Giảm LDL_C là một trong các lợi ích của việc khẩu phần ăn có mặt chất xơ. Ăn cả hai loại chất xơ giúp tăng lượng chất xơ khẩu phần. Chất xơ hòa tan trong hệ tiêu hóa giúp đào thải trực tiếp cholesterol theo phân. Tại ruột non, chất xơ gắn kết các phân tử cholesterol thành khối do đó ngăn cản quá trình hấp thu cholesterol vào máu và bám vào thành mạch. Chất xơ hòa tan hấp thu nước tạo thành dạng gel làm tăng cảm giác no, điều này giúp giảm cân. Giảm cân cũng giúp
  24. 24 giảm cholesterol. Mặc dù chất xơ không hòa tan không có hiệu quả trực tiếp lên cholesterol, nó giúp giảm cholesterol bằng cách tham gia kiểm soát cân nặng. Người thừa cân, chất xơ không hòa tan giúp giảm cân bằng cách gây cảm giác no khi ăn khẩu phần năng lượng thấp. Một số thực phẩm cung cấp chất xơ không hòa tan đó là: bánh mỳ trắng, ngũ cốc, cám, lúa mạch đen, gạo, lúa mạch, cải bắp, củ cải, củ cải đường, cà rốt, súp lơ, vỏ táo. Tiêu thụ chất xơ với lượng vừa phải rất quan trọng để giảm cholesterol [106]. Nhiều kết quả nghiên cứu cho thấy vai trò của chất xơ trong chế độ ăn với nguy cơ của bệnh tim mạch và mối liên quan giữa chất xơ với chuyển hóa lipid, chuyển hóa glucose và các giá trị sinh học khác [96,151,161]. Protein thực vật đặc biệt là protein nguồn đậu đỗ có hiệu quả giảm nguy cơ tim mạch. Đạm động vật lại có mối quan hệ có ý nghĩa với acid béo no và cholesterol là hai yếu tố đặc biệt gây ra tăng cholesterol máu và xơ vữa động mạch. Vitamin, chất khoáng và vi khoáng có liên quan chặt chẽ với bệnh mạn tính. Các nhà khoa học đã tìm thấy vai trò quan trọng của các vitamin như vitamin C, E, beta-caroten như là những chất chống oxy hóa tự nhiên mạnh nhất giúp cơ thể con người chống lại các tác nhân oxy hóa có hại, nguyên nhân gây ra nhiều bệnh mạn tính nguy hiểm như bệnh tim mạch, ung thư [17]. Hành vi ăn uống của con người vừa đa dạng vừa khó đo lường một cách chính xác. Kết quả thu được từ những nghiên cứu thực nghiệm trên động vật không phải lúc nào cũng giống với người. Mặt khác thời gian của một nghiên cứu thử nghiệm thường không đủ dài để có được kết luận đúng đắn. Tuy vậy, kết quả thu được cũng giúp cho những chỉ dẫn bổ ích cho dinh dưỡng dự phòng. Liệu pháp điều trị bằng thay đổi chế độ ăn (Therapeutic Life Style change a Diet) đã được Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ đưa ra những hướng dẫn cụ thể giúp nâng cao sức khỏe tim mạch [34]. - Giới hạn acid béo no ở mức dưới 7% tổng năng lượng khẩu phần.
  25. 25 - Cholesterol khẩu phần dưới 200 mg/ngày. - Tổng chất béo không vượt quá 30% tổng số năng lượng khẩu phần - Acid béo chưa no có nhiều nối kép trong khẩu phần đạt mức 10% và acid béo chưa no có một nối kép đạt mức 20% năng lượng khẩu phần. - Khẩu phần cung cấp từ 10-20g chất xơ hòa tan/ngày. 1.2.3. Ảnh hưởng của một số thói quen sinh hoạt đến chuyển hóa lipid Luyện tập thể thao: Theo Arixtot: “Không có gì làm tổn thương và phá hủy con người bằng sự thiếu vận động”. Hội nghị Tim mạch Việt Nam tổ chức vào tháng 12/1997 đã kết luận: “Bệnh tim mạch đang gia tăng ở Việt Nam, không chỉ gặp ở người già mà còn gặp ở người trẻ tuổi. Ngoài các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến bệnh lý tim mạch như di truyền, giới tính, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu, dinh dưỡng không hợp lý còn có nguyên nhân thiếu vận động”. Nhiều kết quả nghiên cứu trên thế giới cho thấy ít vận động thể lực thường kèm theo tăng trọng lượng cơ thể và tăng cholesterol máu. Ở những người lao động chân tay hoặc thường xuyên rèn luyện thể lực, cơ tim có khả năng thích ứng tốt hơn khi gắng sức, làm giảm thiểu lượng LDL_C, đồng thời tăng HDL_C, làm tiểu cầu ít bị kết dính nên ít có khả năng đông vón máu [30]. Tập lyện rèn sức bền có tác dụng điều hòa lượng mỡ máu như giảm lượng cholesterol, TG và làm tăng lượng HDL_C, giảm xơ vữa động mạch, giảm nguy cơ bị nhồi máu cơ tim. Trên cơ sở theo dõi nhiều năm đối với bệnh nhân thiểu năng mạch vành, một số nhà khoa học (Selvester, 1997; Gogchia, 1980, Cowan, 1983, K.Cooper,1987 ) đã chứng minh rằng có thể kìm hãm sự phát triển của XVĐM ở các bệnh nhân mạch vành khi tập luyện thường xuyên các bài tập. Các bài tập này có tác dụng hoạt hóa sự trao đổi mỡ trong cơ thể, giảm hàm lượng LDL_C và tăng HDL_C [2]. Một số cơ chế liên quan giữa tập luyện và tình trạng cholesterol huyết thanh đó là, tập luyện kích thích các
  26. 26 enzyme giúp vận chuyển LDL_C từ máu và thành mạch về gan. Từ đó, cholesterol được chuyển vào trong đường mật để tiêu hóa hoặc bài tiết ra ngoài. Tập luyện làm tăng kích thước của các hạt lipoprotein. Trong đó, một số có kích thước nhỏ và dày đặc, một số kích thước lớn hơn. Các lipoprotein có kích thước nhỏ dày đặc nguy hiểm hơn kích thước lớn, do nó có thể dễ dàng chui vào lớp nội mạc của tim và thành mạch máu [49]. Tập luyện thể dục thể thao mang lại nhiều lợi ích cho sức khỏe, để việc luyện tập mang lại hiệu quả phòng chống bệnh tật, đặc biệt là bệnh tim mạch, việc thiết lập một chương trình tập luyện là điều hết sức quan trọng [2]. Hiệu quả đối với bệnh tim mạch của một chương trình luyện tập được quy định bởi một loạt các yếu tố như: loại bài tập, cường độ và khối lượng vận động, tần số buổi tập và phương pháp luyện tập. Theo Fábio, tổng số năng lượng tiêu hao trong quá trình tập luyện có thể điều chỉnh quá trình chuyển hóa lipid ở gan [59]. Ferguson và cộng sự cho thấy năng lượng tiêu hao sau mỗi bài tập có mối liên quan với tình trạng lipid máu. Số liệu cho thấy tập luyện ở cường độ trung bình, năng lượng tiêu hao từ 1.100-1.500 kcal, ảnh hưởng nhiều đến nồng độ lipid máu so với tập luyện với mức tiêu hao năng lượng thấp hơn. Do vậy, cường độ tập có thể là yếu tố quan trọng giúp điều chỉnh tình trạng lipid máu [108]. Trong phân tích có hệ thống 31 nghiên cứu thử nghiệm trên 1.833 đối tượng bình thường và RLCHLPM nhằm xác định hiệu quả của tập luyện (aerobic và bài tập rèn luyện sức bền), chương trình tập luyện hiệu quả nhất với thời gian, cường độ, tần số luyện tập để tối ưu hóa tình trạng lipid máu. Kết quả cho thấy, cường độ tập của các chương trình aerobic khác nhau có ảnh hưởng không giống nhau lên các chỉ tiêu lipid máu, nhưng việc tập luyện thường xuyên không mang lại hiệu quả cao hơn so với thời gian tập luyện 3 lần/tuần. Bằng chứng về hiệu quả của các bài tập rèn luyện sức bền vẫn chưa rõ ràng [94]. Tập Aerobic được cho là làm giảm nguy cơ tim mạch thông qua việc tăng HDL_C huyết thanh. Một phân tích khác dựa trên 25 kết quả nghiên cứu cho
  27. 27 thấy hiệu quả thay đổi HDL_C. Để tăng HDL_C, việc tập luyện tiêu hao tối thiểu 900 kcal/tuần với 120 phút/tuần. Kết quả phân tích hồi quy cho thấy trong một lần tập cứ kéo dài mỗi 10 phút thời gian luyện tập sẽ làm tăng khoảng 1,4mg/dl (0,036mmol/l) HDL_C. Tác giả đưa ra kết luận, tập aerobic thường xuyên làm tăng đáng kể HDL_C. Thời gian của mỗi lần tập là yếu tố quan trọng nhất khi xây dựng chương trình luyện tập. Tập luyện mang lại hiệu quả hơn đối với những đối tượng có BMI thấp và CT cao [94]. Bên cạnh thời gian của mỗi lần tập, tần xuất tập thì quãng thời gian tập hay việc duy trì tập luyện hết sức quan trọng. Một số công trình nghiên cứu cho thấy trên 60% số người lớn bắt đầu chương trình tập luyện đã bỏ tập ngay trong tháng đầu tiên khi mà hiệu quả rèn luyện đạt chưa đáng kể [2]. Hoạt động thể lực với cường độ thấp (đứng và đi bộ) trong thời gian dài giúp cải thiện insulin và lipid huyết tương hơn là tập luyện với cường độ trung bình và nặng (đạp xe), khi mà tiêu hao năng lượng có thể so sánh được. Duvivier tiến hành nghiên cứu trên 18 đối tượng khỏe mạnh, theo 3 chương trình tập luyện: chương trình (1) ngồi 14 tiếng/ngày; (2) ngồi 13 tiếng và 1 tiếng tập nặng; (3) ngồi 6 tiếng, 4 tiếng đi bộ, 2 tiếng đứng. TG, HDL_C, CT, apolipoprotein B huyết tương cải thiện đáng kể trong nhóm có chương trình hoạt động thể lực với cường độ nhẹ, so với nhóm ngồi. Ông cho rằng, tăng thời gian dành cho đứng và đi bộ hiệu quả hơn một tiếng luyện tập nặng, khi mà tiêu hao năng lượng giữ ở mức hằng định [57]. Hoạt động thể lực có mối liên quan với bệnh lý tim mạch, tuy nhiên, khối lượng tập là bao nhiên để mang lại hiệu quả?. Nghiên cứu thử nghiệm có đối chứng trên 111 đối tượng cả nam lẫn nữ thừa cân trong thời gian 8 tháng. Các chế độ luyện tập sử dụng trong nghiên cứu là: (1) khối lượng và cường độ cao, năng lượng tiêu hao tương đương với chạy bộ 20 dặm (32,0 km)/tuần, 65 đến 80% oxy tiêu thụ; (2) khối lượng thấp và cường độ cao, năng lượng tiêu hao tương đương với chạy bộ 12 dặm (19,2 km)/tuần, 65 đến 80% oxy tiêu thụ (3) khối lượng thấp và cường độ trung bình, năng
  28. 28 lượng tiêu hao tương đương với chạy bộ 12 dặm (19,2 km)/tuần, 40 đến 55% oxy tiêu thụ. Các đối tượng được khuyến khích duy trì cân nặng như ban đầu. Kết quả cho thấy, tập luyện mang lại hiệu quả cho các chỉ tiêu lipid máu, rõ nét nhất là chế độ tập luyện với khối lượng cao, chế độ luyện tập này mang lại kết quả tốt hơn so với chế độ luyện tập khối lượng thấp. Tuy nhiên cả hai chế độ luyện tập với khối lượng thấp vẫn mang lại lợi ích đối với tình trạng lipid máu hơn so với nhóm chứng. Vậy sự cải thiện lipid máu liên quan đến khối lượng tập luyện, không liên quan đến cường độ tập hay sự cải thiện cân nặng trong quá trình luyện tập [79]. Hiệu quả tập luyện còn được quy định bởi mức độ RLCHLPM. Couillard và cộng sự cho rằng việc tập luyện thường xuyên kéo dài đặc biệt có lợi cho những đối tượng nam giới có nồng độ HDL_C ban đầu thấp, TG cao và béo bụng khi tiến hành so sánh đáp ứng của các chỉ tiêu lipid huyết thanh với chương trình tập luyện thường xuyên kéo dài trong 20 tuần giữa các nhóm nam giới [51]. Hút thuốc lá: Từ năm 1940, người ta đã tìm thấy có mối liên hệ giữa hút thuốc lá và nguy cơ bị bệnh tim mạch. Dù hút một vài điếu thuốc trong ngày cũng làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Mối liên quan chặt chẽ giữa hút thuốc lá và bệnh tim mạch không chỉ thấy ở cả hai giới, trong lớp trẻ và người già mà còn thấy ở tất cả các chủng tộc. Hút thuốc lá không những làm tăng nguy cơ mắc bệnh mà nó còn tương tác với các yếu tố khác làm tăng nguy cơ lên gấp nhiều lần. Theo ước tính của Law M thì cứ 1% nồng độ lipid máu tăng sẽ đi cùng với tăng 2,7% nguy cơ bệnh tim mạch [104]. Cơ chế thuốc lá làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch vẫn chưa rõ ràng. Các nghiên cứu về sinh lý bệnh đã đưa ra cơ chế chung mà qua đó khói thuốc có thể gây nên bệnh tim mạch. Những người hút thuốc có tăng nồng độ các sản phẩm oxy hóa bao gồm cả cholesterol, LDL_C oxy hóa và làm giảm nồng độ HDL_C. Những yếu tố này cùng với
  29. 29 các ảnh hưởng trực tiếp của CO2 và nicotine gây tổn thương nội mạch. Tuy nhiên bằng chứng từ những nghiên cứu để công nhận giả thuyết này vẫn chưa đầy đủ [90]. Năm 1993, nghiên cứu tại Nhật của Nagoya J trên 726 công nhân giao thông đô thị để tìm mối liên quan giữa nồng độ HDL_C và cholesterol toàn phần. Kết quả cho thấy, hút huốc lá không có mối liên quan với nồng độ cholesterol >230md/dl, nhưng khi hút từ 1-20 điếu/ngày hoặc ≥21 điếu/ngày sẽ làm tăng nguy cơ HDL_C<40mg/dl lên 1,9 lần (95% CI: 1,1-3,26) hoặc 2,27 lần (95% CI: 1,27- 4,05) so với những người không hút thuốc [119]. Năm 1995, Jacobson BH với mục tiêu xác định mối liên quan độc lập giữa số lượng thuốc hút và nồng độ TC, HDL_C ở phụ nữ trong nghiên cứu với 805 đối tượng nữ cho thấy, có sự khác biệt có ý nghĩa về nồng độ TC giữa nhóm hút thuốc ở mức độ nặng với tất cả các nhóm còn lại (p<0,01), nồng độ HDL_C ở nhóm hút thuốc nặng và trung bình thấp hơn hẳn so với nhóm không hút. Jacobson đi đến kết luận hút thuốc ở mức trung bình và nặng là nguy cơ độc lập với TC cao và HDL_C thấp, ngừng hoặc bỏ hút thuốc ở phụ nữ có mối liên quan với các chỉ tiêu lipid máu theo chiều hướng có lợi [85]. Năm 2002, trong một nghiên cứu thuần tập tìm hiểu ảnh hưởng của thói quen hút thuốc lên các chỉ tiêu CT, LDL_C, HDL_C và TG. Bốn trăm chín hai đối tượng trong độ tuổi 26-66 bị RLCHLPM đươc đưa vào nghiên cứu. Kết quả nghiên cứu cho thấy, hút thuốc gây ảnh hưởng bất lợi đến nồng độ LDL_C, HDL_C và TG của cả nam lẫn nữ, không phân biệt tuổi tác [139]. Năm 2006, nghiên cứu của O.A.Adedeji cho thấy nồng độ cholesterol toàn phần trung bình của người hút thuốc cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với nồng độ này ở những người không hút thuốc. Không tìm thấy sự khác biệt đối với các chỉ tiêu lipid máu khác [125].
  30. 30 Năm 2012, trong một nghiên cứu tại Ấn Độ trên 100 đối tượng trong đó, 25 đối tượng thuộc nhóm I – không hút thuốc lá và 75 đối tượng thuộc nhóm II - hút thuốc lá, các đối tượng của nhóm II lại được phân loại theo thời gian và cường độ hút (mức nhẹ: 10-15 điếu/ngày trong từ 1 đến 5 năm; mức trung bình: 16-20 điếu/ngày trong 6-10 năm; mức nặng: trên 20 điếu/ngày trong thời gian trên 10 năm). Kết quả cho thấy, nồng độ TC, TG, LDL_C và HDL_C trung bình ở nhóm hút thuốc ở các mức độ đều cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê (p 230mg/dl thì không có lợi; rượu làm giảm nguy cơ ung thư, theo nghiên cứu của Nhật ăn thịt nướng có chất gây ung thư thuộc nhóm Has, nhưng khi dùng chung với rượu cất bằng men chế từ cây hoa bia thì nguy cơ này giảm. Kết quả nghiên cứu vào năm 2004 của đại học Albert Einstein - New York cho biết rằng nếu
  31. 31 uống dưới 45ml rượu mỗi ngày có thể giảm nguy cơ mắc bệnh tiểu đường. Rượu có thể mang lại tác dụng tích cực nếu được dùng vừa phải hạn chế, lạm dụng rượu bia sẽ mang lại hậu quả tiêu cực như gây nghiện, theo American Cancer Society, người uống trên 45ml rượu mạnh mỗi ngày có nhiều nguy cơ bị ung thư miệng, cuống họng Nghiên cứu tại University of Okalahoma cho thấy uống nhiều hơn 525 ml bia mỗi ngày thì có nhiều nguy cơ bị ung thư trực tràng. Rượu làm tăng tế bào mỡ quanh vùng bụng và tăng cholesterol máu [7]. Nghiên cứu của Van der Gaag MS năm 2001 cho thấy tiêu thụ rượu ở mức trung bình (30g/ngày) làm tăng khoảng 4mg/dl nồng độ HDL_C và apoA-I 8,82 mg/dl, cùng với việc làm giảm nguy cơ BTM ước tính vào khoảng 24,7% [139]. Hơn thế nữa rượu làm giảm sự thoái hóa HDL_C, tác động lên quá trình chuyển hóa LDL_C ở gan theo chiều hướng có lợi cho sức khỏe [150]. Số liệu điều tra của Reynolds K và cộng sự năm 2003 cho thấy, tỷ lệ đột quỵ do xuất huyết não, nhồi máu não trên những người uống nhiều rượu cao hơn so với những người không uống rượu [132]. Thêm vào đó, tỷ bệnh tật được cho là có liên quan đến việc tiêu thụ rượu như đái tháo đường, cao huyết áp, bệnh tim mạch, tai biến mạch máu não ngày càng tăng [63, 126]. Filmore và cộng sự đã mô tả ảnh hưởng của rượu đối với BTM trong phân tích meta, những người tiêu thụ rượu ở mức độ nhẹ, trung bình và điều độ cho thấy nguy cơ tử vong do bất cứ BTM nào là như nhau [63]. Gần đây, Chen và cộng sự cho thấy nồng độ TG cao ở những người tiêu thụ rượu 10g/ngày. Tiêu thụ trên 50g/ngày làm giảm đáng kể nguy cơ HDL_C giảm, nhưng nguy cơ nồng độ cholesterol toàn phần cao lại tăng lên [47] . Ở Việt Nam, theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Lương Hạnh thì nguy cơ RLCHLPM theo chỉ tiêu cholesterol sẽ tăng lên 1,22 lần ở những người lạm dụng rượu bia [10]. Phạm Thị Dung khi đánh giá ảnh hưởng của lạm dụng rượu bia đối với
  32. 32 HCCH cho thấy, nam giới lạm dụng rượu bia có nguy cơ mắc HCCH cao hơn nhóm không lạm dụng 4 lần [5]. Sự biến đổi giữa nguy cơ và lợi ích của rượu là không giống nhau đối với từng người, việc sử dụng rượu như là một công cụ để bảo vệ tim mạch không nên khuyến khích như là một giải pháp sức khỏe cộng đồng [53]. 1.2.4. Thừa cân béo phì và chuyển hóa lipid Tổ chức Y tế Thế giới đưa ra định nghĩa thừa cân và béo phì như sau: “Thừa cân là tình trạng cân nặng vượt quá cân nặng “nên có” so với chiều cao. Còn béo phì là tình trạng tích lũy mỡ thái quá và không bình thường một cách cục bộ hay toàn thể tới mức ảnh hưởng xấu đến sức khỏe” [16]. Tổ chức Y tế thế giới khuyên dùng “chỉ số khối cơ thể” (Body Mass Index - BMI) để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người trưởng thành vì nó có tính khoa học cao, dễ áp dụng, lại đơn giản và rẻ tiền [156]. Cân nặng (kg) BMI = Chiều cao 2 (m) Gần đây, cơ quan khu vực Thái Bình Dương của WHO (WPRO) và hội nghiên cứu béo phì quốc tế đã phối hợp với Viện nghiên cứu Bệnh đái tháo đường Quốc tế (IDI), Trung tâm hợp tác dịch tễ học đái tháo đường và các bệnh không lây của WHO đã đưa ra khuyến nghị về chỉ tiêu phân loại béo phì cho cộng đồng các nước Châu á (IDI & WPRO, 2000) như sau [81]:
  33. 33 Đánh giá thừa cân và béo phì của WHO (1998) và của IDI &WPRO (2000) Phân loại WHO, 1998 IDI & WPRO, 2000 BMI (kg/m2) BMI (kg/m2) TTDD bình thường 18,5 - 24,9 18,5 - 22,9 Thừa cân 25,0 23,0 - Tiền béo phì 25,0- 29,9 23,0 - 24,9 - Béo phì độ I 30,0 - 34,9 25,0 - 29,9 - Béo phì độ II 35,0 - 39,9 30,0 - Béo phì độ III 40,0 Thừa cân và béo phì là một trong những yếu tố thúc đẩy phát sinh các bệnh lý như đái tháo đường, tim mạch, ung thư. Hậu quả này là do sự tăng khối mỡ và tăng kích thước các tế bào mỡ. Khi mô mỡ gia tăng nhanh chóng và không cân đối, nó sẽ làm thay đổi các hoạt động bình thường của mô mỡ, từ đó dẫn đến rối loạn chuyển hóa trong cơ thể. Hiện nay, theo một số tác giả khi phần trăm mỡ cơ thể >25% đối với nam và >30% đối với nữ được coi là ngưỡng nguy cơ đe dọa sức khỏe [16]. Sự phân bố mỡ trong cơ thể cũng được quan tâm: Có 2 dạng phân bố, mà dựa vào đó người ta phân loại béo phì, đó là béo phì trung tâm (béo phì dạng quá táo) và béo phì ngoại biên (béo phì dạng quả lê). Trong béo phì trung tâm, mô mỡ ứ đọng ở quanh bụng và nội tạng, trong khi đó béo phì ngọai biên là tình trạng ứ đọng mỡ ở vùng mông và đùi. Đối với nhóm béo bụng, người ta nhân thấy có một mối liên quan giữa ứ đọng mỡ bụng với rối loạn chuyển hóa mỡ trong cơ thể. Người béo phì trung tâm thường mắc bệnh tim mạch, đái tháo đường, ung thư nhiều hơn người béo phì ngoại biên [70].
  34. 34 Tỷ số vòng eo/vòng mông (waist-hip ratio) và vòng eo (waist circumference) được sử dụng để đánh giá sự phân bố mỡ trong cơ thể. Khi tỷ số này vượt quá 0,9 ở nam giới và 0,8 ở nữ giới thì các nguy cơ tăng huyết áp, bệnh tim mạch, bệnh đái tháo đường đều tăng lên rõ rệt. Người ta còn thấy vòng eo, thường không liên quan đến chiều cao mà có liên quan chặt chẽ với chỉ số BMI và tỷ số vòng eo/vòng mông, do đó thường được coi như là tiêu chí đơn giản để đánh giá khối lượng mỡ bụng và toàn cơ thể. Hiện chưa có các “ngưỡng” quy ước đối với vòng eo. Người ta thấy các nguy cơ tăng lên khi vòng eo 94cm đối với nam, 80cm đối với nữ và tăng lên rõ khi các trị số tương ứng là 102cm và 88cm [14]. Nghiên cứu cắt ngang của Schröder H cho thấy có mối liên quan có ý nghĩa giữa BMI và nồng độ cholesterol toàn phần đối với nam giới và mối liên quan giữa nồng độ HDL_C và BMI ở cả hai giới [138]. Brown mô tả và đánh giá mối liên quan giữa BMI với tình trạng cao huyết và RLCHLPM trong một cuộc tổng điều tra trên người trưởng thành ở Mỹ. Kết quả cho thấy tỷ lệ RLCHLPM và mức cholesterol trung bình ở những người BMI>25 cao hơn so với những đối tượng có BMI<25. Tỷ lệ có HDL_C thấp tăng và mức HDL_C trung bình giảm khi BMI tăng. Mối liên quan giữa BMI với tình trạng cao huyết áp và RLCHLPM có ý nghĩa thống kê. OR cao nhất ở độ tuổi 20-39 [45]. Tầm quan trọng của phân bố mỡ ở trung tâm đã được biết đến từ những năm 50: Morris đã mô tả tỷ lệ tử vong do tim mạch tăng ở những người lái xe buýt với kích cỡ dây an toàn lớn [117]. Nghiên cứu theo chiều dọc đầu tiên ở Thụy Điển năm 1984 cho thấy tỷ số vòng eo/vòng mông cao có mối liên quan với đột quỵ [97]. Kết quả nghiên cứu tình trạng RLCHLPM và một số yếu tố liên quan của Nguyễn Lương Hạnh cho thấy tỷ lệ RLCHLPM theo chỉ tiêu CT và TG và BMI có mối quan hệ đồng biến [10].
  35. 35 Nghiên cứu của Phạm Thị Dung cho thấy BMI và phần trăm mỡ cơ thể có mối liên quan chặt chẽ với tỷ lệ mắc HCCH [5]. 1.3. RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA LIPID MÁU 1.3.1.Định nghĩa rối loạn chuyển hóa lipid máu Rối loạn chuyển hóa lipid máu (RLCHLPM) là một thuật ngữ nhằm chỉ sự biến đổi của các thành phần lipid máu cao hoặc thấp hơn chỉ số hóa sinh bình thường. Dùng cụm từ “rối loạn” mà không dùng là tăng, cao hoặc dư là vì thực sự có nhiều loại lipid trong máu, mà một số loại khi tăng là “xấu” đối với cơ thể, nhưng có loại lipid có vai trò bảo vệ, chống bệnh tật nên càng cao lại càng tốt. Do đó thuật ngữ “rối loạn chuyển hóa lipid máu” có ý nghĩa chính xác hơn [30]. Đánh giá RLCHLPM theo WHO (2000) [157] - Cholesterol tổng số >5,2 mmol/l (200mg/dl), hoặc - HDL_C 3,38 mmol/l (130mg/dl), hoặc - Triglycerid huyết thanh >2,26mmol/l (90mg/dl) 1.3.2. Phân loại rối loạn chuyển hóa lipid máu Có nhiều cách phân loại 1.3.2.1.Phân loại dựa trên nguyên nhân phát sinh bệnh [30] o RLCHLPM nguyên phát: đó là những trường hợp rối loạn có nguyên nhân di truyền đã được xác nhận hoặc nguyên nhân bên ngoài nào đó mà cơ chế chưa rõ. o RLCHLPM thứ phát: đó là trường hợp rối loạn mà cơ chế bệnh sinh của nó là do bệnh nhân mắc các bệnh RLCH, bệnh của một số cơ quan trong cơ thể như thiểu năng tuyến giáp, bệnh lý gan, thận, đái tháo đường, đang uống thuốc tránh thai,
  36. 36 thuốc điều trị ĐTĐ, nội tiết tố nam, corticoid hoặc do thói quen ăn uống, cách sống. 1.3.2.2.Phân loại dựa trên kết quả xét nghiệm Lipid và LP máu - Phân loại của Fredrickson [11]: Sự phân loại này dựa trên cơ sở phân loại của tăng LP, gồm 5 kiểu, sau này được phát triển và bổ sung thêm bằng cách phân tách kiểu II thành 2 kiểu IIa và IIb và bổ sung thêm kiểu mới là giảm α LP huyết (hypo Lipoproteinaemia). Cách phân loại này cho biết sự thay đổi các thành phần lipid máu dễ gây XVĐM, nhưng không cho biết sự thay đổi thành phần của lipid máu có tác dụng chống XVĐM. - Phân loại của Chương trình giáo dục Quốc gia về cholesterol của Mỹ (NCEP) [121], xác định đầy đủ các thông số lipoprotein sau ăn 9-12 giờ. Cách phân loại này cho biết sự thay đổi các thành phần lipid máu dễ XVĐM và có tác dụng bảo vệ chống VXĐM đồng thời nó cũng cho biết mức độ rối loạn của các thành phần trên. Đây là cách phân loại mới nhất. Loại Lipid mmol/l mg/dl Phân loại <2,6 <100 Tối ưu 2,6-3,3 100-129 Gần tối ưu LDL_C 3,4-4,1 130-159 Giới hạn cao 4,2-4,9 160-189 Cao 4,9 190 Rất cao <5,2 <200 Mong muốn Cholesterol toàn 5,2-6,2 200-239 Giới hạn cao phần 6,2 240 Cao
  37. 37 1,6 60 Cao 26 >1000 Rất cao - Phân loại của De Gennes theo các thành phần của lipid [6], ông cho rằng cách phân loại này đơn giản, dễ sử dụng, nêu lên được tất cả những trường hợp rối loạn lipid máu vào một khung ổn định: o Tăng cholesterol đơn thuần: CT huyết thanh tăng (>5,2mmol/l), TG bình thường hoặc tăng nhẹ, tỷ lệ CT/TG>2,5. o Tăng TG: CT có thể tăng nhẹ, TG rất cao, khi TG>11,5mmol/l trong máu luôn có chylomicron. o Tăng lipid máu hỗn hợp: CT tăng vừa phải, TG tăng nhiều hơn, tỷ lệ CT/TG<2,5. 1.3.3. Tình hình RLCHLPM trên thế giới và ở Việt Nam Ngày nay trên thế giới cũng như Việt Nam, số người RLCHLPM ngày càng gia tăng. Theo số liệu của Hội tim mạch Hoa Kỳ, tính đến năm 2000 nước Mỹ có khoảng 37 triệu người và Châu Âu có 47 triệu người có RLCHLPM ở mức cần điều trị [9]. Vào những năm cuối thể kỷ XX, tỷ lệ người RLCHLPM khác nhau ở từng Quốc gia: Pháp 15%, Malaysia 22%, Thụy Điển 26%, Nhật Bản 17,6%, Mỹ 29,6%. Ở Việt Nam, một số nghiên cứu trong bệnh viện cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa rối loạn chuyển hóa lipid máu với bệnh đái tháo đường, tình trạng tăng huyết áp,
  38. 38 bệnh tim mạch [1,4,8,22,26]. Theo Phạm Gia Khải và cộng sự khi nghiên cứu ở Hà Nội (2001), trên 263 đối tượng cho thấy tỷ lệ tăng LDL_C là 51,27%, tăng CT 54,7%, tăng TG 41,9% và giảm HDL_C là 40,7%, tần xuất có ít nhất một chỉ tiêu lipid máu không nằm trong giới hạn bình thường là 78,8% [13]. Nghiên cứu của Nguyễn Huy Ngọc cho thấy tỷ lệ RLCHLPM trên bệnh nhân tai biến mạch máu não là 70,5% và 53,2% [20]. Theo Trần Đức Thọ và cộng sự (2000-2001) tỷ lệ RLCHLPM trên bệnh nhân giảm dung nạp glucose là 84% [25]. Nghiên cứu mô tả trên 3.438 bệnh nhân đến khám bệnh tại khoa khám bệnh viện Bạch Mai cho thấy: Cholesterol toàn phần trong máu cao chiếm 58,28%, Triglycerid cao 48,57% và LDL_C cao 23,87%; thấp HDL_C- C (28,08%) [28]. Rối loạn lipid máu ở bệnh nhân tai biến mạch máu não chiếm tới 70,5% bệnh nhân bệnh viện Trung ương Huế [23]. Ở nước ta, các nghiên cứu về tình trạng rối loạn lipid máu trên người trưởng thành thực hiện tại cộng đồng còn khá ít. Nghiên cứu của Phạm Thắng (2003) trên 1.305 đối tượng từ 60 tuổi trở lên cho thấy tỷ lệ rối loạn lipid máu chiếm 47,5% [24]. Nghiên cứu của Viện Tim mạch Việt Nam trong cuộc điều tra về bệnh tăng huyết áp cũng đã thu thập một số chỉ tiêu lipid máu trên các đối tượng nghiên cứu cho thấy tình trạng rối loạn lipid máu liên quan chặt chẽ với tăng huyết áp và bệnh tim mạch [12]. Gần đây, nghiên cứu của Viện Dinh dưỡng (2004) ở người trưởng thành, tuổi từ 30-59 tuổi bị thừa cân, béo phì có choleserol toàn phần máu cao là 48,9%, triglycerid máu cao: 65,33%, LDL_C cao: 8,23%, HDL_C thấp: 7,22% [19]. Nghiên cứu của Nguyễn Minh Tuấn năm 2004-2005 trên 2014 người trưởng thành từ 20-59 tuổi là giảng viên trường đại học Thái Nguyên, các cán bộ ngân hàng, công nhân tại các mỏ than và nhà máy xi măng, tỷ lệ tăng cholesterol và triglycerid đơn thuần là 36,4% và 8,8%, tỷ lệ tăng phối hợp cả cholesterol và triglyceride là 23,9% [29]. Năm 2008, kết quả nghiên cứu của Nguyễn Lương Hạnh trên đối tượng người trưởng thành ở nội thành Hà Nội cho thấy, tỷ lệ RLCHLPM là 59,8%, tỷ lệ tăng cholesterol đơn thuần chiếm 47,2%, tăng triglyceride là 38,4%, tỷ lệ tăng phối hợp cholesterol và triglycerid là 25,4%, tình
  39. 39 trạng RLCHLPM có xu hướng tăng dần theo nhóm tuổi, nam giới có tỷ lệ cao hơn so với nữ giới [10]. 1.4. HIỂU BIẾT VỀ TỎI VÀ FOLATE 1.4.1. Thành phần hóa học của tỏi Tỏi được cả thế giới coi như là thực phẩm có lợi cho sức khỏe. Tỏi đã được viết cách đây 500 năm trong các tài liệu của người Hy Lạp và Ấn Độ. Theo bản dịch từ tiếng Hy Lạp, Ai Cập, Ý, Trung Quốc, tỏi được kê đơn cho đa mục tiêu trong y học bao gồm điều trị nhiễm trùng, tăng cường thể lực, chống độc [134,135]. Tỏi không chỉ đơn giản là gia vị, thảo dược hay là loại rau củ mà là tổng hòa của cả ba. Thuộc họ hành do vậy tỏi có đặc tính tương tự với hành, tỏi tây và rau thơm [134]. Một amino acid chứa lưu huỳnh được phân lập từ tỏi và đặt tên là alliin (S-allyl- L-cysteine sulfoxide). Bản thân alliin không có hoạt tính kháng khuẩn và tương đối bền. Alliin có hàm lượng từ 5 đến 14mg trong một gam tỏi tươi. Do có nhóm amin, carboxyl, liên kết đôi, nên alliin có khả năng phản ứng hóa học rất cao. Trong các điều kiện phản ứng khác nhau, alliin dễ dàng bị chuyển hoá để tạo ra các sản phẩm. Một trong những phản ứng chuyển hoá cơ bản và quan trọng nhất là sự tạo thành allicin (Diallyl thiosulfinate) dưới tác dụng của enzym allinase [52]. Sự chuyển hoá này xảy ra rất nhanh ở nhiệt độ phòng chỉ trong vòng 10 giây. Allinase có mặt trong tỏi với lượng lớn khác thường đối với một enzym, gồm ít nhất 10% tổng protein tép tỏi. Các tép tỏi chứa các lượng alliinase và alliin xấp xỉ bằng nhau (10mg/g trọng lượng tươi). Điều này có thể giải thích rõ tại sao alliin lại chuyển thành các thiosulfinate quá nhanh khi tỏi được ép ra [80]. Nhiều quy trình được sử dụng để sản xuất các sản phẩm tỏi dùng làm thuốc. Các quy trình đó cố gắng giữ lại chất đặc trưng alliin bằng cách tránh sự hoạt hoá của men
  40. 40 alliinase. Có nhiều phương pháp khác nhau được sử dụng để làm mất hoặc giảm hoạt tính men alliinase như dùng các dung môi chiết xuất [ví dụ methanol/nước (4/1), methanol/acid formic 1% trong nước (1/2)] hoặc dung dịch chứa các chất ức chế alliinase như amino-oxy acetat Tuy nhiên, dịch chiết này hoặc bột thu được từ dịch chiết này không chứa alliinase, một tác nhân để phân hủy alliin thành các hợp chất có hoạt tính. Vì vậy, chế phẩm tỏi này cần được bổ sung một lượng nhất định bột tỏi có chứa allinase đủ để chuyển hóa được hoàn toàn alliin. Ngoài ra, người ta còn sử dụng quy trình ngâm giầm tỏi để chuyển hoá nhanh chóng alliin thành allicin và các hợp chất chứa lưu huỳnh, rồi tiếp tục xử lý bằng hơi nước hoặc các dung môi khác [134]. Allicin là hoạt chất mạnh nhất và quan trọng nhất của tỏi, nó không hiện diện trong tỏi, tuy nhiên, khi được cắt mỏng hoặc đập dập và dưới sự xúc tác của men alliinase, chất alliin có sẵn trong tỏi biến thành allicin. Do đó, càng cắt nhỏ hoặc càng đập nát hoạt tính càng cao. Một ký tỏi có thể cho ra từ 1 - 2g allicin. Allicin dễ biến chất sau khi được sản xuất ra. Càng để lâu, càng mất bớt hoạt tính. Đun nấu sẽ đẩy nhanh quá trình mất chất này. Đun qua lò vi sóng sẽ phá hủy hoàn toàn chất allicin. Allicin là một chất kháng sinh tự nhiên rất mạnh, mạnh hơn cả penicillin. Nước tỏi pha loãng 125.000 lần vẫn có dấu hiệu ức chế nhiều loại vi trùng gram âm và gram dương như: staphylococcus, streptococcus, samonella, V. cholerae, B. dysenteriae, mycobacterium tuberculosis. Tỏi cũng ức chế sự phát triển của nhiều loại siêu vi như: bại liệt, cúm và một số loại nấm gây bệnh ở da hoặc bộ phận sinh dục nữ như candida [116].
  41. 41 Cấu trúc của Alliin Cấu trúc của Allicin Allicin sẽ nhanh chóng bị phân hủy, đặc biệt đưới tác động khi bị đun nóng. Khi bị phân hủy, nó sản sinh ra nhiều diallyl sulphides khác nhau, dạng phổ biến nhất là diallyl dishulphide: Cấu trúc của Diallyl Disulphide
  42. 42 Mặc dù diallyl sulphides hoạt tính không mạnh bằng allicin, nhưng nó vẫn mang lại lợi ích trong y học đặc biệt là hệ tim mạch. Hợp chất sulfur, chiếm khoảng 1% trọng lượng của tỏi. Trong khi carbohydrat chiếm 33% trọng lượng của tỏi, có một phần đáng kể các oligosaccharides, chất này có thể ảnh hưởng lên hệ sinh vật và chức năng đường ruột. Tỏi có chứa một lượng trung bình protein, đó là nguồn amino acid arginine dồi dào. Những thuộc tính chống oxy hóa phối hợp với hợp chất carbohydrate-arginine làm cho tỏi được xem như có lợi cho sức khỏe. Sự có mặt của một số chất như selenium và flavonoid có thể ảnh hưởng lớn đến đáp ứng với tỏi của cơ thể [84]. Hầu hết nghiên cứu về tỏi đều tập trung đến thành phần sulfur. Sulfur đầu tiên chứa trong thành phần của củ tỏi đó là γ-glutamyl-(S)-alk(en)yl-L-cysteines và (S)- alk(en)yl-L-cysteine sulfoxides. Lượng (S)-alk(en)yl-L-cysteine sulfoxides thay đổi đáng kể, từ 0,53-1,3% trọng lượng tỏi tươi. Nồng độ alliin có thể tăng trong quá trình bảo quản do sự biến đổi γ-glutamy-lcysteines [84]. Do allicin không bền vững một cách tương đối, phân hủy thành sulfides, ajoene và dithiins. Mùi thơm của tỏi tăng lên do allicin và chuyển hóa tan được trong dầu của nó. Tỏi bị đun nóng được liên quan với sự biến đổi allinase và sự giảm allyl mercaptan, methyl mercaptan và allyl methyl sulfide. Nhìn chung, phương pháp sử dụng để chế biến tỏi ảnh hưởng đáng kể đến hợp chất sulfur đó là hợp chất chiếm ưu thế và đáp ứng sinh học của tỏi [84]. 1.4.2. Thực trạng nghiên cứu hiệu quả của tỏi đối với tình trạng RLCHLPM Trong sách codex Ebes (1550 năm trước công nguyên), người Ai cập cổ đại đã mô tả tỏi là một vị thuốc rất tốt cho người lao động thể lực, cho các vận động viên tham gia Olipic. Người Trung quốc sử dụng tỏi như phương thuốc giá trị chữa bệnh đường hô hấp và tiêu hóa, bệnh tiêu chảy và bệnh giun sán [38,44]. Những năm gần
  43. 43 đây, nhờ tiến bộ của y học hiện đại, nhiều nghiên cứu trên thế giới về vai trò của tỏi trong phòng chống các rối loạn lipid máu và các bệnh tim mạch được công bố [32, 46]. Cơ chế tỏi và chế phẩm làm giảm lipid huyết thanh vẫn chưa được nghiên cứu một cách đầy đủ. Một số nghiên cứu trên động vật cho thấy bổ sung tỏi trong chế độ ăn làm giảm hoạt động của các enzyme tham gia vào quá trình tổng hợp cholesterol như enzyme malic, fatty acid synthase, glucose-6 phosphate dehydrogenase và 3-hydroxy- 3-methyl-glutaryl-CoA (HMG-CoA) reductase [128,129]. Ghi nhận trên cơ sở nghiên cứu thực nghiệm trên chuột cho thấy tỏi làm giảm hấp thu cholesterol ở ruột [112]. Tổng hợp cholesterol được xác định bằng việc đo sự kết hợp của [2-14C] acetate với cholesterol [162]. Những nghiên cứu trên gan chuột, nhiều loại dịch chiết tỏi được kiểm tra, bao gồm dịch chiết trong nước, trong methanol và trong dầu từ tỏi tươi. Tỷ lệ [2-14C] acetate kết hợp với cholesterol giảm 44% đối với dạng dịch chiết trong methanol, 56% với dịch chiết trong dầu và 64% với dịch chiết trong nước. Như vậy, hợp chất tỏi tan trong nước có hiệu quả ngăn cản tổng hợp cholesterol hơn so với hợp chất tan trong dầu. Kết quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu của Gebhardt [69]. Kyolic chứa hợp chất tan trong nước đặc biệt là S-allylcysteine (SAC) và một lượng nhỏ hợp chất sulfide tan trong dầu. Nồng độ SAC trong Kyolic ở mức 0,4 mmol/l giảm 87% việc tổng hợp cholesterol. Khi nồng độ này ở mức 2,0mmol/l, việc tổng hợp cholesterol chỉ giảm khoảng 25%. Khi so với nhóm chứng, kết quả nghiên cứu cho thấy việc ngăn cản tổng hợp cholesterol không chỉ là hydrophilic hay hydrophobic tự nhiên, đạt hiệu quả tối đa cần phải có sự kết hợp hoạt tính của nhiều hợp chất trong tỏi. Quá trình oxy hóa lipid, đặc biệt LDL_C tham gia vào cơ chế bệnh sinh bệnh tim mạch, làm tăng cường các mảng xơ vữa ở thành mạch máu, kết quả làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch và đột quỵ. Các hoạt tính chống oxy hoá của tỏi ức chế và làm thay đổi quá trình oxy hóa LDL_C làm giảm lượng LDL_C và sản phẩm cholesterol trong các đại thực bào, cơ trơn và thành mạch máu, kết quả là ức chế quá trình xơ vữa động
  44. 44 mạch. Sự oxy hóa LDL_C xảy ra khi tiếp xúc với gốc tự do giải phóng bởi các tế bào ngoại vi như tế bào cơ trơn hay monocyte/macrophages, cả hai đều có thể bị ảnh hưởng bởi việc sử dụng tỏi [98]. Cách đây một vài năm, Munday và cs cung cấp bằng chứng hạt LDL_C bị oxy hóa bởi Cu2+ giảm xuống trên những đối tượng được uống 2-4g tỏi triết tách hàng ngày trong 7 ngày so với những người không được sử dụng. Đáp ứng tương tự không được quan sát thấy khi đối tượng được cung cấp 6g tỏi thô, gợi ý rằng không phải tất cả thuốc pha chế có thể so sánh được trong việc mang lại sự thay đổi vật lý [118]. Gần đây nhất, Ou và cs so sánh khả năng của 4 hợp chất allyl sulfur (DAS, DADS, (s)-ethylcystein, N-acetylcysteine) trong việc biến đổi sự oxy hóa LDL_C. Trong khi tất cả cho thấy là có hiệu quả, nhưng có sự khác nhau đáng kể trong hiệu quả giữa chúng [126]. Bên cạnh khả năng giúp chống oxy hóa, tỏi còn có thể giúp ngăn ngừa các huyết khối hình thành bên trong các mạch máu. Tác dụng bảo vệ tim mạch này được xem gắn liền với một chất disulfide đặc biệt trong tỏi có tên là ajoene. Chất này có thể giúp ngăn ngừa ngưng kết tiểu cầu, giảm nồng độ fibrinogen trong máu do đó làm giảm nguy cơ hình thành huyết khối. Hoạt chất của tỏi có tính chất gần giống như nội tiết tố prostaglandin PGI2 có tác dụng nở mạch nên có tác dụng hạ huyết áp [111]. Cho đến nay, các kết quả nghiên cứu ảnh hưởng của tỏi lên mức cholesterol vẫn còn nhiều mâu thuẫn, chưa thống nhất. Nhiều nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng cho thấy hiệu quả của tỏi lên các chỉ tiêu lipid. Kết quả từ hai phân tích meta tiến hành năm 1993 [152] và 1994 [141] cho thấy tỏi giảm có ý nghĩa TC (9-12%) so với nhóm chứng. Sau đó kết quả một nghiên cứu thử nghiệm cho kết quả trái ngược [42,137]. Một nghiên cứu meta công bố năm 2000 cho thấy tỏi làm giảm 4-6% [144]. Một phân tích meta gần đây hơn phân tích những nghiên cứu thử nghiệm có đối chứng sử dụng bột tỏi khô cho thấy giảm đáng kể TC (19,2mg/dl), LDL_C giảm 6,7mg/dl và TG giảm 21,1g/dl ở tuần thứ 8 đến tuần thứ 12 [33].
  45. 45 Từ những năm 90, nghiên cứu trên quy mô lớn của Mader tiến hành trên 261 đối tượng RLCHLPM ở nhiều trung tâm với TC ban đầu 5,2-7,7 mmol/l và/ hoặc TG 2,3- 3,4 mmol/l. Đối tượng được phân bổ ngẫu nhiên, mù kép vào 2 nhóm một nhóm uống viên tỏi 200mg, 4 lần/ngày, tổng cộng 800mg/ngày, nhóm còn lại uống viên giả dược với số lượng tương tự trong thời gian 16 tuần. Kết quả nghiên cứu tương tự một số nghiên cứu thử nghiệm với quy mô nhỏ trước đó. Ở nhóm được uống viên tỏi, TC giảm đáng kể (14%) trên đối tượng có TC ban đầu ở mức 6,5-7,7 mmol/l so với những đối tượng có mức TC ban đầu thấp hơn (7%) [109]. Năm 1993, Jain và cs báo cáo kết quả nghiên cứu tại một trung tâm về hiệu quả của tỏi trên 42 đối tượng RLCHLPM với TC≥4,6mmol/l và TG>4,6 mmol/l. Đối tượng được phân bổ ngẫu nhiên để uống viên tỏi, 300mg, 3 lần/ngày, tổng cộng 900mg/ngày và số viên giả dược tương tự cho những đối tượng ở nhóm chứng trong thời gian 12 tuần. Các đối tượng được khuyên là không nên thay đổi thói quen ăn uống và hoạt động hàng ngày. Lấy máu vào tuần thứ 6 và 12. Không có sự khác biệt ở tuần thứ 6, nhưng sang tuần thứ 12, TC giảm đáng kể ở nhóm can thiệp. LDL_C giảm đáng kể, HDL_C giảm không có ý nghĩa thống kê [87]. Nghiên cứu của Simons và cộng sự năm 1995 trên 30 đối tượng RLCHLPM với nồng độ TC và TG ban đầu là 6,0-7,8mmol/l và <3,0mmol/l, được sử dụng bột tỏi 900mg/ngày chia làm 3 lần, trong 30 tuần, cùng với tư vấn chế độ ăn ít chất béo (dưới 30% năng lượng khẩu phần), acid béo bão hòa dưới 10% năng lượng khẩu phần và cholesterol dưới 300mg/ngày, chế độ ăn này được kiểm soát trong suốt thời gian nghiên cứu bằng ghi nhật ký và sử dụng phần mềm thống kê tính toán thành phần dinh dưỡng trong chế độ ăn của đối tượng. Không thấy hiệu quả của tỏi lên các chỉ tiêu lipid máu [142]. Nghiên cứu của Neil và cộng sự vào năm 1996 trong thời gian 24 tuần, mù kép, ngẫu nhiên có đối chứng, sử dụng tỏi khô 300mg/lần x 3 lần/ngày, trên 115 đối tượng
  46. 46 với nồng độ TC ban đầu là 6,0-8,5mmol/l và LDL_C≥3,5mmol/l. Các đối tượng được yêu cầu tiêu thụ chất béo dưới 30% năng lượng khẩu phần, acid béo bão hòa dưới 10% năng lượng khẩu phần, cholesterol dưới 300mg/ngày và tiêu thụ 35g chất xơ/ngày. Kết quả nghiên cứu không thấy hiệu quả của bột tỏi lên các chỉ tiêu lipid máu [122]. Sử dụng hai trung tâm, 12 tuần, mù kép, ngẫu nhiên có đối chứng, Isaacsohn và cộng sự năm 1998 đã nghiên cứu hiệu quả của 900mg bột tỏi/ngày, trên 50 đối tượng RLCHLPM với nồng độ LDL_C ban đầu ≥4,1mmol/l và TG LDL_C>3,9mmol/l. Hỏi ghi khẩu phần 3 ngày được tiến hành ở thời điểm bắt đầu nghiên cứu. Đối tượng được uống viên bột tỏi 300mg, 3 lần/ngày. Không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức lipid máu giữa hai nhóm [147]. Berthold và cộng sự cho thấy hiệu quả giảm lipid của dầu tỏi chưng cất trong nghiên cứu mù đơn, ngẫu nhiên, có đối chứng trên 25 đối tượng RLCHLPM ở mức trung bình, với nồng độ TC ban đầu là 6,2-9,0mmol/l và TG>3,0mmol/l. Các đối tượng tham gia nghiên cứu được yêu cầu giữ chế độ ăn bình thường trong suốt thời gian nghiên cứu [42]. Ilker và cộng sự năm 2004, tiến hành nghiên cứu hiệu quả của bổ sung dịch chiết tỏi lên lipid máu và tình trạng oxy hóa trên người tình nguyện có cholesterol máu cao. Hai ba đối tượng tình nguyện với nồng độ CT ban đầu >5,98mmol/l tham gia nghiên cứu, trong đó 13 người cao huyết áp còn lại huyết áp hoàn toàn bình thường. Phân tích các thông số lipid máu, test đánh giá chức năng gan, thận, đo lường các thông số oxy hóa máu, khả năng chống oxy hóa được tiến hành ở thời điểm T0 và T4.
  47. 47 CT, LDL_C, VLDL_C, TG thấp hơn một cách có ý nghĩa thống kê, HDL_C tăng sau thời gian sử dụng dịch chiết tỏi. Các thông số khác, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Các thông số về tình trạng chống oxy hóa ở T4 tăng so với thời điểm T0. Huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương ở nhóm cao huyết áp thấp hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm cao huyết áp, nhóm không cao huyết áp, sự thay đổi không có ý nghĩa. Kết quả nghiên cứu cho thấy, bổ sung dịch chiết tỏi giúp cải thiện lipid máu, củng cố khả năng chống oxy hóa thông qua việc giảm mức sản phẩm oxy hóa ở máu, điều này có nghĩa là giảm phản ứng oxy hóa trong cơ thể, giảm huyết áp [82]. Năm 2005, nghiên cứu thực nghiệm trên chuột tại trường đại học tổng hợp Kuwait, chuột được chia làm ba nhóm, một nhóm được nuôi bằng chế độ ăn nhiều cholesterol không có tỏi, nhóm còn lại với chế độ ăn tương tự cùng với tỏi, nhóm đối chứng được nuôi bằng chế độ ăn bình thường. Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm chuột có chế độ ăn nhiều cholesterol không có tỏi có mức cholesterol huyết thanh cao hơn đáng kể so với nhóm chứng và nhóm có chế độ ăn nhiều cholesterol cùng với tỏi không những cholesterol mà cả TG và huyết áp đều thấp hơn so với nhóm có chế độ ăn tương tự nhưng không có tỏi [42]. Năm 2009, M.Koseoglu và cộng sự tiến hành nghiên cứu hiệu quả của tỏi lên khả năng chống oxy hóa và các chỉ tiêu lipid máu trên 17 người tình nguyện khỏe mạnh, tuổi trung bình 35,2 ± 6,7. Các đối tượng uống viên bột tỏi hàm lượng 66mg, 4 viên/ngày, chia 2 lần. Trong quá trình nghiên cứu, các đối tượng được lấy máu 4 lần tại các thời điểm: ban đầu, 3 giờ ngay sau khi uống 4 viên tỏi đầu tiên, ngày thứ 15 và 30 của nghiên cứu để xét nghiệm các chỉ tiêu lipid máu và chỉ tiêu thể hiện khả năng chống oxy hóa của cơ thể. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỏi có hiệu quả lên khả năng chống oxy hóa của cơ thể, tổng hàm lượng chất chống oxy hóa huyết thanh tăng có ý nghĩa ở thời điểm 30 ngày so với thời điểm bắt đầu nghiên cứu, sau 3 giờ và 15 ngày
  48. 48 (p<0,05). Các chỉ tiêu lipid máu thay đổi không có ý nghĩa thống kê giữa các thời điểm ban đầu, sau 3 giờ, sau 15 và 30 ngày sử dụng liệu pháp can thiệp [115]. Gần đây nhất, năm 2009-2010, một nghiên cứu ngẫu nhiên mù kép, có đối chứng của Fumiko, trên 55 người khỏe mạnh có nồng độ TG huyết thanh ban đầu là 120-200mg/dl, phân bổ ngẫu nhiên vào hai nhóm, một nhóm uống dịch chiết tỏi lên men với Monascus pilosus 4 viên/ngày tổng cộng 900mg dịch chiết tỏi lên men với Monascus pilosus. Nhóm còn lại uống viên giả dược, sau 12 tuần. Nhóm can thiệp TG giảm có ý nghĩa ở tuần thứ 8 so với nhóm chứng (p<0,01), TC (p<0,01), LDL_C (p<0,001), LDL_C/HDL_C (p<0,001) giảm đáng kể trong hiệu quả tương tác giữa thời gian và điều trị bằng dich chiết tỏi lên men. Tuy nhiên, không có sự thay đổi phần trăm mỡ cơ thể và vòng bụng [67]. Phòng chống bệnh tim mạch bằng cách thay đổi các yếu tố nguy cơ chính, bao gồm cholesterol huyết thanh. Các kết quả nghiên cứu ảnh hưởng của tỏi lên mức cholesterol vẫn chưa được nghiên cứu một cách đầy đủ, còn nhiều mâu thuẫn, thiếu tính thống nhất. Hơn nữa, nếu thấy được hiệu quả của tỏi trên người, cần làm sáng tỏ thêm loại chế phẩm tỏi nào mang lại hiệu quả nhất. Tiếp tục tiến hành nghiên cứu để đưa ra những kết luận đáng tin cậy về hiệu quả của tỏi với tình trạng RLCHLPM vẫn là một việc làm hết sức cần thiết. 1.4.3. Hiểu biết về Folate Folate, acid folic (hay viamin B9) là một chất đồng yếu tố rất quan trọng trong cơ thể. Từ folate và acid folic thường được sử dụng thay thế lẫn nhau, nhưng có một điểm khác nhau quan trọng giữa folate và acid folic. Folate là dạng vitamin tự nhiên, acid folic là dạng vitamin tổng hợp, được sử dụng trong hầu hết các thực phẩm bổ sung. Nói folate nghĩa là muốn đề cập đến folate ở dạng tự nhiên, có trong thiên nhiên như trong rau quả. Folate thuộc nhóm vitamin tan trong nước, hoạt tính sinh học của folate mất đi nhanh chóng trong quá trình thu hoạch, bảo quản, chế biến hay bào chế. ½
  49. 49 thậm chí ¾ hoạt tính sinh học ban đầu của folate bị mất trong quá trình này. Do vậy nhu cầu folate rất khó đáp ứng nếu chỉ thông qua chế độ ăn uống thông thường [73]. Theo các điều tra ở Mỹ đa số mọi người không ăn đủ folate hàng ngày. Nhiều quốc gia khác trên thế giới cũng gặp phải tình trạng thiếu hụt folate tương tự. Theo cơ quan sức khỏe cộng đồng Canada, mỗi năm có khoảng 260 trẻ em được sinh ra bị khiếm khuyết ống thần kinh mà nguyên nhân chính là do người mẹ không bổ sung đủ folate trước và trong suốt quá trình mang thai. Ngoài ra, tình trạng thiếu hụt Folate cũng ảnh hưởng đến khoảng 3.000 phụ nữ mang thai mỗi năm ở Hoa Kỳ [105]. Ở Việt Nam, kết quả nghiên cứu của Viện Dinh dưỡng năm 2005 tại Hà Nội và Hải Dương cho thấy 63% phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ có hàm lượng Folate trong máu dưới mức tối ưu (905 nmol/l). Vì vậy, cần bổ sung folate bằng việc phối hợp thức ăn tự nhiên và các sản phẩm có tăng cường [105]. Trái ngược với folate, tính bền vững của dạng tổng hợp vitamin này đó là acid folic. Hoạt tính sinh học của acid folic bổ sung vào trong thực phẩm hoàn toàn có thể bền vững trong nhiều tháng thậm chí hàng năm. Folate và acid folic có vai trò như nhau trong cơ thể, trừ một điểm khác biệt đó là dạng tổng hợp (acid folic) được cơ thể hấp thu tốt hơn dạng tự nhiên. Bổ sung 60mcg acid folic tương đương với 100 mcg thức ăn chứa folate. Theo FAO/WHO nhu cầu acid folic khuyến nghị cho người trưởng thành là 400mcg/ngày [105]. Acid folic cần thiết để giúp cho sự phân chia tế bào, với vai trò đồng yếu tố tham gia trực tiếp vào chu trình methyl, chu trình tổng hợp các Nucleotid của AND trong cơ thể, hình thành, tạo nên tế bào mới. Là chất bắt buộc phải có để làm cho một tế bào có thể phát triển được, nhất là tế bào máu cho nên có thể nói là một chất tạo máu. Trong quá trình thực hiện vai trò của mình, một lượng đáng kể folate dị hóa và một lượng nhỏ folate bài tiết qua da, nước tiểu và dịch mật. Do vậy rất cần thiết bổ sung folate từ khẩu phần ăn. Khi chế độ ăn không cung cấp đủ folate, hoạt động của cả
  50. 50 hai chu trình methyl hóa và AND sẽ bị giảm sút, do đó giảm sinh tổng hợp AND và quá trình phân chia tế bào giảm dẫn đến tăng nhạy cảm đối với bệnh nhiễm trùng, giảm đông máu. Biểu hiện rõ ràng khi giảm hoạt động chu trình methyl hóa dẫn đến tăng homocysteine huyết tương. Homocystein là một amino axit có chứa sulfur trong cấu trúc phân tử, được tạo thành từ quá trình khử methyl của methionine [21,130]. Hoạt động chu trình methyl hóa giảm dẫn đến giảm tính sẵn có của nhóm methyl mới đó là 5-methyltetrahydrofolate, cần thiết cho quá trình tái methyl của homocysteine huyết tương. Bên cạnh acid folic, sự chuyển hoá của homocystein máu còn liên quan đến vitamin B12 hoặc vitamin B6. Vì vậy, khi cơ thể thiếu các chất này thì homocystein máu sẽ tăng. Theo Selhub (2003), hai phần ba các trường hợp tăng homocystein máu có liên quan đến tình trạng thiếu ít nhất một trong các vitamin này. Việc bổ sung acid folic, vitamin B12 và vitamin B6 có thể đưa homocystein máu về mức bình thường [21,71]. Sự tăng homocysteine huyết tương là chỉ tiêu sinh hóa mang tinh chất chỉ điểm, tương đối nhạy đối với tình trạng thiếu hụt folate trong cơ thể. Tai biến mạch máu não là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 sau ung thư và các bệnh tim mạch. Có nhiều yếu tố nguy cơ gây tai biến mạch máu não, ngoài các yếu tố nguy cơ kinh điển như tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh tim mạch, béo phì, hút thuốc lá, yếu tố nguy cơ vừa mới lộ diện đó là homocystein máu [105].
  51. 51 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được tiến hành theo hai giai đoạn 2.1. GIAI ĐOẠN I: 2.1.1. Mục tiêu: Xác định sự kết hợp giữa một số thói quen sinh hoạt, tình trạng thừa cân, sự phân bố mỡ trong cơ thể với tình trạng rối loạn chuyển hóa lipid máu ở người trưởng thành (30-69 tuổi) sống ở nội thành Hà Nội. 2.1.2. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu Bệnh- Chứng 2.1.3. Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng cho nhóm bệnh: . Là những người trong độ tuổi 30-69 tuổi, sống ở nội thành Hà Nội. . Tự nguyện tham gia nghiên cứu. . Kết quả xét nghiệm lipid máu tại thời điểm nghiên cứu, có một hoặc nhiều hơn một biểu hiện như sau: o Cholesterol tổng số >5,2 mmol/l (200mg/dl), hoặc o HDL_C 3,38 mmol/l (130mg/dl), hoặc o Triglycerid huyết thanh >2,26mmol/l (90mg/dl) . Tại thời điểm điều tra không có thai hoặc cho con bú, không mắc các bệnh cấp tính, không bị dị tật bẩm sinh.
  52. 52 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng cho nhóm chứng: . Là những người trong độ tuổi 30-69 tuổi, sống ở nội thành Hà Nội. . Tự nguyện tham gia nghiên cứu. . Kết quả xét nghiệm lipid máu tại thời điểm nghiên cứu như sau: o Cholesterol tổng số 5,2 mmol/l (200mg/dl), và o HDL_C 0,9 mmmol/l (35mg/dl), và o LDL_C 3,38 mmol/l (130mg/dl), và o Triglycerid huyết thanh 2,26mmol/l (90mg/dl) . Từ trước đến nay chưa từng điều trị RLCHLPM bằng thuốc hay bất kỳ liệu pháp điều trị nào khác. . Tại thời điểm điều tra không có thai hoặc cho con bú, không mắc các bệnh cấp tính, không bị dị tật bẩm sinh. 2.1.4. Địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành ở 5 phường nội thành Hà Nội. 2.1.5. Cỡ mẫu: Với các dữ kiện như sau: - Tỷ lệ Bệnh/Chứng : 1/1=1 - Tỷ xuất chênh OR mong đợi: 3 - Tỷ lệ (%) phơi nhiễm trong nhóm chứng: 15% - Lực mẫu: 95% - Độ tin cậy: 95%
  53. 53 Cỡ mẫu được tính theo công thức: {1/[p1(1-p1)] + 1/[p0(1-p0)]} 2 n = Z 1-α/2___ [ln(1- ε)]2 Trong đó: (OR)p0 p1 = (OR)p0 + (1-p0) - p1: Tỷ lệ các cá thể phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ được ước lượng cho nhóm bệnh. - p0: Tỷ lệ các cá thể phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ được ước lượng cho nhóm chứng. - ε : Mức độ chính xác mong muốn (chênh lệch cho phép giữa tỷ suất chênh (OR) thực của quần thể OR thu được từ mẫu) Sau khi thay các giá trị để tính toán, cỡ mẫu nghiên cứu là 268 (134 cho nhóm chứng và 134 cho nhóm bệnh), cộng thêm 10% dự phòng bỏ cuộc, ta có cỡ mẫu nghiên cần cho nghiên cứu là: - Nhóm Bệnh: 150 đối tượng - Nhóm Chứng: 150 đối tượng - Tổng cộng: 300 đối tượng
  54. 54 2.1.6. Chọn mẫu Tất cả các đối tượng tham gia nghiên cứu của cả hai nhóm bệnh, chứng đều được chọn từ quần thể nghiên cứu. Việc chọn mẫu đã được tiến hành như sau: . Theo kết quả của một số nghiên cứu trước [10], tỷ lệ RLCHLPM ở nội thành Hà Nội vào khoảng 60%. Để có đủ cỡ mẫu cho nghiên cứu, chọn 5 phường nội thành Hà Nội, dự kiến mỗi phường lấy khoảng 100 người trưởng thành trong độ tuổi 30-69 tuổi để xét nghiệm 4 chỉ tiêu lipid máu. Trên thực tế, do phối hợp cùng Công ty Công nghệ và Xét nghiệm Y học Bệnh viện MEDLATEC, là đơn vị có rất nhiều kinh nghiệm và uy tín trong triển khai việc khám sức khỏe định kỳ trên địa bàn Hà Nội đặc biệt là khu vực nội thành, số đối tượng trên thực tế tự nguyện tham gia nghiên cứu mỗi phường dao động từ 100-150 người, tổng cộng 5 phường có 686 đối tượng, căn cứ kết quả xét nghiệm của 686 đối tượng, nhóm có RLCHLPM gồm 309 đối tượng và 309 đối tượng này đều thỏa mãn tiêu chuẩn của nhóm bệnh. Nhóm không có RLCHLPM gồm 377 đối tượng, trong đó có 368 đối tượng thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn nhóm chứng. - Lập khung mẫu của những đối tượng RLCHLPM thỏa mãn các tiêu chuẩn của nhóm Bệnh (309 đối tượng). - Lập khung mẫu của những đối tượng không RLCHLPM thỏa mãn các tiêu chuẩn của nhóm Chứng (368 đối tượng). . Lấy ngẫu nhiên 150 đối tượng có RLCHLPM từ khung mẫu có RLCHLPM dựa vào bảng số ngẫu nhiên trên chương trình EPI INFO.
  55. 55 . Lấy 150 đối tượng từ khung mẫu không có RLCHLPM theo nguyên tắc lấy một đối tượng cùng nhóm tuổi, cùng phường và cùng giới với 1 đối tượng có tình trạng RLCHLP được chọn ở trên. 2.1.7. Phương pháp, kỹ thuật thu thập các chỉ tiêu, biến số . Thu thập các chỉ tiêu nhân trắc bằng phương pháp cân đo bao gồm: o Cân nặng: - Sử dụng cân Seca, đảm bảo chính xác đến 0,1kg. Cân được kiểm tra và điều chỉnh chính xác trước khi cân. - Cân đối tượng vào buổi sáng khi chưa ăn uống gì và đã đi đại tiểu tiện. - Đặt cân ở vị trí ổn định trên mặt phẳng, đối tượng chỉ mặc quần áo mỏng, không đi dép guốc, không đội mũ, cầm hoặc mang vật gì khác. Đối tượng đứng giữa bàn cân, không cử động, mắt nhìn thẳng, trọng lượng phân bố đều cả hai chân. - Kết quả được ghi theo kg với một số lẻ o Đo chiều cao: - Dùng thước đo bằng gỗ của UNICEF - Đối tượng đứng thẳng, bỏ giầy dép, đứng quay lưng vào thước đo sao cho hai gót chân, mông, vai và đầu theo một đường thẳng áp sát vào tường, mắt nhìn thẳng theo một đường thẳng nằm ngang, hai tay buông thõng theo thân mình. Kéo cái chặn đầu của thước từ trên xuống, khi áp sát đến đỉnh đầu nhìn vào thước đọc kết quả. - Kết quả được ghi theo cm với một số lẻ o Đo vòng eo
  56. 56 - Đo bằng thước dây không co dãn, đo áp sát thước vào phần mềm, không đo chặt quá. - Đối tượng đứng thẳng, hai chân mở từ 25-30cm - Vị trí đo ở mức ngang rốn, tương ứng với trung điểm của bờ dưới xương sườn cuối với bờ trên mào chậu theo đường nách giữa. o Đo vòng mông: Đo vòng lớn nhất đi qua mông, vòng đo ở mặt phẳng ngang . Đo tỷ lệ mỡ cơ thể: dựa trên nguyên lý đo điện trở sinh học của cơ thể. Khi hai bàn tay của đối tượng được tiếp xúc với 4 điện cực của máy đo ở tư thế hai tay giơ ra phía trước và vuông góc với thân người, máy sẽ tự động đo điện trở sinh học của cơ thể. Sau khi nhập số liệu về cân nặng, chiều cao, tuổi và giới của đối tượng vào máy, máy đo sẽ tính toán phần trăm mỡ cơ thể dựa vào những thông số đó cùng với điện trở sinh học vừa đo được. Dụng cụ sử dụng là máy đo phần trăm mỡ OMRON HBF 306 của Nhật, với độ chính xác 0,1%. . Phỏng vấn trực tiếp: sử dụng mẫu phiếu thiết kế sẵn cho giai đoạn 1(đã được hoàn chỉnh sau khi thử nghiệm), để thu thập các thông tin bao gồm: o Thông tin chung của đối tượng tham gia nghiên cứu. o Thói quen sinh hoạt. o Tiền sử bệnh tật. o Kiến thức về rối loạn chuyển hóa lipid máu. . Khẩu phần ăn: Sử dụng phương pháp “hỏi ghi khẩu phần 24 giờ qua”, kết hợp với cân đong, album các món ăn thông dụng của Viện Dinh dưỡng và một số dụng cụ hỗ trợ khác để giúp đối tượng nhớ lại trả lời một cách chính xác nhất
  57. 57 lượng thức ăn mà đối tượng tiêu thụ trong giai đoạn 24 giờ kể từ lúc điều tra viên bắt đầu phỏng vấn trở về trước. . Xét nghiệm sinh hóa máu: o Lấy 5ml máu tĩnh mạch vào buổi sáng, khi đói (đối tượng nhịn đói ít nhất là 10 tiếng đồng hồ, tốt nhất là qua một đêm, nhưng không quá 16 tiếng đồng hồ) và được nghỉ ngơi ít nhất 10 phút trước khi lấy máu. o Các đối tượng đang sốt, hoặc sợ hãi quá đều không lấy máu. o Cho 5ml máu vào ống nghiệm có chứa sẵn các hạt nhựa chuyên để lấy huyết thanh. Các mẫu máu sau khi ly tâm phân tách huyết thanh, được bảo quản ở -20oC cho đến khi phân tích. o Các phương pháp phân tích như sau [72]: - Định lượng cholesterol toàn phần huyết thanh theo phương pháp CHOD-PAP, so màu dùng enzyme (enzymatic colorometric), cholesterol oxidase phenazon amino peroxidase. - Triglyxerid huyết thanh được định lượng theo theo phương pháp GPO-PAP, so màu dùng enzyme (glycerol phosphate oxidase phenazon amino oxidase). - HDL_C huyết thanh được định theo phương pháp sự kết tủa của LDL_C,VLDL_C, chylomicron. 2.1.8. Chỉ tiêu đánh giá . Đánh giá TTDD dựa vào Chỉ số khối cơ thể (BMI) được tính theo công thức: BMI = Cân nặng (kg)/Chiều cao2(m) Đánh giá thừa cân của IDI &WPRO (2000): Thừa cân khi BMI 23
  58. 58 . Béo bụng khi tỷ số vòng eo/vòng mông (VE/VM) vượt quá 0,9 ở nam giới và 0,8 ở nữ giới. . Tỷ lệ mỡ cơ thể cao khi giá trị đo được >30% đối với nữ và >25% đối với nam. . Hút thuốc thường xuyên (được quy định trong nghiên cứu): Hút thuốc hàng ngày. . Thói quen uống rượu, bia (được quy định trong nghiên cứu này): uống ≥3 lần/tuần. . Lạm dụng rượu bia: đánh gía dựa vào số đơn vị rượu sử dụng trung bình/ngày: - Một đơn vị rượu tính bằng 10g etanol, tương đương 285 ml bia, 30ml rượu nặng, 60ml rượu khai vị, 120 ml rượu vang [158]. - Lạm dụng rượu bia khi tiêu thụ trên 3 đơn vị rượu/ngày đối với nam và 2 đơn vị rượu/ngày đối với nữ. . Mức độ hoạt động nghề nghiệp (được quy đinh trong nghiên cứu này): - Nhẹ: Về hưu, thất nghiệp. - Trung bình: Văn phòng, buôn bán, học sinh. - Nặng: công nhân, nông dân, lao động phổ thông. . Thói quen luyện tập thể thao (được quy định trong nghiên cứu này). - Thường xuyên luyện tập thể thao: 3lần/tuần, mỗi lần từ 30 phút trở lên. - Không thường xuyên luyện tập thể thao: <3lần/tuần, hoặc 3 lần/tuần nhưng <30phút/lần.
  59. 59 . Đánh giá kiến thức về RLCHLPM (được dùng trong nghiên cứu này): - Có kiến thức: trả lời đúng 3/5 số câu hỏi - Không có kiến thức: trả lời đúng 5,2 mmol/l (200mg/dl), hoặc - HDL_C 3,38 mmol/l (130mg/dl), hoặc - Triglycerid huyết thanh >2,26mmol/l (90mg/dl) 2.2. GIAI ĐOẠN II 2.2.1. Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của sử dụng viên tỏi - folate đối với tình trạng rối loạn chuyển hóa lipid máu trên người 30-69 tuổi. 2.2.2. Phuơng pháp nghiên cứu đánh giá hiệu quả của viên tỏi-folate 2.2.2.1.Đối tượng Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng vào nghiên cứu . Những đối tượng có RLCHLPM . Tự nguyện tham gia nghiên cứu . Chưa dùng thuốc hạ lipid máu bao giờ, hoặc đã ngừng dùng thuốc uống, hoặc liệu pháp khác điều trị RLCHLPM 3 tháng. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng . LDL_C 4,9mmol/l (190mg/dl), Triglycerid>26mmol/l.
  60. 60 . LDL_C 4,2mmol/l(160mg/dl) ở đối tượng vừa kết thúc việc thực hiện chế độ ăn bệnh lý trong thời gian từ 3 tháng trở lên. Tăng huyết áp độ II (HATT 160mmHg và/hoặc HATTr 100mmHg) [165]. . Hiện đang sử dụng một số loại thuốc (điều trị RLCHLPM, nội tiết tố, corticoid, thuốc tránh thai, lợi tiểu chẹn 1 giao cảm, chẹn  giao cảm) . Mắc các bệnh lý nột tiết như: suy giáp, cường giáp, suy tuyến yên, hội chứng Cushing, đái tháo đường, hội chứng thận hư . Các đối tượng trong quá trình nghiên cứu áp dụng biện pháp điều trị RLCHLPM khác, không tuân thủ liệu trình can thiệp, vì lý do nào đó không có số liệu trong các lần điều tra ban đầu và điều tra kết thúc, không lĩnh thuốc hoặc lĩnh thuốc nhưng số thuốc sử dụng dưới 85%. 2.2.2.2. Chế phẩm sử dụng trong nghiên cứu o Hai loại chế phẩm phục vụ nghiên cứu (viên tỏi-folate và viên giả dược), có hình dáng, kích cỡ, màu sắc giống hệt nhau, được đựng trong cùng một loại lọ có nhãn mác như nhau, loại lọ đựng viên tỏi folate thật được bôi thêm một vạch vàng trên nhãn mác. Chế phẩm được đóng lọ 100 viên, đủ dùng trong 25 ngày, kèm theo hướng dẫn sử dụng rõ ràng chi tiết. o Viên nang tỏi –folate có hàm lượng bột tỏi 200mg, 0,1mg acid folic, 0,4mg vitamin B6, 0,5mg vitamin B12 và 4mg Aerosil. o Xây dựng công thức, quy trình sản xuất, hình thành sản phẩm, kiểm nghiệm, phân tích đánh giá chất lượng vệ sinh an toàn thực phẩm của viên tỏi –folate sau sản xuất và theo thời gian bảo quản, xây dựng hồ sơ công bố sản phẩm về chất lượng vệ sinh an toàn thực phẩm đã được thực hiện và nghiệm thu trong nội dung Đề tài nhánh cấp Nhà nước số KC.10.05/06-10 do Viện Dinh dưỡng và Xí nghiệp Dược Hậu Giang phối hợp thực hiện.
  61. 61 2.2.2.3. Thiết kế nghiên cứu Theo mô hình nghiên cứu “thử nghiệm can thiệp ngẫu nhiên có đối chứng”, áp dụng kỹ thuật mù đơn. 2.2.2.4. Cỡ mẫu: 2 (Zα +Z )  N = 2 x  1 - 2 Trong đó: . Zα: Là phân vị chuẩn hóa ứng với hệ số tin cậy 95%, α=0,05 thì Zα=1,96. . Zβ: Phân vị chuẩn hóa ứng với độ mạnh của nghiên cứu 1-β = 90%, β=0,1 thì Zβ = 1,28. . δ: Là độ lệch chuẩn ước lượng dựa vào nghiên cứu trước. . μ1- μ2: Chênh lệch trung bình mong muốn về nồng độ lipid máu giữa hai nhóm nghiên cứu sau can thiệp. Cỡ mẫu được tính dựa theo sự khác biệt mong đợi về nồng độ LDL_C huyết thanh giữa hai nhóm sau khi can thiệp [72]. (1,96 + 1,28) 0,46 2 N = 2 = 14 0,57 Cỡ mẫu được tính dựa theo sự khác biệt mong đợi về nồng độ cholesterol toàn phần huyết thanh giữa hai nhóm sau khi can thiệp [72]. (1,96 + 1,28) 0,64 2 N = 2 = 54 0,4
  62. 62 Cỡ mẫu được tính dựa theo sự khác biệt mong đợi về nồng độ triglyceride huyết thanh giữa hai nhóm sau khi can thiệp [72]. (1,96 + 1,28) 0,6 2 N = 2 = 27 0,56 Cỡ mẫu được tính dựa theo sự khác biệt mong đợi về nồng độ HDL_C huyết thanh giữa hai nhóm sau khi can thiệp [72]. (1,96 + 1,28) 0,2 2 N = 2 = 37 0,15 Vậy cỡ mẫu chung cần thiết để đánh giá hiệu quả của viên tỏi – folate đối với tình trạng rối loạn chuyển hóa lipid máu ở giai đoạn II là 54 đối tượng/nhóm, cộng thêm 10% dự phòng bỏ cuộc. Tổng số đối tượng cho hai nhóm nghiên cứu sẽ là: 60 đối tượng/nhóm x 2 nhóm = 120 đối tượng 2.2.2.5. Chọn mẫu: Dựa trên kết quả xét nghiệm máu của giai đoạn I, lập khung mẫu các đối tượng các đối tượng có đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu can thiệp, đánh số ngẫu nhiên 1,2 những đối tượng mang số 1 được chọn vào nhóm can thiệp, những đối tượng mang số 2 được chọn vào nhóm đối chứng cho đến khi đủ số đối tượng cho mỗi nhóm nghiên cứu. 2.2.2.6. Thực hiện nghiên cứu . Bước 1: Chuẩn bị đối tượng và chế phẩm sử dụng trong nghiên cứu - Lập khung mẫu, phân bổ ngẫu nhiên đối tượng vào hai nhóm nghiên cứu.
  63. 63 - Sau khi phân bổ ngẫu nhiên các đối tượng vào hai nhóm nghiên cứu: mỗi nhóm đối chứng và can thiệp gồm 60 đối tượng. Tổng cộng 120 đối tượng được đưa vào nghiên cứu ở giai đoạn ban đầu (T0). . Bước 2: Thu thập số liệu tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu - Cân nặng, chiều cao, VE,VM, % mỡ cơ thể, các chỉ tiêu lipid máu và thói quen luyện tập thể thao: sử dụng số liệu thu thập ở giai đoạn I - Tiến hành phỏng vấn khẩu phần ăn 24 giờ qua trong 3 ngày (2 ngày liên tục trong tuần và một ngày cuối tuần) của tất cả các đối tượng ở cả hai nhóm nghiên cứu. - Đo huyết áp: o Dụng cụ sử dụng là máy huyết áp kế thủy ngân. o Đối tượng được nghỉ ngơi trước khi đo 5 phút. Đo HA cánh tay, lấy HA tay trái làm chuẩn, đo ở tư thế ngồi. o Đối tượng không hoạt động mạnh, không uống cà phê, nước chè, uống rượu, hút thuốc lá trước khi đo, không tra thuốc nhỏ mắt, nhỏ mũi có hoạt chất kích thích giao cảm trước khi đo, phòng đo yên tĩnh, ấm áp. o Đối tượng được đo 2 lần, mỗi lần cách nhau ít nhất 2 phút, kết quả HA là trung bình cộng của 2 lần đo. Nếu kết quả huyết áp giữa hai lần đo chệnh lệch nhau >10mmHg thì phải đo lại lần thứ 3. . Bước 3: Tiến hành liệu pháp can thiệp - Sau khi thu thập số liệu, các đối tượng ở nhóm can thiệp gồm 60 đối tượng, được uống viên nang tỏi –folate, 4viên/ngày, chia 2 lần/ngày, trong thời gian 12 tuần liên tục. Chế phẩm được đóng lọ 100 viên, đủ dùng trong 25 ngày, kèm
  64. 64 theo hướng dẫn sử dụng rõ ràng chi tiết. Mỗi tháng, đối tượng được phát 01 lọ, 3 lọ trong 3 tháng. Mỗi đối tượng uống 6 ngày/tuần. - Các đối tượng ở nhóm đối chứng gồm 60 đối tượng, không dùng viên tỏi, chỉ dùng viên giả dược trong 12 tuần liên tục. Chế phẩm được đóng lọ 100 viên, đủ dùng trong 25 ngày, kèm theo hướng dẫn sử dụng rõ ràng chi tiết. Mỗi tháng, đối tượng được phát 01 lọ, 3 lọ trong 3 tháng. Mỗi đối tượng uống 6 ngày/tuần. - Do áp dụng kỹ thuật mù đơn nên các đối tượng nghiên cứu được giải thích là sử dụng viên vi chất dinh dưỡng với những thành phần khác nhau, không có thành phần nào có hại cho sức khỏe. . Bước 4: Thu thập số liệu tại thời điểm kết thúc nghiên cứu Sau 12 tuần sử dụng liệu pháp can thiệp, tất cả đối tượng ở cả hai nhóm nghiên cứu đã được: - Lấy máu lần 2 để đánh giá sự thay đổi về các chỉ số sinh hóa lipid máu sau can thiệp. - Phỏng vấn khẩu phần ăn, thói quen luyện tập thể thao lần 2. - Thu thập các chỉ tiêu cân nặng, chiều cao, VE,VM, % mỡ cơ thể, HA lần 2. 2.2.2.7. Chỉ số hiệu quả và hiệu quả của can thiệp Chỉ số hiệu quả và hiệu quả của can thiệp theo các chỉ tiêu lipid máu: Chỉ số hiệu quả (CSHQ): H (%) = (B-A)/B x 100 (Trong đó: B là tỷ lệ RLCHLPM theo các chỉ tiêu lipid máu trước can thiệp; A là tỷ lệ RLCHLPM theo các chỉ tiêu lipid máu sau can thiệp) H1: Chỉ số hiệu quả của nhóm can thiệp H2: Chỉ số hiệu quả của nhóm chứng Hiệu quả can thiệp (HQCT) = H1-H2
  65. 65 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU Đối tượng RLCHLPM Phân bổ ngẫu nhiên Nhóm can thiệp Thu thập số liệu: Nhóm đối chứng (60 đối tượng) - TT chung (60 đối tượng) T0 - Nhân trắc - KP, LTTT - HA - CT, TG, LDL_C, HDL_C Nhóm can thiệp Nhóm đối chứng: - Uống viên tỏi- Can thiÖp (3 tháng) folate (200mg tỏi, - Uống viên placebo 100mcg acid 4v/ngày x 3 tháng folic/v) 4v/ngày x 3 tháng Thu thập số liệu: - Nhân trắc T3 Nhóm can thiệp - KP, LTTT Nhóm đối chứng - HA (55 đối tượng) - CT, TG, (56 đối tượng) LDL_C, HDL_C Đánh giá kết quả Hiệu quả So sánh Hiệu quả của nhóm can thiệp của nhóm đối chứng
  66. 66 Công tác giám sát: Giám sát việc sử dụng thuốc: hàng tuần nghiên cứu viên gửi và thu phiếu theo dõi, ghi chép lại tình hình sức khỏe chung, tác dụng phụ, số viên thuốc sử dụng (theo mẫu phiếu định sẵn). Nghiên cứu viên cũng gặp ngẫu nhiên và phỏng vấn trực tiếp việc sử dụng thuốc của một số đối tượng. 2.2.3. Phân tích số liệu: Chỉ những số liệu thu thập được từ những đối tượng sử dụng 85% số viên thuốc được phát trở lên (tương đương 255 viên) và có đầy đủ số liệu tại hai thời điểm trước và sau can thiệp mới được đưa vào tính toán đánh giá hiệu quả của can thiệp. Số liệu thu thập bằng phương pháp “Hỏi ghi khẩu phần 24 giờ qua”, được làm sạch, quy đổi, phân tích thành phần các chất dinh dưỡng bằng việc sử dụng “Bảng thành phần thức ăn Việt Nam 2007”. Toàn bộ số liệu được nạp vào phần mềm EPI data, sau đó số liệu được chuyển sang SPSS 10.0 để xử lý. Số liệu nhân trắc được kiểm định phân bố chuẩn qua phần kiểm định chạy trên phần mềm SPSS. Các phép tính trung bình, trung vị, độ lệch chuẩn sẽ được thực hiện. Các Test thống kê: t test, t ghép cặp được dùng để so sánh 2 biến liên tục có phân bố chuẩn, của 2 nhóm trước và sau can thiệp. Mann-Whiney test và Wilconxon Test được sử dụng để so sánh hai biến số liên tục không phân bố chuẩn của hai nhóm hoặc một nhóm ở thời điểm trước và sau can thiệp. Test khi bình phương hoặc Mc-Nemar test dùng để so sánh hai tỷ lệ của hai nhóm hoặc một nhóm vào các thời điểm trước và sau can thiệp. 2.3. §¹O §øC NGHI£N CøU Nghiên cứu tiến hành sau khi được Hội đồng khoa học và Hội đồng Y đức của Viện Dinh dưỡng thông qua. Các đối tượng đều được thông báo và giải thích về mục đích và những nội dung sẽ tiến hành trong nghiên cứu. Những đối tượng không đồng ý tham
  67. 67 gia nghiên cứu đều được chấp nhận. Đối tượng chấp nhận tham gia nghiên cứu được mời ký vào bản cam kết. Các số liệu về sức khỏe riêng của đối tượng được giữ bí mật. Khi công bố kết quả về khoa học cũng không nêu tên cụ thể từng đối tượng. Toàn bộ mẫu máu được thu thập và xét nghiệm bởi đội ngũ kỹ thuật viên và xét nghiệm viên có trình độ chuyên môn sâu, giàu kinh nghiệm của Công ty Công nghệ và Xét nghiệm Y học Bệnh viện MEDLATEC, cùng hệ thống máy móc trang thiết bị xét nghiệm được công nhận đáp ứng yêu cầu về quy trình kỹ thuật và quản lý chất lượng xét nghiệm y học ngoại kiểm hàng năm. Trong thời gian tiến hành can thiệp, các đối tượng ở nhóm đối chứng đều được theo dõi liên tục để phát hiện các thay đổi bất thường. Khi kết thúc nghiên cứu, toàn bộ đối tượng của nhóm chứng được phát một cơ số viên tỏi-folate tương tự nhóm can thiệp. 2.4. KHã KH¡N, H¹N CHÕ Vµ C¸CH KH¾C PHôC . Do nhóm chứng trong giai đoạn I được chọn từ quần thể, do đó đòi hỏi chi phí tốn kém hơn và mất nhiều thời gian hơn, khó tiếp cận hơn. Rất dễ gặp phải sai số chọn, xảy ra trường hợp những đối tượng đồng ý tham gia nghiên cứu có thể khác với những người không tham gia nghiên cứu về mức độ phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ của RLCHLPM. Để khắc phục khó khăn này, nhóm nghiên cứu đã cố gắng tìm kiếm kinh phí từ nhiều nguồn khác nhau, chú trọng công tác vận động đối tượng tham gia nghiên cứu thông qua mạng lưới cộng tác viên ở địa bàn nghiên cứu. . Việc thu thập các thông tin như thói quen ăn uống, khẩu phần ăn, luyện tập thể thao, thói quen sinh hoạt dùng trong nghiên cứu bằng hình thức phỏng vấn trực tiếp đối tượng nghiên cứu, khó tránh khỏi sai số nhớ lại. Để khắc phục hạn chế này, nhóm nghiên cứu đã chọn lựa, cử những cán bộ có kinh nghiệm, được tập huấn kỹ
  68. 68 năng khai thác thông tin, thử nghiệm, bàn bạc, chỉnh sửa bộ câu hỏi theo đúng trình tự, áp dụng phương pháp hỏi ghi khẩu phần 24 giờ qua trong 3 ngày để hạn chế tối đa sai số. Các chỉ số như HA hay dao động, đo nhiều lần để lấy giá trị trung bình. . Hiệu quả của can thiệp hoàn toàn phụ thuộc vào việc tuân thủ can thiệp của đối tượng nghiên cứu. Do vậy, trong suốt quá trình nghiên cứu ngay từ khâu lên kế hoạch triển khai rồi tổ chức triển khai can thiệp, luôn được nhóm nghiên cứu viên giàu kinh nghiệm xem xét cân nhắc kỹ càng từng chi tiết, sao cho đạt hiệu quả nhất. Công tác huấn luyện các cộng tác viên tham gia vào nghiên cứu cũng như công tác giám sát trong suốt thời gian tiến hành nghiên cứu đã luôn được chú trọng.
  69. 69 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ 3.1. Sự kết hợp giữa một số yếu tố nguy cơ và tình trạng RLCHLPM 3.1.1 Đặc điểm hai nhóm nghiên cứu Bảng 3.1: Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Nhóm bệnh Nhóm chứng Mức YN (n=150 (n=150) ( p, 2test) n % n % Nhóm tuổi (năm) 30-39 15 10,0 15 10,0 40-49 35 23,3 35 23,3 >0,05 50-59 50 33,3 50 33,3 60-69 50 33,3 50 33,3 Giới Nam 49 32,7 49 32,7 Nữ 101 67,3 101 67,3 >0,05 Mức độ Nhẹ 93 62,0 87 58,0 hoạt động Trung bình 43 28,7 57 38,0 >0,05 nghề nghiệp Nặng 14 9,3 6 4,0 Trình độ học vấn Cấp 1 9 6,0 6 4,0 Cấp 2 47 31,3 25 16,7 <0,01 Cấp 3 65 43,3 71 47,3 TC/CĐ/ĐH 29 19,3 48 32,0 Bảng 3.1 cho thấy có sự tương đồng về tuổi, giới tính và nghề nghiệp giữa hai nhóm. Trong từng nhóm số lượng nữ giới nhiều gấp đôi nam giới.
  70. 70 Bảng 3.1 còn cho thấy sự khác biệt về trình độ học vấn giữa nhóm chứng và nhóm bệnh với p<0,01; trong đó số đối tượng có học vấn cao (trung cấp/cao đẳng/đại học) ở nhóm chứng (32%) cao hơn so với nhóm bệnh (19,3%), ngược lại số đối tượng tốt nghiệp cấp 2 ở nhóm bệnh (31,3%) cao hơn nhóm chứng (16,7%). 3.1.2. Rối loạn chuyển hóa lipid máu và một số yếu tố nguy cơ Bảng 3.2: Mối nguy cơ của thừa cân, béo bụng, % mỡ cơ thể và RLCHLPM Nhóm bệnh Nhóm chứng OR p n (%) n (%) (CI.95%) (χ 2test) Tình trạng thừa cân: Có 89 (59,3) 65 ( 43,3) 1,9(1,2-3,0) <0,01 Không 61 (40,7) 85 (56,7) - Tình trạng béo bụng Có 98 (65,3) 34 (22,7) 6,4(3,9-10,7) <0,001 Không 52 (34,7) 116 (77,3) - % mỡ cơ thể cao Có 85 (56,7 ) 51 (34,0) 2,5(1,6-4,1) <0,001 Không 65 (43,3) 99 (66,0 ) - Bảng 3.2 cho thấy thừa cân, béo bụng, % mỡ cơ thể cao, là những yếu tố nguy cơ liên quan với tình trạng RLCHLPM. Khi bị thừa cân, nguy cơ mắc RLCHLPM sẽ tăng lên 1,9 lần (p<0,01), nguy cơ này tăng 6,4 lần (p<0,001) khi bị béo bụng và tăng 2,5 lần (p<0,001) khi có % mỡ cơ thể cao.
  71. 71 Bảng 3.3: Sự kết hợp giữa một số thói quen sinh hoạt và RLCHLPM Nhóm bệnh Nhóm chứng OR p n (%) n (%) (CI.95%) ( χ 2 test) Thói quen hút thuốc - Hút thường xuyên 17 (11,3) 11 (7,3) 1,6 (0,7-3,6) >0,05 . 0,05 . ≥20 điếu 15 (10,0) 5 (3,3) 3,1 (1,2-8,9) 0,05 - Không hút 119 (79,3) 124 (82,7) - Thói quen uống rượu bia - Lạm dụng 3 (2,0) 4 (2,7) 0,7 (0,2-3,5) >0,05 - Uống >3 lần/tuần . 0,05 . 1đơn vị /ngày 11 (7,4) 10 (6,7) 1,1 (0,4-2,8) >0,05 - Uống 0,05 - Không uống 43 (29,1) 42 (28,0) - Thói quen luyện tập thể thao - Không tập 45 (30,2) 38 (25,3) 1,3(0,8-2,2) >0,05 - Không thường xuyên 38 (25,5) 40 (26,7) 1(0,6-1,8) >0,05 - Thường xuyên 66 (44,3) 72 (48,0) -
  72. 72 Kết quả bảng 3.3 cho thấy việc hút thuốc lá thường xuyên trên 20 điếu/ngày sẽ làm tăng nguy cơ RLCHLPM lên gấp 3,1 lần(p 0,05 . 0,05 . 0,05 . ≥ 10% 4 (2,7) 7 (4,7) - PUFA . 0,05 . ≥ 10% 3 (2,0) 7 (4,7) - Chất xơ . <20g 136 (80,3) 23 (82,0) 2,1(1,1-4,3) <0,05 . ≥ 20g 14 (9,3) 27(18,0) -
  73. 73 Bảng 3.4 cho thấy không có mối liên hệ giữa phần trăm năng lượng từ lipid khẩu phần, hàm lượng cholesterol cũng như phần trăm năng lượng từ acid béo chưa no một nối đơn (MUFA) và acid béo chưa no nhiều nối đôi trong khẩu phần với tình trạng RLCHLPM. Nhưng khi phần trăm năng lượng từ acid béo no (SFA) khẩu phần ở mức từ 7% trở lên thì nguy cơ mắc RLCHLPM tăng lên gấp 2,7 lần (p 0,05 60 (40,0) 56 (36,5) - . Đạt Tình trạng mãn kinh Mãn kinh 81 (81,0) 51 (50,5) 4,0(2,1-7,4) <0,001 20 (19,0) 50 (49,5) - Chưa mãn kinh Tuy không thấy sự kết hợp giữa kiến thức và RLCHLPM, nhưng kết quả bảng 3.5 cho thấy, tiền sử gia đình và tình trạng mãn kinh ở phụ nữ làm tăng nguy cơ mắc RLCHLPM lên gấp 2 và gấp 4 lần so với người không có yếu tố gia đình và so với những phụ nữ chưa mãn kinh.