›

Luận án Một số đặc điểm và yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ em từ 2 đến 5 tuổi tại các trường mẫu giáo nội thành Hà Nội

pdf 131 trang yendo 5480
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Luận án Một số đặc điểm và yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ em từ 2 đến 5 tuổi tại các trường mẫu giáo nội thành Hà Nội", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfluan_an_mot_so_dac_diem_va_yeu_to_nguy_co_cua_nghe_kem_o_tre.pdf

Nội dung text: Luận án Một số đặc điểm và yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ em từ 2 đến 5 tuổi tại các trường mẫu giáo nội thành Hà Nội

  1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG NGUYỄN TUYẾT XƯƠNG MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA NGHE KÉM Ở TRẺ EM TỪ 2 ĐẾN 5 TUỔI TẠI CÁC TRƯỜNG MẪU GIÁO NỘI THÀNH HÀ NỘI Chuyên ngành: Dịch tễ học Mã số: 62.72.01.17 LUẬN ÁN TIẾN SỸ DỊCH TỄ HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.Ts. Nguyễn Anh Dũng 2. PGS.Ts. Khu Thị Khánh Dung HÀ NỘI – 2014
  2. LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do chính tôi thực hiện. Các số liệu được thu thập nghiêm túc và trung thực. Kết quả trong luận án chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Nghiên cứu sinh
  3. MỤC LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT v DANH MỤC CÁC BẢNG vi DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ viii ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. Giải phẫu, sinh lý cơ quan thính giác 3 1.1.1. Sơ lược giải phẫu tai [90] 3 1.1.2. Sinh lý nghe [24] 5 1.2. Các nghiệm pháp thăm dò thính giác 6 1.2.1. Thăm khám tai 6 1.2.2. Các xét nghiệm thính học 6 1.2.3. Các nghiệm pháp thăm dò thính giác được sử dụng ở Việt Nam 13 1.3. Phân loại và mức độ nghe kém 15 1.3.1. Phân loại nghe kém 15 1.3.2. Mức độ nghe kém 16 1.4.Tình hình nghe kém 18 1.4.1. Tình hình nghe kém trên thế giới 18 1.4.2. Tình hình nghe kém ở Việt Nam 21 1.5. Các yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ 23 1.5.1. Các yếu tố bẩm sinh 23 1.5.2. Các nguyên nhân mắc phải 27 1.6. Các ảnh hưởng của nghe kém 30 1.7. Các biện pháp can thiệp nghe kém 31 1.7.1. Thiết bị trợ thính 31 1.7.2. Các phương pháp phục hồi ngôn ngữ 32 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33
  4. 2.1 Đối tượng nghiên cứu 33 2.2 Địa điểm nghiên cứu 33 2.3 Thời gian nghiên cứu 34 2.4 Thiết kế nghiên cứu 34 2.5 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 34 2.6 Phương pháp thu thập số liệu 36 2.7 Công cụ thu thập số liệu 38 2.8 Các chỉ số và các biến số nghiên cứu 40 2.9 Khắc phục sai số 44 2.10 Quản lý và xử lý số liệu 44 2.11 Đạo đức trong nghiên cứu 45 2.12 Một số hạn chế và khu trú của nghiên cứu 45 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 47 3.1. Đặc điểm nghe kém ở trẻ mẫu giáo từ 2 tuổi đến 5 tuổi 47 3.1.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 47 3.1.2 Kết quả đo âm ốc tai (OAE) lần 1 tại cộng đồng 48 3.1.3 Đặc điểm nghe kém của trẻ mẫu giáo nội thành Hà Nội qua đo ABR hoặc đơn âm 51 3.2 Phân tích các yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ từ 2 tuổi đến 5 tuổi 62 3.2.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 62 3.2.2 Xác định các yếu tố nguy cơ của nghe kém 63 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 70 4.1. Đặc điểm nghe kém ở trẻ mẫu giáo nội thành Hà Nội 70 4.1.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 70 4.1.2 Tỷ lệ nghe kém qua sàng lọc bằng phương pháp OAE 71 4.1.3 Tỷ lệ nghe kém qua đo OAE theo tuổi 75 4.1.4 Tỷ lệ nghe kém qua đo OAE theo giới tính 76
  5. 4.1.5 Nghe kém theo vị trí tai 77 4.1.6 Mức độ nghe kém ở trẻ mẫu giáo nội thành Hà Nội 77 4.1.7 Hình thức nghe kém ở trẻ mẫu giáo nội thành Hà Nội 79 4.2. Các yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ mẫu giáo từ 2-5 tuổi nội thành Hà Nội 80 4.2.1. Các yếu tố trước sinh 80 4.2.2. Các yếu tố trong khi sinh 82 4.2.3. Các yếu tố sau sinh 87 KẾT LUẬN 91 1. Đặc điểm nghe kém ở trẻ mẫu giáo tại các trường mẫu giáo công lập nội thành Hà Nội năm 2011 – 2012. 91 2. Một số yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ em từ 2 tuổi đến 5 tuổi khu vực nội thành Hà Nội 91 KHUYẾN NGHỊ 92 CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO
  6. CÁC CHỮ VIẾT TẮT ABR Auditory Brainstem Response Điện thính giác thân não ASL American Sign Language – Ngôn ngữ ký hiệu Mỹ ASHA American Speech - Language-Hearing Association - Hiệp hội Phát âm - Ngôn ngữ - Thính học Mỹ CI Cochlear implantation - Cấy điện cực ốc tai Hib Haemophilus influenzae type b OAE Otoacoustic Emission - Âm ốc tai kích thích OAE(-) Âm ốc tai kích thích âm tính OAE(+) Âm ốc tai kích thích dương tính OR Odd Ratio - Tỷ suất chênh TCYTTG Tổ chức Y tế thế giới TMH Tai Mũi Họng TCMR Tiêm chủng mở rộng VTG Viêm tai giữa VTGM Viêm tai giữa mạn VTTD Viêm tai thanh dịch VXC Viêm xương chũm VMN Viêm màng não VMNM Viêm màng não mủ
  7. DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Mức độ nghe kém theo ASHA [60] 16 Bảng 1.2: Mức độ nghe kém theo Tổ chức Y tế thế giới [62] 16 Bảng 1.3: Phân loại nghe kém ở trẻ sơ sinh ở một số nghiên cứu ở Việt Nam[12] 17 Bảng 1.4: Phân loại mức độ nghe kém đang sử dụng tại bệnh viện Nhi TƯ 17 Bảng 2.1 : Danh sách các trường và số trẻ em từ 2 đến 5 tuổi tham gia sàng lọc nghe kém 36 Bảng 2.2: Phân loại mức độ nghe kém 40 Bảng 2.3: Định nghĩa các biến số nghiên cứu 41 Bảng 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo quận (n=7.191) 47 Bảng 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo độ tuổi (n=7.191) 48 Bảng 3.3: Tỷ lệ OAE (-) theo quận (n=7.191) 48 Bảng 3.4: Kết quả đo OAE lần 2 những trẻ OAE (-) lần 1 (n=337) 50 Bảng 3.5: Tỷ lệ nghe kém theo quận (n=7191) 51 Bảng 3.6: Đặc điểm nghe kém theo tuổi và giới (n=314) 53 Bảng 3.7: Đặc điểm trẻ nghe kém theo vị trí tai và giới (n=314) 53 Bảng 3.8: Kết quả khám nhĩ lượng cho trẻ nghe kém 54 Bảng 3.9: Kết quả phản xạ cơ bàn đạp ở trẻ nghe kém 55 Bảng 3.10: Mức độ nghe kém của trẻ theo giới (n=314) 56 Bảng 3.11. Mức độ nghe kém của trẻ theo lứa tuổi 56 Bảng 3.12 : Hình thức nghe kém theo giới ( n = 314 ) 57 Bảng 3.13: Hình thức nghe kém theo tuổi ( n = 314 ) 58
  8. Bảng 3.14: Đặc điểm tiền sử mẹ bị bệnh trong quá trình mang thai trẻ nghe kém (n = 314) 59 Bảng 3.15: Đặc điểm tiền sử khi sinh của trẻ nghe kém (n=314) 60 Bảng 3.16: Đặc điểm tiền sử bị bệnh của trẻ nghe kém (n=314) 61 Bảng 3.17: Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu (n=942) 62 Bảng 3.18: Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu theo giới tính (n=942) 62 Bảng 3.19: Mối liên quan giữa tiền sử mẹ bị bệnh khi mang thai và nguy cơ nghe kém ở trẻ 63 Bảng 3.20: Mối liên quan giữa tiền sử khi sinh và nguy cơ nghe kém ở trẻ 65 Bảng 3.21: Mối liên quan giữa các yếu tố sau sinh và nguy cơ nghe kém ở trẻ 67 Bảng 3.22: Mối liên quan giữa các yếu tố trước sinh, trong sinh và sau sinh tới nghe kém ở trẻ - mô hình phân tích hồi quy đa biến, Mô hình 1 68 Bảng 3.23: Mối liên quan giữa các yếu tố trước sinh, trong sinh và sau sinh tới nghe kém ở trẻ - mô hình phân tích hồi quy đa biến, Mô hình 2 69
  9. DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ OAE (-) theo từng nhóm tuổi (n=7.191) 49 Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ OAE (-) theo giới tính 50 Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ nghe kém theo lứa tuổi (n=7.191) 52 Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ trẻ nghe kém theo giới tính (n=7.191) 52 DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ Hình 1: Sơ đồ cắt ngang tai . 4 Hình 2: Thính lực đồ điếc dẫn truyền qua đơn âm 7 Hình 3: Kết quả đo OAE (âm tính) . 9 Hình 4: Phản xạ cơ bàn đạp và Nhĩ lượng 10 Hình 5: Kết quả đo ABR 12 Hình 6 : Đo OAE tại trường mầm non .37 Hình 7 : Máy đo OAE loại Audx .39 Hình 8 : Máy đo ABR đơn âm loại GSI của Mỹ .39 Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu . 43
  10. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nghe kém là hiện tượng giảm một phần hay toàn bộ khả năng cảm nhận về âm thanh [8], [24]. Nghe kém có thể gặp ở mọi lứa tuổi và có thể do nhiều nguyên nhân gây ra. Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG), có khoảng 5% dân số, tương đương với 360 triệu người trên toàn thế giới bị nghe kém, trong đó có 32 triệu trẻ em bị vấn đề này. Phần lớn số người này sống ở các nước có thu nhập thấp và trung bình [128]. Ảnh hưởng của nghe kém phụ thuộc rất lớn vào lứa tuổi mắc bệnh [24]. Nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời, trẻ bị nghe kém sẽ không giao tiếp được, không học được từ những âm thanh xung quanh, kết quả là trẻ chậm phát triển ngôn ngữ, trí tuệ và gặp khó khăn trong cuộc sống. Trầm trọng hơn, trẻ sẽ trở thành tàn tật vĩnh viễn [8], [19], [128]. Do đó, việc phát hiện và can thiệp kịp thời sẽ mang lại cho trẻ cơ hội lớn trong việc hồi phục khả năng nghe, phát triển các kỹ năng ngôn ngữ, giúp trẻ học tập, hòa nhập cộng đồng và giảm gánh nặng cho bản thân trẻ, gia đình và xã hội [86], [128]. Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các thiết bị hỗ trợ khám và điều trị nghe kém không ngừng phát triển, sàng lọc nghe kém và triển khai các chương trình can thiệp đã được nhiều quốc gia trên thế giới quan tâm và đã trở thành chương trình y tế quốc gia ở nhiều nước, đặc biệt ở những nước phát triển [52], [78]. Ở Việt Nam, theo ước tính của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội, tính đến năm 2003 cả nước có khoảng 662.000 trẻ từ 0-18 tuổi bị khuyết tật. Trong đó, rối loạn thần kinh và khiếm thính là loại khuyết tật phổ biến thứ hai, chiếm 17.0%, sau khuyết tật vận động (29.0%). Qua đây cho thấy khuyết tật liên quan đến nghe kém, điếc là vấn đề sức khỏe cần được quan tâm nghiên cứu và hỗ trợ [7]. Ở nước ta đã có một số nghiên cứu về tình hình nghe kém ở trẻ em. Tỷ lệ trẻ em bị nghe kém ở học sinh tiểu học được ước tính là 1,13% [39]. Số trẻ bị
  11. 2 khiếm thính còn tăng lên do chịu ảnh hưởng của nhiều nguyên nhân khác nhau [15], [19]. Trẻ em trong lứa tuổi nhà trẻ, mẫu giáo từ 2 tuổi đến 5 tuổi là một trong những nhóm đối tượng cần được quan tâm nghiên cứu, bởi ở lứa tuổi này trẻ bắt đầu phát triển mạnh mẽ những kỹ năng giao tiếp cộng đồng thông qua việc học tập ở lớp học và tiếp xúc với thế giới xung quanh. Lứa tuổi này cũng là lứa tuổi chuẩn bị đi học nên việc phát hiện sớm trẻ nghe kém kết hợp với các biện pháp can thiệp sẽ giúp trẻ có khả năng trở lại cộng đồng, hòa nhập với xã hội. Theo Sở Giáo dục và Đào tạo Hà Nội, toàn thành phố có 840 trường mầm non, trong đó 85,0% là công lập chiếm hơn 90,0% tổng số học sinh mầm non [29]. Cũng như các địa phương khác, việc nghiên cứu các đặc điểm và các yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ trong độ tuổi nói trên là hết sức cần thiết đối với thành phố Hà Nội để xây dựng những giải pháp nhằm nâng cao khả năng nghe cũng như phát triển thể chất và tinh thần cho trẻ. Từ những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Một số đặc điểm và yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ em từ 2 đến 5 tuổi tại các trường mẫu giáo nội thành Hà Nội” với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả một số đặc điểm của nghe kém ở trẻ em từ 2 tuổi đến 5 tuổi tại các trường mẫu giáo nội thành Hà Nội, 2011 - 2012. 2. Xác định một số yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ em từ 2 đến 5 tuổi khu vực nội thành Hà Nội.
  12. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu, sinh lý cơ quan thính giác 1.1.1. Sơ lược giải phẫu tai [90] Cấu tạo của tai (hình 1) gồm: Tai ngoài: Bao gồm vành tai và ống tai ngoài, chức năng chủ yếu là thu thập và dẫn truyền sóng âm đến màng nhĩ, quá trình dẫn truyền sóng âm này có thể bị thay đổi bởi nhiều nguyên nhân khác nhau. Tai giữa: Tai giữa là một khoang chứa đầy không khí bao gồm hòm nhĩ, ngách thượng nhĩ và thượng nhĩ, phía sau nối tiếp với hang chũm (sào bào) qua ống thông hang (sào đạo), phía trước với họng mũi qua vòi nhĩ. Tai giữa chứa 3 xương con gồm xương búa, xương đe và xương bàn đạp, hai cơ gồm cơ co bàn đạp chi phối bởi thần kinh VII và cơ căng màng nhĩ chi phối bởi nhánh vận động thần kinh V3. Tai trong: Nằm giữa ở phần đáy xương thái dương bao gồm tiền đình và hốc tai. Hệ thống tiền đình bao gồm 3 ống bán khuyên và tiền đình thật sự (xoang nang, cầu nang). Ốc tai là một ống cuộn thành hai vòng rưỡi,dài khoảng 30mm chứa đầy dịch. Màng Reissner và màng đáy chia ốc tai thành 3 thang dọc theo chiều dài ốc tai gồm: thang tiền đình, thang giữa (ống ốc tai) và thang nhĩ. Thang tiền đình và thang giữa ngăn cách bởi màng Reissner, thang giữa và thang nhĩ ngăn cách bởi màng đáy. Thang tiền đình và thang nhĩ chứa ngoại dịch giàu Na+, thang giữa chứa nội dịch giàu K+.
  13. 4 Hình 1: Sơ đồ cắt ngang tai Thần kinh ốc tai: Thần kinh ốc tai (thần kinh thính giác) là dây thần kinh sọ số VIII (thần kinh tiền đình- ốc tai), bao gồm các sợi hướng tâm và ly tâm, các sợi hướng tâm nằm ở hoạch xoắn, 88% sợi hướng tâm synáp với tế bào lông trong, 12% còn lại synáp với tế bào lông ngoài, các sợi hướng tâm rời tai trong qua ống tai trong nằm ở mặt sau phần đá xương thái dương, đi vào thân não ở góc cầu tiểu não và kết thúc ở phức hợp nhân ốc tai. Nhân tế bào sợi ly tâm nằm ở phức hợp trám trên gồm nhân quanh trám và nhân trước trám. Ngược với sợi hướng tâm phần lớn sợi ly tâm synáp với tế bào lông ngoài, phần nhỏ synáp với đuôi các sợi hướng tâm nằm bên dưới tế bào lông trong [90]. Dải tiếp nhận tần số âm ở ốc tai nằm trên thần kinh ốc tai với tần số cao tiếp nhận ở bề mặt sợi thần kinh, tần số thấp tiếp nhận bởi các sợi sâu bên trong phần lõi thần kinh [42].
  14. 5 1.1.2. Sinh lý nghe [24] Cả 2 tai đều có khả năng nghe và định hướng như nhau, giúp cho việc định hương âm thanh. Bình thường âm thanh đến với tai trái trước sau đó được khuyếch đại ở tai phải. Khi não so sánh thông tin từ cả 2 tai, não có thể phân biệt được thông tin nào đến từ tai phải hay tai trái. Hơn nữa não có thể phân biệt được âm thanh có nghĩa trong một môi trường ồn ào giúp ta có thể nói chuyện được với một người ở trong 1 phòng đông đúc. Sóng âm được truyền vào ống tai rồi đến màng nhĩ, do kích thước của màng nhĩ lớn hơn màng ở cửa sổ bầu dục và chuỗi xương con dẫn truyền âm thanh qua cơ chế đòn bẩy nên âm thanh được khuyếch đại trước khi vào tai trong. Năng lượng sóng âm được tăng lên là cần thiết để bù lại cho phần mất di khi chuyển từ môi trường khí sang môi trường lỏng. Nếu âm thanh quá lớn, cơ ở tai giữa co lại làm giảm cường độ âm thanh để bảo vệ tai trong. Tuy nhiên đối với những âm thanh lớn hoặc đột ngột có thể gây hại cho tai trong ngay lập tức bởi vì dây thần kinh thính giác đáp ứng với âm thanh trước khi nhóm cơ này có thể co lại, sóng âm được truyền tới cửa sổ bầu dục để vào tai trong làm thay đổi áp xuất trong nội dịch của ốc tai. Sóng âm bắt đầu làm di chuyển lông của tế bào lông trên màng đáy, mỗi tần số của sóng âm tạo nên những thay đổi đặc trưng ở trên màng đáy tạo nên những kích thích thần kinh để phản hồi lại tế bào lông mà nó cảm nhận được, nếu âm thanh tần số cao các tế bào lông ở gần đáy của ốc tai sẽ rung động, nếu âm thanh có tần số thấp tế bào lông ở gần đỉnh của ốc tai sẽ rung động, tế bào lông được chuyển động bởi sóng âm và dẫn truyền những thông tin này tới màng đáy. Đây là lí do làm thay đổi thành phần hoá học ở tế bào lông và chuyển thành những tín hiệu điện và được dẫn truyền đến dây thần kinh thính giác.
  15. 6 1.2. Các nghiệm pháp thăm dò thính giác 1.2.1. Thăm khám tai Thăm khám tai bắt đầu với bệnh sử chi tiết, bao gồm các triệu chứng về tai như nghe kém, đau tai hoặc chảy mủ tai, nặng tai, ù tai, chóng mặt, tê hoặc liệt vùng mặt, cần chú ý đến thời gian xuất hiện liên tục hoặc ngắt quãng, các yếu tố làm tăng hoặc giảm các triệu chứng này.Bệnh sử rất quan trọng, bao gồm các phẫu thuật trước đây, nhiễm trùng hoặc tình trạng chóng mặt, choáng váng kèm theo. Tiền sử gia đình về nghe kém gợi ý khả năng di truyền hoặc bẩm sinh, tình trạng tiếp xúc tiếng ồn đặc biệt do nghề nghiệp, các thuốc độc cho tai như aminoglycoside hoặc hóa trị liệu, các bệnh lý kèm theo như tiểu đường, bệnh lý thận, bênh tuyến giáp, huyết áp cao và bệnh lý tim mạch. Khám lâm sàng bắt đầu với việc khám tai ngoài, phát hiện các bất thường bẩm sinh, các bệnh lý ống tai ngoài và màng nhĩ. Màng nhĩ bình thường có màu xám sáng óng ánh xa cừ, lõm nhẹ vào trong. Quan sát dịch phía sau màng nhĩ hoặc chú ý áp lực âm ở tai giữa do tắc vòi nhĩ gây co lõm màng nhĩ. Đối với những bệnh lý phức tạp cần sử dụng kính vi phẫu, khả năng khuếch đại của kính giúp phát hiện và nhìn rõ các lỗ thủng màng nhĩ và giúp lấy các dị vật ống tai dễ dàng hơn. 1.2.2. Các xét nghiệm thính học 1.2.2.1. Đo thính lực đơn âm [20] 1.2.2.1.1 Những nguyên tắc khi đo Mục tiêu đo dẫn truyền khí âm đơn là nhằm xác định ngưỡng nghe ở mỗi tần số đo. Ngưỡng nghe là mức âm nhỏ nhất bệnh nhân có thể nghe 50% thời gian phát âm.Người bệnh không thể nghe âm phát ra vào mọi thời điểm, chỉ nghe một nửa hoặc nhiều hơn chút ít đối với âm phát ra.
  16. 7 Trước khi đo thính lực cần hỏi rõ bệnh sử, thăm khám tai qua đèn soi tai hoặc qua nội soi, lấy ráy tai khi cần thiết.Luôn đo tai tốt trước, tai bệnh đo sau, nếu cả hai tai có bệnh lý như nhau, bắt đầu với tai phải trước. Hình 2: Hình ảnh thính lực đồ điếc dẫn truyền qua đo đơn âm Cần hướng dẫn kỹ để bệnh nhân thuần thục trước khi đo. Bệnh nhân đáp ứng bằng nhiều cách thức như đưa cao ngón tay trỏ phải khi nghe âm ở tai phải, đưa cao tay trái khi nghe âm ở tai trái hoặc mức âm bắt đầu đo tốt nhất là 40 dBHL ở tần số 1.000 Hz, nếu bệnh nhân không đáp ứng, gia tăng từng bước 10 dB cho đến khi có đáp ứng. 1.2.2.1.2 Kỹ thuật đo âm đơn cơ bản Bằng cách phát âm ra một âm, mỗi tần số ở một thời điểm, bắt đầu phát âm ở cường độ để người bệnh có thể nghe dễ dàng.Kỹ thuật giảm dần mức âm:
  17. 8 giảm từng bước 10 dB cho đến khi người bệnh không còn nghe được âm, đây chính là ngưỡng nghe. Kỹ thuật tăng dần mức âm: tăng từng bước 5 dB cho đến khi nghe trở lại, ngưỡng nghe là mức thấp nhất để người bệnh nghe được âm 50% thời gian phát âm. 1.2.2.1.3 Kỹ thuật đo dẫn truyền xương đơn âm Đo dẫn truyền đường xương nhằm xác định trực tiếp ngưỡng nghe của ốc tai và xác định có hay không thành phần dẫn truyền (khoảng cách khí xương) ở một tần số bất kỳ đối với tai nghe kém. Đặt bộ phận tiếp nhận lên xương chũm phía sau vành tai, không để bộ phận tiếp nhận chạm vào vành tai. Để tìm điểm đặt chính xác trên mỏm chũm, nên đặt máy đo trên phần xương chũm và dùng tần số 500Hz, cường độ 40dB. Di chuyển bộ phận tiếp nhận dọc theo mỏm chũm và người bệnh cho biết nơi có cường độ âm lớn nhất.Khi đo dẫn truyền xương không che lấp âm ù, cần bắt đầu trên ngưỡng, hạ thấp dần đến ngưỡng. Độ chênh lệch hai tai trong dẫn truyền xương là 0dB, vì vậy chỉ cần đo tai nghe tốt hơn mà thôi. 1.2.2.2 Đo âm ốc tai (OAE) [38] 1.2.2.2.1 Cơ sở của nghiệm pháp đo âm ốc tai Âm ốc tai là âm nghe trong tai, phát sinh ở ốc tai và truyền ra tai giữa, ống tai ngoài, có thể đo được bằng microphone cảm ứng. David Kemp lần đầu tiên mô tả âm này, từ năm 1978 – 1980 nhiều nghiên cứu của ông về OAEs ở tai bình thường cũng như tai bệnh lý. Kể từ đó đã có nhiều nghiên cứu các dạng OAEs và mối liên quan của nó với chức năng thính giác [79]. 1.2.2.2.2 Mục tiêu của đo âm ốc tai Đo âm ốc tai được dùng để đánh giá: - Tình trạng ốc tai - Chức năng tế bào lông ngoài ở tai trong.
  18. 9 - Tầm soát sức nghe đặc biệt ở trẻ sơ sinh, trẻ em hoặc trẻ khiếm thính. - Đánh giá sức nghe. Hình 3: Kết quả đo OAE (âm tính) ảnh minh họa - Phân biệt giữa nghe kém tiếp nhận (tổn thương tế bào lông ngoài) và nghe kém thần kinh (tổn thương tế bào lông trong, tổn thương thần kinh thính giác thân não). - Xét nghiệm nghe kém chức năng. 1.2.2.2.3 Ưu điểm và hạn chế của nghiệm pháp đo âm ốc tai Nghiệm pháp đo âm ốc tai do được tiến hành nhanh, đơn giản và ít tốn kém do đó được sử dụng phổ biến trong sàng lọc khiếm thính ở trẻ sơ sinh cũng như trên lâm sàng. Hạn chế của nghiệm pháp là không thể tăng cường độ kích thích lên trên 70dB, vì nếu cường độ kích thích lớn quá sẽ xảy ra hiện tượng co một cách bị động của các tế bào lông ngoài ốctai khi các tế bào này bị tổn thương. Do đó mà kết quả đo âm ốc tai không thể giúp đánh giá tổn thương ốc tai trong các trường hợp nghe kém nặng trên 80dB [38].
  19. 10 1.2.2.3 Phản xạ cơ bàn đạp Phản xạ âm là phản xạ co các cơ tai giữa do kích thích âm, kết hợp với nhĩ lượng giúp phát hiện một số bệnh lý và tổn thương tai giữa, bệnh lý ốc tai và sau ốc tai. Hình 4: Phản xạ cơ bàn đạp, và Nhĩ lượng Ngưỡng phản xạ cơ bàn đạp. Ngưỡng phản xạ bàn đạp là cường độ âm kích thích thấp nhất phát sinh phản xạ bàn đạp và đo bằng sự thay đổi độ thông thuận âm. Biên độ phản xạ lớn hơn khi gia tăng mức kích thích. Cách đo ngưỡng phản xạ bàn đạp. Trên lâm sàng ngưỡng phản xạ bàn đạp được đo ở các tần số 500, 1000, và 2000 Hz và thường sử dụng âm dải rộng (BBN). Tần số 4.000 Hz không cần đo do sức nghe bình thường ở người lớn có ngưỡng phản xạ bàn đạp cao ở tần số này và khả năng thích ứng nhanh (Silverman, 1991).
  20. 11 Thiết bị đo đủ nhạy cảm cho phép phát hiện phản xạ phát sinh do âm dải rộng và cường độ thấp dao động khoảng 60 dB SPL. Độ tin cậy. Nghiên cứu của Forquer (1979) cho biết độ tin cậy cao đối với phép đo phản xạ bàn đạp nhiều lần trong nhiều ngày, thí dụ: sự khác biệt lớn nhất giữa trị số trung bình hai ngưỡng phản xạ bàn đạp bất kỳ chỉ khoảng 2.4 dB đối với nhóm có sức nghe bình thường và cũng tương tự đối với nhóm nghe kém tiếp nhận thần kinh (trung bình 2 dB). Ngưỡng phản xạ bàn đạp bình thường Ngưỡng phản xạ bàn đạp bình thường từ 85-100 dB SPL đối với âm đơn và từ 65-80 dB đối với âm dải rộng. Giá trị trung bình và độ lệch chuẩn của ngưỡng phản xạ bàn đạp đối bên và cùng bên bình thường. 1.2.2.4 Nghiệm pháp đo điện thính giác thân não (ABR) Lần đầu tiên vào năm 1970 Jewett và cộng sự đã chứng minh được những đáp ứng thính giác xuất phát từ thân não và có thể ghi lại được những đáp ứng này bằng cách đặt điện cực ở da đầu [101]. Năm 1977 kỹ thuật ABR đã được phát triển và ứng dụng rộng rãi trong lâm sàng, đặc biệt là trong chẩn đoán khối u dây VIII [64]. Về thuật ngữ, hiện nay trong các y văn thế giới nghiệm pháp đo điện kích thích thính giác thân não có rất nhiều tên gọi khác nhau như đáp ứng thính giác thân não (ABR: Auditory Brainstem Response), điện thế kích thích thính giác thân não (BAEP: Brainstem Auditory Evoked Potentials) [118]. Tuy vậy để cho ngắn gọn, trong lâm sàng các tác giả trên thế giới và ở Việt nam thường dùng thuật ngữ đáp ứng thính giác thân não.
  21. 12 Hình 5: Hình ảnh kết quả đo ABR Nghiệm pháp này đo đáp ứng của dây thần kinh thính giác (dây thần kinh số VIII) và thân não với kích thích âm thanh thông qua các điện cực đặt ở trán, bề mặt hai xương chũm và gáy của trẻ. Kích thích âm thanh là các tiếng “click” với cường độ 35dB được đưa vào tai của trẻ qua chụp tai. Đáp ứng của mỗi trẻ sẽ được so sánh với kết quả bình thường đã được cài sẵn trong máy và đưa ra kết quả là “đạt” khi tai không bị khiếm thính, hoặc “nghi ngờ” nếu nghi ngờ tai bị nghe kém. Trường hợp “nghi ngờ” sẽ cần làm thêm các nghiệm pháp thăm dò khách quan khác. 1.2.2.4.1 Ưu điểm và hạn chế của nghiệm pháp ABR. Nghiệm pháp đo đáp ứng thân não để sàng lọc nhằm phát hiện sớm các trường hợp giảm thính lực cần theo dõi và xử trí tiếp, nghiệm pháp này không xác định được mức độ và vị trí gây giảm thính lực. Hạn chế của nghiệm pháp đo đáp ứng thính lực thân não là phụ thuộc nhiều vào tình trạng của trẻ. Nếu trẻ không nằm yên thì sẽ xuất hiện nhiều yếu
  22. 13 tố nhiễu và kết quả sẽ thiếu chính xác. Ngoài ra khi ngưỡng nghe của trẻ trên 90dB (nghe kém rất nặng) thì rất khó đo đáp ứng thính giác thân não để xác định ngưỡng nghe khách quan hay đánh giá tổn thương sau ốc tai. 1.2.3. Các nghiệm pháp thăm dò thính giác được sử dụng ở Việt Nam Ở nước ta đã có một số nghiên cứu về nghe kém ở trẻ sơ sinh cũng như trẻ nhỏ sử dụng nhiều nghiệm pháp khác nhau. 1.2.3.1 Thăm dò thính giác sử dụng các phương tiện, kỹ thuật thô sơ Kết quả chương trình thống kê trẻ em tàn tật ở bệnh viện Đà Nẵng từ năm 1990 đến 1997 cho thấy 14/1.313 (1,07%) trẻ có khó khăn về nghe/nói. Tuy nhiên, nghiên cứu này chỉ dùng các phương tiện thô sơ như chuông tự tạo và đánh giá sức nghe bằng chủ quan của người đo [34]. Năm 2001 nghiên cứu phản ứng thính giác trên 900 trẻ sơ sinh có nguy cơ cao tại bệnh viện Bảo vệ bà mẹ và trẻ em bằng chuông tự tạo. Kết quả cho thấy tỉ kệ không đáp ứng với âm thanh ở trẻ sơ sinh có nguy cơ cao là 4,4% [21]. Tương tự như đánh giá ở Đà Nẵng, trong nghiên cứu này, tác giả chỉ dùng những kỹ thuật thô sơ trong đo lường phản ứng thính giác ở trẻ, do đó chỉ cho kết quả là “Có” hay “Không” có phản ứng thính giác. 1.2.3.2. Thăm dò thính giác sử dụng các xét nghiệm thính giác Gần đây một số nghiên cứu đã sử dụng các nghiệm pháp hiện đại nhằm xác định nghe kém ở trẻ em. Nghiên cứu tình hình suy giảm thính lực ở học sinh tiểu học Hải Phòng năm 1997 sử dụng nghiệm pháp đo âm ốc tai đã xác định 65 trẻ trong tổng số 5.731 trẻ được khám bị nghe kém, chiếm 1,13%. Trong đó điếc dẫn truyền là thể loại điếc thường gặp nhất ở nhóm tuổi này, chiếm 87,6%, sau đó là điếc tiếp nhận 7,6%, điếc hỗn hợp chiếm tỷ lệ thấp nhất, chỉ 4,6% [39]. Tương tự như vậy, một nghiên cứu tại Bắc Ninh, Thái Nguyên và Phú Thọ sử dụng nghiệm pháp đo OAE đánh giá thính giác ở 823 trẻ dưới 5 tuổi cho thấy 4,87% cho kết quả nghi ngờ giảm thính lực cần phải kiểm tra lại [9].
  23. 14 Gần đây, một nghiên cứu sàng lọc nghe kém ở trẻ sơ sinh đã được tiến hành với 12.202 trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội bằng nghiệm pháp đo OAE cho thấy, có tới 3,4% trẻ sơ sinh có nghi ngờ bị giảm thính lực. Những can thiệp sớm như huấn luyện cho gia đình kỹ năng giao tiếp sớm cũng đã được tiến hành cho các trẻ nghi ngờ giảm thính lực [37]. Ở nước ta, nghiên cứu gần đây cho thấy độ nhạy là 100% và độ đặc hiệu của nghiệm pháp OAE là 94% [13]. Năm 2011, tác giả Lê Thị Thu Hà đã tiến hành sàng lọc nghe kém ở 305 trẻ có nguy cơ cao (sinh non, vàng da, nhẹ cân ) được theo dõi tại Khoa điều trị tích cực sơ sinh tại bệnh viện Nhi Trung ương bằng nghiệm pháp đo âm ốc tai kính thích. Kết quả cho thấy có tới 21% trẻ có nghi ngờ bị giảm thính lực, trong đó chủ yếu là bị nghe kém cả hai tai, chiếm 15,4% [12]. Một nghiên cứu khác sàng lọc sơ sinh bằng nghiệm pháp đo âm ốc tai kích thích được tiến hành với 6.571 trẻ sơ sinh thuộc 66 xã ở tỉnh Thái Bình cho thấy tỷ lệ OAE(-) là 5,9% [31]. Năm 1999, Nguyễn Thị Bích Thủy đã đưa ra chỉ số bình thường về thời gian tiềm tàng của từng sóng và giữa các sóng của ABR ở thanh niên Việt Nam và ứng dụng kỹ thuật này trong chuyên ngành Tai Mũi Họng (TMH) [35]. Năm 2002, Phạm Mạnh Dũng đã bước đầu nghiên cứu vai trò của đáp ứng thính giác thân não trong chẩn đoán nghe kém tiếp âm một bên ở Hà Nội. Kết quả cho thấy tần xuất xuất hiện các sóng I, III, V của ABR ở các tai bệnh giảm dần bắt đầu là sóng I và sau cùng là sóng V khi mức độ nghe kém của bệnh nhân tăng dần. Thời gian tiềm tàng của sóng I, III, V ở tai bệnh dài hơn ở tai lành với p<0,05 và 0,01. Nghiên cứu cũng cho thấy biên độ các sóng ABR bên tai lành lớn hơn biên độ các sóng bên tai bệnh (p<0,05) [10]. Như vậy cho đến nay ở nước ta đã áp dụng một số xét nghiệm thính học như đo âm ốc tai, điện thính giác thân não trong việc xác định tình hình nghe kém ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Các nghiệm pháp này có thể cho biết những đặc điểm của nghe kém, từ đó có ý nghĩa thiết thực trong công tác phòng và điều trị
  24. 15 vấn đề này ở trẻ em. Các đối tượng nguy cơ cao được khuyến cáo sử dụng nghiệm pháp ABR để sàng lọc, do đo âm ốc tai kích thích có thể không phát hiện được một số trường hợp nghe kém sau ốc tai [12]. 1.3. Phân loại và mức độ nghe kém 1.3.1. Phân loại nghe kém Nghe kém có thể được chia theo ba loại cơ bản tùy thuộc vào các vùng tổn thương của hệ thống nghe [51]. 1.3.1.1 Nghe kém dẫn truyền Nghe kém (điếc) dẫn truyền là loại nghe kém khi âm thanh từ ngoài vào không qua được ống tai ngoài tới màng nhĩ và chuỗi xương con ở tai giữa do có sự cản trở việc dẫn truyền xung động âm thanh do bị tật hoặc bệnh ở tai ngoài và tai giữa. Có nhiều nguyên nhân gây nên loại nghe kém này như viêm tai thanh dịch, viêm tai giữa khác, dáy tai, viêm tai ngoài, dị tật bẩm sinh của tai ngoài, ống tai, tai giữa, dị vật tai ngoài, điếc dẫn truyền có thể điều trị bằng thuốc hoặc phẫu thuật. 1.3.1.2. Nghe kém tiếp nhận Nghe kém (điếc) tiếp nhận xảy ra khi có hiện tượng phá hủy tai trong (ốc tai) hoặc phá hủy dây thần kinh số VIII từ tai trong tới vỏ não. Các nguyên nhân của nghe kém tiếp nhận bao gồm do di truyền, nhiễm độc (thuốc, hóa chất), nhiễm trùng (đặc biệt là vi rút), chấn thương sọ não (khu vực xương thái dương), điếc nghề nghiệp (tiếp xúc với tiếng ồn cường độ lớn, thời gian dài), não bị phá hủy, tai biến, viêm não. Điếc tiếp nhận không thể dùng thuốc hay phẫu thuật để điều trị.
  25. 16 1.3.1.3. Nghe kém hỗn hợp Đây là loại nghe kém (điếc) do sự kết hợp cả 2 loại nghe kém trên. Nghe kém hỗn hợp có thể xảy ra ở một bên tai hoặc cả hai bên tai. 1.3.2. Mức độ nghe kém Có nhiều cách phân loại nghe kém khác nhau tùy thuộc vào từng quốc gia. Hiệp hội Phát âm - Ngôn ngữ - Thính học Mỹ (ASHA) sử dụng cách phân loại nghe kém như sau: Bảng 1.1: Mức độ nghe kém theo ASHA [60] Mức độ nghe kém Ngưỡng nghe dB nghe bình thường - 10 - 15 dB nhẹ 16 - 25 dB trung bình 26 - 40 dB nặng vừa 41 - 55 dB nặng 56 - 70 dB rất nặng 71 - 90 dB điếc sâu (đặc) >91 dB Trong khi đó TCYTTG đã đưa ra các mức độ của nghe kém và mô tả các loại nghe kém như sau: Bảng 1.2: Mức độ nghe kém theo Tổ chức Y tế thế giới [62] Mức độ nghe Cường độ ở Mô tả kém tai nghe tốt hơn (dB) 0 ≤ 25 Không hoặc hầu như không có vấn đề (không nghe kém) về nghe. Có thể nghe các tiếng thì thầm 1 26 - 40 Có thể nghe và nhắc lại các lời nói với (nghe kém nhẹ) âm thanh vừa phải trong khoảng cách 1m
  26. 17 2 41-60 Có thể nghe và nhắc lại lời nói với âm (nghe kém vừa) thanh lên giọng trong khoảng cách 1m 3 61-80 Có thể nghe một vài lời nói khi hét vào (nghe kém nặng) bên tai nghe tốt hơn 4 ≥ 81 Không thể nghe và hiểu ngay cả khi hét (nghe kém rất vào tai nặng, điếc) Ở Việt Nam, các nghiên cứu gần đây sử dụng cách phân loại mức độ nghe kém khác so với cách phân loại trên. Bảng 1.3: Phân loại nghe kém ở trẻ sơ sinh ở một số nghiên cứu ở Việt Nam[12] Mức độ điếc Ngưỡng nghe dB nhẹ 20- 40 dB trung bình 40 - 60 dB nặng 60 – 80 dB điếc sâu >80 dB Hiện nay, tại bệnh viện Nhi TƯ và nhiều nước trong khu vực đã và đang sử dụng bảng phân loại mức độ nghe kém theo khuyến cáo tại hội nghị Tai Mũi Họng Châu Á – Thái Bình Dương tổ chức tại Seoul Hàn Quốc năm 2012. Bảng 1.4: Phân loại mức độ nghe kém đang sử dụng tại bệnh viện Nhi TƯ Cường độ (dB) Phân loại 0-20 dB Mức nghe bình thường 21-40 dB Nghe kém nhẹ 41-70 dB Nghe kém trung bình – nặng ≥71 dB Nghe kém rất nặng
  27. 18 1.4.Tình hình nghe kém 1.4.1. Tình hình nghe kém trên thế giới 1.4.1.1 Tỷ lệ nghe kém Theo ước tính của TCYTTG có 360 triệu người trên toàn thế giới bị nghe kém (≥40dB đối với người lớn≥15 tuổi, và ≥31dB đối với trẻ 15 tuổi có tỷ lệ nghe kém cao hơn nữ giới trong cùng độ tuổi, lần lượt là 12,2% và 9,8% [107]. Các nước có thu nhập thấp và trung bình thuộc khu vực Nam Á và Châu Á Thái Bình Dương có tỷ lệ nghe kém cao hơn so với các quốc gia có thu nhập cao [107, 129]. TCYTTG cũng cho thấy có khoảng 15% số người ở tất cả các lứa tuổi bị nghe kém trên toàn thế giới.Tỷ lệ nghe kém tỷ lệ thuận với độ tuổi, tuổi càng cao tỷ lệ nghe kém càng lớn. Trong nhóm tuổi 0-14, ước tính có 1,7% trẻ bị nghe kém, tuy nhiên ở nhóm 15-64 tuổi, tỷ lệ nghe kém cao hơn 4 lần ở nhóm tuổi trẻ em. Người cao tuổi (≥65 tuổi) là đối tượng bị nghe kém nhiều nhất, có tới 1/3 số người trong nhóm tuổi này được phân loại là nghe kém [127]. 1.4.1.2 Tỷ lệ và mức độ nghe kém ở trẻ em dưới 15 tuổi trên thế giới TCYTTG cũng ước tính rằng có 1,7% trẻ dưới 15 tuổi bị nghe kém ở các mức độ khác nhau [106, 127], tương đương với 32 triệu trẻ em trên toàn thế giới [128]. Nam Á là khu vực có trẻ bị nghe kém cao nhất thế giới (2,4%), tiếp theo đó là khu vực Châu Á Thái Bình Dương, chiếm khoảng 2,0% trẻ dưới 15 tuổi bị nghe kém. Các nước thu nhập cao có tỷ lệ nghe kém thấp nhất [107] chỉ với 0,4% trẻ bị nghe kém. Nếu giả thuyết rằng tỷ lệ nghe kém theo từng nhóm tuổi không thay đổi, tỷ lệ nghe kém (≥35dB) trên toàn thế giới tăng lên từ 6,9% (5,4- 9,8) năm 1990 tới 8,3% (6,6-11,1) năm 2008 [106]. Do tuổi thọ con người ngày càng tăng [113], tỷ lệ nghe kém sẽ có xu hướng tăng lên, trước hết do sự thay
  28. 19 đổi về cấu trúc dân số. Xu hướng này cũng có thể sẽ dừng lại do việc dự phòng nghe kém và các biện pháp can thiệp nghe kém đang từng ngày phát triển trên toàn thế giới [106]. Các nghiên cứu tổng quan trên toàn thế giới cho biết, nghe kém ở mức độ nghẹ (20-34dB) là mức độ phổ biến nhất ở trẻ em dưới 15 tuổi, chiếm 53% trong tổng số các mức độ nghe kém, tiếp theo đó là nghe kém ở mức độ trung bình (35-49dB), chỉ chiếm 9,1%. Các mức độ nghe kém nặng hơn chiếm tỷ lệ thấp (dưới 2%) trong các mức độ nghe kém [106]. Các nghiên cứu tổng quan trên toàn thế giới cho thấy, nghe kém ở mức độ nhẹ (20-34dB) là mức độ nghe kém phổ biến nhất ở trẻ em dưới 15 tuổi. Trong tổng số hơn 1,7 tỷ trẻ em trên thế giới (số liệu năm 2008), có tới 53/1000 trẻ bị nghe kém mức độ nhẹ. Nghe kém ở mức độ trung bình (35-49dB) là mức độ nghe kém phổ biến thứ 2, chỉ sau nghe kém nhẹ, chỉ chiếm 9,1/1000 trẻ dưới 15 tuổi. Các mức độ nghe kém nặng vừa, nặng, rất nặng và điếc chiếm tỷ lệ thấp từ 2/1000 đến 0,1/1000 trẻ. Khu vực Nam Á là khu vực có tỷ lệ trẻ nghe kém ở mức độ nhẹ và vừa cao nhất trong số các khu vực trên thế giới, lần lượt là 69,3/1000 và 12,0/1000 trẻ. Khu vực Châu Á Thái Bình Dương có tỷ lệ nghe kém mức độ nhẹ và vừa đứng thứ 2, chiếm 60,1/1000 trẻ bị nghe kém mức độ nhẹ và 10,2/1000 trẻ bị nghe kém mức độ trung bình [106]. 1.4.1.3 Tình hình nghe kém ở trẻ dưới 6 tuổi Cho đến nay có rất ít các nghiên cứu trên thế giới nghiên cứu tỷ lệ và các đặc điểm của nghe kém ở lứa tuổi mẫu giáo từ 2 tuổi đến 5 tuổi. Tỷ lệ nghe kém ở nhóm trẻ này là khác nhau dựa vào nhiều cách phân loại và các nghiệm pháp sàng lọc, chẩn đoán nghe kém khác nhau. Một nghiên cứu thuần tập ở Atlanta, Mỹ ở trẻ từ 3-10 tuổi cho thấy tỷ lệ trẻ bị nghe kém nặng tăng dần theo độ tuổi, từ 0,67/1000 trẻ 3 tuổi đến 1,38/1000 ở trẻ 10 tuổi. Nghiên cứu cũng cho thấy nghe kém mức độ vừa là mức độ chủ yếu
  29. 20 trong các mức độ nghe kém (46%) [115]. Tương tự như vậy, nghiên cứu ở Thụy Điển trên 27.425 trẻ mẫu giáo cho thấy chỉ có 4,2/1000 bị nghe kém [110]. Ở các nước Châu Á tỷ lệ nghe kém ở trẻ mẫu giáo cao hơn nhiều so với các quốc gia phát triển. Tại Thượng Hải, Trung Quốc, chương tình sàng lọc nghe kém bằng nghiệm pháp đo âm ốc tai ở ở những trẻ trước đây đã được phân loại không bị nghe kém trong sàng lọc sơ sinh cho thấy trong số 21,427 trẻ mẫu giáo có 445 trẻ bị phân loại nghe kém, chiếm 2,08% [84]. Tương tự như vậy, sàng lọc nghe kém tại tỉnh Hồ Bắc Trung Quốc ở những trẻ trước đây không bị nghe kém qua sàng lọc sơ sinh cho thấy tỷ lệ nghe kém ở trẻ mẫu giáo tại tỉnh này là 1,89% [65]. Như vậy nếu không được sàng lọc nghe kém khi sinh, tỷ lệ nghe kém ở trẻ lứa tuổi mẫu giáo sẽ còn cao hơn con số này. Nhìn chung, tỷ lệ nghe kém vĩnh viễn bao gồm cả nghe kém mắc phải, bẩm sinh và diễn tiến ở trẻ sơ sinh trong những nghiên cứu ở những năm 1980 và 1990s từ 0,1% - 0,2%. Tuy nhiên nghiên cứu gần đây cho thấy nghe kém có thể ảnh hưởng tới từ 1 đến 6/1000 trẻ sơ sinh [76]. Nghiên cứu ở Hà Lan trên 5282 trẻ sơ sinh bằng nghiệm pháp đo âm ốc tai cho thấy 4,54% trẻ sơ sinh bị điếc tiếp nhận, trong đó 0,76% là điếc dẫn truyền [57].Trong Hội nghị quốc tế về sàng lọc thính lực trẻ sơ sinh ở Ý (2002-2003) một số tác giả trên thế giới đã công bố tỷ lệ giảm thính lực ở trẻ sơ sinh là 3% ở CuBa và Nam Mỹ, 0,3% ở Canada, Mỹ, Pháp, Đức và Anh. Một số tác giả cũng cung cấp thông tin về nghe kém ở trẻ sơ sinh như 1/50 trẻ nhỏ bị can thiệp hồi sức cấp cứu có nguy cơ bị giảm thính lực, 50% trẻ giảm thính lực không có yếu tố nguy cơ, hầu hết trẻ giảm thính lực mức độ nhẹ và vừa, 96% trẻ giảm thính lực có cha mẹ không bị giảm thính lực [53]. Tại Mỹ, bắt đầu từ cuối thập kỉ 70 của thế kỷ XX chương trình sàng lọc giảm thính lực trẻ sơ sinh đã được triển khai bằng nhiều nghiệm pháp khác nhau. Sau nhiều năm, các nhà nghiên cứu của Mỹ đi đến kết luận đo âm ốc tai kích thích là một trong những biện pháp sàng lọc có độ nhạy cao nhằm phát
  30. 21 hiện sớm giảm thính lực ở trẻ sơ sinh. Kết quả ở Mỹ cho thấy năm 1990 khiếm thính trẻ em được phát hiện ở lứa tuổi 24 – 30 tháng. Vì vây, năm 1993 Viện sức khỏe quốc gia Mỹ đặt chiến lược đến năm 2000 không chỉ sàng lọc giảm thính lực cho trẻ sơ sinh có nguy cơ cao mà tất cả trẻ sơ sinh phải được sàng lọc giảm thính lực trước khi ra khỏi nhà hộ sinh và tất cả trẻ có nghi ngờ giảm thính lực sẽ được tiến hành can thiệp sớm phục hồi chức năng. Năm 1994, Ủy ban quốc gia về trẻ khiếm thính Mỹ đặt kế hoạch tất cả trẻ giảm thính lực phải được chẩn đoán xác định khi 3 tháng tuổi và can thiệp trước 6 tháng tuổi [50]. Chương trình sàng lọc ở Mỹ cũng cho biết ước tính mỗi ngày có 33 trẻ em bị điếc bẩm sinh ra đời, trong đó gần 50% không được phát hiện trong 2 năm đầu [50]. Nghiên cứu năm 2002 ở Jerusalem cho thấy trong số 8.982 trẻ sơ sinh được đo âm phát ốc tai kích thích trước khi xuất viện có 6,5% có kết quả đo OAE sàng lọc âm tính, trong đó 4,2% bị nghe kém 1 tai và 2,3% bị nghe kém cả 2 tai. Nghiên cứu cũng cho thấy kỹ thuật đo âm ốc tai (OAE) sàng lọc giảm thính lực ở trẻ sơ sinh là khả thi và có thể phát hiện giảm thính lực ở trẻ nhỏ dễ dàng hơn trước [75].Ở Singapore, sàng lọc giảm thính lực ở trẻ sơ sinh bằng đo âm ốc tai kích thích được bắt đầu từ năm 1999. Chương trình đã ước tính tỷ lệ trẻ sơ sinh bị giảm thính lực ở mức độ nặng và rất nặng là 1/1000 trẻ sơ sinh và khoảng 5/1000 trẻ sơ sinh bị nghe kém ở các mức độ nhẹ hơn. Nghe kém ở mức độ nhẹ và vừa và do di truyền là những nghe kém thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh ở quốc gia này [83]. 1.4.2. Tình hình nghe kém ở Việt Nam Ở Việt Nam các nghiên cứu về giảm thính lực, nghe kém chưa thực sự được quan tâm. Trong những năm gần đây có một vài công trình nghiên cứu đánh giá và tình hình tàn tật ở cộng đồng và giảm thính lực ở trẻ em. Tuy nhiên, các nghiên cứu này chỉ tiến hành với những nghiệm pháp và công cụ thu thập thông tin trên một quần thể nghiên cứu nhỏ.
  31. 22 Năm 1996, một nghiên cứu đánh giá về tình hình tàn tật tại các tỉnh miền núi phía Bắc cho thấy tỷ lệ gặp khó khăn về nghe nói ở tất cả các lứa tuổi chiếm 22,7%, ở Thanh Hóa, tỷ lệ này là 18,5% [22]. Theo ước tính của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội, tính đến năm 2003 cả nước 662.000 trẻ từ 0-18 tuổi bị khuyết tật, chiếm 2,4%. Trong đó, rối loạn thần kinh và khiếm thính là loại khuyết tật phổ biến thứ hai, chiếm 17%, sau khuyết tật vận động (29%) [7]. Nghiên cứu “Hoạt động phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng tại Việt Nam trong 17 năm qua” [5], [15] cho thấy tỉ lệ trẻ có khó khăn về nghe nói chiếm 17,6% tổng số người tàn tật. Kết quả chương trình thống kê trẻ em tàn tật ở bệnh viện Đà Nẵng từ năm 1990 đến 1997 cho thấy 14/1.313 (1,07%) trẻ có khó khăn về nghe/nói. Tuy nhiên, nghiên cứu này chỉ dùng các phương tiện thô sơ như chuông tự tạo và đánh giá sức nghe bằng chủ quan của người đo [34]. Năm 2001, tác giả Lê Thị Lan và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu phản ứng thính giác trên 900 trẻ sơ sinh có nguy cơ cao tại bệnh viện Bảo vệ bà mẹ và trẻ em bằng chuông tự tạo. Kết quả cho thấy tỷ lệ không đáp ứng với âm thanh ở trẻ sơ sinh có nguy cơ cao là 4,4% [21]. Tương tự như đánh giá ở Đà Nẵng, trong nghiên cứu này, tác giả chỉ dùng những kỹ thuật thô sơ trong đo lường phản ứng thính giác ở trẻ, do đó chỉ cho kết quả là “Có” hay “Không” có phản ứng thính giác. Do vậy các kết quả có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều sai số khác nhau trong quá trình thu thập thông tin. Phạm Thị Cơi và cộng sự đã xác định vai trò của âm phát ốc tai kích thích trong đánh giá thính giác ở 823 trẻ dưới 5 tuổi được chọn ngẫu nhiên tại Bắc Ninh, Thái Nguyên và Phú Thọ, kết quả cho thấy 4,87% cho kết quả nghi ngờ giảm thính lực cần phải kiểm tra lại. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu này cũng không cho biết các mức độ (độ nặng, nhẹ) nghe kém ở nhóm đối tượng nghiên cứu này [9]. Gần đây, một nghiên cứu sàng lọc nghe kém ở trẻ sơ sinh đã được tiến hành với 12.202 trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội bằng nghiệm pháp đo âm ốc tai cho thấy, có tới 3,4% trẻ sơ sinh có nghi ngờ bị giảm thính
  32. 23 lực. Những can thiệp sớm như huấn luyện cho gia đình kỹ năng giao tiếp sớm cũng đã được tiến hành cho các trẻ nghi ngờ giảm thính lực [37]. Nghiên cứu về giảm thính lực cũng đã được thực hiện đối với những trẻ có nguy cơ cao bị nghe kém. Năm 2011, tác giả Lê Thị Thu Hà đã tiến hành sàng lọc nghe kém ở 305 trẻ có nguy cơ cao (sinh non, vàng da, nhẹ cân ) được điều trị tại Khoa điều trị tích cực sơ sinh tại bệnh viện Nhi Trung ương bằng nghiệm pháp đo âm ốc tai kính thích. Kết quả cho thấy có tới 21% trẻ có nghi ngờ bị giảm thính lực, trong đó chủ yếu là bị nghe kém cả hai tai, chiếm 15,4% [12]. Một nghiên cứu khác sàng lọc sơ sinh bằng nghiệm pháp đo âm ốc tai kích thích được tiến hành với 6.571 trẻ sơ sinh thuộc 66 xã ở tỉnh Thái Bình cho thấy có 0,24% trẻ sơ sinh giảm thính lực [31]. 1.5. Các yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ 1.5.1. Các yếu tố bẩm sinh 1.5.1.1 Yếu tố liên quan đến di truyền Khoảng 50% tất cả các trường hợp nghe kém bẩm sinh là do di truyền. Trong số đó, khoảng 70% nhiếm sắc thể (NST) thường dạng trội và 1 - 2% di truyền qua NST giới tính X. Nghe kém nằm trong hội chứng chiếm 30% tổng số điếc di truyền. Toriello, HV (2004) và cộng sự đã mô tả hơn 400 hội chứng di truyền có nghe kém và được chia ra làm di truyền NST thường trội và lặn và NST giới tính X [108]. Một số nghiên cứu cho thấy những gia đình có bố hoặc mẹ bị nghe kém thì những đứa con của họ có khả năng bị nghe kém cao hơn so với những trẻ khác. Nghiên cứu thuần tập ở Úc từ năm 2004 đến năm 2009 trên 2.107 trẻ em cho thấy những trẻ có tiền sử gia đình cónguy cơ bị nghe kém cao gần gấp 2 lần những trẻ không bị nghe kém (OR: 1,92, 95%CI: 1,04-3,56) [56]. Nghiên cứu phân tích các nguy cơ của nghe kém tại Mỹ gần đây cũng cho thấy trong số
  33. 24 những trẻ bị nghe kém nặng thì yếu tố tiền sử gia đình bị nghe kém là yếu tố phổ biến nhất ở các trẻ này [73]. 1.5.1.2 Yếu tố nguy cơ trong quá trình mang thai 1.5.1.2.1 Nhiễm khuẩn trong quá trình mang thai Bà mẹ bị một số bệnh nhiễm trùng như Rubella, giang mai trong quá trình mang thai có thể là nguyên nhân gây nghe kém hoặc điếc ở những đứa trẻ do họ sinh ra [128]. Nghiên cứu bệnh chứng ở Băngladesh cho thấy 74% trẻ em bị nghe kém có kháng thể rubella (IgG), trong khi đó chỉ có 18% trẻ không bị nghe kém có kháng thể này. Nghiên cứu cũng cho thấy 67% mẹ của những trẻ bị nghe kém có kháng thể này, trong khi đó chỉ có 14% các bà mẹ của trẻ nghe bình thường có IgG. Như vậy có mối tương quan giữa bị Rubella với nghe kém ở trẻ em ở nước này [96]. Kết quả nghiên cứu bệnh chứng ở Đan Mạch (1980) với trẻ từ 0-4 tuổi bị nghe kém tiếp nhận bẩm sinh đã tìm ra 60% trẻ nghe kém có kháng thể rubella trong máu, trong khi đó ở nhóm chứng chỉ có 23,0%. Nghiên cứu đã cho thấy nhiễm rubella trong quá trình mang thai đóng vai trò quan trọng trong việc gây nghe kém ở trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh [93]. 1.5.1.2.2 Dùng thuốc trong quá trình mang thai Sử dụng một số loại thuốc gây ngộ độc như nhóm aminoglycosides, cytotoxic, thuốc điều trị sốt rét và thuốc lợi tiểu trong quá trình mang thai có nguy cơ gây nghe kém bẩm sinh [128]. 1.5.1.3 Yếu tố nguy cơ trong khi sinh 1.5.1.3.1 Đẻ non, cân nặng sơ sinh thấp Mối liên quan giữa trẻ sơ sinh đẻ non, cân nặng thấp lúc sinh (<1500g) và giảm thính lực đã được nêu ra trong nhiều nghiên cứu trên thế giới. Tuy nhiên cơ chế thực chất của mối liên quan này vẫn còn chưa được hiểu rõ. Mặc dù chỉ riêng yếu tố đẻ non, cân nặng thấp không ảnh hưởng nghiêm trọng đến thính lực
  34. 25 nhưng trẻ sơ sinh có cân nặng thấp thường có kèm theo nhiều yếu tố nguy cơ khác kết hợp (như vàng da tăng Bilirubin tự do, suy hô hấp cần can thiệp thở máy, thở oxy, xuất huyết trong não thất, nhiễm trùng huyết) do đó làm tăng khả năng nghe kém ở những trẻ này. Nghiên cứu thuần tập ở Nauy từ 1967 đến 1993 với 1.548.429 trẻ sơ sinh cho thấy tỷ lệ nghe kém là 11/10000 trẻ em. Tỷ lệ này giảm từ 60/10000 trong nhóm trẻ em có cân nặng sơ sinh 4499g. Nghiên cứu cũng cho thấy cân nặng khi sinh chính là yếu tố bảo vệ của nghe kém ở trẻ sơ sinh. So với nhóm trẻ sinh ra có cân nặng từ 3000g- 3499g, trẻ sinh ra có cân nặng <1500 có nguy cơ bị nghe kém cao hơn 7,55 lần (95%CI: 4,81-11,87). Những trẻ sinh ra có cân nặng cao từ 4.499 g trở lên ít có nguy cơ bị nghe kém gấp 2 lần so với nhóm trẻ sinh ra có cân nặng từ 3000g- 3499g [91]. Nghiên cứu thuần tập trong 10 năm những trẻ từ 3-10 tuổi tại Mỹ cho thấy tỷ lệ nghe kém tăng lên tỷ lệ nghịch với cân nặng sơ sinh ở trẻ. Tỷ lệ nghe kém càng cao ở những trẻ có cân nặng càng thấp. Nghiên cứu cũng đưa ra tiêu chuẩn trong sàng lọc nghe kém ở trẻ em có cân nặng so sinh theo nhóm 2500g-29999g và 15000g-2499g [114]. Tương tự với các nghiên cứu dịch tễ học đã đề cập ở trên, nhiều nghiên cứu khác cũng đã tìm ra mối liên hệ giữa nghe kém và cân nặng khi sinh. [57], [119].Nghiên cứu ở nước ta trong những năm gần đây cũng cho thấy nhóm trẻ đẻ non có nguy cơ bị nghe kém cao hơn những nhóm trẻ sinh đủ tháng. Nghiên cứu ở Bệnh viện phụ sản Trung ương cho thấy những trẻ đẻ non có nguy cơ nghe kém cao gấp 9,71 lần so với nhóm trẻ sinh đủ tháng [37]. Tuy nhiên nghiên cứu ở bệnh viện Nhi Trung ương trên đối tượng sinh thiếu tháng không tìm thấy mối liên hệ nào giữa nghe kém và yếu tố nguy cơ này [12]. 1.5.1.3.2 Thiếu Oxy Tình trạng thiếu oxy có liên quan chặt chẽ với giảm thính lực. Chức năng của ốc tai bình thường khi có đủ oxy và tình trạng tưới máu. Những trẻ sơ sinh
  35. 26 bị thiếu oxy hay ngạt các tế bào hạch ốc tai sẽ bị ảnh hưởng trước tiên. Thiếu oxy nặng hơn sẽ gây phá hủy ốc tai, đặc biệt là các tế bào lông ngoài và lớp vân mạch máu. Tuy nhiên cũng không có ngưỡng xác định về mức độ thiếu oxy gây ảnh hưởng đến thính lực. Hơn nữa những trẻ sơ sinh có tình trạng suy hô hấp thường được thở máy và/hoặc có tình trạng kiềm hóa càng làm giảm oxy hóa và tưới máu đến ốc tai và đường dẫn truyền thần kinh thính giác dẫn đến nghe kém. Nghiên cứu ở Mỹ cho thấy trong số 1.279 trẻ được điều trị tích cực có 3,1% trẻ bị nghe kém vĩnh viễn và 1,9% trẻ bị nghe kém nặng/rất nặng. Can thiệp thở Oxy lâu là yếu tố nguy cơ quan trọng gây nghe kém ở trẻ phải điều trị tích cực, OR: 4,61 (95%CI: 1.98-10.71) [97]. Một nghiên cứu ở nước ta năm 2011 cho thấy thở Oxy hơn 7 ngày là một yếu tố nguy cơ của nghe kém ở những trẻ có nguy cơ cao điều trị tại Khoa điều trị tích cực của Bệnh viện Nhi Trung ương [12]. 1.5.1.3.3 Vàng da sau sinh Tăng Bilirubin tự do có thể gây tổn thương chọn lọc nhân thần kinh thính giác thân não và cũng có thể phá hủy dây thần kinh thính giác và tế bào hạch ốc tai do tác động làm ứ trệ canxi nội bào noron thần kinh. Cơ quan Corti và đường dẫn truyền thần kinh thính giác qua đồi thị -vỏ não thường không bị ảnh hưởng. Trên lâm sàng thường gặp là giảm thính lực sau ốc tai. Trong trường hợp này đo OAE kết quả có thể bình thường nhưng AABR bất thường. Vàng da nặng trong giai đoạn trẻ sơ sinh có thể gây tổn thương thần kinh nghe, qua đó gây nghe kém ở trẻ [128]. Qua đo âm ốc tai ở 128 trẻ bị vàng da trong giai đoạn sơ sinh ở Malaysia cho thấy 22% trẻ bị nghe kém. Phân tích mô hình hồi quy logistic cho thấy vàng da là yếu tố có liên quan tới nghe kém ở nhóm trẻ này [58].
  36. 27 1.5.2. Các nguyên nhân mắc phải 1.5.2.1 Trẻ bị nhiễm khuẩn 1.5.2.1.1 Viêm màng não Viêm màng não là một yếu tố quan trọng gây nghe kém ở trẻ em [128]. Nó cũng là nguyên nhân thường gặp nhất gây nghe kém tiếp nhận mắc phải [71]. Có khoảng 10% trẻ em bị nghe kém ở các mức độ khác nhau sau khi bị VMN. Nghe kém liên quan tới viêm màng não là một cơ chế phức tạp, trong suốt quá trình viêm đã gây phù não, màng não, làm giảm oxy tới các tế bào thần kinh. Từ đó gây tổn thương không hồi phục của các tế bào thần kinh. Trẻ em bị VMNM có nguy cơ bị điếc cao nhất. Trẻ bị viêm màng não mủ có thể bị điếc một vài ngày sau khi bị bệnh [71]. Nghiên cứu thuần tập với 432 trẻ bị VMN ở Anh cho thấy có 59 trẻ (13,7%) bị nghe kém, trong đó 46 trẻ (78%) bị nghe kém tiếp nhận vĩnh viễn, số trẻ còn lại bị điếc tiếp nhận hoặc điếc không ổn định (fluctuating hearing loss) [131]. 1.5.2.1.2 Viêm tai mạn tính Các xương con trong tai giữa có tác dụng dẫn truyền và làm tăng năng lượng sóng âm từ tai ngoài vào tai trong. Khi bị VTG, dịch hoặc mủ bị ứ đọng trong hòm nhĩ làm cản trở sự rung động của chuỗi xương con, làm cho năng lượng sóng âm bị hao hụt do đó sức nghe bị giảm. Trong trường hợp này gọi là nghe kém dẫn truyền và thường là mức độ nhẹ và vừa. Nói chung điếc do VTG nếu được điều trị đúng, kịp thời thì sẽ hồi phục hoàn toàn. Ngược lại nếu không được điều trị có thể chuyển thành điếc hỗn hợp hoặc điếc tiếp nhận và không thể hồi phục. TCYTTG chỉ ra rằng, khoảng 90% ca mắc viêm tai tập trung ở các nước trong khu vực Đông Nam Á, Tây Thái Bình Dương và khu vực Châu Phi [129]. Bệnh này có thể gây ra các viêm tai chảy mủ cho khoảng từ 65 đến 330 triệu
  37. 28 người trên toàn thế giới, do đó góp phần gây ra nghe kém trên toàn cầu. Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy viêm tai mạn tính (VTMT) là nguyên nhân quan trọng gây nghe kém và điếc ở trẻ em. 1.5.2.2 Tiền sử sử dụng thuốc ở trẻ em 1.5.2.2.1 Thuốc kháng sinh Các loại thuốc kháng sinh là lựa chọn tốt trong các điều trị nhiễm khuẩn, tuy nhiên chúng có thể gây ảnh hưởng đến bộ phận ốc tai và tiền đình. Các kháng sinh dễ gây tổn hại đến sức nghe là Streptomycin, gentamicin và tobramycin. Những chất này có thể gây nghe kém do gây chết tế bào lông. Chúng làm gián đoạn sự dẫn truyền các tín hiệu điện của các xinap thần kinh hoặc phá hủy các tế bào thần kinh và tế bào ốc tai [120]. Các nghiên cứu gần đây đang chú trọng việc giảm thiểu tác hại của nhóm thuốc này đối với các tế bào lông [70]. Nhìn chung độc tính của thuốc thường liên quan đến thời gian điều trị, nồng độ thuốc tối đa và tối thiểu của thuốc trong máu, đã có tiền sử dùng kháng sinh Aminoglycosid, phối hợp thuốc cùng với Vancomycin hoặc cùng với thời gian đang dùng thuốc lợi tiểu. Do đó nồng độ thuốc tối đa và tối thiểu trong máu thường được theo dõi trong quá trình điều trị. Sử dụng nghiệm pháp kiểm tra thính lực hàng loạt là biện pháp rất tốt để theo dõi và phát hiện sớm độc tính của thuốc. Năm 1994 Hiệp hội Ngôn ngữ - Thính học Mỹ đã đưa ra hướng dẫn kiểm tra nghiệm pháp thính lực trước khi bắt đầu, trong 72 giờ đầu khi sử dụng Aminoglycosid và sau đó là theo dõi hàng tuần. Tuy nhiên hướng dẫn này không khả thi trong thực hành lâm sàng. Một giải pháp là dùng Aminoglcosid liều duy nhất trong ngày, thuận tiện và chi phí thấp hơn. Có hai nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng so sánh điều trị Gentamycin liều một lần trong ngày và liều nhiều lần trong ngày cho trẻ sơ sinh có nhiễm trùng thấy việc sử dụng một lần vẫn an toàn và hiệu quả. Tuy
  38. 29 nhiên một số tác giả vẫn còn e ngại về độc tính của thuốc khi nồng độ đỉnh của thuốc sẽ cao hơn. Nghiên cứu ở Mỹ cho thấy nhiễm độc trong y khoa là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây nghe kém ở các trẻ sơ sinh có nguy cơ cao phải điều trị tích cực. Nghiên cứu cho thấy 44,4% trẻ bị nghe kém có tiền sử sử dụng các loại thuốc gây nhiễm độc [119]. 1.5.2.3 Chấn thương Các chấn thương vùng đầu và tai có thể gây ra nghe kém tạm thời hoặc nghe kém vĩnh viễn. Các chấn thương vùng đầu có thể làm tổn thương não, màng não thủng màng nhỉ và ảnh hưởng đến cấu trúc của tai trong, do đó có thể dẫn đến nghe kém [44]. Tuy nhiên ảnh hưởng của nghe kém do chấn thương vùng đầu thường được phát hiện muộn. Nghiên cứu thuần tập các bệnh nhân bị chấn thương đầu do tai nạn xe máy ở Nam Phi cho thấy, trung bình sau 8,2 năm mới có những đánh giá về nghe kém ở những đối tượng này [54]. 1.5.2.4 Tiếng ồn Tiếng ồn được mô tả như là một loại âm thanh không mong muốn mà có thể ảnh hưởng có hại đến sức khỏe và cuộc sống con người. Về mặt vật lý học, âm thanh dẫn truyền theo dạng sóng trong không khí hoặc môi trường cơ học khác, với đặc trưng chính là cường độ và tần số [43]. Trước đây, viêm nhiễm (chảy mủ tai) là thủ phạm lớn nhất khiến trẻ nghe kém ở trẻ. Tuy nhiên do tỷ lệ viêm nhiễm càng giảm, do đó, điếc do tiếng ồn đang trở thành nguyên nhân chính gây ra nghe kém trên toàn thế giới [124]. Âm thanh lớn hơn 85dB có thể gây ra điếc vĩnh viễn. Những âm thanh có cường độ cao có thểảnh hưởng receptor tiếp nhận ở ốc tai và tiền đình và cung cấp máu tới ốc tai. Do đó nếu tiếp xúc với tiếng ồn lớn trong thời gian dài những tác động của nó tới khả năng nghe sẽ xảy ra. Nghe kém do nhiều các nguyên nhân khác nhau và các yếu tố nguy cơ khác như kháng sinh nhóm aminoglycoside kết
  39. 30 hợp và tương tác với tiếng ồn có thể gây ra nghe kém [49]. Tiếng ồn có cường độ trên 115 dB được coi là nguy hiểm cho trẻ em vì có thể gây điếc, nghe kém dù chỉ tiếp xúc 1 lần trong thời gian từ 3 đến 15 phút. Có thể gặp tiếng ồn loại này ở các vũ trường lớn, khi ở gần các loa ca nhạc điện tử phát với công suất cao, tiếng còi ô tô tải, chuông, chiêng. Âm thanh có cường độ trên 100dB gây hại rõ rệt sau thời gian tiếp xúc vài phút đến vài chục phút trong một số ngày (tùy theo lứa tuổi). Tiếng ồn này có thể gặp ở các nhà ga, khu phố buôn bán náo nhiệt, tiếng vô tuyến, dàn nhạc gia đình mở ở mức cao. Ở trẻ em, tiếng ồn có cường độ trên 80dB đã gây hại vì làm giấc ngủ không sâu, hoạt động hô hấp và tiêu hóa dễ rối loạn, ảnh hưởng đến tư duy, học tập. Nếu phải sống thường xuyên ở nơi ồn ào như vậy, trẻ nhỏ có thể sẽ bị nghe kém. 1.5.2.5 Các yếu tố khác Một số yếu tố khác có thể gây nghe kém ở trẻ như nút ráy tai hoặc có dị vật chèn vào tai. Những trường hợp này có thể gây nghe kém nhưng khi lấy hết dị vật hoặc ráy tai thì triệu chứng nghe kém sẽ hết. 1.5.2.6 Nghe kém không rõ nguyên nhân Nghe kém không rõ nguyên nhân chiếm một số lượng lớn trong tổng số nghe kém. Ở Mỹ các báo cáo cho thấy có khoảng 54% các trường hợp nghe kém không rõ nguyên nhân (2004-2005). Báo cáo năm 2006-2007 cho thấy có tới 57% các trường hợp nghe kém và điếc không xác định được nguyên nhân [55]. 1.6. Các ảnh hưởng của nghe kém Một trong những ảnh hưởng của nghe kém tới chức năng của con người đó là khả năng giao tiếp với những người khác. Những trẻ bị nghe kém nặng và điếc thường không phát triển ngôn ngữ, lời nói như những trẻ bình thường khác [72]. Nghe kém và các bệnh về tai như viêm tai giữa còn gây ảnh hưởng nặng nề tới khả năng học tập của trẻ [105]. Các nghiên cứu về nghe kém ở trẻ em tiểu
  40. 31 học đã cho thấy có mối tương quan giữa nghe kém tới việc học kém ở những trẻ em này [98]. Những người nghe kém thường không được tham gia, hòa nhập một cách thoải mái vào các hoạt động xã hội. Đôi khi họ còn bị loại ra khỏi những hoạt động cộng đồng do có những quan điểm nghe kém hoặc điếc là không thể làm những việc như những người bình thường khác. Điều này có thể dẫn đến những ảnh hưởng về mặt tâm lý cũng như xã hội cho những người bị vấn đề này. 1.7. Các biện pháp can thiệp nghe kém Hiện nay có nhiều giải pháp can thiệp cho người bị nghe kém. Tùy theo điều kiện thực tế của các đối tượng bị nghe kém, các giải pháp can thiệp nghe kém phù hợp sẽ được áp dụng, bao gồm các giải pháp sau [47]: - Thiết bị trợ thính - Phục hồi ngôn ngữ 1.7.1. Thiết bị trợ thính Các thiết bị trợ thính là những thiết bị có thể giúp những người bị nghe kém thực hiện chức năng giao tiếp hàng ngày. Các thiết bị trợ thính có thể được sử dụng hoặc không phải sử dụng với các thiết bị hoặc công nghệ hỗ trợ nghe kém khác hoặc cấy điện cực ốc tai nhằm nâng cao khả năng nghe ở những người bị nghe kém. Thiết bị trợ thính được chia thành hai loại chính là Máy nghe và Điện cực ốc tai [47]. 1.7.1.1 Máy nghe Máy nghe là một thiết bị điện nhỏ đeo ở sau tai có tác dụng làm cho âm thanh trở nên to hơn mà người điếc có thể nghe được và tham gia được các hoạt động xã hội. Máy nghe có thể giúp họ nghe được cả trong môi trường im lặng cũng như ồn ào.
  41. 32 1.7.1.2 Điện cực ốc tai Điện cực ốc tai là một điện cực (được cấy vào tai) nhằm khôi phục một phần sức nghe cho người điếc. Phẫu thuật đưa điện cực vào tai trong, một phần ở phía ngoài và được hoạt hóa. Không giống như máy nghe, nó không làm âm thanh lớn hơn hay rõ hơn, thay vào đó nó thay thế cho các bộ phận thính học ở tai trong đã bị phá hủy và kích thích thần kinh thính giác. Do đó người nghe kém (điếc) có thể nhận biết được âm thanh [45]. 1.7.2. Các phương pháp phục hồi ngôn ngữ Có rất nhiều phương pháp phục hồi ngôn ngữ để giúp trẻ có thể giao tiếp với mọi người và đi học được. Tuy nhiên có 5 phương pháp sau là những phương pháp phục hồi ngôn ngữ được sử dụng rộng rãi: (1). Phương pháp nghe-nhìn miệng (Auditory-Oral) (2). Phương pháp nghe-nói (Auditory-Verbal) (3). Phương pháp dùng dấu (Bilingual-Biculture (sign language)) (4). Phương pháp lời nói dấu hiệu (Cued speech) (5). Phương pháp giao tiếp tổng hợp (Total communication)
  42. 33 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu - Trẻ em từ 2 tuổi đến 5 tuổi - Các bà mẹ của trẻ đang học ở các trường mẫu giáo 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn Trẻ có trong danh sách quản lý tại các trường mẫu giáo và các bà mẹ của trẻ đồng ý cho con tham gia vào nghiên cứu và trả lời phỏng vấn, ngoại trừ: 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Trẻ không đi học vào ngày khám sàng lọc. - Mẹ của trẻ không đồng ý hoặc không tham gia trả lời phỏng vấn. 2.1.3 Quy định cách phân nhóm tuổi Tính đến ngày sàng lọc nghe kém, những trẻ từ 24 tháng tuổi trở lên (đã qua sinh nhật lần thứ 2) và đến dưới 72 tháng tuổi (chưa qua sinh nhật lần thứ 5) được mời tham gia nghiên cứu.Ngày tiến hành sàng lọc nghe kém là thời điểm phân loại các nhóm tuổi của trẻ tính, cụ thể như sau: - Trẻ 2 tuổi: Từ 24 tháng đến dưới 36 tháng - Trẻ 3 tuổi: Từ 36 tháng đến dưới 48 tháng - Trẻ 4 tuổi: Từ 48 tháng đến dưới 60 tháng - Trẻ 5 tuổi: Từ 60 tháng đến dưới 70 tháng 2.2 Địa điểm nghiên cứu Các trường mẫu giáo tại các quận nội thành Hà Nội. Tiêu chuẩn lựa chọn các trường - Có trong danh sách quản lý của Sở Giáo dục Hà Nội.
  43. 34 - Có phòng Y tế theo dõi và quản lý sức khỏe học sinh tại trường. - Ban giám hiệu đồng ý, tạo điều kiện thực hiện nghiên cứu. 2.3 Thời gian nghiên cứu Từ tháng 6/2011 đến tháng 02/2012 2.4 Thiết kế nghiên cứu - Nghiên cứu mô tả cắt ngang (phục vụ cho mục tiêu 1) - Nghiên cứu bệnh chứng (phục vụ cho mục tiêu 2) 2.5 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 2.5.1 Cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả cắt ngang: Sử dụng công thức tính cỡ mẫu xác định tỷ lệ như sau: (1 − ) = Trong đó: n: là cỡ mẫu tối thiểu : Độ tin cậy ở ngưỡng 95%, α = 0,05, = 1,96 p: tỷ lệ nghe kém ước tính ở lứa tuổi nhà trẻ mẫu giáo, ước tính p = 0,015 [39]. d: độ sai lệnh ước tính, d = 0,003 Thay số vào ta có: 0,015(1 − 0,015) = 1,96 = 6.306 (ẻ) 0,003 Sau khi tính, làm tròn số, cộng thêm 10% số học sinh dự tính có thể bỏ cuộc thì số trẻ cần có cần cho nghiên cứu là 7000 trẻ. (thực tế nghiên cứu đã tiến hành trên 7.191 trẻ: Bảng 2.1) Cách chọn mẫu: Chọn ngẫu nhiên bằng phương pháp bốc thăm 5 quận trong số 10 quận nội thành thành phố Hà Nội để đưa vào mẫu nghiên cứu.
  44. 35 Theo tiêu chuẩn lựa chọn trường, tại mỗi quận chọn chủ đích từ 2 đến 3 trường mẫu giáo công lập. Tại các trường được chọn, theo danh sách quản lý học sinh của tất cả các lớp hiện có chọn số trẻ từ 2 đến 5 tuổi được mời vào nghiên cứu. 2.5.2. Cỡ mẫu cho nghiên cứu bệnh chứng Sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu bệnh – chứng như sau: (1 + ) + / = ()(1 − ) Trong đó: n: Cỡ mẫu tối thiểu r: Tỷ số cỡ mẫu giữa 2 nhóm, trong nghiên cứu này thiết kế nghiên cứu bệnh:chứng theo tỷ lệ 1:2, do đó r=2 β: Lực mẫu, lấy 80,0%, do đó Z=0,84 α = 0,05, do đó Zα/2 = 1,96 OR: Tỷ suất chênh mong muốn, lấy OR = 3 p: Tỷ lệ mắc viêm tai giữa mạn ở trẻ em, ước tính p = 4,0% [18] Thay số vào ta có (1 + 2)(0,84 + 1,96) = = 762 2(3)0,04(1 − 0,04) Như vậy cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu này là 762 trẻ, trong đó nhóm bệnh cần ít nhất 254 trẻ nghe kém, nhóm chứng cần ít nhất 508 trẻ không nghe kém. Định nghĩa ca bệnh: - Là những trẻ từ 2 tuổi đến 5 tuổi có kết quả đo OAE lần 1 âm tính trong sàng lọc nghe kém ở cộng đồng (mô tả ở mục tiêu 1), và có kết quả OAE lần 2 âm tính và được xác định nghe kém qua đo ABR hoặc đơn âm tại phòng cách âm chuẩn tại Trung tâm thính học của Bệnh viện Nhi Trung ương và
  45. 36 - Có mẹ đẻ của trẻ trả lời phỏng vấn. Định nghĩa ca chứng: - Là những trẻ từ 2 tuổi đến 5 tuổi tại các trường mẫu giáo công lập nội thành Hà Nội, - Học cùng lớp với trẻ bị nghe kém, - Được xác định không bị nghe kém trong đo âm ốc tai sàng lọc ( tức OAE (+)) tại cộng đồng (mô tả ở mục tiêu 1) và - Có mẹ đẻ của trẻ trả lời phỏng vấn. Thực tế trong nghiên cứu này tất cả 314 trẻ được khẳng định nghe kém qua đo ABR, hoặc đo đơn âm (nhóm bệnh) và 628 trẻ không nghe kém (nhóm chứng) đã được mời tham gia nghiên cứu 2.6 Phương pháp thu thập số liệu 2.6.1 Thu thập số liệu phục vụ cho mục tiêu 1 Dựa trên danh sách các trường và số trẻ từ 2 đến 5 tuổi tham gia nghiên cứu điều tra viên sẽ mang máy đo OAE đến các trường mẫu giáo đã được chọn và tiến hành đo âm Ốc tai trẻ theo quy trình chuẩn (Phụ lục 1) Bảng 2.1 : Danh sách các trường và số trẻ em từ 2 đến 5 tuổi tham gia sàng lọc nghe kém STT Trường Quận Số trẻ 1. Mầm non A 938 Ba Đình 2. Tuổi Thơ 586 3. Tuổi Hoa 579 Đống Đa 4. Sao Mai 592 5. An Dương Tây Hồ 792
  46. 37 6. Phú Thượng 750 7. Thanh Xuân Bắc 721 8. Thanh Xuân Nam Thanh Xuân 210 9. Khương Trung 521 10. Mai Động 758 Hoàng Mai 11. Tuổi Thơ 744 Tổng cộng 7.191 Khám và đo thính lực Những trẻ có kết quả đo âm ốc tai OAE âm tính lần 1 (lần đo tại các trường) sẽ được mời về Bệnh viện Nhi Trung ương để đo âm ốc tai kích thích lần 2 (OAE lần 2) và tiến hành khám thính lực. Hình 6. Đo OAE tại trường mầm non
  47. 38 Những trẻ có kết quả đo âm ốc tai âm tính lần 2 tại phòng cách âm chuẩn sẽ được đo thính lực nhằm xác định đặc điểm nghe kém bằng các phương pháp đo thính lực như sau: Các trẻ được khám thính lực và xác định tình trạng bệnh lý Tai Mũi Họng, đo nhĩ lượng và phản xạ cơ bản đạp. Đối với trẻ 2 tuổi, sử dụng phương pháp đo điện thính thân não (ABR) hoặc ASSR theo quy trình đo ABR (Phụ lục 2) Trẻ 3, 4, 5 tuổi sử dụng phương pháp đo đơn âm theo quy trình đo đơn âm (Phụ lục 3) Phỏng vấn Phỏng vấn trực tiếp mẹ của trẻ tham gia nghiên cứu, sử dụng bộ câu hỏi đã được thiết kế sẵn nhằm thu thập thông tin ở tất cả các trẻ được chọn vào nghiên cứu. 2.6.2 Thu thập số liệu cho mục tiêu 2 Phỏng vấn trực tiếp mẹ đẻ trẻ sử dụng bệnh án mẫu đã được thiết kế sẵn nhằm thu thập số liệu các yếu tố liên quan đến nghe kém ở trẻ em bao gồm: tiền sử của mẹ trong khi mang thai, trong khi sinh, tiền sử bệnh của trẻ trong và sau khi sinh. 2.7 Công cụ thu thập số liệu Bộ câu hỏi được thiết kế sẵn (Phụ lục 4) Máy đo OAE loại GSI, Audx của Mỹ
  48. 39 Hình 7. Máy đo OAE loại Audx Hình 8. Máy đo ABR, đơn âm loại GSI của Mỹ
  49. 40 Tiêu chuẩn phân loại mức độ nghe kém Hiện nay, tại bệnh viện Nhi TƯ và nhiều nước trong khu vực đã và đang sử dụng bảng phân loại mức độ nghe kém theo khuyến cáo tại hội nghị Tai Mũi Họng Châu Á – Thái Bình Dương tổ chức tại Seoul Hàn Quốc năm 2012. Bảng 2.2: Phân loại mức độ nghe kém Cường độ (dB) Phân loại 0-20 dB Mức nghe bình thường 21-40 dB Nghe kém nhẹ 41-70 dB Nghe kém trung bình – nặng ≥71 dB Nghe kém rất nặng Bệnh án mẫu nghiên cứu được thiết kế sẵn (Phụ lục 5) 2.8 Các chỉ số và các biến số nghiên cứu Các chỉ số nghiên cứu Tỷ lệ (%) trẻ có kết quả đo âm Ốc tai âm tính (OAE (-)), kết quả đo âm Ốc tai dương tính (OAE(+)). Tỷ lệ (%) trẻ có kết quả đo âm Ốctai âm tính (OAE (-))theo vị trí tai. Tỷ lệ (%) trẻ có kết quả đo âm Ốctai âm tính (OAE (-))phân bố theo tuổi, giới, địa dư. Tỷ lệ (%) tình trạng nhĩ lượng phải, trái ở trẻ có kết quả đo âm Ốc tai âm tính (OAE (-)). Tỷ lệ (%) phản xạ cơ bàn đạp phải, trái ở trẻ có kết quả đo âm Ốctai âm tính (OAE (-)). Tỷ lệ (%) các mức độ nghe kém của trẻ qua đo ABR, ASSR hoặc đơn âm. Tỷ lệ (%) các hình thức nghe kém của trẻ.
  50. 41 Tỷ lệ (%) ca bệnh và ca chứng phân bố theo tuổi và giới. Tỷ lệ (%) ca bệnh và ca chứng phân bố theo đặc điểm tiền sử bị bệnh của mẹ khi mang thai. Tỷ lệ (%) ca bệnh và ca chứng phân bố theo đặc điểm tiền sử khi sinh của trẻ và các can thiệp sau khi sinh. Tỷ lệ (%) ca bệnh và ca chứng phân bố theo đặc điểm các can thiệp cho trẻ sau khi sinh. Tỷ lệ (%) ca bệnh và ca chứng phân bố theo tiền sử bị bệnh của trẻ sau sinh. Các biến số nghiên cứu Bảng 2.3: Định nghĩa các biến số nghiên cứu STT Tên biến Loại biến Phương pháp thu thập I. Tiền sử thính giác trong gia đình 1.1 Gia đình có người bị câm, Nhị phân Phỏng vấn trực tiếp điếc II. Đặc điểm tiền sử bị bệnh trong thời kỳ mang thai trẻ 2.1. Bị cúm Nhị phân Phỏng vấn trực tiếp 2.2. Bị Rubella Nhị phân Phỏng vấn trực tiếp 2.3. Bị sởi Nhị phân Phỏng vấn trực tiếp 2.4. Bị sốt phát ban Nhị phân Phỏng vấn trực tiếp 2.5. Nhiễm độc thai nghén Nhị phân Phỏng vấn trực tiếp
  51. 42 2.6. Bệnh khác Nhị phân Phỏng vấn trực tiếp III. Đặc điểm tiền sử khi sinh và ngay sau sinh 3.1. Tuổi thai của trẻ Định danh Phỏng vấn trực tiếp 3.2. Hình thức sinh Định danh Phỏng vấn trực tiếp 3.3. Cân nặng của trẻ khi sinh Định danh Phỏng vấn trực tiếp 3.4. Trẻ phải thở Oxy Nhị phân Phỏng vấn trực tiếp 3.5. Vàng da bất thường sau khi Nhị phân Phỏng vấn trực tiếp sinh IV. Tiền sử bị bệnh sau khi sinh của trẻ 4.1. Bị sởi Nhị phân Phỏng vấn trực tiếp 4.2. Bị ho gà Nhị phân Phỏng vấn trực tiếp 4.3. Bị bạch hầu Nhị phân Phỏng vấn trực tiếp 4.4. Bị quai bị Nhị phân Phỏng vấn trực tiếp 4.5. Bị sốt phát ban Nhị phân Phỏng vấn trực tiếp 4.6. Bị viêm não Nhị phân Phỏng vấn trực tiếp 4.7. Bị viêm màng não Nhị phân Phỏng vấn trực tiếp 4.8. Các bệnh khác Nhị phân Phỏng vấn trực tiếp
  52. 43 Chọn Quận/trường và trẻ tham gia nghiên cứu Khám sàng lọc và đo âm ốc tai lần 1 tại trường (7191 trẻ) Xác định đặc Trẻ (-) (337 trẻ) Trẻ (+) (6854 trẻ) điểm đối tượng Khám đo âm ốc tai lần 2 tại Viện Nhi Xác định tỷ lệ Loại 23 trẻ nghe kém theo âm tính giả tuổi, giới Chọn ngẫu nhiên Xác định đặc Đo ABR, ASR, Đơn 628 trẻ làm nhóm điểm và mức độ âm, Nội soi TMH chứng nghe kém (314 trẻ) Phỏng vấn sâu 628 Xác định các Phỏng vấn sâu 314 bà mẹ yếu tố nguy cơ bà mẹ tại Viện Nhi Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu
  53. 44 2.9 Khắc phục sai số Nghiên cứu được tiến hành tại cộng đồng, sàng lọc đối tượng với số lượng lớn, do đó nhiều biện pháp sau đã được thực hiện nhằm khắc phục các sai số: Người tiến hành đo âm Ốc tai cho trẻ, đo các test thính giác chuyên sâu là bác sỹ (kỹ thuật viên) của Bệnh viện Nhi Trung ương đã được tập huấn và thực hành về quy trình đo âm Ốc tai theo một quy trình thống nhất. Máy đo OAE là máy đo cho độ chính xác cao và đều được hiệu chỉnh trước mỗi lần đo. Điều tra viên được tập huấn và thực hành phỏng vấn: Người phỏng vấn là các bác sỹ, kỹ thuật viên của Trung tâm Thính học tại Bệnh viện Nhi Trung ương đã được tập huấn kỹ về cách tiếp cận, cách phỏng vấn và thực hành phỏng vấn theo một quy trình thống nhất. Giảm bớt sai số nhớ lại thông qua việc hỏi kỹ tiền sử, sử dụng các dấu hiệu bệnh bằng hình ảnh và đối chiếu với sổ theo dõi sức khỏe của mẹ và trẻ. Các công cụ nghiên cứu bao gồm bộ câu hỏi tại cộng đồng và bệnh án mẫu đều được các chuyên gia trong lĩnh vực TMH thiết kế rõ ràng, dễ hiểu, được thử nghiệm và chỉnh sửa nhiều lần trước khi sử dụng trong thu thập số liệu chính thức tại cộng đồng và tại Bệnh viện Nhi Trung ương. 2.10 Quản lý và xử lý số liệu Xây dựng hệ thống nhập và quản lý số liệu. Số liệu được nhập 2 lần độc lập, sử dụng phần mềm Epi data 3.0. Số liệu định lượng được phân tích bằng phần mềm SPSS 18.0 bao gồm các phân tích thống kê mô tả, phân tích hồi quy đơn biến (sử dụng trong nghiên cứu bệnh-chứng). Mô hình hồi quy tuyến tính đa biến cũng được phân tích nhằm tìm ra mô hình các yếu tố liên quan.
  54. 45 Kết quả nghiên cứu được trình bày dưới dạng các tỷ lệ (%), tỷ suất chênh (OR) và tỷ suất chênh có hiệu chỉnh (adjusted OR) trong các phân tích đơn biến và đa biến với khoảng tin cậy (CI): 95%. Kiểm định 2 test, Fisher’exact test được sử dụng để xem xét sự khác biệt trong nhóm. 2.11 Đạo đức trong nghiên cứu - Đề cương nghiên cứu được Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu của Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương thông qua. - Việc khám sàng lọc thực hiện trên địa bàn Hà Nội được sự đồng ý của Chi cục dân số và Kế hoạch hóa gia đình Hà Nội, Sở Y tế Hà Nội và Bệnh viện Nhi Trung ương. - Nghiên cứu có sự đồng ý của cha mẹ, gia đình hoặc người giám hộ trẻ (Phụ lục 8: Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu). - Các kết quả đều được giữ bí mật và chỉ phục vụ cho mục tiêu nghiên cứu. - Các trẻ có nghi ngờ nghe kém (thông qua khám sàng lọc ban đầu) sẽ được tiếp tục thực hiện các test thính giác chuyên sâu tại Trung tâm Thính học – Bệnh viện Nhi Trung ương. (được khám ưu tiên và miễn phí cho tất cả các dịch vụ) - Phương pháp đo OAE, ABR hoặc đơn âm không gây bệnh, không đau, không thâm nhập nên không gây chảy máu, không lây bệnh và không gây khó chịu cho trẻ. - Các trẻ có xác định nghe kém sẽ được tư vấn cách chăm sóc, xử trí theo chế độ khám chữa bệnh cho trẻ dưới 6 tuổi của Bộ Y tế. 2.12 Một số hạn chế và khu trú của nghiên cứu Mặc dù nghiên cứu được triển khai tại các trường mẫu giáo thuộc nội thành Hà Nội theo hình thức lựa chọn bốc thăm ngẫu nhiên, tuy nhiên nghiên cứu chỉ thực hiện ở những trường mẫu giáo công lập mà không thực hiện ở
  55. 46 những trường mẫu giáo dân lập, trường mẫu giáo tư thuộc nội thành Hà Nội. Tuy nhiên theo Sở Giáo dục Hà Nội, hơn 90,0% trẻ trong độ tuổi mẫu giáo theo học tại những trường mẫu giáo công lập này, do đó việc nghiên cứu chỉ triển khai tại các trường mẫu giáo công lập có thể không ảnh hưởng gì tới kết quả nghiên cứu. Bên cạnh đó, nghiên cứu chỉ thực hiện ở nội thành Hà Nội, nơi các đặc điểm về nghe kém ở trẻ mẫu giáo có thể khác trẻ mẫu giáo ở các huyện ngoại thành Hà Nội. Phương pháp sàng lọc đo âm ốc tai kích thích là phương pháp phù hợp trong sàng lọc nghe kém tại cộng đồng, tuy nhiên phương pháp này chỉ sàng lọc nghe kém do tổn thương và ảnh hưởng từ ốc tai trở ra, do đó những trẻnghe kém có nguyên nhân sau ốc tai vẫn không được phát hiện. Việc phát hiện loại nghe kém này phải được thực hiện bằng các phương pháp chuyên sâu hơn như ABR, đơn âm. Tuy nhiên, do vấn đề về nguồn lực như hậu cần, kinh phí và thời gian trong sàng lọc nghe kém tại cộng đồng, việc sử dụng các phương pháp chuyên sâu như ABR, đơn âm là khó khả thi. Phương pháp đo OAE có độ nhạy cao, do đó sử dụng phương pháp này trong sàng lọc nghe kém cho trẻ mẫu giáo tại cộng đồng vẫn là phương pháp phù hợp. Do bản chất của nghiên cứu bệnh chứng là hồi cứu lại những yếu tố liên quan tới nghe kém ở trẻ do đó trong nghiên cứu này, một số yếu tố liên quan đến nghe kém như ảnh hưởng của tiếng ồn tới nghe kém, việc sử dụng một số loại kháng sinh tới nghe kém chưa được nghiên cứu. Thực tế cho thấy việc nghiên cứu tiếng ồn tới nghe kém ở trẻ em là rất phức tạp, khó có thể thực hiện trong nghiên cứu này. Bên cạnh đó tìm hiểu tiền sử sử dụng một số nhóm kháng sinh ở trẻ cũng gặp nhiều khó khăn và có thể cho kết quả không chính xác bởi vì các bà mẹ sử dụng thuốc, biệt dược cho trẻ theo hướng dẫn, kê đơn của cán bộ y tế chứ không tìm hiểu sâu về loại thuốc, nhóm kháng sinh mà trẻ sử dụng.
  56. 47 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 3.1. Đặc điểm nghe kém ở trẻ mẫu giáo từ 2 tuổi đến 5 tuổi 3.1.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 3.1.1.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo quận Bảng 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo quận (n=7.191) Nam Nữ Chung Quận Số lượng % Số lượng % Số lượng % Ba Đình 795 11,1 729 10,1 1524 21,2 Tây Hồ 761 10,6 781 10,9 1542 21,4 Đống Đa 628 8,7 543 7,6 1171 16,3 Thanh Xuân 763 10,6 689 9,6 1452 20,2 Hoàng Mai 818 11,4 684 9,5 1502 20,9 Tổng 3765 52,4 3426 47,6 7191 100 Kết quả bảng trên cho thấy tổng số có 7191 trẻ em ở 5 quận tham gia vào nghiên cứu đáp ứng cỡ mẫu theo yêu cầu và tỷ lệ phân bố số trẻ được chọn vào nghiên cứu của 5 quận không có sự khác biệt. Quận có số trẻ em ít nhất là 1171 trẻ, chiếm 16,3%, quận có số trẻ cao nhất, chiếm 21,4%.
  57. 48 3.1.1.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi Bảng 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo độ tuổi (n=7.191) Nam Nữ Chung Tuổi Số lượng % Số lượng % Số lượng % 2 tuổi 379 5,3 321 4,5 700 9,7 3 tuổi 872 12,1 809 11,3 1681 23,4 4 tuổi 1249 17,4 1138 15,8 2387 33,2 5 tuổi 1265 17,6 1158 16,1 2423 33,7 Số lượng trẻ trong nghiên cứu tăng dần với độ tuổi của trẻ, thấp nhất là trẻ 2 tuổi (9,7%), cao nhất là trẻ 5 tuổi, chiếm 33,7%. 3.1.2 Kết quả đo âm ốc tai (OAE) lần 1 tại cộng đồng 3.1.2.1 Tỷ lệ OAE (-) lần 1 theo quận Bảng 3.3: Tỷ lệ OAE (-) theo quận (n=7.191) OAE (+) OAE (-) Quận Số trẻ % Số trẻ % Ba Đình 1451 95,2 73 4,8 Tây Hồ 1472 95,5 70 4,5 Đống Đa 1117 95,4 54 4,6 Thanh Xuân 1379 95,0 73 5,0 Hoàng Mai 1435 95,5 67 4,5 Tổng 6854 95,3 337 4,7
  58. 49 Các quận có tỷ lệ OAE (-) tương đối giống nhau, dao động từ 4,5% ở quận Tây Hồ, Hoàng Mai đến 5,0% ở quận Thanh Xuân. Tỷ lệ OAE (+) đều trên 95,0% ở tất cả các quận. Sự khác biệt về kết quả OAE (-) và OAE (+) giữa các quận không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). 3.1.2.2 Tỷ lệ OAE(-) lần 1 theo tuổi Tỷ lệ % p <0,05 9 8,1 8 7 6,0 6 5 4,0 4 3,4 3 2 1 0 2 tuổi 3 tuổi 4 tuổi 5 tuổi Tuổi Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ OAE (-) theo từng nhóm tuổi (n=7.191) Biểu đồ trên cho thấy trẻ 2, 3 tuổi có tỷ lệ OAE (-) cao nhất, lần lượt là 8,1% và 6,0%. Trẻ 4 tuổi có tỷ lệ OAE (-) thấp nhất, chỉ 3,4%. Sự khác biệt về kết quả OAE (-) giữa các nhóm tuổi có ý nghĩa thống kê, với p<0,05.
  59. 50 3.1.2.3 Tỷ lệ OAE âm tính lần 1 theo giới Tỷ lệ % p>0,05 5.2 5,0 5 4.8 4.6 4.4 4,3 4.2 4 3.8 Nam Nữ Giới tính Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ OAE (-) theo giới tính Tỷ lệ đo âm ốc tai âm tính ở trẻ em nam và trẻ em nữ lần lượt là 5,0% và 4,3%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). 3.1.2.4 Kết quả đo âm ốc tai sàng lọc lần 2 Bảng 3.4: Kết quả đo OAE lần 2 những trẻ OAE (-) lần 1 (n=337) OAE lần 2 Trẻ OAE (-) OAE (+) Số trẻ % Số trẻ % Trẻ OAE (-) 314 93,2 23 6,8 lần 1 Trong tổng số 337 trẻ có kết quả đo âm Ốc tai âm tính lần 1, sau khi được khám tai và được đo OAE lần 2 tại phòng cách âm chuẩn của Trung tâm thính học có 314 trẻ có kết quả OAE (-), chiếm 93,2%. Có 23 trẻ (6,8%) có kết quả OAE lần 2 (+).
  60. 51 3.1.3 Đặc điểm nghe kém của trẻ mẫu giáo nội thành Hà Nội qua đo ABR hoặc đơn âm 3.1.3.1 Tỷ lệ nghe kém theo quận Bảng 3.5: Tỷ lệ nghe kém theo quận (n=7191) Quận Không nghe kém Nghe kém Số trẻ % Số trẻ % Ba Đình 1.454 95,4 70 4,6 Tây Hồ 1.480 96,0 62 4,0 Đống Đa 1.118 95,5 53 4,5 Thanh Xuân 1.388 95,6 64 4,4 Hoàng Mai 1.437 95,7 65 4,3 Tổng 6.877 95,6 314 4,4 Toàn bộ 314 trẻ có kết quả OAE (-) lần 2 được đo và khám thính lực tại phòng cách âm tuyệt đối của bệnh viện Nhi Trung ương nhằm xác định tỷ lệ nghe kém và đặc điểm nghe kém của nhóm đối tượng này. Kết quả cho thấy toàn bộ 314 trẻ có kết quả OAE lần 2 âm tính đều được xác định là trẻ nghe kém sử dụng phương pháp đo ABR hoặc đơn âm. Như vậy qua 3 lần đo cho thấy tỷ lệ nghe kém ở trẻ mẫu giáo là 4,4%, trong đó cao nhất là quận Ba Đình (4,6%), tỷ lệ nghe kém thấp nhất ở quận Hoàng Mai (4,3%). Sự khác biệt về tỷ lệ nghe kém giữa các quận không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Kết quả này cũng cho thấy nghiệm pháp đo âm ốc tai ứng dụng tại cộng đồng có giá trị thực tiễn và khả năng thực thi cao.
  61. 52 3.1.3.2 Tỷ lệ nghe kém theo lứa tuổi Tỷ lệ % p 0,05 4.8 4,7 4.6 4,4 4.4 4.2 4,0 4 3.8 3.6 Nam Nữ Chung Giới tính Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ trẻ nghe kém theo giới tính (n=7.191)
  62. 53 Tỷ lệ trẻ nghe kém là 4,4%, trong đó trẻ em nam có tỷ lệ nghe kém cao hơn trẻ em nữ, lần lượt là 4,7% và 4,0%. Tuy nhiên sự khác biệt về tỷ lệ nghe kém theo giới tính không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). 3.1.3.4 Đặc điểm nghe kém theo nhóm tuổi Bảng 3.6: Đặc điểm nghe kém theo tuổi và giới (n=314) Nam (176) Nữ (138) Chung (314) Tuổi Số trẻ % Số trẻ % Số trẻ % 2 29 52,7 26 47,3 55 17,5 3 52 57,1 39 42,9 91 29,0 4 39 52,7 35 47,3 74 23,6 5 56 59,6 38 40,4 94 29,9 Tổng 176 56,1 138 43,9 314 100 Kết quả bảng trên cho thấy trẻ em nam có tỷ lệ nghe kém cao hơn trẻ em nữ ở tất cả 4 lứa tuổi (trẻ em nam chiếm 56,1% tổng số trẻ nghe kém, trẻ em nữ chiếm 43,9%). Trẻ 5 tuổi nghe kém chiếm tỷ lệ cao nhất trong các nhóm tuổi (29,9%), trẻ 2 tuổi nghe kém chiếm tỷ lệ thấp nhất (17,5%). Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). 3.1.3.5 Đặc điểm nghe kém theo vị trí tai và giới Bảng 3.7: Đặc điểm trẻ nghe kém theo vị trí tai và giới (n=314) Nam (176) Nữ (138) Chung (314) Đặc điểm Số trẻ % Số trẻ % Số trẻ % Chỉ nghe kém tai phải 22 12,5 19 13,8 41 13,0 Chỉ nghe kém tai trái 32 18,2 21 15,2 53 16,9
  63. 54 Nghe kém cả 2 tai 122 69,3 98 71,0 220 70,1 Tổng 176 56,1 138 43,9 314 100 Kết quả nghe kém theo vị trí tai cho thấy nghe kém cả hai tai là nghe kém phổ biến nhất ở trẻ mẫu giáo nội thành Hà Nội, chiếm 70,1%, tiếp đến là nghe kém tai trái (16,9%). Chỉ nghe kém tai phải là nghe kém thấp nhất, chỉ 13,0%. Tỷ lệ nghe kém theo vị trí tai ở nam và nữ là gần như nhau và không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). 3.1.3.6 Kết quả khám nhĩ lượng trẻ nghe kém (n=314) Bảng 3.8: Kết quả khám nhĩ lượng cho trẻ nghe kém Nhĩ Nam ( 176 ) Nữ ( 138) Chung (314) Kết quả lượng Số trẻ (%) Số trẻ (%) Số trẻ (%) Bình thường 103 58,5 78 56,5 181 57,6 Nhĩ Viêm tai thanh 65 36,9 55 39,9 120 38,2 lượng dịch phải Viêm tắc vòi 8 4,5 5 3,6 13 4,1 nhĩ Bình thường 89 50,6 72 52,2 161 51,3 Nhĩ Viêm tai thanh 72 40,9 58 42,0 130 41,4 lượng dịch trái Viêm tắc vòi 15 8,5 8 5,8 23 7,3 nhĩ
  64. 55 Kết quả khám nhĩ lượng cho thấy nhĩ lượng bình thường chiếm tỷ lệ cao nhất, 57,6% nhĩ lượng phải và 51,3% nhĩ lượng trái có kết quả bình thường. Viêm tai thanh dịch chiếm tỷ lệ cao thứ nhì và viêm tai thanh dịch tai phải thường gặp hơn tai trái, 40,9% so với 36,9%. Trẻ em nam có kết quả khám nhĩ lượng phải bình thường cao hơn trẻ em nữ (58,5% và 56,5%), tuy nhiên kết quả lại ngược lại ở nhĩ lượng trái. Tỷ lệ trẻ em nam bị viêm tai thanh dịch thấp hơn tỷ lệ trẻ em nữ bị viêm tai thanh dịch ở cả nhĩ lượng phải và nhĩ lượng trái. Trái lại trẻ em nam bị viêm tắc vòi nhĩ cao hơn trẻ em nữ ở nhĩ lượng phải (4,5% và 3,6%) và nhĩ lượng trái (8,5% và 5,8%). Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). 3.1.3.7 Kết quả phản xạ cơ bàn đạp ở trẻ nghe kém (n=314) Bảng 3.9: Kết quả phản xạ cơ bàn đạp ở trẻ nghe kém Nam ( 176 ) Nữ ( 138) Chung (314) Cơ bàn đạp Kết quả Số trẻ (%) Số trẻ (%) Số trẻ (%) Phản xạ cơ Âm tính 89 50,6 84 60,9 173 55,1 bàn đạp phải Phản xạ cơ Âm tính 96 54,5 79 54,7 175 55,7 bàn đạp trái Tỷ lệ âm tính ở cơ bàn đạp phải và trái là gần bằng nhau, 55,1% và 55,7%. Tỷ lệ âm tính cơ bàn đạp phải và trái ở nam đều thấp hơn ở nữ. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
  65. 56 3.1.3.8 Mức độ nghe kém của trẻ Bảng 3.10: Mức độ nghe kém của trẻ theo giới (n=314) Mức độ nghe Nam Nữ Chung kém Số trẻ (%) Số trẻ (%) Số trẻ (%) Nghe kém nhẹ (từ 80 45,5 64 46,4 144 45,9 21 - ≤40 dB) Nghe kém vừa (từ 72 40,9 59 42,8 131 41,7 41- 70 dB) Nghe kém nặng 24 13,6 15 10,9 39 12,4 đến sâu (≥70dB) Nghe kém mức độ nhẹ là mức độ nghe kém phổ biến nhất, chiếm 45,9% trong tổng số nghe kém, tiếp đó là nghe kém mức độ vừa, chiếm 41,7%, nghe kém nặng đến sâu có tỷ lệ thấp nhất, chỉ 12,4%. Trẻ em nam có tỷ lệ nghe kém mức độ nhẹ và vừa thấp hơn trẻ em nữ, 45,5% so với 46,4% nghe kém mức độ nhẹ và 40,9% so với 42,8% nghe kém mức độ vừa. Tuy nhiên trẻ em nam có mức độ nghe kém nặng và sâu cao hơn trẻ em nữ, lần lượt là 13,6% và 10,9%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Bảng 3.11: Mức độ nghe kém của trẻ theo lứa tuổi Tuổi 2 3 4 5 Chung Mức độ nghe kém Số trẻ Số trẻ Số trẻ Số trẻ Số trẻ (%) (%) (%) (%) (%) Nghe kém nhẹ 17 36 28 63 144 (từ 21 - ≤40 dB) (30,9) (39,6) (37,8) (67,0) (45,9)
  66. 57 Nghe kém vừa 34 36 38 23 131 (từ 41- 70 dB) (61,8) (39,6) (51,4) (24,5) (41,7) Nghe kém nặng đến 4 19 8 8 39 sâu (≥70dB) (7,3) (20,9) (10,8) (8,5) (12,4) Tổng 55 (100) 91 (100) 74 (100) 94 (100) 314 (100) Nghe kém nhẹ là mức độ nghe kém phổ biến nhất ở trẻ mẫu giáo từ 2 đến 5 tuổi, chiếm 45,9%. tiếp theo là nghe kém vừa, chiếm 41,7%, nghe kém nặng đến sâu chiếm tỷ lệ thấp nhất, chỉ 12,4%. Trẻ 5 tuổi nghe kém nhẹ chiếm tỷ lệ cao nhất (67,0%) trong số các nhóm tuổi, cao gần gấp đôi mức độ nghe kém nhẹ ở trẻ 4 tuổi (37,8%) và cao hơn 2 lần nghe kém nhẹ ở trẻ 2 tuổi (chỉ 30,9%). Ngược lại, trẻ 2 tuổi nghe kém vừa chiếm tỷ lệ cao nhất (61,8%), tiếp theo là trẻ 4 tuổi (51,4%, trẻ 5 tuổi nghe kém vừa chiếm tỷ lệ thấp nhất (24,5%). Trẻ 3 tuổi nghe kém nặng đến sâu chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các nhóm tuổi, chiếm 20,9%, cao gần gấp 3 tỷ lệ trẻ 2 tuổi nghe kém nặng đến sâu (chỉ 7,3%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05). 3.1.3.9. Hình thức nghe kém Bảng 3.12: Hình thức nghe kém theo giới ( n = 314 ) Nam Nữ Chung Hình thức nghe kém Số (%) Số (%) Số (%) lượng lượng lượng Nghe kém dẫn truyền 124 70,5 97 70,3 221 70,4 Nghe kém tiếp nhận 24 13,6 16 11,6 40 12,7 Nghe kém hỗn hợp 28 15,9 25 18,1 53 16,9 Tổng 176 100 138 100 314 100
  67. 58 Nghe kém dẫn truyền là hình thức nghe kém phổ biến nhất (70,4%), tiếp đến là nghe kém hỗn hợp (16,9%). Nghe kém tiếp nhận là hình thức nghe kém ít gặp nhất, chiếm 12,7%. Nghe kém dẫn truyền là hình thức nghe kém phổ biến nhất ở trẻ em nam và trẻ em nữ, mặc dù tỷ lệ này ở trẻ em nam hơi cao hơn so với trẻ em nữ (70,5% và 70,3%). Trẻ em nam bị nghe kém tiếp nhận cũng cao hơn trẻ em nữ. Tuy nhiên tỷ lệ trẻ em nữ nghe kém hỗn hợp là 18,1%, cao hơn trẻ em nam là 15,9%. Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Bảng 3.13: Hình thức nghe kém theo tuổi ( n = 314 ) Tuổi Chung Hình thức nghe 2 3 4 5 kém Số trẻ Số trẻ Số trẻ Số trẻ Số trẻ (%) (%) (%) (%) (%) Nghe kém dẫn 46 53 56 66 221 truyền (83,6) (58,2) (75,7) (70,2) (70,4) Nghe kém tiếp nhận 4 19 8 9 40 (7,3) (20,9) (10,8) (9,6) (12,7) Nghe kém hỗn hợp 5 19 10 19 53 (9,1) (20,9) (13,5) (20,2) (16,9) Tổng 55 91 74 94 314 (100) (100) (100) (100) (100) Nghe kém tiếp nhận là hình thức nghe kém thường gặp nhất ở trẻ 2 tuổi (83,6), tiếp theo là trẻ 4 tuổi (75,7%) và trẻ 5 tuổi (70,2%). Đối với hình thức nghe kém tiếp nhận, trẻ 3 tuổi là trẻ có tỷ lệ cao nhất (20,9%), theo sau là trẻ 4 tuổi (10,8%), trẻ 2 tuổi là trẻ có tỷ lệ nghe kém tiếp nhận thấp nhất, chỉ 7,3%. Trẻ 2 tuổi cũng là trẻ có tỷ lệ nghe kém hỗn hợp thấp nhất (9,1%), cao nhất là trẻ 3 tuổi (20,9%) và trẻ 5 tuổi (20,2%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
  68. 59 3.1.3.10 Đặc điểm một số yếu tố nguy cơ ở trẻ mẫu giáo nghe kém 3.1.3.10.1 Đặc điểm tiền sử trước sinh Bảng 3.14: Đặc điểm tiền sử mẹ bị bệnh trong quá trình mang thai trẻ nghe kém (n = 314) Tiền sử bị bệnh ở Nam (n=176) Nữ (n=138) Chung (n=314) mẹ Số trẻ % Số trẻ % Số trẻ % Tiền sử mẹ bị cúm 4 2,3 2 1,4 6 1,9 Tiền sử mẹ bị 6 3,4 1 0,7 7 2,2 rubella Tiền sử mẹ bị sởi 0 0 0 0 0 0 Tiền sử mẹ bị sốt 1 0,6 1 0,7 2 0,6 Số trẻ nghe kém có mẹ bị bệnh trong khi mang thai là rất ít, có 6 trẻ nghe kém có mẹ bị cúm trong quá trình mang thai (1,9%), 7 trẻ có mẹ bị Rubella (2,2%). Không có bà mẹ nào bị sởi trong khi mang thai những trẻ này.
  69. 60 3.1.3.10.1 Đặc điểm tiền sử khi sinh của trẻ nghe kém Bảng 3.15: Đặc điểm tiền sử khi sinh của trẻ nghe kém (n=314) Nam (n=176) Nữ (n=138) Chung (n=314) Đặc điểm Số trẻ (%) Số trẻ (%) Số trẻ (%) Tuổi thai Thiếu tháng 3 1,7 4 2,9 7 2,2 (≤37 tuần) Đủ tháng (>37 173 98,3 134 97,1 307 97,8 tuần) Cách thức sinh Can thiệp 62 35,2 55 39,9 117 37,3 Sinh thường 114 64,8 83 60,1 197 62,7 Cân nặng khi sinh < 2500 g 7 4,0 3 2,2 10 3,2 ≥2500 g 169 96,0 135 97,8 304 96,8 Thở O2 sau khi 9 5,1 5 3,6 14 4,5 sinh 97,8% trẻ nghe kém có tuổi thai từ 37 tuần trở lên (đủ tháng), chỉ 2,2% trẻ nghe kém có tuổi thai dưới 37 tuần. Về cách thức sinh trẻ, 302 trong 314 trẻ nghe kém là sinh thường (96,2%), chỉ 3,8% trẻ nghe kém phải can thiệp trong khi sinh. Về cân nặng của trẻ khi sinh, bảng trên cho thấy 96,8% trẻ nghe kém có
  70. 61 cân nặng từ 2500g trở lên, số trẻ có cân nặng từ 2500g trở xuống chỉ là 3,2%. Có 4,5% số trẻ nghe kém có can thiệp thở Oxy ngay sau sinh. 3.1.3.10.1 Đặc điểm tiền sử sau sinh Bảng 3.16: Đặc điểm tiền sử bị bệnh của trẻ nghe kém (n=314) Bệnh Nam (n=176) Nữ (n=138) Chung (n=314) Số trẻ (%) Số trẻ (%) Số trẻ (%) Vàng da sau sinh 13 7,4 12 8,7 25 8,0 phải điều trị Sởi 1 0,6 0 0 1 0,3 Ho gà 0 0 0 0 0 0 Bạch hầu 0 0 0 0 0 0 Quai bị 0 0 0 0 0 0 Sốt phát ban 3 1,7 3 2,2 6 1,9 Viêm não 1 0,6 2 1,4 3 1,4 Viêm màng não 6 3,4 6 4,3 12 3,8 Trẻ bị bệnh tai 99 56,3 78 56,5 177 56,4 Bảng trên thể hiện một số bệnh trẻ nghe kém từng bị trong thời kỳ thơ ấu. Nhìn chung rất ít trẻ bị một số bệnh như sởi (1 trẻ), sốt phát ban (6 trẻ), viêm não (3 trẻ). Tuy nhiên số trẻ bị vàng da sau sinh phải điều trị chiếm tỷ lệ cao nhất, 25 trẻ chiếm 8,0% số trẻ nghe kém. Số trẻ nghe kém bị viêm màng não là 12 trẻ, chiếm 3,8%. Không có trẻ nghe kém nào bị các bệnh ho gà, bạch hầu, quai bị.
  71. 62 3.2 Phân tích các yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ từ 2 tuổi đến 5 tuổi 3.2.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 3.2.1.1 Tuổi của đối tượng nghiên cứu Bảng 3.17: Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu (n=942) Nghe kém ( 314 ) Không nghe kém ( 628 ) Tuổi p Số trẻ Tỷ lệ % Số trẻ Tỷ lệ % 2 tuổi 55 17,5 108 17,2 3 tuổi 91 29,0 184 29,3 >0,05 4 tuổi 74 23,6 146 23,2 5 tuổi 94 29,9 190 29,9 Tổng 314 100 628 100 Nghiên cứu bệnh chứng được thiết kế theo tỷ lệ 1:2, do đó trong nghiên cứu này nhóm nghe kém(nhóm bệnh) là 314 trẻ nghe kém, nhóm không nghe kém (nhóm chứng) là 628 trẻ không nghe kém. Số lượng trẻ ở từng nhóm tuổi cũng xấp xỉ tỷ lệ 1:2 ở nhóm nghe kém và không nghe kém. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tuổi ở nhóm bệnh và nhóm chứng, với p>0,05. 3.2.1.2 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu theo giới tính Bảng 3.18: Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu theo giới tính (n=942) Nghe kém Không nghe kém Giới (314) (628) p Số trẻ Tỷ lệ % Số trẻ Tỷ lệ % Nam 176 56,1 355 56,5 >0,05 Nữ 138 43,9 273 43,5
  72. 63 Số lượng trẻ em nam ở nhóm chứng là 355 trẻ (56,5%) so với ở nhóm bệnh là 176 trẻ (56,1%). Số trẻ em nữ nhóm chứng là 273 trẻ (43,5%) so với ở trẻ nữ ở nhóm bệnh là 138 trẻ (43,9). Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. 3.2.2 Xác định các yếu tố nguy cơ của nghe kém 3.2.2.1Các yếu tố trước sinh Bảng 3.19: Mối liên quan giữa tiền sử mẹ bị bệnh khi mang thai và nguy cơ nghe kém ở trẻ Không nghe Nghe kém kém (314) OR Yếu tố nguy cơ (628) (95% CI) Số (%) Số (%) lượng lượng Tiền sử mẹ Có 6 1,9 4 0,6 3,03 bị cúm Không 308 98,2 624 99,4 (0,85-10,84) Tiền sử mẹ Có 7 2,2 3 0,5 4,75 bị Rubella Không 307 97,8 623 99,5 (1,22–18,49) Tiền sử mẹ Có 2 0,6 1 0,2 4,02 bị sốt Không 312 99,4 627 99,8 (0,36–44,49) Tiền sử gia đình có Có 0 0 0 0 người nghe kém, điếc Không 314 100 628 100
  73. 64 Tỷ lệ trẻ có mẹ có các yếu tố tiền sử mẹ bị bệnh trong quá trình mang thai bao gồm tiền sử mẹ bị cúm, mẹ bị rubella và mẹ bị sốt ở nhóm trẻ nghe kém đều cao hơn nhóm chứng, tuy nhiên sự khác biệt về tỷ lệ trẻ có mẹ bị cúm và mẹ bị sốt trong quá trình mang thai ở 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (OR=3,03 [0,85- 10,84] và OR =0,2 [0,36–44,49]). Tiền sử mẹ bị Rubella trong quá trình mang thai là yếu tố nguy cơ của nghe kém. Những trẻ có mẹ có bị Rubella trong quá trình mang thai có nguy cơ bị nghe kém cao gấp 4,75 lần trẻ không có mẹ bị Rubella (OR=4,75 [1,22–18,49]). Ở cả nhóm bệnh và nhóm chứng, không trẻ nào có người thân trong gia đình có người bị nghe kém hoặc điếc.
  74. 65 3.2.2.2 Các yếu tố khi sinh Bảng 3.20: Mối liên quan giữa tiền sử khi sinh và nguy cơ nghe kém ở trẻ Nghe kém Không nghe kém (314) (628) OR Yếu tố Số Số (95% CI) (%) (%) lượng lượng Tuổi Thiếu 4,75 thai tháng 7 2,2 3 0,5 (1,22–18,49) (<37 tuần) Đủ tháng 307 97,8 625 99,5 1 (≥37 tuần) Cân < 2500 3,41 10 3,2 6 1,0 nặng gam (1,22 – 9,47) khi ≥ 2500 1 sinh 304 96,8 624 99,4 gam Cách Sinh 0,84 117 37,3 260 41,4 thức thường (0,63-1,11) sinh Can thiệp 197 62,7 368 58,6 1 Thở O Có 14 4,5 2 0,3 2 14,70 sau Không 300 95,5 626 99,7 (3,32-65,11) sinh Vàng Có 25 8,0 6 1,0 8,96 da sau Không 279 92,0 622 99,0 (3,63-22,09) sinh
  75. 66 Kết quả phân tích đơn biến mối liên quan giữa các yếu tố khi sinh với nghe kém của trẻ cho thấy tuổi thai khi sinh là yếu tố nguy cơ tới nghe kém ở trẻ. So với những trẻ sinh đủ tháng (≥37 tuần tuổi), những trẻ sinh thiếu tháng (<37 tuần tuổi) có nguy cơ bị nghe kém cao hơn 4,75 lần (OR=4,75 [1,22–18,49]). Cân nặng khi sinh cũng là yếu tố nguy cơ của nghe kém, những trẻ khi sinh có cân nặng <2500g có nguy cơ bị mắc bệnh cao gấp hơn 3 lần so với những trẻ khi sinh có cân nặng ≥ 2500g (OR=3,41 [1,22 – 9,47]). Những trẻ phải can thiệp thở O2, bị ngạt sau khi sinh là yếu tố nguy cơ quan trọng của nghe kém. So với những những trẻ không phải thở Oxy sau khi sinh, những trẻ có can thiệp thở O2 sau khi sinh có khả năng bị nghe kém cao gấp gần 15 lần (OR=14,70 [3,32- 65,11]. Những trẻ bị vàng da sau khi sinh phải điều trị có nguy cơ bị nghe kém cao hơn 8,96 lần so với những trẻ không bị (95%CI: 3,63-22,09). Nghiên cứu này cho thấy có sự khác biệt giữa tỷ lệ sinh thường hoặc can thiệp trong khi sinh ở những trẻ trong nghiên cứu. Những trẻ không bị nghe kém có tỷ lệ sinh can thiệp cao hơn những trẻ bị nghe kém, 41,4% so với 37,3%, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với OR=0,84 (0,63-1,11).
  76. 67 3.2.2.3 Các yếu tố sau sinh Bảng 3.21: Mối liên quan giữa các yếu tố sau sinh và nguy cơ nghe kém ở trẻ Nghe kém Không nghe kém ( 314 ) ( 628 ) OR Bệnh ở trẻ em Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ (95% CI) lượng (%) lượng (%) Có 1 0,2 0 0 Sởi Không 313 99,8 628 100 Sốt phát Có 6 1,9 4 0,6 3,03 ban Không 308 98,1 624 99,4 (0,85-10,84) Có 0 0 0 0 Ho gà Không 314 100 628 100 Có 0 0 0 0 Bạch hầu Không 314 100 628 100 Có 0 0 0 0 Quai bị Không 314 100 628 100 Có 3 1,0 1 0,2 6,04 Viêm não Không 311 99,0 627 99,8 (0,62-58,38) Viêm Có 12 3,8 2 0,3 12,43 màng não Không 302 96,2 626 99,7 (2,76-55,92) Trẻ bị Có 177 56,4 70 11,1 10,29 bệnh tai Không 137 43,6 558 88,9 (7,37-14,38)
  77. 68 Các yếu tố sau sinh ở trẻ em từ 2 tuổi đến 5 tuổi bao gồm nhiều yếu tố về tình trạng mắc một số bệnh của trẻ. Những yếu tố như trẻ bị sởi, sốt phát ban, ho gà, bạch hầu, quai bị và VN không phải là các yếu tố liên quan tới nghe kém ở trẻ. Các yếu tố trẻ bị vàng da sau sinh phải điều trị, trẻ bị VMN và trẻ bị bệnh ở tai là các yếu tố có liên quan tới nghe kém ở trẻ em. Trẻ bị VMN có nguy cơ bị nghe kém cao hơn những trẻ không bị viêm màng não 12,43 lần, OR=12,43 (2,76-55,92). Bị bệnh ở tai là yếu tố nguy cơ của nghe kém, cao gấp hơn 10 lần so với những trẻ không bị bệnh ở tai, OR=10,29 (7,37-14,38). 3.2.2.4 Mối liên quan giữa các yếu tố trước sinh, trong sinh và sau sinh tới nghe kém ở trẻ - mô hình phân tích hồi quy đa biến Bảng 3.22: Mối liên quan giữa các yếu tố trước sinh, trong sinh và sau sinh tới nghe kém ở trẻ - mô hình phân tích hồi quy đa biến, Mô hình 1 Yếu tố OR hiệu chỉnh 95%CI Mẹ bị Rubella khi mang thai 12,05 2,98 – 48,65 Cân nặng khi sinh 2,53 0,64 - 9,99 Tuổi thai 3,02 0,56 - 16,118 Trẻ phải thở Oxy sau sinh 8,93 1,61 - 49,32 Trẻ bị vàng da sau sinh phải điều trị 13,41 5,05- 35,57 Trẻ bị viêm màng não 27,15 5,80 - 126,98 Trẻ bị bệnh tai 14,22 9,97 - 20,28 Các yếu tố tiền sử trước sinh, trong sinh và sau sinh có ý nghĩa thống kê với nghe kém ở trẻ em trong các mô hình phân tích đơn biến tiếp tục được đưa vào trong mô hình phân tích đa biến tìm yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ. Trong số 7 yếu tố có ý nghĩa thống kê với nghe kém trong các mô hình phân tích đơn
  78. 69 biến, có 2 yếu tố là cân nặng khi sinh và tuổi thai của trẻ đã không có ý nghĩa thống kê trong mô hình phân tích đa biến, các yếu tố còn lại bao gồm mẹ bị Rubella khi mang thai trẻ, trẻ phải can thiệp thở Oxy sau sinh, trẻ bị vàng da sau sinh, trẻ bị viêm màng não và trẻ bị bệnh ở tai đều có ý nghĩa thống kê với nghe kém ở trẻ. Bảng 3.23: Mối liên quan giữa các yếu tố trước sinh, trong sinh và sau sinh tới nghe kém ở trẻ - mô hình phân tích hồi quy đa biến, Mô hình 2 Yếu tố OR hiệu chỉnh 95%CI Mẹ bị Rubella khi mang thai 11,73 2,90 – 47,33 Trẻ phải thở Oxy sau sinh 13,89 2,72 – 70,82 Trẻ bị vàng da sau sinh phải điều trị 13,47 5,09 – 35,59 Trẻ bị viêm màng não 26,44 5,65 – 123,59 Trẻ bị bệnh tai 14,03 9,85 – 19,97 Các yếu tố có ý nghĩa thống kê trong mô hình phân tích hồi quy đa biến ở trên tiếp tục được đưa vào mô hình phân tích hồi quy đa biến nhằm xác định yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ em. Kết quả cho thấy cả 5 yếu tố đều là yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ em. Trẻ có mẹ bị Rubella khi mang thai có khả năng bị nghe kém cao gấp 11,73 lần so với trẻ có mẹ không bị (95%CI: 2,90 – 47,33). Các yếu tố trong sinh bao gồm trẻ phải thở Oxy sau sinh và trẻ bị vàng da sau sinh phải điều trị đều là yếu tố nguy cơ của nghe kém. Trẻ phải thở Oxy sau sinh hoặc bị vàng da sau sinh phải điều trị đều có nguy cơ bị nghe kém cao hơn 13 lần so với những trẻ không bị. Trẻ bị VMN và trẻ bị bệnh tai là hai yếu tố sau sinh có liên quan tới nghe kém ở trẻ. Những trẻ bị VMN có nguy cơ nghe kém cao hơn 26,44 lần so với những trẻ không bị (OR=26,44 [5,65 – 123,59]. Tương tự, trẻ bị bệnh ở tai có nguy cơ nghe kém cao gấp hơn 14 lần trẻ không bị bệnh ở tai (OR=14,03 [9,85 – 19,97].
  79. 70 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm nghe kém ở trẻ mẫu giáo nội thành Hà Nội 4.1.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu Trong nghiên cứu này 7191 trẻ từ 2 đến 5 tuổi ở các trường mẫu giáo thuộc 5 quận là Ba Đình, Tây Hồ, Đống Đa, Thanh Xuân và Hoàng Mai được sàng lọc nghe kém. Trong số trẻ được sàng lọc nghe kém, trẻ 2 tuổi có số lượng thấp nhất (9,7%) và số lượng trẻ tăng dần theo tuổi, cao nhất ở trẻ 5 tuổi có số lượng cao nhất (33,7%), tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Sự khác biệt về số lượng trẻ ở các lứa tuổi khác nhau có thể do tuổi bắt đầu học của trẻ em ở các trường mẫu giáo công lập. Ở các trường mẫu giáo công lập chỉ nhận trẻ từ 2 tuổi trở lên, do đó số lượng trẻ em ở các trường mẫu giáo tăng dần theo tuổi. Bên cạnh đó, có thể nhiều gia đình chỉ cho trẻ đến các trường mẫu giáo khi trẻ trên 2 tuổi. Đây có thể là nguyên nhân số trẻ 2 tuổi ở các trường mẫu giáo công lập ở Hà Nội thấp nhất. Trong nghiên cứu này, trẻ em nam chiếm tỷ lệ cao hơn trẻ em nữ, 52,4%so với 47,6%. Kết quả này cũng phù hợp với kết quả sàng lọc giảm thính lực ở trẻ sơ sinh ở bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2005 với độ bao phủ 92,0% số trẻ sơ sinh được sàng lọc. Ở nghiên cứu sàng lọc trẻ sơ sinh giảm thính lực trên cho thấy số trẻ em nam và nữ được sàng lọc lần lượt là 53,2% và 46,8% [37]. Kết quả khảo sát tình hình phản ứng thính giác trẻ sơ sinh Hà Nội của tác giả Lê Thị Lan [21] cũng cho thấy tỷ lệ trẻ sơ sinh là nam giới cao hơn tỷ lệ trẻ sơ sinh là nữ giới, 52,66% so với 47,34%. Tương tự như vậy, trong nghiên cứu tình hình suy giảm thính lực tại các trường tiểu học thành phố Hải Phòng cũng cho thấy tỷ lệ nam giới cao hơn nữ giới (55,0% và 45,0%). Đây có thể do chênh lệch giới tính nam nữ ở nước ta trong những năm gần đây, đặc biệt ở khu vực đồng bằng sông Hồng. Theo kết quả
  80. 71 tổng điều tra dân số và nhà ở Việt Nam năm 2009, tỷ số giới tính nam:nữ khi sinh ở vùng đồng bằng sông Hồng năm 2008 là 115:100 trẻ [32]. 4.1.2 Tỷ lệ nghe kém qua sàng lọc bằng phương pháp OAE Chương trình sàng lọc giảm thính lực cho trẻ đã trở thành chương trình quốc gia ở nhiều nước trên thế giới [82], [111]. Tuy nghiên các chương trình này chỉ nhằm sàng lọc nghe kém, giảm thính lực ở trẻ sơ sinh hoặc những trẻ sơ sinh có yếu tố nguy cơ cao, ít có các chương trình sàng lọc giảm thính lực cho trẻ ở lứa tuổi mẫu giáo hoặc trẻ lớn. Mặc dù vẫn còn những hạn chế nhất định, phương pháp đo âm ốc tai kích thích là phương pháp sàng lọc giảm thính lực có nhiều ưu điểm như đơn giản, dễ thực hiện, không đòi hỏi người đo có trình độ chuyên sâu về thính lực học, không đòi hỏi sự phối hợp từ phía trẻ, giá thành thấp Bên cạnh đó phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao [38], [69]. Chính vì vậy, đây là phương pháp được khuyến cáo trong sàng lọc giảm thính lực ở cộng đồng. Đây cũng là phương pháp đã và đang được sử dụng rộng rãi ở nhiều quốc gia trên thế giới như Singapo, Trung Quốc, Mỹ [82], [74]. Phương pháp đo âm ốc tai có thể cho những kết quả khác nhau như “Pass” hay còn gọi là kết quả dương tính (OAE(+) tức là khả năng nghe bình thường, nghi ngờ có giảm thính lực, hoặc không đo được hoặc có kết quả đo OAE âm tính hay còn gọi là “Refer” tức là những trẻ có khả năng giảm thính lực. Kết quả OAE được coi là âm tính khi không đáp ứng với âm thanh có tần số dao động từ 500-4.000 Hz và cường độ 30dB. Tuy nhiên kết quả OAE (-) không có nghĩa là trẻ bị nghe kém mà chỉ gợi ý khả năng trẻ bị nghe kém, do đó cần phải được kiểm tra lại bằng các xét nghiệm thính giác chuyên sâu hơn [38]. Trong nghiên cứu này, trẻ được tiến hành sàng lọc nghe kém bằng phương pháp đo âm ốc tai hai lần tại cộng đồng và tại phòng cách âm chuẩn tại Khoa Thính học – Bệnh viện Nhi Trung ương đối với những trẻ có kết quả OAE (-) lần 1. Kết quả sàng lọc giảm thính lực bằng đo âm ốc tai kích thích lần 1 với 7.191 trẻ mẫu giáo cho thấy có 337 trẻ có kết quả âm ốc tai kích thích âm tính
  81. 72 (OAE(-)), chiếm 4,7%. Tuy nhiên trong lần đó OAE thứ 2 đối với tất cả 337 trẻ này chỉ có 314 trẻ có kết quả OAE (-), chiếm 93,2% số trẻ OAE (-) trong lần 1. Như vậy qua 2 lần đo, tỷ lệ trẻ mẫu giáo từ 2-5 tuổi tại các trường mẫu giáo công lập nội thành thành phố Hà Nội nghi ngờ bị nghe kém 4,4%, dao động từ 4,3% ở quận Hoàng Mai đến 4,6% ở quận Ba Đình, tuy nhiên sự khác biệt về tỷ lệ trẻ có kết quả OAE(-) không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Tỷ lệ OAE (-) ở trẻ em nam (4,7%), chiếm 56,1% tổng số trẻ có kết quả OAE (-), cao hơn tỷ lệ này ở trẻ em nữ (4,0%), chiếm 43,9%. Kết quả của nghiên cứu này tương tự kết quả nghiên cứu của Phạm Thị Cơi và cs năm 2001 về đánh giá vai trò của âm ốc tai trong thính học tại cộng đồng ở 3 tỉnh Bắc Ninh, Thái Nguyên và Phú Thọ trên 823 trẻ dưới 5 tuổi với tỷ lệ trẻ có kết quả OAE (-) là 4,87%. Nghiên cứu giảm thính lực ở trẻ sơ sinh bằng đo âm ốc tai sàng lọc cho trẻ sơ sinh tại Hà Nội của Nguyễn Thu Thủy cho thấy trong số 11.789 trẻ sơ sinh được đo OAE sàng lọc 1 lần, có 413 trẻ, chiếm 3,4% số trẻ sơ sinh có kết quả sàng lọc âm tính [37]. Nghiên cứu này cũng cho thấy trẻ em nam có kết quả OAE (-) cao hơn trẻ em nữ 54,5% so với 45,5% [37]. Tỷ lệ OAE (-) của Nguyễn Thu Thủy tại bệnh viện phụ sản Hà Nội thấp hơn rất tỷ lệ OAE(-) sàng lọc nghe kém tại Thái Bình của Phạm Thị Tỉnh (2011) trên hơn 6000 trẻ sơ sinh tại các Trạm y tế xã. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ OAE (-) lần 1 là 5,9% [31]. Tuy nhiên tỷ lệ trẻ được xác định bị giảm thính lực chỉ chiếm 0,24%. Kết quả này cũng tương tự nghiên cứu tại Bệnh viện Hùng Vương, thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ trẻ sơ sinh có kết quả giảm thính lực có tỷ lệ thấp, chỉ chiếm 0,2% [36]. Kết quả trẻ giảm thính lực ở nghiên cứu này cao hơn kết quả nghiên cứu của Ngô Đức Xương (1997) về tỷ lệ học sinh tiểu học tại Hải Phòng có kết quả nghe kém là 1,13%. Tuy nhiên tỷ lệ nghe kém trong nghiên cứu của Ngô Đức Xương cũng rất khác nhau ở các trường tiểu học, dao động từ 0,43% ở trường tiểu học Nguyễn Tri Phương đến 2,25% ở trường tiểu học Ngô Gia Tự [39].
  82. 73 Tỷ lệ trẻ có kết quả “Refer” trong nghiên cứu sàng lọc trẻ mẫu giáo ở Hà Nội cũng tương tự như các nghiên cứu trên thế giới. Nghiên cứu của Larry, Y (2008) tại Mỹ với trẻ từ 2-5 tuổi cho thấy tỷ lệ trẻ có kết quả OAE (-) là 5,5%, trong đó tương tự như nghiên cứu ở trẻ mẫu giáo Hà Nội, trẻ 2 tuổi là trẻ có tỷ lệ OAE (-) cao nhất 10,5% [133]. Tỷ lệ trẻ nghi ngờ nghe kém trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nhiều tỷ lệ “refer” trong nghiên cứu ở Mỹ. Allen, RL và cs (2004) đã tiến hành đo đơn âm 2 lần cho 1.462 trẻ từ 3 đến 4 tuổi tại Mỹ cho thấy tỷ lệ trẻ bị refer là 10,0% [41]. Tuy nhiên so với tỷ lệ nghe kém ở trẻ em <15 tuổi theo khu vực thì tỷ lệ nghe kém ở trẻ mẫu giáo từ 2-5 tuổi ở nội thành Hà Nội lại cao hơn. TCCYTTG cho biết Việt Nam là quốc gia trong khu vực có tỷ lệ nghe kém ở trẻ em <15 tuổi cao thứ hai trên thế giới với tỷ lệ 2,0% [127]. Như vậy so với các lứa tuổi trẻ em khác (6-14 tuổi) tỷ lệ nghe kém ở trẻ mẫu giáo có thể cao hơn. Tỷ lệ nghe kém cao ở trẻ từ 2-5 tuổi tại Hà Nội có thể có nhiều nguyên nhân khác nhau tuy nhiên nguyên nhân liên quan đến các bệnh TMH, đặc biệt các bệnh ở tai như viêm tai giữa, viêm tai thanh dịch có thể đóng vai trò quan trọng do tỷ lệ mắc cao [2]. Sự khác biệt về tỷ lệ OAE (-) trong các nghiên cứu có thể do ảnh hưởng của nhiều yếu tố. Trước hết là ảnh hưởng của những yếu tố bên ngoài tới kết quả sàng lọc nghe kém bằng OAE. Kết quả của OAE có thể bị ảnh hưởng bởi tiếng ồn xung quanh nơi diễn ra đo. Bên cạnh đó kết quả của OAE sẽ bị ảnh hưởng bởi các dị hình ống tai, ráy tai, hoặc dịch trong tai. Những yếu tố này làm tăng tỷ lệ âm tính giả của nghiệm pháp sàng lọc [38]. Điều này có thể giải thích cho tỷ lệ âm tính giả trong các nghiên cứu sàng lọc nghe kém ở trẻ sơ sinh một lần là rất cao. Thông thường, trẻ sơ sinh thường có dịch ối trong tai, nếu không tiến hành làm sạch ống tai trước khi đo sẽ cho kết quả âm tính giả. Nghiên cứu sàng lọc nghe kém ở trẻ sơ sinh tại Thái Bình là một ví dụ điển hình cho vấn đề này [31] với tỷ lệ OAE (-) 1 là 5,9%, tuy nhiên tỷ lệ trẻ được xác định bị giảm thính lực chỉ chiếm 0,24%.